Otázky z neurochirurgie 1. Intrakraniální metastázy, operační indikace - asi 15% nitrolebních tumorů (v četnosti jsou hned za gliomy a meningeomy) - nejčastěji sem metastazují - ca plic, prsu, ledvin, melanom - 80% meta je v supratentoriální oblasti (povodí a.cerebri media) - klinický obraz - u poloviny - bolesti hlavy - ložiskový neurologický nález odpovídající lokalizaci (často epileptický záchvat) - k příznakům dost přidává i edém - diagnostika - hlavně MRI a CT s kontrastem - na CT vypadá jako hypodenzní ložisko s hyperdenzním lemem (podobně vypadá absces, odliší to angiografie) - terapie - indikací k operaci je vždy solitární meta, zvláště, je-li prvním projevem malignity - musí být na operovatelném místě při dobrém celkovém stavu pacienta - mnohočetné meta obvykle neindikujeme, nejsou-li odstranitelné při jedné kraniotomii - průměrné přežití po operaci a adj.RT - 40týdnů (pouhá RT - 15 týdnů. bez léčby 4tý) 2. Nitrolební meningiomy - asi 20% intrakraniálních tu, histo jsou v naprosté většině benigní (vzácně - maligní formy - menigiosarkom) - některé jsou však maligní svou lokalizací - výskyt je častější u žen (2:1) - často mají hormonální receptory, rovněž je významná koincidence s ca prsu - maximum výskytu je v 6.deceniu - meningeom vyrůstá z arachnoidey, duru pak sekundárně prorůstá a infiltruje - na přilehlé kosti vytváří hyperostózu, později je kost tumorem destruována - poblíž splavů má tendenci růst do nich a obliterovat je - nejtypičtější lokalizace - konvexita hemisfér, falx, baze (parasagitálně v přední a střední jámě), křídlo kosti klínové, selární oblast, mostomozečkový úhel, tentorium, foramen magnum - první tři lokalizace tvoří skupinu povrchových menigeomů - klinický obraz - kombinace ložiskového neuro nálezu s nitrolební hypertenzí - povrchové - hemiparéza, fokální epileptické záchvaty... - na bazi - poruchy hlavových nervů - některé lokalizace mají typické příznaky - u frontálních je organický psychosyndrom - oblast mostomozečkového koutu imituje příznaky neurinomu VIII - diagnóza - CT a MRI, bývají dobře prokrvené - na kontrast a angiografii - barví se v kapilární fázi angiografie (na rozdíl od gliomů, které se barví už v arteriální) - předoperačně emobilizace přívodných cév značně snižuje krvácení - terapie - dominuje chirurgické odstranění, cílem je odstranění včetně infiltrované dury v místě, kde vyrůstá (tzv.origo) - defekt pleny nahradíme plastikou - infiltrovanou kost zbavíme nádoru vyvařením a pak ji vrátíme na kalvu - u obtížně odstranitelných volíme méně radikální výkon s pooperační RT, příp.LGK (gama nůž) 3. Ischemie mozku, příčiny, možnosti léčby - obliterace mozkových cév je způsobena nejčastěji AT, ischemizace je dána obliterací vznikajícím trombem - nebo může být dána embolem (kardiální, z karotid...) - normální perfúze mozku je 50-60ml/100g tkáně/min - při poklesu pod 20ml - hypoxická tkáň, tzv. ischemický polostín (zona penumbra) - reverzibilní - pokles pod 10ml - selhání regulačních mechanismů → encefalomalacie - průběh - TIA - tranzitorní ischemická ataka - krátkodobý neurologický deficit, řádově minuty (max. 24h) - zcela se upravuje - většinou na podkladě mikroembolizace - amaurosis fugans - mikroembolizace do a.ophtalmica - RIND - reverzibilní ischemický neurologický deficit - upravuje se déle než 24h, ale nezanechává nakonec následky - dokončený iktus - deficit je již trvalý a nikdy se neupravuje - klinický obraz - - a.cerebri media - kontralaterální poruchy hybnosti (hlavně akra a mimické svaly) - léze dominantní hemisféry - porucha symbolických fcí - léze FEF - kouká na ložisko - a. cerebri ant. - také kontralaterální paréza, ale hlavně DK (homunculus má mezi hemisférami nohy...) - je vzácná, myslet spíš na tumor - a. ophtamlica - náhlé zamlžení až ztráta vizu - a. cerebri post. - poruchy zraku (hlavně kontralaterální homonymní hemianopsie), agnózie, alexie - a. cerebelli post. inf. (PICA) - Wallenbergův sy - homolaterálně - neocerebelární sy, Hornerův sy, postižení trigeminu - terapie - v drtivé většině jsou léčeni konzervativně - zajištění perfuse mozku (spontánně stoupá krevní tlak - nesnižujeme jej) - trombolysa (do 6 hodin od příhody) - antiagregancia (ASA) a antikoagulancia (heparin, warfarin) - antiedematosní léčba (manitol, furosemid) - z chirurgického hlediska - karotická endarterektomie a extra-intrakraniální anastomóza (nejčastěji mezi a.temporalis spf. a a.cerebri media) - indikace endarterektomie - hemodynamicky významná stenóza ACI na krku, tím tu tepnu zprůchodníme - v případech, kdy příčinou ischemie je stenóza na karotidě... - indikace E-I anastomózy - při úplném uzávěru carotis interna, principem je rychle vehnat krev tam, kde ještě nevznikl dokončený infarkt - v současné době moderní farmakoterapie je E-I anastomóz málo - intervenční radiologie - angioplastika 4. Spontánní intracerebrální krvácení u hypertoniků - je to krvácení do mozku bez tzv. „zjevné příčiny" - bez úrazu, aneurysmatu, AVM, nádoru, koagulopatie - nejčastější příčina je systémová hypertenze - patogeneze - dlouhodobou hypertenzí dochází k hyalinní přestavbě cévní stěny, která je pak náchylná k roztržení - u hypertoniků jsou také častá mikroaneurysmata v lentikulostriatální oblasti - nejčastější lokalizace spontánních hematomů - putamen, talamus, mozkové laloky, mozeček, kmen - klasifikace hematomů dle CT nálezu - I. supratentoriální - putamická, talamická, lobární II. infratentoriální - pontinní, mozečková - obecně rozlišujeme tři typy pacientů - - indikováni ke konzervativní chirurgii - vhodní na neurochirurgické řešení - vhodní adepti soudního lékařství - terapií neovlivnitelní, rychle exitují - klinický obraz - je to obraz hemoragické CMP - bolest hlavy, rychle a plynule progredující neurol. nález, porucha vědomí (často s rychlou progresí do hlubokého komatu) - operační indikace jsou dvojí - k okamžité operaci se indikují hematomy chovající se expanzivně, komprimují mozek, ale nezpůsobily nenapravitelné roztříštění životně důležitých struktur - jsou to pouze hematomy lobární a mozečkové - k odložené operaci - u menších hematomů, které akutně neohrožují kompresí - kontraindikovány jsou hematomy v thalamu, mediální typ krvácení do BG (putaminální hematomy) - laterální typ krvácení do BG (bez postupu do capsula interna) se někdy operuje - rozhodnutí o operaci hematomu je vždy individuální - operace - evakuace hematomu - provádí se z kraniotomie a cerebrotomie za přímé kontroly zrakem - cílem je dekomprese, tj. vyřešení nitrolební hypertenze - výsledky operace jsou mnohdy neuspokojivé, u přeživších je často velký neurol. deficit 5. Metody léčby intrakraniálních aneurysmat - prasknutí aneurysmatu způsobí subarachnoidální krvácení - jediný racionální způsob prevence opakovaného krvácení z aneurysmatu je uzavření jeho krčku svorkou nebo obliterace jeho vaku endovaskulárně - největší riziko nové ruptury je do 48h po prvním krvácení - 4.-10. den po krvácení často vzniká silný vazospazmus, který může způsobovat ischémie a operace by v tuto dobu mohla jen přitížit → je proto třeba operaci dobře načasovat - pro včasnou operaci máme tedy období prvních 72h po krvácení - pro indikaci k operaci je rozhodující - čas od SAK, stav pacienta, CT nález - výběr pacientů - pokud na CT nalezneme expanzivní hematom, vždy operujeme, cílem není jen zasvorkování aneurysmatu, ale také akutní evakuace hematomu... - není-li přítomen hematom (na CT jen krev v likvoru - tedy pouze SAK...) - stupeň I. až III. operujeme ihned (do těch 72h) - u pacientů ve IV. a V. stupni SAK (viz.ot.6) - doporučuje se počkat na zlepšení aspoň o jeden stupeň - těžký stav pacienta není dán kompresí mozku, ale ischemickými změnami, uzávěrem aneurysmatu bychom mu teď nepomohli... - časování operace - důležité kvůli - prevenci reruptury a prevenci vazospazmu - časné operace (před vznikem vazospazmu) mají obecně vyšší operační mortalitu, ale pozdní operace (až po 21 dnech po SAK, tedy po odeznění vazospazmu) nesou vysoké riziko opakovaných krvácení a celkově mají horší výsledek - operování mezi 4. a 7. dnem po SAK není vůbec vhodné, kvůli vazospazmu - předoperační postup - již při diagnostice SAK je třeba myslet na riziko rebleedingu → zajistíme absolutní klid na lůžku, hlava zvýšena na 30°, transport na nosítkách (i když pacient by to ušel...) - po potvrzení SAK pomocí CT by měl být dopraven na neurochirurgii, provedeme panangiografii - předoperační péče - absolutní klid, podávání laxativ (obtížná defekace podporuje reruptury), dexametazon (prevence edému), antihypertenziva, nimodipin (blokátor Ca kanálu, prevence vazospazmu), antikonvulzíva (prevence, epil. záchvat by mohl vést k reruptuře), nemocný je na JIPce - po SAK je často nález na EKG, který vypadá jako subendokardiální ischémie, je to dáno vyplavením katecholaminů dané ischémií hypothalamu po SAK, může se tím manifestovat latentní ICHS - konzervativní terapie - u odložených operací - zahrnuje výše uvedená opatření - pokud koagula blokují likvorové cesty, zavádíme zevní komorovou drenáž - chirurgická terapie - uzavření krčku aneurysmatu při zachování průtoku krve ostatními cévami - výkon je prevencí reruptury, neopraví škody vzniklé předchozím SAK - časné operace patří mezi nejsložitější neurochirurgické operace - endovaskulární metody - coiling - obliterace vaku výdutě kovovými spirálkami - spirálky mají tvarovou paměť a samy se v anerysmatu smotají, na nich se vytvoří koagulum a vstup do anerysmatu se přeepitelizuje - dělá se to angiograficky, pod rtg lampou, malá zátěž pro pacienta - limitace coilingu - dosažitelnost aneurysmatu katetrizací, poměr krčku a vaku (když je velký, spirálky unikají) - komplikace - ischémie z vazospazmu, edém mozku, krvácení v operačním poli, poruchy homeostázy, hyporesorpční hydrocefalus - pooperační terapie - základem je sledování neurol. stavu, při zhoršení vědomí nebo akcentaci ložiskové symptomatologie - vždy CT - prevence pooperačního vazospazmu - hyperdynamická terapie - 3H - hypervolémie, hypertenze, hemodiluce - jen, když je aneurysma spolehlivě uzavřeno a pacient má v pořádku srdce 6. Subarachnoidální krvácení z aneurysmatu a A-V malformace, klin. příznaky - SAK rozlišujeme - SAK z ruptury aneurysmatu (60%) a z jiných důvodů (40%) - to jsou hlavně AVM nebo koagulopatie Krvácení z aneurysmatu - aneurysma - váček vystupující z cévy s různě širokým krčkem - příčina - oslabení cévní stěny, nejčastěji kongenitální, méně AT, infekcí (mykotická), traumatem - tlakem se stěna vyklenuje, nejtenčí je stěna na vrcholu, kde taky nejčastěji praská - vyskytují se především na Willisově okruhu (nejčastěji na carotis int., a.com.ant., a. cerebri media) - výskyt v populaci je relativně vysoký (v ČR je ročně asi 600 SAK) - aneurysma je takovou chodící časovanou bombou, malá aneurysmata se prakticky do prasknutí vůbec neprojeví - úmrtnost na SAK je vysoká (po prvních krvácení umírá 40% postižených) - klinický obraz - náhlá, dramatická změna stavu, obvykle z plného zdraví - vzniká náhlá intenzivní bolest hlavy, nauzea, zvracení, systémová hypertenze, světloplachost, porucha vědomí - ložiskový neurol. nález, epileptické záchvaty, meningismus, zvýšená teplota, léze hl. nervů (III a VI) - vzniká často při tělesné námaze, při defekci, koitu, rozčílení, v předklonu - klasifikace dle Hunta a Hesse - grading systém - stupeň 0 - nekrvácející aneurysma, bez příznaků - stupeň I - bolest hlavy, opozice šíje - stupeň II - bolest hlavy, opozice šíje, léze hlavových nervů - stupeň III - útlum nebo zmatenost, lehký ložiskový nález - stupeň IV - stupor, decerebrační rigidita, vegetativní poruchy - stupeň V - hluboké koma, decerebrační rigidita - diagnóza - ke stanovení diagnózy je nutné CT - průkaz krve v likvorových prostorech, příp. intracerebrální hematom - lokalizace krve krátce po SAK může mít význam pro určení místa ruptury - když na CT nic není, je indikována lumbální punkce (dif. dg. neuroinfekce) - zdroj krvácení zjistíme mozkovou panangiografií (PAG) - co nejdříve po diagnóze SAK, vždy v minimálně dvou projekcích - pro rozhodnutí o terapii je důležité určení stádia dle Hunta a Hesse - terapie - viz. ot. 5 Arteriovenózní malformace (AVM) - vrozený konvolut tepen a žil, které spolu přímo komunikují a mezi nimiž nebyl vytvořen kapilární systém - protože chybí odpor kapilár, je průtok vysoký - malformace může mát několik přítokových tepen z různých tepenných povodí - AVM se manifestují - krvácením (70%), epileptickými záchvaty, ložiskovým neuro nálezem - krvácení nemusí být jen SAK, může také vznikat intracerebrální hematom - příčina záchvatů a ložiskových nálezů je hemodynamická - na podkladě steal fenoménu - velký průtok krve AVM bere krev jiným oblastem mozku, které pak trpí ischémií - diagnóza - CT, MRI a hlavně PAG - terapie - rozhodnutí o operaci AVM je o hodně obtížnější než u aneurysmatu (jsou často velké, nebezpečně uložené - operují se většinou odloženě (pokud akutně nehrozí nitrolební hypertenzí) - princip operace - postupné zavírání přívodných tepen bipolární koagulací (výkon je mnohahodinový a obtížný) - alternativa - endovaskulárně - postupná embolizace tepen Kavernózní hemangiom - kavernom - zvláštní druh AVM, ohraničený, drobný vaskulární útvar v mozkové tkáni - nemá široké přívodné artérie, proto není vidět na PAG - krvácení nebývá velké, spíše krvácí málo ale opakovaně - diagnostika - hlavně MRI 7. Zánětlivá nitrolební onemocnění Bakteriální meningitidy - neurochirurgy zajímají hlavně menigitidy vznikající v souvislosti s postižením neurochirurgické povahy - někdy může např. meningitida upozornit na nějakou afekci řešitelnou neurochirurgicky (dermální sinus, kongenitální defekt - komunikace paranazálních sinu s nitrolebím...) - etiologie - hlavně v souvislosti s traumaty (zlomeniny baze...) - v souvislosti s abscesem, ať už ve fázi tvorby nebo jako komplikace - méně často může vznikat jako komplikace operační (vysoké riziko je při implataci shuntů u hydrocefalu) - prevence - podáváme širokospektrá ATB - přes HEB dobře proniká chloramfenikol, některé cefalosporiny III a některé sulfonamidy - terapie - důležité jsou vydatné lumbální punkce - drenujeme hnis - při meningitidě neoperujeme - syndrom tzv. recidivující bakteriální meningitidy - někde je nějaká komunikace do nitrolebí, nemusí být ani zřejmá úrazová etiologie, hlavně je to u pneumokokových infekcí Abscesy mozku - zánětlivé ložisko v mozkové tkáni, hnisavě zkolikvované, více či méně opouzdřené - i dnes představuje vážné ohrožení života pacienta - dle způsobu kontaktu rozlišujeme - - kontaktní abscesy - infekce je zanesena zvenčí (trauma, operace) - adjacentní abscesy - vznikají z hnisavých ložisek blízkých neurokraniu (z VDN, cestou tromboflebitidy, ze středouší...) - metastatické abscesy - krví ze vzdálených ložisek při bakterémii - kryptogenní - primární ložisko nezjistíme - klinický obraz - blízký jiným expanzivním procesům v lebce - v popředí je sy nitrolební hypertenze a ložiskové příznaky - pokud je v tzv. němých oblastech mozku, pak nejsou ložiskové projevy - na absces je třeba myslet při centrální symptomatologii, máme-li nějaké významné infekční ložisko v organismu - ale nemusí být ani horečka, ani lymfocytóza, ani zvýšená sedimentace (hlavně u opouzdřených) - rozhodující je CT mozku - hypodenzní expanzní proces s hyperdenzním lemem, který po podání kontrastu výrazně opacifikuje (tzv. ring sign) - dif. dg - ring sign mají i jiné expanzivní procesy - hlavně gliomy → probatorní punkce - rychlá diagnóza abscesu je důležitá, pacient je ohrožen náhlým zvratem - absces může prasknout→ pyocefalus, téměř vždy je to fatální - nebo rychlý nárůst edému... - terapie - evakuace hnisu - buď punkcí nebo více punkcemi, event. drenáží ložiska - nebo ho extirpujeme i s pouzdrem (čím tlustší pouzdro, tím lépe, u tenkých hrozí protržení a vylití hnisu do operačního pole) - krytí ATB (dle kultivace, je tam obvykle kdeco, obvykle je to smíšená flóra) - nutné je také řešit primární ložisko, známe-li ho Subdurální empyém - hnisavý proces v subdurálním prostoru - hnis se v prostoru rychle rozvíjí a vyvíjí svůj toxický vliv na velké ploše mozku → je proto velmi závažné s nejistou a nepříznivou prognózou - etipatogeneze - zdrojem je hnisavý zánět VND - nejčastěji čelní, dura se překoná cestou povrchové tromboflebitidy - vyskytuje se spíše u mladších dospělých a u dětí - klinický obraz - celkové infekční příznaky - horečky, laboratorní ukazatele zánětu, sepse - akutní příznaky z postižení mozku - jacksonovské či generalizované epileptické záchvaty, hemiparéza, poruchy vědomí - diagnostika - CT - různě široká hypodenzní ložiska nad celou hemisférou, srpovitá - klasifikace a terapie - formy akutní až perakutní a subakutní - akutní forma - nutná urgentní terapie, téměř vždy je to nad celou hemisférou - několika návrty (front.,occ.,pariet., temp.) vyprázdníme hnis, drenujeme - lokální výplach prostoru ATB - když návrty nepřinesou výsledek, děláme kraniotomii - úmrtnost je asi 50% - subakutní forma - v poslední době jsou častější, lepší prognóza - po bouřlivé vstupní fázi se stav stabilizuje, hnis se hromadí hlavně occ. (v leže...), pod vlivem ATB terapie ztrácí toxicitu a začne se projevovat expanzívně→ druhá fáze má příznaky z nitrolební hypertenze - v popředí symptomů bývá paréza DK, v této fázi je nutné evaluovat hnis Epidurální hnisání v operační ráně a osteomyelitida kostního laloku - operační komplikace - s těmi několika bakteriemi, které se do rány i přes asepsi dostanou si organismus poradí, ale osteoplastický kostní lalok má značně sníženou obranyschopnost vzhledem ke snížení krevní výživy - klinický obraz - projeví se komplikací v hojení rány, tvoří se píštěle v jizvě... - pod kostí vzniká epidurálně hnis - celkový stav pacienta nabývá ovlivněn, jde o lokální problém (pokud je dura fakt dobře zašitá, tak tam nic neproleze) - terapie - revize, znovuotevření rány... Spinální epidurální absces - zatímco v mozku přirůstá dura k periostu, v míše je volná a tedy existuje přirozený epidurální prostor - obvykle je infekce v dorzálním prostoru - postihuje pacienty oslabené - dostává se tam obvykle hematogenně z fokálního ložiska, je to vzácné 8. Fraktury kalvy a lební baze, likvorea, karotido-kavernózní píštěl Zlomeniny lebeční klenby - prasklina - fisura - lineární zlomenina, v jedné či více kostech, může způsobit diastázu švu (rozestup) - projeví se místní bolestivostí, často má krevní výron v okolí - diagnostika - rtg ve dvou projekcích, CT - prostá fisura nevyžaduje speciální terapii, poukazuje ale na závažnost traumatu a na riziko intrakraniálních lézí - nemocné pečlivě sledujeme - kominutivní zlomenina - tříštivá, provázená těžším poraněním mozku, často s nitrolebním krvácením - může k ní dojít třeba při stlačení hlavy (jako do svěráku) - hlava praskne jako ořech..., zde nemusí být velké poškození mozku, pokud se uplatňoval jen tlak a ne rychlost - vpáčená, impresní, zlomenina - může až bezprostředně stlačením ohrožovat mozek - diagnózu stanovíme pohledem, pohmatem (znesnadňuje nám to otok), rtg, CT - terapie - jen zcela malé v němé zóně lze ponechat bez terapie, jinak vždy řešíme (mohou drážděním mozku vyvolat epilepsii) - je nutné je elevovat - v pevné kosti uděláme návrt, zasuneme elevatorium a zvnitřku reponujeme - při podezření na poškození dury - nutné úlomky odklopit, zrevidovat... Zlomeniny spodiny lebeční - jsou závažné, často dojde k poranění důležitých struktur - BG, kmen - vznikají zpravidla nepřímým násilím - nárazem hlavy, úderem na čelist - mohou probíhat různým směrem, mohou postihovat různě všechny tři jámy lební, navazovat na zlomeniny kalvy... - klinický obraz - brýlovitý hematom - při postižení přední jámy lební, ale může být i při poranění víček, orbity... - mohou vznikat komunikace navenek - rhinorrhoea - CSF odkapává nosem, to samo o sobě nemusí působit potíže - vzniká nitrolební hypotenze - pokud pacient leží, CSF teče do nosohltanu, někdy pacient popisuje nasládlo v krku (sladko-slaná chuť) - diagnóza - průkaz glukózy, imunologicky prokazujeme β2-transferin - může být i při zlomenině pyramidy → CSF do středouší a tubou do nosohltanu - otorrhoea - při zlomenině skalní kosti, když je poraněn bubínek a zevní zvukovod - podobně jako uniká CSF může vniknout vzduch a vznikne pneumocefalus, obvykle se rychle vstřebá - likvorová píštěl se brzy zacelí, ale vzniklá jizva je nehodnotná - hlavní nebezpečí je meningitida (někdy i absces) - diagnóza - rtg, nejlépe v záklonu hlavy (není vhodné dělat hned po úrazu), nemusí tam být nic vidět - hlavně CT či MRI - lokalizace likvorey - CT cisternografie - intrathekálně aplikujeme kontrast a pak CT - terapie - v případě likvorey je indikována chirurgická terapie, ATB profylaxe - k zastavení - bifrontální kraniotomie, větší otvory ucpeme fascií, příp. svalem (temporální fascie, facia lata, alogenní štěpy, lepidlo) - ušní likvorea se zpravidla zastaví sama Karotido-kavernózní píštěl - z poranění a.carotis int. se krev dostává do kavernózního splavu a do žil očnice - projeví se šelestem (nad spánkem nebo nad okem), pulzující exoftalmus, chemóza spojivky, rozšířené žíly na oku a v okolí, někdy i poruchy zraku - k průkazu dostatečnosti průtoku - Matasův test - angiografie - na postižené straně komprimujeme karotis a do zdravé aplikujeme kontrast, zjistíme, jestli se plní i druhá hemisféra, jak dobré je kolaterální řečiště - podobné děláme se somatosenzorickými EP při útlaku carotis a bez něj... - je-li dobré kolaterální řečiště, lze podvázat carotis internu... - ideální je endovaskulární výkon, kdy bychom zavedli do píštěle balónek a carotis nechali průchodnou - přímá operace kavernózního splavu je náročná, rutinně se neprovádí 9. Traumatické míšní syndromy - pro prognózu je rozhodující, jestli mícha byla primárně poraněna kompletně (tranverzální léze) nebo jen částečně Syndrom transverzální léze míšní - ztráta veškeré volní hybnosti (včetně sfinkterů) a všech kvalit čití distálně od léze - je taky provázena vegetativními příznaky - pokles TK (porucha sympatiku→relativní hypovolémie, tzv.traumatická sympatektomie), bradykardie, u mužů priapismus - nevede ale k šoku, při vzniku šoku je třeba zkoumat zdroj krvácení - míšní šok - stav 2-3 týdny po poranění, distálně od léze je svalová atonie, areflexie (pseudochabá plegie) - až po jejím odeznění vzniká obraz centrální parézy (spasticita a hyperreflexie) - poranění krční míchy - obrna i mm.intercostales, dýchání je abdominální, ohrožuje život resp. insuficiencí - obrna nad C3 vede okamžitě k zástavě dechu (nn. phrenici) - pokud je pacient resuscitován, je závislý doživotně na UPV nebo na trvalé stimulaci freniku - po 24h trvání léze, kdy se neobjeví známky zlepšení, jde vysoce pravděpodobně o definitivní stav - výšku léze určujeme dle posledního segmentu, který má ještě normální funkci Neúplný syndrom míšní léze - distálně od léze může být zachován ostrůvek čití nebo hybnosti... - Brown-Séquardův syndrom - míšní hemisekce, bývá po penetrujících poraněních - ipsilaterálně - ztráta volní hybnosti (ta se kříží v oblongatě) a propriocepce (porucha tr.corticospinalis a zadních provazců) - kontralaterálně - porucha termického čití a analgézie (porucha tr.spinothalamicus lateralis - kříží se v míše) - čití pro lehký dotyk je zachováno (jde přes tr. spinothalamicus ant., který se nekříží - naopak může být postiženo ispilaterálně...) - má relativně dobrou prognózu - centrální míšní syndrom - bývá po hyperextenzivním poranění krční páteře při stenóze kanálu (vrozené či získané - osteofyty), dáno kontuzí míchy nebo hematomyélií - podobný příznakům syringomyelie, motorické výpadky - větší na HK, variabilní výpadky čití - prognóza je relativně dobrá, lépe se upravuje hybnost DK, jemná motorika pokulhává - pokud nejsou současně nestabilní zlomeniny páteře, léčí se konzervativně - přední míšní syndrom - syndrom a. spinalis anterior - vzniká uzávěrem tepny nebo kompresí kostním fragmentem či ploténkou - zmizí to, co jde v přední části míchy - plégie (kvadru nebo para), některé čití - z čití je zachováno vedení zadními provazci - propriocepce, hluboké a diskriminační čití - nejčastější indikací k dekompresní operaci (kompresi je třeba potvrdit zobrazovacími metodami) - z inkompletních syndromů má nejhorší prognózu - zadní míšní syndrom - zadní míšní kontuze - není častá, v popředí jsou bolesti a parestézie HK a trupu - motorika je postižena minimálně - míšní komoce - analogie komoce mozku, vzácněji se vyskytující reverzibilní poranění - dojde k výpadku funkcí, obnovují se během hodin - kořenové syndromy - může dojít též ke kompresi míšních kořenů - segmentální výpadek čití a motoriky různého stupně - traumatický syndrom kaudy - poranění či komprese kaudy při úrazech - poranění je distálně od L2 - úplný sy kaudy - chabá paraplégie se ztrátou kontroly sfinkterů a anestézií - často je neúplný, je to léze periferního nervu, pokud tedy není přerušen, je možna regenerace Terapie - principy první pomoci - když je to úraz, kde můžeme poškození páteře předpokládat, musíme s postiženým vždy jednat, jako by měl nestabilní zlomeninu - nutno ho předpokládat - u zjevně těžkých úrazů, polytraumat, poraněních hlavy, při nálezu abdominálního dýchání, pokud postižený udává ztuhlost krku, parestézie, anestézie... - přednemocniční péče - imobilizujeme krční páteř límcem, zabráníme velkým pohybům páteře během přesunu, intubaci bez pohybů krku, pokles TK stabilizujeme dopaminem (ne infuzí), podáváme kyslík, provedeme orientačně vyšetření čití a motoriky - nemocniční péče - zajistit sled vyšetření tak, aby nebylo nutné zraněného zbytečně překládat z lůžka na lůžko, udržovat TK nad 90 dopaminem, zavedeme močový katetr, provedeme detailní vyšetření motoriky, podáváme metylprednizon, zobrazovací vyšetření 10. Princip stereotaxe, indikace k funkčním stereotaktickým operacím (extrapyramidové poruchy) - stereotaktická technika umožňuje operace na hlubokých mozkových strukturách s minimálním poškozením tkání v přístupové cestě - jsou to punkční výkony provádění cíleným trepanačním návrtem s vysokou přesností cílení - užívají se jednak ve funkční neurochirurgii (ovlivnění dyskineze) nebo jako punkční biopsie, evakuace cyst, abscesů... - pro zaměření má nemocný na hlavě fixován stereotaktický přístroj Funkční operace - cílovými strukturami jsou hluboké struktury v mozku (jádra thalamu, BG...) - zaměřování se provádí pomocí vztažných bodů v okolí III.komory (commissura anterior a posterior) - zobrazené pomocí MRI nebo ventrikulografie - vlastním výkonem je cílená destrukce tkáně definovaného objemu, nejčastěji to provádíme vysokofrekvenčním proudem nebo gama zářením (LGK) - výkony se provádí v LA, kvůli kontaktu s nemocným - možnost klinického a EEG monitorování - dvě fáze - po nasazení přístroje zaměříme body dle MRI, určíme cílový bod - druhá fáze - provedeme trepanační návrt a pomocí naváděcího přístroje zavedeme sondu - stereotaktický rám je ze speciálních materiálů, aby nerušil zobrazovací techniky Indikace - nejčastější jsou různé formy dyskineze - často u Parkinsonovy choroby - při farmakologicky nezvládnutém tremoru, ovlivňuje i rigiditu provádějí se koagulační léze v jádrech thalamu, v subthalamu a v palidu - jiné ovlivnitelné dyskineze - chorea, atetózu, hemibalismus - u dětí s těžkými formami DMO se ničí ncl. dentatus mozečku→ snížíme svalový hypertonus - méně časté indikace - chronická bolest (nespecifická jádra thalamu) - psychózy - oboustranná koagulace gyrus cinguli - někdy můžeme implantovat elektrody a stimulovat dlouhodobě 11. Poranění periferních nervů: klasifikace, regenerace nervu po spojovací operaci, časové faktory - poranění nervů nemocného často invalidizuje - včasným ošetřením lze poškození předejít - mikrochirurgické operace s možností překlenutí nervu autotransplantátem mají dobré výsledky (až 90% se vrací funkce) Klasifikace poranění nervů - dělení dle stupně poranění - neurapraxie - reverzibilní postižení, axony nepřerušeny, nedochází k Wallerově degeneraci - axonotmeze - axony jsou přerušeny, nerv jako celek je kontinuální, dochází k Wallerově degeneraci - regenerace spontánní - neurotmeze - anatomické přerušení nervu, spontánní regenerace není možná - dělení dle rozsahu poranění - částečné nebo úplné přerušení nervu - dělení dle příčiny poranění - otevřená, trakční, komprese a kontuze nervů - neurovaskulární a iatrogenní Degenerace a regenerace nervu - Wallerova degenerace - bez spojení s tělem nemohou výběžky samostatně existovat - po přerušení dochází k rozpadu dist. pahýlu nervu - Wallerova regenerace - tělo neuronu reaguje na přerušení axonu mohutnou tvorbou proteinů - pokud není nerv po přerušení spojen, vzniká na jeho konci změť axonů - amputační neurom (změť vaziva a axonů), neurom je na poklep citlivý - tzv. Tinelův příznak - spontánní regenerace jsou schopny jen nervy bez přerušení, přerušené je nutné sešít - časové faktory - nerv regeneruje max. 1mm/den (přesněji 5mm týdně), tedy až 3cm za měsíc - k tomu musíme přičíst dobu zdržení regenerace v oblasti sutury - 4-6 týdnů (pokud je nerv transplantován jsou sutury dvě!) - z toho se dá vypočítat doba reinervace - je to důležité, protože pro dobrý funkční výsledek má být sval reinervován do jednoho roku (později je už svalová atrofie ireverzibilní) - senzitivní reinervace probíhá rychleji Diagnóza poranění - klinické neurol. vyšetření motoriky, poruch čití, trofických změn - pak EMG a neurografie - peroperační neurografie - prokáže přímo na nervu, zda regenerace probíhá, nebo zda je poškozený úsek nutno nahradit autotransplantátem - používá se u nepřerušených nervů nebo ke kontrole sutury Principy operační techniky - provádí se to výhradně mikrochirurgickou technikou, velmi tenkým monofilním atraumatickým materiálem - alternativní cestou je lepení tkáňovým plazmovým lepidlem - zásady úspěšného spojení - konce nervu musí být resekovány až ke zdravé části axonu (odstranění neuromů, fibróz...) - spojení nesmí být pod napjetím (vede k ischemizaci) - defekt nervu je nutné překlenout autotransplantátem - do sutury se nesmí interpolovat vazivo (hlavně z epineuria, proto se epineurium resekuje) - výkony na nervu - neurolýza - uvolnění nervu, vypreparování - sutura za epineurium (obal nervu) - sutura za perineurium (obal fascikulu) - autotransplatát - využíváme méně významné kožní nervy (n. suralis) 12. Chirurgická léčba bolesti - většinou ovlivňujeme chronickou bolest při maligních tu, indikace z benigních důvodů je vzácnější - indikujeme k tomu pacienty, kteří mají naději na delší přežití a jsou v celkově dobrém stavu (aby zvládli operaci) - je to metoda volby vždy až po paliativním RT a aplikaci silných analgetik - obecná snaha je, aby byl výkon co nejjednodušší Spinální epidurální a intrathékální aplikace morfinu - výhodou je nižší dávka morfinu, moc to pacienta nezatěžuje, zavedem tam katetr a aplikujeme... Míšní epidurální stimulace - zablokuje přenos informace o bolesti míchou, nevede k ireverzibilním změnám, ani k závislosti - je vhodná na benigní příčiny bolesti, stimulátor dáme pod kůži, nevýhoda je cena... Chirurgické metody - dráha bolesti - hlavní vlákna - A a C (A vedou ostrou lokalizovanou bolest, C tupou, pálivou...) - přepojují se v zadních rozích míšních, kde se moduluje odpověď (vrátkování apod...) - pak se 2.N kříží a běží jako tr.spinoth. lat - přerušení periferních nervů - chirurgicky nebo alkoholizací - je to zcela nevhodná metoda, kromě neúspěchu může ještě přidat bolest denervační - výkony na míše - otevřenou cestou, hlavně mikrochirurgicky - koagulace vstupní zóny dorzálního míšního kořene (tzv. DREZ-tomie) (DREZ= dorzal root entry zone) - poškození v zadních rozích míšních - vhodná na deaferentační bolest vnímavou jako pálivou či trhavou - avulze plexů, po amputacích - spinothalamická chordotomie (traktotomie) - přerušení tr. spinothalamicus lateralis - výsledek je jednostranná analgézie (kontralaterální) - vhodná na jednostranné bolesti - mediolongitudinální myelotomie (komisurální) - podélné protětí míchy ve střední čáře, přeruší křížení dráhy bolesti - vzniká analgézie pod místem léze - na oboustranné bolesti - výkony na mozku - provádějí se málo - psychochirurgie - oboustranná cingulotomie Kauzalgie - algický sy, vzácně vzniká částečným poraněním periferního nervu - trojice příznaků - pálivá bolest, dysfunkce vegetativního nervu a trofické změny - nečastěji po zranění medianu, ulnarisu a ischiadiku - při postižení velkých nervů - řešíme mikrochirurgickou rekonstrukcí nervu Sudeckova osteodystrofie - silná bolestivost, vazomotorické poruchy (edém, cynóza, porucha trofiky), nakonec vzniká osteoporóza - terapie - sympatektomie 13. Gama nůž, princip, využití v léčbě intrakraniálních lézí - stereotaktická radiochirurgie - specifická ozařovací technika, umožňuje dosažení velmi vysokých dávek v precizně určeném cílovém objemu - oproti RT se záření obvykle provede během jednoho sezení - princip zaměření vychází ze stereotaktické chirurgie - LGK užívá celkem 201 sféricky uspořádaných kobaltových zářičů, hlava pacienta je fixována v kovové helmě s otvory v ose jednotlivých kolimátorů - cílem je ozářit daný objev a udělat co největší gradient u okrajů daného objemu,aby byla co nejméně poškozena zdravá tkáň - maximální velikost ozařovaných objektů je 3cm Indikace - obecně na procesy, jejichž hranici lze snadno definovat (není např. vhodný na glioblastomy...) - AVM - hlavně malformace v hloubce - v kmeni, thalamu apod. - k obliteraci nedojde ihned, ale asi v průběhu 1-2let - je to dáno kombinací proliferace endotelu a trombózy - než se obliterují, tak přetrvává riziko krvácení, proto pokud už krvácely, je lepší obliterovat jinak, rychleji (rebleeding je častější) - neurinom akustiku - ozařujeme hlavně menší nádory, výhodou je možnost zachování sluchu (pokud již nebyl poškozen) a vyloučení poškození facialisu - neurinomy ozářením nezmizí, část se jich zmenší(44%), část neroste(42%), část roste v klidu dál - s odstupem může dojít k projevům postižení hlavových nervů (V,VII,VIII) - menigeomy - hlavně špatně přístupné na bazi, u menších, při KI operace u pacientů v těžkém stavu - metastázy - v jednom sezení je možné postupně ozářit i několik meta - dají se dobře centrovat - adenom hypofýzy - musí být min. 5mm od n.II, aby nedošlo k poškození zraku 14. Prevence sekundárního poškození míchy, indikace k urgentní operaci z hlediska dekomprese míchy - sekundární poškození míchy - sled biochemických dějů, které vedou po traumatu k rozšíření původní léze - primární změny - úraz→ za pár minut - petechie ve tkáni, za hodinu se sníží perfúze šedé hmoty, vzniká acidóza tkáně, za 4h již vznikají hemoragické nekrózy - redukcí průtoku krve vzniká edém, progreduje longitudinálně i radiálně, napne pia mater a to vede ke kompresi drobných subpiálních cév, což tomu zrovna moc nepřidá...→ zhoršení mikrocirkulace - dochází ke vzniku VR a těmi dojde k dalšímu (sekundárnímu) poškození - klíčová látka omezující vznik VR je metylprednizon - terapii zahájíme 3h po úrazu - iniciálně bolus asi 30mg/kg hmotnosti a pak po 45minutové přestávce podáváme kontinuálně po dobu 23h rychlostí 5,4mg/h/kg - podání má smysl i po 8 hodinách po poškození - diagnostika - při podezření na poškození páteře - rtg ve dvou projekcích, CT cíleně na místo léze, MRI k upřesnění diagnózy, vyloučení komprese výhřezem nebo hematomem Indikace k urgentní operaci z hlediska dekomprese míchy - současné metody repozice a stabilizace páteře většinou zajistí též obnovení průchodnosti páteřního kanálu (a tím dekompresi míchy) - proto se dnes dříve prováděné dekompresní laminektomie neindikují - k laminektomii (jako doplněk repozice a stabilizace) se uchylujeme, když potřebujeme revidovat kanál (odstranit fragmenty, výhřezy, plastiku dury...) - urgentní dekomprese je nutná u všech syndromů částečného míšního poškození, zvláště při: - progresi neurol. nálezu - prokázané neprůchodnosti kanálu - průkazu kostních fragmentů, hematomu nebo ploténky - u otevřených poranění - naopak, při příznacích transverzální léze, trvající déle jak 24h, urgentní dekompresí většinou stav nezlepšíme Péče o nemocné s poraněním míchy - mají velkou náchylnost ke tvorbě dekubitů - dlouhodobý problém je péče o močový měchýř - ve stádiu míšního šoku je retence moči - nutné časté cévkování (má méně komplikací než perm.katetr) - když je zachováno mikční centrum (léze nad S2-S4) - nacvičení reflexního automatického vyprazdňování - reflex je spouštěn intramurálními ggl. ve stěně měchýře - tlakem - často je v prvních dnech pokles peristaltiky GIT, až paralytický ileus - u lézí Th páteře - péče o dýchání atp. 15. Syndromy chronické komprese (entrapment) nervů, nádory periferních nervů - úžinové syndromy Syndrom karpálního tunelu - nejčastější úžinový syndrom - více u starších, malých žen - stěny tunelu tvoří karpy (eminentia carpi ulnaris - os pisiforme, hamulus ossis hamati, eminentia carpi radialis - tuberositas ossis scaphoidei a tuberculum ossis trapezii, mezi nimi je retinakulum flexorum) - v tunelu jde n. medianus a 9 šlach flexorů - v karpálním tunelu dojde k nějaké expanzi - má dvě hlavní etiologie - endogenní - hormonální změny (to je ten syndrom oboustranně), záněty (tendovaginitidy...) a metabolické změny - exogenní - posttraumatické, z manuální práce - diagnostika - nemocní přijdou pro parestezie prstů (často všech), dlaně ale i hřbetu ruky i předloktí - jako kritérium - noční buzení pro brnění ruky s úlevou po rozcvičení (v noci se ruka nehýbe, tolik se neprokrvuje, větší ischemie nervu...) - objevuje se neobratnost prstů při jemných pracech - svalové atrofie se vyvíjí nepozorovaně, často se vyskytuje také Raynaudův fenomén - různé manévry na průkaz syndromu - vyprovokování parestézií výraznou pasivní flexí zápěstí aj. - subjektivní příznaky - první příznaky - ranní tupost v prstech - pak je 2. fáze - noční parestézie - 3. fáze - denní parestézie - hlavně při práci s rukama nad hlavou (třeba držení se madla v MHD) - 4. fáze - neobratnost drobných pohybů - objektivní nález - poruchy citlivosti - posuzujeme je na 2. prstu (porovnáváme čití na bříšku 2. a 5. prstu) - motorický defekt vzniká později - hlavně atrofuje m.abductor pollicis brevis - prokážeme příznakem svíčky - ruka dlaní vzhůru, palec trčí nahoru, tlačíme ho do dlaně, sledujem jeho odpor - vzniklá atrofie tohoto svalu dělá takovou jamku laterálně na thenaru - čití na thenarem je normální (subkutánní větev vychází z medianu ještě před vstupem do tunelu!!!) - vzniká pseudoneurom n.mediani - vřetenovité ztluštění nervu - jak se tam díky útlaku hromadí axonoplasma - provokační testy - Tinelův příznak - poklep kladívkem na retinakulum vyvolá parestézie - hyperflexe zápěstí udělá totéž... - laboratorní objektivizace - ENG (elektroneurografie) - bude normální rychlost vedení axonem na předloktí a v dlani, v tunelu je zpomalení - terapie - snížit zátěž ruky, na noc imobilizace v extenzi - ústup nočních obtíží, krátkodobé - injekce kortikoidů do tunelu - úleva, ale recidivuje - obstřiky mohou poškodit nerv, riziko vstříknutí do nervu... - operace - přetětí retinakula v celé délce, v LA ambulantně - má docela dost komplikací - nedostatečné protětí ligamenta (nedostatečný řez, použití tzv. retinakulomu naslepo...) Syndrom kubitálního tunelu - tunel tvoří - lig. colaterale ulnare (spodina), mediální epikondyl humeru, olekranon a aponeuróza m. flexor carpi ulnaris - vznik - po zlomeninách, kdy tam vznikne hypertrofický svalek, profese, kde je dlouhodobá flexe v lokti (brusiči skla) - brnění 4. a 5. prstu, tupost prstů, mnohdy až parézy a atrofie - typické obtíže - při sepnutí opasku, zapnutí zipu, knoflíku - v těžkých případech - drápovitá ruka- obrna interoseální svalů - operace - deliberace a transpozice nervu před mediální epikondyl Meralgia paraesthetica - intenzivní pálivé bolesti na zevní straně stehna, častěji u obézních - bolesti se zmírní při flexi kyčlí - příčinou je komprese n.cutaneus femoris lateralis (z pl. lumbalis), z pánve leze pod lig. ingvinale těsně mediálně od spina ilaca ant.sup. - chirurgická léčba je často neuspokojivá, hlavně snížit hmotnost, obstřik LA Nádory periferních nervů - jediným nádorem ze struktur periferního nervu je neurinom (schwannom) - vyskytují se buď sporadicky nebo jako součást m.Recklinghausen (neurofibromatóza II) - u Recklingausena jde obvykle o mnohočetné, řetízkovité nádorky různých velikostí na mnoha nervech - nádor obvykle zničí fascikl z kterého vychází, ostatní fascikly jdou po nádoru a jsou napínány a utlačovány - bývají i značných rozměrů - terapie - nádor má pouzdro, funkční fascikly se obvykle bez problémů oddělí od pouzdra a vyndá se jen tumor - může časem dojít ke zlepšení parézy 16. Degenerativní onemocnění krční páteře, důsledky pro nervový systém, operační indikace Degenerativní onemocnění páteře, obecně - jedna z nejčastějších příčin pracovních neschopností, často vedou k invaliditě - tyto změny samy o sobě neurochirurg neřeší, řeší je až v případě, kdy působí kompresi nervových struktur - to se projeví iritační nebo zánikovou neurol. symptomatologií - jediné, čeho operačně dosáhneme, je dekomprese struktur, k obnově funkcí dojde, jen když mícha ještě není ireverzibilně poškozená - patogeneze - degenerace probíhá na všech strukturách páteře - ploténka - rozpad kolagenních vláken, pokles vody, ubývají elastická vlákna, vznikají trhliny, rozpad na sekvestry..., vznikají osteofyty na kostech... - na útlaku se kromě výhřezů plotének (to je nejčastější) podílejí i kostní apozice Krční úsek páteře - dochází k výhřezu plotének, produktivním změnám... a následně stenóze kanálu nebo útlaku foramin - výhřez se manifestuje spíše náhlou, rychle progredující symptomatologií, produktivní změny mají většinou chronické příznaky - vertebrální syndrom - omezení pohyblivosti krční páteře, blokády, kontraktury, bolestivost - charakteristický příznak výhřezu ploténky - tzv. decharge eletrique (Lhermittův příznak) - při předklonu hlavy pocit elektrické rány podél páteře - komprese se projeví kořenovým syndromem (radikulopatií) a kompresí míchy (myelopatií) - krční kořenové syndromy - cervikobrachiální syndromy - iritační radikulární příznaky - bolestivé vyzařování do příslušného dermatomu v HK - zánikové příznaky motorické a senzitivní - myelopatie - útisk je zpředu (buď ploténkou nebo osteofyty) - proto je postižena hlavně motorika - čití je postiženo až při rozsáhlém útlaku - pod místem komprese - obraz centrální parézy - hyperreflexie, spasticita, pyramidové iritačky - dif. dg - některé primární nemoci míchy mohou mít podobný obraz (RS, amyotrofická laterální skleróza) - diagnóza - rtg zobrazí osteofyty, dynamické snímky zobrazí nestabilitu (v předklonu, záklonu...) - CT - velikost osteofytů a zúžení kanálu, výtěžnost se zlepší při intrathekálním kontrastu (CT-PMG) - na průkaz výhřezu ploténky - MRI - indikace - absolutní - akutní, náhle vniklý či rychle progredující syndrom komprese - příčiny - mediální výhřez ploténky - operace hned, ireverzibilní změny nastupují velmi rychle, co nejdříve také podávat metylprednizon - relativní - všechny radikulopatie a myelopatie - vycházíme z tíže klinického nálezu a z průkazu komprese struktur - druhy operací - - přední přístup - na výhřezy ploténky, u dorzálních nebo laterálních osteofytů - do prostorů po ploténkách dáme kostní štěpy (zabráníme kyfotizaci), osteosyntéza - zadní přístup - vyhrazen víceetážovým stenózám, kde se vedle osteofytů podílí i kongenitální zúžení kanálu - dekomprese laminektomií, durotomií a uvolnění lig. dentatum - dnes provádíme zřídka 17. Neuralgie trigeminu: příznaky, metody léčby - neuralgie je bolest, která vznikne poruchou na systému signalizace bolesti - je to intenzivní záchvatovitá bolest, nejčastěji postihuje 2. a 3. větev trigeminu, trvá krátce („šleh bolesti") - obvykle se bolest spustí dotykem na spoušťovou zónu (trigger point) - záchvaty mohou být rychle po sobě (status neuralgicus) - v inervační oblasti trigeminu nejsou žádné jiné poruchy (čití, žvýkacích svalů...) - neuralgie má sezónní exacerbace (jaro, podzim) - příčina - není příliš objasněna, patrně současné působení 2 složek - faktor periferní - demyelinizace v kořeni trigeminu - vzniká např. kompresí kořene cévkou, tumorem, nebo RS... - faktor centrální - porucha inhibice v jádru trigeminu, moc se o tom neví Konzervativní terapie - základem je karbamazepin, jeho účinek však postupně klesá - částečně mohou účinkovat hydantoináty, baklofen a gabapentin - pokud karbamazepin účinkuje, tak se tím zároveň potvrzuje diagnóza neuralgie Chirurgická terapie - výkony na periferii - alkoholizace a výkruty výstupů trigeminu - mají jen krátkodobý efekt a mohou vést k neztišitelné anaestezia dolorosa, nepovažují se za správné - dnes provádíme hlavně dvě skupiny výkonů - punkční výkony v oblasti ggl.trigeminale Gasseri a centrálního kořene trigeminu - ambulantní výkony v neuroleptanalgézii, jsou dobře snášeny (i u starých, u pacientů s RS) - transbukální punkce do oblasti cavum Meckeli (prostor, kde leží ggl.) přes foramen ovale (skiaskopická kontrola) - provádíme - - retrogaserská termoléze (RGT) - v kořeni trigeminu elektrodou stimulujeme a zjistíme, která vlákna to dělají a ty termicky zkoagulujeme - u 1. větve je riziko neuroparalytické keratitidy - instilace glycerolu do cavum Meckeli (glycerolová radikulolýza - GR) - využívá mírného neurotoxického působení glycerolu - cavum napustíme kontrastem a pak ho vyměníme za glycerol, necháme ho 30 minut působit - do týdne neuralgie ustane, může ale být bolestivá dysestézie - mikrokomprese gaserského ganglia - do cavum zavedeme tenký katetr s balónkem, ten nafoukneme - během komprese má pacient intenzivní bolest, která ustupuje - mikrovaskulární dekomprese kořene trigeminu (MVD) - první výkon, který neuralgii řeší z části kauzálně - odstraňuje cévní kompresi (nejčastější příčinu demyelinizace) - v CA se udělá malá subocc. trepanace, pronikneme do mostomozečkového úhlu a komprimující cévu oddělíme od trigeminu plastovou vložkou (je to v 80% SCA - a.crbl.sup.) - efekt je dlouhodobý, nemá vliv na čití... 18. Gliomy mozku (klasifikace, symptomatologie, diagnostika, léčba) - pro častý výskyt patří k nejvýznamnějším tumorům CNS - typický obraz je hemisferový nádor rostoucí infiltrativně, i při poměrně značné velikosti nedislokuje mozkovou tkáň - klinický obraz - projevují se ložiskovým neurologickým nálezem, dle lokalizace - často poruchy hybnosti, řeči, psychiky - délka anamnézy příznaků je nepřímo úměrná malignitě - také může často být prvním příznakem epileptický záchvat - sy, nitrolební hypertenze může být dát peritumorózním edémem Astrocytom - nejčastější, má řadu histo forem s různým stupněm malignity, asi 40% nitrolebních tu - hlavně supratentoriálně (dospělci), u dětí víc infra (asi třetina infratentoriílních tu u dětí) - dělí se dle WHO na dva stupně - LGG (low grade glioma) - tak patří pilocytární astrocytom a diferencovaný astrocytom - a HGG (high grade glioma) - anaplastický astrocytom a glioblastom - diferencovaný je častý v mladším věku a s přibývajícím věkem jsou častější ty horší - to podporuje teorii, že ty benignější postupně malignizují a přecházejí v další formy (až do sekundárního glioblastomu) - LGG - rostou mezi zachovalými bb. mozku, je málo buněčný, bez mitóz - HGG - jsou invazivní, s buněčnými atypiemi a četnými mitózami, silně vaskularizované, obsahují nekrózy, cysty... - nejzhoubnější je multifokální glioblastom - vzniká primárně, bez předchozích stádií, anamnéza bývá krátká, asi 5 měsíců - diagnóza - z CT a MRI lze odhadnout stupeň malignity, důležité je použití kontrastu - terapie - benigní - radikální resekce jen u příznivě uložených (v non-eloquentní oblasti - nepotřebné pro život), není-li možné resekovat, je možná RT - některé LGG se specifickou delecí 1p,19q dobře odpovídají na CHT - PCV (prokarbazin, nitrozourea, vinkristin) - radikální grafická resekce - taková resekce, kdy tumor zmizne z MRI,ale nádorové bb. tam zůstaly... - maligní - obvykle jsou k operaci indikovány pro svůj velký rozsah způsobující hypertenzi - odstraníme co největší možnou masu nádoru - tím uděláme tzv. vnitřní dekompresi a podpoříme jiné modality onkologické léčby (RT, CHT) - často konkomitantní RCHT - prognóza je značně nepříznivá - faktory doby přežití u LGG - věk nad 40 - přítomny neurol. zánikové jevy - velikost nad 6cm - prorůstá do kontralaterální hemisféry - difúzní forma - riziko progrese do glioblastomu je velké při přítomnosti 3 a více těchto faktorů Oligodendrogliom - benigní až semimaligní, asi 4% všech tu mozku, lokalizován hlavně ve frontálním laloku - v 50-80% se projeví epileptickými záchvaty - často obsahuje kalcifikace - terapie je chirurgická, co nejradikálnější, adjuvance CHT (prokarbazin, vinkristin), příp. RT - desetileté přežití je 10-30% Ependymom - vyskytuje se po celé délce nervové osy v komorovém prostoru - nejčastěji ve IV. komoře, hlavně u dětí - je benigní, semimaligní, existuje i anaplastická forma - bývá dobře ohraničený - terapie - co nejradikálnější operace 19. Operační přístupy k mozku a míše Operační přístupy do intrakraniálního prostoru - trepanační návrt - nejmenší přístup - slouží k punkcím (abscesy, cysty), punkční biopsii, evakuaci chr. subdurálu... - v nouzi poslouží i diagnosticky při podezření na epidurální či akutní subdurální krvácení - provádí se krátký řez na kůži, podkoží a na periostu - návrt ručně nebo motorovým trepanem, průměr díry je obvykle 10mm - perkutánní návrt - cílený bodový návrt o průměru 2,5-3mm pro punkci a drenáž komorového systému - také pro stereotaktické výkony - osteoklastická trepanace (kraniektomie) - rozšířením trepanačního návrtu kostními kleštěmi (vyštípeme to do okolí...) - zpravidla při operacích v infratentoriálním prostoru - supratentoriálně se užívá hlavně v trumatologii - u akutních stavů (evakuace epidurálu nebo subdurálu), tříštivé zlomeniny kalvy... - je to rychlé - osteoplastická trepanace (kraniotomie) - nejčastější způsob přístupu do supratentoriálního prostoru u plánovaných výkonů - kožní řez má tvar podkovy a stopku s cévním zásobením, uděláme návrty a mezi nimi prořízneme kost - buď Gigliho pilkou nebo kraniotomem - důležité je hlavně neporušit duru, na kosti necháváme periost na stopce (odklopíme ho jako knihu...) - uzávěr rány uděláme přiklopením trepanační ploténky... Kranioplastika - nutný následek osteoklastické trepanace je kostní defekt - při operacích v zadní jámě lební to tak nevadí, protože tak je kryta silnou vrstvou svalů - ale na kalvě je to problém (i psychický - lidi se bojí poranění mozku...), lidé mají bolesti hlavy z častého kolísání tlaku... - je to potřeba dříve nebo později řešit kranioplastikou - zdroje kosti - žebrem, plochým štěpem z kalvy (z rozdělení diploe), štěp z tkáňové banky nebo syntetický materiál (akrylátová pryskyřice) Uzávěr tvrdé pleny - sutura musí být vodotěsná, nejlépe atraumatickým pokračujícím stehem resorbovatelným materiálem - defekty řešíme všitím štěpu - fascia lata, periost, temporální fascie, nebo i se svalem... - při netěsnostech vzniká epidurální pseudocysta a hrozí meningitida Operační přístupy k páteři - přístup z dorzální strany - tudy operujeme spinální intradurální a epidurální procesy, výhřezy plotének bederních, některá traumata - paravertebrální svaly odstraňujeme od výběžků a oblouků v minimálním potřebném rozsahu, odtahujeme rozvěračem - přístup může být jednostranný nebo oboustranný - transligamentózní přístup - přes ligg.flava (interarcualia), např. na výhřez bederní ploténky - parciální hemilaminektomie - sneseme vedle ligg. ještě přilehlé lat. okraje oblouků (laterálně od proc. transversus) - foraminotomie - sneseme kostěné struktury dorzální stěny for. intervertebrale (intervert. kloub) - laminektomie - nejširší přístup do kanálu, sneseme proc. spinosus s kusem arcus vertebrae - kloubní výběžky jsou zachovány - k operacím intradurálních nádorů, dekompresím u degenerativní stenózy kanálu, extrakci kostních úlomků u traumat atp. - pokud nepoškodíme intervertebrální klouby, není statika páteře výrazněji narušena - přední přístup - užívá se nejvíce v krční oblasti, méně často v hrudníku a bederně - na C páteři takto operujeme výhřezy a osteofyty, extirpace meta v těle obratle, u traumat - přístup je mezi nervově-cévním svazkem krčním (zůstává laterálně) a tracheou s jícnem (mediálně) 20. Edém mozku: druhy, léčba - vazogenní - vzniká poruchou HEB, nejčastěji provází nádory a záněty - reaguje příznivě na terapii steroidy (hlavně dexametazon) - snižuje expresi VEGF, která dělá edém (zvyšuje permeabilitu HEB) - terapie osmotickými látkami (manitol) může mít rebound fenomén (manitol se může dostat do parenchymu a otok se zhorší) - cytotoxický - následek hypoxie buňky s poruchou membránové rovnováhy, voda je hlavně IC - hlavně u úrazů, steroidy ho moc neovlivní - intersticiální - při obstrukčním i hyporesorpčním hydrocefalu přestupuje mok transependymálně - hypoosmotický - při poruchách minerálového metabolismu (málo Na,Cl, otrava vodou, hypersekrece ADH - SIADH...) - u traumat, i u nádorů a infekcí, po SAK - hydrostatický - následek žilního městnání, bez poruch HEB - z cév uniká voda a malé molekuly (ne bílkoviny) - na CT je edém hypodenzní Hemodynamické zduření mozku - swelling - tento jev provází úrazy mozku (není to edém - nomenklaturně je pojem zduření mozku a ten je buď edém nebo swelling...) - příčinou je ztráta autoregulační schopnosti mozkových cév - ztrátou autoregulace dojde k vazoparalýze cév - hlavně kapilárně a postkapilárně→ během minut dojde k prudkému vzestupu ICP→ zhoršuje se mozková perfúze, vede k rozvoji cytotoxického edému, hrozí navíc herniace mozku - často provází difúzní axonální poškození (difúzní swelling) - u akutního subdurálu - hemisférální swelling - výrazně zhoršuje prognózu, projeví se po evakuaci, mozek začne kynout před očima (proto se dělá vždy velký trepanační otvor) Monitorování ICP - provádí se zejména v traumatologii,všechny metody mají invazivní charakter s rizikem infekce - dle lokalizace - měření katetrem v komorách - výhodou je přesnost a možnost vypuštění CSF - epidurální snímač - intraparenchymový snímač - tenký, zavádí se do mozkové tkáně drobným návrtem, vysoká přesnost, jednoduchá instalace - indikace měření ICP - porucha vědomí s GSC pod 7, u polytraumat, když terapie může zvýšit ICP, bezvědomí s laterizací motorických fcí, po evakuaci mozkových lézí všeho druhu... Možnosti ovlivnění nitrolební hypertenzě - snažíme se řešit příčinu - pokud je to řešitelné chirugicky, odstraňujeme... - zvýšená poloha hlavy - hlava v 30-45° - zlepšuje odtok krve, základní opatření, vždy - manitol - snižuje tlak osmotickým mechanismem - podává se iniciálně jako bolus v dávce 1g/kg během 30 minut - účinek se projeví za 2 minuty, největší pokles za 20-60minut - furosemid - snižuje ICP redukcí edému, synergizuje s manitolem, tlumí sekreci likvoru - restrikce přívodu tekutin - pouze u hypoosmotického edému - kortikosteroidy - hlavní v terapii vazogenního edému, hlavní je dexametazon - metylprednizolon - především u úrazů, vliv na cytotoxický edém, blokuje tvorbu VR - spolu s glukokortikoidy vždy podáváme antacida a blokátory H2 jako prevenci peptického vředu - hyperventilace - poklesem pCO2 se sníží ICP díky vazokontrikci - logicky ho tedy indikujeme hlavně při poúrazovém swellingu - doporučuje se užívat jen krátkodobě (minuty) na epizody vzestupu ICP - drenáž komorového systému - odlehčí, hlavně u obstrukce odtoku likvoru - dekompresní kraniotomie Obecně k nitrolební hypertenzi - intrakraniální prostor (1700ml) má tři kompartmenty - mozek (80%) - VM - krev v cévách (10%) - VK - likvor (10%) - VL - pro uzavřený prostor platí (dle Monra-Kellie) VM + VK + VL = konst. - to znamená, že nárůst jedné složky musí být doprovázen snížením jiné (vhledem k tomu, že je to samá voda a ta je nestlačitelná) - pak je problém s perfúzí mozku CPP = MAP - ICP - cerebrální perfúzní tlak = střední arteriální tlak - intrakraniální tlak - Cushingův reflex - při nitrolební hypertenzi zjišťujeme vzestup TK jako reflexní snahu o udržení CPP - k tomu je bradykardie z dráždění vagu - pokud přibudou i dechové poruchy - mluvíme o Cushingově trias - vzestup TK při nitrolební hypertenzi je příznak pozdní a alarmující!!! 21. Epidurální hematom - krvácení mezi duru a periost, obvykle vlivem prasknutí meningeální tepny nebo po frakturách lebky - nejčastěji vzniká v temporální krajině - rupturou a.meningea media - může být i žilního původu (ze splavů),ale to probíhá méně bouřlivě - klinický obraz - typický průběh - po úrazu je bezvědomí (dáno komocí mozku), pak se probere k vědomí (tzv. lucidní interval) a pak následuje rychle se horšící stav vědomí končící smrtí (tentokrát dáno útlakem hematomem) - takovýto průběh má jen asi 15-20% epidurálů - asi v pětině nemusí úraz vyvolat bezvědomí (pacient může mít pocit horkého rozlití tekutiny v hlavě) - nebo je úraz naopak těžší a nevznikne vůbec lucidní interval - celý průběh může být zastřen účinkem alkoholu - varovné příznaky - hemiparéza - kontralaterální (útlakem kůry), později i ipsilaterální (útlak druhostranné pyramidové dráhy proti tentoriu) - anizokorie - ipsilaterální mydriáza je dána útlakem n.III ve zkřížení s a.cerebri post. - u hematomu v zadní jámě lební je varovný příznak změna dýchání, často ještě při zachovaném vědomí - diagnóza - na rtg nám to podpoří nález fraktury, ale musíme neprodleně dát přednost CT - zobrazí se jako hyperdenzní extracerebrální kolekce, čočkovitého tvaru, s přesunem struktur - v naléhavých případech musíme sáhnout k probatorní trepanaci - chirurgická terapie - je to život zachraňující výkon, při akutním průběhu nesnese odklad nebo zdržení delším transportem! - musí se provést bez ohledu na stav nemocného - zpravidla provedeme temporálně návrt a pak kost vyštípeme, nebo uděláme kraniotomii - někdy musíme dojít až k foramen spinosum a ucpat ho - kvůli recidivám přišíváme duru k periostu 22. Difúzní poranění mozku: komoce a difúzní axonální poškození Commotio cerebri - otřes mozku, rozumí se tím funkční postižení bez anatomických změn - je reverzibilní, difúzního charakteru - klinický obraz - krátkodobá porucha vědomí (minuty až desítky minut), amnézie, vegetativní příznaky - neurol. nenajdeme ložiskové změny, závažnost můžeme jen orientačně odhadovat dle délky bezvědomí (špatně se hodnotí, okolí to nedovede hodnotit...) - spolehlivější je délka amnézie, ale i to je subjektivní a může se to měnit - vegetativní příznaky - hlavně zvracení Difúzní axonální poškození - mnohočetné mikroskopické poranění - přerušení axonů nervových bb.v bílé hmotě, myelinové pochvy zůstávají primárně neporušeny - axon není mechanicky přetržen, ale k lýze axonu dojde asi za 24h po inzultu - na proximálních pahýlech se tvoří váčky vylité axonoplasmy, které jsou po několika dnech viditelné histologicky - postupně tam pak zanikají glie a nastupuje atrofie mozkové tkáně - vzniká jako následek rotačních zrychlení po nárazu, proto to poškodí hlavně axony, které běží napříč směru působících sil (střižné síly) - protože dráhy si v bílé hmotě běhají v mnoha směrech→ výsledek je velmi pestrý neurol. nález - zanikají axony v bílé hmotě hemisfér, v corpus callosum, capsula interna, v mezecefalu... - klinický obraz - způsobuje dlouhodobé bezvědomí, záleží na množství poškozených vláken - těžké formy často provází i swelling - diagnóza - dělá se vylučovací metodou - musí být v bezvědomí→ uděláme CT→ nic tam není→ DAP - soudobými zobrazovacími metodami nelze nic zjistit - těžká poškození mohou být doprovázena drobnými hemoragiemi (v CC, pons i jinde) - dnes se považuje za nejčastější poranění mozku, které se ve větší či menší míře kombinuje s dalšími typy 23. Akutní a chronický subdurální hematom Akutní subdurální hematom - krvácení mezi tvrdou plenu a arachnoideu, zaujímá na konvexitě velkou plochu - bývá zpravidla žilní, z přemosťujících žil (ale může být i tepenný - třeba když praskne i dura, tak tam může krvácet menigea) - v naprosté většině je sdružen s kontuzí mozku (vzniklou stejným mechanismem jako subdurál) - postižená hemisféra bývá často ještě postižena swellingem (to se po evakuaci hematomu projeví rychlou expanzí mozku, který prolabuje trepanačním otvorem (dříve se to nazývalo maligní edém mozku)) - klinický obraz - podobný jako u epidurálu, ale není tak vyhraněný, často je stav od počátku těžký - manifestuje se většinou krátce po úrazu - diagnóza - zhoršující se stav vědomí, anizokorie, hemiparéza, časté jsou též epileptické projevy - na CT je komprese tkáně srpkovitým hematomem,nebo v podobě kapes - čerstvý hematom je hyperdenzní, je-li sedimentovaný je frontálně méně denzní (vleže) - v dalších dnech denzita klesá (až do izodenzity - zvláště zrádný je oboustranně, protože pak chybí i posun!) - CT s kontrastem zvýrazní jeho hranice - terapie - evakuace a výplach subdurálního prostoru - děláme co největší kraniotomii - koagula z návrtu nevypláchneme, kvůli swellingu, někdy musíme zastavit zdroj krvácení... - prognóza - nebývá tak příznivá jako u epidurálu (pro častou kontuzi mozku) Chronický subdurální hematom - častěji u osob s atrofickým mozkem (starci, alkoholici), mají přemosťující vény napjaté a stačí menší trauma (bouchnutí do hlavy) a prasknou (anamnéza úrazu buď není nebo je více než 20 dnů) - nepůsobí žádné akutní problémy, opouzdří se a zvětšuje se - v pouzdru je novotvorba vaziva a tvoří se tam cévy, které nemají kvalitní stěnu→ krvácejí do hematomu→ zvětšuje se (teorie o osmotické aktivitě je překonaná) - odbarvený chronický subdurál se pak nazývá subdurální hygrom - vzácně může i kalcifikovat - klinický obraz - příznaky nitrolební hypertenze s bolestmi hlavy, hemiparézou a nejčastěji s psychickými změnami (často se u starých považují za demenci) - diagnóza - CT, obsah je obvykle hypodenzní s vyšší denzitou v zadní části (sediment) - EEG - snížená voltáž na straně hematomu - terapie - trepanace na jedno či dvou místech, evakuace a výplach - příp. drenáž a pokud se ani potom mozek nerozvíjí - kraniotomie a odstranění pouzdra 24. Herniace mozku, klinické příznaky - léze zvyšující ICP často také posouvá mozek, který se na několika typických místech herniuje Herniace cingulární - gyrus cinguli (gyrus obkružující mediálně corpus calosum) se vtlačuje pod falx cerebri - typicky při jednostranných procesech ve frontálním laloku - patrná jak na CT tak na angiografii (přesun a.cerebri anterior pod falxem - signum falcis) - klinicky nemá nápadnější příznaky - může ale dojít ke kompresi či zalomení a.cer.ant. - ischémie - prohloubí symptomatologii (obrna DK...) Centrální herniace (transtentoriální) - rostrální část kmene a diencephala je vtlačována do tentoriálního otvoru (po klivu) - dojde ke kompresi zadní mozkové tepny a kmenových arterií - vzniká při lézi v supratentoriálním prostoru - vede postupně k rostrokaudální deterioraci funkcí kmene - klinická stádia - - porucha diencefala - symetrická oboustranná miosa (centrální porucha sympatiku - hypothalamus) - porucha vědomí GCS 9-14 - tah za stopku hypofýzy→ diabetes insipidus, pyramidové iritačky na DK (Babinski), hypertonus - v nejhorším případě vzniká dekortikace (flexe) - dýchání - spontánní se zíváním a vzdechy, později Chayene-Stokesovo - je z 95% reverzibilní - porucha mezecefala - již má 95% úmrtnost!!! - oboustranná mydriáza - porucha parasympatiku - Edinger-Westphalova jádra - porucha vědomí GCS 4-9 - objevuje se decerebrační rigidita (extenze, opistotonus) - porucha pontu - zánik svalového tonu→ atonie (nefunguje přepojení do mozečku) - zornice bez reakce, mydriatické - tachypnoe - porucha medully - centrum regulace tlaku→ pokles TK - dechové centrum→ zástava dechu Temporální herniace - unkální herniace (herniace uncus gyri hypocampi) - u rychle expandujících procesů komprimujících temporální lalok (epidurál) - klinický obraz - první na ráně je n.III → homolaterální mydriáza, pak kontralaterální hemiparéza (buď útlak kůry nebo pyr. dráhy), porucha vědomí - dokud má mydriatickou jednu zornici, jeto ještě rel. v pohodě, pak to tlačí dál na mesencefalon a vznikne oboustranná mydriáza (jako u předchozího)... no a pak to progreduje jako předchozí... Okcipitální konus - herniace tonzil mozečku skrz foramen magnum a útlak medully - přeskočí to ty stádia deteriorace rovnou na smrt... - buď je to terminální fáze centrální nebo temporální herniace nebo je to při expanzivních procesech v zadní jámě lební - klinický obraz - bolesti v záhlaví, diplopie, slabost končetin, ataxie, iritačky - často je opozice šíje (pseudomeningeální sy) - tyto příznaky jsou alarmující, k dekompenzaci může dojí náhle 25. Poranění nervů HK, klinické příznaky N. axillaris - motorika - deltoideus, m.teres minor - poranění - luxace ramenního kloubu, fraktury krčku humeru, tupý náraz na rameno - oslabení zevní rotace a elevace HK do horizontály - porucha čití nad deltoideem - deltoid rychle atrofuje N. musculocutaneus - inervace flexorů lokte - izolované poškození je velmi vzácné N. radialis - nejčastěji je poraněn na paži při frakturách humeru a lokte (většinou pod odstupem větví pro triceps) nebo iatrogenně - proto vázne hlavně extenze zápěstí, abdukce palce a extenze metakarpofal. kloubů - labutí šíje N. ulnaris - nejčastěji je zraňován na paži (sulcus bicipitis medialis) - často spolu s medianem a a.brachialis, nebo v brňavce (při zlomeních lokte), na předloktí je náchylný k poranění řeznými ranami - klinický obraz - neschopnost hyperaddukce palce, atrofie interoseálních svalů, „drápovitá ruka" N. medianus - neprostá většina poranění je na volární straně předloktí při řezných poraněních - motorický výpadek - kazatelova ruka - při snaze dát ruku v pěst se sevřou jen dva krajní prsty (inervovány ulnarisem) - senzitivní výpadek Plexus brachialis - poranění brachiálního plexu je nejsložitější a nejtěžší poranění PNS vůbec - dělíme ho na - zavřené supraklavikulární poranění - trakčním mechanismem jsou vytrhány kořeny z míchy (avulze) - typicky po úrazech na motorce - zavřené infraklavikulární postižení - vzácné, při luxaci ramene - otevřené - klinický obraz - - horní typ léze (20-30%) - postižení C5-6 - „dobrá ruka na ochrnutém rameni a paži" - funguje ruka a zápěstí, nefunguje paže a rameno - dolní typ léze (10-20%) - postižení C8-Th1 - „ochrnutá ruka na dobrém rameni a paži" - kompletní typ (60%) - plandající končetina - diagnóza - je velmi složitá, dominantní úlohu má EMG, vyšetření čití... 26. Nádory mozečku a IV.komory u dospělých (gliom, ependymom, hemangioblastom) Gliomy + ependymom - viz. ot.18 Hemangioblastom - dříve nazývaný angioretikulom - v 80% je to spontánně se vyskytující tumor - z 20% je součástí geneticky podmíněného syndromu - von Hippel-Lindau (hemangiomy CNS, angiomatóza sítnice, cysty parenchymatózních orgánů) - u 25% z nich se vyskytují ca ledvin, feochromocytom a častěji též ca pankreatu! - je benigní, postihuje hlavně mladší jedince - nejčastěji je v mozečku, je často cystický, nebo může být solidní, silně vaskularizovaný - právě cystická forma je nebezpečná, protože se může začít rychle zvětšovat a ohrožuje na životě akutní occ. herniací! - klinický obraz - mozečkový sy a nitrolební hypertenze - u 20% je polyglobulie z ektopické produkce EPO nádorem - diagnóza - nejlépe na MRI s Gd kontrastem - cysta s hyperdenzním nádorovým uzlíkem - terapie - cystický hemangioblastom je vždy indikací k urgentní operaci! , kdykoli může dojít ke konu a během minut ke smrti, nutné pátrat v rodině po VHL nemoci, hledat sonem cysty na orgánech... 27. Vrozené anomálie (Chiariho malformace, kraniostenózy, meningokély) Chiariho malformace - syn. Arnold-Chiariho malformace - jde o dystopii mozečku a oblongáty do páteřního kanálu, klinicky se projeví hydrocefalem - čtyři typy abormalit rhombencefala (mozeček, pons, oblongata) - typ 1 - herniace tonzil mozečku pod foramen magnum, IV. komora je normálně - typ 2 - obvykle je současná přítomnost myelomeningokély - typ 3 - těžká forma dislokací struktur v zadní jámě, často spojená se subocc encefalomeningokélou - obvykle neslučitelná se životem - typ 4 - hypoplázie mozečku bez herniace - klinický obraz - bolest hlavy, oslabení úchopu, spasticita DK - diagnóza - nativní rtg, MRI - terapie - hlavní problém je hydrocefalus - dekomprese kraniospinálního přechodu, drenážní zkratové operace Kraniostenózy - vzniká předčasným srůstem švů - normální vývoj lebky a švů - - při narození má lebka jednu laminu, diploe se vytváří od 4 let - velká fontanela má po narození rozměry 4x2,5cm, uzavírá se v 1,5-2,5 letech - malá se uzavírá v 2-3 měsících - srůstu švů brání zmnožení fibroblastů podíl linie švů - CI - cefalický index - procentuální poměr šířky a délky hlavy - u dětí 60-70%, u dospělých 70-90% - prodlužování hlavy snižuje CI - dělí se na primární - dané vývojovou poruchou nejasné etiologie - a na sekundární - při mikrocefalii a po drenáži hydrocefalu - čím dříve vznikne, tím závažnější má efekt - tvar hlavy závisí na pořadí v jakém se švy uzavřou - srůstem švu přestává lebka růst kolmo na tento šev - diagnóza - klinicky - palpace fontanel, rtg, CT - při velkém tlaku jsou na lebních kostech vidět otisky gyrů - tzv. lebka tepaného stříbra - scintigrafie - otevřený šev přijímá Tc, uzavřený nikoli - typy - skafocefalie - srůst sagitálních švů, hlava je úzká, připomíná lodní kýl - brachycefalie - postihuje koronární šev - ploché čelo, větší vzdálenost očnic aj. - terapie - mnoho chirurgických metod, indikací jsou nitrolební hypertenze nebo kosmetika - včasná operace může zajistit normální psychomotorický vývoj Meningokély - rozštěp obratlového oblouku, z něhož vystupuje vak tvořený měkkými míšními plenami (dura obvykle končí u krčku vaku) - obsahem je CSF, 1/3 dětí bývá neurologicky postižena - menigokéle se také říká spina bifida cystica - menigomyelokéla - ve vaku je mícha - spina bifida aperta, je častější, méně příznivá - opatření při přijetí - - uložit na bříško, vyloučit tlak na meningomyelokélu - při perforaci nasadit ATB, ložisko krýt mulem - operovat do 24h - při úplné motorické paraplégii a lézi sfinkterů není možné to žádnou operací zlepšit - ale operujeme jako prevence infekce 28. Poranění nervů DK, klinické příznaky N. femoralis - poraňován v retroperitoneu, v pánvi, v třísle i na stehně - v ingvině nejsou vzácností ani iatrogenní léze (apendektomie, herniotomie) - léze pod tříselným vaze - neschopnost extenze kolena, patelární areflexie, atrofie quadricepsu - léze v pánvi - navíc omezení flexe v kyčli (iliopsoas) N. obturatorius - poškozen je jen vzácně - oslabení adduktorů stehna N. ischiadicus - nejčastěji je postižen v oblasti pánve a kyčelního kloubu - při frakturách a luxacích - na stehně též při zlomenině stehenní kosti - výpadek flexe kolena a obou nervů bérce, peroneus je fragilnější, takže částečná denervace ischiadiku může být mylně považována za lézi peronea N. peroneus - typicky bývá postižen za hlavičkou fibuly - otlakem, při luxacích či zlomeninách kolem kolene, iatrogenně sádrou - klinicky - nemožnost extenze (dorzální flexe) nohy a všech prstů - typická peroneální chůze - tahá za sebou špičku - podobný obraz je při kořenovém syndromu L5 (to se nazývá pseudoperoneální paréza) - u neúplných lézí je citlivý test - chůze na patách - je to nejdelší nerv těle, spojovací operace nemají dobrou prognózu - doba reinervace je 8-10měsíců - při trvalé lézi - peroneální páska N. tibialis - je ukryt hluboko na lýtku → samostatná léze je vzácná - obvykle je postižení nervu způsobeno postižením jeho vláken v ischiadiku - neschopnost plantiflexe - nepostaví se na špičky 29. Degenerativní onemocnění bederní páteře - 90% všech degenerativních onemocnění páteře postihuje LS úsek - klinický obraz - projeví se různě výraznou klinickou symptomatologií dle stupně komprese a její lokalizace - stenóza má různé typy - laterální, centrální, jednoetážová, víceetážová... - klinický nález má 2 složky - vertebrální sy - bolest v zádech, kontraktury svalů - kořenový syndrom - má iritační příznaky (bolest v daném dermatomu) a zánikové jevy - nejtěžším důsledkem je syndrom kaudy - polyradikulární motorický a senzitivní deficit kaudálně od místa komprese s poruchou sfinkterů - iniciální příznaky - retence moči, perianogenitální hypestézií (i jednostrannou!) - porucha motoriky DK a bolesti - nemusí být v popředí příznaků - víceetážová stenóza páteřního kanálu - hlavní příznak jsou pseudoklaudikace DK - difúzní bolesti při delší chůzi, které přinutí k zastavení, charakteristický úlevový manévr - sed s předklonem nebo dřep s maximální flexí L páteře - diagnóza - nativní snímky LS páteře - ukáží variace v obratlích, stupeň spondylózy, výšku meziobratlového prostoru - CT je základ - PMG - perimyelografie - u syndromu kaudy, u recidiv výhřezů - MRI - terapie - pouze prokázaná komprese je indikací k operaci (ta spočívá v dekompresi) - klinický nález musí korelovat s obtížemi - hlavní příčinou je výhřez ploténky, pak jsou to degenerace obratlů... - indikací k urgentní operaci je sy kaudy - operace je nutná ihned, delší prodleva vede k trvalé inkontinenci a impotenci (u mužů) - urychleně operujeme rychle progredující paretickou symptomatologii (hlavně paréza L5 se blbě upravuje) Konzervativní terapie - klid na lůžku, myorelaxancia, antiflogistika, analgetika, fyziatrická a rehabilitační léčba - u déle trvajících zvažujeme operaci - musíme ale mít na paměti, že operací umíme řešit jen prokázanou kompresi nervových struktur Operační výkony v bederní oblasti - rozsah a typ výkonu závisí na rozsahu komprese struktur - transligamentózní přístup - je nejšetrnější, je to nejčastější přístup na ploténky - vyhřezlou ploténku extrahujeme, odstraníme co nejvíce ploténky půjde, aby tam zase nevyhřezla - při kompresi kořene ve foramen - foraminotomie - pokud je útlak osteofyty, snášíme je kostním nástroji - v případě nestability obratlů, fixujeme - perkutánní metody - chemonukleolýzy - do ploténky injikujeme enzym chymopapain, který jí částečně rozpustí - má mnoho NÚ, u nás se neprovádí - instrumentární perkutánní metody - zavedení různých nástrojů pod skiaskopickou kontrolou do disku - odstraňování disku odsátím degenerované chrupavky, evaporace laserem... - pooperační průběh - rekonvalescence se poměrně dlouhá, vertikalizujeme v prvních dnech, ale rehabilitace trvá týdny - doznívá vertebrální sy i kořenové příznaky - někdy může být komplikován discitidou (profylaxe ATB) - etio - pyogenní stafylokok 30. Infratentoriální nádory v dětském věku - zvláštností CNS u dětí je, že se dovede dlouho přizpůsobovat a ustupovat tumoru - diagnóza - neurologické vyšetření (neocrbl,paleocrbl či kmenová symptomatologie) - oční pozadí - v 90% je výrazné městnání - rtg lebky - příznaky hypertenze - rozestup švů, uzurace dorza sedla - CT a MRI - DSA - k odlišení případné vaskulární léze Nádory mozečku - piloidní astrocytom - nejčastější, u dětí mezi 2.-6. rokem - roste z vermis, šíří se do hemisfér, často vyplňuje IV komoru - je benigní, ohraničený, málo cévnatý - meduloblastom - jeden z nejzhoubnějších nádorů dětského věku, výskyt je mezi 3.-8.rokem - vyrůstá z dolní části vermis, infiltruje měkké pleny a metastazuje likvorem (hlavně do páteře) - je radiosenzitivní Nádory ve IV. komře mozkové - ependymom - klasifikují se dle místa vzniku - střední (vyplňuje celou komoru), laterální (přes for.Luschkae se šíří do mostomozečkového koutu), ve stropu - má formu benigní, která po odstranění origa se může plně zhojit (ve stropu) - nejmalignější (často laterální nebo infiltrující) končí infaustně - papilom choroidálního plexu - u dětí do 2 let, vyplňuje komoru, působí obstrukční a hypersekreční hydrocefalus - je benigní, odstranitelný Nádory z kmene - u dětí rostou hlavně v pontu a v oblongatě, jsou benigní i maligní, ale operačně nedostupné - mají hlavně ložiskové příznaky - parézy hlavových nervů, hemiparézy, ataxie apod. - většinou špatná prognóza Nádory z mening - u dětí vzácné Nádory pineální - vyrůstají v pineální oblasti a vtlačují se do III.komory - 80% jich je maligních, jsou histogeneticky velmi pestré - diagnóza - hypertenze s hydrocefalem, Parinaudův příznak (obrna pohledu vzhůru a konvergence), u germinálních tu - pubertas praecox... 31. Nádory kaudy, klinika, diagnostika - v oblasti kaudy se vyskytuje ependymom a neurinom - neurinom kořene kaudy - projeví se torpidní kořenovou bolestí imitující výhřez disku - bolest je dána kompresí okolních kořenů - zánik funkce postiženého kořene nemusí být při pozvolném rozvoji nápadný - nádor může být lokalizován vysoko (L1-2) a při zaměření pozornosti na nižší segmenty na CT či PMG může dojít k přehlédnutí nádoru - postižený kořen je třeba resekovat s nádorem - ependymom kaudy - vychází z filum terminale - roste velmi pomalu mezi kořeny kaudy - neinfiltruje, jen je utlačuje - chronickým tlakem vzniknout exkavace v obratlových tělech (ploténky jsou neporušeny) → charakteristický obraz na rtg - příznaky - multiradikulární postižení kořenů kaudy s atrofiemi na DK - diagnózu nejlépe potvrdíme na MRI - chirurgické odstranění bývá velmi pracné, po operaci - RT 32. Kontuze mozku, traumatické intracerebrální krvácení - ložiskové poranění mozku - kontuze (zhmoždění) je ložiskové makroskopické poranění mozku - vyznačuje se anatomickými změnami (prokrvácená nekrotická tkáň) a dle lokalizace ložiskovým neurol. nálezem - zhmoždění menšího rozsahu má jen ložiskové symptomy bez složky celkové - když je ložisek více, tak mnohočetná ložiska se pak svým celkovým rozsahem chovají jako difúzní - kontuzi spolehlivě zobrazí CT - bezprostředně po úrazu nemusí být patrně, ale po 6-12h je pěkně vidět - ložisko se časem mění - může se vyhojit, zanechat jizvu nebo pseudocystu - jindy do ložiska může začít krvácení a to se pak chová expanzivně - nebo vznikne intracerebrální hematom a ten rovněž tlačí - může být i krvácení do komor - hematocefalus - kontuzi často provází SAK - úplné rozhmoždění tkáně se nazývá lacerace (bývá častěji u penetrujících poranění) 33. Spinální nádory, klasifikace, klinické příznaky - nádory postihující páteř jsou převážně metastatické - nádory v míše, intraspinální jsou primární, převážně benigní - klinický obraz - všechny se projevují příznakem komprese míchy nebo kaudy - u metastáz stav obvykle rychle progreduje, vznikají těžké paretické příznaky s poruchami čití - naopak benigní afekce rostou pomalu - pozvolná progrese paraparézy či kvadruparézy, obvykle postupující zdola nahoru - důležité je vědět, že i přes pozvolný průběh - „doběh" do obrazu transverzální léze míšní je velmi rychlý - „přes noc" - naděje na obnovení funkcí dekompresí je prakticky nulová - proto se i benigní věci na míše řeší urgentně - spinální nádory dělíme na extradurální (55%), intradurální ale extramedulární (40%) a intramedulární (5%) Extradurální nádory - nejčastěji metastáza, primární kostní nádory jsou vzácné - nejčastější meta - plíce, prs, ledviny, prostata - projev - první bolest v zádech v místě růstu, později kořenovou iritací a později syndromem míšní komprese - diagnostika - rtg, CT, PMG, scinti - terapie - když nevíme o primárním nádoru - postupujeme aktivně a operujeme, s cílem uvolnit míchu a udělat biopsii - pokud je to příznak generalizovaného onko onemocnění - zvážit stanovisko s onkologem vzhledem k prognóze - je lépe začít urgentně s RT Intradurální extramedulární nádory - meningeom - častý, více u žen (9:1), obvykle roste z dorzolaterální plochy a utlačuje - roste pomalu, míšní funkce jsou dlouho kompenzovány, ale dekompenzace může proběhnout rychle a během dnů vede k paraplegii - klinický obraz - první příznaky - pocit těžkých nohou, zakopávání, postupně vznikající paraparéza - radikulární sympt. bývá vyjádřena méně - dominuje útlak míchy - typická je porucha čití s ostrou hranicí - diagnostika - CT, PMG, zcela suverénní je MRI - terapie - indikací k operaci je rozvíjející se útlak, po operacích je dobrá restituce funkcí (pokud nebyla už paraparéza) - neurinom - roste jak extra tak intradurálně, hlavně ze senzitivních kořenů - typicky roste ve foramen intervetebrale ve tvaru přesýpacích hodin (část je extra a část intradurálně) - na rozdíl od meningeomů se projevují hlavně radikulární symptomatologií - může vést i k tlakovým uzuracím obratlů - indikací k operaci je progrese příznaků míšní komprese, někdy dokonce vyžaduje dvoudobou operaci ze dvou přístupů (nejprve samozřejmě uvolňujeme míchu) Intramedulární procesy - nádory míchy jsou vzácné, histo je to obvykle ependymom nebo astrocytom nebo jiné (glioblastom, dermoid,teratom aj.) - některé rostou longitudinálně a postihují dlouhé úseky míchy (ependymom) - klinický obraz - bolest, různá paretická symptomatologie, disociace čití, sfinkterové poruchy - časová sled příznaků - bolest, Brown-Sequard, inkompletní léze míšní, tranverz. léze - k diagnóze je nezbytná MRI - terapie - záleží na rozsahu a uložení a na stavu míšních funkcí - operace jsou náročné, podáváme dexametazon a metylprednizon ve vysokých dávkách - nebezpečná je lokalizace v krční míše 34. Poranění páteře a míchy - je to hraniční oblast pro neurochirurgy a ortopedy - poranění míchy vzniká - - bez zjevného poranění páteře - v krčním úseku - při úrazu dojde k luxaci, která se ihned reponuje, mícha je poraněna střižným mechanismem - současně s těžkým poraněním páteře - komprese míchy - fragmenty těl obratlů, oblouků, kyfotizace páteře (klínovité zlomeniny obratlů...), luxační a translační poranění - na kompresi se též může podílet hematom či fragment ploténky - poranění míchy je primární (v okamžiku traumatu) a sekundární (autodestruktivní pochody, které lézi zvětší) - dále - viz. ot. 9, 14 35. Princip chirurgické léčby epilepsie - kandidáti chirurgické léčby jsou nemocní s farmakologicky nekontrolovatelnou epilepsií, pokud trvá přes rok a pacienta vyřazuje z životních aktivit - také při progredující deterioraci intelektu nebo zpomalení psychického vývoje - základem je resekce epileptogenního ložiska - vzniká traumatem, růstem nádoru, porodním poraněním, zánětem - nejčastěji je v kůře a v hlubokých strukturách temp. laloku (amygdala, hippocampus) - obecně - na epilepsii - na 1. lék zabere 50%→ zkoušíme 2. lék→ zabere dalších 15%→ 3.lék→5-10% a nakonec nám zbude asi 30% epilepsií, která nezkompenzujeme léky... - nejčastější parciální epilepsie rezistetní k farmakologické léčbě vychází z hipokampu (hipokampální skleróza) Klasifikace epilepsie - generalizované záchvaty - postihují mozek jako celek, dochází k poruše vědomí - parciální záchvaty - postihují jen část mozku, projevy jsou dány lokalizací ložiska - dysestézie, svalové záškuby, záblesky, deja vu... - sekundárně generalizované záchvaty - parciální záchvat se rozšíří na celý mozek a vznikne grand mal - tento typ je nejčastější, iniciální parciální záchvat se projeví jako aura - chirurgie řeší převážně parciální záchvaty a sekundárně generalizované Určení epileptogenního ložiska - lokalizace fokusu a naplánování rozsahu operace vyžaduje multidisciplinární přístup (neurolog, neurochirurg, elektrofyziolog, psycholog) - základem jsou elektrofyziologické metody - EEG záznam - hrubě orientační - k lokalizaci musíme provést invazivní elektrokortikografii přímo z kortexu - buď peroperačně nebo lépe necháme tam chronické elektrody na 1-2týdny a děláme dlouhodobý záznam za hospitalizace - natáčíme na video a k tomu snímáme EEG - videoEEG - přičemž si pak můžeme zpětně vyvolat v počítači, jaké EEG odpovídá kterému záznamu v čase... - další metody lokalizace - MRI, PET, PET/MRI Neurochirurgické výkony pro epilepsii - po přesné lokalizaci resekujeme mikrochirurgicky okrsek mozkové kůry - resekujeme pouze kůru, bílá hmota se nechává vcelku - resekujeme kůru mimo funkčně významné oblasti (pokud již nejsou zničeny...) - nejčastěji se operuje temporální epilepsii - buď resekce temporálního laloku (lobektomie) nebo selektivní amygdalohippokampektomii - někdy provádíme zákroky na drahách šíření - přední kalosotomie - přetětí předních 2/3 CC - rozpojíme hemisféry - významně omezíme generalizaci do druhé hemisféry - u dětí se vzácně dá indikovat hemisférektomie - u multifokální epilepsie ohrožující na životě nebo zastavující vývoj odebereme jednu hemisféru (menší zlo...) - po operaci se i nadále užívají antiepileptika (minimálně rok) 36. Neurinom n.VIII = vestibulární schwannom - tvoří polovinu tumorů mostomozečkového úhlu a asi 9% všech intrakraniálních tumorů - manifestuje se mezi 30. a 40. rokem - místo vzniku - vestibulární porce n.VIII v oblasti ggl.Scarpae, v místě zakončení meninx - začíná růst ve vnitřním zvukovodu, eroduje ho a šíří se do mostomozečkového úhlu - klasifikace dle House - stadium I - tumor ve vnitřním zvukovodu - stadium II - šíří se do mostomozečkového koutu - stadium III - vyplňuje úhel - stadium IV - tumor komprimuje mozkový kmen - bývá jednostranně, oboustranný je typický pro neurofibromatózu 2. typu (Recklinghausen) - časné příznaky - tinnitus, porucha sluchu, závratě - pozdní příznaky - léze trigeminu, mozečkové příznaky, projevy nitrolební hypertenze - diagnóza - řada vyšetření - tónová audiometrie - percepční porucha s převahou ve vyšších frekvencích - řečová audiometrie - snížena diskriminace řeči - nadprahové testy - retrokochleární léze - BERA - v 60-70% snížení amplitudy a prodloužení latence vlny V - MR - každou jednostrannou poruchu, tinnitus je nutné považovat za schwannom - terapie - má několik variant - - „wait and rescan" - roste hodně pomalu (1mm/rok) nebo je i stacionární - proto u stadia I se volí varianta „čekej a znovu vyšetři" - zjistíme a kontrolní MR za půl roku, dále v ročních intervalech - když roste rychle, musíme zkusit jinou strategii - chirurgická léčba - primární volba u rychle rostoucích - 3 přístupy - retrosigmoidální (ze zadní jámy) - vhodný u malých i velkých tumorů, blbý je odstranění části z vnitřního zvukovodu - translabyrintický - přes vnitřní ucho, nelze zachovat sluch, ale je šetrný k nitrolebí, vhodný při špatném stavu sluchu - infratemporální (ze střední jámy) - u malých intrameatálních nádorů, nevýhodou je komprese temporálního laloku retraktory - vždy je nutná peroperační kontrola funkce hlavových nervů (VII,IX,X,XI a XII) - radioterapie - gama-nůž, zpravidla zastaví růst, někdy se začne i zmenšovat - obvykle při nemožnosti operace 37. Klasifikace zavřených kraniocerebrálních poranění - máme na jedné straně poranění lebky - fraktury a tak... - a na druhé straně poranění mozku - poranění mozku - primární - vzniká v okamžiku úrazu, nelze chirurgicky ovlivnit, význam máí akorát profylaxe, zabránění úrazu, přilba, pásy, předpisy a takový ty okecávačky... - primární poškození je buď difúzní - komoce a DAP, nebo ložiskové (kontuze, lacerace) - poranění mozku - sekundární - vznikají v návaznosti na úraz, patří sem komplikace úrazů hlavy - hematomy (epidurální, subdurální, intracerebrální, traumatické SAK), hypoxie, edém, swelling - snahou terapie je co nejvíce omezit toto poškození - další komplikace - poranění hlavových nervů, cév, likvorea, pneumocefalus, meningitida - pozdní komplikace - hygrom, posttraumatická epilepsie, osteomyelitida... Mechanismus poranění mozku - mozek se více poraní, když pohybující hlava do něčeho narazí, než když pohybující se něco narazí do hlavy - při zpomalení se na celý mozek uplatňují decelerační - zpomalující - síly - při nárazu předmětu na hlavu vzniká místní poranění, celkové projevy bývají menší - působí-li síly v přímém směru, poškodí se mozek i na opačné straně (par coup a counter-coup) - často dojde k poranění přemosťujících žil a vzniká subdurál - při působení rotačních sil - hmoty o různé hustotě se pohybují jinou úhlovou rychlostí - vzniká difúzní axonální poškození - střihové síly také mohou poranit perforující cévy kolmo odstupující z hlavních kmenů→ hematom - v praxi ale zcela náhodně působí kombinace lineárních a rotačních sil - angulární síly - proto se různé typy různě kombinují - krajními stavy jsou tedy čisté kontuze a čisté DAP - poúrazová edém mozku je kombinací vazogenního a cytotoxického edému 38. Hydrocefalus: klasifikace, symptomatologie, diagnostika, terapie - vzniká zmnožením CSF v komorách či v subarachnoidálním prostoru, na úkor mozkového parenchymu Fyziologie likvorových cest - CSF je secernován choroidními plexy (tvoří 80% CSF) - zbytek se tvoří patrně ependymem - z III.komory jde přes aquaeductus mesencephali (Sylvii) do IV. komory, zní odtéká přes foramina Luschkae (dvě laterálně) a přes formanem Magendi (jeden ve střední čáře) do subarachnoidálního prostoru - do pontocerebelární cisterny - tvorba CSF - asi 15-30ml/hod, celkové množství CSF - 150ml (obnoví se 3x za den) - resorpce se děje aktivním transportem přes paccionské granulace v sinus sagg.sup. Hodnocení hydrocefalu - stupeň záleží na velikosti produkce, rychlosti resorpce... - velikost komor je rozdílná, závisí na typu... - diagnóza - základem je CT, u malých dětí je možné USG přes fontanelu, MRI - ventrikulografie a cisternografie je dobrá na objasnění překážek - jiné vyšetření - biochemie CSF, izotopové vyšetření aj. Typy hydrocefalu - funkční klasifikace - komunikující (hyporesorpční) - likvorový blok na úrovni granulací nebo cisteren - obstrukční - blok v komorách, dle místa útlaku vzniká hydrocefalus mono-, bi-, tri nebo tetraventrikulární - klasifikace z hlediska hydrodynamiky - aktivní - progresivní, likvor působí tlakově na mozek→ vyžaduje drenáž - pasivní - likvor vyplňuje rozšířené prostory pasivně→ nevyžaduje drenáž Etiologie - hydrocefalus vrozený - myelomeningokéla, Chiari II, stenóza mokovodu, arachnoidální cysty, nádory, aneurysma v.magna Galeni, infekce aj. - hydrocefalus získaný - postinfekční - nejčastější příčina komunikujícího hydrocefalu, po meningitidě jsou tam srůsty... - posthemoragický - druhá nejčastější příčina komunikujícího hydrocefalu - po SAK nebo krvácení do komor - zahlcení paccionských granulací rozpadovými produkty krve - z jiných příčin - úrazy a operace, vaskulární malformace - krvácení, blokáda nádorem, cystou.. - hydrocefalus e vacuo - komory se rozšiřují atrofií mozku, projev stárnutí (i u Alzheimera, CJD) - hydrocefalus externus - rozšíření subarachnoidálních prostor, u kojenců Klinický obraz - u malých dětí - převažuje růst mozkové části nad obličejovou, dítě neudrží hlavičku, velká fontanela je napjatá, žíly na skalpu jsou rozšířené - Macewenovo znamení - poklep na hlavičku působí dojmem středně nahuštěné duše či nakřáplého hrnce - konvergentní strabismus, paréza VI (má dlouhý průběh v kraniu, je hodně citlivý na tlak) - příznak zapadajícího slunce - Parinaudův sy u kojenců - u starších dětí a dospělých - obraz akutní nitrolební hypertenze - bolest hlavy, nauzea, zvracení, paréza abducentu či pohledu vzhůru, edém papil, meningismus, poruchy chůze - obraz chronické nitrolební hypertenze - makrokranie, na rtg lebka typu tepaného stříbra (eroze od gyrů), eroze tureckého sedla, III.komora herniuje do tureckého sedla, atrofie CC Terapie - konzervativní - dočasné podávání diuretik (snížíme sekreci), když očekáváme v blízké době normalizaci odtoku - hlavně u nezralých dětí s krvavým likvorem - používá se acetazolamid s furosemidem (nutno sledovat elektrolyty a acidózu) - chirurgie - většinou zavádíme drenáž s jednocestným ventilem - cílem je optimalizace neurologických fcí, u dětí též kosmetický efekt - rozšířené komory samy o sobě nejsou indikací - musíme si být jisti, že je to progredující hydrocefalus - typy shuntů - nejčastěji ventrikuloperitoneální drenáž (VP) - katetr jde pod kůží z komory do peritonea - jiné - ventrikuloatriální drenáž (VA, do PS srdce), lumboperitoneální drenáž (pouze pro komunikující hydrocefalus) - jiné zákroky - katetrizace mokovodu - zprůchodní ductus Sylvii - Torkildsenova ventrikulocisternální drenáž - spojí postranní komoru s cerebelomedulární cisternou - zevní přechodné drenáže - ke snížení ICP - zevní komorová drenáž, lumbální kontinuální drenáž, subgaleální drenáž - komplikace VA a VP - nedostatečná průchodnost (ucpe se to - choroidálním plexem, krví...), infekce (s.epidemidis, aureus, e.coli), nadměrná propustnost - oplasknutí komor (riziko subdurálu), epilepsie - drážděním kůry v místě vstupu katetru - VA má závažnější komplikace - endokarditida, septické plicní emboly... Normotenzní hydrocefalus - komunikující hydrocefalus, je závažný, je to vlastně léčitelná demence - příznaky - triáda - demence, porucha chůze, inkontinence - hlavně u mužů nad 60 let - etio nejasné - někdy v anamnéze meningitida, SAK, úraz... - terapie - zkratová operace - ventil se středním otevíracím tlakem (65-90mmH2O) - nejdříve se upraví inkontinence, pak chůze a pak demence 39. Nádory selární krajiny (klasifikace, symptomatologie, diagnostika, léčba) Adenomy hypofýzy - představují asi 10% nitrolebních tumorů, maximum je ve 3.-4. deceniu, u obou pohlaví stejně - klinický obraz - projeví se jednak útlakem okolí, jednak hormonální sekrecí - vzácně náhlým zvětšením objemu (krvácením do nádoru - tzv. pituitární apoplexie) nebo spontánní rhinorrheou - klasifikace - původní Cushingova byla dle barvení v HE (chromofobní, eosinofilní, bazofilní) - klinicky je dělíme hlavně podle hormonální aktivity - hormonálně inaktivní - při supraselárním růstu utlačují chiasma → bitemporální hemianopsie, nebo můžou lézt do strany nebo dolů, utlačují hypofýzu, vedou k panhypopituitarismu - hormonálně aktivní - vedou k endokrinním syndromům, také mohou utlačovat okolí a dělat i afunkční syndromy - často vzniká první porucha perimetru, protože pro funkci hypofýzy stačí 10% funkční tkáně - vyšetření - hladiny hormonů, perimetr, na adenomy je nejlepší MRI - bez významu není ani boční rtg lebky - ukáže zvětšené sedlo a zobrazí VDN (kvůli operačnímu přístupu) - indikace k chirurgii - oftalmologická - s cílem uvolnit zrakovou dráhu - endokrinologická - cílem je potlačit nádorovou sekreci - operační přístupy - subfrontální - z pravostranné frontální osteoplastické trepanace, po bázi pronikneme k chiasmatu - operujeme hlavně supraselárně rostoucí nádory, poskytuje dobrý přehled o n.II, chiazmatu a velkých cévách - obsah tureckého sedla ale bohužel jde evakuovat pouze radikálně - také je nebezpečí poškození čichu - transsfenoidální - přes nosní dutinu a sinus sfenoidalis - hlavně na adenomy s intraselární propagací - na mikroadenomy, kdy je indikováno selektivní odstranění nádoru (u Cushinga a prolaktinomů...) Kraniofaryngeom - druhý nejčastější tumor selární krajiny - asi 4% intrakraniálních tumorů, 50% jich je u dětí - vyrůstá ze zbytků Ratkeho výchlipky, často zasahuje vysoko do III.komory - téměř vždy má dvě složky - solidní a cystickou - v tekutině cysty jsou krystaly CHOL - je to nádor biologicky benigní, ale blbej lokalizací a vztahem k životně důležitým strukturám (hypothalamus, cévy,chiazma) - klinický obraz - hypopitutarismus - důsledek tlaku na hypothalamus a hypofýzu - útlak zrakové dráhy - obstrukční hydrocefalus při propagaci do komor - diagnóza - MRI, CT, dif. dg. je usnadněna tím, že jsou na rozdíl od adenomů obvykle cystické a kalcifikované - terapie - chirurgie, obvykle subfrontálně, oproti adenomům se odstraňuje o dost hůře - srůstá s útvary kolem... → proto operace často nebývá radikální a tumor recidivuje (dá se ozářit, ale u dětí to není to pravý ořechový...) 40. Vědomí, hodnocení poruch vědomí - nejdůležitější kritérium úrazů hlavy je stav vědomí - poruchy vědomí jsou - kvalitativní (amence, dezorientace, delirium) - kvantitativní (apatie, somnolence, sopor, semikoma, subkoma, koma, hluboké koma a smrt) - u nemocného s poruchou vědomí aktivně hledáme příznaky, které mohou vést k urgentní operační indikaci - stav vědomí závisí na aktivitě ARAS (aktivační retikulární ascendentní systém) - je uložen v rostrální oblasti pontu, mezencefala a thalamu - vědomí má dvě složky - obsah (kvalitu) a stupeň bdělosti (vigilitu) Glasgow Coma Scale - GCS - hodnocení úrovně vědomí bez ohledu na ložiskový neurol. nález - je to součet tří hodnot za - otevírání očí, motorickou odpověď a slovní odpověď - minimum je GCS 3 a maximum je 15 - za otevírání očí jsou celkem 4 body (spontánně, na oslovení, na bolest, vůbec) - za slovní odpověď je 5 bodů - za motorickou odpověď je 6 bodů (tam je důležitá decerebrace - 2b, a dekortikace - 3b) Jiné vyšetřování u bezvědomého - lateralizace - aktivně hledáme příznaky asymterie - motoriky a zornic - pohyby bulbů - někdy najdeme bloudivé pohyby bulbů, svědčí o zachované okulomotorice, jsou dobrým příznakem - zornice - všímáme si velikosti (zaznamenáme v mm), symetrie a reakce na osvit - anizokorie - svědčí o útlaku n.III na okraji tentoria - symetrická mióza - pokud je dekortikační reakce na bolest, svědčí o centrální herniaci - symetrická mydriáza bez fotoreakce - velmi pokročilá deteriorace funkcí kmene - okulocefalické reflexy - v bezvědomí otáčíme pacientovi hlavou (jen, když není poraněna páteř!) a pokud je intaktní kmen, tak bezvědomí fixuje pohled v jedné poloze - vyšetření motoriky - sledujeme tonus, reflexy, symetrii spontánních pohybů na bolest - poruchy dýchání 41. Bederní kořenové syndromy, neurogenní klaudikace, syndrom kaudy Kořenový syndrom L4 - postižení kořenu mezi L3/L4, výskyt asi v 5% - oslabení kvadricepsu (extenze kolene), snížen patelární reflex - horší dřep - hypestézie - vnitřní kotník - projekce bolesti - stehno vpředu Kořenový syndrom L5 - postižení kořenu mezi L4/L5, výskyt asi v 45% - oslabení přední a laterální skupiny svalů na bérci (jako peroneální paréza) - nelze chodit po patách (nezvedá špičku, šourá ji za sebou) - hypestézie - palec - projekce bolesti - zevní strana stehna, přední strana lýtka a nártu Kořenový syndrom S1 - postižení kořenu mezi L5/S1, výskyt v 50% - oslabení m. triceps surae, snížen reflex Achilovy šlachy - nejde chodit po špičkách - hypestézie - laterální strana nohy - projekce bolesti - zadní strana lýtka (podél švu), stehna a nohy Neurogenní klaudikace - při víceetážové stenóze bederního kanálu - podílí se na ní osteofyty, protruze plotének a často i vrozeně úzký kanál - vznikají pseudoklaudikace (na rozdíl od klaudikací při obliteraci tepen DK) - difúzní bolesti při delší chůzi, mají charakteristický úlevový manévr - sed s předklonem nebo dřep s flexí L páteře Syndrom kaudy - útlak nervů v cauda equina (pod úrovní obratle L2 a níže) - variabilita nálezů je dána tím, že v těch místech jde spousta kořenů míšních a některý to prostě stiskne... - porucha citlivost - v perianogenitální krajině a současně i různě rozložené hypestézie DK - porucha motoriky - chabé parézy svalů na DK - akrálně ale i pletencové - poruchy sfinkterových a sexuální funkcí - často dominují bolesti radikulárního charakteru - symptomy jsou oboustranné, ale často asymetrické Dif.dg od sy míšního konu - sy míšního konu je útlak míchy (ne kořenů) v oblasti S3-5 - tedy na konci míchy, má taky poruchy inkontinence, ale poruchu čití a motoriky má omezenou jen na ty svoje segmenty - tedy perineálně - sy kaudy taky utlačuje obvykle S3-5 segmentární kořeny, ale k tomu si přimačkává ta plotýnka i jiný kořeny... proto tam jsou různě vyjádřeny i poruchy na DK... 42. Krční kořenové syndromy, cervikální myelopatie Kořenový syndrom C5 - oslabení deltoidu, iritace do ramene a paže - hypestézie nad deltoidem Kořenový syndrom C6 - oslabení bicepsu, iritace po laterální straně HK k palci - hypestézie radiální strany předloktí a palce - snížený bicipitový a styloradiální reflex Kořenový syndrom C7 - oslaben triceps, iritace po dorzální straně HK k 2.-4.prstu - hypestézie dorzální strany předloktí a 2.-4. prstu - snížený tricipitový reflex Kořenový syndrom C8 - vystupuje mezi C7/Th1 - oslabení svalů ruky (stisk), iritace po ulnární straně do malíku - hypestézie na ulnární straně volárního předloktí až ke 4. a 5. prstu Cervikální myelopatie - kořenové syndromy vznikají při herniaci ploténky laterálně - utlačuje kořen - pokud se ploténka herniuje mediálně - vzniká obraz cervikální myelopatie - míšní kanál je zúžen - ať osteofyty nebo výhřezem - první to utlačuje přední část míchy - postižení zejména motoriky - senzitivita je postižena až při masivním útlaku - postižení DKK je vždy formou centrální parézy, na HKK je postižen periferní motoneuron - chabá paréza Užité zkratky: CSF - cerebrospinal fluid - mozkomíšní mok DAP - difúzní axonální poškození SAK - subarachnoidální krvácení DSA - digitální subtrakční angiografie RT - radioterapie CHT - chemoterapie RCHT - radiochemoterapie EPO - erytropoetin VHL - von Hippel-Lindau sy GCS - Glasgow coma scale ICP - intracranial pressure FEF - frontal eye field - frontální okohybné pole ASA - acetylsalycilic acid CC - corpus callosum VR - volné radikály HEB - hematoencefalická bariéra DMO - dětská mozková obrna BG - bazální ganglia LGK - Lekksels Gama Knife EP - evokované potenciály CJD - Creuzfeld-Jacobs disease VDN - vedlejší dutiny nosní CHOL - cholesterol UPV - umělá plicní ventilace Otázky z Neurochirurgie Jirka Beneš, 5113, www.jirben.wz.cz 1