Otázky z dermatologie 1. Anatomické složení kůže, kožní adnexa - povrch - do 2m2 - 5-9% tělesné hmotnosti - hlavní tři části - epidermis, corium, tela subcutanea Epidermis (pokožka) - průměrná tloušťka - 0,2mm - spodní hranice - jsou do ní výběžky koria - papily - zrání bb. od bazální vrstvy k povrchu trvá cca 28 dní Stratum basale - jedna vrstva palisádovitě uspořádaných bb (keratinocyty), zrnka melaninu tvoří nad jádrem čepičku - cca 5% bb - melanocyty - tvoří melanin Stratum spinosum - spolu s předchozí tvoří stratum germinativum Malpighii - polygonální bb., mezibuněčné prostory vyplněné tkáňovým mokem - při obnažení vlhne až mokvá Stratum granulosum - jedna až více vrstev plochých bb. - hrubá zrna keratohyalinu - meziprodukt rohovění Stratum lucidum - tenká, 2-3 vrstvy bb. jádra ztratila barvitelnost, cytoplasma homogenní - přeměna keratohyalinu v glykogen a eleidin - nápadněji vyvinuta na dlaních a chodidlech - důležitá bariéra Stratum corneum - několik vrstev bezjaderných, zcela oploštělých bb. - na povrchu - stratum disjunktivum - stále se odlupují - nejsilějšína chodidlech a dlaních - všechny vrstvy prostupuje síť dendritických Langerhansových bb. - počet různý, stoupá při zánětech, klesá vlivem UV záření - od keratinocytů lze odlišit průkazem ATPázy Corium (škára, dermis, cutis) - mezenchymální původ - část povrchová - pars papillaris, část hluboká - pars reticularis - tvořena vazivem s nervy, cévami apod... Vazivová složka - 3 druhy vláken - kolagenní - pevnost kůže, orientované (čáry štěpitelnosti kůže) - elastická - podpůrné, obkružují adnexa, pevnost, pružnost - retikulinová - jemné intercelulární matrix Buněčné elementy- normálně málo - fibrocyty Krevní cévy- dva systémy - povrchový (subpapilární) a hluboký mezi nimi jsou rami communicantes Mízní cévy- začínají v papilách, také tvoří 2 systémy Nervy- senzitivní - jednoduché fibrily nebo specializovaná zakončení (Paccini, Ruffini...) - vegetativní - fce žlaz, vazokonstrikce i dilatace, stahy m.erectores pili Kožní adnexa- žlázy mazové, apokrinní a ekrinní potní, vlasy a nehty Mazové žlázy- holokrinní, v horní polovině koria, ústí do vlasových folikulů (ale i bez vlasu) - seboroická lokalizace - obličej (nos a okolí), horní části prsou a zad Apokrinní žlázy- axilly, perigenitálně, perianálně, bradavky - dekapitační sekrece - hluboko, na rozhraní koria a podkoží Ekrinní potní žlázy - malé, všude kromě nehtového lůžka, červeně rtů, glans penis, clitoris, prepucia a labia minora Vlasy - lanugo (chmýří) - fetální a terminální (chloupky...) - vlasy kštice - vousy - chlupy podpaždí - ohambí aj. - jsou šikmo ve folikulech - vchlípeniny epidermis - rostou z vlasové cibulky, která nasedá na vlasovou papillu - kořen vlasu má jeden vazivový a dva epitelové obaly - stavba - dřeň, kůra a kutukula Nehet - rohová ploténka vyrůstající z nehtové matrix - bílá skvrna - lunula - kožní val nehtu - paronychium, vzadu přechází v eponychium - roste 0,045mm denně - celý naroste za 6-12 měsíců Tela subcutanea (subcutis, podkoží) - mezenchym - vazivo, cévy, nervy, nervová zakončení, žlázy potní - nejtenší - víčka, nejtlustší - hýždě, břicho, stehna 2. Fyziologická činnost kůže 1. ochrana proti nepříznivým vlivům vlivům zevního prostředí - mechanicky - rohová vrstva - tepelně a elektricky izoluje - před UV - melanin, ale i urokanát v mazu... mění se cis na trans, trans urokanát dělá imunosupresi... maz zvyšuje ochranu, po koupání či zvlhčení ... až 10x snížení... - chemická ochrana - voda, pH... - pH kůže (4,5-5,5) - bakteriostatické, baktericidní - melanogeneze... 2. imunologické pochody - viz dále 3. termoregulace - kožní film, kůže a podkožní tuk špatně vodí teplo... - hlavní podíl - změny prokrvení, sekrece potu 4. permeabilita kůže - málo propustná pro tekutiny a plyny - ochana před vysušením - v malé míře - i dýchání - látky se vstřebávají přes žlázky (rozpustné v tucích přes mazové, ve vodě přes potní) 5. sekreční činnost - keratin, melanin, pot, maz... - enzymy - vit.D.... 6. zásobárna látek - tuk, cukry, chloridy, voda... 7. čití 3. Primární a sekundární eflorescence, příklady nemocí - chorobné změny kůže dělíme na - kožní eforescence (výkvěty, drobné změny) - chorobná ložiska - chorobné plochy - soubor eflorescencí se označuje jako exantém - podobný projev na sliznici - enantém - primární - obvykle prvotní projev onemocnění - sekundární - z primárních nebo jako druhotný projev na ložiskách či plochách - přechod i mezi primárními, i kombinace... - co hodnotíme u eflorescencí - velikost tvar povrch ohraničenost barvu konzistenci nejbližší okolí Primární eflorescenece makula (skvrna) - malá plošná změna barvy, dáno hlavně změnou prokrvení, množstvím cév či pigmentu, např:piha, vitiligo, rozeola papula (pupen, pupínek) - kompaktní, prominuje nad okolní kůži, dána edémem, infiltrátem, hypertrofií, nádorem atp. např: papula u psoriázy, lichen ruber, bradavice tuber (hrbol) - papula větších rozměrů např: furunkl, lipom, aterom pomphus (kopřivkový pupen, urtica) - plochý pupen podmíněn edémem koria, trvá krátce, obvykle svědí např: kopřivka, po štípnutí hmyzem vesicula (puchýřek) - dutinka vyplněná čirým tkáňovým mokem, nemá výstelku (cysta ano...), velké vesicule říkáme bulla subkorneální (impetigo) intraepidermální (ekzém, herpes, pemfigus...) subepidermální (popáleniny, dermatitis herpetiformis...) pustula (neštovička) - dutinka, obsah vyplněn hnisem, primární vzácně (folikulitidy, akné, rozacea, psoriasis pustulosa), častěji vzniká zakalením vesiculy Sekundární eflorescence squama (šupina) - tenká destička odlupující se rohoviny, drobné šupinky podobné otrubám - pityriaziformní, velké, plátkovité - lamelózní téměř u všech zánětlivých kožních chorob crusta (strup) - zaschnutím tkáňového moku, hnisu či krve (barva hnědá až černá, žlutá či žlutozelená), šupina prostoupena tekutinou a zaschlá - crustosquama terasovitě navrstvené (pagodovitě) - rupia eschara (příškvar) - vzniká odumřením kůže, odumřelá tkáň první bělavá, později šedohnědá až černá, ohraničená demarkačním zánětem, zanechá po sobě vřed, hojí se jizvou např: poleptání, trofické oběhové poruchy apod. rhagas (puklina) - štěrbinovité porušení kontinuity kůže, vzniká prasknutím, jen epidermis, pokud jde pod epidermis, krvácí - fissura (trhlina), při porušené pružnosti kůže (edém, infiltrát, hyperkeratóza...), v místech mechanického namáhání erosio (oděrka) - povrchní defekt, jen na epidermis či sliznici, při obnažení stratum spinosum - mokvá, porušení papil - jemné krvácení kruhovité eroze - strhnutím kruhovitých defektů (papul...), ekoriace - mechanickým škrábáním při pruritu, lineární ulcus (vřed) - hluboký defekt kůže, vždy zasahuje korium nebo hlouběji, popisujeme velikost a tvar (případně nakreslíme...) okraje vředu - a - při pohledu shora - rovné, zvlěné, cípaté, vykousané b - v průřezu - navalité, ploché, vkleslé, ke spodině jsou kolmo, příkře... spodina - mělká, hluboká, hladká, hrbolatá, čistá, povleklá.., všímáme si ostrůvků granulací a epitelizace... na ústní sliznici se nevyskytuje - pomfus a krusta, navíc zvláštní eflorescencí je aphta Další termíny při popisu kožních změn erythema (erytém) - červené zabarvení kůže oedema (edém) - difúzní zduření kůže mandidatio (mokvání) - prýštění tkáňového moku cicatrix (jizva) - čerstvá - růžová, stará - bělavá, atrofická, hypertrofická, keloidní lichenifikace - zhrubění kůže lichen - lišej, více nemocí 4. Konfigurace eflorescencí, příklady nemocí - na kůži či sliznici, izolovaně a ojediněle nebo ve výsevu (diseminace, exantém, enantém) - nebo jsou různě uspořádané - konfigurace lineární (psoriáza, lichen ruber) moniliformní (růžencovité) anulární circinární, semicircinární serpiginózní (tinea inguinalis) herpetiformní (dermatitis herpetiformis) zosteriformní geografické irisové Kőbnerův izomorfní fenomén - papuly v lineární exkoriaci - psoriáza, lichen ruber, verrucae planea juveniles Lokalizace kožních změn predilekční lokalizace - místa typická pro určitou chorobu, dáno vlivy zevními i vnějšími např: zákožka - jemná kůže apod. intertriginózní lokalizace - místa vlhké zapářky a kožní duplikatury, intertrigo, kvasinková a houbová onemocnění orgánová lokalizace - onemocnění určitých kožních orgánů - seboroická lokalizace... solární lokalizace embolizační lokalizace - dána hematogenním rozsevem, hlavně v lékových a infekčních exantémů hrudník, boky, břicho, flexorové plochy ruky, vnitřní plochy stehen 5. Histopatologické změny v kůži - stejné patologické procesy jako v jiných tkáních... procesy regresivní, progresivní, záněty, dědičné vrozené poruchy, nádory, nemoci z poruch oběhu, hyperémie, anémie, hypertrofie... - navíc jsou zde speciální patologickoanatomické změny hyperkeratóza - rozšíření rohové vrstvy, ostatní vrstvy zúžené, normální i rozšířené... - vývojové úchylky, záněty, nádory aj. parakeratóza - nedokonalé rohovění, v rohové vrstvě zachovaná oploštělá jádra zrohovatělých bb. - při zánětech, u psoriázy dyskeratóza - porucha rohovění, předčasná keratinizace bb., v jejich plasmě vznikají charakteristická rohová zrna a tělíska („grains" a „corps ronds") - Darierova dyskeratóza, spinocelulární karcinom akantóza - rozšíření malpigické části epidermis, zmnožením bb., většinou je doprovázeno prodloužením a rozšířením interpapilárních čepů - reakce na zánětlivé procesy i u nádorů... spongióza, intercelulární edém - rozšíření IC prostorů - ekzém, dermatitidy intracelulární edém - degenerativní změny bb. - degenerace kavitární, hydroptická, retikulární, balónová nebo vekuolární - různé záněty atrofie epidermis - úbytek různých vrstev (hlavně stratum spinosum) papilomatóza - prstovité prodloužení papil koria, často spolu s akantózou, papily se mohou nahoře větvit... - bradavice, papilomy akantolýza - rozpouštění desmozómů, mezi bb. štěrbiny až puchýře - nejvíce u pemphigu 7. Zevní léčba v dermatologii, indikace, vedlejší účinky kortikoid. extern - zevní léky - externa - skládají se z účinné látky a z vehikula Lékové formy - někdy má způsob ošetřování větší význam než léčivo (bércový vřed, atopický ekzém...) - kapalné, suché, mastné, tuhé i polotuhé - liší se hloubkou působení a dráždivostí Koupele, lázně - očistná koupel - odstranění nečistot, šupin, strupů, teplota 37°C, někdy mýdlo ano (scabies, psoriáza), někdy ne (ekzém...) - lepší sprcha - léčivá koupel - účinek závisí na dynamice léku, koncentraci, teplotě a dělce koupele hypermanganová koupel - antimikrobní, adstringentní, dezodorizující heřmánková koupel - protizánětlivý, může být kontaktním alergenem! tříslová koupel - dubová kůra, adstringentní sirná koupel - u lupénky, houbových nemocí, akné, dermatitis seboroica... ichtamolová nebo dehtová koupel - antimikrobiální, protizánětlivý, protisvědivý „cévní rytmika" - střídavé ponořování kůže do horké a studené vody... úprava cévních poruch a otužení Obklady - vysýchavé (odpařovací, vzdušné) - chladné, vlažné nebo teplé, chladné a vlažné ochlazují kůži - protizánětlivé teplé - překvují kůži - tluní svědění a mokvání na mokvající plochy působí také osmoticky! - provedení - gázu namočíme do léčebného roztoku, lehce vyždímeme a přiložíme, nesmíme překrývat dalšími tkaninami, nechá se půl hodiny až hodinu, pak se pokožka „vyvzduší", na noc ne! - nejčastěji - borová voda, Jarischův roztok, hypermangan, heřmánek, rivanol, resorcin... - zapařující se (Priessnitzovy) - k překrvení a derivaci hlubokých nebo chronických zánětů, mají účinek dráždící, v dermatologii zřídka, na zánětlivé infiltráty, furunkly, tromboflebitidy... Léčivé roztoky - rozpouštěny v tekutém vehikulu, nanášejí se tampónem, štětičkou... - vehiklem je voda, líh, aceton, éter... - až po odpaření vehikula zůstává na kůži vrstvička látky ve 100% koncentraci - účinek jen povrchový, slabý - 1-2% roztoky organických barviv - genciánová violeť apod - jodová tinktura - Arningův roztok... - často do vlasů Zásypy - vehikulem je prášková hmota, pudr... - minerální - mastek, zinek, nekazí se - rostlinné - škroby, podléhají rozkladu a kvašení - absorbují z kůže vodu, pot a maz, odnímání skupenského tepla ochlazují, protisvědivé, protizánětlivé, současně vysušují a odmaštují - účinek ale povrchový, také omezují tření - hodí se na akutní (ale nemokvající!) záněty, mokvající nevysuší a vytvoří v nich hrudkovitou masu, která dráždí a pomnožuje bakterie Tekuté pudry - suspenze práškovitých hmot a léčiv ve vodě, lihu a glycerinu - účinek podobný jako u zásypu ale intenzivnější - odpařováním tekutiny se navíc ochlazuje kůže - zvyšuje protizánětlivitu - na rozsáhlé akutní či subakutní dermatózy (exantém, kopřivka, ekzémy) - nesmí se dát na mokvající plochu, nehodí se na ochlupená místa Oleje - rostlinného (slunečnicový, olivový), živočišného (rybí) nebo minerálního původu - k promaštění suché kůže Masti - složení masťového základu a způsob aplikace ovlivňuje účinek - základy - hydrofilní, hydrofobní - živočišné a rostlinné tuky - lépe se vstřebávají, bližší lidskému mazu -žluknou - minerální složky - vazelína, parafínový olej a prafín, stálé ale neprodyšné, zabraňují perspiraci, naváží vodu, špatně se smývají, s emulgátory - výborné hydrofilní základy - masťové základy - jednoduché /vazelína, sádlo), složené z více ingrediencí, např ung. simplex (90% vepř. sádla, 5% bílého včelího vosku a 5% catylalkoholu) - působí intenzivně a do hloubky Způsoby aplikace: - jemné promaštění - povrchové, málo dráždí - intenzivní vtírání - do hloubky, neomezuje tolik perspiraci - aplikace v silnějším nánosu - brání perspiraci, maceruje kůži a působí intenzivně do hloubky, takto aplikujeme např. kortikoidy - mast se nehodí na mokvání, na intertriginózní oblasti Emulze - lotiony a krémy - vznikají smísením olejů a mastí s vodnými roztoky pomocí emulgátorů emulze „voda v oleji" (V/O) - kapičky vody rozptýlené v tuku - je mastná, polotuhá, chladivá, přijímá dobře léčiva rozpustná v tucích - „mastné krémy" emulze „olej ve vodě" (O/V) - konzistence buď polotuhá („suché krémy") nebo tekutá - působí povrchověji než masti, ale léčiva se snáze vstřebávají, nešpiní tolik prádlo Pasty - směsi masťových základů s práškovými hmotami, pudry Externa podle účinku - mnoho léků má více účinků 1. Antipruriginóza - protisvědivé, nahrazují pocit svědění pocitem tepla nebo chladu (mentol, kafr) - jiná patří k anestetikům (nevhodná prokainová - alergizují) - také kortikoidy, kys. salicylová, organická barviva, dehet... 2. Adstringencia - působí svíravě na cévy i tkáně, zastavuje mokvání, protizánětlivě - tanin, odvar z dubové kůry, kamenec, hypermangan, argentum nitricum 3. Keratoplastika - podporují tvorbu rohové vrstvy - kys. salicylová (1-2%), síra, dehet a jemu podobné látky 4. Keratolytika - změkčují a odstraňují rohovinu - kys. salicylová (5-10-40%), rezorcin, urea, kys. mléčná, kys. trichloroctová aj. - moderní - kys. retinová, retinoidy 5. Léčiva s antimikrobiálním účinkem - veliký počet - dezinficiencia, antiseptika, antimykotika, ATB...) - podle chem. složení - kyseliny, jód,dehet, org. barviva, oxidační prostředky, oxidanty, sloučeniny rtuti, chinolinové prostředky, lokální ATB 6. Dezinsekční prostředky - antiskabietika - síra, peruánský balzám, benzyolbenzoát - proti vším - hexachlorcyklohexan, HCH 7. Antiekzematóza - látky s komplexním účinkem - Kortikoidy kortikosteron a hydrokortizon, hlavně fluorované - masti, krémy, emulze, roztoky nebo pěny - účinek výborný, ale dočasný, spíše tlumí než léčí - po vysazení „rebound fenomén" 8. Antihistaminika - k zevní léčbě se neosvědčila, jsou paradoxně značně alergizující 9. Antiseboroika - tvorbu mazu tlumí hlavně síra, také dehty 10. Antihidrotika - pocení omezuje formalín (suspektní kancerogenní riziko!) - také hypermangan nebo tanin 11. Ochrana před UV zářením - látky krycí nebo filtry - benzalazin, estery PABA, salicylátů, skořicové, tanin... 12. Látky zcitlivující na záření - psoraleny - z egyptské rostliny Ammi majus, PUVA - eosin, trypaflavin, dehet 13. Bělící prostředky - hydrargyum amidochloratum... - odstraňování pih a jiných hyperpigmentací 14. Lokální cytostatika - jen omezený význam - podofylin - u condylomata accuminata, u bradavic, i povrchových bazaliomů 15. Enzymy - lytické působení na nekrotickou tkáň - čištění ulcerací, dekubitů, diabetických gangrén apod. 16. Epitelizační a granulační prostředky - podporují regeneraci, nebo minimálně nenarušují - v mastech - kys. boritá, salicylová, mléčná, rybí tuk aj NÚ - kontaktní alergie (neomycin, rtuť, resorcin, sulfonamidy...) - celkové intoxikace ( kys. boritá, rezorcin, kys. salicylová, fenol, rtuť...) 8. Systémová léčba v dermatologii, indikace - neliší se od aplikace léčiv v jiných oborech - užíváme ATB, chemoterapeutika, cytostatika, imunosupresiva, venotonika, antihistaminika, antikoagulancia, vazodilatancia, vitaminy, sedativa atp. Systémové užití kortikoidů - morbidistatický, antialergický a protizáněltivý účinek dlouhodobé NÚ - vznik či perforace vředu GIT, hypertenze, blok sekrece ACTH, poruchy minerálů, osteoporóza, Cushing, akneformní vyrážky, hypertrichózy, strie, steroidní diabetes, depresivní psychózy, trombózy, aktivace latentních infekcí... indikace - těžké nebo infaustní dermatózy - prodlouží život, zmírní utrpení, pemphigus, akutní erytematodes, generalizovaná sklerodermie - těžké a rozsáhlé chronické nebo recidivující dermatózy, úleva či navodí hojivou fázi, erytrodermie, rozsáhlé ekzémy, psoriáza, lichen... - těžké akutní dermatózy - časem odezní, ale nárazově kortikoidy tlumí... akutní alergické reakce (Quinckeho edém, kopřivky, sérová nemoc...), Stevensův- Johnsonův syndrom, erythema nodosum... dávkování je individuální - nárazové, počáteční dávky - 5 - 20 tablet (20-100mg) denně Prednisonu, Triamcinolonu či Dexametazonu, nejvíce ráno, nejméně večer - udržovací 1-2tbl. KI - vředová choroba, DM, hypertenze, koronární insuff., IM, tbc, gravidita... - nutné sledovat moč, minerály, hmotnost, TK... 9. Fyzikální léčba v dermatologii, fototerapie, laser, indikace - léčba zevní, vhodně doplňují účinek extern Aktinoterpaie, světloléčba - ionizující zážení dnes co nejméně, hlavně Buckovy paprsky (hraniční paprsky) - měkké záření o dlouhých vlnových délkách na rozhraní mezi UV a rtg, pohltí se v 1-2mm kůže - na chronické lichenifikované ekzémy, neurodermitidy, psoriázu, lichen ruber... - kontaktní rtg lampa dle Chaoula - krátké ohnisko, destrukční účinek, hlavně na nádory - povrchová rtg terapie - dnes málo Solux lampa - zdroj infračerveného záření, k vyvolání přívalové hyperémie a prohřátí dané partie (resorpce zánětů, povzbuzení reparace...) Rtuťová výbojka, tzv. horské slunce - zdroj UV, léčba psoriázy, acne vulgaris, atopického ekzému aj. - nenahradí plně slunce, má hodně UVC - Kromayerova lampa - koncetruje paprsky na malé místo kůže - PUVA - fotochemoterapie - lupenka, parapsoriáza, mycosis fungoides, senzibilizace psoraleny, ozařováni ve zvláštních kabinách, UVA s maximem 365nm Elektrokauter - Pt klička rozžhavená el. proudem do červenobíla - diatermokoagulace - destrukce nebo koagulace bradavic, drobných nádorků, teleangiektázií, k epilaci, otevření folikulitid, nežitů, abscesů apod. LASER - kvantový zesilovač světelného záření - kvalita koherentního paprsku je závislá hlavně na laserovém mediu - pevná látka, tekutina nebo plyn - v dermatologii - argonový laser (514nm) na kapilární hemangiomy - CO2 laser (10000nm) k odstraňování drobných kožních lézí vaporizací (bradavice, condylomata accuminata, m. Recklinghausen...) - helium-neonový laser - biostimulační a analgetické účinky Kryoterapie - zmrazování, buď roubíky „suchého sněhu" z kys. uhličité (-60-70) - častěji tekutým dusíkem (-193°C), vydrží jeden až dva dny v termosce - zmrazení způsobí zánět až nekrózu Ultrazvuk - léčba nemocí se zvýšeným sklonem k novotvorbě vaziva (keloid, sklerodermie, induratio penis plastica) Dermabraze (zbrušování jizev, tetováží, rotující brousky) Drobná chirurgie 10. Léčba dermatomykóz - u většiny vystačíme se zevním léčením antimykotiky (jód, ac.salicylicum, benzoicum, lacticum, undecylenicum, fenol, vioform, hexachlorofen, resorcin, dehet...) - je vhodné léky střídat - na povrchové projavy - tinktury, u hlubokých masti - dobrý je kombinovaný keratolytický a antimykotický účinek kys. salicylové - vhodné - tinctura Castellaniho, Arningova... - masti - mast Whitfieldova, Arievičova, u trichophyton rubrum mast 1% chryzarobinu - léčbu na vlasech a vousech urychlí koupele v horkém hypermanganu, manuální epilace volných vlasů pinzetou - u tiney nohou - vzdušná obuv, dezinfekce obuvi, ponožky vyváříme či žehlíme - při úporných infekcích - vnitřně ATB Griseofulvin (gricin) - působí jen na dermatofyta 11. Léčba psoriázy - zatím jen empirické, nejdůležitější je léčba zevní - hlavní antipsoriatika: dehet, chryzarobin a cignolin, v mastech - na kůži poté, co jsme ji zbavili šupin - 5% salicylovou mastí a koupelí mýdlem metoda Goeckermannova - využíváme fotosenzibilizace dehtem - několik dní, pak ho vykoupeme a ozáříme horským sluncem PUVA - fotochemoterapie - využívá psoralenů (vnitřně), následně ozařujeme UVA (320-390nm) SUP - podobný účinek, UVB bez fotosenzibilizace - projevy ustupují i po aplikaci fluorovaných kortikoidů v mastech ( jen krátkodobě), dobrá je kombinace s antipsoriatiky - osvědčila se též mast s yperitem nebo deriváty kys. retinové - v zimě - Bucky paprsky - vhodná je helioterapie - u moře, na horách - antipsoriatika barví šatstvo - akutní případy - ATB, kalcium, sedativa, antihistaminika - mimořádně úporné - celkově kortikoidy - psychoterapie 12. Léčba akné - složité - vnitřní léky u těžších forem, při větším hnisání ATB a autovakcíny - vhodné je podávat několik měsíců vit. A, také B komplex - někdy má efekt zinek - účinná bývá i helioterapie či UVA - hormony jen při odchylkách po poradě s endokrinologem Zevní léčba: - časté mytí postižených pertií teplou vodou, neužívat kosmetiku - hlavní léčidla - síra, kys. salicylová, rezorcin - cílem je odlupování nadměrné rohoviny v ústí folikulů a potlačení mazotoku - pleť čistíme Hebrovým lihem - masťové podklady nemají obsahovat vazelínu - nejnovější keratolytika - benzoylperoxid, kys. retinová 13. Léčba chronické žilní insufficience a ulcus cruris venosum - v první řadě musíme upravit oběhové poruchy a omezit rizikové faktory vzniku Léčba klidem na lůžku - rychlejší hojení, radikálně odstraní žilní přetlak - vředy ošetřujeme tampóny s kalkárií nebo chloraminem - potlačují mikroflóru a čistí spodinu, vřed deněn okoupáváme hypermanganem, mechanicky odstraňujeme nekrozy - do vředu plátky gázy s borovou vazelínou nebo Infadolanem, aby nepřesahovaly okraje, okolí potřebe genciánou (ochrana před macerací) - nevýhoda metody - neužívá k odtoku krve žilní pumpu→ po opuštění lůžka dochází často k recidivám Léčba kompresí - pružné obinadlo nebo gumová punčocha - spolu s prací lýtkového svalu zlepšují odtok krve - účinek komprese se zvýší, když se pod obinadlo dá na vřed porézní gumová houba, aby přesahovala asi o 1cm- při pohybu na vřed vyvíjí tlak - lepší prokrvení a hojení - navíc se provádí celá ředa zákroků - seřezávání, radiální nařezávání kalózních okrajů, přelepování a satahování okrajů, kožní štěpy - vnitřně vazotonika (glyvenol, Anavenol) a ATB často příznivě ovlivní hojivost - další řešení rizik - snížit váhu, úprava ortopedická (ploché nohy), cvičení, ochrana před traumaty, zaměstnání... 14. Základní typy alergických reakcí s příklady kožních chorob - jednoduché nízkomolekulární látky jsou jen částečnými antigeny (hapteny), kompletním antigenem se stanou až v organismu po navázání na bílkovinu - refrakterní období - než se vyvine alergická reakce, kdy organismus nereaguje - reakční doba - doba za jakou se vyvine reakce po styku s alergenem - šoková tkáň - u níž probíhá alergická reakce kontaktní alergie - šoková tkáň je epidermis lékoá - dermis Typ 1. - anafylaktický (časný, atopický) - rychlý vznik - typické - anafylaktický šok, senná rýma, asthma bronchiale, některé kopřivky, Quinckeho edém, atopická dermatitida - na podkladě bazofilů atopie = zděděná alergie časného typu Typ 2. - cytotoxický - hapten (lék) se váže na krevní elementy, vznikají Ig → rozpouštění krevních elementů → hemolytická anémie nebo trombopenická purpura Typ 3. - Arthusův (imunokomplexy) - hlavně IgG, poškození imunokomplexy - reakční doba je dlouhá - Arthusův fenomén - lokální nekróza v místě opakované injekce antigenu - sérová nemoc Typ 4. - pozdní, buňěčný - v séru nejsou volné Ig, přenos přes T-lymfáče, dostavuje se za 12-48hodin po styku s alergenem a) tuberkulinový typ - dermální, alergenem jsou bakterie, plísně, viry a jejich produkty, hlavní změny vznikají v koriu, projeví se nejčastěji papulou dermatologickým projevem - „idové" reakce - mykidy, mikrobidy, bakteridy, tuberkulidy... b) ekzémový (epidermální, kontaktní) typ - alergenem nejčastěji nízkomolekulární látky, reakce vzniká za 12h min. a má charakter ekzému se spongiózou v dermis a lymfocytárními infiltráty 15. Kožní choroby z příčin mechanických a termických Choroby z příčin mechanických Drobné ranky a oděrky kůže - vstupní rána infekce → musí být vyčištěny Epidermolysis bullosa traumatica, traumatická bulla - tvorba subepidermálních puchýřů, z náhlého působení tlaků a tření, na nohou, na rukou... - ošetření - potřeme jodovou tinkturou, propíchneme při okraji sterilní jehlou a vpustíme obsah Tyloma, mozol - callus, calositas, otlak... - projev adaptace kůže na určitou práci, profesionální stigma - na nohou i díky ortopedické vadě - je to prostá ohraničená hyperkeratóza Clavus, kuří oko - hyperkeratóza zvláštního uspořádání, nejčastěji tlakem těsné obuvi na kůži na hřbetní části kloubů prstů - kuželovitá hyperkeratóza s hrotem dovnitř, tlakem vyvolává degenerativní změny v kloubním pouzdru - působí výrazné bolesti! léčba: hlavní je prevence - dobrá obuv, keratolytika Intertrigo, opruzení - zánět způsobený třením styčných ploch - třísla, vnitřní plocha stehen... - u otylých, silně se potících, v létě - plochy živě červené, zduřelé, pálí a svědí, mohou i mokvat a druhotně se infikovat „plenková dermatitida" léčba: oplachovat hypermanganem, vysychavé obklady borové vody, zásyp Decubitus, proleženina - zánět až nekróza dána tlakem a ischemií Hyperkeratosis heamorrhagica („black heel") - u mladých sportujících jedinců, vlivem opakované traumatizace na dorzální straně paty petechiální výsev v centru sytě červenomodravě zbarvený, je třeba odlišit od melanomu! Neurotické exkoriace a artefakty - úmyslná sebepoškození, u psychopatů nebo osob, které chtějí dosáhnout určitých výhod Choroby z příčin termických Combustio, popálenina, opařenina - 1.stupeň - combustio erythematosa - 2.stupeň - combustio bullosa -3.stupeň - combustio escharotica - při větším rozsahu - komplikace primární traumatický šok - časná reakce na bolest, charakter cirkulačního kolapsu sekundární šok - závažnější, za několik hodin, trvá několik dní, dáno ztrátou plasmy, vzniká při postižení nad 20% u dospělce a nad 10%! u dítěte při překonání této krize je pacient ohrožen akutní toxémií z resorbovaných rozpadových látek, sekundární rannou infekcí (proteus, Pseudomonas) a toxickou kachexií - životu nebezpečné - 3.stupeň nad 10% a 2. nad polovinu 1.pomoc - krytí sterilními rouškami, neošetřovat, nedotýkat se ploch, mít roušku, abychom tam nenaprskali, 5T Dermatitis colorica - vzniká chronickým, dlouhodobým působením sálavého tepla (skláři...) - síťovitá erytém, atrofie kůže, síťové pigmentace, teleangiektázie . výjimečne malignizace Congelatio, omzlina - jako spolufaktor chladu - vlhko a vítr - záleží dost na individuální odolnosti organismu - varovný příznak - ischémie, svědivý nebo bolestivý erytém, pasivní hyperémie, pak se přidruží zánětlivý edém → 1. stupeň - celkové příznaky obvykle chybějí 1.pomoc - netřít sněhem, prohřívat pomalu a postupně, vnitřní vazodilatancia, horké obklady (ne na postižená místa!) Perniones, oznobeniny - vznikají náhle dlouhodobým působením chladu, nemusí být nijak intenzivní (i nad 0°C) - nafialovělé, v chladu lividní, v teple světle červené, ploché měkké hrboly, hlavně na prstech - i profesionálně u pracovníků v mrazírnách..., při akrocynóze - na jaře a na podzim bolí, svědí a pálí 16. Choroby z příčin aktinických Sluneční a UV záření středně dlouhé UVS (280-320nm) - zánět dlouhovlnné UVA (320-400nm) - vyvolává jen pigmentaci → v krémech na opalování - látky filtrující UVB - deriváty PABA aj. - i tak byl prokázán vliv UVA na stárnutí a rakovinu kůže krátkovlnné UVC - jen umělé zdroje - pohlcuje atmosféra Dermatitis solaris acuta (erythema solare) - známý následek dlouhého oslunění - difúzní bolestivý erytém a edém kůže, puchýřky (2.stupeň), nekrózy výjimečně - latence od ozáření do projevů - delší - 1-4hodiny, trvá 2-3dny - hojí se deskvamací a pak hyperpigmentací - tmavnutí kůže souvisí nejen s hyperpigmentací ale i s tloustnutím rohové vrstvy Degenerativní a proliferativní změny - dlouhodobým fototoxickým účinkem - atrofie epidermis, hyperkeratóza, přesuny pigmentu, degenerace kolagenu, teleangiektázie, keratomy až karcinomy Cheilitis actinica (solaris) - obdoba solární dermatitidy, častěji u obyvatel pracujících na horách venku - postihuje červeň dolního rtu - zduření, puchýřky, krysty - chronická se považuje za prekancerózu Fotodermatózy - jiná onemocnění vyvolaná nebo sluncem výrazně zhoršená - z velké části vznikají působením fotosenzibilizátorů - látek, které zvyšují účinek záření - buď exogenní (působí kontaktem nebo po vniku od organismu) nebo endogenní - buď zvyšují citlivost ( fotodynamické, toxické) nebo ovlivňují imunologicky - fotoalergické a) Fotodynamické exogenní fotodermatózy Photodermatitis toxica - obdoba prosté solární dermatitidy, za účasti látek zcitlivujících kůži - dehet, antraceny, psoraleny... - snížení erytémového prahu Dermatitis bullosa striata pratensis - fytofotodermatitida - bizardní, křížící se zánětlivé pruhy s puchýři na končetinách i trupu u lidí, jejichž kůže přišla do styku s rostlinami obsahující furokumariny Berloque dermatitis - po kolínské vodě s obsahem bergamotového oleje Fotodynamické lékové erupce - vzhled prosté solární dermatitidy, po vnitřním užití fotosenzitizujících léků (tetracykliny, sulfonamidy, hydrochlorothiazid, amiodaron... b) Fotodynamické endogenní fotodermatózy Porphyria cutanea tarda - fotoaktivní látky - porfyriny - subepiteliální puchýřky s nekrotickou spodinou, hojí se jizvičkami s šedohnědou difúzní hyperpigmentací - hypertrichóza nad lícními kostmi, na spáncích a v obočí Xeroderma pigmentosum - vzácné, AR dědičné, těžké onemocnění, zvýšená citlivost na záření, porucha reparace DNA - v dětství recidivující solární dermatitidy, skvrnité hyperpigmentace a depigmentace, atrofie, teleangiektázie, keratómy - většinou smrt v dospělosti c) Fotoalergické endogenní fotodermatózy Chronická polymorfní fotodermatóza - na jaře a v létě, hlavně na obličeji - svědící papulózní, erytematoskvamózní ložiska - na podzim mizí Urticaria solaris - již za několik minut po expozici → kopřivka Ionizující záření - projevy závislé na dávce a na počtu dávek - individuální vnímavost hraje malou roli, nezáleží na typu (rtg, alfa...) Radiodermatitis acuta et subacuta (rtg dermatitis) - tři stupně - erytemová dávka - 5-6Gy - do 20Gy vzniká bulózní, vyšší dávky - nekróza - latence - 2-7dní, změny dosahují maxima asi 3 týdny od ozáření - hojení dlouhé a bolestivé (mitostáza) Radiodermatitis chronica - profesionální onemocnění u zdravotníků - sumace nepatrných dávek po ředu let - vznik plíživý - kožní změny- ráz degenerativní atrofie, droboučké teleangiektázie, torpidní eroze až ulcerace, tvorba plošných keratomů (mění se v karcinomy!) 17. Parazitární kožní nemoci Scabies, svrab - nakažlivé, svědivé onemocnění - zákožka svrabová (Sarcoptes scabiei) - roztoč, samička 0,3mm - zavrtá se do epidermis, tvoří chodbičky na rozhraní mezi rohovou a malpigickou vrstvou - 0,5-2cm dlouhé, obsahují vajíčka a trus - z vajíček - larva (za 3 týdny dospělá zákožka) - za tepla (večer v posteli) opouští chodbičky - svědění - sameček je menší, žije na povrchu kůže či vrtá malé povrchové chodbičky - přenos - přímo, přes infikované prádlo, pokrývky, oděvem... - za války, v kolektivech bez hygieny, profesionální infekce zdrav. personálu Klinický obraz: - zřetelné příznaky - 3-6 týdnů po infekci, nejsou charakteristické ani výrazné - diagnóza obtížná - zákožka dělá chodbičky hlavně v jemné kůží - predilekční oblast - volární plocha zápěstí, prsty, pupek, penis, dvorce - základní projev - světle červená papulka velikosti špendlíkové hlavičky (konec chodbičky) - lineární ekoriace ze škrábání Diagnóza - ověříme mikroskopickým průkazem - papulku potřeme 10% NaOH po několika minutách jehlou rozškrábáme papulku na sklíčko Diferenciální diagnóza - mykidy, generalizované ekzémy, pruriga, lékové exantémy, dermatitis herpetiformis Duhring, prurity... Léčba - nemoc podléhá hlášení! , všechny postižené třeba léčit současně - síra 20% ve vazelíně nebo benzylbenzoát - mast se během tří dnů vtírá do kůže a čtvrtý den se pacient vykoupe - musí se také vyměnit všechno prádlo a šaty Zvířecí scrabies - u domácích zvířat, různé druhy - u člověka netvoří chodbičky, vyvolávají svědění a makulopapulózní vyrážky - na kůži dlouho nevydrží, ale stačí častý styk se zvířaty Trombiculosis - erythema autumnale, srpnová vyrážka - larvy sametky (Neotrombicula autumnalis, roztoč) - dospělci žijí v půdě zahrádek a parků - larvy se vyskytují v srpnu na rostlinách ve velkém množství - postihuje sadaře, zahrádkáře, pracovníky v rostlinné výrobě i rekreanty - larvy nalezou pod oděv, zachytí se na kůži a živí se jejími proteiny (proteolytické sliny) - predilekční místa - tam, kde přiléhá oblečení - larvy brzy odpadnou - jen zřídka zachytíme bodovité, okem sotva viditelné rezavě oranžové „pavoučky" - léčba - vyměnit prádlo, pudr, antihistaminika Klíšťata - přenos nemocí - zůstanou-li kusadla - hnisavý zánět - klíště snadno odstraníme, pokapeme-li ho olejem nebo petrolejem Pediculosis - zavšivení - vši sají krev, několikrát denně - výměšky jejich slinných žlaz vyvolávají svědění - vajíčka - hnidy - larvy se vylíhnou za 4-8dní - 3 druhy u člověka - pediculus capitis, vestimenti a pubis Pediculosis capitis - veš dětská - žije jen ve kštici a hnidy přilepuje na vlasy blízko jejich úponu - nejvíc hnid za ušima a v týle - svědění - exkoriace, mokvání, infekce, zduření regionálních uzlin - po delší době - „spečení" kštice s hnisem - plica polonica - léčba - HCH, Ortosan - nezahubí hnidy (nutno opakovat) - hnidy vyčešeme hustým hřebenem namočeným v octu Pediculosis vestimentorum - veš šatní - větší, žije v záhybech prádla a šatů, vajíčka lepí na textil, vzácněji na chlupy - ze šatů slézá a pije krev... predilekční oblasti - tam, kde záhyby šatů přiléhají na kůži - exkoriace, depigmentované jizvičky, dlouhodobě - hyperpigmentace - cutis vagantium - přenašeč skvrnitého tyfu, volyňské horešky a vratného tyfu Pediculosis pubis, phthiriasis - muňka - má kruhovitý tvar, nejmenší - málo pohyblivá, sedí u folikulu zakousnutá do kůže - v místě kousnutí někdy šedomodré skvrny - maculae courulae - působením slin na Hb - přenos převážně pohlavně Morsus insecti Štěnice - saje krev v noci, intenzivní svědění, utrikariální pupeny až edémy či pucháře podobné projevy - blechy utrikariální pupeny - kousnutí mravencem, komáři, roztoči, muchničky, mouchy... včely, vosy... Oxyuriasis - příčina perianálního pruritu, exkoriací a někdy i ekzému 18. Kožní choroby vyvolané houbami, vyšetřovací metody Vyšetřovací metody - mikroskopie - ze šupinky, vousu nebo vlasu - očistíme alkoholem, odebereme, na podložní sklíčko, kápneme 10-20% NaOH, překryjeme, lehce zahřejeme nad kahanem, pak krycí sklíčko zmáčkneme, čímž změkčené ojekty romáčnmeme do plochy - Woodova lampa - rtuťová výbojka, UV záření, v zatemněné místnosti fluoreskují houbami postižená místa různými barvami - kultivace - na půdách s cukry (Saubourodovy půdy), kultury jsou typické svým tvarem, barvou... - Trichofytová reakce - některá houbová onemocnění podněcují organismus k tvorbě protilátek, intradermálně dáme usmrcené kmeny Trichophyton (trichofytin) - při pozitivitě se vyvine zánět, alergická povaha je zdrojem mikidů Dělení mykóz - do čtyř skupin - povrchové mykózy, dermatomykózy, kandidózy, hluboké mykózy Povrchové mykózy - jen nepatrná nebo žádná zánětlivá reakce - pityriasis versicolor - viz dále Dermatomykózy - vyvolány keratofilními dermatofyty, botanicky Fungi imperfecti - antropofilní, zoofilní (člověk druhotně) a geofilní (v půdě) - morfologicky dle tvaru - trichophyton, microsporum, epidermophyton - společná vlastnost - mohou konzumovat keratin - organismus reaguje zánětem, zoofilní a geofilní - silné reakce organismu - akutní, hluboké, zase ale rychlejší hojení, antropo - pomalé, chronické, úporné... - dnes se bez ohledu na původce užívá pojmu tinea Candidózy Hluboké mykózy 19. Tinea pedum et manuum, onychomykosis - jedno z nejčastějších kožních onemocnění - postižen téměř každý druhý člověk - příčina - hlavně trichophyton rubrum, interdigitale, Epidermophyton floccosum - získání - nejčastěji lázně a koupelny (dřevěné rošty, podlahy - rozvoj podporuje neprodyšná obuv i silikonové ponožky - reinfekce - z infikované obuvi nebo z z nevyléčené tiney nehtů Intertriginózní forma = erosio interdigitalis pedum, nejčastější, hlavně mezi 4.a 5. prstem, buď se olupuje, ve výraznějších případech je macerovaná, bělavé barvy Hyperkeratoticko-skvamózní forma - na chodidlech, na patách, kůže zarudlá, pityriaziformně až lamelózně ztluštělá - na hranách - hyperkeratóza s puklinami - většinou je to jen diskrézní, bílý poprašek jen v puklinách → kůže vypadá jako byba posypána pudrem a pak otřena Vesikulózní forma - na zanícené spodině vznikají hluboko uložené puchýřky, obsah s později kalí - nejčastěji na klenbě nožní, po prasknutí - eroze s límečkovitým lemem, kolem se tvoří další puchýřky, svědí, bolí - všechny fomy jak samostatně takdohromady, kombinace s tineou nehtů - eroze - vstupní brána infekce - erysipel, flegmóna - projevy na rukou mohou imitovat ekzémy z různých příčin → při nálezu ekzemu na rukou je nutno pohlížet i na nohy! - na rukou spíš mikidy Onychomykosis = tinea unguium - dermatofyta napadají též nehtové ploténky a stratum corneum hyponychia - běžná komplikace nožní tiney, hlavně z meziprstních prostorů, též nůžkami... - primární postižení - vzácně - nehet žlutavě až bíle zbarvený, bez lesku, ztluštělý, zdeformovaný, křehký, na konci se třepí a rozpadá se - proces pomulu postupuje k lůžku (opačně než u kandidových paronychií 20. Mykózy vlasů a vousů Tinea barbae = trichophytia tinea barbae superficialis - neliší se od superficiálních forem na volné kůži (viz 21) tinea barbae profunda (sycosis barbae parasitaria) - velmi svérázné onemocnění, často u mužů (zemědělci či veterinární pracovníky), zdrojem je skot, hlavně telata - ve vousech nejprve výsev hnisavých folikulitid, splývají v zánětlivé hrboly, abscesy, hnis, napadené vousy lze snadno vytáhnout, uzliny zduřelé, proces se zhojí, bez jizev, vousy opět narostou Dif.Dg - stafylokoky - vousy nelze vytáhnout, nemoc dlouholetá... Tinea capitis - také forma povrchová a hluboká, navíc dvě svérázná onemocnění... Tinea capitis superficialis - mírně zánětlivá ložiska, růžová, kruhovitá, pytirizaformní deskvamace nebo puchýřky Tinea capitis profunda, kerion Celsi - hlavně u dětí, rozsáhlý zánětlivý hrbol s folikulitidami, abscesy a píštělemi, nánosy krustoskvam z hnisu a šupin (kerion - řecky plást medu...), vlasy lze vytáhnout, znovu narostou Microsporia - častěji chlapci od 3 let do puberty - v pubretě se zhojí spíše díky kyselinám v mazu - původce Microsporum audouinii - nemoc je silně nakažlivá (v dětských kolektivech) - ve kštici- mnohočetná, drobná pityriaziformně se olupující okrouhlá ložiska, ostře ohraničená, vypadají, jako by byla posypaná cigaretovým popelem, bez zánětlivé reakce - vlasy několik mm nad kůží ulámané Favus - latinsky plást medu - vzácné, vyvolané Trichophyton schounleinu, v zanedbaných oblastech, hlavně u dětí - typický projev je scutulura (lat. štít, štítek) - sírově žlutý, trchtýřovitý perifolikulární útvar, jehož středem roste vlas, velikost až čočky - směs šupin porostlých myceliemi a sporami - skutula splývají, nánosy páchnou po myšině, nakonec atrofie a trvalá alopecie 21. Mykózy hladké kůže, pityriasis versicolor, erythrasma Tinea inguinalis = eczema marginatum Herbae - trichophyton rubrum nebo epidermophyton floccosum - perianální nebo perigenitální, na vnitřku stehen nabo gýždí - začervenalé, polycyklický okraj, šíří se serpiginózně do okolí, centrum se pityriaziformně olupuje Tinea corpiris - všechny dermatofyta mohou vyvolat houbové projevy na hladké kůži, nejčastěji trichophyton (verrucosum, rubrum,canis...), podle agresivity (antropo,zoofilie..) a podle reaktivity kůže - můžou být povrchové či hluboké tinea corporis spf. erythematosquamosa- svědící, chronicky zánětlivá ložiska, chorobné plochy hnědočervené barvy, živěji červený okraj tinea corporis spf. erythematovesiculosa - od skotu a jiných zvířat, svědící kruhovitá ložiska, šíří se do okolí okrajem s drobnými puchýřky, jejich obsah po exkoriaci zasychá, vznikají irisová ložiska („herpes iris") tinea corporis profunda - na volné kůi dost vzácná, obvykle z povrchové přechodem podél folikulů Pityriasis versicolor - povrchová mykóza (ne dermatomykóza!), vyvolaná houbou Mallasezia furfur - lze ji prokázet mikroskopicky v šupinách jako vlákna a kulaté spóry - kultivace se nedaří - u dospělců s větší potivostí, asi i vrozená dispozice→ nakžlivost malá - skvrny velikosti čočky až nehtu, špinavě žlutohnědé (barva bílé kávy), ohraničené, pityriaziformně se odlupují - splývají do větších ploch - predilekce - hrudník a ramena, svědí nepatrně - při opalování se opaluje okolí, ale ložiska ne (p.v. alba) Dif.Dg. - seboroická dermatitida, leukoderma, vitiligo, erythrasma - léčba snadná, ale onemocnění recidivuje Erythrasma - vyvolaná bakteriemi!, častá, na vnitřních plochách stehen proti skrotu mužů, nebo v axile, u žen méně - od okolí ostře ohraničené skvrny, jemně se olupují - původce corynebakterium minutissimum (dříve považováno za houbu) DifDg- tinea inguinali - vyvýšené okraje 22. Candidosis - candidy jsou nozoparazitární houby, tj. žijí normáln jako saprofyté- na kůži, v dutině ústní, ve vagíně, ve střevě - za určitých podmínek se pomnoží a vyvolávají chorobné stavy Vhodné podmínky: teplo, vlhko, macerace, porušení kožního povrchu, změny pH (hlavně alkalizace, obezita, gravidita, DM, kachektizující nemoci, ATB, kortikoidy, imunodef. Soor, moučnivka - bílé povlaky na sliznici jazyka, tváří nebo patra, může lézt až do hltanu, povlaky lze setřít, později pevně lpí na spodině, sliznice v okolí sytě červená, obvykle leze do koutků, u dětí do dvou let, u imunodef. Vulvovaginitis candidosa - u starších žen, zarudlá slizinice, otok vulvy, silné svědění, bělavé povlaky a výtok, infekce z konečníku Balantitis candidosa - také více u DM, červené, erodované, ostře ohraničené svědící ložisko, bělavé povlaky Erosio interdigitalis candidosa (blastomycetica) - profesionální , u kuchařek, pekařů, cukrářů..., hlavně mezi 3. a 4. prstem na rukou - rudá, svědící eroze nebo ragáda, bělavá, macerovaná epidermis kolem - přispívá k tomu macerace a cukr Paronychia candidosa - také profesionálně jako předchozí, chronicky zánětlivé zduření a zarudnutí valu, lze z něho vytlačit kapku bělavého exsudátu Candidiasis intertriginosa - plochy zarudlé, ostře ohraničené, v okolí výsev svědících puchýřků Anguli infectiosi - nejčastěji díky kandidám - spolupůsobící faktory - hluboký skus, DM, ariboflavinóza, GIT poruchy... DifDg - kokové koutky, syfilis, herpes simplex... léčba - fungiciden, borax-glycerin povrchově, amphotericinB,ketonazol... 23. Pyodermie - onemocnění vyvolaná koky, hlavně stafylokoky a streptokoky - dělají jak samostatná onemocnění, tak i druhotně infikují - jsou na kůži i normálně, brání jim tzv. samodezinfekční schopnost kůže - kontinuita povrchu, acidóza... - snížená odolnost je při DM, u kachektizujících onemocnění, u hemoblasóz, agranulocytózy, imunodeficitních stavů... - rozeznáváme pyodermie - povrchové, folikulární, potních a apokrinních žlaz, hluboké, vázané na nehty, chronické Pyodermie povrchové - postihují epidermis Impetigo contagiosa streptogenes - obvykle beta-hemolytický streptokok, více děti, i jako malé epidemie, nejvíce v létě - nakažlivost je značná, přenos i přes předměty - hlavně na obličeji, na místech nechráněných šatem - drobné puchýřky s tenkou krytbou, která praská - sytě červená eroze, pokrývá se medově žlutými strupy z tkáňového moku, uzliny mohou být zvětšené, hojí se bez jizev Impetigo contagiosa staphylogenes - podobné předchozímu, hlavně aureus, puchýřky jsou větší (až bully), krytba je silnější, obsah se rychle zakalí, strupy jsou šedozelené, hojí se červenými skvrnami - impetigo bullosa - u podvyživených kojenců, může přejít na celé tělo - erytrodermie, cárovité odlučování kůže - dermatitis exfoliata neoantorum Ritter von Rittershain Bulla repens - na prstech rukou, repens= náhlý, obvykle jen jedna bulla se silnou krytbou, úzký červený lem, hnis zelenožlutý, po prasnkutí - rudá eroze Anguli infectiosi - strepto i stafylo, vzhled stejný jako u jiných, jen větší zánět a krusty Pyodermie folikulární Ostiofolliculitis - stafylokoky, postihuje jen ústí vlasových folikulů, u dětí ve kštici, u dospělých na končetinách a intertriginózně - drobné pustulky s napjatou krytbou, často centrální vkleslina s chlupem, hojí se bez jizvy Folliculitis - stafylokoky, proniká hlouběji do folikulu, tvoří se i perifolikulární zánět, živě červená papulopustulka, kdykoli, hlavně obličej (foll. simplex barbae), časté sekundárně u akné... Folliculitis eczematosa barbae, sycosis non parasitaria - postihuje vousatou část obličeje, začíná často na horním rtu při chronické rýmě, mnohočetné, nesplývavé folikulární papulopustulky, na kůži, která je druhotně ekzematicky zanícená, chybějí větší hrboly a abscesy - průběh - mnohaletý Folliculitis sclerotisans nuchae - u mužů na šíji při vlasové hranici, léta trvající chronické výsevy, vede ke keloidnímu bujení kůže Furunculus, nežit - stafylokokové onemocnění vlasového folikulu, infekce postupuje do hloubky - dojde k nekróze folikulu a perifolikulární tkáně - na kůži se vytvoří tvrdý, bolestivý hrbol s pustulou na povrchu, po perforaci se hnis odstraní, hojí se jizvou - může se vyskytnout kdekoli, životu nebezpečná lokalizace - horní ret, nos Furunculosis - ve větším počtu na různch místech postupně nebo i najednou - snížená rezistence proti stafylokokům, z fokální infekce (tonzilární, zubní...), při DM, GIT poruchy, karenční stavy, anémie Carbunculus - splýváním několika furunklů, veliký bolestivý hrbol s flegmonózní infitrací podkoží - vyprázdnění několika píštělemi - predilekce - šíje, záda Pyodermie ekrinních a apokrinních žlaz Ostioporitis, impetigo Bockhart - hnisavý zánět ústí potní žlázy, shodný s ostiofolikulitidou, jen tam neprochází chlup Hidradenitis suppirativa (axilaris) - hluboký zánět apokrinních žlaz, stafylokoky - tvorba silně bolestivých zánětlivých hrbolů, někdy splývají - valovité útvary napříč axily - průběh zdlouhavý, příčina nejasná - pocení?, holení axil? Periporitis, mnohočetné abscesy potních žlaz kojenců - v zátylí, na zádech a na hýždích kojenců, polokulovité červené hrboly, podtupně měknou, po perforaci - žlutý hnis Pyodermie hluboké Erysipelas, růže - akutní, streptokokové onemocnění, hlavně na bérci a v obličeji, ale může kdekoli - vstupní branou na DK - bércové vředy, traumata, interdigitální eroze - začíná celkovými řpíznaky, potom v místě postižení - zarudnutí a otok, šíří se do okolí lymfatickými štěrbinami kůže→ je proto od okolí dobře ohraničena jazykovitými výběžky - může zůstat jen erytém, nebo puchýře - erysipelas bullosum, hemoragie do puchýřů - erysipelas haemorrhagicum, při odumření kůže - erysipelas gangrenosum, propgací do hloubky - erysipelas phlegmonosum - po vyléčení není imunita, naopak je vyšší riziko reinfekce (snad tam růzstává streptokok opouzdřen a čeká... erysipelas recidivans - opakované erupce - obliteraci lymfatických cév - elefantiasis nostras - zbytnění postižené partie - u malých a starých je i dnes vážné onemocnění Ecthyma - streptokok, běžná lokalizace na bércích, začíná velkým hemoragickým puchýřem se zaníceným okolím, obsah se zkalí, praská, zasychá, šedohnědá krusta, spodina nekrotizuje, odloupnutím - špatně hojitelné vředy Phlegmona - akutní hnisavé onemocnění podkožní tkáně, většinou stafylokoky, plošné zduření, nepřesné ohraničení, těžké celkové příznaky Pyodermie vázané na nehty Paronychia coccogenes - stafylokok, nehtový val je zduřelý, červený, bolestiv, lze zpod něj vytlačit hnis, má chronický průběh, ale oproti kandidě je průběh intenzivnější, nehet odrůstá, je příčně deformován Pyodermie chronické Pyodermia chacriformis - dost vzácně, podobná primárnímu sfilitickému afektu (šankr...), může mít i infitrovanou spodinu, ale jsou to stafylokoky, častěji na obličeji Pyodermia vegetans - vznik z poranění, z vředu nebo z jiných pyodermií - nejčastěji na končetinách, prominující ložisko různé velikosti, zánětlivě infitrované, kryté houbovitými granulacemi, při zatlačení z nich vytéká hnis, střed se někdy rozpadá → vřed, hojení jizvou Acne necrotica, varioliformis - název ance není vhodný - příčina není zcela jasná, asi sníženou rezistencí k strepto a stafylokokům - predilekce - čelo, spánky a kštice kolem - postupný rozsev červených papulek velikosti čočky, později centrální nekróza, po odloučení nekrózy nechává jizvičky (proto varioliformní) - pálí a svědí, úporné, recidivující 24. Tuberculosis cutis, etipatogeneze, terapie - ve srovnání s plicní formou je relativně vzácná, probíhá většinou benigně - kůže je proti mykobakteriu dost odolná - mnohotvárnost kožních projevů je dána - imuno stavem organismu, způobem vniknutí agens do kůže, lokalizací procesu, virulencí a množstvím mykobakteria - anergie - u dětí, která se s mykobakteriem nesetkaly a u imunodeficitů, při anegii se nevivine alergie 4. typu → probíhá jen zánět - kůže reaguje různě - od prostého zánětu po granulom či nespecifické hnisání a nekrózou - exogenní infekce - tbc verrucosa, ulcerosa cachecticorum, lupus vulgaris - endogenní cesta - hematogenně - tbc luposa, miliaria disseminans, indurativa, lichenoides, papulonecrotica, lymfogenně - tbc luposa, lymfadenitis tbc, nebo per continuatem - tbc coliquativa... Primární tbc vřed, primární komplex - vzniká zevní infekcí, u lidí, co s tím ještě nepřišli do styku, dnes velmi vzádný - lividní měkká papulka, rozpad ve vřídek, hnisavá spodina (četná mykobakteria), do tří dnů nebolestivé zduření a kolikvace uzlin - tvorba Ig→ zhojení, ne→ diseminace Tuberculosis miliaris acuta disseminata cutis - velmi vzácná, doprovází celkovou disseminovanou tbc, výsev papulek s BK Tuberculosis ulcerosa cachecticorum - vzniká exogenní autoinfekcí chcrchly nebo výměty osob s plicní tbc a s anergií, dnes je vzácná - v místech kontaktu kůže a sliznice - vřídky, bolestivé, uzliny nezduřelé Tuberculosis luposa cutis, lupus vulgaris - endogenně - hemato, lymfogenně nebo per continuitatem, vzácně exogenně - donedávna nejčastější forma kožní tbc - začíná malou skvrnou, pomalu se šíří - zatlačíme-li na pupínek, odbarví se a vidíme drobné žlutohnědé tečky - lupomy - pupínky se zvětšují - ložiska, mají různý vzhled - plochá (lupus planus), papuly a hrbolky - lupus nodularis, tuberosus, hypertrophicus, prominující hrbolatá ložiska - lupus tumidus, rozpad ve vředy - lupus exulcerans, když postihne hlubší tkáně a vede ke značné destrukci - lupus vorax, mutilans, povrch bradavičnatý - lupus verrucosus, obstruuje lymfatické cévy - lupus elephanticus - ložiska se hojí bílou jizvou, přesuny pigmentu, tvoří s v ní nové lupomy - může zde vzniknout carcinoma in situ Tuberculosis verrucosa cutis - exogenní infekcí, dnes častěji bovinním BK, zdrojem je nejčastěji dobytek a pitvní materiál - v místě infekce - hnědočervená papulka, zvětšuje se v infiltrované ložisko, velmi pomalu - prognóza dobrá Lymphadenitis tuberculosa - dnes je častější než tbc kožní - u dospělců mycobacterium humanum, u dětí m. bovis - hrboly hmatné pod kůží nebo mírně prominující - při kolikvaci - srůst s kůží, píštěle - skrofuloderma - kůže nad uzlinami červená, bolestivá - hlavně na krku, pod klíčkem, axily DifDg - krevní nádory, lymfomy... Tuberculosis colliquativa cutis, scrophuloderma - per continuitatem z tbc lymfadenitidy, spíše u dospělých a starších lidí - měkké hrboly, lividně červená kůže, perforace - hnis, - krusty - dříve u dětí, neléčená se hojila jizvami - „krtice" - v okolí může vzniknout po létech tbc luposa Tuberculosis lichenoides, lichen scrophulosum - vzácná, kravní cestou se tam BK dostanou při hyperergii, hlavně u dětí, provází jiné formy - jde o diskrétní rozsev papulek s rohovitým čepem nebo šupinkami, hlavně laterální strany trupu (embol.) Tuberculosis papulonecrotica, akneiformní tuberkulid - hematogenně při hyperergii u mladších, na extensory končetin, na hýždě i v obličeji - výsev papul velikosti prosa, centrální pustulka Tuberculosis indurativa cutis, erythema induratum Bazin - většinou dospělé ženy s porušeným oběhem DK, zdrojem zhojená tbc - na bércích tuhé, nebolestivé infiltráty, vyklenují se v ploché hrboly - buď se zhojí nebo se provalí a vznikne vřed, hojí se atrofickou jizvou - jsou oboustranné! BCG vakcinace - nejúčinnější prevence - hygiena, očkování BCG (Bacillus Calmet-Gučrin) Léčba kožní tbc - převážně interní, antitubrkulotika - kombinace - streptomycin, izoniazid, rifampicin 25. Kožní borelióza - lymská nemoc, většinou nemoc sporadická, někdy epidemiologická, spirocheta Borrelia burgdorferi - projevy - erythema chronicum migrans, acrodermatitis chronica atrophicans progressiva a lymfadenosis benigna cutis - přenašečem klíště a snad i bodavý hmyz - podobně jako u jiných spirochetových infekci (lues...) má stádia - časté jsou frustní formy - jen s erytémem - První stádium - kolem vpichu erythema chronicum migrans (Afzelius-Lipschutz) - červená skvrnka, pomalu se šíří do rozsáhlé plochy s živě červenými okraji a lividním centrem - jindy začíná nemoc pod obrazem lymphadenosis benigna cutis - nafialovělé papuly - Druhé a třetí stádium - orgánové komplikace (srdce, nervy...), typický kožní projev je acrodermatitis chronica atrophicans progressiva (Pick-Herxheimer) - začíná podobná migrujícímu erytému, přechází ve výraznou atrofii kůže i podkoží, kůže tenká, lesklá, řasí se jako cigaretový papír, nepřužná, prosvítají cévy, změny začínají na akrech, po mnoha letech mohou vyvolat trofické ulcerace a spinocelulární karcinomy Léčba - amoxicilin celkově, tetracykliny, penicilin, erytromycin 26. Virové akantomy - verrucae planae juveniles, verrucae vulgares, condylomata accuminata, molluscum contagiosum Verrucae, bradavice - benigní epitelové nnovotvary s degenerativními změnami epidermis - histologicky - akantóza, papilomatóza, hyperkeratóza, vakuolární degenerace ve stratum spinosum Verrucae planes juveniles - ploché bradavice, mladší lidé, predilekce - hřbet rukou, předloktí a obličej - ploché, kruhovité papulky, hladký povrch, barvy kůže až červené, hustý nepravidelný výsev - často svědí, pak se vysévají lineárně v místě škrábnutí (Koebnerův fenomén) - často se spontánně hojí, jindy úporné DifDg - lichen ruber, verucae seniles Verrucae vulgares - rovněž častěji u dětí - zpočátku drobné žlutavé papulky, zvětšují se, drsný povrch, šedohnědé - izolované, solitární i mnohočetné - na dlaních a chodidlech jsou vystaveny tlaku, tedy nerostou exofyticky, zanořeny do kůže, podobné kuřím okům - verrucae plantares, jsou velmi bolestivé - na rtech a očních víčcích - verrucae filiformes Condylomata accuminata - fíčky - vnější genitál v místě vlhké zapářky, jejich vznik podporuje macerace, výtok, špatná hygiena - růžové papulky se zvětšují v měkké papilomatózní, květákovité útvary, často stopkaté - povrch eroduje, mokvá a pokrývá se páchnoucím buněčným detritem - výjimečně může prorůst do kavernózních těles a napodobovat spinaliom Molluscum contagiosum - vyvolané velkým pox virem (příbuzný neštovicím) - přenos z člověka na člověka, více děti - obvykle na víčkách, krku, na genitálu, perianálně - papulky jsou polokulovité, hladké, jako špendlíková hlavička, barvy kůže, tuhé, charakteristická centrální vkleslinka - stisknutím vytlačíme šedobílou sýrovitou hmotu - histo - akantóza, degenerativní změny epidermálních bb., jako hustá masa vyplňují dutinu v epidermis - v bb. jsou eosinofilní inkluze - molusková tělíska 27. Herpes simplex, herpes zoster Herpes simplex - virus postihuje kůži, sliznici, rohovku a CNS, Typ 1, Typ2 - genitál - k primoinfekci dojde teprve při vymizení Ig od matky, u 99% lidí proběhne do 5 let - v těle se vytvoří protilítky, jejich hladina není úměrná stupni imunity - u imunodef. mohou vznika herpetické sepse (letální) Gingivostomatitis herpetica - nejčastější forma primoinfekce, inkubace 4-5 dní, celkové příznaky, difúzní bolestivé zarudnutí a zduření ústní sliznice, četné eroze, slinění ,zduření uzlin Vulvovaginitis herpetica - vzhled obdobný, primární i sekundárníinfekce Herpes simplex, opar - ve formě jak primoinfekce tak recidiv - začíná jako živě červená, plochá, svědivá papula, poté vesikuly s napjatou krytbou a čirým obsahem, mléčně se kalí, puchýřky splývají, praskají, na erozi vzniká strup, odpadne, dočasná červená skvrna, hojí se bez jizvy, regionální uzliny zduřelé a bolestivé - lokalizase herpes labialis, buccalis, nasalis, progenitalis, glutealis, corneae - nezanechává imunitu, naopak - herpes simplex recidivans - provokující faktory - horečka - herpes febrilis, slunce - h. solaris, trauma - h. traumaticus, menstruace - h. menstrualis - blbý u atopiků - eczema herpeticatum, Kaposiho varicelliformní erupce - někdy dává podnět ke vzniku erythema exsudativum multiforme DifDg - syfilitická skleróza, impetigo, afta Herpes zoster, pásová opar - primoinfekce - varicella - do organismu - sliznicí resp., přes lymfu, primární virémie, pomnožení v RES, při druhé virémii - kožní změny - sídlem viru - ggl. spinale, obvykle jen v jednom segmentu na jedné straně - v kterémkoli věku, u malých je vzácný - obvykle začíná neuralgickými bolestmi v oblasti segmentu, brzy nato v této oblast červená, zduřelá ložiska, potom výsev puchýřků různého stáří s čirým obsahem - herpes zoster vesiculosus, může zaschnout v krusty a vše je OK, někdy hemoragický charakter - herpes zoster haemorrhagicus, při těřším průběhu - zoste gangrenosus - atofické jizvy - projevy skoro vždy jednostranné - generalizace - z.generalizatus- u podlomené obranyschopnosti - z. intercostalis - na hrudníku, z. ophtalmicus - 1. větev V. (nebezpečná intersticiální keratitida 28. Dermatitis contacta irritativa Ekzém - neinfekční povrchové onemocnění kůže, hlavní změny v epidermis - působení agresivních chemických látek vyvolává poleptání nebo prudký zánět kůže - dermatitis arteficialis I. - III. stupně, dermatitis toxica acuta... - méně agresivní chemikálie způsobují mírnější prostý zánět - dermatitis contacta iritativa - forma akutní - odlišení od alergické není snadné, vzniká krátce po styku se škodlivinou, difúzní zčervenání a otok, někdy i puchýřky, buly, exkoriace... - od jiných ekzémů se liší tím, že stupeň poškození závisí na vlastnostech látky, nena organismu, lokalita je jen v místě působení, chybí zde skupinky makulopapulek a papulovezikulek pro ekzém typických - ostré ohraničení, spíše pálí nebo bolí než aby svědilo - forma subakutní a chronická - látky velmi malého dráždivého účinku, může se velmi podobat chronickému alergickému ekzému - vzniká po dlouhém působení, po bezpříznakové latenci, vyčerpání obranných mechanismů kůže → eczema degenerativum - saponáty, alkálie, organická rozpouštědla... - všechny typy se mohou druhotně alergizovat Základní projevy ekzémů (obecně): - droboučké, živě červené makulky a papulky uspořádané do skupinek, uprostřed husté, ztrácí se do okolí (špetka soli upuštěná na podložku) - eczema papulosum, podstatou je IC edém stratum spinosum (spogióza), pak e. veziculosum, e.bullosum, exkoriací vzniká e. madidans, tkáňový mok zasychá - e. crustosum, ustane mokvání, lesklá plocha - e. rubrum, reparační či subakutní fáze, olupují se - e. squamosum, při dlouhém trvání - zhrubění, lichenifikace - e. hyperkeratoticum, někdy s ragádami - e. ragadiforme, projevy generalizované - e. generalizatum 29. Dermatitis contacta allergica, vyšetřovací metody, důležité alergeny - nejčastější druh ekzému - nemá ostré ohraničení a šíří se i na místa vzálená, která nejsou ve styku s alergenem (rukama, oděvem...), snadno se generalizuje, výrazně svědí - od předešlé se liší tím, že nezávisí na koncentraci či agresivitě látky, ale na její alergogenní potenci a reaktibilitě organismu - po odstranění alergenu, mizí pomalu, často recidivuje a chroničtí Kontaktní alergeny: - některé ve vyšších dávkách i iritují, většinou jsou však jinak neškodné - projevy vznikají po době latence (nutné k senzibilizaci) - většinou jsou to nízkomolekulární látky, „úplný antigen" tvoří po navázání na proteiny epidermis nejsilnější: dinitrochlórbenzen (DNCB) a primin (Primula obconica) silné a časté - sloučeniny chrómu, niklu, rtuti, kobaltu a platiny, terpeny, složky silic, formaldehyd, prokain, parafenylendiamin, azobarviva, pryskyřice epoxidové, polyesterové... antioxidanty z pryže, lanolín (kosmetika), parabeny (masťové základy), léky (ATB) - zvláštní forma - ekzém fotokontaktní - reakce na látku jen při současném oslunění, často po sulfonamidech, fenothiazidech... - monovalentní přecitlivělost - na jeden alergen, často na více - oligovalentní, poly málokdy - skupinová přecitlivělost - častá, závažná, látky podobné... tzv. sekundární alergeny, např. prokain a anestetika prokainového typu... - sdružená přecitlivělost - některé látky doprovázejí ve stopových množstvích jiné, uplatní se obě složky, u sloučenin Cr, Co a Ni Vyšetřování: - hlavní je podrobná zasvěcená osobní a pracovní anamnéza Epikutánní testy - jedna z nejspolehlivějších metod v dermatologii, expozice malého kousku kůže podezíranému alergenu, nesmí tam být v koncentraci, která by vedla k iritaci, náplasti odstaňujeme po 24 hodinách (u látek z nichž se uvolňuje pomalu - kůže..., až po pár dnech), kontrola za 24,48,72h, za týden... - rutinní sada - obsahuje nejčastější alergeny, zachytí cca 70% - dichroman draselný, benzokain, neomycin, parafenylendiamin, tetramethylthiuramdisulfid, chlorid kobaltnatý, formaldehyd, kalafunu, cliochinol, peruánský palzám, alcoholes lanae, parabeny, antioxidant 4010NA atd. - rutinní lékové testy - speciální - s látkami, které jsme odhalili v anamnéze, u směsí testujeme jednotlivé složky, vhodné koncentrace vyhledáme v tabulkách Fotosenzibilizační epikutánní test - stejně jako předchozí jen dvojmo, ihned po jedmutí jeden test ozáříme a druhý kryjeme 30. Eczema microbiale, nummulare, dermatitis varicosa Eczema microbiale - vzniká většinou druhotně na kůži postižené iritační dermatitidou, alergickým ekzémem nebo varikózní dermatitidyou - nebo na podkladě mikrotraumat, macerace... - patogeneze není zcela jasná - asi přecitlivělost na pomnoženou mikroflóru a její produkty, jiní tvrdí, že jde o přecitlivělost na látky, které uvolňují mikroorganismy rozpadem látek tělu vlastních - větší papulky a papulovezikulky, obsah se brzo kalí, silně zánětlivá spodina, červená až mokvající ložiska - typický má vzhled mikrobiální ekzém na bérci při bércovém vředů - eczema microbiale venosum - plocha je erytematokrustoskvamózní, místy erodovaná, mokvající, nad kotníky ostrý okraj - tzv. paratraumatický ekzém - mikrobiální ekzém v okolí hnisajících ran - léčba není snadná, antiseptika podráždí, kombinace ATB s kortikoidy Dermatitis varikosa = „stasis dermatitis", „eczema varicosum" - ekzému podobná dermatitida na bércích podmíněná jen poruchou oběhu v kapilární venózní pleteni - červená nebo červenohnědá ložiska, svědící, kryto šupinami, vždy rezavé hemosiderinové hyperpigmentace - delší trvání - atrofie kůže nebo bradavičnaté bujení Eczema nummulare - relativně vzácný, podobá se numulárnímu typu mirobiálního e. - patrně přecitlivělost na mikroby a jejich produkty vmetené do kůže krevním oběhem z infekčních ložisek - hlavně nad extensory končetin - skupiny puchýřů, krytba puká, ekoriace, mokvání, ohraničená ložiska 31. Eczema atopicum, eczema dyshidroticum Eczema dyshidroticum - hluboko sedící, skoro nezánětlivé puchýřky v dlaňové části rukou, laterálně na prstech a na chodidlech, chronikcy deskvamace - hlavně v parném létě - nemá jednotnou etiologii - alergická reakce na fokální mikrobiální infekci nohou, někdy na léky, nebo potraviny, vzácně i forma alergického kontaktního ekzému - puchýřky neobsahují pot, ale mok - léčba - SM, vitD, adstringentní koupele Eczema atopicum = dermatitis atopica, eczema constitutionale, e. infantile, neurodermatosis disseminata, e. flexurarum, endogenní ekzém, pririgo Besnier - genetické AD onemocnění, na podkladě atopie - incidence 3-4% - zvažuje se i podíl razantních hygienických prostředků - známky poruchy T-lymfocytárního systému, převaha Th2, zvýšená pohotovost produkovat reaginy IgE, nedostatečnost Ts - v rodinné anamnéze - časté alergické choroby -aatma, senná rýma apod - většinou astenici se suchou kůží, zmenšená tvorba potu a mazu, anemický dermografismus, neurovegetativní labilita - alergeny - různé proteiny - potraviny, pyly, prachy... spolknutím či vdechnutím - na Langerhansových bb. jsou IgE → možná i kožní senzibizace - poslední dobou se alergická etioloige popírá - projevy většinou v létě ustupují, v zimě exacerbují - tři období, kterékoli může chybět a) fáze kojenecká - eczema infantile - již od 2.-3.měsíce, vezikulokrustoskvamózní až mokvající projevy na obličeji, „crusta lactea" , lidově „ouročky", postupně přecházejí na hlavu, krk... bez predilekce - svědění, neklid → neurotizace dítěte b) fáze dětská - typ eczema flexurarum - projevy se přemístí do predilekční lokalizace - loketní, podkolení jamky a zápěstí, akutní zánětlivé změny se zmírní, plochy infiltrované až lichenifikované c) fáze mladistvých a dospělých - typ neurodermitis disseminata, prurigo Besnier - čti Benié, částečně zachovává predilekci, postihuje obličej, krk, šíji, ramena, jamky, zápěstí - může se rozšířit na celé tělo (erytrodermie) - sytě hnědočervené plochy, lichenifikované, neostře ohraničené, olupující se - často nenápadné projevy depigmentace napodobující d. seborrhoica - olupující se projevy na bříškách prstů, suchost kůže kolem červeně rtů, lichenifikace na vulvě, projevy ve kštici - trpí nespavostí, vypadají starší, vážní, posmutnělí, psychicky labilní, introvertní, dráždiví, depresivní - vlasy suché, bez lesku, řídne zevní část obočí (Hertogovo znamení), kulminuje v pubertě, mezi 20-30 rokem vyhasnou - někdy je spolu s tím astma (když je větší astma, jsou menší kožní projevy a opačně...) - ohroženi herpes simplex virem - léčba - dehet, v létě - helioterapie, antihistaminika, sedativa, kortikoidy, psychoterapie 32. Dermatitis seborrhoica - časté onemocnění neznámé etiologie - prokazatelná - vrozená dispozice, vztah k mazotoku - neujasněný - vztah k mikrobům, k endokrinním fcím, k psychickým faktorům.. Dermatitis seborrhoica kojenců - u pastózních kojenců s nevhodou výživou - tvorba žlutavě růžových ložisek s nánosem mastných šupin ve kštici a v intertriginózních místech - splýváním může přejít v erythroderia desquamativa Leiner - téměř nesvědí, jen zřídka mokvá Pityriasis simplex alba - u dětí předškolního věku a někdy i u dospělých - na obličeji a HK, bělavá, kruhovitá ložiska s jemnou pityriaziformní deskvamací, podobná vitiligu Dermatitis seborrhoica dospělých - v základní formě postihuje seboroická místa - tvoří zde ložiska ostře ohraničená, žlutavě růžová, olupující se mastné šupinky - ve kštici se vrství ve větší nános - několi charakteristických forem - retroaurikularis, mediothoracica, intertriginosa... DifDg - lupenka, pityriasis rosae, mycosis fungoides... 33. Lékové exantémy = exanthema allergico-toxicum medicamentosum - dnes patří k nejčastějším kožním chrobám, má mimořádný význam - reakce na vnitřně podané léky v terapeutických dávkách Základní mechanismy vzniku: Působení alergické - nejčastější, projevy se odehrvají v tkáni, kam se lék dostane krví - u kontaktních alergií je orgánem epidermis, u lékových exantémů to probíhá v dermis - většinou reakce pozdního typu - hyperémie a otok, někdy i fotoalergie Působení farmakologické a toxické - farmakologický účinek - dán vlastností látky, vzniká u každého (erytém po kys. nikotinové) - toxický účinek - také vlastnost látky, v terapeutické dávce ale jen za určitých okolností (snížená odolnost, intolerance...) - např hemoragie až nekrózy po warfarinu, Cushing... - někdy nelze spolehlivě rozhodnout - reakce toxoalergické - některé léky vyvolají exacerbaci nějaké choroby (jód na deramtitis herpetiformis D, lithium roseaceformní změny) - idiosynkrazie - neimunologická, vrozená napředvídatelná akutní reakce (defekt glc6Pdehyd.) - také interakcemi Působení biologické - hlavně ATB ovlivní i přirozenou flóru, např Jarisch-Herxheimerova reakce při léčení syfilis penicilinem, vznik mykidů... - imbalance baklterií - roli hraje také alergicita léků - silné senzibilizátory - panicilin, streptomycin, chloramfenikol, prokain, sulfonamidy, barbituráty... Klinický obraz - velmi pestrý, také napodobí všechny choroby (jako syfilis) Týž typ exantému může být vyvolán nejrůznějšími léky a jeden lék může vyvolat nejrůznější typy exantémů! - i tak někdy se to odhadnout dá - po penicilinu hlavně utrikární, po arzénu melanóza.. Dělení exantémů Urtikární exantémy - léková kopřivka a Quinckeho edém, penicilin, sylicyláty, často spolu s celkovými anafylaktickými reakcemi, již za několik minut po podání léku, nebezpečí anaf. šoku Makulózní a makulopapulózní exantémy - napodobují infekční onemocnění (morbiliformní, skarlatiformní...) - obvykle kolem 9. dne po podání („exantém 9.dne") Papulopustulózní, akneformní exantémy - podobné akne vulgaris, dříve scne iodina, bromina, dnes více po kortikoidech - steroidní akné, bez komedonů Exantémy typu exsudativního erytému, Exantémy typu nodózního erytému, Leyellův syndrom, Lékové erytrodermie, Lékové purpury, Enantémy Prognóza . dobrá, kromě erytrodermie, Lyellova sy a anafyl. šoku 34. Urticaria, oedema Quincke Urticaria - časté polyetiologické onemocnění, charakteristické - výsev kopřivkových pupenů - urtik (pomfů) - uvolnění histaminu, degranulace mastocytů, vazodilatace, dermální edém - degranulaci může vyvolat IgE reakce, histaminové liberátory (potraviny, toxiny bakterií, štípnutí hmyzem, fyzikálně, morfin...) - Urtika- ohraničený perivaskulární edém v koriu -červené - urtica rubra, nebo bílé - urtica porcelanea (edém tak velký, že stlačí a anemizuje kapiláry - velké - u.gigantea, polycyklické - u. anularis, circinata, gyrata, při velkém edému, puchýř - u. bullosa, výjimečne u. haemorrhagice - pupeny svědí - rozsáhlé kožní projevy - i otoky sliznic - oedema glotidis, oedema laryngis akutní, chronická - denně se opakují výsevy, chronická intermittentní Mechanická kopřivka - u disponovaných neurovegetativně labilních osob, po podráždění kůže tupě, lineární erytém a navíc svědivý utrikární val - plastický dermografismus, zvýšená reaktivita na traumatem vyloučený histamin Tepelná kopřivka- vzácná Chladová kopřivka - častější, chlad na místech nechráněných šatem, náhlé větší uvolnění histaminu ve studené vodě může zpusobit i kolaps a utonutí! Urticaria solaris- fotodermatóza Rostlinné a živočišné utrikariogenní látky - kopřiva, hymz Některé léky tzv. liberátory histaminu - atropin, chinin, pilokarpin, morfin Léky jako alergeny - po penicilinu aj. Z potravin - hlavně bílkovinné látky - maso, ryby, sýry, ovoce (hlavně jahody, maliny), zeleniny, koření, kakao, káva, čaj... Endogenně Oedema Quincke = angioneurotický edém - etiopatogeneze je stejná jako u kopřivky, proces se odehrává na jediném omezeném místě, též v podkoží - prchavý těstovitý edém - hlavně víčka, rty, genitál, kůže nad klouby rukou a nohou - vzniká během minut, vyhasne za pár dní - na jazyku ohrožuje život - někdy doprovází kopřivku, ale i samostatně - postihuje hlavně mladší ženy, často recidivuje 35. Prurigo - pruriga - silně svědivá onemocnění, převážně chronická - tvorba tvrdých papul („seropapuly"), daných edémem koria - tzv. puriginózní uzlíky - při delším trvání - lichenifikace kůže Strophulus infantum, prurigo simplex acuta - občasné náhlé výsevyna trupu a končetinách, zlíky velikosti špendlíkové hlavičky až čočky - na vrchu se tvoří puchýřek, exkoriace→ stroupek zaschlé krve - někdy impetiginizují - po zhojení drobné de- a hyperpigmentace - někdy jako alergie na potraviny, jindy z kousnutí blechou... DifDg - je nutno odlišit varicellu (nesvědí) a svrab Prurigo simplex acuta = prurigo temporanea, adultorum - podobné, u dospělých, halvně ženy středního věku - predilekce na extenzorových plochách - po ředu měsíců i let, drobné séropapuly, úporně svědí, brzo se rozškrábou - (de)pigmentovaná skvrnka - příčiny různé, někdy v těhotenství (prurigo gestationis), jindy při GIT poruchách, jaterních emocech, alergie Prurigo nodularis Hyde - na končetinách léta trvající tuhé papuly bradavičnatého vzhledu, úprně svědí, příčina neznámá 36. Psoriasis vulgaris, klinický obraz, diferenciální diagnóza - jedno z nejčastějších kožních onemocnění (0,5-3%) - etiologie neznámá (?virus?, porucha metabolismu cukrů či tuků?) - metabolismus psoriatické kůže silně zvýšen, tvorba a posun keratinocytů až 10x rychlejší - v kůži je zvýšená hladina cukrů (obezita zhoršuje průběh) - patogeneze - vrozená dispozice (AD s 60% penetrací), provokujícívliv tlaku a mechanického dráždění (Kőbnerův fenomén - predilekční lokalizace), vztah k HLA - u některých žen v těhotenství mizí, u některých exacerbuje - u obou pohlaví v každém věku, vzácné u malých dětí Akutní lupénka - často po horečnatém onemocnění HCD (angíny) - postihuje trup a končetiny psoriasis punctata - hustý výsev papulek - ploché, kruhovité velikosti špendlíkové hlavičky, růžové až sytě červené se šupinkou na povrchu - zvětšování papul do velikosti čočky - psoriasis guttata Auspitzův fenomén - jemné bodovité krvácení po odškrábnutí stroupku - dáno zvláštní histologickou stavbou psoriatické papuly - - parakeratóza, ztenčení až vymizení stratum granulosum - Munroovy mikroabscesy, prstovitá akantóza - v papile dilatovaná kapilární klička psoriasis nummularis - vzniká dalším růstem - kruhovitá hnědočervená ložiska, ostře ohraničená, krytá bělavými šupinami Kőbnerův fenomén - vznik psoriatických papul v místě poranění, škrábnutí nebo podráždění kůže psoriasis anularis - vzniká odhojováním numulárních ložisek v centru - splýváním pak vzniká psoriasis gyrata a pak psoriasis serpiginosa - numulární ložiska mohou splývat v plochy - psoriasis geografica - postižení celého těla - erytrodermia psoriatica Chronická lupénka (psoriasis vulgaris) - postihuje predilekční místa vystavená tlaku a tření - nad extensory končetin (lokty a kolena), kštice, krajina křížová - různě utvářená hnědočervená ložiska s nánosem pevně lpících šupin - ve kštici nezanechává alopecii - opačná lokalizace - na místech vlhké zapářky (axily, ingviny, jamky, pupek...) má psoriasis inversa (intertriginosa) - dlaně a chodidla - psoriasis palmaris e plantaris - silný nános šupin, hluboké ragády - generalizovaná psoriasis pustulosa - vzácná - rudá, hladká, lesklá ložiska posetá sterilními pustulkami, horečky, i latální - lokalizovaná psoriasis pustulosa - častější - hlavně dlaně a chodidla, pustulky obsahují leukocyty pod rohovou vrstvou, vytvářejí výrazné Munroovy mikroabscesy, obsah je steilní - psoriasis arthropatica - pod obrazem rozsáhlé p.vulgaris s deformitami ručních kloubů typu revmatoidní artritidy, po ložiscích zůstává leukoderma psoriaticum - psoriasis unguinum - nehet je modifikovaná kožní šupina... prodělává proces parakeratózy, doprovází kožní, samostatně vzácná, projevy charakteristické - většinou vzhled malých jamek (psoriasis punctata unguinum), ale ploténka může být i zdeformovaná, bez lesku, drobivá - onycholysis psoriatica Klinická omáčka: - nepůsobí velké subjektivní potíže - některé akutní svědí, pustulosa pálí, průběh různý - akutní může zmizet do několika týdnů - obvykle však děle a přechází do chronicity (měsíce i léta) - může rovnou vzniknout jako forma chronická - obvykle je lepší v létě a v zimě horší - záření - spíše příznivý vliv - i mnohaleté pauzy bez příznaků - prognóza dobrá (až na pustulosa a erytrodermii) Diagnóza - na základě klinického vyšetření, Auspitzova fenoménu, histologie, laboratorně HLA B13 a B17 Diferenciální diagnóza - psoriaziformní ekzémy, dermatitis seborrhoica, psoriaziformní syfilis, lichen ruber, tinea corporis, kandidózy... Léčba - empirická, hlavně zvenčí - antipsoriatika -dehet, chryzarobin, cignolin - první odstraníme šupiny salycilovou mastí a koupelí mýdlem - metoda Goeckermannova - využíváme fotosenzibilizaci dehtem... pak kůži ozáříme UV světlem (horské slunce) - fotochemoterapie PUVA (psoraleny + UVA záření) - příznivá úprava keratinizace - do vlasů florované kortikoidy, kombinace s antipsoriatiky 37. Lichen ruber planus - častý, silně svědí - chronické zánětlivé onemocnění kůže a sliznic - neznámý původ (?viry?, psychika, neurogenní, léky???) - základní projev - plochá polygonální papula - někdy i centrálně vkleslá - růžová až hnědá nebo fialově červená (ruber...) - velikost špendlíkové hlavičky, při postranním osvětlení se voskově leskne - splýváním vznikají ostře ohraničená ložiska - protkána síťovitými bělavými rýhami - Wickhamovy strie - predilekční lokalizace - bérce, volární plochy předloktí, genitál a dutina ústní, ale mohou být všude - podobně jako u lupénky Kőbnerův fenomén - různé formy: lichen ruber planus - základní forma, výsev primárních eflorescencí lichen ruber exanthemicus - někdy náhle vznikne, výsev primárních eflorescencí na trupu a končetinách (hematogenní lokalizace) lichen ruber anularis - na jemné kůži (penis, volární zápěstí), pergamenovitě zřasená, tenká, silně lesklá pokožka lichen ruber verrucosus - bradavičnatá ložiska, nejčastěji na bércích a na nártech vzácněji - lichen ruber atrophicans (atrofické bělavé jizvičky), lichen ruber pemphigoides (puchyřky)... - výrazné - projevy slizniční - hlavně rty, bukální sliznice a jazyk - bělavě stříbřitá kresba hyperkeratózy - často více forem současně, nehty také obvykle postižen dystrofickými změnami - průběh většinou chronický (až na l.r. exanthemicus), recidivy méně než lupenka Diferenciální diagnóza - obtížná - neurodermitida, lupénka, lichenoidní exantémy, mykoidy apod. Diagnóza - charakteristická histologie - hyperkeratóza, rozšířené str. granulosum, cípatá akantóza, neostré ohraničení bazální vrstvy proti koriu, hydropická degenerace bazálních bb., v pars papillaris korii - lymfocytární infiltrát Léčba - u exantemické formy - vnitřně „náraz" kortikoidů -svědění tlumíme i.v. injekce 1%prokainu, antihistaminika, sedativa - zevně kortikoidy, lihy s metanolem a fenolem, dehet v mastech... 38. Pityriasis rosea Gibert, pityriasis rubra pilaris Devergie Pityriasis rosea Gibert - žibér... - kožní virová choroba - hlavně u dětí, ale občas i u dospělých - původce nejspíš nějaký herpesvirus - začíná na trupu oválným ložiskem (plaque primitive), o průměru několika cm - růžový či žlutavý, v centru se pityriaziformně olupuje - od okolí je ostře ohraničen límečkem dovnitř obrácených šupinek - za 1-2 týdny se objeví v embolizační oblasti exantém z menších ložisek podobných základní skvrně, podélná osa v čarách štěpitelnosti - mírně svědí, trvá několik týdnů, není nakažlivé Dif.Dg. - houbová onemocnění, seborrhoická dermatitida, lékové exantémy. syfilis Léčba - tekutý pudr s tinct. carbonis nebo rivanolem, špatně snáší mýdlo Pityriasis rubra pilaris Devergie - deverží... - kožní choroba s poruchou rohovění - vzácné, snad familiární (AD?) chronické zánětlivé onemocnění - etiologie neznámá, snad porucha metabolismu vit.A - základní projev - kuželovitá, hyperkeratotická, sytě červená folikulární papula v hustém výsevu - zvláště na hřbetní straně proximálních falang prstů rukou - také plošné erytémy s lamelózní deskvamací v obličeji - plošné hyperkeratózy na dlaních a chodidlech, loktech a kolenou - u dětí tendence přechodu v erytrodermii léčba - celkově vit. A, retinoidy, kortikoidy, cytostatika 39. Pemphigus - recidivující vleklé autoimunitní onemocnění s tvorbou intraepidermálních puchýřůna kůži i na sliznicích, hlavně starší osoby Pemphigus vulgaris - chronicus, příčina neznámá, autoimunita - lze prokázat IgG proti membránovým antigenům keratinocytů, desmogleinu 3 - přímou imunofluorescencí zjistíme IgG a C3 vázané v IC štěrbinách epidermis - základní projev - interepidermální vezikula až bula podmíněná akantolýzou - puchýře mají napjatou krytbu a čirý obsah, vysévají se bez predilekční lokalizace - později se kalí, okolí se zanítí, puchýř praskne a zanechává erozi, ta vlhne a tvoří se na ní špinavě hnědé mazlavé strupy, odporně nasládle páchnou - je porušena i „zdravá" kůže - lze ji mírným tlakem setřít až na erozi - Nikolského příznak - akantolýza též podmiňuje tzv. nepřímý Nikolského příznak - při zatlačení prstem na bulu se rozšíří dále... - nesvědí, eroze pálí a bolí - eroze pomalu epitelizují, hojí se bez jizev, tvoří se tam pak ale zase puchýře nové - přichází v atakách - malignější formy mohou končit smrtí - dnes spíše umírají na následky léčby - na kachexii nevo interkurentní onemocnění - na vnitřních orgánech nic není - obdobné i na sliznicích - salivace a zápach z úst Dif.Dg. - hlavně bulózní pemfigoid a dermatitis herpetiformis Duhring Histo - puchýř intraepidermální s akantolýzou a akantotyckými bb. (pyknotické jádro) Pemphigus vegetans - mírnější a chroničtější, může přejí ve vulgaris i regredovat - v místech vlhké zapářky - spodina puchářu bují v rudé vegetace kryté páchnoucím detritem, splývají v badavičnaté plochy, často sekundární infekce kvasinkami Pempfigus foliaceus - postihuje kůži celého těla lidí středního věku formou exfoliativní erytrodermie - puchýře se netvoří, kůže krytá cárovitými šupinami a páchnoucími krustoskvamami, v sebohoické predilekci, sliznice většinou nic, svědí Pemphigus seborrhoicus - varianta Pemphigus herpetiformis - připomíná spíše dermatitis herpetiformis nebo pemphigoid - silně svědící plochy, tvoří i puchýře Prognóza: - všechny formy vážné, infaustní, smrt většinou po několika letech - kachexie, infekce Léčba: - nespecifická, kortikoidy, ACTH a imunosupresiva, ATB 40. Pemphigoid - klinicky obdobné projevy jako pemphigus, ale puchýře nejsou podmíněny akantolýzou a jsou subepidermální - prognóza příznivější, léčba - kortikoidy a imunosupresiva Bulózní pemphigoid = parapemfigus, stařecký pemfigus - autoimunitní, nejčastěji u starých (70,80let) - spolehlivé odlišení od bulózního pemphigu - jen histologie - puchýře na lehce zanícené spodině, na končetinách, později na trupu, symetricky - zanechávají pigmentace, Nikolského příznak negativní - těsně pod epidermis, IgG a C3 proti antigenům bazální láminy - průběh zdlouhavý, může dojít ke spontánní remisi - někdy jako paraneoplázie!!! i polékově (penicilin, furosemid, Brufen...) Benigní slizniční pemphigoid = jizvící pemphigus - tvorba IgG a IgA proti BM s depozity C3 - postihuje konjunktivu, dutinu ústní, farynx, larynx, nos, genitál, anál - zanechává jizvy → na oku slepota - stenózy - také spíše straší osoby 41. Dermatitis herpetiformis Duhring - dúring... - benigní, vleklé, polyetiologické onemocnění - tvorba subepidermálních puchýřů, spíše u mladších - autoimunitní, alergická povaha (HLA-B8,DR3 a DR7) - bolestivé pálení a svědění - klinický obraz je polymorfní - na erytematózních plochách se vysévají drobné papulky až puchýřky, buď v herpetiformních skupinkách nebo semilunárně až serpiginózně - kryt je napjatý, obsah čirý - intenzivně pálí → brzo jsou exkoriovány → pokryté hemoragickými stroupky - méně častá je forma bulózní, podobná pemfigu - po zhojení - hyperpigmentace, depigmentace a atrofie nebo lichenifikace - připomíná zanedbaný svrab - Nikolského příznak negativní - bez nápadné predilekce - sliznice nepostižena Histologie je charakteristická - subepidermální puchýř s neutrofilními mikroabscesy v sousedních papilách, granulární depozita IgA ve vrcholcích papil vztah k malnutričním syndromům, fokální infekci a jako paraneoplázie Léčba: sulfony, sulfapyridin, neslaná, bezlepková dieta, sůl bez jódu... 42. Erythema exsudativum multiforme, Lyellův syndrom - akutní puchýřnaté onemocnění kůže a sliznic s pestrým klinickým obrazem - tendence k sezónním recidivám - příčina není známá ani není jednotná - patrně imunologická reakce na různé infekční podněty - často vzniká po angíně nebo herpes simplex - začíná teplotou a kloubními bolestmi (klinicky stejný je léková alergie) - hlavně mladí, častě recidivy, jaro, podzim - na kůži - cihlově červené, kruhovité skvrny nebo papuly velikosti čočky, šíří se do okolí červeným vyvýšeným valem, střed vklesává (erythema anulare), od středu se obvykle šíří puchýř ... připomíná duhovku - „herpes iris", obsah puchýře je čirý až hemoragický - projevy vznikají náhle, do měsíce se zhojí ad integrum - predilekčně - ruce, předloktí, nárty, bérce, obličej a krk → to se nazývá erythema exsudativum minus - při postižení - rtů, sliznice úst, genitálu, análu a spojivky → erythema exsudativum majus, Stevens - Johnsův syndrom - často těžký průběh s celkovými příznaky, vznikají silně bolestivé eroze, bolí otevírání úst - chybí-li kožní příznaky je nutné odlišit plizniční pemphigus Léčba - kortoikoidy, ATB, vysadit podezřelé léky Lyellův syndrom - projev lékového exantému, někteří autoři ho považují za příbuzný projev - akutní toxická epidermální nekrolýza, syndrom „opařené kůže" - začíná jako makulózní exantém, přechází v rozsáhlé erytémové plochy → exkoriující puchýře, kůže se cárovitě odlupuje, podobá se rozsáhlému opaření kůže - 50% - smrt!! - vzniká po fenylbutazonu, sulfonamidech, ATB nebo barbiturátech, podíl i současné infekce - naštěstí vzácné 43. Erytrodermie - erytrodermie = dermatitis exfolitiva - difúzní zánět kůže celého těla - klinický obraz závisí na průběhu - - akutní formy - kůže živěji červená, edematózní, lamelózně se olupuje nebo i ložiskově mokvá, pokrývá se krustoskvamami - chronické formy - spíše temně červená nebo červenohnědá, infiltrovaná, tuhá, zhrubělá, pityriaziformní či psoriaziformní deskvamace - na dlaních, chodidlech a nad klouby - hyperkeratóza s hlubokými puklinami - vlasy řídnou, na nehtech - trofické změny - tříselné a axilární uzliny zduřelé (neprovalují se) - svědění, pálení, zimomřivost, malátnost, teploty - průběh závislý na etiologii - vždy jde o závažnýž stav s výraznými poruchami metabolismu - dělení dle etiopatogeneze: - erytrodermie vznikající generalizací některých dermatóz - psoriáza, ekzém, lichen ruber, sebohoická dermatitidy, pemfigus (jediný nepříznivá prognóza) - erytrodermie toxické, vyvolané léky nebo jinými toxickými látkami - dříve salvarsanová dermatitis (dnes ne), zlato, rtuť, těžké kovy, sulfonamidy, ATB... - erytrodermie jako nespecifický projev nádorového onemocnění - obraz banálního zánětu - erytrodermie jako specifický projev nádorového onemocnění - změny v kůži typické pro nádorové onemocnění, obvykle hemoblastom, lymfom... - erytrodermie neznámého původu („esenciální") lipomelanotická retikulóza Pautrierova-Woringerova - nápadná hyperpigmentace a zduření lymfatických uzlin Léčba - řídí se základním onemocněním, jinak symptomiatické - vnitřně kortikoidy, ATB, imunosupresiva, vit.A,B,C,E..., hospitalizace! 44. Sklerodermie - několik onemocnění, základní podstata - sklerotizace vaziva (koria, podkoží...) spolu s atrofií epidermis - etiologie naznámá, patří mezi nemoci pojiva - kolagenózy nebo autoimunitní - většinou chronické a progresivní Sclerodermia cicumscripta - relativně benigní, jen kůže, má několik forem Morphaea - ložisko velikosti mince až dlaně, v centru nápadně tuhá kůže barvy slonové kosti, obklopena fialově červeným lemem („lilac ring") - kdeokoli, trvá léta Scleroderime „en bande" - pruhovitá forma na končetinách, omezení hybnosti, kontraktury, deformace Sclerodermie „en coup de sabre" - pruhovitá atrofie, svisle na čele, na temeni nebo na bradě - podobná jizvě po seknutí šavlí Léčba: vitamin E, penicilin, obstřiky histaminu Scleroderima diffusa - progresivní sklerodermie, dvě formy Sclerodermia diffusa typu akrosklerózy = acroscleroderma - hlavně mladší ženy, řada faktorů - začíná Raynaudovým fenoménem (záchvatovité otoky a bělení aker, parestézie, artralgie), později kůže a podkoží rukou tuhnou, šíří se proximálně, na nohy výjimečně - na rukou - sklerodaktylie (drápovitá ruku), trofické ulcerace - nos je špičatý, vrázky v obličeji vyhlazené - poruchy pigmentace, teleangiektázie, artralgie, ankylózy - systémové → potiženy i vnitřní orgány - dysfágie (skleróza jícnu), dušnost, atrofie svalstva... - prognóza špatná, léčba není, jen úlevná - důležitá je ochrana rukou před chladem a traumaty - patři sem i CREST syndrom - ukládání Ca, Raynaud. fenomén, Ezofagitis, Sklerodaktylie, Teleangiektázie Sclerodermia diffusa generalizata - acuta, maligna vzácná, začíná akutně tuhými edémy, rychle přejdou v generalizovanou sklerotizaci celého těla i vnitřních orgánů - horečka, těžká celková alterace, za několik týdnů či měsíců - smrt 45. Dermatomyositis - vzácné onemocnění pojiva - zařazované mezi kolagenózy a autoagresivní choroby - postihuje kůži a svalstvo, ale i vnitřní orgány - 50% smrt - kožní změny podobné akutnímu erytematodu - erytémy, edémy v obličeji, na krku, hrudi... - výraný otok víček - „plačtivý vzhled" - nejnápadnější je postižení svalů - bolestivé, citlivé na pohmat, prosáklé ale měkké - svalová únava, bolest, nezvedne ruce nad ramena, nevyjde schody, nemůže polykat - celkové příznaky podobné erytematodu, LE buňky negativní - svalová biopsie - ložisková myositida - některé příznaky - paraneoplasticky Dif.Dg - systémová sklerodermie, SLE, myopatie jiné, trichinózy 46. Erytematodes - kožní i celkové onemocnění, blíže neznámé etiologie, řadí se ke kolagenózám - hlavní změna - fibrinoidní nekróza (ne porucha kolagenu), bazofilie vazivaa - porucha metabolismu mukopolysacharidů - patrně dáno geneticky podmíněnými autoimunitními fenomény - hlavně starší ženy - dva typy - chronický jen s kožními změnami, akutní, systémový Erytematodes chronicus discoides - výlučně místa nechráněná šatem a vystavená slunci → fotodermatóza, vzniká na jaře nebo v létě, recidivuje nebo exacerbuje - základní znaky - erytém, folikulární hyperkeratóza a jizvení Forma diskoidní - nejčastější, ložiska různé velikosti, fialová až hnědě červená, zřetelně roztažené folikuly (vzhled kůry pomeranče), dáno hyperkeratózou folikulů -ložiska se pokrývají šupinami→ odtrhneme→ zespodu najdeme kartáček rohovinových čepů vytržených z folikulů - ložisko se šíří červeným valem, v centru jizevnatě atrofuje a depigmentuje - trvalá alopecie - na boltcích a na nose mohou i mutilovat chrupavky Forma povrchová, motýlovitá - vzácnější, akutnější, převládá erytém a edém, hyperkeratóza a edém méně Slizniční erytematodes - nejčastěji dolní ret, povrch matný, šedý či perleťovitě lividní s nánosem šupin Dif.Dg - leukoplakie, solární cheilitis, karcinom, lichen ruber DifDg - specifické záněty, lymfocytom histologie - typická - folikulární hyperkeratóza, atrofie peidermis, degenrace bazálních bb., perivaskulární a perifolikulární infiltráty, fibrinoidní degenrace vaziva Léčba: vnitřně antimalarika, zákaz pobytu na slunci, zavně kortikoidy, zmrazování ložisek, ne fotosenzibilizující léky Erythematodes acutus disseminatus - vážné, většinou smrtelné systémové onemocnění, změny hlavně vnitřních orgánů - někdy kožní příznaky zcela chybějí, jindy jen diskrétní v určitých fázích - vzniká většinou primárně, vzácně provokací chronické formy sluncem - kožní změny - pomáhají určit diagnózu - prchavé lividní nebo růžové erytémy, zvláště významé - vínově červené zbarvení bříšek prstů, méně často puchýře - celkové příznaky - pestré - septické teploty, bolesti kloubů, proteinurie, vysoká sedimentace, leukopenie... LE test - nález leukocytů, které se seskupují kolem nukleoproteinového materiálu z rozpadlých bb. - dáno antinukleárním Ig 47. Nekrobiotické granulomatózní procesy - nespecifická granulační reakce Cizí tělesa v kůži - akutní nebo chronické zánětlivé hrboly, tendence ke hnisání a tvorbě abscesů - tzv. Schlofferovy nádorky - v operační jizvě jako reakce na šicí materiál Granuloma anulare - častěji děti, začíná jako tuhá papula barvy kůže, roste v anulární ložisko s tuhým navalitým okrajem, centrum vkleslé - hlavně na hřbetech rukou, na prstech, ale může být kdekoli - histiocytární granulom kolem degenerovaného vaziva - etiologie neznámá, více u diabetiků Necrobiosis lipoidica - u diabetiků nebo prediabetický projev - ložiska na přední ploše bérců, v centru atrofická či sklerotická, žlutavě hnědá - histo - podobné granuloma anulare Panniculitis - označení pro zánět podkožního tuku různé etiologie Sekundární - v okolí je nějaký jiný patologický proces, nebo víme noxu (chlad, trauma...), často po kosmetických shitech aplikovaných do podkoží (silikony...), projev - červené infiltráty a hrboly, zprvu tuhé a bolestivé, poté změknou a provalí se - olejovitá tekutina, jizva Primární, spontánní, idiopatické - neznámá etiologie, opakované výsevy bolestivých infiltrátů v podkožním tuku, horečky, alterace celkového stavu, kolikvují a provalují se ven, léčba málo úspěšná Erytema nodosum (contusiforme) - časté akutní onemocnění, nejčastěji na přední ploše bérce - hlavně mladší osoby, častěji ženy s oběhovou insuff. DK - začíná - horečky, celkové projevy - malátnost, bolesti kloubů a svalů - pak na bérci pvětle červené, ploché, tuhé, na pohmat tplé bolestivé infiltráty - nehnisají, neprovalují se, mění barvu stejně jako hematom (proto contusiforme) - recidivuje, příčina neobjasněna, asi reakce na fokální oinfekci - podobné erytema exsudativum multiforme, nebo alergické reakci na léky Sarcoidosis - viz dále 48. Sarcoidosis = lymfogranulomatosis benigna - chronické systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie - řadíme ho k retikuloendoteliózám - postihuje mediastinální uzliny, plíce, játra, slezinu, kůži, kosti rukou, oči, slinné žlázy aj. - typický granulom s epiteloidními bb., bez bb. Langhansova typu, bez kaseifikace a pozitivní tuberkulinové reakce, kůže pstižena v 20-50% Malouzlová diseminovaná papulózní forma - červenohnědé papulky, mohou se různě seskupovat Velkouzlová, tuberózní forma - jeden nebo několik velkých ploch nebo fialových hrbolů - většinou na nose, tvářích, boltcích - někdy teleangiektázie - nerozpadají se, ale mohou vklesávat Plochá, infiltrovaná forma - různě velká, plochá infiltrovaná ložiska - fialově červená, podobná ozdobeninám - lupus pernio nebo angiolupoid - modročervené, lesklé ložisko, nápadné teleangiektázie na nose - všechny formy se vyskytují zpravidla na obličeji, mají vesměs dlouholeté trvání - necharakteristické postižení sliznic Lőfgrenův syndrom - erytema nodosum bérců s oboustranným zduřením hilových uzlin Heerfortův syndrom - kožní projevy sarkoidózy, horečka, zduření parotid a slinných žlaz, uveitida, nervové parézy Léčba- antituberkulotika neúčinná, jen kortikoidy 49. Poruchy pigmentace Hyperpigmentace Ephelides, pihy - ostře ohraničené, žlutavé nebo hnědavé skvrnky, několik mm, vzácně i na rtech a dutině ústní, dominantně dědičná odchylka Peutzův-Jeghersův syndrom - pihám podobné pigmentace okolo úst a na červeni rtu - polypósis coli Chloasma - velké, ostře ohraničené, žlutavé, žlutohnědé skvrny, symetricky na spáncích a tvářích dívek a žen, dáno hormonálně, často v graviditě Poikilodermia Civatte - hyperpigmentace spojená s teleangiektáziemi, u žen středního věku na laterlních plochách krku, asi po fotodynamicky působících látkách Sekundární hyperpigmentace - po nemocech, dermatitidy mechanické, fyzikální, chemické, fotodermatózy, psoriáza, lichen ruber, chronický ekzém, atopická dermatitida... Odstraňování - různé bělící prostředky (nespolehlivé) - hydrargyum amidochloratum, peroxid vodíku...) Depigmentace Leucoderma - sekundární depigmentace, v místě odhojených projevů kožní choroby, obvykle zachová tvar původních eflorescencí, leukoderma psoriaticum, syfiliticum... Albinismus - totální (AR), vzácný, parciální Vitiligo - progresivní chronické onemocnění neznámé příčiny, více ženy, často familiární, ostře ohraničené bílé skvrny různé velikosti, okraje mají „návějovitou" hyperpigmentaci, vlasy mohou být odbarvené Dyschromie - hyperpigmentace dána jinými pigmenty než melaninem Hemosiderinové pigmentace - nejčastěji na bércích u varikózního komplexu - hemosiderosis (capillaritis) - petechie, svědí, ekzémují, etiologie? Žlučová barviva - žloutenka Exogenně - argyróza - šedé zbarvení sliznic po ošetřování roztoky stříbra - na gingivě jako první, tetování ... 50. Poruchy růstu vlasů, alopecie - růst vlasů má tři období - anagenní - fáze růstu, v ní je asi 85% vlasů, trvá roky - katagenní - fáze zániku, 1%, 1-2 týdny - telogenní - konečná před vypadnutím, 2-4 měsíce, 14% vlasů - eenní přírůstek - 0,2-0,5 mm - nemoci se týkají tvaru, barvy a růstu Hypertrichosis = hirsutismus, nadměrný růst vlasů - kongenitální či hormonální (nadledviny, ovaria, diabetes mellitus, hormonálně...), nebo z neznámé příčiny Alopecia = calvities, lysivost - nadměrné vypadávání vlasů, částečná či úplná, ložisková či difúzní, přechodná či trvalá, jizvící a nejizvící Jizvící alopecie - řada zevních faktorů, také mnoho chorob - taruma, ionizující záření, popáleniny, poleptání, pyodermie, houby, tbc, terc.syfilis, herpes zoster, erytematodes, sklerodermie, nádory... - většinou trvalé Nejizvící alopecie - ještě pestřejší a složitější etipatogenezi - alopecie po požití thalia (jed na krysy) - dočasná i trvalá - sekundární syfilis, dočasná difúzní - chřipka, tyfus, erysipel... (horečnaté stavy) - hormonálně - těhotenství, myxedém, Basedow Alopecia seborrhoica - známé náhlé plešatění, hlavně u mužů, začíná mezi 20. a 30. rokem kouty a na temeni, nakonec jen hippokratovský věnec vlasů po stranách, kůže hladká, tenká atrofická - vypadávání je spojeno s lupy, proces je ireverzibilní, vliv androgenů, často familiární Alopecia areata - náhlé vypadání vlasů v ostře ohraničených ložiscích bez atrofie kůže - na okrajích bývají nad kůží ulámány, přirovnávají se k vykřičníku - postupně spontánně zarůstají, současně mohou vzniknout ložiska nová - ophiasis - postihuje 5-10cm široký pruh od spánků až k týlu - alopecia areata totalis (maligna) - splývání ložisek, ztráta vlasů, řas, obočí, vousů i ostatního ochlupení, na nehtech jamky jako u psoriasy 51. Acne vulgaris, klinický obraz, etipatogeneze, diferenciální diagnóza = juvenilis - zánětlivé onemocnění mazových žlaz a vlasových folikulů, hlavně v době puberty, u obou pohlaví, po 20. roce mizí, v dospělosti výjimečně, v létě obvykle lepší - predilekce - seboroická oblast - doprovázeno mazotokem na kůži a kštici - nejmírnější forma - seborea a komedony (černé, hyperkeratotické zátky v ústí folikulů a pod nimi se vyklenují bělavé cystičky - acne punctata (comedonica) - černé zbarvení dáno změnami keratinu a přítomností melaninu, ne nečistotou, obsah lze vytlačit jako červíkovitý útvar - později vzniká kolem komedonu zánět, pak sekundární infekce - acne papulosa, pustulosa, ty se mohou zvětšovat v tuhé, bolestivé hrboly - acne indurata nebo v měkké acne abscendens, projevy se hojí atrofickými nebo keloidními jizvami - někdy převažují hluboko uložené mazové cysty - acne cystica, mimořádně těžká forma - acne conglobata - veliké, navzájem komunikující abscesy a píštěle - pokud si to mladí rozškrábou - acne excoriata Etipatogeneze - složitá, řada faktorů - vrozená predispozice, hormonální vlivy (i při delším podávání ACTH či kortikoidů) - asi hlavní vliv má poměr androgenů k estrogenům - vliv bakterií je pofidérní, Propionibakterium acne je patrně saprofyt, hnisání až sekundárně - vliv mají i potrvainy, GIT poruchy, fokální infekce, léky (jód, bróm) - acne medicamentosa Diferenciální diagnóza: - snadná, frustní forma rozeacey, acne iodina a bromina, které namají komedony, profesionální - acne chlorina Léčba: - složité, vnitřní léky jen u těžkých forem, ATB a vakcíny..., vit A a B komplex - zevní léčba - časté mytí postižených částí, vyvarovat se kosmetiky, hlavní léčba - síra, kys. salicylová, resorcin, cílem je odloupání nadměrné rohoviny v ústí folikulů - prospívá slunce, sauna, čerstvý vzduch, spánek 52. Rosacea, dermatitis perioralis Rosacea = acne rosacea, růžovka - zánětlivé onemocnění obličeje, spíše ve středním věku - nos, čelo, tváře, brada - začíná prchavými erytémy, recidivují působením chladu a tepla - později vznikají teleangiektázie, papulky, pustulky - na nose mužů může chronicky vzniknout hyperplazie mazových žlaz a vaziva - kvétákový noc - rhinophyma - častá komplikace - postižení očí - průběh mnohaletý, kolísavý, v létě zlepšení Etiologie: patrně vrozená labilita kapilár a sklon k seberei, i poruchy GIT, vlivy hormonální, velmi tomu škodí chlad a sálavé teplo a vazodilatační inzulty - horké nápoje, čaj, káva, destiláty (neoprávněné podezření, že červený nos je výsadou alkoholiků...) Dif.Dg. - je třeba odlišit acne vulgaris, rozaceiformní tuberkulid (tbc) Léčba: masáže ichtol-sirnou mastí, sirný zásyp, metronidazol, retinoidy Dermatitis perioralis = dermatitis roseaciformis - chronické, recidivující onemocnění, pozorované teprve v posledních 30 letech - hlavně ženy mladšího věku - různě hustý výsev červenavých papulek a pustulek na erytematózním podkladě,někdy pityriaziformní olupování, projevy vynechávají úzký proužek kolem úst, podobné rozeacei - příčina neobjasněna, nejvíce se obviňuje nevhodná aplikace kortikoidů, někdo podezírá fluorované zubní pasty, jiní antikoncepci Léčba: vysadit léky, kosmetické přípravky, zákaz fluorovaných past (po vysazení kortikoidů - zhoršení... rebound fenomén, nidky v životě již neužívat fluorované kortikoidy!!! 53. Cheilitis, stomatitis aphtosa Cheilitis - zánět rtu, živější červeň rtů, edém, pityriaziformní deskvamace, exkoriace až mokvání a regády - vlivy exogenní - fyzkální, chemické, infekční cheilitis actinica - vlivem UV záření - časté jsou cheilitidy způsobené olizováním rtů v zimě - chemikálie - cheilitidy iritační (arteficiální), někdy mohou vzniknout traumatické cheilitidy po neopatrném zubním ošetření - na složky rťenky, protézy, dýmky, cigarety, žvýkačky... - bez odhalení kontaktního alergenu nelze napravit... Anguli infectiosi - kandidózy, pyodermie, avitaminózy cheilitis glandularis - vývojová anomálie, hypertrofie mukózních žlázek na vnitřní ploše dolního rtu, vývody - vzhled červených papulek - cheilitis gl. simplex (nemoc Baelzeho), pro hlubokou se užívá pojem nemoc Volkmanova - prekancerózy cheilitis granulomatosa - horní ret, zduření, měkké, nebolestivé, histo - granulomatózní zánět tuberkuloidní struktury (někdy součást Melkerson-Rosenthalova sy) Stomatitis aphtosa - jedno z nějčastějších onemocnění ústní dutiny - etiologie není zcela jasná, snad porucha imunitních reakcí. byl pozorován vliv menstruace a fyz.chem. faktorů - drobné, silně bolestivé, eroze s bělavě žlutým nebo šedavým fibrinoidním povlakem, obklopen živě červeným dvorcem - vznikají prasnutím intraepiteliálního puchýřku - spontánní zhojení do 2 týdnů Dif.Dg. - herpes a syfilis 54. Nemoci arterií a arteriol Nemoci arterií Polyarteriitis nodosa - závažné celkové onemocnění, pestré projevy - petechie, skvrny, kožní a podkožní hrboly, nekrotické vředy - dg. jen dle histologie - benignější kožní forma . uzlíky a infitráty na končetinách - lokalizovaná - arteriitis temporalis Endarteriitis obliterans arteriosklerotica - u starších s mírnou hypertenzí, často s DM a hypercholesterolémií - ucpání lumina cévy na DK vede ke gangréně - hlavně palce - postupné zužování cév - chronické mnohočetné ischemické ulcerace bérců, vředy mají ostré okraje a hlubokou nekrotickou spodinu Trombangiitis obliterans (Bűrger-Winiwarter) - migrující flebitidaDK, projev - gangrény prstů DK Arteriolitis allergica Ruiter - recivující, kožní projevy podobné polarteriitis nodosa - častěji nad extensory končetin, červené až červenofialové skvrnky, papuly, uzlíky nebo infiltráty, ertiky, erupce purpury až vředy - asi alergie Nemoci kapilár Teleangiektázie - drobné, nitkovité, červené, různě vinuté cévky - i druhotně v jizvách, u různých nemocí - rozacea, sklerodermie... - složka névů - naevus flameus - odstranění - diatermokaogulace, laser Acrocyanosis - vasoneuróza, chladná, potivá, fialověčervená kůže rukou a nohou - obvykle vznikne již v dětství, více u dívek - kongenitální vlivy, hormony, chlad a vlhko - léčba - „cévní rytmika", vazodilatancia Erytrocyanosis crurum puellarum - forma akrocyanózy, zevní plochy dolních částí bérců, vnitřní plochy stehen, velmi citlivá na chlad! Raynaudova nemoc - záchvatovitá asfyxie prstů - záchvat má tři fáze - 1. zblednutí a ztuhnutí (digiti mortui) - spazmus cév 2. zbarvení do fialově červena - pasivní hyperémie 3. kůže živě červená - aktivní hyperémie - bolesti (hlavně v poslední fázi) - provokující faktory - chlad, psychika (vzrušení apod.) - časem drobné nekrózy - více ženy ve 3. deceniu - podobné projevy vznikají u pracovníků s vibrujícími nástroji (profesionální vazoneuróza Raynaudův fenomén - součást jiných nemocí - akroskleróza... Kožní hemoragie - prostup krvinek per diapedezim nebo per rhexin - jako příznaky četných nemocí - petechie - tečky, ekchymózy - skvrnky, sufúze - větší plochy, hematomy - hluboké - exantematický rozsev - purpura Koagulopatie - hemofilie... Trombocytopenie - idiopatická tormocytopenická purpura Vaskulopatie -Henoch-Schőnleinova purpura - systémové onemocnění, u mladších, vaskulitidy vedoucí ke zvýšené propustnosti, považuje se za projev alergické reakce na mikrobi, léky i potraviny, trup nebývá postižen, postižení GIT - kolikovité bolesti, bolesti kloubů - Pityriasis lichenoides et varioliformis (PLEVA) - neznámá etiologie, u mladých, akutní fáze- narudlé papulky s vezikulou na povrchu, na trupu a flexorových plochách, nekrotizuje, drobná jizva, mizí spontánně, chronická forma - i bez akutní fáze..., bez tendence k nekrotizaci, bez jizev, recidivy po mnoho let - skorbut - morbus Rendu-Osler - hereditární hemoragická teleangiektázie, dědičná névoidní afekce na obličeji, ale i na bronšíchm GIT a uro, na rukou různě vyjádřené pavoučkové névy 55. Choroby žilního systému DK - varixy, povrchové a hluboké tromboflebitidy a jejich následky - více u žen, střední a vyšší věk Varixy - žilní dilatace, nejvýraznější na bércích - velká varikózní žíla - „kmenová" - prodloužená, rozšířená, hadovitě vinutá - drobnější žíly - metličkovité, střepcovité nebo třásnité Primární varixy - idiopatické, vrozená méněcennost vazivové tkáně žil (pozitivní rodinná anamnéza!) - vyvolávající činitel - ortostatický tlak Sekundární varixy =kompenzatorní, po trombóze hlubokých žil → teče to přes povrchový systém→ přetížení, dilatace - rozlišení těchto typů důležité pro stanovení léčby -Trendelenburgův test - vleže zvedneme DK, stáhneme stehno hadičkou, postavíme ho, když se naplní varixy do 30s→ špatná parvanebo spojky, velká se zkouší obdobně, ale po postavení povolíme hadičku - Perthesova zkouška - stojícímu stáhneme stehno hadičkou a necháme ho chodit, když se do 30s vyprázdní náplně→ fungují spojky Léčba: rozsáhlejší - jen operatvně, obliterační léčba - nejdenotný názor (embolizace), u sekundární je dobré s chirurgickou léčbou počkat aspoň rok po trombóze, bandáže, pohyb Trombophlebitis Superficialis - - častá komplikace varixů, žíla zarudlá, tuhá, teplá a bolestivá, puhové - diagnóza je snadná, příznaky dobře viditelné - na stěně žíly se vytváří trombus, pevně fixován, organizuje se - nezávažná - léčba - protizánětlivé látky, pohyb! Profunda - phlebothrombosis - = tromembolická nemoc, vážná nemoc ohrožující život - otok celé končetiny (tzv. „bílý otok"), pocit tíhy a napětí Varikózní, postflebitický syndrom - podobné klinické příznaky, mnoho kombinací následujících symptomů - svědění - otok - dermatitis purpurica et pigmentosa varicosa - hemosiderinové pigmentace ze stázy krve, ložiska hnědofialová, svědící, olupujícíc se - změny degenetativní a hyperplastické - po delší době. kůže atrofická, přesuny pigmentu, nebo zhrubělá s bradavičnatým povrchem - ulcus cruris - po mírném traumatu či exkoriaci, tvar různý, jeden i více..., časté komplikace - erysipel, mikrobiální či kontaktně alergický ekzém... Dif.Dg - ulcerace z prostého traumatu, z popáleniny, poleptání, mikrobiologické, nádory, DM... léčba - viz 13. 56. Pruritus = svědění - pocit, který mnohdy předčí i bolest - svědí jen kůže a s ní těsně sousedící sliznice - vzácně - pruritus buccalis, lingue, gingivae - u DM, nebo galvanické proudy - trvalý pruritus - vzácný, většinou v záchvatech - reakce - škrábání - lineární nebo kruhovité exkoriace - snadno impetiginizuje - u mnoha nemocí - významně u svrabu, pedikulózy, kousnutí blechou, štěnicí, komárem, pruriga. kopřivka, atopická dermatitida, ekzémy, neurodermitis, lichen ruber, dermatitis herpetiformis Duhring... - i samostatně bez primárního onemocnění - generalizované, likalizované Generalizovaný pruritus - projev metabolických poruch a interních chorob - DM, hemoblastózy, nádory, choroby jater a žlučníku (žloutenky), nemoci ledvin, nervové a psychické choroby, střevní parazitty, arteriosklerózu - pruritus senilis - podmíněn suchostí stařecké kůže a generalizovanou aterosklerózou Lokalizovaný pruritus - pruritus perianalis - střevní paraziti, anální píštěle, nádory, DM, obstipace, nedostatečná hygiena, hemoroidy - pruritus vulvae - projev hormonální - klimax, druhotně po fluoru (trichomonas vaginalis, kandidózy), pedikulózy, oxyuriázy, DM... Léčba: - pátrat po základní příčině - sedativa, antihistaminika, prokain i.v. - vhodná je nedráždivá dieta, životospráva - masti s kortikoidy, antipruginóza... 57. Pigmentové névy - névy jsou vývojové anomálie, nejčastěji hamarcie nebo hamartomy - okrsky tkáně, které se nezapojily do harmonie struktury normální tkáně - od narození nebo vzniknou později - ve formě papul, skvrn, hrbolů... - hranice mezi névy a benigními nádory je neostrá - névy jsou pigmentové, epidermální a orgánové (např. naevus flammeus...) - pigmentové névy jsou nejběžnější vývojovou poruchou kůže - základní složky - melanin, melanocyty a obvykle tzv. névové bb. (přeměnou melanocytů) Melanocytární névy - benigní kožní projevy, ohraničené zmnožení melanocytů Naevi pili - drobné hyperpigmentace, hladké, lysé a jen slabé nahnědlé skvrny podobné pihám - již u novorozenců během života se moc nemění - téměř bez névových bb. - podobné - névy typu „café au lait" - barva bílé kávy, je-li jich více - projev Recklinghausenovy choroby Lentigines, čočice - vznik v dětství, ploché, čočkovité, tmavohnědé papuly - ojediněle i ve výsevu, nebo na obličeji - „znaménko krásy" - neškodné, nemalignizuje Naevus coeruleus („modrý névus") - tuhá modrá, hluboko sedící papula hladkého povrchu - z melanocytů hluboko v koriu nebo až v podkoží - nemalignizuje Névy junkční - temně hnědé až černé, nevyvýšené, hladké - od velikosti špendlíkové hlavičky až několik cm, kdekoli - névové bb. na hanici mezi epidermis a koriem, - vstupují do koria („odkapávají") → junkční aktivita, tento névus svědí, tmavne, zvětšuje se, povrch se vyklenuje, vlhne, vzniká bradavičnatý krvácející nádůrek - melanom - pokud pouze tmavne, svědí a zvětšuje se, obvykle to lze zachrávit - pokud krvácí a mokvá - pozdě lentigo maligna - zvlášť nebezpečná forma - ostře ohraničené, ploché, skvrnité ložisko, prekanceróza Névy intradermální - névové bb. tvoří hnízda v horním koriu - polokulovité papulky nebo vyvýšeninky - málo pigmentované papuly v obličeji, často s chlupy - naevi molles - při nadměrném ochlupení - naevi pigmentosi pilosi - bradavičnatý povrch - naevi pigmentosi verrucosi - některé větší připomínají zvířecí srst - melanom méně často 58. Prekancerózy, morbus Bowen, morbus Paget Prekancerózy - v širším slova smyslu jsou chronické projevy různého původu, dlouhodobým drážděním se podněcuje tkáň k bujení (chronické vředy, lupus vulgaris, jizvy aj. - v těchto procesech a jejich okolí jsou bradavičnaté bující granulace - napodobují nádor - pseudoepiteliomatózní hyperplázie nebo paratypická proliferace - v užším slova smyslu - samostatné klinické jednotky, z nichž se při dostatečně dlouhém trvání vyvíjí nádor častěji... Keratoma senile - u starých lidí na místech vystavených slunci a zevním vlivům, projevy obvykle jako degeneratio cutis senilis - ostře ohraničená šedé až červené barvy, drsný povrch, kryt hyperkeratotickými šupinami - později vlhne, pak krvácí až ulceruje - přechází v karcinom (hlavně spinocelulární) Cornu cutaneum - neliší se od keratomu, na povrchu vyrůstá rohovitý útvar, i několik cm, spodina se může měnit ve spinocel. karcinom Leukoplakie - typická prekacneróza sliznic, bělavá, opaleskující, ostřeohraničená ložiska - později - vyvýšená, bílá až našedlá - vlivy vzniku - kouření, mechanické dráždění, chemické vlivy... - nutno odlišit lichen ruber - lentigo maligna, viz 57. Morbus Bowen - Bowenův karcinom, vzláštní forma intraepidermálně rostoucího karcinomu - ostře ohraničený, nerovný, kryt stroupky a šupinami, roste pomalu, může ale přejít do spinaliomu - léčba chirurgická Morbus Paget - Pagetův karcinom, postihuje prsní bradavky žen, ostře ohraničené, postupně se zvětšující ložisko červené barvy s erozemi, krustami...→ podobná ekzému - na rozdíl od ekzému je téměř výhradně jednostranný, progresivní, vtahuje prsní bradavku - intraepitelový karcinom, zvláštní světlé bb. (Pagetovy) - vychází z mlékovodů, ablace! 59. Basalioma - nejčastější zhoubný novotvar, hamartoblastom, proto je méně agrasivní - lokálně destruuje kůži, podkoží, chrupavku i kost, metastazuje jen vzácně - postihuje hlavně starší lidi, hlavně na kůži vystavené záření 1. forma uzlovitá - pomalu rostoucí tuhé, lesklé, hladké papuly nebo hrboly barvy kůže 2. forma jizvící - ploché jizevnaté ložisko s tuhým navalitým okrajem, obsahuje lesklé bělavé „perličky", tím se šíří do okolí 3. forma ulcerózní, ulcus rodens - podobný uzlovité formě, ale brzy se uprostřed rozpadá, vzhled hlubokého vředu s navalitým perleťově lesklým okrajem 4. forma vegetující - měkké nádorovité hrboly mokvající nebo kryté hnisem 5. forma s pigmentem - podobný melanomu 6. forma sklerodermiformní - tuhý, bělavý povrchní ifiltrát s lesklým atrofickým povrchem 7. forma superficiální - basalioma spf. multiplex, Arningovy karcinomy - zejména na trupu, ostře ohraničená plochá červenohnědá ložiska, „perličkový" val, s erozemi, stroupky a šupinkami v centru - podobné m.Bowen nebo lupusu - obvykle díky užívání arsénu histologie - nádorové bb. podobné tmavším bb. bazální vrstvy, různě utvářené, ostře ohraničené čepy, četné mitózy 60. Spinalioma - spinocelulární karcinom - pravý karcinom z bb. stratum spinosum, vzniká buď primárně nebo na základě prekancerózy Primární spinaliom - nejčastěji na světlu vystavených partiích s projevy senilní degenerace - zvláště čaqsto postihuje slizniční přechody - vzhled tuhé lesklé papule barvy kůže, rychle roste a rospadá se ve vřed s tuhými, navalitými okraji - jindy vzhled květákovitý... Sekundární spinaliom - z prekanceróz, květákovité nebo malinové hrbolky, mohou se rozpadat ve vředy - u obou po různě dlouhé době - metastázy do uzlin - spinaliomy na přechodech sliznic jsou malignější Spinaliom rtu - polovina spinaliomů v obličeji, hlavně na dolním rtu mužů po 50. roce - první vypadá jako malá špinka sedící na indurované spodině nebo jako eroze či ulcerace - často tomu předchází solární cheilitis, labiální keratózy, tramatizace - častěji u kuřáků, foukačů skla apod. - metastázy - laterální třetiny rtu - submand. uzliny - střední třetina - submentální Karcinom penisu - často v sulcus coronarius z prekancerózy, fakter - smegma histologie - různé stupně zralosti - I. a II. stupeň - normální epidermis s výrazným rohověním formou „rohových perel" - III. a IV. stupeň - atypie, mitózy, monocelulární keratinizaci 61. Nádory adnexální a mesenchymální, verruca seborrhoica Nádory adnexální - z kožní žlaz a folikulů, relativně vzácné, hlavně benigní Syringom (syringocystom) - mnohočetné, hladké, drobné, žlutavé papulky na krku, hrudi... - vychází z potních žlaz, více u žen, jen kosmetický význam - dif.diag. - xantelesmata, milia Cylindrom - mnohočetné, velké a hladké polokulovité tumory ve kštici - při velkém nahromadění připomínají turban (Spieglerův turbanový tumor) -familiární hamartom, z potní nebo mazové žlázy folikulu - v dospělosti, léčba chirurgická Keratoacanthoma (molluscum pseudocarcinomatosum) - asi také vychází z folikulů - vzniká u starších lidí během týdnů, v obličeji, na hřbetu ruky jako růžová papula a hrbol, v centru exulceruje - polokulovitý hrbol s centrální vkleslinou vyplněnou detritem - histo podobný spinaliomu, je ale benigní, i spontánní zhojení atrofickou jizvou Nádory mezenchymové - z různých tkání Lipoma - ostře ohraničený, pružný, měkký, kůže nad ním je normální barvy, některé rychleji rstoucí jsou bolestivé na tlak Fibromy - více klinických forem Fibroma molle - měkký, různý tvar a velikost, někdy až stopkatý (pendulum), na krku, v axilách Keloidní fibrom - u disponovaných osob nejčastěji v jizvách, růžové, později bledé, tuhé až tvrdé vyklenutí, spontánní keloid - nad sternem, léčba nesnadná - odstranění vede k dalšímu jizvení Histiocytoma - častý benigní nádůrek, hlavně na DK, tuhé papuly velikosti čočky až hrachu, podobné dražé zanořenému do kůže („fibrome en pastille") - odstranění jen kosmetické Haemangioma capillare (naevus vasculosus) - různý tvar a forma (papula, serpiginózní ložiska, hrboly...) - nejčastěji na obličeji, v dutině ústní, už při narození, spontánní vyhojení do několika let Haemangioma cavernosum - kdekoli, podkožní hrboly barvy kůže nebo modravé, houbovité, trvá od narození, pomalu roste, neinvoluje Haemangioma senile - drobné, vínově červené, hladké skvrnky či papulky na trupu, tvoří se po 40.roce a přibývá jich, význam kosmetický Granuloma pyogenicum - botryomycoma, sytě čarvený, rlzně široce stopkatý nádorek, velikosti hrachu až třešně, podobný granulační tkáni - snadno krvácí → kryt strupem - rty, dutina ústní, obličej, ruce - mikro- tvořen shlukem novotvořených kapilár, podobný hypertrofické granulační tkáni - příčina může být místní infekce pyogenními koky Angiokeratoma - heterogenní cévní změny, dáno dilatací kapilár horního a středního koria obklopené hyperkeratózou - solitární nebo cirkumskriptní Leiomyoma - vzhled papul a menších hrbolů, bolestivé na pohmat Kaposiho sarkom - vzácný, u AIDS - vzniká maligní multifokální proliferací kapilár a perivaskulárních vazvivových bb. kůže i vnitřních orgánů - etiologie ? - symtericky na končřetinách - edém, pak fialové skvrny, ložiska s hemoragiemi Verruca seborrhoica = verruca senilis - benigní epitelový nádor - velice častý, u starých osob - solitární, často vícečetný a mnohočetný - zpočátku ostře ohraničené, malé nažloutlé, ploché pspulx - později se rozšiřují a vyvyšují, tmavnou, povrch bradavičnatí - maligně se nzvrhává histologie - hyperkeratóza, akantóza, intraepidermální rohové koule 62. Kožní lymfomy a pseudolymfomy - dříve se označovaly - retikulózy či hemoblastózy - u všech lymfomů se mohou vyskytovat kožní projevy - nespecificky - banální zánět, pestré, od pruritu až k napodobení složitějších chorob - specificky - tumorózní tkáň v kůži, červenofialové papuly, hrboly, infiltráty nebo erytrodermie Mycosis fungoides = granuloma fungoides, imunoblastický sarkom T, T-cell lymfoma - zhoubné, průběh mnohaletý - začátek - „premykotické stádium" - necharakteristické změny napodobující různé dermatózy, svědí - infiltrativní stadium - plošné projevy zduřují a přechod do - tumorózní stadium - mnohočetné ploše kulovité nádory rlzné velikosti, vkleslé uprostřed, připomínají kloboučky ryzců (proto se tak jmenuje) - nádory se šíří a rozpadají, smrt sepsí z nádoru a kachexií - někdy může končit smrtí náhle - forma erytrodermická - zvláštní typ - Sezaryho syndrom - doprovázena svěděním, hepatosplenomegálií, zduřením uzlin a vyplnvováním tzv. Sezáryho bb. (atypické Tlymf.) do krve - léčba- první dvě stádia - PUVA, třetí cytostatika, kortikoidy Pseudolymfomy - řada dermatóz napodobující lymfomy - hustý infiltrát lymfoidních bb. v koriu - příčina většinou nejasná, benigní, častá spontánní regrese - lymfocytom, lymfomatoidní papulóza Lymfocytom = lymphadenosis cutis benigna - mnoho forem, některé infekční, po kousnutí hmyzem nebo klíšťaty Mastocytózy - ložiskové nahromadění žírných bb. - pigmentové hnědavé skvrny nebo infiltráty, po mechanickém podráždění zduří Urticaria pigmentosa - relativně benigní mastocytóza Dětská forma - neostře ohraničené růžové až šedohnědé skvrnky na trupu - po škrábání zduří a zčervenají, projevy zanechají pigmentace Forma dospělých - hustý výsev červených skvrnek, i orgánové změny 63. Maligní melanom - nejzhoubnější novotvar kůže - více u žen, kdekoli - patrně vliv slunečního záření, není stopro prokázáno - pigmentová skvrna charakteru junkčního névu - malignizaci signalizuje: plošné zvětšování, nepravidelné okraje, strakatost, vyhlaení reliéfu, vznik šupin, mokvání až krvácení - subjektivně - svědění Klinické formy: a) s nepřímou, horizontální progresí - SSM (spf. spreading melanoma) 65%, povrchově se šířící, nepřesně ohraničené, lehce vyvýšené, nepravidelně pigmentované ložisko větší než 7mm, s následnou depigmentací (nepříznivé) - ALM (akrolentiginózní melanom) 2% na končetinách, pod nehty, prognóza je nepříznivá - LMM (lentigo maligna melanoma) 8% u starších, na obličeji, krku, dorzech rukou, šíří se řadu let horizontálně pak až dolů, prognóza příznivější b) s přímou, vertikální progresí - NM (nodulární melanom) 25% černomodrý, diagnosticky obtížný, průběh je u každého jiný, závisí na imunorezistenci, mestatázy lymfou i krví, 5let se dožívá asi 80%, 10 let už jen 20% Dif. diagnóza - seboroická veruka, pigmentový bazaliom, névy, granuloma pyogenicum, hemangiom Prevence: včasné zachycení - rizikové skupiny - zrzaví, modroocí 64. Névy a nádory z krevních cest Névy z krevních cest - tvořeny většinou jen ze zmnožených či dilatovaných cév se ztluštělou stěnou, hamarcie Neavus flammeus = naevus teleangiektaticus, naevus vinosus, „oheň" - plochy různé velikosti i tvaru, hladké, nevyvýšené, až fialově červené, někdy patrné jemné teleangiektázie - často nesymetricky v horní polovině obličeje - od narození, nejeví tendenci k regresi Naevus araneus = angioma stellatum, pavouškový névus - vínově červené skvrnky nebo papulky pavoučkovitě se větvící teleangiektázie - většinou v obličeji - nejsou totožné s névy získanými při jaterních poruchách! Naevus anemicus - vrozené, často spojeno s jinými vaskulárními poruchami - ostře ohraničené bílé ložisko, po podráždění nezčervená - hypoplazie až aplázie cév horního koria - nutno odlišit vitiligo Haemangioma senile rtu - ohraničená veneektázie, jen dolní ret Nádory - viz 61. Otázky z venerologie 1. Venerické choroby v přehledu, jejich sociální souvislosti - syfilis, gonorea, ulcus molle, lymfogranulomatosis inguinalis a granuloma inguinale - že je venerologie součástí dermatologie, za to může hlavně syfilis, neboť má zpočátku velmi pestré kožní projevy - STD, STI - sexually transmited diseases, infections - také trichomonóza, uretritidy apod. - také nemoci sexuálně přenositelné - lze je získat i jinak - herpes, molluscum contagiosum, pediculosis pubis... - pohlavní nemoci dříve velký problém, pokles byl po 2WW po rozvoje ATB, pak zase stoupají 2. Syphilis, etiologie, základní onemocnění - chronické infekční onemocnění, projevy specifického granulomatózního zánětu Etiologie - Treponema pallidum, objevena v r. 1905 - spirálovitá, zašpičatělé konce, závity jsou pravidelné, v počtu 10-14 - pohyb v nativním preparátu - rotace, smršťování, kývavé, lomivé pohyby do tvaru V - důležité, abychom rozpoznali treponemu pallidum v zástinu... - t. microdentium - nemá kyvadlové pohyby - t. cuniculi - tzv. králičí syfilis, není patogenní pro člověka - t. carateum - t. pertenue - poslední dvě nelze odlišit ani sérologicky - ostatní spirochety mají živější pohyby a nepravidelné závity - t. pallidum se obtížně barví (odtud název) → hlavní metoda vyšetření je vyšetření nativního preparátu v zástinu - kultivace za anaerobních podmínek, je obtížná, rutinně ani náhodou... Základní rozdělení příjice - získaná - přenosem treponemat z nemocného člověka do nepatrných lézí kůže či sliznice - přenos přímý - pohl. orgány a ústa - přenos nepřímý - rťenkou, cigaretou, sklenicí, příbory, klozet... - vzácný, treponemata jsou citlivá na kyslík a na vyschnutí - 3 stádia.... viz dále -„dekapitovaná" lues - infuze krve s treponematy - vrozená - chybí primární stádium 3. Mikroskopická a sérologická diagnostika syfilis Mikroskopická diagnostika - v zástinu - je nutno mít zástinový mikroskop - při vyšetření chráníme vlastní ruce rukavicemi - materiál odebíráme z podezřelých erozí a ulcerací, nesmějí být před odběrem ošetřovány žádnými léky!! - treponemata jsou anaerobní a nejsou na povrchu, ale v hloubce útvaru! - první setřeme povrch tampónem a pak kličkou třeme dokud neprýští tkáňový mok princip metody - treponemata osvětlujeme ze stran proti černému pozadí - je jich obvykle málo, nutno dobře hledat DFATP - driect fluorescent antibody to treponema pallidum test - monoklonální protilátka, pak PCR Imunobiologie příjice - neexistuje přirozená imunita, zánět v místě vstupu vede ke vzniku infekční imunity a brání superinfekci - v časném období vzniká několik druhů Ig - pro diagnostiku mají význam - nespecifické reaginy a specifické protitreponemové Ig (imobiliziny např.) - je to hypersenzitivita 4.typu → luetinový test (obdova tubrkulinu) ... dává ale většinou falešně pozitivní výsledky → nepoužívá se - nespecifické reaginy - objevují se v séru 4.-6. týden, maximum na počátku II.stádia, pak klesá - imobiliziny - prokazatelné asi 9. týden, podle dnešních znalostí je jejich přítomnost průkazem nevyléčitelné příjice Sérologická diagnostika lues Vyšetření krve - venepunkce v. centralis cubiti Nespecifické, klasické séroreakce - dělíme na reakci komplement-fixační (BWR), ktará se dnes již neprovádí a na reakce precipitační (vločkovací) - prokazujeme nespecifické IgG (tzv. precipitiny) - antigenem jsou alkoholové extrakty zvířecích orgánů - např. kardiolipin, je to nespecifická reakce mezi těmito látkami a protilioidními reaginy v séru, ty vnikají u syfilis patrně jako reakce na lipidy z rozpadlých treponemat - u nás se dělá vločkovací reakce Kahnova (VDRL - veneral diseases research laboratory) nebo její modifikace RRR (rychlá reaginová reakce) - do séra přidáme lipoidní extrakt a dojde k precipitaci, intenzitu hodnotíme křížky + až ++++ falešně pozitivní - u akutních infekčních chorob, tropických chorob, v graviditě, infekce jinými spirochetami, lepra, malárie falešně negativní - u AIDS Specifické séroreakce - průkaz specifických protilátek IgM, u neléčebé postupně klesá, po léčbě časného stádia mizí do 6 měsíců - velká molekula→ nejde přes placentu→ průkaz IgM u plodu→ prenatální syfilis - průkaz IgM v CSF → neurolues 1. Treponema-pallidum-imobilizační test (TPI) Nelsonův test - imobiliziny v krvi zastavují in vitro pohyb živých treponemat - technicky náročná zkouška - treponemata tzv. Nicholsova kmene (přeočkovávaná od r.1912 pasážemi přes králičí varlata) získáváme z rozstříhavých králičích varlat ve speciálních půdách - sérum smísíme s treponematy, po 18 hodinách v mikroskopu hodnotíme počet znehybnění 50-100% - pozitivní 20-49% - neurčitý pod 20% - negativní - pozitivní výsledek ještě frambézie a pinta (u nás nejsou) → pozitivita je u nás potvrzení diagnózy, negativita se bere jako potvrzení vyléčení 2. Fluorescenční - TP antibody test (FTA) - také vysoce specifický, snáze proveditelný, imunofluorescenční metoda 3. TP hemaglutinační test (TPHA) - jako antigen používá lyzát z treponemat zachycený na kuřecích erytrocytech, vlivem specifických Ig aglutinují Vyšetření CSF - provádí se při podezření na pokročilé stádium a u každé lues 2 roky po skončení léčby Průběh séroreakcí a jejich hodnocení - u neléčené získané syfilis se dá ze séra něco zjistit až 4.-6. týden po infekci - precipitační reakce jsou citlivější dříve než BWR - seropozitivita může být oddálena náhodnou aplikací ATB v inkubační době („maskovaná lues") → při léčbě kapavky se má udělat vyšetření na lues za 3 měsíce 4. Syfilis primaria, klinický obraz, lokalizace, diferenciální diagnóza První inkubační doba - od vniknutí treponemat do objevení prvního chorobného projevu - zpravidla 3 týdny - poté vzniká primární afekt - ulcus durum, přidruží se indolentní bubo - primární komplex - primární afekt většinou jeden, pokud více, vyvíjejí se současně, pokud nevznikají současně - „obtisková skleróza" - když se vytvoří první imunitní změny, nemohou již další primární afekt vzniknout!! Typy primárního afektu: 1. Typ indurativní, syfilitická skleróza - kruhovitý nebo oválný defekt, vypadá jako by byla kůže seříznuta břitvou - bez ostrých okrajů přechází do okolí, barvy šunky, okolí není infiltrované - máme dojem, jako by pod erozí byla destička tvaru mince, skleróza je nebolestivá, teče z ní tkáňový mok 2. Typ erozivní, syfilitická eroze - vzhled jako předchozí, ale postrádá tuhý infiltrát, většinou menší, často v ústech 3. Typ ulcerózní, ulcus durum, šankr - nejméně častý, kruhovitý 4. Typ edematózní, oedema indurativum, sklerotický edém - časěji u žen, edém lábií - typ erozivní se hojí bez jizev, ostatní zanechávají atrofické mírně depigmentované jizvy, hojení spontánní i bez léčby 5. Ulcus mixtum - kombinace s infekcí Haemofilus Ducreyi - ulcus molle , vřed má první znaky vředu měkkého, pak tvrdého, vzácné Lokalizace: a) genitální - u žen na zevním genitálu, ve vchodu poševním i na cervixu! b) extragenitální - v malém počtu případů (1-5%), buď atypickým sexuálním stykem , líbáním nebo nepohlavně, ret - častěji dolní, nejčastěji erozivní typ → snadno se splete s HSV! jazyk - nejčastěji hrot, afekt erozivní, indurovaný, na rozdíl od erozí jiných většinou chybí bělavý povlak tonzily - vždy jen jedna, tonzila zarudlá, zduřelá ,tuhá dásně - zřídka prsní bradavky žen - nejčastější extragenitální lokalizace, vzniká líbáním, dříve často u kojných syfilitických kojenců anální a perianální krajina - dnes jedna z nejčastějších lokalizací primárního afektu vůbec prsty rukou - profesionální syfilis Diferenciální diagnóza primárního afektu: - mimořádný význam, na genitálu - herpes progenitalis (začíná puchýřky, svědí, někdy bolí, recidivuje), balantitis eroziva, zánětlivé fimózy a vulvitidy, velmi důležité je odlišit sklerózy na děložním čípku od erozí a od karcinomu! na rtech - herpes simplex a spinocelulární karcinom Druhá inkubační doba - - začíná vznikem primárního afektu a končí objevením exantému (9-10 týdnů po infekci) - zduření regionálních uzlin a pozitivní séroreakce Skleradenitis (indolentní bubo) - zpravidla v 5.týdnu po infekci - uzliny mírně zvětšené, pružné, tuhé, posunlivé proti spodině, nebolestivé!, kůže nad nimi nezanícená, nehnisají, neprovalují se - při lokalizaci na čípku - hypogastrické uzliny... nevidíme! Syphilis primaria seropozitiva Prodromální stádium - nevýznamné, může chybět - únavnost, bolesti hlavy, kloubů, kostí, 38°C, nebolestivé zduření všech uzlin - polyadenitis 5. Syfilis secundaria, klinický obraz, diferenciální diagnóza, slizniční příznaky - treponemata v krevním oběhu - zatím nedostatečná obranyschopnost → krevní embolizace - vstupní exantém - později i jiné pestré projevy kožní a slizniční - syphilis secundaria recens - většinou nebolí ani nesvědí - nezačne-li léčba dostává se lues po 5-6 týdnech do stádia syphilis secundaria latens - někdy se exantém vrací - syphilis secundaria recidivans - přechází v pozdní neinfekční období - syphilis latens Vstupní exantém 1. Syphilis maculosa, roseola syphilitica - nejčastější projev, symetrické, nesvědící výsev stejně velkých hnědavě růžových skvrnek, neostře ohraničených, hladkého povrchu, velikosti čočky až nehtu malíku - jsou-li oválné, v liních štěpitenosti kůže - exantém se zvýrazní, necháme-li pacienta několikrát předklonit (překrvení) Dif.Dg. - lékové exantémy, spalničky, zarděnky, pityriasis rosea Gibert - potvrdíme séroreakcí a přítomností primárního afektu 2. Syphilis papulosa - může vznikat i z s. maculosa - základní projev - okrouhlá, hnědočervená papula - velikost čočky - syphilis papulosa lenticularis - drobné, kuželovité, lesklé - syphylis lichenoides - na povrchu šupinky - syphilis papulosquamosa (psoriasiformis) - krusty se někdy pagodovitě vrství - rupia syphilitica Dif.Dg. - parapsoriasis guttata, lichen ruber planus (svědí), psoriasis guttata - výrazné celkové příznaky - teploty, nechutnství, bledost, anémie 3. Syphilis condylomatosa (condyloma lata) - akantotické zbujení a zduření syfilitických papul na intertriginózních místech (perianálně, hráz, skrotum, vulva, duplikatury...) - ploché, široké, růžové papuly, pokryté špinavě šedým, páchnoucím povlakem - velmi infekční, obsahují spoustu treponemat - zvláštní projev - na dlaních a ploskách - syphilis palmaris et plantaris - papuly spíše zanořeny do kůže - na rozhraní kštice na čele, v oblasti otlaku klobouku - „corona Veneris" - výsev papul - v seboroické oblasti - pokryty krustoskvamami - syphilis seborrhoica Slizniční příznaky - v ústech a na rtech - časté a významné - makulózní enantém - odpovídá exantému, kruhovité nebo oválné skvrny sytěji zbarvené, mohou i splývat, na tonzilách - difúzní zánět, který postihuje i oblouky - angina syphilitica, projevy jsou nebolestivé, později se povlékají bělavými povláčky, bývají postiženy také vazy hlasivkové - sípavý hlas nebo chrapot - papulózní enantém - ploché pláty pokryté povlakem - papulae mucosae oris, vzácně se rozpadají a ulcerují - v koutcích často - papulae rhagadiformes - všechny projevy v dutině ústní jsou silně infekční Dif.Dg. - stomatitis aphtosa, herpetica, lichen ruber, erytematodes, leukoplakie, lékové exantémy... Alopecia syphilitica - po odeznívání vstupního erytému - ve dvou formách - alopecia syphilitica diffusa - alopecia syphilitica areolaris - drobné, mnohočetné lysinky - později spontánně zarostou Leukoderma syphiliticum - ve 4.-6. měsíci toxickým působením treponemat na pigmentovou činnost - drobné, kruhovité nebo oválné, depigmentované skvrny, neostře ohraničené - nejvíce na krku - „Venušin náhrdelník" Recidivující exantémy - většinou papulózní, výraz zvýšených obranných schopností organismu (dosahují vrcholu v gummatu) - když se v centru zahojí - roseola anularis syphilitica - je důležité vědět, že sekundární syfilis má pestrý obraz a dovede napodobit mnoho kožních chorob (simia morbum = opice nemocí, the graetest deceiver) - nutné celotělové vyšetření Polyskleradenitis multiplex - doprovází všechny projevy 2. stádia - všechny lymfatické uzliny mírně zvětšené, nebolestivé, posunlivé proti spodině - po několika měsících vymizí 6. Syphilis tertiaria, kožní, slizniční, neurologické a orgánové projevy - orgánová syfilis - lokalizacev určitém orgánu nebo tkáni - již narakter specifického zánětu - granulační - v těchto projevech je již treponemat málo a dají nesnadno prokázat - většinou je postižen jen jeden orgán - v raném stádiu se mohou projevy podobat recidivujícím 2. stádia - tzv. tuberózní, tuberoserpiginózní nebo tuberoulcerózní syfilidy - v pozdním stádiu - gumma - séroreakce slábnou - TPI, FTA a TPHA jsou vždy pozitivní - významné diagnosticky - rychlé hojení gumatt po vnitřním podání KI Syphilis tuberoserpiginosa et tuberoulcerosa - papuly a hrboly velikosti čočky nebo hrachu, tuhé, ohraničené - trvají týdny až měsíce, pak se resorbují a odhojí se atofickou jizvou - lokalizace - kdekoli Syphilis gummosa - gumma kůže začíná nejčastěji v podkoží, svalu nebo periostu (primárně kožně málokdy) - často v místech vystavených tlaku a traumatizaci - začíná jako tuhý, elastický hrbol, nad nímž se kůže barví červeně - infiltrát uvnitř měkne, kolikvuje a perforuje navenek - vytékající tekutina připomíná arabskou gumu (odtud název) Dif.Dg. - scrofuloderma, erytema induratum Bazin, venózní vředy, aktinomykózy, sporotichóza, nádory Dutina ústní - destrukce sept - perforatio palati duri, častěji je ale postiženo měkké patro až rozpad → huhlavá řeč, pobtížné polykání - sedlovitý nos - destrukce vomeru Syfilis jazyka - gumma - hluboký, nebolestivý infiltrát, kolikvuje, perforuje - glossitis interstitialis spf. - povrchový granulační intersticiální zánět, povrch je červený, hladký, suchý, sklerotizující jizvení - glossitis interstitialis profunda - obdobné, v hloubce, makroglossia, tvrdý, difúzní sklerotizací - hluboké rýhy - lingua lobata Syphilis miliaris ulcerosa mucosae - kdekoli, drobné povrchové ulcerace s nekrotickou spodinou, hnisavý exsudát Orgánová syfilis - kosti - častěji dlouhé a lebeční, resorpce, osteoporóza, osteoskleróza... - KVS - mesaortitis syphilitica a aneurysma aorty - CNS - cerebrospinální forma - meningitida, gummata, vaskulárně - parenchymatózní - paralysis progresiva, tabes dorzalis 7. Syphilis congenita recens a terda - přenos - transplacentárně → přenos od 4.-5. měsíce! - průběh závisí na stadiu syfilis matky, čím je infekce čerstvější, tím vyšší riziko plodu - při nákaze současně s početím (nebo těsně kolem) - v období přenosu - palcenta i plod zaplaveny treponematy - syfilis praenatalis - plod zmírá - plod macerován, na vnitřních orgánech známky zánětu (pazourková játra, pneumonia alba...) - je-li infekce starší, infekce placenty je menší, plod se rodí živý (často předčasně) - s příznaky 2.stadia - syfilis congenita recens - je-li matka při graviditě ve stadiu latence - syphilis congenita tarda - je-li infekce hodně stará, může být dítě uplně zdravé - syfilitická matka, řádně léčena, porodí zdravé dítě, může plodu předat Ig Syphilis congenita recens - příznaky patrné hned po porodu nebo krátce po něm - děti atrofické, anemické - pneumonia alba, intersticiání hepatitis (pazourková játra), zduření sleziny a encephalomeningitis - exantémy obdobné 2. stádiu - výrazné - infiltráty na chodidlech („lakové patičky") - kolem úst- vlivem pohybů se tvoří - Parrotovy jizvy - na chodidlech a dlaních - subepidermální puchýře, při exkoriaci - eroze - syphilis pemphigoides - na sliznicích enantémy - nápadná difúzní rinitis - coryza syphilitica - brání dětem v sání - postižení hlasivek - afonický, sípavý křik Osteochondritis syphilitica - na rozhraní diafýz a epifýz - na ulně - Parrotovy pseudoparalýzy - dítě nechává HK ležet na podložce pro její bolestivost - neléčené umírají do jednoho roku - přeživší často debilní, kachektické a anemické Syphilis congenita tarda - příznaky vznikají po 5. roce života - trochu podobné 3. stádiu Hutchinsonova trias - Hutchinsonovy zuby - soudkovitý tvar, zužují se, vykrojeny, hlavně horní I - keratitis profunda - hluboký zánět rohovky, mléčný zákal, snížení ostrosti - vestibulární hluchota - většinou úplná, léčbou neovlivnitelná Hochsingerova trias - deformity lebky, Parrotovy jizvy, zduřelé kubitální uzliny - typické - změny na kostech, lebka - caput quadratum, „olympské čelo" - vyklenuté, sedlový nos, perforace patra nebo „gotické patro" - Higoumenakisův příznak - zduření sternálního konce klavikuly - „šavlovité tibie" - konvexitou dopředu - facies syphilitica - zvláštní, smutný výraz - porucha intelektu, kachexie, postižení vnitřních orgánů 8. Léčba syfilis, její komplikace, dispenzarizace - dříve se užívali - rtuť, jód, arzenobenzoly i vizmut - penicilin poprvé užit v r.1943 - jsou dohady jak léčit a kterým typem léčit... - většinou - léčit kontinuálně, penicilin G - docílit hladiny 0.03j/ml po dobu 7-10dní (časná), 15-20 dní (latentní) - depotní pendepon (benzylpenicilin) Léčba těhotných - každá žena je preventivně dvakrát během gravidity sérologicky vyšetřena - při nesnášenlivosti penicilnu - tetracykliny nebo erytromycin, v graviditě se tetracyklin nepodává!! Jarischova - Herxheimerova reakce - po každém intenzivním léčení, zaplavením organismu rozpadovými produkty odumřelých treponemat - zvýraznění exantému, zesílení séroreakcí, vzestup teploty, třesavka, bolesti svalů - prevence - menší dávky, nebo předtím aplikovat jod nebo kortikoidy (u těhotných také brání provokaci porodu touto reakcí) Kritéria vyléčení - všichni postižení jsou dispenzarizováni - v prvním půl roce 1x za 2 měsíce - v druhém půl roce 2x - ve druhém roce 2x do roka - propouštějí se z dispenzarizace 2 roky po ukončení léčby, mají-li specifické reakce v séru i likvoru negativní a je-li negativní jejich interní, oční a neurologický nález - zůstávají-li séroreakce pozitivní - v 5tiletých intervalech 9. Kapavka muže, léčba, kritéria vyléčení - kapavka je nečastější pohlavní chorobou - akutní hnisavý zánět způsobený gonokokemm postihuje primárně sliznici urogenitálního ústrojí, ale i spojivku, rektum, ústa a farynx... - krevní cestou - nemoci lokomočního aparátu, endokardu, duhovky - dnes je to relativně OK díky sulfonamidům Etiologie: - gonokok má afinitu k cylindrickému epitelu, dlaždicový epitel je dosti odolný → vulvovaginitis jen malých děvčat nebo v klimakteriu - přenos výlučně pohlavně, gonokok citlivý na vyschnutí, chlad i světlo, po infekci nevzniká imunita Vyšetřovací metody: - mikroskopicky - Gramem se barví červeně, výjimečně EC, ale jinak v leukocytech, u chronické formy jich ubývá - kultivace - čokoládový agar v atmosféře oxidu uhličitého - vyšetření moči - jen u mužů, tzv. zkouška dvou sklenic - zjistíme, zda postihuje zadní nebo přední část trubice, při přední - jen v první, při zadní v obou... dnes nemá velký význam Kapavka muže - přední a zadní Urethritis gonorrhoica anterior - inkubace 3-5dní, pocit pálení zejména při močení, výtok, nejprve hlenový poté hnisavý - ústí zduří a zčervená - častá komplikace - zánět žaludu a předkožky - balantitis, zánětlivá fimóza - méně časté - paraurethritis gonorrhoica (parautertální chodbičky), folliculitis (Littreovy žlázky), Cowperitis (zánět gl. bulbourethrales Cowperi) - neléčená → chronicita - výtok nepatrný např jen forma ranní kapky, v moči vlákna Urethritis gonorrhoica posterior - vzniká většinou z neléčené přední kapavky - kromě většího pálení též nutí na močení, též bolestivé erekce - komplikace - postihuje cesty pohlavní ( pyelonefritis je vzácná), často - prostatitis gonorrhoica - žlázky i parenchym, vzácněji absces, který se může provalit do pánve - peritonitis gonorrhoica Epididymitis gonorrhoica acuta - nejčastější komplikace zadní kapavky - většinou souččasně funiculitis gonorrhoica - zánět zpravidla jednostranný, při oboustranném - hrozí ztráta plodnosti - nadvarle je zduřelé, bolestivé, tuhé, kůže skróta zarudlá, bolest vystřeluje podél kremasterů i do stehen, varle nepostiženo Dif.Dg. - třeba odlišit jiné epididymitidy, orchitidy a hydrokele Léčba viz 10 10. Kapavka ženy, léčba, kritéria vyléčení - predilekční lokalizace - uretra a cervix uteri - inkubační doba o něco delší (5-7 dní) Urethritis gonorrhoica - hnisavý výtok z uretry, pálení, zarudnutí, obtíže málo výrazné, v 50% nepoznána, přechází v chronickou ... nejčastější zdroj nákazy muže, ascendentní infekce je vzácná Cervicitis gonorrhoica - přenos přímo při koitu, ústí zduří, zčervená, mírně se vychlípí - vytváří se zánětlivá eroze čípku, mukopus - zánětlivý exsudát, první hlen, pak hnis - zůstává často nepoznán Dif.Dg. - eroze jiného původu - karcinom, syfilitická skleróza! Vulvovaginitis gonorrhoica - dlaždicový epitel je značně odolný → nejčastěji u malých děvčat nebo žen v gaviditě či v klimakteriu, kdy je epitel jemný a vnímavější k infekci - jinak bývají způsobeny drážděním výtokem - sliznice krytá vrstvou páchnoucího zelenožlutého hnisu Bartholinitis gonorrhoica - vniknutí infekce od ústí barholinských žlaz u poševního ústí, bolestivé zduření v oblasti stydkých pysků, poté absces, který perforuje do vestibula vagiae, vzácně do rekta Adnexitis gonorrhoica - ascendentně z hrdla→ endometritis→ salpingitis→ pyosalpinx→ perimetritis→ pelveoperitonitis→ oophoritis→ perioophoritis - tomu všemu se většinou říká souborně adnexitis - akutně - obraz akutní příhody břišní - chronicita - neprůchodnost vejcovodů→ neplodnost→ extrauterinní gravidita Extragenitální gonorea - proctitis - u žen autoinfekcí, anální sex, příznaky nevýrazné - conjunctivitis - dříve často u novorozenců při průchodu porodním kanálem... profylaxe po porodu - kredéizace - Ophtalmo-Septonex do oka - stomatitis, rinitis, pharyngitis - dnes častěji, orálním sexem Léčba kapavky - dnes upouštíme od penicilínu - klesá citlivost a vzrůstají alergie - rezistence je i na cefalosporiny - doporučují se - ceftriaxon, obloxacin, tatracyklin, kanamycin, kotrimoxazol - léčba kapavky penicilinem může prodloužit inkubaci společně získané syfilis („maskovaná syfilis") → je třeba provádět vyšetření na lues až 3. měsíc po léčbě kapavky -ambulantně 11. Povinnosti lékaře a nemocného při stanovení dg. venerického onemocnění Povinnosti lékaře: 1. Hlásit na předepsaném tiskopisu hygienikovi, zalepená obálka s označením „otevře pouze lékař" - každé onemocnění PN, podezření na onemocnění, podezření na zdroj, podezření na ohrožení, úmrtí na PN, hlásit také každé porušení předpisů ze strany nemocného 2. Poučit nemocného o nakažlivé povaze, dát mu písemné poučení, podepíše 3. Lékař musí provést depistážní šetření - dotazovat se na zdroj a zjistit kontakty, zda to nedal dál 4. Léčit nemocného až do vyléčení, kontolovat 5. Dodržovat lékařské tajemství Další povinnosti lékařů - keréizace novorozenců - 2x vyšetřit těhotnou během gravidity - léčit gravidní syfilitičku - u dárců čehokoli testovat HIV, lues - testovat lues u pracovníků potravinářství - nemocný jednou PN má být vyšetřen i na ostatní Povinnosti pohlavně nemocného: - podrobit se vyšetření, léčení i kontrolám a dodržovat pokyny lékařů, při nespolupráci lze vykonávat zákroky bez vůle pacienta - nařízením hygienickou službou - neohrozit nákazou jiné osoby, porušení se kvalifikuje jako trestný čin! - udat zdroj nákazy 12. Ulcus molle, lymphogranuloma venereum Ulcus molle - Haemiphilus Ducreyi, inkubace 2-4 dny, přenos jen pohlavně - pětkrát častěji postihuje muže než ženy - u nás se již řadu let nevyskytuje - v místě infekce je zánětlivá papula, poté pustula a vřed - většinou mnohočetný, hluboký, kráterovitý, s nekrotickou spodinou, hnisavou exsudací - bývá silně bolestivý, autoinokulací přenosný i jinam - méně často vzniká bubo, je ale bolestivé a hnisá → absces, perofrace Léčba: sulfonamidy (kotrimoxazol) Lymfogranuloma venereum = lymfogranulomatosis inguinalis, morbus Nicolas-Favre - vyvolané Chlamydií trachomatis - u nás vzácné - inkubace asi 14 dní - necharakteristický drobný papulózně ulcerózní afekt na genitálu, vleklý zánět uzlin - bubo, slepují se, zanítí kůži, nakonec kolikvují a provalují se - proces je vleklý, vede k jizvám a elefantiatickým hyperpláziím léčba - tetracykliny, erytromycin, sulfonamidy 13. Nevenerické choroby mužského a ženského genitálu - mnohé mají jen diferenciálně diagnostický význam, jiné viz dematologie (HSV, condylomata acc...) Balantitis a balantopostitis - zánět žaludu, nebo žaludu a předkožky, traumaticky, anomáliemi (fimóza), chemicky (hygiena, smegma...), mikroorganismy (kvasinky, fuziformní bakterie, Treponema balantiditis ...), při současném zapaření a maceraci - nejčastější - kvasinky (hlavně diabetici) balantitis simplex - povrchový difúzní zánět, hustý smetanový hnis balantitis erosiva circinata - mapovité červené eroze, někdy bolí uzliny, může přejít na ulcerosu či gangrenosu Phimosis - zúžení předkožky, vrozená, získaná, dočasná.... - při získané pátráme po venerické chorobě Paraphimosis „španělský límec", přetáhne-li se zúžená předkožka přes žalud a ten zaškrtí, vznikne městnání, které může vést až ke gangréně Induratio penis plastica = morbus Peyronie, u starších mužů, při erekci s úd bolestivě zkřiví k jedné straně, v corpora cavernosa pruhovité ztuhnutí, ?příčina? Vulvitis, vulvovaginitis, colpitis - zánět zevních rodidel, erytém, eroze na kůži a sliznici, etiologie různá, mikroorganismy, ale i mechanicky, nedostatečnou hygienou a chemicky (pesary, prezervativy, cizí tělesa...) trichomonádová kolpitida - častá, slizinice červená, zduřelá, zpěněný, řídký, nažloutlý výtok, u mužů je méně nápadná uretritida... přenos, léčba - metronidazol Craurosis vulvae - atrofické svrašťování zevních rodidel po klimakteriu, vede až k vymizení labia minora, klitoridu a stenóze poševního vchodu - sliznice bělavá, zatvrdlá, suchá, příčina není známa - za některé určitě může lichen sclerosus et atrophicus 14. Urethritis non gonorrhoica - mají nejrůznější, těžko zjistitelné příčiny - spadají do péče urologa - pro dermatologa - diferenciálně diagnostický význam uretritidy neinfekční - mechanické - cizí tělesa, sebepoškozování - chemické - léky, výplachy - sekundárně při jiných nemocech genitálu - polypy... uretritidy infekční - neisserie jiné - podobné jako gonorrhea - jiné bakterie - koky, e.coli, pseudomonas... - kvasinky - mykoplasmata - chlamydie a viry - trichomonas - anaeroby - hlavní projev - výtok rozličné hustoty a zabarvení, většinou skrovnější, řidší a spíše mukopurulentní (na rozdíl od kapavky) Chlamydiové uretritidy - tvoří téměř polovinu negonokokových uretritid, chlamydia trachomatis má mnoho sérotypů... - odběr z urtry - tetracykliny Pogonoroická uretritida - terapeutický problém, úporně přetrvává po vyléčené kapavce, nepatrný serózní výtok - pacienti jsou přesvědčeni, že se nezbavili kapavky (venerofobie) 15. AIDS Klasifikace onemocnění CDC (Atlanta 93) Kategorie A - stádium primoinfekce, probíhá latentně, v 10% příznaky napodobují mononukleózu, s prchavým morbiliformním exantémem - stádium klinické latence, asymptomatická seropozitivita, šíření nemoci, klesá CD4 - někdy generalizované zduření uzlin- peristující generalizovaná lymadenopatie (PGL) Kategorie B - ztráta hmotnosti o více než 10%, horečka, průjem, astenie, periferní neuropatie, hairy leukoplakia Kategorie C - velké oportunní infekce, nádory, encephalopatie Kožní projevy HIV - nespecifické, infekční a nádorové Nespecifické - papuloskvamózní projevy s poruchou keratinizace, snad důsledek infekce Langerh.bb., nejčastěji úporná seborrhoická dermatitida až erytrodermie, generalizovaný pruritus, suchost kůže, psoriatické projevy - ichtyóza - známka špatné prognózy Infekční - HSV, VZV, mollusca contagiosa, HPV, CMV, EBV, scabies, kandidy Nádory - Kaposiho sarkom Otázky z dermatovenerologie Jirka Beneš 4113