1. OPERAČNÍ PŘÍSTUPY DO NITROLEBNÍHO PROSTORU A K PÁTEŘI 1.) operační přístupy do intrakrania a.) trepanační návrt b.) perkutánní návrt c.) kraniektomie (osteoklastická trepanace) + event. kranioplastika (kostní nebo methylmetakrylátem, k synthese se používá kostní štěp nebo miniplates d.) kraniotomie (osteoplastická trepanace) e.) sutura tvrdé pleny 2.) operační přístupy k páteři a.) zadní transligamentosní foraminotomie hemilaminektomie laminektomie - odštípání oblouků (první laminektomie na světě - 1882 Maydl) laminotomie - vytnutí oblouků a pak jejich vrácení na původní místo b.) přední 2. VROZENÉ MALFORMACE CNS Dandyho-Walkerův syndrom - atresie apertur IV. komory (naléhající arachnoidální membrána - likvorová cysta působí útlak mozečku a hydrocefalus), th. odstranění obstrukce Arnold-Chiariho malformace - dystopie mozečku a oblongaty do páteřního kanálu, vede k hydrocefalu th. dekomprese a zkratová operace kraniosynostosa - předčasný srůst lebečních švů - nitrolební hypertense, th. kranioplastika menigokéla, meningomyelokéla - rozštěp obratlového oblouku, ze kterého vystupuje vak tvořený plenou a obsahující likvor nebo je jeho součástí i míšní tkáň, u meningokély hrozí perforace vaku a infekce, u meningomyelokély je hlavní neurologický deficit 3. HYDROCEFALUS, KLASIFIKACE A LÉČBA definice: zmnožení tekutiny intraventrikulárně (vnitřní hydrocefalus) nebo v subarachnoidálním prostoru (SAP, zevní hydrocefalus) hydrocefalus vzniká v důsledku poruchy: sekrece likvoru - papilom chorioidního plexu cirkulace likvoru - překážka v komorovém systému nebo SAP (obstrukční hydrocefalus) resorpce likvoru - koagula při SAK (komunikující = hyporesorpční hydrocefalus) typy hydrocefalu: aktivní (hypersekreční) - pasivní (hyporesorpční) vrozený dětí - získaný dospělých hydrocefalus e vacuo - zmnožení likvoru sekundárně v rozšířeném komorovém a SAP při atrofii mozku (Alz- heimer, Creutzfeld-Jacob) základní typy hydrocefalu jsou tři: 1.) obstrukční - nádory, vrozené vady, pozánětlivá stenosa akveduktu, vede k ↑ ICP 2.) komunikující - fibrosní přestavba arachnoidálních klků po krvácení a zánětech 3.) normotensní hydrocefalus dospělých - komunikující po krvácení, většinou starší 60 let, trias demence, poruchy chůze, inkontinence - léčba shuntem klinicky: děti - zvětšování hlavičky, bulby otočené dolů (příznak zapadajícího slunce), epilepsie, spasticita končetin, mentální retardace dospělost - sy nitrolební hypertense diagnostika v 1. řadě pomocí MRI (u dětí UZ), ev. CT, u normotensního hydrocefalu dospělých isotopová cisternografie (porucha resorpce likvoru) léčba: konservativní - diuretika (acetazolamid + furosemid), lumbální nebo ventrikulární punkce chirurgická (I při nitrolební hypertensi) - obstranění obstrukce, zevní drainage dočasná nebo trvalá zevní drainage 1.) dočasná (drenážní operace) - komorová nebo lumbální 2.) trvalá (zkratová operace) - shunt s ventilem (při vyústění extrakraniálně) nebo bez ventilu peritoneální, atriální katetrisace mokovodu z komory do cisterny ventrikulostomie III. komory hlavní komplikace shuntů - neprůchodnost, infekce, overdrainage (nitrolební hypotense), epilepsie 4. KLASIFIKACE ZAVŘENÝCH PORANĚNÍ MOZKU 1.) podle závažnosti (stavu vědomí) a.) lehká GCS 13 - 15 b.) střední GCS 9 - 12 c.) těžká GCS 3 - 8 2.) podle nálezu na CT (z toho vyplývá možnost operační léčby) a.) ložiskové (lze operovat) - kontuse, hematomy b.) difusní - DAD, otok, vaskulární swelling 3.) podle pathofysiologie a.) primární - komoce, kontuse až lacerace, DAD b.) sekundární - intrakraniální (hematom, otok, likvorea, infekce…), extrakraniální (hypotense, hypoxie…) poškození mozkové tkáně úrazem může být primárně ireversibilní (kontuse, DAD) nebo reversibilní (sekun- dární lese - hematomy, otok…) - neléčená reversibilní poranění vedou k nitrolební hypertensi a přecházejí v sekundárně ireversibilní poškození mozku mozek reaguje na poškození swellingem - ten může být vaskulární (z vasoparalysy - vasodilatace - isoden- sní na CT) nebo edematosní (extracelulární vasogenní edem při porušené HEB - bílá hmota nebo intracelu- lární cytotoxický edem s intaktní HEB - bílá i šedá hmota - na CT hypodensní) mechanismus poranění mozku: translační akcelerační (lineární, rotační) diagnostika poranění mozku 1.) klinické vyšetření - dýchání, oběh, vědomí (GCS) + orientační neurologický nález (zornice - isokorie, foto- reakce), motorika a sensitivita, meningeální příznaky - cave poranění míchy 2.) zobrazovací metody - hlavně CT, dále RTG, AG, MRI, UZ 3.) elektrofysiologické vyšetření - EEG, SSEP 4.) probatorní trepanace 5.) monitorování ICP při GCS < 9 6.) ostatní vyšetření - ORL, oční, stomatologické… léčba poranění mozku - cílem je snížit nitrolební přetlak PNP - zajištění dýchacích cest (oxygenotherapie, krátkodobá hyperventilace), zajištění oběhu (infuse k udržení MAP nad 90 mmHg), analgosedace (BZD + opiáty), transport NP - konservativní léčba (difusní poranění - edem, DAD), chirurgická (ložisková - kontuse, hematomy) chirurgická léčba: vnitřní dekomprese - evakuace hematomu, resekce expansivních kontusních ložisek zevní dekomprese - kraniotomie konservativní léčba: hyperventilace diuretika (manitol, furosemid) kortikoidy (dexametason) po operaci se podávají ATB (prevence poúrazového abscesu mozku) a antiepileptika (prevence poúrazové epilepsie) 5. BEZVĚDOMÍ - KLASIFIKACE A LÉČBA vědomí - stav, kdy jedinec správně vnímá sám sebe a své okolí a správně reaguje na zevní podněty, je výsled- kem interakcí mezi aktivační RF a kůrou (nejrůznější sensitivní a sensorické podněty jsou tímto systémem nespecificky a difusně předávány za spoluúčasti thalamu do kůry, jejíž neurony jsou takto udržovány permanentní stimulací v aktivní bdělém stavu), má dvě složky: 1.) vigilita (bdělost) 2.) lucidita (jasné vědomí) poruchy vědomí se dělí na: 1.) kvalitativní (poruchy lucidity se zachovalou vigilitou) amence (zmatenost) - jedinec není orientován osobou, místem a časem, jedná neadekvátně situaci deliriantní stav - navíc poruchy vnímání (halucinace - není reálný podklad, iluse - špatné zpracování reálných vjemů) 2.) kvantitativní (poruchy vigility různého stupně) somnolence - spavost, lze probudit slovem nebo dotykem, lze slovně komunikovat sopor - lze probudit jen bolestivým podnětem, není schopen slovní komunikace koma - nelze probudit žádným podnětem, odpověď na stimulaci je pouze reflexní hloubku bezvědomí hodnotíme přesněji škálami: 1.) GCS (body 3 - 15) - otevírání očí, slovní odpověď, motorická odpověď 2.) score dle Beneše (0 - 8 bodů) - reakce na bolest, reakce na oslovení příčiny bezvědomí 1.) strukturální (většinou ložiskový, asymetrický klinický nález, šíří se kranio-kaudálně, nález na CT) a.) cerebrální - kraniocerebrální traumata, CMP, meningoencefalitidy, nitrolební hypertense (tu, hematom) b.) extracerebrální - kardiovaskulární (arytmie, AIM), plicní (hypoxemie…) 2.) metabolicko-toxické (většinou dispersní, symetrické postižení, současně více úrovní CNS, CT a likvor neg.) a.) metabolické - uremie, hypo/hyperglykemie, hepatické koma, hypokalemie, endokrinní… b.) intoxikace - alkohol, CO, léky… 3.) krátkodobné poruchy vědomí - kolapsové stavy, epileptický záchvat, psychogenní záchvaty vyšetření bezvědomých pacientů 1.) anamnesa 2.) neurologické vyšetření 3.) laboratorní (vč. toxikologie a glykemie) a zobrazovací metody 4.) lumbální punkce léčba pacientů v bezvědomí 1.) resuscitační péče - intubace u GCS < 8, oxygenotherapie, pozor na poranění krční páteře 2.) farmakotherapie - u hypoglykemie infuse 40 % glukosy, u alkoholika thiamin i.v. 3.) kausální therapie - např. u CMP 4.) udržování dostatečného perfusního tlaku mozku (70 mmHg) a oxygenace (paO2 nad 10,5 kPa) 5.) ošetřovatelská péče, výživa 6.) rehabilitace neurologické vyšetření bezvědomých pacientů 1.) posouzení hloubky bezvědomí reakce na oslovení reakce na bolest 2.) hlava kmenové reflexy (fotoreakce, korneální, okulocefalické, okulovestibulární, okulokardiální, dávivý) zornicové poruchy (isokorie, anisokorie) postavení očí a oční pohyby (střední poloha, konjugované nebo bloudivé pohyby bulbů) inervace lícním nervem 3.) končetiny spontánní držení a pohyby provokované pohyby (reakce na bolest) pády pasivně zdvižených končetin tonus svalstva (paratonie, dekortikace (flekční rigidita), decerebrace (extenční rigidita), hypotonie) šlachookosticové reflexy Babinského jev 4.) meningeální příznaky 5.) typ dýchání kmenové reflexy mesencefalon - pupilární, okulocefalický vertikální reflex pons - okulocefalický horisontální, korneální, okulovestibulární oblongata - okulokardiální, dávivý a kašlací korneální reflex - dotek rohovky (n. V) vede k mrknutí (n. VII) a stočení bulbu vzhůru (Bellův fenomen - III) 6. DIFUSNÍ PORANĚNÍ MOZKU: OTŘES MOZKU A DAD komoce reversibilní funkční poškození bez anatomických změn klinicky porucha vědomí, s retro- nebo antegrádní amnesií a vegetativními příznaky (zvracení, bolest hlavy) na CT negativní nález DAD (diffuse axonal damage) mnohočetné ireversibilní anatomické (mikroskopické - negativní nález na CT) poranění - střižný mechanis- mus při deceleraci (vzájemný pohyb bílé a šedé hmoty), axon není mechanicky přetržen, ale do 24 hod dochází k jeho lyse a později zánik glie v okolí - atrofie tkáně, často spojeno s vaskulárním swellingem klinicky: ložiskový nález (postižení bílé hmoty hemisfér, corpus callosum, capsula interna, kmen…) dlouhodobé bezvědomí až apalický syndrom s negativním CT (na MRI mohou být drobná krvácení mezi bílou a šedou hmotou) 7. KONTUSE MOZKU A TRAUMATICKÝ INTRACEREBRÁLNÍ HEMATOM ložiskové makroskopické poranění (nekrotická, prokrvácená tkáň), může být spojena se subdurálním, subarachnoidálním nebo intraparenchymovým hematomem, může nastat i hematocefalus (krvácení do komor), vyšší stupeň kontuse (hlavně u penetrujících poranění) se označuje jako lacerace klinicky ložiskový neurologický nález, nemusí být porucha vědomí, ložisek může být více - poranění získává tak difusní charakter - poruchy vědomi, expansivní ložisko nebo intraparenchymový hematom - nitrolební hypertense dg. nález na CT (vyvíjí se s latencí několika hodin) th. resekce expansivních ložisek 8. EPIDURÁLNÍ HEMATOM kolekce krve mezi vnitřním periostem kalvy a dura mater, vzniká nejčastěji poraněním a. meningea media při zlomenině squama temporalis klinicky porucha vědomí (často lucidní interval několik hodin), ypsilaterální mydriasa (útlak n. III) a kontra- laterální hemiparesa, jednostranné zhmoždění pokrývek lebních a brýlový hematom, v pozdních fázích jsou obě zornice mydriatické a dochází k zástavě dýchání dg. RTG (zlomenina kalvy), CT (čočkovité hyperdensní expansivní ložisko), popř. probatorní trepanace léčba chirurgická - vnitřní dekomprese - kraniektomie nebo kraniotomie, evakuace hematomu a zástava krvácení (opich, elektrokoagulace), přišití dury k periostu s vypodložením proužky spongostanu 9. AKUTNÍ A CHRONICKÝ SUBDURÁLNÍ HEMATOM kolekce krve mezi dura mater a arachnoideou, nejčastěji vzniká rupturou přemosťujících žil decerelačním mechanismem a u atrofického mozku (staří, alkoholici) - nejčastější lokalisace na konvexitě hemisfér fron-toparietálně, může být ale i na basi častá je současná kontuse a vaskulární swelling (mozek pak vyhřezává do trepanačního otvoru) dělí se na: akutní (do 1 týdne) subakutní (1 - 3 týdny) chronický (nad 3 týdny) akutní subdurální hematom příznaky obdobné epidurálnímu (porucha vědomí, anisokorie homolaterálně, hemiparesa kontralaterálně), často epileptický záchvat (parciální nebo generalisovaný) dg. CT - čerstvý hematom má podobu poloměsíčité hyperdensity, s časem densita klesá, je patrný středový posun a ev. kontusní ložiska (je-li hematom oboustranný nebo jsou oboustranné kontuse (coup-contrecoup), není posun vyznačen) th. chirurgická - trepanace, evakuace hematomu, výplach subdurálního prostoru, při masivním krvácení nutná kraniotomie se zástavou krvácení, při swellingu zevní dekomprese subakutní subdurální hematom obsah řídký, dekolorovaný (případně obsahuje likvor) - tzv. subdurální hygrom, na CT je hypodensní klinicky psychické změny, křeče léčba trepanací a vypuštěním chronický subdurální hematom hlavně u osob s atrofickým mozkem (dostatek prostoru - útlak se zpočátku neprojeví) hematom se opouzdřuje a zvětšuje objem (nikoli osmoticky, ale krvácením a únikem tekutiny s bílkovinami z cév pouzdra) klinicky bolest hlavy, psychické změny th. trepanace s evakuací a výplachem, ev. resekce části pouzdra hematomu, odsávací drainage 10. NITROLEBNÍ HYPERTENSE A JEJÍ VLIV NA MOZEK zvýšení nitrolebního tlaku nad 20 mmHg (norma do 10 - 15 mmHg), objemová homeostasa - 3 kompart- menty (mozek, likvor, krev - reservní objem cca 70 ml - pak se vyvíjí hypertense) CPP (70 - 75 mmHg) = MAP - ICP autoregulace mozkové perfuse (spotřeba O2 je 5,5 ml/100g tkáně/min) - tlaková, metabolická vliv nitrolební hypertense na mozek: celkový - snížení perfuse - hypoxie působí cytotoxický edem, to vede k dalšímu zvýšení ICP ložiskový - vznik konusů (herniace) - temporální, centrální, okcipitální, cingulární příčiny nitrolební hypertense 1.) vznik pathologického kompartmentu - hematom, nádor, absces 2.) zvětšení fysiologického kompartmentu: mozek - edem krev - vaskulární swelling likvor - hydrocefalus příznaky nitrolební hypertense 1.) klinické - bolest hlavy, nausea, zvracení 2.) zobrazovací metody - CT posun středových struktur, zánik SA prostoru (vyhlazení gyrů), cisteren a komor 3.) oční pozadí - městnavá papila 4.) monitorace ICP intrakraniálním čidlem - zvýšení nad 20 mmHg léčba nitrolební hypertense - cíle: 1.) zajištění dostatečné perfuse (prevence hypoxie) - udržení CPP kolem 70 mmHg (vyšší - vasogenní edem) 2.) zábrana herniacím mozkové tkáně - udržení ICP pod 20 mmHg I. stupeň therapie klidový režim poloha (na zádech, ve středním postavení s elevací hlavy 15 - 30o - volný žilní odtok) analgosedace (snížení nároků mozkové tkáně na kyslík - kombinace opiátů s BZD - hodnocení s EEG) péče o vnitřní prostředí (bilance tekutin, glykemie, natremie a osmolalita) nutriční podpora (časná EN, při intoleranci PEN) ventilace (udržování PACO2 a ETCO2 kolem 4,3 kPa, pH kolem 7,4), hyperventilace (hypokapnie - vasokon- strikce - snížení CPP a tím i ICP) osmotherapie (manitol) udržování tělesné teploty (při hyperthermii fysikální chlazení a antipyretika) II. stupeň therapie (postupy, jejich efekt nebyl prokázán v klinických studiích - jen při neúspěchu I. stupně) drenáž likvoru prohloubená hyperventilace (za sledování SJO2) hypnotika (thiopental) indometacin - NSPZL, která působí vasokonstrikci mozkovém řečišti diuretika (furosemid) dekompresní kraniektomie kortikoidy BVK (prevence vasospasmů u subarachnoidálního krvácení) nitrolební hypotense při overdrainage komor (např. zavedeným intraventrikulárním čidlem pro monitoraci ICP) - může dojít k vzestupné herniaci mozečku, ruptuře (krvácení) nebo zalomení (ischemie) přemosťujících cév léčba instilací Ringerova roztoku intrathekálně, hydratace 11. MOZKOVÝ EDEM: KLASIFIKACE A LÉČBA edematosní swelling (narušení objemové homeostasy zvětšením objemu mozkové tkáně - intra- nebo extra- celulární): edem vasogenní - extracelulární, bílá hmota, únik tekutiny narušenou HEB, th. kortikoidy, KI manitol edem cytotoxický - intracelulární, šedá i bílá hmota, hypoxické poškození buněk při intaktní HEB edem intersticiální - při hydrocefalu v okolí komor, HEB intaktní edem hydrostatický - při žilním městnání edem hypoosmolární - při hypoosmolaritě plasmy (infuse hypotonických roztoků, ↑ sekrece ADH) edem perifokální - v okolí kontusních ložisek, abscesů, tumorů… dg. známky nitrolební hypertense, na CT hypodensity v oblastech s porušenou HEB th. léčba základní příčiny ↑ ICP, komorová drainage (pozor na overdrainage - hypotense), farmakotherapie (diuretika - manitol, furosemid, kortikoid - dexametason u tu a abscesů, methylprednisolon u úrazů), hyper- ventilace u úrazů, zvýšená poloha hlavy, dekompresivní kraniektomie 12. PATHOFYSIOLOGIE MOZKOVÉHO VASKULÁRNÍHO SWELLINGU, LÉČBA vaskulární swelling (narušení objemové homeostasy zvětšením náplně cév - příčinou je ztráta autoregulace mozkových cév (hlavně postkapilárně), nejčastějid v důsledku úrazu) - rozvíjí se nitrolební hypertense, snižuje se perfuse a hypoxie neuronů vede k cytotoxickému edemu - vaskulární swelling tedy vždy přechází v edem vaskulární swelling může být: difusní (u DAD) hemisferální (u akutního subdurálního hematomu) lokální (kolem kontusního ložiska) časný pozdní dg. známky nitrolební hypetense, na CT je iso- až hyperdensní th. jedinou známou léčbou je hyperventilace (hypokapnie - vede k vasokonstrikci), steroidy nemají vliv 13. ZLOMENINY LEBKY A LEBNÍ BASE, ÚNIK LIKVORU, KAROTIDO-KAVERNOSNÍ PÍŠTĚL zlomeniny lebky (kalvy) lineární, diastasa švu tříštivé impresní - útlak může působit epilepsii, proto je nutná elevace diagnostika RTG, při zjištění zlomeniny indikováno CT - vyloučení epidurálního (nebo jiného) hematomu, při úniku likvoru nebo mozkové tkáně nutná revise s uzavřením dura mater zlomeniny lební base dochází při nich k poranění BG a mozkového kmene, krvácení, stištění hlavových nervů, úniku likvoru lomné linie v zeslabených místech, zvláštní typy: frontobasální zlomeniny - Escher I - IV - rhinorhoea zlomeniny pyramidy - podélné (poranění zevního zvukovodu, bubínku, středouší), příčné (poranění n. VII. a VIII., labyrintu) - otorhoea dg. RTG, MRI, CT likvorové píštěle průkaz likvoru - obsah glukosy a β2-transferinu únik likvoru: ranou na povrch do nosní dutiny (rhinorhoea) do zevního zvukovodu (otorhoea) nebezpečí je v možnosti přestupu infekce (meningitida), při úniku většího množství likvoru hrozí nitro-ební hypotense, do nitrolebí může vniknout vzduchu - pneumocefalus (většinou se vstřebá, může se však chovat expansivně) dg. likvorové píštěle - CT cisternografie - intrathekálně podaná KL, snížením polohy hlavy se dostane do intrakrania - pak se dělají CT řezy k odhalení píštěle th. chirurgická - vodotěsný uzávěr defektu v dura mater (sešití, překlenutí defektu fascií, periostem…), podání ATB profylakticky (při rozvinuté meningitidě velké dávky ATB a opakované lumbální punkce) karotido-kavernosní píštěl komunikace mezi a. carotis interna v její kavernosní části a sinus cavernosus klinicky protruse (někdy pulsace) bulbu, chemosa spojivky, L-P zkrat s ichemií mozku (u dětí s vrozenou píštělí až kongestivní srdeční selhávání), lese okohybných nervů, šelest dg. AG s testy kolaterálního oběhu (AG nebo SSEP - stlačení karotidy na postižené straně) th. při dobrém kolaterálním oběhu podvaz tepny, embolisace, endovaskulárně zavést balonek a uzavřít jím píštěl při udržení průchodné tepny, výjimečně přímo operace v sinus cavernosus 14. INTRAKRANIÁLNÍ ZÁNĚTLIVÉ PROCESY: BAKTERIÁLNÍ MENINGITIDA A MOZKOVÝ ABSCES bakteriální meningitida zánět s kolekcí hnisu v subarachnoidálním prostoru (původ traumatický, pooperační - likvorová píštěl, shunty u hydrocefalů), původci zejména stafylokoky, streptokoky, pneumokoky klinicky horečka, bolesti hlavy, zvracení, porucha vědomí, meningeální příznaky, zvýšené FW, CRP, leu, nález v likvoru (PMN nad 1000/3, bílkovina nad 2 g/l, glukosa pod 40 % glykemie, laktát nad 3,5 mmol/l) léčba: opakované lumbální punkce (drainage hnisu) s podáváním tekutin ATB pronikající přes HEB (chloramfenikol, cefalosporiny III. generace, sulfonamidy) odstranění infikovaného ciziho tělesa, uzávěr defektu v dura mater - až po ústupu zánětu a edemu mozkový absces hnisavé ložisko v mozkové tkáni (solitární nebo mnohočetný), nejprve encefalitida, která kolikvuje a ohrani- čuje se vazivovým pouzdrem, v okolí abscesu je edem etiologie: 1.) hematogenní - z hnisavých procesů jinde v těle (zvl. bronchiektasie, infekční endokarditita) - mnohotné 2.) posttraumatický - zavlečením při penetrujícím poranění nebo likvorovou píštělí - solitární 3.) přímým přestupem z okolních hnisavých procesů (kontaktní absces) nebo cestou hnisavé thromboflebitidy (adjacentní absces) - rhinitidy, sinusitidy, otitidy původci bývají streptokoky, stafylokoky, pneumokoky, hemofily, EC, Proteus, Bacteroides klinicky: nitrolební hypertense (absces je expansivní ložisko s perifokálním edemem) ložiskový neurologický nález (podle uložení - typické poruchy hybnosti a epileptické záchvaty) ve stadiu opouzdření chybí septické příznaky (teploty, ↑ leu, ↑ FW) dg. MRI a CT (typický obraz hypodensního ložiska s anulární hyperdensitou, která se sytí po podání kontra-stu a s hypodensním okolním edemem - obraz gliomu, dif. dg. AG - absces je avaskulární), kultivace z obsahu (punkce, peroperační vzorek) th. operační u expansivně se chovajících ložisek (často se před operací neví, jde-li o absces - důkaz až ope- račním nálezem a kultivací), operace: extirpace abscesu s pouzdrem, poté podat kortikoidy (edem) a ATB (pronikající HEB - chloramfenikol, pak dle výsledků citlivosti - velké, expansivní abscesy aspirace hnisu trepanopunkcí pod clonou ATB - malé, mnohočetné nebo hluboko uložené abscesy, nutno pátrat po zdroji (bronchiektasie, endokarditida) 15. SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ, ANEURYSMATA, AVM subarachnoidální krvácení může být: 1.) traumatické 2.) spontánní - hemorhagický iktus - aneurysma, AVM cévní příhoda mozková 1.) ischemie (80 %) 2.) krvácení (20 %) a.) subarachnoidální aneurysmové neaneurysmové (AVM, koagulopathie) b.) intraparenchymové - na podkladě hypertense diagnostika CMP 1.) CT - prokáže čerstvé krvácení (hyperdensita - SAK, IPK), ischemii (edem - hypodensita až po hodinách) 2.) angiografie - zdroj krvácení (aneurysma, ev. vícečetnost aneurysmat, AVM), u ischemie prokáže stenosu nebo uzávěr tepny 3.) MRI - časná diagnostika ischemie (průkaz hypoxie), některé typy AVM - kavernomy aneurysmata výdutě (nejčastěji vrozená méněcennost pojiva cévní stěny, popř. posttraumtické, infekční, na podkladě hypoplastické atherosklerosy mozkových cév) solitární nebo mnohotné na cévách circulus arteriosus Willisi (nejčastěji a. communicans ant., a.carotis interna, větvení a. basilaris) k ruptuře dochází v 1/3 při námaze, ve 2/3 v klidu (i ve spánku) komplikace ruptury aneurysmatu a následného SAK: reruptura (hlavně do 2. dne) vasospasmy (mezi 4. a 10. dnem) hyporesorpční hydrocefalus klinické známky - grading podle Hunta a Hesse (stupně 0 - V), zahrnuje: bolest hlavy meningeální příznaky lese mozkových nervů (hlavně III. a VI.) poruchy vědomí ložiskový neurologický nález vegetativní poruchy (nausea, zvracení) zvýšená teplota epileptické záchvaty hypertense decerebrační rigidita závažná systémová onemocnění (hypertense, DM, kardiální nález) snižují grading o 1 stupeň diagnostika CT: potvrdí krvácení (krev v likvorových prostorech nebo intraparenchymový hematom) - indikována AG nepotvrdí krvácení - indikována lumbální punkce k vyloučení neuroinfekce (bolest hlavy, meningismus) léčba je chirurgická, indikace k výkonu závisí na stavu (grading HH), doby od krvácení a CT nálezu: na CT přítomen expansivní intraparenchymový hematom na CT jsou známky SAK: st. I - III se operuje ihned st. IV - V vyčkává se zlepšení alespoň o 1 stupeň (těžký stav je dán ischemií, uzavřením krčku se nic nevyřeší) časování operace - operace časné (do 72 hodin) a odložené (po 12. dni) - do 2. dne risiko reruptury, mezi 4. a 10. dnem risiko vasospasmů principem operace je uzávěr krčku aneurysmatu a event. odsátí expansivního hematomu, v předoperačním období zahrnuje konservativní léčba: absolutní klid na lůžku laxativa (prevence reruptury při tlačení na stolici) dexametason (proti edemu) antihypertensiva BVK (nimodipin - prevence vasospasmů) antikonvulsiva (prevence epileptického záchvatu) hemostyptika (prevence krvácení) při vyčkávání na odloženou operaci resuscitační péče, výše uvedená farmakotherapie a při hyporesorpčním hydrocefalu zevní komorová drainage po operaci se sleduje neurologický stav (při zhoršení CT), klid na lůžku alespoň do 12. dne od krvácení, k prevenci vasospasmu hyperdynamická therapie (3H - hypervolemie, hypertense, hemodiluce) AVM vrozený konvolut tepen a žil, mezi kterými není kapilární systém - velký průtok (tepny i žíly silné, vinuté), může být více přívodných tepen, žilami je odváděna do povrchových nebo hlubokých žil mozku risika AVM: krvácení epileptické záchvaty ložiskový neurologický nález organický psychosyndrom diagnostika CT, MRI, AG léčba závisí na zhodnocení benefit/risiko - risiko se určuje škálou dle Spetzlera (velikost AVM, uložení, drainage), při krvácení z AVM operujeme většinou odloženě, s výjimkou expansivního hematomu: chirugická léčba - postupné uzavírání přívodných tepen bipolární koagulací endovaskulární léčba - postupná embolisace přívodných tepen radiochirurgická léčba (LGK) - u malformací menších než 3 cm zvláštní AVM je kavernom (sinusoidní dutiny uložené v mozkové tkáni, bez přívodných tepen a odvodných žil - nezobrazí se na AG, ale na MRI), může také krvácet 16. MOŽNOSI LÉČBY ANEURYSMAT 1.) chirurgická léčba a.) clipping - uzávěr krčku stříbrnou svorkou b.) wrapping - obložení aneurysmatu c.) trapping - podvaz proximálně i distálně od aneurysmatu d.) ligace 2.) endovaskulární léčba a.) coiling - zavedení samoexpandibilní spirálky b.) balonek 17. SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ HYPERTENSNÍHO PŮVODU tzv. krvácení bez zjevného původu (není aneurysma, AVM, úraz, nádor, koagulopathie…) příčinou jsou změny v cévní stěně (hyalinosa, mikroaneurysmata), především v cévách lentikulostriatální oblasti - Charcotova tepna dělení hematomů dle lokalisace: 1.) supratentoriální lobární putaminální thalamické 2.) infratentoriální pontinní mozečkové klinicky bolest hlavy, postupně a plynule progredující ložiskový nález, poruchy vědomí diagnostika CT, AG léčba je možná konservativní nebo operační operační therapie: indikována - expansivní hematomy (okamžitá operace), menší hematomy se operují odloženě kontraindikována - hematomy thalamické a putaminální 18. MOZKOVÁ ISCHEMIE, PŘÍČINY, LÉČEBNÉ MOŽNOSTI příčiny: 1.) vaskulární (atherosklerosa, thrombosa, zánět mozkových cév) 2.) kardiální (embolie při fibrilaci LS, chlopenní vadě, po AIM) 3.) hematologické (hyperkoagulační stav) 4.) celkové (hypoxemie) formy ichemického iktu: 1.) transitorní ischemická ataka - do 24 hod 2.) reversibilní CMP - do 24 dnů 3.) progredující CMP 4.) ireversibilní CMP klinicky stejná jako u hemorhagického iktu (poruchy hybnosti a citlivosti, symbolických funkcí, vědomí, zraku (typická pro ischemický iktus - amaurosis fugax), kmenové, mozečkové a vestibulární poruchy) diagnostika CT (dif. dg. krvácení, ischemická ložiska s perifokálním edemem - hypodensita), na NMR se zobrazí dřív, AG (stenosa nebo uzávěr), UZ (průtok), PET, SPECT léčba: konservativní - zajištění perfuse mozku (spontánně stoupá krevní tlak - nesnižujeme jej) thrombolysa (do 6 hodin od příhody) antiagregancia (ASA) a antikoagulancia (heparin, warfarin) antiedematosní léčba (manitol, furosemid) operační - endarterektomie karodity extra-intrakraniální anastomosy (mezi a. temporalis superficalis a a. cerebri media) intervenční radiologie - angioplastika 19. INTRAKRANIÁLNÍ MENINGIOMY vycházejí z arachnoidey, sekundárně infiltrují a prorůstají duru, na přilehlé kosti se nejprve tvoří reaktivní hyperostosa, později je kost nádorem usurována, na přilehlou mozkovou tkáň působí meningeom tlakem, vrůstá do splavů a obliteruje je častější jsou u žen, mívají receptory pro progesteron a estrogeny, exprimují VEGF a VPF - peritumorosní edem meningiomy se dělí podle lokalisace: povrchové (konvexita hemisfér, falx, perisagitálně) basální (přední a střední jáma, malá křídla kosti klínové, selární region, mostomozečkový úhel…) podle pravděpodobnosti recidiv se dělí na: s malou pravděpodobností recidiv (grade I - typický) s vysokou pravděpodobností recidit (grade II - atypický, grade III - maligní) klinické příznaky - ložiskové (konvexita - hemiparesa, epilepsie, organický psychosyndrom, base - útlak hlavových nervů - VIII, II…) a vzestup intrakraniálního tlaku diagnostika MRI (ev. CT), AG (typ zásobení - piální (spolu s mozkem), durální (lze předoperačně emboli- sovat - menší krvácení) léčba chirurgická (radikální resekce tumoru a dury, ev. jen koagulace origa, replantace kosti, při parciální resekci pooperační radiotherapie jako prevence recidiv), u tu menších 3 cm lze použít LGK, další možnosti - hormonální léčba, kortikoidy (dexametason) proti edemu 20. INTRAKRANIÁLNÍ METASTASY, CHIRURGICKÁ LÉČBA - INDIKACE ca prsu, plic, ledvin, melanom - hematogenně (povodí ACM - hemisféry mozku, ev. mozečkové hemisféry) značný edem - nitrolební hypertense - bolest hlavy + ložiskové příznaky, často epilepsie diagnostika MRI, ev. CT s kontrastem (hypodensní ložisko s hyperdensním lemem - jako u abscesu, dif. dg. AG) není-li znám primární tumor (pouze nález expanse na MRI), operujeme a teprve po operaci z biopsie zjistíme metastasu (může jít i o gliom, meningeom, absces) je-li znám primární tumor, jsou indikací k operaci: solitární metastasa (neoperují se mnohotné) velikost nad 30 mm (menší než 30 mm se léčí LGK) lokalisace supratentoriální nebo infratentoriální v neelokventní oblasti performance status (Karnoffsky score) nad 70 (tj. soběstačný) prognosa přežití základního onemocnění delší než 2 měsíce 21. GLIOMY, KLASIFIKACE, SYMPTOMATOLOGIE, DIAGNOSTIKA, THERAPIE nitrolební nádory 1.) intracerebrální a.) intrinsické - gliomy b.) extrinsické - metastasy (ca prsu, plic, ledvin, melanom) 2.) extracerebrální meningiomy, tu selární krajiny (adenomy hypofysy, kraniofaryngeom), neurinomy hlavových nervů klinické projevy nitrolebních nádorů 1.) ložiskový nález a.) příznaky zánikové (paresy, hypestesie, poruchy visu a perimetru, symbolických funkcí, změny psychické - organický psychosyndrom, postižení hlavových nervů) b.) příznaky iritační (epileptické záchvaty) 2.) nitrolební hypertense (objem nádoru, peritumorosní edem - největší u meta a meningiomů, blokáda likvorových cest - obstrukční hydrocefalus) - nausea, zvracení, bolest hlavy, městnavá papila gliomy - tu vycházející z gliálních elementů (neuroepithelové nádory), u dospělých jsou hlavní astrocytom, oligodendrogliom a oligodendroastrocytom dělení bylo nejdřív histologické, pak imunohistochemické a od roku 2000 je dělení genetické podle WHO grading I (benigní, typický - přežití roky), II (atypický), III (anaplastický), IV (maligní - přežití v týdnech), další dělení na nízký (LGG) a vysoký (HGG) stupeň malignity 1.) pilocytární astrocytom (WHO grade I) 2.) difusní astrocytom (grade II) - anaplastický astrocytom (III) - multiformní glioblastom (IV) 3.) oligodendrogliom (grade II - III) - frontální laloky, kalcifikace, epi záchvaty, radikální resekce 4.) ependymom (grade I - II) - děti, IV. komora, radikální resekce gliomy rostou infiltrativně v mozkových hemisférách (supratentoriálně), na MRI se většína LGG nebarví kontrastem (hypointensita), GBM má podobu anulární hyperintensity (vaskularisace kolem centrální nekrosy), sensitivnější než MRI je na počátku onemocnění PET multiformní glioblastom je nejzhoubnějším nádorem CNS, může vznikat de novo z diferencovaných astro- cytů nebo jejich prekursorů (primární GBM - vývoj cca 3 měsíce) nebo postupně se vyvíjí několik let přes stadium difusního astrocytomu - anaplastického astrocytomu - sekundární GBM HCG nelze vyléčit (anaplastický astrocytom - přežítí 36 měsíců, GBM do 12 měsíců), léčbou dosahujeme tzv. užitečného přežití (vnitřní dekomprese při nitrolební hypertensi - nádor rychle zrecidivuje, dále radio- a chemotherapie), u LCG jsou možnosti: observace (wait and watch - po 0,5 roce MRI nebo PET), resekce, ozáření 22. NÁDORY SELÁRNÍ OBLASTI 1.) adenomy hypofysy a.) afunkční (neprodukují hormony, působí útlakem - chiasma, III. komora, funkční hypofysa…) b.) funkční (produkují hormony, především PRL, ACTH, STH) 2.) kraniofaryngeom adenomy hypofysy útlak struktur při růstu: supraselárním - chiasma opticum (bitemporální hemianopsie), růst do III. komory (hydrocefalus) selárním - útlak hypofysy s hypofunkčními syndromy, útlak stopky (přes ní proudí dopamin - inhibitor sekrece PRL - nadprodukce - pseudoprolaktinom) infraselárním - průnik do klínové dutiny (rhinolikvorhoea) diagnostika adenomů hypofysy - MRI, v základním screeningu CT, ev. laterální RTG, AG (vztah k cévám, vyloučení aneurysmatu a. communicans ant. jako příčiny útlaku chiasmatu), dále vyšetření perimetru a hormonů v seru projevy hyperfunkčních syndromů: Cushingova nemoc (↑ ACTH - sekundární (centrální) hyperkotisolismus) - obesita, hirsutismus, DM II., hypertense, hypokalemie, strie, osteoporosa, svalová slabost a atrofie akromegalie (↑ STH) - zvětšení akrálních částí těla, arthralgie, svalová slabost, kardiomegalie, srdeční selh. hyperprolaktinemie (↑ PRL) - hypogonadismus, amenorhoea, galaktorhoea léčba (indikace oftalmologická a endokrinologická) chirurgická (u ↑ ACTH a afunkčních tu) - přístup transsfenoidální (intraselární tu, možné zachování zdravé hypofysy) a subfrontální (supraselární tu tlačící na chiasma) hormonální (primárně u ↑ STH a ↑ PRL) - agonisté dopaminu (lisurid, bromokryptin…) radiotherapie (např. po operaci, kdy neklesá ↑ produkce STH) po operaci nutná hormonálně-substituční therapie (hydrokortison, ADH u pooperačního diabetes insipidus, ev. další - thyreohormony, gonadotropní hormony) kraniofaryngeom hlavně u dětí vzniká z Ratkeho výchlipky, má složku cystickou a solidní s kalcifikacemi biologicky benigní tumor, ale je ve špatné lokalisaci, působí: útlak chiasmatu hypopituitarismus tlakem na zdravou hypofysu obstrukční hydrocefalus útlakem III. komory diagnostika MRI, CT léčba operační (subfrontální přístup), často se nepodaří odstranit celý (kalcifikace, fixace k okolí) - poope- rační radiotherapie, hormonálně-substituční therapie hydrokortisonem 23. NÁDORY ÚHLU MOSTOMOZEČKOVÉHO - NEURINOM AKUSTIKU lépe vestibulární schwannom (vyrůstá ze Schwannovy buňky, ve vestibulární porci n. VIII - nejprve příznaky vestibulární (vertigo), poruchy sluchu až sekundárně tlakem), šíří se z vnitřního zvukovodu směrem k mostomozečkovému úhlu: 1. stupeň - pouze ve vnitřním zvukovodu, < 1 cm 2. stupeň - přesahující z vnitřního zvukovodu do mostomozečkového úhlu, < 2 cm 3. stupeň - vyplňující mostomozečkový úhel, < 3 cm 4. stupeň - vyplňující mostomozečkový úhel, > 3 cm klinické projevy (podle stupně závažnosti): vestibulární (vertigo) poruchy sluchu (tinitus, percepční nedoslýchavost) útlak n. VII, V, IX, X, XI útlak mozečku - neocerebelární syndrom útlak pyramidové dráhy vzestup intrakraniálního tlaku hydrocefalus diagnostika RTG pyramid (projekce dle Stenwerse a Schullera), MRI s Gd, BERA léčba: st. I - wait and rescan st. I - II - LGK nebo LINAC vyšší stupně - operačně (hlavní komplikace - lese n. VII - nutné předoperační EMG n. VII) 24. NÁDORY MOZEČKU A IV. KOMORY nádory mozečku pilocytární astrocytom - vyrůstá z vermis mozečku a šíří se do hemisfér, často vyplňuje IV. komoru meduloblastom - nejzhoubnější nádor dětského věku, vyrůstá z dolní části vermis, infiltruje měkké pleny a metastasuje implantačně v komorovém systému (hlavně do míšního kanálu), je radio- sensitivní meduloblastom se řadí k primitivním neuroektodermovým nádorům (spolu s neuroblastomem, pinealo- blastomem, ganglioneuroblastomem, ependymoblastomem), které patří mezi tzv. embryonální nádory s nefroblastomem (Wilmsův tumor), hepato- a retinoblastomem - napodobují embryonální stavbu orgánů nejvíce diferencovaná, nejbenignější, mesenchymová forma (bývá u adolescentů) je desmoplastický typ meduloblastomu nádory IV. komory ependymom - typ centrální, laterální, ve stropu IV. komory - benigní (strop), maligní (laterální) papilom plexus chorioideus - vyplňuje IV. komoru a působí hypersekreční a obstrukční hydrocefalus, benigní léčba u benigních radikální resekcí, u maligních záření nebo cytostatika, při hydrocefalu drainage 25. INFRATENTORIÁLNÍ NÁDORY V DĚTSTVÍ 1.) nádory mozečku - pilocytární astrocytom, meduloblastom, GBM vzácný 2.) nádory IV. komory - ependymom (centrální, laterální, ze stropu), papilom chorioidálního plexu 3.) nádory pineální oblasti - neuroektodermální (gliom, pinealocytom), germinální, metastasy 4.) nádory mozkového kmene 5.) nádory z mening nebo z mozkových nervů - meningeom, neurinom postranního smíšeného systému nervový systém dětí dlouho ustupuje nádorové expansi, příznaky vznikají až při infiltraci struktur nádorem: neocerebelární (hemisféry), paeleocerebelární (vermis), kmenové příznaky paresy okohybných nervů hemiparesy svalstva pineální nádory často maligní (metastasují implantačně v likvorových prostorách), radiosensitivní příznaky: hydrocefalus (útlak III. komory), nitrolební hypertense Parinaudův syndrom (útlak mesencefala - colliculil superiores) markery v krvi a likvoru (AFP, β-HCG) maligní buňky v krvi bolest míšních metastas - radikulo-, myelopathie dg. CT, MRI - hydrocefalus s obstrukcí mokovodu th. operace (resekce, drainage), ozařování (vč. distálních mokových cest) meningeomy vzácné, mohou být v komorách i zadní jámě neurinomy vzácné, většinou nervy postranního smíšeného systému (IX, X, XI) ve for. jugulare nádory mozkového kmene benigní nebo maligní, v pontu nebo oblongatě, nepůsobí zpočátku nitrolební hypertensi, ale projevují se ložiskovými příznaky (paresy hlavových nervů, hemiparesy, hemihypestesie, ataxie…) chirurgicky jsou nepřístupné (lze resekovat exofytické části), individuálně indikována radiotherapie, cytosta-tika bez efektu 26. PRINCIPY STEREOTAKTICKÉ NEUROCHIRURGIE, INDIKACE K FUNKČNÍM VÝKONŮM (MIMOPYRAMIDOVÁ ONEMOCNĚNÍ) stereotaxe (streos - tělesný, prostorový, taxis - pohyb) - metoda operování hlubokých struktur bez kontroly zrakem - jsou prostorově lokalisovány zobrazovacími metodami (CT, MRI) podle vztažných bodů (např. commissura ant. et post.), pacient má na hlavě stereotaktický přístroj, trepanačním návrtem se zavede sonda do daného místa (pacient je v lokální anestesii - sleduje se tak odpověď) a lese se zničí buď koagulací vysokofrekvenčním proudem nebo ozářením 1.) funkční neurochirurgie - ovlivnění funkcí nervového systému (symptomatická léčba): léčba dyskinesí (Parkinsonův sy, chorea, atetosa, hemibalismus, u dětí DMO - ncl. dentatus mozečku) léčba bolesti (jádra thalamu, gyrus cinguli) léčba epilepsie (implantace stimulačních a snímacích elektrod) 2.) afunkční stereotaxe - biopsie nádorů, evakuace abscesů a nádorových cyst, hematomů, aplikace radiofar- mak do nádorů (brachyradiotherapie) 3.) stereotaktické ozařování ozařování těžkými částicemi kybernetický nůž radiotherapie systémem LINAC radiochirurgie LGK 27. CHIRURGIE EPILEPSIE epilepsie - onemocnění projevující se opakovanými neprovokovanými (spontánními) záchvaty poruch vědomí, motorických (včetně křečí) nebo sensitivních funkcí, jejich podkladem je výboj určité skupiny neuronů (epileptický fokus) příčiny epilepsie: neznámá (esencitální epilepsie) známá (sekundární epilepsie) - jakákoli lese, která částečně poškodí neurony (útlak nádorem, kostním úlomkem), hypoxie (CMP, trauma), zánět, intoxikace… typy epileptických záchvatů: 1.) parciální (mají ložisko, z nějž vychází záchvat, může se z něj sekundárně šířit) = fokální a.) simplexní - není porucha vědomí b.) komplexní - je kvalitativní porucha vědomí 2.) (primárně) generalisované (nemají ložisko, z něhož vychází záchvat - výboj postihne celou kůru) a.) absence (petit mal) b.) myoklonické c.) tonické d.) tonicko klonické (grand mal) 3.) parciální záchvaty sekundárně generalisované (parciální záchvaty přecházející v grand mal, nebo zách- vaty charakteru grand mal, které mají fokální nález v EEG) - tonicko-klonické křeče, vychází z RF) nejčastější lokalisace fokusu je v kůře a v mesiotemporální oblasti (amygdala, hippocampus) konservativní léčba antiepileptiky - BZD, hydantoiny, barbituráty, kys. valproová chirurgická léčba epilepsie před vlastním výkonem musí být přesně lokalisován fokus (podle EEG nálezu pak elektrokortikografie nebo stereoencefalografie), snímání se provádí předoperačně nebo peroperačně s navazující resekcí ložiska resekční výkony: epileptický fokus - kůra (ultrazvuková aspirace šedé hmoty), mesiotemporálně (temporální lobektomie nebo selektivní amygdalohipokampektomie - ne oboustranně - poruchy paměti) dráhy šíření epileptického výboje (je-li fokus v elokventní oblasti) - přední kalosotomie po operaci musí nemocní dále užívat antiepileptika a chodit na EEG kontroly, postupné vysazování léků je možné za 1 - 2 roky 28. GAMA-NŮŽ, PRINCIP, THERAPEUTICKÉ UŽITÍ jde o stereotaktickou ozařovací techniku, která umožňuje ozářit přesně určený malý objem vysokou dávkou záření (na rozdíl od konvenční radiotherapie, kdy je nutné opakované ozařování malými dávkami, aby nedošlo k poškození okolních struktur - u LGK se provádí ozáření jednou, vysokou dávkou, vytvoří se velký gradient dávky na hranici ozařované struktury a okolí), cílový objem se zaměří stereotakticky, ozáření se provádí buď: LGK - podoba helmy s 201 sféricky uspořádanými zářiči 60Co, helma je pevná, pohybuje se pacient lineárním urychlovačem LINAC - rameno s jedním zářičem, které se pohybuje kolem pacienta nutno šetřit 3 důležité okolní struktury - oční nervy, adenohypofysu, mozkový kmen ozáření možno maximálně do hloubky 16 cm LGK lze ozařovat lese do velikosti 3 cm, jsou 2 typy lesí, u nichž je LGK indikován: 1.) nádory (primárně nebo residua po operacích) - metastasy (i mnohotné, operují se jen solitární), menin- giomy (špatně přístupné na basi), tu hypofysy (vzdálené od chiasmatu), neurinom akustiku (výhodou je je zachování sluchu a funkce n. VII - může však dojít vaskulárnímu radiačnímu poškození) 2.) AVM (vedle therapie chirurgické a endovaskulární) - malformace v hloubce, které nejde operovat, uzavíra- jí se kombinací endothelové proliferace a thrombosy - trvání 1 - 2 let od ozáření, kdy přetrvává risiko krvá- cení 29. CHIRURGIE BOLESTI bolest - nepříjemný sensorický a emoční prožitek spojený s akutním nebo potencionálním poškozením tkání nociceptivní (somatická povrchová a hluboká, viscerální) - fysiologická, vzniká podrážděním nociceptorů (mechanicky, chemicky, thermicky), somatická je bodavá, dobře lokalisovatelná, viscerální je difusní, tupá, špatně lokalisovatelná, často přenesená (Headovy zóny) neuropathická (periferní, centrální) - dysfunkce nervového systému (trauma, infekce, metabolická one- mocnění, prorůstání nádoru), je stálá nebo intermitentní, bodavá, pálivá, často má ráz parestesie, dysestesie, hyperestesie, allodynie dráhy vedoucí bolest jsou: tr. spino-thalamicus et spino-mesencephalicus (2. neuron v ncl. apicalis) - rychlá bolest (vlákna Aδ) tr. spino-reticularis (2. neuron v ncl. proprius columnae posterioris) - pomalá bolest (vlákna C) tr. spino-mesencefalicus léčba bolesti 1.) neopioidní analgetika (antipyretika + nesteroidní antirevmatika) 2.) opioidní analgetika 3.) invasivní techniky chirurgická léčba bolesti u chronické, zejména nádorové bolesti (po vyčerpání všech možností farmako- a radiotherapie), spočívá v zásahu do drah bolesti na různých úrovních: periferní nerv přerušení přetětím nebo alkoholisací - nevhodné (vedou k denervačním bolestem) mícha koagulace vstupní zóny zadního míšního kořene spinothalamická chordotomie (traktotomie) - u jednostranných bolestí komisurální myelotomie - u oboustranných bolestí mozek oboustranná cingulotomie u kausalgie a Sudeckovy algodystrofie se používá sympatektomie nebo centrální thermomyelokoagulace (vyřazuje vegetativní dráhy - indikována u bolestí s vegetativním doprovodem) léčba neuralgie trigeminu spinální epidurální a intrathekální aplikace morfinu míšní epidurální elektrostimulace 30. NEURALGIE TRIGEMINU, SYMPTOMATOLOGIE, LÉČEBNÉ MOŽNOSTI neuralgie - intensivní záchvatovitá bolest v oblasti 2. a 3. větve trigeminu, trvá krátce (sekundy - šleh bolesti), obvykle se spouští lehkým dotykem trigger zóny, mezi záchvaty bolest není žádný pathologický neurologický nález teorie vzniku - demyelinisace kořene trigeminu kompresí (cévou, nádorem) nebo porucha inhibice v jádru trigeminu dělí se na: 1.) esenciální - neznámá etiologie, komprese cévou (dg. MRI) 2.) sekundární - dráždění nervů zánětem (zubním, vedlejší dutiny nosní) léčba může být: konservativní - karbamazepin chirurgická - punkční techniky v ggl. Gasseri (thermokoagulace, obstřik glycerolem, komprese balonkem) endovaskulární dekomprese - přístup do mostomozečkového koutu subokcipitálně, odloučení nervu od cévy a jeho oddělení 31. VÝHŘEZ LUMBÁLNÍHO DISKU patří mezi diskopathie (degenerativní onemocnění meziobratlových plotének (regresivní změny chrupavčité a vazivové komponenty - trhliny anulus fibrosus s výhřezem nucleus pulposus), má 4 stupně: buldging - zduření disku protruse - vyklenutí ncl. pulposus bez porušení anulus fibrosus extruse (herniace) - roztržení anulus fibrosus transligamentosní sekvestr - oddělení části disku při ruptuře lig. longitudinale posterius degenerativní onemocnění lumbosakrální páteře tvoří 90 % degenerativních změn na páteři, vedou ke stenose kanálu - centrální (mediální) nebo laterální, jedno- nebo víceetážové klinicky vzniká tzv. lumboischiadický syndrom vertebrální symptomy (bolesti v zádech, paravertebrální kontraktury, omezení pohyblivosti) radikulární syndrom (příznaky zánikové - paresy, poruchy čití, hyporeflexie a iritační - bolesti DK) pro stenosu lumbálního kanálu jsou typické: syndrom kaudy (centrální výhřez - asymetické poruchy motoriky a sensitivity polyradikulárního charakteru, pozdní autonomní dysfunkce, radikulární bolesti, zejm. při Lasegueově manévru) pseudoklaudikace DK (víceetážové postižení, vrozeně úzký kanál) diagnostika v 1. řadě RTG, pak CT s PMG a nakonec MRI, popř. další metody (diskografie, EMG, likvor) léčba: konservativní - klid na lůžku, analgetika, antiflogistika, myorelaxancia, rehabilitace chirurgická - klasická - dekomprese zadním přístupem (indikace - náhlý syndrom kaudy, progredující paresa, intensivní radikulární bolesti nebo selhání konservativní therapie - vždy musí být prokázána komprese), komplikace - discitida miniinvasivní (perkutánní) - po předchozí diskografii, perkutánní diskektomie 32. DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ KRČNÍ PÁTEŘE obecně degenerativní onemocnění páteře 1.) výhřez ploténky 2.) tvorba osteofytů na okrajích obratlového těla a meziobratlových kloubů působí útlak nervových struktur v páteřním kanále nebo ve forr. intervertebralia: mícha - myelopathie - klinicky hyperreflexie, spasticita, pyramidové iritační jevy pod místem lese nervové kořeny (vč. cauda equina) - radikulopathie - klinicky jevy zánikové nebo iritační v dermatomu nebo myotomu degenerativní onemocnění krční páteře projevují se jako: vertebrální syndrom - bolesti šíje, blokáda, pocit průchodu proudu při předklonění kompresí míchy (myelopathie) a nervových kořenů (radikulopathie - cervikobrachiální syndrom) diagnostika v 1. řadě nativním RTG lat. (osteofyty), v 2. řadě MRI (osteofyty i výhřez disku), pak teprve ostatní metody (CT, CT-PMG, EMG - stupeň postižení, SSEP, likvor) operační léčba je absolutně indikována u náhlého a progredujícího syndromu míšní komprese (provede se dekomprese, nejčastěji z předního přístupu, podávání methylprednisolonu), relativní indikací jsou ostatní myelo- a neuropathie (po selhání konservativní léčby) 33. PORANĚNÍ PÁTEŘE A MÍCHY 1.) primární 2.) sekundární 1.) podle rozsahu - poranění páteře a/nebo nervových struktur (mícha, kauda) 2.) podle výše - C, Th, L oddíl poraněna pouze páteř lokální bolestivost bez neurologických příznaků (radikulární iradiace bolesti apod.), dg. nativním RTG nebo CT, léčba většinou konservativní, popř. operační stabilisace páteře poraněna páteř i mícha - nejčastější, nejvíce C (kvadruparesa, bulbární paralysa), Th-L (paraparesa) lokální bolestivost + neurologická symptomatologie - mícha (částečná nebo úplná lese), kauda (částečný nebo úplný denervační syndrom), závisí na místě lese dg. neurologickým vyšetřením a nativním RTG, CT (rozsah poranění páteře), MRI (rozsah poranění nervo-vých struktur) operační léčba má za cíl dekompresi míchy a stabilisaci páteře, indikována je při obrazu částečné (vždy de- komprese) nebo úplné míšní lese (stabilisace páteře, po 24 hod. jde o ireversibilní stav) a při syndromu kaudy (periferní nerv - schopný regenerace - vždy operovat) poraněná pouze mícha může jít o transversální lesi míšní, častější je komoce míchy (přechodné poruchy míšních funkcí), dg. MRI 34. PRINCIPY PRVNÍ POMOCI U PORANĚNÍ MÍCHY, PREVENCE SEKUNDÁRNÍHO POŠKOZENÍ MÍCHY cílem je zabránit dalšímu mechanickému útlaku míchy a zastavit procesy vedoucí k ireversibilnímu poškození 1.) přednemocniční péče nelze-li poranění páteře a míchy vyloučit, je třeba s poraněným jednat tak, jako by spinální trauma utrpěl a.) prvotní vyšetření a neodkladné ošetření u pacientů při vědomí hodnotíme motoriku a sensitivitu na rukou a nohou, bolestivost krku a zad u pacientů v bezvědomí zajistíme dýchací cesty (vzduchovod, intubace), dýchání, oběh, zjistíme stav vědomí (GCS) a provedeme vyšetření periferní hybnosti a citlivosti podání kyslíku, i.v. tekutiny a analgetika u poranění míchy je indikován methylprednisolon b.) imobilisace a transport 2.) nemocniční péče fysikální vyšetření páteře (bolest, místní svalové napětí, kostní deformita) neurologické vyšetření (hybnost, povrchové i hluboké čití, tonus análního sfinkteru), neurologický defekt se hodnotí podle Frankela A - E vyšetření dalších možných poranění (vysoká lese zastírá příznaky - nutný UZ břicha) u podezření na poranění krční páteře RTG ve třech projekcích (AP, LAT, AP s otevřenými ústy) - nutno zobrazit atlantoaxiální (otevřená ústa) a cervikothorakální přechod (držený snímek), event. CT nebo MRI s trojrozměrnou rekonstrukcí event. chirurgická léčba k odstranění útlaku míchy a stabilisaci páteře monitorování a therapie sekundárních poranění míchy: methylprednisolon (Solu-Medrol) - v prvních 15 min. i.v. infuse 30 mg/kg, pak přestávka 45 min a po ní kontinuální infuse 5,4 mg/kg/hod po dobu 23 hod. dýchací systém - u spontánně ventilujících polohování a oxygenotherapie, při známkách RI pak UPV (CPAP/PEEP), časté odsávání z tracheobronchiálního stromu KVS - hypotense u spinálního šoku - i.v. tekutiny, dopamin nebo noradrenalin denervace myokardu sympatikem (lese nad Th2 - Th5) - bradykardie - atropin, isoprenalin, kardio- stimulace imobilisace a nepřítomnost svalové pumpy - profylaxe TEN GIT - paralytický ileus - NGS, PN dokud se neobnoví motilita GIT sepse - podávání ATP sedace denervace močového měchýře - zavedení katetru, event. epicystostomie hypothermie (následek vasodilatace) - omezování ztrát tepla, ohřívání infusních roztoků dekubity - prevence polohováním, antidekubitální matrace 35. NÁDORY PÁTEŘE A MÍCHY 1.) extradurální - metastasy, částečně neurinomy 2.) intradurální a.) extramedulární - meningiomy, částečně neurinomy b.) intramedulární - astrocytom, ependymom klinické projevy jsou důsledkem postižení páteře (bolesti) a útlaku míchy a/nebo nervových kořenů (vč. kaudy): myelopathie - paresy, ev. poruchy čití radikulopathie - iritační nebo zániková symptomatologie v příslušném dermatomu/myotomu metastasy do páteře (ca prsu, plic, ledviny, melanom, prostaty, štítnice, plasmocytom) nepronikají přes duru, do páteřního kanálu prorůstají z postižených obratlů klinicky bolest páteře, útlak míchy a radikulární symptomy dg.: RTG nativ, MRI (není-li k disposici, pak PMG a CT), scintigrafie skeletu léčba: není-li znám primární tumor - operační dekomprese s biopsií - onkologická léčba je-li znám primární tumor - indikace podle PS (užitečné přežití) a stavu - operace nebo jen radiotherapie intradurální extramedulární nádory neurinom - roste zčásti intra, zčásti extradurálně (dvě části spojené můstkem otvorem v duře, kterým vychází spinální nerv), vychází z obalů zadních (sensitivních) kořenů, projevuje se radikulárními sensitiv- ními příznaky, dg. MRI - není-li, pak PMG a CT meningeom - vyrůstá z dorsolat. plochy míšních obalů, především v hrudní oblasti - útlak míchy - pozvolný úbytek svalové síly a hybnosti DK, následně náhlá dekompensace s paresou a poruchami čití (dif. dg. - není-li porucha čití, může jít o parasagitální meningeom - MRI (CT) mozku), dg. MRI, PMG, CT léčba spočívá v radikální resekci (i s nervovým kořenem u nerinomu, s origem a částí dury u meningeomu) z laminektomie intradurální intramedulární nádory klinicky bolest (tlak, pálení - oboustranná, nemá radikulární charakter ani není komprese míchy), disociace čití, paresy, poruchy sfinkterů - nekompletní až kompletní lese míšní, důležitý je peritumorosní edem (v C oblasti může ascendentní edem vést k bulbární paralyse) dg. MRI th. chirurgická (myelotomie) a podávání kortikoidů proti edemu 36. NÁDORY CAUDA EQUINA 1.) ependymom - z filum terminale 2.) neurinom - z některého míšního kořene kaudy tyto nádory působí útlak okolních kořenů, což se projevuje vznikem sy kaudy: polyradikulární postižení (asymetrické poruchy motoriky, sensitivity a sfinkterů) vyzařující radikulární bolesti, zejm. při Lassegueově manévru dg. MRI (ependymom), PMG + CT (neurinom) th. chirurgická (resekce tumoru i s kořenem (neurinom), pooperační radiotherapie (ependymom) 37. PORANĚNÍ PERIFERNÍCH NERVŮ: KLASIFIKACE, PRINCIPY REKONSTRUKCE, REGENERACE NERVU klasifikace 1.) podle stupně a.) neurapraxie - reversibilní poranění bez přerušení axonů b.) axonotmese - axony jsou porušeny, nerv však zůstal kontinuální (zachování pochev jako vodících struktur pro regeneraci proximálního pahýlu, distální pahýl degeneruje) c.) neuromese - anatomické porušení nervu, není možná spontánní regenerace (distální pahýl degeneruje, na konci proximálního se tvoří amputační neurom - regenerace možná pouze chirurgickou rekonstrukcí nervu) 2.) podle rozsahu - úplné a neúplné přerušení nervu 3.) podle příčiny - otevřené, trakční, komprese, iatrogenní… diagnostika neurologický deficit motorický, sensitivní a vegetativní + trofické změny nález na EMG MRI-neurografie léčba operační (rekonstrukce nervu suturou nebo tkáňovým lepidlem) - operace mohou být: okamžité - čistá, otevřená poranění (většinou řezná) odložené - do 2 měsíců - poranění nesplňující kriteria pro okamžitou léčbu pozdní - po 2 měsících (při komplikacích znemožňujích okamžitou nebo odloženou léčbu, zavřená poranění u kterých do té doby nejsou známky regenerace) typy léčby: neurolysa - zevní (oddělení nervu od okolních struktur), vnitřní (rozvolnění fascikulů) sutura za epineurium - u okamžitých operací, sutura nervu sutura za perineurium - u odložených a pozdních operací, kdy je třeba epineurium seříznout aby se neuskři- nulo mezi řezné plochy, sutura fascikulů autotransplantát (nejčastěji n. suralis) - při defektech nad 2 cm nerv roste rychlostí cca 1 mm/den, prorůstání sešitou plochou zabere 4 - 6 týdnů (u autotransplantátů tedy zpoždění 8 - 12 týdnů), denervovaný sval propadá ireversibilní atrofii po 1 roce 38. ÚŽINOVÉ SYNDROMY PERIFERNÍCH NERVŮ, NÁDORY PERIFERNÍCH NERVŮ při stlačení nervu v anatomické úžině, projeví se poruchami motorickými, sensitivními (areae nervinae) a vegetativními mají stadia: iritační - bolest, parestesie, dysestesie, kausalgie, akrohyperhidrosa zánikové - hypestesie, periferní paresy (hyporeflexie, atrofie) vyšetření - oboustranné EMG (odliší polyneuropathii) léčba dekompresí, popř. obstřiky kortikoidy (protiedemové) nebo lokálními anestetiky anatomické úžiny pronátorový tunel, karpální tunel - n. medianus (atrofie thenarových svalů) supinátorový tunel - n. radialis kubitální tunel, Guyonův kanál - n. ulnaris (atrofie mm. interossei) popliteální jamka, tarsální tunel - n. tibialis retrofibulární prostor - n. fibularis communis anomalie v uložení n. ulnaris - prokluzování nervu a vyklouznutí ze sulku toxická neuropathie - difusní postižení (polyneuropathie - projevy EMG), dále encefalo- a myelopathie s nálezem neurologickým a psychiatrickým, změny na EEG, pathologie EP meralgia parestetica bolestivost zevní strany stehna při kompresi n. cutaneus femoris lateralis v jeho průběhu pod lig. inguinale chirurgická léčba neuspokojivá, volí se spíše obstřiky marcainem navnitř od SIAS nádory periferních nervů jediným takovým nervem je neurinom (Schwannom) vycházející z obalů periferních nervů - postihuje fas- cikl z něhož vyšel a odtlačuje okolní fascikuly (napíná je a působí tlakem - léčba spočívá v resekci posti- ženého fasciklu - nikoli celého nervu s nádorem - po resekci dochází ke zlepšení) může být sporadický nebo součástí neurofibromatosy dg. palpačním nálezem (řetízky na podkožních nervech), lokální neurologický nález (poruchy čití, paresy), EMG, zobrazení MRI, CT 39. PORANĚNÍ NERVŮ HORNÍ KONČETINY n. axillaris úžina: for. humerotricipitale vulnerabilní místo: průběh nervu kolem collum chirurgicum humeri (zlomenina humeru, luxace ramenní- ho kloubu), průběh pod m. deltoideus (tupý náraz na rameno) obraz obrny: oslabení elevace končetiny do horisontály (více oslabeno upažení než předpažení) porucha čití v místě nad úponem m. deltoideus (kam n. axillaris vysílá sensitivní n. cutaneus brachii lateralis superior) n. medianus úžina: pronátorový kanál (mezi oběma hlavami m. pronator teres) karpální tunel (canalis carpi pod lig. carpi transversum) vulnerabilní místo: distálně volárně na předloktí před vstupem do karpálního kanálu - leží povrchně mezi šlachami flexorů - zraňován při řezných poraněních obraz obrny: závisí na výšce lese, projevy na ruce: poruchy citlivosti v sensitivní inervační oblasti postižení svalů thenaru (hlavně m. opponens pollicis - vázne oposice palce) chybí flexe distálního interfalangeálního kloubu ukazováku (nelze zaškrábat uka- zovákem) projevy na předloktí: vyhaslá pronace při postižení nervu nad předloktím postižení flexorů (zápěstí v extensi s flektovaným 4. a 5. prstem) - tzv. opičí ruka n. ulnaris úžiny: průběh ze sulcus bicipitalis medialis přes septum intermusculare brachii mediale vzad sulcus nervi ulnaris za mediálním epikondylem humeru (doplněno v kanál vazivovým lig. collaterale ulnare) kubitální kanál - kanálek mezi olekranem a začátkem m. flexor carpi ulnaris ulnární tunel (Guyonův kanál na ruce) vulnerabilní místo: volární strana zápěstí, kde je nerv uložen povrchově - řezné rány zápěstí obraz obrny: neschopnost flexe II. - V. prstu v metakarpofalangových kloubech (mm. interossei) neschopnost addukce a abdukce II. - V. prstu (mm. interossei) neschopnost flexe v distálním interfalangovém kloubu IV. a V. prstu (m. fl. dig. prof.) vázne addukce palce - novinový příznak drápovitá ruka - metakarpofalangové klouby extendovány (převaha extensorů), interfalangové klouby ve flexi (převaha flexorů), palec abdukován poruchy sensitivity v inervační oblasti n. radialis úžiny: sulcus n. radialis (zlomeniny těla humeru) vulnerabilní místa: supinátorový kanál - průchod r. prof. n. radialis přes m. supinator obraz obrny: tzv. labutí šíje - ruka přepadá do flexe pro oslabení extensorů vázne extense zápěstí a prstů a abdukce palce poruchy sensitivity v inervační oblasti 40. PORANĚNÍ NERVŮ DOLNÍ KONČETINY n. femoralis úžiny: lacuna musculorum vulnerabilní místa: pánevní průběh nervu po laterální straně psoatu (nádory pánve, laparoskopie) lacuna musculorum fossa iliopectinea obraz obrny: vysoké poškození nervu - obrna m. iliopsoas (porucha flexe v kyčli) a m. quadriceps femoris (porucha extense v koleni) - nelze vykročit, nelze jít do schodů nízké poškození nervu - poškození extense v koleni - koleno se podlamuje, chůze je nestabilní poruchy sensitivity v inervační oblasti n. ischiadicus úžiny: foramen infrapiriforme vulnerabilní místa: po výstupu z for. infrapiriforme (i.m. aplikace léků do gluteální krajiny) anomální průběh skrze m. piriformis obraz obrny: nelze flektovat v koleni (poškození flexorů na zadní straně stehna), další příznaky z obrn n. tibialis a fibularis communis n. tibialis úžiny: tarsální tunel (za vnitřním kotníkem, překryt retinakulem flexorů) porta pedis (průběh nervu, resp. jeho konečných větví - nn. plantares v plantě pod m. abductor hallucis) vulnerabilní místa: průběh ve fossa poplitea (nerv uložen povrchně v ose končetiny) obraz obrny: nelze si stoupnout na špičky, zvednout patu - při chůzi nemocný přidupává patami poruchy sensitivity v inervační oblasti (hlavně planta) n. fibularis (peronaeus) communis vulnerabilní místa: průběh při hlavičce fibuly (útlak sádrovým obvazem…) obraz obrny: postižení extensorů (dorsální flexe nohy) a peroneálních svalů (pronace nohy), nemoc- ný nemůže zvednout špičku, postavit se na patu - chůze je charakteristická - z obrny svalů by pacient vláčel špičku a laterální okraj nohy o podložku a zakopával by o ně, tak kompensačně aby tomu zabránil nadměrně ohýbá DK v kyčli a koleni - tvz. kohoutí chůze, navíc stepuje - podložky se dotýká nejprve špičkou a vnějším okrajem nohy, pak teprve patou poruchy sensitivity v inervační oblasti (hlavně hřbet nohy)