Radiologie Principy diagnostických zobrazovacích metod - RTG RTG záření - elektromagnetické záření o velmi krátké vlnové délce (10-9 - 10-11 m), prochází hmotou a je jí částečně absorbováno v závislosti na protonovém čísle materiálu Rentgenka - záření vzniká rozžhavením katody, z které letí elektrony (jsou urychlovány vysokým napětím mezi katodou a anodou), jsou zabrzděny anodou, která je z hmoty o velmi vysokém protonovém čísle (wolfram), zde kinetická energie mění z 99% na teplo (anoda rotuje pro lepší rozložení tepla), zbytek je RTG záření Biologické účinky záření deterministické - účinek na tkáň se projeví až po překročení určité prahové hodnoty (nemoc z ozáření), radiolog se před ním může úplně chránit stochastické - nezáleží na dávce, změny v organismu mohou vzniknout při jakékoliv dávce (nádory), v radiologii nejdůležitější, protože radiolog jej může pouze snížit na přijatelnou úroveň Zásady bezpečnosti - upravuje „Atomový zákon", radiologické vyšetření musí být odůvodněné Skiagrafie - vzniká latentní sumační obraz vyšetřované oblasti, který se po vyvolání a ustálení filmu zviditelní film - z obou stran filmu jsou zesilovací fólie, které luminiscencí zesílí výsledný obraz zastínění - tam, kde tkáň více absorbovala (světlejší, jedná se totiž o negativ) projasnění - tam, kde tkáň méně absorbovala (tmavší) snímkování - nejčastěji předozadní (záření jde z ventrální strany dorzálně, pouze u snímků hrudníku se dělají zadopřední snímky) a bočné (pravý když pravá strana těla blíže kazetě s filmem) negatoskop - přístroj na prohlížení snímků, vydává homogenní světlo, snímky orientujeme tak, jako by pacient stál proti nám v základním anatomickém postavení digitální radiografie - snímky se získávají v digitální podobě z fosforové fólie skenováním laserem a převodem signálu do digitální podoby, snímky jsou ostřejší, dají se upravovat, nižší dávky záření, jednoduchá archivace a transport Skiaskopie - sledování RTG obrazu v reálném čase na rentgenovém štítu, který obsahuje luminiscenční látku, ta mění záření na světlo, obraz je převeden kamerou na obrazovku, obraz má menší rozlišení, menší kontrast a větší radiační zátěž, dokáže ale zobrazit pohyb (vyšetření GIT, zavádění katétrů) Tomografie - zhotovení snímku z více vrstev, kdy se potlačí sumace pohybovým rozostřením tkání v jiných úrovních než ve sledované, nahrazuje ji ale CT Angiografie - pod skiagrafickou kontrolou se do cévy (arteriografie nebo skiagrafie) zavede katétr, automatickou tlakovou stříkačkou se aplikuje kontrastní látka, rentgenka je umístěna na pohyblivém C rameni (možnost snímkování z různých pozic) Digitální subtrakční angiografie - zhotoví se snímky cév bez a s kontrastní látkou, může se poté odečíst skelet a zobrazí se pouze cévy Principy zobrazovacích metod - US, CT Ultrasonografie - zobrazovací metoda využívající odrazu mechanického vlnění (ultrazvuk) od tkání s odlišnou impedancí, čím má tkáň vyšší hustotu, tím se od ní UZ více odráží (kost) nejlépe je vidět rozhraní tkání s odlišnou hustotou frekvence - čím je vyšší, tím má lepší rozlišení, ale hůře proniká (2-15 MHz) princip - střídavý proud deformuje piezoelektrický krystal v sondě, který tak vytváří UZ, sonda také detekuje echa (odrazy ultrazvuku) sondy - lineární, konvexní, sektorová typy záznamu Dynamický B-mode (Brightness mode) - nejčastější, obraz je tvořen stupni šedi v závislosti na intenzitě odrazů UZ hodocení - hyperechogenní (světlejší, v místě rozhraní tkání), izoechogenní, hypoechogenní (tmavší), akustický stín (černé, neprošel žádny UZ) M- mode (Motion mode) - již na ústupu, převod intenzit odrazů do křivek (pohyb chlopní) Duplexní sonografie - využívá Dopplerova jevu (změna frekvence mechanického vlnění po odrazu od pohybujícího se předmětu), zobrazuje barevný záznam pohybu v B-modu pohyb k sondě červeně, od sondy modře indikace - ideální pro vyšetření měkkých tkání, specielně měkkých tkání od tekutin (cysta) CT (computed tomography) - rentgenka vysílá vějířovitě RTG záření, které prochází vyšetřovanou oblastí a dopadá na protilehlou řadu detektorů, komplex rentgenka-detektory rotují kolem pacienta a snímkují oblast, získaná digitální data z detektorů zpracovává počítač do výsledného obrazu Hounsfieldova jednotka - udávají se v ní stupně denzity vyjádřené ve stupních šedi, stupnice je rozdělena na 2000 jednotek (-1000 = vzduch, 0 = voda, +1000 = kost) lidské oko rozliší pouze 16 stupňů šedi, proto se vybírají ze stupnice pouze určité rozmezí stupňů = okno (plicní okno, kostní okno, atd.) scout - prvotní digitální snímek vyšetřované oblasti, zhotoví se před vyšetřením a určí se na něm místo snímkování snímkování - konvenční (po každém oběhu rentgenky se musí snímkování zastavit a stůl s pacientem se posune) nebo spirální metodou (rentgenka se nezastavuje a stůl se pomalu posunuje, proto kratší doba expozice) se získává velké množství snímků (možnost 3D) nativní - bez kontrastní látky s jodovou kontrastní látkou - intravenózně, perorálně nebo per rectum tloušťka vrstvy - čím je vrstva tenčí (1 mm), tím má snímek vyšší rozlišení, tlustší vrstvy zase dovolují rychle zobrazit dlouhý úsek těla (i celé během několika sekund) hodnocení - hypodenzní (tmavší), izodenzní, hyperdenzní (světlejší) Ochrana před ionizujícím zářením při vyšetřeních zásada - zabránit deterministickému záření a omezit na přijatelnou úroveň stochastické záření pro pracovníky RDG oddělení - ochrana vzdáleností, stíněním, povinnost nosit detektory záření (viz. „Atomový" zákon) pro pacienty - u velikosti aplikovaných dávek ALARA princip (As Low As Reasonable Achieveable), odůvodněnost vyšetření, u žen pozor na těhotenství akutní nemoc z ozáření dle velikosti dávky forma kožní, hemopetická, gastrointestinální, neurologická nutnost hospitalizace na specializovaných klinikách/odděleních nukleární medicíny Příprava k vyšetření CT, US, RTG Příprava na nativní nefrogram Den před vyšetřením nevečeřet, v 18 °° hodin zavést do konečníku čípek na vyprázdnění. Pacient může potom do 24 °° hodin pít pouze čaj. V den vyšetření nesnídat, nepít a hlásit se v 7 - 7 30 hod. na RDG oddělení. Příprava na vylučovací urografii Den před vyšetřením nevečeřet, v 18 °° hodin zavést do konečníku čípek na vyprázdnění: Pacient může do 24 °° hodin pít pouze čaj V den vyšetření nesnídat, může se pít a 1 hodinu před vyšetřením spolknout 2 tablety. Dithiadenu. Upozornění : vzhledem k užití Dithiadenu nesmíte v den vyšetření řídit motorové vozidlo! (Dithiaden patří mezi tlumící léky.) Příprava na vyšetření jícnu a žaludku: Na lačno, od půlnoci nepít, nejíst, nekouřit. Pokud užíváte pravidelně ráno léky, domluvte se s Vaším lékařem. Pokud máte cukrovku léčenou insulinem, upozorněte na tuto skutečnost po příchodu na RDG odd. Příprava na cékografii: Den před vyšetřením poslední jídlo v 16 °° hod. Ve 21 °° hod. vypít předepsanou KL, potom již nepít, nejíst. Ráno můžete snídat a v určenou hodinu se ohlásíte na RDG odd. Příprava k irrigoskopii: Den před vyšetřením vynechte jídlo Ke snídani a k obědu pouze tekutiny - např. čaj, kávu, minerálku, ovocné šťávy, lehké polévky K večeři nic nejezte, pijte jen čaj nebo minerálku. V podvečer - někdy mezi 16 a 18 hodinou - začněte s přípravou (vyprázdněním střev) doporučenou ošetřujícím lékařem. V den vyšetření přijít na lačno. Příprava na ultrazvuk podžebří: Před vyšetřením 4 hodin nepít, nejíst. Příprava na ultrazvuk ledvin: Bez přípravy. Příprava na ultrazvuk břicha: Před vyšetřením nejíst. K vyšetření je potřebný naplněný močový měchýř, odhadněte si potřebnou dobu pro zadržení moči podle vlastních zkušeností. Příprava na ultrazvuk malé pánve: 3-4 hod před vyšetřením nemočit, pokud pacient má potíže s močením, pak se připravit tak, aby v hodinu vyšetření měl plný močový měchýř. Příprava na sono novorozeneckého mozku, oka, štítné žlázy, krční oblasti, hrudníku, prsu, cév mozkových, břišních i končetinových, varlat, měkkých částí, kloubů, TCD: Bez přípravy. Příprava na ultrazvuk močového měchýře: 3-4 hod před vyšetřením nemočit, pokud pacient má potíže s močením, pak se připravit tak, aby v hodinu vyšetření měl plný močový měchýř. Příprava na ultrazvuk prostaty: 3-4 hod před vyšetřením nemočit, pokud pacient má potíže s močením, pak se připravit tak, aby v hodinu vyšetření měl plný močový měchýř. Příprava na transrektální ultrazvuk: Den před vyšetřením nevečeřet, v 18 °° hodin zavést do konečníku čípek na vyprázdnění. Pacient může do 24 °° hodin pít pouze čaj. V den vyšetření nesnídat 3-4 hod před vyšetřením nemočit, pokud pacient má potíže s močením, pak se připravit tak, aby v hodinu vyšetření měl plný močový měchýř. Příprava na vyšetření CT - oblast hlavy, krku, hrudníku: Pacient se dostaví nalačno, 2 hodiny před vyšetřením spolkne 2 tablety Dithiadenu, v průběhu vyšetření lékař - radiolog určí, zda se bude podávat kontrast. Upozorněni : vzhledem k užití Dithiadenu nesmíte v den vyšetření řídit motorové vozidlo! Příprava na vyšetření CT - oblast dutiny břišní Pacient v den vyšetření nejí. Perorálně aplikovat 3 hodiny před plánovaným vyšetřením 2 litry zředěné kontrastní látky (10 ml na 1 litr vody nebo čaje), nutno vypít po částech během 3 hodin. 2 hodiny před vyšetřením nutno podat 2 tablety Dithiadenu. Upozornění : vzhledem k užití Dithiadenu nesmíte v den vyšetření řídit motorové vozidlo! Příprava na vyšetření CT - oblast pánve Pacient v den vyšetření nejí. Při vyšetření malé pánve, event. kolon provést ráno před vyšetřením proktolýzu (YAL) - u ambulantních pacientů zajistí odesílající lékař. Perorálně aplikovat 3 hodiny před plánovaným vyšetřením 2 litry zředěné kontrastní látky (10 ml na 1 litr vody nebo čaje), nutno vypít po částech během 3 hodin. 2 hodiny před vyšetřením nutno podat 2 tablety Dithiadenu. Plný močový měchýř! Upozornění : vzhledem k užití Dithiadenu nesmíte v den vyšetření řídit motorové vozidlo! Kontrastní látky Kontrastní látky - zvyšují kontrast zvýšením rozdílu absorbcí RTG záření ve vyšetřované tkáni Pozitivní KL Baryové - základ tvoří síran barnatý, suspenze, enterálně pro vyšetření trávicí trubice kromě síranu obsahují stabilizátory a chuťová korigencia Jodové Olejové - pro lymfografii a sialografii Vodné - základ tvoří benzenové jádro se třemi atomy jódu Dělení podle způsobu vylučování KL - hepatotropní nebo nefrotropní Alergická reakce - záleží na množství, koncentraci, teplotě látky, riziková je zvýšená hyperosmolarita, chemotoxicita a ionizace (KL se v krvi rozkládá na ionty, které mění fyziologické chemické reakce) lehká - nausea, hypersalivace střední - tachykardie, zvracení, laryngospasmus těžká - kardiovaskulární selhání, anafylaktický šok ionické KL jsou levnější, neionické KL mají menší riziko vzniku alergické reakce Prevence alergické reakce alergologická anamnéza - kontraindikací je alergie na jód, asthma bronchiale, lékové alergie nepřítomnost renální a kardiální insuficience premedikace - 2 tablety Dithiadenu (antihistaminikum) 2 hodiny před vyšetřením pacient musí přijít nalačno Ovlivnění orgánů KL Ledviny - nejdůležitější, vysoké koncentrace KL mohou mít nefrotoxický efekt, proto je nutná správná funkce ledvin (glomerulární filtrac), riziko se může snížit správnou hydratací pacienta Mozek - je-li porušena hematoencefalická bariéra, může KL vyvolat mozkový edém Štítná žláza - vychytává jód z KL, proto nelze vyšetřovat radiokumulační test Negativní KL vzduch, kyslík - velice vzácně, dnes jsou již nahrazeny UZ, CT a MR Dvojkontrastní vyšetření - při vyšetření trávicí trubice pozitivní (baryová) KL vytvoří povlak na stěně a negativní KL (vzduch) se vyplní obsah trubice KL pro US - plynové mikrobubliny KL zesilují Dopplerův jev KL pro MR - cheláty obsahující gadolinium, zkracují T1 čas, proto tkáně, do kterých KL pronikne, se stávají hypersignální (pouze v T1 vážených časech) Hrudník - Indikace a normální nález Zobrazovací metody Prostý snímek hrudníku - stále zobrazovací metoda první volby, protože rychle poskytne základní informace za nízkou cenu a nízkou radiační zátěž indikace - podezření na onemocnění plic, srdce, mediastina nebo hrudní stěny postup - v inspiriu, nejčastěji ve stoje v zadopřední projekci (není-li toho pacient schopen, poté v předozadní projekci vsedě nebo vleže na zádech) může se doplnit i o boční snímek při nejasném zadopředním nálezu nebo pro zpřesnění Skiaskopie - vzácně (velká radiační zátěž), většinou při provádění transtorakálních biopsiích nebo zavádění fibrobronchoskopu Konvenční tomografie - stále se ještě provádí, protože CT není tak rychle dostupné US - echokardiografie - hodnocení tvaru a velikosti srdečních dutin, šířky myokardu, stavu chlopní, rychlosti a směru toku krve (Dopplerův jev) parasternálně, v mezižebří, subkostálně, transezofageálně CT hlavní indikace při pozitivním nálezu na prostém snímku hrudníku - stážování bronchogenního karcinomu, zpřesnění nálezu plicního uzlu, difúzní infiltrativní plicní onemocnění, rozšíření mediastina při negativním nálezu na PSH - detekce metastáz do plic, pátrání po zdroji infekce (u imunosuprimovaných), podezření na disekci aorty, průkaz plicní embolizace CT úplně vytlačilo diagnostický pneumomediastinum a pneumothorax, postupně nahrazuje konvenční tomografii, bronchografii a angiografie novinky - HRCT (CT s vysokým rozlišením, vrstva pouze 1 mm), virtuální CT bronchoskopie MR - hlavní indikací je diagnostika vrozených a získaných vad srdce, které byly nejasné na echokardiografii, další indikací je nejasný nález na CT (upřesnění prorůstání nádorů do jiných struktur, upřesnění nádorů zadního mediastina Normální nález PSH plicní pole - pokud máme pouze PA snímek (bez bočné projekce), nemůžeme přesně lokalizovat nález do laloku nebo segmentu, proto používáme plicní pole - horní, střední a dolní - jsou od sebe odděleny horizontálními přímkami spojujícími ventrální konce 2. a 4. žeber hodnocení plic - normálně jsou patrné pouze cévy, větší bronchy a interlobia hily a plicní kresba - v oblasti hilů patrné plicní tepny, levý hilus je výše, sleduje se truncus intermedius (větev plicnice) v dolním pólu vpravo bránice a brániční úhly - pravý oblouk bránice by neměl převyšovat dorzální konec 10. žebra, levý oblouk bránice je cca žebro kaudálněji, kostofrenické úhly mají být ostré a volné, kardiofrenické mohou být vyplněny mediastinálním tukem (nemusí být ostré) srdce a mediastinum - vpravo kraniokaudálně horní dutá žíla, pravá síň, vlevo a. subclavia, oblouk aorty (knoflík), plicnice, ouško, levá komora skelet a měkké tkáně hrudníku Příklad popisu normálního nálezu PSH Prostý snímek hrudníku Plicní parenchym bez ložiskových a infiltrativních změn, kresba přiměřená, bránice hladká, úhly volné, srdce normálního tvaru a velikosti, mediastinum není rozšířeno Závěr: normální nález Srdce a velké cévy - Indikace a normální nález Prostý snímek hrudníku dává základní informace o poměrech v hrudníku Srdeční selhávání - rozšířené srdce (pouze část nebo celé), městnání v malém oběhu (rozšíření cév v horních polích), edém plic, pleurální výpotek (více vpravo) Angiografie vyšetření aortálního oblouku s jeho odstupy (aa. carotis communis, aa. vertebrales) angiokardiografie - nástřik srdeční dutiny KL (může určit funkční rezervu srdce) koronografie - selektivní nástřik věnčité tepny vyšetření splanchnických tepen - selektivní nástřik truncus coeliacus, a. mesenterica superior nebo inferior renální angiografie spinální angiografie US echokardiografie - patologie chlopní (rozšíření cípů, omezení pohyblivosti, směr a rychlost toku krve), myxom lové síně, hypertenze, perikardiální výpotek vyšetření větších cév dopplerovskou US - trombózy, embolizace, atd. Periferní cévy - Indikace Neinvazivní - dopplerovská US, CTA a MRA US - normální obraz cévy - trubicovitá struktura, stěna je hyperechogenní, lumen je anechogenní výhody oproti AG - neinvazivní, levné, podává kromě morfologie i informace o funkci cév typ proudění - laminární nebo turbulentní (patologické) tok krve vysokoodporový pulzatilní tok (patrné tři fáze = systola, zpětný tok daný elasticitou a diastola) typický pro končetinové tepny nízkoodporový pulzatilní tok typický pro orgány s vysokým minutovým oběhem (a. carotis interna, a. renalis) CTA - ze spinálního CT se získá 3D obraz cévního stromu po podání KL intravenózně výhody oproti AG - menší riziko nežádoucích účinků (IV podání), možnost sledovat ze všech pohledů Invazivní Angiografie - provádí se většinou Seldingerovou katetrizační technikou (přes a. fermoralis) podmínkou je normální koagulace, proto se provádí protrombinový čas, APTT a počet trombocytů jednotka French - tloušťka katétru (1F = 0,33 mm) Aortografie - nástřik aorty konec katétru je stočen (pig-tail) Selektivní angiografie - nástřik odstupující větve aorty (a. renalis) Superselektivní angiografie - nástřik větve odstupující větve aorty (a. suprarenalis) konec katétru je ohnut tak, aby sledoval odstup příslušné větve artérie Farmakoangiografie - agiografie s použitím vasoaktivních látek Indikace - stenóza, obliterace, aneuryzma, arteriovenózní malformace, disekce (odtržení intimy) Pediatrická radiologie - Indikace a normální nález hlavní zásady - omezit radiační zátěž na minimum (gonády, růstové chrupavky), preferovat nebolestivá (neinvazivní) vyšetření (UZ, MR) rozdíly od dospělých - objemnější srdeční stín, často velký thymus, růstové chrupavky vypadají jako fraktury zobrazovací metody skiagrafie, velmi omezeně a krátkodobě skiaskopie KL - pouze neionizující a nízkoosmolární US - patologie trávicí trubice (pylorostenóza, invaginace), srdce (Fallotova tetralogie, neuzavření přepážek), kostí (dysplazie kyčelních kloubů, fraktury) přes velkou fontanelu lze vyšetřit intrakraniální struktury CT - v celkové anestézii Angiografie - v celkové anestézii, velice vzácně embolizace arteriovenózních malformací intervence vrozených srdečních vad Indikace respirační trakt - RDS (respiratory distress syndrom - nedostatek surfaktantu), virové bronchopneumonie, aspirace cizích těles (vysoké riziko atelektázy), tymom, zvětšené lymfatické uzliny (Hodgkinův lymfom, leukémie), cysty, vrozené srdeční vady (defekt sept) GIT trakt - atrézie, tracheoezofageální píštěl, hypertrofická pylorostenóza, mekoniový ileus, Hirschprungova choroba (dysganglióza, chybí inervace rekta, stažení svaloviny), invaginace urogenitální trakt - kongenitální hydronefróza, vezikoureterální reflux, Wilmsův tumor ledvin, neuroblastom nadledviny muskuloskeletální systém - hodnocení kostního věku podle osifikace kůstek zápěstí velké riziko fraktur s poškozením růstových chrupavek (deformity) zlomenina vrbového proutku - zlomená kompakta diafýzy je držena při sobě pevným periostem dysplázie kyčelního kloubu, juvenilní revmatoidní artritida (apozice kloubů), rachitis neuroradiologie - po narození mozek obsahuje o 60% více vody než zralý, proto jsou patologie skryty, není dokončená myelinizace Hydrocefalus, poporodní krvácení, ischemie, velká tendence k rychlému rozvoji edému, neuroblastom, kraniofaryngeom, syringomyelie 10. Retroperitoneum - Indikace a normální nález Prostý snímek - rozeznává kalcifikace (konkrementy, kalcifikované tuberkulózní uzliny, patologie prostaty) Intravenózní vylučovací urografie (IVU) - podává detailní informace o kalichopánvičkovém systému ledvin a ureterech postup - nejdříve se zhotoví prostý snímek, poté se IV aplikuje KL, snímkuje se za 7, 14 a 21 minut ledviny - levá výše než pravá, paralelně s psoaty, zevní kontura je hladká, velikost dlouhé osy 10-13 cm kalichopánvičkový systém - variabilní (ampulární, dendritický), kalichy jsou směrem k papilám konkávní a ostré, pánvička leží intra- nebo extrarenálně uretery - šířka max. 7 mm Ascendentní pyelografie - cystoskopicky se zavede cévka do ureteru, aplikuje se vodná jodová KL, sleduje se skiaskopicky riziko zavlečení infekce, proto indikováno pouze vzácně u obstrukčních uropatií Mikční cystouretrografie - pro diagnózu vesikoureterálního refluxu u dětí, cévkou se zavede KL do močového měchýře a při mikci se sleduje, jestli se neplní i uretery Cystogram - močový měchýř se naplní KL, kontury jsou hladké, u žen shora imprese dělohou Přehledná arteriografie (aortografie) a selektivní ateriografie a. renalis - nahrazuje je CT CT - používá se až po US a IVU MR - hlavně u nádorů malé pánve a skróta US - stále častěji, endorektrální, endovesikální a endovaginální US kontrola transplantovaných ledvin duplexní US, diagnostika nádorů ledvin, renální hypertenze, hydronefrózy, cyst, abscesů vyšetření prostaty a močového měchýře Invazivní vyšetřovací metody Angiografie a farmakoagniografie - přehledná, selektivní, superselektivní Seldingerova metoda - jehlou se zavádí do a. femoralis po lokální anestézii vodič, po něm se do příslušného místa oběhu zavádí katétr¨ RTG ERCP (Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie) - endoskopem zavedeným do duodena se vyhledá Vaterská papila a nástřikem KL se ozřejmí žlučovody a pankreatický vývod IVU (intravenózní vylučovací urografie) Ascendentní pyelografie Mikční cystouretrografie Sialografie Duktografie - při patologické sekreci z prsu Lymfografie - komplikované vyšetření, nutnost detailní preparace míznic v podkoží pro kanilaci, nebezpečí kontaminace, proto je nahrazováno neinvazivní lymfoscintigrafií (radionuklidy) Endosonografie - endorektální, endovesikální, endovaginální CTA - KL se zavádí do žíly (méně komplikací) Diagnostický pneumothorax a pneumomediastinum - už se nepoužívá Bronchografie - už se nepoužívá Perkutánní biopsie - kostí, kloubů, atd. Náhlé příhody břišní NPB - projeví se nečekaně a prudce, často u normálně zdravého jedince, nejčastější indikace pro chirurgickou léčbu příznaky - bolest, nauzea, zvracení, porucha pasáže, napnutí břišní stěny, meléna, hemateméza Úrazové - závažná jsou tupá vnitřní poranění břicha (autonehody), důležité je zjistit, zda došlo k poškození parenchymatózních orgánů (krvácení z jater a sleziny) a nebo poškození dutého orgánu (střevo, žaludek, močový měchýř), je také třeba myslet na poranění struktur retroperitonea (ledviny) hemoperitoneum - šokový stav, anémie, hypotenze, zrychlení tepu a dýchání, pocení, bolest břícha peritonitida - podobný obraz jako hemoperitoneum, rozvíjí se ale pomaleji Zobrazovací metody - není-li stav tak urgentní, že by vyžadoval okamžitou chirurgickou revizi, provádí se jako první US (zobrazí krev = anechogenní a parenchymatózní orgány), je-li nález pozitivní (nebo negativní, ale je významné klinické podezření), provádí se CT břicha Neúrazové zánětlivé - zánět ohraničený na orgány (apendicitida, cholecystitida), zánět šířící se do blízkého okolí (pankreatitida, perforace vředu, absces), zánět šířící se bez ohraničení (difúzní peritonitida) Zobrazovací metody první je US (dobře zobrazí patologii žlučníku a absces, hůře akutní apendicitidu) při nejasnostech se provede CT břicha (dobře zobrazí akutní pankreatitidu) při podezření na perforaci střeva se provádí prostý snímek břicha ve stoje, vždy se provádí horizonálním paprskem (laterografie), pátrá se po přítomnosti pneumoperitonea ileózní stavy - neprůchodnost střevní vzniká znemožněním střevní pasáže, rychle dochází k poruše hospodaření s tekutinami a elektrolyty, což vede k rozvratu vnitřního prostředí mechanický, neurogenní nebo cévní ileus akutně dochází v místě nad překážkou ke zvýšení peristaltiky, postupně ochabuje, střevo dilatuje a hromadí se v něm tekutina a plyny Zobrazovací metody první je prostý snímek břicha ve stoje horizontálním paprskem, patrné jsou rozšířené kličky vyplněné tekutinou a plynem (hladinky) příčinu obstrukce může odhalit US nebo CT krvácení - hemateméza (zvracení krve), meléna (natrávená krev ve stolici), enteroragie (čerstvá krev ve stolici) Vyšetřování zažívacího traktu Prostý snímek břicha - používá se hlavně v diagnostice akutních stavů (NPB) a detekci cizích těles nativní snímek - vidíme pouze úseky trávicí trubice přirozeně naplněné vzduchem (negativní kontrast - hltan, fundus žaludku, části tračníku) a cizí tělesa dvojkontrastní vyšetření - základní metoda, podává se IO baryová suspenze, která ulpí na povrchu trávicí trubice (pozitivní kontrast), poté oblast lépe ozřejmí CO2 nebo vzduchem (negativní kontrast), které střevo roztáhnou, někdy se pro navození hypotonie hladkého svalstva střev podává IV spasmolytikum při vyšetření hypofaryngu se nemusí podávat negativní KL, protože je zde přirozeně plyn při vyšetření jícnu se hodnotí jak morfologie, tak funkčnost při polykání KL (provádí se vleže, aby se odstranil efekt gravitace) při vyšetření žaludku přichází pacient nalačno, podává se baryová suspenze s CO2 (šumivý prášek), jsou patrné rozety kardie (slizniční řasy sbíhající se do hvězdice) při vyšetření tlustého střeva se podá baryová suspenze per rectum, poté se tlusté střevo naplní vzduchem, jsou dobře vidět haustrace, střevo předtím musí být úplně zbaveno stolice (projímadla) při suspekci na perforaci střeva se musí použít ve vodě rozpoustná jodová KL (baryová suspenze vyvolává granulomatózní peritonitidu) vyšetření se sleduje skiaskopicky, zhotovují se snímky frakcionovaná pasáž - vyšetření tenkého střeva, pacient po několika vteřinových přestávkách vypije 1000-1500 ml baryové suspenze enteroklýza - vyšetření tenkého střeva, nazojejunální sondou se přímo do tenkého střeva podá baryová suspenze, poté se podá roztok metylcelulózy, která před sebou tlačí KL, ta ulpívá pouze na stěnách střeva u obou vyšetřeních jsou patrné Kerkringovy řasy (aborálně jich ubývá) Skelet a klouby Vyšetřovací metody RTG snímky - základní vyšetření, hlavně v traumatologii artrografie - aplikace KL do kloubní dutiny angiografie CT - hlavně v diagnostice onemocnění páteře MR - nejpřesněji zobrazuje patologii kostní dřeně a měkkých tkáních, dokáže odlišit chrupavku od kosti, také zobrazí menisky, ligamenta, nevýhodou je dlouhá doba vyšetření a vysoká cena US - hlavně pro vyšetření měkkých tkání (tekutina v kloubní dutině, poranění vazů, svalů), screeningové vyšetření kyčelních kloubů u kojenců Obecně si všímáme postavení a tvar kosti - varozita (X), valgozita (O), postavení kloubů, variace, anomálie vzhled kortikalis - zůžená nebo rozšířená, jestli není porušena kontinuita (fraktura, osteolýza, osteoskleróza) vzhled spongiózy - hutnost a ostrost trámčiny (osteroporóza - ostrá kontura trámců; osteomalacie - neostrá kontura trámců) šířka a tvar dřeňové dutiny - šíření nádoru, deformace (chronická osteomyelitis) U fraktur si všímáme tvar a velikost (kompresivní fraktury mají sníženou výšku kosti), změna hustoty tkáně (většina fraktur se projeví projasněním, kromě kompresivních fraktur), posuny fragmentů, měkké tkáně (otok) Druhy fraktur dislokovaná - došlo k oddělení obou konců kosti ad latus (posun do strany), ad longitudinem (do délky, cum contractione je zkrácení, cum distractione je prodloužení), ad axim (oba konce svírají určitý úhel) tříštivá kompresivní - projeví se snížením kosti a zastíněním, ostatní druhy fraktur se ale většinou projeví projasněním patologická - např. v místě nádoru stress fraktura - např. fraktura metatarsu způsobená dlouhým pochodem Jiné patologie - difúzní osteoporóza (úbytek kostní tkáně se zachovalým poměrem minerálů a organické hmoty), osteomalacie (poměr je narušen), hormonální osteopatie (osteoporóza po dlouhodobém podávání kortikoidů), osteomyelitis, artritis, revmatoidní artritida, ankylozující spondylartrida (Morbus Bechtěrev), pseudotumory (kostní cysty, histiocytóza X), kostní nádory (osteom, osteoblastom - projevují se osteolýzou s osteosklorózou), vrozené poruchy (fibrózní dysplázie, Morbus Paget) Vyšetření kloubů - dříve hlavně artrografie, nyní ji nahrazuje MR, někdy s podáním KL (gadolinium) do kloubu (kolenní, ramenní, temporomandibulární) Vývodné cesty močové viz. ot. 10. Retroperitoneum - Indikace a normální nález Žlučník a žlučové cesty US - základní metoda žlučník - vyšetřuje se nalačno, aby byl naplněný žlučí, obsah je anechogenní intrahepatální žlučovody bez patologických změn nejsou zobrazitelné, kromě hlavních kmenů v blízkosti jaterního hilu nelze rozlišit ductus hepaticus od ductus choledochus, proto se označuje jako hepatocholedochus, normální šířka je 7 mm konkrementy se zobrazí jako výrazná echa, která mají za sebou akustický stín CT - dokáže zobrazit pouze konkrementy obsahující kalcium, jinak zobrazí vše ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie) - nasonduje se Vaterská papila, aplikuje se tak KL do žlučovodů a nebo pankreatického vývodu, nejčastější indikací je obstrukční ikterus PRTC (perkutánní transhepatální cholangiografie) - nemůže-li se provést ERCP MR cholangiopankreatikografie - zkouší se místo ERCP a PTC Patologie - cholecystolitiáza, choledocholitiáza, cholecystitis, nádory (často maligní, projevují se až v pozdním stádiu, špatná prognóza, nejprve se provádí US, poté CT), ikterus, pooperační komplikace (hematom, serom, bilom, absces) Pankreas, játra, slezina ZM jater US - základní metoda, parenchym má homogenní echogenitu, je o něco nižší než echogenita zdravých ledvin, v parenchymu jater jsou dobře vidět v oblasti jaterního hilu extrahepatické žlučovody, širší kmeny v. portae a jaterní žíly při operacích jaterních metastáz se může použít sterilní sonda i přímo na játra difúzní postižení jater se projeví změnou echogenity nebo mapovitou strukturou jater CT - spirální CT s KL má vyšší senzitivitu než US, je proto indikováno k zpřesnění nálezu na US nebo při negativním nálezu na US, ale významném klinickém podezření MR - indikováno pouze ke specificky cíleným vyšetřením (hemangiom), začínají se používat tkáňově specifické KL Angiografie - indikováno hlavně k potvrzení portální hypertenze Intervenční radiologie - biopsie, drenáž abscesu, cílené destrukce ložisek v játrech aplikací alkoholu, termokoagulací nebo kryokoagulací Patologie jater - steatóza, cirhóza, portální hypertenze, cysty, abscesy, tumory (hemangiom, metastázy, hepatocelulární karcinom), traumata ZM pankreatu US - základní metoda, někdy ale nelze vyšetřit, protože mohou být v oblasti střevní kličky naplněné plynem CT - senzitivnější a spolehlivější než US, ale dražší ERCP a angiografie Prostý snímek břicha - při akutní pankreatitidě je patrná hladinka v oblasti duodena (adynamický ileus), při chronické pankreatitidě jsou patrné kalcifikace v pankreatu Patologie pankreatu - akutní a chronická pankreatitida, tumory (adenokarcinom, projeví se většinou až pozdě, když způsobí obstrukcí vývodu, špatná prognóza) ZM sleziny (14 X 7 cm) - stejné jako u jater Patologie sleziny - splenomegalie, cysty, tumory (lymfomy), traumata (při tupých poraněních břicha) Magnetická rezonance - Indikace a normální nález princip MRI - výsledný obraz je založen na změnách magnetických momentů jader s lichým protonovým číslem (nejčastěji proton vodíku) nacházejících se v silném magnetickém poli poté, co byly aplikovány radiofrekvenční pulzy rotací jádra prvku kolem své osy (spin) vzniká magnetické pole (magnetický moment), vložíme-li tato jádra do silného magnetického pole, budou všechny spiny orientovány stejně proton koná pohyby - spin (rotuje kolem své osy) a precesy (rotuje po plášti pomyslného kužele) jestliže se poté aplikuje radiofrekvenční pulz o frekvenci stejné jako je frekvence precese, dojde na principu rezonance k vychýlení magnetických momentů všech jader prvků z původního směru o určitý úhel a také k synchronizaci precese relaxační čas - čas, za který dojde po skončení pulzu k návratu do původního stavu po sérii pulzů (sekvence) se získá za pomoci přijímacích cívek (vydávají pulzy, i přijímají) signál z elektromagnetického vlnění vydávaného jádry prvků zkoumané tkáně cívky musí být uloženy co nejblíže zkoumané tkáni snímky zobrazované vrstvy (řezy) - na základě eletromagnetického gradientu s využitím Larmorovy rezonanční frekvence MRI (magnetic resonance imaging) - obraz je závislý nejvíce na magnetických momentech jader atomů vodíku obsažených ve vodě a některých tucích, informace z ostatních tkání se získávají nepřímo relaxační časy jádra atomu závisí nejvíce na složení okolních tkání (protony vody se chovají jinak, jsou-li obklopeny makromolekulami bílkovin nebo pouze molekulami vody) na základě cívkami registrovaných signálů je prováděna složitá rekonstrukce obrazu pomocí počítačů a výpočetní techniky při vyšetření se obrazy získávají pomocí různých typů sekvencí (série pulzů), ty nás poté informují o rozdílech v relaxačních časech T1 nebo T2 (T1 vážená sekvence, T2 vážená sekvence) nebo o množství protonů (sekvence vážená podle protonové denzity), z dalších sekvencí se používá např. FLAIR, STIR apod. různé sekvence závisí na různých vlastnostech tkáně či orgánů, proto informuji každá o jiných vlastnostech vyšetřované tkáně či orgánu (viz. dále) může se aplikovat paramagnetická kontrastní látka, která poté není vidět přímo, ale zobrazí se tkáně, ve kterých došlo k ovlivnění magnetického pole KL jako KL se používá gadolinium (do páteřního kanálu, atd.) celé vyšetření je velice zdlouhavé (řádově desítky minut) Popis - hyperintenzivní (světlý), izointenzivní, hypointenzivní (tmavý), asignální (černý) na T1 v. s. je tekutina hyposignální, na T2 v. s. hypersignální a na v. s. podle protonové denzity střední signalitu tuk je většinou hypersignální, naopak asignální je kost (obsahuje velice málo vody), asignální jsou ale také cévy (využívá se v MRA, zmagnetizované erytrocyty uplavou ze snímané vrstvy) patologické procesy mají většinou vyšší obsah vody, proto se zobrazí jako hyposignální na T1 v. s. a hypersignální na T2 v. s. Indikace nejčastěji v neuroradiologii (krvácení - apoplexie, aneuryzma, epidur. či subdur. hematom, nádory, hydrocefalus, traumata), dále v poruchách muskuloskeletálního systému (lze zobrazit i měkké části kostí - dřeň a kloubů, dále chrupavky, svaly, šlachy, vazy, výpotek, atd.) a průkaz nebo vyloučení ložiskových lézí a stážování tumorů ve všech částech těla Výhody MRI oproti CT vyšší citlivost pro měkké tkáně (demyelinizace) možnost zobrazit v libovolné rovině nepoužívá ionizační záření Výhody CT oproti MRI větší dostupnost, vyšší rychlost vyšetření, nižší cena, lepší odlišení čerstvého krvácení, lépe hodnotí plíce a kalcifikace zobrazovací matice MRI - standardně 256x256 bodů (u páteřního kanálu a míchy se používá 512x126), dle velkosti zobrazované oblasti pak lze odvodit příslušné rozlišení velká nevýhoda MRI - pomalé (jedna T1 v.s., tj. jeden snímek v T1 se snímá asi 4min, T2 v.s. je o něco rychlejší, moderní přístroje využívají velké časové „mezery", kt. je u T2 signálu, a za tu dobu se „pustí" do dalšího řezu, závisí též na velikosti zobrazovací matice) Kontraindikace MRI - absolutní je kardiostimulátor a taky kochleární implantát, relativní kontraindikací je přítomnost kovových (feromagnetických) materiálů v těle pacienta (mohou se zahřát, menší i posunout, riziko uvolnění u klobních náhrad apod.) a klaustrofobie (možnost farmakologické sedace) MRA (MR angiografie) - trojrozměrná rekonstrukce velkého množství tenkých MRI vrstev zhotovených speciálními sekvencemi, které výrazně kontrastně odliší pohybující se útvary (krev v cévách) od statických výhodou je neinvazita a nepoužití ionizačního záření, nevýhodou je menší rozlišovací schopnost v porovnání s konvenční angiografií Zobrazovací metody v senologii, gynekologii, porodnictví ZM v senologii (mamologie - dg. a th. nemocí prsu) Mamografie (MMG) - skríning, palpační nález, sekrece, jiné podezření na nádor prsu „měkké" rtg paprsky (s nižší energií), 2 projekce na každý prs (šikmá & kranio-kaudální), dnes již i digitální (umožňuje aplikovat nižší dávky záření) u nálezu mikrokalcifikací - kontrola bioptického vyšetření mamotomem Skríningová MMG - hrazeno pojišťovnou od 45 do 69 let jednou za 2 roky při užívání HRT jednou ročně při zvýšeném riziku (BRCA, rodinná anamnéza, …) již v mladším věku a častěji Duktografie - u sekrece z prsu, nástřik kontrastní látky přes zavaděč do secernujícího duktu US - cysty, nerozhodné nálezy u MMG ve vyšším věku jako pomocné vyšetření primárně u mladších žen, během těhotenství, při laktaci, před menopauzou u hormonálně aktivní žlázy často se využívá u bioptických vyšetření (FNAB, core-cut biopsie) MRI - nerozhodné nálezy, punkční nález lobulárního Ca, u pacientek po operaci k odlišení jizvy a nového Ca, použití speciální (tzv. prsní) cívky CAVE: Cca. 10-15% Ca prsů je hmatných (rezistence či uzliny), nemají však MMG ani USG korelát! ZM v gynekologii Prostý snímek pánve - zobrazuje distribuci plynu ve střevních kličkách, skelet, kalcifikace, kontrastní nitroděložní tělíska Kontrastní hysterosalpingografie - pro diagnostiku sterility, kanylou se do hrdla děložního aplikuje vodná jodová KL, zobrazí se dutina dělohy, vejcovody a přes ně i peritoneální dutina US děloha - 6 X 8 cm, hruškovitý tvar, je za močovým měchýřem vaječníky - 1 X 2 X 3 cm, trojúhelníkový tvar, v úrovni vrcholu dělohy, laterálně, pomocí US lze sledovat dozrávání folikulů CT - diagnostika nádorů MRI - detailnější diagnostika nádorů ZM v porodnictví RTG - kontraindikováno, teratogenní účinky (malformace plodu) US - hlavní ZM v těhotenství, v prvním trimestru dokáže plodový vak, od 7. týdne pohyby srdce plodu 1. trimest - zobrazí plodový vak, pohyby srdce (od 7. týdne), polohu placenty, vícečetné těhotenství, množství plodové vody, může diagnostikovat molu, před porodem dokáže určit polohu plodu, zobrazí vrozené vývojové vady, odhalí extrauterinní těhotenství, poporodní komplikace (krvácení, endometritis) později zejména kontrola vývoje plodu, měření délkových parametru, poloha placenty, Doppler pupečníkových cév, kontrola bioptických vyšetření transabdominální, endovaginální, endorektální (nahradila RTG břicha těhotných žen) MRI - možná se v budoucnu uplatní v prenatální diagnostice Diagnostika v ORL RTG snímek hrudní apertury - diagnostika kalcifikace strum, krčního žebra, deviace trachey snímek mandibuly - změny kosti nebo sialolitiáza PND (poloaxiální snímek paranasálních dutin) - akutní a chronické záněty dutin (hlavně maxilárních a frontálních sinů), pro ethmoidální a sfenoidální siny slouží axiální snímek snímek spánkové kosti - projekce podle Stenverse, Schullera, u dětí podle Rossmanna sialografie - vzácně, hlavně při podezření na zánět glandula parotis a nebo submandibularis, KL je vodná nebo olejová jodová US - základní ZM v diagnostice patologií měkkých tkání hlavy a krku, hlavně pro štítnou žlázu, příštítná tělíska, velké slinné žlázy, uzliny, velké cévy na krku, nenádorové expanze, nádory CT - indikováno hlavně v případech, kdy US nepronikne z důvodu skeletu či vzduchové náplně dýchacích cest do vyšetřované oblasti (retromandibulární, parafaryngeální prostor, hrtan) nejčastější indikací jsou záněty paranasálních dutin (amalgámové výplně způsobují artefakty) a zobrazení spánkové kosti (CT s vysokým rozlišením) s trojrozměrnou rekonstrukcí struktur vnitřního ucha MR - indikace stejné jako CT, speciálně v diagnostice nádorů měkkých tkání MR-sialografie - bez použití KL MR s vysokým rozlišením - diagnostika expanzí vnitřního zvukovodu, kochley, atd. Radiologie 11 Lukáš Mikšík