Anémie Anémie=chorobný stav vznikající snížením koncetrace Hb v 1l periferní krve pod 135g/l u mužů a pod 120g/l u žen. Konečný důsledek→porucha přenosu kyslíku do tkání Klinické příznaky: z poklesu transportu kyslíku do tkání ( únava, dušnost, angína pectoris, orgánové poruchy) ze snížení plazmatického volumu (bledost, posturální hypotenze) ze zvýšeného srdečního objemu (palpitace, tachykardie, průtokový srdeční šelest) kompenzační mechanizmus: →zvýšená plicní ventilace, hyperkinetická cirkulace, a zvýšení uvolňování kyslíku v tkáních při posunu disociační křivky Hb doprava ( působením 2,3-difosfoglycerátu, jeho konc. stoupá při hypoxii) morfologická kritéria: MCV=objem ery ( fl); norma 80-95 fl MCH=množství Hb v ery (pg); norma 27-32 pg RTC=ukazuje do jaké míry je zachována krvetvorná tkáň; norma 0,5-2% 1.) Anémie sideropenická. Anémie chronických onemocnění. Anémie sideropenická= z nedostatku Fe nadměrné ztráty Fe-nejčastěji urogenitální- menoragie, menometroragie, z ledvin a moč. cest GIT - peptický vřed, brániční hernie, jíc. varixy, hemoroidy, polypy, divertikly, paraziti..léky dýchací ústr.-recidiv. hemoptýza, Goodpastureův sy, idiopat. plic. hemosideróza arteficiální ztráty- hemodialýza, odběry krve, dárcovství krve ( ztráta 150-200 mg Fe) nedostatečný příjem Fe malnutrice-nedostatek v potravě, nadbytek inhibitorů resorpce (fosfáty, tanáty, fytáty, oxaláty) maldigesce-nedostatečná redukce Fe ( atrofická gastritis, st. p. resekci žaludku) malabsorpce-celiakie, ulcerózní kolitis, m. Crohn, st.p. resekci střeva zvýšené nároky na přívod Fe těhotenství ( 3-4 mg/den), kojení, růst P:-snížená konc. nitrobuň. Fe inhibuje zásobní formu Fe - feritinu, nedostatek Fe se rozvíjí pomalu; 3 stádia sideropenie prelatentní-postupně vyčerpány zásoby Fe při dostatečné dodávce pro erytropoézu, bez klin.př. latentní-zásoby Fe zcela vyčerpány,↓dodávka do k. dřěně manifestní-nedostatek Fe již tlumí proliferaci a vzniká sideropen. anémie KO: sider. anémie vzniká pomalu a nemocní jsou na ni dobře adaptováni; projevy jen při hlubším deficitu Fe: únava, slabost, hučení v uších, palpitace, dušnost, bolesti hlavy, podrážděnost, nekoncentrovanost, snížená fyz. výkonnost i kardiopulmon. selhávání poruchy epiteliálních struktur: pálení jazyka ( hladký červený lesklý jazyk), angulární stomatitida „ koutky", koilonychie, předčasné šedivění vlasů.. dominují s bledostí zvýšený sklon k infekcím Lab: včasná dg. latentní f.- ↓ konc. ferritinu pod 12 μg/l, ↓ konc. Fe v séru pod 6μmol/l, ↑ celk. vazebná kapacita transferinu pro Fe, saturace transferinu klesá pod 16%, ↑ solubilní transferinové receptory manifestní f. -hypochromní mikrocytární anémie Th: léčba příčiny krvácení!!! + substituce Fe po dostatečně dlouhou dobu ( vzestup Hb o 2g/l/den →180-200 mg prvkového Fe p.o.)rovnoměrně během dne, nejlépe nalačno; 1μg/l ferritinu=8 mg zásobního Fe optimální zásoba Fe v organismu nejméně 300-500 mg Anémie chronických onemocnění E:-anémie provázející řadu patogeneticky odlišných chorob chronické infekce ( TBC, osteomyelitida, infekční endokarditida, AIDS, mykotické inf.) chron. zánětlivá onem. (ulcerózní kolitis, regionální enteritida) systémová onem. (SLE, sklerodermie, vaskulitidy) nádory ( maligní lymfomy, solidní nádory) P:-aktivace imunit. systému=>omezení nabídky Fe invadujícím patogenům a nádor. bb. (Fe-růst. faktor), udržení konc. Fe pro cytotoxickou fci efektorových bb. imunit. syst. zvýšená sekrece cytokinů→stimulace tvorby ferritinu + blokáda uvolňování Fe ze zásobárny v monocyto-makrofágovém systému cestou stimulace hepcidinu =>pokles konc. Fe v séru, ↓nabídka pro utilizaci v k. dřeni ↓ tvorba erytropoetinu je hlavním činitelem u anémie při chron. nedostatečnosti ledvin KO:-rozvoj anémie až po 1-2 měsících trvání choroby, kombinace příznaků anémie+zákl.choroby Lab:-zpočátku normocytární normochromní anémie, poději rozvoj mikrocytózy a hypochromie při barvení punktátu k. dřeně ( zvýšený obs. Fe v siderofázích kontrastuje se sníženým počtem sideroblastů a siderocytů) ↓konc. Fe(S), ↓ syntézy transferinu- saturace není snížena, konc. transf. rec. nezvýšena Th:-léčba zákl. onem., popř. transfúze erytrocytární masy 2.) Anémie megaloblastové, perniciózní anémie. Megaloblastické anémie= anémie z nedost. vit. B12 a kys. listové, dle morfologie ery Perniciózní anémie= zhoubná chudokrevnost ( m. Addison-Biermer), nejčastější, postihuje starší osoby E: Perniciózní anémie - genet. vlivy ( autoimunitní onem.- tvorba protilátek proti parietálním bb. žaludeční sliznice→atrofie, achlorhydrie, snížená produkce vnitřního faktoru, ten je nutný pro vstřebání B12 v ileu). Jsou 2 typy protilátek= brání vazbě vit.B12 na vnitřní f. nebo inhibují vazbu komplexu vit. B12+vnitřní f. Megaloblastická anémie - i po totální či část. resekci žaludku, celiakální sprue, resekce terminálního ilea, anatomické poruchy tenkého střeva ( striktury, ileokolické píštěle, sy slepé kličky-bakt. kolonizace tenkého střeva a vyvázání B12 bakteriemi ze stagnující potravy), divertikulóza, v těhotenství-zvýšená spotřeba kys. listové, léky-antiTBC inhibice resorpce obou, cytostatika-při poruše syntézy DNA ( metotrexát) P: vit.B12-tvoří prostetickou sk. homocysteinmethyltransferázy ( demethyluje tetrahydrofolát a přenáší methylovou sk. z homocysteinu na methionin. kys.listová -je zdrojem tetrahydrofolátu nedostatek obou →porucha syntézy thyminových bází a tvorby DNA, prodloužení S-fáze. Syntéza RNA a tvorba bílkovin i Hb není porušena=>velký objem buňky, ve kt. je Hb v normální konc. a ve větším množství, buň. jádro méně zralé s malou kondenzací chromatinu= vzniká megaloblast KO: vzniká velmi pomalu- značná adaptace; anemické příznaky specifické příznaky:-pálení jazyka, neurologická symptomatologie (parestezie v prstech, poruchy hlubokého čití, areflexie až ataxie) nápadná bledost kůže a sliznic se žlutým ( voskovým) nádechem, malinově červený jazyk s vyhlazenou špičkou, i hepatosplenomegalie Lab. hluboká anémie s makrocytózou MCV>130 fl, ↓ retikulocyty k. dřeň je hyperplastická-zmnožení megaloblastické erytropoézy Schillingův test- měření stupně resorpce vit. B12 značeného radioizotopem celotělovým měřením s detekcí množství aktivity vyloučené močí protilátky proti parietal. bb Th: substituce vit. B12 (300μg i.m/den)→po 5-7 dnech vzestup retikulocytů na hodnoty 10-30%=retikulocytární krize+ doplnit Fe, po úpravě 300μg B12 1x/ měs. 3.) Anémie hemolytické, vrozené = Korpuskulární hemolyt. anémie 1. Porucha struktury ery membrány Dědičná sférocytóza (AD)-nedostaečná tvorba některého ze strukturálních proteinů skeletu ery memnrány (α,β řetězec spektrinu či ankyrin)→oslabení kontaktu mezi bílkovinným skeletem a lipidovou dvojvrstvou membrány=>zmenšení povrchu ery, vzniká kulatá krvinka - sférocyt ↓deformovatelnost a ↑rigidita = zánik ve slezinných sinusoidech ( extravask. hemolýza) KO:-mírná až střední anémie, splenomeglie, ikterus , komplikací je hemolytická krize (při infekci-prohloubení zákl. příznaků+bolesti břicha), vážnější je aplastická krize (prudká anemizace, často po virózách); často cholelithiáza sférocyty, ↑přímý i nepřímý bilirubin, Pink test=hodnotí stupeň hemolýzy, vystavení ery kritické konc. glycerolového činidla-nespecif. test Th:-splenektomie, přeočkovat proti pneumokokům, menigokokům, záškrtu a tetanu! 2. Porucha enzymatické výbavy ery Deficit pyruvátkinázy (AR)-nejč. porucha postihující enzymy anaerobní glykolýzy ( 90% energie pro ery)→porucha plsticity a deformability, extravask. hemolýza KO:-homozygoti (těžká hemolyt. anémie), heterozygoti (chron. hemolyt. anémie, ikterus, hepatomegalie); průkaz ↓ aktivity pyruvátkinázy Th: splenektormie, převody ery a trvalá chelatační léčba - zabrání hemosideróze Deficit G-6-PD:-nejčastější porucha enzymu pentosového cyklu ( produkce NADPH)-aerobní gklykolýza ( 10% E pro ery); význam pro udržení sulfhydrylových sk. Hb, enzymů a membr. proteinů ery v redukovaném (funkčním stavu). Pokles G6PD pod 2%→denaturace Hb za přítomnosti kyslíku a hemolýza. KO:-zhoršuje se během infekce, oxidační l. ,( akut. hemolyt. anémii s intravas. hemolýzou, ikterus, hemoglobinurie, bolesti hlavy a břicha, teplota, favismus = přecitlivělost na sviňský bob (Faba vulgaris)-obs. divicin, kt. oxiduje glutathion, chinolony-ox. úč.; průkaz ↓aktivity G6PD, Heinzova tělíska-po inkubaci ery s oxid. činidlem Th:-prevence před oxid. činidly, prevence infekce 3. Porucha tvorby Hb Beta-thalasémie (AR):-defektní syntéza β-globinového řetězce Hb, Středomoří, porucha tvorby β řetězce → zvýšení syntézy řetězců γ a δ a k nadbytku α ↓ rozpustností, kt. precipitují a tvoří agregáty poškozující buň. membránu. ery má menší stabulitu, podléhá snadno autooxidaci ( Fe), dále inefektivní erytropoéza KO:-kompenzační hyperplazie erytropoézy→uzurace kortikalis, deformity, fraktury kosti, extramedulární erytropoéza;variabilní-dle exprese genu thalassemia minima-bez anémie a klin. příznaků thalassemia minor-lehká anémie, splenomegalie, heterozygoti β+ thalassemia intermedia-středně těžká anémie (nutné transfúze), splenomegalie, přetížení Fe thalassemia major-homozygoti β0, mikrocytární anémie, hepatosplenomegalie, retardace růstu, deformity skeletu, nutné intenzivní transfúze již u dětí Lab:-major / mikrocyt. anémie,↑Fe, ↑HbA2 a HbF,tenké krvinky ( leptocyty), terčovité ery,hyperplastická k. dřeň Th:-cheláty, transfúze, prenatal. dg.! Alfa-thalasémie (AR):-porucha tvorby řetězce α →↑syntézy řetězce γ vytvářející u novorozenců tetramery γ4- HbBarts, u dospělých je zvýšena tvorba β řetězců - tetramery β4-HbH ( je velmi nestabilní); delece všech 4 genů je neslučitelná se životem, delece 3 genů = těžká anémie KO:-heterozygoti-hypochromní mikrocytární anémie s hemoly. složkou; homozygoti-hlubší anémie s hepatosplenomegalií ( HbH onemocnění) Th:-transfúze ery a cheláty, prenatal. dg.! Srpkovitá anémie (AD):-nejčastější hemoglobinopatie E:-patologický HbS vzniká substitucí kys. glutamové valinem v 6. pozici β-řetězce globinu. HbS →↓rozpustnost Hb, polymerizuje v redukovaném stavu, v oxidovaném stavu brání jeho polymerizaci vazby kyslíku. Gelifikace obsahu ery→deformace do tvaru srpku. Černoši-Afrika, Amerika KO:-hemolytické anémie, hemolytické krize ( infekce, prochlazení-při↑ nároku na dodávku kyslíku),splenomegalie, intravask. hemolýza v obl. se ↓ tenzí kyslíku a poškození endotelu cév peroxidací→ uzávěr cév ( vazookluzivní krize = bolestivá infarzace dlouhých kostí, prstů končetin, sleziny, plicní infarkty). Opakované infarkty sleziny-její zmenšení „autosplenektomie" Dg:-HbS v ELFO Hb Th:-prevence prochlazení, včas léčit infekty, hydroxyurea ( stimuluje tvorbu HbF-zlepšuje stav nemocných), transplantace krvetvorných bb. 4.) Anémie hemolytické, získané = Extrakorpuskulární hemolyt. anémie 1. Autoimunitní-vazba protilátky na ery s následnou hemolýzou S tepelnými či chladovými protilátkami:-porucha kooperace mezi Tc, Ts a B lymfocyty → dysregulace vede k nedostatečné supresi tvorby protilátek proti vlastním antigenům a paradoxně ke stimulaci jejich tvorby idiopatická- etio?, často po akutní virové inf.; chladové protilátky-po mykoplazmové infekci, také u SLE, lymfomů, karcinomů tepelné protilátky ( IgG)-vazba na ery při teplotním optimu 37°C, aktivuje komplement, nejč.extravas.h chladové protilátky (IgM)-vazba při teplotním optimu 4°C (chladnější akrální partie organismu) bitermický hemolyzin (IgI)-vede k paroxysmální chladové hemoglobinurii; výskyt u lues KO: náhle, rychle se rozvíjejíci se anemizace ( ikterus, bolesti břicha, zvracení, hemoglobinurie, hepatosplenomegalie) Lab: mírná leukocytóza, trombocyty v normě kromě Evansova sy= autoim. hem. an.+trompcytopenie sférocyty, penízkovatění Coomsův test=přímý antiglobulinový-aglutinace senzibilizovaných ery nemocného heterologními protilátkami anti- IgG či anti- C3b, nepřímý- průkaz volných autoprotilátek, ty reagují s typovými ery a poté jsou tyto ery aglutinovány stejně jako v přímém testu Th:-glukokortikoidy, komb. s cyclophosphamidem; těžká hemolýze-imunosuprese+IgO ( kompetice )+ palzmaferéza; u chlad. protilátek-transfúze s deleukotizovanými ery a ohřát na 37°C Polékové: penicilin, ampicilin, cefalosporiny (vazba na bílk. nosič- působí jako hapteny a vyvolávají tvorbu protilátek po 7-10 dnech ponasazení léku) methyldopa, phenacetin, rifampicin... Hemolytická choroba novorozenců: Rh neg. matka a Rh+ plod; při druhé graviditě ( u matky protilátky proti Rh, senzibilizují ery plodu) anémie - novorozenecká žloutenka-hydrops fetalis prevence rozvoje, matce se podá anti-Rh protilátka vyvazující zbylé senzibilizující ery plodu po ukončení prvé gravidity 2. Neimunitní-mechanické poškození ery s jeho fragmentací a násl. rozpadem Mikroangiopatická hemolytická anémie:-rozrušení integrity membrány ery mechanickou překážkou měnící průsvit cévy či depozity fibrinu. Některé vyvolávající příčiny vedou k aktivaci koag. systému→DIC KO: HUS (hemolyticko-uremický sy) komb. s TTP (trombotická trombocytopenická pupura)-akutní stav s přítomností mikrotrombů v cirkulaci - CNS, ledviny HELLP syndrom-hemolýza, ↑JT, ↓trombocyty, křeče, poruchy zraku, srd. selhávání, DIC →kompliksce gravidity Mikroangiopatická hemolýza CNS-podklad preeklampsie v těhotenství vaskulitidy, akutní GN, rejekce štěpu, A-V malformace, po rekonstrukci chlopní, léky ( ticlodipin, tacrolimus, mitomycin..) Lab: sférocyty, akantocyty, schistocyty ( krvinky tvaru skořápky či helmy), jejich fragmenty TTP-ELFO von Willebrandův faktor ↑LDH Th: TTP/HUS-plazmaferéza + čerstvě zmrazená plazma antikoagulancia, kortikoidy Pochodová hemoglobinurie-mechanické příčiny Clostridium perfringens, hadí jedy-způsobí hemolýzu ery 5.) Dřeňové útlumy Jedná se o anémii z poruchy tvorby prekurzorů erytrocytů = dřeňové útlumy: aplastická anémie čistá aplázie červené krevní řady anémie v rámci myelodysplastického syndromu (viz. tam) paroxyzmální noční hemoglobinurie →abnormální rce IS na noxu poškozující kmenovou krvetvornou b. Aplastická anémie - dřeňový útlum E: - idiopatická 40-70%, léky (chloramfenikol, phenylbutazon, sulfonamidy..), chem. látky ( benzen, pesticidy), infekce (EBV, CMV,parvovirus B19, HIV, ionizující záření ( celotělová expozice 1,3-2,4 Gy aplazie je reverzibilní, při ≥ 2,5 Gy nevratné poškození) P: - různé mechanismy: přímé tox. půs.-zánik cestou indukce apoptózy, přímé tox. půs. na DNA, poškození hematopoet. stromatu KO: v každém věku, muži i ženy stejně SAA ( severe aplastic anemia)=akutně vzniklý dřeň. útlum-infekční a krvácivé projevy na podkladě agranulocytózy a trombocytopenie (septické horečky, nekrotizující stomatitis, kožní a slizniční krvácení, epistaxe, gynek. krvácení Chronická forma - horečky, známky krvácení, výraznější projevy anémie Lab: těžká aplast. anémie: buněčnost k. dřeně < 30% normy + 2 z násl. kritérií v perf. krvi: retikulocyty< 0,1% neutrofilní segmenty < 0,5.109/l trombocyty <20.109 /l středně těžká apl. an.: pancytopenie nesplňující kritéria pro těžkou apl. anémii anémie makrocytární Th: transplantace krvetvorných bb.-u mladších pac. s těžkou formou ( medián přežití 3-6 měsíců) kombinovaná imunosuprese-má efekt u starších pac.; antithymocytární globulin 4 dny + methylprednisolon 14 dnů a následně ciclosporin 6 měsíců, podpůrná léčba Čistá aplazie červené řady vzácná, izolované chybění prekurzorů erytropoezy při normálně zachovalé granulopoéze a trombopoéze kongenitální forma = Diamondův-Blackfanův syndrom: mutace DBA genu→defektní odpověď na induktory erytroidní diferenciace a abnormální aktivace apoptózy erytroid. prekurzorů získaná forma = idiopatická, imunitní mechanismy →aktivace Tc a tvorba protilátek proti erytropoetinu či plazmat. inhibitoru erytropoezy akutní formy- virová infekce ( parvovirus B19!), sdružená s thymomem; ( dramatický pokles Hb) doprovází- solidní, hematologické nádory ( chron. proliferace), syst. onem. Th:-imunosuprese ( 4 týdny), thymektomie u thymomu, plazmaferéza, transpalntace krvetv. bb. Paroxyzmální noční hemoglobinurie (PNH) E: - získaná mutace PIG-A genu kódující tvorbu glykosyfosfatidylinositolu (GPI)→váže některé proteiny k buněčné membráně P: - deficit membránových bílkovin, kt. jsou poutány GPI ( antigenů CD59 a CD55) na povrchu ery→deficit je spojen s abnormální citlivostí ery na hemolýzu indukovanou komplementem→intravaskulární hemolýza s hemoglobinurií + současná aktivace koagul. systému→↑incidence žilních trombóz KO: hemoglobinurie s maximem ráno ( stresové podněty-infekce, zátěž, menses) bolesti břicha, pocit tlaku na prsou, anemické příznaky závažné komplikace-trombóza jater. žil ( Buddův-Chiariho sy = hepatomegalie, porucha jater fcí, ascites) Lab: -průkaz deficitu CD 59 a CD55 antigenů na povrchu ery a antigenu průtokovou cytometrií, Hamův test= hemolýza ery nemocného aktivovaným čerstvým sérem ( obs. komplement) v kyselém prostředí Th:-transfúze promytých, deleukotizovaných ery ( bez komplementu), kortikoidy+imunosupresiva, antikoagul. 6.) Krvácivé stavy z plazmatických příčin ( vrozené, získané) (APTT) Vnitřní systém Zevní systém ( Quick, TT) kontakt XII. XIIa XI. XIa tkáňový faktor ( tromboplastin) IX. IXa VIIa VII. X. Xa X. protrombin trombin fibrinogen fibrin monomer + fibrinopeptid A,B fibrinový polymer XIII. XIIIa stabilní fibrinová sraženina Quick, TT test: zevní koagulační systém ( VII., Ca 2+, aktivovaný tkáňový tromboplastin) i společný ( VII., V., X., I.) norma 12- 15 s; INR=international normalized ratio TT sled. plazma/TT kontrolní vzorek 0,9-1,28 prodloužen u avit. K., fyziologicky u novorozenců ( málo f. VII)... APTT = aktivovaný parciální tromboplastinový čas vnitřní koag. systém ( XII., XI., IX., VIII.) a poté i společný ( X., V., II., I.) norma 28 - 40 s; prodloužen u hemofílie A ( ↓ f. VIII) a B (↓ f. IX.)... 1) Vrozené- vzácné, závažné drobná kožní poranění se staví normálně, neúměrné hematomy, spontánní krvácení do kloubů a měkkých tkání Hemofílie A, B, C, a deficit ostatních f., von Willebrandova choroba Hemofílie A:- XR dědičnost, výskyt 1: 15-20 000, snížená plazmat. konc. f. VIII ( těžká forma 1-5 j/dl; lehká forma 5- 30j/ dl) KO: na nevelké podněty→hematomy ( podkožní, svalové..šíří se), opakovaná spontánní krvácení do velkých kloubů →pocit napětí, bolest ( kloub je oteklý, citlivý, napjatá ale neprokrvácená kůže)→ hemofilické artropatie ( deformity kloubů až ankylóza), krvácení do retroperitonea→iritace m. psoas→semiflekční postavení dané DK - imituje NPB! Dg: prodloužení APTT, stanovení konc. f. VIII, RTG kloubů; prenatální dg. analýzou DNA (choriové klky 10.-12 týden či pupečníková krev 18. týden) Kompl: krvácení do šlach. pouzder a periostu→pseudotumory, útlak okolí; u léčených koncentráty f. VIII→infekce VHC, VHB, HIV ( dříve) Th: substituce f. VIII ( koncentráty v lyofilizované formě Octanate, Immunate, Fanhdi, rekombinantní Refacto); lehké formy - desmopressin (zvyšuje konc. endogenního f. VIII)-infúze či intranasálně; analgetika (paracetamol, tramadol, tilidin, pentazocin); klid+studené obklady+šetrná rehabilitace Hemofílie B:- XR; ↓ f. IX., 5-10 x méně častá, Th: f. IX ve formě koncentrátů ( Octanine F, Immunine) Hemofílie C (↓f. XI); nedostatek fibrinogenu a koag. f. II., V., VII., X, XIII - velmi vzácné von Willebrandova choroba:- AD; nejčastější vrozená koagulopatie 1: 1000, deficit vWF ( adheze trombocytů k subendoteliu, nosič pro f. VIII); typ 1-pokles konc. vWF, typ 2-funkčně insuficientní vWF KO: krvácivé projevy kolísají od banálních až po těžký stupeň Dg: prodloužená doba krvácivosti a APTT; snížená agregace trombocytů po podání ristocetinu Th: f. VIII s obs. vWF ( Haemate P), mirné formy desmopressin 2) Získané-jako součást komplexní poruchy hemostázy Defekty f. II., V., VII., IX., X.:- kromě f. V se tvoří v játrech Etio: nedostatek vit. K ( obstrukční ikterus, malabsorpční sy pankreatického či střevního původu, kumariny - Warfarin)→Th: Kanavit jaterní onem. ( vázne tvorba f.)→Th: K-plazma, koncentráty protrombinového komplexu, čerstvě zmražená plazma, antifibrinolytika + glukokortikoidy Cirkulující antikoagulancia:-činitele s antikoagul. účinkem, které se objevují za patologických okolností v krvi. Jedná se o protilátky namířené proti koag. faktorům nebo proti fosfolipoproteinům. →autiprotilátky jako izolovaný projev autoimunity ( idiopatické) →druhotné při autoimunit. onem. či B-lymfoproliferaci ( patol. vytvářené látky heparinové povahy či paraprotein u monoklonálních gamapatií) →léky, infekční onem., jako komplikace těhotenství 1) Specifické inhibitory koagulačních faktorů: protilátky inhibující funkční místa koagulač. faktorů →neutralizace jejich aktivity ( nejčastěji proti f. VIII; výskyt u těžkých hemofiliků A 20% léčených opakovaným podáváním koncentrátů f.VIII) krvácivé projevy různé intenzity, často velmi závažné diagnostický je inhibiční vliv plazmy z krve nemocného na srážlivost normální plazmy Th:- vysoké dávky f. VIII, plazmaferéza, rekombinantní aktivovaný f. VII ( NovoSeven) 2) Antifosfolipidové protilátky ( AFP): poprvé popsány u SLE ( ozn. lupus antikoagulans); AFP vazbou s fosfolipidy inhibují aktivity komplexů fosfolipidů s koagulač. faktory v koagulač. kaskádě →prodloužení APTT dg. provedení specifických konformačních testů, AFP nezpůsobují krvácivé projevy -do obrazu patří žilní trombotické příhody, u žen recidivující aborty a trombocytopenie; AFP je připisován i těžká forma multiorgánového ischemického postižení a selhání trombogenní účinek=aktivace trombocytů či přímým poškozením cevní stěny Th: warfarin preventivně ( INR kolem 1,5) u manifestace navíc ASA 7) Autoimunní trombocytopenie Autoimunitní trombocytopenická purpura = m. maculosus Werlhofi:-trombocytopenciké purpury, u kt. z neznámé příčiny dochází za účasti imunit. mechanismů k urychlenémnu rozpadu trombocytů Akutní forma dětský věk, prudký průběh s častou spontánní úpravou patří mezi choroby z cirkulujících imunokomplexů s afinitou k trombocytům navazuje na banální virovou infekci, rozvoj krvácivých projevů je prudký ( hodiny), generalizovaná purpura ( extenzorové plochy předloktí, holeně, trup v místě otlaku, pas), na kůži rozsáhlé hematomy celkový stav je nedotčený, krvácení do orgánů a CNS velmi vzácná Chronická forma dospělí, plíživý počátek a chronický průběh, častěji ženy než muži autoprotilátky proti antigenům trombocytů→urychleně vychytány ve slezině, ve slezině i tvorba protilátek častější závažná orgánová krvácení, do CNS-fatální Dg:-klinická; autoprotilátky,ITP může být jedním z projevů SLE či může provázet B-lymfoproliferace Lab:-průkaz protilátek vázajících se na panel izolovaných a imobilizovaných destičkových antigenů Th:-imunosuprese-glukokortikoidy, splenektomie ( chron. formy), rituximab - Mabthera( monoklonální protilátka anti-CD20; u krvácivých projevů- hemostyptika, převody trombocytů 8.) Krvácivé stavy z destičkových příčin, trombocytopatie, trombocytopenie ( mimo ITP) Trombocytopenie = nedostatečný počet trombocytů. Vzniká nepoměrem mezi novotvorbou a zánikem trombocytů ( selhání tvorby v k. dřeni či urychlený zánik) KO: krvácení do kůže ( v podobě petechií s rozvojem purpury, rozsáhlé hematomy- neúmerné izultu, vznikají i spontánně) krvácení do sliznic (epistaxe, krvácení z dásní, meno-metroragie) nejzávažnější-krvácení do sítnice, CNS ( tříštivý charakter) drobná poranění→obtížně stavitelná krvácení, spontánní krvácení při poklesu trombocytů pod 30.109/l spontánní krvácení při trombocytech 50-100.109/l →podezření na poruchu funkce 1. Trombocytopenie ze snížené tvorby trombocytů Trombocytopenie amegakaryocytární-aplazie či hypolazie;útlum novotvorby destiček, megakaryocyty v k. dření chybí nebo snížené,vrozené-vzácné získané-v rámci postižení krvetvorby, po léčbě myelotoxickými l. a ioniz. zářením, virové inf., infiltrace k. dřeně nádory, přestavba u myeloprolif. onem.; účast imunologických mechanismů Trombocytopenie megakaryocytární-neefektivní trombopoéza, megakaryocyty ( normální či zvýšený počet); různé tvarové odchylky trombocytopenie u megaloblastických anémií, PNH, MDS..vzácné-hereditární trombocytopenické trombocytopatie ( sy Bernardův-Soulierův..) Dg:-vyš. k. dřeně= ↓ až chybění megakaryocytů Prognóza:-vážná a krvácení do CNS bývá jednou z příčin smrti Th:-odstranění vyvolávajícho agens, imunosupresiva, allogenní transplantace k. dřeně, při krvácení glukokortikoidy a inhibitory fibrinolýzy ( PAMBA), převody trombocytů 2. Trombocytopenie ze zvýšeného zániku-formy megakaryocytární s normálním nebo ↑počtem megakaryocytů v k. dřeni (nadměrný rozpad ve slezině, intravask. konzumpce v koagulač. procesu či ztráty organismu) Autoimunitní trombocytopenická purpura -viz. ot.7 konzumpční trombocytopenie -při DIC Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) = syndrom Moschcowitzové-vzácné, závažné horečky, hemolytická anémie, trombocytopénie s krvácivými projevy, pestrá neurologická sympt., orgánové postižení = ledviny!! idiopatické formy-v plazmě velké multimery von Willebrandova f. se schopností indukovat intravask. trombocytární mikrotrombotizaci; je důsledkem deficitu specif. plazmat. metaloproteinázy hereditární formy-mutace genu pro metaloproteinázu ( u získané formy-protilátky proti proteinázám); mnohočetné hyalinní mikrotromby v arteriolách s nekrózou jejich stěn ( CNS, ledviny) sekundární TTP- u pac. po allogenní transplantaci, u syst. chorob, gener. malig. procesů, léky (chinin, ticlopidin, ciclosporin..) HUS (hemolyticko-uremický syndrom)-orgánově omezená purpura forma epidemická - děti, předchází ji prodromální enterokolitis ( E.coli 0157H7)=hemolyt. anémie, trombocytopénie, renální postižení-antiinfekční th.+symptomatologie sporadická forma- chybí střevní symptomatologie-plazmaferéza KO:-závážný a prudký průběh, ohrožen ischemizací a krvácením do CNS, krvácení do kůže Lab:-mikroangiopatická hemolytická anémie + schistocyty v krevním nátěru Th:-idiopatické (čerstvá zmražená plazma + výměnné plazmaferézy) -recidivující (prednison, cyclofosfamid, rituximab) -sekundární (zkál. onem.) Trombocytopatie = porucha destičkových funkcí; prodloužení krvácivosti při normálním počtu trombocytů; pouze výsevy petechií a purpura ( méně výrazné) 1. Vrozené Bernardův-Soulierův syndrom: porucha adheze trombocytů, vrozené odchylky povrchové membr. Destičkový typ vWF choroby:↑afinita defektního GPIb pro vWF, urychlená destrukce těchto tromboc. Glanzmannova trombastenie:porucha prim. agregace, porucha povrchové membrány trombocytů Heřmanského-Pudlákův sydrom: chybí skladovací granula tormbocytů=agregační porucha, albíni 2.Získané myeloproliferativní onem., chron. renální onem., monokonální gamapatie th: zákl. onem., hemostyptika (PAMBA, EACA-kys. ε-aminokapronová) 9.) Syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC) Def: Chorobný stav, u kterého dochází z různých příčin k narušení hemostatické rovnováhy a k rozvoji generalizované intravaskulární koagulace. DIC=samostatná chorobná jednotka, představuje však syndrom vznikající při jiném zákl. onem. Důsledek→mnohočetné tromby v mikrocirkulaci ( ischemie)+ spotřeba části hemostatických činitelů ( krvácivý stav). E: generalizované infekce ( mirkoby G neg. s endotoxémií, viry, rickettsie) komplikace těhotenství a porodu (septický potrat, embolizace plodové vody, zadržený mrtvý plod, odloučení lůžka, eklampsie) malignity ( generaliz. ca plic, prostaty, GIT, blastické leukózy-parapromyelocytární M3) chirurg. stavy (rozsáhlá poranění, popáleniny, velké operač. výkony, použití mimotělního oběhu) imunopatol. stavy (anafylaktické reakce, hemolytické potransfúzní reakce, vaskulitidy) šokové stavy P: uvolnění tkáňového faktoru z poškozených tkání či jeho buněčné expresi v generalizovaných zánětlivých procesech. Infekční činitelé aktivují trombocyty nebo poškozují cévní stěnu a činí ji trombogenní. Aktivuje se fibrinolytický systém postupné selhání inhibičních hemostatických mechanismů a detoxikační kapacity organismu blokádou monocyto-makrofágového systému + porucha jater fcí ischemická ložiska mohou prokrvácet KO: pestrý, měnlivý, petechie, krvácení v místě vpichů ( lehké formy) těžší formy- rozsáhlé sugilace na kůži, neztišitelná krvácení do sliznic, operač. ran , metroragie dramatický obraz-navíc projev org. postižení ischémií, akutní renální a jaterní selhání, insuficience nadledvin ( Waterhouseův-Fridrichsenův syndrom) či postižení CNS, rozvoj šokové plíce Lab: pozitivita D-dimerů, průkaz solubilních komplexů v krvi= parakoagulační test ( ethanolový gelifikační a protaminový precipitační test) Th: zákl. chorobný proces!-vede ke spont. úpravě hemostatických procesů rozvoj DIC =heparin 10 000-15 000 IU kontinuálně za 24 hod, dostatečná konc. antitrombinu( AT) manifestace + rozvoj krvácivých projevů= koncentráty trombocytů + zmražená krevní plazma +AT podání proteinu C, u dekompenzovaných manif. DIC = NovoSeven 10.) Myelodysplastický syndrom (MDS) Vznik:-mutace genů pro hematopoetické transkripční faktory ( bodové mutace, delece, translokace). Mutace genu pro receptorovou tyrozinkinázu→aktivace příslušných tyrozinkináz, mutace genu pro hematopoetický transkripční faktor působí jeho inhibici→diferenciační blok = nezralé bb. ( leukemické blasty) v k. dřeni, perif. krvi. Vznik autonomního klonu s dysplastickými rysy-nemá zatím potřebnou proliferativní aktivitu. MDS= dříve jako „ doutnající lekémie", 2-3/100 000, nárůst s věkem klasifikace FAB (fran.-brit.-amer.)-dělení dle počtu blastů v k. dřeni, WHO vyčleňuje CMML mimo MDS a stavy s > 20% blastů v k. dřeni řadí mezi akutní leukémie E: primární MDS-prim. příčina?, expo tox. látkám, predispozicí je deficit enzymů v detox. procesech sekundární MDS-pozdní následek chemoterapie (alkylační l.), důsledek ozařování, terapeut. podávání radioizotopů P: prvotní poškoz. genomu kmenové hematopoet. bb.→porucha reparačních mech.bb.+porucha indukce apoptózy→proliferace patol. klonu časná fáze MDS ( dobrá prognóza)-hyperplastická dysplastická hematopoéza v k. dřeni kontrastující s pancytopenií v perif. krvi; změny v buň. stromatu→ neoangiogeneze, spíše chronický průběh RA (refrakterní anémie) < 5% blastů RARS (refrakterní an. se zmnožením prstenčitých sideroblastů) < 5% blastů pokročilá fáze MDS ( závažná prognóza)-progresivní nárůst CD34+ bb. s velmi nízkým stupněm apoptózy; nadbytek blastů, často přechod do akutní leukémie; rychlý průběh RAEB (refrakt. an. s nadbytkem blastů) 5-20% CMML (chronická myelomonocytární leukémie) 1-20% RAEB-T (refrakter. an. s nadbytkem blastů v transformaci) 21-30 % KO: záleží, kt. z hematopet. řad je převážně poškozena; únava, dušnost, srdeč. selhávání při těžké anémii, recidivující infekce při granulocytopenii, krvácení při trombocytopenii IPSS=mezinárodní prognostický skórovací systém: % blastů ve dřeni, cytopenie v perif. krvi Lab: krevní nátěr perif. krve a sternálního punktátu, často makrocyt. anémie ( makroovalocyty, poikilocyty,schistocyty, ..Howellova-Jollyho tělíska trepanobiopsie k.dřeně-buněčnost, architektonika.. cytochemie-prstenčité sideroblasty průtoková cytometrie- nezralé prekurzory CD34+ Th: jediná kurativní th:-transplantace krvetvorných bb. cytostatická léčba-vysoké riziko protrahované dřeňové aplazie; režimy pro AML- u starších pac. ( cytyrabin předpoklad úspěšné léčby: zachovalá proliferativní schopnost a konc. EPO v séru <200 IU/l 11.) Akutní leukémie Akutní myeloidní leukémie ( AML):- vyšší věk, 3-4/100 000 za rok příčina neznámá, faktory zevního prostředí (ionizující záření - Japonsko! atomovka), viry, ↑ výskyt u různých kongenit. abnormalit ( m. Down, Klinelfelterův sy, Fanconiho anémie, Wiskott-Aldrichův sy) generační čas leukemické populace a zdvojovací čas delší než normální bb., přesto leukemická populace utlačí normální kmenové bb.→úbytek všech normálních elementů v perif. krvi, trombocytopenie, anémie celkový počet leukemických bb. ve stadiu rozvinuté choroby 1.1012/l, cílem léčby je max. eliminace leukemických bb.-ideálně jejich eradikace Klasifikace: FAB- morfologie a cytologie sedm forem AML ( M1-M7) M0-nediferencované M1-bez vyzrávání M2-s vyzráváním M3-promyelocytární M4-myelomonocytární M5-monoblastová M6-erytroleukémie M7-megakaryocytární WHO-molekulárněbiologické rozdíly, přesnější existují nediferencované leukémie= hybridní ( bifenotypové) leukémie se znaky myeloidní i lymfoidní linie ( léčí se jako leukémie myeloidní) KO: nespecifické, pestré; chřipkovité příznaky ( únava, slabost, subfebrilie) u ½ pac. prvním příznakem = hemoragická diatéza ( petechie, hematomy, epistaxe, krvácení z dásní), těžké krvácení u promyelocytární leukémie (M3) bledost, krvácivé projevy, v ústní dutině zánětlivé změny až nekrózy na dásních Lab: krevní obraz- leukocytóza diferenciál-hiatus leucaemicus ( vedle zralých granulocytů různé % atypických blastů , střední vývojová stádia granulocytů chybí = nejsou tam promyelocyty, myelocyty, metamyelocyty) punkce k. dřeně, morfolog. vyš. stanoví dg. akutní leukémie , ale typ imunologicky, cytogeneticky, cytochemicky-+ reakce na myeloperoxidázu vylučuje lymfoidní původ leukémie Th: chemoterapie 1. předfáze-provádí se při leu > 100.109/l ( hydroxyurea+glukokortikoidy+leukocytaferéza) 2.indukční terapie- při poklesu leu < 50.109/l (protokol 3+7 = daunorubicin po 3 dny + cytarabin v kontin. infúzi po 7 dnů) 3.záchranná léčba-nebyla-li indukční th. úspěšná(různé kombinace)-salvage 4.postremisní th-konsolidační léčba u AML relapsu - monoklon. protilátka anti- CD33 gemtuzumab (Mylotarg) radioterapie-profylaxe leukemické infiltrace CNS podpůrná léčba Prognóza:-průběh neléčené AML je fatální ( smrt během několika týdnů), příčinou jsou komplikující infekce Akutní lymfoblastická leukémie (ALL):- děti ( kolem 4 let věku), u dospělých vzácnější, heter. sk. onem. etio?, vzácné formy T-ALL ( HTLV-1, EBV) onem. vzniká blokádou diferenciace a klonální expanzí lymfoidních bb. na různém stupni jejich vývoje u dospělých je častá translokace t(9;22)-Ph chromosom, tyto leukémie mají nejhorší prognózu (přítomnost lymfoidní i myelooidní řady=lekémie hybridní) Klasifikace: EGIL ( European Group for Imunological charakterization of Leukemias)-dle imunofenotypu většinu ALL tvoří leukémie z prekurzorů B bb.( 95%) a z T bb. (15%) KO: obecné symptomy (únava, slabost, krvácivé projevy, anemické příznaky) bolesti v kloubech a kostech ( z infiltrace periostu) adenomegalie, mírná splenomegalie, hepatomegalie, mediasti. uzliny ( u T-formy), meningy (↑nitrolebečního tlaku), poruchy vizu při infiltraci n. opticus, infiltrace varlat Lab: krevní obraz-leukocytóza, k. dřeň-masivní infiltrace lymfoblasty, anémie, trombocytopénie a zvýšená urikémie; vyš. průtokovou cytometrií Dg:-morfologie+cytogenetika) Th: chemoterapie-viz AML (vinkristin+prednisolon+daunorubicin+asparagináza+cyklofosfamid)-léčba energická! profylave leukemického postižení CNS-intrathékálně cytostatika ( metotrexát) + ozáření lebky konsolidační léčba- do 2-4 týdnů po skončení indukční léčby= velmi intenzivní chemoterapie, navodí dlouhotrvající bezpříznakové období u mladších osob transplantace hematopoetických bb.-u nem. s vysokým rizikem ( Ph +) nový lék pro T-ALL- nelarabin; rituximab Prognóza:-liší se dle typu, jiné u dětí a dospělých, dospělí s Ph = špatné 12.) Chronická lymfatická leukémie a příbuzné stavy CLL abnormální ↑ celkové lymfocytární masy, osoby > 50 let, častěji muži, nejčastější typ leukémie nejčastěji B-CLL, T-CLL méně etio? není prokázána souvislost s expozicí ionizujícímu záření P: akumulace klonu patol. lymfocytů v kostní dření a v perif. krvi ( porucha apoptózy), mají prodlouženou životnost, recirkulují a postupně infiltrují extravaskulární lymf. tkáně fční nedostatečnost patol. B. lymf→riziko infekčních chorob, vznik nemocí z autoimunity ( hemolyt. anémie, trombocytopenie) KO: zprvu asympt.-náhodný nález, heterogenní onem.-nestejný průběh choroby pokročilejší stádium-projev tkáňové infiltrace lymfocyty ( zvětšené lymf. uzliny-ve všech lokalizacích, drobné až velikost mandarinky; jsou elastické, nebolestivé, volně pohyblivé), malátnost, úbytek hmotnosti, noční poty, subfebrílie Lab: periferní krev= leukocytóza 15-200.109/l; typický monotónní obraz→převaha zralých lymfocytů (80-90%) s častými Gumprechtovými stíny=poškozená jádra fragilních leukemických lymfocytů) kostní dřeň=masivně infiltrována lymfocyty, kt. utlačují ostatní krvetvorbu (packed marrow syndrome)→periferní anémie, granulocytopenie, trombocytopenie histol.vyš.dřeně=difúzní infiltrace-horší prognóza, nodulární lepší Klasifikace: -dle Raie, 5 stádií stadium 0-jen lymfocytóza stadium 1-lymfocytóza + adenomegalie stadium 2-lymfocytóza+adenomegalie+hepatosplenomegalie stadium 3-lymfocytóza+anémie s konc. Hb < 110 g/l stadium 4-lymfocytóza s rombocytopenií < 100.109/l Určení prognostických znaků: ve většině (50-60%)-akumulace paměťových bb. s mutovaným IgVH genem, které již prošly germinálním centrem→obě pohlaví, lepší prognóza, pravidelná morfologie onem. z naivních bb., většinou CD38+, častějši s trisomií chromozomu 12, tyto nemutované formy častěji u mužů; horší prognóza, morfolog. atypie, špatná odpověď na CHT Th: léčba nemá kurativní účinek, cílem-zlepšení kvality života st. 0,1,2 - bez léčby, th. jen při značné adenomegalii st. 3,4-zahájení okamžité, zákl. lék fludarabin (5 dnů), prednison-zlepší subj. stav nemocným, vede ke zmenšení uzlin pasivní imunoterapie monoklon. l.-anti-CD20 rituximab nebo anti-CD52 alemtuzumab radioterapie -ozáření sleziny jako paliativní léčba při objemné splenomegalii, lok. záření uzlin, splenektomie - při težké cytopenii Komplikace: recidivující infekce - ( bakterie)-porucha imunity, granulocytopenie, herpes zooster, přemrštěná odpověď na jakoukoli vakcinaci tendence ke vzniku autoimunitní hemolyt. anémie či ITP, Evansův sy častější výskyt sekundárních malignit Prognóza:-celková doba přežití 1-20 let Prolymfocytární leukémie:-varianta CLL chybí adenomegalie při objemné splenomegalii, více než 55% tvoří prolymfocyty nemoc může vycházet z B-lymfatické řady (80%) i z T-řady rezistentní k radioterapii a i CHT, splenektomie jen krátkodobý léč. účinek účinná jsou purinová analoga = cladribin Trichocelulární leukémie = Hairy cell leukemia ( HCL):-samostatná nosologická jednotka přítomnost abnormálních mononukleárních bb., podobných lymfocytům, kt. mají charakteristické vláskovité výběžky cytoplazmy etio?; genetická abnormalita postihující hematopeot. kmen.bb.; Tricholeukocyty jsou atypické B-lymfocyty ( reagují s protilátkou proti B-lymbocytům anti-CD22) subakutní až chronický průběh, častěji muži, splenomegalie, vzácně adenomegalie, únava, pocit plnosti pod levým žeberním obloukem, prvním projevem též interkurentní infekce Lab:-granulocytopenie či pancytopenie, tricholeukocyty obs. izoenzym kyselé fosfatázy rezistentní na tartarát, lépe trapanobiopsie Th:-CHT inhibitorem adenosindeaminázy 2-chlorodeoxyadenosinem ( cladribin), u rezistentních pac. se zkouší rekombinantní imunotoxin BL-22 ( protilátka anti-CD22 s navázaným fragmentem pseudomonádového exotoxinu) Prognóza: - průběh chronicý, přežívá >5 roků od stanov. dg., pancytopenie (bakter. a mykotické infekce) 13.) Chronická myeloidní leukémie (CML) Myeloproliferativní onem., 25% všech leukémií u dospělých - 5. dekáda, častěji muži, vzácná u dětí E+P: etio?, zevní faktory ( ioniz. záření+ kancerogenní chemikálie) klonální choroba postihující hematopoet. kmen. b.→přítomnost philadelphského chromozomu ( Ph chromosom), vzniká reciprokou translokací 9q+, 22q-. Dochází k přesunu protoonkogenu c-ABL ( receptorová tyrosinkináza) z oblasti chromosomu 9 do oblasti chromozomu 22 označované jako BCR ( breakpoint cluster region). Vzniklý fúzní gen BCR-ABL kóduje chimérický protein bcr-abl s aberantní tyrosinkinázovou aktivitou→intenzivní proliferace leukemického klonu k maligní transformaci dochází u CML na úrovní hemat. kmen. b.=> Ph chromozom i v granulocytech, monocytech, prekurzorech ery a trombocytů, i B-lymf proliferace patol. klonu vytlačí normální krvetvorbu přítomnost Ph chrom.→genetická labilita myeloidních bb.→další mutace a vznika nových malig. klonů s větší proliferační aktivitou. Nové populace malig. klonů přerůstají původní leukemický klon tzv. chronické fáze CML =>přechod to tzv. blastické transformace KO: zpočátku nenápadný ( jako náhodný nález) tlak v levém podžebří či pocity plnosti v nadbřišku při výrazné splenomegalii ( bolest napětím pouzdra zvětšující se sleziny), při perisplenitis-bolest krutá, propagace do levého ramene horečka, hubnutí, pocení, bolesti v kostech priapismus, Sweetův syndrom= horečky s bolestivými nodulárními kožními lézemi splenomegalie -obrovská,dušnost-při anémii, krvácení při trombocytopenii Lab: perif. krev= změny v bílé složce, leukocytóza 50-250.109/l; všechny elementy vývojové řady granulocytů, vyšší % bazofilů k. dřeň=hyperplastická, převaha granulocytární řady, poměr myeloidní řady k červené řadě 10-50:1 (norma je 2-4:1) v chron. fázi CML=silný pokles až chybění alkalické fosfatázy v neurtofilech ( index snížen pod 20, norma 20-80) v akcelerované fázi CML=opětovný vzestup alk. fosfatázy cytogenetika = Ph chromozom (FISH- flourescenční hybridizace in situ) Th: jediná kurativní metoda =allogenní transplantace hematopoet. kmen. bb. v počátečním obd. léčby je lékem volby imatinib mesylát (Glivec)=inhibitor signální transdukce blokuje aberantní aktivitu tyrosinkinázy BCR-ABL, 400 mg/den až do ztráty citlivosti, poté nastupuje nový inhibitor dasatinib v akcelerované fázi-imatinib ve vyšší dávce+cytarabin či hydroxyurea blastický zvrat se léčí jako AL, ale s horším výsledkem Průběh:-3 fáze chronická fáze-mírná leukocytóza, min. subj. stesky, později dominuje splenomegalie a postupný přechod do akceler. f. akcelerovaná fáze- nárůst odchylky v karyotypu leukemického klonu, vzestup indexu alk. fosfatáz v neutrofilech a bazofílie, přechod dále.. maligní fáze= blastický zvrat, metamorfóza- klin. i lab. známky AL, rozlišuje se blastický zvrat myeloidního typu blastický zvrat lymfoidního typu ( méně) i rozvoj blastického zvratu ve formě extramedulárního postižení ( CNS, kosti, kůže), leukemické tumorózní útvary= chloromy či myelosarkomy Prognóza: chron. fáze: 3-4 roky akcelerovaná f.= 1-1,5 roku blastický zvrat=3-6 měsíců prognóza Ph negativních forem je horší 14.) Non-Hodgkinské maligní lymfomy (NHL) NHL:-různorodá sk. chorob; nejčastější malignitou ve věkové sk. 20-40 let, incidence vzrůstá, s nárůstem AIDS P: etio?, EBV=Burkittův lymfom, HTLV-1 = T-lymfom dospělých, 10 000 x vyšší pravděpodobnost vzniku lymfomu u imunodeficitních pac. vznik neoplastickou transformací imunokompetentních bb. na různých etážích jejich postupného vyzrávání; nádorová bb. →klonální expanze, zachovává si fční a migrační charakteristiky svých normálních protějšků NHL i mimo lymfatickou tkáň = extranodální, zvl. formou jsou maltomy = vycházejí z lymf. tkáně sliznic Klasifikace: komplikovaná ( více než 40 definovaných typů NHL), pro dg. nutné „ druhé čtení" histol. nálezu dalším patologem+ lab. + klinika; WHO: - dělení na B a T lymfomy, sk. lymfomů prekurozorových ( méně dif.) a tzv. periferních NHL s nízkým st. malignity ( indolentní průběh, odpověď na CHT i radioterapii, ) NHL s vysokým stupněm malignity ( bez léčby velmi rychlá progrese, agresivní CHT-kurativní úč.) Uzlinové formy NHL:-primárně vznikají v mízních uzlinách, dělí se na T a B lymfomy KO: 2/3 pac. zvětšení mízních uzlin (Waldeyerův okruh, krční, axilární, ingvinalní) celkové příznaky-horečky, pocení ( zpočátku mohou chybět) často ložisko mimo lymf. uzlinu ( GIT, ŠŽ, kůže, orbita) 1) B-buněčné lymfomy Difúzní velkobuněčný B-lymfom:-u nás nejčastěji, vysoce maligní NHL, lokalizované formy-častější rychlý růst (↑ proliferativní aktivita), agresivní CHT velmi účinná =>kompletní remise subtyp primárně mediastinální lymfon-z medulárních lymfoidních bb. thymu ( obstrukce DC či sy VCS) odlišit od thymomu ( s + rcí na cytokeratin) Lymfomy z folikulárních center:- z centrocytů a centroblastů, charakteristický je folikulární růst, u 95% translokace t(14;18) manifestace až v pokročilém stádiu ( mnohočetná adenomegalie, hepatosplenomegalie, peritrabekulární infiltrace k. dřeně, bez průvodní leukemizace; průběh provleklý ( medián přežití 5-10 let) Lymfom z plášťových buněk:-mimořádně nepříznivý klinický průběh a rezistence na terapii manifestace v pokročilém stádiu generalizovanou adenomegalií, splenomegalií, leukemizací a postižením GIT; medián přežití 30-50 měsíců Lymfomy marginální zóny:-průběh indolentní, od bb. perifolikulární obl., postižení různých lokalizací ( zachování schopnosti „ homingu" do urč. tkání→uzlin, sleziny, lymf. tkáně vázané na sliznice) nodální lymfom s monocytoidními eelementy, krční lymfadeopatie, často u pac. se Sjögrenovým sy variantou je splenický marginální lymfom-chybí lymfadenopatie, dominuje splenomegalie, maltomy Burkittův lymfom:-endemický výskyt v malarických oblastech Afriky ( EBV, postižení dětí s typyickou orofaciální lokalizací, 100% vysoká prolferativní aktivia (agresivní CHT-potenciálně kurabilní) 2) T-bunečné lymfomy Enteropatický, angiocentrický...Castelmannova choroba=mladší, lokalizovaná perif. či mediastinální adenoptie, vznik při nadměrné produkci IL-6... v Klenerovi jsou všechny petitem Th NHL: NHL s nízkým stupněm malignity:-pouhá obserevace ( watch and wait); v lokalizované stádiu=radioterapie, ostatní stádia=CHT (COP-cyklofosfamid+vincristin+prednison), rituximab=specificky váže antigen CD20→cytolýza B-lymf, ↑citlivost k CHT. U „bulky disease"-velká nádorová masa→po CHT následuje radioterapie; prognóza=řada let NHL s vysokým stupněm malignity:-kombinovaná CHT ( s imunoterapií rituximabem)m u velmi agresivních =kombinace pro léčbu ALL; intrathékální aplikace cytostatik; prognóza= měsíce až 2 roky Extranodální lymfomy:-i projev progrese uzlinové NHL, často vzniká NHL primárně mimo uzliny; nejčastěji v GIT, kůži, CNS, orofaciální obl. Maltomy:-varianta lymfomů marginální zóny v orgánech s lymf. tkání ( plíce, tenké střevo, farynx) v orgánech bez lymf. tkáně ( žaludek, slinné žlázy, ŠŽ)- důsledek stimulace IS infekcí či autoimunit. pochody maltomy žaludku-nejčastější maltom ,předchází inf. Helicobacter pylori, ŠŽ-Hashimotova tyreoiditida příznivý průběh, nemeta, pouze do dalších MALT Primární kožní lymfomy:-T i B lymfomy, charakteristické translokace, exprese EBV antigenu, homing Mycosis fungoides:-nejčastejší, T-lymfom, zpočátku indoletně, svědivý exantém- premykotické, ekzematoidní stádium ( olupující se ložiska podobná ekzému), infiltrační stádium - plošná, vyvýšená tuhá ložiska; tumorózní stádium-polokulovité nádory, rozpadající se ve vředy, generalizované st.-adenomegalie, viscerální postižení I.st-symptomaticky-lok- kortikoidy, antipruriginóza II-IIIst.-fotochemoterapie, lokální CHT ( mustargen) Sézaryho syndrom:-erytrodermie, generalizovaná adenopatie, neoplastické T-lymfocyty s cerebriformním jádrem ( Sézaryho bb.) v perif. krvi; th-fludarabin Primární lymfomy CNS:-stoupá, souvislost s imunodef. stavy ( HIV, transplantace), mozková tkáň, meningy, mícha, dlouhodobá oční postižení, CHT metotrexát + intrathékální aplikace ( medián přežití 40 měsíců) Jiné prim. mimouzlinové NHL:-difúzní velkobuň. B-lymfom, lymfomy Waldeyerova mízního okruhu, nosní dutiny, paranazálních sinusů, slinných žláz, orbitální, ŠŽ, testikulární, prs, kost ( osteolytické léze, bolí!) 15.) Hodgkinova choroba Hodgkinův lymfom=systémové nádorové onem., ve značném % vyléčitelné; častěji muži ( výskyt má 2 vrcholy→ (15-30 roků a po 50.roce) E+P: etio?; genetická predispozice ( HLA fenotypy) a vztah k porušené imunitě; zákl. dg. elementem= buňky Reedové-Sternberga-jejichž méně vyzrálé prekurzory jsou tzv. Hodgkinovy bb.( centrofolikulární původ) v nádorové transformaci a proliferaci se uplatňuje infekce EBV (vyšší frekvence inf.mononukleózy v A) na membráně RS bb.antigeny aktivující lymfocyty T i B (CD70, CD40)-jejich účinek potencován kostimulačními molekulami a cytokiny; cytokiny produkované specifickým malig. klonem jsou odpovědné za celkové příznaky ( IL-1 horečka, TGF-α hyperplazie uzlin, fibróza...) Klasifikace:histologické třídění, četnost RS bb. a stupeň celulární reakce, REAL, WHO typ 1-převaha lymfocytů, ↓ RS bb., nejpříznivější typ 2-nodulárně-sklerotický=četná uzlovitá ložiska z bb. typ 3-se smíšenou buněčností, četnější RS bb, prognóza je nejistá typ 4-chudý na lymfocyty=zmnožené atypické RS bb., nejhorší prognóza KO: nemoc začíná v lymfatické uzlině, šíří se do sousedních uzlin ( axiální distribuce)→Hodgkinovy bb. lymfatickou cestou→mízní uzliny, systémová cirkulace =>od začátku jako systémové onem. rozsah uzlinové postižení = 4 klinická stádia ( význam pro terapii) projeví se nebolestivým zvětšením mízní uzliny ( krk 80%, L strana), axily, ingviny, RTG hrudníku-zvětšení mediastina - zvětšením lymf. uzlin, lépe CT celkové příznaky:-horečky i cyklické ( Pelova-Ebsteinova typu), svědění kůže, malátnost, únava, hubnutí, bolest v uzlinách po požití alkoholu ( vzácné); adenomegalie, splenomegalie, při zvětšení mediastina - dráždivý kašel, syndrom horní duté žíly, výpotky, infiltrace parenchym. orgánů či skeletu Lab:-zvyšuje se % Ts CD8+ na úkor CD4+, porucha celul. imunity ( anergie-TBC kožní test) Dg:- biopsie uzliny, staging Klinické stadium:-RTG hrudníku, USG břicha, scinti jater a sleziny, CT stadium 1- 1 lymf. oblast či jeden extralymf. orgán postižen stadium 2- 2 a více lymf. obl. na jedné str. bránice či jednoho extralymf. org. a uzlin na téže str. bránice stadium 3-lymf. uzliny na obou str. bránice i extralymf. orgán či slezina stadium 4-diseminované onem., difúzní postižení extralymf. org. A = bez celkových příznaků B = celkové příznaky ( zhubnutí o více než 10%, horečka >38°C, noční poty)... „B-symptomy" Th: radioterapie -metoda volby pro stadium1, dle toho zda je patol. nález pod či nad bránicí ( plášťové pole či tvaru obráceného Y) chemoterapie-hl. léčebnou volbou, kombinace ABVD ( adriamycin+bleomycin+vincristin+dacarbazin) Prognóza:-správně a včas léčená choroba ( 70-80% se zcela vyléčí) je dobrá; nepříznivé-↑↑postižení mediastina, horší prognóza u žen a starších osob 16.) Myeloproliferativní stavy ( mimo CML) Def:-Stavy, jejichž společným rysem je primární proliferace hematopoetických kmen. bb. myeloidní řady jak v kostní dření, tak extramedulárně. Je-li ve všech zárodečných řadách => panhypercelularita k. dřeně, navíc extramedulární hematopoéza ve slezině, játrech, v periferii erytrocytóza, granulocytóza, trombocytóza Primární myelofibróza: postupná náhrada krvetvorby v k. dřeni fibrózní tkání a proliferace krvetvorné tkáně extramedulárně etio?, spíše pozdní stádium onem., kde se postupně vyvíjí fibróza k. dřeně→anémie, trombocytopenie, granulocytopenie vznik dřeňové fibrózy-účinek PDGF, kt. je ve↑ uvolňován z fčně defektních trombocytů a kt. stimuluje proliferaci fibroblastů KO:-dominuje progredující splenomegalie, únava, slabost, nechutenství, pocit plnosti, dušnost, poruchy pasáže; hepatomegalie, trombocytopenie - petechie, krvácení, hypermetabolismus ( noční poty, hubnutí, sebfebrílie).. detekce fibrohematopoet. ložisek CT Lab: -perif. krev ( připomíná obraz CML), postupně anémie ( neefektivní erytropoéza -poolování ery ve velké slezině), nátěr -poikilocytóza ery ( slzičkovité tvary), k. dřeň-trepanobiopsie Th:-jediná kurabilní th. je transplance hematopoet. bb, při trombocytopenii prednison, CHT při objemné splenomegalii, radioterapie - analgézie při infarktech ve zvětšené slezině Prognóza: 3-5 let, přičina smrti ( interkurentní inf., krvácení, portální hypertenze, městnavá srd. slabost, 5% přechod do AL) Primární polycytémie = Polycythaemia vera, m. Vaquez): vyšší věk, zvýšená produkce všech myeloidních elementů s převahou erytrocytů+↑ obj. cirkulující krve etio?,klonální onem. způsobené mutací pluripotentní hematopoet. kmen. n., nejčastěji cytogenet. mutace-delece 20q =>abnormální proliferace v odpovědi na cytokiny; progenitorové bb.k. dřeně jsou schopny tvořit erytroidní kolonie i bez erytropoetinu=>↑↑↑ ery masy + ↑granulocyty a trombocyty koncentrace EPO je ↓ principem zpětné vazby (↑ery) KO:-začátek nenápadný, únavnost, hubnutí, noční poty, pletorické zbarvení kůže, trvalé překrvení spojivek, pálení očí a svědění kůže po koupeli; sytě červená kůže + sliznice modravý odstín, splenomegalie Lab:-perif. krev= ↑ery ( 6-8.1012/l), ↑celk. ery masa RCM=red cell mass, leukocytóza, trombocytóza, ↑plazmat. volum a viskozita krve, ↓FW; k. dřeň=myeloidní hyperplazie s převahou ery; saturace arteriální krve kyslíkem = u polycytémia vera je normální !!! Th:-ryhlý zásah - venepunkce ( riziko TEN!!!), odběr 300-500 ml/ několikrát týdně až do poklesu HT na 42-47% x protrahováná léčba venepukcí může vést k sideropénii!! Erytrocytaferéza, interferon alfa-zabrzdí vznik myelofibrózy, redukce trombocytů-anagrelid, allopurinol -při hyperurikémii Prognóza:-chronické, benigní, medián přežití 8-11 let, ohrožení CMP, srdeční selhání Primární trombocytémie: hyperplazie megakaryocytové řady a trvalý vzestup trombocytů ( až 3000.109/l). Trombocyty jsou fčně defektní→časté krvácivé projevy KO:-krvácivé projevy ( epistaxe či krvácení do GIT), trombotické příhody, bolesti hlavy, parestézie, splenomegalie Lab:-perif. krev=trombocytóza, leukocytóza, funkce trombocytů patologické; k. dřeň=hypercelulární, četné megakaryocyty Th: -omezit ↑proliferaci megakaryocytů - hydroxyurea, trombocytaferéza, anagrelid-antiagregační úč.+tlumí maturaci megakaryocytů nebo interferon α, ASA 17.) Plazmocytom Plazmocytom ( mnohočetný myelom, Kahlerova nemoc):-časté nádorové onem., starší osoby, častěji muži E+P: etio?; maligní proliferace z B-lymfocytů na úrovni jeho diferenciace v plazmatickou b. Maligně transformovaný plazmocyt =základem buněčného klonu, produkuje molekuly Ig identických fyzikálních, chem., biolog. vlastností ( monoklonální gamapatie) homing=usídlení myelomových bb. v k. dřeni (adhezní molekuly), určují klin. obraz lehké řetězce se vylučují ledvinami →poškození→atrofie a degenerace tubulů =>myelomová ledvina hyperviskózní syndrom (bolest hlavy, poruchy vizu), produkce řady cytokinů→↑aktivita osteoklastů = osteolyt. ložiska skeletu ↓ konc. funkčních Ig →závažné infekce Klasifikace:-dle typu uvolňovaného Ig; IgG (53%) a IgA (22%), ostatní méně KO: indoletní myelomy ( v počátku bez obtíží); u 70% dominuje bolest v zádech a žebrech, napodobují „ revmatická" onem., lumbago, neralgie, narozdíl od bolestí při kostních meta ( bolí častěji v noci) je bolest vázaná na tělesnou aktivitu, spontánní fraktury kostí selhání ledvin při myelomové ledvině, ( urychluje dehydratace, hyperkalcémie-deprese, letargie, slabost , hyperurikémie) malátnost, hubnutí, dušnost při prův. anémii Lab: ↑↑FW, sternální punkce->10% atyp.plazmocytů, imunoelfo moči a séra=paraprotein, v moči Bence-Jonesova bílkovina ( lehké řetězce), skiagrafie skeletu-difúzní osteoporóza stanovení kalcia v séru (hyperkalcémie), kys. močové ( hyperurikémie), β2-mikroglobulin↑ Dg:-klasická trias (dřeňová plazmocytóza+osteolyt. ložiska,+paraprotein sérum/moč) Th: CHT-cyklofosfamid, melphalan, lenalidomid ( derivát thalidomidu)-inhibice TNF-α, transplantace k.dřeně radioterapie-u extramedulárních solitárních forem hydratace, plasmaferéza, trans. erymasy, EPO, podpora skeletu korzetem+bisfofonáty Prognóza:- přežití 2-3 roky, ( infekce, selhání ledvin) 18.) Monoklonální gamapatie a chorobné stavy spojené s MG. Amyloidóza Monoklonální gamapatie=lymfoproliferativní choroby s tvorbou paraproteinu; proliferace klonu plazmatických bb.,, které produkují monoklonální protein = paraprotein: skládá se ze dvou těžkých řetězců ( heavy chains-α,γ...) a dvou lehkých ( light chains) stejného typu. 1) Plazmocytom-viz. tam 2) Makroglobulinémie = Waldenströmova choroba (IgM):-lymfoproliferativní onem. vyššího věku, podobá se plazmocytomu ( tvorba paraproteinu) i CLL KO: únava, slabost, mírná adenomegalie a hepatosplenomegalie v závislosti na produkci a konc. IgM ( makroglobulin) => viskózní syndrom →porucha zraku při dilataci retinálních cév, neuropatie, porucha sluchu, asi 10% tvoří kryoglobuliny (Raynaudův fenomén) Dg:-↑FW, imunoELFO=paraprotein IgM Th:- chlorambucil, při hyperviskozitě - plazmaferéza, rituximab 3) Monoklonální gamapatie neurčeného významu = MGUS ( monoclonal gammopathies od undetermined significance):-stavy, při nichž je paraprotein v séru, aniž lze zjisti osotatní známky svědčící pro plazmocytom, makroglobulinémii či amyloidózu benigní monoklonální gamapatie, léčba není nutná, pravidelné sledování Amyloidóza:-nepatří mezi nádorová onem., ale její primární forma AL ( light chain) často provází plazmocytom. E+P:- etio?. porucha degradace proteinů s jejich systémovým nebo lokálním ukládáním ve stěnách malých cév a extracelulárním prostoru orgánů 1) Primární amyloidóza (AL)-bez zjevné příčiny, fibrilární složka=lehké řetězce Ig, progresivní ráz KO: slabost, hubnutí, parestezie, závratě, kardiální selhání ( amyloidóza srdce) hepatosplenomegalie, adenomegalie, makroglosie, kožní purpura, postižení GITu amyloidem→průjmy, malbsorpční sy, hypotenze - renální selhání ( nefrotický syndrom), sy karpálního tunelu, neuropatie Lab:-proteinurie ( Bence-Jonesova bílkovina), prim. amyloidóza AL často předchází plazmocytomu Dg:-biopsie kůže, jazyka... konžská červeň, fluorescenční barvení-thioflavin; odlišení prim. a sek. formy A pomocí KMnO4 ( fibrily amyloidu A ztrácejí po inkubaci s KMnO4 vázat konžskou červeň) Th:-málo účinná, zkouší se thalidomid, prognóza:-závažná, vede k selhání postiž. orgánu ( přežití 2-5 roky) 2 ) Sekundární amyloidóza (AA)-na podkladě jiného chron. zánětlivého onem. (osteomyelitida, RA) KO:-proteinurie, nefrotický sy, městnavá srd. slabost, malabsorpce, poruchy motility, kožní léze, neuropatie, koagulopatie, v anamnéze =chron. hnisavé onem. (bronchiektázie, TBC, RA) Th:-protizánětlivá léčba zákl. onem., imunosuprese, inhibitory THF-α ( infliximab, etanercept) 19.) Trombofilní stavy Trombofílie = porucha hemostázy se zvýšenou tendencí ke vzniku trombózy. Rozvoj trombózy v mladším věku ( do 45 let, ale i děti, u žen opakované aborty a předčasné porody). defekty inhibitorů koagulace, patologie koagul. faktorů a nedostatečnost fibrinolytického systému 1. Hereditární trombofílie Leidenská mutace = rezistence k aktivovanému proteinu C ( bodový molekul. defekt f. V) v místě proteolytického působení aktivovaného proteinu C ( 50% všech vrozených trombofílií) Defekty antitrombinu, proteinu C, S homozygotní formy →neslučitelné se životem; heterozygoti- dospělí deficit plazminogenu či zvýšená aktivita PAI-1 defekt f. XII. 2.Získané trombofilní stavy DIC, AFP, p.o kontraceptiva, ... hyperhomocysteinémie-vrozený defekt cysthation-β-syntázy či methyltetrahydrofolátreduktázy,poškození cévní stěny narušení reologie krve, hyperviskózní syndrom u polyglobulie, paraproteinémie, leukémie Th:-prevence vzniku manifestní trombózy, prevence TEN= nefrakcionovaný heparin, warfarin (INR 2,0-3,0) 20.) Principy podpůrné léčby v hematologii ( zpracovala M. Drábková, 5102) Podpůrná a doplňková léčba je nepostradatelnou součástí komplexní protinádorové terapie, umožňuje nemocnému překonat komplikace, jimiž je provázena zákl. léčba nádorového onem. Hlavní oblasti podpůrné péče: A) Prevence a léčba infekcí - zvláštnosti infekcí u onkol. pacientů: poškození sliznic při CHT/RT, neutropenie, riziko reaktivace vir. infekcí, sekun. infekce, nozokom. infekce - hlavní zásady léčby: MÝT SI RUCE! rozdělení pacientů do rizik. skupin: nízké riziko-možná ambl. péče,pohyblivý, bez neutropenie n. předpokládaná neutropenie <500/mm3méně než 5 dní, věk pod 60 let, nepřítomnost ložiskové infekce, ochota lékaře kontrolovat pacienta ambulantně á 24-48 h, p.o. ATB chinolon ve vys. dávkách n. chinolon + penicilin s inhibitorem β-laktamázy vysoké riziko - nutná hospitalizace, špatný performans status, aktivita nádor. onem. léčba pro ak. leukémii, dehydratace, tachypnoe, zmatenost, oběh. nestabilita, neutropenie déle než 7 dní, parenterální antipseudomonádový penicilin+aminoglykosid n. karbapenem v monoterapii n. cefalosporin 4. generace v monoterapii snaha o získání diagnostického materiálu (hemokultury…) výměna ATB při neúčinnosti n. podle citlivosti vykultivovaného agens zvážit empirická antimykotika u pacientů s febrilní neutropenií >7dní (flukonazol) úprava empirického ATB protokolu na základě dlouhodobých profilů citlivosti předpoklad, že každá teplota je infekčního původu - oportunní infekce: relevantní-herpes simplex, zoster( acyclovir i.v., valacyclovir p.o.), kandidóza, aspoergilus (flukonazol-profylaxe, amfotericin B-syst. mykóza) irelevantní - CMV, EBV - problematika růstových faktorů- snižují riziko infekcí B) Substituční léčba krevními deriváty Erytrocyty - podáváme u pacientů s Hb<80 n. Hb<100 u paciemtů s přidruženým srd. n. plic. onem. Trombokoncentráty u pacientů s trombocyty : <10 tis při absenci krvácení <20 tis v sepsi n. s mírnými projevy krvácení <50 tis před středně závažným chir. zákrokem < 100 tis před zásadním chir. zákrokem C) Léčba bolesti - WHO zásady: pokud možno p.o. pravidelně v přiměřených intervalech a dostatečných dávkách používej žebřík individualizuj - různá metabolizace analgetik ověřuj účinnost - zeptáme se pacienta - analgetický žebřík: stupeň: mírná bolest - neopiátové analgetikum, dostatečná dávka = do 24h v pohodě stupeň: střední bolest - neopiátové analgetikum(nevysazovat) + slabý opiát (kodein) stupeň: silná bolest - neopiátové analgetikum + silný opiát(morfin) + adjuvans stupeň: epidurální anestezie - nepomáhá-li ani p.o ani parenterální opiát v max. dávkách, funguje na bolesti v pánvi a v oblasti břišní - adjuvans -steroidy (moz. meta), antikonvulziva, antidepresiva(neuropatická bolest), antihistaminika, psychostimulancia D) Antiemetická léčba - cíl - kompletní úleva od nauzey a zvracení - zvracení - časné(do 24h), opožděné (po 24h), anticipační )dané strachem z CHT) - rizikové faktory pro zvracení: věk(mladí zvrací více), ženy, abstinence emetogenní RT - celotělové ozáření, plášť. pole, ozáření horní břišní etáže emetogenní CHT- cisplatina, cyklofosfamid, antracykliny, etopsid, vinkristin - léky - setrony(serotoninoví antagonisté), kortikoidy, dopaminoví agonisté 21.) Febrilní neutropenie, charakteristika, léčba Def.: Febrilní neutropenie je stav, kdy u nemocného s počtem neutrofilních leukocytů pod 0,5. 109/l naměříme 2 x v průběhu 12 h vyšší tělesnou teplotu než 38°C. Vzniká jako infekční komplikace imunosuprimovaných pacientů ( onkologická léčba, hematolog. malignity...) Průběh infekce v podmínkách neutropenie a imunodeficience je velmi těžký, může se vyvinout septický stav s možností dalších komplikací ( endotoxinovým šokem, DIC). Při febrilní neutropenii je proto nutné neprodleně zahájit empirickou ATB léčbu ( bez čekání na lab. výsledek)!!! Příčiny perif. neutropenie: neznámá příčina důsledek toxického poškození dřeně ( th. cytostatiky, radioterapie, infiltrace k. dřeně nádory) neefektivní proliferace neutrofilů Th.: kombinace ATB pokrývající G neg. i G poz. flóru (cefalosporin-ceftazidim + aminoglykosid-amikacin), popř. kombinace s vankomycinem po určení agens se léčba modifikuje dle zjištěné citlivosti na ATB Profylaxe: snížení expozice nemocného vůči infekci ( dodržování hygieny, izolace, profylaxe mykotické superinfekce) úprava granulocytopenie ( hematopetické růstové faktory) posílení imunity ( imunomodulátory, i.v. imunoglobuliny) 22.) Postup při podání transfúze. Komplikace transfúzní terapie Systém předtransfúzních kontrol: pečlivá kontrola dokumentace orientační ověření krevní sk. u lůžka pacienta ( vzorky nutno uchovat) provedení biologického pokusu kontrola klinického stavu pacienta Komplikace transfúzní terapie plné krve a erytrocytů: Časné z neimunitních příčin oběhové přetížení při rychle aplik. transfúzi ( ↑centr. žilního tlaku až levostr. srd. selhání) citrátová toxicita s projevy hypokalcémie a srd. arytmie při masivních T plné krve změny EKG při hyperkalémii při masivní T skladované krve u dětí či nemocných s anurií hemolytický syndrom- z fyzik. příčin horečka, šokový stav- mikrobiální kontaminace srd. zástava- rychlé podání chladné masivní T Časné komplikace z imunitních příčin časná hemolytická reakce ( při AB0 inkompatibilitě) s intravaskulární hemolýzou transfundovaných ery. Okamžitě po T = horečka, tachykardie, bolest v bederní krajině, dušnost, neklid, zvracení, průjem, hypotenze, šok, renální selhání a krvácení při vzniku DIC; příčina=protilátky proti erytrocytům febrilní nehemolytická reakce-urtika či horečka a ev. těžká anafylakt. reakce; příčina= protilátky proti leukocytům či trombocytům TRALI ( transfusion related acute lung injury) s vývojem nekardiogenního plic. edému =ARDS. Příčina= protilátky proti leukocytům Pozdní komplikace z neimunitních příčin přetížení Fe- TU erytrocytů obs. 250 mg Fe; po četný T >100 dochází u příjemce ke kumulaci Fe v tkáních ( pigmentace, jater. selhávání, diabetes, hyperparathyreoidismus, kardiální selhání přenos potransfúzní infekce- HBV, HBC, HIV, CMV, malárie, HTVL, Chagasova nemoc... Pozdní komplikace z imunitních příčin pozdní hemolytická potransfúzní reakce-zrychlená destrukce transfundovaných ery v odstupu dnů/tý/měs/. Příčina:sekundární imun. odp. u pacientů, kt. si v předchozím obd. vytvořili protilátky proti ery. alloimunizace-u pac. s opakovanými T či často gravidní ženy→tvorba protilátek proti leukocytům ( HLA antigeny), často jako febrilní nehemolytická reakce, refrakterní stav (po opak. podání trombocyt. koncetrátů nedojde k očekávanému vzestupu trombocytů), TRALI potransfúzní GVHD-u imunosuprimovaných; ozáření přípravků ioniz. zář. před aplikací je dobrou prevencí potransfúzní purpura-protilátky proti trombocytům Komplikace -koncentráty trombocytů: Časná komplikace z neimunitních příčin oběhové přetížení anafylaktoidně-hypotenzní reakce - u pac. léčených ACEI po podání trombocytů deleukotizovaných u lůžka „ bedside" technikou. Bradykinin se uvolňuje při průchodu přípravku filtrem - má krátký poločas ( desítky sec). Nutná deleukotizace přípravku s předstihem ( technika „ blood bank") mikrobiální kontaminace přípravku Imunitní komplikace febrilní nehemolytická potransf. reakce alergická a anafylaktoidní reakce potransfúzní GVHD TRALI syndrom Komplikace- granulocyty: třesavka, horečka, alergická reakce, přenos infekce CMV u rizikových příjemců - před T podat glukokortikoidy, antihistaminika, antipyretika neobs. ASA Komplikace - plazma: závažné alerg. reakce 23.) Principy účelné hemoterapie, transfúzní přípravky a krevní deriváty. Předpoklady darování krve, vyšetření dárce Účelná hemoterapie:-spočívá v cíleném podání těch krevních komponent, jejichž obsah je v cirkulaci nemocného snížený a který může být příčinou život ohrožujících komplikací. v současné době - transfúze plné krve vzácně, nahrazena transf. přípravky cíl- dosažení max. léčebného efektu při min. ohrožení příjemce nežádoucími účinky lékař podává transfúzi jen v odůvodněných případech, vždy určité riziko! Transfúzní přípravky: připravují se na transfúzních odd. centrifugací virucidně neošetřené ( zatím) vývoj PIT ( patogen inaktivačních technik) přímo v transfúzních přípravcích na transfúzních odd. ( psoraleny, riboflavin) skladování +4 +6 °C, 30-40 dní, kontinuální sledování hodnot Transfúzní přípravky z plné krve:-centrifugace a odstranění „ buffy coatu"→přípravky se smíšeným obsahem leukocytů = „chudé na leukocyty"; vak = 300 ml Erytrocyty, resuspendované, po odstranění BC - ochuzené o leukocyty >1,2 G leukocytů/ ve vaku, HTK 50-70%, Hb 43g/ ve vaku doba skladování 42 dní, T 2-6°C Erytrocyty, resuspendované, deleukotizované ( po leukodepleci) - filtrace < 1M leukocytů/vak, HTK 50-70%, Hb 40g/ve vaku doba skladování 42 dní, T 2-6°C Trombocyty ochuzené o leukocyty 0,5.1011/ve vaku, swirling efekt- rozptyl světla dopadající na jejich povrch ( plazma ho nemá) doba sklad. 5 dní,, T 20-24°C; minimální terapeut. dávka trombocytů je 2.1011 (trombocyty od 4 různých dárců) Plazma-zmražená; 36 měsíců, T -25°C Trombocyty z aferézy; 2-3.1011/TU, <1.106/ TU leukocytů (deleukotizované) Erytrocyty:- anemie u normovolemických pac. ( zlepšení klin. stavu, lab. výsledky); trandfúze 1TU ( vak) ery=> Hb> o 1 g/dl, HTK >o 3%, sledovat reakce Krevní deriváty: průmyslové zpracování plazmy na koagulační faktory virucidně ošetřené frakcionací plazmy→ f. VIII, IX, albumin, antitrombin III, i.v. imunoglobuliny Předpoklady darování krve + vyš. dárce: způsobilost k odběrům ( dobrý zdr. stav, vyhovující parametry krevního obrazu a moči, biochemie, anamnestický dotazník, poučení) zajistit bezpečnost dárců a příjemců dárci s rizikovými faktory nebo rizikovým chováním nemohou krev darovat každý dárcovský odběr- stanovení ALT, markry HIV 1,2; HBV, HCV (ELISA, NAT), syphilis, krevní sk. ABO, Rh, nepravidelné protilátky proti erytrocytům „jen" negativní výsledky infekč. markrů→transfúzní přípravky ke klin. podání Typy odběrů: odběry a zprac. krve v sestavách plastických vaků centrifugační separace krev. elementů : 3 vrstvy→horní ( plazma), uprostřed=buffy coat (80% leukocytů a trombocytů), dolní=erytrocyty: přepuštění plazmy do spec. vaku přepuštění BC, dále se odstřeďuje ( oddělí trombocyty a leukovyty) přepuštění přes spec. filtr ( deleukotizované) erytrocyty plná krev, erytrocyty, plazma, trombocyty, granulocyty odběr plné krve 450 ml od jednoho dárce technika hemaferézy - pomocí separátorů, nesmí se odebrat více než 20% odebíraných složek krve ( trombo, ery, plazma...), trvá 40-60 min terapeutický výkon ( redukce)=patolog. substance, zmnožených krev. elementů v cirkulaci +4+6°C, 30-40 dní; standartní uchovávání transf. přípravku, kontinuální sledování hodnot 24.) Hemaferezy v klinické hematologii a transfuzním lékařství. Charakteristika metody. Terapeutické hemaferezy:- léčebné eliminační výkony s cílem zredukovat obsah patogenní substance nebo krevních elementů v cirkulaci nemocného, a tím ovlivnit průběh onemocnění ( hematologie, nefrologie, neurologie, revmatologie, onkologie). Za použití separátorů krevních komponent technikou hemaferezy na specializovaných transfuzních či hematol. pracovištích. Centrifugační princip. v průběhu výkonu se nemocnému odebírá krev, kt. se mísí s antikoagulačním roztokem a poté vstupuje do přístroje→ oddělení a sběr separované komponenty, zbývající složky krve se vracejí zpět do cirkulace. Nesmí se odebrat více než 20% odebíraných složek krve Depleční výkony-snížení obsahu zmnožených krevních elementů v cirkulaci nemocného leukocytaferéza= ALL, AML, CLL, CCL mající leuko > 100.109/l erytrocytaferéza=primární polycytémia trombocytaferéza=CML, myeloprolif.sy mající trombocyty >1000.109/l Výměna plazmy či buněčných elementů- z cirkulace se odstraní větší část plazmy či krevních elementů a nahradí se roztoky krystaloidů, koloidů, plazmou TPE ( terapeutic plasma exchange)=neselektivní odst. plazmy s autoprotilátkami, alloprotil... výměnná erytrocytaferéza=u pac. se srpkovitou anémií či malárií odstranění patol. ery Sběr buněk PBC, DLI - cílem je příprava produktu pro terapii nemocného, např. pro zajištění transplantace pomocí PBC=peripheral blood progenitor cell, před sběrem je nutná mobilizace prekurzorů do perif. krve (růst. faktory), u nemocných se provádí pomocí kombinace chemoterapie a růst. f.) DLI=donor lymphocyte infusion HEMATOLOGIE I.Kastnerová, 5102 10 22