Otázky z Očního lékařství - emetropie - ideální stav, kdy je v rovnováze délka oka, zakřivení lomných médií a jejich optická mohutnost - ametropie - stav, kdy tomu tak není - buď axiální ametropie - kratší nebo delší axiální délka oka - každá změny o 1mm - změna refrakce o 3D - nebo porucha lomivosti optických prostředí - změna zakřivení rohovky či čočky - nejčastěji cornea plana - plochá rohovka u hypermetropie - nebo keratoglobus či lentikonus (vyklenutí) u myopie - vzácně poruchou indexu lomu (začínající katarakta, DM) 1.a Myopie - krátkozrakost - rovnoběžné paprsky procházejí do oka a sbíhají se před sítnicí - korekce rozptylkou - většina vzniká díky prodloužení předozadní osy - dělení dle počtu dioptrií - lehká (simplex) do -3D - střední (modica) do -6D - těžkou (gravis) nad -6D myopia intermedialis - postupné zvětšování bulbu (až do -10D), její vývoj končí ve 20. letech myopia progressiva (patologická) - narůstá, až o -4D za rok, spojená s degenerativními změnami cévnatky a zkapalněním sklivce, - stabilizuje se mezi 20.-30. rokem na -10 až -30D - skléra je na zadním pólu vyklenuta stafylomem - v makule nacházíme degenerativní změny - periferní chorioretinální degenerace vede často k odchlípení sítnice - častý je vznik primárního glaukomu s otevřeným úhlem vrozená myopie - ihned po narození, o velikosti -10D, zpravidla se nemění - hlavní příznak - mlhavé vidění do dálky, pacient se to snaží korigovat mhouřením očí (stenopeické vidění) - předepisujeme nejslabší korekci, se kterou dosáhne nejlepší zrakové ostrosti - nízká a střední - plná korekce - těžká - není plná korekce tolerována, použijeme kompromis mezi zmenšením obrazu a subjektivním vnímáním, dobré jsou kontaktní čočky - obraz je větší 1.b Rohovkové vředy - rohovkový vřed - zánět stromatu s chybějící vrstvou překrývajícího epitelu - rizikové faktory vředů - kontaktní čočky, slunce, imunodeficit - kortikoidy mohou způsobit zjizvení rohovky, nepodávat!!! - ostatní o zánětech rohovky a o vředech je v otázce 3.b 1.c Městnavá papila - je způsobena vzestupem nitrolebního tlaku - patogeneze - kolem optického nervu je normální subarachnoidální prostor jako jinde v CNS → zvýšení tlaku v CNS zvýší tlak i kolem n.opticus, navíc centrální retinální žíla probíhá ve středu optického nervu a asi po 8mm opouští nerv, kříží meningy → je zranitelná - ale ukazuje se, že hlavní podíl na otoku má otok axonů daný mechanickým útlakem v lamina cribrosa sclerae - nález je bilaterální, zpočátku může být asymetrický - vyznačuje se edémem, mírně navalitou hranicí terče, vyhlazenou exkavací, ojedinělými plaménkovitými hemoragiemi kolem - pokud není odstraněna příčina, edém progreduje, přibývá hemoragií - přechod v chronický edém - ústup edému, změna barvy terče na šedobělavou, atrofie - zrakové funkce jsou dlouho neporušeny, první známka je rozšíření slepé skvrny - zornicové reakce jsou též normální - v konečném stádiu - těžké poškození zraku, hrozí slepota - další symptomy nitrolební hypertenze - obnubilace a diplopie - diplopie je dána jedno či oboustrannou parézou abducentu - dochází k dislokaci kmene a napnutí n.VI v zadní jámě lební - příčiny nitrolební hypertenze - hlavně tumory, nebo krvácení, případně infekce - provést CT či MR 2.a Hypermetropie - dalekozrakost, korekce spojkou - normální nález po narození, s růstem oka pomalu klesá, v pubertě má určitý stupeň hypermetropie 50% dětí - oko je obvykle malé, přední komora mělčí, růst čočky komoru zužuje, predispozice pro glaukom s uzavřeným úhlem - makula bývá dále od zrakového nervu, cévy na očním pozadí jsou vinutější - ohnisko leží za sítnicí, je třeba zvětšit optickou mohutnost oka akomodací nebo plusovými (spojkovými skly) - část, která je odstraněna akomodací nazýváme latentní hypermetropie - část odstraňovaná korekčními skly - manifestní - pro zjištění celkové velikosti je třeba odstranit akomodaci atropinem - získáme totální hypermetropii - akomodace se zhoršuje s věkem, první obtíže jsou obvykle ve 30. - 40. roce, kdy už čočka nemůže tu původní vadu, která byla dlouho přítomna vykorigovat - korekce není potřeba, je-li vada malá, zraková ostrost normální a pacient nemá astenoptické obtíže či strabismus - osoby nad 30 let - vhodné předepsat korekci i na blízko 2.b Herpes corneae simplex - etio - HSV-1, vzácně i HSV-2 - nejčastěji se vyskytující jednostranná keratitida - nejčastější příčina jednostranné slepoty v civilizovaných zemích - virus je neurotropní, latentně přežívá v ggl. trigeminale Gasseri - provokační moment - stres, trauma, UV záření, menstruace... - časté recidivy Klinický obraz - - subjektivně - bolest s epiforou a ciliární injekcí (epifora - nadměrné slzení) - pak se objeví puchýřky na rohovce, rozpadají se do podoby větviček - keratitis dendritica - patognomická známka - hypestezie až anestezie rohovky - recidivující - často postihuje stroma - disciformní keratitis - jizvení, či patologická vaskularizace Terapie- - virostatika lokálně, u těžkých případů - systémově mydriatika - u disciformní keratitidy - korikoidy (musí být intaktní epitel rohovky!) CAVE! - u povrchových jsou kortikoidy KI!!! 2.c Záněty zrakového nervu - neuritis nervi optici - klinická jednotka dosud neznámé etiologie - nejčastěji - 15 - 45 let - akutní či subakutní ztráta zrakových funkcí - postiženy všechny kvality zrakového vnímání (ostrost, citlivost na kontrast, barvocit, zorné pole) - centrální skotom (je tradičně uváděn u neuritidy) - je asi u 60% - u ostatních jiné výpadky - paracentrální, altitudinální defekty, periferní deprese - nemocní si stěžují na bolest při pohybech oka (za bulbem) - obvykle jednostranné (dobré je vyšetření relativního aferentního pupilárního defektu) - další vyšetřovací metody - VEP (evokované potenciály) a MRI VEP - prodloužení latencí, i pokles amplitud (snižuje se ostrost...) - po odeznění akutní fáze - amplitudy mohou vzrůst, ale latence zůstávají déle oftalmoskopie - terč optiku buď normální (retrobulbární neuritis) - nebo prosáknutý až hemoragický (intraokulární neuritis) - charakteristické - rychlý pokles zrakových funkcí - vysoké procento spontánních úprav - fáze zlepšení nastává po jednom či více týdnech - velmi často je to první příznak RS (roztroušené sklerózy mozkomíšní) 3.a Astigmatismus - oko nemá ve všech meridiánech stejnou optickou mohutnost - nejčastější je rohovkový astigmatismus - fyziologicky - lomivost rohovky ve vertikále je až o 0,5D větší než v horizontále - změny - většinou vrozené, ale i po úrazech, operacích či zánětech - při subluxaci čočky - astigmatismus daný decentrací čočky - indexový astigmatismus - počínající šedý zákal Rozdělení - pravidelný (regularis) - osy největší a nejmenší lomivosti jsou na sebe kolmé nepravidelný (irregularis) - nelze nalézt symetrické osy - pravidelný se dále dělí - prostý (simplex) - jedna osa je emetropická, druhá je buď myoptická nebo hypermetropická - složený (compositus) - obě osy jsou buď myoptické nebo hypermetropické - smíšený (mixtus) - jedna osa je hypermetropická, druhá myoptická - pokud je vertikální osa lomivější - astigmatismus podle pravidla - pokud je to naopak - astigmatismus proti pravidlu - není-li vada korigována - obrázek vzniká na spojnici dvou fokálních linií - pacient uvádí - astenoptické potíže, bolesti hlavy a oka, mlhavější vidění - u šikmého astigmatismu - někdy vznikne torticolis Korekce - - astigmatismus do 0,5D není nutné korigovat - nutný individuální přístup a korekci je nutné vyzkoušet - u dětí předepisujeme plnou cylindrickou korekci, u dospělých individuálně - nutno vzít v úvahu i dosavadní brýlovou korekci - často kompromis mezi zrakovou ostrostí a binokulární snášenlivostí - nepravidelný se koriguje hůř - buď použijeme sférický ekvivalent vady nebo zkorigujeme část vady 3.b Hluboké záněty rohovky Bakteriální keratitida etio - s.epidermidis, s. aureus (akutní, mohou přecházet i do autoimunitních) - pseudomonas, proteus, streptokoky (až perakutní) - a mnoho dalších - většina proniká do rohovky porušeným epitelem - kromě gonokoka a diftérie - pronikají intaktním epitelem - klinický obraz závisí na počtu patogenů, které se dostanou do rohovky - epifora a fotofobie, intenzivní bolest, příp. blefarospasmus - rohovková infiltrace - bělavá, často okrouhlá afekce s okolním halo (Wesslyho prstenec) - rozpad lamel rohovky - ulcus corneae - často provázen zánětlivou odpovědí v přední komoře (zánětlivý exsudát - hypopyon) - může vzniknout descemetokéla a následná perforace rohovky - chronické infekce - tvorba patologické vaskularizace - intersticiální keratitida - často u systémových infekcí (lues, borrelióza, brucelóza, tbc) - vzácně se může objevit rohovkový vřed i vlivem endogenního rozsevu při sepsi -diagnostika - kultivace stěru z rohovky - terapie - lokální i systémová ATB, mydriatika, nesteroidní antiflogistika, lubrikancia Virová keratitida - HSV-1 - viz. otázka 2.b - VZV keratitis - výsev puchýřků v oblasti 1.větve trigeminu (pásový opar) - adenovirová keratitis - často oboustranně, začíná konjunktivitidou s epiteliálním defektem - závažná jednotka je epidemická keratokonjunktivitida (KCE) - sérotypy 8,19,37 Amébová keratitida - akantaméby, vstupní brána - nejčastěji mikrotrauma u nositele kontaktních čoček - první stádium - povrchová keratitida, velké bolesti, epifora, edém víček, blefarospazmus - déletrvající - až vaskularizace či perforace rohovky - kultivace je často negativní, dobrá PCR - materiálem ke kultivaci je často kont. čočka či roztok na čočky Neinfekční keratitidy - keratoconjunktivitis sicca - nejčastější nemoc rohovky vůbec (civilizační choroba) - porucha slzného filmu, povrchová - keratokonjunktivis alergica - u těžkých může vést až ke vředu - expoziční keratitis - výsledek nedokonalého dovírání víček - lagoftalmus při paréze n.VII, exoftalmus... - progrese zánětu až do rohovkové eroze, příp. sekundární infekce a vřed - keratopatie po UV záření - drobné tečkovité defekty rohovky - neuroparalytická keratitis - při poruše senzitivní inervace (porucha ggl. trigeminale...) - rozsáhlá centrální eroze - imunologické keratitidy - často se systémovými karetitidami - Moorenův vřed, periferní ulcerativní keratitida... 3.c Atrofie zrakového nervu - výsledný stav, který vznikl vlivem různých patologií 2. neuronu zrakové dráhy - diagnózu tvoříme na základě vzhledu papily - ztrácí světle růžový tón, stává se bělavou až bílou - dáno úbytkem neuronů a nadbytkem glie - exkavace v mrtvé skvrně se též mění atrophia nervi optici simplex - jasné bílá barva s ostrým ohraničením příčiny - přerušení optiku v orbitálním úseku - útlak nádorem, aneurysmatem... - tabes dorzalis - stáří a ateroskleróza atrophia nervi optici postneuritica - bíle obarvená papila, která nemá ostré ohraničení - neostrá hranice je dána proliferací vaziva na papile po zánětech optiku - také po odezněné městnavé papile atrophia nervi optici flava - atrofie vznikající v souvislosti se zánětlivými a degenerativními chorobami sítnice - papila nažloutlá, voskovitého vzhledu atrophia nervi optici glaucomatosa - typický nález u všech glaukomů, které probíhají delší dobu - papila hluboce exkavována, šedá, zdánlivé přerušení cév 4.a Akomodace a konvergence - poruchy Akomodace - schopnost oka měnit optickou mohutnost - zesílení optické mohutnosti tak, aby se všechny objekty mezi dalekým bodem(punctum remotum) a blízkým bodem (p.proximum) zobrazily ostře na sítnici - je to reflex, ale je i ovladatelný vůlí - aktivní složka - činnost ciliárního svalu - pasivní složka - účast čočky, závěsného aparátu, a sklivce - akomodaci tedy především ovlivňuje - schopnost čočky měnit tvar a síla ciliárního svalu - při pohledu do blízka dojde ke konvergenci, akomodaci a k mióze Poruchy akomodace exces akomodace - u mladých při dlouhodobém čtení či namáhání zraku při nedostatečném osvětlení - projevuje se nadměrnou konvergencí, myopizací oka a astenopickými obtížemi spazmus akomodace - u nemocných s nekorigovanou či podkorigovanou hypermetropií nebo presbyopií při aplikaci miotik - myopizace oka a makropsie - hodnota refrakce může být až -10D - podobné příznaky - otrava morfinem a CO insuficience akomodace - u myopů či emetropů před 40. rokem věku - příčina - nedostatečná kontrakce m. ciliaris - vytváří se exces konvergence obrna akomodace - příčina - porucha inervace, úraz oka, instilace cykloplegik - obrna je spojena s mydriázou Konvergence - současná addukce obou očí - jako reflex se vyvíjí v 5.měsíci života jako snaha, aby se i blízké předměty dostaly do fovey - blízký bod konvergence - nejkratší vzdálenost, kdy předmět vnímám jako jeden obraz - šíře konvergence - podnět nutný ke konvergenci - zákl. jednotkou je 1 metrový úhel - stupeň konvergence, kdy průsečík optických os leží 1m od oka - když se protnou ve 2m - je to 0,5 metrového úhlu, když v 33cm, jsou to 3 metrové ú. - počet úhlových metrů odpovídá počtu dioptrií při akomodaci emetropického oka - maximum normálně - 12 metrových úhlů Poruchy konvergence obrna konvergence - znemožněna současná addukce bulbů při pohledu na blízký předmět - všechny ostatní pohyby jsou neporušené - při pohledu do dálky není diplopie, při pohledu do blízka se objeví zkřížená diplopie - příčiny - epidemická encefalitida, RS, tabes, infekce (diftérie, influenza...) insuficience konvergence - častější, při poruchách binokulárního vidění, u nekorigované myopie, při vyčerpání... spazmus konvergence - též exces - nejčastěji při nadměrné potřebě akomodace - u nekorigovaných nebo podkorigovaných hypermetropů a presbyopů 4.b Záněty skléry a episkléry - z klinického hlediska je zánět nejvýznamnější onemocnění skléry Episkletitida - častá, zánět pojivové tkáně mezi spojivkou a sklérou - převážně jednostranný, recidivuje, neprovází systémové choroby, nepřechází ve skleritidu - etio obvykle nezjistíme - bakterie nebo viry Klinický obraz - - pocit tlaku, slzení (epifora) a citlivostí na světlo (fotofobie) - sektorovité nebo difúzní překrvení povrchových cév - 2 formy - episcleritis simplex - sektorovité překrvení, obvykle mizí do 2 tdnů bez terapie - episcleritis nodularis - volně pohyblivý uzel zánětlivé tkáně s okolním překrvením Dif.Dg - zánět spojivky, skleritida Skleritida - závažný difúzní nebo ložiskový zánět, převážně neinfekční - často provází systémové choroby - zánětlivé - šířením z okolní infikované tkáně (keratitida, sinusitida...), emboly při sepsi, přímo poruchou povrchu (operace...) - více u starších žen - více než 50% je spojeno se systémovou autoimunitní nebo revmatoidní chorobou - vaskulitida malých cév skléry - zánět chronického charakteru s nekrózou cév a pojiva Klinický obraz - - intenzivní bolest (u všech kromě skleromalacie a zadní skl.) - nodulární forma - uzlík, který je proti spodině nepohyblivý (na rozdíl od episkl.) - méně často - epifora, poruchy ostrosti - u zadní skleritidy - poruchy hybnosti, protruze bulbu - scleritis anterior - skléra před ekvátorem - scleritis posterior - skléra za ekvátorem Přední skleritida - přední nenekrotizující sklerititida - edém a výrazné překrvení hluboké cévní pleteně - jsou vidět kontury cév - nemizí po aplikaci adrenalinu - dobrá prognóza, nepřechází do nekrotizující - přední nekrotizující skleritida se zánětem - ložisková hluboká injekce - stupňující se záchvatovitá bolest - nejsou vidět kontury cév - jen takový červený plochy... - komplikováno často postižením rohovky, šedým zákalem, sek.glaukomem - přední nekrotizující skleritida bez zánětu - skleromalacia perforans - hlavně ženy se séropozitivní artritidou - na skléře jsou žlutá nekrotická ložiska - končí ztenčením skléry a obnažením uvey - může probíhat bez bolesti, oční tlak zvýšen, spontánní perforace je vzácná Infekční skleritidy - různorodý obraz, dle agens - hlavně - pseudomonas, s.aureus, pneumokok Zadní skleritida - často beze změn na předním segmentu oka - bolest, protruze bulbu, edém víček, oftalmoplegie (myozitida) 4.c Vyšetřovací metody u glaukomu - anamnéza - často jsou glaukomy bez obtíží a objevíme ho až při předpisu presbyoptické korekce, u akutních jsou příznaky zřetelnější - vyšetření zrakové ostrosti - optotypy a korekčními skly, je postižena ale až při pokročilých stádiích - oftalmoskopie - tonometrie - měření NT - indentační (impresní) měření - v lokální anestezii přiložíme na rohovku tyčinku měřidla a ta pomocí závažíček zjištuje, jaký odpor klade bulbus, což odpovídá NT - aplanační tonmetrie - princip oploštění rohovky pod čidlem aplikací nám známého tlaku - perimetrie - psychicky náročné vyšetření - fixace, pozornost, opatrnost, spolupráce... - kinetická perimetrie - body se pohybují od periferie směrem k centru, pacient zmáčkne tlačítko, když bod na periferii zpozoruje - je méně spolehlivá - statická perimetrie - automatická počítačová perimetrie... - promítání světelných značek... - gonioskopie - vyšetření iridokorneálního úhlu - zda je úhel otevřený či uzavřený - v rámci screeningu by měl praktický lékař umět rozpoznat, zda je přední komora normální hloubky či není... - jestliže paprsek paralelní s duhovkou přestoupí přes okraje zornice, je přední komora normální hloubky, když ale světlo nedosvítí na druhou stranu, je úhel uzavřený.. - provádí se pomocí biomikroskopu a speciální kontaktní čočky v LA - zobrazovací techniky - nabývají na významu - zvláště laserové metody - skenovací laserová oftalmoskopie, optická koherentní tomografie... 5.a Presbyopie - vetchozrakost - vlivem stárnutí čočky, která snižuje schopnost akomodace - po 40. roce se blízký bod u emetropa posunuje o 20cm - při hypermetropii se presbyoptické obtíže dostavují dříve - u myoptického oka později(první se ta vada vykoriguje a pak se to zhoršuje k hypermetropii) - cílem korekce - dosáhnout toho, aby při pohledu do blízka zůstala polovina akomodační šíře zachována jako rezerva - obvykle - ve 40.roce 0,25-0,5D (lepší zpočátku podkorigovat) - po 45. roce - přidat zas o 0,25-0,5D ročně - až k 3D v 50.letech 5.b Degenerace a dystrofie rohovky Rohovkové degenerace - ektatické rohovkové degenerace - - keratokonus - degenerativní onemocnění, konické vyklenutí rohovky - obvykle v centru nebo paracentrálně - vytváří iregulární astigmatismus - objeví se kolem puberty a pozvolna progreduje - v 85% je to oboustranné - pravděpodobně je to dědičné s neúplnou penetrací genu - také někdy spolu s jinými chorobami (atopická dermatitis, Down, Turner, Marfan...) Klinické příznaky - nárůst myopie či astigmatismu, obvykle nekorigovatelné - Fleischerův prstenec - vypadávání solí železa v okraji ektázie - Munsonův příznak - deformita dolního víčka - ve středu rohovky jsou ruptury Descemetské membrány (Vogtovy lišty) Terapie - korekce dokud to jde, pak tvrdé kontaktní čočky, příp. operace - keratoglobus - vzácné, dědičné, polokulovité vyklenutí rohovky - pelucidní marginální degenerace - vyklenutí periferní části rohovky - nekorigovatelný astigmatismus - ostatní rohovkové degenerace - - zonulární keratopatie - ukládání solí vápníku do oblasti Bowmanovy membrány - začíná periferně, pak se vytvoří pás, který zhoršuje vidění - u pacientů s juvenilní artritidou, u hyperkalcémie (hyperparath., lymfom, hyper.vitD) - terapie - rozpuštění solí - EDTA, či fotoablace laserem Rohovkové dystrofie - primární onemocnění rohovky bez známek zánětu či systémového onemocnění - vzácná, často oboustranná, obvykle AD - projevují se do dvaceti let a obvykle progredují - od degenerací se liší tím, že neprovázejí systémová onemocnění - epiteliální dystrofie a dystrofie Bowmanovy membrány - recidivující eroze a bolesti, recidivují, léčba excimerovým laserem - stromální dystrofie - bolesti, recidivující eroze, výrazně snižují zrakovou ostrost - endoteliální dystrofie - Fuchsova dystrofie - progresivní úbytek bb. kvůli patologickým výchlipkám Descemetské membr. - průběh - jako bulózní keratopatie, edém stromatu, buly na epitelu - obvykle až po 4. dekádě, spojena často s kataraktou 5.c Hemianopsie - označení výpadku postihujícího polovinu zorného pole - altitudinální hemianopsie - postihuje horní nebo dolní polovinu - homonymní - obě stejnostranné (pravé či levé) - heteronymní hemianopsie - obě nasální či obě temporální bitemporální hemianopsie - způsobena pouze lézí chiasmatu - komprese chiasmatu zespoda - výpadky horních částí temporálních zorných polí - horní bitemporální hemianopsie - komprese zeshora - opak binazální hemianopsie - obvykle daná chorobou oka - glaukom, drúzy optického nervu, kongenitální hypoplázie n.II, sektorová retinitis pigmentosa - vzácně - zevní bilaterální komprese chiasmatu při oboustranném aneurysmatu karotidy, hydrocefalem či tumorem baze altitudinální hemianopsie - při lézi horní části vláken nervus opticus - nebo bilaterální léze zrakové kůry nad či pod fissura calcarina 6.a Lagoftalmus - poruchy víček, při které je oční štěrbina trvale otevřena - nejčastěji porucha dolního víčka - část spojivky a rohovky zůstává nekrytá - nejčastěji u parézy n.VII, exoftalmu, při retrakci víček či při zvětšení bulbu - z celkových příčin - u bezvědomí, kómatu, v celkové anestezii - povrch spojivky osychá, porucha roztírání slzného filmu - vznikají zánětlivé změny - keratitis e lagophtalmo terapie - trvá-li krátce - kapky, masti či kontaktní čočka - dlouhodobější - tzv. vlhká komůrka - konvexní plexisklo, pevně přilepíme kolem oka (jako brýle pod vodu...) - sešití víček - tarzorafie 6.b Endogenní uveitidy - živnatka = choroidea = uvea - exogenní uveidtidy - patogen z vnějšku - při poranění - endogenní - původ zánětu je vnitřní či systémový etio - viry (HSV, VZV), mykózy (kandidóza), paraziti (toxoplasma, toxokara), AI nemoci (revmatoidní artritida, ankylózující spondylitida, sakroidóza...), systémové infekce (borelióza, syfilis, tbc...) Přední uveitidy - postihují duhovku (iritis), corpus ciliare (cyklitis), nejčastěji obojí (iridocyklitis) - hlavní subj. příznak - tupá bolest oka, častá propagace do okolí - pokud je zaníceno řasnaté těleso - bolest stoupá při pohledu do blízka, při akomodaci - světloplachost, slzení, blefarospazmus, pokles vidění (zkalení komorové tekutiny exsudátem) - u chronického průběhu bolesti chybí, zhoršuje se vidění - obj. příznaky - ciliární někdy smíšená injekce, mioza - ciliární injekce je známkou akutního zánětu, u chronického není - další zjistíme binokulárním mikroskopem - setřelá kresba duhovky, změna barvy duhovky (do zelena), zánětlivý výpotek v komorové vodě - serózní výpotek - jako tzv. tyndalizace - buněčná příměs - hnisavý výpotek - leukocyty klesají na dno přední komory, zde tvoří různě vysokou hladinku - hypopyon - fibrinózní exsudace - rychle vznikají srůsty zornicového okraje duhovky k přední ploše čočky (tzv. zadní synechie) - zpočátku jde rozvolnit mydriatiky - nedojde-li k uvolnění, dojde ke srůstu - tzv. seclusio pupillae - uzavření komunikace mezi zadní a přední komorou oční → v zadní komoře se hromadí tekutina → „bábovkovité" vyklenutí duhovky dopředu (tzv. iris bombata) → vzestup nitroočního tlaku - vyklenutím směrem k rohovce může při pokračující fibrinové sekreci přirůst duhovka ještě k rohovce - tzv. přední synechie - fibrinózní exsudace - např. u ankylózující spondylitidy - komplikace - viz. 7.b - terapie - viz. 8.b Intermediální uveitidy - postihují řasnaté těleso, periferní část chorioidey, sítnice a sklivce - většinou postihují mladé v pubertě - etio neobjasněno, patrně AI vaskulitida - v 80% je oboustranné - nejsou bolesti, nemocný má zhoršené vidění a plovoucí zákaly v zorném poli - oko klidné, bez překrvení - ve sklivci různé zákaly, které v periferii různě kryjí sítnici - často se později přidá edém papily - může vést k trvalému poklesu vidění - komplikace, léčba viz dále Zadní uveitidy - postižení chorioidey (choroiditida), často s tím i sítnice (chorioretinitida) - cévnatka ani sítnice nemají senzitivní inervaci → nejsou provázeny bolestí - významný subj. příznak - zhoršení vidění - různé „plovoucí" zákaly či tečky před okem, výpadky zorného pole (skotomy) - oko je klidné, bez injekce, přední komora je čirá - sklivec bývá zakalen - zánět v oftalmoskopu - neostře ohraničená ložiska, běložlutá, případně okolní hemoragie - proběhlý zánět - ostře ohraničené bělavé, ploché jizvy s atofickou cévnatkou Panuveitidy - jsou to spíše exogenní uveitidy... - nejčastěji endoftalmitida, vzácněji sympatická oftalmie - nebo u systémových zánětů (sarkoidóza, borrelióza, syfilis, toxoplasmóza) Endoftalmitida - akutní hnisavé onemocnění, nejčastěji exogenně buď při perforujícím poranění nebo při operaci - rychlý pokles vidění, tupá bolest oka - edém víček, injekce, hypopyon, absces sklivce, nekrotizující chorioretinitida - terapie okamžitě - kapky do očí a aplikace subkonjuktiválně... Sympatická oftalmie - oboustranná chronická granulomatózní panuveitida - vznik za několik týdnů či let po perforujícím poranění 6.c Glaukom s uzavřeným úhlem Glaukom - úvod - zelený zákal - glaukom je skupina očních chorob charakteristických změnami zrakového nervu v souvislosti ze zvýšením nitroočního tlaku (NT) - když to není pod kontrolou - NT stoupá a nezvratně se zužuje zorné pole - NT není jediný důvod, ale je to hlavní rizikový faktor - probíhá dlouho asymptomaticky → často se pozná až v terminálním stádiu - v akutní fázi ale může způsobit slepotu i během hodin či dnů - druhá nejčastější příčina slepoty - další rizikové faktory - hypertenze, DM, genetika, myopie, vaskulární choroby, černoši - důležitá je cirkulace likvoru: řasnaté těleso→ zadní komor → přední komora → angulus iridocornealis (komorový úhel) → Schlemmův kanál - normální NT (10-20mm Hg) - takový tlak, kdy není poškozován zrakový nerv - glaukom s normální tenzí - někdy se vyvine i při normální tenzi či hypotenzi NT - dojde k poškozování axonů retinálních buněk a k defektům zorného pole - útlak v lamina cribrosa sclerae - nejnáchylnější jsou oblasti horního a dolního pólu terče zrakového nervu → porucha centrálního vidění je až v terminálních stádiích - musí zaniknout až 50% ggl. buněk, aby se výpadky pole daly klinicky prokázat - fyziologický rozsah zorného pole - 90° temporálně, 60° nasálně a 70°nahoru a dolů - změny optického disku při oftalmoskopii - normálně - narůžovělý, mírně oválný útvar, různě vyznačené centrální prohloubení - popisuje se C/D poměr (cup-to-disk ratio) - poměr velikosti skvrny a prohlubně - normálně kolísá mezi 0,1-1 - glaukom - větší rozdíl C/D než 0,2 je suspektní pro glaukom - rozšíření exkavace (zářezu), v okolí plaménkové hemoragie teorie patogeneze - - mechanická teorie - význam NT, poškození vláken v lamina cribrosa - zpochybňuje ji existence glaukomu s normální tenzí - vaskulární teorie - říká, že je glaukom způsoben přímo či nepřímo poruchami cirkulace- nepřímo, že zvýšený NT sníží perfúzi bulbu - každopádně je porušen axoplasmatický tok v axonech, což vede k edému nervů... Glaukom s uzavřeným úhlem - PCAG - primární glaukom uzavřeného úhlu - NT je zvýšen pro uzávěr odtoku nitrooční tekutiny v iridokorneálním úhlu - vzniká u anatomicky predisponovaných očí - většinou oboustranně, ale jako akutní stav více jednostranně - je méně častý než POAG - dvě formy - pupilární blok a syndrom plateau iris (vzácný) pupilární blok - když není neodkladně léčen, způsobí rychle ireverzibilní glaukomové postižení - rizikovým faktorem vzniku je změlčení přední komory - každý pohyb duhovky vpřed omezí proudění tekutiny - přední komora se změlčuje s věkem a při krátkozrakosti - také to může být dáno velkou čočkou (hypermetropie) akutní ireverzibilní blok - bolesti hlavy na straně postiženého oka - zamlžení vidění, fotofóbie, nauzea - edém rohovky, zarudnutí spojivky, zornice nereaguje na osvit přechodný reverzibilní blok nebo částečně uzavřený úhel - můžou být úplně bez příznaků - léčba - nutné snížit NT, zúžit zornici, abychom zrušili apozici duhovky a čočky - acetazolamid p.o. případně osmotika i.v., kapat pilokarpin a betablokátory - viz dále Akutní záchvat glaukomu - často předchází stádium prodromů - při nich se uzavírá úhel - nejčastěji večer a po námaze - lehce snížený visus, edém epitelu - kolem světel vidí barvy (irizace) - neurčitá bolest v oku, celková únava a podrážděnost - v akutním záchvatu se všechny prodromální příznaky zvýrazní - bolest, až nesnesitelná, vyzařuje do spánku - zhoršené vidění, kolem světel duha - zarudlá a zduřelá víčka, smíšená injekce bulbu 7.a Ptóza - pokles víčka - vrozená či získaná, jednostranná či oboustranná - vzniká nejčastěji - poruchou inervace n.III, nebo při změně m.levator palpebrae sup. - důležité je celkové vyšetření - habitus - postavení hlavy (oboustranná ptóza - záklon hlavy), zvětšení vrásek na čele (namáhání m.frontalis), pozorujeme, zde se ptóza nemění v závislosti na žvýkacích pohybech - přesné posouzení - měříme výšku očních štěrbin - vzdálenost okraje víčka od zornice - změny při pohledu vzhůru a dolů - změny během dne - ptóza u myastenia gravis - ptóza odstranitelná adrenalinem - porucha sympatiku vrozená ptóza - hypoplázie či aplázie m. levator palp.sup. nebo vrozenou poruchou n.III - častěji je oboustranná, je vymizelá orbitopalpebrální rýha - jednostranně - při pohledu dolů zůstává výše než u zdravého oka, v získané ptózy je na stejné úrovni získaná ptóza - nejčastěji je neurogenní - po ruptuře aneursmatu, traumaech hlavy, polyneuropatie u DM..., ptóza je úplná, uzavřená oční štěrbina, vázne hybnost myogenní - nejvíce jako vrozená vada, jinak při dystrofiích, myastenia gravis (obvykle první příznak), sympaticus mechanická ptóza - poškozená motilita víčka jizvením spojivky nebo nadměrnou hmotností pooperační ptóza - někdy po aplikaci retrobulbární injekce pseudoptóza - asymetrie obličeje, epikantus, enoftalmus, blefarochelatáza - léčba - chirurgie - záleží zda je či není funkční sval - když není napojíme víčko na m. frontalis pomocí fascia lata... 7.b Komplikace zánětů uvey Komplikace předních uveitid - sekundární glaukom - u chronických - často vznik zákalu čočky - katarakta - při chronickém průběhu - může poklesávat produkce moku → hypotonie bulbu - oko je měkké - dystrofické změny (např. pásová dystrofie rohovky) - heterochromie - rozdíl v barvě duhovek, i jako vývojová anomálie..., nebo po chronické uveitidě daný dekolorací duhovky Kompikace intermediální uveitidy - obdobné jako u chronické přední - nejčastěji vzniká komplikovaná katarakta, sekundární glaukom či pásová keratopatie - cystoidní makulární edém - chronický edém makuly, zhoršuje vidění Komplikace zadní uveitidy - postižení makuly - edém - zánět zrakového nervu 7.c Glaukom s otevřeným úhlem - POAG - primární glaukom otevřeného úhlu = chronický prostý glaukom - obvykle postihuje obě oči - základní znaky - začátek v dospělosti, NT nad 21 mm Hg, otevřený iridokorneální úhel, glaukomové změny terče zrakového nervu, nález v zorném poli - RF - věk, rasa (více u černochů), RA, myopie, nemoci sítnice - pobíhá obvykle bez příznaků - dokud nejsou přítomny velké změny zorného pole - protože skotomy vznikají pozvolna a centrální vidění je postiženo nakonec - často je to asymetrické (jedno oko víc...) - léčba - medikamentózně - snižování NT 8.a Entropium - změna polohy víček s převrácením jejich okrajů s řasami proti povrchu bulbu - trvalé dráždění rohovky a spojivky - eroze rohovkového epitelu - může se druhotně infikovat - spojivková injekce, výrazné slzení - řezavé bolesti, dráždění oka Kongenitální entropium - častěji na dolní víčku - nedochází k výraznějšímu dráždění, protože řasy novorozenců jsou měkké - o chirurgickém zásahu rozhoduje míra dráždění spojivky - bývá AD Spastické (akutní) entropium - ve vyšším věku, spazmem m.orbicularis oculi při senilní ochablosti kůže - také spíše dolní víčko - stah je vyvolán při dráždění rohovky cizím tělesem pod víčkem, po operacích, při zánětech... - po odstranění příčiny se víčko většinou vrátí zpět - akutně lze pomoci vytočením víčka a přilepením ke tváři Involuční (senilní) entropium - také spíše dolní víčko - pokles tonu kůže víčka, oslabení kontraktility Jizevnaté entropium - jako následek jizevnatého hojení poškozené tarzální spojivky - poškození rohovky je velké - terapie - sliznice víčkové spojivky se nahrazuje nosní sliznicí 8.b Léčba zánětů uvey Terapie přední uveitidy - základní lék lokální terapie - mydriatika - rozšířením zornice zabraňují vzniku zadních synechií, vzniklé srůsty uvolňují - navíc imoblilizují corpus ciliare, čímž snižují bolestivost - nejčastěji parasympatolytika - 1% atropin 1x denně - 0,25% skopolamin 1-2x denně - k tomu se mohou dát sympatikomimetika (phenylefrin) - kontrakce dilatatoru - druhý základní lék - kortikosteroidy - 4-5x denně formou kapek - hlavně dexametazon, prednison - také lokálně nesteroidní antiflogistika - antivirotika Terapie intermediálních uveitid - u těžkých forem - kortikoidy periokulárně nebo celkově - lokální terapie je bez efektu Terapie zadních uveitid - malé léze v periferii nevyžadují léčbu, většinou se spontánně zhojí - léze kolem makuly léčbu vyžadují - známe-li etiologii - kauzálně (aciklovir, amfotericin B, ATB...) - borelióza - PNC, tetracyklin - syfilis - PNC - paraziti (toxoplasma) - pyrimetamin+ sulfonamid + klindamycin - většinou se to řeší na infekčním oddělení 8.c Glaukomové zátěžové testy zátěžové testy (jako např. water drinking test) se v minulosti používaly ve snaze rozlišit pacienty u nichž se vyvine časný glaukom otevřeného úhlu. Tyto testy však neodlišily pacienty, u nichž se vyvinou defekty zorného pole od těch, u nichž se nevyvinou. Pokus ve tmě - k odhalení pacientů se silnou dispozicí ke glaukomu - pacienta dáme do temné místnosti na 60-90 minut a měříme mu NT v daných intervalech - u lidí s tendencí k rozvoji glaukomu o uzavřeném úhlu - tlak stoupá Ibopaminový test - ibopamine (analog dopaminu) zvyšuje NT u očí, které mají problémy se vstřebáváním moku v iridokorneálním úhlu - kápneme 2 kapky 2% ibopaminu do oka, změříme NT po 30,60 a 180 minutách - test je pozitivní, pokud NT stoupne o více než 4 mmHg - docela nová záležitost... - vysoká specifita a senzitivita... Vodní zátěž - vypití velkého množství vody najednou způsobí vzestup NT i u zdravého jedince 9.a Ektropium - změna polohy víčka ve smyslu odstávání okraje od povrchu bulbu - převážně na dolním víčku - odstává-li pouze vnitřní třetina - tzv. everze slzného bodu - pacient si utíráním slz a stahováním víček dolů většinou zhoršuje stav kongenitální ektropium - epiblefaron - samostatně velmi vzácně, růstem mizí - spíše spolu s kongenitální ptózou, inverzním epikantem a blefarofimózou - častěji u horních víček, terapie - sešití laterálně involuční (atonické) ektropium - nejčastěji, ochabnutím víčka ve vyšším věku - obrna pretarzální části m.orbicularis oculi - výrazné slzení, spojivka je hyperemická, hypertrofická - řešení - chirurgicky - zkrácení víčka paralytické ektropium - paralýza n.VII - nelze dovřít oční štěrbina, vzniká lagoftalmus - řešení - tarzorafií jizevnaté ektropium - tahem jizev na kůži víček - u poleptání, popálení, traumatu, nádorů - terapie- nejsložitější, excize jizvy, plastické krytí (transplantace štěpu kůže) 9.b Diferenciální diagnostika iritidy a glaukomového záchvatu 9.c Cizí těleso rohovky a spojivky Penetrující poranění rohovky - příznaky souvisí s velikostí předmětu a s jeho dráhou (může být i v přední komoře oční, i v čočce...) - pozdní následky - infekce, sekundární glaukom, katarakta, odchlípení sítnice... - první pomoc - zakrytí poraněného oka sterilním krytím, celkově ATB - při vyšetřování spojivkového vaku je někdy nutné udělat dvojitou everzi horního víčka pomocí Desmaresova háčku - často najdeme drobná tělíska v sulcus subtarsalis blízko zevního okraje víčka - bezbarvá tělíska lokalizujeme setřením štětičkou namočenou do fýzáku - tělesa zaseknutá do rohovky je třeba odstranit speciálním nástrojem - kopíčkem - nutnost odstranit rezavá rezidua - vyvolávají zánět a prodlužují hojení - hlubší rohovková tělíska - musíme zabránit propadu do přední komory oka, někdy je třeba rozšířit vstupní bránu - po ošetření dáme antiseptickou nebo ATB mast, oko sterilně kryjeme 10.a Herpes cornae opthalmicus - pásový opar, VZV - častý nález v oblasti 1. větve n.V - hlavně u oslabených pacientů - puchýřky na kůži víček, čela a ve vlasaté části hlavy - s častými očními projevy - spojivkové dráždění, keratitidy (hluboké i povrchní), iritida, zvýšení NT, atrofie duhovky, parézy okohybných svalů, onemocnění n.II - každý pacient s tímto onemocněním by měl být vyšetřen oftalmologem - prodromy - cefalea, malátnost, horečka, poté výsev puchýřků - akutní forma - povrchová keratitis punctata a dendritica - po 3-4 měsících se objeví imunologická forma disciformní keratitidy - může přejít do chronicity - neurotrofická keratopatie (kvůli nekrotické ganglionitidě) - po infekci často neuralgie 1. větve trigeminu terapie - lokálně virostatika, vždy též i systémově, parenterálně 10.b Melanoblastomy uvey - nejčastější a nejzávažnější maligní nádor oka - melanomy duhovky - 5% - melanomy corpus ciliare - 15% - melanomy cévnatky - 80% - hlavně u lidí nad 50 let, u mladých vzácně Maligní melanom duhovky - - vzniká z névů duhovky (na duhovce jsou běžné) - je dobře viditelný - včas diagnostikován - tmavý uzlík, zpomaluje reakce zornice - když prorůstá do rohovkového úhlu - dělá sekundární glaukom - terapie - chirurgické odstranění nádoru Maligní melanom řasnatého tělesa - projeví se pozdě, až když prorůstá do duhovky, nebo dělá ohraničenou komplikovanou kataraktu - časný příznak - dilatace episklerálních cév v místě růstu - potvrzení diganózy - ultrazvuk, gonioskopie - když je větší - musí se enukleovat bulbus - poslední dobou je metodou volby gama nůž Melanom cévnatky - nejčastější nádor oka u dospělých (1:2500) - možnou roli hraje UV záření - oftalmoskopie - ohraničený, tmavý kulovitý útvar, kolem často odchlípení sítnice - když je menší či periferně - může být bez příznaků - větší a centrální - výpad v zorném poli, někdy příznaky odchlípení (blesky, jiskření) - bolest je vzácná, spíše až u velkých Diagnóza - stanovujeme na základě oftalm. vyšetření očního pozadí OBOU očí - fotodokumentace, abychom mohli při dalších návštěvách hodnotit progresi - dále ultrazvuk, fluorescenční angiografie, CT či MRI Terapie - malé nádory (2-3mm) bez růstu - sledovat zda nerostou - větší nádory (4-8mm) - lokální ozáření (brachyterapie), laser (transpupilární termoterapie) - velké (do 15mm) - lokální resekce, resekce cestou vitrektomie - nad 15mm - enukleace oka - nejčastěji metastazují - do jater, plic, podkoží, CNS a obratlů → základní kontrola - jaterní fce, sono břicha, rtg hrudníku, scintigrafie kostí 10.c Konzervativní léčba glaukomu - u POAG je základní terapie medikamentózní - u PCAG se většinou sníží NT a pak se řeší chirurgicky - cílem terapie glaukomu - udržet rozsah zrakových funkcí v kontextu s kvalitou života - požadavky na ideální lék - kvalita života, účinné snížení NT, zlepšení hemodynamických poměrů terče, neuroprotektivní vliv, málo NÚ, snadná dostupnost, levné - 3 hlavní skupiny léků - látky snižující tvorbu tekutiny - látky zvyšující odtok tekutiny - látky dělající oboje - lokální a celková, lokální má méně NÚ Adrenergika - adrenergní agonisté - - neselektivní (dipivefrin 0,1%, epinefrin 0,25-2,0%) - α2- selektviní (apraclonidin 0,5-1%, brimonidin 0,2%, clonidin 0,125%) - snižují tvorbu tekutiny stimulací α receptorů, zvyšují odtok nitrooční tekutiny - neselektivní mají NÚ - hypertenze, tachykardie, arytmie, nervozita... - aplikují se 2-3x denně - užití jen krátkodobě - např. před chirurgickým zákrokem - beta-blokátory - - stále jsou lékem první volby u POAG - nezužují zornici, neovlivňují akomodaci, nedělají hyperémii, jsou relativně levné - timolol - 2x denně, výrazné snížení NT, nástup za 30-60min, maximum za 2h - efekt vydrží dlouho, mají efekt trochu i na druhostranné oko - také jsou selektivní a neselektivní - ze selektivních jsou dobré hlavně β1, β2 mají vliv na astma... Cholinergika - přímá - pilocarpin 0,5-4%, carbachol 0.75-3%, acetylcholin 1% - kontrakce longitudinálních vláken m.ciliaris→ mění se konfigurace trámčiny v iridocorneálním úhlu → zlepší se odtok moku - může se zhoršit stav kardiaků a nemocných s GIT obtížemi - miotika indikujeme u primárního glaukomu a u afakického glaukomu - nepřímá - dnes se již neužívají, byla špatně tolerována Inhibitory karboanhydrázy - brinzolamid 1%, dorzolamid 2% - lokální - snižují tvorbu tekutiny - celkově (acetazolamid) - vždy jen krátkou dobu Prostaglandiny a prostamidy - nejmodernější skupina - zvyšují odtok tekutiny uveosklerální cestou → u pacientů, kde již nepředpokládáme zlepšení fyziologické cesty odtoku - dlouhodobá aplikace - mohou být pigmentové změny na duhovce, zvýrazněný růst obočí a řas 11.a Blepharitis - zánětlivé onemocnění víček, hlavně okrajů - nejčastější příznak - hyperémie okrajů víček (okraje mají výrazné cévní zásobení) - nejčastěji je to dáno stafylokokovou infekcí nebo u seboroické dermatitidy - rozlišujeme skvamózní a ulcerózní Blepharitis squamosa - tvorba šupinek mezi řasami na okraji víček - překrvení okraje víček i celé tarzální spojivky - většinou chronické, bez bolestí - pacient si stěžuje na svědění, pálení a únavu očí - častou příčinou je nekorigovaná refrakční vada - rozvoj podporují - DM, chronické nemoci ledvin, záněty GIT, chlad, teplo, cigaretový kouř... - terapie - odstranění faktorů, mechanické štěpení šupinek vatovou štětičkou - úprava refrakční vady Blepharitis ulcerosa - onemocnění okrajů víček spojené s infekcí purulentními bakteriemi (streptokoky, s.aureus) - mnohočetná purulentní ložiska (vředy) v terénu skvamózní blefaritidy - řasy vypadávají - madarosis ciliarum - nebo vznikají jizvy s růstem řas proti bulbu (trichiáza) - terapie - místní ATB mastě, sulfonamidové mastě, příp. i celkově 11.b Ophtalmia sympatica - po perforaci jednoho oka někdy vzniká chronická uveitida (oko sympatizující) - po dlouhé době (týdny až roky) objeví se chronický zánět uvey i v druhém oku, neporaněném - sympatizovaném - chronický zánět poškodí bílkoviny uvey proti nimž vznikají Ig - patrně u toho ještě je spoluúčast virové infekce - často to recidivuje a vede ke komplikacím (sekundární glaukom, katarakta, atrofie očí) - zřejmě je to autoimunitní zánět s autoagresí proti uveální tkáni - počátek je většinou pozvolný - probíhá buď jako iridocyklitida nebo postihuje zadní část uvey - bez terapie vede ke ztrátě zraku (paradoxně často hůř dopadne to původně zdravé oko) Léčba - tlumení imunitní reakce kortikoidy (lokálně i celkově), spolu s mydriatiky a salicyl. - při projevech sympatické oftalmie se poraněné oko zásadně enukleuje 11.c Operační léčba glaukomu - operační léčba nastupuje - když medikamentózně nedosáhneme cílového NT - při pokračujících změnách zorného pole, terče, nervu... - několik možností - léčba laserem, léčba chirurgická Laserové techniky - většina se zaměřuje na zlepšení odtoku tekutiny - výhoda- větší bezpečnost, nemusíme otevírat bulbus - další výhoda - rychlost, možnost provést zákrok ambulatně - u POAG - nejčastěji trabekuloplastika argonovým laserem (ALT) - mechanismus účinku není zcela jasný, patrně se zvětší otvory do Schlemmova kanálu - gonioplastika - tangenciální zásahy duhovky - částečné rozšíření úzkého úhlu, mírný pokles NT, lepší přístup případně pro ALT - synechiolýza - odstranění srůstů - u PACG - nejčastěji - laserová iridotomie (LI) - vytváříme komunikaci mezi přední a zadní komorou oční - profylaxe glaukomového záchvatu na oku, kde ještě neproběhl Klasická chirurgie glaukomu - nejběžnější zákrok je filtrující operace - trabekulektomie pod sklerální záklopkou - opatrná preparace spojivky → preparujeme sklérální lamelu k limbu, překlopíme ji přes rohovku→ resekcí vytvoříme komunikaci s přední komorou→ iridektomie a zpětná adaptace sklérální záklopky a spojivky - cílem je vytvořit permanentní drenáž - tekutina vychází nově vytvořenou cestou do filtračního polštářku - nutno zamezit jizvení, aby se to neuzavřelo (dávají se tam např. antimetabolity) Komplikace - časté, pokles vizu pro edém makuly, nepravidelný astigmatismus, fotofobie, vznik katarakty, bolest oka... 12.a Hordeolum a chalazion Hordeolum = ječné zrno - akutní hnisavý zánět folikulů řas, Mollových nebo Zeisových žlaz - nejčastěji stafylokoky - první příznaky - svědění, pocit tlaku ve víčku - progreduje to - otok, zarudnutí, bolest při mrkání - až drobný absces, většinou se během několika dnů obsah sám uvolní terapie - lokálně ATB, sulfonamidy Chalazion = vlčí zrno - akutní hnisavý zánět Meibomovy žlázy v oblasti tarzální ploténky - akutní příznaky - větší než u hordeola - neléčené může vést k flegmóně a abscesu víčka - častěji ale přechází do chronického chalazia Chronické chalazion (meibomská cysta) - způsobené blokádou vývodu žlázy, hromaděním sebaceózního sekretu - častější je spolu se seboroickou dermatitidou či acne roseacae - je to nebolestivé zduření v tarzální ploténce - po everzi víčka - vyklenutí spojivky, kterým prosvítá fialočervený granulom - pokud nepůsobí kosmetické obtíže, tak se neodstraňuje, často se totiž spontánně vstřebá - terapie - injekce triamcinolonu s lokálním anestetikem do ložiska 12.b Mióza a mydriáza - šíři zornice ovlivňují dva svaly - dilatátor a sfinkter - na velikost zornice působí i jiné faktory - věk, stav vědomí, stupeň akomodace - pupilární reakce - mióza - - začíná v retinálních fotoreceptorech - pak přes aferentní vlákna (malých ggl. buněk - W cells), též se částečně kříží - pak to pokračuje do pretektální oblasti, kde jsou jádra napojena na jádro n.III - ncl. Edinger-Westphali - z něj jdou pregangliová vlákna parasympatiku spolu s n.III - přes radix brevis vstupují do ggl. ciliare, kde se přepojí na postgangliový neuron - jako nn.ciliares breves inervují m.ciliaris a sfinkter pupilae - ke kontrakci sfinkteru je potřeba uvolnění acetylcholinu - mydriáza - sympatická reakce - začíná v hypothalamu, kam jde jedna z odboček ze zrakové dráhy - descendentní vlákna klesají k ciliospinálnímu centru (Budgetovo jádro) - C8-Th3 - pregangliová vlákna opouštějí míchu (hlavně v oblasti Th1), přes truncus sympaticus se dostávají až k hornímu krčnímu gangliu sympatiku (ggl.cervicale sup.) - tam se přepojí a postgangliové neurony jdou do nervové pleteně kolem a.carotis interna, v kavernózním sinu se připojí k n.oftalmicus (n.V1) a cestou n.nasociliaris a nn.ciliares longi jdou do bulbu k dilatátoru - sympatická dráha se nikde nekříží!!! - tonus m. dilatator pupilae není ovlivněn osvitem či akomodací, závisí jen na hladině katecholaminů - je ovlivňován především α-agonisty Anizokorie - rozdíl do 0,3mm je fyziologický (15-20% populace) - patologická anizokorie - způsobena jednostranným postižením eferentních drah sympatiku nebo parasympatiku vyšetření relativního aferentního pupilárního defektu (RAPD) - citlivý indikátor onemocnění zrakového nervu - porovnáváme zornicové reakce obou očí proti sobě (přínosné jen u jednostranných poruch!) - ve tmě, pacient se kouká do dálky, hodnotíme přímou i nepřímou fotoreakci - u eferentních poruch je charakteristická porucha jak přímé tak nepřímé fotoreakce 12.c Infantilní a juvenilní glaukom Kongenitální glaukom - primárně geneticky nevyvinutím odtokových cest komorového moku (v rohovkovém úhlu je mezenchymová tkáň) - pretrabekulárně, nebo je postižen i Schlemův kanál, nebo se do této oblasti inzertují snopce m.ciliaris - často spolu s jinými vrozenými malformacemi oka - manifestuje se od narození do dvou let - pokles vizu (změny optického nervu), zkalení rohovky a čočky, amblyopie v důsledku astigmatismu... - je AR, nositelů defektního genu je málo - časné diagnostické známky - slzení, světloplachost, blefarospazmus - pak edém rohovky, roztažení očních obalů - trhliny Descemetské membrány - v místě trhlin jsou zkalení rohovky - přední komora se prohlubuje - atrofie papily je až dost pozdním znakem Léčba - výlučně chirurgická záležitost - goniotomie, trabekuotomie Juvenilní glaukom - postihuje populaci od dvou let života - obaly oka jsou již dost pevné, že se zvýšením NT oko nezvětšuje - často je to později nastupující kongenitální glaukom - později probíhá jako glaukom s otevřeným úhlem 13.a Nádory víček Benigní nádory víček cornu cutaneum - prominující špičatý tumorek papilom - květákovitá bradavice, daný hyperplázií epitelu, příčina - nadměrná keratinizace verruca vulgaris kavernózní hemangiom - obvykle se vytvoří brzy po narození, houbovité či laločnaté, - modré až červenomodré - pokud je neohraničený může prorůstat až do orbity, ale nemetastazuje - obvykle bez terapie, s růstem se resorbuje - zasahujeme, způsobuje-li ptózu kapilární hemangiom - pestrý vzhled fibrom dermoidy - vrozené, v podkoží, volně pohyblivé, mohou růst a dislokovat bulbus - již v dětství se doporučuje chirurgické odstranění jiné - neavus pigmentosus, intradermální névus, junkční névus, xantelesmata, aterom, molluscum contagiosum... Maligní nádory víček bazaliom - nejčastější v této skupině, hlavně u starších lidí - často v kůži senilně změněné vystavované slunečnímu záření - první tuhý uzlík, zvětšuje se, pokrývá se strupem, pak vřídek, v periferii navalitý - vřed je buď furt stejnej - stacionární, nebo se šíří - ulcus rodens - nemetastazuje, ale vrůstá do očnice - často je dlouho nediagnostikován - je nebolestivý a vypadá, že se hojí... - terapie - chirurgicky, kryoterapie, u recidiv radioterapie spinaliom - nejčastěji vzniká na podkladě jiných procesů (keratóza, vředy, píštěle...) - vzhled je rozmanitý (exofytický, endofytický...) - často metastazuje do preaurikulárních a submandibulárních uzlin adenokarcinom Meibomových či Zeisových žlaz - velmi zřídka - u starších lidí, na rozdíl od předchozích je hlavně na horním víčku - často je zaměněn za recidivující chazalion → obvykle rozpoznán pozdě maligní melanom - vzácný, zvětšuje se, svědí, trochu bolí, mokvá, krvácí či vředovatí Kaposhiho sarkom - vaskulární tumor, hlavně u AIDS - růžová, červenofialová až hnědá léze - zpočátku může být zaměněn za hematom či névus, pak rychle roste a krvácí 13.b Změny velikosti, tvaru a polohy čočky - oba póly čočky mohou být vyklenuty a mohou způsobovat nepravidelný čočkový astigmatismus (lenticonus anterior et posterior) - spherophakia - maximální vyklenutí čočky - dané poruchou závěsného aparátu - vlákna zonuly jsou abnormálně dlouhá, zvyšuje lomivost čočky - myopie - vrozená vada - microphafia - abnormálně malá čočka - vrozená vada, často se k ní přidávají jiné poruchy - hlavně vychýlení čočky z osy vidění (ectopia lentis) - hlavně temporálně nahoru Traumatické změny polohy - luxace a subluxace subluxace - částečně je porušen závěsný aparát - přední komora bývá nestejně hluboká - v místě porušení závěsného aparátu se duhovka lehce zachvívá při pohybech - často způsobuje sekundární glaukom luxace - luxatio anterior - do přední komory - připomíná kapku oleje v přední komoře - v rozmezí několika hodin pak následuje záchvat glaukomu pro totální blok odtoku moku - luxatio posterior - do sklivce, oko je afakické - volná čočka na dně sklivce dráždí řasnaté těleso a dělá sekundární glaukom - nástup je ale pozvolnější - čočka se později svrašťuje a způsobí fakogenní uveitidu - sklivec prolabuje volnou zornicí - poškození sítnice čočkou může způsobit odchlípení - extrakce čočky ze sklivce je komplikovaná a riskantní, operuje se až při vzniku komplikací 13.c Sekundární glaukom - heterogenní skupina, celá řada patologických stavů oka - prognóza a léčba závisí na konkrétním vyvolávajícím případu pseudoexfoliační syndrom - často monokulární - příčina - porucha bazálních membrán - deposita fibrilárního materiálu v předním segmentu oka - hlavně přední plocha čočky, okraje zornice, trámčina - v trámčině to blokuje odtok tekutiny pigmentový disperzní syndrom - většinou u bělochů - duhovkový pigment se usazuje v trámčině - blok odtoku - typická je atrofie pigmentového epitelu ve střední periferii duhovky nitrooční záněty - zvyšují hladinu zánětlivých mediátorů, buněk, proteinů v oku - může se zvýšit NT blokádou v trámčině - hlavně chronické záněty (sarkoidóza, tbc, syfilis...) čočkou indukovaný glaukom otevřeného úhlu - uvolnění čočkového proteinu - při zralé či přezrálé kataraktě s neporušeným pouzdrem - protein obturuje trámčinu - fakolytický glaukom - kauzální léčba - extrakce katarakty - také po úrazu či po operaci se mohou uvolnit z čočky proteiny nitrooční tumory - mechanický útlak trámčiny - buď tlačí samy nádory, nebo zánětlivé či nádorové bb. - hlavně - melanom, metastázy karcinomů, lymfom, leukémie... zvýšení tlaku v episkérálních vénách - stagnuje odtok krve... - při karotido-kavernózní píštěli, sy HDŽ... - takový glaukom je progresivní a špatně reaguje na léčbu trauma - sekundární glaukom otevřeného úhlu - ery se rozpadají a jejich fragmetny blokují trámčinu - cizí tělesa - hlavně ze železa či mědi - ničí v trámčině endotel sekundární pupilární blok - různé anomálie čočky (zbobtnání, dislokace, synechie) - vede k apozici duhovky a čočky - při úrazu, kongenitálně, Marfanův sy, záněty... - kauzální terapie - extrakce čočky sekundární uzávěr úhlu - neovaskularizce - vytvoří se abnormální cévy, které neresorbují tolik tekutiny - např. při výrazné ischemii u diabetu... maligní glaukom - stav, kdy se iridokorneální úhel zcela uzavře dolehnutím duhovky na zadní plochu rohovky - po operacích v oku, nevytvoří se přední komora... - terapie - akutní vitrektomie 14.a Záněty očnice Orbitocelulitida - je buď preseptální nebo retroseptální, důležité to odlišit - preseptální celulitida - zánět je omezen pouze na víčka, i když může být velmi bouřlivý - po otevření víček vidíme klidný, volně pohyblivý bulbus bez chemózy spojivek - bez poruch vizu - příčiny - u dětí - zánět dutin či HCD, u dospělých - kožní defekt, píchnutí hmyzem - ta primární kožní afekce přitom může být i daleko ve kštici... - klinický průběh u dětí do tří let - brzy nastane alterace celkového stavu s bakterémií - riziko meningitidy - klinický průběh u starších dětí a dospělých - riziko celkové alterace je daleko menší - nejčastější původci - pneumokok, s.aureus, hemofilus - orbitální celulitida (retroseptální) - zánět v orbitě - bolest za okem, zhoršuje se pohybem bulbu - chemóza spojivek, překrvení, protruze bulbu, diplopie - základní ukazatel závažnosti - vizus (akutní zhoršení) - zhoršení přímé fotoreakce na nemocném oku a nepřímé na zdravém - svědčí pro aferentní lézi optiku - celkové příznaky - od subfebrilií až po těžkou celkovou alteraci - příčiny - nejčastěji při infekci paranasálních dutin (nebezpečné pro vizus jsou ze zadních ethmoidálních a se sfenoidálního sinu) - nebo propagace preseptální orbitocelulitidy - nebo po traumatu zanesením infekce - u diabetiků a imunosuprimovaných i hematogenně - musíme sledovat hlavně šíření do kavernózního sinu - v nejhorším případě vzniká flegmóna očnice Dif.Dg.: trombóza kavernózního sinu, karotidokavernózní píštěl, pseudotumor, alergii Zánětlivý pseudotumor očnice - neinfekční zánět - klinicky se může chovat jako tumor, ale histologicky nalezneme jen známky chronického zánětu - klinický nález je rozličný - někdy hmatáme „nádorové" hmoty ve vchodu do očnice - jindy dominují zánětlivé příznaky s chemózou, s bolestmi... - bouřlivěji probíhá hlavně u dětí - sy Tolosy-Hunta - pseudotumor je umístěn v oblasti fisura orb. sup. - typicky, poruchy pohyblivosti bulbu a spontánní bolestivost - musíme vyloučit rabdomyosarkom, lymfom, metastázy, sarkoidózu... - hlavní terapie - kortikoidy 14.b Katarakty v dětském věku Vrozené katarakty - buď dědičné nebo po virových zánětech matky v prvním trimestru - hlavně zarděnky, poliomyelitida, spalničky, chřipka, hepatitidy, VZV,HSV... - také radiačně a jedy - trisomie 13,18 a 21 dělají též zakalení čočky - často s jinými poruchami oka (mikroftalmus, kolobom...) a s vrozenými srdečními vadami léčba - když zákal výrazně snižuje centrální vidění, operujeme co nejdříve, abychom zabránili amblyopii (tupozrakost), obecně - nejpozději do jednoho roku života - dětská čočka ještě nemá jádro - hmota se vyplachuje či vysává Perinatální katarakty - při vrozených metabolických poruchách galaktosemická katarakta - zvyšuje se obsah glc v moku, jde do čočky a mění se na alkohol - dulcitol, ten se z čočky už nedostane, protože pouzdro cukerné alkoholy nepropouští - zvyšuje se osmotický tlak, nabírá se moc vody, fibrily praskají, jdou z nich ven proteiny a čočka se zakaluje (dle Robbinse - je to dáno galaktóza-1-fosfát a ten se mění galakcitol... ???) - projevuje se již v prvních dnech či týdnech po narození - první příznak je katarakta, která je ještě reverzibilní, když odstraníme galaktózu z potravy katarakta při homocystinurii - homocystin se hromadí a vylučuje se močí (tmavá moč) - katarakta, mentální retardace, alopecie... 14.c Poleptání rohovky a spojivky - poškození závisí na koncentraci a délce působení - kyseliny vytváření koagulační nekrózu - louhy dělají kolikvační nekrózu a dostávají se až do hlubokých tkání - nejčastější jsou poleptání vápnem, kyselinou sírovou nebo solnou - drobné poleptání - poškodí epitel rohovky a spojivky a vede k uzavření perilimbálních cév, čímž zhoršuje hojení - těžké poleptání - nekróza - rohovka se kalí, přerůstá přes ní fibrovaskulární membrána (tzv. pseudopterygium) - spojivka se jizví a dochází ke tvorbě srůstů mezi bulbární a víčkovou spojivkou - tzv. symblefaron - zjizvení víčka deformuje, při těžším poleptání vzniká sekundární glaukom - poleptání dělíme do 4 stupňů - 1. stupeň - překrvení víček, hlenovitá sekrece, eroze povrchu - 2. stupeň - navíc ještě tvorba puchýřků, ischemická ložiska - 3. stupeň - nekróza kůže, ischemiské změny, uzávěr cév, „uvařené rybí oko" - zkalená rohovka - 4. stupeň - zuhelnatění - první stupeň se obvykle hojí ad integrum, druhý s občasnými zákaly rohovky či srůsty spojivky, ty jsou ale hlavně u třetího stupně - první pomoc - odstranit látku zředěním, pokud je to např. vápno nebo malta, tak mechanicky očistit - terapie - musíme zabránit vzniku sekundární infekce - ATB, kortikoidy - později s kortikoidy přestat, zpomalovaly by hojení - později odstranění deformit, příp. transplantace rohovky (málo úspěšné) 15.a Exoftalmus = protruze bulbu - protruze axiální - daná nějakou expanzí za okem, nejčastěji mezi okohybnými svaly - kavernózní hemangiom, gliomy, meningeomy optiku, endokrinní orbitopatie - protruze paraaxiální - bulbus je dislokován i v rovině frontální a sagitální - léze očnice mimo svalový kužel - procesy v slzné žláze, pseudotumory, lymfomy, cysty, nebo prorůstání z okolí (paranazální sinusy...) - oboustranná protruze - hlavně u endokrinní orbitopatie - kolísání polohy bulbu - u venózních malformací (varixy v očnici...) - při předklonu či při námaze je bulbus v protruzi, ale můžeme ho zatlačit zpět - pulzující exoftalmus - synchronní s tepem - arteriovenózní malformace či karotidokavernózní píštěl 15.b Katarakty mechanické, fyzikální, toxické Cataracta traumatica - při poranění oka (často perforujícím), kdy je poškozeno pouzdro čočky, proteázy z komorové vody způsobí velmi rychle zkalení čočkových lamel - zkalení se z místa poranění šíří na celou čočku - čím je postižený mladší, tím rychleji se čočka kalí - při tupém poranění může vzniknout rozetovitý zákal i bez porušení pouzdra Iatrogenní pooperační katarakta - při moderních operacích odchlípení sítnice (cerkláž) Zkalení čočky chemickým působením - ponechané cizí těleso v oku, které obsahuje měď (chalóza) nebo železo (sideróza oka) - oxidační produkty mědi se usazují pod předním pouzdrem - olivově zelené zkalení - připomíná květ slunečnice - tzv. slunečnicová katarakta Radiační katarakty - způsobeny ionizujícím zářením - postihuje hlavně epitel - mitoticky nejaktivnější část čočky - zkalení začíná subkapsulárně, s dlouhou latencí po ozáření Cataracta eletrica - stykem s el. proudem o vysokém napětí nebo zasažením bleskem Sklářská katarakta - u sklářů, zahříváním epitelu duhovky infračervenými paprsky s rozptylem a přenesením na čočkový epitel - při dlouhodobé expozici, hlavně na pravém oku - je to nemoc z povolání - dnes se do skla okýnek pecí přidává oxid železitý, který IČ záření pohltí Toxické katarakty - po dinitrofenolu, námelových látkách, velkých dávkách chininu - po poleptání, po včelím žihadle - i některá léčiva mají kataraktogenní účinky - steroidy, adrenalin, inzulín, antiglaukomatika, amiodaron, chlorpromazin 15.c Perforující poranění rohovky a skléry - penetrující poranění oka, kdy dojde ke dvojitému průniku stěnou oka - proniknutí předmětu fibrózním obalem oka do nitra bublu - nejčastěji ostré předměty malého průměru, které dopadly na oko s velkou kinetickou energií - hlavně úlomky kovů při práci, ale i brok ze vzduchovky, šíp, jehla, nůžky, střepy - rány kolmo bulbem zejí, rány šikmo se spontánně uzavírají tlakem... - vždy dojde ke ztrátě komorového moku a zakrvácení okolí rány a přední komory oční nebo do sklivce - ranou mohou vyhřeznout struktury, při ráně přes 1cm - může se obsah bulbu úplně vyprázdnit - základní znak je kromě krvácení ještě hypotonie bulbu Následky - infekce, sekundární glaukom, katarakta, odchlípení sítnice a sklivce První pomoc - sterilní krytí, celkově ATB 16.a Záněty slzné žlázy a slzného vaku - zánět slzné žlázy = dacryoadenitis - dosti vzácné Akutní zánět - jednostranný, typicky u dětí - virový - jako komplikace dětských infekcí, mononukleózy, chřipky, herpes zoster - bakteriální - komplikace spály, tyfu, nebo beta-hemolytické streptokoky či zanesením pyogenních bakterií při poranění, nebo přestup při velkém zánětu spojivek - příznaky - bolestivé zduření a zarudnutí zevní třetiny horního víčka - provázení slzením, sekrecí a chemózou spojivky - okraj víčka je typicky esovitě zakřiven, palpace žlázy je velmi bolestivá - zvětšené preaurikulární uzliny Dif.Dg - chalazion, hordeolum (chybí bolestivost slzné žlázy, nejsou celkové příznaky) - u dospělých je nutno vyloučit kapavku - terapie - symptomatická - studené obklady, analgetika - absces - incize - neděláme biopsie! - kdyby to byl tumor, ohrozíme metastázami Chronický zánět - bývá oboustranný, často součást systémových onemocnění (sarkoidózy, revmatické...) - tuhé nebolestivé vyklenutí víčka, typické esovité zakřivení - žláza se zvětšuje, vzniká exoftalmus - tlakem na oko vzniká astigmatismus - Mikuliczův sy - nebolestivé zvětšení žlaz - slzné, slinných... 16.b Katarakty metabolické Cataracta diabetica - nejčastěji u mladých nekompenzovaných diabetiků - subkapsulární vločkovité zkalení pod předním pouzdrem čočky, rychle ji zachvacuje celou - zpočátku jsou to změny reverzibilní - druhý typ je senilní katarakta u diabetiků - přechodné změny refrakce, špatně se rozeznává od senilní - při hyperglykémii se čočka myopizuje, při hypoglykémii se hypermetropizuje - diabetická katarakta má větší obsah vody než jiná Cataracta tetanica - vzniká po extirpaci štítné žlázy nebo je idiopatická - k tomu jsou tetanie z hypokálémie - zpočátku tečkovitá zakalení, potom vláknité Cataracta myotonica - při Erbově progresivní svalové dystrofii - podobná tetanické Kortizonová katarakta - identická se senilní zadní kortikální kataraktou - kotoučovitá zadní subkapsulární zkalení - postihuje třetinu dlouhodobých uživatelů kortikoidů Cataracta dermatogenes - čočka je ektodermální jako kůže - proto mnoho nemocí kůže postihuje i čočku - řada kožních chorob urychluje vznik šedého zákalu - hlavně u neurodermatitidy, skerodermie, poikilodermie 16.c Nitrooční cizí těleso - corpus alienum intrabulbare - při perforujícím poranění oka musíme vždy udělat rtg, zda není v oku cizí těleso - speciální rtg obraz v předozadní a boční projekci - je-li těleso magnetické, lze odstranit magnetem z malého nářezu skléry - nemagnetická tělíska se odstraňují obtížně mikrochirurgicky - neodstraní-li se těleso - nastává jeho oxidace - produkty oxidace toxicky poškozují první tyčinky a čípky - vede k úplné ztrátě zraku - pak nastává impregnace všech očních struktur (metalóza) 17.a Inervace a funkce očních svalů - na každém oku jsou čtyři přímé a dva šikmé svaly - m.rectus lateralis a medialis vykonávají pohyb jen v jednom směru - ostatní mají kromě primární i sekundární funkci (různé jiné pohyby - elevace, deprese, rotace zevně a dovnitř) Monokulární pohyby - dukce - abdukce - pohyb zevně - addukce - pohyb vnitřním směrem - elevace a deprese - nahoru a dolů - torzní pohyby - intorze - horní okraj oka rotuje směrem dovnitř - extorze - horní okraje rotuje smětrem vně Biokulární pohyby - koordinované pohyby obou očí - verze - koordinované stejnosměrné pohyby očí, osy zůstávají paralelní - vergence - protisměrné pohyby, osy se stáčí k sobě - konvergence - osy jdou od sebe - divergence - agonisté x antagonisté - když se koukneme do strany, tak agonisté jsou m.rectus lateralis jednoho oka a medialis druhého oka... Sheringtonův zákon - zákon o reciproké inervaci antagonistů - jakmile přichází zvýšení impulzy k agonistům, jsou současně tlumeni antagonisti Heringův zákon o symetrické inervaci agonistů - druhostranní agonisté dostávají impuls o stejné intenzitě základní pohledové směry - dextroelevace (nahoru a doprava) - pravé oko - rectus sup. levé oko - obliquus inf. - dextroverze (doprava) - pravé oko - rectus lat. levé oko - rectus med. - dextrodeprese (doprava a dolů) - pravé oko - rectus inf. levé oko - obliquus sup. - obdobně - sinistroelevace, sinistroverze a sinistrodeprese - inervace - n.IV - m.obliquus sup., n.VI - m. rectus lateralis, n.III - ostatní 17.b Katarakty senilní - nejčastější druh zakalení čočky - asi u 4% populace nad 50 let - o šedém zákalu je třeba mluvit jen tehdy, když výrazně zhoršuje zrakovou ostrost - jinak se mluví o zákalcích v čočce - protože v 6. deceniu najdeme zákalky u 65%... - katarakty rozlišujeme podle místa zakalení Cataracta corticalis (korová) - začíná v periferii, vzadu i vepředu, zákaly svými špicemi míří do centra - dokud nedostihnou centrum, není centrální vidění postiženo - cataracta incipiens - většinou si pacient stěžuje na zhoršení pohledu do dálky - později se kalí i zbytek kůry, čočka přitahuje vodu, zvětšuje se, pouzdro je napjaté, perleťově lesklé - cataracta intumescens - toto stádium může být komplikováno sekundárním glaukomem, protože zvětšená čočka utlačuje iridokorneální úhel - později se čočka vrací do původní velikosti, dehydratuje se - je zralá - cataracta matura - nemocný vnímá jen světlo a tmu - později korové hmoty kolikvují, pouzdro čočky je mléčně zbarvené - cataracta hypermatura - pak mohou čočkové bílkoviny pronikat do komorové vody a dělat těžkou anafylaktickou uveitidu Cataracta nuclearis (jádrová) - vlastně zvýšená skleróza čočkového jádra - projeví se to myopizací oka (jádro zvyšuje refrakční sílu) - čočka je buď nahnědlá (cataracta brunescens), do červena (c.rubra) nebo do černa (c.nigra) - zhoršuje vidění do dálky, vidění do blízka je dlouho zachováno - zraje velmi pomalu - i déle než 10 let - nemocní často vidí lépe večer než za dne (rozšíření zornice - vidí nezkalenými oblastmi kolem jádra...) Cataracta scutellaris (zadní miskovitá) - častěji mladší populace - rychlé zhoršení vidění do blízka, relativně zachované vidění do dálky - kalí se první subkapsulárně při zadním pólu 17.c Degenerace sítnice - onemocnění sítnice nezánětlivého původu, jímž je společný oboustranný výskyt - mají vztah k dědičnosti, jde o progresivní zánik elementů sítnice a atrofii - klasifikace je obtížná, nelze přesně určit, zde je původní chyba v sítnici nebo v cévnatce Pigmentová degenerace sítnice - v 90% je AR dědičná - nejčastější sítnicová hereditární degenerace - postihuje primárně pigmentový epitel sítnice, hlavně tyčinky - nejčastější příznak - porucha vidění za šera, obvykle vzniká v pubertě - poruchy začínají v periferii (periferní skotom) - charakteristické přesuny pigmentu, které uspořádáním připomínají histologické uspořádání kostní tkáně - postupně se zužuje zorné pole až na 5 stupňů - trubicovité vidění (neorientují se v prostoru) - kolem 50. roku obvykle končí slepotou - účinná terapie zatím neexistuje Hereditární degenerace makuly - skupina degenerací, které se manifestují do 30 let věku - příčina praktické slepoty Druhotné degenerace makuly choroidálního původu věkem podmíněná degenerace - nejčastější příčina slepoty u lidí nad 60 - postupný progresivní úbytek kapilár v choriokapilaris suchá (atrofická) forma - zánik kapilár u makuly - postupný pokles zrakové ostrosti, obtíže hlavně při čtení vlhká forma - růst novotvořených kapilár z cévnatky, šíří se pod Bruchovu membránu - přes ní proniknou až pod sítnici - novotvořené cévy mají větší permeabilitu - transudují pod sítnici - následuje serózní ablace pigmentového epitelu - náhlý a výrazný pokles ostrosti - tvoří se tam pak vazivový pseudotumor (nebo též disciformní makulární deg.) - nástup obtíží je rychlejší a dramatičtější - terapie - suché formy neexistuje - u vlhké formy - koagulace neovaskulární membrány laserem - poničí ale i sítnici nad tím, tudíž to jde dělat jen u extrafoveolárních membrán - na subfoveolární - tzv. fotodynamická terapie - i.v. aplikujeje fotosenzitivní látku, ozáříme membránu laserem (693nm) - poškodí se fotochemicky myoptická makulární degenerace - příčina slepoty u těžkých myopů - s prodlužováním bulbu atrofuje cévnatka v oblasti zadního pólu oka - v makule se tvoří trhliny - zakrvácení... tvoří se pigmentová jizva - Fuchsova skvrna - s krvácením je spojen náhlý pokles ostrosti Strabismus obecně - stav, kdy osy vidění obou očí nesměřují současně k fixovanému objektu Dělení- - dle etiologie - konkomitující (souhybný) strabismus - úhel šilhání je stejný ve všech směrech, motilita očí není porušena, příčinou je porucha koordinace očí v CNS inkomitantní (paralytický) strabismus - úhel šilhání se mění, motilita očí je porušena, příčinou je většinou obrna okohybného nervu - dle směru strabismu - esotropie - šilhání dovnitř exotropie - šilhání ven hypertropie a hypotropie - nahoru nebo dolů - dle preference fixace - monokulární - šilhá vždy jedno oko alternantní - oči se v šilhání střídají Adaptační mechanismy a komplikace - reakce CNS na diplopii - suprese - dočasná adaptace potlačením impulzů z jednoho oka - amblyopie - tupozrakost - trvalé potlačení impulzů z jednoho oka - vzniká do 6. roku věku - excentrická retinální fixace - oko si zvykne fixovat objekt ne do fovey ale někde v místě na periferii - horší ostrost 18.a Konkomitantní strabismus - neměnná úchylka šilhání ve všech pohledových směrech, volná pohyblivost očí - téměř výhradně v dětském věku - hlavní příčina je porucha ve vývoji senzomotorického systému oka nebo centrálních perceptivních mechanismů - primární porucha - narušení binokulárního vidění Etiologie - - nekorigovaná refrakční vada - u hypermetropie, je zvýšený impuls k akomodaci a konvergenci - častěji vznikne strabismus - insuficience fúze - potlačení zrakového vjemu u očí s rozdílnou dioptrickou vadou - anizometropie vede k nepoměru velikosti obrazů na sítnicích (anisekonie) - CNS utlumí informace z oka s vyšším počtem dioptrií - jednostranné postižení zrakové ostrosti - např. vrozená katarakta, opacity rohovky... - anomálie ve tvaru a velikosti orbity - poruchy CNS Esotropie - šilhá dovnitř - kongenitální - malá refrakční vada a velká úchylka šilhání, nystagmus - získaná - nejčastější, když je mezi 1. až 3. rokem, je riziko vzniku amblyopie - akomodativní - spojen s hypermetropií, pokud vadu korigujeme, snížíme počet inpulzů k akomodaci... Exotropie - divergentní strabismus..., šilhá ven - méně častý - konstantní exotropie - šilhá do blízka i do dálky, furt stejně - intermitentní - zjevné šilhání jen při pohledu do dálky Vertikální strabismus - primární dysfunkce dolních šikmých svalů - u dětí, nadměrná činnost těchto svalů - uchýlení očí v addukci a při pohledu vzhůru Diagnostika - anamnéza - RA!, OA - průběh těhotenství, porod, donošenost, dětská infekční onemocnění, úrazy hlavy... - zjištění centrální zrakové ostrosti - cílem je odhalit amblyopii a refrakční vady - oční pozadí - nutno vyloučit organické příčiny - leukom, katarakta, retinoblastom... - vyšetření refrakce - motilita očí - v 9 diagnostických směrech krycí test - odhalí zjevné či latentní šilhání, zjistíme i velikost úchylky šilhání - pacient fixuje bod v 6m, zakryjeme jedno oko a druhé pozorujeme - manifestní šilhání - při zakrytí zdravého se to šilhající natočí k bodu rovně - měříme úchylku šilhání - úhel mezi postavením při šilhání a při zakrytí zdravého Terapie - konzervativní a chirurgická terapie - terapie by měla být ukončena v předškolním věku dítěte - cílem konzervativní léčby - převést monokulární strabismus na alternující (menší riziko amblyopie), dosáhnout normální zrakové ostrosti - cílem chirurgické léčby - dosáhnout paralelního postavení bulbů Konzervativní postup - korekce refrakční vady - u hypermetropie korigujeme plně brýlemi - odstraníme akomodativní složku šilhání - u divergentního strabismu - tzv. antikorekce - záměrně dítě hypermetropizujeme, tím ho donutíme k posílení konvergence - někdy - prizmata (hranoly) - opticky mění chod paprsků, působí odklon obrazu - léčba tupozrakosti - amblyopie 18.b Afakie - stav, kdy v optické ose chybí čočka - pseudofakie - čočka je nahrazena umělou nitrooční čočkou - původně emetropické oko se stane silně hypermetropickým - refrakci odstraníme afaktickým sklem +10D - to zvětšuje obraz - při korekci je nutné pacienta upozornit na změněnou prostorovou orientaci - předměty bližší se zdají větší, porucha koordinace pohybů - adaptace na afakické brýle může trvat mnoho týdnů - navíc na blízko není akomodace - je třeba dodat další +3D - při korekci kontaktní čočkou, je obraz méně zvětšený - když nejsou čočky snášeny, tak voperovat novou čočku 18.c Tupé poranění oka Kontuze bulbu - nejčastěji úderem pěstí, při autonehodě, zátkou od šampaňského, míči... - náraz na oko způsobí stlačení oka, zkrácení v předozadní ose, rozšíření v oblasti ekvátoru - komplikace - oděrky rohovky, edém rohovky při ruptuře Descemetské membrány, krvácení do přední komory, krvácení do spojivky - pigmentový list duhovky se může otisknout na čočku (Vossiusův prstenec) - natržení zornicového okraje - poúrazová mydriáza (i trvalá) - iridodialýza - odrtžení kořene duhovky, až do aniridie - poškození čočky - zákaly, subkapsulární katarakta - subluxace čočky - posun ve směru intaktního závěsného aparátu - luxace - hlavně do sklivce - velká síla - ruptura oka - v místě oslabení stěny - místo úponu svalů - hypotonie bulbu, asymterická přední komora, prokrvácení spojivky... 19.a Nystagmus - klidový stav očí zajišťuje několik mechanismů - vestibulární ústrojí, propriocepce, tonické krční reflexy... - poruchou jejich součinnosti vznikají nystagmy - nystagmus jsou spontánní nebo indukované pohyby bulbů - v horizontále, vertikále, diagonále nebo jsou krouživé - kývavý nystagmus - pohyb v obou směrech je rovnoměrný - záškubový nystagmus - rychlá a pomalá složka, označujeme ho podle směru rychlé složky - hodnotíme amplitudu, frekvenci, směr, dobu trvání, intenzitu - disociovaný nystagmus - na každém oku jiný - fyziologický nystagmus - v malé míře je stále nějaký pohyb bulbů - optokinetický nystagmus - u zdravých osob, když se v zorném poli vynořují objekty v pravidelném rytmu (stožáry u trati při sledování z vlaku...) Nystagmus při vestibulárním postižení - vlastní patologická vestibulární složka je pomalá - při jednostranné lézi dochází k převaze jednoho aparátu - silnější přetlačuje bulby ke straně slabšího (ale rychlá složka je ke straně zdravého) - při centrálním vestibulárním syndromu (léze v jádrech v kmeni) - nystagmus neodpovídá tonickým úchylkám - je často rotační, diagonální a tak... 19.b Náhlé příčiny slepoty - hlavní příčiny slepoty jsou úzce spjaté s ekonomickým, sociálním, ekonomickým a kulturním stavem dané oblasti - v rozvojových zemích - hlavně infekce, podvýživa, neoperované katarakty, úrazy - trachom - nejrozšířenější choroba na světě, hlavně v Africe - onchocerkóza - říční slepota, druhá nejčastější příčina - parazit Onchocerca volvulus, mikrofilárie tohoto parazita přenášení mouchy Simulium („black fly"), nejčastěji kolem řek - xeroftalmie - „suché oko" - nedostatkem vitaminu A, hlavně děti do 6 let - první jen rohovatí rohovka - pak dojde ke keratomalácii - rohovka se mění na želatinovou hmotu s perforacemi - katarakta - glaukom - úraz - sekundární makulární degenerace, diabetická retinopatie, genetické malformace 19.c Operace katarakty Deklinace - první metoda v historii (už kolem 600BC) - metoda - luxace čočky do sklivce pomocí ostré jehly, která se zavádí 4mm od limbu Intrakapsulární extrakce - odstranění celé čočky s intaktním pouzdrem - čočka se přimrazí a vyndá velkou operační ránou (skoro 180° obvodu oka) - pak se udělá bazální iridektomie kvůli vzestupu NT - oko zůstává afakické - standardně se používala do roku 1990, dnes u nás jen zcela výjimečně (ale jinde na světě se ještě provádí) Extrakapsulární extrakce - nejčastější typ operace katarakty u nás - princip - odstranění zkaleného jádra a kortexu čočky a ponechání pouzdra - implantace zadněkomorové čočky (PC IOL) - zachování pouzdra snižuje riziko vzniku odchlípení sítnice a cystoidního makulárního edému - postup - limbální řez na č.12, zavedeme jehlu nebo cystotom - jako plechovku uděláme kapsulotomii - 360° o průměru 6-7mm - rozšíříme operační ránu, aby prošlo tvrdé jádro čočky - do prázdného pouzdra implantujeme čočku - acetylcholinem uděláme miozu, zašijeme ránu Fakoemulzifikace - prakticky je to extrakapsulární extrakce, kdy je jádro fragmentováno a odsáto pomocí ultrazvukem ovládané kanyly - výhoda - malý řez - snižuje množství komplikací, urychluje rehabilitaci... - dnes se jí provádí 99% operací katarakt u nás... Peroperační komplikace - ruptura zadního pouzdra čočky - nejčastější komplikace, prolaps sklivce do přední komory - řešíme přední vitrektomií - vyčistíme ránu a zornici od sklivce... - buď tam tu čočku nějak dáme nebo necháme oko afakické a až po zhojení implantace - expulzivní hemoragie - masivní subretinální hemoragie - velmi závažné - fakoemulzifikace je z tohoto hlediska šetrnější Pooperační komplikace - vzestup NT - obvykle kvůli nedostatečnému odstranění viskoelastického materiálu používaným během operace - edém rohovky - ustupuje do několika dní - akutní bakteriální endooftalmitida - devastující, hlavně s.epidermidis, aureus... - filtrace operační ránou - prosakování, nízký NT, resuturujeme - cystoidní makulární edém - pokles zrakové ostrosti - odchlípení sítnice - jako pozdní komplikace - sekundární katarakta - znovu se to zakalí... - proliferační typ - proliferace bb. čočkového epitelu - fibróza zadního pouzdra 20.a Zánět spojivek - dělení dle nástupu příznaků - - hyperakutní konjunktivitida - do několika hodin - akutní - jednostranně během hodin či dní, do měsíce je i v druhém oku - chronická - déle než 4 týdny - typické symptomy - otok víček, po ránu víčka slepená sekretem, pocit cizího tělesa v oku - světloplachost, zvýšené slzení, zvětšení prearikulárních uzlin Bakteriální konjunktivitidy - hlavně v zimě a na jaře, jednostranně - hlenohnisavá sekrece, spojivkové překrvení, během pár dnů je postiženo i druhé oko - hyperakutní - neiserie (obě) - akutní - nejčastěji - pneumokok, str.pyogenes, hemofilus, s.aureus, moraxella lacunata - u dětí je často celková alterace stavu - chronická - s.aureus, moraxella Virové konjunktivitidy - nejčastější - typický je rychlý nástup, pocit písku v očích, serózní až seromucinózní sekrece - otok víček, folikulární reakce - prakticky všechny viry mohou způsobovat konjunktivitidu adenovirová konjuntivitida - vysoce infekční, přenos předměty kontaminovanými sekretem z očí či z resp. traktu - zánět trvá 3-6 týdnů - dvě formy - - epidemická keratokonjunktivitida - tři stádia, oboustranně, častěji u dospělých - I.stádium - keratitis epithelialis punctata - II.stádium - keratitis epithelialis profunda - jsou vlivem přímé toxicity viru - III.stádium - keratitis subepitelialis nummularis - projevy imunitní reakce - faryngokonjuktivální horečka - častěji u dětí v souvislosti s infekcí HCD - rychlý nástup, folikulární reakce - v těžkých případech - pseudomembrány a petechie - terapie - v akutní fázi - studené obklady, vazokonstrikční látky, krátce steroidy akutní hemoragická konjunktivitida - vysoce infekční nemoc, picornaviry - dominují hemoragie a chemóza spojivky, hlenohnisavá sekrece - odezní do 12 dní, terapie symptomatická herpes simplex virus konjunktivitida - HSV-1 i 2 - jednostranně, často recidivuje, vezikuly na víčku, folikulární reakce spojivky, lymfadenopatie Chlamydiové konjunktivitidy - chlamydia trachomatis - sérotyp A-C vyvolává trachom, D-K inkluzní konjunktivitidu Trachom - nejčastější příčina slepoty v zemích třetího světa - u nás se nevyskytuje - přenos přímý nebo i pomocí much - může se opakovat, aktivní imunita nevzniká - terapie - tetracyklin, erytromycin Inkluzní konjunktivitida dospělých - pohlavně přenosná, postihuje hlavně mladé dospělé - do oka - autoinokulací z genitálu - nákaza z bazénů při infikované vodě je vzácná - 7 dní po kontaktu - hlenohnisavá sekrece, rozvíjí se týdny až měsíce - obtíže jsou malé, přejde do chronicity, může trvat léta Parazitární konjunktivitidy - neobyčejně vzácné - trichinela spinalis, leishmania... Plísňové konjunktivitidy - u nás málo, spojeny s imunosupresí - šedavá ložiska prominující nad epitel - oko je klidné Alergické konjunktivitidy - svědění, pálení, epifora, otok víček, chemóza spojivky - serózní až hlenová sekrece - převážně serózní, bilaterální - při styku s antigenem, po lécích - gigantopapilární konjunktivitida - nositelé kontaktních čoček - alergie na složky čoček - papilární reakce na spojivce horního víčka 20.b Oběhové poruchy sítnice - časté oční choroby - projevují se náhlými a výraznými poruchami zrakových funkcí Venózní okluze sítnice - etio je multifaktoriální - sklerotické změny na cévách, dlouhotrvající hypertenze, poruchy hemokoagulace... - žilní uzávěr postihne buď kmen nebo nějakou větev centrální sítnicové vény - pokles vidění - pozvolna, během dní - větvové okluze - vcelku dobrá prognóza Okluze větve - místem je téměř vždy křížení arterie a vény - rigidní arterie utlačuje vénu - okluze nasálních větví - asymptomatické - okluze temporálních větví - pokles zrakové ostrosti - oftalmoskopie - dilatované vény, hemoragie, edém - terapie - fotokoagulace laserem - zúží se přívodná arteriola Kmenová okluze - místem uzávěru je lamina cribrosa - v celé sítnici nalézáme hemoragie, edém a dilatované vény - prognóza je špatná, často vzniká neovaskulární glaukom Uzávěr arteria centralis retinae - zpravidla embolem, nejčastěji se zaklíní v oblasti lamina cribrosa (- dle Kompendia - embolem je to dáno málokdy, dáno je to hlavně spazmem tepny či uzávěrem při ateroskleróze, a oběh se musí obnovit do 20 minut! - v tom aby se blbej vyznal...) - vzniká náhlá a úplná ztráta vidění - nacházíme kolabované artérie, sítnice je šedobělavě zkalená - jde o ischemický edém vnitřních vrstev sítnice (vrstev s bipolárními a gangliovými bb.), které jsou závislé na zásobení touto artérií - pokud je postižena jen jedna větev, jsou změny na sítnici zřetelně ohraničené - prognóza je nepříznivá, musí se obnovit oběh do 2 hodin, pak jsou poruchy nevratné - terapeuticky - snažíme se o vazodilataci 20.c Vrozené anomálie oka - většinou jsou vzácné - na teratogeny je oko nejvnímavější mezi 24. a 40 dnem - většina vad je podmíněna geneticky či intrauterinní infekcí Coloboma - nejčastější, v důsledku neúplného uzávěru fissura optica - viditelný zářez příslušných struktur - typicky - duhovka - coloboma iridis - rozštěp se nachází dole, takže zornice má tvar klíčové dírky - rozštěp může pokračovat i dozadu k nervu - coloboma retinae - štěrbina je vyplněna vazivem a cévami - geneticky či infekce - zarděnky, toxoplasmóza Glaucoma congenitale - důsledek defektu drenáže moku - sinus venosus sclerae není vytvořen nebo je vyplněn mezenchymem Cataracta congenitalis - dědične, či je čočka poškozena zarděnkami - šedavě-bílé zakalení čočky Membrana pupillaris persistens - membrána kryje vpředu čočku, normálně mizí a na jejím místě vznikne zornice... - většinou nevadí Arteria hyaloidea persistens - pruh či nefunkční céva ve sklivci Vrozené odchlípení sítnice - když nedojde k fúzi listů očního pohárku - vzniká nerovnoměrným růstem obou pohárků - mezi listy se kumuluje tekutina a zhoršuje vidění Microftalmus - oko je menší než orbita - spojen s dalšími vadami - rozštěpy... - geneticky, infekce (CMV, toxpolasma, rubella, HSV) Anoftalmus - absence očního váčku - nedojde ke tvorbě okolních tkání - bývá spojeno s kraniovertebrálními malformacemi Cyclopia - velice vzácné, základy obou očí splynou - spojeno s těžkými kraniocerebrálními defekty - jedinci většinou umírají po narození - vzniká v důsledku potlačení vývoje středových mozkových struktur 21.a Užití laserů v oftalmologii - light amplification by stimulated emission of radiation - světlo je koherentní, polarizované, monochromatické - užití jak v diagnostice tak v terapii Diagnostika - rozvoj až v poslední době laserový interferometr - predikce zrakové ostrosti před operací katarakty laser flare-cell meter - měřič zánětlivých buněk, objektivizuje zánětlivé zkalení př. komory řádkovací oftalmoskop - sítnicový topograf, ukazuje plošné detaily očního pozadí optická koherentní tomografie (OCT) - histologie a biomorfometrie sítnice - velmi přínosné na papilu (diagnostika glaukomu) Terapie - mnoho druhů laserů - od 193nm (ArF excimer) po infračervené 10600nm (CO2) - užíváme vlnové délky, pro které je oko transparentní - 380-1200nm Biostimulace - hustota energie je tak nízká, že se vyčerpá fotobiochemicky a stimuluje metabolismus - ovlivní jizvení, urychlí hojení Fotodynamická terapie - využívá nepřímé působení na tkáň - přes nějakou fotosenzitivní látku - využívá toho, že když je někde fotosenzitivní látka, tak je účinek záření mnohonásobně větší - fotochemická reakce - - užívá se derivát hematoporfyrinu, který se vychytá v postižené tkáni - fotosenzitivní látka uvolňuje O radikály a ničí tkáň - např. u věkem dané makulární dystrofie - fototermická reakce - bengálská červeň, metylénová modř... - interakcí záření s barvivem vzniká velké množství energie - koaguluje obarvenou tkáň - např - fototrombotizace cév zeleným světlem po injekci bengálské červeni Fototermická a fotovaporizační terapie - fotopyrolytická kaogulace je vhodná na řezy, koaguluje i okraje řezu..., je na to ale třeba dlouhovlnné záření (nad 1400nm) a to neprojde optickým systémem čočky Terapie v předním segmentu - při léčbě v předním segmentu oka - využíváme absorpce tkáňovým pigmentem ALT - argon laserová trabekuloplastika u glaukomu - vytváříme na okraji trabekul jizvy, které zlepší odtok SLT - selektivní laserová trabekuloplastika - jen to prohříváme, netvoříme jizvy iridektomie - při terapii akutního glaukomového zánětu Fotokoagulace v zadním segmentu - naším cílem je maximální absorpce v pigmentovém listu sítnice a v choroidei (minimálně to poškodí neuroelementy sítnice) - na to je nejlepší světlo 450-900 nm (prakticky viditelné spektrum...) - Argonový laser - modré světlo - je rozptylován průchodem v oku a aby měl na sítnici efekt, vyžaduje na rohovce vyšší výkon - při zákroku bývá poškozena větší část sítnice než je osvícena - v současnosti je nahrazován jinými (Nd-YAG, diodový laser) Druhy sítnicové fotokoagulace - fokální fotokoagulace - koagulujeme drobné ložisko v sítnici (průsak exsudativní chorioretinopatie) - baráž -stabilizujeme okraj odchlípené sítnice - mřížková fotokoagulace - snažíme se snížit rozsáhlý centrální edém - panretinální fotokoagulace - u diabetické retinopatie, nejčastější fotokoag. zákrok Fototermické a fotovaporizační zákroky - - bodová, plošná nebo objemová destrukce a řezání - fototrombotizace cév, keratorefrakční výkony, fakolýza, odpařování a fotokoagulace nádorů, pterygií, leukomů.., refrakterní keratotomie, keratoplastika... - aplikace v předním segmentu oka - fototrombotizace cév rohovky, periferní iridoplastika, ALT,SLT, synechiolýza, iridotomie, iridektomie Excimerová fotoablace - vysokoenergetické fotony krátkého UV záření - nejznámější je argon-fluoridový excimerový laser - revoluce v rohovkové chirurgii - rozvolňuje molekulární vazby, tkáň se rozpadá - fototerapeutická ablace (jizvy, recidivující eroze) - ale hlavně se užívá na korekci refrakčních vad Fotodisruptivní použití laserů - rozbíjíme cílovou tkáň plazmatickým výbuchem Femtosekundový laser - schopen prostorové fotodisrupce sumací svých plazmatických výbuchů - dnes se užívá jen k tvorbě lamely pro LASIK 21.b Arteriální hypertenze - může mít důsledky na cirkulaci sítnice, choroidey, optického nervu - stěna cévy je normálně průhledná - vlivem zvýšeného tlaku (hlavně diastolického) - vazivová a hyalinní degenerace - první se céva ztluští, pak zmenší svůj průsvit až je z ní bělavý proužek - obturace angiosklerosis hypertonica II.st. - cévy mění průběh, jsou vinuté, s A/V křížením retinopatia hypertonica III.st - plaménkové hemoragie, tvorba tvrdých exsudátů neuroretinopatie hypertonica IV.st. - změna na terči zrakového nervu - edém - změny na sítnici odrážení změny i jinde na cévách v těle... 21.c Indikace enukleace - tumory - retinoblastom, melanoblastom - sympatická oftalmie 22.a Alergické záněty spojivek - projevy - svědění, pálení, epifora, otok víček, chemóza spojivky, papilární hypertrofie - serózní sekrece, bilaterální, anamnéza alergie v rodině Alergické konjunktivitidy - daná degranulací žírných bb. rozeznáváme - - sezónní alergickou konjunktivitidu - pyly na jaře a v létě - celoroční - roztoči aj. - po identifikaci alergenu je třeba jeho vyloučení z života pacienta - terapie - antihistaminika lokálně i celkově, steroidy Lékové konjunktivitidy - buď imunologicky (přecitlivělost) nebo přímo toxicky - nejčastěji lokální aplikaci ATB, mydriatik, anitglaukomatik - výrazná konkjunktivální injekce Vernální keratokonjunktivitida - oboustranný recidivující zánět, nejčastěji ve středomoří, ale i u nás - hlavně na jaře, 2x častěji u mužů rozeznáváme - - palpebrální typ s hypertrofií papil - až mechanická ptóza víčka - limbální typ s infiltráty na limbu (eosinofily) - smíšená forma - oba typy - terapie - odstranit alergeny, odjet do hor Atopická keratokonjunktivitida - závažné chronické onemocnění mladých s atopickou dermatitidou - není sezónní, provází ho úpěnlivé svědění, pálení a sekrece - víčka nafialovělá, s ragádami a exkoriacemi - většinou samo odezní, když ne - jizevnatý zánět, keratinizace víček... Gigantopapilární konjunktivitida - u nositelů kontaktních čoček - alergická reakce proti složkám čočky - typická je papilární reakce na spojivce víčka 22.b Diabetická retinopatie - nejčastější vaskulární onemocnění sítnice - častá pozdní komplikace diabetu - obvykle po 10 letech trvání diabetu - ve vyspělých zemích je to nejčastější příčina slepoty lidí v produktivním věku - postižení zraku či slepota je dána dvěma příčinami - komplikace proliferativní diabetické retinopatie (krvácení do sklivce, odchlípení sítnice...) - vznik diabetické makulopatie Průběh, etiologie: - v pozadí problému stojí diabetická mikroangiopatie - porucha permeability - edém sítnice - také se exsudují vysokomolekulární látky, tuky a tak - hromadí se - tvrdé exsudáty - dalším stupněm je úplná obliterace - hypoxie - jsou tam angiograficky prokazatelné zóny neperfúze - na hypoxii reaguje tkáň produkcí tzv. vazoproliferačního faktoru - indukuje neovaskularizaci sítnice - nové cévy jsou však patologické - na nesprávném místě - před sítnicí! - nejen že nedodají potřebný kyslík, ale jsou křehké, mohou krvácet do sklivce, můžou podnítit odchlípení sítnice (časem se retrahuje a vyvolává tah na sítnici) - vazoproliferační faktor se mokem dostane až do přední komory, kde indukuje neovaskularizaci duhovky - rubeóza duhovky - v místě úhlu - stoupá NT - neovaskulární glaukom Neproliferativní diabetická retinopatie (NPDR) - počínající, středně pokročilá nebo pokročilá - počínající - oftalmoskopický nález mikroaneurizmat, tečkovitých hemoragií - nacházíme to spíše sporadicky - tečkovité hemoragie vznikají praskáním mikroaneurismat - středně pokročilá - stejné projevy, ale již na celé sítnici - přidružuje se flebopatie (nepravidelný průsvit cév) - pokročilá - masivně postižena celá sítnice, IRMA (intraretinální mikrovaskulární abnormity) - měkké exsudáty (vatovitá ložiska) - IRMA - patologicky dilatované kapiláry, arteiovenózní spojky Proliferativní diabetická retinopatie - charakterizují ji neovaskularizace - akutně ohrožují ztrátou vidění Terapie - dříve žádná léčba neexistovala, jen jsme mohli koukat, jak pacient přestává koukat :) - v 70. letech - první argonové lasery - převrat - panretinální fotokoagulace - aplikace až několika tisíc laserových zásahů na periferii sítnice - vynecháme centrální partie - princip - fotodestrukce hypoxické tkáně, která produkuje vazoproliferační faktor - snížíme neovaskularizaci 22.c Paralytický strabismus - výsledek poruchy inervace jednoho či více okohybných svalů - částečná obrna - paréza, úplná - paralýza - především u dospělých, u dětí méně, ale může se vyskytovat i vrozeně - příčiny získaných obrn - tumory, záněty CNS, toxické (botulismus, alkohol), metabolické (DM, deficit vit.B), vaskulární (CMP), degenerativní (RS), traumata (fraktury orbity...) Klinické znaky: - omezení pohybu ve směru činnosti daného svalu - úchylka je proměnlivá, zvětšuje se ve směru působení postiženého svalu - diplopie, provází ji pocit nejistoty při orientaci v prostoru, nauzea - kompenzační postavení hlavy - v určité poloze najde pacient místo, kde je diplopie nejmenší - např.- při obrně horizontálních svalů otočí obličejem ve směru obrny, oči stočí opačně na stranu periferního pole - hyperfunkce nebo hypofunkce okohybných svalů - převaha antagonisty, atrofie agonisty Neurogenní poruchy motility - příčina poruchy je v inervaci - infranukleární poruchy - poškození nervu od výstupu z kmene k oku - až do kompletní oftalmoplegie (úplná nemožnost pohybu) - nukleární poruchy - léze jader, léze jádra n.III - oboustranná porucha - supranukleární poruchy - porucha ncl. paraabducentis (paramediální pontinní RF) - oboustranná horizontální porucha pohybu - internukleární poruchy - poškození fasciculus longitudinalis medialis, který koordinuje jádra okohybných nervů - poruchy koordinovaných pohybů s nystagmem Myogenní poruchy motility - příčina je ve svalové tkáni - Gravesova choroba, myasthenia gravis, myositis... Mechanické příčiny poruch motility - pseudoparézy - fraktury orbity, např. tzv. blow-out fracture, kdy se zlomí spodina a uskřine rectus inf. Klinický obraz obrn okohybných nervů - obrna n. abducens - omezení pohybu postiženého oka temporálně - v primárním postavení - stočení postiženého oka dovnitř - diplopie je horizontální a zvětšuje se při pohledu temporálně - kompenzační postavení - hlava je temporálně natočena ve směru postiženého nervu a oči koukají na opačnou stranu - obrna n. oculomotorius - částečná či úplná - částečná postihuje buď vnější svaly (externa) - okohybné svaly nebo vnitřní svaly (interna) - m.ciliaris a sphincter... - narušena akomodace a zornicové reflexy - primární postavení - postižené oko v divergenci a lehce stočeno dolů - ptóza horního víčka - obrna n. trochlearis - primární postavení - oko stočena nahoru - kompenzační postavení - skon ke zdravé straně 23.a Poranění očnice Zlomeniny očnice - nárazem předmětu větším než je očnice (tenisový míček...) - náhlé zvýšení orbitálního tlaku - kosti vstupu a stropu jsou pevné - zlomeniny typicky vznikají v místě spodiny a mediální stěny (lamina papyracea) - příznaky - krvácení, edém, podkožní emfyzém víček - znecitlivění n.infraorbitalis - diplopie, enoftalmus, uskřinutí okohybných nervů - terapie - ATB, u podkožního emfyzému zakážeme smrkání, vkapáváme dekongestiva zlomenina mediální stěny - podkožní emfyzém, porucha hybnosti oka - hlavně dukcí zlomenina stropu - spojeny se zlomeninou čelní kosti, frontálního sinu - může zasahovat až do optického kanálu a ohrožovat n.II - často i cerebrální poranění - zachovalá zornicová reakce je pozitivní znamení nazoorbitální zlomeniny - nárazem obličeje ve střední rovině - poškozen je skelet nosu a ethmoidálních sklípků 23.b Odchlípení sítnice - závažné, ohrožuje vidění pacienta - podstatou je odloučení senzorické části sítnice od pigmentového epitelu, který je pevně fixován k cévnatce - mezi oběma listy se hromadí tekutina (ze sklivce nebo z cévnatky) - vážné narušení výživy sítnice!, obzvláště citlivá je makula - pokud se to rychle napraví, funkce se obnoví - tvá-li to týdny až měsíce, sítnice atrofuje a porucha je nevratná Primární odchlípení sítnice s trhlinou - postihuje predisponované jedince s periferními degenerativními změnami sklivce, sítnice a cévnatky - patogeneze - zkapalnění sklivce - odloučí se od sítnice a kolabuje dopředu - sklivec zůstává fixován v místě ora serrata a ostatní části volně vlají v dutině - při pohybech hlavy dochází k mirkotraumatizaci sítnice pohybujícím se sklivcem - vznikají sítnicové trhliny - často se projevují záblesky (fotopsie) - proces je akcentován při vyšší myopii - pokud najdeme trhlinu bez odchlípení - asymptomatická trhlina, ošetříme laserem - pokud už se odchlipuje sítnice, laserová baráž nestačí, je třeba operace - subjektivně vnímá pacient jakousi clonu, která se mu blíží od periferie k centru - když se odchlípí makula - ztrácí se zraková ostrost - nakonec se sítnice odchlípí úplně - vznikne amauróza -15% odchlípení je po přímém poranění oka Sekundární odchlípení sítnice - bez trhliny - jako následek jiného očního onemocnění - trakční pruhy sítnice jsou častou komplikací diabetické retinopatie, perforujícího poranění, sklivcového krvácení... - exsudativní odchlípení sítnice - vzniká exsudací mezi oba listy - obvykle nádorem cévnatky Terapie - principem je uzavření štěrbiny - episklérální plombáž - zevní cesta - odpreparujeme spojivku, obnažíme skléru, najdeme místo ne skléře, pod kterým je trhlina, pak se okraje trhliny zvenku kryokoagulují a na trhlinu se našije silikonová plomba, tekutina se pak postupně vstřebá a sítnice se přiloží zpět... - když není tahle operace úspěšná - - pars plana vitrektomie - sítnice se přitlačí zevnitř expanzivním plynem nebo silikonovým olejem, poslední dobou se této operaci dává přednost 23.c Léčba strabismu a ortoptika - konzervativní a chirurgická terapie - terapie by měla být ukončena v předškolním věku dítěte - cílem konzervativní léčby - převést monokulární strabismus na alternující (menší riziko amblyopie), dosáhnout normální zrakové ostrosti - cílem chirurgické léčby - dosáhnout paralelního postavení bulbů Konzervativní postup - korekce refrakční vady - u hypermetropie korigujeme plně brýlemi - odstraníme akomodativní složku šilhání - u divergentního strabismu - tzv. antikorekce - záměrně dítě hypermetropizujeme, tím ho donutíme k posílení konvergence - někdy - prizmata (hranoly) - opticky mění chod paprsků, působí odklon obrazu - léčba tupozrakosti - amblyopie - základní terapie - dočasné vyřazení vidoucího oka - efektivita závisí na věku, po 6. roce je naděje na uzdravení malá - ortoptické postupy - výcvik binokulárního vidění pomocí speciálních přístrojů - troposkop, stereoskop... - u některých typů šilhání mají dobré výsledky, nutná spolupráce dítěte Chirurgický postup - indikace - optimální je dítě se zbytkovou úchylkou, alternující forma šilhání a vyléčená amblyopie, cílem je upevnit centrální fixaci obou očí - obvykle mezi 3.-5. rokem dítěte - kongenitální strabismus do 1 roku operace posilující okohybné svaly - - myektomie (resekce) svalu, antepozice (posunutí) dopředu a sešití - vlastně ten sval zkrátíme - hlavně u horizontálních svalů, méně u vertikálních operace oslabující okohybné svaly - nejčastější operace na šilhání - retropozice - sval odstřihneme od úponu a přišijeme do na skléru trochu dál... (jako blíž k začátku) - nebo elongace, myotomie či tenotomie - oba typy operací se mohou kombinovat - např při jednostranné esotropii - - oslabíme vnitřní a zesílíme vnější přímý sval... 24.a Degenerativní choroby spojivky Pinguecula - časté, žlutobělavé prominující ztluštění spojivky při limbu rohovky - je to hyalinní degenerace tkáně - příčina neznáma (snad věk, UV záření, vítr...) - nemá typickou symptomatologii - terapie není nutná, pokud to akutně irituje - lubrikancia, pokud chronicky - kortikoidy - indikace k chirurgii - kosmetika Pterygium - trojúhelníkovitá hyperplázie fibrovaskulární tkáně spojivky - přerůstá přes limbus na rohovku - více je na jihu v důsledku slun. záření - histo je totožně s pingueculou, ale na rozdíl od ní právě roste pře s rohovku - tím poškozuje Bowmanovu membránu (z ní roste...) - u rozsáhlých forem - asigmatismus, pocity tlaku a tahu v abdukci oka - tendence k recidivám terapie - chirurgická excize Pseudopterygium - poúrazová jizevnatá adheze mezi rohovkou, spojivkou a sklérou Konkrementy - u starších lidí, žlutobělavá depozita na palpebrální spojivce - jsou to kalcifikace v slzných a meibomských žlazách - převážně asymptomatické Jiné - amyloidóza, xeróza spojivky (vysychání, málo vit.A) 24.b Retinoblastom - zhoubný nádor sítnice - 1 na 20tisíc nově narozených dětí - většinou jednostranně, obvykle následkem somatické mutace, ale i dědičný - AD s vysokou penetrací (nutno dávat pozor na sourozence postižených...) - dítě pacienta s retinoblastomem má 50% šanci... - většina se manifestuje v prvních třech letech života - výjimečně se vyskytne nad 6. rok - oftalmoskopie - šedobělavý uzel na sítnici - může se projevit šilháním nebo ztrátou vidění - to většinou přivede rodiče k lékaři - je to pozdní stádium, kdy tumor vyplňuje sklivcovou dutinu - častá komplikace - sekundární glaukom terapie - jednostranné - enukleace oka - oko je už většinou slepé, jde o život zachraňující výkon - malé nádory, konzervativně či krykoagulace či fotokoagulace 24.c Keratoplastika - chirurgie rohovky - metody refrakční a terapeutické Terapeutická rohovková chirurgie - principem je odstranění neprůhledné patologicky změněné části rohovky perforující keratoplastika - odstraníme rohovku v celé tloušťce a nahradíme ji rohovkou dárce (kadaverózní) - velikost vyříznuté rohovky závisí na velikosti ložiska - indikace - optická - keratokonus, dystrofie a degenerace, jizvy - terapeutická - keratitida nereagující na léčbu - tektonická - perforace vředu, trauma - první dvě se plánují, tektonická je akutní zákrok - komplikace - rejekce lamelární keratoplastika - odstraníme a transplanutjeme jen část rohovky - přední - při zachování integrity bulbu, na přední stromální dytrofie, keratokonus... - zadní Refrakční chirurgie Historie - - první - 1890 - Fukalova operace - odstranění čočky z oka u výrazné myopie - od 50. let 20.století - základní zákrok . zákroky na rohovce - keratomileusis - 80. léta - epikeratoplastika - našívání dárcovské rohovky na rohovku pacienta - překonána jinými metodami... aj. Laser in situ keratomileusis (LASIK) - nejužívanější laserová metoda - řeší krátkozrakosti, střední dalekozrakost a astigmatismus - princip - seříznutí rohovkové lamely (tlouštka 130-180μm) - nebo vytvoření lamely femtosekundovým laserem - a následná fotoablace excimerovým laserem - hojení je velmi rychlé (několik hodin) - nezbytné vyšetření před operací - pachymetrie - změření tloušťky rohovky - průměrně je rohovka 550μm široká - základní pravidlo - ponechat 250μm komplikace - difúzní lamelární keratitida - vzácná - mikrobiální keratitida Fotorefrakční keratektomie - excimerový laser aplikujeme na rohovku po předchozím mechanickém odstranění epitelu - k řešení nižší až střední krátkozrakosti a dlekozrakosti - po zákroku -aplikace měkké kontaktní čočky - narozdík od LASIKu je bolestivá, regenerace epitelu trvá 4 dny, stabilizace 3 měsíce Laserová termokeratoplastika - ke korekci dalekozrakosti a astigmatismu - holmium laser, IČ - absorpce infračerveného laseru způsobí ložiskové změny kolagenu - zvětšeno vyklenutí rohovky, zvýšena refrakce Astigmatická keratotomie - mikrochirurgická metoda, incize rohovky, které mění zakřivení Fakická nitrooční čočka - implantace nitrooční čočky, lokalizace je různá - přední komora... - tím dosáhneme potřebné změny optické mohutnosti oka... - jako bychom strčily brýle do bulbu... Poznámky z oftalomologie Anatomie oka - předozadní rozměr - cca 2,5cm - vertikálně - 1,5cm - je tvořena jakoby dvěma koulemi do sebe vsazenými - zadní má poloměr 12mm (bělima), přední má poloměr 8mm (rohovka) - polus anterior - místo vertex corneae - polus posterior - leží laterálně od nervus opticus - meridiani - poledníky - spojují polus ant a polus post. - aequator - axis bulbi externus - úsečka spojuje polus ant. a post. (zevní průměr) - axis bulbi internus - stejná jako předchozí, ale zkrácená o tlouštku rohovky a tlouštku zadní stěny bulbu axis opticus - optická osa oka - prochází přes polus ant a post. linea visus - zorná osa - spojuje foveu centralis a střed všech světlolomných prostředí - od optické osy je odchýlena temporálně - stěna bulbu - tři vrstvy - tunica fibrosa - vpředu rohovka (cornea), vzadu bělima (sclera) - tunica vaskulosa - choroidea, corpus ciliare a iris - tunica interna (senzoria) - retina Sclera - pevný obal, jedna z nejpevnějších struktur v lidském těle - nejtlustší je u polus post., nejtenší v přechodu do rohovky - bulbus od corpus adiposum orbitae odděluje vagina bulbi (Tenoni)- mezi ní a sclerou je spatium episclerale - lamina cribrosa sclerae - výstup n.opticus - v jejím okolí jsou i otvůrky pro vstup aa.ciliares posteriores breves et longae a pro nn. ciliares breves et longi - v oblasti za ekvátorem jsou otvůrky pro venae vorticosae - v oblasti limbus corneae je kanál - sinus venosus sclarae (Schlemmův kanál) Cornea - zcela bezcévná, má facies anterior a posterior - vrchol vyklenuté rohovky - vertex corneae - tam je nejtlustší (1,2mm) - facies anterior corneae má poloměr zakřivení větší než facies posterior - fyziologický astigmatismus- koriguje ho kůra - anulus conjunktivae - v místě přechodu předního epitelu rohovky na epitel sclery je žlábek (dán tím, že v tomto místě se setkávají obě koule tvořící oko) - toto místo málo dosažitelné pro víčko -nedochází tam k dobrému roztírání a odplavování slz - locus minoris resistenciae - infekce Choroidea - vrstva cévních kliček ve vazivovém stromatu - dvě fce - vyživuje tyčinky a čípky, tvoří temnou komoru - svým tahem napíná m.ciliaris a řasnaté těleso a oplošťuje čočku Corpus ciliare - dvě části - orbiculus ciliaris - prstenec, navazuje na cévnatku, nad přechodem do cévnatky jsou ora serrata retiny - corona ciliaris - navazuje na orbiculus, v řasách, z jejího povrchu vystupují vlákna závěsného aparátu čočky - uvnitř je m.ciliaris - inervován parasympaticky - n.III - funkce je akomodace čočky (rozšíření čočky) na vidění do blízka - akomodaci do dálky udržuje napětí cévnatky a krevní tlak Iris - rozděluje camera bulbi anterior a posterior - přední plocha je rozdělena klikatou čárou na anulus iridis minor a major - angulus iridocornealis - v něm je vazivová trámčina - ligamentum pectinatum anguli iridocornealis, mezi nima jsou otvory - spatia anguli iridocornealis - vedou do sinus venosus sclerae cévy - cirkulus arteriosus iridis minor - v místě přechodu anulus iridis major na minor - circulus arteriosus iridis major - v místě pod iridocorneálním úhlem musculus sfincter pupilae - inervován parasympatikem musculus dilatator pupilae - sympatikus (Budgetovo jádro) Retina - pars pigmentosa (pigmentové bb.), pars nervosa (tyčinky, čípky, ggl.retinae...) - pars optica retinae - zorné pole, světločivný úsek - pars ciliaris retinae, pars iridica retinae - ora serrata - přechod pars optica a pars ciliaris - na zadním pólu - discus nervi optici, ve středu excavatio disci Lens - průměr - 9mm, tlouštka 3,7mm - při akomodaci až 4,4mm (10-17D) - facies anterior je zakřivena kulovitě, facies posterior parabolicky (prudčeji) - pohled do blízka - zatne se m.ciliaris, rozšíření čočky, k tomu se udělá mióza (aby se zvětšila hloubka ostrosti, navíc se reflexně zvýší tonus m.rectus medialis a inferior - dojde ke konvergenci - capsula lentis - chrání čočku před komorovou tekutinou a před zakalením Tepny oka - a. centralis retinae (6) - aa.ciliares post. breves (7) - 2 aa.ciliares post. longae (8) - jdou do anulus iridis major (2) - aa. ciliares anteriores (4) - ze svalových větví a. opftalmica nebo a. lacrimalis Žíly bulbu - vv. vorticosae - čtyři, do v. ophtalmica sup. či inf. - mají šikmý prostup bělimou - stisk zvýší nitrooční tlak Nervy bulbu - nervi ciliares longi - senzitivita z bulbu do n.V - nervi ciliares breves - větve ggl. ciliare - symp., parasymp., a část senzitivity do n. nasociliaris Svaly bulbu - všechny mají stejný začátek - anulus tendineus comunnis - všechny jsou stejně dlouhé a anulus je mediokaudálně - z toho vyplývá, že m.rectus medialis je upíná nejdál za ekvátor a nejblíž k limbu corney - je nejpřístupnější na operace strabismů - nejdál od limbu se upíná superior Zraková dráha - čtyřneuronová 1N- tyčinky a čípky - 100-120 miliónů tyčinek, 7miliónů čípků - ke každé gangliové bb. směřuje 100 tyčinek nebo 7 čípků (je to průměr mezi centrem a periferií) - v macula lutea (představuje 1-2° zorného úhlu) - jen čípky - každý čípek - jedna gangliová buňka - směrem do periferie přibývají tyčinky - v periferii nejsme schopni rozeznávat barvy 2N - bipolární bb. sítnice (ggl.retinae) 3N - gangliové buňky (ggl.opticum) - jejich axony jdou v nervus opticus - M-buňky (nebo „Y") - polysynaptické, aferenty z více bb. - jak z tyčinek tak z čípků - reagují na pohyb a světelný kontrast - projekce do genikuláta a kolaterály do tekta - navazují na magnocelulární dráhu - P-buňky (nebo „X") - malé, monosynaptické, aff. z jedné bipol. bb. čípkové - reagují na barvu a detaily tvaru - projekce pouze do CGL, do parvocelulárních vrstev - „W" buňky - část monosynaptických, projekce pouze do tecta 4N - corpus geniculatum laterale - 6 podkovovitě stočených buněčných vrstev (1.-6.) - nejhlubší (1. a 2.) jsou velkobuněčné - ostatní - malobuněčné - vlákna z druhostranného bulbu končí ve vrstvách 1.,4.,6. - vlákna stejnostranného - 2.,3.,5. Zraková diskriminace - vedle dvou hlavních systémů zrakové signalizace („ON" a „OFF") je ještě magnocelulární a parvocelulární systém magnocelulární (dorsální) dráha - aff. z „Y" bb., vedou rychle - reaguje hlavně na velké, pohybující se cíle - genikulátové bb. končí kolaterálami v několika korových zrakových oblastech - nejblíže je parietální kůra (area 7) - porovnání s informacemi ze senzitivního syst.) - také do FEF - vyhledávací a sakadické pohyby parvocelulární (ventrální) dráha - aff. z „X" bb., vedou pomalu - reagují na malé cíle - genikulátové bb. končí v topograficky dané části primární zrakové oblasti Sakkadické pohyby očí - malé pohyby, které pomáhají rozšířit ostré vidění na více než na 1° - drobné, rychlé reflexní pohyby Pár poznámek z optiky - zákon o přímočarém šíření světla - ve vakuu či v homogenním izotropním prostředí se paprsky šíří přímočaře ve tvaru vlnoploch - paprsek kolmý na vlnoplochu je světelný paprsek - zákon o vzájemné nezávislosti světelných paprsků - daným bodem prostoru může současně procházet libovolné množství paprsků aniž by se navzájem ovlivňovaly - zákon o zaměnitelnosti světelných paprsků - když zaměníme chod světelných paprsků opačným směrem, vrací se stejnou cestou, kterou se šířily původně - zákon odrazu a lomu Optické prostředí - prostředí, kde se šíří světlo index lomu (n)- vztahujeme ho na určitou vlnovou délku (nλ) - absolutní index lomu (Nλ) = poměr rychlosti světla ve vakuu k rychlosti světla určité λ v daném prostředí - index lomu vakua = 1 - index lomu vzduch = 1,000293 - zákon odrazu a lomu - dopadá-li světlo na rozhraní dvou optických prostředí, část se odrazí do původního prostředí - závisí na úhlu - když dopadá pod 90° - nedojde k uchýlení, jen ke změně rychlosti - úhel lomu je tím větší, čím je optické prostředí hustší - úplný odraz - při přechodu z prostředí opticky hustšího do prostředí opticky řidšího, pod určitým úhlem Optické zobrazování - ohnisková vzdálenost - střed kružnice čočky, její převrácená hodnota - D - 1D = f=1m ... což znamená - do této čočky když přichází z nekonečna paprsek, tak se zobrazí ve vzdálenosti 1m za čočkou - čočky s kladnou optickou mohutností (D) - spojky - čočky se zápornou - rozptylky typy spojek - - bikonvexní - obě plochy mají +D - plankonvexní - jedna plocha je rovná - konkávkonvexní, dvojvypuklé čočky, kladný meniskus - obě plochy mají rozdílná znaménka, ale výsledek je kladný typy rozptylek - obdobně Pár poznámek u neurologie (Umbler) - radiatio optica - dolní svazek - vlákna z dolních ipsilaterálních kvadrantů obou očí vlákna z horních kontralaterálních kvadrantů obou očí - horní svazek - zbytek Okohybné nervy, okulomotorika - pro ostré vidění je nutné, aby byl obraz ve fovee centralis - fixace - a aby obě oči koukaly tak, že se jim předmět promítá na příslušná místa zornic - fúze pohyby bulbu - laterálně - abdukce mediálně - addukce nahoru - elevace dolů - deprese souměrný pohled - konjugovaný nesouměrný pohled - dyskonjugovaný - konvergentní (pohyby obou očí nasálně) divergentní (pohyby temporálně) když jsou osy očí při pohledu do dálky nesouběžné - strabismus - latentní strabismus - když objekt není zobrazován v obou očích stejně - nefunguje fúze - manifestní strabismus - permanentní, diplopie - cerebrální struktury rozhodují kdy a kam se podívat - kmenové struktury rozhodují, jak provést pohyb - existuje 6 systémů, které umožňují nalézt a fixovat objekt v oblasti fovae centralis - sakadický, sledovací, fixační, vergentní, vestibulokochleární a optokinetický systém Sakadický systém - generuje balistické pohyby sloužící k prohlížení statického, ale rozsáhlého zorného pole - rychlá složka nystagmu má povahu sakád - 4 druhy - volní sakády, spontánní sakády, reflexní sakády a rychlá fáze nystagmu - 3 oblasti kůry, které se na tom podílejí - FEF - frontální okohybné pole - SEF - suplementární okohybné pole - PEF - parietální oční pole FEF - volní explorace kontralaterální části pole - určuje amplitudu volních a reflexních sakád SEF - koordinuje zrakové informace s dalšími senzitivními a motorickými informacemi s cílem udržet pohyby očí v prostoru i při pohybech hlavy a těla - z těchto center jdou descendentní dráhy do colliculus superior a odtud do PPRF (paramediální RF - generátor horiontálních a vertikálních sakád v mezencefalu) např - konjugované pohledové sakády doleva - z pravého FEF - do kontralaterálního PPRF - ta aktivuje stejnostranné jádro n.VI a druhostranné jádro n.III - při lézi FEF se nemocný kouká na ložisko, nemožnost volního pohledu do protisměru léze - při lézi ve kmeni je situace opačná Sledovací systém - na rozdíl od předchozího kontroluje sledovací systém jedné hemisféry hlavně svoji část zorného pole - aferentace přijde do zrakového kortexu - dekóduje se lokalizace, směr a rychlost objektů - a projikuje oboustranně do motorických sledovacích center (temp. lalok) - mají spoje se s frontální sakadicku oblastí, nebo jdou přímo přes thalamus do kmenu - buď se nekříží nebo se kříží dvojitě - pomáhá sledovat očima pomalu se pohybující se předmět a udržet jeho stabilní pohled v oblasti fovey Balintův sy - oboustranná léze zadní části hemisfér - porucha sledovacích pohybů a optokinetického nystagmu - optická ataxie - neschopnost provádět přesné oční či končetinové pohyby za kontroly očima Internukleární kmenový okohybný systém - „the final common pathway" - konečná společná eferentní cesta pro provádění volních sakadických a sledovacích pohybů - podílí se mozeček, mcl. praepositus hypoglossi, mediální vestibulární jádro (horizontální pohled), Cajalovo jádro (vertikální pohled) - hlavní struktura pro horizontální oční pohyby je PPRF (paramediální pontinní retikulární formace) nebo také oz¨načováno jako ncl. paraabducentis (poblíž jádra abducentu) Vergentní systém - konvergence a divergence - lokalizace jejich center není známa, důležité je pretectum a ncl.reticularis tegmenti pontis - na konvergenci se podílí okcipitomesencefalická dráha Jiné poznámky Refrakce a korekce - výpisky z přednášky - dva body vidíme tehdy, když je drážděn - čípek, pak jeden není a pak zase další je... - 1 minuta - minimum separabile - vidění se popisuje zlomkem - vzdálenost od optotypu / velikost přečteného písma 3/60 a nižší je prakticky slepota měření subjektivní refrakce - hodnocení vidění, centrální zrakové ostrosti, optotypy měření objektivní zrakové ostrosti - autorefraktometr - vyšetření se musí provádět v cykloplégii - v mydriáze a s vyřazeným m.ciliaris - musí být paralyzována čočka - trvá to poměrně dlouho, v praxi se to bohužel často nedělá Myopie - - axiální - 90%, oko je delší, hlavně u mladých - transitorní - oko je normální, paprsky se lámou víc - počátky šedého zákalu - po 45. roce neexistuje člověk, který nepotřebuje brýle - korekce - plná nejslabší rozptylka - nejslabší rozptylka se kterou to ještě přečte... - nutné nosit brýle i na blízko, aby se zapojoval m.ciliaris Hypermetropie - - vzhledem ke korekci je to blbý, viděj blbě do dálky i do blízka - normálně - objekt 4m a dál - čočka je v klidu - čím je blíž, tím víc se čočka zakulacuje - dalekozraký - čočka zakomoduje trochu i do dálky a tím to sama jakoby koriguje - s rostoucím věkem se začne projevovat hypermetropie, která je tam od mala, ale právě čočka ji koriguje, jak se čočka zhoršuje, vada se objeví - proto se musí provádět před měřením cykloplegie (hlavně u dětí) - v 60. letech - čočka je rigidní totální hypermetropie = manifestní + latentní - manifestní - korekce v brýlích - latentní - to co si čočka dokoriguje - totální zjistíme po rozkapání... (cykloplegie) Astigmatismus - - nepravidelné zakřivení - rohovkový 90%, čočkový 10% - pravidelný - každý, který jde korigovat - nepravidlený - hlavně poúrazové, osy nejsou kolmé - dioptrie cylindrické, (sférické dioptrie - u krátko a dalekozrakosti) astigmatismus myopticus simplex - nemá žádnou sférickou D, ale jen cylindrickou zápis - např. 00Dsf() -1,00 Dcyl ax 170 - to znamená, že v každé ose je nula sférických dioptrií, v ose 170° je -1Dcyl - ale následující zápis je úplně stejný -1,0Dsf () +1,0Dcyl ax 80 - protože ve všech osách je -1 a v ose 80°je navíc +1, tudíž je tam 0 - a v ose 170 je opět -1D, jako ve všech ostatních osách... astigmatismus compozitus - je tam vada sférická i astigmatická - buď myopticus nebo hypermetropicus zápis - např. - 2 Dsf () -1,0 Dcyl ax 160 - ve všech osách je -2D, ve 160°je 1D navíc, tedy 3D - ten samý zápis - - 3 Dsf () +1,0 Dcyl ax 70 - pro kompozitus světší buď to, že znaménka Dsf a Dcyl jsou shodné - nebo jsou opačná, ale Dsf je vyšší číslo astigmatismus mixtus - opačná znaménka, ale Dcyl je vyšší -0,5 Dsf () +1 Dcyl ax 60 Anizometropie - velký rozdíl dioptrií na očích, rozdíl mezi refrakcí pravého a levého oka - do 3D rozdíl dokáže mozek přijmout - nad 3D - obrázky jsou větší a menší - mozek si to nesloží - když je to u dítěte - vznikne tupozrakost - aniseikonie - vidíme nestejně velké obrázky - s věkem klesá akomodační šíře čočky- - věk 45let +1 48let +1,5 52let +2 56let +2,5 60let +3 - to znamená, že kdo má teď -D, tak se mu to ve stáří vynuluje, zrak se zlepší, ale pak se to začne zase zhoršovat do plusu - duochromatický test - na správnost korekce - myop - když má málo D - vidí lépe červený optotyp - když má moc D - vidí lépe zelený optotyp - hypermetrop - opak - z kontaktních čoček - gigantopapilární konjunktivitida - alergie na čočky, první příznak - čočka zůstává pod horním víčkem - pod víčkem vypadá konjunktiva jako kočičí hlavy... Vyšetřování centrálního vidění - optotypy - při normální ostrosti je potřeba vidět ve vzdálenosti 5 nebo 6 metrů pod zorným úhlem 5 minut - udáváme zlomkem - v čitateli je vzdálenost oka od optotypu - ve jmenovateli je hodnota řádku, který ještě dokázal přečíst - normální je 5/5 nebo 6/6 Překrvení překrvení bulbu = injekce povrchová (konjunktivální) injekce - zabarvení spojivky - cihlově červené - maximum je v oblasti přechodních řas a směrem k limbu překrvení ubývá hluboká (ciliární) injekce - zabarvení je nafialovělé, rozšířením hlubokých ciliárních cév - lokalizována v širokém pásu kolem limbu smíšená - kombinace předchozích Jirka Beneš, 5113 Otázky z Očního lékařství