1a. Koncepce soudně lékařské služby v ČR Soudní lékařství = multidisciplinární obor, upravuje ho vyhláška Min.zdravotnictví ČSR č.19/1988Sb., o postupu při úmrtí a o pohřebnictví; hlavní činností oboru je zjistit příčinu úmrtí na základě provedené pitvy, to se děje na odděleních či ústavech soudního lékařství; odd.s.l. jsou ve všech bývalých krajských a někdy i okr. nemocnicích, odd. či ústav se dělí na jednotlivé úseky: Pitvají se náhlá, nečekaná nebo násilná úmrtí; rozbory příčin násilné smrti jsou důležité pro zdravotnictví i pro justici; informace z pitev napomáhají zdravotnické prevenci obecně, prevenci negativních protispolečenských jevů, trestných činů, dopravní nehodovosti, alkoholové a drogové závislosti; důležité jsou analýzy úmrtí v souvislosti s diagnostickými a léčebnými zákroky, kdy s.l. služby mají sloužit jako obj. garant správnosti postupů; koncepce soudního lékařství vychází z nynějšího stavu úrazovosti a nemocnosti v ČR, proto je nezbytné odpovídající zajištění prostorové, personální, přístrojové; náplň oboru: 1) zdravotnická činnost - a) pitvy, b) laboratorní zprac. a vyšetř. tkání, c) chemickotoxikologícká vyš. tkání zemřelých osob, d) vyš. krve a jiných biomateriálů živých na etanol a jiné toxické látky, e) vyš. stop biologického původu, f) antropologická vyšetření a identifikace kosterních pozůstatků, g) pitvy exhumovaných, h) prohlídky živých při posuzování úrazů, sebepoškozování, ch) konziliární činnost pro lékaře provádějící prohlídku zemřelého, hl. při podezření na tr. čin, i) účast na jednáních znaleckých komisí; 2) vědeckovýzkumná činnost - hl. v zařízeních fakultních, snaha zlepšit diagnostiku v tanatologii, forenzní toxikologii, serologii a molek. biologii; 3) výuka v pregrad. a postgrad. vzdělávání - zajišťují lék.fak. a Institut pro vzdělávání ve zdrav. 1b. Náhlá smrt Tj. smrt, kdy člověk umírá najednou, zdánlivě nebo skutečně bez předchozích chorobných pocitů a příznaků a kdy smrt nastává v krátké době z vnitřních příčin - do dvou hodin; neočekávaná smrt - u pacienta po proběhlé chorobě nebo ve zlepšeném stavu, kdy se mu daří dobře, náhle se stav zhorší a dojde k n.s.; byla-li příčinou smrti choroba jiná, která se neprojevovala a kt. s léčenou nesouvisela = náhlá smrt! Příčiny: zvýšená námaha - těl. práce, prudký kašel, zvracení, koliky, soulož, defekace, epilept. záchvat, ale i jízda vlakem, autem, lodí; při stavech fyziologických - po jídle při naplnění žaludku, při menstruaci; vnější vlivy - chladná voda, změny barom. tlaku, mlhy (Londýn); duševní dojmy - radost, úlek; alkohol, kouření; Onem. cerebrospinálního systému Subarachnoidální krvácení, po ruptuře aneurysmat Willisova okruhu, ruptura může být i po úrazu, kt. ale musí být silný a příznaky hned po něm. Nebo může rupturu spontánní urychlit a tehdy nacházíme malé tromby, zde pak stačí nepatrná námaha nebo silnější vzrušení Intracerebrální krvácení - nejčastějí do basálních ganglií, mozečku a pontu Trombosy a embolie Nádory - hl. gliomy, někdy s krvácením a edémem; cysticerkus; meningeomy Spontánní míšní subarachnoidální krvácení z angiomu a aneurysmat Epilepsie - udušení při status epileptikus Onem. dýchacího ústrojí Retrofaryngeální absces (provalení a aspirace), pneumonie, bronchopneumonie (hl. u starých), status asthmaticus, epistaxe (vdechnutí krve), spontánní pneumo-hemotorax, bronchogenní karcinom, aspirace krve (z jícnových varixů, prasklého žaludečního vředu) Onem. srdce a cév Nejčastěji, asi 70%, ICHS muži:ženy 3:2, hl. březen, listopad, prosinec, kdy je víc onemocnění DC a tím větší nároky na srdce; IM, krvácení do plátu, aneurysma, myokarditida, porevmatické vady srdce, stenózy aorty, embolie, cor pulmonale chronicum, cor hypertonicum Choroby tráv. systému Varixy jícnu (prasknutí a aspirace), rakovina, prasklý žaludeční vřed nebo karcinom, ileus, CA střev, akutní hepatodystrofie, spontánní ruptury sleziny (inf. mononukleosa, splenomegalie), uskřinutá kýla Urogenitální systém Glomerulo- a pyelonefritidy, TBC, Grawitz Orgány vnitřně sekretorické feochromocytom, tumor, glomus caroticum, krvácení do nadledvin Choroby infekční Všechny, jsou-li nerozpoznány, mohou vést k náhlé smrti Ostatní Hyper- nebo hypoglykemické koma 1.C pojem jedu + účin jedu Jed =látka , která po vniknutído organismu v malém množství, vyvolá po vstřebání chorobné změny, jež mohou vést až k zániku organismu.Každá látka organismu kvalitat. nebo kvantitativ.cizí.Dle mechanismu toxicity dělíme jedy do třech skupin: Jedy funkční - poškozují fci 1 či více orgánů.Toxicita závisí na koncentraci v cílovém orgánu nebo na receptorech a následná odpověď závisí na eliminaci jedu.(barbituráty, benzodiazepiny, kardiotroponí léky, lithium.) Jedy poškozující-vyvolávají orgánové nebo celulární leze.Toxicita závisí na maximální koncentraci dosažené v cílovém orgánu.symptomy se ne vždy zlepší po vyloučení z org., protože došlo k buněčné lézi.(amatoxiny, paraquat, rtuť, kolchicin) Injekční aplikace:i.v. či infuze (suicidiální otrava Thipentalem),injekce subcut., i.m.. Kasuisticky i kuriosní cesty aplikace:per rectum, per vaginam, per urethram. Rychlost působení jedu:-závisí na několika následujícich faktorech: 2A) Organizace soudů Organizace soudů je soustava soudů a jejich činnost. Soustava soudů je souhrn všech obecných nezávislých soudů, jejich působnost, organizační uspořádání a vzájemné vztahy, které vykonávají jménem republiky na jejím území soudnictví. Soustava obecných soudů je jednotná na celém území státu. Mezi soudy soustavy obecných soudů existují určité vztahy a vazby. V rámci soustavy obecných soudů jsou rozlišovány její jednotlivé články: Podle ústavy ČR tvoří soustavu (Nejvyšší soud (v Brně),( Nejvyšší správní soud (vrchní soudy( pro Čechy v Praze, pro Moravu a Slezsko v Olomouci), (krajské soudy a (okresní soudy. Samostatné postavení má (Ústavní soud, který dohlíží na dodržování ústavnosti, posuzuje soulad zákonů a všech mocenských rozhodnutí s ústavou. -v Brně má postavení okr. soudu Městský soud, v Praze Obvodní soudy a postavení krajského soudu v Praze Městský soud Státní správu soudů spočívající v jejich administrativním a obdobném zabezpečení vykonává Ministerstvo spravedlnosti prostřednictvím předsedů jednotlivých soudů. Od článku soudů je třeba rozlišit stupeň soudů (tzv. instanci). Stupeň soudů je procesní pojem uplatňující se v rámci rozhodování o opravných prostředcích. Určuje, který soud rozhoduje ve věci jako první a který soud je v téže věci soudem vyššího stupně rozhodujícím o opravném prostředku. Jeden článek soudní soustavy (například soudy krajské) může na základě procesních pravidel rozhodovat v některých věcech jako soud prvního stupně a v jiných jako soud druhého stupně. Soustava obecných soudů v České republice je v současné době dvoustupňová, to znamená, že proti rozhodnutí soudu prvního stupně je přípustný jeden řádný opravný prostředek. Pravomoc soudu = určení orgánu, oprávněného v dané věci rozhodovat a meze tohoto rozhodování ( projednávání a rozhodování věcí, které vyplývají ze soukromoprávních vztahů ( rozhodují o vině obžalovaného a o trestu za spáchaný zločin Spory o pravomoc mezi soudy rozhodují vrchní soudy. Do justice ještě kromě soudů patřístátní zastupitelství (hájí zájmy státu, je mu podřízeno ministerstvo spravedlnosti), justiční stráž, vězeňská služba, advokacie, notářství(poskytování právních porad, odhadů,…) 2.B Náhlá smrt v těhotenství , za porodu, po porodu Posuzování zda porodila ,zda je těhotná, nástup výkonu trestu-nutné gynekologické vyšetření.Předstírané těhotenství, nebo že žena nevěděla o těh.-psychiatrické vyšetření. Smrt a) v průběhu těhotenství, b)v souvislosti s přerušením těhotenství(leg. i krimin. potrat) Příčiny- přirozené, chorobné, vnější mechan.úraz.ČR-úmrtí v těhot., při porodu a do 42.dne šestinedělí-vzácně(10/100 000porodů).Nelze vyloučit ani tehdy je¨-li zajištěna příslušná lék.péče.WHO všechny registruje, takže se musí povinně hlásit MZ ČR. Dělení:a) úmrtí je v přímé souvislosti s probíhajícím těhotenstvím, porodem či šestinedělím b) úmrtí na onemocnění, jejichž průběh je T,P,Š ovlivněn význmaně c) úmrtí kde žádná souvislost s těh., por., či šestin. není(smrt těh.ženy v důsled.úrazu) Náhlá smrt v těh, při por., v šestin.nejčastěji s uvedeným stavem souvisí nebo je jím ovlivněna. Vzácně souvislost chybí(krvácení do nádoru CNS).NS v 1. a 2. trimestru - nejč.krvácení do dutiny břišní z porušeného mimoděložního těhotenství.V 2. ½ těhotenství - krvácení z předčsného odlučování vcestného lůžka , v průběhu porodu krvácení z ruptury děložní stěny.Spontánní ruptury -vzácné, mohou být způsobeny porodní překážkou při úzkých porodních cestách či příčnépoloze plodu, není-li zajištěna adekvátní lék.péče. Embolie A) vzduchová-ze široce zejících uteroplacentárních cév, v minulosti možná komplikace neprofesionál.zákroků k vyvolání potratu, vniknutí vzduchu do cév při manuálním odlučování placenty.B) embolie plodové vody - do plicních kapilár vede též k náhlé smrti.C) embolie při trombóze pánevních žil nebo hlubokých žil DK.( I zde může být trombóza žil asympt. a smrt může mít rychlá průběh. Soudní lékař musí posuzovat úmrtí zejména došlo-li k němu mimo zdravotnické zařízení, nebo jestliže je třeba posoudit zda-li nedošlo k pochybení lékařské péče.Šokové stavy při porodu - např. krvácením (při porodním traumatismu, atonie dělohy), toxoinfekekční šok, vzácněji anafylaktický.Méně obvyklá příčina=SUPINAČNÍ SYNDROM=náhlý pokles krevního tlaku , který je vyvolán tlakem těhotné dělohy na dolní dutou žílu a sníženým žilním návratem do srdce. Latentní onemocnění která v důsledku probíhajícího těhotenství mohou manifestovat.Hypertonické krvácení do CNS-nejen projev pozdní gestózy ale i nedg. hypertenzní nemoc.Subarachnoidální krvácení -nejč. rupturou aneurismatu spodinových tepen mozku , může však jít i o krvácení klinicky němého nádoru.Disekující aneurisma aorty při Erdheimově chorobě . Anesteziologická úmrtí, která mohou nastat při úvodu do narkózy=vysvětlovaná jako úmrtí vagová, alergické anaf.reakce, aspirace zvratků. Císařský řez u zamřelé ženy .Výkon prováděn (po 24týdnu těhotenství) pro záchranu plodu, při udržování životních fcí matky.Před pitvou těhotné nebo rodičky je nezbytné získat informace o průběhu těhotenství.Při pitvě provést zkoušky na přítomnost vzduchové embolie v žilách velkého krevního oběhu zjišťováním vzduchu v pravé komoře srdeční. 2.C) Účinky jedů látka, která po podání v malém množ. vyvolá na základě svých chem. vlastností chorobné změny nebo smrt. Jedy působí v organismu různými mechanismy: • Leptání - Tímto pojmem se míní lokální denaturace komponent tkáně žíravinami, tedy silnými kyselinami s pK < 2, např. H2SO4, HCl či HNO3, nebo silnými zásadami (louhy) s pK > 11,5, např. NaOH, KOH, NH4OH. • Kovalentní nespecifické interakce s biomolekulami (proteiny, nukleovými kyselinami a polysacharidy) - Příkladem těchto jedů jsou velmi reaktivní aldehydy. Aldehydová skupina -CHO reaguje ochotně s aminoskupinou - NH2 nebo sulfhydrylovou skupinou -SH, vyskytující se hojně v proteinech. Příkladem je methanal (formaldehyd) HCHO, jeho vodný nasycený roztok je znám jako formalin. • Porušení acidobazické rovnováhy - Některé jedy poruší acidobazickou rovnováhu organismu[1] . Etylenglykol se alkoholdehydrogenasou oxiduje na kyselinu glykolovou, glyoxalovou a šťavelovou (oxalovou), které způsobí metabolickou acidózu. Salicyláty stimulují dechové centrum. Výsledná hyperventilace vede k respirační alkalóze. Poté, co tyto látky vstoupí do bb., odpojí v mitochondriích oxidativní fosforylaci, sníží se tvorba ATP, blokují se enzymy citrátového cyklu a stimul. se anaerob. glykolýza. Výsl. je nadprod. a hromad. kyselých metabolitů, hlavně laktátu, pyruvátu a acetoacetátu, a tak se vyvine metabolická acidóza. • Účinek na membrány - Etanol, detergenty a uhlovodíky mění fluiditu membrán, což se promítne do funkce membránových komponent. Změny membránové mikroviskozity změní konformaci membránových kanálů, receptorů a enzymů, a tím naruší jejich funkce (membránový transport, převod informace, membránový potenciál). Fluidita membrán je kontrolním mechanizmem vstřebávání těžkých kovů. • Interakce s přenosem kyslíku v organizmu 1. Vazba jedu na hemoglobin 2. Oxidace hemoglobinu na methemoglobin 3. Inhibice cytochromoxidasy • Inhibice enzymů 1. Nespecifické interakce, vazba na sulfhydrylovou skupinu -SH 2. Vazba jedu na aktivní centrum enzymu • Interakce se specifickými receptory a porušení buněčné signalizace nebo funkce membránových kanálů - Sodíkový kanál, nikotinové a muskarinové receptory, psychofarmaka, návykové látky 3 A/ Organizace státních zastupitelství zákon č. 283/1993 Sb., o státním zastupitelství SZ působí zejména v trestním řízení jako orgán veřejné obžaloby a orgán dozoru v přípravném řízení trestním+ ve vymezených případech působí v občanském soudním řízení ( zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům, prohlášení za mrtvého, zápis do obchodního rejstříku,, od 1.4.2000 také věci výchovných opatření - omezení, zbavení rodičovské zodpovědnosti nebo pozastavení jejího výkonu, nařízení, prodloužení nebo zrušení ústavní výchovy, podávání návrhu na uložení ochranné výchovy). Soustava: Nejvyšší státní zastupitelství vrchní státní zastupitelství v Praze a Olomouci Krajská SZ ( na stejné úrovni městské SZ Prahy) Okresní SZ (+ obvodní SZ v Praze + Městské SZ v Brně) Státní zástupci podávají k soudu obžalobu a zastupují ji v řízení před soudem, potřebné podklady si zajišťují v rámci předsoudního stadia trestního řízení. V předsoudním stadiu uplatňují zájem státu a do určité míry vyjadřují zájem vlády na provádění trestní politiky. Oproti soustavě soudů omezená monokratičnost, vyšší míra centralizace, v některých případech závaznost pokynu nadřízeného pro podřízené. 3 B/ Náhlá úmrtí u kojenců a dětí ještě nedovyvinutá imunita -> banální onemocnění se může stát těžkým celkovým procesem - hlavně postižen GIT a dých. ústrojí + odlišná symptomatologie sy náhlé smrti dětí SIDS ( Sudden Infant Death Syndrome) u 1/4 až 1/3 nález jasného chorobného stavu před smrtí nediagnostikovaného ( nejčastěji bronchopneumonie, katary GIT s enterotoxikozou,vroz. vývoj. vady; většina bez zřetelného morfolog. nálezu, který by smrt beze zbytku vysvětloval ->SIDS= úmrtí neočekávané z hlediska anamnézy, kde příčinu smrti nelze vysvětlit ani po podrobně provedené pitvě + k úmrtí dochází ve spánku v ČR 0.5-0.6 promile všech živě narozených dětí Makroskopicky: žádné úrazové změny ani známky dušení; okolo nosu a úst zpěněná tekutina, tekutá krev hlavně v pravé polovině srdce, ekchymózy pod pouzdrem brzlíku, pod epikardem na zadní straně srdce a pod pleurou, plíce rozepjaté, překrvené, ložiska kolapsů 3-4 mm lemované zvýrazněnou kresbou intersticia, v dých. cestách hlen ev. regurgit. žalud. obsah, překrvení parenchym. orgánů Mikroskopicky: atypická intersticiální pneumonie (i žírné bb.), katarální zánět dých. cest, aktivované makrofágyv plic. septech nebo v luminu alveolů Etiologie neznámá - častěji děti s nízkou porod. hmotností, děti mladých matek, matek užívajících návyk. látky, dvojčata, děti z nevhodných sociál. aekonom. podmínek; riziko: 2.-4. měsíc, chlapec, negativní exogenní vlivy, spící na břiše, přehřívání, lůžko z měkkých materiálů, cigaret. kouř některé studie: nálezy svědčící pro chron. hypoxii, jiné role přechodu REM do nonREM-spánku V současnosti žádná metoda,která by předpověděla náhlou smrt Náhlá smrt u starších dětí: v batolecím a předškolním věku vzácné - sufokující laryngitidy, epiglotitidy, krvácení do CNS při nádor, infiltraci mozkových cév; u dospívajících nejčastěji srd. selhání při kardiomyopatiích ( dilatovaná, restriktivní, hypertrofická) - hlavně mladí sportovci 3 C/ Diagnosa otravy vychází z následujících informací a postupů: 1/ Okolnosti případu: pohlaví, věk, povolání, hobby, anamnéza, prostředí 2/ Popis klin. příznaků: lékařem, laikem 3/Prohlídka místa nálezu: pach, bezprostřední okolí(noční stolek), vzdálenější okolí ( opadky,zásuvky),prohlídka těla ( okolí úst, zornice, barva kůže a posmrtných skvrn),zajištění ampulí, zbytků jídla,... 4/ Výsledek pitvy a pomocných laboratorních vyšetření: a/ barva posmrtných skvrn- červené <- CO, narůžovělé <- kyanidy, morfin b/ zvýšená posmrtná ztuhlost u otravy křečovými jedy c/ poleptání úst d/ specifický zápach ( ether, hořkomandlový - kyanidy e/ hrudní dutina: poleptání, zápach, bronchopneumonie přímým úč. jedu nebo aspirační po otravě narkotickými jedy; krevní výrony na endokardu (arsen) f/ břišní dutina: obsah žaludku, zápach, sliznice,vředy, střevo, játra, ledviny 5/ Chemické toxikologické vyšetření biologického materiálu: a/ volba a odběr materiálu: při p.o. otravě orgány prvých cest (žaludek s celým obsahem,1 m tenkého, 0.5 m tlustého střeva), druhých cest ( 1/3 až 1/2 jater 1 ledvina, slezina), tělní tekutiny (moč, krev, žluč) při inhalační otravě část plíce otrava srd. glykosidy: část myokardu a mozku; arsen: nehty a vlasy vše konzervujeme jen chladem! řádně popsat! b/ vlastní chemické toxikologické vyšetření: screeningové metody - komerční kity chemická analýza : izolace, průkaz, identifikace, stanovení koncentrace, interpretace výsledků - komplexní hodnocení metody. např. chromatografie, imunochemické, spektrofotometrie,... 4.A Lékař jako svědek V trestním řízení může lékař vystupovat jako svědek jako každý jiný občan nebo přímo jako lékař. Vypovídá o skutečnostech, které vnímal svými smysly. Lékař jako svědek vypovídá o tom, co zjistil vyšetřením nemocného, co viděl, co slyšel, co se vztahuje k nemocnému a k okolnostem důležitým pro trestní řízení. Může přitom nahlížet do chorobopisu. Je proto v trestním řízení nezastupitelný. Nezabývá se hodnocením příčinných souvislostí. To je úkolem znalce, který získává znalost důležitých skutečností nutných pro podání znaleckého posudku teprve v průběhu trestního řízení. Rozdíl mezi svědkem a znalcem je ve způsobu nabytí znalosti skutečností. Zákony : Povinst svědčit - každý je povinen na předvolání se dostavit a vypovídat o tom, co je mu známo o trestním činu a o pachateli nebo o okolnostech důležitých pro trestní řízení. Nedostavení se bez dostatečné omluvy - může být předveden a pokutován do výše 50.000,-Kč. Za dostatečnou omluvu - nemoc (úkon může být proveden mimo úřední místnosti, není tedy překážka, aby vyslýchající provedl v takovém případě výslech svědka v jeho bytě nebo ústavu) Zákaz výslechu : o okolnostech, které tvoří státní tajemství, jež je povinen zachovat v tajnosti, ledaže byl této povinnosti příslušným orgánem zproštěn jstliže by svou výpovědí porušil státem uloženou nebo uznanou povinnost mlčenlivosti, ledaže byl této povinnosti příslušným orgánem nebo tím, v jehož zájmu tuto povinnost má, zproštěn Svědek musí vypovídat, i když je vázán povinností mlčenlivosti, jedná-li se o trestné činy (vlastizrady, rozvracení republiky, teroru, záškodnictví, sabotáže, vyzvědačství, ohrožení státního tajemství, porušování předpisů o nakládání s kontrolovaným zbožím a technologiemi, padělání a pozměňování peněz, obecného ohrožení, ohrožení bezpečnosti vzdušného dopravního prostředku a civilního plavidla, zavlečení vzdušného dopravního prostředku do ciziny, genocidia, používání zakázaného bojového prostředku a nedovoleného vedení boje, týrání svěřené osoby, vraždy). Právo odepřít výpověď jako svědek má příbuzný obviněného v pokolení přímém, jeho sourozenec, osvojitel, osvojenec, manžel a druh. Svědek je dále oprávněn odepřít vypovídat, jestliže by výpovědí způsobil nebezpečí trestního stíhání sobě, svému příbuznému v pokolení přímém, svému sourozenci, osvojiteli, osvojenci, manželu nebo druhu anebo jiným osobám v poměru rodinném nebo obdobném, jejichž újmu by právem pociťoval jako újmu vlastní. Svědek musí být poučen o následcích křivé výpovědi, má nárok na úhradu nutných výdajů a ušlého zisku (svědečné). 4.B Udušení - z nedostatku kyslíku nebo nahromaděním oxidu uhličitého v krvi, zpravidla oba mechanismy. Od asfyxie je třeba odlišit čistý nedostatek kyslíku při hypoxii nebo anoxii. Patofyziologicky svým účinkem se oba stavy rozlišují především v počátečních stadiích. Asfyktické formy nedostatku kyslíku jsou vyvolány zabráněním dýchání mechanicky jako např. ucpáním dýchacích cest, strangulací, aspirací, utopením, kompresí hrudníku, akutním oboustranným pneumothoraxem, obrnou dýchacích svalů způsobenou centrálně nebo toxicky (curare). Dochází k ↓O2 a ↑CO2 - dráždění dýchacího centra, ↑DF,TK, DF a glc. Subjektivně vzniká pocit nedostatku dechu, dyspnoe a úzkost před udušením. Neasfyktické formy nedostatku kyslíku (hypoxie, anoxie) jsou způsobeny poruchou výměny plynů v organismu. Příčinou může být nízký parciální tlak kyslíku ve vdechovaném vzduchu např. ve větších výškách, vdechování kouřových plynů, zabránění difuse v plicích při edému nebo přítomnosti hyalinních membrán nebo zabránění perfuse při selhávání srdeční činnosti a poklesu krevního tlaku např. při vykrvácení. Další příčinou může být karbonylhemoglobin a methemoglobin v krvi nebo blokáda buněčných enzymů např. při otravě kyanidy. Při ischemii jde o lokální omezení nebo přerušení krevního oběhu. Je omezeno vnitřní nebo tkáňové dýchání. Při těchto stavech chybí subjektivní nepříjemné pocity. Častá je euforie Další vývoj (bod 2. a 3.) je pro obě formy stejný. Příznaky dušení dělíme : dyspnoe - viz.asfyxie - člověk cítí, že mu dochází dech, po zadržení dechu je inspirační dyspnoe a volně přejde v expirační. ↓O2 a ↑CO2 - dráždění dýchacího centra, ↑DF,TK, DF a glc, lehká cyanosa. Trvá - 25-30 sec; u neasfy.chybí tyto příznaky bezvědomí a křeče - obličej zarudlý, žíly na krku rozšířené, tlak stoupá, spojivky hyperemické, mydriáza, křečovité dýchání a tonické i klonické křeče, tep urychlen. ± odchod stolice, erekce, ejakulace, odchod plodu. Postupně mizí reflexy (nejdříve DK), citlivost a křeče. Trvá asi 2 minuty. terminální stádium - nejdříve tzv. preterminální apnoická pauza (1-2 min), ustávání pohybů, dýchání nepravidelné, mělké, dlouhé intervaly mezi vdechy, stále bezvědomí. Mydriáza, ↓TK, svalová relaxace, zastavení dechu, koma a smrt. Celé dušení trvá asi 5-10 minut. Smrt může také nastat ihned vegetativním podrážděním. Sekce : není charakteristický nález, nejsou specifické změny Zevně - především při asfyxii, se nachází cyanosa a zduření obličeje, petechiální výronky v kůži obličeje a zvláště na očních víčkách a ve spojivkách. Oči lehce vystouplé. Posmrtné skvrny se tvoří velmi rychle, jsou temně červenofialové a rozsáhlé. (+ místní nález dle typu udušení) Vnitřně - zvýšené množství temné tekuté krve v cévách a v srdci, překrvení všech orgánů vyjma sleziny, která je malá, vzedmutí plic, edém plic, dilatace pravého srdce a krevní výronky pod všemi serosními blanami (Tardieuovy skvrny). Mikr: vakuoly a tukové kapky v jaterních buňkách centrálních částí acinů, drobné krevní výronky v srdci, ledvinách a při delší dobu trvající hypoxii nekrosy jaterních a gangliových buněk Příčiny dušení : -vnitřní - poruchy vnitřního dýchání, hemodynamiky, ztráty krve, ↓ dýchací plochy, aspirace krve, centrální poruchy… -vnější - strangulace (oběšení, uškrcení, zardousení), uzavření dýchacích cest zakrytím, traumatická asfyxie, udušení v malé prostoře vydýcháním vzduchu, uzavření DC cizími tělesy a utopení 4.C Otrava kyselinami Kyseliny koagulují bílkoviny (koagulační nekrózy) a v nadbytku je rozpouštějí, odjímají tkáním vodu a při styku s vodou se některé zahřívají (některé mají účinky i termické) Příznaky : - po požití může nastat kolaps a smrt (např. edém glottis), jindy za 2-4 dny. Rty jsou poleptané, sliznice úst , jazyka, hltanu, jícnu a žaludku je povrchově nekrotická. Pitevní nález : žaludek je kontrahovaný, stěny edematózne prosáklé a ztluštělé. Nekrozou poškozena i submukóza. V cévách sekundární trombóza - jsou vyplněny černohnědými až dehtovitými sraženinami. Při bazi leukocytární lem. Barva sliznice fialová, nahnědlá až černá (od kyselého hematinu-vznikne působením kyseliny). Může též až perforace, ale častěji až posmrtně. -inhalace : bronchopneumonie, edém glottis… -protrahované působení : jizvy, striktury, dilatace Anorganické kyseliny - H2SO4 - akumulátory baterií, smrt.d.4-6 g u koncentrované formy. Zvratky kyselé, s krví, někdy se vyvrhne vcelku celá poleptaná sliznice. HNO3- na kůži dává oranžové nebo citrónové zabarvení, sliznice bývají žluté HCl - odrezovače - anal.sírové. Sliznice jsou šedavé. Otravy vzácné, sebevraždy občas. Organické - k.šťavelová - užití - odstraňovač skvrn, rebarbora, špenát; působí - po vstřebání vazba s Ca -) ↓Ca v krvi a postižení ledvin; KO: bolesti břicha, zvracení tmavých hmot, bradykardie, cyanosa, dechové potíže, postižení ledvin (hematurie, albuminurie, oxalurie a uremie; Pitva : poleptání jícnu, žaludku (šedobílá až černá barva - hematin), krystaly šťavelanu ve sliznici žaludku a v ledvinách. - formaldehyd - po vstřebání stavy úzkosti, obluzení, urychlení tepu, často anurie, kolaps. Pitva - typický, žaludeční stěna je fixovaná. Játra steatóza a v ledvinách nekrotické změny. rychlost resorbce - ve vodě rozp. působí rychleji, nejrychleji působí jedy inhalované či aplikované i.v., pak i.m. a subcutánně a posléze p.o. velikost dávky - u jedů dobře rozp. se po větší dávce dosáhne větší koncentrace. Resistence organismu:A) pohlaví: muži>ženy(těhotenství,menstruace), B)věk: děti jsou méně resist. vůči antihistaminikům a morfinu, naopak jedinci starší mají jiný farmakokin. profil nitrazepamu C)zaměstnání: dlouh.styk-adaptace(CO pracovníci podzemních garáží) D) rasa: biolog.zajímavost:Kavkazani a orientální populace metabolizují odlišně amobarbital. E) Tolerance při opakovaném podávání je třeba postupně zvyšovat dávku aby se dosáhlo téhož účinku 5.A) Lékař jako znalec legislavita - zákon o znalcích a tlumočnících č. 36/1967 Sb. a vyhláška k provedení zákona o znalcích a tlumočnících č. 37/1967 Sb. ve znění vyhl. č. 11/1985 Sb. č. 184/1990 Sb. a č. 77/1993 Sb. Znaleckou činnost vykonávají znalci pro jednotlivé obory ministrem spravedlnosti nebo předsedy krajských nebo městských soudů, ústavy nebo jiná pracoviště specialisovaná na znaleckou činnost a ve zvlášť obtížných případech vědecké ústavy, vysoké školy a instituce. Jmenovat znalcem lze toho, kdo má potřebné znalosti a zkušenosti v oboru, v němž má jako znalec působit, má takové osobní vlastnosti, které dávají předpoklad pro to, že znaleckou činnost může řádně vykonávat a se jmenováním souhlasí. A musí být občan české republiky. Návrhy na jmenování znalce mohou podávat státní orgány, vědecké instituce, vysoké školy, dále organizace, u nichž pracují osoby přicházející v úvahu. Znalcem může být jmenován též ten, kdo sám o jmenování požádá. Orgány a organizace se na žádost ministra spravedlnosti popřípadě předsedy krajského soudu vyjadřují, zda navrhovaný znalec splňuje podmínky pro jmenování. Povinen složit slib, že bude dodržovat právní předpisy, znaleckou činnost vykonávat nestranně podle svého nejlepšího svědomí, bude plně využívat svých znalostí a zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se při znalecké činnosti dozvěděl. Seznamy jmenovaných znalců jsou vedeny ministerstvem spravedlnosti a příslušným krajským nebo městským soudem podle místa trvalého bydliště znalce. Organizace, u níž je znalec zaměstnán, dává souhlas k jeho jmenování a je povinna mu poskytnout veškerou pomoc a materiální podporu při znalecké činnosti. Seznamy znalců jsou veřejně přístupné. Znalci jsou povinni vykonávat znaleckou činnost řádně a ve stanovené lhůtě. Jsou dále oprávněni vykonávat znaleckou činnost i mimo obvod krajského soudu. Znalec nesmí podat posudek, jestliže lze mít pro jeho poměr k věci, k orgánům provádějícím řízení, k účastníkům nebo k jejich zástupcům pochybnost o jeho nepodjatosti. Jakmile se dozví o skutečnostech, pro které je vyloučen, oznámí to neprodleně. O tom, zda je znalec vyloučen, rozhoduje orgán, který jej pro podání posudku ustanovil. O tom, kdy znalec může odepřít podání posudku a kdy mu nemůže být podání posudku uloženo, platí pro jednotlivé druhy řízení obdobně ustanovení o svědcích. Nejde-li o žádný z výše uvedených případů, je znalec povinen podat posudek, jestliže byl ustanoven znalcem, v řízení před státním orgánem. Podává-li posudek písemně, je povinen každé jeho vyhotovení (obvykle jsou požadována 2 nebo 3 vyhotovení posudku) podepsat a připojit otisk pečeti. Je-li toho k podání posudku třeba, je znalec oprávněn používat přístrojů, jiných zařízení materiálu organizace, u níž pracuje, výjimečně, je-li to k podání posudku nezbytné, je povinna též jiná organizace. Organizace má vůči znalci nárok na náhradu nákladů, které jí použitím přístrojů, jiných zařízení a materiálů vznikly. Znalec má dále právo na náhradu nákladů, které účelně vynaložil v souvislosti se znaleckým posudkem (cestovné, ušlá mzda, konzultant, věcné náklady a náklady spojení s přibráním pracovníků pro pomocné práce) . Znalci užívají k výkonu své funkce kulaté pečeti v jednotné úpravě, která obsahuje státní znak a jméno znalce s uvedením znalecké funkce. Znalci založí a vedou o provedených znaleckých úkonech deník. Znalecký deník se skládá z průběžně číslovaných a pevně spojených listů. Krajský soud opatří deník pečetí s uvedením počtu listů deníku. Do deníku jsou povinni zapisovat provedení všech posudků, jejich předmět, pro koho, výši odměny a výloh a den jejich proplacení. Znalec má za podání posudku právo na odměnu podle stanovených sazeb. Podle vyhlášky č. 77/1993 Sb., kterou se mění a doplňuje vyhláška ministerstva spravedlnosti č. 37/1967 Sb. k provedení zákona o znalcích a tlumočnících, odměna za znalecký posudek činí podle jeho náročnosti a podle stupně odbornosti, kterou bylo nutné k jeho podání vynaložit, za jednu hodinu práce 75 125 Kč. Orgán činný v trestním řízení přibírá znalce usnesením, proti kterému je přípustná stížnost. Tím je sledována snaha zajistit obviněnému, aby mohl včas uplatnit případné námitky proti osobám znalců event. i nutnosti v dané věci znalce přibírat. Účelem znaleckého posudku je objasnění skutkových okolností na základě odborných znalostí v příslušném oboru. Znalec je povinen vykonávat svou činnost osobně. Pokud to vyžaduje povaha věci, je znalec oprávněn přibrat konzultanta k posouzení dílčích otázek, přičemž znalec odpovídá i za tu část posudku, o které se konzultovalo. Úlohou konzultanta proto nemůže být vypracování znaleckého posudku místo přibraného znalce. Je možno též přibrat znalce "ad hoc". 5b. Oběšení Vyvoláno tlakem škrtidla, které je utaženo kolem krku pasivně hmotností celého nebo části těla, není nutná váha celého těla, stačí jen 5 kg váhy těla, ke stlačení a uzávěru krčních cév stačí relativně malá síla (asi 3,5 kp) Může dojít i vsedě, v kleče nebo vleže. Mechanismus : ischemie mozku (komprese carotid i aa.vertebrales (mezi C1aC2), uzavření dýchacích cest smáčknutím (kořen jazyka se zdvihne do výše a dozadu a přitlačí k pozadí hltanu, hrtan se oploští zepředu dozadu a rohy štítné chrup. smáčknou velk.krční cévy) a podrážděním n. vagus, n. laryngicus cranialis a sinus caroticus. Průběh : (viz.3 stádia dušení) - bezvědomí okamžitě, cyanóza obličeje (např. nejsou li smáčknuty symetricky obě krkavice, krev teče, ale zamezení návratu krve) , záškuby v obličeji, zástava srdce (buď okamžitě podrážděním n.X, či za 1-1,5 min.se na 2 min.zastaví a pak pravidelný, ale nehmatný, po dalších 2 min. nepravidelný asi 4 min, vzácně může být zachován až 1/4 hodiny), záškuby svalstva hl.DK asi 2 min., smrt tedy v rozmezí 8-10-12 minut. Záchrana asi do 10 minut možná. Retrográdní amnézie. Zevní nález : Strangulační rýha - šikmá (probíhá vpředu na krku, symetricky po stranách krku šikmo směrem vzhůru k úponu škrtidla a jeho ramena se spojují vzadu uprostřed na šíji nebo i výše), typická (úpon či uzel škrtidla vpředu či vzadu ve stř.čáře) x netypická, otevřená x uzavřená Barva - žluté, žlutohnědé nebo hnědé pergamenovité zaschnutí kůže. V místě uzlu bývá nepravidelná širší oděrka podobného vzhledu. K zaschnutí dochází následkem sedření rohové vrstvy kůže při utažení škrtidla. K podobným změnám však může dojít i při postmortálním utažení škrtidla. Rýha na krku proto nemůže být jediným důkazem smrti oběšením. Jakost škrtidla - pevné, úzké a tvrdé škrtidlo - rýha hlubší a více vyznačena měkké a široké, rýha jen mělká, vyznačena málo nebo může i chybět. Šířka rýhy - závisí na šířce škrtidla. Někdy může být v rýze patrný i vzor škrtidla. Bylo-li škrtidlo otočeno kolem krku dvakrát nebo třikrát, rýha je dvojitá nebo trojitá. Mezi jednotlivými rýhami je kůže vyvýšená v podobě kožní lišty vzniklé uskřinutím kůže mezi jednotlivými otočkami škrtidla. Tyto lišty jsou někdy temně fialově zbarvené nebo i s drobnými krevními výronky. Krevní výronky ani barva lišty však nejsou jednoznačným důkazem intravitálního vzniku a mohou vzniknout i po smrti. Ostatní nálezy : cyanóza obličeje (může být i krvácení z nosu a uší), uskřinutí jazyka mezi zuby, výrony na spojivkách, odchod stolice, moči, sperma, oděrky (křeče) Sekční nález : krev je tekutá, orgány překrveny, na serozních blanách krevní výrony. Tlakem škrtidla zlomeniny rohů štít.chrup. i jazylky, občas trhliny v intimě krkavic - Amussatovy příznaky. Ke zlomení páteře nedochází. 5C. Otrava alkaliemi Def:Louhy jsou látky s leptavým účinkem, rozpouštějí se ve vodě v roztoku s pH nad 7, nekoagulují bílkoviny, ale rozpouštějí - kolikvační nekrózy (rosolovité hmoty, mazlavé mýdlovité příškvary) a to při pH 12 Účinky : akutní - iritativní dermatitis, podráždění dých.cest, edém glottis, vypitím poleptání sliznice jícnu chronické - poškození rohovky, Ca jícnu (pozdní následek vypití) Nález : akutní - kůže - erytém až nekróza, oko - nekróza rohovky, edém →zákal, vypití - kolikvační nekróza jícnu, žaludek - dle množství neutralizace HCl, jinak Hb mění na alkalický hematin - žaludeční obsah má až červenohnědý obsah. Krystalický NaOH - smrtelná dávka 80-100g. Vstříknutí do oka vede k slepotě. V žaludku želatinózní obsah, toxické poškození myokardu, játra - centrální nekrózy, ledviny cylindry, smrt v uremii. NH3 - smrt.dávka 10-30g (33%). Smrt během minut i dnů. Zarudnutí na kůži. Vdechnutí - podráždění DC až edém, kašel, krupózní zánět. Smrt lobulární pneumonií s hemorhagickým charakterem. Ledviny nekrotické a játra steatoza. 6.A.Posudek - má soudu ozřejmit názor znalce na určité skutečnosti,jejich význam a dosah, souvislosti se záležitostí - opírá se o důkladnou analýzu objektivních skutečností a má vytvořit objektivní závěr o nich, znalec vysvětlí proč k určitému závěru došel, popsat skutečnosti které ho k tomu vedli - posudek má vycházet z odborných znalostí znalce,fakta má vyhodnotit dialekticky, zkušeností i experimentem,vysvětlit - posudek podléhá volnímu hodnocení soudu,pokud se od něj soud uchýlí musí to vysvětlit činnost znalce: příprava posudku : seznámení s úkolem a materiálem, úkol znalce omezit na objasňování skutečností k nimž je třeba jeho znalostí, nesmí provádět vyšetřovací úkoly,navrhuje orgánu kt.jej povolal aby mu je opatřil vypracování posudku 3 část : nález, posudek,znalecká složka znalec musí vysvětlit se kt.skutečnostmi se seznámil ,o co se opírá,postup jak došel k závěru do nálezu píše všechna fakta se kt.se seznámil, sám je vyšetřil, nalez ve spisech,nález má být přesný a výstižný posudek má být: odborný- omezí se na skutkové okolnosti srozumitelný a jasný- stylizován aby byl rozumným podkladem pro právní hodnocení určitý - uvádí jen to,co je možno dokázat řádně odůvodněný:doložen popisem a výkladem skutečností,kt.vedly k závěru stručný, ale úplný používá se cesta analyzy a syntezy a formy syntetické: uvedou se všechny nálezy,okolnosti a patol.změny a shrnou se, aby se z nich vytvořil úsudek, nebo analytickou formu: nejdříve se uvede úsudek a jednotlivé části jsou pak rozebrány a zdůvodněny 6.B. Uškrcení -stažení hrdla nějakým škrtidlem tahem,vykonává vlastní nebo cizí ruka n.předmět, utahování na uzel až se zadrhne škrtidlo,nebo utahování strojem kt.zachytí šátek smrt stejně jako u oběšení viz 5, jen rýha obvykle níže na hrdle a horizontální,souvislá,všude stejně hluboká smrt pomalejší,hrtan ne úplně uzavřen,jen pouze je.li škrtidlo ve výši jazylky a síla působí směrem vzhůru,trhliny na karotidách, nejvíce smáčknuty žíly,překrvení v obl.hlavy pitevní nález:jako u oběšení,hemorragický edem plic,pěna na řezu plic.tkáně červená od diapedesy ery a může vniknout i do plicních sklípků až stav podobný vdechnutí krve,stupeň poranění na krku podél utažení škrtidla, často zlomeny chrup.štítná a prstenčitá,krev často kypře sražená, smrt až za několik dní- nekrotické změny v bazálních gangliích vražda:nejčastěji,krátké škrtidlo pro dobrou manipulaci,silné,i známky rdoušení a jiná poranění sebevražda: škrtidlo vícekrát obtočeno,někdy podloženo měkkým předmětem, utahování zuby, uškrcení rukávem košile,více uzlů náhody: děti:popruhy,povijan,kabátek,při pádu ze stromu a omotání šálou 6.C. Arzén akutní účinky: GIT forma-zvracení, průjmy, paralýza kapilár, cirkulační kolaps,šok, poškození jater a ledvin. Cerebrospinální forma-zmatenost, křeče,bezvědomí, smrt, po požití větších kusů, za 1/2 hod. škrábání v krku,zvracení často krvavé,žízeň, průjem-jako rýžová kaše, křeče v lýtkách,smrt za 1-2 dny,vědomí zachováno, při rychlém vstřebání smrt i do hodiny- vraždy, sebevraždy,náhody chronické účinky: melanoza kůže, hyperkaratoza, ca kůže, periferní polyneuropatie, anemie -metaloid šedé barvy,v čisté a organ.formě téměř netox.,snadno oxiduje na toxické f.,nejtox.: arsenik,arzenovodík prof.expozice : tavení rud, konzervace dřeva, sklářství -vstřebává se per os n. inhalací,málo kůže, smrt dávka: 0,15-0,30g Mech.úč. : blokuje oxidativní fosforylaci vazbou na -SH skupiny, zásah do řady enzym.reakcí,metabol. Gluthationu, reparace DNK, ,anorg. Se biotransf. Do monometyl a dimetylarzeničné kyseliny, organické slouč. Nezměněny se vylučují močí., ovlivnění intacelul.dýchání, ukládá se v játrech, kostech, vlasech, nehtech-lze prokázat -patol.anatomie: GIT forma submukozní vesikuly s drobnými rupturami, krvácení, tuková degenerace jater, cirhozá,degenerativní změny nerv. Tkáně klin. obraz: akutní: inhal. podráždění dýchacích , po resorbci ostatní přiznaky chron. f.: akrální asymetrické parestezie,hypestezie, i areflexie, obrny, anemie, poškoz. Jater, kardiotoxicita, (expozice prachu: pálení v krku, kašel,expektorace,)kožní změny- melanoza, keratomy na dleních a ploskách nohou, ca kůže, alipecie, i další karcinogenní úč. Lab.nálezy: v moči výše neodpovídá klin.nálezu Sekční nález : V pitevním nálezu u akutních otrav jsou změny na zažívacím traktu. V žaludku je sliznice zduřelá, červená a v místech, kde ulpěly kousky jedu, jsou patrné nekrosy. Střeva bývají prázdná někdy s trochou krvavého obsahu, lymfatický aparát střev je zduřelý, ve sliznici bývají krevní výronky. Pravidelným nálezem jsou krevní výrony pod nitroblánou levé srdeční komory. Při subakutním průběhu se nacházejí dystrofické změny parenchymatosních orgánů. 7.A.Prohlídka živých osob vyšetření zdravotního stavu na vyžádaní policií,soudem,státní zástupce soudní lékař vyšetřuje: -osoby podezřelé ze spáchání trestného činu proti životu a zdraví (vražda,ublížení na zdraví,těžká újma,znásilnění) -přežívající osoby násilného jednání včetně osoby týrané a zneužívané - účastníky dopravních nehod,jejichž mechanismus není jasný - osoby v řízení občansko právním při posuzování bolestného n. ztížení společenského uplatnění Nutná kompletní zdravot.dokumentace V trestním řízení se podrobí prohlídce těla,odebrání krve n.jiný výkon každá osoba se stopami n. následky trestného činu na svém těle nutno dodržovat : - ověřit identitu(občanka) - odebrat anamnézu osobní se zaměřením na delikt - konfrontovat osobní anamnézu vyplývající z údajů vyšetřované osoby s údaji získanými z podložených informací - provést kompletní lékařskou prohlídku,všímat si chorobných změn, zranění, následků, omezené fce. orgánů - nutné prohlížet i šaty podezřelého(jen po uplynutí krátkého intervalu od činu)-známky zápasu a poškození - potrhání,utržený knoflík,potřísnění od zeminy,krve,spermatu,defekty od bodných.střelných, řezných poranění, podle charakteru zranění n. usmrcení lze soudit, kde pachatel může být potřísněn, zda k tomu mohlo dojít (při opakovaných tupých ranách do hlavy) - sledovat zranění na těle podezřelého-známky obrany:na rukou,předloktí,hřbet ruky,škrábance a čárkovité oděrky-nehty, užití krátké ruční zbraně z bezprostřední blízkosti zanechá na hřbetu ruky, kt.ji držela krevní stříkance, při znásilnění:škrábance na obličeji či krku od nehtů ženy, podlitiny n. rány po kousnutí, na genitálu muže oděrky a krevní podlitiny z násilného vpravení pyje do pochvy vyšetření oběti násilného činu: přihlížíme k druhu násilného činu,při němž došlo n. mělo dojít k poruše zdraví, k výpovědi svědků i k vyjádření poškozené od osoby,nejčastěji se jedná o mechanická zranění tupým n. ostrým nástrojem, dále stejně jako výše - zaznamenáváme subjektivní údaje a objektivní příznaky, řádně popíšeme zranění: lokalizaci, tvar, rozměry, hloubku, popsat stav přísluš.orgánu n. části těla, pokud doba údajného vzniku neodpovídá vzhledu n. uplynula krátká doba: opakovat (24h.) - dokumentace poranění, poškození oděvu, umístění biolog.stop dokumentováno fotograficky, popř.nákres - co nejdříve odběr biolog.materiálu(krev,moč)na alkohol, toxikolog.,z pod nehtů na mikroskopii,serolog.,genet. vyšetř. Pokud vznikne podezření na simulaci n. disimulaci - opakovat 7.bZardoušení -vzniká -je-li hrdlo smáčknuto rukou,šlápnutí nohou na krk ruka uchopí hrdlo,palec na jedné straně krku ostatní prsty na druhé,hroty prstů pak tlačí proti sobě a sevřou hrtan pod úhly dolní čelisti,meziprstí palec a ukazovák zpředu na hrtan oběma rukama palce tlačí vpředu a prsty po stranách a vzadu na krk ohnutou paží přitisknutou na krk uzavřou se většinou hlasové štěrbiny a uzavře n. zúží přístup vzduchu do dých.cest krkavice a žíly vůbec nesmáčknuty,prsty mačkají karotidy-rychle bezvědomí, pouze žíly karotidy lehce silné městnání krve v hlavě-cyanoza obličeje, podráždění n.vagu n. glomus karotikum reflektoricky smrt, tlak nemusí byt velký, opakované smáčknutí, nadechnutí, poranění průdušnice a hrtanu,smrt i za několik hodin nebo na zánět plic,aspirace krve z poraněného hrtanu Pitevní nález: známky udušení,nález na krku:různě velké oděrky, čárkovité, poloměsíč., malé proužky z krevních výronů, modřiny od tlaku prstů, na straně palce méně.při opakovaném smáčknutí více oděrek, při použití jedné ruky :oděrky konkavitou do středu krku,obou rukou: oděrky ve středu krku konkavitou na zevní stranu,oděrky od ostatních prstů za kývači, na šíji,chybí(pachatel rukavice,šátek na krku) v podkoží rozsáhlé výrony Známky sebeobrany ano i ne. V podkoží krku krevní výrony neurčitě ohraničené, i ve svalstvu, kolem ŠŽ, hrtanu, kolem hlasových vazů, na přední straně páteře, hrtan zlomen u starých lidí(zkostnatělé chrupavky) poraněn i jazyk rty,u úst pěna i krvavá,oděrky znatelné někdy až po zaschnutí po 12-24hod. Vražda:výhradně se vyskytuje zardoušení jen jako vražda u dětí,žen při souloži,z vilnosti i další poranění(hlavy) vzácné šlápnutí na krk pachatel se snaží zakrýt stopy Sebevražda nemožná Náhody vzácné-náhodné uchopení reflektorická smrt- jsou-li výroky na krku tak vražda 7.c Baryum ve vodě nerozpustný síran barnatý netoxický ve vodě a kyselinách rozpustné silně jedovaté užití v chem.průmyslu mechanismus otravy:nejprve dráždí příčně pruh.,srdeční,hladké svalstvo,pak hypokalémie a poruchy rytmu,následuje svalová slabost daná přímou depolarizací a neuromuskulární blokádou příznaky:bol.břicha, nevolnost, zvracení, průjem, změna pulzu(tachy i brady kardie),změny EKG bušení srdce,závratě,studený pot,chabé obrny,smrt za několik hodin pitevní nález:hnědě fialové zabarvení lícnu,žaludku, střeva, korozivní změny žalud. sliznice, nápadná akutní venostáza vnitřních orgánů náhodné otravy i sebevražda smrt.dávka:2-4g 8.a.Simulace, disimulace simulace -jednání,kdy zdraví člověk předstírá onemocnění n. chorobný stav, kterým netrpí,nelze najít klinický ani patolog.podklad obtíží,výpovědi pac.stereotypní n. si odporují,dělat že mu věříme při výpovědi,nutné podrobné vyšetření typy:účelová-cílem je získat určité výhody(kvůli voj.službě, invaliditě, prac.neschopnosti), simulace jen určitých příznaků (horečka:třením tep.v podpaží,klepání na horní konec bílkovina v moči:přidáním suchého bílku v okamžiku močení do sklenice cukr v moči:přidání štávy z ovoce krvácení z plic a zvracení krve:zraňováním nosní a ústní sliznice hematurie:velká dávka urotropinu, projímadel ze senny, rebarbory Funkční obtíže: zvracení:zbarvení od dávidel,krvácení přidat manganistan draselný, průjem a onemoc.žaludku (aloe,manganistan draselný), kamenec vsunutý do rekta- podobné dysenterii, polknutí mýdla:intestinální krvácení, vřed žaludeční n. duodenální:polknout baryovou kaši + kousek cínového papíru fixovaného nití na přední zuby, koliky žlučníkové a renální, nespavost + únava a celkové vyčerpání Bolesti hlavy:špatně prokazatélné Tachykardii:odvar z tabáku,kouření tabák+aspirin i horečka Poruchy zraku,sluchu,ztuhlost kloubů Diagnosa:všímat si povahových a morálních rysů,tísně,okolností Může nastat až epidemie simulace,důležité:nápadná rezistence vůči léčení patologická:je projev psychózy, těžké psychopatie, psychogenní reakce, není spojena se zvýhodněním Agravace : zveličování příznaků, zvláštní druh sim.- sebepoškozování Disimulace : vyšetřovaný popírá,zlehčuje, své zdrav.potíže,za účelem udržení si postavení v povolání, finan.příjem, spol.postavení, vykonávání sportu, jednání společensky nebezpečné, tam kde osoba může ohrozit ostatní (řízení vozidla), např.u osob s inf.onemoc. - propuštění z krantény, epileptici- prac.místo, popření starého úrazu a následky se odvozují z nového. 8.b Uzavření dýchacích cest zakrytím(zalehnutím) - zakrytí nosu a úst rukou n. předmětem vede k udušení Nález : zevně na obličeji oděrky nebo podlitiny kolem rtů,na tvářích, na nose i otisky předmětů, od zubů poraněny rty, zřídka uvolnění n. zlomení zubů, na rtech částečky předmětu Vraždy: u novorozenců,u dospělých maskou zakrývající dých .otvory Udušení dítěte v peřinkách zpravidla neprodyšná, pokud není tlačena na obličej dítěte,tak je tam dost vzduchu,pouze pokud je dítě nemocné, je peřinka neprodyšná,zvlhčená slinami dítěte. Kojenec otočen hlavičkou na podložku,zvedne ji aby se nadechl,kojenec nemá sílu aby to opakoval a může se udusit,zamotání do přikrývky,smrt z udušení nelze přiznat pokud si kojenec nepřitáhne peřinku značně naplněnou peřím na obličej a ta na něj silně přilehne Sebevražda přilepením papíru na nos.omotáním nosu a úst gumovým plátem Náhody není-li možno rychle z obličeje odstranit předmět zakrývající dých.otvory ,u opilců,epileptiků,bezvědomích padnou obličejem do peřin,pád balíku sena na obličej Zalehnutí: u kojenců spících s rodiči,tlakem těla matky,u dítěte nalezneme oploštění nosu,nosní dírky vyplněny krvavou pěnou. 8.C Rtuť anorganická akutní úč.:masivní expozice parám, akutní poškození dých.cest chron.účinky:chronická expozice parám,gingivitis, tremor, eretimus charakteristika : stříbrolesklý kov, za nor. teplty se odpařuje a je tekutý, tuhne při 38,9°C expozice : zprac.rud,výroba louhu Na a K,výroby a opravy termometrů,barometrů -inhalací,resorpce alveol.stěnou,nikdy ne GIT,v masti i kůží -rovnoměrně se rozptýlí v org., toxické působení podmíněno oxidací v krvi a orgánech,selektivně akumulována lysos. systémem a ionty se váží na -SH skup.,interference s řadou enzymů -proniká HEB, placentou, do mateř.mléka,vylučuje se močí, stolící,slinami, potem -změny tox.charakt.na sliznici dých.cest až edém plic klin.obraz akutní:bol.krku,za sternem,kašel,dušnost,teplota,tachykardie,edém plic,i GIT příznaky a gingivitis u dostatečného množství v organ.,leukocytoza chron.:trias:gingivitis-krvácení,ulcerace tremor:na zač.jemný, intenční, pak hrubý- zkouška písma eretismus-rozjařenost, psych.alterace, předrážděnost, střídaná depresí, lehčí případy pseudoneurastenický syndrom + vegetat.projevy, poruchy paměti, v pouzdře čočky šedavý prstenec z depozit rtuti(mercuria lentis) lab.nálezy:vyluč.močí u chron.expozice léčba : antitusika,klid na lůžku, mukolytika, ATB,antiedem.léčba, u chron: dimercaprol soli anorg.rtuti vypití : příznaky poškození horní č.GIT,s latencí renální insuficience sublimátHgCl2 a oxycyanát letál. Dávka sublimát 0,2-1,oxyc.0,5-1,5g -exp:.impregnace dřeva,chem. a fot.laboratoře metabolismus :rozpustné soli se vstřebávají v žaludku, v alkohol.roztoku i neporušenou kůží,vysoké koncentrace játra, ledviny,vyluč. Ledviny,GIT sliznice,sliny -poškození ren.tubulů klin.obraz : po požití bolest v hltanu,jícnu, žaludku, zvracení hemorag. Až nekrot. Hmot,až šok i perforace do mediastina a dut.břišní,průjem, po 1-3 dnech poškození ledvin oligurie až anurie, kolitidy, stomatitidy lab.nález : zvýš.FW, leukocytoza, v moči proteinurie,cylindrurie léčba : vypít mléko,rozšlehaný bílek vazba s Hg= Hg albuminát,reverzibilní,poto zvracet ihned dimercaprol sloučeniny org.rtuti arylsloučeniny-fenyltruť-rozpust.v org,rozpouš. -dermatitis,proteinurie,vyluč,rtuti močí alkylsoučeniny:dimetylrtuť,těkavá l.,rozpust. v tucích a org.rozpouštědlech KO-latence příznaků několik týdnů,akrální parestezie,koncentrické zužování zorného pole,korová hluchota,mozečkové,thalamické, pyramid., extrapyr., příznaky,zvýšená FW, proteinurie, vyluč.močí,ataxie,sakadovaná řeč,apraxie,střídání agitovanosti a apatie.až bronchopneumonie expozice:výroba a používání herbicidů,pesticidů, fungicidů -vstup:GIT,méně kůže,u těkavých plíce fenylrtuť degradace na anorg,rtuť a proto se kumuluje v ledvinách alkyltruť:stabilnější,kumulace hlavně v mozku 9.a.sebepoškozování zvláštní druh simulace,motivy:získat prospěch vlastní,způsobit druhé osobě potíže,trestní stíhání,vydírat ji, způsob provedení závisí na účelu: naklepávání kůže hřbetu rukou-nejdříve měkký edém pak ztvrdnutí dermatosy a dermatitidy:tření skelným papírem, kartáčkem, vtírání některých rostlin (čemeřice,sasanka) n.dráždiv.látek, chemikálií umělé abscesy a flegmony : vpichování a vstřikování různých látek do podkoží a svalstva (petrolej,benzín,terpentýn) ztuhlost údů :ruku nosí dlouho v určité poloze fixovanou až ztuhne umělé kýly : roztahování tříselného kanálu(roztahovačem na prsty rukavic) podkožní emfyzém :vpichování a vstřikování vzduchu pod kůži,pod sliznici(ústa) střelné rány:u vojáků,střelí se přes chléb a tak se nezjistí známky střelu zblízka rány vzniklé kousnutím:umělé vyrobené čelisti,které odpovídají psím,koňským popálení rukou n.nohou:plátnem namočeným v horké tekutině,kůže mezi prtsy intaktní umělé omrzliny:vkládání rukou nebo nohou do směsi salmiaku a soli zmrzačení : takové aby nenastalo riziko smrti poškozování očí: do sojivkového vaku různé dráždivé látky(tabák,pepř,hřebíček) umělé nádory: vstříknutím parafín.oleje,vaseliny do podkoží poškozování uší:do ucha nakapat krotonský olej,formol-zánět pohlavní choroby:i úmyslné přenesení,cizí předměty zapíchat do kůže,polykat 9.B Traumatická asfyxie -vzniká tlakem na hrudník a břicho,takže se zabrání dých. pohybům ( havárie,zasypání, tlačenice, paniky, přimáčknutí vozidlem ke zdi, zalehnutí, při smáčknutí stroji, pískem popelem, kamením) Zevní prohlídka : nápadné až sytě modré zbarvení horní poloviny těla, zvláště obličeje (syndrom horní duté žíly nebo syndrom "modré masky"), v důsledku výrazného překrvení a krevní stázy. Dále dochází k překrvení s krevními výrony ve spojivkách a k pruhovitým podkožním krevním výronům dosahujícím až do výše prsních bradavek. Při pitvě jsou nejčastěji zjišťovány zlomeniny žeber, zvláště u osob vyššího věku, a v závislosti na místě působícího tlaku zranění vnitřních orgánů. Může dále dojít i k roztržení bránice a výhřezu břišních orgánů do hrudní dutiny nebo k roztržení hráze a výhřezu střevních kliček s okružím. Uvádí se, že k zástavě dýchacích pohybů u normálně vyvinuté osoby stačí tlak způsobený 40 50 kg. Jsou-li možné dých.pohyby nastane pomaleji,k udušení stačí jen zmáčknutí polov.hrudníku při dostatečném tlaku Pitevní nález : jako u dušení,krevní výroky ve spojivkách, serózních blanách, při zaspání malé částice v dých.cestách - svědčí že to bylo zaživa vražda-vzácná často usmrcení a pak zahrabání sebevražda vzácná (skok do sila,zasyp.obilím) náhody nejčastěji 9.C Olovo olovo a anorg.slouč. nejjedovatější ty ve vodě rozpustné.let.dávka :octan:50g akutní úč.:zvracení, koliky břišní (Saturnická kolika), průjem, krev ve stolici, dehtovitě zbarvená stolice, encefalopatie, vysoké hodnoty plumbemie, zvýšené vyluč. koproporfyrinů delta- aminolevuůové kys. a olova močí chron.: únava, atralgie, nechutenství, zácpa,koliky břišní, anemie, zvýšené bazofilně tečkované ery,vyšší plumbemie,vysoké vyluč koproporf.,Ala močí Charakteristika :-stříbro leskly šedý kov,výroba olova,výroba slitin, akumulátorů, kabelů, suřík Vstup : -inhalačně (profesion.expozice),GITem neprof.,v krevním oběhu se váže na Ery,do jater,mozku,svalů,ledvin,kůže,do kostí( při frakturách uvolnění),průnik HEB -intracelul.vazba na -SH skupiny, interference s řadou enzymů,včetně těch pro syntezu hemu klin. akutní.masivní expozixce parám,nebo požití smrtelný 1g resorbovaného Pb,jinak viz nahoře chronický viz nahoře,šedý lem na zubech,subikterus, léze n.radialis,encephalopatie,léze ledvin u dětí lab nálezy: siderbalstická anemie,normocytární, vysoké Fe a sideroblasty, retikulocyty z hemolýzy, bazofilně tečkované Ery, stanovení plumbemie a vyluč močí - léčba:horké koupele-na koliky lépe než analgetika,chelátotvorné látky - sekce: zánětlivé změny a vředy v žaludku a ve střevech s krvavým obsahem, dystrofické změny jater a ledvin. Bývá rovněž zjišťována výrazná arteriosklerosa, krvácení nebo změknutí v CNS, atrofie mozku, svráštělé ledviny, poškození jater až cirhosa. tertaethylolovo akutní:inhalačně a perorálně,letnce 1-14 hod. iritace CNS,delirantní stavy chro..plíživý začátek,iritace CNS,lehké projevy intox.olovem -olejovitá tek., prchavá, antidetonační účinky součást benzinů motorových ,rozpust.v tucích a org.rozpouštědlech, smrtelná dávka 0,1-1g -resorpce všemi cestami, v játrech metabolizace na toxické trimethylolovo,vliv na játra,mozek, ledviny, brání utilizaci O2 ve tkáních,stou kys.mléčná akutní otrava: cefalea, nespavost, nechutenství, tremor až závratě, vzrušivos ta delirantní stavy, maniakální chování a křeče chron.:viz nahoře léčba symp. Při pitvě:poškození kapilár mozku,hemorragická pneumonie 10a.Prohlídka mrtvých osob všeobecně platné povinnosti při úmrtí osoby mimo zdravotnické oddělení : každé takové musí být neprodleně oznámeno příslušnému praktickému lékaři, každý má oznamovací povinnost, kdo se o úmrtí dozvěděl nebo nalezl tělo a neví zda to bylo ohlášeno,blízké zemřelé osoby vyrozumí policie,při podezření nebo zjištění smrti kvůli trestnému činu ihned vyrozumět policii nález k němuž nedošlo ve zdravot.zařízení se hlásí na obecní úřad, a praktic lékaři, ti vyrozumí policii úmrtí v léčebně zdravot zařízení neprodleně policii a vyrozumí osoby blízké, do 12 hod. trestným činem hned se hlásí prohlídku praktik, v léčebném zařízení nařídí ředitel pokud lékař ošetřoval zemřelou osobu,asistoval při porodu zemřelého dítěte, nebo byl v příbuzenském vztahu, nesmí být prohlížejícím lékařem na místě nálezu lékař konstatuje nejprve smrt a stanoví její dobu,při zevním ohledání se zaměří na:vlas.pokrývku, oční spojivky,ústní dutinu,krk, předloktí, zápěstí, ruce,u žen na zevní genit.,vnitřní stranu stehen,obl.prsou, vždy se prohlíží i po svlečení, pokud to nelze prohlédne se alespoň zadní strana těla po vyhrnutí oblečení, biolog. materiál se při zevní prohlídce neodebírá,význam to má jen v souvislosti s pitvou povinnost okamžitě přivolat Policii ČR: při podezření n. zjištění násilné smrti,pokud to nelze zevní prohlídkou vyloučit ať to bylo v souvislosti s trestným činem nebo ne osoba neznámé totožnosti,úmrtí v dopravním prostředku podezření z trestného činu:hlásí se státnímu zastupiteli a policii, přenosné nemoci: hygienikovi infekční choroba,TBC,pohlavní ch., zhoubný národ, sebevražda-hlásí se pohřbení do 96 hodin ne před 48.,prodlouženo prokurátorem,trestný čin,identita, po pitvě ihned se svolením pitvajícího smrt přirozená:lékař na ni myslí získá-li těsně před smrtí osoby info o onemocnění a zdravotn. Stavu,kt. By mohl být příčina nezjistí-li známky vnějších příčin není-li v místě nálezu nic podezřelého oznámení o smrti přirozené na PoliciiČR lze doporučit:není-li při zevní prohlídce možné příčinu smrti zjistit,úmrtí dětí a mladých osob,osamělá osoba,osoba zemřelé na veřejném n.fregvent.místě, cizí státní příslušník Nařízení pitvy:podle Vyhlášky MZ č.19/1988 o postupu při úmrtí a o pohřebnictví,pokud lékař může ze zevní prohlídky stanovit příčinu smrti n. osoba zemřela smrtí přirozenou-nemusí se pitvat,pokud nelze stanovit příčinu vždy pitva, z forenzního hlediska riziko inscenace smrti přirozené:pachatel místo činu i osobu upravil,sebevraždy,náhodné smrtelné úrazy(elekt.prou)-radši pitva vždy O provedení pitvy rozhoduje ohledávající lékař. Orgány činné v trestním řízení,pozůstalí nemohou zakázat V případě bez pitvy lékař vyplní list o prohlídce mrtvého,když nařídí:vyplní kolonku č.24 Návrh prohlížejícího lékaře: pitva v ústavu soudního lék. A vyplní i Průvodní list k pitvě zemřelého nalezeného mimo zařízení léčebně preventivní péče,pitevní diagnosa se zasílá automaticky pouze lékaři,kt prováděl zevní prohlídku Smrt násilná:konstatuje smrt,zavolá policii,při podezření na trestný čin doporučí aby vyjel i soudní lékař,prohlídka po příjezdu policie Smrt v důsledku poranění známky násilí, biolog.stopy Známky svědčící pro usmrcení jinou osobou: větší množství krve,známky fyz.napadení n. zápasu ,poranění,kt.si nemoha způsobit sama,vícečetné rány a způsob zasazení,poranění v místě živ.důl. orgánů,svázání,ukrytí, zohavení,přemístění:asymerický rozvoj ztuhlosti na konč.,mrtvolné skvrny současně na přední i zadní straně těla,bez krevních stop i kdzž krvácel,bez stop zápasu,sptoy po vlečení Inscenace smrti Smrt v důsledku otravy:diagnoza dána:chem.-toxikol.vyš. z biolog.mat., zevní prohlídka, okolnosti a pitva Lékař doporučí policii aby zajistila stopy,kt. Vedou k otravě(léky,injekč.střík.,jídlo,zvratky) 10.b.Udávení -nastane,předmět je náhle vdechnut a reflektoricky stržen do dých.cest a to buď odvrácením pozornosti,úlekem,při smíchu n. hltáním jídla,polknutím velkého sousta,mluvením při jídle, kašlem, při tanci,polykací porucha)alkohol,CMP),při naplněném žaludku při narkoze -aspirace,u dětí snadno,provalené para a retrofaryngeální abscesy-aspirace, polotekutá strava rychle zateče do průdušinek a dušení,malé předměty rybí kosti,-smrt kolem se vytvoří edém v podslizniční vazivu,i spasmus epiglottis při úleku -uvíznutí malého předmětu v hrtanu,kt.není úplně ucpán,smrt později edémem -ostré hrotnaté předměty se zapíchnou do průdušnice,bronchu a časem perforace a tvorba v okolí abscesu,ohranič.pneumonie,hnisavé záněty mediastina -uváznutí velkého sousta v jícnu a tlak na průdušnici -cizí těleso vězící v dých.cestách může působit jako ventil,možná inspirace ne expir.-vzedmutí plic při pitvě nalezneme předměty podle velikosti v příslušné lokaliz.,řídký obsah je v průdušinkách a na řezu se jeví jako čep vražda: u dětí-vecpání předmětu do úst,na pozadí hltanu i trhlinky od nehtů,dospělí-ucpána ústa roubíkem sebevraždy:vzácné-jílem ucpání úst,až v průdušnici náhody:nejčastější,děti,dospělí při polykacích poruchách a opilí 10.c Oxid uhličitý akutní úč.bol. hlavy, nausea se zvracením, bezvědomí, smrt chron.:nespavost,bolest hlavy poruchy paměti -ply.lehčí než vzduch,bez zápachu,vznik při nedokonalém spalování,profes.v dolech,špatné hoření plyn.hořáku,svítiplyn,smrt dávka 700ml -afinita k hemoglibina,200-300krát větší než kyslík, tvorba karbonylhemoglobinu,tkáňová hypoxie,hypoxemie,vazba na hemoglobin reverzibilní a při dostatečném přívodu kyslíku a zvýšení parc.tlaku v plicích dojde k uvolnění CO z hemoglob.,vazba CO i na Fe v enzymech,myoglobin,metobol.glycidů,konečný výsledek působení závisí na kocentr.CO v ovzduší a na době působení -dochází k alkaloze pro poruchu výměny CO2 v plicích a následkem toho nedostatečné dráždění dých.centra,dilatace periferního cévního systému,v CNS spasmy cév,v koronárním řečišti trombozy,dlohodobě poškození mozkových jader, poruchy psych.i nervové účinky: akutní: závisí na konc., délce půs.,na tělsném stavu a věku lehká otrava:zaujetí hlavy,bolest hlavy,hučení v uších,svalová nemohoucnost,hladina CoHb 20% středně těžká:ztráta soudnosti,porucha vědomí, somnolence ,sopor,koma, kůže zpocená(bledší kvůli spazmu cév), sliznice narůžovělé, dech krátký,tachykardie,CoHb40% těžká:hluboké bezvědomí s rychlým povrchním dýcháním,Cheyne_Stokesovo)svalové reflexy nejdřív výbavné pak se ztrácí s přibývající sval. Ztuhlostí,svalové záškuby a křeče,inkontinence, v moči cukr,bílk.,leukocytoza,COHb50-60%,smrt na bronchopneumonii,u těhitných přejde přes placentu na plod následky těžké otravy poškození CNS,difuzní motorické poruchy,pseudoneurasten.sy, chron. bolest hlavy,zhoršování paměti,nespavost ke stanovení Wolfova metoda kolorimetrická z 1mm žilní krve léčba transort na čerství vzduch,dýchání z úst do úst,hyperbarická oxygeniterapie zkrátí poločas ze 6 hod.na 20-30 min,dých.100% kyslíku na 1 hod.zkrátí, proti edému mozku roztok glu pitva:smrt ihned:66%COHb,červený karbonylhemoglobin a na těle červené skvrny,kver tekutá,,při pomalejší smrti s menší koncetr. CO ve vzduchu i sražená, jestliže dotyčný před smrtí dýchal norm.kyslík org. normálně zbarveny,CO jen ve svalstvu, trofické změny na kůži,dystrof.změny v mozku,smrt nastne hypostatickou n. aspirační pneumonii vražda:spící osobě puštěn plyn sebraždy často,náhody-osoby ležící na zemi se otráví rychleji než ty na posteli. 11a.Druhy pitev provádění upravuje Vyhláška MZ ČSR č.19/1988 o postupu při úmrtí a o pohřebnictví 1.anatomická-na lék.fak. v anatom.ústavech,studium 2.zdravotní-u osob zemřelých ve zdravotnických zařízení na patologii, k ověření diagnosy osoby zemřelé mimo zdrav.zařízení o pitvě rozhodne ohledávající lékař tehdy: zdravotní účel : zjistit příčina a okolnosti náhlého úmrtí,mrtvě narozené dítě n. do 1 roku,žena zemřela v  těhotenství, potratem, porodem, šestinedělí, smrt nemoc z povolání n. prům.otrava,zdravotní n. veřejný zájem hygienik nařídí: povolení pohřbu žehem,není-li povolení prohl.lékaře pitva se provádí se nejdříve za 2 hod. pitvu provádí patolog,n.lék soudního odd., na soudně lékařském se provádí hlavně náhlá úmrtí,sebevraždy,otravy,chyba lékařů,podání nesprávné krve protokol neprodleně po pitvě o ní sepsat,uvést výsledek pitvy a podepíše provádějící a vedoucí patol.,pitevní diagnóza:u přirozené smrti,příčina smrti,základní nemoc komplikace,vedlejší nález Forenzní účel: vyloučení trestného činu,při pitvě vznikne podezření na trestný čin,přerušení pitvy a oznámení vedoucímu odd.,prokurátorovi a policii,náklady nese zdrav.oddělení v němž smrt nastala v ostatních případech okres v jehož obvodě se našla mrtvola 3.pitva z jiných důvodů:okresní hygienik z jiných důvodů nařídí, hradí kdo o ni žádal 4.soudní: provádí 2 lékaři-znalci z oboru zdravotnictví,při podezření na trestný čin, pohřbít lze se svolením prokurátora, nařizuje ji orgán činný v trestním řízení,policie,hradí vše nařizovatel nejvíce v souvislosti s doprav.nehodami, prohlíž.lékař ji doporučuje policii součást pitvy i laboratorní vyš.,součást protokolu znalecký posudek pitva podle standardních postupů, i prohlídka šatstva, při podezření na otravu k tox.vyšetření:orgány prvních cest :GIT: žaludek + obsah, 1m tenkého střeva na obou stranách odvázán s obsahem, orgány druhých cest 1/3 jater,celá slezina,1 ledvinu bez pouzdra, moč všechnu, 20 ml krve, mekonium novorozence označit na soudní se provádí hlavně z důvodů: - aspekt příčiny smrti -přirozená nezná se příčina,násilná nebo podezření na ni - aspekt místa úmrtí:úmrtí mimo zdrav,zařízení,při úmrtí pac. Hospitalizovaného pro poranění z vnějších příčin(otravy,poranění),pokud byl zraněn v nemocnici a vedlo to k smrti - aspekt sledování kontroly a kvality péče-nesprávný potup zdrav. služeb - aspekty ostatní : prac.úraz, prům.otrava, ve vazbě, trestný čin 11.B.Utopení -udušení nastává uzavřením dýchacích cest vodou n. jinou tekutinou,hustší než voda (bahno), stačí ponoření jen úst a nosu(utopení v malém množství vody,krve,plodové vodě,umyvadle)- epilep.,opilí, narkomané mechanismy: 1)vlastní utopení(nejčastější) ve sladké vodě popraskání Ery,ve slané -hemokoncentrace voda vnikne vdechem do průdušnice a průdušinek, -to způsobí,že se vzduch v plicích uzavře sloupcem tekutiny,je stlačen a dojde k rozedmě plic, každým vdechem se voda zpěňuje, proniká do plicních sklípků a do lymf.systému, kapilárami do krve (značně rychle).Známka resorbce-hemolýza. Množství závisí na délce resorbce, po smrti se už nevstřebává a zůstane v plicích, při hnilobě difunduje z plic do pohrudničního vaku,při protržení alveol. Stěny se dostane i do velkého krev oběhu -nalézáme všude kam voda vnikla částečky z vody,průnik i do střeva,žaludku,do Eustach trubice,po vniknutí do středního ucha je desorientace a snazší utopení,při porušeném bubínku smrt rychleji - smrt nastane od poč.topení do 5 min.i 15,k zachránění nutno vytáhnout do 3-4 min. - reakce po topení: krátce laryngospasmus,tím vznikne anoxie,z té uvolnění laryngosp. A vnik vody do plic,plavání s plným žaludken způsobuje regurgitaci aspiraci žalud.obsahu,tím podráždění laryngu a laryngospas. - zachráněny může i o delší době zemřít aspirace,edém plic… pitva:narůžovělé posmrt.skvrny(oxidace krve v kapilárách,snazší ve vlhké kůži), husí kůže- může se vytvoři ještě zaživa i na mrtvole chladem důležité: pěna u úst a nosu- bílá i narůž., chomáček tuhé pěny na mrtvole i vytažení- vznik promícháním vdechované tekutiny,vzduchu a hlenu( hlen-vylučuje se následkem dráždění vodou)- vitální reakce na utopení- závislé na dých.,,macerovaná a bílá kůže,vrásčitá dlaně a plosky nohou - první známky do 24hod.,n.až během 5-7 dnů,dáno teplotou-teplá a proud.voda rychlejší tvorba,studená potlačuje,,po týdnu ve vodě tělo kryto obtížně seškrabatelnou mazlavou hmotou složenou z kalů a vodních řas,po 2-3 týdnech pokryto celé místa nechráň.šatem,,po oblečením často zbarvení barvou látky,předměty v ruce -vnitřní prohlídka : balónovité vzedmutí plic kryje osrdečník,v plicích emfysema aqouosum-tkáň na řezu suchá, až tlakem vytéká z průdušinek malé množství vdechlé tekutiny, bledé plíce,na pleuře-Paltaufovy skvrny (krevní výrony s hemolyzovanou krví, někdy v hrud.dutině tekutina, nález cizích hmot v dých. cestách-důležité-vyšetření tekutiny z plicní tkáně-drobná cizí tělesa,rostlinná vlákna,rozsivky(není spolehlivé pracující s kamenem ),někdy při utopení vrhnutí-žalud.obsah v hrtanu,průdušnici, ale může se dostat i vytlačením hnilobnými plyny 2.)smrt nastane šokem,různé příčiny,např laryngeální šok-vzniká,voda vniká do hrtanu hltanu a vede ke křeči hlasivek,nemusí se voda vdechnout,nebo šok vyvolán bolestí,chladová alergie,často nastává v  horkých dnech náhlým ponořením do chladné vody, oběhový kolaps, některé stavy (kapkovité srdce, perikard.srůsty, koronární stenoza) predispozice,pitva neg. 3.)přirozená náhlá smrt ve vodě-zvýšená námaha připlav n.epilep záchvat,CMP,IM 4.)smrt ve vodě z úrazu: uraz se stal nad vodní hladinou,menší poranění(otřes mozku), úraz značně bol., pád do vody a tam pro mdloby utop. Nebo zranění ve vodě při skoku do vody určení doby smrti: v úvahu teplotu vody,roční dobu,teplota těla se ve vodě ztrácí 2krýt rychleji než na vzduchu ,teploty prostředí dosáhne za 8-14 hod., plavat začne za 5-8 dní v létě v zimě 2krát pomaleji, při 3C se hniloba zastavuje, ve sladké vodě rychleji hnije než ve slané,ve stojící rychleji a ve vodě s hnilob.látkami,pod vodou hnije 2 krát pomaleji než na vzduchu, u prvního mech. utop. je descendetního typu hniloba: počíná na hlavě a směřuje k DK,vzduch v plicích mrtvolu vynese a udrží nad vodou,plave záda vzhůru,hrudník nejvýše,hlava mírně skleslá,HK i DK visí dolů,vlasy vypadávají na expon.části hlavy nejdřív-jako oholena n.i pleš,hlava a krk nejvíce ve styku s vzduš.částí-hniloba nejdřív,hnilobné plyny pak zvednou i dolní část hrud a břicha a ty pak taky hnijí nakonec když hnilob.plyny prostoupí i konč.tak plave celá na povrchu,nastane_li smrt druhým mech.(šok) dlouho u dna,v plicích má vzduchu,podle částeček v plicích i kde nastalo utopení -poranění vzniklá po smrti:oděrky:třením těla po dně(kamenné, horské obl.)-čelo,přední č.hlavy, nos, kolena, špičky prstů u nohou, hřbet ruky, další zranění v místech mlýnů, turbiny, od lod.šroubu, ker, krys, ptáků.barva látky může difundovat až do svaloviny vražda:je-li sražena do vody,hledat známky násilí,zranění i nárazem hrudníku na hladinu,dno,kámen,sebevraždy:časté,tělo oblečeno,zatíženo kameny,někdy kombinace(střelení) náhody: časté ve vaně u lidí s ICHS,při usnutí ve vaně,lidé s kanylou po tracheost. 11.cKyanidy kyanovodík, kaynid drasekný, kaynid sodný -bol.hlavy, hučení v uších, nauzea, dušnost, bezvědomí,metabolická acidoza,smrt plynny HCN nejrychleji působící a nejprudší jed,let dávka 1mg/kg,cítit po hořkých mandlích,ucítit ho je dáno geneticky soli značně jed.,let. Dávka 3mg/kg Exp: -extrakce zlata,stříbra v hořkých mandlích,járda meruněk,broskví, Mech.úč.:-působí blokádu vaznou na cytochromoxidázu v mitochondriích , plynný HCN po vstřebání blesková smrt( ve vteřinách pád na zem, bezvědomí, bledý obličej, vyboulené oči,křečovitý dech smrt za 2-10 min),po požití solí se kyanidovy ion uvolňuje díky HCl v žaludku,příznaky nastupují pozvolna a závisí na kyselosti na naplněnosti žaludku - buňky nepřijímají kyslík,venozní krev se arterializuje - org,detoxikuje ion vazbou na jaterní thisulfát sulfotransferázy na netox. thiokyanát,ten se vyloučí močí,zásoby síry se rychle vyčerpají, exogenně se podává thiosíran sodný,v terapii vazba na hydroxykobalamin za vzniku stabilního cyanokobalaminu vit.B12 terapii: kyanidiový iont má afinitu k methemoglobinu a tvoří kyanmethemoblobi, methemoglobin se tvoří oxidačními činidly jako 4-dimelyaminofen,dusitany,kyan.iont se z vazby pomalu uvolňuje a je detox. Thiosíranem klin.obraz : zmatenost.křeče,zvracení,tachakardie,bezvědomí,,smrt zástavou dých.,stádia : prodromální: palčivá škrábavá hořká chuť v ústech astmatické: dých.potíže, vědomí zachov., kles k zemi křečovité: bezvědomí,mizí reflexy,citlivost, trismus, křeče klonické i tonické krvavá pěna u úst, asfyktické: ochrnutí,bulby ven,tep malý, smrt při pitvě: hořkomandl.zápach,červené skvrny na těle,poleptání žaludku KCN+H2O=KOH+HCN,a KOH poleptá. vražda.sebevražda po intox.solemi nástup pomaleji a je cítit z dechu zápach po hořkých mandlích 12a.Exhumace důležité právní předpisy MZ ČSR č.19/1988 Sb., o postupu při úmrtí a o pohřebnictví , metodický pokyn MZ ČR k provádění živnostenského zákona v oblasti koncesované živnosti v oboru Pohřební služba, včetně přepravy zemřelých a v oboru Provozování pohřebišť a krematorii Tělo musí být uloženo v zemi, zřetel na složení půdy, po dobu minim.10 let(tlecí doba), před uplynutím této doby lze exhumovat jen na nařízení orgánu činného v trestním řízení, hygienik a. jestliže o to požádají blízcí zemřelého (vážné důvody), za přítomnosti správy pohřebiště, nesmí se exhumovat osoby zemřelé na karantenní nemoc(mor) min.2roky, náklady hradí, kdo požádal, provádí soudní lékař na místě nálezu Exhumace-nařízené n. úředně povolené vyzdvižení těla úředně pohřbené osoby ze země nebo z hrobky před uplynutím tlecí doby - dnes výjimečné, do roka lze doporučit, pak zvážit důvody, vzhledem k dekompenzaci těla každé exhumované tělo musí být identifikováno, anorg.jedy, kovy lze vždy prokázat bez čas.omezení, organické omezeno měsíci, léky max. ještě za 2-3 roky, zlomeniny a střelné rány rozeznáme řadu let, zlomeninu jazylky, chrupavek hrtanu ještě po roce, řezná, bodná poranění na měkkých tk. po 3-4 měsících,strangulační rýha obtížné již záhy po pohřbení rozpoznat, odebíráme vzorky tkání, zeminy pod nad po stranách rakve i kus dřeva 12B Řezné rány - vznikají tlakem a tahem ostrého předmětu po kůži - hloubka úměrná vynaložené síle a hutnosti pod kůží - delší než širší,úzké,okraje hladké,i lehce nerovné,úhly ostré,u tupější i tupé tvar podle jakosti kůže:svráštělá,vrásčitá na šikmém řezu zubatá,povrchově říznutí vznikne přerušovaná rána -na okraji mělčí vprostřed hlubší,při značné síle projde i chrupavkou i do kosti nářez kůže- nalezneme na počátku a na konci rány na povrchu kůže,při tahu se předmět postupně zanořuje -pilou-lalokovité,nepravidelné okraje -rány:přímočaré, podle předmětu a působící síly obloukovité n.lomené,při působení šikmo-lalokovité rány -průřez rány v měkkých částech klínovitý,šíře a rozevřenost rány závisí na štěpitelnosti kůže, na průběhu elast.vláken,jsou-li ta přeťata příčně,dojde k jejich retrakci a rána zeje široce -z průběhu rány se určí směr,cévy hladce přeříznuty proto silně krvácí,menší rány se hojí hladkou přímočarou jizvou,i hnisají pak granulace, jizva je nerovná vtažená na řezném předmětu se pátrá po stopách krve a tkání -rány střižné - způsobené nůžkami,tvar V n. trojúhelníka s odstřiženým lalokem -příčina smrti: vykrvácení,u přeříznutí krčních vén-vzduchová embolie n.aspirace krve vražda : řez přes šaty,na krku,záhlaví,pořezané prsty - bránila se sebevražda:na nekrytých částech těla.zápěstí -a. radialis, hrdle-a.carotis, předloktí, lýtka, klena, břicho,drží obvykle předmět v pravé ruce a řeže z leva doprava,proto na levé straně rána hlubší a delší a zleva shora doprava dolů průběh, často vedle rány drobné nářezy paralelní s hlub ránou,neobvyklý předmět!,zraněné prsty ruky(žiletka),ruce silně potřísněny krví náhody: časté,náraz hlavy na skleněné dveře řezné rány na krku schopnost jednání: někdy velká i u řezných ran hrdla 12C.Nitrity NO2-,smrt.dávka:4-6g,po vstřebání vznik methemoglobinu, neklid, závratě, bol.hlavy, dých.poruchy, cyanosa rtů až zbarvení do modročerna, průjmy, křeče, zrakové poruchy, příznaky brzy po požítí,do 2.hod.smrt, na pitvě: nález modrošedých až světlečervených posmrtných skvrn, nahodilé otravy nejčastější 13A zjišŤování identity =určení totožnosti jedince - zemřelé osoby. identifikační data: 1.kriminalisticko-technické metody (daktyloskopie) 2.krimi-taktickými 3.odborné, znalecké zkoumání (pitva) a pomocné labor.vyš. (DNA anal, vyšetření dutiny ústní, určení věku, pohlaví…) A.Rekonstruktivní: identifikace dle údajů zjištěných metodami výše uvedenými B.Komparativní: porovnávání souboru poznatků o neznámé osobě s poznatky o osobách pohřešovaných Kriminalistická identifikace osob = proces vedoucí ke stanovení totožnosti. - nastávají 3 situace: 1.jednoznačné prokázání totožnosti 2.nespolehlivé -,,- 3.není -,,- (pátrání vyhlášeno po dobu 20let) identifikační markanty= znak na těle/vnitřních orgánech vrozený/získaný. 1.hlavní: pohlaví, věk, DNA znaky, změny na zubech, krevní sk, papilární linie, barva pleti, pooperační defekty, tělesná výška 2.podpůrné:oblečení, barva vlasů, těl.hmotnost, těl.ochlupení, okolnosti nálezu, okolnosti pohřešení osoby. soudnělékařská identifikace osob: pitva mrtvoly nezjištěné totožnosti* ,soudnělékařská prohlídka živé osoby s nezjištěnou toto, forenzní antropologie (osteologie, kraniofaciální identifikace, videosuperprojekce, fotograf.superprojekce), forenzní stomatolog, forenzní sérolog, DNA anal, rtg * pitva určuje: konstituční typ, rasu, stav výživy, výška, pohlaví, věk, DNA charak, krevní sk, zdravotní stav, zvláštní znamení, dobu smrti zevní prohlídka: jizvy, tetováž, stavy po úrazech s deformitou končetin, kožní afekce, všeobecný popis těla a jeho částí (vše co vás napadne…fakt to nevypisuji)+vnitřní prohlídka+rtg 13B sečné rány vznikají dopadem sečného předmětu na tělo; hlubší, stejně hluboké na všech místech, hladký okraj,ostrý úhel, zející, otisk předmětu na kosti (až amputace…), větší zhmoždění-méně krvácí; rány: přímočaré, obloukovité, lalokovité příčina †: pohmoždění mozku, masivní krvácení - hem.šok vražda: častá; sekera; hlava (hluboké zející do dutiny lební), ruce (sebeobrana), vše co je přes oblečení - posmrtné sečné rány = defenzivní rozkouskování mrtvoly sebevražda: vzácná; duševně nemocní; čelo (povrchní, rovnoběžné, v 1 směru) náhoda: nejčastější; štípání dříví, porcování masa, rozlomení kotouče cirkulárky, lodní šroub… (vaše fantazie si doplní…) sebepoškozování: zřídka; amputace ruky schopnost jednání: závisí na poškození mozku trvalé následky: časté; epilepsie, poruchy psych.fcí… 13C NITROBENZEN = nepravý hořkomandlový jed, mirbanský olej, jádrový olej †D: 5g příznaky (latence):zvracení, šedomodré zabarvení obličeje, dech po hořkých mandlích, nervové příznaky (křeče, zrakové poruchy), metHb v moči, Heinzova tělíska v krvi †do 2hod pitva: modrošedé posmrtné skvrny, vyšší po+ ztuhlost, zápach po hořkých mandlích, dehtovitá krev, metHb v krvi většinou nahodilé 14A identifikace podle zubů zevní prohlídka obličeje: symetrie, jizvy vyšetření chrupu: zubní kaz (rozsah a tvar kazivé dutiny), výplň, chybějící zub (stáří extrakce), protetické náhrady, defekty tvrdých tkání (abraze skloviny a dentinu, poúrazové defekty korunek, metab.poruchy mineralizace skloviny), ortodontické anomálie, stav sliznice, parodontu stomatologický identifikační záznam = siz = textový a grafický záznam chrupu osoby/mrtvoly nezjištěné totožnosti (=MNT)/pohřešované osoby. rtg vyšetření - průkaz markantů nezjistitelných zrakem určování věku podle zubů děti: mineralizace zubních zárodků, vývoj kořene a jeho uzavírání , prořezávání zubů: měsíce (dočasné zuby) 6-8: dolní střední řezáky 9: horní -,,- 10: postranní řezáky 12: 1.stoličky 18: špičáky 24: 2.stoličky roky (stálé zuby) 6: 1.stoličky 7: střední řezáky 8: postranní řezák 9: 1.třenový 10: 2.třenový 11: špičáky 12: 2.stoličky 17-21: 3.stoličky dospělí: abraze, transparence kořenového dentinu, apozice sek.dentinu, apozice sek.cementu, resorpce kořenového hrotu, atrofie parodontu (Gustafsson) hlavní identifikační faktory - nemohou se vyhojit ad integrum - změna k normě není nikdy možná pomocné identif. faktory - znaky a nálezy, které se mění (Šimek a Fiala) 14B bodné rány vznikají proniknutím hrotnatého předmětu do těla ve směru jeho dlouhé osy. charakter rány závisí: vynaložená síla, typ nástroje, úhel vniknutí do těla bodné předměty a vbod (=perforující poranění kůže, lehce zející, bez defektu tkáně): 1.ostrý hrot s podélným břitem (nůž): řezná ranka s hladkými okraji a 1 ostrým úhlem (u jednobřitých). bodnořezná rána = kombinace bodné a řezné rány 2.ostrý hrot s kruhovým/oválným průřezem (jehlice): okrouhlý, tím menší, čím pomaleji vniká nástroj do těla 3.drobné předměty s ostrý hrotem (jehla): vbod=vpich (malý, tečkovitý), lemovaný krevním výronkem 4.ostrý hrot s nepravidelným průřezem (historické bodné zbraně): dáno tvarem a průměrem profilu. 5.nůžky: zavřené - elipsa s hladkými okraji otevřené - 2 vbody 6.relativně neostrý hrot (větev): podmíněno průměrem a kinetickou energií (malá jako tupý, velká - kůže praská ve směru el. vláken) 7.šípy a šipky: kruhový/oválný bodný kanál (=dučej po průchodu bodného předmětu tkáněmi): přímý; směr mění - tvrdé tkáně, srdce, plíce, bránice; duté orgány dutiny břišní ustupují nejsou-li naplněny (???) délka: korespondovat; kratší (neúplné zanoření); delší (vedené velkou silou) vícečetný: neúplné vynoření předmětu a opětovné zabodnutí tvar, průřez: parenchym.org - shoduje se; svalovina - retrakce kanálu rozhmožděné tkáně, cizorodé částice: neostrý hrot v kosti - odlomená část bodného předmětu Výbod (=místo, kde končí bodný kanál): vzniká průbod (končetiny, krk), menší než vbod příčina†:hem.šok, vzduchová embolie (krční žíly), aspirace krve (dýchací trubice), selhání fce mozku/srdce při jejich zasažení, zánětlivé kompl (peritonitida) vražda: častá; vedení přes oděv, lokalizace, známky sebeobrany, vícečetnost sebevražda: zkusmé povrchní ranky v okolí rány, na obnaženém místě, lokalizace, nález bodného předmětu náhoda:velmi časté; lyžař, trubka zábradlí, pád na vidle, rybí kost v hrtanu, napadení zvířat rohy… sebepoškozování: vězni - polykání kotev schopnost jednání: závisí na poraněném org. trvalé následky: -,,- 14C ATROPIN látky obsaženy v rulíku zlomocném (Atropa belladona), durmanu, blínu černém, mandragoře †D:0,1g příznaky: začervenání v obličeji, horká kůže, suchá, mydriasa, žízeň, polykací obtíže, málo slin, ztížení řeči, pokles sensibility, málo moči, poruchy pohybu, trismus, cerebrální příznaky (opojení, smích, žvatlání, halucinace…) pitva: negativní 15A identifikace zbytků mrtvoly lze určit: 1.jedná-li se o člověka - určení druhové příslušnosti: imunoprecipitační zk (průkaz specifické lidské bílkoviny) v tekutém prostředí (Uhlenova), v polotuhém prostředí (dvojitá radiární imunodifuze v agaru dle Ouchterlonyho, elektroimunoprecipitace), důkaz lidské krve antiglobulinovým testem (využití poznatku, že ery 0Rh+, které jsou senzibilované inkompletním sérem anti-D (Rh), aglutinují teprve po přidání séra proti lidskému globulinu). 2.počet těl - jde-li o 1 nebo více 3.známky na kůži - jizvy, tetováž, névy, deformity, daktyloskopický otisk… 4.způsob oddělení částí těla od sebe - vykloubení, přesekání, ořezání… 5.pohlaví - lebka, pánev, genitál, sexchromatin, Y-chromozom, geny nalézající se na pohl. chromozomech - např. gen pro amelogenin (komponenta zubní skloviny) 6.zuby, obaly, šaty, vlasy 7.vnitřní nález: aterosklerosa, emfysem, srdeční vady, atrofie útrob, žlučové kameny… 15B střelné rány legislativa: zákon č.288/1995 Sb., o střelných zbraních a střelivu: § 3 vymezení pojmů v oblasti střelných zbraních, § 4 vymezení pojmů v oblasti střeliva ruční palné zbraně (=z): 1.dle druhu střely: jednotná (kulové z), hromadná (brokové z), oba druhy (lovecké kulo-brokové z) 2.dle délky hlavně: krátké (pistole jedno/víceranné, revolvery víceranné), dlouhé moderní ruční palné zbraně: nejdůležitější je hlaveň - ráže=kalibr, nejmenší vnitřní průměr hlavně (mm), revolvery mají např. .38, .36, .357 základní pojmy: průraznost = schopnost střely pronikat různými materiály ranivost = schopnost střely způsobit poranění zastavovací účinek (stop efekt) = jedinec není schopen ani při poměrně lehkém zranění dalšího volního jednání vstřel = kruhovitý/oválný/hvězdicovitý (pod kůži vnikly plyny) lemy okolo vstřelu: lem zaschnutí - nejblíže, hnědavý, 1-4mm, povrchové epitel. vrstvy kůže lem zabarvení - černý, 1mm, částečky prachu, špíny a naolejování lem očazení - šedočerný, 1cm, saze, kouř lem vtrysklých zrnek - prachových, neshořelých světločervený krevní výron - nasycení okolí vstřelu CO z plynu otisk hlavně - pevně přitisknutá na kůži střelení z 1-2m - pouze lem zabarvení nastřelení = modřina v místě dopadu střely průstřel = dučej, kterou způsobila střela při průchodu tělem otvor v ploché kosti v místě vstřelu je zkosen na vnitřní stranu => na vnitřní straně je větší než na zevní u výstřelu je tomu naopak! pukliny - působení plynu, zvýšený tlak v lebce průstřel srdce v systole - vpředu a vzadu proděravěno; v diastole pohmožděno! v cévách - průstřel/pouze vstřel a střela je odnesena krví aberace = odchýlení od původního směru (při nárazu na kost) výstřel = rozparkovitý/lalokovitý, různé velikosti (i menší než vstřel) nástřel = rýhovitá rána v kůži/podkoží zástřel = zůstala vězet (sval) příčina †: pohmoždění mozku, zakrvácení dutiny břišní/hrudní, vykrvácení apod. (BROKY: pohromadě -> kuželovitý rozptyl vstřel-z blízka:nepravidelně kruhovitý/ nepravidelný, okolí silně začerněno, větší vzdálenost:uprostřed široký, v okolí jednotlivé zástřel - široký, zátka v dučeji) vražda: lokalizace vstřelů, větší vzdálenost, přes oděv, více ran sebevražda: odlehlé místo, bezprostřední blízkost, obnažená část, pravý spánek, srdce náhody: časté; děti, mladí, hony schopnost jednání: závisí na lokalizacihhléhh 15C NIKOTIN alkaloid tabáku †D:0,01-0,05g - 1 kapka odvar z 25g tabáku v 1 cigaretě je †D příznaky:dráždí sympatikus i parasym, místně dráždí akutní otrava:pálení v ústech, škrabání v hrdle, zvětšená salivace, v žaludku pocit horka (?!?), po chvíli vzrušení, bolest hlavy, závratě, světloplachost, křeče někdy, závratě, nausea †otrava bezvědomí ihned a za 3-5min † pitva:zápach po tabáku, poleptané rty, známky dušení sebevraždy: nejčastěji (Nikotan, Floron - postřik stromů) 16A zjišťování identity podle kostí =forenzní antropologie (věda o člověku v nejširším slova smyslu) průkaz lidských kostí: srovnávací osteologie; precipitace (pokud je bílkovina), geneticky určování věku: zuby;velikost úhlu dolní čelisti - novorozenec 150°, dospělý 100°, stařec 135° kosti starých lidí - lehké, ztrácejí slonovinový charakter, žlutší, křehčí, drsnější, zemité barvy, chrupavčité části postupně kostnatí, často kalcifik. chrupavky štítné osifikační centra chybějí srůsty švů na lebce - vždy <30let pohlaví: celkově - ženy - menší, útlejší, hutnější, povrch hladší, artikul. plošky a konce menší lebka - muž - těžší, větší, čelní kost dopředu vyklenuta (glabella), více se klenou nadočnicové oblouky, soscovité výběžky jsou silné, mandibula vybíhá markantně v bradu, výrazná drsnatina pro maseter pánev - žena - promontorium méně vyčnívá, kostrč jen 4 obratle, symfysa je nižší, šířka těl os pubis větší, for.obturat. nižší, zaoblené, 3hranné (muži vejčité),acetabula dále od sebe - širší trup v kyčlích, pánevní dutina větší a prostornější jednoznačně pouze genetika výška:tabulky a vzorce stáří kosti: rozpad kostí v hrobech - za 10 let 5-10 let: zbytky chrupavek a měkkých částí, k.dřeň 10-25 let: nepatrné části měkkých č., tuku dost 25-50 let: rourovité kosti stejnoměrně vyschlé, málo tuku 50-100 let: deformované, ohnuté (tlakem půdy) identita z okolí a jiných nálezů u kostí: šaty, jejich zbytky… Identifik dle chorob a fraktur: starší f - svalek, dřeňový kanál zúžen - obliterován Superimpozice (superprojekce): dle fotografie identifik spálených tĚL 16B rány vzniklé kousnutím důležitá součást forenzní stomatologie způsobeny zvířetem/člověkem: vznikají: rvačky (ucho, nos, prsty…), sex (prsa, genitál; znásilnění), duševně nemocní, simulace nález: začervenalá stopa 2 oblouků, krevní výronky, otisky zubů, rány (závisí na síle skusu), ukousnutí částí těla (nos, ušní lalůček, prst, jazyk) zvíře: častější; pes, kůň, prase, krysa, ptačí zobák † sepse, vykrvácení, vzteklina, (leptospirosa) vraždy, sebev: neznámé náhody: nejčastější (epileptik) úmyslné pokousání nejčastěji erotického původu sebepoškozování: umělými čelistmi posmrtné okousání: není vitální rce!!! myš, pes, pták 16C CHININ z kůry chinovníku †D:8-16g protoplasmatický a svalový jed příznaky: ochromuje CNS, srdce, uterus; hučení v uších, gastralgie, neklid/spavost, zvracení, oslabení zraku, poruchy sluchu - hluchotu, křeče † ochrnutím dechu pitva: necharakteristický, exantémy, krevní výrony, enteritis, akut. tubulární nekróza, nekrotizující zánět sliznice, atrofie nerv II. nahodilé otravy: nejčastější 17a. Časné změny posmrtné Smrt = ireverzibilní zástava všech funkcí, prakticky = zástava dechu a srdce; Srdeční činnost může přetrvávat až o půl h. déle než dýchání; dle nové uč. jsou časné změny posmrtné hl. posmrtné skvrny = ot.č. 20a, chladnutí=ot.č.19a, ztuhlost=ot.č.22a. Zblednutí (pallor mortis) - krátce po, někdy i po zástavě srdce reflektorickou kontrakcí arterií, arteriol, částečně i kapilár, tím se vytlačí krev do žil a tepny jsou prázdné Ochabnutí svalstva může nastat ještě před zástavou dechu a srdce, reflexy mohou být zachovány i 4 až 10 minut po zástavě Mechanická dráždivost - do 6h. po smrti, a to i hladkých svalů, např. husí kůže po polití studenou vodou Elektrická dráždivost - 3-5h. Pohyb řasinek 5h., fagocytóza 8h., spermie žijí 28-38h., žaludek několik hodin tráví, zornice reagují na atropin 4h., potní žlázy 30h., chrupavka,rohovka,kost žijí několik hodin 17b. Poranění tupým předmětem Aktivní - tupý předmět působí na tělo, pasivní - náraz těla na tupý předmět Oděrky - okrouhlé, nepravidelné, pruhovité, čárkovité, někdy kryté černo-černými krustami z krve a séra; vzniknou-li po smrti, takové místo nekrvácí, nesecernuje, vzniká žluté pergamenovité místo, ale je-li v kraji hypostáz nebo skvrn, odpovídá oděrkám zaživa; dle tvaru lze soudit na tvar předmětu; pruhovité vznikají tažením tupého předmětu, vlečení, smýkání; důležité lpící cizí hmoty - lak, barva, smalt, kamínky, hlína, třísky, kovové piliny Krevní podlitiny (výrony) - tlak nebo tah tupého předmětu způsobí přetržení podkožních cév a výron; je-li poškozena kapilára, vznikne tečkovitý výron = ekchymóza; rozsáhlý výron = hematom, nejdříve modro-fialový, za 3 dny namodralý až hnědo-fialový, 5.-7. den nazelenalý, 8.-10. žlutavý, za 2-3 týdny mizí; výron do spojivek mizí za 20-30 dnů; Při naříznutí - je černý, dehtovitý, později drobivý a hnědý; 3.-4. den vznikne hemosiderin, 11. den až 5. týden hematoidin Větší je v řídkém vazivu, je-li pod kůží kost, šíří se do šířky nikoli do hloubky; zvětšuje se na mrtvolách jejich polohou, tj. klesá na místa níže uložená; vzniká zaživa!!! Pohmoždění (kontuse) - tupý předmět působí menší silou, např. i pohlavek, úder pěstí; kůže může být načervenalá, tkáň pod kůží překrvená, mizí za několik hodin Rány tržné a zhmožděné - proražením, nepravidelné, neodpovídají tvaru předmětu, okraje závisí na jeho charakteru, spodina nerovná s vazivovými můstky = pruhy neporušeného podkožního vaziva, někdy s cévami; v ráně mohou být částečky - hlína, písek, sklo, dřevo; krvácení malé, cévy se brzy retrahují a trombotizují; kapsovité odtržení kůže od podkoží - kapsa naplněná krví, kůže není moc porušená, při vlečení autem nebo pneumatika přejede stehno Poranění svalu a šlachPřímo - násilím, nepřímo - nekoordinovaným stahem, muže dojít k pohmoždění, ruptuře snopců až celých svalů nebo až rozhmoždění např. při zasypání; Stupor = stav po kontuzi, přechodná nemožnost kontrakce; Kompl. = krvácení do svalů - riziko čoku nebo vzniku zhnisaného hematomu, osteom za 2-3 týdny, crash syndrom Poranění cév - bez porušení celistvosti - komprese, pohmoždění, s porušením celistvosti Poranění nervů - až obrny Poranění kloubů - podvrtnutí, subluxace až luxace s natažením nebo natržením vazů a pouzdra Poranění kostí - nalomení až zlomení; příčné, šikmé, spirální, otevřené, zavřené, únavové 17c. Strychnin V rostlinách rodu strychnos, smrtná dávka 0,005g pro děti a 0,03g pro dospělé, křečový jed, resorbuje se sliznicemi a ranami, příznaky již do 5 minut; neklid, závrať, úzkost z nebezpečí, křeče po nepatrném podráždění a za výkřiku, tetanické, postihují všechny svaly, nejdříve interval 10-15 minut, pak častěji, trvají 3-4 minuty; žízeň, ale pití nemožné, intenzita záchvatu se zvyšuje, smrt může nastat již za 5 minut, někdy i před vypuknutím křečí; Pitevní nález - negativní, 5-8 dní trvá posmrtná ztuhlost, mohou být známky dušení, v žaludku nerozpuštěné, silně hořké krystalky; vražda možná, sebevražda a náhoda vzácná 18a. Důkaz smrti, zdánlivá smrt EEG, EKG, Tonelliho příznak - tlak na oční bulbus vyvolává nestejnoměrnou kontrakci zornic - při zmáčknutí dvěma prsty je oválná, třemi prsty trojhranná; je to zřetelné za několik minut po smrti a trvá asi dvě hodiny; zornice se nemění u živých, utopených, u glaukomu a u oběšených; v terénu zjištuji zástavu dechu, srdce, rozšíření zornic a posmrtné skvrny Zdánlivá smrt (vita minima) - funkce organismu je omezena na minimum, ale resuscitace může být úspěšná; je to v komatu, při zasažení el. proudem, u utopených 18. b) Poranění hlavy (mechanismus, poranění měkkých pokrývek lebních, zlomeniny klenby a spodiny lební) poranění neurokrania a splanchnokrania poranění - otevřená uzavřená mechanismus - přímý - poranění vzniká v místě účinku násilí (pohmoždění mozku par coup) nepřímý - působící síla násilí se rozloží -> důsledek na jiném místě (contrecoup) způsobené tupým předmětem, střelnou zbraní, ostrým předmětem…. Poranění měkkých pokrývek lebních - tupým předmětem- pohmoždění - působením o malé síle, projev - zarudnutí, lokální otok; kožní oděrky - posunem kůže proti předmětu…..; podlitiny - podkožní krevní výrony; tržně - zhmožděné rány - na obličeji mohou připomínat rány způsobené ostrým předmětem; ostrým předmětem - řezné rány… Zlomeniny klenby lební - různého tvaru - přímočaré, klikaté, štěrbinovité, rozestoupí; oblomenina - zlomenina oválného/kruhového tvaru, vznik přímo tupým násilím o ploše menší 4x4, může zůstat v rovině klenby, nebo vmáčknuta do lebky vpáčená zlomenina - př. sekyrou, úzce oválná s koncentricky uspořádanými mnohotnými zlomeninami, nejhlubší násilí uprostřed tříštivé zlomeniny - vznik násilím velké intenzity, vícečetné samostatné kostní úlomky, někdy až v mozku Zlomeniny spodiny lební - linie lomu nepravidelné, probíhají místy nejmenšího odporu, zachovávají směr, v kt. působilo násilí; v přední jámě - souvisí se zlomeninami obličejových kostí; v zadní jámě - při pádu na záhlaví, oblomení velkého otvoru týlního - násilí vertikálním směrem, páteř se vysune vzhůru, tříštivé zlomeniny - při působení násilí velké intenzity, dislokace částí kostí, trhliny dury 18c. Digitalis a strofantin Digitalis je z rodu náprstníků, smrtná dávka 2,5g, v infuzi 30g digitalisové tinktury, vagový jed; bradykardie, zvracení centrálního původu, tep nepravidelný, malý, činnost srdeční a dýchání nepravidelné, spavost jindy nespavost, svalová slabost, zrakové poruchy, úzkost, studený pot, anurie, dráždí žaludeční stěnu, zvýšení peristaltiky, koliky, průjem; smrt za 10-20h., ale i za 3-5 dní; může být halucinace, vzrušení, psychosy, deliria; při i.v. podání zástava srdce v několika minutách nebo dyspnoe, závratě, křeče, smrt udušením; jinak se vstřebává pomalu, latence je 48 hodin až několik dní, pomalu se odbourává a vylučuje, proto má kumulativní účinek Pitva - katar žaludku, hyperemie orgánů, v žaludečním a střevním obsahu částečky lístků s charakteristickými chloupky Strofantin - v různých druzích strophantus, smrtná dávka přes 1mg, tinktura asi 6g, konečníkem 30-40mg; úzkost, nemožnost mluvit, bledost, pot, průjmy, zvracení, dušení, oblenění tepu, miosa, mydriáza, bezvědomí 19a. Chladnutí mrtvoly (algor mortis) Je to vyrovnání tepelného potenciálu mrtvoly z okolím, začíná již v agonii, výjimečně může teplota po smrti stoupnout, příčina neznámá, ale bylo to v létě; pokles v prvních hodinách asi o 1(C/hod., v dalších hodinách o méně než 1(C; první chladne periferie - již za 1-2h., části kryté šatem 4-5h., nejdéle se udržuje teplo kolem ledvin; přibližnou dobu smrti lze zjistit dle tabulek podle snižování teploty v rektu ve 2-3 intervalech; Rychlost chladnutí závisí na 1) teplotě okolí - v létě nabyde tělo teploty okolí za 8-10h., na jaře 6h., v zimě 0,5-1h, ve vodě 1-1,5h; 2) na oděvu - teple oblečené nebo přikryté chladne tělo pomaleji; 3) na stáří, výživě a velikosti povrchu těla - děti, staří, vyhublí chladnou rychleji, velmi hubené tělo 19h., hubené 28h., obézní 41h.; 4) na způsobu a příčině smrti - pomalu umírající a vykrvácení chladnou rychleji 19. b) Poranění mozku za těžké mozk. poškození odpovědny sekundární ischemické a hypoxické změny, pouze část mozk. poškození je přímým důsledkem působícího násilí difúzní léze mohou být vzdálené od místa působícího násilí pozdní poškození - pokračování patolog. procesu v důsledku násilí - ztráta krve, zvýšení nitrolebního tlaku otřes mozku - náhlá krátkodobá porucha mozkové fce bez zjistitelných anatomických změn na mozkové tkáni, zákl. příznak - porucha vědomí bezprostředně časově související s úrazem (alespoň amnézie), mechanismus vzniku - přímé působení násilí o větší ploše na hlavu, nepřímo - prudkým pádem na hýždě pohmoždění mozku (kontuze) - traumatická strukturální změna nervové tkáně char. extravazací krve, destrukcí mozk. tkáně, může být různého rozsahu, v místech kde působilo násilí (par coup), nebo na straně protilehlé - par contre coup; ložiska pohmoždění - klínovitý tvar, hrot směřuje do hloubky, vývoj kontuzních lézí: počáteční léze - tři zóny - centrální (destruované neorony i glie), intermediální (glie ztrácí barvitelnost - ireverzibilní změna), zevní (reverzibilní) reaktivní fáze - zkapalnění mrtvé tkáně působením leukocytů, makrofágů a mikroglie, 4.-5. den - demarkační linie tvorba jizvy - astrofibriální síť, gliální jizvy, novotvorba cév s rudimentální stěnou - pseudocysty difúzní axonální poranění (DAI)- primární mozk. poranění, mechanismus - prudká akcelerace nebo decelerace hlavy, vliv rychlosti a doba působení - krátkodobá akcelerace-decelerace -> subdurální hematom, dlouhodobá -> DAI morfologicky - tečkovité hemoragie v bile hmotě (corpus callosum, capsula interna..), dg.: histologický průkaz tzv. retrakčních kuliček (barvení dle Palmgrena) za 12h po úraze, NSE - neuron specifická enoláza - 30 min., β -APP - 3h 19. c) NELEGÁLNÍ ZPŮSOBY PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ (prostředky chemické - chinin, námel, juniperus sabina, hormonální) V současnosti, při svobodném využití zákona o umělém ukončení těhotenství a všeobecné dostupnosti antikoncepce, je výskyt kriminálního potratu v ČR ojedinělý. Dříve se používaly prostředky farmakologické (chinin, ergotin). Vysoké dávky mohly vyvolat potrat za cenu těžké otravy ženy. Prostředky mechanické, zaváděné do dělohy (kovové dilatátory), měly za následek poranění a následující infekci. Roztoky mýdla aplikované do dělohy způsobily hemolýzu. Ženy umíraly na vykrvácení, septický stav, peritonitidu nebo endomyometritidu. Rozeznat, zda se jednalo o kriminální potrat nebylo vždy snadné. Žena nezákonný výkon popírala a bylo nutno hledat stopy po použitých nástrojích a na hrdle děložním nebo stopy po toxických látkách vpravených do dělohy. Při podezření na abortus criminalis je nutno vždy vyrozumět Policii ČR. Chinin z kůry chinovníku †D:8-16g protoplasmatický a svalový jed příznaky: ochromuje CNS, srdce, uterus; hučení v uších, gastralgie, neklid/spavost, zvracení, oslabení zraku, poruchy sluchu - hluchotu, křeče † ochrnutím dechu pitva: necharakteristický, exantémy, krevní výrony, enteritis, akut. tubulární nekróza, nekrotizující zánět sliznice, atrofie nerv II. nahodilé otravy: nejčastější Námel Je to podhoubí parazitární houby paličkovice nachové, která parazituje hlavně na žitu; má tvar velkých červeno-fialových útvarů, obsahuje biogenní aminy a alkaloidy, nositele jedovatého účinku - hl. alkaloidy skupiny ergotaminové a ergotoxinové; smrtná dávka 10-20g čerstvých zrn, subakutní otravy 1,5g; akutní forma - zvracení, slinění, žízeň, koliky, pot, závrať, bolest hlavy, mydriáza, zřídka miosa, parestesie, později bradykardie, zrakové poruchy, obrny, epileptiformní, deliria, smrt v kolapsu; u těhotných děložní stahy až křeče, menorrhagie, potrat i ruptura uteru; atypicky hematurie, ikterus, krvácení z nosu a žaludku; pitva - nález nechrakteristický, nejvýše překrvení všech orgánu a krevní výrony na serosních blanách; chronická forma - gangrény, degenerace zadních provazců míšních v hrudní části, na periferních nervech polyneuritis, gliosní sklerosa, vakuolární dystrofie v předních rozích, malatická ložiska Juniperus Sabina (chvojka klášterská) Smrtná dávka několik gramů, čistá silice, v šesti kapkách toxická; pálení v ústech, zvracení, zvratky páchnou, bolesti v žaludku, průjem, často krvavý; po resorpci bolesti hlavy, po větších dávkách bezvědomí, křeče strychninoformní, smrt po 2 dnech; hematurie, dysurie, krvácení do sítnice, poruchy vidění až slepota; čistá silice - na kůži začervenání, příp. i puchýře, na dělohu působí reflektoricky, vylučuje se plícemi a ledvinami, nepříjemný zápach dechu a moče 20a. Chemické posmrtné změny 1. Posmrtná ztuhlost (rigor mortis) • Nastupuje cca 2 hodiny po smrti směrem kraniokaudálním, trvá 2-3 dny (dokud nedojde k autolýze svalových vláken) a pak ustupuje také směrem kraniokaudálním. • Je způsobená vyčerpáním ATP, které je nutné pro disociaci aktin-myosinových komplexů. Katapletická ztuhlost:v okamžiku smrti, ztuhne v takovém postavení, v jakém se právě nacházel.Bizarní polohy-v sedě,předměty v ruce, výraz ve tváři vznik není vysvětlen -vliv CNS dle grady při traumatech mozku, míchy ,blesk, výbuch, otrava CO, vzácně oběšení 2. Posmrtné srážení krve: • V důsledku poškození endotelu, uvolnění tkáňového tromboplastinu. • Posmrtné krevní sraženiny se označují jako koagulum - jsou lesklá, poddajná, nelnou pevně ke stěně cévy (na rozdíl od trombu, který vzniká intra vitam - je tuhý, matný a lne pevně ke stěně). 3. Posmrtné samonatrávení (autolýza): • Je způsobeno uvolněnými lysozomálními enzymy. • Makroskopicky se projeví odlupováním sliznic, měknutím orgánů a stíráním jejich struktury. • Mikroskopicky je nejvíce patrná na jádru - pyknóza (svraštění a ztmavnutní jader), karyolýza, nástěnná hyperchromatóza (chromatin se shlukuje na vnitřní straně jaderné membrány), karyorhexe (rozpad jádra na fragmenty, užívá se i pojmu karyorexe), ribonukleázy štěpící RNA odbarvují původně bazofilní cytoplasmu, glykogenázy jsou příčinou vymizení zrn glykogenu z buněk. • Později se buňky rozpadají. 20b. Epidurální krevní výron Vzniká při zlomení kosti, je-li poraněná a. meningea media nebo některá z jejích větví; krvácení nastává pomalu, tj. člověk nemá většinou bezprostředně po úrazu potíže, ty nastávají během několika hodin, doba latence je 3-24h.; pro vznik je nutné zlomení kosti, které cévu, jež je v ní vrostlá, nařízne; diagnostické omyly časté, zejména u opilých (diagnostiků) 20c. Námel (Secale cornutum) Je to podhoubí parazitární houby paličkovice nachové, která parazituje hlavně na žitu; má tvar velkých červeno-fialových útvarů, obsahuje biogenní aminy a alkaloidy, nositele jedovatého účinku - hl. alkaloidy skupiny ergotaminové a ergotoxinové; smrtná dávka 10-20g čerstvých zrn, subakutní otravy 1,5g; akutní forma - zvracení, slinění, žízeň, koliky, pot, závrať, bolest hlavy, mydriáza, zřídka miosa, parestesie, později bradykardie, zrakové poruchy, obrny, epileptiformní, deliria, smrt v kolapsu; u těhotných děložní stahy až křeče, menorrhagie, potrat i ruptura uteru; atypicky hematurie, ikterus, krvácení z nosu a žaludku; pitva - nález nechrakteristický, nejvýše překrvení všech orgánu a krevní výrony na serosních blanách; chronická forma - gangrény, degenerace zadních provazců míšních v hrudní části, na periferních nervech polyneuritis, gliosní sklerosa, vakuolární dystrofie v předních rozích, malatická ložiska 21.A) Fyzikální změny 1. Chlad (algor mortis): • Změny na vnitřních orgánech, jejichž nejnižší části jsou více naplněné krví (např. paravertebrální oblasti plic). 2. Bledost (palor mortis) a posmrtné skvrny (livores mortis): • Dojde k zástavě cirkulace a ke kontrakci cév, vlivem gravitace krev klesá a na kůži se cca 1 hodinu po smrti objevují posmrtné skvrny (dle polohy umírajícího) namodralé až červenofialové barvy (krev žilního charakteru, protože přežívající orgány spotřebovaly kyslík). • V nejníže položených částech těla (podle polohy umírajícího, většinou na zádech mezi lopatkami a na hýždích, do 24 hodin po smrti je lze vytlačit - na místech, které jsou přímo vystaveny tlaku podložky se nevyskytují). Po smrti krev klesá na nejníže uložená místa venosního systému, krvinky podmiňují červeno až modrofialové skrvny, vzestup bleděžluté plasmy způsobí zvýšenou bledost; v prvních hodinách se po otočení mrtvoly skrvny stěhují, protože krev v kapilárách v nejnižších místech není sražená; pak nastává hemolýza, Hb jde do krevního séra a z cév do tkání, čímž vznikají difuzní skvrny, které se již nestěhují; nejdřív jsou roztroušené, pak splývají, plně vytvořené za 6h., pak vznikají trhlinky cév a vznikají skvrnky až pupence temnější barvy = vibices, při rozříznutí lze vytlačit a vymýt; skvrny nejdřív na stranách krku, zádech, stranách těla, nejsou v místech tlaku, tj. při poloze na zádech nejsou na lopatce, hýždích, lýtkách, pod podprsenkou, podvazky, límcem, kožními řasami; rozsáhlejší jsou při udušení, menší při anémii, vykrvácení, kachexii; zbarvení - CO červené, KCN+morfin načervenalé, chlorečnan draselný+HCl našedlé, nitrit šedohnědé, methemoglobin namodralé, utopení+zmrznutí narůžovělé Skvrny Krevní výrony nepřesně ohraničené na řezu vazivo spíše bledé černé v místě tlaku mizí nemizí 3. Hypostáza: • Nejnižší části orgánů jsou více naplněné krví. Smrt-zástava oběhu-pokles krve vénozním systémem na místa co nejnížepoložená Povrch těla-posmrtné skvrny-livores mortis Kožní kapiláry přeplněné odkysličenou krví -červeno/modrofialové Nejsou v místech, kde působí tlak podložky, oděvu-límce, podprsenky, pásky,různé předměty-větvičky, kožní rýhy u obézních. Krev se dá tlakem prstu vytlačit do okolí , vymýt. Při otočení mrtvoly v prvních hodinách se skvrny přestěhují. U ležícího na zádech nejsou na lopatkách , hýždích, lýtkách U dlouho visících oběšených splývavé skvrny na DK Vibices-malé někdy lehce prominující tečkovité krevní výronky,tmavší než okolní posmrtné skvrny, vznikají z trhlinek přeplněných cév. Hemolýza-za několik hodin po smrti, stěna kapilár se stává permeabilní, výstup krevních bb. i plazmy do okolí,vznikají difúzní skvrny,které nelze vytlačit prstem, zblednou pouze při větším trvalém tlaku. po hemolýze už se skvrny nestěhují Vytvoření zpravidla za dvě až tři hodiny /3/4 hod. dle grady/, nejprve roztroušené, pak splývají, maximum asi za 6 hodin /9,5 hod. dle grady/ Barva:obvykle fialově červená Otrava CO-jasně až třešňově červené -karboxyhemoglobin Morfin,kyanid draselný-načervenalé Chlorečnan draselný,HCl-našedlé Nitrit-šedohnědé až namodralé /MetHb/ Zmrzlé mrtvoly, v chladu-světle červené /difúze O2 a okysličení Hb/ Rozsah:nejdříve po stranách krku , pak záda, strany trupu "u tekuté krve „- při udušení -rozsáhlé, u dětí i po celém těle při vykrvácení, agónii, anémii,kachexii-málo patrné Dif.dg.od krevních výronů :skvrny nepřesně ohraničené, na řezu bledé podkožní vazivo, při tlaku mizí. Hypostázy ve vnitřních orgánech : závisí na poloze , červené nebo červenočerné, na rozdíl od krevních výronů, je možné je vytlačit nebo vymýt. Po hemolýze obtížné. Ležící na zádech -zadní část měkkých pokrývek lebních, mozkové splavy, doní úpon sternocleidomastoideu , mezi páteří a jícnem trachea-odlišení od zánětu - chybí leukocyty a hlen dolní a zadní části plic, svaly pánve, kolem páteře, i střeva-při oběšení a dlouhém visení. 4. Posmrtná difuze tekutin: • Prosáknutí tkání vystavených tekutinám, které se projeví rozvolněním tkáňových struktur až macerací, kdy je pokožka rozvolněná a odlupuje se v cárech (např. při intrauterinním odumření plodu - fetus maceratus, u utopených). • V močovém měchýři se odlupování sliznice projeví zkalením moči (jako by v ní byl hnis), difuze žluči do sliznice žlučníku, únik krevního barviva z cév - posmrtné prosvítání cév. 5. Posmrtná difuze plynů: • Střevní bakterie tvoří H2S, který difunduje do okolí a působí na hemoglobin za vzniku zeleného verdohemoglobinu, který je příčinou zelenošedého zbarvení břišní stěny (pseudomelanosa) a orgánů. 6. Vysychání zejména v místech, kde je kůže porušena. 21B - SUBDURÁLNÍ KREVNÍ VÝRON Nahromadění krve v subdurálním prostoru Buď oddálení arachnoidey od dury pohybem mozku při úrazu -rotační akcelerace, nebo při pohmoždění -par contre coup je častěji a větší Zdroj: přemosťující žíly, méně izolovaná poranění tepen, vzázcně siny,může být i bez poranění kosti Akutní ,subakutní,chronický Někdy následek pohmoždění povrchových partií mozku-ruptura zásubujících cév Smrt nemusí nastat ihned,neurčité příznaky, latence týdny až měsíce -chronický subdurální hematom Tenkostěnný vak, ohraničení zevně silnější blankou granulační tkáně, která souvisí s tvrdou plenou, volné proti arachnoidee,obsah - červeno hnědá nesrážlivá tekutina. 21C - KANTHARIDIN Brouk Puchýřník lékařský /lytta vesicatoria/-španělské mušky, tělní tekutina obsahuje alkaloid kantharidin Afrodisiakum-prostředek ke zvýšení pohlavní apetence Smrtelná dávka :0,02-0,03g kantharidinu 1,5-3g rozpráškovaných brouků 30g tinktury Příznaky:pálení v ústech, zvracení/i krev/,slinění,puchýřky v ústech.Poškození ledvin-nucení na moč,pálení v močové trubici, bolestivá erekce,proteinurie, hematurie. U žen metrorhagie a potrat. Smrtí do 1-5 dnů. Kůže: začervenání, puchýře, nekrózy-jizvy.Oči -konjuktivitida, iritida Pitva:poleptání jazyka, hltanu, jícnu, někdy i žaludek a střevo. Ledviny krevní výron, tubulární nekrózy Vraždy: v minulosti Sebevraždy:vzácné Náhody.nejčastěji, při předávkování afrodisiaka,v žertu. 22A) určování doby smrti důležité jako důkaz v trestním řízení, spory o dědictví, ale i medicínsko právně - transplantace. Supravitální reakce - těsně po smrti nefungují zákl. systémy (CNS, oběh, dýchání), ale některé org. a tkáně odumírají postupně, vzniká v tzv. intermediárním období mezi klinickou a biologickou smrtí, trvá až 8 hod. po smrti, patří sem: 1) mechanická dráždivost kosterních svalů - 1,5 - 2 hod. po smrti při úderu do mm. Interosseí - addukce prstů, úder do m. quadriceps femoris - elevace pately, úder mezi lopatky - mediální přiblížení lopatek = tzv. Zakóshiho reflexy, 6 - 8 hod. po smrti krátký úder hranou ruky do svalu - v postiženém okrsku idiomuskulární reakce (tvorba valu). 2) elektrická dráždivost - dráždění svalů jehlovou elektrodou - stah svalů, záškuby (nejč. m. orbiculáris oculi, oris, flexoři předloktí), reakce je do 4 -5 hod. po smrti. 3) pupilární reakce - reakce zornic na miotika (acetylcholin) nebo mydriatika (atropin), vkápnutím, pozitivní do 4 hod. 4) transpirace potu - subkutánní injekce hydrochloridacetylcholinu - transpirace potu do 8 hod. po smrti. 5) test vitality leukocytů - bera se krev ze srdce, barvení jader trypanovou modří či Kongo červení. Časné posmrtné změny - hodiny, dny, 1) posmrtné skvrny - vznikají za 3/4 hod. , max. 9,5 hod., vymizením tlakem palce 5,5 hod., tlakem předmětu 17 hod., 2) posmrtná ztuhlost - nástup asi 3 hod., obnovení do 5 hod., úplná ztuhlost 8 hod., trvání 57 hod., úplné rozrušení 76 hod., 3) chladnutí těla po smrti - výsledek vyrovnávání teploty s okolím, t - v rektu klesá o 1 st. C /hod. - přibližně, pro stanovení doby smrti se užívá nomogram dle Henssgeho - zohledňuje teplotu v konečníku, t okolního prostředí, hmotnost a oblečení, umožňuje rychlý odečet doby od smrti, je vypracován pro standardní podmínky, tj. ležící natažené nahé tělo při nehybném vzduchu, při oblečení, proudění atd. se použijí korekční faktory. Pozdní posmrtné změny - 1) hnilobné změny a tlení - působení hnilobných bakterií, významně ovlivněno okolím - teplota, přístup vzduchu, t. nad 30 st. C a nízká vlhkost - mumifikace, t. pod 10 st. C zpomalení hniloby, na vzduchu hniloba nejrychlejší, pak ve vodě a v zemi. Casperovo pravidlo říká, že stejný stupeň hniloby těla je: - za 1 týd. na vzduchu, - za 2 týd. ve vodě, - za 8 týd. v zemi. Na vzduchu, pokojová teplota: 2 - 3 den zelenavá kůže - pravá jáma kyčelní, levý podbřišek a kolem pupku, hnědozelená kresba cév. Konec 1. týd. zelené celé břicho (sulfhemoglobin - působení H2S na Hb difundující z cév), vpadávají bulby, měkne mozek a slezina. 2. týd. - zelený hrudník a záda, hnilobné plyny vzedmou stěnu břišní, šourek a pyj, na těle puchýře podlité hnilobnou tekutinou, pak praskají odloučení v cárech, orgány prosáklé hnilobnou červenohnědou tekutinou, tlakem plynů vytéká z nosu a úst. 3. týd. - kolikvace orgánů, mozek - kašovitá zelenavá hmota, uvolňování vlasů, chlupů, nehtů, pouzdro jater, sleziny, srdce - bělavé krystalky leucinu a tyrozinu, 4. týd. je to ještě horší. Ještě při hnilobě nastupuje tlení - oxidativní fáze rozkladu, účast bakterií , kvasinek, hub a plísní. Za 1 - 2 roky v zemi orgány rozpadlé, zachováno pojivo. Po 10 ti letech (5 u dětí) zachovány kosti, chrupavky. Za 20 let jen kosti, časem jsou porézní a lomivé. Hniloba u otylých a u dětí rychlejší (mají víc vody). 2) plísně - za dva měsíce, penicilium, aspergillus - 1. rok, 3) hmyz - větš. duben - říjen, nejpohotovější jsou mouchy, kladou vajíčka záhy do tělních otvorů a ran ( větš. ne v noci a dešti), za 24 hod. se líhnou larvy, jdou do mrtvoly, enzymy tráví svaly, podkoží. Larva za den vyroste 1 - 2 mm. Zakuklení 8. den, kukla trvá 7 dní, najdeme-li prázdné kukly - od smrti je méně než 14 dní. Již 2. den při tvorbě hnilobných plynů čeleď masařkovitých, brouci - hrobaříci. 6 - 9 měsíc - vznikají mastné kys. - kožojedi, hnojník chrobák. 10. měsíc zápach sýra - sýrohlodka drobná, octomilka. 2 rok - čpavek - hrbilka. Lépe konzultovat entomologa. Pitevní nález - 1) délka vousů - 0,021 mm/hod. 2) obsah žaludku a střeva - trávenina do duodena za 2,5 hod., trávení celkem 1 - 7 hod., tekutiny 1 - 2 hod., nejhůře uzeniny, ryby, houby. Např. do 1 hod. - voda, čaj, do 1,5 hod. - polévka, špenát, 2 hod., syrové vejce, 2,5 hod. rohlík, hovězí, 3 hod. mrkev biftek, … 7 hod sardinky v oleji. 3) náplň močového měchýře - větší náplň - dlouhé bezvědomí, nebo smrt ve spánku ( ráno) Laboratorní vyšetření - požil-li alkohol stanovíme množství v krvi, dále vyš. plasmy, liquoru, ATP v myokardu … Další okolnosti - tráva pod tělem vybledne za 8 dní, v zimně kolem 0 promrznutí do 36 - 60 hod. 22 B - Poranění hrudníku asi u 1/4 smrtelných poranění,v poměru ke kranio-cerebr asi 1/3 Žebra:u mladých méně,buď přímý úder nebo nepřímo smáčknutím,prudkým stahem svalů,ohnutím Dopravní úrazy,údery pěstí tupým předmětem,bodné rány,pohmoždění Predilekčně přední a zadní axilární čára a čára paravertebrální Od nalomení až po dislokované roztržení pohrudnice, cév a krvácení do hrudníku ; při sériových deformace , omezení pohybu srdce, plic. Úlomek-může být pneumo/ hemothorax Sternum: láme se obvykle příčně při přímém násilí (úder o volant), nejč. Tělo-manubrium nebo proc. Xiphoideus Mediastinum:krvácení,krevní výrony, únik vzduchu pri trhlinách trachey Srdce: velká intenzita násilí- smáčknutí , přejetí prudký úder Krevní výrony, trhliny peri/epikardu, komoce či kontuze myokardu Komoce- bez morfol. Nálezu , arytmie až zástava Kontuze - krevní výrony až trhliny - povrchní nebo přes stěnu, i chlopně a cévy. Poškození intimy - trombóza a koronární insuf. Poranění i při neporušeném perikardu a hrudní stěně Odtržení srdce - při kompresi se stlač. dolů odtrž. od úponu a vel. cévy příč., někdy taky při pádu Aorta: nejčastěji napříč nebo lehce šikmo, nad chlopněmi, v oblouku, pod odstupem levé subclavie. Trhliny úplné nebo částečné, někdy jen intima a médie-může být trombóza Ani při úplných trhlinách nemusí být smrt ihned, někdy hodiny vzácně dny. Vena cava inf.: příčná trhlina při velkém násilí se stlačením jater dolů Ductus thoracicus: chylothorax při silném smáčknutí Plíce: deformací hrudníku , úlomky žeber , nebo nepřímo např. při pádu z výše Trhliny pleury i tkáně různého rozsahu, kontuze a hematomy pod pleurou i ve tkáni Velká tupá sila - odtržení plíce v hilu. Tlaková vlna- četné trhliny Komplikace: krvácení do hrudníku , aspirace, infekce, vzduchová embólie; Bránice 22 C - Opium Opium-zaschlá šťáva z nezralých makovic(Papaver somniferum), surové obsahuje morfin, narkotin, papaverin, kodein, thebain. Deriváty-heroin, dionin, apomorfin. Smrtelná dávka proměnlivá, u kojence smrt po odvaru z 1/2 makovice, roční díťe 3/4 makovice, dospělí 0,5 g p.o.. Morfin čistý- smrtná dávka 0,3-0,4 g p.o. Morfin: centrální účinky, shodné s heroinem(diacetylmorfin), nejčastěji i.v. aplikace Obvyklá dávka 5-20mg(heroin 50-250mg), smrtná dávka minimální 200 mg, ale tolerance až 10násobku. Nástup účinku po i.v. podání několik sekund, účinek 2-6hod. Příznaky: extrémní zúžení zornic, bez reakce. Pokles TK, srdeční frekvence, lhostejnost, ospalost, ztrnulost, setřelá řeč Silná psychická i fyzická závislost Abstinenční syndrom: rozšíření zornic, poruchy vidění, dávení, nárůst dechové a srdeční frekvence, arytmie, Nevolnost, zvracení, třesavka, bolesti svalů, kloubů, kostí, husí kůže. Neklid, nervozita, úzkostlivost, podrážděnost, agresivita, poruchy spánku, křeče. Smrt: předávkování, koma, zástava dechu a oběhu Vražda vzácně, častěji sebevražda a náhoda 23A - HNILOBA (+ROZKLADY) Autolýza-rozkladné pochody bez účasti baktérií,mohou ale být jimi ovlivněny.Způsobeno vlastními proteolytickými enzymy intracelulární:nejvíce v parenchymových orgánech, hlavně amylázy+proteázy-vymizení glykogenu+zvětšení intracel.osmot.tlaku-nasátí vody,orgány zkalené a vlhčí,měkčí Orgány:proteolyt. enzymy nejvíce v GIT.Gastromalacia acida-rozbředlá ztenčená stěna zaludku,hnědozelená,až proděravění stěny.Předcházelo-li zvracení,může být natrávena i stěna jícnu,ústní dutina i resp. trakt.Odlišení od intravitálního poškození-chybí zánětlivá reakce Pankreas-autoaktivace trypsinu autolyt. produkty ,kadaverozní změknutí pankreatu,šedobílá ložiska pseudonekrozy Žluč-mizí epitel žlučníku i cest,prosakování žluči Všechny tyto procesy jsou brzo narušeny hnilobou Hniloba-rozklad způsobený hnilobnými bakteriemi,které jsou zaživa nepatogenní a nepronikají střevní stěnou.Jsou anaerobní,ve tkáních bez kyslíku se rychle množí,průniku napomáhá i autolýza Kmeny- pseudomonas proteus,micrococcus,achromobacter,clostridium,bacillus Bakterie štěpí glukosu a bílkoviny-tvorba páchnoucích plynů-hnilobný emfyzém,nejprve v duodenu, Šíření do těla hlavně vénami,zdrojem mohou být i ložiska-gangrény,infekce ranné Rozklad:bílkoviny-AMK-CO2,H2O, NH3 Uhlovodíky-laktát,etanol-CO2,H2O Lipidy-glycerin a MK,fosfatidy na cholin a fosfát H2S na hemoglobin-methemoglobin a sulfhemoglobin-zelené zbarvení,černé od sirníku železitého imbibice cévních stěn pigmenty,na kůži patrný průběh cév,také v prokrvených parenchymatozních orgánech,rychleji v teple Hnilobný plyn-hromadí se v dutinách i tkáních,nadmutí,nejvíce břicho a mužský genitál,vytlačování obsahu žaludku,moči,u mladších rozestup lebních švů.V obličeji-změna podoby hnilobná tekutina-vytlačována z cév,zbarvení od hemoglobinu,hromadění v tělních dutinách a puchýře pod stratum corneum pokožky,cárovité odlučování,kompletně za 2 týdny škára-pod odl. pokožkou vlhká,zelená,rozbředávající.Odlučování vlasů a nehtů,kapalnění tuku s odtokem hnilobné tekutiny tkáně ochabují,ztrácejí hmotnost 6 měsíců- chybí měkké tkáně na přední straně těla,zejí obličejové dutiny,obnažené zuby,zapadlé břicho 1 rok - obnažení kostí hlavně vpředu, vzadu mohou být ještě zbytky svalstva v chladících boxech probíhá pomaleji Mikroskopicky:hniloba rychle překrývá autolýzu, při pokročilé hnil. je obtížné histologicky rozeznat strukturu orgánu.Dlouho je zachovaná barvitelnost tuku sudanem, fibrilárního vaziva van Giesonem,dále vápenaté uloženiny a cizí tělesa Vnitřní orgány: různě rychle,více prokrvené rychleji.Rychle - mozek, plíce, srdce, slezina, nadledviny, ledviny, játra, žaludek, pankreas. Pomalu - štítná žláza, močový měchýř, děloha, hladké svaly, šlachy, fascie vlasy po 30-60 letech ztrácí lesk a barví se do rezava, v kovových rakvích vydrží i staletí 23B - PORANĚNÍ BŘICHA Břišní stěna, orgány nebo obojí Často sdruženo s jinými poraněními, rozvíjí se pozvolna,symptomy mají latenci Projevy:jako krvácení, peritonitida Přímo působící násilí, úder, kopnutí, pád na břicho, komprese proti páteři, pád z výšky, dopravní úrazy Slezina:časté, násilí zpředu ze stran i zezadu, v krajině nad pasem nebo na levý žeberní oblouk. Čím větší slezina,více naplněná krví - snazší roztržení i nepatrným násilím.Trhliny jdou buď z hilu nebo napříč slezinou, jen pouzdro nebo různě hluboko, ohrožení krvácením do dutiny břišní. Při neporušení pouzdra intraparenchymový hematom nebo subkapsulární výron s rizikem nekrozy a roztržení /dvojdobá ruptura/ při nepatrném násilí. Ke krvácení do dutiny břišní vede roztržení cév v místě hilu a mortalita dvojdobé ruptury je 10 až 15%. Játra: násilí přímo působící na pravou polovinu hrudníku, nepřímo při pádu z výše, ohrožením krvácením Trhliny jen pouzdro, nebo i hluboké, podle intenzity násilí, při mohutném násilí rozdrcení nebo roztržení na několik kusů. Příčina smrti šok, nebo zakrvácení břišní dutiny, u centrálních ruptur tkáňová embolie se zanesením do plic. Pankreas: trhá se vzácně jen při velkém násilí na epigastriu, bývá provázeno jiných orgánů.Mechanizmus-tlak proti páteři, projevuje se jako trhlina, pohmoždění nebo lacerace.Komplikace-krvácení, autolýza, tvorba pseudocyst, pankreatické píštěle, pankreatitidy a peritonitidy. Nadledviny: zřídka, izolované poranění vzácné, pohmoždění a krvácení do nadledviny, někdy roztržení. Ledviny: přímo působící tupé násilí , nebo nepřímo při pádu z výše, nebo náhlé prudké stažení bederních a břišních svalů při zvedání těžkého předmětu.Kontuze, mikroskopická hematurie, krvácení do tukového pouzdra, subkapsulární hematom, různě hluboké trhliny, predilekčně z hilu.Při poranění močových cest masivní hematurie, při poranění pouzdra krvácení do retroperitonea.Ruptura hilových cév - šokový stav a anémie,při násilí na horní polovinu břicha nebo nadměrným natažením. Močový měchýř:vzácně , násilí z vnějšku nebo zevnitř, nejčastěji při současném zlomení stydké kosti, naplněný se trhá snadněji. Pohmoždění stěny, krevní výrony, roztržení stěny. Zevnitř může být poraněn cizím tělesem nebo lékařským nástrojem. Trhlina může vzniknout vzestupem intravezikálního tlaku retinovanou močí. Komplikace -infekce, intra/extraperitoneální. Žaludek:obvykle u žaludku částečně naplněného, tupým násilím na žaludeční krajinu, stlačení proti páteři. Trhliny častější u chorobně změněného žaludku.Pohmoždění stěny, krevní výrony subserózní,submukózní nebo trhlinami, trhliny kompletní nebo inkompletní, nejčastěji podél kurvatur. K poranění může dojít i zevnitř spolknutým cizím tělesem nebo lékařským nástrojem, také při nadměrném rozepětí. Komplikace-krvácení, peritonitida. Střeva: duodenum vzácně tlakem proti páteři.Tenké střevo více vystaveno traumatu než tlusté, pohmoždění nebo roztržení úderem nebo stlačením , trhlina nejčastěji v duodenojejunální flexuře.Tlusté střevo se trhá vzácně, ale závažnější díky flóře,nejčastěji ve flexura sigmoidea,při přejetí , smáčknutí, zasypání a přímém úderu. Trhliny mohou být úplné i neúplné, podélné nebo příčně.Příčinou smrti je peritonitida nebo ileus.Trhliny v anální oblasti při instrumentálních vyšetřeních, nebo pádu na hrotnaté předměty. Aorta: přímé násilí na trup nebo břicho, spolupůsobí pulsní vlna při zevním násilí. 23C - TETRACHLORMETAN Rozpouštědlo,vysoce liposolubilní Smrtelná dávka není přesně známá, smrt pozorována již po 2-4 ml za 24 hodin , obvykle vyšší dávky Mechanismus: radikál C Cl3,popř.Cl3COO,peroxidace lipidů,poškození membrán Příznaky:genotoxické-nádory lab. zvířat, poškození jater a ledvin Vdechování a p.o. požití vede k narkóze,vstřebává se i kůží Kašel, bolesti hlavy, zvracení, anestézie Játra-steatosa, centrilobul. Nekroza Ledviny-léze prox. Tubulu, oligurie Někdy latence až 24 hod. Závratě, úzkost,bronchitida, ikterus,hepatorenální syndrom,parestesie DK,žaludeční potíže, Nechutenství Poškození plic vydechováním Pitva: typický zápach, jinak necharakteristické , zánět průdušek,centroacinosní nekrozy v játrech, může vést až k fibroze a cirhoze a hepatomům v ledvinách nález jako při hemolýze jindy steatosa jater, nekrotisující nefrosa Sebevražda: vzácné Náhoda: nejčastěji, např. záměnou za nápoj TRICHLORETYLEN Těkavá bezbarvá tekutina,rozpouštědlo, odmašťovač Smrtelná dávka není přesně známa, smrt obvykle při 35-100mg% v krvi Smrt většinou po 200-300ml Inhalace-útlum CNS,anestézie Perorálně-kumulace v tuku,často v játrech,proto i po požití většího množství p.o. nedojde tak snadno k anestézii Metabolismus:na trichloroctovou a trichloretanol Příznaky: technický trichloretylen -komatózní stav Arytmie S alkoholem dává antabusový efekt-pokles TK a tachykardii Chronická otrava -poškození nervů a parenchymatózních orgánů- atrofie optiku, Vrávorání,bolesti hlavy, poruchy senzibility,polyneuritidy, encefalopatie Kancerogenita pouze experimentálně Může být i částečná slepota na kůži někdy puchýře Pitva: typický zápach, celkový účinek na CNS, místní účinky Rozrušení struktury membrán a iontových rovnováh, porucha permeability kapilár Tuková atrofie myokardu 24A - ADIPOCIRE Přeměna tkání v homogenní šedohnědě bělavou páchnoucí mazlavou hmotu, která na vzduchu vysychá a pak nepáchne Vydrží dlouhou dobu, snadno se láme, na omak vosková Vznik: není úplně objasněn Tvorba mýdel reakcí vyšších mastných kyselin s ionty Na, K,Ca,Mg,které se dostávají do těla zvenčí macerovanou kůží , popřípadě amonné ionty při hnilobě Kdy: nedostatek kyslíku, značná vlhkost prostředí´, je nutná přítomnost tuku ke vzniku MK Spíše u mrtvol dlouho nepohřbených, rakve propouštějící vodu, hroby se spodní vodou , stojatá voda v zátočinách řek nevniká v porézních půdách vznik podporuje přiléhající oděv, urychleno teplem a zpomaleno chladem v hromadných hrobech spíše mrtvoly v centru Čas: ve stojaté vodě kůže již za 1 -2 měsíce, svalstvo za 3-4 měsíce , celé tělo 2 -3 roky probíhá od povrchu do hloubky , teplé a alkalické prostředí urychlují Kontury orgánů jsou patrné ještě po letech, histologicky lze zjistit strukturu 24B - ZLOMENÍ PÁTEŘE Dělení:kompresivní,Tříštivé, Flekční, Luxační Láme se přímo i nepřímo Přímé:přejetí, smáčknutí, pád Nepřímé: silné ohnutí, nebo torze-pád na rameno, odhození, skok do mělké vody Postranní výběžky, trny -obvykle přímé násilí, ale i tah svalstva a námaha Obratlová těla - nejčastěji kompresivní, hlavně bederní a dolní hrudní Skoky nebo pády z výšky na nohy nebo hlavu Krční páteř -hlavně při nadměrném otočení nebo ohnutí Nejčastěji C3-C4 a C6-C7 Také při pádu při náhlé smrti-jen malý krevní výron Hrudní páteř-při nepřímém násilí, při hyperflexi,při přejetí, pádu,zasypání Bederní páteř- většinou nepřímo, hlavně při hypeflexi-nejčastěji pád 24 C) Intoxikace organickými rozpouštědly (obecně, toluen, aceton) - prchavé silně lipofilní kapaliny, rozpouštějí tuky, ale i pryskyřice a vosky - mají široké využití - exponování při odmašťování kovů, čištění oděvů, ředění lepidel a barev - některá užíváme jako palivo, příp. náplň hasicích přístrojů - etiopatogeneze - cesty vstupu - hlavní cesta vstupu - inhalace, závisí na prchavosti látky a aktivitě jedince (rychlejší plicní ventilace...) - perkutánní absorpce - menší význam, vysoce těkavé látky se nestačí vstřebat (odpaří se) - perorálně - rychlá a účinná absorpce, obvykle k ní dojde omylem či při abúzu - jsou lipofilní→ distribuují se do tukové tkáně, CNS a do jater, pak do myokardu a svalů - u obézních→ kumulace, vylučují se řadu dní toxicita - velmi rozdílná - nižší toxicita - letální dávka 200-500ml (několik doušků...) - benzín, nafta, perchloretylén, trichloretylen - vysoká toxicita - letální dávka v 5-50ml (již jeden doušek!) - sirouhlík, tetrachlormetan, chloroform, benzen metabolismus - většina rozpouštědel je v těle oxidována a vylučuje se močí - u některých látek se na toxicitě podílí metabolity (metanol, etylenglykol...) účinky - CNS - akutní -nejprve excitace, pak deprese, somnolence až koma, příp. zástava dechu - narkotické vlast. stoupají s délkou uhlovodíkového řetězce, dvojnými vazbami a halogeny - CNS - chronické - první stádium - pseudoneurastenický syndrom - výkyvy nálad, poruchy spánku, nervozita, únava, stres; reverzibilní - druhé stádium - ireverzibilní neuropsychické změny - organický psychosyndrom - na podkladě atrofie kůry, změn v bílé hmotě - poruchy vštípivosti, koncentrace, paměti, pokles IQ, změny osobnosti... - na EEG typické theta vny - dnes jsou tato stádia jen výjimečně profesionálního původu (vysoké hyg. požadavky) - PNS - některé poškozují periferní nervy - hlavně sirouhlík - z neprofesionálních - etylalkohol - kůže - časté mytí v rozpouštědlech - dermatitida - respirační systém - podráždění je typické pro destiláty ropy - myokard - zvyšují citlivost z arytmogenním účinkům adrenalinu → můžou způsobit náhlou smrt - dysrytmie jsou nečastější příčinou smrti čichačů toluenu terapie - přerušení expozice, symptomatická terapie a udržování vitálních funkcí - pro rychlé odstranění - salinické projímadlo (nejlépe síran sodný) - nevyvolávat zvracení - při aspiraci - pneumonie - forsírovaná diuréza - u rozpouštědel odstraňovaných močí - při inhalačné pneumonii - ATB - je kontraindikováno podání katecholaminů - riziko arytmií Toluen - velmi častý, ředění barev, lepidel a laků - největší expozice byly v tiskárnách (rotační hlubotisk), patří k nejčastěji zneužívaným rozpouštědlům - letální dávka je 150-400ml metabolismus - nejdříve se oxiduje na kys. benzoovou a pak na kys. hippurovou, která se vylučuje močí (BET) - asi 16% se vydechuje plícemi nezměněno - kys. benzoová se užívá v potravinách jako konzervační činidlo... - má hlavně neurotoxický účinek Aceton bezbarvá kapalina s charakter. zápachem akutní účinky- při nadýchání: podráždění sliznic, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, při vyšší koncentr. zrudnutí obličeje, malátnost až poruchy vědom při požití : bolest žaludku a hlavy, slinění, zvracení, nevolnost, vzrušenost, vyšší konc.- malátnost až bezvědomí, možné poškození jater, ledvin a CNS kontakt s očima- možnost poškození rohovky 25. mumifikace Je posmrtná změna-patří mezi-odchylné druhy hniloby v prostředí s nadbytkem suchého a teplého vzduchu,vysušuje se,nejdřív kůže,pak útroby,pak celá mrtvola zaschne,obrysy těla zachovány,kůže je pergamenovitá,temně hnědá,zprohýbaná,podkožní tuk je vymizelý-kůže téměř přímo nasedá na kosti,díky ztrátě tělesných tekutin a solí-ubývá hmotnost, dospělý mumifikovaný má 5-7kg,vnitřní orgány-zmenšené,tuhé,při působení larev hmyzu je z nich tmavá drt.,pitvou se zjistí jen hrubé úrazové změny,hl. na kostře přirozená mumif.- mrtvoly v klášterních kryptách,suché a dobře větrané místnosti,půdy(oběšení),suché teplé místnosti(novorozenci),horký písek,seníky,snáze u hubených a novorozenců umělá mumif.- dělala sez náboženských dův.,je usnadněna působením hygroskopických látek rychlost mumif.-dle okolností(vítr,kouř) kůže se při vysychání může rozpadnout a odloučit,hl. u dětí, a to místo pak mylně vypadá jako následek poranění balsamace-zvl. typ mumif.,cílem je zabránit rozmnožování hnilobných bakterií,přístupu členovců a rozkladu mrtvoly 25B)Pád z výše-tupé poranění pády-z okna,střechy,skály,stromu,do šachty,studny,letecká katastrofa,parašutista rozliš.- pád volný a stupńovitý-tělo naráží do překážek v různé výšce je dobré prohlédnout si místo pádu-detaily mechanismu pádu,okolnosti,pak se lépe vysvětluje pitevní nález charakter. změny-dle výšky pádu,hmotnosti těla,povrchu místa dopadu,postavení těla při dopadu:přímé úrazové změny-v místě prvního kontaktu těla, nepřímé -přenosem sil,druhotná poranění-z následných nárazů dalšími částmi těla,celkově převládají úrazové změny vnitřní, místo kontaktu-podlitiny,oděrky,tržně-zhmožděné rány,větš.na jedné straně těla,ne u stupnovitého pádu dopad na nohy-otevřené zlomen.kostí patních,hlezeního kloubu,vpáčené zlom.bérce,krčku stehenní k.,vpáčené zlom.jamky kyč.kloubu,zlom.žeber u připojení k páteři,klínovité deformace těl obratlů,zlom.sterna od úderu hlavou na natažené horní končet.-zlom.předloktí vsedě-zlom.pánve,kompresivní zl.páteře,zl.spodiny lební na hlavu-tříštivé zlom.lebky,někdy jen spodina,zlom.páteře hl.krční,zlom.sterna a žeber poranění útrob-je nepřímé,nejč.krevní výrony,trhliny plic ve stopkách,v průběhu aorty a ost.velkých cév,srdce,trhliny pouzdra a úponů jater a sleziny,okruží tenkého střeva,krevní výrony v retroperitoneu,roztržení srdce,jater,ledvin dopad ve vodorovné poloze-menší nález ,hl.na útrobách,nejzranitelnější jsou plíce,při pádu do vody na plocho je to naopak horší-prudký úder do hrudníku a břicha,může se roztrhnout stěna a vyhřeznou útroby,po hlavě do vody-zlom.těl krčních obratlů Volný pád-působí gravit.zrychlení,odpor oblečení-větší kabát-zmenší rychlost,v přízemních výškách je max.rychlost těla při dopadu 40-50m/s Vražda-často shození ze skály,žádné stopy,sebevražda-časté,náhody-velmi časté(může nastat smrt tukovou embolií z otřesu tuk.tkáně) 25C)Etanol Smrtná dávka-děti 10-15g,dospělí 100-300g čistého alkoholu Otrava-akutní x chronická Akutní:I.stadium-psych.změny-nálada,veselost,smích,pláč,sdílnost,bezděčné činy,nekoordinované pohyby,obličej je červený,tep a dýchání zrychlené II.stad.-počínající obrny,kolísání v chůzi,blábolivá setřelá řeč,někdy sklon k násilnosti,urážkám,zvracení,rozvíjí se akutní gastritida,u dětí nebo abstinentů mohou být křeče Pitevní nález-při úmrtí v etanolové intoxikaci-charakter.zápach skoro ze všech orgánů,maximum z plic a GIT,na sliznici jícnu a žaludku mohou být drobné hemoragie,v plicích edém,překrvení mozkových plen,etanol odnímá tkáním vodu a sráží bílkovinu-poleptání na sliznicích-jsou bělavé,sliznice žaludku je zarudlá či bělavá,krytá bělavým hlenem,smrt-ochrnutím dých.center nebo aspirační bronchopneumonií Chronická otrava-morální úpadek,duševní chátrání,postižení všeho možnýho-CNS,PNS,GIT-chron.gastritis,pankreatitis,cirhosa,atd. (ve12%pivu je 15,4g etanolu v půllitru,víno 15,8g/200ml,tvrdý s obsahem40%etanolu má 15,8g/50ml) etanol-dobře rozpustný ve vodě,snadno projde přes biolog.membrány,pitím se vstřebává už v ústech,v žaludku dle množství potravy metabolismus etanolu-hl.v hepatocytu,3cesty:ADH(alkoholdehydrogenáza)oxiduje 2/3-3/4 vstřebaného etanolu, MEOS (mikrosomální etanol oxidující systém) oxiduje ¼-1/3,je na endoplazmat.retikulu,aktivita se s chron.konzumací zvyšuje 2-3x,KATALÁZA-ox.max.2% etanolu,je na peroxizomech,aktivita se nezvyšuje metabolitem je acetaldehyd,pak acetát a přes Krebsův cyklus H2O a CO2 26A) Vitální reakce reakce organismu, v době zachovaných základních živ.funkcích jako reakce na poranění, či jiné požkození, interval mezi vyhasnutím zákl.životních funkcí (klinická smrt) a biolog.smrtí buněk a tkání-je intermediární období, zde se dějí reakce supravitální (tj. těsně po smrti) A) celková -změny zákl. systémů organismu, Krevní oběh: krvácení-anémie, menší posmrtné skvrny, nedokrvenost orgánů, hlavně bledá kůra ledvin, bledá štítná žláza na řezu, bledá slezina. Destičkové tromby v kapilárách - známka posthemoragického šoku. Zevní dušení - městnání krve v orgánech, cyanóza, petechie na kůži, ekchymózy na serózách. Všechny embolie - trombotická, tuková, vzduchová, tkáňová - jen intravit. původ, je nutný zachovalý krevní oběh, Dýchací ústrojí: aspirace krve, aspirace zvratků, tekutiny, cizorodých hmot (písku, planktonu), vdechnutí sazí - žil při požáru. Nervový systém: posuzuje se hlavně podle zachovaných reflexů, při polykacím reflexu může polykat krev, po jeho vymizení je krev vdechována. Exploze - reflektorické sevření víček- paprsčitá neožehnutá kůže kolem očí (tzv. vraní nohy) Endokrinní systém: je reakcí na zátěž, u šoku - hypolipoidóza kůry nadledvin, prochlazení - prořídnutí koloidu v štítné žl. Trávicí ústrojí: polykání krve, předmětů, pasáž v GIT, natrávení potravy - je intravitálně. Metabolické a chem. děje v organismu: stres - zvýšení katecholaminů v krvi, pak i v likvoru, v moči - 17 - ketosteroidy, zvýšený laktát v krvi B) místní reakce - 3 fáze: 1) primární - v místě poškození, provázena nekrózou, dystrofií, krvácením, enzimovou reakcí, srážením krve, 2) sekundární - počáteční zánětlivá reakce s oddělením poškozené tkáně, 3) terciární - reparační pochody. Místní vitální reakce hodnotíme makroskopicky, mikroskopicky, nekrochemicky. Makroskopicky: krvácení - ale může být i po smrti hlavně v místě hypostázy, hypostázu lze vymýt vodou, intravit. vznikají - tečkovité krvácení na spojivkách, na sliznici hrtanu v obl. prsténcové chrupavky, rozsáhlé krevní podlitiny kůže. Výron v podkoží nejprve modrofialový, za 3 - 4 dny namodralý, hnědofialový (hemosiderin), 5 - 7 den nazelenalý, 8 - 12 den žlutavý (hematoidin), mizí do 2 - 3 týdnů. Okraje ran - zaživa růžové až začervenalé, někdy podlité krví, nelze smít vodou, jen mrtvoly ležící dlouho ve vodě, po smrti okraje bledé. Zaživa výraznější retrakce okrajů rány - vzájemné oddálení. Kožní oděrky - červenohnědé, vlhké, krvácející, pak zasychají, po smrti medové až žluté. Kosti zlomené zaživa - zlomenina je rozsáhlejší než po smrti, je výron v okolí. Mikroskopicky: místo poranění - centrální zóna nekrotizuje je negativní histochemická reakce, periferní zóna má zvýšenou enzymovou aktivitu Erytrocyty - jsou v místě krevního výronu, nejsou dokladem intravitálního vzniku, průkaz rozložených erytrocytů - průkazem glykoforinu ( membrána erytrocytu) imunohystochemicky. Hemoglobin a jeho produkty - hemosiderin nacházíme za 3 - 4 dny, železo - Fe 3+ - reakcí s ferokyanidem draselným vznikne berlínská modř (Perlsova reakce) Fe 2+ - ferrikyanid draselný vznikne turnbulova modř (Turnbullova reakce) po redukci Fe 3+ sirníkem amonným. Průkaz hematoidinu - za 9 - 11 dní neobsahuje železo, reakce s kys. dusičnou. Fibrin - může být i po smrti, ještě 6 hod. po smrti krev sráží. Fibronektin - glykoprotein extracel. matrix, je v okrajích ran a krevních výronech záhy po vzniku zaživa, průkaz imunohistochemicky, celulární reakce - buňky zánětlivé Nekrochemicky: stanovení volného serotoninu a histaminu a jejich poměru v okraji poranění k okolní neporaněné tkáni. 26B) úrazy na železnici Střet chodce s vlakem- malá rychlost od povrchních poranění (oděrky, krevná výrony, tržně zhmožděné rány, až poranění orgánů a zlomeniny). Při přejetí vlakem - rozsáhlá zranění, tělo devastováno části od sebe odděleny, rozneseny po trati posunutí ve směru jízdy vlaku, častá je dekapitace, odloučení končetin, přepůlení břicha. Vražda - většinou nejprve jinak usmrcen, pak položen na koleje - nutno pátrat po vitální reakci. Sebevražda - častá, většinou krk na koleje nebo tělo napříč kolejnic. Náhoda - velmi častá , zmáčknutí na nárazník - rozsáhlé pohmoždění trupu, hlavy, otisk od nárazníku. Poranění ve vlaku - strojvůdci - při těžkých železničních nehodách, srážky protijedoucích vlaků. Cestující lehká až smrtelná poranění, sedící čelem jsou při srážce vymršťováni (katapultovány) dopředu, zraňují si hlavu, hrudník, cestující sedící zády jsou vtlačováni do sedadla, poranění zadní strany hlavy, krku, hrudníku, páteř. Stojící cestující poranění podle polohy, zda se drží atd. Poranění el. proudem na železnici u zaměstnanců - dotknutí se troleje. 26C) metanol smrtelná dávka 30 - 100 g. Příznaky otravy: nadýchání par - šepot, škrábání v krku, bolesti hlavy, hučení v uších. Požití per os - v úvodu jako etanol,ale menší euforie,závažnější příznaky za 12-24h,a to je-bolesti hlavy,závratě,zmatenost křeče, koma, podráždění GIT nevolnost, zvracení, bolesti břicha,dále až selhání ledvin-myoglobinurie, porucha barevného vidění, mlhavé vidění až slepota, smrt za 2-3 dny, pitevní nález-překrvená žaludeční sliznice,otok mozku, výrazné překrvení vnitřních orgánů, jedná se hl.o náhodnou otravu Metabolismus metanolu: oxidací, 10x pomaleji než etanol, působením ADH spolu s NAD vzniká formaldehyd, z něj působením ADH, kataláz a dalších enzymů- kys. mravenčí, konec-H2O a CO2 27A) určování doby smrti důležité jako důkaz v trestním řízení, spory o dědictví, ale i medicínsko právně - transplantace. Supravitální reakce - těsně po smrti nefungují zákl. systémy (CNS, oběh, dýchání), ale některé org. a tkáně odumírají postupně, vzniká v tzv. intermediárním období mezi klinickou a biologickou smrtí, trvá až 8 hod. po smrti, patří sem: 1) mechanická dráždivost kosterních svalů - 1,5 - 2 hod. po smrti při úderu do mm. Interosseí - addukce prstů, úder do m. quadriceps femoris - elevace pately, úder mezi lopatky - mediální přiblížení lopatek = tzv. Zakóshiho reflexy, 6 - 8 hod. po smrti krátký úder hranou ruky do svalu - v postiženém okrsku idiomuskulární reakce (tvorba valu). 2) elektrická dráždivost - dráždění svalů jehlovou elektrodou - stah svalů, záškuby (nejč. m. orbiculáris oculi, oris, flexoři předloktí), reakce je do 4 -5 hod. po smrti. 3) pupilární reakce - reakce zornic na miotika (acetylcholin) nebo mydriatika (atropin), vkápnutím, pozitivní do 4 hod. 4) transpirace potu - subkutánní injekce hydrochloridacetylcholinu - transpirace potu do 8 hod. po smrti. 5) test vitality leukocytů - bera se krev ze srdce, barvení jader trypanovou modří či Kongo červení. Časné posmrtné změny - hodiny, dny, 1) posmrtné skvrny - vznikají za 3/4 hod. , max. 9,5 hod., vymizením tlakem palce 5,5 hod., tlakem předmětu 17 hod., 2) posmrtná ztuhlost - nástup asi 3 hod., obnovení do 5 hod., úplná ztuhlost 8 hod., trvání 57 hod., úplné rozrušení 76 hod., 3) chladnutí těla po smrti - výsledek vyrovnávání teploty s okolím, t - v rektu klesá o 1 st. C /hod. - přibližně, pro stanovení doby smrti se užívá nomogram dle Henssgeho - zohledňuje teplotu v konečníku, t okolního prostředí, hmotnost a oblečení, umožňuje rychlý odečet doby od smrti, je vypracován pro standardní podmínky, tj. ležící natažené nahé tělo při nehybném vzduchu, při oblečení, proudění atd. se použijí korekční faktory. Pozdní posmrtné změny - 1) hnilobné změny a tlení - působení hnilobných bakterií, významně ovlivněno okolím - teplota, přístup vzduchu, t. nad 30 st. C a nízká vlhkost - mumifikace, t. pod 10 st. C zpomalení hniloby, na vzduchu hniloba nejrychlejší, pak ve vodě a v zemi. Casperovo pravidlo říká, že stejný stupeň hniloby těla je: - za 1 týd. na vzduchu, - za 2 týd. ve vodě, - za 8 týd. v zemi. Na vzduchu, pokojová teplota: 2 - 3 den zelenavá kůže - pravá jáma kyčelní, levý podbřišek a kolem pupku, hnědozelená kresba cév. Konec 1. týd. zelené celé břicho (sulfhemoglobin - působení H2S na Hb difundující z cév), vpadávají bulby, měkne mozek a slezina. 2. týd. - zelený hrudník a záda, hnilobné plyny vzedmou stěnu břišní, šourek a pyj, na těle puchýře podlité hnilobnou tekutinou, pak praskají odloučení v cárech, orgány prosáklé hnilobnou červenohnědou tekutinou, tlakem plynů vytéká z nosu a úst. 3. týd. - kolikvace orgánů, mozek - kašovitá zelenavá hmota, uvolňování vlasů, chlupů, nehtů, pouzdro jater, sleziny, srdce - bělavé krystalky leucinu a tyrozinu, 4. týd. je to ještě horší. Ještě při hnilobě nastupuje tlení - oxidativní fáze rozkladu, účast bakterií , kvasinek, hub a plísní. Za 1 - 2 roky v zemi orgány rozpadlé, zachováno pojivo. Po 10 ti letech (5 u dětí) zachovány kosti, chrupavky. Za 20 let jen kosti, časem jsou porézní a lomivé. Hniloba u otylých a u dětí rychlejší (mají víc vody). 2) plísně - za dva měsíce, penicilium, aspergillus - 1. rok, 3) hmyz - větš. duben - říjen, nejpohotovější jsou mouchy, kladou vajíčka záhy do tělních otvorů a ran ( větš. ne v noci a dešti), za 24 hod. se líhnou larvy, jdou do mrtvoly, enzymy tráví svaly, podkoží. Larva za den vyroste 1 - 2 mm. Zakuklení 8. den, kukla trvá 7 dní, najdeme-li prázdné kukly - od smrti je méně než 14 dní. Již 2. den při tvorbě hnilobných plynů čeleď masařkovitých, brouci - hrobaříci. 6 - 9 měsíc - vznikají mastné kys. - kožojedi, hnojník chrobák. 10. měsíc zápach sýra - sýrohlodka drobná, octomilka. 2 rok - čpavek - hrbilka. Lépe konzultovat entomologa. Pitevní nález - 1) délka vousů - 0,021 mm/hod. 2) obsah žaludku a střeva - trávenina do duodena za 2,5 hod., trávení celkem 1 - 7 hod., tekutiny 1 - 2 hod., nejhůře uzeniny, ryby, houby. Např. do 1 hod. - voda, čaj, do 1,5 hod. - polévka, špenát, 2 hod., syrové vejce, 2,5 hod. rohlík, hovězí, 3 hod. mrkev biftek, … 7 hod sardinky v oleji. 3) náplň močového měchýře - větší náplň - dlouhé bezvědomí, nebo smrt ve spánku ( ráno) Laboratorní vyšetření - požil-li alkohol stanovíme množství v krvi, dále vyš. plasmy, liquoru, ATP v myokardu … Další okolnosti - tráva pod tělem vybledne za 8 dní, v zimně kolem 0 promrznutí do 36 - 60 hod. 27B) Dopravní úrazy má vliv délka reakčního času, tj. reakce na rychlost a připravenost k zabrzdění, zahnutí atd., je to doba od sluch. či zrak. vjemu do vykonání úhybu - je ovlivněna únavou, ospalostí. Srdeční a cévní poruchy chron. choroby, epilepsie, poruchy zraku a sluchu, analgetika a sedativa, antiepileptika, deprese, hypoglykémie atd. --- Chodec - přejetí, nebo odhození, 1. f. - náraz, tj. prim. poranění, 2. f. - odhození nebo smýknutí, 3. f. - najetí na tělo, 4. f. - přejetí, 5. f. - vlečení. Při najetí - odtrhnutí kůže od podkoží nebo svalstva (decollement) často kapsovité odtržení kůže vyplněné krví. Přejetí - změny jako při smáčknutí, odhození jako při pádu. Stopy na vozidle - krev, vlasy, otisky , tuk. Osoby ve vozidle - na předním sedadle oděrky a tržné rány na holeních a nohou, řidič poranění hrudníku od volantu, na hlavě, zápěstí, femuru, pánvi, vedle řidiče - padá dopředu na okno a zpět, zlomeniny krční páteře, lebky, obličeje. Často poranění o palubní desku, kliku dveří. Osoby vzadu - poranění holeně, vrchol hlavy, hlava od předních sedadel, otevření dveří a vypadnutí, řezné rány od skla, při připoutání pásy - zlomená žebra, klíční kost a tzv. : seat belt syndrom: trhliny jater, střeva, sleziny, mezenteria. Střet chodce s - motocyklem, automobilem, kolem, vlakem, tramvají, nehody cyklistů, motocyklistů, osobních automobilů. 27C) Benzodiazepiny - působí v CNS - zvyšuje afinitu GABA receptorů, 4 zákl. účinky: anxiolytický, hypnotický, myorelaxační, antikonvulzivní. Otrava: spavost, diplopie, dysartrie, ataxie, chybí reakce na bolestivý podnět. Smrtelné otravy c nad 5 mg/l. pitevní nález - necharakteristický. Předávkování, akutní sebevražedná otrava, podání v alkoholu muži a následné okradení. Biotransformace - původní formy nelze prokázat v moči, některé se vylučují konjugované - glukuronidy, dá se rozrušit kyselou hydrolýzou, kdy se benzodiazepiny mění na benzofenony. 28) vyšetřování krevních stop důkaz krve ve skvrně - a) peroxidázová zkouška, H2O2 je štěpen krevní peroxidázou (detekční papírky). b) Luminolova zk. - postřik činidlem - namodralá luminiscence (značně nespecif.). Specif. vyš. : 1) krystalografie - průkaz char. krystalků při reakci Hb s činidlem po zahřátí a) Bertrandova zk. Hb + ledová kys. octová (v přítomnosti MgCl2,120 st. C) vznikají hnědé až hnědočervené kosočtverečné krystalky acetchlorheminu. Rychlé, citlivé, specifické. 2) mikrospektroskopie - průkaz spektra hemochromogenů vzniklého reakcí Hb s činidlem. 3) hematoporfyrinová zkouška - hematoporfyrin + konc. H2SO4 - červená fluorescence v UV světle. určení druhové příslušnosti - průkaz lidské bílkoviny - imunoprecipitace - přidám sérum s protilátkou a s BK precipituje, imunoprecipitace v tekutém prostředí - Uhlenhutova zk., v polotuhém prostředí - imunodifuze v agaru,elektroimunoprecipitace - pohyb je urychlen elektrickým polem. Dále průkaz antiglobulinovým testem. - erytrocyty (0 Rh+), které jsou senzibilizované nekompletním sérem anti - D(Rh ), aglutinují až po přidání séra proti lidskému imunoglobulínu, je-li ve skvrně lidský Ig, vyváže přidané sérum proti Ig a nedojde k aglutinaci připravených krvinek, tzn. jde-li o krev není aglutinace. Určení krevních skupin - vyšetření skupin A,B,O,AB průkaz aglutininů - Lattesova metoda: průkaz aglutininů náplavem testovacích erytrocytů známé skupiny - A a B, jsou-li přítomny aglutininy dojde k aglutinaci. Laupyho metoda: jako ta předtím, ale ve zkumavce (tamta na sklíčku), průkaz krevních skupinových substancí A,B,H - jsou-li přítomny ve skvrně po přidání protilátky (ati-A,B,H) dojde k navázání, prokazujeme kolik se navázalo - vysycovací metodou. (tj. množství nenavázané protilátky) absorpčněelupční metoda (navázaná protilátka) vyšetření Rh faktoru - typy C,c, D,d, E, e, pomocí monoklonálních protilátek vyšetření HL-A systému určení pohlaví z krevní skvrny - průkaz sex - chromatinu - je u žen jako přívěsek na jádrech polymorfonukleárů, znázorní se v krevním nátěru Feulgenovou reakcí - barví se červenofialově, prohlížíme v mikroskopu. Průkaz Y - chromozomu - nátěr obarvíme Quinacrin mustardem, ve fluorescenčním mikroskopu je Y chrom. fluoreskující tělísko na jaderné membráně lymfocytů. Průkaz hormonálních hladin - radioimunoesej - rozdíly hladin testosteronu, progesteronu … původ krevních stop - krevní skvrny z plodu, novorozence a kojence - a) rezistence Hb (HbF) proti alkáliím a kyselinám, používá se 2% NaOH, vznikne hematin, změna barvy a trvá až 4 hod., nebo HCl . b) průkaz adultního a fet. Hb papírovou chromatografií, c) průkaz pomocí fetoproteinu - alfa 1 fetoprotein prokážu imunoprecipitací se specif. protilátkou při dvojité radiální imunodifuzi v agaru. Důkaz těhotenské krve - a) imunologický test průkazem choriongonadotropinu - principem je inhibice hemaglutinace, senzibilizované krvinky jsou aglutinovány sérem proti HCG tehdy, když toto sérum není vázáno HCG zkoumané krevní skvrny, při aglutinaci vznikne žlutohnědá sraženina. b) hyperemický test - HCG v těh. krvi po injekci výluhů ze skvrny bílým krysám vede k hyperemii jejich ovarií. Důkaz menstruační krve - a) mikroskopický - nález poševních epitelií, hlenu, bakterií b) průkaz fibrinolytické aktivity - je-li ve výluhu ze skvrny fibrinolyzin po nanesení na fibrin a inkubaci v termostatu za 12 hod. dojde k rozpuštění fibrinu určení stáří krevní skvrny . chloridový test - ionty Cl ze skvrny pronikají do okolí, Cl převedeme na AgCl pak redukujeme na amorfní Ag, které lemuje různě široko krevní skvrnu. Spektrofotometrie - stárnutí skvrny - přeměna barviva - změna absorbčního spektra v oblasti viditelného světla. Určení množství krve - 100 ml krve asi 16 g Hb stnovení spektrofotometricky 28 B) zasypání Vede obv. k udušení, stačí zasypání dolní části těla a břicha - je vyloučeno dých svalstvo, při zasypání pískem najdeme vdechnutý písek, zasypání kameny - i rozsáhlá poranění kostí a útrob, oděrky na těle Vražda vzácná, jen u novorozených dětí odhození do popela, nejč. náhody. 28C) psychofarmaka anxiolytika - benzodiazepiny viz od 27 c antidepresiva (thymoleptika I. , II. , III. generace) neuroleptika - fenothiazinová ,thioxanthenová psychostimulancia nootropika Neuroleptika - chlorpromazin, chlorprothixen, sulpirit, blokáda dopaminových receptorů - vedlejší úč. extrapyramidové. Příznaky otravy - střední - CNS koma I. a II. stupně, expy příznaky - dystonie, dystonie, hypotenze, mydriáza, zácpa, retence moči, vážná otrava - koma II. a III. stupeŇ, laryngospasmus, hypersaluivace, ztuhlost končetin, šok, arytmie, selhání ledvin. Pitevní nález - necharakteristický , chem vyšetřit i plíce je jich tam víc než v krvi. Dospělí - sebevraždy, děti - náhodné otravy. Thymoleptika - I. tricyklická antidepresiva - tlumivé, analgetické, antianxiozní účinky, anticholinergní, př. Imipramin. II. méně anticholinerní, méně kardiotoxická, III. nevzniká tolerance. Příznaky otravy - a) CNS - hypotermie, deprese dechu, abnormální reflexy, myoklony, koma, b) anticholinergní - mydriáza rozmazané vidění, vazodilatace, retece moči, zácpa, suchá kůže a sliznice. c) kardiotoxicita - tachykardie, arytmie, hypotenze, kolaps. Pitevní nález necharatk. Otrava rychlá, úmrtí v hodinách 29A/ Vyšetřování skvrn od spermatu většinou našedlé, okraje nažloutlé - šupinka- lze sloupnout ne UV záření ->poškození DNA 1/ morfologický průkaz spermatozoí: průkaz celé spermie = přímý průkaz - v eluátu,rovnou na vláknech,ve stěrech z rodidel - fixace formolem,barvení H-E, karbolfuchsinem... - doba možného průkazu dle podmínek: pochva mrtvé ženy - 5 dnů, skvrna ev až 2-3 týdny, pochva znásilněné- hodiny - 6 dnů 2/ nepřímý průkaz spermatu: - zjišťování látek - nutno prokázat několik a/ acidfosfatáza - barevná reakce (odštěpení fosfátu) - snaha odlišit prostatickou od endogenní ( inhibice kys. vinnou, ELFO isoenzymů) - ale není specifické - podobné vlastnosti b/ spermin a cholin - chromatografie, ELFO a/ + b/ dostačující c/ další látky: fruktóza, kys. citronová, leucylaminopeptidáza, kreatin- fosfokináza, zinek d/ gama-seminoprotein - imunoprecipitace- reakce s protilátkou 3/ určení druhové příslušnosti - že je lidské - průkaz lidské bílkoviny - imunoprecipitace- zisk testovacího séra imunizací jiného živočiš. druhu 4/ určení skupinových vlastností systém ABO - reakce aglutininů s aglutinogeny - pouze v sekretech tzv. vylučovatelů tzn. přítomna A,B i H-substance, nevylučovatel nemá H-, v sekretech skupinové substance rozpustné ve vodě -> fixovat metanolem 5/ určení stáří skvrny - obtížné a/ chloridový test- měření rychlosti průniku clorid. iontů ze skvrny do okolí - převedení Cl- na chlorid stříbrný ->redukce na amorfní stříbro lemující skvrnu - měření šířky- záleží na podmínkách b/ sulfátový test - průnik sulfát. iontů do okolí závislý na vlhkosti - černo- hnědý lem sirníku olovnatého - reakce s činidlem 29 B/ Poranění způsobená lavinou náhodný úraz jedince nebo skupiny osob - mechanická poranění, dušení <- smáčknutí hrudníku, vdechnutí sněžného prachu; zlomeniny žeber, páteře, pánve,ev. dlouhých kostí; zhmoždění hrudních a břišních orgánů; ev crush syndrom; zmrznutí 29 C/ Insekticida 1/Organofosfáty - jediné v nové učebnici nerozpustné ve vodě->v org. rozpouštědlech ->aplikace aerosolů do organismu per os, plícemi, kůží; toxické dávky dle přípravku - desítky mg až desítky gramů (např.Actellic, Dursban, Roldan) mech.úč.:deaktivace acetylcholinesterázy ->hromadění ACH -> stimulace a pak vyčerpánícholinergních synapsí - muskarinový a nikotinový efekt,CNS příznaky, nástup příznaků za 2 a více hodin - příznaky otravy : nikotinový efekt- zvýšený TK, tachykardie-spíš než muskarinový efekt -hypotenze, bradykardie mióza,nevolnost, zvracení, tenezmy, křeče, průjmy, svalové záškuby, excesivní sekrece (slzení, slinění, pocení), CNS příznaky: závratě, úzkost,, neklid, bolesti hlavy, třes, spavost, zmatenost, ataxie, generalizovaná slabost, kóma, deprese dechového a oběhového centra nejtoxičtejší parathion:10-300 mg, stačí 1 kapka do oka diagnostický pokles aktivity acetylcholinesterázy v plasmě a v erytrocytech o 30% při pitvě po p.o. požití páchne žalud. obsah účinnou látkou (např. Systox -česnek) + rozpouštědlem většinou náhody, někdy sebevraždy, vražda není známa antidotum: atropin, oximy 2/ Karbamáty - podobné, ale vazba s acetylcholinesterázou krátkodobá a reverzibilní 30 A/ Vyšetřování skvrn biologického původu ( smolka, plod.voda, sliny stolice) 1/ Smolka (meconium) - tvrdé skvrny bez lesku - po přikápnutí vody nabobtná, dlouho se nemění a/ mikroskopické vyšetření: mekoniová tělíska -oválná ev kulatá, barvení eosinem, karbolfuchsinem - ve fázovém kontrastu puchové vlásky - v polarizovaném světle průkaz žluč. barviva- přidáme kys. dusičnou ->zelené až fialové zbarvení. ev. cholesterol. krystalkyzrníčka biliverdinu,dlaždic. epitelie b/ určení druhové příslušnosti: imunoprecipitační reakce- protilátka proti lidské bílkovině + odlišení pomocí lanugových vlásků c/ určení skupinové příslušnosti systému ABO - vysycovací metoda nebo absorpčně eluční test 2/Plodová voda - bělavé skvrny, látka jen nepatrně vyztužena a/ mikroskopické vyšetření: ve výluhu fyz, roztokem - bb.sýrového mazu, mekoniová tělíska, lanugové vlásky, tuk. tělíska, cholesterol. krystalky, žluč. pigment - málo průkazné b/ průkaz pomocí placentární alkalifosfatázy - ta je termostabilní -> inkubace v termostatu při 50° 30-60min ->průkaz substrátem a barvivem - pozitivní i po 2 měsících, ale ne v 1. trimestru c/ určení druhové příslušnosti - imunoprecipitace d/ určení skupinových vlastností - jako u smolky 3/Sliny - bělavé matné nebo lesklé skvrny a/ důkaz slin - důkaz alfa-amylázy - škrobový substrát -> po přidání Lugolova roztoku se pozitivní vzorek nezbarví, negativní hnědý až modrý b/ určení druhové příslušnosti: i při posuzování útoku zvířete na člověka, pro zisk protilátek se doporučuje imunizovat přímo slinami <- nízké Ig ve slinách c/ určení skupinové příslušnosti: průkaz u vylučovatelů běžnými metodami,ale problém ev. s ABH-aktivními mikroorganismy d/ Stolice a/ důkaz stolice - průkaz sterkobilinu roztokem sublimátu ->cihlově červené mikrobiologické vyšetření - hlavně E.coli (do 3.-4.dne) ev. odlišení od jiných skvrn termostabilní alkalifosfatázou b/ určení druhové příslušnosti - imunoprecipitace, průkaz zbytků potravy charakteristických pro určitý druh c/ určení skupinových vlastností - závisí na vylučovatelství a na stáří vzorku. 30 B/ Utlučení - mnohočetné opakované působení tupého násilí značnou intenzitou - mnohočetné oděrky, modřiny tržně-zhmožděné rány, závažná zranění vnitřních orgánů -> smrt; zevní prohlídka může být i negativní - hlavně postižena hlava, hrudník, břicho 30 C/ Hadí jed smrtná dávka není přesně známa, 1 kousnutí: do těla asi 0,02-0,1ml jedu většinou náhoda; nebezpečnější, když jed přímo do žil nebo blízko nerv. center; nebezpečnější uštknutí starým hadem; kousnout může i čerstvě uříznutá hlava zmije. nebezpečné i poranění o zub mrtvé zmije - účinek: hemolytický neurotoxický vaskulotoxický místo vpichu zčervená, otok šířící se do okolí, závrať, pocit horka a chladu, bolest hlavy slinění, sval. záškuby, křeče, ev. smrt za několik hodin až dní, větší mortalita u dětí (2-4%) po uštknutí nejprve poškození cév ->nekrosa a reaktivní zánět -> ev. až rozpad v páchnoucí hmoty ; hemoragické změny v parenchymatosních orgánech, jaterní steatosa, ložiska nekrosy v játrech a ledvinách u nás nejčastěji uštknutí zmijí, ev. chovatelé exotických hadů zmije: ranka - 2 vpichy vzdálené od sebe 1 cm, kousnutí trvá zlomek vteřiny - toxiny: cirkulační - obsah bradykininu -> cirkulační kolaps hemotoxiny - hemoraginy destruující kapiláry - hemolyziny - inhibitory koagulace neurotoxiny - vzácně vyvolávající parézu dech. nebo oběh. centra do 30 min smrt. dávka asi 1mg/kg - 1 uštknutím do těla asi 2/3 smrt. dávky pro dospělého 31.A Vyšetřování vlasů - lanugo= vznik intrauterinně, bez pigmentu, dřeně, hebké,lesklé - vellus= v posledních měsících těhotenství, pigmentované, bez dřeně - intermediální vlasy = silnější, sytěji pigmentované, bez dřeně - terminální vlasy= dobře pigmentované, dřeň, liší se délkou, strukturou, barvou, průměrem, tvarem, 3 vrstvy stvolu: dřeň, kůra, kutikula czklus růstu vlasů: anagenní fáze - aktivní folikul, katagenní - involuční, telogenní - až do vypadnutí vlasu 1/ Důkaz vlasu - morfologický : mikroskopická stavba - chemický: průkaz polysacharidů - působením kys. sírové vznik aldehydů -> s fenoly vznik barevných sloučenin 2/ Určení druhové příslušnosti - morfolog. rozdíly - nativní preparát pozorujeme před očištěním - potřísnění? paraziti?, po umatí tvar, šířku, barvu, dřeň + fázový kontrast,polarizační mikroskop, měření šířky lanametrem - většinou 0.02-0.14mm zvířecí vlas: jemně zvlněný, různé příčné průřezy, větší nerovnosti, dřeň vždy + široká 3/ Chemická úprava vlasů - průkaz odbarvení diazoreakcí, obarvení- chemicky nebo mikrofluorescencí - při okraji chybí modrobílá fluorescence 4/ Určení skupinových vlastností - serologické vyšetření (hlavně metoda absorpčně eluční) , imunohistochemické (protilátky anti-A,anti-B,anti-H) 5/ Určení pohlaví z vlasu - vyšetření jader bb. epitel. pochvy kořínku - důkaz sex-chromatinu nebo Y- chromozomu - nutno vyšetřit asi 100 bb. 6/ Elektronmikroskopické vyšetření- detail šupin - pomoc při identifikaci - rozlišovacím znakem stupeň poškození vlasu I=zdravý vlas,IV=zničený, nejčastěji II.st.(vertikální hranice šupin nepravidelné až mizí, různě tvarované okraje šupin, odchlípení šupin různého rozsahu) + morfologické rozlišení tvarů okrajů šupin kutikuly 7/ Toxikologické vyšetření vlasů- hlavně detekce zneužívání návykových látek - segmentární analýza po 1 cm horizont několika měsíců (roste 1 cm za měsíc) 31 B/ Úrazy stroji otáčející se válce -> smáčknutí, tah ozubená kola -> mnohonásobné zlomeniny, odtržení částí těla transmise -> luxace, spirální fraktury, skalpování hlavy písty, páky, klíny, jeřáby -> údery výtahy -> pád do šachty, smáčknutí mezi kabinu a šachtu odmrštění nějakého předmětu, ev. i štěpinky - prorazí lebku, poraní mozek 31 C/ Bojové látky dělení: dusivé, slzné, dráždící horní cesty dých., všeobecně otravné, zpuchýřňující 1/ Dusivé ( fosgen, chlor, chlorpikrin) při pitvě nápadná cyanóza, odulost tváří, edém plic známky dušení chlor: alabastrová trachea, hnisavá bronchitis, při velmi rychlé smrti plíce malé hnědé chlorpikrin: methemoglobinémie 2/ Látky všeobecně otavné ( kyanovodík, arsenovodík sarin , tabun - fluorofosfáty, soman) pořadí toxicity u tzv. novodobých látek: soman>sarin>tabun - blokují cholinesterasu 3/ Zpuchýřňující látky (yperit, lewisit) - postižení kůže nebo dých. cest kůže: velmi těžko se hojící puchýře a nekrosy po lewisitu mnohem rozsáhlejší s mohutným edémem okolí, ev. po resorpci celková otrava( edém plic, hydrothorax, ikterus) dých. cesty: fibrinosně nekrotizující až vředovité záněty, edém plic pneumonie Forensní význam bojových látek je malý. Chemické mixty= kombinace zranění a zasažení boj. chem. látkami 32 A/ Důkaz CO v krvi plyn bez barvy a bez zápachu, lehčí než vzduch - s ním tvoří výbušnou směs při obsahu 12%, vznik <- nedokonalé spalování org. materiálů, dřív hlavní zdroj svítiplyn - únik nespáleného plynu, dnes nedokonalé spalování zemního plynu nebo propan-butanu, výfuk. plyny, kouř z kamen na pevná paliva, kouř při požárech, technické(generátorový plyn, vodní plyn) a důlní plyny při požárech a výbuších toxicita <- silná vazba s Hb - karbonylHb - blok přenosu kyslíku - vnitřní dušení + vazba na myoglobin a cytochromy, 0.1% ve vzduchu ->50% COHb posuzování biologického působení: dle koncentrace ve vzduchu, délky expozice, tělesné námahy, klin, příznaků, koncentrace COHb v krvi poločas COHb 2-3 hod, dlouhodobé vdechování nižších koncentrací ev. horší než krátkodobé vyšších 0-10% COHb: bez příznaků, při velké námaze těžký dech 10-20: tlak ve spáncích, krátký dech 20-30: bolest hlavy s pocitem bušení, podráždění, únava, nevolnost 30-40:úporná bolest hlavy, závratě, zmatenost, halucinace, sval. slabost, spavost zvracení, lehčí poruchy vědomí 40-50: bezvědomí, tachykardie, dušnost, možnost smrti 50-60:bezvědomí, tychykardie s oslabeným pulzem, nepravidelné dýchání, křeče, často smrt 60-70: kóma, selhání oběhu a dýchání, velmi často smrt 70-80: smrt pitva: světle červené posmrtné skvrny (červený rybíz), růžová mozková tkáň, světle červené svalstvo, světle červená krev a ekchymózy pod seróz. blanami, odběr krve z lebních splavů a zkončetinových žil minulost: vraždy, sebevraždy, náhodné otravy svítiplynem dnes:sebevraždy nebo náhody výfuk. plyny, náhodná otrava při provozu spotřebiče na zemní plyn (špatný technický stav, nedokonalý přívod vzduchu), špatná fce kamen na pevná paliva ( starší lidé), + popáleniny u opilých 32 B/ Úrazy při sportu a cvičení časté, jen zřídka smrt 1/ box: subdurální krevní výrony, zlomeniny lebky, edém mozku, edém glottis z výronu krve do krčního svalstva, smrt šokem po ráně na nervovou pleteň krku, šok poráně do krajiny ledvin nebo jater 2/ zápasy a vzpírání: zlomeniny páteře, judo - i udušení 3/ míčové hry: subdurální hematomy a fraktury lebky po srážce hlavami,zlomení páteře, roztržení sleziny, žaludku,epidurální výron 4/ plavání, skoky do vody: utopení,zlomení páteře- i při nárazu na povrch vody 5/sporty motorové, cyklistika: pád, smáčknutí při havárii, uhoření 6/ šerm: bodné rány 7/ jízda na koni: pád, kopnutí do hlavy 8/ lyžování: pády, poranění zlomenými holemi 9/ nářaďové cvičení: pád, zlomení lebky nebo páteře 10/ atletika: bodná rána oštěpem, zranění po hodu diskem Někdy při sportu smrt ne vlivem úrazu, alesmrt z onemocnění srdce a cév 32 C/ Porušení zdraví potravinami 1/ Salmoelosy + další alimentární infekce a toxikózy 2/ Botulismus: GIT a nerv. příznaky 3/ Rybí jedy - otrava gastrointestinální, nervová, exentematická 4/ Houby - viz 33C/ 5/ Rostliny ( fazol obecný - syrové boby obsahují fasin -> zvracení, průjmy, jmelí - bílé bobulky netoxické, ostatní části kardiotoxický viskotoxin,, ptačí zob -modré bobulky . gastroenteritida, tis obecný - taxin - ne v dužnině bobulí, rulík zlomocný atropin a příbuzné alkaloidy, durman obecný i pokojový - skopolamin a L-hyosciamin, dieffenbachie - mikroskopické jehličky šťavelanu vápenatého - silná lokální iritace, otok dutiny ústní, žaludku, riziko edému glottis) Otrava potravinami: A/ nezávadná potrava, do které byl jed přidán náhodou nebo úmyslně B/ jedovatá resp. potenciálně jedovatá potrava ad A/ čistící přípravky, metylalkohol, žíraviny, jedovaté části rostlin, houby, pesticidy, nadměrné množství koření - sójová omáčka nebo vyšší obsah glutamátu sodného - "sy čínské restaurace": bolesti hlavy, pocit ztuhnutí šíje, slabosti, bušení srdce, pálení na hrudi, pocení ad B/ jedovaté houby a rostliny, ev. i nejedlé houby, větší množství jedlých rostlinných plodů (černý bez, jedlé jeřabiny), odvarů z léčivých rostlin, koření, nezralého ovoce, zkažené potraviny; mořští živočichové - tuňák - histaminový typ otravy, mušle, škeble, krabi - neurotoxiny 33a. Určování ethanolu v organismu - Widmarkova zkouška Na stejných principech, ale nespecifická (stanovuje i všechny ostatní těkavé látky v krvi, oxidovatelné za daných podmínek). Ethanol oddestilovaný z krve se oxiduje dichromanem draselným v kyselině sírové na kys. octovou. Intenzitu zabarvení lze stanovit specolem. - plynová chromatografie - oxidace alkoholu katalyzovaná ADH Zjišťování koncentrace alkoholu v krvi -vyšetření jeho konc.v krvi.Orientačně - detekční trubička Altest(krystalky žlutého dvojchromanu draselného s alkoholem zezelenají).trubička je opatřena riskou-semikvantitativní hodnocení(zelené zbarvení k rysce=0,8 g/kg etanolu v krvi).Nejmodernější dechové analyzátory (Alcotest,Alcomat)-měření pomocí infračerveného a elektrochemického detektoru.Z hlediska legislativy ČR nemají dechové zkoušky průkazní hodnotu.Laboratorní vyšetření - 1)metoda plynové chromatografie-rozlišuje od dalších těkavých látek(aceton metanol, toluen) 2)metoda dle Widmarka- jako kontrolní (princip redukce dvojchromanu draselného-není schopna rozlišit jiné redukující látky).Orientační vypočtení minimální konc.etanolu v krvi z moče vzorec dle Froentjese a Vertburgta Ck=Cm/1,52-0,608.Trvání vstřebávací - resorpční fáze požívání ethanolu: na lačno-koncentráty a víno/do 30min,pivo/do 60min,střední náplň-konc.a víno/do90min, pivo/do 120min.Zásady odběru krve ke zjišťování koncentrace ethanolu živé osoby - lékař, loketní žíla 5ml do zkumavky s dobře těsnícím uzávěrem, bez přísad(sražená krev nevadí).k dezinfekci nesmím použít roztok s ethanolem.Vyplnit protokol o lékařském vyšetření při ovlivnění alkoholem.Osobu zvážit a změřit, orient.neurol.vyš.,zaznamenat dobu odběru-den, hodinu a min. Při pitvě - z končetinových žil(stehenní), zajistit moč, výměčně i mozkomíšní mok nebo tkáňový mok.Případně prověřit přítomnost etanolu v plicích a mozku. Odběr : K průkazu alkoholu u zemřelých je nutno odebírat krev ze stehenní nebo podklíčkové žíly. Při odběru krve ze srdce je nebezpečí falešně pozitivních výsledků v důsledku difuse alkoholu ze žaludku do okolí. A nesmí se odebírat krev z cév okolí žaludku. Hladina alkoholu v krvi se po smrti výrazně nemění. Z počínající hnilobou je však dokonce možnost i zvýšení alkoholu v krvi následkem novotvorby alkoholu činností hnilobných bakterií. Většinou však činností bakterií dochází k poklesu hladiny alkoholu. Při vyšetření plynovou chromatografií lze hnilobou podmíněné změny rozpoznat podle přítomnosti nižších alkoholů s více než 2 atomy uhlíku. Cave! Při odběru nesmí být kůže desinfikována těkavými organickými roztoky (alkohol, benzin, ether, jodová tinktura). Krev ve zkumavce musí dosahovat až k zátce, aby se alkohol nevypařoval do prostoru nad krví. Orientační výpočet C(g/l) = požitý alkohol (g) / t.hm.(kg) . 0,7 (pivo 10 - 30 g/l, 12 - 40 g/l, víno 120 g/l, lihoviny - 400 g/l) Alkohol se v těle odbourává dle kinetiky 0.řádu a jeho koncentrace v krvi klesá průměrně o 0,15 g/l za hodinu (závisí na mnoha faktorech). Forenzně: Kdy se smí stanovit hladina alkoholu ? Vyšetření hladiny alkoholu se ukládá u osoby, která vykonává ve stavu vylučujícím způsobilost, který si přivodil vlivem návykové látky, zaměstnání, nebo jinou činnost, při kterých by mohl ohrozit život nebo zdraví lidí, nebo způsobit značnou škodu na majetku.(výkon povolání, řízení vozidla, ublížení na zdraví či ohrožování…) Odběr krve - porušení zákonem stanovené povinnosti (hrozí mu pokuta do 15.000 Kč a zákaz činnosti do dvou let) a toto odmítnutí s uvedením důvodů je třeba rovněž uvést do protokolu. Protokolem o lékařském vyšetření při ovlivnění alkoholem Krev se odebírá do suché, čisté asi 8 ml zkumavky, která musí být naplněna a uzavírá se gumovou nebo hustou korkovou zátkou, aby nemohlo dojít k odpařování alkoholu. Zkumavka s krví spolu s řádně vyplněným Protokolem o lékařském vyšetření při ovlivnění alkoholem je předána dožadujícímu orgánu policie, který zajistí dodání do toxikologické laboratoře příslušného soudnělékařského oddělení. Výsledek stanovení koncentrace alkoholu v krvi má být vždy porovnán se závěry lékařského vyšetření. Lékař do zprávy dále popisuje ovlivnění CNS požitým alkoholem (chování, vzezření, řeči, vybavování představ, místní a časové orientace vyšetřovaného, zda ví co předcházelo; zkoušky na ataxii), všímá si dalších projevů možných onemocnění (DM, epilepsie, úraz hlavy), požití léků, a zhodnocení, zda vyšetřovaný jeví nebo nejeví poruchy psychosenzorických funkcí. Dále je nutno zapsat datum a čas odběru, typ desinfekce… 33b) Poranění explozí - výbuchem se explozivní materiál náhle přeměňuje ve velké množství plynů s uvolněním obrovského množství energie. Dochází k prudkému vzestupu tlaku a teploty.Teploty plynu mohou dosahovat až 3000-4000°C. -vzniká : vznícením třaskaviny (pumy, miny, torpéda), prudkým uvolněním stlačených nebo zkapalněných plynů (bomby se stlačenými a zkapalněnými plyny, pára) a vznícením hořlavých plynů (zemní plyn, svítiplyn) nebo par hořlavin (aceton, éter, benzin) tzv. prašná exploze, při kterých vzplanou jemně rozptýlené částečky organických látek (uhelný prach v dolech, moučný prach ve mlýnech, prach v rafinerii cukru) rozptýlených v uzavřeném a teplém prostoru. Částečky prachu se na povrchu oxidují, čímž se zahřívají až dojde k samovznícení a explozi. Zranění: -Úlomky roztržené pumy, střepinami, padajícími předměty (úlomky zdiva) - tupé rány, bodné rány či zasypání -Jedovaté plyny (nitrózní, CO) či popálení pokud hoří. Ve větší vzdálenosti mimo dosah plamene může dojít k popálení i sáláním tepla (radiací). Popálením jsou zvláště ohroženy nekryté části těla a dýchací cesty. Rozsáhlé popáleniny vznikají při současném vznícení oděvu. -tlakovou vlnou - zranění je tím závažnější, čím je postižený blíže k centru výbuchu. Tlaková vlna se z ohniska výbuchu šíří koncentricky do okolí. Po proběhnutí positivní fáze tlakové vlny vzniká negativní fáze, ve které se nasává vzduch z okolí, vzniká vítr a rovněž může dojít k mechanickým zraněním. Velmi blízko ohniska výbuchu může dojít k roztrhání těla na kusy a rozházení částí těla do okolí až do vzdálenosti mnoha desítek metrů. Identifikace shledaných zbytků bývá obtížná, zvláště bylo-li postiženo více osob. Kromě krytých poranění účinkem tlakové vlny dochází k poraněním vzniklým odhozením a následným pádem nebo nárazem těla postiženého na pevnou překážku Typy výbuchu: 1.vzdušný výbuch (air blast syndrom)- působením tlakové vlny dochází ke krytému poranění ucha, plic, případně i gastrointestinálního traktu, tj. orgánů obsahujících vzduch. Plíce - trhliny stěn plícních sklípků s krvácením do plícní tkáně. Vyvíjí se obraz dušení, které při současné aspiraci krve do neporušených sklípků může vést ke smrti udušením. Může dojít i ke vzduchové embolii průnikem vzduchu do plicních cév a přes levé srdce do mozkových a věnčitých tepen. Ucho - překrvením intaktního bubínku, tečkovitým krvácením do bubínku, jeho roztržením a poškozením hlemýždě. Hlavním symptomem poškození ucha v době exploze je hluchota a hučení v uších. GIT - krevní výrony, někdy dosahujícími velikosti i několika cm, které postihují především tlusté střevo v krajině slepého střeva. Vzácně může dojít i k trhlinám střeva. Tenké střevo a žaludek bývají postiženy vzácně. Dále šokován, bledý, cyanotický a neklidný. Krevní tlak má nízký, puls rychlý, nitkovitý, má dyspnoi s bolestmi na hrudníku a hemoptýzu. 2. působení tlakové vlny ve vodě (immersion blast syndrom) dochází především k postižení zažívacího traktu a často ke kontuzi šourku a varlat. Jsou zjišťovány mnohočetné hemorhagie pod peritoneem břišní stěny, v mesenteriu, ve střevech a dochází i k cirkulárním trhlinám tenkého a tlustého střeva, predilekčně v oblasti ilea a slepého střeva. Vzácně vznikají i trhliny solidních orgánů jako např. jater. Poranění plic je nekonstantní. Pokud k němu došlo, vysvětluje se účinkem tlaku přeneseného z břicha bránicí. 3.Působením tlakové vlny přenesené na organismus pevnou překážkou (solid blast syndrom) vznikají četné zlomeniny částí těla, které s ní byly v bezprostředním styku (výbuchy v podpalubí, v tancích, pod bojovými vozy). U stojících osob dochází k otevřeným zlomeninám kostí nohy a dolního konce bércových kostí. U sedících vznikají zlomeniny především dolní části hrudní nebo horní části bederní páteře často provázené komocí mozku. 33c) Otrava houbami Časté a velmi nebezpečné alimentární otravy, zaujímají první místo mezi otravami rostlinami a druhé jako nejčastější příčina alimentárních otrav vůbec. U nás asi 2.000 druhů hub, z toho asi 100 jedovatých a 5 smrtelně jedovatých. Na trhu se podle vyhlášky č.46/1966 může prodávat 63 druhů čerstvých hub. Otravy - pravé - vzniklé požitím jedovatých hub x nepravé - požitím jedlých hub, které jsou sekundárně kontaminovány Dle toxinu - specifický x nespecifický Klasifikace : I.Otravy jedovatými houbami (specifický toxin hub) a. Otrava jedním druhem jedovatých hub 1.Hepatotoxický typ (muchomůrka zelená (amanita phalloides) či ucháč obecný) - toxiny : falotoxiny a amatoxiny - 3 stádia : 1. latence (8-12 hod), bez kliniky; 2.GIT stádium(2-3 dny) - nauzea, emese, průjem, bolesti břicha (připomíná choleru),dehydratace a ztráty elektrolytů - postižený zesláblý až zchvácený, má propadlé tváře, nitkovitý puls, oligurii až anurii a dochází k poklesu krevního tlaku. Ke smrti může dojít následkem oběhového selhání, zejména u dětí;3.ikterické stádium (4.-5. den) -akutní hepatodystrofie s hemorhagickou diathézou. K úmrtí dochází v jaterním komatu 7.-12. den otravy. Poškození ledvin se projevuje u středně těžkých otrav syndromem tubulární insuficience, takže otrava probíhá pod obrazem hepatorenálního syndromu. Přežije-li postižený, mohou zůstat trvalé následky, především fibrosa jater a chronická nedostatečnost ledvin - pitva : steatosa až hepatodystrofie, v mozku dystrofické změny, ztukovatění v gangl.bb., nefrosa dolního nefronu . Smrt.dávka ¼ kloboučku středně velké houby. - forensně: nahodilé, byla pozorována i vražda 2.Neurotoxický typ - muskarinový účinek -vláknice (Inocybe) a strmělky - vasodilatace, pocení, hypersekrece slinných a bronchiálních žláz, miosa, bradykardie. V těžkých případech pokles krevního tlaku, dyspnoe, edému plic. - mykoatropinový úč. - much. panterová - kombinovaný - muchomůrka červená; KO : 1. excitační fáze - pocit horka, mravenčení na kůži, neobvyklá lehkost, psychické vzrušení (euforie, logorhea, agitovanost) , halucinace (hl.zrakové) , motorický neklid; 2.komatosní fáze - sopor a koma, zvýšená neurosvalová dráždivost. Po probuzení z komatu pocit reinkarnace. Poruchy koordinace a řeči mohou po několik dní přetrvávat. Pro příjemné pocity mohou být požívány toxikomany. Účinek podobný LSD je u otravy lysohlávkou -pitva : necharakteristický - gastroenteritis, nekrosy v játrech či steatosa jater. 3.Vazotoxický typ - hnojník inkoustový - působí jako antabus. Po požití alkoholu - emese, diarhea a kolikovité bolisti břicha, cefalea, tachykardie, palpitace, hypotonie, erytém (hl. obličej) a dyspnoe. Ústup do 2-3 hodin 4.GIT typ - gastrický syndrom - hřib satan -gastroenterický syndrom - čirůvka tygrovaná, závojenka olovnatá -kolitický sy - otrava strapačkami Po požití příznaky nastupují rychle, za 2-4 hodiny. V popředí příznaků bývají nevolnost, bolesti břicha, zvracení, průjmy, záškuby v lýtkovém svalstvu, slabost, někdy i mírné teploty a pokles krevního tlaku. Po celkem prudkém průběhu příznaky během 1-2 dnů ustupují. K smrti může dojít u dětí a nemocných nebo starých osob. Těžší průběh mají otravy závojenkou olovovou (Entoloma sinuatum) a čirůvkou tygrovanou (Tricholoma pardalotum). b. Otrava více druhy jedovatých hub najednou II.Otrava jedlými houbami - otrava nespecif.toxiny, jež kontaminovaly potravu (bakteriálního či autolytického původu (tox.amíny)), či netoxinového původu (intolerance hub, obstrukční příhody, intolerance při dědičném defektu trehalózy (disacharidáza houbového sacharidu) - diarrhea, alergie, psychogenní dyspepsie, exacerbace chronických chorob žlučníku, pankreatu…) Průkaz: U smrtících otrav houbami lze mikroskopický průkaz spor požité houby provést i po více dnech a při pitvě vyšetřením střevního obsahu. Stejně může být vyšetřen i žaludeční výplach a zbytky potravy. Podle tvaru, velikosti a barvy spor je možno určit druh požité houby. 34a. Lékařské vysvědčení Každý občan zdravý nebo nemocný si může od svého ošetřujícího lékaře vyžádat lékařské potvrzení nebo vysvědčení, které potřebuje pro nejrůznější účely jako např. k cestám do zahraničí, pro bytové potřeby, pro svého zaměstnavatele, k řízení motorového vozidla apod. Lékař před jeho vydáním se musí přesvědčit o totožnosti žadatele. Vyšetření musí obsahovat fakta v den vyšetření. Uvádí v něm subjektivní a objektivní nález případně výsledky laboratorních vyšetření. Má-li se vyjádřit podle účelu potvrzení např. o zdravotním stavu, má používat negativní stylizace, tj. že u vyšetřovaného nebyly zjištěny chorobné změny místo "vyšetřovaný je zdráv"(vyšetřovaný může simulovat či disimulovat). Forma tohoto dokladu není předepsána, může být použit i receptový blanket. Nezaleží také na tom, je li nadepsáno jako vysvědčení, potvrzení nebo úplně bez nadpisu. Rozhodný je jedině jeho obsah. Pokud jde o vyhotovení na předtištěném tiskopise, lékař odpovídá obvykle na jednotlivé otázky. Lékařské potvrzení nebo vysvědčení musí vždy obsahovat: jméno, příjmení vyšetřovaného, datum narození, rodné číslo, bydliště a účel, pro který je vydáváno. V závěru musí být posudek o nemoci event. s prognózou a označení místa a data vystavení, razítko zdravotnického zařízení, jmenovkou lékaře a jeho podpisem. Údaje v něm obsažené musí být pravdivé a musí odpovídat skutečnosti. Jinak se lékař vystavuje trestnímu stíhání. 34b)Popálení a opaření Popálení vzniká účinkem vysoké teploty (plamen, horké předměty, plyny, rozžhavený kov, horký či rozpálený tuk, dehtem, asfaltem, světelným zářením určité vlnové délky, radioaktivním zářením, rentgenovými paprsky, laserem). Anorganické i některé organické kyseliny mohou působit podobné změny. Postižení dle typu : Při popálení plamenem bývají ušetřeny části těla, které byly kryty těsně přiléhajícím prádlem z klasického materiálu. Při postižení obličeje dochází k ožehnutí vlasů, obočí a řas. U zevních očních koutků bývají patrné vějířovitě se rozbíhající proužky neporušené kůže ("vraní nohy") v důsledku reflektorického sevření víček. Pruhy neporušené kůže bývají rovněž na čele v průběhu vrásek. Vdechnutím horkého vzduchu dochází k popálení dýchacích cest. Rozžhavená tělesa vyvolávají popáleniny stejného tvaru. Roztavený kov, dehet nebo asfalt postihuje i místa chráněná oděvem nebo obuví a popáleniny bývají velmi hluboké. Klasifikace : I.stupeň - erytém s edémem. Může se objevit i tzv.husí či pomerančová kůže. Změny mizí za několik dní, bez jizvy. Někdy hyperpigmentace. I po smrti zčervenání vybledne a nemusí být nic znát. II.stupeň - puchýře tvořící se během několika hodin. Povrchní popálení - zasahuje jen do stratum germinativum, se hojí během 2-3 týdnů (nedojde-li k infekci). Hluboký - zasahující ke spodině koria se hojí během 3-5 týdnů, často jizvami, které později hypertrofují. Mikrosk. pod puchýřem infiltrace leu, okolí hyperemie a edém + malé krevní výrony III.stupeň - nekrosa hlubokých vrstev kůže. Bílkoviny koagulovány v okolí nekrózy je edém. Projevující se tvorbou příškvarů bílé, žlutohnědé až černé barvy. Není-li provedena nekrektomie a transplantace, hojí se paprsčitými jizvami se sklonem k hypertrofii a keloidnímu bujení. Vlasy jsou popálené na konci paličkovité. Mikr:nitkovité protažení jader epidermis. IV.stupeň - zuhelnatění - kromě celé vrstvy kůže jsou postiženy též tkáně uložené pod ní (podkožní tuk, svaly, šlachy a kosti). Organické látky jsou spáleny a orgány jsou tuhé, jako vařené, na povrchu černé. Spálené kosti jsou šedobílé, křehké, značně lomivé. Účinkem nestejnoměrně působící vysoké teploty kůže puká a tím vznikají rány hladkých okrajů a ostrých úhlů, které připomínají řezné rány. Tělo v boxerském postavení - mohutnější flektory mají převahu nad E. Toto stádium vitálně nevzniká (vyjma poruch senzitivních - syringomyelie). Pravidlo 9 : 1 HK-9%, 1 DK-18%, trup - 18%, hlava a krk - 9%, genitalie 1%. U kojenců představuje hlava 18%, každá dolní končetina 13,5% a ostatní části těla mají velikost plochy stejnou jako u dospělých Dítě více než 10% a dospělí více než 15% ohrožení popáleninovým šokem. Sekční nález : -úmrtí bezprostředně : mohou být vyjádřeny všechny IV. stupně ( puchýře, nekróza, kůže žlutavě hnědá, olupuje se pokožka, škára červenohnědě prosvítá, je vlhká, či pergamenovitě zaschlá) síť trombotizovaných cév (dif.dg. po smrti jsou jen v místech poskmrtné skvrny či hypostázy) důležitá známka vit.reakce jsou vraní nohy + vrásky boxerské postavení vlasy sežehnuty, paličkovitě zakončené či roztřepené, zčernalé nebo nažloutlé, křehké, zkroucené snadno se lámou) místa pod šaty nebývají často popálena epidurální hematom (hořela li hlava - následek vysoké teploty - var krve vede k vytlačení z diploe do epid.prostorů). Můžou horkem prasknout švy. známky intoxikace CO (COHb v krvi z hlubokých cév a nález sazí v dolních dýchacích cestách svědčí proto, že postižený v době požáru ještě dýchal) inhalace kouřových hmot - na sliznicích čmoud v podobě sazí (slepeny hlenem v černou, proužkovitou, často s bublinkami promíšenou hmotou) - nevznikají po smrti!!! (píšeme:smrt nastala udušením se vdechnutím kouřových hmot) ( u osob značně otylých se rozehřívá tuk a vytéká -) prosákne šaty, vypadající jak polité nějakou hořlavinou) -umrtí po delší době : šok a multiorgánové selhání Příčina smrti po popálení : infekce, šok, otrava CO Forensně : vražda - vzácná (zakrytí stop jiného násilí) sebevražda -vzácná (rituální) náhoda -nejčastější Opaření vzniká horkou tekutinou či parou. Příznaky stejné, ale chybí zuhelnatění. Dif.dg. od účinku plamene kůže není tmavá, vlasy a obočí nejsou ožehnuty a snadněji vypadávají. Mohou být patrné pruhy vzniklé stékáním horké tekutiny nebo sražené páry na níže položené části těla. Delší a velké působení může vést ke sloupnutí kůže (rukavice z ruky). Příčiny : - vražda - vzácná, sebevražda taky, náhoda (staří, děti, průmyslová havárie) 34c) Ublížení na zdraví Podle trestního zákona "ublížení na zdraví" je taková porucha normálních, tělesných nebo duševních funkcí, která znesnadňuje poškozenému výkon obvyklé činnosti resp. má jiný vliv na obvyklý způsob jeho života, zpravidla vyžaduje lékařské ošetření a není zcela přechodného rázu. V praxi za ublížení na zdraví se považuje porucha, která trvá nejméně 7 dnů. Každá porucha zdraví není tedy ublížením na zdraví ve smyslu trestního zákona. Nestačí např. jen přechodné bolesti nebo nevolnost, oděrky, malé zhmožděniny, drobné krevní podlitiny, nepatrné ranky apod. Musí jít o změněný stav, který zpravidla vyžaduje lékařské ošetření, i když nezanechává trvalé následky. Mohou to být např. déle trvající bolesti, horečky, poruchy spánku, poruchy čivstva, nechutenství, déle trvající zvracení, nemožnost pohybu, upoutání na lůžko nebo rovněž případy, kdy došlo ke zhoršení onemocnění a příznaků co do množství a intenzity přibylo. Ublížení na zdraví zpravidla nepříznivě ovlivňuje pracovní schopnost, jejíž délka sama o sobě však nemusí vždy správně odpovídat závažnosti způsobené poruchy zdraví. Pracovní neschopnost a její délka jsou důležitým kriteriem pro posouzení ublížení na zdraví, ale nejsou kriteriem jediným a rozhodujícím. Posouzení musí být komplexní a přísně individuální. Význam mají zejména skutečnosti jako je povaha poruchy zdraví, jakými příznaky se projevuje, který orgán a která funkce byla narušena, intenzita bolesti, zda a jaké lékařské ošetření bylo nutné, zda a do jaké míry byl postiženému znesnadněn obvyklý způsob života nebo výkon obvyklé činnosti včetně i vyřazení pracovního procesu. Není rozhodující, jestli poškozený, jehož zranění vyžadující si pracovní neschopnost a objektivně má povahu ublížení na zdraví, na vlastní riziko vykonává práci. § 221 tr. zákona 1) Kdo jinému úmyslně ublíží na zdraví, bude potrestán odnětím svobody až na jeden rok. 2) Odnětím svobody na šest měsíců až tři léta bude pachatel potrestán a) spáchá-li čin uvedený v odstavci 1 na svědkovi, znalci nebo tlumočníkovi pro výkon jejich povinností, nebo b) spáchá-li takový čin na jiném pro jeho politické přesvědčení, národnost, rasu, vyznání nebo proto, že je bez vyznání. 3) Odnětím svobody na jeden rok až pět let bude pachatel potrestán, způsobí-li činem uvedeným v odstavci 1 těžkou új mu na zdraví. 4) Odnětím svobody na tři léta až 8 let bude pachatel potrestán, způsobí-li činem uvedeným v odstavci 1 smrt § 223 tr. zákona Kdo jinému z nedbalosti ublíží na zdraví tím, že poruší důležitou povinnost vyplývající z jeho zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uloženou mu podle zákona, bude potrestán odnětím svobody až na jeden rok nebo zákazem činnosti. Podle § 223 tr. zákona je trestní postih omezen pouze na případy, v nichž pachatel spáchal čin porušením důležité povinnosti. V praxi se důležitou povinností rozumí i povinnost uložená jiným obecně závazným právním předpisem (např. pravidly silničního provozu) nebo i konkrétní příkaz, vydaný na základě zákona a způsobem zákonem uvedeným. Např. typickým případem porušení důležité povinnosti řidiče motorového vozidla je řízení motorového vozidla pod vlivem požitého alkoholu, nepřiměřeně rychlá jízda apod. U lékaře by porušením důležité povinnosti vyplývající ze zaměstnání bylo neposkytnutí zdravotní péče podle současných poznatků lékařské vědy. Prosté ublížení na zdraví z nedbalosti je postihováno pouze jako přestupek proti občanskému soužití 35a. Odpovědnost středního zdravotnického personálu Povinnosti pracovníků ve zdravotnictví jsou uvedeny v dosud platném § 55 zákona č. 20/1966 Sb. o zdraví lidu, novelizovaného zákonem ČNR č. 548/1991 Sb., který zní: 1. Zdravotničtí pracovníci jsou povinni vykonávat zdravotnické povolání svědomitě, poctivě, s hluboce lidským vztahem k občanům a s vědomím odpovědnosti ke společnosti. 2. Každý pracovník je povinen zejména a) vykonávat své povolání v rozsahu a způsobem, pro něž zásady určuje ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s profesními organizacemi b) převzít a řádně plnit i mimořádné zdravotnické úkoly, uložené mu dočasně v důležitém obecním zájmu c) poskytovat neprodleně první pomoc každému, jestliže by bez této pomoci byl ohrožen jeho život nebo vážně ohroženo zdraví a není-li pomoc včas dosažitelná obvyklým způsobem, a zajistit mu podle potřeby další odbornou péči d) zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dověděl v souvislosti s výkonem svého povolání, s výjimkou případů, kdy skutečnost sděluje se souhlasem ošetřované osoby nebo kdy byl této povinnosti zproštěn nadřízeným orgánem v důležitém státním zájmu; povinnost oznamovat určité skutečnosti, uložená zdravotnickým pracovníkům zvláštními předpisy, není tím dotčena. 3. Povinnosti uvedené v odstavci 2 písm. c) a d) se vztahují i na zdravotnické pracovníky, kteří nevykonávají zdravotnické povolání 4. Ostatní pracovníci ve zdravotnictví jsou povinni kromě dalšího vzdělávání ve svém oboru osvojit si i zdravotnické znalosti v rozsahu potřebném pro výkon své práce. 35B - Zmrznutí Dochází k účinkům chladu na celé tělo ( člověk zdravý a dobře oblečený snese teploty -60 až -70°C; suchá kůže po krátkou dobu i -100°C). Špatně snášejí osoby vyhladovělé, špatně oblečené, unavené, opilé (mohou zemřít i při několika stupních nad nulou), depresivní a úzkostné, celkově vyčerpané, neschopné pohybu, zraněné s krevními ztrátami či pod hypnotiky. Vlhká a studená teplota je nebezpečnější než suché chladno. Ve studené vodě je výdej tepla 200x větší než na vzduchu. Smrti za 1/2 hodiny. Příčinou smrti bývá podchlazení spolu s utopením. Teplota tělesného jádra osob zvláště vyhublých může rychle poklesnout pod kritickou hranici 26°C již při teplotách vody 20°C. Zvláště citliví jsou novorozenci a kojenci asi do 14 dnů života, kteří mohou zemřít vychladnutím i při teplotě 15°C. Mechanismus : Nejdříve ke zblednutí kůže a třes. Zvyšuje se diuresa a vazba kyslíku na hemoglobin, čímž se zpomalují oxidační procesy. Dochází k dušení a k vyčerpání glykogenu. Počáteční vasokonstrikce je vystřídána vasodilatací a zčervenáním kůže. Postižený pociťuje teplo až horko. Paradoxní pocit horka vede k tomu, že před upadnutím do bezvědomí se postižení svlékají. Polyurie je vystřídána oligurií, klesá krevní tlak, tep se zpomaluje. Objevuje se únava, ospalost až spánek, který se prohlubuje do bezvědomí. Vznikají extrasystoly a fibrilace komor. Smrt.. Náhlá smrt v ledově studené vodě se vysvětluje reflektorickým podrážděním vagu nebo akutním uvolněním histaminu (šokem). U "zmrzlých" bez projevů života může jít o zdánlivou smrt. Oživovací pokusy za pomalého ohřívání je proto třeba provádět delší dobu. Sekční nález : Při T -10°C zmrzne tělo asi za 24 hodin (stejně dlouho rozmrzá). Zevně známky mumifikace. Lze snadno odlomit ucho, nos (neopatrné přenášení). Po rozmrznutí pokračuje hniloba rychleji následkem hemolýzy. Posmrtné skvrny jsou růžově červené ( zvýšená vazby kyslíku na hemoglobin), krev je světle červená a pitevní nález s výrazným překrvením orgánů svědčí pro dušení. Dále krevní výronky a erose v žaludeční a střevní sliznici (tzv.Višněvského skrny - tečkovité hemorhagie), při protrahovaném průběhu dále zánět průdušek s počínající bronchopneumonií, vymizení glykogenu, vakuolisace a hypoxické ztukovatění jaterních buněk a vyčerpání nadledvinek. Mráz může způsobit i rozestup lebečních švů. Forensně: Vražda - nejčastěji u dětí (novorozenci). Svlečená žena nemusí být vražda (horko) Sebevražda - vzácně. Sebevrah nahý (odstrojí se předem) Náhoda - nejčastěji - hory, laviny, opilost 35C- Těžká újma na zdraví Rozdíl mezi ublížením na zdraví a těžkou újmou na zdraví záleží v tom, že při těžké újmě na zdraví musí jít o vážnou poruchu zdraví nebo vážné onemocnění, které postižený pociťuje jako citelnou újmu v obvyklém způsobu života. § 89 odst. 7 tr. zákona Těžkou újmou na zdraví se rozumí jen vážná porucha zdraví nebo vážné onemocnění. Za těchto podmínek je těžkou újmou na zdraví a) zmrzačení - nápadný a viditelný trvale chorobný stav charakterizovaný: 1) značnou změnou těla nebo jeho části a) převážně tvarovou (např. deformace páteře, projevující se jako větší hrb) b) převážně funkční (např. ztuhlost v kyčelním nebo ramenním kloubu v nepříznivém postavení, těžká nervová ochrnutí) 2) ztrátou některé z končetin nebo jejich podstatných částí. U horních končetin stačí již amputace v zápěstí, u dolních končetin amputace nad hlezenním kloubem. Nepatří sem ztráta boltce, některého prstu, chodidla, kulhání vzniklé zkrácením nebo prohnutím po špatném zhojení zlomeniny, ztuhlost v méně důležitých kloubech, je-li s tím spojena jen malá porucha funkce. b) ztráta nebo podstatné snížení pracovní způsobilosti - trvalý chorobný stav nebo ztráta části těla, které jsou spojeny s úplnou ztrátou, nebo alespoň s podstatným snížením povšechné pracovní způsobilosti. Úplná ztráta povšechné pracovní způsobilosti, kdy postižený je k většině jednotlivých pracovních úkonů nezpůsobilý a v běžných denních úkonech je odkázán na pomoc druhé osoby, je poměrně vzácná. Přichází v úvahu např. při oslepnutí, při ochrnutí obou horních nebo obou dolních končetin apod. Častější jsou případy podstatného snížení pracovní způsobilosti, kdy pracovní nezpůsobilost přesahuje 50%, tzn. postižený nemůže provádět více než polovinu úkonů běžného života. Soud zpravidla může posoudit sám a lékař bývá dotazován na trvalost stavu a na možnosti zvýšení pracovní způsobilosti rehabilitací, operací, umělými náhradami ztracené tkáně apod. Jestliže podstatné snížení pracovní způsobilosti není trvalé a dá se odstranit léčením, nejde o těžkou újmu na zdraví podle § 89 odst. 7 písm. b) tr. zákona. Zpravidla však odstranění ztráty nebo podstatné snížení pracovní způsobilosti a léčení vyžaduje delší dobu, takže půjde o těžkou újmu na zdraví podle odst. 7 písm. ch). c) ochromení údu - trvalý stav, kdy horní nebo dolní končetina nebo její značná část je nezpůsobilá pohybu nebo schopnost pohybu je značně snížená. Nejčastěji jde o nervové poruchy vyvolávající trvalé ochrnutí (např. obrna dolních končetin míšního původu, obrna pažní pleteně) nebo o ankylózy velkých kloubů, které možno zařadit též pod zmrzačení. Nepatří sem případy, kdy jde o obrnu n. radialis nebo ulnaris, o znehybnění několika prstů a ruka je nadále prakticky upotřebitelná ani případy, kdy ruka je ochrnutím vyřazena v zápěstí, kdežto ramenní a loketní kloub je neporušen. U dolních končetin sem nepatří např. obrna n. fibularis. d) ztráta nebo podstatné oslabení funkce smyslového ústrojí - v praxi v úvahu nejčastěji při postižení zraku a sluchu. e) poškození důležitého orgánu - vzniká nebezpečí pro život nebo jiný závažný déletrvající nebo trvalý následek. f) zohyzdění - rozumí každá viditelná, trvale hyzdící změna, která mění vzhled na újmu poraněného a vzbuzuje odpor a ošklivost. Zohyzdění by měl soud zhodnotit sám, poněvadž lékař, zvyklý ve svém povolání na nejrůznější zohyzďující změny, by je mohl posuzovat jinak než laik g) vyvolání potratu nebo usmrcení plodu - každé jednání, které má za následek přerušení těhotenství v kterémkoliv jeho období. h) mučivé útrapy - mimořádné, vystupňované nebo prodlužované bolesti tělesné nebo duševní. Při posuzování charakteru útrap je nutno vzít v úvahu i osobní poměry postiženého, zejména jeho věk (např. dítě) a jeho duševní stav. V praxi se nejčastěji vyskytují úmyslná jednání jako např. sypání soli nebo pepře do ran, opakované tlučení do modřin, svazování řemeny tak, že se zařezávají apod. Za mučivé útrapy je nutno považovat bolesti na hranici snesitelnosti, byť jen kratší dobu trvající nebo sice bolesti snesitelné, ale trvající déle, které velmi citelně zasahují celou osobnost postiženého. Za mučivé útrapy nelze považovat tělesnou bolest, která provází poškození zdraví, léčebný zásah nebo každé duševní utrpení. ch) delší dobu trvající porucha zdraví Ve znalecké posudkové činnosti nejčastěji. Rozdíl mezi ublížením na zdraví a těžkou újmou na zdraví spočívá v tom, že při těžké újmě na zdraví musí jít o vážnou poruchu na zdraví nebo vážné onemocnění a dále v tom, že porucha zdraví musí mít delší trvání, což je vyjádřeno slovy "delší dobu trvající porucha zdraví". V soudní praxi užívanou hranici asi 6 týdnů lze považovat za hranici mezi těžkou újmou na zdraví a ublížením na zdraví za předpokladu, že přibližně po tuto dobu trvala vážná porucha zdraví. Trvání poruchy zdraví při těžké újmě na zdraví může být delší nebo i kratší než 6 týdnů, a to podle povahy poruchy zdraví a příznaků, které ji doprovázejí. Těžká újma na zdraví. § 222 tr. zákona 1) Kdo jinému úmyslně způsobí těžkou újmu na zdraví, bude potrestán odnětím svobody na dvě léta až osm let. 2) Odnětím svobody na tři léta až deset let bude pachatel potrestán a) spáchá-li čin uvedený v odst. 1 na svědkovi, znalci nebo tlumočníkovi pro výkon jejich povinnosti nebo b) spáchá-li takový čin na jiném pro jeho politické pře svědčení, národnost, rasu, vyznání nebo proto, že je bez vy znání 3) Odnětím svobody na pět až dvanáct let bude pachatel po trestán, způsobí-li činem uvedeným v odst. 1 nebo 2 smrt. § 224 tr. zákona 1)Kdo jinému z nedbalosti způsobí těžkou újmu na zdraví nebo smrt, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta nebo zákazem činnosti. 2)Odnětím svobody na šest měsíců až pět let nebo peněžitým trestem bude pachatel potrestán, spáchá-li čin uvedený v odst. 1 proto, že porušil důležitou povinnost vyplývají z jeho zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uloženou mu podle zákona. 36.Lékař jako !!ÚŘEDNÍ OSOBA!! -veřejným činitelem je člověk který se podílí na plnění úkolů společnosti a státu a používá při tom pravomoci která mu byla v rámci odpovědnosti za plnění těchto úkolů svěřena -k trestní odpovědnosti a ochraně veřejného činitele je podle jednotlivých ustanovení trestního zákona třeba,aby trestný čin byl spáchán v souvislosti s jeho pravomocí a odpovědností -pravomoci:zejména oprávnění rozhodovat o právech a povinnostech občanů a ukládat jim úkoly.V pojmu pravomoci je vždy obsažen prvek moci,rozhodování -Výkonem pravomoci veřejného činitele není nikdy vlastní výkon léčebné péče,úloha lékaře jako znalce -porušení povinností v.č lékařem může být například při očkování,zařazování do pracovního poměru a zjišt'ování způsobilosti vojenské služby,při organizování širší preventivně lékařské péče v určitém zdravotnickém okruhu. 36B Elektrický proud -účinek závisí na intenzitě,napětí,odporu a času působení a vnitřních činitelích -účinek závisí více na intenzitě než na napětí střídavý proudu. -proud:ss při vysokých periodách střídavý proud neškodí(diatermie) -proud:st proudy o napětí 120-220V jsou životu nebezpečné jestliže odpor je malý (vlhko,spocené ruce) -frekvence nf,vf -odpor pevný styk s velkou plochou=nízký odpor,lehký dotyk na malé ploše=odpor velký -největší odpor rohová vrstva kůže-dlaně,chodidla -dráha proudu jde drahou nejmenšího odporu,nejlepší vodič krev pak nervy,svaly kůže, tuková tkáň, kosti -dvoupólový styk s elektrickou sítí je nebezpečnější ,u jednopólového záleží na pólu sítě a uzemňovacím odporu(gumové podrážky,podlaha z izolační hmoty-nemusí dojít k úrazu). -individualita tělesný, duševní stav:člověk klade vetší odpor je-li připraven na působení proudu -účinek elektrického proudu:podráždění svalstva,ochrnutí CNS,tepelné účinky -známky elektrického proudu:vstupu- vždy, změny na kůži jako při popálení z výstupu-nemusí být nalezeny makroskopicky:příškvar s centrální jamkou mikroskopicky:odloupání epidermis, ,,roztavení vrstev kůže,metalizace=častí kovu v tkáních-kůže někdy zbarvena do zelena nebo do žlutohněda(měď),do šeda(železo ,olovo) -pitevní nález:známky vstupu a výstupu proudu,dušení -příčiny smrti:udušení ze zasažení ep,srdeční selhání vřažda vzácná,sebevražda nečastá,náhoda nejčastější 36C - Udušení obecně -Vznikne při zamezení výměny respiračních plynů,hromadění CO2,dráždění dýchacího centra,hyperpnoe,úzkost před udušením,nedostatek kyslíku,nevziká pocit dušení,žádné alarmující příznaky,častá je euforie příčiny:vnitřní(porucha vnitřního dýchání,porucha krevního oběhu,velká ztráta krve,zmenšení dýchací plochy aspirací…) zevní(strangulace,traumatická asfyxie,utopení…) příznaky:1.stádium-dispnoe,hromadění CO2,urychlené dýchání,vzestup krevního tlaku,zrychlení tepu,lehká cyanóza,délka trvání 30s 2.stádium-bezvědomí a křeče,zarudlý obličej,dilatace krčních cest,dilatace zorniček,křečovité dýchání,samovolný odchod stolice a moči u mužů ejakulace,vymizení reflexů,délka trvání 2min 3.stádium-terminální,nástává apnoe-2-3min,dýchání se změlčuje,intrevaly mezi nádechy se prodlužují, pokres krevního tlaku, dilatace zornic,vymizení reflexů,svalová relaxace,koma a smrt,celé dušení trvá 5-10min -pitevní nález-není typický a charakteristický,možno nalézt i v jiných případech smrti,důležitý nález tardieuových skrvn=výronky barvy červené a černé, vyskytují se na všech serozních blanách,pleuře,osrdečníku,brzlíku 37-Lékařské tajemství =povinná mlčenlivost -pracovníci ve zdravnictví jsou povinni zachovávat mlčenlivost o skutečnost která se dověděly při výkonu svého povolání -účelem:chrání důvěru lidu k ošetřujícím lékařům i ke zdravotnickým řazením,chránít oprávněné zájmy občanů i zdravotnických pracovníků p.m se vztahuje na jakoukoliv formu sdělování(písemná sdělení,potvrzení,poskytnutí dokumentace) -vyjímky připuštěny: pokud pracovník sděluje se souhlasem ošetřované osoby,jeli sproštěn povinnosti mlčenlivosti nadřízeným orgánem v důležitém státním zájmu a jde-li o sdělování skutečnosti které je zdravotnickým pracovníkům uloženo zvláštními předpisy(oznamovací povinnost) -nevztahuje se na sdělení rodinným příslušníkům o povaze onemocnění a o potřebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při poskytování péče(ošetřovaná osoba musí dát písemný souhlas -zprávu o umrtí pacienta by podle současných právních norem neměly dostat ani nejbližší příbuzní, při hospitalizaci je pacient tázán komu v případě smrti má být poskytnuta informace 37B -- Blesk - může způsobit: přímo účinkem elektrického proudu na tělo=pod stromem nebo nepřímo efektem krokového napětí=napětí vyvolané zemním proudem, který se překlene délkou jednoho kroku, jeho velikost závisí ne směru chůze, může ohrozit osoby asi 30 m od místa zásahu - působením tlakové vlny (kombinace s mechanickým poraněním např. po pádu) - způsobit vysokou teplotu=příznaky na šatstvu, na těle-bleskové obrazce-trombotizované cévy v podkoží - pitevní nález=bleskové obrazce-popálení různého charakteru - příčiny smrti=udušení, srdeční selhání - náhody nejčastější - u zachráněných retrográdní amnésie 37. C Hodnocení závažnosti poranění a) smrt přirozená - najdeme-li známky nějakého poranění které s příčinou smrti nesouvisí pak i toto poranění je nutno vysvětlit 1)nahodilá poranění, která člověk utrpí při pádu jako umírající(většinou malá, tíměř vždy na vyčnívajících částech těla) 2)zranění způsobená jinou osobou či vozidlem v době, kdy člověk již přirozenou smrtí umíral( náhlá smrt v jízdní dráze, smrt za volantem, při praci u stroje), je možno nalézt i zranění dvojího druhu- jedno se zcela patrnými známkami vitální reakce, druhé bez(zejména u dopravních nehod, jestliže pachatel, který na přechodu usmrtil chodce, ujede, a pak jiné vozidlo najede ještě na ležící mrtvolu. b) smrt následkem zranění-za těchto čtyř okolností: pro všeobecnou povahu -zranění je takového rázu a tak závažné, že u každého člověka, tedy i u zdravého vede zpravidla ke smrti, nezáleží na tom nastane-li smrt ihned nebo až za několik dní. pro nahodilé okolnosti - přidruží-li se k nějakému nevelkému poranění nějaká infekce, zánět či embolie. pro zvláštní stav poraněného např.stáří, stávající chorobu.Tento zvláštní stav připouštíme obvykle po dobu, po kterou se zranění hojilo, je nutno vždy také uvést, zda poranění je takového rázu, že mohlo mít skutečný vliv na dosavadní chorobu nebo ji zhoršit tak, že to vedlo ke smrti. pro zvláštní okolnosti za nichž poranění nastalo(např. poranění lokalizované v místě kde je nějaká anatomická úchylka ve vývoji- tenká lebka, anomální průběh větší cévy.... 38a.Odpovědnost lékaře za zdravotnický personál - svěří-li lékař část léčebného úkonu zdravotnické pracovnici je nutné, aby kontroloval předpoklady nutné k tomu aby pracovnice plnila rádně úkol který jí byl uložen - každý nadřízený má v zásadě povinnost dozírat na práci svých podřízených, kontrolovat je, míra a způsob dozoru mají být ovšem přiměřené konkrétním okolnostem - vedoucí pracovník musí také pečovat o růst a kvalifikaci pracovníků a pečovat o zdokonalování výkonu služby a dodržování pracovní kázně, nutnost obeznámit pracovníky s předpisy 38b) Znásilnění - jde o soulož nebo pokus soulože s ženou bez jejího souhlasu, vědomí dobrovolnosti - výklad: a/násilí=každý trestný čin směřující k překonání odporu, nutno vždy prokázat, možnost spáchat:prostředky mechanickými (úder do hlavy, rdoušení, škrcení), prostředky chemickými (morfín, barbituráty, chloroform), vyjímečně jako násilí přichází v úvahu hypnóza b/k důkazu násilí je třeba:prohlédnout místo činu, prohlédnout pachatele-prohlédneme pohlavní úd pachatele zda je normální, je-li možná soulož, pohlavní choroba, zranění, zakrvácení spodků, uvážit polohu v níž byl čin spáchán, prohlédnout ženu-šatstvo-krev-odlišit krev menstruační, všimneme si výživy síly ženy, při násilí najdeme oděrky a tržné ranky na rukou, zápěsí, pažích, krku,, ústech, modřiny na vnitřní straně stehen, kolenou, rány vzniklé kousnutím, podlitiny, každé fyzické násilí nemusí ovšem zanechat stopy na těle - důkaz soulože, soulož=vpravení pohlavního údu do pochvy, nemusí nastat ejakulace - zevní rodidla mohou být beze změn - brzy po souloži vyšetřit hlen na přítomnost spermatu - nález na hymenu-důležitý jestliže žena ještě nesouložila, neporušenost neznamená že soulož nebyla provedena, trhlina v hymenu krvácí jen nepatrně, druhý den jen nepatrně, třetí den tvorba granulací - roztržení hymenu může nastat i při zavedení jakéhokoliv cizího předmětu - nález pohlavní choroby velmi podporuje důkaz soulože - po souloži s ejakulací se najdou spermie do 12 hodin, kyselé fosfatázy do 24 hodin po souloži - je třeba posoudit výpovědi pachatele a ženy - zákon praví „donutí ženu-může tedy muž znásilnit svou manželku" - „zneužije její bezbranosti-stav kdy žena není schopna souloži odporovat":trpí-li žena chorobou nebo vadou která ji brání aby využila svých sil-sádra, je-li žena duševně nemocná, je-li žena v bezvědomí, stavem bezbranosti je také dětský věk - u znásilnění lékař též posuzuje zda jednání pachatele nastala těžká újma na zdraví nebo smrt 38c) Prohlídka místa činu při vraždě - prohlídka místnosti uspořádání nebo rozházení nábytku, vypáčené zásuvky, přeházené předměty, jak jsou zavřeny dveře zvenčí či zevntiř - venku si všímáme zda je půda udupána, ušlapána, zda jsou stopy po vlečení oběti, místo činu je nutno zakreslit a ofotografovat - zařízení bytu nás může někdy může uvést na stopu, že jde o homosexuála, možno nalézt i obrázky se sadistickými motivy-sadista 39a.Poučení nemocného - lékař má říci nemocnému pravdu - poučení nemocného se řídí principem šetrnosti k duševnímu stavu léčeného-vhodným způsobem informovat nemocného i rodinu, v zásadě lékař nemusí sdělovat diagnózu a prognózu - vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného nebo lze-li tento souhlas předpokládat, při odmítání léčby nutno od pacienta vyžádat písemné prohlášení=negativní revers, nemocného nelze léčit proti jeho vůli - bez souhlasu nemocného léčíme: pokud nemocný ohrožuje svým zdravotním stavem okolí-povinné léčení, není-li možno vzhledem ke zdravotnímu stavu vyžádat souhlas, výkon nezbitný k záchraně života a zdraví - pozitivní revers=písemný souhlas pacienta pro závažné vyšetřovací a léčebné úkony 39b) Pohlavní zneužití - 1/případy kdy pachatel vykoná soulož s osobou mladší než 15 let, ikdyž ona osoba dala souhlas k dobrovolné souloži, soudní lékař řeší také otázku zda děvče činí dojem 15 leté, nutno opět prokázat že došlo k souloži, vyšetřujeme: a/ krátce po činu najdeme podráždění nebo poranění v genitální krajině b/ později po několika dnech, možné známky zánětu, kapavky, infekce poranění c/ později za delší dobu, možný chronický zánět v pochvě, kapavka, trhliny v hymenu - velká poranění jsou způsobena prsty nebo jinými předměty - přihlížet k tomu, že dítě nemluví vždy pravdu - u malých děvčátek-choroby v genitálu i bez pohlavního styku-trichomoniáza - pachatelem:alkoholik, epileptik, osoba méně potentní, duševně nemocná, i staří muži - týká se dívek i chlapců mladších 15 let 2/ v druhé části zákona se uvádí „kdo takové osoby jiným způsobem pohlavně zneužije", týká se to opět osob mladších 15 let - pohlavní zneužívání mezi osobami téhož pohlaví - jiné formy pohlavního ukájení-bezkontaktní - i pouhé dotýkání osoby mladší než 15 let za účelem pohlavního vzrušení se dopouští pohlavního zneužívání - ohmatávání rodidel, vsunování pohlavního údu dospělého člověka do úst devčete (irumace), do řitě (coitus analis), mezi stehna (coitus interfemora), do podpaží (coitus in axilam), olizování rodidel (cunilinctus), sání prsních bradavek (suctustupratio), vsunování cizích předmětů do rodidel děvčátek, onanování chlapců - tyto úkony nemusejí zanechat stopy - někdy pachatel usmrtí zneužitou osobu aby zahladil případné stopy z obavy před prozrazením 39c) Prohlídka místa činu při sebevraždě - místo činu: sebevrazi zpravidla vyhledávájí místa opuštěná, vzdálená příbytku, těžko přístupná (nejen v domech, sklepech, půdách, záchodech, ale často odjedou vlakem daleko od domova) - místnost kde je sebevražda provedena bývá zpravidla zevnitř zavřena nebo jinak zajištěna, u otravy plynem mohou být okna a škvíry zalepeny - u osob psychopatických nebo hysterických dochází vyjímečně k sebevraždě před zraky lidí (skok z okna na nejživější třídě, v divadle střelnou zbraní), těchto případů je málo - způsob sebevraždy je většinou jednoduchý - člověk jedná zkratkově, rychle, jednoduše - na místě činu jsou často dopisy na rozloučenou, nebo těsně před sebevraždou jsou odeslány, v dopise je často uveden motiv, ale někdy je tento motiv úmyslně nesprávný a pravá přičina se zamlčuje 40.A Neposkytnutí první pomoci Trestný čin dle § 207tr.z.-ten, kdo osobě v nebezpečí smrti nebo jevící vážné poruchy zdraví, neposkytne potřebnou pomoc(bez nebezpečí pro sebe nebo jiného), nebo ten, který je dle povahy svého zaměstnání povinen pomoc poskytnout.Dle §208 se TČ dopustí řidič dopr.prostředku, který po doprav.nehodě na níž měl účast, neposk.potř.pomoc.Povinnost poskytnout pomoc se týká každého, kdo je v dosahu ohrožené osoby a má možnost ji poskyt.Pro lékaře platí povinn. poskytnout potřebnou pomoc neprodleně, vždy a všude. Potřebná pomoc:-základní první pomoc=odvrácení nebo snížení nebezpečí smrti ohroženého, múže spočívat i v přivolání pomoci.Povinnost pomoci i tehdy není-li možné člověka zachránit-zmírnit bolest ,uklidnit.Neodkladný stav= zdr.stav nemocného nebo zraněného , kdy je bezprostředně ohrožen na zdraví či životě, neposkytne-li se mu okamžitě odborná pomoc.Přímé ohrožení života = stav kritický(ohrožení vitálních fcí).Potřebnou pomoc je povinnen poskytnout každý zdravotnický pracovník i v případě nebezpečí pro sebe i jiného.(ne ad absurdum).Povinnost poskytnou potřebnou pomoc odpadá, poskytuje-li ji již někdo jiný.(ne pokud je zdravotník,resp.zkušenější zdr. nebo je třeba více osob).Lékař i občan mají povinnost poskytnout pom. člověku i proti jeho vůli, v případě, že hrozí bezprostřední nebezpečí smrti.Forenzně závažné jsou případy kdy neposkytne pomoc lékař při službě na ambulantním či lůžkovém oddělení(Odmítnutí vyšetření nebo opožděné vyšetř., odmítnutí ošetř. nebo hospitalizace z obj. nebo subj. důvodů.)Zvážit také možnost převezení na odborně a tech.lépe vybav.pracoviště, možnost přivolání kvalifikov. a zkušeněj. lékaře. Neposkytnutí pomoci řidičem podle §208-pachatelem pouze řidič(i cyklista), který měl na nehodě účast.Není povinnen pomoc poskytnout v případě, že by sebe i jiné vystavil nebezpečí.(je-li sám zraněn a pořebuje lék.pomoc) 40. B Nepřirozené ukájení pohlavního pudu posuzováno jako výtžnictví, ohrožení mravnosti,ohrožení mravn.výchovy mládeže, případně trestný čin znásilnění, pohlavního zneužívání, ublížení na zdraví , těžké újmy na zdraví nebo dokonce smrti.Sodomie-pohl.styk se zvířaty.Pedofilie-úchylka v pohl.zaměření - smyslná chorob.láska k dětem.Gerontofilie- pohl.zvrácenost, mladší lidé pohl. přitahováni značně starými.Fetišismus-šatstvo, předměty, vlasy, osoby druhého pohlaví vedou k pohl.dráždění až i k ejakulaci.Statuofilie-vzrušuje pohled na krásnou sochu.Exhibicionismus-stav kdy se osoba obnažuje a ukazuje pohl.úd před osobou druhého pohl. a tím se vzrušuje.Mixoskopie-přihlížení na sex.činy. Zoofilie- dotyk a hlazení zvířat vede k k pohl.ukojení. Transvestitismus-sex.úchylka projevující se nošením šatů druhého pohlaví, přání získat a hrát úlohu druhého pohlaví.Triolismus-forma exhibic. člověk žádá styk s více osobami v přítomn.několika osob.Masochismus-sex.úchylka, jedinec vyhledává situace a vztahy k lidem které v něm vyvolají pocity bolesti, příkoří, podmanivosti nebo podřízenosti-ukojuje. Sadismus(neronismus)-ukájení pohl.pudu spojené se zlým nakládáním s osobou druhého pohl.(přeneseně i s osob stejného pohl. či zvířaty)Akt způsobující bolest dává aktiv.partnerovi pohl.ukojení.Sem patří i vražda z vilnosti-probodení, uškrcení zardoušení ,pořezání či rozkouskování mrtvoly vede k ukojení(někdy jen rozkouskování genitálu).Pachatel buď při souloži nebo po ní svou oběť usmrtí a nechá ležet v poloze, jaké ji usmrtil.Sadista je smyslně drážděn již pohledem na oběť.Obětí může být i muž, i dítě.Pachatelky tráví.K ejakulaci dochází často při bodné ráně a objevení se krve, v okamžiku umírání.Opakování deliktu =sex.rytmus někdy přerušov.pokusy-kupování nože pak zahození.Lze sem řadit týrání dětí bytím a zraňováním.Zavádění cizích předmětů do pochvy konečníku nebo moč.měch není vzácné.(důvody-sex., sedbepoškoz.-láhve od piva, dřeva, svíčky,smrk.šišky ..perfor.-peritonit. 40. C Bolestné BOLEST (440/2001 Sb.) KAŽDÉ TĚLESNÉ ČI DUŠEVNÍ STRÁDÁNÍ ZPŮSOBENÉ ŠKODOU NA ZDRAVÍ Odškodnění bolesti se určuje: -Za bolest způsobenou: škodou na zdraví, jejím léčením, nebo odstraňováním jejích následků. - Hodnotí se body (přílohy vyhlášky) Bodové hodnocení se vymezuje v posudku - Pokud není přesně uvedena škoda na zdraví, použije se hodnocení, s níž lze posuzovanou škodu nejspíše srovnávat. Určování bodového hodnocení: -Hodnotí se pouze akutní fáze bolesti (pokud je uvedeno rozmezí, přihlédne se rozsahu a způsobu poškození -Hodnocení lze provést až v době stabilizace bolesti - První operace u zlomenin a uzavřených poranění se hodnotí jako otevřená rána, každá další operace - zvýšení o polovinu - Bolest vzniklá v souvislosti s původně nepředpokládanou operací se hodnotí jako nová bolest Zvýšení odškodnění bolestného: -Náročný způsob léčení - o 50 % -Mimořádně náročný způsob léčení (dlouhodobá plicní ventilace, kanylace velkých cév, dialýza) - dvojnásobek celkové částky HODNOCENÍ BOLESTNÉHO A ZSU. Hodnotí se počtem bodů, Počet bodů se sčítá. Při poškození téhož orgánu nesmí součet bodového hodnocení převýšit ohodnocení za anatomickou nebo funkční ztrátu. Hodnota bodu je 120,- Kč. LÉKAŘSKÝ POSUDEK O BOLESTNÉM A ZSU. Zpracovává lékař, který je ošetřujícím lékařem. V případě nemoci z povolání vystavuje posudek ZZ oprávněné k posuzování nemocí z povolání (podle příloh 3 a 4 vyhlášky). Posudek u bolestného se vydává jakmile je možno zdravotní stav považovat za ustálený U ztížení společenského uplatní zpravidla až po jednom roce, kdy došlo ke škodě na zdraví. Posudek je zpracováván na základě úplných písemných informací, předaných lékaři, kteří se podíleli na léčení. V lékařském posudku se vždy uvádí: -Postupy, jak se k závěru dospělo -Položky příloh, podle kterých bylo hodnocení provedeno -Odůvodnění případného zvýšení nad limity uvedené v přílohách -Posudek se opatří podpisem, jmenovkou a datem vyhotovení a doručuje se proti písemnému potvrzení. 41. A Lékařská odpovědnost (nedbalost) Ke škodě na zdraví pacienta s event. následkem smrti může dojít především porušením povinnosti lékaře, tedy chybou při výkonu lékařské péče( postupem non lege artis, lékařským pochybením, zanedbáním povinné péče).Odpovědnost lékaře při výkonu povolání je: 1.pracovněprávní(zakotvena v Zákoníku práce), 2.občanskoprávní-(vyplývá z Obč.zákoníku-škoda vznikající v souvislosti s diag. či léčeb.zákrokem, za material. odpovědnost ručí přísl.zdrav.zařízení.Materiální odpovědnost zahrnuje:bolestné a ztížení společ.uplatnění, náhradu za ztrátu výdělku, při úmrtí náklady na výživu pozůstalým, náklady spojené s léčením, věcnou škodu.) 3.disciplinární, 4.trestněprávní, (-3+4.nese každý pracovník samostatně.O odpovědnosti za lék.chybu rozhodují:discipl.orgány ČLK, org. činné v tres.řízení, soud v občan.soudním řízení.), 5. správní( zejména odpovědnost za přestupky) Discipl.odpovědnost- disciplin.orgány jsou čestná rada okr.sdružení, čestná rada Komory, stavovské předpisy, etický kodex, poškozování dobré pověsti lékařského stavu.Oznámení a stížnost na lékaře může podat kodokoliv.Předběžné šetření-revisní komise.(ta vypracuje buď „návrh na odložení věci" nebo „disciplinární žalobu"(pokuta 20 000, vyloučení z ČLK).Disciplinární řízení ,pokud proběhne řízení trestní,jeho průběh neovlivňuje. Přestupkové právo z aspektu lékaře - přestupek=zaviněné jednání , které porušuje nebo ohrožuje zájem společnosti a je za přestupek výslovně označeno v zákoně.Řízení o přestupcích je zvláštní druh správního řízení a je upraveno správním řádem.Z pohledu medicínské praxe je třeba vědět, že existuje rozdíl mezi trestným činem (rozhoduje soud) a přestupkem(správní orgány-obec, okr.úřad, org.Policie ČR,).Spáchání přestupku má za následek napomenutí, pokutu, zákaz činnosti, propadnutí věci. Trestněprávní odpovědnost lékaře-posuzování protiprávního jednání-lékařský znalecký posudek-nejčastěji:1.)Chybné stanovení dg. a tím chybná terapie(náhlá příhoda břišní-smrt) 2.) neopatrnost při operačním zákroku, 3.)nedostatečná péče (nedost.zdrav.dokumentace), 4.) chybně podaný lék, 5.)neposkytnutí pomoci Zavinění-musí být zjištěno a pachateli dokázáno a) úmyslné, b)z nedbalosti(vědomá =lhostejnost a nevědomá=typická pro pochybení lékaře.)Od lékařů se požaduje vyšší míra opatrnosti.Příčinná souvislost mezi jednáním pachatele a následkem trestného činu je též otázkou znaleckou.Lékaři jsou nejčastěji obviněni z nedbalostního ublížení na zdraví a z neposkytnutí pomoci. 41. B Zjišťování otcovství Zákon č.94/1963, o rodině,"za otce se považuje muž, který s matkou dítěte souložil v době, od které neprošlo do narození dítěte méně než 180 a více než 300 dnů, pokud jeho otcovství závažné okolnosti nevylučují".Důkazy:1.)gynekologický - pouze podpůrná hodnota, určení pravděpodobného dne početí. 2.)andrologický - uplatněn, když namítá, že je neplodný.Avšak i při velmi těžké oligozoospermii, nelze v paternitním sporu oplodnění vyloučit. 3.)dědičných biolog.znaků - pátrá se po zděděných vrozených anomaliích u matky, dítěte a žalovaného(tvar ušního boltce, rtů, papilárních linií…150 znaků). 4.)hematologický - nejčastěji uplatněn, je to vyšetření vylučující, není to důkaz pozitivní.Zjištění znaků(fenotypů) všech 3 účastníků a v genetickém výkladu.Odebere se vzorek krve(u dítěte až po 1roce věku).V genotypu dítěte odlišíme matern. a paternální alelu..Nemá-li nařčený paternální alelu je vyloučen.Dědičnost v systému AB0=0, A1, A2, B.Dědičnost v systému MNSs=alely MN jsou kodominantní, alela S dominuje nad s.Imunohematologická expertiza používá 22-26 systémů antigenních vlastností erytrocytů, jejich izoenzymů a krevního séra, někdy navíc HLA-systém.Možnost vyšetřit i DNA. 41.C Ztížení společenského uplatnění ZTÍŽENÍ SPOLEČENSKÉHO UPLATNĚNÍ (440/2001 Sb.): Ztížení společenského uplatnění: následky škody na zdraví, které jsou trvalého rázu a mají prokazatelný vliv: -na uplatnění poškozeného v životě -uspokojování jeho životních a společenských potřeb -výkon dosavadního povolání nebo přípravy na povolání -možnosti uplatnit se v životě rodinné, politickém, kulturním a sportovním Hodnocení se vymezuje v lékařském posudku -Pokud není přesně uvedena škoda na zdraví, použije se hodnocení, s níž lze posuzovanou škodu nejspíše srovnávat. Hodnocení: -Hodnotí se závažnost škody na zdraví, její předpokládaný vývoj a průběh léčení -Odškodňuje se i ztížení společenského uplatnění, nastalé již v dřívějším ohodnocení, je-li v souvislosti se škodou na zdraví; odečte se ale nové hodnocení od dříve přiznaného -Pokud nastane ztížení společenského uplatnění novou škodou na zdraví u osoby se ztížením společenského uplatnění pro jinou škodu na zdraví, hodnotí se pouze následky , které vznikly touto škodoum nebo vedly k podstatnému zhoršení. Zvýšení: -Zvlášť těžké následky - zvýšení o 50 % celkové částky bodového hodnocení (zvlášť těžkými následky se rozumí takové , které podstatně omezují, nebo významně mění uplatnění v životě poškozeného a to s ohledem na věk poškozeného HODNOCENÍ BOLESTNÉHO A ZSU. Hodnotí se počtem bodů, Počet bodů se sčítá. Při poškození téhož orgánu nesmí součet bodového hodnocení převýšit ohodnocení za anatomickou nebo funkční ztrátu. Hodnota bodu je 120,- Kč. LÉKAŘSKÝ POSUDEK O BOLESTNÉM A ZSU. Zpracovává lékař, který je ošetřujícím lékařem. V případě nemoci z povolání vystavuje posudek ZZ oprávněné k posuzování nemocí z povolání (podle příloh 3 a 4 vyhlášky). Posudek u bolestného se vydává jakmile je možno zdravotní stav považovat za ustálený U ztížení společenského uplatní zpravidla až po jednom roce, kdy došlo ke škodě na zdraví. Posudek je zpracováván na základě úplných písemných informací, předaných lékaři, kteří se podíleli na léčení. V lékařském posudku se vždy uvádí: -Postupy, jak se k závěru dospělo -Položky příloh, podle kterých bylo hodnocení provedeno -Odůvodnění případného zvýšení nad limity uvedené v přílohách -Posudek se opatří podpisem, jmenovkou a datem vyhotovení a doručuje se proti písemnému potvrzení. 42. A Posuzování opilosti Obecné hodnocení koncentrace alkoholu v krvi, dnes v g/kg, totožné s promile do 0,2 g/kg-neprůkazná hladina , 0,21-0.3-hladina není pro siln.provoz významná, 0,31 - 0,49 jedinec požil ale není prakticky ovlivněn, 0,5-0,99 -podnapilost, 0,8g/kg a více -řidič není schopen bezpečně řídit motor.vozidlo, 1,00-1,49 -mírná opilost (mírné snížení soudnosti, pozornosti, zvýšená sebedůvěra, prodloužená reakční doba, možnost nesprávného řešení situace v siln.dopr., 1,50-1,99 - střední opilost(poruchy koordinace,snížená pozornost, zpomalení tělesných výkonů, 2,00-2,99 - těžká opilost(blábolivá řeč, psychické poruchy,až neschopnost chůze, 3,00-3,99 - otrava alkolholem(stupor, obluzení), 4,00 a více -smrt.otrava Zjišťování koncentrace alkoholu v krvi -vyšetření jeho konc.v krvi.Orientačně - detekční trubička Altest(krystalky žlutého dvojchromanu draselného s alkoholem zezelenají).trubička je opatřena riskou-semikvantitativní hodnocení(zelené zbarvení k rysce=0,8 g/kg etanolu v krvi).Nejmodernější dechové analyzátory (Alcotest,Alcomat)-měření pomocí infračerveného a elektrochemického detektoru.Z hlediska legislativy ČR nemají dechové zkoušky průkazní hodnotu.Laboratorní vyšetření - 1)metoda plynové chromatografie-rozlišuje od dalších těkavých látek(aceton metanol, toluen) 2)metoda dle Widmarka- jako kontrolní (princip redukce dvojchromanu draselného-není schopna rozlišit jiné redukující látky).Orientační vypočtení minimální konc.etanolu v krvi z moče vzorec dle Froentjese a Vertburgta Ck=Cm/1,52-0,608.Trvání vstřebávací - resorpční fáze požívání ethanolu: na lačno-koncentráty a víno/do 30min,pivo/do 60min,střední náplň-konc.a víno/do90min, pivo/do 120min.Zásady odběru krve ke zjišťování koncentrace ethanolu živé osoby - lékař, loketní žíla 5ml do zkumavky s dobře těsnícím uzávěrem, bez přísad(sražená krev nevadí).k dezinfekci nesmím použít roztok s ethanolem.Vyplnit protokol o lékařském vyšetření při ovlivnění alkoholem.Osobu zvážit a změřit, orient.neurol.vyš.,zaznamenat dobu odběru-den, hodinu a min. Při pitvě - z končetinových žil(stehenní), zajistit moč, výměčně i mozkomíšní mok nebo tkáňový mok.Případně prověřit přítomnost etanolu v plicích a mozku. 42. B Umělé přerušení těhotenství Přípustný způsob umělého přerušení těhotenství je upraven a)Zák.ČNR č.66/1986 o umělém přerušení těhotenství b)prováděcí vyhláška MZ ČR č: 75/1986, při splnění jedné ze dvou podmínek:1)na žádost ženy, 2)ze zdravotních důvodů.nejsou-li dodrženy podmínky jedná se o kriminální potrat(nejčastěji prováděn do 12.týdne těhotenství-gravidita na ženě není ještě patrná).Jde vždy o úmyslné usmrcení plodu(se souhlasem či bez těhotné ženy). Potratem je:a) úplné vypuzení nebo vynětí plodu z těla, jestliže plod neprojevuje známky života a má porodní hmotnost <1000g a pokud ji nelze zjistit je-li těhotenství kratší než 28T b) úplné vypuzení nebo vynětí plodu z matčina těla , jestliže plod vykazuje některou známku života a má porodní hmotnost<500g, nepřežije-li 24 hodin po porodu. c)každé těhotenství ženy, kdy při vyprázdnění nebo revizi dutiny děložní nebyl nalezen plod, ale bylo zjištěné plodové vejce bez plodu, nebo těhotenská sliznice mikroskopicky. d)ukončení mimoděložního těhotenství e)umělé přerušení těhotenství dle předpisů.Porod mrtvého dítěte = >1000 g , neprojevuje známky života.Porod živého dítěte=>500g,<499g a přežije-li 24 h po porodu,projevuje známky života=dech nebo akce srdeční, pulzace pupečníku, pohyb svalstva i když pupečník nebyl přerušen a placenta nebyla porozena.Nahodilý potrat=v důsledku traumatu matky(usmrcení plodu z nedbalosti-těžká újma na zdraví těhotné ženě)V minulosti:vstřikování leptavých, alkoholických či mýdelných roztoků,abortiva(chinin,chvojka klášterská, jalovec, tis, námel, aloe, hřebíček-většinou celkové intoxikace). Miniinterupce=vakuová aspirace do 8týdne .Interrupce=uměl.přeruš.těhotenství, do 12t 42. C Úraz a choroby z úrazu Úraz je zevní událost působící náhle nebo poměrně krátkou dobu, mající za následek poruchu zdraví postižené osoby.Ne pouze tělesné zranění nenadálým zevním násilím,ale jen porušení zdraví, k němuž došlo nezávisle na vůli poškozeného, jestliže toto porušení zdraví bylo způsobeno zevními vlivy, které svou povahou byly krátkodobé, náhlé a násilné.(K pojmu pracovního úrazu stačí je-li zaměstnanec nucen usilovným vzepětím sil zvýšit náhle svou námahu.Jde-li o pracovní úraz-nároky(a)náhradu výdělku-po skončení léčení,jako vyrovnání proti době před úrazem, b) a v době léčení,c) bolestné,d) za ztížení společ.uplatnění. Posouzení zda nějaká choroba vznikla z úrazu je obtížné, je nutno a) prokázat úrazový děj, b)prokázat kontinuitu příznaků od úrazu až po vznik choroby c)úrazem postižena ta část těla kde později vznikla choroba d)určit dobu ,která od úrazu k vzniku choroby nastala. Choroby z úrazu nervového systému:Záněty omozečnic(do 1t), absces mozku posttraumatický(1t a vzácně i mnoho let), krevní výrony do mozku-bazální ganglia, pozdní apoplexie=krvácení do mozku nastane za >24h, onemocnění míchy a periferních nervů-hematomyelie, vzácně meningomyelitis purulenta, solitární neuromy, epilepsie-po pohmožděních i po těžkých otřesech,do 2 roků po úrazu, nebo subj.potíže mezi úrazem a prvními záchvaty….Chorob.z úrazu dýchacího systému - Záněty pohrudnice, záněty plic(po roztržení plic,hypostatická pneumonie,aspirační p., vagová p.-poškození n.vagus, pneumonie při uremii), Traumatické abscesy. …Chorob.z úrazu oběhového sys. Zánět osrdečníku-vzácný po penetr.poranění,Chlopenní vada srdce-vzácná(ruptura chlopní,embolicky),Trhliny srdeč.svalu-rychlá smrt,Commotio cordis, Koronární smrt-při zatížení srdečního svalu náhlým zevním přepětím -změny v průchodnosti koronárních tepen.Aneurisma traumaticum-tupé údery porucha jen medie nebo jen adventicie.Úraz na zdravé tepně - spasmus, trombosu, porucha celistvosti,, žíle-flebotrombosu nebo roztržení žíly….Chorob. z úrazu trávicího systému - Žaludeční vřed-spíše po úrazu mozku nebo míchy.Ileus-úder do břicha(krevní výrony do mesenteria-jizvy reflektoricky ileus).Kýly jen výjimečně zaviní trhlinu b břiš.stěně.Urogenitální systém - při šoku - šoková ledvina(nekróza dolního nefronu),crush sy, hydronefroza-je-li močovod smáčknut jizvou nebo vaz.pruhem z úrazu ….DM-vzácně při úrazech pankreatu(vážný, značně poškodit pohmožděním nebo výronem,vznik za několik dní až měsíců) …Klouby a kosti -Arthrosis deformans-vzác., byla-li poškozena chrupavka s poruchou výživy,Viklavý kloub-po roztržení okolní tkáně kloubu při úrazu.Kloubní myšky-kloubní pouzdro zhmožděno a sliznice zbují. Lumboischiadický sy a úraz - poranění obratlů, zlomeniny pánve, trhliny svalů,poranění míchy a periferních nervů Choroby z úrazů zavlečením infekce -Panaricium(vidlák)-sepse z úrazu .Tetanus-inkub.doba 5-15 dní.Erysipel-ink.doba 15-16hodin.Osteomyelitis -při otevřené fraktuře, krevní cestou , z hnis.zánětů v okolí.Lyssa.Aktinomykoza vzácně.Tuberkulosa-pitva tbc osob-u pitvajících tuberkulosa šlachových pochev na ruce. 43. A Tetanus-G+anaerob tetanus traumaticus=neurologický sy vyvolaný neurotoxinem clostridium tetani.WHO 1milion úmrtí ročně.Ve vyspělých zemích s očkov.programy ojediněle.V 60-70% jde o vstup Cl.tetani porušenou kůží- čerstvými ranami (60-80%), staršími defekty kůže (gangrény, dekubity, bércové vředy), u parenterálních narkomanů(3-10%).Inkub.doba=7-21dní.Formy tetanu -generalizovaná(nejč.), lokalizovaná, mozková(hlav.nervy) a novorozenecká(rozvoj.země).Je-li ID kratší 9dní=horší prognosa.První příznaky:napínání a křeče svalů, sv.obličejové(trismus a risus sardonicus).Na zevní podnět záchvat general. křečí- bolestivé pacient v opistotonu, plné vědomí febrilní. Lokální tetanus = sval.ztuhlost v místě infekce.Postižení autonomního nerv.-arytmie,kolísáníTK,laryngeální spazmus, hypertermie, moč.retence.Komplikace:fraktury ze spazmů svalstva, aspirace , plicní embolie, bakterial.superinf.,dehydratace,respir.komplikace a srdeční zástava.Průkaz tetanového toxinu pokusem na zvířeti nebo spec.testy Léčba : benzodiazepiny,ARO,penicilin G,specif.globulin TEGA-im.-neutralizace tetan.toxinu, ošetření rány.Prevence:Alditepera.Zraněné osoby-odstranění cizích těles, širší incize, H2O2,imunizace a prevent.ATB 43. B Nádory a úraz Průkaz, že nádor vznikl z úrazu, je velmi obtížný, poněvadž neznáme dosud přesně etiologii nádorů.Kromě průkazu úrazového děje je důležité, že doba mezi úrazem a prvními známkami nádoru musí být určitou dobu dlouhá.Sarkom=8 dní až 3 měsíce .Epiteliom=3-6týdnů.Gliom = 4 týdny.Nejdelší doba u karcinomu se připouští do dvou let.Nádor z jizvy může nastat i za několik let.Nutno zjistit, že před úrazem nebyly známky nádoru což bývá obtížné.Mohou být vyvolány metastázy v místě úrazu.Je možno je připustit jako následek, jsou-li zejména na atypických místech pro tvorbu metastáz.Histologická skladba nádoru musí být vždy přesně zjištěna. 43. C Vražda novorozeného dítěte matkou Státní zastupitelství v ČR eviduje pouze několik příp.ročně (10)Trestní zákon-mírnější postih.Matky si dítě nepřáli.Vražda je zde protispolečenské řešení složitých osobních , sociálních a ekon. situací.Soudní lékař-nález těla novorozence.(Skládky, popelnice, řeky, nádrže).Zajistit stopy-placentu-většinou likvidována pachatelkou.Provedení pitvy:Zevní prohlídka -průkaz známek ošetření po porodu, svědčících pro cílené jednání matky a vylučující rozrušení.Kůže kryta vrstvou mázku, v kožních řasách, také krví-mateřskou, okolí řitního otvoru-smolka, svědčící o porodní asfyxii.Déletrvající porod-známky asfyxie(spojivky, kůže-petechie,někdy splývající sy modré hlavy).Kůže známky macerace při pobytu ve vodě(nezaměnit s intrauter.odumřením-difusní).Pupeční pahýl:výmečně není přerušena šňůra(následuje-li ve druhé době porodní porod lůžka),obvykle přetržena -okraje roztřepené, vtažené cévy.(pád dítěte z výšky vytržení z břicha).Lební dutina:normální průběh-v měkkých pokrývkách lebních „porodní nádor"=prosáknutí podkoží(týl,temeno).Protrahovaný porod-krvácení pod okostici=kefalhematom.Násilí na hlavu po porodu-radiálně uspořádané zlomeniny z hrbolů kosti tamení(krevní výrony v měkkých pokr.)Falx cerebri a tentorium cerebelli-zachovat obsah zadní jámy lební-pátrat po traumatických porodních změnách(porod bez pomoci, neodborné rotace , flexe a extense hlavičky.Nevzdušné plíce -vpadlé temně fialové,okraje laloků ostré.Plovací zkouška.(falešně pozitivní-kříšení, hnilobné plyny, zmrznutí,aspirace mázku)Ponořit do vody hrudní a břišní org.-přítomnost vzduchu v žaludku a dvanáctníku Žaludek se naplňuje vzduchem při prvních vdeších ale za 10-20min je ve dvanáctníku. Pro právní kvalifikaci-zda jde o novorozence(smrt při porodu nebo hned po něm):Známkami novorozence-přítomnost mázku, nález na pupečníku(2.den zasychá), smolka v tl.střevě, zkraty v srdci.Donošený novorozenec:50-52cm, hlavička 35cm, 3300g, úpon pupečníku uprostřed břicha mezi sternem a sponou, nehty dosahují konečků prstů, rýhy na dlaních a ploskách nohou dobře patrné, varlata u chlapců sestouplá a u dívek velké pysky kryjí malé.Histologické vyšetření plic na parafinových i zmrazených řezech.vyšetřovat přítomnost bakterii(podíl na rozpětí plic).Vyrovnání elastických vláken ve stěně plicních arterií=zvýšený průtok u plic které dýchaly.nejčastější aktivní usmrcení:poranění hlavy, strangulace krku, uzavření dých.otvorů,.Zjistí-li se při pitvě známky asfyxie-uvažovat též o neošetření dítěte-vychladnutí,naléhání obličeje na podložku, zabránění dýchání plodovými blánami. 44. A Poranění obličeje (mechan. vzniku, zlomeniny obličej. kostí) Mechanismus vzniku - přímý (v místě násilí), nepřímý (přenesením síly - např. hydraulická zlom. očnice úderem na bulbus atd.) Poranění otevřená (hl. ostré předměty), uzavřená (hl. tupé předměty, údery) Etiologie - dopravní úrazy (35%), aktivní údery (30%) a pády (15%), široké spektrum závažnosti - od kožních poranění po rozsáhlá traumata, řeší stomatochirurgie - obecné příznaky - bolest, dysestézie, epistaxe, deformity obličeje, otoky, hematomy, podkožní emfyzém, krepitace, dysfagie, poruchy žvýkání, poruchy vizu, čichu, artikulace Horní obličejová etáž- frontální oblast, dolní hranici tvoří glabela a nadočnicové oblouky - nedislokované zlomeniny přední stěny sinus frontalis - málo závažné - impresivní zlomeniny - dislokace úlomků směrem do dutiny - frontonazoethmoidální zlomeniny - energie působí do středu horní etáže, nutno vyloučit likvoreu, poranění výstupu 1.větve n.V, poranění slzných cest - frontobazální trauma - vysokoenergetický mechanismus do středu etáže (náraz na volant), typický příznak - rinolikvorea a pneumocefalus, epi či subdurální hematomy, anosmie Střední obličejová etáž- horní hranice - nadočnicové oblouky, dolní část - zubní řada maxily Centrální poranění- působení energie do centra střední etáže - poranění zubů - nejčastěji řezáky, kontuze - citlivý skus a poklep, pocit vystouplého zubu, subluxace - porušní závěsného aparátu, zlomenina - odlomení části korunky, extrakce - izolovaná zlomenina nosních kůstek - polovina všech traumat hlavy, příznaky - kožní zhmoždění, deformita a epistaxe - nazomaxilární zlomeniny - charakterisktické - poranění slzných cest, víček, okohybných svalů - subzygomatická dolní zlomenina - Le Fort I - odlomení alveolárního výběžku maxily, patologická pohyblivost zubního oblouku - subzygomatická horní zlomenina - Le Fort II- typicky při pádu z kola nebo koně - tangenciální působení síly, linie lomu - od kořene nosu k foramen infraorbitale, dorzálně na tuber maxilae až k pterygoidním výběžkům, epistaxe, patologický skus, typický palpační nález - oboustrnný schod na dolní hraně orbity - suprazygomatická zlomenina - Le Fort III- působením síly šikmo dolů (dopravní úrazy, úder baseballovou pálkou), dojde k odtržení obličejového skeletu od lební baze (kraniofaciální abrupce), příznaky - krvácení z nosu, z úst, výrazné hematomy, patologická okluze, likvorea, anosmie, oční komplikace, často též komoce či kontuze mozku Laterální poranění- působení síly z boku na oblast zygomatickou nebo na očnici - izolovaná zlomenina jařmového oblouku - přímým násilím na oblou - zlomenina zygomatického komplexu - fraktura os zygomaticum je velmi vzácná, kost je dost silná, nejčastěji vzniká typická „trojnožková" fraktura - izolovaná zlomenina spodiny očnice - tzv. hydraulická zlomeniny, blow out fracture, specifická patogeneze - náraz tupého tělesa přenese energii přes nestlačitelný bulbus na spodní stěnu očnice, otok, hematom víček, porucha mobility bulbu, enofatlmus, diplopie.... Dolní obličejová etáž- patří sem poranění TM kloubu a mandibuly - trauma temporomandibulárního skloubení - nejčastěji jde o luxaci, příznaky - bolest, omezený pohyb, nemožnost zavřít ústa - zlomeniny mandibuly - patří k nejčastěším, predilekčně ve třech místech - v krčku, v úhlu za moláry a v úrovni špičáků, vznik přímo, častý i nepřímý mech. - úder pěstí v úhlu mand. (zlom. zde) + sdruženě zlomenina kontralat. kloub. výběžku 44. B Sestavení pitevní diagnózy příčiny smrti u smrti přirozené Provádění pitev upravuje vyhláška MZ o postupu při úmrtí a o pohřebnictví. V ústavu soud. lék. v případech: a) z aspektu příčiny (každá přirozená smrt, pokud není možné stanovit její příčinu, každá násilná smrt- i pouhé podezření), b) z aspektu místa úmrtí (mimo zdrav. zařízení, u hospitalizovaných pro poranění, otravu atd. c) z aspektu sledování a kontroly kvality zdrav. péče, d) z aspektů ostatních (prac. úraz, …) Lékař provádějící prohlídku na místě nálezu konstatuje smrt, stanovuje její dobu a na základě zevní prohlídky určuje pravděpodobnou příčinu úmrtí - na smrt přirozenou myslí, pokud: získá důvěryhodné informace o zdrav. stavu zemřelého, které by smrt vysvětlily, nezjistí známky svědčící pro smrt z vnějších příčin, nenalézá nic podezřelého. Může nařídit provedení zdravotní pitvy (víceméně vždy, pokud nedospěje k závěru, že osoba známé totožnosti zemřela smrtí přirozenou a je schopen při zevní prohlídce stanovit i příčinu smrti) - vystavuje List o prohlídce mrtvého s vyplněním kolonky č.24 Návrh prohlížejícího lékaře:pitva v ústavu soud. lék. + vyplní Průvodní list k pitvě. Zdravotní pitva (tam, kde není podezření na trestný čin, tzn. hlavně zemřelí smrtí přirozenou) - prováděna 1 lékařem, vizitována vedoucím ústavu (primářem, ..) za účelem a) zdravotním - zjištění příčiny smrti, b) forenzním - vyloučit smrt násilnou, ověřit dg. prohlížejícího lékaře. Pitevní protokol - zevní prohlídka (jizvy, úrazy, oděrky, …), vnitřní prohlídka, určení pitevní diagnózy, ta zahrnuje: 1. příčinu smrti, 2. základní onemocnění, 3. komplikace základních onemocnění, 4. vedlejší nález (jizvy, chrup, antrakóza plic, …) Pitevní diagnóza se zasílá automaticky lékaři, který prováděl zevní prohlídku. Jiní (např. ošetřující) lékaři o ni mohou písemně požádat. V případě, že při zdravotní pitvě vznikne podezření na trestný čin, pitva je přerušena, je informován vedoucí ústavu a Policie ČR, která rozhodne, zda bude nařízena soudní pitva či dokončena pitva zdravotní. Policie ČR pak žádá výpis z pitevní diagnózy. 44C) Intoxikace budivými aminy (efedrin a jeho deriváty) Efedrin - Alkaloid byl původně objeven v Ephedra v r.1887 Nagaiem a v roce 1920 byl poprvé získán synteticky. Postupem času syntetický efedrin nahradil přírodní alkaloid. Jeho chemická struktura a farmakologický efekt ukazují podobné efekty jako epinephrin a amfetaminy. Efedrin byl uveden do západní medicíny během 30. let a brzo jej následoval pseudoefedrin a norpseudofedrin, dva věrně podobné alkaloidy. Od té doby jsou mezi široce dostupnými léky v celém světě. Efedrin je sympatomimetická droga s účinkem na rozšíření bronchů a zúžení cév (účinek bronchodilační a vasokonstrikčním) prostřednictvím CNS. Používá se na bronchiální astma, k ulehčení nosního překrvení, při alergiích a senné rýmě. Efedrin, pseudoefedrin a norpseudoefedrin jsou obvyklé součásti mnoha léků na předpis ve formě nosních kapek, tabletách a kapslích. Nelékařské užití a zneužívání efedrinu a příbuzných alkaloidů jako stimulujících drog je známé z mnoha zemí. Efedrin i pseudoefedrin jsou mezi prekursory na listině v Úmluvě OSN proti nezákonnému obchodování s narkotickými látkami a psychotropními substancemi z roku 1988. Norpseudoephedrin je kontrolovaná psychotropní látka v oddíle III. Úmluvy OSN o psychotropních látkách z r.1971. Pseudoefedrin se svými farmakologickými vlastnostmi podobá efedrinu, ale má také výrazný stimulační efekt na CNS. Má tedy nižší riziko zneužívání než efedrin a je mnohem častěji používán k léčbě nachlazení. AMFETAMINY: -Příznaky: euforie, zvýšená výkonnost (doping) rizikové chování, trysk myšlenek na úkor přesnosti, snížená soudnost agresivita, podrážděnost, psychická labilita, úzkost hypertenze, anorexie - potlačení pocitu hladu Trvání stimulace: 2 - 4 hod -Předávkování: neklid, neschopnost koncentrace, halucinace, křeče -Chronický abuzus: ztráta tělesné váhy, poškození kardiovaskulárního systému, vývoj hypertenze, mozkové krvácení psychózy, stíhy, deprese,suicidální tendence, vývoj psychické závislosti, vývoj tolerance -Syntetické látky se silným psychostimulačním účinkem -Působení prakticky shodné s účinky kokainu. -Amfetamin = alfa- metyl- fenetyl- amin: → nejčastěji ve formě síranu (bílý prášek, dobře rozpustný) a i.v aplikace (5-50mg) →minimální smrtelná dávka 200mg -Metamfetamin = Pervitin →forma hydrochloridu, i.v aplikace (15-30g), smrtelná dávka méně než 1g. →téměř okamžitý nástup, účinek až 8 hod -Extáze = MDMA (3,4-metylendioxymetamfetamin)¨ -,,EVA" = MDEA ( 3,4 metylendioxyetylamfetamin) →obě látky nejč. formou tablet →plně syntetické drogy, účinky psychostimulační a halucinogenní →smrtelná dávka cca 0,5g ( 50-200mg/tableta) →MDMA - serotonin agonista -Sympatomimetická reakce (hypertermie, hyperaktivita, salivace, mydriáza) -Masivní vyplavení serotoninu z nervových zakončení do synapse - pokles v nervových zakončeních - zvýšení extracelulární serotonergní aktivity, -nespecifická stimulace receptorů v CNS - serotonin syndrom -MDMA uvolňuje také dopamin (cytotoxický) který nahrazuje serotonin v nervových zakončeních - poškození buněk spustí nežádoucí biochemické reakce - neurotoxicita MDMA -Opakované užívání - senzitizace, alergie Průkaz drog v biologickém materiálu: →nejrozšířenější způsob, jak dokázat aplikaci..z moči ( neinvazivní metoda odběru, metabolity jsou zde navíc ve vyšší c než v krvi) → Vlasy…informace o chronickém abúzu. →Uvažuje se o možnostech analýzy slin. → Imunochemické metody- screeningové testy → Ve forenzní toxikologii nutné trvat na potvrzovacích specifických postupech. (chromatografie) 45.A Morfologické rozdíly poranění tupým a ostrým předmětem Tupého poranění hlavy Jako zlomenina lebky je označováno každé porušení celistvosti jedné nebo více kostí lebních, způsobené násilím. Násilí, které je vyvolává, je způsobeno buď úderem tvrdým předmětem, nebo nárazem hlavy o tvrdý předmět. Přitom se hlava může vychylovat různými směry, mimo jiné ji násilí působící shora může vtlačovat proti páteři. Tento způsob násilí a pohybu lebky není nikterak vzácný, dochází k němu např. při dopadu lebky na zem nebo při nárazu hlavy o stěnu auta, vlaku apod. při dopravních nehodách, stejně tak i při dopadu těžkých předmětů na temeno lebky. Druh a rozsah zlomeniny závisí na několika činitelích: na rozměrech, hmotnosti, tvaru, konzistenci a elasticitě předmětu působícího násilí, na směru, rychlosti i místě násilí, na elasticitě lebky, na možnosti pohybu hlavy po nárazu. Předměty malého rozměru obvykle vyvolávají, je-li síla, která působí na lebku, větší než elasticita lebečních kostí, ohraničené zlomeniny typu zlomenin z prohnutí, kdežto předměty o velké ploše zlomeniny typu fisur. Místo, kde násilí působí, udává rovněž druh zlomeniny a rozhoduje popřípadě o tom, zda vůbec ke zlomenině dojde. Úlohu tu má zejména tloušťka lebky a velikost zakřivení příslušného místa. Ostré předměty řezné rány tahem a tlakem ostrého předmětu po kůži hladké okraje, ostré úhly, periferie mělká, centrum nejhlubší, nejvíc krvácí, kolíbkovitý tvar tvrdá tkáň nebývá porušena, pouze nářez periostu příčina smrti -> hemoragický šok krk - VCS - masivní vzduchová embolie - nesmí se otevřít lebka, začíná se hrudníkem, střihne se perikard, naplní se vodou, otevře se PK -> bublinky otevření dýchacích cest - aspirace krve vraždy - nejsou časté a když, tak jedinci se sníženou schopností se bránit sebevraždy - nejsou vedeny přes oděv, časté, přístupná místa, četné povrchové zkusmé nářezy náhody - časté, málokdy vedou k smrti, od střepů pila -> okraje roztřepené, porušená tvrdá tkáň okružní - sezónní poranění (podzim, jaro) řetězová - méně a nejsou tak závažné, DK, nejsou ztrátová, spíše tržná poranění od materiálu, který se zpracovává sečné rány dopadem sečného předmětu na tělo, hladké okraje, ostré úhly, stejně hluboké, kost poraněna - násek, přeseknutí příčina smrti -> hemoragický šok + kontuze mozku může být i zánět - rána do hlavy -> hnisavá meningitida vraždy - časté, nejčastěji hlavy sebevraždy - sebepoškozování (pojistka), jinak výjimečně (duševně choří) náhody - ztrátová zranění, nejčastější bodné rány proniknutí ostrého hrotnatého předmětu do těla ve směru jeho dlouhé osy důležitý vbod - dá se usoudit na charakter bodné zbraně bodný kanál -> nelze určit délku nástroje, může být kratší i delší (velká síla) výbod -> není častý, na končetinách příčina smrti hemoragický šok - vnitřní krvácení poškození důležitých orgánů vážné zánětlivé komplikace (břicho - sterkorální peritonitida) vražda -> časté, není typický nález, přes oděv, typické znaky při sebeobraně sebevraždy -> obnažená místa, přední oblast hrudníku, zkusmé povrchní *nábody -> časté, málokdy komplikace 45. B Sestavení pitevní diagnózy příčiny smrti u smrti násilné Násilná smrt - smrt podmíněná či spolupodmíněná vnějšími nepříznivými vlivy, může a nemusí být trestným činem. Je třeba rozhodnout zda se jedná o náhodu, sebevraždu či smrt způsobenou jednáním jiné osoby. Hlavním nástrojem v rámci soud. lék. je pitva. Její nařízení spadá do rukou Policie ČR (obecně orgánů činných v trest. řízení). Prohlídku zemřelého provádějící lékař konstatuje smrt a při podezření na smrt násilnou bezodkladně volá Policii. Vhodný je i výjezd soud. lékaře. Lékař nařizuje provedení zdravotní pitvy, v případě, že se jedná o trestný čin je nařízeno provedení soudní pitvy a to orgánem činným v trest. řízení. Podezření na násilnou smrt vzniká při: větší množství krve na místě nálezu, známky zápasu, poranění zemřelého, vícečetnost, závažnost, svázání, … Lékař vyplňuje List o prohlídce mrtvého a Průvodní list k pitvě. Zdravotní pitva - Pitevní protokol: zevní prohlídka, vnitřní prohlídka, pitevní diagnóza - 1. Nález: příčina úmrtí, známky násilí, další změny související s násilím, patologické změny, 2. Vyjádření, zda úrazové změny odpovídají skutečnostem vzniklým na místě nálezu, mechanismu úrazu, … Soudní pitva: nařízena v případě podežření na trest. čin. Provádí ji 2 lékaři - znalci z oboru soud. lék. Prováděna detailněji včetně komplementárních labor. vyšetření. Pitevní protokol obsahuje kromě jiného i Lékařský znalecký posudek. 45C) Intoxikace kokainem -Účinná látka listů keře koka, J.Amerika -Zneužívají se 2 formy: 1. kokain hydrochlorid →nazální aplikace 2. báze kokainu ( crack)→ kouření -Účinná D 30-200mg, min.smrtelná dávka 1,2g (při vzniku tolerance ale až 5g/den) -AKUTNÍ ABUZUS Obvyklé dávky 10 - 120 mg Trvání účinku 1 - 2 hod Příznaky: -Rozšířené zornice - Euforie - stimulace, následuje deprese--Hyperaktivita, podrážděnost, agresivita -Počáteční zlepšení nálady, sebedůvěry, pocit nadřazenosti („EGO") - Sexuální vzrušení - Anorexie CHRONICKÝ ABUZUS -Psychózy, halucinace s paranoidními bludy (stíha) - Nechutenství, úbytek tělesné hmotnosti - Poškození tkání v místech aplikace - Těžká psychická závislost - Vývoj tolerance málo významný Biotransformace: -rychle deaktivován hydrolýzou na 2 hlavní metabolity benzoylekgonin a metylester ekgoninu, aktivní,ale minoritní metabolit norokain. -Při souběžné konzumaci alkoholu → kokaetylen (farmakolog. aktivní!) Analytické metody: -orientační záchyt → screeningové imunometody -Specifická a citlivá metoda → plynová chromatografie s hmotovou spektrometrií.