Otázky z Pracovního lékařství Otázky z oboru nemocí z povolání pro školní rok 2006/2007          1.   Alergická profesionální onemocnění (alergické rinitidy, astma  bronchiale, alergické kožní nemoci)       Intoxikace kyanovodíkem a kyanidy   2.   Profesionální intersticiální fibrózy (azbestóza, exogenní alergická alveolitida)       Intoxikace etylalkoholem     3.   Silikóza a uhlokopská pneumokonióza       Intoxikace benzodiazepiny a morfinem, tricyklickými antidepresivy   4.   Onemocnění z azbestu (nenádorová a nádorová onemocnění)       Intoxikace etylenglykolem a metylalkoholem    5.  Poškození dýchacích cest a plic dráždivými látkami      Nemoci z povolání, seznam nemocí z povolání, legislativa   6.  Intoxikace pesticidy (organofosfáty, karbamáty, rodenticidy)      Deterministické (nestochastické) účinky ionizujícího záření    7.  Intoxikace organickými rozpouštědly (obecně, toluen, trichloretylén, perchloretylén, benzín)      Závodní preventivní péče. Preventivní prohlídky u osob pracujících v riziku.   8.  Intoxikace organickými rozpouštědly (obecně, benzen, tetrachlormetan, chloroform)      Onemocnění z jednostranného, nadměrného a dlouhodobého zatěžování končetin   9.   Intoxikace oxidem uhelnatým       Profesionální karcinogeny (chemické i fyzikální)   10.  Ohrožení nemocí z povolání. Biologické expoziční testy        Intoxikace houbami   11.  Profesionální poškození periferních nervů (toxické,  z přetěžování, z vibrací)        Intoxikace paracetamolem, poškození saponáty   12. První pomoc při akutních intoxikacích       Onemocnění z vibrací  13. Intoxikace olovem a jeho sloučeninami        Nejčastější nemoci z povolání v ČR, povinnosti lékaře při podezření na nemoc z povolání, hlášení nemocí z povolání a  sociálně-právní důsledky   14. Profesionální karcinogeny - dělení karcinogenů dle IARC - nejčastější profesionální karcinogeny a jejich cílové orgány       Antidota při intoxikacích   15. Intoxikace rtutí a jejími sloučeninami       Toxické poškození jater, hepatotoxické látky s obligatorní a fakultativní toxicitou   16.  Intoxikace methemoglobinizujícími látkami        Závodní preventivní péče. Monitorování expozice noxám v pracovním prostředí, biologické expoziční testy. Otázky z Pracovního lékařství 1.a Alergická profesionální onemocnění (alergické rinitidy, astma bronchiale, alergické kožní nemoci) Profesionální alergická rinitida - je definována jako zánětlivé onemocnění nosní sliznice, které vzniká jako reakce na vzdušný alergen vyskytující se na pracovišti - odhadem 15-20% populace trpí alergickou rinitidou, podíl profesionálních rinitid nelze odhadnout - alergeny jsou buď běžné látky, které na pracovišti jsou ve zvýšené míře (mouka v pekárnách, obilné prachy...) - nebo jsou to alergeny specifické pro dané pracovní prostředí (anhydridy kyselin při tvorbě plastů...) - obecně jsou to láky buď vysokomolekulární (proteiny, obilné prachy, antigeny hmyzu, latex...) - nebo nízkomolekulární (diisokyanáty, anhydridy, látky z kalafuny, ATB...) - profesionální expozice - podobné jako u astmatu - zpracování mouky (pekaři, mlynáři), manipulace s obilím (zemědělci), ošetřování zvířat, kontakt s desinfekcí (zdravotníci), práce se dřevem aj. - etiopatogeneze - opakovaný kontakt vede k IgE dependentní aktivaci žírných buněk→ vazodilatace, edém, obturace nosu - mediátory zánětu stimulují aferentní nervová zakončení→ svědění v nose, kýchání - charakteristické je nahromadění zánětlivých buněk - patologie - edematózní sliznice s profúzní serózní exsudací - chronická forma má charakter hyperplastický nebo atrofický - klinický průběh - - akutní - svědění a dráždění v nose, kýchání a vodnatá sekrece - často spolu se svěděním v krku, očích a uších - nezřídka je k tomu i astma - jde o reakce I.typu→ příznaky vznikají během minut, rychle odcházejí - chronický - u nepoznané a neléčené opakované akutní rinitidy může přecházet do chronicity - po měsících až letech - dominuje pocit ucpaného nosu a hustý hlen, mohou být chronické změny spojivky, slzení - kýchání a svědění obvykle chybí - vyšetřovací metody - ORL vyšetření - kožní intradermální testy - základní řadou inhalačních alergenů (prach domácí, peří, roztoči...) - zvýšení IgE v séru - průkaz profesionálních specifických IgE antigenů - stěry z nosní sliznice - cytologická analýza (převaha eosinofilů) - rinomanometrie - měří odpor nosních průchodů kvantitativním měřením nosního průtoku a tlaku - obvykle se užívá aktivní přední rinomanometrie - používá se také při posuzování odpovědi na provokační testy - pozitivní rinoprovokační test - po kontaktu s alergenem poklesne nosní průtok nejméně o 40% a stoupne nosní rezistence o 60% - dif. dg - zejména rinitidy jiného původu (alergická sezónní, celoroční...), nutno myslet i na jiné patologie v dutině nosní - posouzení profesionality - musíme prokázat inhalační expozici alergizující látkou na pracovišti - rozhoduje klinický obraz a specifická imunologická odpověď - lidé toto onemocnění často zanedbávají a chodí k lékaři až po delší době Profesionální bronchiální astma - onemocnění astmatem vyvolané inhalací škodlivých nox při práci - od klasického astmatu se vůbec neliší - odhad podílu profesionality u astmatu - 2-15% - údaj je patrně značně podhodnocen, lékaři často o profesionalitě vůbec neuvažují - činitelé - vysokomolekulární (živočišné a rostlinné proteiny) - nízkomolekulární (isokyanáty, anhydridy, soli platiny - inhalačně působící chemikálie (chlor, čpavek) - farmakologicky působící látky (insekticidy) - fyzikální faktory (chlad) - profesionální expozice - - nejčastější alergeny - mouka (amyláza) - mlynáři, pekaři, cukráři - prach z obilí - pracovníci sil, zemědělci - moč a srst laboratorních a hospodářských zvířat - pracovníci výzkumných laboratoří, zemědělci, chovatelé - dezinfekční prostředky - zdravotníci - přírodní a syntetická vlákna - textilní průmysl - prach ze dřeva - pily, nábytkářský průmysl - proteolytické enzymy - potravinářství, výroba pracích prášků - dýmy kalafuny a jiné svářečské zplodiny - jemná mechanika, svařování - izokyanáty, akrylové pryskyřice, pigmenty barev - chemická výroba - etiopatogeneze - chronické zánětlivé onemocnění, hlavní zúčastněné bb. - žírné bb. a eosinofily - zánět zvyšuje reaktivitu průdušek, vzniká bronchospazmus (obstrukce) - mírné astma - mezi záchvaty obstrukce přítomna není, ale je hyperreaktivita - těžké astma - obstrukce přítomna i mezi záchvaty - typy profesionálního astmatu - - imunologické profesionální astma - vzniká u malého počtu exponovaných - po počátečním bezpříznakovém období, inhalací látek, které pracovník dříve dobře toleroval - vzniká specifická imuno odpověď na látku - jsou vyvolány dvěma typy látek, podle toho jde o různý průběh - vysokomolekulární látky - indukují IgE odpověď, nastupuje rychle - nízkomolekulární látky - neznámý mechanismus (patrně odpověď typu III. nebo IV.), nástup později (často až po návratu z práce), odeznívá až za 24h - iritací navozené astma - mechanismus vzniku není zcela jasný (patrně hraje roli uvolňování neurotransmiterů) - vzniká po expozici iritačním látkám (prach, aerosol, výpary, dým) - RADS (reactive airways dysfunction syndrome) - vzniká krátkodobou intenzivní expozicí - reflexní bronchokonstrikce - neimunologická odpověď (bez zánětu), při stimulaci neuroreceptorů - chladem, prachem, aerosoly, dýmy - farmakologická bronchokonstrikce - inhalací látek způsobujících farmakologicky bronchokonstrikci - organofosfáty - patologie - vzniká remodelace stěny - ztluštění stěny bronchiolů (hypertrofií svalů), epitel vysoký, hodně pohárkových bb., někdy až dlaždicové metaplázie, dochází k hyperplázii pohárkových bb. - klinický obraz - pocit dušnosti, pískoty s maximem v exspiriu (často slyšitelné na dálku - distanční fenomény), kašel - vyskytují se pouze na pracovišti nebo v souvislosti s prací (po práci) - často ještě oční komplikace, rinitida... - příznaky se lepší o víkendech a o dovolených - vyšetřovací metody - - spirometrie - obstrukční ventilační porucha - nespecifický bronchoprovokační test - acetylcholinem či histaminem - zjišťujeme nespecificky, že bronchy jsou hyperreaktivní - kritéria pozitivity - pokles FEV1 o 20%, MEF25-75 o 30%, vzestup rezistence o 100% - specifické inhalační bronchoprovokační testy - podáváme specificky určitou látku, kterou podezíráme - buď podáváme komerčně vyráběné přípravky nebo v expoziční kabině (uděláme podmínky pracoviště) - podmínky pozitivity jsou jako u nespecifického testu - je potencionálně nebezpečnější (podáváme alergen, ne tělu vlastní látku...) - jen u lidí, kteří nemají v klidu obstrukci a za hospitalizace - eliminační test - hodnocení zdravotního stavu po dlouhodobém vyřazení z expozice - reexpoziční test - po provedení předchozího opět zapojíme do procesu a zjišťujeme zdravotní stav - kožní testy, průkaz spec. IgE, BAL... - dif. dg. - vyloučit jiné příčiny obstrukce - tumory, cizí tělesa, parézu laryngeálních nervů... - základní problém - odlišit profesionální astmatu a již dříve existujícího astmatu zhoršeného prací - léčení - vyřazení z expozice, kortikoidy, β2mimetika, anticholinergika, thophyllin, antialergika Alergické kožní nemoci - dermatitis contacta alergica - asi 80% kožních NzP - kožní alergeny jsou nejčastěji nízkomolekulární (hapteny) - alergický ekzém vzniká na podkladě pozdního (IV.) typu imunologické reakce zprostředkované T lymfocyty - alergie bývá skupinová (na skupinu látek) nebo sdružená (víc alergenů současně) - od počátku má vzhled ekzému (na rozdíl od iritačního poškození) - prasklinky, krusty, šupinky - svědí→ škrábání→ eroze a hemoragické krusty - predilekční lokalizace - místo styku s alergenem - nejčastější alergen - guma, latex - rukavice - další - plastické hmoty - epoxidové a akrylátové pryskyřice (stomatologie, protetika), PVC... - kovy (Cr, Ni,Co,Hg), formaldehyd, dezinfekce, rostliny, dřeva - průkaz - epikutánní testy - náplasti na kůži zad, standardní sada alergenů - léčba - přerušení kontaktu s alergenem - urticaria contacta allergica - časné alergické dermatózy - podmíněné nejčastěji reakcí I. typu (IgE), po předchozí senzibilizaci, u osob s alergickou anamnézou - první výsev je v místě kontaktu, každý další se může rozšiřovat i mimo - nejčastěji - latex, pryskyřice, potraviny... 1.b Intoxikace kyanovodíkem a kyanidy - kyanovodík HCN, kyanid draselný KCN, kyanid sodný NaCN Charakteristika noxy - HCN je jeden z nejrychleji působících a nejprudších jedů - letální dávka - 1mg/kg hmotnosti - byl užíván nacisty v plynových komorách (Cyklon B) - plyn je cítit po hořkých mandlích (tato schopnost je geneticky determinována, necítí to každý) - je nepatrně lehčí než vzduch - soli jsou též silně letální, letální dávka KCN (cyankali) je 100-250mg (na špičce nože) - časem klesá toxicita solí, neboť díky CO2 ve vzduchu se mění na uhličitany Profesionální expozice - soli - v galvanizovnách - užití k pokovování (zlacení, stříbření, mědění), při extrakci zlata a stříbra z rud... - při styku solí s kyselinou se uvolňuje HCN, také se uvolňuje při hoření (zvláště plastů s dusíkem v molekule (polyuretany..) - také vzniká z hořkých mandlí (po odštěpení glc z amygdalinu- let. dávka je asi 30ks) - další zdroj - organické kyanidy - např. nitroprussid sodný (lék na hypertenzní krizi) Etiopatogeneze - působí blokádu buněčného dýchání vazbou na Fe3+ v cytochromoxidáze v mitochondriích - plyn se vstřebává velmi rychle a může dojít i k bleskové smrti - po požití soli vzniká HCN v žaludku (působením HCl), nástup účinků je pomalejší, závisí na kyselosti v žaludku, stáří soli, množství jídla... - inhibice cytochromoxidázy → přeruší se oxidativní fosforylace→ stoupá laktát → MAc - venózní krev se arterializuje (má hodně kyslíku) a je světleji červená - organismus kyanidy detoxikuje jaterní thiosulfát sulfotransferázou (rodanáza) - na SCN, který se vyloučí močí - tradiční terapie - HCN má afinitu hlavně v Fe3+, tudíž na klasický Hb neleze, ale na methemoglobin se bude vázat rád → tudíž pomocí oxidačních činidel (4-dimetylaminofenol, nitráty) vyvoláme methemoglobinémii - tato metoda má svá rizika, ale má rychlý efekt - nová metoda terapie - vazba na hydroxykobalamin (z vit.B12), léčba je bez rizika, ale drahá Klinický obraz - po inhalaci HCN - závrať, zmatenost, křeče, zvracení, tachykardie, bezvědomí, smrt zástavou dechu - požití solí - příznaky se rozvíjejí v rozpětí desítek minut - z dechu je cítit zápach hořkých mandlí Vyšetření - zjistíme MAc, saturace je dostatečná, v žilách zvýšená Dif. Dg. - odlišit jiné intoxikace - CO a sirouhlík Léčení - nutno postiženého dostat z prostředí zamořeného HCN - když nedýchá - řízené dýchání, !pozor! při nádechu může dojít k intoxikaci zachránce!!! - když je po inhalaci člověk v pohodě, můžeme předpokládat, že už to bude dobrý, po perorálním musíme počítat s latencí I. stupeň terapie - - inhlace amylium nitrosum (Amylnitrit) z rozbité skleněné rourky - udělá 5% metHbémii, tuto pomoc poskytuje i laik - hydroxykobalamin - inj. 4-10g i.v. II. stupeň terapie - - natrium thiosulfat, inj. 4-12g i.v. - nemá závažně NÚ, účinek je pomalejší 2.a Profesionální intersticiální fibrózy (azbestóza, exogenní alergická alveolitida) Azbestóza - viz otázka 4.a Exogenní alergická alveolitida - granulomatózní plicní znět navozený exogenním agens s antigenním účinkem, které vyvolá alergickou reakci (přecitlivělost III. typu) - charakter noxy - obvykle částice organického původu, dvě hlavní skupiny - spory plísní a hub, bakterie a améby - živočišné proteiny (zejména ptačího původu) - charakterisktiky - musí být dost malé (0,7-3,5 µm) - ke vzniku je vedle poškození imunoregulačních mechanismů nutný i opakovaný kontakt s antigenem a vysoká expoziční hladina - ohrožené skupiny - pracovníci rostlinné i živočišné zemědělské výroby - tzv. „farmářská plíce" - vlivem opakované expozice plesnivému senu či slámě (dáno bakterií Sacharopolyspora rectivrigula - dříve řazena do plísní...) - dále mlynářská plíce - plesnivá mouka...., plíce sladovníků (plesnivý slad), plíce výrobců sýrů, kožešníků, chovatelů ptáků - také u pracovníků s detergenty (expozice enzymům Bacillus subtilis) - případně u nátěrových hmot (autolakýrníci) - isokyanátová plíce (toluen- diisokyanáty) - etiopatogeneze - uplatňuje se jak humorální tak buněčná imunita - humorální odpověď - tvorba imunokomplexů (III.typ odpovědi), aktivace komplementu - granulomatózní charakter - odpovídá T lymfocyty zprostředkované odpovědi (IV.typu) - inhalací dochází k tvorbě chemotaktického neutrofilního faktoru→ migrace leukocytů do alveolů - během 8 dnů dojde k normalizaci počtu neutrofilů a vzestup lymfocytů (lymfocytární alveolitida), předpokládá se individuální vnímavost - vliv HLA a kouření se nepotvrdil - patologie - akutně - intraalveolární nekrotický buněčný exsudát, v okolí bronchiolů je intersticiální zánět, dále jsou známky brochniolitis obliterans a vaskulitidy - během dvou týdnů se objevují epiteloidní granulomy sakroidózového typu obklopené kolagenními vlákny - granulomy jsou vázány na stěny alveolů a terminálních bronchiolů - makroskopický obraz chronického stádia - nález difúzní intersticiální plicní fibrózy a hladkostěnných voštinovitých cyst (2-3cm) - mikroskopicky - difúzní kolagenní fibróza alveolů a perivaskulárně - bronchiolitidu může provázet centrilobulární emfyzém - klinický obraz - akutní - po 4-6h po expozici jsou chřipkové příznaky (třesavka, zimnice, horečka, malátnost, bolesti svalů, hlavy, kašel, dyspnoe) - je slyšet inspirační krepitus nad bazemi plic - rychle se rozvíjí během 18-24h, potom se pozvolně stav upravuje (asi 1-2 týdny) - chronický - po opakovaných akutních stavech či při dlouhodobé expozici nízkých dávek - typická je pozvolna progredující dušnost, kašel, pocit celkové únavy, váhový úbytek - auskultačně - konstantní nález inspiračního krepitu - pokročilá stádia - projevy cor pulmonale s cyanózou a paličkovitými prsty - vyšetřovací metody - akutní fáze - leukocytóza - vzestup neutrofilů, relativní lymfopenie, vzestup Ig - rtg hrudníku - retikulonodulární kresba se skvrnitými prchavými infiltráty(může být normální) - plicní funkce - restriktivní ventilační porucha nebo porucha obstruktivní - v séru jsou precipitující Ig proti jednotlivým antigenům - další metody - specifické inhalační provokační testy, analýza BAL - chronická fáze - na rtg a HRCT je typický obraz intersticiální plicní fibrózy či voštinové plíce - restrikce, porucha difúzní kapacity plic, hypoxémie - při neúspěchu ostatních metod - plicní biopsie - dif. dg. - akutní - chřipka, virózy, atypické pneumonie - chronické - sakroidóza, tbc, azbestóza... - léčba - trvalé vyřazení pacienta z expozice - u těžkých a progredujících stavů - kortikoidy, aplikace kyslíku 2.b Intoxikace ethylalkoholem - profesionální expozice - složka čistících prostředků, ředidel, k extrakcím, syntézám (formaldehydu, esterů, detergentů, plastů, laků) - ethanol se téměř kompletně metabolizuje, jen asi 5-10% se vydechne nezměněno plícemi (či močí a potem) - hlavní příznaky - deprese CNS s kómatem, deprese dýchání, dráždivé účinky na GIT (zvracení) - vzniká proto velké riziko aspirace - zhoršení glukoneogeneze → osoby s horším stavem výživy - riziko hypoglykémie - opilí jsou náchylní k prochladnutí (díky vazodilataci) a traumatům - vstřebává se rychle z GIT (nejrychleji destiláty, pomaleji pivo) - maximální hladina v krvi je obvykle za 30-40minut po požití - odhad koncetrace v krvi (promile) - množství alkoholu v gramech děleno 0,7násobkem hmotnosti člověka - klinický obraz - - 1 promile - euforické stádium, útlum glukoneogeneze a hypoglykémie - 2 promile - prodloužení reakčních časů, poruchy koordinace a rovnováhy, analgézie - 3 promile - narkotické stádium- kóma, deprese dechu - chroničtí pijáci mohou mát zachované vědomí i při 5 promilích - jinak při takovém množství dochází obvykle k asfyktickému stádiu - hypotermie, cyanóza, křeče, zástava dechu - léčba - akutní otrava - uložení do stabilizované polohy, intubace, řízené dýchání, úprava hypotermie, podání glc, thiaminu - specifický antagonista není, ale u kómatu má příznivý efekt naloxon (Intrenon) - výplach žaludku má význak tak do 30 minut po požití, aktivní uhlí je bez efektu, forsírovaná diuréza také - dobrý efekt má hemodialýza (indikuje se při hodnotách 4-5promile) 3.a Silikóza a uhlokopská pneumokonióza Silikóza - onemocnění podmínění inhalací prachu s obsahem oxidu křemičitého - charakteristika noxy - SiO2 je hlavní složka zemských minerálů, vyskytuje se buď volně nebo jako křemičitany - volný SiO2 se vyskytuje ve třech hlavních formách - krystalický, kryptokrystalický a amorfní (není fibrogenní) - tři hlavní modifikace krystalické formy - křemen, tridymit a krystobalit (křemen je z nich nejméně fibrogenní) - musí to být v pásmu tzv. „respiračních částic" (0,6 - 5µm) - většina krystalů je fagocytována a v makrofázích buď vykašlána nebo spolknuta - jen malá část se dostane do intersticia a do uzlin - také je důležitý věk částic - čerstvě vzniklé jsou více fibrogenní (jsou ostřejší) - další faktory - koncentrace prachu, délka práce, osobní dispozice - profesionální expozice - všude tam, kde dochází k rozpojování a opracovávání hornin s křemenem (žula, pískovec, břidlice) - hlavně - podzemní minéři, tuneláři, lamači kamene a horníci - ve slévárnách - pískovači, slévači, tryskači křemenného písku - kameníci (mramor a vápenec nejsou fibroproduktivní) - bílí zedníci (šamotové cihly), pracovníci v keramickém průmyslu - etipatogeneze - není zcela objasněna, agens jsou krystalky SiO2 , klíčová buňka je makrofág - krystalky mají na povrchu VR, které poškozují makrofágy a aktivují je k fagocytóze a uvolňování cytokinů - důležitý je hlavně fibroblastové růstové faktory (stimulují proliferaci fibroblastů a tvorbu kolagenu) a IL-1 - akutní silikóza je podmíněna rozpadovými částicemi makrofágů - patologie - fibrotická pleura viscerální často srůstá s parietální - na řezu plící vidíme tuhé šedé noduly (2-6mm),lze je hmatat na povrchu(hlavně v horních polích posterolaterálně) - hilové a paratracheální uzliny jsou zvětšené, fixované (často tvoří dilatace trachey a bronchů) - charakteristické - silikotické uzlíky (hlavně kolem resp. bronchiolů, perivaskulárně, subpleurálně) - základem je shluk makrofágů s částicemi SiO2 v cytoplasmě, v centru se tvoří kolagenní vlákna - kolagen je koncentrický, části se mění v nebuněčný hyalin obklopený cibulovitě vrstveným kolagenním pouzdrem - uzlíky jsou různě po plicích, mohou ukládat vápník (broková plíce na rtg) - uzliny někdy též kalficikují pod pouzdrem („skořápková uzlina") - uzle se mohou shlukovat do uzlů masivní fibrózy (nad 10mm) - klinický obraz - čtyři typy onemocnění - chronická silikóza - dle rtg nálezu se dělí na prostou a komplikovanou - prostá silikóza je obvykle asymptomatická, diagnózu stanovujeme dle rtg (difúzně malé kulaté opacity) - komplikovaná silikóza - při progresi prosté silikózy, uzle masivní fibrózy - pacienti udávají námahovou později i klidovou dušnost, produktivní kašel → známka CHOPN - hypoxémie, respirační insuficience, polyglobulie, cor pulmonale - soudkovitý hrudník v inspiračním postavení, může být cyanóza - poslech - není typický, mohou být vrzoty - při cor pulmonale - pravostranné selhávání - zvýšená náplň krčních žil, hepatojugulární reflux, hepatomegalie, otoky DK... - subakutní (akcelerovaná) silikóza - po kratší výraznější expozici (2-5 let), obraz odpovídá chronické - silikotuberkulóza - tbc je u silikotiků výrazně častější, může probíhat nenápadně - u osob se silikózou je třeba pátrat po subfebriliích, pocení, pozitivitě BK ve sputu... - akutní silikóza - vzácná - po několikaměsíční velmi vysoké expozici - v našich podmínkách se nevyskytuje, příznaky obvykle rychle mizí - vzniká rychle progredující dušnost, únava, pokles hmotnosti, kašel - nejčastější komplikace silikózy - CHOPN - silikóza je RF pro vznik bronchogenního karcinomu (SiO2 je v 1. skupině IARC) - vyšetřovací metody - - rtg hrudníku - rozhodující, malé okrouhlé opacity, zpočátku malé, ve středních polích - pokud velikost nepřesáhne 10mm → silikóza prostá - zvětšování uzlů až do kompaktní fibrózy → silikóza komplikovaná - zbytnění hilových uzlin (skořápková kresba), často i dislokace trachey a bronchů - u akutní může být zastření dolních plicních polí nebo se to podobá miliární tbc... - HRCT na jemné intersticiální léze - vyšetření plicních funkcí - u prosté silikózy jsou obvykle hodnoty v normě - u komplikované je různě velká restrikční porucha - jindy zjišťujeme lehnou obstrukční poruchu danou CHOPNem (tedy jde často o smíšenou poruchu) - průkaz BK - dif. dg. - ostatní diseminované plicní procesy - sakroidóza, tbc, kryptogenní a exogenní fibrotizující alveolitidy, akutní bronchiolitidu, metastázy, histiocytóza X... - terapie - kauzální léčba neexistuje - omezujeme se na symptomatické léčení - bronchodilatancia při obstrukční dušnosti, oxygenoterapie, ATB... - i při vyřazení z procesu je silikóza nezadržitelně progredující - posouzení profesionality - hodnocení rtg dle Mezinárodní klasifikace pneumokonióz ILO (int. labour office) - označení uzlíků - „p" (do1,5mm), „q" (1,5-3mm), „r" (3-10mm) - označení uzlů - „A" (jedno ložisko 10-50mm, nebo více ložisek nad 10mm, jejichž součet není nad 50) - „B" (víc než A, celkově nepřesahující pravé horní plicní pole) - „C" (přesahuje ekvivalent horního pravého pole) - ještě se k tomu píšou písmenka, hodnotí četnost opacit - za NzP považujeme p3, q2, r2 a všechny komplikované (A,B,C) - ve spojení s tbc stačí jedničky (p1...) Uhlokopská pneumokonióza - onemocnění podmíněné dlouhodobou expozicí uhelnému prachu s různým obsahem SiO2 - charakteristika noxy - - prach obsahuje částice uhlíku s různým podílem SiO2 (je ho více u černého a hlubinného uhlí) - riziko tedy představují zejména hlubinné doly na černé uhlí - fibrogenita je nižší než u předchozího (je to dáno právě SiO2) - uhelný prach s obsahem SiO2 nad 15% vyvolá progredující stav podobný silikóze - profesionální expozice - horníci, při ručním ražení i při ražení kombajny - málokdy vzniká po kratší než 20tileté expozici - etipatogeneze - vedle mechanismů podobných silikóze, daných obsahem SiO2 - ještě poškození uhelným prachem - je normálně fagocytován a odstraňován mukociliárně či lymfou - když se překročí kapacita, dojde k retenci, retinovaný prach je fagocytován a rozvíjí se zánět - podporuje poškození, neutrofily navíc produkují elastázu→ emfyzém - patologie - makro - typická tetováž pleury, souběžná s průběhem žeber, pleura je jakoby mramorovaná, není ztluštělá - uzliny mírně zvětšené - typický nález iniciálních změn - cípatá makula (centriacinární nahromadění makrofágů s uhelným prachem) - kolem není nijak zvlášť velká fibrotizace → není proto hmatatelná - kolem makuly - perifokální emfyzém - v pokročilejších stádiích vznikají uzlíky (mají více kolagenu) - makuly a uzlíky jsou typické pro pneumokoniózu prostou - pneumokonióza komplikovaná - tvorba velkých uzlů - hlavní rozdíl od silikotických uzlů - mají více uhelného prachu, méně fibrotického vaziva → častěji se rozpadají a tvoří se rozpadové dutiny - Caplanův sy - uhlokopská pneumokonióza s revmatoidní artritidou (antrakotické uzly až 5cm, koncentrické vrstvy ischemické nekrózy) - klinický obraz - podobně jako silikóza se dělí na prostou a komplikovanou - prostá - nález na rtg, asymptomatická (opacity do 10mm) - komplikovaná - námahová, později klidová dušnost, kašel... (prakticky jako silikóza) - pokud dojde k nekróze a dutina se provalí do bronchu→ vykašle hodně černé nekrotické hmoty - může se přidat i BK - nejčastější komplikace je též CHOPN - vyšetřovací metody - opět hlavně skiagram hrudníku - nebývají kalcifikace hilových uzlin - jinak je to podobné jako u silikózy - dif. dg. - je velmi nesnadné to odlišit od silikózy (rozhoduje pracovní anamnéza...) - definitivní diagnózu odhalí až pitva a rozbor prachu - léčba - kauzální neexistuje, jen symptomaticky - posouzení profesionality - jako u silikózy (i stejné symboly a čísla...) 3.b Intoxikace benzodiazepiny a morfinem, tricyklickými antidepresivy Benzodiazepiny - léky s použitím jako hypnotika, sedativa, myorelaxancia, antikonvulziva - nejčastější - diazepam, bromazepam (Lexaurin), alprazolam (Neurol), flunitrazepam (Rohypnol) - zvyšují působení GABA na receptorech, snižují spinální reflexy a inhibují ARAS - toxicita není moc vysoká - mají velké terapeutické rozmezí (20násobek dávky vyvolá středně těžké toxické projevy) - klinický obraz - po 30-120 minutách - somnolence, ataxie, hypotenze, koma, zástava dechu - terapie - opakované dávky černého uhlí, symptomatická a podpůrná terapie - specifický antagonista - flumazenil - u komatu - 0,2mg i.v. (lze opakovat do max. dávky 3mg) - pozor! při společné intoxikaci látkami vyvolávajícími křeče může flumazenil ty křeče vyprovokovat Opiáty - přírodní látky z opia (šťáva z nezralých makovic) - morfin, heroin, kodein atd. - látky stimulují opiátové-endorfinové receptory v CNS → sedativní a analgetický účinek - deprese vědomí a dechového centra - účinek vrcholí za 2-3hodiny - nejrychlejší a nejvíce návykový je heroin - klinický obraz - somnolence, euforie, mióza (jako špendlíkové hlavičky), hypotenze, bradykardie, svědění kůže, nauzea, zvracení, snížení střevní motility, obstipace, hypotonie - předávkování - až respirační deprese, bradypnoe až apnoe, náhlá smrt - léčba - antidotum - specifický opiodní antagonista - naloxon (Intrenon) - při známkách deprese dýchání - i.v. 0,1mg po 2 minutách do dávky 2mg - u těžších stavů - umělá plicní ventilace, při plicním edému kyslík a PEEP Antidepresiva - časté intoxikace, jde o látky inhibující reuptake katecholaminů a serotoninu v synpsi, výrazné anticholinergní účinky - zástupci TCA - imipramin (Melipramin), amitryptilin, sodulepin (Prothiaden) - mají kardiotoxické projevy - již při 10ti násobku terapeutické dávky! - klinický obraz - otrava TCA vyvolá anticholinergní syndrom - suchost sliznic, mydriáza, tachykardie, zpomalení GIT, retence moče... - porucha vědomí, křeče - EKG - prodloužení nitrokomorového vedení (rozšíření QRS), dysrytmie (nebezpečí fibrilace komor) - léčba - antidotum není - základ léčby - vysoké dávky aktivního uhlí, péče o vitální fce, symptomatická terapie 4.a Onemocnění z azbestu (nenádorová a nádorová onemocnění) - charakteristika noxy - azbest - název pro skupinu nerostů (silikátů) - vyskytují se ve dvou formách - serpentiny a amfiboly (hadec a jinoráz) - společná vlastnost - vláknitá struktura, kdy délka mnohonásobně převyšuje průřez - vlákna jsou nehořlavá, odolná ke kyselinám a zásadám - serpentinová vlákna - dlouhá, ohebná, zkroucená, propletená (použití v textilním zpracování - jediné průmyslově vyráběné - chryzotil (bílý azbest) - ložiska - Kanada, Ural, Kypr, JAR - amfibolová vlákna - 5 typů - krocidolit (modrý azbest), amozit,antofyllit, aktinolit, tremolit - jsou kratší, křehká, velmi odolná vůči kyselinám - profesionální expozice - při dolování, při přepravě (dnes méně - balí se do plastu) - při zpracování - užití - azbestocementové materiály, střešní krytiny (eternit), potrubí, obkladové desky, textilie (ochrané oděvy pro hasiče, pracovníky hutnictví), třecí a brzdící zařízení (dříve se z něj dělaly brzdové destičky) Nenádorová onemocnění Azbestóza (intersticiální plicní fibróza) - vlákna se dostanou až do alveolu, aktivují makrofágy a rozvíjí se zánětlivý a fibrotizující proces - mechanismus není přesně objasněn, roli hraje tvar vláken a jejich „nezničitelnost" - protože jsou dlouhé nemůže je pozřít jeden makrofág, ale jedno vlákno takhle aktivuje mnoho buněk - tím vzniká zánětlivá reakce - VR, citokiny... - nebezpečná jsou hlavně vlákna delší než 5µm - dlouhá latence, progreduje 20 i více let - patologie - histologie odpovídá jiným typů intersticiálních fibróz - v pokročilém stádiu - voštinovitá plicní struktura - typický nález je azbestové tělísko - osové azbestové vlákno obalené mukopolysacharidy, obsahuje hemosiderin - vypadá jako korálky na niti - jsou i u zdravých, považují se za důkaz expozice - klinický obraz - zpočátku - nevelká námahová dušnost, postupně progreduje až do klidové - kašel s nevelkou expektorací - pozvolna progreduje (i po vyřazení z rizika), hlavní komplikace - CHOPN - fyzikální vyšetření - na plicních bazích krepitus (ale být nemusí) - pokročilé stádium- hypoxémie, resp. insuficience, cor pulmonale - vyšetřovací metody - - rtg plic - symetrická zastínění nepravidelných tvarů (irregular opacities) bazálně (nález v horních polích je malý) - v horních polích bývá emfyzém - klasifikace ILO - jemné proužkování, síťování (s) , středně hrubé (t), hrubé, nepravidelné stíny (u) - CT, HRCT - plicní funkční vyšetření - restriktivní porucha, snížení kompliance, difúzní kapacity pro CO... Pleurální hyalinóza (ohraničené pleurální pláty, difúzní pleurální ztluštění) - přímá lokální reakce na přítomnost azbestových vláken v pleurální dutině - z alveolu se tam dostávají lymfatickou cestou, vlákna poraňují pleuru→ zánět, hemoragie→ organizace→ srůsty - pleurální pláty - ohraničení ložiska hyalinní fibrózy - zejména v submezoteliální vrstvě parietální pleury posterolaterálně - nepravidelný tvar a velikost, bělavý lesklý povrch, prominují, nepravidelně kalcifikují a tvoří bizardní tvary (pleuritis calcarea) - difúzní pleurální ztluštění - postihuje spíše viscerální pleuru, mívá charakter mléčné skvrny - tvoří adheze mezi pleurami, fibróza prolíná do plicního parenchymu a do interlobárních prostor - klinický obraz - ohraničené pláty jsou nejčastější manifestací azbestové expozice - často se najdou jako náhodná rtg nález, časem se zvětšují, mají tendenci kalcifikovat - nepůsobí obtíže - difúzní pleurální poškození - nejčastěji po prodělané akutní pleuritidě s výpotkem, postihuje větší část pleury - obvykle se šíří bilaterálně, od vrcholu po bazi - rozsáhlé pláty vedou k námahové dušnosti, dráždivý kašel, trvalá bolest na hrudi - diagnostická kritéria - pleurální fibróza aspoň 50mm široká, 80mm vertikálně, tlouštka 3mm (dle CT) - kolem - okrouhlé atelektázy (rounded atelectasis), prolínání léze do parenchymu se popisuje na CT jako crow´s feet (vraní nohy) - vyšetřovací metody - rtg hrudníku - bizardní ohraničené stíny - difúzní ztluštění - povšechné zastření plicní kresby -CT, HRCT... - plicní funkce - restrikce Akutní pleuritida - také lokální reakce na přítomnost azbestu na pleuře - probíhá va dvou třetinách asymptomaticky, exsudát nepřesáhne 500ml a obvykle se spontánně vstřebá - dechové obtíže, kašel, oslabené dýchání, vymizelý fremitus pectoralis - vyšetření - rtg, sono, hrudní punkce Nádorová onemocnění Bronchogenní karcinom - kancerogenita závisí na množství, době a délce vlákna (nad 5) - je to epigenetický karcinogen (IARC skupina I) - podílí se na vzniku všech typů bronchogenních ca - dlaždicobuněčný, malobuněčný, velkobuněčný, adenokarcinom - riziko kouření a azbestu se násobí (exponovaní kuřáci - 50-90x vyšší šance než neexponovaní nekuřáci) Maligní mezoteliom pleury a peritonea - je zde kauzální vztah, mezoteliom bez expozice azbestu prakticky nevzniká - 10x větší riziko tvoří amfiboly - patologie - mohou být lokalizované nebo difúzní - lokalizované mohou expandovat a vyplnit celý hemithorax - difúzní - mnohočetné šedavé uzlíky na pleuře, splývají a tvoří tumorózní masy - obvykle je přítomen hemoragický pleurální výpotek - tumor obrůstá plíci, roste do okolí - hrudní stěna, mediastinum, břicho... - klinický obraz - trvalá bolest, námahová dušnost (někdy je první příznak výrazná klidová dušnost daná výpotkem) - při zánětlivém výpotku bolest přestane, když se pleury od sebe oddálí, tady většinou nepřestane... - potom úbytek hmotnosti, subfebrilie, příznaky z poškození orgánů tumorem... - latence - 30-40let, kouření cigaret nemá na průběh vliv - i přes léčbu velmi rychle progreduje, většina pacientů umírá do roka od stanovení diagnózy - vyšetření - rtg - ztluštění pleury, rozsáhlý výpotek, případně známky jiného onemocnění azbestem - CT, HRCT - vyšetření exsudátu, cytologie pleury - profesionalita mezoteliomů je u nás silně podhodnocena Léčba a prevence - kauzální léčba těchto stavů neexistuje - oxygenoterapie, bronchodilatece při CHOPN... - v ČR je v současné době zakázán dovoz, výroba a distribuce amfibolových vláken a omezeno užívání 4.b Intoxikace etylenglykolem a metylalkoholem Etylenglykol - sirupová kapalina nasládlé chuti - užívá se k výrobě nemrznoucích přípravků (Fridex do chladičů aut, brzdová kapalina...) - etiopatogeneze - stejnými enzymy jako alkohol se biotransformuje → na glykoadehyd → kys. šťavelovou - poškozuje renální tubuly tvorbou krystalů šťavelanu vápenatého→ selhání ledvin a MAc - výrazně stoupá osmolarita - max. koncentrace v plasmě je za 1-4h po požití, eliminační poločas je krátký - letální dávka - asi 100ml (při včasné léčbě bylo přežito i požití 2 litrů) - klinický obraz - - neurotoxické stádium - přechodná opilost, zvracení, ospalost - pak rozvoj MAc, hyperosmolarity, záškuby, křeče, koma (sekundární edém mozku) - kardiopulmonální stádium - za 12-24h, dysrytmie, těžká acidóza, hyperventilace (Kussmaul), cirkulační kolaps - hypokalcémie → křeče, edém plic, mozku, kardiopulmonální zástava - renální stádium - 24-72h - hematurie, albuminurie, oligurie, oxalurie, akutní tubulární nekróza, anurie - funkce ledvin už se nikdy nevrátí k normě - léčba - antidotem je ethanol - per os nebo v 5% infúzi glc, hladina se udržuje na 1 promile - má 100x větší afinitu k alkoholdehydrogenáze, nepřeměněný ethylenglykol se pak vylučuje močí - dále podáváme vit. B a kys. listovou - příp. hemodialýza - ideální lék - fomepizol (Antizol) - inhibitor alkoholdehydrogenázy - velmi drahý Metylalkohol - dříve „dřevěný líh", nejčastěji požit záměnou za alkohol - dobře se vstřebává plícemi i kůží (také se lze intoxikovat) - 30-60% se nezměněně vydechuje plícemi, zbytek se oxiduje na formaldehyd a kys. mravenčí - na metabolismu kys. mravenčí se podílí kys. listová, její rozklad je pomalý, hrozí kumulace → hrozí těžká MAc a poškození zraku - poruchy vizu - až po 24h latenci - nejdříve mlhavé vidění, světelné záblesky, pocity oslnění, výpadky zorného pole - oční pozadí - u disku je hyperémie a edém - kromě nervu poškozuje i sítnici blokem cytochromoxidázy → hypoxie - slepota - po 15ml - smrt - po 30-240ml - léčba - jako u etylenglykolu - vyšetření - metanol v moči (BET), při intoxikaci v krvi - spolehlivější je měřit kys. mravenčí, což se ale běžně neprovádí 5.a Poškození dýchacích cest a plic dráživými látkami - akutní inhlační postižení vzniká obvykle při nehodách nebo zanedbání pracovních postupů - jedno z nejčastějších akutních profesionálních poškození - obvykle při požárech nebo při transportu chemických látek, ale i neprofesně - domácí práce, práce v dílně, garáži... - účinek závisí na typu látky, koncentraci, délce expozice, dechové frekvenci, hloubce dechu... - většina látek působí pouze lokálně (v resp., příp. spojivky...) - některé se mohou vstřebávat a mít i celkové příznaky (např. oxidy dusíku - metHbémie) Poškození plyny a parami - účinek plynů na respirační systém je velmi závislý na rozpustnosti ve vodě - akutní trauma u látek dobře rozpustných ve vodě má lepší prognózu (jsou vychytávány na sliznicích v dých.cestách) Látky rozpustné ve vodě - s vodou tvoří kyseliny nebo louhy, intenzivně dráždí na sliznicích - charakterisktické noxy - - chlór - nazelenalý, vysoce dráždivý plyn, těžší než vzduch, výroba mnoha látek (PVC), bělení papíru, dezinfekce vody... - uvolňuje se nejčastěji z čistících přípravků (Savo, Domestos...) - hlavně při smíchání s kyselinou - je velice reaktivní, tvoří HCl a radikály, poškozuje tkáně - chlorovodík - bezbarvý dráždivý plyn, obdobné vlastnosti jako chlor - fluorovodík - těžší než vzduch, užívá se k tvorbě freonů, fluorovaných organických látek (teflon) - oxid siřičitý - bezbarvý, nehořlavý, vzniká při hoření fosilních paliv, při vulkanických procesech - běžná součást ovzduší, tvoří kyselý déšť - amoniak - bezbarvý, vysoce rozpustný, extrémně iritující, alkalický - vytváří leptavý hydroxid amonný - užívá se k zmrazování a k výrobě dusíkatých hnojiv - může vyvolat laryngospazmus, plicní edém... - formaldehyd - bezbarvý plyn, užívá se k výrobě pryskyřic, dřevotřísek, izolace, sterilizace.... - páry kyselin - etiopatogeneze - rychle jsou absorbovány sliznicí HCD i spojivkami - proto mají rychlý dráždivý účinek na sliznice nosu, hltanu a na spojivky - tím se zmírňuje efekt na dolní cesty dýchací a plíce - navíc podráždění má také efekt varovného příznaku - za určitých okolností může vést k nekardiogennímu plicnímu edému (vzniká díky poruše alveolokapilární membrány), horší se funkce surfaktantu - může vznikat ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrom) - stádium exsudativní - tekutina a buňky v intersticiu - stádium proliferativní (za 3-10 dní) - hyalinní membrány, fibróza alveolárních sept - hypoxie, úmrtí (až ve 40%) - nejzávažnější průběh má expozice amoniaku - terapie - PP - vnést ze zamořeného prostředí, poloha v polosedě, kyslík, inhalace fýzáku (příp. s Panthenolem) - symptomatická - antitusika, u bronchospazmu - kortikoidy Látky špatně rozpustné ve vodě - charakter noxy - - oxidy dusíku- plyny štiplavého zápachu, nejhorší je NO2, naopak N2O nedráždí vůbec - vznikají hořením, z motorů, v odstřelových plynech dusíkatých výbušnin (TNT, střelný prach) - vznikají při rozpadu biomasy - hlavně při siláži - nemoc silážníků (dnes vzácně) - NO2 se drží při zemi, proto farmáře varovali mrtví hlodavci - může vznikat i mírná metHbémie - fosgen (COCl2) - bezbarvý plyn, lehce nasládlý zápach čerstvého sena, těžší než vzduch - vzniká hořením chlorovaných uhlovodíků, kontakt chlor.uhlovod. se svářením... - rychle vzniká plicní edém (do 12h, smrt do 48h) - ozón - z kyslíku působením UV, při elektrickém výboji - užití - dezinfekce vody, bělení textilu, papíru... - etiopatogeneze - nejsou adsorbovány vlhkou sliznicí v HCD, dostávají se až do alveolů - po latenci 6-24h vzniká destrukce alveolokapilární membrány, vzniká toxický edém plic, ARDS, superinfekce, pneumonie, smrt (i do 24h) - navíc chybí varovné účinky v HCD→ proto má obvykle závažný průběh - chronicky - astma bronchiale, bronchiektázie, bronchiolitis obliterans - léčba - při větší inhlalaci je nutné hospitalizovat min. 24hodin - symptomatická - inhalace fyziologického roztoku (s Panthenolem, Vincentkou...) - počínající edém - přetlakové dýchání (PEEP - positive end-expiration pressure) - kortikoidy, diuretika, sedativa - terapie methemoglobinémie Uhlovodíky alifatické, ropné deriváty - inhalace výparů (benzín se vypařuje při pokojové teplotě) - snižují funkci surfaktantu, poškozují kapiláry - vzniká intersticiální zánět, nekróza bronchiolů, intraalveolární krvácení → chemická pneumonie, hemoragie, edém Poškození toxickými kovy a metaloidy Horečka z kovů (horečka svářečů) - je vyvolána čerstvě vzniklými oxidy některých kovů (především oxid zinečnatý) - mechanismus není zcela objasněn, ale nejde o typické akutní inhalační trauma - oxidy dolezou do alveolů, tam vzniká lehká zánětlivá infiltrace→ uvolnění cytokinů (pyrogenní IL-6, TNF...) - klinický obraz - zimnice, třesavka, myalgie, kovová pachuť, bolesti hlavy, kašel, nauzea, zvracení - začínají brzy (6h od počátku práce s kovy), vymizí bez léčba do 12-24h - nevznikají trvalé následky - léčba symptomatická Iritativní poškození kovy - inhalační trauma s podrážděním horních i dolních cest dýchacích, příp. s plicním edémem - dáno působením přímo kovů či metaloidů - léčba - na čerstvý vzduch, absolutní klid! ... pak se terapie neliší od dalších akutních inhalací, příp. chelátační činidla 5.b Nemoci z povolání, seznam nemocí z povolání, legislativa - profesionální onemocnění - souhrný název pro NzP, ohrožení NzP a pracovní úrazy - definice NzP dle zákona - nemoc vznikající nepřímým působením chemických, biologických nebo jiných škodlivých vlivů, pokud vznikly za podmínek uvedených v seznamu nemocí z povolání - podmínky pro NzP - jsou tři hlavní - musí být v seznamu - musí dosahovat předem stanovenou výši (např. sy karpálního tunelu je uznán jako NzP až při středním a těžkém stupni...) - musí existovat přímá souvislost s prací Posuzování a uznávání NzP - uznat NzP mohou jen střediska nemocí z povolání - o posouzení profesionality může požádat zaměstnanec nebo jeho lékař - ověřování podmínek vzniku onemocnění provádí příslušná hygienická stanice - u ionizujícího záření spadá kontrola pod SÚJB (Státní úřad pro jadernou bezpečnost) - v kladném případě vydá středisko posudek (hlášenku), kterým uznává NzP nebo ohrožení NzP a pošle ji v osmi kopiích do světa :) (mj. pacientovi, praktikovi, závodnímu lékaři, zaměstnavateli, registry...) Seznam nemocí z povolání - je to dodatek nařízení vlády 290/1995 Sb. Kapitola I - NzP způsobené chemickými látkami - je tam 55 položek - všechny možný chemikálie Kapitola II - NzP způsobené fyzikálními faktory - 12 položek Kapitola III - NzP dýchacích cest, plic, pohrudnice a pobřišnice - 11 položek Kapitola IV - NzP kožní - jen jedna položka - nemoci způsobené fyzikálními, chemickými nebo biol. aktory Kapitola V - NzP přenosné a parazitární - 3 položky - nemoci s interhumánním přenosem, antropozoonózy, tropické nemoci Kapitola VI - NzP způsobené ostatními faktory a činiteli - 1 položka - onemocnění hlasivek - změny v seznamu v blízké době - do první kapitoly přidají dvě položky (organické kyseliny a organické louhy) - předtím jim to z toho nějak vypadlo... - v kapitole třetí se přidá rakovina plic u pneumokoniózy a rakovina plic u mírné formy azbestózy Odškodňování NzP - pro odškodňování máme zvláštní předpisy - dle zákona na škodu danou NzP odpovídá zaměstnavatel, u něhož pacient pracoval naposledy před jejím zjištěním a kde pracoval za podmínek, že ji mohl získat - zaměstnavatel je povinen poskytnout náhradu za - ztrátu na výdělku - po dobu pracovní neschopnosti a po skončení neschopnosti, když má pak nižší příjem (přeřazení, invalidní důchod...) - bolest a ztížení společenského uplatnění - účelně vynaložené náklady spojené s léčením - věcnou škodu - pokud zaměstnanec na následky NzP zemřel, musí zaměstnavatel poskytnout - náhradu účelně vynaložených nákladů spojených s léčbou - náhradu přiměřených nákladů spojených s pohřbem - náhradu nákladů na výživu pozůstalých - jednorázové odškodnění pozůstalých - náhradu věcné škody - zaměstnavatelé musí být, dle zákona, pojištěni u stanovené pojišťovny pro případ své odpovědnosti za škodu při NzP - v lékařském posudku se stanoví výše bodového hodnocení za bolest a ztížení společenského uplatnění - když se při další prohlídce zjistí, že osoba již nemocí netrpí, vydá se o tom posudek 6.a Intoxikace pesticidy (organofosfáty, karbamáty, rodenticidy) - pesticidy jsou látky proti škodlivým organismům - hlavně proti hmyzu (insekticidy), hlodavcům (rodenticidy), měkkýšům (moluskocidy), plevelům (herbicidy), houbám (fungicidy)... - pesticidy systémové - vnikají do rostlin, chrání účinněji (organofosfáty) - pesticidy kontaktní - hubí organismy jen na zasažených místech - nejtoxičtější jsou některé insekticidy, moluskocidy a herbicidy - nejčastější intoxikace je rodenticidy - není natolik závažná Organofosfátové insekticidy - charakter noxy - estery kys. fosforečné, buď obsahují síru (přípona -thion) a cyp450 je metabolizuje na aktivní derivát obsahující kyslík (-oxon), nebo mají rovnou kyslík v molekule - vysoká akutní toxicita - spektrum přípravků neobsahuje vysoce jedovaté organofosfáty - nehromadí se v životním prostředí, v tukové tkáni se ukládají málo, nejsou významně karcinogenní - zástupci - fenitrothion (Sumithion), diazinon aj. - profesionální expozice - riziko intoxikace vzniká při výrobě, méně pak při dalším zpracování - navíc obsahují rozpouštědla a jiné aditivní látky - etiopatogeneze - ireverzibilní inhibice acetylcholinesterázy (ACHE) - enzym rozkládající ACH → ACH se hromadí - hromaděním ACH lze vysvětlit většinu příznaků intoxikace, vzniká porucha cholinergního přenosu - syntéza nové ACHE trvá 60 dní - jako pozdní následek je neuropatie nadá degenerací axonů PNS - toxicita - závisí na schopnosti inhibice ACHE, na koncentraci ... - klinický obraz - první příznaky - při poklesu aktivity ACHE pod 70% (snížení pod 20% - těžká otrava) - život ohrožující otrava - aktivita je neměřitelná - záleží na rychlosti nástupu... - akutní - hromadící se ACH ovlivňuje dva typy receptorů (muskarinové - vegetativní motorika, nikotinové - neuromuskulární ploténky), pak je to taky mediátor v CNS - muskarinové příznaky - slzení, salivace, pocení, mióza, zvracení, bolesti břicha, průjmy, bronchiální hypersekrece, bronchospazmus, bradykardie (jakoby vliv parasympatiku) - pregangliová inervace sympatiku je taky ovlivňována ACH → při mírných otravách jsou příznaky různě vyjádřeny (sympatikus to může antagonizovat...) - nikotinové příznaky - fascikulace, tremor, křeče, paralýza dýchacího svalstva - CNS příznaky - dezorientace, bolesti hlavy, křeče, deprese dechu, koma - příčinou úmrtí je respirační selhání (podílí se na něm komplexně všechny systémy...) a srdeční arytmie - chronický - vzácně může dojít ke kumulaci, příznaky jako u akutní - pozdní neuropatie - není následkem ACH, asi 7-21 dní po těžké otravě - křeče v lýtkách, necitlivost, parestézie v nohách, slabost - vyšetřovací metody - pro sledování profesionální expozice - erytrocytární ACHE - neuropatii vyšetříme pomocí EMG - dif.dg. - těžší expozice mohou připomínat CMP, lehčí infekční nemoc - léčba - farmakologickým antidotem je atropin - blokuje muskarinové příznaky (ne nikotinové) - před podáním atropinu je nutné upravit dechové a kardiovaskulární poruchy (podat kyslík...) - při hypoxii je riziko vzniku komorové fibrilace! - dávky se řídí podle vlhkosti sliznic - u těžkých otrav - biochemické antidotum - oxim - reaktivátor ACHE (např. obidoxim) - komplexní péče o vitální fce, při křečích - diazepam (v nízkých dávkách) Karbamátové insekticidy - charakteristika noxy - deriváty karbaminové kyseliny, přímo inhibují ACHE (bez aktivace) - zástupci - pirimicarb (Pirimor) aj. - patří se i neostigmin (Syntostigmin) a physostigmin (přirozené alkaloidy, nepřímo působící parasympatomimetikum, užívá se mj. u glaukomu...) - profesionální expozice - v zemědělství, díky nižší toxicitě jsou v přípravcích pro zahrádkáře! - v průmyslu se užívají k výrobě plastických hmot - etiopatogeneze - vstupují všemi branami vstupu, inhibují ACHE ale reverzibilně!!!, dost rychle dochází ke spontánní reaktivaci, neukládají se - klinický obraz - akutní příznaky - jako u organofosfátů, vznikají ale dříve, mají lehčí a kratší průběh - chronická otrava - není známa (max. dermatitis) - vyšetřovací metody - stanovení ACHE má význam jen po p.o. intoxikaci (inhlační jde moc rychle...) - dif.dg. - může připomínat infekční onemocnění, důležité je rozlišit otravu organofosfáty - neuropatie nevzniká - léčba - stačí atropin, pak symptomaticky a podpůrně Rodenticidy - nejčastěji se používají antikoagulancia - warfarin (Kumatox), brodifacoum (Volid, Talon)... - v granulích jsou v malém množství, mají opožděný účinek, obvykle potencovaný opakovanou konzumací jedu krysami - opožděná toxicita neodrazuje krysy od konzumace, navíc krysy nezvrací - důležitá podmínka je i nízká toxicita pro člověka (ležej jen tak na zemi, můžou je spapat děti...) - profesionální expozice - nepředstavuje riziko - etiopatogeneze - dobře se vstřebává z GIT (hůře kůží), jsou to antagonisté vit.K → blokují syntézu koagulačních faktorů II (protrombin), VII, IX a X - letální dávku obsahují až kilogramy přípravku - klinický obraz - akutní - nejčastěji u malých dětí, požití pár zrnek se neprojeví, při větším množství se prodlužuje Quick - krvácivé projevy jsou zpravidla jen při suicidálních pokusech (sebevražda je většinou neúspěšná) - chronický - velmi vzácné - vyšetřovací metody - INR - terapie - specifické antidotum - vit.K (Kanavit) - indikován po požití velké dávky 6.b Deterministické (nestochastické) účinky ionizujícího záření - prahové, jisté, nenáhodné účinky - jsou to účinky, které vznikají po expozici nějaké určité prahové dávce - křivka závislosti odpovědi na dávce má sigmoidní tvar - projevy poškození vznikají krátce po obdržení prahové dávky (tzv. časné účinky) - výjimku tvoří radiační katarakta a chronická radiodermatitida (po určité době latence) - radiosenzitivita - náchylnost buněk k poškození zářením - nejvíc jsou kmenové bb., lymfatická tkáň, kostní dřeň, epitel střeva, mužský pohlavní epitel Akutní nemoc z ozáření - vzniká po celotělovém, jednorázovém ozáření dávkou více jak 1Gy (rtg, gama, neutronové) - klinický obraz - 4 fáze - stádium časných prodromálních příznaků - výsledek aktivace regulačních mechanismů (autonomní systém) - hlavní příznak je zvracení, pak nechutenství, nauzea, salivace, průjem, apatie, pocení, cefalea, hypotenze - stádium bezpříznakové - stádium manifestace onemocnění (kritické stádium) - stádium rekonvalescence - obecně platí - čím je dávka vyšší, tím to všechno probíhá rychleji (kromě stádia rekonvalescence, to se prodlužuje) - vyšetřovací metody - krevní obraz - nejdřív klesají lymfocyty (1-2Gy - pokles o 50% za 48h) - neutrofily zpočátku stoupnou, pak klesají - cytogenetická analýza chromozomálních aberací v lymfáčích z krve Lehká forma nemoci z ozáření - po dávce 1-2Gy - prodromy za 3hodiny či později, doba latence trvá 20-30dní - celková únava, slabost, rekonvalescence trvá několik týdnů Hematologická (dřeňová) forma - po dávce 2-6Gy - průběh je středně těžký až těžký - časné prodromy (1-3h po expozici), latence 7-28dní - vzniká těžší lymfopenie, významná granulocytopenie a trombocytopenie - kritické stádium - vysoká horečka, infekce, sepse, krvácení - může se rozvinout radiační pneumonitida GIT forma - po dávce 6-10 a více Gy - průběh je velmi těžký až smrtelný - dochází k nekróze buněk střevní výstelky - časné příznaky do 30 minut po expozici (zvracení, těžký průjem, alterace vědomí) - velmi těžká lymfopenie - kritické stádium - vysoké horečky, těžké průjmy, krvácivé projevy, zvracení, hemateméza, rozvrat vnitřního prostředí, závratě, hypotenze Neuropsychická forma - po dávkách 30-50Gy - průběh je smrtelný, časné symptomy do 10 minut, bezpříznakové období chybí - dominuje edém mozku, srdeční selhání (smrt do několika hodin) Léčba - lehké formy - sledujeme, léčba symptomatická - těžší formy - profylaxe - ATB, antimykotika, antivirotika... - neuropsychická forma - paliativní léčba Radiační dermatitida Akutní radiační dermatitida - po jednorázovém lokálním (i celotělovém) ozáření, nebo kontaminaci kůže beta zářiči - jde o dávku asi 3-9Gy - nejcitlivější je kůže vpředu na krku, v loketní a podkolenní jamce - klinický obraz - - přechodný časný erytém - po lokálním ozáření vzniká vlivem uvolnění histaminu otok kůže (po dávkách 3-80Gy) - radiační dermatitis I. stupně (erytematózní)- dávky 3-10Gy, erytém - zánětlivý exsudát v koriu, přechodné vypadávání vlasů a ochlupení (nad 6Gy je epilace trvalá) - radiační dermatitis II. stupně (deskvamativní) - po 12-25Gy - vzniká časný erytém, po 2-3 týdnech latence se objeví puchýře, přidá se obvykle infekce, začne mokvání - během následujících týdnů se pokožka obnovuje - radiační dermatitis III. stupně (nekrotická forma) - dávky nad 30Gy, postihují hlubší vrstvy - vznikají cévní změny, nekrózy, vředy, dlouho se hojí, nová kůže je atrofická - léčba - v rukou profesionální dermatologie a plastické chirurgie (popáleninová klinika Vinohrady...) Chronická radiační dermatitida - po opakovaných zevních expozicích, kdy celková lokální dávka dosáhne 30-50Gy - dříve to bylo časté u rentgenologů na rukou - klinický obraz - forma atrofická - kůže suchá, tenká, hladká, bez ochlupení, četné teleangiektázie, nehty lomivé - forma hypertrofická - kůže hyperpigmentovaná, zhrubělá, ložiska hyperkeratózy (mohou z nich vznikat nádory - hlavně spinaliom) Radiační katarakta - po jednorázové expozici dávkou 1,5-2Gy, doba latence je min 6 měsíců, klinicky závažný zákal se vyvíjí několik let - nebo opakované expozice oka - typicky - tečkovité nebo síťovité opacity na zadním pólu čočky Poruchy fertility - muži jsou k záření vnímavější - přechodná oligospermie - už po dávkách 0,1-0,3Gy - dávka nad 3Gy může vést už k trvalé aspermii - pokles nastává po 6-8týdnech po expozici - diagnostika - vyšetření spermiogramu - ženy - vnímavost stoupá s věkem, dávky nad 3Gy způsobí sterilitu, vzniká pak předčasné klimakterium Účinky v těhotenství - ozáření v období prvních dvou týdnů - časný abortus nebo přežije a je zdravé (buď všechno nebo nic) - 4-8 týden - období organogeneze - mohou vznikat malformace (kritická dávka je 50mGy) - 8.-15. týden - zrání CNS - snížení inteligence, mentální retardace (prahová dávka je 120-200mSv) 7.a Intoxikace organickými rozpouštědly (obecně, toluen, trichloretylen, perchloretylen, benzín) - charakteristika - prchavé silně lipofilní kapaliny, rozpouštějí tuky, ale i pryskyřice a vosky - mají široké využití - profesionální expozice - nejčastěji se používají k chemickým syntézám - častěji jsou ale lidé exponováni při odmašťování kovů, čištění oděvů, ředění lepidel a barev - některá užíváme jako palivo, příp. náplň hasicích přístrojů - etiopatogeneze - - cesty vstupu - - hlavní cesta vstupu - inhalace, závisí na prchavosti látky a aktivitě jedince (rychlejší plicní ventilace...) - perkutánní absorpce - menší význam, vysoce těkavé látky se nestačí vstřebat (odpaří se) - perorálně - rychlá a účinná absorpce, obvykle k ní dojde omylem či při abúzu - jsou lipofilní→ distribuují se do tukové tkáně, CNS a do jater, pak do myokardu a svalů - u obézních→ kumulace, vylučují se řadu dní - toxicita - velmi rozdílná - nižší toxicita - letální dávka 200-500ml (několik doušků...) - benzín, nafta, perchloretylén, trichloretylen - vysoká toxicita - letální dávka v 5-50ml (již jeden doušek!) - sirouhlík, tetrachlormetan, chloroform, benzen - metabolismus - většina rozpouštědel je v těle oxidována a vylučuje se močí - u některých látek se na toxicitě podílí metabolity (metanol, etylenglykol...) - např. chronický alkoholismus zasahuje do rychlosti biotransformace obecně→ sníží hladiny rozpouštědel a zvýší metabolity (účinek závisí na tom, která ta složka je ta toxická!) - benzín a éter se vylučuje nezměnen plícemi - účinky - - CNS - akutní - nejprve excitace, pak deprese, somnolence až koma, příp. zástava dechu - narkotické vlastnosti stoupají s délkou uhlovodíkového řetězce, dvojnými vazbami a halogeny - CNS - chronické - první stádium - pseudoneurastenický syndrom - výkyvy nálad, poruchy spánku, nervozita, únava, stres - je to reverzibilní - druhé stádium - ireverzibilní neuropsychické změny - organický psychosyndrom - na podkladě atrofie kůry, změn v bílé hmotě - poruchy vštípivosti, koncentrace, paměti, pokles IQ, změny osobnosti... - na EEG typické theta vny - dnes jsou tato stádia jen výjimečně profesionálního původu (vysoké hyg. požadavky) - PNS - některé poškozují periferní nervy - hlavně sirouhlík - z neprofesionálních - etylalkohol - kůže - časté mytí v rozpouštědlech - dermatitida - respirační systém - podráždění je typické pro destiláty ropy - plicní edém bez varovných příznaků vyvolává fosgen vznikající oxidací chlorovaných uhlovodíků - myokard - zvyšují citlivost z arytmogenním účinkům adrenalinu → můžou způsobit náhlou smrt - dysrytmie jsou nečastější příčinou smrti čichačů toluenu - játra - nejčastěji u látek s halogenovou skupinou bez dvojné vazby (chloroform...) - ledviny - poškození etylenglykolem, také po tetrachlormetanu - hematopoéza - benzen - terapie - přerušení expozice, symptomatická terapie a udržování vitálních funkcí - u metanolu a etylenglykolu - terapie alkoholem (viz ot.4.b) nebo fomepizol - u ostatních antidotum neexistuje - pro rychlé odstranění - salinické projímadlo (nejlépe síran sodný) - nevyvolávat zvracení - při aspiraci - pneumonie - forsírovaná diuréza - u rozpouštědel odstraňovaných močí - při inhalačné pneumonii - ATB - je kontraindikováno podání katecholaminů - riziko arytmií - zástupci - - aromatické uhlovodíky - benzen, toluen, xylen - chlorované uhlovodíky - trichloretylen, perchloretylen, tetrachlormetan a chloroforj - frakce ropy - benzín, petrolej, nafta - sirouhlík - alkoholy - ethanol, methanol - glykoly - etylenglykol Toluen - velmi častý, ředění barev, lepidel a laků - největší expozice byly v tiskárnách (rotační hlubotisk), patří k nejčastěji zneužívaným rozpouštědlům - letální dávka je 150-400ml - metabolismus - nejdříve se oxiduje na kys. benzoovou a pak na kys. hippurovou, která se vylučuje močí (BET) - asi 16% se vydechuje plícemi nezměněno - kys. benzoová se užívá v potravinách jako konzervační činidlo... - má hlavně neurotoxický účinek Trichloretylen - chlorované uhlovodíky (obecně) - substituce vodíku chlórem (snižuje to hořlavost) - čím více atomů chlóru, tím lepší narkotický a hepatotoxický účinek - dvojná vazby hepatotoxicitu snižuje - metabolizuje se v játrech alkoholdehydrogenázou na kys.trichloroctovou a trichloretanol - biologický poločas je krátký, ale i trichloethanol má narkotizující účinek (může vzniknout i nové bezvědomí po předchozím zlepšení...) - letální dávka je 140-200ml Perchloretylen - z větší části se vylučuje nezměněn plícemi - malé množství se metabolizuje na kys. trichloroctovou a trichlorethanol Benzín - směs uhlovodíků vznikající z ropy - mají nízkou viskozitu a povrchové napětí - vyskytují se pod různými názvy - automobilový, technický, lakový, letecký.... - benzín se odpařuje při pokojové teplotě - může vyvolat inhalační trauma - letální dávka p.o. je asi 500ml (při současné aspiraci i méně) - velmi dobře se vstřebávají plícemi, jimi se také převážně vylučují - proto jsou vedle CNS hlavně poškozeny plíce - při vysoké koncentraci v ovzduší vzniká chemická pneumonie (na rtg symetricky v obou plicních křídlech) - díky nízké viskozitě a povrchovému napětí lehce vzlíná→ stačí aspirovat malé množství → dostane se to do malých dýchacích cest→ aspirační bronchopneumonie - lokální mechanismus - snížení funkce surfaktantu, uzávěr periferie dých cest, hypoxie→ přímé poškození plicních kapilár - predilekční lokalizace - pravá plíce bazálně - terapie - po vypití nevyvolávat zvracení (aspirace je horší než neurotoxicita!!!) - navíc se obvykle jedná o pár hltů, což CNS neohrozí, ale plíce by mohlo... - podáme malé množství uhlí (2tbl) - hlavně na potlačení nepříjemných pocitů v žaludku a říhání - sledujeme dýchání a plíce (děti hospitalizovat, dospělí ambulatně) - u počínající bronchopneumonie - ATB - při požití letálního množství - hodně aktivního uhlí, výplach žaludku (za intubace dých.cest!) 7.b Závodní preventivní péče, preventivní prohlídky u osob pracujících v riziku Preventivní lékařské prohlídky - u všech zaměstnanců, kteří pracují na rizikových pracovištích, se v rámci pracovně lékařské péče provádějí preventivní prohlídky - dělení prohlídek - vstupní - posouzení zdravotní způsobilosti, vyloučení kontraindikací - periodické - k včasnému odhalování počínajícího poškození pracovní expozicí - odhalení nově vzniklých nemocí, která jsou kontraindikací - mimořádné - posouzení zdrav. stavu při zjištění vyšších BET nebo při zhoršení hygienických podmínek na pracovišti - výstupní - hodnocení stavu při ukončení práce v riziku (tím se kryje zaměstnavatel, že později po něm zaměstnanec nic nebude požadovat...) - následné - u pracovníků, kteří pracovali s látkami, které je vystavují riziku i po ukončení činnosti - hlavně fibrogenní prachy a karcinogeny Pracovně lékařská péče o zaměstnance - v roce 1988 jsme přijali Úmluvu ILO (International Labour Office) - zavazujeme se postupně zavádět pracovně lékařskou péči pro všechny zaměstnance, v závislosti na rizikovosti pracoviště - obsah pracovně lékařské péče - - dohled nad pracovním prostředím a pracovními podmínkami - při pravidelných kontrolách pracoviště sleduje lékař podmínky práce, dohlíží na stravovací provoz, hygienická zařízení - vyhodnocuje expozici zaměstnanců škodlivinám, zjišťuje nedostatky a závady... - odborná poradenská činnost - lékař odborně radí zaměstnavateli, zaměstnancům a zástupcům zaměstnanců v otázkách fyziologie a psychologie práce, ergonomie, toxikologie - při zavádění nových technologií, výběru ochranných prostředků, stanovení režimu práce a odpočinku - výcvik v první pomoci, stanovení výkonových norem... - dohled nad zdravím zaměstnanců - pravidelné preventivní prohlídky, kontrola po dlouhodobé prac. neschopnosti, vystavuje posudky o způsobilosti k práci, zajišťuje první pomoc, kontroluje vybavení lékárniček, navrhuje preventivní programy... 8.a Intoxikace organickými rozpouštědly (obecně, benzen, tetrachlormetan, chloroform) Benzen - vysoká nebezpečnost→ užívá se jen omezeně (výroba derivátů benzenu, fakramkologický průmysl) - práce je za přísných hygienických opatření - zdroj - ropa, koksovny (při výrobě koksu) - letální dávka p.o. - 10-15ml - metabolismus - je oxidován na benzepoxid - karcinogen, reaguje s DNA - cca 15% se vylučuje nezměněno plícemi - v moči - fenol (je tam i bez expozice jako rozpadový produkt AMK), fenylmerkapturová kyselina - moč odebíráme koncem směny - akutní intoxikace - v popředí neurotoxické projevy - dlouhodobá expozice - dominují účinky hematotoxické - leukopenie, trombocytopenie, anémie, pancytopénie - je zvýšená hladina chromozomálních aberací v periferních lymfocytech - po 10-20 letech může vzniknout AML nebo CML Tetrachlormetan a chloroform - z 50% se metabolizují játry, z 50% se nezměněné vydechují - o metabolitech máme málo údajů - hepatotoxicita - dominuje při perorální otravě, vznikají steatózy a nekrózy, hlavně u tetrachlormetanu - steatóza je dána poškozením endoplazmatického retikula→ přerušení transportu lipidů - nekróza je podmíněna uvolněním lysozomálních E působením VR - CCl4 se díky cyp450 rozpadá na Cl- a trichlormetylový radikál, pak vzniká HCl a fosgen - to poškozuje - proto jsou alkoholici náchylnější (mají aktivnější cyp450) - u chloroformu bývalo poškození pozorováno až při vysokých koncentracích - nefrotoxicita - CCl4 poškozuje bb. tubulů, glomeruly poškozeny nejsou 8.b Onemocnění z jednostranného, nadměrného a dlouhodobého zatěžování končetin - expozice dlouhodobé nadměrné jednostranné zátěži končetiny se objektivizuje hygienickým šetřením na pracovišti - kritérium dlouhodobosti - když je vyloučen úrazový děj, nešlo tedy o náhlé poškození - kritérium nadměrnosti - hodnotíme dle velikosti vynakládané síly, doby působení, četnosti pohybů - k měření a objektivizaci užíváme EMG, tenzometry, dynamometry... - kritérium jednostrannosti - když jsou při práci zatěžovány stejné svalové skupiny po dobu delší než 50% trvání směny - profesionální expozice - často se vyskytují i neprofesionálně - horníci při dobývání uhlí, dělníci při výrobě kovů, pracovníci zemědělství, stavebnictví, sklářský, textilní a potravinářský průmysl - je to velký sociální problém, protože to často invalidizuje, průměrně to postihuje skupiny 30-55let - etipatogeneze - dlouhodobá nadměrná jednostranná zátěž určité části pohybového aparátu - vznikají mikrotraumata, dystrofické změny, edém - klinický obraz - první příznaky - bolest, otok,porucha funkce - později další věci - deformity kloubů, ruptury šlach... Tendinitidy, tendosynovitidy, tendovaginitidy - postihují častěji ženy, hlavně při práci ve vnucené poloze HK při opakování rychlých a nezvyklých pohybů prstů a zápěstí - u dojiček, švadlen, pradlen, číšníků, čalouníků - nejčastěji vzniká morbus de Quervain - tendovaginitida m.abductor pol.long. a m.ext.pol.brevis - poškozování o proc. styloideus radii...) - šlachy flexorů - střihačky a šičky - pianista a bubeník - dlouhodobé abdukční držení paží - etiopatogeneze - jde o aseptický zánět šlach a šlachových pochev daný mikrotraumaty - později může vzniknout stenóza - klinický obraz - otok, bolest, krepitace při pohybu - diagnózu potvrzuje ortoped, sono, příp. MRI - léčba - imobilizace, antiflogistika... - za NzP považujeme chronické formy, opakující se akutní jsou jen ohrožení Entezopatie - nemoci šlachových úponů - epikondylitis radialis, ulnaris - profesionální expozice - práce s nástroji s dlouhou rukojetí (lopata, kladivo, kleště, sekera) - práce s nadměrnými pohyby v loketním kloubu - kopáč, kovář, zedník, nosič břemen - příznaky a terapie - viz. ortopedie Tenzopatie rotátorové manžety, impingement - zejména u pracovníků při těžbě uhlí, po expozici po dobu 15-20let - jako NzP - impingement III stupně (ruptura manžety, degenerativní změny, příp. ruptura šlachy bicepsu, chronická subakromiální burzitida...) - nižší stupně jsou jen ohrožení - detaily viz. ortopedie Artrózy kloubů končetin - až po několikaleté práci v riziku, hlavně v hornictví, kovoprůmyslu a ve stavebnictví - jde řevážně o muže ve věku 40-55let Burzitidy - u prací vykonávaných v poloze, kdy převážnou část pracovní doby dochází k tlaku na danou burzu - vzniká průměrně po 13 letech práce - burzitis prepatelaris - u prací vkleče (uklízečky, dlaždiči, pokladači podlahových krytin, horníci...) - burzitis olecrani - ti, co se opírají o lokty (třeba já, když tohle vypisuju... :) ) - burzitis subakromialis - pracovníci, co nosí břemena na rameni Poškození menisku - u prací vykonávaných vkleče nebo v podřepu → horníci, zahrádkáři, podlaháři - hlavně je poškozen vnitřní meniskus Nemoci periferních nervů - viz ot. 11.a 9.a Intoxikace oxidem uhelnatým - nedráždivý plyn bez zápachu, lehčí než vzduch - vzniká nedokonalou oxidací uhlíkatých látek, jeden z nejrozšířenějších jedů - profesionální expozice - riziková pracoviště - kotelny, hnědouhelné doly (kde dochází k doutnání uhlí) - v důlních plynech je až 50% CO, ve vodním plynu 38%, ve výfukových plynech 11%... - neprofesionálně - ze zemního plynu - koupelny! - karmy - etiopatogeneze - vazba na Hb je asi 210x vyšší než u kyslíku - vytvoří karbonylHb → hlavní výsledek je anoxie tkání - se zvyšováním COHb se posunuje disociační křivka kyslíku doleva → do tkání se uvolní méně kyslíku - žilní krev má jasněji červenou barvu - klesá tvorba CO2 → hypokapnie - CO se též váže na cyp450 a na myoglobin (klesá kontraktilita myokardu) - patrně má též specifický cytotoxický účinek - kromě koncentrace v ovzduší záleží i na fyzické zátěži - nejvíc se nadýchají hasiči - vyšší minutový volum→ víc vdechnou... - první poškozené orgány - mozek a myokard (největší nároky na kyslík) - v dolech se užívají kanáři jako detekce... - vazba COHb je reverzibilní - má smysl postiženého vynést na čerstvý vzduch - při pobytu na čerstvém vzduchu poklesne COHb na polovinu za 4 hodiny (při oxygenoterapii za hodinu) - u nekuřáků - normálně asi 1%COHb, u kuřáků 5% i více - klinický obraz - - akutní - nejsou nijak specifické, ověření diagnózy - stanovení hladiny COHb - 10% COHb - lehká porucha koncentrace - 20% COHb - mírná bolest hlavy, závrať - 30% COHb - bolest hlavy, nauzea, zvracení, námahová dušnost - 40-50% COHb - zmatenost, úporná bolest hlavy, až koma a křeče - nad 60% COHb - hluboké koma, smrt - chronicky - protože je vazba reverzibilní, tak se obvykle chronická otrava popírá - po akutní otravě s bezvědomím - přetrvávají následky - pseudoneurastenický syndrom, extrapyramidové příznaky, příp. organický psychosyndrom - různé neuro příznaky - parkinsonismus s mutismem, agnosie, zrakové poruchy... - změny osobnosti, zvýšená podrážděnost, slovní agresivita... - často pak nacházíme nekrózy v globus pallidus, i v jiných BG, hippokampu a bílé hmotě - vyšetřovací metody - odběr krve na stanovení COHb musí být co nejdříve - saturace (pulzní oxymetrie či odběr) - falešně normální výsledky - v akutním stádiu - zjistíme MAc, zvýšenou glykémii - změny v CNS - CT, MRI - PET může zjistit v akutním stavu ischemická ložiska (těžko z toho ale odhadneme prognózu) - terapie - ihned odvést na čerstvý vzduch - kauzální léčbou je oxygenoterapie, u těžkých otrav - hyperbarická oxygenoterapie 9.b Profesionální karcinogeny (chemické i fyzikální) - viz. ot. 14.a 10.a Ohrožení nemocí z polování, biologické expoziční testy Ohrožení nemocí z povolání - změny zdravotního stavu, které vznikly za stejných podmínek jako NzP, avšak nedosahují stupně poškození zdravotního stavu, který lze posoudit jako NzP (definice dle §271 Zákoníku práce) - další výkon práce za stejných podmínek by vedl ke vzniku NzP - smyslem je zasáhnout dříve než dojde k rozvoji nemoci - uznání ohrožení nemocí z povolání - platí pro to obdobná pravidla jako pro NzP - hlásí se na střediska nemocí z povolání - dopady pro zaměstnance - zaměstnanec musí přestat vykonávat svou profesi (přechodně či trvale) - může zůstat na pracovišti v jiné funkci, pokud tím není vystavěn působení škodliviny - v době převedení na hůře placenou činnost dostává doplatek k původní částce (i když přejde k jinému zaměstnavateli - povinnosti zaměstnavatele - musí respektovat doporučení lékaře o přeřazení ze zdravotních důvodů - musí uhradit doplatek do původní mzdy (není hrazen pojišťovnami - na ohrožení NzP se nevztahuje zákonné pojištění) - jak dlouho se to vyplácí není určeno (dle typu choroby to může trvat i desítky let) Biologické expoziční testy - testy k průkazu expozice organismu noxou, ke kvantifikaci expozice - zpravidla se to stanovuje v moči a v krvi, vzácně i jinde (stolice, vlasy, nehty, mateřské mléko...) - sběr vzorků moči - - celodenní - veškerá moč vyloučená za 24 hodin od začátku pracovní doby, nejvyšší výpovědní hodnota, ale je to obtížné, v praxi se to téměř nepoužívá - celosměnové - veškerá moč vyloučená během směny - krátkodobé - moč se odebírá v definovanou dobu (posledních pár hodin směny), dobré na látky, jejichž expozice se během směny nemění - namátkové - nejčastěji na konci pracovní směny, hodnocení látek s dlouhý a středním poločasem - výsledky BET porovnáváme s biologickými limity (= hodnoty, při nichž exponované osoby neudávají subjektivní potíže a klinický nález je negativní) - limity mají jen arbitrární hodnotu - neznamená to, že při překročení dojde k poškození... - typy BET - přímé expoziční testy - biomarkery expozice - stanovujeme škodlivinu nebo produkt její transformace - např. fluoridy v moči, olovo v krvi, kys. mandlové (po styrenu) - nepřímé expoziční testy - - stanovujeme látku, na kterou je noxa vázána, je to méně specifické - např. stanovení merkapturátů v moči po expozici alkylačním činidlům - nepravé expoziční testy - biomarkery účinku - průkaz změn způsobených noxou - aktivity enzymů, koncentrace fyziologických metabolitů... - např. aktivita ACHE po organofosfátech a karbamátech, koproporfyrin a ALA po olovu... - BET ukazují sumaci expozice různými cestami vstupu (inhalace, GIT, kůže...) - zvýšení BET - bývají důvod k hlášení ohrožení nemoci z povolání, když jsou i klinické příznaky, hlásíme NzP - ukazatele expozice v moči - - anilin (aminofenol), benzen (fenol), fenol (fenol), olovo (ALA,koproporfyrin), toluen (hippurát) - ukazatele expozice v krvi - - anilín (hemoglobin), inhibitory ACHE (aktivita ACHE), olovo (plumbémie)... 10.b Intoxikace houbami - podle mechanismu působení mykotoxinů popisujeme několik syndromů - rozlišení hub je možné jen mikroskopickým mykologickým vyšetřením ze zbytků jídla či z obsahu žaludku či stolice Faloidní - hepatorenální syndrom - muchomůrka zelená, hlízovitá (Amanita phalloides), muchomůrka jarní aj. - nejčastěji se zamění na žampion, bedlu, májovku - etiopatogeneze - amatoxiny (amanitin) - termostabilní cyklické oktapeptidy - jsou rychle vychytávány v játrech, jsou vylučovány do žluče a dostávají se do enterohepatálního oběhu - hepatotoxicita je mnohem větší než nefrotoxicita - v buňkách se váží na RNA polymerázu a inaktivují ji, takto navázány již zůstávají v játrech - již malé množství může zastavit proteosyntézu (včetně koagulačních faktorů!) - po spotřebování již vytvořených proteinů buňka hyne - 85% amatoxinů se vylučuje nezměněno ledvinami, poškození ledvin je spíše podmíněno dehydratací - klinický obraz - dvě fáze - období latence - trvá 7-13 hodin, pak vzniká 1.fáze s kolikami, zvracením a průjmy - potom (asi 24-36h po požití) - 2.fáze příznaků s postupujícím selháním jater a ledvin - smrt asi do týdne (cirkulační selhání nebo septický šok) - terapie - na počátku - zvracení, projímadlo - v dalším stádiu - masivní dávky černého uhlí (1g/kg á 2-4hodiny) - váže amatoxiny, ruší enterohepatální cyklus - terapii je nutno započít co nejdříve... - forsírovaná diuréza se moc neprovádí - důležitá je korekce vodní a elektrolytové rovnováhy (aby se mohly amatoxiny vylučovat) - od hemodialýzy se ustupuje - hepatoprotektiva - silibinin - blokuje transportní systém, snižuje rozsah nekrózy, má regenerační účinek a stimuluje RNA polymerázu - dáváme 20mg/kg/den i.v. po 3-5dní - silymarin - menší efekt - N-acetycystein - 150mg/kg - komplexní podpůrná péče - úhrada tekutin, substituce koagulačních faktorů, glc s inzulínem... - poslední řešení - transplantace jater - přežití je 10-20%, pokud to člověk přežije, dojde obvykle k dobré regeneraci jater Mykoatropinový - neurotoxický syndrom - muchomůrka tygrovaná (Amanita pantherina), muchomůrka červená (Amanita muscaria) - krátká latence (2h) - muskarinové příznaky - salivace, slzení, mióza, koliky - pak ale rychle nastupují dominující příznaky anticholinergní - excitace, suchost kůže, tachykardie, hypotenze, halucinace, křeče, střídání euforie a deprese... - léčba - výplach žaludku, aktivní uhlí, projímadlo, diazepam na křeče, péče o vit. fce Ostatní - nefrotoxicita - pavučinec plyšový (Cortinarius orellanus) - intersticiální nefritida - muskarinový syndrom - vláknice, strmělky - pocení, slzení..., antidotum - atropin - psychotropní - lysohlávky (psilocybe) - antabusový syndrom - hnojník inkoustový - gastroenteritický syndrom - hřib satan... 11.a Profesionální poškození periferních nervů (toxické, z přetěžování, z vibrací) Toxické poškození - toxická neuropatie - typický charakter - symetrická, senzorimotorická, distální polyneuropatie - první jsou postižena vlákna senzitivní, protože jejich těla jsou v ggl.spinale, tedy mimo hematoencefalickou bariéru a jsou tedy poškozovány také - distální je to proto, že trpí nejvíce část neuronu, která je nejdále od centra regenerace (tedy od buněčného těla) - navíc čím je axon delší, tím je náchylnější k poškození → proto jsou hlavní příznaky na DK - příznaky - senzitivní - parestézie, mrevenčení..., hlavně na DK akrálně, hlavně v noci - snížení či vymizení reflexů - první mizí ty distální (reflex achilovy šlachy) - až později vznikají motorické poruchy - typická je peroneální paréza (nezvedá špičku nohy) - vyšetření - EMG (n.suralis, n. tibialis) - noxy - olovo, rtuť - organická rozpouštědla - sirouhlík, hexan, trichloretylén, akrylamid, PCB - dif.dg - příznaky jsou silně nespecifické - hlavně - alkoholická polyneuropatie (vyšetříme GMT, CDT - karbohydrátdeficientní transferin) - diabetická, paraneoplastická (hlvně ca plic, ovaria, hematogenní) - jak u DM tak u tumorů může být polyneuropatie první příznak nemoci→ při výskytu polyneuropatie na to musíme myslet - léčba - vyřazení z expozice, vit. B1,B6,B12,E, vazoaktivní látky, nootropika, při bolestech - antiepileptika Poškození z přetěžování - úžinové syndromy - 80% z nich zaujímá syndrom karpálního tunelu, pak je častý syndrom kubitálního tunelu - ostatní jsou vzácné - na DK - n. peroneus - útlak při průchodu za hlavičkou fibuly, při práci v podřepu či vkleče - n. tibialis - útlak v tarzálním tunelu (při průchodu za vnitřním kotníkem) - při častém stoupání na špičky - baletky (poškození nervu tahem), žokejové (vzpínání ve třmenech), malíři pokojů (na štaflích) Syndrom karpálního tunelu - v karpálním tunelu dojde k nějaké expanzi - má dvě hlavní etiologie - endogenní - hormonální změny (to je ten syndrom oboustranně), záněty (tendovaginitidy...) a metabolické změny - exogenní - posttraumatické, z manuální práce - jenom ty exogenní jsou uznávány jako NzP!!! - nečastější skupiny činností vedoucí k syndromu - těžká fyzická práce, kontrakce flexorů (kladivo, těžká břemena) - stereotypní opakování flexe a extenze prstů (dříve u dojiček krav, hudebníci, práce na počítači) - jemné práce při sevření prstů (hodináři, jemní mechanici) - přímý tlak na zápěstí (zubaři, práce s nůžkami) - subjektivní příznaky - první příznaky - ranní tupost v prstech - pak je 2. fáze - noční parestézie - 3. fáze - denní parestézie - hlavně při práci s rukama nad hlavou (třeba držení se madla v MHD) - 4. fáze - neobratnost drobných pohybů - objektivní nález - poruchy citlivosti - posuzujeme je na 2. prstu (porovnáváme čití na bříšku 2. a 5. prstu) - motorický defekt vzniká později - hlavně atrofuje m.abductor pollicis brevis - prokážeme příznakem svíčky - ruka dlaní vzhůru, palec trčí nahoru, tlačíme ho do dlaně, sledujem jeho odpor - vzniklá atrofie tohoto svalu dělá takovou jamku laterálně na thenaru - čití na thenarem je normální (subkutánní větev vychází z medianu ještě před vstupem do tunelu!!!) - vzniká pseudoneurom n.mediani - vřetenovité ztluštění nervu - jak se tam díky útlaku hromadí axonoplasma - provokační testy - Tinelův příznak - poklep kladívkem na retinakulum vyvolá parestézie - hyperflexe zápěstí udělá totéž... - laboratorní objektivizace - ENG (elektroneurografie) - bude normální rychlost vedení axonem na předloktí a v dlani, v tunelu je zpomalení - dif.dg - sy. pronator teres (útlak medianu prox. na předloktí), kořenový syndrom C6, cervikobrachiální sy - léčba - vyřazení z expozice, polohování dlahou, vazoaktivní látky, NSA, lokálně kortikoidy - poslední možnost - operace - obvykle se už pracovník nemůže vrátit do práce, neboť pohyb zápěstím je alterován Jiné syndromy - paréza ulnarisu v sulcus nervi ulnaris u kuličů skla Poškození z vibrací - viz. ot. 12.b 11.b Intoxikace paracetamolem, poškození saponáty Paracetamol - jedno z nejrozšířenějších analgetik-antipyretik - acetanilidový derivát obsažený v paracetamolu se v játrech cyp450 biotransformuje na vysoce hepatotoxický N-acetyl-p-benzochinonimin, který je v terapeutických dávkách hned inaktivován glutathionem - když se glutathion vyčerpá → hepatocyty jsou poškozovány → centrizonální nekrózy - podobná biotransformace probíhá v ledvinách → také nekrózy a poškození ledvin - toxicita - již dávka vyšší než 140mg/kg (70kg člověk - 20 tablet Paralenu500) (letální dávka) - méně citlivé jsou děti (nemají tak funkční cyp450) - více citliví jsou alkoholici, pacienti na antiepilepticích... (opačný důvod) - klinický obraz - časné příznaky - nauzea, zvracení - typická je latence od požití (2-3dny) - hepatorenální stádium - příznaky selhání jater a ledvin, encefalopatie, vzestup protrombinového času, MAc, smrt - léčba - podáme aktivní uhlí, tlumíme zvracení (metoclopramid) - antidotum - N-acetylcystein (1300mg/kg po dobu 72h), přednost má parenterální podání - indikací je podezření na pozření nebo hodnota paracetamolu v plasmě 200mg/l a více za 2h po požití - účinná je i hemoperfúze Detergenty - povrchově aktivní látky, nečastěji používané jako čistící prostředky - v domácnostech - tři druhy - anioaktivní, neionogenní, kationaktivní - náhodná požití jsou častá, k vážnému poškození zdraví dochází vzácně - toxicita - letální dávky neznáme, úmrtí prakticky jen po kationaktivních a alkáliích - profesionální expozice - zaměstnanci úklidu, poškození zdraví vzácně - často špatným smícháním - kyseliny s chlorovým přípravkem (plyny...) - etiopatogeneze - dráždí tkáně, sliznice, některé denaturují proteiny, případně jsou korozivní - anionaktivní a neionogenní detergenty - nejčastěji užívané - na mytí pokožky, vlasů, nádobí - účinek jen mírně dráždivý - požití je asymptomatické, při větším - zvracení a průjmy - kationaktivní detergenty - bakteriostatický účinek, užívají se vzácněji - kvartérní amoniové soli (Ajatin, Septonex) - v nízkých koncentracích (kolem 1%) - v koncentracích nad 7% - jsou již korozivní, systémově toxické - hypotenze, koma, selhání srdce - korozivní látky - louhy - přípravky do myček nádobí, perforace GIT - kyseliny - na odstraňování vodního kamene, na WC, jsou méně korozivní - chlornan sodný (Savo) - uvolňuje aktivní chlór, běžně v koncentracích 5% - požití malého množství nepůsobí ještě korozivně - nebezpečí je z výparů v uzavřeném prostoru, při smíchání s kyselinou - může být až edém plic - enzymy - mohou podráždit kůži, příp. bronchospazmus - léčení - je kontraindikováno vyvolávání zvracení a výplach žaludku - u anionaktivních a neiontogenních je to zbytečné (díky malé toxicitě) navíc bychom si to mohli zkomplikovat aspirací pěny (pacient by vypěnil) a bronchopneumonií - u korozivních bychom zvracením dále poškozovali jícen - je nutné provést endoskopii a dle ní postupovat dále 12.a První pomoc při akutních intoxikacích - eliminace noxy (obecně) je buď primární (odstranění než vleze do těla) nebo sekundární (ovlivnění odstranění z těla), nebo přímá eliminace antidotem Primární eliminace noxy - přerušení kontaktu s noxou, mechanické odstranění z povrchu těla, z dýchacích či zažívacích cest Dekontaminace kůže a sliznic - místo okamžitě oplachujeme proudem vody (lépe je teplá) po dobu 10-15minut - na sliznice je lepší fýzák - čím dříve začneme první pomoc, tím je větší šance na zhojení ad integrum - když jde o látku silně toxickou, korozivní apod. - musí se zachránce chránit (rukavice, plášť, maska) - na olejovité látky - mýdlo nebo šampón - místo postižené korozivní látkou je nutno sterilně krýt - chemická neutralizace není vhodná, může ještě více poškodit - inaktivační látky - až po důkladném opláchnutí vodou - calcium gluconicum - po polití HF nebo kys. šťavelovou - polyetylenglykol - po polití látkami rozpustnými v tucích, má hygroskopický efekt - absorbuje vodu a toxiny z kůže, pak jde omýt vodou - glycerin - po polití fenolem - manganistan draselný - obklad po kontaminaci bílým fosforem (oxiduje fosfor na neškodné oxidy) - první pomoc vodou z vodovodu v prvních 10minutách je účinnější než pozdější ošetření jakýmkoli antidotem!!! Dekontaminace očí - rohovka je citlivá, rychle se poškodí, vznikají na ní jizvy - je třeba ihned začít oplachovat množstvím vlažné vody nebo fýzákem - nutné předtím vyndat kontaktní čočky - dobré je před výplachem kápnou kapky lokálního anestetika (usnadní otevření víček) - proud vody má směřovat od vnitřního k zevnímu koutku - na každé oko min 1litr vody - nepoužívat neutralizační roztoky - po ošetření poslat na oční Opatření při inhalaci - vynesení postiženého ze zamořeného prostředí, zajištění dýchání, podání kyslíku (pozor na prochladnutí) - hospitalizovat, dávat pozor na rozvoj plicního edému Dekontaminace při perorální otravě - zvracení - nejlépe do 30 minut po pozření - hlavně když nemáme aktivní uhlí nebo je to látka, kterou uhlí neváže - provedeme mechanickým podrážděním hypofaryngu nebo vlažným mýdlovým roztokem (doporučovala se slaná voda - s tou pozor, může způsobit minerální rozvrat - hlavně u dětí) - při zvracení se vyprázdní jen asi polovina obsahu žaludku - kdy se nesmí vyvolávat - požití málo toxických látek, korozivních látek (kyseliny, louhy), látek tvořících pěnu, látek s rizikem aspirační pneumonie (benzín, nafta, petrolej, oleje), v somnolentním stavu - výplach žaludku - je účinější než zvracení - provádí se v poloze na levém boku (pacienti v komatu - současná intubace), žaludeční sondu zavedeme ústy do žaludku, nasajeme, vypláchneme, opakujeme (asi 10x) - vysoké klyzma (u retard tablet, u látek s enterohepatálním oběhem) - GIT laváž - látky s polyetylenglykolem - mohutný průjem - u látek nevázajících se na uhlí (železo, lithium) Sekundární eliminace noxy Aktivní uhlí - takové univerzální antidotum - odstraňuje toxiny z GIT, má jemnou porézní strukturu (povrch 3500m2/gram) - mělo by být k dispozici v každé domácnosti pro první pomoc - působí dvěma mechanismy - - adsorbuje toxiny v lumen střeva - tím přerušuje enterohepatální cyklus - při opakovaných dávkách vzniká negativní gradient a dojde k „nasávání" některých toxinů (difundují z krve do střeva - tzv. interstinální dialýza (odstraňuje toxiny i z krve) - nejlepší je na léky a toxiny hub - dávka - je nutný minimálně desetinásobek dávky, kterou chceme odstranit - lehká intoxikace - stačí několik tablet - život ohrožující otravy - až 1g/kg (to je asi 150-225tbl) - nesmí být poškozeny dýchací cesty (nebo podáváme za intubace) - formy - prášek (Carbosorb - 25g/balení), tablety (Carbo medicinalis - 1tbl je asi 0,5g) - efekt prokázán - karbamazepin, fenobarbital, theofylin, chinin, dapson - kontraindikace - požití koroziv (zčernání sliznice znesnadní endoskopii) - pokud mají korozivní látky celkové účinky (fenol, formalín) je to relativní - při letálních dávách ho podáme Mléko - v rámci první pomoci je laickou veřejností přeceňováno - někdy působí příznivě - na soli rtuti, fluoridy, kys. šťavelovou, síran měďnatý, jód - jindy je ale KI - organická rozpouštědla, naftalén aj. - většinou ale nepomůže ani nepohorší Další metody (už ne v rámci PP) - forsírovaná diuréza - u látek, které se vylučují ledvinami, podáváme množství tekutin a podáváme furosemid - změna pH moče - alkalizace bikarbonátem - u otrav salicyláty, barbituráty, sulfonamidy - acidifikace amonium chloridem - u amfetaminu a metamfetaminu - extrakorporální eliminace - krytí antikoagulantii, invazivní metody, zatěžující - hemodialýza, hemoperfúze (krev proháníme kapslí s aktivním uhlím), peritoneální dialýza - poslední možnost - exsangvinační transfúze (výměna krve) 12.b Onemocnění z vibrací - vibrace - mechanické kmitání části tuhého prostředí, kdy je mechanická energie přenesena na lidské tělo - vibrace přenášené na ruce - celkové vibrace horizontální či vertikální (sedadla, podlahy, plošiny) - vibrace přenášené zvláštním způsobem (motorová zařízení - např. křovinořez...) - profesionální expozice - pneumatická kladiva, vrtačky, sbíječky, brusky, motorové pily... - též horníci, tuneláři... - poškození zhoršuje chlad, vlhko, vyšší hmotnost předmětu (nutný větší stisk...) Profesionální traumatická vazoneuróza - cévní poškození vibracemi (za spoluúčasti chladu) s vyšší frekvencí (50-300Hz) a s nízkou amplitudou - profesionální expozice - při výrobě kovů a kovodělných výrobků, při dobývání uhlí - vzniká po několikaleté expozici - etipatogeneze - není zcela objasněna, chladem dochází ke spazmu arteriol a kapilár - působení vibrací a chladu zvyšuje aktivitu sympatických nervových vláken - vibrace mohou poškodit cévy a endotel (produkce vazokonstrikčních látek) - může vyústit až do morfologických změn - hypertrofie medie arteriol, zmnožení kolagenu - klinický obraz - - lehčí vazospastické stadium - manifestuje se Raynaudovým fenoménem (zbělení článků prstů) - při lokálním nebo celkovém prochlazení - pocity brnění, mravenčení, pokles citlivosti - často je to jednostranně asymterické (převaha na více exponované ruce) - palce a dlaně jsou intaktní - spastická ataka trvá minuty až hodiny - po záchvatu přijde reaktivní hyperémie (zčervenání, otok, bolest, parestézie) - pokročilé - vazoparalytické stádium - u profesionální vazoneurózy je vzácné - trvalá cyanóza a otok prstů (paralýza hladkých svalů arteriol) - trofické změny nehtů a kůže nejsou - vyšetřovací metody - vodní chladový test dle Rejska (10minut ochlazení v 10° vodě, pak měříme saturaci...) - prstová pletysmografie - Lewis-Prusíkův příznak - prodloužení času, kdy tlakem vyvoláme odkrvení nad nehtovým lůžkem, pustíme a sledujeme za jak dlouho tam ta krev zas nateče (patologické hodnoty jsou nad 10s) - dif. dg - jiné příčiny Raynaudova fenoménu - Raynaudova choroba, trombangiitida, embolizaci, trombózu, SLE... - léčba - podchycení v časném stádiu - dobrá prognóza (vyřazení z expozice vede k úpravě stavu) - těžší postižení - vazodilatační infúzní terapie, příp. chirurgická sympatektomie - posudková kritéria - jako NzP - při zbělení min. 4 prstů v chladu (ověřené pletysmografií) nebo vazoparalytické st. - lehčí formy - jen jako ohrožení NzP Nemoci periferních nervů končetin - ischemické poškození nervů vyvolávají vibrace s frekvencí kolem 100Hz - často kombinováno s přetěžováním - profesionální expozice - vrtačky, sbíječky, pneumatická kladiva, motové pily - mají navíc příznaky cévní, kloubní - klinický obraz - bolesti ve svalech předloktí a ruky, bolesti prstů, brnění, akrohyperhidróza, hypestézie, poruchy reflexů, defekty motoriky - vyšetření - EMG - léze v zóně n.medianus či ulnaris, či obou (rukavicový typ) - postižení jednoho nervu je obvykle dáno poškozením lokomočního aparátu, postižení obou je obvykle dáno ischemií při vazoneuróze - dif.dg - radikulární sy, amyotrofická laterální skleróza aj. - léčíme - buď jako úžinové syndromy nebo jako vazoneurózu Nemoci kostí a kloubů rukou - za poškození zodpovídají otřesy (rázy) a nadlimitní vibrace o nízké frekvenci (30Hz) a vysoké amplitudě (1mm) - profesinální expozice - artrózy, aseptické nekrózy kůstek ruky - po několikaleté expozici vibracím u pracovníků při těžbě uhlí, rašeliny, rud - jde o různé aseptické nekrózy záprstních a zápěstních kůstek, izolované artrózy kloubů paže - klinický obraz - aspetické nekrózy - nejčastěji formou kostních cyst v os lunatum, scaphoideum a capitatum - pokud jsou blíže k periostu - bolí, jinak nic extra nedělají - artrózy - bolesti, zhoršující se hybnost, otok, zarudnutí... 13.a Intoxikace olovem a jeho sloučeninami Olovo v anorganické formě - matně šedý, těžký, dobře kujný kov, kov Saturnův - dobře se rozpouští v žaludeční štávě, jeho anorganické soli jsou špatně rozpustné ve vodě - mezi rozpustné (a tedy toxičtější) patří oxidy, octan a dusičnan - profesionální expozice - výroba a opravy autobaterií, v hutích (výroba olova, bronzu, mosaz), při pájení (slitina olova s cínem), výroba olovnatého skla, nábojů, glazur (PbO), pigmetnů (suřík, Pb3O4)... - etiopatogeneze - intoxikace jsou nejčastěji z pracovního prostředí - vstřebává se buď respiračně (to nejlépe) nebo z GIT - repiračně - páry a prach (vstřebává se asi ze 40%) - z GIT se vstřebá asi z 8%, lepší se vstřebává pokud zůstane v žaludku déle, u dětí se vstřebává až z 50% - vyšší vstřebávání olova je při deficitu vápníku, železa, při hladovění - ionty Pb2+ mají dvě hlavní vlastnosti - afinitu k SH skupinám - substituce iontů Ca2+ - olovo se po vstřebání naváže na Hb, distribuuje se do mozku (lépe u dětí), ledvin, jater, svalů, kůže (i adnexa) - největší část se ukládá do kostí místo vápníku (kostem to vůbec neva, jen si víc svítěj na rtg, ale nás to zajímá, protože se z nich olovo uvolňuje a může dělat neplechu...) - nejvíc se uvolňuje při horečce nebo při změnách pH - hlavní poškození - syntéza hemu - blokuje tam 3 enzymy - 5-ALA dehydrogenáza → hromadí se ALA - koproporfyrinoxidáza → hromadí se koproporfyrin - hem-syntetháza → hromadí se protoporfyrin a železo - výsledkem je sideroblastová anémie, zvýšení železa v séru - olovo se vylučuje z 80% močí, v krvi má poločas 30 dní (z kostí 5-10let!) - klinický obraz - akutní - po požití dominují příznaky z podráždění GIT - zvracení, průjem , koliky - chronický - pro profesionální otravu inhalační je typický subakutní či chronický průběh - pozvolný rozvoj anémie → únava, námahová dušnost, apatie, bolesti svalů, kloubů - šedý lem na dásních, zácpa, saturninské koliky (difúzní kolikovité bolesti v bříše) - koliky špatně reagují na spazmolytika - u těžších intoxikací - zvýšeny jaterní enzymy a bilirubin (Pb se ukládá do jater) - vzácně vzniká nefropatie s poškozením prox. tubulu (Fanconiho sy s aminoacidurií, glykos. a fosfaturií) - případně saturninská dna, hypertenze, neuropatie (nejčastěji poškozen n.radialis) - vyšetřovací metody - olovo v krvi - plumbémie - koreluje s klinickým obrazem otravy - v populaci jsou hladiny do 0,1mg/l, přípustný limit pro pracující - 0,4mg/l - známky nedávné expozice - 5-ALA a koproporfyrin III v moči - sledování olova v moči - pro stanovení depa (vyloučení více než 2mg/den→ velké množství Pb v těle) - anémie - normochromní, normocytární, typické je bazofilní tečkování v ery - ery jsou fragilní - dif.dg. - laboratorně to odlišíme lehce, nejdůležitější je na to pomyslet - jinak jseou pacienti léčeni s „anémií nejasné etiologie" či operováni pro NPB - léčba - provádí se chelátotvornými látkami - chelatují ionty olova, cheláty se vyloučí močí - klasický lék - EDTA v pomalé infúzi (je mírně nefrotoxická, proto se s ní podává 500ml fyziologického roztoku nebo 5%glc) - DMSA - dimerkaptojantarová kyselina - v tabletách, preferujeme hlavně u dětí - posouzení profesionality - někdy nutno odlišit úmyslné požívání za úmyslem zvýraznit profesionální otravu - ohrožení NzP - zvýšení BET nad limity bez příznaků - ohlášení intoxikace (tedy NzP) - při průkazu anémie či jiného poškození - perorální otravy - vzácně - z olověných glazur (horký čaj s citrónem → uvolní olovo..), nebo polknutí diabolek - preventivní opatření na pracovišti - zákaz jídla a pití, zvýšená osobní hygiena, dohled, monitoring plumbémie... Olovo v organické formě - dnes už nemá takový význam - dříve hlavně tetraetylolovo - antidetonační přísada do benzínu - látka je rozpustná v tucích - je neurotoxická - anémie nevzniká, typická je toxická psychóza - bolesti hlavy, poruchy spánku, závratě, rozmazané vidění, sluchové halucinace, později křeče a koma - vyšetření - plumbemie je zvýšena jen mírně, diagnózu potvrdí plumburie - léčba - EDTA je neúčinná, doporučuje se DMSA 13.b Nejčastější nemoci z povolání v ČR, povinnosti lékaře při podezření na NzP, hlášení NzP a sociálně-právní důsledky Nejčastější NzP v ČR - dříve trpěli NzP nejvíce horníci, později je předběhlo zdravotnictví, dnes jsou na prvním místě pracovníci kovovýroby (ve zdravotnictví klesly svraby) - nejčastější jsou nemoci způsobené fyzikálními faktory (sy karpálního tunelu), pak nemoci kožní, plicní, infekční - ve zdravotnictví - skabies, hepatitidy, tbc - zemědělství - antropozoonózy (trichfycie, erysipeloid, borrelióza) - počty NzP způsobených chem. látkami klesají - díky dodržování PEL (přípustných expozičních limitů) a NPK-P - akutní otravy jsou dnes záležitostí havarijních situací 14.a Profesionální karcinogeny - dělení dle IARC - nejčastější profesionální karcinogeny a jejich cílové orgány - 70-80% karcinomů je způsobeno zevními faktory (30% výživa, 30% kouření, 10% alkohol, 5-10% profesionální expozice) - typy karcinogenů - - genotoxické karcingeny - reagují přímo s genetickým materiálem buňky, vnikají mutace - zahajují maligní nádorovou transformaci (ve stádiu iniciace) - účinek je obvykle ireverzibilní, jsou primárně bezprahové (teoreticky stačí jediná expozice) - chemické - typický je elektrofilní charakter, působí buď přímo (alkylační látky) nebo nepřímo (po aktivaci- aflatoxiny, PAU...) - epigenetické karcinogeny - nereagují přímo s genetickým materiálem, podporují tvorbu nádorů jinak - hlavně - imunospuresí (purinové deriváty), hormonálně (estrogeny), cytotoxicky aj. - působí v pozdějších stádiích kancerogeneze (hlavně stádium promoce) - kompletní karcinogeny - působí oběma mechanismy - stádia kancerogeneze - - iniciace - mutace, nejčastěji daná genotoxickým kancerogenem - promoce - na iniciovanou buňku stále působí nějaké vlivy (promotory) - peroxidy, katecholaminy, nitrofurany, chronické dráždění... - proliferační fáze - vznikla nádorová buňka, poslední bariérou je už jen imunita (NK a Ig) Klasifikace karcinogenů - hlavní klasifikace - IARC (International Agency for Research of the Cancer) - třídí karcinogeny (ale i činnosti) do pěti skupin - I.třída - humánní karcinogeny s dostatečně prokázaným účinkem - karcinogenní účinek byl prokázán na epidemoilogických studiích - azbest, benzen, benzidin, Cr-VI, nikl, uhelný dehet, saze, vinylchlorid, Cd, ionizující záření, Rn, prach z tvrdého dřeva, sluneční záření, formaldehyd, SiO2, EB virus, VHB, VHC, Helicobakter, tabákov kouř, solené ryby, alkohol aj. - II.třída - látky potencionálně karcinogenní IIa - pravděpodobně karcinogenní (propably) - UV záření, PCB, benzantracén, benzpyrén - výroba skla, rafinérie ropy, kadeřník, holič IIb - možná karcinogenní (possibly) - chloroform, DDT, Pb, metylrtuť, nitrobenzen, styren, skelná vlákna - textilní průmysl, čistírny oděvů, svářečské dýmy, plyny z benzínových motorů, konzumace kávy (ca měchýře) - III. třída - látky nehodnotitelné pro nedostatek důkazů - Cr (kromě šetimocného), uhelný prach, tiskařský inkoust, čaj, cholesterol, diazepam... - IV. třída - látky, které pravděpodobně nejsou karcinogenní pro člověka - jen kaprolaktam, je to skupina, kam spadne látka z třetí skupiny, pokud se o ní prokáže, že karcinogenní není... (přinést důkaz o naprosté neškodnosti je obtížnější) - doba latence - velmi důležitý údaj pro pracovní lékařství - po expozici stoupá riziko vzniku nádoru až dosáhne doby latence, kdy je riziko již klinicky významné - nejkratší doba latence byla pozorována v Černobylu po ionizujícím záření (2roky) - z chemických látek má nejkratší latenci benzen - 4roky - nejdelší - azbest - medián latence mezoteliomu je 49let Vybrané chemické karcinogeny IARC I.třídy Benzen - expozice - destilace ropy, chemický průmysl (výroba výbušnin, kosmetiky, farmaceut.), bezolovnatý benzín (2%) - etio - karcinogenní je jeho metabolit benzepoxid - diagnóza - AML, vzácně CML - navazují na pancytopenii danou destrukcí většiny kmenových buněk dřeně - latence- 5-15let - klinický obraz - předchází aplastická anémie nebo pancytopénie - pak vzniká buď tuková degenerace dřeně nebo hypertrofie, což je preleukemický stav - projevy leukémie - slabost, nechutenství, teploty, bledost, hepatosplenomegálie, zvětšení uzlin, leukocytóza - léčba - cytostatika, INFα, transplantace dřeně - prognóza nepříznivá - AML - 1-2roky, CML 3-5let Monomer vinylchloridu - expozice - výroba PVC, u nás začala ve Spolaně v roce 75 (teď se začínají objevovat následky...) - karcinogenní je metabolit vinylchloridepoxid - diagnóza - angiosarkom jater, hepatom, karcinom plic, nádory mozku - latence - 5-45let - klinický obraz - bolest v pravém podžebří, úbytek na váze, hepatomegálie - vyšetření - sono, CT, MRI, biopsie - jaterní testy jsou zvýšeny až terminálně - diagnostické obtíže→ 50% jich je zjištěno post mortem - léčba - chirurgie, transplantace - prognóza - průměrné přežití je 6 měsíců - i když se hodnoty na pracovištích snižují, pro angiosarkom se předpokládá bezprahový účinek - exponovným lidem doporučujeme, aby při dyspepsii šli ihned na sono Aromatické aminy - benzidin, toluidin (2A), fenacetin (2A) - expozice - výroba barviv a pigmentů, barvení textilu, kůže, vlasů, práce s dehtem, gumou... - etiopatogeneze - odstraňují se acetylací - osoby s pomalou acetylací jsou více ohroženy ca měchýře - metabolity se kumulují v trigonum vesicae, jehož epitel obsahuje prostaglanfinH syntetázu, která může aktivovat některé aromatické aminy na hydroxylované metabolity (karcinogenní) - diagnóza - karcinom močového měchýře (méně často jiných částí močových cest) - jinak nejčastější etio tohoto karcinomu je ale koření (60%), podíl profesionality je asi (20%) - latence - 4-40 let (průměrně 25) - klinický obraz - hematurie, polyakisurie, nykturie - prognóza - běžné je přežití 5 let a více Koksárenské plyny a PAU - výroba koksu, zplynování uhlí, dehet, saze - PAU jednotlivě patří do 2A, ale v kombinacích (saze...) jsou ve skupině I. - zástupci - benzpyrén, benzantracen, dibenzantracen... - diagnóza - karcinom plic, kůže (zde je ale nejčastější příčinou UV) - první popsaný případ - 1775 Sir Percival Pott, rakoviny skrota u kominíků - latence - ca plic 10-20let, kůže 20-50let Prach ze dřeva - výroba nábytku, obuvi... - dle současné legislativy jsou v ČR jako profesionální karcinogeny vedeny prachy z tvrdých dřev (na západě berou prach ze všech dřev) - bříza, buk, duk, habr, jasan, jilm, kaštan, lípa... - vznikají karcinomy nosní dutiny a VND (hlavně adenokarcinom nebo skvamózní ca) - latence - 28-40 let Azbest - viz.4.a Fyzikální karcinogeny Ionizující záření - nejvnímavější orgány - štítná žláza, mléčná žláza, aktivní kostní dřeň, plíce - nejčastější profesionální tumor ze záření v ČR je ca plic u horníků v uranových dolech (latence 15-30let) - vniká působením plynného Rn - dnes se to týká starých politických vězňů - kožní tumory vznikaly u rentgenologů (latence ještě delší 25-40let) UV záření - karcinomy kůže a maligní melanom - ze slunce či ze solárka Posouzení profesionality - některé tumory jsou přímo vyjmenovány v seznamu NzP - problém je v tom - že řada se vyskytuje i neprofesionálně, řada může být způsobena různými faktory, tudíž se špatně odlišují ty, které vznikly profesionálně - některé jsou ale třeba specifické - mezoteliom, angiosarkom jater - aby to byla NzP musí být noxa v I. skupině IARC a navíc tumor musí být v cílovém orgánu 14.b Antidota při intoxikacích - váží se na noxu, inaktivují ji nebo ruší její toxický účinek - existují jen pro některé noxy, mají specifický účinek - účinek je větší tím, čím dříve se podají, ale indikace podání nejsou jednotné - např. u BZD až při komatu, u opiátů při depresi dechu... - nebo až po požití toxické dávky (u paracetamolu, olova...) - většina antidot není registrována (malá poptávka), MZ udílí výjimku z registrace, antidota dováží firma Phoenix - intoxikace - antidotum - - amanita phalloides - silibin, N-acetylcystein, opiáty - naloxon, atropin - fysostigmin, benzodiazepiny - flumazenil, digitalis - antidigitalisová globulin, glykoly - ethanol, fomepizol, karbamáty - atropin, kumariny - vit.K, kyanidy - amylium nitrosum, hydroxycobalamin, thiosíran sodný, methemoglobinizující látky - metylenová modř, olovo - EDTA, DMSA, organofosfáty - atropin, oximy, paracetamol - N-acetylcystein 15.a Intoxikace rtutí a jejími sloučeninami Rtuť v anorganické formě - stříbřitě lesklý tekutý kov, vypařuje se při pokojové teplotě - soli - nebezpečné jsou hlavně rozpustné Hg2+ sole (chlorid rtuťnatý, dusičnan...) - profesionální expozice - výroba rtuťových měřících přístrojů, baterií, zubní amalgám (se stříbrem) - dříve se používala v kožním a jako diuretikum - etiopatogeneze - musíme rozlišovat elementrání rtuť a soli... - elementární rtuť - nejčastěji inhalační cestou (80% se vstřebá) - vysoká expozice - poškodí respirační systém (pneumonie, edém) - cílové orgány - mozek, ledviny - chronická inhalace je nejhorší pro CNS, během chvilky se dostane do mozku, je lipofilní - v CNS se pak oxidována na dvoumocnou rtuť, která už přes bariéru moc neprochází→ kumulace - kumuluje se hlavně v kůře mozku a mozečku a v BG - mimo CNS je elementární rtuť také oxidována katalázou (hlavně v ery) a interferuje s SH skupinami - to se pak hromadí v kůře ledvin, váže se na metalothionein (ten tím chrání ledviny), poškození ledvin nastane až při jeho saturaci (hlavně škodí prox. tubulu→ nefrotický sy) - rozpustné soli rtuti - inhalačně formou prachu, ale hlavně se můžou vstřebat z GIT a udělat velkou akutní otravu - z GIT se resorbuje až 90%, příčinou smrti je akutní selhání ledvin - chronicky - kožní aplikací mastí s Hg - požití alimentární rtuti - např. z teploměru malými dětmi, špatná absorpce v GIT (5%)→ nehrozí otrava - má ale silný laxativní účinek - zalomení rektálního teploměru s lacerací tkání - může vniknout těžko odstranitelné depo rtuti - otrava - i.v. aplikace kovové rtuti - nevyvolá otravu, ale je nebezpečí embolizace - vylučování rtuti je pomalé, díky vazbě na SH lze rtuť prokazovat ve vlasech a nehtech - klinický obraz - akutní - vzácně - buď inhalačně u elementární rtuti nebo p.o. u solí - inhalačně - v uzavřeném prostoru s vysokou tenzí par rtuti - kašel, dušnost, febrilie, pneumonie, plicní edém - soli per os - zvracení, tenesmy, nekrózy sliznice GIT, průjmy s cáry sliznice - proteinurie, hematurie, oligurie, selhání ledvin - chronické - u obou typů se může objevit triáda - gingivitis, tremor, erethismus - gingivitis - zánět dásní, salivace, vypadávání zubů - tremor - mozečkového původu, jemný, pak výrazný intenční tremor (zpočátku končetiny, pak víčka, rty), pak ataxie, fascikulace ve svalech... - erethismus - toxická organická psychóza - úzkost, stydlivost, nervozita, hádavost, emoční labilita, poruchy paměti, koncentrace, deprese, inverze spánkového rytmu (někdy až připomíná schízu) - méně často - poškození ledvin - vyšetřovací metody - zvýšení rtuti v krvi→ ukazuje na nedávnou expozici (akutní otrava) - zvýšené hodnoty rtuti v moči→ ukazují spíše intoxikaci chronickou (výrazně ale kolísají i během dne) - lépe vypovídá množství rtuti v moči po podání chelátotvorného antidota - proteinurie - ukazuje na poškození ledvin - léčba - akutní inhalace - viz 5.a - při požití solí - PP - mléko nebo bílek (vytvoří nerozpustné sraženiny Hg-albuminátu) - vyloučení rtuti močí - chelátační činidlo - DMPS, dimerkaptopropan sulfonát (dříve se užíval dimerkaptopropanol - BAL (British anti-Lewisine)) - při anurii - hemodialýza - posouzení profesionality - u akutní inhalace je profesionalita obvykle zřejmá - alimetární otravy solemi jsou spíše suicida - chronické profesionální otravy jsou dnes vzácností Rtuť v organické formě - alkyl sloučeniny (metyl a etyl rtuť) - vysoce toxické sloučeniny - centrální neurotoxicita, centrální hluchota, zužování zorného pole, mozečkové příznaky, pyramidové, extrapyramidové, nekróza renálních tubulů - aryl sloučeniny (fenyl rtuť) - lehká proteinurie, dermatitis - dříve se používaly jako fungicidy - v r.53 v zátoce Minamata - rtuť z továren, do ryb, ty ji zabudovaly do metylrtuti... první byly divný kočky, pak rybáři s rodinama (centrální hluchota, dysartrie, ataxie...), ať žije Bencko :) - u nás byly tyto sloučeniny zakázány 15.b Toxické poškození jater, hepatotoxické látky s obligatorní a fakultativní toxicitou - vůči působení toxických látek jsou náchylnější buňky v centru lobulů (mají méně kyslíku...) - některé látky ale zase poškozují oblasti periportální - která část je poškozena je důležité kvůli prognóze - - centrizonální nekrózy (vznikající často při akutních poškozeních) jsou příznivější a lépe se regenerují, neboť nové hepatocyty vznikají periportálně a postupují k centru... - látky, které cíleně poškozují periportální bb. - intoxikace mají závažnou prognózu, regenerace je obtížná, bb. regenerují nepravidelně v ostrůvcích, mezi nimi je vazivo→ cirhóza - hlavní zástupci - bílý fosfor, železo, metotrexát, aflatoxiny - nejčastější příčiny vzniku cirhózy - ethylalkohol - profesionální expozice je hlavně cestou inhalační a perkutánně (např. TNT) - v populaci jde hlavně o perorální intoxikace Pravé hepatotoxické látky (s obligatorní hepatotoxicitou) - poškození je úměrné dávce, dochází k němu u všech jedinců, po krátkém časovém intervalu - je to reprodukovatelné v pokusu na zvířeti - poškození se objeví až po dávce, kterou označujeme jako „hepatotoxickou" - látky působící přímo (samy nebo svými metabolity) - poškozují denaturací proteinů, peroxidací membrán... - paracetamol, tetrachlormetan, chloroform, bílý fosfor, arzén, TNT - látky působící nepřímo - zasahují do metabolismu jater - naruší strukturu hepatocytu nebo blokují sekreci žluče - také později vzniká steatóza, nekróze nebo cholestáza, také závisí na dávce - nevyskytují se moc v pracovním prostředí - etylalkohol, amatoxin, merkaptopurin, metotrexat Nepravé hepatotoxické látky (s fakultativní toxicitou) - působí lézi jen u vunerabilních jedinců, poškození není úměrné dávce, vzniká nepředvídatelně a ojediněle - různý časový interval, poškození není reprodukovatelné na zvířeti - jde buď o alergii nebo o atypickou biotransformaci látky (díky odlišné enzymatické výbavě jedince - izoenzymy cyp450...) - patří sem hlavně léky vyvolávající tzv. viral-like hepatitis (může vést k cirhóze pokud se lék nepřestane podávat) - zástupci léků - halotan (anestetikum) - alergické poškození, 50%mortalita - fenytoin (entiepileptikum) - isoniazid (antituberkulotikum) - ohroženi jsou pomalí acetylátoři (asi polovina populace) s denní konzumací alkoholu, nekrózy jater - rifampicin, methyldopa - cholestáza - u chlorpromazinu a kontraceptiv Akutní selhání jater - profesionálně vzácné - nechutenství, nauzea, zvracení, ikterus, hepatomegalie - těžší léze - zmenšení jater, ascites, krvácivost, koma - nejčastěji paracetamol a amanita Chronické poškození - horší prognóza - vyvíjí se cirhóza, fibróza či tumor - popsány po arzénu, tetrachlormetanu, TNT... 16.a Intoxikace methemoglobinizujícími látkami Aromatické aminy - anilín, toluidin - kapaliny - benzidin, 2-naftylamin - narůžovělé práškové substance - profesionální expozice - výroba barviv (textil, papír, kůže), plastů, pryže, pesticidů - etiopatogeneze - látky rozpustné v tucích, dobře se vstřebávají kůží - metabolizují se na hydroxylaminy, ty mění Hb na metHb, vytvářejí v ery VR a dávají vznik tzv. Heinzovým tělískům v ery (precipitovaný Hb s cytoskeletárními proteiny) - ery jsou fragilnější, může vzniknout hemolýza, Hburie a poškození ledvin - odstraňují se acetylací (pomalí acetylátoři jsou ohroženi karcinomem močového měchýře) - nejsilnější metHb účinek má anilín (jeho metabolit fenylhydroxylamin)→ nastává funkční anémie, posun křivky doleva, stoupá tkáňová hypoxie - v terapii se využívá alternativní cesty redukce metHb enzymem NADPH methemoglobin reduktázou - jako kofaktor potřebuje metylenovou modř (redox látka) - klinický obraz - akutní - nižší expozice - excitace CNS (tzv. anilínová špička) - pak záleží projevy na stupni metHbémie - 10-30% cyanóza, tachykardie, únava - 30-50% slabost, dušnost, bolest hlavy - 50-70% poruchy vědomí a smrt - odebraná krev má tmavě hnědou až černou barvu (nápadná švestkově modrá cynóza) - může být hemolýza... - chronicky - polygloblie v důsledku chronické hypoxie - terapie - antidotum - metylénová modř - indikace - příznaky hypoxémie (dyspnoe, zmatenost, bolest na hrudníku) - methemoglobinémie na 25% - počáteční dávka - 1-2mg/kg i.v. - rizika - osoby s defektem G6P-dehydrogenázy (netvoří si NADPH) - neúčinkuje a navíc se hromadí a může prohlubovat metHbémii a vyvolat hemolýzu - toluidinová modř - působí stejným mechanismem - po podání se paradoxně prohloubí cyanóza (dáno barvou antidota) - kys. askorbová - působí slaběji a pomaleji Aromatické nitrosloučeniny - mají skupinu NO2 - nitrobenzen, TNT, trinitrofenol (kys. pikrová) - profesionální expozice - výroba anilínu, barviv, výbušnin - etiopatogeneze - dobře se vstřebávají kůží, podobným mechanismem jako předchozí dělají metHb - TNT navíc vyvolá masivní nekrózu a žlutou atrofii jater s letálním koncem, příp. kataraktu Nitroglycerin - olejovitá kapalina, snadno explodující - výroba výbušnin, farmakologie - snadno se vstřebávají kůží, po absorpci jsou hydrolyzovány na anorganické sloučeniny a působí vazodilataci - po 2-4 dnech profesionální expozice vzniká tolerance (díky kompenzačním sympatickým mechanismům)→ po přerušení expozice můžou vznikat stenokardie - po vysokých dávkách může vznika metHb, mírného stupně, bez Heinzových tělísek - akutní intoxikace - bolesti hlavy (dáno vazodilatací cév CNS), v týlní krajině „powder headache" - neklid, deprese, poruchy spánku, bledost pocení, pokles tlaku, šok - vysoké dávky - metHb, dušnost, bezvědomí - profesionální expozice - typicky tzv. „pondělní nemoc" - vždy po víkendové pauze, během týdne nastupuje kompenzace, příznaky mizí... - chronická intoxikace - angina pectoris a náhlá úmrtí, paradoxně ve dnech pracovního klidu (po přerušení expozice...) - také se popisují pseudoneurastenické příznaky - terapie - stenokardie z návyku - odstraníme nitráty - akutní hypotenze je špatně terapeuticky ovlivnitelná - protišoková poloha, tekutiny i.v., příp. dopamin, noradrenalin Dusitany - nitrity, -NO2 - dusitan sodný - nažloutlá pevná látka rozpustná ve vodě - používal se i.v. jako metHb látka při otravě kyanidy - přísada při uzení masa, do cigaretových papírků, do pohonných hmot - letální dávka p.o. - 4g Dusičnany - nitráty, -NO3 - aby vyvolávaly metHbémii musí být ve střevě redukovány flórou na dusitany - nebezpečné jsou pro kojence (mají bakterie v GIT výše - díky méně kyselému žaludečnímu obsahu...) - již 10mg/l může být pro kojence nebezpečné Jiné - chlorečnany, léky - primaquine (antimalarikum), fenacetin (analgetikum)... 16.b Závodní preventivní péče, monitorování expozice noxám v pracovním prostředí, BET - viz. ot. 7.b a 10.a Měření expozice prachům - míru znečištění určuje koncentrace aerosolu (buď hmotnostně nebo počtem) - měříme hlavně průměrné celosměnové koncentrace - u fibrogenních prachů se stanovuje podíl respirační frakce - výsledky hodnotíme vzhledem k nejvyšší přípustné koncentraci bez toxických účinků pro osmihodinovou dobu (PEL - přípustný expoziční limit) - s ohledem na PEL se zátěž prachem kategorizuje - kategorie první - nepřekračuje 30% PEL - kategorie druhá - překračuje 30% PEL, ale nepřekračuje PEL - kategorie třetí - vyšší než PEL, ale nižší než 3x PEL - kategorie čtvrtá - víc než 3PEL Měření expozice chemickým látkám - limitní hodnoty udává PEL a zpravidla současně také NPK-P - postup měření musí dávat reprezentativní výsledky (měříme tam, kde se pracovník vyskytuje...) - buď máme přímo zařízení, které na místě detekuje - nebo děláme odběry vzorků ovzduší a následnou analýzu v laboratoři - atomová absorpční spektrofotometrie, plynová chromatografie, kapalinová chromatografie... - BET Dále monitorujeme - expozice hluku, vibracím, tlakům, mikroklimatu, záření, fyzické zátěži... - monitorování provádí hygienická služba (vyjma ionizujícího záření, to provádí SÚJB) Literatura: Pelclová - skripta, ta bílá učebnice pro praxi... Hodně štěstí. Jirka Beneš, 5113, jirben.wz.cz