Otázky ke zkoušce z Infekčního lékařství 1a. Nálezy v dutině ústní u infekčních chorob Odontopatogeny Streptococcus mutans a sorbinus - jsou součástí zubního plaku, produkují glukany, které působí kariogenně Lactobacillus T - mechanická a symptomatická Periodontální patogeny Treponema denticola - patří mezi spirochety, nachází se v periodontální kapsách, produkuje velké množství proteolytických enzymů Black pigmented Bacteroides (BPB) - produkují endotoxiny a organické kyseliny (kyselina máselná), které způsobují periodontitidu, patří sem B. gingivalis (periodontitida), B. intermedius (akutní nekrotizující ulcerativní gingivitida), B. endodontalis (pulpitida) Actinobacillus actinomycetemcomitans - produkuje leukotoxin (inhibuje leukocyty), způsobuje juvenilní periodontitidu PG - nejprve zánět probíhá pouze v zubním plaku a zubních gingiválních okrajích (hlavně streptokoky, aktinomycety a T-buněčná odpověď, mohou se prokázat i v periferní krvi), rozvíjí se gingivitida s postupným rozrušením zubního závěsného aparátu (zřejmě působením spirochet), zub se začne viklat a může vypadnout T - odstranění zubního kamene, výplachy (H2O2, rivanol), denní masáže dásní, vhodné čištění zubů Nálezy v dutině ústní při různých onemocněních - infekční monoukleóza (petechie na patře, povlaková angína), spalničky (Koplikovy skvrny), gingivostomatitida, afty (ventrálně při HSV, dorzálně při enterovirových infekcích, jako je coxsackie), HIV (soor, Kaposhiho sarkom), parotitida (prominující vývody slinné žlázy, může vytékat hnis) při HIV/AIDS - orofaryngeální kandidóza, vlasatá leukoplakie (EBV), HSV 1 a 2 (ulcerózní gingivostomatitida), lues primaria, Kaposiho sarkom (HHV-8), maligní lymfomy, HIV gingivitida, HIV periodontitida, nekrotizující stomatitida 1b Infekce Helicobacter pylori Helicobacter pylori - G- mikroaerobní zahnuté S tyčky, svazek bičíků na jednom pólu, žijí v žaludečním hlenu, patogenní pouze pro člověka Faktory virulence - ureáza, kataláza, proteáza, toxiny (hemolyzin, protein inhibující sekreci HCl, cytotoxiny) ID - několik dní Přenos - zdrojem je člověk, orofekální cestou KO - bolesti v epigastriu, nauzea, zvracení, velice často je ale průběh asymptomatický a přechází do chronicity, u osob s větší produkcí kyselin (metaplazie sliznice) při současné infekci Helicobacter pylori je vyšší riziko duodenálních vředů, jestliže sliznice atrofuje (atrofická gastritida B), je vyšší riziko žaludečního karcinomu Diagnostika - endoskopie s antrální biopsií nebo průkaz specifických IgG a IgA protilátek T - omeprazol + amoxicilin + metronidazol (nebo klarytromycin) nejlepší výsledky jsou při léčbě počátečních stádií nemoci (bez vředů), léčba trvá 1-4 týdny v první fázi léčby se podávají bismutové cheláty (chrání sliznici, působí baktericidně), poté antibiotika 2a Morbilli Spalničky - exantémové onemocnění neočkovaných dětí (paramyxovirus), přenos infekčním aerosolem, zdrojem je člověk od posledních dnů inkubační doby, během prodromálního stádia a v prvních dnech výsevu vyrážky, infekce zanechává celoživotní imunitu, kojenci jsou chráněni 6-8 měsíců mateřskými protilátkami (pokud matka prodělala infekci) ID - 14 dnů (8-21) E - v ČR od 1969 očkování proti spalničkám, 1982 dosaženo eliminace infekce KO Prodromální stádium (2-3 dny) - teplota, rýma, katarální konjunktivitida, dráždivý kašel Facies morbillosa - vzhled uplakaného nešťastného dítěte, na sliznici dutiny ústní u dolních premolárů jsou světlé Koplikovy skrvny Výsev exantému - kraniokaudální výsevová vlna, začíná za ušními boltci a v záhlaví, teplota klesá (pokud ne, většinou se jedná o komplikaci), ustupuje katarální zánět, nemoc trvá 7-10 dní exantém - velkoskvrnitý (4-5 mm, morbiliformní), morfy mají nepravidelné okraje, jsou ploché, často splývají, mohou krvácet, postupně se barva vyrážky mění ze sytě červené do lividní, delší dobu přetrvává hnědofialová pigmentace, nesvědí vyrážka je způsobena reakcí cytotoxických T buněk organismu proti virovému antigenu v buňkách kůže, je tedy výrazem dostatečné imunitní odpovědi organismu Komplikace - nejčastěji u oslabených nebo podvyživených jedinců Akutní laryngitida, konjunktivitida, bronchitida, akutní enteritida, velkobuněčná pneumonie, febrilní křeče, encefalitida a subakutní sklerotizující panencefalitida (pomalá viróza se špatnou prognózou), mohou nastat sekundární komplikace (bakteriální infekce vyrážky, sinusitida, bronchitida, bronchopneumonie), u gravidních žen může dojít k potratu Diagnostika - většinou není nutná, ve sporných případech serologický průkaz protilátek pomocí KFR (komplementfixační reakce) nebo HIT (hemaglutinačně inhibiční test) DD - exantém při infekční mononukleóze po podání aminopenicilinu Profylaxe - pro aktivní imunizaci atenuovaná vakcína v trojkombinaci společně s epidemickou parotitidou a rubeolou (MMR vakcína), první dávka v 15. měsíci života, druhá za 6-10 měsíců, pro pasivní imunizaci normální lidský imunoglobulin (NORGA) u imunokompromitovaných a těhotných bez protilátek T - symptomatická (tekutiny, vitamíny, antipyretika, klid na lůžku), domácí izolace 3a Hnisavá meningitida dospělých Meningokoková meningitida (Neisseria meningitidis) - nejčastější hnisavá meningitida dospívajících, druhá nejčastější meningitida dospělých ID - 1-8 dnů Přenos - kapénkovou cestou nebo endogenně z vlastní sliznice KO - počáteční příznaky sepse, rychlý rozvoj meningeálních příznaků, známky intrakraniální hypertenze (teplota, cefalea, nauzea, zvracení), až alterace vědomí Waterhouse-Fridrichsen syndrom - krvácení do kůry nadledvin Neurologická postižení - na počátku onemocnění může dojít k útlaku hlavových nervů s jejich přechodným postižením (n. abducens, n. oculomotorius), pokud nastane postižení během nemoci, je většinou trvalé (hluchota z postižení n. vestibulocochlearis), mohou vzniknout periferní chabé monoparézy bez poruchy čití Myokarditida, perikarditida - dušnost, zvýšení tepové frekvence, snížení TK Záněty kloubů - ustupují po léčbě salicyláty nebo kortikoidy Diagnostika - vyšetření mozkomíšního moku (cytologické, biochemické), kultivační latexové testy, typická je horečka, výrazné meningeální příznaky, alterace vědomí, kožní petechie až sufúze T - klíčová je včasná diagnóza (do 30 minut od přijetí), megadávky antibiotik IV (PNC G nebo ampicilin, alternativou jsou cefalosporiny 3. generace cefotaxim, ceftriaxon nebo chloramfenikol), trvalé sledování celkového stavu na JIP, léčba edému mozku, šoku, DIC apod. antibiotika se podávají 7 dní, pokud je 5 dní pacient afebrilní Pneumokoková meningitida (Streptococcus pneumoniae) - nejčastější hnisavá meningitida dospělých, většinou vychází infekce z primárního ložiska (pansinusitida, mastoiditida), odkud se šíří na meningy per continuitatem KO - viz meningokoková meningitida T - viz meningokoková meningitida, zároveň sanace primárního ložiska infekce Meningitida způsobená G- mikroorganismy - většinou nozokomiální nákaza (shuntová infekce), podává se intratekálně gentamicin v kombinaci s jiným antibiotikem (3 týdny) 3b Infekce vyvolané Escherichia coli Escherichia coli - G- bacil, běžný komensál tlustého i tenkého střeva, infekce je většinou endogenní Skupina EPEC (enteropatogenní E. coli) - kojenecké průjmy ve vyspělých zemích, někdy nozokomiální nákazy na novorozeneckých odděleních, stačí malá infekční dávka (103), často kontaminovanými lahvemi, dudlíky, apod., netvoří enterotoxiny, vazbou bakterie na sliznici tenkého střeva dochází k reverzibilním membránovým změnám buněk KO - vodnatý průjem Skupina ETEC (enterotoxigenní E. coli) - bakterie produkuje termostabilní nebo termolabilní enterotoxin, účinkem toxinu dochází k vyhlazení slizničního povrchu tenkého střeva, infekční dávka musí být velká (106-9), proto se přenáší kontaminovanou vodou a potravinami ve špatných hygienických poměrech, nejčastější příčina průjmů u dětí v rozvojových zemích (v rozvinutých zemích rotaviry) KO - vodnatý průjem, Cholera-like disease, nejsou teploty Skupina EIEC (enteroinvazivní E. coli) - bakterie pronikají do buněk sliznice tlustého střeva a množí se v nich, vznikají vředy, které mohou krvácet KO - dyzenterie (horečnaté průjmové onemocnění, ve stolici může být příměs krve a hlenu), Shigella-like disease Skupina EHEC (enterohemoragická E. coli) - bakterie se podobně jako EPEC váže na střevní sliznici, ale tlustého střeva, navíc produkuje toxin podobný shigelovému a verotoxin, sliznice střeva se vyhladí, nejsou známky zánětu KO - hemoragická kolitida, často hemolyticko-uremický syndrom (hlavně v dětském věku, vzniká na podkladě mikroangiopatické hemolytické anémie s trombotizací z poškození endotelu kapilár, může dojít až k anurii, prognóza je závažná), hemoragická cystitida nebo hemoragická balanitida 4a Přehled enterotoxikóz (kromě botulismu) Stafylokoková enterotoxikóza - Staphylococcus pyogenes aureus (termolabilní) tvoří termostabilní enterotoxin, zdrojem bakterie je člověk (nosohltan, kožní infekce), kontaminuje jídlo, ve kterém se bakterie pomnoží a vyprodukuje enterotoxin, nebezpečná jsou hlavně jídla, která se nezahřívají nebo se po zahřátí nechávají před konzumací delší dobu stát a poté se opět ohřejí (cukrářské výrobky, šunka, guláš) ID - 1-6 hodin KO - náhle vzniklá nauzea a zvracení, poté několik průjmovitých stolic, bez teploty, příznaky velice rychle samy mizí T - perorální rehydratace Bacillus cereus - podobný klinický obraz jako stafylokoková enterotoxikóza, kontaminace hlavně cereálií Clostridium perfringens - bakterie produkuje termostabilní enterotoxin typu A (některé klostridie mohou produkovat i enterotoxin typu C, který vyvolává u pacientů s malnutricí prudkou nekrotizující enterokolitidu s perforacemi a peritonitidou, velice závažná prognóza, hlavně v době válek) KO - průjem s prudkými bolestmi břicha Clostridium difficile - viz ot. 15b Další - Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli 4b Tetracykliny a chloramfenikol Tetracykliny - širokospektrá antibiotika, antibakteriální (inhibice proteosyntézy na ribosomální úrovni, většinou bakteriostatický účinek) a antiprotozoální, dnes se již příliš nepoužívají, mnoho nežádoucích účinků Působí na - většinu G+ a G-, chlamydie, mykoplazmata, rickettsie, koxiely, spirochety, některá mykobakteria, některá protozoa (Entamoeba histolytica, Plasmodium spp.) lék první volby - chlamydie, rickettsie, Vibrio cholerae, mykoplazmata, filariózy, amébózy VACUME YOUR HEAD (vibrio, chlamydie, mykoplazma, ehrlichie, yersinie, rickettsie, borelie) lék druhé volby - syfilis (penicilin), lymská borelióza (penicilin), leptospiróza (penicilin), aktinomykóza, antrax kombinace s aminoglykosidy - tularémie, brucelóza A - perorálně (vrchol plazmatické koncentrace za 1-3 hodiny) nebo IV, pronikají dobře do tělesných tekutina a tkání (i do oka, v mozkomíšním moku až 25% krevní koncentrace) Nežádoucí účinky - žluté zuby, ukládání do kostí (růstové štěrbiny u dětí), nefrotoxicita, hepatotoxicita, nesmí dostávat gravidní, nesmí se podávat s léky obsahujícími Fe tetracyklin, doxycyklin (Deoxymykoin, vysoce účinný, málo nežádoucích účinků) Chloramfenikol I - většina G+ a G- aerobních a anaerobních bakterií, chlamydie, rickettsie lék první volby - hnisavé meningitidy, těžké respirační infekce vyvolané H. influenzae a anaeroby, břišní tyfus a jiné závažné infekce způsobené salmonelami a rickettsiemi, při těžkém průběhu cholery, tularémie, pertuse apod. A - perorální (velice dobře se vstřebává, vrchol plazmatické koncentrace za 1-2 hodiny) nebo IV, proniká dobře do tělesných tekutin a tkání (v mozkomíšním moku až 50% krevní koncentrace), za 24 hodin se 90% vylučuje močí KI - jaterní onemocnění, urémie, dřeňové dysfunkce 5b Širokospektré peniciliny a karbapenemy Širokospektré peniciliny - používají se hlavně na léčbu infekcí močových cest, respiračních infekcí a některých salmonelóz Působí na - G+ koky, G- koky, Haemophilus influenzae, salmonely, shigelly, listerie, E. coli, některé enterobakterie, Proteus (HELPS kill enterococy) Nepůsobí na (rezistence) - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiela, Enterobacter, Serratia Aminopeniciliny ampicilin - 4x 0,5-1 g/den, PO, IV, IM amoxicilin - 3x 250-500 mg/den, PO (lépe se vstřebává, méně často vyvolává průjmy) ko-ampicilin - ampicilin + sulbaktam (vyváže beta-laktamázu) ko-amoxicilin - amoxicilin + klavulonát (vyváže beta-laktamázu, Augmentin, Amoksiklav) Karboxypeniciliny (Tikarcilin) - proti Pseudomonas aeruginosa a Proteus mirabilis, často v kombinaci s aminoglykosidy Ureidopeniciliny (Azlocilin, Piperacilin) - proti Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriacae, Klebsiela, Bacteroides fragilis, pro léčbu těžkých infekcí a sepsí, často v kombinaci s aminoglykosidy a inhibitory beta-laktamáz Nežádoucí účinky - dysmikrobie, průjmy, poškození jater a ledvin Karbapenemy (Imipenem) - velice široké antimikrobiální spektrum (G+, G-, anaeroby), odolné proti všem beta-laktamázám, proto rezervní antibiotikum, pro léčbu sepsí (G-), Imipenem se musí kombinovat s cilastatinem (blokáda transformace v ledvinách) Monobaktamy (Aztreonam) - velice účinné na G-, pro léčbu sepsí (G-) 6a Terapie průjmových onemocnění dospělých a dětí Rehydratace - v 1 l vody rozpustit NaCl (3,5 g), KCl (1,5 g), NaHCO3 (2,5 g), glukóza (20g), alternativou mohou být sladké vytřepané minerální vody, u dětí se používá Valíkův rehydratační roztok (obsahuje méně NaCl a více glukózy) Symptomatická - spazmolytika, antimotilika, opioidy, pouze omezeně při vážných subjektivních obtížích, nikdy pokud se jedná o invazivní infekce GIT Antibiotika - pouze při těžkém průběhu infekce (bakteriemie), na G- bakterie sulfonamidy nebo chinolony, u dětí kontrimoxazol, při infekci Clostridium dificile (pseudomembranózní kolitida) metronidazol, vankomycin nebo teikoplanin Původci průjmů Horní typ (hlavně nauzea a zvracení, jedná se o enterotoxikózy) - Staphylococcus aureus, Bacilus cereus Dolní typ (průjem) - ETEC, EIEC, shigella, Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolica Smíšený typ - salmonela, Campylobacter jejuni 7a Klinický obraz a diferenciální diagnostika průjmových onemocnění Viry Rotaviry - u dětí do 2 let, ve vyspělých zemích, přenos orofekální cestou, horečka, zvracení, průjem Adenoviry - starší děti Norwalk - starší děti a dospělí, způsobují epidemické gastroenteritidy, není horečka, zvracení, průjem Bakterie Escherichia coli - viz ot. 3a Salmonela enteritidis - horečka, zvracení, vodnatý průjem s typickým zeleným zabarvením stolice, nejčastěji z kontaminovaných vajec Shigella disenteriae - horečka, bolesti břicha, tenezmy (bolesti břicha při defekaci), vodnatý průjem s příměsí hlenu a krve Campylobacter jejuni - horečka, tenezmy, vodnatý průjem s příměsí krve, často mezenteriální lymfadenitida, nejčastěji z kontaminovaného kuřecího masa Yersenia enterocolica - horečky, bez tenezmů, vodnatý průjem s příměsí hlenu a krve Vibrio cholerae - většinou bez horečky, vodnatý průjem později připomíná rýžový odvar, stolice odchází bez nucení, velké množství, zvracení připomíná vzhled stolice, výrazná dehydratace 7b Alergické exantémy, Stevensův-Johnsonův syndrom, Lyellův syndrom Alergický exantém - nemá výsevovou vlnu, je velkoskvrnitý, splývající, většinou svědí (ale nemusí), predilekční oblasti jsou intertriginózní místa, extenzorové plochy paží a gluteální oblast, mohou je způsobovat nejrůznější léky (aminopeniciliny při infekční mononukleóze, sulfonamidy, barbituráty, antikonvulziva, alopurinol apod.) Stevens-Johnson syndrom - viz ot. 14a Lyellův syndrom - viz ot. 14a 8a Komplikace a léčba streptokokových infekcí Akutní revmatická horečka - sterilní autoimunitní komplikace postihující řadu orgánů, hlavně srdce, vzniká nejčastěji 10-30 dní po neléčené streptokokové faryngitidě nebo angíně (někdy nestačí ale ani včasná léčba penicilinem), typická je teplota, může docházet k recidivám Migrující polyartritida - typická, prokáže se pomocí ASLA protilátek, nutno odlišit od hnisavé artritidy a gonokokové polyartritidy, léčí se salicyláty Revmatická karditida - prokáže se askultací srdce, těžší postižení se může projevit dušností, únavou, tachykardií nebo bolestí na hrudi při perikarditidě Sydenhamova chorea - hlavně v pubertě, těhotenství ji může exacerbovat Erythema marginatum - ložiskový erytém na více místech těla LN - zvýšená sedimentace, zvýšený CRP Akutní glomerulonefritida - vzniká po infekci specifickým nefritogenním Streptococcus pyogenes, u 95% pacientů se ukládají imunokomplexy v glomerulech, komplikace se buď vyléčí nebo přejde do chronicity ID - 1-2 týdny po faryngitidě, 2-3 týdny po kožní infekci KO - nemusí být teplota, únava, bolest hlavy, nauzea, někdy bolest v bederní oblasti, oligurie až anurie LN - mikroskopická proteinurie, hematurie a cylindrurie, stoupá urea a kreatinin Profylaxe - při epidemii spály, streptokokové faryngitidy, anginy nebo pyodermie musí být osoby, které přišly do kontaktu s nemocnými chráněny podáním jedné dávky benzathin penicilinu (Pendepon) IM 8b Megalerythema infectiosum a další parvovirózy Parvoviry - replikují se pouze za přítomnosti jiného viru (nejčastěji herpetické viry) nebo když aktivní DNA syntéza rozděluje hostitelskou buňku, pro člověka je patogenní parvovirus B19 Megalerythema infectiosum (Pátá nemoc) - exantémové onemocnění školních dětí, přenos vzduchem ID - 13-18 dní KO - teplota, morbiliformní erytém, začíná na obličeji a postupuje od kořene nosu na tváře a vytváří tak motýlovitý erytém, okolí úst je bez vyrážky, za 2-4 dny dochází ke generalizaci erytému, hlavně na extenzorových plochách končetin a na hýždích, morfy mají tendenci ke splývání, od středu blednou, za 1-2 týdny vyrážka mizí, mohou být bolesti drobných kloubů a páteře, při infekci těhotných dochází ve 30% k úmrtí plodu Diagnostika - serologické metody (ELISA, RIA) pro průkaz IgM a IgG Aplastická krize - virus lyzuje erytrocyty u pacientů se srpkovitou anémií, talasémií nebo chronickými hemolytickými anémiemi (virus nepůsobí na zdravé erytrocyty), může dojít k aplastické krizi s nízkým hemoglobinem, virus může také u imunodeficitních pacientů (leukémie, HIV) během virémie vyvolávat chronické anémie 9a Parotitis epidemica Příušnice (Parotitis epidemica) - infekční onemocnění postihující slinné žlázy (hlavně děti do 15 let), přenos volatilní cestou, vysoce infekční, zanechává trvalou imunitu ID - 2-3 týdny PG - většinou začíná jednodenní nevolností s teplotou a bolestmi před boltci, prominují stenonské vývody, následně těstovitý otok jedné nebo obou příušních žláz, může být postižena i submandibulární žláza Komplikace - meningoencefalitida, někdy pankreatitida, orchitida, epididymitida, vzácně ooforitida Aseptická parotitická meningitida - častá hlavně u dětí, lymfocytární pleiocytóza v likvoru (více než 1000 elementů/mm3), teplota, bolest hlavy, nauzea, zvracení, meningeální příznaky, velmi vzácně může dojít k trvalé hluchotě Orchitida - u dětí do 15 let ve 20%, 5 dní po akutní fázi, bolest, otok a zarudnutí kůže skróta nad zvětšeným varletem, opět stoupá teplota, sterilita je vzácná Diagnostika - ELISA (průkaz IgM), KFR T - symptomatická (Prieznitzův obklad na oteklé slinné žlázy a varlata), při meningoencefalitidě často stačí pouze lumbální punkce, která sníží přetlak likvoru a obtíže ustoupí, při těžších orchitidách kortikosteroidy PO DD - při hnisavé parotitidě je postižena většinou pouze jedna žláza, při stlačení z vývodu vytéká hnis, při sialolitiáze je postižena většinou pouze jedna žláza, není zvýšena teplota, při infekční mononukleóze je třeba odlišit podčelistní pakety uzlin od zduření submandibulární žlázy, příušní žláza může být zvětšena také při bulímii, DM nebo u obézních osob, Sjogrenův syndrom, nádor slinné žlázy Prevence - živá vakcína MMR 9b Infekční nemoci jako choroby z povolání Nemoci z povolání - na návrh ošetřujícího lékaře je řízení k přiznání nemoci z povolání vedeno pracovištěm pracovního lékařství, sporné případy jsou konzultovány odbornou komisí základním předpokladem je práce s patogenními organismy během pracovního procesu, pokud se vyskytují i mimo pracovní prostředí, musí se prokázat, že na pracovišti je riziko nákazy větší, musí také odpovídat inkubační doba při pracovním pobytu v tropech a subtropech, kde je pracovník vystaven kromě běžných infekcí i jiným infekcím, je nutné před odjezdem získat potřebná očkování, je třeba také před odjezdem odebrat krev k pozdějšímu posouzení 10a Erysipel, celulitida a nekrotizující fasciitida Erysipel - lokalizovaný zánět kůže s alterací celkového stavu, původcem jsou streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes), přenos od nemocného člověka nebo endogenně z nasofaryngu do poraněné kůže (často bércový vřed), u novorozenců do pupečníku ID - 2-5 dní KO - prudký rozvoj, teplota se zimnicí, bolest hlavy, někdy nauzea a celková vyčerpanost, po několika hodinách vznikají v místě vstupu infekce zánětlivé až flegmonózní změny, ložisko má nepravidelný tvar, může se jazykově rozšiřovat, regionální lymfadenitida Erysipelas bullosum - v ložisku vznikají vezikuly a buly Erysipelas migrans - primární ložisko se zhojí, ale v okolí se objeví nová ložiska Komplikace - hlavně u starších pacientů hluboké flebitidy s lymfedémem a poruchami cirkulace T - krystalický penicilin IV, po zlepšení stavu prokain penicilin, klid na lůžku, u starších osob je nutno sledovat kardiovaskulární funkce Celulitida -akutní zánět hlubokých podkožních tkání šířící se do okolí s celkovou alterací stavu, původcem jsou streptokoky skupiny A nebo Staphylococcus aureus, vzniká často z impetiga (lokalizovaný zánět kůže bez alterace celkového stavu) KO - kůže je teplá, bolestivá, erytematózní, vznikají vezikuly měnící se v buly se zkaleným obsahem Komplikace - hluboká žilní trombóza s embolizací T - krystalický penicilin IV (nutno myslet i na stafylokoky), elevace postižené končetiny, podle situace antikoagulační léčba Nekrotizující fasciitida - může vzniknout z celulitidy, dochází k rozsáhlé nekróze podkoží až k fascii (ničení cév a nervů), která může být také zasažena a povrchové kůže, mortalita je cca 50%, až polovina pacientů musí mít končetinu amputovánu T - krystalický penicilin IV (nutno myslet také na infekci stafylokoky a anaeroby), stav vyžaduje co nejrychlejší chirurgické odstranění nekrotické tkáně 10b Dietní léčba u infekčních nemocí Dietní léčba u infekčních nemocí - tekutá (operace GIT - nápoje, polévky, poloviční energetický obsah), kašovitá (operace a nemoci GIT - kašovitá, plnohodnotná), šetřící (horečnatá onemocnění - lehce stravitelná), racionální (nemoci bez nutnosti speciální stravy - normální strava, vyvážený příjem živin), s omezením tuku (nemoci jater, žlučníku, pankreatu), bezezbytková (mírný průjem - omezení vlákniny a mléka), nízkobílkovinná (nemoci ledvin - omezení bílkovin a soli), nízkocholesterolová (ateroskleróza, hyperlipidémie - hlavně nenasycené mastné kyseliny a vláknina), redukční (obezita - redukce energetického obsahu), diabetická (DM - nižší příjem cukrů), neslaná šetřící (otoky - bez soli), výživná (rekonvalescence, tuberkulóza, tumory, AIDS - energeticky a biologicky bohatá), strava batolat (od 1,5-3 let věku - mléčné výrobky), strava dětí (od 4-15 let věku - oblíbená lehce stravitelná jídla) označují se od D-00 - D13 11a Diferenciální diagnostika ikteru F Biliverdin - porfirinové jádro hemu se štěpí mezi prvním a druhým pyrolovým kruhem, methinový můstek se oxiduje na oxid uhelnatý a odštěpuje se atom železa, žlučové barvivo je zelené Bilirubin - vzniká z biliverdinu ve slezině jeho redukcí, žlučové barvivo je žluté, až rubínově červené krví se dostává ze sleziny do jater, je vázán na albumin, samotný je totiž ve vodě nerozpustný v játrech bilirubin hepatocyty z krve vychytávají, prochází jejich cytosolem do mikrosomální oblasti, kde je konjugován s kyselinou glukuronovou pomocí enzymu glukuronyltransferázy, vzniká tak ve vodě rozpustný ester žlučové kyseliny konjugovaný bilirubin se spolu se žlučí dostává do tenkého střeva, kde se redukuje na urobilinogen a sterkobilinogen, ty se dále oxidují na urobilin a sterkobilin (hnědé zabarvení stolice) část žlučových barviv se střevem zpět vstřebá a dostává se do jater s portální krví, hepatocyty urobilinogen vychytají a zmetabolizují, jsou-li ale poškozeny, dostává se do systémového oběhu a do moči Ikterus - při zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi dochází ke žlutému zabarvení kůže a sliznic Hyperbilirubinémie Nekonjugované - je zvýšen nekonjugovaný bilirubin Ze zvýšeného vzniku bilirubinu P - hemoglobinopatie, sférocytóza, podání inkompatibilní krve, primární zkratová hyperbilirubinémie (v kostní dřeni vzniká přímo bilirubin při defektní erytropoéze) PF - játra musí přeměnit několikanásobně více bilirubinu než normálně, do střeva se tak dostává i daleko více urobilinogenu, je poté zvýšeně zpětně střevem resorbován a dostává se zpět do portální krve, játra tento urobilinogen nedokáží všechen vychytat, dostává se tak i do systémové krve a moči Z poruchy vychytávání bilirubinu a jeho konjugace - nevzniká nadměrné množství urobilinogenu, nenachází se proto v moči P - defekt syntézy UDP-glukuronyltransferázy Gilbertův syndrom - benigní nekonjugovná hyperbilirubinémie, vzniká pouze velice mírný ikterus, nedochází k žádnému poškození hepatocytů Crigler-Najjarův syndrom - typ 1 se projevuje těžkou hyperbilirubinémií s poškození CNS, dítě umírá do 1 roku života, typ 2 je mírnější forma bez postižení CNS Smíšené P - infekční hepatitidy, toxické poškození jater poškození hepatocytů, dochází tak k poruše vychytávání a konjugace bilirubinu, stejně tak k poruše exkrece konjugovaného bilirubinu do žluče PF - v krvi je zvýšená koncentrace nekonjugovaného i konjugovaného bilirubinu, stejně tak urobilinogenu, který poškozené hepatocyty nedokáží vychytávat z portální krve (i když ho vzniká méně než fyziologicky), urobilinogen se tak objevuje i v moči, spolu s konjugovaným bilirubinem současně jsou zvýšené aktivity aminotransferáz a laktátdehydrogenázy z poškozených hepatocytů Konjugované Z obstrukce žlučových cest - konjugovaný bilirubin se tak vrací zpět do krve, objevuje se i v moči, je-li obstrukce úplná, nedostává se do střeva žádný bilirubin, nevzniká tak ani urobilinogen (v moči není urobilinogen), stolice je světlá, mazlavá, silně zapáchá současně je v krvi zvýšená aktivita alkalické fosfatázy a gama-glutamyltransferázy Z jiných příčin P - poléková cholestáza (estrogeny, chlorpromazin), primární biliární cirhóza, Dubin-Johnsonův syndrom (v hepatocytech je pigment podobný lipofuscinu), Rotorův syndrom (v hepatocytech není pigment) 11b Listerióza Listerióza (Listeria monocytogenes) - Listeria monocytogenes je intracelulární patogen, faktorem virulence jsou hemolyziny, velice rozšířen u zvířat, odolný vůči zevním vlivům ID - 1-4 týdny Přenos - alimentární cestou, transplacentárně, perinatálně, kůží (chovatelé dobytka) KO Gravidní forma - lehké horečnaté onemocnění s myalgiemi, respiračními nebo zažívacími obtížemi, velice vzácné jsou hnisavé meningitidy, může vzniknout amnionitida vedoucí k předčasnému porodu zdravého dítěte, infikovaného dítěte, mrtvého plodu nebo potratu Novorozenecká forma - granulomatis infantisepticum je sepse s generalizovaným výsevem mikroabscesů obsahujících listerie, při mírnějším průběhu může probíhat pod obrazem meningitidy, letalita je 3-50% Imunodeficitní forma - může probíhat jako hnisavá meningitida, endoftalmitida, jaterní absces, osteomyelitida apod. Diagnostika - kultivace z krve a mozkomíšního moku, serologie se pro nespecifičnost neprovádí T - ampicilin v kombinaci s aminoglykosidy 12a Diferenciální diagnostika povlakových angin Anginy - odlišení streptokokové anginy od ostatních bakteriálních a virových zánětu je pouhým fyzikálním vyšetřením nemožné, rozhodující je mikrobiologické a laboratorní vyšetření (KO, CRP, Paul-Bunnell, ASLO apod.) Streptokoková angina Difterie Infekční mononukleóza Virová tonzilofaryngitida - častěji s rinitidou, obraz herpanginy (adenoviry), tedy vezikulární enantém až aftózní postižení, není neutrofilie Mykoplazmová a pneumokoková faryngitida - u imunosuprimovaných, má tendenci k přechodu do dolních cest dýchacích (bronchitida, pneumonie) Gonokoková faryngitida 12b Exanthema subitum a další infekce vyvolané HHV-6 a HHV-7 HHV 6 - virus je lymfotropní (napadá lymfocyty), potřebuje pro průnik do buněk současně probíhající infekci EBV (helper efekt) Exanthema subitum (Šestá nemoc) - lehké horečnaté onemocnění kojenců a batolat, původcem je HHV 6 (human herpesvirus 6), přenos je vzdušnou cestou ID - 1-2 týdny KO - 4 dny horečka (nebezpečí febrilních křečí), faryngitida a mírná krční lymfadenopatie, poté teplota klesá a objevuje se vyrážka, která je makulózní až makulopapulózní, drobnoskrvnitá, nejvíce na trupu, odkud se šíří na krk a horní končetiny (centripetální výsev), ustupuje do 2 dnů Komplikace - febrilní křeče, sekundární bakteriální mezotitida, meningoencefalitida Diagnostika - pouze podle klinických příznaků, serologická metoda zatím není dostupná T - symptomatická HHV 7 - způsobuje syndromu infekční mononukleózy, průběh je lehčí, potřebuje pro průnik do buněk současně probíhající infekci CMV (helper efekt), možná aktivuje HHV 6 virus, způsobuje Pittriasis rosea HHV 8 - způsobuje Kaposiho sarkom a generalizované lymfadenopatie u imunodeficitních osob (AIDS, po transplantacích) 13a Diferenciální diagnostika makulopapulózních exantémů Spála - viz ot. 69a Toxoalergický exantém - není angína a jiné příznaky spály, není výsevová vlna, jsou spíše velkoskvrnité, splývající, nemusí svědit, kromě intertriginózních míst i extenzorové plochy paží a gluteální oblast Rubeola - viz ot. 21b Morbilli - viz ot. 2a Corynebakterium haemolyticum - obraz podobný spále (scarlitiniformní rash), přítomna je i faryngitida s krční lymfadenopatií Enteroviry a adenoviry - mohou vyvolat drobnoskvrnitý makulopapulózní exantém Megalerythema infectiosum (Pátá nemoc) - viz ot. 8b Exanthema subitum (Šestá nemoc) - viz ot. 12b Kawasakiho syndrom - viz ot. 53b 13b Makrolidy a azalidy Makrolidy - působí bakteriostaticky (inhibice proteosyntézy), dobře pronikají do tkání, podávají se v podobných indikacích jako peniciliny (lék 2. volby), působí hlavně na G+ koky lék 1. volby - legionely, mykoplazmata (pneumonie), těžší kampylobakteriózy, používají se také jako lék volby u osob alergických na peniciliny lék 2. volby - pertuse, hemofilové, neisserie Erytromycin - makrolid 1. generace, streptokokové infekce¨ Roxytromycin (Rulid) Klaritromycin (Klacid) - makrolid 3. generace, listerie, korynebakterie, legionely Spiramycin - nejlepší makrolid, léčí se s ním toxoplazmóza při graviditě, také chlamydie a mykoplazmata KI - přecitlivělost na makrolidy, současné podávání námelových alkaloidů, gravidita, laktace Azalidy - makrolidy 2. generace, užití v pediatrii (sirup), široké spektrum, dobrá snášenlivost, acidorezistentní, dlouhý poločas eliminace, velice dobře proniká do tkání, ale vysoká cena Azitromycin (Sumamed) - neisserie, hemofily, branhamely 14a Diferenciální diagnostika vezikulopustulózních exantémů Variola (Pravé neštovice) - od roku 1978 eradikována KO - 4 dny horečka, poté exantém měnící se postupně v makulu, papulu, vezikulu, pustulu a krustu, výsevová vlna je centrifugální (nejdříve končetiny, poté trup), při fulminantním hemoragickém průběhu letální Varicela (Plané neštovice) - viz ot. 31a Herpes zoster (Pásový opar) - viz ot. 33a Impetigo - ložiskový zánět kůže, původcem je Streptococcus pyogenes nebo Staphylococcus aureus, vstupem infekce je porušená kůže (rozškrábání vyrážky při planých neštovicích), vzniká vezikula, poté pustula, která praská a vzniká medová krusta Nemoc ruka-noha-ústa - viz ot. 48a Lyellův syndrom (dermatitis exfoliativa neonatorum, syndrom opařené kůže) - původcem je Staphylococcus aureus, který produkuje exotoxin KO - v prodromálním stádiu faryngitida nebo otitida, poté výsev skarlitiformního exantému v centru obličeje, perigenitálně a perianálně, nakonec dojde k výsevu puchýřků, které se mění v buly, jejich kryt praská a vznikají eroze s olupováním kůže Nikolsův fenomén - tlakem na kůži vznikne eroze T - antistafylokoková antibiotika (Oxacilin) Stevens-Johnson syndrom - alergická reakce na infekci (Mycoplasma pneumoniae, Coxsackie, Herpes simplex, Streptokoky) nebo farmaka (sulfonamidy, peniciliny, barbituráty), může být život ohrožující KO - horečka, vezikuly se mění v buly, nejvíce na přechodu kůže ve sliznice (ústa, oči, genitální a anální oblast) T - kortikoidy IV, řešení příčiny 14b Diftérie Záškrt (Diphtheria) - akutní infekční onemocnění vyvolané neurotropními toxiny Clostridium diphtheriae, přenos bakterie vzdušnou cestou ID - 2-7 dní PG - vstupem infekce je sliznice nosohltanu, mandle, spojivky, porušená kůže nebo genitál, bakterie se replikují na mukózních membránách nebo v kůži a vyplavují toxin do krve, lokální nekrózy způsobené toxinem jsou ideálním místem pro další množení bakterií, toxin je neurotropní, způsobuje asymetrické parézy patra a periferních nervů, časté jsou i akutní myokarditidy KO Difterická angina - rychlý nárůst teploty, bolest v krku s polykacími obtížemi, erytém hrdla, následně vznikají na mandlích asymetrické pablány, které mohou přesahovat i do okolí, pevně lnou ke spodině, mohou být prokrvácené (šedá až černá barva), jsou zvětšené submandibulární a přední krční uzliny, může být foetor ex ore Komplikace - periglandulární edém (Collum caesari), myokarditida (dušnost), trombocytopnie, DIC Laryngeální a tracheální forma - stridor, dušnost a další příznaky obstrukce dýchacích cest Nazální forma - krvavá sekrece z nosu, může dojít k přestupu infekce do středního ucha (mesotitida) nebo na oko (může končit oslepnutím) Kožní forma - impetigo až pyoderma, často současně se streptokokovou nebo stafylokokovou infekcí kůže Komplikace - toxinová myokarditida (velice častá), mohou být zasaženy i jiné orgány Diagnostika - kultivace, produkce toxinu je testována pokusem na zvířeti T - penicilin nebo vankomycin, musí se podat co nejdříve difterický antitoxin (imunoglobuliny), podá-li se v 1. dni nemoci, je letalita 1%, při podání po 6 dnech 30% při myokarditidě se pacient digitalizuje a sledují se jeho srdeční funkce Prevence - očkování DTP (difterický a tetanický toxoid v kombinaci s pertusovým bakterinem) 15a Klinický obraz a laboratorní diagnostika virových hepatitid Virové hepatitidy - původci jsou primárně hepatotropní viry, replikují se hlavně v jaterní tkáni, způsobují zánětlivě-degenerativní změny PG - virus se nejdříve množí ve střevě, následuje viremická fáze a postižení jaterního parenchymu, nejvíce jsou postiženy centrilobulární hepatocyty KO Prodromální stádium (1 týden) - chřipkovité, gastrointestinální (nechutenství, nauzea, zvracení, meteorismus), kloubní (artralgie bez známek artritidy) příznaky, vzácné jsou kožní (prchavý exantém) nebo neurologické (cefalea, meningeální dráždění) příznaky Vlastní onemocnění - ikterus různé intenzity (bilirubin nad 35 umol/l), nejlépe patrný na spojivkách a měkkém patře, pacient je unavený, většinou nemá teplotu, nechutenství, pocity plynatosti, tlak v pravém podbřišku hepatosplenomegalie, často bradykardie, někdy oligurie a lymfadenopatie LN - urobilinogen v moči, bilirubin, v krvi stoupá aktivita AST a ALT Laboratorní diagnostika virových hepatitid VHA protilátky - celoživotně přetrvávají anti-HAV protilátky, v akutní fázi stoupají IgM, dlouhodobě přetrvávají IgG VHB antigeny - HBsAg (povrchový antigen), HBeAg (ukazatel replikace viru, tedy infekciozity), HBcAg (jádrový antigen) protilátky - anti-HBs (ukazují na prodělanou infekci nebo očkování), anti-HBe (ukazují na klesající replikaci viru, tedy i postupný pokles infekciozity), anti-HBc PCR průkaz virové DNA svědčí o přítomnost viru VHC protilátky - anti-HCV (objevují se týdný až měsíce po infekci) PCR průkaz virové RNA svědčí o přítomnosti viru 15b Pseudomembranózní enterokolitida Pseudomembranózní kolitida - původcem je Clostridium difficile, produkuje dva toxiny (enterotoxin a nekrotoxin), nejčastěji po léčbě širokospektrými antibiotiky (klindamycin, ampicilin) KO - prudké průjmy (až 30/den), horečka, bolesti břicha, leukocytóza (leukocyty i ve stolici), vzniká pseudomembranózní kolitida, pacient je dehydratovaný (hypotenze, minerální rozvrat, hypoalbuminémie s anasarkou) komplikace - toxické megakolon, perforace tlustého střeva T - rehydratace, při nelepšení penicilin nebo vankomycin (případně bacitracin, metronidazol nebo chloramfenikol) 16a Lymská borrelióza Lymská borrelióza - polysystémové zánětlivé onemocnění, původcem je Borrelia burgdorferi (patří mezi spirochety), rezervoárem jsou malí zemní savci, přenašečem je klíště KO - v místě vstupu infekce může vzniknout erythema chronicum migrans, u 5-10% pacientů dochází k dalšímu šíření nákazy do mozku, jater, sleziny, myokardu a kloubů Erythema chronicum migrans - u 50-75% pacientů, ID je 14-23 dní, kožní erytém postupně centrálně bledne, není bolestivý, po určitě době se začínají objevovat sekundární léze, jsou menší, migrují, nemají centrální induraci, do několika měsíců mizí KO - teplota, bolest hlavy, nauzea, únava Acrodermatitis atrophicans - projev chronické infekce (i po 10 letech), hlavně na dlaních a ploskách končetin a na obličeji, kůže je atrofická, až sklerotická, většinou doprovází polyneuropatii a postižení drobných kloubů Borreliové lymfocytomy - zarudlé tumory, mohou vzniknout kdykoliv v průběhu infekce, u dětí na ušních lalůčcích, u dospělých na prsních bradavkách Neurologické postižení Akutní - meningitida, encefalitida, radikuloneuritida, periferní neuropatie Chronické - chronická meningoencefalitida, periferní neuropatie Kardiální postižení - myokarditida (zvýšené riziko kardiomyopatie), perikarditida, převodové poruchy (až kompletní síňokomorová blokáda) Diagnostika - průkaz borrelií v krvi, likvoru (aseptický zánět, vyšší bílkoviny), kloubním punktátu, myokardu apod., serologické metody (IgM, IgG, IgA) T - doxycyklin a amoxycilin (při diseminaci ceftriaxon) 18a Epidemiologie virových hepatitid Virová hepatitida A - původcem je HVA virus patřící mezi Enteroviridae (Enterovirus 72), přenos orofekální cestou (nemoc špinavých rukou), často kontaminovanými potravinami, infekce zanechává dlouhodobou až celoživotní imunitu ID - 2-6 týdnů KO - průběh je mírnější a kratší než u VHB, cholestatické příznaky jsou vzácné, může probíhat fulminantně, nepřechází do chronicity Diagnostika - průkaz anti-HAV-IgM a IgG (IgM klesají po 2 měsících, IgG dlouhodobě přetrvávají) T - klid na lůžku a dieta (nejdříve sacharidová dieta, poté se mohou přidávat bílkoviny, tuky se podávají až po rekonvalescenci) kortikoidy se podávají pouze při riziku rozvoje fulminantní formy nemoci Prevence - zvýšený zdravotní dozor v místě ohniska nákazy, pomocí klinického vyšetření a jaterních funkcí se vyhledávají nově nakažení, exponovaným se podává profylakticky imunoglobulin (NORGA) Virová hepatitida B - původcem HVB virus patřící mezi Hepadnaviridae, má povrchový antigen HBsAg, vnitřní antigen HBcAg (jaderný) a HBeAg (replikační), přenos pouze krví a tělesnými tekutinami (sexuální přenos) ID - do 2 týdnů PG - virus se dostává krví do jater, kde se v jádrech hepatocytů replikuje, do oběhu se poté dostávají kompletní viry a HBsAg, jaterní parenchym nejvíce ničí vlastní imunitní odpověď pacienta (cytotoxické T lymfocyty), při aktivní hepatitidě B proto rychle vzniká jaterní cirhóza, často s hepatocelulárním karcinomem KO - v 90% ikterus, mohou být artralgie a svědivá vyrážka způsobené cirkulujícími imunokomplexy Fulminantní forma - asi u 1 z 1000, většinou ženy, pacient umírá během 10 dnů na jaterní kóma způsobené velice rychlou destrukcí hepatocytů cytotoxickými T lymfocyty Chronická forma - asi u 10% pacientů přechod do chronicity (u novorozenců až 90%) Chronická antigenémie - pacient se cítí dobře, má normální jaterní testy, v krvi má HBsAg a protilátky, není infekční Chronická perzistující hepatitida - pacient má mírné klinické obtíže, lehce zvýšené jaterní testy, není infekční Chronická agresivní hepatitida - pacient má značné klinické obtíže, zhoršené jaterní funkce, v krvi má HBsAg a HBeAg, ale chybí mu protilátky, virus se množí a je i v krvi, průběh i prognóza jsou vážné, riziko cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, je infekční Perinatální infekce - novorozencům matek s VHB se po narození podává hyperimunní globulin (Hepaga) a očkují se proti VHB (Engerix) Diagnostika - před rozvojem ikteru jsou zvýšené transferázy, v séru je HBsAg, následuje vzestup HBeAg a virové DNA polymerázy, po vymizení ikteru stoupají anti-HBc protilátky a následně i anti-HBe protilátky, pokud dojde k vymizení HBeAg, klesá infekciozita pacienta, jako poslední stoupají anti-HBsAg protilátky T - v akutní fázi nemoci stejná jako u VHA, u chronické formy se podává Interferon alfa (zkouší se kombinovaná léčba s lamivudinem) Prevence - očkování proti VHB Virová hepatitida C - původcem je HVC virus patřící mezi Flaviviridae, přenos krví (je asi 100x méně kontagiózní než VHB), vysoké riziko přechodu do chronicity (až 90%), virus objeven až v roce 1989 (vysoká promořenost, přenášel se krevními produkty), je vysoce variabilní ID - do 50 dnů KO - často probíhá asymptomaticky, dá se prokázat jen protilátkami, velice často přechází do jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu Diagnostika - průkaz virové RNA pomocí PCR nebo anti-HCV T - kombinovaná léčba interferonem alfa a ribavirinem Prevence - vysoká variabilita viru zatím brání vývoji vakcíny Virová hepatitida D - původcem je defektní RNA virus, který se může uplatnit pouze za přítomnosti VHB, následně dojde k exacerbaci virové hepatitidy a urychlí se progrese do jaterní cirhózy Diagnostika - průkaz IgM protilátek proti delta antigenu Virová hepatitida E - původcem je RNA calicivirus, přenos je orofekální, velice nebezpečná je infekce pro těhotné, kdy je letalita až 40% ID - 2-7 týdnů Virová hepatitida F - virus podobný VHB, uvažuje se i o možnosti perorálního přenosu Virová hepatitida G - virus podobný VHC, může ji doprovázet, uvažuje se o pozitivním efektu infekce VHG na HIV infekci 18b Atypické pneumonie Atypická pneumonie - intersticiální pneumonie (porucha výměny plynů), proto je rtg nález, ale bez poslechového nálezu chlamydie, mykoplazmata, Coxiella burnetii (Q fever), Pneumocystis carinii (při HIV/AIDS), Lymfoidní intersticiální pneumonitida (při HIV/AIDS u dětí), CMV (pneumonitidy u HIV/AIDS) 19a Pneumokokové infekce Pneumokokové infekce - původcem je Streptococcus pneumoniae, infekce je většinou endogenní (součást normální flóry horních cest dýchacích) Pneumonie - přenos nejčastěji aspirací vlastního orofaryngeálního sekretu (směs aerobních a anaerobních mikroorganismů), dále vzdušnou cestou, hematogenně nebo per continuitatem z horních cest dýchacích Sekundární pneumokoková pneumonie - při pneumokokové bakteriémii, většinou jde o lobární pneumonii KO - třesavka (trvá až půl hodiny), následně rychle nastupují vysoké teploty, dráždivý neproduktivní kašel, může být bolest na hrudníku, nastává tachypnoe, dušnost je nejdříve námahová, poté i klidová, může být expektorace rezavého sputa Alární dýchání - u mladších jedinců, souhyb nosních křídel při nádechu a zatahování nadklíčkových a mezižeberních prostor Atypický průběh - hlavně u starších a oslabených osob, často je pouze tachypnoe a tachykardie Komplikace - pleurální efúze (až u 50%), vzácně hrudní empyém, při bakteriémii může být současně s pneumonií endokarditida, perikarditida, meningitida a artritida (závažná prognóza) Diagnostika - poslechový nález bronchopneumonie, rtg obraz lobární pneumonie, kultivace ze sputa T - aminopeniciliny, makrolidy (erytromycin), tetracykliny (doxycyklin), při neúspěchu chinolony nebo cefalosporiny 3. generace Pneumokoková meningitida - nejčastější typ meningitidy, většinou sekundární (z pansinusitidy, mezotitidy s mastoiditidou apod.) KO - horečka, bolest hlavy, nauzea, zvracení, meningeální příznaky, někdy alterace vědomí T - megadávky penicilinů nebo chloramfenikolu, při neúspěchu cefalosporiny 3. generace před propuštěním z nemocnice nutno provést EEG a CT mozku pro vyloučení ložiskového postižení CNS u pacientů nad 65 let s chronickými kardiopulmonálními nemocemi nebo imunodeficiencemi se podává polyvalentní pneumokoková vakcína 19b Hemolyticko-uremický syndrom, Reyův syndrom Hemolyticko-uremický syndrom - častěji v dětském věku, mikroangiopatická hemolytická anémie s trombotizací, je poškozen endotel kapilár, průběh může být rychlý, prognóza je závažná E - virová onemocnění, shigelóza, skupina EHEC KO - klesající diuréza, až anuréza, v krvi vzrůstá koncentrace kreatininu, urey, změny koncentrací koagulačních faktorů T - včasná hemodialýza Reyeův syndrom (hepatocerebrální syndrom) - nezánětlivá encefalopatie s mozkovým edémem a tukovou degenerací jater, častěji v dětském věku, vysoká mortalita (25-50%), E - nejasná, možná virus chřipky B, virus varicella zoster, adenoviry, tento syndrom může vyvolat podání salicylátů u horečnatých stavů dětským pacientům KO - prudký rozvoj, alterace vědomí, někdy křeče, rychlý vzestup sérových transferáz a exitus T - oxygenoterapie, úprava vnitřního prostředí, kortikosteroidy IV 20b Dispenzarizace pacientů HIV+/AIDS Dispenzarizace pacientů HIV+/AIDS - pravidla péče čerstvý záchyt HIV infekce se hlásí do Národní referenční laboratoře pro AIDS první pohovor a prohlídka upozornit na riziko přenosu HIV (bezpečný sex pro partnery, riziko přenosu u narkomanů, při porodu apod.) zákaz dárcovství krve, orgánů a spermií nutnost informovat svého lékaře i stomatologa nutnost používání pouze svých hygienických potřeb (holicí strojek, kartáček na zuby) zdůraznění zásad zdravé životosprávy (pobyt na zdravém vzduchu, dostatek spánku, vitaminy, zákaz konzumace nedostatečně upravených potravin, omezení kontaktu se zvířaty, slunění apod.) registrace pacienta a další sledování na specializovaném pracovišti (AIDS centrum) - provede se zde anamnéza, fyzikální vyšetření, základní laboratorní vyšetření, podle výsledků se případně začne s léčbou 21a Diagnostika a terapie infekcí močových cest Infekce močových cest - mohou být ascendentní (uretrou) nebo hematogenní (absces ledvin, akutní pyelonefritida), podle místa postižení se mohou dělit na horní (pyelonefritida) a dolní (uretritida, cystitida, prostatitida) Původci - E. coli (nejčastěji, až 60%), Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, viry (VZV, adenoviry), Candida albicans (u DM) KO - bolestivost (lumbální krajina, tapotement, kolikovité bolesti s propagací do třísla), dysurie, může být uremický syndrom (nechutenství, zvracení, průjmy, oligurie, selhávání LK, perikarditida, zápach z úst po čpavku, otok víček) Akutní uretrální syndrom - výtok z uretry, subfebrilie, bolest při močení, polakisurie, původcem je nejčastěji chlamydia trachomatis (musí se léčit oba partneři) nebo Mycoplasma hominis Diagnostika - tapotement, Israelův bod, vyšetření genitálu a zevního ústí uretry UZ, rtg, IVV (vylučovací urografie), CT LN - vyšetření krve a moči na bílkovinu, močový sediment, zánětlivé markery, biochemie, kreatinin, kultivace z moči (střední proud moči) T uretritida - doxycyklin, makrolidy cystitida - kotrimoxazol, aminopeniciliny, cefalosporiny 2. generace (cefuroxim), při kandidové chronické cystitidě flukonazol akutní pyelonefritida - kotrimoxazol, aminopeniciliny, cefalosporiny 2. generace po zaléčení infekce se pacient půl roku zajišťuje kotrimoxazolem nebo kotrimoxazolem 21b Rubeola Rubeola (Zarděnky) - vyrážkové onemocnění, původcem jsou togaviry, přenáší se vzdušnou cestou ID - 10-21 dní KO - drobný makulopapulózní exantém (1-3 mm, rubeoliformní), morfy jsou mírně vyvýšené, nesvědivé, nesplývají, výsev je kraniokaudální (začíná na krku), typická je retroaurikulární a nuchální lymfadenopatie (zduření uzlin v záhlaví) a artralgie, infekce zanechává trvalou imunitu LN - leukopénie s lymfocytózou, zvýšené plazmocyty Komplikace - u dospělých žen artritidy drobných kloubů, u dětí trombocytopenická purpura, encefalitida Vrozený zarděnkový syndrom - při onemocnění těhotné ženy se může infikovat i plod, virus poté v jeho tkáních dlouho přežívá, způsobuje poškození cévní stěny, vznikají nekrotická ložiska v různých orgánech, zdánlivě zdravý novorozenec poté může mít poruchy zraku nebo sluchu Greggův syndrom - postižení srdce, očí (glaukom, katarakta) a sluchu (až hluchota) Diagnostika - u neočkovaných těhotných je nutné serologické vyšetření při kožní vyrážce, žena by neměla otěhotnět do 3 měsíců po očkování T - symptomatická 22a Meningeální syndrom Vyšetření meningeálních příznaků Horní opozice šíje - pacient se musí vleže dotknout bradou prsou spine sign - pacient se musí z polohy vleže dotknout hlavou kolen, +++ při neschopnosti elevace do sedu, ++ při schopnosti maximálně sedu, + při schopnosti předklonu Amosův příznak (příznak trojnožky) - při vyzvání k sedu na rovné podložce se pacient musí opírat horními končetinami Dolní Lesaq - pacient musí elevovat obě končetiny, hodnotí se úhel končetin ku podložce 22b Opatření při výskytu, prevence a profylaxe virových hepatitid Virová hepatitida A Aktivní imunizace - při cestování do oblastí s vysokým výskytem VHA, u pracovníků na odděleních s VHA, imunodeficitní pacienti inaktivovaná vakcína, podává se v jedné dávce, imunita přetrvává cca 18 měsíců Pasivní imunizace - v ohnisku nákazy se provádí po dobu inkubace zvýšený zdravotní dozor (aktivní vyhledávání nemocných pomocí klinického obrazu a jaterních testů), neočkovaným osobám, kteří se dostali do kontaktu s VHA se podává imunoglobulin IM (NORGA) Virová hepatitida B Aktivní imunizace - vakcína vyráběna genetickým inženýrstvím (ENGERIX), vysoce účinná, podává se ve třech dávkách (0, 1, 6 měsíců), buster dávka po 5 letech (jestliže anti-HBs nižší než 10 mU/ml) Pasivní imunizace - lidský imunoglobulin s vysokým titrem proti HBsAg (HEPAGA), podává se novorozencům matek s VHB, 2-3 dávky IM v intervalu jednoho měsíce 23a Invazivní meningokoková onemocnění Neisseria meningitidis - aerobní G- diplokoky, vysoce účinný endotoxin, nejdůležitější jsou meningokoky skupiny A, B a C (proti B se nedá očkovat), časté je asymptomatické bacilonosičství Meningokoková akutní bakteriémie - je méně časté onemocnění než meningokoková meningitida, ale má závažnější prognózu Přenos - kapénkovou cestou nebo z vlastních sliznic (orofarynx) ID - 1-3 dny KO - většinou začíná prudce z plného zdraví jako teplota, slabost, bolest hlavy, klesá krevní tlak, zvyšuje se tepová frekvence, klesá diuréza, velice často je DIC, objevují se petechie až kožní sufúze (v hodinách), může vzniknout hnisavá meningitida, u dětí křeče, často následuje ztráta vědomí, při multiorgánovém selhání (šok) může dojít během 24-48 hodin k exitu Fulminantní meningokokcémie - vzniká Waterhouse-Friderichsenův syndrom, letalita u dětí je 25-50% špatná prognóza - hyperkalémie, base excess, trombocytopenie, nízký CRP Diagnostika - hemokultivace LN - leukocytóza, neutropenie, trombocytopenie, dále známky poškození orgánů T - hlavní je včasná diagnóza, jinak stejná jako u meningokokové meningitidy Meningokoková meningitida - viz ot. 3a 24a Streptokoková angina Tonsillitis streptococcica ID - 2-4 dny KO - teplota, silné bolesti v krku, bolest hlavy, nechutenství, únava, u dětí často bolest břicha, zvracení, někdy mesotitida nebo sinusitida objektivně - difúzní erytém faryngu, typický nález na mandlích (katarální, folikulární, lakunární nebo pseudomembranózní), malinový jazyk, submandibulární lymfadenitida komplikace - peritonzilární nebo retrotonzilární absces nebo flegmóna, léčí se penicilinem IV a hydrokortizonem, může se tak při flegmóně zabránit vzniku abscesu, pokud absces vznikne, musí se chirurgicky ošetřit Diagnostika - kultivace faryngeálního sekretu a stěru z mandlí, pokud se jednalo o beta-hemolytického streptokoka, musí se po ukončení léčby vyšetřit ASLO protilátky (anti-streptolyzin O), při vyšších protilátkách, vyšší sedimentaci, vyšším CRP, močovém nálezu nebo poslechovém nálezu na srdci se musí pacient důkladně dovyšetřit T - prokainpenicilin a Pendepon (prevence poststreptokokových komplikací) 24b Yersiniózy Mor (pestis) - původcem je Yersinia pestis, rezervoárem infekce jsou hlodavci, z nich se nemoc na člověka přenáší infikovanými blechami, endemicky je mor ve Vietnamu, Brazílii a Tanzanii ID - 2-6 dní PG - v okolí sání blechy je iniciální léze (pustula), infekce se šíří do sběrných lymfatických uzlin, ty zduří a vzniká bubonická forma, je provázena teplotou Plicní forma - při studenějším počasí se infekce sdružuje hlavně v plicích, vzniká pneumonie, infekce se poté může šířit kapénkovou cestou (vysoce nakažlivé) Komplikace - sepse, pneumonie, meningitida Diagnostika - kultivace z punktátu uzliny, ze spůta nebo likvoru, hemokultivace, může se provést ELISA a průkaz specifických IgM protilátek T - u každé bubonické formy musí být pacient minimálně 2 dny hospitalizován, aby se vyloučil rozvoj vysoce infekční plicní formy, pacient musí být zbaven blech, personál musí být chráněn jako při vysoce virulentní infekci, k léčbě se používá streptomycin (je ale ototoxický a nefrotoxický), u meningitidy chloramfenikol, u nekomplikovaných infekcí a jako profylaxe exponovaných osob tetracyklinová antibiotika Prevence - živá atenuovaná vakcína Yersinia enterocolitica - horečnaté průjmové onemocnění, zdrojem infekce je vepřové maso ID - 10 dnů KO - terminální ileitis, až nekrotické změny, výrazná mezenteriální lymfadenitida, klinicky projevuje jako akutní apendicitida s průjmy Diagnostika - kultivace ze stolice, z mezenteriálních uzlin, peritoneálního výpotku, hemokult T - při těžké infekci cefalosporiny III. generace, kotrimoxazol nebo fluorochinolony Pseudotuberkulóza - původcem je Yersinia pseudotuberculosis, patogenní hlavně pro zvířata, pro člověka méně často, hlavně v Rusku, zdrojem je kontaminovaná potrava a voda KO - terminální ileitida s mezenteriální lymfadenitidou, u dětí může být septikémie s kožními příznaky (rash, podobné spále), průjem, bolesti břicha T - jako u moru, při spále podobné formě ampicilin 25a Průjmová onemocnění virové etiologie Gastroenterální viry Rotavirové průjmy - nejčastější, průjmová onemocnění různé závažnosti, nejvíce u dětí do 2 let, mohou být izolovány ve střevě i v respiračním traktu, přenos fekal-orální cestou ID - 2-4 dny KO - horečka, zvracení, průjem (postižení hlavně duodena a ilea, dochází k malabsorbci), může rychle dojít k dehydrataci (nebezpečné hlavně v rozvojových zemích), vzácně hemolyticko-uremický syndrom Diagnostika - serologické metody (ELISA, RIA) T - rehydratace a dieta, často s pomocí nasogastrické sondy u kojenců Adenovirové průjmy - stejné příznaky jako u rotavirů, postihují ale starší děti Norwalk virové průjmy - epidemické gastroenteritidy u dětí a dospělých, přenos fekal-orální cestou Koronavirové a astrovirové průjmy - méně časté než Norwalk viry, hlavně u dětí, více v zimě, přenos fekal-orální cestou 25b Infekce nervového systému u pacientů HIV+/AIDS Infekce nervového systému u pacientů HIV+/AIDS - dělení podle stádií nemoci Časné symptomatické stádium - periferní neuropatie Pozdní symptomatické stádium - toxoplazmová encefalitida, kryptokoková meningitida AIDS - progresivní multifokální leukoencefalopatie, HIV encefalopatie 26a Infekční nemoci ve stáří a u diabetiků Infekční nemoci ve stáří - těžší průběh, delší rekonvalescence, častější komplikace často horší získávání anamnestických údajů, horší compliance, méně vyjádřené klinické příznaky (peritoneální dráždění, teplota) Infekční nemoci u diabetiků - v GIT jsou častější kvasné pochody, proto jsou časté mykózy sliznice střev, stejně tak mykózy urogenitálu, horší hojení ran z důvodu diabetických mikroangiopatií a neuropatií, častější komplikace 26b Enterobióza a askarióza Enterobióza (Enterobius vermicularis, Roup dětský) - časté parazitární onemocnění dětí s reinfekcemi, červ je 1 cm dlouhý a bílý, žije ve střevě, samička klade během spánku hostitele v perianální oblasti vajíčka, infekce se přenáší znečištěnou potravou a rukama, je třeba vždy léčit celý dětský kolektiv KO - perianální pruritus, neklid, přerušovaný spánek, případně mírné bolesti břicha, vzácně nechutenství, u dívek je častý červ ve výtoku z genitálu Diagnostika - průkaz vajíček v perianální oblasti Schuffnerovou tyčinkou nebo lepicí páskou T - pyrviniové preparáty (u dětí sirup), mebendazol (Vermox), albendazol (Zentel) Askarióza (Ascaris lumbricoides, Škrkavka dětská) - až 30 cm dlouhý oblý červ nažloutlé nebo narůžovělé barvy, žije v tenkém střevě PG - po požití vajíčka (může přežívat až měsíce ve vnějším prostředí) v infikovaných potravinách nebo nápojích se larva z vajíčka ve střevě uvolní, pronikne střevní stěnou a krevní a lymfatickou cestou se dostává do plic, proniká do alveolu, je vykašlána a spolknuta, ve střevě dokončuje svůj vývoj KO - při migraci larvy do plic kašel, někdy teplota, bolesti na hrudníku a eozinofilie komplikace - břišní kolika až obstrukční ileus, jaterní absces (larva proniká žlučovými cestami), peritonitida (při perforaci střeva larvou) Diagnóza - nález škrkavek nebo vajíček ve stolici nebo žluči, rtg plic (průkaz Lofflerova syndromu, což je hypersenzitivní odpověď plicní tkáně, na snímku jsou neostrá prchavá zastínění, často mění lokalizaci, poté se nazývá pneumonia migrans) T - mebendazol (Vermox), albendazol (Zentel) 27a Mykoplazmové infekce Mykoplazmové infekce - většinou sporadická, někdy epidemická onemocnění dýchacích cest a urogenitálního traktu, od ostatních bakterií se rod Mycoplasma liší nepřítomností pevné buněčné stěny, jsou to extracelulární parazité, nejsou příliš invazivní Mycoplasma pneumoniae - způsobuje faryngitidy, laryngitidy, bronchitidy a bronchopneumonie Intersticiální pneumonie - atypická pneumonie, často nepříliš těžké příznaky (jako chlamydie), poslechový nález je malý, na rtg plic jsou ložiskové změny, hlavně při bazích plic ID - 2-3 týdny, většinou dlouhá rekonvalescence (více než měsíc i bez komplikací) Mycoplasma hominis - způsobuje bakteriální vaginózu se záněty v malé pánvi (nutné odlišit od Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis), endometritidu po porodu nebo potratu Diagnostika - kultivace, KFR, ELISA, RIA, IHT T - tetracyklin nebo erytromycin (při rezistenci aminoglykosidy, klindamycin nebo linkomycin) 28a Průběh HIV infekce Průběh HIV infekce - inkubační doba 2-6 týdnů Primoinfekce HIV - chřipkovité příznaky, zvětšení lymfatických uzlin nebo lehčí syndrom infekční mononukleózy, přechodný pokles CD4+ lymfocytů, v krvi je průkazný p24 antigen, za několik dní i HIV protilátky (diagnostické okno cca 14 dní), po 1-3 týdnech mizí klinické příznaky, hladina CD4+ lymfocytů se normalizuje, zmizí p24 antigen, klesá virová nálož v periferní krvi Asymptomatické stádium - i několik let, často perzistující generalizovaná lymfadenopatie (PGL), mírná anémie a lymfopenie, pozitivní HIV protilátky, musí se průběžně sledovat hladina CD4+ lymfocytů Časné symptomatické stádium - CD4+ lymfocyty < 300/ul, typické jsou „malé" oportunní infekce (Herpes zoster, leukoplakie, soor) a imunopatologické projevy (periferní neuropatie, trombocytopenie) Pozdní symptomatické stádium - CD4+ lymfocyty < 200/ul, výrazný pokles imunitních funkcí, proto závažnější oportunní infekce (pneumocystová pneumonie, toxoplazmová encefalitida, chronická kryptosporidióza, kandidová ezofagitida, kryptokoková meningitida, wasting syndrom) AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) - CD4+ lymfocyty < 50/ul, nejčastěji cytomegalovirové infekce (chorioretinitidy, generalizované infekce) a diseminované mykobakteriózy (atypická mykobakteria) nádory - Kaposiho sarkom (HHV-8), maligní lymfomy (Burkittův lymfom EBV), primární lymfom mozku (EBV), karcinom děložního hrdla (papillomaviry) ostatní infekce - opakované pneumonie, salmonelové bakteriémie, progresivní lymfocytární leukoencefalopatie, HIV encefalopatie, wasting syndrom Stádia HIV infekce podle CDC (Center for disease control) A (asymptomatický průběh) - primoinfekce HIV B (nespecifické příznaky) - teploty, průjmy, „malé" oportunní infekce C (AIDS) - „velké" oportunní infekce Stádia podle počtu CD4+ lymfocytů 1 - méně než 500 2 - 200-500 3 - méně než 200 (oba způsoby dělení se mohou vzájemě kombinovat, tedy například C3, B1 apod.) T - používá se trojkombinace, například zidovudin + lamivudin + indinavir Indikace k zahájení terapie - virová nálež > 5000-10000 kopií/ml, CD4+ lymfocyty mezi 300-500/ul, u HIV+ žen od 2. trimestru (během porodu v infuzích), u novorozenců HIV+ matek od narození do 6 týdnů života, při poranění jehlou nebo jiným nástrojem s rizikem infekce HIV nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy - azidothymidin, zidovudin (závažné nežádoucí účinky, zvýšení léčebného účinku v kombinaci a aciklovirem a interferonem alfa), lamivudin nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy - nevirapin inhibitory proteinázy - indinavir nutná je profylaxe oportunních infekcí - pneumocystová pneumonie (kotrimoxazol, pyrimetamin (Daraprim), azitromycin), toxoplazmová encefalitida (kotrimoxazol, pyrimetamin (Daraprim)), diseminovaná mykobakterióza (azitromycin, klaritromycin) Prognóza - bez léčby délka přežití 10 let, léčba infekci zpomaluje 28b Aktinomykóza Aktinomykóza - chronický fibrotizující zánětlivý proces, původcem je Actinomyces israeli (připomíná plíseň, ale patří mezi bakterie), faktor virulence je zatím neznámý (možná složení buněčné stěny, jsou to intracelulární parazité), jsou komensály v dutině ústní, při hematogenním rozsevu mohou aktinomycety postihnout jakýkoliv orgán Cervikofaciální forma - vstupem infekce je nejčastěji porušená sliznice (extrakce zubů, trauma apod.), může probíhat jako sinusitida, flegmóna nebo absces (tvář, úhel čelisti, submentální oblast), ložisko je silně bolestivé, je regionální lymfadenopatie, tvoří se píštěle, po provalení abscesu vytéká hnis obsahující žlutavé zrníčkovité útvary (drůzy), zánět často přechází do chronicity s bohatou fibrotizací Abdominální forma - četné hmatné infiltráty, difuzní bolest Ostatní formy - pelvické, vzácně thorakální nebo osteomyelitida Diagnostika - kultivace původce z hnisu T - penicilinová antibiotika (u silných infekcí IV), chirurgické ošetření (incize, drenáž) 29a Epidemiologie HIV infekce Epidemiologie HIV infekce - první případy AIDS v roce 1981 (pneumocystové pneumonie u homosexuálů), v roce 1983 objevil Montagnier a Gallo virus HIV, v roce 1985 použito virostatikum azidothymidin, onemocnění se rychle rozšířilo do celého světa, nakazilo se 58 milionů lidí, 22 milionů již zemřelo, v Severní Americe a v západní Evropě (nejvíce případů ve Španělsku a Portugalsku) se nárůst infikovaných díky rychlým preventivním opatřením zpomalil (klesá incidence), naopak v Africe a Asii počet infikovaných stále rychle narůstá (90% nově nakažených pochází ze subsaharské Afriky nebo jihovýchodní Asie, denně se nakazí cca 8500 osob), nyní žije na světě cca 40 milionů nakažených, z toho 2,5 milionu tvoří děti mladší 15 let infekce představuje všude ve světě velký zdravotní, sociální, ekonomický, etický a politický problém Faktory zodpovědné za šíření infekce podle WHO a UNAIDS chudoba, zaostalost, negramotnost diskriminace a „cejchování" nemocných nerovnoprávnost žen Stav v České republice - 859 HIV+ (70% česká národnost), nejčastější je sexuální přenos (85%), většinou se jedná o homosexuály nebo bisexuály (stoupá i hetersexuální přenos) HIV - virus lidské imunodeficience, patří mezi Lentoviridiae (čeleď Retroviridae), existují dva typy viru HIV 1 (v Evropě) a HIV 2, obsahuje reverzní transkriptázu a dvouvláknovou DNA Přenos infekce - sexuální cestou, parenterální cestou (narkomani), vertikální přenos (z matky na dítě) PG - virový protein gp120 se váže na membránový receptor CD4 (na T lymfocytech) a endocytózou se virus dostává do buňky, uvolňuje RNA a reverzní transkriptázou ji přepisuje na DNA, ta je virovou integrázou začleněna do chromosomu hostitelské buňky, při aktivaci T lymfocytů poté dochází k přepisu genetické informace viru a k syntéze a uvolnění nových virionů, za den se může vytvořit až miliarda virových kopií, které napadají další CD4+ buňky, napadené lymfocyty zanikají a nahrazují je nové, které se rychleji tvoří, postupně dochází k vyčerpání imunitního systému, vyplavují se cytokiny (IL-1, IL-6 a TNF-alfa), které spouštějí imunitní odpověď na přítomnost viru 29b Břišní tyfus a paratyfy Typhus abdominalis (Břišní tyfus) - závažné střevní onemocnění, původcem je Salmonella typhi, přenos kontaminovanou vodou, mlékem nebo potravinami (v ČR je zdrojem většinou bacilonosič, incidence je nízká, několik desítek případů ročně) ID - 2 týdny PG - infekcí jsou zasaženy peyerské pláty v tenkém střevě (hlavně v ileocekální oblasti), které působením endotoxinu bakterií zduří (riziko perforace střeva), salmonely se množí v lymfatické tkáni a mohou následně diseminovat lymfatickou nebo krevní cestou, může být břišní reaktivní lymfadenitida, po 2 týdnech se postupně jizvami hojí defekty střevní stěny, bez léčby onemocnění trvá 3-4 týdny, s antibiotickou léčbou se zkracuje počáteční teplota na 3-5 dnů KO - hlavní je kontinuální teplota neovlivnitelná antipyretickou terapií, nejsou průjmy (vzácně), břicho je meteoristické, může být citlivé, hepatosplenomegalie, častá je bradykardie a hypotenze Tyfová roseola - není příliš častá, na kůži v podbřišku jsou růžové skvrny, vznikají v období mezi 1. a 2. týdnem nemoci při těžkém průběhu může být alterace vědomí, dehydratace z hyperpyrexie Komplikace - časté jsou tromboflebitidy dolních končetin, méně častá je perforace střev, u starších osob může být srdeční dekompenzace nebo až septický šok (endotoxin) LN - normální počet leukocytů (nebo mírně snížený), nejprve dochází k posunu doleva, poté k relativní lymfocytóze Diagnostika - izolace původce ze stolice, krve nebo žluči, ve stolici jsou četné zánětlivé buňky Widalova reakce - aglutinační reakce, je pozitivní u antigenů 9, 12, Vi a d T - chloramfenikol nebo chinolony, u rezistentních kmenů ampicilin, amoxicilin nebo kotrimoxazol, antibiotika se podávají 10-14 dní, pakliže do 3 dnů nedojde ke zlepšení stavu pacienta, podávají se cefalosporiny (cefriaxon) Léčba bacilonosičství - pacient se sleduje rok po léčbě, pokud je opakovaně nález původce ve stolici (1x měsíčně) nebo žluči (2x za rok), provádí se cholecystektomie a léčba ampicilinem IV Prevence - očkování živou vakcínou v želatinové kapsli (perorálně), hlavně při cestování do endemických oblastí Paratyfus - většinou lehčí průběh než břišní tyfus, původcem je Salmonella paratyphi A, B (u nás pouze tento typ) nebo C, přenos je stejný jako u břišního tyfu ID - 1 týden 30a Získaná toxoplasmóza Toxoplasmóza - infekční onemocnění s lokalizovanou nebo generalizovanou lymfadenopatií, původcem je prvok Toxoplasma gondii, definitivním hostitelem je kočka, člověk se nakazí pozřením oocysty, kterou kočka vylučuje stolicí PG - ve střevě člověka se z oocysty uvolní sporozoity, které pronikají do nejrůznějších orgánů (oko, mozek, játra), kde se rychle množí, imunitní systémová odpověď pacienta vede k tvorbě tkáňových cyst ve kterých parazité dlouhodobě přežívají, při poklesu imunity hostitele se může parazit z cyst opět uvolnit KO - u imunokompetentních probíhá většinou asymptomaticky, pokud probíhá klinicky, rozeznává se kongenitální a získaná toxoplasmóza Kongenitální toxoplasmóza - viz ot. 63a Získaná toxoplasmóza Uzlinová forma - nejčastější, zvětšení krčních uzlin nebo generalizovaná lymfadenopatie přetrvává měsíce, nevyžaduje léčbu Oční forma - většinou jednostranné postižení, může vést ke vzniku glaukomu, poruše zrakových funkcí a někdy až k enukleaci bulbu, léčba je nutná Mozková toxoplasmóza - u imunodeficitních (AIDS), je nutná okamžitá útočná léčba Diagnostika - sérologické metody (KFR, NIF, ELISA), průkaz IgM a IgA T - pyrimetamin (Daraprim) se sulfadiazinem (při alergii na sulfonamidy klindamycin), u gravidních se podává spiramycin 30b Kortikosteroidy v infektologii Kortikosteroidy v infektologii - infekční mononukleóza (prevence udušení), anafylaktický šok, polyradikuloneuritida, parotitida, subglotická laryngitida, fulminantní hepatitida, edém mozku, záchvaty kašle při pertusi (mírní záchvaty) 31a Varicella Varicella (Plané neštovice) - vysoce infekční exantémové onemocnění, hlavně dětí, původcem je virus varicella-zoster (VZV), způsobuje také Herpes zoster (pásový opar), přenos je volatilní cestou, virus se replikuje v dýchacích cestách, virémie vede k rozsevu vyrážek, vezikuly obsahují velké množství VZV, po zaschnutí (krusta) již není vyrážka infekční, VZV poté ale ještě perzistují v nervových gangliích senzorických nervů ID - 2 týdny KO - většinou bez prodromů, teplota a výsev vyrážky, začíná ve vlasech, centripetální výsevová vlna exantému (nejdříve vlasová část, obličej a tělo, poté končetiny), výsevových vln může být několik (různá stádia vyrážek, při pravých neštovicích jsou všechny vyrážky ve stejném stádiu), jsou postiženy i sliznice, silně svědí Vyrážka - nejprve makula, poté papula, vezikula, pustula a nakonec krusta po porušení krytu vezikul vznikají vřídky, které se hojí ad integrum, pokud nejsou zimpetiginizovány Diagnostika - týden po začátku infekce stoupají IgM a setrvávají 3 měsíce, IgG setrvávají mnoho let, vzplanutí Herpes zoster vede k opětovnému objevení IgM, většinou ale serologické testy nejsou nutné Profylaxe aktivní imunizace - živá atenuovaná vakcína (hlavně pro imunodeficitní děti) pasivní imunizace - nespecifický globulin, podává se do 4 dnů od kontaktu s nemocným T - u těžkých a generalizovaných infekcí aciklovir IV (Herpesin nebo Zovirax), nekomplikované infekce se léčí symptomaticky (tekutý pudr proti svědivosti, při impetiginizaci lokální antibiotika) Komplikace - meningoencefalitida (častěji cerebelitida), pneumonie (u leukemických dětí může být smrtelná), těžší průběh a komplikace jsou častější u dospělých 31b Infekční choroby toxikomanů Infekční choroby toxikomanů - VHB, VHC, tuberkulóza, stafylokokové infekce v místě vpichů (absces, nekrotizující fasciitida), infekční endokarditida (hlavně Staphylococcus aureus), pneumonie (ze septické mikroembolizace při infekční endokarditidě, většinou se tvoří plicní abscesy) 32a Leptospirózy Leptospirové infekce - původcem je Leptospira interrogans, člověk se nakazí nejčastěji v přírodě kontaminovanou vodou (pití, koupání), rezervoárem infekce malí zemní savci (infekční moč) PG - v místě vstupu nevzniká žádná lokální reakce, leptospiry se rychle šíří do všech tkání, množí se v krvi, poškozují endotel a zvyšují tak permeabilitu cév, v ledvinách poškozují glomeruly, v játrech vyvolávají centrolobulární nekrózy a cholestatický ikterus, mohou způsobit aseptickou meningitidu, mohou poškodit i placentu KO - často lehký průběh, unikají diagnostice Žňová horečka (leptospirosis grippotyphosa) - nejčastější leptospiróza ID - 2-14 dní KO - chřipkovité příznaky, může být bolest břicha a zvracení, typické jsou kolísavé teploty, u některých po několika dnech remise onemocnění začne opět stoupat teplota se silnými bolestmi hlavy, tlakem za očima, nauzeou a zvracením, další klinický obraz připomíná Weilovu nemoc Weilova nemoc (leptospirosis icterohaemorrhagica) ID - 6-21 dní KO - těžší průběh, výraznější chřipkovité příznaky (ztuhnutí šíje), konjunktivální sufuze, celková vyčerpanost, velice těžký průběh je vzácný, může poté dojít k selhání jater, ikteru, kožním a slizničním hemoragiím, myokarditidě, hemoptýze, někdy může končit i smrtí Diagnostika - izolace z krve (při těžkém průběhu i z moči), detekce IgM za týden od vzniku infekce T - penicilin, ampicilin, doxycyklin 33a Herpes zoster Herpes zoster (Pásový opar) - v průběhu dermatomů (většinou na hrudníku nebo obličeji) se vysévají vyrážky stejné jako u varicelly, jedná se o lokální endogenní reaktivaci spícího VZV v nervových gangliích (větve n. V, krční, hrudní, lumbosakrální) Oční zoster - může mít dosti závažný průběh, při léčbě je prognóza dobrá, u imunodeficitních se může vyrážka generalizovat KO - nejdříve zvýšená citlivost příslušné oblasti, poté výsev vyrážek Komplikace - postižení oka, okohybných svalů, obran n. VII, postižení bránice T - pokud se zavčas podá virostatikum (Herpesin nebo Zovirax), nedochází poté po zhojení lokálního nálezu k neuralgickým bolestem, při těžkém průběhu Zovirax 10 mg/kg/den ve 2-3 dávkách po 7 dní 33b Krevní obrazy u infekčních chorob silná bakteriální infekce - leukocytóza (od 12 x 109) s posunem doleva silná virová infekce - leukopenie s relativní lymfocytózou parazitární infekce, alergie - relativní eozinofilie Typické krevní obrazy některých onemocnění pertuse - leukocytóza s lymfocytózou tyfus abdominalis - leukopenie, relativní lymfocytóza s eozinofilií tuberkulóza - monocytóza rubeola - leukopenie, relativní lymfocytóza se zvýšenými plazmatickými buňkami morbilli - absolutní lymfopenie infekční mononukleóza, syndromy infekční mononukleózy - zmnožení atypických lymfocytů malárie (krevní nátěr, tlustá kapka) - plazmodia v erytrocytech 34a Infekce vyvolané herpes simplex virem typu 1 a 2 Infekce vyvolané herpetickými viry - syndromy vyvolané HSV 1 nebo HSV 2 (souvislost s aktivním sexuálním životem) se dají jen těžko odlišit, primoinfekce často probíhá asymptomaticky, latentní virus se může reaktivovat KO - na kůži vezikuly (na sliznicích afty), hojí se krustami, infekce přechází do regionálních uzlin, dochází k virémii, pokud nedojde ke generalizaci, pronikají viry podél senzorických nervů do kořenových nervových ganglií, kde přežívají v latentním stádiu Orofaryngeální infekce - primoinfekce dítěte, nejčastěji po těsnějším kontaktu s dospělou osobou Akutní herpetická gingivostomatitida - častá u batolat KO - vezikulární výsev na dásních a ústní sliznici (více ventrálně, u coxsackie virů spíše na patře a v zadních částech orofaryngu), mění se v bolestivé afty, teplota, nechutenství, hypersalivace, bíle povleklý jazyk, podčelistní lymfadenitida T - rehydratace, poté kašovitá strava, vitamíny skupiny B a A, při těžším průběhu herpesin Kožní infekce - při kontaktu kůže s infikovaným sekretem z dutiny ústní (u zubařů bolestivá infekce na nehtových lůžkách, obtížně léčitelné), opary na rtech a v okolí nosu vznikají po reaktivaci viru při oslabení imunity, u ekzematických osob vzniká ekzema hepeticarum při zanesení infekce do ekzému Genitální infekce - postižení penisu, uretritida, proktitida (u homosexuálů), vulvovaginitida, je přítomna ingvinální lymfadenopatie Oční infekce - nebezpečná je herpetická keratokonjunktivitida, kdy hrozí vznik korneálního vředu s perforací, léčí se lokálními virostatiky a kortikoidy Neonatální infekce - nejčastěji infekce HSV 2 při průchodu porodními cestami Akutní nekrotizující herpetická meningoencefalitida - viz ot. 64b Diagnostika - ELISA, NIF T - aciklovir (Herpesin), nutno podat včas, při infekci CNS IV 34b Biologické zbraně a bioterorismus Biologické zbraně - již v polovině 14. století tataři na Ukrajině házeli na města kusy těl lidí, kteří zemřeli na mor Účel - použití mikroorganismů k poškození nebo zničení nepřátelských sil nebo civilního obyvatelstva, mikroorganismus musí být dostatečně virulentní, snadno kultivovatelný, rezistentní vůči vlivům prostředí, léčba infekce musí být těžká a inkubační doba krátká Antrax - původcem je Bacilus antracis, má velmi odolné spóry, nebezpečná je plicní forma Pravé neštovice Mor Hemoragické horečky Tularemie Botulismus, salmonely, stafylokoková enterotoxikóza - kontaminace potravy, výhodou je krátká inkubační doba 35a Infekce vyvolané cytomegalovirem Cytomegalovirová mononukleóza - nelze ji klinicky odlišit od EBV etiologie, HHV 6 apod., většinou má ale pomalejší začátek a vleklejší průběh, také nebývají tak těžké povlakové angíny a mohutné krční lymfadenopatie typické pro EBV etiologii, nejvíce se CMV vylučuje slinami a močí KO - bolest v krku, angina, regionální lymfadenopatie, často hepatosplenomegalie, vzácně ikterus krevní obraz - leukocytóza, poté leukopenie s lymfocytózou a atypickými lymfocyty Paul-Bunnellova reakce - negativní Diagnostika - ELISA a RIA průkaz IgM a IgG (přetrvávají celý život), virus lze nejlépe izolovat z moči a slin T - ganciklovir, foskarnet, u imunodeficitních se může podat specifický CMV globulin (prevence pneumonitid u CMV seronegativních transplatovaných) Inaparentní forma - CMV přežívá v buňkách, při imunosupresi (AIDS) se může reaktivovat, nejobávanější je intersticiální pneumonitida s 20% letalitou u transplantací kostní dřeně Perfuzní syndrom - nákaza transfuzemi při mimotělním oběhu apod. Kongenitální infekce - většina matek je již před oplodněním CMV seropozitivní, u 10% těhotných dojde k reaktivaci infekce a 1% těhotných prodělá v těhotenství primoinfekci CMV klinické projevy infekce u plodu - nejčastěji je novorozenec asymptomatický (pouze vylučuje močí CMV), vzácně mohou být poruchy sluchu, mentální retardace nebo perinatální smrt Cytomegalovirová inkluzivní nemoc - při těžké generalizované infekci CMV v časném těhotenství mohou vzniknout kardiovaskulární, gastrointestinální a jiné malformace plodu, v postižených tkáních jsou buňky s intranukleárními inkluzemi, novorozenec často umírá krátce po narození 36a Pokousání zvířaty a antirabická profylaxe Pokousání člověka zvířetem - ránu vymýt mýdlovou vodou nebo alkoholem, jodovými roztoky apod., nedoporučuje se šití pro časté hnisání rány Protitetanová profylaxe Antirabická profylaxe - aplikuje se heterogenní sérum (koňské), podává se proto frakcionovaně (nebezpečí alergické reakce) I - při olíznutí nebo pokousání člověka zvířetem, které jeví známky infekce (po vyšetření veterinářem) nebo je toto zvíře neznámé (uteklo) Dávkování - 0,1 ml ID, za 15 minut 0,3-0,5 ml SK, následně IM ve stejném časovém intervalu se stoupající dávkou až do dosažení stanovené celkové dávky (u dospělého 3 ampule po 5 ml) polovina dávky se může aplikovat do okolí místa pokousání, zbytek IM při alergii se podává lidský specifický imunoglobulin proti vzteklině Prevence - provádí se očkování lišek vakcínou v lisované rybí moučce nebo hlavami kuřat impregnovanými živou atenuovanou vakcínou s tetracyklinem (ukládá se do kostí lišek, lze poté prokázat, zda byla liška očkována) 37a Anaerobní infekce měkkých tkání Klostridiové infekce - klostridie jsou sporulující anaeroby, vyvolávají neurointoxikace (tetanus a botulismus), nekrotizující infekce měkkých tkání a toxické postižení střev (průjmy, pseudomembranózní záněty, až nekrotizující enterokolitidy) Zdroj infekce - nejčastěji endogenní, kdy klostridie tvoří součást mikrobiální střevní flóry, mohou se pomnožit při podávání některých širokospektrých antibiotik, při poraněních nebo operacích se mohou ze střeva dostat do okolní tkáně, zde se množit a produkovat exotoxiny, vzácně se může infekce do těla dostat například dekubity nebo bércovými vředy, kde se množí v nekrotické tkáni za války - často exogenní infekce při kontaminaci hlubokých ran (klostridie žijí v půdě, bahně rybníků, v prachu apod.) nebo nekróz (nesmí být přístup vzduchu) KO - mohou vznikat lokalizované pyogenní infekce (v dutině břišní, v malé pánvi), ohraničené nekrózy, až difúzně postupující infekce, typická je páchnoucí sekrece z rány, třaskání kůže při pohmatu, silná bolestivost a nekrotizace s kolikvací tkáně Plynatá sněť - původcem je Clostridium perfringens, způsobuje celulitidu, fasciitidu a myonekrózy, infekce se šíří v organismu velice rychle, v místě vstupu infekce bývá silná bolestivost, mění se barva kůže, při palpaci kůže dochází k typickému třaskání (přítomnost plynu ve tkáni), tkáň rychle nekrotizuje a kolikvuje, rychlá alterace celkového stavu, bez léčby dochází k selhání základních životních funkcí a k exitu Diagnostika - anaerobní kultivace původce Ostatní - nesporulující anaeroby (E. coli, Bacteroides fragilis, Peptostreptokoky, Aktinomycety, Propionibacterium acnes) vyvolávají méně závažné lokální a celkové příznaky, časté jsou periodontální infekce 38a Tetanus Tetanus - neurologický syndrom vyvolaný neurotoxinem Clostridium tetani (G+ pohyblivý anaerob, spory vydrží var i dezinfekční prostředky), nejčastější vstup infekce jsou čerstvé rány, méně často starší defekty kůže (dekubity, bércové vředy) a u narkomanů ID - 7-21 dní KO generalizovaná forma - křeče svalů, nejdříve mimických (risus sardonicus) a žvýkacích (trismus), poté i zvýšené napětí šíjových svalů, někdy i zad a břicha, na zevní podnět se často mohou vyvolat generalizované bolestivé křeče s lukovitě prohnutými zády (opistotonus), pacient je při plném vědomí, může být febrilní, zvýšená dráždivost na hluk, světlo a dotek, apatie, poruchy polykání, strach lokalizovaná forma - v místě infekce svalová ztuhlost mozková forma - vzácná, jsou postiženy hlavně hlavové nervy, ID je 1-2 dny, závažná prognóza novorozenecká forma - v rozvojových zemích, grimasy v obličeji, spasticita, dráždivost, letalita je 70% komplikace - arytmie, extrémní kolísání krevního tlaku, laryngeální spasmus, fraktury ze svalových křečí, aspirace Diagnostika - průkaz neurotoxinu na zvířeti T - benzodiazepiny (proti křečím a úzkostným stavům), chirurgické ošetření rány, aplikace specifického globulinu (TEGA), penicilin G, ARO (zajištění základních životních funkcí) Prevence - očkování tetanovým toxoidem (ALDITEPERA), chrání po dobu 10 let 38b Infekční onemocnění oka Infekční onemocnění oka získané - stafylokoková infekce (ječné zrno, konjunktivitida), HIV (katarální konjunktivitida), Herpes zoster (postižení horní větve n. V), chlamydie (trachom) vrozené - toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovirus 39a Diferenciální diagnostika lymfadenopatií Lokalizovaná lymfadenopatie Bakterie - pyogenní streptokoky, tularémie, brucelóza, listerióza, bartonelóza, aktinomykóza Viry - herpetická gingivostomatitida, herpangina (coxsackie), epidemická parotitida Generalizovaná lymfadenopatie - zvětšení uzlin v alespoň dvou na sobě nezávislých anatomických prostorech Bakterie - leptospiróza, syfilis, tuberkulóza, spála, rickettsióza Viry - infekční mononukleóza, CMV, generalizovaná exantémová onemocnění, adenoviry, HIV Paraziti - toxoplazmóza, viscerální leishmanióza, trypanosomiáza, filarióza Mykózy - histoplazmóza, kryptokokóza Topografie postižení uzlin Preaurikulární lymfadenopatie - trachom, konjunktivitida Supraklavikulární lymfadenopatie - tuberkulóza, maligní proces, histoplazmóza, kokcidiomykóza Axilární lymfadenopatie - tularémie, bartonelóza, infekce kůže (stafylokoky) Mediastinální lymfadenopatie - maligní proces, mediastinitida, plicní forma tularémie, tuberkulóza, histoplazmóza, kokcidiomykóza Pektorální lymfadenopatie - maligní proces, tularémie, toxoplazmóza Abdominální lymfadenopatie - Campylobacter jejuni, Yersenia enterocolica Inquinální lymfadenopatie - záněty genitální oblasti, DK, gluteální oblasti apod. Konzistence uzlin měkké - akutní zánět (jsou palpačně citlivé) při bakteriální infekci uzliny tvoří pakety, jsou fixované, mohou kolikvovat, při virové infekci jsou uzliny měkké, minimálně citlivé, kůže nad nimi není zarudnutá hnisavé infekce uzlin - stafylokoky, streptokoky, tularemie, chlamydie, bartonelóza, antrax, bubonická forma moru středně tuhé - maligní lymfomy (kromě Hodgkinova lymfogranulomu), chronické záněty tuhé - Hodgkinův lymfogranulom, metastázy v uzlinách Histologický nález Tuberkulóza - kaseózní nekróza Tularémie, Horečka z kočičího škrábnutí - nekrotizující granulomatózní zánět Aktinomykóza - fibrotizující změny Diagnostika - anamnéza (cestování, kontakt se zvířaty, kontakt s nemocným), fyzikální vyšetření (velikost, tuhost, citlivost, fluktuace, splývání, změny na kůži nad uzlinami, splenomegalie), laboratorní vyšetření, invazivní vyšetření (punkce, extirpace) 39b Syndrom toxického šoku Syndrom toxického šoku - původcem je zřejmě infekce streptokoky skupiny A (Streptococcus pyogenes) nebo Staphylococcus aureus, akutní polyorgánové postižení Menstruační TSS (toxic shock syndrome) - vzniká 2-3 dny po menstruaci, může být způsoben vaginální kolonizací, kontaminovanými tampony apod. Nemenstruační TSS - poranění kůže, pooperační, poporodní KO - teplota, hypotenze, erytémový rash s následnou deskvamací kůže, průjem, stav ústí do šokového stavu s alterací psychického stavu a selháním jater a ledvin Diagnostika - průkaz stafylokoka produkujícího toxiny T - léčba šoku, DIC, akutní renální insuficience, metabolického rozvratu, v těžkých případech metylprednizolon s antistafylokokovými antibiotiky, případně imunoglobuliny IV 40a Salmonelóza Salmonelózy - nejčastější antropozoonóza (v 50% kuřat a 20% vajec), zdrojem jsou vejce, kuřecí maso a mléko, je nutná velká dávka patogenů (108-10), predisponujícími faktory pro vznik infekce je nedostatečná acidita žaludečního obsahu, pokles motility střeva, změna normální střevní flóry a imunodeficience KO Gastroenteritida - při vysoké dávce u imunokompetentních, horečka, průjem, stolice je řídká, typicky zelená, vodnatá, někdy s příměsí hlenu, vzácně krve, může být zvracení u imunosuprimovaných jsou velice časté komplikace, kdy může nastat hematogenní rozsev salmonel vedoucí až k multiorgánovému selhání a smrti Tyfoidní forma - kontinuální teplota s endoteliálním nebo endokardiálním krevním rozsevem, je aktivován retikuloendoteliální systém, částečně i střevní a mezenteriální lymfatická tkáň, játra a slezina, může docházet k metastatickým projevům, až k multiorgánovému selhání, salmonely jsou velice schopné metastazovat do endokardu, aneuryzmat, nástěnných trombů, kostní dřeně, nádorů a mening Bacilonosičství - dochází k němu asi v 0,5% případů Diagnostika - kultivace ze stolice, krve a žluči, při meningitidě z likvoru, při osteomyelitidě z kostní dřeně T - rehydratace, úprava vnitřního prostředí, antibiotika se podávají jen velice výjimečně 40b Přehled virostatik Virostatika - podávají se pouze při těžkém průběhu virové infekce nebo u imunokompromitovaných Virostatika proti herpetickým a chřipkovým virům Aciklovir (Cyclovir, Zovirax, Herpesin) - analog nukleosid, brání reprodukci DNA nebo RNA, podává se PO, IV nebo lokálně ve formě krému Použití - orgánové nebo generalizované infekce HSV 1 a 2 (herpetická keratokonjunktivitida, akutní nekrotizující meningoencefalitida) a VZV, profylaxe virových infekcí při transplantaci kostní dřeně a srdce, také u HIV+/AIDS pacientů Amantadin - brání přestupu viru přes buněčnou membránu, profylaxe a terapie (vzácně) chřipky A Virostatika proti CMV - hlavně u AIDS vyvolává CMV chorioretinitidy, pneumonitidy a enterokolitidy Ganciklovir - derivát acikloviru, má výrazně vyšší účinek na CMV, ale i vyšší toxicitu (hematotoxicita, potenciální karcinogen) Foskarnet - hlavně u CMV retinitidy (Ganciklovir je kontraindikován), je nefrotoxický, účinná je jinak kombinace ganciklovir + foskarnet Ostatní Interferon alfa (endogenně ho produkují buňky napadené virem) - při léčbě vlasaté leukoplakie, VHB, někdy i VHC, Kaposiho sarkomu apod. Ribavirin - blokuje syntézu nukleových kyselin, používá se v kombinaci s interferonem alfa k léčbě VHC, někdy samotný pro léčbu chřipky A a B (togaviry) 41a Shigelóza Bacilární úplavice (shigellosis) - vysoce nakažlivé průjmové onemocnění (infekční dávka pouze 103) s častou příměsí hlenu a krve ve stolici a tenezmy (bolestivé křeče v břiše), původcem je Shigella dysenteriae, má shiga-toxiny (enterotoxiny), které mohou vyvolat až hemolyticko-uremický syndrom, zdrojem je nemocný člověk nebo rekonvalescent, infekce se šíří kontaktem (nemoc špinavých rukou), kontaminovanými potravinami a vodou, infekce se vyskytuje hlavně v zařízeních s obtížně udržitelnou hygienou (polní válečné tábory, utečenecké tábory, psychiatrické léčebny) PG - shigelly pronikají v tlustém střevě do mukózy a způsobují kolitidu s povrchovými ulceracemi až s nekrotickými změnami ID - 2-7 dní KO - nejdříve vodnatý průjem s teplotou, ve stolici se mohou prokázat leukocyty, za několik hodin nebo dní se ve stolici objeví krev a hlen, pacient mívá tenezmy, nemoc trvá cca týden (několik měsíců může trvat u malnutričných pacientů) Komplikace - vzácně u starších osob perforace střeva, toxický megacolon nebo prolaps rekta, častěji ale nespecifické komplikace jako bronchopneumonie, tromboflebitidy dolních končetin, velice vzácně hemolyticko-uremický syndrom nebo křečové stavy u dětí (febrilní křeče) Diagnostika - kultivace shigell ze stolice T - většinou stačí orální rehydratace, mohou se použít střevní dezinficiencia 42a Přirozené penicilíny Penicilíny - inhibují syntézu peptidoglykanů buněčné stěny mikroorganismu, jsou baktericidní, rezistence se vyvíjí pomalu, jsou málo toxické Nežádoucí účinky - exantém, anafylaktický šok (prokain penicilin), pseudomembranózní enterokolitida (širokospektré peniciliny) Působí na - G+ koky, G- koky, anaerobní a aerobní tyčky, spirochety a aktinomycety Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, neisserie, Corynebacterium difteriae, Bacilus anthracis, Clostridium perfringens, Treponema palidum, aktinomycety, neisserie a borrelie Nepůsobí na - mykobakterie a intracelulární patogeny (chlamydie, rickettsie, legionely a mykoplazmata) Benzylpenicilin (Penicilin G) - 4x denně IV (2,4 - 80 milionů UI/den) infekční endokarditida, pneumonie, meningitida Prokainpenicilin - 1x denně IM (0,5 - 1,5 milionů UI/den), jedná se o suspenzi, proto pouze IM angína, spála Benzathinpenicilin (Pendepon) - 1x denně IM (0,5 - 2,5 milionů UI/den), má dlouhodobý účinek (1-2 týdny) k doléčování nebo jako prevence poststreptokokových komplikací Fenoxymethylpenicilin (V-Penicilin) - je acidorezistentní, může se podávat PO, u dětí 3x250 mg, do 70 kg 3x500 mg, nad 70 kg 3x 750 mg angina, impetigo Peniciliny rezistentní na stafylokokovou penicilinázu - oxicilin, methicilin, mohou se podávat PO i IV, 40-80 mg/kg/den stafylokokové infekce rezistentní na běžné peniciliny 42b Přehled střevních helmintóz (kromě enterobiózy a askariózy) Taenióza - původcem jsou tasemnice, Taenia saginata má jako mezihostitele krávu a Taenia solium prase, člověk se nakazí požitím tepelně neupraveného masa mezihostele obsahujícího larvy v tzv. boubeli PG - tasemnice je přisátá v tenkém střevě, potravu vstřebává povrchem těla KO - mírné nebo žádné příznaky, většinou pobolívání břicha, nechutenství, Taenia solium, pro kterou je člověk také pouze mezihostitel může tvořit boubele ve svalech, plicích, srdce, míše a mozku Diagnostika - průkaz vajíček nebo článků tasemnic ve stolici T - praziquantel Trichurióza - původcem je Trichuris trichura (tenkohlavec lidský), což je asi 5 cm dlouhá škrkavka, endemicky se vyskytuje v tropech a subtropech, člověk se nakazí požitím kontaminované potravy PG - červ je zavrtán v tlustém střevě člověka, jeho tlustší část směřuje do lumina střeva KO - krvavý průjem, bolest břicha Diagnostika - průkaz vajíček ve stolici T - mebendazol (Vermox), albendazol (Zentel) Trichinelóza - původcem je Trichinella spiralis (svalovec stočený), člověk se nakazí požitím nedostatečně tepelně upraveného vepřového masa obsahujícího boubele PG - ve střevě se červ uvolní z pouzdra boubele a zavrtá se do stěny střeva, kde dokonžuje vývoj, larvy pronikají stěnou střeva do krve nebo lymfy a odtud do příčně pruhovaných svalů, kde se opouzdřují KO - akutní gastroenteritida (průjem, zvracení), při migraci larev jsou intenzivní bolesti svalů, vyrážky na kůži a eozinofilie, vzácněji může být zasaženo srdce (myokarditida), plíce nebo mozek (encefalitida) Diagnostika - sérologické metody (ELISA) T - mebendazol (Vermox), albendazol (Zentel) 43a Artralgie a artritidy u infekčních nemocí Artralgie - bolest kloubů bez objektivního nálezu KO - intermitentní migrující bolest kloubu s myalgiemi Nemoci - často při horečnatých onemocněních, jako prodrom u virových onemocnění (chřipka, zarděnky), chronický únavový syndrom Artritidy - kloubní zánět s objektivním fyzikálním nálezem KO - zvýšená lokální teplota kůže (nad kloubem), otok kloubu, snížená pohlyblivost kloubu, bolest Nemoci - poststreptokokové komplikace (revmatická artritida), lymská borelióza (monoartritida kolene), parvoviry (artritidy drobných kloubů a kolene), gonokoková artritida (monoartritida kolene), stafylokoková septická artritida, infekce yersiniemi (polyartritida, erythema nodosum) Migrující artritida - revmatická horečka, gonokoková artritida, virová artritida, infekční endokarditida 43b Tularémie Tularémie - akutní infekční onemocnění projevující se jako granulomatózní zánět s tendencí ke kolikvaci, původcem je Francisella tularensis, má endotoxin, přenáší se kontaktem se zvířaty (domácí zvířata, ptáci, ryby, obojživelníci), člověk se nejčastěji nakazí při stahování a porcování zvířat, kdy vdechne kontaminovaný prach, může také požít nedostatečně tepelně upravenou kontaminovanou potravu, u nás nejvíce jižní Morava a Polabí ID - 1-14 dnů KO - teplota, celková slabost, manifestace v místě vstupu infekce Ulceroglandulární forma - nejčastější, v místě poranění kůže nejdříve zánětlivý infiltrát, poté malý vřed s regionální lymfangoitidou a lymfadenitidou (kubitální jamka, axila), bez léčby může dojít ke kolikvaci uzlin a tvorbě píštělí Glandulární forma - bez primárního vředu Okuloglandulární forma - hnisavé zánětlivé postižení oka, víček a zduření preaurikulárních uzlin Oralglandulární forma - nekrotická angina s podčelistní lymfadenitidou po požití kontaminované potravy Abdominální forma - teplota, bolesti břicha, někdy průjem a splenomegalie Plicní forma - bronchopneumonie s výraznou reakcí hilových uzlin Diagnostika - serologie (aglutinační testy), průkaz původce z aspirátu z uzliny, spojivkového sekretu, sputa, žaludeční šťávy apod. T - tetracykliny + aminoglykosidy (streptomycin, gentamycin, amikacin), u osob pracujících s původcem se dá použít živá atenuovaná vakcína 44a Larvální toxokaróza a další tkáňové helmintózy Larvální toxokaróza - jedna z nejrozšířenějších tkáňových helmintóz, hlavně u dětí, původcem je Toxocara canis a Toxocara cati žijící v trávicím traktu psů a koček, člověk se nakazí požitím kontaminované půdy (písek na pískovištích) nebo potraviny PG - ve střevě se z vajíček uvolní larvy, které migrují do jater, plic, mozku, oka apod., kde mohou dlouhodobě přežívat, dále se již nevyvíjejí, při průchodu larev tkáněmi vzniká minimální zánětlivá odpověď organismu, dominuje mechanické poškození KO Viscerální forma - teplota, kašel, hepatomegalie, leukocytóza s eozinofilií, vzestup protilátek Oční forma - většinou unilaterální postižení oka, časté, na zadním pólu bulbu je typický granulom (možná záměna s retinoblastomem), exsudativní endoftalmitida, vzácně je bolest oka, zhoršení zraku nebo absces sklivce Diagnostika - sérologické metody (ELISA), eozinofilie T - thiabendazol (Mintezol), albendazol (Zentel) Prevence - odčervení štěnat a koťat Filarióza - zánětlivé onemocnění lymfatické systému, může vzniknout i za několik let po návratu z endemické oblasti (tropy, subtropy), původcem lymfatické filariózy a nemoci Loa Loa je Wuchereria bancrofti a Brugia malayi, původcem říční slepoty je Onchocerca volvulus, červi jsou velice tencí a dlouzí, přenáší je sající hmyz (komáři, ovádi, muchničky) ID - několik měsíců KO - v akutním stádiu horečka, zánět lymfatických cest vede ke vzniku varixů, které mohou praskat, v chronickém stádiu elefantiáza končetin, šourku, prsů apod. Diagnostika - průkaz mikrofilárií v krvi nebo z kožních biopsií T - pyrazinové preparáty (Notezin) a antialergika Schistosomóza - původcem je Schistosoma haematobium (urogenitální systém), Schistosoma mansoni (střeva a játra) PG - larvy žijí ve vodě, kde napadají sladkovodní plže, ve kterých se množí a opět přecházejí do vody, člověk se nakazí při pobytu ve vodě, kdy larvy pronikají do jeho těla kůží nebo sliznicemi, žijí poté v žilním systému člověka, samička migruje do žil urogenitálního systému, kde klade vajíčka a ta člověk vylučuje močí KO - cerkáriová dermatitida (při průniku larev kůží, toto onemocnění mohou vyvolávat i ptačí motolice jako tzv. svrab plavců), za 2 měsíce horečka, lymfadenopatie, hepatomegalie, eozinofilie, při infekci S. haematobium je dysurie a hematurie, při infekci S. mansoni jsou časté bolesti břicha, hepatosplenomegalie, může být až portální hypertenze s hepatální encefalopatií Diagnostika - sérologické metody (ELISA), průkaz vajíček v moči, eozinofilie T - praziquantel Fasciolóza - původcem je Fasciola hepatica (motolice jaterní), což je parazit přežvýkavců KO - horečka, bolesti břicha, nauzea, zvracení, hepatomegalie T - praziquantel Drakunkulóza - původcem je Dracunculus medinensis, až 80 cm dlouhý tenký červ, člověk se nakazí vypitím kontaminované vody nebo požitím korýšů PG - ve střevě se larvy uvolní a pronikají střevní stěnou do lymfatického systému, odkud migrují do podkoží, kde dospívají, při styku dolní končetiny s vodou samička červa perforuje kůži, vystrčí část těla a klade vajíčka KO - v době migrace larvy nauzea, zvracení, astmatické obtíže apod., v místě perforace kůže červem může být lokální alergická reakce nebo až bakteriální superinfekce T - mebendazol (Vermox), thiabendazol (Mintezol), vytažení samičky červa z kůže navíjením 45a Cefalosporiny Cefalosporiny - inhibují syntézu buněčné stěny, baktericidní účinek, jsou odolnější proti beta-laktamázám, mají proto širší antibiotické spektrum, jsou relativně málo toxické, ve 20% je zkřížená alergie s peniciliny, jsou kontraindikovány u gravidních Cefalosporiny 1. generace - vysoce účinné na G+ (stafylokoky a neenterokokové streptokoky), pro léčbu enterobakteriálních infekcí se kombinují s aminoglykosidy cefalexin, cefalotin pneumonie, stafylokoková endokarditida, kožní a tkáňové infekce, profylaxe před operací Cefalosporiny 2. generace - účinné na G+ a anaeroby, vyšší účinek na G- cefaclor, cefuroxim pneumonie (smíšená aerobní a anaerobní infekce), intraabdominální a pelvické infekce Cefalosporiny 3. generace - účinné hlavně na G-, dobře proniká do CNS ceftazidim, ceftriaxon nozokomiální plicní a urogenitální infekce, osteomyelitidy, těžké ranné infekce, hnisavé meningitidy, léčba infekcí u neutropenických pacientů (v kombinaci s aminoglykosidy) Cefalosporiny 4. generace - účinné na G+ a G-, pronikají buněčnou stěnou cefpirom 45b Akutní polyradikuloneuritida Guillain-Barrého syndrom - postinfekční (Campylobacter jejuni, CMV, Borelia burdorferi, HIV, chřipka, postvakcinační komplikace) zánětlivé postižení periferních nervů, vznikají symetrické chabé parézy se vzestupnou tendencí (dolní končetiny, břicho, hrudník, hlavové nervy) KO - začíná někdy teplotou, únavou při chůzi, parestéziemi v dolních končetinách a vznikem symetrických chabých paréz, postižení se šíří kraniálně, vzniká inkontinence, varovným příznakem jsou poruchy polykání (nemoc progreduje), pacient musí být sledován na JIP (nebezpečí udušení) LN - v likvoru je proteino-cytologická disociace (zvýšené bílkoviny, ale normální počet buněk) T - pokud je léčba zahájena včas, bývá prognóza dobrá, u rychle progredujících stavů plazmaferéza, při zjištění etiologie hyperimunní globuliny (CMV), kortikoidy mohou urychlit normalizaci stavu, podávají se vitamíny skupiny B a provádí se pasivní a aktivní rehabilitace 46a Významné systémové mykózy (kromě kandidózy) Aspergilóza - původcem je Aspergillus fumigatus, potencionální patogen (musí být vysoce virulentní, dostatečná dávka a oslabená imunita), jsou v okolním prostředí velice rozšířené jako kosmopolitní saprofyté, přenos je vzdušnou cestou (vdechnutí spor), mohou produkovat aflatoxiny (hepatotoxické, kancerogenní, nejčastěji v burských oříškách), vzrůstá počet nozokomiálních nákaz (transplantace) PG - v plicích vzniká ohraničený aspergilom (méně často akutní pneumonie), při generalizaci vzniká aspergilová endokarditida, pleuritida, sinusitida, postižení očnice a CNS, u atopiků může vzniknout aspergilové astma nebo alergická bronchopulmonální aspergilóza KO - horečka, kašel, dušnost, někdy hemoptýza Diagnostika - průkaz původce ve sputu, serologické metody T - amfotericin B, itrakonazol, chirurgická revize plicního aspergilomu Kryptokokóza - původcem je Cryptococcus neoformans, člověk se nakazí vdechnutím spor (v ptačím prachu), nakazit se může i imunokompetentní Plicní forma - lehčí průběh, na rtg solitární ložisko uložené bazálně, často recidivuje i po léčbě Orgánová forma - u imunodeficitních, hematogenní rozsev z primárního plicního ložiska do jater, plic, kostí a CNS, špatná prognóza Kryptokoková hnisavá meningitida - u HIV/AIDS Diagnostika - průkaz a kultivace z tělních tekutin (krev, likvor, sputum) T - amfotericin B, flukonazol, někdy chirurgická revize 47a Pravidelná očkování (očkovací kalendář) Druhy očkování - pravidelné, zvláštní (meningokok, VHB, chřipka, vzteklina), mimořádné (při epidemiích), poúrazové (tetanus, vzteklina), u cestovatelů do zahraničí, na žádost Typy vakcín - živá atenuovaná (MMR, poliomyelitida, žlutá zimnice, BCG), inaktivovaná (chřipka, pertusse, tetanus), ianktivované anatoxiny (difterie), polysacharidové vakcíny (krátká účinnost), syntetické Nežádoucí účinky lokální - lehké (otok, bolestivost, zarudnutí, infiltrát), vážné (nervová léze, absces, svalová kontrakce) celkové - alergické (nejvážnější je anafylaktický šok), neurologické Anafylaktický šok - zavolat pomoc (call first), musí být poloha vleže, zvýšené DK, zajistí se žilní vstup, aplikuje se adrenalin (1-2 mg ve 20 ml frakcionovaně) a hydrokortizon (100-300 mg), eventuelně kalcium, Dithiaden Očkování jako profylaxe Spalničky - do 3 dnů od expozice Plané neštovice - do 5 dnů od expozice VHB - do 24 hodin od narození u novorozenců HbsAg pozitivních matek Vzteklina, tetanus U cestovatelů - 6 týdnů před odjezdem, povinné je očkování pouze u žluté zimnice (rovníková Afrika, Jižní Amerika), doporučené je očkování proti VHA, VHB, břišnímu tyfu, Japonské encefalitidě, meningokoku A a C (při pouti do Mekky povinné) a profylaxe proti malárii KI - závažná reakce na předchozí očkování, akutní onemocnění, u těhotných nebo těžce imunosuprimovaných se nesmí podávat živé vakcíny, u žen se může očkovat proti zarděnkám maximálně 3 měsíce před otěhotněním 47b Chlamydiové infekce Infekce vyvolané chlamydiemi - nejčastěji sexuálně přenosné infekce, méně často oční nebo plicní infekce Genitální chlamydióza - původcem je Chlamydia trachomatis, šíří se sexuálním přenosem, z pohlavních orgánů může být přenesena na spojivky (inkluzivní konjunktivitida), novorozenec se tak může infikovat během porodu od matky (hnisavá konjunktivitida) KO - může probíhat asymptomaticky (epidemiologické riziko), většinou ale výtoky při uretritidě, balantitidě, prostatitidě, epididymitidě, cervicitidě, bartolinitidě, salpingitidě apod. Endemický trachom - v endemických oblastech (pobřeží Afriky, jihovýchodní Asie, Indie) se přenáší z dítěte na dítě (mouchy, špinavé ruce) ID - 5-14 dní KO - hnisavá konjunktivitida, poté vzniká panus (korneální neovaskularizační útvar), může vést u dospělých až k oslepnutí Psitakóza, ornitóza - původcem je Chlamydia psittaci, přenáší ji ptáci nebo drůbež, má obraz chřipkovitého onemocnění, atypické pneumonie nebo tyfu Chlamydiové pneumonie - původcem je Chlamydia pneumoniae, vyvolává atypickou pneumonii, možný vztah k ateroskleróze (poškození endotelu), mohou vznikat malé epidemie lehčích pneumonií (vojáci v kasárnách) KO - teplota, kašel, celková únava, námahová dušnost Diagnostika - kultivace z vředů na genitálu, z uretry, ze sputa nebo spojivkového vaku T - tetracykliny, u dětí erytromycin, u těhotných amoxycilin, možnost jednorázové léčby azitromycinem 48a Onemocnění vyvolané enteroviry včetně poliomyelitidy Poliomyelitida (dětská obrna) - původcem jsou pikornaviry, přenos je orofekální cestou, kontaminovanou vodou nebo vzduchem ID - 7-14 dní PG - virus se replikuje v lymfatické tkáni nosohltanu nebo v peyerských plátech, v následné virémii může dojít k infekci CNS, dochází poté sekundární degeneraci axonů (perivaskulární lymfocytární infiltrace) a k paralýze, nejčastěji jsou napadeny přední rohy míšní, velmi vzácně může dojít k rozvoji bulbární formy, která končí dechovou paralýzou a smrtí KO - 99% infekcí probíhá inaparentně nebo případně jako faryngitida s teplotou a nevolností, vzácně může dojít k obrazu meningitidy s teplotou, bolestí hlavy, nauzeou, zvracením, asi po týdnu se rozvíjejí meningeální příznaky, mohou vzniknout obrny motorických neuronů s parézami kosterních svalů, nejdříve jsou parézy spastické, později chabé Diagnostika - KFR (IgM, IgG, IgA) Prevence - očkování inaktivovanou (Salkova, injekční) nebo živou (Sabinova, perorální) vakcínou, poliomyelitida byla v roce 2000 celosvětově eradikována Ostatní systémové infekce způsobené enteroviry - přenos orofekální cestou nebo spojivkovým sekretem nemocného (kontaminace rukou), viry se replikují v horních cestách dýchacích nebo ve spojivkovém vaku, následně dochází k virémii a generalizaci infekce, pro většinu enterovirů je vysoká afinita k CNS a periferním nervům (coxsackie A a B, echoviry a enterovirus 71), často způsobují i infekce horních cest dýchacích (coxsackie A a B a echoviry) Infekce způsobené viry coxsackie A Herpangina - bolestivé onemocnění faryngu, uvuly a mandlí, teplota, bolest při polykání, může být vezikulární vyrážka Nemoc ruka-noha-ústa - hlavně u dětí, výsev vezikulárních vyrážek v přední části ústní dutiny, často přechází v afty, regionální lymfadenitida, na dlaních a ploskách nohou může být výsev makulopapulózního nebo až vezikulárního (puchýřky) exantému Akutní konjunktivitida - řezavá bolest v očích, fotofobie Perinatální infekce - přenos transplacentární, při porodu nebo později po narození od matky (riziková nozokomiální infekce), dítě je neklidné, odmítá potravu, stoupá tachykardie, jsou slyšitelné srdeční šelesty, srdeční sval dilatuje a dítě je cyanotické, má hepatosplenomegalii, časté jsou krvácivé projevy, prognóza je závažná, mohou se podávat hyperimunní specifické globuliny Infekce způsobené viry coxsackie B Epidemická pleurodynie (Bornholmská nemoc) - náhle vzniklá jednostranná bolest svalů hrudníku, bolestivé hlavně při pohybu, kašli apod. Infekce způsobené echoviry - hlavně enterokolitidy s vodnatými průjmy, mohou vyvolat i encefalitidy Infekce způsobené enteroviry 70 (akutní konjunktivitida) a 71 (encefalytida, méně infekce horních cest dýchacích) 48b Systémová antimykotika Polyenová antimykotika Amfotericin B - nejúčinnější antimykotikum u systémových mykóz (ještě silnější účinek v kombinaci s rifampicinem), musí se podávat velice pomalu v infuzi Použití - systémové mykózy, mykózy trávicího ústrojí (Nystatin), neglerióza, těžká viscerální leischmanióza Nežádoucí účinky - horečka s třesavkou, bolest hlavy, deplece K+ a Mg2+, silně nefrotoxický (novější preparáty jsou v liposomálním obalu, mají proto méně toxický účinek) Imidazolová antimykotika - blokují syntézu ergosterolu (tvoří stěnu hub), léčba dermatofytóz, povrchových kandidóz, někdy i systémových mykóz Bifonazol (Canestan) - dermatofytózy, kandidózy (ústní, kožní, genitální) Flukonazol - širokospektrý, dobře proniká i do CNS, nepůsobí na aspergilózu Použití - kandidy (při AIDS u kandidémie), kokcidie, Cryptococcus neoformans (u AIDS k prevenci kryptokokové meningitidy), Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis Itrakonazol - stejné použití jako flukonazol, působí ale i aspergilózu, může se kombinovat s rifampicinem, jeho dávky se potom mohou snížit Ostatní Flucytosin - používá se hlavně v kombinaci s amfotericinem B při léčbě kandidózy a mykotické endokarditidy Griseofulvin - produkt Penicillium griseolfulvum, hlavně u dermatofytóz 49b Linkosamidy Linkosamidy - mechanismus účinku podobný makrolidům (bakteriostatický účinek), účinné proti G+ kokům, tyčím (kromě Streptococcus faecalis) a širokému spektru anaerobů (proniká do kostí) I - anaerobní sepse (klindamycin), stafylokokové sepse, infekce kostí a kloubů (linkomycin), lék volby u streptokokových, stafylokokových nebo pneumokokových infekcí, u kterých se nemohou použít peniciliny nebo vankomycin (alergie) Klindamycin (Dalacin) - při léčbě toxoplazmózy, tropické malárie (P. falciparum) a některých chlamydiových infekcí KI - přecitlivělost, těžké poruchy ledvin a jater, nesmí se podávat společně s erytromycinem a myorelaxancii 50a Horečka nejasného původu (etiologie a vyšetřovací postup) Status febrilis (horečka nejasného původu) - pokud teplota vyšší než 37,8 0C trvá déle než 3 týdny a během hospitalizace týdenní hospitalizace nebyla zjištěna příčina může se jednat o nádorové procesy (30-40%, maligní melanom, leukémie), autoimunitní choroby (15%), lékové horečky (antiepileptika), autoimunitní choroby, chronická jaterní onemocnění, sarkoidózu vyšetření - nejdříve se musí vyloučit infekce, poté nádorové onemocnění 51b Aminoglykosidy Aminoglykosidy - širokospektrá antibiotika s rychlým baktericidním účinkem (inhibice proteosyntézy, i u bakterií v klidovém stádiu), výrazný postantibiotický efekt, nevstřebávají se z GIT, nepronikají přes hematoencefalickou bariéru Působí na - enterobakterie a ostatní G- bacily, hlavně na Pseudomonas aeruginosa, stafylokoky Nepůsobí na - anaerobní bakterie, Haemophilus influenzae, mykoplazmata I - multirezistentní nozokomiální infekce (Klebsiela, Pseudomonas aeruginosa, Acinobacter, Proteus), tularémie, brucelóza, mor Nežádoucí účinky - ototoxicita, nefrotoxicita, GIT obtíže, bolest hlavy, mohou způsobit neuromuskulární blokádu (neomycin, streptomycin, kanamycin) Streptomycin (antituberkulotikum), Kanamycin (oční infekce), Neomycin (s bacitracinem lokálně jako Framykoin), Gentamycin (těžké sepse G-), Amikacin 52a Akutní epiglotitida a subglotická laryngitida Akutní epiglotitida (Laryngitis supraglottica) - vzácnější, bakteriální flegmóna řídkého pojiva hrtanového vchodu (epiglottis, arytenoidní hrboly apod.), vchod se tak pozvolna uzavírá P - Haemophilus influenzae KO - postupná dušnost, může dojít k laryngospazmu, odynofagie (dětem kanou sliny, odmítají pití, i přes žízeň podmíněnou horečkou, jsou často až nápadně klidné, protože mají silné bolesti krku při pláči), u dospělých je časté vystřelování bolesti do uší, zaujímají ortopnoickou polohu s předsunutím dolní čelisti, kašel je pro bolest mírný u dětí můžeme stlačením kořene jazyka docílit vystoupení malinově rudé epiglottis T - kombinace ampicilin a chloramfenikol nebo cefalosporiny 3. generace, poloha vsedě s mírným předklonem, obklady na krk pacient se hospitalizuje, až u poloviny nemocných stav vyžaduje následně intubaci nebo tracheotomii, při akutní výrazné dušnosti bez možnosti intubace je nutná koniotomie nebo koniopunkce Subglotická laryngitida (Laryngitis subglottica) - nejčastěji u batolat, hlavně proto, že průsvit hrtanu je malý a je zde mnoho lymfatické tkáně (hlavně v subglotické oblati), která je zvýšeně reaktibilní P - adenoviry, myxoviry, chřipkové viry KO - téměř vždy se onemocnění projeví v noci, dítě večer uléhá často jen s katarálním zánětem a okolo půlnoci se probouzí, štěkavě kašle, je neklidné, vyděšené, dusí se (inspirační dušnost s výrazným stridorem), je cyanotické, může dojít až k laryngospazmu (vagovagální reflex z převažující parasympatické aktivity v noci), záchvat může ustoupit a dítě klidně usne, může se ale také udusit T - neodkladně hydrokortizon (10 mg/kg IM nebo IV), účinek je velice rychlý, většinou dochází do jedné hodiny k vymizené dušnosti, dítě se uklidní (Promethiazin), při bakteriální superinfekci antibiotika dítě se hospitalizuje, vytvoří se mu mikroklima nasycené vodními parami intubace nebo tracheotomie je nutná velice zřídka 53b Kawasakiho syndrom Kawasakiho syndrom - akutní vaskulitida neznámé etiologie, hlavně u dětí KO - horečka trvající déle než 5 dnů, oboustranná konjunktivitida (fotofobie), polymorfní vyrážka (až bulózní), krční lymfadenopaie, prosáknutí kůže dlaní a plosek nohou s olupováním kůže (hlavně kolem nehtů), rudé prosáknuté rty, sliznice jahodové barvy (obtížné polykání) srdeční komplikace - myokarditida, perikarditida, valvulitida, arytmie, až infarkt myokardu (mohou vznikat výdutě na koronárních tepnách) LH - leukocytóza s posunem doleva, normocytová a normochromní anémie, trombocytóza, zvýšený CRP, snížený albumin T - symptomatická, tedy protizánětlivá (gamaglobulin IV, kyselina acetylsalicylová) 54b Chinolony a metronidazol Chinolony - analogy kyseliny nalidixové, inhibují bakteriální DNA gyrázu (baktericidní účinek) Klasické nefluorované chinolony (kyselina nalidixová a kyselina oxolinová) - hlavně proti G-, dostatečná terapeutická koncentrace je dosažena pouze v moči, proto léčba infekcí močových cest Fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin) - 2. a 3. generace chinolonů, mají široké spektrum účinku proti G+ a G- (včetně Pseudomonas aeruginosa), působí i na chlamydie, legionely a anaeroby pronikají dobře do tkání, mohou se použít i u těžkých infekcí (sepse, urogenitální a respirační infekce, infekce měkkých tkání) Nežádoucí účinky - bolest hlavy, průjem, poškození šlach KI - děti do 15 let, gravidita, laktace, při podávání nesmí být žádná fyzická námaha, ani slunění Metronidazol - patří mezi nitroimidazoly, zasahuje do oxidativní pochodů G+ a G- bakterií Použití - anaeroby (hlavně bakteroidy, tedy abscesy, pneumonie, peritonitidy, sepse), protozoa (Trichomonas vaginalis, Lamblia intestinalis, Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis), akutní ulcerativní gingivitida, Plaut-Vincentova angina Nežádoucí účinky - nauzea, zvracení, kovová chuť v ústech KI - gravidita, alkohol 55a Meningitidy novorozenců a kojenců Meningitidy novorozenců - 55b Průjem cestovatelů a ochrana před alimentárními infekcemi v tropech a subtropech Průjmy cestovatelů - velice časté (50% cestovatelů v tropech), většinou klinicky málo závažné, mnohočetná etiologie, inkubační doba nejčastěji 2-3 dny, spolupodílí se změna klimatických podmínek, jiná strava (nezvyklé tropické ovoce, přechlazené nápoje), vzácně je zvýšená teplota nebo krvavá stolice, stav se většinou upravuje během několika dní, původci jsou většinou patogenní E. coli (ETEC a EPEC postihují tenké střevo, stolice je vodnatá a obsahuje zánětlivé buňky, EIEC a EHEC postihují tlusté střevo, stolice je dyzenterická) Známka dehydratace - snížený kožní turgor, oschlé sliznice a jazyk, zapadlé bulby, u novorozenců vkleslé fontanely Diagnostika - kultivace ze stolice, enterotoxiny E. coli se mohou prokazovat pokusem na zvířeti nebo pomocí immuno-assay (IA) T - rehydratace (začíná se tekutinami, poté se přechází na dietní suchary a zeleninové vývary apod.), někdy střevní dezinficiencia (Endiaron), při těžším průběhu kombinované preparáty (kotrimoxazol, tedy trimetoprim + sulfametoxazol) po dobu 5 dní nebo ampicilin rehydratace - většinou stačí perorální přívod (nazogastrická sonda), doporučené rehydratační tekutiny by měly obsahovat glukózu, NaCl, KCl a NaHCO3 ukazatele hydratace - iontogram krve a moči, Astrup, osmolalita a kreatinin Profylaxe - Doxycycline a Biseptol (kotrimoxazol), v poslední době se doporučuje norfloxacin a ciprofloxacin Prevence - dodržování hygienických zásad, konzumace tepelně upravených potravin, balená voda 56a Infekce pacientů s neutropenií nebo poruchou protilátkové imunity Infekce u neutropenických pacientů - stav je vážný, pokud klesne počet granulocytů pod 200/ml, často po podávání glukokortikoidů při transplantacích, v krvi může být více druhů mikroorganismů, většinou z běžné flóry pacienta nebo nozokomiální kmeny, bakteriální infekci může komplikovat mykotická superinfekce (často po léčbě antibiotiky), nejdůležitější je co nejrychlejší zahájení antibiotické léčby, přestože ještě nejsou známy výsledky kultivace a citlivosti etiologického agens Nejčastější původci - bakterie (legionely, listerie, mykobakteria, nokardie, pseudomonády, salmonely), viry (Cytomegalovirus, Herpes-simplex virus, Varicella-zoster virus, Epstein-Barrové virus), houby (aspergily, kandidy, kryptokoky), protozoa (toxoplazma, giardie, entamoeba) KO - často nedochází k rozvoji typických klinických příznaků a jedinými symptomy jsou teplota, erytém a lokální bolestivost Diagnostika - hemokultura, případně z jiných zdrojů podle lokalizace infekce T - po odběru materiálu ke kultivaci se začíná s empirickou terapií, dává se přednost baktericidním antibiotikům, aplikace léku je vždy IV, nejdříve se podají beta-laktamy proti pseudomonádám spolu s aminoglykosidy (dobrý synergický efekt, někteří doporučují místo aminoglykosidů karbapenemy) podezření na infekci z intravaskulárních vstupů - protistafylokoková léčba podezření na infekci z GIT - antibiotika proti anaerobům 56b Horečka a taktika antipyretické terapie Horečka - účelná a adaptační reakce člověka pomáhající likvidaci infekčního agens Subfebrilie - zvýšená teplota do 37,8 0C Febrilie - od 37,8 - 41 0C Hyperpyrexie - nad 41 0C u starých lidí (mohou brát dlouhodobě salicyláty), novorozenců, malnutričných nebo kachektických pacientů nemusí být přítomna výrazná reakce organismu teplotou na infekci Příčiny infekční - bakterie, viry, parazity apod. neinfekční - maligní lymfomy, leukemie, thyreoiditida, nespecifické střevní záněty, cirhóza jater lékové - antiepileptika, hormonální přípravky Teplota se lymfadenopatií - spála, rubeola, infekční mononukleóza, adenoviry Teplota se splenomegalií - EBV, CMV, břišní tyfus (hlavně slezina), malárie, viscerální leishmanióza Teplota s artralgiemi - Salmonela (kolenní kloub), Staphylococcus aureus (posttraumatické), rubeola, VHB, parotitida (mandibulární kloub) Teplota a exantém - skarlatiformní (spála, syndrom toxického šoku, sepse), papulopustulózní (HSV, VZV, coxackie, herpangina), petechie a sufúze (Meningokoková sepse) Typy horeček Kontinuální horečka (febris continua) - teplota v rozmezí maximálně 0,5 0C břišní tyfus, iniciální stádium spalniček, akutní stádium meningitid a meningoencefalitid Kolísavá horečka (febris intermitens) - velký rozdíl mezi denními maximy a minimy, přechodně dosahuje normálních hodnot, může být třesavka akutní pyelonefritida, cholangoitida, abscesy měkkých tkání a parenchymových orgánů, lékové horečky Návratná horečka (febris recurrens) - po několika dnech vysokých teplot následuje afebrilní období, poté opět horečnatá fáze Hodgkinův lymfom, lymfomy non-Hodgkinova typu, kolorektální karcinom, typhus recurrens Dvoufázová horečka - v průběhu infekčního onemocnění následuje po krátké horečnaté fázi několikadenní afebrilní období se zmírněním subjektivních obtíží, následuje druhá fáze horeček s rozvojem klinických příznaků Klíšťová meningoencefalitida, Weilova nemoc Malarický záchvat - prudký vzestup teploty, zblednutí a třesavka (bílé stádium), horečka trvá několik desítek minut až hodin, pacientova kůže je červená (červené stádium), následuje pokles horečky doprovázený silným pocením, zblednutím a výraznou únavou Febrilní křeče - u některých kojenců a batolat při vzestupu teploty, trvají-li déle, mohou vyvolat organické poškození mozku, dostavují-li se křeče při horečce u starších dětí nebo dospělých, jedná se většinou již o projev organického poškození mozku 58a Infekční endokarditida Infekční endokarditida KO - septické teploty, někdy s třesavkou, celková únava, stoupající dušnost, zvýšená dechová frekvence, vysoký puls, klesání periferního tlaku, na periferii končetin (hlavně za nehty) jsou projevy infekční embolizace, některé emboly mohou mít na kůži charakter až petechií nebo okrouhlých afekcí s centrální bolestivou papulou nebo nekrózou Akutní endokarditida - postihuje normální (nepostižené) chlopně, původcem jsou nejčastěji streptokoky, na druhé místě jsou stafylokoky (90% Staphylococcus aureus, 10% Staphylococcus epidermidis), na třetím místě jsou enterokoky, infekce vede k destrukci chlopně a embolizacím do periferie endokarditida u intravenózních narkomanů - původcem je hlavně Staphylococcus aureus, postižena je nejčastěji trikuspidální chlopeň Subakutní endokarditida - postihuje již patologicky změněné chlopně (vrozené vady, arteriosklerotické postižení), původcem jsou relativně avirulentní kmeny (viridující streptokoky) Diagnostika - transezofageální echokardiografie, hemokultura T - vysoké dávky antibiotik IV, u streptokoků a enterokoků penicilin G, u stafylokoků meticilin nebo vankomycin Profylaxe - u zubních a respiračních infekcí V-PNC tbl. 2 g 1 h před výkonem a 1 g 6 h po výkonu 58b Botulismus Botulismus - neurotoxický syndrom, původcem je Clostridium botulinum, neurotoxin (supertoxin, termolabilní, stačí nepatrné množství) se do těla dostává kontaminovanou potravou (nedostatečně prouzené maso, domácí konzervy), vzácně po infikování ran Clostridium botulinum nebo při jejich kolonizaci střeva ID - 1-3 dny PG - neurotoxin blokuje acetylcholin na nervosvalové ploténce, tím dochází k přerušení vedení vzruchu a vznikají chabé parézy, nejdříve u svalů inervovaných hlavovými nervy KO - nejdříve dvojité vidění (diplopie), ptóza víček a porucha tvorby slin (sucho v ústech), chrapot, poruchy polykání, celková únava, následně dochází k parézám kosterního svalstva, nauzea, zvracení, bolesti břicha, retence moči, může dojít až k zástavě dýchání a cirkulace z bulbární paralýzy pacient je afebrilní, při vědomí, často je úzkostný, úprava stavu je velice pomalá, únava přetrvává často i měsíce Diagnostika - průkaz neurotoxinu pokusem na zvířeti (myš) T - aplikace antitoxinu IM 2-3x denně do vymizení příznaků, vyloučení toxinu můžeme podpořit výplachem střev, proti klostridiím je účinný chloramfenikol Kojenecký botulismus - zdrojem je nejčastěji kontaminovaný včelí med (u dětí se nemá podávat, často obsahuje spory clostridie, ta se ve střevě dítěte pomnoží), nápadná hypotonie a úporná zácpa 59a Kandidové infekce Candidosis oropharyngis - nejčastější mykóza, patří mezi povrchové mykózy, způsobuje ji Candida albicans (méně často C. tropicalis nebo krusei), u 90% HIV pozitivních, také při dlouhodobém podávání antibiotik (mění se složení ústní mikroflóry), zdrojem je potrava Pseudomembranózní forma (soor) - bílé tečkovité povlaky na ústní sliznici, dají se dobře setřít, většinou probíhá bez obtíží, někdy sucho nebo pálení v ústech, snížené vnímání chuti apod. Atrofická forma - červená vyhlazená ložiska na jazyku, patře a ústních sliznicích Hyperplastická forma - bílá ložiska připomínající vlasatou leukoplakii Anguli infectiosi - bolestivé zarudnutí koutků úst s ragádami, nejčastěji u dětí Diagnostika - z klinického obrazu, kultivace pro citlivost na antimykotika T - lokálně (při malém nálezu) genciánová violeť, nystatin nebo klotrimazol, celkově (při rozsáhlém nálezu u imunodeprimovaných) ketokonazol, flukonazol nebo intrakonazol DD - pravá vlasatá leukoplakie (na hraně jazyka, nelze ji setřít), aftózní stomatitida (je bolestivá) při HSV 1 (více v přední části úst) nebo u coxsackie A (více ve faryngu, na uvule a mandlích), primární syfilis, Kaposiho sarkom, tumory nehodgkinského typu 59b Pertuse a pertusoidní syndrom Černý kašel (Pertussis) - onemocnění se záchvaty kašle, které může vést až ke zvracení nebo apnoické pauze, hlavně u malých dětí, původcem je Bordetela pertussis, napadá řasinky respiračního epitelu, neproniká do krve, faktorem patogenity je pertusový toxin, který se uvolňuje z rozpadlých bakterií a paralyzuje řasinky respiračního epitelu, přenos je pouze mezilidský vzdušnou cestou, onemocnění je vysoce nakažlivé ID - 1-3 týdny KO Katarální stádium - zánět horních cest dýchacích s teplotou, rýmou a pokašláváním Paroxyzmální stádium - navazuje na katarální stádium po 10 dnech, kašel je velice dráždivý a záchvatovitý, typicky hlavně v noci, během záchvatu kašle dítě zčervená až do zmodrání, může nastat apnoická pauza, následně záchvat končí vykašláním sputa nebo zvracením, dítě se uklidní, poté ale následuje další záchvat (záchvat lze vyvolat dotekem uvuly nebo patrových oblouků), i přes léčbu toto stádium trvá 6-10 týdnů Subkonjunktivální sufuze - prokrvácení spojivek z náhlého zvýšení tlaku při záchvatu Rekonvalescentní stádium - superinfekce může vyvolat záchvaty podobné pertusi Komplikace - primární nebo sekundární pneumonie, atelektázy, subsegmentální obstrukce plic, u kojenců jsou častá postižení CNS (křeče, encefalopatie až komatózní stav, může dojít k hemiplegii nebo paraplegii, vzácně k slepotě nebo hluchotě), často může i nekomplikovaná pertuse vést k přechodnému zhoršení intelektuálních schopností při náhlém zvýšení tlaku během záchvatu kašel dochází často ke krvácivým projevům (prokrvácené spojivky, petechie obličeje, epistaxe, subdurální hematom, melena), může dojít ke vzniku kýl (pupeční, tříselná), prolapsu rekta, pneumotoraxu, ruptuře bránice apod. LN - typická leukocytóza s výraznou lymfocytózou Diagnostika - kultivace z výtěru nosohltanu na speciální Bordet-Gengouově půdě (agar s beraní krví) T - erytromycin, lékem druhé volby je kotrimoxazol, u větších dětí nebo dospělých chloramfenikol, kortikoidy mohou zmírňovat záchvaty kašle po prodělání záchvatu se doporučuje dítě nakrmit (musí dostat dostatek energie) Prevence - očkování v trojvakcíně DTP, u dětí s poruchami CNS je kontraindikováno (obsahuje difterický toxoid) Pertusoidní syndrom (Parapertuse) - onemocnění dětí podobné pertusi, ale s lehčím průběhem, původcem je Bordetella parapertussis nebo Bordetella bronchiseptica ID - 7-10 dnů 60a Infekční mononukleóza Infekční mononukleóza - neustupující povlaková angina s výraznou krční lymfadenitidou, splenomegalií, někdy i hepatomegalií, původcem je virus Epstein-Barrové, lehčí formy onemocnění se nedají odlišit od infekce CMV nebo HHV 6, přenos je z člověka na člověka slinami KO - teplota, mandle mohou být tak zvětšené spolu s uzlinami, že značně omezují polykání a dýchání (nutná aplikace hydrokortizonu IV), řeč je huhňavá, splenomegalie, heptasplenomegalie, často zvýšené jaterní testy, může být i ikterus Bassův příznak - otok víček Holzelovo znamení - petechie patra Komplikace - vzácně ruptura sleziny, aplastická anémie, Guillain-Barrého syndrom LN - leukocytóza, později leukopénie s posunem doleva (převaha lymfocytů), atypické lymfocyty Diagnostika - pozitivní Paul-Bunnelova reakce (po týdnu), typický krevní obraz a klinický obraz T - u lehčích forem symptomatická, u těžších forem s dušením kortikosteroidy (hydrokortizon IV 300 mg jednorázově až 3x denně), při bakteriální superinfekci penicilin (při alergii rovamycin, protože není hepatotoxický), jaterní dieta, vitamíny B a C nesmí se podávat ampicilin pro nebezpečí imunokomplexové reakce s toxoalergickým exantémem Burkitův lymfom - vysoce maligní tumor u malých afrických dětí žijících v endemických oblastech malárie, nádor je nejčastěji lokalizován v čelistní oblasti, bez léčby je smrtící do několika měsíců, léčí se kombinovanou chemoterapií, virus EBV byl prokázán v nádorových buňkách Nazofaryngeální karcinom - nediferencovaný invazivní karcinom, metastazuje do krčních uzlin, u dospělých osob, v některých oblastech Číny, prognóza je velmi vážná, virus EBV byl prokázán v nádorových buňkách 60b Rifampicin, vankomycin, teikoplanin a streptograminy Rifampicin - přírodní produkt Streptomyces mediterranei, působí baktericidně, pronikají dobře do tkání, vždy se podávají v kombinaci s jiným antibiotikem (jinak rychle vzniká rezistence), vylučují se hlavně játry Použití (vždy podle citlivosti) - mykobakteria (při rezistenci rifabutin), rezistentní G+ koky, Pseudomonas aeruginosa, chlamydie, listerie, legionely Nežádoucí účinky - vyrážka, GIT obtíže, trombocytopenie, hepatotoxicita KI - gravidita, porucha jater Vankomycin - glykopeptidové antibiotikum, baktericidní účinek, podává se v pomalé infuzi Použití - G+ anaeroby, multirezistentní stafylokoky a anaeroby Nežádoucí účinky - vyrážka, teplota, nefrotoxicita, syndrom rudého muže (histaminová reakce při rychlém podání) Teikoplanin - podobný vankomycinu, ale je méně toxický, podává se při rezistenci na vankomycin Streptograminy - patří mezi makrolidy, kompletně inhibují proteosyntézu na bakteriálních ribosomech, mají několikahodinový postantibiotický efekt Použití - G+ (methicilin rezistentní Staphylococcus aureus, vankomycin rezistentní Enterococcus faecium, Streptococcus pneumoniae) 61b Chronický únavový syndrom KO - únava trvající déle než 6 měsíců (musí se vyloučit jiné příčiny), bolesti na hrudi, bolesti hlavy, lymfadenopatie, faryngitida, artralgie, myalgie, subfebrilie, poruchy soustředění, poruchy spánku, psychiatrické problémy (psychosomatické obtíže se stupňují v průběhu dne, narozdíl od ranních příznaků u deprese) E - neznámá, možný vztah k různým virům (EBV, HSV 1, CMV) T - specifická terapie neexistuje, jinak přiměřená dieta, redukce stresu, symptomatická léčba, spolupráce s psychology a psychiatry 62b Středoevropská klíšťová encefalitida Středoevropská klíšťová encefalitida - onemocnění CNS, původcem je flavivirus, přenašečem je klíště ID - 10-14 dní Meningoencefalická forma KO - často dvoufázový průběh, kdy v první fázi je několik dní pobolívání hlavy, nauzea a zvýšená teplota, za několik dní následuje druhá fáze s teplotami, silnými bolestmi hlavy, nauzeou a zvracením, mohou být kvalitativní a kvantitativní změny vědomí, jsou pozitivní meningeální příznaky, encefalický třes, mozečkové poruchy (ataxie, poruchy stoje a chůze), mohou být parézy hlavových nervů (ustoupí po protiedémové léčbě, někdy ale mohou zůstat motorické, senzorické nebo psychické defekty) Meningitická forma - u dětí spíše jednofázový průběh s vzestupem teploty, bolestmi hlavy, nauzeou až zvracením, meningeální příznaky, mohou být křeče, chybí encefalický třes Encefalomyelitická forma - postižení předních rohů míšních (hlavně C5-C7), postižení je většinou asymetrické, častá je paréza humeroskapulárního pletence (nemožnost vzpažení upažením, vlající lopatka) Bulbární forma - nejtěžší, musí být hospitalizace na JIP, bez léčby končí smrtí z edému mozku a selhání životních funkcí LN - lymfocytární pleiocytóza, zvýšené bílkoviny v likvoru, po týdnu specifické IgM v krvi Diagnostika - anamnéza (bodnutí klíštětem, cestování), lumbální punkce (nutnost vyšetřit oční pozadí pro vyloučení nitrolební hypertenze) 63a Infekční nemoci v graviditě Infekční nemoci v graviditě - z důvodu zvýšených nároků na organismus matky v průběhu těhotenství může docházet k vyšší četnosti a závažnosti některých infekcí (infekce horních cest dýchacích, cystitidy), pouze 5% postižení novorozenců je přisuzováno transplacentárnímu nebo perinatálnímu přenosu, k infekci plodu dochází nejčastěji během porodu, silné infekce získané během třetího trimestru mohou vést k předčasnému porodu, v prvním trimestru gravidity může vzácně vést i lehká klinická forma infekce k postižení plodu Hlavní (TORCH) - toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovirová infekce (nejčastější), Herpes simplex infekce Jiné - Treponema palidum, Listeria monocytogenes, VZV, parvovirus B19, HIV, VHB, plazmodia, Trypanosoma cruzi Infekce ohrožující plod během porodu a těsně po porodu - HSV, streptokoky skupiny B, gonokoky, enterobakterie (E. coli, Proteus) Cytomegalovirus - nejčastější, infikuje se 40% plodů, příznaky má ale pouze 5% KO - trombocytopenická purpura, hluchota, mentální retardace, centrální obrny, chorioretinitida, intracerebrální kalcifikace, hydrocefalus, pneumonie HSV - většinou přenos při porodu, kožní léze, meningoencefalitida, pneumonie, pancytopenie, pokud se plod nakazil intrauterinně, poté hypoplazie končetin, mikrocefalie, mikroftalmie Rubeola - plod se infikuje téměř vždy při infekci v 1. trimestru gravidity, je indikována interupce, v druhé polovině těhotenství je riziko nulové Greggův syndrom - vrozené srdeční vady, postižení sluchu a zraku, může být encefalitida, intersticiální pneumonie apod., prokazuje se IgM v séru novorozence Toxoplazmóza - mnoho kongenitálně infikovaných novorozenců nemá klinické projevy, u ostatních nacházíme Sabinovu trias, tedy hydrocefalus, intracerebrální kalcifikace a poruchy zraku (retinální jizvy, chorioretinitida, mikroftalmie), prokazuje se IgM v séru novorozence T - v 1. trimestru spiramycin, poté po zbytek těhotenství pyrimetamin + sulfadiazin (musí se kontrolovat ledvinné funkce a KO) přerušení těhotenství z důvodu infekce matky je v současné době indikováno vzácně (kromě HIV infekce), musí být objektivní důkaz postižení plodu a shoda matky a jejího partnera o interrupci Parvovirus B19 - rizikové jsou infekce během 1. a 2. trimestru, poté anemie, hydrops, potrat nebo porod mrtvého plodu, léčí se intrauterinní transfuzí HIV - progresivní encefalopatie, snížená imunita, soor, generalizovaná lymfadenopatie Lysteria monocytogenes - rizikové jsou infekce během 2. a 3. trimestru, poté předčasný porod nebo potrat, při nákaze během porodu meningitida Streptokoky skupiny B - pokud je matka nositelkou, musí se zaléčit před porodem ampicilinem (screening v 32. týdnu), infekce plodu při porodu, poté sepse, ARDS a hnisavé meningitidy novorozence 63b Tuberkulózní meningitida Meningitis basilaris - při hematogenním rozsevu mykobakterií z primární plicní infekce, vzniká ze subependymálních ložisek v subarachnoidálním prostoru (mohou být v klidovém stádiu i roky), název podle hlavního místa postižení, tedy baze lební, kde exsudativní zánět postihuje hlavně nervy, vyvolává arteriolitidy a trombózy předních a středních mozkových tepen KO - po 2 týdnech prodromů nastupuje teplota, bolesti hlavy, meningeální příznaky, parézy hlavových nervů (III., IV., VI.), někdy alterace vědomí, později ložiskové neurologické příznaky (až hemiplegie nebo paraplegie), typický je pomalý ústup zánětu a přechod do chronicity LN - v likvoru smíšená pleocytóza, nejprve převaha polymorfonukleárů, později se snižují a převažují lymfocyty, je nízká glykorachie a Cl- T - kortikosteroidy při mozkovém edému 64a Brucelóza, antrax a další zoonózy s lamfadenopatií Brucelóza - 64b Herpetická nekrotizující encefalitida Akutní nekrotizující herpetická meningoencefalitida - původcem je HSV 1 nebo HSV 2 KO - teplota, bolest hlavy, nauzea, někdy zvracení, meningeální příznaky, alterace vědomí, někdy epileptický záchvat, někdy ložiskové neurologické příznaky (afázie, hemiplegie) u neléčených mortalita 50%, časté následné mentální defekty, kognitivní poruchy nebo epileptické záchvaty při přechodu do kómatu je prognóza závažná Diagnostika - MRI, LP, EEG T - aciklovir, případně antikonvulzivní terapie, léčba edému mozku (dexametazon) 65a Hemofilové infekce Hemofilové infekce způsobené Haemophilus influenzae typ b - přenos je vzduchem nebo přímým kontaktem (porodními cestami), mateřské protilátky chrání dítě do 6 měsíců věku, nejrizikovější období hemofilové infekce je pro dítě ve věku od 2-3 let (minimální hladiny protilátek), polysacharidová vakcína se musí podat v tomto věkovém rozmezí, aby byla maximálně účinná (při dřívějším nebo pozdějším podání je neúčinná), incidence hemofilových infekcí se výrazně snížila zavedením očkování (DTP-Hib) Hnisavá meningitida - u dětí od 3 měsíců do 3 let, až 5% mortalita KO - často nevýrazné příznaky na začátku nemoci, teplota, alterace vědomí, meningeální příznaky mohou chybět Subdurální efuze - častá komplikace, je třeba na ni myslet, pokud má dítě i po třech dnech antibiotické léčby křeče, hemiparézu a alteraci celkového stavu, může dojít k trvalé psychomotorické retardaci a postižení zraku a sluchu Diagnostika - lumbální punkce T - kombinace ampicilin a chloramfenikol nebo cefalosporiny 3. generace Akutní epiglotitida - může být až život ohrožující onemocnění (akutní dechová obstrukce), dochází k flegmóně epiglotis a supraglotického prostoru, hlavně u dětí od 2-7 let KO - výrazný neklid, teplota, bolest v krku (odmítá jíst), tichý kašel (bolestivé), otevřená ústa (tečou sliny), tachypnoe, inspirační stridor (zatahování mezižeberních prostor, nadklíčkových jamek apod.) se zčervenáním obličeje Diagnostika - při vyšetření hrdla syndrom třešně (rychlým stlačením kořene jazyka dojde k elevaci rudé zduřelé epiglotis, která je poté viditelná), hemokultivace T - někdy je nutná intubace, podávají se krátkodobě kortikosteroidy, stejná antibiotika jako u meningitidy Pneumonie, osteomyelitidy, septické artritidy, perikarditidy, bakteriémie - u dětí ve stejném věkovém rozmezí jako při hnisavé meningitidě T - stejná antibiotika jako u meningitidy Infekce netypizovatelnými Haemophilus influenzae - jsou druhým nejčastějším (po pneumokocích) původcem bakteriálních pneumonií dospělých (hlavně u pacientů s chronickým obstrukčním plicním onemocněním), způsobují dětské mezotitidy a sinusitidy (stejně často jako Streptococcus pneumoniae nebo Branhamella catarrhalis) KO - teplota, produktivní kašel s hnisavým sputem, celková vyčerpanost T - stejná jako u Haemophilus influenzae typ b, při lehčích zánětech (mezotitida, sinusitida) ampicilin nebo kotrimoxazol Měkký vřed (Chancroid) - původcem je Haemophilus ducreyi, sexuálně přenosná infekce, vzniká genitální vřed s inguinální lymfadenitidou KO - papula se zánětlivým lemem, mění se v pustulu a praská T - ampicilin, chloramfenikol 66b Legionelóza Legionelóza - závažné plicní onemocnění imunokompromitovaných, původcem je Legionella pneumophila (saprofytická vodní bakterie, může být L. bozemanii, L. gormanii), množí se v monocytech, přenos vzdušnou cestou (aerosol), vzácně kontaminovanou vodou (přežívají teplotu vody do 50 0C), riziko stoupá s věkem, hlavně muži, mají afinitu ke kovům (sprchové hlavice, klimatizační zařízení), jsou přítomny v rozvodech teplé vody v nemocnicích (nozokomiální nákaza, letalita až 50%), hotelech a v domácnostech ID - 2-10 dnů LN - leukocytóza s monocytopenií, vyšší kreatinin a jaterní testy KO - mezi prodromální příznaky patří nevolnost, teplota, únava a neproduktivní kašel, následuje většinou bolest na hrudi (i mimo kašel), může být bolest břicha, někdy průjem, typická je zmatenost, hematurie a ledvinové a jaterní poruchy, na rtg plic jsou segmentální, lobární nebo difuzní zánětlivé změny, nejčastěji jsou postiženy bazální části plic, infiltrát se na rtg obraze často přesouvá (z jedné plíce do druhé, zatímco se na druhé straně obraz vylepšuje), typický je také pleurální výpotek Diagnostika - ELISA, NIF T - makrolidy (erytromycin, klaritromycin), tetracykliny (doxycyklin, minocyklin), chinolony (ciprofloxacin, pefloxacin), při orgánovém postižení (srdce) se přidává rifampicin Prevence - hyperchlorace vody, každý týden se voda v rozvodech zahřeje Pontiacká horečka - extrapulmonální forma legionelózy, lehčí onemocnění imunokompetentních ID - 1-2 dny KO - chřipkovité příznaky (náhle vzniklá teplota, únava, bolest hlavy, myalgie, artralgie) Orgánová forma - postižení srdce 67a Malárie Malárie - původcem třídenní malárie je Plasmodium vivax a Plamodium ovale, původcem čtyřdenní malárie je Plasmodium malariae, původcem tropické malárie je Plasmodium falciparum, definitivním hostitelem jsou samičky komára Anopheles, člověk se nakazí při sání komára (ze slinných žláz komára přecházejí sporozoity do oběhu hostitele), endemické oblasti jsou hlavně v tropech a subtropech, k nám je infekce importována ID - 1-2 týdny (třídenní malárie ale může vzniknout i po několika měsících po návratu z endemické oblasti) PG - plazmodia se množí v játrech a uvolňují se do oběhu, kde napadají erytrocyty, ve kterých se dále množí, naplněné erytrocyty praskají a dochází tak k rozvoji malarického záchvatu KO - prodromálními příznaky jsou bolest hlavy, bolest svalů, nauzea, poté začíná malarický záchvat Malarický záchvat Bílé stádium - náhlý vzestup teploty se zimnicí Červené stádium - vysoká teplota (okolo 40 0C) se zarudnutím obličeje a pocitem silného horka, může trvat až několik hodin Fáze pocení - teplota ustupuje za silného pocení, následně je pacient výrazně vyčerpán, poté se celý cyklus opět opakuje Třídenní malárie - vcelku benigní forma malárie, nejdříve jsou 2-4 dny nepravidelné horečky, které se poté ustálí na dvoudenním intervalu, k úmrtí dochází velice vzácně Čtyřdenní malárie - horečky se opakují v třídenním intervalu, první záchvat je nejtěžší, následující záchvaty jsou již méně závažné, častější jsou ledvinné komplikace (glomerulonefritidy z cirkulujících imunokomplexů) Tropická malárie - může být několik záchvatů za den, mohou v sebe přecházet, neléčí-li se včas, může končit letálně Komplikace - trombocytopenie, cerebrální forma, plicní edém, renální selhání, orgánové kompliace jsou způsobené tkáňovou hypoxií z anémie a mikrovaskulární trombotizací Cerebrální forma - dominuje schvácenost, silné bolesti hlavy, pacient má tachykardii, ortostatickou hypotenzi, může být alterace vědomí Smrtelné komplikace - cerebrální forma, intersticiální edém plic s hyalinními membránami, selhání ledvin Diagnostika - průkaz plazmodií v krevním nátěru (určení druhu) a tlusté kapce (určení procenta parazitémie) T - chlorochin u nekomplikovaných malárií, u rezistentních Plasmodium falciparum kombinace chinin, pyrimetamin a sulfadiazin Prevence - chlorochin, u rezistentní Plasmodium falciparum meflochin 68b Cholera a infekce tzv. necholerovými vibrii Cholera - prudká střevní infekce, původcem je Vibrio cholerae 01, pro které je typické, že dokáže růst ve vodě a je halofilní (závislé na soli), zdrojem nákazy je kontaminovaná voda, plody moře, je možný i přenos z člověka na člověka a přenos mouchami, faktorem patogenity je choleragen (enterotoxin, který neustále zvyšuje koncentraci cAMP aktivací adenylátcyklázy, je proto blokováno vstřebávání Na a Cl iontů ze střeva, tím vznikají průjmy), Indie a Bangladéš jsou endemickými oblastmi ID - 1-5 dnů KO - náhle vzniklé bolesti břicha, stupňující se průjmy bez teploty, stolice začíná odcházet ve velkém množství i bez nucení, stolice se postupně mění z hnědé tekutiny až na tekutinu vzhledu rýžového odvaru, která obsahuje vločky hlenu, následně dochází k opakovanému zvracení, zvratky připomínají stolici, dochází k rychlé dehydrataci (snížený kožní turgor, studená periferie, hypotenze, vysoký špatně plněný puls), vědomí není alterováno, časté jsou svalové křeče T - orální rehydratace, při těžkém průběhu hospitalizace s infúzní léčbou a úpravou vnitřního prostředí, tetracyklin zmenšuje objem průjmů (může se použít i kotrimoxazol) Prevence - očkování proti choleře, nezabrání vzniku onemocnění, ale výrazně redukuje průjmy Necholerová vibria (Vibrio cholerae non-01) - neaglutinují 01 antisérum, způsobují průjmy cestovatelů, klinický obraz a léčba je stejná jako u cholery Vibrio parahaemolyticus - zdrojem infekce jsou plody moře, v oblastech s jejich velkou konzumací způsobuje infekce až 70% gastroenteritid, působí enteroinvazivně (krev ve stolici), může způsobit i sepsi Vibrio mimicus - zdrojem infekce jsou korýši, klinický obraz podobný choleře, při průniku kontaminované vody do zvukovodu (plavci) může dojít k externí otitidě Vibrio vulnificus - většinou působí jako extraintestinální patogen u imunodeficitních osob (cirhotici), kdy po konzumaci kontaminovaných mořských plodů může dojít až k septikémii, letalita je až 50% 69a Spála Scarlatina - akutní exantémové onemocnění s faryngitidou nebo anginou, erytrogenní toxiny streptokoků skupiny A (Streptococcus pyogenes) se váží stěny kapilár, vzniká perivaskulární zánětlivá infiltrace a edém, na kůži vznikají hyperkeratotické změny, kůže se poté olupuje (hlavně dlaně a plosky nohou) ID - 2-7 dní Přenos - vzdušnou cestou, vzácněji porušenou kůží (popáleniny, zranění) nebo děložní stěnou (porod) KO - teplota, bolest v krku (obraz faryngitidy nebo anginy), za 12-24 hodin kaudokraniální výsev (nejdříve vnitřní plochy stehen, poté postupně podbřišek, laterální plochy hrudníku, axily, kubity a nakonec generalizace) velmi drobného nesplývajícího makulopapulózního exantému (někdy svědí), po ústupu exantému může přechodně přetrvávat zdrsnělá kůže (husí kůže), za 2-3 týdny se začne kůže olupovat Malinový jazyk - bíle povleklý jazyk se od špičky olupuje (červený s prominujícími papulami) Filatovův příznak - erytém obličeje s cirkumorálním vyblednutím Šrámkův příznak - drobné lesklé papuly kolem nehtových lůžek a na okrajích ušních boltců Pastiasův příznak - drobné hemoragie v ohbí Dermographie blanche - po stlačení kůže sklíčkem exantém přechodně bledne Diagnostika - ve výtěrech beta-hemolytický streptokok DD - syndrom toxického šoku, Kawasakiho syndrom T - jako u spálové anginy (3x prokainpenicilin IM, 4. den Pendepon, 14 dní domácí léčba) 70b Sulfonamidy a trimethoprim Sulfonamidy a trimethoprim - blokují syntézu kyseliny listové v bakteriích Použití - samotné sulfonamidy (sulfadiazin) pouze u toxoplazmózy a nokardiózy, daleko častěji v kombinaci s trimethoprimem jako kotrimoxazol (Biseptol) při léčbě infekcí močových cest (včetně E. coli), infekcí horních cest dýchacích včetně sinusitid, pneumocystové pneumonie, některých forem malárie a nosičství Salmonela typhi Dapson - lék volby u tropických chorob, některých forem lepry, v přesných indikací u AIDS Nežádoucí účinky - vyrážka, fotosenzibilizace, útlum dřeně, GIT obtíže KI - gravidita, novorozenci, poruchy krvetvorby, jater a ledvin, při léčbě se nedoporučuje podávat ovocné šťávy, vitamin C a kyselina acetylsalicylová 71a Nozokomiální infekce Nozokomiální infekce - nemoc získaná při pobytu v nemocnici, vážný problém, jsou časté, prodlužuje se délka hospitalizace, jsou proto i drahé, jejich vzestup souvisí s rozvojem anesteziologicko-resuscitační péče a invazivních vyšetření Nespecifické infekce (zavlečené) - chřipka, salmonela Specifické infekce - dochází k nim v souvislosti s diagnostickými a terapeutickými postupy (JIP, ARO) endogenní - jedná o infekci běžnou flórou pacienta (z kůže, z GIT, z orofaryngu) exogenní - jedná se o infekci, která se do těla dostává z vnějšího prostředí (na instrumentariu, od personálu, apod.) Prevence - jednorázové prostředky (jehly, kanyly, katétry apod.), zásady asepse a antisepse, úklid na všech odděleních, očkování proti virové hepatitidě typu B u zaměstnanců a ohrožených osob (v dialyzačním programu), hlášení nejčastější jsou močové infekce, poté infekce ran, dále infekce krevního proudu (katétrová sepse), pneumonie (ventilátorová pneumonie) Uroinfekce - E. coli, Enterococcus, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans (u DM a AIDS) Pneumonie - Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobaktery Infekce ran - Staphylococcus aureus, Enterococcus (břišní chirurgie), Pseudomonas aeruginosa Infekce krevního proudu - koaguláza negativní stafylokoky, Staphylococcus aureus, Enterococcus 72a Mor Mor - viz ot. 24b 72b Parazitární infekce kůže Scabies (svrab) - původcem je roztoč Sarcoptes scabiei (zákožka svrabová), přenos je blízkým kontaktem s infikovanou osobou, většinou při nízké hygienické úrovni PG - samičky tvoří v kůži člověka chodbičky, které jsou viditelné jako růžové proužky nebo dvě papuly spojené chodbičkou KO - silné svědění, které se zhoršuje po zahřátí a zpocení (pohyb zákožek), u pacientů s AIDS dochází ke tvorbě těžkých kožních projevů s hyperkeratózou a tvorbou krust (scabies norvegica) Diagnostika - mikroskopický průkaz zákožek nebo chodbiček po hlubším seškrabu postižené kůže T - permetrin (krém), po koupeli se natře na celé tělo (kromě obličeje) a druhý den se pacient vykoupe, je nutná výměna osobního a ložního prádla, za týden se celý proces zopakuje, může se použít i sírová mast (3 dny), při postižení hlavy Jakutin gel Pedikulóza - původcem je Pediculus capitis (veš dětská, lepí na vlasy vajíčka, přelézají z hlavy na hlavu v kolektivech), Pediculus corporis (veš šatní, přežívá v oděvu, na oděv lepí i vajíčka, přenáší rickettsie a borrelie) a Pthirus pubis (veš muňka, na ochlupení genitálu, přenáší se při pohlavním styku) KO - svědění po pobodání vší, mohou vznikat dermatózy a sekundární impetiginizace, u muňky vznikají namodralé skvrny (maculae coeruleae) T - insekticidy (Diffusil) Infekce blechami - na kůži vznikají v místě sání krve papuly s centrální hemoragií, blechy mohou přenášet mor (Xenopsylla cheopis) 7