Otázky z psychiatrie OBECNÁ PSYCHIATRIE 1. Historie psychiatrie - jako univerzitní obor - až v 19. století - ale psych. nemoci jsou jedny z vůbec prvně popsaných nemocí - Eberův papyrus - 1900BC, jeden z nejstarších lékařských dokumentů, popisuje deprese - Bible - např. král Saul - deprese, bipolární porucha - řešení těchto problémů bylo velmi úzce spjato s filosofií a náboženstvím(„duševní poruchy") Antika - vysvětlení spíše organické Hippokrates - tvrdil, že duševní nemoci vznikají poruchem mozku - traktát „O božské nemoci" - že epilepsie má přirozené příčiny - hledal anatomické příčiny, vliv nerovnováhy tělesných tekutin Galén - tvrdí, že duševní onemocnění mohou být způsobena přímým poškozením mozku nebo odpovědí na poškození jiné části těla - po pádu říše římské - úpadek humanity a vědy, křesťanství... Codex Theodosianus (438AD) - odsouzena magie, trestání posedlých, čarodějnic a kouzelníků, duševní poruchy - demonologie - stigmata diaboli - anestetické body a névy 1326 - papež Jan XXII klade rovnítko mezi kouzelníky, věštce a heretiky 1439 - „Malleus Maleficarum" - kladivo na čarodějnice 1755 - Marie Terezie ruší v zákonech zákon o čarodějnictví (i přesto v 19. století několik upálení...) - menší zvrat v renesanci (Thomas Moore, F. Bacon...) - skutečná reforma péče o psychiku - Osvícenství - jsou zakládány psychiatrické nomocnice, teorie příčin chorob atd. - u nás první - 1761 nemocnice Na Františku - Jan Theobald Held - v Rakousku- Uhersku - první zvláštní oddělení pro duševně nemocné - Vídeň 1784 - 1790 - založena dnešní VFN - „tollhaus" - dnešní budova s bufetem - Custodiae mente captorum... - od r. 1821 vyučováno „chorobomyslnitví" - později přesunut do augustiniánského kláštera u kostela sv.Kateřiny - Ústav pro choromyslné království českého - v období nacistické a komunistické nadvlády - i za cenu zkreslené či akcentované diagnozy psychiatrie zachraňovala politické oběti režimu (radši z nich udělala mentály než aby šli sedět...) - dopad komunismu na psychiatrii u nás - - zdůraznění Pavlovova učení při teorii vzniku všech psychických poruch - biologické zaměření, omezení integrace s psychoterapií Směry psychiatrie - biologický, psychologický Biologický - neurovědecký, spíše neurologie (1861 - Brocovy arey apod.) Emil Kraepelin - přednosta psychiatrie ve Vídni (tehdy tam působil též Alzheimer, Nissl apod...), založil klasifikaci hlavních psychických poruch - další objevy - Alzheimer - plaky a neurofibrily - Wagner-Jaurreg - na progresivní paralýzu - léčba malárií - 1927 - Sakel - léčba schízy inzulínovými komaty - 1938 - Cerletti a Bini - elektrokonvulzivní terapie - pak rozvoj psychofarmak Psychologický - kladou důraz na faktory ovlivňující vývoj osobnosti - snaží se odvodit vznik nemocí z poruch vývoje osobnosti od narození a z překonávání určitých uzlových bodů vývoje - hlavní a první - Freudova psychoanalýza - nevědomí... - mnoho směrů - antipsychiatrie 2. Genetická koncepce v psychiatrii - možná dědičnost duševních poruch - možné pozorovat ve stabilnějších společenstvích s omezenou migrací (dnes venkov, ve městě je to moc dynamické...) - lidé mají přirozenou tendenci přisuzovat příčiny duševních chorob spíš vnějším vlivům než genetice - provázanost dědičných faktorů a vlivů okolí - při zavedení suxamethonia k myorelaxaci se zjistilo, že někdo má abnormální reakci (přehnaná myorelaxace - podpora dechu...), objevili enzym pseudocholinesterázu (atypickou), o níž se vůbec nevědělo, jinak ale tito jedinci nemají vůbec žádný problém - hemolytické reakce - dědičný defekt glc6Pdehydrogenázy - po některých drogách či lécích (antimalarikum primaquin) - hemolýza, jinak v pohodě - to ukazuje na nemožnost studia genetických faktorů od studia vlivů okolí ... tedy duševní poruchy nejsou vždy jen čistě genetické, ale musí se tam dostat i nějaký vnější faktor - hlavní metoda - genealogie - rodokmeny, přinesla cenná empirická data, ale zatím nevyřešila způsoby přenosu některých chorob - hlavní problém je s vymezením poruch - zda jde o potíže homogenní či heterogenní - budou to spíše nemoci s podobných klinickým obrazem ale různou etiologií... - hlavní snaha tvořit homogennější skupiny probandů - studium dvojčat - základem nozologické kategorizace psychických poruch je stále ještě fenomenologický popis Galtonova koncepce - behaviorální vědy, využívá ke kvantitativní analýze biometrickou metodu, dnes již nic nového asi nepřinese, umožňuje zjištění účasti genetického faktoru, ale nevede k vysvětlení genetického mechanismu - abnormální funkce často způsobena jedním defektem - naopak variability normálního znaku může být jen zřídka přisouzena jediné alelické poruše, ale je to většinou souhra několika genů - jinak řečeno, normální chování je řízeno mnoha geny a vlivy prostředí, ale velká vada může být způsobena i poruchou jedné složky... např. inteligence - kvantitativní rys, rozložení v populaci - Gauss - podle této koncepce - řízení je dáno mnoha geny, množství polygenů - rozdíly - vada jednoho - velká porucha - např. fenylketonurie - přínos už je vyčerpán, bude rozhodující přístup mendelovský - vysvětlit všechno mendelovsky se taky nepodařilo - Polygenní hypotéza - dědičný přenos prostřednictvím genů, jejichž účinek se většinou sčítá - poruchy v oblasti kvantitativních jevů - řeší nosologickou příbuznost jevů - např. rozdíl maligní a benigní schizofrenie - ve množství poškozených „patických genů" - dobrá základna pro interpretaci souhry genetiky a prostředí - „prahová teorie schizofrenie" - tato koncepce se také zdá být vyčerpána - hlavně přesun ke koncepcím založeným na kvalitativním pojetí - nastávají kritické otázky vymezení homogenních nozologických skupin a pravděpodobnost etiologické heterogenity!! - snaží se postihnout podskupiny psychoušů, kteří budou vymezeni určitým kritériem (např. dnešní dělení schízy na pozitivní a negativní formy či zkoumání schízy s věkem počátku příznaků) - logický důsledek - přesun důrazu koncepce na analýzu - k detekci genu, objevení biologických markerů - zatím převažuje snaha zjistit úchylky biochemického metabolismu ( fenylketonurie) - současná psychiatrie se skoro vzdala naděje na přímé objevení genetického defektu - jsou veleny hlavní dvě nepřímé strategie výzkumu 1. vyhledávání genetických markerů - polymorfismy - genetické varianty, různé alely na jednom genetickém lokusu - evoluční procesy ... - studium polymorfismů - hledání mutantních variant, které mohou mít vztah k psychickým nemocem - např. vztah poruch k HLA, krevním skupinám, i na molekulární úrovni 2. Gershonova genetická vunerabilita - chronická konstituční zranitelnost disponovaného jedince, i v klinickém zdraví - její marker by nám to mohl odhalit, i když je dotyčný zrovna v pohodě - horší je to, že mohou existovat jiné formy nemoci podobného klinického příznaku 3. Psychologické a sociální teorie duševních chorob S.Freud - zakladatel psychoanalýzy, vědecky strukturovaný systém pochopení duševních chorob - dynamická síla osobnosti - psychosexuální energie = libido - pregenitální infantilní sexualita - zaměřena autoeroticky - vývoj od dětství - stadium orální, sadistickoanální a falické, puberta - libido může ustrnout v určitém vývojovém stupni, fixace dává podklad perverzím - potlačení libida - neurózy - další struktury duševního života - Id,Ego, Superego - neurosa - konfikt Ego a Id, psychotické poruchy - poruchy vztahu Ega s okolím - léčba přesunem zážitků z nevědomí do vědomí - psychoanalýza (ovlivnitelné jen omezeně) C.G.Jung - hledal souvislos mezi osobní zkušeností a existencí celého lidstva - archetypy - umožňují nadhled nad individuálním osudem - vznik schizofrenie - prožitek silného afektu, který se rovná spatření bájné Medusy Alfred Adler - neurosa jako obrana člověka proti pocitu vlastní bezcennosti - komplex méněcennosti H.S.Sullivan - základ poruch je v poruše vztahů mezi lidmi Kalifornská škola - také se zabývá mezilidskou komunikací, teorie „dvojí vazby" - vznik schízy dán mezilidskou komunikací v rodině („Rodiče mají vždycky pravdu, tatínka neposlouchej, protože lže) Behaviorální psychoterapie - studium procesu učení a chování - neurotický pacient se buď nenaučil neadaptivnímu chování nebo mu správné vzorce chybí Daseinsanalýza - z existencionální filosofie nějakejch Němců, zdůrazňuje neopakovatelnost a jedinečnost lidského tvora, terapeut se snaží vcítit do pacienta Existenciální analýza - zdůrazňuje touhu po smyslu života, při pochybách o smyslu existance vzniká frustrace, neurosy a deprese Humanistická psychologie - snaží se pochopit vnitřní zážitky jedince a naučit jej poznané ovládat - osobní rozvoj je v tom chápat a projevovat své city Teorie vycházející ze studia rodinné interakce - polovina 20.století - rodina - malá skupina, která je specificky odlišná od jiných sociálních skupin - základní interakce - matka-dítě - nukleární rodina - rovnováha, někdy za cenu „obětního beránka" (scapegoat) - např jedno dítě furt zlobí, tak rodiče řeší jeho přestupky a ne neshody mezi sebou, to může hrát roli při vzniku schizofrenie Nexální rodina: - uzavřená vůči světu a druhým - ztráta autonomie jednotlivých členů, všichni se musí podřítit vnitřním pravidlům rodiny - nedostatek individuální a rodinné perspektivy, potlačuje vývoj dětí Vývoj onemocnění v nexální rodině: - 1. fáze - dítě se rodí s obtížemi ve vyjadřování svých potřeb, rodinou nejsou rozpoznány, rodina dítě popisuje jako hodné, bezproblémové, ale vlastně ignoruje jeho potřeby - 2. fáze - dítě začne mít potřebu projevovat své vlastní já, snaha uniknout kontrole rodiny, je hodnoceno jako „zlé" dítě, rodina hladá vinu venku (kamarádi, škola...) -3. fáze - jedinec odporující rodinným normám je označen za šíleného, rodina se zbavuje viny a hledá problém venku, bludný kruh Zdravá rodina: - komunikace je přátelská, nedorozumění se neskrývají, diskutuje se - uspokojuje citové potřeby členů, otevřená podnětům z okolí - otec a matka - přirozená autorita, dítě má vlastní prostor - citové odezvy stálé a jisté - je jim jasné, že smysl života je v nich samých Teorie duševních chorob vycházející ze sociální interakce - duševní choroba má výraznější charakter sociálního stavu - trojí zisk z psychického onemocnění (Freud) - primární - regulace úzkosti - sekundární - změny v sociální situaci, únik.. - terciální - prospěch pro okolí (možnost, pečovat, litovat, zbavit se viny) - status nemocného přináší - výhody - zproštění povinností, nemocný není zodpovědný za svůj stav - sankce - úsilí o dočasnost stavu, léčba - psychiatrické stigma - buď jedinec vlivem pocitu hanby jedná tak, že ho okolí vnímá méněcenně - nebo ho znehodnocují ostatní a pacient se přizpůsobuje - stereotyp duševně nemocného ve společnosti - násilný, útočný, zákeřný, nebezpečný... - mnozí lidé se obávají psychiatrického vyšetřování a tají léčbu - teorie „labelingu" - duševní choroba vzniká proto, že je tak označen společností či rodinou, teorie antipsychiatrie 4. Sociální psychiatrie - termín poprvé použit v Bostonu r.1917 - ve druhé polovině 20. stol. se termín užíval stále častěji - interdisciplinární přístup k problémům duševního zdraví a nemoci - zabývá se výzkumem sociálních a kulturních faktorů a jejich vlivů na etiologii a dynamiku duševních poruch modely řešení: 1. stres v sociálním prostředí → duševní porucha 2. psychobiologické dispozice → sociální problémy 3. sociální stres + psychobiolgické dispozice ↑ ↓ duševní poruchy + sociální problémy - třetí model předpokládá interakci soc. faktorů a genetiky - koncept sociální psych. - organizování veřejných center duševního zdraví - také shromažďují epidemiologické údaje o psychiatrické nemocnosti obyvatelstva, prevence, sociální rehabilitace - studie ukazují vyšší výskyt duš. poruch v sociálně nejhůře zabezpečených vrstvách, více ve městech než na venkově, sebevraždy víc u osamocených nejčastější psychiatrické skupiny: 1. skupina psychopatií - vada osobnosti, charakteru, s níž se postižený musí naučit žít - proto se často kombinují zásahy léčebné, sociální a výchovné - např. pacient s nezdrženlivými rysy osobnosti, závislý na alkoholu, který spáchá zločin 2. skupina duševních onemocnění v pravém slova smyslu - hlavně u bipolární afektivní poruchy - v období mezi fázemi se cítí zdrávi, jdou do práce... - u schizofrenie Sociálně rehabilitační program: - již během hospitalizace - pravidelný režim - udržení sociálních návyků - práce v dílnách, malování, tělocvik - může být hospitalizován formou denního stacionáře, nebo nočního - domy na půl cesty, kluby, chráněná pracoviště a dílny 3. skupina duševních poruch spojených s organickým poškozením CNS - Vrozené vady - mentální retardace, lepší je to v rodině, citové, ekonomické i sociální problémy - Získané poruchy - staří, demence... - dle WHO by prostá demence neměla být indikací k přijetí na psychiatrii! 5. Neurobiologie - ke studiu abnormálního chování musíme znát, jak to pracuje normálně - normální chování člověka - projev funkce mozkových systémů, které umožní řeč, percepci, paměť, pozornost, emoce apod. - vytvářejí se dynamické okruhy vysoce adaptabilní a schopné být ovlivněny modulatorními a zpětnovazebnými funkcemi - nejvíce postižené systémy při psychických poruchách - prefrontální systém, limbický systém, BG, systém paměti a řeči Prefrontální systém - jedna z největších kortikálních oblastí lidského mozku (cca 29%) - funkce - integrace informace do různých zdrojů - plánování, rozhodování, nové myšlenky a ideje - spoje z celého mozku, hlavně s rostrálním thalamem (ncl. mediodorzalis) -propojení s ncl. mediodorzalis thalami - magnocelulární komponenta - do orbitálních a mediálních částí prefr. kůry - leze - euforie, hyperkineze, nevhodné soc. chování - parvocelulární - do dorzolaterálních částí prefr. kůry - leze - apatie, hypokineza, poruchy kognice - propojení se zrakovou, sluchovou, čichovou aj. kůrou ... integrace smyslových vjemů - přímé obousměrné propojení s limb. systémem - integrace učení a paměti - jediná kortikální oblast, která vysílá přímé projekce do hypothalamu a septálních oblastí → vedoucí role v regulaci limbického systému - různé specificky lidské funkce - abstraktní myšlení, kreativita, sociálnívztahy, odpovědnost... - pozornost, percepce, pohyb, časová integrace, emoce LEZE: snížení bdělosti, nedbalost, roztržitost, poruchy vizuální pozornosti, kontoly pohledu, potíže v soustředění, hyper či hypokinezi (dle místa léze), potíže v plánování, špatná organizace řeči, poruchy paměti „apatický syndrom" - dorzolaterální léze „euforický syndrom" - orbitomediální léze Limbický systém - prstenec mozkové tkáně, který lemuje prefrontální, parietální a okcipitální neokortex ve střední rovině - spojení s čichovou kůrou - dříve nazývám rhinencephalon - James Papez - jiná funkce - Papézův okruh - domníval se, že vstup není n.I ale vstup z neokortexu je přes gyrus cinguli do hipokampu, amygdaly a corpora mammilaria a předního thalamu - hlavní funkcí - prožívání zkušeností a regulace emocí - amygdala a hippokampus - zásobní centrum paměti - temporální epilepsie - různé psychopatologiecké fenomény - depersonalizace, čichové a chuťové halucinace, také zvýšené psychosy, opakované motorické úkony, často dost komplexní Fce hippocampu - hlavní role - učení a paměť. při procedurální paměti (pohyby) se neobejde bez mozečku - léze - anterográdní amnézie - Korsakoffova psychóza - amnésie a výbled bb. v corpora mammilaria a ncl. mediodorsalis thalami Fce amygdaly jádra - subnucleus - centralis (C), medialis(M), corticalis(Co), lateralis(L), basalis (BL,BM) - basolaterální podjádra - vědomí - C a M - autonomní funkce - Co - čich stimulace C-M - slinění, mlaskání, olizování, žvýkání, defekace, mikce, inhibice volních pohybů, zlost stimulace B-L - probuzení, zvýšení pozornosti, mydriasa, strach, zuřivost -sexualita Bazální ganglia - primárně - motorika - hrají též velkou roli v expresi a regulaci emocí - některé syndromy z této oblasti manifestují psychiatrické symptomy - Huntingtonova chorea (atrofie ncl.caudatus) - časté bludy, deprese, impulsivní chování, demence - Parkinsonova choroba - symptomy podobné negativním symptomům u schízy, též demence - ve striatu - mnoho D2 receptorů - místo působení antipsychotik - tlumí pozitivní symptomy (halucinace a bludy) Jazykový a řečový systém - systém je téměř výlučně lokalizován v levé hemisféře - 19. století - Broca a Wernicke - leze Brocova centra - zadrhávání, koktání a agramtická řeč - Wernickeho centrum - „auditivní asociační kortex", matrice slov - signál přijde do sluchové oblasti, ale musí se porovnat s matricemi, aby se tomu dalo porozumět - pochopení psanému - visuální asociační kortex - gyrus angularis 6. Ontogeneze lidské psychiky - nauka o změnách psychiky k níž dochází během života - pedopsychologie, adultopsychologie, gerontopsychologie - hlavní je dětství, nejvíce změn - Freud - 5 období dle sexuality - Piaget - také pět stádií, časově shodných, jiná kritéria a) stádium senzomotorické (0-2roky) (orální stádium) - myšlení je vázáno na skutečně prováděnou činnost, vytváří specifický vztah k matce b) stádium symbolické (2-4) (anální) - vývoj řeči, utváření symbolických znaků pro ustálené představy c) stádium názorového myšlení (4-7) (falické) - dítě vyvozuje závěry, závislé na dětském egocentrismu a činnosti dítěte d) stádium konkrétních operací (7-11) - vytváření myšlenkových kategorií, smysl pro povinnost e) stádium formálních operací (12-14) (genitální) - vytváří obecné soudy, kritiky, abstraktní myšlení - Erik Erikson - výraznější sociálně- kulturní aspekt - člověk prochází etapami, které následují po sobě, když se jedinec vyrovná s psychosociálním konfliktem předešlého období, stěžejné práce - „Osm věků člověka" 1. v prvém roce života - základní jistota, pocit důvěry, závislý na stálosti a kvalitě matřské péče, děti bez této možnosti - dispozice k paranoidním reakcím později 2. v batolecím věku - pocit autonomie, oddělení od matky, nácvik regulace vyměšování 3. předškolní období - rozvoj lokomotoriky a iniciativy, konflikt se normami okolního světa, citová vazby na matku stále silná 4. školní věk - vazby na skupiny vrstevníků, zručnost, pocity méněcennosti při nezdaru, i jiné vzory než rodiče (učitelé...), chlapci a děvčata - oddělené skupiny 5. období dospívání - hledání vlastní identity 6. mladá dospělost - jen člověk, který si je jist sám sebou, je schopen blízkého vztahu k druhým - intimity 7. dospělost - plodnost, kreativita 8. zralost - maturita ega, vyrovnaný jedinec, dokáže hledět konci života vstříc období - fetalní, novorozenec, kojenec, batole, předškolní, školní, puberta, adolescence (do 20ti), dospělost (20-45), involuce (45-65), stáří 7. Poruchy osobnosti - taková komplexní kategorie jako osobnost se může často, tu méně, tu více, lišit od normy - akcentovaná osobnost - některá vlastnost člověka je akcentována (výbušnost, zranitelnost), ale ještě to není příliš vzdálené normě, okolí se samo vyhýbá jednání, které by mohlo osobu rozrušit - deprivovaná osobnost - od dětství strádala, hlavně citově, nebývá v tomto směru moc vyvinuta - depravovaná osobnost - nežije podle obvyklých norem občanského soužití, delikvence - primitivní osobnost - jednoduché vzorce jednání, nižší rozumové schopnosti nebo se to nenaučila - nejsou to diagnostické kategorie - rozpad osobnosti - desintegrace, nejzávažnější porucha osobnosti - jednotlivé složky se navzájem uvolňují, všechny kvality psychiky jsou postiženy - ztrácí kontakt s minulostí i přítomností, jedná zcela neadekvátně - pacient to většinou nepozoruje - u těžších schizofrenií, demencí, některé organické poruchy CNS - transformace osobnosti - nevývratné přesvědčení jedince, že je někým jiným, přesvědčení chorobné - blud, podle téhle role se může chovat, ale nemusí (jedni presidenti uklízejí, druzí ne...) - alterace osobnosti - mnohočetná, disociovaná osobnost, jednou je to jedna osoba, za chvíli osoba jiná s celou vzpomínkovou kontinuitou..., většinou si na děje prožité ve druhé osobě nepamatuje - nejčastěji hysterické poruchy - psychopatické osobnosti - některé vlastnosti podvyvinuté, jiné přebujelé... krajně nevyvážení - jsou řazeny pod „specifické poruchy osobnosti" - ve speciální části budou probírány poruchy osobnosti paranoidní, schizoidní, dissociální, emočně nestabilní, histrionská, anankastická, anxiózní, smíšené poruchy osobnosti, osoby s poruchou pohlavní identity, sexuální preference atp. 8. Vědomí a jeho poruchy - lidskou dimenzi vědomí podmiňuje bdělost (vigilita) Bdělost - optimální stav CNS, kdy je schopna adekvátně reagovat na změny vnějšího prostředí - z neurofyziologického hlediska je základním mechanismem RF - ARAS - nespecifické aferentní dráhy, vedou vzruchy z periferie do kmene, diencephala a do kortexu, velmi starý integrační systém - psychiatrická definice vědomí - schopnost uvědomit si sebe sama, jako individualitu oproti okolnímu světu, schopnost správně interpretovat vlastní prožitky - pokud je vigilita alterována - kvantitativní porucha - pokud je alterována schopnost vlastní identifikace, nebo prožívání prožitků - kvalitativní Kvantitativní poruchy - z časového hlediska dělíme na dlouhodobé a krátkodobé - somnolence - stav zvýšené ospalosti, raguje na slova - sopor - reakce až na bolest - koma - vyhasínají základní reflexy, např. zornice přestávají reagovat na osvit - v lehčím komatu - mydriasa, mírná fotoreakce - v hlubším miosa - v nejhlubším - paralytická mydriasa bez reakce - synkopa - krátkodobé bezvědomí, dáno mozkovou hypoxií, možno vyvolat reflexně emocí (pohled na krev), krátké bezvědomí bezprostředně ohrožuje život člověka - příčiny - interní (kardio, oběh, hypoglyk., urémie), intoxikace, chirurgické (úrazy hlavy, komoce, kontuze...), neurologické (embolie mozková, hemoragie, malacie, zánět, epilepsie...) Kvalitativní poruchy - vigilita víceméně zachovaná, je alterace některých psychických funkcí, tedy schopnost identifikace zevního světa, porušeno vnímání, myšlení, afektivita, paměť... poruchy jednání - dělení - obluzené vědomí - zmatenost, delirium - mrákotné stavy Obluzené vědomí Zmatenost (amence) - desintegrovaný obsah psychiky, vnímání je porušené, iluze, halucinace - také porucha myšlení - skutečnosti mohou být bludně vykládány → dezorientace autopsychická (neví, kdo je), dezorientace allopsychická (neví, kde je), časová (neví kdy je) - stavy krátkodobé i dlouhodobé ( i týdny) - po skončení amentního stavu má pacient amnézii na dobu amence - příčiny - interní - ateroskleróza mozkových tepen, DM... Delirium - organická duševní porucha - charakterizováno skupinou psychologických a behaviorálních příznaků daných mozkovou dysfunkcí - dřívější názvy - akutní organický mozkový syndrom, akutní stav zmatenosti - incidence v nemocnici 10-15% (staří 30-50%) Diagnostická kritéria: - snížení dlouhodobé pozornosti na zevní podněty - dezorganizace myšlení, vede k inkoherenci - alespoň dva z následujících symptomů 1. snížená úroveň vědomí 2. poruchy vnímání 3. poruchy cyklu spánek-bdění 4. snížení nebo zvýšení psychomotorické aktivity 5. dezorientace časem, místem, osobou 6. zhoršení paměti - vývoj během krátké doby (max. dny) a kolísají - mortalita dána vedle příčiného onemocnění i příčinami danými stavem (vytržení cévek, pády, zabití...) Etiologie: - málo je způsobeno vlastní mozkovou poruchou, obvykle systémová tělesná porucha - alterace průtoku krve mozkem (hypotenze, hypertenze, bradykardie, šok) - mozkové poruchy (epilepsie, po iktu, trauma, infekce, tumory, krvácení) - endokrinopatie (hypo i hyper pituitary, parath., thyroid,adren, Cushing,Addison) - metabolické poruchy (hepatální encefalop., uremie, glykemie, akutní pankreat., poruchy minerálů, porfyrie, deficit vitaminů, malnutrice, ABR...) - systémové infekce s horečkou a sepsí - průmyslové otravy (CO, CO2, org. rozpouštědla...) - zvýšeně rizikoví pacienti (staří, dementní, operovaní v CA) - léky způsobujících u vnímavých delirium - analgetika, opiáty, antiarytmika, anitocholinergika, antihistaminika, antipsychotika a mnoho jiných Klinické příznaky: - časté prodromy - noční děsy, anxieta, bolesti hlavy - u rozvinutého deliria - psychické příznaky - zhoršení krátkodobé paměti, potíže s pozorností, poruchy vnímání, iluze, halucinace, bludy, dezorientace - důkaz korové dysfce - alexie, apraxie, agnosie, dysgrafie i afasie - poruchy chování somatické příznaky - příznaky všeobecné mozkové dysfce (tremor, ataxie, dysartrie, myoklonus) - příznaky autonomních dysunkcí (teplota, tachykardie, TK, inkontinence, pocení, mydriáza) Dif.Dg.: - vyloučit demenci, která často je komplikovaná deliriem - vyloučit depresi, katatonii Terapie: - pacient musí být chráněn sám před sebou, aby nedošlo k sebepoškození → hospitalizace - kurtování, ohrádky... Farmakoterapie: - specifická léčba známe-li příčinu (hypotenziva, BZD u abstinence...) - symptomatická léčba (haloperidol) - symptomatická léčba interní (infuzní terapie, kardiotonika, ATB...) Mrákotné stavy (obnubilace) - obdobné jako delirium, liší se náhlou ztrátou a náhlým návratem vědomí, amnézie na dobu poruchy - u epilepsie (psychomotorická), po traumatech hlavy, po úžehu, hladovění, endogenní psychózy, patická opilost, patická afekt, dissociativní poruchy - formy se liší 1. Stuporózní forma - nejchudší na příznaky, nemocný se nepohybuje, zrak do neurčita, chybí mimika, neraguje, nejí, inkontinence - katatonní stupor, melancholický stupor, dissociativní 2. Deliriozní forma - opak stuporózní, stálý pohyb, hlučný, zvýšená mimika i motorika, silná úzkost, bludné představy, útočnost - v patické opilosti, amok (tropy) 3. Automatická (vigilambulantní) forma - nemocný si počíná nenápadně, na první pohled je jakoby při vědomí, činy v rozporu se zdravou osobností, nemluví, ale odpovídá - fugy - nemocný se sebere a odcestuje, na cestě o sebe pečuje, cílem jsou známá, emočně významná místa, na fugu je úplná amnézie, bývá epileptické či dissociativní etiologie 4. Ganserův syndrom - vzácnější, hysterický mrákontý stav, často ve vazbě (vazbová reakce), odpovědi přiléhavé, ale nesprávné, budí dojem schválnosti (místo pozdravu zaštěká, uvede jiné datum narození - jiné století...), je diskutabilní 9. Pudy a instinkty a jejich poruchy - staré, fylogeneticky zakódované biologické mechanismy - instinkty - stereotypnost bez individuální variability - pudy mají obsah a směr, mají jistou individuální variabilitu - oba jsou druhově stálé - obstarávají základní, trvalé postoje a formy chování, které zajišťují nezbytné potřeby individua 1. Pud zachování rodu - sexuální, péče o potomstvo 2. Pud zachování jedince - obživný, sebezáchovy, orientační, zvědavosti 3. Pud sdružovací (sociální) 4. Pud pro zpříjemnění existence (sebeuplatnění, vlastnický, zdobivosti...) Pud obživný - velmi složitá reakce organismu, pud velmi silný, málo zranitelný - nutnost příjmu potravy, vyhledávání potravy - člověk ve snaze sehnat jídlo poruší i společenské normy - intenzita regulována pocity sytosti, hladu, chuti a žízní hlad - organismu chybí potrava, psychologicky - nepříjemné vjemy, biologicky - snížená hladina živin, centra řízení ventromediální a laterální jádra hypothalamu poruchy : zvýšení - bulimie, snížení - anorexie - u většiny osob se chuť k jídlu v zátěžových situacích zeslabuje, u 10-20% naopak - jídlo kompenzuje starosti, problémy, nedostatek lásky, navozuje uklidnění... - duševně nemocný nejí, protože se domnívá, že je jídlo otrávené nebo mu hlasy zakazují jíst, hluboká deprese - myslí, že jídla nejsou hodni sitofobie - odmítání jídla, hlavně u paranoidních psychóz a psychotické deprese pica - pojídání nestravitelných předmětů i odporných látek (koprofagie, kanibalismus), hlavně u pokročilých demencí a u schizofreniků Pud sebezáchovy - vrozená obranná reakce, cílem je zachování vlastního já, vlastního bezpečí - základní reakce - útok, útěk, stupor - poruchy vedou k sebemrzačení (automutilace) a k sebevraždě (suicidum) - často u těžkých forem deprese, schizofrenie, masochismu, výjimečně u histerie - nejčastější formy automutilace - kastrace, poškozování a vypichování očí, amputace prstů sebevražda - patická sebevražda - vyplývá z psychopatologické sympmtomatiky - bilanční sebevražda - únik z neřešitelné životní situace (nevyléčitelná choroba, staří bez financí, obava před vězením...) - někdo tvrdí, že i zde musí být narušená psychika, někdo že mohou být úplně zdraví Pud sexuální - dříve pod vlivem Freuda byl vliv pudů na psychiku přeceňován, dnes je spíše podceňován - sex. pud je u lidí více ovlivňován psychosociálně, biologické vlivy mají menší vliv - pohlavní pud dozrává později - každé období má svou sexualitu - hlavní komponenty - pohlavní identita, pohlavní role, pohlavní orientace, sexuální aktivita Pohlavní identita - zda se jedinec cítí mužem nebo ženou, je definitivně rozvinuta od 3. roku dítěte - ovlivněna - chromozomy, gonádami, hormony, sex-specifická výchova - vytváří se pohlavně specifické chování - pohlavní role Sexuální orientace - erotická preference určitých objektů - může i u nedeviantních vykazovat určité výkyvy od normy (např. vzájemná masturbace chlapců) Sexuální reaktivita - přítomna od raného dětství, u chlapečků je erekce běžná Poruchy - kvantitativní: - nadměrný rozvoj se zvýšeným apetitem - saferiasis (muži), nymfomanie (ženy), většinou se to nepovažuje za duševní poruchu - nedostatečný rozvoj - sexuální dysfunkce - kvalitativní: - porucha identity, orientace a reaktivity - sexuální deviace viz dále Pud rodičovský - úzce souvisí s předchozím - velmi obtížné zjistit jaká část je vrozená a jaká získaná výchovou - poruchy časté - zanedbání výchovy - krkavčí matky, týrání - někdy naopak přehnaná vazba - opičí láska (rodiče často neurotičtí) Sociální pud - přemrštění - familiérnost, nedostatek - samotářství 10. Emoce a jejich poruchy - důležitá složka psychických dějů, soubor psychických a fyziologických fenoménů, charakterizuje reakci jedince na danou situaci - významný řídící regulační mechanismus - usměrňuje aktivity, uspokojuje potřeby Emoční prožitky lze rozdělit: 1. Prožitky - odrážejí kladnou nebo zápornou hodnotu podnětové situace ve vztahu k potřebám jedince 2. podněty kladné či záporné k předmětům a jevům vnějšího a vnitřního prostředí a k vlastním projevům, krátkodobá vyladění - afekty, protrahovaná - nálady 3. City a vyšší emoce - podněty kladné či záporné týkající se perspektivních, dlouhodobých vztahů, hlavní - láska, nenávist - lze říci, že afekty a nálady slouží k taktickým programům , city strategickým cílům - emoce dirigují automaticky lidské tendence, vztahy, překonávají i pudy, vedou k potlačení strachu ze smrti, sexuální touhy apod. - vedle subjektivního prožitku mají emoce i projevy somaticko-vegetativní, a to hlavně negativní emoce - motorické projevy se dají potlačit (smích, pláč, gesta), vegetativní ne - změny svalového tonu, TK, tep... - může to vést až k psychosomatickým chorobám - podklad - anatomie - emoční okruh - hypothalamus, hypofýza-adren., somatovisc., RF, thalamus, limbický systém, kůra), podílí se na tom souhra podkorových oblastí s kůrou mediátory hrající roli v náladě: deprese: NA,serotonin,dopamin, ACH, GABA strach: GABA, NA, serotonin agrese: GABA, serotonin, NA, dopamin Rozdělení emocí - dle základního zaměření - kladné, libé (radost, láska) - záporné, nelibé (žal, nenávist) - sthenické, mobilizující (zlost) - asthenické, demobilizující (smutek) dle intenzity a časového průběhu - emoční zabarvení pocitů a vjemů (libé, nelibé) - afekty (krátkodobé, prudké emoční reakce) - nálady (protrahované emoční stavy) - city a vyšší emoce dle hierarchického uspořádání: - nižší (podněty z vitální oblasti, uspokojení základních potřeb) - vyšší (společenské, specificky lidské) - city intelektuální (spojené s intelektuální činností) - city estetické - city morální, etické Afekty a jejich poruchy - rychle začínající a rychle odeznívající emoční reakce - doprovázeny zřetelnými reakcemi (vegetativními, mimickými) - tendence k neuváženému jednání (lze to zvládnout volně, nutno si osvojit výchovou a sebekázní) - vznik záleží na dispozicích a okamžitém stavu emotivity - každý afekt má tendenci k vybití - přesunutí afektu - dojde k vybití např. na jiné osobě - městnání afektu - po sérii nedostatečně intenzivních a sčítajících se podnětech, poslední způsobí neadekvátní výbuch Poruchy afektů: Patický afekt - neobyčejně intenzivní, na jeho vrcholu dojde ke krátkodobému zákalu vědomí - může dojít k závažné události (vražda, sebevražda...), chybí vzpomínka - poměrně vzácný, po silném záchvatu epilepsie, alkoholem, demence, i u normálních lidí, při hladovění, vyčerpání... Patická afektivní dráždivost - sklon k nadměrně silným akektům, hlavně u organických mozkových afekcí (AT, demence, oligofrenie, intoxikace, alkoholíci) Paroxysmální afekty - biologičtí činitelé - feochromocytom, léze temp. laloku, epilepsie Emoční labilita - měnlivé emoce i na slabé podněty, příčina - povahová, organická (AT, demence) Emoční inkontinence - reakce s patickým pláčem i na neemoční podněty, typicky AT mozku Hypersenzitivita - lehký vznik emocí, jsou trvalejší než u lability Afektivní ambivalence - v témže okamžiku protikladné emoce (láska x nenávist...), schíza Fobie - vtíravé strachy, mají i emoční součást, charakteristická je vtíravost Nálady a jejich poruchy - nálada je déletrvající nastavení emočního systému - je bazí pro řadu psychických pochodů - není vázána na obsah vědomí, ale ovlivňuje charakter ostatních fcí - pozornost, vštípivost, paměť, pohotovost, hodnocení, motivaci, afekty... - intenzivní, opakované působení určitých podnětů může modifikovat náladu - faktory fyzikální - teplota prostředí, tlak, geomagn., vlhkost, slunce, délka dne, roční období, denní doba - faktory chemické - jedy, drogy, psycholeptika, dysleptika, dysforika, antidepresiva - faktory metabolické - podrážděnost u hypoglakémie a hypertyreose, úzkost kardiaků a asthmatiků, PMS, poporodní deprese, toxoinfekce, exhaustace, hlad, hubnutí - nemoci CNS - psychologické - hlavně kvalita nálady Patické nálady: charakteristika - intenzita, trvání (měsíce až léta), nezávislost vzniku na psychogenních faktorech, vliv na osobnost - je důležité si uvědomit, že existuje patická endogenní nálada, lidová psychologická moudrost připisuje každé změně nálady zážitek! euforická - blažená, V - afekce frontálního laloku expanzivní - vysoká aktivita, sebevědomí, V - mánie, hebefrenie exaltovaná - pocit blaha, nadšení, V - epilepsie, psychotické stavy hysterické apatická - snížené tempo, lhostejnost, ztráta iniciativy, V - deprese, demence, toxikomanie explosivní - V - epilepsie, chron.alkoholismus, explosivní psychopatie bezradná - neschopnost rozhodování, přožíváná nelibě, V - deprese, schizofrenie úzkostná - pocit napětí, neklidu, hrozí sebevražda, V - deprese, schíza, epilepsie, demence depresivní - smutek, bezútěšnost, strach, velké nebezpečí sebevraždy! V - deprese, schíza, epilepsie, demence City a jejich poruchy - nejčastěji - nerozvinutí, ztráta nebo snížení vyšších citů - buď vrozeně - lidé necitlivý, bezohlední - nebo organickou poruchou - oligofrenmie, tumor, encephalitis, úraz... - egocentrismus, nevkus, netaktnost, neomalenost, obhroublost - infantilní a hysterické osobnosti - na jedné straně vřelé, oddané, na druhé straně bezohledné, nenávistné - další typ přehnaných citů - vášně - sběratelství, hráčství, kariérismus, žárlivost... - nadměrné vyvinutí vyšších citů - některé hypersenzitivní nadměrně svědomité osoby 11. Myšlení a jeho poruchy - myšlení nemůžeme zcela oddělit od vědomí a vnímání, musíme ho vždy vnímat ve vztahu k nějakému cíli - obecnou charakteristikou myšlení je poznávací proces probíhající mezi subjektem a objektem, jde prakticky o činnost zaměřenou k řešení problému, vyžaduje integraci a korelaci informací v čase a prostoru - základní element myšlení - pojem, vytváření pojmu se zakládá na abstrakci, tj. na odhalování základního rysu a vlastností elementu - otázka - jak se jedinec naučí chápat vztahy - elementová asocianistická teori - vztahy jsou dodatečně konstruovány ve vědomí na základě zvyku - tvarová teorie - vztahy jsou vnímány jako součást nadřazených struktur - základem chápání je patrně manipulace s předměty, schopnost vyššího stupně abstrakce (v mysli si představuje, co by se s předměty stalo kdyby...) - myšlení hodnotíme hlavně podle slovního projevu, podle řeči, podle způsobu, jakým nám informace sdělují Kvantitativní poruchy myšlení - vyjádřeny hlavně postupem myšlení (tempo, zaměření...) Poruchy tempa: - útlum myšlení - bradypsychismus - celkové myšlení - pomalé, málo spontaneity, odpovídá s latencí, myšlení činí obtíže, představy se vybavují pomalu, extrém - myšlenkový útlum, nepromluví ani slovo - mutismus - při únavě, vyčerpání, demence, oligofrenie, deprese - překotné myšlení - tachypsychismus - někdy až myšlenkový trysk, subjekt mluví rychle a mnoho (logorhea), skáče z věci na věc, někdy až mluví nesrozumitelně, někdy řeč nestačí myšlení, skáče z věci na věc - dojem inkoherence, zesíleno emocemi - při manických stavech, hypomanii, lehké intoxikace alkoholem, drogy.. Poruchy zaměření: - není ovlivněna dynamická stránka, schopnost či neschopnost udržet determinující tendenci myšlení - roztržité myšlení - rušené nějakým problémem, který subjekt zaměstnává, proto se špatně soustředí - zabíhavé myšlení - pokračuje sice správně k danému cíli vyprávění, ale odbočuje k vedlejším tématům, často odraz nedostatku intelektu (nedokáže vybrat myšlenky důležité ke sdělení) - ulpívavé myšlení - subjekt ulpívá na jednom slově nebo větě, kterou stále opakuje nebo opakovaně používá v řeči (perservace) - normálně - při ospalosti, únavě, opilosti - paticky - organické poruchy - hlavně difúzní poškození - nevýpravné myšlení - subjekt stále obírá jednu záležitost, stále se točí kolem jedné myšlenky, u starých lidí, demence, imbecilita Kvalitativní poruchy myšlení Myšlenkový záraz - nemocný normálně mluví, ale náhle se zastaví bez zjevného podnětu, i uprostřed slova, patický jev, u schizofrenie Nesouvislé (inkoherentní) myšlení - roztříštěné, rozvonění asociací, myšlenky nenásledují logicky, ztráta obsahové souvislosti, slova nejsou správně vázány a) zmatené myšlení - doprovází obluzené vědomí (horečka), determinující tendence zde mizí, vědomí má snový charakter b) roztříštěné myšlení - schizofrení poruchy, myšlení navíc často ovládáno vlastními logickými zákony, které jsou často bizardní c) autistické (dereistické) myšlení - myšlení unášené volně vlastní fantasií subjektu bez ohledu na skutečnost, substrátem je fantasijní splnění přání, samo o sobě není patické, patické až když je nemocný nedovede přerušit podle potřeby, nerozezná představy od skutečnosti d) magické (symbolické) myšlení - blízké pověře, připisuje jevům tajemný význam, u schizofrenie Bludy - blud je mylné přesvědčení, vzniklé z chorobných duševních předpokladů na chorobném psychotickém podkladě, kterému nemocný chorobně věří a které má patický vliv na jeho jednání - nelze říct, že je to jen mylné přesvědčení, ty jsou i normálně! je ale na pat. podkladu! - blud je podobný víře, vzniká na bázi emoční - je to patická nálada, někdy lze zachytit tuto náladu ještě před vytvořením bludu - pacient je neklidný, má obavy, že se něco kolem děje, pak dospěje v vysvětlení → a blud je taky - má dojem že k tomu došel na základě nezvratných důkazů, je to nevyvratitelné - bludy mohou být podpořeny dalšími fenomény - ilusemi, halucinacemi, klamy - každá snaha okolí vyvrátit blud vede ke vzniku nového bludu Dělení: a) bludy vyvýšené, megalomanické - podmíněné zvýšenou náladou b) bludy úkorné, mikromanické - depresivní náladou, že něco zavinil, hypochondrické bludy, autoakusační blud (sebeobviňující) c) bludy pronásledování, persekuční, paranoidní - podmíněny vztahovačností a podezřívavostí jiné - pseudomegalomanské (jeho vinou je zničen svět) blud enormity - vymočím se a zatopím celý svět Vtíravé myšlenky, obsese a kompulze - vnucují se do mysli jedince proti jeho vůli, nedají se potlačit - jsou vnímány jako cizí element, ruší - na rozdíl od bludů má nemocný náhled na poruchu - při pokusu bránit obsedantním myšlenkám - úzkost - příčina - emoční porucha - mírné formy jsou velmi časté, těžké formy mohou i invalidizovat rozdělení obsesivních myšlenek a) obsah - nejistota a pochybnost - není si jist, zda zamkl zhasl světlo, musí se vrátit... b) obsah - obavy - různé fobie, klaustrofobie, aichmofobie (ostré předměty), hypsofobie (výška), agorafobie, mysofobie (znečistění dotykem), ereutofobie (z zčervenání), dysmorfofobie (ze znetvořeného obličeje) c) obsah založen na konkrétní myšlence - nutkání vykonat něco, co odporuje vžitým konvencím - nutkání vyslovit sprosté slovo v kostele, nutkání matky vyhodit dítě z okna...) d) nutkavé jednání vykonat nějaký čin, ačkoli k němu nemá důvod a nesouhlasí s ním, ustupuje do pozadí, co by se mohlo stát Kompulze - cílevědomé jednání, které subjekt koná, aby se zbavil obscese 12. Vnímání a jeho poruchy - k úplnému vjemu je zapotřebí nejen smyslových pocitů, ale i prvků, které si vybavujeme z paměti ve formě představ, jakými prvky našich představ doplníme svá vnímání, o tom rozhoduje naše zkušenost s úsudkem a motivace, zájmy, emoce a jiné - každý vjem je vázán na smyslový zážitek, který můžeme rozlořit do jednotlivých počitků - nevnímáme nesouvislé skupiny počitků, ale vždy celý souvislý kompex - vjem též lokalizujeme do prostoru Percepce - proces organizace a interpretace senzorických dat na základě kombinací s výsledky předchozích zkušeností, proces aktivní, činnost seřazovací, pozorovací, vyhodnocovací za pomoci paměti - uvědoměle vnímáme jen část skutečnosti Vnímání zahrnuje - - psychický pochod - objekt je poznáván, poznávání reality vnější a vnitřní - emoční a intelektová interpretace ve spojení s minulými zkušenostmi Hlavní teorie percepce a) teorie počitková - elementová, základní smyslový údaj - děj, počitek, vjemy se skládají z počitků b) teorie tvarová - původní útvar vědomí je tvar (Gestalt), má charakter celistvosti c) teorie vztahová - vnímání vzniká z primárních senzomotorických reakcí, vjemy nejsou výsledkem vnímání, jejich struktura je činností jedince Poruchy percepce Smyslové klamy - normální fenomény, způsobené subjektivním zpracováním smyslové zkušenosti - hůl ponořená do vody se zdá zlomená Pareidolie - také normální, schopnost vidět v různých tvarech (mraky) obrazy a tvary Eidetická volba - u dětí, schopnost velmi podrobně popsat to, co pozorují, napomáhá učení Živá představivost - hlavně osoby zvýšeně senzitivní, hysterické, někdy ztrácí náhled, představy aktivně rozvíjejí, nabývají-li živosti - vize Halucinace - nejzávažnější porucha smyslového vnímání, klamné vjemy vznikající nezávisle na vnějším podnětu, o jejich realitě je subjekt přesvědčen - mohou ovlivňovat jeho jednání - získá-li pacient náhled - pseudohalucinace Sluchové halucinace - nejčastější, od zvuků až po slova, věty, monology - neutrální, arogantní, nakazují - imperativní Čtení nebo vyzrazování myšlenek - nemocný slyší hlas, který mu opakuje, co si myslí, nemocný dojde k závěru, že mu někdo čte myšlenky Zrakové halucinace - méně časté, různě složité, od obrazců po osoby Útrobní, coenestické, halucinace - tělové pocity, těžko odlišitelné od poruch, často sexuální obsah Hmatové, taktilní Čichové a chuťové halucinace Pohybové, motorické halucinace - klamný pocit pohybu vlastních údů, polohy těla nebo okolí Intrapsychické halucinace - nemocný tvrdí, že jsou mu vkládány do hlavy myšlenky, které nejsou jeho, prožívá to jako manipulaci, vykládá to cizí mocí... Inadekvátní halucinace - smyslové pocity v jiných částech těla, než je daný orgán - slyší hlasy v zubu... Kombinované halucinace - více smyslů Extrakampinní halucinace - domnělé jevy, které nemocný halucinuje mimo dosah příslušného smyslu, vidí člověka za sebou apod Hypnagogické halucinace - nepravé halucinace, při usínání, uvolní se snový automatismus i když člověk ještě nespí, většinou zrakové a sluchové Iluze - přidává vnímanému cizí, neskutečné vlastnosti, věří tomu -nepravé iluze (pseudoiluze) - častý v normálním životě, zkreslení jevu za různých okolností (únava, strach, emoční vypětí...), i přehlédnutí a přeslechnutí - původ halucinací je vždy psychotický, základem je chorobná představa nemocného, silně emočně akcentovaná 13. Paměť a její poruchy - schopnost organismu přijímat, uchovávat a vybavovat předchozí zkušenosti - uchování minulé zkušenosti, nezbytná podmínka adaptace - jeden z funkčních systémů mozku (jako emoce, motorika...) - dva hlavní druhy paměti - fylogenetická a ontogenetická Fylogenetická paměť - nepodmíněné reflexy, instinkty Ontogenetická paměť - lze dělit různě deklarativní paměť - uvědomovaná, explicitní, verbální (výroky), neverbální (představy) sémantická složka - informace získané určitými specifickými zkušenostmi epizodická složka - kontextová, vzpomínky na události nedeklarativní paměť - paměť procedurální - implicitní, není zřetelně uvědomovaná - vývojově stará paměť, paměťové obsahy obsažené v různých dovednostech klinické dělení - bezprostřední - do 30s, recentní - několik měsíců, pro vzdálené události - jiné dělení - krátkodobá, dlouhodobá - experimentální fyziologie - paměť pracovní - zpracovává krátkodobě, paměť provozní a zásobní 4 složky paměti: - schopnost ukládat (vštípivost, impregnace) - schopnost udržet, fixovat (retence) - schopnost nepozměnit, mít uloženo beze změn (konservace) - schopnost vybavit si (reprodukce) Ultrakrátká paměť - senzorický registr, trvá zlomky sekund až sekundu, je těsně spojena s poorností Krátkodobá paměť - podkladem jsou reverberační okruhy (krátkodobé dočasné zapojení neuronových sítí, po kterých vzruch krouží) - trvá řádově vteřiny, při poruše - chyba vštípivosti (porucha RF, frontální laloky) Konsolidační fáze paměti - paměť střednědobá - některé okruhy z krátkodobé zanikají, jiné perzistují, důležitá je emoční složka, princip odměny a trestu - na emočním zapamatování se podílí hlavně limbický systém, hypothalamus - přechod do dlouhodobé paměti, tvorba paměťových stop - limbický systém je aktivován odměnou a trestem, zesiluje vliv vhodných podnětů - dochází k elektrochemickým změnám → ovlivnitelné farmakologicky - velký význam - ACH Dlouhodobá paměť - strukturální, morfologický podklad, roste počet dendritů. ve stáří vlivem toxinů se jejich počet snižuje, při intenzivním učení počet dendritů stoupá → patrně podklad paměti - mechanismus aktivace trnů v hippocampu - AP aktivuje enzym calpain I, tím vznikne látka fodrin, který je obsažen v neuronálním cytoskeletu, degraduje se a obnažuje receptory excitačních AMK - otázka lokalizace značně sporná - předpokladem vědomého zapamtování je motiv - deteminanty - síla podnětu, emoční zabarvení, schopnost koncentrace, emoční vyladění - každý má jiné dispozice, někdo má lepší vizuální... - paměť je zhoršována únavou a pasivitou Poruchy paměti Hypomnézie - snížení paměťové výkonosti, buď globálně nebo selektivně - nejčastěji při organickém postižení, jako součást syndromu demence - při únavě, vlivem farmak, toxinů - u demencí porušena hlavně vštípivost - konfabulace - na otázky odpovídá sice přiléhavě ale totálně mimo mísu, ale je přesvědčen, že má pravdu, za chvíli na tutéž otázku odpoví jinou kravinu... - amnestická dezorientace - totální porucha vštípivosti Korzakovský syndrom - porucha vštípivosti, konfabulace, amnestická dezorientace - alkoholové demence, Alzheimer Amnézie - úplná ztráta paměti, zpravidla časově ohraničená, plná či selektivní - retrográdní, anterográdní - časté u kvantitaivních poruch vědomí, po úrazu - kontinuální nebo ostrůvkovitá (delírium, alkoholová intox. - okénka, palimpsesty) - selektivní amnézie . u histerických osob, vytěsní nepříjemné vzpomínky Tranzitorní globální amnézie - amnestický iktus, náhle vzniklá porucha paměti, hlavně organická, působením silného stresoru, náhle začne, náhle skončí - psychogenní amnézie - dissociativní amnézie, dissociativní fugy (toulavost), ovlivnitelná hypnózou Hypermnézie - nadměrné, nepřiměřené zapamatování si určitého selektivního materiálu - obvykle součást paranoidních psychóz (pamatuje si souvislosti související s bludem) - u neuróz, manie Paramnézie - zkreslení uloženého obsahu, dotyčný má ale pocit přesnosti Vzpomínkový klam - patická paramnézie, nositel je neodvratně přesvědčen o realitě určité představy, psychózy Ekmnézie - nepřesná časová lokalizace správné vzpomínky Kryptomnézie - neúmyslný plagiát, nemocný je přesvědčen o autorství něčeho, co sám nevymyslel, ale někde četl či slyšel Pseudologia phantastica - syndrom barona Prášila, bájivá lhavost, není to pravá porucha paměti, typické pro hysterii, i u dětí Pozornost (prosexie) - psychická funkce, lze popsat jako zaměřené vnímání - schopnost zaměřeně vybírat určité vjemy z komplexu vnímaných podnětů Charakteristiky pozornosti: - koncentrace - intenzita zaměření - kapacita - ukazatel extenzity pozornosti, počet vjemů, které můžeme současně sledovat - tenacita - stálost, vytrvalost - iratibilita - práh intenzity podnětů schopných vázat pozornost - vigilita - schopnost její distribuce - je pozornost aktivní a pasivní (bezděčná) - na udržení je potřeba určitá úroveň bdělosti (ARAS) a dostatečná motivace Hypoprosexie - snížení pozornosti - celkové nebo selektivní - celkové hlavně u demencí, i u těžké deprese - oligofrenie, i neurozy, farmaka (barbituráty, neuroleptika) Hyperprosexie - častěji selektivní - manický syndrom - zvýšení iritability, tenacity, distribuce, ale pozornost bývá labilní, osciluje Paraprosexie - nesprávné zaměření pozornosti např. schizofrenie - nadměrné zaměření na bludy 14. Jednání, chování a vůle jejich poruchy - jednání člověka směřuje k určitým cílům, je podmíněno motivy - motivy - uvědomnělé podněty vyvolávající uspokojení potřeb - potřeba - nedostatek něčeho podstatného - materiální / nemateriální - vůle - uvědomění si a zaměření jednání k určitému cíli, soubor aktů chtění, rozhodování, úsilí a jednání - motivace - soubor motivů k určitému jednání Poruchy vůle hypobulie - nerozhodnost k zahájení určité činnosti abulie - ztráta schopnosti zahájit určitou činnost - nápadné u deprese, u organických mozkových poruch, i u některých neuróz, drogy - hypobulie i u vyčerpání, spolu s apatií (útlum emotivity) hyperbulie - nadměrná rozhodnost, hyperagilnost, energičnost - u manického syndromu, po psychostimulanciích, hypertymní osobnosti - většinou kolísavý charakter Poruchy jednání Kvantitativní poruchy hypoagilnost - všeobecné ochuzení aktivity, vyčerpání, deprese, intox... hyperagilnost - zvýšená duševní i fyzická aktivita agitovanost - na pomezí kval./kvan., neklidný, zmatený a bezcílný pohyb, až do úzkosti, stupňuje se v jaktaci, zmítání na lůžku Kvalitativní poruchy katatonické symptomy - primitivní psychomotorické projevy, prototyp laické představy mentála, nenavazují kontakt s okolím, ale není porucha vědomí - produktivní forma - nadbytek mimiky, bizardní gestikulace - stuporózní forma - útlum různého stupně, příčina psychogenní (zážitek, katastrofa) nebo endogenní (melancholie) katalepsie - flexibilitas cerea, vosková ohebnost, nadměrná pasivita vůči vnuceným polohám, setrvá tak hodně dlouho, schíza záraz jednání - přechodná zástava uprostřed něčeho, schíza, není porucha vědomí (x absence) negativismus - odpor vůči příkazům a výzvám povelový automatismus - na rozkaz řečený vojensky udělá co je mu řečeno stereotypie, iterace - mechanické opakování slov (verbigerace) nebo mimiky (grimasování) manýrování - provádění bizardních pohybů při různých činnostech (jídlo, oblékání) raptus - bouřlivé, výbušné jednání, auto i heteroagrese impulzivní jednání - neovladatelné puzení k činu, nálhé, postižený si pamatuje, ale neví, proč to udělal sekundární impuls - vzniká vybitím velkého napětí, doprovázen silnou emocí frenoleptické stavy - impulsivní jednání - pyromanie, kleptomanie... zkratkové jednání automatismy tiky 15. Inteligence a její poruchy - schopnost či soubor schopností umožňující lidem orientovat se ve všech situacích při posuzování vztahů a závislostí, řešit tvořivě i různé zcela nové úkoly na základě zpracovaných a uchovávaných informací - je to spíš ten soubor schopností - operace s čísly, porozumění, rychlost vnímání, chápání prostoru, souvislosti... - mluví se většinou o úrovni rozumových schopností - vlivy - genetické (až 50%), zevní (řeč, péče, škola...) - řeč je důležitá - „vlčí děti" se neznormalizují ve společnosti - měříme ji inteligenčními testy IQ ... mentální věk ----------------- x 100 kalendářní věk - číslo 100 odpovídá přesně průměrnému IQ - u testů je nutné podávat plný výkon, u dětí často několik vyšetření v průběhu času - rozumových schopností přibývá do 16-17 let, od 24 pomalu ubývají (je kompenzován zkušeností) IQ: 20-69 mentální retardace (oligofrenie) 3% populace 69-90 podprůměr - slaboduchost, 25% populace 90-110 průměr, 50% nad 130 asi 3% nad 140 genialita - u nižší inteligence nutno zjistit, zda je vrozená... - osoby nedovedou poznat nebezpečí, myšlení jednostranné, špatná schopnost abstrakce, sugestibilita Oligofrenie - IQ pod 69, mentální retardace - termín zavádí, dítě mentálně retardované může defekt dorovnat, oligofrenní ne - lehká retardace - debilita (50-69) - středně těžká retardace - imbecilita (20-34) - těžká retardace - idiocie (pod 20) - vrozená - oligofrenie - získaná po druhé roce života - demence - nutné znát úroveň pacientova intelektu v předchorobí (vzdělání) - pacientovi neříkáme, že zjišťujeme jeho rozum, inteligenci nebo jak je blbej, ale že vyšetřujeme jeho soustředění, dáváme mu jednoduché početní úkoly, ptáme se, co je hruška, banán... 16. Elektrokonvulzivní terapie, jiné biologické metody Elektrokonvulzivní terapie - i dnes má své místo - léčba depresivních fází cyklofrenie, involuční deprese a některých forme schizofrenie (hlavně stuporózních), i maligní neuroleptický syndrom - u těchto nemocí moc psychofarmaka nezbírají - přednost - rzchlý nástup účinku, hlavně u nemocných se suicidálními tendencemi - u schízy jako léčba adjuvantní - prolomí autismus, negativismus, agresivitu - první užití elekřiny transcerebrálně - Cerletti a Bini (Italové) - některé NÚ - fraktury, luxace - dříve - premedikace kurare - mělo závažné respirační NÚ, dnes se dávají krátkodobě účinkující myorelaxancia - na ECT jde pacient lačný s udělaným EKG, biochemií a komplet. interním vyšetřením - hlavní KI - kardiologické potíže - jako myorelax - sukcinylcholinjodid, k celkové anestezii Thiopental - ECT se vyvolává aplikací střídavého proudu mezi dvěma elektrodami (unilaterálně na nedominantní hemisféru nebo bitemporálně), proud 300-400 mA po dobu 0,2 - 1,5s - dojde ke ztrátě vědomí, apnoi, tonicko-klonickým křečím (tlumíme myorelax.) - během křečí je bránice zdvižena a plíce komprimovány, následný nádech - může dojít k aspiraci hlenů z HCD Průběh nemodifikované ECT: - náhlá ztráta vědomí, apnoe, hrudník v inspiriu - po 10s tonická fáze (někdy výkřik) s prudkým rozevřením a skousnutím čelistí - obličej zrudne, zornice mydriatické, tělo napjaté, DK - flexe, HK - extenze - poté klonické záškuby - poté se rozdýchá, vědomí se zvolna vrací, do spánku - při modifikované - stádia méně manifestní Aplikace: - klasicky 2x-3x týdně do celkového počtu 12 - vzácně kumulovaně - Stauderova letální katatonie - kombinace s farmakoterapií, dobrá jsou antidepresiva - sníží množství ECT - podobný efekt má infúzní léčba clomipraminem a maprotilinem, je jí dobré začít až pak EC - zavedení CA - značně zbespečnilo terapii NÚ - nejhorší - zástava dechu - těžká apnoická pauza - umělé dýchání - aspirace sekretu z HCD - abscesy - luxace mandibuly, fraktury (kompresivní obratlů) - poruchy paměti - mortalita 1/50000 ECT, terapie s velmi málo komplikacemi - nedávat na lithiovou léčbu Mechanismus účinku: - jen hypotetický, navozuje signifikantní alterace většiny neurotransmiterů a neuromodulátorů - zvýšená senzitivita serotoninových receptorů, syntéza NA, endorfinů, vzestup GABA, down regulace beta a ACH receptorů - jiné teorie zdůrazňují hypothalamickou dysfci Spánková deprivace - využívá poznatku, že u některých depresivních pacientů po probdělé noci dojde k přechodnému zlepšení nálady - úplná spánková deprivace - nespí 40h - částečná - je probuzen po půlnoci - na unipolární deprese, účinná u 60% pacientů KI - biolární porucha Léčba jasným světlem - některé deprese mají sezónní průběh - světlo jasné min 2500 luxů, aplikace vždy ráno cca 1hodinu - koriguje cirkadiánní rytmy I - sezónní depresivní porucha, PMS, jet-lag syndrom (časová pásma, letadlo...) - první zlepšení obvykle po 3-4dnech léčby Psychochirurgie - moderní stereotaktická chirurgie - užívá elektrické koagulace, gamma nůž, mikrovlny a radiofarmaka - metoda poslední volby I - jediná, kde je celosvětová shoda je maligní, farmakorezistentní forma OCD - v USA a GB ještě farmakorez. depka - v Evropě i patologická agresivita - musí být souhlas pacienta a zasedat komise... Transkraniální magnetická stimulace - využívá schopnost magnetického pole indukovat sekundární el. proudy velikosti asi stotisíciny primárního proudu - možno docílit neinvazivní el. stimulace bez vyvolání epileptického paroxysmu - pole o síle 1 - 2,5T (podobné jako v MR) - deprese - stimulace levé prefrontální oblasti - mánie - pravá prefrontální oblast - úzkostné poruchy - OCD - schíza - je to v plenkách... 17. Psychoterapie - základní školy - hlubinná psychoterapie (ot.18),dynamická a interpersonální (ot.30), rodgerovská, behaviorální, kogn.-behav. (ot.30),existenciální, transpersonální, eklektické a integrativní pojetí Rodgerovská psychoterapie - nesoustředí se na pacientovu minulost ale na jeho přítomnost - předpokládá, že člověk má v sobě potenciál dalšího pozitivního vývoje - empatie Behaviorální psychoterapie - výzkum procesu učení, staví na teoriích učení (Skinner) - zabývá se projevem psychických poruch v chování, metodou učení se je snaží odstranit, změní se chování a to změní intrapsychický problém - metoda desenzibilizace - pacient se hodí do klidu, relaxuje a představuje si věci navozující strach... dobrý na fobie - technika selektivního zpevňování - odměna, trest - nácvik asertivního jednání - není tak časově náročná Existenciální psychoterapie - zdůrazňuje jedinečnost osobnosti člověka Daseinanalýza - klade si za cíl pochopení lidské existence, jedinečnost problematiky každého pacienta, pacient má být sám sebou, má blízko k filosofii Logoterapie - vychází z názoru, že hlavní hodnota člověka je nalezení smyslu života - pomáhá nalézt smysl života, útěk z existenciální frustrace - i pro lidi s tělesným postižením, snaží se najít životní cíl Transpersonální psychoterapie - zdůrazňuje spirituální dimenzi člověka, zajímá se o zážitky vzniklé za změněného stavu vědomí (halucinogeny, holotropní dýchání...), pocity z prenatálního života ... bla, bla bla, hrozný kecy Eklektické a integrativní pojetí psychoterapie - různé kombinace různých škol 18. Klinické psychiatrické vyšetření, psychopatologický rozbor - osnova se neliší od běžného vyšetření - obratnost lékaře v psychoterapeutickém přístupu poskytuje úlevu uklidnění - v klidném prostředí bez přerušování, pacient by neměl získat dojem, že lékař spěchá a nemá na něj čas, většinou bez cizích osob ( úzkostliví - blízkého u sebe, agresivní pacient - radši další personál) - naprosto nutná součást - psychologické porozumění, empatický kontakt - působíme i na neverbální úrovni - lékař vzbudí důvěru, když bude s pacientem zacházet vlídně, respektovat ho a akceptovat - negativní postoj pacienta - často přenos vlivu autorit z dětství... - cílem je stanovit diagnózu, nebo aspoň soubor diferenciálních diagnóz, plán řešení Cíle vyšetření - různé, ambulance, přijetí na lůžko, konzultační vyšetření, speciální důvody (znalecké posudky...) - začínáme tím, proč k nám pacient přichází, hlavní stížnosti (výjimka - lidé bez náhledu, agresivní aj... lepší začít otázkami obecnějšího charakteru) - nejlépe necháme pacienta volně hovořit, minimum nesugestivních otázek, projevy sympatie - zjištění vývoje NO - zda netrpí některými symptomy: - psychotické symptomy - kdy byly poprvé, co je vyvolává, u bludů zjistit, zda pacientova nálada bludům odpovídá, halucinace - poruchy nálady - většinou dobře poznatelné, hůře se hodnotí mírnější nebo zastřené formy - apatie, málo iniciativy, bezradnost, lenost..., sebevražedné tendence! - organické symptomy - tážeme se na změny paměti, poruchy vědomí - úzkostné, panické a fobické symptomy - zjišťujeme přítomnost a příčiny, co to zhorší nebo zlepší - osobní a behaviorální rysy - jaké jsou vztahy ke klíčovým osobám v životě OA: - chronologicky zaznamenáme pacientovo chování a postoje, jejich vývoj, traumata, stresy - průběh porodu, chtěnost/nechtěnost - vztah pacienta k rodičům v dětství - při podezření na zneužívání v dětství je nutno se přímo zeptat - škola, zájmy, záliby - reakce na pubertu, časné sexuální zkušenosti, drogy, změny vztahu k rodičům.... - odchod od rodičů, zaměstnání, vojna... RA: - psychickou poruchu v rodině, pokusy o sebevraždu, hlavně nemoci s gen. dispozicí (deprese, manie, alkoholismus) Abusus! Vyšetření objektivní: - zhodnocení psychického stavu pacienta Celkové vzezření a postoj - chůze, mimika, pózování, řeč, oblečení... Afekty a nálada - afekty - otupené, oploštělé, ploché, rezervované, labilní, přiměřené, nepřiměřené - nálady - depresivní, hněvivá, úzkostná, podrážděná, dráždivá, demoralizovaná, cynická, agresivní Řeč - pomalá, rychlá, překotná, úroveň slovní zásoby..., neologismy, vulgarismy, afasie, dysartrie Forma myšlení - logické, koherentní, nepřiléhavé užití pojmů (tangencialita), verbigerace (opakování slov), echolalie, trysk myšlenek... Obsah myšlení - neobvyklé myšlenky, obavy, špatné interpretace událostí, vztahovačnost Schopnost abstrakce - pomocí přísloví - aby některá vysvětlil, podobnosti a odlišnosti objektů Percepce - halucinace, iluze Poznávací procesy - vědomí, orientaci, paměť Paměť - krátkodobou, výbavnost (řekneme mu nějaké věci a po chvíli chceme, aby je zopakoval), nedávná (ptáme se na věci, které se staly včera...), všeobecné znalosti, počty, úsudek, náhled Psychopatologický rozbor - - zhodnotíme zjištění v několika bodech, zhodnotíme diagnostickou problematiku, to nás přivede k syndromologické a nozologické diagnoze Hodnotíme: - premorbidní osobnost pacienta - přítomnost syndromů - exogenní a endogenní vlivy vzniku nemoci - předběžná diagnoza - dif.dg. - plán léčby 19. Transkulturální psychiatrie - součást sociální psychiatrie, začala se konstruovat v polovině 20.století - studuje podobnosti a rozdílnosti duševních poruch v různých kulturách Svérázné kulturně podmíněné jednotky Whitico (windigo) - psychotická porucha u Eskymáků z Hudsnova zálivu - nutkání jíst lidské maso, úzkost a přesvědčení, že je jedinec očarován příšerou z ledu a kostí, která žere lidi, vegetativní příznaky Latah - v Majajsku, u žen středního věku, zpravidla podřízené postavení - napodobování jednání a gest jiných, koprolílie a fugy Koro - Čína, jihovýchodní Asie, epidemicky - silná úzkost, přesvědčení, že se penis zanořuje do břišní dutiny a že jeho zmizením dojde ke smrti, strach ze ztráty zevního genitálu - hlavně u mužů, u žen ojediněle - začíná náhlým děsem, spazmy v břiše a akrocyanózou - na počátku může být excesivní nebo abnormální soulož - neuróza, projev kastrační úzkosti - lidová léčba - posilování afrodisiaky - práškem z rohu nosorožce, nebo manželka nepřetržitě svírá penis, aby zabránila smrti - mimo Asii vzácně jako organické poškození CNS Ode Ori - Nigérie, úředníci a studenti, kteří nestíhali své úkoly - nepříjemné pocity, že mu hlavou či celým tělem prolézá parazit, syčení a hučení v uších, palpitace, poruchy visu a závratí, úzkost a nevýkonnost Stavy posedlosti - v různých částech světa, - v Japonsku - posedlost liškou - tvář jedince se mění v lišku - středověk - lykantropie, voodoo Amok - Afrika - přechodná kvalitativní porucha vědomí, psychóza různé etiologie - např. při malárii, jindy psychogenně - počátek - neurastenické příznaky a meditace, poté pohybová bouře, agrese - nedojde-li k sebevraždě - vyčerpání a stupor, amnézie Problematika přistěhovalců - problém - hlavně ze zemí s hodně jinou kulturou - vyšší procento schizofrenií - lepší, když žijí ve skupině než roztroušení Otázka kultury - kultura - naučené způsoby jednání a myšlení - nabízí hotová a ověřená řešení - chrání vzory a jednotlivé komponenty společnosti - změna kultury - vlivem společenských událostí či přestěhováním Krátkodobé změny (vojáci, turisté, dělníci, studenti) - lehčí psychické poruchy neurotického rázu s častými somatickými příznaky Dlouhodobé změny - hroucení morálních schémat akulturace - přizpůsobení se nové kultuře „kulturní šok" - nekritické nadšení při setkání s novými možnostmi, poté rozčarování a nostalgie (obrací se k minulosti), období deprese, obnovení sebedůvěry a adaptace Mezinárodní studie - rozdíly v rozložení psychických poruch ve světě vedly k podezření, že za to můžou rozdílné sociální podmínky - od 60. let sociální mezinárodní studie - hlavní - Mezinárodní pilotní studie schizofrenie (IPSS), později i studie depresí - zjistily, že výskyt psychóz je na celém světě rovnoměrný Terapeutické opatření - léčba u cizince je zvýšeně náročná - jazyková bariéra, neznalost kulturního zázemí, nedostatek objektivních informací, náboženství - např. ortodoxní muslimové neradi poslouchají ženy 20. Zobrazovací metody v psychiatrii - naděje diagnostických přístrojů byly naplněny jen v oblasti organických psychosyndromů (atrofie, tumory, vaskulární abnormality...) - metody anatomické (PEG, angiografie, MR,CT) a funkční (SPECT,PET) PEG - pneumoencefalografie - nejstarší, lumbálně či subokcipitálně, vypustí se 10-30ml likvoru a vhání se tam vzduch, zobrazí se na rtg - na atrofické procesy, hydrocephalus a tumory Ventrikulografie - modifikace PEG, vzduch se insufluje přes trepanační otvor do postranních komor, zobrazí zadní jámu lební a kmen Angiografie - AT cévy na snímku drátovité, aneurysmata, tumory Encephalografie - ultrazvuk, tumory Scintigrafie - radioizotopy se kumulují v patologické tkáni Sonografie Doppler - po otevření kalvy zjišťujeme přesnou lokalizaci některých tumorů Digitální subtrakční angiografie - DSA - sleduje proudění krve, blokádu v cévě... Termografie - měří teplotu kůže, změny teploty kůže na obličeji - tumory a poruchy průtoku CT - organické psychosyndromy - je snaha CT využít k odhalení etiologie nemocí, výsledky jsou nejednoznačné - Alzheimer - atofie, nekoreluje s klinickým obrazem, fronto-temporální atrofie - Pickova choroba... - snaha klasifikovat schizofrenie podle CT obrazu..., jednou se rozšiřujou komory hned, jindy později... MRI - lepší na edémy, líp rozliší šedou a bílou hmotu - cerebrovaskulární choroby, RS, infekce (HSV - temporální laloky), tumory, m.Wilson a Parkinson (nespecifické změny), AT, schizofrenie (menší frontální laloky, atrofie levého hipokampu, rozšíření temporálního laloku..., zvětšení ncl. lentiformis), deprese - oblasti zvýšené denzity v periakveduktální bílé hmotě, větší Sylviova rýha, změny v BG PET - u schizofrenie - vyšší metabolismus glc v BG při léčbě neuroleptiky, pokles glc metabolismu ve frontálních lalocích - teorie dysfce frontálního laloku - u manie - zvýšený glc metabolismus, u deprese méně glc v prefrontálním kortexu - demence Alzheimerova typu - nepatrný metabolismus glc parietoocc. SPECT - Alzheimer - snížení průtoku a metabolismu parietálně 21. Metody psychoterapie - vycházejí z teoretických rámců jednotlivých směrů Racionální psychoterapie - působí na pacienta prostřednictvím logických myšlenkových postupů - výklad, podstata onemocnění, řešení, rady - základem je rozhovor - rozšířená součást lékařské praxe - nelze ji přeceňovat, veškerá činnost nelze redukovat na myšlenkové procesy Sugestivní psychoterapie - opak racionální, snaží se obejít racionální složku psychiky, pacient má tvrzení přijímat a řídit se jimi, pacient musí být sugestibilní - probíhá v bdělém či hypnotickém stavu - je to i placebo efekt.... Hypnóza - psychologicky navozený stav změněného vědomí, je zvýšena sugestibilita - několik postupů, nejběžněji - uspávací metoda - sugescemi navodíme pocit ospalosti a únavy, šero, ticho, monotónní mluva... Psychoterapie empatickým rozhovorem - C.Rodgers, pacient povídá o tom, co mu přijde důležité, terapeut poslouchá, reaguje, popisuje pocity, vžívá se, nedirektivní, přátelský (takovej řitní alpinismus:)) - autenticita psaychoterapeuta Relaxační a imaginační psychoterapie Autogenní trénink - vychází z toho, že psychická tenze, aktivace vegetat. systému a napětí kosterního svalstva spolu souvisí, snížením tenze kost. svalstva snížíme psychickou tenzi - nižší stupeň - 6 úkolů - cvičení tíhy, tepla, srdeční činnosti, dechu, břišních orgánů, hlavy - individuální formulky - cílené na některé obtíže, které chce jedinec odstranit („nemám chuť na sladké", „věci se mi daří"...) Katatymně-imaginativní psychoterapie - relaxace je využito k vizuálním představám různých motivů, témata pacient dotvoří, aby do nich dosadil své problémy - např. představa louky - pacient si ji doplní podrobnostmi Nácviková psychoterapie - zákl. princip - nácvik - učení se novému, soustavné a cílené opakování úkolů a zvyšování náročnosti úkolů - na základně operantního podmiňování, podmíněných reflexů, teorie učení... - dobré např. na špatné návyky Pozitivní návyk - vypracování žádoucí dovednosti, fobie - postupné překonávání, léčba sex. dysfunkcí (erektilní d., vaginismus) Nácvik asertivity - zlepšení interpersonální interakce, prosazování oprávněných požadavků Averzivní terapie - spojuje nežádoucí aktivity s nepříjemným podnětem - léčba závislosti na alkoholu - apomorfin, antabus Systematická desenzibilizace - snižuje fobie, relaxuje a představuje si, že prožívá strach... - expozice Nápodoba a další techniky - pozorování jiných osob, psychodrama Psychoanalýza - léčba závažných neuróz a některých poruch osobnosti - analytik sedí za pacientovou hlavou, aby ho neviděl, pacient leží - má říkat vše, co ho napadne - jedno sezení 50minut, 4-5x týdně, řádově stovky sezení, i několik let... - analytik reaguje interpretacemi - přenos - specifický vztah analysanda k analytikovi - protipřenos - analytik projikuje na pacienta své nevědomé přání Skupinová psychoterapie - založená na psychodramatu - založená na psychoanalýze - založená na transakční analýze - eklekticky pojatá Další - podpůrná psychoterapie,rodinná terapie (nemám na to sílu) 22. Hlubinná psychoterapie Psychoanalýza - vlastní výmysl Sigmunda Freuda - upozornil na nevědomou složku lidské psychiky - zdůraznil význam pudových sil (pud sexuální a pus destrukční) - vytvořil teorii pregenitální infantilní sexuality (orální, anální...) - definoval Oidovský komplex - kastrační komplex - strach chlapce ze ztráty penisu - 3 teoretické modely osobnosti - traumatický model - předpokládá, že psychotrau- matizující zážitky vedou k obtížím - topografický model - rozlišuje nevědomí, před- vědomí a vědomí, během léčby se nevědomé stane vědomým - strukturální model - „id" ono - pudová složka „superego" - nadjá, ideály, etika „ego" já, regulace dušev. života konflikt - neurózy - během psychoanalýzy dojde k náhledu na věci v nevědomí, k uvědomění intrapsychických konfliktů - rozpracoval metody volných asociací, rozbor snů Nové proudy psychoanalýzy - egopsychologie (studium vývoje psychiky v 1. roce) - psychologie objektivních vztahů (odklon od pudů ke vztahům) - selfpsychologie - sebepojetí Individuální psychologie Alfréda Adlera - pro člověka je důležité dosáhnout během života uplatnění a prosazení ve společnosti - když to nejde - pocit méněcennosti - neuróza je snahou o kompenzaci této méněcennosti - velký význam sourozeneckých vztahů... (tvrdí...) Analytická psychologie C.G.Junga - vyšel z Freudovy psychoanalýzy - tvrdil, že existuje ještě tzv. kolektivní nevědomí, zahrnuje v sobě zkušenosti kultury - tzv. archetypy - persona (role jedince), stín (spontaneita, kreativita), animus (mužské prvky v ženské psychice), anima (přítomnost ženských prvků v mužské psychice), self (celost osobnosti) - život má dvě složky - socializace, individuace - psychoterapie - oba sedí v křeslech, probírají pacientovi vynořující se pocity a myšlenky - pozornost se věnuje snům - aktivní imaginace - rozvíjení představ mající vztah k pacientovu problému 23. Duševní hygiena - termín se objevil v polovině 19. století - schopnost či umění zachovat si duševní zdraví a všechny metody k tomu přispívající - 20. století - C. Beerse - „Duše, která se našla" - načrtl směry prevence duševních chorob - formuje se ve vědní obor, který zkoumá biologické a sociální podmínky působící na rozvoj a upevňování duševního zdraví Prevence: - primární - odstraňování záporných společenských jevů, vyhledávání a pomoc ohrožených osob - duševně zdravý a vyrovnaný člověk je schopen prožívat pocit spokojenosti a štěstí při současně dobré fyzické i psychické zdatnosti, duševně vyrovnaní jsou odolnější vůči chorobám - psychosomatické nemoci - min. třetina (ulcus, asthma, hypertenze) - osobní vlastnosti charakteristické pro duševní zdraví lze pěstovat a rozvíjet - vyrovnaný člověk, přátele, má rád, úspěšný ve vztazích ... bla,bla,bla - správný režim dne, spánek, strava, životospráva - „burn-out" syndrom - sekundární - aktivní vyhledávání - depistáž osob se začínajícím duševním onemocněním, léčba - často má místo v ordinaci PL - příznaky začínajícího neurotického onemocnění - potíže usnout, bolest hlavy, tachykardie, poruchy rovnováhy, pocit tíže na hrudi - úbytek hmotnosti mladých dívek... - je důležité myslet na psychiku, pacient na to nemyslí, odmítá to - terciální - snížení následků onemocnění chronický stres - atrofie dendritů pyramidových bb. hipokampu, mají receptory pro glukokortikoidy, špatně reguluje jejich hladinu→ stoupají glukokortikoidy příznaky burn-out - subdeprese, deprese, poruchy koncentrace a paměti, únava, nespokojenost se životem, poruchy spánku... Podpora vlastního duševního zdraví - prohlubovat sebepoznání - akceptovat své rysy - pečovat o kvalitu vztahů - zájmy 24. Osobnost, typologie - definic osobnosti je hrozně moc... - přístup medicíny je poněkud odlišný - osobnost jedince je soubor somatických i psychických vlastností - na základě genetické determinace se jedinec vyvíjí pro něho daným způsobem, modifikovaným zevními zásahy - psychiatr potřebuje znát osobnost svého pacienta, aby odhadl změny, které vyvolalo psychické onemocnění, aby věděl, jak bude pacient jednat, jaké reakce může očekávat - u dítěte jsou hlavní rysy dost proměnlivé, později je zachována, změny menší - je zachováno jádro osobnosti - každý psychicky zdravý jedinec se považuje za jedinečného - pocit „jáství" - osobnost může pozměnit - nepříznivé psychologické momenty, organická onemocnění mozku, i u některých schizofrenií - jedinci se od sebe liší způsobem reagování, svými povahami (charaktery) - emoční stránka osobnosti - temperament - znalost temperamentu, charakteru, vzdělání a zájmů nám napoví, jak bude dotyčný reagovat a jak u něj budou probíhat různé poruchy - Hippokrates - dělení dle převládající tělesné tekutiny - sangvinik, cholerik, flegmatik a melancholik - I.P.Pavlov - laboratorními pokusy (nejen na zvířatech) sledoval úroveň aktivních procesů v mozku - dělil na typ slabý a typ nevyrovnaný, na typ silný, vyrovnaný, pohyblivý a typ silný, vyrovnaný, nepohyblivý, prakticky podobné Hippokratovským - Kretschmer sledoval zároveň somatický i psychický typ - typ pyknický - robustní, živé osoby, přizpůsobivé, výkyvy nálad - typ leptosomní - štíhlí, přecitlivělí, podivínští - atletický habitus - svaly, vyrovnanost, střízlivost - dysplastický typ - všichni ostatní - např. schíza více u leptosomního typu, bipol. u pykniků - Jung - introverti, extroverti - problém je v tom, že mnoho lidí je třeba zařazovat někam mezi typy, kde se ty charakteristiky stírají - podle typu osobnosti různě reagují ve stresových situacích - agrese - únik (odchod, sebevražda) - racionalizace (nehledají problém v sobě, ale v situaci) - kompenzace - neúspěch někde se snaží kompenzovat úspěchem jinde - hyperkompenzace - nejlépe nám vlastnosti nemocného přiblíží příbuzní a známí, něco vyčteme i z dosaženého vzdělání, z vysvědčení, záliby - často mnoho řekne „první pohled" - ale může být klamný! - základní rysy může odhlait grafologie - projektivní testy - umožňují rozličný výklad, popis situací na obrázku, jaký děj tam probíhá... pacient do toho projikuje - náladu, problémy ... - Rorschachův test - abstraktní motýlovité tvary - je i mnoho různých testů osobnosti - způsob reagování apod 25. Zásady přístupu k duševně nemocnému - psychiatrie vyžaduje nesmírnou trpělivost - nutnost empatie - hlavní podmínka vůbec všeho je dostatek času - poslouchat pacienta s chápavým zaujetím a dokonalou emočnívyrovnaností - vyhýbáme se radám ve věci konkrétních úprav pacientova života - hrozí-li sebevražda, jednám i proti jeho vůli - i když bude popisovat symptomy jak z učebnice, nesmíme dát najevo, že není jedinečný případ - nutnost vzbudit dojem, že lékař věří v pacientovi obtíže a dovede ho chránit, je ale eticky správné mu sdělit, že jeho projevy považujeme za známky simulace... - zásadním uměním je vyvolání situace, kdy se nám pacient svěřuje spontánně - nepřesvědčujeme pacienta, že to co si myslí tak není - musíme ho informovat správně, ale nezdrtit ho pravdou - psychiatričtí pacienti - obtížní - často jsou tam nedobrovolně, stydí se... - lékař si musí získat důvěru pacienta Zásady pro navození terapeutického kontaktu: - ujistit pacienta v tom, že je to naprosto důvěrné, že nic nebude bez jeho souhlasu užito dál - lékař je zde jen pro pacienta a zcela se věnuje jeho problémům - dávat pacientovi najevo, že bereme jeho obtíže vážně a chceme se jimi do hloubky zabývat - nehodnotíme pacientovy životní události, vyvarujeme se moralistických soudů - svým postojem vyjadřujeme, že si pacienta vážíme jako člověka - užíváme jazyk pacientovi blízký - nutné vhodné prostředí - nevyhledávat nadměrný fyzický kontakt s pacientem, vyhýbat se familiérnostem 26. Psychologické vyšetřovací metody - klinický psycholog - absolvent FF, věnuje se problému změn osobnosti v souvislosti s chorobou, má účast na diagnostice - diagnostika, terapie i výzkum, výuka apod. - diagnostika - směřuje k odhalení povahy a příčin chorob a poruch - psychologická diagnóza má širší význam než lékařská - komplexní posouzení osobnosti, nejen patologie ale i narušené stránky osobnosti, snaží se o kvantitativní vyjádření rysů osobnosti - psychodiagnostické metody - klinické, testové Metody klinické - hlavně pozorování a rozhovor - výhoda - přirozenost, pružnost, přizpůsobivost, navazujeme neformální atmosféru Pozorování - předmět pozorování - psychické děje, bezprostředně přístupné jen nositeli→ bezprostředně je lze sledovat jen introspekcí - nepřímo - pozorováním cizí psychiky - extraspekce - cílem - všechny aspekty osobnosti - oblečení, vhled, emoce, verbální projev, kulturní úroveň, způsoby myšlení Rozhovor - nejdůležitější ale nejobtížnější metoda - vedle diagnostiky slouží též k navození dobrého kontaktu, snižuje obavy - může být předem připravený, strukturovaný či standardizovaný - podrobný rozhovor - explorace Metody testové - standardní podnětová situace a postup, kterým navozujeme u vyšetřované osoby diagnosticky relevantní jevy, které standardním postupem registrujeme a vyhodnocujeme - hodnocení - odvozené od reprezentativního vzorku populace - reliabilita - spolehlivost - jak přesně měří to, co měří - validita - platnost - nakolik test měří to, co měřit má - objektivita - nezávislost výsledku na zkreslujících tendencích osoby Výkonové testy - vyžaduje výkony percepční, myšlenkové nebo motorické - projeví se kvantitativně míra a kvalitativně zvláštnosti - testy inteligence, paměti, pozornosti, motoriky... Projektilní zkoušky - na mechanismu projekce - vnitřní uzpůsobení se promítá do jeho reakcí - podnětový materiál mnohoznačný - Rorschachova metoda, Tematický apercepční test - princip vyprávění příběhů Dotazníky - týkají se názorů, zájmů, citů, způsobu chování Minnesotský mnohofázový dotazník (MMIP) aj 27. Biochemická vyšetření v psychiatrii - funkční psychózy diagnostikujeme hlavně podle klinického psychopatologického obrazu - bioch. zatím nemá dostatečnou oporu pro dif.dg. Hypoglykémie - vyvolá mrákotné stavy s agresivním jednáním, po předávkování insulinem, po alkoholickém excesu, při vyčerpání Hyperglykémie - počínající diab. koma či neuropatie, neurastenický syndrom Zvýšení Na a Cl - málo tekutin, hlavně u vaskulárních demecí - stav zmatenosti Zvýšené ALT, AST - hepatitidy - neurastenický syndrom dlouhého trvání, akutní intox. organickými rozpouštědly a muchomůrkou tygrovanou - psychózy, alkoholismus Pokles Fe2+ - u hypochromní anémie je neurastenický syndrom Pokles Cu2+ - hepatolentikulární degenerace (m. Wilson) Zvýšení Cu2+ - paranoidní psychózy Litémie - intoxikace při léčbě - dysartrie, tremor, průjmy, pak ztráta vědomí HyperCHOL a lipidy - AT - neurastenie, vask. demence Hyperurémie - selhání ledvin, únava, ospalost, u dializovaných - organický psychosyndrom Porfyriny - akutní intermitentní porfyrie - bohatá symptomatika (delirium, agresivita...) Folát, B12 - vrozený defekt folátu - mentální retardace, epilepsie Kreatinfosfátkináza - u nefyziologické svalové aktivity Poruchy ABR - zvracení při anorexii mentalis - alkalóza, hypokalemie, hladovění Hladiny neurotransmiterů - kys. hydroxyindoloctová - metabolit serotoninu - metoxy hydroxy fenylglykol - metabolit NA - snížení hladin - u paranoidních depresí, zvýšení MHGP u manické fáze Hladiny hormonů - prolaktin - sekreci mu snižuje dopamin, jeho hladinu zvyšují některá neuroleptika (fenothiaziny) Funkční testy - dexametazonový test - pokles kortisolu nenastane u lidí s periodickou depresivní poruchou - THR test - po aplikaci TRH dojde u periodické deprese k menšímu vzestupu TSH než u zdravých 28. Instrumentální vyšetření v psychiatrii (EEG, PPG) Elektroencephalografie - v mikrovoltech - výhodou je neinvazivita - technika musí odrušit jiné elektrické artefakty (EMG, EKG...) - vyšetřování je v elektricky stíněném prostoru Faradayovi klece, signál buď zaznamenává papír nebo se digitalizuje - Oxford systém - záznam 24h (něco jako Holter...), dobré pro epileptiky - zapojení bipolární - dvě elektrody proti sobě - zapojení monopolární - proti indiferentnímu místu - např. lalůček ucha Podmínky vyšetření: - spolupráce pacienta! , nelze simulovat, jen nespolupracovat... - zavřené oči - otevření očí - Bergerova reakce - zástava alfa aktivity - dalé se užívá hyperventilace → pokles pCO2→ zvýšená dráždivost mozku Fyziologie EEG: - určuje ho - věk a bdělost - mění amplitudu, frekvenci a topografii Dělení záznamů dle amplitudy: - nízkovoltové záznamy - ploché grafy, nepřesahují 20μV - špatná vodivost skalpu, psychické napětí, více u neurotiků - záznamy střední voltáže - 20-50 μV, nejčastější - vysokovoltážní grafy - fyziologicky u dětí, přes 100 μV, v dospělosti ve zvýšené paroxysmální pohotovosti mozku Dělení záznamů dle frekvence: - alfa pásmo - 8-13c/s, bdělý klidový záznam relaxovaného pacienta nad 18 let při zavřených očích, hlavně v occ. - beta aktivita - 13-30 c/s, maximum nad frontálními laloky při otevřených očích, potencována napětím a psychofarmaky - theta pásmo - 4-7c/s, fyziologicky v dětství, musí být symetrická k mediální čáře, u dospělců ve spánku - delta aktivita 1-3c/s - fyziologicky jen v NREM Specifická topografie: - nad prefrontální oblastí - synchronní pomalé vlny - pohyby očních koulí (elektrookulogram) - nad frontální oblastí - nižší amplituda, převaha beta - nad temporálními oblastmi - lehká asymetrie směrem k med. čáře, je zkreslem tonem m. temporalis - v centrálních a vertexových svodech - někdy rolandický rytmus (10c/s), netlumí ho otevření očí, lze stlumit představou pohybu Ontogeneze EEG: - poslední měsíce prenatálně - delta (spánková aktivita novorozence 18h denně) - předškolně se to zrychluje na dominující theta, v 6. roce se objevuje alfa v zadních kvadrantech - puberta - theta jen frontálně Variabilita záznamu: - mohou být „chorobné" změny, které jsou klinicky naprosto němé (kosmetický defekt křivky), variabilita záznamu v čase - tonus svalů... - jinak je u jednoho jedince záznam mezi 20 a 60. rokem stabilní Patologické EEG: - tři typy patologií: Difúzní poškození EEG - např. Alzheimer Disperzní porucha - některé arey jsou mozaikovitě poškozeny, multiinfarktová demence (status lakunaris) Fokální patologie - hrot-vlna... - z časového hlediska - trvalé (nádor), pravidelné intervaly (epileptický fokus při usínání), nepravidelně chaoticky (theta při hypoglykemii po nevyspání) - specifické (epilepsie), nespecifické (zánět, tumor...) - patologie z baze mozku jsou němé!!! Interpretace nálezů - rozhodující jsou klinické údaje o pacientovi, nespecifický nález může mít různé příčiny... - zjistíme rozsah poškození, ne etiologii - větší význam v neurologii - v psychiatrii - důležitá metoda dif.dg. a metoda dg. organických psychosyndromů - pro diagnózu endogenních psychóz (schizofrenie, MDP) nemá EEG význam - u neuróz - nespecif. - vyšší anxieta - více pohybových artefaktů, více beta, vyšší variabilita křivky... - metody počítačového zpracování... brain mapping... - evokované potenciály - kognitivní potenciály rozeznají endogenní depresi od demence Význam EEG pro psychiatrii: - zjišťování organických příčin, dif.dg., posouzení progrese či regrese onemocnění, zhodnotí vliv farmak - hodnocení epilepsie, spánkových poruch, dětských encephalopatií 29. Neurochemické systémy Dopaminový systém - tři subsystémy užívající dopamin - všechny začínají ve ventrální tegmentální krajině - anatomické skupiny A 8-17 - největší je A9 - substantia nigra, pars compacta - tři hlavní dráhy mesenpehalické: - nigrostriatální (číslo 5) - z A9 do striata - meso-limbická - vychází hlavně z A10 (area ventralis tegmenti Tsai) do ncl. accumbens, septa, amygdaly a tuberculum olfactorium, hlavně receptory D1 - meso-kortikální - také z A10 do cortex frontalis, cingu- laris, piriformis a entorhinalis, D1 - dráha diencephalická: - z ncl. arcuatus hypothalami do hypofýzy Funkce: - málo spojů do kortexu, hlavně do oblastí kognice a emocí - nejpostiženější systém u psychóz - neuroleptika blokují hlavně D2 receptory, bylo by lepší, kdyby blokovaly D1 (málo D2 v prefrontální kůře, amygdale a hippokampu) - blok nigrostriatální dráhy - extrapyramidové NÚ neuroleptik → selektivní blok D2 - méně Noradrenalinový systém - A1-7, největší je A6 - locus coeruleus A5,7 - ncl. reticularis parvocelularis - spoje: A1-6,11,13 - do míchy A1-3,5,7 - hypothalamus, čichová oblast A6 - neokortex, amygdala a hipokampus - má vliv skoro na každou oblast mozku - působí podobně jako v periferii sympatikus, ladí CNS do určitého stavu reaktivity - podklad poruch nálady - tricyklická antidepresiva blokují reuptake - stále působí budivě, také inhibitory MAO - deprese - málo NA, mánie - hodně NA Serotoninergní systém - buňky mezi jádry rapheálního systému (B1-7) - ncll. rapheales, kolem aquaeductu, projekce obdobná jako NA systém, mají podobnou fci jako parasympaticus v PNS - SSRI Cholinergní systém - motoneurony, interneurony ve striatu - skupiny Ch1-6 - leží v septu (Ch1-3), v ncl.basalis Meynerti (B, Ch4), ve kmeni - ncl. pedunculo-pontinus (Ch5), ncl. latero- dorsalis (Ch6) - spoje: Ch1-2 - hipokampus Ch3 - čichové struktury Ch4 - celý neokortex a amygdala Ch5,6 - thalamus hlavní tři dráhy - z ncl. basalis do kortexu - z ncl. septales do hippocampu a gyrus cinguli - okruhy BG - zachování paměti, u Alzheimera je porucha projekce jak z ncl. basalis tak do hippokampu GABA systém - inhibiční, dráhy v kůře a v limbickém systému - lokální okruhy - bloky v okruzích BG, mozeček - anxiolytika - GABA agonisté - zvýší inhibiční tonus - ztráta GABA dráhy ze striata na GP - Huntingtonova chorea Glutamátový systém - excitační neurotransmiter, produkován v pyramidových bb. v celém kortexu a hipokampu - je i potenciální neurotoxin - možná role v psychose nebo u neurodegenerativních onemocnění (huntington) 30. Dynamická a interpersonální psychoterapie, kognitivně behaviorální psychoterapie Dynamická a interpersonální psychoterapie - vychází z psychoanalýzy, akceptuje některá její východiska (nevědomí, intraps. konflikt z dětství) - zdůrazňuje důležitost aktuálních sociálních faktorů, problémů ve vztazích - nesouhlasí s tím, jaký význam dává Freud pudů a sexualitě - problém ve vztazích je dán maladaptavním chováním, které mývá souvislost se zážitky z dětství - pomáhá porozumět jeho podílu na problému - pomáhá pochopit souvislost minulých událostí a současných problémů - má tomu porozumět, získat novou zkušenost ve vztazích korektivní emoční zkušenost - pacient se od psychoterapeuta setká s jinou reakcí než na jaké byl zvyklý (rodiče ho podceňovali, on ho oceňuje...) Kognitivně behaviorální terapie - novější směr - rozšiřuje původní zaměření behaviorální terapie, soustřeďuje se na proces učení a jeho využití v léčbě - bere v úvahu myšlenkové postupy, názory a postoje - předpokládá, že změnu myšlení lze navodit změnou chování konstruktivistické paradigma - pohled člověka na svět je jeho vlastním produktem, který odpovídá zkušenosti jedince - úkolem terapie - změna konstrukce - pohledu na svět - pacient dostává úkoly, které vedou ke změně jeho myšlenkových stereotypů - cíle jsou předem stanoveny - musíme přesně definovat myšlenkové postupy, k tomu slouží kogn.-behv. vyšetření změna atributů - reatribuce např. někdo vám neodpoví na pozdrav, pomyslíme si, že je to vůl, pak dojde k reatribuci a začneme brát v úvahu i jiné možnosti - únavu druhé osoby, je hluchej, němej apod. SPECIÁLNÍ PSYCHIATRIE 1. Klasifikační systémy v psychiatrii, psychiatrická epidemiologie - klasifikační systém - poskytuje jazyk všem pracovníkům, efektivní komunikaci, efektivní diagnóza Pravidla diagnostického procesu: - proces je třístupňový - první se sbírají specifické symptomy - nálady apod. -sdružují se do specifických syndromů - pak se dedukuje přítomnost určité choroby duševní porucha (dle APA) - takový vzorec chování, který je spojen s nepříjemnými pocity nebo narušením funkce alespoň v jedné z důležitých životních oblastí Klasifikační systémy - 1893 Mezinárodní seznam příčin smrti, v Chicagu, nebyly v něm ještě duševní poruchy - až v 5. revizi, r.1938 byla kapitola „Nemoci nervového systému a smyslových orgánů" - duševní zaostalost, schizofrenie, maniodepresivní psychózu aj. - v 6. revizi bylo přidáno... - 1952 Diagnostický a statistický manuál duševních chorob (DSM - I) - Americe se nelíbil MKN a její rozdělení duševních chorob - mají kategorizaci fenomenolo- gickou - každá porucha je definována určitým počtem diagnostických kritérií - DSM-III - byl přijat, dle něj se dost dělalo i v 10. revizi MKN (1993) MKN - 10 5. kapitola věnována psychiatrii, asi 1000 kategorií F00-F09 organické duševní poruchy včetně symptomatických F10-F19 duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek F20-F29 schizofrenie, schizorfenní poruchy a poruchy s bludy F30-F39 poruchy nálady F40-F49 neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformními poruchami F50-F59 behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory F60-F69 poruchy osobnosti a chování u dospělých F70-F79 mentální retardace F80-F89 poruchy psychického vývoje F90-F98 poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v adolescenci F99 nespecifická duševní porucha - mizí zde dlouho tradované dělení poruch na psychózy a neurózy 2. M. Alzheimer, klinický obraz, léčba - atroficko-degenerativní demence, nejčastější demence vůbec - forma s časným začátkem (F00.0) - forma s pozdním začátke (F00.1) - od 65 let a výše Klinický obraz - rozvoj pomalý, plíživý - začne zapomnětlivostí, poté poruchy prostorové orientace, bloudění, poruchy logického uvažování, exekutivních fcí - degradace osobnosti, ztráta náhledu - přidružené poruchy chování (i agresivita, deprese, inverze spánku) - často vpadové korové jevy - afázie, agnózie, apraxie - později - ztráta schopnosti o sebe pečovat, inkontinence, amnestická dezorientace - smrt - bronchopneumonie, úraz... primární příčina ale je Alzheimer - je to 4.-5. nejčastější příčina smrti vůbec - progredující, trvá asi 5-8let (známy i 3leté formy) Etiopatogeneze - ukládání amyloidu β, tvořen z APP, normálně je APP štěpen α-sekretázou na rozpustné fragmenty, patologická β a γ sekretáza to rozštěpí na amyloid - Alheimerovské plaky - dochází tam k rozsáhlé neurodegeneraci → mikroglie → zánět→ radikály, excitotoxicita→ apoptóza neuronů - důležitý intraneuronální projev - degenerace τ- proteinu - normálně zpevňuje mikrotubuly, při poškození vznikají filamenta - neurofibrilární tangles (ulíčky) - porušení transmise z ncl. basalis Meynerti, hlavně presynapticky - tvorba ACH -APP je na 21. chromozomu - preseniliny - membránové proteiny - interferují s APP, vzniká amyloid Diagnostika - napřed musí být stanovena diagnóza demence - CT - kortiko-subkortikální atrofie - jistou diagnózu jen patolog Dif.Dg. - od demence s Lewyho tělísky se liší - nejsou deliria a psychózy a extrapyramid. - od vaskulární demence - není skokovitá - od demence u Parkinsona - ta má hlavně podkorovou symptomatologii (nejsou tam korové věci - afázie, apraxie...) - od progresivní paralýzy a AIDS - séroreakce Léčba - má být komplexní - nebiologická - péče, Alzheimerovské společnosti, reedukace běžných aktivit - biologická farmakoterapie - kognitivní - léčba kognitivních funkcí, nekognitivní - symptomatická - deprese, poruch spánku, poruch chování Kognitivní farmakoterapie - tvorbu amyloidu ovlivnit neumíme ani dgeneraci τ- proteinu, ACH systém - prekurzory ACH (lecitin), iACHE (rivastigmin), volné O radikály - antioxidanty, na zánět - iCOX, nootropika - na metabolismus - piracetam, ginko 3. Vaskulární demence - vliv poškození mozku infarkty - odhad - ke vzniku demence - alespoň 100ml tkáně poškozeno - při větších CMP - i menší objem - hlavně malé tepénky, trombóza, emobizace i krvácení - vznikají často náhle a rychle, v anamnéze často CMP či ICHS - typické - fluktující průběh v krátkém časovém horizontu - dlouho bývá zachovaná osobnost → dlouho si chorobu uvědomují → časté deprese - často přídatné neurologické symptomy - častá polymobidita, někdy i deliria - 15-30% demencí Vaskulární demence s akutním začátkem - po jednom rozsáhlejším infarktu, hlavně v oblastech kognitivních fcí - thalamus, gyrus angularis, front. oblast Multiinfarktová demence - mnohočetné infarktíčky, hlavně v kortikální oblasti - často spolu s hypertenzí, kuřáci, hyperlipidémie Subkortikální vaskulární demence (Binswangerova choroba) - na podkladě hypertenzní encephalopatie - postižení bílé hmoty infarkty - demyelinizace - průběh různý Další typy ischemicko-vaskulárních demencí - někdy se samostatně vyčleňuje status lacunaris - poměrně mírná demence na podkladě hypertenze Diagnostika - důležitý je průběh a předchorobí, i obraz - rizikové faktory - hypertenze, ikty, kouření... Léčba - komplexní jako u jiných demencí - sanace interkurentních chorob - hlavně hypertenze, DM...) - antioxidanty, nootropika... - navíc antikoagulantia - ASA, heparin 4. Amnestický syndrom, delirium Deliria - psychické poruchy jako nespecifické odpovědi na různé noxy nebo kombinace nox - v různé intenzitě je přítomna kvalitativné porucha vědomí - porušeny i další funkce - pozornost, vnímání, myšlení, emotivita, spánek, psychomotorika... - krátké trvání, často se opakují - nástup a konec rychlý - při hlubších - plná anmézie, při mělčích - ostrůvkové vzpomínky - hlubší - neklid, poruchy vnímání ( i komplexní halucinace), paranoidita, často agrese - mělčí - úzkostnost, bezradnost, postižený se snaží vyznat v situaci (dříve označováno amentní stav) - jsou většinou v noci, u gerontů - sundown syndrom - začínají se západem slunce Etiologie: - multikauzální, významný faktor - věk, s věkem roste jejich počet Faktory: hypoxie mozku, AT, anémie, horečky, infekce, toxiny - alkohol, farmaka (hlavně antichol. - tricykl. antidepresiva...), traumata, poruchy metabolismu, psychogenní stresory - většinou nelze zjistit příčinu, jsou velmi časté, u starých hlavně - je to samostatné onemocnění, často je spolu s demencí - deliria s demencí (F05.0), bez demence (F05.1) Dif.Dg. - hlavně odlišit od demence (obtíž činí hlavně amnestická dezorientace u demencí), u deliria je desorientace živější, snaží se vyznat se v situaci - velmi často konfabulují - někdy je syndrom reduplikované paramnézie - vystupují jako jiné osobnosti - mají- li bludy, většinou paranoidně-perzekuční - halucinace bizardní, bez vztahu k realitě - důležitá je délka trvání a vývoj Léčba: - nutno léčit základní somatické příčiny (které ale často nezjistíme), nutno léčit všechny infekce (i např. zubní granulom!), důležitá je normalizace oběhu, rehydratace, vitamíny... - tlumit neklid - neuroleptika (atypická), BZD menší význam - nootropika - nefarmakologický přístup - deliria zhoršuje tma Organické amnestické syndromy - vyznačují se poruchou deklarativní paměti - paměť na události a fakta - mohou být postiženy obě složky nebo jen jedna, není postižena procedurální paměť - amnézie - retrográdní, anterográdní - globální či parciální - jsou schopni zopakovat cokoli, ale nedojde ke vštípení, vzniká amnestická dezorientace (není u toho porucha vědomí jako u deliria) - výpadky někdy nahrazují konfabulacemi, věří jim, ale nezapamatují si je - nealkohlický Korsakův syndrom - amnestický syndrom s konfabulacemi a amnestickou dezorientací, s emočními změnami a nedostatečným náhledem Příčiny: - úrazy hlavy - kontuze, krvácení (výrazné u thalamického krvácení), nádory, encephalitidy, hypovitaminózy (B), alkohol Etiologie: - poškoení hipokampu, thalamu a hypothalamu, bazálního telencephala... - může to být reverzibilní Tranzitorní globální amnézie - náhle vzniklá porucha, někdy vznikne stresujícím zážitkem, u starších osob, porušena jen epizodická složka Dif.Dg - demence, deliria, depresivní pseudodemence - nutné zjistit příčinu, není přítomna kvalitativní porucha vědomí! Léčba: - léčba základní příčiny, nootropika, antioxidanty 5. Demence infekčního původu (neurosyfilis, AIDS aj.) Demence u AIDS - HIV je neurotropní virus, navíc selhává imunita, vzniká poměrně dlouho po primoinfekci Prionové demence - spongiformní encephalopatie Kuru - šíří se kanibalismem, požitím syrového mozku či jater - progredující, globální demence, neurologické příznaky - mozečková ataxie CJD - nejobvyklejší prionová demence u lidí, klinicky podobná kuru - na EEG vysoké ostré vlny BSE Demence při lymské borelióze - většinou jen lehčí, se sekundárním neurastenickým syndromem Progresivní paralýza - terciální lues - na přelomu 19. a 20. století tím trpělo údajně polovina psychiatrických pacientů - vedla do 3-5 let ke smrti - angl. GPI (general paralysis of the insane) - chronická panencephalitida - atrofie mozkové kůry - infiltrace plazmatickými bb. a bujení mikroglie, neurony degenrují - dnes je velmi vzácné Klinický obraz: - první stádium - obraz neurastenického syndromu - únava, roztržitost, nervozita, labilita, změny povahy, zanedbává povinnosti a zevnějšek, obhrouble vtipkuje, vychloubá se, euforie až mánie - rychle dochází k úpadku paměti s amnestickou dezorientací - asociální a parafilní jednání, alkoholismus, trestá činnost - neurologické - porucha čití - dekubity, hyperreflexie, poruchy výslovnosti - Argyll-Robertsonovy zornice - zachovaná konvergence, ale není reakce na osvit - náhlá smrt - ictus paralyticus Formy: - nejčastěji - megalomanská forma - velikášské bludy, depresivní forma, simplexní forma - obraz postupující demence, Lissauerova forma - neurologická symptomatologie, likvorová paralýza - nález v likvoru, bez klinického projevu Diagnostika: - séropozitivita - nutné dělat treponemové reakce (TPHA,TPI), RRR a VDRL v terc. stádiu bývají negativní Léčba: r. 1917 - Wagner - Jsuregg objevil, že treponemy hynou v teplotě nad 38,5 - pyroterapie - léčba malárií, dostal Nobelovu cenu, dnes jen ATB - penicilin - je to prakticky reverzibilní 6. Sy demence, demence metabolického, toxického a traumatického původu - demence - vážná duševní onemocnění, vznikají až po ukončení rozvoje kognitivních fcí (tj. po druhém roce) - úbytek interferuje s veškerými aktivitami postiženého - zapomnětlivost, porucha prostorové představivosti a orientace, bloudění, poruchy exeku- tivních funkcí (např. kuchařky zapomenou jak se vaří...), snížení intelektové výkonnosti - amnestická dezorientace - taková porucha krátkodobé paměti, že si nepamatuje, kde se právě nachází - poruchy emotivity (úzkost, deprese), poruchy chování (agrese, neklid), poruchy vnímání (halucinace), poruchy spánku, poruchy korových funkcí Výskyt - procento narůstá s věkem, v 65 letech - 5% populace Korová demence s Lewyho tělísky - jako Alzheimer, navíc jsou tam Lewyho tělíska - podobná Alzheimerovi, často s delirii, halucinace - příznaky hypokinetického syndromu, extrapyr. Demence při Parkinsonově chorobě - u 10-20%, má podkorový charakter, celková zpomalenost, pomalé myšlení, obtížné zapamatování Pickova choroba - selektivní atrofie frontálních a temporálních laloků, v neuronech Pickova tělíska, bez alzheimerovských projevů - začíná hlavně v preseniu (5.,6. dekáda), často familierní - na počátku nejsou změny kognitivních fcí, ale změny osobnosti a emotivity - tzv. moriatická nálada - euforie s nejapným vtipkováním, hypersexualita, deviace, hyperoralita, hyperfágie... Huntingtonova choroba - AD dědičnost!, na 4.chromosomu - CGA triplet - začíná již ve 3. - 5. desetiletí - začíná neurologicky - choreatické pohyby končetin, rigidita - demence podkorová, méně výrazná Demence intoxikační Alkoholová - nejčastější, prostá alkoholová demence se podobá alzheimerovi Farmakogenní - neprávná terapie, většina je reverzibilních, hlavně antichol., některé BZD Demence traumatické posttraumatická - rozsáhlé kontuze, apalický syndrom - výpadek základních paměťových obsahů, nepíšou, nečtou Metabolické demence - genetické - Wilsonova choroba, akutní intermitentní porfyrie - nepodmíněné - při urémii, jaterní encefalopatie Jiné - hydrocephalus, nádory (glioblastoma multiforme), kolgenózy (SLE)... 7. Symptomatické psychické poruchy při infekčních a interních onemocněních - široký rámec - tzv. akutní exogenní reakční typ (ERT) - mozek reaguje na poškození poměrně uniformně, bez ohledu na agens - mezi ERT patří - delirium, paranoidní nebo paranoidně halucinatorní sy, amnestický syndrom, mrákotný stav a epiletoformní paroxysmy - desátá revize to dělí jednoduše na deliriózní stavy (F05) a jiné duševní poruchy (F06) a na poruchu osobnosti a chování (F07) - je třeba prokázat souvislost mezi symptomem a infekcí Infekční nemoci - některé nemoci jsou známé tím, že nevyvolávají psychopatologickou symptomatiku - zášrt, tetanus, botulismus, plynatá sněť Bakteriální nemoci - typhus abdominalis - apatie, schvácenost, delirium - legionářská nemoc - někdy delirium - Weilova nemoc - delirium, někdy krvácení do CNS - Lymská borelióza - encephalomyelitis - typhus exanthemicus - delirium ,halucinace dvojníka Virová onemcnění - chřipka - únavnost - spalničky - komplikace - encephalitida, může zanechat demenci - vzteklina - psychomotorický neklid, úzkost - klíšťová encephalitis - delirium, různě hluboké kvantitativníporuchy vědomí, poruchy pozornosti, paměti, hypobulii, emoční labilitu - hepatitidy - únavnost, malátnost, neschopnost soustředění, deprese - AIDS - demence, poruchy koncentrace - CJD Paraziti: - malárie - kvalitativní porucha vědomí, neklid, agrese, amok - spavá nemoc - deliria, apatie, somnolence, demence, kachexie - toxoplasmóza - vzrozená - mikrocephalie, mentální retardace Interní nemoci - kardiální selhání - úzkostné stavy, deliria až paranoidně halucinatorní sy - těžké jaterní léze - zmatenst, poruchy vědomí, hepatální koma - selhání ledvin - únava, vyčerpanost, deprese - plicní - tbc - euforická nálada, astham - úzkost - nádory - deprese, kachexie - zmatenost - dehydratace - únava, skleslost, zmatenost, delirium - m. Wilson - povahové změny, intelektová deteriorace -další - SLE, porfyrie... 8. Symptomatické duševní poruchy při endokrinopatiích Hypoglykémie - řada neurotických symptomů - hlavně úzkost - podání glc vede k urovnání stavu DM - psychicky negativní vliv je hlavně u mladých, může býtnarušen psychický vývoj - vyšší výskyt depresivních symptomů a zvýšená úzkost Hypertyreóza - psychické symptomy často první známka poruchy - zvýšená excitabilita, úzkostnost až panické ataky, hyperaktivita, tymolabilita a fobické obtíže - u výraznější tyreotoxikózy - až psychotická porucha s manickým tempem a paranoidními projevy - hůř snášejí ztrátu blízkého člověka, větší strach z chorob Hypotyreóza - z psychiatrického hlediska - protipól předchozích - latergie, deprese, parania Hyperparathyroidismus - deprese, bolesti hlavy, celková slabost Hypoparathyroidismus - zvýšená iritabilita, pocity slabosti, hysterické spazmy, 40% pacientů má deprese, narušení intelektu Cushingův syndrom - časté výkyvy nálad a volních mechanismů, až výskyt bludů a halucinací - mohou se rozvinout i závažné psychotické poruchy s manickou a bludnou symptomatologií Addisonova choroba - také výkyvy nálad, obvykle předcházejí nemoci - mohou být narušeny kognitivní funkce - při těžším průběhu - psychotické epizody s porušeným vědomím Hyperprolaktinémie - snížení libida, ženy s anemorheou udávají depresi, anxietu - deprese špatně reaguje na léčbu (ale bromokryptin vylepší jak prolaktin, tak náladu) Návykové poruchy - obecně - akutní intoxikace- přechodný stav po úžití látky - škodlivé užívání - poškození somatické (HIV, hepatitida), psychické - syndrom závislosti- - jestliže je po dobu aspoň jednoho měsíce splněno následující (aspoň tři věci) - silná touha po látce („craving"- bažení) - obtíže při kontrole látky - odvykací stav - průkaz tolerance - zanedbávání či opouštění zálib a zájmů - pokračování v úžívání, recidivy - ústřední charakteristika - craving - nejen chuť, ale potřeba, zhoršené sebeovládání, neschopnost poučit se z negativní zkušenosti - odvykací stav - abstinenční syndrom, často s deliriem - psychotická porucha - jako následek užívání psychoaktivní látky, hlavně halucinace (sluchové) a bludy (paranoidní) - amnestický syndrom - reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem - bez suvislosti s přímým účinkem látky, krátké stavy - flashback (psychotická reminiscence) - epizodické poruchy vnímání (haluc., tělesné vjemy, emoce), po požití halucinogenů Droga - ilegální x legální, tvrdé x měkké - dlouhodobé nedužívání - abúzus Léčba - klasický lineární koncept ústavní léčby vyhovuje např. u alkoholismu, ale u tvrdších látek ne, feťáci k tomu nemají důvěru - je nutná komplexnost -dostupnost, délka, metody ... specializovaná pracoviště - ordinace pro alkoholismus a jiné toxikomanie - zanikají, adiktolog - kontaktní centra - K-centra, novější varianta ambulantních zařízení - nestátní, nezdravotnické organizace, spektrum služeb (poradenství, jídlo, hygiena, ošetření), výměnný program (výměna injekcí za nové), minimalizace škod) - detoxikace - eliminace látky z organismu, detoxifikace jsou prostředky, které pacienta zbaví potřeby drogy (např. zvládání abstinence - substituční léčba - ústavní péče, následná péče 9. Duševní poruchy vyvolané požíváním alkoholu, 10. Odvykací stav u závislosti na alkoholu a jeho léčba - pojem alkoholismus byl poprvé užit r. 1849, až o sto let později začal být považován za medicínský problém - somatická poškození se mohou týkat všech orgánů - z psychiatrického hlediska rozdělíme problémy s alkoholem na dvě skupiny - poruchy spojené s přímým účinkem alkoholu na CNS - poruchy související s abúzem - návykové chování - biologický substrát - ovlivnění neurotransmiterů - útlum dopaminergních, serotininergních a taurinergní aktivity, potlačení inhibičního vlivu GABA, stoupá aktivita glu - somatické poškození - acetaldehyd Klasifikace: - hlavní je MKN-10 - Jellinekova typologie: - typ α - „problémové pití", používaný k potlačení a odstranění tenze, úzkosti či depresí, často pití o samotě - typ β - příležitostný abúsus, časté pití ve společnosti - typ γ - „anglosaský typ" - preference piva a destilátů, poruchy kontroly pití, nárůst tolerance, progrese konzumace - typ δ - „románský typ" - preferují víno, chronická konzumace, udržují si určitou hladinku, bez výrazných projevů opilosti - typ ε - epizodický abúzus - dipsomanie, kvartální pití, s obdobími abstinence Symptomatologie: - závisí na množství Akutní intoxikace - prostá opilost, zpočátku působí stimulačně, psychomotorická excitace, mnohomluvnost, snížení zábran... - pak útlum, únava, somnolence, spánek až bezvědomí a smrt - do 2g/kg - excitační stadium, lehká opilost - pak hypnotické stadium - opilost středního stupně - víc než 2 g/kg - narkotické, nad 3 - intoxikace Patologická intoxikace - náhle vzniklá patická reakce na alkohol, začíná záhy po vypití malého množství - kvalitativní porucha vědomí, nepochopitelné jednání, poruchy emocí (strach), vnímání, myšlení, často těžká agresivita, většinou končí spánkem a amnézií Škodlivé užívání - užívání vedoucí k poškození zdraví, předchází závislosti - tělesné poškození - mělo by lékaře upozornit - často chronické GIT potíže - dysfagie, průjmy, varixy, hepatopatie - endokrinní systém - pseudocushing, poškození pankreatu, avitamonózy, poruchy krvetvorby, impotence - FAS - fetální alkoholový syndrom - jen poruchy intelektu - FAE (fet. alk. efekt), - poškození orgánů KVS - KMP, hypertenze - nervový systém - polyneuropatie, mozková atrofie, epilepsie - deficit thiaminu - Wernickeho encephalopatie - obrna okohybných svalů, poruchy rovnováhy, ataxie, zmatenost - oslabení imunity - laboratoř - stoupá ALT,AST,GMT Závislost na alkoholu - pak to přejde v závislost, většinou nenápadně, postupné změny - změny v myšlení a chování „alkoholové obrany" - adaptační mechanismus, reaguje na konflitky vyvolaných pitím, racionalizuje tím své pití - příklad rozvinuté závislosti - změna tolerance (ranní doušky), okénka - palimpsesty Alkoholový odvykací stav - u osob s dlouhodobým a intenzivním abúzem - dojde k němu po několika hodinách či dnech po přerušení konzumace - max. intenzita je hlavně druhý den - třes rukou, pocení, úzkost, psychomotorický neklid, halucinace, iluze, nauzea, zvracení, bolesti hlavy, tachykardie, poruchy spánku - odeznívá během 4-5dnů - mohou být komplikace - delirium tremens - závažný stav s relativně vysokou mortalitou, objeví-li se během excesu - intoxikační delirium, poruchy vědomí, kognice, halucinace, bludy, dezorientace, třes, křeče, inverze spánku, komplikován hypoglc, metabolickým rozvratem Psychotické poruchy - alkoholové psychózy, následek chronického abúzu alkoholová halucinóza - trvalá přítomnost halucinací po snížení množství alkoholu v krvi amnestický syndrom - chronické zhoršení krátkodobé paměti alkoholová demence, Korsakovova psychóza, alkoholová epilepsie... Komorbidita - poruchy spánku, anxiózně - depresivní stavy, často afektivní poruchy - duální diagnóza Průběh a prognóza - není možno dosáhnout kontrolovaného užívání, abstinence je základní podmínkou léčby 11. Léčba závislosti na alkoholu - klíčovou úlohu má psychoterapie, hlavně skupinová, hlavní aby získal náhled Časná intervence - odhalení škodlivého užívání, pacienta upozornit na zdravotní rizika - krátká intervence - ve chvíli, kdy má dotyčný ještě možnost přerušit či omezit pití - zatím nedošlo ke ztrátě volní kontroly - krátká intervence (5-30min) - vypracována pro PL Detoxifikace - korekce poruch elektrolytové rovnováhy, hydratace a farmakoterapie - substituční léčba na principu zkřížené tolerance farmak s alkohlem - hlavně BDZ se středním biol. poločasem - na křeče - MgSO4, či i.m. karbamazepin - vitaminy Senzitizace - podávání preparátů zvyšujících vnímavost organismu k alkoholu - po požití alkoholu vznikne výrazná vegetativní reakce - zvýšení TK, tychykardie, zrudnutí obličeje, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, obtížné dýchání - příčina - blok acetaldehyddehydrogenázy - inotxikace - ANTABUS - obvykle podáván ambulantně dvakrát týdně - antabusovou reakci vyvolávají různé jiné léky - proto se některé nekombinují s alkoholem - averzní terapie - injekčně emetika, tvorba podmíněného reflexu - už se neužívá Léčba duálních diagnóz - nutno postupovat uvážlivě, musíme přihlížet na možné recidivy, takže nedávat věci, které se s alkoholem nesnáší (TCA), ne preparáty na něž může být zkřížená tolerance - nevhodné jsou BZD, opiody, barbituráty - SSRI dobré, i anticraving Léčba cravingu - snížení cravingu u nedepresivních alkoholiků - dvě látky - akamprosat - podobná GABě, naltrexon (opioid - hlavně u opioidních závisláků) - prevence relapsu 12. Duševní poruchy vyvolané požíváním opioidů a kanabinoidů, léčba Poruchy vyvolané užíváním opioidů - opium, morfin, syntetické (kodein, heroin, metadon, buprenorfin...) - analgetika, spazmolytika, antitusika - zaschlá šťáva z nezralých makovic máku setého, má mnoho alkaloidů - soldier sickness - morfium se volně užívalo ve válkách, vojáci pak byli závislí (americká občanská válka 1861-1865, francouzko-pruská válka 1870-71) - od počátku 70. let 20. století - drogové mafie, heroin - braun - český výrobek, směs kodeinových opiátů - významný je historický přesun v aplikaci - ok kouření, šňupání po injekce Symptomatologie - tlumivý, uklidňující, euforizující efekt, rychlost nástupu dle aplikace - délka účinku (heroin 3-4h, morfin 4-5h, buprenorfin 6-8h i 48h, metadon 12-24h) Akutní intoxikace - apatie, útlum, zpomalení psychomotoriky, desinhibice, zhoršení pozornosti, úsudku - otupělost, setřelá řeč, zúžení zornic, porucha vědomí - euforie, uvolnění, příjemná únava - hrozí útlum dechového centra, hypotenze a hypotermie - pokles motility GIT, zácpa, křeče Škodlivé užívání - hlavně infekce - HIV, hepatitidy Syndrom závislosti - velmi rychle, během týdnů, hlavně při i.v. Odvykací stav - velmi často, za 4-6h po poslední dávce - většinou ten stav neohrožuje na životě - příznaky chřipky - sekrece z nosu, kýchání, slzení, bolesti a křeče svalů, útrobní křeče, nauzea, zvracení, průjem, dilatace zornic, piloerekce, zimomřivost, tychykardie, hypertenze, nespavost Psychotické poruchy - nevyvolávají Průběh a prognóza - závisí na čistotě látky, často jiné alkaloidy - organotoxicita - poruchy myšlení, chování (anetické stavy), rozvoj poruchy osobnosti (akcentace negativních rysů), poruchy libida, amenorea, avitaminózy, chátrání organismu - sociální problémy, se zákonem - je možná resocializace Etiopatogeneze - jsou i osoby s menšími poruchami v neurotransmiterech - náchylnost, častější výskyt alely A1-dopaminergních D2-receptorů, velmi rychlý vznik návyku Léčba - akutní intoxikace - naloxon - op. antagonista, u závisláků vyvolá odvykací příznaky - léčba odvykacího syndromu - lůžkově, substituční léčba - buprenorfin, metadon, symptomatická - odvykací léčba - dlouhodobý komplexní program, dlouhodobá udržovací substituční léčba - metadon, buprenorfin se taky začíná Poruchy vyvolané užíváním kanabinoidů - z indického konopí - Cannabis sativa - klíčová látka THC - tetrahydrokanabinol - marihuana - asi 0,5-11% THC - z listů - hašiš - z pryskyřičné hmoty produkované květy, cca 5x více THC - kouření nebo perorální užití (delší účinek) - vylučování THC trvá dlouho,t = 30h, při chronicitě se ukládá, pak se může uvolnit-flashback - mechanismus účinku komplexní, jsou i specifické receptory v CNS - výrazné antikonvulzivní, antiemetické, hypotenzní a analgetické účinky - syntetické se užívají v očním ke snížení tlamu u glaukomu Symptomatologie Akutní intoxikace - dysfunkční chování, změna nálady (euforie či úzkost), abnormální vnímání (halucinace, zpomalení vnímání...), zhoršení úsudku, pozornosti, depersonalizace, někdy parania - neschopnost soustředění na náročné úkony i několik dní po požití - typické příznaky- nastříknuté spojivky, zvýšená chuť k jídlu, tachykardie, sucho v ústech Škodlivé užívání - chronické záněty plic, poruchy plodnosti, riziko předčasného porodu - dlouhodobé užívání - anxiózně- depresivní stavy, apaticko- abulický syndrom Syndrom závislosti - psychická, tolerance jako adaptační mechanismus CNS Odvykací stav - výjimečně (vzhledem k pomalému vylučování), psychomotorický neklid, podrážděnost, nervozita, úzkost, deprese 13. Duševní poruchy vyvolané požíváním stimulancií, sedativ a hypnotik, léčba, riziko závislosti Poruchy vyvolané užíváním sedativ nebo hypnotik - důležitá skupina z hlediska závislosti, často předepisovaná (poruchy spánku, úzkost) - často neadekvátní preskripce, snadná dostupnost - hlavně benodiazepiny - flunitrazepam (Rohypnol), barbituráty (dříve Alnagon) - nižší rizika mají „z" látky - zolpidem, zopiclon... Symptomatologie Akutní intoxikace - podobná opilosti - euforie, desinhibice, emoční labilita, neurvalé chování, nebo útlum a apatie, zhoršení pozornosti a psychomotoriky - minimálně jeden z následujících příznaků - kolísavá chůze, poruchy stoje, setřelá řeč, nystagmus, porucha vědomí, erytémy, puchýře - těžká intoxikace - hypotenze, hypotermie, útlum dechu Škodlivé užívání - paradoxně může vyvolat poruchy pro které se používá - poruchy spánku, neklid, úzkosti, deprese, dlouhodobě - poruchy kognice - anterográdní amnézie, diliria Syndrom závislosti - u BZD se doporučuje omezit užívání na nezbytnou dobu - rychle se vyvine závislost u lidí závislých na opioidech a alkoholu Odvykací stav - blbý hlavně při náhlém vysazení vysokých dávek - třes, tachykardie, nauzea, neklid, bolesti hlavy, halucinace, malátnost - hlavně po barbiturátech - rebound fenomén - těžké poruchy spánku až deliria a epileptické paroxysmy Průběh a prognóza - podceňuje se to, jsou to závislosti obtížně léčitelné, špatně berou to, že se musí nadobro vzdát té pěkné legální látky, která jim tak pomáhá... Léčba - akutní intox. - často ARO, forsírovaná alkalická diuréza až hemodialýza - antagonista BZD - flumazenil - odvykací stav - dlouholetá záležitost, pomalé snižování dávek Poruchy vyvolané užíváním kokainu - alkaloid z listů koky, posvátná rostlina Inků - žvýkal se nebo šňupal, v r.1855 v Německu izolován, užíván jako LA - dnes kromě šňupání, inj. - crack, kouří a inhalují Crack - kokainová báze vzniklá tepelnou úpravou hydrochloridu kokainu a jedlé sody Symptomatologie Akutní intoxikace - euforie, pocit zvýšené energie, megalománie, hrubost, agresivita, emoční labilita, iluze, halucinace, paranoie, špatná koncentrace - min. dvě věci z následujícího - tachykardie, poruchy srd. rytmu, hypertenze, pocení, zimomřivost, nauzea, zvracení, dilatace zornic, slabost svalů, křeče Škodlivé užívání - souvisí se způsobem aplikace, perforace nosního septa - chronicky - KMP, bolesti hlavy, sebevražedné jednání Syndrom závislosti - vzniká extrémně rychle, aplikace několikrát denně Odvykací stav - dysforická nálada, sklíčenost, anhedonie, letrgie, únava, útlum, poruchy spánku Poruchy vyvolané užíváním jiných stimulancií - řada látek s centrálním i periferním stimulačním účinkem - amfetamin, benzedrin, efedrin, kofein, metametamin... - efekt je podobný jako u kokainu, ale jsou p.o. - pomalejší - kofein - centrálně stimulační, kardiostimulační a diuretické účinky - vysoký anorektický účinek (elsinorské prášky) Amfetamin - dříve na narkolepsii, řidiči kamiónů na dlouhé jízdy Metamfetamin - pervitin - nejčastější domácky vyráběná droga z efedrinu Efedrin - znám dlouho, dříva na asthma, bronchodilatans, na narkolepsii Dance drogy - amfetamin - speed, ectasy... Symptomatologie - amfetaminy - stimulují CNS, α a β adrenergní účinek na periferii Akutní intoxikace - dysfunkční chování, poruchy vnímání, podobné kokainu Škodlivé užívání - dance party drogy - masivní dehydratace, celkové vyčerpání, nekvalitní drogy - intoxikace 14. Duševní poruchy spojené s šestinedělím, menstruačním cyklem a klimakteriem Premenstruální syndrom - PMS, cyklické výkyvy nálady - depresivita, tymolabilita, úzkost, letargie - poslední 4-5 dní luteální fáze cyklu - postihuje 20-40% žen - léčba SSRI - jsou popsány i specifické „menstruační"psychózy - jen v tyto kritické dny, zvládá se to hormonálně (antikoncepce...) Gravidita, porod, šestinedělí - v prvním trimestru - zvýšený výskyt depresivních stavů (pravděpodobnost sebevraždy je velmi nízká) - v souvislosti s partnerským vztahem, vyšším počtem těhotenství, nechtěné těhotenství... - je třeba se pokud možno vyhnout farmakoterapii, lepší je psychoterapie - i když je prokázáno, že TCA a SSRI nemalformují plod - litium - srdeční malformace (trochu..) - šestinedělí - obrovský pokles hormonů - zvýšené riziko výskytu duševních poruch, hlavně depresí, více trpí primapary, ženy s PMS, svobodné matky - cca 50% žen - poporodní skleslost - tzv. postparum blues, prvních 10 dnů po porodu, plačtivost, smutek, tymolabilita a poruchy spánku - postnatální deprese - 10-15% rodiček, hlavně svobodné matky bez sociálního zázemí, není schopna se starat o dítě, má strach o zdraví, pocity viny, že to nevládne - při hlubší depce - nebezpečí agresivity vůči sobě či dítěti! - může to poškodit zdravý psych. vývoj dítěte - léčba hormony - transdermálně estrogeny, prověřit thyroideu - při kojení KI - lithium, ale TCA a SSRI celkem jdou - puerperální psychóza - 0,1-0,2% - těžší psychotické deprese až dezorientace Klimakterium - mezi 40-55 rokem klimakterický syndrom - řada symptomů psychických i vegetativních - návaly horka, závratě, bolesti hlavy, parestézie, mravenčení, nespavost, nervozita, deprese, závratě, bolesti hlavy... , často i změny sexuální aktivity - asi 80% žen klimakterické psychózy - nejsou specifické, depresivního či paranoidního typu - v tomto období je ještě řada dalších faktorů - děti opouštějí rodiče (sy prázdného hnízda), starost o stárnoucí rodiče... 15. Schizofrenie, klinické formy - závažné duševní onemocnění, které výrazně narušuje schopnost nemocného srozumitelně se chovat, jednat, uplatnit se v životě - psychotické onemocnění - naruší vztah člověka ke skutečnosti, dochází při ní ke změnám osobnosti - vleklé onemocnění, sklon ke chronicitě - postihuje pracovní schopnost - nápadné psychopatologické změny - porucha myšlení (bludy, rozvolnění souvislosti myšlenek), porucha vnímání (halucinace), porucha jednání (podivné a nepochopitelné) - schizofrenní symptomy - nejsou specifické, vnější projev či kompenzace narušené funkce, jako součást jiných onemcnění, vzácně i u zdravých - např. porucha duševní funkce, kdy dotyčný nerozezná podstatné od nepodstatného - ztráta souvislostí v myšlení - vytváří si jednoduché rekonstrukce reality ... vznikají symptomy... - má mnoho variant Historie - pojem užit poprvé v r. 1911, předtím název dementia praecox (Kraepelin) - tehdy podobné jednotky - katatonie (motoricky podivné chování), paranoi, heberfenie (potrhlost)... - pojem znamená „rozštěpení" mysli, vystihuje vlastnost pacientů (popsána jako „podvojné účetnictví") - schopnost chovat se a prožívat podle nesourodých scénářů - pacient se chová podle chorobně zkreslené skutečnosti a zároveň v mnohém realitu respektuje a je schopen se přizpůsobit - symptomy prvního řádu - ozvučování, vysílání a zveřejňování myšlenek, bludné interpretace, prožitky ovlivňování zvnějšku aj. - nejsou dostačující, vyskytují se i u jiných diagnóz - byl v tom bordel, když americkej schizofrenik přijel do Anglie, tak ho označili za psychopata apod. - 60. léta - WHO - International Pilot Study of Schizofrenia Diagnostika - detekce charakteristické psychopatologie a fčního narušení - vychází z pozorování nemocného a z analýzy informací od něj získaných - není žádný test či metoda, která by byla specifická Kruciální příznaky: slyšení a ozvučování vlastních myšlenek, odebírání či vkládání myšlenek, bludy kontrolovanosti, halucinované hlasy, které komentují pacientovo chování, nebo jdou z nějaké části jeho těla, bizardní, kultuře cizí bludy - nečinnost, ztráta zájmů, sociální stažení, oploštění, nepřiměřenost emočních reakcí, katatonie..., zárazy v myšlení, inkoherence, neologismy - příznaky musí trvat min. měsíc - prodromy - změna chování, sklon k úzkosti, skleslost, snížená péče o svou osobu... - obtížné určit začátek, ale důležité - čím dřív se podchytí, tím líp - vztahovačné myšlení - silné bludné přesvědčení, přesvědčení, že vše kolem je inscenované, vše má jiný význam Simplexní schizofrenie - málo častá, závažná prognosticky, v popředí změny chování, úpadek vůle, ztráta zájmů, oploštění emocí Kazuistika - mladý hoch, ve škole v pohodě, posměch od spolužáků, stranil se, na gymnáziu začaly poruchy soustředění, prudký pokles prospěchu, úplně se přestal připravovat, přestal číst, budí dojem, že zlenivěl, nedbá o sebe, čmárá si nesmysly - je zcela pasivní, zvláštní chování - plive na koberec, roztěkaný, nic si nepamatuje, netrpí úzkostí ani strachem, jediným steskem je, že na všechno kašle a neumí to změnit, občas se ptá lidí kolem zda třeba slyší ptáky za oknem, projíždějící auta... - v popředí je zchudnutí prožívání, chudé myšlení, nápadný rozpor mezi vnitřním životem a plochou emotivitou, pacient ví, že něco není v pořádku, čas tráví pasivně, bez zájmu o okolí, čím jednodušší je jeho okolí, tím je spokojenější Paranoidní schizofrenie - častá, bludy a halucinace, liší se mírou naléhavosti dle stadia onemocnění - bludy většinou perzekuční, ale i velikášské, často mají vliv na myšlení a prožívání nemocného Kazuistika - pacient, 54let, lékař, v 68 emigroval do Švýcarska, v roce 79 se vrátil do ČSSR, kde byl poslán na psychiatrii :) - vysvětluje svůj návrat - „...utíkám, abych si zachránil život. Utíkám před jugosl. tajnou službou...", prý našel na stěně pokoje přilepenou stránku z Dikobrazu, kde byl obrázek televize a v ní jeho fotka, pod tím bylo napsáno „živí muži jsou cennější než mrtví", což prý znamenalo, že ho chtějí chytit živého, nosil s sebou nůž, aby se mohl zabít, kdyby ho chytli apod. - byl přesvědčen, že zabránil třetí světové válce, protože odkryl sovětskou základnu na Madagaskaru... Hebefrenní schizofrenie - vrtkavost, necílená nebo potrhlá aktivita, nepřiměřeně nezbedné, nevypočitatelné projevy, vedou k fragmentaci chování - strojeně mluví, planě filozofuje, nápadné je i oblečení Kazuistika - pacientka do 20 let zdravá, bez obtíží, povahově plachá a stydlivá, výborný prospěch - po střední škole na podnikovém kurzu došlo k náhlé, hluboké proměně chování - během kurzu se hihňala, vykřikovala, tloukla do lavice, mluvila nahlas, lehala si na lavici, pohybovala se tanečně, mluvila vulgárně, napodobovala hlasatele, gesta (echopraxie), grimasy (echomimie) - na psychiatrii se chovala hravě - cákala vodu na toaletě, rozmontovávala kohoutek - popisuje tlak v hlavě spojený s nucením k hrubé mluvě - vyjadřuje se neomaleně i o hrubých věcech Katatonní schizofrenie - v popředí poruchy psychomotroiky, nadměrná vzrušenost, bezcílný neklid - tělo i končetiny zůstávají v nastavených polohách, zvýšený tonus (kataplexie, flexibilitas cerea), stupor - i nepřirozené polohy - povelový automatismus, napodobování, negativismus Kazuistika - pacient, v dětství plachý a bojácný, po ZŠ trpěl nespavostmi, hodně cvičil, chodil do lesa, chodil na lesnické učiliště, kde byl patrně šikanován, byl smutný, málo jedl, hubl, myšlenky na sebevraždu, pak přijat na lesnickou SŠ, od té doby se změnil - užíval vulgární výrazy, špatně se učil, zapomínal, měnil návyky, nesoustředil se - šroubovaná mluva, nesrozumitelná, nápadně našlapuje na levou nohu, náhle popoběhne, pak se prudce zastaví, na otázku, zda se cítí zdráv nebo nemocen odpoví: „ten den, co je v kalendáři, aby za to stál.", opakujeme žádost, zda by mohl na otázku odpovědět - „sebe vidím jako ty fruhé, já je nevidím nemocné, jen je nepochopilo okolí" - provádí drobná prostá cvičení - upažuje, rozpažuje, dělá dřepy, kliky... - po čase projevy pasivního i aktivního negativismu - jednal jako by neslyšel žádosti či pokyny okolí, běhal nahý po oddělení, drhnul umyvadla a záchody, při požádání o posazení vyskočil na stůl, - tyto stavy byly střídány stavy celkové svalové ztuhlosti, zůstal v nastavené pozici, příznak polštáře - když si lehl, tak držel hlavu automaticky nad podložkou bez podpory Ostatní formy schizofrenie - nediferencované schizofrenie - ty co nejde nikam zařadit - reziduální schizofrenie, postschizofrenní deprese - často následují po odeznění akutních příznaků schizofrenie Nová typologie schizofrenie - podle přítomnosti tzv. pozitivních a negativních příznaků - negativní příznaky - důsledek snížení či vymizení nějaké vlastnosti, zpomalení motoriky, hypobulie, apatie, plochá emotivita... - pozitivní příznaky - bludy, halucinace, bizardní, neklidné chování - negativní často dány poruchou, pozitivní jakousi reakcí na snížení jiných schopností - dělíme na typ I a typ II - nebo na pozitivní, negativní, smíšené schizofrenie - pozitivní příznaky dobře reagují na farmakoterapii Průběh - vzhledem k pokrokům v léčbě se průběh mění, ataky se střídají s relativně klidnými obdobími - premorbidní stadium - klinicky se neprojevuje, mohou být latentní poruchy kognice, povahové zvláštnosti - prodromální stádium - vhodné k prevenci, ataky se střídají s ústupem, později dojde ke stabilizaci psychopatologie - vyléčitelnost - stejně jako třeba hypertenze, můžeme kontrolovat příznaky, při vzájemné spolupráci lze schízu prakticky vyléčit Diferenciální diagnóza - vyžaduje čas - hlavní je odlišit akutní ataku od intoxikace halucinogeny, toxické psychózy po stimulanciích... → toxikologická analýza moči nebo séra - na počátku je též důležité odlišit manickou složku bipolární poruchy - demence, Wilson, porfyrie, SLE, Huntington, nádory, neuroinfekce... Pomocná vyšetření - mohou pomoci v dif.dg. - organické poruchy - vidět na CT,MR... - na SPECTu (Tc-HMPAO) - nižší prokrvení frontálně a temporálně vlevo Epidemoilogie - poměrně časté, cca 1%, začíná obvykle mezi 15 a 35 lety, stejně muže i ženy, tendence k familiérnosti Etiologie a patogeneze - etiologie není známa, patrně multifaktoriální - různé teorie - teorie zátěže a dispozice - dědičná či získaná vloha adaptivních funkcí duševního života - špatné věci při záněži, to nakonec vyústí do klinické manifestace - dispozicí může být vada proteinu, receptoru, porušená struktura - dopaminová hypotéza - vysvětlují účinek neuroleptik - blokují účinek dopaminu - agonisté dopaminu (amfetamin) dělají psychózy - bylo nalezeno větší množství D receptorů v mozcích neléčených schizoušů - hlavně D2 receptory, ale např. klozapin blokuje D2 minimálně, tak tam budou asi i jiný... - asi má vliv i serotonin - u jednovaječných dvojčat je konkordance 35 a 58% - neurovývojový model - alternativní hypotéza, tvrdí, že klinické onemocnění je jen vyvrcholení procesu, který začíná velmi časně ve vývoji jedince, je to porucha migrace, selekce a funkčního zapojení neuronů - u schizofrenie - časté stigma 16. Schizofrenie - léčba - opírá se o farmakoterapii antipsychotiky (dříve neuroleptika) - pojem neuroleptika byl spojen s jejich hlavní NÚ - extrapyr- svalovou ztuhlostí - se zavedením antipsychotik II. generace (atypických) - NÚ klesají - hlavní je dobře stanovit diagnózu a sestavit léčebný plán - s léčbou dobré začít co nejdříve, čím dřív, tím lepší prognóza a méně relapsů - obecně platí, že je dobré držet se jednoho léku, nekombinovat hlavně léky z jedné skupiny Než byla antipsychotika - užívali se barbituráty, bromové přípravky, rostlinné alkaloidy - hledaly se zázračné metody - inzulinová komata, atropinová komata, frontální lobotomie, také ECT - pak v padesátých létech - objev účinků chloropromazinu - dělíme je na léky s vysokou (haloperidol, flufenazin) se střední (perfenazin) s nízkou (chlorpromazin) účinností - také se dělila na ty, mající sedativní účinek a na ty, co nemají NÚ - tremor, dystonie (torticollitis, torzní spazmy trupu) a akatizie, dyskineze (žvýkání, žmoulání) - počátek 90. let - antipsychotika II.generace - risperidon, olanzapin, klozapin (poslední volba, nese riziko neutropenie a agranulocytózy) - někdy nutno dávat v depotních přípravcích - pomalu uvolňují - pacienti s akutním neklidem, dobrá kombinace s BZD - u neodpovídajících - eletrokonvulze - psychoedukace - snaha poučit o povaze nemoci, měl by rozumět tomu, co se s ním děje - péče o schizofrenika je vysoce individualizovaná psychoterapie - pracovní terapie, trénink asertivity, kognitivně-beh. modul, rodinná terapie 17. Trvalá porucha s bludy, indukovaná porucha s bludy Trvalá porucha s bludy - psychóza - dříve se to označovalo jako paraniocké (ne paranoidní!) i s jinými poruchami - jeden nebo více dobře formovaný blud, který se prolíná životem pacienta - typicky bludy perzekuční, ale i inventorní, erotomanické, žárlivecké, hypochondrické a speciální - kverulantský blud ublíženosti (snaha dopomoci si veřejné nápravy, furt si na něco stěžujou...) - více bludů - jsou propojené, mohou být k tomu i haluciance - není porucha myšlení, emotivita je přiměřená, osobnost relativně integrovaná - blud ale ovládá pacientův život - hlavně dysmorfické bludy (znetvoření), hypochondrické (blud tělesného zápachu, napadení parazity) - někdy horší odlišit od poruch osobnosti, ale od jiných psychóz odlišitelné Indukovaná porucha s bludy - vzácná, porucha, kterou sdílejí dvě osoby s těsnými emočními vztahy - jen jeden z páru trpí pravou psychickou poruchou, u druhé osoby jsou bludy indukovány - blud zmizí, když jsou osoby odděleny - to primární onemocnění je většinou schizofrenní, ale nemusí být - původní bludy buď rázu persekučního nebo megalomanského 18. Akutní a přechodné psychotické poruchy - typická akutním začátkem, bez prodromů - z ničeho nic se během dvou dnů vyvine obraz akutního psychotického syndromu - musí to být rychle, jinak to není akutní... - na počátku většinou stres - jsou často oznáčovány jako polymorfní - obsahují všechny symptomy, které se mohou vyskytnout u psychóz - v popředí jsou - vzrušením doprovázené bludy, emoční vzepjetí, agitovanost, katatymní zkreslení činů - časté v období rychlých politických zvratů, v popředí bývá paranoidní a manická sympt. - dělí se na poruchy bez příznaků schizofrenie poruchy s příznaky schízi schizoformní psychotickou pruchu Léčba - znovunastolení kontroly pacienta nad situací, odstranění zátěže, antipsychotika v nízkých dávkách - u mladších zvážit, zda to není rozjíždějící se schíza 19. Schizoafektivní poruchy - velmi časté - poruchy, kdy se vyskytují poruchy nálady a schizofrenie současně - bludy se neshodují s náladou, mohou mít podivný obsah - typická přítomnost chorobně zvýšené nebo skleslé nálady - elevovaná nálada - spojena s expanzivním chováním, zvýšeným sebevědomím, podrážděností, velikášské bludy... - depresivní nálada - útlum chování, autoakuzační bludy, halucinace, bezradnost, suicid. myšlenky - nutná přítomnost charakterisktických znaků schízy - přidružené symptomy - zmatenost, neklidné delirium, oneiroidní stav (snu podobný psychotický prožitek s výrazným afektivním dorpovodem) - ataky jsou jasně ohraničené, mezi atakami obvykle chybí reziduální symptomy - prognóza lepší než u schízy (schopnost emocí snad ukazuje na silnější osobnost) Dif.Dg. - deprese s psychotickými příznaky nebo deprese u schizoidní osobnosti - je často diagnostikována, i když jsou od toho lékaři odrazováni, mnozí to berou za artefakt, že je to buď porucha nálady nebo psychóza... 20. Afektivní poruchy, klinické formy - poruchy nálady, patologická nálada - kvalifikace - důležitá intenzita, trvání a přítomnost doprovodných tělesných příznaků - je nutné hovořit i s lidmi z okolí pacienta, nutno dávat dohromady změny nálad, časový průběh - počátek, trvání a reakce na léčbu - příčina - primární, sekundární (trochu se stírají) - polarita - bipolární, unipolární - intenzita - lehká, střední, těžká, psychotická, nepsychotická - délka trvání - krátkodobé výkyvy nálad (cyklotymie), dlouhodobý pokles nálady (dystymie) Epizodu specifikuje - míra závažnosti, přítomnost psychotických rysů, přítomnost somatického syndromu u deprese (výraznější endogenní komponenta) somatický syndrom - ztráta zájmů, hedonie, nedostatek emoční reaktivity, raní probouzení, ranní pesima, ztráta chuti k jídlu, ztráta libida - současná klasifikace nemá dost vědomostí, aby mohla členit etiologicky, tak člení symptomatologicky - na hodnocení rozsahu - YMRS - Youngova škola (Young Mania Rating Scale) - Beckova a Zungova škála u deprese Manická epizoda - od nálady povznesené nebo podrážděné až po expanzivní - trvá min. 4 dny u hypománie a týden u mánie - pro dg. - min. 3 příznaky z následujících - ↑ aktivita nebo neklid, ↑ hovornost, roztržitost, nesoustředěnost až myšlenkový trysk, ↓potřeba spánku, ↑ sexuální aktivita, utrácení, nezodpovědnost, nevhodné chování (až rizikové, neuvědomuje si to), ↑ familiérnost - navíc velkášství, ztráta sociálních zábran - u psychotické mánie - bludy - cca u poloviny mánií - expanzivní, velikášské, náboženské, i paranoidně- perzekuční halucinace - religiózní a extatické povahy - u dětí - obraz záškoláctví, asociální chování kognitivní změny - mánie ovlivňuje myšlení, koncentraci, pamatování a formování myšlenek - zrychlená řeč, trysk myšlenek behaviorální změny - celá škála projevů - neúnavnost, neústupnost, verbální agresivita, bezcílné, impulsivní chování, bizardní projevy budící strach a pohoršení (strhávání šatů. křik, běhání na veřejnosti nahý) - prevalence asi 1% - hypománie - mánie - mánie s psychot. - etio - snížení utilizace serotoninu, také zvýšení NA a DA Dif.Dg - nutno hlavně zvažovat akutní schízu, nebo schizoafektivní poruchu, osobnostní poruchu, u dětí hyperkinetický syndrom, delirium, toxická psychóza, poruchy osobnosti Bipolární afektivní porucha - střídání manických a depresivních epizod, resp. stavem remise - manie a deprese viz tam - remise je stav bez známek afektivní poruchy - epizoda smíšená - buď smíšené nebo rychle se střídající stavy manie a deprese - buď přechod z jedné do druhé nebo samostatně, dg. je obtížná - suicidalita je u bipolární poruchy vyšší než u rekurentní deprese - 19% - začíná během prvních dvou dekád života - výrazná komorbidita - alkoholismus, drogy, OCD, migréna, bulimie - průběh - frekvence a tíže epizod se zvyšuje s věkem, depresivní epizody bývají lepší rychlé cyklování - min 4 afektivní epizody ročně - prognóza - lepší než schíza, horší než deprese - etiopatogeneze - porucha signálové transdukce, zvýšená produkce cAMP, alterace proteinkinázy C v kortikální oblast Depresivní epizoda - častá porucha, dlouhé trvání epizody, vysoká chronicita, časté relapsy a rekurence, psychosociální a tělesné narušení, vysoká suicidalita - dnes se na ní nahlíží - jako na chronickou poruchu, která vede k takovému funkčnímu narušení a morbiditě jako somatické chronické nemoci (DM, hypertenze...) rozlišujeme: - lehká depresivní epizoda - středně těžká depresivní epizoda - těžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků - těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky - základní příznak - smutná nálada, udávaná (subj.) nebo pozorovaná (obj.) - minimální trvání - 2 týdny - nálada - pesimistická, zoufalá, s pocity beznaděje a bezvýchodnosti - svět prožíván jako odstíny šedé a černé - ztráta zájmu a prožitku radosti, pokles energie, únavnost - snížení výkonu - ztráta sebedůvěry, výčitky, pocit viny, úvahy o sebevraždě (2/3 jedinců, 10-15% realizuje), nesoustředěnost, nerozhodnost, váhavost, změna psychomotorické aktivity, poruchy spánku, změny chuti k jídlu - somatické příznaky - poruchy spánku (ranní nedospávání), snížený apetit, hubnutí, ranní pesima, snížení libida, nedostatek emoční reaktivity - lehká - přítomnost min 4 věcí, střední 6 a těžká 8 /10 příznaků kognitivní příznaky - ruminace, hypochondrické a suicidální myšlenky, mentální pochody zpomaleny (90% pacientů si na to subjektivně stěžuje), psychomotorická retardace behaviorální projevy - u bipolární - pokles aktivity, únava, hypobulie - u monopolární - hlavně úzkost, agitovanost - časté autodestruktivní jednání, často chybí motivace a energie (proto bipolární víc - získávají energii...), u psychot. depresí může i vlivem bludů vraždit - výskyt 17%, více u žen, riziko rekurence 50% - u deprese se předpokládá výraznější podíl psychosociálních faktorů než u bipol. - Dif.dg. - vyloučit somatické příčiny (hormony, antihypertenziva...), schíza, poruchyosobnosti, ve stáří - demece Rekurentní depresivní porucha - klinický obraz jako deprese, opakované depresivní epizody s remisemi (jako bipol. ale bez mánií) - úzdrava - min 3 měsíce trvající remise - pro prognózu je důležité, zda je remise úplná nebo jen částečná (trochu depresivní jsou furt) Dif.Dg - bipolární porucha - u unipolární více - zlostné ataky, stížnosti na somatické potíže, úzkost, větší úbytek hmotnosti Trvalé poruchy nálady - trvání delší než 2 roky Cyklotymie - střídání deprese a hypománie, které nesplňují kritéria diagnózy ani jednoho - pokles energie, insomnie, ztráta sebedůvěry, pocit neschopnosti, obtíže s koncentrací, anhedonie, ztráta zájmu - zvýšená energie, snížená potřeba spánku, zvýšené sebevědomí, tvořivé myšlení, přehnaný optimismus... - charakteristická je hlavně změna energie - změny ve specifickém chování - přesuny v zájmech, kolísavá úspěšnost ve škole či zaměstnání, epizodická promiskuita Dystymie - existence mírné (subklinické) deprese, historicky je spojována s poruchou osobnosti (depresivní neuróza) - symptomy obtížně zjistitelné - déle než 2 roky, převaha depresí - skleslý, introvertovaný, zamyšlený jedinec, neschopný se radovat, zahloubaný do vlastní neschopnosti, pesimismus, málomluvnost... - více ženy, celkem časté Etiopatogeneze - příčina neznáma, rozdělujeme různé faktory vzniku Biologické faktory - monoaminy - NA a serotonin - GABA - některé bipol. mají málo GABA, marker vunerability - změny imunity - deprese snižují imunitu - psychoendokrinní změny Genetické faktory Psychosociální faktory 21. Afektivní poruchy, léčba, profylaxe - většina epizod lze léčit ambulantně, těžší deprese a mánie - hospitalizace - kritérium - nebezpečí sebevraždy, únosnost společenského chování - deprese a smutky nevymlouváme, ale musíme mít účast, rady „aby se s tím proval", ať se vzchopí, že se musí snažit, jsou neúčinné, co víc, škodlivé - léčba depresí - antidepresiva, některá neuroleptika a anxiolytika, elektrokonvulzivní léčba - léčba manií - neuroleptika, lithium, elektrokonvulze Antidepresiva - tymoleptický účinek (zvýší náladu), anxiolytický, psychostimulační - hlediska volby preparátu - nozologické řazení depky, kvalita a intenzita syndromu - psychomotoricky inhibovaná deprese bez úzkostí - imipramin, , inhibitory MAO - s úzkostí - amitriptylin - vždy platí - začínáme málo, pak přidáváme až do optimální dávky - některá jsou injenčně - větší účinek NÚ - xerostomie, pocení, třes, zácpa, poruchy akomodace, vertigo KI - glaukom, KVporuchy, epilepsie - efekt po 4 týdnech - u inhibitorů MAO - bacha na potraviny s tyraminem - hypertonické krize SSRI - méně anticholinergních účinků, nejsou kardiotox.- u starších a somaticky nemocných Neuroleptika, BZD - k rychlému zklidnění, anxiolytické a sedativní doladění, spánek ECT - nejlepší efekt, 80-90%, v posledních letech - renesance metody - předléčení antidepresivy sníží počet cyklů - u těžkých, když delší dobu nezabírá farmakoterapie Profylaxe bipolárních poruch - některé lithiové sole (uhličitan), podávaný dlouhodobě (i desítky let) snižuje významně počet fází, dávka cca 1g denně, hladinu je třeba sledovat KI - poruchy ledvin, těžší KV choroby, stavy spojené s retencí Na (včetně diuretik) NÚ - nausea, průjmy, třesy, slabost, polyurie, polydipsie - léčba lithiem patří do rukou zkušeného psychiatra - lze kombinovat s většinou psychofarmak a s ECT - profylaktický účinek antidepresiv nebyl prokázán 22. Obsedantně kompulzivní porucha - OCD, je známa po staletí, nazývána různě - posedlost ďáblem, religiózní melancholie, puntičkářství aj. - pacienti s OCD obvykle popisují svůj život jako „vězení" či „bludný kruh" - nutkavé jevy mění jejich běžné aktivity, musí dělat mnoho rituálů k potlačení strachu - přítomnost nutkavých myšlenek (obsesí) a nutkavého jednání (kompulze) Obsese - vtíravé myšlenky nebo představy, pociťovány jako cizí - strach z nákazy, že něco nebylo uděláno, impulsy k násilnému a agresivnímu chování, starost, že něco ztratím (peníze..), nepohoda z asymetrie a nepořádku - je třeba zjistit, zda mají ty obsese i kompulzivní komponentu - provedení rituálu do určité míry sníží vyvolanou úzkost - musí být přítomny stále po dobu dvou týdnů, musí splňovat kritéria: - pacient musí uznat, že to dělá on a ví o tom - jsou nepříjemné, pacient to považuje za nesmyslené - alespoň jedna obsese je tak naléhavá, že se jí postižený brání - vyhovění nutkání není samo o sobě příjemné - vyvolává to pocit tísně, narušuje psychosoc. život (zabere to dost času) Epidemiologie - málo chodí k psychiatrovi, častěji se setkáme jinde - dermatologie - ekzém z mytí rukou apod., prevalence cca 2-3%, ženy/muži stejně - 2/3 trpí navíc depresemi, alkholismus Průběh a prognóza - začíná obvykle v pozdní adolescenci (kolem 15let), závažné důsledky pro životní kariéru, většinou žijí izolovaně, mají méně děti... Etiopatogeneze - genetika - psychodynamická hypotéza - podtrhuje význam raného psychosexuálního vývoje - tam, kde kojde k fixaci a pak regresi z oidipální do anální etapy - teorie dvojstupňového učení - první je anxieta a rituály se naučí, aby to potlačil, operantní podmiňování... - biologie - souvislost s perinatální encephalopatií, s diabetes insipidus - zvýšená činnost okruhu - orbitofrontální kůra - limbický systém - BG - vyšší činnost v caudatu a cingulu - komorbidita s Tourettem - i přínos DA systémem DifDg. - schíza, deprese, jiné úzkostné poruchy Léčba - relativně dobře ovlivnitelná - kognitivně - behaviorální psychoterapií a SSRI - je třeba všem vysvětlit podstatu poruchy KBT - hierarchie (udá seznam toho, čeho se bojí), expozice, prevence kompulzí - léčba dlouhodobá, cingulotomie 23. Úzkostné poruchy - úzkost je běžná emoce, jejíž příčinu nelze přesně definovat, často doprovázená vegetativ- ními příznaky - mohou vést k únavě a vyčerpání - strach - emoční a fyziologická odpověď na rozpoznatelné nebezpečí, trvá jen po dobu jeho existence - normálně mají svůj nezastupitelný ochranný význam - nečekaný rozvoj úzkosti - spontánní úzkost, velmi intenzivní - spontánní panika - v určité situaci - situační či fobická úzkost / panika - úzkostné poruchy - jedny z nejčastějších duševních onemocnění Fobické úzkostné poruchy Agorafobie - doslova strach z tržiště, v psychiatrii, strach z otevřeného prostoru - strach být v davu, na veřejných místech, cestovat sám, strach z opuštění domova - typicky - strach užít MHD, výtahy, restaurace, obchoďáky - stání ve frontách - vyhýbavé chování - příznaky vegetativní (bušení srdce, tachykardie, pocení, třes, sucho v ústech) - příznaky hrudi a břicha (dyspnoe, pocit dušení, břišní obtíže) - příznaky vztahující se k duševnímu stavu - závrať, pocit na omdlení, točení hlavy, derealizace, depersonalizace... - všeobecné příznaky - návaly horka, palčivé pocity - dvojnásob víc žen než mužů - začíná 18-35let, intenzita dlouhodobě kolísá - dif.dg - nutno vyloučit bludy, organické poškození CNS... Sociální fobie - strach z kontaktu s jinými lidmi, obávají se, že je ostatní špatně přijímají, snaží se vyhnout těmto situacím - mohou to být izolované strachy (třeba strach z veřejného vystoupení), nebo generalizované - bojí se - být představen, setkat se s autoritou, telefonovat, přijímat návštěvy, být pozorován, být terčem žertů, mluvit na veřejnosti.... - 5-16% - jedna z nejčastějších fobií - časté komorbidity - alkohol, agorafobie - Dif.dg- extrémní sydlivost Specifické (izolované) fobie - ohraničené obavy ze specifických objektů, situací či činností - anticipační úzkost, vlastní strach a vyhýbavé chování - tři skupiny - strach za zvířat situační fobie (výšky, blesky...) fobie z poranění (injekce...) - nejčastější duševní poruchy vůbec, více ženy Jiné úzkostné poruchy Panická porucha - panika od boha Pana (řec., trpasličí bůh, rohatý, pokrytý srstí, poskakoval v lesích, honil se za nymfami a plašil pocestné, jejich strach se nazýval panikou) - náhle vznikající, nepředvídatelné, periodicky se opakující záchvaty masivní úzkosti, nejsou v souvislosti s žádnou situací - symptomy různé, společný je náhlý začátek, palpitace, pocit dušnosti, závratě, derealizace - strach z umírání, ze ztráty sebekontroly, ze zešílení - ataka trvá 5-20 minut, i několikrát denně - i různé jiné formy - podprahové ataky, panické záchvaty beze strachu (jen vegetativní příznaky) - typicky začíná u mladých lidí, kteří měli stresové dětství - první ataka může přijít v době krize - nemoc, smrt v rodině... - rizikové období je i šestinedělí - postižení můžou mít pocit, že dostali infarkt - jdou na pohotovost, zůstává dlouho nediagnostikována... - Dif.Dg- somatické poruchy - hypo/hypertyreózu, hypoglc, feochromocytom, prolaps mitr., arytmie..., psychoaktivní látky (amfetamin...), kofein Generalizovaná úzkostná porucha - výrazná, chronická úzkostná symptomatologie, trvá aspoň 6 měsíců, nepřítomnost panických atak, žijí v očekávání špatných věcí, jsou plačtiví, neumí odpočívat, relaxovat, tělesné obtíže (nespavost, svalové napětí...) - v rané dospělosti, průběh velmi chronický, minimální tendence ke spontánní remisi - pocity frustrace, nespokojenost s životem, beznaděj - Dif.Dg - „normální" starosti, typ osobnosti, deprese, panická porucha, OCD, tělsená choroba Smíšená úzkostná depresivní porucha - hlavně v primární péči - jak deprese tak úzkost a ani jedno nesplňuje podmínky zařazení Etiologie - většinou psychogenní - řada z nich má i biologický podklad - velký význak je připisován locus coeruleus, látky, které ho aktivují jsou anxiogenní (yohimbin) - teorie hyposenzitivity GABA receptorového komplexu 24. Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení - kategorizace na podkladě etiopatogeneze - příčina - stresující životní zážitky či životní změny Akutní reakce na stres - závažná porucha, vzniká u jedince, který předtím ničím netrpěl - okamžitá odpověď na mimořádně výjimečný fyzický nebo duševní stres - obvykle během hodin či dnů odezní - povodně, požár domu, úraz, autonehoda, únos... - vyšší riziko u disponovaných osob (dlouhodobá nemoc, vyšší věk...) - primární vunerabilita různých osob je různá - symptomy dost variabilní - typické cykly - ustrnutí, zúžené vědomí, dezorientace až stupor, může pokračovat jako otupění či jako agitace až hyperaktivita (útěková reakce) - první pomoc - zklidnění - BZD Posttraumatická stresová porucha - byla zavedena v souvislosti s válkou ve Vietnamu (posttraumatic stress disorder - PTSD) - opožděná reakce na intenzivní stresovou událost - je dlouhodobá, rozvoj do 6 měsíců od události - opakovaně prožívá v myšlenkách událost (flashbacks), vyhýbá se místům, kde se to stalo - úzkost, poruchy spánku, sklon k úlekovým, agresivním či panickým reakcím - ztrácí zájem o aktivity, otupí - více u žen (často znásilněné), muži - války - odhad - asi 30% obětí živelných katastrof Průběh - 3 stupně - nespecifická reakce na trauma (úzkost...) - po několika týdnech - pocity bezmocnosti, ztráta kontroly nad jednáním, znovuprožívání traumatu - chronicita - demoralizace, invalidizace, závislost - hlavně situace vedoucí k narušení osobní integrity, bezpečí, sebevědomí - genetické dispozice, více u jedinců ,kteří měli více stresujících myšlenek - v popředí zájmů se zkoumá NA systém Dif.Dg - nutno vyloučit organickou duševní poruchu (delirium, poruchu osobnosti...), deprese, po traumatu se často vyvine fobie k dané situaci, místu..., simulace Porucha přizpůsobení - obtíže vznikající do 1 měsíce jako reakce na negativní životní události - tyto události nejsou v dané kultuře nepřiměřené jako u PTSD - symptomatologie depresivní, úzkostná či poruchy chování (typické u adolescentů po úmrtí rodičů) - agresivita a disociální skutky - zásah - psychoterapie 25. Disociační poruchy - Charcot objevil, že hypnóza může odstranit některé neobvyklé pseudoneurologické příznaky - tyto poruchy dříve představovaly typické projevy konverzní hysterie (dnes se termín neužívá) - abychom mohli diagnostikovat, nesmí být prokázána somatická porucha, která by mohla mít podobné příznaky, existuje jasný vztah mezi začátkem poruchy a stresovou událostí. dochází k narušení integrace funkce vědomí, k reakcím jako je konverze a disociace - objev příznaků přinášejících prospěch - primární zisk, osvobozuje to od úzkosti - sekundární zisk - z manipulace s jinými lidmi Disociační amnézie - typická funkční porucha paměti, týká se traumatických událostí (pohlavní zneužití, znásilnění, sebevražedný pokus...) - vtahuje se na ohraničený časový úsek (minuty až roky) - amnézie je dost rozsáhlá, učení nových věcí nepostiženo - i když tam ty vzpomínky „nejsou", ovlivňují chování a cítění lidí - odcizení, demoralizace - většinou spontánní remise (hlavně v bezpečném prostředí) - většinou osoby silně hypnabilní Disociační fuga - vigilambulantní mrákotný stav, jedinec neočekávaně opustí domov, bezúčelně cestuje, nepamatuje si svou identitu - začíná často náhle jako reakce na silný psychosociální stres Disociační stupor - výrazný útlum psychomotoriky Disociační trans a stavy posedlosti - osoba jedná, jako by se jí zmocnil cizí jedinec, duch... Disociační poruchy motoriky, disociační křeče a poruchy citlivosti - dojde ke ztrátě nebo narušení pohybů končetin, kožního čití, ke ztrátě zraku, sluchu, čichu... - ochrnutí, křeče, afonie, dysartrie - léčba disociačních poruch - systematická psychoterapie, hypnóza Jiné disociační poruchy Ganserův syndrom - vzácný fenomén, pseudodemence - cílené nebo zcela nehorázné odpovědi - nevědomá simulace u lidí v obtížné osobní situaci (účetní zatčena za defraudaci tvrdí, že 2+2 je 8 apod.) Mnohočetná porucha osobnosti - v jednom jedinci se vyskytuje více samostatných osobností, v daném časovém okamžiku je v jedinci jen jedna, výpadky vzpomínek na minulost - Jekyl a Hyde... - přeměna jedné osoby ve druhou často na podkladě traumatické události - vznik v adolescenci či mladé dospělosti 26. Somatoformní poruchy - odhadem 20-50% pacientů nemyjí jasnou tělesnou příčinu obtíží - historie - v Egyptě popsali hysterii a hypochondrii, slovo hysterie - Hippokrates - od histera - myslel, že hysterie žen je způsobena tlakem dislokované dělohy na jiné orgány - základní symptom - somatické stesky, které nelze vysvětlit tělesnou poruchou - nadměrná konzumace zdravotní péče, narušení kvality života - pacienti se dost brání psychogennímu vysvětlení obtíží (stigmatizace) Somatizační porucha - hysterie, přítomnost dramatických a excesivních zdravotních obtíží při nepřítomnosti organické patologie - často se měnící tělesné příznaky, vyžaduje jejich léčbu - mohou to být různé mnohočetné poruchy (hlavně GIT a kůže), bolesti břicha, končetin, kloubů, typicky zahrnují více orgánových systémů, laboratorní výsledky negativní - pro diagnózu to musí trvat alespoň 2 roky - asi u 2% žen, muži mnohem méně - začíná v adolescenci či rané dospělosti, průběh chronický, kolísavý - hlavní komplikace - neúčelné opakované operace,l nadužívání léků, narušení vztahů, sebevraždy (ne dokonalé) - i jako součást jiných poruch - afektivní poruchy, panické poruchy, schizofrenie Etio - genetika, v dětství při častém modelu manipulací okolí pomocí nemoci, ženy udávájí často traumatické sexuální zážitky - obtížně léčitelné - chápavý postoj, vysvětlit, že není blázen, ale že trpí poruchou, která není smrtelná... blablabla Hypochondrická porucha - Hippokrates - nadměrné zabývání se tělesnými funkcemi - Řekové to připisovali narušené funkci orgánů pod proc. xyphoideus - regio hypochondriaca - odtud název... - základní rys není to, co tvrdil Hippokrates, ale je to strach, že jedinec trpí závažnou chorobou, špatná interpretace tělesných prožitků - přetrvává to min 6 měsíců i když byl opakovaně vyšetřován - pokud se zabývá tím, že je zdeformován - dysmorfická porucha - léčba- psychoterapie, antidepresiva (když je i deprese) Somatoformní vegetativní dysfunkce - stížnosti spojené s funkcí orgánů řízených vegetativně - KVS (srdeční neuróza, neurocirkulační astenie), GIT (psychogenní aerofagie, škytavka, žaludeční neuróza, dráždivý tračník, psychogenní průjem)... Přetrvávající somatoformní bolestivá porucha - aspoň 6 měsíců si pacient stěžuje na somaticky nevysvětlitelné bolesti velké intenzity 27. Terapie neurotických poruch - neurotické poruchy - OCD, úzkostné poruchy - z historického hlediska - neurózy - protiklad k psychóze, charakteristická - úzkost, vegetativní příznaky, pocity nespokojenosti, neštěstí a maladaptivní chování Léčba fobických úzkostných poruch - farmako i psychoterapie - velmi účinná je kognitivně-behaviorální terapie - edukační část - seznámí pacienta se všemi podrobnostmi o poruše, naučí ho měnit a ovládat automatické myšlenky, pacienti jsou exponováni těm situacím, kterých se obávají - často TCA - imipramin a klomipramin, dobře ovlivňují afektivní komponentu - SSRI - méně NÚ - anxiolytika - bývají až nadordinovány - alprazolam, klonazepam, BZD - rychlejší nástup účinku Léčba sociální fobie - důležité, aby se člověk mohl začlenit do společnosti - bohužel je opravdu léčeno jen asi 25%, mnoho lidí ani neví, že tím trpí a že to jde léčit - proto je vhodné pořádně vysvětlit pacientovi, proč by se měl léčit - nácvik sociálních dovedností (hraní rolí...) a expozice, kognitivní restrukturalizace - KBT - farmakologie - dobré léky blokující MAO - RIMA, IMAO - beta blokátory ovlivní somatické příznaky Léčba panické poruchy - zahájit co možná nejdříve, aby nedošlo k fixaci obtíží - dlouhodobě používané psychodynamické postupy - KBT - ovlivnění akutní i chronické hyperventilace, relaxační techniky a ovlivnění vnímání podnětů (jako píchání u srdce apod.) - farmakoterapie - anxiolytika - blbé dlouhodobě - tolerance, závislost - antidepresiva - RIMA,SSRI - pacienti s úzkostnými poruchami bývají citlivější k NÚ, vhodné začínat s nízkými dávkami - vhodné začít antidepresiva s anxiolytiky kvůli jejich rychlejšímu nástupu a pak je vysazovat Léčba generalizované úzkostné poruchy - ambulantně, obvykle bývají nadměrně ordinována anxiolytika (alprazolam a klonazepam), rychle vymizí příznaky, ale po vysazení velmi často relaps - doporučuje se podávat několik týdnů a pak pomalu vysazovat za psychoterapeutické podpory - pacienti často užívají anxiolytika i několik let - tolerance - po čtyřech měsících už nemají moc účinek, mohou narušit prostorovou představivost a schopnost učit se, také paměť a emotivitu, závislost - odvykací příznaky, naštěstí zde nedochází ke zvyšování dávek - dobrý - serotoninový parciální agonista - buspiron, dobře snášen - některá antihistaminiky tlumí chronickou úzkost (hydroxyzin - Atarax) Léčba OCD - relativně dobře léčebně ovlivnitelná - je to běh na dlouhou trať - důležité je klinické vedení pacienta a jeho rodiny, je třeba vysvětlit podstatu nemoci a průběh léčby - KBT - metoda volby - hierarchie - pacient musí sestavit pořadí činností, které v něm vyvolávají strach dle intenzity - expozice - vystavit ho jedné ze situací - prevence nežádoucích odpovědí - pacient se vědomě snaží potlačovat kompulze - akutní léčba trvá několik týdnů , doléčování několik let, zlepšení u 60%, efekt bývá trvalejší - serotoninergní preparáty (SRI,SSRI) - efekt do 5 týdnů - z anxiolytik hlavně klonazepam - neuroleptika samostatně neovlivňují OCD, ale v kombinaci s SRI je vhodná hlavně tam, kde jsou k tomu tiky 28. Poruchy příjmu potravy Mentální anorexie - jedno z nejčastějších onemocnění v adolescenci - úmyslné snižování hmotnosti, které si pacientka způsobuje sama - klinické rysy se snadno poznají - příznaky důležité pro diagnózu - hmotnost min 15% pod průměrem (ať už snížením či nedosažením), BMI 17,5 a méně - pacientka si způsobuje snížení sama dietami, úmyslným zvracením, diuretiky, anorektiky, laxativy či cvičením - přetrvávající strach z tloušťky, zkreslená představa o vlastním těle, vtíravé, ovládavé myšlenky na udržení nízké hmotnosti - porucha menstruace ( u mužů pokles sexuálního zájmu) - začne-li před pubertou, puberta je opožděna či nezačne (vývoj prsů, primární amenorea, dětské genitály chlapců), po uzdravení dojde k pubertě Mentální bulimie - opakované záchvaty přejídání, tzv. binge eating, přehnaná patologická kontrola hmotnosti - začíná později než MA, často z ní vzniká, příznaky obou se můžou střídat - neustále se zabývají jídlem, neodolatelná touha po jídle - snaha potlačit tloustnutí - vyprovokované zvracení, laxativa, hladovky, anorektika, diuretika, inzulin Atypická MA a MB - chybí jeden či více klíčových rysů, jinak typický klinický obraz Přejídání spojené s jinými psychickými poruchami - reakce na stresové události, obezita sama o sobě duševní porucha není Zvracení spojené s jinými psychickými poruchami - i u konverzních (disociačních) poruch v rámcireakce na stres Jiné poruchy příjmu potravy - pika - nutkavé pojídání látek, které nejsou k jídlu - psychogenní ztráta chuti k jídlu Symptomatologie - poruchy s obsedantním myšlením, poruchy tělesného schématu, poruchy proprio a introcepce - postupně - široká škála následných problémů - ledviny - hypokalémie, MAl, edémy - GIT - hypertrofie parotis, zpomalené vyprazdňování žaludku, zácpa - KVS - bradykardie, hypotenze - krev - hypercholesterolémie (nejasná) - dermatologie - suchá kůže, periorální dermatitis, lanugo - stomatologie - kazivost zubů - endokrin. - zvýšen STH, snížen inzulin, zvýšen kortisol a CRH... - psychologické - omezení zájmů na diety, poruchy koncentrace, černobílé myšlení, nedůvěra, stud, afektivní labilita - sociální - izolace, ztráta zaměstnání, ztráta rodinného zázemí, ekonomické problémy Epidemiologie - v poslední době stoupá, 1-3% žen mezi 15 a 30 lety - bulimia nervosa 0,5 - 1% - anorexia nervosa 90-95% dospívající dívky - častá spolu s OCD a anxiózní poruchou - spolu s - DM, GIT a neuro nemoci (epilepsie, Tourett, RS) Průběh a prognóza - 44% dobrá prognóza, 14% nepříznivá, 5% - smrt - srdeční zástava či sebevražda Etiopatogeneze - multifaktoriální, nemoc biopsychosociální - „rizikové aktivity" - modeling, baletky, vrcholové sportovkyně, zpěvačky - sociokulturní faktory - tlak rodiny, vrstevníků a médií ke štíhlosti - biologicko-genetické vlivy DifDg. - komplikována popíráním obtíží, zatajováním jídelních rituálů, odmítáním léčby - nutno odlišit od kachexie z nemoci - tbc, nádory, hypertyreóza, Addison, DM, Crohn, malabsorpce... Léčba - cílem je hlavně nutriční rehabilitace, navození normálního jídelního režimu - dlouhodobě - psychoterapie 29. Sexuální dysfunkce - základní komponenty sexuální motivace - - sexuální identifikace (role) - sexuální orientace - sexuální emoce (orgasmus, zamilovanost) - sexuální chování - sexuální dysfce nevyvolané organickou poruchou nebo nemocí (F52) - lze to často špatně označit za čistě psychogenní či čistě somatickou Sexuální dyfunkce u žen Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy (F52) - nejčastější, hlavně v souvislosti s problémy ve vztazích - selektivní dysfunkce - jen s konkrétním partnerem - generalizovaná dysfunkce Léčba: vzácně je to primární→ pátrat po příčině - psychoterapie, dopminergní léky Nedostatečné prožívání sexuální slasti (F52.11) - nízká sexuální vzrušivost = frigidita - insuficience základní sexuální emoce - vzrušení, snížená lubrikace - hlavní problém - nedostatečné uvolnění pochvy a suchost sliznice Léčba: psychoterapie, Viagra, yohimbin, dopaminergní preparáty Dysfunkční orgasmus (F52.3) - ženský orgasmus zranitelnější vnějšími vlivy než mužský - žena je náročnější na partnera, mnoho žen prožije první orgasmus až třeba ve třiceti Léčba - trénink stahů svalů dna pánevního, autoerotika, koitus Selhání genitální odpovědi (F52.2), Neorganická dyspareunie (F52.6) - dyspareunie - stav koitálního dyskomfortu, pohyby penisu v pochvě vyvolávají nepříjemné pocity až bolest (algopreunie) Neorganický vaginismus (F52.5) - silné mimovolní stahy svalstva poševního vchodu při pokusu o penetraci, dilatace spasmů je bolestivá,mohou se pak přidávat odmítavé reakce na sex a na dotýkání genitálu Léčba - roztahování prsty či menším vibrátorem :) Sexuální dysfunkce mužů :( Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy (F52) - u mužů je vzácná, primárně u hypogonadismu - sekundárně - deprese, neurohumorální příčiny (hyperprolaktinémie, kastrace...) Selhání genitální odpovědi (F52.2) - porucha erekce - když opakovaně nedosahuje té úrovně, která je dostačující ke spojení pohlavních orgánů - kompletní - stojí to za nic furt (i po ránu, masturbací apod.) - inkompletní - častější, jen v některých situacích, hlavně při koitu, nejsou narušeny erekce spontánní a masturbační, jsou typicky multifaktoriální Léčba - psychoterapie, Sildenafil, androgeny, PGE2, chirurgie (endoprotéza, vow:)) Překotná (předčasná) ejakulace (F52.4) - krátký pohlavní styk není dysfunkcí, dysfuknce je překotná ejakulace - výron již před imisí (ejaculatio ante portas) nebo po několika pohybech - dle MKN - neschopnost dostatečně oddálit ejakulaci, aby mohlo dojít k uspokojení z pohlavního styku, hranice je 15s, a nesmí to být z důsledku abstinence - důvod hlavně primární, často u mužů, kteří nemají styk pravidelně Léčba: úprava partnerských poměrů, sexoterapie - stiskací technika - silný stisk žaludu obvykle zastaví ejakulační reflex, podpůrně - anestetika na žalud Dysfunkční orgasmus (F52.3) Anorgasmie - nemůže vůbec dosáhnout orgasmu - většinou primárně Anejakulace při orgasmu - „suchý orgasmus" - dvě podoby - retrográdní ejakulace - semeno do močového měchýře - pravá anejakulace - není nic vypuzeno - iatrogenně - prostatektomie, psychofarmaka, neurologické - diabetická polyneuropatie Sexuální reakční cyklus: - apetence - fantazie, touha po sexu, vzrušení - vaginální lubrikace, erekce, vyvrcholení - orgamsus, uvolnění .... refrakční fáze 30. Psychosomatika - medicína vždy léčila poruchy, se vznikem psychiatrie došlo k dichotomizaci klinického myšlení na choroby tělesné a duševní - v polovině 20. století je opět tendence sjednocovat - poukazuje na vztah somatických a duševních obtíží - psychosomatická medicína vychází z komplexního pohledu - psychosomatickou chorobou jeta choroba, na jejímž vzniku se podílejí zvýšenou měrou psychosociální faktory - není žádná klinická jednotka, která by byla výhradně psychosomatická - abychom mohli pokládat klinický obraz za psychosomatický, musí být splněna jedna z podmínek: - příčina souvisí s psychicky závažnou událostí či osobní charakteristikou - průběh je závislý na psychologických faktorech - základní klinický příznak má bezprostřední vztah k psychol. faktoru - příznaky jsou neúměrně invazivní vzhledem k příčinám - základní historická východiska psychosomatiky: - psychoanalýza - behaviorální směry - chápou to jako výsledek psychosociálních zátěžových situací, vztah mezi poruchou a druhem zátěže není specifický - nespecifická koncepce psychosomatické medicíny - kortikoviscerální koncepce - vychází z Pavlova, chyba - redukce psychiky - současné pojetí psychosomatické medicíny - vychází z biopsychosociálního modelu, zabývá se studiem vztahů mezi psychosoc. faktory a normáními/abnormálními funkcemi, studiem interakcí všech složek u všech nemocí, prosazování celostního přístupu, aplikací v léčbě - biopsychosociální model - medicínský lineárně kauzální model - choroba probíhá v krocích, které navazují - tím ale nejde vysvětlit vše - vznikla multifaktoriální teorie patogeneze chorob - dle ní - choroba je podmíněna řadou faktorů, které nemají vždy shodnou váhu, různě se kombinují - vztahy mezi složkami tvoří systém - systémový přístup - základem je cirkulární kauzalita - charakteristická zpětnou vazbou - samoregulace, vývoj Obecné aspekty diagnostiky a léčby - psychosomatičtí pacienti nebývají přístupní výkladům o příčině jejich obtíží - vycházejí z toho, že mají somatické obtíže a mnohdy i nález, očekávají tedy biologicky zaměřenou léčbu - věnují mnoho pozornosti pečlivému popisu svých obtíží, stále se k němu vracejí, nechce se jim moc mluvit o jiných věcech - tito pacienti se málo zajímají o svůj vnitřní svět, nevyznají se v sobě, potlačují emoce, mají problémy ve vztazích a v komunikaci - chtějí spolupracovat, ale nedokáží akceptovat, že léčba bude psychosociální - dáno nevědomou obavou o odkrytí potlačených nepříjemných zážitků - důležité je poznání osobní historie pacienta z hlediska vztahového a prožitkového Příklady psychosomatických onemocnění - každá choroba může být čistě somatická nebo psychosomatická - sedm typických psychosomatických chorob: - bronchiální astma - revmatoidní artritida - ulcerózní kolitida - esenciální hypertenze - neurodermatitida - tyreotoxikóza - duodenální vřed 31. Specifické poruchy osobnosti - trvalá povahová odchylka od normy - počátky již v dětství, definitivní podoba - v dospělosti - dříve označovány - psychopatie (pejorativní, neužívá se) - nemocný jedinec má takové vlastnosti, že buď trpí okolí nebo on sám (nebo všichni) - jeví se nevyváženě, mezi povahovými vlastnostmi chybí souhra - vývoj jde s věkem - něco se s věkem mírní (agrese, disociální tendence), jiné se zesilují (vztahovačnost, depresivní ladění) Příčiny - dědičné převažují -sekundární změny osobnosti patří dnes do organických poruch, schizofrenií apod... Paranoidní porucha osobnosti - povaha málo společenská, nedůtklivá a vztahovačná, malý smysl pro humor, sklon vyvolávat konflikty - tendence k trvalé zášti, neodpouštějí urážky, překrucují poznámky, cítí v nich pohrdání, projevy spiknutí a nepřátelství - agresivně reagují na sebemenší inzult - nepřiznají chybu, podezírají partnera z nevěry, vyslýchají Schizoidní porucha osobnosti - citový chlad, uzavřenost, nesdílnost - nejeví zájem o citové vztahy, nedávají najevo emoce, nemají přátele, k hodnocení jsou chladní, působí podivínsky, mohou mít bizardní nápady, svéráznou logiku,neúčelné chování, nepraktičtí, odtrženi od reálného života Disociální porucha osobnosti - společensky nejnebezpečnější - recidivisté v trestné činnosti, mají pocit, že příští trestní čin již provedou dokonale a nikdo jim to nevymluví, nejsou schopni cítit pocit viny - za svá životní selhání obviňují společnost, úřady, vládu, nikdy sebe... - lhostejní k citům cizích, jako rodiče týrají děti, ve vztahu většinou nevydrží déle než rok - odmítají dodržovat pravidla a zákony - „moral insanity" - nedostatek vyšších citů - zvýšená agresivita - zpravidla již v dětství - záškoláctví, krádeže, lžou, rvou se, týrají, šikanují Emočně nestabilní porucha osobnosti - povaha cholerická se silnými afekty, sklon ke zkratkovitému jednání agresivního rázu - vytrvalost a plánování na nízké úrovni - přelétavost zájmů, promiskuita, alkohol drogy Anankastická porucha osobnosti - touto trpí hlavně postižený - hlavní rys - vtíravé pochybování o vlastních schopnostech, nerozhodnost, vnitřní nejistota - kompenzuje to nadměrnou pečlivostí a puntičkářstvím (perfekcionismus) - jako pracovníci - precizní, ale pomalí - nehodí se na vedoucí funkce, neumějí rozhodovat, klasičtí byrokraté - v postojích rigidní, radost ze života jim uniká - nesnášejí změny - dekompenzace - OCD Anxiózní (vyhýbavá) porucha osobnosti - trvalý nedostatek sebedůvěry spojený s nepříjemnými pocity úzkostného napětí a obav - podceňují se, jsou dle sebe málo přitažliví, nešikovní... - vyhýbají se sociálním kontaktům, přecitlivělí na kritiku, snadno zranitelní nesouhlasem Závislá porucha osobnosti - touha být ve společnosti v subalterním postavení - ochotně se podřizují přání druhých, vyzívají je k tomu, aby jim radily a přikazovali, dodávali jistotu, obavy z neschopnosti se o sebe postarat - astenická, pasivní osobnost Jiné specifické poruchy osobnosti - osobnost nestálá, nezdrženlivá - nedostatek pevné vůle, podléhání druhým osobám, sklon k pohodlí, častá trestná činnost majetkového rázu - osobnost pasivně agresivní - v trvalé opozici vůči okolí, vždy si stěžuje, odmítá plnit své povinosti pomocí různých únikových manévrů, odkládání řešení, kritizuje spolupracovníky Přetrvávající změny osobnosti - u jedince, který neměl poruchu osobnosti došlo k povahovým změnám v důsledku katastrofického prožitku, stresu ... -po katastrofické zkušenosti - - tak extrémní zátěž, že se charakter premorbidní osobnosti nepovažuje za rozhodující - pobyt v koncentráku, mučení, rukojmí teroristů, zajetí s hrozbou smrti... - nepřátelský, nedůvěřivý postoj k okolí, sociální izolace, odcizení a pocit prázdnoty, beznaděje... - po psychickém onemocnění - dlouhodobá reakce na prodělané onemocnění, ne jeho příznaky - nadměrná závislost na druhých, přesvědčení o stagmatizaci, snížení aktivity, pokles zájmů, hypochondrie Léčba - spec. porucha osobnosti je trvalého rázu, terapeutické ovlivnění je značně obtížné - dynamická psychoterapie - snaží se odhalit nevědomé konflikty a získání náhledu - KBT - nácvik situací, které pacient nezvládá - farmakoterapie - u úzkostných a depresivních stavů, agresivita - lithium... 32. Histrionská porucha osobnosti - dnes zahrnuje i dříve vedenou hysterickou psychopatii - sklon k teatrálnosti a dramatizování, labilní a povrchová emotivita, infantilní projevy a touha být středem pozornosti (soustředění o přitažlivost, svůdné chování) - vyžaduje stálý obdiv, ujišťování, že je milována, dobrodružná - řadí se sem i klasické hysterické příznaky - pocit trvalého napětí a neuspokojení, prudké afekty, sklony k vyčítání,obviňování druhých osob, manipulace, neztišitelný pláč, pomstychtivost, sklon k bájivé lhavosti (pseudologia phantastica), účelové reakce - tito jedinci jsou schopni rozvrátit pracovní kolektiv rafinovaným intrikováním a pomlouváním - přesvědčivé vystupování, předstírání, lhavost, překrucování - jsou sugestibilní, zároveň působí sugestivně - všechno vyloží ve svůj prospěch - v manželství se projevují velmi destruktivně - touha po dobrodružství - zkouší drogy, střídání partnerů, u žen často anorgasmie - v zátěži může dojít často k disociačním poruchám - psychogenní amnézie, fugy - k této osobnosti má blízko osobnost narcistická - také nedostatek empatie, vyžaduje pozornost, vysoké sebevědomí, rádi vykořisťují druhé 33. Poruchy pohlavní identity - sexuální deviace - preferované sexuální zaměření, etiologie nejasná, je výsledkem složitého ontogenetického vývoje - význam prenatálních androgenů mimojiné... Transsexualismus - nespokojenost se svým vlastním anatomickým pohlavím, snaha získat opačné pohlaví - pro stanovení diagnózy je nutné dotyčného sledovat min. 2 roky - není to transvetismus!!! Transvetismus dvojí role - převlékání se do šatů opačného pohlaví bez sexuálního vzrušení Porucha pohlavní identity v dětství - poprvé vždy před pubertou, postižený si přeje být opačného pohlaví - více chlapci, porucha má trvalý ráz, asi třetina jsou pak homouši 34. Poruchy sexuální preference = parafilie, deviace je v tom, co je nejvíce přitahuje Fetišismus - užívání neživého předmětu k sexuálnímu ukojování - nejčastěji dámské prádlo a boty, hlavně použité věci - projeví se obvykle již v dětství Fetišistický transvestismus - oblékají se do oblečení opačného pohlaví a docházejí tím sexuálního uspokojení, potom oblek odkládají Exhibicionismus - hlavně muže, vystavování genitálu před cizími ženami a dívkami - často žijí normálním manželským životem - většinou nejsou nebezpeční - deviace hluboce zafixovaná, prakticky nevyléčitelná Voyerství - pozorování cizích svlékajících se žen, či při milování cizích lidí - počátek poruchy v pubertě Pedofilie - preference dětí, u žen vzácně - chová se k dítěti jako k dospělému sexuálnímu partnerovi - porucha komunikace Sadomasochismus sadisté ideatorní - vystačí si s představami, fantaziemi, filmy a literaturou sexuální sadisté - vysoce nebezpeční Další: mnohočetné poruchy sexuální preference - různé kombinace koprofilie - feces frotérství - využívání tlačenic v dopravě k sexuálnímu vzrušení z tisknutí na ženy klysmafilie - vzrušování se klystýrem mysofilie - vzrušování se špínou nekrofilie - často hrobníci telefonní skatologie - telefonování oplzlostí urofilie - močení statuofilie - sochy zoofilie 35. Mentální retardace - stav zastaveného nebo neúplného vývoje - narušení dovedností - poznávacích, řečových, pohybových a sociálních - obecnou inteligenci charakterizuje IQ - mentální retardace - míň jak 70 - IQ nestačí na popis postižení, různé složky jsou různě zastoupeny - v různém věku, různé typy nedostatků adaptivního chování - rané dětství - senzomotorické a komunikační schopnosti - dětství - aplikace základních školních dovedností, běžné aktivity - dospělost - sociální orientace, zodpovědnost - dojde-li k úbytku inteligence, jde o demenci! Lehká mentální retardace IQ 50-69, dříve označována jako debilita, slabomyslnost, lehká oligofrenie - naučí se mluvit později, ale většinou nakonec domluvu zvládnou - většina je nakonec úplně soběstačná v osobní péči, hygieně apod. - problémy se čtením a psaním, jsou vzdělavatelné! - velmi záleží na přidružených poruchách (hyperaktivita, poruchy chování, epilepsie...) Středně těžká mentální retardace IQ 35-49 , imbecilita, středně těžká oligofrenie - pomalý rozvoj chápání, užívání řeči, konečné dorozumívací schopnosti jsou omezené - také je omezena schopnost se o sebe postarat, nutný dohled, péče po celý život - částečně vzdělavatelní, značné odchylky motorických dovedností Těžká mentální retardace IQ 20-34, těžká oligofrenie, podobná předchozímu, problémy jsou hlubší, často i poruchy motoriky Hluboká mentální retardace IQ pod 20, idiocie, hluboká oligofrenie, většinou imobilní, inkontinence, výjimečně schopni komunikace (nonverbální) Epidemiologie - cca 3% populace, nejvíce je lehké retardace Etiologie - primárně biologické nebo psychosociální - čím je retardace hlubší, tím častěji nacházíme biologickou příčinu - u 25% - dáno chromosomální či metabolickou poruchou - větší vliv aberace nepohlavních chromosomů Prenatální faktory - infekce matky - rubeola v prvním trimestru (malformace srdce, hluchota, mikrocephalie) - vrozená syfilis, toxoplasmóza, i HSV, coxsackie, parotitis... - endokrinní poruchy matky - hypotyreóza - následný kreténismus - Rh inkompatibilita - bilirubin, jádrová ikterus - chorea, i retardace - fetální alkoholový syndrom - opožděný růst, abnormality, hypertelorismus, vnitřní epikantus, krátké turecké sedlo - kokainový syndrom - vazokonstrikce placenty - AIDS Perinatální faktory - protrahované porody - útlak hlavičky, škrcení pupečníkem - hypoxie. krvácení - motorický a mentální defekt Primární mentální retardace - intelektový problém je jediný příznak, etio neznámá Aberace autosomálních chromosomů - Downův syndrom - IQ od nuly až po 65, průměrně tak 30 - bývají emočně vyrovnanější a ovladatelnější než jiné retardace - epikantus, malé uši, tlustý jazyk... - Angelmanův syndrom - střední až těžká, světlé vlasy, loutkovitá chůze, nemluví, epilepsie, bezdůvodný smích, prominuje brada a nos, „happy puppet" - Prader-Wiliho syndrom - hypotonické a hypotrofické, ve druhém věku hyperfágie - obezita, domáhají se jídla (i agresí),dráždivé, neklidné, retardace střední - syndrom kočičího křiku - IQ 25-30, hypoplázie hlasivek - Rubinsteinův-Taybiho sy, Schinzelův sy, Wolf-Hirschhornův sy Aberace gonosomálních chromosomů - syndrom fragilního X - druhá nejčastější příčina retardace, homozg - hluboký defekt azylového typu (IQ 20-60), heterozygoti mírnější - makroorchismus, podlouhlá tvář, velké uši, klenuté patro, bledá duhovka, větší obvod hlavy, abnormity kostry - Klinefelterův syndrom - XXY, inteligence postižena jen mírně - syndrom hypervirilního muže - XYY, vyšší vzrůst, agresivita - Turnerův sy - intelekt postižen jen mírně Genetické enzymové defekty - metabolismus AMK - fenylketonurie (neléčená dosahuje těžkého stupně) - nemoc javorového sirupu (valin-leucinurie)- acidóza, porucha trofiky a myelinizace - homocystinurie, histidinémie - metabolismus lipidů - Tay-Sachsova choroba - kojenecká gangliosidóza, defekt motoriky končící spasticitou, decerebrace, letální - Gaucherova choroba - hromadění cerebrosidů, hepatosplenomeg., - Niemann-Pick - sfingomyelin, na očním pozadí třešňová skvrna Neuroektodermové dysplázie - Recklinghausenova choroba - neurofibromatóza, mnohočetné fibrmy kůže, mening a nervů - Bournvillova choroba, Sturgeova-Weberova choroba Sociokulturně podmíněné retardace - hlavně lehčí postižení, cca polovina retardací - zaostávání způsobuje nedostatek výchovné stimulace, vedení, málo sociokult. podnětů až deprivací (bydlení, podvýživa, nedostatek lékařské péče...) Přidružené poruchy - epilepsie, abnormální chování (agresivita, hyperaktivita, impulzivita, sebepoškozování - u těžce retardovaných - stereotypní pohyby - pika, ruminace, excesivní masturbace sexuální problematika - většinou mohou žít normální sex. život, u vrozených retardů - antikoncepce, těžká retardace - výjimečně - diskrepance mezi sex. vyzráváním a dětským chováním - neskrývaná masturbace, obnažování... Léčba - neexistuje, nootropika zvýší výkonnost, na přidružené poruchy - neuroleptika 36. Poruchy psychického vývoje, specifické vývojové poruchy - narušení nebo opoždění vývoje funkcí a schopností, které souvisejí se zráním CNS - etiologie - významné genetické faktory - prakticky jsou to vrozené hanicapy, průběh stálý, bez remisí - dělí se na specifické a pervazivní - specifické postihují nějakou vlastnost - řeč, motoriku... - pervazivní (vše pronikající) - tak nějak to poruší komplexně Specifické vývojové poruchy Specifické poruchy řeči a jazyka - normálně jsou chyby v mluvě běžné do 4 let specifická porucha artikulace řeči - dyslalie, vynechává, komolí slova, vadně artikuluje expresivní porucha řeči - dítě rozumí okolí, vázne vyjadřování (exprese), chudá slovní zásoba, stručné vyjadřování, chyby, nesprávné mluvnické tvary receptivní porucha řeči - chápání řeči je pod úrovní, není přítomna porucha sluchu, nereaguje na běžná slova, nerozumí instrukcím, sekundárně - porucha i exprese - často spolu s emočními problémy - úzkost, plachost - asi u poloviny dětí dojde k úpravě, receptivní typ - horší - etiologie - ??, genetika, více chlapci, někdy po traumatu, zánětu CNS (porucha získaná) - Dif.Dg. - nutno vyloučit afázii, ztrátu sluchu, retardaci, autismus, abnorm. hlasivek - léčba - stimulace řečového centra, logopedie Specifické vývojové poruchy školních dovedností - snížené schopnosti, nejsou podmíněny retardací, smyslovými vadami aj. specifická porucha čtení - dyslexie, postiženo chápání textu, schopnost poznat čtená slova, při hlasitém čtení - překrucování slov a slabik, ztráta textu, čtení pomalé - obvykle se to překoná, pak ale neradi čtou, horší v jazycích specifická porucha psaní - dysgrafie, chyby v pravopise, vynechávání písmen, neúhledný rukopis specifická porucha počítání - dyskalkulie, problém v pochopení matematických pojmů, symbolů, seřazení čísel, neschopnost naučit se násobilku - u těchto dětí navíc často ještě spec. porucha motor. fce či hyperkinetická porucha - musíme odlišit od získaných poruch Specifická vývojová porucha motorické funkce - dříve označována jako LMD (lehká mozková dysfunkce) - postižení pohybové koordinace při jemných i hrubých úkonech - pomalu se učí běhat, chodit, jsou neobratné, zakopávají, špatně si zavazují tkaničky, netrefí se hodem na cíl, obvykle i neúpravné písmo, malování - při snaze o výkon - nadbytečné synkineze (vyplazování jazyka) - etio - v anamnéze často perinatální hypoxie, BG citlivá na poškození - léčba - rehabilitační cvičení Pervazivní vývojové poruchy - závažné psychické poruchy u dětí, příznaky trvalé, postihují více funkcí - atypické prvky vývoje Dětský autismus - pro diagnózu je nutná přítomnost autistických vzorců chování již před třetím rokem - kvalitativní poruchy v reciproční, sociální interakci - kvalitativní porucha komunikace - omezené, stereotypní chování a zájmy - u kojenců - lhostejné k pozornosti rodičů, netouží po mazlení, v náruči „visí jako hadrová panenka" - řeč - omezená funkce, časté monology, neologismy, intonace nepřirozená, gramatické zvláštnosti - hry stereotypní, bez fantasie, nekonstruktivní (blikají vypínačem, točí kolečkem...), sami! - málokdy je chytnou hračky, spíš třeba šroubovák, klíče... - odpor ke změnám v režimu dne, dožadují se toho křikem - adaptace obtížná, úzkost - některé mají izolované zájmy a hypertrofické schopnosti - výborná mechanická paměť, hudební či výtvarné nadání Etio - dysregulace některých NT, odchylky v morfologii některých struktur - abnormailty ve vermis cerebelli, front. lalocích a corpus callosum - serotonin často zvýšen, též endogenní opioidy mimo Léčba - musí být komplexní, psychoter., farmakoter. - neuroleptika - nemají ale tak výrazný účinek - po SSRI částečně zlepšené chování Aspergerův syndrom - podobné jako autismus, není přítomna mentální retardace, je dobrá schopnost řeči - někdo se domnívá, že je to jako lepší veze autismu („vyléčení") - děti - problémy s interpers. komunikací, nedostatečná empatie, často izolováni - mohou vynikat v abstraktních předmětech - obvykle nemotorní - hlavně chlapci - Dif.Dg - anankastická porucha osobnosti, OCD, schíza Rettův syndrom - neurovývojová porucha, jen u dívek - normální časný psychomotorický výcoj, následuje úplná či částečná ztráta manuálních a verbálních schopností ve věku 7-24měsíců - zpomalen růst hlavy, stereotypní „mycí" pohyby rukou, malé žvýkací pohyby - vývoj retardace - později ataxie trupu, skolióza Etiologie - patrně vázaná na X, chlapci prenatálně zmírají - bodové mutace v genu MECP2 - brání transkripci 37. Schizofrenie a deprese v dětském věku Schizofrenie v dětství - příznaky podobná schíze dospělých, jsou však modifikovány věkem a úrovní intelektu - porucha integrace vzorců chování (bizardní, agresivní) - abnormální pohyby a postoje (rituály) - dezorganizace řeči (neologismy, inkoherence) - poruchy myšlení a vnímání (halucinace méně, pod 7 let vzácné, předškolně - bludné fantasie) - porucha kognitivních funkcí - vede k psychické rigiditě, bizardnímu vnímání, psychotické chování - porucha afektivity s výraznou anxietou - porucha sociálního fungování - do 12 let je velmi vzácná - klasifikace - jako pro dospělé - čím dříve propukne, tím závažnější, psychóza ovlivní vývoj osobnosti - může dojít až k invaliditě, nedokončení docházky... V adolescenci - nemusí to být tak zjevné, může připomínat adolescentní krizi - ve věku 15-25 se vyskytuje hebefrenní schizofrenie, která má specifické příznaky - iniciálně připomíná vystupňovanou pubertu - klackovitost, pseudofilozofování, pokles prospěchu, výkonu, změny emotivity - potom - rozvoj poruch myšlení, dezorganizace, inkoherence Etiopatogeneze - dva faktory - genetické a časné vývojové poškození (drogy, životní události) - nižší porodní hmotnost, nezralost, preeklampsie, asfyxie... - developmentally reduced synaptic connectivity - zdravý jedinec má přiměřený počet synapsí v raném dětství, vývojem dochází k eliminaci (pruning) nepotřebných synapsí, v adolescenci dosahuje optimálního množství - je-li pruning rychlejší nebo je tam málo synapsí po nějaké poruše, nakonec to překročí určitou hranici, kdy je tam toho už málo a vznikne porucha - biobehaviorální markery preschizofrenních dětí: poruchy osobnosti, horší kognice, sociální fungování, častější hry o samotě, abnormální pohyby očí, anxieta... Neurobiologické nálezy - hypofrontalita, patrně porucha interakce mezi frontálním kortexem a subkort. strukturami - nižší objem levého horního temporálního gyru aj. - zvýšení kys. vanilmandlové - dopaminová hypotéza (účinek neuroleptik...) Deprese v dětství - ještě nedávno existoval názor, že deprese se u dětí nevyskytuje - údajně nezralé superego to nedovoluje - ale jsou, diagnostika je těžší, příznaky modifikovány věkem, symptomy se liší - čím je dítě menší, tím obtížněji vyjadřuje pocity - u malých dětí - nonverbální příznaky deprese - výraz, psychomotorika, změny chování..., je často makovaná a projevuje se somaticky - předškolní děti - afektivní dráždivost, nesoustředěnost, odmítají kontakt s vrstevníky, omezení aktivit a zájmů, nechutenství, poruchy spánku - školní děti - emoční labilita, úzkost, nesoustředěnost, odpor k učení, únava, podrážděnost, tendence k přejídání, časté psychotické příznaky - halucinace... - i suicidální úvahy! - některé jsou naopak hyperaktivní - v adolescenci je zvýšené riziko přesmyku do bipolární poruchy Léčba - těžší depky - TCA - SSRI Suicidální chování - u dětí pod 12 let je riziko úspěšné sebevraždy malé, ale i tak je jakékoli myšlenka na sebevraždu indikací k vyšetření... - u starších dětí je sebevražda 2. důvod úmrtí po úrazech - hlavní motiv - problémy rodinné a školní (pravidelný pokles během prázdnin) - chlapci - strangulace a pád, dívky - prášky - musí chápat pojem smrti (to dozrává mezi 8.a9. rokem) 38. Syndrom týraného dítěte, poruchy sociálních vztahů, tikové poruchy Týrané a zneužívané dítě - OSN, 1989 - Úmluva o právech dítěte - ochrana před násilím, urážením, zneužíváním... - 1992 - definován syndrom CAN (child abuse and neglect) - tělesné týrání, pohlavní zneužívání (dotykové / bezdotykové), citové vydírání, zanedbání - systémové týrání - týká se institucí, které mohou dítě poškodit - hlavně - upředí práva na info, upření práva být slyšeno, oddělením od rodičů... - fyzické týrání - mnohočetná zranění v různých fázích hojení, velmi suspektní u kojenců a imobilních dětí - pohlavní zneužívání - oděrky a poranění kolem genitálu, STD - zanedbání - podvýživa, závažné případy - syndrom psychosociálního trpaslictví - transgenerační přesnos represivní výchovy Poruchy sociálních vztahů Elektivní mutismus - mutismus - ztráta řeči z psychogenních příčin (centrálně - afázie, porucha laryngu - afonie) - totální nebo elektivní (selektivní), vázaný jen na určité situace - u dětí často vázaný na školní prostředí, musí být zkoušeno jen písemně, s nikým nemluví - někdo to považuje za dětskou variantu sociální fobie - v rodinách dětí často fobické poruchy - většinou dojde k ústupu Reaktivní porucha příchylnosti v dětství - hlavně u malých dětí, asi jako přímý důsledek špatného zacházení nebo týrání - trvalé abnormity v citových projevech, zvýšená ostražitost, bázlivost, chudé vztahy k vrstevníkům, agrese (auto i hetero), zpomalený růst - odmítají konejšení, nepřiměřeně reagují na pozitivní citové signály - často spolu s CAN Desinhibovaná příchylnost v dětství - „syndrom ústavního dítěte", v prvních 5 letech života, u dětí, kteřé neměly možnost vytvořit si pevné citové vazby - povrchní přítulnost a náklonnost, vyžadují pozornost, nekriticky přátelské chování - dítě se snadno smíří s odchodem jedné osoby a upne se na osobu jinou - nedokáží tvořit pevný vztah - může přetrvat do dospělosti Tikové poruchy - 1885 - George Gilles de la Tourette - popsal je - tiky jsou mimovolní, rychlé, nerytmické, opakované pohyby (nebo mluva), které neslouží k žádnému účelu a nejsou podloženy neurotickou poruchou - jednoduché či komplexní - tři formy - přechodná tiková porucha - hlavně jednoduché tiky, motorické, netrvá déle než rok - chronická motorická či vokální tiková porucha - buď vokální nebo motorické, ne současně - kombinovaná vokální a mnohočetná tiková porucha (Tourettův syndrom) - mnohočetné, obvykle komplexní tiky, koprolálie, echolálie, echopraxie - tiky přibývají při psychické zátěži - objevuje se nejčastěji během dětství, trvá většinou celý život Etiologie - komplexní dysregulace neurotransmiterů - významná úloha dopaminergní poruchy (ovlivnitelná neuroleptiky) - dědičnost - snad AD s variabilní penetrací - menší objem BG, nejsou asymetrická, jak to je normálně - zkoumá se spojitost s infekcemi streptokokem, autoimunitou Léčba - neuroleptika 39. Právní postavení duševně nemocných Právní postavení duševně nemocných - některé zvláštnosti - duševní porucha postihne lidskou schopnost poznávat, jaké jednání je v souladu s řádem - pacienti mohou ohrožovat sebe a okolí - nemoc mu může znemožňovat svobodně užívat vůli a přebírat zodpovědnost za své jednání - právník musí vědět, do jaké míry může porucha omezit pacientovu svobodnou vůli - lékař musí být obeznámen s právními normami... Práva duševně nemocných - je nutné jim věnovat pozornost, pacienti ve svém stavu se o ně neumějí prosadit Deklarace lidských práv duševně nemocných - stanoví základní oblasti, kde jsou jejich lidská práva nejvíc ohrožena - „diagnóza duševní choroby bude lékaři stanovována podle přijatých medicínských, vědeckých a etických norem. Obtíže v adaptaci k morálním, sociálním, politickým a jiným jevům by neměly být považovány za duševní poruchu." Deklarace lidských práv a duševní zdraví - základní požadavky právního přístupu k duševně nemocnému - nepovažovat ho za vyčleněného ze společnosti - jednat s ním jako se sobě rovným - chránit jeho práva - informovat ho o stavu - informovat o právech Kodex práv pacientů - právo být ošetřován kvalif. personálem - právo znát jméno lékaře, žádat soukromí, stýkat se se členy rodiny - získat údaje od lékaře o svém stavu - právo odmítnout léčbu v rozsahu zákona - veškeré zprávy o něm jsou důvěrné - kontinuita léčby ... Poučení nemocného a jeho rodiny - vyloženě formulovány jako povinnost (Zákon o péči a zdraví lidu) - nemocný má znát svou nemoc, má být informován o léčebném postupu, aby se mohl aktivně zapojit, je třeba přihlížet na jeho akutní duševní stav Souhlas nemocného - vyšetření a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li jeho souhlas předpokládat, odmítá-li i přes vysvětlení - revers - pozitivní revers v psychiatrii - písemně - je to lepší - souhlas s hospitalizací, s ECT - negativní revers je jako právní úkon neplatný, pokud ho učiní nezpůsobilá k právním úkonům, nebo pokud v důsledku akutní duševní poruchy není v dané době právních úkonů schopná - osoby pouze omezené k právním úkonům mohou odmítnout (omezení se týká jen majetkopávní a pracovněprávní oblasti) Výkony bez souhlasu nemocného - je-li výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví - jinak je třeba souhlas pacienta, zákonných zástupců či oprávněné osoby (u osoby zbavené způsobilosti) - další výjimka - soudem povinné léčení, nebo ohrožuje-li sebe či okolí nebo nelze-li vyžádat souhlas Povinná mlčenlivost Oznamovací povinnost - oznamovat taxativně vymezené trestné činy nebo překazit jejich spáchání - trestný čin - nepřekažení trestného činu - to spáchá ten, kdo nezabrání - obecnému ohrožení, výrobě a užívání drog a jedů, týrání, vraždě, znásilnění, pohl. zneužívání Hospitalizace bez souhlasu nemocného - indikace - nemoci s povinným léčením - osoba jevící známky duševní choroby či intoxikace ohrožující sebe či své okolí - neodkladné výkony k záchraně života - po přivzetí je zařízení povinno do 24h hlásit hospitalizaci soudu, soud musí do sedmi dnů rozhodnout o přípustnosti převzetí pacienta - nehlásí se to u osob zbavených způsobilosti (pokud dal souhlas její opatrovník) - pokud se během léčby stav upraví natolik, že pacient už není nebezpečný, nelze ho proti jeho vůli držet Ochranná léčba - povinné léčení stanovené soudem pro pachatele trestného činu, který trpí duševní poruchou - v situaci vymizení rozpoznávací schopnosti - vlivem duševní poruchy přestal vnímat, co je společensky únosné a co ne... - uzná se nepříčetným - není za svůj čin trestně zodpovědný - zmenšená příčetnost - jen částečně Způsobilost k právním úkonům - dříve označována „svéprávnost" - osoba zbavená způsobilosti - neplatnost právních úkonů - taková osoba nemá volební právo, rodičovská práva, nemůže držet zbraň, nemůže mít řidičák... 40. Soudní psychiatrie - odvětví psychiatrie, zabývající se diagnostikou, terapií a prevencí duševních poruch ve vztahu k právním normám - mezioborový charakter, provázána se soudní sexuologií, psychologií a soudním lékařstvím - hlavně diagnostická činnost (soudně znalecká posudková činnost), léčebně preventivní činnost, konzultační a výzkumovou Soudní znalci - odborníci jmenovaní ministrem spravedlnosti nebo předsedou Krajského či Městského soudu, jsou zapsaní v seznamech soudů, seznamy jsou veřejné - jsou povinni vypracovat znalecké posudky na žádost státních orgánů, právnických i fyzických osob - vede se seznam ústavů, kde to lze provádět - zabývají se problematikou duševních poruch ve vztahu k trestnímu, občanskému i správnímu právu Ochranná léčba - léčebně preventivní činnost (ochranné léčení) - vykonávají všichni lékaři pracující v oboru - ve standartních zařízeních 41. Suicidologie - uskutečnění vlastního dobrovolného rozhodnutí připravit se o život - odlišení od jiných autodestrukcí - přání zemřít a volba prostředků (tím se odlišuje od náhodného sebezabití a sebeobětování třeba během války...) - pokud je v anamnéze mnoho neúspěšných pokusů o sebevraždu, jde spíše o zastrašování, vydírání okolí, snaha získat výhody, „volání o pomoc" - typické pro histrionské osobn. Incidence - celosvětově - ročně asi jeden milion - současný trend se zhoršuje, hlavně u mládeže, spolu s agresivitou a drogami - nejvíc sebevražd - Litva, Rusko, východ..., nejméně - Portugalsko, Španělsko, Anglie... - klesají na jih a západ - paradoxně klesají v době strádání, válek, ohrožení... nikdo se necítí izolován se svým neštěstím... , výjimka - hospodářská krize v 30.letech Hlavní příčiny - představa akutních nebo chronických zátěžových situací - bilanční sebevraždy - srozumitelná motivace - uniknout neodvratnému utrpení - podíl afektivních psychóz a schizofrenií - nejméně jedna třetina - velký je význam drog a alkoholu - 5-15x častěji sebevraždy, navíc neúmyslná sebezabití - faktor věkový - více nad 60 let, zde navíc více úspěšných než pokusů - 15-19 let - stoupá, rostoucí konzumace alkoholu, nedostatek času a zájmu rodičů, rozpady rodin, rostoucí agresivita a šikana již na ZŠ - presuicidální syndrom - typická je zvrat zlosti a agrese obrácené do sebe (anger-in) v agresi vůči okolí (anger-out), hlavně vůči rodičům - často předcházejí školní neúspěchy - suicida často zkratkovitý charakter - rizikové faktory v anamnéze - zužování zájmů, skleslost, úvahy o smrti, plánování, mluvení o sebevraždě, suicida v rodině, pití, drogy - hlavní motiv spočívá v hluboce narušených partnerských a rodinných vztazích rozšířené sebevraždy - sebevrah s sebou vezme ještě nepř. jiné rodinné příslušníky, obvykle to považuje za altruismus párové sebevraždy- nešťastní milenci... 42. Matrimoniologie - věda o člověku, zabývá se manželstvím - matrimonipatologie - poruchy manželství - manželská terapie - zvláštní druh psychoterapie, na zvládnutí konfliktů a krizí - manželské poradenství - spíš problém klienta, který se týká manželství - rodinná terapie - včetně dětí - nutné zybývat se vždy celým párem - nelze předem doporučit vhodného partnera, je akorát možno varovat před nevhodným - osoba závislá na alkoholu a jiných látkách - osobnost žárlivecká - věrnost dokázat nejde, jde dokázat jen nevěru, až žárlivecký blud (nelze řešit psychoterapií, jen farmaky) - hysterická osobnost - neumí žít vyrovnaným životem, sebepředvádění, dramatičnost, egocentrismus, citové vydírání, nejlepší je skupinová terapie - má zpětnou vazbu, jak ho ostatní vidí - osobnost asociálně anetická - neschopen vyšších citů, bezohledný, týrá blízké, nepracuje, parazituje, kriminalita - agresivní, explosivní osobnost - asthenická a hypersenzitivní osobnost - slabost, neprůbojnost, zranitelnost, nic nevydrží, pláče - rezonér - nabručený, rozladěný, nic není vhod, sekýruj - pedant - manželství lze dělit na vývojová stádia: - manželství před narozením dětí - manželství s malými dětmi - manželství s většími dětmi - manželství po osamostatnění - jiné dělení: - mladé manželství - do pěti let - středního věku - 6-10 let - zralého věku - po 15 letech - manželství ve stáří - dvě typická krizová období - první vývojová krize - mezi třetím a sedmým rokem, ubývá romantičnosti, přibývá negativních emocí, napětí z těsného styku dvou lidí, pocity nespokojenosti, rozpory, hádky nebo mlčení - druhá vývojová krize - po 17-25 letech - přibližování involuce, somatické obtíže, odchod dětí - v první krizi je vhodné omezit dialogy o vztahu, přitlumit sexuální aktivity a řešit společné problémy jako výchova dětí apod. - v druhé krizi - odpoutání od starostí, cestovat, kultura Manželské soužití: - ekonomie rodiny - dohoda, kdo co rozhoduje - trávení volného času - výchova dětí - většinou se souhra děje spontánně - sexuální soužití - rozpory v požadavcích na frekvenci, místo, čas a formu - nejvýraznější vnější vlivy - rodiče Mimomanželské vztahy - nebezpečné jsou ty s citovou vazbou - reakce na odhalení má zamezit opakovanému vyšetřování podrobností, nepřerušit manželské pohlavní aktivity a nerušit zavedený chod rodinného života - děti musí být chráněny před konfliktem Manželská terapie - různé psyhoterapeutické školy - návod manželské taktiky v 10 bodech - zajímat se o partnera, empatie - nechat partnera hovořit, naslouchat - umět hovořit o tom, co partnera zajímá - opatrně s kritikou, spolu s pochvalou či sebekritikou - opatrně s příkazy - uznat vlastní chybu - pochválit, co stojí za pochvalu - vžít se do situace druhého - nehádat se - usmívat se 43. Epilepsie z hlediska psychiatrie - v mimozáchvatovém období - poruchy nálad, chování, event. intelektový úpadek - epilepsie je určena 3 faktory - ložiskem, pohotovostí a podnětem - ložisko - shluk poškozených neuronů - záchvatovitá pohotovost - porucha GABA přenosu nebo gly - podnět - na léčbě epilepsie se psychiatři podílejí velkou měrou - projevuje se poruchami emotivity, chování, osobnosti, psychózami a demencí - navíc vlivem choroby ještě sekundární traumatizace Organické afektivní poruchy - emotivita je nestálá, pacienti často náladoví, trpí rozladami, jsou morózní, depresivní - trvalé či dlouhodobé - i jako prodromy záchvatu, po záchvatu - ospalost, únava, apatie, deprese Poruchy chování - jen u některých - projev v řeči a chování - ulpívavost v myšlení, opakují slova - verbigerace, opakují slova a myšlenky - perservace, zúžená pozornost - projev pomalý, těžkopádný - může být explosivita, zuřivost i agresivita Poruchy osobnosti - mohou předcházet propuknutí choroby, nemusí být vůbec - jsou i lide s epileptoidními rysy a nemají epilepsii - zájmy se zužují, stávají se egocentrickými, morózní, rigidní, explosivní - někdy vývoj demence - stale se neví, zda je to součást syndromu nebo následek Epileptické psychózy - tradiční - antiteze mezi schizofrenií a epilepsií ... že koincidence těhle dvou diagnóz neexistuje - že epileptické záchvaty „léčí" schizofrenii (obdobně jako ECT) - epilepsii ojediněle provázejí paranoidně halucinatorní psychózy, ale i jiné schizoidní příznaky - čím více jsou epileptické příznaky potlačeny léčbou a nebo jsou mírnější, tím jsou psychóz častější - fenomén forsírované normalizace KI u epilepsie - nesmí se dávat látky ovlivňující vigilitu, navozující spánek, nebo pokud je dlouhodobě podáváme nesmíme je rychle vysadit 44. Poruchy spánku, terapie - spánek, opak bdělosti, převaha anabolických pochodů Fylogeneze a ontogeneze spánku - od plazů až k savcům, u savců sny, u zvířat, kde je potřeba trvalá bdělost (delfíni), spí střídavě levá a pravá hemisféra - novorozenec spí monofázicky až 20h denně, batole polyfázicky, pak bifázicky, v dospělosti monofázicky, ve stáří zase polyfázicky Hygiena spánku - nedostatek - spánková deprivace - stupňující se nervozita, podrážděnost, přechod v tělesnou letargii se zrychlením pulsu, dýchání, rozpad alfa aktivity, pomalé vlny EEG - pro kvalita spánku je důležité dodržovat biorytmy - chodit spát a vstávat přibližně stejně (i o víkendech), měl by bý monofázický (nepřerušený), spánku by neměla předcházet těžká jídla, v temné místnosti Formy poruch spánku - poruchy usínání (déle než 30minut) - časté noční buzení (víc než jednou) - předčasné probouzení - usínání v průběhu dne (nepočítá se postprandiální ospalost) - jako spánkovou poruchu popisujeme stav jeden z těchto stavů, který se opakuje aspoň 3x týdně 1měsíc dělení - - organicky podmíněné - asthma cardiale, bolesti, nykturie, Klein-Levinův syndrom, narkolepise s kataplexií, inverze spánku... - neorganicky podmíněné - dyssomnie - porucha množství, kvantitativní - parasomnie - kvalitativní Neorganická insomnie - nedostatečné množství a kvalita spánku, cítí se ráno unavený a nevyspalý - často konstituční - pacient neurotického úzkostného typu jí trpí při zvýšeném stresu - buď špatně usínají - usnou k ránu a pak by chtěli ještě spát, nebo se probouzí brzo - součást depresí - hlavně ranní insomnie, probudí se (i po 2h spánku) a už nezabere Neorganická hypersomnie - nadměrná denní ospalost a záchvaty spánku, které nejde vysvětlit noční nespavostí - může to být i prodloužená doba probouzení - pospánková opilost - samostatně - vzácná, spojena s neurastenickým syndromem Neorganická poruchy rytmu spánek-bdění - spánková inverze (nemá klasický organický podklad jako u vaskulární demence) - vzácná Somnambulismus - náměsíčnost - mrákotný stav (kvalitativní porucha vědomí!), funkční disociativní porucha CNS, některé struktury se už probudily, jiné jsou v hlubokém nonREM) - většinou děti, v první třetině noci, dítě vstává, bloudí po místnosti, nejde probudit, amézie Pavor nocturnus - noční děsy - epizoda děsu, křiku během spánku, hlavně první třetina, víc děti - posadí se a křičí, může utíkat, průběh v nonREM II a IV - je to porucha vědomí s následnou amnézií - podobně jako náměsíčnost, musíme vyloučit organickou příčinu (epilepsie,nádor) Noční můry - úzkostné sny - živé sny provázené strachem ze smrti či jiné - sám se probouzí nebo je lehce probuditelný - na sen si pamatuje, vázány na REM spánek, častěji ve druhé polovině noci - i u dospělých po vysazení psychofarmak (rebound...) Narkolepsie - neodolatelný záchvat spánku, kdykoli, při hovoru, při chůzi, při pohlavním styku - kataplexie (ochabnutí svalů s pádem) být nemusí, někdy ochabnou jen některé skupiny svalů - spánek krátký - mohou být halucinace - pravé - všechny smysly zapojeny Klein-Levinův syndrom - vzácná porucha - období nadměrného spánku, poruchy příjmu potravy (přejídání), hyperaktivita s nezdrženlivým chováním, excesivní masturbace, neadekvátní smích, zpěv, halucinace - období se vyskytují po 3-6 měsících, trvají 2-3dny - může nastat sekundárně zánětem či tumorem - Dif.dg - hebefrenie Léčba - insomnie - úprava spánkové hygieny - akupunktura, akupresura, fyzikální a lázeňská léčba, hydroterapie, autogenní trénink, KBT - u těžších forem se nevyhneme hypnotikům (neměla by se dávat dlouhodobě) - barbituráty jsou dnes obsolentní, BZD - midazolam (Dormicum) - krátký t - na usínání - flunitrazepam (Rohypnol) - rychlý nástup, dlouhý t - nitrazepam, diazepam (dlouhý poločas, méně vhodný) - hypnotika II. generace - zolpidem, zopiclon - antidepresiva - u insomnií depresivních - neuroleptika - u závisláků 45. Poruchy chování a emocí v dětském věku, enuresis, enkopresis, pika, koktavost Hyperkinetické poruchy - nejčastější příčina psychiatrické léčby u dětí (až 10% dětí) - asi 10x častěji u chlapců - dříve označováno jako LMD, dnes se lehčí formy nepovažují - hlavní příznaky - narušená pozornost a hyperaktivita - přecházejí z jedné činnosti na druhou aniž ji dokončí, pracují nesystematicky, chyby z nepozornosti, puzení k neustálému pohybu, k neúčelné činnosti, potíže zůstat v klidu - impulzivita, jednají bez rozmyšlení, nedostatečná sebekontrola - často v nebezpečí - úrazy - špatné podřizování autoritám, konflikty s vrstevníky - často jsou neurotizováni, rodiče jim dávají za vzor hodnější sourozence, jsou sankcionalizováni... - u více než poloviny se to pak upraví Etiologie - genetika - dysfunkční varianty genů pro DA receptory - mohou hrát roli u behaviorálních poruch - neurobiologie - snížená DA a NA transmise, méně HVA Léčba - léky první volby, paradoxně, psychostimulancia, zmírňují hyperaktivitu - působí jako DA a NA agonisté - u nás metylfenidát (Ritalin) - rodinná terapie - rodiče mají pocit neúspěchu při výchově... Poruchy chování - příznaky velmi různorodé, modifikovány věkem, socioekonomickým prostředím - opakované, trvalé disociální, agresivní a vzdorovité chování - často nadměrné rvačky, tyranizování slabších, krutost, ničení majetku, krádeže, lhaní, záškoláctví, útěky z domova, drogy, sexuální zkušenosti... - zvýšená agresivita - cca 15% dětí a adolescentů etio - kombinace genetiky a prostředí, výrazně to zvyšuje alkoholismus a kriminalita otce Poruchy chování ve vztahu k rodině - mladší děti, doma se objevuje agresivita, krádeže peněz, ničení věcí, žhářství apod. - může být specificky zaměřeno k některým členům rodiny, souvisí s konfliktem s rodičem Porucha opozičního vzdoru - u dětí do 10 let, neposlušnost, hrubost, odpor k autoritě, dráždivý, nepřátelský - agresivita, krutost Socializovaná porucha chování - porucha v rámci vrstevníků, různé přečiny s partou, záškoláctví, krádeže... Nesocializovaná porucha chování - samotářský, agresivní typ, narušené vztahy s vrstevníky, tyranizuje, šikanuje, krutost Smíšené poruchy chování a emocí - spolu se změnou nálady Emoční poruchy - mnoho poruch je společných pro dospělé i pro děti (OCD, generalizované úzkostné por.) - některé typicky u dětí - panická porucha a sociální fobie - až v dospělosti Separační úzkostná porucha v dětství - nadměrná úzkost při odloučení od blízkých (hlavně matka) - úzkost, bojí se, že se rodičům něco stane, odmítají samy usnout - somatizace - nauzea, zvracení, bolesti břicha, hlavy - po úmrtí v rodině, změna školy, stěhování... Fobická úzkostná porucha v dětství - iracionální strach z určitých předmětů a situací Sociální úzkostná porucha v dětství - v malé míře - fyziologické (strach z cizích lidí, nových situací) - dochází k vyhýbání se lidem - dítě se zamkne v pokoji před návštěvou, strach je nadměrný „školní fobie" - odmítání školy Porucha sourozenecké rivality - narození mladšího sourozence, starší žárlí, musí to být nadměrné intenzity a dělat to problém v rodině, nepřátelství, tělesné ubližování sourozenci, neochota se dělit - starší sourozenec může regredovat - dumlá palec, pomočuje se, šišlá... Neorganická enuréza - pomočování bez organické příčiny po třetím roce života - samo o sobě to není závažné, může to sekundárně traumatizovat (pocit méněcennosti, strach z prozrazení, trapné příhody...) - 80% enuresis nocturna - etiologie - hlavně biologická teorie - porucha v sekreci ADH - noční deficit - naplnění, mikce - sociální vlivy - stresy, problémy v rodině... léčba - na noc syntetický ADH, imipramin Neorganická enkopréza - mimovolní odchod stolice bez organické příčiny u dětí, u nichž se už předpokládá samostatnost v tomto směru - některé děti to tají, jiným je to fuk, často obstipace, nedostatečné vyprázdnění, dětem nutno připomínat toalety - stigmatizace, společenská izolace - častěji během dne - při hrách, při vyučování, etio neznámé, možná výchova vedoucí děti k častému zadržování stolice Pika - pojídání nestravitelných látek - hlína, kamínky, textil, papír, samostatně málokdy, většinou je spojena s jinou psychopatií - autismus, retardace, psychózy Koktavost - balbuties, spastické vyrážení a opakování slabik, řeč nesouvislá, fonace doprovázena obvykle křečovitými synkinezemi mim. svalů - víc chlapci, 1% dětí, 0.8% dospělců, může se objevit logofobie, vyhýbavé chování - 60% se spontánně upraví v pubertě - význam - genetika 46. Stáří z hlediska psychiatricko-psychologického Otázky z psychiatrie Jirka Beneš 4113