nádorová epidemiologie 1.) deskriptivní - sbírání údajů o incidenci, prevalenci, mortalitě - data z NOR 2.) analytická - zkoumá příčinnou souvislost různých faktorů s nádory trend - zvyšuje se incidence (lepší záchyt, včasná diagnostika), nikoli mortalita světová prvenství v ČR - KRK, ca pankreatu nádory zvyšující incidenci a mortalitu - KRK, ca plic (pokles - přestává se kouřit kvůli ICHS), ca prostaty setrvalý stav - ca prsu nádory snižující indidenci - ca žaludku, ca čípku incidence - nová onem/počet obyvatel prevalence - celkový počet onem/počet obyvatel mortalita - počet úmrtí/počet obyvatel letalita - počet zemřelých na onem/počet nem (%) vztah incidence-mortalita - rozevírající se nůžky nejčastější nádory: muži - ca plic, KRK, ca prostaty, ca žaludku ženy - ca mammy, KRK, ca čípku děti - leukemie (ALL), mozkové nádory, Wilmsův tumor, retinoblastom dospívající - lymfomy (non-Hodgkin, Hodgkin), osteosarkom, nádory varlat staří - karcinomy risikové faktory: 1.) neovlivnitelné (věk, genetika) 2.) ovlivnitelné (kouření, výživa, profesní expo, infekce - EBV, HPV, HBV + HCV) familiární nádorové sy FAP (APC gen), retinoblastom (Rb), Li-Fraumeni (ca prsu - mutace p53), Lynchův sy I + II (reparáto- rové MMR geny), Gardner, Turcott, FAMMM (delece 1. chromosomu - melanomy), von-Hippel-Lindau (delece 3. chromosomu) nádorová prevence 1.) primární - ochrana + podpora zdraví, snižuje incidenci - na úrovni populace (omezení exposice karcinogenům) 2.) sekundární - snižuje incidenci, na úrovni jednotlivce (záchyt časných stadií nemoci - screening) 3.) terciární - včasný záchyt recidiv (dispen-arisace) 4.) kvarterní - vyhledávání pozdních NÚ proti- nádorové léčby (dispensarisace) primární prevence - omezit vznik nádorové choroby - změny v: genetické oblasti životním prostředí životním stylu sekundární prevence - sledování prekanceros a záchyt časných stadií, ovlivnění mortality screeningové programy v onkologii screening - velkoplošné vyšetřování zdravé populace s cílem zachytit přednádorové stavy časná stadia nádorů risikové skupiny podmíněné věkem: ca prsu (mamografie) ca čípku děložního (vyšetřování zrcadly, kolposkopie, stěr na cytologii) kolorektální ca (hemocult, v budoucnosti možná koloskopie) v budoucnosti možná ca prostaty (PSA) risikové skupiny podmíněné familiárním výskytem onemocnění: APC (koloskopie, hemokult) BRCA 1 + 2 (mamografie) biologie nádorového růstu 1.) iniciace - mutace iniciovaná genotoxickým karcinogenem (přímou reakcí s DNA) 2.) promoce - změny způsobené epigenetickými karcinogeny (nepůsobí mutace DNA, ale usnadňují růst maligní buňky a blokují reparaci - imuno-suprese, hormonální mechanismy) 3.) progrese - invasivní růst, metastasování chemické karcinogeny: benzen - myeloidní leukemie vinylchlorid - hemangiosakrom jater, hepatocelulární karcinom, bronchogenní karcinom aromatické aminy (zvl. benzidin) - karcinom močového měchýře PAU (zvl. benzpyren - cigaretový kouř) - bronchogenní karcinom, karcinom kůže prach ze dřeva, páry Cr, Ni - karcinom nosní dutiny a sinusů asbest - bronchogenní karcinom, mesotheliom As - karcinom kůže Cd fysikální karcinogeny ionisující záření (RTG, γ-záření) - leukemie, osteosarkom, bronchogenní ca (radon v uranových dolech), nádory kůže, nádory štítné žlázy neionisující záření (UV) - karcinomy kůže (spinaliom, basaliom), maligní melanom biologické karcinogeny Aspergillus flavus (aflatoxin) - hepatocelulární ca HBV - hepatocelulární karcinom EBV - nasofaryngeální karcinom, Burkittův lymfom HPV - karcinom čípku děložního, papilomy HTLV-1 - T-leukemie dospělých HIV - Kaposiho sarkom, B-lymfomy Helicobacter pylori - ca žaludku parasiti GIT - ca žlučových cest IARC (International Agency for Research on Cancer) 1 - humánní karcinogeny s dostatečně prokázaným účinkem (asbest, benzen, benzidin, Cr6+, Cd, vinylchorid, PAU, Rn, ionisující záření, SiO2, HBV, HCV, EBV, Helicobacter pylori, tabákový kouř…) 2 - potenicálně karcinogenní na základě experimentálních nálezů u zvířat: 2A - pravděpodobně karcinogenní (UV, formaldehyd, benzpyren…) 2B - možná karcinogenní (chloroform, DDT, Pb, styren…) 3 - látky nehodnotitelné pro nedostatek vědeckých důkazů (tiskařské inkousty, čaj, diazepam…) 4 - látky, která pravděpodobně nejsou karcinogenní pro člověka (kaprolaktam) molekulární biologie v onkologii 1.) protoonkogeny ras - kóduje G-proteiny (transducery) c-myc c-erbB-2 - kóduje receptor pro EGF (HER-2/neu) - ca prsu ret - MEN2a, MEN2, medulární ca štítnice 2.) tumor-supresory APC - FAP NF-1 - neurofibromatosa 1 p53 - LiFraumeni sy Rb - retinoblastom BRCA 1 - regulátor buň. cyklu - ca prsu BRCA 2 - regulátor apoptosy - ca vaječníku, KRK 3.) reparátorové geny MMR geny - sy HNPCC 4.) geny regulující apoptosu bcl-2 - chrání buňky před apoptosou bax - navozuje apoptosu fysikální vyšetření v onkologii palpace - součástí musí být vyšetření orgánů, které jsou častným cílem metastas: játra slezina uzliny (krční, axilární, ingvinální) palpace u ca jazyka - přínosnější než zobrazovací methody u všech nad 50 let vyšetření per rectum (screening KRK), u žen nad 25 let vyšetření prsu příznaky nádorů 1.) lokální - resistence, změněná konfigurace a konsistence, změny zabarvení, funkce orgánů, bolestivost, změny kožních névu (velikost, svědění, krvácení), změny na sliznicích, krev ve stolici a v moči, krvácení mimo cyklus nebo po menopause 2.) celkové - ztráta hmotnosti, noční pocení, únava, slabost, horečky neznámé etiologie, chrapot, kašel, dušnost, poruchy vyprazdňování, psychické změny zobrazovací metody v onkologii 1.) RTG - přítomnost metastas (RTG hrudníku, páteře…) i primárních tumorů (kosti, plíce, GIT - nativ, kontrast, dvojkontrast), screening (mamografie), dále arteriografie, vylučovací urografie, ERCP… 2.) CT - důležité při stagingu (rozhodování o operabilitě…), hodnocení odpovědi léčby (RECIST) 3.) UZ - především sono jater 4.) NMR - hlavně měkké tkáně 5.) nukleární medicina (PET, SPECT) - scintigrafie kostí, štítné žlázy, kostní dřeně, sleziny metody intervenční radiologie (ERCP, stenty, embolisace, kanylace pro lokální chemotherapii), punkce pod kontrolou CT nebo UZ… endoskopická vyšetření v onkologii kromě visualisace důležitá pro možnost odběru tkáně a pro možnost léčebné intervence (instilace cytostatika do nádoru, některé operace - např. laparoskopie s radiofrekvenční ablací jater) koloskopie (vč. polypektomie) esofagoskopie (vč. zavádění stentu) gastroskopie ERCP laparoskopie (chirurgie + gynekologie) bronchoskopie (základ u bronchogenního karcinomu) thorakoskopie mediastinoskopie endoskopie ORL oblasti možné kombinace (u ERCP - endoskopie + RTG, endosonografie) laboratorní vyšetření v onkologii 1.) hematologické vyšetření KO + diff FW parametry hemokoagulace vyšetření kostní dřeně (punkce - aspirační biopsie, trepanobiopsie) 2.) biochemické parametry ionty jaterní testy (ALP, GMT, ALT, AST, bilirubin) urea, kreatinin hormony, enzymy 3.) nádorové markery - užití především pro monitorování therapie, vzácně pro screening (PSA), diagnosu PSA - ca prostaty SCC - spinocelulární ca CA 15-3 - nádory mammy CA 125 - nádory ovaria CA 19-9 - nádory pankreatu CAE - nádory GIT AFP - hepatocelulární ca, nádory varlat β-HCG - choriokarcinom β2M - mnohotný myelom, lymfomy 4.) funkční vyšetření plíce, srdce, ledviny (často před započetí chemoth. a v průběhu - anthracykliny (EKG, UZ, sledování EF), cisplatina (ledviny - clearance kreatininu) metody nukleární mediciny v onkologii 1.) podle prostorového hlediska a.) planární - jedna projekce - scintigrafie b.) tomografické - obraz řezu rekonstrukcí z mnoha projekcí) - SPECT, PET 2.) podle časového hlediska statické - rozložení RF v okamžiku („fotka") dynamické - rozložení RF ve více čas. intervalech („video") 1.) planární scintigrafie statická - pořízení snímku rozložení RF ve vyš. oblasti po určité době od aplikace (místa s větším počtem impulsů mohou odpovídat hyperfčním oblastem nebo path. ložiskům, zvýšeně hromadícím RF) dynamická - série snímků zachycující jednotlivé fáze průchodu RF vyšetřovanou oblastí (intervaly několik sekund až minut, celková doba vyšetření v minutách nebo desítkách minut) 2.) emisní tomografie (na rozdíl od transmisní tomografie rentgenové na CT) SPECT (jednofotonová emisní výpočetní tomografie) - tomografická varianta běžné planární scintigrafie zobrazuje distribuci radiofarmaka ve tkáni (stejně jako planární scintigrafie, je ale vyšší kontrast snímků a možnost kvantifikace množství radiofarmaka ve tkáni), na rozdíl od CT nezobrazuje strukturu, ale funkci, trvá delší dobu, vyšetření je většinou statické (dynamická SPECT je v principu taky možná, ale neužívá se) detektorem je scintilační krystal (rotační scintilační kamera s jednou nebo více detekčními hlavami) PET (positronová emisní tomografie) detekuje fotony vzniklé při anihilaci positronu (positron je emitován jádrem např. 18F, při srážce s elektronem obě částice zanikají a vzniká energie dvou fotonů γ pohybujících se z místa anihilace po přímce opačnými směry, jejich energie je 511 keV) - detekovány jsou pouze fotony absorbované současně dvěma protilehlými detektory - koincidenční detekce) využití metod nukleární medicíny v onkologii 1.) průkaz tu markerů - RIA 2.) zobrazovací diagnostika - scinti, PET, SPECT 3.) perioperačně - sentinelová uzlina při scintigrafii se použité RF buď hromadí v nád. tkání zvýšenou měrou (positivní kontrast) nebo se zde hromadí méně než v okolní, zdravé tkáni (negativní kontrast) význam funkčního zobrazení v nukleární medicíně: 1.) vyhledávání prim. tumorů neznámé lokalisace 2. staging nádorů (např. postižení uzlin u Hodgkina) 3. hodnocení efektu léčby a residuální tu masy 4. rozlišení maligní a benigní lese 5. před plánovanou therapií otevřenými zářiči kontrola akumulační schopnosti a.) indikátory hromadící se v nád. tkáni používají se např. radiojod (vychytáván ca štítnice), protilátky proti CEA nebo PSA (vazba na povrch nád. bb) b.) indikátory změněného metabolismu tu fosfáty - kostní metastasy 18FDG - hromadí se v místech vyššího metabolismu Glc (lymfom, melanom, bronchogenní ca), detekce PET konečný závěr diagnostického procesu 1.) diagnosa (histologicky stanovená) - typing, grading, staging 2.) stratifikace nádoru - histologická upřesnění, stanovení prognostických a prediktivních faktorů 3.) zhodnocení celkového stavu - PS verifikace nádoru podmínkou pro zahájení protinádorové th., spočívá v mikroskopickém vyšetření nádorové tkáně získané 1.) punkční biopsie 2.) punkční cytologie 3.) excise nebo extirpace nádoru 4.) krve nebo kostní dřeně (leukemie, plasmocyt.) typing - typisace nádoru z hlediska biologické povahy se rozlišují nádory: benigní, ještě benigní, maligní 1.) mesenchymový (z mesodermových tkání - pojiva, leukemie, lymfomy) 2.) epithelový (z povrchového nebo žlazového epithelu) 3.) neuroektodermový (z buněk CNS i PNS) 4.) smíšený 5.) z germinálních buněk (v gonádách i extragonadálně) 6.) choriokarcinom 7.) mesotheliom grading - vyzrávání nádoru (ca prostaty - Gleason) málo diferencované nádory jsou agresivnější, ale mají větší radio- a chemosensitivitu GX - stupeň diferenciace nelze stanovit G1 - dobře diferencovaný G2 - středně diferencovaný G3 - málo diferencovaný G4 - nediferencovaný staging - rozsah nádoru TNM klasifikace - klinická pTNM - pathologická klinická stadia St.0 - IV¨ další klasifikace: Dukes (KRK) Clark, Breslow (melanom) An Arbor (lymfomy) FIGO (ca čípku, těla dělohy, ovaria) prognostické faktory - další vývoj nemoci prediktivní faktory - odpověď nádoru na léčbu 1.) typing, grading, staging (lokální šíření, velikost primárního nádoru, postižení uzlin, metastasy) 2.) věk pacienta 3.) celkový stav (PS), komorbidity léčba v onkologii 1.) lokální chirurgická (kurativní + paliativní) radiotherapie (brachy- + tele- + metabol) 2.) systémová chemotherapie hormonální therapie (ca mammy, endometria, prostaty) biologická therapie podpůrná therapie (léčba komplikací nádorů a NÚ chemotherapeutik) chirurgická léčba v onkologii 1.) kurativní radikální operace - odstranění celého nádoru s částí okolní zdravé tkáně (nebo celého postiženého orgánu), lymfatickou drainage a regionálních lymfatických uzlin - excise, extirpace, en bloc nebo in toto resekce omezeně radikální výkony - např. lobektomie (místo pneumonektomie), resekce žaludku (místo gastrektomie), lokální excise nádoru rozšířené radikální výkony - odstranění nejen postiženého orgánu a regionálních lymfatických uzlin, ale i uzlin vyššího řádu a sousední tkáně a orgány (např. ablace prsu s exenterací axily a ablací prsních svalů - Halstedova operace) rozširování radikality podstatně neovlivňuje prognosu, ale spíše zhoršují kvalitu dalšího života při radikálních výkonech je třeba zachovávat určité zásady, aby nedošlo k zanesení nádorových buněk do oběhu a okolí nádoru sentinelové uzliny (karcinom prsu, melanom) 2.) paliativní paliativní resekce a extirpace primárního nádoru s ponecháním metastas, které odstanit nelze odstranění části nádoru, který nelze odstranit celý kvůli prorůstání do okolí (zmenší se obtíže vyplývají z útlaku okolí, zvyšuje se pravděpo-dobnost úspěchu pro radio- nebo chemotherapii) paliativní operace s ponecháním inoperabilního tumoru (např. bypassy mezi úsekem trávicí trubice nad a pod nádorem), gastrostomie, kolostomie… chirurgické odstranění některých endokrinních žlaz u hormonálně závislých tumorů (ovarektomie u ca prsu, orchiektomie u karcinomu prostaty) léčba bolesti neurochirurgicky (chordotoimie, prefrontální leukotomie, blokády nervu alkoholem) implantace katetru do jaterní tepny s komůrkou s cytostatiky v podkoží u metastas jater lze operovat i meta v játrech, plicích a mozku při odstraněném primárním tu a nejde-li o generalisaci odstranění recidivujícího nádoru operace benigních nádorů - extirpace (kůže - plastická chirurgie) operabilní nádor je takový, který lze odstranit radikální nebo paliativní operací inoperabilní nádor: lokální nález (např. prorůstání do cév) přitomná generalisace celkový stav nemocného (obecná KI operace) nevhodná biologická povaha (maligní lymfom…) velké nádory, se susp. mikrometastas zásady radiotherapie zlomy dvoušroubovice DNA (jednoduché - reparabilní, dvojité - ireversibilní): přímým účinkem záření na DNA nepřímo účinkem na okolní molekuly (H2O…), které radiolysou vytvoří radikály, které působí na DNA musíme dodat dostatečnou dávku do nádorové tkáně a současně maximálně šetřit zdravou tkáň brachyradiotherapie - princip afterloadu (nejdřív se zavede prázdný nosič, pod RTG se zkontroluje jeho zavedení a pak se teprve naplní zdrojem záření (radionuklidem - zářič α, β nebo γ - Ir, Cs), nejčas-tější použití u ca čípku a těla děložního, dělí se podle dávkového příkonu na high dose (20 Gy/hod) a low dose rate (2 Gy/hod), trvá krátce teleradiotherapie - γ-zářiče (Co, Cs), RTG, lin. urychlovače elektronů - využívá se buď dopadu na kovovou destičku (brzdné záření) nebo samotného proudu urychlených elektronů stereotaktické ozařování (radiochirugie) - množství kobaltových zářičů (gama-nůž) nebo lineární urychlovač - velká dávka do malého objemu metabolická radiotherapie - vychytávání radionuklidu nádorovými buňkami (I ve štítné žláze, Sm v kostních metastasách - analgetický efekt) nekonvenční záření - korpuskulární záření (protony, neutrony…), které se absorbuje až v určité hloubce (ochrana povrchových a hlubokých struktur) - technicky náročné a drahé radiosensitivní tu - Hodgkinův lymfom, seminom radioresistentní tu - osteosarkom, ca žaludku NÚ radiotherapie: 1.) akutní - celkové (při ozáření velkých objemů - mozek, hrudník…) - nevolnost, únava, deprese, neutropenie, lokální - lokální - dermatitidy, mukositidy, pneumonitida, karditida, cystitida, enteritida…(přechodné záněty, které však mohou vést k trvalému poškození orgánu) 2.) chronické (většinou více jak po 2 letech, bývají ireversibilní) - chron. radi. enteritida, cystitida, ka-tarakta, neplodnost, sek. tu - hl. sarkomy měkk. tk. průběh radiotherapie 1.) předradiační příprava určení cíle (kurativní - paliativní) topometrie isodosový plán zhotovení přídatných pomůcek (fixace, masky…) simulace ozařovacích podmínek 2.) vlastní radiotherapie většinou několik týdnů (5 dní v týdnu) hypofrakcionace (1 - 3 x týdně), hyperfrakcionace (2 - 3 x denně), někdy je záření zakončeno boostem (navýšením dávky na zmenšenou cílovou oblast) tumoricidní dávky 60 - 80 Gy solidní tu, u hemo- blastos a germinomů 30 - 40 Gy, standardně kolem 2 Gy/den samostatná radioth - tu mozku, hlavy a krku hyperfrakcionace - 2 x 1-2 Gy/den hypofrakcinoace - 1 x 3 Gy/den zásady chemotherapie cytostatika, dle mechanismu účinku: 1.) antimetabolity a.) analoga kys. listové - metotrexat b.) purinová analoga - merkaptopurin c.) pyrimidinová analoga - 5-fluorouracil, gemcitabin 2.) alkylační látky - cisplatina, mitomycin C, cyklofosfamid 3.) interkalační látky a inhibitory topoisomeras - anthracykliny (mitoxantron), inh. topo I (irinotekan), topo II (etoposid) 4.) radiomimetika - bleomycin 5.) inhibitory mitosy - taxany (paklitaxel), vinka alkaloidy (vinkristin, vinblastin) 6.) látky s jinými mechanismy účinku chemoth první volba - non-Hodgk. lymfomy, Hodgkin. u dětí a některé typy u dospělých, Wilmsův tu, embry- onální rhabdomyosarkom, malobuň ca plic neoadjuvantní chemoth před chir. výkonem - ca anu, močového měchýře, prsu, jícnu, hrtanu, osteo- sarkomy a sarkomy měkkých tkání chemokurabilní tu v pokročilém st. - chorioca u žen, testikulární tu, Hodgkin, non-Hodgin vyššího st. malignity, ovariální ca cíle chemoth - likvidace zjevného disemin. onem. nebo likvidace předpokládaných mikrometa cytostatika - cyklus nespecifická x cyklus speci- fická (účinek závisí/nezávisí na buň. cyklu, tj. na proliferační aktivitě - dělící/nedělící se bb), cykl. specifická jsou dále fázově specif/nespecif formy chemotherapie: neodajuvantní (indukční) adjuvantní konkomitantní chemoradioth (nebo alternující) indukční - lepší dostupnost (intaktní cévní oběh), časná eradikace mikrometa, lepší tolerance th, zmenšení masy tu umožňující chir. výkon, lepší pro radioth, nevýhody - oddálení lokální léčby u chemores. tu nebo při NÚ chemoth konkomitantní - nejlepší, ale časté NÚ adjuvantní - kurativní při předpokládaném mikro- meta (nelze měřit přímo th odpověď), výsledky hlavně u ca prsu a KRK mechanismy resistence: 1.) celulární a buněčné ↓ akumulace cytostatika (CT) ↓ aktivace CT ↑ inaktivace CT nebo jeho metabolitů ↑ reparace změn navozených CT alterace cílových míst alterace kofaktorů nebo metabolitů alterace genové exprese 2.) relevantní in vivo farmakol. a anat. bariéry (HEB) interakce s organismem (↑ inaktivace, ↓ aktivace v normálních tkáních) interakce hostitele a nádoru MDR - multiple drug resistence - P-glykoprotein (transmembránový protein prokázaný v buňkách chemoresistentních - geny MDR 1 - 3, dělá eflux exogenních toxinů a endogenních metabolitů z buněk), CT s MDR jsou např. antracykliny, vinka alkaloidy, paklitaxel, etoposid, mitomycin, topotekan příklady chemoth u některých nádorů: agresivní lymfomy - CHOP (cyklofosfamid, adriamicyn, vinkristin, prednison) ORL, thymom - kombinace cisplatina + 5-FU malobuněčný ca plic - PE (cisplatina, etoposid), CDE (cisplatina, adriamycin, etoposid) nemalobuněčný ca plic - PG (cisplatina, gemci-tabin), PV (cisplatina, vinorelbin), CP (karbopla-tina, paklitaxel), PD (cisplatina, docetaxel) KRK - FUFA (5-FU, leukovorin), irinotekan ca moč. měchýře - PG (cisplatina, gemcitabin) ca prostaty - BEP (bleomycin, etoposid, cisplati-na), EP (etoposid, cisplatina) ca čípku - malá citlivost, cisplatina, ifosfamid chorioca - MAC (metotrexat, aktinomycin D, cyklofosfamid) ca prsu - CMF (cyklofosfamid, metotrexat, 5-FU), FAC (5-FU, adriamycin, cyklofosfamid) osteosarkom - adriamycin, cisplatina, ifosfamid, etoposid hormonální léčba 1.) při ca prsu (+ ovarektomie, kastrace zářením, GnRH analoga) a.) antiestrogeny - tamoxifen b.) inhibitory aromatas - anastroazol c.) progestiny d.) androgeny - testosteronpropionát (Agovirin) 2.) při ca endometria - progestiny 3.) při ca prostaty (+ orchiektomie, GnRH analoga) - antiandrogeny - cyproteronacetát typické algorytmy: prs: tamoxifen - inhibitory aromatas - progestiny prostata: antiandrogeny - estrogeny podpůrná léčba + nežádoucí účinky cytostatik léčba komplikací nádoru a NÚ cytostatik (často se překrývají) 1.) hematotoxicita a.) neutropenie - až febrilní neutropenie (neu pod 500/ml a T nad 38,5oC) - léčba ATB (cefalosporiny), antimykotiky (flukonazol), růstovými faktory (G-CSF, GM-CSF) b.) anemie - při hemoglobinemii pod 70 g/l erymasa, popř. rekombinantní erythropoetin c.) thrombocytopenie - thrombokoncentrát u krvácivosti, u asymptomatických při thr pod 10.1011/l 2.) účinky na GIT a.) stomatitida (antimetabolity) - sanace chrupu, dietní opatření, lokální anestetika až opiáty, kortikoidy b.) esofagitida - analgetika (lokální anestetika až opiáty), sukralfat, antacida, NGS, parenterální výživa c.) enteritida (průjmy, ileus) - hydratace, ATB, loperamid (opioidní obstipans) d.) zvracení - setrony (antagonisté 5-HT receptorů), kortikoidy, metoklopramid (prokinetikum), neuroleptika nejvíce emetogenní chemoterapeutika jsou: cisplatina, aktinomycin D, fosfamid 3.) kardiotoxicita hlavně u antracyklinů - nutno před léčbou a v jejím průběhu sledovat srdeční funkce (UZ, EKG…), při poklesu EF se léčba musí přerušit 4.) pneumotoxicita hlavně u bleomycinu, nutno sledovat plicní funkce, u pneumotidiy kortikoidy, u plicního edemu diuretika 5.) nefrotoxicita hlavně u cisplatiny, metotrexatu, u mitomycinu C může vzniknout HUS preventivně forsírovaná diuresa (hydratace + manitol) u podávání cisplatiny 6.) urotoxicita hlavně u cyklofosfamidu (stasa moči - vznik akroleinu) - hemorhagická cystitida s hematurií preventivně hydratace (zvýšení diuresy) a uroprotektivum mesna 7.) neurotoxicita a.) periferní (parestesie, později poruchy motoriky prstů HK) - cisplatina, taxany, vinka alkaloidy b.) centrální (encefalopathie) - 5-FU, ifosfamid c.) ototoxicita - cisplatina 8.) lokální agresivita nekrosy při paravasální aplikaci, antracykliny 10.) alergické reakce - taxany, protiláky 11.) NÚ imunoth - flu-like sy, lokální reakce cisplatina - nefrotoxicita, zvracení, ototoxicita antracykliny - kardiotoxicita, lokální agresivita bleomycin - pneumotoxicita cyklofosfamid - urotoxicita kryoprezervace (zmražení tkání nebo orgánů), v onkologii je důležitá kryoprezervace spermií a ovariální tkáně před započetím chemo- nebo radiotherapie, které mohou vést k neplodnosti jiné možnosti léčby nádorů genová therapie - dodání tumor-supresorového genu do nád. bb (např. vnesení virovým vektorem), použití antisense DNA nebo RNA s určitým sledem basí, která se naváže na přítomné base a brání přepisu genetické informace protinádorové vakciny - u tu způsobených viry (např. ca čípku - HPV) imunotherapie - modifikátoři biologických odpovědí - kombinace s cytostatiky (zesílení jejich účinnosti), patří sem: interferony, interleukiny monoklonální protilátky IFN - přímý cytotoxický účinek na nád. bb, stimula- ce NK-bb a makrofágů, účinek u melanomu, ca ledviny (společně s IL-2), lymfomů IL-2 - aktivace lymfocytů, melanom, ca ledviny monoklonální protilátky proti receptorům - jejich extracelulární komponentě (např. trastuzumab (herceptin) proti HER2 = receptor pro EGF ca prsu, nebo rituximab CD 20 Hodgkin) adoptivní imunotherapie - podání bb s protinád. účinky (lymfocyty aktivované in vitro IL-2, trans-plantace kostní dřeně) fotodynamická therapie - aplikace fotosensibili-sátoru (např. porfyrinu), který po ozáření určitou vlnovou délkou (porfyriny 630 nm) uvolňuje energii a v okolí se vytvářejí kyslíkaté radikály, které působí především angiotoxicky (hypoxie nádoru) termotherapie - LIIT (laserem indukovaná intersticiální termotera- pie = hypertermie) je miniinvasivní metoda lokální destrukce nádorů uvnitř anatomických struktur - do nádoru je punkční technikou zavedeno laserové vlákno a aplikací laseru vzniká dobře definovaná oblast koagulační nekrosy, výsledky jsou známy na mozku, játrech, cévách, prostatě, krčních uzlinách… bolest v onkologii 70 % dána šířením nádoru (prorůstání do nervových struktur nebo jejich komprese, šíření do měkkých tkání, infiltrace sliznic, postižení skeletu, obstrukce dutých orgánů a vývodů, invase do cév nebo jejich obstrukce) 20 % protinádorová léčba (diagnostická vyšetření, pooperační a poradiační bolest, neuropathie a mukositidy po chemotherapii) 10 % vzdálená souvislost s nádorem a nenádorová bolest (dekubity při imobilisaci, paraneoplast. sy) vyšetřování bolesti 1.) klinicky 2.) visuálně-analogová škála (0 - 10) 3.) Malzackova škála (bolest mírná, nepříjemná, silná, krutá, nesnesitelná) léčba bolesti 1. st. - nest. antirevmatika + analgetika-antipyretika 2. st. - slabé opiáty (kodein, propoxyfen, tramadol) 3. st. - silné opiáty (morfin, fentanyl) 4. st.- anestesiologická (blokáda nervových pletení, intrathekální anestesie) + chirurgická léčba podpůrné léky - antikonvulsiva, centrální myo- relaxancia, neuroleptika, antidepresiva kortikoidy - antiedematosní (kostní meta a CNS) bisfosfonáty, CT - analgesie u kostních metastas, prevence pathologických fraktur, korekce kalcemie Sr, Sm - metabolická radiotherapie kostních meta ozařování - bolesti kostí a hlavy u metastas strategie léčby bolesti 1. cíl - upravit spánek 2. cíl - zbavit bolesti v klidu, při odpočinku 3. cíl - zbavit bolesti při pohybu a práci performance status - celkový stav pacienta 1.) index dle Karnofského (0 - 100 % výkonnosti) 2.) ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 3.) Lansky score (pro děti, 0 - 100 %) ECOG 0 - úplně bez potíží, asymptomatický 1 - symptomatický, neschopen těžší fysické práce 2 - na lůžku tráví méně jak 50 % času za den, soběstačný, ale neschopen práce 3 - na lůžku tráví více jak 50 % času, omezeně soběstačný 4 - trvale upoután na lůžko, nesoběstačný terminální péče pouze symptomatická th, očekává se brzký exitus, pacient nemá vnímat toto stadium jako finální, musí mít naději (ne falešnou) s krátkodobou perspekti- vou, smrt má být důstojná, bez bolesti a jiného utr-pení rehabilitace v onkologii soubor léčebných a jiných opatření, jejichž cílem je návrat funkčních schopností a začlenění člověka do společnosti 1.) rehabilitace fysikální - odstraňování následků onemocnění a léčby (amputace, stomie…) 2.) rehabilitace psychická 3.) rehabilitace sociální - zařazení do pracovního procesu, popř. ID Kubler-Rossová - vyrovnávání se s diagnosou: 1. šok, popírání 2. zlost, agrese, obviňování 3. smlouvání 4. deprese 5. smíření cílem rhb je zajištění co největší kvality života: 1. zlepšení nebo zachování fce postiženého orgánu 2. udržení mobility a sebeobsluhy 3. kompensační pomůcky 4. léčba bolesti léčba se zaměřuje na: postižení měkkých tkání a svalů, omezení pohyblivosti a ztrátu tělesné kondice, lymfedem, postižení skeletu, neurolo- gické obtíže, bolest, zlepšení psychického stavu dispensarisace v onkologii trvalé sledování onkologických pacientů (terc. a kvart. prevence), slouží k: 1.) odhalení recidiv a relapsů - nejsou vzácné (např. u leukemií, lymfomů, ca prsu) 2.) odhalení NÚ léčby (kvarterní prevence) 3.) odhalení duplicitních nádorů - oslabená imunita, indukce léčbou (ozářením - sarkomy měkkých tkání, alkylačními cytostatiky, antiestrogeny - ca endometria…) recidiva - dojde-li po CR ke znovuvzplanutí nemoci (lokální recidiva tumoru na témže místě nebo vzdálená recidiva - metastatické postižení), důležité odlišit recidivu od persistence tumoru relaps - recidiva, jde-li již od počátku o systémové onemocnění, může být časný (do 1 roku od CR) nebo pozdní, léčba bývá komplikovanější, ale může vést znovu k CR generalisace - postižení dvou a více orgánových systémů u některých nádorových onemocnění bývá běžné střídání remisí a relapsů (leukemie, lymfomy)