Psychiatrické vyšetření Identifikace pacienta, základní osobní údaje, kontakt na příbuzné, pojišťovna. Doporučen kým, přišel s kým + kontakt, stručně důvod vyšetření. První dojem – jak vchází do místnosti, nápadnost na první pohled, zevnějšek ( např. neučesaný, roztržitý mladík, opakovaně si zacpává ucho) RA: - příbuzní 1. stupně ( souč. věk a povolání), léčení na psychiatrii, proč, jak, kde, případná sezónnost fází, s jakým efektem byl léčen, sebevraždy, podivíni, alkohol, drogy. - širší příbuzenstvo – duševní choroby a významná somatická onemocnění ( IM,DM, HT, TU,EPI apod.) OA: přehled somatických chorob – porod a poporodní vývoj ( ptát se vždy!), infekční onem. v dětství, febrilní křeče, jiné ,,záchvaty‘‘, dětské neurotické poruchy a poruchy PM vývoje – tiky, enuresis, fobie, poruchy spánku, vývojové poruchy čtení a psaní ( dyslexie, dysgrafie, přeučovaný levák), úrazy, zvláště úrazy hlavy s bezvědomím, onem. thyroidey, jiná tělesná onem., hospitalizace, operace. Dlouhodobě užívané léky – jaké a proč Alergie Abuzus – alkohol ( od kolika let, maximální množství, při susp. Na etyl také: palimpsesty, ranní doušky, tahy), nikotinismus, káva, další drogy. GA: menarché, potraty, porody, poruchy menstruačního cyklu Průběh života - ,, jaké jste měli dětství?‘‘, styl výchovy, jak se ve výchově projevoval povaha rodičů, tresty, týrání?, vztah k rodičům, zkušenosti se školou, prospěch a kázeňské problémy, postavení v kolektivu ( kamarádi, šikana, dominantní, submisivní, ...), adolescence -zájmy, kontakt s alkoholem, drogami, odchod od rodičů, dokončení školní docházky, nástup do zaměstnání, kde všude pracoval, jaké byli důvody případných změn zaměstnání, partnerské vztahy, manželství, děti,... Základní vojenská služba Vita sexualis – sexuální iniace, partneři, spokojivost frekvence pohlavního života Střet se zákonem, řidičský průkaz, zbrojní průkaz Zájmy a povaha – ptát se také na změnu zájmů či povahových rysů ( ebeny. zlom v životní linii) Sebehodnocení SA - vzdělání, změny zaměstnání, stav, byt, důchod od kdy a z jaké indikace PA _ zopakovat případné dětské poruchy, první duševní obtíže, kdy, první konakt s psychiatrií, jednotlivé hospitalizace, farmakologická anamnéza, sezónnost výskytu potíží, suicidální pokusy v anamnéze ( často nutné doplnit z dokumentace) NO - popis potíží, které k nám pacienta přivedly a)dle objektivních zpráv – parere, příbuzní, zaměstnavatel b)dle pacienta – doslovně zaznamenat, co pacient říká Somatoneurologické vyšetření Status presens psychicus ( SPP) Závěr: I Diagnóza: psychiatrická ( dif.dg) Somatické II Postižení: A. sebepéče B. práce C. rodina a domácnost D. širší sociální kontext III. Související faktory : ICD – 10 kód Z Plán: a) diagnostický b) terapeutická ( farmakoterapie, ECT, psychoterapie jaká) Souhrn – shrnutí všech důl. informací z anamnézy, dokumentace, somat.a psychiatr. vyšetření Status praesens psychicus ( SPP) Vědomí – vigilní ( bdělé), lucidní ( jasné), obluzené, oneiroidní, delirantní, obnubilatorní, depersonalizace, derealizace,.... Orientace – časem, místem, osobou a situací – zachována/porušena,.. Celkové vzezření, postoj a spolupráce – přiměřené situaci, bez nápadností, odpovídá adekvátně ( kuse, jednoslovně, v přiměřenémm rozsahu), zevnějšek upravený/ neupravený, zanedbaný, nápadné líčení apod., spolupracuje/ nespolupracuje, hostinní, svádí vyšetřujícího,... Chování a PM aktivita – chování přiměřené situaci, PM tempo v normě ( zvýšené, spontánní, hyperkineze, hypokineze, agitovanost, stupor, ...), kvalita PM aktivity – adekvátní ( provádí rituály, halucinatorní chování, sedí strnule, negativismus, katatonní příznaky, grimasy, manýrování, kontrola impulsů nedostatečná). Koncentrace pozornosti – udrží pozornost, zabíhavý, neudrží determinující linii apod., doplnit také dle sedmičkového estu. Řeč – bez poruch, tempo a tón přiměřené ( rychlá, pomalá, zabíhavá, ,,tlak‘‘ řeči, překotná, kusá bez spontaneity, logorhoe, monotónní, šeptá, dramatická, dysartrie, koktání, echolálie, afazie). Nálada a afekt – emotivita živá, přiléhavá, bez známek úzkosti či strachu, labilní emotivita, afekt odpovídá náladě, otupený, plochý, rezervovaný, nálada depresivní, manická, hypomanická, rezonantní, úzkostná, hněvivá, podrážděná, bezradná. Somatické příznaky deprese ( endogenomorfní) – ranní pessima, předčasné probouzení, ztráta na váze, obstipace, anhedonie, abulie – přítomny? Které? Vnímání – bez psychotických fenoménů ( halucinace sluchové, zrakové, intrapsychické,... ,jednoduché/ komplexní, pocity vkládání a odnímání myšlenek, ...,iluze,...jaké?) Myšlení – forma – rychlost ( přiměřené tempo, tachypsychismus, bradypsychismus, s/ bez latence) a struktura ( koherentní, inkoherentní, pseudoinkohorentní, porucha asociací, zárazy, rigidní, tangenciální, paralogické, plané mudrování, pseudofilozofování,...) - obsah – myšlení adekvátní bez bludů, obsesí či fobií ( blud jaký, syntonní nebo nesyntonní s náladou, systemizovaný, bizarní,...,obsese, fobie) - abstraktní myšlení – bez poruch, zobecňuje s obtížemi, ,,konkrétní myšlení‘‘, ( orientačně vyšetřujeme také pomocí vysvětlování: A) přísloví - , tak dlouho se chodí se džbánem...‘‘, B) rozdílů mezi podobnými pojmy - ,,dítě x trpaslík‘‘) Inteligence bez klinicky zjištěných poruch, odhad úrovně ( norma, subnorma, vzsoký nadprůměr), v případě zjištěné patologie: MR lehká, střední, těžká, demence,... Paměť – bez poruch, porucha krátkodobé ( 3 a 5 čísel opakovat tam a zpět), střednědobé ( vzpomenout si na 3 slova i po 20 min) nebo dlouhodobé ( z explorace anamnézy) Kognitivní funkce – shrnutí paměti, soustředění, intelektu, úsudku a náhledu – bez pruch, při podezření na poruchu použít MMSE Nozognózie – úplná,částečná ( např. ví, že je nemocen, ale mýlí se v příčině), anosognostický, nekritický k nutnosti terapie, agravující apod. Osobnost – nejeví známky deteriorace, je bez psychopatických rysů ( osobnost deprivovaná, porucha osobnosti, defekt osobnosti, organické změny apod.), charakter a temperament. Suicidální myšlenky, úvahy, tendence – vágní myšlenky o zbytečnosti života, suicidální myšlenky přítomny, bez tendencí k realizaci,...