Radiologie Upravené otázky - JB Pro přípravu na zkoušku z Radiodiagnostiky doporučujeme jednak knihu Radiologie pro studium i praxi (Seidl a kol.) a pak e-learningové přednášky z Propedeutiky zobrazovacích metod na webu RDG kliniky. Nicméně osobně chápu (jako asi málokdo) potřebu zkrácené verze pro studijní účely. Je trochu smutné, že se studenti stále učí z textu, který vznikl před více než deseti lety, proto jsem se rozhodl tento text mírně promazat (protože řada vyšetření se již neprovádí) a doplnit (protože se místo nich provádí spousta vyšetření nových). Pro přehlednost budu svoje texty psát jiným fontem (tučně kurzívou). Neaktuální text nebudu přímo odstraňovat, ale zešedivím ho. Informace zde obsažené zcela jistě nejsou kompletní a jsou opravdu minimem pregraduálních znalostí studentů medicíny! Myslím, že nejlepší je stále kombinace - přednášky/e-learning/kniha, nicméně pokud už budete sahat po vypracovaných otázkách, tak ať tak aspoň nejsou už úplné blbosti :D Jiří Beneš, V Praze 23.10.2018 Principy diagnostických zobrazovacích metod - RTG Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod RTG záření - elektromagnetické záření o velmi krátké vlnové délce (10-9 - 10-11 m), prochází hmotou a je jí částečně absorbováno v závislosti na protonovém čísle materiálu Rentgenka - záření vzniká rozžhavením katody, z které letí elektrony (jsou urychlovány vysokým napětím mezi katodou a anodou), jsou zabrzděny anodou, která je z hmoty o velmi vysokém protonovém čísle (wolfram), zde kinetická energie mění z 99% na teplo (anoda rotuje pro lepší rozložení tepla), zbytek je RTG záření Biologické účinky záření deterministické - účinek na tkáň se projeví až po překročení určité prahové hodnoty (nemoc z ozáření), radiolog se před ním může úplně chránit stochastické - nezáleží na dávce, změny v organismu mohou vzniknout při jakékoliv dávce (nádory), v radiologii nejdůležitější, protože radiolog jej může pouze snížit na přijatelnou úroveň Zásady bezpečnosti - upravuje „Atomový zákon", radiologické vyšetření musí být odůvodněné Skiagrafie - vzniká latentní sumační obraz vyšetřované oblasti, který se po vyvolání a ustálení filmu zviditelní film - z obou stran filmu jsou zesilovací fólie, které luminiscencí zesílí výsledný obraz zastínění - tam, kde tkáň více absorbovala (světlejší, jedná se totiž o negativ) projasnění - tam, kde tkáň méně absorbovala (tmavší) dnes tato informace není již důležitá, neboť klasické snímky na film se již prakticky nedělají snímkování - nejčastěji předozadní (záření jde z ventrální strany dorzálně, pouze u snímků hrudníku se dělají zadopřední snímky) a bočné (pravý když pravá strana těla blíže kazetě s filmem) negatoskop - přístroj na prohlížení snímků, vydává homogenní světlo, snímky orientujeme tak, jako by pacient stál proti nám v základním anatomickém postavení digitální radiografie - snímky se získávají v digitální podobě z fosforové fólie skenováním laserem a převodem signálu do digitální podoby, snímky jsou ostřejší, dají se upravovat, nižší dávky záření, jednoduchá archivace a transport digitalizace je buď přímá (z přístroje jdou obrázky přímo do počítače) nebo nepřímá - detektorem je kazeta (stejně jako tomu bylo u klasického filmu), ve které je speciální fólie, ze které se snímek posléze naskenuje do počítače speciální čtečkou - to se používá zejména pro snímkování na lůžku Skiaskopie - sledování RTG obrazu v reálném čase na rentgenovém štítu, který obsahuje luminiscenční látku, ta mění záření na světlo, obraz je převeden kamerou na obrazovku, obraz má menší rozlišení, menší kontrast a větší radiační zátěž, dokáže ale zobrazit pohyb (vyšetření GIT, zavádění katétrů, intervenční radiologie, traumatologie peroperačně aj.) Tomografie - zhotovení snímku z více vrstev, kdy se potlačí sumace pohybovým rozostřením tkání v jiných úrovních než ve sledované, nahrazuje ji ale CT Angiografie - pod skiagrafickou kontrolou se do cévy (arteriografie nebo skiagrafie) zavede katétr, automatickou tlakovou stříkačkou se aplikuje kontrastní látka, rentgenka je umístěna na pohyblivém C rameni (možnost snímkování z různých pozic) Digitální subtrakční angiografie - zhotoví se snímky cév bez a s kontrastní látkou, může se poté odečíst skelet a zobrazí se pouze cévy Principy zobrazovacích metod - US, CT Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod Ultrasonografie - zobrazovací metoda využívající odrazu mechanického vlnění (ultrazvuk) od tkání s odlišnou akustickou impedancí, čím má tkáň vyšší hustotu, tím se od ní UZ více odráží (kost) nejlépe je vidět rozhraní tkání s odlišnou hustotou frekvence - čím je vyšší, tím má lepší rozlišení, ale hůře proniká (2-15 MHz) princip - střídavý proud deformuje piezoelektrický krystal v sondě, který tak vytváří UZ, sonda také detekuje echa (odrazy ultrazvuku) sondy - lineární, konvexní, sektorová typy záznamu Dynamický B-mode (Brightness mode) - nejčastější, obraz je tvořen stupni šedi v závislosti na intenzitě odrazů UZ hodocení - hyperechogenní (světlejší, v místě rozhraní tkání), izoechogenní, hypoechogenní (tmavší), akustický stín (černé, neprošel žádny UZ), akustické zesílené (za tekutinou je výraznější signál) M- mode (Motion mode) - již na ústupu, převod intenzit odrazů do křivek (pohyb chlopní), používá se při echokardiografii Duplexní sonografie - využívá Dopplerova jevu (změna frekvence mechanického vlnění po odrazu od pohybujícího se předmětu), zobrazuje barevný záznam pohybu v B-modu pohyb k sondě červeně, od sondy modře (dá se prohodit dle libosti na přístroji) indikace - ideální pro vyšetření měkkých tkání, speciálně měkkých tkání od tekutin (cysta) US krku - uzliny, slinné žlázy, štítná žláza US různých hmatných afekcí kdekoli US měkkých tkání končetin - statimově dle libosti (ruptury svalů), rezistence, klouby, nervy US periferních uzlin - axily, třísla US prsů US hrudníku - na diagnostiku fluidothoraxu či PNO (spíše bed-side) US břicha - časté speciální dutinové US - rektální (prostata), vaginální (gynekologie) endoskopický US - v rámci endoskopie GIT či bronchoskopie (EBUS) CT (computed tomography) - rentgenka vysílá vějířovitě RTG záření, které prochází vyšetřovanou oblastí a dopadá na protilehlou řadu detektorů, komplex rentgenka-detektory rotují kolem pacienta a snímkují oblast, získaná digitální data z detektorů zpracovává počítač do výsledného obrazu Hounsfieldova jednotka - udávají se v ní stupně denzity vyjádřené ve stupních šedi, stupnice je rozdělena na 4000 jednotek (-1000 = vzduch, 0 = voda, +1000 = kost, přes 1000HU kovy) lidské oko rozliší pouze 60 stupňů šedi, proto se vybírají ze stupnice pouze určité rozmezí stupňů = okno (plicní okno, kostní okno, atd.) scout - prvotní digitální snímek vyšetřované oblasti, zhotoví se před vyšetřením a určí se na něm místo snímkování snímkování - konvenční (po každém oběhu rentgenky se musí snímkování zastavit a stůl s pacientem se posune) nebo spirální metodou (rentgenka se nezastavuje a stůl se pomalu posunuje, proto kratší doba expozice) se získává velké množství snímků (možnost 3D) CT pracují dnes výhradně spirálně, i když jsou samozřejmě schopny udělat jeden řez, konvenční metodou pracuje MRI nativní - bez kontrastní látky s jodovou kontrastní látkou - intravenózně, perorálně nebo per rectum tloušťka vrstvy - čím je vrstva tenčí (1 mm), tím má snímek vyšší rozlišení, tlustší vrstvy zase dovolují rychle zobrazit dlouhý úsek těla (i celé během několika sekund) hodnocení - hypodenzní (tmavší), izodenzní, hyperdenzní (světlejší) Ochrana před ionizujícím zářením při vyšetřeních Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod zásada - zabránit deterministickému záření a omezit na přijatelnou úroveň stochastické záření otázku ochrany rozdělujeme na otázku ochrany pracovníků a ochranu pacientů pro pracovníky RDG oddělení - ochrana vzdáleností, stíněním, povinnost nosit detektory záření (dozimetry)(viz. „Atomový" zákon) SÚJB (Státní ústav pro jadernou bezpečnost) určuje pro populaci limity záření na rok - jsou různé pro obyvatelstvo, RDG pracovníky atp. - při jejich překročení se musí zjišťovat co se stalo a tak - důležité je, že to těchto limitů se nezapočítává lékařské ozáření - lékařské ozáření nepodléhá limitům! - ale musí zde fungovat princip optimalizace dělat jen vyšetření, která mají smysl (správné indikace) začínat s méně náročnými vyšetřeními provádět vyšetření s co možná nejmenší dávkou za současné maximální informační výtěžnosti pro pacienty - u velikosti aplikovaných dávek ALARA princip (As Low As Reasonable Achieveable), odůvodněnost vyšetření, u žen pozor na těhotenství akutní nemoc z ozáření dle velikosti dávky forma kožní, hemopetická, gastrointestinální, neurologická nutnost hospitalizace na specializovaných klinikách/odděleních nukleární medicíny v rámci zobrazovacích metod a diagnostického procesu se požadovaných dávek prakticky nedá docílit! v terénu zdravotnictví se dá něčeho takového docílit lokálně při radioterapii či některých léčených metodách nukleární medicíny, jinak je to otázka radiačních katastrof Příprava k vyšetření CT, US, RTG Příprava před klasickým rentgenem Obvykle není potřeba. Před snímkováním by se měly odstranit všechny kovové předměty, včetně prstenů, náušnic, piercingů atp. Příprava před USG Obvykle také není moc potřeba. Před plánovaným USG břicha je vhodná delší dobu nenadýmavý strava (omezí pneumatózu, která by zhoršovala přehlednost). USG břicha by se mělo provádět nalačno, aby měl pacient naplněný žlučník (pokud pacient jedl nedá se pak ke žlučníku moc vyjádřit). Pro zobrazení pánve je dobře, aby měl pacient plný měchýř. Příprava před CT Vychází hlavně z faktu, že aplikujeme intravenózně jodovou k.l. (o tom dále). Někdy může mít pacient psychický problém (např. klaustrofobii) a je dobrá nějaká premedikace - i když tento problém nastává hlavně u MRI, kde je tunel delší a užší. Některé specifické metody vyžadují speciální přípravu (např. CT kolografie - vizte dále). Speciální kapitolou jsou přípravy před intervenčními výkony na CT, event. příprava CT dítěte (obvykle v souvislosti s anestézií). Obecná příprava před i.v. aplikací jodové k.l. Toto se týká hlavně CT a cévních intervencí. Příprava vychází z nežádoucích účinků JKL - hlavně z alergií, nefrotoxity Obvykle je před podáním JKL i.v. nutnost prázdného žaludku (lačnost 4 hodiny), protože podání látky může být provázeno nevolností a pacient by mohl zvracet (pokud by měl něco v žaludku), což není při poloze vleže úplně vhodné (riziko aspirace). Alergie - - pacient polyalergický bez známé reakce na JKL - ideální je, aby měl pacient aspoň antihistaminika den předem a před vyšetřením, často se neřeší, ale je nutné být na pozoru - pacient s reakcí na JKL - zejména je třeba zvážit, zda to vyšetření vůbec potřebuje, pokud byla reakce slabá, dáváme se den před vyšetřením kortikoidy a pak antihistaminika před vyšetřením; pokud byla velká, snažíme se JKL nepodávat. Každopádně je vhodná asistence lékařů z ARO Nefrotoxicita - ideální pro protekci ledvin je dostatečný hydratace - hodně pít před vyšetřením a po něm, někdy se uvádí pozitivní vliv acetylcysteinu jako prevence renálního poškození Dle guidelines by se před podáním k.l. měl vysazovat metformin (perorální antidiabetikum), nicméně názory na to se různí a u nízkomolekulárních JKL není zas tolik nutné na to dávat pozor. Specifická příprava před vyšetřováním GIT - na žaludek a tenké střevo - lačnění před vyšetřením - na tlusté střevo - pár dní před vyšetřením bezezbytková strava a den před vyšetřením projímadlo (magnesium sulfát, fortrans). Při nedostatečném vyprázdnění teoreticky klyzma před vyšetřením (v praxi se moc nepoužívá). - specifický příprava na CT kolografii - tzv. barium tracking - před pozřením projímadla vypije pacient baryum (jediná indikace použití barya pro CT), které „označí" reziduální stolici a pokud najdeme na CT vyšetření nějaký útvar v tlustém střevě a má vyšší denzitu, jde o stolici, nikoli o polyp či tumor (ty jinak bez tohohle obtížně odlišíme). Příprava na nativní nefrogram Den před vyšetřením nevečeřet, v 18 °° hodin zavést do konečníku čípek na vyprázdnění. Pacient může potom do 24 °° hodin pít pouze čaj. V den vyšetření nesnídat, nepít a hlásit se v 7 - 7 30 hod. na RDG oddělení. Příprava na vylučovací urografii Den před vyšetřením nevečeřet, v 18 °° hodin zavést do konečníku čípek na vyprázdnění: Pacient může do 24 °° hodin pít pouze čaj V den vyšetření nesnídat, může se pít a 1 hodinu před vyšetřením spolknout 2 tablety. Dithiadenu. Upozornění : vzhledem k užití Dithiadenu nesmíte v den vyšetření řídit motorové vozidlo! (Dithiaden patří mezi tlumící léky.) Příprava na vyšetření jícnu a žaludku: Na lačno, od půlnoci nepít, nejíst, nekouřit. Pokud užíváte pravidelně ráno léky, domluvte se s Vaším lékařem. Pokud máte cukrovku léčenou insulinem, upozorněte na tuto skutečnost po příchodu na RDG odd. Příprava na cékografii: Den před vyšetřením poslední jídlo v 16 °° hod. Ve 21 °° hod. vypít předepsanou KL, potom již nepít, nejíst. Ráno můžete snídat a v určenou hodinu se ohlásíte na RDG odd. Příprava k irrigoskopii: Den před vyšetřením vynechte jídlo Ke snídani a k obědu pouze tekutiny - např. čaj, kávu, minerálku, ovocné šťávy, lehké polévky K večeři nic nejezte, pijte jen čaj nebo minerálku. V podvečer - někdy mezi 16 a 18 hodinou - začněte s přípravou (vyprázdněním střev) doporučenou ošetřujícím lékařem. V den vyšetření přijít na lačno. Příprava na ultrazvuk podžebří: Před vyšetřením 4 hodin nepít, nejíst. Příprava na ultrazvuk ledvin: Bez přípravy. Příprava na ultrazvuk břicha: Před vyšetřením nejíst. K vyšetření je potřebný naplněný močový měchýř, odhadněte si potřebnou dobu pro zadržení moči podle vlastních zkušeností. Příprava na ultrazvuk malé pánve: 3-4 hod před vyšetřením nemočit, pokud pacient má potíže s močením, pak se připravit tak, aby v hodinu vyšetření měl plný močový měchýř. Příprava na sono novorozeneckého mozku, oka, štítné žlázy, krční oblasti, hrudníku, prsu, cév mozkových, břišních i končetinových, varlat, měkkých částí, kloubů, TCD: Bez přípravy. Příprava na ultrazvuk močového měchýře: 3-4 hod před vyšetřením nemočit, pokud pacient má potíže s močením, pak se připravit tak, aby v hodinu vyšetření měl plný močový měchýř. Příprava na ultrazvuk prostaty: 3-4 hod před vyšetřením nemočit, pokud pacient má potíže s močením, pak se připravit tak, aby v hodinu vyšetření měl plný močový měchýř. Příprava na transrektální ultrazvuk: Den před vyšetřením nevečeřet, v 18 °° hodin zavést do konečníku čípek na vyprázdnění. Pacient může do 24 °° hodin pít pouze čaj. V den vyšetření nesnídat 3-4 hod před vyšetřením nemočit, pokud pacient má potíže s močením, pak se připravit tak, aby v hodinu vyšetření měl plný močový měchýř. Příprava na vyšetření CT - oblast hlavy, krku, hrudníku: Pacient se dostaví nalačno, 2 hodiny před vyšetřením spolkne 2 tablety Dithiadenu, v průběhu vyšetření lékař - radiolog určí, zda se bude podávat kontrast. Upozorněni : vzhledem k užití Dithiadenu nesmíte v den vyšetření řídit motorové vozidlo! Příprava na vyšetření CT - oblast dutiny břišní Pacient v den vyšetření nejí. Perorálně aplikovat 3 hodiny před plánovaným vyšetřením 2 litry zředěné kontrastní látky (10 ml na 1 litr vody nebo čaje), nutno vypít po částech během 3 hodin. 2 hodiny před vyšetřením nutno podat 2 tablety Dithiadenu. Upozornění : vzhledem k užití Dithiadenu nesmíte v den vyšetření řídit motorové vozidlo! Příprava na vyšetření CT - oblast pánve Pacient v den vyšetření nejí. Při vyšetření malé pánve, event. kolon provést ráno před vyšetřením proktolýzu (YAL) - u ambulantních pacientů zajistí odesílající lékař. Perorálně aplikovat 3 hodiny před plánovaným vyšetřením 2 litry zředěné kontrastní látky (10 ml na 1 litr vody nebo čaje), nutno vypít po částech během 3 hodin. 2 hodiny před vyšetřením nutno podat 2 tablety Dithiadenu. Plný močový měchýř! Upozornění : vzhledem k užití Dithiadenu nesmíte v den vyšetření řídit motorové vozidlo! Kontrastní látky Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod Liší se dle modality, pro kterou je používáme Slouží ke zvýšení kontrastu ve tkáních RTG kontrastní látky RTG kontrastní látky - zvyšují kontrast zvýšením rozdílu absorbcí RTG záření ve vyšetřované tkáni Pozitivní KL Baryové - základ tvoří síran barnatý, suspenze, enterálně pro vyšetření trávicí trubice kromě síranu obsahují stabilizátory a chuťová korigencia používají se striktně pouze pro použití do trávicí trubice jsou adhezivní ke sliznicím, čehož se využívá pro konturaci sliznic mimo GIT trubici (v mediastinu, v peritoneu či RP) vyvolávají velmi nebezpečné, špatně se hojící záněty - proto se nesmí používat při podezření na perforaci GIT využití v současnosti - polykací akt, irigografie, barium tracking pro CT kolografii Jodové Olejové - pro lymfografii a sialografii Vodné - základ tvoří benzenové jádro se třemi atomy jódu máme dva hlavní druhy vysokomolekulární, ionizující JKL - levnější, po i.v. podání mají hodně NÚ - proto se dnes i.v. nepodávají!, používají se do GIT či do různých prostor při skia nízkomolekulární, neionizující JKL - méně NÚ, používáme je pro i.v. aplikaci Dělení podle způsobu vylučování KL - hepatotropní nebo nefrotropní Alergická reakce - nezáleží na množství, koncentraci, teplotě látky, riziková je zvýšená hyperosmolarita, chemotoxicita a ionizace (KL se v krvi rozkládá na ionty, které mění fyziologické chemické reakce) lehká - nausea, hypersalivace střední - tachykardie, zvracení, laryngospasmus těžká - kardiovaskulární selhání, anafylaktický šok ionické KL jsou levnější, neionické KL mají menší riziko vzniku alergické reakce Prevence alergické reakce alergologická anamnéza - kontraindikací je alergie na jód, asthma bronchiale, lékové alergie nepřítomnost renální a kardiální insuficience premedikace - 2 tablety Dithiadenu (antihistaminikum) 2 hodiny před vyšetřením pacient musí přijít nalačno Ovlivnění orgánů KL Ledviny - nejdůležitější, vysoké koncentrace KL mohou mít nefrotoxický efekt, proto je nutná správná funkce ledvin (glomerulární filtrace), riziko se může snížit správnou hydratací pacienta JKL i.v. vždy poškozuje ledviny - zdravým ledvinám to nevadí, chronicky poškozené to může relativně dost poškodit! U starých pacientů je dobré mnohem více pomýšlet při CT vyšetření na možné poškození ledvin JKL, než na dávku záření! KI podání JKL by měla být přítomnost paraproteinu, resp. aktivní myelom - paraprotein může s JKL vytvářet komplexy v tubulech a způsobit akutní renální selhání Mozek - je-li porušena hematoencefalická bariéra, může KL vyvolat mozkový edém Štítná žláza - vychytává jód z KL, proto nelze vyšetřovat radiokumulační test Negativní KL vzduch, kyslík, CO2 - velice vzácně, dnes jsou již nahrazeny UZ, CT a MR Dvojkontrastní vyšetření - při vyšetření trávicí trubice pozitivní (baryová) KL vytvoří povlak na stěně a negativní KL (vzduch) se vyplní obsah trubice KL pro US plynové mikrobubliny zesilují Dopplerův jev, zvyšují echogenitu vaskularizovaných tkání - lze hodnotit úroveň vaskularizace - používá se např. při diagnostice ložisek v játrech KL pro MR cheláty obsahující gadolinium, zkracují T1 čas, proto tkáně, do kterých KL pronikne, se stávají hypersignální (pouze v T1 vážených časech) Hrudník - Indikace a normální nález Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod Zobrazovací metody Prostý snímek hrudníku - stále zobrazovací metoda první volby, protože rychle poskytne základní informace za nízkou cenu a nízkou radiační zátěž indikace - podezření na onemocnění plic, srdce, mediastina nebo hrudní stěny postup - v inspiriu, nejčastěji ve stoje v zadopřední projekci (není-li toho pacient schopen, poté v předozadní projekci vsedě nebo vleže na zádech) může se doplnit i o boční snímek při nejasném zadopředním nálezu nebo pro zpřesnění Skiaskopie - vzácně (velká radiační zátěž), většinou při provádění transtorakálních biopsiích nebo zavádění fibrobronchoskopu Konvenční tomografie - stále se ještě provádí, protože CT není tak rychle dostupné již se neprovádí, protože CT je dnes velmi rychle dostupné US - echokardiografie - hodnocení tvaru a velikosti srdečních dutin, šířky myokardu, stavu chlopní, rychlosti a směru toku krve (Dopplerův jev) parasternálně, v mezižebří, subkostálně, transezofageálně USG na hrudník - obvykle „bed side" na oddělení, nejčastěji na JIP - diagnostikujeme jím dobře fludithorax, ukáže pěkně septa, jsme schopni odhadnout i množství tekutiny - za hrudní stěnou vidíme pleuru - při dechové činnosti můžeme vidět posun nástěnné a viscerální pleury (tzv. sliding sign) - jeho přítomnost nám v daném místě vyloučí přítomnost PNO! Absence „sliding sign" nemusí vždy znamenat PNO - mohou zde být adheze nebo emfyzém. CT hlavní indikace - při pozitivním nálezu na prostém snímku hrudníku - stážování bronchogenního karcinomu, zpřesnění nálezu plicního uzlu, difúzní infiltrativní plicní onemocnění, rozšíření mediastina a řada jiných (prakticky cokoli nitrohrudně) při negativním nálezu na PSH - detekce metastáz do plic, pátrání po zdroji infekce (u imunosuprimovaných), podezření na disekci aorty, průkaz plicní embolizace CT úplně vytlačilo diagnostický pneumomediastinum a pneumothorax, postupně nahrazuje konvenční tomografii, bronchografii a angiografie novinky - HRCT (CT s vysokým rozlišením, vrstva pouze 1 mm), virtuální CT bronchoskopie HRCT - rekonstrukce s vysokým rozlišením, dříve se provádělo jako tenké řezy 1mm hrudníkem po každých 1-2cm (tedy přeskakující objemy tkáně), dnes se dělá celý objem a pomocí moderních rekonstrukcí se dopočítává HR (high resolution) zobrazení důležité je, že se vyšetření provádí nativně! indikace - postižení plicního intersticia, jiné změny plic dnes se prakticky plíce na CT zobrazují buď nativně jako HRCT nebo s kontrastem - význam kontrastu je zejména v onkologii, protože díky k.l. můžeme identifikovat uzliny v plicních hilech (ty jsou totiž nativně nepřehledné), což je důležité pro staging MR - hlavní indikací je diagnostika vrozených a získaných vad srdce, které byly nejasné na echokardiografii, další indikací je nejasný nález na CT (upřesnění prorůstání nádorů do jiných struktur, upřesnění nádorů zadního mediastina Normální nález PSH plicní pole - pokud máme pouze PA snímek (bez bočné projekce), nemůžeme přesně lokalizovat nález do laloku nebo segmentu, proto používáme plicní pole - horní, střední a dolní - jsou od sebe odděleny horizontálními přímkami spojujícími ventrální konce 2. a 4. žeber hodnocení plic - normálně jsou patrné pouze cévy, větší bronchy a interlobium vpravo hily a plicní kresba - v oblasti hilů patrné plicní tepny, levý hilus je výše, sleduje se truncus intermedius (větev plicnice) v dolním pólu vpravo bránice a brániční úhly - pravý oblouk bránice by neměl převyšovat dorzální konec 10. žebra, levý oblouk bránice je cca žebro kaudálněji, kostofrenické úhly mají být ostré a volné, kardiofrenické mohou být vyplněny mediastinálním tukem (nemusí být ostré) srdce a mediastinum - vpravo kraniokaudálně horní dutá žíla, pravá síň, vlevo a. subclavia, oblouk aorty (knoflík), plicnice, ouško, levá komora skelet a měkké tkáně hrudníku Příklad popisu normálního nálezu PSH Prostý snímek hrudníku Plicní parenchym bez ložiskových a infiltrativních změn, kresba přiměřená, bránice hladká, úhly volné, srdce normálního tvaru a velikosti, mediastinum není rozšířeno Závěr: normální nález Srdce a velké cévy - Indikace a normální nález Prostý snímek hrudníku dává základní informace o poměrech v hrudníku, hlavně o náplni v malém oběhu Srdeční selhávání - rozšířené srdce (pouze část nebo celé), městnání v malém oběhu (rozšíření cév v horních polích), edém plic, pleurální výpotek (více vpravo) Angiografie vyšetření aortálního oblouku s jeho odstupy (aa. carotis communis, aa. vertebrales) angiokardiografie - nástřik srdeční dutiny KL (může určit funkční rezervu srdce) koronografie - selektivní nástřik věnčité tepny vyšetření splanchnických tepen - selektivní nástřik truncus coeliacus, a. mesenterica superior nebo inferior renální angiografie spinální angiografie US echokardiografie - patologie chlopní (rozšíření cípů, omezení pohyblivosti, směr a rychlost toku krve), myxom lové síně, hypertenze, perikardiální výpotek vyšetření větších cév dopplerovskou US - trombózy, embolizace, atd. CTA Díky rychlým MDCT strojům (které jsou dnes prakticky pravidlem) můžeme vyšetřovat cévy - podáme JKL i.v. a pak provedeme CT v arteriální fázi (cca 20-25vteřin po aplikaci). Častěji provádíme tzv. triggering - uděláme si cvičný řez hrudníkem, označíme si bod v aortě (nebo jiné cévě) a během podávání JKL CT měří denzitu v tomto bodu a jakmile dosáhne určitě hodnoty HU, tak se spustí vyšetření. CTA nám umožňuje spousty postprocesingových softwareových vychytávek (3D rekonstrukce, MIP atp.) Rutinně prováděná vyšetření - CTA plicnice (vyloučení plicní embolie), CTA aorty (vyloučení disekce, aneurysmatu, ruptury), CTA karotid, CTA břišní aorty, CTA tepen dolních končetin Méně časté - CTA levé síně (vyloučení trombózy v oušku, anatomické vztahy plicních žil), CT koronarografie (stenózy tepen u indikovaných pacientů, vyžaduje obvykle electron beam CT), CT před TAVI Periferní cévy - Indikace Neinvazivní - dopplerovská US, CTA a MRA US - normální obraz cévy - trubicovitá struktura, stěna je hyperechogenní, lumen je anechogenní výhody oproti AG - neinvazivní, levné, podává kromě morfologie i informace o funkci cév typ proudění - laminární nebo turbulentní (patologické) tok krve (hodnotí to pulzní doppler) vysokoodporový pulzatilní tok (patrné tři fáze = systola, zpětný tok daný elasticitou a diastola) typický pro končetinové tepny nízkoodporový pulzatilní tok typický pro orgány s vysokým minutovým oběhem (a. carotis interna, a. renalis) CTA - ze spinálního CT se získá 3D obraz cévního stromu po podání KL intravenózně výhody oproti AG - menší riziko nežádoucích účinků (IV podání), možnost sledovat ze všech pohledů (více info viz výše) Invazivní Angiografie - provádí se většinou modifikovanou Seldingerovou katetrizační technikou (přes a. fermoralis) podmínkou je normální koagulace, proto se provádí protrombinový čas, APTT a počet trombocytů jednotka French - tloušťka katétru (1F = 0,33 mm) Aortografie - nástřik aorty konec katétru je stočen (pig-tail) Selektivní angiografie - nástřik odstupující větve aorty (a. renalis) Superselektivní angiografie - nástřik větve odstupující větve aorty (a. suprarenalis) konec katétru je ohnut tak, aby sledoval odstup příslušné větve artérie Farmakoangiografie - agiografie s použitím vasoaktivních látek Indikace - stenóza, obliterace, aneuryzma, arteriovenózní malformace, disekce (odtržení intimy) Pediatrická radiologie - Indikace a normální nález hlavní zásady - omezit radiační zátěž na minimum (gonády, růstové chrupavky), preferovat nebolestivá (neinvazivní) vyšetření (UZ, MR) rozdíly od dospělých - objemnější srdeční stín, často velký thymus, růstové chrupavky vypadají jako fraktury zobrazovací metody skiagrafie, velmi omezeně a krátkodobě skiaskopie KL - pouze neionizující a nízkoosmolární US - patologie trávicí trubice (pylorostenóza, invaginace), srdce (Fallotova tetralogie, neuzavření přepážek), kostí (dysplazie kyčelních kloubů, fraktury) přes velkou fontanelu lze vyšetřit intrakraniální struktury CT - v celkové anestézii Angiografie - v celkové anestézii, velice vzácně embolizace arteriovenózních malformací intervence vrozených srdečních vad Indikace respirační trakt - RDS (respiratory distress syndrom - nedostatek surfaktantu), virové bronchopneumonie, aspirace cizích těles (vysoké riziko atelektázy), tymom, zvětšené lymfatické uzliny (Hodgkinův lymfom, leukémie), cysty, vrozené srdeční vady (defekt sept) GIT trakt - atrézie, tracheoezofageální píštěl, hypertrofická pylorostenóza, mekoniový ileus, Hirschprungova choroba (dysganglióza, chybí inervace rekta, stažení svaloviny), invaginace urogenitální trakt - kongenitální hydronefróza, vezikoureterální reflux, Wilmsův tumor ledvin, neuroblastom nadledviny muskuloskeletální systém - hodnocení kostního věku podle osifikace kůstek zápěstí velké riziko fraktur s poškozením růstových chrupavek (deformity) tři hlavní druhy fraktur typických pro dětský věk - torus fraktury, zlomeniny vrbového proutku, epifyzeolýzy zlomenina vrbového proutku - zlomená kompakta diafýzy je držena při sobě pevným periostem dysplázie kyčelního kloubu, juvenilní revmatoidní artritida (apozice kloubů), rachitis neuroradiologie - po narození mozek obsahuje o 60% více vody než zralý, proto jsou patologie skryty, není dokončená myelinizace Hydrocefalus, poporodní krvácení, ischemie, velká tendence k rychlému rozvoji edému, neuroblastom, kraniofaryngeom, syringomyelie 10. Retroperitoneum - Indikace a normální nález Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod (s ledvinami) Prostý snímek - rozeznává kalcifikace (konkrementy, kalcifikované tuberkulózní uzliny, patologie prostaty) Intravenózní vylučovací urografie (IVU) - podává detailní informace o kalichopánvičkovém systému ledvin a ureterech postup - nejdříve se zhotoví prostý snímek, poté se IV aplikuje KL, snímkuje se za 7, 14 a 21 minut ledviny - levá výše než pravá, paralelně s psoaty, zevní kontura je hladká, velikost dlouhé osy 10-13 cm kalichopánvičkový systém - variabilní (ampulární, dendritický), kalichy jsou směrem k papilám konkávní a ostré, pánvička leží intra- nebo extrarenálně uretery - šířka max. 7 mm Ascendentní pyelografie - cystoskopicky se zavede cévka do ureteru, aplikuje se vodná jodová KL, sleduje se skiaskopicky riziko zavlečení infekce, proto indikováno pouze vzácně u obstrukčních uropatií Mikční cystouretrografie - pro diagnózu vesikoureterálního refluxu u dětí, cévkou se zavede KL do močového měchýře a při mikci se sleduje, jestli se neplní i uretery Cystogram - močový měchýř se naplní KL, kontury jsou hladké, u žen shora imprese dělohou Přehledná arteriografie (aortografie) a selektivní ateriografie a. renalis - nahrazuje je CT CT - používá se až po US a IVU - často hlavní metoda pro zobrazování RP - nativně - vyšetření na urolithiasu, resp. při renální kolice - postkontrastně na nadledviny - dá se dělat vícefázově jako diagnostika adenomů ledviny - specifické fáze sycení - při vyšetřování ledvin je dobré zmínit toto na žádanku, aby si radiolog zvolil jiné fáze než na klasické břicho nativně, arteriální fáze, parenchymová fáze ledvin (120s), vylučovací fáze ledvin (5-10minut) MR - hlavně u nádorů malé pánve a skróta US - stále častěji, endorektrální, endovesikální a endovaginální US kontrola transplantovaných ledvin duplexní US, diagnostika nádorů ledvin, renální hypertenze, hydronefrózy, cyst, abscesů vyšetření prostaty a močového měchýře Invazivní vyšetřovací metody Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod Teoreticky je rozdíl mezi invazivními a intervenčními metodami, i když v praxi se to často používá promisque. Invazivní metody jsou všechny, které jsou pro pacienta nepříjemné - tedy třeba i endoskopické metody, vyšetření endoultrazvukem a tak. Můžeme jimi pouze diagnostikovat, nebo můžeme něco dělat (tedy intervenovat - to jsou intervence)- o intervencích více na elearningu. Angiografie a farmakoagniografie - přehledná, selektivní, superselektivní Seldingerova metoda - jehlou se zavádí do a. femoralis po lokální anestézii vodič, po něm se do příslušného místa oběhu zavádí katétr¨ RTG ERCP (Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie) - endoskopem zavedeným do duodena se vyhledá Vaterská papila a nástřikem KL se ozřejmí žlučovody a pankreatický vývod IVU (intravenózní vylučovací urografie) Ascendentní pyelografie Mikční cystouretrografie Sialografie Duktografie - při patologické sekreci z prsu Lymfografie - komplikované vyšetření, nutnost detailní preparace míznic v podkoží pro kanilaci, nebezpečí kontaminace, proto je nahrazováno neinvazivní lymfoscintigrafií (radionuklidy) Endosonografie - endorektální, endovesikální, endovaginální CTA - KL se zavádí do žíly (méně komplikací) Diagnostický pneumothorax a pneumomediastinum - už se nepoužívá Bronchografie - už se nepoužívá Perkutánní biopsie - kostí, kloubů, atd. Náhlé příhody břišní NPB - projeví se nečekaně a prudce, často u normálně zdravého jedince, nejčastější indikace pro chirurgickou léčbu příznaky - bolest, nauzea, zvracení, porucha pasáže, napnutí břišní stěny, meléna, hemateméza Úrazové - závažná jsou tupá vnitřní poranění břicha (autonehody), důležité je zjistit, zda došlo k poškození parenchymatózních orgánů (krvácení z jater a sleziny) a nebo poškození dutého orgánu (střevo, žaludek, močový měchýř), je také třeba myslet na poranění struktur retroperitonea (ledviny) hemoperitoneum - šokový stav, anémie, hypotenze, zrychlení tepu a dýchání, pocení, bolest břícha peritonitida - podobný obraz jako hemoperitoneum, rozvíjí se ale pomaleji Zobrazovací metody - není-li stav tak urgentní, že by vyžadoval okamžitou chirurgickou revizi, provádí se jako první US (zobrazí krev = anechogenní a parenchymatózní orgány), je-li nález pozitivní (nebo negativní, ale je významné klinické podezření), provádí se CT břicha při větších traumatech se často dělá rychlý úvodní US (FAST US) a ihned celotělové CT (tzv. trauma protokol) Neúrazové zánětlivé - zánět ohraničený na orgány (apendicitida, cholecystitida), zánět šířící se do blízkého okolí (pankreatitida, perforace vředu, absces), zánět šířící se bez ohraničení (difúzní peritonitida) Zobrazovací metody první je US (dobře zobrazí patologii žlučníku a absces, hůře akutní apendicitidu) při nejasnostech se provede CT břicha (dobře zobrazí akutní pankreatitidu) při podezření na perforaci střeva se provádí prostý snímek břicha ve stoje, vždy se provádí horizonálním paprskem (laterografie), pátrá se po přítomnosti pneumoperitonea ileózní stavy - neprůchodnost střevní vzniká znemožněním střevní pasáže, rychle dochází k poruše hospodaření s tekutinami a elektrolyty, což vede k rozvratu vnitřního prostředí mechanický, neurogenní nebo cévní ileus akutně dochází v místě nad překážkou ke zvýšení peristaltiky, postupně ochabuje, střevo dilatuje a hromadí se v něm tekutina a plyny Zobrazovací metody první je prostý snímek břicha ve stoje horizontálním paprskem, patrné jsou rozšířené kličky vyplněné tekutinou a plynem (hladinky) příčinu obstrukce může odhalit US nebo CT krvácení - hemateméza (zvracení krve), meléna (natrávená krev ve stolici), enteroragie (čerstvá krev ve stolici) V praxi to vypadá tak, že kdokoli dorazí na chirurgii s bolestmi břicha, je klinicky vyšetřený, odebírá se mu krev (KO, zánětlivé parametry, amylázy atp.) a pak se provádí nativní snímek břicha a ultrazvuk Vyšetřování zažívacího traktu Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod v přednášce o zobrazování břicha. Patří sem hlavně NSB a skiaskopie. Je dobré zmínit i endoskopické metody a CT. Prostý snímek břicha - používá se hlavně v diagnostice akutních stavů (NPB) a detekci cizích těles nativní snímek - vidíme pouze úseky trávicí trubice přirozeně naplněné vzduchem (negativní kontrast - hltan, fundus žaludku, části tračníku) a cizí tělesa Dvojkontrastní vyšetření - základní metoda, podává se IO baryová suspenze, která ulpí na povrchu trávicí trubice (pozitivní kontrast), poté oblast lépe ozřejmí CO2 nebo vzduchem (negativní kontrast), které střevo roztáhnou, někdy se pro navození hypotonie hladkého svalstva střev podává IV spasmolytikum při vyšetření hypofaryngu se nemusí podávat negativní KL, protože je zde přirozeně plyn při vyšetření jícnu se hodnotí jak morfologie, tak funkčnost při polykání KL (provádí se vleže, aby se odstranil efekt gravitace) při vyšetření žaludku přichází pacient nalačno, podává se baryová suspenze s CO2 (šumivý prášek), jsou patrné rozety kardie (slizniční řasy sbíhající se do hvězdice) při vyšetření tlustého střeva se podá baryová suspenze per rectum, poté se tlusté střevo naplní vzduchem, jsou dobře vidět haustrace, střevo předtím musí být úplně zbaveno stolice (projímadla) při suspekci na perforaci střeva se musí použít ve vodě rozpoustná jodová KL (baryová suspenze vyvolává granulomatózní peritonitidu) vyšetření se sleduje skiaskopicky, zhotovují se snímky frakcionovaná pasáž - vyšetření tenkého střeva, pacient po několika vteřinových přestávkách vypije 1000-1500 ml baryové suspenze enteroklýza - vyšetření tenkého střeva, nazojejunální sondou se přímo do tenkého střeva podá baryová suspenze, poté se podá roztok metylcelulózy, která před sebou tlačí KL, ta ulpívá pouze na stěnách střeva u obou vyšetřeních jsou patrné Kerkringovy řasy (aborálně jich ubývá) Skelet a klouby Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod Vyšetřovací metody RTG snímky - základní vyšetření, hlavně v traumatologii artrografie - aplikace KL do kloubní dutiny angiografie CT - hlavně v diagnostice onemocnění páteře, složitější fraktury kostí MR - nejpřesněji zobrazuje patologii kostní dřeně a měkkých tkáních, dokáže odlišit chrupavku od kosti, také zobrazí menisky, ligamenta, nevýhodou je dlouhá doba vyšetření a vysoká cena US - hlavně pro vyšetření měkkých tkání (tekutina v kloubní dutině, poranění vazů, svalů), screeningové vyšetření kyčelních kloubů u kojenců Obecně si všímáme postavení a tvar kosti - varozita (X) -periferní fragment je více ke střední čáře, valgozita (O) - periferní fragment je více od střední čáry, postavení kloubů, variace, anomálie vzhled kortikalis - zúžená nebo rozšířená, jestli není porušena kontinuita (fraktura, osteolýza, osteoskleróza) vzhled spongiózy - hutnost a ostrost trámčiny (osteroporóza - ostrá kontura trámců; osteomalacie - neostrá kontura trámců) šířka a tvar dřeňové dutiny - šíření nádoru, deformace (chronická osteomyelitis) U fraktur si všímáme tvar a velikost (kompresivní fraktury mají sníženou výšku kosti), změna hustoty tkáně (většina fraktur se projeví projasněním, kromě kompresivních fraktur), posuny fragmentů, měkké tkáně (otok) Druhy fraktur dislokovaná - došlo k oddělení obou konců kosti ad latus (posun do strany), ad longitudinem (do délky, cum contractione je zkrácení, cum distractione je prodloužení), ad axim (oba konce svírají určitý úhel) tříštivá kompresivní - projeví se snížením kosti a zastíněním, ostatní druhy fraktur se ale většinou projeví projasněním patologická - např. v místě nádoru stress fraktura - např. fraktura metatarsu způsobená dlouhým pochodem Jiné patologie - difúzní osteoporóza (úbytek kostní tkáně se zachovalým poměrem minerálů a organické hmoty), osteomalacie (poměr je narušen), hormonální osteopatie (osteoporóza po dlouhodobém podávání kortikoidů), osteomyelitis, artritis, revmatoidní artritida, ankylozující spondylartrida (Morbus Bechtěrev), pseudotumory (kostní cysty, histiocytóza X), kostní nádory (osteom, osteoblastom - projevují se osteolýzou s osteosklorózou), vrozené poruchy (fibrózní dysplázie, Morbus Paget) Vyšetření kloubů - dříve hlavně artrografie, nyní ji nahrazuje MR, někdy s podáním KL (gadolinium) do kloubu (kolenní, ramenní, temporomandibulární) Vývodné cesty močové Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod viz. ot. 10. Retroperitoneum - Indikace a normální nález Žlučník a žlučové cesty Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod US - základní metoda žlučník - vyšetřuje se nalačno, aby byl naplněný žlučí, obsah je anechogenní intrahepatální žlučovody bez patologických změn nejsou zobrazitelné, kromě hlavních kmenů v blízkosti jaterního hilu nelze rozlišit ductus hepaticus od ductus choledochus, proto se označuje jako hepatocholedochus, normální šířka je 7 mm konkrementy se zobrazí jako výrazná echa, která mají za sebou akustický stín CT - dokáže zobrazit pouze konkrementy obsahující kalcium, jinak zobrazí vše ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie) - nasonduje se Vaterská papila, aplikuje se tak KL do žlučovodů a nebo pankreatického vývodu, nejčastější indikací je obstrukční ikterus PRTC (perkutánní transhepatální cholangiografie) - nemůže-li se provést ERCP MR cholangiopankreatikografie - zkouší se místo ERCP a PTC Patologie - cholecystolitiáza, choledocholitiáza, cholecystitis, nádory (často maligní, projevují se až v pozdním stádiu, špatná prognóza, nejprve se provádí US, poté CT), ikterus, pooperační komplikace (hematom, serom, bilom, absces) Pankreas, játra, slezina Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod ZM jater US - základní metoda, parenchym má homogenní echogenitu, je o něco vyšší než echogenita zdravých ledvin, v parenchymu jater jsou dobře vidět v oblasti jaterního hilu extrahepatické žlučovody, širší kmeny v. portae a jaterní žíly při operacích jaterních metastáz se může použít sterilní sonda i přímo na játra difúzní postižení jater se projeví změnou echogenity nebo mapovitou strukturou jater (nejčastěji steatóza) při nejistotě ohledně etiologie ložisek lze provést US s kontrastem CT - spirální CT s KL má vyšší senzitivitu než US, je proto indikováno k zpřesnění nálezu na US nebo při negativním nálezu na US, ale významném klinickém podezření Často je nutná korelace nálezů CT+US, resp - US lépe identifikuje benigní ložiska, má dobrou pozitivní prediktivní hodnotu, CT je lepší na celkovou přehlednost jater, ale horší na odlišení etiologie ložisek (je nutné provádět vícefázově) MR - indikováno pouze ke specificky cíleným vyšetřením (hemangiom), začínají se používat tkáňově specifické KL, používá se při nejistých nálezech ložisek na CT či US Angiografie - indikováno hlavně k potvrzení portální hypertenze Intervenční radiologie - biopsie, drenáž abscesu, cílené destrukce ložisek v játrech aplikací alkoholu, termokoagulací nebo kryokoagulací, RFA Patologie jater - steatóza, cirhóza, portální hypertenze, cysty, abscesy, tumory (hemangiom, metastázy, hepatocelulární karcinom), traumata ZM pankreatu US - základní metoda, někdy ale nelze vyšetřit, protože mohou být v oblasti střevní kličky naplněné plynem - resp. žaludek či colon transversum ideální - endosonografie (součást endoskopigie horního GIT) CT - senzitivnější a spolehlivější než US, ale dražší problém s hledáním menších tumorů - mají často podobnou strukturu a sycení jako pankreatická tkáň ERCP a angiografie Prostý snímek břicha - při akutní pankreatitidě je patrná hladinka v oblasti duodena (adynamický ileus), při chronické pankreatitidě jsou patrné kalcifikace v pankreatu Patologie pankreatu - akutní a chronická pankreatitida, tumory (adenokarcinom, projeví se většinou až pozdě, když způsobí obstrukcí vývodu, špatná prognóza) ZM sleziny (14 X 7 cm) - stejné jako u jater Patologie sleziny - splenomegalie, cysty, tumory (lymfomy), traumata (při tupých poraněních břicha) Magnetická rezonance - Indikace a normální nález Tuto otázku máte dobře zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod princip MRI - výsledný obraz je založen na změnách magnetických momentů jader s lichým protonovým číslem (nejčastěji proton vodíku) nacházejících se v silném magnetickém poli poté, co byly aplikovány radiofrekvenční pulzy rotací jádra prvku kolem své osy (spin) vzniká magnetické pole (magnetický moment), vložíme-li tato jádra do silného magnetického pole, budou všechny spiny orientovány stejně proton koná pohyby - spin (rotuje kolem své osy) a precesy (rotuje po plášti pomyslného kužele) jestliže se poté aplikuje radiofrekvenční pulz o frekvenci stejné jako je frekvence precese, dojde na principu rezonance k vychýlení magnetických momentů všech jader prvků z původního směru o určitý úhel a také k synchronizaci precese relaxační čas - čas, za který dojde po skončení pulzu k návratu do původního stavu po sérii pulzů (sekvence) se získá za pomoci přijímacích cívek (vydávají pulzy, i přijímají) signál z elektromagnetického vlnění vydávaného jádry prvků zkoumané tkáně cívky musí být uloženy co nejblíže zkoumané tkáni snímky zobrazované vrstvy (řezy) - na základě eletromagnetického gradientu s využitím Larmorovy rezonanční frekvence MRI (magnetic resonance imaging) - obraz je závislý nejvíce na magnetických momentech jader atomů vodíku obsažených ve vodě a některých tucích, informace z ostatních tkání se získávají nepřímo relaxační časy jádra atomu závisí nejvíce na složení okolních tkání (protony vody se chovají jinak, jsou-li obklopeny makromolekulami bílkovin nebo pouze molekulami vody) na základě cívkami registrovaných signálů je prováděna složitá rekonstrukce obrazu pomocí počítačů a výpočetní techniky při vyšetření se obrazy získávají pomocí různých typů sekvencí (série pulzů), ty nás poté informují o rozdílech v relaxačních časech T1 nebo T2 (T1 vážená sekvence, T2 vážená sekvence) nebo o množství protonů (sekvence vážená podle protonové denzity), z dalších sekvencí se používá např. FLAIR, STIR apod. různé sekvence závisí na různých vlastnostech tkáně či orgánů, proto informuji každá o jiných vlastnostech vyšetřované tkáně či orgánu (viz. dále) může se aplikovat paramagnetická kontrastní látka, která poté není vidět přímo, ale zobrazí se tkáně, ve kterých došlo k ovlivnění magnetického pole KL jako KL se používá gadolinium (do páteřního kanálu, atd.) celé vyšetření je velice zdlouhavé (řádově desítky minut) Popis - hyperintenzivní (světlý), izointenzivní, hypointenzivní (tmavý), asignální (černý) na T1 v. s. je tekutina hyposignální, na T2 v. s. hypersignální a na v. s. podle protonové denzity střední signalitu tuk je většinou hypersignální, naopak asignální je kost (obsahuje velice málo vody), asignální jsou ale také cévy (využívá se v MRA, zmagnetizované erytrocyty uplavou ze snímané vrstvy) patologické procesy mají většinou vyšší obsah vody, proto se zobrazí jako hyposignální na T1 v. s. a hypersignální na T2 v. s. Indikace nejčastěji v neuroradiologii (krvácení - apoplexie, aneuryzma, epidur. či subdur. hematom, nádory, hydrocefalus, traumata), dále v poruchách muskuloskeletálního systému (lze zobrazit i měkké části kostí - dřeň a kloubů, dále chrupavky, svaly, šlachy, vazy, výpotek, atd.) a průkaz nebo vyloučení ložiskových lézí a stážování tumorů ve všech částech těla Výhody MRI oproti CT vyšší citlivost pro měkké tkáně (demyelinizace) možnost zobrazit v libovolné rovině nepoužívá ionizační záření Výhody CT oproti MRI větší dostupnost, vyšší rychlost vyšetření, nižší cena, lepší odlišení čerstvého krvácení, lépe hodnotí plíce a kalcifikace zobrazovací matice MRI - standardně 256x256 bodů (u páteřního kanálu a míchy se používá 512x126), dle velkosti zobrazované oblasti pak lze odvodit příslušné rozlišení velká nevýhoda MRI - pomalé (jedna T1 v.s., tj. jeden snímek v T1 se snímá asi 4min, T2 v.s. je o něco rychlejší, moderní přístroje využívají velké časové „mezery", kt. je u T2 signálu, a za tu dobu se „pustí" do dalšího řezu, závisí též na velikosti zobrazovací matice) Kontraindikace MRI - absolutní je kardiostimulátor a taky kochleární implantát, relativní kontraindikací je přítomnost kovových (feromagnetických) materiálů v těle pacienta (mohou se zahřát, menší i posunout, riziko uvolnění u klobních náhrad apod.) a klaustrofobie (možnost farmakologické sedace) MRA (MR angiografie) - trojrozměrná rekonstrukce velkého množství tenkých MRI vrstev zhotovených speciálními sekvencemi, které výrazně kontrastně odliší pohybující se útvary (krev v cévách) od statických výhodou je neinvazita a nepoužití ionizačního záření, nevýhodou je menší rozlišovací schopnost v porovnání s konvenční angiografií Zobrazovací metody v senologii, gynekologii, porodnictví Část této otázky (mamografie) máte zpracovanou v e-learningu Propedeutika zobr. metod ZM v senologii (mamologie - dg. a th. nemocí prsu) Mamografie (MMG) - skríning, palpační nález, sekrece, jiné podezření na nádor prsu „měkké" rtg paprsky (s nižší energií), 2 projekce na každý prs (šikmá & kranio-kaudální), dnes již i digitální (umožňuje aplikovat nižší dávky záření) u nálezu mikrokalcifikací - kontrola bioptického vyšetření mamotomem Skríningová MMG - hrazeno pojišťovnou, provádí se u zdravých pacientek (tedy bez nálezu na prsu) od 45 do 69 let jednou za 2 roky při užívání HRT jednou ročně při zvýšeném riziku (BRCA, rodinná anamnéza, …) již v mladším věku a častěji Duktografie - u sekrece z prsu, nástřik kontrastní látky přes zavaděč do secernujícího duktu US - cysty, nerozhodné nálezy u MMG ve vyšším věku jako pomocné vyšetření primárně u mladších žen, během těhotenství, při laktaci, před menopauzou u hormonálně aktivní žlázy často se využívá u bioptických vyšetření (FNAB, core-cut biopsie) MRI - nerozhodné nálezy, punkční nález lobulárního Ca, u pacientek po operaci k odlišení jizvy a nového Ca, použití speciální (tzv. prsní) cívky CAVE: Cca. 10-15% Ca prsů je hmatných (rezistence či uzliny), nemají však MMG ani USG korelát! ZM v gynekologii Prostý snímek pánve - zobrazuje distribuci plynu ve střevních kličkách, skelet, kalcifikace, kontrastní nitroděložní tělíska Kontrastní hysterosalpingografie - pro diagnostiku sterility, kanylou se do hrdla děložního aplikuje vodná jodová KL, zobrazí se dutina dělohy, vejcovody a přes ně i peritoneální dutina US děloha - 6 X 8 cm, hruškovitý tvar, je za močovým měchýřem vaječníky - 1 X 2 X 3 cm, trojúhelníkový tvar, v úrovni vrcholu dělohy, laterálně, pomocí US lze sledovat dozrávání folikulů dnes hlavně vaginální sondou - vyšetření je v kompetencích gynekologů CT - diagnostika nádorů - v rámci stagingu (tedy hlavně na vzdálené metastázy, pánev jako taková je obvykle hůře přehledná) PET/CT - stále častěji k přesnějšímu stagingu tumorů MRI - detailnější diagnostika nádorů - zejména lokálního nálezu v pánvi ZM v porodnictví RTG - kontraindikováno (nejde o absolutní KI, za jistých podmínek lze provádět, ale musí být velmi dobře odůvodněno vzhledem k NÚ na plod), teratogenní účinky (malformace plodu) US - hlavní ZM v těhotenství, v prvním trimestru dokáže plodový vak, od 7. týdne pohyby srdce plodu 1. trimest - zobrazí plodový vak, pohyby srdce (od 7. týdne), polohu placenty, vícečetné těhotenství, množství plodové vody, může diagnostikovat molu, před porodem dokáže určit polohu plodu, zobrazí vrozené vývojové vady, odhalí extrauterinní těhotenství, poporodní komplikace (krvácení, endometritis) později zejména kontrola vývoje plodu, měření délkových parametru, poloha placenty, Doppler pupečníkových cév, kontrola bioptických vyšetření transabdominální, endovaginální, endorektální (nahradila RTG břicha těhotných žen) MRI - možná se v budoucnu uplatní v prenatální diagnostice Diagnostika v ORL RTG snímek hrudní apertury - diagnostika kalcifikace strum, krčního žebra, deviace trachey snímek mandibuly - změny kosti nebo sialolitiáza PND (poloaxiální snímek paranasálních dutin) - akutní a chronické záněty dutin (hlavně maxilárních a frontálních sinů), pro ethmoidální a sfenoidální siny slouží axiální snímek hlavně na akutní stavy, na chronické stavy spíše low-dose CT snímek spánkové kosti - projekce podle Stenverse, Schullera, u dětí podle Rossmanna dnes se moc neprovádí - nahrazeno HRCT spánkové kosti sialografie - vzácně, hlavně při podezření na zánět glandula parotis a nebo submandibularis, KL je vodná nebo olejová jodová US - základní ZM v diagnostice patologií měkkých tkání hlavy a krku, hlavně pro štítnou žlázu, příštítná tělíska, velké slinné žlázy, uzliny, velké cévy na krku, nenádorové expanze, nádory CT - indikováno hlavně v případech, kdy US nepronikne z důvodu skeletu či vzduchové náplně dýchacích cest do vyšetřované oblasti (retromandibulární, parafaryngeální prostor, hrtan) nejčastější indikací jsou záněty paranasálních dutin (amalgámové výplně způsobují artefakty) a zobrazení spánkové kosti (CT s vysokým rozlišením) s trojrozměrnou rekonstrukcí struktur vnitřního ucha dále se provádí často k zhodnocení vztahů tumorů k ORL k okolí (obraz není tak přehledný jako na MRI, ale je to dostupné a rychlé, tak to často dostačuje) PET/CT - dnes často využíváno ke stagingu tumorů ORL MR - indikace stejné jako CT, speciálně v diagnostice nádorů měkkých tkání MR-sialografie - bez použití KL MR s vysokým rozlišením - diagnostika expanzí vnitřního zvukovodu, kochley, atd. Radiologie 11 Lukáš Mikšík (upravil J.Beneš)