T-1 Typy zomenin a jejich dislokace Zlomenina = porušení celistvosti kosti. Vzniká násilím přímým (linie lomu je v místě působení násilí) nebo nepřímým, přeneseným na vzdálenější místa. Pokud intenzita násilí překročila hranici pevnosti zdravé kosti, vzniká zlomenina traumatická. Zl.může ale vyvolat i mnohem menší síla, pokud působí na kost oslabenou patolog.procesem (metastázy, kostní cysta, osteogenesis imperfekta aj.) - takové zl.se nazývají patologické. Při opakovaném podhraničním namáhání zdravé kosti může dojít k přerušení kosti i bez typického úrazového děje - mluvíme o zl.únavové (spontánní, plíživé). Do této skupiny zl.patří př.tzv. pochodová zl.pod hlavičkou 2.nebo 3.metatarsu (Deutschlanderova zl.) nebo zl.žeber astmatiků, trpících záchvaty kašle. Podle stupně postižení kosti dělíme zl.na neúplné (infrakce, fisury) a úplné. Zvláštním typem neúplné zl., u kterých není přerušen periost, je subperiostální zl.u dětí. Úplné zl.podle postavení úlomků dělíme na nedislokované (anatomický tvar kosti není změněn) a dislokované, kde je porušen tvar, délka nebo osa. Anatomické poměry je třeba obnovit repozicí. Posun úlomků - dislokace - vzniká přímým úč.násilí nebo reflexním stahem svalů. Rozlišujeme tyto typy: 1) dislocatio ad longitudinem (do délky): A) cum contractione (se zkrácením) - př.šikmá zl.bérce. B) cum distractione (s prodloužením) - př.olecranon ulnae, patella. 2) disloc.ad latus (do šíře). 3) disloc.ad axim (k ose, tzv.desaxace). 4) disloc.ad peripheriam (tzv.rotační odchylka - jediná dislokace, kterou nelze diagnostikovat z RTG snímků, je nutné řádné klinické vyš.). Často bývají u 1 zlom.dva a více typů dislokací. Násilí působící na kost může vyvolat zl.jednoduchou (o dvou úlomcích), nebo tříštivou (kominutivní, o více úlomcích). U spongiozních kostí (těla obratlů, patní kost, epifýzy dlouhých kostí - hlavice tibie, humeru) může působící síla destruovat nejen povrchovou kompaktu, ale i vnitřní trámčinu - vznikají kompresivní zl. Zasahuje-li lomná linie do kloubu, mluvíme o nitrokloubní (intraartikulární) zl. - je vždy spojena s krvácením do kloubu (hemarthros). Dislokované nitrokloub.zl.je třeba anatomicky přesně reponovat, nejlépe do 24 hod.od úrazu, kdy je postižená kloub.plocha dobře přehledná. Zlomeniny metafýz dlouhých kostí s luxací kloubu jsou označovány jako luxační. Z hlediska léčebného postupu je důl.dělení na zavřené (fracturae clausae) s neporušeným kožním krytem v místě kostní léze a otevřené (fr.apertae), kdy jsou kostní fragmenty kontaminovány. Definitivní ošetření těchto zl.musí být provedeno do 6 hod.od úrazu, tj.do doby, než pomnožení mikrobů vyvolá ranou infekci. Podle mechanismu vzniku dělíme zl.na: 1) kompresívní - násilí působí v ose kosti, poraněny bývají spíše struktury spongiozní kosti - př.zl. prox. konce tibie a patní kosti. 2) Impresívní - násilí působí na malý okrsek kosti, který vtlačuje dovnitř (zl.lebečních kostí). 3) tahové - uplatňuje se tu tah svalů a šlach, větš.v úponových místech - př.zl.čéšky, olekranonu ulny, odlomeí tuberculum majus humeri, spina iliaca ant.sup. 4) ohybové - hl.na diafýzách dlouhých kostí ve formě krátkých šikmých tříštivých zl. Příčinou vzniku je kombinace tahových a tlakových sil. 5) střižné - vznikají působením střižných, posunových sil (zásuvkový mechanismus) - př.zl.krčku femuru. Podle charakteru a průběhu lomné linie dělíme zl.na víceúlomkové, příčné, šikmé, spirální, tříštivé. T-2 Zlomeniny distálního konce předloktí Zlomeniny vřetenní kosti - Patog: zlomenina radia na typickém konci je nejč.zlomenina vůbec. Vzniká pádem na ruku v extenzi (dorzálně ohnutou) s typickou dislokací dorzálně, radiálně a sklonem kloubní plochy dorzálně - Collesova zlom., nebo pádem na ruku ve flexi s hyperflexním mechanismem, přičemž se úlomek posunuje ventrálně - Smithova zlom. Vzácnější jsou zlom.s frontálně probíhající linií lomu a odlomením předního nebo zadního fragmentu - Barton. Asi v 1/2 případů bývá současně odlomen i proc.styloides ulnae. U zlom.Collesova typu bývá roztříštěna dorzální část kortikalis, u zlom.Smithova typu volární s tendencí přímé netsability v příslušném směru. Klasif.podle AO: A - extraartikulární zlom. (A1-izolovaná zlom.ulny, A2-jednoduchá zaklíněná z.radia, A3-tříštivá z.radia). B - částečně intraartikulární z.radia (B1-sagitální lom radia, B2-odlomení dorzálního okraje radia-frontální linie (Barton I.), B3-odlomení ventrálního okraje radia-frontální linie (Barton II., Gozrand-Smith). C - úplné intraartikulární z.radia (C1-jednoduchá epifýzo- metafyzární z.radia, C2-jednoduchá nitrokloubní, tříštivá metafyzární, C3-úplná tříštivá z.dolního konce radia). Dg: typická deformace v obl.zápěstí (vidlička při pohledu z boku, bajonet při pohledu zpředu), velký otok, bolest při pokusu o pohyb v zápěstním kloubu, bolestivost na tlak v místě z. Ter: většina z.Collesova typu se léčí konzervativně (A1, A2, A3, B1, C1). Po repozici tahem v ose palce a lehké ulnární dukci přikládáme sádrový obvaz (dorzoradiální dlaha) na předloktí. U ne zcela stabilních z.lze kombinovat s perkutánně zavedenými Kirschner.dráty ve formě bipolární fixace nebo přímo do obl.zlomeniny. Po vymizení edému se sádra vyplní, sádrový obvaz necháme 4-6 týdnů. Zlomeniny Smith.typu a z.B2, B3, C2, C3 jsou primárně nestabilní, léčí se operativně T-dlahami, zevními fixatéry nebo Kirschner.dráty. Komplikace: druhotná redislokace vede k tvarovým změnám v obl.zápěstního kloubu (proximální zkrácení v místě proc.styloides radia a vystoupení proc.styloides ulny) - následkem jsou trvalé obtíže při pohybu v kloubu. Zlom.distál.části předloktí u dětí - Patog: stejný mechanismus jako u dosp.vyvolává u dětí lýzu epifýzy, často s metafyzárním fragmentem. Ter: zcela exaktní anatomická repozice v celk.anesetezii, následuje přiložení sádr.obvazu na 2-3 týdny. Indikace k operaci je jen u zastaralých z., které nelze konzervativně reponovat, a u z.epifýzy. T-4 Otevřené zlom. Z hlediska léčebného postupu je důl.dělit zlomeniny na zavřené (fracturae clausae) s neporušeným kožním krytem v místš kostní léze a otevřené (fracturae apertae), kdy jsou kostní fragmenty kontaminovány. Definitivní ošetření těchto zl.musí být provedeno do 6 hod.od úrazu, tj.do doby, než pomnožení mikrobů vyvolá ranou infekci. Způsob ošetření otevřených zlom.závisí na rozsahu poškození měkkých tkání. Tscherne dělí otevřené zl.na 4 stupně: I.stupeň - poranění kůže bez kontuze (ostrým kostním hrotem), nevýznamná bakteriální kontaminace. II.stupeň - protětí kůže s ohraničenou kontuzí kůže a měkkých tkání, středně těžká kontaminace. III.stupeň - kožní rána s rozsáhlou destrukcí měkkých tkání, často s poraněním cév a nervů. Těžká kontaminace rány. Patří sem každá otevřená zl.s ischemií a rozsáhlým roztříštěním kostí (IV.stupeň). IV.stupeň (V.st.) - subtotální nebo totální amputace. Ter: zlomeniny I.a II.stupně mohou být po ošetření kůže léčeny podobně jako zlom.zavřené. U zlomenin III.a IV.stupně je třeba skelet stabilizovat zevním fixátorem. Zásadním požadavkem je uzavření rány nad zlmeninou, příp.pomocí kožní plastiky nebo tkáňového přenosu. Profylakticky se podávají ATB. Otevřenou zlomeninou se také stane zavřená zlomenina, která musí být z důvodu operační terapie otevřena. Zvláštním typem zl.je střelná. Rozsah poškození měkkých tkání závisí na rychlosti střely - u vysokorychlostním projektilů dochází tlakovými změnami k pošk.i mimo střelný kanál, v tzv.zóně molekulárního otřesu, kde vznikají rozsáhlé nekrozy. Střelné zl.jsou často komplikovány kompartment syndromem (=stav, kdy zvýšení tlaku uvnitř anatomicky definovaného prostoru (kompartmentu), ohraničeného zpravidla skeletem a fascií, vede k zástavě mikrocirkulace tkání uvnitř tohoto prostoru. Příčiny: krvácení nebo otok po zlomeninách, cirkulární popálenina končetiny, těsně přiložený obvaz nebo sádra, ale i tlak na končetinou váhou těla při bezvědomí). Místo vstřelu a výstřelu je třeba excidovat, provést radikální toiletu, příp.se širokým otevřením střelného kanálu. Střelné zlom.patří mezi otevřené zl.III. stupně, stabilizují se zevními fixátory. Rány se drénují a nikdy se neošetřují primární suturou. T-5 Druhy kloubní poranění a zásady léčení Zhmoždění (kontuze) - Patog: přímé působení násilí (úder, náraz), místním pošk.tkání a cév vzniká otok a krev.výron v okolí kloubu i v kloub.dutině, větš.při souč.poškození kl.synovie. Podrážděním nerv.zakončení se objevuje bolest a reflektorické omezení rozsahu hybnosti, které může narůstat i s časovým odstupem. Nedojde-li ke včasnému zhojení, může následovat rozvoj chronické synovitidy. Dg: anamnéza vzniku poranění, zjistit, jak to bylo s pohybem po úraze (zda pac.mohl ještě chodit, event. Běhat, nebo zda ho museli odnést), bolestivý otok měkkých tkání, omezení aktivní i pasivní hybnosti pro bolest. RTG vyloučí přítomnost zlom. (odlomeniny). USG pro průkaz výpotku v kl.dutině. Pokud je zjištěn hemartros kolena, lze uvažovat o akutním provedení artroskopie za účelem vyloučení nebo ošetření poraněných vazů a chrupavky. Ter: analgetika a antiflogistika celkově, u starších zranění protiedémová lokální léčba (heparinová mast). Při výpotku v kl.dutině punkce za účelem diagnostickým (krev x synovie) a léčebným (odstranění tlaku v kloubu). Znehybnění a šetření kloubu. Podvrtnutí (distorze) - Patog: nepřímým násilím dojde k přetažení měkkých struktur kolem kloubu a jejich pošk. Stupeň pošk.je různý a odpovídá charakteru násilí - od protažení s rupturami jednotl.vláken vazu až po přetažení (elongaci), které má za následek fční nedostatečnost, makroskopicky ale zůstává celistvost vazu zachována. Nejč.se vyskytuje na malých kl.ruky a na hlezen.kl. Ruptury vazů - Patog: větš.půs.většího nepřímého násilí. Vaz se může přetrhnout v průběhu své délky, nebo se odtrhne od úponu na kost /více u dětí). Přetrhne se samostatně nebo se trhají komplexy vazů, větš.při souč.subluxaci či luxaci kl. Nějč.se vyskytuje na malých kl.ruky a na velkých kl.DK. Dg: úrazová anamnéza, vznik časného hematomu (roste před očima), otok měkkých tkání, často přítomnost krvavého výpotku v kl.dutině, který ale může unikat do okol.měkkých tkání, nebo může jít o extrasynoviální rupturu. Tlaková bolest nad pošk.vazem, pocit bolestivého napětí, bolest při pokusu o pohyb. Při fčním vyšetření nestabilita, kterou ale s odstupem času mohou maskovat bolestivé svalové kontraktury. Proto je vhodné vyš.v anestezii. RTG k vyloučení por.skeletu. Vyšetření v držených polohách (pozor na zhoršení stavu násilím), artrografie, event.artroskopie jako urgentní výkon. Ter: obnovení kontinuity vazů je obv.možné jen anatomickou rekonstrukcí, přičemž je během operace možno revidovat i část kl.chrupavky. Úkolem sešití vazů je hl.přesná adaptace konců vazů vstřebatelným materiálem, po výkonu je nutné znehybnění. Při velmi dobré kvalitě svalového aparátu lze využít i fční léčby s časným cvičením, jehož cílem je zabránit vzniku sval.atrofií. Je nutné ale počítat s možností následné nestability kl. Vymknutí (luxace) - Patog: úplná ztráta kongruence kl.ploch se současnou insuficiencí vazivového aparátu pouzdra. Podle mechanismu vzniku se rozlišují: 1) traumatické - půs.náhlého a silného násilí, větš.nepřímého, ktereé vždy poruší stabilizační vazivové struktury kloubu. Při různé síle a směru násilí se může vyskytovat i neúplné vymknutí (subluxace) s částečnou ztrátou kontaktu, větš.spojenou se zlomeninou (luxační fraktura). Vymknutí se může následně i opakovat (recidivující luxace). 2) habituální - vzniká bez přítomnosti většího násilí v důsl.primárních (kloub.dysplazie) nebo sekundárních (viklavý kloub) poruch fce či anatomické stavby kloubu. 3) patologické - objevuje s epři dlouhotrvajících změnách kl. (pošk.kloub.ploch při ochrnutích, ochabnutí kl.pouzdra při chronických zánětech). 4) vrozené - z důvodu přítomnosti vrozené dysplazie (kyčel). Ter: úspěšná repozice závisí na uplatnění současného tahu a protitahu, resp.provedení opačného manévru, než kterým luxace vznikla. Jsou-li souč.postiženy další struktury (cévy, nervy), musí být repozice provedena bez prodlení. Krátkodobá anestezie vyloučí sval.napětí a odstraní bolest, sníží se nebezpečí dalšího poranění při repozici. Poranění menisků - Patog: nepřímé násilí (ohyb s rotací), přímé násilí je je příčinou vzácně (zlom.plató tibie). Zřídka se může objevit pošk.menisků i bez zjevného traumatu (drobné opakované inzulty). Jako profesionální pošk.lze léze menisků vidět u lidí s velkou námahou na kolenní kl. (dlaždiči, horníci). Dg: úrazová anamnéza nebo spontánní nekontrolovaný pohyb kloubu. Bolesti v obl.kloub.štěrbiny, bolestivá rotace kloubu, výpotek v kl.dutině, opakované kl.blokády. Pokud trvá pošk.menisků déle, bývá přítomna chronická synovitida a sval.atrofie (m.quadriceps). Typickými příznaky jsou: Oudartovo znamení - tzv.výkřik menisků, Rocherovo znam. - extenzní příznak, Lipscombovo znam. - pasivní extenze bérce, Bado-Cagnoliho úhel bolestivého odporu, Payrovo znam.bolestivého tlaku na štěrbinu v maximální flexi, Steinmann I. - rotace v extenzi, Steinmann II. - změna místa bolestivého tlaku při flexi-extenzi, Appley, Braggard - vymizení místní bolestivosti při změně postavení. Nativní RTG vyš.je negativní, dále lze doporučit USG, MRI. Přínos artrografie bývá asi 80 %. Artroskopie umožňuje nejen přesné určení dg., ale souč.i ošetření poraněného menisku. Ter: čerstvá okrajová por.menisku se léčí reinzercí. U podélných ruptur, dilacerací či roztržení se poškozená část artroskopicky odstraní (parciální meniskektomie). Vhodné je odstraněnou část menisku vyšetřit histologicky. Snahou vždy musí být zachování co největšíh části menisku. Pošk.chrupavky T-6 Poruchy hojení zlomenin Poruchy v tvorbě svalku: Nadměrný svalek (callus luxurians) vzniká po nedostatečné repozici u větších dislokací u kominutivnách zl. (tříštivých) s dislokací úlomků do měkkých částí, po nedokonalé imobilizaci. V blízkosti kloubu může svalek omezovat pohyb, stlačovat nerv nebo na HK narušuje souhru antagonistickýck svalových skupin. Zvláštním typem nadměrného svalku je můstkový svalek na předloktí, kde překlenuje prostor mezi radiem a ulnou a znemožňuje pronaci a supinaci (operuje se), tento svalek na bérci nepůsobí obtíže. Nedostatečná tvorba svalku - mohou je zavinit celková onem. (infekční choroby, tabes, poruchy látkové výměny, avitamonizy), ale hl.příčiny místní - hl.porucha vaskularizace kosti, což může vést až k aseptické kostní nekroze (os scaphoideum, femur). Jinou místní příčinou poruchy tvorby svalku je interpozice měkkých tkání - laloku periostu, svalu, kloub.pouzdra, která brání překlenutí linie lomu. Tvorba svalku je porušena u hnisavých procesů v místě zl., kdy může být konečným výsledkem infikovaný pakloub. Nedojde-li k vytvoření svalku v době, kdy bychom konzolidaci očekávali na základě zkušeností, mluvíme o opožděném nebo prodlouženém hojení - není to důvodem k operační ter., jen je třeba ponechat imobilizaci delší dobu. Rigidní fixace po zajištěném nitrodřeˇňovém hřebování také mívá přetrvávající linii lomu a nedostatečný svalek. Proto bývá někdy odstraněn proximální zajišťovací šroub (tzv.dynamizace), aby tlakové síly stimulovaly kost k rychlejšímu růstu. Nacházíme-li, podle druhu a lokalizace zl., ještě za 2-6 měsíců viditelnou štěrbinu lomu, zaoblení lomných ploch zlomeniny a sklerotizaci úlomků na RTG, mluvíme o pseudoartroze neboli pakloubu. Pac.s pakloubem udává bolest při zatížení končetiny, klinicky může být prokázána patologická pohyblivost v místě původní zl. S ohledem na klinický nález rozlišujeme: chabý pakloub s velko patologickou hybností a nemožností jeho zatížení, a pevný pakloub, u něhož patolog.hybnost stěží prokážeme, snáší i zatěžování. Podle charakteru pakloubu rozlišujeme hypertrofický, atrofický a defektní. Nejzávažnější je pakloub infikovaný, vyskytující se u všech výše zmíněných forem. Pozdní komplikace zlomenin: Sudeckova kostní dystrofie (algodystrofický sy) - neurocirkulační onem., projevující se hl.na končetinách po úrazech a zánětl.procesech. Nejlepčí prevencí jeho vzniku je aktivní cvičení všech neimobilizovaných kloubů, exaktní repozice a správná imobilizace zlomenin. Onem.probíhá ve 3 fázích: 1) v post.obl.se tvoří obraz zánětu, kůže teplá, začervenalá, potí se, otok, svalstvo atrofuje, každý pohyb je bolestivý. Objevují se změny charakteru venostázy, na RTG je kostní struktura prořídlá, okraje kostí jakoby tužkou obtažené. 2) za 3-4 týdny přistupuje kožní cyanoza, ztrácí se ochlupení, kůže je chladná, potí se. Svalstvo i podkožní vazivo atrofuje. Prsty dostávají vřetenovitý tvar. Na RTG je typický nález skvrnité kost.kresby. 3) konečným stavem je ireverzibilní atrofie s těžkým fčním deficitem v důsl.fibrozy a kloubních kontraktur. Bolest vymizí. Ter: čím dříve, tím lépe. Vegetativní blokády, anxiolytika, sedativa, kortikoidy, kalcitonin, nevhodná je aplikace tepla, masáží, cvičení vyvolávající bolest. Nervová dystrofie - vyskytuje se při současném poranění periferních nn., u částečně nebo úplně ochrnutých končetin. Děje se tak obv.současně s trofickými změnami při poruchách prokrvení. Onem.představuje přechodnou fázi k rozvoji Sudeck.syndromu. Kauzalgie - po neúplném poranění perifer.nn. Mohou ýt vyvolány i pouhým dotykem, změnou teploty, prudkým osvětlením, hlukem. Souč. jsou přítomny i vazomotorické a trofické změny. Poúrazové hyperpatie - pac. udává difúzní bodavé bolesti celé končetiny, které ruší i spánek. Objektivní příznaky chybí nebo jsou minimální vazomotor. poruchy. Léčení pouze symptomatické. T-7 Paklouby a jejich léčení Nacházíme-li, podle druhu a lokalizace zl., ještě za 2-6 měsíců viditelnou štěrbinu lomu, zaoblení lomných ploch zlomeniny a sklerotizaci úlomků na RTG, mluvíme o pseudoartroze neboli pakloubu (= stav, při kterém nedojde ke kostěnému srůstu úlomků. Pac.s pakloubem udává bolest při zatížení končetiny, klinicky může být prokázána patologická pohyblivost v místě původní zl.s ohledem na klinický nález rozlišujeme: chabý pakloub s velko patologickou hybností a nemožností jeho zatížení, a pevný pakloub, u něhož patolog.hybnost stěží prokážeme, snáší i zatěžování. Podle charakteru pakloubu rozlišujeme hypertrofický, atrofický a defektní. Nejzávažnější je pakloub infikovaný, vyskytující se u všech výše zmíněných forem. Infikovaný pakloub - je třeba si uvědomit, že pakloub nevzniká, protože je zl.infikována, ale proto, že nebyla adekvátně stabilizována. Infekt není zábranou vzniku svalku. Proto je prvořadé nejprve pakloub stabilizovat. Ter pak spočívá v rozsáhlém débridement, stabilizaci pakloubu, zajištění hojivého potenciálu autospongioplastikou (časnou, masivní a je-li třeba opakovanou) a zajištění kožního krytu. T-8 Osteosyntéza a její principy Operaci, při které zlomeninu stabilizujeme spojením kostních úlomků kovovými implantáty, nazýváme osteosyntéza. Předchází jí co nejpřesnější repozice. Při otevřené /krvavé) repozici pronikáme ke zlomenině obalem měkkých tkání - porušujeme tím v urč.rozsahu cévní zásobení úlomků a měníme zavřenou zlom.na otevřenou. Výhodou je možnost exaktní repozice pod kontrolou zraku. Zavřená (nekrvavá) repozice se provádí manuálně nebo na speciálním (extenčním) operačním stole. Postup a výsledek kontrolujeme pomocí RTG zesilovače. Implantáty se často zavádí do kosti na konci vzdáleném od místa zlomeniny. Je menší nebezpečí infekce a pošk.cévního zásobení na starně periostu. Při aplikaci implantátů do dřeňové dutiny nebo na povrch kosti, tedy pod kůži, mluvíme o vnitřní fixaci. Typy osteosyntéz: 1) stabilní ost. - pevné spojení kostních úlomků bez nutnosti sádrové imobilizace. Umožňuje rozcvičování kloubů a svalů bezprostředně po operaci. Je nejlepší prevencí svalové atrofie a kloubní rigidity. Většinou ale neumožňuje plné zatížení před zhojením zlom. (nebezpečí uvolnění nebo únavové zlom.implantátů). 2) adaptační ost. - nestabilní spojení úlomků vyžadující ještě přiložení sádrového obvazu. Slučuje nevýhody konzervativní i operační ter. (následky delšího znehybnění a nebezpečí infekce). 3) nitrodřeňové hřebování - fixace dlouhých kostí pomocí intramedulárně zavedených implantátů. Do klinické praxe zavedená G.Kúntschnerem r.1940. Dřeňová dutina může být před zavedením hřebu rozšířena předvrtáním pro věětší stabilitu - tento postup ale ničí cévní síť dřeňové dutiny, proto byly vyvinuty hřeby, které lze použít bez předvrtání: UFN (unreamed femoral nail = nepředvrtaný femorální hřeb) a UTN (unreamed tibial nail = nepředvr.tibiální hřeb). 4) zajištěné hřebování - slouží ke stabilní osteosyntéze tříštivých diafyzárních zlom. Repoziční postavení je zajištěno šrouby, které pochází kostí otvorem v hřebu kolmo na dlouhou osu. Pro tento způsob osteosyntézy jsou upraveny UFN a UTN. 5) biologická ost. - nitrodřeňové hřebování provedené po zavřené repozici, bez předvrtání dřeň.dutiny. Maximálně šetří cévní zás.a je proto pokládáno za nejvhodnější pro hojení zlomeniny. Požadavky na tuto ost.splňují hřeby UFN a UTN. 6) Osteosyntéza AO (dlahová) - AO = Arbeitsgemeinschaft fúr Osteosynthesefragen, Společnost pro otázky osteosyntézy, která byla založena r.1958 ve Švýcarsku). Metoda osteosyntézy, která fixuje úlomky po přesné repozici pomocí dlah a šroubů. Klade důraz na stabilní ař rigidní fixaci úlomků. Dnes je u někt.typů zlom.nahrazována nitrodřeň. biologickou osteosyntézou. 7) tažná cerkláž - fixace úlomků dvěma Kirschnerovými dráty a kličkou z ohebného drátu, která je uložena na povrchu kosti. U někt.typů zlom. (olecranon ulnae) ji lze pokládat za stabilní ost. Stabilní fixace zlomenin pomocí implantátů transkutánně zavedených do kosti, ale spojených pomocí fixačního aparátu nebo kovové konstrukce zevně nad povrchem kůže, označujeme jako zevní fixaci. Je indikována hl.k ter.otevřených zlom.3.a 4.stupně (pro porušenou vitalitu kožního krytu nelze použít implantáty pod kůží) u infikovaných zlomenin, infikovaných pakloubů a někt.typů tříštivých zlom. Zevní fixátory mají řadu typů a modifikací, např.rámový fixátor, svorkový, kruhový. Preferovány jsou unilaterální fixátory s možností dodatečné repozice. Pomocí zevních fix.lze provádět kompresi i distrakci úlomků a léčit defektní zlomeniny distrakcí tvořícího se svalku (tzv.kalotaxe). T-9 Sudeckův algodystrofický syndrom Je jednou z komplikací úrazů, hl.zlomenin. Jde o cirkulační poruchu vyvolanou poškozením cévní inervace (sympatických vláken). Patogeneticky není zcela objasněn. Vznik může následovat v tomto sledu: poúrazový otok působí kompresi nerv.vláken, více postiž.jsou nemyelinizovaná vl.sympatická. Dochází k odezvě na cévách (kontrakce, ztluštění medie). Počáteční aktivní hyperemii dochází ke stáze v periferním oběhu, spojené s tkáňovou acidozou. Porucha nepostihuje jen kost, kde s poruchou oxidace a výměny látkové dojde k dekalcifikaci, ale i měkké tkáně. Vyskytuje se nejč.ve věku 30-50 let, u dětí je raritní. U žen je relat.častější v premenopauze a po menopauze. Topograficky je predisponovaná místa s malým polštářem tukové tkáně (hlezenní kl., kolenní kl., zápěstí). Někdy se ale sy.objevuje bez souvislosti na úraz - po zánětu, u Dupuytrenovy kontraktury, herpes zoster aj.). KO: periferně od původního traumatu zjišťujeme do 2-3 měsíců měkký těstovitý edém, zarudnutí, ( kožní teploty, spontánní bolestivost a na RTG v počáteční fázi (I.fáze) skvrnité vyjasnění připomínající technicky vadný snímek. Toto stadium je plně reverzibilní, je-li léčeno. Ve II.fázi asi po 2-3 měs.dochází k vlastní dystrofii, končetina je edematozní, edém je tužší, kůže lesklá, mramorovaná až cyanotická, trvající bolest vede k instinktivnímu omezování pohyblivosti. Na RTG je difúzní závojovité zastření struktury spongiozy se zvýrazněním kontur subchondrální kosti. Není-li v této fázi zahájena účinná ter., dojde k přechodu do III., konečné fáze atrofie s fibrózní ankylozou kloubů, atrofií svalstva a podkoží a destrukcí struktury spongiozy i ztenčení kortikalis kostí v postiženém úseku. Prevence: šetrná repozice, správná imobilizace a včasná rehabilitace bez aplikace horka, masáží a pasivnívch cviků. Ter: kombinace antiflogistik, sympatolytik a antihistaminik. U nejtěžších forem Prednison. Doporučují se blokády sympatiku, které ale musejí být prováděny včasně a opakovaně. Zevně aplikujeme Priessnitzovy zábaly. T-10 Volkmanova ischemická kontraktura a kompartment sy. Kompartment sy - (z angl.compartment = oddělení, přihrádka) je stav, kdy zvýšení tlaku uvnitř anatomicky definovaného prostoru (kompartmentu), ohraničeného zpravidla skeletem a fascií, vede k zástavě mikrocirkulace tkání uvnitř tohoto prostoru. Příčiny: krvácení nebo otok po zlomeninách, cirkulární popálenina končetiny, těsně přiložený obvaz nebo sádra, ale i tlak na končetinou váhou těla při bezvědomí. Sy.je nějč.na bérci, kde jsou 4 fasciální prostory (přední, laterální, zadní povrchový a zadní hluboký). Tlak v těchto kompart.je fyziologicky 0-10 mmHg, při zvýš.nad 45 mmHg nastává porucha nebo zástava mikrocirkulace. Tkáňová ischemie se projeví příznaky kompartment syndromu: prudká bolest, kterou zhoršuje elevace končetiny, porucha citlivosti v obl.inervované ischemizovanými nervy, porucha hybnosti a bolestivost při pasivním napínání svalů kompartmentu, výrazná tuhost postižené krajiny. Pulzace na cévách distálně od místa postižení ale může být zachována! Trvá-li ischemie uvnitř komp.déle než 6 h, dochází k nekrozám svalů, z poškozené tkáně je vyplavován myoglobin, který precipituje v kyselém prostředí ledvinných tubulů a obturací může vyvolat myoglobinurické selhání ledvin. Ter: sejmout těsnící obvazy, nedojde-li k ústupu obtíží, provést odlehčující rozsáhlou incizi kůže a fasciedependentní dermofasciotomii. Medikamentozní ter.ke neúčinná a vede jen k prodloužení doby ischemie. Volkmanova ischem.kontraktura T-11 Zlom.zápěstí a ruky Zlom.karpál.kostí - vzácné, vzniklé větš.přímým násilím, působením nepřím.násilí vznikají spíše kortikální abrupce s úpony vazů. Klinický význam mají z.loďkovité kosti (os scaphoideum). Zlom.loďkovité kosti: Patog: pád na dlaň s rukou v dorzál. flexi a radiální dukci. Průběh lomné linie má vliv na hojení kosti, která má velmi špatné cévní zásobení. V důsl.toho je nebezpečí vzniku pakloubu, resp.nekrozy části kosti (proxim.konec). Dg: bolest na tlak ve fossa radialis a při radiální dukci zápěstí. Již při pouhém podezření na zl.RTG nejméně ne 3 projekcích. Ter: u nedislokovaných z.sádrová imobilizace ruky a předloktí (včetně základního článku palce) na dobu 10-12 týdnů. Při větší dislokaci (interpozice měkkých tkání?) je vhodná otevřená repozice a fixace (navikulární šroubek). Kompl: pakloub (5-10 %), který je větš.následkem prvotního přehlédnutí zl. Léčba pakloubu je obtížná. Provádí se implantace spongiozního štěpu, fixace šroubkem (Herbertův) nebo Mattiho-Russeho plastika. Při trvajících obtížích denervace radiokarpálního kloubu nebo resekce proc.styloideus radii s významnou poruchou fce RC kloubu a trvalými obtížemi. Zlom.metakarpů - Patog: půs.přímého násilí, hl.na I.a V.metakarp. Subkapitální zl.u boxerů. Dg: kromě místní bolesti a otoků je úplná nemožnost sevření ruky v pěst, někdy zkrácení prstů. Ter: zl.bez dislokace konzervetivně v sádr.obvaze ve fyziolog.postavení prstů a ruky na 4 týdny. Někdy se vkládá kovová dlažka do sádry za účelem korekce osového postavení prstu (Bóhlerova sádra). Pozor na otlaky v místě hlavičky, které mohou vést k trvalým kontrakturám. U netsabil.zl.se provádí fixace pomocí šroubků, dlažek, Kirschner.drátu, zavních minifixatérů - jejich úkolem je obnovit délku kosti (jinak porucha sevření kosti). Zl.pod hlavičkou metakarpů do sklonu 30 stupňů lze léčit konzervativně. Zvláštním typem luxační zl.báze I.metakarpu je Bennetova zl., je indikací k osteosyntéze a větš.neúspěšná. Rolandova Y-zl. báze I.metakarpu je též indikována k operační ter. (nestabilní typ). Zlom.článků prstů - Patog: větš.přímý náraz, někdy torzní mech. Ter: konzervativní znehybnění na 10-14 týdnů v sádr. obvaze, event.prodlouženém modelovatelnou dlahou (Iselin), ve fyziolog.postavení. U nestabil.zl.lze transfixovat Kirschner. dráty se soused. prsty. Indikací k operaci ubývá distálně. Minimální osteosyntéza. U kondylárních abrupcí lze úlomek primárně stabilizovat stehem (šroubkem) s časnou mobilizací. T-12 Zlomeniny předloktí Zlom.okovce kosti loketní (fract.olecrani) - Patog: přímé násilí. Proximální úlomek je tažen úponem m.triceps brachii, a proto větš.významně dislokován. Dg: defekt mezi úlomky je větš.dobře hmatný i přes někdy významný hematom a otok. Pohyb loketního kloubu je omezen pro bolest, je ale možno snadno provést hyperextenzi lokte. Ter: nedisl. zl. konzervativně sádr. obvazem. Ostatní operační stabilizace tahovou serkláží. Tříštivé zl. se po rekonstrukci kloubní plochy stabilizují aplikací dlahy se šrouby. Následuje časná mobilizace kloubu. Kompl: u tříštivých zl.rozvoj artrozy, při souč. zl.proc. coronoideus také vznik paraartikulárních osifikací, hl.v obl. m.brachialis s omezením rozsahu hybnosti. Při souč. luxaci lze očekávat i kloubní nestabilitu s následnou tendencí k reluxacím - proto se doporučuje primární steh vazů a pouzdra. Zlom.hlavičky vřetenní kosti (frac.capituli radii) - Patog: náraz na ruku při nataženém předloktí v pronačním postavení. Typické jsou klínovité odlomeniny, tříštivé zl.hlavičky a zl.krčku. U dětí se vyskytují pouze zl.krčku radia. Klas.podle AO: A - extraartikulár.zl.ulny a radia (A1-extraart. zl.ulny, A2-extraart. zl.radia, A3-extraart. zl.obou kostí). B - intraart. zl.pouze jedné kosti (B1-izolovaná zl.ulny, B2-izol. zl.radia, B3-nitrokloub. zl.jedné kosti a extraart. zl.druhé kosti). C - intraart. zl.obou kostí (C1-jednoduchá zl.obou kostí, C2-jednoduchá zl.jedné a tříštivá zl.druhé kosti, C3-tříštivá zl.obou kostí). Dg: místní bolestivost na tlak v místě zl., omezení rotačních pohybů předloktí pro bolest. Nebývá přítomen větší hematom či otok. Ter: vetšinou konzervativně - po repozici sádra na 4-6 týdnů, větš.v lehké supinaci. Pozor se musí dát na možnou osovou úchylku ve smyslu valgotizace lokte. Indikací k operaci jsou nereponovatelné, silně dislokované zl.krčku v dětském věku, dislokované klínovité a tříštivé zl.hlavičky. Úlomky menší než 1/3 obvodu hlavičky lze odstranit s následnou časnou rehabilitací nebo se fixují šroubkem. U tříštivých zl.lze resekovat krček a následně implantovat alloplastickou náhradu. Pouhé odstranění hlavičky vede, hl.v mladším věku , ke vzniku netsabilního lokte a valgozní deformity (je nevhodné). Kompl: při operaci se může poranit n.radialis. V okolí kloubu se mohou objevit paraartikulrání osifikace a často zůstává trvalé omezení hybnosti lokte. Diafyzární zlom.předloketních kostí - Patog: přímé násilí napříč podélné osy kosti. Zvláštními typy luxačních zl.jsou Montaggiova zl.ulny s luxací hlavičky radia a Galeazziho zl.radia s luxací distálního konce ulny. Dg: snadná, protože jsou přítomny všechny obecné známky zlomenin. Při RTG nutné zobrazení obou sousedících kloubů k vyloučení event. přítomné luxace. Ter: konzerv.ter.je téměř nemožná kvůli rozsahu možných fyziolog.pohybů v lokti (flexe-extenze, pronace-supinace). Obtíž spočívá nejen v někdy až nemožné repozici, ale hl.v obtížné retenci úlomků. Stabilní dlahová osteosyntéza se jeví jako nejvhodnější. Výjimečně lze použít nitrodřeňové syntézy na ulně (zvláštní nitrodřeňový hřeb). Výhodně lze využít i zevní fixatér. Kompl: vznik pakloubu na některé z kostí nebo rozvoj přemosťujícího svalku mezi oběma kostmi předloktí. Diafyzární zlom.u dětí - Patog: jako u dosp., často se ale jedná o zlom.neúplné typu vrbového proutku. Dg: typické známky zl.-bolest, deformace, edém, hematom, omezení hybnosti pro bolest. Ter: na rozdíl od dosp.je snaha o konzerv.ter. Zlom. typu vrbového proutku nelze zcela anatomicky reponovat, ale větš.osová úchylka do 10 st.nemá negativní následky, protože se růstem vyrovná. Stejně lze tolerovat i dislokace ad latus. Po 3 týdnech v sádr.obvaze zahrnujícím paži a předloktí se zl.zhojí a během několika měsíců se kompletně kost přetsaví. Kompl: nebezpečí tkví pouze v iatrogenním pošk. sádr. obvazem (kompartment syndrom, otlaky). Zlomeniny distálního konce předloktí: Zlomeniny vřetenní kosti - Patog: zlomenina radia na typickém konci je nejč.zlomenina vůbec. Vzniká pádem na ruku v extenzi (dorzálně ohnutou) s typickou dislokací dorzálně, radiálně a sklonem kloubní plochy dorzálně - Collesova zlom., nebo pádem na ruku ve flexi s hyperflexním mechanismem, přičemž se úlomek posunuje ventrálně - Smithova zlom. Vzácnější jsou zlom.s frontálně probíhající linií lomu a odlomením předního nebo zadního fragmentu - Barton. Asi v 1/2 případů bývá současně odlomen i proc.styloides ulnae. U zlom.Collesova typu bývá roztříštěna dorzální část kortikalis, u zlom.Smithova typu volární s tendencí přímé netsability v příslušném směru. Klasif. podle AO: A - extraartikulární zlom. (A1-izolovaná zlom.ulny, A2-jednoduchá zaklíněná z.radia, A3-tříštivá z.radia). B - částečně intraartikulární z.radia (B1-sagitální lom radia, B2-odlomení dorzálního okraje radia-frontální linie (Barton I.), B3-odlomení ventrálního okraje radia-frontální linie (Barton II., Gozrand-Smith). C - úplné intraartikulární z.radia (C1-jednoduchá epifýzo- metafyzární z.radia, C2-jednoduchá nitrokloubní, tříštivá metafyzární, C3-úplná tříštivá z.dolního konce radia). Dg: typická deformace v obl.zápěstí (vidlička při pohledu z boku, bajonet při pohledu zpředu), velký otok, bolest při pokusu o pohyb v zápěstním kloubu, bolestivost na tlak v místě z. Ter: většina z.Collesova typu se léčí konzervativně (A1, A2, A3, B1, C1). Po repozici tahem v ose palce a lehké ulnární dukci přikládáme sádrový obvaz (dorzoradiální dlaha) na předloktí. U ne zcela stabilních z.lze kombinovat s perkutánně zavedenými Kirschner.dráty ve formě bipolární fixace nebo přímo do obl. zlomeniny. Po vymizení edému se sádra vyplní, sádrový obvaz necháme 4-6 týdnů. Zlomeniny Smith.typu a z.B2, B3, C2, C3 jsou primárně nestabilní, léčí se operativně T-dlahami, zevními fixatéry nebo Kirschner.dráty. Komplikace: druhotná redislokace vede k tvarovým změnám v obl.zápěstního kloubu (proximální zkrácení v místě proc.styloides radia a vystoupení proc.styloides ulny) - následkem jsou trvalé obtíže při pohybu v kloubu. Zlom.distál.části předloktí u dětí - Patog: stejný mechanismus jako u dosp.vyvolává u dětí lýzu epifýzy, často s metafyzárním fragmentem. Ter: zcela exaktní anatomická repozice v celk.anesetezii, následuje přiložení sádr.obvazu na 2-3 týdny. Indikace k operaci je jen u zastaralých z., které nelze konzervativně reponovat, a u z.epifýzy. T-13 Zlom.v obl.lokte, luxace loket.kloubu Zlom.distál.konce pažní kosti - B (částečně do kloubu zasahující zlom.: B-laterální sagitální, B2-mediální sagitální, B3-frontální linie lomu) a C (úplné mitrokloubní zl.: C1-jednoduchá artikulární a metafyzární, C2-jednod.artikulární a víceúlomková metafyzární, C3-tříštivá) typ podle AO klas. (A typ jsou extraartikulár.zl.). Patog: pád na ohnutý loket, přímý náraz nebo nepřímé násilí v podélné ose kosti. Dg: typickým znakem všech zl.distál.konce humeru je rychle narůstající edém měkkých tkání a prakticky úplné omezení aktivní i pasivní hybnosti lokte pro silnou bolest. Nutné je okamžité vyš.stavu periferního prokrvení, kožní citlivosti a hybnosti na periferii. Ter: konzervativně jen u málo dislokovaných transkondylárních a jednoduchách suprakondylárních zl. Po repozici se přiloží modelovaný sádr.obvaz na paži a předloktí po dobu nejméně 6 týdnů. Vždy hrozí nebezpečí redislokace. Proto je větš.zl.indikována k operační ter. - jde hl.o nitrokloubní zl.s poruchou kongruence kloub.ploch, odtržení kondylů s dislokací úlomků, interpozice měkkých tkání mezi úlomky. Absolutní indikací k výkonu je souč.poranění kubitálního nervově- cévního svazku. Kompl: poranění vasa brachialis (cubitalis), poranění nn.ulnaris, radialis a medianus - při úrazu i při následných repozičních manévrech, event.při operaci (nepřehledný přístup). Může se objevit i kompartment sy.s následnou ischemickou kontrakturou. Omezení rozsahu hybnosti lokte je běžným následkem všech typů zl. (bez ohledu na způsob léčby). Pokud se zl.zhojí v deformitě (cubitus valgus, varus), může dojít ke vzniku pozdní obrny nervů (Panasova obrna). Zlom.okovce kosti loketní (fract.olecrani) - Patog: přímé násilí. Proximální úlomek je tažen úponem m.triceps brachii, a proto větš.významně dislokován. Dg: defekt mezi úlomky je větš.dobře hmatný i přes někdy významný hematom a otok. Pohyb loketního kloubu je omezen pro bolest, je ale možno snadno provést hyperextenzi lokte. Ter: nedisl. zl. konzervativně sádr. obvazem. Ostatní operační stabilizace tahovou serkláží. Tříštivé zl. se po rekonstrukci kloubní plochy stabilizují aplikací dlahy se šrouby. Následuje časná mobilizace kloubu. Kompl: u tříštivých zl.rozvoj artrozy, při souč. zl.proc. coronoideus také vznik paraartikulárních osifikací, hl.v obl. m.brachialis s omezením rozsahu hybnosti. Při souč. luxaci lze očekávat i kloubní nestabilitu s následnou tendencí k reluxacím - proto se doporučuje primární steh vazů a pouzdra. Zlom.hlavičky vřetenní kosti (frac.capituli radii) - Patog: náraz na ruku při nataženém předloktí v pronačním postavení. Typické jsou klínovité odlomeniny, tříštivé zl.hlavičky a zl.krčku. U dětí se vyskytují pouze zl.krčku radia. Klas.podle AO: A - extraartikulár.zl.ulny a radia (A1-extraart. zl.ulny, A2-extraart. zl.radia, A3-extraart. zl.obou kostí). B - intraart. zl.pouze jedné kosti (B1-izolovaná zl.ulny, B2-izol. zl.radia, B3-nitrokloub. zl.jedné kosti a extraart. zl.druhé kosti). C - intraart. zl.obou kostí (C1-jednoduchá zl.obou kostí, C2-jednoduchá zl.jedné a tříštivá zl.druhé kosti, C3-tříštivá zl.obou kostí). Dg: místní bolestivost na tlak v místě zl., omezení rotačních pohybů předloktí pro bolest. Nebývá přítomen větší hematom či otok. Ter: vetšinou konzervativně - po repozici sádra na 4-6 týdnů, větš.v lehké supinaci. Pozor se musí dát na možnou osovou úchylku ve smyslu valgotizace lokte. Indikací k operaci jsou nereponovatelné, silně dislokované zl.krčku v dětském věku, dislokované klínovité a tříštivé zl.hlavičky. Úlomky menší než 1/3 obvodu hlavičky lze odstranit s následnou časnou rehabilitací nebo se fixují šroubkem. U tříštivých zl.lze resekovat krček a následně implantovat alloplastickou náhradu. Pouhé odstranění hlavičky vede, hl.v mladším věku , ke vzniku netsabilního lokte a valgozní deformity (je nevhodné). Kompl: při operaci se může poranit n.radialis. V okolí kloubu se mohou objevit paraartikulrání osifikace a často zůstává trvalé omezení hybnosti lokte. Vymknutí loket.kloubu - Patog: půs.násilí v podélném směru. Nejč.je zadní luxace, nejvzácnější přední. Humeroradiální luxace se větš.vyskytuje ve spojení se zl.ulny (Monteggiova zl.). Odlomení proc.coronoideus má negat.vliv na stabilitu kloubu, poranění postranních vazů je vždy přítomno. Dg: zřetelná deformace kloubu, pérový odpor, omezení hybnosti pro bolest. RTG ve 2 projekcích, event.v šikmé k vyloučení kostních abrupcí. Ter: repozice tahem za předloktí při fixované paži je snadná, poté nutná kontrola prokrvení, motoriky a citlivosti, RTG. Následuje znehybnění na 1-2 týdny, cvičení. Luxační zl.nutno ošetřit operativně. Typické pro luxace v děts.věku je odlomení ulnárního epikondylu (60%). Subluxace hlavičky radia v lig.anulare u dětí (pronatio dolorosa, Chassaignacova obrna), v důsl.prudkého tahu v ose končetiny, napravíme opakovanou flexí a extenzí. Kompl: primární pošk. nervově- cév. svazku, paraartikulár. Osifikace (myositis ossificans) v důsl.chybné návratné péče (dlouhé znehybnění, pasívní cvičení, redres), větš.následné omezení hybnosti lokte nebo kloub. nestabilita. T-14 Zlomeniny humeru Zlom.proximálního konce humeru - Patog: půs.přeneseného nepřímého násilí přes nataženou ruku nebo loket a podle postavení rozlišujeme addukční nebo abdukční typy. Klas.dle AO: A - jednoduché extraartikulární zl. (A1-odlomení tuberculum majus, A2-zaklínění metafyzární zlomeniny, A3-nezaklíněné zl.metafýzy). B - tříúlomkové extraartik.zlom. (B1-s metayfzární impakcí, B2-bez -, B3-luxační zlom.), C - nitrokloubní zl. (C1-zaklíněné s lehkou dislokací, C2-zaklíněné s výraznou dislokací, C3-dislokované). Klas.dle Neera: praktičtější členění, člení zl.do 6 skupin podle typu s podskupinami počtu úlomků: 1 - všechny zl.s minimálním posunem (do 1 cm a úhlem odklonění menším než 45 st.). 2 - zl.anatomického krčku humeru. 3 - zl.chirurg.krčku humeru (zl.epifýzy). 4 - odlomení tuberculum majus humeri. 5 - odl.tub.minus humeri. 6 - luxační zl. (přední a zadní). Dg: bolestivý otok a omezení hybnosti ramene. U zastaralých zl.se vyskytují rozsáhlé sběhlé hematomy na celé vnitřní straně paže a předloktí, někdy i na laterální straně hrudníku. RTG ve 2 projekcích prokáže stupeň a charakter dislokace. Ter: dobře vyvinuté svalové krytí prox.konce humeru dovoluje větš.konzervativní funkční léčbu. Indikací k operač.ter.jsou odlomeniny tuberc.majus (šroub, tahová serkláž), někt.typy tříštivých zl., luxační zlomeniny po neúspěchu pokusu o repozici (rekontrukce rotátorové manžety, tahová serkláž, event.zvláštní typy dlah, primární implantace endoprotézy po resekci hlavice). Kompl: po déletrvajícím znehybnění bolestivé ztuhnutí ramen.kloubu až charakteru zmrzlého ramene. Častou komplo.operace je tlakové pošk.n.axillaris (háky). Luxační a tříštivé zl.jsou provázeny výskytem nekrozy hlavice, častěji po operačních výkonech. Zlom.těla pažní kosti - Patog: přímé i nepřímé násilí. Nejč.průvodním poraněním je léze n.radialis, který spirálovitě obíhá diafýzu humeru z mediální strany na starnu zevní. Klas.dle AO: A - jednoduchá zl.diafýzy (A1-spirální, A2-šikmá, A3-příčná). B - zl.s línovitým úlomkem (B1-spirální klín, B2-ohybový klín, B3-tříštivý klín). C - tříštivá zl. (C1-tříštivá spirální, C2-segmentální, C3-nepravidelná). Dg:klasické příznaky zl.: bolest, patologická hybnost, deformita, poruchy aktivní hybnosti, krepitace při pohybu, hematom, edém. Ter: difyzární zl.humeru vykazují nejlepší tendenci k hojení, postačí často konzerv.ter. Při primární repozici je třeba korigovat jen větší rotační, osové a starnové úchylky. Pak se přiloží vymodelovaný sádr.obvaz (hrudní spika, obvaz dle Sarmienta). Korekce úchylek základních fragmentů jsou možné ještě po 3 týdnech, kdy je svalek plastický. Kompl: jen při operaci je nebezpečí iatrogenního poranění n.radialis. Nedokonalá operační stabilizace přináší větší riziko vzniku pakloubu. Zlom.distálního konce humeru - Patog: nejč.jde o ohybové extraart.zl.u dospělých při pádu na ohnutý loket. Přímým nárazem nebo půs.nepřímého násilí v podélné ose kosti vznikají nitrokloub.zl. Klas.dle AO: A - extraatrikulární zl. (A1-odlomení apofýz, A2-jednoduché metafyzár.zl., A3-víceúlomkové metafyzár.zl.). B - částečně do kloubu zasahující zlom. (B1-laterální sagitální, B2-mediální sagitální, B3-frontální linie lomu). C - úplné mitrokloubní zl. (C1-jednoduchá artikulární a metafyzární, C2-jednod.artikulární a víceúlomková metafyzární, C3-tříštivá). Dg: typickým znakem všech zl.distál.konce humeru je rychle narůstající edém měkkých tkání a prakticky úplné omezení aktivní i pasivní hybnosti lokte pro silnou bolest. Nutné je okamžité vyš.stavu periferního prokrvení, kožní citlivosti a hybnosti na periferii. Ter: konzervativně jen u málo dislokovaných transkondylárních a jednoduchách suprakondylárních zl. Po repozici se přiloží modelovaný sádr.obvaz na paži a předloktí po dobu nejméně 6 týdnů. Vždy hrozí nebezpečí redislokace. Proto je větš.zl.indikována k operační ter. - jde hl.o nitrokloubní zl.s poruchou kongruence kloub.ploch, odtržení kondylů s dislokací úlomků, interpozice měkkých tkání mezi úlomky. Absolutní indikací k výkonu je souč.poranění kubitálního nervově- cévního svazku. Kompl: poranění vasa brachialis (cubitalis), poranění nn.ulnaris, radialis a medianus - při úrazu i při následných repozičních manévrech, event.při operaci (nepřehledný přístup). Může se objevit i kompartment sy.s následnou ischemickou kontrakturou. Omezení rozsahu hybnosti lokte je běžným následkem všech typů zl. (bez ohledu na způsob léčby). Pokud se zl.zhojí v deformitě (cubitus valgus, varus), může dojít ke vzniku pozdní obrny nervů (Panasova obrna). T-15 Luxace ramenního kloubu (humeroskapulární kl.) Patog: větš.nepřímé násilí (poměr hlavice ku jamce je :, tudíž je tento kl.velice náchylný k vymknutí). Trhá se přitom kl.pouzdro a nárazem přes okraj jamky vznikají impresní zl.hlavice humeru (Hill-Sachs), odlomení labrum glenoidale s lig.glenohumerale a pouzdrem (Bankart), zasahuje-li tento defekt až ke šlaše bicepsu (Andrews). Tato průvodní poranění jsou u mladých lidí, kteří mají pevné pouzdro a pevnou svalovinu, vetš.odpovědná za tendenci k recidivám luxace (až 80% u mladších 20let). Podle lokalizace hlavice se rozlišují přední (80%), zadní (5%), axilární (15%). Někdy se souč.objeví i zl. (tubrculum majus, krček humeru). Dg: nucené drzení končetiny, pérový odpor, někdy hmatná prázdná kl.jamka. Nutno zjistit i častá průvodní poranění (poruchy prokrvení, pošk.plexus brachialis, n.axillaris). Rtg vždy před pokusem o repozici - kromě AP projekce snímek transtorakální a transskapulární. Ter: repozice nejlépe v celkové anestezii (uvolnění svalů) tahem a protitahem (Hippokrates, Arlt, Džanelidze), méně vhodná je manipulace (Kocher). Krátkodobé znehybnění v Desaultově nebo Gilchristově obvaze. Délka znehybnění nemá podstatný vliv na procento reluxací a má trvat asi 2 týdny. Při prvotní luxaci u mladých artroskopie a event.primární ošetření pouzdra (Bankartovy léze). Luxační fraktury větš.nelze ošetřit konzervativně. Kompl: recidivující reluxace hl.u mladých (průvodní poranění), omezení hybnosti ramene (dlouhé znehybnění), pošk.nervů. Při recidivách uvážit vhodnost rekonstrukce (pouzdra, jamky, proc.coronoideus) podle Edema-Hybinetteho. T-16 Zlomeniny pánve Patog: por.pánevního kruhu vzniká jak půs.přímého i nepřímého násilí značného stupně, protože pánev je dostatečně pružným útvarem. Poranění pánve představují jen asi 2 % ze všech zlom., ale u polytraumatizovaných se vyskytují u 20 %. Nejč. příčinou jsou dopravní úrazy, následují pády z výše a pracovní úrazy (přimáčknutí ke stěně). Běžným mechanismem vzniku je půs.přímého násilí v předozadním či bočním směru. Vzácnější je nepř.působení násilí rotačním nebo abdukčním pohybem dol. končetin. Působením velkého násilí dochází k úplnému roztržení stabilizačních struktur pánevního kruhu s dvojitou zlom. pánve (přední i zadní část kruhu) Malgaigneova typu. Klas.podle AO: A - není ovlivněna stabilita pánev. kruhu. B - ventrální porušení pánev.kruhu jen s částečným pošk.dorzálních vazivových či kostěných struktur. C - úplné uvolnění jedné nebo obou polovin pánve z pánev. kruhu. Dg: dle analýzy úrazového děje, klinic. vyš., RTG (anterioposteriorní projekce, šikmá projekce na pánev. vchod a východ se sklonem lampy 30 stupňů (inlet- outlet). Zkoušíme pevnost a event.defekt spony stydké, bolest a popř. patolog. pohyb. Zejména u netsabil.zl.jsou přítomny velké krevní ztráty 2,5-3 l, které vyvolávají šokový stav a bývají hl.příčinou smrti těsně po úraze. Ter: většina zl.bývá stabilního A-typu - léčí se konzervativně (několikadenní klid na lůžku do vymizení bolestí a obtíží, pak časná mobilizace). U značné dislokace fragmentů, vznikající větš. tahem svalů nebo primárně při úrazu, je namístě otevřená repozice s fixací fragm.tahovým šroubem nebo dlahovou syntézou. U nestabilních zl.je vhodná časná operační ter., která snižuje krev. ztrátu, a tím příznivě ovlivňuje průběh další ter., hl.u polytraumat. Typy netsabilit při zl.pánev. kruhu: ileosakrální, transsakrální, transiliakální, transpubická, transsymfyzární, transacetabulární. Komplikace a následky: velké krev.ztráty, tromboembolická nemoc, poruchy motility GIT, záněty moč.cest (cévkování), plicní komplikace. Nedokonalá terapie může vést k nezhojení či zhojení ve špatném postavení s porušením fce pánev.kruhu. Může se objevit porušení délkyDK, bolestivé paklouby, hl.v zadní části kruhu, významná je porucha stereotypu chůze s druhotnými následky (páteř). Zlom.acetabula - Patog: téměř vždy nepřímý mech., při kt.se síla přenáší větš.přes horní konec stehenní kosti. Klasifikace: podle základ.průběhu lomných linií se rozlišují zl.předního pilíře a předního okraje, zadního pilíře a zad.okraje. V této obl.se větš.nachází i hlavní fragment (dorzokraniální části). Dg: zkrácení končetiny, omezení hybnosti v kyčli pro bolest a postavení končetiny v rotaci (zevní nebo vnitřní). Ter: konzervativně lze postupovat tehdy, pokud hlavní úlomek není příliš velký a je zachována kongruence kloubních ploch. Přitom postavení v kloubu musí být spontánně natolik stabilní, že k jeho udržení není nutná ani zevní manipulace ani extenze. Ostat.typy zl.jsou indikovány k operaci - provede se rekonstrukce acetabula, hl.kloubní plochy a stabilizují se úlomky. Kompl.a následky: luxační zl.acetabula, hl.zadní, mohou způs.přímé pošk. n.ischiadicus s trvalými změnami - jedná se hl.o peroneální složku. Po rozsáhlých výkonech je běžný výskyt paraartikulárních osifikací, způsobující omezení hybnosti v kloubu. Peroperační (nebo primárně úrazové) pošk.větví a.cirkumflexa capitis femoris může vést k následné nekroze hlavice stehenní kosti. Zlom.kosti křížové a kostrče - Patog: přímé násilí na řitní obl.při prudkém dosednutí nebo úderu. U dislokovaných zl.křížové kosti může být současné poranění kořenů cauda equina, rekta i moč.měchýře. Dg: úrazová anamnéza, klidová, tlaková a palpační bolest v postižené obl., někdy i hmatná patolog.pohyblivost úlomků při vyš.per rectum. Ter: konzervativní - krátkodobý pobyt na lůžku a poté celkové šetření po dobu 3 týdnů. Při poranění dalších struktur je namístě jejich primární ošetření (dekomprese kořenů a kanálu páteřního, ošetření ruptury dutých orgánů). Komplikace: velmi často se úlomek kostrče nepřihojí a vzniká bolestivý pakloub - kokcygodynie, který je nutno odstranit. T-17 Zlomeniny obratlů Stabilita páteře - stav, kdy při fyziologické zátěži nedochází k deformaci nebo excesivnímu či abnormálnímu pohybu v pohybovém segmentu a jsou chráněny nerv. struktury. Akutní nestabilita = stav, kdy v časném období po úrazu hrozí další dislokace úlomků způsobem, který by ohrozil nerv. struktury. Toto nebezpečí klesá s pokračujícím hojením. Chronická nestabilita = je proces postupně progredující v průběhu měsíců i let po úrazu. Progresivní angulární deformita, hl.kyfoza, přitom může vyvolat neurologickou lézi i několik let po primárním úrazu. Právě neurolog. příznaky a bolest jsou typické pro chron.nestabilitu. Těmto dvěma druhům nestabilit je velmi blízký pojem temporární kostní nestabilita (nzviká tehdy, je-li poraněn pouze obratel, nikoli vazivový aparát, příkladem může být klasická Chanceho zlom.. Tento typ por.se hojí po repozici a imobilizci bez nutnosti operačního výkonu.) a permanentní ligamentozní nestabilita (vzniká při souč. poranění disku a luxaci v intervertebrálních kloubech, tedy v případě čisté luxace. Vazivové tkáně se na rozdíl od dobře se hojící kosti hojí fčně méněcennou jizvou, která nemůže nahradit stabilizační fci normál. vazu. Proto v případech, kdy jsou poraněny vazy nebo disky, je nutná stabilizace postiženého pohybového segmentu fúzí. Etio: většina zlom. páteře jvzniká pádem z výšky nebo při automobilových nehodách, v poslední době i při létání na rogalech a padácích. Vyš: příčina bolesti, lokalizace bolesti, vyš .motorické a senzitivní inervace HK a DK. Zobrazovací metody: nativní RTG vyš. (přehledné snímky celé postižené obl.ve 2 rovinách a dle výsledku pak snímky cílené na daný obratel či segment, popř. projekce speciální), klasická tomografie (u zlom. v obl.krční páteře - zl.dens axis, zl.kloubních výběžků), CT vyš. (určí typ zl.i stav páteř. kanálu), perimyelografie (u akutních poranění je její indikace výjiměčná, spíše se využívá peroperačně), MRI (k posouzení stavu míchy, k odhalení fragmentů meziobratlového disku v kanálu nebo tam, kde řpi neurologické lézi CT vyš.neodhalilo příčinu komprese), scintigrafie (spíše v diferenciální dg. - př.odlišení čerstvé zl.od starých lézí na osteoporotické páteři či páteři s pokročilými degenerativními změnami. Uvádí se ale, že je spolehlivá nejdříve 8 dní po úrazu). Ter: 1) konzervativní - patří sem: fční léčba - hl.u por.Th a L páteře. Principem je zklidnění pacienta na lůžku a po odeznění bolestí včasná mobilizace o berlích a rehabilitace zádového a břišního svalstva. Ortézy - u krční i thorakolumbální páteře. U krční páteře jsou to plastové nákrčníky či límce zpevňující či imobilizující tuto obl. Nahradily dříve používaný Schanzův límec i některé obvazy sádrové. Jsou indikovány u distorzí, u někt.méně závažných zl.nebo jako prostředky k doléčenípo operaci. U thorakolumb. páteře se používají obdobné prefabrikované korzety, nejvíce účinné jsou u thorakolumb.přechodu. Sádrové obvazy - pro por.krční páteře se používá tzv.Minerva. Pro ter. klínovitých zl., stabilních tříštivých zl.či Chanceho zl.lze použít klasický sádrový korzet. Halo-fixace - u zl.v obl. krč. páteře. Čelenka pevně fixující hlavu je spojena se sádrovou nebo plastovou vestou obepínající hrudník. Stabilizuje se tak páteř, je možné provést i pomocí kloubovitých spojení repozici zlomeniny. Trakce - u por.krční i thorakolumbální páteře. K tahu za hlavu se užívá halo-čelenka, jako protitah stačíu krč.páteře hmotnost těla při zvednutí čela postele, u thorakolumbální páteře pak oboustranná Kirschnerova extenze za kondyly femuru. 2) operační - repozice = obnovení normálního vzájemného vztahu jednotl.obratlů nebo obnovení tvaru obratl. těla. Obnovení tvaru těla se dosáhne buď odstraněním roztříštěného těla a jeho náhradou kostním štěpem z předního přístupu, nebo pomocí ligamentotaxe, kdy ze zadního přístupu provedeme lordotizaci a mírnou distrakci, výkon je pak nutno doplnit transpedikulární spongioplastikou (zlom.Th a l obratlů) k vyplnění vzniklého kostního defektu. Stabilizace - pro udržení získané repozice. Stejně jako u osteosyntézy dlouhých kostí rozlišujeme i zde stabilizaci dičasnou a trvalou - dočasnou zajišťuje implantát, trvalou pak pevné zhojení poraněných struktur. Na rozdíl od dlouhých kostí není přímá osteosyntéza úlomků na páteři možná. Větš.jde o tzv.osteosyntézu přemosťující, tzn.že přemosťuje poraněný obratel a spojuje obratle zdravé. Dekomprese - musí být cílená podle příčiny, nejč.vzniká útlak durálního vaku 3 způsoby: 1) útlak fragmenty z obratl.těla - u tříštivých zl., kdy fragm.ze zadní plochy obratl.těla tlačí na přední plochu míchy, dekomprese dosáhneme repozicí pomocí ligamentotaxe, či odstraněním úlomků, nebo jejich zaražením zpět do obratl.těla. 2) porušení osy páteřního kanálu kyfotizací. 3) porušení osy páteřního kan.translací - u luxačních, resp.translačních poranění. Horní krční páteř (C0-C2) = okciput, atlas a epistrofeus. T-18 Zlom.kostí nohy Zlom.hlezenní kosti (talus) - Patog: talus má velmi chudé cévní zásobení (3/5 jejího povrchu jsou kloubní plochy) a tendence k hojení je malá. Větš.zlomenin vzniká prudkým nárazem v ose končetiny spojené s dorzální nebo plantární flexí. V kombinaci s pošk.fibulárních vazů jsou časté osteochondrální (flake fracturae) zlomeniny talu. Dg: velký otok v obl.hlezna, omezení hybnosti pro bolest, RTG ve 2 rovinách, event.CT při nejasném nálezu. Klasif: zlom.hlavice, zlom.krčku a těla bez dislokace (cévy intaktní), dislokované zlom.krčku a těla (cévy v sinus tarsi jsou větš.poškozeny, nikoli však cévy intraosální), zolom.krčku a těla s luxací hlezen.kloubu, vzácně i talokalkaneárního kloubu. Ter: nedislokované zlom.konzervativně v sádře na 6-8 týdnů. Dislokované zlom. se operačně fixují (dráty, šrouby). Kompl: nekroza talu z poruchy cév.zásobení, artroza v talokrurálních a talokalkaneárním kloubu. Trvalé bolesti kvůli kompresi nervů po tříštivých zl. (syndrom tarzálního tunelu). Zlom.patní kosti (calcaneum) - Patog: přímý náraz na patu, kdy je křehký calcaneum tlačen proti pevnému talu. Nepřímé mechanismy mohou způsobit odlomeniny výběžků. Klasif. dle Vidala: 1) izolované zl.bez pošk.kloub.plochy (10%), 2) zl.s lehkým pošk.talokalkaneár.kloubu bez dislokace nebo s malým snížením Bohlerova úhlu (25%), 3) zl.s pošk.kloub.plochy a s negativitou Bohl.úhlu (65%). Dg: rozsáhlý hematom a otok, deformita nohy, bolest při pohybu i klidová, často souč. pošk. měkkých tkání. Pozor na souč.se vyskytující zl.beder. obratlů. Ter: snaha obnovit anatomický tvar a fci kosti, proto je konzerv.fční ter.indikována jen u málo nebo zcela nedislokovaných zl., event.u pac.s ohrožením životnosti kožního krytu (ulcus cruris). Operace: rekonstrukce kloubní plochy patní kosti, obnova Bohl.úhlu, úprava většinou varozní deformity kosti a zajištění úlomků šrouby, Kirschner.dráty, malými dlažkami. Kompl: inkongruence kloub. ploch vede k rozvoji časné subtalární artrozy, Sudeckova syndromu, ke vzniku poúrazového plochonoží, varozní či valgozní deformity, syndromu zúžení peroneálního kanálu (šlachy). Při trvalých obtížích indikovat subtalární artrodézu. Zlomeniny a vymknutí v obl.nártu - Patog: přímé násilí, méně nepřímo pádem na nohu v plantární flexi, event.v supinaci (supinační linie). Vznikají kombinovaná poranění vazů /často s vytržením kost.fragmentu) a kostí (luxační zlom.). Působením velkého ohybového násilí se láme os naviculare (kompresní zl.). Dg: velký hematom a otok, deformace nártu, bolest při pokusu o pohyb. RTG ve 2 projekcích. Ter: časná repozice v celk.anestezii (uvolnění tlaku na měkké tkáně), event.uvolňující incize. K zajištění retence úlomků nebo při neúspěchu zavřené repozice indikace k osteosyntéze Kirschner.dráty, šroubky. Kompl: nekroza kožního krytu a ostatních měkkých tkání, časná artroza, poúrazové plochonoží, Sudeck.sy, trofické změny po dlouhodobém znehybnění. Zlom.metatarzů - Patog: přímé násilí dochází i k pošk.měkkých tkání, jen zl.V.metatarzu mohou být výsledkem nepřímé síly (supinační linine) s odtržením úponu m.peronaeus brevis. Typické, ale vzácné, jsou únavové (pochodové) zl. II.-IV.metatarzu. Dg: otok měkkých tkání, bolestivost na tah i zatížení. RTG ve 2 rovinách. Ter: u zl.bez výraznější dislokace přiložit sádrový obvaz na 4-6 týdnů. Dislokované zl., hl. I.a V.metat., subkapitální zl.osteosyntéza. Odlomení baze V.metat.ošetřit šroubem nebo tahovou cerkláží. Kompl: poruchy hojení kůže a měkkých tkání s nebezpečím vzniku Sudeck.dystrofie, při nedokonalé repozici vznik plochonoží a bolestivých otlaků. U nehojících se defektů někdy nutnost amputace. Zlom.článků prstů - Patog: větš.přímé násilí pádem těžkých břemen nebo přejetí prstů. Dg: silný otok, hematom, bolest, krepitace i tahová bolest, RTG. Ter: konzervativní náplasťová fixace, výjimečně sádrový obvaz. U zl.v obl.kloubů transfixace Kirschner.dráty. U věštích sublungválních hematomů trepanace nehtu k odstranění bolestivého tlaku. T-19 Zlom.kotníků Patog: hlezenní kloub je tvořen maleolární vidlicí, která je zpevněna dolní tibio-fibulární syndezmozou s trochleou Talu. Vnitřní kotník má hl.statickou fci, rozhodující pro fci kloubu je zevní kotník, jehož kloub.plocha je zešikmena proti sagitální rovině a zajišťuje pohyb klínovitého těla talu (v transverzální rovině). Proto i relativně malé dislokace mají za následek rozsáhlou inkongruenci kloub.ploch. Zlom.vznikají větš.nepřímým mechanismem, který je výsledkem kombinace řady pohybů (pronace- supinace, inverze- everze, plantární a dorzální flexe). Klas.dle AO: A - zlom.fibuly pod syndezmozou (A1-izolovaná, A2-se zl.vnitř.kotníku, A3-s odlomením posteromediálního fragmentu). B - zl.fibuly ve výši syndezmozy (transsyndesmální), (B1-izolovaná, B2-s pošk.mediálního kotníku, B3-s mediální lézí a odlomením Volkmanoa trojúhelníku). C - zlom.fibuly nad syndezmozou (C1-jednoduchá izolovaná, C2-víceúlomková, C3-proximální části fibuly). Dg: záhy po úraze bolestivý otok, omezení hybnosti a hl.tlaková bolest v místě zl., RTG vyš.nejméně ve 3 projekcích (na syndezmozu). Ter: cílem je dosáhnout anatomického postavení úlomků, proto konzervativní ter.indikujeme u zl.bez posunu úlomků a tam, kde lze dosáhnout správného postavení (typ A a některé B). Nutno dodat, že po ústupu otoku dochází často k redislokaci. Sádru nechat 6-8 týdnů. Všechny ostat.zl.operovat. Podstatné je dosažení správné délky a rotačního postavení fibuly. Volkmanův trojúhelník je nutno fixovat tehdy, je-li větší než 1/5 kloub.plochy. Kompl: flebotromboza, po operaci poruchy hojení měkkých tkání. Časná artroza se dostavuje po nedokonalé repozici a u nestabilního hlezna. Pokud přetrvávají artrotické bolesti, nutno uvážit artrodézu. T-20 Poranění měkkých struktur kolena Zhmoždění (kontuze) - Patog: přímé působení násilí (úder, náraz), místním pošk.tkání a cév vzniká otok a krev.výron v okolí kloubu i v kloub.dutině, větš.při souč.poškození kl.synovie. Podrážděním nerv.zakončení se objevuje bolest a reflektorické omezení rozsahu hybnosti, které může narůstat i s časovým odstupem. Nedojde-li ke včasnému zhojení, může následovat rozvoj chronické synovitidy. Dg: anamnéza vzniku poranění, zjistit, jak to bylo s pohybem po úraze (zda pac.mohl ještě chodit, event. Běhat, nebo zda ho museli odnést), bolestivý otok měkkých tkání, omezení aktivní i pasivní hybnosti pro bolest. RTG vyloučí přítomnost zlom. (odlomeniny). USG pro průkaz výpotku v kl.dutině. Pokud je zjištěn hemartros kolena, lze uvažovat o akutním provedení artroskopie za účelem vyloučení nebo ošetření poraněných vazů a chrupavky. Ter: analgetika a antiflogistika celkově, u starších zranění protiedémová lokální léčba (heparinová mast). Při výpotku v kl.dutině punkce za účelem diagnostickým (krev x synovie) a léčebným (odstranění tlaku v kloubu). Znehybnění a šetření kloubu. Podvrtnutí (distorze) - Patog: nepřímým násilím dojde k přetažení měkkých struktur kolem kloubu a jejich pošk. Stupeň pošk.je různý a odpovídá charakteru násilí - od protažení s rupturami jednotl.vláken vazu až po přetažení (elongaci), které má za následek fční nedostatečnost, makroskopicky ale zůstává celistvost vazu zachována. Nejč.se vyskytuje na malých kl.ruky a na hlezen.kl. Ruptury vazů - Patog: větš.půs.většího nepřímého násilí. Vaz se může přetrhnout v průběhu své délky, nebo se odtrhne od úponu na kost /více u dětí). Přetrhne se samostatně nebo se trhají komplexy vazů, větš.při souč.subluxaci či luxaci kl. Nějč.se vyskytuje na malých kl.ruky a na velkých kl.DK. Dg: úrazová anamnéza, vznik časného hematomu (roste před očima), otok měkkých tkání, často přítomnost krvavého výpotku v kl.dutině, který ale může unikat do okol.měkkých tkání, nebo může jít o extrasynoviální rupturu. Tlaková bolest nad pošk.vazem, pocit bolestivého napětí, bolest při pokusu o pohyb. Při fčním vyšetření nestabilita, kterou ale s odstupem času mohou maskovat bolestivé svalové kontraktury. Proto je vhodné vyš.v anestezii. RTG k vyloučení por.skeletu. Vyšetření v držených polohách (pozor na zhoršení stavu násilím), artrografie, event.artroskopie jako urgentní výkon. Ter: obnovení kontinuity vazů je obv.možné jen anatomickou rekonstrukcí, přičemž je během operace možno revidovat i část kl.chrupavky. Úkolem sešití vazů je hl.přesná adaptace konců vazů vstřebatelným materiálem, po výkonu je nutné znehybnění. Při velmi dobré kvalitě svalového aparátu lze využít i fční léčby s časným cvičením, jehož cílem je zabránit vzniku sval.atrofií. Je nutné ale počítat s možností následné nestability kl. Vymknutí (luxace) - Patog: úplná ztráta kongruence kl.ploch se současnou insuficiencí vazivového aparátu pouzdra. Podle mechanismu vzniku se rozlišují: 1) traumatické - půs.náhlého a silného násilí, větš.nepřímého, ktereé vždy poruší stabilizační vazivové struktury kloubu. Při různé síle a směru násilí se může vyskytovat i neúplné vymknutí (subluxace) s částečnou ztrátou kontaktu, větš.spojenou se zlomeninou (luxační fraktura). Vymknutí se může následně i opakovat (recidivující luxace). 2) habituální - vzniká bez přítomnosti většího násilí v důsl.primárních (kloub.dysplazie) nebo sekundárních (viklavý kloub) poruch fce či anatomické stavby kloubu. 3) patologické - objevuje s epři dlouhotrvajících změnách kl. (pošk.kloub.ploch při ochrnutích, ochabnutí kl.pouzdra při chronických zánětech). 4) vrozené - z důvodu přítomnosti vrozené dysplazie (kyčel). Ter: úspěšná repozice závisí na uplatnění současného tahu a protitahu, resp.provedení opačného manévru, než kterým luxace vznikla. Jsou-li souč.postiženy další struktury (cévy, nervy), musí být repozice provedena bez prodlení. Krátkodobá anestezie vyloučí sval.napětí a odstraní bolest, sníží se nebezpečí dalšího poranění při repozici. Poranění menisků - Patog: nepřímé násilí (ohyb s rotací), přímé násilí je je příčinou vzácně (zlom.plató tibie). Zřídka se může objevit pošk.menisků i bez zjevného traumatu (drobné opakované inzulty). Jako profesionální pošk.lze léze menisků vidět u lidí s velkou námahou na kolenní kl. (dlaždiči, horníci). Dg: úrazová anamnéza nebo spontánní nekontrolovaný pohyb kloubu. Bolesti v obl.kloub.štěrbiny, bolestivá rotace kloubu, výpotek v kl.dutině, opakované kl.blokády. Pokud trvá pošk.menisků déle, bývá přítomna chronická synovitida a sval.atrofie (m.quadriceps). Typickými příznaky jsou: Oudartovo znamení - tzv.výkřik menisků, Rocherovo znam. - extenzní příznak, Lipscombovo znam. - pasivní extenze bérce, Bado-Cagnoliho úhel bolestivého odporu, Payrovo znam.bolestivého tlaku na štěrbinu v maximální flexi, Steinmann I. - rotace v extenzi, Steinmann II. - změna místa bolestivého tlaku při flexi-extenzi, Appley, Braggard - vymizení místní bolestivosti při změně postavení. Nativní RTG vyš.je negativní, dále lze doporučit USG, MRI. Přínos artrografie bývá asi 80 %. Artroskopie umožňuje nejen přesné určení dg., ale souč.i ošetření poraněného menisku. Ter: čerstvá okrajová por.menisku se léčí reinzercí. U podélných ruptur, dilacerací či roztržení se poškozená část artroskopicky odstraní (parciální meniskektomie). Vhodné je odstraněnou část menisku vyšetřit histologicky. Snahou vždy musí být zachování co největšíh části menisku. Pošk.chrupavky T-21 Zlom.bérce Zlom.proximálního segmentu - Patog: zl.plateau tibie bývá nejč.způs.axiáně působící silou, která je často kombinována s ohybovými silami (varus - valgus, flexe - extenze). Obv.je u všech zlom.přítomen určitý stupeň imprese kl.plochy, protože kondyl stehenní kosti působí na kl.plochu tibie jako kladivo. S tím souvisejí i další průvodní poranění (vazů, menisků, chrupavek). Klas.dle AO: A - extraartikulár.zl. (A1-avulzní, A2-jednoduché zl.metyfýzy, A3-tříštivé metafyzární zl.). B - částečně nitrokloubní (B1-jednoduché odlomení kondylu, B2-prostá deprese kondylu, B3-deprese se zlomeninou). C - úplné nitrokloubní zl. (C1-jednoduchá epifýzometafyzární, C2-jednoduchá nitrokloubní s tříštivou metafyzární, C3-úplná tříštivá zl.horního konce tibie). Dg: výrazná klidová bolest zhoršující se při pokusu o pohyb, otok, hemartros, nestabilita kloubu, omezení hybnosti, RTG ve 2 projekcích. Ter: konzervativně jen zlom.s minimálním posunem úlomků (sádra na 6 týdnů). Vše ostatní operovat - úkolem ter.je zajistit stabilní, volně hybný kloub. Principem operace je rekonstrukce kl.plochy pod kontrolou zrakem (artroskopie), vyplnění kostních defektů spongiozní plombou a stabilizace pomocí podpůrných dlah a šroubů. Následuje plastika poškozených vazů, steh utržených menisků a event.odstranění volných fragmentů chrupavky. Kompl: kl.nestabilita (druhotná rekonstrukce nebo ortézy), omezení hybnosti kolena, poúrazová artroza, axiální úchylky. Paréza n.fibularis jako úrazové či pozdní pošk. (otlaky, iatrogenní po operaci). Diafyzární zlom. - Patog: přímé (dopravní úrazy) i neúřímé (lyžování) násilí. Klas.dle AO: A - jednoduché diafyzární zl. (A1-spirální, A2-šikmé s úhlem větším než 30 stupňů, A3-příčné nebo krátce šikmé). B - s klínovitým úlomkem (B1-spirální klín, B2-ohybový klín, B3-rozlomený klín). C - tříštivé zl. (C1-spirální tříšť, C2-segmentální zl., C3-nepravidelné tříšťivé zl.). Dg: snadná pro přítomnost všech známek zlom., RTG ve 2 proj. Ter: konzervativně u stabilních zl.konzervativně repozicí a sádrovou imobilizací na 10-12 týdnů. Primárně nestabilní a otevřené zl.operací - vhodná je technika nitrodřeňového hřebování bez předvrtávání dřeňové dutiny, zavedení Enderových prutů, minimální osteosyntézy několika samostatnými šrouby. Dlahové techniky jen u zlom.v blízkosti kloubů, u otevřených zl.pak techniky zevní fixace, protože hl.úkolem je zde zhojení poškozených měkkých tkání. Devitalizované měkké tkáně nutno odstranit a nahradit transplantáty do 1 týdne. Defekty kost.tkáně nutno vyplnit spongiozní plombou. Kompl: u konzervat.léčby - kompartment sy, žilní tromboza, porucha hojení ve smyslu opožděného hojení, pakloub, zhojení v ne zcela správném postavení, kompl.z dlouhodobého znehybnění - atrofie svalů, ztuhlost kloubů. U operač.léčby - infekce (u zavřených zl.2 %, u otevřených 10-20 %), porucha hojení měkkých tkání, pakloub. Izolovaná zlom.holenní kosti - Patog: přímé násilí, je to nejč.zlom.bérce v dětském věku. Dg: jako u zlom.obou bércových kostí. Ter: konzervativní ter.většinou vede k úhlové (varozní deformitě) bérce, protože fibula působí jako tětiva luku, proto je namístě osteosyntéza. K provedení repozice je často nutné přerušit lýtkovou kost. U dětí konzervativní postup. Izolované zlom.lýtkové kosti - Patog: přímé násilí, při půs.nepřímého násilí jsou větš.součástí por.hlezen.kloubu. Dg: tlaková bolest nad místem zlom., RTG vždy souč.se zobrazením hlezen.kloubu. Ter: izolované zl.se léčí výhradně konzervativně (sádra či bandáž). Je-li zl.součástí por.hlezen.kloubu, pak operace - zlom.Weberova typu C. Zlom. distálního konce bérce (zlomeniny pilonu) - Patog: přímý náraz talu aa dolní část tibie při pádu na nataženou končetinu. Dochází k roztříštění a vmáčknutí distální artikulační plochy tibie proximálně. Při kombinaci se střižným mechanismem se často objevují otevřené zl. Klas.dle AO: A - extraartikulární (A1-jednoduchá metafyzární, A2-metafyzární s klínovitým úlomkem, A3-tříštivá metafyzární). B - částečně nitrokloubní (B1-čisté odštípnutí, B2-odštípnutí s depresí, B3-víceúlomková deprese). C - úplná nitrokloubní zl. (C1-jednoduchá metafyzární a nitrokloubní, C2-jednoduchá nitrokl.a tříštivá metafyzární). Dg: rychle se rozvíjející otoks hematomem, bolest na tlak a při pokusu o pohyb. Ter: konzervativně u nedislokovaných zl.nebo když se podaří extenzí obnovit tvar kl.plochy. Nepodaří-li se obnovit kl.plochu, pak operačně - obtížná rekonstrukce kl.plochy, vyplnění defektu v tibii štěpy a stabilní fixace úlomků. Zatěžovat nejdříve za 3 měs. Kompl: poúrazová artroza a omezení hybnosti kloubu, poruchy hojení měkkých tkání kolem kloubu. Zlom.kotníků - Patog: hlezenní kloub je tvořen maleolární vidlicí, která je zpevněna dolní tibio-fibulární syndezmozou s trochleou Talu. Vnitřní kotník má hl.statickou fci, rozhodující pro fci kloubu je zevní kotník, jehož kloub.plocha je zešikmena proti sagitální rovině a zajišťuje pohyb klínovitého těla talu (v transverzální rovině). Proto i relativně malé dislokace mají za následek rozsáhlou inkongruenci kloub.ploch. Zlom.vznikají větš.nepřímým mechanismem, který je výsledkem kombinace řady pohybů (pronace- supinace, inverze- everze, plantární a dorzální flexe). Klas.dle AO: A - zlom.fibuly pod syndezmozou (A1-izolovaná, A2-se zl.vnitř.kotníku, A3-s odlomením posteromediálního fragmentu). B - zl.fibuly ve výši syndezmozy (transsyndesmální), (B1-izolovaná, B2-s pošk.mediálního kotníku, B3-s mediální lézí a odlomením Volkmanoa trojúhelníku). C - zlom.fibuly nad syndezmozou (C1-jednoduchá izolovaná, C2-víceúlomková, C3-proximální části fibuly). Dg: záhy po úraze bolestivý otok, omezení hybnosti a hl.tlaková bolest v místě zl., RTG vyš.nejméně ve 3 projekcích (na syndezmozu). Ter: cílem je dosáhnout anatomického postavení úlomků, proto konzervativní ter.indikujeme u zl.bez posunu úlomků a tam, kde lze dosáhnout správného postavení (typ A a některé B). Nutno dodat, že po ústupu otoku dochází často k redislokaci. Sádru nechat 6-8 týdnů. Všechny ostat.zl.operovat. Podstatné je dosažení správné délky a rotačního postavení fibuly. Volkmanův trojúhelník je nutno fixovat tehdy, je-li větší než 1/5 kloub.plochy. Kompl: flebotromboza, po operaci poruchy hojení měkkých tkání. Časná artroza se dostavuje po nedokonalé repozici a u nestabilního hlezna. Pokud přetrvávají artrotické bolesti, nutno uvážit artrodézu. T-22 Zlom.dolního konce femuru, pately a horního konce tibie Zlom.dolního konce femuru - Patog: přímé násilí na kost (dopravní úrazy), častěji jsou zde otevřené a víceúlomkové zlom., což odpovídá anatomické stavbě této krajiny. V důsl.přenosu sil bývají souč.poraněny i klouby kyčelní a kolenní. Periferní fragment bývá odkloněn dorzálně (m.gastrocnemius) s nebezpečím pošk.popliteálního cévního svazku. Klas.dle AO: A -extraartikulární (A1-jednoduchá, A2-s metafyzárním klínovitým fragm., A3-tříštivá metafyzární zl.). B - částečně do kloubu zasahující zl. (B1-odlomení laterálního kondylu, B2-odl.mediálního kon., B3-odl.kondylu ve frontální rovině). C - úplná nitrokloub.zl. (C1-jednoduchá metafyzární a kondylů („T" a „Y"), C2-jednoduchá artikulární, tříštivá metafyzární, C3-tříštivá zl.dolního konce femuru). Dg: výrazná deformace a bolest klidová a při jakémkoliv pokusu o pohyb, otok. RTG ve 2 rovinách včetně zobrazení sousedních kloubů. Ter: u typu A někdy konzervativně s naložením extenze za tuberositas tibiae v postavení 90 stupňů v kyčli i koleni, aby se vyrovnal dorzální sklon periferního úlomku - na 7-8 týdnů. U ostatních zl.pak operace (u nitrokloubních jiná možnost než operace není). Zavádí se retrográdně jištěný hřeb, 95 stupňových kondylárních dlah a šroubů. Často přítomný kostní defekt kost.tkáně je nutno vyplnit spongiozní plombou. Kompl: u nitrokl.zl.rozvoj předčasné artrozy, kloub.nestabilita, sekundární sval.atrofie. Zlom.čéšky - Patog: přímé násilí, kromě podélných fraktur je zlomeninou a většinou i rupturou retinakul čéšky porušen extenzní aparát kolena. Dg: s výjimkou nedislokovaných fisur je nemožnost provést aktivní extenzi kolena či zvednout končetinu nataženou v koleni. Lomná linie je větš.dobře hmatná v podkoží, které bývá silně prosáklé krevním výronem, který je též v kl.dutině. RTG vyš.zahrnuje kromě základ.dvou projekcí ještě tangenciální snímek čéšky. Ter: u nedislokovaných, podélně probíhajících zl.a příčných fisur konzervativně, u ostatních operačně - úkolem je reparace extenzního aparátu kolena. Vhodná je tahová serkláž, event.v kombinaci s tahovými šrouby. Zl.se hojí 6-7 týdnů. Kompl: artroza patelofemorálního kloubu, poruchy hojení kožního krytu. Zlom.proximálního segmentu tibie - Patog: zl.plateau tibie bývá nejč.způs.axiáně působící silou, která je často kombinována s ohybovými silami (varus - valgus, flexe - extenze). Obv.je u všech zlom.přítomen určitý stupeň imprese kl.plochy, protože kondyl stehenní kosti působí na kl.plochu tibie jako kladivo. S tím souvisejí i další průvodní poranění (vazů, menisků, chrupavek). Klas.dle AO: A - extraartikulár.zl. (A1-avulzní, A2-jednoduché zl.metyfýzy, A3-tříštivé metafyzární zl.). B - částečně nitrokloubní (B1-jednoduché odlomení kondylu, B2-prostá deprese kondylu, B3-deprese se zlomeninou). C - úplné nitrokloubní zl. (C1-jednoduchá epifýzometafyzární, C2-jednoduchá nitrokloubní s tříštivou metafyzární, C3-úplná tříštivá zl.horního konce tibie). Dg: výrazná klidová bolest zhoršující se při pokusu o pohyb, otok, hemartros, nestabilita kloubu, omezení hybnosti, RTG ve 2 projekcích. Ter: konzervativně jen zlom.s minimálním posunem úlomků (sádra na 6 týdnů). Vše ostatní operovat - úkolem ter.je zajistit stabilní, volně hybný kloub. Principem operace je rekonstrukce kl.plochy pod kontrolou zrakem (artroskopie), vyplnění kostních defektů spongiozní plombou a stabilizace pomocí podpůrných dlah a šroubů. Následuje plastika poškozených vazů, steh utržených menisků a event.odstranění volných fragmentů chrupavky. Kompl: kl.nestabilita (druhotná rekonstrukce nebo ortézy), omezení hybnosti kolena, poúrazová artroza, axiální úchylky. Paréza n.fibularis jako úrazové či pozdní pošk. (otlaky, iatrogenní po operaci). T-23 Zlom.diafyzy femuru Patog: velké násilí (femur snese bodové zatížení až 600kg). Podle typu (přímé nebo nepřímé) násilí vznikají odlišné zlom., dislokace hlavních úlomků závisí hl.na výši zlomeniny, protože se uplatňují svým tahem svaly - ve střední 1/3 adduktory, u suprakondylických zlomenin m.gastrocnemius. Při zlom.dochází ke značným ztrátám krve do tkání (1-1,5 l) přesto, že stehenní tepna je současně poraněna jen vzácně. Klas.dle AO: A - jednoduchá (A1-spirální, A2-šikmá s úhlem větším než 30 stupňů, A3-příčná nebo krátce šikmá s úhlem menším než 30 st.). B - zl.s klínovitým fragmentem (B1-spirální s fragmentem, B2-ohybová s klínem, B3-rozlomený klínový fragment). C - tříštivá víceúlomková zl. (C1-spirální, C2-segmentální etážová, C3-nepravidelná). Dg: deformace, porucha hybnosti, bolest spontánní a pohmatová, patologická hybnost, hematom. Ter: vzhledem k velké ztrátě krve je bezprostředně indikována protišoková ter.(doplnění oběhu, imobilizace aj.). Téměř všechny zl.jsou indikovány k operaci. Vhodným typem osteosyntézy pro střední 3/5 diafýzy je zavedení modifikovaného nitrodřeňového Kuntscherova hřebu, bez předvrtávání dřeň.dutiny. Stabilita proti rotaci a zkrácení se zajistí zvedením šroubů skrze hřeb nad místem zlomeniny, event.i pod ním (tzv.zajištěné hřebování). U zlomenin v blízkosti metafýz je vhodná dlahová osteosyntéza (rovné či úhlové dlahy) Hojení trvá 3-4 měsíce, podle typu zlom. Kompl: šokový stav, nebezpečí tukové embolie. Devitalizace kortikálních úlomků při operaci s následnými zánětlivými komplikacemi. T-24 Zlomeniny horního konce femuru Zlom.hlavice femuru - Patog: velmi vzácné, přímé nísilí větš.při luxacích hlavice femuru (dorzokraniálně). Část hlavice se odlamuje o okraj acetabulaa zůstává v kloub.jamce. Klas: podle AO patří zlom.hlavice do podskupiny C zlomenin prox.segmentu femuru. C1-odlomení části hlavice, C2-zlom.depresního charakteru, C3-kombinace se zlom.krčku femuru. Klas.dle Pipkina: 1 - odlomení kaudální části hlavice pod fovea capitis femoris, 2 - odlomení velkého dolního fragmentu s fovea cap.fem., 3 - zlomenina 1.nebo 2.typu v kombinacis mediální zlom.krčku femuru. 4 - zlom.1.nebo 2.typu se současným odlomením dorzokraniálního okraje kloub.jamky. Dg: klinicky obtížná, protože se zl.snadno přehlédne na RTG snímku, pokud nejsou primárně zhotoveny speciální projekce. Na přítomnost úlomku větš.upozorní až nedokonalá nebo neúplná kongruence kloubních ploch po repozici. Ter: typ 2 - konzervativně (úlomek se fixuje šroubem), typ 3 - aloplastika kloubu, typ 4 - rekonstrukce kl.jamky s ošetřením úlomků. Zlom.krčku stehenní kosti (fracturae colli femoris) - patog: nepřímé násilí - u dětí a mladých lidí musí být značné, u starších kvůli osteoporoze a další predisponujícím faktorům (artroza, poruchy koordinace, slabší svalovina) stačí jen malý náraz. Klas: dle AO: patří do podskupiny B zlomenin proximálního segmentu femuru - B1-subkapitální s lehkým posunem, B2-transcervikální, B3-subkapitální s velkou dislokací. Dg: nemožnost zvednout natženou DK, její zkrácení a v poloze vleže zevní rotace nohy, bolest při manipulaci v kyčli. RTG ve 2 projekcích. Ter: konzervativně jen u zaklíněných abdukčních zlom. Všechny ostatní zl.jsou nestabilní - ter.operační. U dětí a mladsích lidí - repozice zlomeniny v lehké hyperkorekci (valgozita krčku) a fixace úlomků tahovými šrouby, které mají zabránit distrakci úlomků. Závit šroubú nesmí zůstat v linii lomu nebo ve štěrbině epifýzy u dětí (epifýzeodéza se všemi důsledky). Ve stařeckém věku (celkový vážbý stav, osteoporoza) je vhodná primární aloplastika kyčle s možností časné mobilizace a zatížení. U ostat.skupin po repozici (většinou na extenčním stole) do lehké hyperkorekce používáme některou z technik osteosyntézy (tahové šrouby, dynamický kyčelní šroub, úhlové 130-ti stupňové dlahy apod.). Kompl: pakloub krčku (u 10-20 % všech zlomenin) - porucha výživy, redislokace - ter.spočívá ve valgotizační intertrochanterické osteotomii, u starších pac.pak aloplastika. Dále nekroza hlavice femuru (40 %) - příčinou je primární léze cév nebo druhotná tromboza (cévní zásobení krčku a hlavice femuru je z 80 % z větví aa.circumflexae femoris, které probíhají pod periostální synovií. Je - li přerušeno na dobu více než 6 h, lze témeř s jistotou očekávat vznik nekrozy odlomené části hlavice a krčku). Dále může dojít u starších pac.v důsledku imobilizace ke vzniku pneumonie, tromboembolické nemoci, proleženin, zánětu moč.cest, poruchám hydratace - ty je přímo ohrožují na životě. Zlomeniny pertrochanterické - Patog: nepřímý mechanismus zevní rotace dolní končetiny, vzácněji přímým nárazem na trochanterický masiv (větš.u mladších). Klas.dle AO: dle AO patří tyto zl.po podskupiny A zlomenin proximálního segmentu femuru: A1-jednoduchá pertroch.zl., A2-víceúlomková petroch.zl., A3-zl.intertchochanterická. Dg: klinic.příznaky jsou podobné jako u zl.krčku: zkrácení končetiny, zevní rotace nohy, bolest při pohybu v kyčli, nemožnost zvednout nataženou DK, RTG. Ter: tendence k hojení je zde vysoká, ale hojení je provázeno řadou komplikací - proto je konzervativní ter.jen výjimkou. Operační ter.spočívá buď v aplikaci implantátů, které zajistí správný kolodiafyzární úhel 130 stup., př.dynamický kyčel.šroub, úhlová dlaha apod., nebo se nitrodřeňově zavádějí elastické pruty (Enderovy) z oblasti vnitřního kondylu femuru, bez nutnosti otevření místa zlomeniny. Jiné techniky kombinují zavedení hřebů do dutiny femuru a krčku (gama-hřeb). Zlomeniny chocholíků - Patog: vznikají tahem svalů s vytržením úponové části kosti, nebo u velkého chocholíku působením přímého násilí. Dg: bolest na tlak a při pokusu o rotační pohyb v kyčli. Ter: pokud není výraznější posun úlomků, pak klid po dobu 3-4 týdnů, při větší dislokaci tahová serkláž. Malý trochanter se operačně nefixuje. T-25 Traumatická luxace kyčel.kloubu a zlomeniny acetabula Traumatická luxace kyčel.kloubu - Patog: velké přímé násilí s rotační složkou na femur, často přeneseně přes koleno. Větš.jsou postižení lidé mladší, protože stejný mechanismus u starších spíše způsobí zlom.horního konce femuru. Častý je současný výskyt odlomení okraje acetabula (poranění nárazem kolena na palubní desku). Vyskytuje se ve 4 formách. Klas: 1) u zadní luxace (75%) ischiadická a nejčastěji iliacká. 2) u přední luxace (25%) pubická a obturatorní. Dg: snadná u izolovaných poranění podle typického postavení končetiny ve fixovaném postavení s bolestí při každém pokusu o pasivní pohyb, aktivní pohyb není možný. Nutné je okamžité vyš.stavu perifer.prokrvení a event.pošk.nervů (n.femoralis, n.ischiadicus). Ter: urgentní repozice v celkové anestezii do 6 h je nutná, aby se předešlo poruchám prokrvení hlavice femuru. Po zakloubení otestovat volnost pohybu v kloubu. Po repozici není nutná následná imobilizace, ale aspoň 3-4 týdny se nemá končetina zatěžovat. Ne zcela přesná repozice nebo nestabilita je větš.způsobena interpozicí odtrženého kloub.pouzdra nebo fragmentů hrany acetabula, odlomením části hlavice femuru (Pipkin) - pak je nutný včasný operační zákrok s anatomickou úpravou. Kompl: parézy n.femoralis při přední a n.ischiadicus při zadní luxaci, poruchy prokrvení hlavice při větším pošk.kloub.pouzdra, hl.při odložené repozici. Ponechání interponátů u kloubů vede k časné artroze. Zlom.acetabula - Patog: téměř vždy nepřímý mech., při kt.se síla přenáší větš.přes horní konec stehenní kosti. Klasifikace: podle základ.průběhu lomných linií se rozlišují zl.předního pilíře a předního okraje, zadního pilíře a zad.okraje. V této obl.se větš.nachází i hlavní fragment (dorzokraniální části). Dg: zkrácení končetiny, omezení hybnosti v kyčli pro bolest a postavení končetiny v rotaci (zevní nebo vnitřní). Ter: konzervativně lze postupovat tehdy, pokud hlavní úlomek není příliš velký a je zachována kongruence kloubních ploch. Přitom postavení v kloubu musí být spontánně natolik stabilní, že k jeho udržení není nutná ani zevní manipulace ani extenze. Ostat.typy zl.jsou indikovány k operaci - provede se rekonstrukce acetabula, hl.kloubní plochy a stabilizují se úlomky. Kompl.a následky: luxační zl.acetabula, hl.zadní, mohou způs.přímé pošk. n.ischiadicus s trvalými změnami - jedná se hl.o peroneální složku. Po rozsáhlých výkonech je běžný výskyt paraartikulárních osifikací, způsobující omezení hybnosti v kloubu. Peroperační (nebo primárně úrazové) pošk.větví a.cirkumflexa capitis femoris může vést k následné nekroze hlavice stehenní kosti.