A1 POJETÍ ZDRAVÍ A JEHO DETERMINANTY Def. WHO= stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody-well being a ne pouze jako nepřítomnost nemoci či vady Aristoteles „plamen olejové lampy" (jasně svítí, slábne až zhasne) hodnocení zdraví-subjektivní x objektivní zdraví= homeostáza mezi + a - pozitivní zdraví=trvalá převaha pozitivních faktorů- tělesně zdatnější, adaptabilnější, zvýšená vitalita, lepší kvalita života… Zdraví je viděno jako prostředek (zdroj) každodenního život, ne jako cíl života.Je to pozitivní pojem zdůrazňující sociální a osob. prostředky a fyzické schopnosti. Základní zdroje (prostředky) pro zdraví: příjem, bydlení, strava. Zdraví= schopnost vést produktivní život 4 determinanty, které ovlivňují naše zdraví: prostředí (40% dnes- 20% budoucnost) životní styl -jak my se staráme o zdraví (40%) péče o zdraví- dostupnost systémové péče (19%) genetické faktory 1.Pozitivní zdraví stav zdraví v asymptomatickém stavu vztahuje se na kvalitu života a potenciál lidských podmínek (schopností) zahrnuje seberealizaci, chuť do života, tvořivost 2.Pohoda = subjektivní pocit zdraví- spíše spojován s pocity (sebehodnocení, sounáležitost) než s biolog. funkcí 3. Wellness pojem zdraví prvotně spojený s kvalitou života týká se životního stylu, který vede k duševnímu zdraví 4. Pracovní zdraví zdraví jednotlivce nebo skupin ve vztahu k práci a pracovnímu prostředí schopnost přizpůsobit se pracovní aktivitě, pracovníku prostředí 5. Uvědomované zdraví interpretace zkušeností jednotlivce spojených se zdravím a špatným zdravím v kontextu každodenního života (předchozí zkušenosti, soc. a kultur. normy) př. zaběhá si - cítí se líp Choroba- soubor příznaků - dg-terapie-prognosa Onemocnění- subj. vnímaný pocit nepohody Nemoc (illness)- každodenní život pacienta a jeho rodiny Screening- u novorozenců (kapka krve z paty)- fenylketonurie, hypotyreosa Depistáž- screening na určité části populace, např. ICHS Monitoring- sleduje se incidence a prevalence určitých nemocí A2 PODPORA A POSILOVÁNÍ ZDRAVÍ = proces umožňující jednotlivci a společenství zvyšovat kontrolu nad determinantami zdraví (prostředí, životní styl, péče o zdraví, genetické faktory) a tím zdraví zlepšovat Změny ve způsobech a podmínkách života za účelem podpory zdraví Odpovědnost za zdraví = zdravější budoucnost; úzká spolupráce celé společnosti, včetně vlády Podpora zdraví představuje novou strategii v rámci zdraví a soc. oblastí Podpora zdraví byla shrnuta do následujících obecných principů přístupu: pracuje s lidmi, ne na nich, začíná a končí u místních společenství je směřována jak ke skrytým, tak k bezprostředním příčinám zdraví vyvažuje vztah mezi jednotlivcem a prostředím zdůrazňuje kladné dimenze zdraví vztahuje se na všechny sektory společnosti a prostředí a měla by je všechny zahrnovat Zdravotní politika: jde o formální ustanovení nebo postup v rámci institucí (vč. vlády), kt. dává přednost zdraví nebo uznává zdravotní cíle zahrnuje zdravotnické služby a sektory mimo zdravotnické služby, které ovlivňují zdraví dle potřeb společnosti Nové veřejné zdravotnictví: profesionální a veřejný zájem (péče) s dopadem sociálního prostředí na zdraví (omezeno na záležitosti prostředí) a vylučuje osobní zdravot. služby Legislativa: zákony tvořené vládou vedoucí k podpoře zdraví Sociální síť: = stabilní společnost (zaměstnanost, bydlení…) sociální plánování= vládní plánování v soc. sektoru- zahrnuje sociální a zdravotní služby, soc. pojištění, bydlení, vzdělávání sociální podpora= nárazník proti negativním životním událostem a zdrojům stresu, emocionální podpora, poskyt. informací, dadávka pracovního zboží a služeb Epidemiologie:studie distribuce nemocí a faktorů, kt. mohou distribuci ovlivnit Ukazatele zdraví: proměnná- umožňuje měření aspektů úrovně zdravotního společenství zhodnocení změn, odhad rozsahu př. zdraví dětí: negativní ukazatele-nemocnost, úmrtnost pozitivní ukazatel- nutriční status Ekonomické prostředí: ekonom. faktory, kt. působí na zdraví a zdravý živ. Styl= zaměstnanost, příjem, cenová politika (služby, zboží) Daňová politika: vzrůstají daně na cigarety, klesají na zdravotní materiál; ovlivnění hladiny zdanění zboží, výrobků a služeb, kt. mohou působit na zdraví Sociální hnutí: = různé formy kolektivní činnosti- cíl= reorganizace společnosti- zaměření na specifické i rozšířené problémy př. ženské hnutí za zdraví Ekologie zdraví: založená na osobní a společenské odpovědnosti za zdraví a pozitivní chápání zdraví Zdravotnické služby: systém…(chyběl konec stránky) A3 PREVENTIVNÍ ZDRAVOTNICKÉ PROGRAMY Prevence - strategie určená ke snížení rizikových faktorů určité choroby a zvýšení faktorů, které sníží citlivost na nemoc Primární - předcházení počátku vzniku Sekundární - zastavení nebo zpomalení existující nemoci včasnou diagnózou a terapií Zdraví pro všechny do roku 2000 (ZPV 2000) již neplatí zahrnuje 38 cílů hl. cíle: zajistit spravedlnost v péči o zdraví přidat život létům přidat zdraví životu přidat roky životu Národní program obnovy a podpory zdraví hl. zásady: rovnost ve zdraví, zdraví jako priorita, garantem zdravotní politiky je stát, cena zdraví musí být zahrnuta do ekonomického uvažování, prostředky vydané na péči o zdraví jsou racionální investicí, zdravotnictví má odbornou zodpovědnost Střednědobá strategie obnovy a podpory zdraví hl. cíle: rodinné zdraví - plánování rodičovství, snížení novorozenecké, kojenecké, mateřské úmrtnosti prevence infekčních nemocí - kontinuální očkovací programy prevence neinfekčních nemocí - kardiovaskulární onem., nádory, úrazy, otravy, sebevraždy duševní zdraví - 3. nejčastější příčina invalidity Realizace programů v menších oblastech: Cíle: město, škola, podnik, rodina př. zdravé město - až 100 měst na světě zdravá škola - podpora zdraví školáků zdravý podnik zdravá rodina A4. MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE VZNIKU HANDICAPU A JEHO PREVENCE ICIDH-international clasification of impairtments, disabilities and handicaps -mezinárodní klasifikace nemocí a úrazů postihuje jen etiologii postižení,ne rozsah přímých následků 1 dg - různý rozsah přímého postižení Impairtment (porucha) - na úrovni org.x syst., oslabení síly, slabé končetiny, DM, hypertenze = > změna x ztráta funkce - nás zapíná funkce, ne morfologie sama o sobě ještě neznamená disabilitu x handicap př. DM - možno kompenzovat (inzulín) Disability - funkční omezení na úrovni celého jedince omezení činnosti, kterou předtím prováděl běžně a která je charakteristická pro jeho věkovou skupinu př. chůze do schodů, oblékání, hygiena na náhradě disability se podílí ergoterapeuti - zacházení s náhradními pomůckami, snaží se naučit sekundární stereotypy Impairtment nemusí vyvolat disability: př.: transverzální míšní léze - handicap u zedníka ANO, u programátora NE Handicap = důsledek omezené schopnosti či neschopnosti vzniklé na základě původně porušené struktury či funkce organismu Jde o znevýhodnění v zastávání rolí. Je způsoben postižením, ale hlavní zodpovědnost za jeho vznik má společnost, která vytváří bariéry -změna vztahu postižený - společnost -změna rolí ve společnosti (soběstačnost, práce) Vznik handicapu: poškození struktury a fce ->omezená schopnost či neschopnost-> -> handicap - důsledek pro jedince: omezení pohyblivosti; postižení aktivit, sociální integrace a ekonom. situace - důsledek pro rodinu: potřeba péče, pro soc. vztahy ekonom. břemeno - důsledek pro společnost: nároky na péči, snížení produktivity práce, rozložení soc. integrity Prevence: předcházení poškození organismu, odstranění rizikových faktorů = > informovanost, očkování, zabránit úrazu prevence následků onemocnění, úrazu: normální návrat do původní kvality života prevence ekonom. a soc. následků: prac., soc. rehabilitace - individuum, rodina, společnost Zdraví 21 současné platné A5 POJETÍ SOCIÁLNÍHO LÉKAŘSTVÍ A VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICTVÍ A6 ZDRAVOTNÍ A SOCIALNÍ POLITIKA A7. SOCIÁLNÍ KONTEXT NĚKTERÝCH PROBLÉMŮ V PÉČI O ZDRAVÍ Každý problém týkající se lidí (i nemoc) může být popsán a vysvětlen jako sociální jev: nespecificky (překračuje hranice jednotlivých vědních oborů) v interakci s dalšími sociálními jevy v interakci s komunitou komplexně (kontext, situace, historie, vývoj, motivace, vnitřní význam, vliv na okolí, reakce okolí) kvantitativně (generalizace) reakce společnosti (labeling, stigmatizace) (medicinalizace) Krize rodiny Problematika žen (reprodukční chování, klimakterium) Potřeby a sociální integrace starých lidí (soc. hospitalizace) Problematika dětí a mládeže Problematika etnických minorit Sebevražednost Zneužívání a týrání Chudoba Sociální patologie (drogy, prostituce, kriminalita) Zdraví a nemoc Mnohokrát novelizován; hlavní zásady péče o zdraví, stanoví subjekty poskytující zdravotní služby, kdo může být zřizovatelem zdravotního zařízení; upravuje vztahy lékař - pacient, práva a povinnosti zdravotních pracovníků Zákon č. 220/1991 Sb. ČLK, ČSK, Česká lékárenská komora (viz komory) Zákon č. 551/1991 Sb. VZP Zákon č. 548/1997 Sb. O všeobecném zdravotním pojištění - zdr. pojištění od 1. 1. 1992 (hrazeno státem) Zákon č. 160/1992 Sb. O zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních A8 AUTONOMIE PACIENTA A ODPOVĚDNOST LÉKAŘE A9 SOCIALNÍ SKUPINY:PŘIROZENÉ, AGREGOVANÉ,FORMÁLNÍ, NEFORMÁLNÍ.INSTITUCE A ORGANIZACE A10 SOCIALNÍ STRUKTURA:STRATIFIKACE,STATUS, ROLE,NORMY, SANKCE,SOCIALNÍ ZMĚNA A 11 SOCIALNÍ MOTIVACE : potřeby, zájmy, motivy, postoje, hodnoty, veřejné mínění -motivace (pohnutka) -důvody lidského chování -aktualizovaná potřeba - napětí v těle - jednání s cílem napětí odstranit - uspokojení potřeby -potřeba -to co člověk s různou naléhavostí vyžaduje k životu -aktualizovaná potřeba - proces motivace -primární (fyziologická) - vrozená -sekundární (sociopsychologické) - vznikají v procesu výchovy - nejednotnost motivů vede ke konfliktům rolí -postoj - predispozice k určitému typu reakcí vůči určitým objektům, prostředí a situacím -3 složky : a) kognitivní -obsahuje naše názvy na nějakou věc, osobu, skupinu osob -názvy jsou složené z vědomostí a hodnotících soudů př. názvy na ekologické hnutí obsahují naše vědomosti o ekologii b) emotivní -vztahuje se na emoce, které souvisí s předmětem postoje, libost x nelibost dodávají postojům motivační energii c) konativní -tendence jednat ve směru postoje -velký význam má při utváření postojů proces uspokojování potřeb, pokud něco chceme a máme překážku - negativní postoj a naopak -postoj si utváříme podle informací které máme, podle postojů lidí, kteří nás obklopují - psychologie reklamy -změny postojů -kongruentní (sourodé) - zvýšení intenzity postoje, aniž došlo ke změně valence -inkongruentní (nesourodé) - změna valence - snížení intensity postoje -měnitelnost postojů závisí na jejich intenzitě, vlastnosti osobnosti a příslušnosti ke skupině -každý je jinak přesvědčitelný -obtížné je měnit postoj související s naším egem -význam pro lékaře - zdravotní osvěta, výchova ke zdraví -veřejné mínění - mínění (většinový názor) většího počtu obyvatel -možnosti změny postoje : -poučení -napodobení -ztotožnění A 12 SOCIÁLNÍ PATOLOGIE : aberace, deviace, delikvence, kriminalita, psychosociální závislosti -aberace -aberantní chování - „odchýliti se" - jedna z forem deviantního chování -chování porušující určitou sociální normu, ale platnost normy není aberantem zpochybněna, sám si uvědomuje, že narušuje validní normu, jejíž platnost sám uznává -nelze zaměňovat s chováním -delikventním,nonkonformním -delikvence -„proviniti se" -činnost porušující zákonné nebo jiné formy chování a způsobující společnosti/jednotlivci újmu, protispolečenské chování v širším smyslu než kriminalita -nemusí dosahovat stupně trestného činu -nejčastěji označení trestní činnosti mládeže, kdy osoby nejsou vzhledem k věku trestně odpovědné (do 15 let, do 18 let - výhody při trestním řízení) -kriminalita -„zločin" -výskyt trestního chování vyjádřený souhrnem trestních činů -pojem vymezený platným trestním právem -zjevná (statisticky registrovaná) - většina, předmět trestního stíhání -skrytá (latentní) - úřady se o ní nedozvědí, rozsah latence závisí na důvěře občanů v bezpečnostní orgány, toleranci spoluobčanů ke kriminalitě -deviace -vzácná, muži více než ženy -sociální odchylka, úchylka od určité normy chování, alternativní norma chování „soc. patologické" - pouze vysoce nebezpečné formy deviantního chování -fetišismus - použití fyzického objektu k vyvolání sexuálního vzrušení, př. mazlení s dámským prádlem -transvestitismus - muži v ženských šatech -pedofilie - preference sexuálního styku s prepubertálními dětmi -exhibicionismus - ukazuje genitál cizím lidem za účelem vlastního sexuálního vzrušení -voyeurismus - sexuální vzrušení při pozorování nic netušících žen -masochismus - sexuální ukojení, při kterém se jedinec vzrušuje tím, že je týrán a ponižován druhou osobou -sadismus - jedinec dosahuje vzrušení týráním a ponižováním druhé osoby -negativní/positivní deviace - zvýšená i snížená odchylka od normy ve společnosti - Gaussovo norm. rozložení chování -klasifikace podle různých hledisek a)dle oblasti soc.života kde vzniká b)dle povahy sankce kterou je stíhána c)dle stupně rozšíření d)dle soc.skupin, ve kterých je nejčastější -koncepce objektivní deviace -opakovatelnost -soc.závažnost -podobnost - identita příčin -pro pochopení deviace je nutná znalost samotných norem, každá soc.norma je vybavena určitou sankcí -predisposice pro osobnost devianta - genetická, mentální nedostatečnost, rodina, průběh socializace -primární a sekundární osobnost dev. prim. - porušené normy proti pravidlům na základě pův.podmětu (abúsus alkoholu, úmrtí blízké osoby) sek. - důsledek reakce na označení za devianta, reakce aktéra na reakci veřejnosti na jeho prim. deviaci, může se stabilizovat A13 SOCIALNÍ ASPEKTY ZRÁNÍ OSOBNOSTI:SOCIALIZACE, INDIVIDUALZACE,ZÁVISLOST NA JINÝCH LIDECH A14. SOCIOLOGICKÉ PŘÍSTUPY KE ZDRAVÍ A NEMOCI: PATOGENEZE, PREVENCE …. PATOGENEZE - na jakém podkladě vznikla nemoc; zabývá se nemocnými, proč jsou lidé nemocní? Dnes trend SALUTOGENEZE (1979 - model vzájemně působících faktorů, které ? pozici člověka na kontinuu zdraví) - věda, jak si udržet úroveň zdraví, proč jsou lidé zdraví? Jak to, že přes mnohé stresory a rizika své zdraví uchovali, upevnili, místo aby onemocněli? exogenní i endogenní stresory mají různou relativní váhu ochranné faktory (podporující zdraví): genetické, konstitucionální (celkový tělesný stav - „anatomický"), psychosociální, zejména sociální (smysl pro koherenci) rozumím - důvěra ve srozumitelnost, předvídatelnost světa mám prostředky - zvládnutelnost - možnost a schopnost vyrovnat se s problémy, zvládnout situaci chci - smysluplnost, motivace, přání zvládnout problém (coping = zvládání nemoci) životní síla, vitalita PREVENCE - primární, sekundární, terciární KVALITA ŽIVOTA - dojem jednotlivce x skupin, že jejich potřeby jsou uspokojovány a že jim nejsou odpírány příležitosti k dosažení štěstí a naplnění. Hlavně v rozvinutém světě jsou potřeby široce dostupné, proto hledají jiné, aby byli uspokojeni. KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP K PACIENTOVI: biopsychosociální pojetí nemoci: biologické, fyzikální, chemické faktory faktory psychosociální socioekonomické faktory socioekonomická morbidita - závisí na vzdělání, zaměstnání, bydlení, příjmu A15. STRUKTURÁLNĚ FUNKCIONALISTICKÝ MODEL VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA ROLE PACIENTA - je uvolněn ze svých běžných povinností a závazků, ale má umožněny některé způsoby fungování, které by byly jinak sociálně nepřijatelné (např. ležet celý den v posteli) Parson 1951 - Práva a povinnosti pacienta a lékaře 4 URČENÍ role pacienta - základní práva a povinnosti: 1. osvobozen od „normálních" sociálních rolí - po uznání nemoci lékařem se z nemocného stává pacient 2. není odpovědný za svůj stav, je akceptováno i chování, které by mohlo být kriminální 3. má se snažit uzdravit - usilovat o své uzdravení 4. má hledat přiměřenou pomoc a spolupracovat s lékařem Rozlišujeme sociologicky chování „v roli" a „mimo roli". INTERPERZONÁLNÍ VZTAH LÉKAŘ - PACIENT je analogický VZTAHU RODIČ - DÍTĚ. Nemoc - odkázání na péči jiných - závislost - regrese k dětskému chování Pacient - „hodné dítě" n. „zlobí". POSTAVENÍ LÉKAŘE A PACIENTA - dáno soc. systémem (systémem péče o zdraví) - to definuje roli lékaře, a ta je potom komplementární roli pacienta. totalitní přídělový systém - pacient odkázán na libovůli zdrav. systému liberální systém s tržními prvky - pacient = klient; posiluje „dospělé" aspekty obou rolí všechno nejlépe ví - úcta k pacientovi mluví cizí řečí - respektuje pac. hodnoty rozkazuje, zakazuje - informuje o prognoze- žádá inf. souhlas - pac. jako subjekt - nové techniky rozhovoru - požadavek kvalitní péče Nemá-li kontrolu ani jeden, hovoří se o vztahu NEFUKČNÍM (DEFAULT). lékař má být VNÍMAVÝ ke stavu, ale i chování pacienta, má si být vědom, že jeho osobnost a chování je TERAPEUTICKÝ NÁSTROJ. Terapeutická aliance (léčebné spojenectví) - obsah soc.-psych. dimenze vztahu. Z hlediska interpersonálního se rozlišuje: obecná lék. aliance - pacient vyhoví (compliance) „situační" - pacient a lékař pozorují nemoc „existenciální" - vcítění lékaře Z hlediska intraperzonálního (pacient): racionální - lékař = partner iracionální - lékař = mág - pacientova bezmocnost narcistická (vystupňovaná iracionální) - často v situaci vitálního ohrožení, dítě-matka = pacient-lékař, pacient „visí" na výrazech lékaře A16 NÁROČNÉ ŽIVOTNÍ SITUACE:TYPY ZÁTĚŽE,ADAPTACE NA NEMOC, SOCIAL KOMUNIKACE V PODMÍNKÁCH ZÁTĚŽE A17. REAKCE ČLOVĚKA NA NÁROČNÉ ŽIVOTNÍ SITUACE, OBRANNÉ MECHANIZMY…. ZPŮSOBY VYROVNÁNÍ SE: ÚTĚK - stáhne se do sebe ÚTOK - agrese, pomluvy, ironie VOLÁNÍ O POMOC - signál PSYCHICKÉ OBRANNÉ MECHANISMY: RACIONALIZACE - zdůvodňujeme vlastní chování motivy, které jsou únosné n. přijatelné, ale neodpovídají skutečností POPŘENÍ - výběrové zaměření pozornosti na určité jevy a ignorování těch, které by nás znepokojovaly VYTĚSNĚNÍ - aktivní zapomínání obsahů, které jsou pro jedince z nějakého důvodu nepřijatelné PROJEKCE - druhému přisuzujeme naše vlastnosti, motivy, úmysly (dle sebe soudím tebe() IDENTIFIKACE - za své přijímáme cizí vlastnosti KOMPENZACE - prožívání, myšlení i jednání, jímž vyrovnáváme nějaký nedostatek SUBLIMACE - chování, hodnocení subjektivně společensky jako nežádoucí nahrazujeme způsoby všeobecně schvalovanými a v tomto smyslu normálními ODČINĚNÍ - „nedobrý" skutek nahrazujeme „dobrým" - přehnaně SOMATIZACE - hysterické poruchy, úzkost nahrazena tělesnými symptomy REGRESE - jedinec se náhle začne chovat způsobem neodpovídajícím jeho věku. Regrese je podporována autoritativním chováním lékařů. EXTERNALIZACE - hledání pomocí v okolí INTERNALIZACE - zvládnutí problému zaměřením se na jeho dopad KUBLER - ROSS - Term. stádia: Negace, agrese, smlouvání, deprese, smíření STRACH - nepříjemný prožitek vázaný na určitý předmět, situaci; reálný - pochopitelný, nereálný - nepochopitelný ÚZKOST - nepříjemný prožitek, který si na rozdíl od strachu neuvědomujeme; příčina je nepříjemnější než strach Děti - separační úzkost Dospívající - méněcennost Dospělí - existenční obavy Stáří - strach z osamělosti, bezmocnosti, umírání, smrti PREVENCE - dobrý domov, kvalitní mezilidské vztahy BOLEST - nepříjemný smyslový n. emoční zážitek spojený s potencionálním poškozením tkáně, souvisí s poruchou fyz. stavu (zánět) nebo s násilím (zhmoždění); je varovným signálem, má ochrannou funkci SMYSLOVÁ = SENZORICKÁ EMOČNÍ - s emočním doprovodem HODNOTÍCÍ - srovnává současnou bolest s dřívějšími AKUTNÍ - při poškození tkáně i fáze stresu (TK, sval. napětí), při velké bolesti agrese CHRONICKÁ - fáze vyčerpání, bezmocnost, uzavírá se do sebe A18. METODY A POSTUPY SOCIOLOGICKÉHO VÝZKUMU, …. INDUKTIVNÍ METODA - postup od jednoduchého k obecnému - zevšeobecňování. Zkoumáním vytváříme teorii středního rozsahu. Data nejsou reprezentativní, ale velmi validní. DEDUKTIVNÍ METODA - od obecného k jednotlivému. Nejprve se užívá metoda induktivní. POSTUPY sociologického výzkumu: FÁZE - PŘÍPRAVA - formulování zadání z konkrétních na hypotézu. Převládá zde deduktivní metoda, později induktivní ověřování. FÁZE - HYPOTÉZY - něco, co je měřitelné, digitalizovatelné, zvolení si indikátoru - subjektivní - měření z výpovědi pacienta; objektivní - měření teploty, tlaku, biochemické markery. Obojí je akceptovatelné. Užívá se ŠKÁLOVÁNÍ. Škála- soustava hodnocení, kontinuum - od jedné krajnosti ke druhé. FÁZE - SBĚR DAT - každému datu odpovídá alespoň jeden indikátor. Konkrétní technika nemusí být přizpůsobena jednotlivým indikátorům. FÁZE - TŘÍDĚNÍ DAT - většinou počítačem, různé tabulky a grafy. Zde induktivní přístup. FÁZE - VYHODNOCENÍ DAT - ustanovení závěrečné zprávy, porovnání generalizace dat s obecnými teoriemi a hypotézami - deduktivní metoda. Základní soubor - soubor osob, na které zevšeobecňujeme. Výběrový soubor - vzorek, soubor osob, na kterých budeme výzkum provádět. Jen výjimečně se ztotožňují - př. sčítání lidu: základní soubor - všichni lidé, výběrový - také. Čím menší je výběrový soubor, tím více informací získáme, ale s menší přesností. Hlavní kritéria: pohlaví, věk, vzdělání, profese, bydliště. Nejpřesnější výběr = náhodný. A19. SOCIOLOGICKÉ TECHNIKY:VERBÁLNÍ A NEVERBÁLNÍ 1) NEVERBÁLNÍ a) pozorování - zúčastněné (pozorovaný a pozorovatel se vidí) - nezúčastněné (pozorovatel svou roli zkrývá, např. průhledné zrcadlo) →záznam pozorovaného děje - video, zápis atd. Přímé pozorování na základě vnímání x přístrojové registrace tohto jevu Pozorovatel, objekt pozorování, výsledek pozorování, prostředek pozorování (dalekohled) - nestrukturované - neví, co má pozorovat, pozoruje neco nového - strukturované - ví, čeho si má všímat b) experiment ověření x vyvrácení představ o souvislostech mezi působením příslušných podmínek a vyvoláním daných změn 2) VERBÁLNÍ a) sonometrický test nejčastěji v dotazníkové formě, metoda založena na výpovědi členů skupiny „ S kým byste chtěl pracovat ...?" b) dotazník - nekoplikuje tazatel, dotazovaný ho sám čte a vyplňuje - 3 části 1) úvod - informace o cíli výzkumu a instituci, která výzkum provádí 2) střed - vlastní otázky 3) závěr - faktické údaje o respondentovi c) rozhovor = interview - přítomen tazatel, přímá ústní komunikace 1) standardizovaný - tazatel má přesně dané otázky, které nemůže měnit, ani jejich pořadí 2)nestandardizovaný - volný rozhovor 3) polostandardizovaný - individuální /skupinový - prostředí rozhovoru, záznam odpovedí - písemě, kazeta komunikace = výměna informací mezi lidmi nonverbální - gesta, grimasy, pohyby, pohledy → a) snaha neco zdělit b) jde jen o gesto, které ale může u člověka vyvolat nějaký pocit - metakomunikace - písmo, malby, znaky verbální - řečená slova, která mají nějaký smysl - tón, důraz, dialekt, přízvuk, dvojsmyslnost slov - zdělování kognitivních, emočních zážitků komunikant (jedinec), komunikátor (jedinec, skupina), komuniké A20 Sociologické a sociálně psychologické techniky při práci s malými skupinami pro diagnostické a terapeutické účely B 1. RIZIKOVÉ SKUPINY V POPULACI Z HLEDISKA PÉČE O ZDRAVÍ = skupina osob, které prostřednictvím svého biologického, sociálního a ekonomického statusu, chování nebo prostředí, jsou vnímavější na jisté nemoci nebo špatné zdraví než ostatní populace RIZIKA (v epidemiologii) = citlivost jedince/skupiny osob na výskyt takové předvídatelné událostinebo poruchy, která může mít za následek ztrátu nebo poškození zdraví RIZIKOVÝ FAKTOR zahrnuje sociální, biologický nebo ekonomický status nebo chování nebo také stavy, které jsou jeho příčinou RIZIKOVÉ CHOVÁNÍ =specifické formy chování, o kterých je známo, že jsou spojeny se zvýšenou citlivostí pro specifickou chorobu nebo špatné zdraví čím křehčí,zranitelnější, méně adaptabilní organismus s menšími funkčními rezervami onemocnění,tím horší je prognoza->děti, velmi staré osoby 1.TĚHOTNÉ ŽENY- těhotenství není nemoc, ale běhěm něho se můžeme setkat s řadou onemocnění, ktetá mají příčinu v patologickém těhotenství -alkohol, drogy-> výrazné poruchy gravidity -nikotin snižuje průtok krve dělohou->děti krvácejí nápadně častěji, umírají na syndrom náhlé smrti -potrat = vypuzení plodu z dělohy, který nedosáhl schopnosti extrauterinního života; přibližně 10-15% klinicky diagnostikovaných gravidit končí potratem a)samovolný b)indukovaný- umělé ukončení těhotenství na žádost matky - ze zdravotních důvodů matky - ze zdravotních důvodů plodu -téměř 40% potracených plodů je abnormálních-> umělé ukončení těhotenství- -zákon 66/1986: těhotenství lze přerušit do 12. týdne počítáno od 1. dne poslední pravidelné menstruace miniinterrupce- ukončení před doončením 7. týdne těhotenství po uplynutí 12 týdnů lze těhotenství ukončit jen tehdy, je-li ohrožen život ženy nebo je prokázáno těžké poškození plodu závažným genet. onemocněním - plody předčasně narozené- před 37. týdnem gravidity nebo lehčí než 2500g 2.DĚTI- dle Úmluvy o právech dítětě: dítě = lidský jedinec ve věku od narození do dovršeného 18. roku věku -děti a dospívající přicházejí do ordinace lékaře častěji než dospělí -> systém zdrav. péče o dítě- časté prevence a dispenzarizace -akutní/ chronické nemoci -častěji vroz. vývoj. vady somatické, orgánové, dědičné poruchy metabolismu, poruchy růstu a vývoje -nemoci specifické pro dětský věk 3.STAŘI LIDÉ- hranice 65 let -dramatické stárnutí populace (relativní pokles porodnosti, absolutní pokles mortality s prodlužováním střední délky života) -1857- u nás 6% obyvatel starších 60 let, nyní 20%, prognoza OSN pro rok 2050- 40%-> geriatrizace medicíny heterogenní subpopulace- individualizovaný přístup ohroženost, křehkost -> zvýš. výskyt chorob, častější komplikace, horší prognoza, ztráta soběstačnosti, osamělost, nezabezpečenost, ponižování, segregování, diskriminace (ageismus= věková diskri- minace) omezení funkčních rezerv, méně přesná regulace, ztížená adaptabi- lita -> křehkost + viz. 22.12. tj menšiny, přistěhovalci, homeless people B 2. Zdravotně sociální charakteristika populace dětského věku pediatrie- nauka o nemocech dětského věku v pol. 19. st. - sociální pediatrie- obor zabývající se společenskými faktory zdraví a nemoci dítěte; zájem o prevenci, standartizovanou výživu, péči o ohrožené dítě, postižené dítě, ... anglosaské země se přiklánějí spíše k veřejnému zdravotnictví pro děti-> -> účast společnosti na zdraví dítěte, uvažuje se o přejmenování směrem k public health děti s vroz. vývoj. vadami (vvv) se rodí 0,57% (kardiovaskul. onem., hypospadie, Downův sy., rozštěpy) častá onemocnění dítěte: v 1. roce života- infek. choroby (dých., GIT), hypoxie, asfyxie (předčasně narození), vvv po 1. roce- úrazy, otravy (ročně zemře 250 dětí) 3000 dětí/ rok invalidizováno 300 000 dětí/ rok hospitalizováno 350 000 dětí/ rok ambulantně ošetřeno 1 úraz/dítě/rok nárůst alergií (33% dětí), obezity,zubní kaz, vadné držení těla (60%), ploché nohy (60%), psychických problémů, sebevraž. pokusů riziková skupina: rizik. těhotenství (matka diabetička, inkompatibilita Rh, anamnéza předcházejících těhotenství, vícečetná těhotenství) 2 stabilní biolog. parametry: počet mimodělož. těhotenství, spontánní potraty s antikoncepcí ubylo potratů (asi 60% žen užívá antikoncepci) B 3. Potřeby a práva dítěte v roce 1993 vyhlásila Centrální etická komise při MZ CR národní verzi Charty práv dětí v nemocnici : 1, přijetí dětí do nemocnice, pokud péče nemůže být poskytnuta doma 2, právo na neustálý kontakt s rodinou 3, právo na informace 4, právo poučení se podílet na rozhodování ohledně zdrav. péče 5, respektování soukromí dětí 6, péče školeného personálu 7, vlastní oblečení, své věci 8, péče o děti v téže věkové skupině 9, prostředí 10, příležitost ke hře, odpočinku, vzdělání podle Úmluvy o právech dítěte (1980)- celosvětově přijata: dítě = lidská bytost mladší 18 let, k dosažení optimálního průběhu vývoje je nutné zabezpečit jeho požadavky, uspokojit základní potřeby---> práva 1924- Ženevská deklarace práv dětí 1959- Chicagská deklarace 1990- Úmluva o právech dítěte 1990- Deklarace o přežití, occhraně apodpoře dítěte 1999- Zákon č. 359/1999 Sb. o sociálně právní ochraně dítěte- -práva, povinnosti, potřeby - potřeby se v různých vývojových fázích mění, ale některé jsou trvalé -potřeba "dobře se narodit"(J.A. Komenský) - potřeby jsou závislé na věku, pohlaví, zdrav. stavu dítěte a na prostředí (dítě zdravé, chtěné, vítané do prostředí, které je schopno se postarat o jeho vývoj) zákl. potřeby: 1,biologické- správná výživa, v počátku dostatek tepla, jistoty, ochrany -rozvoj obranyschopnosti aktivní imunizací -potřeba stimulace 2, psychické- dítě musí cítit,že je bráno jako partner, se kterým se komunikuje - pocit jistoty, bezpečí - v rodině systém odměn a trestů (daleko více chválit, hl. verbálně) - otevřená budoucnost -potřeba smysluplnosti světa - vědomí vlastní identity, vlastního já 3, sociální 4, vývojové- vedou k činnostem, kterými se jedinec sám vyvíjí - souhrou požadavků na zabezpečení potřeb dítěte vytváří práva dítěte -zdůraznění postavení dítěte ve společnosti -Úmluva o právech dítěte dává dětem větší autonomii, právo na vzdělání, na zapojení do společen. Života B4 VÝVOJ DÍTĚTE A JEHO SOCIALIZACE,FAKTORY VÝVOJ OVLIVŇUJÍCÍ Dle úmluvy o právech dítěte (WHO 1989) dítě = živý lidský tvor do 18 let socializace = proces začleňování do společnosti - v období dětství a dospívání probíhá řada změn - somatický růst a vývoj, psychomotorický vývoj Vývojová období dětského věku: 1. Novorozenecký věk (od narození do 28. dne života) - charakteristika období dle narození - v termínu (ve 40. týdnu) nebo jiném gestačním věku; před 37. týdnem (pod 2500 g) - předčasně narozené dítě (nedonošené); po 42. týdnu - přenošené dítě 2. Kojenecký věk (29. den - konec 1. roku života) - nejprudší růst za celé období života - mění se motorické fce (6. měsíc sedí, 8. měsíc leze, 12. měsíc první krůčky) - úsměv ve 2. měsíci - rozvoj úchopu 5. - 6. měsíc - ke konci 1. měsíce první slůvko s významem 3. batolivé období (2. a 3. rok) - rozvoj motoriky - chodit, běhat, jemný pohyb (lžička) - zvětšuje se slovní zásoba 4. Předškolní věk (4. až 6. rok) - rozvoj motoriky - v 5 letech skáče po jedné noze, kreslí jednoduché obrázky - učí se společenským zvyklostem - pamatuje si jednoduché básničky - v 5 letech - test školní zralosti - překreslit obrázek, namalovat postavu, představit se, znát bydliště - v 6 letech si uvědomuje příslušnost k pohlaví 5. Školní období (6. - 7. rok až ukončení školní docházky v 15 letech) - začátek povinné školní docházky - schopnost abstraktního myšlení - až do pubertální akcelerace ( dívky 12-13 let, chlapci 13-14 let) stálý přírůstek výšky a váhy - pubertální akcelerace - výrazné zvýšení růstového tempa + rozvoj sekund. pohl. znaků - dítě tráví čas hlavně ve škole a mimoškolních aktivitách - rozvíjí se osobnostní prvky, dovednosti 6. Puberta = biologický pojem - začátek dívky 12-13 let, chlapci 13-14 let - ukončení individuální - plný rozvoj sek. pohl. znaků, plná fce reprodukčních orgánů - významné změny psychosociální - osamostatnění, budování žebříčku hodnot, hledá partnera, připravuje se na založení rodiny Vývoj dítěte a socializace: probíhá v oblasti somatické, psychické, sociální, emocionální zásadním způsobem je ovlivněn zdravotním stavem, dále: rodina, kultura, společnost, etika, morálka 1. Somatický vývoj dramatické změny v prvním roce života (zdvojnásobení porodní hmotnosti, prodloužení o 50% délky) hormonální změny v období puberty 2. Psychický vývoj nejútlejší dětství se považuje za mimořádně důležité 3. Sociální vývoj = nepřetržitý vývoj sociálního učení = socializace, tj. učení se v mezilidských vztazích (začlenění se do společnosti) dítě se začleňuje do sociálního prostředí, do něhož se narodilo, včleňuje se do něj, přijímá jeho sociální normy, vzorce chování, životní styl období prenatální - již od poloviny těhotenství dítě kope, prokázána paměť a schopnost učit se, lze sledovat pohybovou rotaci dítěte na úzkostný prožitek matky novorozené dítě - rodí se jako bytost sociální - výbava sociálních instinktů stimuluje okolí, aby se k němu chovalo sociálně, interakce z očí do očí - první formy interakce ve 2. měsíci - první úsměv ve 4. měsíci - možnost sledovat zrakem v plném rozsahu v 6. měsíci - schopnost sahat po předmětech v 7. měsíci - specifický citový vztah k mateřské osobě v 8. měsíci - specifický strach z cizích lidí v 9.-10. měsíci - sociální učení nápodobou, dítě leze, nové podněty 1. rok - první slova, první kroky 15 měsíců - začíná přijímat normy svého sociálního prostředí, pít z hrnečku, chodit na nočník 2. a 3. rok - identifikace s rodinnou skupinou, vědomí vlastní identity po 3. roce - formování společensky významných postojů (hraje si s dětmi), soucit, přátelství, solidarita; socializační význam dětské skupiny vstup do základní školy - nová autorita - učitel, vliv dětské skupiny mimořádně intenzivní, více času mimo rodinu, tvoří se mužská a ženská identita střední školní věk (8-11 let) - specificky lidské rodičovské chování vůči malému dítěti starší školní věk - puberta - rozvoj abstraktních rozumových operací, schopnost introspekce - kritické postoje k okolí, citová rozkolísanost, hledání partnera, sex. Aktivita, volba povolání mladistvý věk - adolescence (15-18 let) - osamostatňování, sounáležitost s vlastní generací, vytváření neformálních skupin (sportovní oddíly, party, gangy) Proces socializace osamostatňuje dítě z absolutní závislosti na sociálním prostředí v době před a po narození umožňuje navazovat přátelství, vztahy umožňuje založit rodinu - předává další generaci systém sociálních vazeb a sociálních zkušeností sociální zralost = dosažení vlastního místa ve společnosti biologická zralost = dokončení tělesného vývoje jedince Faktory ovlivňující vývoj: 1. Prostředí sociální (rodina, později jiné skupiny) finanční zázemí politická situace životní prostředí „nejdůležitější pro dítě je dobře se narodit" 2. Vnitřní faktory zdraví/nemoc IQ 3. Věk, pohlaví, etnická příslušnost,… B5 VÝZANAM RODINY PRO VÝVOJ DÍTĚTE RODINA = základní skupina (buňka) společnosti - biosociální systém v 18. a 19. stol. - rodina patriarchální, vícegenerační, rozšířená industrializace - migrace do měst, rodina městská - otec i matka pracují dnes rodina egalitární (?) - muž i žena rovnoprávně vykonávají rodičovskou moc, rodina nukleární (?) - tvořena pouze rodiči a 1 či několika málo dětmi, vazby ne na majetku, hl. na emocionální rodině, málo stabilní, křehká Funkce rodiny: Biologicko-reprodukční funkce - udržení života a obnova rodu Socializačně-výchovná funkce - pozitivní vztahy v rodině, klidná rodinná atmosféra, tolerance a důvěra Funkce emocionální - pocit jistoty, bezpečí, citová výbava, láska Funkce ekonomicko-zabezpečovací - materiální podmínky k životu, výživa, ošacení, bydlení Poruchy funkce rodiny: - zpravidla se kombinují Fce biologicko-reprodukční množství bezdětných rodin (párů) - a) neplodnost (10 - 15% sterilních manželství), b) dvojbariérový vztah rození postižených dětí Fce ekonomicko-zabezpečovací nedostává se prostředků k zajištění výživy a ostatních zákl. potřeb nedostatečná soběstačnost rodiny zneužívání prostředků (alkohol, cigarety) Fce socializačně-výchovná neúplná rodina, doplněná rodina nestabilita rodiny porušení osobnosti rodiče Fce emocionální nedostatek lásky - citově plochá osobnost Porušení funkce rodiny: Rodiče o dítě pečovat nemohou rodina se nezaložila, rozpadla otec neví, že je otec rodiče zemřeli rodič zbaven svéprávnosti vězení, závislost Rodiče o dítě pečovat neumějí nezralá, nezkušená osobnost neodpovídá kvalita péče intelekt rodiče „opičí láska" Rodiče o dítě pečovat nechtějí nemají o dítě zájem dítě ohroženo zanedbáváním/týráním Dotazník funkčnosti rodiny: - složení rodiny, stabilita, socio-ekonomická situace, osobnost dítěte a rodičů, sourozenců, zájem a péče o dítě Rodina: funkční problémová - stačí malá intervence zvenčí (soc. dávka, poradenství) dysfunkční - nutná intenzivní intervence afunkční - dítě ohroženo, nutno odebrat - průměrný věk rodiče 26 let - na 1 ženu připadá 1,23 dítěte - přibývá nesezdaných párů - v ČR žije pod hranicí životního minima 5% dětí B6: OHROŽENÉ DÍTĚ -faktory ohrožení dítěte: 1)vnitřní 2)vnější - prostředí, kde dítě žije Ad 1) -vnitřní faktory: vychází z dítěte - chron. nemoc, vrozená vada, odlišnost vzhledová;rasová, mohou vést k narušení, deviaci či znemožnění vývoje -postižené děti Ad2)-vnější faktory: faktory fyzikální, biologické, chemické, faktory z prostředí sociálně-společenského= celospolečenské - bída, hlad, diskriminace disintegrační civilizační faktory - ekologické problémy společenské skupiny- porucha funkce rodiny -nefungující školní skupina -negativní vliv skupiny vrstevníků -def. postižené dítě = děti, jejichž tělesný, duševní a smyslový vývoj neprobíhá normálně handicap - důsledek omezení schopnosti či neschopnosti vzniklé na základě původně porušené struktury či fce organismu =impairment -omezená schopnost = disability -důsledky: a)důsledek pro jedince: omezení pohyblivosti, postižení aktivit, soc. integrace, ekon. situace b)pro rodinu: potřeba péče, porušené soc. vztahy, ekon břemeno. c)pro společnost: nároky na péči, ztráta produktivity, porušení soc. integrace -děti postižené: VVV-6%(u živě narozených-WHO) -mentální retardace-5% neschopnost školní docházky -rizikové děti. -po rizik. těhotenství, problémy při porodu -8-10% v populaci -předčasné narození- 6% -děti s recidivujícími či chronickými chorobami 4-5%dětské populace B7: SYNDROM CAN(child abuse and neglect) =sy zneužívaného a zanedbaného dítěte -zdravotnictví řeší: -extremní projevy a důsledky- poranění -v rutinní praxi identifikovat méně výrazné případy -řešení: -poučení, pomoc, podpora, domluva -aktivizace soc. služeb -kriminalizace -většinou forma domácího násilí popř. děti v zařízení dlouhodobé ústavní péče (dětské domovy, kojenecké ústavy) -zákon: týraní svěřené osoby je trestné se sazbou 6 měsíců-8let odnětí svobody -týraní a zneužívání.: a)fyzické-bití, kopání, pálení, odpírání potravy….. b)psychické-urážení, ponižování, vyhrožování, deprivace c)sexuální d)systémové, sekundární-trýznivý dopad společ. mechanismů (ponižující dopady policejního vyšetřování, soudního řízení, znásilnění) -projevy zanedbání a týraní:ůzkost, strach, deprese, plačtivost, zanedbanost, podvýživa, zanedbaná poranění, nejasné pády, deprivace, vývojová retardace -týrání: každé nenáhodné, úmyslné či neúmyslné, vědomé či nevědomé, násilné psychické či fyzické poškozování dítěte -odehrává se v rodině či mezi jinými osobami -vede ke zástavě vývoje či dokonce smrti dítěte -omezuje a ohrožuje jeho blaho a práva >proces, místa, následky(?) Přesné statistiky neexistují, odhad 2% -sy CAN čtyři oblasti: 1)zanedbávání dítěte: -pasivita, nečinnost vůči dítěti -nepečování o dítě -neprospívající, otupělé, depresivní, plačtivé, páchnoucí močí/stolicí, sekret v nose/uších, špinavé prádlo -děti nepodrobené preventivní prohlídce, očkování -nepravidelný režim, kočovný život 2)tělesné týrání =projev aktivního chování,agrese proti dítěti -vnější typ poranění- rány, jizvy, hematomy, popáleniny -vnitřní příznaky- krvácení do břišní dutiny.CNS, bezvědomí -obličej(tváře, víčka, temeno, spánky), hýždě, záda, předloktí 3)týrání duševní: nadávky, hněv až šikana, vydírání, ponižování ztráta pocitu jistoty a bezpečí, agresivní reakce 4)sexuální zneužití: -bezkontaktní-exhibování -kontaktní forma-osahávání, soulož -5-8% se s ním setká(80% děvčátka) -85% se odehrává v rodině -závažné důsledky pro vývoj dítěte: -deprese, agrese, poruchy chování -psychosom. potíže -pocity méněcennosti vs. perfekcionalismus-psych. a soc. deprivace porušená soc. integrace, zneužití žen-prostituce -ročně přijde o život zabitím/vraždou v ČR 40-50dětí B8-DÍTĚ VYRUSTAJÍCÍ MIMO RODINU a)ústavní péče-kolektivní zařízení b)náhradní rodinná péče ad A)ÚSTAVNÍ PÉČE 1. kojenecké ústavy -patří spolu s jeslemi a dětskými domovy pro děti do 3 let mezi tzv. zvláštní dětská zařízení v resortu ministerstva zdravotnictví (MS) -zdravotní, výchovná, sociální péče dětem do 1 roku věku -děti přijímány z důvodů: -zdravotních (ze strany dítěte nebo rodičů-např. TBC) -sociálních- nezájem rodičů o dítě - samostatné matky, matky studentky, ve výkonu trestu - zanedbání péče o dítě -sociálně-zdravotní důvody-děti postižené, o které rodiče odmítají pečovat -dítě může být do KÚ umístěno- se souhlasem rodičů - na základě předběžného opatření (soud) na návrh oddělení péče o děti - na základě soudem nařízené ústavní výchovy -pobyt má být dočasný a co nejkratší -poskytována péče: - zdravotní, psychologicko-výchovná - sociální- snaha o to, aby se vrátilo dítě do rodiny ( vlastní, náhradní) -personál- pediatr, psycholog, sestry, rehabilitační pracovnice, sociální pracovnice 2.dětské domovy pro děti do 3 let věku -pod MZ -častěji děti z rodiny, která selhává v péči o dítě -děti z kojeneckých ústavů -převažují romské děti -spíše děti do pěstounské péče, méně děti do osvojení 3.dětské domovy od 3 let věku -pod resortem ministerstva školství -personál- hlavně pedagogický (vychovatelé) -děti, u nichž selhala rodina, které jsou vzdělavatelné -pobyt hlavně dlouhodobý -hlavně děti romské I.-dětské diagnostické ústavy- pro krátkodobý 2-3 měsíční pobyt - dítě sledováno, kompletně vyšetřeno - přichází sem děti z rodin, aby se vytipovalo, do kterého ústavu půjde II-dětské domovy pro děti vyžadující zvláštní péči (např. smyslové postižení) + dětské výchovné ústavy 4.dětské domovy rodinného typu -děti žijí v heterogenních skupinkách (tzv. rodinky) -pečují o ně stálí vychovatelé (2-3 muži, ženy) -vlastní místnosti, vaří ve vlastní kuchyni -starší děti se starají o mladší -individuálnější 5.ústavy sociální péče-MPSV -děti s těžkým mentálním postižením -děti tělesně postižené I.-zařízení pro děti mladistvé (3-26 let) II.-ústavy pro dospělé-diferencované dle postižení, pohlaví, délky pobytu Ad B)NÁHRADNÍ RODINNÁ PÉČE -má dát dítěti stálého vychovatele -stálé postavení v heterogenní skupině, sourozenci, stálý pocit domova -pocit jistoty a bezpečí, sounáležitosti -možnost identifikace s rodinným prostředím v podmínkách umělé nebo přirozené rodiny 1.SOS vesničky -po 2. světové válce -na mateřském principu-matka s dětmi v rodinném domku -v čele vesničky-vedoucí ( muž-psycholog, pedagog) -může dále žít v rodině teta (pomocnice) -Doubí u Karlových Varů, Chvalčov u Kroměříže 2.zvláštní zařízení pro výkon pěstounské péče -pěstouni musí převzít do péče alespoň 4 děti -materiální a finanční zajištění-podělí se státní správa -pěstounská péče=soudním rozhodnutím definovány svazek osob, které nenabývají práv a povinností jako rodiče a děti -ukončeno zletilostí v 18 letech -může být zrušen kdykoliv na návrh pěstounů, vlastních rodičů, orgánu péče o dítě, soudu -pěstounům náleží odměna pěstouna (příspěvek) + příspěvek na dítě v pěstounské péči 3.pěstounská péče individuální -pěstouni přijímají 1-3 děti -náhradní rodinná péče v podmínkách přirozené rodiny 4.osvojení (adopce) =svazek osob, které nabývají práv a povinností jako rodiče a děti -zanikají veškerá práva a povinnosti původní -1. stupně-zrušitelné (v rodném listě zapsáni vlastní rodiče) -2. stupně-nezrušitelné (v RL jako rodiče osvojitelé) -vlastní rodiče podepsali souhlas s osvojení -vlastní rodiče byli zbaveni rodičovských práv -rodiče neprojevili po dobu 6 měsíců o dítě zájem B9 SYSTÉM PÉČE O DĚTI S POSTIŽENÍM -celospolečenská péče o dítě- účast společnosti při uspokojování potřeb dětí a) obecná péče-určená všem dětem b) zvláštní péče-mimořádná péče o děti ohrožené -realizuje se formou služeb a dávek dětem a rodinám 1.-obligatorní-určené všem dětem 2.-fakultativní-jen pro vybrané skupiny -3 obecné zásady péče o handicapované 1.-komplexnost-dg., preventivní, terapeutické aktivity, sloužící k odstranění nebo kompenzaci postižení 2.-účast rodiny-péče o dítě v rodině je nejúčinnější, individuální a pro něj nejpřínosnější -rodiče přebírají úlohu terapeutů, učí se metody v poradenském zařízení 3.-integrace-postižených mezi zdravé a mezi sebou -systém soustavy zařízení pro ohrožené a postižené dítě .dětské centrum = sociálně-pediatrické pracoviště -nadoborová týmová práce-terapeutická opatření, poradenská péče -nutnost včasné detekce, dg., terapie -zdůrazňuje nutnost časné pomoci v rodině a ve spolupráci s ní -sociálně-pediatrický tým=lékař, psycholog, pedagog, terapeut -přenesení péče na rodinu -úlohy v oblasti-diferenciálně-diagnostické -posudkové -terapeutické -poradenské -sociálně.právní ochrany dítěte -pregraduálního a postgraduálního vzdělávání pro pracovníky -ambulantní část, lůžková část (pobyt dítěte s matkou) -klub rodičů -denní zařízení (stacionář) -poradna pro náhradní rodinnou péči -integrovaná předškolní, školní zařízení -dávky-příplatek k přídavkům na dítě-posuzuje posudková komise OSSZ -dítě těžce zdravotně postižené, vyžadující mimořádnou péči -prodloužení mateřské dovolené do 7 let věku dítěte -přídavky na děti až do 26 let věku dítěte -od 18 let mohou obdržet invalidní důchod-může být zvýšen pro bezmocnost -příspěvek na zakoupení motorového vozidla -mimořádné výhody 1.-3. stupně ( TP, ZTP, ZTP/P) B 10 ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ CHARAKTERISTIKA OSOB S POSTIŽENÍM zdravotní postižení: vrozená, získaná zvláště náročná péče o nemocné: dlouhodobě imobilní, trvale upoutaní na lůžko, se závažnou kvantitativní či kvalitativní poruchou vědomí (demence, bezvědomí…) nejčastěji ohrožení soběstačnosti u geriatrických pacientů…ústavní péči vyžaduje méně než 5% seniorů starších 65 let, 20% osob starších 80 let požadavky: a) demedicinace chronických stavů:zdůraznění kvality života, zájem o náplň života… b) deinstitucionalizace: nahrazení péče ústavní péčí terénní, přirozené prostředí v ústavech… c) desektorializace: prolomení bariér mezi péčí zdravotní a péčí sociální, ústavní a terénní, profesní a laickou d) deprofesionalizace: důraz na péči rodinnou, sousedskou, volontérskou(? nabídka respitních (oddechových) služeb pro pečující rodiny cíl: bránit segregaci, posilovat socializaci… - nemocní imobilní, upoutaní dlouhodobě na lůžko: přirozeností živých organismů je pohyb, imobilizace=stres oslabení antigravitačních mechanismů omezuje sociální kontakty, aktivity to vše vede k závažných psychosociálním důsledkům - nemocní se sy demence: např. Alzheimerova, Pickova, Parkinsonova nemoc… poruchy paměti, úsudku, rozhodování závažné poruchy chování (nedodrž. hyg. návyků, bloudění…) změna osobnosti to vede k izolaci: rodiny se za dementní příbuzné stydí, na nemoc. odd. působí rušivě úzkost, deprese, osamělost o kvalitě života rozhoduje vstřícnost a akceptace okolím aktivační programy v komunitních centrech, pomoc pečujícím rodinám, důstojná ústavní péče… postavením ve společnosti a kvalitou péče o postižené spoluobčany naše země výrazně pokulhává za vyspělým civilizovaným světem (začlenění do běžného života, bezbariérový přístup Zdravotní charakteristika: osoby s postižením: a) vrozeným (mutageny, teratogeny…), b) získaným (perinatálně, úraz, nemoc…) podle stupně postižení: a) lehké, b) střední stupeň, c) těžké postižení dle postiženého orgánu: a) pohybový aparát, b) smyslový aparát, c) mentální postižení, d) kombinovaná podle věkové kategorie: a) děti a dorost, b) osoby produktivního věku, c) senioři (osoby v postproduktivním věku) invalidita: dlouhodobé onemocnění ve stabilizovaném stavu se závažným stupněm postižení přechodného nebo trvalého rázu nejčastější příčiny postižení: v dětském věku: dětská mozková obrna(DMO)-pohyb. Postižení často kombinované s postižením mentálním, VVV, infekční onemocnění (meningoencefalitida), syndromy (Downův sy), úrazy, interní onem. (srdeční vady), kožní onem. (psoriáza), smyslové poruchy (slepota, hluchota, němota) v dospělosti, v produktivním věku: onem. přetrvávající z dětského věku= ? kam umístit dospělé postižené děti?; úrazy-dopravní,pracovní, sportovní; onem. psychiatrická-schizofrenie, psychóza, deprese, MR; neurologická- myopatie, demyelinizační onem., parkinsonismus, bolest- migrény, neuralgie, s organickým postihem ( artróza, vertebrogenní neuralgický sy) v postproduktivním věku, u seniorů: CMP, demence (Alzheimer, ateroskleroza)=chybí specializovaná zařízení, neurologická onem.- demyelinizační, = nejnáročnější období pro rehabilitaci i pro soc. zařazení pacientů Sociální charakteristika: postavení ve společnosti, zaměstnání, kvalita života, partnerství, sexualita, rodičovství, sport a volný čas postavení ve společnosti: znevýhodněná skup.-fyzic., psych i soc. hledisko drtivá většina by mohla být integrována!! problém obstarat kompenz. pomůcky, doprava… pomáhají nestátní neziskové organizace bydlení, zaměstnání: počet bezbariérových bytů nedostačující, podobně chybí penziony, chráněná bydlení povinnost zaměstnávat určité % postiž. lidí se nedodržuje, nevynucuje málo chráněných dílen kvalita života: dána řadou faktorů fyzické, duševní, sociální prvky partnerství, sexualita, rodičovství: ve většině případů není narušena citová složka ani sexuální cítění touha po partnerství potřeba lásky je základní lidskou potřebou (!!!!!!!) sport a volný čas: olympijské hry po postižené olympiády schopností- abilympiády(?) (2000 v Praze) granty, dotace, nestát. nezisk. organizace ( Paraple, Duha), církevní zařízení (diagonie, charita) B11 UCELENÁ REHABILITACE viz. skripta v příloze B 12 SYSTÉM ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB PRO OSOBY S POSTIŽENÍM , B13 SYSTÉM SOCIÁLNÍCH SLUŽEB PRO OSOBY S POSTIŽENÍM síť rehabilitačních zařízení v současné době není optimální, opírá se o rozpadlou síť bývalých KÚNZ, OÚNZ podle koncepce rozvoje by síť měla vypadat následovně:a) služba ambulantní b) služba lůžková služba ambulantní ordinace rehabilitačního a fyzikálního lékařství- dg., zákl.terapeut.úkony,naordinování léčebně-rehab. procesu ambulantní oddělení- léčebné rehabilitace denní rehabilitační stacionář centra léčebné rehabilitace lůžková služba lůžková oddělení léčeb. rehabilitace kliniky léčebné rehabilitace lůžková odd. následné péče odborné léčebné ústavy odborné lázeňské léčebné ústavy Rehabilitace u nás a ve světě v ČR 700 léčeben se specializací na FBLR 5000 fyzioterapeutů 500 ergoterapeutů + neurologové, logopedi, foniatři, psychologové, psychiatři v mnohých oblastech chybí rehab. lůžka (podfinancování) nedostatečná péče o pacienty- přítěž na akutních lůžkách, přesun do LDN/sociální lůžka hraniční stavy mezi zdravotní a sociální péčí Sociální služby pro postižené osoby koncept služeb vychází z principu: návaznost na léčebné a rehab. procesy soc. nezávislost a autonomita klienta rovné podmínky pro poskytovatele služeb respekt ke klientovi klient se účastní procesu rozhodování o typu poskyt. Služeb veřejný výbor(?) odpovídá za koncepci služeb - na MPSV se projednává návrh koncepce asistenčních i rezidenčních služeb: tendence poskytování služeb klientům v jejich domácím prostředí deinstitucionalizace soc. péče rozvoj systému domácí péče (home-cave) + osobních asistenčních služeb integrace handicapovaných občanů individuální úprava životních a prac. Podmínek Zákl. typy a síť soc. služeb: neexistuje striktní dělení soc. služeb a soc. zařízení ambulantní ( asistenční zařízení) lůžkové ( rezidenční služby) Asistenční služby: osobní asistence- bez omezení místa a času pečovatelská služba stacionáře chráněné dílny respitní(?) péče tísňová péče- hlasová/elektronická komunikace Rezidenční služby domovy pro občany s postižením, pro seniory… chráněné bydlení- např. bezbarier. Byt penziony = systém se teprve rozvíjí… B13 SYSTÉM SOCIALNíCH SLUŽEB PRO OSOBY S POSTIŽENÍM VIZ SKRIPTA B 14,15 PRINCIPY POSUDKOVÉHO LÉKAŘSTVÍ,ZÁKLADNÍ POSUDKOVÉ ÚKONY -lékařská posudková služba sociálního zabezpečení LÉKAŘSKÁ POSUDKOVA ČINNOST -podstatou není léčba ,ale hodnocení zdrav.stavu a důsledků zdrav.stavu pro nejrůznější účely a) posuzování zdrav. způsobilosti k práci ( práv.predpis-hlavní úkol ( posuzování dočasní prac. neschopnosti ( posuzování prac. způsobilosti z hlediska nástupu/ukončení zaměstnání b) posuzování zdrav.způsobilosti k vydání či prodloužení zbrojního pasu c) posuzování zdrav. způsobilosti k řízení motorových vozidel d) posuzování způsobilosti seznamovat se s utajovanými skotečnostmi e) posuzování v rámec odškodňování zdrav.úrazů a nemocí z povolání f) znalecká činnost LÉKAŘSKÁ POSUDKOVÁ ČINNOST PRO ÚČEL SOC. ZABEZPEČENÍ - specializovaná posudková služba lékařská - hodnoceni zdrav.stavu (účelem je posoudit důsledky zdrav. postižení - dočasná pracovní neschopnost(vystavovaná běžným lékařem - neschopenka(slouží v sociálním zabezpečení k vyplacenínemocenského+omluva dočasné nepřítomnosti v práci - osetřující lékaři podléhají kontrole posudkových lékařů (ukončení dočas. prac. neschopnosti i proti vůli ošetř.lékře - posudkáři se mohou obrátit na specialisty s žádostí o spec.vyšetření pacienta pro posudkovou službu (zdrav.zařízení musí ze zákona vyšetření provést) LÉKAŘSKÁ POSUDKOVÁ ČINNOST SOC. ZABEZPEČEN - pouze posudkový lékaři mají kompetenci hodnotit a posuzovat ivaliditu(invalidní důchod - posudkář na Okresní spravě sociál.zabezpečení ,dále OÚSZ - posudkář kontroluje průběh péče ošetřujíciho lékaře - jeli pacient v dočas.práce neschopnosti alespon 6 měsíců(žízení o přechodu dočas.prac.neschopnosti do invalidity (zahajuje lékař okresní správy soc.zabezpečení) - řízení probíha i bez žádosti pacienta(navrhuje se jeho zrušení (nový zákon 1.6.2006) - posudkový lékař musí mít 1.atestaci,2.atestaci by si měl dodělat do 3let - lékař je povinen odeslat ústřižek o uznaní dočasné prac.neschopnosti na OÚSZ (kontroluje delku dočas.prac.neschopnosti (provásí kontroly provádění - řízení o přechodu(posudkový lékař vyzve osetř.lékaře k vydání dokumentace pro kontrolu posudkovým lékařem - poté zažáda o konzultaci s ošetř.lékařem(uznaji li,že stav pacienta přešel v dlouhodobě nepříznivý zdrav.stav(řízení o přechodu do invalid.důchodu (tiskopis-vyplňuje osetř.lékař (čsto se posud.lékař pozve pacienta na uřad nebo zažáda o došetření pacienta - posud.lékař vydá posudek o tom,zda je pacient plně-čáatečně invlidní nebo zda neníplně ani částečně invalidní - posud,lékař má práva navštivit ordinaci,zdrav.zařízení a nahlidnout do dokumentace - rozhodnití se zasíla plátci soc.dávek,plátce zastavuje výplatu nemocenského - pacient si nelogický musí podat zádost (česká spravě soc.zabezpečení (platce) vydá vyjadření k žádosti-věčinou potvrdí rozhod. (od 28 let žadatele je doba soc.pojištěni 5 let (5 let za posledních 10 let před vznikem plné/ částečné invalidity)(záleží na výdělcích které měl pacient před ivalid.důchodem ( linie získání invalid.důchodu - kdokoliv si může podat žádost o invalidní důchod (nemusí byt v dočas.prac.neschop.),žádost se sepisuje u zaměstnavatele/správy soc.zabezpečení - pacient, který neuspěje může podat správni žalobu u soudu-neplatí poplatky,nepoptřebuje advokáta-trvá dlouho (soudy se obracejí na posudkové komise MPSV (minimálně 2 lékaři)-znovu posudí zdrav.stav ( Česká správa soc.zabezpečení -ministerství práce a social.věci(česká sprava soc.zabezpečení(okresní správa soc.zabezpečení -posuzování:a)dočasné prac.neschopnosti (trvá do 1 roka (nárok na nemocenské dávky a nemocenské pojištění je 1 rok b)dlouhodobý nepříznivy zdrav. stav (trva déle než 1 rok -vystavování dočasné práce neschopnosti: (nemocenské,důchodové,zdravotní pojištění 1. posuzení dočasné pracovní neschopnosti: (vyhláška MPSV 31/1993-co má vědet a jak se má chovat oštř.lékař v souladu s  s vystavovaním dočas prac.neschopnosti (formulař potvrzení prac.neschopnosti (pro každý prac.poměr se vystavujeprac.neschop.zvlášť (posuzujeme k dosavadnemu zamľstnáni (přijetí do ústavní péče-vždy důvod k vystavění (přijetí matky s ditětem do ústavní péče- vždy důvod k vystavění (ivnalida se ztrátou ortopedické pomůcky (vystavění prac.neschopenkyaž 3 dny zpátky,pokud je to víc,musí mít souhlas lékaře okresní spravy (chce-li pacientprac.neschop.a lékař mu ji nechce vystavit(zákon 20/1966paragraf 77- odvolat se pacient musí k zřizovateli zdrav.zařízení/zdravotní vada do 3 dnů ( 4 díly 1)legitimace - konečná Dg 2)hlášení o počátku zaměstnanosti 3) hlášení o ukončení zaměstnání 4)hlášení okres.správě soc.zabezpečení- počáteční Dg ( (Dg se píše pouze na 4.díl při začátku onemocnění (Dg se nepíše zaměstnavateli (při ukončení se předloží legitimace ,kam se píše konečná Dg a odesíla se okres.spravě soc.věci (1+4 díl končí na okres. správě soc.věcí (neschopenka určena k:1) čerpání soc.dávek 2)omluvenka do zaměstnáni 3)doklad pro okres.spravu soc.zabezpeční (na 1.a 4. díl by měl lékař zapsat vycházky ( ustanovení práce schopnosti tehdy, když končí komplexní lázeňská péče dítě propuštěno s matkou domů opravena ortopedická pomůcka je-li stav stabilizovaný,když se nemůže vrátit do půvosní práce může-li se vrátit do práce je-li uchazeč o zaměstnáni na úradu prác -schopen vykonávat povinnosti vůči uradu oráce,neschopenka se mu nevystaví(i když není schopen vykonávat práci) nedostaví-li se v dobu ,kdy má přijít -může mu vystavit neschopenku -nedostaví-li se z důvodu hospitalizace,prodlouží se znova neschopenka (je-li to více než 3 dny potrebný souhlas posudkaře) propuštění z ústavní péče -předání ambulant.lékaři- do 3 dnů nahlasit na OSSZ -domů-ukončení den po propuštění -předání neschopenky jinému lékaři (změna lékaře)-nutno nahlasit OSSZ po 6.měsicech dočasné praceneschop. -lékař se domlouva s ošetř.lékařem a dohodnou de o dlouhodobem nepřiznivem zdrav.stavu (důchodove řizení vycházky -kontrola dodržování léčebného postupu -zaměstnavatel,uřad práce,ošetř.lékař,OSSZ kontrolor:musí prokázat ,že je kontrolor+průkazku (nikoliv OP) (praceneschopnosti povinen předložit potvrzení o praceneschopnosti 2. mimořádna péče -do důchodu se normálně započitáva péče 4 roky -u těžce zdrav.postiž.dítěte- až do 18 let 3.invalidita -( schopnost soustavně vydělečnej činnosti za za určitych ekonom.,prav. a social.podmínek (podmínky pro invalidný důchod ( uznaná invalidita ( 5 let social.poišt. -po 6.měsicech dočasné praceneschop. -lékař se domlouva s ošetř.lékařem a dohodnou de o dlouhodobem nepřiznivém zdrav.stavu (důchodove řizení ( invalidita- obecná dle míry poklesu soustavně vydělečné činnosti a)částečná: 33-66% pokles b)úplna: 66-100% pokles -obecná invalidita-ve vyhláške je seznam onemocnění ,ke kterým je přiřazeno % poklesu soustavně vydělečné činnosti -plná invalidita:napr. 70%pokles -30% může uplatnit -může pracovat,ale riskuje ztrátu důchodu -fyzická invalidita-zde nehrozí odebraní důchodupři práci -napr.nevidomost,amputace končetiny,zavažné dušev.choroby ( částečný invalidní důchod (příloha 4) -onemoc. méně závažná -zdrav.postižení značně stěžuje život.podmínky napr. Ztuhlost kloubu,nanizmus,Bechterev ( komise (min. 2 lékaři (předseda:posudkový lékař MPSV (odborní posudkový lékaři (specialisti klinici)vyšetřují pacienta v mezích možností/ odeslání do zdrav.zařízení na vyšetření (vydávané posudky-částečná/plná invalidita,nebo ani jedno (často ustanovuje soudního znalce/posudkový orgán/PZV - často se vleče i několik let (rozhodnutí soudu musí být napadeno kasační stížnosti -potřebuje se odvolat,rozhoduje Nejvyšší soud Brně ( posudkova služba hodnotí (bezmocnost částečná-napr.praktický nevidomý,potřebuje-li pomoc při mytí,převlíkaní,česaní přvážná- bezmocnost u hlavních životnich ukonech-uplná nevidomost/pomoc při chůzi úplná- při všech život potřebách -může žádat o zvyhoš.důchdu (průkazy pro udrav.pojištění (příspěvky pro zdravot.postižené na motorové vozidlo (za 5 let 120 tis.) ( dávky státni soc.podpory (přídavky pro děti,zaopatrovací příspěvek) (posudky osob znevýhodněných ZPS=změnená prac.schopnost (dnes osoby se zdrav postižením) (prodloužení výplaty nemocenského po uplynutí podpurčí doby (roční podpůrní doba), max.se může prodloužit o 2 roky,žáda se o prodložení každý ¼ rok ( Pravidla postupu posudkového lékaře -posud.lékař musí -dodržovat procedurální postupy správy -zákonem dané postupy zdrav.zařízení/lékaře (provést vyšetření ve lhůtě (zapůjčit zdrav.dokumentaci-povinnost není podmíněná souhlasem pacienta -při porušení povinnosti má právo posud.lékař udělit pokutudo 20 tis. Kč -pacient má právo nahlížet do dokumentace -nesouhlasi-li s výsledkem řízení ( odvolání proti rozhodnutí OSSZ podle poučení- česká správa soc.zabezpečení,nebo soud -OSSZ posuzuje(ivaliditu (bezmocnost (zdravotně nevyhodnocená osoba B16 ZRAVOTNĚ SOCIALNÍ CHARAKTERISTIKA POPULACE VYŠŠÍHO VĚKU -senior - velmi heterogenní skupina populace -důsledně individualizovaný přístup -výrazná ohroženost -vyšší výskyt chorob, častější komplikace, horší prognóza -ztráta soběstačnosti, osamělost, nezabezpečení -ageizmus = věková diskriminace -omezení funkčních rezerv, ztížená adaptabilita -koncept úspěšného stárnutí -zlepšování zdravotnického a funkčního stavu -credo - přidávat život létům, ne léta životu -význam rekondičních a preventivních programů, ve stáří se zvýrazňuje bio-psycho-sociální jednota organismu, sociální události mají závažné psychické a somatické důsledky -zvláštnosti chorob - multimorbidita, atypičnost -geriatrická medicína - medicína 5 i -instabilita -imobilita -inkontinence -intelektualní poruchy -iatrogenní poškozeni (nežádoucí účinky, komplikace léčby) -komunikace s geriatrickým pacientem -respektovat heterogenitu seniorské populace -bránit ateizmu -ochrana důstojnosti, autonomie, práva na rozhodování o sobě -podporovat sebehodnocení, sebeúctu -respektovat limitaci pohybových, smyslových a komunikačních dovedností -předcházet časovému stresu -respektovat zhoršení vštípivosti informace Klasifikace stáří WHO: 60-74 ranné stáří vlastní stáří 90+ dlouhověkost USA: 65-74 young old old old very old 94+ longevity Gerontologie -biogerontologie (experimentální) -zabývá se teorií stáří a stárnutí -klinická gerontologie (geriatrie) -zabývá se diagnostikou, terapií, prevencí -sociální gerontologie -postavení seniorů ve společnosti, sledování demografických ukazatelů, důchodová politika, sociální exkluze ohrožených seniorů (vyčleňování ze společnosti), epidemiolog. šetření zdravotního stavu, možnosti zdravotních a sociálních služeb - preventivní opatření pro seniory a zdravotně sociální politika -cíl: vytvořit podmínky a systém péče a pomoci starší generaci. -závěry soc. gerontologie: -změny důchodového zabezpečení -posuzování důchodového věku -rozvoj léčebně - preventivní geriatrické péče -propojení a rozšíření zdrav.-soc. služeb -důraz na komunitní plánování obcí a měst -posílit integrovanou domácí péči -index nákladů 4*vyšší u 80+ mužů než u 20+ -posilovat soběstačnost seniora, vytvořit podmínky pro pobyt doma -aktivní programy pro seniorskou populaci -geriatrizace mediciny - mezioborová spolupráce Demografické ukazatele -trvale klesá porodnost -trvale se snižuje úmrtnost -stoupají migrace obyvatel -prodlužuje se střední délka života -trvale roste počet osob nad 80 let - vnitřní stárnutí -index feminity : 65 let : 1M - 1,18Ž 85 let : 1M - 2,86Ž -sledujeme -počet obyvatel -věkové složení -úmrtnost -porodnost -střední délku života Národní program přípravy stáří a stárnutí - MPSV -úkoly pro všechna ministerstva, jak zlepšit podmínky stáří (doprava, zdrav.péče, …) -pro období 2003-2007 Frank - lékařská péče o duši, logoterapie Zdravotní ukazatele -střední délka života -subjektivní hodnocení zdrav. stavu a potíží -morbidita a mortalita B17 SYSTÉM ZDRAVOTNÍ A SOCIALNÍ PÉČE O SENIORY, B18 TYPY A CHARAKTERISTIKA ZAŘŹENÍ PRO SENIORY primární péče intermediární péče ústavní péče krátkodobá a dlouhodobá terénní péče hospická péče -budoucností je komunitní integrovaná péče ad 1) primární péče a)praktický lékař-PL b)agentura domácí péče (homecare) -předepisuje PL, hradí pojišťovna -ošetřující lékař může předepsat pouze na 14 dní -1) domácí zdravotní péče vs. 2) pečovatelská služba ad 1) zdrav sestra doma zajišťuje lékařské výkony (ze zdravotního pojištění) ad 2) hrazeno z MPSV c)pečovatelská služba - MPSV -dovážení obědů, hygiena, úklid, nákupy, doprovod -zdarma - političtí vězni, -finančně se přímo podílí klient -zdravotnická -PL - geriatr první linie (využívá týmovou práci, lékař-sestra-soc.prac.) (MZ) -ambulantní specialisté - nejvíc - urolog., interna, oční, kožní -geriatrická ambulance (specializované ambulance - lékař + geriatrická sestra -domácí zdravotní péče -sociální služby -centra sociálních služeb - terénní s pečovatelskou službou, domy s pečovatelskou službou, stacionáře. (MPSV) -OÚSS -pečovatelská služba v domácnosti -centra osobní hygieny (platí stát) -jídelny, prádelny -kluby pro důchodce =>placeny státem (MPSV) + klient si platí nasmlouvané služby -domácí zdrav. péče -zajištění zdrav. výkonů (sestra), naučení rodiny starat se, pečovatelská služba - placená rodinou - stará se o nemocného (úklid, nákupy, doprovod, donáška,…) ad 2) intermediární péče -zdravotnická -doléčování a RHB péče -gerontologická centra -denní nemocnice - hospitalizace (den v nemocnici, noc doma) -sociální služby -domy s pečovatelskou službou (platí nájem, elektřinu, nasmlouvané služby -domovinky - denní střediska -denní stacionář - rodina ráno přiveze a večer odveze (100-400/den) -domy - penziony (bezbariérové, platí nájem, spíš pro manželské páry) -chráněné bydlení (pomáhání v soběstačnosti, v zapracování do života po dlouhé chorobě) ad 3) -ústavní péče akutní -zdravotnická -geriatrická klinika, nebo oddělení nemocnice podle problematiky -spec. geriatrická péče -gerontopsychiatrie -sociální -sociální zařízení zaměřené na získání soběstačnosti - spoluúčast seniora (400,-/den platí stát, senior si platí 7000-20 000,-/měsíc), není to jako nemocniční zařízení, ale podobné LDN -signalizační služba - život 90 - zavedení 3000,- 100-200,-/měsíc -ústavní péče dlouhodobá -zdravotnická -LDN, TRN (=TBC respirační nemoci) -psychiatrické oš.ústavy -sociální hospitalizace - u seniora není třeba zdrav.péče = není zdrav.indikace, chybí legislativní úprava platby), pacient platí 55,-/den + 245,-platí úřad -sociální -ošetřovatelská lůžka - placení pacientem -domovy důchodců - max. 5000-6000/měsíc -důraz na standardy péče a personál ad 4) terénní péče -rodina, přátelé, sousedé -občanská sdružení, svépomocné skupiny -život 90, OSDS -asistenční služby -respitní péče -signalizační služba 100-200,-/měsíc poradenství, výchovné a vzdělávací aktivity -university třetího věku, akademie třetího věku, klub aktivního stáří ad 5) hospicová péče -400,-/den platí klient -Hospice Anežky české v Č.Kostelci (1995) -Hospice Štrasburk v Praze (1998) -Dům léčby bolesti s hospicem sv.Josefa v Rajhradě u Brna (1999) -Hospic sv.Štěpána v Litoměřicích (2001) -Hospic na Sv.kopečku u Olomouce (2002) -ve výstavbě Valašské Meziříčí, Prachatice B 19 BEZDOMOVSTVÍ JAKO ZÁVAŽNÝ SOCIÁLNÍ FENOMÉN SOUČASTNOSTI asociální pacienti s nízkou mírou spolupráce- často bezdomovci, alkoholici v rámci self-neglect (zanedbání sebe sama) mají nízký hygienický standard, přicházejí v pokročilých stadiích zanedbání, onemocnění; nedodržují léčebné postupy z apriorního odsudku pramení: riziko závažného zanedbání péče, prodlení a odborného pochybení(např. subdurální hematom u opilých pacientů) u drogově závislých, alkoholiků hrozí při hospitalizaci abstinenční příznaky pacient v sociální nouzi- sociální případ „causus socialis"= občan vyžadující sociální pomoc a podporu, člověk, který vyžaduje vyřešení soc. situace ( ubytování, opatrovníka, terénní soc. služby), - při čekání na sociální řešení u pacienta, který by byl jinak propuštěn, jde o tzv. azylový pobyt, resp. sociální hospitalizaci ( náklady by neměly být hrazeny ze zdrav. pojištění) např. nemožnost propuštění bezdomovce v zimním období -a) volní způsob života (self-neglect) -b)neschopnost řešit soc. situaci a nouzi B 20 NÁRODNOSTNÍ MENŠINY, ETNICKÉ SKUPINY A MIGRANTI JAKO ZDRAVOTNĚ SOCIALNÍ PROBLÉM SPOLEČNOSTI Jednání s pacientem cizincem- citlivě reflektovat znevýhodnění a znejistění jazykovou bariérou, neznalostí místních postupů a zvyklostí, odchylností medicínských zvyklostí Jednání s rómským pacientem- některé projevy kulturní odlišnosti:1. velký důraz na úctu k jedinci( Romové ctí lékařskou profesi, důvěru Romů není snadné získat), 2. princip neodporování a „klamný" souhlas(odporování=projev neúcty; lékaři, pokud si ho váží, neodporují), 3. nadměrný stud (zvláště u starších Romů), 4. velká citlivost na otázky čistoty, 5. rozšířený charakter rodiny, 6. romské děti i adolescenti špatně snášejí samotu, 7. přeceňování a podceňování příznaků, 8. odlišnost subjektivních projevů chorob Migrace= přesídlování, přemísťování lidí spojené se změnou místa pobytu -dočasná (práce, studium) x trvalá (dobrovolná/násilná) -vnější (za hranice státu) x vnitřní akulturace: forma adaptace na nové kulturní prostředí neznalost jazyka- omezení sociální komunikace kultura: souhrn hmotných a duchovních hodnot vytvořených lidmi v procesu kulturněhistorického vývoje, morálka+ vědomosti+ umění+ zábava+ obyčeje a zvyky, odrazem stupně historického vývoje společnosti mravní normy: závazné mravní požadavky týkající se jednání určitého druhu, obecné předpisy a zábava, vznikají v mravním povědomí zvýšený výskyt duševních onem. u migrujícího obyvatelstva!! (stres, projev nemoci při zvýšené zátěži) VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ organiz. úsilí společnosti zlepšovat zdraví lidí, o zdraví, prevenci populační přístup ke zdraví organizov. zdrav. systém, služby multidisciplinární obor obor zabývající se vším tím, co kromě virů a bakterií a dalších geol. determinant ovlivňuje zdraví zájem o zdraví celé populace/populačních skupin, které jsou zdrav. rizikové (př. děti) Kojenecká úmrtnost ‰ = kolik dětí umře na 1000 narozených 2003 = 3,9 ‰ - penneonatologický program (WHO): technolog. vybavení soustředit riziková těhotenství do center v ČR 12 center - rizikové skupiny: děti, staří lidé, nemocní, etnické minority (kojenecká úmrtnost je 3x vyšší, délka života o 10 let kratší), skupiny s profesními riziky - identifikovat rizika - státní zdrav. politika by měla vést ke snižování rizik Střední délka života: kojenec narozený v urč. roce má šanci se dožít urč. věku, pokud by střední délka života nadále odpovídala roku měření/narození - zdravotní péče ovlivňuje zdraví z 15 - 20 % C1 ZDRAVOTNICKÉ SYSTÉMY VE SVĚTĚ, JEJICH CHARAKTERISTIKA současné trendy ve vývoji zdrav. syst. 1. Růst nákladů na zdravotnictví: - nutnost řízení zdrav. v návaznosti a součinnosti s jinými společens. subsystémy (školství, soc. služby, péče o život. prostředí...) - inflace zdravotní péče - vývoj. technologií ( zdrav. technika, léky) - stárnutí populace: lidé čerpají nejvíc zdrav. péče půl roku před smrtí 2. Změna role pacienta: změna paternalistického modelu vztahu lékař - pacient pacient se stává lékaři partnerem 3. Důraz na prevenci a podporu zdraví v nejširším slova smyslu 4. V oblasti léčebné péče kladen důraz na ambulantní péči - přesun těžiště ze strany nemocnic do ambulancí 5. Podpora rozvoje primární péče, která by měla hrát významnou roli v realizaci prevent. zaměření zdrv., rozvíjení tzv. komunitní péče : - praktický lékař, gynekolog, stomatolog - poskytování služeb zdrv., psych. a soc. co nejblíže jejich bydliště 6. Důraz na sledování kvality poskytovaných zdrv.služeb, zavádění programů zvyšování kvality - národní program sledování kvality zdrv. péče rada pro kvalitu systém akreditace nemocnic: hodnocení léčebné péče a srovnávání dalších nemocnic komise bude podle standardů srovnávat nemocné (Ganch marking) = srovnávání s nejlepším příprava na akreditaci: 2 nemocnice (Vojenská nemocnice ve Střešovicích, v Homolce) 7. Nutnost sledovat ekonomickou efektivnost zdrv. služeb - cost - analýza efektivity - cost: benefit analýza 8. Změny ve vzdělávání lékařů i ostatních zdravotníků - odklon od jednostranně přírodovědně orientovaného vzdělávání - povinnost kontinuálního vzdělání : legislativně zakotvené během urč. času musí lékař účastnit se akreditovaných setkání: kredity dohlíží ČLK Rozhodující požadavky a vnější (?)na zdrv. systémy 1. zajistit dostupnost péče pro všechny, a to i v situaci nedostatku disponibilních zdrojů 2. zajistit rovnováhu mezi potřebou rozvíjet preventivní péči a financování kurativní (?) péče - cost/benefit: - hygienick. služby správná výživa očkování prenatální péče omezení/odstranění kouření velmi levné procedury velký přínos pro zlepšení zdraví populaci X intenzivní péče, NMR, by-pass operace, transplantace, velmi nákladné procedury, malý přínos pro zlepšení zdraví populace 3. zavádění stále nových technologií versus alotace ...(?) zdrojů do prim. péče 4. Zajistit, aby zdrv. služby byly k dispozici i pro problematické, obtížné, složitě uspokojitelné pacienty 5. zajistit rovnováhu mezi veřejnými a soukromými službami 6. udržet vzdělanou a kompetentní prac. sílu 7. včasná reakce na současné i budoucí epidemie a zdravotní ohrožení (AIDS, SARS, ptačí chřipka) 8. zajištění vlivu a participace na tom, jakému typu osob jsou zdravotnické služby poskytovány Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání Financování zdravotnictví 1. Globální financování zdravotnictví - jak občané platí na zdrav. péči 2. Metody úhrady poskytovatelům - jakým způsobem jsou hrazeny zdrav. zařízením (lékařům) poskytnuté zdrav. služby ad 1. globální financ. zdrav. péče a) z daní: stát - státní rozpočet - státní zdravotnictví (do roku 1992) b) z povinného všeobecného zdravotního pojištění - do fondu vš. zdrav. pojištění: peníze se musí dostat do zdravotnictví - pojišťovny spravuje ze zákona parlament ČR státní garance za zdravotní péči u a) i b) c) ze soukromého pojištění + z daní za tzv. sociálně potřebné občany: USA- není státní garance za zdrav. péči pro všechny osoby (jen pro soc. potřebné) Státní zdravotnictví Beverigův model: (lord, požádán Churchillem): - Velká Británie, Kanada, Austrálie, Nový Zéland, Skandinávie, Španělsko, Portugalsko, Řecko, Itálie - rovný přístup ke zdravotní péči a vzdělání Sociálně- demokrati. model - stát sociálního blahobytu - Švédsko: sociálně-demokratické vlády již od 2. sv. války , dlouhá tradice Itálie, Řecko: nástup tohoto typu zdrav. až v 80. letech (až po svržení diktátorů) zdravotnictví (typ) je politicky determinováno - stát garantuje určitý balík služeb (liší se stát od státu) existují doplňkové soukromé zdrav. služby Semaškův (?) model: extrém. forma zestátněn. zdravotnic.: - socialistic. zdravotnictví (Kuba) neexistují soukromé zdrav. služby zákl. charakteristika: - financování zdrav. péče z veřejných zdrojů, z daní -stát garantuje občanům dostupnost veškeré potřebné zdrv. péče -určitá míra spoluúčasti však existuje (léky, zubní péče, hospitalizační a ambulantní poplatky...) -soukromé zdrav. služby existují mají však doplňkový charakter, obvykle tvoří 15 - 20 % zdrav. péče, jejich podíl však roste -navíc lze uzavřít soukromé zdrav. poj. Velká Británie - byla 1. západní zemí, která brzy po II. sv. válce realizovala bezplatný přístup ke zdrav. péči pro všechny občany bez výjimky - National Health Service: - funguje od r. 1948 (lord Beveridge) - stuktura zdr. služeb je hierachická: - centrální - krajská - okresní Okresní zdr. úřady: District Health Authorities: - mají rozhodující roli v řízení zdrav. - organizují, financují a kontrolují zdrav. služby v okrese - zodpovídají za dostupnost a kvalitu péče v okrese - na reg. úrovni jsou organizovány, řízeny: záchranná služba, transfúzní stanice a superspecializovaná (terciální) péče - podobný model byl u nás. 1. MZ 2. KÚNZ 3. OÚNZ Primární péče: GP, family doctors - community based medicine = zákl. článek britského zdrv. - široce zahrnuta: zákl. gynekol. péče, dermatologická, onkolický screening... - supluje částečně ambulantní special. služby - jeden GP/ 1900 pacientů - gate keeper - pečuje většinou o celou rodinu - soukromý podnikatel: smlouva s DHA (district health authority) Veřejné nemocnice samosprávně uzavírají kontrakty s DHA na urč. rozsah péče, často tvoří nemocniční frusty? jejich součástí jsou Out - patient clinics (nemocnice s poliklinikou):pro specializovanou ambulantní péči, která v terénu samostatně neexistuje lékaři - zaměstnanci mají pevný plat Výhody: rovnost v přístupu péči všeobec. dostupnost zákl. služeb úspornost a racionalita Nevýhody: - dlouhé čekací doby na ambulantní specializované služby a drahé výkony - obecná svobodná volba - různá úroveň nemocnic z hlediska komfortu pacientů Také C2 ZDRAVOTNICKÝ SYSTEM V ČR, REFORMA ZDRAVOTNICTVÍ, SOUČASNÝ STAV Systémy založené na všeobecném zdrv. pojištění: Německo, Rakousko, Francie, Holandsko, Belgie, Švýcarsko, ČR, Polsko, Maďarsko, Slovensko. historicky nejstarší systém zajištění široké dostupnosti zdrv. péče postavený na principu solidarity: pojistné je vyměřeno jako urč. procento z příjmu bez ohledu na spotřebu péče vznik v Německu koncem minulého století (Otto von Bismark) v ČR do roku 1951 zdrv. pojištění se stalo postupně součástí komplex. soc. zabezpečení Německo-současný stav Pojištění se dělí 1. povinné zdrv. pojištění: týká se všech, kteří dosahují příjem pod určitou zákonem stanovenou hranici, tj. pro cca 75 % německé populace veřejnoprávné pojištění (13-15 % populace) soukromé pojišťovny (10 % populace) = 2. dobrovolné pojištění 3. pojištění na zdravotně-sociální péči: povinné pro všechny 0,5 % z příjmu (od roku 1996) 4. Připojištění k povinnému zdravotnímu pojištění: na nadstandardní péči, nemocenské, dárky... (v ČR jsou všechny zdravotní pojišťovny veřejnoprávné: správcem je parlament ČR) Soukromé pojišťovny- vydělávají na cestovním pojištění Výše povinného pojistného u veřejnopráv. pojišť. není daná zákonem a může se u jednotliv. pojišťoven lišit. sazba pojistného činí 13,2/12,8 % z hrubého příjmu pojistné hradí z ½ zaměstnanec a z ½ zaměstnavatel pojistné se vztahuje i na zdrv. péči pro rodinné příslušníky bez vlastního příjmu (nezaopatřené děti, nemoc.) důchodci platí zdrv. pojištění a to 50 % z důchodu, 50 % platí za důchodce jejich penzijní fond v Německu nejsou státní pojištěnci v ČR - státní pojištěnci (55 %) = důchodci, děti, studenti , ženy na MD, vězni... v Německu přes 1000 pojišťoven: uvolnila se volba pojišťoven, mnohé z nich krachují, velká zadluženost zdrv., německé zdrv. patří k nejdražším Převážně tržní zdravotnictví USA stát negarantuje péči pro všechny občany, neexistuje povinné všeobec. zdrav. pojištění stát garantuje péči pouze pro tzv. sociálně znevýhodněné skup. formou státních zdrv. programů, navíc se týká též důchodců nad 65 let... Státní zdrv. programy: 1. Medicare: program péče o důchodce důchodci nad 65 let a přesně vymezených stup. chron. nemocných a tělesně postižených hrazen z federálních daní poměrem 50/50 2. Mediaid: program péče o chudé, žijící pod úrovní život. minima (poverty life) hrazen z federálních daní a daní jednotliv. států poměrem 50/50 v bohatých státech zahrnuje občany nad rámec federálně stanovené hranice příjmu (preferovány matky a děti) 41 milionu nepojištěných, 10 milionů dětí 3. Veteran´s Care Administration bezplatná péče pro vojáky, váleč. veterány, jejich rodiny a vymezené skup. stát. zaměstnanců, vč. am. prezidentů 45 % zdrv. péče Soukromé zdrv. pojištění má 75 % Američanů zaměstnanecké pojištění 2/3 populace zaměstnavatele: v rámci svých soc. programů dobrovolně platí zdrv. pojištění za své zaměstnance, různý rozsah Individuální zdrv. pojištění 1/3 populace přizpůsobeno míře individuálního rizika, různý rozsah pojištění v celém rozsahu je velmi nákladné, mnoho pojištěnců má sjednáno jen částečné pojištění USA: nejdražší - spotřebovává 14 % HDP (v ČR se blíží k 8 % - = průměr EU) - rozdíly ve zdrv. stav. - nejhůře Hispánci, černí američané C3 KONCEPT ZAJIŠŤOVÁNÍ A HODNOCENÍ KVALITY ZDRAVOTNÍ PÉČE Zdrv. péče by měla být: bezpečná - účinná - účelová to vyžaduje: včasnost, dostupnost (časovou, prostorovou finanční), odbornost, komplexnost, diferencovanost, koordinovanost, kontinuitu celosvětově hledány účelnější modely organizace financování zdrv. Zdrv. péče: 4 úrovně: ošetřování a samoléčení v rámci rodiny primární zdrv. péče: na úrovni obce sekundární zdrv. péče: na úrovni větší přirozené spádové oblasti terciární péče: na úrovni regionální a nadregionální - je třeba české zdrv., které je postaveno na lékařích, obrátit „z hlavy zpět na nohy" Mezinárodní standard poučená, podporovaná, odborně řízená laická veřejnost zdrv. nelékaři praktičtí lékaři lékař-specialista ČR lékaři zdrv. nelékaři nepodporovaní laici V roce 2000 WHO vypracovala pořadí zemí podle úrovně zdrv. péče: celkový zdrv. stav obyvatel, rovnost v dostupnosti zdrv. péče a kvalita, účelnost systému, rozdělení finančního břemene ČR na 50. místě rok 2001: hodnocení WHO - ČR ve světě: - equita zdrv. stavu obyvatel - 19. místo, - úroveň zdraví - 35. místo - citlivost a vstřícnost zdrv. systému - 47. - 48. místo - podle výkonnosti (účelnosti) - 53. - 54. místo Zdravotní péče: 1. Primární péče zvládnutí největšího rozsahu zdrv. potřeb občanů na místní komunitní úrovni povaha zdrv. soc.: složka lékařská - praktický lékař pro dospělé/děti a dorost - LSPP - stomatolog a gynekolog služba nelékařská: agentury domácí ošetřovatelské péče (home care) komunitní ošetřovatelská denní centra následná péče na domácí komunitní úrovni 2. Specializovaná zdrv. péče poskytována ve zdrv.zařízeních lůžkových i ambulantních doporučen praktic. lékařem = gate keeper přednemocniční neodkladná péče, systém rychlé zdrv. pomoci (RZP) - stát garantuje dostupnost do 15 min od přijetí žádosti na lince tísňového volání 3. Zdravotnická logistika (?) zkracování doby do stabilizace zdrv.stavu umístění výjezdových stanovišť, dosažení specializ. pracoviště 4. Systém diferencované péče - odstupňované v lůžkových zařízeních podle okamžitého stavu emergentní péče: příjem intenzivní-ohrožení vitálních funkcí (JIP, KJ, ARO) intermediární péče: péče o nemocné v nestabilním stavu, př. pooperační odd., geriatrická odd. standardní následná péče: rekonvalescece - rehabilitace, - dlouhodobá ošetř. péče 5. Odborná ambulantní péče Kvalita poskytované péče - závažná eticky, ekonomicky, právně, organizačně - úsilí o kontrolu a průběžné zvyšování kvality péče využívá několik mechanizmů: systém akreditací pracovišť (nepod...? požadavky na personál, jeho kvalifikaci, vybavení, bezpečnost) systém odborných standardů hodnocení spokojenosti pacientů + šetření jejich stížností aktivní registrování a projednávání závažných komplikací a mimořádných událostí (nozokomiální infekce, nemocniční úrazy) posilování odborné „správnosti" postupů a výkonů dle dlouhodobých znalostí 1. lege artis=odpovídající zákonům a zásadám lékařského umění - výkony a postupy v souladu s právními a etickými normami a soudobými poznatky 2. kontrola bezpečnosti a účinnosti používaných léčebných prostředků a zdrv. techniky SÚKL poměr prospěch/rizikům a nákladům (benefit/risk+cost ratio) = účelnost 3. systém celoživotního vzdělávání 4. koncept evidence based medicine (EBM) - účelná medicína zdůvodněných, průkazně-účinných postupů C4 Profesní komory ve zdravotnictví, systém postgraduálního vzdělávání komory jsou samosprávnými nepolitickými stavovskými organizacemi, které sdružují všechny lékaře, stomatology a lékárníky zapsané v seznamech vedených komorou z.č. 220/1991 Sb. o ČLK, České stomatologické a České lékárnické komoře členství v komorách je povinné pro všechny lékaře vykonávající na území ČR léčebně preventivní péči, povolání stomatologa a pro farmaceuty vykonávající své povolání v lékárnickém zařízení práva a povinnosti svých členů: právo volit a být voleni do orgánů komory právo využívat pomoci komory v PGS oprávnění využívat právní pomoci ve sporech spojených s výkonem povolání členové jsou povinni: odborně vykonávat své povolání řádně platit členské příspěvky plnit oznamovací povinnost v případě změn spojených s výkonem povolání Pravomoc komor: dbát o řádný výkon povolání svých členů posuzování a hájení zájmů členů a chránění jejich profesní cti stanovit podmínky k výkonu soukromé praxe a vydání osvědčení o jejich splnění uplatňovat disciplinární pravomoc, řešit stížnosti na výkon povolání svých členů vydávat závažná stanoviska k odborným problémům účastnit se jednání při tvorbě sazebníků ZP vyjadřovat se k podmínkám dalšího vzdělávaní svých členů účastnit se výběrových řízení při obsazování vedoucích míst ve zdravotnictví Základní článek komor Okresní sdružení (předseda) mají tyto orgány: okresní shromáždění členů - nejvyšší orgán představenstvo okresního sdružení (řídící výkonný organ okres. sdružení - čestná rada- vykonává disciplinární pravomoc - revizní komise: kontrolní orgán Orgány komory jsou sjezd delegátů (nejvyšší orgán) předsedenstvo komory (řídící výkonný orgán) čestná rada (disciplinární pravomoc - revizní komise (kontrolní orgán) V čele předsedenstva okresního sdružení je předseda, v čele komory - prezident - všechny f-ce jsou čestné, volení funkcionáři musí vykonávat odbornou praxi Systém PGS IPVZ = institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví z.č. 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdrv. povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta: lékařské vzdělání + bezúhonnost atestace: zařazení do specializačního oboru 5 let praxe 1 atestace: opakovat lze 1x po roce systém celoživotního vzdělávání: pro udržení odbornosti musí lékař sbírat kredity C5 Systém zdrv. pojištění v ČR z. č. 551/ 1991 Sb. o všeobecné zdrv. pojišťovně: vznik VZP . upravuje hospodaření pojišťovny, organizační strukturu a její orgány v r. 1993: vznik „zaměstnaneckých pojišťoven" v současné době 9: - VZP: největší, 2/3 pojišť. - Vojenská zdravotní pojišťovna - Pojišťovna ministerstva vnitra - Hutnická zaměstn. poj. - - Revírní bratrská pokladna - - Česká národní ZP - - ZP Metal-Allianz - - Zdravotní zaměstnanecká pojišťovna Škoda - - Oborová zdravotní pojišťovna z.č. 548/1997 Sb. o všeobecném ZP zdrv. pojištění bylo realizováno od 1. 1. 1992 s tím, že finanční prostředky na zdrv. byly v r. 1992 hrazeny státem vlastní fungování pojišťovny je od 1. 1. 1993: vstoupila v platnost nová daňová úprava všeobecné zdravotní pojištění je prováděno VZP, rezortními, oborovými a podnikovými pojišť. zákon upravuje VZP, na jehož základě je poskytována péče plně nebo částečně hrazená zdravotním pojišť. péče zahrnuje: dg. péči, léčebnou péči ambulatní i ústavní vč. rehabilitace a péče o chronicky nemocné prevenci poskytování léčení a prostředků zdrv. techniky doprava nemocným do nejbliž. smluvního zařízení lázeňskou péči (rozsah této péče je stanoven zdrv. úřadem (?) Plátci pojistného jsou: pojištěnci, zaměstnavatelé a stát a) pojištěnec je plátcem pojistného z titulu pracovního (hradí 1/3 pojistného, tj. 4,5 % z vyměřovacího základu ; 2/3 hradí zaměstnavatel) pokud vykonává samostatně výdělečnou činnost b) zaměstnavatel je plátcem části pojistného - 2/3 tj. 9 % z úhrnného měsíčního objemu mezd za osoby, které zaměstnává v pracovním nebo obdobném poměru. Dohr. 13, 5 % c) stát je plátcem pojistného prostřednictvím stát. rozpočtu za: - nezaopatřené děti, poživatele důchodu, osoby na mateřské dovolené, uchazeče o zaměstnání, osoby pobírající dávky soc. péče z důvodu soc. potřebnosti, osoby pečující o bezmocnou osobu nebo těžce zdrv. postižené dítě, osoby ve vazbě, ve výkonu trestu, osoby trvale pečující o 1dítě do 7 let nebo nejméně o 2 děti do 15 let věku - děti + studenti 20 %, důchodci 25 %, dohromady asi 60 % státních pojištěnců Práva pojištěnce: na výběr pojišťovny: změnu 1x rok na výběr lékaře na náhradu nákladů spojených se zdrv. péčí v rozsahu stanoveném práv předpisy na náhradu nákladů léčeb. péče v naléhavých příp. ve zdrv. zařízeních, která nejsou ve smluvním vztahu s příslušnou ZP Povinnosti pojištěnce: plnit oznamovací povinnost - sdělit zaměstnavateli, kterou ZP si zvolil hradit pojistné dodržovat zdravo. řád poskytnout součinnost při zdrv. výkonu a kontrole průběhu léčeb. procesu, dodržovat léčeb. režim podrobit se vyzvání k prev. prohlídkám Úkoly ZP: hradit náklady plně a částečně hrazené zdrv. péče na základě smluv uzavřených se zdrv. zařízeními poskytovat úhradu výkonů podle seznam výkonů s bodovými hodnotami uhradit léčiva do výše cenového limitu stanoveného v seznamu léčiv... vykonávat kontrolní činnost prostřednictvím revizních lékařů pojišťovny ZP podléhají kontrole státních orgánů ČR revizní lékař: atestace zákl. + 7 let praxe, pracují na plný úvazek specialisti- pracují ve svém oboru, vyšší atestace + 12 let praxe 82 % prostředků ve zdravotnictví jde ze ZP 2 % dotace MZ Historie: 1881: uzákoněno nemocenské pojištění v R-U Bismarkem 1924: reforma ZP: snížení jejich počtu 1948 sjednocení do 1 pojišť. 1951: vznik sjednoceného zdravotnictví nař. vl. č. 216/1992 Sb., kterým se vydává zdrv. řád - vyhl. č. 467 /1992 Sb., o zdrav. péči poskytované za úhradu C5. Systém zdravotního pojištění v ČR z. č. 551/1991 Sb., o všeobecné zdravotní pojišťovně - ustanovuje VZP největší zdravotní pojišťovnou právo na bezplatnou zdravotní péči stejně jako povinnost být pojištěn jsou stanoveny zákonem VZP vznikla v roce 1992, ostatní zdravotní pojišťovny od r. 1993, dnes je celkem 9 zdravotních pojišťoven: Česká národní zdravotní pojišťovna  222 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna, a.s.  205 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví  207 Revírní bratrská pokladna  213 Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky  201 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR  111 Zaměstnanecká pojišťovna ŠKODA  209 Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE  217 Zdravotní pojišťovna MV ČR  211 povinná pojištění (placena jako % ze mzdy) zdravotní - 13,5 % sociální (důchodové, nemocenské, proti nezaměstnanosti) - 34 % dobrovolná pojištění životní úrazové cestovní majetku práva a povinnosti pojištěnce 1.) právo výběru zdravotní pojišťovny (lze měnit jednou za rok, vždy 1. v daném čtvrtletí) 2.) nárok na zdravotní péči bez finanční účasti pojištěnce (tj. bez přímé platby) 3.) nárok na výdej léků (vždy jeden lék z ATC skupiny musí být plně hrazen) 4.) nárok na výpis ze zdravotního účtu 5.) oznamovací povinnost o změně zaměstnání apod. (do 8 dnů) z pojištění je hrazeno 1.) ambulatní péče 2.) pohotovostní služba 3.) preventivní péče - pediatr + praktický lékař pro dospělé, zubní lékař, gynekolog 4.) nemocniční péče 5.) léky 6.) zdravotnická a stomatologická technika 7.) lázeňská péče 8.) ústavní péče 9.) prohlídka zemřelého pojištění je založeno na principu solidarity - do fondu pojišťovny platí občan dle svých finančních možností a čerpá dle svých potřeb (tj. zdraví a bohatí jsou solidární s chudými a nemocnými), zajištění ekonomické dostupnosti zdravotní péče garantuje zdravotní péči všem občanům - povinnost platit zdravotní pojištění mají: zaměstnanci (platí 4,5 %, zaměstnavatel platí 9 % z hrubé mzdy) OSVČ platí 13,5 % vyměřovacího základu (sám si jej stanoví) zdravotní pojištění neplatí (resp. platí je za ně stát): děti, důchodci, nezaměstnaní, studenti, vojáci, vězňové, ženy na mateřské dovolené 60 % pojistného se přerozděluje mezi jednotlivé pojišťovny podle počtu občanů nad 60 let, na tyto pojištěn- ce pak dostane pojišťovna trojnásobek prostředků C6 Ekonomika a zdravotnictví, základní ekonomické ukazatele a jejich vztah ke zdrv. stavu obyvatelstva zdravotnictví: subsystém péče o zdraví systém péče o zdraví podléhá soustavě národního hospodářství zdraví občanů patří mezi základní zdroje národního bohatství alotace zdrojů: v rámci disponsibilních prostředků uspokojit co nejširší okruh potřeb zdrv. péče Ekonomie: společenská věda o tom, jak společnost využívá omezených zdrojů k výrobě produktů, jak produkty rozděluje tak, aby došlo k co nejlepšímu uspokojení neomezených potřeb Produkt: forma výrobku nebo forma služby Ekonomická síla země se vyjadřuje HDP=celkový objem služeb a výrobků za urč. období, vyprodukovaných v rámci geograf. hranic země zákl. makroekonom. ukazatel vyjadřuje se USD ČR (50. místo ve světě) (asi 35 mld USD) ??? výkonnost ekonomiky se zpravidla vyjadřuje v HDP/1 obyvatele HDP v přepočtu na 1 osobu řadí ČR asi na 35 místo (asi 3100 USD) na tvorbě HDP se podílejí odvětví: primární, sekundární, terciální, kvarterní náklady na zdravotnictví - 7 % z HDP relativní ukazatel - rychlý vzestup výdajů ve zdrv. nemá za následek odpovídající pokles úmrtnosti(???) Státní rozpočet = souhrn příjmů a výdajů na rozpočtový rok Příjmy: daně, cla, příspěvky, Výdaje: rozpočtové a příspěvkové org. Rozpočet: přebytkový, vyrovnaný, schodkový Rozpočtové organizace: rozpočtový způsob financování, výdaje org. hrazeny z rozpočtu poskytují služby bezplatně státní organizace: stát. správa, rezorty, obrany, bezpečnosti, soc. péče, zahranič. věcí... Příspěvkové organizace příspěvkový způsob financování část výdajů si org. hradí ze svých zdrojů, zbývající část se hradí podle individ. podmínek z rozpočtu rezort školství, zdrv., kultury, nemocnice Spotřební koš = soubor vybraných výrobků a služeb , který slouží pro výpočet indexu cen - vyjadřován v časových jednotkách: jak dlouho musím pracovat při prům. mzdě, abych si mohl koupit nějaký výrobek/zaplatit urč. službu v zemi C6. Ekonomika a zdravotnictví (Marika) ekonomie - věda o tom, jak společnost využívá omezených zdrojů k výrobě produktů (výrobky a služby) a jak tyto produkty rozděluje mezi spotřebitele - jde o protiklad mezi omezeností zdrojů a neomezenosti potřeb ekonomika - hospodářství, tj. souhrn odvětví hospodářství určité země hospodářství se dělí do sektorů (např. těžba kamene) a ty se dále dělí do jednotlivých odvětví (např. staveb- nictví): sektory primární - prvovýroba (získávání statků z přírody - zemědělství, těžební průmysl…) sektory sekundární - druhovýroba (zpracovávání statků získaných z prvovýroby - potravinářský průmysl, výroba elektřiny a plynu, stavebnictví…) sektory terciární - podniky nevýrobní (většinou služby - obchod, doprava, zdravotnictví, vzdělání…) tradičně se ekonomika dělí do tří hlavních sektorů: zemědělství průmysl služby základní ekonomické ukazatele: 1.) makroekonomické - HDP, HNP, inflace 2.) mikroekonomické - příjmy, výdaje, zisk (rozdíl příjmů a výdajů) HDP (hrubý domácí produkt = GDP - gross domestic product) základní makroekonomický ukazatel, který vyjadřuje ekonomickou sílu země, jde o celkový objem výrob- ků a služeb za určité období vyprodukované v rámci geografických hranic země (vyprodukovaný občany země i cizinci, zatímco hodnota výrobků a služeb vyprodukovanou činiteli ve vlastnictví občanů dané země nejen na jejím území, ale i v zahraničí je tzv. hrubý národní produkt - HNP) výkonnost ekonomiky země se zpravidla měří jako HDP / 1 občana vztah ke zdravotnictví: země s vyšším HDP mohou vydávat i více ze svých zdrojů na zdravotnictví (u nás 7,4 % HDP, v USA 14 % HDP), ale zvyšování výdajů na zdravotnictví neznamená snižování úmrtnosti SR (státní rozpočet) souhrn příjmů a výdajů státu na rok příjmy státu: daně (povinná platba, kterou musí fysické a právnické osoby platit do SR ve stanovené lhůtě a výši), cla, privatisace výdaje státu: investiční, neinvestiční (resp. rozpočtové, příspěvkové) podle poměru příjmů a výdajů může být SR: vyrovnaný přebytkový schodkový - v tomto případě vydá vláda dluhopisy (obligace) a vzniká tak státní dluh státní (veřejné), popř. nestátní (soukromé) organisace mohou být financovány dvěma způsoby: 1.) rozpočtovým - všechny výdaje jsou hrazeny ze SR, většinou jde o neziskové organisace 2.) příspěvkovým - část výdajů si hradí organisace z vlastních zdrojů, zbývající z prostředků SR (státní příspěvek se určuje na základě rozpočtu organisace - jako rozdíl mezi plánovanými výdaji a příjmy) zdravotnická zařízení jsou oproti minulosti organisacemi příspěvkovými výdaje příspěvkových i nepříspěvkových organisací mohou být: 1.) investiční - pořízení majetku s dobou používání delší než 1 rok, hmotného (cena nad 20 000,- Kč) i ne- hmotného (cena nad 40 000,- Kč) 2.) neinvestiční (provozní)- pořízení majetku s dobrou používání kratší než 1 rok, hmotného (cena pod 20 000,- Kč) i nehmotného (cena pod 40 000,- Kč), především jde ale o výdaje: a.) mzdové b.) věcné (materiálové) - náklady na materiál a služby poměr mezi mzdovými a věcnými náklady u nás je 4/6, v civilisaci 7/3 inflace růst cenové hladiny, měří se pomocí cenových indexů (pro jejich výpočet slouží spotřební koš, tj. soubor vybraných výrobků (potravinářských a nepotravinářských) a služeb, bývá vyjadřován v časových jednotkách - např. v počtech hodin, které musí zaměstnanec s průměrnou mzdou odpracovat, aby si mohl koupit určitý druh zboží) typy inflací: 1.) podle tempa - mírná (jednociferná - do 10 %), pádivá (dvouciferná - 10 - 100 %), hyperinflace 2.) podle projevu - otevřená, skrytá, potlačená desinflace - snížení tempa inflace (snížení tempa růstu cen) deflace - stabilisace měny zvyšováním hodnoty pěněžní jednotky, prostředek k zastavení inflace různé pojmy z ekonomie daň - zákonem stanovená povinná platba, kterou musí fysické nebo právnické osoby platit do SR ve stanovené lhůtě a výši dávka - forma příjmu státního rozpočtu, od daně se liší tím, že se nevybírá pravidelně, ale zpravidla jednorázově poplatek - jednorázová platba do SR za některé úkony nebo služby provedené veřejnými orgány fysická osoba - označení jednotlivce (občana) právnická osoba - organisovaný kolektiv lidí, který vystupuje právně jako samostatný subjekt nabídka - množství zboží (služeb), které jsou prodávající ochotni za určité ceny prodat, zákon nabídky - s ros- toucí cenou jsou prodávající ochotni nabízet větší množství zboží poptávka - množství zboží (služeb), které požaduje kupující, zákon poptávky - kupující jsou ochotni s klesající cenou nakupovat větší množství zboží, s růstem cen poptávka klesá rozpočet - účet, na jehož jedné straně jsou příjmy a na druhé výdaje (každá rozpočtová i příspěvková organisace má svůj rozpočet) náklady - peněžní vyjádření vstupů na určitou činnost, jsou přímé a nepřímé leasing - pronájem kapitálu, může být finanční (pronajímatel převádí na pronajímatele všehcna risika i výnosy z vlastnictví kapitálu) nebo operativní (pronajímatel se stále chová jako vlastník - udržuje kapitál, nese risiko) obligace - cenný papír mající charakter dlouhodobých ukládacích papírů (pevně zúročitelných), označují příslib zaplacení určité částky peněz, mohou být státní (vydané státem), bankovní (vydané bankou), prů- myslové (vydané velkým podnikem) nominále - jmenovitá hodnota cenného papíru (částka, na kterou zní cenný papír) kurs - cena, za kterou se prodává a kupuje cenný papír vlivem nabídky a poptávky (liší se od nominále) kalkulace - obecně propočet, v hospodářství propočet nákladů na tzv. kalkulační jednici (např. 1 pacient, 1 vy- šetření), která slouží jako základ pro tvorbu cen spotřební koš - v časových jednotkách inflace - v % SR, HDP - v peněžních jednotkách změny ve způsobu financování zdravonictví dřívější jednozdrojové financování (ze státního rozpočtu) bylo nahrazeno vícezdrojovým (z pojistného, rozpočtu, darů…) segmenty zdravotní péče: ambulance (GP a specialisté) nemocnice odborné léčebné ústavy (vč. LDN…) lázně stomatologové a zubní lékaři způsoby financování zdravotnictví (platby poskytovatelům zdravotní péče) - platí se za pojištěnce, ne za pacienty: výkonová platba - náklady na výkon = mzda, věcné náklady, technika kapitační platba DRG rozpočtové financování nemocnic přímá platba (spoluúčast) každé zdravotnické zařízení musí být ve své činnosti úspěšné jak odborně, tak ekonomicky - v nemocnicích je nezbytné tzv. střediskové účetnictví, které rozúčtovává náklady jednotlivých středisek na střediska: základní (ambulance, lůžková část) kooperující (laboratoře, RTG, lékárna…) C7 Financování zdravotnictví, zdrv. péče a zdrv. zařízení 1. Náklady ve zdravotnictví I. Dělení: Výdaje příspěvkových organizací: investiční - pořízení hmotného a nehmotného majetku (15 - 20 %) neinvestiční - mzdové (personální) - věcné (materiálové) Lékař může ovlivnit hlavně věcnou složku: léky, zdrv. materiál, strava, elektřina... II. Dělení nákladů nemocnic: diagnostické (10 - 15 %) terapeutické (35 - 43 %): - lůžkové, - ambulantní hospodářsko-technické (25 - 30 %) III. Dělení nákladů: fixní: mzdy, světlo, teplo...70 % variabilní: potraviny, léky (v ČR léky na recept: 30 mld/rok) Státní rozpočet = souhrn příjmů a výdajů státu na rozpočtový rok v ČR do r.1997 rozpočet vyrovnaný, dnes deficit příjmy = daně, cla, příspěvky, výdaje= rozpočtové a příspěvkové organizace nemocnice jsou financovány z rozpočtových a příspěvkových organizací rozpočet se člení na kapitoly: kapitola 335: ministerstvo zdrv. asi 5 mld (nejvíce na MPSV - 230 mld) v ČR asi 200 nemocnic, dříve systém nemocnic 1., 2., 3. stupně viz schema ze semináře dnes se nemocnice převádějí na akciové společnosti v ČR vzniklo přes 26 000 právních subjektů ve zdrv. (před revolucí 400) Financování - zdrv. služby jsou financovány převážně z veřejných prostředků, tj. z prostředků vytvořených: příjmy z daní, daním podobné příspěvky do samostatných fondů zdrv. pojišť. přímé platby a komerční zdravotní pojištění: doplňková forma financování principy veřejnoprávního zdrav. pojištění jsou založeny na principu solidarity skupin s vyšším příjmem ke skupinám s příjmem nižším financování zdravo. služeb: využíváno více zdrojů financování: příjmy z daní, příjmy z příspěvků za zdrav. pojišť. přímé úhrady půjčky dary oddělené zdroje pro provozní a investiční náklady: např. výstavba nemocnic - soukromé zdr. pojištní X veřejnoprávní zdr. pojišt.: hodnocení indivi. rizika X princip solidarity Úhrady zdrav. služeb 1. Úhrady lékařů poskyt. ambulant. služby platby za jednolitvé výkony paušální platby za registrovaného pacienta úhrada pomocí mzdy doplnění o úhrady provozní a režijních nákladů dané ambulance 2. Úhrady lůžkové zdrav. péče formy rozpočtů platby za ošetřovací den platby za jednotliv. výkony paušální platby za jednotlivé případy úhrada formou mzdy 3. Úhrady léčiv Lékárny, amb. služby a lůžková odd. - pojištěnci, plátci daní, pacienti - veřejné rozpočty, pojišťovny - ty, hradí služby lékárnám, ambulantním a lůžkovým služb. Zdravotní pojištění povinné 13,5 % z hrubé mzdy státní pojišť. Výkonový systém pro každý výkon kalkulace: osobní náklady, věcné, investiční, tj. celková suma, která se účtuje pojišťovně. Zjistilo se, že suma účtovaného výkonu byla vyšší než suma vybraného pojištění v r. 1995 nahradily ceny výkonu BODY bodový systém - bod měl hodnotu menší než 1 kč - dnes přibližně 1 bod = 1 kč - od r. 1998 se financují státní zdrav. zařízení paušálně (stálá sazba) lůžková čast: nemocnic, - odborné léčeb. ústavy, - lázně, - ambulantní část: PL, specializ. amb. doprava, komplement: systém nezohledňoval změny během roku od r. 1997 zavedena Kombinovaná kapitační výkonová platba (KKVP): u praktických lékařů: platba „na hlavu" registrovaný pojištěnec + indexace věkem počet registr. pojištěnců neodpovídá počtu hlav na 1 prac. úvazek povoleno 2350 pojišť. specialisti: účtování dle bodového systému dentisti: zůstali u účtování dle ceníku výkonů Hospodaření zdrav. zařízení: vícezdrojové financování: rozpočet, platby pojištěnců, platby zaměstnavatelů, dary... zdravotní pojišťovny kryjí finanč. prostředky náklady poskytnutých výkonů úhrady za provedené výkony účtovány dle „Seznamu zdrv. výkonů" jednotlivé pojištění stanoví hodnotu bodu v Kč C8 Management ve zdravotnictví Management: proces tvorby a udržování prostředí, ve kterém jednotlivci pracují společně ve skupinách a účinně dosahují vybraných cílů,. Ve zdrav.: cílem skupin/organizací: poskytování zdravo. služeb, podpora a obnova zdrav. stavu obyvatel k základům manažerského myšlení jsou řazeny 4 myšlenkové směry: vědecké řízení škola lidských vztahů správní řízení s důrazem na úlohu vedoucích pracovníků byrokratická organizace řízení Plánování: základ managementu: proces stanovení cílů a vhodných cest, prostředků k jejich dosažení ve vhodném čase, obecný cíl ve zdrav.: vyléčený pacient Organizování: vymezení, stanovení a zajištění činností a vzájemných vztahů lidí při plnění úloh, cílů Cíl: vytvořit co nejvhodnější organizační strukturu Kontrola: analytická činnost (ne pouze prověřování) : aktivity, jejichž pomocí manažeři zjišťují, zda dosahované výsledky odpovídají plánovým cílům preventivní, průběžná, kontrola zpětnou vazbou... kontrola léčebných postupů/standardů (průběžná) kontrola poskytování služeb pacientům léčebné postupy, technická a terapeutická efektivnost postupu Cíl: dosáhnout co nejlepších výsledků léčebných postupů s vynaložením co nejmenších nákladů substituce lůžkové péče ambulant. služb. větší využití základní nemocn. péče Hodnocení programů péče o zdraví nebo léčebných postupů: metody: analýza efektivity nákladů = cost - efecitvnes analysis= CEA analýza nákladů a užitku= cost - utility analysis = CUA analýza nákladů a přínosů = cost-benefit analysis = CBA C8. Management ve zdravotnictví management (řízení) - činnosti, které spočívají v: plánování (CO) organisování (pomocí ČEHO) - zdroje věcné a lidské vedení (motivování, komunikování) kontrole - zjišťování odchylek od plánu (odchylky positivní nebo negativní) cílem managementvu je dosažení daného cíle v daném čase s danými zdroji úkolem je dosáhnout efektivnosti (účinnosti) řízení: efektivnost = poměr přínos / náklady manažerské činnosti 1.) sekvenční (Fayolova koncepce managementu) - výše uvedené plánování, organisování, vedení a kontrola 2.) průřezové - rozhodování při plánování, organisování, vedení a kontrole (JAK), rozhodování spočívá ve výběru variant mezi různými kritériemi typy rozhodování: za jistoty a nejistoty - podle informovanosti (jistota nebo nejistota co bude v budoucnu) subjektivní a objektivní - podle kvantifikovatelnosti (objektivní - možno řešit výpočetním způsobem) exaktní - matematicko-statistické metody programové (u opakujících se rozhodnutí - rutinní) a neprogramové (podle zkušeností) individuální (rozhoduje se jedinec) a kolektivní (rozhoduje se kolektiv) operativní a koncepční funkce manažera (má určité postavení v hierarchii řízení - určitá úroveň řízení): výkonná - řídí činnost skupiny společensko-výchovná representativní odborná hodnotící sledování vnitřních vztahů ve skupině vzor chování pro členy skupiny manažer také musí mít určité dovednosti: koncepční personální komunikační technické participativní management - společné rozhodování manažera a jeho spolupracovníků organisační struktura je vytvářena vztahy podřazenosti, nadřazenosti a spolupráce může být neměnná (statická) nebo se v čase mění (dynamická) marketing - typ řízení organisace vycházející z potřeb zákazníků (výroba se řídí spotřebou - zákazníkem a také jej ovlivńuje pomocí reklamy) a.) marketing obchodní - zjistí se potřeba, vyrobí se zboží a dá na trh a vytvoří se reklama b.) marketing sociální - působení na určitou skupinu (ovlivňování potřeby zákazníků) - výchova C9 Management ve zdrav. zařízení, struktura a řízení nemocnic Management: vyhrazení prostředků pro pracovní skupiny za účelem co nejefektivnějších výsledků stanovování cílů a strategie k dosažení Cíl 1: kvalita péče plánování kontrola FN (příspěvková organizace) ředitel - primař (+ hlavní sestra) - zdrav. pracovníci X děkan - přednosta kliniky - školští pracovníci Požadavek na nemocnici č. 1: kvalita - přípravy na akreditace nemocnic Reengineering: zákl. přehodnocení nitropodnik. procesů EMB: evidence based medicine - management se pouští do akreditací a certifikací Spokojený pacient: přiláká 3 pacienty: pozornost, být subjetkerm - partnerem pochopení empatie, vstřícnost, povzbuzení, úsměv, čas, informovanost, čitelnost, odbornost, vysoká kvalita péče spolehlivost, stabilita Nespokojený klient odradí 12 potencion. klientů Second opinion: pacient si vezme dokumentaci a jde za jiným odborníkem na placenou konzultaci Když se stane průšvih: - územní/ústřední znalecká komise - odbornice: manažeři, z oboru, právníci - závěr: došlo/nedošlo k hrubé chybě, návrh opatření - zásadní problém je s nečitelnou a špatnou dokumentací - na ní se točí 80 % právních žalob - certifikace: posouzení činnosti a zhodnocení postupu Zákl. princip univerzitní nemonice: - zdrav. péče, výuka, věda a výzkum, ekonomická prosperita Zákl. předpoklady moderního managementu: láska ke změnám, schopnost stále se učit, být pozitivní, schopnost komunikovat Fakultní nemocnice: státní příspěvkové organizace pověřená MZ výukou vztah k lékařské fakultě (3,5 mld K4 ročního obratu) 20-35 % nákladů: léky, zdrav. materiál 3 - 5000 zaměstnanců (20 % VŠ, 65 % SŠ) část lůžková a ambulantní + další činnosti: transfúzní služba, lékárenská, klinicko-zkušební a PZT, externí činnosti 11 fakultních nemocnic sdružené ve svazu FN = SFN nepřetržitý průchod pacientů, s komplikacemi, kritickými stavy, stavy jinde neřešitelnými ztráty fakultních nemocnic se blíží 4 mld. Organizační struktura viz schema Struktura FN a problematika jejího řízení VFN: 1791 duben 1994: - vznikla VFN spojením 2 fakultních nemocnic s poliklinikou - struktura řízení: dvojí řízení (ředitel a děkan) přednosta = šéf kliniky si jmenuje zástupce: zdravotnictví - primář, zástupce školského Struktura nemocnice viz schema úsek léčebné péče náměstek LPN - úsek ošetřovatelské péče: hlavní sestra ředitel spadá pod MZ nemocnice jako akciová společnost: např. České Budějovice, správní rada ve vedení Úsek léčebné péče viz schema přednosta kliniky jmenován MZ Děkan + ředitel nemoc. zahájí výběrové řízení, komise: zástupci nemocnic, školy, rektorátu, ministerstva, odborů komise doporučí osoby řediteli a děkanovi při shodě :návrh na jmenování jde na rektorát, podepíše rektor: předá ministryni školství, MZ jmenuje C 12. Dávky sociální péče systém dávek sociální péče reaguje na individuální situace občanů (věk, zdravotní stav, jiné vážné důvody) jsou vypláceny ze státního rozpočtu obecními úřady (ne všemi, jen 205 z existujících více než 6000 OÚ) poskytují se podle z.č. 482/1991 Sb. dávky sociální péče: 1.) pro rodiny a děti (příspěvek na výživu dítěte, dávky rodičům nezaopatřených dětí…) 2.) pro staré občany (příspěvek na lázeňskou péči, na dopravu, na zřízení telefonní stanice, na společné stravo- vání, na kompensační pomůcky…) 3.) pro těžce zdravotně postižené občany (příspěvek na úpravu bytu, na zakoupení a úpravu motorového vozid- la, za užívání bezbariérového bytu, na zvýšené životní náklady, na kompensační pomůcky, provoz telefonické stanice, výživu slepeckého psa, na dopravu MHD…) 4.) ve zvláštních případech (povodně, požáry, propuštění z výkonu trestu, nepříznivé soc. podmínky…) 5.) příspěvek při péči o blízkou nebo jinou osobu (příspěvek na dítě v náhradní rodinné péči…) dávky mohou být: a.) nárokové - žadatel splnil podmínky dané zákonem a na dávku má nárok ze zákona b.) nenárokové - žadatel nesplnil všechny podmínky dané zákonem, záleží na posouzení OÚ, zda bude dávka přiznána C13. ZÁKLADNÍ PŘEDPISY VE ZDRAVOTNICTVÍ ČR PRÁVNÍ ŘÁD - soubor právních norem, platných v určitém státě právní normy upravují nejrůznější oblasti společenských vztahů; podle těchto vztahů je řadíme do právních odvětví: právo - ústavní, správní, obchodní, finanční, rodinně, občanské, trestní, pracovní… PRÁVNÍ NORMA - pravidlo chování, které je vyjádřeno zvláštní státem uznanou formou a jehož zachování je vynutitelné státní mocí tvořena více právními ustanoveními (paragrafy, články, zákony) Zákon č. 1/1993 Sb. LISTINA ZÁKLADNÍCH PRÁV A SVOBOD Čl. 31 - zaručeno všem občanům právo, aby jim byla poskytnuta na základě veřejného pojištění bezplatně zdravotní péče a pomůcky za podmínek stanovených zákonem (zákon o všeobecném zdravotním pojištění č. 548/1997 Sb., č. 551/1991 o VZP) Zákon č. 20/1966 Sb. O PÉČI A ZDRAVÍ LIDU C14 VZTAH LÉKAŘ-PACIENT Z POHLEDU PRÁVA Zákon o péči o zdraví lidu (stanoví řešení nejdůležitějších situací,kt. mezi lékařem a pacientem vznikají Etický kodex práv pacienta (vypracovala a schválila Centrální etická komise MZČR 1)informace o zdrav.stavu pacienta (lékař má právo poučit vhodným způsobem nemocného,popřípadě členy rodiny o povaze onemocnění a o potřebných výkonech tak,aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při poskytovaní léčebně preventivní péče a)pacientovi-pouze lékař(nikoliv sestra,…….) -vhodným způsobem s ohledem na povahu onemocnění a rozumovou vyspělost -poučen plně a pravdivě -upozorněn na rizika b)rodině-osoby blízké (sourozenci,manžel) -pouze na dotaz !!! (pokud pacient podávaní inform.nezakázal) -VYJÍMKA(přenosné onemocnění = riziko pro ostatní členy rodiny (interrupce(16-18 r.)-vyrozumět zákonného zástupce -informace o úmrti pacienta (pouze lékař) 2)souhlas s vyšetřovacími a léčebnými metodami (se souhlasem nemocného ,nebo lze-li tento souhlas předpokládat (VÝJIMKY-nemoci stanovené zvláštnim předpisem u nichž lze uložit povinné léčení -známky duševní choroby,ohrožuje sebe nebo okolí -nelze vyžádat vzhledem k zdrav.stavu,neodklad. výkony (do 24.hod oznámit okresnímu (obvodnímu) soudu (zákon nestanovuje formu souhlasu pacienta (tzv.pozitivního reverzu),lze odvodit i ze spolupráce (písemný souhlas vždy-odběr krve,orgánů,tkání -zásahů do lidské reprodukce(interrupce,sterilizace,inseminace, změna pohlaví) -ověřování nových poznatků (pozit.reverz se vztahuje ke konkrétnim úkonům,nezbavuje odpovědnosti za způsobenu škodu pacientovi (negativní reverz-nemocný odmítá péči i přes náležité vysvětlení (pacient byl upozorněn,nechce podepsat-podepíše svědek) 3) souhlas s vyšetřovacími a léčebnými metodami u dětí (souhlas-zákonní zástupce (osoby které mají dítě v péči) (děti samy,mohou-li relativně projevit svou vůli (ošetřující lékař v případě nebezpečí ohrožení života 4) souhlas s vyšetřovacími a léčebnými metodami při péči o duševně choré (osoba zbavená způsobilosti k právním úkonům a odepírá-li opatrovník souhlas,platí vše jako u dětí (pokud není zbaven způsobilosti k právním úkonům je jeho souhlas (nesouhlas) neplatný,neboť podle občan.zákoníku je právní úkon platný v případě ,že je učiněn svobodně,určitě,vážně a srozumitelně C 18. Sociální zabezpečení 1.) sociální pojištění 2.) státní sociální podpora 3.) sociální pomoc SOCIÁLNÍ POJIŠTĚNÍ zahrnuje pojištění proti risikům stáří, invaliditě a úmrtí (důchodové pojištění), nemoci (nemocenské pojištění) a nezaměstnanosti, jeho ústředním orgánem státní správy je MSPV, zahrnuje: důchodové pojištění (poskytují se z něj důchody starobní, invalidní, pozůstalostní) nemocenské pojištění příspěvek na státní politiku zaměstnanosti v systému sociálního pojištění rozeznáváme osoby: a.) povinně pojištěné osoby v pracovním poměru studenti VŠ osoby samostatně výdělečně činné (jen důchodové a proti nezaměstnanosti, nemocenské pojištění platí dobrovolně) b.) dobrovolně pojištěné osoby pracující v cizině s trvalým pobytem v ČR (pojistění důchodové a proti nezaměstnanosti) osoby bez trvalého pobytu v ČR pracující v ČR sociální pojštění je financováno ze státního rozpočtu, vybíráno je ČSSZ v podobě procentní sazby z vyměřovacího základu za rozhodné období, u osob samostatně výdělečně činných je to částka, kterou si sami určí (ne však méně než 35 % příjmu ze samostatné výdělečné činnosti): pro zaměstnavatele 26 % pro zaměstnance 8 % pro OSVČ 34 % druhým systémem je vedle sociálního pojištění pojištění zdravotní, které pokrývá zdravotní péči, ústředním orgánem je MZ, pojistné je vybíráno zdravotními pojišťovnami, zdravotní pojištěné je financované zčásti z vybraného pojistného, zčásti z příspěvku státu: pro zaměstnavatele 9 % pro zaměstnance 4,5 % pro OSVČ 13,5 % DŮCHODOVÉ POJIŠTĚNÍ - zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění starobní důchod - dávka při ztrátě příjmu z důvodu stáří, je vázán na dosažení řádného důchodového věku a na dobu pojištění hranice se počínaje rokem 1996 zvyšuje o 2 měsíce u mužů a o 4 měsíce u žen tak, aby bylo dosaženo spo- lečné věkové hranice 63 let (u žen se pak pohybuje mezi 59 - 62 lety podle počtu vychovaných dětí) doba pojištění činí nejméně 25 let, případně 15 let, dosáhne-li pojištěnec věku 65 let výše starobního důchodu (za měsíc) je dána: a.) základní výměra - 1400,- Kč b.) procentní výměra - závisí na délce pojištění a výši výpočtových základů dosahovaných v rozhodném období c.) pensijní připojištění - lze jím zvýšit starobní důchod, jde přes banku vyplácené důchody se pravidelně každý rok v lednu zvyšují (tzv. valorisace důchodů) invalidní důchod - dávky při trvalé pracovní neschopnosti k nároku na invalidní důchod je nutná invalidita (plná nebo částečná, je posuzována lékaři OSSZ) a potřeb- ná doba pojištění (závisí na věku, např. u pojištěnce staršího 28 let je to 5 roků), případně se pracovník stal invalidním následkem pracovního úrazu nebo nemoci z povolání 1.) plná invalidita a.) pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti o 66 % b.) pro zdravotní postižení je schopen soustavné výděl. činnosti jen za zcela mimořádných podmínek 2.) částečná invalidita a.) pokles schopnosti soustavné výdělené činnosti o 33 % b.) ztěžuje-li dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav obecné životní podmínky, okruh těchto postižení stanoví vyhláška MSPV č. 284/1995 Sb. výše invalidního důchodu (za měsíc) je dána: a.) základní výměra - 1440,- Kč b.) procentní výměra - u plného invalidního důchodu 1,5 % výpočtového základu (min. 770,- Kč) u částečného invalidního důchodu 0,75 % výpočtového základu (min. 385,- Kč) pozůstalostní důchod a.) vdovský a vdovecký - nárok má vdova/vdovec po manželovi/manželce, která/který byl/a poživatelem nebo splnil/a ke dni úmrtí nárok na starobní nebo invalidní důchod (plný i částečný) nebo zemřel/a následkem pracovního úrazu nebo nemoci z povolání vdovský a vdovecký důchod se vyplácí po dobu jednoho roku od úmrtí manžela/manželky, po uplynutí této doby má vdova/vdovec nárok na vdovský/vdovecký důchod jestliže: pečuje o nezaopatřené dítě pečuje o dítě vyžadující mimořádnou péči pečuje o převážně nebo úplně bezmocného rodiče je plně invalidní nárok na vdovský/vdovecký důchod zaniká uzavřením nového manželství výše vdoveckého důchodu činí: a.) základní výměra - 1400,- Kč b.) procentní výměra - 50 % procentní výměry starobního nebo invalidního důchodu zemřelého partnera b.) sirotčí - nárok má nezaopatřené dítě, zemřel-li mu rodič nebo osoba, která jej převzala do náhradní rodinné péče a dítě na ni bylo v době její smrti převážně odkázáno výživou, kterou nemohli ze závažných příčin zajistit jeho rodiče, oboustranně osiřelé dítě má nárok na sirotčí důchod po každém z rodičů, zemřelý rodič musel být poživatelem starobního nebo invalidního důchodu nebo zemřít důsledkem pracovního úrazu nebo nemoci z povolání za nezaopatřené dítě se považuje dítě do skončení povinné školní docházky a poté, nejdéle do 26 let věku, jestliže: se soustavně připravuje na budoucí povolání se pro nemoc nebo úraz nemůže soustavně připravovat na budoucí povolání nebo být zaměstnáno pro dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav je neschopno vykonávat soustavnou výdělečnou činnost nárok na sirotčí důchod zaniká osvojením výše sirotčího důchodu činí: a.) základní výměra - 1400,- Kč b.) procentní výměra - 40 % procentní výměry starobního nebo invalidního důchodu, na který měl zemřelý nárok v době smrti NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ zajištění proti risiku dočasné pracovní neschopnosti, vypláceny z nemocenského pojištění (při dlouhodobé pracovní neschopnosti = invalidita jsou vypláceny z důchodového pojištění - invalidní důchod), vyplácejí se za kalendářní dny (i za soboty, neděle a svátky), nemusí jej platit OSVČ z nemocenského pojištění se vyplácejí následující dávky: nemocenské podpora při ošetřování člena rodiny vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství peněžitá pomoc v mateřství nemocenské - nárok vzniká lékařem (jakýmkoli, praktickým i specialistou) uznanou dočasnou pracovní neschopností z důvodu nemoci nebo mateřství nebo nařízením povinné karantény výše nemocenského - prvních 14 dnů 90 % vyměřovacího základu (z toho se první 3 dny vyplácí pouze 25 %), od 15. dne se vyplácí 69 % ze 100 % vyměřovacího základu podpora při ošetřování člena rodiny - náleží zaměstnanci, který nemůže pracovat z důvodu poskytnutí nezbytné péče nemocnému členu rodiny po dobu 9 dnů (popř. 16 u osamělých osob ošetřujících dítě do skončení povinné školní docházky) dávka je vyplácena tomu, kdo: ošetřuje nemocné dítě mladší 10 let pečuje o dítě mladší 10 let pokud: dětské výchovéné zařízení nebo škola, kterou dítě navštěvuje, byly uzavřeny dítě nemůže pro nařízenou karanténu docházet do dětského výchovného zařízení nebo do školy onemocněla osoba, která o dítě jinak pečuje ošetřuje jiného nemocného člena rodiny podmínkou je, že dítě nebo nemocný člen rodiny žije se zaměstnancem v domácnosti výše podpory je 69 % z denního vyměřovacího základu vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství je vyplácen po dobu, po kterou musela být těhotná žena převedena z důvodu svého těhotenství na jinou práci do nástupu na mateřskou dovolenou a po mateřské dovolené do 9 měsíců po porodu za kalendářní dny, její výše činí rozdíl mezi vyměřovacím základem před převedením peněžitá pomoc v mateřství náleží v případě pracovní neschopnosti z důvodu těhotenství a mateřství po dobu mateřské dovolené (28 týdnů, při porodu více dětí nebo při porodu osamělé ženy 37 týdnů - nástup 6 týdnů před porodem, zpětný nástup do práce minimálně 6 týdnů po porodu) výše dávky činí 69 % vyměřovacího základu HMOTNÉ ZABEZPEČENÍ V NEZAMĚSTNANOSTI dávka je poskytována uchazečům o zaměstnání, tj. občanům, kteří: nejsou v pracovním poměru nevykonávají samostatně výdělečnou činnosti nepřipravují se soustavně na povolání ucházejí se u ÚP o zprostředkování vhodného zaměstnání (písemná žádost) není-li uchazeči o zaměstnání do 7 dnů od podání žádosti zprostředkováno vhodné zaměstnání nebo zabez- pečena rekvalifikace, poskytuje se mu hmotné zabezpečení a to nejdéle po dobu 6 měsíců nárok na hmotné zabezpečení má uchazeč, který byl v posledních 3 letech zaměstnán nejméně po dobu 12 měsíců (započává se i doba studia), v případě nastoupení rekvalifikačního kursu se poskytuje až do skončení rekvalifikace hmotné zabezpeční se neposkytuje v případech: uchazeč splňuje podmínky nároku na starobní nebo invalidní důchod je zabezpečen dávkami nemocenského pojištění nastoupil do vazby nebo výkonu trestu bez vážných důvodů odmítne nastoupit do vhodného zaměstnání nebo na rekvalifikaci maří součinnost s ÚP v posledních 6 měsících opakovaně ukončil zaměstnání bez udání důvodu výše hmotného zabezpečení činí v prvních třech měsících 50 % průměrného čistého měsíčního výdělku dosaženého v posledním zaměstnání, ve zbývající době pak 45 %, při rekvalifikaci je to 60 % maximální výše podpory v nezaměstnanosti činí 2,5 násobek částky životního minima pokud uchazeč o zaměstnání nesplňuje podmínku odpracované doby a je započtena pouze doba studia, je výše podpory stanovena stejnou procentní sazbou, avšak z fiktivního výdělku podle zákona u OSVČ se se vychází z průměrného vyměřovacího základu za posledních 12 kalendářních měsíců ochranná lhůta - 42 dnů po skončení zaměstnání denní vyměřovací základ - součet hrubé mzdy za 12 měsíců dělené počtem kalendářních dnů (některé dny se však nezapočítavají - např. dny poskytování nemocenského), OSVČ si denní vyměřovací základ sama určí, nesmí však být menší než 35 % příjmu ze samos- tatně výdělečné činnosti podpůrčí doba - doba (v kalendářních dnech), po níž se poskytuje nemocenská, v některých případech se do ní započítávají též předchozí pracovní neschopnosti, maximálně trvá 1 rok, obecně jde o délku pobírání podpory (např. podpory v nezaměstnanosti…) rozhodné období - předem definovaný časový úsek STÁTNÍ SOCIÁLNÍ PODPORA soubor sociálních dávek financovaných ze státního rozpočtu, kterými se stát podílí na krytí nákladů na výživu a další osobní potřeby dětí a rodin a poskytuje ji i při některých dalších sociálních situacích podle zákona č. 177/1995 Sb. o státní sociální podpoře sociální dávky se dělí na: 1.) testované (závisí na výši příjmu) přídavek na dítě sociální příplatek příspěvek na bydlení 2.) netestované (nezávisí na výši příjmu) rodičovský příspěvek zaopatřovací příspěvek podpora pěstounské péče porodné pohřebné podmínkou dávek státní sociální podpory je trvalý pobyt v ĆR, u testovaných dávek musejí mít trvalý pobyt i ostatní posuzované osoby (rodina) převážná část dávek je založena na stanovení životního minima: a.) životní minimum k zajištění výživy a ostatních osobních potřeb (závisí na věku) b.) životní minimum k zajištění nezbytných nákladů na domácnost (závisí na počtu členů domácnosti) přídavek na dítě nárok má nezaopatřené dítě (je-li nezletilé, vyplácí se dávka osobě, která o dítě trvale pečuje, je-li zletilé, vyplácí se přímo tomuto dítěti), měsíční dávka činí: 0,32 násobku životního minima na osobní potřeby dítěte ve zvýšené výměře 0,28 násobku životního minima na osobní potřeby dítěte v základní výměře 0,14 násobku životního minima na osobní potřeby dítěte ve snížené výměře sociální příplatek dávka pomáhající rodinám s nízkými příjmy (rozhodný příjem v rodině nepřevyšuje 1,6 násobek částky ži- votního minima rodiny), které pečují o nezaopatřené děti příspěvek na bydlení dávka přispívající na krytí bydlení rodinám nebo jednotlivcům s nízkými příjmy (rozhodný příjem v rodině nepřevyšuje 1,6 násobek životního minima) rodičovský příspěvek náleží rodiči, který řádně a celodenně pečuje alespoň o jedno dítě do 4 let věku nebo o zdravotně postižené dítě do 7 let věku, jeho výše činí součin životního minima na osobní potřeby rodiče a koeficientu 1,54 zaopatřovací příspěvek náleží osobám, ke kterým má voják vyživovací povinnost po dobu služby, kdy voják nemá pravidelný příjem - jde o nezaopatřené dítě, manželku vojáka pečující o dítě do 4 let věku nebo o zdravotně postižené dítě do 7 let věku nebo je invalidní, činí 0,67 násobek životního minima na osobní potřeby oprávněné osoby dávky pěstounské péče zahrnují: dávky opakující se příspěvek na úhradu potřeb dítěte odměna pěstouna dávky jednorázové příspěvek při převzetí dítěte příspěvek na zakoupení motorového vozidla porodné jednorázová dávka náležející ženě, která porodila výše záleží na počtu dětí, je dána součinem životního minima na osobní potřeby dítěte a koeficientem: 5,00 u jednoho dítěte 6,00 u dvou dětí 10,00 u třech a více dětí pohřebné jednorázová dávka osobě, která vypravila pohřeb, slouží ke krytí nákladů spojených s vypravením pohřbu, činí 5000,- Kč SOCIÁLNÍ POMOC je poskytována tzv. sociálně potřebným občanům, tj. těm, jejichž příjem nedostahuje životního minima stanoveného zákonem a nemůže si tento příjem zvýšit praců z důvodů věku, zdravotního stavu nebo jiných závažných důvodů (příjem se zjišťuje za posledních 6 měsíců ode dne podání žádosti o dávku sociální péče) existuje asi 40 sociálních dávek, jejich přiznávání a výplata náleží obcím: jednorázové - opakující se peněžité (např. příspěvek na užívání bezbariérového bytu) - forma služeb (např. pečovatelská služba, stacionáře, respitní péče - pouze dočasná, lůžková zařízení…) C19 Demografie věda o obyvatelstvu : porodnost, úmrtnost, migrace... zdroje dat: sčítání obyvatelstva průběžná evidence demografických dat ( narození, úmrtí, sňatky, rozvody, potraty migrace od r. 1980 existuje registr obyvatelstva - momentálně v přestavbě - popálační registry (?) výběrová šetření: prostý náhodný výběr, pravděpodobnostní výběr historické prameny 1. Sčítání obyvatelstva - věková pyramida (graf) - Marie Terezie prováděla soupisy ( po několik měsíců od září do prosince) - 1859 nový typ sčítání: přesně se určí den a hodiny - poslední sčítání 2001- něco přes 10 mil, sčítání se provádí jednou za 10 let, nemělo se provádět během 2. sv. války - v r. 1974 byl největší přírůstek obyv., poté pokles, od r. 1994 byl záporný přírůstek obyv. - zachraňuje to migrace - statistiku má na starosti Český statistický úřad v ČR, - ve zdravotnictví ÚZIS = Ústav zdravotnických informací a statistiky = správce - zpracovatelem je Koordinační středisko pro rezortní zdravotnické informační systémy (KSRZIS) - od 1. 1. 2004 - ÚZIS musí ze zákona pracovat pouze s anonymním daty ( Zákon o ochraně dat z roku 2000) - na každý rok se vypracovávají šetření, které musí být schváleny zákonem (v ČR se dělají ke 31. 12. a k 1. 7.) - provádí se střední stav obyvatelstva - k 1. 7. , vypracovává ČSÚ Věková pyramida Do r. 1950 - progresivní populace 0 - 14 (40 %) 15 - 49 (50 %) nad 50 let ( 10 % ) Stacionární populace 0 - 14 (15 %) 15 - 49 ( 50 %) nad 50 (25 %) Regresivní populace 0 - 14 (méně jak 15 %) 15 - 49 (50 %) nad 50 (více než 25 %) Porodnost 1974 - 194 OOO dětí: nejvyšší přírůstek dětí u nás se rodí kolem 90 OOO dětí/ročně (loni kolem 97) 6 miliard lidí na světě: 1,3 Čína, 1 Indie ČR: porodnost kolem 1,1 dítěte/matku - nejhorší v Evropě s Itálií a Španělskem Index stáří = (počet osob starších 60 let/děti od 0 - 14 let ) x 100 Index závisloti I = (počet dětí/15-59 let) x 100 II. (osoby na 60 let/15-59) x 100 Index ekonomické závislosti: ekonomická zátěž státu (počet dětí - osob nad 60/ 15-59) x 100 Průměrný věk v ČR v roce 2002 39,3 , trend je stoupající - medián viz grafy Index maskulinity= (m/ž) x 100 rodí se 106 chlapečků : 100 holčiček :) chlapci ale mají vyšší úmrtnost více žen (vdovy) poměr žen a mužů vyrovnán kolem 45. roku života Definice živě a mrtvě narozeného dítěte (1988) živé: úplné vypuzení/vynětí plodu z těla matky bez ohledu na délku těhotenství, jestliže dítě po narození dýchá nebo projevuje jiné známky života, a to srd. činnost, pulzace pupečníku nebo aktiv. pohyb. svalstva, i když pupečník nebyl přerušen nebo placenta porozena živě nar. plod hmotnost pod 500 g je považován za živě naroz. dítě tehdy, přežije-li 24 hod. po porodu mrtvé = úplné vypuz./vynětí plodu z těla matky, jestliže plod neprojevuje ani jednu ze známek života, těhotenství netrvalo déle než 28 týdnů a hmotnost je pod 1000 g Narození nezralého dítěte - porodní hmotnost pod 2500 g, nebo délka pod 45 cm + znaky mrtvého viz výše Předčasný porod: od 28. - 36. týden Potrat = ukončení těhotenství: plod neprojevuje ani 1 ze známek života jeho porod. hmotnost je pod 1000 g, délka těhotenství pod 28 týdnů plod projevuje alespoň 1 ze známek života, má porod.hmotnost do 500 g, ale nepřežije 24 hod z dělohy bylo vyňato plodové vejce bez plodu anebo těhotenská sliznice mimoděložní těhotenství umělé přerušení Legálně se dá přerušit těhotenství do 24. týdne ze zdrav. důvodů. Miniinterrupce: u prvorodiček do 7. týdne, u druhorodiček do 8. týdně Úmrtí: statistika zkoumá 3 příčiny bezprostřední příčina předchozí příčina: příčina předchazející bezprostřední prvotní příčina - nemoc/zranění, kterým začal řetězec chorob. stavů vedoucích ke smrti Kódují se podle mezinárodní klasifikace nemocí, 1893 první klasifikace příčin úmrtí, později se rozšířila na třídění nemocí - alfa numerický kód ( např. E 10.2) od r. 1994 v ČR Typy ukazatelů intenzivní (míry, kvocienty) extenzivní srovnávací (indexy) Intenzivní - míra: dávám do poměru (míra zemřelých/střední stav obyvatelstva) x 1000 hrubé míry (celá populace) specifická míra úmrtí: muži, 40 let (úmrtí těchto mužů/střední stav obyvatel. ve věku 40 let) x 1000 diferenční míry: vybírá si např. podle rodinného stavu, vzdělání... Kvocienty Kvocient kojenec. úmrtnosti = (počet zemř. dětí (0 - 364dní)/počet všech živě naroz. dětí) x 1000 Kvocient úmrtnosti 1. dne = (děti zemř. do 24 hod/všechny živě naroz. děti) x 1000 Poporodní úmrtnost= kvocient 0 - 2? dní časná úmrtnost kvocient 0 - 6 dní novorozenecká úmrtnost kvocient 0 - 27 dní postneonatální úmrtnost kvocient 28 - 364 dnů perinatální úmrtnost = (mrtvě nar. děti - (děti 0 - 6 dnů)/ všechny narozené děti Extenzivní ukazatele: v procentech, koláčové grafy Srovnávací indexy: index stáří, sňatečnosti... indexy s pohyblivým/pevným počátkem Střední délka života při narození = naděje dožití při narození = počet let, které má šanci prožít jedinec v daném roce, kdy se narodil, za předpokladu, že se nezmění míra úmrtnosti zvlášť pro chlapce a dívky ( rozdíl 6, ř roku) výpočet z úmrtnostních tabulek srovnává se mezinárodně ( na chvostu západní Evropy) kojenecká úmrtnost se zlepšila 3, 9 ‰ novorozenecká úmrtnost: 2,4 ‰ děti narozené mimo manželství: v ČR se blíží 30 % - nejvíce se rodí 20letým mimomanželských dětí, dále nad 35 let island - nejvíce mimomanž. nar. dětí ( 60 %) Norsko,Švédsko přes 50 % V ČR 1,18 dítěte/1 ženu průměrný věk matek 25,6 let nejčastější úmrtí na KVO: 58 % dívek, necelých 50 % chlapců, nádorová on. (28 %, více kluci, postupně stoupá), úrazy ( 7%) více kluci perinatální úmrtnost + VVV sňatků ubývá(50 000), rozvodu přibývá (32 000), potratovost klesá Potraty: - povinné hlášení - od roku 1957 v ČR povoleny potraty (komise) - 1986: nový potratový zákon: zrušení komise - vysoce vzrostla potratovost (po 4 roky...) - dnes potratu pod 40 000, naro. dětí nad 90 000 - přibývá žen používajících antikoncepci (téměř 50 % žen ve fertilním věku (15 - 45 let) Výběrová šetření: doplňují zákl. demografické údaje, např. mikro..? př. rozložení příjmu rodin, populační šetření - kolik dětí by chtěl mít mladý člověk Zdravotní stav pomocí výkazů: pravidelně, povinně (ÚZIS) KSRZIS: zpracovává národní zdravotní registry, informační systémy hygienické služby, Ostatní Národní zdravo. registry: informační systém TRANICON - shromažďuje se tu data na 1. čekací listiny transplantací 2. zemřelých? dárců orgánů 3. nemocných po provedených transplantacích národní kardiochirurgický registr: sledování vývoje, příčin KVO, léčby národní ostologický registr?? (od r. 1976) - správce ÚZIS, zpracovatel KSRZIS) Incidence= nově vzniklé případy onemoc. Prevalence= všechny případy výskytu onem. Historické pozadí zdravotnictví viz materiály Dr. Mášové ? (zdravotní policie…) C 20. Stav a vývoj struktury obyvatelstva ČR vývoj struktury obyvatelstva je dán především poměrem porodnosti a úmrtnosti a střední délkou života vývoj struktury obyvatelstva ČR I. světová válka - snížení porodnosti a zvýšení úmrtnosti hospodářská krise - snížení porodnosti II. světová válka - zvýšená úmrtnost 50. léta - zvýšení střední délky života, snížení úmrtnosti (očkování, ATB, zlepšení zdravotnictví - dostatek pros- tředků) 60. léta - zvýšení úmrtnosti, pokles střední délky života (vyčerpání zdrojů na zdravotnictví), snížení porodnosti 70. léta - zvýšení porodnosti 80. léta - pomalé zlepšování úmrtnostní situace hlavní příčiny smrti: 1.) nemoci kardiovaskulární 2.) maligní nádory 3.) úrazy a otravy 4.) nemoci dýchacího ústrojí 5.) nemoci GIT hlavní příčiny smrti kojenců a novorozenců: 1.) vývojové vady (srdeční vady, metabolické vady, chromosomální aberace…) - stav zlepšen prenatální diagnostikou 2.) úrazy a otravy 3.) nemoci dýchací soustavy stav struktury obyvatelstva ČR v současnosti činí střední délka života u mužů cca 72 let, u žen 78 let, kojenecká úmrtnost 3,9 ‰ (jediný ukazatel, ve kterém jsme srovnatelní s civilisací) současná populace ČR stárne - úbytek obyvatel je vyšší než přírůstek (nižší porodnost - cca 1,18 dítěte na 1 ženu, nižší morbidita - zvyšování střední délky života), jediným zdrojem populačního přírůstku je migrace C 21. ZDRAVOTNÍ STAV OBYVATELSTVA ČESKÉ REPUBLIKY A KVALITA ZDRAVOTNÍ PÉČE Strnad, L., Gladkij, I. 1.Charakteristika demografického vývoje České republiky . Zdravotní stav obyvatelstva určité země je výsledkem vzájemného působení determinant zdravotního stavu a historických vlivů. Změny stavu populačního zdraví se zpravidla nemění skokem, ale jde o více či méně dynamické změny, které jsou ovlivněny změnami společensko-ekonomického prostředí. Významnější změny populačního zdraví jsou výsledkem dlouhodobého procesu, při kterém dochází k interakci jednotlivých determinant zdravotního stavu a záleží na tom, zda během tohoto procesu převažují ty vlivy, které působí na zdraví lidí pozitivně, nebo naopak převažují vlivy nepříznivě ovlivňující zdravotní stav jednotlivců, populačních skupin a obyvatelstva jako celku. Z tohoto pohledu nutno hodnotit i současný zdravotní stav obyvatelstva České republiky. Jaká je současná demografická situace v České republice? Česká republika prochází v devadesátých letech a na počátku třetího milénia stadiem populační stagnace. Rozdíly v úmrtnosti a porodnosti po roce 1995 měly za následek, že každý rok ubylo kolem 22 tisíc lidí. Tento rozdíl nebyl vykompenzován ani zvýšenou migrací, takže na konci devadesátých let se počet obyvatel ČR ročně zmenšoval asi o 10 tisíc obyvatel.Tento úbytek obyvatelstva je v ČR zcela neobvyklým jevem. Důsledkem populační stagnace je postupné stárnutí obyvatelstva ČR. Snižuje se především podíl dětské populace. Podíl dětí ve věku do 14 let poklesl v r.1993 pod 20 % a stále klesá. Podíl obyvatel ve věku nad 60 let stagnuje několik let kolem 18 % a v budoucnu se bude pravděpodobně zvyšovat. Česká republika se tak zařadí mezi evropské země s nejstarším obyvatelstvem. V prognózách se počítá s tím, že v roce 2020 bude činit počet osob nad 60 let více než 27 %. Zajímavě se vyvíjel v ČR ukazatel sňatečnosti. V 60. letech odpovídala sňatečnost v ČR evropské úrovni. Po roce 1970 se v západoevropských zemích sňatečnost silně zmenšovala a byla nahrazována neformálním soužitím nemanželských párů, zvýšil se rovněž věk mladých lidí vstupujících do manželství.V ČR v 70. a 80. letech nedošlo v tomto smyslu k významnějším změnám a počet uzavíraných sňatků se nesnižoval..Charakteristickým rysem byl velmi nízký věk snoubenců. Na přelomu 80. a 90. let dosáhla sňatečnost v ČR jedné z nejvyšších hodnot v Evropě. Společenské a ekonomické změny v ČR po roce 1990 vedly k výraznému poklesu počtu sňatků a k odkládání vstupu do manželství. K určité změně došlo v roce 1997, kdy bylo uzavřeno téměř 58 tisíc sňatků a ukazatel hrubé míry sňatečnosti se zvýšil na 5,6. Závažným problémem zůstává vysoká rozvodovost obyvatel ČR. Počet rozvodů v druhé polovině devadesátých let kolísal v rozmezí 32 až 33 tisíc rozvodů ročně. Rozvodovost v České republice patří v Evropě k nejvyšším. K charakteristickým rysům současného demografického vývoje v ČR patří pokles porodnosti a extremně nízká plodnost, která je pod hranicí prosté reprodukce obyvatelstva (2,1 narozených dětí na ženu). Pozitivním rysem populačního vývoje v ČR je naopak úbytek potratů. Celkový počet umělých přerušení těhotenství v roce 1997 činil 43 261, což je podstatně méně v porovnání s lety sedmdesátými a osmdesátými. Úbytek potratů souvisí především z rozšířeného užívání ženské antikoncepce. Jaký byl vývoj úmrtnosti ? Po 2.světové válce až do začátku 60.let úmrtnost na území ČR klesala. Potom docházelo k období stagnace, které trvalo až do období poloviny osmdesátých let. Od poloviny osmdesátých let docházelo k mírnému poklesu úmrtnosti, po roce 1990 je registrován výrazný pokles úmrtnosti. Hrubá míra úmrtnosti (počet zemřelých na 1000 obyvatel) kolísala ve druhé polovině devadesátých let kolem hodnoty 10,9, což je nejnižší hodnota po roce 1966. Struktura příčin smrti v ČR se dlouhodobě významněji nemění.Nejčastější příčinou úmrtí jsou nemoci oběhové soustavy, na které připadá 56 % ze všech úmrtí, dále novotvary způsobující 25 % všech úmrtí.Na třetím místě jsou vnější příčiny (úrazy, otravy) s podílem 7 % smrtícího potenciálu. Následují nemoci dýchací a trávící soustavy. Těchto pět skupin příčin smrtí způsobuje zhruba 95% úmrtí ze všech příčin úmrtí. Zlepšení úmrtnostních poměrů se projevilo v poklesu standardizované úmrtnosti a prodlužování střední délky života. Přestože v devadesátých letech ukazatel střední délky života relativně rychle rostl, je stále nižší než nejnižší hodnota dosahovaná v zemích západní Evropy; u mužů je nižší zhruba o 6 až 7 let, u žen o 4 až pět let.V roce 1997 dosáhla střední délka života při narození u mužů ČR 70,5 let, u žen 77,5 let. K pozitivním jevům vývoje úmrtnosti patřilo snižování kojenecké úmrtnosti, které započalo v osmdesátých letech a bylo zrychleno v letech devadesátých. Úrovní tohoto ukazatele - 5,9 promile - se řadíme mezi země západní Evropy. Charakteristické rysy demografického vývoje v České republice můžeme shrnout do těchto zjištění: ·        od roku 1994 převyšuje počet zemřelých nad počty narozených; protože pokles porodnosti není kompenzován přírůstkem v důsledku stěhování, dochází k úbytku obyvatel ČR, ·        ČR prochází hlubokým poklesem porodnosti, úhrnná plodnost je nejnižší od roku 1918, ·        dochází k odkládání vstupu do manželství, ·        pozitivním jevem je výrazný pokles potratovosti; je docilováno nejnižších hodnot od doby, kdy byla zavedena evidence potratů, ·        od roku 1990 významně klesá úmrtnost, ·        poklesem ukazatelů kojenecké úmrtnosti se dostala ČR na úroveň západoevropských zemí, ·        ukazatel střední délky života dlouhodobě roste, ale za nejvyššími hodnotami dosahovanými zeměmi západní Evropy zaostáváme o 4 až 7 let, ·        velkým problémem je stárnutí populace, ke kterému dochází v důsledku demografických procesů, ·        mezi jednotlivými regiony ČR existují rozdíly v hodnotách standardizované úmrtnosti, střední délce života i dalších ukazatelích, zdravotního stavu; nejméně příznivá situace je v regionech exponovaných po dlouhou dobu nepříznivým životním prostředím. 2.Vývoj zdravotního stavu obyvatelstva České republiky. Zdravotní stav obyvatelstva je možno hodnotit z hlediska několika přístupů. Jedním z nich je subjektivně vnímané zdraví, které se posuzuje na základě zkoumání reprezentativních a dostatečně rozsáhlých výběrových šetření obyvatelstva. Další zdrojem informací o zdravotním stavu jsou tradičně vedené statistiky nemocnosti nebo zvláště organizované epidemiologické studie. V devadesátých letech provedl ÚZIS MZ ČR několik průzkumů týkajících se subjektivně vnímaného zdraví.Stav svého zdraví hodnotili respondenti pomocí pětistupňové stupnice : velmi dobré, dobré, celkem dobré, špatné a velmi špatné. V šetření provedeném v roce 1996 se většina dotázaných cítila dobře, ženy o něco hůře než muži. Špatně a velmi špatně se cítilo 17,6 % mužů a 21,6 % žen. Negativních voleb přibývalo s věkem, zejména u osob starších 75 let. Zcela bez chronických nemocí bylo ve výběrovém souboru kolem 45 % osob. Z rutinních zdravotnických statistik má přes svá některá omezení značný význam statistika hospitalizovaných osob. Počet případů hospitalizace se koncem devadesátých let pohyboval kolem 2 milionů ročně, průměrná ošetřovací doba se pohybovala mezi 8 až 9 dny, zatímco v roce 1981 činila 16,3 dne.Ve struktuře hospitalizovaných osob jsou na prvních místech hospitalizace pro nemoci oběhové soustavy, nemoci trávící soustavy, poranění a otravy,nemoci dýchací soustavy, novotvary, nemocí svalů, kostí a pojivové tkáně. Větším problémem není skupina infekčních a přenosných nemocí. Významnou statistikou nemocnosti je statistika pracovní neschopnosti pro nemoc a úraz. Počet případů pracovní neschopnosti rostl od 60. do 70. let. V roce 1970 dosáhl téměř 115 tisíc případů, pak se pohyboval v intervalu 92 až 97 tisíc případů na 100 tisíc pojištěnců. V roce 1997 došlo k výraznému poklesu počtu případů jak u mužů tak žen (kolem 87 tis.případů na 100 tis.pojištěnců). Při poklesu počtu případů však docházelo k prodlužování délky pracovní neschopnosti.Jestliže se od sedmdesátých let a v letech osmdesátých průměrná délka trvání 1 případu pracovní neschopnosti pohybovala v intervalu 16 až 18 dnů, v roce 1997 to bylo již více než 26 dnů. Mezi nejčastější případy pracovní neschopnosti patří dlouhodobě nemoci dýchacího ústrojí. Tato skupina nemocí spolu s poraněními a otravami, nemocemi trávícího ústrojí, nemocemi svalové a kosterní soustavy a nemocemi oběhové soustavy tvoří většinu případů pracovní neschopností, koncem devadesátých let to bylo více než 80 % ze všech případů. Nutno ovšem upozornit na to, že vysoká pracovní neschopnost z hlediska prostonaných dnů je zčásti ovlivněna i posudkovou praxí lékařů a vysokou nezaměstnaností v některých regionech či hospodářských odvětvích. „Útěk do nemoci" je tak u některých lidí náhražkou řešení jejich svízelné sociální situace. O tom, že počet chronických nemocí v populaci obyvatel ČR neklesá svědčí údaje o invaliditě.Ta je přiznávána na základě velmi přísných zdravotních kritérií. Počet nově přiznávaných částečných nebo plných invalidních důchodů činí od poloviny devadesátých let 0,5 až 1 % z pracovníků ve věku 15 až 59 let. 3.Společensky nejzávažnější skupiny nemocí . Podobně jako v ostatních evropských zemích patří v ČR mezi nejzávažnější skupiny nemocí :   ·        nemoci oběhového systému ·        zhoubné nádory ·        úrazy a otravy a ostatní vnější příčiny. Na prvním místě z hlediska smrtícího potenciálu i invalidity jsou především nemoci oběhové soustavy. S vrozenou srdeční vadou se v ČR rodí zhruba každé páté dítě.Více než polovinu těchto vad tvoří vrozené vady srdeční přepážky.Díky prenatální diagnostice se daří snižovat incidenci závažných srdečních vad. Děti s vrozenou srdeční vadou jsou stále lékařsky sledovány a u mnoha postižených dětí se daří jejich stav zlepšit. Závažný je výskyt ischemické choroby srdeční v populaci dospělých lidí, ve středním a starším věku. Pro vznik tohoto onemocnění jsou významnými rizikovými faktory kouření, obezita, vysoký krevní tlak a vysoká hladina cholesterolu v krvi. Výběrovými šetřeními realizovanými v rámci různých zdravotních programů bylo zjištěno, že pouze u 23 % mužů a 31 % žen není přítomen žádný ze sledovaných rizikových faktorů. Kardiochirurgické operace a další moderní medicínské technologie umožňují sice řešit úspěšně zdravotní stav mnoha nemocných, ale na druhé straně jde o finančně náročné léčebné postupy, které samy o sobě nejsou řešením situace. V roce 1997 zemřelo v ČR na ischemickou chorobu srdeční téměř 13 500 mužů a více než 12 700 žen, na cévní onemocnění mozku potom téměř 6300 mužů a téměř 9 000 žen. Závažné je zjištění, že zejména u mužů se tato onemocnění projevují v mladším věku a že v porovnání se zeměmi EU přes určitá dílčí zlepšení v ukazatelích standardizované úmrtnosti na tyto choroby se těmto zemím spíše vzdalujeme než přibližujeme. Zhoubné nádory jsou v ČR sledovány od 50.let.Novotvary jsou příčinou každého čtvrtého úmrtí v ČR.Proti současnému stavu byl na počátku 60.let počet hlášených zhoubných novotvarů ročně asi poloviční. Koncem 90.let bylo ročně hlášeno více než 50 tisíc nových případů ročně. U mužů je na prvním místě co do výskytu i úmrtnosti zhoubný nádor plic, u žen zhoubný nádor prsu.Další velmi početnou skupinou zhoubných nádorů jsou ZN pohlavního ústrojí, u mužů především ZN prostaty. Incidencí zhoubných nádorů patří ČR k zemím s nejnepříznivějšími ukazateli v Evropě. Opatření v oblasti primární specifické prevence se zatím zdají nedostatečně účinná. Zlepšení stavu nutno hledat především v ozdravování životního prostředí a ve změně osobního životního stylu obyvatel, především v podstatném snížení tabakismu, v opatřeních výživového charakteru, v časné detekci tak zvaných varovných příznaků. V oblasti sekundární a terciární péče bude nutno hledat opatření k zabezpečení adekvátní následné péče o osoby žijící se zhoubným novotvarem a vytvořením podmínek pro zlepšení kvality života těchto osob. Poranění a otravy jsou z dlouhodobého hlediska třetí nejčastější příčinou smrti. Od sedmdesátých do osmdesátých let měly ročně za následek 8 až 9 tisíc úmrtí ročně, v současné době poklesl pod úroveň osm tisíc. Incidence počtu případů se zvyšuje s věkem. U mužů je specifická úmrtnost v některých věkových skupinách až pětinásobně vyšší než u žen, největší rozdíly jsou ve věkové skupině 20 - 29 let. Na počtu poranění s následkem smrti se významnou měrou podílí dopravní nehody. Pozitivním jevem je naopak pokles smrtelných pracovních úrazů. Důležité je zdůraznit, že prevence poranění a otrav leží mimo oblast zdravotnictví a největší odpovědnost má samotný občan, jeho postoj k vlastnímu zdraví a bezpečnosti své osoby. Ostatní nemoci nemají z hlediska celospolečenského tak významnou úlohu, ale přesto mohou být vážným nebezpečím pro některé populační skupiny. Z infekčních nemocí nutno upozornit na virové encefalitidy a hepatitidy, dále TBC, pohlavně přenášené choroby včetně AIDS. Mezi nejčastější tzv. civilizační choroby patří diabetes melitus, kterým trpí kolem 6 % naší populace. Tato choroba může při zanedbaném léčení vést k závažným komplikacím ohrožujícím nemocné lidi na životě. Závažné jsou rovněž chronické obstrukční nemoci dýchacího ústrojí a nemoci svalové a kosterní soustavy. K typickým chorobám dlouhodobého charakteru náleží choroby psychické.Od počátku devadesátých let je pozorována zvýšená závislost na alkoholu a drogách. Nejpostiženější věkovou skupinou drogově závislých jsou 15 až 19ti letí. 4.Životní styl obyvatel České republiky. Významným faktorem ovlivňujících zdraví lidí je jejich osobní životní styl.životní styl je definován jako souhrn životních způsobů jednotlivců a skupin lidí. Je charakterizován hmotnými podmínkami existence a uspořádáním každodenního života. Pro určité sociální skupiny je typický určitý životní styl. Úroveň zdraví je ovlivňována do velké míry těmi faktory životního stylu, které souvisejí s postoji lidí k vlastnímu zdraví. Patří sem takové faktory jakými jsou stravovací zásady, režim práce a odpočinku a způsob využívání volného času, spotřeba alkoholu, kouření, tělesná aktivita, dodržování zásad bezpečnosti práce a bezpečnosti v dopravě atp. V průběhu devadesátých let ÚZIS provedl několik šetření týkajících se osobního životního stylu obyvatel ČR. Výsledky těchto šetření svědčí o tom, že osobní životní styl velkého počtu obyvatel ČR není uspokojivý. Jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů ovlivňujících zdravotní stav populace je kouření. Podle výsledků šetření provedených v druhé polovině devadesátých let bylo zjištěno, že nikdy v životě nekouřilo pouze 37 % mužů a okolo 56 % žen. Naopak pravidelně kouřilo více než 32 % mužů a více než 20 % žen starších 15 let. Ostatní respondenti kouřili příležitostně. Podíl silných kuřáků, to je těch, kteří vykouří denně více než 20 cigaret činí mezi pravidelnými kuřáky 38 % a u žen více než 20 %.Závažné je zjištění, že velký podíl kuřáků je v nízkých věkových skupinách ( 15 - 24 let ). Somatické i psychické zdraví jednotlivců je ovlivňováno rovněž spotřebou alkoholu. Celoživotních abstinentů bylo zjištěno mezi respondenty muži pouze 9 %, mezi ženami 18 %.Pravidelně konzumuje alkohol kolem 64 % mužů a 39 % žen, vyšší dávky alkoholu konzumuje týdně 12,5 % mužů a 3 % žen. Zdraví lidí ovlivňuje velmi výrazně i výživa a to jak po stránce kvantitativní, tak kvalitativní. V provedených šetřeních bylo sledováno dodržování několika výživových zásad. Zásadou, která byla dodržována nejvíce, byla konzumace čerstvého ovoce a zeleniny. V létě tuto zásadu dodržovalo kolem 86 % respondentů. Horší situace byla v konzumaci hrubozrnného chleba, který konzumovalo pouze 38 % dotázaných.Nepříznivá byla situace v konzumaci smažených jídel. Respondenti byli podle dodržování výživových pravidel rozdělení do dvou skupin podle tzv. dietního indexu. Do kategorie s dobrým dietním indexem bylo zařazeno 60 % mužů a 76 % žen, špatný dietní index mělo 8 % respondentů. Úroveň výživy spolu se stupněm pohybové aktivity má úzkou souvislost s tělesnou hmotností. Ta se měří pomocí různých indexů, nejčastěji indexem BMI (Body Mass Index). Podle hodnot BMI se rozlišuje celkem pět skupin. Pro normální hmotnost platí rozmezí indexu 20 - 27, pro nadváhu 27 - 30, za otylost jsou považovány hodnoty BMI vyšší než 30.Podíl obézních mužů byl nejvyšší ve věkové skupině 45 - 54 let ( 22 % ) u žen ve věkové skupině 65 - 74 let (28%). Otylost je považována za rizikový faktor související se vznikem ischemické choroby srdeční i některých typů zhoubných nádorů. Jak již bylo uvedeno, obezita vedle výživy závisí také na pohybové aktivitě lidí. Šetření ÚZIS ukázalo, že zhruba 40 % mužů se vyhýbalo jakékoli tělesné aktivitě, u žen to bylo téměř 50 %. Rekreačnímu sportu se věnovalo 22 % mužů a 14 % žen. Porovnáme - li výsledky šetření o osobním životním stylu obyvatel ČR s výsledky obdobných šetřeních prováděných v západoevropských zemích, zjišťujeme, že chování obyvatel ČR je v mnoha směrech rizikovější. To je patrně také jedna z vážných příčin vyšší úmrtnosti a horších ukazatelů zdravotního stavu v ČR v porovnání s těmito zeměmi. Z tohoto zjištění vyplývá potřeba prohloubení systematické zdravotní výchovy zejména lidí mladších věkových skupin. 5.Vliv kvality zdravotní péče na ukazatele populačního zdraví. Úroveň zdravotní péče je jednou z významných determinant stavu populačního zdraví. Udává se, že v ekonomicky rozvinutých zemích, zdravotnictví ovlivňuje strategické ukazatele zdraví, to je celkovou úmrtnost a střední délku života z 10 až 20 %. Z hlediska kritérií WHO i podle dalších odborníků, je za kvalitní péči považována taková úroveň zdravotních služeb, které odpovídají těmto kritériím ( 2 ): ·        Jsou pro obyvatele dostupné územně, ekonomicky a v potřebném času. ·        Jsou účinné ve smyslu pozitivního přínosu k somatickému, psychickému a sociálnímu zdraví pacientů. ·        Jsou prováděny kvalifikovanými pracovníky. ·        Jsou pro pacienty bezpečné a psychologicky přijatelné. ·        Jsou adekvátní v poměru ke zdravotnímu stavu pacienta. ·        Jsou dostatečně komplexní a návazné. ·        Opírají se o aktuální poznatky lékařských věd a aktuální standard medicínských technologií. ·        Berou v úvahu omezenost disponibilních zdrojů zdravotnictví a potřebu jejich efektivního využívání. I když kvalita zdravotní péče je fenoménem velmi obtížně měřitelným, řada ukazatelů používaných k charakterizování úrovně populačního zdraví, svědčí o pozitivním přínosu zdravotnického systému k stavu zdraví obyvatel ČR. Pokud jde o dostupnost zdravotní péče v ČR, ta je zajištěna hustou sítí primárních i odborných ambulantních zařízení a hustou sítí nemocnic.Tato síť vznikla převážně v období před rokem 1990, ještě v éře socialistického zdravotnictví, ale po roce 1990 byla podstatně transformována a lépe přizpůsobena potřebám občanů.V roce 1999 bylo v resortu zdravotnictví ČR 21 980 samostatných ambulantních zařízení, ve kterých působilo 19 682 lékařů a 29 145 středních zdravotnických pracovníků. Nemocnic bylo 203 s lůžkovou kapacitou 67 365 nemocničních lůžek. V nemocnicích pracovalo 14 723 lékařů a 56 792 SZP. Odborných léčebných ústavů je v ČR 214, lékáren a výdejen léků 1806. V návaznosti na nové krajské uspořádání státní správy a samosprávy, lze počítat s postupnou optimalizací sítě zdravotnických zařízení ve vztahu k uspokojování měnících se zdravotních potřeb obyvatelstva. O zvýšení účinnosti zdravotní péče v posledních 10 letech svědčí několik statistických údajů :  ·        Kojenecká úmrtnost byla v roce 1999 o 6,2 promile nižší v porovnání s rokem 1990. ·        Střední délka života nově narozených chlapců se za období let 1990 - 99 zvýšila o 3,8 roku a SDŽ žen o 2,7 roku. ·        Standardizovaný počet zemřelých mužů v přepočtu na 100 tisíc obyvatel, klesl o 364,5, to je téměř o 25 %. U populace žen činilo snížení úmrtnosti 172,5 na 100 tisíc žen, to je více než 19 % v porovnání s rokem 1990. ·        Nemocniční letalita poklesla za období let 1994 - 99 o 10 %, snížil se také počet komplikací a reoperací. Na těchto a dalších pozitivních výsledcích se významně podílí činnost zdravotnických pracovníků a možnost využívat v daleko větší míře než před rokem 1990 moderní medicínské technologie. I když se v současné době přehodnocuje systém postgraduálního vzdělávání zdravotnických pracovníků, není sporu o tom, že kvalifikace převážné části lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků ČR, je plně srovnatelná s úrovní zdravotnického personálu v západoevropských zemích. Svědčí o tom mimo jiné výsledky srovnávacích zkoušek prováděných v rámci nostrifikačního řízení.Široké možnosti dlouhodobých zahraničních stáží. nabízejí zejména pro mladé lékaře nové možnosti pro zvyšování kvalifikace. Bezpečnost péče souvisí především s minimalizací lékařských chyb a omylů při poskytování zdravotní péče. Tato otázka je v současné době velmi živá v souvislosti s údaji publikovanými o této problematice v odborném zahraničním tisku.Autoři tohoto sdělení o problému referovali i na stránkách tohoto časopisu ( 1 ) .Toto ožehavé téma bylo u nás do značné míry tabuizováno a teprve poslední 2 roky se i v ČR stalo předmětem otevřenějších diskusí. I když jde o problém odborně i eticky velmi závažný, nutno jej řešit bez hysterické medializace, z úrovně managementu příslušných odborných pracovišť a s důrazem na prevenci chyb a omylů. K zlepšení ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva České republiky beze sporu přispělo rychlé zavádění moderních medicínských technologií po roce 1990.Jestliže do roku 1990 bylo ročně průměrně registrováno 110 až 180 léčiv, liberalizací dovozu léčiv v roce 1990 se situace významně změnila.V roce 1991 bylo již registrováno 872 léčiv, v roce 1992 to bylo již 1344 léčiv a v roce 1993 to bylo 1356 léčiv. Podobně tomu bylo i v následujících letech.Podobně tomu bylo i v rychlém zavádění moderních diagnostických přístrojů, nástrojů a jiných prostředků zdravotnické techniky. Vedle pozitivních účinků, měl tento neregulovaný vývoj i záporné důsledky, které se projevily především v rychlém růstu nákladů zdravotnických zařízení a k jejich zadlužování. Transformace zdravotnictví, zvyšování kvality zdravotní péče se projevilo také v rychlém růstu výdajů a nákladů na zdravotnictví. Jestliže v roce 1990 bylo na zdravotní péči vydáno 31,25 miliard Kč, v roce 1998 to činilo již 130,255 miliard, to je 7,15 z hrubého domácího produktu. V roce 1990 činily průměrné roční náklady vynaložené na zdravotní péči 1 obyvatele ČR 3 016 Kč, v roce 1998 to bylo již 12 652 Kč ( 4 ). Spotřeba léčiv v přepočtu na 1 obyvatele činila v roce 1990 634 Kč, v roce 1998 již 3 231 Kč. Rychlý růst spotřeby léčiv vedle růstu mezd a inflačních tendencí v začátku let devadesátých byly hlavními příčinami rychlého růstu nákladů na zdravotní péči.Prosazování efektivity v oblasti zdravotní péče zůstává trvalou problémovou oblastí. Kvalita péče a ekonomická efektivnost jsou jen ve zdánlivém rozporu. Ekonomická efektivnost ve zdravotnictví je zaměřena především proti plýtvání, v použití zdrojů tam, kde nepřinesou žádný užitek pro pacienty, nejde o šetření na úkor kvality péče. Souhrn. V období let 1990 až 1999 v návaznosti na hluboké společenské změny docházelo k významným posunům v oblasti zdravotního stavu mužů i žen. K těm nejvýznamnějším náleží : snížení standardizované úmrtnosti a prodloužení střední délky života, snížení kojenecké úmrtnosti na úroveň západoevropských zemí, snížení úmrtnosti na nemoci oběhového systému a na některé druhy zhoubných nádorů. Tohoto výsledku bylo docíleno při relativně nízkých nákladech na zdravotní péči v porovnání s většinou západoevropských zemí.Nemalou úlohu při zlepšování ukazatelů populačního zdraví mělo široké zavádění nových medicínských technologii. Problémovou oblastí zůstává rizikové chování značné části obyvatelstva ve vztahu k faktorům ovlivňujícím zdraví.Ve změně tohoto chování a v dalším zlepšování životního prostředí nutno hledat další možnosti k zlepšování zdraví obyvatelstva ČR. C 22. Výkaznictví,Povinná hlášení ve zdravotnictví,Informační systémy 1.) v oblasti zdravotnictví a.) hygienickým orgánům (povinně hlášené nemoci - přenosné (TBC, STD), hromadný výskyt) b.) statistická hlášení - nádory, hospitalisace, nemoci z povolání, potraty, děti s VVV, sebevraždy, potraty… 2.) mimo oblast zdravotnictví a.) policii a soudům při úmrtí s podezřením na způsobení smrti trestným činem v případě, že se občan nebo zdravotník dozvěděl o spáchání závažného trestného činu v případě, že byl nemocný přijat k ústavní léčbě bez svého souhlasu - do 24 hod. musí z.z. oznámit tuto skutečnost příslušnému soudu je-li nemocný povinen se léčit pro onemocnění přenosnou nemocí a tuto léčbu odmítá je-li držitelem zdrojního průkazu nebo řidičského průkazu a trpí onemocněním snižujím jeho způsobilost b.) matrikám úmrtí narození živého nebo mrtého plodu, popř. úmrtí matky při porodu c.) orgánům sociálního zabezpečení nálezy související s poskytováním dávek sociálního zabezpečení d.) orgánům OÚ (péče o dítě) podezření na týrání dítěte opustila-li matka dítě po porodu e.) zdravotním pojišťovnám podezření na to, že poskození zdraví bylo způsobeno druhou osobou f.) příbuzným pacienta úmrtí pacienta v z.z. propuštění pacienta ze z.z pokud není pacient schopen obejít se bez pomoci jiné osoby přerušení těhotenství u ženy mezi 16 - 18 lety je třeba hlásit zákonnému zástupci (u ženy pod 16 let musí být souhlas zákonného zástupce před provedením výkonu) je-li to nezbytné pro zajištění úspěšné léčby údaje o zdravotním stavu jejich blízkého g.) lékařské komoře stížnosti podané pacientem nebo jinou osobou Informační systémy spravuje je ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky): Národní onkologický registr Národní registr hospitalisovaných Národní registr rodiček, novorozenců, vrozených vad, potratů, KV intervencí, nemocí z povolání, lékařů, zubních lékařů a farmaceutů, uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek Sociální lékařství a veřejné zdravotnictví KAPITOLA 6 OSOBY S POSTIŽENÍM - ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNI PROBLEMATIKA (P. Fiala) 6.1. Úvod 6.2. Zdravotně sociální charakteristika osob s postižením 6.2.1. Zdravotní charakteristika osob s postižením, invalidita 6.2.2. Nejčastější příčiny postižení a jejich rozdělení 6.3.3. Sociální charakteristika osob s postižením 6.3. Rehabilitace 6.3.1. Úvod - definice 6.3.2. Ucelená rehabilitace 6.3.3. Léčebná rehabilitace 6.3.4. Prostředky léčebné rehabilitace 6.3.5. Rehabilitační plán 6.3.6. Formy a techniky léčebné rehabilitace 6.4. Systém rehabilitační péče o osoby s postižením 6.4.1. Síť rehabilitačních zařízení 6.4.2. Rehabilitace u nás a ve světě 6.5. Sociální služby pro postižené osoby 6.5.1. Základní principy sociálních služeb 6.5.2. Základní typy a síť sociálních služeb 6.1. Úvod Postavením ve společnosti a kvalitou péče o naše postižené spoluobčany naše země výrazně pokulhává za vyspělým civilizovaným světem. Máme co dohánět nejen v komplexní zdravotní a sociální péči o ně, ale dluh existuje zejména v jejich začlenění do běžného života. Není nutno hovořit o finančně náročných projektech, srovnatelných s vyspělými zeměmi, které stojí (žel) mimo naši současnou hospodářskou realitu. V našich podmínkách nás však často uvádí do rozpaků i tak samozřejmá věc jako je např. bezbariérový přístup do běžných domů a obchodů, do vlaků a autobusů, do lékařských ordinací, nemocnic a sociálních zařízení. Jistěže se i u nás v posledních letech v tomto směru změnilo mnohé k lepšímu, nicméně faktem zůstává, že naši postižení spoluobčané mají život výrazně těžší než „normální" lidé. Nikoliv náhodou mnozí poukazují na to, že podle péče o své nemocné a postižené můžeme hodnotit stupeň vyspělosti té které země nebo dokonce celé civilizace. Pro ilustraci jeden příklad: Vyhledávaný turistický cíl Údolí smrti v Kalifornii - až do nejhlubších míst údolí, všemi kaňony a zátočinami a ke všem přírodním i historickým pozoruhodnostem vedou bezbariérové chodníky pro vozíčkáře! Každý postižený může tato místa navštívit sám anebo za pomoci svého asistenta. 6.2. Zdravotně sociální charakteristika osob s postižením 6.2.1. Zdravotní charakteristika osob s postižením, invalidita Z hlediska lékařského můžeme rozdělit postižené na osoby s postižením: vrozeným (vlivem mutagenů, teratogenů atd. - ať už to jsou léky či jiné zevní nebo vnitřní škodliviny) získaným (perinatálně, úrazem, nemocí, jinými okolnostmi a událostmi) Podle stupně postižení, případně klinického obrazu hovoříme zpravidla o postižení lehkém (frustním), středního stupně a o postižení těžkém. Z hlediska postiženého orgánu, systému či místa postižení se pak jedná např. o postižení pohybového aparátu, smyslového ústrojí, o mentální postižení atd. Velmi často se u pacientů, zejména u dětí s vrozenou vadou či s perinatálním poškozením jedná o postižení kombinované. Toto rozdělení pro naše účely zcela postačuje, pro podrobnější členění, kliniku a terapii pak odkazujeme na učebnice příslušných klinických oborů. Zvláštním případem je invalidita. Obecně vzato, invalidita vlastně není ničím jiným, než dlouhodobým onemocněním ve stabilizovaném stavu se závažným stupněm postižení přechodného nebo trvalého rázu. Lze ji chápat jako tělesné či duševní poškození nebo ztrátu určité funkce. Bývá definována zákonem, neboť zároveň znamená sníženou pracovní schopnost. Ve svém důsledku jde tedy o kategorii lékařskou, sociální, ekonomickou a právní. Z hlediska praktických potřeb, zejména s ohledem na to, jaká zařízení, resp. jejich typy se o tyto osoby starají, je výhodné členění podle věkové kategorie, tj. na postižení, která handicapují: děti a dorost osoby produktivního věku seniory (osoby v postproduktivním věku) Od tohoto rozdělení se odvíjí i jejich zdravotní a sociální problematika. 6.2.2. Nejčastější příčiny postižení a jejich rozdělení Hlavní příčiny zdravotního postižení („disability", „handicap"): V dětském věku: Jedním z nejčastějších problémů v tomto období bývá tzv. „dětská mozková obrna" (DMO), její nejrůznější formy a stupně a přidružená přidružená postižení (epilepsie, smyslové poruchy, mentální retardace apod.). Nejedná se vlastně o nosologickou jednotku v pravém slova smyslu, ale o souhrn často velmi různých symptomů, kde dominuje pohybové postižení (např. kvadruparéza), mnohdy kombinované s postižením mentálním. Dále v této skupině vidíme řadu vrozených vad (rozštěpy atd.) a syndromů (např. Downův) a mnoho dalších, naštěstí relativně vzácných, geneticky podmíněných dědičných onemocnění (např. chromozomové aberace). Děti bývají také velmi často postihovány nejrůznějšími úrazy (skoky do vody, hry), které je posléze mohou handicapovat na celý život. Dále se jedná o řadu infekčních onemocnění (např. meningoencefalitida aj.), způsobujících trvalé následky (dřív se často ani nepřežila) v oblasti CNS i pohybového ústrojí. Mezi velmi vážná onemocnění patří i smyslové poruchy (slepota, hluchota, němota a jejich kombinace). Nepochybně sem patří i onemocnění interní (srdeční vady, endokrinologické poruchy, alergie aj.), onemocnění kožní (např. psoriáza) atd., avšak četnost jejich nejzávažnějších forem, které vedou k výraznému handicapu až invaliditě, je také naštěstí relativně nízká. V dospělosti, v produktivním věku: U mnohých dospělých jedinců s handicapem se jedná o onemocnění, přetrvávající z dětského věku. Se zlepšujícími se možnostmi medicíny se i tito jedinci dožívají vyššího věku a je třeba je zabezpečit také v jejich dospělosti. Mnohé dětské stacionáře vzniklé v dobré víře po roce 1989 dnes mají problémy s tím, kam umístit nyní již dospělé postižené děti, kterým pomohli přežít díky intenzivní léčbě a rehabilitaci. K nim se v dospělosti přidávají další postihy - přibývají úrazy, zejména dopravní (autonehody), pracovní (cirkulárka), sportovní (nárazy aj.). Častěji už vidíme i onemocnění psychiatrická (schizofrenie, psychóza, deprese, mentální anorexie). Přidávají se nemoci interní (kardiologické, endokrinologické, revmatologické aj.), chirurgické a onkologické. Relativně často znesnadňují lidem normální život onemocnění neurologická - např. myopatie, demyelinizační onemocnění, parkinsonismus a řada dalších. V mnoha případech jsou to tzv. „civilizační" choroby (pohybový aparát), které jsou na rozhraní několika klinických oborů (např. neurologie a interna, geriatrie apod.). A v neposlední řadě invalidizuje člověka ve středním věku bolest ať už ve své funkční složce (např. torpidní migrény, neuralgie, kausalgie) anebo s organickým postihem (artróza nosných kloubů, vertebrogenní algický syndrom apod.) U seniorů a lidí v postproduktivním věku V období senia, zejména pozdního senia převládají cévní onemocnění (dlužno podotknout, že se stále více vyskytují i v mladších věkových kategoriích). Jednou z nejčastějších příčin handicapu bývá tzv. CMP („cévní mozková příhoda") a její následky (nejrůznější typy plegií a paréz, fatických poruch atd.), ať už je ischemického či hemoragického původu. Dále dnes stále častěji vidíme už v relativně mladším věku onemocnění, způsobující demenci (Alzheimer, ateroskleróza) - pro tento typ onemocnění u nás mimochodem prakticky zcela chybí specializovaná zařízení, právě tak jako zařízení (léčebny), která by řešila složitou problematiku gerontopsychiatrickou. Vyšší četnost mají i onemocnění neurologická (např. parkinsonského typu, demyelinizační atd.). Také řada interních či chirurgických chorob v tomto věku může dosáhnout již takového stupně, že člověku do značné míry znemožňují soběstačný život. Kromě toho si lidé do stáří přinášejí řadu chorob z minulých období, které se v tomto věku výrazně zhoršují a stupňují - např.bolesti atd. Období senia je patrně nejnáročnějším obdobím jak pro rehabilitaci, tak i pro sociální zařazení pacientů. Z hlediska rehabilitace zejména proto, že s věkem a stupněm závažnosti choroby výrazně klesá tzv. „rehabilitační potenciál" pacienta (viz. dále), ale přitom přibývají choroby a zvyšuje se stupeň jejich závažnosti. Z hlediska sociálního zařazení proto, že lidé již obvykle nezvládají žít sami, často ztratili svého životního partnera a jejich děti zpravidla na dlouhodobou péči o své staré rodiče ani odborně ani časově nestačí. Síť lůžkových zařízení pro seniory (např. domovy důchodců, domovy s pečovatelskou službou atd.) i ambulantní či semiambulantní péče (domácí péče, stacionáře) je v našich podmínkách z nejrůznějších důvodů (nejčastěji finančních) naprosto nedostatečná (blíž viz část 5 -Kapitoly ze sociální geriatrie). 6.2.3. Sociální charakteristika postižených osob Jedná se o takové základní charakteristiky, které se podstatným způsobem dotýkají nejzákladnějších lidských potřeb, lidské integrity, důstojnosti člověka, jeho hmotných i nehmotných (duševních, citových) potřeb, celkového způsobu života. Patří sem postavení ve společnosti, bydlení a zaměstnání, kvalita života, partnerství, sexualita, rodičovství, sport a volný čas a řada dalších. Postavení ve společnosti Postavením ve společnosti je tato skupina lidí značně znevýhodněna, a to jak z fyzického, tak i psychického a sociálního hlediska. Tento handicap začíná už v nejútlejším dětském věku, neboť se u nás dosud nevžilo, že tyto děti jsou zcela „normální" a v drtivé většině případů mohou být integrovány s ostatními dětmi v jeselských, předškolních i školních zařízeních, v zájmových kroužcích i sportovních klubech. Na některých místech se již daří tyto děti integrovat do „běžných" tříd. Rodiny postižených dětí mají často problémy s obstaráváním kompenzačních a rehabilitačních pomůcek (vozíky, rehabilitační přístroje), dopravou dětí do rehabilitačních či sociálních zařízení, neboť jejich síť je nedostatečná a nerovnoměrná. Do značné míry se dnes existující mezery snaží zaplnit řada nestátních neziskových organizací. Bydlení, zaměstnání V dospělosti většina těchto problémů přetrvává a k tomu se přidávají další. Velké problémy mívají tito lidé ve sféře bydlení. Počet tzv. „bezbariérových" bytů stále není dostatečný, chybí i domy „penzionového typu", které dovolují relativně samostatný život tam, kde postižení nedosahuje ještě příliš vysokého stupně. Stále není dostatečný počet bytů v režimu „chráněného bydlení". Zajímavým se jeví „komunitní" způsob bydlení i práce lidí s nejrůznějším typem či stupněm postižení. Velmi často k nim přibývají potíže s obstaráváním zaměstnání. Třebaže de iure existuje pro každého zaměstnavatele povinnost zaměstnávat určité procento postižených lidí, v praxi se toto nařízení z nejrůznějších důvodů nedodržuje, ani nevynucuje. Finanční problémy brzdí i rozvoj „chráněných dílen" (viz. dále). U našich starých spoluobčanů jsou všechny tyto problémy ještě více vystupňovány (viz. část 5 - Kapitoly ze sociální geriatrie). I zde dnes vedle státních organizací stále více pomáhají nestátní neziskové organizace. Kvalita života To vše se promítá do kvality jejich života. Kvalita života je dána řadou faktorů, které zahrnují fyzické, duševní i sociální prvky (blíže viz. např. definice zdraví WHO a její důsledky v praktickém životě). Pokud je narušena jedna složka, dotýká se to složek všech a kvality života obecně. d) Partnerství, sexualita, rodičovství Tato složka života postižených lidí patřila do nedávné doby do sféry „tabu". Přitom se jedná o naplnění základních potřeb ve sféře citové (láska, úcta, důstojnost člověka, pocit sounáležitosti) a sexuální. Ve většině případů postižení není narušena citová složka ani sexuální cítění postižených osob. Pokud se jedná o postižené děti, stačí obvykle tyto potřeby naplňovat jejich rodina. V dospívání však pozorujeme i u lidí těžce postižených velice silnou touhu po partnerství. Pokud tomu nebrání typ postižení, v převážné většině případů tyto potřeby chtějí naplnit. Poměrně často pak bývá jejich partnerem také postižený člověk. Nezřídka však vidíme velmi pěkná partnerství postiženého člověka s nepostiženým. Není výjimkou ani vztah se svým asistentem nebo zdravotníkem (ošetřující sestřička, rehabilitační pracovník apod.). Potřeba lásky („milovat a být milován") je základní lidskou potřebou (viz. studie z oblasti psycho-sociální). Je charakteristická pro každý věk a každého člověka (zdravého i postiženého). Její nenaplnění může vést až k sociální deprivaci a poruchám chování takového stupně, které mohou zapříčinit i invaliditu (deprese, mentální anorexie), ale i poruchy chování v rámci sociálních vzorců („asociálové"). I v sexuální sféře se ve většině případů může dosáhnout uspokojivého života. Záleží samozřejmě na konkrétním postižení. Problémem bývají některá psychiatrická onemocnění, kdy vystupňovaný sexuální pud může být nebezpečný. Zajímavou kapitolou je rodičovství. I to ve většině případů můžeme doporučit. Základním předpokladem je ovšem fyzické zdraví ženy. Určitou pomocí pro mnohé páry může být i umělé oplodnění či „dítě ze zkumavky". Před etickým problémem však stojíme např. v situaci, kdy se jedná o pár těžce postižený somaticky (genetické vady, těžký neurologický postih apod.), psychicky (např. schizofrenie) anebo o pár osob se značným stupněm mentální retardace (obvykle od středního stupně níže) atp. Tady je vždy na místě individuální posouzení a konzultace s příslušnými odborníky. Sport a volný čas Dnes zná každý Olympijské hry pro postižené, které se konají vždy po „řádných" Olympijských hrách. Tím je vyřčeno prakticky vše o sportování postižených jedinců, neboť jejich olympiáda je jen jakýmsi vrcholem ledovce jejich běžných, celoživotních aktivit. Vzhledem k jejich zdravotnímu a psychickému stavu nelze, než sportovní aktivity co nejvíce doporučit, neboť přispívají nejen ke zlepšování fyzického zdraví a kondice, ale i zdraví duševního a zařazení do společnosti. Předpokladem je ovšem schopnost pro ten který druh sportu. Podle možností se tito sportovci scházejí ke sportování pod patronací sportovních klubů, ústavů sociální péče apod. Limitem jsou i zde finanční možnosti. I proto je tato činnost aspoň do určité míry podporována jak z centrální úrovně (MPSV,MZd.), tak i na úrovni měst, obcí a okresů (zastupitelstva) formou grantů či dotací. V posledních letech se kromě sportovních Olympijských her konají i Olympiády schopností - tzv. „abilympiády" (z angl. „ability" - „schopnost"). V roce 2000 se světová abilympiáda konala v Praze. Co se týče využití volného času, platí zde obdobné, co již bylo řečeno o podpoře sportu. Je možno sdružovat se, získávat granty či dotace na nejrůznější kulturní i sociální vyžití (keramika, modelování, počítače, kursy šití, tance atd.). Vše ovšem záleží na tom, zda tyto osoby samy, případně ve spolupráci s někým jiným, prokáží životaschopnost a značnou dávku houževnatosti sepisováním projektů, žádostí o granty atd., které už dnes (na rozdíl od euforické doby počátku devadesátých let) vůbec nejsou snadnou záležitostí (podrobný popis projektu, finanční rozvaha, odborná garance, vyúčtování atd.). Pomoc zde poskytuje opět řada nestátních neziskových organizací jako jsou občanská sdružení (např. Paraple, Duha atd.), církevní zařízení (např. Diakonie, Charita) - jejich počet během devadesátých let rok od roku rostl až do počtu v řádu stovek až několik tisíc a vytváří tak pestrou kytici rostoucí občanské společnosti. Nezastupitelnou úlohu zde samozřejmě hrají zastupitelstva, magistráty, okresní a městské úřady i ministerstva. V rámci reorganizace státní správy a samosprávy budou řadu úkolů v této oblasti postupně přebírat krajské orgány. s6.3. Rehabilitace 6.3.1. Úvod - definice Ve slově „rehabilitace" slyšíme dva latinské výrazy. Předponu „re-" chápeme nejen jako slůvko pro opakování, ale v tomto smyslu také jako „znovunabytí". Slovo „habilitace" nebo „habilitovat" známe i z akademického života (z „habilis" - vhodný, zručný). V našem případě však je základem spíš výraz „habitus" - „postava", „držení těla" nebo „zevnějšek". Slovo „rehabilitace" by se tedy také dalo přeložit jako znovunabytí dřívějších schopností a sloveso rehabilitovat také jako - dostat se do původního stavu „držení těla", „zevnějšku". V dnešním, moderním pojetí oboru „rehabilitace" se však jedná o daleko víc, než o pouhé „držení těla" nebo „zevnějšek". Naopak, jedná se přinejmenším stejnou měrou o naše „nitro", tedy lidskou „psyché". Staří Řekové tento ideál charakterizovali slovem „kalokagathíá", tedy rovnováhou lidského těla a duše, Bible kromě těla a duše hovoří ještě o duchu - a my dnes dodáváme, že neméně důležitým prvkem je i rovnováha se svým okolím, prostředím a máme tím na mysli také rovnováhu, resp. rehabilitaci sociální. Z této definice a následné úvahy se pak odvíjí téměř vše o oboru rehabilitace, neboť se zdaleka nejedná jen o fyzioterapii, kterou má obvykle na mysli laická veřejnost, když říká „jdu na rehabilitaci". 6.3.2. Ucelená rehabilitace Rehabilitace v širším slova smyslu (ucelená, komprehensivní) je celospolečenský proces, který představuje poměrně složitou, koordinovanou a zpravidla dlouhodobou (často trvalou) činnost všech složek společnosti (od jednotlivců, přes organizace a instituce až po stát jako zastřešující element). Cílem rehabilitace je zařadit, resp. znovu zařadit člověka, postiženého na zdraví následkem nemoci, úrazu či vrozené vady do aktivního a jemu vlastního společenského života. Tato činnost je řešena v celé své komplexnosti v jednotlivých složkách a na příslušných úrovních především v systému zdravotnictví a sociální péče, dále v kulturní oblasti, jako pedagogický proces a posléze na pracovní, technické, legislativní, ekonomické, organizační a nikoliv v neposlední řadě i na politické úrovni (ta je velmi často pro úspěšnost celého systému rozhodující - tzv. „politická vůle"- a to hlavně vytvářením podmínek a rámce pro ucelenou rehabilitaci). Jak již bylo naznačeno výše, je to právě OSN a její Světová zdravotnická organizace (SZO - WHO), která klade kvalitu úrovně rehabilitace jako kritérium kulturní úrovně společnosti. V ucelené rehabilitaci jde zároveň o složitý sociální proces, který se dotýká téměř všech aspektů společenského života. Z tohoto celého rozsáhlého a značně složitého komplexu činnosti ucelené rehabilitace se v rámci zdravotnictví uskutečňuje rehabilitační proces jako léčebná rehabilitace (někdy jako: „léčebné prostředky ucelené rehabilitace"). Léčebnou rehabilitaci jako jednu ze složek komplexního procesu rehabilitace garantuje, koordinuje a provádí rehabilitační a fyzikální lékařství a to nejlépe jako základní, samostatný lékařský obor. Rehabilitační a fyzikální medicína používá a rozvíjí diagnostické a terapeutické postupy, zaměřené na znovunabytí funkčních schopností jedince - pacienta - jak fyzických, tak i psychických. V některých zemích patří léčebná rehabilitace k základním medicínským oborům, v jiných k oborům tzv. „nástavbovým" na obory klinické. Jednotný model neexistuje ani v zemích EU. U nás se její postavení v průběhu doby měnilo a mění a v současné době patří k nástavbovým oborům na některé obory klinické. Dle vyhlášky MZd. č. 134/98 Sb. je pod číslem odbornosti 201 vedena jako „Fyzioterapie, balneologie a léčebná rehabilitace" anebo ve zkratce FBLR. 6.3.3. Léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace je komplex medicínských preventivních, diagnostických a terapeutických opatření, směřujících k obnovení maximální funkční zdatnosti jedince postiženého na zdraví, tj. nejlépe „ad integrum". Prostředkem k tomu je odstranění poškození, substituce orgánu či funkce, případně obojí a dále snížení či zpomalení progrese postižení, které obvykle vede k omezení či dokonce znemožnění určitých běžných činností a úkonů nutných pro život. Způsobuje je obvykle onemocnění, úraz či vrozená vada a týká se nejen oblasti jednotlivých orgánů, orgánové soustavy, ale i psychiky, osobní péče a funkce organismu jako celku. Jednotlivé prvky léčebné rehabilitace jsou nedílnou součástí všech etap a forem zdravotní péče prakticky všech klinických oborů - svým způsobem tak doplňují a završují léčebný efekt ostatních medicínských oborů. Dobře a promyšleně prováděná rehabilitační péče přispívá ke zkrácení doby nemoci či neschopnosti, urychluje návrat pacientů do normálního života, příp. do zaměstnání a tím vede nejen k redukci celkových nákladů na léčbu, ale i odvozených nákladů v sociální sféře (např. nemocenské dávky, kompenzační pomůcky) a na snížení sociálně-ekonomické zátěže státu (spojených s invaliditou apod.). Léčebnou rehabilitaci realizují týmy odborníků, mezi nimiž jsou zastoupeni rehabilitační lékaři, lékaři dalších klinických oborů, logopedi, psychologové, střední rehabilitační pracovníci, fyzioterapeuti, ergoterapeuti a další odborníci (stále častěji absolventi VOŠ). Naprosto nezbytná je zde velmi úzká týmová mezioborová spolupráce, včetně spoluúčasti sociálních pracovníků a sociálních institucí na všech úrovních (multidisciplinární tým). Pokud máme na mysli obnovu funkce jako jeden ze základních cílů, pak v prvé řadě klademe důraz na zabránění vzniku poškození, případně zpomalení rozvoje nemoci. Tím se dostáváme k prevenci (!) onemocnění samotného, a rovněž i k prevenci sekundárních změn, které toto onemocnění provázejí. Dále jde o znovuobnovení optimální funkce orgánu či orgánové soustavy, jedince jako celku a o předpoklady jeho další rehabilitace v širším slova smyslu mimo obor zdravotnictví. Ve své podstatě tedy jde o aktivaci rehabilitačního potenciálu pacienta. Když hovoříme o tzv. „rehabilitačním potenciálu", máme na mysli, nakolik je vůbec ten který konkrétní pacient „rehabilitovatelný", tj. schopen dostat se co nejblíže původního stavu. Tak např. u roztroušené sklerózy v pokročilém stádiu a při současných možnostech medicíny zpravidla neočekáváme, že již nepohyblivý člověk bude zase chodit, ale zaměřujeme se spíš na prodloužení doby mezi ataky, co nejdelší zachování jeho soběstačnosti, sebeobslužnosti a na zachování přijatelné kvality života apod. Na druhé straně např. u mladého, fyzicky zdatného člověka můžeme i po těžkém úrazu očekávat, že jeho „rehabilitační potenciál" je relativně vysoký a při intenzivní rehabilitaci má za optimálních podmínek velkou šanci na uzdravení „ad integrum" a návrat do normálního života. U dlouhodobě nemocných či postižených dětí jde mj. také o jejich edukaci, soběstačnost, resp. možnost dalšího samostatného života a možnost jejich pracovního zařazení. U lidí v produktivním věku podporuje rehabilitace jejich pracovní schopnost a sociální integraci (v rámci rodiny, komunity atd.). U starších jedinců (seniorů), příp. osob s těžkým zdravotním postižením je cílem co nejdelší zachování soběstačnosti a samostatnosti postiženého člověka a tím o maximálně možnou a co nejdéle udržitelnou kvalitu života, příp. život v domácím prostředí. 6.3.4. Prostředky léčebné rehabilitace V rámci léčebné rehabilitace používáme řadu prostředků, postupů, metod a technik. Patří k nim zejména: Prevence, diagnostika a terapie všech sekundárních změn, které provázejí základní onemocnění (např. v trofice, fyziologické funkci, anatomických změnách apod.). Výcvik jednotlivých kompenzačních mechanismů v rámci postiženého orgánu nebo orgánového systému, aby funkční ztráta byla minimalizována (zapojení jiných svalových skupin, končetin, orgánů apod.). Výcvik substitučních mechanismů nepostižených orgánů nebo orgánových systémů, aby funkční ztráta byla co nejmenší (pravá-levé končetina, nácvik jiných stereotypů apod.). Vybavení potřebnými prostředky zdravotnické techniky (např. kompenzační pomůcky) a nácvik jejich používání. Působení specifickými prostředky proti bolesti (fyzioterapie, medikamenty, reflexní metody, akupunktura a další techniky). Obnova tělesné zdatnosti na úroveň potřebnou k maximálně možné kvalitě života, tj. pokud možno se znovu zapojením do všech původních společenských aktivit. Mnohdy je základní onemocnění provázeno dlouhodobými následky (např. invalidita), které přesahují medicínu jako takovou. V takových případech je třeba zajistit návaznost ostatních prvků systému ucelené rehabilitace na rehabilitaci léčebnou v rámci komplexního systému péče o dlouhodobě či trvale zdravotně postižené. Zapojují se tu složky zejména sociální rehabilitace, kterou obvykle provádějí a garantují instituce, působící v resortu Ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV). Rehabilitační plán Proces léčebné rehabilitace není nahodilou, nesystémovou prací, nýbrž pečlivě promyšlenou a na základě zkušeností plánovanou činností. Podle časového horizontu rozlišujeme krátkodobý („taktický") a dlouhodobý („strategický") léčebně rehabilitační plán Krátkodobý (taktický) léčebně rehabilitační plán představuje stanovení bezprostředních, konkrétních postupů a jejich koordinaci v určitém kratším a časově omezeném úseku (řádově týdny). Jeho délka není exaktně daná, ale závisí na zdravotním stavu a kondici pacienta, na povaze a druhu onemocnění či poškození, na jeho akutnosti, komplikacím či progresi. Zpravidla tento plán nepřesahuje dobu cca 3 měsíců, tj. obvykle pobyt v jednom konkrétním rehabilitačním zařízení. Dlouhodobý (strategický) léčebně rehabilitační plán už stanovuje celkové cíle rehabilitace, pokud možno podle „rehabilitačního potenciálu" („rehabilitovatelnosti") pacienta (tj. kam až lze toho konkrétního pacienta s jeho konkrétní nemocí přivést nebo jak dlouho jej udržovat v určitém stádiu nemoci, jaké prostředky musíme užít a co bude konečným výsledkem rehabilitace). Zapojuje další medicínské postupy a obory a posléze i další složky sociální rehabilitace. Někdy se k jeho stanovení schází tzv. „rehabilitační konference", tj. zástupci jednotlivých oborů, specialisté, sociální složky atd. Ti mají k dispozici dosavadní výsledky práce, průběhu rehabilitace, objektivních testů, laboratoře a všechny další nutné podklady pro to, aby mohli určit dlouhodobou prognózu a dlouhodobé prostředky k dosažení cílů. Proces léčebné rehabilitace je časově omezený, zejména s ohledem na to, jaké finanční prostředky má společnost k dispozici. Jeho ukončení vychází zejména ze závěrů průběžného a závěrečného testování, stanovení dynamiky a rehabilitačního potenciálu pacienta. Základním předpokladem pro všechny rehabilitační postupy je ovšem dobrovolná a aktivní spolupráce pacienta a velmi často i jeho rodiny. Tam, kde etiologie nemocni není známa (a to je dost často) anebo možnosti kauzální léčby jsou omezeny, chce rehabilitace nejen co nejdéle udržet schopnosti a soběstačnost lidí, ale zároveň pokud možno zpomalit progresi onemocnění (prevence dekompenzace). Formy a techniky léčebné rehabilitace Fyzikální medicína (fyziatrie) - využívá fyzikálních stimulů a prostředků k prevenci, diagnostice a terapii. Používá fyzikální prostředky s cílem dosáhnout co nejlepšího funkčního stavu jedince. Jako fyzikální podněty využívá přírodní i umělé zdroje, energie mechanické, tepelné, chemické, elektrické, světelné, akustické a jejich kombinací a terapii pohybovou, včetně metod reflexních. Fyzioterapie - právě tato složka bývá laickou veřejností obvykle považována za vlastní rehabilitaci. Představuje terapeutické postupy, využívající různých forem energií (včetně pohybové) a postupů (včetně reflexních) k léčebnému ovlivnění patologických stavů. Zabývá se zejména pohybovým systémem, jeho analýzou pomocí specifických diagnostických postupů a možnostmi ovlivnit jeho prostřednictvím i poruchy dalších orgánových systémů. Ergoterapie (laicky „léčba prací") - je terapeutický postup, který využívá specifické diagnostické a léčebné metody, postupy a činnosti při léčbě jedinců každého věku, s různým typem postižení atd., kteří jsou trvale postiženi fyzicky, psychicky, smyslově či mentálně. Cílem je znovunabytí dřívějších dovedností a postupů v praktickém životě (mj. např. vzít za kliku, vytočit telefonní číslo, psát na stroji, používat počítač apod.) a dosažení maximální soběstačnosti a nezávislosti pacientů v domácím, pracovním a sociálním prostředí a tím zvýšení kvality jejich života. Ergoterapie by měla být vždy součástí léčebné rehabilitace a v řadě případů je dokonce hlavním terapeutickým přístupem (např. při rehabilitaci po cévních mozkových příhodách). Balneologie (medicína přírodních léčivých zdrojů) - se zabývá léčebným využitím přírodních (na dané místo vázaných) léčivých zdrojů a jejich účinky na lidský organismus. Při terapii využívá klimatické podmínky, tradiční léčebné postupy vázané k danému místu, režimová a dietní opatření k prevenci (edukaci), léčbě a léčebné rehabilitaci všech stavů, vyžadujících následnou zdravotní péči. Lázeňská péče je poskytována v lázních (odborné lázeňské ústavy), které jsou zpravidla vázány na místa výskytu přírodních léčivých zdrojů. Myoskeletální medicína - zabývá se diagnostikou a terapií funkčních poruch hybného systému, ke kterým dochází buď samostatně nebo v souvislosti se strukturálním onemocněním. Za tím účelem používá vlastních diagnostických a terapeutických postupů. Zajišťuje diferenciální diagnostiku všech onemocnění, u kterých jsou přítomny projevy poruchy a postižení na hybném systému. Akupunktura - využívá znalostí tradiční čínské medicíny, obohacené o nové poznatky získané moderním výzkumem, na které v dnešní době navazuje. V rehabilitaci používá fyziologických a klinických vlastností aktivních bodů (uvolňování specifických neurotransmitterů, endogenních opioidních polypeptidů, účasti jejich receptorů, vazeb atd.) a zón na periférii i v oblasti CNS ke zmírnění a odstranění bolestí, spasmů, zlepšení trofiky a obnovení motorických funkcí. Bývá využívána samostatně i jako cílená složka reflexní terapie (např. Vojta apod.). Systém rehabilitační péče o osoby s postižením Systém péče o osoby s postižením začíná vznikem jejich onemocnění, úrazem, a někdy už narozením. V prvních fázích onemocnění či postižení se jedná o vlastní léčení (zdravotnická péče). Rehabilitační péče by měla začít už na odděleních ARO, povětšinou však intenzivněji probíhá až na akutním oddělení některého z klinických oborů. Už tam může a má začít včasná rehabilitace, nutná k prevenci, zachování funkcí a zabránění trvalých následků (atrofie, ankylózy, flekční kontraktury apod.). Na ni bezprostředně navazuje vlastní léčebná rehabilitace. Ta trvá buď do úplného uzdravení a navrácení funkce „ad integrum" anebo do vyčerpání „rehabilitačního potenciálu" pacienta. Někdy musí být rehabilitace prováděna již po celý život (rekondiční pobyty a procedury), aby se zpomalila progrese nemoci nebo aby se co nejdéle zachovaly funkce nutné k sebeobslužnosti a samostatnému životu. Už v této fázi začíná také rehabilitace sociální všude tam, kde je třeba. Někdy také hovoříme o „zdravotních", „pedagogických", „sociálních" a „pracovních" prostředcích ucelené rehabilitace a máme tím na mysli rehabilitaci komplexní, prováděnou v rámci zdravotnictví, ve školách, učilištích, na pracovištích atd. K potřebnému zabezpečení rehabilitace je třeba vybudovat síť rehabilitačních zařízení. Ta v současné době není optimální a opírá se prozatím o rozpadlou síť bývalých KÚNZ, OÚNZ (Krajský, okresní resp. obvodní ústav národního zdraví) a to jak ve své ambulantní složce, tak i ve složce lůžkové (součásti bývalých tzv. NsP I., II. a III. typu - tj. „nemocnice s poliklinikou"). Podle koncepce rozvoje oboru by měla síť rehabilitačních zařízení vypadat následovně: Síť rehabilitačních zařízení Síť rehabilitačních zařízení zahrnuje ambulantní a lůžkovou složku. ambulantní složka Ordinace rehabilitačního a fyzikálního lékařství - specializovaná ambulance samostatně pracujícího rehabilitačního lékaře. Zajišťuje základní diagnostiku v rámci oboru FBLR, provádí základní terapeutické úkony a zajišťuje koordinaci léčebně rehabilitačního procesu s ostatními medicínskými obory. Využívá fyzikálních i medikamentózních postupů. Ambulantní oddělení léčebné rehabilitace - poskytuje léčebnou rehabilitaci ambulantním pacientům podobně jako „ordinace". Zpravidla se jedná o větší pracoviště (i několik lékařů a rehabilitačních pracovníků), ale bývá i součástí lůžkových zařízení akutní či následné rehabilitační péče. Denní rehabilitační stacionář - provádí celodenní léčebně rehabilitační péči. Bývá zřizován samostatně i jako součást rehab. oddělení. Je určen zejména pro ty pacienty, u nichž je třeba pravidelná a častá rehabilitace, ale není nutná hospitalizace. Centra léčebné rehabilitace (v současné době ve fázi budování) - mají zajišťovat komplexní náplň rehabilitace v plném rozsahu, včetně sociální a zajišťovat spolupráci a součinnost s ostatními medicínskými obory a složkami péče (domácí péče, komunitní centra atp.). lůžková složka Lůžková oddělení léčebné rehabilitace - poskytují včasnou i následnou rehabilitaci u nemocných, u nichž léčebně rehabilitační postupy tvoří převážnou část léčebného programu, většinou bezprostředně navazující na intenzivní a akutní péči o nemocné v nemocnici. Tato oddělení mají zpravidla svá vlastní lůžka, využívají ale i lůžka ostatních oddělení a ambulanci. Obvykle bývají součástí okresních nemocnic, ale mohou být budována i samostatně. V současnosti jsou tato oddělení jen v některých nemocnicích. Kliniky léčebné rehabilitace - zajišťují léčebnou rehabilitaci v rámci fakultní nemocnice, a zároveň provádějí teoretickou i praktickou výuku v rehabilitaci, metodické vedení oboru a výzkum. Lůžkové oddělení následné péče - poskytuje následnou a dlouhodobou rehabilitaci zejména u postakutních a chronických stavů u pacientů s podobnými diagnózami, jako ad 1., avšak zpravidla až v další fázi nemoci. Odborné léčebné ústavy - léčebně rehabilitační zařízení (samostatná i jako oddělení větší nemocnice), které poskytují komplexní a vysoce specializovanou rehabilitační péči u všech stabilizovaných stavů, s nutnou dlouhodobou péči (i nad 3 měsíce) či u pacientů s trvalou poruchou (ztrátou) funkce. Odborné lázeňské léčebné ústavy - specializovaná lázeňská zařízení, poskytující péči podle svých specifických přírodních léčivých zdrojů. Rehabilitace u nás a ve světě Podle odborných odhadů by v ČR mělo být zhruba 600 - 700 lékařů se specializací na FBLR, z toho cca 400 ambulantních specialistů, 150 v lůžkových zařízeních a kolem 100 v lázních. Dále by mělo v oboru pracovat kolem 5000 fyzioterapeutů (střední a vyšší rehabilitační pracovníci) a kolem 500 ergoterapeutů. Na ně navazují odborníci jiných oborů, z nichž velmi důležitou roli hrají neurologové, logopedi, foniatři a kliničtí psychologové, psychiatři aj. Je třeba říci, že česká škola rehabilitace má ve světě výborný zvuk. Týká se to nejen teoretických prací či nových praktických postupů, ale zejména  invence našich rehabilitačních pracovníků (i když je často způsobena nedostatkem či cenovou nedostupností kompenzačních pomůcek). Řada našich autorů je známá a uznávaná po celém světě (Vojta, Lewit a další). Ve vyspělých zemích jsme někdy svědky zvláštních, pro nás mnohdy těžko pochopitelných situací. Na jedné straně jsou zde výborně vybavená rehabilitační centra, ale na druhé straně se v konvenčních „akutních" nemocnicích rehabilitace provádí na zcela nedostatečné úrovni. Často přebíráme metody a celé metodiky renomovaných autorů (Bobath, Tardieu), ale v jejich zemích pak býváme svědky toho, jak pro svého pacienta vyrobí spíš složitou a nákladnou kompenzační pomůcku nebo vozík, než aby se pokoušeli o dlouhodobou (ale pracnou) komplexní rehabilitaci, která by mohla vést aspoň k částečné obnově postižené funkce. I v naší zemi je však v současné době samotný obor rehabilitace jakousi „popelkou" mezi ostatními medicínskými obory a zápasí s řadou problémů. V mnohých oblastech chybí rehabilitační lůžka a způsob jejich úhrady (podfinancování) dále prohlubuje jejich nedostatek a snižuje motivaci k jejich zřizování. Specializovaná rehabilitace na lůžkovém oddělení chybí v mnoha nemocnicích, zejména menších typu. Tam, kde lůžková rehabilitační oddělení jsou, bývají často přeplněná (poddimenzovaná nebo nedobudovaná síť). To se mnohdy promítá do nedostatečné péče o pacienty. Ti jsou pro nedostatek rehabilitačních zařízení často ponecháváni buď jako přítěž na akutních lůžkách (interna, neurologie) nebo přesouváni do Léčeben pro dlouhodobě nemocné (LDN) a na tzv. „sociální lůžka" (mimochodem zcela chybí legislativní vymezení tohoto pojmu), kde je rehabilitace zanedbávána. V mnoha případech je zanedbávána i včasná rehabilitace na odděleních ARO, což je komplikujícím, někdy i limitujícím faktorem pro jejich další prognózu zejména u polytraumat, postiženích CNS (např. apalický syndrom, vegetativní syndrom, infekce CNS) aj. Flekční kontraktury, hypotrofie a afunkčnost orgánů pak dosahují takového stupně, že v mnoha případech je lze jen stěží obnovit anebo to nejde vůbec. Obdobnou situaci najdeme často i v ambulantní sféře - nerovnoměrná síť, nedostatečná vybavenost, malá provázanost jednotlivých složek (chybí týmová spolupráce), problémy se získáváním kompenzačních pomůcek. Nejinak je tomu ve složce návazné, tj. při rehabilitaci prováděné v rámci „domácí péče" (home-care) v domácnosti pacienta a v rehabilitaci sociální, kde opět dominuje zejména její podfinancování a z toho rezultující nedostatek kapacit. Do jisté míry se na tomto stavu podílí podfinancování celého zdravotnictví a v rámci komplexní rehabilitace zejména některých důležitých navazujících odborností jako např. logopedie, klinická psychologie, dále sem patří některé fyzioterapeutické výkony atd. Tyto problémy se zpravidla neprojeví plnou měrou v krátkodobé rehabilitaci u nekomplikovaných případů (po zlomenině končetin, náhradě kloubů). Avšak v případě komplikovaného či dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (např. polytraumata či progresivní onemocnění) nastávají velmi často složité až neřešitelné situace pro pacienta (zvlášť, je-li osamělý) či jeho rodinu (která jeho zdravotní stav nezvládá). Zejména v tomto segmentu je třeba co nejdříve provést reformu a dokončit transformaci našeho zdravotnictví! Další palčivý problém představují hraniční stavy mezi zdravotní a sociální péčí, kdy se dosud složky MZd. a MPSV nebyly schopny dohodnout na systémových změnách jejich financování (a to ani v průběhu posledních 12 let!). Týká se to např. vymezení „sociální hospitalizace", „dlouhodobé rehabilitace", jejich úhrady atd. Tato situace přetrvává nejen na centrální úrovni, ale i na úrovni krajské a okresní. V současné politicko-ekonomické a legislativní situaci patrně nelze v nejbližší době v této oblasti očekávat podstatnější zlepšení. Sociální služby pro postižené osoby V této části podáváme stručný přehled sociálních služeb (někdy je nelze zcela odlišit od „zdravotních" nebo „zdravotně sociálních" služeb), který nám pomůže pochopit zejména jejich návaznost na léčebnou rehabilitaci a v rámci ucelené rehabilitace pak zejména její složku sociální. Je zde také na místě malá metodologická poznámka: Hovoříme-li ve zdravotnickém systému o pacientovi, pak v okamžiku, kdy se ten samý člověk přesune do systému sociálního, stává se z něj klient. Koncepce sociálních služeb vychází z následujících principů: Návaznost na léčebné a rehabilitační procesy. Sociální nezávislost a autonomie klienta. Rovné podmínky pro poskytovatele služeb (státní i nestátní sektor). Respekt ke klientovi a jeho právům. Klient se účastní procesu rozhodování o typu poskytované služby. Veřejný sektor (instituce státní správy a samosprávy na všech úrovních) odpovídá za koncepci služeb a garantuje jejich kvalitu (odpovídá za akreditační řízení a finančně se zúčastňuje na rozvoji služeb). V současné době se na centrální úrovni (MPSV) zpracovává návrh koncepce asistenčních i rezidenčních služeb (tj. ambulantní a lůžkové složky), která zahrnuje jak sociální služby, tak sociálně zdravotní péči na úrovni centra, krajů i okresů (rok 2000). V rámci této koncepce je podporována tendence poskytování služeb klientům v jejich domácím prostředí. Péče je poskytována také v alternativních zařízeních, která by svou strukturou měla tvořit menší komunitní celky, otevřené vnějšímu prostředí. Klienti v těchto zařízeních by měli mít možnost současně využívat řady základních služeb a aktivit dostupných všem občanům dané oblasti (sportoviště, společenské sály, divadla, kina apod.). Tato koncepce bude do budoucna představovat značné změny a podstatné zásahy do současných struktur sociálních služeb a jejich financování. Základní principy koncepce sociálních služeb Základní principy koncepce sociálních služeb vycházejí z koncepčního záměru rozvoje sociálních služeb MPSV z roku 1997 a z návrhu věcného záměru zákona o sociální pomoci a jejím financování z r. 2000. Jsou následující: Deinstitucionalizace sociální péče - postupný odklon od ústavní péče k péči komunitního typu, individualizace péče, přiblížení podmínek k běžnému životu v domácím prostředí, při současném zajištění, rozvoji a dobudování nezbytné ústavní péče. Rozvoj systému domácí péče (home-care) - a souvisejících sociálních a zdravotních služeb (osobní asistence), aplikace léčebné rehabilitace a ergoterapie v domácím prostředí. Soutěž o účast státních, obecních i neziskových organizací za rovných podmínek na programech sociální péče (granty, veřejná obchodní soutěž). Soutěž v nabídce služeb a v cenách - volba zařízení klientem (Zásada: „Peníze jdou za klientem"!). Vícezdrojové financování - podle potřeb klienta na základě existence standardů, kontroly kvality péče atd. (stát, obec, VZP, klient atd.) Zvyšování standardu ubytování - přibližování ke standardům EU. Regulace nabídky navozenou tržní situací. Získávání informací o sociálním terénu. Integrace handicapovaných občanů („inkluze") do společnosti, respektování jejich práva na rovné příležitosti a možnost volby, vytváření pracovních příležitostí. Individuální úprava životních a pracovních podmínek, podpora kvality života, zvyšování výkonnosti terénní péče. Rozvoj systému vzdělávání poskytovatelů péče. Základní typy a síť sociálních služeb V současné době neexistuje striktní dělení sociálních služeb a sociálních zařízení. Pro zjednodušení se lze dobře přidržet rozdělení na složky ambulantní a lůžkové (tj. zařízení asistenčních a rezidenčních služeb). Mezi lůžková zařízení počítáme v současné době ústavy sociální péče (ÚSP), penziony a různé typy „domovů" (důchodců aj.). K ambulantním zařízením počítáme domácí péči, stacionáře, pečovatelskou službu atp. Ale ani v tomto rámci nelze provést zcela striktní dělení jednotlivých zařízení a jednotně kategorizovat provozovatele. Ani síť sociálních služeb, podobně jako je tomu v oblasti zdravotnictví, včetně oboru rehabilitace není dosud vybudována. Proto se přidržíme navrhované budoucí koncepce rozvoje sociálních služeb podle MPSV (z 29.5.2000), která předpokládá toto členění: Asistenční služby osobní asistence - je komplex služeb s cílem pomoci postiženému člověku zvládnout za pomoci osobního asistenta ty úkony, které by dělal sám, kdyby nebyl postižený. Poskytuje se bez omezení místa a času. pečovatelská služba - je komplex ambulantních služeb pro klienty, kteří si nejsou schopni sami zajistit bio-psycho-sociální služby v přirozeném prostředí. stacionáře - jsou komplexem služeb sociální intervence, poskytující v zařízení denní ambulantní služby a aktivity pro klienty, kteří nemohou být sami doma. chráněné dílny - speciální pracoviště se zajištěným dohledem pro postižené občany, kteří mají jinak velmi ztíženou možnost uplatnit se na trhu práce. respitní péče - je služba pro ty, kdo se během roku starají doma o postiženou osobu blízkou. Jejím cílem je poskytnout jim čas k odpočinku, dovolené, regeneraci sil. Může být poskytována v domácím prostředí nebo v sociálním zařízení. tísňová péče - jsou to „distanční" služby při použití hlasové a elektronické komunikace (hlídání osamělých, postižených, nemocných - „pípátka" atp.). Rezidenční služby domovy pro občany s postižením, pro seniory apod. - představují hlavní typ zařízení. Poskytují komplex rezidenčních služeb pro důstojný život klienta tam, kde oni sami nemohou dlouhodobě ze zdravotních důvodů žít ve vlastním prostředí a tuto pomoc nelze zajistit ani pomocí rodiny ani terénními domácími službami. chráněné bydlení (zejména pro postižené občany) - je takovým způsobem koncipované bydlení (např. bezbariérový byt), které umožňuje klientům takovou individuální podporu, aby i přes své postižení mohli žít relativně samostatně ve svém přirozeném prostředí. penziony - jsou určeny pro takové klienty, jimž byl přiznán důchod (invalidní, starobní) a jejich zdravotní stav jim ještě umožňuje poměrně samostatný život. Když se jejich soběstačnost zhorší, poskytnou klientovi i další služby (praní, vaření aj.). Na závěr je nutno říci, že tento systém péče, podobně jako systém zdravotnických služeb se v současné době teprve rozvíjí a má mnoho nedostatků, způsobených jednak devastací z doby minulé a jednak současným podfinancování zdravotnické a sociální sféry. Nicméně základní směry, kterými se jak zdravotnická, tak i sociální složka ubírají, jsou v souladu s moderními trendy v medicíně (včetně rehabilitace) a sociální péči o potřebné spoluobčany, obvyklými v zemích EU a jsou s nimi plně kompatibilní. 2. Studium zdravotnických systémů POZNÁMKA NA ÚVOD Studium zdravotnických systémů, jejich organizace a řízení je důležitou součástí veřejného zdravotnictví . V rámci věd o zdraví a zdravotnictví nabývá tento obor stále většího významu. Přesto je s užíváním pojmu „veřejné zdravotnictví" v našich podmínkách spojena řada nejasností a různých výkladů. Proto se na úvod pokusíme o vymezení tohoto termínu, které by korespondovalo s definicí a pojetím veřejného zdravotnictví obvykle užívaném v mezinárodním kontextu. ssVEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ je českým ekvivalentem anglického termínu "public health". Dnes je tento pojem užíván k označení těch společenských aktivit, které mají za cíl ochranu, udržení a zlepšení zdraví obyvatelstva. Přes určité rozdíly v chápání a vymezování veřejného zdravotnictví v různých zemích, lze shrnout, že společným jmenovatelem všech přístupů je orientace na ochranu, udržení a rozvoj zdraví celé populace nebo populačních skupin. Na rozdíl od medicíny, která je primárně orientovaná individuálně (tj. je zaměřena na jedince a jeho konkrétní problémy), veřejné zdravotnictví je obor, pro nějž je charakteristický populační přístup ke zdraví. Předmětem zájmu je tudíž stav zdraví celé populace, nebo častěji populačních skupin, které jsou z hlediska zdraví rizikové. V dnešní době se jedná zejména o staré lidi, tělesně postižené, děti z rozpadlých nebo dysfunkčních rodin, dlouhodobě nezaměstnané, etnické minority, přistěhovalce a další. Světová zdravotnická organizace definuje veřejné zdravotnictví takto: "Veřejné zdravotnictví je věda a umění týkající se toho, jak lze organizovaným úsilím společnosti prodlužovat život, předcházet chorobám a podporovat zdraví obyvatelstva (WHO 1988)." V nedávné době publikovaném Slovníku podpory a výchovy ke zdraví je tato definice dále specifikována. Veřejné zdravotnictví pak v souladu s pojetím WHO zahrnuje tyto společenské aktivity: ochranu životního prostředí, výchovu k osobní hygieně, organizované zdravotnické služby a fungování takových sociálních mechanizmů ve společnosti, které zajistí každému jednotlivci životní úroveň umožňující zachování a udržení zdraví. Veřejné zdravotnictví je multidisciplinární vědecký obor, který má svoji teoretickou základnu i praktickou aplikaci. Využívá poznatkové základny mnoha přírodních i společenských věd. Jeho podstata spočívá v tvorbě a realizaci státní zdravotní politiky, v závislosti na zdravotním stavu populace a širších sociálně ekonomických podmínkách života lidí v dané zemi. Základním problémem zdravotní politiky je pak určení, jaká by měla být míra státní ingerence ve zdravotní péči. Jinak řečeno - stanovit či rozhodnout, co je dobré a výhodné aby pro zdraví svých obyvatel zajišťoval stát ( a činil tak „organizovaným úsilím", a ne nahodile či chaoticky) a co naopak má být ponecháno v individuální odpovědnosti jednotlivců, protože je to efektivnější. Vymezení veřejného zdravotnictví je tedy velmi široké. Ve své praktické podobě zahrnuje celou řadu společenských aktivit, které přesahují rámec resortu zdravotnictví a týkají se téměř všech oblastí veřejného života a veřejné politiky. Vždy je však akcentován systém populačně orientované léčebně preventivní péče, poskytující nezbytné zdravotnické služby pro všechno obyvatelstvo, tedy zdravotnický systém. ZDRAVOTNICTVÍ JAKO SPOLEČENSKÝ SYSTÉM Zdravotnické služby jako celek tvoří komplexní sociální systém. Pro jeho efektivní fungování je nezbytná jistá míra předvídatelnosti, stability a vnitřního řádu. Jsou to charakteristické rysy tzv. uzavřených sociálních systémů. Funkční zdravotnictví však stejně tak musí vykazovat patřičnou míru inovativnosti, otevřenosti a adaptability, protože vnější podmínky jeho fungování se neustále vyvíjejí a mění. Má tedy i typické znaky otevřených sociálních systémů. Nutnost harmonizovat tendenci ke stabilitě a řádu s tendencí pružně reagovat na měnící se potřeby a očekávání všech aktérů (pacientů, zdravotníků, politiků...), patří k největším problémům všech zdravotnických systémů. 1. Současné trendy ve vývoji zdravotnictví Zdravotnické systémy ve všech vyspělých zemích mění své paradigma. Je to způsobeno intenzivními ekonomickými, politickými a sociálními tlaky, které v posledním desetiletí výrazně zesílily. K nejvýznamnějším faktorům patří růst nákladů na zdravotnictví a snaha tyto náklady určitým způsobem regulovat. Důležitá je také změna tradičně chápané role pacienta, který již nechce a nemůže být převážně pasivním článkem v systému poskytování léčebné péče. Orientace na pacienty, uspokojování jejich potřeb a podpora jejich aktivní participace v léčebném procesu je typickým rysem fungujících zdravotnických systémů. Tyto i další faktory způsobují, že se zdravotnictví velmi podstatně mění. Dřívější, tzv. reaktivní model zdravotnictví, postavený na akutní péči poskytované nemocným lidem, neodpovídá současným potřebám. V péči o zdraví je nyní zdůrazňována celá populace a její blaho, dobro, pohoda (wellness). K nejlépe investovaným prostředkům na zdravotní péči patří takové, které jsou zaměřeny na předcházení chorobám nebo oddálení doby jejich výskytu. Lze shrnout, že rozhodujícím globálním trendem ve všech zdravotnických systémech je posun od epizodického léčení akutních nemocí a příhod, směrem k poskytování koordinovaného kontinua služeb, jejichž cílem je uchovat dobré zdraví a zvyšovat kvalitu života celé populace. Znamená to, že prioritou v péči o zdraví se stává provázanost a koordinovanost zdravotnických (a dalších souvisejících) služeb a jejich propojování s preventivními zdravotnickými programy a podporou zdraví v nejširším slova smyslu. V oblasti řízení zdravotnictví v užším slova smyslu ( tj. poskytování léčebné péče již nemocným lidem) lze vysledovat následující vývojové trendy : Řízení sítě zdravotnických služeb pomocí makroekonomických regulací jejichž účelem je především kontrola nákladů. Náklady na zdravotnictví v posledních dvaceti letech prudce stoupají, a to zejména díky stárnutí populace, nárůstu nákladných technologií a také díky inflaci zdravotní péče.. Praktickým úkolem zdravotní politiky ve všech vyspělých zemích je udržet růst nákladů a jejich celkovou výši na akceptovatelné úrovni (tj. 8 - 10% HDP) . I v zemích, kde je zdravotnictví výrazně ovlivněno tržními silami a státní regulace není příliš populární, je nyní nutnost řídit zdravotnictví alespoň částečně makroekonomicky . Zavádějí se různá finanční omezení, týkající se všech rozhodujících aktérů, zejména ve veřejném sektoru. K takovým zemím patří například USA. Řízení zdravotnických služeb v návaznosti a součinnosti s jinými společenskými subsystémy. K nejdůležitějším patří sociální služby, školství a péče o životní prostředí. Důležitá role je připisována resortu školství. Témata, týkající se podpory a zachování zdraví, zdravého životního stylu, rizikových faktorů z hlediska zdraví se postupně stávají součástí vzdělávacích obsahů na různých typech škol. Naléhavým problémem doby se stává tzv. sociálně - zdravotní péče. Je to péče zejména o staré a nemocné lidi a o lidi se zdravotním postižením. Pro její zajištění je nutná účinná spolupráce a koordinace všech činností s resortem sociálních záležitostí. Z hlediska zachování zdravých životních podmínek nabývá významu také stavebnictví a resort dopravy. V rámci EU již například platí směrnice, podle které je nutné, aby každý významný investiční a stavební projekt byl před jeho schválením posouzen z hlediska jeho dopadu na zdraví dotčených obyvatel (Wolf, 2004). Důraz na kontrolu kvality poskytovaných služeb. Ve všech zdravotnických systémech vyspělých zemí se postupně zavádějí programy kontinuálního zlepšování kvality jak v rámci celého zdravotnictví, tak na úrovni jednotlivých zdravotnických zařízení. Programy sledování kvality jsou považovány za nejlepší způsob jak reagovat na rostoucí požadavky pacientů a adekvátně uspokojovat jejich potřeby. V současných zdravotnických systémech ve vyspělých zemích se uvedené trendy projevují následujícím způsobem: 1) Zvýšený zájem o sledování ekonomické efektivnosti zdravotnických služeb a důraz na kontrolu využívání zdrojů. Projevuje se to kromě jiného ve snaze uplatňovat takové způsoby proplácení péče, které by pokud možno objektivně odrážely výkonnost jednotlivých poskytovatelů a užitek péče pro pacienty. 2) Důraz na ambulantní péči, přesun těžiště ze sféry nemocniční do sféry ambulantní a podpora rozvoje primární péče. Konkrétně se to projevuje úbytkem nemocničních lůžek pro akutní péči a zkracováním průměrné délky hospitalizace. Primární péče se postupně stává důležitým prvkem tzv. komunitní péče, která znamená poskytování širokého spektra koordinovaných služeb sociálně-zdravotního charakteru, co nejblíže místu bydliště pacientů. 3) Změna paternalistického pojetí vztahu lékař - pacient ve vztah symetričtější. Pacient se aktivně podílí na průběhu terapeutického procesu. Lékař a pacient jsou partneři, jejichž společným zájmem je zvládnutí pacientovy nemoci. Lékař již pacientovï rozhodně nevnucuje své názory a přesvědčení, ale je pacientovi rádcem v procesu rozhodování o léčbě a v jejím průběhu. 4) Změny ve vzdělávání lékařů a odklon od jednostranně přírodovědně orientovaného vzdělávání. Ve vzdělávacích náplních jsou ve větší míře zastoupeny poznatky z oblasti společenských věd. Jedná se zejména o psychologii, sociologií, ekonomii a informatiku. Zavádí se povinnost kontinuálního, celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků. 5) Nutnost, aby zdravotnický sektor byl připraven reagovat na nově vzniklé a nečekané zdravotní problémy, jakým se stal v dnešní době AIDS. Rovněž stále přítomna hrozba teroristických útoků a s ním spojené tragické a náhlé umírání mnoha lidí nutí zdravotnictví v mnoha zemích být na takovéto situace připraveno a v případě potřeby okamžitě a kvalifikovaně reagovat. Pro současné zdravotnické manažery to znamená vypořádat se s mnoha požadavky a vnějšími tlaky, které s uvedených trendů vyplývají. K nejvýznamnějším patří: zajistit dostupnost péče pro všechny , a to i v situaci nedostatku disponibilních zdrojů zajisti rovnováhu mezi potřebou rozvíjet preventivní péči a zároveň financovat kurativu zavádění stále nových technologií versus alokace dostatku zdrojů do primární péče zajistit, aby zdravotnické služby byly k dispozici i pro „problematické, „obtížné", „složitě uspokojitelné" (marginální?) pacienty zajistit rovnováhu mezi veřejnými a soukromými službami (poskytovateli) udržet vzdělanou a kompetentní pracovní sílu zajistit včasnou reakci na současné i budoucí epidemie a zdravotní ohrožení (AIDS, SARS, ptačí chřipka…) zajistit vliv a participace pacientů na tom, jakým způsobem jsou zdravotnické služby poskytovány. 2. Zdravotnické systémy ve světě - hlavní modely a jejich charakteristika Reforma zdravotnictví neprobíhá pouze u nás a vi dalších zemích střední a východní Evropy. Také ve většině západních zemích je zdravotnictví průběžně reformováno, byť se nejedná o tak radikální proměnu, jak tomu nedávno bylo u nás.. Společným jmenovatelem všech probíhajících reforem je snaha zastavit růst nákladů na zdravotnictví a racionalizovat jeho fungování. Zároveň je však politickým požadavkem zachovat dostupnost zdravotní péče pro všechny občany. Proto se jako optimální jeví snaha o efektivnější využívání zdrojů. Tyto cíle jsou v zásadě všude stejné, ale cesty k nim jsou v rámci různých systémů odlišné. Přinášíme proto stručný popis a charakteristiku zdravotnických systémů, spolu s nastíněním nejdůležitějších problémů, se kterými se tyto systémy potýkají. Zdravotnické systémy vyspělých zemích je možné pro přehlednost rozdělit do tří základních typů. Kritériem pro jejich přiřazení k určitému typu nám byl způsob, jakým občané v dané zemi platí za zdravotnické služby. V tomto smyslu potom můžeme zdravotnické systémy vyspělých zemí rozdělit do 3 kategorií: Zdravotnictví financované z daní obyvatelstva, prostřednictvím státního rozpočtu - tzv. státní zdravotnictví Zdravotnictví postavené na všeobecném (veřejném) zdravotním pojištění Zdravotnictví převážně tržně orientované, kde hraje významnou roli soukromé zdravotní pojištění. V případě prvních dvou modelů existuje státní garance potřebné (nezbytné, základní) zdravotní péče pro všechny občany. V mnoha zemích je tato garance deklarována jako jedno ze základních lidských práv, které je zaručeno Ústavou. V tržním modelu, reprezentovaném zdravotnictvím USA, tato garance v absolutní poloze neexistuje. Stát negarantuje zdravotní péči pro všechny. Stát pouze ručí za nezbytnou zdravotní péči pro sociálně potřebné občany. Kdo je sociálně potřebný, je přesně definováno. Existují přesná pravidla a kritéria, podle kterých se sociální potřebnost posuzuje. 1) ZDRAVOTNICKÉ SYSTÉMY FINANCOVANÉ ZE STÁTNÍHO ROZPOČTU Poplatek za zdravotní péči je součástí všeobecného daňového zatížení. Tento systém funguje dlouhodobě Velké Británii a v zemích bývalého britského domínia ( Kanada Austrálie. Nový Zéland), ve všech skandinávských zemích (Švédsko, Finsko, Norsko, Dánsko, Island) a v jihoevropských státech ( Španělsko, Itálie, Řecko, Portugalsko a v některých dalších zemích. Příklad: VELKÁ BRITÁNIE V této zemi existuje zdravotnický systém v mnoha směrech podobný našemu dřívějšímu státnímu zdravotnictví. Britská Národní zdravotní služba (National Health Service -NHS) je integrovaný model veřejného zdravotnictví, financovaného z veřejných zdrojů. Nemocnice jsou převážně veřejné a lékaři zde pracují v zaměstnaneckém poměru. Rozpočet na zdravotnictví je však oddělen od všech ostatních výdajů. Existují také soukromé zdravotnické služby, mají však charakter pouze doplňku celého systému. Z celkových výdajů na zdravotnictví tvoří výdaje investované do soukromého sektoru okolo 15 - 20%.. Sturktura řízení britského zdravotnictví je hierarchická a předstaqvuje trojstupňovou pyramidu. Kromě centrálního orgánu, kterým je Department of Health - Ministerstvo zdravotnictví - mají rozhodující roli v NHS a v jejím řízení tzv. Regional Health Authorities (RHA) a District Health Authorities (DHA) - krajské a okresní zdravotnické úřady. Na úrovni kraje jsou řízeny a zabezpečovány terciární zdravotnické služby, tj. nákladná supespecializovaná péče, transfuzní stanice, záchranná služba a některé další činnosti. Jejich činnost a kompetence připomínají naše bývalé KÚNZ - krajské ústavy národního zdraví. Nejdůležitější úrovni v rámci NHS je však úroveň okresní. DHA kontrahují zdravotnické služby pro obyvatele spravovaného území u různých poskytovatelů. Tuto činnost vykonávají velmi uváženě, na základě propracovaného informačního systému, který se opírá o ekonomické ukazatele, demografický vývoj, epidemiologické studie, rutinní statistiky i údaje o čekacích dobách na nákladnější zdravotnické výkony. DHA zajišťují také dotazníková šetření, týkající se názorů a postojů obyvatelstva k situaci ve zdravotnictví a spokojenost pacientů s poskytovanými službami. Důležitým zdrojem informací jsou i údaje získané od praktických lékařů, kteří velmi dobře znají situaci v terénu. Významnou roli v poskytování informací o zdravotních potřebách obyvatelstva hrají tzv. "klíčové osoby a mluvčí veřejnosti". Velmi důležitým subsystémem britského zdravotnictví je primární péče, tvořena nezávislými praktickými/ i rodinnými lékaři (General Practitioners, Family Doctors), kteří fungují jako „obvodní" lékaři pro vymezenou spádovou oblast. Jsou placeni smluvně, kombinací tzv. kapitační platby,(tj. paušálního poplatku za každého zaregistrovaného pacienta) a platby za výkon, a to v poměru 2:l. Protože v Británii neexistuje síť terénních ambulantních specialistů, jak je tomu u nás i v řadě jiných zemí, praktičtí lékaři mají zde ve srovnání s našimi praktiky poněkud širší kompetence. Poskytují základní gynekologickou péči, prenatální péči a péči o rodičku, základní dermatologickou péči, některá ORL vyšetření, menší chirurgické zákroky a další činnosti, které u nás patří do kompetence specialistů. Značnou pozornost věnují péči o seniory. Tomu odpovídá i jejich postgraduální vzdělání, které je zaměřeno tak, aby praktičtí lékaři disponovali kompetencemi, které by odpovídaly těmto činnostem. Lékaři v primární péči navíc plní důležitou roli tzv. „gatekeeperů", tj. vrátných, kteří „hlídají" vstup pacientů do systému zdravotnictví. Ve Velké Británii nemají pacienti svobodnou volbu lékaře. Ke specializovaným službám se pacienti mohou dostat pouze přes doporučení praktického lékaře, ke kterému spádově patří. Ambulantní specializovanou péči vykonávají ambulantní specialisté, působící v nemocnicích, v tzv. out-patient clinics, jenž jsou součástí každé nemocnice. (Systém připomíná naše bývalé Nemocnice s poliklinikou - NsP). Specialisté zde působící zároveň pracují na lůžkových odděleních nemocnic. Tím je zajištěna návaznost ambulantní a lůžkové péče a kontinuita zdravotní péče vůbec. Britskému systému primární péče a jeho praktické realizaci se dostává mezinárodního uznání. Všeobecně se soudí, že je to dobrý příklad tzv. "community based medicine" , která je prosazovaná Světovou zdravotnickou organizací. Jedná se o medicínu orientovanou na poskytování co největšího podílu zdravotní péče v přirozeném domácím prostředí, která je zaměřena na potřeby specifických skupin pacientů. K nejdůležitějším skupinám patří v současné době senioři. Nemocniční péči ve Velké Británii tvoří síť veřejných nemocnic, které jsou budovány podle spádových oblastí. Většina z nich získala v průběhu 90 let postavení samosprávných organizací, které jsou nezávislé na okresních zdravotnických úřadech. Organizačně podléhají Krajským zdravotnickým úřadům, nebo přímo Ministerstvu zdravotnictví. Samosprávné nemocnice vstupují do kontraktu s DHA a dohodují s nimi smluvně objem poskytované péče i její cenu. Existují také okresní nemocnice přímo řízené DHA, doplňující síť veřejných nemocnic. Významná část činnosti nemocnic je věnována ambulantním službám. Problémem britského zdravotnictví jsou dlouhé čekací doby na některé výkony. Týká se to zejména technologicky náročnějších a finančně nákladných výkonů, a to prováděných ambulantně i v rámci hospitalizace. Důvodem není nedostatek kapacit ve zdravotnických zařízeních, nýbrž omezené finanční prostředky a velmi obezřetné nakládání s nimi. Britské státní zdravotnictví bylo až donedávna velmi úsporné. Až do devadesátých let minulého století se ve zdravotnictví spotřebovávalo přibližně 6% GDP. Podle údajů z posledních let však výdaje vzrostly na hodnotu pohybující se okolo 8 %HDP. Tento nárůst je vysvětlován zvýšením podílu občanů nad 65 let, kteří konzumují ze všech populačních skupin největší objem zdravotní péče. Je však otázkou, zda toto zvýšení lze vysvětlit pouze tímto jediným faktorem. Ozývají se kritické hlasy, že se na něm významně podílí také náklady na již řadu let probíhající zdravotnickou reformu. Kontinuální reforma NHS: Jedná se o velmi obezřetný a promyšlený proces, rozvržený na léta. Východiskem se stala premisa, že NHS zůstane zachována, protože je to systém levný, s vysokou dostupností a s dobře fungující primární péčí. Koncem osemdesátých let bylo rozhodnuto, že zdravotnictví nebude privatizováno, ale budou hledány možnosti, jak do něj vnést prvky tzv. řízené konkurence a trhu, které povzbudí iniciativu a osobní zodpovědnost zdravotníků. Snahou je zejména motivovat lékaře k efektivnímu využívání zdrojů a k vyšší kvalitě poskytovaných služeb. Tohoto cíle by se mělo dosáhnout bez zvyšování nákladů na zdravotnictví, lepším využíváním stávajících prostředků. Proto je průběžná reforma zdravotnictví ve Velké Británii postavena na kvalitní přípravě managementu na všech úrovních zdravotnických služeb. Jejím průvodním jevem je obrovské množství vzdělávacích programů pro managery, kteří by měly klíčové ideje reformy přenášet do praxe. Důraz je kladen na 3 základní postupy: - Stanovování priorit: Zdravotní péče a prostředky na ni se musí dostat těm, kteří je skutečně potřebují. Proto je nutné definovat největší zdravotní problémy a na jejich zvládání věnovat odpovídající část disponibilních zdrojů. - Cost -Effectiveness:: Propracovávání postupů hodnocení efektivnosti zdravotnických služeb a účelnosti vynakládání zdrojů se musí stát integrální součástí reformy. - Quality Assurance: Je nutné vypracovat a zavést systém hodnocení a zajišťování kvality poskytovaných služeb. Jedním z důvodů je také snaha šetřit zdroje. Vychází se z předpokladu, že kvalitní péče je také v konečném důsledku nejlevnější, protože minimalizuje množství komplikací a tudíž šetří prostředky. Zajímavým prvkem v NHS byli v nedávné době tzv."GP Fundholders" neboli "držitelé fondu". Jednalo se o praktické lékaře, kterým byl svěřen samostatný rozpočet, a kteří nesli plnou odpovědnost za zajištění zdravotní péče pro zaregistrované pacienty. Znamenalo to, že pro své pacienty zabezpečovali veškerou potřebnou léčebnou péči. Primární péči jim poskytovali sami. Specializované zdravotnické služby, včetně nemocniční péče, objednávali pro své pacienty formou ročních kontraktů u specialistů nebo u nemocnic, a tuto péči také financovali z přiděleného fondu. Ve výběru nemocnic a specialistů nebyli nijak omezováni, ale bylo v jejich zájmu vybrat zařízení kvalitní a ne příliš nákladná. V dobách největší popularity tohoto systému v devadesátých letech fungovalo 25 - 30 % praktických lékařů tímto způsobem. Držitelé fondu pečovali asi a čtvrtinu britské populace. Ačkoliv podle některých odborníků byl tento systém velmi efektivní a konzervativní vlády počítali s jeho rozšířením, současná labouristická vláda tento experiment zrušila. Důvodem byly obavy o porušení rovnosti v přístupu ke zdravotní péči. Ukázalo se, že v tomto systému se objevily i takové jevy, kdy například nemocní staří lidé se stávali pro lékaře - držitele fondu - velmi nevýhodnými pacienty. Tato skutečnost byla podle labouristů i nezanedbatelné části britské populace v rozporu s principy, na kterých je britská Národní zdravotní služba postavena. Je skutečností, že zejména v posledních letech britská NHS čelí stále silnější kritice. Ta je v mnoha oblastech oprávněná. Čekací doby na specializovaná vyšetření či výkony se nepodařilo významně zkrátit. I britské zdravotnictví, jako mnohé jiné státní zdravotnické systémy trpí nižším komfortem služeb pro pacienty, což je dnes britským obyvatelstvem stále měně akceptováno. 2) SYSTÉMY POSTAVENÉ NA VŠEOBECNÉM ZDRAVOTNÍM POJIŠTĚNÍ ( Německo, Rakousko, Francie, Holandsko, Belgie, ČR, Slůovensko, Maďarsko, Polsko a další státy.) Příklady zemí: NĚMECKO, FRANCIE NĚMECKO: V SRN existuje kombinace povinného zdravotního pojištění, které se týká asi 75% populace a pojištění dobrovolného (okolo 23% populace).Do které kategorie občan patří, se odvíjí od výše jeho příjmu občana. Povinné zdravotní pojištění se vztahuje na občany, kteří nepřesahují určitý příjem. V západní části Německa to je roční příjem menší než 40 000 EU a v bývalé NDR, kde jsou menší průměrné příjmy to je 32 00 EU za rok. Lidé s příjmem nižším než činí ekvivalent 630 EU měsíčně nemusí platit zdravotní pojištění ze svého příjmu, za ně přispívá do fondu pouze zaměstnavatel. V případě nezaměstnaných a důchodců roli zaměstnavatele plní penzijní fond a fond nezaměstnanosti, tj.stát. Polovina dobrovolných pojištěnců je však pojištěna u zdravotních pojišťoven, kterých je ve starých spolkových zemích okolo jednoho tisíce a přibližně stovka na území bývalé NDR. Zbytek dobrovolných pojištěnců je pojištěn u soukromých pojišťoven. Výše pojistného u veřejnoprávních pojišťoven není dána zákonem a může se proto u různých pojišťoven lišit. Jeho výše se pohybuje v rozmezí 12,5 - 13, 2% . Veřejno - právní pojišťovny jsou buď odvětvové, tj. pojišťují zaměstnance určitého odvětví národního hospodářství, nebo podnikové anebo regionální. Pacienti s povinným pojištěním doplácí v hotovosti (spoluúčast) pouze menší poplatky, jejichž celková výše za rok nesmí přesáhnou 2% hrubého příjmu, což je tzv. „hranice zatížení". U chronicky nemocných je hranice zatížení znížena na 1% hrubého příjmu. Jsou také zvýhodněny rodiny s dětmi. Od příplatků za zdravotní péči jsou osvobozeny děti a mladiství do 19 let. Kdo se účastní preventivních programů, může od své pojišťovny obdržet určitý bonus, tj. pojišťovna může snížit spoluúčast u takovéhoto pacienta. Jedná se zejména o poplatek za preskripci léků (léky dostupné bez lékařského předpisu nejsou již hrazeny vůbec), o poplatek za hospitalizaci a o poplatek za dopravu do zdravotnického zařízení. Pro představu: poplatek za hospitalizaci činí 10 EU za 1 den, maximálně však pacienti platí 28 dnů v kalendářním roce.V roce 2005 došlo k významným změnám v za  oblasti hrazení zubní péče.. Zdravotní pojišťovny hradí pevné paušály za daný výkon a zbytek doplácí pacient. Celkově je spoluúčast u zubní péče nyní významně vyšší. Ze zdravotního pojištění jsou však nadále hrazeny dvě zubní prohlídky za rok. Zdravotní pojišťovny hradí náklady ambulantním lékařům platbou za výkon. Ambulantní lékaři, podobně jako u nás, mají své nezávislé lékařské praxe. Pokud chtějí léčit pacienty, spadající pod všeobecné zdravotní pojištění, jsou ze zákona povinni se sdružovat do regionálních a zemských asociací (spolků) pokladenských lékařů. Tyto organizace mají povinnost zajistit, aby ambulantní zdravotní péče byla dostupná všem pacientům.Spolky pokladenských lékařů disponují velkými pravomocemi a mohou významně zasahovat do činnosti jednotlivých lékařů. V jejich rukou je zejména povolování nových lékařských praxí v dané oblasti. Ve skutečnosti velmi tvrdě regulují počet poskytovatelů v síti, a to proto, aby nedošlo k jejímu přílišnému rozšíření, a tudíž existenčnímu ohrožení stávajících lékařů. Jsou také ze zákona odpovědny za zajištění dostupnosti pohotovostních služeb. Veřejné nemocnice v Německu jsou financovány ze dvou zdrojů. Provozní náklady jsou hrazeny z fondu nemocenského pojištění, zatímco investiční výdaje jdou ze státního rozpočtu. Již několik posledních let je při úhradách nemocniční péče používán německý model platby za diagnózu (tzv. úhradový systém DRG - Diagnosis Related Groups). Jedná se o paušální poplatek za každého hospitalizovaného pacienta, a to podle toho, do jaké diagnostické skupiny je pacient při příjmu do nemocnice zařazen. Hospodárnost nemocnic je přísně sledována. Německý zdravotnický systém je administrativně velmi složitý. Přesto, že je regulativní funkce státu velmi významná, je ponecháno velké pole působnosti pro vyjednávání mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami. Soukromé zdravotní pojištění plní v německém zdravotnickém systému pouze doplňkovou funkci ( využívá jej okolo 10 % obyvatelstva). Německé zdravotnictví je v posledních letech pod silným tlakem, způsobeným růstem celkových výdajů na zdravotní péči. I když celkové náklady na zdravotnictví patří v rámci EU k nejvyšším ( překračují 10 % HDP), nelze z nich již financovat veškerou zdravotní péči. Dochází proto postupně ke  zvyšování spoluúčasti pacientů. Významné změny v tomto smyslu proběhly v letech 2004 - 2005. Při jejich zavádění je však vždy brán ohled na sociálně znevýhodněné občany a jejich potřeby. Princip všeobecné dostupnosti zdravotní péče tak zůstává zachován. FRANCIE: Téměř celá populace je zahrnuta do povinného všeobecného zdravotního pojištění, které tvoří základ systému. Vztah mezi poskytovateli zdravotnických služeb a pojištěnci není přímý, nýbrž je zprostředkováván pojišťovnou. Poplatky za zdravotnické služby jsou stanoveny mezi pojišťovnami a poskytovateli smluvně. Existuje institut spoluúčasti pacientů. Spoluúčast (hrazení části nákladů přímo pacientem) vyžaduje asi 25% lékařů, většinou jsou to ambulantní specialisté. Ambulantní lékaři jsou nezávislí. Působí na principu vykonávání svobodného lékařského povolání. Pracují na základě smluv s pojišťovnami, a tyto smlouvy mají charakter veřejné zakázky. Lůžková zařízení jsou jednak veřejná, jednak soukromá. Poměr mezi nimi je přibližně 70% : 30% , ve prospěch lůžek ve veřejných nemocnicích. Veřejné nemocnice jsou financovány v rámci státem regulovaného systému prostřednictvím veřejných rozpočtů. Lékaři a zdravotničtí pracovníci jsou v zaměstnaneckém poměru a pracují za mzdy. Soukromé nemocnice také mohou poskytovat zdravotní péči hrazenou z všeobecného zdravotního pojištění, a to na principu veřejné zakázky. Jejich služby jsou však obvykle dražší než služby ve veřejných nemocnicích a tento rozdíl musí pacienti doplatit. Privátní nemocnice však neposkytují celou škálu potřebných zdravotnických služeb, ale specializují se na určité výkony, většinou finančně výhodnější. Celý systém je doplněn dobrovolným soukromým pojištěním. Francouzské zdravotnictví je považováno z hlediska dosažení cílů zdravotní politiky za velmi úspěšné. Systém poskytuje zdravotní péči vysokého standardu téměř celé populaci. Nicméně problém zvyšování nákladů na zdravotní péči a nárůst poskytování nadbytečné zdravotní péče, je i zde velmi aktuální. Také ve Francii existují problémy s financováním dlouhodobé péče o chronicky nemocné pacienty, kterých v populaci přibývá. Do této oblasti neproudí tolik zdrojů, kolik by bylo zapotřebí. Proto se hledají možnosti, jak systém přizpůsobit demografickému vývoji bez další expanze výdajů. 3) TRŽNĚ ORIENTOVANÉ ZDRAVOTNICTVÍ v USA Úvod Spojené státy americké jsou jednou z mála rozvinutých zemí, které dosud nemají zavedený zdravotnický systém zajišťující nezbytnou zdravotní péči pro celou populaci. Současné americké zdravotnictví představuje osobitou směs soukromého pojištění a financování zdravotní péče z veřejných zdrojů, a to jednak z federálních daní, jednak z daní jednotlivých států Unie prostřednictvím veřejných zdravotních programů MEDICARE, MEDICAID a VETERANS HEALTH ADMINISTRATION. Poslední ze jmenovaných programů představuje nejrozsáhlejší integrovaný zdravotní program v USA. V rámci zmíněných programů je financována více než polovina veškeré zdravotní péče v USA (3). Zdravotní stav populace a jeho determinanty Co se zdravotního stavu americké populace týče, následující grafy, zhotovené pomocí databáze OECD Health Data, ukazují, že ve srovnání s vysokými výdaji není zdravotní stav, resp. jeho ukazatele v USA, výrazně lepší než v dalších státech světa, které na zdravotnictví vynakládají relativně i absolutně méně zdrojů. Zdravotní stav obyvatel USA je v porovnání s ostatními referenčními státy spíše průměrný. Je charakterizován velkými nerovnostmi, které kopírují sociální a etnickou skladbu obyvatelstva. Nejlepší zdraví mají američtí běloši. Ukazatele zdravotního stavu u této části populace jsou srovnatelné s vyspělými státy EU. Afroameričané mají signifikantně kratší naději dožití (10). Ve věku 65 let a více udávají více zdravotních potíží, častěji umírají na diabetes (čtvrtá nejčastější příčina smrti u této populace a u Hispánců, u většinové populace je diabetes jako příčina smrti na sedmém místě) a také na některé onkologické nemoci, jako je rakovina ledvin a jater (10). Přes horší zdraví Afroameričané a příslušníci jiných menšin nečerpají dostatečně zdravotní péči. Ze skupiny 45 milionů nepojištěných je více než polovina příslušníků etnických a rasových minorit, to znamená mnohem více, než by odpovídalo jejich zastoupení v populaci. 33 % obyvatel hispánského původu a 20 % Afroameričanů a lidí asijského původu nemá zdravotní pojištění, zatímco u bílé populace je to pouze 11 % (10). Následující grafy zachycují vybrané ukazatele zdravotního stavu americké populace ve srovnání s dalšími státy včetně ČR. Střední délka života při narození - ženy Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Střední délka života při narození - muži Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Střední délka života: srovnání podle pohlaví a etnické příslušnosti Bílá populace Afroamerická populace Muži Ženy Muži Ženy Při narození 75,4 80,5 69,2 76,1 Ve věku 65 let 16,9 19,8 15,0 18,5 Zdroj: National Center for Health Statistics. 2003. Kojenecká úmrtnost: počet zemřelých dětí do 1 roku na 1000 živě narozených Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Kojenecká úmrtnost podle etnické příslušnosti matky, 2002 Celkem Bělošky Afroameričanky Americké Indiánky Hispánky 7,0 5,8 13,8 9,0 5,7 Zdroj: National Center for Health Statistics. 2002. Ischemická choroba srdeční: standardizovaná míra úmrtnosti celkem (na 100 000 obyvatel) Zdroj: WHO Health for All Database - updated June 2005. Akutní infarkt myokardu: standardizovaná míra úmrtnosti celkem (na 100 000 obyvatel) Zdroj: WHO Health for All Database - updated June 2005. Onkologická onemocnění: standardizovaná míra úmrtnosti celkem (na 100 000 obyvatel) Zdroj: WHO Health for All Database - updated June 2005. Financování zdravotnictví USA mají nejvyšší výdaje na zdravotnictví na světě. Podíl HDP investovaný do zdravotnictví dlouhodobě osciluje mezi 13-15 %. Následující grafy ukazují jednak celkové výdaje na zdravotnictví na osobu v USD PPP (v paritě kupní síly) ve vývoji od 60. let 20. století, jednak zachycují vývoj veřejných a soukromých výdajů na zdravotnictví na osobu v USD PPP v USA v posledních čtyřech dekádách. Vybrané ukazatele jsou srovnávány se situací ve Velké Británii, která setrvává u modelu národní zdravotnické služby, a s ČR, která reprezentuje model veřejného zdravotního pojištění. Celkové výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele v USD PPP Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Veřejné výdaje na zdravotnictví na jednoho obyvatele Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Soukromé výdaje na zdravotnictví na 1 obyvatele Zdroj: OECD, Health Data 2004, 3rd. Edition.Paris 2004. Soukromé zdravotní pojištění Větší část ekonomicky aktivních obyvatel USA (okolo dvou třetin) je pojištěna u soukromých zdravotních pojišťoven. Z toho 70-80 % pojištěnců není pojištěno individuálně, ale jako skupina zaměstnanců určitého podniku, a to prostřednictvím zaměstnavatele. Většina amerických zaměstnavatelských organizací platí jako součást svých sociálních programů zdravotní pojištění pro své zaměstnance a jejich rodinné příslušníky. Činí tak i přesto, že tuto povinnost jim žádný federální zákon neukládá. Pojištění sjednávají u soukromých zdravotních pojišťoven, kterých je v celé zemi o něco více než tisíc. Orientovat se ve všech možnostech, kombinacích a vesměs komplikovaných zdravotních plánech, které různé pojišťovací společnosti nabízejí, je pro běžného občana nesmírně složitou záležitostí, a to i přesto, že jedna pojišťovna nesmí nabízet více než deset zdravotních plánů. V zemi sice existují společnosti a firmy, které se specializují na poradenskou a konzultační činnost v oblasti zdravotního pojištění (14), avšak jejich služby také nejsou bezplatné. Zdravotní pojišťovny většinou fungují na principech tradičního pojišťovacího modelu náhrady za škodu, tj. pacient dostává úhradu svých výdajů za zdravotní péči. Léčebná péče je preferována na úkor prevence. Individuální zdravotní pojištění, tj. pojištění sjednané přímo mezi zdravotní pojišťovnou a klientem, má pouze menší část občanů, a to okolo 10-13 % obyvatelstva. Nepojištěná populace Největším problémem zdravotnického systému USA je skutečnost, že významná část amerických občanů dlouhodobě nemá zajištěné žádné zdravotní pojištění. Je znepokojivé, že tato skupina se v posledních letech ještě rozšířila. V letech 2000-2001 počet nepojištěných vzrostl o 1,4 miliony. V současné době je to 40,9 milionů lidí, což reprezentuje 16 % všech Američanů, kteří ještě nedosáhli důchodového věku 65 let (11). Patří sem zejména následující skupiny: Chudí nebo zchudlí občané, tvořící asi jednu třetinu nepojištěných: jedná se o tzv. „Low-income Americans" - Američany s nízkými příjmy, tj. příjmy pod 200% federální hranicí chudoby. Ve skutečnosti však určitá část těchto lidí má příjmy až dvojnásobně nižší, než je hranice chudoby1. Mladí lidé do 25 let: v praxi to znamená, že těmto lidem je poskytována převážně akutní zdravotní péče při úrazech a nehodách, která je velmi nákladná. Zaměstnaní lidé, avšak nepojištění zaměstnavateli: zaměstnavatelé argumentují tím, že zdravotní pojištění je pro ně příliš nákladné. V posledních letech, kdy již druhé období v USA vládne Konzervativní strana, stoupá počet zdravotně nepojištěných zaměstnanců. Lze se domnívat, že to souvisí s celkovým politickým a sociálním klimatem v zemi, kdy solidarita mezi lidmi není příliš podporována, a to jak ideologicky, tak i prakticky. Federální a státní zdravotní programy MEDICARE Vznik tohoto programu je spojen se jménem amerického prezidenta J. F. Kennedyho, který přičinil se o jeho zavedení. V průběhu let byl neustále upravován a rozšiřován až do dnešní podoby, kdy představuje program financování a jednotného přístupu ke zdravotní péči pro všechny občany USA starší 65 let a pro určité skupiny chronicky nemocných a tělesně postižených. Z chronicky nemocné populace mají v rámci tohoto programu garantované nejlepší podmínky pacienti trpící poruchou ledvinových funkcí (týká se to přibližně třech milionů obyvatel). Program MEDICARE je řízen na federální úrovni a je rovněž financován převážně z federálních daní. To znamená, že ve všech státech Unie jsou podmínky zařaditelnosti i rozsah krytí zdravotní péče v tomto programu shodné. MEDICARE představuje velkou zátěž pro americký státní rozpočet. V posledním desetiletí jeho výdaje rostou výrazně rychleji než příjmy. Na politické úrovni existují obavy, že by to mohlo vést v dohledné době ke kapitálovému bankrotu. V americkém Kongresu při projednávání státního rozpočtu dochází často v souvislosti s MEDICARE k bouřlivým diskusím, kdy demokraté bojují o jeho rozšíření či alespoň udržení a konzervativní část se spíše snaží rozsah programem kryté zdravotní péče redukovat. Program má dvě části. Část „A" hradí nemocniční péči, v omezené míře také služby sanatorií a část domácí zdravotní péče. Z části „B" jsou hrazeny lékařské a další ambulantní zdravotnické služby, lékařské vybavení a zdravotní pomůcky pro pacienty, které slouží k dlouhodobému užívání, např. invalidní vozíky. MEDICARE je orientován převážně na akutní péči. Není z něj kryta dlouhodobá péče a řada služeb neakutního charakteru, např. běžné celkové prohlídky pacientů. Program okrývá přibližně polovinu veškerých výdajů na zdravotní péči pro staré občany. Přestože seniorům negarantuje veškerou potřebnou péči, je MEDICARE americkými občany velmi oceňován. Je vnímán jako jeden z pilířů sociálních jistot, garantovaných státem. MEDICAID Tento program částečně financuje péči o chudé občany, avšak prostředky, kterými disponuje, nestačí ani na krytí poloviny skutečných nákladů na zdravotní péči o tuto populaci. MEDICAID zahrnuje neodkladnou akutní i dlouhodobou péči a některé preventivní služby (zejména očkování). Je financován jak z federálních daní, tak z daní jednotlivých států Unie. Na území celých Spojených států je určujícím kritériem pro zařazení do programu příjem nižší,než je životní minimum, které je zde označované jako „hranice bídy/chudoby" (poverty line). Pro představu uvádíme, že hranice bídy pro tříčlennou rodinu představovala v roce 2001 roční příjem 14 128 dolarů. V současné době žije v USA okolo 12 % obyvatel s příjmem pod hranicí bídy (11). Jednotlivé státy USA však v závislosti na výši svých daňových příjmů zvyšují úroveň příjmu pro zařaditelnost do MEDICAID až na dvojnásobek, a to v zájmu snížení počtu lidí, kteří nemají zajištěnou dostupnost zdravotní péče. Do MEDICAID spadají především tyto skupiny občanů: chudí lidé s příjmem pod hranicí životního minima, těhotné ženy a ženy vyživující nezletilé (či závislé) děti s nízkým příjmem, dále slepci a lidé, kteří z různých důvodů nemohou pracovat. V zásadě platí, že jsou preferovány matky s dětmi a práce neschopní občané. Neodkladná péče Koncem 80. let 20. století byla přijata legislativa, která na federální úrovni řeší poskytování neodkladné péče. Byl přijat zákon „Emergency Medical Treatment and Active Labor Act" (EMTALA), podle něhož každé osobě, která se na území Spojených států ocitne v bezprostředním ohrožení života, musí být poskytnuta potřebná zdravotní péče. Musí být učiněno vše, co medicína a zdravotnictví umožňují, aby byl zachráněn život. Povinnost poskytnout neodkladnou péči se vztahuje na všechna zdravotnická zařízení i na všechny zdravotníky, kteří přijdou s takto zdravotně ohroženou osobou do styku. Platí to tedy i pro situace, kdy např. chudý a na první pohled nesolventní pacient v ohrožení života je dopraven do nejbližší soukromé luxusní nemocnice, poskytující péči bohaté klientele. V tomto případě nemocnice nemůže pacienta ohroženého na životě odmítnout. Zákon vyžaduje, aby zdravotní stav ohrožené osoby byl takzvaně „stabilizován" a až poté je možné pacienta převézt do veřejné nemocnice, která péči o něj převezme. Řízená péče - managed care V průběhu posledních dvaceti až třiceti let probíhal v USA proces sdružování a určité centralizace zdravotnických služeb. Poskytovatelé (zdravotnická zařízení) a plátci těchto služeb (zdravotní pojišťovny) se sdružují do tzv. HEALTH MAINTAINANCE ORGANIZATIONS (HMO´s) - organizací řízené péče, které představují svéráznou americkou podobu integrace zdravotnických služeb, a to při zachování jejich soukromého charakteru. Rozhodující řídící roli v HMO´s mají zdravotní pojišťovny. HMO´s poskytují léčebnou péči těm občanům, kteří se u nich zaregistrují, a zaregistrovaní občané se zavazují čerpat péči pouze u těchto organizací. Za toto omezení je obvykle poskytována výhodnější sazba pojistného než u běžných pojišťoven. HMO´s se zaměřují na úsporu nákladů, snaží se podporovat více prevenci a šetřit prostředky účelnější administrativou. V 90. letech byly velmi aktivní v zavádění programů zajišťování a zvyšování kvality zdravotní péče ve svých zařízeních, které považují za cestu ke zvyšování efektivity zdravotní péče. Existuje několik typů HMO´s: Skupinová praxe: tento typ je uplatňován v ambulantní sféře. Jedná se o partnerství několika soukromých praktikujících lékařů. Ti tvoří profesionální korporace nebo asociace a poskytují zdravotnické služby v předem dohodnutém rozsahu a za dohodnuté ceny. Síťový model: lékaři pracují ve svých vlastních ordinacích a kromě péče pro pojištěnce HMO poskytují léčebnou péči také pro své další soukromé pacienty. V podstatě se jedná o více skupinových praxí, většinou takto pracují specialisté. Zaměstnanecký model: jedná se často o rozsáhlé podniky, kdy HMO vlastní zdravotnická zařízení různého typu, jako nemocnice, ambulantní služby, psychiatrické léčebny, ošetřovatelské ústavy (tzv. „nursing homes" - americká obdoba našich LDN), rehabilitační zařízení a jiné. Tyto organizace jsou většinou schopny poskytnout pacientům veškerou potřebnou péči. Znamená to, že pacienti nemohou uplatňovat svobodnou volbu, a pokud ano, tak pouze v rámci své HMO. V tomto modelu HMO zaměstnává lékaře a ostatní zdravotníky, kteří jsou k ní v zaměstnaneckém poměru a pracují za dohodnutou mzdu. Vznik HMO´s je spjat většinou s iniciativou zdravotních pojišťoven, pojišťujících zaměstnance velkých podniků (General Motors, IBM a dalších) a samotných zaměstnavatelů. Známá je např. HMO „Kaiser Permanente", která vznikla za účelem zajištění zdravotní péče pro zaměstnance stavebnictví a oceláren. Nejvýznamnějším důvodem pro vznik organizací řízené péče bylo to, že zdravotnické služby poskytované jejich prostřednictvím jsou ekonomicky výhodnější. Zdravotní pojišťovny i zaměstnavatelské organizace tímto způsobem šetří své výdaje, případně podniky za stejné peníze mohou nabídnout svým zaměstnancům výhodnější pokrytí zdravotní péče. Kladné stránky zdravotnictví v USA - zajišťování a hodnocení kvality léčebné péče Všeobecně známá nákladnost amerického zdravotnictví má kromě známých negativních důsledků i některé pozitivní dopady. K těm patří fakt, že zde byla dříve než v jiných systémech zdůrazňována potřeba kontroly kvality péče. S jistým zjednodušením lze shrnout, že zajišťování kvality zdravotní péče se na celostátní úrovni opírá o dva systémové prvky: akreditace nemocnic (a dalších zdravotnických zařízení) a tzv. „clinical practice guidelines", tj. rozšiřování informací o správné klinické praxi prostřednictvím zpracování doporučených postupů. Akreditace nemocnic Nejdůležitější součástí systému zajišťování a hodnocení kvality péče v americkém zdravotnictví je akreditace nemocnic. Tato sofistikovaná metoda posuzování kvality péče má v zemi dlouhou tradici, sahající až do období I. světové války. Tehdy se zřetelně ukázalo, že velké rozdíly v přežívání pacientů se stejně těžkými zraněními mezi jednotlivými polními nemocnicemi musí souviset s kvalitou péče, a to lékařské i ošetřovatelské2. Byl to podnět k úvahám o hodnocení kvality péče v jednotlivých nemocnicích. Hlavními iniciátory akreditačního procesu se ve Spojených státech byli samotní lékaři, resp. jejich profesní organizace. Na počátku to byli čelní představitelé chirurgických oborů, kteří si stále více uvědomovali, že v míře následných komplikací po chirurgických výkonech či v pooperační úmrtnosti jsou mezi nemocnicemi značné rozdíly. Rozhodli se proto vypracovat mechanismus sledování kvality chirurgické péče s cílem identifikovat méně kvalitní poskytovatele, nalézt příčiny horších výsledků a poskytnout tyto informace nemocnicím, aby je tyto mohly využít k odstranění nedostatků. V pozadí všeho byla snaha profesionálů zvyšovat úroveň své práce a oboru vůbec. Systém se osvědčil a v poválečných letech se k iniciativě amerických chirurgů přidaly ostatní lékařské svazy. Byla ustanovena dodnes existující Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO; Spojená komise pro akreditaci zdravotnických zařízení). Ta je v současné době velmi významnou a vlivnou institucí, patřící k hlavním garantům kvality léčebné péče v USA (8). Ačkoliv se nejedná o státní orgán, stát její činnost bohatě využívá. Pokud chce nemocnice léčit pacienty, za něž platí zdravotní péči stát z programu MEDICARE, musí získat akreditaci. Pro státní orgány je získání akreditace u této komise zárukou, že se jedná o kvalitní poskytovatele, a že tedy existuje oprávněná domněnka, že veřejné prostředky jsou ve správných rukou. Výběr indikátorů, které jsou sledovány a při akreditaci hodnoceny, se řídí zásadou, že je třeba co nejvíce postihnout skutečný dopad péče v nemocnici na pacienty. Podle této filosofie je tedy podstatou činnosti nemocnice "doing the right things well" - dělat správné věci a dělat je dobře. V poslední době se při akreditaci klade stále větší důraz na ekonomické aspekty péče, tj. za důležitý atribut kvalitní péče je považována přiměřená cena a ekonomická únosnost péče. Akreditace dnes v praxi amerických nemocnic představuje snahu o kontrolu neustále rostoucích nákladů a redukování nadbytečné péče. Akreditovaná nemocnice je také do jisté míry chráněna před soudními spory ohledně poškození pacientů. Jak je známo, tyto spory se v soudní praxi USA vyskytují velmi často. Lékaři i nemocnice hledají prostředky a argumenty, aby se mohli účinně obhájit. Výsledky akreditace mohou být: udělení akreditace na určitou dobu - tzv. „deemed status". Je to „osvědčení, že existuje oprávněná domněnka, že nemocnice splňuje požadavky JCAHO ohledně kvality péče", podmíněné udělení akreditace znamená, že do určité doby musí být odstraněny zjištěné nedostatky, neudělení akreditace. JCAHO se snaží zvyšovat vážnost a prestiž akreditačního procesu v očích veřejnosti a přispět k neustálému růstu kvality a konkurence mezi nemocnicemi. V souladu se všeobecným trendem důrazu na posilování role pacientů a respektování jejich práv má dnes každý občan možnost za určitý poplatek (cca 30 dolarů) získat v ústředí JCAHO v Chicagu stručný výtah ze zprávy o posledním akreditačním řízení kterékoliv nemocnice. Takto chtějí lékaři zvýšit veřejnou kontrolu nad svojí prací a demonstrovat snahu o dosahování její maximální kvality. V poměrně nedávné době byla ustanovena mezinárodní odnož JCAHO, Joint Commission International. Ta spolupracuje s WHO a k jejím cílům patří podporovat a rozvíjet systém akreditací na mezinárodní úrovni tak, aby bylo možné kvalitu péče srovnávat mezi státy. Odborníci JCAHO působili a působí také v některých zemích střední a východní Evropy, kde se podíleli na rozvoji národních akreditačních systémů (ČR, Maďarsko, Polsko, Rusko). Pro úplnou informaci o sledování kvality nemocnic je však nutné zmínit skutečnost, že základní odpovědnost za činnost nemocnic leží v USA na bedrech státu. Zdravotnické orgány jednotlivých států Unie (State Health Departments) udělují na základě státní inspekce licenci jednotlivým nemocnicím. Bez státní licence nemůže žádná nemocnice, ani zcela soukromá, existovat. Licenční řízení, které je rovněž pravidelně opakováno, v mnohém připomíná akreditaci. Akreditace je však všeobecně považována za lépe organizovaný proces. Je také podstatný rozdíl mezi přístupem samotných lékařů k těmto dvěma aktivitám. Akreditace prováděná JCAHO je lékaři velmi respektována pro její odbornost a nezaujatost. Licenční řízení je pojímáno více jako nezbytná administrativa, které je nutno se podřídit. Nicméně není bez významu, že za dodržování minimálních standardů kvality nemocniční péče nese odpovědnost stát a nepřenechává ji jiným subjektům. Clinical practice guidelines V roce 1989 byla při US Department for Human Services (úřad, plnící funkci Federálního ministerstva zdravotnictví) zřízeno nové pracoviště s názvem Agency for Health Care Policy and Research, které se posléze změnilo na současnou Agency for Healthcare Research and Quality (12). Úkolem této instituce je poskytovat všem subjektům zdravotní politiky i poskytovatelům zdravotní péče dostatek validních informací pro rozhodování ve zdravotně politické i klinické praxi. Již od samého počátku existence orientuje tato instituce své aktivity do oblasti kvality léčebné péče. V letech 1992-1996 připravila celkem devatenáct metodických doporučení, tzv. Clinical Practice Guidelines, které se týkají správné praxe ve specifických klinických diagnostických či terapeutických situacích. Smyslem vydávání „guidelines" je přispět ke zlepšení medicínské praxe rozšiřováním informací o správných léčebných postupech mezi lékaře, ostatní zdravotníky a také pacienty. Jejich podstatu tvoří poznatky o nejnovějších výsledcích klinických studií vztahujících se k dané diagnóze, hodnocení jejich validity, poznatky zkušených kliniků ale i názory dalších účastníků péče o pacienty s danou diagnózou (sestry, sociální pracovníci), včetně názorů samotných pacientů. Metodická doporučení se vydávají ve třech modifikacích: detailní verze pro ty, kteří léčí pacienty s touto diagnózou, stručnější „destilovaná" verze pro všechny, kteří chtějí být obeznámeni s nejnovějšími poznatky, ale s daným problémem přímo nepracují, a také speciální verze pro pacienty. Verze pro pacienty informuje o jejich právech, obsahuje základní informace o léčbě a upozornění na její rizika, zejména pak návody na to, jaké informace mají pacienti požadovat od lékařů i dalších zdravotníků, aby se mohli podílet na rozhodování. Cílem vydávání „guidelines" je zvýšit efektivitu léčby, a to jak medicínskou, tak ekonomickou. Proto se také vypracovávají zejména pro následující typy diagnóz: pro extrémně nákladné diagnózy, kde léčba vyžaduje značné finanční prostředky - jedná se např. o vybrané kardiologické operace, pro velmi časté diagnózy, kde nesprávná léčba může značně ovlivnit efektivitu péče vůbec - sem patří např. diabetés mellitus a asthma bronchiale, pro velmi časté diagnózy, kde existují podezření, že běžná klinická praxe není na dostatečné úrovni a že dochází k nadužívání péče v této oblasti a tudíž k mrhání zdroji a poškozování pacientů - příkladem mohou být doporučení pro operaci kataraktu (nejčastější chirurgický zásah u Američanů starších 65 let) nebo také pro mamografii, pro diagnózy, kde je podezření, že jsou v praxi nedostatečně stanoveny a léčeny a přitom patří k častým zdravotním problémům, které značně zhoršují kvalitu života nemocných - jde např. o doporučení pro léčbu inkontinence u dospělé populace a léčbu deprese v primární péči. Používání "guidelines" v klinické praxi není závazné. Jedná se pouze o doporučení, podle kterých se lze řídit v situacích klinické nejistoty. V případě soudních sporů ohledně poškození pacientů nesprávnou praxí však „guidelines" mohou sloužit jako argument bránící lékaře před obviněním z nekompetentnosti. Slabé stránky zdravotnictví v USA Typickým rysem zdravotní péče v USA je její nákladnost. Celkové výdaje na zdravotní péči jsou dlouhodobě významně vyšší než ve kterékoliv jiné zemi (viz 3.1.). Mezi odborníky WHO a OECD (3) panuje přesvědčeni, že vysoké náklady na zdravotnictví jsou důsledkem tržního chování poskytovatelů zdravotní péče, které se stát sice pokouší různými způsoby regulovat, avšak nepříliš úspěšně. Američtí lékaři a zdravotnická zařízení nabízejí stále více a stále dražších zdravotnických služeb. Přitom mnoho zdravotnických výkonů a procedur není vždy pro pacienty nezbytně nutných. Šéfredaktor prestižního amerického lékařského časopisu New England British Medical Journal již v 80. letech prohlásil, že 15 až 25 % veškeré zdravotní péče v USA je péčí nadbytečnou, která pacientům neprospívá, ale naopak škodí. Vtipně však dodal, že se bohužel neví, o kterých 15 až 25 % se jedná (6). Náklady na zdravotnictví dále zvyšuje příliš drahá zdravotnická technika, která se neustále obměňuje, aniž jsou k tomu častokrát jiné důvody než ekonomické zájmy výrobců. Kritizován je i zbytečný luxus soukromých nemocnic, které svým komfortem dosahují úrovně nejlepších hotelů. Nákladnost nemocnic je jedním z důvodů, proč mají ve Spojených státech jeden z nejnižších počtů lůžek na 1000 obyvatel (3,6 v roce 2000) a nízkou průměrnou délku hospitalizace (5,8 dnů) na světě (13). V rámci států OECD jsou Američané hospitalizování významně méně často. Např. v roce 1996 bylo v USA hospitalizováno 12 % obyvatelstva, zatímco hodnota mediánu tohoto ukazatele pro země OECD celkem byla 16 % (3). Přes své vysoké náklady americké zdravotnictví nezajišťuje dostupnost péče pro celou populaci, a to ani péče základní. Nepojištění občané tvoří aktuálně skupinu čítající cca 41 milionů obyvatel. Existují nerovnosti v distribuci zdravotnických služeb podle příjmu, kdy skupiny s nižším příjmem jsou znevýhodněny. Z hlediska cílů zdravotní politiky, deklarovaných Světovou zdravotnickou organizací, američtí občané nedostávají zdravotní péči, odpovídající ceně, kterou za ni platí. K těmto závěrům dospěli již před deseti lety účastnící mezinárodní konference WHO o roli státu v řízení zdravotní péče „Governments and Health Systems: Implications of Differing Involvements", která se konala v Jeruzalému (4). Od té doby se situace v americkém zdravotnictví nijak podstatně nezměnila, přestože řadu let probíhala intenzivní diskuse o nutnosti reformy zdravotnictví. Prezident Clinton ve své první předvolební kampani sliboval zavedení povinného zdravotního pojištění a levnější zdravotní péči pro všechny občany. Jeho snaha se však nesetkala s pozitivní odezvou u amerických lékařů, kteří reformu odmítli. Lékaři byli podporováni představiteli zdravotních pojišťoven, kteří by v případě zavedení zákonného pojištění nutně přišli o své zisky (2). Zůstává ovšem neoddiskutovatelným faktem, že přes oprávněnou kritiku dosahuje americké zdravotnictví v mnoha medicínských oborech i v oblasti klinického výzkumu špičkové úrovně. Také systém zajišťování kvality poskytované péče je zde velmi propracovaný. Závěr Spojené státy americké mají v porovnání s většinou vyspělých zemí unikátní zdravotnický systém, jehož fungování je ve vysoké míře založeno na soukromém sektoru, a to jak z hlediska financování, tak i poskytování zdravotní péče. Přesto veřejný sektor nehraje zanedbatelnou roli - zajišťuje péči o starší, nemohoucí a chudé občany a také o vojáky, válečné veterány a jejich rodiny, což reprezentuje více než polovinu veškeré péče. Veřejné výdaje na zdravotnictví jsou vyšší než celkové výdaje na zdravotnictví v mnoha státech OECD. Zdravotnictví v USA je vysoce flexibilní, schopné velice rychle reagovat na změnu preferencí spotřebitelů, požadavky plátců péče a vládní regulace. Je rovněž charakteristické dostupností nejnovějších medicínských technologií pro pojištěnou část populace. Na druhé straně 14 % Američanů není zdravotně pojištěno a decentralizované, na platbách řady plátců a zároveň existenci mnoha poskytovatelů založené zdravotnictví umožňuje využití pouze omezených nástrojů pro kontrolu míry růstu výdajů. Systém spoléhá na konkurenci v oblasti pojištění a poskytování služeb jako nástroje pro zvýšení efektivity. Nicméně existují důkazy o tom, že vysoké náklady na zdravotnictví nepřinášejí odpovídající výsledky. K nejpádnějším patří vývoj zdravotního stavu amerického obyvatelstva, který nepatří k nejlepším na světě. 1 Není výjimečné, že termín „public health" je používán ve své  anglické podobě i mezi odborníky v ne-anglicky mluvících zemích Podpora zdraví je nově povinným vyučovacím předmětem i na základních školách v ČR. 1 Z důvodu provázanosti programu MEDICAID s programy sociální podpory (sociálních dávek) a také díky rozdílům, které existují mezi jednotlivými státy Unie v určování kritérií pro to, co je považováno za příjem a jaká může být jeho výše, je významná část chudých lidí (téměř 55 %) z programu MEDICAID vyloučena. Jsou to např. bezdětní a práce schopní dospělí občané, kteří ještě nedosáhli 65 let věku. 2 Do této doby spadají první snahy o zavedení systematického vzdělávání sester jako cesty ke zlepšení kvality ošetřovatelství.