Otázky z Ortopedie 1. Systémová onemocnění skeletu (achondroplázie, osteogenesis imperfecta, artrogrypóza, rachitis) Achondroplázie - nejčastější kostní dysplázie - je to AD dědičné, ale 90% dětí se rodí na podkladě mutace (RF je vyšší věk rodičů - údajně hlavně věk otce nad 36 let) - jde o poruchu proliferace buněk epifyzární ploténky (enchondrální osifikace) při neporušené dezmogenní a periostální osifikaci - proto jde o dispropocionální trpaslictví - krátké končetiny, normální hlava... - nejvíce jsou postiženy prox. části dlouhých kostí, protože jejich růstové chrupavky jsou obvykle nejaktivnější - defekt je na 4. chromozomu - gen pro FGF3 (fibroblastový růstový faktor) - výška v dospělosti je obvykle 131cm muži, 124cm ženy - v bederní oblasti je hyperlordóza, často je stenóza páteřního kanálu - všechny prsty mají přibližně stejnou délku - časté jsou úhlové deformity končetin - genu varum - terapie - růstový hormon (efekt je individuální) - prolongace končetin Osteogenesis imperfecta - dědičné onemocnění pojivové tkáně, AD nebo spontánně - základní projev je křehkost kostí - časté fraktury dlouhých kostí - kostní deformity, modré skléry, ztráta sluchu, lomivost zubů - většina jedinců má defekt tvorby kolagenu typu I - klasifikace - typ I - mírnější kostní lomivost, modré skléry, presenilní ztráta sluchu - subtyp Ia - bez dentinogenesis imperfkta, Ib - s - typ II - extrémní lomivost, perinatální úmrtí - typ III - relativně vysoká lomivost, bílé skléry, menší vzrůst - typ IV - středně závažná lomivost, opět typ IVa a IVb (jako u I) - lomivost je variabilní i v rámci druhů... je to problematické... - jsou porušeny všechny druhy osifikace, tvorba primitivní kostní tkáně s tenkými a neorganizovanými kostními trámci - různé deformity díky častým zlomeninám - obecně platí, že čím dříve se začnou zlomeniny objevovat, tím je to horší - hojení probíhá normálně, pakloub je vzácný - modré skléry jsou způsobeny ztenčením vazivové vrstvy - dentinogenesis imperfekta - sklovina je normální, poškozen dentin, zuby křehké - někdy je nadměrná potivost a citlivost na teplo - mají častější výskyt osteogenního sarkomu - terapie - velký krok vpřed je léčba bisfosfonáty, prevence zlomenin Artrogrypóza - arthrogryposis multiplex congenita (AMC) - obsáhlý syndrom, charakterizován neprogresivní vrozenou kloubní ztuhlostí - existují i progresivní formy, které jsou letální - je to způsobeno fibrózou svalů a zkrácením a ztluštěním kloubního pouzdra a vazů - etiologie je neznámá, patrně je snížena hybnost plodu v důsledku různých abnormalit - dělení - neuropatická forma (95%) - provázena degenerací bb. předních rohů míšních, je to negeneticky vázané onemocnění - myopatická forma (5%) - primární rozpad svalových vláken, genetické - dělení dle Hallové - skupina 1 - postižení převážně končetin - skupina 2 - postižení končetin, viscerálních orgánů a kraniofaciální malformace - skupina 3 - postižení končetin a CNS (letální v raném dětství) - po narození - cylindrický tvar končetin, omezení hybnosti - obvykle symetrické, jak na HK tak DK - vzhled dětí je přirovnáván k dřevěným panenkám - vyšší postižení je na distálních kloubech - terapie - protože intelekt není postižen a nemoc již neprogreduje, lze to částečně zlepšit rehabilitací, ortopedická konzervativní terapie - důležité je, aby mohly v 18 měsících chodit - různé operativní postupy - např. našití pectoralisu na loket... Rachitis - porucha mineralizace kostí při nedostatku vitaminu D - kosti jsou měkké, porušeny všechny osifikace - kalcipenická rachitis - vzniká buď nedostatkem kalcia nebo vit.D - fosfopenická rachitis - nedostatek fosfátů - porucha mineralizace novotvořeného osteoidu, kostní trámce lemovány širokými pruhy neosifikované matrix - kost je v krajině růstové chrupavky rozšířena - kost je měkká, může se ohýbat - klinický obraz - děti jsou apatické, spavé, bledé, podrážděné, mají zvětšené bříško - kraniotabes - měkká kalva v záhlaví - caput quadratum, dentice opožděná, fontanely dlouho otevřené - na hrudníku - vkleslá Harrisonova rýha po tahu bránice za žebra - zduření chupavek kolem sterna - rachitický růženec - hrudník se může deformovat do ptačího tvaru - pectus carinatus - rtg obraz - pohárkovité metafýzy, rozšířené epifyzární chrupavky, úhlové deformity kostí - terapie je v rukou pediatrů, ortoped se stará až o následky - vitamin D rezistentní rachitidy - dědičné poruchy metabolismu fosfátů a vápníku 2. Coxartrosis Osteoartróza - obecně - nezánětlivé degenerativní onemocnění, degradace kloubní chupavky, subchondrální skleróza, tvorba osteofytů a změny měkkých tkání - časté onemocnění, přibývá s věkem, více ženy - hlavní těžiště patogeneze spočívá v metabolických procesech poškozené chrupavky - hyalinní chrupavka - málo chondrocytů, vysoký obsah vody (pevnost v tlaku) - výživa se děje difúzí ze synoviální tekutiny - synovie - membrána obsahuje A buňky (makrofágy) a B buňky - produkují kys. hyaluronovou, C buňky - obojí - matrix chupavky - 70% vody - vázána na makromolekuly, hlavní složka je kolagen II - proteoglykany - dodávají pružnost - chondrocyty chrupavky jsou hlavně na povrchu - chrupavka se špatně hojí - je avaskulárn - osteoartróza je nemocí celého kloubu, ne jen částí chrupavky - vývoj artrózy kyčle není výsledkem stárnutí, i když věk hraje významnou roli - charakteristické senilní změny - zúžení kloubní štěrbiny (ztráta elasticity), úbytek kostní hmoty, lehké zmenšení kolodiafizálního úhlu - osteofyty k projevům stárnutí nepatří - čas a dysfunkce vedou k opotřebení kloubu - preartrotické změny mají za následek dysfunkci - změny kloubní mechaniky (tlak, tah, směr působení sil), k tomu jistou tkáňovou méněcennost (vrozená, záněty, úrazy... též označována jako „faktor X") - přechod preartrózy do artrózy trvá dlouho a nejde jistě určit (na rtg je známka přechodu do artrózy zvýšená denzita subchondrální kosti) - pravé artrotické změny - subchondrální skleróza, snížení kloubní štěrbiny, nerovnost kloubních ploch, nepravidelnost trabekul spongiózy, cystické subchondrální změny, tvorba osteofytů na okrajích kloubních ploch - sekundární koxartróza - vyvíjí se z preartrotického stavu (ten je ještě reverzibilní) - vzniká ve 4. deceniu a je častější než primární (58:42) - nejčastější příčinou jsou kyčelní dysplázie, koxitidy, osteonekróza hlavice, Perthesova choroba, coxa vara, úrazy... - osteoartróza může postihovat různé části kloubu - forma superolaterální - nejčastější - proximolaterální migrace femuru s destrukcí hlavice - forma mediokaudální - často spojena se sníženým kolodiafyzálním úhlem a retroverzí hlavice, typická je bolest při flexi a addukci - forma koncentrická - postihuje celý kyčelní kloub - všechny tyto formy mohou být hypertrofické - výrazná forma osteofytů - nebo atrofické - úbytek kosti i chrupavky - rozdělení koxartrózy dle závažnosti, z rtg obrazu - I. stádium - zúžení kloubní štěrbiny mediálně, počátek tvorby osteofytů - II. stádium - zúžení štěrbiny inferomediálně, zřetelné osteofyty, subchondrální skleróza - III. stádium - štěrbina výrazně zúžena, osteofyty, sklerotické změny, cysty hlavice i acetabula, deformace tvaru hlavice i acetabula - IV. stádium - vymizení kloubní štěrbiny, skleróza, cysty, deformace - terapie - TEP - v éře před endoprotetikou - osteotomie - cílem bylo zmenčit zátěž kyčle 3. Projevy zánětlivých revmatických chorob na pohybovém aparátu a jejich chirurgická léčba - revmatické nemoci patří mezi nejrozšířenější lidské choroby - ve 30% populace, pro 3% mají trvalé postižení Revmatoidní artritida - diagnostická kritéria- - ranní ztuhlost, bolest při pohybu, palpační citlivost, otok, - symetrické kloubní zduření, podkožní uzlíky nad kostěnými prominencemi, nad extenzory či juxtaartikulárně - typické rtg změny - subchondrální dekalcinace - pozitivní test na revmatoidní faktor - charakteristické histo změny v synovii a v uzlech - postiženy jsou častěji ženy, nejčastěji vzniká nemoc v 5. dekádě - hraje roli i genetika - revmatoidní artritida snižuje riziko pravděpodobnosti dožití - příčinou smrti - infekce, hlavně respirační - další komplikace jsou časté nefropatie - i iatrogenně - po NSA etiologie - je to autoimunitní zánět, často spojen s výskytem HLA-DR4 či DR1 - předpokládá se, že iniciátor je nějaký mikrobiální patogen (EBV, retroviry, parvoviry, borrelie...) - proti jakému antigenu to přesně je se moc neví, patrně proti kolagenu typu II, nebo proti chrupavkovému glycoproteinu-39 (váže se na DR4) - u 80% se vyskytují ještě Ig proti Fc fragmentu IgG (revmatoidní faktor) patologicko-anatomické změny - - první změny jsou na synovii, pak v tekutině, na chrupavce, pak paraartikulárně - iniciální léze je synovitida - synovie hypertrofuje, hrubne, vaskularizuje - zesílení je dáno tvorbou tzv. panusu - granulační tkáň proliferujících fibroblastů, cév - panus pokrývá nakonec i chrupavky, vniká do nich a destruuje je - reparací dojde k náhradě kloubu fibrózní tkání, nakonec vznikne ankylóza - další jev - revmatické uzlíky - zejména v podkoží - histo se skládají ze 3 vrstev - centrálně - nekróza, kolem palisádovitě fibroblasty a mnohojaderné bb., a kolem vrstva chronického zánětu klinický obraz - mimořádně variabilní - klasicky začíná polyartikulárně, progresivně, klouby postihuje symtricky - začíná od periferie - klouby ruky, zápěstí, loket... - vyhýbá se distálním interfalangeálním kloubům (ty jsou postiženy při psoriáze) - na kloubech klasické známky zánětu, kromě zarudnutí - hybnost je snižována, posléze vznikají deformity kloubů, kontraktury flexorů - v akutním stádiu - typická migrace zánětu - aktivita procesu je kolísavá, často závisí na počasí Bechtěrevova choroba - těsná vazba s HLA-B27, Ig proti úponům vazů na páteři - převážně u mužů - bolest v lumbální krajině, pohybové omezení L oblasti do všech směrů - histo změny podobné RA Dětské revmatoidní choroby - juvenilní idiopatická artritida, psoriatická artritida, Kawasakiho choroba, Henoch-Scheinlainova purpura, SLE, revmatická horečka... Revmatochirurgie - operace končí často neúspěchem, nutná spolupráce ortopeda, revmatologa a rehabilitačního pracovníka - primární úkol je prevence vzniku deformit - synovektomie - ostatní úkoly - korigovat vytvořené deformity (artroplastiky, artrodézy, aloplastiky) - obnovit ztracené fce kloubů, mírnit bolesti - často je špatné hojení rány (vaskulitidy) - pro operaci je často negativní i špatný přístup k intubaci při poruchách páteře - horší průběh infekcí - stanovíme si dlouhodobý operační plán a operujeme po etapách vždy nějaký kloub... 4. Deformity dolních končetin Vrozené deformity DK - amelie, hemimélie (chybí tibie nebo fibula, nebo celý bérec - záleží na typu klasifikace) - adaktylie, oligodyktylie,polydaktylie.... Získané deformity DK - deformity nohy - viz. ot. 9 a 10 Genu varum - vybočená kolena, lidově - nohy do „O", velmi častá deformita dětského věku - důležité je posoudit, co je ještě fyziologické a co vyžaduje léčbu - fyziologické genu varum - minimálně 10° tibiofemorální varozity, normální růstovou ploténku, mediálně zahnutou prox. tibii - je normální u novorozenců, když začnou chodit, tak se ještě zvýrazní - je třeba vyloučit - morbus Blount (nekróza mediální části hlavice tibie), poškození růstové ploténky, metabolická kostní onemocnění, generalizované skeletární dysplázie... Genu valgum - zvýšení fyziologické valgozity kolenních kloubů - způsobeno vlivy konstitučními, poúrazovými, artrózou lat. kompartmentu kolena, součást systémových chorob - mechanická osa DK - přímá linie spojující střed hlavice femuru a střed hlezna - je shodná z tzv. Mikuliczovou linií (historicky začínala ve středu lig. ingvinale) - fyziologicky linie protíná střed kolenního kloubu - důležité je, aby spojnice hrotu velkého trochanteru a středu hlavice svírala s touto osou pravý úhel - spojnice kondylů femuru s ní tvoří úhel 87° - anatomická osa DK - složena z anatomických os femuru a tibie - anatomická osa tibie je fyziologicky shodná s mechanickou osou - anatomická osa femuru s osou tibie svírá úhel 174° - potíže při genua valga - únavná chůze, obtíže při běhání, lateralizace češky, ligamentózní instabilita kolena, kosmetika... 5. Vadné držení těla a skolióza Vadné držení těla - páteř udržuje ve správném postavení systém svalů, vazů a kloubů - pokud je některý systém oslabený, vznikne vadné držené těla - nejčastěji je to dáno zeslabením svalového aparátu vlivem zanedbané fyzické činnosti nebo důsledkem psychických změn u adolescentů - aktivním zapojením svalů lze držení korigovat - je to posturální vada - vzácně může přejít ve vadu strukturální (už to vůli nenarovnáme...) - léčba - psychologické, tělesné cvičení - držení těla vyšetřujeme ve stoje, vleže, v chůzi - typy vadného držení - - plochá záda - zmenšení fyziologických křivek, vyhlazení bederní lordózy i hrudní kyfózy - kulatá záda - zvětšení hrudní kyfózy - kyfolordotické držení - zvětšení obou základních křivek - labilní postoj - neustále se měnící postavení, většinou u neurotiků - inverze zakřivení - nejtěžší stupeň vad držení, často přechází ve strukturální vadu Skolióza - rotační deformita páteře a žeber v rovině frontální - příčina vzniku není jasně dána, ale nejzávažnější budou genetické faktory - také jako následek neuromuskulárních, traumatických a nádorových afekcí (často u neurofibromatózy) - je to velmi komplikovaná deformita - nejen že jsou obratle laterálně zakřiveny ve frontální rovině, jsou ale i rotovány (rotují ke konvexitě křivky) - neexistuje skolióza bez rotace - když v předklonu jsou lopatky ve stejné výši, není to skolióza! - rotující těla tlačí žebra na konvexní straně křivky dorzálně a vzniká gibbus - v konkavitě dochází ke stlačení žeber - dochází ke změnám struktur páteře - těla obratlů se zužují ke konkávní straně, ploténky jsou na jedné straně stlačeny, pedikly jsou užší a kratší, kanál je zúžen - všechny tyto změny jsou typické hlavně pro idiopatickou skoliózu - etiologie - nestrukturální skolióza - není zafixovaná, nemá strukturální změny na skeletu - je pružná, dána afekcí nerovnoměrně zatěžující páteř (zkrácená končetina, kořenové dráždění, nitrobřišní záněty...) - strukturální skolióza - již není korigovatelná, má vyjádřené anatomické změny - několik typů - idiopatická, kongenitální, neuromuskulární, při neurofibro- matóze, při poruchách mezenchymu (Marfanův sy...), a další - vyšetření - anamnesticky zjišťujeme vývoj od narození, celkový stav pacienta, rodinný výskyt malformací a vad, neurologické potíže, ptáme se na bolesti, na menarche - status localis - aspekcí, palpací zjistíme směr křivky, přítomnost gibbu... - zjistit stav kompenzace trupu - svěsíme olovnici od týlního otvoru a když protne gluteální rýhu, je trup kompenzován... - vyšetřením v předklonu zjistíme velikost žeberní prominence - zaznamenáme výšku ramen a sklon pánve (jejich asymetrie svědčí pro dekompenzaci křivky) - rtg vyšetření - ve stoje na dlouhý formát, abychom zachytili úsek od protuberantia occ. ke kyčelnímu kloubu, ve 2 projekcích - popis skoliotické deformity - hlavní křivka - největší, strukturální, vzniká jako první - kompenzační křivka - kompenzuje zakřivení páteře, směřuje na druhou stranu než hlavní, je nad nebo pod hlavní křivou - koncový obratel - je uložen nejkraniálněji nebo nejkaudálěnji na křivce, nejvíce skloněn ke konkavitě křivky - vrcholový obratel - nejvíce rotovaný obratel, nejvíce vychýlený od vertikální křivky, nejméně skloněný - orientace křivky - znamená zda jde vlevo nebo vpravo - lokalizace znamená, kterou část páteře postihuje - tíže - měří se podle Cobba - jde o úhel, který spolu svírají oba koncové obratle Idiopatická skolióza - nejčastější typ zakřivení - při větších zakřiveních deformuje hrudník a tím ohrožuje pulmonální a kardiální funkce - vzniká u dětí, dělíme ji podle doby vzniku - infantilní typ - do 3.roku života, více u chlapců, častý je v UK, většinou se koriguje spontánně, většinou je křivka levostranná - juvenilní typ - mezi 3. a 10. rokem, u obou pohlaví stejně, více doprava - adolescentní typ - mezi 10. rokem a skeleární maturací, výsky u obou pohlaví stejně, ale těžší křivky (nad 20°) jsou většinou u děvčat - léčba - konzervativní léčba - pro křivky pod 40° a pro křivky neprogredující - křivka pod 20° není léčena, jen sledována, doporučeno cvičení - sádrový korzet nebo Milwaukee korzet - operační léčba - u skolióz s výraznou progresí a u křivek nad 40° - zadní výkony - prostá komprese na konvexitě a distrakce na konkavitě, bez spondylodézy (umělý srůst obratlů) - částečná korekce pomocí spondylodézy - přední výkony - odstranění plotének a fixace spec. instrumentáriem Kongenitální skolióza - porucha formace nebo segmentace obratlů embryonálně - může vést k těžkým deformitám nebo je němá - povinný screening - poporodní vyšetření páteře - porucha segmentace - stav, kdy se chorda dorzalis v různě dlouhé úseku nerozdělila - v celém rozsahu páteře - páteř nerost vůbec, bez zakřivení - pouze v určité části - v místě nesegmentované lišty páteř neroste, jinde ano, což vede k zakřivení, nejčastěji na hrudní páteři - porucha formace - patologický vývoj obratle jako takového - poloobratel, čtvrtobratel, motýlovitý obratel (uprostřed je jakoby zaškrcený) - konzervativní léčba obvykle kompletně selhává 6. Benigní nádory pohybového aparátu Osteom - vyskytuje se především v lebečních kostech, zde může i prorůstat a destruovat CNS Osteoidní osteom - histologicky identický s osteoblastomem, liší se jen velikostí (je pod 2 cm) - nejčastěji se vyskytují mezi 5. a 30. rokem - ve všech kostech skeletu, i v páteři - klidová noční bolestivost, ustupuje po antiagregačních látkách (acylpyrin) - může dělat skoliózu - rtg - výrazná sklerotizace kosti s centrálním projesněním - nidus (to je aktivní ložisko) - na dlouhých kostech je uložen excentricky v kortikalis diafýz či metafýz - osteoblastom je spíše v epifýzách, tolik nesklerotizuje - má i maligní formu, může malignizovat v osteosarkom - řeší se chirurgicky, nutné odstranit nidus Chondrom = enchondrom, chrupavčitý nádor, nejčastěji v krátkých kostech prstů a v diafýzách - může se vzácně malignizovat (hlavně v diafýzách dlouhých kostí) - léčíme exkochleací a spondyloplastikou - vícečetné dědičné postižení - chondromatóza - monosegmentální postižení poloviny těla - Ollierova choroba Osteokartilaginózní exostóza - roste z kosti na stopce nebo přisedle - často je metafyzárně, u dětí může vést k poruše růstu - aktivní část - chrupavčitá čepička exostózy - chirurgická ablace - v případě iritace měkkých tkání Chondroblastom - ve 2. a 3. deceniu, typicky je uložen v prox. epifýzách humeru, tibie či femuru - dráždí kloub - může imitovat synovialitidu či meniskovou lézi - léčba - exkochleace a spondyloplastika Hemangiom - nejčastěji na lebce nebo na obratli - typický rtg obraz - proužkování - kost obvykle neoslabuje a nevyžaduje léčbu Glomus tumor - malý benigní nádor na konečcích prstů, výrazná palpační citlivost - výrazně reaguje na změny teplot Benigní fibrózní histiocytom - histologicky shodný s neosifikujícím fibromem - často na centrálním skeletu Lipom - často spojený s infarktem kosti, nejčastěji ve vyšším věku - dlouhé kosti, patní kost Jiné nádory měkkých tkání - fibrom, keloid, leiomyom, rabdomyom (extrémně vzácný) 7. Maligní nádory pohybového aparátu Osteosarkom - nejčastější maligní nádor, hlavně mezi 10. a 30. rokem života - převážně na metafýzách dlouhých kostí, kolem kolenního kloubu , prox. humerus a femur - po 50. roce života vzniká sekundární osteosarkom (při chronické iritaci např. radiací), ten je kdekoli - nádorové bb. tvoří buď kost nebo osteoid - podle převažující buněčné populace - forma chondroblastická, osteoblastická, fibroblastická, teleangiektazická a malobuněčná - šíří se - destruuje kost, šíří se dřeňovou dutinou, občas se proroste do kloubu, pak může podél vazů... - v době diagnózy asi 20% pacientů už má plicní metastázy - terapie - předoperační chemoterapie, pak chirurgické odstranění širokou resekcí - relapsy do plic se obvykle daří řešit, horší jsou recidivy v kostech - chemoterapie - metotrexát Chondrosarkom - tumor necitlivý na radio a chemoterapii - vzniká buď primárně nebo malignizací jiné afekce chrupavky - primární - po 50. roce na centrálním skeletu a prox. dlouhých kostech (benigní afekce jsou spíše na periferním skeletu...) - jediný způsob léčby - chirurgie - riziko implantačních metastáz - musíme exkochleovat velmi pečlivě - široká resekce Obrovskobuněčný nádor kosti - OBN, osteoklastom - radiosenzitivní, vychází z osteoklastů - je to semimaligní nádor, 1-3% mohou mít po ošetření prim. ložiska do 3 let metastázy v plicích - výskyt hlavně ve 2.-4. dekádě, více jak polovina je kolem kolenního kloubu, zbytek - dist. radius, prox. humerus, pánev, kosti ruky - na jiných místech - dif.dg- tumor při hyperparatyreóze (viz dále) - při radioterapii je riziko metastáz až 25% - pětileté přežití maligní formy je 50%, chemoterapie ji neovlivní Sarkomy Ewingovy skupiny - kulatobuněčné nádory, specifické translokace genu EWS-FLY1 a EWS-ERG - malobuněčné nádory s modrými jádry - v této skupině je vedle Ewingova sarkomu ještě PNET (primitive neuroectodermal tumor) - incidence 1:1mil obyvatel, mezi 5 a 30 lety - v mladším věku imituje osteomyelitidu s aktivací zánětlivých parametrů, včetně pozitivity scintigrafie (značené leuko) - charakterisktická je reaktivní periostální reakce tvořící vrstvy jako cibule - prognostický faktor - velikost nádoru - je jak chemosenzitivní tak radiosenzitivní - nejlepší je užití všech tří technik - začneme chemoterapií, pak záření a pak to vyřízneme Myelom - nejčastější primární kostní nádor páteře - často na více obratlech, léčba systémová, na onkologii - diagnóza - ELFO - jeden z mála kostních tumorů, který může být negativní na scintigrafii Angiosarkom - vzácný, vysoce maligní, na rtg jen jemné setření trámčiny - difúzně prorůstá do měkkých tkání - neztišitelné krvácení - dobře reaguje na radioterapii Chordom - přechodný nádor agresivního až maligního chování, pochází ze zbytků chordy dorazlis - je buď v oblasti atlantookcipitální nebo sakrálně - pomalý růst, na sakru bývá dignostikován až pozdě, pacient často mnohokrát operován pro střevní obtíže, než se na to přijde... - při postižení kořenů S2 - inkontinence, porucha sex.fcí 8. Nádory pohybového aparátu obecně (klasifikace, diagnostika, klinické projevy, laboratorní a rtg vyšetření, principy terapie) - nádory pohybového aparátu dělíme na nádory kostí a nádory měkkých tkání (asi 2x častější) - terapie se odvíjí od klinicko-histologické diagnózy (u kostních) od gradingu (u měkkých tk.) Rozdělení - dle biologické povahy - neaktivní, aktivní, agresivní, maligní, benigní... - staging - posouzení, zda přesahuje či nepřesahuje hranice komparmentu, TNM klasifikace - grading - G-0 nádor nejeví známky malignity a má pravé pouzdro G-1 histologické známky nízkého stupně malignity, má pseudopouzdro (ohraničení dané kompresí okolní tkáně) G-2 histo známky vyššího stupně malignity, nemusí být ohraničen vůbec - označení tumoru - T-0 nádor nejeví agresivní známky růstu T-1 agresivně rostoucí nádor T-2 nádor přesahuje hranice kompartmentu (růst do periostu, kloubu...) - přítomnost metastáz - M-0 nejsou, M-1 jsou - dělení dle Ennekinga - 1. skupina - nádory a jim podobná onemocnění, která jsou neaktivní - mají tendenci se spontánně hojit - 2. skupina - aktivní nádory a jim podobná onemocnění, která expandují do okolí - nedestruují, utlačují - 3. skupina - agresivní nádory a jim podobná onemocnění, která rostou invazivně Diagnostika - klinický obraz - všímáme si zejména bolestivosti, omezení pohybu, rezistence, změn obvodu končetiny, otoku, příp. reakce na chlad - u každého poúrazového hematomu, který přetrvává déle než 6 týdnů, musíme myslet na maligní tumor - laboratorní vyšetření - zánětlivé parametry - FW? CRP, leukocytózu - hladiny ALP a LDH - ELFO u plasmocytomu - při chemoterapii - KO, jaterní a ledvinné fce, ABR, ionty - nádorové markry (u metastáz - PSA, CA15-3) - rtg vyšetření - snímky ve dvou na sebe kolmých projekcích - posuzujeme 5 parametrů - charakter postižení (ložiskové/difúzní) - uložení vzhledem k osám kosti (diafýza/metafýza/epifýza, centrálně/ excentricky/na povrchu) - strukturu a homogennost postižení (lytické/sklerotické, homogenní/nehomo) - ohraničení (ostré/neostré, uzurace/elevace/perforace, sklerotický lem) - mimokostní komponenta - CT vyšetření - upřesňuje rtg, hlavně u plochých a krátkých kostí (pánev a obratle) - důležitá na nádory měkkých tkání - MRI vyšetření - posouzení rozsahu nitrodřeňového šíření nádoru - lepší na nádory měkkých tkání, určí i vztah k cévám a nervům - angiografie - cévní zásobení nádoru zvýšené u agresivních a maligních (ale taky při zánětu...) - digitální subtrakční (DSA), CT angiografie... - scintigrafie - vysoká senzitivita ale nízká specifita - zjistíme aktivitu ložiska, posoudíme iritaci měkkých tkání, lokalizuje metastázy - sonografie - základní standardní vyšetření u tumorů měkkých tkání - nejvýznamnější je sledování dynamiky růstu Terapie nádorů pohybového aparátu - léčbu můžeme rozdělit na léčbu lokální a systémovou - lokální léčba - léčba primárního nádoru, buď léčba chirurgická nebo aktinoterapie - většinou je prováděna samostatně nebo je to stěžejní část terapie - systémová léčba - chemoterapie - onkologického hlediska máme léčbu kurativní, paliativní a adjuvantní - zpočátku se vždy snažíme přistupovat kurativně - na základě odpovědi na systémovou léčbu, stadia a lokalizace - změna na paliativní - podpůrnou (adjuvantní) léčbu dělíme na onkologickou a ortopedickou - onkologická může být systémová (pooperační), naoadjuvantní (předoperační) - dále lokálně adjuvantní - ortopedická - řeší oblast primárního nádoru - protetika, ortotika - principy chirurgické léčby - zákroky diagnostické (biopsie), léčebné a paliativní - při ablacích (amputace, exartikulace...) je důležitá hranice resekce - vychází z Ennekongovy klasifikace - dle hranice resekce - intralezionární - linie jde přes nádor - marginální - linie jde po pouzdru nádoru - široká - po obvodu nádoru ponechán lem zdravé tkáně - radikální - odstraněn celý postižený kompartment 9. Vrozené vady nohy - při narození jsou talus, calcaneus a os cuboideum již osifikovány - kdežto os naviculare a ossa cuneiformia zůstávají chrupavčité - metatarzy a falangy jsou osifikovány - hrubě lze vrozené vady dělit na polohové, které lze rozcvičit a vznikají špatnou polohou nohy intrauterinně, a na strukturální dané patologicko-anatomickým defektem Polohové vady nohy - dané špatnou polohou v děloze, obvykle jsou hned po porodu pasivní manipulací korigovatelné Pes calcaneovalgus - nejčastější vrozená vada nohy vůbec (30-50%) - nožka je postavena do polohy maximální dorziflexe hlezna (hřbet bývá přiložen k bérci) - častěji u dívek, častěji u mladých prvorodiček (mají pevnou děložní stěnu...) - léčíme rehabilitací Metatarsus adductus - předonoží je stočeno mediálně - nutno odlišit od varózního postavení metatarzů, které je rigidní (dáno subluxací Lisfrankova kloubu) Polohový pes varus - často se zaměňuje s pes equinavarus kongenitus - předonoží je addukci, zadní část nohy v inverzi, není omezena dorziflexe Nepolohové vady nohy - jsou velice závažné, léčení složité a dlouhé, často operativní Pes equinavarus congenitus - nejčastější nepolohová vada, je známa již tisíce let - v ortopedii je to 2. nejčastější vrozená vada (po kyčelní dysplázii) - chlapci častěji (2:1), v polovině případů je vada oboustranná - etiologie - - teorie neuromuskulárního defektu - buď za to může defekt svalů nebo intrauterinní léze n. peroneus, kdy dojde k převaze svalů dělajících inverzi nohy - teorie mechanická - za vznik může špatná poloha plodu v děloze (polohový p.e.c.) - teorie vývojová - dochází k zástavě normálního růstu talu při zástavě rotace nohy - teorie primární kostní dysplázie - vrozeně vadný tvar talu, příp. zvýšený tlak m.tibialis post., který deformuje talus (upíná se na naviculare a tahne ji mediálně...) - patrně hlavní roli bude mít m.tibialis posterior a mediální subluxace Chopartova kloubu - čtyři hlavní komponenty, které mohou v různé míře převažovat - ekvinozita v hlezenním kloubu - varozita nohy daná supinací patní kosti - exkavace (vyklenutí střední části nohy) - addukce předonoží - chodidlo našlapuje na zevní okraj, v krajním případě až na dorzum nohy - vznikají místa nefyziologické zátěže - nad V metatarzem se tvoří tuhé mozoly a ulcerace - v kloubech nohy vzniká časná artróza - i při terapii často recidivuje - klinický obraz - noha je v plantiflexi - pata je malá, varózní, vysunutá vzhůru, na kůži zápatí jsou příčné rýhy - na laterální straně nohy je prominence přední části talu - os naviculare přiléhá těsně ke vnitřnímu kotníku - zkrácená a napjatá Achilovka - patologický nález - - talus - hlavice s krčkem jsou stočeny plantárně a mediálně, laterálně je otevřen sinus tarzi - os naviculare - mediálně dislokovaná - calcaneus - přední část je stočena mediálně - fibula - dislokovaná dorzálně - rtg vyšetření - zjistí anatomické vztahy jednotlivých kostí, hodnotíme 3 úhly - Kiteův úhel - úhel podélných os kosti patní a talu (normálně téměř paralelní, při vadě - více než 20°) - úhel mezi osou talu a podélnou osou 1. metatarzu (normálně větší než 20°) - talokalkaneární úhel v bočné projekci (norma 15°, tady nad 35°) - terapie - smyslem je vytvořit tvarově i funkčně normálně nohu - nožka téměř vždy zůstane kratší a lýtko slabší (esteticky je přijatelnější oboustranné postižení...) - konzervativní terapie - jde ruku v ruce s operační, samostatně postačí u polohového - podstatou je reponovat luxaci Chopartova kloubu (to je u pravého PEC nemožné) - hlavně se snažíme o korekci addukce předonoží, která obvykle přetrvává i pooperačně - sádrovými obvazy - operační léčba - celá škála postupů - obecně operujeme buď na měkkých částech nebo na skeletu - různě prodlužujeme šlachy (achilovku, tibialis post., flexor hal. longus...) nebo transponujeme (tibialis ant. z úponu na 1.metatarz na zevní stranu nohy - cuboideum...), protínáme kloubní pouzdra, protínáme plantární aponeurózu (kvůli kontraktuře) - na skeletu - operujeme minimálně po 3. roce života (obvykle až po 6.) - osteotomie patní kosti pro nápravu varozity, osteotomie předonoží (ve výši baze metatarzů) pro nápravu addukce - artrodézy - trojí artrodéza subtalární - ještě později (12.rok) - operace podle Turca - posteromediální uvolnění všech kloubů, prodloužení achilovky, šlach flexorů, šlach tibialis post., uvolníme interskeletární ligamenta, postavíme nohu do správného postavení, transfixujeme K dráty a do sádry - operace podle Mc Kaye - pantalární uvonění - vypreparujeme n. suralis, nervově-cévní svazek, mediální kotník, uvolníme talus a kalkaneus, abychom talus mohli natočit a fixovat ke kalkaneu K dráty (operace do 3 let) Metatarsus varus congenitus - vrozeně varózní metatarzy - existují tři typy - vrozený, srpovitá nohy a reziduální po léčbě PES - vrozený metatarsus varus - mediální subluxace v tarzometatarzálních kloubech - léčení nejprve konzervativně (korekční sádry nad koleno) - operačně - osteotomie bazí metatarzů - srpovitá nohy - varozita metatarzů a valgozita paty Ostatní vrozené vady nohy - velmi vzácné, i zkušená ortoped se s nimi stkává výjimečně - při agrogryphosis multiplex congenita - vady prstců - varózní postavení, digitus V. supraductus, vrozený hallux valgus, makrodaktylie, mikrodaktylie, syndaktylie, polydaktylie, vrozené kladívkovité prsty, vrozený rozštěp nohy (jako klepeta)... 10. Získané deformity nohou a prstů nohy Plochá noha - abnormální snížení podélné klenby nebo její vymizení - integrita klenby je závislá na konfiguraci kostí a kloubů a na napětí vazů - význam svalů je většinou v literatuře přeceňován - svaly udržují rovnováhu a chrání vazy - máme ploché nohy vrozené (vrozený strmý talus, pes calcaneovalgus, hypoplázie sustentaculum tali...) - nebo získané - dané chabostí vazů, dané slabostí svalů a dysbalancí, artritická, plochá noha z kontraktur Dětská plochá noha - pes planovalgus - v růstovém věku dojde vlivem laxity vazů k oploštění mediální klenby, ke zvýšené valgozitě patní kosti - je to nejčastější diagnóza v ambulantní ortopedické praxi - etiologie - vrozená laxita vazů (lidé mají ohebnější zápěstí - dají palec k předloktí...), obezita, oslabení při celkových onemocněních, nevhodná obuv - u kojenců je planta vyplněna tukovým polštářem - dojem plochosti, ale není to plochá noha! - podelná klenba se stává zřetelnou v 2. roce života - pata je během zatížení v everzi, předonoží v abdukci, hlavice talu a navicularky se dotkne podložky, mediální sloupec (talus, naviculare, cuneiformia, metatarsy) se zdá být delší - s trváním plochonoží se vyvíjí kontraktura m. triceps surae - klinický obraz - v hleznu i sutalárně je pohyb normální - při stoje na špičkách se podélná klenba zdůrazní - většina autorů vidí vytvoření klenby při stoje na špičkách jako kritérium pro normální nohu a až nohy, které klenbu nevytvoří jsou ploché - obézní si stěžují na bolesti mediální plocha nohy (sy. tibialis ant), příp. na bolesti lýtek při myostatické kontraktuře - rtg hodnocení - boční snímek nohy - měříme tzv. Mearyho úhel - talometatarzální úhel - u normální nohy je osa přímá (úhel 0°) - k hodnocení využíváme též plantogram - terapie - konzervativní - ortopedická obuv, vložky Získaná plochá noha dospělých - vzniká po ukončení růstu, komplexním působením faktorů - hlavně přetížení - dlouhé stání v nevhodné obuvi (učni, pekaři, číšníci, prodavačky...) - pacient si stěžuje na bolesti při chůzi, při stání, projikují se pod a před zevní kotník - zpočátku předonoží drží tah m. tibialis ant. - bolí přední plocha bérce - často při obezitě, často spojena s varixy DK, svaly se více namáhají, rychleji se unaví Statické deformity předonoží - postihují značnou část populace, nejčastěji ošetřovaná ortopedická onemocnění Hallux valgus - valgózní postavení palce, zvýšená varozita I. metatarzu a mediální prominence jeho hlavice - celý palec je rotován nehtem laterálně (mediálně ve vztahu k noze) - dochází k laterální dislokaci šlachy m.flexor hallucis brevis, a sezamských kůstek - m abductor hallucis je jediná síla, která zabraňuje progresi - prominence je dána hlavicí metatarzu, hypertrofií měkkých tkání, mikrotraumatické zánětlivé zvětšení burzy, není to exostóza - mediální sezamská kůstka je na místě laterální a ta laterální je mezi hlavicí I. a II. MTT - vlastně zůstávají ne svém původním místě, jen hlavice se hýbe - dochází k rozšíření nohy do šířky odkloněním metatarzu (v místě Lisfrankova kloubu se I.MTT elevuje, vzniká dojem oploštění podélné klenby) - etiologie - názory se různí - různá délka I.MTT, hereditární vlivy, plochá nohy, insuficience vazivového a svalového aparátu nohy, nevhodná obuv... - terapie - konzervativní - gumové korektory palce, ortopedické vložky s podporou příčné klenby (podle sádrového odlitku), vhodná obuv.. - operační - na rtg je nutné posoudit stupeň artrózy kloub - když artróza není nebo u mladých - korekční osteotomie metatarzu - Austinova operace - incize mediálního pouzdra do tvaru Y, protnutí kontrahované laterální části pouzdra, snesení prominence a provedení V osteotomie hlavičky I.MTT - u pacientů nad 50.let a artrotiků - resekční operace - existuje přes 100 typů operací, nutno postupovat individuálně - hlavní indikace je bolest, na druhém místě je deformita - operační výkony lze rozdělit do několika skupin - operace na měkkých tkáních, resekční artroplastiky, korekční osteotomie, aloplastiky a artrodézy - u pacientů s artrózou - Brandesova-Kellerova resekční plastika - resekce 2/3 základního článku palce a snesení mediální prominence Hallux rigidus - artróza základního kloubu palce bez jeho osových úchylek - může vznikat z různých příčin - příliš dlouhý metatarz, disekující osteochondróza, subchondrální zlomenina, chronická mikrotraumatizace, luxace palce, nevhodná obuv - dif.dg - dna, revmatoidní zánět - bolest, zhrubělá kresba na rtg, omezená hybnost, nelze běhat, vázne extenze palce Metatarzalgie - bolestivé afekce přední části nohy distálně od Lisfranka - mnoho klinických jednotek - Mortonova neuralgie, aseptická nekróza, zlomeniny z únavy, nádor, cévní a nervové onemocnění... - nejčastěji je příčinou insuficience prvního paprsku s následným přetížením středních MTT - terapie - ortopedické vložky, masáže, vodoléčba, metatarsální osteotomie... Statické deformity prstů - bývají součástí komplexní deformity předonoží, nejčastěji je postižen 2. prst - prst je buď v supradukci (nad) nebo v subdukci (pod vedlejším prstem) Háčkovitý prst (digitus hamatus) - flexe v distálním IF kloubu, vzniká bolestivý otlak (clavus) na dorzální straně tohoto kloubu - terapie - u mladších - transpozice rozpolcené šlachy dlouhého flexoru na dorzum dist. článku - u dospělých - resekce kloubu a vyrovnání prstu Kladívkovitý prst (digitus malleus) - prst je flektován v prox. IF kloub, poslední článek je lehce extendován - terapie - resekce kloubu, úprava postavení prstu Jiné deformity - neurogenně podmíněné - u chabých obrn (DMO) - pes varus, pes valgus, pes cavus, pes equinus... 11. Nádorům podobné afekce - radiologická podobnost s nádory kostí (cysty) - nebo riziko maligního zvratu (fibrózní dysplázie) či pro své agresivní chování v kosti - juvenilní kostní cysta - v metafýze prox. humeru či femuru, do 12. roku progreduje, pak regreduje - častý náhodný nález při patologické zlomenině - léčba je konzervativní, případně punkce jehlami - po punkci vytéká slámově žlutá tekutina - při dislokované zlomenině - osteosyntéza a osteoplastika - aneurysmatická kostní cysta - vypadá agresivně, může být kdekoli a vypadat jakkoli - obvykle u mladých adolescentů - patrně vzniká tepenným krvácením do kosti - léčíme exkochleací a spondyloplastikou, doporučuje se deperiostace v okolí, aby to nerecidovalo - juxtaartikulární kostní cysta - intraosální ganglion, vzniká ektopickou kloubní výstelkou kolem velkých kloubů - na diagnostiku je lepší CT, na rtg můžeme přehlédnout - nejčastěji kolem kolena či v acetabulu - může dráždit kloub, obsahuje gelatinózní tekutinu - metafyzární fibrózní defekt - neosifikující fibrom, jedna z nejčastějších náhodných afekcí kolem kolenního kloubu - bolí jen při infrakci, po pubertě regreduje - exkochleace a spondyloplastika jen u větších afekcí s rizikem zlomeniny - obsahuje obrovské buňky (může být zmýlena s OBN) - eosinofilní granulom - součást histiocytózy X, lokalizovaná forma této choroby - různé formy - do vysoca aktivní až po neaktivní - do 10 let je aktivní forma k nerozeznání od osteomyelitidy či Ewingova sarkomu - odliší jen histologie - fibrózní dysplázie - bodová mutace Gs-α podjednotky G proteinu - kontinuální aktivace cílových bb. - vyšší účinek stimulačních peptidových hormonů - aktivované osteoklasty resorbují kost, kosti se ohýbají - může být na jedné kosti, na více kostech (součást McCuneova-Albrightova sy) - obvykle progreduje do puberty a pak se zastaví - léčba je symptomatická (analgetika, vit.D, bisfosfonáty...) až chirurgická - osteofibrózní dysplázie - obdoba předchozí choroby na přední straně tibie nebo fibuly malých dětí - osifikující myositida - heterotopická osifikace v měkkých tkáních - buď po traumatu nebo spojena s chorobou ledvin či metabolickou poruchou - imituje sarkomy - oproti nim osifikuje obvykle z periferie do středu - hnědý tumor při hyperparatyreoidismu - histo k nerozeznání od obrovskobuň. nádoru, je ale více v diafýzách - diagnóza je klinická a rtg - vysoká hladina parathormonu a kalcia... 12. Endoprotetika obecně, druhy kloubních náhrad - viz. ot. 13 a 14 13. Umělé náhrady kolenního kloubu - první totální endoprotéza umožňovala pohyb jen v sagitální rovině, šlo o velké dříky zavedené do resekovaných kostí, které byly spojeny kloubem - dnes se v modifikované úpravě (pohyb ve více rovinách) užívají v extrémních onkologických indikacích - jsou to implantáty s nejvyšším stupněm vnitřní stability - v 80. letech - unikompartmentální endoprotézy - je nahrazen buď mediální nebo laterální kompartment kloubu - „mobile bearings" - mobilní artikulační PET vložky, minimalizují přenos sil (Oxford-knee) - většina současných endoprotéz je založena na stavebnicovém systému - femorální komponenty jsou kovové, tibiální se skládají z PET vložky zasazené do kotvící kovové tibiální části - kovové části jsou buď cementované nebo necementované - cílem aloplastiky kolenního kloubu - obnovení anatomické osy DK, stabilita kloubu, zlepšení funkce, odstranění bolesti - předoperačně je nutno udělat rtg celé DK, dle úhlů na frontální a bočné projekci určíme velikosti komponent - v současnosti se používají navigační přístroje s počítačovým zpracováním - indikace k operaci - gonartróza, revmatoidní artritida, poúrazová artróza - kontraindikace - absolutní - ICHDK, infekce kolem kloubu, bércové vředy - relativní - infekce kdekoli v organismu, věk, obezita... 14. Umělé náhrady kyčelního kloubu - nabývají stále na významu - do běžné klinické praxe byly uvedeny na konci 60.let - obecně máme buď cervikokapitální endoprotézu - jen dřík s hlavicí, dnes se užívají jen u zlomenin krčku biologicky starých jedinců - nebo totální endoprotézu - i s kloubní jamkou - endoprotéza může být cementovaná či necementovaná - kostní cement (metylmetakrylát) - připravuje se ad hoc smícháním práškové a tekuté složky - k polymerizaci a ztuhnutí dojde za několik minut - proces je provázen exotermickou reakcí, je nutné cement chladit, jinak hrozí vznik kostní termické nekrózy - při užívání cementu a PET jamek dochází někdy k tvorbě tzv. agresivního granulomu, proto je začaly vyrábět necementované endoprotézy - agresivní granulom - osteolytický defekt v kosti, v těsné blízkosti implantátů - z PET jamky se uvolňují otíráním částice polyetylenu a jsou společně s částicemi cementu fagycytovány makrofágy a putují do „interface" zóny (prostor mezi cementem a kostí), kde se začne tvořit ten granulom - necementované endoprotézy - měly odstranit negativní vliv cementu na kost - umožňují tzv. sekundární stabilitu vrůstáním kosti do endoprotézy (osteointegrace) - povrch obou komponent je zhrubělý za účelem osteointegrace (tzv. kontaktní typ osteogeneze) - i jiné metody povrchu - např. porous coating - kovové porézní povrchy - bioaktivní keramika - hydroxyapatit na povrchu endoprotézy - tvoří se chemická vazba mezi implantátem a kostí (tzv. vazebná osteogeneze) - nevýhoda je olupování hydroxyapatitu - kombinované povrchy - je to pórované a pokryté hydroxyapatitem - standardní životnost TEP je 10-15 let - femorální komponenty - z hlediska stavby dělíme na modulární a monoblok - monoblok znamená, že celá komponenta je z jednoho materiálu - modulární endoprotézy mají dřík a něj šroubovatelnou hlavičku, lze měnit délku krčku... - maretiály - antikorozní ocel (příměs Cr a Mo), CCM slitiny (Cr,Co,Mo) a titan - acetabulární komponenty - cementované jsou vyráběny z polyetylenu (UHMWPE - ultra-high molecular weight polyethylene), jsou monoblok - necementované jsou modulární, press-fit - jsou na ní sférické frézky, to se navrtá do pánve a na to se fixuje kovová část jamky - indikace k operaci - po vyčerpání konzervativní léčby - u primární a sekundární koxartrózy, revmatických onemocnění, fraktur, nádorů - operace- dokonalý aseptický režim na sále, dodržování hygienických pravidel - příprava pacienta - dokonalá likvidace všech možných zdrojů infekce - po operaci - cvičení, nesmí se dělat velká flexe (sed apod.) 15. Osteoartróza - konzervativní léčba - u primární artrózy terapie neexistuje, protože je etiologie neznámá - prevence sekundárních OA - včas zachytit a léčit VVV a jiná onemocnění - základní pravidla léčby - každodenní cvičení, redukc váhy, dieta, sport Fyzikální terapie - pohybová aktivita, vodoléčba, masáže, léčba teplem nebo chladem, UZ, magnetoterapie - neléčí, jen tlumí nepříjemné reakce, které ji provázejí - účinná klidová terapie, Priessnitzovy obklady - 1-2hodiny aplikujeme plátno namočené ve studené vodě, končetina musí být nahoře, po sundání nechat v suchém teple (nejlepší před spaním) - pozdější stádia - ortopedické pomůcky - hole, berle Medikamentózní terapie - mnoho látek, analgetika, nesteroidní antirevmatika, kortikosteroidy NSA - účinky protizánětlivé, analgetické a antipyretické, přes 200 preparátů - inhibují COX, COX-1 ale chrání žaludeční sliznici, COX-2 je indukovaná při zánětu - různé gely a masti s antikoagulačním, protizánětlivým a protiedémovým působením - Heparin, Hirudoid, Voltaren... kortikoidy - nejčastěji nitrokloubní aplikace nebo obstřiky bolestivých šlach a ligament - snižují tvorbu synoviálního výpotku, zmírňují bolest - KI - zánět, viróza, tbc - nesmíme aplikovat intratendinózně (nebezpečí ruptury) - používáme je obvykle tehdy, když jiná léčba nezabere a pacient není indikován k operaci - nové léky proti artróze - tzv. pomalu působící látky (SADOA - slow acting drugs of osteoartrosis) - chondroprotektiva (pro mladé, v počátečních fázích) - kys.hyaluronová, chondroitinsulfát, glukosamnisulfát) 16. Osteoartróza - operační léčba - pokud selže konzervativní léčba a pacient spolupracuje a není kontraindikován - základní druhy operací - korekční osteotomie - protětí kosti a vyrovnání její osy - artrodéza - znehybnění kloubu resekcí ploch a srůstem - aloplastika - viz. ot. 12,13,14 Operační léčba gonartrózy - všechno jsou to symptomatické zákroky - artroskopická laváž - odstranění drobných fragmentů chupavky, které uvolňují mediátory zánětu, krátkodobě zmírní obtíže - shaving - artroskopické ošetření defektů chrupavky, kdy jsou odstraněny části, které působí mechanické obtíže nebo se mohou uvolnit - debridement - artroskopické odstranění volných tělísek, poškozených částí chrupavky, menisků, osteofytů... - synovektomie - odstranění hypertrofické zánětlivě změněné synoviální membrány - korekční osteotomie - při postižení jen jednoho kompartmentu kloubu spojeném s valgozitou či varozitou - přetneme kost a necháme srůst rovně, efekt obvykle vydrží mnoho let - zhoršuje rizika pozdější implantace endoprotézy - dobré provádět co nejblíže ke kloubu, kde je spongióza, která se lépe hojí (na tibii těsně nad tuberozitou, na femuru nad epikondyly) - mnoho typů, nejčastěji osteotomie klínovité - novou pozici fixujeme osteosyntézou - artrodéza - alternativa totální endoprotézy při velmi těžké gonartróze s výraznými defekty ploch, kosti se nechají srůst ve fiziologické valgozitě a ve flexi 5-10° - funkce umožní i řízení auta... Operační léčba coxartrózy - osteotomie - vychází z mechanického pojetí patogeneze onemocnění - mnoho typů, varizační a valgizační intertrochanterická osteotomie - artrodéza - v době před aloplastikou to byla velmi dobrá metoda - umožňuje stabilní a nebolestivý stoj i chůzi 17. Scheuermannova choroba = juvenilní kyfóza - postihuje 10% (8-20%) populace, častěji u chlapců (těžké deformity naštěstí jen u 1%) - je to strukturální vada páteře, etiologie není známa - její podstatou jsou deformovaná obratlová těla, která mají nerovné ploténky - válec obratlového těla roste se snížením přední části do klínu - disky jsou zúžené a nepravidelné - vzniká výlučně v době poslední růstové akcelerace (12-18let), kdy v průběhu 3-6 měsíců prudce naroste jedinec až o 5% své výšky - v této době při výrazné zátěži páteře jsou popsány deformity se vznikem myelopatie - po této době progresi již nikdy nevidíme - je dobré v tomto období omezit aktivitu a fyzickou zátěž na páteř - postižení obratlů je od Th3 po L2 - diagnóza - zkrácené svaly, bolesti v oblasti tuhé hyperkyfózy - rtg- změny koncových plotének, klínové obratle, Schmorlovy uzly, není hyperkyfóza - tento nález je tzv. stigmatizovaná páteř - může z toho něco být, ale nemusí - klinický obraz - do ambulance přijde mladý jedince, nejčastěji z popudu rodičů, kteří zjistí deformitu, bolest není pravidelný znak - nalézáme zkrácení prsní svaly a tuhou kyfózu - odlišení od posturální kyfózy provedeme hyperextenčním testem - pacient sepne ruce za hlavou a udělá maximální lordotizaci páteře (vyprsí se...) - pokud je tam reziduum kyfózy svědčí to pro strukturální vadu (tedy Sch. choroba...) - terapie - rehabilitace s protažením zkrácených svalů trupu (samotné cvičení nemůže tuto vadu zkorigovat, korekce je možná jen ortézou či operací) - obvykle menší postižení nenese žádné problémy či následky, návrh na léčbu ortézou se obvykle nesetká s pochopením pacienta - významná je tzv. nízká forma Sch. choroby - v oblasti Th11 - vede často k herniaci disku LS přechodu... 18. Amputace končetin - patří k nejstarším historicky doloženým výkonům - vedle terapeutického významu měli v historii i význam rituální nebo trestný - exartikulace - amputace v linii kloubu - amputace se provádí buď otevřeně nebo uzavřeně - otevřená technika - rána není po amputaci primárně uzavřena, ke tvorbě kvalitního pahýlu je třeba ještě jedna operace Gilotinové amputace - vždy prováděny otevřeně, dnes to není pouhé přeseknutí končetiny... - první se cirkulárně rozřízne kůže, ta se retrahuje, tak kde se zastaví, se říznou svaly, ty se zase retrahují a tam, kde se zastaví se přeruší kost - před uzávěrem se musí upravit pro oprotézování Laloková amputace - standardní operační výkon - utvoříme si na pahýlu kožní laloky a invertujeme je, sešijeme - musíme si předem naplánovat umístění laloků, aby byla odstraněna veškerá patologická tkáň a skelet porušen v plánované výši - přičemž při indikaci kvůli kosti, je rozhodující výška přerušení skeletu, při indikaci z měkkých tkání vytvoříme laloky a pak nad nimi odřízneme kost... - musíme zároveň usilovat o zachování motoriky pahýlu - dělá se buď myoplastika nebo myodéza - myoplastika - spojíme svaly určité skupiny s jejich antagonisty, nejčastěji flexory s extenzory - kromě prstů!! - myodéza - reinzerce - vytvoření nového svalového úponu (typicky adduktory stahna...) - amputační jizvu umístit mimo nášlapnou plochu pahýlu - zvláštní péči věnujeme ošetření nervů - prevence amputačního neuromu - nejlepší - vytažení kmene nervu a ostré přerušení, poté ho necháme spontánně retrahovat - kostní pahýl překryjeme připraveným periostálním lalokem (kvůli výživě) - prevence „korunového sekvestru" Indikace k amputacím - trauma - dříve často, dnes díky mikrochirurgii méně - infekce - dlouhodobé lokální procesy či naopak akutní sepse z lokálního infektu - nekróza - popáleniny, omrzliny - tumory, afunkce, defekty měkkých tkání - u zlomenin používáme MESS hodnocení Komplikace - hematom, kožní nekróza, dehiscence rány, gangréna pahýlu, otok... - fantomové obtíže - fantomové pocity - normální stav po amputaci, než si CNS zvykne, pocit přítomnosti končetiny - fantomové bolesti - neurom, terpie léky, když nepomůže - revize - amputace HK - interthorakohumeroskapulohuemrální amputace - komplet končetina i s pletencem - Krugenbergovo klepeto - amputace v distální třetině přeloktí, nůžkovité oddělení radia a ulny (jako jídlo čínskými hůlkami) - na prstech nesmíme sešívat flexory s extensory - omezili bychom pohyb ostatních prstů - amputace DK - hemikorporektomie - výjimečný zákrok, odstranění celého pánevního pletence - hemipelvektomie - odstranění DK s půlkou pánve - exartikulace kyčelního kloubu - dobré odstranit i chrupavku acetabula (sekvestruje) - femorální amputace - velmi častá - exartikulace v kolenním kloubu - velmi kvalitní pahýl, je zachována švihová fáze chůze, dobré držení protézy - amputace v bérci - fibulu resekujeme vždy proximálněji a srazíme přední hranu tibie v místě resekce - prevence kožních otlaků, někdy lze kusem fibuly obě kosti spojit můstkem - amputace v oblasti nohy - dle Symeho - resekce tibie a fibuly kolmo a pod nimi nechat patní kost, dále dle Choparta a Lisfranka 19. Osteoartróza kolenního kloubu a její léčení - gonartróza - nezánětlivé degenerativní onemocnění, nadměrné opotřebení kloubní chrupavky, subchondrální skleróza, tvorba osteofytů, změny synovie vazů i svalů - může postihovat mediální, laterální femorotibiální nebo femoropatelární komparment - způsobuje bolest, omezení pohybu, osové deformity - etiologie - AO primární (idiopatická) - předčasné nebo nadměrné opotřebení chrupavky - genetika, přetěžování, nadváha - AO sekundární - v kloubu postiženém v minulosti nějakým procesem - vrozené vady kolena, artritidy, aseptická nekróza, úrazy, osové deformity - nezávislé na věku - klinický obraz - nemá celkové projevy, příznaky omezeny na kloub - hlavní příznak je bolest - nejdříve tupá, zhoršuje se při pohybu (typicky na začátku pohybu), pak se bolest stupňuje, je ovlivňována počasím - intenzita bolesti nemusí korelovat s rtg nálezem (individuání rozdíly v prahu bolesti, velikosti zatěžování..) - další příznak - drásoty v kloubu, kloub má sklon tuhnout v klidu - často se objevují osové deformity - genua valga, vara - rtg obraz - zpočátku vidíme přihrocení intercondylické eminence a subchondrální sklerózu - po meniskektomii vidíme drobné protažení okraje tibie (Raubnerovo znamení) - dělení do 4 skupin - podobně jako u kyčle - terapie - viz. ot. 13, 15 a 16 20. Ortopedická protetika - neboli technická ortopedie - samostatný obor, s vlastní nástavbovou atestací - úzce souvisí s chirurgií, neurologií, revmatologií a rehabilitací - zabývá se funkčními či kosmetickými náhradami anatomických ztrát pohybového aparátu - touha kompenzovat tělesné defekty je stará jak lidstvo samo - první známky protéz - Egypt - bohužel k výraznému pokroku ve vývoji docházelo vždy v souvislosti s válkami nebo s různými katastrofami (thalidomid) Protetika - náhrada anatomického defektu i funkce - funkčně není nikdy úplně dokonalá - náhrada funkce závisí na technické dokonalosti náhrady, stavu pahýlu a celkovém stavu organismu - protéza se skládá z pahýlové objímky, dílu nahrazujícího danou část těla a z koncového dílu- ruka, chodidlo Protézy HK - protézy pasivní - neboli estetické - hlavně při amputacích distálně od karpometakarpálního kloubu, slouží jako pasivní část kleští při úchopu - indikace - jako prvotní vybavení dětí při vrozených vadách (do 6 týdnů věku, kdy se začíná fixovat prostorový pohybový stereotyp), od 2 let pak má aktivní model - u dospělých je to relativní indikace při jednostranných postiženích (řada postižených dává přednost pasivní protéze) - protézy ovládané vlastní silou - přenesením pohybu ze zachovalé části končetiny - mechanická protéza ruky či pracovní nástavec (pohyb je přenášen taháním za lanko) - protézy se zevním zdrojem energie - elektrické, elektromechanická ruka, elektrody snímají potenciály ze dvou svalových antagonistických skupin - při kontrakci svalu se potenciál zesílí a udělá pohyb protézy - indikace - hlavně oboustranné amputace Protézy DK - konstrukce protéz vychází z výše amputace - amputace v oblasti tarzu - protézový sandál - amputace v hleznu - protéza s bércovou objímkou, s náhradou chodidla - amputace v bérci - pahýlové lůžko, náhrada hlezna a chodidla - atp. Epitetika - náhrada anatomického defektu - jen kosmetické náhrady bez náhrady funkce - nejčastější - epitézy prstů, náhrady nosu, boltců, atrofických svalových skupin - epitézy prsů... - má to významný přínos pro psychiku nemocného Ortotika - náhrada ztracené funkce - ortézy..., možnosti ortéz jsou hlavně v kompenzaci stabilizační funkce, fixaci či úpravě vadného postavení - ortézy trupové - fixace, odlehčení a korekce vadného postavení páteře - fixace krční páteře - nákrčníky - typ Philadephia, Schanzův límec... - na hrudní a bederní páteř - ortéza typu Milwaukee, či individuální korzety - ortézy DK - fixační - nahrazují sádrovou dlahu - stabilizační - stabilizují pohyb v kloubu při insuf. vazivového aparátu, brání sublux. - ortézy HK - převážně funkce fixační Ortopedická obuv - vložky - podepírají klenbu nožní - obuv - zdravotní - korekce lehčích vad nohy - těžká ortopedická obuv - závažnější postižení, zkraty končetin (do10cm), equinozní nohy... - obuv se zhotovuje individuálně dle sádrového odlitku Adjuvantika - kompenzační pomůcky - berle, hole, invalidní vozíky, tříkolky, postele... 21. Úžinové syndromy horní končetiny - nejčastější příčina mononeuropatií - komprese nervu - akutní komprese - např. obrna milenců (obrna ulnarisu, když dívka leží chlapci hlavou na paži...) - mezi chronické komprese patří mj. úžinové syndromy - úžinový sy - útlak nervu při průchodu nervu anatomicky definovanými tuhými a úzkými průchody - příčinou mohou být různé věci - i útlak hypertrofickými svaly (kulturisti...) Úžinové syndromy n. radialis - syndrom supinátorového kanálu - komprese ramus profundus n. radialis při průchodu supinatorem na předloktí (Frosheho arkáda) - zpočátku jen slabost extenze malíku (vadí při zasunutí ruky do kapsy) - poté těžká paréza extenze prstů i ruky, stisk bývá silný, ale extenze pasivně... - charakteristicky - přepadávání prstů bez přepadávání ruky (extensor carpi radialis je z ramus spf.) - často je paréza m. extenzor carpi ulnaris - při podání ruky se uchyluje radiálně - dif.dg - nutno vyšetřit radikulopatii C7, spinální svalovou atrofii, kompartment sy - terapie - protizánětlivá terapie, fixace dlahou, či protětí arkády - syndrom n.interosseus posterior - komprese nervu nejhlubší částí m.supinator, příčina bolestí v zápěstí Úžinové syndromy n. medianus - komprese ve Struthersově kanálu - na humeru (asi 5 cm nad med. kondylem) může být abnormální výběžek - proc. supracondylaris, od něj jde na mediální kondyl ligamentum (Struthersův vaz) a tvoří tunel pro medianus, brachiální tepnu a žílu (někdy i ulnaris) - lehká motorická léze medianu, lehká porucha čití - pronátorový syndrom - medianus probíhá z kubity na předloktí mezi dvěma hlavami m. pronator teres, při hypertrofii či ztuhnutí tohoto svalu dojde k útlaku (sportovci) - bolest v lokti, prox. předloktí, brnění prstů - terapie - vyloučit přetěžování lokte, injekce kortikoidů, operace výjimečně - syndrom n. interosseus anterior - čistě motorická větev, útlak variabilním vazem spojujícím pronator teres a felxor digitorum prof. či spf., vzácné - syndrom karpálního tunelu - nejčastější úžinový syndrom - více u starších, malých žen - stěny tunelu tvoří karpy (eminentia carpi radialis - os pisiforme, hamulus ossis hamati, eminentia carpi ulnaris - tuberositas ossis scaphoidei a tuberculum ossis trapezii, mezi nimi je retinakulum flexorum) - v tunelu jde n. medianus a 9 šlach flexorů - diagnostika - nemocní příijdou pro parestezie prstů (často všech), dlaně ale i hřbetu ruky i předloktí - jako kritérium - noční buzení pro brnění ruky s úlevou po rozcvičení (v noci se ruka nehýbe, tolik se neprokrvuje, větší ischemie nervu...) - objevuje se neobratnost prstů při jemných pracech - svalové atrofie se vyvíjí nepozorovaně, často se vyskytuje také Raynaudův fenomén - různé manévry na průkaz syndromu - vyprovokování parestézií výraznou pasivní flexí zápěstí aj. - příčiny vzniku - idiopatický, gravidita, kongenitální malformace (stenóza, ulnaris v tunelu, sval v tunelu), metabolické nemoci (DM, amyloidóza, akromegálie...), nemoci pojiva (revmatoidní artritida..), expanze v tunelu (ganglion, neurofibrom, hematom, metastázy...), infekce (borrelióza, tbc), trauma, aj. - profesionální SKT - práce s vibračními nástroji - terapie - snížit zátěž ruky, na noc imobilizace v extenzi - ústup nočních obtíží, krátkodobé - injekce kortikoidů do tunelu - úleva, ale recidivuje - obstřiky mohou poškodit nerv - operace - přetětí retinakula v celé délce Úžinové syndromy nervus ulnaris - útlaky - v Struthersově kanálu (viz výše), v sulcus nervi ulnaris - chronicky vzácně - útlak v kubitálním tunelu - tunel tvoří - lig. colaterale ulnare (spodina), mediální epikondyl humeru, olekranon a aponouróza m. flexor carpi ulnaris - brnění 4. a 5. prstu, tupost prstů, mnohdy až parézy a atrofie - typické obtíže - při sepnutí opasku, zapnutí zipu, knoflíku - v těžkých případech - drápovitá ruka- obrna interoseální svalů - léze n. ulnaris v Guyonově kanálu - n. ulnaris jde na retinaculem, ale pod palmární aponeurózou - navíc leze tzv. Guyonovým kanálem mezi os pisiforme a hamulus ossis hamati - postižena je povrchová větev (m. palmaris brevis a čití) i hluboká větev (zbytek - m. adductor pollicis, mm.interossei, ulnární 2 lumbricales a celej hypothenar) - je to vzácné - při duplikatuře šlachy m. flexor carpi ulnaris... 22. Choroby svalů, šlach a aponeuróz Choroby svalů Poranění svalu - vlivem tupého poranění (přímo), nebo dysbalancí svalových skupin (nepřímo) - namožení svalu - přechodná bolest při zatížení (obvykle 2. den po výkonu) - svalová křeč - během výkonu je to dáno ztrátou vody a elektrolytů - myogelóza - bolestivé, zatvrdlé okrsky svalu, reflexně zvyšují svalový tonus - svalová kontuze - krevní výron do svalu, lokální bolest, ztuhnutí - natržení svalu - zpravidla nepřímým mechanismem, křečovitá bolest, nevolnost, omezení pohybu - myositis ossificans - osifikace svalu metaplázií histiocytů v osteoblasty, při špatném léčení poranění, kdy došlo k hematomu Hnisavá myositida - primární hnisavý zánět svalu je vzácný - obvykle se objevuje při septikémii nebo u imunosuprimovaných či HIV - více u dětí (následek varicely, srpkovitá anémie, CF...) - nejčastěji postiženy velké svaly (iliopsoas, kvadriceps...) - horečky, bolest ve svalu při pohybu - při postižení iliopsoatu se to podobá koxitidě Myofascitida = lokalizovaná myofasciální bolest - bolest a dysfunkce kosterních svalů, jeden z nejčastějších typů akutní a chronické bolesti pro kterou pacient vyhledává lékaře - může vycházet z jakéhokoli svalu - ve svalech jsou tzv. spoušťové body (trigger points) - okrsky zvýšené dráždivosti v místě hmatného hypersenzitivního uzlu (napjatý svalový snopec) - v těchto bodech jsou dysfunkční ploténky, mohou být latentní nebo aktivní - body nebolí při pohybu, ale mohou být aktivovány pohmatem nebo při velké zátěži svalu - bolest je to tupá, lokalizovaná v hloubce - nejčastěji je postižen m.trapezius, m. sternocleidomastoideus, m.quadratus lumborum Svalové dystrofie - dědičná onemocnění charakterizovaná progresivní degenerací svalů - nejčastěji jsou vázány na X chromosom, defekt genu pro dystrofin - Duchen, Becker... - svalová vlákna se rozpadají v důsledku nekrózy nebo fragmentace vláken - nekrotické oblasti jsou organizovány, vzniká tam fibrotická a tuková tkáň - u Duchennovy dystrofie dystrofin chybí, u Beckera je ho méně a je defektní Onemocnění šlach - poškození šlach - častý problém - obvykle jsou problémy způsobeny repetitivní mechanickou zátěží, často provázenou zánětem peritendinózní tkáně - další faktor je věkem podmíněná degenerace tkáně - tendinóza - degenerativní změny ve šlaše, může nebo nemusí být provázena zánětem okolí - peritendinitidou - místo úponu - enthesis - kolagenní vlákna jsou ve šlaše vlnitá, při prodloužení šlachy o 2% se narovnávají, při natažení o 4-8% začínají povolovat příčné vazby v molekule kolagenu, při dalším prodlužování kolagenní vlákna praskají - nejhorší je rychlé napětí bez rozcvičení - zánět obalů šlachy - peritendinitida (nebo tendosynovialitida - pokud mají šlachy synoviální dvouvrstevný obal) - např. u achilovky nebo u dlouhého adduktoru palce - změny ve šlaše při tom ale popsány nebyly... - entezopatie - viz. ot 29, 31 23. Aseptické kostní nekrózy - kromě m.Perthes - příčinou je ischémie Avaskulární nekrózy u dětí - m. Perthes - viz. ot.33. - m. Scheuermann - viz. ot. 17 - avaskulární nekróza os naviculare (Kohler I) - vertebra plana Calvé - spíše afekce podobná nádorům - avaskulární nekrózy apofýzy tibie - bolest a hrbol kolem úponu lig. patelae, dítě si nemůže pro bolest kleknout - nekróza apofýzy patní kosti Avaskulární nekrózy u dospělých Avaskulární nekróza hlavice stehenní kosti - chorobný proces daný ne zcela vysvětlenou poruchou nitrokloubní cirkulace - neohrožuje život, ale je to sociálně-medicínský problém - postihuje totiž 30-40ti leté muže - TEP v tomto věku - vysoké procento selhání - etiologie je patrně multifaktoriální (RF - myeloproliferativní procesy, kesonová nemoc, kortikoidy, hemodialýza...) - patogeneze - nekróza různě velké části hlavice, ve dřeni je edém→ stoupá tam tlak→ omezí přívod krve→ ischémie (cirkulus vitiosus) - nekrotická tkáň ztrácí pevnost a kolabuje - degenerativní artróza - hluboká bolest třísla, antalgická chůze, nejvíce omezena vnitřní rotace, ale všechny krajní polohy jsou bolestivé - terapie - pozdní stádia - TEP - konzervativní - dlouhodobé odlehčení, pofidérní - operační - dřeňová dekomprese - navrtání hlavice - zavedení kostního štěpu - má zabránit kolapsu - osteotomie - pozdější stádia - princip je přenést hlavní váhu těla na nezničenou část hlavice Jiné avaskulární nekrózy - nekróza hlavice femuru - nejčastěji poúrazová - nekróza os lunatum - rovněž nejčastěji poúrazová, vzniká sekundární artróza - nekróza os scaphoideum - poúrazově, nejčastěji po nezhojené zlomenině - nekróza talu - po zlomeninách krčku, bolestivá chůze, omezení hybnosti hlezna, vzniká artróza hlezenního kloub Osteochondritis dissecans - ohraničená nekróza části kosti kolem kloubu a uvolnění disekátu do kloubu - tyto afekce též patří ke kostním nekrózám - nejčastěji v oblasti kolene (mediální kondyl femuru), ramene, kyčle, čéšky a hlezna - etiologie - není zcela jasná, patrně vliv biomechanických faktorů (více u sportovců) - stádia - 1. - ohraničená subchondrální nekróza, 2- sklerotický lem kolem ložiska, chrupavka je intaktní, 3- částečné uvolnění disekátu, 4- úplné uvolnění - otoky kloubů, klidové bolesti, omezení pohybu, synovialitidy 24. Specifické záněty pohybového ústrojí Tuberkulóza - postižení kostí je nejčastější mimoplicní lokalizací tbc - ohrožení jedinci - staří, s DM, jaterním onemocněním, vředovou chorobou, imunosuprimovaní, HIV, malunutrice... - vstup nákazy - plíce, vytváří se primární ložisko, s postižením uzliny→ primární komplex - zpočátku je asymptomatické či pod obrazem virózy - po různě dlouhé době může dojít k šíření - hematogenně, lymfou nebo šířením - projevy tbc - uzlík s aktivovanými makrofágy (Langhansovy bb.) - druhý je tbc. exsudát - obsahuje velké histiocytární elementy (Orthovy bb.) - abscesy podléhají kaseózní nekróze, studené abscesy sbíhají podél fasciálních prostorů do vzdálených lokalizací, kde vytváří píštěle... - u pohybového ústrojí postihuje spongiózu, synovii kloubů, šlachové pochvy - u dospělých tbc OM nevyvolává periostální reakci (kromě krátkých kostí u dětí, kde je reakce výrazná) - asi v 50% je postižena páteř (hlavně pohyblivější části - přechod C-Th, Th-L) - centrální forma - v centru těl obratlů - paradiskální forma, postižen je i disk - spondylitis anterior spf. - postižení ventrálně, šíří se pod lig. longitudinale ant. - nejčastější - spondylitis anterior prof. - ložisko v peridiskální části, šíří se na disk - pak na další obratlové tělo, obratle postupně kolabují, nejvíce ventrálně - vyústí v tzv. Pottovu tris - absces, kyfóza, paraplégie - abscesy sbíhají dolů - v C retrofaryngálně, z Th do mediastina až do retroperitonea, z L podél psoatu přes trigonum femorale na stehno - kyfóza se vyskytuje nejčastěji v Th páteři, spontánní fúze - fixace do gibbu - druhá nejčastější lokalizace je kolenní kloub - primárně postižením synovie kloubu, rozvíjí se exsudativní synovitida - kloub je zduřelý, kůže napjatá - klinický nález je podobný tumoru (tumor albus) - při včasné diagnóze je ale dobrá prognóza - klinický obraz - - průběh může být velmi různorodý, může imitovat různé jiné choroby - klinický nález je zpočátku nevýrazný - později bolestivé omezení v kloubu s kontrakturou - u páteře různé symptomy (např. radikulární iritační syndrom) - terapie - antituberkulotika - operační terapie - incize a drenáže abscesů, artrodézy - operaci provádíme při poškození nervových struktur, při progredující kyfotizaci, velkém abscesu... Syfilis - vrozená syfilis - v kostech se usazují hlavně kolem růstových chrupavek - osteochondritida, oblast metafýzy je nahrazena granulační tkání, dochází zde ke zlomenině (Parrottova paralýza - na HK chabá, na DK spastická - periostitis luetica - na dlouhých kostech, periostální apozice i v několika vrstvách - získaná lues - ve 2. stádiu - artralgie se zduřením kloubů - ve 3. stádium - gumata - ohraničená destrukce kosti, tvoří se hlavně kolem kloubů - gummata hlavně na lebce a na tibii Sarkoidóza - systémové onemocnění RES, nejčastěji u mladých ve 3. a 4. dekádě - z pohybového aparátu - občas artritida - oligoartikulární, migrující 25. Metastatické postižení skeletu - jakýkoli maligní tumor může metastazovat do skeletu - nejčastější zdroje - v dětství - leukémie, Wilmsův tumor (tumor ledvin), retinoblastom a neuroblastom - u dospělých - ca prsu, prostaty, plic, štítné žlázy, Grawitz - metastázy jsou osteolytické, osteoplastické nebo smíšené - při osteolýze nedochází k resorpci nádorovými bb, ale bb. produkují látky, které aktivují osteoklasty, osteoplastické zase podporují osteoblasty... - osteolytické metastázy - plíce, ledviny, prs, štítná žláza, žaludek, colon - osteoplastické metastázy - muži - prostata, varle ženy - prs, děloha, ovaria všichni - neurogenní tumory, karcinoid, osteosarkom - karcinomy ledvin a štítnice - solitární metastázy - nejčastěji postihuje oblasti skeletu s bohatým cévním zásobením - axiální skelet, prox. femur a humerus - metastázy do malých kostí periferie nejsou časté, obvykle původu -plíce, ledviny, colon - prognóza je různá a stále se zlepšuje - zásadní je rozhodnutí zda půjde o léčbu kurativní či paliativní - paliativní léčba - zákroky minimální, aby byla časné mobilizace pacienta - k posouzení je mnoho faktorů - věk, lokalita, charakter ložiska, bolest, prognóza... - solitární ložisko - téměř vždy operace - dělení operačních výkonů podle přínosu pro pacienta - adaptační (ke zlepšení ošetřování v terminálním stádiu), odlehčovací, stabilizační (hrozící patologická zlomenina), paliativní, kurativní 26. Nespecifické záněty kostí a kloubů Osteomyelitidy - zánět kortikalis a dřeně, obávaný problém, rezistence k léčbě, recidivy - akutní ohrožuje na životě, chronické mohou vést ke ztrátě končetiny - nejčastěji je způsobuje staphylococcus aureus Akutní hematogenní osteomyelitida - je to onemocnění dětského věku - etio - aureus, streptokoky sk.B, pneumokok, pseudomonas, e.coli, salmonella, hemofilus - průběh se liší v závislosti na věku a vzhledem k různému prokrvení kostí - novorozenecká a kojenecká OM - většinou je postižen prox. femur, primární ložisko je v metafýze (je tam méně dřeně, tudíž méně krvinek... - může se šířit do kloubu (podél ploténky do epifýzy nebo pouzdrem) - kloub je těžce poškozen, prognóza je špatná - těžké celkové příznaky zánětu až septický stav - často překrývají lokální nález v kyčli - přijde se na to pozdě - terapie - imobilizace, i.v. PNC, pyartros - punkce kloubu, laváž - OM u dětí - do ukončení růstu je růstová ploténka nepřekonatelná avaskulární bariéra - na diafyzární straně jsou poslední větvičky a.nutricia, prudce se otáčí zpět a komunikují s žilními sinusy - krev se zde zpomalí - usídlení infektu - proto je to hlavně v metafýzách - vzniká absces - roste, usurpuje kortikalis→ subperiostální absces→ porucha cévního zásobení→ vznikají rozsáhlé sekvestry - vzácně perforují měkké tkáně a vzniká píštěl - živý periost tvoří kolem abscesu kostní hmotu - zarakvený sekvestr (involukrum) - růstová ploténka nebývá poškozena, kost je spíše stimulována k rychlejšímu růstu Klinický obraz - z plného zdraví - infekční fokus je obvykle těžké najít (kožní infekty, ORL oblast, urogenitál...) - horečky, edém oblasti až celé končetiny, palpační bolest nad kostí (ne nad kloubem) - CRP, leukocytóza.... - dif. dg. - Ewingův sarkom! - ATB jsou účinná jen do doby vytvoření abscesu, pak už se tam nedostanou - u dospělých - hematogenní rozsev je vzácný, infekt nejčastěji v ORL oblasti, leze to hlavně do obratlů (hodně prokrvené...) - rizikové skupiny pacientů - DM, ICHDK, jaterní nemoci, HIV... Akutní exogenní osteomyelitida - po úrazech měkkých tkání, otevřených zlomeninách a po operacích na kostech - přímou kontaminací bakteriemi - etio - aureus, s. epidermidis, významný bývá podál nozokomiálů - projeví se 3.-14. den po úrazu či operaci - horkost, škubání a pálení v ráně, otok, zarudnutí, sekrece z rány - febrilie, lymfadenitida - terapie - incize již zhojené rány, evakuace hnisu, exkochleace nekrotických hmot - mikrobiol. rozbor, ATB - operační revize Subakutní osteomyelitida - velmi vzácné onemocnění, vlastně mírněji probíhající akutní hematogenní OM - bez výraznějších klinických nebo laboratorních příznaků - nejčastěji v dolní metafýze tibie a v páteři Primárně chronická osteomyelitida - velmi vzácné, infekce málo virulentním organismem a současně vysoká imunitní odolnost - průběh dlouhodobý, nenápadný, jen bolestivost postiženého úseku - kultivace negativní, laboratoř nespecifická - sklon ke sklerotizaci kosti, malá tendence k sekvestraci - např. Brodieho absces aj. Sekundární chronická osteomyelitida - vzniká přechodem z akutní hematogenní či exogenní (to častěji) - příčinou je pozdě rozpoznaní či nesprávně léčená akutní OM - ve třech formách - zánět se uklidní a časem recidivuje, píštěl nevznikne - zánět zůstává v klidu, trvá fistulace - přetrvává píštěl a dochází k exacerbacím - je to na dlouho... často celoživotní, může vést ke ztrátě končetiny - nemluví se o vyléčení chronické OM, ale o převedení do klidového stádia - kortikalis sklerotizuje, přestavuje se→ hrozí patologická fraktura - periost fibrotizuje - sekvestry mohou spontánně odcházet píštělí - abscesy se tvoří vzácně - při dlouhotrvajícím průběhu - hrozí amyloidóza vnitřních orgánů (jako důsledek SAA produkovanému jako protein akutní fáze) a spinaliom kůže nad defektem - kultivačně objevujeme stále to samé agens (sem tam superinfekce...) - terapie - konzervativní - odlehčení končetiny, ATB, incize abscesů, dezinfekce, imunizace, dostatečný přísun bílkovin a vitamínů - operativní - při nedostatečném efektu konzervativního přístupu - spongioplastika, fibrinová pěna s gentamycinem... - v krajní situaci - amputace Pyogenní artritida - hnisavý zánět kloubu - buď hematogenně z nějakého fokusu, přímo při OM, exogenně při traumatu, iatrogenně punkcí či operací - nejčastěji kolenní a kyčelní kloub, rameno, zápěstí, loket, hlezno, SI kloub - hematogenně - i více kloubů současně - přítomnost hnisu v kloubu - kloubní empyém - pyartros - etio - jako u OM - klinický obraz - - začíná podobně jako OM (horečka, otok) - otok, zarudnutí kloubu, pak celé končetiny, okolní svaly reagují bolestivým spazmem - pacient hledá úlevovou polohu (většinou semiflexe) - synovie zbytňuje a hypertrofuje, šíří se na kloubní plochy a destruuje chrupavky - chrupavku poškozuje i kyselé pH zánětu a lysosomální E - postupně je pak poškozována i kost pod chupavkou - terapie - v první řadě je důležité na to myslet - zpočátku kloub imobilizujeme, podáváme NSA, sledujeme - při výpotku - punkce, asiprace, výplach desinfekcí - současně i.v. dáváme masivní dávky ATB 27. Vertebrogenní algický syndrom - příčina není v degenerativních stavech v páteři, ale v ischemizaci svalů a okolních tkání Bolesti v oblasti krční a hrudní páteře - zadní kořeny CTh přechodu mají četné spojky překlenující více segmentů → iritace v jednom segmetu může být přenesena do vzdálené oblasti - klinickým vyšetřením jen ztěží odhalíme místo zdroje obtíží, klinický obraz nejrůznějších poruch může být podobný... - nejčastěji přichází pacient s bolestivostí CTh přechodu, často vidíme příznaky iritace sympatiku (závratě, hučení v uších, změny teploty a barvy kůže...) - terapii límcem zahajujeme jen tam, kde je iritace nervového kořene nebo durálního vaku Bolesti v kříži - stav, který během života postihne prakticky každého - jedny z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti a invalidity - jsou multifaktoriální, obtížně diagnostikovatelné - bolesti nemusí mít zdroj jen v páteři... - klinické vyšetření - - anamnéza - podrobná, pečlivá, myslet i na možný psychiatrický podklad - charakter zaměstnání, spokojenost v něm, vztah bolesti k pracovním úkonům... - ranní ztuhlost u spondylartrózy a Bechtěreva - silná noční bolest u osteoidního osteomu - bolest při chůzi a zhoršené pohybem - u spinální stenózy - rtg- 2 projekce na LS páteř - CT (na herniaci disku), MRI (změny měkkých tkání), scintigrafie skeletu... - klasifikace bolestí v kříži - úrazy - akutní trauma a zlomenina nedělá diagnostické obtíže, horší je chronické mikrotraumatické přetížení vyvolané opakovaným nebo náhlým úrazem - lumbago - lumbago - akutní ústřel, náhlá blokáda LS páteře vyvolaná reflexně - paravertebrální svalová kontraktura - provokační moment je zvednutí těžkého břemene nebo prudký rotační pohyb - bolest je dramatická, dobře reaguje na analgetika a myorelaxantia - lumbalgie - opakovaná bolest v kříži, dlouhé asymptomatické intevaly - obvykle není somatická, ale je třeba na to myslet - bolest není výrazná - bývá u manuálně pracujících, u obézních - lumbosakrální syndrom - výhřez ploténky, krutá, náhle vzniklá bolest s propagací kořenově do DK, motorické výpadky řešit urgentní operací - vrozené anomálie - lumbalizace S1, nebo sakralizace L5, spina bifida, spondylolistéza - degenerativní změny - spondylóza a spondyloartróza,na podkladě přetížení páteřních kloubů - výpotky v kloubu, ztluštění pouzdra, osteofyty..., zmenšují páteřní kanál - spinální stenózy, herniace... - metabolické choroby - osteoporóza vede často k bolestem páteře, obvykle bolí celá páteř - potíže jsou dlouhodobé, stejné intenzity s občasnými epizodami zhoršení (kolaps těl) - revmatoidní artritida - panus v intervertebrálních kloubech, usurace chrupavky, bolesti velké - morbus Bechtěrev - bolest hlavně po ránu, vyrovnání lordózy - nádory - všechny typy kostních nádorů a neurogenních nádorů, navíc často metastázy 28. Vrozená dysplázie kyčelního kloubu - uvádí se výskyt u naší populace - 6% (dle přednášky 3%) - to jsou všechny případy od nejlehčích po nejtěžší - i nejlehčí neléčené mohou vést v produktivním věku ke koxartróze - výskyt skutečných luxací se uvádí kolem 1% (dle přednášky 0,3%) - častěji je to u dívek (jsou ovlivněny hormony matky - relaxin...) - v angl. mají zkratku DDH - developmental dysplazia of the hip - pro Čechy má DDH význam, protože u nás působilo mnoho kapacit, které ovlivnili terapeutické postupy - Bedřich Frejka - „Frejkova peřinka", Pavlíkovi třmínky Etiologie - - patrně multifaktoriální, vlivy endogenní i exogenní - ovlivňovány jsou zejména - vývoj acetabula, hlavice femuru, laxita kloubního p. - teorie o první vadě - teorie o dědičnosti, polygenní geny ovlivňují dysplázii acetabula, monogenně dominantní geny ovlivňují dysplázii pouzdra - teorie intrauterinní polohy plodu - teorie antropologická, polohou v děloze dojde ze zvýšené torzi femuru - výsledek torze femuru a inklinace jamky - když to přesáhne 60° vznikne dysplázie - teorie o prodlouženém pouzdru - nejspíše hormonálně dojde k protažení pouzdra s možností dislokace - teorie o infekci matky - zejména virové infekce - teorie endokrinní poruchy, svalová teorie, teorie o sezónním výskytu (více děti narozené v zimních měsících), změny v oblasti krčku (větší valgozita a anteverze), teorie o vzájemném vztahu velikosti plodu a dělohy (nejpravděp.) Anatomie a patologie - Vývoj kyčelního kloubu - začíná mezi 3. a 6. týdnem - antetorze krčku - když na femur koukám zeshora, tak je to úhel mezi osou krčku a osou kondylů (torzní úhle) - v dospělosti je 12-15° - první je retrotorze, pak se to vyrovná a pak úhel roste - CD úhel - kolodiafyzální - úhel mezi krček a diafýzou - dospělci - 130° - při narození je 150° (fyziologická valgozita) - anteverze acetabula - velmi variabilní (od 2° retroverze do 14° anteverze) - chybí-li iliopsoas je velká valgozita a anteverze - osifikační jádro femuru - od 3. do 10. měsíce - Y chrupavka - mizí kolem 13. - 14. roku života - DDH je třeba chápat jako spojitou řadu patologických změn od nejlehčího po nejtěžší stupeň - acetabulum bývá deformováno vpředu, může být everze labra, hlavně je porušená chrupavčitá část - krček femuru - antetorze obvykle spojena s valgozitou, tlakem dochází ke změnám na okraji acetabula - stupně DDH dle Dunna - 1. stupeň - polohová instabilita - hlavice je v acetabulu (není sférické, ale eliptické), takže hlavice není zcela kongruentní, volnější pouzdro, protažené lig. capitis, anteverze je 60-90° - 2. stupeň - subluxace - acetabulum je malé, eliptické, hlavička femuru je malá, limbus je evertovaný, prodloužené kloubní pouzdro - 3. stupeň - luxace - výrazná deformace acetabula - je strmé, mělké, eliptické - výrazná anteverze, inverze limbu, protažené pouzdro, změny limbu, prodlužuje se lig. capitis femoris, zmnožuje se pulvinar, zvětšuje se valgozita krčku a anteverze - svaly jsou zkráceny - hlavně m. gluteus max. et med., zevní rotátory a adduktory - nejvíce je změněn iliopsoas - je hlavičkou vytahován a zařezává se do pouzdra, kde vytváří istmus - tzv. sutkovité pouzdro (tvar přesýpacích hodin) Klinické vyšetření - v anamnéze zjišťujeme průběh těhotenství - první, druhé..., virózy, úraz, radiace, ptáme se na DDH v rodině... - postavení DK - souměrnost - svalový tonus - pohyb končetin - omezení abdukce nebo naopak příliš volný pohyb - asymetrie gluteálních rýh, skoliózu - Bettmanovo znamení - při 90° flexi v kolenou a kyčlích je koleno na luxované straně níže - Ortolaniho příznak - při převádění končetiny do abdukce a flexe dojde k přeskočení a lupnutí, nesmíme dělat násilím - Barlowův příznak - při fixované pánvi se snažíme udělat předozadní posun při flexi a mírné abdukci, znamení teleskopické, příznak luxabilní kyčle - významné je omezení abdukce, normálně by mělo jít při flexi dotknout se kolínky podložky Sonografie - klinické vyšetření u novorozence probíhá ve třech etapách (systém trojího síta) - zavedeno v 60.letech, skládá se z vyšetření klinického a sonografického, ve třech etapách 1. etapa - vyšetření hned v porodnici - nejprve klinické, pak sonografické - lineární sonda 7,5MHz - ortoped by měl vyšetřit všechny děti než opustí porodnici, optimální doba vyšetření je 3.-5. den po narození - nutno dbát na správné balení novorozenců - abdukční 2. etapa - na konci šestinedělí, opět klinicky a sonograficky - nejvíce dysplastických kyčlí se zjistí kolem 6. týdne věku 3. etapa - všechny děti vyšetříme klinicky i sonograficky kolem 16. týdne, při nejasných nálezech - rtg - hodnocení podle Graafa - užíváme standardní rovinu - prochází středem acetabula, kolmá k rovině vchodu acetabula - na sonu popisujeme - základní linie - tečna na konkavitu hlavice v místě, kde perichondrium přechází v periost - určuje, jak je hlavice centrována - linie kostěného okraje acetabula - linie chrupavčité stříšky - úhel α - úhel kostěné stříšky - hodnotí kostěný vývoj acetabula, 60° a více - úhel β - úhel chrupavčité stříšky - normálně 55° a méně - typ I - normální nález, centrovaný kloub, dobré acetabulum - typ II - nejrozšířenější forma - centrovaný kloub se zaobleným kostním okrajem - α je 50-59°, β větší než 55° - terapie - prodloužit abdukční balení - typ III - decentrovaný kyčelní kloub - nedostatečné vyvinutá kostěná i chrupavčitá stříška, kloub je decentrovaný, nelze měřit α - typ IV - nejzávažnější - končí často otevřenou repozicí - sono nenahradí plně rtg, ale může minimalizovat počet rtg Rentgenové vyšetření - rtg zhotovujeme při jakékoli nejasnosti při rozporu klinického a sono vyšetření - snímek pánve s kyčelními klouby, pečlivě kryjeme gonády - stanovení úhlů a pomocných linií - Hilgenreinerova linie - čára spojující středy Y chrupavek - AC úhel - spojnice okrajů acetabula a Hilgenreinerovy čáry, má být do 30° - Shentonova linie - pomyslná křivka jdoucí krčkem femuru a pokračující do mediálního okraje horního raménka stydké kosti - Hlavinkova linie - myšlená křivka procházející zevním okrajem kosti kyčelní a zevním okrajem krčku - Ombredanova vertikála - kolmice na Hilgenreinerovu linii procházející zevním okrajem acetabula - Kopitzův paralelogram - tzv. čtverec jistoty, dolní strana je tvořena horním okrajem epifýzy femuru a horní strana linií stříšky - Zahradníčkovo schéma - vertikála spuštěná středem stříšky a horizontála vedená horním okrajem symfýzy - normálně jde vertikála jako tečna mediálního okraje femuru - preluxace (dysplázie I.stupně) - acetabulární dysplázie - pouze změna AC úhlu - subluxace - kromě AC úhlu je porušena i Shentonova linie a Hlavinkova linie - marginální luxace - krátká strmá stříška, hlavice tlačí na zárodečnou vrstvu chrupavčité stříšky a labra - luxace - jádro se nalézá v horním zevním kvadrantu, porušena Shentonova a Hlavinkova linie, klinicky - zkrat končetiny, prázdná kloubní jamka - na základě rtg indikujeme - u preluxace abdukční balení, u subluxace Frejkovu peřinku či Pavlíkovy třmeny, u luxace hospitalizujeme, distrakční léčba Konzervativní terapie - hlavní zásada - z kloubu decentrovaného udělat centrovaný a stabilní - musíme to stihnout než začne chodit - prosté abdukční balení - 2 nebo 3 pleny naširoko mezi nožky, abychom zajistili flexi v kyčlích a kolenou a současnou abdukci - abdukční peřinka (Frejkova), Pavlíkovy třmínky - u subluxací (jen, když nejsou kontraktury, jinak je riziko nekrózy hlavice) - distrakční režim - za hospitalizace u marginální a ilické luxace - u postýlky je rám a dítě je za nohy zavěšeno (jako bychom ho chtěli roztrhnout :) ) - nejčastější chybou je nasazení retenční pomůcky, centraci musíme udělat šetrně, nenásilně - při distrakci užíváme jen takových poloh, kdy není ohrožena hlavice ischemií - to je tzv. bezpečná zóna (safe zone) - flexe v kyčli 90-120°, abdukce 50-70° - stabilní zóna (stable zone) - poloha, kdy je kyčel centrována a stabilní, musí být v rámci safe zone! - distrakci provádíme stále, dítě snímáme jen na krmení a hygienu Operační terapie - 4 základní typy operací - otevřené (krvavé) repozice - extraartikulární výkony na femuru - pánevní osteotomie či acetabuloplastiky - kombinace těchto výkonů - nejčastěji operujeme, když máme nějakou repoziční překážku - extrakapsulární překážky - zkrácený iliopsoas, zkrácené adduktory - intrakapsulární překážky - invertovaný limbus, pulvinar acetabuli, zbytnělé lig. transversum acetabuli, velká anteverze - operujeme obvykle po neúčinné distrakční léčbě - otevřené repozice - provedeme zakloubení, zašijeme, fixujeme sádrou - různé typů operačních přístupů se jmenují podle autorů - Ludolffův, Collonův... - když je velká anteverze, dělá se subtrochanterická osteotomie s abreviací a fixací dlažkou a šrouby - po 18. měsíci věku již není mělké acetabulum schopné udržet hlavici a musí se k operaci přidat i pánevní osteotomie - Salterova pánevní osteotomie - korekce špatně orientovaného acetabula tak, aby byla kyčel stabilní - osteotomii uděláme supraacetabulárně do incisura ischiadica se zavede pila, protne se pánev, vloží se tam štěp, takže se acetabulum sklápí vpřed a laterálně - výhodou je, že je acetabulum zachováno, jde tedy o fyziologické poměry v kloubu - Pembertonova pánevní osteotomie - operoval hlavně indiány kmene Navajo - u pacientů nad 6 let - Steelova trojí osteotomie - osteotomie všech tří pánevních kostí, úprava pozice acetabula a transfixace K dráty - Chiariho osteotomie - horizontální osteotomie s podsunutím distálního fragmentu mediálně - nevýhoda - hlavice nebyla kryta přirozenou chrupavkou, zmenšení prostoru pánve 29. Entezopatie a tendovaginitidy Entezopatie - postižení úponu šlachy - enthesis - enthesis zahrnuje - úpon šlachy, část kosti, interponovanou hyalinní chrupavku, peritenon, který přechází do periostu - etiologie - multifaktoriální - exogenní faktory - přetížení, vzniká paradoxní arteriální ischémie (sval je lépe prokrven, na úkor úponu), mikrotraumatizace - endogenní faktory - dysplázie kloubu, cévní poruchy, metabolické, endokrinní... - podle toho, co převáží vzniká entezopatie lokalizovaná ne jeden úpon nebo generalizovaná - nejčastěji se vyskytují mezi 40. a 45. rokem, častěji na dominantní straně - vyšší výskyt u sportovců a manuálně pracujících - tenisový a golfový loket - viz. ot. 31 Entezopatie Achillovy šlachy - u mužů kolem čtyřicítky - asi 2cm nad úponem dojde k oslabení šlachy - bolest, pacient nemůže běhat, otok - často dojde k ruptuře při minimálním násilí - prudká bolest, jako prásknutí bičem - nelze se postavit na špičku, ale flexe nohy je někdy možná, provádí to plantaris Entezopatie adduktorů kyčle - nejčastěji postižen adductor longus - jsou zatěžovány hlavně při fotbalu, bruslení, lyžování - bolest je na počátku šlachy - u stydké kosti Jiné - úpon gluteus medius, pes anserinus, tendinóza rotátorové manžety... Tendovaginitidy Stenózující tendovaginitida prstů - tzv. trigger finger (lupavý prst) - pozorujeme lupavý fenomén při pohybu prstu z flexe do extenze - v pokročilé fázi se prst zcela zasekne a extenzi musíme provést pasivně - je to dáno postižením pochvy flexoru v oblasti MCF kloubu - nejčastěji je postižen 3. prst - terapie - discize pochvy Morbus deQuervain - stenózující tendovaginitida šlach dlouhého abduktoru a krátkého extenzoru palce - bolest při distálním radiu dorzolaterálně 30. Dupuytrenova kontraktura, chirurgické léčení, rehabilitace - popsal v r.1831 baron Guillaume Dupuytren - patrně byl postižen i Ježíš Kristus (ruka kazatele - postihuje hlavně ulnární 2 prsty) - tvorba uzlů a ztluštění dlaňové aponeurózy (je to vlastně úpon m.palmaris longus) - progrese vede k flexním kontrakturám prstů, nelze korigovat ani násilím - lidově se tomu říká „zkracování šlach", ale pozor! ty jsou zcela v pořádku!!! - z pozdějších fázích je ruka omezena ve funkci, hygieně... - klinický obraz - typický, diagnóza nečiní obtíže - dlaňový test - pacient není schopen přiložit dlaň na stůl - obdobné syndromy mohou postihnout i plantu (Ledderhosenův sy) a penis (Peyron) - etiologie nezjištěna, někdo tvrdí, že je to kolagenóza, jiný, že příčina je v kůži, v mikrotraumatech či v imunitě - častěji je to u alkoholiků a lidí s jaterní lézí - muži častěji než ženy - dle postižení dělíme - dlaňový typ - bez postižení prstů - prstový typ, dlaňoprstový typ - dále dle postižení - 1.stupeň - uzly v dlani, deformity kůže, 2. stupeň - začátek kontraktury metakarpofal. kloubů 3. stupeň - kontraktura prstů v prox. interfal. kloubu 4. stupeň - přidává se kompenzační hyperextenze distálního kloubu - terapie - neznáme příčinu → není kauzální terapie - jediná účinná léčba - excize aponeurózy - operace již při pozitivním dlaňovém testu, čím dříve operujeme, tím lepší výsledek - 4 typy operací - zavřená aponeurotomie - pouhé protětí kontrahujícího pruhu tenotomem z minimální incize, není nutná rekonvalescence - limitovaná aponeurektomie - odstranění části, která dělá potíže - parciální aponeurektomie - odstraníme i okolní povázku - radikální (totální) aponeurektomie - odstraníme ji v celém rozsahu - v lokální anestezii, s blokem n. ulnaris a medianus 31. Epicondylitis radialis a ulnaris humeri - jsou to entezopatie lokte Epicondylitis radialis humeri (tenisový loket) - maximum změn se týká začátku m.extenzor carpi radialis brevis - postiženy mohou být i další svaly přetížené při pronaci a supinaci - etiopatogeneze - přetížení a mikrotraumatizace úponu svalu - náchylnější jsou jedinci s hypoplázií lat. epikondylu - při současném pronačně-supinačním pohybu dochází k traumatizaci origa extenzorů - nejvíce je postižen extenzor carpi rad. brevis, protože začíná nejdistálněji a má těsný vztah k hlavičce radia - akutní forma - náhlá či postupně vzniklá bolest na laterální straně loketního kloubu - obvykle po nějaké větší námaze - chronická forma - bolí méně - bolest vystřeluje na předloktí a bývá oslabena svalová síla - bolest se zvyšuje při určitých pohybech, v určitých polohách (hlavně pronace/supinace) - typická úlevová poloha - semiflexe lokte, střední postavení mezi pro a supinací - stres test na třetí prst - při extenzi v lokti a v pronaci extenduje pacient 3. prst proti odporu - to vyvolává bolest kolem lat. epikondylu - dif. dg - důležité odlišit od cervikobrachiálního sy, a úžinového sy n.radialis - terapie - začínáme konzervativně - cíle - odstranit bolest, podpořit místní hojení, zabránit přechodu do chronicity - NSA, kortikoidy, elektroterapie, rentgenová terapie - 90% lze takto zvládnout, zvláště ty vzniklé jednorázovou pracovní či sportovní činností - operační léčba - mnoho metod, deliberace extenzorů, snesení ventrální chrupavčité lamely lat. epikondylu Epicondylitis ulnaris humeri - oštěpařský, golfový loket - maximum změn na společném začátku flexorů a m.pronetor teres (caput commune ulnare) - k přetížení dochází při kombinaci flexe a supinace - palpační citlivost ulnárního epikondylu, bolest vyzařuje na předloktí - testy - pronace předloktí proti odporu - obrácený Thomsonův test - volární flexe zápěstí proti odporu - dif.dg - úžinový sy n. ulnaris 32. Diferenciální diagnostika bolesti ramena - bolesti v rameni mohou vycházet z následujících struktur - ramenní kloub, rotátorová manžeta, akromioklavikulární kloub, kosti, svaly... - fraktury a luxace - viz. traumatologie Glenohumerální artróza - vlivem vrozené dysplázie, úrazu, při metabolických poruchách, cévně... - nejdříve dochází ke změnám dorzální části jamky - na hlavici změny hlavně ve střední části, brzy vznik cirkulárních osteofytů Akromioklavikulární artróza - poměrně častá, často posttraumaticky - změny obvykle první na intraartikulárním disku - osteofyty prominují zejména proti m. supraspinatus - iritace, impingement - klinicky se projevuje při pohybech - při elevaci a abdukci - typická je lokalizovaná bolest Impingement syndrom - bolestivé funkční postižení subakromiálního prostoru drážděním rotátorové manžety a burzy - impingement znamená náraz - při abdukci se rotátorová manžeta posouvá pod fornix humeri a akromion - může tam dojít k útlaku - klasifikace dle Neera - 1. stádium - edém a hemoragie, vzniká po větším zatížení, hlavně u mladých - 2. stádium - degenerativní změny při opakovaných traumatizacích - 3. stádium - ruptury manžety, bolesti i v klidu - bolest je mezi 60 -120°, vystřeluje k velkému hrbolu nebo do oblasti deltoideu - typické jsou noční bolesti při ležení na postiženém rameni - palpačně můžeme najít atrofii ve fossa supraspinata - vyšetření tzv. bolestivého oblouku (pain arc) - test dle Neera - do subakromiálního prostoru dáme injekci s lokální anestezí, když bolest vymizí, je to z 90% impingement - bolest se nikdy neprojikuje pod loket (to je u cervikobrachiálního sy) Syndrom ztuhlého ramene - náhlý nástup bolestivosti a omezení hybnosti všemi směry - syndrom se těžko vymezuje, těžko léčí a těžko se vysvětluje patogeneze Revmatoidní artritida ramene - v rámci dif. dg. - bolí toho víc než jen rameno... Infekční artritida - vzniká nejčastěji iatrogenně, zarudnutí... příznaky zánětu Bursitis subakromialis - zpravidla součástí impingement sy - významná bolestivost, antalgické držení - bolí při jakémkoli pohybu, většinou i v klidu 33. Morbus Perthes - morbus Calvé-Legg-Perthes, coxa plana - idiopatické onemocnění kyčelního kloubu dané poruchou prokrvení proximálního femuru - osifikační centrum hlavice femuru podléhá nekróze, je resorbováno a přestavěno v živou kost - postihuje převážně chlapce od 3 do 8 let, v 10% oboustranně - výsledkem může být plně funkční kyčelní kloub, ale i různé deformity - klasifikace - dle Catteralla - podle rozsahu nekrózy to dělí do čtyř skupin - I. skupina - pouze přední část epifýzy - II. skupina - postižena větší část hlavice - III. skupina - „sekvestrována" je většina epifýzy - IV. skupina - postižena celá epifýza - etiologie - multifaktoriální - etiologické faktory - koagulopatie, hypofibrinolýza, redukce art. zásobení epifýzy, porucha venózního odtoku, abnormální růst, trauma, hyperaktivní děti, genetika, nutrice, transientní synovialitida - stále větší význam je přikládán diskrétním formám koagulopatií(protein C a S...) - podíl poruchy cévního zásobení nebyl zcela prokázán, jako důkaz proti svědčí to, že izolovaným vaskulárním inzultem CLP nevyvoláme - klinický obraz - - první příznak je kulhání, bolest později, často lokalizovaná do stehna a kolena - při vyšetření - omezení rozsahu pohybů - kulhání se zhoršuje fyzickou zátěží - zpočátku neprobíhá nijak dramaticky - kulhání je kombinací Trandelenburgova a antalgického kulhání - ve stojné fázi kroku dítě naklání trup na postiženou stranu, aby nemuselo zatínat gluteální svaly a tím zvyšovat tlak v kloubu - po delší době glut.svaly atrofují - zpočátku je omezena jen rotace a abdukce - Waldstromovo rozdělení stádií - - iniciální (nekrotické) stádium - preradiologická perioda, 6 měsíců, kulhání a bolesti se střídají s nebolestivými obdobími - stádium fragmentace - 8 měsíců, hlavice kolabuje, může dojít k decentraci (následky), nebo bez závažných příznaků - stádium hojení - 21 měsíců, bolest se zmenšuje, rozsah postižení pohybů závisí na stupni anatomických změn, na rtg vidíme kompletní reosifikaci - průběh - individuální, většinou probíhá mírně či středně - rozhodující roli hraje věk nástupu onemocnění, čím mladší, tím lepší výsledek - průběh u dětí starších 9 let bývá velmi závažný - terapie - názory na léčbu jsou značně kontroverzní - od terapeutického nihilismu přes dlouhodobou terapii konzervativní i chirurgickou - do 70. let se u nás léčilo konzervativně, poslední dobou se minimalizuje pobyt v nemocnici - terapie chirurgické - převládá tzv. containment terapie - podstatou je zanoření hlavice femuru do acetabula po celou dobu hojení, aby při přestavbě hlavice nedošlo k deformaci 34. Komplikace kloubních náhrad Komplikace kyčelní endoprotézy - otěr o TEP kyčle - s dlouhou životností implantátů souvisí otěr komponent zátěží - jak se tlačí jamka na pánev, vznikají otěrové partikule, ty jsou fagycytovány, makrofágy produkují cytokiny, které aktivují osteoklasty a ty resorbují kost a jamka se uvolňuje - v 90. letech se zjistilo, že agresivní granulom vzniká i u necementovaných TEP - heterotopická osifikace - hlavně u mužů, neví se proč - vyvíjí se poměrně záhy po operaci činností pojivových bb. - vzniká kolem kostní tkáň histologicky podobá myositis ossificans - 4 stupně - I. stupeň- ostrůvky kosti ve tkáních kolem kloubu II. stupeň - novotvořená kost vybíhá z femuru i pánve, jejich vzdálenost je více než 1 cm III. stupeň - jejich vzdálenost je méně než 1 cm IV. stupeň - ankylóza - luxace endoprotézy - hlavně zadní luxace, při nadměrné flexi kyčle - periprotetické zlomeniny - riziko je při aplikaci v mladším věku - pacient stárne, ubývá hmota... - hlavně se láme femur - trochantery, kolem dříku nebo distálně od dříku - nestejná délka končetin - objeví se až u 30% případů, u 50% subjektivně vadí... - častěji je končetina prodloužena než zkrácena - poranění nervů - klinicky významná paréza - u 1% (EMG změny u 70%!) - při velkém prodloužení končetiny peroperačně - elevatoriem... - infekce Komplikace kolenní endoprotézy - hojení rány - neurovaskulární poruchy - občas se poraní peroneus - komplikace extenzorového aparátu - moderní impalnáty mají přesnější postavení komponent, ale i tak je femoropatelární kloub častým zdrojem bolestí a dysfunkcí protézy - pooperační ztuhlost kolenního kloubu - daná bolestí, ustoupí do 6-8 týdnů - příčina - infekce či mechanické problémy komponent - trombembolická choroba - incidence plicní embolie je nižší než při TEP kyčle - nejčastěji vzniká trombóza v hlubokých bércových žilách - časná mobilizace je významná prevence - infekce - častěji než u kyčle - horší je průběh u pacientů s revmatoidní artritidou (dána poruchou imunity...) - profylaxe ATB Otázky z Traumatologie 1. Typy zlomenin a jejich dislokace - zlomeniny máme úrazové, únavové (stresové) nebo patologické - zlomenina je porucha kontinuity kosti - na překonání elastických schopností kosti se podílejí tři druhy násilí - tlak, tah, posun - nebo jejich kombinace - mechanismus vzniku může být - přímý (působení sil přímo v místě zlomeniny) - nepřímý (síla působí v oblasti vzdálené od místa lomu) - při přímém poranění je obvykle těžké poškození měkkých tkání - u nepřímého mechanismu bývá kožní kryt neporušen - dělení dle mechanismu vzniku - - kompresní zlomeniny - násilí působí v ose kosti, porušena je hlavně spongióza - typicky - prox. tibie, patní kost - impresivní zlomeniny - násilí působí na malý okrsek kosti, který vtlačuje dovnitř - lebeční kosti - tahové zlomeniny - tah svalů a šlach, obvykle v úponových místech - češka, olekranon, tuberculum maius, spina iliaca ant. sup. - ohybové zlomeniny - působením střižných, posunových sil - krček stehenní kosti - dělení dle průběhu lomné linie - - příčné, šikmé, spirální, vertikální (dlátové u kompakty, impresivní u spongiózy), tangenciální (osteochondrální), avulzní (na úponech svalů) - dělení dle počtu úlomků - - dvou, tří, čtyř úlomkové a tříštivé - dvouetážová zlomenina - na dlouhých kostech, kdy je mezifragment delší než 6cm Dislokace - vždy hodnotíme podle polohy periferního fragmentu proti fragmentu centrálnímu - jen luxační zlomeniny páteře se popisují opačně - rozlišujeme dislokace - - ad latus - do strany - ad longitudinem - do délky - s distrakcí (prodloužení) - s kontrakcí (zkrácením) - ad axim - úhlové - ad periferiam - rotační - můžou se různě kombinovat - dle výsledku repozice mluvíme o zlomeninách- - reponibilních a stabilních - reponibilních a nestabilních - ireponibilních Klasifikace zlomenin - hlavní význam má AO klasifikace - první číslo - vyjadřuje postiženou kost 1 humerus, 2 předloketní kosti, 3 femur, 4 bérec, 5 páteř, 6 pánev, 7 ruka 8 noha - druhý údaj - určuje segment kosti u dlouhých kostí - 1 prox.epimetafýza, 2 diafýza, 3 distální epimetafýza - třetí údaj ukazuje typ zlomeniny - A-C, u každé části je konkrétní - každý typ je členěn na skupiny 1-3 - každá skupina je ještě dělena na podskupiny 1-3 - s vyšším číslem se závažnost fraktury zvyšuje - AO klasifikace se dobře ujala s výjimkou prox. humeru (AO je moc složitá) a femuru, kde AO nestačí... 2. Zlomeniny distálního konce předloktí - viz. ot. 12 3. Dětské zlomeniny a epifyseolysy - u dětí jsou některé specifické zlomeniny, které v dospělosti nevidíme - obecně rozdělujeme dětské zlomeniny zlomeniny - - separace epifýz a epifyzární zlomeniny - zlomeniny z ohnutí - zlomeniny typu vrbového proutku - kompresní, „torus" zlomeniny - růstové chrupavky jsou nejslabším místem dětského skeletu (ligamenta jsou několikrát silnější, proto nedoje k luxaci, ale láme se epifýza) - k oddělení dochází hlavně v hypertrofické zóně růstové chrupavky, ve vrstvě degenerace a provizorní kalcifikace - klasifikace - používá se hlavně klasifikace Saltera a Harrise (musíme umět malovat) - dělí zlomeniny do pěti skupin - 1.typ - čistá separace epifýzy v růstové spáře - nedochází ke kostní lézi, pokud není dislokována, lze ji přehlédnout - pokud není postižena germinální vrstva, je prognóza dobrá - 2.typ - separace fýzy, ale v určitém místě dochází k lomu směrem do metafýzy - na rtg vidíme trojúhelníkovitý fragment - Thurston-Hollandovo znamení - také nebývá porucha růstu - typ 1 a 2 jsou epifyzeolýzy - 3.typ - pravé epifyzární zlomeniny - lomná linie začíná v kloubu, probíhá jádrem epifýzy do periferie - pravděpodobnost poruchy růstu kosti je značná - 4.typ - transepimetafyzární zlomeniny - také bývá porušen epifyzární cévní systém - poruchy růstu - 5. typ - úrazy růstové spáry způso- bené axiální kompresí - u čerstvého poranění je diagnostika značně problematická - děti často snášejí úrazy končetin překvapivě dobře a negativní rtg často nic neznamená... - někdy je dobré doplnit rtg zdravé končetiny (různé speciality - karpální kosti, patela...) - terapie - dominuje konzervativní léčba - obecně - konzervativně řešíme typy 1,2 a 5 (typy 3 a 4, není-li dislokace) Ostatní typy - zlomeniny z ohnutí - jsou zrádné, není vidět linie lomu, kosti jsou pouze ohnuty - zlomeniny vrbového proutku - fraktura kosti bez porušení periostu Dětské zlomeniny za zvláštních okolností - porodní zlomeniny - nejčastěji klíček, pak diafyzární fraktury humeru a femuru - zlomeniny u syndromu týraného dítěte - dítě je zakřiknuté, vystrašené, na kůži hematomy, sufúze, vícečetné epifyzární separace - patologické zlomeniny - u benigních kostních afekcí - hlavně juvenilní kostní cysty, neosifikující fibrom, chondrom... Následky dětských zlomenin ¨- většina se hojí bez následků - může dojít k poruchám růstových plotének... - nejčastější příčina zástavy růstu kosti - vytvoření tzv. kostních můstků - vyhojovací můstek - vznikl ve štěrbině nedokonale reponované fýzy v distrakci - osteonekrotický můstek - porušením buněk rezervní a proliferativní zóny - v důsledku poruchy epifyzeálních tepének - podle umístění v kosti jsou můstky - periferní - osová deviace končetiny - centrální - zkrácení končetiny, dalším růstem se růstová spára deformuje do kuželovitého tvaru („tenting") - kombinovaný - nejzávažnější - zkrácení i angulace 4. Otevřené zlomeniny - zlomeniny s porušeným kožním krytem - hlavně u kostí krytých tenkým krytem měkkých tkání - dva typy otevření kožního krytu - - propíchnutí kůže zevnitř fragmentem - méně závažné, nejčastěji diafýzy na bérci, okolní tkáně zpravidla nejsou silněji poškozeny - porušení kůže zvnějšku přímým poraněním tkání - u traumat s velkou energií - na místě takovéhle zranění sterilně kryjeme, zaznamenáme rozsah škod, na ambulanci krytí nesundaváme, počkáme až na místo definitivního ošetření (na sál...) - kvůli nozokomiální infekci - platí pravidlo ošetření do 6 hodin po úrazu - klasifikace - v současnosti se akceptuje klasifikace podle Tscherneho - na prvním místě určuje prognózu poranění s ohledem na poranění měkkých tkání - písmenkem G jsou označeny zavřené zlomeniny (geschlossene) a O otevřené(offene) G 0 - zlomenina vznikající nepřímým násilím bez poškození měkkých tkání G I - povrchové pohmoždění kožního krytu s abrazí povrchu G II - hluboká kontaminovaná oděrka, ohraničená kožní a svalová kontuze - vzniká přímým násilím zvenčí, značně dislokována G III - komplikovaná kontuze kůže a měkkých tkání, kompartemnt sy, decollement - většinou kominutivní O I - malá rána s kontuzí kůže, probodnutí kostním úlomkem O II - rána (cca 2cm) s ohraničeným zhmožděním kůže a tkání, malá kontaminace O III - silně kontaminovaná rána, rozsáhlé pohmoždění tkání, nervové a cévní léze O IV - totální nebo subtotální amputace - subtotální amputace je provázena - - přerušením anatomických struktur, hlavně velkých cév, kompletní ischemie perifrie - poškození tkání, že není zachována ani čtvrtina obvodu končetiny - terapie - první pomoc - zamezit dalším škodám tkání - reponujeme končetinu šetrně tahem za periferii - desinfekce, sterilní krytí, imobilizace - při krvácení dáme tlakový obvaz, záznam časových údajů - v nemocnici - stabilizace celkového stavu, protišoková léčba - krytí nesundaváme, informace o ráně získáváme od poskytovatele PP - kontrolujeme očkování proti tetanu, aplikujeme tetanický anatoxin (TAT 0,5mg), při velkém znečištění i globulin (TEGA) - již v ambulanci aplikujeme i.v. ATB na aeroby a anaeroby - nezjistíme-li alergii, metodou volby je PNC-G 5mil. jednotek, 2g oxacilinu - alternativa při alergii - klindamycin s gentamycinem - poté rtg, příp. sono, angio... - záchovný výkon musí být proveden do 6 hodin po úrazu - zda zachraňovat či amputovat nám říká orientačně MESS score (určité body za typ úrazu, věk, šok, rozsah...) - operace - očištění rány v předsálí - poprvé sundaváme krytí - čistíme ránu - mechanicky a pak - peroxid vodíku, chloramin, fýzák - transportujeme na sál, poté postupujeme jako u jiné zlomeniny - místo zlomeniny vždy drenujeme - snesení nekrotické tkáně (debridement) - vitalitu tkáně posuzujeme dle 4C - contractility - kontrakce svalové, color, consistency - kvalita tkáně, capilary bleeding - sebrání 3 mikrobiologických vzorků - fascii nešijeme, hrozí kompartment sy 5. Druhy kloubních poranění a zásady léčení Distorze - podvrknutí - nepřímým působením nebo přímým násilím - dojde k překročení fyziologického rozsahu pohybu v daném kloubu - částečná ruptura nebo distenze pouzdra, případně vazů, může být i hemartros - kloub zůstává stabilní - klinicky - bolestivost, otok, omezení hybnosti, hematom - léčba - větší výpotek punktujeme, hematom evakuujeme a dutinu vypláchneme ledovým fýzákem, příp. mezokainem (když to moc bolí) - imobilizace, dle postižení, kloub odlehčíme, dáváme NSA, ledujeme - u kolene můžeme indikovat artroskopii Subluxace - větší násilí, další decentrace kloubu, subluxační postavení - poranění pouzdra a vazů je větší - lehká instabilita - po subluxaci obvykle dochází ke spontánní repozici - pevná imobilizace je nezbytná na dobu 3-6 týdnů - odlehčení, ledování, NSA - u těžších - operační revize se suturou vazů Luxace - výrazné násilí na kloub, závažná porucha kongruence - repozice může být spontánní, ale obvykle je kloub dislokovaný - otok, hematom, výrazné bolesti - sledujeme inervaci, prokrvení periferie, hybnost - na rtg vyšetřujeme, zda nejde o luxační zlomeninu - reponujeme v lokální nebo celkové anestezii - po repozici kontrolujeme stabilitu a zjišťujeme poškození měkkých tkání - kloub imobilizujeme - důležitá je následná rehabilitace 6. Poruchy hojení zlomenin - paklouby (viz. ot.7), osové úchylky kostí, špatné srůsty - hojení negativně ovlivňují - anémie, hypoproteinémie, poruchy výživa, avitaminózy... Hojení kostí - vždy dojde ke krvácení, které nastartuje kaskádu hojení zlomeniny - rozlišujeme primární a sekundární hojení - tři fáze - zánětlivá, reparační, remodelační - zánětlivá fáze - hematom s bílými krvinkami, makrofágy pohlcují nekrotické částečky - začíná nespecifická zánětlivé reakce, organizace hematomu - reparační fáze - hematom nahrazován granulační tkání, primitivním svalkem, fibroblasty se postupně diferencují v chondroblasty a osteoblasty - remodelační fáze - remineralizace buněčné hmoty, přestavba kostní tkáně dle působení sil - primární hojení kosti - umožněno přímým těsným kontaktem fragmentů s kompresí - netvoří se svalek, hojení probíhá přímým prostupem Haverských systémů - dochází k přemostění bez tvorby vazivově-chrupavčitých tkání - podmínky - stabilita, vitalita fragmentů - technika ORIF (open reduction with internal fixation) - primární hojení po stabilizaci 7. Paklouby a jejich hojení - pakloub = pseudoartróza - výsledek nepříznivých mechanických podmínek zlomeniny - podmínky pro dobré hojení kosti - - biomechanický aspekt - dostatečný kontakt fragmentů, nepřítomnost distrakce, příznivé působení kompresních sil, stabilizace - biologický aspekt - dostatečná vitalita fragmentů - tzv. prodloužené hojení - stav, kdy se kost nezhojí ani za dobou dvojnásobnou době obvyklé - roli hraje hlavně traumatická deperiostace s poraněním měkkých tkání - pokud je doba hojení delší než dvojnásobná, můžeme mluvit o vytvoření pakloubu - paklouby dělíme hlavně z hlediska kvality cévního zásobení - vitální paklouby mají prokrvení fragmentů dobré, příčinu musíme hledat v biomechanických aspektech - avitální paklouby - příčina je ve špatném cévním zásobení Vitální paklouby - hypertrofický pakloub - výsledek nedostatečného klidového postavení zlomeniny - či díky časnému zatěžování, při zcela vitálních fragmentech - dojde k osifikace vazivových struktur kostního svalku - kostní novotvorba periostálně - u nevhodně konzervativně léčených, či nepevná osteosyntéza - typický rtg obraz - rozšíření průměru kosti, projasnění štěrbiny pakloubu, kde neklid neumožní spojení - oligotrofický pakloub - hrubě dislokovaná zlomenina nebo špatně reponovaná - fragmenty nejsou zbaveny výživy, ale tvorba svalku neproběhne, i když je kost dostatečně imobilizovaná - často byl pozorován při konzervativní terapii skeletální extenzí (díky distrakci) - na rtg - dislokace, okraje fragmentů jsou indiferentní, nedochází ke kalcifikaci - po 8 týdnech dojde k zaoblení fragmentů a deklcinaci z inaktivity - terapie - operační stabilizace s repozicí - oba typy vznikají jak po konzervativní tak po operační léčbě - spontánní vyhojení není možné - je nedostatečná mechanická stabilizace - při stabilizaci se ale hojí dobře (konce jsou až hypervaskularizované...) Avitální klouby - nejčastěji po osteosyntézách vícefragmentových a tříštivých zlomenin s deperiostací interfragmentů - dystrofický pakloub (a)- při poruše cirkulace klínovitého mezifragmentu - trofika pakloubu je asymetricky porušena - klínovitý fragment je na jedné straně přihojen k hlavnímu fragmentu, na opačné straně je devitalizován - lom je zpravidla šikmý→ instabilita - nekrotický pakloub (b)- nejčastěji po osteosyntézách zlomenin typu C v AO klasifikaci - je porušena výživa fragmentů (osteosyntéza tomu taky moc nepřidá -utlačuje periost) - na rtg - žádné známky tvorby svalku, mezifragmenty jsou sytější - to obvykle objevíme na rtg asi měsíc po osteosyntéze - když to zjistíme - odlehčování končetiny, podpora autologní spondyloplastikou (kostní štěpy) - defektní pakloub (c) - u kostních ztrátových poranění otevřených zlomenin (ulomí se kus kosti a vypadne ven...) - bez náhrady kostní hmoty nedojde ke zhojení - i stavy po extripaci kostních tumorů - když to není řešeno, dojde k atrofii okrajů fragmentů a vzniká atrofický pakloub - cílem terapie - vyplnění defektu kostní hmotou - atrofický pakloub (d) - konečný stav předchozích tří pakloubů - defektní zóna je vyplněna jizvou bez osteogenetického potenciálu - od vitálních se liší různě velkou nekrotickou složkou - k terapii nestačí stabilizace, ale chybí osteogenetický substrát - téměř vždy je nutno kost nahradit životaschopným transplantátem - kostní štěpy získáváme - zadní část pánve (kolem spina iliaca post.sup.) - nutno většinou ale otáčet pacienta na sále - nevýhodné, dá se vzít štěp i z lopaty kosti kyčelní 8. Osteosyntéza a její principy - po repozici následuje ošetření zlomeniny osteosyntézou - dělení implantátů dle stability - absolutní stabilita - šrouby a dlahy, nejčastěji technika ORIF (umožňuje primární kostní léčení bez tvorby svalku) - relativní stabilita - K dráty, hřeby, nepožaduje interfragmentární kompresi - umožňuje relativně elastickou osteosyntézu s tvorbou svalku Osteosyntéza K dráty (Kirschnerovy dráty) - ve dvou formách - stabilizace diafyzárních zlomenin - nitrodřeňově zavedené K dráty - výhoda je v jednoduchosti zavedením, s minimem rizik a dobrou cenou - nehodí se na zlomeniny s velkou kominucí (možnost migrace drátů) - na dolní končetinu jsou elastické dráty obvykle insuficientní - spíše u dětí a mladistvích, po osteosyntéze dáme sádrovou fixaci -stabilizace epimetyfyzárních zlomenin - jednoduchá, hojně využívaná technika - po repozici fragmenty transfixujeme K dráty v anatomickém postavení - nutná je pak přídatná fixace - na traumata prox. humeru, dist. předloktí, zápěstí, metakarpů, patní kosti, nohy - rizika - nervově-cévní léze, migrace K drátů v těle, zlomení v těle, vycestování... - metoda vyžaduje přesné zavedení drátů pod rtg zesilovačem Osteosyntéza šrouby - interfragmentární komprese po nekrvavé nebo častěji krvavé repozici - nejčastěji kombinovány s jinými druhy osteosyntéz (dlaha...) - šrouby různých délek a průměrů... - solidní šrouby - interfragmentární komprese nebo do dlahy - prostě šroub - a pak jsou kanylované šrouby - má v celé délce tunel, kterým prochází dlouhý vrtáček, tím se navrtá do těžko přístupného místa otvor, po drátku se zavede šroub, drát se vyndá, šroub se zašroubuje... - z hlediska velikosti máme šrouby kortikální a spongiózní - spongiózní šroub - není konstruován jako samořezný, ale ve spongiózní kosti se tak chová - má tam dobré držení - má větší závity oproti kortikálnímu - užíváme velkou podložku, aby se šroub neprobořil - kortikální šroub - pro fixaci fragmentů pevné metadiafyzární kosti nebo u diafýz - hustší závity - většina šroubů je dnes vyráběna z oceli, moderní samořezné šrouby i z titanu - úhlově stabilní šrouby - v hlavě šroubu po obvodu mají jemný závit, umožňují pevné spojení s dlahou (musí být zavedeny přímo kolmo do dlahy) Osteosyntéza dlahou - přemostění s použitím vnitřního implantátu, aplikujeme na povrch kosti nebo do dutiny - výhoda - dostatečná fixace, pevnost - nevýhoda - limitováno v případech nekvalitního měkkotkáňového krytu, kostní nekróza, infekce - dvě hlavní metody - ORIF a MIPPO (miniinvazivní technika, nepřímé repoziční techniky) - neutralizační dlaha - standartní ORIF - neutralizační dlahou neutralizujeme ohybové, střižné i rotační síly - hlavně fraktury diafýzy příp. metadiafýza typu A1,A2,B1,B2 - kompresivní dlaha - na jednom fragmentu to pořádně přišroubujeme a na druhém to nedotáhneme, ale kompresáriem tahneme kusy k sobě a pak šroubujeme (otvory na dlaze jsou oválné, aby se ty šroubky mohly posouvat při kompresi... - autokompresní dlaha - oválné excentrické otvory, při utahování dochází ke kompresi, hlavička šroubu se utahováním posouvá ke kraji oválného otvoru - pod dlahou je utlačen a nekrotizován periost - vyvinuly se dlahy, které dosedají na periost co nejmenší plochou (takový zubatý plochy...) - podpůrná dlaha - fixace některých metaepifyzálních zlomenin - dlaha nemá jen přemosťující význam, ale je i mechanickou oporou - šrouby jsou kompresní - typicky na proximální humerus, nebo prox. tibie - úhlová stabilita - dlahy bez úhlové stability umožní zavést šroub i v jiném směru než kolmo na dlahu - úhlové stabilní - např. LISS, výrazná pevnost - z hlediska typů můžeme dlahy dělit na rovné, široké, úzké, žlábkové, kondylární... - a pak různé dlahy preformované na určité anatomické oblasti Osteosyntéza hřeby - pro stabilizaci užíváme intramedulární prostor kosti - vhodné k fixaci dlouhých kostí - zavádíme antegrádně (od centra do periferie) nebo retrográdně - neomezuje cévní zásobení kosti - může být předvrtaná a nepředvrtaná - po zavedení hřebu se vždy musí zajistit - v distální i proximální části dvěma šrouby (skrz kost do hřebu) - výkon je rychlý, relativně jednoduchý - umožňuje pohodlnou péči o měkké tkáně - nevýhoda - menší stabilita než dlaha (vyšší riziko pakloubů či nezhojení) - komplikace - zlomení či ohnutí hřebu, zalomení zajišťovacích šroubů Osteosyntéza zevní fixací - stabilizace fragmentů vnější konstrukcí se zavedením minimálního množství cizorodého materiálu do tkání - umožňuje průběžnou regulaci síly kontaktu fragmentů, jejich postavení... - většinou umožní zafixovat zlomeniny natolik pevně, že může být povolena i plná zátěž - k ukotvení kosti lze užít K dráty, Schanzovy šrouby, Steinmannovy hřeby... - indikace - otevřené zlomeniny, zavřené zlomeniny infikované, mnohočetné zlomeniny u polytraumat, infikované paklouby, artrodézy velkých kloubů, prolongace končetin, stabilizace pánve, fixace páteře 9. Sudeckův algodystrofický syndrom - při hojení zlomenin se někdy vyskytne stav nepřiměřené bolesti, otoku, ztuhlosti - patogeneze není zcela objasněna, určitou roli hraje sympatikus - říká se tomu šířeji CRPS (complex regional pain syndrome) - základní kritéria - regionální bolest, změny barvy kůže, teploty, abnormální potivost, otok - syndrom mohou vyvolat též infekce, IM, nádory, CMP... - u zlomenin je nejčastěji po Collesově zlomenině, poranění hlezna, nohy nebo kolena - klinický nález - spontánní bolest, bez příčiny - typické - alodynie - bolest po podnětu normálně nebolestivém - nebo hyperalgézie - bolest nadměrná vzhledem k podnětu - 3 fáze - 1. akutní (zánětlivé) stádium - hyperémie, otok, končetina je teplejší než druhá, kůže lesklá - 2-8 týdnů po vyvolávající příčině - 2. střední dystrofické stádium - ústup otoku, zmírnění bolesti, přetrvává při pohybu, kůže lesklá, cyanotická - 3. atrofické stádium - po 6-12 měsících, svalová atrofie, fibrotizace kloubních pouzder, kontraktury, na rtg - difúzní osteoporóza - bolest může být zhoršována vizuálními, zvukovými a psychickými podněty - úleva od bolesti - na první pohled zvláštní způsoby - mokrý obklad při postižení zápěstí - při postižení kolenního kloubu je patognomické nošení krátkých kalhot a silných ponožek i v chladnu, nebo kalhoty s vystřiženými okénky na kolenou (bolí otírání kolen o oděv...) - bez léčby může přetrvávat měsíce a roky v některém stádiu... - léčba - úleva je blokádou sympatiku - NSA, sympatolytika (dihydroergotoxin), anxiolytika (diazepam), kalcitonin, nedoporučuje se masáž a cvičení 10. Volkmanova ischemická kontraktura a kompartment syndrom Volkmanova kontraktura - nejzávažnější komplikace suprakondylárních zlomenin u dětí (na lokti) - i u zlomenin předloktí a zápěstí - vznik flexní kontraktury ruky a prstů následkem poischemické fibrózní degenerace svalových bříšek flexorů - obvykle i ischemické poruchy nervů - etiopatogeneze - 2 teorie - - arteriální ischemie - funkční spazmus, mechanický uzávěr, perforace stěny... - žilní obstrukce - díky těsnému obvazu či kompartment sy - většinou je to kombinace obou faktorů - ischemie vede k nekróze svalů, ta má tvar podélného elipsoidu kolem a. interossea anterior - největší postižení je v centru (flexor dig. profundus, flexor pol. longus), často navíc i n.medianus - klinický obraz - 3 stádia - 1. stádium hrozící ischemie s bolestí, chybí tep na radiálce, prsty chladné, oteklé - 2. stádium rozvinutého obrazu Volkmanovy kontraktury - ruka a zápěstí přecházejí do flexní kontraktury - předloktí v pronaci a flexi - prsty flektované, metakarpofalangeální klouby v hyperextenzi - 3. stádium chronických změn - fibrózní přestavba nekrotických svalů, prohloubení kontraktury, ruka atrofická, kůže ztenčená - prevence - neodkladná repozice suprakondylické zlomeniny, sádrová fixace nesmí být cirkulární, sledujeme stav periferie - terapie - fasciotomie, revize a.brachialis, sympatektomie, ovlivnění spazmu - hlavně rehabilitace Kompartment syndrom - zvýšení hydrostatického tlaku v uzavřeném osteofasciálním prostoru - dochází k ischemizaci svalů a nervů, následně k destrukci kontraktilních vláken, fibrotizaci a k nekróze - přehlédnutí prvních příznaků vede k trvalým funkčním následkům (krajně až k amputaci) - nejčastěji na bérci, ale může vzniknout i na stehně, předloktí, paži... - příčiny zvýšení tlaku v kompartmentu - - zvětšení obsahu kompartmentu - krevní výron, úrazový otok (zvýšení kapilární permeability), postischemický otok, u spálenin a omrzlin - zmenšení objemu kompartmentu - tísnící obvaz, zasypání, neadekvátní uzávěr defektu fascie - potencionální riziko je peroperačně při hřebování tibie - příznaky - bolest - intenzivní, dána ischemizací nervů - narůstající otok měkkých tkání - poruchy senzitivity - parestézie, hypestézie až anestézie - oslabení pulzace na periferii - nespolehlivé - měření intrafasciálního tlaku - je normálně nízký (4 mm vodního sloupce) - při kompartment sy stoupne na 30-40mm - absolutní indikace k urgentní fasciotomii - hodnota 60mm - klinicky významné formy - přední tibiální syndrom - postižen je n.peroneus prof. - omezení hybnosti m. tibialis anterior, extenzor hallucis longus a extenzor digitorum longus (celá ventrální skupina svalů bérce) - zadní tibiální syndrom - postižen je n. tibialis - omezení hybnosti m.flexor digitorum longus, m. tibialis posterior - terapie - uvolnit tísnící obvazy (hlavně sádry), léky (NSA) mají smysl jen preventivní - jediný kauzální postup - fasciotomie - vždy platí - jestliže o fasciotomii uvažujeme, máme ji vždy ihned provést!! - na bérci se dělá dlouhá incize parafibulárně - lze otevřít všechna 4 svalová lože 11. Zlomeniny zápěstí a ruky Anatomické poznámky Ossa carpi - proximální řada (z mediální strany) - pisiforme, triquetrum, lunatum, scaphoideum - distální řada - hamatum, capitatum, trapezoideum, trapezium - tvoří kostní oblouk konkávně do dlaně (jako luk) - tětiva je retinaculum flexorum Ossa metacarpalia - jsou to kosti monoepifýzové (jedná růstová chrupavka) - palcový metakarp má růstovou ploténku proximálně, ostatní distálně - popisujeme na nich prox. část - basis, střední část - corpus, a distálně - caput Ossa digitorum manus - monoepifýzové, růstová chrupavka je vždy proximálně Zlomeniny karpů - pohybový rozsah zápěstí - extenze - 70° - flexe - 80-90° - radiální dukce - 15-20° - ulnární dukce - 45° - ještě k tomu cirkumdukce - distorze zápěstí - není to diagnóza v pravém slova smyslu, je to označení mechanismu poranění - bolestivá distenze pouzdra a kolaterálních vazů - kloub má být na 7 dnů znehybněn a chlazen Luxace zápěstí (luxace os lunatum) - podmíněna rupturou ligament - radiokarpální a ulnokarpální vazy jsou pevné - v této oblasti se spíše lámou kosti - typické luxační poranění - perilunární luxace karpů - - izolovaná forma - os lunatum je vytlačeno z karpů dorazálně nebo volárně - kombinovaná forma - spojeno se zlomeninou os naviculare, kdy proximální úlomek je dislokován dorzálně (De Quervainova fraktura)) - peritrikvetrolunární luxace - spojena s odlomením proc. styloideus ulnae - diagnostika - na rtg - normální lichoběžníkovitý tvar lunata změněn na trojúhelníkovitý - terapie - okamžitá repozice v narkóze - tah - protitah - volární flexe - tlak na lux. úsek - u De Quervainovy formy - otevřeně s osteosyntézou kosti člunkové (kompr. šroub) Zlomenina kosti člunkové - nejčastější zlomenina karpů - typický mechanismus vzniku - pád na extendované zápěstí v radiální dukci ruky - diagnostika - specifická bolest ve fossa tabatier, stupňuje se při rad. dukci - rtg - zhotovujeme 4 snímky (navikulární kvarteto) - a-p, bočný a 2 šikmé - typy zlomeniny - nejčastěji střední třetiny (70%), méně prox. třetiny (20%), dist. (10%) - hojení kosti limituje cévní zásobení - přichází hlavně z ligament (volárně a dorzálně z a. radialis) - zásobení je nerovnoměrné - lépe distální část, prox. je kryta hyalinní chrupavkou a má jen jedno ligamentum - lig. radioscarpolunatum - terapie - konzervativní - jen nedislokované zlomeniny - díky malému cévnímu zásobení je tvorba svalku pomalá - sádra na 12 týdnů - sádra i na prox. článek palce - ruka v sádře je v lehké ulnární dukci, palce lehce v abdukc i - u prox. zlomenin se doporučuje zpočátku fixovat i loket, aby nebyla pronace a supinace... - operační - u dislokovaných, volární přístup, repozice, fixace spongiózním šroubem nebo spec. šroubky (Herbertův šroub) - komplikace - pseudoartróza, nekróza prox. fragmentu, radiokarpální artróza Zlomeniny metakarpů - správná funkce metakarpů má velký význam pro pohyby prstů a funkci celé ruky - mechanismy úrazu - axiální násilí na ruku sevřenou v pěst při pádech nebo úderech (boxerská zlomenina) - direktní násilí na dorzum ruky - u 1.MTC - násilí na abdukovaný palec (míčové hry, poutko lyžařské hole) - dělení - dle lokalizace - zlomeniny hlavičky (nitrokloubní), subkapitální, diafyzární, bazální (baze je prox., caput je distálně...) - diafyzární dělíme - příčné, šikmé, spirální, třífragmentové - oddělujeme zlomeniny 1. MTC od ostatních - u 2.-5. MTC hraje roli, zda je to fraktura jedná nebo více kostí... - Benettova fraktura - zlomenina baze 1.MTC s luxací v karpometakarp. kloubu - diagnostika - zpravidla nečinní potíže, vhodné jsou i šikmé snímky - zlomeniny 2.-5. se mohou překrývat - terapie - konzervativní - u nedislokovaných nebo korektně reponovaných - subkapitální - obvykle jsou volárně dislokovány (tahem kolaterálních vazů) - aby se tonus vazů uvolnil, musíme sádrovat ve flexi MTC-fal. kloubu - rotační úchylku MTC - poznáme při flexi prstů (nesmí se křížit...) - zlomeniny baze 1.MTC - repozice tahem, v semiabdukci a opozici palce - operační - u těch, co nejdou reponovat - adaptační osteosyntéza axiálním K-drátem, miniinvazivní, dobré u příčných zlomenin - syntéza jednotlivými šroubky - lepší stabilita, zlomeniny baze, šikmé a spirální - dlahová syntéza - technicky náročnější, rychlejší rehabilitace - komplikace - pseudoartróza jsou vzácné - závažná jsou omezení pohybu (hlavně v 1.karpo-MTC kloubu) Zlomeniny a luxace prstů - jsou pokládány za tzv. „malé", ale mohou zanechávat trvalé fční následky - mechanismus - přímé páčení, náraz, torze - často zlomeniny inkraart., luxační či otevřené - rtg diagnostika je jasná - terapie - konzervativní - nehet ponechat volný pro kontrolu cirkulace - obvaz končí na předloktí, doba 3-4týdny - ve fyziologickém - semiflekčním postavení - zdravé prsty nemají být znehybněny - operační - otevřené zlomeniny, nestabilní, nitrokloubní (když se nedaří udržet kongruenci kloubních ploch) - možnosti - jako u MTC 12. Zlomeniny předloktí - zlomeniny prox- předloktí - viz otázka 13 Monteggiova zlomenina - zlomenina proximální třetiny ulny a ventrální luxaci hlavičky radia - podle dislokace ulny rozlišujeme flekční a extenční typ - mechanismus úrazu - buď přímý - náraz na ulnu, nebo nepřímý - pád na ruku při flektovaném lokti - diagnostika - otok lokte, hmatatelná zlomenina ulny - může být poškozen r.profundus n.radialis - terapie - konzervativní - jen výjimečně je úspěšná - operační - hlavní metoda terapie - nejprve se stabilizuje ulna (autokompresní dlaha) a pak se reviduje radius Zlomeniny diafyzární Izolované zlomeniny ulny - u nedislokovaných může být klinický nález nenápadný - dislokované jsou dobře palpovatelné - terapie - konzervativní - jen u nedislokovaných, sádra přes sousední 2 klouby na 4 týdny - operační - hlavně autokompresní dlahy - prognóza - dobrá Izolované zlomeniny radia - bývají málo dislokované, palpačně špatně hmatatelné - klinicky - výrazné bolesti při pronaci/supinaci - konzervativně se léčí špatně, dosednutí úlomků brání intaktní ulna Galeazziho zlomenina - zlomenina distální třetiny radia s luxací ulny - terapie - operační - syntéza radia, radioulnární dysjunkce se většinou sama upraví Zlomeniny obou kostí předloketních - vesměs k nim dochází přímým násilím - v distální třetině je chudý kryt měkkých tkání - i otevřené zlomeniny - terapie - konzervativní - u nedislokovaných - repozice jsou velmi obtížné - radius je prox. tažen bicepsem a supinatorem - distálně pronatorem a abduktory palce - nutno najít vhodné pronačně-supinační postavení dle lokalizace a typu zlomeniny - sádra přes dva klouby - předloketní jamka musí být dobře podložena vatou - kontrolovat prokrvení a inervaci prstů - operační - u dospělých - všechny dislokované zlomeniny - proximálně - dorzolaterální přístup podle Boyda (nejméně riskantní pro n.radialis) - jinde jsou diafýzy dobře přístupné z podélných incizí - syntéza musí zajistit správnou vzájemnou délku kostí - musí zajistit rotační stabilitu pro radius - začínáme zpravidla na ulně, která je nosná - prognóza - při porušení interosseální membrány se vytváří můstkový kalus mezi radiem a ulnou a omezuje rotační pohyby - dlahu odstraníme za 18-24 měsíců Zlomeniny distálního předloktí - velice časté, dochází k nim při běžných pádech - mechanismem násilné dorzální extenze či méně často volární flexe - říkává se o nich, že jsou to „zlomeniny starých žen" - tedy na podkladě osteoporózy - tak úplně to neplatí, postihují i lidi v produktivním věku - o rozsahu zlomeniny rozhoduje také míra dukce zápěstí při pádu - diagnostika - orientačně na základně klinického nálezu... - typická je dorzální bajonetovitá dislokace (popsal r.1814 Colles) - rtg ve dvou projekcích, všímáme si hlavně sklonu kloubní plochy radia - klasifikace - AO - typ A - zlomeniny extraartikulární - A/2 - jednoduchá zlomenina radia s impakcí - extenční typ - Collesova zlomenina - flekční typ - Smithova zlomenina - typ B - zlomeniny parciálně intraartikulární - B/1 - sagitální šikmé - B/2 dorzální hrana - Bartonova zlomenina typu I - B/3 - volární hrana - Bartonova zlomenina typu II - typ C - kompletně intraartikulární - terapie - konzervativní - repozice v místní analgézii (10ml mezokainu do lomu) - tah za palec v ose radia a za 2. a 3. prst v ulnární dukci - protitah za paži (asi 5kg) - ponecháme 5-10minut - poté vyrovnáme angulaci a přiložímé širokou dorzální sádrovou dlahu - tu přifixujeme elastickým obinadlem či cirkulární sádrovou dlahou - ihned poté - rtg kontrola - repozice nevyhovuje jestliže - - radius je zkrácen o více než 2mm - dorzální angulace je větší než 5° - volární angulace je větší než 10° - intraartikulární schodek je větší než 1mm - zápěstí má být ve fyziologické poloze - cvičit pohyb prstů, druhý den kontrola - po týdnu rtg kontrola a přesádrování - terapie - 4-6 týdnů - operativní - nezreponovatelné zlomeniny, nestabilní zlomeniny - pro nestabilitu svědčí - počáteční angulace víc než 20° - společná fraktura ulny - osteoporóza aj. - možnosti - zavřená repozice - transfixace K-dráty - zevní fixatér - otevřená repozice - osteosyntéza - komplikace - m.Sudeck - při násilné repozici - sy karpálního tunelu - při volárně dislokovaných fragmentech - v popředí je podráždění n.medianus (noční parestézie 3radiálních prstů, hypestezie, atrofie tenaru) 13. Zlomeniny v oblasti lokte, luxace loketního kloubu Zlomeniny distálního humeru - vznikají obvykle nepřímo, pádem na dorzálně flektovanou ruku a semiflektovaný loket - přímý náraz na loket způsobí hlavně kombinované poranění s olekranonem - dle dislokace odlišujeme zlomeniny flekční a extenční AO klasifikace - - typ A - extraartikulární 1 - odlomení epikondylu (apofyzární) 2 - zlomenina suprakondylická jednoduchá (metafyzární) 3 - zlomenina suprakondylická víceúlomková - typ B - částečně intraartikulární 1 - zlomenina sagitální laterální 2 - zlomenina sagitální mediální 3 - zlomenina frontální - typ C - totálně intraartikulární 1 - zlomenina jednoduchá artikulárně i metafyzárně (Y-fraktura) 2 - zlomenina jednoduchá artikulárně, víceúlomková metafyzárně 3 - zlomenina kompletně víceúlomková - diagnostika - otok, bolest, omezený pohyb, krepitace - pro nemožnost extenze je předozadní projekce často málo přehledná - terapie - konzervativní - u nedislokovaných nebo málo dislokovaných zlomenin - hlavně extraartikulární - poloha v přibližném pravoúhlém postavení loktu a v supinaci předloktí - nesmí dojít k útisku loketní jamky - sádru ponecháme 3-4 týdny, pak loket rozhýbáváme - vysoké riziko imobilizace lokte - operační - všechny zavřené dislokované zlomeniny - cílem obnovit kongruenci kloubních plocha a rychle umožnit pohyb v lokti - u zlomenin otevřených a u zlomenin s poruchou cév či nervů - operace jsou dost náročné - dist. humerus má málo kompakty - přístupy - laterální radiální - pro A1 nebo A2 - zadní přístup pro nitrokloubní zlomeniny - řez radiálně od šlachy tricepsu, uvolnění n. ulnaris - osteotomie olekranu a odklopení spolu s tricepsem - pak se sešroubuje trochlea,epikondyly a pak spojení s diafýzou - olecranon se přišroubuje zpátky Zlomeniny proximální kostí předloketních Zlomeniny olecranonu ulny - typická distrakční zlomenina, s distrakcí tahem tricepsu proximálně - je to zlomenina intraartikulární, vyžaduje korektní repozici - víceúlomkové zlomeniny - přímým nárazem, spolu s frakturami dist. humeru - terapie - operační - 2 K-dráty s lehkým ventrálním sklonem, aby se zachytily do kortikalis ulny, dolněné tahovou kličkou - nebo spongiózní šroub, nebo autokompresní dlaha - pokud je syntéza stabilní, lze mobilizovat po zhojení op. rány - prognóza - dobrá Zlomeniny proc. coronoideus ulnae - izolované odlomení je vzácné - spíše doprovodná zlomenina při zadní luxaci lokte Zlomeniny hlavičky radia - izolované - vznikají při pádu na ruku (osový přenos násilí) - 3 typy - jednoduchý vertikální typ (dlátková zlomenina) - víceúlomková zlomenina - subkapitální zlomenina - omezení hlavně rotačních pohybů - terapie - konzervativní - lze léčit jen infrakce a nedislokované - operativně -u subkapitálních dislokovaných- otevřená repozice z laterálního přístupu - víceúlomkové se řeší extirpací hlavičky (musí být dobrý stav ligament, jinak dojde k valgozitě lokte a k možné paréze ulnarisu) - endoprotézy hlavičky radia jsou možné, ale nejsou časté Luxace lokte - vznik - obvykle nepřímo - pádem na končetinu extendovanou v lokti - čistá luxace - vždy luxace zadní bez poranění kolaterálních vazů, je roztrženo pouze přední kloubní pouzdro - méně i dislokace dorzolaterální - při vzniku bylo i páčení - poranění lig. colaterale ulnare - diagnostika - změněná konfigurace lokte, výrazná bolestivost a omezení pohybu - vždy musíme vyšetřit periferní oběh a nervy (hlavně medianus a radialis) - rtg na vyloučení luxační zlomeniny (hlavně proc. coronoideus) - terapie - v celkové narkóze - tahem a šetrným převedením do flexe - fixace sádrou v pravoúhlém supinačním postavení na několik dnů - irreponibilita je vzácná (svědčí pro interpozici měkkých tkání) - indikace k operaci - drobné fraktury proc. coronoideus nejsou významné a operaci nevyžadují - prognóza - dobrá 14. Zlomeniny humeru Zlomeniny proximálního humeru - časté, obvykle vznikají nepřímým mechanismem a postihují starší lidi - léčení nesnadné - diagnostika - klinicky - jen orientačně - pohyblivost - vždy je nutné palpačně vyšetřit a.radialis a vyšetřit inervaci (hrozí poškození n.axilaris či celého pl. brachialis...) - rtg - 2 projekce - a-p a transthorakální - příp. speciální projekce na humeroskapulární skloubení - klasifikace - AO klasifikace - tři základní skupiny - A - extraartikulární unifokální (dvouúlomkové) - B - extraartikulární bifokální (tříúlomkové) - C - intraartikulární (víceúlomkové) - spíše se ale používá klasifikace dle Neera - - zohledňuje postižení vitality hlavice, biomechanická hlediska - pomáhá stanovit terapii a závažnost zlomeniny - rozhodující kritérium klasifikace je dislokace úlomků a osová úchylka... - na prox. humeru rozlišujeme 4 anatomické zóny - - hlavice, velký hrbol, malý hrbol, diafýza Typ I - dislokace malá, na počtu úlomků nezálěží Typ II - dvouúlomkové zlomeniny - dislokované - fraktura v colum chirurgicum s posunem - fraktura v colum anatomicum s posunem (riziko nekrózy hlavice) - fraktura tbc. maius s posunem - fraktura tbc. minus s posunem (jen málo) Typ III - tříúlomkové zlomeniny - dislokované - hlavice humeru má výrazný rotační posun - zlomení a posun diafýzy a k tomu odlomení tubercula - buď velkého nebo malého - hlavice se pak vytáčí tahem za zbytkové tuberculum... Typ IV - čtyřúlomkové zlomeniny s výraznou dislokací - vesměs luxační zlomeniny - odlomení diafýzy i obou tuberkul... - terapie - funkčně konzervativní postup - hlavně u typu I dle Neera - pokud je postavení úlomků v pořádku, dáme na 10-14 dní Desault a potom jen šátkový závěs - dlouhodobější fixace je nevhodná,dojde k adhezím pouzdra a omezení pohybu - u těžších typů - repozice dle rtg snímků, v celkové anestezi - pokud nedochází k redislokaci zle opět léčit Desaultem - méně se dnes užívá sádrová spika na paži v 30° nebo 60° abdukci (rehabilitačně je to výhodnější, ale pro pacienta nepohodlné - ztěžuje to ventilaci) - operační - u zlomenin reponovatelných ale neretinovatelných - K-dráty v několika směrech - u zlomenin nereponovatelných (hlavně luxační) - zlomeniny s rizikem nekrózy hlavice - zlomeniny komplikované porušením cév a nervů - otevřené zlomeniny - absolutní indikace k syntéze šrouby - odlomení tubercula - další metody - podpůrné T-dlahy, dlahy úhlové... - operační přístup - přední - od laterálního konce klíčku k úponu deltoideu - jdeme v rýze deltoideopektorální, cefaliku posuneme mediálně - u víceúlomkových je prognóza stále nejistá Zlomeniny diafýzy humeru - vznikají jak přímo tak nepřímo - nárazem, páčením, torzí (spirální zlomenina - klasicky při páce...) - typické dislokace prox. části humeru jsou dány buď tahem pectoralisu do addukce nebo tahem deltoideu do abdukce (závisí na výšce lomu...) - je ohrožen nervově cévní svazek - zejména n.radialis, a.brachialis - vyšetřit cévní zásobení a nervy... - terapie - konzervativní - reponujeme v anestezii, HK není zátěžová - repozice nemusí být zcela anatomická, reponujeme šetrně kvůli radialisu - volba typu obvazu závisí na mnoha faktorech - můžeme dát addukční Desault, abdukční spiku... - operační - otevřené zlomeniny, nereponovatelné, při poruše radialisu či arterie - dlahová syntéza - standardní široká (sedmiděrová), nebo autokompresní - dobrá stabilita, ale širší operační přístup, riziko poškození radialisu - přístup nejčastěji anterolaterální mezi flexorama a extenzorama - při zlomeninách distálněji je nutno nerv nalézt a transponovat ho nad dlahu, pak je potřeba zaznamenat nad kterými šroubky probíhá, aby se to vědělo, až se bude dlaha vyndavat... - nitrodřeňová syntéza - méně invazivní, méně ohrožuje radialis - není zde teleskopický efekt ve smyslu komprese vyskytující se u DK - ale naopak vlivem váhy končetiny se mohou od sebe úlomky oddálit - svazek K-drátů dle Hacketala, Enderovy pruty, různé humerální hřeby - dutinu otevíráme nad olekranonem přes šlachu tricepsu - nebo anterográdně přes tuberculum maius (u hřebů) 15. Luxace ramenního kloubu - nejčastější luxace - až 80% všech luxací - vzniká pádem na nataženou HK, na flektovaný loket nebo přímo na rameno - podstatná je poloha ramene - musí být abdukční a zevně rotační - rozlišujeme - první luxaci - jasný úrazový mechanismus - reluxaci - druhá luxace, opět jasný mechanismus - recidivující luxaci - s banálním úrazovým mechanismem (plavání, oblékání... ) - dělení dle dislokace hlavice - - přední - subklavikulární (subkorakoidální) - nejčastější - 90% - dolní - axilární - vzácně - axilární erecta (vzpažená paže) - jako by hajloval - zadní - diagnostika - klinické příznaky - změněná kontura ramene, prázdná jamka, končetina v lehké addukci a vnitřní rotaci, pérové zablokování pohybu (svalový spazmus) - vždy vyšetřit oběhové poměry v periferii a n.axilaris (oválná plocha hypestézie v oblasti m.deltoides) - rtg snímek vždy před repozicí - k vyloučení fraktury a pak po repozici - terapie - reponovat co nejdříve - spolupráce s anesteziologem je užitečná - nejlepší je krátkodobá celková anestézie - bez anestezie jen při dobré spolupráci pacienta, při recidivujících - musíme uvolnit svalový spazmus, manévr nesmí být násilný, protože by mohlo dojít k iatrogenní fraktuře repoziční manévry - - ARLT - pacient sedí bokem na židli s vyšším opěradlem, vykloubená ruka visí přes opěradlo, loket ve flexi, repozice tahem v ose humeru - Hippocrates - pacient leží na stole, lékař přisedne, patu zasune do axily a táhle za nataženou končetinu, současně patou tlačí do axily - spíš laterálně na humerus - Kocher - pacient leží na zádech, lékař drží HK za flektované předloktí a pak je tam takovej složitej manévr - addukce ve vnitřní rotaci - při kontinuálním tahu převod do zevní rotace a současné postupné abdukce - následná péče - Desault na týden, potom šátkový obvaz - přístup k recidivujícím luxacím - o recidivitě rozhoduje rozsah poškození při první luxaci - pokud je roztrženo labrum glenoidale (Bankartova léze) - je snížena stabilita kloubu a bude docházet k recidivám - toto poškození není na rtg vidět... - po opakovaných luxacích vzniká na humeru pod akromionem miskovitý defekt (Hill- Sachs) - operace dle Bankarta - ošetření labra, reinzerce kloubního pouzdra, zesílení pouzdra ventrálně přešitím šlachou m.subscapularis 16. Zlomeniny pánve - vesměs způsobeny vysokoenergetickými mechanismy - pády z výše, přejetí, zavalení, autohavárie - málokdy jsou izolovaně, obvykle součástí polytraumat - klasifikace - je nutné posoudit, jak poranění poškodilo stabilitu pánevního kruhu - rozhodující je tzv. zadní komplex - sakrum, SI kloub, os ilium a LS přechod - systém Pennela a Tileho - zohledňuje převládající směr násilí - předozadní komprese - zevně rotační dislokace typu otevřené knihy - laterální komprese - vnitřní rotace jedné poloviny pánve - translační (střižná) síla - dislokace rotační a vertikální - AO klasifikace - typ A - zadní pánevní segment intaktní - zlomeniny stabilní A1 - avulzní okrajové zlomeniny A2 - zlomeniny lopaty kosti kyčelní bez porušení kruhu, i izolované zlomeniny kosti stydké A3 - příčné zlomeniny kosti křížové a kostrče - typ B - zadní pánevní segment je tangován částečně - zlomeniny rotačně nestabilní B1 - zevně rotační zlomeniny s rozestupem symfýzy přes 3cm, roztržen jen přední sakroiliakální vaz (unilaterální „open book") B2 - laterálně kompresní poranění s vnitřní rotací - opět roztržen jen přední SI vaz, raménka kosti stydké jsou přes sebe přesunuta B3 - zevně rotační zlomenina s oboustranným postižením SI kloubů, „open book" - typ C - zadní pánevní segment je tangován totálně - zlomeniny rotačně a vertikálně nestabilní C1 - kompletní unilaterální postižení C2 - kompletní postižení unilaterální a nekompletní kontralaterální C3 - kompletní bilaterální postižení - komplexní poranění pánve - kosti včetně cév a nervů, velmi nebezpečné, riziko vykrvácení - diagnostika - typA - v anamnéze násilí na kost kyčelní, u zlomenin sakra a kostrče - per rectum - patří sem i odtržení různých hrbolů - spinae iliacae, tuber ischiadicum... - typ B a C - snažíme se zhodnotit hlavně směr působení násilí (předozadní, boční, vertikální) - posouzení bolestivosti při tlaku na symfýzu a na lopaty kosti kyčelní - je nutná rychle sonografie kvůli komplexnímu poranění pánve - rtg - a-p snímek má cenu orientační, všímáme si LS přechodu - zlomenina příčného výběžku L5 je často u zlomenin typu C!!! - postižení pánevního kruhu lépe posoudíme na snímcích v úhlu 45° (in-let, out-let - rtg vstupu a výstupu z pánve...) -CT - rozsah poranění SI vazů - terapie - konzervativní postupy - většina zlomenin typu A - zlomeniny B3 (open book), jdou léčit pánevním závěsem - u zlomenin typu C je nutno doplnit závěs skeletární trakcí - B typ vyžaduje 6-8týdnů klid na lůžku, typ C 8-12 týdnů - závěs je kontraindikován u typu B2 (může poškodit sakrální nervové kořeny) - typy B a C dnes konzervativně léčíme spíše výjimečně (když je operace KI) - miniinvazivní postupy - jsou výhodnější než Bohlerův závěs - lepší mobilita - navrtáme tam různé šrouby a pak pomocí různých rámových konstrukcí stabilizujeme - lepší je zavádět šrouby distálně od spina iliaca ant. sup. - nedostatečná fixace zadního segmentu - operační postupy - osteosyntéza pánve vyžaduje přesnou rozvahu dle CT a rtg - většinou specializovaná pracoviště - kromě komplexních indikací (vitální indikace) jsou to záležitosti primárně odložitelné - řeší se - transsymfyzární nestabilita, transpubická nestabilita, transsakrální nestabilita, transiliosakrální nestabilita, transiliakální nestabilita 17. Zlomeniny obratlů - úrazů páteře přibývá, hlavně díky dopravním nehodám - jiné mechanismy - pády z ovocných stromů, skoky do mělké vody, nehody padáků.... - při úrazech páteře je třeba rozhodnout, zda je poranění stabilní nebo nestabilní a zda je neurologická symptomatologie - jen zřídka je způsobeno přímým mechanismem (pád předmětu na záda, bodná rána...) - pohybový segment = dva sousední obratle + diskus - nestabilita je stav, kdy při fyziologickém rozsahu pohybu dojde v segmetu k abnormální pohyblivosti - při nestabilitě je akutně ohrožena mícha dislokací fragmentu do kanálu - dělení dle působících sil - - vertikálně-kompresní, flekčně-extanční, rotační - dělení dle anatomického postižení - - diskoligamentózní, kostní, kombinovaná - klasifikace - AO klasifikace, pro každou část páteře zvlášť - páteř členěna na přední a zadní sloupec - u dolní páteře - typ A - kompresní, typ B - distrakční, C- rotační - diagnostika - anamnéza - analýza úrazového děje, údaj o lokalizaci bolesti, iradiace - ptáme se na parestézie, omezení motoriky, ztráty citlivosti - u krční páteře se ptáme na bolesti při polykání (retrofaryngeální hematom) - klinické vyšetření - pohledem hledáme otoky, hematomy - poklepem a palpačně vyšetříme spinální výběžky - orientačně vyšetřujeme motoriku a senzitivitu končetin - pomocné metody - rtg, CT, MRI, MEP (motorické evokované potenciály) - terapie - jednoznačně se přikláníme k postupům operačním - konzervativně . jen stabilní zlomeniny bez neurologické symptomatologie - cílem operace je zlomeninu stabilizovat - na poranění páteře je třeba myslet v rámci první pomoci - při poranění páteře aplikujeme metylprednison - stabilizuje membrány (brání sekundárnímu autoagresivnímu poškození), zlepší mikrocirkulaci míchy... - celková léčebná opatření - - monitorace kyslíkové saturace, léze v C3,4 - obrna freniku!...- intubace - spinální šok - poranění nad Th6 často podráždí spinální sympatikus - hypotenze, bradykardie, paralytický ileus! - prevence dekubitů - konzervativní terapie - - repozice, retence (6-16 týdnů), rehabilitace - krční páteř - jen izolované fraktury zadního sloupce - možné naložení tzv. hallo-aparátu („svatozář") - kovový kruh, má 4 kovové hroty, které jsou zavedeny perkutánně do hlavy, je spojena s plastovou hrudní částí - znehybnění C-Th přechodu - horní hrudní páteř - moc se neoperuje, špatně přístupná, ortéza, hallo vesta - dolní hrudní a lumbální páteř - i některé osteoporotické zlomeniny - funkční léčba dle Manguse - dovoluje otáčení těla na rovné podložce, posilování zádového svalstva - sádrový kozet dle Bohlera - opírá se ve třech místech - sternum, symfýza, bederní lordóza, v oblasti břicha je otvor na břišní dýchání, dyskomfort a hygienické problémy - operační léčba - cílem je - urgentní dekomprese míchy, stabilizace, časná rehabilit. - stabilizace atlantookcipitálního kloubu - definitivní spondylodéza speciální dlahou - spojí záhlaví s horními C obratli - zlomeniny C1 - dříve přístup transorální, dnes spíše zadem a šrouby - zlomeniny C2 - spíše zpředu, kompresní osteosyntéza, dáme šroub odspodu tělem až do dens - zlomeniny C páteře - zadní přístup - poranění zadního sloupce - přední přístup - z anterolaterální strany krku, před okrajem kývače 18. Zlomeniny kostí nohy Zlomeniny talu - na talus se neupíná žádný sval, je uzpůsoben na velkou mechanickou zátěž - nejméně odolný je krček talu, 3/5 povrchu pokrývá chrupavka - fyziologická poloha talu je držena kloubním pouzdrem, pevnými vazy a vidlicí bérce - mechanismus poškození je nepřímý, násilí flekčně-extenční, střižné a náraz na patu - hlavně nevyvážené doskoky a dopady - izolované zlomeniny nejsou časté - jsou zlomeniny okrajové a centrální - cévní zásobení talu - 3 tepny - a.tibialis ant., post, a a.fibularis - ale je snadno zranitelné - proto jsou zlomeniny talu spojeny s rizikem nekrózy - diagnóza - klinicky jsou evidentní luxační zlomeniny, protože fragmenty lze obvykle palpovat - terapie - konzervativní - urgentní repozice je důležitá kvůli cévnímu zásobení - konzervativně řešíme jen nedislokované - u okrajových zlomenin musíme mít na zřeteli, že při ulomení proc. tali post. se uvolní lig. talofibulare, které je důležité pro stabilitu kotníku - sádra na 8 týdnů - operační - u dislokovaných je nutná otevřená repozice - fixace hlavně šrouby, nebo K-dráty a vnější fixace Zlomeniny kosti patní - ze všech tarzů je zraňován nejčastěji - kost je převážně spongiózní, směry trámců odpovídají vertikální zátěži a dorzálnímu základu klenby - kortikalis je pouze na tuber calcanei a na sustentaculu tali - má 4 kloubní plochy (3 pro talus, a 1 pro os kuboideum) - mechanismus poranění - pády z výše, nárazy při frontální srážce vozidel apod. - diagnostika - výrazná bolest, otok, hematom (mnohdy se to šíří na plantu či na nárt) - na složitější zlomeniny nutné CT - klasifikace - typA - extraartikulární periferní (odlomení sustentacula, tuberu) typ B - intrartikulární subtalárně typ C - intraartikulární subtalárně s impresí - rozsah imprese posuzujeme dle tzv. Bohlerova úhlu (spojnice nejvyšších bodů kostí patních v bočném pohledu) - je ale dosti variabilní (25-40°) - terapie - cílem - obnovit kongruenci v subtalárním kloubu - jsou to zlomeniny značně problémové - konzervativní postup - u většiny periferních zlomenin a u nedislokovaných - funkčně- konzervativní postup - u B a C jako východisko z nouze (polytrauma...) - elevace končetiny, led, antiflogistika, po odeznění bolesti mobilizace s odlehčením - operační postup - jen při dobrém stavu měkkých tkání - velmi nepříjemná komplikace - osteomyelitida - úporná Zlomeniny ostatních tarzů - zlomeniny v prostoru mezi Chopartovým a Lisfrankovým kloubem - mechanismy jsou obvykle přímé - náraz - nejsou časté, obvykle bez větších dislokací - terapie - většinou konzervativní Zlomeniny metatarzů - obvykle vznikají přímým násilím - předozadní - pády břemen - příčné - laterální komprese zaklíněním chodidla (autohavárie) - podélné (vzácně) - doskok při max. dorziflexi prstců - nepřímo vzniká fraktura tuberositas metatarsi V. (úpon m.peroneus brevis) - při inverzi chodidla - nejčastěji zlomeniny příčné či šikmé - pro dislokaci je důležité, kolik metatarzů je zlomeno - terapie - cílem je zachování klenby chodidla podélné i příčné - je důležitá korektní osová repozice fragmentů - převážná část se léčí konzervativně - při avulzní zlomenině 5.MTT - větší přišroubovat, menší konzervativně Zlomeniny prstců - přímým nárazem - terminální a střední článek 2.-5. prstce se hojí za 3 týdny náplasťovou fixací - u základního článku je třeba dbát na osové postavení (aby nebyl kládívkovitý) - větší poroznost - zlomeniny palce 19. Zlomeniny kotníků - mechanismy poškození jsou hlavně nepřímé, přímé nárazy jsou výjimečné - často jsou to ale zlomeniny otevřené, což je dáno chabým krytem měkkých tkání - u zavřených je požadavek na rychlou repozici, protože je ohrožena kůže devitalizací tlakem úlomku - dříve se klasifikovaly podle směru zvrknutí, protože při repozice pak vyžadovala prakticky opačný manévr - dnes se užívá AO klasifikace a zlomeniny se většinou operují - AO klasifikace to dělí dle linie lomu na fibule - - typ A - fibula je zlomená pod úrovní kloubní štěrbiny, lom příčný - syndesmóza je intaktní, je-li současně zlomen mediální kotník - zlomenina bimaleolární - typ B - fibula je zlomena v úrovni kloubní štěrbiny - lom obvykle šikmý - syndesmóza poraněna v 80%, mediální kotník a deltový vaz poraněn vždy - typ C - fibula je zlomena nad úrovní kloubní štěrbiny, syndesmóza je roztržena - zlomen i mediální maleolus a občas i zadní hrana tibie (trimaleolární fraktura) - fibula může být zlomen až v prox. třetině... je porušena i interoseální membrána (tzv. Maissonneuova zlomenina) - typ B a C jsou vlastně luxační zlomeniny (rozestup vidlice) - talus je dislokován nejen frontálně, ale i sagitálně, obvykle ventrálně - terapie - musí být exaktně reponovány, léčíme jak skelet, tak ligamenta - cíle - obnovit správnou délku fibuly - rekonstrukce vidlice - kongruence kloubních ploch - předejít insuficienci deltového a fibulotalárního vazu - konzervativní léčení - jen u jednoduchých zlomenin - až po 5 dnech, kdy opadne otok, první 3 týdny nezatěžovat - operační léčba - co nejdříve po úrazu - nutná je maximální šetrnost k měkkým tkáním - na fibulu dáváme přednost intramedulárním K-drátům a cirkulárním kličkám - na vnitřní kotník - maleolární šroub s podložkou - rekontrukce syndesmózy je diskutabilní - za normálních okolností totiž povoluje syndesmóza rotaci v kloubu v podélné ose (10°) - je to třeba pro plný rozsah extenze a flexe v kloubu - doporučuje se kortikální šroub - nebo tzv. Mlčochova klička - dáme K drát do fibuly a do mediálního kotníku a spojíme je kličkou koleb tibie a fibuly, je to mechanicky odolné - při předčasné zátěži jsou možné redislokace - musí se dělat kontroly rtg... 20. Poranění měkkých struktur kolena - koleno obecně - - pohyb podle tří os - příčná osa - extenze/flexe 0/0/140° - vertikální osa - rotace zevní/vnitřní 40/0/10° - předozadní osa - abdukce/addukce 5° - flexe je kombinace pohybu otáčivého a valivého (dáno elipsoidním tvarem kondylů) - koleno musí být v každé poloze stabilní - stabilitu zajišťují pasivně vazy a aktivně svaly - menisky - role nárazníků, pomáhají roztírání synoviální tekutiny po kloubní ploše - dynamičtí stabilizátoři - všechny svaly kolem kolene, včetně tensor fasciae latae - statičtí stabilizátoři - centrální (oba zkřížené vazy LCA,LCP) - mediální (lig. colaterale mediale LCM - povrchní a hluboká vrstva, přechází ve vazy kapsulární, zadní část navazuje na úpon m. semimembranosus - tzv. dorzomediální stabilizační komplex) - dorzální (lig. popliteum obliquum, arcuatum) - laterální (lig. colaterale laterale LCL, tractus iliotibialis, šlacha m. popliteus) - šlachy prakticky limitují extrémní pohybové rozsahy - pohyblivější je laterální meniskus, není připojen ke kolaterálnímu ligamentu - mediální meniskus je připojen na hlubokou část LCM, je zraňován 8x častěji - mechanismy úrazů - většinou úrazy sportovní (70%), mechanismy hlavně nepřímé (páčení do stran, rotace, hyperflexe, hyperextenze, kombinace....) - diagnostika - - CAVE! - distorze není diagnóza, je to mechanismus úrazu - hemartros není diagnóza, je to příznak - anamnéza - zda mohl po úrazu chodit, kam koleno vybočovalo (vazy), jestli to přeskakovalo, kdy to oteklo... - pohled - osové postavení, kontura kloubu, svalové atrofie, postavení pately - palpačně - bolestivost (tzv. Skipunkt - horní úpon LCM), pohyb češky do stran - punkce kloubu - vyšetření vazů - stress testy - vyšetření menisků - poranění jsou obvykle kombinovaná (více struktur poškozeno) - typická je „nešťastná triáda" - LCM, LCA a MM - jedním z příznaků poranění kolena je hemartros - vyžaduje akutní artroskopii - krev vyvolá aseptickou synovialitidu, může dojít k enzymatickému narušení povrchu chrupavek, krev se sráží, organizuje → adheze - musíme kloub důkladně vypáchnout a zbavit koagul - nejčastější zdroje krvácení - LCA (60-65%), ruptura menisku, chrupavka, luxace pately - druhý významný příznak - blok kolena - pro akutní mechanickou překážku - charakterizován pérovým odporem, není to ustrnutí kvůli bolesti - příčiny - luxovaná trhlina menisku, zaklínění volné kloubní tělísko, inkarcerovaná hypertrofická synoviální plika - indikována je opět artroskopie Poranění kolaterálních vazů - akutní - hlavně mediální vaz - distenze a parciální trhliny léčíme konzervativně (klid, odlehčení, ortéza) - totální ruptura - léčíme funkčně-konzervativě - ortézou (6 týdnů) - z počátku pevnou, případně lze vaz zašít (u sportovců) - nebezpečí jizevnaté elongace - chronická insuficience - mediální/laterální nestabilita - po neadekvátním primárním ošetření akutních stavů Poranění zkřížených vazů - parciální ruptura - polovina vazu je funkční, natržená část se může dostávat do kloubní štěrbiny, resekuje se při ASKP - subtotální až totální ruptura - do 72h, kdy vaz není ještě retrahován, ho lze reinzerovat stehy Poranění menisků - spontánně se hojí jen nedislokovaná trhlina v cévně zásobené zóně - poraněné menisky mají být ošetřeny ASKP operací - přednost mají operace záchovné - trhliny sešít... - resekční výkony - rychlejší pooperační mobilita, poúrazová artróza Luxace kolena - dochází k ní velikým násilím - hlavice tibie je zasunuta dorzálně za kondyly femuru, roztrženy oba zkřížené vazy - vždy je ohrožen nervově cévní svazek - dif. dg. - oproti luxační fraktuře - není velký hematom, není krepitace a patologický pohyb - vyšetříme pulzaci a. dorzalis pedis a tibialis posterior, kožní teplotu, pohyb prstců... - repozice je vysoce urgentní - v celkové anestezii, svalová relaxace není nutná, ale může být - nesmíme vyvíjet tlak na popliteu! - terapie - konzervativní se opouští (dlouho - 6-8 týdnů znehybnit), kdyžtak zpočátku ortézu, ne sádru, abychom kontrolovali oběh - operační - sutura vazů, revize peroneu a poplitei Poškození strutur při patologických pohybech - abdukce - LCM, zkřížené vazy - addukce - LCL - zevní rotace - LCM, MM, LCA - vnitřní rotace - LCL,LCA - hyperextenze - LCM, zkřížené vazy - hyperflexe - zkřížené vazy, zadní rohy menisků 21. Zlomeniny bérce Diafyzární zlomeniny bérce - zlomeniny bérce patří mezi nejčastější diafyzární zlomeniny - chudý kryt→ až 20% jich je otevřených - nejčastěji se lámou obě současně - dominantní je tibie, diafýza fibuly je klinicky málo významná - diagnostika - klinicky zcela přesvědčivá, rtg kvůli volbě terapie - značné riziko kompartment syndromu - terapie - konzervativní - stabilní typy zlomenin, nejeví tendenci k redislokaci - po repozici je noha 3 týdny v extenčním tahu za kost patní (5kg závaží) - poté následuje přiložení cirkulární sádry (přes koleno i hlezno) - operační - v poslední době se operují téměř všechny zlomené bérce, protože se vyhneme nevýhodám dlouhého znehybnění, zkrátíme dobu léčení - nitrodřeňový hřeb - metoda volby - dlahová technika - méně vhodná (ohrožení vitality fragmentů), více NÚ (infekce, kompartment sy...) - zevní fixace - u zlomenin ohrožených kompartment sy a u zlomenin, kde je hřeb obtížně vložitelný (úlomkové zlomeniny...) - doba léčby je zhruba 4-6 měsíců - komplikace - kompartment sy, flebotrombózy (hlavně spolu s varixy DK), defekty měkkých tkání, infekce Zlomeniny distálního bérce - vznikají hlavně při špatných doskocích, skluzem na schodech, zaklíněním nohy při pádech... - dislokované úlomky napínají kůži, snadno dochází k poruše prokrvení, k otokům - Weberovo dělení dle mechanismu úrazu - odlomení přední a zadní hrany se středovou impresí při nárazu na prvoúhle postavené hlezno - odlomení přední hrany při maximální dorzální flexi hlezna - odlomení zdaní hrany při maximální plantární flexi hlezna - terapie - konzervativní - u málo dislokovaných zlomenin - nevýhoda je znehybnění hlezna na 8-12 týdnů - operační - má zajistit správné osové postavení úlomků, umožnit časnou rehabilitaci - při korekci zkrácení tibie je vodítkem délka fibuly - často se s odstupem několika let vyvíjí poúrazová artróza 22. Zlomeniny dolního konce femuru, pately a horního konce tibie Zlomeniny distálního femuru - jsou způsobeny vysokoenergetickými mechanismy - pády z výše, nárazy na flektované koleno, hlavně při dopravních nehodách - příznaky jsou markantní - otok, patologický pohyb, krepitace... - všechny tyto zlomeniny jsou jasnou indikací k operaci - extenze za tuberositas tibiae je nutná jen předoperačně - tah má sledovat osu femuru a koleno mírně pokrčeno, aby netáhl gastrocnemius - typ A - suprakondylické zlomeniny - typická flekční dorzální angulace distálních fragmentů do popliteální jamky - dána tahem gastrocnemia, je tu riziko poranění popliteálních cév a n.peroneus - operační terapie - kondylární dlaha 95°, anterográdní nebo retrográdní nitrodřeňový hřeb - typ B - monokondylární zlomeniny - cílem léčby je obnovit kongruenci kloubní plochy a umožnit časnou mobilizaci - jsou provázeny hemartrosem, v punktátu jsou tukové kapénky - pomocí artroskopie lze docílit repozice a pak fixovat spongiózními šrouby - při tom zrevidujeme meniskus a zkřížené vazy - typ C - zlomeniny diakondylické - operace je technicky náročná - vhodný je anterolaterální přístup s odklopením pately mediálně Zlomeniny pately - největší sezamská kost v těle - je mechanicky značně namáhána a i když je pokryta velkou vrstvou chrupavky, je zde predilekční místo vzniku degenerativních změn celého kolena - mechanismus úrazu - přímý - nejčastější, náraz na ohnuté koleno - postižena střední část - nepřímý - nekoordinovaná svalová kontrakce - avulzní zlomenina na horním nebo dolním pólu pately - typy - příčné, šikmé, podélné - u příčných a šikmých je dislokace distrakční, protože je roztržen i postranní závěsný aparát (retinacula) - diagnostika - otok, hematom, hemartros, omezení aktivní extenze, obvykle vyhmatáme dislokované fragmenty - terapie - konzervativní - pouze u nedislokovaných, rigidní fixace na 3-4 týdny - operativní - u všech dislokovaných - klasická tahová osmičková klička přes 2 podélně zavedené K-dráty - u třístivých - parciální nebo totální patelektomie - transosální zakotvení šlachy kvadricepsu, potíže při kleku, oslabena extenze kolene - má se operovat v prvých hodinách po úrazu - prognóza příznivá Zlomeniny hlavice tibie - vznikají při pádech a nárazech na koleno - při porušení kostí jsou vždy poškozeny i vazy a menisky! - AO klasifikace - - typ A - extraartikulární - řadí se sem i vytržení interkondylické eminence - typ B - intraartikulární - monokondylární - typ C - plně intraartikulární - nejčastěji vidíme typ B - při podezření na tyto zlomeniny je nutné vždy zhodnotit inervaci a cévní zásobení periferie - terapie - cílem je obnovení hladké kloubní plochy, - zajištění osy kloubu, ligamentózní stability - časné mobilizace - konzervativní postup - jen když je operace KI - operativní - intrakloubní se revidují artroskopicky - typ C vyžaduje specializovaná pracoviště - komplikace - paréza peroneu, poranění cév v poplitee, kompartment sy, tromboflebitidy - prognóza - B a C patří mezi problémové zlomeniny, může dojít k pohybovému omezení (pro nitrokloubní adheze) - často je pak porušena osa kloubu a vede k gonartróze 23. Zlomeniny diafýzy femuru - mechanismem přímým i nepřímým, větším násilím - diagnostika nečiní potíže, na rtg nutno zobrazit celý femur i s okolními klouby, abychom nepřehlédli etážovou zlomeninu (častá je kombinace - diafýza-prox.konec) - ostré okraje kosti poškozují sval, tak dochází k velkému krvácení (až 1-2litry) - u velkých hematomů hrozí kompartment sy - závažná komplikace je poranění cév - terapie - operativně, extenze je jen předoperační opatření - osteosyntéza musí být dostatečně pevná, aby umožnila bezprostřední cvičení - metodou volby je nitrodřeňový hřeb - zavádí se anterográdně a zavřeně, vždy je nutno hřeb stabilizovat proximálně a dist. šrouby (statické zajištění) - po 6 týdnech se distální šrouby odendají a umožní teleskopickým efektem kompresi úlomků (dynamické zajištění) - dlahová osteosyntéza - je invazivnější, přináší více komplikací - dobrá u zlomenin diafýzy pod zavedenou endoprotézou - zevní fixace - u hrubě tříštivých zlomenin (vnitřní syntéza je obtížná) - komplikace - tuková embolie, kompartment sy, pseudoartróza 24. Zlomeniny horního konce femuru - patří se 3 skupiny - zlomeniny krčku, pertrochanterické, subtrochanterické - anatomické poměry - pro funkci je důležitý kolodiafyzární úhel (126°) - úhel mezi osou kosti a krčkem a anteverze (15°) - velmi složitá je vnitřní stavba - poměrně tenká kompakta, velmi vyvinutá spongiosa - systém trámců - jeden oblouk jdoucí od horního kvadrantu hlavice a klesající - druhý oblouk od dolního mediálního úseku hlavice aj. - mezi těmito oblouky je prostor, kde je kompakty málo - Wardův trojúhelník - tam nebudou šrouby pevně držet... - kompakta krčku je velmi slabá, je ale zesílena na spodní ploše - Adamsův oblouk - druhé zesílení je kostní ploténka uvnitř trochanterového masivu - calcar femoris - cévní zásobení hlavice a krčku - a.circumflexa femoris lat. et med. - a. capitis femoris je málo významná, ve stáří obvykle obliteruje - pro dislokaci úlomků v trochanterické oblasti je důležitý tonus m.gluteus maximus a medius, pak také adduktory - ve více jak 65% postihují staré lidi, u mladších součást polytraumat - vzniká ohrožení hypostatickou pneumonií, kardiorespiračním selháním a dekubity - akutní operace má vitální indikaci, aby byla možná časná mobilizace - konzervativní léčba extenzí měla úmrtnost až 30%, operačně to snížíme na 15% Zlomeniny krčku - přímým mechanismem - pád na bok, současně i mechanismus páčení do addukce či abdukce - dělení dle lokalizace - mediocervikální zlomeniny (subkapitální, intrakapsulární) - laterocervikální (bazicervikální, extrakapsulární) - kromě lokalizace je důležitý i směr - abdukční zlomeniny (10%) - mechanicky příznivé podmínky pro hojení, krček je valgózně a neuplatňují se ohybové a střižné síly - addukční zlomeniny (90%) - mechanicky nepříznivé - dělení dle Pauwelse - podle mechanické zátěže a úhlu lomu - typ I. - linie lomu svírá s horizontálou úhel menší než 30° - zlomeniny valgózní - abdukční, dobré hojení, malé riziko nekrózy hlavice - typ II. - úhel lomu 30-70° - addukční typ, nejistá prognóza - typ III. - úhel větší než 70° - nejméně příznivý pro hojení - velké riziko pseudoartróz a nekróz hlavice - diagnostika - bolest, která omezuje pohyb a znemožňuje zátěž - u Pauwelse II a III je končetina zkrácena a zevně rotována - terapie - konzervativní léčba trakcí se už neprovádí - operační - u těchto zlomenin hrozí nekróza hlavice - více u intrakapsulárních - čím později reponujeme a stabilizujeme, tím je riziko větší - mělo by se to zvládnout za 6-12hod, což je těžko možné - u biologicky mladších - osteosyntéza, u starších - alloplastika Osteosyntéza - - dynamický kompresní šroub (DHS) - 130° úhlová dlaha, gama hřeb, nebo jednotlivé spong. šrouby Alloplatika - - TEP - u starších, kde by byla osteoplastika obtížná - umožní rychlou mobilizaci Zlomeniny pertrochanterické - úrazové mechanismy, diagnostika a dislokace je shodná s laterálními zlomeninami krčku - trochanterická oblast je bohatá na spongiózu, výrazně lepší tendence k hojení, ale víc krvácí - formy jsou různé, závažnost narůstá s počtem úlomků a stupněm dislokace - důležité je, zda je zlomenina stabilní či nestabilní (o tom rozhoduje zachování či porušenímediální kortiky - Adam(s)ova oblouku) - hlavní terapie - osteosyntéza, konzervativně jen v nouzi (polytrauma, marasmus...) - nejlepší - DHS, gama hřeb, PFN hřeb - pro staré - syntéza dle Simon-Weidner-Endera - zavřená osteosyntéza, je elastická, adaptační, tedy méně stabilní (Enderovy dráty) Izolované zlomeniny trochanterů - jsou vzácné, zlomenina malého trochanteru je avulzní zlomenina (tahem iliopsoatu) Zlomeniny subtrochanterické - v přechodu mezi hlavicí a diafýzou (5-8cm distálně od malého trochanteru) - většinou zasahují buď k diafýze nebo do hlavice - terapie - konzervativní - trakcí - patří minulosti - dnes výhradně operačně (optimálně technikou zavřeného zajištěného hřebování) - všechny osteosyntézy na prox. femuru jsou technicky náročné 25. Traumatická luxace kyčelního kloubu a zlomeniny acetabula Luxace kyčle - dojde k ní značným nepřímým násilím, hlavně při dopravních nehodách, pádech z výše... - typicky je to přenesený mechanismus nárazu - kolena o přístrojovou desku (dash board injury) - typy luxací - zadní horní (ilická), zadní dolní (ischiadická), přední horní (pubická), přední dolní (obturatorní) - přední luxace jsou vzácné - všechny jsou buď izolovaně nebo spojeny se zlomeninami (hlavně acetabula a hlavice femuru) - zlomenina dna acetabula (tzv. luxace centrální - vlastně vpáčení do pánve) - diagnostika - krutá bolest při pohybech, zkrácení DK, pérový odpor při vyšetření - u předních typů je rotována zevně, ohrožen n. et a. femoralis - u zadních luxací vyšetříme inervaci periferie (poškození ischiadiku) - rtg - zadní hranu acetabula lépe zobrazí šikmá projekce (30° odklon na nepostiženou stranu) - terapie - repozice je urgentní, bývá obtížná (vyžaduje celkovou anestezi a myorelaxaci) - technika repozice zadní luxace - pacient na zádech, flektujeme koleno, tahem za bérec v podkolení převádíme kyčel do flexe, ostatní tlačí pánev k podložce - repozice pak tahem vertikálně do abdukce a zevní rotace - konzervativní léčba - klid na lůžku, Braunova dlaha, 14 dní - při současné zlomenině acetabula - odlehčující extenze na 2-3 týdny - operační - i nestabilních či irreponovatelných - přístup zadní s identifikací průběhu n. ischiadicus - je ohrožena vitalita hlavice femuru, pacienta dlouhodobě sledovat, hrozí artróza Zlomeniny hlavice femuru - tangenciální zlomeniny hlavice někdy doprovázejí zadní horní luxace kyčle - dělení dle Pipkina - - typ 1 - odlomení menšího kaudálního segmentu, pod úponem lig. capitis femoris - fragment je mimo nosnou plochu, nepřihojuje se, je tam zpravidla volně - typ 2 - odlomení většího mediokraniálního úlomku spolu s místem úponu ligamenta - je na zátěžové ploše, vyvolává poúrazovou artrózu - typ 3 - kombinace obou předešlých s mediocervikální frakturou - typ 4 - kombinace prvních dvou se zlomeninou zadní hrany acetabula - rtg pouze orientační, nutné CT - léčba - vlastní ošetření zlomeniny má být operační Zlomeniny acetabula - posuzují se tři pilíře - zadní, přední a horní - AO klasifikace - typ A - částečně intraartikulární - postižen jeden pilíř - zadní nebo přední typ B - částečně intraartikulární - příčně orientovaná zlomenina - horní typ C - kompletně intraartikulární - oba pilíře oddělené od os ilium - léčba - konzervativní - pouze u jednoduchých nedislokovaných či málo dislokovaných - léčba spočívá v klidu na lůžku a skeletární trakci (3-4 týdny) - u centrálních luxací používáme ještě boční tah v ose krčku (klička kotvená dlouhým spongiózním šroubem do hlavice femuru - často infekce) - hlavní nevýhoda - dlouhodobá imobilizace - operační - dává se mu přednost, hlavně šrouby Jirka Beneš, 5113 Otázky z Ortopedie a Traumatologie