nádory CNS 1.) primární a.) z neuronů (gangliocytom, gangliogliom, meduloblastom) b.) z neuroglie (astrocytom, glioblastom, oligodendrogliom, ependymom) c.) z mozkových obalů (meningeom) d.) nádory PNS: ze Schwannových bb (neurinom, neurofibrom, neurogenní sarkom) z glie (gangliocytom, ganglioneurom, neuroblas- tom) z paraganglií (feochromocytom, chemodektom) 2.) sekundární - ca prsu, plic, ledvin, GIT růst v uzavřeném prostoru kolaterální edem (víc u meta) HEB - špatné pro průnik cytostatik dělení: supra- (dospělí) x infratentoriální (děti) komplikace: expansivní (komprese) + invasivní (destrukce) růst zvýšení nitrolebního tlaku - herniace obstrukce mokových cest - hydrocefalus útlak cév - ischemie mozku postižení vitálních center i histol. benigními tumory šíření - implantačně mokovými cestami příznaky (z útlaku, destrukce, ↑ tlaku): paresy, poruchy zraku a sluchu, afasie, bolesti hla- vy, epileptické křeče, zvracení, psychické změny diagnostika: CT mozku, NMR ventrikulografie, angiografie, EEG oční pozadí, RTG lebky lumbální punkce léčba: chirurgie - resekce radikální, neradikální, stereotaktická operace radiotherapie - primární u inoperabilních tu, pooperační k likvidaci residuí, dospělí snesou 60 Gy, děti do 24 Gy, Lekselův gama-nůž nebo lineární urychlovač - stereotaktické, BNCT (neutronová záchytová therapie) chemotherapie - malý účinek, hlavně snižují perifokální edem - nitrosourea, temozolomid, cisplatina, prokarbazin, intrathekálně MTX hormonální léčba - kortikoidy (↓ tlaku) NÚ radiotherapie: akutní - mozkový edem, časné - přechodná demyelinisace, pozdní - vaskulární nekrosa gliomy vysokého stupně malignity (anaplast. astrocytom, multif. glioblastom) gliomy nízkého stupně malignity (astrocytom, oligodendrogliom) ependymomy - hlavně IV. komora meningeom - chirugie, ev. ozařování PNET (primitivní neuroektodermové tu): meduloblastom, ependymoblastom, pinealoblastom (operace a po ní vždy ozařovat) germinální tu - vylučují AFP a β-HCG, lokaliso- vané tu se neoperují, jen ozařují (často kurativně), diseminované tu - navíc chemotherapie (platina), teratomy - primárně chemotherapie (platina) primární lymfomy - větš. B-lymfomy u HIV, po transplantaci, základem je radioth., chemotherapie před, po ozařování a při recidivách meta - velký edem (kortikoidy), solitární meta - chirurgie ev. intersticiální brachyth., jinak paliativní radioth. - hypofrakcionace nejč. prim. tu. - astrocytom nejzhoubnější prim. tu - glioblastom nejčastější u dětí - meduloblastom (z mozečku) nádory ORL oblasti 1.) ca dutiny ústní, oropharyngu, hypopharyngu, laryngu - 90 % ORL nádorů, RF - kouření, alkohol 2.) ca slinných žlaz, nasopharyngu (EBV, ende- mický výskyt JV Asie), nosu a sinusů (Cr, Ni - spinocelulární, dřevný prach - adenokarcinom) 3.) metastasy těchto nádorů do krčních uzlin - nejdůležitější prognostický faktor nejčastější nádor ORL - ca hrtanu více postiženi muži (krom ca slinných žlaz a naso- faryngu), vrchol výskytu kolem 60 let šíří se hlavně lokálně-invasivně, časté meta do re- gionálních uzlin, vzácně vzdálené meta hematog. často mutace p53, exprese EGF receptorů diagnostika: klinické vyšetření (vč. uzlin - UZ) CT, NMR, endoskopie biopsie s histologickou verifikací (hlavně dlaždico- buněčné ca, adenoca, lymfomy…) léčba: chirurgie - radikální, paliativní, laser, endoskopie, dobré výsledky v klin. stadiích I - II radiotherapie - samostatně u ca nasofaryngu a retrofar. meta, jinak kombinace s chirurgií (před nebo pooperačně) chemotherapie - lokální recidivy nebo diseminace, jen paliativní efekt, monoth. (metotrexat, cisplatina, karboplatina, bleomycin, 5-FU) nebo kombinovaná th. (cisplatina + 5-FU), neoadjuvantní chemoth. záchovný protokol - neoadjuvantní chemotherapie (nepomůže-li - operace + pooperační radiotherapie, pomůže-li - radiotherapie (nepomůže-li - operace, pomůže-li - OK) blokové krční disekce (selektivní vs. radikální, dále modifikované, rozšířené), oblasti I - VI algoritmy: klin. st. I - II - chir. nebo radioth. (volba), radioth. hlavně u ca nasofaryngu a spodiny jazyka, zvážit brachyradioth. klin. st. III - chir. + následná radioth., zvážit konko- mitantní chemoth. klin. st. IV - paliace všemi možnými metodami prognosa: záv. na primární lokalisaci tu, typingu, gradingu, stagingu, na přítomnosti krčních a vzdálených meta a na PS pětileté přežití 50 %, u krčních meta 30 %, porušení pouzdra krčních uzlin 20 % ca ústní dutiny nejčastěji ca rtu (RF - sluneční zář., kouření dýmky) hlavně dolní ret (spinaliomy), na horním rtu může být i basaliom, th. - chirurgická excise nebo radioth. prognosa dobrá vlastní dut. ústní (RF - cigarety, alkohol, špatná hygiena, špatná dentice, žvýkání betelu), hlavně dlaždicobuň. ca, klin. bolest, poruchy polykání, postižení uzlin, léčba - lese pod 1 cm - chir. nebo interstic. radioth., nad 1 cm buď chir. nebo komb. brachy. + teleradioth., rozsáhlé lese kombinace chir. + radioth., uzliny - disekce nebo radioth. ca hltanu 1.) ca nasopharyngu - častěji meta do reg. uzlin, histo typ I (spinocel. s rohověním), typ II (spinocel. bez rohovění), typ III (nediferenco- vaný), radioth. + ev. chemoth., EBV 2.) ca oropharyngu - spinocel., chir. + radioth. 3.) ca laryngopharyngu (postkrikoidní oblast, piri- formní reces, zadní stěna), spinocel., chir. + rad. nasofaryngx - jednostranná nosní obstrukce (sekre- ce, často krvavá až epistaxe), bolest, sekretorická otitida z obstrukce tuby, růst do base - paresa okoh. nervů, často první příznak oboustranné nebolestivé zvětšení krčních uzlin, vyš. - endorhinoskopie, th. radioth. (prim. tumoru i nepostižených uzlin oboustranně), u tu T3-T4 nebo post. uzlin chemoth. (neoadjuvantní nebo konkomitantní - vždy s radio), chir. pouze na krční disekci, pokud se uzliny nez- menší do 6 - 8 týdnů po ozáření orofaryngx - škrabání v krku, dysfagie, odynofagie s vystřelováním do ucha, foetor ex ore, trismus, vyš. pohledem i palpací, th. radio nebo chir (perorální nebo zevní přístupy - zachovávající mandibulu nebo s mandibulotomií) hypofaryngx - v 90 % pyriformní recessus, dg. endoskopicky, NMR, CT, RTG polykání, UZ uzlin, th. chir. (laryngektomie + pharyngektomie, blok krční disekce) s radioth. ca nosu a paranasálních dutin nejč. dlaždicobuň. ca, meta vzácné, RF páry kovů (Cr, Ni) a dřevný prach příznaky: nosní (jednostranná obstrukce, výtok z nosu, epistaxe, zduření), oční (diplopie, exoftal- mus, edem víček, poruchy visu), orální (poruch usazení protesy), vyšetření endoskopické + CT léčba - epithelové tu a estesioneuroblastom - chir. + radioth., mesenchymové (vč. lymfomů) - radio. + chemoth. ca laryngu 1.) supraglotický - klin. por. polykání, bolest vyst- řelující do ucha, brzy meta do krčních uzlin 2.) glotický - nejč., klin. chrapot, meta později 3.) subglotický - pokročilé - dušnost, chrapot, meta i do paratracheálních uzlin dg. - laryngoskopie přímá, nepřímá, stroboskopie (motilita hlasivek), CT, NMR - rozsah, prorůstání do okolí, UZ krčních uzlin léčba - kombinace chir. (TLE, PLE - hor., vert.) a radioth, disekce uzlin - u supraglot. ca elektivní (i bez pro- kázaných meta), u glot. jen při prokáza- ných meta, rehabilitace hlasu - jícnový hlas, hla- sová protesa, elektrolaryngx, pokročilá stadia - indukční nebo konkomitantní chemoth. (komb. cisplatina + 5-FU) TNM glotických ca - T (T0, Tx, Tis) a: T1 - bez omezení motility hlasivek T2 - omezení motility nebo šíření supra- či sub- T3 - fixace hlasivek, tu omezen na hrtan T4 - prorůstání chrupavek, měkkých tkání, jícnu, štítnice ca slinných žlaz 80 % parotis, 10 % submandibularis, nejsou známy RF (kromě atomových výbuchů - ozáření), v 80 % benigní, nejč. je pleomorfní adenom (myxochondro- epitheliom) histologie: acinocelulární, mukoepidermoidní (cylindrom), nediferencovaný, lymfom (mal. myo- epithelová lese) diagnostika: klinicky (resistence - ben. vs. mal.), ulcerace, paresa n. VII., uzlinové metastasy event. vzdálené meta (plíce), UZ, FNAB léčba: tu jsou chemo- a radioresistentní, nutný radikální chir. výkon (u parotis superf. se šetřením n. VII, nebo totální paretidektomie), ev. bloková krční disekce zhoubné nádory štítné žlázy 2 x více u žen, RF - ozáření, ↑ hladina TSH 1.) epitheliální dobře diferencované papilární - časté uzlinové meta, nezhoršují prognosu folikulární - méně uzlinových meta, ale mají větší progn. význam, častá hema- togenní diseminace (kosti, plíce) medulární (z C-buněk, amyloid, CT, CEA, často součástí MEN), agresivnější nediferencované (anaplastický ca - agresivní, špatná prognosa, postižení uzlin a hematog. meta) 2.) neepitheliální (non-Hodg. lymfom) 3.) metastasy do štítnice (prs, Grawitz) klin. zvětšení štítnice (nebo uzel), popř. zvětšení krčních uzlin, vzácně mechanický sy (stenosa prů- dušnice, jícnu, útlak NLR - dušnost, dysfagie, chrapot) dg.: klin. (palpace), UZ (solidní x cystická), FNAB, hladiny hormonů (thyreoglobulin, CT), radionuklid. vyš. (vychytávání karcinomem i metastasami), scinti skeletu - meta léčba: základ TTE, dále ozáření (metabolická radio. radiojodem, brachy (interstic.) i teleradioth.), horm. léčba i chemoth. chirurgie - TTE + lymfadenektomie radiojod (131I) - inoperabilní tu, recidivy, residua po TE, meta: a.) po TTE - za 5 - 10 dnů celotělový scan (zjistí meta a residua - nutno odstranit zbytek žlázy), za 6 - 8 týdnů znovu (za tuto dobu se ↑ TSH, což může indukovat fci nádorové tkáně), pokud se nezjistí, residuum ani meta, dále sledujeme s opakováním vyšetření po 6 měsících, pokud zjistíme meta - aplikace léč. dávky radiojodu b.) u inoperabilních tu - aplikace léč. dávky radio- jodu + zevní ozáření horm. léčba - u dobře dif. nádorů, stimulovaných TSH - podává se L-thyroxin (pouze po chir. odstra- nění časných forem diseminovaného tu, může být doplněna radiojodem) zevní ozáření - u nádorů neakumulujících jod po TTE, u inoperabilních nádorů a metastas, užívá se vysokoenerg. zdrojů (lineární urychlovač, kobal- tový zdroj) na oblast krku a uzlin intersticiální ozáření - aplikace iridiových zdrojů nebo zrn radiojodu přímo do nádoru chemotherapie - tu nevychytávající radiojod, anap- lastický ca a meta - mono adriamycin, kombinace cisplatina + antracykliny inoperabilní tu - vychytává-li radiojodid, aplikuju ho, nevychytává-li jej, zevně ozářím, popr. doplním chemoth. po TTE se podává substituční th. - thyroxin (také snižuje uv. TSH, může mít NÚ - osteoporosu) NÚ léčby radiojodem - suprese kostní dřeně (malig- nity), plicní fibrosa, sterilita zhoubné nádory plic bronchogenní ca - 6 x více u mužů, hlavní RF je kouření (benzpyren), asbest a ionisační záření (vč. radonu v uranových dolech nebo domácnostech), často mutace p53 a positivní EGFR histologie: 1.) dlaždicobuněčný - nejčastější 2.) adenokarcinom - zvyšuje se 3.) velkobuněčný 4.) malobuněčný - agresivní, časné uzlinové i vzdálené meta - systémové onemocnění klinika 1.) intrathorakální - kašel, hemoptysa, bolest na hrudníku, dušnost, sy VCS, Hornerův sy, dysfa- gie, pleurální výpotek, arytmie, chrapot 2.) extrathorakální - metastasy (játra, CNS…) 3.) paraneoplastické dg.: RTG + CT hrudníku, NMR, PET, (uzliny hrudníku), UZ jater (meta), scinti skeletu (meta při bolestech kostí, hyperkalcemii a ↑ ALP), CT mozku (meta), hlavní je histologická verifikace (fibrosko- pie, ev. transthorakální biopsie, mediastinoskopie, cytologie výpotku) metastasy - játra, CNS, kosti, nadledviny, kůže staging: Tx, T0, Tis T1 - do 3 cm T2 - nad 3 cm T3 - jakákoli velikost prorůstající do hrudní stěny, bránice, mediastinální pleury, pariet. perikardu T4 - jakákoli velikost prorůstající do mediastina, srdce, velých cév, trachey, jícnu, páteře, malig- ní výpotek Nx, N0 N1 - stejnostranné peribronchiální n. hilové uzliny N2 - stejnostranné mediastinální n. subkarinální uzl. N3 - druhostranné uzliny MX, M0, M1 (vzdál. meta vč. uzlů v různých lalo- cích) 1.) nemalobuněčné (dle TNM) - klinická stadia I - III A (operabilní) III B (inoperabilní) IV (diseminované - meta) 2.) malobuněčné: ohraničené (omezené na hemithorax s/bez postižení homolaterálních uzlin mediastin., supraklav. event. s výpotkem) neohraničené (pokročilé formy) léčba - liší se u nemalobb a malobb ca, malobb. ca vysoce radiosensitivní, ale ne radiokurabilní (časté recidivy, zakládá meta i po léčbě), časté jsou meta do CNS - dělá se profylaktické ozáření crania u nemocných s malobb ca (nemocných i v kompletní remisi): malobb ohraničené - chemoth + radioth. prim. tu a mediastina nebo chir. výkon doplněný chemoth., při CR pak profylaktické ozáření krania malobb neohraničené - kombinovaná chemo + radioth do dosažení max. léčebné odpovědi nebo radioth pro úlevu symptomů nemalobb st I a II - radikální chir. výkon bez další onkol. léčby (při KI chir. radikální radioth) st III A - prim. chir. výkon, popř. s neoadjuvantní chemoth, při KI chir. a chemoth. pak paliativní radioth. st III B - radioth. (samostatná, s neoadjuvantní nebo konkomitantní chemoth) st IV - paliativní chemo. nebo radioth. chemoth malobb - kombinace PE (cisplatina + etoposid) nebo CDE (PE + adriamycin) - 6 cyklů a pokračuje se až při relapsu - topotekan chemoth nemalobb - cisplatina, ifosfamid, mito- mycin C, vinblastin, nová generace - taxany, vinka alkaloidy, inh. topoisomerasy, pyrimidinový analog gemcitabin - užívají se dvojkombinace (PG - cis- platina + gemcitabin, PV - cisplatina + vinorelbin, CP - karboplatina + paklixatel, PD - cisplatina + docetaxel) prognosa - záv. hlavně na klinickém stadiu, u ohraničených malobb ca je medián 12 týdnů, u neohraničených 5 - 6 týdnů (neléčené), s léčbou 14 - 20 ohraničených, 8 - 12 neohraničených, nemalobb st. I a II asi 50 % pětileté přežití, III A 10 % a III B 5 %, IV výjimečné výzkumy - inhibitory EGFR, metaloproteinas, retinoidy, inhibitory angiogenese 3D-CRT - třídimensionálně plánovaná konformní radioth. - umožňuje zvýšit dávku na 70 - 80 Gy metastatické postižení plic ca jater, ledvin, kostí, GIT, štítnice, genitálu výhradní plicní metastasy - sarkomy nodulární parenchymová ložiska (hematog. meta) zvětšení uzlin, lymfangoitida (lymfog. meta) dg.: RTG, CT, bronchoskopie, cytologie sputa th.: isolované meta - resekce, podle úspěchu při th. primárního nádoru chemoth., u ca ledvin indikace k imunoth., kortikoidy u lymfangoitidy, paliativní chemoth. mesotheliom pleury častěji vpravo, více u mužů než u žen, RF - asbest (30 - 50 let latence, současné kouření nezvyšuje risiko), typ epitheliální, sarkomatosní, smíšený šíří se prorůstáním do hrudní stěny, mediastina, pleury, jater, postižení uzlin, hematogenně vzácně klin.: pleurální výpotek (dušnost), bolest na hrudní- ku, kašel, úbytek na váze, febrilie dg.: RTG, CT, NMR (invase do hrudní stěny), cytologie punktátu (při neg. biopsie), broncho- skopie k vyloučení bronchogenního ca léčba: chirurgie - radikální (malá úspěšnost) nebo paliativní - dekortikace (sloupnutí pleury, zamezí tvorbě výpotku a uleví od bolesti, srovnatelná s talkovou pleurodesou), radioth. - paliativní (zmír- nění bolesti, odstranění dysfagie), chemoth. - palia- tivní, nejlépe intrapleurálně, používají se adriamy- cin nebo platina v monotherapii, nověji gemcitabin, antifolát MTA mediastinální nádory přední + horní mediastinum - thymomy (etiol. asi EBV), germinální tu, mal. lymfomy, karcinomy střední mediastinum - mal. lymfomy, sarkomy, karcinomy zadní mediastinum - neurofibrosarkomy, neuro- blastomy, ganglioneuroblastomy, paragangliomy, ca jícnu klin: často asymptom., jindy retrosternální bolest, dušnost, kašel, kolaterální oběh na hrudní stěně, útlak (jícen - dysfagie, trachea - dušnost, NLR - chrapo, frenikus - škytavka, sy VCS, Horner) nejčastější jsou thymomy: 1.) lymfocytární 2.) epitheliální 3.) smíšené často sdružené s autoimunitními chorobami (myas- thenia gravis - blok ACh receptorů, aplastická anemie, hypogamaglobuli- nemie, polymyositis, SLE, rheumatoidní arthritida, thyreoiditida, hyperthyreosa) vedle thymomů vycházejí z thymu karcinomy (agresivnější než thymomy), karcinoid (obv. nemá typický karcinoidový sy, může metastasovat) dg.: RTG, CT, histologická verifikace (punkční biopsie, při neg. mediastinoskopie nebo tomie) léčba: chir. odstranění celého thymu, u maligních thymomů, inoperabilních nádorů radioth., chemoth. paliativně při recidivách nebo meta - kombinace cisplatiny a adriamycinu karcinom jícnu nejčastější mezi 50. - 70. rokem, 3 x častěji u mužů než u žen, výskyt Ćíně, RF jsou exogenní (kouření, alkohol, horká a kořeněná strava, nedostatek vit.) a endogenní (hiátová hernie, achalasie jícnu, Plummer Vinsonův syndrom, Barretův jícen, striktury jícnu po poleptání) 90 % dlažicobuň. ca, zbytek adenoca (distální jícen) úseky jícnu: krční, horní hrudní, střední hrudní, dolní hrudní, abdominální obtížné odlišení nádorů terminálního jícnu vs. nádory kardie - nádory této oblasti se dělí na: typ I - ca v distálním (Barretově) jícnu typ II - ca kardie typ III - subkardiální (fundus) ca makro podoba exofytická (polyp), plošně infiltrující (cirkulární zužování lumen jícnu s následným podélným submukosním šířením) nebo ulcerosní šíření: 1.) per continuitatem - prorůstání do okolí (trachea - píštěl s aspiracemi a bronchopneumonií, medi- astinum, plíce, pleurální a perikardiální dutina) 2.) lymfogenně - uzliny mediastinální a paratrache- ální, pod bránicí gastrické uzliny 3.) hematogenně - játra, plíce, vzácně kosti a CNS klin.: dysfagie a odynofagie (pozdní příznak), retro- sternální bolest, úbytek hmotnosti dg.: endoskopie s biopsií RTG pasáž kontrastní látky jícnem CT, NMR, endoUZ (prorůstání nádoru do okolí, postižení uzlin) posouzení vzdálených metastas - UZ jater, RTG plic, scintigrafie skeletu laboratorní vyšetření - CEA, SCC therapie: 1.) chirurgická a.) radikální nádory stadia Tis nebo T1 lze řešit endoskopickou mukosektomií u pokročilejších nádorů různé typy esofagektomií (u nádorů v oblasti GE junkce s různými typy gastrekto- mií), resekce se dělají klasicky (z laparo- nebo thorakotomie) nebo thorakoskopicky, po resekci se pasáž obnovuje napojením zbytku jícnu přes Rouxovu kličku, tubulisovaný žaludek nebo část kolon b.) paliativní dilatace nádorových stenos: laserová rekanalisace (dochází po ní k recidivám) zavedení stentů (v součanosti nejlepší varianta) Haringova endoprotesa (řada komplikací paliativní bypassy - žaludek, střevo gastrostomie (ultimum refungium) 2.) radiotherapie malá radiosensitivita nádorů, ozařování u inoperabilních tumorů v horní a střední 1/3 uplatňuje se i brachyradiotherapie 3.) chemotherapie nízká citlivost, nejčastěji se užívá kombinace cisplatiny s 5-fluorouracilem, nověji paklitaxel léčebný algoritmus: nejčastěji neoadjuvantní radiochemotherapie následovaná operací 1.) počáteční stadia - operace 2.) lokálně pokročilá stadia - radiochemotherapie + operace event. samostatná radiochemotherapie 3.) značně pokročilá stadia - paliativní operace + event. chemotherapie karcinom žaludku incidence mírně klesá, největší je v Japonsku, více postiženi muži než ženy, RF kouření, dieta (uzení, solení, nitrosaminy), infekce H. pylori, atrofická gastritida, achlorhydrie, periniciosní anemie adenoca (pylorus, malá kurvatura, kardie), dále GIST, karcinoid, lymfom (NHL, HL) klin.: nevýrazné symptomy - bolesti a tlaky v epi- gastriu, nechutenství, ztráta hmotnosti, slabost, únava, krvácení do GIT (hematemesa, melena), perforace stěny - pokročilá stadia dg.: gastroskopie (vč. biopsie), KO (hypochromní anemie, CEA), UZ jater, RTG plic, dvojkontrast RTG žaludku, CT břicha a malé pánve, scinti kostí mikro: vzniká ve střední části sliznice (krčky žláz) a šíří se do stran, k povrchu nebo do hloubky, adenoca má mikroskopicky 2 typy (dle Laurena): 1.) intestinální - cylindrocelulární adenoca, vznik podkladě chronické atrofické gastritidy s intest. metaplasií sliznice, u starších lidí 2.) difusní - u mladších bez gastritidy a metaplasie, horší prognosa, tvoří ho bb typu pečetního prste- nu ve vazivovém stromatu (skirhus - linitis plas- tica) nebo plavou v hlenu (gelatinosní ca) mikro klasifikace dle WHO: 1.) adenoca (tubulární, papilární, mucinosní, z buněk typu pečetního prstenu) - 95 % 2.) adenoskvamosní ca, skvamosní ca 3.) nediferencovaný ca makro: 4 typy dle Borrmanna (endoskop. klas.) typ polyposní - nejlepší prognosa typ ulceriformní (ca planum, ca patanaef.) typ ulcerosně infiltrující typ difusně infiltrující (ca diffusum, ca gelatinosum) dělení podle hloubky invase (rozhodující pro prognosu): časný karcinom - ve sliznici nebo submukose, ale neprorůstá do muscularis externa, může metastasovat malý slizniční typ - ve sliznici, jen mělce invaduje do submukosy průměr pod 4 cm povrchově se šířící - ve sliznici nebo jen ložiskově proniká do submukosy průměr nad 4 cm Pen - penetrující do submukosy, průměr pod 4 cm, muscularis interna může zcela zničit (typ Pen A) nebo ji zachovává a proniká jí v podobě fenestrací (Pen B) pokročilý karcinom - roste do muscularis externa nebo hlouběji šíření: 1.) spojité - šíření per continuitatem do okolních orgánů (pancreas, játra, žlučové cesty, jícen, duo-denum, colon transversum…), při perforaci stěny se dostává do peritoneální dutiny, kde se šíří implantačně 2.) nespojité: a.) lymfogenně do gastrických a mediastinálních uzlin (až do hlubokých krčních uzlin - Virchow), v ductus thoracicus do plic b.) hematogenně do jater, kostí (osteolysa - path. zlomeniny), ovaria - Krukenbergův ca c.) implantace po peritoneu (carcinomatosa s hemo- rhagickým ascitem) komplikace ca žaludku: krvácení - většinou okultní, může se projevovat i jako melena pylorostenosa - s následnou kachexií perforace - peritonitis, karcinomatosa píštěl mezi žaludkem a colon transversum - ztráta nevyužitých bílkovin TNM klasifikace - T stadia (T0, Tx, Tis): T1 - ohraničen na sliznici a submukosu T2 - proniká přes muscularis propria T3 - proniká serosou T4 - invase do okolních struktur léčba: 1.) chirurgická - subotální (Billroth I nebo II) nebo totální gastrektomie, popř. resekce meta v játrech, většinou jde o výkon paliativní vzhle- dem k pokročilosti choroby, doplnění adjuvantní chemo- a/nebo radioth. 2.) radioth - ca žaludku je málo radiosensitivní, ozařování jen paliativně u inoperabilních tu, ale u lymfomů žaludku může radiochemoth vést ke kompletní remisi 3.) chemoth - kombinace 5-FU, cisplatiny, antra- cykliny, mitomycin C: FAM (5-FU, adriamycin, mitomycin C), FAMTX (5-FU, adriamycin, me- totrexat), ELF (etoposid, leukovorin, 5-FU), hlavně jako paliace u pokročilých a generaliso- vaných forem nebo jako adjuvance algoritmus: počáteční stadia - radikální operace lokálně pokročilá stadia - rad. op. + adj. chemoth nebo radioth značně pokročilá stadia - chemoth. ev. radioth prognosa špatná, v době stan. dg. jen 10 % tu omezených na žaludek, u 1/3 již meta v játrech karcinom tlustého střeva nejčastějí nádor u nás (prvenství v Evropě), RF exogenní (výživa - maso a jeho nevhodná příprava, nedostatek zeleniny a ovoce, vlákniny, vitaminu D a Ca, kouření, alkohol) a endogenní (predisposice - FAP, Lynchův sy I + II), dále ulcerosní kolitida a Crohnova nemoc, cholecystektomie, ozáření nejčastěji adenoca nemucinosní, méně mucinosní klin.: krev ve stolici (okultní krvácení - hemokult), dyspepsie, anemie, střídání průjmů a zácpy, hlen ve stolici, bolesti břicha, snížení hmotnosti dg.: vyšetření per rectum, hemokult, endoskopie (rektoskopie, sigmoideoskopie, koloskopie), dříve irigografie nebo pasáž (dvojkontrast), dále RTG plic, UZ jater, CT břicha a mlaé pánve, CEA, scinti skelet při bolestech v kostech, endosonografie staging: 1.) TNM TX T0, Tis T1 - lamina propria nebo submukosa T2 - muscularis propria nebo subserosu T3 - šíření na serosu bez invase do okolí T4 - šírení do okolních struktur NX, N0 N1 - meta v 1 - 6 reg. uzlinách N2 - meta v 7 - 15 reg. uzlinách N3 - meta ve více jak 15 reg. uzlinách MX, M0, M1 2.) Dukes: A - ca omezený pouze na sliznici střeva B - ca prorůstá celou stěnou střeva, ale ještě nemeta C - metastasy v regionálních lymfatických uzlinách D - vzdálené (hematogenní) metastasy šíření nádoru - spojité (prorůstání do okolních orgánů), nespojité (lymfogenní, hematogenní - játra, plíce, kosti, ovarium - Krukenberger, implantační po peritoneu) levostranné karcinomy (levá polovina tračníku + rektum - užší, tuhá stolice) - projevy lokální, nádor většinou plochý, infiltrující skirhus, cirkulárně se šíří a působí stenosu střeva s příznaky obstrukce, v pozd. stadiích typické střídání zácpy a průjmu) pravostranné karcinomy (cékum + pravá polovina tračníku - širší, tekutá stolice) - projevy celkové, nádory polyposní, až květákovité struktury, může prorůstat do mesocolon, exulcerace a krvácení (anemie, hubnutí) komplikace KRK: stenosa střeva - obstrukční ileus krvácení z exulcerovaného povrchu - hypochromní anemie perforace střeva - sterkorální peritonitis tvorba píštělí (rektovesikální, rektovaginální) léčba: 1.) chirurgická - radikální resekce s lemem zdravé tkáně, lymfadenektomií, mesocolon, omentem, paliativní operace - bypassy, stomie případná resekce nebo radiofrekvenční ablace jater- ních meta 2.) radioth - ozařování se neprovádí, nanejvýš paliativně u inoperabilních nádorů 3.) chemoth - 5-FU, irinotekan (inhibitor topoiso- merasy), zlatý standard FUFA (5-FU + leukovorin) algoritmus: počáteční st. - radikální kurativní operace lokálně pokročilé st. - operace + adjuvantní chemo. pokročilé meta st. - lze-li kurativní resekce jater, jinak paliativní chemoth, chirurgie, radioth. paliat. prevence KRK - screening (hemokult, v budoucnu možná koloskopie), vysoké familiární risiko - genetické testy karcinom rekta RF jako u karcinomu kolon, význam abusu piva klin. čerstvá krev ve stolici, vyš. per rectum léčba: 1.) chir - resekce rekta, jde-li anastomosa end-to-end, jinak slepý uzávěr nebo amputace rekta se stomií 2.) radioth - velice důležitá (na rozdíl od ca kolon) dělá se indukční preoperačně (zmenšení tu, snížení recidiv), adjuvantní pooperačně (zesílení účinku chir. výkonu, zabránit recidivám) nebo u inopera- bilního tumoru, provádí se na megavoltážnm lineárním urychlovači nebo kobaltovém ozařovači 3.) chemoth - jako u ca kolon (FUFA…) zhoubné nádory jater nejvíce v Číně, JV Asii, Stř. Africe, RF jsou HBV, HCV, aflatoxin, nitráty, pesticidy a insekticidy, androgeny, estrogeny, metabolické choroby (Wilson, porfyrie, hemochromatosa…), nejvíce hepatocel. ca vzniká v játrech cirhotických dělení: ca cholangiocelulární ca hepatocelulární nodulární, mnohouzlový, difusní klin.: bolesti břicha, úbytek hmotnosti, teploty, zimnice, únava, někdy ikterus, hepato- a spleno megalie s resistencí v břiše, ascites, pavoučkové névy, vzácně ruptura nádoru s krvácením do břicha dg.: UZ jater, popř. CT a NMR s Gd, AFP, vyš. na HBV a HCV, laparoskopie ev. biopsie léčba: 1.) chir. - resekce jater (anat., neanat.), transplan- tace jater, radiofrekvenční nebo alkoholová ablace, zavedení portu do a. hepatica propria k aplikaci cytostatik 2.) radioth. - u inoperabilních tu (paliace), ale jen do 30 Gy jinak vznikne radiační hepatitida, dávka může být vyšší u konformační radioth. nebo u intra- arteriální aplikaci ytria 3.) chemoth. - lepší intraarteriální než systémová, chemoembolisace TNM klasifikace - velikost tumoru (hranice 2 cm), solitární vs. multilokulární, v jednom nebo obou lalocích, invase do velkých cév sekundární nádory jater KRK, bronchogenní ca, ca prsu, žaludku, pankreatu jediná léčebná metoda je radikální resekce jater (tj. 1 cm lem zdravé tkáně), výsledky zlepšuje regionál- ní intraarteriální chemoth. karcinom žlučníku a žlučových cest častěji u žen, nejvíce kolem 70 let, RF jsou chole- lithiasa (smíšené konkrementy), chronická chole- cystitida (kalcifikovaný žlučník), ulcerosní kolitida, parasitární infekce, prim. sklerosující cholangoitida, kongenitální anomalie Klatskinův tu - v průběhu hepatiku ampulom - v ampule, často exofytický (jinak jsou tu žlučových cest infiltrující skirhotické ca) šíření ca žlučníku - do jater, uzlin v lig. hepatodu- odenale, kolem pankreatu a aorty klin. časně asymptomatická, později bolesti v P podžebří, nevolnost a zvracení, intolerance tuku, úbytek hmotnosti, ikterus, resistence v P podžebří, hepatomegalie, ascites, pruritus, Courvoisier dg.: UZ, CT, ERCP nebo PTC léčba: u neresekabilních brachyradioth. nebo chemo intraarteriálně do a. hepatica, hlavní je léčba chir. kurativní (cholecystektomie u ca žlučníku neprorůs- tající do svaloviny, při prorůstání do svaloviny klínovitá resekce přilehlé jaterní tkáně, u pokroči- lých stadií hepatektomie, duodenopankreatektomie a paraaortální lymfadenektomie) u ca žlučových cest resekce s rekonstrukcí (end to side hepatiko-jejunoanastomosa na exkludovanou kličku dle Rouxe), v distální části choledochu duodenopankreatektomie, u Klatskinova tu resekce žlučových cest a části jater s rekonstrukcí Rouxovou kličkou, u neresekabilních nádorů biliodigestivní anastomosa (stent via ERCP) nebo PTBD nejde-li zavést stent nádory pankreatu častější u mužů než u žen, jediný RF je kouření, v 80 % mutace k-ras onkogenu a inaktivace tumor-supersoru p53 šíří se peri- a intraneurálně (bolesti), prorůstá do okolních orgánů a uzlin, hematogenně do jater a plic, nadledvin, implantace po peritoneu s hemorha- gickým ascitem mikro adenokarcinom (99 % z buněk vývodů, 1 % z acinů), v 75 % v hlavě pankreatu - obstrukce žlučových cest, zvláštní typ je periampulární ca (v hlavě pankreatu, vyrůstá z choledochu - nelze větš. odlišit - lepší prognosa, časný záchyt - obstrukce) TNM: T1a - velikost tumoru do 2 cm, ohraničený na pankreas T1b - velikost tumoru nad 2 cm, ohraničený na pankreas T2 - tumor infiltruje do duodena, žlučových cest, peripankreatické tkáně T3 - tumor infiltruje do žaludku, sleziny, tračníku, sousedních velkých cév N0 - regionální uzliny nepostiženy N1 - nádor infiltruje regionální uzliny M0 - nejsou vzdálené metastasy M1 - průkaz vzdálených metastas (játra, peritoneum…) klin.: trávicí obtíže, bolest břicha a v zádech, ikterus, Couvoisier, hmotnostní úbytek, zvracení při duodenální obstrukci dg.: UZ, CT břicha, endosono, ERCP, CA 19-9, obstrukční enzymy + bilirubin, verifikace biopsií při lapatomii nebo punkce CT léčba: radio + chemoth. mají nízkou účinnost (pouze paliativně, u chemoth se užívá kombinace 5-FU a gemcitabinu), hlavní je chir (radikální nebo paliativní - KI jsou jaterní a peritoneální meta a prorůstání do cév): a.) resekční (resekce parenchymu s tumorem + regionální lymfadenektomie) parciální duodenopankreatektomie totální duodenopankreatektomie resekce těla a kaudy pankreatu se splenektomií b.) paliativní u obstrukčního ikteru - biliodigestivní anastomosa (hepatiko-jejunoanastomosa) u stenosy duodena - gastro-jejunoanastomosa při neztišitelných bolestech - sympatektomie neoperační léčba drainage žlučových cest (drain zaveden endoskopicky nebo perkutánně) chemická sympatektomie - obstřik sympatických nervů alkoholem pod CT kontrolou perkutánně po pankreatektomii je nutno sledovat exo- i endokrinní funkce pankreatu a popř. zajistit substituci pankreatickými enzymy a insulinem prognosa je velmi špatná (většina umírá do 2 let) zhoubné nádory ledvin ca - 2 x více muži než ženy, kterýkoli věk, nejvíc mezi 40. - 60. rokem, RF kouření, možná obesita, dialysovaní, součástí sy von Hippel-Lindau (ca ledvin, angiom retiny, hemangiom CNS - delece krátkého raménka 3. chromosomu) mikro: adenoca z epithelií proximálního tubulu (lokalisace v kůře), nejčastější je světlobuněčný (Grawitzův tu), nejagresivnější sarkomatoidní, dále je ca z granulárních bb a vřetenitá varianta, u dětí nefroblastom (Wilmsův tu) šíří se per continuitatem do okolí a dutých struktur (cévy - žíly renální, IVC - otoky, varikokéla, pánvičky a kalichy ledvinné - hematurie), hemato do kostí, plic, jater a mozku klin.: hematurie, popř. bolesti v zádech, často anemie (normochromní normocytární), teploty, ztráta hmotnosti, u meta (kosti) často hyperCa dg.: CT s kontrastem + UZ, NMR (uzliny, prorůstá- ní do cév), předoperačně angiografie, vyš. na meta - RTG, CT hrudníku, scinti skeletu komplikace: hematurie a hydronefrosa blokáda žil nádorová (celulární) embolisace do plicnice paraneoplastické syndromy (polycytemie z nadpro- dukce EPO, hypertense z nadprodukce reninu, hy- perkalcemie z produkce proteinu podobného PTH) staging - TNM TX, T0 T1 - nádor ohraničený na ledvinu, pod 7 cm T2 - nádor ohraničený na ledvinu, nad 7 cm T3 - šíření do velkých žil, nadledviny, perirenální tkáně, nepřesahuje Gerotovu fascii T4 - šíření přes Gerotovu fascii NX, N0 N1 - meta v jedné reg. uzlině N2 - meta ve více než jedné reg. uzlině MX, M0, M1 léčba - hlavně chir (radikální nefrektomie s adrena- lektomií a reg. lymfadenektomií, při dysfunkční druhé ledvině možná parciální nefrektomie), není-li možno operovat, můžeme ozářit nebo systémová th: 1.) chemoth - 5-FU, vinblastin, floxuridin 2.) imunoth - IFN, IL-2 (NÚ - horečky, ↓ TK), kombinace biochemoth (IL-2 + FU, vinblastin), pro imunotherapii: pos. progn. fakt. - dobrý PS, resekce prim. tu před systémovou léčbou, pouze plicní meta neg. progn. fakt. - nízký PS (upoután na lůžko), ne-resekovaný tu, kostí a jaterní meta perspektiva - transplantace alogenních kmen. bb, monoklon. protilátky (Ag G250 - vodojasné bb) prognosa 5 let přežití u T1-2 více jak 80 %, post. reg. uzlin nebo prorůstání pouzdrem ledviny 10 - 25 %, meta - medián 1 rok nádory pánvičky a močovodů RF - kouření (aromatické aminy), fenacetin, lithia- sa, chronické infekce a parasitosy mikro: papiloca z přechodního epithelu, popř. adenoca, dlažidicobuněčné ca, šíří se stěnou pánvičky a dále do perirenálního tuku, často multi- fokální, zakládá implantační meta (ureter, moč. měchýř), rychle metasta-suje lymfo- a hematogenně klin.: masivní hematurie (bezbolestná), bolest v bederní oblasti - expanse tu, hydronefrosa dg.: vyš moči (hematurie, nád bb v sedimentu), UZ, CT, retrográdní nebo vylučovací uro(pyelo)grafie léčba: ureteronefrektomie, radioth zcela neúčinná, chemoth jen paliativní, povrchové implantační meta v měchýři - instilace cytostatika, BCG vakcina karcinom močového měchýře 3 x více muži než ženy, stoupá morbidita, klesá mortalita, nejvíc v JZ Evropě, hlavně mezi 50. - 70. rokem, RF - kouření, aromatické aminy, chronická infekce (schistosomiasa - spinocelulární ca) mikro: povrchové ca z epithelu (urothelu), málo adenoca a nediferencované ca - začínají větš. jako ca in situ, přecházejí v papilární nebo infiltrující formu, šíření per continuitatem, meta lymfogenně, méně hematogenně (plíce, játra, kosti), dříve děleny na papilomy (ben) a papiloca (mal), nověji: urotheliální tumor s nízkým stupněm malignity urotheliální papiloca nízkého stupně (low grade) urotheliální papiloca vysokého stupně (high grade) šíří se prorůstáním do okolních orgánů, lymfogenně do regionálních uzlina v vzácně hematogenně (játra, plíce, kosti) klin.: hemaurie, polakisurie, při postižení ústí mo-čovodu hydronefrosa a sek. pyelonefritida dg.: cystoskopie, endoskopická biopsie, cytologie moči, CT a NMR (uzliny), cystografie nebo vylučo- vací urografi léčba: neinvasivní tu - transuretrální resekce, parci- ální nebo totální cystektomie, mnohočetné tu - doplnit intravesikální instilací cystostatik, IFN, BCG vakciny nebo ozářením, nejde-li operovat - derivace moči, paliativní ozáření pánve, meta - paliativní ozáření radioth - vysoká dávka (45 - 50 Gy) na měchýř, komplikace v pánvi - cystitida, proktitida, brachy- radioth (intersticiálně drátky z radioaktivních Ir, Ta), u pokročilejších on. předoperační ozáření pánve a ev. pooperační ozáření chemoth - kurativně v kombinaci s chir. a radioth, paliativně u meta, kombinace cisplatina + gemci- tabin (ev. paklitaxel) algoritmus 1.) časná st. - intravesikálně cytostatika (mitomycin C, adriamycin) nebo imunomodulátory (BCG) 2.) pokročilá st. - systémová chemoth cisplatinou v kombinaci s gemcitabinem nebo paklitaxelem staging - TNM: TX, T0, Ta (neinvasivní papiloca), Tis T1 - subepitheliální pojivo T2 - svalovina T3 - infiltace perivesikálních tkání T4 - infiltrace okolních orágánů (prostata, děloha, pochva, stěna pánve nebo břicha) NX, N0 N1 - meta v jedné uzlině pod 2 cm N2 - meta v jedné uzlině nad 2 cm, pod 5 cm N3 - meta nad 5 cm MX, M0, M1 prognosa - 5 let 75 - 80 %, při meta velmi malá karcinom prostaty nejčastěji po 70. roce, klinicky se projeví asi 1/10, RF - příbuzenství I. st. s nemocným, tuky v potravě, Cd, androgeny, negroidní rasa, asi STD mikro v 90 % adenoca, vychází ze zevní (periferní) zóny žláz, ze zadního laloku, jeho vznik je multi- fokální, ale v době diagnosy jit ložiska většinou splývají v jeden uzel markery - PSA (zatím není screening - není definována risiková populace) screening - při vyš. per rectum mužů nad 40 let šíření per continuitatem (gll. vesiculosae, stěna pánevní, močový měchýř, rectum), meta lymfogenně (nll. ingvinales a paraaortales, popř. levé nadklíčkové), hemato - kosti, plíce, játra, nadledviny, ledviny incidentální ca - zjištěný náhodně v resekátu prostaty odstraněné pro hyperplasii klin.: zpoč. asymptom, při kostních meta bolest v zádech, při prorůstání do uretry dysurie, nykurie, polakisurie, akutní retence moči, hematurie, hydro- nefrosa, generalisace - bolesti kostních meta (páteř, kyčle), paresy DK z útlaku míchy - meta jsou osteo- plastické dg. fys. - pohmat břicha a per rectum, Virchowova uzlina, lab. - KO, JT, renální fce, AF, PSA nad 10 µg/l, RTG plic, UZ ledvin, scinti kostí, CT břicha, transrektální endosono, cystoskopie, punkční biopsie (transrektálně, transperineálně) grading - Gleasonovo skore staging - TNM TX, T0 (bez známek prim. tu) T1 - tu nezjistitelný klinicky, palp. ani zobr. met. T2 - nádor omezen na prostatu T3 - nádor se šírí přes pouzdro T4 - nádor fixován nebo se šíří do okolních struktur NX, N0, N1 MX, M0, M1 léčba - u ca omezených na prostatu radikální prostatektomie s pánevní lymfadenektomií (kompl: impotence, inkontinence - proto jsou dnes postupy nervy šetřící), paliativně pro uvolnění obstrukce transureterální prostatektomie (TUR), radio - prim. radikální (oblast prostaty nebo celé malé pánve) nebo paliativně na meta či k uvolnění obstrukce, adjuvantní po operaci vzácně, hormonoth - u meta, synthetické estrogeny (diethylstilbestrol - ↓ uv. LH), orchiektomie (chir., gonadoliberin) - až po jejím selhání antiandrogeny, chemoth - jen při neúspěchu hormonoth jako paliace (mitoxanthron, vinorelbin, docetaxel) algoritmus st. 0 - seldování st. I a II - radikální chir, ev. adjuv. radioth st. III - prim. radikální radioth, ev. horm léčba st. IV - lokoreg. pokročilý - radio, horm, ev. paliat chir., metastatický - horm., paliat. radio ev. paliat chir., chemoth. testikulární nádory nejčastější tu u mužů 30 - 40 let, nejčastěji germi- nální nádory (z nich nejvíce seminom), hlavní RF je kryptorchismus a tu v druhém varleti klin.: tuhé zduření varlete, gynekomastie (prod. β-HCG), germinomy mediastina - dušnost, kašel, sy VCS, retroperitonea - bolesti v bedrech, útlak ure- terů (porucha vylučování) dg.: histol. verifikace z orchiektomie (ingvinální přístup), rozsah onem - CT, krev - β-HCG, AFP, LDH dělení: germinální nádory (germinomy) - tu vycházející z multipotentních kmenových bb, které se dále mohou diferencovat v bb pohlavní nebo jiných tkání, mohou být čisté nebo smíšené, většinou jsou maligní, vyskytují se nejen v gonádách, ale i např. v retroperitoneu, mediastinu, sakrokokcygeál- ní krajině a v epifyse: seminomy - ze zárodečných buněk (gonocy- tů), jež se diferencují směrem ke zralé spermii (v ovariální a extragonadální lokalisaci se označuje dysgerminom) non-seminomové nádory (teratomy v širším smyslu) - z kmenových buněk, které se diferencují v jiné tkáně: - somatické: polyembryom, embryo- nální karcinom, teratom v užším smyslu - extrasomatické: yolk sac tumor (ze žloutkového váčku), choriokarcinom (z trofoblastu) nádory gonadostromální - ze specifického mesodermu stromatu gonád (Leydigovy a Sertoliho buňky) nádory obsahující germinální buňky a gonadostromální komponentu - gonadoblastom ostatní primární nádory - maligní lymfom, mesotheliom, rhabdomyosarkom sekundární nádory - metastasy ca prostaty, GITu, plic, v dětském věku často infiltrace při ALL polyembryom - struktury jako 8. den embrya YST - produkce AFT embryonální ca, trofoblastický seminom - produkce β-HCG teratom v užším smyslu - tu, v němž jsou zastou-peny som. tkáně 1, 2 nebo všech 3 zárodečných listů různého stupně diferenciace, podobá se smíšenému nádoru, ale nádorový parenchym nelze odvodit z místních tkání (teratomy jsou nádory heterologní), podle stupně zralosti se dělí na diferencovaný zralý, dif. nezralý a nediferencovaný seminom - klasický, anaplastický, trofoblastický lymf. drainage varlete - do nll. iliaci externi (podél ductus deferens), nll. lumbales (podél vasa testicu- laria) alternativní rozdělení: nádory vycházející z nejprimitivnějších kmenových buněk - embryonální karcinom, polyembryom nádory ze tkání poněkud vyšší diferenciace: extrasomatické tkáně - YST, chorioca somatické tkáně - teratomy v užším smyslu nádory z embryonálního základu gonád - seminom (dysgerminom) staging - TNM nebo IGCCCG (international germ cell cancer cooperative group) TX, T0, Tis T1 - nádor ohraničen na varle a nadvarle T2 - nádor ohraničen na varle a nadvarle s angio- invasí nebo prorůstající tunica albuginea T3 - infiltrující funiculus spermaticus T4 - infiltrující scrotum NX, N0 N1 - meta v jedné lymfatické uzlině do 2 cm N2 - meta v jedné lymfatické uzlině 2 - 5 cm N3 - meta v uzlinách nad 5 cm MX, M0, M1 prognosa závisí na histologickém typu (nejlepší u seminomu, nejhorší u nádorů s komponentami nediferencovanými nebo extrasomatickými embryonálními tkáněmi), u smíšených nádorů se th. řídí nejmalignější komponentou léčba - orchiektomie ve všech stadiích, ev. disekce lumbálních uzlin (poruchy erekce a ejakulace - náhrada chemoth nebo sledováním a intervencí při relapsu), radioth - pooperační ozáření uzlin (pánevní + paraaortální) a dále u recidiv, chemoth - hlavní jsou kombinace s ciplatinou - BEP (bleomy- cin, etoposid, cisplatina - 3 cykly) nebo EP (etopo- sid, cisplatina - 4 cykly), jako II. linie VeIP (vinblastin, isfosfamid, cisplatina) algoritmus nižší stadia - orchiektomie + ozáření uzlin (u non- seminomů disekce uzlin nebo chemoth) vyšší stadia - orchiektomie + chemoth (I. linie - založená na cisplatině), recidiva - chemoth II. linie zhoubné nádory vaječníků četnost nádorů ženského genitálu - 1. tělo děložní, 2. čípek, 3. ovarium (dospělé - epithelové tu, dětské - germinální) 25 % gynekol. tu, nejč. mezi 50 - 75 lety, RF - věk, BRCA 1 + 2 (tumor supresory), tučná stava, možná talek, protektivní vliv - antikoncepce, těhotenství, laktace screening - není, u risikových skupin se dělá trans- vaginální UZ a marker CA-125 klin.: symptomy až ve III - IV. st., u germ. tu dříve bolesti (torse, ruptura adnexálního tu), epithel. tu - pocit plnosti, břišní dyskomfort, ascites, dušnost při pleurálním výpotku, krvácení vaginální, symptomy GIT, urologické dg.: fys. vyš. + anamnesa, CA-125, transvaginální UZ, CT, AFP, β-HCG, laparoskopie mikro - celosvětově se užívá histologicko-histo- genetická klasifikace: obecné epithelové nádory (serosní, muci- nosní, endometrioidní, klarocelulární, Brennerovy, smíšené) nádory germinální (dysgerminom, embryo-nální karcinom, YST, choriokarcinom, tera- tom, smíšené) nádory gonadostromální (granulosové, thekom-fibrom, nádory ze Sertoliho a Leydigových buněk, nádory ze steroido-genních buněk) smíšené germinální a gonadostromální nádory (gonadoblastom, Talermanův nádor) ostatní primární nádory (angiom, leiomyom, neurofibrom, lipom, mesotheliom, sarkom, maligní lymfom) sekundární nádory (karcinom GITu, mammy, karcinoid, maligní lymfomy) neklasifikovatelné nádory pseudotumory (hyperplasie - thekosa a stromatosa, metaplasie, cysty) staging - podle operačního nálzu, stadia dle FIGO (international federation of gynecology and obstetrics) léčba: prim. a základní je chirurgie (kromě IV. st.), cílem je provést staging a radikálně odstranit tu (totální hysterektomie s adnexotomií, apendekto- mií a omentektomií doplněná chir. stagingem celé břišní dutiny), nejde-li odstranit úplně, dělá se debulking (zmenšení tu masy - zlepšení pro chemo) radio - jedině paliativně a symptomaticky chemoth - vedle chir. základní modalita léčby, adjuvantně u časných stadií po operaci, základem je karboplatina + taxan, relabující onemocnění je in-kurabilní, ale chemoth II. nebo další linie zlepšuje kvalitu živoat, časté šíření peritoneem - intraperi- toneální aplikace cisplatiny, při paliativní chemoth je důležitá co nejmenší toxicita (snaha o QoL) - nejč. monoth obecné epithelové nádory vycházejí z povrchového (tzv. zárodečného) epithelu ovaria - jednovrstevný kubický epithel, ponechává si schopnost diferenciace ve směru orgánů odvozených z Mullerova vývodu (tuba uterina, corpus a cervix dělohy) - cylindrocelulární: serosní - s epithelem jako v tubě (vysoký cylindrický s řasinkami) - dříve endosalpingeom mucinosní - s epithelem jako v cervixu dělohy (cylindrický s basálně a naplocho uloženým jádrem a s apikálním pólem vyplněným hlenem) - dříve endocervikom endometrioidní - s epithelem jako v těle děložním (vysoký cylindrický bez řasinek) klarocelulární - vodojasné buňky (kubické až cylindrické, cytoplasma obsahující množství glykogenu) nádory trofoblastu - choriokarcinom velmi vzácný, ale vysoce maligní tu, vzniká buď jako germinální tu nebo postgestačně z trofoblastu (persistuje ↑ β-HCG po předchozím těhotenství - spolu s UZ dělohy a pánve hlavní dg. + monitorace úspěšnosti th) léčba - může být zcela vyléčen i ve stadiu generali-sace (velmi radio- a chemosensitivní), nádor se vybaví děložní kyretáží, pak chemoth (metotrexat, aktinomycin D v monoth.) při diseminaci (plíce, játra, CNS) kombinovaná th (cisplatina, etoposid, adriamycin, vinkristin… - MAC - metotrexat, aktinomycin D, cyklofosfamid), chir. - možnost hysterektomie, radioth - meta CNS, játra prognosa dobrá karcinom těla děložního 75 % u postmeno, 25 % u premenopausálních, hlavně starší 40 let, RF - hyperestrismus bez vlivu progestinů, časná menarche, pozdní menopausa, obesita, neuliparita, DM, hypertense, léčba tamoxi- fenem, familiární výskyt ca endometria, KRK, v OA ca prsu, ovaria, KRK, protektivně působí orální kontracepce mikro: adenoca endometrioidní (cylindrocel., napodobuje žlázky endometria, je-li hlenotvorba, pak jde o ca cervikálního typu, s dlaždicobb složkou adenoakantom), adenoskvamosní ca (maligní složka žlázová i dlaždicobuněčná) a klarocelulární, makroskopicky typ polyposní nebo difusní uterinní lokalisace - prognosticky důležitá histo (typing, grading), hlouba myometriální invase, invase cévní a do cervixu extrauterinní - meta v ovariích, pánevních a para-aortálních uzlinách, intraperitoneální rozsev prognosa lepší u pos. ER a PR klin.: postmeno - abnormální krvácení, tlakové bolesti v páni, premeno - prodloužené a intensivní krvácení, krvácení mezi cykly - indikace k biopsii endometria dg.: kyretáž (odd. tělo a hrdlo), biopsie endometria, transvaginální UZ, RTG hrudníku, cystoskopie, rektoskopie staging - TNM + FIGO léčba: chir - hysterektomie a oboustranná adnexek- tomie, lymfadenektomie, laváž peritonea (cytolog.), biopsie míst podezřelých z infiltrace nádorem radioth - pooperační adj. při infiltraci větší jak ½ myometria a nízkém gradingu, v pokročilejších stadiích - brachy-, tele- a kombinovaná radioth, u inoperabilních tu definitivní radioth hormon - progestiny (pokročilé tu + recidivy) chemoth - nízká citlivost, kombinace cisplatiny, antracykliny, taxany prognosa 5 let: st. I - 40 - 90 %, IV - 15 % karcinom hrdla děložního (čípek) hlavně mezi 45 - 55 lety, ale věk se snižuje, RF - HPV (resp. STD) a kouření nejč. na čípku děložním (vaginální porce hrdla) v transitorní zóně, v dlaždicově metaplastickém cervikálním epithelu při ektopiu (vlivem kyselého vaginálního obsahu), metaplastický epithel často postihují dysplastické změny, které jsou prekursorem karcinomu: CIN (cervikální intraepitheliální metaplasie) - změny cytologické a histoarchitektomické, dyspla- sie postupuje z hloubky na povrch, dělí se na leh- kou, střední a těžkou (CIN 1, 2, 3a) a ca in situ (CIN 3b), CIN má vztah k infekci HPV - papi-lomatosní lese: low grade (verruca vulgaris, condyloma accum., papilomatosa laryngu, CIN I) high grade (CIN II, III, ca in situ) - HPV typ 16,18 makroskopicky exofytický nebo endofytický mikro velkobuněčný nerohovějící karcinom, méně často rohovějící nebo karcinom z malých nedife-rencovaných buněk, invasivně se šíří do svaloviny čípku a těla dělohy, do poševních kleneb, paramet- ria a sousedních orgánů (močový měchýř, rektum - gangrenosním rozpadem vznikají píštěle - rektovaginální a vesikovaginální), nejzávažnější komplikací karcinomu čípku je stenosa ureterů s pyelonefritidou a urosepsí, která končívá smrtelně, meta do regionálních uzlin (pánevní, paraaortální), vzdálené hematogenní metastasy jsou až v pozdních stadiích, nedlaždico-buněčné karcinomy hrdla děložního jsou vzácné a zahrnují adenokarcinomy obvyklé v těle dělohy (endometrioidní, adenoskvamosní, klarocelulární karcinom), dále nediferencované karcinomy a další klin.: často asymptom, pokročilejší stadia - výtok, krvácení po styku, bolesti, příznaky z meta dg.: gynekologické vyšetření (vč. kolposkopie a cytologie, zrcadla, palpační vyš. pochvy i rekta), u susp. nálezu biopsie a histol. vyš., u pos. nálezu pak RTG pli, cysto- a rektoskpie, UZ ledvin a malé pánve, vylučovací urografie - stanovení rozsahu a stadia - pak teprve th staging - TNM, FIGO léčba - komplexní (chir, radio, hemo), chir - konisace čípku, radikální (hysterektomie, oboustra- nná adnexektomie, lymfadenektomie), radio - samostantě, kombinace s chir (neoadj. i adj.), tele- i brachyradioth. - poop. ozáření u pokročilejších st. a postižení uzlin, samostatně u inoperabilních tu, kombinace radio s podáváním cisplatiny, chemoth neoadjuvantní nebo paliativní (ca čípku je málo citlivý, nejlépe působí platina a ifosfamid), paliace hlavně u meta perspektiva - screening, dispensarisace CIN, pro- fylaktická HPV vakcina zhoubné nádory prsu vzácně i u mužů, RF jsou věk (nad 45), výskyt u příbuzných I. linie, BRCA 1 (17. chrom) a 2 (13. chrom), Li-Fraumeni sy, menarché před 12. rokem, menopausa po 45. roce, pozdní porod nebo nulipar, hormonální léčba vč. antikoncepce, obesita, tučná strava, prekancerosy (fibroepitheliální cystické dysplasie) klin.: hmatná nebolestivá resistence v prsu, bolest v prsu, zvětšení prsu, vtažení kůže nebo bradavky, výtok z bradavky, šupinatění nebo erose, zvětšení axilárních nebo supraklavikulárních uzlin, projevy vzdálených metastas dg.: vyšetření pohmatem + samovyšetření 1/měsíc mamografie + UZ (odliší solidní vs. cystické), UZ uzlin, dále RTG hrudníku, UZ jater a scinti kostí (meta), CEA, CA 15-3 biopsie samořeznou jehlou (core needle biopsy) s vyš. receptorů (ER, GR, HER2) screening - mamografie u žen nad 50 let, vyšetření BRCA (též risiko ca ovaria) u risikových žen nad 25 let (ca prsu nebo ovaria u ženy do 35 let, ca prsu u muže, positivní RA, zdraví rodinní příslušníci osob s positivním testem) mikro - bb se mohou diferencovat: 1.) směrem k sekrečním lobulům (lobulární ca) - klasický adenoca, buňky však mají tendenci k disociaci s řetízkováním v hutném vazivu (tzv. indiánská stopa) a k vytváření erčovitých formací kolem vývodu, intermediární filamenta jsou cytokeratinová jako u běžného epithelu 2.) směrem k vývodům (duktální ca) - dobře diferencované formy mají tubulární nebo kribrifor- mní uspořádání, dále papilární, cystické, mucinosní (koloidní) a medulární s lymfoidním stromatem, většina duktálních karcinovů však vykazuje nižší tkáňovou diferenciaci a nelze je histologicky blíže specifikovat, mírou malignity je u duktálních karcinomů ztráta polarity buněk (ztráta luminisace), bu-ěčné atypie a počet mitos v nádorovém parenchymu, duktální karcinomy mají relativně časný sklon kmetastasování, jejich buňky se od buněk lobulárních karcinomů liší též skladbou cytokeratinů a přítomností vimentinu v cytoskletu, často exprimují steroidní receptory rozdělení ca prsu neinvasivní (ca in situ) (intra)duktální - nádorově změněná výstelka vývodů, ale BM je zachována, uspořádání solidní, kribriformní, lepivé (výstelka duktu je tvořena 1 - 3 řadami nádorových buněk), komedomové (s centrálními nekrosami, které se na řezu vytlačují jako komedomy) lobulární - dilatované lobuly vyplněné uniformními nádorovými buňkami invasivní (intra)duktální lobulární ostatní (medulární, mucinosní, Pagetův, tubulární, papilární karcinom) Pagetův ca - přítomnost isolovaných nádorových buněk nebo jejich skupin v dlaždicovém epithelu bradavky, jde o šíření karcinomu, který postihuje mlékovody (ca in situ i invasivní karcinom), makroskopicky zvětšení a rozbrázdění povrchu bradavky inflamatorní (erysipeloidní) ca - prognosa vysoce nepříznivá (agresivní, rychlé lymfogenní šíření), kůže zarudlá, infiltrovaná s lymfedemem - pome- rančová kůra, KI primární chir. výkon šíření - per continuitatem do hrudní stěny, lymfog. do reg. uzlin (axila, parasternální uzliny), hematog. do plic, jater, mozku, kostí a kostní dřeně, nadled- vin, vzdálených uzlin, kůže TNM TX, T0, Tis (LCIS, DCIS, Paget) T1 - nádor do 2 cm T2 - nádor 2 - 5 cm T3 - nádor nad 5 cm T4 - jakákoli velikost, tu prorůstá do hrudní stěny nebo kůže NX, N0 N1 - meta stejnostranných axilárních uzlin, které jsou pohyblivé N2 - meta stejnostranných axilárních uzlin, které jsou fixované N3 - meta ve stejnostranných parasternálních uzlinách MX, M0, M1 (vzdálené meta) léčba - chirurgická, radioth., systémová (chemoth., biologická): 1.) chir - modifikovaná radikální mastektomie, částečná mastektomie pouze s poop. ozářením, exenterace axily, ev. sentinelová uzlina 2.) radioth - poop. u prs šetřících operací, u posti- žení více uzlin nebo prorůstání ca přes pouzdro uzliny, paliativní ozáření vč. kostních meta 3.) chemoth - u systémového postižení, kombinace CMF (cyklofosfosfamid, metotrexat, 5-FU), FAC (5-FU, adriamycin, cyklofosfamid), dále taxany, gemcitabin… 4.) horm - antiestrogeny (tamoxifen), inhibitory aromatas (anastroazol), progestiny, androgeny (testosteronpropionát = Agovirin) 5.) biol - monoklon. protilátky (trastuzumab) proti EGF receptoru kódovanému genem HER2 (c-erbB-2, HER2/neu) algoritmy (důležitá je velikost nádoru, počet posti- žených uzlin, histologie - typing, grading, přítom- nost ER, PR, HER2) 1.) časné st. - modifikovaná radikální nebo konser- vativní mastektomie (+ ozáření), adjuvantní chemo u postižení uzlin, nádoru nad 1 cm, věku pod 35 let, negativitě receptorů a vyšším gradingu, u postmeno žen s positiv. receptory tamoxifen 2.) lokálně pokročilé st. - přednost má systémová lečba (chemoth - antracyklin, horm - tamoxifen, inhibitory aromatas) před lokální (radio, chir) 3.) metastasující ca - paliativní (polychemoth nebo hormonální th. - tamoxifen, inh. aromatas, proges- tiny), u premeno žen kastrace (chir, chem (GnRH), radiační), paliativní radio - kosti, CNS prognostické faktory histologie nádoru (grading, typ neivasivní (LCIS, DCIS) vs. invasivní - invase do lymfatik a cév, perineurální, nekrosy v nádoru) počet postižených uzlin přítomnost receptorů (ER, PR, HER2) proliferační aktivita nád. bb maligní melanom maligní nádor kůže a všech ostatních lokalisací, vycházející z melanoblastů, RF - UVB, UVC (nejvěšší výskyt v Austrálii), bílá rasa, z chem. látek asi PVC, prekancerosy - dysplastické névy, lentigo maligna, familiární výskyt (FAMM - delece onko-supresoru na 1. chromosomu) lokalisace - příznivá lýtka (více ženy), nepříznivá záda (více muži), vzniká nejčastěji de novo, popř. z dysplastického nevu, vyjímečně z benigní lese mikro - epitheloidní a vřetenité buňky, šíření superficiální (horisontální) a vertikální klin.: časné příznaky - zvětšování do plochy, nepravidelnost tvaru a nerovnoměrnost vybarvení, svědění, pozdní - vertikální růst, depigmentace, ulcerace, krvácení meta lymfogenně i hematogenně (kůže, podkoží, plíce, játra, mozek, málo kosti, může být ale meta kdekoliv a kdykoliv) dg.: klinická + biopsie (histologie), S-100 protein, povrchový antigen HMB 45 melanotické lese 1.) nenádorové - ephelides (piha), lentigo simplex, lentigo solare (jaterní skvrna) 2.) nádorové: a.) benigní = névy kongenitální či získané, mikro junkční, smíšené, intradermální b.) prekancerosy = dysplastické névy melano- nebo névocytární, lentigo maligna c.) maligní - SSM, lentigo maligna, akrolentigiosní typ, nodulární melanom prognosa - dle hloubky invase (Clark, Breslow) Clarkova - podle hloubky průniku anatomickými vrstvami kůže: I. st. melanoma in situ, proliferace buněk pouze intraepidermálně bez invasivity II. st.- infiltrace papilární dermis jednotlivými buňkami nebo malými hnízdy III. st.- rozšiřování papilární dermis uzly nádorových buněk stlačujících retikulární dermis IV. stupeň - infiltrace retikulární dermis V. stupeň - průnik nádorových buněk do podkoží Breslowovova stupnice - podle lin. šíře lese v mm do 0,75 mm - nízké risiko metastasování 0,75 - 1,5 mm - střední risiko nad 1,5 mm - vysoké risiko léčba - základem chir. excise co nejčasněji (široký lem zdravé kůže, hloubka až k fascii), sentinelová uzlina, u uzlinových meta při nemožnosti operace radioth (též paliace při kostních a mozkových meta) chemoth - jen paliativní u meta uzlin, kůže (kostní odpovídají málo, jaterní a mozkové vůbec ne), dakarbazin, cisplatina, karmustin, vinblastin, temozolomid při meta CNS bioth - IFN-α s IL-2 nádory endokrinních žlaz tu nadledvin (ca kůry, feochromocytom) karcinoid MEN - mutace ret protonkogenu MEN I - hyperfce (tu) adenohypofysy, hyperpara- thyreosa, ca Langerhansových ostrůvků MEN II - hyperparathyreosa, medulární ca štítnice, feochromocytom MEN III - medulární ca štítnice, feochromocytom nádory dětského věku leukemie (ALL) nádory CNS maligní lymfom osteosarkom neuroblastom nefroblastom sarkomy měkkých tkání retinoblastom hepatoblastom nádory u dětí mají lepší prognosu (vyšší citlivost k léčbě), je třeba dávat pozor na: ozáření růstové chrupavky osy hypothalamus-hypofysa (↓ prod. STH) gonády (poruchy fertility) srdce (kardiomyopathie) plíce (pneumonitida) oko (katarakta) prs (hypoplasie žlázy) svaly (hypoplasie, skoliosa) vznik sekundárních nádorů Hodgkinův lymfom (maligní lymfogranulom) maligní lymfom z B-bb (asi prekursory B-lymfo- cytů určené k apoptose), char. převahou nenádoro- vého pozadí nad vlastními nád. bb - RS a Hodgki- novy bb., pathogenese neznámá (možná viry), 2 vrcholy výskytu - 30. a 60. rok nádor postihuje primárně uzliny (vývoj v jedné uzlině, pak se šíří na další a lymfogenně a hemato- genně metastazuje - játra (porfyrová játra), slezina, kostní dřeň) typická je produkce cytokinů (odpovědné za celk. příznaky) mikro: nodulární lymfocytová predominance HL (CD 30 -, CD 20 +), ze zárodečných center klasický HL (CD 30 +), z marginální zóny bohatý na lymfocyty (klasický HL) nodulární sklerosa - nejčastější smíšená buněčnost lymfocytová deplece klin. lymfadenopathie (tuhé, nebolestivé zvětšené uzliny - krční, mediastinální, axilární, ingvinální) celkové příznaky (horečka Pell-Ebstein, noční pocení, ztráta hmotnosti, bolest uzlin po požití alkoholu, svědění bez exanthemu - B symptomy, imunodeficit (TBC, HSV, mykosy…), ↑ FW, LDH, lymfocyto-penie, anemie, eosinofilie místní příznaky - hepatosplenomegalie, sy SVC, dušnost, pathologické zlomeniny dg.: fys. a lab. vyš (FW, KO + diff, biochemie, LDH), RTG hrudníku, UZ břicha, CT břicho a hrudník, trepanobiopsie lopaty kosti kyčelní, scinti kostí, jaterní biopsie, lymfografie, Ga scan, PET prognosa - závisí na histologii (indolentní je nodul. lymfocyt. predominance HL), z klasických má nejlepší prognosu bohatý na lymfocyty, nejhorší má deplece lymfocytů,, další faktory - velký mediast. tu, extralymfatické postižení, celkové příznaky, vysoká FW léčba - radioth (st. I - IIA,B) - ozáření hlavních skupin uzlin (nad-, podbrániční), III A kombinace chemo a radioth, III B - IV jen chemoth - k chemo jsou kombinace ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin), COPP, BEACOPP recidivy po ozáření se léčí chemoth, recidivy po chemoth s remisí min. 12 měsíců se léčí toutéž chemoth, s kratší remisí nebo bez remise se léčí intensivní chemoth s růstovými faktory či transpl. kmen bb., nereagují-li - transplantace kostní dřeně NÚ chemotherapie HL: sek. malignity (ca prsu, štítnice, AML, NHL) kardiotoxicita antracyklinů pneumonitida po bleomycinu a radioth poškození gonád thyreopathie po ozařování non-Hodgkinské lymfomy maligní lymfomy vycházející z B-, T- i NK-buněk (odlišení podle CD - imunohistochemicky) u kterých nejsou znaky HL (RS, Hodgkinovy a lakunární bb a většinu bb populace tvoří nádorové bb), jsou to hemoblastomy, vytvářejí nádorová ložiska obv. s destrukcí základní struktury, histohomologně metastasují (slezina, játra, kostní dřeň), mohou leukemisovat (metastasy do kostní dřeně s vyplavováním buněk do periferní krve), vycházejí z: lymfatických uzlin extranodálních lymfatických tkání slezina, thymus MALT novotvořené lymfatické tkáně na podkladě zánětu v etiologii se mohou uplatňovat EBV (Burkittův lymfom) a HTLV-1 (adultní T-lymfom), H. pylori u MALTomu žaludku, u většiny lymfomů je ale jejich etiologie neznámá, výskyt ve vyšším věku mikro nádorový infiltrát může tvořit dvě mezní struktury: folikulární (nodulární) - struktury podobné lymfatickým folikulům, pouze lymfomy z B-buněk, prognosticky příznivější a difusní - difusní infiltrace orgánu, lymfomy z B- i T-buněk klasifikace: 1.) Kielská - podobnost nád. bb. s vývojovými sta- dii fysiologických lymfocytů 2.) REAL - navíc prognostická klasifikace 3.) klinická - rozdělení na B- (80 %) a T- (20 %) lymfomy, oba typy se dále dělí na indolentní, agresivní a velmi agresivní klin.: nebolestivé zvětšení uzlin, infiltráty různých orgánů (GIT, kůže, ORL, CNS, orbita, varle…), teplota, úbytek hmotnosti, pocení, infiltrace dřeně se změnami v KO (pancytopenie, leukemisace) dg.: stagingové vyš. - anamnesa, ORL vyš., lab. vyš. (FW, KO + diff, biochemie, JT, Glc, LDH, urea, ELFO bílkovin, Fe…), trepanobiopsie dřeně, s vyš. morfologie, cytogenetiky a imunologie (CD), lymfografie, scinti skeletu, gastroskopie, jaterní biopsie, vyšetření likvoru, serologie EBV, CMV, HIV, CT břicha, pánve, hrudníku, pro sledování NÚ léčby EKG, echokardiografie, spirometrie prognostické faktory - věk, PS, LDH, stadium, počet postižených extranodálních orgánů, přítomnost bulky postižení, B symptomy bulky disease - průměr ložiska nad 10 cm a/nebo zaujímá více jak 1/3 mediastina B symptomy - horečka, noční pocení, úbytek na váze nad 10 %, svědění kůže léčba 1.) nízko-maligní (indolentní) - lokální formy I - II st. léčeny zářením 30 - 40 Gy, při postižení nesou- sedících lokalisací nebo bulky mediastina se zahájí chemoth (COP - cyklofosfamid, vinkristin, predni-son) 2.) vysoce maligní (agresivní) - polychemotherapie (CHOP - cyklofosfamid, adriamycin, vinkristin, prednison), profylaxe postižení CNS kombinací radioth a intrathekální aplikací metotrexatu, residua se léčí ozařováním, u refrakterních lymfomů trans- plantace kostní dřeně s vysokodávkovou chemoth a růst. faktory k obnově krvetvorby, imunotherapie CD20 protilátkami (rituximab)