Neurologické vyšetření

K neurologickému vyšetření potřebujeme:

• dostatek času
• dobré pozorovací schopnosti
• neurologické kladívko
• kapesní svítilnu
• zavírací špendlík nebo jiný ostrý předmět
• vatovou štětičku
• ústní lopatku („špátli“) na jedno použití
• ladičku
• občas ještě jiné jednoduché nástroje.

Vyšetření začínáme zjištěním některých všeobecných údajů o nemocném a jeho tělesném a psychickém stavu:

• výška, hmotnost, končetinová dominance (pravák-levák-ambidexter)
• krevní tlak, puls
• zjišťujeme úroveň hydratace a výživy (kožní turgor, známky kachektizace atd)
• dále nás zajímá kolorit kůže nemocného
• také si všímáme event. známek poranění, deformací atd.
• v rámci odebírání anamnézy jsme již byli schopni základně zhodnotit orientaci nemocného svou osobou, časem a prostorem, případně zvolíme několik jasných, cílených otázek typu:
  • Jak se jmenujete?
  • Kde bydlíte?
  • Kolikátého je dnes?
  • Jaké je roční období?
  • Víte, kde se nyní nacházíte?
• v průběhu odebírání anamnézy a vyšetřování jsme schopni se základně zorientovat v projevech pacientova chování, zda např. je agresivní, zda má z něčeho strach, zda jeho psychomotorické tempo je zpomalené, normální či urychlené atd.
• také si všímáme jeho řečového projevu a stavu jeho paměti, a to jak krátkodobé, tak i dlouhodobé

Poté přecházíme k vyšetřování hlavy a hlavových nervů.

* všímáme si tvaru lebky (hl. odchylky od normálního mesocefalického tvaru), přítomnosti impresí a jizev hl. pooperačních
Hlavový nerv I, n. olfactorius

• orientačně se dotážeme na schopnost nemocného vnímat vůně, zápachy
• pouze v některých případech důvodného klinického podezření na postižení čichového nervu testujeme např. pomocí kávy schopnost určit její vůni (vyšetřujeme každou nosní dírku zvlášť při zavřených očích nemocného). K testování nemůžeme použít těkavé látky typu octu, čpavku atd. Ty dráždí volná zakončení trigeminálního nervu a ne čichové buňky.

Důležité pojmy - anosmie (bez čichu),  hyposmie (snížené vnímání čichu),  kakosmie (vnímání nepříjemných zápachů),  unciformní krize (záchvatovitě se vyskytující čich. pseudohalucinace - při postižení temporálního laloku)

Hlavový nerv II, n. opticus

• orientačně můžeme testovat zrakovou ostrost (např. čtení písmen textu atd.)
• pokud potřebujeme podrobnější hodnocení zrakové ostrosti, odesíláme nemocného k očnímu lékaři; ptáme se na pacientovu korekci
  • sami vyšetřujeme rozsah zorného pole (perimetr)
  • nemocný musí fixovat zrakem bod uložený přibližně ve středu jeho zorného pole, a to ve vzdálenosti nejméně jeden metr před ním (např. klička okna, vypínač atd.), lékař stojí stranou před nemocným
  • nemocný má za úkol říci "TEĎ", jakmile uvidí v periferii svého zorného pole určený předmět, např. neurologické kladívko, kterým lékař pohybuje od místa ležícího za periférií zorného pole pacienta směrem dovnitř zorného pole
  • lékař stojí zepředu, aby mohl registrovat případné pohyby očí do stran hledající předmět, což narušuje hodnocení
  • testujeme obě oči najednou zleva, zprava, zeshora, zespodu
  • při zachycení defektu poté testujeme každé oko zvlášť, abychom zjistili, zda se jedná o poruchu na jednom oku či na obou očích

Důležité pojmy - amaurosis (slepota), hemianopsie homonymní (porucha stejnostranných polovin zorného pole), heteronymní (postižení opačných polovin zorného pole, prakticky vždy temporálních)

Hlavový nerv III, IV, VI, n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens (okohybný systém)

V systému okohybných nervů pozorujeme a vyšetřujeme celou řadu projevů:

• Oční štěrbiny: mají být přiměřeně široké a symetrické 

Důležité pojmy - ptosis, exophtalmus, enophtalmus

• Bulby:
  • mají být uloženy ve středním postavení, t.j. osy očních bulbů jsou paralelně uloženy 
  • mají se pohybovat volně všemi směry do krajních poloh 
    • vyšetření provádíme tak, že nemocný má za úkol sledovat náš prst nebo kladívko, kterým pohybujeme ve vzdálenosti cca 1m všemi směry – horizontálně, vertikálně i diagonálně
    • při vertikálním pohybu směrem dolů je nutné podržet si horní víčka, abychom viděli dobře pohyby bulbů
    • mimo vlastní hybnost zjišťujeme i event. pacientovo spontanní vnímání dvojitého vidění a také event. přítomnost nystagmu
    • nystagmus se neobjevuje obvykle jen v krajních polohách očí (to mohou být jen drobné záchvěvy očních bulbů z přetížení svalů udržujících oční bulby v krajní poloze), ale sledujeme je již od cca 30-45 stupňové deviaci od střední čáry či dokonce ve střední poloze

Důležité pojmy - nystagmus (rytmický konjugovaný kmitavý pohyb očních bulbů), strabismus, diplopie

• Zornice: mají být izokorické (obě stejně široké), okrouhlé a přiměřené osvětlení

Důležité pojmy - mióza (zúžení zornice), mydriáza (rozšíření zornice), anizokorie

• Fotoreakce: fotoreakci vyšetřujeme baterkou:
  • na osvíceném oku se zornice zřetelně a rychle stáhne (přímá, direktní fotoreakce)
  • současně se zřetelně a rychle stáhne i zornice na neosvíceném oku(nepřímá, indirektní, konsenzuální fotoreakce)
    Pozn. Inervace zornice - parasympatická vlákna n.III inervují m. sphincter pupillae (mioza), sympatická vlákna inervují m. dilatator pupillae (mydriáza); Při postižení N.II. dojde k vyhasnutí přímé fotoreakce postiženého oka i nepřímé fotoreakce oka zdravého. Při postižení N.III. je vyhaslá přímá reakce na postiženém oku, na zdravém je nepřímá fotoreakce zachována. Při poškození n. III se objevuje ptóza víčka.
• Konvergence:
  • při sledování přibližujícího se prstu k očím (ze vzdálenosti 1m do cca 20cm od očí pacienta) se objeví mimo konvergenčního pohybu obou očí i zúžení obou zornic 

Hlavový nerv V, n. trigeminus

• Čití na obličeji:
  • vyšetřujeme štětičkou vaty, a to v I. II. a III. větvi na obou stranách obličeje
  • před zahájením vyšetření neklademe sugestivní otázky, ale nemocného následovně informujeme: 
    „Budu se Vás dotýkat štětičkou vaty na jedné a poté na druhé straně obličeje a Vy mi řeknete, zda dotek cítíte na obou stranách stejně nebo na jedné ze stran méně, více či jinak.“

Důležité pojmy - hypestézie, hyperestézie, dysestézie, parestézie (abnormální somatosenzorický vjem za nepřítomnosti zevního podnětu)

*pohmatem zjistíme trofiku žvýkacích svalů (maseterů) při zatnutí zubů a jejich sílu při snaze o otevření úst (při jednostranné lézi motor. části n.V. se dolní čelist uchyluje na stranu léze)

• Masseterový reflex:
  • vybavuje se poklepem kladívka shora dolů na lékařův prst položený napříč přes bradu pod dolním rtem nemocného
  • fyziologickou odpovědí na podnět je rychlý a přiměřený náskok uzavírání úst, přivření dolní čelisti (stah žvýkacího svalstva)
• Korneální reflex:
  • vybavuje se letmým dotekem rohovky pomocí tenké štětičky z vaty
  • pohyb štětičkou nelze vést přímo proti oku nemocného - v rámci obranného reflexu zprostředkovaného zrakem by nemocný zavřel při přiblížení předmětu oči
  • pohyb tedy vedeme šikmo, ze strany
  • nemocný má hledět šikmo, na druhou stranu, např. na rameno lékaře
  • fyziologickou odpovědí je sevření víčka, mrknutí (n. VII)

Hlavový nerv VII, n. intermediofacialis

Při pozorování obličeje si všímáme symetrie obličejového svalstva, tj. klidové inervace (symetrie koutků úst, nasolabiálních rýh, mrkání a vrásek na čele). 
Poté přistoupíme ke zkouškám aktivní hybnosti, aktivní inervace mimického svalstva. 

Z klinického hlediska je důležité rozlišovat tzv. horní a dolní větev lícního nervu (hranice mezi nimi jsou zhruba oční koutky).

• Zkoušky hybnosti na horní větev:
  • požádáme pacienta, aby pokrčil čelo (zvedl obočí) či se zamračil - vrásky na obou stranách čela a nad nosem mezi obočím mají být stejně patrny
  • dále požádáme nemocného, aby vší silou sevřel víčka - stisk by měl být na obou stranách symetrický a tak vydatný, že víčka nelze prsty rozevřít (bez vynaložení bolestivého manévru)
• Zkoušky hybnosti na dolní větev:
  • požádáme nemocného, aby vycenil ústa, nafoukl tváře, vyšpulil rty či zapískal
  • pohyb by měl být oboustranně vydatný, symetrický, při nafouknutí tváře by vzduch neměl unikat jedním koutkem (příznak dýmky) atd.
  • lze také testovat m. platysma (při vyceněných ústech nemocný zatlačí hlavou proti lékařově ruce opírající se o nemocného čelo - napnutí svalových snopců platysmatu je jasně patrno)

Mimo tyto testy vyšetřujeme ještě další projevy:

• Chvostkův příznak:
  • je projevem zvýšené idioneurální dráždivosti → bývá projevem hypokalcemie, u tetanických syndromů
  • vyšetřuje se poklepem na větvení faciálního nervu (pes anserinus), nejlépe nad glandula parotis či ještě poněkud blíže koutku úst
  • pokud je přítomen, projeví se homolaterálním záškubem filtra horního rtu směrem ke straně poklepu 
• Axiální reflexy:
  • fyziologicky jsou přítomny pouze u kojenců
  • patologicky je jejich přítomnost projevem deliberace frontálních laloků
  • vyšetřujeme:
    • tzv. labiální reflex - jemným poklepem kladívka na rty vybavíme jejich sešpulení
    • tzv. sací reflex - dotykem či přejetím špátlí mezi rty opět dojde k jejich sešpulení

Důležité pojmy - lagoftalmus, centrální obrna lícního nervu (omezena volní mimika dolní poloviny obličeje, zejména periorálně), periferní obrna lícního nervu (čistě motorická mimická obrna poloviny obličeje)

Hlavový nerv VIII, n. vestibulocochlearis

• Funkci kochleární části zjišťujeme:
  • dotazem na sluchovou ostrost a orientačním vyšetřením vnímání zvuku, např. šelestěním papíru či prstů o sebe při zavřených očích nemocného na každém uchu zvlášť
• Vestibulární část hodnotíme:
  • jednak dotazem na subjektivně vnímané poruchy rovnováhy, specificky typu vertiga (závratě)
  • sledujeme event. přítomnost tonických úchylek trupu a končetin 
    (viz vyšetření stoje níže)
  • přítomnost tinnitu je charakteristická především pro poruchu vnitřního ucha
  • velký význam pro zachycení event. patologie vestibulárního ústrojí (ale nejen pro ni) má přítomnost nystagmu 
    (viz vyšetření okohybných nervů výše)

Důležité pojmy - Hautantova zkouška (Pacient sedí se zavřeným očima a předpaží horní končetiny, natáhne prsty. Výdrž asi 30 sekund. Sledujeme zda dochází k deviaci rukou laterálně - ve směru hypofunkčního labyrintu.), tinnitus, periferní vestibulární syndrom (harmonický - shodný směr pomalé složky nystagmu a deviace, všechny tonické úchylky ve směru relativně slabšího labyrintu - „pac padá za nemocným uchem“; způsoben poruchou 1.N vestibulární dráhy - receptory nebo ggl. vestibulárního nervu; u Hautantovy zkoušky se ruce vychylují na stranu postiženého labyrintu; příznaky závisí na poloze hlavy), centrální vestibulární syndrom (není závislý na poloze hlavy; provázen trvalou závratí; tonické úchylky směřují různými směry; dysharmonický; vzniká při postižení 2.N vestibulární dráhy - postižení jader a jejich projekce)

Hlavový nerv IX, X, XI, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accesorius (postranní smíšený systém)

Základními rysy postižení postranního systému, na které je vždy nutné se ptát, jsou poruchy výslovnosti (artikulace - dysartrie) a polykání (dysfagie). Vyšetřujeme spontánní řeč, výbavnost slov, opakování slyšeného, zda nemocný rozumí mluvené řeči (správně provádí příkazy), správně pojmenovává předměty, zda dokáže číst.

• Měkké patro v klidu a fonaci:
  • poté vyšetřujeme patrové oblouky, a to jejich symetrické uložení v klidu a jejich symetrické zvedání  při fonaci
• uvula by při fonaci měla zůstat ve střední čáře - pokud tomu tak není, je uchýlena tu na stranu měkkého patra, která se vydatněji zvedá - tedy na stranu zdravou
  
• Patrový reflex:
  • vybavujeme dotekem špátle či štětičky na levém a pravém patrovém oblouku
  • odpovědí je drobné zvednutí příslušného oblouku 
• Dávivý reflex:
  • se vybavuje dotekem špátle či štětičky na zadní stěně hltanu, a to zvlášť vlevo a vpravo. Proto je nutno, aby pacient při vyšetření fonoval (např. říkal dlouze á či é).
  • odpovědí je drobný náznak dávení
  • pokud byl přítomný dávivý reflex již při vybavování patrového reflexu, neprovádíme jej
• Hodnocení funkce zevní větve n.XI:
  • součástí vyšetření je i vyšetření n. XI (n. accesorius), jež inervuje m. sternocleidomastoideus a trapezius
  • pacienta tedy požádáme, aby co nejvyšší silou zvedal ramena proti odporu naši rukou a otáčel hlavu doleva a doprava proti našemu protiodporu ze strany a srovnáváme symetričnost síly; při poškození nervu je pokleslé rameno a oslabena jeho elevace

Důležité pojmy - nazolalie (huhňání), dysfonie (patologická změna hlasu - chrapot, přeskakování, změna výšky atd.), dysartrie (porucha artikulace), afázie (porucha řeči způsobená narušením řečových center v mozku), dysfagie

Hlavový nerv  XII, n. hypoglossus

• Jazyk v klidu a při plazení:
  • hodnotíme uložení jazyka v klidu v ústech a při plazení - jazyk je správně uložen ve středu úst a plazí středem
  • dále je významné, zda jazyk či jeho jedna polovina nevykazuje atrofii a fascikulace

Poté přecházíme k vyšetření KRKU:

Vyšetření krku začínáme:

• testováním pohyblivosti hlavy všemi směry (rotace, inklinace, dorsiflexe, anteroflexe)
• hodnotíme, zda pohyb je plynulý až do krajních poloh a zda nepůsobí bolest

Dále:

• jemnými doteky a tlaky bříšky prstů vyšetřujeme, zda krční paravertebrální svalstvo vykazuje známky kontraktur, bolestivých spasmů
• fonendoskopem poslechneme obě a. carotis, zda není přítomný šelest
• palpací tepen hodnotíme puls
• palpačně vyšetřujeme štítnou žlázu a uzliny

* meningeální př. X blokáda páteře (→ kromě flexe nelze udělat ani rotace a inklinace)

Poté přecházíme k vyšetření HORNÍCH KONČETIN:

Obecné hodnocení

Pohledem hodnotíme:

• přítomnost patologického držení končetin (flexe, extenze, deviace atd.)

Dále pohledem a pohmatem hodnotíme:

• trofiku svalstva a event. přítomnost svalové atrofie, hypertrofie, pseudohypertrofie
• velmi významné je hodnocení svalového napětí - tonu končetinového svalstva:
  • provádíme pasivní pohyby končetinou v jejích segmentech a hodnotíme, zda je svalové napětí přiměřené či zvýšené (hypertonie) nebo snížené (hypotonie)
  • u nemocných v bezvědomí také zkoušíme, jak se končetina chová při pádu (volný či brzděný pád)
  • u nemocných  s vyšším svalovým napětím zkoušíme zkoušku rychlé extenze flektované končetiny v lokti:
    • pokud zpočátku jde pohyb proti výraznému odporu, který náhle povolí a další fáze pohybu již jde provést normálně, je přítomen tzv. fenomén sklapovacího nože -ekvivalent spasticity (porucha pyramidové dráhy, obvykle CMP)
    • jiným druhem zvýšeného svalového napětí je rigidita (porucha extrapyramidové dráhy), kdy sval klade zvýšený odpor při celém rozsahu pohybu (fenomén olověné trubky), případně je narušen náhlými zárazy v plynulosti pohybu pro náskoky svalového napětí (fenomén ozubeného kola)
• následně hodnotíme hybnost:
  • aktivní hybnost končetiny, tj. její sílu v jednotlivých segmentech akrálně i proximálně (pacient provádí všechny možné pohyby v jednotlivých segmentech končetiny proti námi kladenému odporu), při poruše může jít o parézu, kontrakturu nebo ankylózu kloubu; poklepávání ukazováku na palec je dobrá orientační zkouška motoriky (zjišťujeme s ní také projevy hypokineze), střídání pronace a supinace při poklepávání na stehna (zjišťovaní případné bradykineze - celkové zpomalení pohybů)
  • pasivní hybnost končetiny, tj. exkursibilitu v kloubních segmentech, která je dána především hypo či hypertonií okolních svalů (provádíme pohyby v jednotlivých segmentech a hodnotíme jejich rozsah), při poruše může jít o kontrakturu nebo ankylózu
  • vyšetření svalové síly, síla závisí na věku, pohlaví a fyzické kondici; kvantifikujeme jí do šesti stupňů: 0 - žádný pohyb, plegie; 1 - svalový záškub bez pohybového efektu; 2 - pohyb s vyloučením gravitace; 3 - pohyb možný i proti gravitaci; 4 - pohyb proti lehčímu odporu; 5 - normální síla i proti většímu odporu

Reflexy proprioceptivní

* u všech reflexů sledujeme symetrii, kvalitu a intenzitu odpovědi; při hyperreflexii dochází k výpadku jejich přirozeného tlumení např. při poškození pyramidové dráhy (centrální paréza - postižen 1. kortikální motoneuron) nebo extrapyramidového systému; k hyporeflexii až areflexii dochází při lézi příslušného míšního segmentu nebo 2. motoneuronu předního rohu míšního - periferní paréza

• Reflex bicepsový - C5:
  • provádíme úhozem kladívka na lacertus fibrosus bicipitového svalu
  • odpovědí je přiměřená flexe předloktí
  • loket musí být flektován zhruba do 90 st.
  • patologický reflex může být vyhaslý (areflexie) či zvýšený (hyperreflexie)
• Reflex styloradiální (pronační) - C6:
  • provádíme úhozem kladívka na distální část radia z vnitřní strany předloktí (nikoliv zhora)
  • loket musí být flektován zhruba do 90 st.
  • odpovědí je přiměřená, lehká pronace předloktí 
• Reflex tricepsový - C7:
  • provádíme úhozem kladívka na šlachu m. triceps brachii
  • loket musí být flektován zhruba do 90 st.
  • odpovědí je přiměřená extenze předloktí 
• Reflex flexorů prstů - C8:
  • provádíme úhozem kladívka na šlachy flexorů prstů (zhruba ve středu na ventrální straně karpálního tunelu)
  • prsty ruky mají být  částečně flektovány
  • odpovědí je drobný náskok prstů do flexe
  • pokud reflex není patrný, pacient by měl vynaložit mírnou sílu do flexe prstů proti odporu lékařových prstů vložených do dlaně nemocného

Zánikové jevy (projevy poruchy globální svalové síly, patologické jevy svědčící pro lézi motorického okruhu ve kterékoli části jeho průběhu - mohou se tudíž vyskytovat i při periferním poškození nervů, při extrapyramidové a mozečkové lézi či při primárním poškození svalů, testy na výdrž):

• Jev Mingazziniho:
  • nemocný předpaží obě horní končetiny do stejné výše, zavře oči a takto drží ruce minimálně 15 sek.
  • sledujeme, zda se neobjeví pokles jedné nebo obou končetin (pokles odhadujeme v cm)
• Jev Dufourův:
  • nemocný předpaží horní končetiny, maximálně supinuje dlaně, zavře oči a takto drží ruce minimálně 15 sek.
  • sledujeme, zda se neobjeví pronace (pokles končetiny s maximálně supinovanými dlaněmi je obvykle známkou simulace)
• Jev Ruseckého:
• předpažení obou HK s dorzální flexí zápěstí, sledujeme se pokles HK

Pyramidové jevy spastické, iritační (patologické jevy svědčící pro lézi pyramidové dráhy v kterémkoli úseku jejího průběhu, s výjimkou dětí do dvou let jsou vždy u dospělých jedinců patologickým příznakem):

• Jev Justerův [žisterův]: 
  • vybavujeme tahem špendlíku či ostré hrany špejle po antithenaru distálním směrem a poté pokračujeme tahem dlaní až po metakarpo-karpální skloubení ukazováčku
  • za normální situace nepozorujeme žádnou odpověď (někdy můžeme pozorovat zvýšenou dráždivost)
  • v případě postižení pyramidové dráhy dojde k tonické, pomalejší, mírné addukci palce s jeho naznačenou opozicí
• Jev Hoffmanův
• při přebrnknutí přes 3. prst z dorzální strany se vybaví flexe a lehká opozice palce

Reflex úchopový

• objevuje se často v situaci, kdy jsou deliberovány frontální laloky jakýmkoliv patologickým dějem
• při vložení prstů lékaře do dlaní nemocného dojde k jejich mimovolnímu stisku, úchopu. Nemocný přitom nedostal instrukci o provedení stisku
• často nemocný není schopen rychle stisk uvolnit a na dotaz, proč lékaři ruce sevřel, odpovídá, že neví

Cerebellární funkce

• Taxe:
  • nemocného požádáme, aby se svým ukazovákem dotkl svého nosu, případně svého ušního lalůčku, končetina by měla svůj pohyb začít z plné extenze. Nemocný provádí zkoušku jak s otevřenýma, tak se zavřenýma očima.
  • jinou zkouškou taxe je, že nemocný má za úkol při otevřených očích se opakovaně dotknout střídavě svého nosu a předmětu, který lékař drží v ruce (např. neurologického kladívka). Lékař s kladívkem pohybuje v prostoru a hodnotí přesnost a odměřenost pohybů nemocného, event. přítomnost třesu v průběhu pohybů. 
• Diadochokinesis:
  • nemocného požádáme, aby při zavřených očích prováděl symetricky střídavé pohyby oběmi končetinami (např. supinaci a pronaci)
  • sledujeme, zda pohyby na obou končetinách jsou prováděny souměrně
    
• Stewartova - Holmesova zkouška: 
  • nemocný dostane za úkol svou flektovanou končetinu táhnout proti našemu odporu směrem k obličeji
  • při náhlém povolení protiodporu (pustíme nemocnému ruku) dojde k rychlému zabrzdění pohybu
  • na straně s postiženými mozečkovými funkcemi dojde k zpožděnému zastavení horní končetiny, proto musíme druhou rukou chránit obličej vyšetřovaného člověka

* u mozečkové poruchy je pohyb nekoordinovaný, rozkolísaný (ataxie), s hypermetrií a intenčním tremorem

Důležité pojmy - ataxie (nesouměrnost pohybů a jejich špatná koordinace, pacient přestřeluje, při svých pohybech se zavřenýma očima se nedokáže dotknout špičky nosu, je narušena jeho chůze a řeč), hypermetrie (přestřelování pohybů), hypometrie, dysdiadochokinesis (nemožnost provádět rychlé alternující pohyby končetinami jako otáčení rukou do pronace/supinace)

Poté přecházíme k vyšetření BŘIŠNÍCH REFLEXŮ:

Nociceptivní, kožní reflexy:

• Reflex epigastrický - Th7-8:  
  • vybavujeme škrábnutím špendlíku či ostrým koncem špejle po horní třetině břišní stěny na obou stranách
  • odpovědí je drobný stah břišní stěny lokálně
  • opakovaným vyšetřováním se reflex vyčerpá (habituuje)
• Reflex mesogastrický - Th 9-10:
  • vybavujeme škrábnutím špendlíku či ostrým koncem špejle ve střední třetině břišní stěny na obou stranách
  • odpovědí je drobný stah břišní stěny lokálně
  • opakovaným vyšetřováním se reflex vyčerpá (habituuje)
• Reflex hypogastrický - Th 11-12:
  • vybavujeme škrábnutím špendlíku či ostrým koncem špejle po dolní třetině břišní stěny na obou stranách
  • odpovědí je drobný stah břišní stěny lokálně
  • opakovaným vyšetřováním se reflex vyčerpá (habituuje)
• Reflex sumační:
  • vybavujeme poklepem kladívka na spodní žebra
  • odpovědí je stah břišní stěny
• Reflex kremasterový - L 1-2
• jak se provádí určitě všichni známe :)
• Reflex anální - S 3-5
• při podráždění sliznice anu vyvoláme stah análního sfinkteru

Poté přecházíme k vyšetření DOLNÍCH KONČETIN:

*Vyšetření obdobné jako na HK

Obecné hodnocení

Pohledem hodnotíme:

• přítomnost patologického držení končetin (flexe, extense, deviace atd.)

Dále pohledem a pohmatem hodnotíme:

• troficitu svalstva a event. přítomnost svalové atrofie, hypertrofie, pseudohypertrofie
• velmi významné je hodnocení svalového napětí - tonu končetinového svalstva:
  • provádíme pasivní pohyby končetinou v jejích segmentech a hodnotíme, zda je svalové napětí přiměřené či zvýšené (hypertonie) nebo snížené (hypotonie)
  • u nemocných v bezvědomí také zkoušíme, jak se končetina chová při pádu (volný či brzděný pád)
  • u nemocných  s vyšším svalovým napětím zkoušíme zkoušku rychlé extenze flektované končetiny v kolenu:
    • pokud zpočátku jde pohyb proti výraznému odporu, který náhle povolí a další fáze pohybu již jde provést normálně, je přítomen tzv. fenomén sklapovacího nože -ekvivalent spasticity
    • jiným druhem zvýšeného svalového napětí je rigidita, kdy sval klade zvýšený odpor při celém rozsahu pohybu (fenomén olověné trubky), případně je narušen náhlými zárazy pohybu pro náhlé náskoky svalového napětí (fenomén ozubeného kola)
• následně hodnotíme hybnost:
  • aktivní hybnost končetiny, tj. její sílu v jednotlivých segmentech akrálně i proximálně (pacient provádí všechny možné pohyby v jednotlivých segmentech končetiny proti námi kladenému odporu)
  • pasivní hybnost, tj. exkursibilitu v kloubních segmentech, která je dána především hypo či hypertonií okolních svalů (provádíme pohyby v jednotlivých segmentech a hodnotíme jejich rozsah)

Reflexy proprioceptivní

• Reflex patellární - L2-4:
  • vybavujeme úhozem kladívka na ligamentum patellae, a to mezi patellou a úponem šlachy na tibii
  • končetina musí být flektována na cca 90 st. v kyčli i v koleni
  • odpovědí je přiměřená extenze bérce

• Reflex Achillovy šlachy - L5-S2:
  • vybavujeme úhozem kladívka na Achillovu šlachu
  • končetina by měla být flektována do 90 st. v kyčli, v kolenu i v kotníku
  • je třeba uchopit nohu za špičku a poněkud ji napnout do předepsaného úhlu - vnímáme tak i lépe odpověď - přiměřenou  extenzi nohy

* pro lepší výbavnost reflexů se může použít atenuační manévr k odvrácení pozornosti (pac ruce zaklesne do sebe a těsně před vyšetřením reflexu se snaží ruce od sebe odtrhnout)

• Fenomén palce
• zkouška síly m. extensor hallucis longus
• pac. provádí dorzální flexi palce proti odporu (síla je snížená na straně léze)
• důl. vyšetření u kořenových sy (kořenové postižení L5)
• Manévr Lasségueův:
  • provádíme u ležícího pacienta na zádech
  • extendovanou končetinu zvedáme od podložky a sledujeme, v kolika stupních se začne u nemocného objevovat bolest radikulárního rázu, tj. vyzařující v příslušném segmentu do DK

Zánikové jevy (projevy poruchy globální svalové síly, testy na výdrž):

• Jev Mingazziniho:
  • nemocný vleže zvedne dolní kočetiny, flektuje je v kyčlích a kolenou do 90 st. a v této poloze je drží
  • pokles končetiny, ať již berce či stehna hodnotíme jako snížení svalové síly, tedy pozitivitu příznaku

Pyramidové jevy iritační extenční (známky postižení pyramidové dráhy):

• Jev Babinskiho:
  • špendlíkem či ostrou hranou špejle táhneme po zevní straně planty od paty směrem k malíku, kde pokračujeme v tahu až po tarso-metatarsální skoubení palce
  • za normální situace nepozorujeme žádnou odpověď (někdy můžeme pozorovat tzv. dráždivou plantu - "ucukávání" nohy před lechtivým podnětem)
  • v případě postižení pyramidové dráhy dojde k extenzi palce
  • mimoto pozorujeme abdukci ostatních prstů (příznak vějíře) a můžeme hmatat svalový náskok na m. tensor fascie latae (zevní strana stehna). Manifestace těchto projevů, avšak bez dorzální extenze palce, má spornou výpovědní hodnotu. Při výrazných spastických projevech dochází k dorzální flexi nohy, flexi v kolenním a kyčelním kloubu - příznak trojflexe
• Jev Vítkův (sumační):
  • špendlíkem či ostrou hranou špejle opakovaně škrábeme bříško palce
  • pokud je postižena pyramidová dráha, dochází k dorzální extenzi palce
  • drobné záškuby palce při škrabání však mohou být pouze projevem dráždivé planty
• Jev Strumpellův (Strumpellova synkineze):
  • nemocný má za úkol pokrčit koleno proti našemu odporu, který klademe dlaní ruky
  • při snaze o pokrčení kolene dochází k dorzální extenzi palce či dokonce celé nohy

Pyramidové jevy iritační flekční (známky postižení pyramidové dráhy, obvykle se však objevují až v delším časovém odstupu od vzniku poškození):

• Jev Rossolimův: 
  • svými prsty  klepneme do bříšek II.-V. prstu
  • reflex lze také vybavit poklepem kladívka na tarzo-metatarzálním skloubení
  • okud je postižena pyramidová dráha, objeví se „chňapavá“ flexe prstů plantárním směrem

Taxe

• z vyšetření zaměřených na cerebellární funkce provádíme na dolních končetinách především zkoušku taxe
• nemocný vleže na zádech a bez zrakové kontroly dostane za úkol dotknout se patou jedné nohy přesně kolena druhé končetiny a poté patou sjet po středu bérce až na nárt
• sledujeme jednak cílení na koleno a poté úchylky v trajektorii pohybu
• při ataxii je pohyb nekoordinovaný, není plynulý, ale rozložený na jednotlivé pohyby někdy i přestřelení

Poté přecházíme k vyšetření PÁTEŘE:

Nemocného vyšetřujeme vstoje. 

Pohledem hodnotíme, nakolik je stoj vzpřímený, zda není přítomna kyfoskolióza a další deformity. 
Poté nemocný provádí pohyby trupem všemi směry - hodnotíme rozsah pohybů či přítomnost tzv. blokád (anteflexe, retroflexe, inklinace, rotace).
Následně bříšky prstů palpujeme paravertebrální svalstvo a hledáme případné spasmy, kontrakce.
Poklepem nad trny zjišťujeme případnou bolestivost obratlů. 

• Thomayerův manévr
• manévr testující pohyblivost lumbosakrální části páteře
• stojící pacient se předklání se spuštěnými horními končetinami při nepokrčených kolenou, přičemž se vyšetřovaný za normálních okolností má dotknout špičkami prstů země
• jako T. distance se označuje vzdálenost, která event. chybí k dotyku země
• pokud je spasmus paravertebrálního svalstva, pacient ohýbá koleno na postižené straně, předklon je omezený
• Manévry na sakroiliakální spojení a kyčle:
  • posledními základními vyšetřeními jsou manévry na sakroiliakální spojení a  kyčle
  • bolestivost vycházející ze sakroiliakálního skloubení se objevuje především, když nemocnému pokrčíme v kyčli dolní končetinu do 90 st., nahmatáme zespodu oblast sakroiliakálního skloubení  a následně tlačíme na koleno přímo dolů či směrem k homolaterálnímu a poté kontralaterálnímu ramenu
  • při postižení kyčle je nejvíce bolestivý pohyb do vnitřní rotace (často u coxartrózy) a abdukce kyčle. Zde je také patrno omezní rozsahu pohybu a můžeme také registrovat blokádu pohybu.

Poté přecházíme k vyšetření STOJE:

* KI vyšetření stoje a chůze: SAK, těžké vertigo, hemiplegie

• Stoj I:
  • nejprve hodnotíme spontánní stoj pacienta s otevřenýma očima
  • všímáme si:
    • jak široce rozkročený stojí
    • jaké má celkové držení těla
    • zda nejsou přítomny mimovolní pohyby v jakémkoliv tělesném segmentu
    • hodnotíme také, zda nedochází k spontánním úchylkám stoje či dokonce k tendenci k pádu
• Stoj II:
  • • spočívá v tom, že nemocného vyzveme, aby provedl stoj spatný, tj. dal nohy co nejblíže k sobě (jak špičky, tak paty)
  • v tomto postoji se zvýrazňují především obtíže se stabilitou stoje
• Stoj III:
  • znamená vydržet stát ve stoji spatném při zavřených očích
    • pokud se stabilita stoje zhorší při zavřených očích, hovoříme o tzv.pozitivním Rombergově testu (typické pro postižení labyrintu, u poruch propriocepce)
    • negativní Rombergův test je tehdy, pokud nedojde k přesvědčivému zhoršení mezi stojem II a III (negativní bývá u mozečkových poruch)
      
• Tonické úchylky trupu:
  • velmi důležité je zjistit, zda případné úchylky těla nesměřují pouze jedním směrem
    • proto nemocného s patrnými tendencemi k instabilitě vyšetřujeme také v různých polohách hlavy - otočíme mu hlavu doprava a doleva a sledujeme, zde se neobjeví tzv. tonické úchylky trupu závislé na poloze hlavy, které svědčí pro postižení vnitřního ucha či n. VIII na straně, kam nemocný uchyluje

Poté přecházíme k vyšetření CHŮZE:

Nejprve hodnotíme spontánní chůzi nemocného při otevřených očích (tzv. chůze I):

• opět hodnotíme celkové držení těla při chůzi, případnou končetinovou slabost, kulhání
• všímáme si event. abnormního držení horní, dolní končetiny, zda jsou přítomny synkineze (souhyby horních končetin při chůzi)
• dále je významné hodnocení rychlosti chůze a event. úchylek od směru chůze. Vždy necháme pacienta ujít minimálně 15-20 kroků

Poté u nemocného vyšetřujeme schopnost chůze při zavřených očích (tzv. chůze II):

• nemocný se postaví několik metrů od nás, podívá se na nás, zavře oči a vykročí naším směrem
• sledujeme především, kam uchyluje a nakolik jistý je jeho chůzový projev

Některé patologické typy chůze:

• antalgická - pac dopadá na zdravou nohu, protože ho nemocná při zatížení bolí
• paretická - nemocný se nemůže dobře odrazit paretickou končetinou, napadá na ní, někdy jí vláčí za sebou, dělá s ní kratší kroky nebo ji přitahuje ke zdravé noze; když nemůže jít po patě - paréza n. peroneus (kohoutí chůze - více zvedá DK, aby nezakopával o nohu), po špičce - n. tibialis, při podlamování kolene - n. femoralis
• spastická - končetina se těžko odlepuje od podlahy, je jakoby ztuhlá, pac provádí cirkumdukční pohyby; může se kombinovat se spastickou chůzí
• hemiparetická - semiflekční držení HK a extenční držení DK, chybí synkineze a cirkumdukce, pac táhne nohu za sebou
• ataktická mozečková - chůze o širší bázi, nejistá, titubace do stran, popř. hypermetrické kroky a tremor trupu
• parkinsonská - kratší kroky, obtížný start, semiflekční držení trupu, chybí synkineze
• frontální typ - pomalé a krátké krůčky (bradybazie a brachybazie), posturální instabilita, nutnost podpírání druhou osobou, hybnost na lůžku bývá dobrá
• u konverzních (disociativních) poruch - bizarní, tendence k pádu na stranu očekáváné záchrany

Poté přecházíme k vyšetření ČITÍ:

Vyšetření čití orientačním způsobem je nedílnou součástí neurologického vyšetření.  Vyžaduje spoluprácí nemocného.

Nemocného vyšetřujeme při zavřených očích.

Porovnáváme čití mezi pravou a levou polovinou těla (hemisferální léze), horní a dolní polovinou těla (hranice poruchy čití u míšních lézí), proximální a distální oblast končetin (polyneuropatický typ poruchy čití) nebo jednotlivé areae radiculares nebo areae nervinae.

• Povrchové čití:
  • zjištujeme doteky (např. špejlí s vatou) a drobnými bodnutími špendlíku:
    • neklademe sugestivní otázky, formulujeme dotazy neutrálně s důrazem na samostatnost odpovědi nemocného
    • důležité je např. zjistit, zda se schopnost vnímat tyto podněty nesnižuje na končetinách akrálním směrem. V takovém případě provádíme pozvolný tah špejlí či špendlíkem podélně s osou končetiny od kořenových partií akrálním směrem
    • při hodnocení poruchy čití v dermatomu naopak vyšetřujeme napříč končetinou a sledujeme, kde se objeví porucha ve smyslu hypestesie, hyperestesie, dysestesie (viz výše)
  • dále vyšetřujeme orientačně schopnost rozeznávat teplo a chlad:
    • nejlépe se vyšetření provádí za pomoci zkumavek naplněných teplou a studenou vodou, kterými si dotýkáme nemocného na různých partiích těla a ptáme se, zda dotek vnímal jako chladivý či horký
• Hluboké čití:
  • vyšetřujeme jednak pomocí ladičky, kterou rozvibrovanou přikládáme na periost v různých částech těla:
    • hodnotíme, zde nemocný podnět vnímá a jak dlouho
    • nejjednodušší způsob je porovnat vnímání intenzity podnětu nemocným se svým vlastním
  • mimo vyšetření ladičkou můžeme také pomalu pohybovat prstem či končetinovým segmentem nemocného nějakým směrem a nemocný by měl rozpoznat, o jaký prst se jedná a jakým směrem jím pohybujeme, např. jestli je prst natažený nebo ohnutý (polohocit) nebo jestli se končetina pohybuje nahoru nebo dolů (pohybocit)

Poté přecházíme k vyšetření MENINGEÁLNÍCH JEVŮ:

Tyto jevy se objevují při iritaci mozkomíšních plen. Nejčastěji vyšetřovanými příznaky jsou:

• Příznak opozice šíje:  
  • pacientu ležícímu na zádech provádíme anteflexi šíje
  • pokud je nemocný meningeální, hlava nelze flektovat, dochází k tuhému svalovému odporu a k provokaci bolesti
  • opozici měříme na počet prstů, které se vejdou do prostoru mezi bradu a sternum
• Příznak Brudzinského:
  • existuje v několika modifikacích, ta nejdůležitější se provádí opět vleže na zádech a opět provádíme anteflexi šíje
  • hodnotíme však, zda dochází k mimovolnímu pokrčení původně natažených dolních končetin v kolenou. Pokud ano, je příznak pozitivní.
• Příznak Kernigův:
  • provádíme vleže na zádech
  • dolní končetinu flektovanou v kolenou zvedáme až do výše 90 st. Poté extendujeme končetiny v kolenou.
  • při meningeálním dráždění nelze dolní končetiny v kolenou pro bolest a tuhý odpor svlastva extendovat, první fáze manévru však je proveditelná

Na závěr:

- zhodnocení anamnézy

- zjištění patolog. příznaků a rozhodnout, které jsou nejvýznamnější

- zhodnocením a rozborem příznaků (semiologie) se snažíme o základní syndromologickou diagnózu (např. hemiparéza, paraparéza atd.) a o lokalizaci léze

- otázky: 1) Je přítomna porucha nerv. syst.?

2) Léze centrální nebo periferní?

3) Pokud centrální, jde o lézi mozkouvou nebo míšní?

4) Pokud mozkovou, jde o supra- nebo infratentoriální, hemisferální - kortikální

nebo subkortikální, kmenovou nebo mozečkouvou?

5) Pokud míšní, jde o postižení systémové nebo lokalizované?

6) Jde o lézi centrální, kterou nelze lokalizovat? Je diseminovaná?

7) Pokud periferní, jde o lézi vícečetnou nebo lokalizovanou?

- pomocí otázek stanovíme topickou diagnózu a základní pracovní diagnózu včetně dif.dg. rozboru a návrhu pomocných vyšetření

* Periferní neuropatie - často distální slabost na DK, senzitivní příznaky, na začátku asymetrie

* Kořenová léze - bolest, symptomatika postižení dermatomů a myotomů

* Myopatie - proximální symetrická slabost bez poruchy čití

* Porucha nervosval. spojení - únava a slabost v závislosti na pohyb aktivitě

* Míšní léze - oboustranná symptomatika, hranice poruchy čití, distální slabost se spastickými projevy a poruchami sfinkterů, častější postižení DK (laterální uložení vláken pro DK - dřívější projevy)

* Kortikální léze - často inkompletní hemiparéza hl. obličeje a HK (hl. extenzory), komplexnější senzitivní poruchy (parietální lalok)

* Kortikální léze dominantní hemisféry - afázie

* Kortikální léze nedominantní hem. - neglect sy., poruchy zrakové a prostorové orientace

* Subkortikální léze - kompletní hemiparéza, stejné postižení HK i DK, porucha čití