Venerologie 1.     Venerické choroby v přehledu, jejich sociální souvislosti Venerologie-zabývala se pouze 5 klasickými pohlavními chorobami, ale postupem poznání se zjistilo, že pohlavně přenosných nemocí je celá řada; etiopatogenetické dělení. STD= sexually transmitted diseases;STI=... infection: -výskyt STD je indikátorem sociálně-psychologických a morálních jevů. Je pro ně typické, že se sdružují, vznikají smíšené infekce, které mají rozdílnou inkubační dobu (ID), kliniku a vyžadují odlišné terapeutické postupy. Osoby postižené STD až 300 x více inklinují k infekci HIV. Usnadněn je i přenos infekce na další osobu incidence syfilis v ČR (170-560) absolut. čísla; narůstá v příhraničních oblastech incidence kapavky 2000- 100 000; pokles (celosvětový trend)- změna vlastností inf. agens největší incidence chlamydie a kvasinkové inf. Klasické STD: syfilis ( příjice, lues); kapavka (gonorrhoea); ulcus molle ( měkký vřed); lymphogranuloma inguinale venereum; granuloma inguinale Další STD: houby -kandidiasis, moniliasis ( Candida albicans, C. tropicalis, Torulopsis glabrata) artropoda- scabies ( Acarus- Sarcoptes scabiei), pediculosis pubis, phthiriasis (Phthirius pubis) vermes- oxyuris vermicularis protozoa- trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium L. organismy-mycoplasma, ureaplasma Spirochety a bakterie-streptokoky, stafylokoky, enterokoky, mykobakterie, G- aerobní a anaerobní bakterie ( NGU=urogenitální nongonorické a PGU=postgonorické a nespecifické uretritidy; Reiterlv syndrom-tvoří KO jako bakteriální vaginóza, fluor vaginalis, cervicitis, balanitis, epididymitis, prostatitis, proctitis Chlamydie-chlamydia trachomatis sérotypy D-K Viry- herpes genitalis( Herpes virus II), condyloma accuminatum (HPV-6); molluscum contagiosum (poxviry); HBV, CMV, HIV Dnešek je charakterizován vyšším výskytem PN a přesunem do nižších věkových skupin u mužů (20-24 let) u žen (15-19 let a 20-34 let). Příčiny venerismu jsou četné: zvýšená promiskuita (dřívější pohl. dospívání, pokles výchovného vlivu rodiny, úpadek náboženství...televize...); nemocnost je u těchto osob 50-100 x vyšší, počet prostituujících neustále přibývá; dříve za komunismu-max. možné postižení „jako příživnictví"; v současnosti není povolena, ale je tolerována. Za Rakouska-Uherska byla kontrolována „reglementací"-policejní dozor nad nevěstinci+prostitutky měly zdravotní knížky, ale tajná prostituce nebyla stejně podchycena..., po 1.sv. válce většina států přešla na zákony aboliční (zrušení reglementace) import případů ze zahraničí asymptomatické případy rizikové homosexuální chování snížení citlivosti mikrobů 2.     Syphilis, etiologie, základní rozdělení Treponematózy=systémová onem. chronického průběhu vyvolaná spirochetami, která se vyvíjejí v postupných stádiích jimiž odpovídá určitá klinická forma Patogenní agens: u člověka 4 Treponema pallidum subspecies pallidum - venerická příjice Treponema pallidum subspecies pertenue - původce yaws=framboesie ( ve 3. stádiu tvoří vředy - gummata) Treponema pallidum subspecies endemicum - endemické syfilis ( bejel) Treponema carateum - příčina pinty ( nemoc začíná parakeratotickým psoriaziformním chancrem) Většinou nepatogenní či saprofyté: T. refringens (balanitis a vředy genitálu), T.Vincenti ( zevní genitál, dutina ústní)+fusospirily všechna treponemata morfologicky identická, vyvolávají stejné séroreakce vč. TPI testu ( nelze je sérologicky rozlišit); citlivá na PNC liší se klinickým vzhledem, ekologií a klimatickými podmínkami nevenerické treponematózy jsou známé již od starověku obvykle 2 stádia ( časné a pozdní) u yaws a endemické syfilis infekční jen časná stádia infekce Syphilis ( příjice, lues) = chronické intermitentně probíhající inf. onem., vyvolané spirochetou Treponema pallidum.Přenos výhradně pohlavním stykem (95%), má sklon k sebeohraničení a projevuje se širokou škálou příznaků- proto také označení „ opice nemocí"=simia morborum ( napodobuje řadu nemocí vč. dermatóz). striktně lidská treponemata, nejsou kultivovatelná in vitro a obsahují řadu antigenů (antigenní struktura značně složitá)→únik Treponemat časné imunitní odpovědi hostitele; udržuje se pasážováním v králičích varlatech (od r.1902-Nicholsův kmen) T. pallidum-prostorová šroubovice (8-14μm), jemné, pravidelné závity; 5 druhů pohybu (rotace kolem své osy, klouzavý pohyb vpřed a vzad, natahování a smršťování šroubovice jako pružina, chvění špiček a ohýbání celého těla ( při fixovaném konci do tvaru písm.V či Y) min. 95% přenos pohl. stykem, nevenerický přenos vzácný; laboratorní nehody (syfilis nevinných- s. insontium); nepřímá kontaminace (WC....)neexistuje ID: Ø 21 dní (9 - 90 dní); prodloužení ID vlivem ATB či jiných inf. onem. 1999-2005 bylo 675 hosp. pacientů; ČR 76%, Ukrajina 11,7% muži 254, ženy 421 (205 gravidních a 32% zjišťovací proces) Základní rozdělění syfilis: Syphilis acquisita (získaná)-neléčená má 3 stádia: I. Syphilis recens: ID Ø 21 dní; s. primaria a s. secundaria , časná sérologická syfilis ( do 2.roku) II. Syphilis latens: po vymizení časných projevů, kdy přetrvává pouze pozitivní sérologický nález. Stoupá výskyt asympt. syfilis a forem spontánně latentních. Klin. němá fáze. Dg. možná jen sérologicky. Možná recidiva s střídání po dobu 2-5 let ( fáze recidiv a latencí). Od 2. roku již s. tardiva (pozdní). Syphilis latens d'emblée-sérol., z různých důvodů dojde k dekapitovanému průběhu onem. (náhodná léčba ATB) III. Syphilis pozdní symptomatická ( terciární): za 5-30 let s kožními či viscerálními projevy Syphilis congenita recens ( connata- vrozená) 3.     Mikroskopická a sérologická diagnostika syphilis Mikroskopie: přímý průkaz T. pallidum se provádí jen v 1. a 2. stádiu a u kongenitální syfilis-nutno u všech vředů na genitálu; nesmí se předem ošetřovat žádnými desinf. a ATB prostředky, pouze fyz. roztokem. Očistit jím spodinu vředu před odběrem a třeme ji suchou gázou či bakteriologickou kličkou, abychom vyvolali sekreci bez krvácení; i punkce uzlin je možná v temném poli - v zástinu: T: pallidum je nebarvitelná, spec. vyš. nativního preparátu v kapce fyz. roztoku mikroskopem, který má paraboloidní či kardioidní kondenzor. Imerze ze spoda i ze shora. Ten brání přímému průniku světelných paprsků do objektivu mikroskopu. Paprsky osvítí objekt pouze ze stran. Při pozitivním nálezu vidíme v tmavém poli světle zářící šroubovice. Při negat. nálezu alespoň 2x opakujeme ( celkem 3 odběry). zástin se musí umět = včasná léčba ATB ( není sérologická jizva) přímá či nepřímá imunofluorescence-odliší patogenní spirochety Sérologická dg. syfilis:-po invazi T.pallidum do org. vytváří lymfocytární systém v těle protilátky; liší se v antigenní specifitě a in vitro vytváří různé imunologické reakce; 2 typy séroreakcí Netreponemové (klasické)=zjišťuje protilátky proti fosfolipidovým antigenům ( mohou být složkami T. pallidum či tkání v důsl. onem. syfilis) Komplement fixační reakce-již se nepoužívají; vazba nespecif. protilátek (reaginů) k suspenzi lipidů z různých zvířecích tkání, dochází se spotřebě komplementu-jeho absenci zjistíme po přidání hemolytického indikátoru. Není-li přítomen, nedojde k hemolýze ( Bordetova-Wassermannova zk., Kolmenův test) Flokulační reakce-séra s obsahem protilátek vyvolávají viditelnou precipitaci po přidání lipidových částeček do koloidální suspenze. Hemolytický indikátor není nutný. a) Makroflokulační testy ( Kahnova reakce, Meinickeova reakce a RRR=rychlá reaginová reakce)- hodnocení je makroskopické b) Mikroflokulační test ( VDRL=Veneral Diseases Research Laboratories)-tvorbu sraženin hodnotíme v mikroskkopu; dle velikosti r-ce 0 až ++++; !Citlivost a specifita VDRL a RRR shodná, rychlé, levné, snadno proveditelné, ale ovlivnitelné okolní t°C, specifita je nižší než u treponem. reakcí! Treponemové reakce ( specifické)=reakce detekují protilátky namířené proti T. pallidum. specif. protilátky jsou heterogenní a zaměřené vůči různým antig. determinantám T. pallidum. mohou též reagovat s jinými antig. příbuznými treponematy. Specifický antigen je získáván z Nicholsova kmene T. pallidum subsp. pallidum. TPHA = Treponema Pallidum Haemaglutination Assay: jako antigen lyzát z treponemat adsorbovaný na kuřecí erytrocyty, ty vlivem treponemových protilátek aglutinují. Automatizovaná reakce a snadno proveditelná. Stává se pozitivní po FTA-ABS, je méně specifická než TPI. Titry jsou málo ovlivnitelné léčbou→nemůže být ukazatelem léčby syfilis SPHA-IgM = Solid Phase Haemaglutination Assay: hemaglutinace, prokazuje IgM pomocí imunitní vazby, je specifičtější než FTA-IgM, ale její interpretace není dostatečně zhodnocena FTA-ABS: antigenem je kalibrovaná suspenze T. pallidum fixovaná na podložní sklíčko. Vyšetřované sérum je naředěno sorbentem v poměru 1:5(eliminace protil. proti saprofytům). Vazba trepon. protilátek s treponematy v séru pomocí lidského anti-gama globulinu značeného fluorochromem. Hodnotí se intenzita fluorescence. FTA-ABS je první pozitivní reakcí po vzniku vředu ( 4.-5. týd. od inf.). Falešně+( revmatoidní faktor, protilátky anti-DNA a Lym. borelióza) Nelsonův test - TPI (Treponema pallidum immobilization):-ztráta pohyblivosti treponemat při styku se sérem nemocného syfilis. Protilátky (imobiliziny) jsou IgG. Vysoce specifický test, náročný, nerozlišuje jednotlivá treponemata; pozitivním je při přechodu primárního st. do sekundárního (nejvyšší titry); Negativizace TPI testu=potvrzení vyléčení; používá suspenze živých treponem za přítomnosti morčecího komplementu: -znehybnění 0-20% treponemat (normální výsledek) -znehybnění 20-50% trep. (nejistý výsledek) -znehybnění 50-100 % trep. (pozitivní) Průkaz treponemových protilátek IgM- objevují se časně, po léčbě časné syfilis mizí IgM během 6 měsíců. Neprostupují placentární ani hematoencef. bariérou, proto umožní dg. prenatální syfilis u novorozenců. Při průkazu IgM v likvoru u nemocných s normální hematoencef. bariérou=neurosyfilis. Detekce IgM=nutná léčba. Igm se prokazuje ( FTA-ABS-IgM; SPHA; ELISA=enzyme linked immunosorbent assay) Ke screeningovému vyš. ( depistáži)-VDRL, RRR, TPHA K verifikaci onem.- FTA-ABS či TPI, sledujeme titr protilátek flokulčními reakcemi, FTA-ABS, IgM; úplné vyléčení= negativní TPI test Dekapitovaná syfilis-syfilis probíhající klinicky od počátku latentně, kterou lze zjistit pouze pozitivními séroreakcemi. Způsobeno podáním ATB v nedostateč. dávce na počátku onem. ( např. i při léčbě kapavky) Falešně neg. reakce:- u současné inf. HIV; ! zástin z lézí + imunofluorescence! Falešně pozitivní reakce RRR a VDRL-infekční a parazit. onem., mizí při rekonvalescenci (inf. mononukleóza, hepatitidy, malárie, toxoplazmóza, TBC...)i během gravidity či po vakcinaci. Přetrvávající pozitivitu (i roky) u autoimun. poruch ( erythematodes aj. kolagenózy), dysproteinémie ( myelom, m.Waldenström), sklerodermie 4.     Syphilis primaria, klinický obraz, lokalizace, diferenciální diagnóza Syphilis primaria = I. stadium, initiale:- T. pallidum proniká do tkání v místě drobných erozí, ale i do zdravé sliznice. Období inkubace sérolog. němé. KO:-začíná jako tlumeně červená makula. Během 1-2 dnů se mění v papulu, na pohmat tuhá až chrupavčitá, v centru exulceruje. typ ulcerózní - plně vyvinutý chancre (čti „ šankr"), mm-cm, oválná či kruhovitý s ostrými okraji, tenká hemoragická linie, spodina vředu barvy syrového masa, povleklá našedlou ( špekovitou) blankou se serózním exudátem. Nebolestivost!!! typ indurativní „ syfilitická skleróza"- s indurací spodiny; 5. týden od infekce→ regionální lymfadenopatie ( skleradenitis, tzv. indolentní bubo), unilat. tuhé, nebolestivé uzliny; séronegativní syfilis se mění v séropozitivní = Kogojův bod (4.-5. týden). Neléčený vřed se do 8 týdnů jizví a beze stop jen s lehkou pigmentací. Adenopatie i několik měsíců. skleróza může být mnohočetná či chybí indurace... typ erozivní-není-li indurace typ edématózní-je-li edém, oedema indurativum, sklerotický edém ( při lokalizaci pod preputiem vyvolává fimózu ev. s purulentním výtokem, ženy- edém labií), indurace preputia brání přetažení= fenomén přeskoku při náhlé everzi otisková skleróza- glans penis, vnitřní list preputia; jinak bývá jeden primární afekt cervikální lokalizace u žen-zvětšení pánevních uzlin, vředy i extragenitálně (bukofaryngeálně, anorektálně, na prstech=dif.dg. panaricium!, prsní bradavky....extragenitální skleróza 5.     Syphilis secundaria, klinický obraz, diferenciální diagnóza, slizniční příznaky Syphilis secundaria=II. stadium, generalisationis:- mezi primárním a sekundárním st. ( 10. týden) nebývá ostrý přechod. U části přetrvává prim. afekt v době, kdy dochází k sekundarismu ( v ½ případů). KO:- začíná prodromy (únava, deprese, subfebrilie, artralgie, bolesti kostí (hl. v noci); vlastní projevy patrné na kůži a jejích adnexech, dutině ústní, genitálu, CNS, oči vnitřní orgány kožní projevy (v 80%)-makulózní, makulopalulózní a anulárně papulózní exantémy, vzácně pustuly !!Nikdy vezikuly a buly!!, nejčasnější roseola syphilitica (9.-10. týden) diskrétní, výsev makul 5-10 mm, kruhovité, nesplývající, tlumeně růžové bez infiltrace, nesvědí, neoplupují se, hl. trup a prox. části končetin-ne obličej; námahou se zvýrazní; po 1-2 měsících spont. regredují; Dif. dg.:-odlišit! roseola typhosa, rubeola, morbilli, pityriasis rosea Gibert, lékové exantémy, pityriasis versicolor, parapsoriázu, cutis marmorata a trichofycie- lues nesvědí a neolupuje se !! Venušin náhrdelník = leucoderma syphiliticum -(4.-6. měsíc), u žen na laterálních partiích krku, achromické projevy na hyperpigmentovaném pozadí Makulopapulózní syfilis - pokračování roseoly avšak eflorescence jsou shluknuté a infiltrované, tmavší s měděným odstínem, trup, obličej ( seborhoické obl.) a podél vlasové hranice „ corona Veneris", genitál, dlaně a chodidla měděné makuly a papuly ohraničené bílým proužkem či límečkem = Biettův límeček) Papulózní syfilis - oválná, circinární papulka 5 mm, červenohnědá, lesklá, podobná lichen ruber ( zde však papuly polygonální, nafialovělé a nejsou přítomny další známky syfilis), olupování nezřetelné- i podobné kapkovité psoriáze, starší syfilitické papuly na dlaních a chodidlech kryté hyperkeratózou = Clavi syphilitica; Dif. dg.: psoriáza, lichen ruber, derm. seborhoica Anulárně papulózní léze- černoši, velikost mince, anogenit. krajina, dlaně, chodidla, axily, periumbikálně, obličej Papuloerozivní-ulcerózní formy-anogenit. krajina, kožní záhyby, ! vysoce nakažlivé! Papulokrustózní eflorescence-obličej, ústní koutky, ovlasená kůže, tváře, brada (Dif. dg.: impetigo, acne, varicella, ale jejich báze vždy infiltrovaná = rupia syphilitica) slizniční projevy syfilitická angina - difúzní zčervenání hrdla, macerované erodované papuly, lehce vyzdvižené, kruhovité, ostře ohraničené, 5-12 mm, lehce zánětlivé s perleťovou či našedlou membránou ( syphilis II. maculosa et papulosa mucosae oris). vox rauca syphilitica=laryngitis syphilitica( drsný, skřípavý hlas); lues na jazyku (ztráta papil), papulae rhagadiformes -v koutcích pukliny a ragády condylomata lata - vyvýšené ploché výrůstky, stopkaté, hladké, knoflíkovité papuly až květákovité vegetace (Dif.dg.x pemphigus vegetans, condylomata accuminata, kokové folikulitis, moluscum contagiosum, hemoroidální uzly jiné projevy generalizovaná lymadenopatie 85%-nebolestivá, uzliny gumovité alopecia syphilitica areolaris - nejizvící alopecie 7% ;temporookcipální krajina, retroaurikulárně, ztráta vlasů není úplná, okraje jsou neostré (Dif.dg. x alopecia areata) periostitis, glomerulonefritis 6.     Syphilis tertiaria, kožní, slizniční, neurologické a orgánové projevy Syphilis tertiaria=III. stadium, localisationis:-čím déle nemoc trvá, tím více sklon k lokalizaci a konfiguraci projevů ( treponemy v různých orgánech). Specif. granulomatózní zánět x dif. dg. TBC; 3 skupiny: Benigní terciární syfilis-projevem je gumma=specifický granulom, název dle sekretu při provalení ( vazká žlutá tekutina-jako klovatina=arabská guma); pružné laločnaté útvary Kardiovaskulární syfilis-u 10% neléčených (5-15 let po inf.); nekomplikovaná aortitis ( nejmírnější forma, vzestupná aorta, asymptomatická-zjistí se až při pitvě), někdy aneurysma (mesaortitis syphilitica-zeslabení cévní stěny) Neurosyfilis- u 6% neléčených, vyš. likvoru asymptomatické postižení-abnormality likvoru bez klin. projevů syfilis meningovaskulární postižení-nitrolební hypertenze s fokálními mozkovými symptomy, při onem. míchy parestéziemi, ztrátou citlivosti trupu a konč. parenchymatózní postižení-degenerací neuronů a axonů, 2 typy: paralysis progressiva-přetrvávající virulentní treponemy, po 10-15 letech a stav odpovídá difúzní meningoencefalitis ( poruchy intelektu, paměti, pozornosti, soudnosti, afektivity, vzrušivosti s negačními bludy, deprese či agitace, ústící do dementního stavu. Ttřes končetin, dysartrie, Argyllovy-Robertsonovy zornice v 50%( zánik přímé i konsenzuální fotoreakce; zachovaná reakce do blízka; mióza; anizokorie; částečná dilatace zornice po atropinu); likvor=protilátky zvýšeny rapidně, lymfocytární pleiocytóza, vysoká bílkovin tabes dorsalis- autoimunitní reakce s jizevnatými ložisky, nejsou v nich treponemata; sérologie slabě pozitivní, skleróza zadních provazců míšních+postižení kůry a plen, mizí hluboká citlivost, ataxie s Rombergovým syndromem, prudké náhlé bolesti, ztráta šlachových reflexů, Argyllovo-Robertsonovo znamení častější než u prog.paral., trofické poruchy.... Příčinou malé dávky PNC 7.     Syphilis congenita recens a tarda Syphilis congentita recens (connata-vrozená):-přenos z matky na plod téměř výhradně transplacentárně, vzácně perinatálně, výjimečně postnatálně. Průkaz spirochet v plodu od 10. týdne; pozitivní histologie 16.-18. týden. Riziko přenosu tím větší, čím je infekce matky čerstvější (1. pol. gravidity-plod nakažen vždy; 6-8. měs. někdy; v posl. 6.týdnech-většinou se nepřenese). Při opak. graviditě je výsledek gravidity postupně příznivější ( abortus, partus praematurus, mrtvé nedonošené dítě, živé nemocné a zdravé dítě). K bakteriémii může dojít i po více než 4 letech. Klinické známky se u přežívajících dětí projeví až po několika týdnech→nutné systematické klin. a sérolog. sledování všech novorozenců nemocných a suspektně nemocných matek. Je to navracející se onem.! Syphilis foetalis ( praenatalis)-nezralost plodu, mors in utero ( fetoplacentární anasarka), echograficky ztluštělá placenta=podezření na syfilis Syphilis neonatalis congenita recens-alterace celkového stavu během prvních týdnů života ( ztráta na váze, anorexie, edémy i s horečkou, často hepatosplenomegalie, polyadenopatie, ikterus s vys. transaminázami a težké až smrtelné hepatitidy); zánět s intersticiální fibrózou (pazourková játra), anémie, trombopénie, purpura. Na kůži a sliznici typické buly, rhinitis, palmoplantární a periorificiální projevy. Rhinitida ( coryza syphilitica)-bilaterální, zprvu serózní, poté séropurulentní a hemoragická. Rychle vyvolá zánět a eroze kolem antra nosu a nad horním rtem; sekret bohatý na treponemata, silně nakažlivý, po léčbě rychle ustává Pemphigus syphiliticus- vzácný a typický; hemoragické buly nepravidelných tvarů; palmoplantárně; během 2-4 dnů v krusty a vředy obs. množství traponemat Makulopapulózní výsevy- méně typické a častější; zač. na hýždích, horní části stehen, obličeji a později na dlaně a plosky (psoriasis palmaris et plantaris syphilitica) Difúzní plošné infiltráty- napjatá, matně lesklá, hnědě červená kůže na patách „lakové patičky" či okolí úst-vede k ragádám a posléze k jizvám „Parrotovy jizvy" Kostní změny ( na RTG):- osteochondritis (6-8 týdnů postnatálně); periostální hyperostóza (po 4. měsících, „olmypské čelo - caput natiforme seu quadratum"; vyvolají zánětlivé zduření kolem kloubu či obraz Parrotovy pseudoparalýzy (osteochondritis syphilitica), bolestivé dysfunkce spíše HK než DK Pneumonia alba-zjištěna histologicky post mortem; jiné změny vzácné Syphilis congenita tarda:-objeví se nejdříve 2 roky po porodu, často v pubertě popř. v dospělosti. Souvislost se syfilis prokázána (keratitidy, anomálie stolišek, a řezáků, hydrartróza, neurologické anomálie...). Hochsingerova trias:-deformity lebky, ragády kolem úst, zduřelé kubitální uzliny Hutchinsonova trias:- keratitis, profunda, vestibulární hluchota, soudkovité řezáky; (Hutchinsonovy řezáky; Zinsserovy a Fournierovy moláry-dysplazie molárů)→více hrbolků připomínají moruše (Moonovy moláry-mulberry molars); aplazie a retence zubů v dásni Higoumenakisův příznak:-ztluštění sternálního konce klavikuly a hydrarthrosis symmetrica Ostatní změny:-s. gummosa kostí a chrupavek- šavlovitě zakřivená tibie, „gotické patro"v ústech, sedlovitý nos; Parrotovy jizvy kolem úst; tabes dorsalis juvenilis et paralysis progressiva juvenilis; slabomyslnost; kardiovaskulární syfilis Facies syphilitica:-nápadná; obraz ochablosti, únavy a smutného trpkého výrazu, může se projevit i přes adekvátní léčbu novorozence 8.     Léčba syphilis, její komplikace, dispenzarizace Terapie:-optimálním lékem je PNC ( porušuje zevní membránu treponemat a ničí je v růstové fázi), hladina PNC by měla dosáhnout minimálně 0,03j. po dobu 7-10 dní (časná s.) a 15-20 dní (latentní s.); dop. procainpenicillin (alergie!) či benzathinpenicillin-je depotní formou benzylpeniciclinu. Je-li léčba zahájena pozdě nebo je nedostatečná→treponemata mohou přetvávat jako komenzálové s částečnou či úplnou ztrátou virulence; za určitých podm. se mohou stát opět patogenními ( kortizon) syphilis je zcela vyléčitelná bez sérologické jizvy Komplikace: -při léčbě příjice se setkáváme s Jarisch-Herxheimerovou reakcí ( vzniká zaplavením organismu rozpadovými produkty odumřelých treponemat)→zvýšení teploty, třesavka, myalgie, bolest kostí, pocení, alterace celkového stavu; zabráníme tomu předléčením jodem nebo počátků kůry celkově podanými kortikoidy Zásady léčby Primární, sekundární a časná latentní syphilis: benzathinPNC 2,4 M.j. i.m. jednorázově a nebo procainPNC 1,2 M.j. i.m. denně po dobu 10 dní Pozdní a latentní syphilis (trvání déle než 2 roky): benzathinPNC 7,2 M.j. i.m. rozděleně po 2,4 M.j. 1x týdně 3 týdny nebo procainPNC 1,2 M.j.i.m. denně po dobu 15 dní Kardiovaskulární, neurosyfilis: benzylpenicilin (Pen-G) i.v. 24 mil.j./den, po dobu 14 dnů (je-li pozitivní nález v likvoru opakujeme kůru ještě jednou) či erytromycin nebo tetracyklin 2g/den 20-30 dní) Kongenitální syphilis s normálním nálezem v likvoru: benzathinPNC 50 000 j./kg hmotnosti v jediné i.m injekci Kongenitální syphilis s patologickým nálezem v likvoru: benzathinPNC 50 000 j./kg hmotnosti ve dvou rozdělených dávkách denně po dobu nejm. 10 dní nebo procainPNC 50 000 j./kg hmot. po donu 10 dní denně Při alergii na PNC (u negravidních žen)-doxycyklin nebo tetracyklin, léčba 15 dní, p.o. Při alergii na PNC (u gravidních)-spiramycin 500mg p.o. 4x denně (15 dní) Dispenzarizace-při podezření na neurosyfilis či při vyřazování z evidence se prování vyšetření likvoru (punkce) a sleduje se tlak, barva, cytologie, globulinové frakce ( Pándyho, Nonne-Appeltova), množství bílkovin, reakce koloidní (zlatosolová..)-z křivek je množno určit meinigitické, paralytické, cerebrospinální postižení vyš. nespecifických a specif. syfilitických protilátek v likvoru, příp. v kavatitativním provedení po léčbě nutné 3 kontroly ( jedna během menstruace)     Kapavka - obecně Gonorrhoea = kapavka( řec. gonos = semeno; rhoein = téci): akutní hnisavý zánět, postihující primárně sliznice urogenit. traktu, ale i konjunktivy, rektum, sliznice nosu, úst a faryngu; hematogenně-onem. pohybového aparátu, endokardu, oční duhovky Neisseria gonorrhoeae (G -, diplokok), podobá se zrnu kávy, množí se příčným dělením ve dvou na sebe kolmých rovinách. Nachází se většinou u akutní formy uvnitř leukocytů → intracelulárně!! Potíže při dif. dg.: -rod Neisseriaceae (obs. řadu patogenů i nepatogenů N. sicca, flava..); G neg. kokobacily (Acinetobacter, Moraxella); špatně obarvené G+ koky= zdroj omylů; krátké tyčinky či kokovité formy ve dvojicích (Moraxella,); kvasinky přerůstají kultivační půdy a dávají + oxidázovou reakci Epidemiologie:-přenos výhradně pohl. stykem (předměty vzácně); ID má tendenci k prodloužení Ø 3-6 dní (krajní rozmezí 1-14 dní); nejčastější pohlavní nemoc !!! v ČR 1000-10 000 případů / rok Klinický obraz:-infekce přímo během sex. aktivity ( genitálie, rektum, orofarynx); oči novorozence během porodu ( u žen kapavka často asymptomatická!!) CAVE!: - možnost infekce u všech mladých žen stěžujících si na dysurii, u mužů s rektálním výtokem a pálením; tonsilitidy, je-li výsledek mikrobiolog. vyš. sterilní (gonokoky na běžných kultivačních půdách nerostou); bolesti v nadbřišku či metrorhagie u mladých žen Platí pro obě pohlaví Extragenitální kapavka: Proctitis g.-při provalení abscesu, anální styk, bolest při defekaci, vytékající hnis, perianální pruritus Tonsilitis et pharyngitis g.-i bezpříznakově, bolest hrdla, lehké zarudnutí Conjunctivitis g.-nemoc novorozenců (blenorrhoea neonatorum-během porodu; crédeizace AgNO3) či dospělých-znečištěné prsty; po 2-3 dnech, záně spojivky, serózní výtok v hnisavý, bolestivost, světloplachost, mpžná keratitis, rohovkový vřed, perforace rohovky...slepota Celkové komplikace kapavky (metastatické): Exantém vezikulózní, pustulózní či hemoragický (častější u žen) Meningitis, endocarditis, iritis jen zřídka Tendovaginitis et arthritis g.-postihuje většinou jedinný kloub, nejč. kolenní, výjimečně více malých kloubů (zduření, bolestivost, zarudlá, napjatá kůže), dg.-kultivace punktátu Keratodermia g.-současně s jinou celk. komplikací; na rukou nohou hyperkeratotické konické papulky se zánětlivým lemem či difúzní hyperkeratotické změny Laboratorní vyšetření: odběr materiálu:-vyžíhanou a vychladlou paltinovou kličkou či detoxifikovaným vatovým tamponem (uretra, děložní hrdlo-ne u gravidních, rektum otřením...z ložiska); pac. nesmí před odběrem mít ATB mikroskopie=základ:-dáme na podložní sklo, kápnem imerzní olej (cedrový) a pozorujeme při 1000 x zvětšení; obarvíme dle Grama či zkráceně dle Novyho; pozorujeme množství, velikost, tvar, poměr, druh mikrobů, barvitelnost, množství leukocytů...Gonokoky jsou ve skupinkách v leukocytech či epiteliích Kultivace= bezpečné stanovení:-vyžaduje hodně živin, nativní bílkovinu a 37°C a zvýšenou tenzi CO2; čokoládový agar ev. selektivní ATB; oxidázová reakce s N (s N-dimethylparafenylem-diaminem, půda se jím přelije→kolonie zčernají); zkvašovací půdy- gonokok zkvašuje pouze glukózu , N. meningitidis i maltózu; citlivost vůči ATB zkouška 2 sklenic:-pac. se vymočí do špičatých sklenic vzápětí po sobě. Při urethritis anterior je zkalena moč pouze v 1. sklenici a 2. je nezklaená; při zadní uretritidě je zkalení v obou sklenicích imunologická identifikace-přímá imunofluorescence ( stafylokoky senzibilizované proti gonokokovým sérem koagulují, jsou-li smíchány s gonokoky, dále ELISA, RIA Terapie: jednorázová či krátkodobá léčba PNC rezist. na β-laktamázy přednsotně- cefriaxon 250 mg i.m. jednorázově, azythromycin, kotrimoxazol u komplikovaných kapavek hospitalizace, PNC 20 Mj 10 dní Dispenzární péče: nemocné s kapavkou vedeme v evidenci po dobu léčení a kontrol 3-4 měsíce; povinné kontroly u mužů se doporučují za 24-48 hod po léčbě, dále za týden a příp. ještě za další týden gravidní ženy jsou vyš. stejná, bez provokací negravidní ženy se vyšetří za 24-48 hodin po léčbě, za týden a 2x po sobě intra menses před zahájením léčby a za 3 měsíce se vyšetřuje nemocný sérologicky na syfilis a AIDS; při negativitě výsledků je vyřazen z evidence 9.     Kapavka muže, léčba, kritéria vyléčení Urethritis gonorrhoica acuta anterior:-inf. dávka 103; pocity parestézie, šimrání, bodání až po intenzivní bolest a pálení při močení s dysurií→projekce do fossa navicularis hlenovitá, sporá sekrece s hnisavými vločkami či hlenohnisavá se mění v hustý, žlutý až zelenožlutý hnis, i příměs krve orificium uretry červeně zbarveno, slznice zduřelá až vchlípená, později hnisavá sekrece ustupuje, mění se v bělavou ev. čirou, sklovitou, může i vymizet a být přítomna jen zrána s přechodem do chronicity Komplikace: Balanitis, balanoposthitis superficialis Phimosis et paraphimosis acuta Tysonitis- zánět glandulae Tysoni po obou str. frenula praeputii ( papula až pustula velikosti hrášku) Paraurethritis-zánět postihující vývojové anomáli ( parauretrální chodbičky paralení s uretrou v okolí jejího ústí, i na preputiu; po stisknutí vytéká kapka hnisu) Folliculitis gonorrhoica-zánět Littreových žláz a Morgagniho lakun, jsou vidět je při uretroskopii, možno je zevně hmatat jako zatvrdliny Periurethritis et cavernitis gonorrhoica- zánět, který z lakun přestoupil na periuretrální vazivo až i na corpora cavernosa; bolestivé difúzní infiltráty až abscesy, mohou perforovat do uretry či navenek Cowperitis gonorrhoica-postižení alveolárních žlázek normálně nehmatných ( v m. transversus profundus a ústí do pars bulbosa uretrae mající fci uretrorrhoey ex libidine). Možno vyhmatat per rectum jako infiltrát nebo fluktující rezistenci, i vyklenuté či bolestivé perineum Lymphangoitis et lymphadenitis gonorrhoica-přední lymf. cévu dorsi penis, i hráškovité infiltráty ( bobonuli), vzácně se zánětem uzlin (gonorrhoické bubo) Urethritis gonorrhoica acuta anterior et posterior:-přechod do zadní části uretry znamená, že je prolomena přirozená přehrada zevního sfinkteru uretry a otevřela se možnost k ascenzi infekce po cestách močových i pohlavních. Příznaky mohou být více vystupňované, retence moči, terminální hematurie, bolestivé erekce a poluce či naopak potíže jsou málo vyvinuté a přestup infekce se pozná vyš. moči (Zk. 2 sklenic) Komplikace: Prostatitis gonorrhoica-dříve běžná komplikace, dg. vyš. prostaty per rectum. Zdravá prostata je hmatná jako pružný, nebolestivý útvar, velikosti vlašského ořechu, rozdělený na dva laloky hladkého povrchu; dle rozdahu (prostatitis catarrhalis, follicularis, parenchymatos a abscedens) Spermatocystitis gonorrhoica-viz. prostatitis; v ejakulátu bývá krev Epididymitis gonorrhoica-nejzvávažnější komplikace, při oboustranné lokalizaci vede k neprůchodnosti kanálků nadvarlete a k neplodnosti Deferentitis (chámovod).., funiculitis, cystitis- spíše jako trigonitis (zánět v okolí vnitřního ústí roury močové), ureterits, pyelitis et pyelonephritis Gonorrhoea chronica:-může postihnout všechny části urogenitálního ústrojí, v současnosti je méně častá; menší subj. i obj. příznaky, zánět může přetrvávat v Littreových či Morgagniho lakunách či prostatě; moč málo zkalená ( málo leukocytů, přibývá epitelií, gonokoky kultivačně zjišťujeme až při opakovaném vyšetření), přistupují sexuologické komplikace Následky prodělané mužské kapavky: Strictura urethreae-nyní vzácná Urethritis postgonorrhoica-nejčastější Neplodnost muže-postižení kanálků nadvarlete, chámovodu či semenného provazce 10.  Kapavka ženy, léčba, kritéria vyléčení Urethritis gonorrhoica acuta et chronica:-infekční dávka 107 jednotek tvořící kolonie;výjimečně bouřlivé příznaky, většinou nepatrné; pálení v uretře při močení, nucení na moč, dysurie, zduření a zarudnutí sliznice uretry ( i výtok hnisu); s přechodem do chronicity potíží ubývá Cervicitis gonorrhoica acuta et chronica:-postihuje zevní ústí hrdla děložního; postihuje cylindrický epitel!! ( zarudlé, vychlípené, lemované krvácivou pseudoerozí, hlenový později hlenohnisavý sekret; s přechodem do chronicity se stává opět hlenohnisavým) Komplikace u ženy: Bartholinitis acuta et chronica-infekce Barholiniho žlázek ( glandulae vestibulares maiores)-ústí na vnitřní ploše labia minora na rozhraní střední a zadní čtvrtiny vchodu, zduření labií, u težkých celk.příznaků→absces→nutno excize; u chronicity je zánět zdrojem akutních exacerbací kapavky→projev malou červenou skvrnkou macula gonorrhoica Sängeri na vnitřní ploše malého pysku nebo drobná zatvrdlina-možno vytlačit kapku hnisu Paraurethritis gonorrhoica- zánět parauret. žláz v okolí uretry→může vniknout do tzv. Skeneových chodeb (rudimenty odpovídající mužské prostatě); uspáním absces popř. píštěl Adnexitis gonorrhoica-endocervitis přejde v endometritis dále v salpingitis, slepením ústí tub se vytvoří hnisem naplněný vak - pyosalpinx; infekce perimetria-přechod na peritoneum→pelveperitonitis, oophoritis, perioophoritis, výsledkem = specifický adnexální tumor „ adnexitis gonorrhoica";infekce peritonea i peritonitis diffusa gonorrhoica ( bolest v podbřišku, metroragie, citlivost při rektálním a vagin. vyš., bolest hlavy, horečka) Následky ženské komplikované kapavky: Pelvický invalidismus, sterilita či perihepatitis a zvýš. riziko ektopické gravidity! Vulvovaginitis (kolpitis) gonorrhoica-dlaždicový ep. vaginy je vůči gonokokům odolný, zánět až druhotně ze sekund. infekce+ sliznice bolestivá, překrvená, zduřená s erozemi Vulvovaginitis gonorrhoica infantum-malé dívky mají ve vagině ještě cylindrický epitel ( během porodu, nepohlavní přenos od dospělých žen) 11.  Povinnosti lékaře a nemocného při stanovení dg. venerického onemocnění Účinný postup proti PN musí splňovat následující předpoklady: A) Vhodná zákonná opatření: zákon č. 20/1966 Sb „ O péči o zdraví lidu", byl novelizován; Je v něm obecně formulováno právo občana na poskytnutí zdravotnických služeb a i povinnost podrobit se vyšetření, léčení a označit kontakty a zdroje onemocnění. Zdravotníci jsou vázáni mlčenlivostí. Dosud se stále postupuje podle „Opatření proti pohlavním nemocem" č.30/1968, a zatím platí tyto zásady: definice a vyjmenování PN povinnost každého lékaře hlásit onemocnění PN, podezření, ohrožení a úmrtí na předepsaných tiskopisech nemocným je poskytována dispenzární péče, přičemž jsou povinni uvědomit ošetř. lékaře o změně bydliště lékař je povinen poučit nemocného o podstatě nemoci a poučení si nechat podepsat lékař je povinen provést depistážní šetření, zjistit všechny kontakty a zdroje a pacient by je měl sdělit nemocný se má podrobit léčení a kontrolám a teprve na základě negativních výsledků je vyřazován e evidence nemocný nesmí ohrozit nákazou jiné osoby, což může být kvalifikováno jako trestný čin o všech údajích je povinné zachování lékařského tajemství a veškerá dokumentace je uložena jen na dermatovenerologických pracovištích. Dokumentace mezi zdravotníky se posílá jen v zalepené obálce s označením „Otevře pouze lékař" Důležitá opatření: kredeizace novorozenců těsně po porodu vyšetření těhotných na příjici 2 x během gravidity a každého novorozence povinnost zavést zajišťovací kůru během gravidity u žen, které mají v anamnéze prodělanou syfilis sérolog. vyš. dárců krve....na syf. a HIV každý nemocný s STD má být vyšetřen na ostatní PPN Dispenzární péče: kapavka viz. tam vrozená a zjištěná syfilis-kontrolují se v prvním pololetí 1x za 2 měsíce; ve druhém pololetí 2x; ve druhém roce 2x do roka, dále pak v pětiletých intervalech; je-li séronegativita v klasických i specifických testech a při negativním klinickém vyš. a při negativitě v likvoru= vyřazují se po 2 letech z evidence; nesplněním některých shora uvedených požadavků jsou v dispenzární péči do 64 let, vyřazují se z evidence až úmrtím nemocní s AIDS-v počátečních i konečných stádiích mívají mnoho kožních příznaků a chorob; při stanovení dg. se odesílá hlášení příslušnému epidemiologovi regionální hyg. stanice a Národní referenční laboratoři pro AIDS; nemocný je o své nemoci poučen a seznámen s povinnostmi, které musí dodržovat; nemocný musí udržovat chráněný styk pouze s jedním partnerem, může vykonávat zaměstnání, navštěvovat školu, vést běžný normální společenský život. Nesmí být dárcem krve, orgánů, tkání, spermatu. Odběry jeho sex. kontaktů se opakují po 6 měsících, u rodinných mimosexuálních kontaktů po 12 měsících. Za účelem zjištění epid. situace se porvání u HIV infekce surveillance=systematický sběr informací, přesných a kompletních ( plánování, provádění a monitorování prevence) B) Organizace venerologické služby:-depistážní práce =kvalifikovaný, odborný a individuální přístup ke každému nemocnému; venerofobie u nevinně infikovaných ( spolupráce s psychiatrem) C) Zdravotní výchova:-osvěta zaměřena na promiskuitu, zvýšení morálky, výchovu k rodičovství, proti alkoholismu a toxikománii, zdůraznění vyhledání lékařské pomoci a informace o škodlivosti při samoléčení D) Profylaxe PN:-používání kondomu 12.  Ulcus molle, lymphogranuloma venereum Ulcus molle = měkký vřed, chankroid:-venerické onem. vyznačující se genitálními vředy s tříselnými abscesy (bubony); původcem je Haemophilus ducreyi, dříve osoby s nízkou hygienou; muže postihuje 8-10 x častěji, nosiči patrně ženy; ID 3-5 dní KO:-bolestivý projev se vyvíjí z vezikuly a pustuly v kruhovitý nebo oválný vřed, spodina není indurová, je hrbolatá, kraje podminované otřepené, v okolí červený lem, spodina snadno krvácí; defekty jsou vícečetné, nejčastěji na glans penis v sulcus coronarius, růžencovitě uspořádané a též na frenulu; vřed při velikosti fazole již dále neroste a hojí se jizvou (fimóza) Lab.vyš.:-vřed očistíme sterilně gázovým tamponem s fyz. roztokem, odebereme exsudát z podminovaných okrajů vatovou štětičkou a jednosměrným rolováním, nikoliv roztíráním tam a zpět, natřeme materiál na podl. sklíčko→barvíme dle Grama (G- tyčka, tvoří řetízky o 2-4 organismech-uspořádáním připomínají tah ryb), kultivace Dg.: -není-li včas léčeno → postup na uzliny (zduří), zduření=bubo (česky=dýměj), může nastat v několika dnech po infekci až za 3 týdny po zhojení měkkého vředu. Zpočátku kůže normální barvy, posunlivá, posléze zarudne, vyhladí se a stane se lesklou. Uzliny srůstají s kůží a vznikají píštěle (vytéká žlutozelený, krví zbarvený hnis), dutina se vyplní granulacemi a hojí se vtaženou jizvou. Uzliny mohou splývat do paket. U mužů někdy lymfangoitis na dorsu penisu. Th.:-kotrimoxazol tbl. (2-0-2) po dobu 7 dní Lymphogranuloma venereum:-PN, zachvacující lymfatické cesty a probíhající odchylně u obou pohlaví původcem Chlamydia trachomatis sérotypy L1, L2, L3; ID 7-21 dní, tropy a subtropy (zvláště v přístavech) KO:-na genitálu malá, nebolestivá papulovezikula 1-3 mm, která se rozpadne ve vřídek velikosti čočky, rychle se hojí, často unikne pozornosti; za 1. týden až několik týdnů zduření inguinálních i femorálních uzlin, zprvu unilaterálně, poté na druhé straně ( klimatické bubo)-tužší, mírně bolestivé+cefalea, třesavka, horečka, artralgie, uzliny splývají v nepohyblivý paket. Kůže nad uzlinami lividně červená, uzliny měknou, tvoří abscesy-perforují navenek, četné píštěle ( žlutozelený až serózně krvaví sekret) Muži:-v průběhu penilních lymfatik drobné abscesy ( bubonuli), perforace a exulcerace, edém zev. genitálu a distorzi penisu „saxofonový penis" Ženy:-proktitida, periproktitida, cylindrická rektální striktura..vaginální vředy, píštěle; jizvení působí chronický edém až elefantiázu vulvy (esthiomné) Lab. vyš.+dif.dg.:-i.d. Freiova reakce (historická); dnes sérologie (komplement-fixační test), ELISA, nepřímá imunofluorescence.X syfilitická adenitis, ulcus molle, herpes, uzlinová TBC, maligní lymfogranulom... Th.:-tetracyklin, erythromycin 13.  Nevenerické choroby mužského a ženského genitálu Balanitis (zánět glans penis), balanoposthitis (+předkožka):trauma, mechanické, chemické ( rozklad smegmatu při ↓ hygieně), anatomické (kong. fimóza), toxické, alergické, infekční ( STD a non STD): N.gonorrhoeae, streptokoky, stafylokoky, E.coli, Proteus, Gardnerella, mykózy....m.Reiter (chalmydie, mykoplasmata), m. Behcet (autoimunitní); význam blízkost análního otvoru se střevními bakteriemi pocit napětí, svědění, bolest při přetahování předkožky a styku 1) Balanitis superficialis-povrch glans penis a preputia difúzně zduřelý, edématózní, sytě červený, vlhký, často bez epitelu, bolestivý na dotek, povleklý páchnoucím sérohnisavým sekretem, možno parafimóza či fimóza; bakt.inf (zarudnutí difúzní či v malých papulkách); kvasinky (začervenalé papulky s bělavými povlaky); ekzém (silnější svědění), balanitis plasmocellularis Zoon ( neznámé faktory, hladký lesklý povrch, ostré ohraničení bez sekretu) 2) Balanitis errosiva circinata-přidružením fusospirilárních bacilů se spirilami; +povrchní kruhovité eroze mapovitě upořádané červené okrsky se šupinatým lemem zánětlivé změny i jiných částí těla vedou k dg. Reiterova syndromu, k tomu přispěje vyš. HLA B27, při těžkých celk. potížích a projevech v nose, ústech a na kůži uvažujeme o Behcetově syndromu Th. hygiena protizánělivé obklady (Jarisch, hypermangan), bortanninový zásyp, pasty, gely, roztoky jsou lepší než masti, na inf. ATB Phimosis:-zúžení otvoru předkožky, pro které ji nelze přetáhnout zpět přes glans penis ( vrozená, získaná-zánětlivá či z jizevnatýkch kontraktur po ulceracích) značné zduření, z prepucia páchnoucí hnis, napodobuje kapavku, při zánětlivé fimóze z balanitidy zůstává moč čistá vrozená=pomalou dilatací, discizí či obřízkou; při zánětlivé=obklady a výplachy s fyz. roztokem Paraphimosis = „španělský límec":-vzniká zaškrcením glandu v prepuciálním otvoru v sulcus coronarius; nápadné zduření žaludu a preputia; městnání, v krátké době může vést ke gangréně; nutný akutní zákrok (do 24 hod pokus o moanuální repozici, při neúspěchu nutná incize Induratio penis plastica (morbus Peyronie):-nezánětlivá indurace vazivové tkáně dorsi penic nad corpora cavernosa. Povrchová i hluboká. Příčina neznámá u mužů po 50 letech, tuhý proužek až destičkovité zatvrdnutí při bázi penisu, při erekci dochází k dorzálnímu zakřivení penisu s bolestí, koitus je nemožný, stav někdy sdrižen s Dupuytrenovou kontrakturou zkouší se vysoké dávky vit.E, estrogeny, hyaluronidáza...chirurg. extirpace Epididymitis traumatica:-trauma, kopnutí,,fyz. námaha, velké excesy in Venere; vznikne náhle, většinou jednostranně, zduření, bolestivost, moč čistá, uretra bez zánětu (klid na lůžku, suspenzor, zákaz sex. dráždění, protizánětlivé obklady (Burrow) a masti (ichtoxyl)...pro doléčení a vstřebání reziduí horké sedací koupele, solux... Prostatitis:-jako syndrom prostaty (symptomy v urogenit., perianální a anorekt. oblasti), u starších mužů; infekční, abakteriální, prostatodynie =psychoneurotické stavy, vztah ke konečníku, změny krčku močového měchýře ( zúžení, skleróza), granulomatózní akutní-začíná třesavkou, vysokou horečkou, bolestmi v zádech, svalech, kloubech a při defekaci, bolesti při mikci, polyurie, pálení... chronická-subfebrilie, poruchy sex. fcí, snížení libida...pálení a svědění v konečníku Vulvitis, Vulvovaginits, Colpitis, Fluor vaginalis: vulvitis je zánět zevních rodidel, často sdružen s vaginálním zánětem, projevem je fluor ( výtok); nedostatečná hygien, chemické vlivy ( iritační, alergické) a infekční (nespecifické-non STD/streptokoky, stafylokoky, pneumokoky a specifické-STD /trichomonády, gonokoky, chlamydie, candida) sliznice sytě červené, zduřelé, hlenovitý až hnisavý, páchnoucí výtok, pruritus, genit. otok, dysurie, bolest v podbřišku a v zádech MOP (mikroskopický obraz poševní)-barvení dle Grama; bakteriální vaginóza-Gardnerella vaginalis spolu s druhem Bacteroides, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, infekce endogenního původu; šedý homogenní, řídký výtok, páchne po zkažených rybách 14.  Urethritis non gonorrhoica (NGU) Urethritis:-zánět močové roury provázený výtokem, dysurií a pálením v močové trubici; nespecifické (abakteriální) a nongonorické (všechny ostatní, u nichž známe agens) kvasinky, trichomonády, streptokoky, tafylokoky, mykoplazmata a ureaplazmata, anaeroby, chlamydie viry (Herpes virus hominis I a II), oxyury mukopurulentní či vodnatý, hnisavý skrovný či masivní výtok, průběh i asymptomaticky; doporučena zk. 2 sklenic, mikroskopie, cílené kultivační, sérologické vyš.+ citlivost na ATB 15.  AIDS Acquired immunodeficiency syndrome:-HIV je retrovirus, infikuje CD4+, pokles CD4+ a vzestup CD8+; napadá i bb. v mukóze a GITu, astrocyt mozkových kapilár, oligodendrocyty v ČR cca 800 lidí; přenos krví, spermatem, cervikovaginálním sekretem, mateř. mlékem; hl. cestou přenosu je pohl. styk (homosexuální, heterosex.-častěji z muže na ženu, nádodným bodnutím infik. jehly..) dárci krve! odběr na test HIV může být ještě v době jejich séronegativity v prvních 5-6 týdnech po infekci Klinická kategorie A:-primoinfekce, akutní infekce, 2. týden po inf (jen 10%), chřipkovité příznaky, prchavý exantém, může napodobit mononukleózu (horečka, povrchní lymfadenopatie, kožní erupce morbiliformního charakteru), Testy ELISA neg.;po 3. týdnech ustoupí; následuje období klinické latence ( přechodné virémie, CD4+ klesnou na polovinu,norma 1000/mm3) Klinická kategorie B:-zhubnutí o více než 10%, horečka víc jak 38°C, průjem (trvá déle než 1 měsíc), astenie, noční poty, perif. neuropatie, orální „vlasatá" leukoplakie, trombocytopenická purpura, „malé" oportunní infekce (bacilární angiomatóza, kandidózy, herpes zoster...CD4+ jsou 200-500/mm3 Klinická kategorie C = AIDS:-„velké" oportunní infekce, nádory, encefalopatie, CD4+ pod 200/mm3; pneumocystis carinii, mozková toxoplazmóza, CMV, parazitózy...Kaposiho sarkom, B-lymfom (Burkittův)... Kožní projevy při infekci HIV:-mnohočetné, infekční, nádorové, nespecifické 1) Viry: HSV (těžký průběh, vezikuly rychle nekrotizují), postižen i jícen, kolon, bolesti a alterace celk. stavu, smrtelný průběh; Varicella-zoster, nekrózy až vředy, silně bolestivé, meningeální dráždění; Poxvirus ( mollusca contagiosa)-genoanální krajina, obličej; HPV-recidivující vulgární veruky, špičaté kondylomy rezist. na léčbu; CMV-perianální ulcerace; Vlasatá orální leukoplakie-nepříznivé prognostické znamení, příčinou EBV, po stranách jazyka v pruzích, bělavé, vyčnívají a bolí 2) Bakterie: stafylokoky ( absces, folliculitis, impetigo, ecthyma); syfilis (sérologie falešně neg. vzhledem k selhání imunity, torpidní vředy, prolínání stádií); mykobakteria (akneiformní vzhled); 3) Parazité: scabies (sc. norvegica-bez pruritu, hyperkeratózy hl. na dlaních a chodidlech); kožní histoplazmóza (růžové papuly či vředy) 4) Mykózy: již v počátcích infekce HIV (C.albicans-genitální, soor); Pityrosporum ovale a Trichophyton rubrum ( folikulitidy); Cryptococcus neoformans (růžové papulky v centru vkleslé připom. mollusca contag.) 5) Kožní nádory: Kaposiho sarkom ( angiogenní multifokální tumor, popsán jako mnohočetný pigmentovaný idiopatický kožní sarkom; nejčastější neoplazie HIV-cca 20% pacientů)-obliček, krk, horní část trupu, nebolí a nesvědí, popsán Koebnerův fenomén (objevení tumoru v místě aplikace inj.); začíná jako drobné makuly či pauly, růžové, infiltrace, tvoří se pravidelné hladké vyvýšeniny=uzlíky. V průběhu AIDS jsou uzlíky menší než u klasického Kaposiho sarkomu( Starší lidé, DK); dochází ke splývání, tmavnutí povrchu- keratinizace; Výskyt na sliznicích, v dutin+ ústní, patro...genitoanální sliznice, postihuje i GIT a dýchací trakt (hemoragické komplikace) 6) Nespecifické projevy: papuloskvamózní dermatózy, úporná seboroická dermatitis až erytrodermie, generalizovaný pruritus, ichtyóza Th:inhibitory RT (azidothimidin, zidovudin, didanosin); nenukleosidové inhibitory RT (foskarnet)...imunomodulátory -dithiocarb (Imuthyol); Kaposiho sarkom - intralezioinálně INF-alfa, bleomycin Prognóza: je vážná, méně než 20% nemocných přežívá 2 roky, smrt v důsledku oportunních infekcí při selhání imunity Iveta Kastnerová, 6002 Venerologie 1