Hygiena, základní pojmy, historie a def.oboru Hygiena spolu e epidemiologií představují základní části preventivního lékařství. Obě vyrůstaly od starověku z empirie - z tisícileté empirie před érou moderní vědy byla př.odvozena někt.správná protiepidemická opatření, dým kadidla dosud patří k nejúčinnějším prostředkům dezinfekce ovzduší uzavřených prostor. Hygiena je pojmenována podle bohyně zdraví, kterou byla podle řecké mytologie Hygieia, je znázorňována v podobě sličné ženy, jejímž symbolem je had pijící z misky, kterou drží bohyně v ruce. Hygiena je věda o uchování zdraví, v původní podobě se obor zabývá všemi faktory ovlivňujícími tělesné zdraví i duševní pohodu člověka. Z hlediska osobního je to pak kvalita vody a ostatních nápojů, potravin, stravování, oblečení, práce a tělesná námaha vůbec, spánek, osobní čistota, zlozvyky jako užívání tabáku, narkotik apod., a duševní zdraví. Z hlediska veřejného se okruh zájmů týká klimatic.podmínek, půdy, charakteru stavebních materiálů a uspořádání obydlí, topení, větrání, odstraňování odpadů, lékařských znalostí o výskytu a o prevenci chorob až po pohřbívání zemřelých a likvidaci mrtvol. V naší zemi měli snahy o prevenci nemocí tradičně vysokou úroveň již od dob osvícenských. V r.1898 byl založen Hygienický ústav Lékařské fakulty UK (dnes Ústav hygieny a epidemiologie 1.LF UK).Dnes je nutné zejména podporovat komplexně chápanou prevenci a předejít hrozícímu kolapsu v prevenci infekcí. Naše hygiena navázala na tradiční německou hygienu vyrůstající z bakteriologie a obohatila ji o experimentální hledisko, př.v obl.zajištění kvality pitné vody (Kabrhelův index) a později o hlediska patofyziologická, která lze demonstrovat na sérii prací Teisingera vedoucích již v polovině 30.let k vybudování základů dnešního systému biolog. expozičních testů. Počátkem 50.let byla vybudovaná síť hygienických stanic, kde měla Lékařská fakulta hygienická (3.LF UK) vychovávat lékaře specializované pro práci v preventivních lékařs.oborech. 1952-poslední londýnská smogová epizoda (jako nejspolehlivější zdravotnický parametr byla registrována úmrtnost) ( Symon a Kapalín se snažili demonstrovat nepříznivé půs.prostředí na změnách růstových a hematologických parametrů exponovaných dětí a rozvíjeli tak jemnější ukazatele zdrav.stavu v rámci rozvoje metody skupinové diagnostiky. Cílem primární prevence je potlačit příčiny nemocí, snížit jejich výskyt, a tím zlepšit délku a hl.kvalitu života. Souč.primár.prevence jsou ochrana a podpora zdraví. Ochranou zdraví se má dosáhnout toho, aby z žádné lidské aktivity nevznikla nepřijatelná zdravotní rizika. Do ochrany zdraví vkládá podniková sféra a stát ročně desítky miliard korun. Bez ní by dnešní průmysl.společnost zhroutila pro neslučitelnost nedobrých život.podmínek s lids.existencí. Anorg.chem.látky v budovách - Oxidy uhlíku - při hoření vzniká velké množství oxidu uhelnatého CO a uhličitého CO2. Koncentrace CO2 stoupá, je-li přítomno více lidí, kouří se tam nebo je-li tam jiný zdroj zplodin hoření (kamna). CO je bezbarvý plyn bez zápachu vznikající při nedokonalém hoření, má velkou afinitu k Hb, otrava ( ( 10% COHb) CO má řadu stupňů a následky jsou závislé na délce expozice a koncentraci. Pokud člověk přežije těžkou otravu, která je obv.spojená s delším bezvědomím, bývá často postižena CNS a kardiovaskulár.systém. Otrava CO je dobře prokazatelná stanovením koncentr.COHb v krvi - je-li vyšší než 10%, mluvíme již o otravě, jejíž symptomatologie může být menší u kuřáků. Již koncentr.2,5ˇmůže zhoršit stav lidí s anginou pectoris. Měření konc.CO - detekčními trubicemi, které mění barvu dle koncentr.plynu, dále pasivními dozimetry pracujících na principu změny barvy + jsou dobré pro kvalitativní hodnocení, dále pak elektrochemické přístroje. Hodnocení CO2 - provádí se kontinuálním stanovením v infračervené obl.spektra. Oxidy dusíku - zdrojem je proces hoření, hl.topení a vaření na plynu - vzniká NO, který je přeměňován na NO2. Tam, kde jsou užívány plynné spotřebiče, dosahují konc.NO2 v interiérech vyšší koncentr.než ve venkovním prostředí, a to i víc než 10x. NO2 - plyn, rozpustný ve tkáních, ve velké konc.počkozuje plic.tkáň. Alterace plic.fce nastává při konc.NO2 nad 4mg/ m3, u astmatiků již při 0,2 mg/ m3. Děti jsou mnohem citlivější, stačí pro respirač.symptomy 0,09-0,5 mg/ m3. Dochází ke kašli, pálení a suchosti sliznic, dušnosti, v těžších případech může vzniknout edém plic, a to i po latenci 72 hod. Oxidy síry - nejč.oxid siřičitý SO2 - jeho konc.ve venkovním ovzduší je indikátorem znečištění venk.ovzduší. Do budovy se ho nejvíce dostane větráním. Dochází k půs.na HDC, největší problémy mají lidé s chronickými chorobami kardiovaskulár.a dýchacího systému, starým lidem a dětem. Nebezpečnější je SO3 - oxid sírový - má dráždivější úč, je typicky spojen s vlhkou mlhou, způs.kontrakce hlad.svaloviny dých.cest a to už v malých konc. Zdroj nákazy = prostedí, ve kt.žije a pomnožuje se původce nákazy. Zdrojem nákazy je člověk nebo zvíře, ze kterých se vylučováním dostává etiolog. agens do vnějšího prostředí a odtud dále na dalčí jedince. Za urč.okolností můžeme za zdroj nákazy označit i vnější prostředí, ve kt.původci žijí jako saprofyté (mykozy, legionely) Člověk jako zdroj nákazy může být označen v těchto případech: 1) čl.nemocný klinickou, abortivní nebo atypickou formou. 2)nosič - čl.bez klinických známek onem., který ve svých tkáních přechovává a vylučuje agens a je potenciál.zdrojem nákazy pro vnímavého jedince. Nosičství může existovat v průběhu: A) inkubační doby (hepatitis A, B), z epidemiolog.hlediska je čl.nebezpečný, neboť neví o své nákaze. B) inaparentní formy nemoci - zdravý, asymptomatický nosič. C) rekonvalescence. D) perzistující infekcí - chronický nosič. Z časového hlediska dělíme nosičství na krátkodobé (salmonelozy), dlouhodobé či celoživotní (břišní tyf, lokalizace je nejč.ve žluč.cestách), intermitentní (vylučuje jen v urč.obdobích - močové nocičství břiš.tyfu). Zvířata jsou též zdrojem nákazy, nemoci přenosné na člověka nazýváme antropozoonozy (antrax, bruceloza, salmoneloza, Q horečka, tularemie). Mezi nejdůl.zdroje patří domácí zvířata - hovězí dobytek, ovce, kozy, kachny, slepice, holuby, psi a kočky. Z divoce žijících jeleni, srnčí a hlodavci. Jako rezervoár nákazy označujeme takové prostředí (živé i neživé), ve kterém etiolog.agens přežívá, event.se i množí. Za rezerv.někdy považujeme i intermediální hostitele, př.různé druhy plžů u schistozomiázy. Zdravotní rizika z vody Odpadní vody splaškové - ohrožují hl.tehdy, když nejsou řádně neo dostatečně ředěny v toku do kterého jsou vypouštěny. Tvoří příznivé podmínky pro hnilobné procesy a tím i prostředí, v němž relativně snadno přežívají patogenní mikrobi a paraziti (hl.jejich vajíčka). Z mikroorganismů jsou to 1) původci střevních nákaz: původci břiš.tyfu a paratyfů, méně shigelly jako původci bacilární úplavice, enteropatogenní Esch.coli, Citrobacter, Vibrio cholerae, Strept.faecalis, Campylobacter fetus, Cyanobakterie. 2) původci hnisavých kožních onem.: stafylokoky a mikrokoky. 3) pův.TBC: typická a atypická mykobakteria- Mycobact.tuberculosis, balnei, kansasii, xenopi, marinum, Pseudomonas. 4) původci leptospiroz (Weilova žloutenka apod.). Z virových onem. Jsou to 1) původci dětské obrny (poliomyelitis). 2) nakažlivého zánětu jater (hepatitis epidemica). 3) viry coxsackie, papilomaviry způsobující benigní bradavice na kůži a původci dalších onem.: hl.horečnatých onem.spojených s průjmy (enteroviry, reoviry, adenoviry, rotaviry). Z parazitů jsou to 1) červi způsobující onem. - helmintozu. V odpad.vodách mohou být i typická geohelminta jako škrkavky - Ascaris (askaridoza), Enterobius (enterobioza), Ancylostoma duodenale (ancylostomoza). V úvahu přicházejí i ptačí motolice - resp.jejich vývoj.formy - cerkarie parazitující na vodních plžích.), vnikají do pokožky plavců a působí svědící zánět kůže s ohraničenými pupínky. Toto post.se nazývá svrab plavců, u nás v rybnících na již.Moavě a již.Čechách. V horkých oblastech jsou motolice - schistosomy, pronikající neporušenou kůží a působící schistosomozu. Dále jsou ve vodách prvoci a měňavky - hl.tropy a sutropy. Patogenní je améba (měňavka) Naegleria fowleri - působí zánět mozk.bnlan plavců. Odpad.vody průmyslové - velký obsah organic.látek a toxických l., patogenními mikroby. Vody z provozů povrchové úpravy kovů (galvanizovny) s obsahem kyanidů. Xenobitika toxické povahy dělíme do 3 sk.: 1) pesticidy - vody ze zemědělských prvozů. 2) kovy, metaloidy a jejich slouč. - slouč.Hg (Rozpustné dvojmocné soli - kromě inhalační cesty se mohou vstřebat i po požití v GIT se absorguje 75-90%, leptá sliznice), Cd, Cr, Ni, As). 3) organ.látky (ropa a ropné výrobky - nejsou akutně tox., ale znemožňují z dané vody vytvořit vodu pitnou, tenzidy, alifatické a aromet.slouč - hl.chlorované uhlovodíky - ty jsou akutně méně toxické, ale nesnadněji odbouratené, dostávají se až do člověka a v důsl.afinity k tukovým tkáním se kumulují v játrech, mozku apod. Někt.chlované uhlov.mající v molekule alkylové skupiny mají mutagenní a karcinogenní úč. Organofosfáty mají vysokou akutní toxicitu, jsou ale rychle odbouratelné a nemají tendenci se kumulovat). Vitamíny rozpustné v tucích: Vit. A (karotenoidy) - získáváme z potravy živočiš.původu (játra, žloutky, máslo, mléko) nebo se tvoří z provitaminu beta-karotenu, který je v zelenině a ovoci. Má antioxidač.půs. - prevence tumorů (ca plic). Fce: tvorba a fce očního barviva, správná fce a diferenciace epiteliál.bb. (uplatňuje se v prevenci promoční fáze karcinogenního mechanismu), podpora imunit.reakcí, antioxidač.efekt. Nedostatek: xeroftalmie, šeroslepost, xeroza spojivek, keratomalacie, změny na kůži. Nadbytek: hepatotoxicita, teratogeneze. Denní potřeba: 1 000 (g. Vit. D (kalciferol) - skupina steroid.látek, z nichž ergokalciferol (D2) a cholekalciferol (D3) mají antirachitické úč. Fce: metabolismus ukládání Ca a P, podporuje růst, zvyšuje resorpci Ca a snižuje jeho vyluč.stolicí. Nedost: rachitis a osteomalacie. Nadb: vyplavování Ca z kostí a jeho ukládání v ledvinách, srdci a cévách, poruchy GITu. Den.potř: do 10 (g. Zdroj: rybí tuk, játra, mořs.ryby, žloutek, máslo. V organismu se tvoří z provitaminu fotoaktivací slunečním světlem. Vit. E (tokoferol) - Fce: antioxid., chrání buněč.membr.před oxidačním pošk. V důsl.peroxidace lipidů. Spolu s vit.C blokuje nitrosační reakci a tedy endogenní vznik nitrosaminů. Nedost: nejsou známy. Den.potř? 12-16 mg. Zdroj: obilné klíčky, slunečnicový či řepkový olej, ovesné vločky, semena, ořechy, žloutky. Vit. K - jde o derivátynaftochinonu, syntezovány jsou hl.zelených rostlinách vlivem světla, v organismu působením střevní flory. Fce: antihemoragická a hemokoagulační (podílí se na tvorbě protrombinu v játrech). Nedost: hemoragie u novorozenců, sklon ke krvácení a prodlouž. protrombin.času. K jeho nedostatku dochází spíš při poruchách jeho resorpce (nedostatek žluče) či sníženou syntézou ve střevě v důsl.potlačení střev.mikroflory antibiotiky. Den.potř: 0,5-1 mg. Zdroj: zelené rostl., luštěniny, sýry, játra, čínnost střev.flory. Čtyřpolní tabulka - pro výpočet stupně asociace mezi rizikovými faktory a onemocněním se data z epidemiologických studií často prezentují ve formě čtyřpolní tabulky, ve které pozorované četnosti označíme a,b,c,d. Celkový počet pozorování je n = a+b+c+d. Číslo a+b vyjadřuje počet exponovaných, c+d celkový počet neexponovaných. Rizikový fator Nemoc přítomna Nemoc nepřítomna celkem Ano a b a+ b Ne c d c+ d celkem a+ c b+ d n Relativní riziko (RR) odhaduje velikost asociace mezi rizik.faktorem a onemocněním a vyjadřuje kolikrát větší je možnost vzniku onem.ve skupině s rizikovým fakt. (tj.exponovaných) než ve skupině bez riz.fakt. (neexponovaných). Označíme-li incidenci ve skupině exponovaných . . . . . . . a incicenci ve skupině neexp.jako . . . . . . , potom z dat čtyřpolní tabulky relativní riziko odhadujeme jako . . . . . . . . Atributivní riziko (AR) je ta část incidence exponované populace, která může být připsána na konto působení pouze sledovanému rizik.faktoru, tj. . . . . . . Praktický význam AR spočívá v tom, že umožňuje učinit si názornou představu o stupni maximálního snížení nemocnosti u exponovaných osob v případě, kdyby se nám podařilo odstranit ze zevního prostředí nebo chování těchto lidí daný rizik.faktor. Incidenci často vyjadřujeme v přepočtu na 1 000, 10 tis.nebo 100 tis.osob. Tento počet neovlivní hodnotu RR, ale ovlivní hodnotu AR. Vysoké RR u rakoviny plic svědčí pro závažnou úlohu kouření v etio nemoci, zatímco vysoké AR u koronární srdeč.nemoci signalizuje mnohem významnější následky kouření, měřené počtem zemřelých. Kontingenční tabulka je zobecněním čtyřpolní tab.pro případ, kdy při třídění dat do tabulky vznikne větší počet políček než 4. Biologický monitoring = využití biologic.prostředků pro monitorování znečišťování ŽP, pro znečišťování prostředí toxickými stopovými prvky, včetně tox.kovů. Rašeliník - schopnost akumulovat toxic.kovy přítomné ve formě aerosolů v ovzduší (díky anatomickým zvláštnostem dých.ústrojí listů). Živočichové - tradičně se využívají: 1) kanáři či myši v dolech - indikace přítomnosti př.oxidů uhlíku (i dnes - BET). 2) včely - bioindikátory tox.látek v prostředí - hynutí při emisi obsahující arzen, fluor. Ve 30.letech se proslavil Svoboda, který popsal Těšínskou nemoc - včely uhynuly v důsl.přítomnosti As v emisích místního průmyslu. 3) zajíci - podobné hematolog.změny jako u dětí (Nováková, Paukrt), také našli stejné koncentr.As ve vlasech dětí a srsti zajíců žijících v obl.zamořených emisemi z průmyslu. 4) drobní hlodavci - hraboši. 5) králík domácí. Časový faktor expozice je velmi důl.- lze sledovat průběh kumulace vybraných škodlivin v tkáních exponovaných zvířat ve zvolených intervalech. 6) potkani - využity pro úspěšnou bioindikaci znečištění prostředí emisemi cementárny, magnezitky a niklové hutě. Havárie v Sevesu - únik dioxinů ( kožní onem.dětí (chlorakne), hromadné uhynutí drobného zvířectva. Bhópál - inhalace metylisokyanátu ( hromad.úhyn dobytka. Minamatská nemoc - hynutí koček v rodinách rybářů v důsl.nadměrné konzumace masa mořských štik - ve štikách byly nalezeny (jako v jiných dravých rybách) koncentrace alkylované rturi vedoucí k toxickým projevům nejdříve u koček. Bohužel tento varovný signál nebyl rozeznán v důsledku jeho značné podobnosti s virovým onem.mozku koček. Předmětem našeho zájmu je ale hlavně expozice lidské populace - vyšetřuje se tedy lidský materiál: vlasy (analytické stanovení As ve vlasech pomocí neutronové aktivační analýzy- má ale nedostatečnou citlivost při stanovení Pb, Cd, Ni), moč, krev, sliny, nehty, mléčné zuby (expo fluoru a Pb). Analytické postupy k detekci expozice: neutron.aktivační analýza, atomová absorpční spektrometrie (AAS), rentgenová fluorescence a metody PIXE (proton-induced x-ray emision). Pro obsah toxických mikroelementů nebyly dosud, kromě Hg a částečně As, stanoveny biologické limity pro expozici v ŽP, tj.hodnoty, jejichž překročení by indikovalo potenciální ohrožení zdraví populace nebo přesněji, indikovalo nadměrnost expozice dané noxe. Z tohoto důvodu nemůžeme mluvit o stanovení toxických mikroelementů ve vlasech jako o expozič.testu, ale jen o biologickém monitorování expozice v užším slova smyslu. Použití: vytipování oblastí nadměrně znečištěných toxickými mikroelementy včetně vymezení hranic emisemi nejvíce zasažených obl. Biomarkery = slouží jao základ pro odhad míry expo chemic.látkám, zahrnují měřitelné odpovědi a interakce mezi biolog.systémem a faktorem prostředí. Jsou užívány pro vyhledávání - screening, i opakované sledování - monitorování, vybraných skupin osobexponovyných xenobiotikům. Př.pokud analýzou vlasů zjistíme půs.škodliviny, je namístě provést epidemiolog.šetření s analýzou dalších materiálů, nejč.krve a moči pro bližší specifikaci míryexpo dané škodlivině - mluvíme pak o biomarkerech expozice. Dále jsou ještě Biomarkery účinku - pro stanovení nebezpečnosti látky a pro určení dávkové závislosti účinku při stanovení rizika expo. Jako biomarker úč.je využívána cytogenetická analýza lids.periferních lymf., detekce kovalentních adduktů tvořených mezi chemic.látkou a buněč.makromolekulami (DNA, Hb, Albumin). Závislost na nikotinu - nikotinová závislost je chronickou nemocí (MKN-10 ( F 17.2). Stupeň nikotinové závislosti je důl.údajem nejen pro odhad závažnosti abstinenčních příznaků a úspěšnosti ter., ale hl.pro indikaci a dávky náhradní terapie nikotinem (NTN). Dobrým kriteriem pro posuzování úspěšnosti je dlouhodobá (v optimálním případě po roce) absolutní a verifikovaná abstinence. Readaptace acetylcholinových rec.po zanechání kouření může trvat u závislých kuřáků více než rok. To, zda je člověk závislý na nikotinu, zjistíme 2 klíčovými otázkami: kolik cig.denně vykouří a jak brzy ráno po probuzení si musí zapálit (v noci spal, neměl drogu a čím dříve si musí zapálit, tím více je závislý). Ex.dotazník, který tuto závislost kvantifikuje body - Fagerströmův test nikotinové závislosti. Nikotin se váže na Ach-rec.v mozku, proto působí jako sympato- a parasympatomimetikum (menší dávka půs.soustředění, větší uklidnění). Uvolňuje se dopamin s důsledkem vyšší sekrece katecholaminů, serotoninu, kortikosteroidů, pituitárních hormonů a (-endorfinu. V mozku jsou také specifické nikotinové rec. - u závislého kuřáka se jejich počet zmnoží a je pak jednou z příčin abstinenčních příznaků. Kromě toho mají kuřáci ( hladinu monoaminooxidázy B (asi o 40%), což vysvětluje psychiatrickou komorbiditu i to, že kouření je branou k jiným drogám. Definice abstinenčních příznaků: 1) fyzické a mentální změny v důsl.omezení nebo přerušení příjmu drogy. 2) běžně dočasné. 3) jsou výsledkem fyzické nebo psychologické adaptace na dlouhodobý příjem drogy. Metody odvykání kouření: 1) motivace - nejdůl.je rozhodnutí pac. - metoda 4R - Revalence - najít motivaci relevantní zdravot.stavu, rodinné a sociál.situaci, věku, pohlaví, vzdělání apod. Risks - probrat potenciální rizika kouření. Rewards - odměny - zlepšení zdraví, ušetření peněz, lepší pocit sám pro sebe, zdravější děti, zbavení zápachu. Repetition - opakování motivační intervence podle potřeby. 2) náhradní ter.nikotinem - není lékem, je založena na principu potlačení vzniku abstinenčních příznaků alternativním přísunem nikotinu. Podává se ve formě žvýkaček (4mg nikotinu, pro silně závislé=více než 20 cig./den)., náplasti (stačí základní dávka pro všechny, kromě slabých kuřáků, minimálně po 8-12 týdnů), nikotin inhaler (plastová špička, do níž se vkládají nikotin.kapsle, které se po uzavření špičky z obou stran otevřou a kuřák může inhalovat nikotin), nikotine nasal spray (při 1 aplikaci se uvolní 0,5 mg NTN, při apl.do obou dírek tedy 1mg). 3) metoda 4A, minimální intervence: 1) Ask - ptejte se na kuřáctví: vždy při 1.návštěvě, u kuřáků při každé kontrole, u dětí dotaz na kuřáctví doma. 2) Advice - poraďte přestat: nekuřáka pochvalte, kuřáka upozornit na nutnost přestat. 3) Asist - pomozte: pomozte stanovit den D, kdy pac.přestane kouřit. Poraďte, jak překonat situace, kdy nejčastěji kouřil, bez cigarety. Závislým pac.nabídnout alternativní náhradu NTN. 4) Arrange follow up - plánujte kontrolní návštěvy: hl.v prvních týdnech po dni D. Průměrná kritická doba relapsu bývá 3 měsíce. Optimální doba sledování je 3-6 měs. U dětí je ještě jedno A - Anticipate - předvídej rizikové faktry, včas intervenuj. Zákl.ukazatele zdravot.stavu: Nemocnost (morbidita) - poměr počtu nemocných k počtu obyvatel v daném správním celku. Vyjadřuje se v relativních číslech a to jako incidence nebo prevalence ( incidence = ukazatel nemocnosti, poměr nově vzniklých onem.v daném časovén období ke střednímu stavu obyvatelstva. Prevalence = ukaz.nemocnosti, poměr počtu všech existujících případů daného onem.k počtu obyvatel v dané lokalitě - obv.střední stav obyvatelstva- ve sledovaném časovém období. Rozlišujeme intervalovou a bodovou prevalenci). Nemocnost specifická = poměr počtu případů daného onem.v určité, dobře definované skupině obyvatelstva, vymezené př.věkem, pohlavím, profesí apod., k celkovému počtu osob v této skup. Úmrtnost (mortalita) - poměr počtu zemřelých na dané onem.k celk.počtu obyv.v daném správním celku. Úmrtnost specifická = poměr počtu zemřelých na dané onem.v určité, dobře definované skupině obyv., vymezené př.věkem, profesí, pohlavím apod., k celk.počtu obyv.v této skupině. Smrtnost (letalita) - poměr počtu zmřelých na dané onem.k celkovému počtu onemocnělých danou nemocí. Udává se v %. Požadavky na kvalitu pitné vody Pitná voda je voda z jakéhokoliv přírodního zdroje, která vyhovuje zdravotnickým i technickým požadavkům a která je používána člověkem. Podle svého původu je to voda podzemní nebo dnes častěji upravená voda povrchová. Požadavky: 1) nesmí být prostředím, ve kterém se vyskytují patogenní mikroby a toxické látky (hl.dusičnany - nebezpečné kojencům, tvorba alimentární methemoglobinemie, může dojít až k cyanoze=morbus coeruleus). 2) musí mít vhodné složení a musí obs.některé stopové prvky. 3) musí mít vyhovující organoleptické vlastnosti: patří mezi ně vhodná teplota (10-12 (C), barva, průzřačnost, osvěžující chuť, která je do jisté míry ovlivňována tvrdostí vody a přítomností CO2 ve vodě, a má být bez zápachu. 4) musí vyhovovat i technickým požadavkům vodáren, je-li určena pro hromadné zásobování. Balená voda - Kojenecká balená voda - určena ke stálé konzumaci pro děti do 1 roku, nesmí být chlorovaná, sycená - při sycení CO2 musí být upozornění o nutnosti převaření, nesmí být pH pod 6, obsah rozpuštěných minerál.látek menší než 1g/ l. Může být doupravena, pak ale už nemůže být užita jako voda kojenecká. Stolní voda - povolená úprava fyzikálními prostředky, nesmí být chlorovaná, obsah rozpuštěných minerál.látek menší nebo roven 1g/ l. Sodová voda - nápoj vyrobený z pitné vody přidáním CO2 nejméně 4mg/ l. Minerální voda stolní - nemá výrazné léčivé úč., vhodná k občasné konzumaci, obsah rozp. minerál. látek od 1-6g/ l. Přírodní léčivá voda - prokázané léčivé úč., obsah rozp.miner.látek zpravidla ( 3,5 g, užívá se na doporučení lékaře, řada z nich obs.nadbytek dusíku a hořčíku - kunzumaci delší než 1 měsíc je nutno konzultovat s lékařem. Od poloviny letošního roku se mění terminologie: Stolní voda bude nahrazena termínem Pramenitá voda, bude slabě sycená, obsah rozp.látek do 500mg/ l. Profesionální rizika práce ve zdravotnictví: 1) faktory nespecifické - délka prac.doby, krátká doba na zotavenou (málo dovolené, špatně se plánuje), těžká fyzická práce (sestry). 2) fakt.specifické - fyzikální parametry: mikroklima - často nevyhovující mikroklimat.podmínky - vysoká teplota, suchý vzduch, nevyhovující proudění vzduchu (pokud není klimatizace nebo je špatně nastavená), ionizující zář. (dělat monitoring, kontroly zdravot.stavu), elmag.zář., vysoký hluk, vibrace (u zubařských laborantů - vynucená poloha + vibrace z obráběčky). Chemické parametry: rtuť ve stomatologii - nevadí tolik pacientům, jako zdravotníkům - pracují s ní denně + pokud opracovávají již použitý amalgám, jde z něj mnohem více rtuti, než z nového, pak je nález Hg i v moči. Agresivní kontaktní alergeny, které se mohou za pokoj.teploty i odpařovat - dostávají se pak do respir.traktu. Cytostatika - při práci s nimi se dostavují pozdní úč., pracuje se tedy s nimi (ředění) v boxech. Anestetika - někt.z nich patří mezi karcinogeny, tlumí CNS (anesteziologického týmu) - útlum při otevřené aplikaci. Onem.z profese: v r.2001 byla na 1.místě práce v podzemí (16,3 % ze všech NzP), pak zdravotnictví (16%), dnes je na 1.místě zdrav. Nějč.se vyskytují jako NzP ve zdravot.(2001): 1. Scabies, erysipeloid, tubera multigentium, dále Lymská nemoc, klíšť.meningoencef. (je jí málo díky očk.), leptospiroza (více pokud jsou záplavy), tularemie = antropozoonozy. Preventivní protiepidemická opatření - představují soubor opatření, jejichž cílem je zabránit vzniku a šíření nákazy v populaci. Mezi základ.preventivní opatř.patří: 1) zvyšování hygienické úrovně obyvatel, hl.striktní dodržování hygienic.předpisů, týkajících se zásobování vodou, stravování, výroby potravin a manipulace s nimi, zabezpečení odpadních vod, odpadků, fekálií apod. 2) očkování - je prováděno u obyvatelstva proti vybraným nákazám, cílem je zvýšit kolektivní imunitu proti dané nákaze. 3) evidence a kontrola nosičů - osoby, kt.vylučují původce břiš.tyfu nebo jiné salmonely, dále původce záškrtu, event.další, je třeba evidovat na územně příslušné hyg.stanici. Tyto osoby musí být pod stálým lékařským dohledem, pravidelně mikrobiologicky vyšetřovány a příp.léčeny. Jsou povinny dodržovat určitá omezující opatření dle pokynů hygienika. Jejich povinností je též hlásit změnu bydliště. 4) opatření proti zavlečení infekce do kolektivů - celý systém opatření prováděných na úrovni různých kolektivů. Patří sem př.vstupní prohlídky před nástupem do zaměstnání, před vstupem do kolektivního zařízení (tábory, vojna). Důl.je prevence zavlečení infekč.onem.do dětských předškolních zařízení (tzv.ranní filtry v jeslích a mateřských školkách). Cílem je zamezit vstupu osoby, kt.by mohla být zdrojem nákazy, do kolektivu vnímavých jedinců. 5) preventivní dezinfekce - cílem je snížit počty patogenních zárodků ve vnejším prostředí. Provádí se ve veřejných budovách, hromadných dopravních prostředcích a zdravotnic.zařízeních. Příkladem prevent.dezinfekce je chlorace pitné vody, dezinf.odpadní vody z nemocnic nebo pasterizace mléka. 6) ochrana hranic - systém opatření, chránících hranice před zavlečením nákazy ze zahraničí. Dává se pozor na osoby přijíždějící z s endemickým nebo epidemickým výskytem závažných přenosných onem. Cestující se musejí prokázat platným očkovacím průkazem. Pokud jej nemají, musí se podrobit lékařské prohlídce, příp.karanténě či očkování. Týká se to i zvířat. 7) zdravotní výchova - systematické zvyšování kulturnosti a zdravotnického uvědomění všeho obyvatelstva má význam v prevenci inf.onem. Ochrana zdraví při práci s chemic.látkami Možnosti prevence počk.zdraví: organizace realizují technická, technologická a organizační opatření proti nepříznivým úč.vlivu práce. Technická opatření: zahrnují veškerá zlepšení práce a prac.prostředí technickými prostředky - při výstavbě nových závodů musí být uplatněna již v projektech s ohledem na druh výroby. V zařízeních již existujících se jedná o dodatečné úpravy, vyplývající z podrobného přehledu škodlivin a jejich nepříznivého vlivu na zdraví. Patří sem místní odsávání, protihluková opatření, odstranění nadměrné fyzické jednostranné a smyslové zátěže apod. Zdravotnická prevence: vstupní, periodické a výstupní kontroly (+ následné). Zdravotní kontraindikace: věk do 18 let, těhotenství, laktace, závažné poruchy zdraví, chronický alkoholismus. Osobní ochranné pomůcky: pokud se neuplatní výše uvedená opatření, nastupuje osobní ochrana. Přináší jisté nepohodlí, obtěžuje svou hmotností a někdy omezuje vidění. Patří sem: na ochranu dých.ústrojí - uzavřené a otevřené dýchací systémy, masky, polomasky, roušky, respirátory a filtry. Oči jsou chráněny brýlemi, ochrannými štíty, mezi osobní ochranné prostředky patří rukavice, ochranný oděv a ochranné masti. Význam tuků a sacharidů v potravě: TUKY - mají hradit 28-30% přijaté energ.dávky, složené z MK ve formě triglyceridů a fosfolipidů a volného a esterifikovaného cholesterolu. Fce: pro více než dvojnásobnou energetickou hodnotu v porovnání se sacharidy představují tuky nejvydatnější zdroj energie. Při nadbytku se ukládají v podkoží a působí jako tepelný izolátor. Jsou také nositeli vitamínů rozp.v tucích, zdrojem nenasycených MK. Cholesterol je nezbytný pro stavbu buněč.membr.hlavně v rostoucím organismu, je využíván aa tvorbu steroid.a pohlav.hormonů a žluč.kyselin. Složené tuky (fosfolipidy, lipoproteiny) se uplatňují ve struktuře tkání a specifických fcích organismu. Nadbytek: 1) ( ukládání tuků a obezita. 2) ( riziko incidence někt.nádorových onem. (kolorektální ca, ca prsu, prostaty). 3) působí jako imunosupresivní faktor. 4) souvisí s hormonální dysbalancí organismu. 5) ( přívod cholest.se podílí na hypercholesterolemii a následném vývoji aterosklerozy a ICHS. 6) potraviny obsahující tuk poskytují vhodné podm.pro produkci mykotoxinů a pro kumulaci lipofil.cizorodých toxických látek z prostředí (PCB, chlorované pesticidy, aflatoxiny, polycyklické arom.uhlovod.). 7) dvojné vazby nenasyc.MK jsou náchylné k oxidačním změnám vedoucím k peroxidaci lipidů buněč.membr.a k zátěži organismu oxidač.stresem. Nezbytný je proto dostateč.přísun látek ochranných s antioxidač.působením (vit.C, E, A, beta-karoten a jiné rostlinné antioxidanty). Nedost: def.vitamínů ADEK a s tím související rizka. SACHARIDY - mají hradit 58-60% přijaté energ.dávky, jsou to jednoduché cukry (mono, disacharidy) i složené (poly - škrob, vláknina = rostlinný materiál rezistentní k trávicím enzymům GITu - zmírňuje vzestup glykémie po jídle, příznivě ovlivňuje půs.inzulínu, má sytivý úč., což umožní menší přívod energie, snižuje resorpci exogenního cholest.i tvorbu endogenního - snižuje aktivitu E důl.pro jeho syntézu). Fce: zdroj svalové energie, důležitá buněčná stavební složka a zdroj vlákniny se specific.fcemi v organismu, jsou také významným chuťovým faktorem. Dopor.množ: přívod 4-6 g/ kg. Nadbytek - jednoduché cukry: 1) ( zbytečný energet.přívod. 2) souvisí s glukozovou intolerancí. 3) podílí se na hyperlipidemii. 4) ( riziko kazivosti zubů. 5) jednostranný nadměr.přívod hrubé vlákniny snižuje vstřebávání důl.prvků jako Fe, Cu, Zn, Ca, a dalších ochranných látek. Nedost-hl.vlákniny: nádory tlustého střeva, ICHS (pektin), nedostatek látek z bodu 5) u nadbytku. Analytické studie - pozorovací studie, které jsou zaměřeny na objektivní pověření a posouzení příčinných vztahů mezi expozicí urč.faktoru a následným onemocněním a na testování hypotéz, které vyplynuly z deskriptivní fáze epidemiolog.vyšetření. Tyto práce vyžadují práci se dvěma kvalitativně odličšnými soubory - studovaný soubor - vybraná skupina lidí se sledovaným znakem (nemoc, expozice rizikovému faktoru, biologickému agens…), a kontrolní soubor - vybraná skupina lidí, která je identická se sledovanou skupinou v základních epidemiologických charakteristikách. Slouží k porovnání se sledovanou skupinou, které umožňuje statistické testování získaných údajů a objektivní posouzení sledovaných příčinných souvislostí (vztahů). Základem každého šetření jsou tedy 2 kvalitativně odlišné soubory. U každého souboru musí být splněny 3 podmínky reprezentativnosti: 1) homogenita - všichni jedinci musí mít základní charakteristiky stejné (jde o pojem relativní). 2) náhodnost výběru - všichni musí mít stejnou pravděpodobnost být vybráni. 3) dostatečné rozměry souboru - dostatečný počet pozorování v souboru, který je nepřímo závislý na očekávané četnosti sledovaného jevu. Podle zvolené metody práce můžeme analyt.studie rozdělit do 2 zákl.skupin: 1) studie kohortové, ve kterých je porovnána incidence nemoci (následku). Postupujeme zde od příčiny (expozice suspektnímu faktoru) k následku (nemoc), přičemž hledáme odpověď na otázku, zda expo suspektnímu faktoru (příčina) vyvolá nemoc (následek). )Př: zjišťování vztahu kouření a ca plic - studovaný soubor tvoří kuřáci (exponovaná skupina) kontrolní nekuřáci (neexponovaná skupina). Primárně tedy vybíráme exponovanou a neexpo populaci). 2) studie případů a kontrol, ve kterých je porovnávána prevalence rizikového faktoru (expozice). Zde postupujeme od následku k příčině, přičemž hledáme odpověď na otázku, zda sledovaná nemoc byla vyvolána suspektním faktorem (Př: vztah kouření - ca plic. Z de vybíráme primárně osoby nemocné s ca plic (sledovaný soubor) a osoby bez ca plic (kontrol.soubor) a vyšetřujeme podíl kuřáků v sledovaném i kontrol.souboru). Z hlediska časového postupu jednotlivých sledování můžeme anyl.studie rozdělit na: 1) prospektivní - začínají v přítomnosti a směrují do budoucnosti, vždy u nich postupujeme od příčiny k následku, jsou to tedy v podstatě studie kohortové. 2) retrospektivní - zkoumají události, které se staly v minulosti, jsou to v podst.studie případů a kontrol, časovou posloupnost ale nelze brát doslovně. Máme-li k dispozici spolehlivou dokumentaci o expozici (příčina) a zdravotních důsledcích (následek), je možné i prospektivní studii zpracovat jako retrospektivní, pak mluvíme o prospektivní studii v minulosti (kohortové retrospektivní studie, historická kohorta, retrospektivní kohorta). Karcinogenní úč.chemických látek a fyzikálních faktorů prostředí CHEMICKÉ: 1) jako iniciátory - způs.mutace v somat.buňce = v iniciační fázi (mutageny) půs.př.: benzen, cyklofosfamid, minomer vinylchloridu, As a jeho slouč., šestimocný chrom a jeho slouč. 2) jiné poškozují DNA prostřednictvím aktivovaných kyslík.radikálů - půs.v promoční fázi, tudíž tyto látky označujeme jako promotory: organoc.peroxidy, katecholaminy, nitrofurany, aromat.aminy, chronické dráždění. Důsledek: opakovaným působením mutagenu nebo promotoru se z buňky stává buňka nádorová - toto období se vyznačuje ztrátou kontroly růstu a vymykající se regulačním mechanismům makroorganismu. Profesionální karcinogeny: klasifikace karcinogenů podle IARC (International Agency for Research of Cancer, Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny v Lyonu) - tato společnost třídí chemic.látky, fyzikální faktory a pracovní procesy podle nebezpečnosti pro člověka na základě publikovaných údajů do 5 skupin: 1) humánní karcinogeny s dostatečně prokázaným účinkem - skupina látek a faktorů, u nichž byl karcinogen. účinek prokázán na základě epidemiologických studií u lidské populace: azbest, benzen, benzidin, berylium, 6-mocné slouč.chromu, nikl, minerální oleje, uhelný dehet, saze, vinylchlorid, aromatické aminy (benzidin), kadmium, ioniz.záření, radon, radium, prach z tvrdého dřeva, sluneční záření, EB virus, virus hepat.B a C, Helico- bacter pylori, tabákový kouř, solené ryby, alkohol. 2) látky vyhodnocené na základě experimentálních nálezů u zvířat jako potenciálně karcinogenní pro člověka s vyšším či nižším stupněm pravděpodobnosti - a) prav děpodobně karcinogenní - formaldehyd, toluidin, UV záření, polychlorované bifenyly, benzantracen. Z prac.ex- ozic sem patří: výroba skla, rafinérie ropy, profese kadeřník a holič, užívání solárií. B) možná karcinogenní - tetrachlormetan, chloroform, herbicidy, DDT, olovo a jeho anorgan.slouč., styren, keramická vlákna, skelná vata. Expozice: textil.průmysl, čistírny oděvů, svářečské dýmy, výfukové plyny z benzín.motorů, konzumace kávy (riziko ca moč.měchýře). 3) látky nehodnotitelné pro nedostatek vědeckých údajů - chrom a jeho slouč kromě 6-mocných slouč., uhelný prach, tiskařské inkousty, čaj, cholesterol, clofibrát, diazepam, dibenzofurany. 4) látky, která pravděpodobně nejsou karcinogenní pro člověka - jen 1 látka-kaprolaktam. FYZIKÁLNÍ: Ionizující záření - 1) přímé pošk.DNA - vlivem ionizace a excitace dochází ke štěpení chemických vazeb způsobující rozlomení řetězců DNA, RNA nebo chybné chemické rce enzymů. 2) nepřímé pošk. - prostředníctvím radiolýzy vody, kdy se tvoří volné radikály )hydrogenový, hydroxylový ad.), které jsou chemicky vysoce reaktivní, migrují a přenášejí svou energii na organické molekuly. Transformují tak množství organických látek na peroxidy, dochází ke zlomům řetězců, inaktivaci enzymů a k intra- a intermolekulárním vazbám. Z hlediska genových a chromozomál.lézí jsou nejdůl.dvojité zlomy DNA, které vedou cestou chybných reparací (inzerce, delece, substituce bazí) ke genovým mutacím, k strukturál.změnám (vznik dicentrických chromozomů, ringů a acentrických fragmentů) nebo i ke změnám počtu chrom. Biolog.úč.ioniz.zář.: deterministické úč. - jsou charakterizované existencí dávkového prahu, v obl.nad dávk.prahem procento postižených a intenzita postiradiačního pošk.organismu stoupá s dávkou ozáření (akutní nemoc z ozáření, akutní lokální pošk., nenádorová pozdní pošk., pošk.plodu v děloze) a stochastické úč. - představují pozdní, náhodný úč.záření, pravděpodobnost stoch.úč.se stoupající dávkou lineárně stoupá (maligní tu, genetické změny). UV záření - UVA = 315-400 nm, UVB = 280-315 nm, UVC = 200-280 nm. Účinky na DNA:v kůži vzniká po expo UVB dimerace pyrimidinu a thyminu v sousedních řetězcích molekul DNA. Porpojením těchto mol.je bráněno replikaci DNA a tvorbě RNA. Tato dimerace je po expo UVA záření nebo za přítomnosti sluneč.světla reparována. Pacienti s xeroderma pigmentosum mají ( schopnost reparace těchto dimerů a jiných forem pošk.UV zářením. Flavinové enzymy specificky monomerizují pyrimidin přímou fotoreverzací. Obecně vyšší je pošk.u krátkovlnné oblasti UV než u dlouhovlnné. Karcinogenní úč.: kožní malignity kromě melanomu jsou téměř výlučně způs.chronickou expo UV složce sluneč.záření a výskyt maligního meanomu je značně závislý na expo UVB. Jako typický karcinogen má i UV zář.kumulativní charakter účinku. Klasifikace IARC - Profesionální karcinogeny: klasifikace karcinogenů podle IARC (International Agency for Research of Cancer, Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny v Lyonu) - tato společnost třídí chemic.látky, fyzikální faktory a pracovní procesy podle nebezpečnosti pro člověka na základě publikovaných údajů do 5 skupin: 1) humánní karcinogeny s dostatečně prokázaným účinkem - skupina látek a faktorů, u nichž byl karcinogen. účinek prokázán na základě epidemiologických studií u lidské populace: azbest, benzen, benzidin, berylium, 6-mocné slouč.chromu, nikl, minerální oleje, uhelný dehet, saze, vinylchlorid, aromatické aminy (benzidin), kadmium, ioniz.záření, radon, radium, prach z tvrdého dřeva, sluneční záření, EB virus, virus hepat.B a C, Helico- bacter pylori, tabákový kouř, solené ryby, alkohol. 2) látky vyhodnocené na základě experimentálních nálezů u zvířat jako potenciálně karcinogenní pro člověka s vyšším či nižším stupněm pravděpodobnosti - a) pravděpodobně karcinogenní - formaldehyd, toluidin, UV záření, polychlorované bifenyly, benzantracen. Z prac.ex- ozic sem patří: výroba skla, rafinérie ropy, profese kadeřník a holič, užívání solárií. B) možná karcinogenní - tetrachlormetan, chloroform, herbicidy, DDT, olovo a jeho anorgan.slouč., styren, keramická vlákna, skelná vata. Expozice: textil.průmysl, čistírny oděvů, svářečské dýmy, výfukové plyny z benzín.motorů, konzumace kávy (riziko ca moč.měchýře). 3) látky nehodnotitelné pro nedostatek vědeckých údajů - chrom a jeho slouč kromě 6-mocných slouč., uhelný prach, tiskařské inkousty, čaj, cholesterol, clofibrát, diazepam, dibenzofurany. 4) látky, která pravděpodobně nejsou karcinogenní pro člověka - jen 1 látka-kaprolaktam. Užívání tabáku v různých formách: Tabák - 1) hořící = cigarety, fajfky. Historie: indiáni - nešlukovali, jen rituálně kouřili, 1492 Rodriguez byl 10 let ve vězení za kouření, do Evropy se tabáka dostal s Kolumbem, za kouření byly drakonické tresty: Rusko - kastrace, useknutí nosu, jinde - trest smrti. 1880 USA - vyroben automat na výrobu cig., od té doby se vyráběly v tísících a začala proto epidemie. Kdy se přišlo na to, že kouření škodí? - první nemoc, o které se zjistilo, že souvisí s kouřením, byl ca plic (1913) u muže, ženy ještě nekouřily. Komplikace z kouření: nejvíce souvisí s KVO (u nás a celkově i ve světě umírá nejvíc kuřáků na KVO), v Číně s nádory, v Indii s TBC. Koncem 40.let 20.stol.začal rapidně stoupat počet ca plic. 1950 - publikovány první studie o vlivu kouření - v USA, Číně a Indiii - studie mají více než 1 mil.probandů, jde o studie případů a kontrol - pokud zemře člověk, který kouřil, zeptáme se příbuzného na to, kolik kouřil = případ, příbuzný je pak kontrola). Je dokázáno, že u 90% všech pac.s ca plic byli nebo jsou kuřáci. Tabák dosed zabil 1 miliardu lidí. Kouření se podílí na 3 skupinách onem: 1) KVO = 20-25 %, ca % 30 % (je jen 1 nádor, který mají kuřáci méně - ca endometria, nikotin zabíjí estrogeny, kuřačky mají o 2 roky dřív menopauzu), chronic.plic.onem. = 75 %. 2) nehořící - a) šňupací - účinný při rýmě a sinusitidě (dělá vazokonstrikci), vede k perforaci septa a dlouhodobého užívání. 2) orální - lístky tabáku nebo moist snuff (vlhký šňupec, cucec) - cucá se to, je to vlhký, od r.1992 zakázáno, u nás a ve Švédsku povoleno (ve ŠV.kouří jen 19 % lidí, v EU 30 %), švédsky se to nazývá snoose - není tolik fermentovaný jako z jiné země, má méně karcinogenů. U nás se kouří cig., doutník, dýmka - kouř se liší jednou chemickou látkou, u cig.se nikotin vstřebává jinak (u cig.v plicích, rozdíl je v Ph - doutník a dýmka jsou zásaditější a tak se vstřebává nikotin v ústech, kouř z cig.je kyselejší, tak v plicích). Geografické rozdíly, epidemiologie: kuřák ztrácí celkově 8 let z očekávané délky života, v celosvětovém měřítku zemřou ročně 3 mil.osob, v ČR umírá na nemoci způs.kouřením 22 tis.osob ročně. Úmrtí v důsl.kouření za rok v jednotl.zemích Evropy: Německo 112 tis., Francie 59 tis., Švýcarsko 8 tis., Rakousko 10 tis., Itálie 83 tis. Švédsko 7 tis. (kouří zde jen 19 % obyv, oblíbenější jsou snoose), VB 138 tis., Španělsko 40 tis. Primordiální prevence - stadium nemoci 0.-1/2. Účel: omezit incidenci onem.zabráněním uskupení dostačujícího kauzálního vektoru, jehož složkami mohou být ekologické, ekonomické, sociální a kulturní aspekty života, které přispívají ke (riziku vzniku a výskytu nemoci. Klient: celá populace nebo vybrané skupiny populace. Akce: usiluje o vytvoření takových život.podm.populací, které umožní plnou a harmonickou realizaci lids.genomu (eufenika), aby negativní změny prostředí nevedly k poruše genetické homeostázy a tím expresi proximálnějších rizikových faktorů. Globální nebezpečí skleník.efektu, kyselých dešťů, zmenšování ozonové vrstvy, znečištění atmosféry oxidy dusíku a síry se musí řešit v zájmu celého lidstva. Př.v Číně a Japonsku je minimál.incidence ICHS způsobena chyběním cholesterolového faktoru, proto by neměli Asiaté měnit svou tradiční dietu. Primordiální prevence ICHS by měla zahrnovat boj s kuřáctvím, programy prevence hypertenze a obezity, podpory pro pravidelné cvičení. Primární prevence - stadium nemoci 1/2.-1. Účel: omezení incidence nemoci intervencí rizkových faktorů, které se uskupují do dostačujícího kauzálního vektoru vývoje onem., jde o zabránění vzniku onem.rozrušením nepříznivého specifického rizikového profilu. Klient a riziko: celá populace nebo urč.skupiny vystavené ( riziku a rizikový jedinec bez prokazatelné formy nemoci. Vysoká prevalence mírného rizika ohrožuje populaci vysokým absolutním rizikem. Akce: spočívá v intervenci rizikových faktorů a závisí na klientele prevence. Populačně orientovaná, masová akce vede k indukci protektivních životních stylů nebo k zavedení zvláštních režimů pro specificky ohrožené segmenty populace. Při populační primární prevenci jsou osoby bez rizika ochraňovány mechanizmem primordiální prevence. Individuálně orientovaná akce, určená vysoce rizikovým osobám intervenuje rizikové faktory režimovými opatřeními nebo také medikací. Sekundární prevence - stadium nemoci 1.-3. Účel: zabránění progrese nebo vyléčení asymptomatického nebo časného klinického stadia nemoci. Snížení prevalence nemoci bývá hl.u infekcí, u chronických nemocí se musí počítat s paradoxem „lepší péče". Sekund.prev.není možná u nemocí, u nichž neumíme zjistit pre nebo subklinic.stadium. Klient a riziko: pac.v pre nebo suklin.stadiu nemoci v ideál.případě, pokud je detekovatelné, častěji jde o stad.nejlehčí klinic.manifestace. Akce - včasná detekce: můžeme ji realizovat pomocí bezpečných a přesných skríninkových programů. Snížení mortality na cervikální karcinom a kontrola fenylketonurie jsou příklady úspěšného a efektivního skríninku. Včasná intrevenční opatření, jako režimová opatření, léčba mechanizmů vlastního onem.a medikamentozní intervence rizikových faktorů, musí sledovat multifaktoriální přístup. Terciální prevence - st.nemoci 3.-4. Účel: zabránění opakování klinických příhod nebo omezení progrese klinic.stadia nemoci do těžkých a komplikovaných stavů, včetně neschopnosti (disability) a ztráty soběstačnosti a nezávislosti (autonomie). Klient a riziko: pac.s rozvinutou klinickou nemocí. Akce - léčba a rehabilitace: má v ideál.případě vrátit pac.do stavu před onem., kvalita života a sociální reintegrace je zásadní. Důl.je podpora pacientů s nevyléčitelným stavem. Terciál.prev.může podstatně přispět ke zlepšení individuál.zdraví a ke ( nároků na další péči. Stavy po CMP, úrazech, imobilizace nebo slepota patří mezi hl.problémy. Alergeny v prostředí, zdravot.rizika, možnosti prevence Podstatou alergie je imunit.rce, primárně obranná rce organismu, která má ve svých důsledcích nepříznivé následky. U nás jí trpí cca 15% populace, v USA asi pětina dětí. Alergenem mohou být jakékoliv látky antigenní povahy, nejč.bílkoviny, polysacharidy, lipidy nebo jednoduché chemické látky (Ni, Cr, Be), které se stávají antigeny až po vazbě na bílkoviny (hapteny). S postupující chemizací prostředí roste nejen počet látek, kterým je člověk exponován, ale také roste pravděpodobnost expo látkám, které drážděním kůže a hlavně sliznic vytvářejí podmínky pro uplatnění klasických alergenů. Zatímco v dětském věku převládají potravinové alergie, u starších dětí a dospělých převládají alergie, při kt.alergen vstupuje do org.dýchacími cestami = inhalační alergie: rostlinné pyly (senná rýma), domácí a živočišný prach, mlýnský a moučný prach (astma mlynářů), rostlinné prachy (př.bavlněný) nebo prach ze zpracování dřeva, dehtový prach apod. Na prach v domácnostech má pozitivní reakci 1/2 astmatiků. Kontaktní alergeny - vyvolávají u přecitlivělých lidí ekzemy: textily včetně umělých vláken, zvířecí prachy (kožešiny, vlna), plísně kvasinky, někt.dezinficiencie (Ajatin, Septonex), sloučeniny rtuti, heřmánek, dehet apod. V průmyslu jsou to: oxidy a sole kovů (Cr, Ni, Be), nafta a její deriváty, terpentýnový olej, formaldehyd, fenoly, syntetické pryskyřice, guma apod. Alergeny se do těla mohou dostat i cestou parenterální. Zvyšuje se i problém iatrogenní, lékové senzibilizace. Termínem atopie je označován nejč.se vyskytující typ alergie charakterizovaný rodinným výskytem (vazomotorická rýma, astma, kopřivky) a je tedy výrazně podmíněn genetickými faktory. V séru pac.jsou přítomny spec.protilátky, alergické reaginy, které nelze prokázat běžnými serologickými testy. Alergická rce je závažným zásahem do homeostázy org., je narušením jeho regulač.a kompenzačních možností (nervové, hormonální a metabolické) a vytváří podmínky pro další progresi vlastního onem. Vede také k obecnému snížení rezistence postiženého ke škodlivým vlivům prostředí. Sledování stavu imunity s epidemiologickými studiemi zaměřenými na rozbor specif.mortality na malig.procesy spolu se sledováním projevů expo genotoxickým látkám u vybrané části populace patří k nejnadějnějším cestám sledování zdrav.stavu populace exponovaných obl., o jehož znalost by se mělo opírat koncepční řešení problematiky život.prostředí v neúnosně znečištěných obl. Primár prevence pozdních úč.chemic.látek: na několika úrovních: 1) testování genotoxické aktivity chem.látek - cílem je zabránit vstupu nových genotoxicky aktiv.látek prostředí nebo jejich množství maximálně omezit. 2) minotorování prostředí - cílem je detekce genotox.látek v prostř. (chemické metody, Amesův test), 3) monitorování expo - cílem je detekce genotox.látek a jejich metabolitů v lids.org. (chem.metody, Ames.test), 4) monitorování biolog.efektu - cílem je sledování rce organismu na půs.genotox.aktivních látek (metody genetické toxikologie, imunologické, biochemické), 5) monitorování genetické - cílem je určování výskytu geneticky podmíněných vad nebo onem.vzniklých jako důsl.expo genotox.látkám (epidemiolog.metody). Prostředí a zdraví. Hodnocení zdravot.rizik prostředí - hodnocení ekologických a zdravotních rizik plánovaných projektů průmyslových, dopravních či jiných stavebních aktivit se stává nezbytnou souč.jejich auditu - je prováděno okresními či krajskými hygieniky v rámci preventivního dozoru. Zatímco počáteční fáze hodnocení rizika, jmenovitě jeho identifikace a hodnocení expo mají ryze přírodovědný charakter, vlastní hodnocení rizika jež zahrnuje v rostoucí míře arbitrární hlediska (př.koeficienty bezpečnosti), dále jeho sdělování (risk communication) a hlavně jeho kontrolu, či lépe zvládání (risk management). Nezanedbatelnou složkou tohoto systému hledisek, nebo prostě etap hodnocení, je to, jak vnímá či hodnotí příslušné riziko populace, která mu bude či již je vystavena. Případ Skrunda = 1967 byla uvedena v činnost radarová stanice ve Skrundě (Litva). Tato stanice obklopená lesy nevzbuzovala po desetiletí provozu žádnou pozornost z hlediska možných zdrav. problémů obsluhy, obyvatelstva žijícího v blízkosti vojenského prostoru o rozloze 1 500 ha. Problémy začaly, když v době rostoucích otevřených protisovětských nálad v letech 1990-91 se nad korunami stromů objevila stále rostoucí nová budova (dosahující 19 pater) určená pro umístění radaru nové generace, který měl dřívější radarové stanice doplnit a později nahradit. Postupně s jejím růstem rostly i stížnosti obyv. - začaly se objevovat neuropsychické obtíže, zhoubné novotvary, kongenitální malformace, z čehož byla obviňována nová, nedostavěná stanice. Komise, kt.se problémem zabývala, dospěla k závěru, že nebyly zjištěny žádné poznatky potvrzující negativní účinky na zdraví lidí - ale tento závěr byl vzápětí politicky zpochybněn. Po odstranění budovy stížnosti ustaly, přestože stará stanice zůstala v provozu, a to do r.1999. Jednalo se tudíž o kolektivní hysterii při skutečné či jen předpokládané expozici toxické látce. Jako další příklad můžeme uvést černobylskou havárii, kde kromě ( incidence ca ŠŽ nebyl potvrzen další vliv této havárie na obyv. Problémy daného obyvatelstva (přesídleného i toho, co tam setrvalo) spatřujeme ne v důsl.ozáření, ale z důvodu psychické újmy, způsobené nedostatkem informací jak bezprostředně po havárii, tak i v průběhu dalšího období, v obavách o možné pozdní zdravot.následky v budoucnosti. Jejich společným jmenovatelem je psychická infekce (zde úzkost smíšená s hostilitou k sovětské moci) Jak úzkost, tak kolektivní semknutí proti nepříteli, připravuje terén pro větší sugestibilitu - ta je potom odpovědná za podobnost až uniformitu příznaků v podobných epidemiích. Příznaky v takovém případě můžeme považovat za objektivní v tom smyslu, že pacienti jimi opravdu trpí: nejistota týkající se budoucnosti vede k chronické únavě, bolestem hlavy, nespavosti a mnoha subakutním vegetativ. projevům. Termín SOMATIZACE zavedená MKN-10 popisuje důsledky dualistického rozdělení člověka na tělo a duši. Kmen mozku a limbický systém jsou těmi strukturami, kde se psychické procesy somatizují = projevují se zcela materiálně ve formě vegetativní a motorické rce. V dalším vývoji sehrává význam.roli výkladový model postiženého, který v daném případě je xenochtonní (příčina všech obtíží přichází zvenčí) a je postiženému jasná (radar). Lineárně kauzální model pak dovolí zvrat příčin a následků do podoby: zevní noxa - zdravotní post. - narůstající úzkost, ale více odpovídá posloupnost narůstající úzkost - vegetativní doprovod - projekce navenek. Nákazy přenášené alimentární cestou - branou vstupu etiologického agens do organismu je GIT, přenos se uskutečňuje pomocí požití kontaminovaného vehikula (substance obsahující původce onem.). Nejč.je to: 1) voda - kontaminovaná pitná či užitková voda patogenními zárodky, dostávajícími se do vody př.přerušenou kanalizací, prosakováním žump, odváděním nedostatečně asanovaných odpadních vod do vod.toků, nádrží). K nákaze dojde při pití, mytí, koupání, při mytí nádobí nebo používání kontaminované vody v přípravě studených pokrmů (zmrzlina, led do nápojů). Při přenosu vodou dochází obv.k explozivní epidemii, jejíž rozsah závisí na počtu osob zásobovaných kontaminovanou vodou a na době, po kterou je patogen ve vodě přítomný. Voda se uplatňuje při přenosu břišního tyfu, paratyfů, cholery, virové hepatitidy A, poliomyelitidy, leptospiroz apod. Zárodky přežívají ve vodě několik dní až měsíců - záleží na fyzikálních, chemických a biolog.vlastnostech vody a ciltlivosti agens. 2) potravinami - jako kontaminované jsou též často příčinou explozivních epidemií, protože jsou vhodným prostředím (vehikulem) pro pomnožení mikrobů a k produkci jejich toxinů. Nejč.bývají vehikulem potraviny živočiš.původu (maso, vejce), ale i zelenina (hnojená výkaly) nebo ovoce (hl.to, které se neloupe). Ke kontaminaci potravin živočiš.původu dochází: primárně - endogenní, intravitální kontaminace u infikovaných zvířat (př.salmonelami), sekundárně - při zpracování a přípravě různých potravinářských výrobků (kontaminované nádobí, nástroje) nebo rukama personálu, příp.zvířaty (potkani, kočky, hmyz). A) mléko, mléčné výrobky - mohou být primárně kontaminovány zárodky někt.zoonóz (bovinní tbc, slintavka - kulhavka, Q-horečka, klíšť.encefalitida, bruceloza). B) vejce - nejč.jsou kontaminovány primárně i sekundárně salmonelami. Nejnebezpečnější jsou výrobky studené kuchyně (majonézy) a cukrářské výrobky (použita tepelně nezpracovaná vejce). Abychom vejce zbavili patogenů, musíme je vařit 8-10 min. C) masné produkty - kontaminace primárně i sekundárně, jde hl.o pokrmy z mletého masa, krve, vnitřností (salmonely, trichinely, toxoplazma). Nedostatečně prouzené nebo tepelně upravené masné produkty mohou způs.botulismus. V rozsáhlých městských aglomeracích - CHLORACE vody - je levnější, zabíjí zárodky na celé cestě od vodárny trubkama až do vodovod.kohoutku, ionizace funguje jen při výstupu z vodárny. Kontaminace: 1) intravitální- nemocné zvíře s choroboplod.zárodky + i produkty zvířat - vejce, mléko (primokontaminace) - pasterizovat. 2) sekundární - od jatek přes sběr, zpracování po distribuci. Průjmovitá bakteriál.onem. - v létě (vyšší teploty, nižší hygiena). Stafylokok - termolabilní, jeho toxin je termostabilní. Clostridium - termostabilní, jeho toxin je termolabilní (při vaření se zničí). Nejč.alimentární nákazy: toxikozy - staf.enterotoxikoza, Cl.perfringens a botulismus, Bac.cereus. bakteriozy - břišní tyfus (zdroj člověk), paratyfy A,B,C, salmonelozy, shigelozy, cholera, v.parahemolyticus, campylobakteriozy, yersiniozy, E.coli, Hel.pylori. virozy - HAV, HEV, polio, enterovirozy (ECHO, coxsackie), norwalk (dospělí), rotaviry (1-3 leté děti). Tyfus - salmonela tyfi, zdroj člověk, větš.importovaný. Hospitalizace - vyš.moči, stolice, duodenál.sťávy před propuštěním, protože se salmonela může někde v těle usadit - pokud je člověk bacilonosič - ATB + operační řešení, je evidován, nesmí pracovat tam, kde by hrozilo šíření inf., dezinfekce WC. Závažnější je vylučování močí - čůrá se na každém rohu. Salmonelozy - nejč.antropozoonoza, prudký nárůst od r.1970, vejce, masné výrobky, zákusky, mléko, drůbež, uzeniny. Prevence + surveillance záleží na veterinární službě. Shigelozy - z vody, špinavých rukou. Cholera zdroj člověk, přežívají dlouhodobě ve vodě, 1990 - Malajsie, Indie, sever Již.Am., Latinská Am., Afrika. V ČR naposledy v 70.letech. HAV - zdroj člověk, nebezpečí z vody, špinavé ruce. Tento rok explozivní epidemie - z 1 zdroje postižení 3 okresů - mrazírna, jahodový mraž.krém. HEV - endemický výskyt (Itálie, Ukrajina, v ČR nikdy). Polio - nebezp.z vody. Protozoa: giardioza, ameboza, kryptosporidioza. Helmintozy - ankylostomoza (- nebezpečí z půdy, zdroj člověk, který vyluč.vajíčka ve stolici, larvy venku přežívají 2-3 měs., vstup neporušenou kůží, meziprstní prostory, nehtová lůžka. Výskyt - tropy, subtropy. Krví do alveolů - do dutiny ústní - polknutí - do duodena - produkce vajíček. V mírném pásmu - tunelářská nemoc (profes.onem.). Prevent.opatření - pevná uzavřená obuv, latriny), enteroviroza, askardioza, tricharioza, teniázy, echinokokoza, trichineloza Hygienická problematika znečištění prostředí ČR. Vliv na zdravotní stav obyv.: OVZDUŠÍ: znečištění zejména v oblastech těžby uhlí - Severní Čechy, kde mizí lesní porosty. Znečištění se projevuje celou škálou projevů od zvýšeného výskytu subjektivních obtíží (kašel, pálení očí, ztížené dýchání) přes změny náležitých parametrů dých.fcí, zhoršení obtíží u chronicky nemocných, zvýšení nemocnosti na dýchací chroroby, chronické změny mízních uzlin a ovlivnění růstových ukazatelů u dětí až po zvýšení úmrtnosti osob oslabených chronickým onem.respiračního a KV ústrojí. Působení jednotl.látek: oxid siřičitý - působí dráždivým úč.přímo na sliznice dých.cest, díky dobré rozpustnosti ve vodě je většina oxidu resorbována mukozními membránami v dutině nosní a dalších partiích HCD a jen malé množství proniká dál do dolních CD. Oxid, který je vstřebán do krve, se vylučuje po biotransformaci v játrech převážně ledvinami. Expo vysokým konc. (kolem 10 000 (g/ m3) způsobuje bronchokonstrikci, bronchitis a tracheitis. Individuální rozdíly v citlivosti jsou velké u zdravých jedinců a ještě větší u astmatiků. Zúžení DC je způsobeno jejich drážděním a zvýš.produkcí hlenu, což vede ke ( dechového odporu. Téměř vždy se souč.uplatňuje vliv oxidu sírového a síranového aniontu, které vznikají z oxidu siřičitého reakcemi v ovzduší. Přitom jde o látky s intenzivnějším dráždivým úč.než má ox.siřičitý. Prašný aerosol - jde o částice org.i anorg.původu. Úč.prach.částic na organismus závisí na složení, tvaru, velikosti částic, které ho tvoří. Větší částice (nad 100 (m) sedimentují velmi rychle a do dých.cest se nedostanou. Částice o velikosti 100 - 10 (m, jsou větš.zachyceny v horních DC, částce menší než 10 (m pronikají do dolních partií DC a bývají proto také nazývány thorakálními částicemi. Částečně jsou odstraňovány aktivitou ciliárního epitelu, část.fagosytovány a ukládány v intersticiu lymf.tkáni. Prach tak zatěžuje samočistící mechanismy plic. Částice menší než 2,5 (m se dotávají až do plicním alveolů a jsou nazývány respirabilními částicemi. Částice submikronické jsou z velké části opět strhávány vydechovaným vzduchem. Účinek prachu je závislý na složení částic, na rozpustnosti v těl.tekutinách a na biolo.aktivitě. Význam mají prach.částice jako také jako nosič plynných znečištěnin, které jsou takto lépe transportovány do dolních DC. Podle svého složení a adsorbovaných látek má prach úč.dráždivé, toxické fibrogenní a alergizující. Oxidy dusíku - mají hl.úč.dráždivý, na rozdíl od ox.siřičitého vstupují hluboko do plic, kde jsou absorbovány a v krvi konvertovány na dusitany a dusičnany. Ox.dusičitý je silné oxidač.činidlo, může oxidovat nasycené MK v buněčných membránách stejně jako fční skupiny proteinů. Snižuje dých.fce, zvyšuje citlivost na bakteriál.a virové inf. Expo vysokým konc.může vést až ke vzniku plic.edému. Oxid uhelnatý - způs.vznik karbonylHb. U vyšších konc.je spojeno riziko úč.na KV systém (hl.u pac.s anginou pectoris), úč.neurobehaviorální, snížení pH krve a změny fibrinolýzy, jsou i úč.perinatální. Ozon - jedno z nejsilnějších známých oxidač.činidel, oxiduje sulfhydrylové skupiny aminokyselin enzymů a bílkovin nebo oxidace polynenasycených MK na peroxidy MK. Hl.úč.ozonu je dráždivý. Průměrná hodinová koncentrace ozonu 200 (g/ m3 může u zvláště citlivých jedinců vyvolat podráždění spojivek, nosní sliznice a průdušek. Koncentrace 400 (g/ m3 tot vyvolá u 50% lidí. Vyšší konc.vyvolává zhoršení parametrů dech.fcí. PŮDA: Karviná - těžký prům.v ostravském regionu se podílí na zvýš.výskytu těžkých kovů v půdách. Vzhledem k vysokým hodnotám Cd v půdě v blízkosti závodu na výrobu oxidu kademnatého byl proveden podrobný monitoring půd v oblasti města „X" - tato studie se zabývá rozborem možných zdravotních rizik pro obyv.města s využitím metodiky „Risk assessmant" pro zjištěné koncentrace kovů v půdě v letech 1991-1998. Odhad expozice - obv.se vyjadřuje jako hmotnost chemické látky přicházející do styku s organismem vztažená na jednotku tělesné hmotnosti za jednotku času, př.mg/ kg/ den. Pro styk s kontaminovanou půdou je možné použít tyto scénáře: 1) výkopový expoziční scénář (excavation) - př.stavební a výkopové práce, práce spojené s dekontaminací půdy. 2) expoziční scénář pro obytnou zástavbu s expozicí dospělé a dětské populace. 3) rekreační expoziční scénář - liší se od toho pro obytnou zástavbu velmi krátkým pobytem v oblasti a případnou konzumací ryb z kontaminovaných místních vodních zdrojů. Všechny tyto scénáře uvažují s expo spojenou s nahodilým požitím půdy, dále spojenou s kožním kontaktem s půdou, expozicí prachových částic a par z půdy s případnou expo ionizujícím zář.z půdy. 4) zemědělský expoziční scénář, který je doplňkem expozičního scénáře, umožňuje odhad zvýšení rizika v důsledku požívání zeleniny a ovoce, mléka a masa vypěstovaných na kontaminované půdě. KADMIUM: je to bílý kov s modravým nádechem, v přírodě se vyskytuje jako sirník, malá množství Cd jsou v rudách bohatých na Pb, Zn a Cu. Cd je proto vedl.produktem při výrobě těchto kovů. Je to kov ve vodě nerozp., ale rozpustný v kyselinách, je vysoce účinný vůči korozi. Dle klas.IARC a US EPA je pravděpodobným karcinogenem pro čl. Příbram - Od 60.let se vědělo, že oblast v okolí příbramských kovohutí je značně kontaminovaná olovem. Začátkem 70.let došlo k opakovaným otravám dobytka olovem - v reakci na tuto událost byly instalovány měřící sítě kontrolující kvalitu ovzduší a bylo zde provedeno několik epidemiologických studií zaměřených na popis úrovně expo dětské populace olovu a popis kontaminace jednotl.složek život.prostř., včetně potravního řetězce. Zjistilo se, že děti jsou citlivé na půs.olova již při velmi nízkých hodnotách a že děti žijící v blízkosti kovohutě jsou ve vysokém riziku chronické intoxikace olovem přítomným v jejich život.prostředí. PŮDA - v průběhu studie se zjistili, že kontaminace půdy je také významným zdrojem expo. V centru environmentální kontaminace, kde k celkové expo přispěla s největší pravděpodobností jak kontaminace ovzduší, tak půdy, dosáhla průměrná plumbémie hodnoty 15,42 (g/ 100 ml a konc.olova v zubechdětí 6,44 (g/ g zubního dentinu. Ve vzdálenějších oblastech se jako zdroj expo dětské populace olovu uplatňuje kontam.půdy, která je důsledkem dalších prům.aktivit, jež nesouvisejí přímo s provozem kovohutě. Mezi faktory asociované se zvýš.plumbémie patří produkce domácí zeleniny a ovoce, používání pitné vody z místních studní a kouření členů rodiny. OLOVO: Etiopatog.: vstřebává se nejlépe cestou inhalační v podobě prachu a par (vstřebá se asi 40%). Z GIT se vstřebává méně (8%), pokud Pb nezůstane retinováno delší dobu v žaludku pod vlivem kys.solné. Děti ale absorbují až 50%. K vyššímu vstřebávání dochází při deficitu kalcia, železa, při hladovění. Olovo má vysokou afinitu k SH-skup., proto je schopno inhibovat enzymy (hlavně ty, které se účastní syntézy hemu). Po vstřebání se váže v erytrocytech na Hb, dále je distribuováno do mozku, ledvin, svalů, kůže, největší část se inkorporuje do kost.matrix. Prekurzory hemu (5-ALA-koproporfyriny) se kumulují a přecházejí ve zvýš.míře do moče, čehož se využívá k průkazu otravy (stejně jako zvýš.hladina Pb v krvi a moči). Výsledkem nadměrné expozice je sideroblastická anémie se zvýš.hladinou Fe v séru. KO: 1.)akutní- po požití rozpustných sloučenin Pb-podráždění GIT (zvracení, koliky, průjem). 2.)chronický-u profes.expozice cestou inhalační-subakutní až chronický průběh s pozvolným rozvojem anémie. Únava, námahová dušnost, apatie, bolesti svalstva a kloubů, šedý lem na dásních (tvorba PbS při špatné ústní hygieně), zácpa, saturninské koliky (difúzní kolikovité bolesti v břiše). Vzácná je nefropatie s pošk.proximál. tubulu, saturninská dna, hypertenze, neuropatie s poruchami nejvíce namáhaných svalů končetin (extenzory), encefalopatie (insomnie, zmatenost, poruchy paměti). Vyš: Pb v krvi-plumbémie (u pracujících možno až do 0.4mg/l, příznaky otravy od 0,5mg/l), známkou nedávné expo oproti plumbémii o 2 týdny později je zvýš.hladi- na 5-ALA (kys.5-aminolevulová) v moči, koproporfyrinu III., zvýš.protoporfyrinu (porucha syntézy hemu), sní- žení aktivity 5-ALAdehydratázy (entym inhibovaný olovem), sledování hladiny Pb v moči (vyloučení více než 2mg/den svědčí o významném množství Pb v těle). Nález bazofilního tečkování ery. PITNÁ VODA: v podmínkách ČR lze najít podklady pro hodnocení zátěže vybraným organickým a anorganickým látkám v pitné vodě a pro odhad zvýšení pravděpodobnosti vzniku nádorových onem,v důsledku expo karcinogenním látkám v pit.vodě v souhrnných odborných zpávách Systému monitorování zdravot.stavu obyvatelstva ve vztahu k životnímu prostředí (Zdravotní důsledky a rzika znečištění pitné vody). Rizika toxického půs.vody: Dusičnany (nitráty, skup. -NO3) - znečištění odpadními organic.látkami, hnojení s nedostatečným čistícím efektem půdy, prekurzory A - nitrososloučenin mají karcinogenní úč., u kojenců zvniká dusičnanová methemogl. - nemají dostatčenou fci metHb - reduktázy, mají přítomný fetální Hb, který tvoří metHb snáze (metHb-emie se projeví promodralou periferií, rtů, sliznice dut.ústní, stav je trvalý - nemění se při pláči = námahou). Jde o desítky případů za rok u sociálně slabších matek). Musejí být nejprve redukovány střevními bakteriemi na dusitany, aby vyvolávaly methemogl. Maximální přípustné hodnoty v pit.vodě: dusitany max.0,1 mg / l, dusičnany max 50 mg/ l (u kojenců max. 15 mg/ l - mezný ukazatel - u dospělých může být překročen, ale voda je pak nekvalitní, u kojenců NESMÍ být překročen), amoniak max. 0,5 mg/ l. Význam bílkovin v potravě - optimální poměr hlavních živin v celkové energetické hodnotě je: bílk.= 12-14 %, sacharidy= 58-60 %, tuky= 28-30 %. Složení: makromolekuly složené z AMK spojených peptidickou vazbou. Jako plnohodnotné bílkoviny s nejvyšší biologickou hodnotou jsou označovány takové, které obsahují všechny nezbytné AMK - jde o bílk. živočišné, z rostlinných jsou to bílk. kvasnic a soji. Bílk.rostlinného původu jsou větš. bílkoviny neplnohodnotné a jejich biolog. hodnota je určena limitní (nedostatkovou) esenciální aminokyselinou (př.lysin u mouky). Zdroje bílkovin lze ale kombinovat tak, aby byl organismus všemi AMK optimálně saturován. Fce: stavba nových a obnova odbourávaných buněč.struktur, jsou souč.enzymů, hormonů, genetic.struktur a obranných látek a důl.zdrojem dusíku. Přísun bílk.do org.by měl být takový, aby udržoval rovnovážnou dusík.bilanci. Každá AMK má kromě základní stavební fce v molekule proteinů i svou specifickou fci v organismu - př.methionin a cystein jako nosiče metylové skupiny se uplatňují při syntéze řady fčně významných látek v org.-glutation (detoxikační procesy), cholin (ochrana jater.bb.), fenylalanin a tyrozin (syntéza adrenalinu, tyroxinu, pigmentu). Metabolismus: jsou štěpeny proteolytickými E, jednotlivé AMK jsou použity k tvorbě bílkovin organismu nebo jsou dále odbourávány dekarboxylací, transaminací, deaminací. Tyto metabolické produkty jsou pak začleněny do celkových biochem.procesů organismu a použity pro specifické účely podle charakteru AMK. Fyziolog.potřeba: optimální se zdá být příjem 0,7-1 g/ kg ideální tělesné hmotnosti s cca 50% zastoupením živočšiných a 50% rostl.bílk. Konkrétní potřeba je ovlivňována věkem, zdravotním a fyziologickým stavem (dětský věk, těhotenství, laktace, rekonvalescence, vyšší tělesná zátěž). Minimální přívod bílk., který ještě stačí zabezpečit zákl.životní procesy orgynismu, je 0,5-0,6 g/ kg hmotnosti. Nedostatek: 1) proteinová malnutrice (kwashiorkor) při dlouhodobém nedost.proteinů a relativ.nadbytku sacharidů - hl.u rostoucího organismu. KO: otoky, svalová atrofie, psychomotor.změny. 2) narušení imunit.procesů. 3) nedostatečný růst či obnova bb.a tkání. 4) pošk.syntézy a fce enzymů. 5) změny biotransformace xenobiotik. 6) nedostatečná syntéza glutationu. 7) ovlivnění hormonální činnosti. 8) narušení spermatogeneze. 9) zvýšení onkogenního rizika při nedostatku cholinu a methioninu. Nadbytek: za nadbytek je považováno více než 1,6 g/ kg ideál.hmotnosti: 1) produkty metabolismu nevyužitých AMK (př.biogenní aminy - histamin, tyramin, serotonin, jako produkty dekarboxylace) mohou působit toxicky, popř.mohou zasahovat i do procesu onkogeneze (putrescin, kadaverin či aktivované formy heterocyklických aminů vznikajících tepelnou úpravou pokrmů). 2) aminokysel.zbytky odbourávané cestou ketogeneze se mohou podílet na zvýšení hladiny endogenního cholesterolu (živočiš.bílk.mají vyšší hypercholesterolemické úč.než rostlinné). 3) bílkovinné štěpy mohou představovat prekurzory nitrosačních reakcí vedoucích ke vzniku karcinogenních A-nitrososloučenin (nitrosaminů, nitrosamidů). 4) vysoký konsum bílkovin stimulačním účinkem na dělení a proliferaci bb.může podporovat promoční fázi karcinogenního procesu nadměrnou tvorbou př.kadaverinu a putrescinu v tenkém střevě. 5) nadbytek živočiš.bílk.je obv.vždy provázen zbytečně vysokým přívodem tuků (maso, masné a mléčné produkty) se všemi riziky. Nozokomiální nákazy (NN) - jde o nákazy vzniklé v příčinné souvislosti s vyšetřováním a léčením pacienta ve zdravotnickém zařízení ambulantního nebo lůžkového typu. Nákaza se může projevit již během léčení, příp.po skončení zdravotnických výkonů v závislosti na inkubační době. Nákaza může být i zavlečená, v tomto případě nejde o NN, ale jde o ni tehdy, dojde-li k onemocnění po překladu z jiného odd.nebo nemocnice. Nákaza může být specifická, související s pobytem ve zdravot.zařízení, příp.i jen s kontaktem s ním formou vyšetřování a léčení. Nákaza může být i nespecifická, jde o jakoukoliv infekci, která se běžně vyskytuje i jinde a jindy - př.chřipka. Nákaza může být exogenní = byla získána přenesením z jiného pac., personálu, vzácně od návštěvy, nebo endogenní = po kolonizaci (i trvalé) se rozvine onem.způsobené prokazatelně pacientovými bakteriemi, viry nebo parazity. Obecně lze říci, že NN jsou onem., která nejsou součástí vývoje původní nemoci, pro kterou byl pac.původně hospitalizován. NN vzniká u pac.v důsl.oslabení organismu základním onem.a následnými výkony (operace, rána, popálenina, kanyly, katetry), léky (cytostatika, kortikoidy, imunosupresiva, ATB), kontaminací vnitřního prostředí organismu pac. (katetry, kanyly, UPV, cizí těleso - trauma, šicí materiál, endoprotézy), zanedbáním asepse a antisepse. Prevence NN: 1) ošetřovatelská prevence - týká se práce sestry u lůžka a v ambulanci - sterilizace a dezinfekce, kontrola ochrany prolomené bariéry (nekrozy, tromby, šok), dohled u nemocných léčených kortikoidy, imunosupresivy, péče při UPV (umývání pac., polohování, masáž, péče o technku HD, HP apod.), zábrana tvorby aerosolů (dekontaminace - krev, manipulace s prádlem, zdravotmic.odpad). 2) klinická prevence - oxygenace (použití hyperbarie, UPV), prokrvení (použití (, (- androgenních látek, úprva ABR, úprava osmolarity), metabolismus (( přívodu albuminu), imunomodulace (globuliny, aktivní imunizace, transfer faktor, interferon), ochrana GIT (ochrana jater a portál.oběhu), ochrana ledvin (sledování zátěže léky a ATB), taktika ATB (monitorování rezistence) = tzv.sedmero zásad. 3) sterilizace, dezinfekce a asepse. 4) vzdělávání a doškolování zdravotníků. Primární a sekundární emise, imise, kyselé atmosférické srážky a jejich zdravotní význam Látky znečišťujícíc ovzduší lze rozdělit na 2 základní skupiny: primární emise = skupina látek vylučovaných přímo ze zdrojů, a sekundární emise = skupina látek vytvářených v ovzduší reakcemi mezi 2 nebo několika primárními znečištěninami buď za pomoci fotoaktivace (hlavně UV záření), nebo i bez ní. Obě skupiny nelze nikdy pokládat za zcela oddělené, neboť jen velmi málo primírních znečištěnin si zachovává trvale svou chemickou identitu po vstupu do ovzduší - proto při měření znečištění ovzduší a hodnocení expo člověka znečišťovanému ovzduší mluvíme o imisích. Tuhé imise, prach a aerosoly - částice ( 100 (m poměrně rychle sedimentují pro svoji velkou hmotnost a mají proto relativně malý přímý zdravotní význam. Jejich velikost také omezuje možnosti interakce s jinými znečištěninami ovzduší. Jemnější částice jsou tvořeny nejrůznějšími látkami - mohou to být anorganické prachy (kovové částice, křemičitany, fluoridy, oxidy, dusičnany, chloridy, sírany) nebo prachy organic.původu (dehty, bakterie a pyly). Pro svůj značný povrch dávají dobrou příležitost ke slučování a jiným reakcím na nich adsorbovaných plynných nebo kapalných znečištěnin. Vedle toho rozptylují světlo - při jejich ( obsahu v ovzduší může docházet ke značnému ( viditelnosti a ( intenzity UV záření na zemském povrchu. Tuhé imise = částice obsažené ve vzduchu ( 10 (m se označují jako aerosol. Mají velký biolog.význam - za 24 h se jich dostane v takových podmínkách do respirač.systému téměř 0,01 g = několik miliard částic, většinou menších než 1 (m, které pronikají až do plic.sklípků. Částice menší než 0,01 (m se s postupným zmenšováním jejich velikosti a tedy i jejich hmotnosti, začínají chovat jako plynné molekuly. Postupně klesá jejich retence v plicích a hl.částice ( 0,001 (m jsou z velké části vydechovány. Z hlesdika retence = ukládání částic aerosolů v pliciích, jsou nejnebezpečnější částice velké kolem 1-2 (m, protože jsou z 90 i více % zachycovány v plicích. Naopak částice větší jako 10 (m jsou z velké části zachycovány již v HDC - působením řasinek se dostávají ven, kde jsou pak spolknuty, což má velký význam hl.u toxických prachů. Jejich škodlivost tedy závisí na jejich retenci v plicích a tato je v rozhodující míře ovlivněna jejich disperzitou. U někt.prachů vznikají pneumokoniozy - př.křemičitý prach vedoucí k silikoze, azbest (dlouhovláknitý prach) vede k azbestoze. Plynné imise - sloučeniny síry mají hlavně podobu oxidů SO2 a SO3, dále sulfanu a sirouhlíku - tyto oxidy se do ovzduší dostávají nejč.při spalování fosilních paliv, hl.uhlí, které obs.síru vázanou v organických i anorganických sloučeninách při spalování mazutu a jako produkt různých technologic.procesů, podobně jako sulfan a sirouhlík, hl.v emisích chemického prům. Ze sloučenin dusíku jsou nejdůl.oxidy (vznikají při spalování za vysokých teplot = ve všech elektrárnách teplárnách na fosilní paliva a ve válcích pístových motorů. Jsou značně dráždivé, po inhalaci a vstřebání do krve jsou příčinou vzniku metHb,a jsou důl.činitelem ve fotochemických rcích) a amoniak. Oxidy uhlíku CO a CO2 vznikají při úplném, resp.nedokonalém spalování uhlíkatých paliv, pocházejí hl.z automobilové dopravy. Značné Koncentrace mohou být př.v kotelnách. Halogenové slouč., př.HF a Hcl - do ovzduší se dostanou při metalurgických procesech, u F je to i výroba fosforečných hnojiv. Organické slouč.-nasycené i nenasycené uhlovodíky alifatické i aromatické a jejich kyslíkaté i halové deriváty. Polycyklické aromatické uhlovodíky mají karcinogenní vlastnosti. Nacházíme dráždivé slouč.jako formaldehyd, kys.mravenčí, akrolein. U vznětových motorů jsou hlavním problémem partikule obsahující karcinogenní látky, hl.polycyklické aromáty. Možnosti prevence nádorových onem.: kolorektál.ca (hl.Evropa a USA) - rizikovým fakt.je výživa, málo vlákniny a nadměrný podíl tuků ve stravě, pití piva (obsah nitrosaminů). Ca prsu - nepodařilo se ještě odhalit exogenní rizik.faktory, zaměřujeme se tedy na endogenní: hladina estrogenů (čím dřívější menses, pozdější menopauza a pozd.porod, tím je riziko vyšší), z endog. nadměr.množství alkoholu a kouření. Na ca prsu umírá ročně 250 tis.žen (je to tumor s relat.vysokou incidencí a genet.podmíněností, tudíž je vhodným modelem pro geneticky založené rodinné hnízdové studie (studie rodin s opakovaným resp.častým výskytem nádor.onem.v přímé linii). Ca pankreatu, jícnu, moč.měchýře, ledvin a močovodů a v ORL obl. - rizik.faktor je kouření. Ca dělož.čípku - souvislost s kouřením, pokles incidence je v důsl. Snížení přenosu HPMV (human papilomavirus), zvýšením úrovně hygieny a zvýš.gynekolog.péčí a zacedením prevent.prohlídek a včasným odstraňováním prekanceroz. Ca moč.měchýře - dlouho neléčené nebo opakující se močová schistosomoza. Malignity kůže - bazaliom a melanoblastom - UV zář., hl.jeho složka B, zejména náhlé oslnění neadaptované (neopálené) pleti. Ca prostaty - nádor s nejasnou etio, incidence vysoká u černých Američanů a Skandinávců, u nás relat.málo. Primární ca jater - faktory: nosičství hepatitidy B event.C ve spojení s expozicí někt.karcinogenům, hl.aflatoxinům, jistá prevence spočívá v očk.proti Hep.B. Hemangioendoteliosarkom jater - expo v prac.prostředí - azbest, radon, monomer vinylchloridu (souvislost zjištěna poč.70.let). Prevence všeobecná: antioxidanty Očkování proti TBC - patří mezi pravidelná očkování, provádí se živou lyofilizovanou BCG vakcínou, aplikace je přísně intradermální, očkovány jsou děti ve věku od 4 dnů do 6. Týdne života, pokud není očkováno v této době, provede se až po skončení všech ostatních základních očk. Po 3-4 měs.po základ.dávce se provede přešetření místa vpichu a regionálních uzlin. Pokud není regionální rce, provede se přeočkování po skončení základních očkování., a to v případě negativního tuberkulnového testu. Přeočkování se provede v 11 letech věku, po předchozím provedení tuberkulinového testu u dětí tuberkulin negativních. ANTIOXIDANTY: lapají volné kyslík.radikály (SOD, tokoferoly), inhibují tvrobu radikálů vyvázáním (Fe, Cu). 1) enzymy: SOD ( superoxiddismutázy), kataláza, laktoperoxidáza, mt cytochrom P 450 - jsou to metaloproteiny (obs.Zn, Mn, Cu, Fe, Se). 2) substráty: membránové (tokoferoly, karotenoidy), nemenbránové (kys.askorbová, močová, glutathion, thioly, cystein, ceruloplazmin, transferin, albumin, bilirubin). Očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli (pertusse) a invazivnímu onem.vyvolanému Haemiphilus influenzae - TETRAct - HiB- základ.očkování se provádí v době od započatého 9.týdne po narození, vždy ale až po zhojení postvakcinační rce po očkování proti TBC, a to třemi dávkami, podanými v intervalech 1-2 mesíců mezi sebou tak, aby 3.dávka byla podána do konce 1.roku života a čtvrtou dávkou v 18.-20.měsíci. Přeočkování se provádí očkovací látkou proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli v 5.roce života - DTP. Očk.proti tetanu: základní očk. - 3 dávky: 2.d.za 6 t po 1.d., 3.d.za 6 měs.po 2.d. Další přeočkování se provede očk.látkou proti tetanu ve 14.roce a dále vždy každých 10-15 let.. Očkování proti virové hepatitidě B: provádí se podáním 2-3 dávek podle doporučení výrobce ve schválené příbalové informaci. První dávka se podává dětem v prvních měsících života podle ypu očk.látky, v souč.době se podává očk.látka též dětem ve 12.roce života (u těch, kterým se po 1.očk.nevytvořily protilátky? ). Novorozenci HbsAg pozitivních matek jsou očkováni do 24 hod.po narození, podává se současně hyperimunní globulin proti virové hepatitidě. Dále se provádí očk.osob, které mají být zařazeny do pravidelných dialyzačních programů, osob, kt.mají být nově přijaty do ústavů sociální péče, v případě sexuálních kontaktů s onemocněním VHB nebo nocišstvím HrsAg, a v opodstatněných případech u osob žijících ve společ.domácnosti s osobami s onem.VHB nebo nosičstvím HbsAg. 10. Problematika denního osvětlení: denní (přirozené, přírodní) osv.se považuje všechno sluneční světlo, jehož jedna část dopadá na Zemi jako přímé sluneční světlo (v letní sluneční den má hodnoty intenzity osvětlenosti až 100 tis.lx) a 2.část - rozptýlená armosférou - jako oblohové světlo. Vzhledem k e stálé proměnlivosti denního osvětlení vyjadřujeme intenzitu denního osvětlení pomocí relativní veličiny, tzv.činitele denní osvětlenosti e (%), který je definován jako poměr osvětlenosti denním světlem v daném bodě dané roviny E-int. k současné srovnávací osvětlenosti venkovní nezacloněné roviny E-ext. Činitel denní osvětlenosti neudává intenzitu osvětlení v daném okamžiku (ta závisí na venkovní situaci), ale jen procento osvětlenosti, které se z celkového denního oblohového záření dostane osvětlovacími otvory do měřeného místa v místnosti. Kromě okenního osvětlení bočního se setkáváme i s osvětlením horním (ateliéry, tovární haly), popř.s kombinovaným denním osvětlením, které spojuje boční a horní směr dopadu světla do místnosti a s osvětlením sekundárním (osvětlení přes jiný osvětlovací prostor). Na světlo přicházející shora je člověk lépe adaptován a a takový způsob osvětlení obv.zaručuje i dostatečnou intenzitu osvětlení na daném pracovním místě. Pro pozitivní psychické působení je vhodná určitá kvalita výhledu - tu splňuje boční okenní osvětlení. Měření a hodnocení denního osvětlení: měření může být realizováno jako měření celkového osvětlení místnosti ne srovnávací rovině (vodorovná rovina, ve výšce 0,85 m nad podlahou) v předem stanovených kontrolních místech tvořících pravoúhlou síť bodů, nebo jako meření osvětlení prac.plochy na jednotl.pracovních místech v rovině zrakového úkolu. Hodnocení den.osv.vychází z maximálních, minimálních, popř.průměrných hodnot činitele denní osvětlenosti a z tzv.rovnomměrnosti osvětlení )je definována jako poměr minima a maxima zaměřených hodnot činitele denní osvětlenosti. Rozhodujícím kriteriem pro určení nároků na denní osvětlenost uzavřených prostorů je zraková náročnost trvale vykonávané činnosti v daných prostorách. Minimální povolené hodnoty činitele den.osvětlenosti jsou stanoveny tak, aby při srovnávací (venkovní) osvětlenosti 5 000 lx byla intenzita osvětl.vnitřního prostoru ještě dostačující pro předpokládanou činnost. Pro trvalý pobyt lidí (= déle než 4 hod.denně) ve vnitřním prostoru by mělo být zajištěno vyhovující denní osv. Možnost řešit trvalé pracoviště jako bezokenní je vázána na splnění řady dalších podmínek. Názorný přehled o osvětlení místnosti dávají do situačního plánku zakreslené izofoty - čáry spojující místa se stejnými hodnotami činitele den.osvětlenosti. Umělé osv.: nevyhovuje zcela fyziologické potřebě zrakového analyzátoru, zdroje um.osv., které jsou dnes k dispozici, nedokáží zcela nahradit svou kvalitou denní světlo. Pro dlouhodobý pobyt nelze um.osv.považovat za zcela rovnocenné dennímu. Zrakový výkon je mnohem vyšší při denním osv.než při umělém.ě Sdružené osvětlení: je to osv.denním světlem doplněné umělým osvětlením. Může do jisté míry spojovat výhody obojího osv. Poměr míšení denního a umělého osv.by měl být nejméně 1:1, intenzita umělé složky osv.by měla být 200-300 lx, jeho teplota chromatičnosti okolo 6 000 K. Kombinované osvětlení: současně působící místní osvětlení a celkověé osv. Intenzita místního osv.má být ve vhodném poměru k intenzitě celk.osv. Výsledný dojem člověka vystaveného umělému osv. je závislý i na vzhledu barvy světel.zdroje, popř.barvy okolních odrazných ploch, kterou charakterizujeme tzv.teplotou chromatičnosti. Lidské oko není stejně citlivé pro všechny barvy, nejcitlivější je pro barvy žlutozelené, u ostat.barev je nutné úměrně zvýšit intenzitu osvětlení. Abusus psychoaktivních látek (nadměrná konzumace alkoholu, kofeinismus, zneužívání drog): nejčastější typy drogové závislosti: 1) psychická závislost (nutkavé zneužívání, náruživost) je charakterizována chorobnou touhou po dalším přívodu látky, a to za cenu obstarání si látky jakoukoliv cestou. 2) tolerance (návyk) vede při dlouhodobém užívání látky ke snižování jejího úč.což nutně vede ke zvyšování dávek k dosažení původního efektu. 3) fyzická závislot (somatická) se projevujevýskytem velmi výrazných projevů, které jsou způsobeny vymizením návykové látky z organismu (při nedodání další dávky) nebo zrušením jejího úč. (podání specif. antagonisty dané látky)-tento tzv.odvykací stav může být spojen s deliriem (abstinenční sy.). Tlumivé drogy: opioidy (tak se původně označovaly látky izolované z opia-zaschlá šťáva z makovic): opium (dříve se kouřilo, dnes se skoro nepouž.), morfin, heroin, braun (po domácku upravený kodein-směs účinnějších derivátů), pethidin (náhražka morfinu), MPTP (prekurzor pethidinu). Stimulační drogy: přírodní ( nikotin, kofein, efedrin, kokain (nejč.se šňupe, vede k významné psychic.závislosti pro silné psychostimulační a euforizující úč., někdy i halucinace, tolerance se navyvíjí, také není silný syndrom z vynechání dávky), crack (volná báze kokainu-vzniká zahřátím kokainu s jedlou sodou a vodou, určen ke kouření, má silnější euforiz.úč.než kokain podaný jinými cestmi)), kata, betel, kawa-kawa), syntetické: kanabinoidy (marihuana, hašiš), halucinogeny a delirogeny (fencyklidin, arylcyklohexylamin, ketamin, meskalin, psilocybin (v lysohlávce), hyoscyamin, atropin, skopolamin (v durmanu obecném), LSD (diethylamid kyseliny d-lysergové), trip (směs halucinogenů obsahující LSD), trihexyfenidil (antiparkinsonikum s antimuskarin.úč.)), inhalanty - většina inhalovaných rozpouštědel a ředidel vede k psychic.útlumu, obluzenosti, spavosti a poruchám vnímání, před nástupem deprese CNS nastává excitační a stimulač.fáze. Na jejich úč.vzniká psychic.závislost, vyvíjí se urč.tolerance, ale somatická závis.nevzniká. Nebezpečné jsou hl. komplikace v důsl.působení vlastního rozpouštědla nebo přídatných komponent na někt.orgány. Chlorid uhličitý pošk.hl.játra a ledviny. Úmrtí nastává nejě.v důsl.asfyxie způsobené uzavřením dých.cest. (éter, chloroform, toluen, benzen, trichloretylen, perchloretylen), alkohol (při intoxikaci alkoholem lze pac.zklidnit aplikací klomethiazolu, základem léčby etylismu je režimová léčba s psychoterapií, usiluje se o vytvoření podmíněného reflexu, kdy dochází ke spojení požití alkoholu a zvracení-jako emetikum se podává apomorfin nebo disulfiram, který vede po podání alkoholu k nahromadění toxického acetaldehydu). Ethylenglykol: následky abúzu alkoholu: 1) nervový systém: zpočátku jde o uvolnění úzkosti, zvýš.sebedůvěra, stimulace motorických fcí, schopnost řídit motorová vozidla je ale v již v této fázi snížena - k této zdánlivé excitaci vedou nízké konc.alkoholu útlumem inhibiční aktivity mozku. Při vyšších konc.ale dochází k sedativním projevům - snížená schopnost koncentrace, otupělost, nesprávný úsudek, střídání nálad, splývavá řeč, neinhibované chování, ataxie, zkrácení REM spánku. Zvyšující se konc.vedou k prohloubení útlumu nerv.fcí a navodí až stav celkové anestezie podobně jako těkavá celk.anestetika. Koncentrace alkoholu v krvi 4-5 g/ l znamená silnou intoxikaci, při níž nastává koma, deprese dech.centra a smrt. Maximální konc.v krvi po požití se objevuje již po 30 minutách. Chronické podávání navozuje poruchy psychiky: snížené vnímání, ztráta paměti, patická depresivní nálada, zvýšený neklid, hyperexcitabilita, epileptické záchvaty, alkohol.demence, delitium tremens, paranoidní příznaky, celkové zchudnutí dušev.života. Alkoholická Korsakovva psychoza - paralýza zevních svalů oka, ataxie, poruchy paměti, mentál.fcí, poruchy oční motility. Alkoholická periferní neuropatie - symetrické distální parestezie rukou a nohou. 2) fetální alkoholový sy: teratogenní úč.na novorozence byl popsán r.1973 v USA. U žen je škodlivé pití alkoh.po celé gestační období. Vzniká: prenatální i postnatální růstové postižení, psychomotorická až mentální retardace, hypotonie, mikrocefalus, kraniofaciální dysmorfie (zploštělá tvář). 3) dále alkohol půs.na KV systém (kardiomyopatie, arytmie), krev (sideroblastová a megaloblastová anemie, trombocytopenie, inhibice migrace leukocytů do místa zánětu), GIT (rakovina jater, gastritida, chronická pankreatitida, proteinová malnutrice, diarea), imunitní systém (snížená imunita, k čemuž přispívají další faktory, jako špatné socíál.podmínky, ztráta hmotnosti, nutriční deficience), endokrinní systém (porušení rovnováhy syntézy steroid.hormonů, testosteron je v důsl.indukce mikrosomálních enzymů tychleji metabolizován, u mužů se objevuje gynekomastie, testikulární atrofie, impotence a sterilita). Kofein: 1,3,7 - trimethylxantin, blokuje fosfodiesterázu (čímž snižuje inaktivaci cAMP a cGMP), je antagonistou adenosinových receptorů - adenosin tlumí respiraci, psychomotoriku, má antikonvulzivní, hypnotické, anxiolytické a analgetické úč., dilatuje mozk.cévy, má antidiuretický úč., inhibuje uvolňování reninu a žaludeč.sekreci. Kofein má tedy opačné úč: stimulace CNS, anxiogenní úč., snižuje průtok krve mozkem, zvyšuje uvolňování reninu, podporuje diurézu, v žaludku podporuje sekreci Hcl, stimuluje respirační a vazomotorické centrum, má pozitivně inotropní úč.na myokard. (zesílení srdečních kontrakcí). Zdroj: káva, čaj, kakao, čokoláda, nealkohol.nápoje. Přerušení pravidelného pití kávy vede k bolestem hlavy, únavě, ospalosti, depresi a přecáží příznaky vysoké aktivity adenosinu. Deskriptivní studie: = pozorovací studie, které shromažďují, třídí a hodnotí údaje o nemocnosti a úmrtnosti na danou nemoc. Obv.v nich sledujeme incidenci, prevalenci, úmrtnost na danou chorobu ve skupinách obyvatelstva ve vztahu k různým charakteristikám osoby, místa a času. Tyto studie slouží k několika cílům: 1) poskytují info o tom, které osoby, kdy kde daná nemoc s největší pravděpodobností postihne. 2) pomáhají při plánování zrdavotní péče. 3) mohou poskytnout klíč pro objasnění etio, jsou základem pro formulaci hypotéz, které hledají vysvětlení nových faktů. K tomu všemu jsou využity různé materiály: demografické a statistické ročenky, hlášení infekč.nemocí, chorobopisy, registry emocných, piteví protokoly, záznamy zdravot.pojišťovny, údaje o spotřebě léků, o poskytovaných zdravotnických službách, o konzumaci a zásobování potravin, zásobování vodou, údaje o spotřebě cigaret, migraci obyvatelstva. Epidemiolog při této studii sleduje charakterist.rysy osoby, místa a času - tzn.kdo, kde, kdy onemocněl. V epidemiolog.studii mluvíme o základních charakteristikách osoby, místa a času: KDO - charakteristické zvláštnosti sledovaných osob - 1) věk - vztah nemocnosti a věku můžeme vyjádřit pomocí prosté věkové křivky (zachycuje všechno obyv.různých věkových skupin v 1 časovém momentu), pomocí kohortové křivky (zobrazuje ukazatele pro skupiny osob narozených ve stejnou dobu a sledovaných opakovaně v alších kalendářních obdobích - kohorty jsou důl., mění-li se nemocnost v průběhu času). Někt.nemoci typické pro urč.věkové skupiny - novorozenci - kongenitální defekty, perinatální inf., děti - dětské exantémové nemoci, rotavirové inf., mladí dospělí - STD, drogové závislosti, roztroušená mozkomíšní skleroza, Crohn, staré osoby - KVO, nádorová onem., nozokomiální inf., degenerativní onem. 2) pohlaví, zaměstnání, etnická skupina, vzdělání, socioekonomické postavení, rodinný stav, výživový stav, osobní anamnéza, RA ad. Hygienická problematika tuhých odpadů 1) odpady ze sídlišť - odpady z domácností, smetí z ulic, odpady menších provozoven (dílen). Zdravot.rizika jsou dána způsoby shromažďování, odvozu, konečné likvidace a přirozené hlavně složením. Při shromažď.je to prašnost. Pro naáš stát je typické, že se pevné odpady odvážejí na skládky až na výjimky. Ty jsou zdrojem znečišť.ovzduší, protože často dochází ke samovznícení hořlavých látek a produkci kouře a zápachů, v suchém období roku je povrch skládky zdrojem prašnosti, jsou vhodným prostředím k množení obtížných hlodavců (myši, potkani) a líhništěm hmyzu (hl.much). Hlodavci i létající hmyz jsou pasiv.přenašečem nebo biolog.vektorem původců různých nákaz - hmyz: původci střevních nákaz a kožních hnisavých onem (mouchy mají dolet za příznivého větru až několik km (mohou pasivně přenášet i zárodky virových e parazitárních onem), hlodavci: tytýž nemoci, navíc jsou přírod.rezervoárem leptospirozy, brycelozy, telaremie aj. Prevence množení: způsob skládkování, provádění opatření v obl.desinsekce a deratizace. Skládky zakládané postupným šikmým vrstvením s rychle nastupující rekultivací jsou mnohem výhodnější než skládky vrstevené horizontálně na velkých plochách. Vybírat místa neohrožená záplavami a tam, kde se neuvažuje o získávání pitné vody. Použití jiných metod likvidace odpadů: kompostování, průmyslové fermentování, spalování ve spalovnách nebo spalování za vyskoých teplot. (oba způs.spalování ale vyžadují nejméně dvoustupňové čištění emisí_ 1.stupeň-elektrostatický odlučovač, kt.zachytí pevnou složku emisí, 2.st.-polosuchý nebo mokrý odlučovač, kt.zachytí jemnou frakci tuhých emisí a hl.emise plynné a toxické látky přítomné ve formě par nebo jemného aerosolu). Při hoření odpadu vznikjí z různých organických látek (hl.plastů) polycykl.aromáty (PAU), polychlor.bifenyly a dibenzofurany a dioxiny (TCDF/ D - tyto látky jsou vysoce termostabilní a k rozbití jejich molekuly je třeba 1300 (C, navíc je nutné dodržovat alespoň dvoustup.čištění emisí spaloven, neboť při ochlazování emisí (hl.při poklesu teploty na 400-300) (C se může část rozbitých molekul rekonstituovat nebo nově tvořit. 2) pevné odpady z průmyslu a zemědělství - problém u odpadů obsahujících toxic. slouč. rozpustné ve vodě nebo látky, z nichž se tox.slouč. mohou vyluhovat. Způsob ohrožení člověka: zneužití toxic.látek (kyanidy, slouč.arsenu), nedbalost při manipulaci s nimi nebo v omylu, ohrožena je hl.půda a z toho jsou rizika ze znečištění zdrojů podzemních a povrch.vod (splachy při dešti). K těmto odpadům patří i pevné odp.za zemědělských velkochovů - slepičí trus, výkaly prasat - v procesu jejich likvidace se uplatňují termické postupy (sušení), kdy je obyv.v okolí obtěžováno značným zápachem, i když jsou známy metody zneškodňování zápachu sorbcí, spalováním nebo filtrací půdními filtry. Dlaším problémem jsou uhynulá zvířata zneškodňovaná ve veterinárních asanačních zařízeních (dříve kafilerie) - rizika jsou hlavní rizika zlikvidována již v technologickém procesu (temrické zpracování, dezinfekce), není tedy nutné se jimi zabývat. Jediným nedostatkem je zápach obtěžující okolí. Význam minerálů ve výživě čl.: VÁPNÍK - v org.asi 1200g, hl.v kostech, konc.v séru=2,4 - 2,7 mmol/ l a je důsledkem rovnováhy mezi absorpcí z potravy, exkrecí močí a ukládáním (uvolňováním) do kostí. Jeho metab.regulován PTH, hormony ŠŽ a nadledvin, pohl.hormony a vit.D. Fce: součást kostí a zubů, snižuje nervosval.dráždivost, je důl.pro správnou fci převodního systému srdeč., nutný pro krev.srážlivost, význam v preveci kolorektál.ca (vazba žlučových kys.) Zdroj: mléko a mléčné výrobky, cereálie, luštěniny, zelenina, mák, tvrdá pitná voda. Den.potřeba: 800 mg/ den, u těhotných a kojících 1800 mg/ den. Nedost: osteomalacie, osteoporoza, rachitis, ( nervosval.dráždivosti, tachykardie, poruchy srážl.krve, ( riziko ca tlust.střeva. FOSFOR - Fce: spolu s Ca tvoří skelet a zubní tkáň, je souč.fosfolipidů, fosfoproteinů, NK, enzymů a nositel makroergních vazeb. Zdroj: mléko a mléč.výr., kvasnice, maso (parenchym, orgány), luštěniny. Dopor.den.dávka: 1200 mg/ den. Nedost: deficit se prakticky nevyskytuje, spolu s Ca osteoporoza, rachitis, dysbalance biotransformačních procesů, poruchy přenosu energie. HOŘČÍK - Fce: důležitý nitrobuněč.kationt, souč.mnoha enzymových systémů, snižuje neurumuskul.dráždění. Zdroj: zelenina (součást chlorofylu), brambora, luštěn. Dop.den.d: 300-400 mg/ den. Nedost: poškození a spazmy cévní stěny, poruchy elasticity membrán, ( nervosval.dráždivosti, tetanie, ( citlivost k hlukovým podnětů. SODÍK (EC) a DRASLÍK (IC): fce: udržují rovnovážné osmotické poměry. Zdroj: sodík v kuchyňské soli a solených pokrmech (denní příjem by neměl přesáhnout 5 g), draslík v zelenině,ovoci, luštěn, ořechy, den.potřeba je 2,5 - 4 mg. Nedost: příčinou je nedostatek tekutin a jejich ztráta pcením, průjmy, projevy - dehydratace, hypotenze, apatie, křeče. Nadb: Na - HT, ca žaludk (u nadměr přívodu soli) - dráždí žaludeč.sliznici, zvyšuje buněč.proliferaci, a usnadňuje se působení karcinogen.látek z potravy. K - sníž.srdeč.činnost, zpomalení nervosval.aktivity, vysoký přívod snižuje TK. ŽELEZO - fce: souč.hemoglobinu, myoglob.a oxidačních (antioxidačních) enzymů (kataláza, peroxidáza, xantin - oxidáza), v org.jsou 4 g železa. Zdroj: játra, žloutky, masné výrobky s obsahem krve, zelenina, ovoce. Dopde.d: 10-10 mg. Nedost: nedostatče.přívod nebo poruchy resorpce (vstřebávání závisí na kyseloctižaludeč.sťávy - čím kyselejší, tím lepší), na přítomnosti vit.C, resorpci snižuje přítomnost fosfátů a kys.fytové (v rostlinné vláknině). Sideropenie až hemosiderická anemie s charakterist. nedostatkem Hb, snížení fce enzymů obs.Fe doprovázené únavou, bolestmi hlavy, nechutenstvím a poklesem buněč.imunity. ZINEK - fce: souč.enzymů - superoxid-dismutáza v buněč.membr. (antioxid.působením snižuje aktivitu endoperoxidů a má význam v prevenci oxidač.stresu), Zn příznivě ovlivňuje hojení ran a růst tkání (zřejmě stimuluje imunit.fce), podílí se na procesu tvorby inzulínu, spermatogeneze. Spolu se Se má schopnost blokovat neg.půs.toxického prvku kadmia. Zdroj: cereálie, lušt., maso, sýry, vejce. Dend.: 10-15 mg. Nedost: opoždění vývoje, poruchy růstu, zhoršené hojení ran, sníření imunit.fcí, padání vlasů, por.tvorby nehtů. MĚĎ - fce: souč.dýchacích a antioxidačních enzymů, význam pro krvetvorbu (účastní se na vazbě železa v hemu) a tvorbu pigmentů a vlasů, je důl.pro správný průběh imunit.rcí, její fce je spojena s fcí zinku (optimál.poměr Zn:Cu = 7:1, kdy oba působí synergicky). Zdroj: maso, vejce, lušt. Den.potřeba: 2-2,5 mg. Nedost: por.krvetvorby, imunit.rcí, růstu vlasů a nehtů. CHRÓM - fce: jeho trojmocná forma se uplatňuje jako glukozotoleranční faktor, stimuluje úč.inzulínu, zvyšuje glukozovou toleranci. Naopak profesionál.expo šestimocnému Cr má alergizující úč., je karcerogenní. Zdroj: kvasnice (pivovarské), maso, sýry, pšeničné klíčky, ořechy. Den.potř: 150-200 (g. Nedost: sníž.glukoz.tolerance, hyperlipidemie, urychlení vzniku aterosklerotických změn. MANGAN - fce: důl.pro strukturu kostí a normál.fci CNS, souč.enzymů, podílí se na procesu oxidační fosforylace, čímž zasahuje do tukového metabolismu. Zdroj: ovesné vločky, čaj, kakao, celozrnný chléb. Den.Potř: 2-3 mg. Nedost: je vzácný, zvýš.hladina sérových lipidů a jejich usazování ve stěně cév. FLUOR - fce: tvorba zubů a kostí (zřejmě prostřednictvím kostních fosfatáz), je tedy využíván k prevenci zub.kazu formou fluoridace pitné vody (1 mg/ l) a individuálně podáváním fluor.tablet. Dnes se fluoridace vody neprovádí. Zdroj: čaj, mořské ryby. Den.Potř: 0,3-0,5 mg. Nedost: zvýš.kazivost zubů, por.ukládání Ca do kostí. MOLYBDEN - fce: souč.enzymů xantnioxidázy, podporuje ukládání fluoru do kostí a zubů. Zdroj: játra, ledvinky, oves.vločky, hrášek, rýže. D.pot: 150 (g u dětí, 350 u dospělých. SELEN - fce: antikarcerogen.úč. - souč.antioxidačního enzymu glutathion-peroxidázy se uplatňuje v prevenci pošk.vyvolaných volným kyslíkem a peroxidovými radikály. Působí potizivně na imunit.systém. Při jeho nedost.se snižuje stimulace lymfocytů i aktivita bb.s fcí přirozených zabíječů, klesá tvorba interferonu. Zdroj: cereálie pěstované na půdách bohatých selenem, mořské prodekty. D.potř: 1 mg/ kg, 50-200 (g/ den. Nedost: Keshanská choroba (juvenilní endemická kardiomyopatie popsaná v někt.obl.Číny). Zvýš.riziko nádor.onem. JOD - fce: tvorba hormonů ŠŽ. Zdroj: mořské ryby a produkty, vejce, mléko, jodidovaná sůl (25 mg/ kg soli). D.potř: 150 (g. Nedost: potraty, mrtvorozenost, VVV, poškození mentál. fcí a psychomotoriky, myxedematozní kretenismus či endemická struma. Strumigeny blokují zachycení jodu ve ŠŽ - př.brukvovitá zelenina, nitráty. Základní soubor (populace): je zadána přesným stanovením jejích prvků - prvky jsou buď dány výčtem, nebo vymezením někt.společných vlastností. U demografických souborů bývá vymezení dáno příslušností k jisté územní obl., věkem, pohlavím, zaměstnáním nebo časovým intervalem sledování (př.všechny děti narozené v r.1990 a k 1.1.1998 žijící na území ČR). Vymezená populace může mít nekonečný rozsah - ten mají hypotetické populace, vymezené vlastnostmi svých prvků (př.přejeme-li si změřit hladinu cholesterolu ve vzorku krve, pak bychom teoreticky mohli měřit vzorek nekonečněkrát). Parametr (populační charakteristika) je číselná charakteristika populace, př.průměr.výška osmiletých dívek v ČR. Je obvykle pokládán za pevné číslo, ale jeho hodnota je obecně neznámá. Informace o populaci získáváme prostřednictvím statistického výzkumu. Je užitečné rozlišovat mezi 2 typy statistických studií: 1) pokus - v něm měníme plánovitě faktory (či jejich hladiny, úrovně) a sledujeme jejich vliv. Příkladem klinického pokusu je srovnávací studie účinků chirurgické a konzervativní ter.urč.onem. Pacienty náhodně rozdělíme do 2 skupin, každou léčíme jedním způs. Výsledky léčby porovnáváme. Podobně, pro zjištění úč.vit.C na urč.virové onem., nemocné náhodně rozdělíme, jedné skupině vit.dáme, druhé ne. Tento typ klin.studie nazýváme kontrolovaný pokus. Jestliže lékař při vyhodnocování účinků léčby neví, kteří pac.vit.C dostávali, jde o slepý pokus. Pokud to neví lékař i pac. (u kontrolní skupiny je podáváno placebo), jde o dvojitě slepý pokus. 2) šetření - při něm je výzkumný pracovník pouze pasivním pozorovatelem, kt.zasahuje co nejméně do průběhu šetření. Sledujem-li znak u všech prvků (jednotek statistického šetření) populace, provádíme úplné šetření - př.úplného šetření na demografických souborech je provádění soupisů, př.soupis pacientů v lůžkových zařízeních. Soupis se provádí vždy k urč.rozhodnému okamžiku je třeba jej pečlivě organizačně připravit. Pro soupis obyv.se vžil název sčítání lidu (census) a u nás se provádí přibližně v desetiletých intervalech. Úplné šetření také provádíme při evidenci povinně hlášených nemocí nebo při sledování důl.demografických jevů, jeko je narození či úmrtí. Úplné štření provádíme v praxi zřídka. Vzhledem ke stanoveným cílům bývá úplné šetření rozsáhlejších populací organizačně, ekonomicky a časově tak náročné, že je nelze uskutečnit. Proto obv.přistupujeme k výběrovému šetření - při něm zjišťujeme požadované vlastnosti pouze u někt.prvků populace, které vytvářejí výběr. Počet prvků ve výběru neboli rozsah výběru obecně označujeme písmenem n. Pokud zkoumaný vzorek dobře odráží strukturu celého zkoumaného souboru, nazýváme jej reprezentativním výběrem. Za urč.předpokladů můžeme závěry z výběrů pomocí statistické indukce zobecňovat na celou populaci. Induktivní závěry jsou však provázeny urč.nejistotou - metody statistické indukce umožňují ale objektivně vyjádřit míru nejistoty zobecněných závěrů pomocí počtu pravděpodobnosti. Vlastnosti, sledované v prvcích (jednotkách statistického šetření) výběru či populace, nazýváme znaky (veličiny). Znaky, kt.sledujeme, dělíme na kvalitativní = jsou - li varianty zkoumané vlastnosti dány slovním vyjádřením, nebo kvantitativní, jsou-li vyjádřeny číslem. Kvalitat.znaky jsou buď nominální - jejich hodnoty dokážeme pouze vyjmenovat, př.rodinnýstav muže (svobodný, ženatý, rozvedený, vdovec), nebo ordinální - tyto znaky navíc umožňují uspořádat jejich hodnoty podle velikosti (př.dosažené vzdělání - zákl., středoškolské, vysokošk.). Čísla, která hodnotám kvalitativním znakům přiřazujeme, mají tedy význam pouze čísel.kódů, které u znaků ordinálních navíc odrážejí uspořádání). Kvantitativní znak je buď spojitý, poud jednotl.varianty znaku mohou nabývat jakékoli hodnoty z urč.intervalu nebo rozmezí (výška, hmostnost apod.), či diskrétní (nespojitý), jsou-li varianty znaku vyjádřeny oddělenými čísly (počet oenm., počet zemřelých). Kvant.znaky měříme na intervalové nebo poměrové stupnici - tyto stupnice umožňují nejen uspořádat pozorování vzhledem ke stupni vyšetřované vlastnosti, ale navíc určují jejich přesnou vzdálenost. Na intervalové stupnici je nulová pozice věcí volby - př.měření na této stup.je teplota ve stupních Ceslia nebo libovolná kalendářní stupnice. Nulová pozice na poměrové stupnici je pevně dána a vyjadřuje naprostou nepřítomnost měřené vlastnosti. Měřením ttéto stup.je hmotnost v kg, příjem v Kč nebo ukazatel úmrtnosti (počet zemřelých na 1 000 exponovaných). Na rozdíl od intervalové stup.při porovnání 2 hodnot na poměrové stupnici má smysl se ptát, kolikrát je první hodnota větší než druhá. Druhy výběrů: 1) záměrný - vybírání prvků z populace se opírá o expertní stanoviska a různé odhady, jak získat reprezentativní výběry - takto získané výběrové soubory jsou často ovlivněny subjekt.hledisky experta, či dalšími faktory ovlivňujícími pořizované výběry. 2) náhodný - umožňuje vybírat prvky z populace zcela náhodně a nezávisle na našem úsudku. Oporou (rámcem) výběru nazýváme technickou dokumentaci, která umožňuje proces vybírání, př.různé seznamy, mapy nebo kartotéky pacientů. Druhy náhod.výběru: 1) prostý - provádí se losováním, které musí zaručit, aby každý prvek populace měl stejnou možnost být zařazen do výběru. 2) mechanický (systematický) - je založen na určitém, předem daném uspořádání prvků populace - do výběrového souboru zařadíme všechny prvky, které jsou od sebe vzdáleny o zvolený výběrový krok, přičemž první prvek vybereme prostým náhodným výběrem. V praxi vybíráme třeba každého druhého z kartotéky. Stane se, že vybereme třeba pacienty přicházející v urč.denní dobu, což může úzce souviset s typem jejich zaměstnání. 3) oblastní (stratifikovaný) - studovaná populace je rozdělena do dílčích oblastí, oblasti jsou tvořeny tak, aby byly uvnitř homogenní (ve sledovaných znacích se příliš neliší) a mezi sebou heterogenní (liší). Při šetření na obyv.jsou oblasti tvořeny př.územními celky, věkovými skupinami nebo socioekonom.statutem. Z každé obl.vybereme vzorek metodou prostého náhodného výběru nebo mechan.výběru. Procento vybraných prvků v jednotl.obl.může být stejné nebo se lišit - důvody, proč vybrat někde méně prvků, jsou např.při zvýšených finančních nákladech na šetření nebo obtížné dostupnosti údajů. Koněčný výběrový soubor vytvoříme spojením vzorků ze všech obl. 3) skupinový - je-li zákl.soubor rozsáhlý, čítající statisíce nebo miliony osob, lze prostý náhod.výběr provést jen obtížně. Ve skupin.výběru nevybíráme jednotl.osoby, ale celé skupiny osob, které tvoří buď přirozené nebo umělé agregáty. Tyto skup.mohou být malé i větší (rodina, škola, závod, zdravotní obvod) nebo i velmi rozsáhlé (obce, okresy). Je žádoucí, aby skup.byly pokud možno stejně velké a osoby uvnitř každé skup.různorodé, aby variabilita mezi skup.byla co nejmenší - tj.obráceně, než je tomu u oblast.výběru. 4) vícestupňový výběr - založen na existenci urč.hierarchického popisu prvků zákl.souboru. K těmto prvkům se postupně dostáváme přes vyšší výběrové jednotky, př.města - bloky - domy - domácnosti, okresy - závody - dílny - zaměstnanci. Každá výběrová jednotka je skupinou výběrových jednotek nižšího rádu. Postupně vybíráme jednotky prvního stupně (primární jednotky), z nich pak jednotky 2.stupně (sekundární), z nich jedn.3.stupně atd., až dojdeme k základ.jenotkám statistického šetření. Postupné výběry provádíme často metodou prostého náhod.výběru, ale můžeme zvolit i výběr mech.nebo oblastní. Tento výběr je vhodný v situacích, kdy úplná opora výběru není dostupná před začátkem výběrového postupu. Jeho výhody jsou hl.v ekonomickém charakteru. Statistická indukce - dokážeme za urč.předpokladů vytvářet obecné závěry, jejichž stupeň spolehlivosti lze objektivně vyčíslit. Hlav.úkolem induktivní statistiky je vypracovat postupy pro vytváření zobecňujících závěrů empirických údajů, které umožní nahradit subjektivní induktivní usuzování objektivním usuzováním založeným na pojmech teorie pravděpodobnosti. Centrální úlohu v metodách induktivní statistiky hrají 2 pojmy - základní soubor a výběr. Tepelně vlhkostní mikroklima a jeho vliv na org: Tepel.-vlhk.mikroklima patří mezi složky vnitř.prostředí - 2 významy: 1) na charakteristice jeho parametrů závisí i množství dalších látek ve vnitřním prostředí, uvolňování někt.chemických látek do vnitrř.prostředí budov je přímo závislé na teplotě okol.vzduchu a jeho vlhkosti. Také množství bakterií, plísní a roztočů se váže na teplotu a vlhkost vzduchu. 2) citlivost lids.org.k nepříznivým hodnotám tepelně-vlhk.mikr., kterému je dlouhodobě vystaven - tato citlivost je ale individuální a závisí na míře adaptace či otužování. Teplota vzduchu Ts (suchá teplota) se měří suchým čidlem teploměru (psychrometru) chráněným před radiací, udává se v Kelvinech (K) a ve stupních Ceslia (0 Kelvinů = - 273,15 (C = absolutní nula). K měření se používají teploměry lihové, bimetalické, rtuťové, termočlánkové, odporové aj. Hodnocení sálavého tepla se používá hl.při hodnocení pracovního prostředí v hygieně práce, je souhrnem působení tepelně radiačních vlastností a teplot všech povrchů v místnosti. Výsledkem měření je výsledná teplota prostředí (globeteplota Tg) - měří se kulovým teploměrem Vernon - Joklovým (dutá kovová koule potažená černým polyeretanem, do středu koule je zaveden teploměr, hodnotu sálavého tepla odečítáme až po ustálení hodnoty na teploměru, asi po 30 min stání v místnosti) a udává se ve (C. Vlhkost vzduchu - udává se větš.jako relativní vlhkost vzduchu = poměr absolutní a maximální vlhk.pro danou teplotu a tlak. Absolutní vlhk.vzduchu udává obsah vodních par v m3 vzduchu, maximální vlh.vzd. je dána maximálním tlakem vodních par při urč.teplotě. Lze ji zjistit v tabulkách, protože tato hodnota je pro danou teplotu konst. Vlhkost vzd.měříme vlasovým teploměrem nebo psychrometrem - přístroj, kt.měří souč.dvěma teploměry tvz.suchou a vlhkou teplotu. Oba teploměry musí být chráněny před účinky sálavého tepla. Jsou spojeny s hlavou, ve kt.je umístěn zdroj proudění vzduchu, kolem obou tepl.proudí vzduch standardní rychlostí. Jeden z nich má v nádobce s médiem (rtutí) punčošku, která se před každým měřením musí navlhčit nebo je stále ve vlhkém prostředí. Nízká relativní vlhk.vzduchu má přímý negativní vliv na lids.org., hl.na dých.cesty. Subjektivně je nedostateč.vlhk.pociťována jako suchost, pálení, dráždění sliznic, což má nepříznivý vliv na chororby dých.ústrojí. Dlouhodobá expo nízké relat.vlhkosti vede ke ztrátám tekutin. Nadměrně vysoká relat.vlhk.vzduchu má též neg.vliv - při vyšší teplotě a vysoké relat.vlhkosti vzduchu se snižuje odpařování potu - s tím se setkáváme téměř výhradně v prac.prostředí speciálních prům.podniků (horké provozy) nebo ve specif.klimatic.podmínkách (vlhké tropy). V prostředí našich bytů se ale setkáváme i s relat.vlhk.nad 60-70 % - zde se nejlépe žije bakteriím. Plísním, houbám a rozotočům. Další složkou tepel.-vlhk.mikroklimatu je proudění vzduchu - k jeho měření používáme zvláštní typy kapalinových anemometrů - katateploměry - vzhledem k jejich citlivosti je nutno měření opakovat, abychom vyloučili chybu. Hillův katateploměr je opatřen válcovitou nádobkou naplněnou obarveným lihem, na kapiláře přístroje jsou 2 rysky: pro 38 (C a pro 35 (C. Měříme dobu poklesu náplně v kapiláře od horní rysky (38 st.) k dolní rysce (35 st.). Rychlost vzduchu určujeme výpočtem nebo odečtem z nomogramů. Současná výživová doporučení pro zdravou populaci: vycházejí z výsledků studií - jde o obecné zásady snižující riziko vzniku civilizač.onem., zásady pro zdravou populaci: 1) jíst pestrou stravu - 2 důvody: 1) čím je vyváženější skladba živin, tím hůř dojde ke karenci jednotl.složek, 2) týká se toxikologie - někt.potraviny mají vyšší tendenci „za živa" kumulovat škodlivé látky, se kterými přišly do styku, př.mořské ryby a živočichové kumulují těžké kovy, pokud žijí ve znečišt.vodách (pokud jím přiměřené množství rybího masa, nic mi to neudělá, ale pokud se zaměřím v dietě jen na to, ja to horší), nebo pokud jím moc soji, jím moc fytoestrogenů. 2) udržovat vhodnou tělesnou hmotnost - adekvátní příjem potravy + adekv.pohyb. 3) vybírat stravu obsahující nízký ppodíl tuku (10%), hl.živočišného a cholesterolu. 4) konzumovat dostateč.množství ovoce, zel., potravin připravovaných z celozrnných obilovin - nízká energ.hodnota, stopové prvky, vláknina, minerály…Denně bychom měli sníst 1/ 2 kg ovoce nebo zel., vlákniny 30 g (nejvíce je jí v celozrn.chlebu, pak v oves.vločkách, luštěnínách - tam je ale hodnota uváděna v tržní hmotnosti = suché hmotn., tzn, že pokud to uvařím, nabobtná to a měla bych toh sníst mnohem víc, abych snědla tolik jídla, aby to dalo hodnotu suché vlákn.v suchém stavu jídla). 5) omezit spotřebu cukru - ve smyslu sacharozy (jediné onem., u kterého je dokázána příčinná souv.se sachar.je karies), zvyšují energet.denzitu potravy (kalorie), aniž by souč.dávaly živiny. 6) omezit příjem kuchyňské soli - denně sníme 12g, měli bychom ale 5-7 g (u hypertonika 3-5 g), 3 g soli jsou už v potravinách bez dosolování (ty nám připadají neslané, musíme tedy určit takovou povolenou denní dávku, aby byla ro lidi schůdná - aby to dodržovali), měli bychom vybírat potraviny, které nejsou přesolené a dále moc nepřisolovat. 7) příjem dostateč.množství tekutin = 2 - 2,5 l denně - hodnota, která počítá s tím, že ještě aspoň 1 l tekutin získáme v jídle, pokud nejím, musím pít víc. Málý příjem tekutin vede ke ( pocitu žízně, to vede ke ( GF a ( frekvěnci moč.infekcí a kamenů. Pozor u starých lidí, kteří mají nízký pocit žízně. 8) pokud pijeme alkohol, tak jen umírněně. Doporučené dávky příjmu energie a živin: dělí se dle věku, pohlaví a vykonané práce, stanovují se špatně, nevíme, jaká je optimální potřeba energie Pohlaví Energie (MJ) Energie (kcal) Bílk.(g) Tuky (g) Kys.linolová (g) Muži 10 2400 68 70 8 Ženy 9,2 2200 63 65 7 Vit.C - k tomu, aby nevznikly kurděje, stačí malá dávka, ale vit.má i antioxid.úč., takže se doporučují vyšší dávky (ve Velké Brit.je dop.dávka 45 mg/ den) Bílkoviny - dle studie na krysách: víc bílk.vedlo k lepšímu růstu, ale méně zase prodlužovalo přežití U nás platí doporuč.dávky z r.1989 Rizikové faktory vzniku nozokomiálních nákaz: jde o nákazy vzniklé v příčinné souvislosti s vyšetřováním a léčením pacienta ve zdravotnickém zařízení ambulantního nebo lůžkového typu. Nákaza se může projevit již během léčení, příp.po skončení zdravotnických výkonů v závislosti na inkubační době. Nákaza může být i zavlečená, v tomto případě nejde o NN, ale jde o ni tehdy, dojde-li k onemocnění po překladu z jiného odd.nebo nemocnice. Nákaza může být specifická, související s pobytem ve zdravot.zařízení, příp.i jen s kontaktem s ním formou vyšetřování a léčení. Nákaza může být i nespecifická, jde o jakoukoliv infekci, která se běžně vyskytuje i jinde a jindy - př.chřipka. Nákaza může být exogenní = byla získána přenesením z jiného pac., personálu, vzácně od návštěvy, nebo endogenní = po kolonizaci (i trvalé) se rozvine onem.způsobené prokazatelně pacientovými bakteriemi, viry nebo parazity. Obecně lze říci, že NN jsou onem., která nejsou součástí vývoje původní nemoci, pro kterou byl pac.původně hospitalizován. Základ.fakroty vzniku NN: 1) oslabení org.základním onem.a následnými výkony - operace, rána, popálenina, kanyla, katetr, porušení kůže a sliznic (pac.s nádory, DM, popáleninami, defekty imunity). 2) oslabení aplikovanými léky - cytostatika, kortikoidy, imunosupresiva, ATB (pac.s nádory, hemoblastozami, popál., kolagenozami, dermatozami, transplantacemi, nedonošenci). 3) kontaminace vnitřního prostředí orgynismu pacienta - cizí těleso (trauma, šicí materiál, endoprotézy), kanyly, katetry, UPV, mimotělní oběh, hemoperfúze, optika - v intenzivní péči, po otevření krevního řečiště, dých.cest, močových cest. 4) zanedbání asepse a antisepse - nedbalost. Jde o diagnozy, kde v kombinaci s léčeb.a terapeutickými postupy nákaza zákonitě vznikne - vznikne v tom případě, není-li pac.náležitě chráněn. Je třeba primárně chránit zvláště pac.s nádorem, DM, vysokým nebo vyšším věkem = s poklesem imunity, přímými defekty imunity a s popáleninami. Další důl.vlivy na vznik NN: celková anestezie a vlastní operace - při nedostateč.přípravě, nevhodných operač.postupech, časté hypoxii a hypoalimentaci jsou postiženy všechny důl.systémy pac. Zdravotní rizika z půdy: ČR se co do stupně znečišt.půdy a prachu řadí k evropskému regionu ke státům s vyspělou průmysl.aglomerací, kde je převažujícím zdrojem tohoto znečišt.antropogenní působení ve srovnání s východní částí Evropy, kde jsou v rovnováze s faktory pozaďovými - geologickými. Kontaminace půdy v ČR má lokální charakter s vazbou na průmysl, těžbu a ukládání odpadů. Velkoplošná kontaminace hl.zemědělské půdy zatím nebyla prokázána. Někt.anomálie výskytu těžkých kovů často souvisejí i s obsahy těchto kovů v půdotvorném substrátu. Největší kontaminanty pocházejí z městských aglomerací, hl.průmyslových, kde dochází ke kumulaci negat.faktorů (doprava, prům., lokální topeniště), kont.je i v obl.zahrádkářských kolonií, v městs.aglomeracích je závažná kont.rekreačních ploch patogenními mikroorg.a parazity. Zákl.škodlivinami v půdě, které mohou pošk.zdraví, jsou hl.chemické látky (toxické kovy a perzistentní org.látky typu PCB a PAU). Mezi nejdůl.toxické kovy zde patří Cd, Pb, Hg, Zn, Cu, Se, Ni, dále Cr, V, As, Tl, Be, (U). Přetrvávání toxic.kovů v půdě závisí na chemic.a fyzikál.vlastnostech půdy, které ovlivňují jejich další aktivitu. Citlivější k půs.toxic.kovů je dětská populace, hl.předškolní. Zvýš.kumulace tox.kovů byla prokázána v jejich krvi, moči a vlasech. Významnou část expo zde tvoří potrava a voda znečišt. prachem, nežádoucí vliv na zdraví dětí závisí i na jejich sociekonom.poměrech a život.stylu rodiny (je prokázáno, že u dětí s horším zajištěním v rodině, s nízkým příjmem a horšími hygienic.podmínkami je ( riziko zdrav.postižení z tohoto pohledu), roli hraje i pohlaví (u chlapců je horší situace) a věk (nejrizikovější jsou děti mezi 3-6 rokem). Závažné riziko představují perzistentní chlorované org.látky typu PCB, které se po expo kumulují hl.v tkáních s vyšším obs.tuku. Spolu s polycykl. arom. uhlovodíky, které jsou z 97% původem z emisí při nedokonalém spal.nebo pyrolýze fosil.paliv, mohou výrazně ovlivňovat zdr.satv: karcinogenita, snižování imunity a pošk.reprodukční schopnosti, hormonál.nerovnováha. Dusičnany (nitráty, skup. -NO3) - musejí být nejprve redukovány střevními bakteriemi na dusitany, aby vyvolávaly methemogl. Rizik.faktorem v půdě jako rezervoáru jsou i různá infekč.agens - od virů přes bakterie, plísně až po parazity, př.salmonely, shidelly, klostridia, lamblie, askarie apod. Ministerstvo zdrav.vydalo vyhlášku č.464/ 2000 Sb., kterou se stanovují hyg.požadavky na koupaliště, sauny a hyg.limity veknovních hracích ploch. Mirkobi v půdě: původce tetanu Clostridium tetani, tetanus vyvolává svým neurotoxinem = tetanospasmin. K lidským inoxikacím tetanospasminem dochází, je-li sporami C.tetani infikována rána hluboká (bodná nebo střelná), zhmožděná nebo se sníženou vitalitou tkání (dekubity, bércový vřed), nebo obsahující cizí těleso či zhnisaná. Z rány se toxin vstřebává do krve a lymfy a takto se dostává k nerv.zakončením na nervosval.ploténkách. Z nich se v nervových svazcích šíří do CNS k motorickým neuronům. Tam zabrání uvolňování mediátorů nutných k normální inhibici motorických neuronů (glycin a GABA), čímž se sníží práh dráždivosti motorických neuronů a výsledkem jsou tonické a klonické křeče. Spasmy postihují nedříve obličejové svaly (sardonický úsměv, trizmus) a pak se šíří i na ostat.kosterní svaly, nejdříve na zádové svaly. Tělo se obloukovitě prohne dozadu (opistotonus). Prevence: aktivní imunizace adsorbovaným nebo precipitovaným zoxoidem, základní imunizace se provádí 3 dávkami s odstupem druhé 6-12 týdnů a třetí 6-12 měsíců. Přeočkování ve 14 letech a dále pak každých 10-15 let. Profylaktické očk.se provádí po každém poranění, kdy uplynulo od minulého očk.více jak 5 let. Terapie tetanu:specifická ter.je opakovaným podáváním antitetanového lidského IgG globulinu. Nespecifická ter.- chirurgická revize a ošetření rány, podpora dýchání a medikamentozní snížení dráždivost. Zdravotní problematika dětských pískovišť: zastřešit nebo zakrýt plotem - platí od letoška, písek měnit každé 3 měsíce bez dezinfekce. Rizika pískovišť: 1) protozoa (prvoci): Giardia intestinalis (giardióza) - do těla se dostává alimentár.cestou pomocí cyst, vznikají úporné průjmy, pocit slabosti, ztráty váhy, břišní křeče, nucení na zvracení, páchnoucí průjmovité stolice mají mastný vzhled (porucha resorpce tuků), u dětí může vzniknout malabsorpční sy. Entamoeba histolytica (amébóza) - měňavka, přenos aliment.cestou značně odolnými cystami (fekální znečištění potravin a vody), pokud nenapadne sliznici GITu, nedojde k onem., jinak od lehkých GIT obtíží až po těžké průjmy s přítomností krve a hlenu (dyzenterie), jaterní absces je doprovázen zvětšením jater, hubnutím, bolestmi v pravém podžebří. Toxoplasma gondii (toxoplazmóza) - infekčním stadiem je odolná oocysta, která se tvoří pouze ve střevě nakažené kočky (i jiných kočkovitých šelem), kočka je vylučuje (cysty jsou infekční až po několika hodinách pobytu na vzduchu), čl.se nakazí pozřením zralé oocysty, ve střevě se uvolňují rohlíčkovité sporozoity, které pronikají do různých tkání nakaženého jedince (oko, mozek, svalstvo aj.) a intenzivně se zde množí. KO: 80-90 % všech inf.mimo graviditu jsou asymptomatická, jinak bolesti hlavy, svalů, horečka, lymfadenitis celková nebo jen na krku a šíji. Pokud je inf.v graviditě, dochází k potratu, nebo se narodí dítě s hydrocefalem, mikrooftalmem, s chorioretinitis, encefalomyelitis. Střevní kokcidie - přenos velmi odolnými oocystami ve stolici (hl. Cryptosporidium parvum). Vznikají nekrvavé průjmy a další GIT obtíže, u zdravých jedinců ustoupí onem.i bez léčby, u AIDS je onme.trvalé (dehydratace, rozvrat rovnováhy elektrolytů ! ). 2) červi (helmintózy): Echinococcus granulosis (měchožil zhoubný, patří mezi motolice) - malé tasemnice, žijící v dospělém stavu ve střevě psovitých šelem (definitivní hostitelé), s jejichž trusem vycházejí vajíčka. Po nákaze člověka se dostává embryo (uvolněné ze spolknutého vajíčka) skrz střevní stěnu do krve a do jater, plic, mozku, kostí, svaloviny, ledvin, sleziny, podlož.vaziva, kde se přeměňuje v pomalu rostoucí cysty - z nich pučí zárodky tasemnice, které mohou dát vznik dalším cystám nebo po spolknutí definitiv.hostitelem vzniká dospělá tasemnice. Enterobius vermicularis (roup dětský, patří mezi hlístice) - k inf.dochází po pozření infekčních vajíček (obsahujících živou larvu) zanesených do úst špinavýma rukama nebo potravou, pak se usadí v tlustém nebo slepém střevě, kde samička produkuje velký počet vajíček, které klade do perianální obl. U dětí často dochází k reinfekci při škrábání v obl.perianálních řas, kam jsou kladena hlavně v noci vajíčka. Inf.se projeví jen iritací obl.análního otvoru (perianální pruritus) a nespavostí dítěte. Ascaris lumbricoides (škrkavka dětská, hlístice) - dospělci žijí v tenkém střevě člověka, samičky po oplození kladou velký počet vajíček, které se dostávají stolicí do vnějšího prostředí. Za 2-3 týdny se z vajíčka vylíhne larva, která je infekční, po pozření se z vajíček ve střevě larva uvolní, proniká střevní stěnou a krevním a lymf.systémem se dostává srdcem až do plic, tracheou se dostane do hrtanu, hltanu, po polknutí se dostane do GITu kde dospívá. KO: 1) fáze migrující larvy - poškozují plicní alveoly a kapiláry ( lehké horečky, kašel, krev ve sputu, plic.infiltráty. 2) dospělci v GITu - při silnější inf.působí koliku a další GIT obtíže, cholangitis, cholecystitis, pyogenní jaterní abscesy, obstrukce střeva. Toxocara (škrkavky - psí, kočičí - hlístice) - infekce pozřením vajíček vyloučených ze psů a koček, ale protože čl.není vhodným hostitelem, nedokončí zde svůj vývoj a jen přežívá dlouhodobě v různých orgánech, které může poškozovat. Známa je viscerální forma (larva migrans visceralis) - celk.příznaky (teploty, eosinofilie, hepatomegalie, hypergamaglobulinemie, kašel, a oční forma (larva mig.ocularis) - bezbolestná endophtalmitis, poruchy vidění a granulomatozní léze sítnice, bez teplot. Rizika jiného charakteru: 1) pohozené injekční stříkačky - infekce HIV, hepatitis B. 2) Pohozené ostré předměty - rozbité lahve. Nebezpečí infekce hepatitis A. Přírodní a umělá koupaliště: koupaliště - přírodní, vstup a výstup vody, není dezinfikována, bazén - plněný pitnou dezinfikovanou vodou, má vratnou vodu, obsahuje algicidní prostředky. Základní pojmy nemocniční hygieny: nemocniční hygiena = soustavné uplatňování komplexu hygienických a protiepidemických zásad ve specifických podmínkách zdravotnických zařízení. Ve zdravot.zařízeních provádí kontrolu dodržování hygienických a protiepidem.zásad a hygienický dozor hygienická služba. V ambulantních zdrav.zařízeních smí provádět kontrolu střední zdrav.personál (sestra nebo asistent hygien.služby), v lůžkových zař.lékař a střední zdrav.pracovník a v zařízeních nad 300 lůžek pak lékař se specializací v oboru epidemiologie. V takových zař.byla zřízena funkce ústavního hygienika. Prvním nemocničním hygienikem se stal r.1752 anglický lékař John Pringle (konstatoval, že nemoci by mohl vyvolávat i nevětraný vzduch přeplněných nemocnic. 1810 - Benjamin Rush: v nemocnici často další nemoci vznikají a mortalita je vyšší než v soukr.praxích. 1789 - John Howard: důraz na čisté postele a čerstvý vzduch. 60.léta 19.stol. - David Cheever: dal první podnět k oddělení „čistých a nečistých" částí nemocnice. 1855 - Holanďanka Florence Nightingalová: zastávala pavilonový systém nemocnic. 1874 - John Erich: zabýval se příčinami mortality v různých nemocnicích, jeho zásady nemoc.hygieny byly: časté čištění postelí, odstranění zbytečného nábytku a šatů z pokojů nemocných, praní prádla pacientů i personálu v nemocnici, žádná komunikace mezi márnicí a patologií a oddělením s pacienty, izolace pac.se septickými ranami, nepřeplňování nemocnic. Ignác Semmelweis: tento přístup prosazoval ve vídeňské porodnici ve snaze zabránit vysokým počtům úmrtí rodiček na horečku omladnic - prokázal kontaktní způsob přenosu infekce rukama a nástroji. L.Pasteur a R.Koch: základy lékařské mikrobiologie a následné objevování epidemiolog.souvislostí. P.Ehrlich: objevitel Salvarsanu a tím zakladatelem moderní chemoterapie. 1935 - G.Domagk: zavedl první sulfonamid-Prontosil. U nás: 70.léta - první odborné články z hlediska antibioterapie: J.Zahradnický a K.Raška. Hygienické zásady nemocničního provozu: 1) pacienti: dodržovat osobní hygienu, řádná hygienická očista před výkony, operacemi a po nich, oddělovat pacienty dle rizika, oděv a obuv pacientů odkládat v centrální šatně. 2) režim ošetřování pac: nosit čisté ochranné prac.prostředky, přistupovat k vyšteřování a léčení pac.až po umytí rukou, dezinfekci rukou provádět vždy po styku s infekčním pac., biologickým materiálem, použitým prádlem apod. a k otírání rukou používat jednorázový materiál, individualizovat všechny pomůcky pro osobní hygienu, teploměry, mísy a močové láhve musí být po celou dobu hospitalizace pacienta totožné, k parenterál.zákrokům používat jen sterilní materiál a nástroje, u endoskopů a jiných optických přístrojů se musí zajistit alespoň vyšší stupeň dezinfekce, použité nástroje se musí čistit až po předchozí dekontaminaci dezinf.přípravky s virucidním úč. 3) režim návštěv: omezovat hl.u nákaz přenášených vzdušnou cestou - v době chřipk.epidemií jsou návštěvy dočasně zakazovány, povolit max.2 návštěvníky k 1 pac., na pracovištích JIP, chirurgických a gynekol.-porodnických je zakázáno umisťovat řezané květiny i ty v kořenáčích. 4) režim nemocničního stravování: stravování je zajišťováno centrální kuchyní a strava je transportována ve vhodných nádobách na jednotl.oddělení do čajových kuchyněk, v někt.zařízeních je zaveden tzv.tabletový systém stravování (strava je expedována v tepelně izolovaném nádobí a označena jménem pac., na odd.s chodícími pac.jsou zřizovány jídelny, u tekutých a ostat.hotových pokrmů musí být dosažena teplota v jádře nejméně 95 (C po dobu 5 min (90 st.po dobu 10 min, 80 st. 20 min), hotové pokrmy se musí podávat bezprostředně po dokončení přípravy - nejpozději do 3 hodin po skončení tepelné úpravy a teplota nesmí klesnout pod 65 (C, po konečné úpravě vyloučit kontakt jídla s rukama personálu, při mytí nádobí se zvlášť umyje nádobí od pacientů, odděleně provozní nádobí a transportní nádoby, zcela odděleně mýt nádobí z infekč.odd., zcela jsou v nemoc.stravování zakázány pokrmy z tepelně neopracovaných mas a vajec. 5) úklid: na operač.sálech a na pracovištích, kde se provádějí invazivní výkony, se úklid provádí vždy před začátkem operač.programu vždy po každém výkonu, 3 x denně úklid na JIP, dětských odd.všech typů, odběrových místnostech a v laboratořích zpracovávajících biolog.materiál. Hlavní roli při úklidu hraje vždy důkladná mechanická očista (univerzální dlouhodobě půs.dezinfekční prostředek neexistuje), malování zdravot.provozů provádět 1 x ročně a zásadně mimo provoz odd, stavební činnost za provozu je zakázána. 6) režim odpadů: rozlišujeme specifický zdravot.odpad kontaminovaný = biolog.odpad (lidské tkáně a veškerý kontaminovaný odpad - krví), infekční odpad (odpady a předměty ze všech prostorů, které mohly být infikovány infekčním agens, zbytky po úklidu těchto prostor, ostré předměty, injekční jehly a stříkačky, kanyly, skalpely, zlomky skla apod., odpad z laboratoří, mikrobiolog.kultury, staré léky a léčiva, léky vrácené a poškozené, cytostatika a jejich zbytky a nespecifický zdravot.odpad = odpad ze zdravot.zařízení, nekontaminovaný, podobný odpadu domovnímu, dále ostat.odpad nekontaminovaný včetně velkokapacitního. Specif.odpad odkládat do do pevnostěnných nádob pevně uzavřených nebo plastových, zatavitelných nebo nebo jinak pevně uzavíratelných obalů Zneškodnění spec.odpadu se provádí spalováním ve vhodném spalovacím zařízení. Odpad radioaktivní (odpad z oddělení nukleární medicíny) podléhá zvláštním předpisům. 7) požadavky na vybavení zdrav.zařízení:provozní místnosti, kt.mají charakter trvalého pracoviště nebo pobytu, musí mít zabezpečené přímé denní osvětlení a větrání okny, pokud v někt.místnostech není tato podm.splněna (čekárny) musí mít umělé osvětlení a větrání vzduchotechnikou. Provozní místnosti musí mít světlou výšku 3 m, komunikace a vedlejší prostory musí mít světlou výšku min.2,4 m. V ordinacích a ostat.místnostech pro trvalý výkon práce musí na 1 osobu připadnout nejméně 15 m3 vzdušného prostoru a min.2 m2 volné podlahové plochy. Minimální teplota v místnostech má být 22 (C, v čekárnách 22 st. Čekárny mají mít min. 2 m2 na jednoho pac.při nejmenší celkové ploše 8 m2. 8) sterilizace. 9) dezinfekce. Neinfekční hospitalismus: každá odchylka od klasického průběhu nemoci, související s pobytem v nemocnici, která nemá příčinu v infekci, ale hlavně v oblasti mentální hygieny, sociálních vztahů, míře etiky personálu. Souvisí to se změnou prostředí se všemi psychickými i fyzickými důsledky. Trvale v nemocnicích se nachází 1 % obyv., v průměru připadá na 1 člověka 3-4 dnů v nemocnici za rok. Pacient vytržený ze svých normálních životních podm.a vztahů, v nichž byl relativně jistý, samostatný a sebevědomý, se musí přizpůsobit nové životní roli, cizímu prostředí, cizím lidem a pravidlům. To vše představuje celou řadu nároků na adaptci, které pac.stresují: stresory - 1) nemoc: obtíže, pocit ztráty, poškození pocitu sebevědomí. 2) přerušení/ ztráta dosavadních život.vztahů: pocit odříznutosti. 3) cizí prostředí: izolace, senzorické ochuzení, atmosféra (neosobní, sterilní), světlo, hluk, zápachy, ztráta soukromí. 4) změna průběhu dne: zásah do biologického rytmu, diagnosticky, terapeuticky. 5) cizí opatření. 6) budování nových vztahů k cizím lidem. Nákazy přenášené vzdušnou cestou -Etio:viry, chlamydie, ricketsie, bakterie, paraziti. Zdroj: člověk, zvíře, zevní prostředí - ty, co se pomnožují ve vnějším prostředí - legionely, plísně. Přenos: 1) přímý - kapénková inf (do 1,5 m), 2) nepřímý - záleží na velikosti kapénky - malé letí dál, velké klesnou a tv.infekční prach. Vnímavost: všeobecná. Výskyt: celosvětový, v mírném pásmu sezonní, chřipka - podzim, zima, jaro. Viry: mononukleoza, plané nešt., příušnice, zarděnky, spalničky, (pásový opar). Aroviry - akutní respir.onem.- chřipka (shiftové, driftové změny), parainfluenza, adeno, RS, rheo, rhino, coxsackie, echo. Mykoplasma pneumoniae. Bakterie: TBC (migrace - zavlečení nových kmenů - hl.TBC)., difterie (- očk.proti záškrtu - Ab proti toxinu, čas od času dochází k bacilonosičství, ter: PNC), pertusse, parapertusse, haemofilus B (epiglottitis, meningitis), meningokoky (Neisserie, 20% bacilonosičství - zvýš.výskyt Ab, šíření v uzavřených kolektivech), streptokoky (angína, spála, pneumonie - Str.pneumoniae), legionely. Legionely: zdroj - vnější prostředí (voda, stavební prach, vyschlé bahno), přenos - aspirace prachu, aerosolu. Formy: 1) leginářská nemoc - 20% smrtnost (pneumonie), vetš.už nemocní lidé, alkoholici, těžší průběh. Pozor na klimatizované místnosti. 2) Pontiacká horečka - chřipkové příznaky - lehčí, trvá 3-4 dny. Aféra u nás, která na tuto nákazu upozornila - IKEM v Krči, transplantační centrum, kde zemřelo 6 pac.po operaci, nakazili se z instantních nápojů (voda z kohoutku) - dnes se tam používá už jen voda balená). Parotitis - očk.od 1987. Plané nešt.- primoinfekce - perzistence viru - výsev jako pásový opar. Mononukleoza - EBV, CMV, přímý kontakt s nakaženou osobou, nejč.u 18-25 letých lidí, od 1980 výskyt stoupá. ARO - je-li výskyt vyšší, než čekáme, jde o epidemii. Hygienická problematika ioniz.záření: základní pojmy: ioniz.záření je proces uvolňování a přenosu energie ve formě hmotných částic nebo vln elmag.záření, které přímo nebo nepřímo ionizují hmotné prostředí, čili podél své dráhy odtrhují elektrony z elektronového obalu atomů či molekul. Tím vzniká kladný ion, kdežto uvolněný elektron vytvoří s jiným atomem či molekulou ion záporný, čímž vzniká iontový pár. Přímo ionizovat mohou jen nabité částice = částice ( (heliová jádra) či ( (elektrony jaderného původu), dále elektrony nejaderného původu (třeba urychlovače), pozitrony aj.s kinetickou energií dostatečnou k ionizaci. Nepřímo ionizují nenabité částice - neutrony, fotony ( = jsou to sice kvanta elmag energie, ale mají i povahu částic), záření ( ( = fotony jaderného původu) mohou při interakcích s atomy či jejich jádry uvolnit přímo ionizující částice nebo vyvolat jaderné přeměny provázené emisí takových částic. Ionizující částice jsou emitovány zdrojem záření = radionuklidy, technickými prostředky urychlované elektrony a ionty atomů (v urychlovačích, rentgenkách, neutronových generátorech aj.). Radionuklidy mají schopnost se v důsl.nestability uskupení protonů a neutronů v jejich jádře samovolně přeměňovat, vysílat při tom ionizující zář.a přecházet tím do energeticky nižšího a stabilnějšího stavu. Radionuklidy stejného typu (tj.s definovaným počtem protonů a neutronů v jejich jádře) se přeměňují zákonitým způsobem. Jednou z jejich charakteristik je poločas rozpadu. Radionuklidové zdroje jsou charakterizovány četností přeměn, tj.středním počtem radioaktivních přeměn za jednotku času - tato četnost přeměn se nazývá aktivita, jednotkou je becquerel (Bq = sec.na mínus 1). Dávka je střední energie přenesená ionizujícím zářením na látku o urč.hmotnosti, je udávaná v joulech na kilogram ( J/ kg), jednotkou je gray (Gy). Přírůstek dávky za urč.časový interval se nyzývá dávkový příkon. Podstata působení ioniz.záření na živé org.spočívá v přenosu energie na úrovni atomů a v ionizaci hmotného prostředí, další změny jsou jen důsledkem interakcí částic ioniz.záření s atomy amolekulami tkání. Jakostní faktor Q pro jednotl.druhy ioniz.záření je určen lineárním přenosem energie. Pokud Q vynásobíme dávku, získáme veličinu dávkový ekvivalent - charakterizuje biologické úč.záření v lids.organismu. Pro tuto veličinu užíváme název sievert (Sv) - 1 Sv je taková absorobvaná dávka, která při jakémkoliv typu ionizujícího zář.vyvolá stejný biologický úč. Další důl veličinou používanou v ochraně před ioniz.zář.je efektivní dávkový ekvivalent - nověji efektivní dávka. Aktuální ozáření se tedy vyjadřuje jako ekviefektivní celotělový dávk.ekvivalent. I když četnost částic emitovaných z bodového zdroje do plného prostorového úhlu je při dané aktivivtě konstatní, záleží ozáření osob (tedy dávka) na: 1) fyzikálních charakteristikách radionuklidu, 2) vymezení svazku záření, 3) vzdálenosti od zrdoje, 4) době pobytu ve svazku. Biologické úč.: při přímém pošk.dochází vlivem onizací a excitací ke štěpení chemických vazeb způsobuící rozlomení řetězců DNA, RNA nebo chybné chemické rce enzymů. Při nepřímém pošk.prostřednictvím radiolýzy dochází ke tvorbě volných radikálů, které jsou vysoce chemicky reaktivní, migruj a přenášejí svou energii na organické molekuly. Transformují tak organické látky na peroxidy, dochází ke zlomům řetězců, inaktivaci enzymů a k intra- a intermolekulárním vazbám. Z hlediska genových a chromozomálních lézí jsou nejdůl.dvojité zlomy DNA, které vedou cestou chybných reparací (inzerce, delece, substituce bazí) ke genovým mutacím, k strukturálním změnám (vznik dicentrických chrom., ringů a acentrických fragmentů) nebo i ke změnám počtu chrom. Z hlediska klinické manifestace se rozlišují tato poškození: nestochastické úč. (deterministické): akutní nemoc z ozáření, akut.lokální pošk., nenádorová pozdní pošk., pošk.plodu v děloze, stochastické úč: maligní nádory, genetické změny. Deterministické účjsou úč.charakterizované existencí dávkového prahu, v oblasti nad dávkovým prahem procento postižených a intenzita postiradiačního pošk.organismu stoupá s dávkou záření. Příklademje radiační dermatitis: 1.stupeň - erytém na kůži, po dosažení urč.dávky se erytém objeví u všech ozářených jedinců. U citlivých lidí se už ale objevuje bulózní dermatitida (radiač.dermatitis 2.stupně). Obdobně, před dosažením dávky stoprocentně indukující bulóz.dermat., vzniká u citlivých již radiač. derm.3. stupně - nekróza. Stochastické úč. - pozdní a náhodné úč.záření, pravděpodobnost stochast.úč.se stoupající dávkou lineárně stoupá. Bezprahovost a linearita při nejnižších dávkách je ale jen hypotetická. Beněčným podkladem stoch.účinků jsou mutace a malig.transformace jedné nebo několika buněk. Ústní hygiena v primár.prev.zubního kazu a zánětu parodontu: ústní hygiena je soubor opatření, která mají zabránit vzniku onem.dutiny ústní (primární prevence) a jsou nedílnou součástí a podmínkou jejich léčbya dlouhodobého udržení výsledků terapie. K nejč.onem.dutiny ústní patří zubní kaz a zánět parodontu - na jejich vzniku se podílejí faktory místní (exogenní - mikroorganismy plaku a příjem kariogenní stravy, tj.se zvýšobsahem zkvasitelných cukrů) a celkové (endogenní - vytvářejí podmínky pro uplatnění faktorů exogenních: všeobecn konstituce, dědičnost, pohlaví, věk, tvar zubů a vlastnosti zubních tkání, vlivy CNS ovlivňující složenía množství sliny, žvýkání, z patolog.vlivů nedostatečnost imunit.systému, choroby látkové výměny ad.). Individuální ústní hygiena dutiny ústní - vykonává ji každý člověk sám, jde o odstraňování zbytků potravy a odstraňování plaku (zubní mikrobiální povlak tvořen bakteriemi usazujícími se na povrchu zubů). Prostředky pro domácí hygienu dělíme na: 1) mechanické: A) základní - ruční zubní kartáček - má nylonová vlákna se zaoblenými konci, tvrdost kartáčku má být střední (medium), kartáček pro čištění snímacích protetických náhrad a ortodontických přístrojů má na držadle oboustrannou hlavici se snopci nylon.vláken různého uspořádání a délky. Projevem opotřebení je deformace tvaru původně rovných vláken. Elektrické zubní kart. - doporučují se u méně zručných a handicapovaných pac., jsou méně účinné než ruční kartáčky. B) doplňkové - používají se k dokonalejšímu vyčištění mezizub.prostorů a ke stimulaci či masáži dásní, jejich použití navazuje na vyčištění zubů kartáčkem a pastou. Pro jejich volbu je důl.anatomická konfigurace prostoru a přítomnost mezizubní papily: kartáček pro mezizubní prostory - pro čištění styčných plošek prostorů nevyplněných interdentální papilou, fixních ortodontických přístrojů a dentálních impalantátů. Dentální vlákno či páska - k čištění gingiválního sulku a mezizub.prostorů vyplněných interdent.papilou. Superfloss je speciál.dentál.vlákno skládající se ze 3 částí - jednoduchého, zpevněného a houbovitého vlákna. Jednosvazkový kartáček - tvořen 1 či několika svazky vláken, určen pro čištění zadních plošek posledních zubů, mezizub.prostorů v chrupu s mezerami. Mezizub.stimulátory - jsou to kuželíky z gumy připevněné na držadle, aplikací přerušovaného pomalu působícího tlaku na papilu stimulují dáseň v mezizub.prostoru. Párátka - k odstranění zbytků potravy. Ústní irigátory - vodní trysky, mohou odstranit plak jen po jeho předchozím rozrušení kartáčkem, doporučují se jen pro dočištění chrupu s fixními protetickýmináhradami a ortodontickými aparáty. Žvýkačky bez cukru - zvyšují tvorbu slin až o 300 ˇ%, čímž se neutralizují kyseliny zub.povlaku a odstraňují se zbytky potravy. 2) chemické aké prostředky domácí hygieny, mají zvyšovat odolnost tvrdých zubních tkání, zamezit tvorbě plaku, snížit jeho škodlivost a usnadnit jeho mechannické odstranění. Jako lokální prostředky selektivně půs.proti plaku se používají antiseptika: chlorhexidin - diglukonát - je schopen zcela nahradit mechanické čištění zubů, má velkou afinitu k buněč.stěnám mikroorg.. K výplachům úst se používá vodný roztok 0,12 - 0,2 %. Dlouhodobé používání ale barví zuby a dorsum linguae a vyvolává chuťové poruchy, které po vysazení zmizí. Saanguinarin - antiseptikum rostlinného původu, používá se jako souč. někt. zubních past. Triclosan - má vysokou účinnost proti G + a G - mikroorg.i proti kvasinkám. Peroxid vodíku a hexetidin - při léčbě zánětu parodontu. Zubní pasty, prášky, gely: usnadňují odtsranění plaku, zároveň se používají jako vehikulum prostředků pro lokální prevenci zub.kazu a pro prevenci či podpůrnou terapi parodontopatií. Pasty obsahující 1 500 - 2 500 ppm (1 ppm = parts per milion = 1 mg F/ 1 l) patří do skupiny past terapeutických - doporučují se po omezenou dobu u mládeže a dospělých s vysokou kazivostí. Mezi terapeut.pasty patří ještě pasty na citlivé zubní kčky - obs.hydroxyapatit, kalciumfosfát, které obliterují otevřené dentinové kanálky, v nichž jsou nerv.vlákna, a tím snižují citlivost. Požadavky na vyšetřovací techniky: Senzitivita a specifita diagnostického testu: chceme vyhodnotit kvalitu použitého dg.testu T při vyhledávání nemocných s diagnózou D. Pro stanovení vlastností diagnostického testu T si data uspořádáme do čtyřpolní tabulky. Test T Nemoc D+ Nemoc D - celkem + ( reaguje ) a b a + b - ( nereaguje ) c d c + d celkem a + c b + d n Pravděpodobnost P ( T+ , D+) pozitvního nálezu u osoby a dg.D+ se nazývá senzitivita diagnostického testu, v praxi ji odhadujeme pomocí relativní četnosti a/ (a+c). Specifita dg.testu P ( T - , D -) vyjadřuje, jak často test nereaguje na osoby bez bez diagnózy D -. V praxi ji odhadujeme pomocí relativní četnosti d/ (b+d). Větší zájem než o senzitivitu nebo specifitu dg.testu ale máme o chyby, které vznikají při aplikaci dg.testu při vyhledávání nemoci D. Jestliže pozitivní výsledek dg.testu se objevuje u osob bez nemoci, potom podmíněná pravděpodobnost P ( T+, D -) je mírou falešné (nesprávné) pozitivity dg.testu, tj.udává pravděpodobnost, že osoba bez nemoci má pozitivní výsledek testu. V praxi ji odhadujeme pomocí relativní četnosti b/ (b+d). Podobně P ( T -, D je mírou falešné (nesprávné) negativity dg.testu, tj.udává pravděpodobnost, že nemocná osoba má negativní výsledek testu. V praxi ji odhadujeme pomocí relativní četnosti c/ (a+c). Zřejmě je žádoucí, aby sceeningový test byl vysoce senzitivní a vysoce specifický. Větš.to ale není možné, a proto jde o to, jak vyvážit senzitivitu a spec. Nesmíme také zapomínat, že náklady na screen.test nejsou náklady vztažené přímo k prováděnému screeningu, ale též náklady, kt.vznikají vzhledem k dalším procedurám prováděných u těch osob, kt.ve screen.testu reagovaly pozitivně. Prediktivní hodnoty screen.testu měří, zda osoba jemu podrobená je skutečně nemocná. Prediktivní hodnota pozitivního testu PV+ je pravděpodobnost P ( D+, T+), že osoba je opravdu nemocná, když test reagoval pozitivně, odhadujeme ji PV+ = a/ a+b. Prediktivní hodnota negativ.testu PV- je pravděp. P ( D-, T-), že osoba nemá sledovanou nemoc při negat.výsledku testu, odhadujeme ji jako PV - = d/ c+d. Přesnost screen.testu udává pravděp., s jakou test poskytuje správné závěry v populaci podrobené screeningu. Odhadujeme ji jako ( a + d ) / n. Účinky znečištění ovzduší na zdraví člověka: OZON: zdroj: vzniká fotochemickou rcí oxidů dusíku a VOCs (těkavé organické látky). Zdravotní úč.: problémy s dýcháním, ( plicních fcí, astma, podráždění očí, pocit ucpaného nosu, ( odolnost k rýmě a dalčím ifn., může urychlovat stárnutí plic.tkáně. VOCs (těkavé org.látky: benzen, toluen, xyleny, metylenchlorid, metylchloroform, dichlor-, trichlormetan): zdr: spalování paliv (uhlí, benzín, olej, dřevo, plyn), z rozpouštědel, barviv a laků i dalších l., významným zdrojem jsou auta. Zdrav.úč: jako u ozonu, některé složky VOCs mohou být karcinogenní nebo působit neurotoxicky, hepatotox. FORMALDEHYD: zdr: tabákový kouř, nábytek, podlahové krytiny, textilie, výfuk.plyny. zdr.úč: dráždění očí a HCD, alergie, karcinogenita. NO2, NOx (jedna z forem oxidů dusíku). Zdr: spalování benzínu, uhlí, plynu, dřeva, oleje apod., význam.zdr.jsou auta. Zdr.úč: dráždění, ovlivnění dých.fcí a ( odolnosti k onem.cect dých.a plic, ( riziko výskytu astmatických záchvatů. CO: zdr: spal.benzínu, uhlí, plynu, dřeva, oleje apod. Zdr.úč: ( schopnost krve (Hb) přenášet kyslík k bb.a tkáním, více jsou ohreženy osoby s se srdeč.a cirkulač.problémy a osoby s onem.DC a plic. PRAŠNÝ AEROSOL (TSP, PM 10, PM 2,5): zrd: spal.dřeva, nafty a dalších paliv, emise prům.provozů, orba, požáry, sekundár.prašnost. Zdr.úč: podráždění nosu a HCD, bronchitidy, pošk.plic, předčasné úmrtí, riziko nádor.onem.v důsl.adsorbovaných PAU. SO2: zdr: spal.uhlí, hl.s vyšším obs.síry, prům.procesy (papírenský, kov). Zdr.úč: dých.problémy, pošk.plic. OLOVO: zrd: používání benzínu s obs.olova, olovnatá barviva, průmysl (hutnictví, výroba baterií). výrobě olovnatého skla, nábojů, glazur. Etiopatog.: vstřebává se nejlépe cestou inhalační v podobě prachu a par (vstřebá se asi 40%). Z GIT se vstřebává méně (8%), pokud Pb nezůstane retinováno delší dobu v žaludku pod vlivem kys.solné. Děti ale absorbují až 50%. K vyššímu vstřebávání dochází při deficitu kalcia, železa, při hladovění. Zdr.úč: pošk.CNS s vyšším rizikem u malých dětí, někt.slouč.mohou vyvolat nádory u zvířat. 1.) akutní- po požití rozpustných sloučenin Pb-podráždění GIT (zvracení, koliky, průjem). 2. )chronický-u profes.expozice cestou inhalační-subakutní až chronický průběh s pozvolným rozvojem anémie. Únava, námahová dušnost, apatie, bolesti svalstva a kloubů, šedý lem na dásních (tvorba PbS při špatné ústní hygieně), zácpa, saturninské koliky (difúzní kolikovité bolesti v břiše). Vzácná je nefropatie s pošk.proximál. tubulu, saturninská dna, hypertenze, neuropatie s poruchami nejvíce namáhaných svalů končetin (extenzory), encefalopatie (insomnie, zmatenost, poruchy paměti). BIOLOGICKÉ FAKTORY (viry, bakterie, plísně, roztoči, hmyz, pyly): zdr: rostliny, zvířata, člověk. Zdr.úč: inf.onem., alergie, toxické úč. RADON (vnitřní ovzduší): zdr: podloží, voda ze studny, někt.stavební materiál. Zdr.úč: karcinogenita. Havarijní situace: účinky znečišť.ovzduší na čl.v havarij.situacích: dosud nemáme dostatek podkladů na to, aby mohla být kvantitativně stanovena závislost příčina/ účinek z hlediska koncentrací jednotlivých zněčištěnin a zejména jejich kombinací. Člověk je s ovzduším spojen nejen dých.traktem, ale i povrchem těla (pokožka, spojivky, trávicí trakt pči polykání prachu). Snad 1.zpráva o úmrtí člověka na akutní znečištění ovzd.je v Dopisech plínia mladšího z 1.stol.n.l. Plínius popisuje smrt svého strýce Plínia staršího trpícího chronickým zánětem průdušek, který se nadýchal sirných výparů po výbuchu Vesuvu. Londýn 1952 od 5-9.12.1952 byla velká část Anglie postižena rozsáhlou tepelnou inverzí. Během 12 hodin po příchodu těžké husté mlhy začala stoupat koncentrace imisí v ovzduší a u neobyčejně velkého počtu lidí se začala projevovat onem.s příznaky postižení dých.cest: kašel s malým množstvím sputa, nosní sekrece, bolesti v hrdle a náhlé záchvaty zvracení. Vážněji onemocněli lidé s vleklým onem.průdušek, s astmatem, bronchiektázií, plic.fibrozou. Vyskytl se i veliký počet úmrtí. Onem.mělo náhlý začátek , mnohá z těžších onem.začala ve 3.nebo 4.dnu trvání mlhy. Onem.bylo modifkováno pohlaví m a věkem - muži byli postižejí častěji než ženy a většina nemocných byla ve věku nad 45 let. Vzestup byl hl.u akutních onem.dých.cest, jejichž incidence vzrostla 4x. Záznamy o úmrtnosti, které byly na rozdíl od záznamu o o výskytu onem.( byl pouze odhadnut) ukázaly, že ve dvoutýdenním období, zahrnujícím týden událostí a týden po nich, bylo ve Velkém Londýně asi o 4 tis.úmrtí více než v podobném období předešlých let. Korelace mezi výskytem onem.a úmrtím v průběhu příhody a množstvím kouře a oxidu siřičitého v ovzduší odhalila, že až 60% těchto znečišťujících látek pocházelo z topenišť domácností. Koncentrace kouře při mlze byla 5x vyšší než obvykle. Hladina SO2 stoupla po krátkém čase období až na 1,3 ppm (parts per milion = 1 mg SO2/ 1 l), obecný průměr koncentrace SO2 během události byl 0,7 ppm, tzn.kolem 5-ti násobku obvyklé hladiny. Katastrofa z r.1952 svojí závažností vzbudila zájem veřejného mínění až do té míry, že vláda požadovala její prozkoumání, které vyustilo v řadu doporučení směřujících k preventivním opatřením. Lze uzavřít, že londýnský smog je směsí kouře, oxidů síry (jež dodávají celé směsi redukční charakter) a dalších plynných zplodin ze spalování uhlí při vysoké relativní vlhkosti vzduchu a je obv.doprovázen hustou mlhou. Škodlivé úč.plynných složek tohoto typu smogu jsou potencovány přítomností popílku, jež umožňuje jejich pronikání do dolních partií DC. Maxima dosahuje v časných ranních hodinách při teplotách 0-5 (C. Název smog vznikl spojením slov smoke (kouř) a fog (mlha). Los Angeles - přirozené bariéry v krajině (na výchdě, S a J jsou hory) spolu s lehkým vánkem z moře vytvářejí kapsu, ve kt.je pohyb vzduchu zpomalen v horizontálním směru. Čas od času je oblast postižena během léta nebo časně na podzim výskytem poměrně vysokých koncentrací znečištěnin v ovzduší (místně nazývaný smog), způsobující podráždění očí, nosu a hrdla, škody na vegetaci a zamlženost ovzduší. V těchto obdobích jsou do nemocnic více přijímáni pacienti s onem.dýchacího a KV systému. Losangelský smog se vyznačuje značnou oxidační schopností na základě zplodin spalování kapalných a plynných paliv a jeho vznik je spojván s masivním znečištěním ovzduší výfuk.plyny aut. Tento typ smogu je nejintenzivnější při teplotách 25-30 (C, při nízké vlhkosti vzduchu, za bezoblačného počasí s intenzivním sluneč.zářením - nezbytným faktorem ke vzniku smogu je UV zář. (z důvodu podílu fotochemických rcí na vzniku tohoto smogu se označuje téč jako fotochemický). Je známo 5 zákl.složek, kt.ve směsi se vzduchěm umožní vznik fotochem.smogu: vzdušný kyslík, UV zář., oxidy dusíku, uhlovodíky (hlavně nenasycené), oxid siřičitý. Reakční meziprodukty - atomární kyslík, peroxidradikály, acylperoxiradikály apod. - se neustále tvoří a hned zase reagují dále. Výsledné produkty jsou: ozon, peroxiacetylnitrát (PAN), aldehydy a kys.sírová. PAN dráždí oč.spojivky a sliznice HCD. Příčinou situací v Londýně i L.A.byly abnormální meteorolog.podmínky, ketré způsobily mimořádné nahromadění obvyklých emisí běžně produkovaných průmyslem a tepelnými zdroji či dopravou. Bhópál 2.12.1984 - případ SEVESO (1976, kde došlo k havarijnímu úniku 2,3,7,8 - tetrachlorodibenzo - p - dioxinu) byl varováním bez bezprostředních obětí na životech. Další katastrofa - v Bhópálu v centru Indie - byla dosud největšíhavárií s tragickými důsledky pro postižené obyv. Došlo k úniku methylisokyanát z chemického závodu - zemřelo 1 800 lidí a dalších 150 tis.bylo zasaženo. Vlastní příčinou bylo vniknutí asi 900 litrů vody do nádrže obsahující 40 tun methylisokyanátu stabilizovaného fosgenem - hydrolýzou fosgenu vznikla Hcl, která katalyzuje polymeraci MIK při níž se uvolňuje velké množství tepla, která vedla ke zvýšení tlaku v nádrži a pak k úniku MIK pojistným ventilem. Ukázalo se, že havarijní opatření ve snaze omezit rozsah neštěstí (vytvoření vodní clony) byla buď nedostatečná nebo mimo provoz (komín umožňující spalování unikajících plynů byl odpojen pro údržbu přívodního potrubí. Neštěstí kromě jiného ukázalo nezbytnost solidního poplachového plánu pro případ nouze a potřebu poskytnout aspoň základní info obyvatelstvu, instrukcí jak se chovat. Hygienické požadavky na společné stravování: hyg.požadavky jsou určeny a řízeny hyg.předpisy, jejichž udržování zabraňuje pošk.zdravot.stavu: 1) skladba stravy (její energet.hodnota a zastoupení hl.živin) je dána typem zařízení a charkterem stravujících se osob a je rámcově vymezena normami pro jednotlivé typy společ.starvování. Při sestavování jídelníčku je nutno zvážit i zařazení tzv.rizikových potravin = sekaného či mletého masa, rychle se kazících nebo dálejiž neupravovaných pokrmů (netrvanlivé masné výrobky, pomazánky, majonézové saláty apod.) a to hl.v letních měsících či při hromadných stravovacích akcích (sportovní shromáždění, konference…). 2) zdravotní nezávadnost surovin, polotovarů, hotových pokrmů a nápojů včetně vody z hlediska fyzikálního, chemického, mikrobilog.a biologického a epidemiologická bezpečnost (opatření proti riziku přenosných onem.a otrav z poživatin). 3) z hlediska pracovníků je nutný dobrý zdrav.stav, znalosti hygienického minima, okamžité ohlášení jakéhokoliv horečnatého onem., trávicích obtíží, průjmů, zánětlivých a hnisavých procesů, dodržování hyg.návyků, osobní čistoty, čistoty prac.prostředí, všechpřístrojů a nástrojů. 4) k zajištění čistoty na jednotl.úsecích pracoviště - vyčlenění prac.ploch a nástrojů vždy pro urč.druh masa (oddělené prac.stoly pro úpravu masa syrového a masa tepelně upraveného, používání vyčleněných, označených a odděleně uložených nožů a dalších nástrojů, oddělená příprava zeleniny a brambor, cukrářské výroby). Průběžný denní úklid, úklid po skončení práce a týdenní úklid dle sanitačního řádu, dezinfekce, deratzizace. 5) diferencované skladování potravin tak, aby se nemohly vzájemně ovlivnit svou vlhkostí, pachem, prachem, či mikrobiálně. 6) vlastní tepelná úprava musí spolehlivě likvidovat nežádoucí mikroorg. Tekuté pokrmy jsou upravovány varem nejméně 20 min. u ostat.pokrmů je stanovena hygien.předpisem výše teploty v jádru a doba jejího trvání: 95 (C po dobu 5 min, 90 st.po dobu 10 min, 80 st. 20 min. Koření a další přísady , které by mohly být zdrojem mikrobiální kontaminace, nelze přidávat v posledních 20 min.tepelné úpravy. 7) požadavky nezávadných surovin a polotovarů pro přípravu pokrmů (př.dle potřeby vyměňovat tuk při smažení, nezmrazovat již jednou rozmražené suroviny a polotovary, nepoužívat kachní vejce, suroviny čerstvé s neprošlou záruč.lhůtou apod.). 8) od každého vzorku pokrmu je nezbytné uchovávat vzorky v chladničce po dobu 48 hod - důl.pro identifikaci zdroje v případě alimentárních epidemických infekcí a toxikóz. Režim nemocničního stravování: stravování je zajišťováno centrální kuchyní a strava je transportována ve vhodných nádobách na jednotl.oddělení do čajových kuchyněk, v někt.zařízeních je zaveden tzv.tabletový systém stravování (strava je expedována v tepelně izolovaném nádobí a označena jménem pac., na odd.s chodícími pac.jsou zřizovány jídelny, u tekutých a ostat.hotových pokrmů musí být dosažena teplota v jádře nejméně 95 (C po dobu 5 min (90 st.po dobu 10 min, 80 st. 20 min), hotové pokrmy se musí podávat bezprostředně po dokončení přípravy - nejpozději do 3 hodin po skončení tepelné úpravy a teplota nesmí klesnout pod 65 (C, po konečné úpravě vyloučit kontakt jídla s rukama personálu, při mytí nádobí se zvlášť umyje nádobí od pacientů, odděleně provozní nádobí a transportní nádoby, zcela odděleně mýt nádobí z infekč.odd., zcela jsou v nemoc.stravování zakázány pokrmy z tepelně neopracovaných mas a vajec. Protiepidemická opatření v ohnisku nákazy, surveillance: Protiepidemická opatření v ohnisku nákazy: provádíme při vzniku nákazy v populaci. Ohnisko nákazy představuje zdroj a jeho nejbližší okolí. Zaváděná opatření mají represivní charakter. 1) včasná a správná diagnostika onem. - ke stanovení správné dg.pomáhá řádně provedená epidemiologická anamnéza, dále podrobně provedené klinické vyš.a vyš.laboratorní (mikrobiol., sérologické, biochemické apod.). 2) hlášení infekčních onem. - provést okamžitě po stanovení dg., dále při podezření na infekč.onem., na úmrtí na ně, při vylučování původců inf.onem. Nemoc hlásí povinně ten lékař, kt.nemocného vyšetřil jako první. Hlašení se provádí na tiskopisech, které se posílají epidemiolog.odd.územně příslušné hyg.stanice, u vysoce nakažlivých onem.nebo při epidemii se to hlásí telefonicky či faxem. 3) izolace nemocného - jakékoliv oddělení nemocných, rekonvalescentů a nosičů tak, abychom zabránili přenosu nákazy na vnímavé jedince. Způsob izolace určí lékař nebo epidemiolog, který se při tom řídí stanoveným seznamem nemocí, u kterých je povinná ústavní izolace. 4) epidemiologické šetření v ohnisku nákazy - je prováděno okamžitě. Ideální pro získání zákl.údajů je pohovor s nemocným ještě před jeho transportem do nemocnice.Pátrá se po osobách, které se mohly nakazit, dále po zrdoji nákazy. Zjišťujeme zákl.info o nemocných, kontaktech s nemocnými, provádíme sběr dat, jako je stáří, pohlaví, počátek onem., bydliště, profese apod. Na základě získaných info vypracujeme epidemické křivky a vyslovujeme pracovní hypotézu o zdroji a cestě přenosu. 5) protiepidemický režim - soubor opatření, která provádíme v ohnisku nákazy za účlem co nejdříve zlikvidovat ohnisko nákazy. A) aktivní vyhledávání nemocných a podezřelých z nákazy - cílem je odhalit další zdroje nákazy, b) stanovení karanténních opatření pro podezřelé z nákazy - podle závažnosti nákazy se provádí LÉKAŘSKÝ DOHLED - osoby jsou pravidelně vyšetřovány, obv.po maximální inkubační dobu od posledního případu onem. ZVÝŠENÝ ZDRAVOTNICKÝ DOZOR - kromě pravidel.vyšetřování je stanoven i zákaz urč.činností nebo úprava pracovních podmínek k omezení možnosti šíření inf.onem. KARANTÉNA - omezení aktivit osob a jejich lékařské vyšetřování. B) provádění ohniskoví dezinfekce - průběžná dezinf.se provádí v okolí nemocného po dobu vylučování původce, konečná dezinf.po převzetí nemocného nebo jeho úmrtí. C) využití pasivní či aktiv.imunizace dle okolností a možností. D) kontrola základních hygienických opatření - zásobování pitnou vodou, potravinami, odstraňování odpadků, likvidace odpad.vod apod. E) zdravotně výchovná práce - osoby postižené a hl.osoby ohrožené je nutno řádně poučit o způsobech vhodného chování. F) chemoprofylaxe - použití především ATB v indikovaných případech, antimalarik při chemoprofylaxi malárie. 6) kontrola a vyhodnocení protiepidemických opatření - je prováděno denně a je náplní práce epidemiologa, denní výsledky jsou hodnoceny a dle potřeby doplňovány nebo měněny dle vyvíjející se situace. Surveillance = komplexní získávání onfo o výskytu urč.nemoci či poruchy zdraví v populaci a dále soustavné sledování všech podmínek a faktorů, které rozvoj a výskyt daného onem.ovlivňují. V překladu to znamená „bdělost" nebo „dohled". Představuje řadu dlouhodobých a komplexních programů, ve kt.jsou zúčastněni odborníci různých medicínských obobrů (epidem., mikrobiol., hygienici, klinici apod.), na programu se podílejí také pracovníci oborů nemedicínských (statistici, veterináři, ekologové,apod.). Epidemiolog je obv.iniciátorem a organizátorem programu. Nejprve se začala surveil.uplatňovat u inf.onem. (perfektní surv.u nás je u TBC, snaha o dobrý surv.je u HIV inf.), v posled.době i u neinf.onem. - nádorová, kardiovask., metabolická = surveillance nádorových onem., surv.dopravních nehod, surv.znečištění ovzduší apod. Surveil.se uskutečňuje ve 3 na sebe navazujících etapách: 1) získávání potřebných údajů - počet nemocných, počet zemřelých, shromažďování klinických info o symptomatologii jednotl.onem., sledování proočkovanosti - očkovaní/ celk.počet obyv. x 100 (- počet těch, co dostali protilátky po očk.) a kolektivní imunity populace - procento lidí, kteří mají protilátky. (u onem. s nízkým stupněm manifestnosti stačí, aby to bylo 90% k zajištění eliminace, u onem.s vysokým st.man.je nutno, aby to bylo více jak 99 %) apod. 2) analýza shromážděných údajů, návrhy opatření. 3) poskytnutí info všem pracovníkům v terénu. V ČR probíhají surv.programy polio, pertusse, difterie, spalniček, hemofilových inf., virových hepatitid, alimentár.nákaz a chřipky apod. Pod vedením SZO (WHO) je na mezinárod.úrovni prováděna např. surv.chřipky. NPK škodlivin: stanovení limitů, přípustných koncentrací škodlivých látek v prostředí, je jednou z metod, jíž používá hygiena v úsilí o zdravé život.prostředí. V obl.hygieny výživy se u potravin používá pojmu „přípustná rezidue" nebo „přijatelné denní dávky". Dodnes platné principy metod stanovení NPK pro ovzduší jsou: 1) přípustná konc.určité škodliviny je taková, ktreá nevyvolává přímý nebo nepřímý škodlivý úč.u člověka, nesnižuje jeho pracovní schopnost a nesnižuje jeho pohodu. 2) návyk na škodlivinu v urč.koncentraci musí být považován za nepříznivý faktor a důkaz nepřípustnosti takové konc. 3) konc.škodlivin, které působí nepříznivě na vegetaci, místní klima, průzračnost ovzduší a na normál.životní podmínky jsou nepřípustné. Při stanovování NPK v prac.prostředí (NPK-P) se přihlíží k předchozí formulaci s ohledem na tyto skutečnosti: 1) v par.prostředí jsou lid=é exponováni škodlivým faktorům omezenou dobu (nejč.8 hod.5 dní v týdnu). 2) v prac.prostředí jsou faktorům exponováni zdraví dospělí lidé, v život.proctředí je to veškerá populace. 3) v prac.prostř.můžeme expo pracovníků škodlivým faktorům v jistých mezích regulovat (př.vzduchotechnická zařízení). Z těchto důvodů plyne vyšší náročnost na kvalitu prostředí a tedy nižší hodnoty NPK v život.prostředí ve srovnání s prac.prostředí. Přijatelná (přípustná) denní dávka škodliviny je taková dávka, která při působení na člověka periodicky nebo během jeho celého života buď přímo nebo nepřímo nezpůsobí vznik fyzické či duševní nemoci nebo změny na zdraví, které jsou za hranicí adaptačních rcí, postihnutelných moderními vyšetřovacímimetodami, a to okamžitě, dlouhodobě, buď u něho samého nebo u jeho dalších generací. Metodické postupy ke stanovení NPK: stanovení NPK začíná studiem přirozeného pozadí příslušné škodliviny v život.prostředí čl., pokračuje akutním experimentem (stanovení střední smrtné dávky LD50), experimentem subakutním a chronickým na zvířatech až k pozorování a experimentům u lids.dobrovolníků s určením změn v důležitých fyziolog.fcích (čichový práh, změny barevného vidění, změny v elektroencefalogramu apod.). Po satanovení NPK se tyto zpětně prověřují systematickým sledováním kolektivů exponovaných lidí různého věku, pohlaví apod., tedy v epidemiolog.studiích. Test akutní toxicity: - provádí se na 3 druzích zvířat, z nichž jeden druh nemá být hlodavec. Alespoň u 1 druhu by měla být stanovena akut.toxicita u obou pohlaví. Zvířata jsou po jednorázové aplikaci dané noxy pozorovány 2-4 zýdny při sledování klinic.obrazu, toxických příznaků a úmrtnosti, včetně pitevních nálezů uhynulých zvířat. Test subakut.toxicity: je posuzován účinek zkoumaných látek po opakované, příp.kontinuální aplikaci po dobu představující cca 10 % předpokládané délky života zvířete (90 dnů u potkanů, 1 rok u psa). Test má být proveden na min.2 druzích zvířat - hlodavec a nehlodavec. Používá se obv.10-20 zvířat obou pohl.v každé skupině exponované jednotlivé koncentraci studované látky (ve vodě, potravě, ovzduší nebo nanášené na kůži). Konc.či dávky by měly být voleny tak, aby aspoň 1 nevyvolávala žádný efekt a naopak min.1 způsobovala spolehlivě identifikovatelné tox.změny. Test chronické tox.: cílem je nalézt nejvyšší dávku či konc., která nevyvolává žádný prokazatelný toxický úč., pokud je aplikována po celý život nebo podstatnou část života expon.zvířat a odhalit úč., které nelze zjistit v subakut.testech. Nejč.se provádí na potkanech obojího pohl.ve skupinách po 25 jedincích pro každou dávku či konc.a trvají 12-24 měsíců. Hodnotí se zkrácení délky života, případná kumulace noxy ve tkáních či orgánech a potenciální genotoxické úč.na základě podrobné makro a mikroskop.analýzy tkání a orgánů expon.zvířat a vybraných hematolog.a biochemických vyš. Extrapolace z výsledků získaných při pokusech na zvířatech na člověka je obv.mimořádně obtížný problém vzhledem ke známým mezidruhovým rozdílům mezi obratlovci. Př.styrenu králíků byla v moči zjištěna zvýš.konc.kys. hippurové, u čl.kys.mandlová, méně kys.fenylglyoxylová, u potkana kys.glyoxylová. Údaje o půs.studovaných látek na čl.jsou získávány pří ter.průmyslových otrav, z klinic.pozorování při prevent.prohlídkách , z cíleného klinicko - epidemiolog.studií na neprofesionálně expon.populaci a v pokusech na lids.dobrovolnících. Kombinovaná a komplexní expo škodlivinám prostředí: BET - Pro obsah toxických mikroelementů nebyly dosud - kromě Hg a částečně As - stanoveny bilogické limity pro expo v život.prostředí = hodnoty, jejichž překročení by indikovalo potenciální ohrožení zdraví populace nebo přísněji, indikovalo nadměrnost expo dané noxe. Z toho důvodu můžeme mluvit jen o stanovení toxic.mikroelementů ve vlasech jeko o expozičním testu, ale jen o bilog.monitorování expozice v užším slova smyslu (expoz.testy také vlastně patří k metodám biolog.monitoringu expozice). Získané výsledsky mohou posloužit k vytipování oblastí nadměrně znečištěných toxic.mikroelementy včetně vymezení hranic emisemi nejvíce zasažených obl. Podmínkou realistického zhodnocení sledování expo bioindikátorů je vyšetření dostatečně velkých populač.skupin při použití skupinové dg. Biolog.expoziční testy (BET, Teisinger) - jsou prostředkem ke sledování míry znečištění vnitřní kontaminace organismu lidí chemickými škodlivinami, cílem je včasné odhalení zdraví ohrožující expo a následné odstranění nebo snížení míry rizika. Výsledky vyšetření BET se porovnávají s biologickými limity = hodnoty, při nichž exponované osoby neudávají subjektviní potíže a klinický nález během dlouhodobého sledování je negativní. Dělení BET: podle toho, v jakém vztahu je stanovená látka ke škodlivině: 1) přímé expozič.testy (biomarkery expozice = látky a jejich metabolity nebo produkty interakce xenobiotika a cílových bb.nebo makromolekul detekovatelné v někt.kompartmentu org.) - stanovení škodliviny nebo produktu její biotransformace v biolog.materiálu (krev, moč). Př.stanovení Pb v krvi (plumbemie), kys.trichloroctové v moči u expo trichloretylenu, kys.mandlové v moči u expo styrenu. 2) nepřímé expoz.testy - stanuvují látku, na kterou je škodlivina nebo její metabolit vázán. Př.stanovení merkaptopurátů v moči u expo alkylačním činidlům. 3) nepravé expoz.testy (biomarkery účinku = měřitelné biochem., fyziologické nebo jiné změny v organismu, mohou být použity k potvrzení preklinic.poškození nebo nepříznivých zdravot.úč. po zevní expozici a absorpci xenobiotika) - průkaz reverzibilních změn, způsobených přítomností škodliviny v org. Zjišťuje se aktivita enzymů nebo konc.vybraných fyziolog.metabolitů, jejichž konc.je v důsledku expo významně změněna. Př.stanovení aktivity acetylcholinesterázy u expo organofosfátovým nebo karbamátovým insekticidům, stanovení koproporfyrinu či kys.5 - aminolevulové v moči u expo olovu. Odběry materiálu při BET: 1) moč - při profesionální expo se odebírá ve 2.polovině prac.doby. Množství nalezené látky či metabolitu se vyjadřuje v mg/ l nebo v (mol/ l přepočteno na standardní hustotu moče (1,024) nebo na vylučovaný kreatinin. 2) krev - analyzuje se jen v případě, kdy škodlivina či metabolit není vylučován v dostateč.množství nebo není vyluč.vůbec, a v případech stanovování aktivity enzymů (nepravé expoz.testy). Interpretace výsledků BET: mají být součástí prevent.prohlídek pro možnost včasného zásahu. Biolog.limity v krvi: škodlivina ( test ( limit: 1) anilin ( obsah hemiglobinu Hi ( 2% Hi z Hb. 2) CO ( obsah karbonylHb V 5 % COHb z Hb = 1,2 % vol % CO. 3) metylrtuť ( rtuť ( 0,05 mg/ l = 0,25 (l. 4) nitrobenzen ( hemiglobin ( 2% Hi z Hb. 5) inhibitory AchE ( aktivita AchE ( pokles o 20% původní hodnoty. Vitamíny rozpust.ve vodě: VITAMÍNY SKUPINY B: tento komplex zahrnuje více než 20 chemicky heterogenních složek s význam.podílem na metabolic.procesech v organismu: Thiamin - B1: fce: jako koenzym karboxyláz je důl.pro metabolismus glukosy a energet.zásobení nerv.a sval.bb. Nedost: nervové a mozkové poruchy - onem.beri - beri s polyneuritidou, otoky a srdeční insuf. Den.potřeba: 1-1,4 mg. Zdroj: kvasnice, hrách, sojová mouka, obilné klíčky, vnitřnosti, vepřové maso. Riboflavin - B2: fce: je souč.flavinových enzymůzprostředkujících oxidoredukč.děje, podílí se na detoxik.procesech. Nedost: změny na kůži a sliznicích, ragády ústních koutků, dermatitida, neuropsychické změny. Den.potř: 1,6 - 2 mg. Zdroj: droždí, obil.klíčky, játra, ledviny, vejce, ořechy, ryby, mléko. Kys.pantotenová - B3: fce: jako souč.koenzymu A se podílí na řadě metabol.fcí. Nedost: atrofie vlasových folikulů, ztráta pigmentu, dermatitis. Denpotř: 8 mg. Zdroj: kvasnice, játra, maso, soja, žloutek, cereálie. Pyridoxin - B6: - tato skupina zahrnuje 3 chemicky příbuzné látky - pyridoxol, pyridoxal, pyridoxamin. Fce: souč.dekarboxyláz a transamináz, podílí se na syntéze kys.nikotinové z tryptofanu a na přeměně kys.linolové na arachidonovou. Nedost: kožní a sliznič.změny, ragády úst.koutků, periferní neuropatie. Den.potř: 2 mg. Zdroj: velké zastoupení v rostl.i živočiš.potravinách_ obilné klíčky, celozrnné produkty, játra, vepřové, ryby. Niacin - kys.nikotinová, nikotinamid: fce: souč.koenzymů dehydrogenáz účastnících se na přenosu vodíku v organismu ( NAD, NADP, NADPH ), je ozačován také jako PP faktor (antipelagrický). Nedost: pelagra (z italštiny: pelle- kůže, agra- hrubá) - nemoc 3d = dermatitis, diarrhoe, demence. Kys.nikotinová je zčásti syntetizována z tryptofanu, proto se příznaky z nedostatku (kožní změny, GIT obtíže, neurolog.příznaky) objevovaly hl.při nedostatku tryptofanu v potravě, tj.při převaze kukuřičné stravy. Den.potř: 15-20 mg. Zdroj: většina rostl.a živočiš.potravin, hl.maso, ryby, kvasnice, obiloviny, luštěniny. Kys.listová, folacin - B9: fce: spolu s vit.B12 se podílí na metabolismu nukleoproteinů, účastní se přenosu jednouhlíkových radikálů a má význam.roli ve všech procesech buněč.dělení, hl.v hematopoeze. Chemicky obsahuje pterin, kys.p - aminobenzoovou a glutamovou. Nedost: při nedostatč.přívodu, vstřebávání nebo zvýš.potřebou v těhotenstní, anemiích. Projevuje se makrocytární anemií. Den.potř: 200 (g, v těhotenství min.400 (g - prevence kongenitál.malformací. Zdroj: játra, kvasnice, listová zelenina, mouka, rýže, lušt., vejce, zčásti je produkována mikroorg.střevního traktu. Cyankobalamin - B12: fce: rolev hematopoeze, ve fci perifer.nerv.systému, účast na tvorbě nukl.kys., transmetylačních pochodech, působí anabolicky. Nedost: perniciozní anemie, neuropatie. Den.potř: 3 (g. Zdroj: játra, ledviny, maso, žloutky, je tvořen střevní flórou, jeho příjem závisí na zastoupení živočiš.potravin ve stravě a na správně fungující žaludeč.sekreci. Kys.pangamová - B15: fce: lipotropní faktor (podílí se na přenosu metylových skupin). Zdorj: jako ostat.vit.B. Kys.orotová - B13: nemá vitamínový charakter, v optimální dávce snižuje tvorbu cholesterolu. BIOTIN - H: fce: je kofaktorem karboxyláz. Nedost: kožní změny, dermatitis, únava, hypercholesterolemie, cévní poruchy. Den.potř: 50-200 (g. Zdro: všude, hl.droždí, zčásti tvořen střevní florou. VITAMÍN C - kys.askorbová: fce: význačný antioxidant, podporuje resorpci Fe, jako souč.hydroxylačního enzymu se podílí na tvorbě kolagenu a tím udržuje integritu buněč.membrán, účastní se tvorby karnitinu a tím nepřímo ovlivňuje beta - oxidaci MK, zvyšuje aktivitu mikrosomál.enzymů a urychluje detoxikaci cizorodých látek, blokuje nitrosační rce a tím tvorbu karcinogenních nitrosaminů, podporuje imunitní procesy, podporuje fce CNS. Nedost: skorbut(těmto příznakům zabrání denní dávka 20-30 mg), vyší potřeba je u DM (při hyperglykémii vázne zpětná reaktivace kys.dehydroaskorbové na askorbovou v bb.), u kuřáků (kouření snižuje askorbémii a kuřáci potřebují o 50% vit.C denně víc), při prevenci aterosklerozy (kys.askorbová snižuje oxidované formy LDL - chol.) Zdroj: citrusové ovoce, kiwi, černý rybíz, maliny, zelí, nové brambory, rajčata, šípky, fortifikované džusy. Den.potř: 75 mg. Rizikové faktory ICHS: 1) faktory životního stylu: a) nutrice s (obsahm nasycených (živočišných) tuků, cholest.a nadbytečným energet.obsahem, b) kouření cigaret a tabáku vůbec, c) nadměrná spotřeba alkoholu, d) nízká tělesná aktivita. 2) biochemické a fyziologické charakteristiky: a) (celk.cholesterol v plazmě (hl.LDL-chol.), b) nízký HDL-chol., c) ( triglyceridy, d) ( TK, e) hyperglykémie, DM, porucha glycidového metabolismu - hyperinzulinémie, f) obezita centrálního typu, g) trombogenní faktory (zvýš.hladina fibrinogenu, faktoru VII, PAI-1), h) mírná hyperhomocysteinemie. 3) nemodifikovatelné osobní charakteristiky: 1) věk (u mužů (45 let, postmenopauzální věk u žen), b) mužské pohlaví, c) RA časné ICHS (u mužů ve věku (55 let, u žen ( 65 let) nebo jiné manifestace aterosklerozy u příbuzného 1.stupně, d) osobní anamnéza ICHS nebo jiné manifestace ateroskl.nebo nález asymptomatické formy choroby. Hyperlipoproteinemie = skupina metabolických onem.hromadného výskytu, kt.jsou charakterizována zvýšenou či jinak alterovanou hladinou lipidů a lipoproteinů v plazmě. Jsou důsledkem (syntézy nebo (katabolismu lipoprotein.částic, které transportují tuky (chol., triglyceridy, fosfolipidy, MK) v plazmě. Dělení: 1) primární - geneticky podmíněné - primární hypercholesterolemie, prim.triacylglycerolemie, prim.smíšené hyperlipidemie. 2) sekundární - provázejí jiné základní onem., př.hypotyreozu, DM ad. Nebezpečí spočívá v jejich dlouhodobém bezpříznakovém období. Náhlá manifestace jeko komplikace ateroskl.v různých místech nebo jako akutní hemoragická pankreatitis. Celk.cholesterol - do 5,2 mmol/l - je pro celkovou mortalitu markerem a pro KVO rizikovým faktorem. Vztah cholest.k celk.mortalitě je nelineární, má tvar písmene J nebo U, který lze vysvětlit mechanismem reverzní kauzality. HDL-chol. - nad 1 mmol/l - má k incidenci ICHS inverzní vztah, působí jako protektivní faktor, zvýšení populačního průměru o 10% sníží výskyt ICHS o 30-40%. Je indikátorem vysoké kapacity reverzního transportu cholesterolu, tj.vracet periferní (tkáňový chol.zpět do cirkulace a do jater, a vysoké aktivity někt.proteinových komponent částice HDL, př.paraoxonáza je antioxidační enzym. Nízký HDL provází metabolický sy., nízkou tělesnou aktivitu, DM 2.typu, kuřáctví cigaret a konzumaci velkého množství sacharidů. LDL-chol. Pod 3 mmol/l - typ A = nativní velká částice s průměrem nad 25,5 nm, typ B je menší a hustší s prům.pod 25,5 nm. Aterogenní jsou obecně menší částice (lépe se chytají do cévní stěny), zde je to tudíž typ B. Apo-B je nosičem LDL-chol., takže LDL-chol.bez Apo-B je ten aterogenní. TAG - zvýšné na lačno se považují za nezávislý lipidový faktor rizika ICHS, jsou v inverzním vztahu ke koncentraci HDL-chol. Předpovídají vysoké konc.remnantů bohatyých na cholesterol a malých hustých částic LDL typu B. Metabolický sy = generalizovaná metabolická porucha těsně spjata s inzulínovou rezistencí, která je dále spojena s dalšími faktory. Komponenty MS: 1) intolerance glukozy - zhoršená tolerance glukozy ( 6,1 mmol/l, 2) HT ( 135/ 85 mmHg, 3) ( VLDL - TAG - triglyceridy ( 1,7 mmol/l, 4) ( HDL -chol. - u žen po 1,3, u mužů pod 1,0 mmol/l, 5) abdominální (viscerální) obezita - obvod pasu - ženy ( 88 cm, muži ( 102 cm, pokud je už v rodině nějaké stigma, jsme zde ještě přísnější, tzn.u žen obvod pasu ( 80 cm, u mužů ( 94 cm. Pokud máme 3 z těchto pěti faktorů, mluvíme již o MS. Viscerální (centrál.) obezita - tuk je uložen v omentu, mezenteriu, retroperitoneálně - při stresu uvolní MK, které jdou do jater, za vysokých hladin se mohou dostat volné MK do srdce, kde působí jako arytmogenní faktor, což může způs.náhlou smrt (nezaměňovat c centralizovanou obezitou, což je endokrinologický termín popisující obezitu vznikající v důsl.činnosti mozku). Onemocnění spojená s centrál.obezitou: NIDDM, HT, familiární kombinovaná HLP, fam.dyslipidemická HLP, ICHS, sy anginy pectoris, náhlá smrt, akutní IM, dna, urátová nefrolitiáza, cholelitiáza, sy obstruktivní spánkové apnoe - důsledkem je náhlá smrt nebo zhoršení ICHS v důsl.hypoxie (terapi: operace pomáhá jen na chvíli, lepší je inhalace kyslíku během spánku), postmenopauzální ca prsu (protože estrogeny jsou produkovány kromě vaječníků i tukovou tkání), ca prostaty, kolorektální ca ( (příjem piva, masa - uzenin (kadaverin a butrescin = karcinogeny a metabolity masa), DM z poruchy enterohepatálního oběhu). Antioxidanty: kys.glukuronová, bilirubin, glutathion, vitaminy A,C,E (u nás se podává při terapii mastopatie v dávce až 400 mg po jídle), flavonoidy, krotenoid lykopen. Expo člověka prachu a tuhým aerosolům: Prašný aerosol - jde o částice org.i anorg.původu. Úč.prach.částic na organismus závisí na složení, tvaru, velikosti částic, které ho tvoří. Větší částice (nad 100 (m) sedimentují velmi rychle a do dých.cest se nedostanou. Částice o velikosti 100 - 10 (m, jsou větš.zachyceny v horních DC, částce menší než 10 (m pronikají do dolních partií DC a bývají proto také nazývány thorakálními částicemi. Částečně jsou odstraňovány aktivitou ciliárního epitelu, část.fagosytovány a ukládány v intersticiu lymf.tkáni. Prach tak zatěžuje samočistící mechanismy plic. Částice menší než 2,5 (m se dotávají až do plicním alveolů a jsou nazývány respirabilními částicemi. Částice submikronické jsou z velké části opět strhávány vydechovaným vzduchem. Účinek prachu je závislý na složení částic, na rozpustnosti v těl.tekutinách a na biolo.aktivitě. Význam mají prach.částice jako také jako nosič plynných znečištěnin, které jsou takto lépe transportovány do dolních DC. Podle svého složení a adsorbovaných látek má prach úč.dráždivé, toxické fibrogenní a alergizující. Prach - z hlediska kvality ovzduší v uzavřených prostorech nás zajímá prach specifický (konkrétně prach vláknité povahy) a tzv.respirabilní prach. Čáatice vláknité povahy jsou nejč.azbest (způsobuje mezoteliom pleury) a jiná minerální a skleněná vlákna. Tyto látky, hl.azbest, jsou řazeny mezi karcinogeny, mohou se podílet na vzniku ca plic. Ke vzniku těchto tu je třeba dlouhodobé expo a objevují se po dlouhé latenci. Úč.jednotl.faktorů se potencují a nejvyšší riziko představuje kouření. Kouření - tabákový kouř je dynamickým komplexem více než 4 000 plynných i hmotných látek - př.43 karcenogenů prokázaných ( dibenzantracen, benzo-a-pyren, dimetylnitrosamin, dietylnitrosamin, vinylchlorid, hydrazin, arsen), 60 kokancerogenů, promotorů nebo suspektních kancerogenů, mutageny, alergeny, tox.látky, vysoký obsah CO (kuřáci mají 5-10 % COHb), v tabákovém kouři je 700 aditiv. Kouření aktivní způsobuje tato onem: 1) fatální onem.související s kouřením - ca plic, ca HDC, ca moč.měchýře, ca pankreatu, ICHS, CHOPN, ca jícnu, ledvin, cervixu. 2) nefatální - periferní cévní onem., katarakta, m.Crohn, žaludeč.vřed, duodenál.vřed, fraktura v obl.kyčle (nad 65 let). Pasivní kouření - způsobuje 120 - 160 úmrtí v ČR za rok. ETS (environmental Tobacco Smoke, tabákový kouř v prostředí) obsahuje stovky toxických látek, expozici ETS lze prokázat v krvi, slinách nebo moči nekuřáků, akutní dopad se projeví podrážděním sliznic očí a DC, nepříjemným čichovým vjemem. ETS způsobuje: ca plic, fatální i nefatální infarkty myokardu (( schopnost transportu kyslíku krví, ( schopnost myokardu využít kyslík k syntéze ATP, větší rozsah ischémie), záněty horních a dolních DC, záněty střed.ucha, malé, ale signifikantní ( plicních fcí u dětí, zvýš.výskyt nových onem.i recidiv astmatu, souvislost se sy náhlého úmrtí kojenců, účinky na plod u kouřící matky: ( porodní váha (cca o 250 g) as tím související dopad na další rozvoj, VVV končetin. Problematika umělého osvětlení, oslnění: umělé osv.zcela nevyhovuje fyziolog.potřebě zrakového analyzátoru, zdroje uměl.osv., které jsou dnes k dispozici, nedokáží zcela nahradit svou kvalitou denní světlo, pro dlouhodobý pobyt nelze uměl.světlo považovat za zcela rovnocenné dennímu. Zrakový výkon je výrazně vyšší při denním osv., než při umělé, zároveň byl pozorován při uměl.osv.rychlejší nástup únavy, větší růst počtu chyb a delší latenční doba pohybové reakce na světelný signál. Měření a hodnocení um.osv.: neměnnost um.osv.umožňuje provést měření osvětlenosti v absolutních jednotkách - luxech. Denní světlo musí být během měření zcela vyloučeno. Vlastní měření volíme dle konkrétních podmínek jako měření prázdné místnosti nebo měření ve vybavené místnosti. Na základě měření stanovíme kromě průměr.hodnoty osvětlenosti Ep a minimální hodnoty Emin též rovnoměrnost umělého osv.r: r= Emin/ Ep. Podle druhu zrakové činnosti rozlišuje norma kategorie osvětlení A,B,C,D (s postupně nižšími nároky na zrakovou činnost). V kategoriích A,B a C je rozhodujícím kritériem zrak.výkon před zrakovou pohodou, v kat.D naopak zrak.pohoda předchází požadavky na zrak.výkon.Bez ohledu na zrakovou činnost udává norma nejmenší přípustné hodnoty průměrné osvětlenosti Ep a rovnoměrnosti r pro celk.osvětlení dle délky pobytu v místnosti. Názorný přehled o um.osv.získáme doplněním plánku místnosti s naměřenými hodnotami, izočarami pro osvětlenost - IZOLUXAMI, které jsou definovány analogicky jako izofoty u denního osv. (čáry spojující místa se stejnými hodnotami činitele denní osvětlenosti). Další požadavky na um.osv: současně působící místní (lokální) osv.a celkové osv.nazýváme kombinované umělé osv. Intenzita místního osv.má být ve vhodném poměru k intenzitě celkového osv. . Výsledný dojem člověka vystaveného umělému osv. je závislý i na vzhledu barvy světel.zdroje, popř.barvy okolních odrazných ploch, kterou charakterizujeme tzv.teplotou chromatičnosti. Lidské oko není stejně citlivé pro všechny barvy, nejcitlivější je pro barvy žlutozelené, u ostat.barev je nutné úměrně zvýšit intenzitu osvětlení. Trendy v incidenci a mortalitě nádorů, úlohy nádor.registrů: z hlediska epidemiologie nás kromě vlastní incidence zajímají hlavně trendy ve výskytu malig.novotvarů, tedy vývoj jejich incidence v čase - většina tu má v naší populaci tendencí vzestupnou, Úkolem epidemiologie je přispět k odhalení příslušných rizikových faktorů a pomocí vhodné intervence v rámci primární prevence se snažit v rámci obecných snah preventivního lékařství je odstranit nebo aspoň je omezit. Nejčastějším tu u mužů je ca plic - za posledních 50 let vzrostla jeho incidence ve vyspělých státech téměř 15 x. U nás je vzestupný trend výrazný, na rozdíl od jiných států jako USA, kde se růst jeho incidence zřejmě v souvislosti s omezováním kouření cigaret zpomalil. Kouření je považováno za nejvýznamnější příčinu vzniku ca plic, udává se, že souvislost s kouřením lze prokázat v 75 - 90% těchto nádorů. Význam kouření stoupá při současném působení dalších rizik.faktorů, jako je profesionální expo azbestu, niklu, radonu a vysoká míra expo toxikogenním plísním. ČR - nejčastější tu u mužů: 1. 2. 3. Nejč.tu u žen: 1. 2. 3. Nádorový registr: má nezastupitelnou úlohu z hlediska provádění epidemiologických studií rizikových faktorů a zejména představ o geografické a věkové distribuci nádorů. Registry lze dle účelu a cíle rozdělit do několika typů podle rozsahu sledované populace, podle spektra sledovaných onem., podle provozovatele apod. Při koncipování nového registru je jeho typ třeba přizpůsobit požadovanému účelu. Pro některé je nejvýhodnější použití 1) populačního registru, pro jiné 2) nemocničního (klinického) či zcela účelově zaměřeného registru. Při nerespektování těchto skutečností může dojít k neúměrnému nárůstu provozních nákladů a navíc k problematické využitelnosti shromážděných dat. 1) populační onkologický reg. zaznamenává všechny nově zjištěné případy ve vymezené populaci (zpravidla ve vymezeném územně - správním celku: okre, kraji, státu apod.). Bývá součástí zdravotnického informačního systému a jeho cílem je hlavně sledovat zatížení populace zhoubnými novotvary. Slouží jako informační podpora pro přípravy a vyhodnocování onkologických programů i epidemiologického výzkumu v obl.nádorů. Takový charakter má i Národní onkologický registr ČR. Populač.registry jsou od 1966 mezinárodně koordinovány - IACR (Internacional Association of Cancer Registries) má sídlo v Lyonu, stejně jako IARC (International Agency for Research of Cancer). Evropské registry jsou navíc ještě sdruženy v European Network of Cancer Registries (ENCR). 2) nemocniční (klinický) onkol.reg.eviduje případy zhoubných tu v jednom zdravot.zařízení. Jeho cílem je spíše klinické sledování a vyhdnocování diagnosticko - léčebných postupů. 3) existují ještě účelové onkolog.reg., které bývají zakládány hl.z výzkumných důvodů, v současnosti především v mezinárodní kooperaci při sledování např.děrských tu. Funkce registrů: z údajů nádor.reg.po celém světě získáváme info týkající se věkově standardizované incidence a zvláště trendů ve výskytu malig.tu. Všechny info z jednotl.národních i reginálních reg.se soustřeďují v IARC v Lyonu. Zde se porovnávají, zpracovávají a vydávají v podobě pravidelných publikací. Na jejich základě se plánují mezinárod.studie směřující k odhalení dalších rizik.faktorů, změn v trendech a představy o možnostech primára sekundár.prevence v onkologii. 18. Genotoxické látky v potravě, ovzduší, prac.prostředí: 1) Cizorodé látky v potravinách: čl.konzumuje každý den tisíce různých chem.látek z potravin. Větš.těchto látek má přírodní původ (nutrienty, naturální toxiny), někt.jsou v potravinách přítomny v důsl.znečišt.prostředí (primární kontaminanty), někt.vznikají v procesu zpracování prvotních surovin (sekundární kontaminanty), jiné jsou úmyslně přidávány (aditiva) nebo používány ve výrobě (veterinární léčiva, pesticidy), samostatnou kapitolu představuje kontaminace radioaktiv.látkami. Analýza rizika zahrnuje 3 součásti: hodnocení rizika (risk assessment), řízení rizika(risk management), komunikace o riziku (risk communication). Jednotl.chem.látky: 1) aldrin, dieldrin, DDT, TDE, DDE endosulfát, endosulfát sulfate, endrin, hexachlorocyclohexan, hexachlorobenzen, heptachlor, heptachlorepoxid, PCB, dioxiny - mléko, sušené mléko, máslo, vejce, živočiš.tuky a oleje, ryby, obiloviny, rostl.tuky a oleje, mateřské mléko, voda, celková dieta. 2) olovo - mléko, konzervované a čerstvé ovoce, ryby, měkkýši, korýši, obiloviny, luštěniny, konzerv.a čerstvé maso, ovocné džusy, koření, kojenec.výživa, voda. 3) kadmium - ledviny, měkkýši, korýši, obiloviny, zelenina, celk.dieta. 4) rtuť - ryby a rybí produkty, houby, celk.dieta, obiloviny (metylrtuť). 5) aflatoxiny - mléko a mléč.produkty, vejce, kukuřice, obiloviny, arašídy, ořechy, koření, sušené fíky, celk.diety. 6) ochratoxin A - pšenice, obiloviny, maso vepřové. 7) patulin - jablka, jableč.džus, další jádroviny a džusy. 8) fumonisiny - kukuřice. 9) diazinon, fenitrothion, malathion, parathion, metyl parathion, metyl pirimiphos, chlorpyrifos - obiloviny, zelenina, ovoce, celk.dieta, voda. 10) dithiokarbamáty - obil., zel., ovoce, voda, celkd. 11) radionuklidy (Cs-137, Sr-90, I-131, Pu-239) - obil., zel., mléko, voda. 12) nitráty, nitrity - zel., voda. 13) Organické kontaminanty: Polychlorované bifenyly (PCB) patří mezi látky řazené mezi prioritní škodliviny především pro jejich karcinogenní potenciál. Podle IARC jsou PCB řazeny do skupiny 2A - karcinogeny podezřelé pro člověka. PCB byly používány jako teplovodní média a součást nátěrových hmot.  Po jejich detekci v prostředí a rozpoznání jejich závažných toxikologických účinků, byla výroba PCB v 70. letech zastavena. Jejich persistence v prostředí je sice dosud vysoká, ale postupně klesá. K expozici dochází při průniku z prostředí do potravního řetězce, především do potravin s vyšším obsahem tuku. V organismu jsou přednostně ukládány v tukových tkáních, procházejí placentou a jsou vylučovány do mléka. Po požití vysokých dávek při nehodách (nemoc Yusho v Japonsku po požití kontaminovaného rýžového oleje) byla pozorována řada příznaků jako chlorakne a jiné kožní změny, poškození oka, neurologické příznaky, jaterní dysfunkce, zvýšení cholesterolu a triglyceridů v krvi, alterace metabolismu steroidů a imunitní suprese. Expozice dávkám podstatně nižším jsou obtížně prokazatelné. DDT a další chlorované pesticidy používané na ochranu před škůdci v zemědělství pronikly do životního prostředí a potravních řetězců v šedesátých letech. Tyto látky se kumulují v tukové tkáni člověka a jsou vylučovány mateřským mlékem. V současné době nepředstavují v naší populaci výrazné zdravotní riziko. Polycyklické aromatické uhlovodíky se vyskytují ve všech složkách životního prostředí. K jejich tvorbě dochází při nedokonalém spalování organického materiálu včetně grilování pokrmů na otevřeném ohni, smažení, pečení, pražení. Jejich značný hygienicko-toxikologický význam je dán především výrazným karcinogenním potenciálem, mohou se však rovněž podílet v mechanismech aterogenese a zvyšovat oxidační stresovou zátěž organismu. Představitelem a zároveň indikátorem expozice je benzo(a)pyren. Estery kyseliny ftalové (ftaláty) pronikají do prostředí a tedy i do potravních řetězců v důsledku spalování plastických hmot. Jsou řazeny mezi podezřelé karcinogeny. Přikládá se jim rovněž určité estrogenní působení snižující mužskou plodnost. Mykotoxiny, toxické produkty plísní, se tvoří za vhodných podmínek (dostatečné vlhkosti a teploty) při skladování a transportu potravin v zaplísněných potravinách. Rizikové jsou především ořechy, cereálie a výrobky z nich. Aflatoxiny (především aflatoxin B1) produkované plísněmi Aspergillus flavus a Aspergillus parasiticus jsou jedněmi z nejúčinnějších hepatotoxinů a hepatokarcinogenů a vyznačují se rovněž imunosupresivním působením. Hospodářská zvířata mohou být exponována mykotoxinům zkrmováním plesnivých krmiv. Metabolity - aflatoxiny M - jsou pak přítomny v mléce a mléčných výrobcích. Intoxikace a onemocnění z poživatin a krmiv obsahující aflatoxiny se nazývají aflatoxikózy. Z dalších skupin mykotoxinů, které mohou mít výrazný zdravotní význam, je nutno jmenovat ochratoxiny produkované plísněmi rodu Aspergillus a Penicillium, patulin vyskytující se v nesprávně uskladněném ovoci. Trichotecenové mykotoxiny produkované fusáriemi se vyskytují zejména v cereáliích, působí především neuro-, hemato- a dermatotoxicky. Zearalenon má estrogenní účinek. Fumonisiny (Fusarium moniliforme) jsou prokazovány v cereáliích, zejména v kukuřici a kukuřičných výrobcích a uvažuje se jejich vztah ke karcinomu jícnu. Z hlediska prevence vzniku mykotoxinů v potravě je nejúčinnější skladovat potraviny v podmínkách omezujících růst plísní. Plísní napadené potraviny nelze konzumovat ani zkrmovat, protože mykotoxiny jsou značně resistentní k zevním vlivům a při zachování poživatelnosti potraviny je prakticky nelze zničit. 2) Profesionální karcinogeny: klasifikace karcinogenů podle IARC (International Agency for Research of Cancer, Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny v Lyonu) - tato společnost třídí chemic.látky, fyzikální faktory a pracovní procesy podle nebezpečnosti pro člověka na základě publikovaných údajů do 5 skupin: 1) humánní karcinogeny s dostatečně prokázaným účinkem - skupina látek a faktorů, u nichž byl karcinogen. účinek prokázán na základě epidemiologických studií u lidské populace: azbest, benzen, benzidin, berylium, 6-mocné slouč.chromu, nikl, minerální oleje, uhelný dehet, saze, vinylchlorid, aromatické aminy (benzidin), kadmium, ioniz.záření, radon, radium, prach z tvrdého dřeva, sluneční záření, EB virus, virus hepat.B a C, Helico- bacter pylori, tabákový kouř, solené ryby, alkohol. 2) látky vyhodnocené na základě experimentálních nálezů u zvířat jako potenciálně karcinogenní pro člověka s vyšším či nižším stupněm pravděpodobnosti - a) pravděpodobně karcinogenní - formaldehyd, toluidin, UV záření, polychlorované bifenyly, benzantracen. Z prac.ex- ozic sem patří: výroba skla, rafinérie ropy, profese kadeřník a holič, užívání solárií. B) možná karcinogenní - tetrachlormetan, chloroform, herbicidy, DDT, olovo a jeho anorgan.slouč., styren, keramická vlákna, skelná vata. Expozice: textil.průmysl, čistírny oděvů, svářečské dýmy, výfukové plyny z benzín.motorů, konzumace kávy (riziko ca moč.měchýře). 3) látky nehodnotitelné pro nedostatek vědeckých údajů - chrom a jeho slouč kromě 6-mocných slouč., uhelný prach, tiskařské inkousty, čaj, cholesterol, clofibrát, diazepam, dibenzofurany. 4) látky, která pravděpodobně nejsou karcinogenní pro člověka - jen 1 látka-kaprolaktam. OVZDUŠÍ: VOCs (těkavé org.látky: benzen, toluen, xyleny, metylenchlorid, metylchloroform, dichlor-, trichlormetan): zdr: spalování paliv (uhlí, benzín, olej, dřevo, plyn), z rozpouštědel, barviv a laků i dalších l., významným zdrojem jsou auta. Zdrav.úč: jako u ozonu, některé složky VOCs mohou být karcinogenní nebo působit neurotoxicky, hepatotox. FORMALDEHYD: zdr: tabákový kouř, nábytek, podlahové krytiny, textilie, výfuk.plyny. zdr.úč: dráždění očí a HCD, alergie, karcinogenita. . PRAŠNÝ AEROSOL (TSP, PM 10, PM 2,5): zrd: spal.dřeva, nafty a dalších paliv, emise prům.provozů, orba, požáry, sekundár.prašnost. Zdr.úč: podráždění nosu a HCD, bronchitidy, pošk.plic, předčasné úmrtí, riziko nádor.onem.v důsl.adsorbovaných PAU. SO2: zdr: spal.uhlí, hl.s vyšším obs.síry, prům.procesy (papírenský, kov). Zdr.úč: dých.problémy, pošk.plic. OLOVO: zrd: používání benzínu s obs.olova, olovnatá barviva, průmysl (hutnictví, výroba baterií). výrobě olovnatého skla, nábojů, glazur. Etiopatog.: vstřebává se nejlépe cestou inhalační v podobě prachu a par (vstřebá se asi 40%). Z GIT se vstřebává méně (8%), pokud Pb nezůstane retinováno delší dobu v žaludku pod vlivem kys.solné. Děti ale absorbují až 50%. K vyššímu vstřebávání dochází při deficitu kalcia, železa, při hladovění. Zdr.úč: pošk.CNS s vyšším rizikem u malých dětí, někt.slouč.mohou vyvolat nádory u zvířat. 1.) akutní- po požití rozpustných sloučenin Pb-podráždění GIT (zvracení, koliky, průjem). 2. )chronický-u profes.expozice cestou inhalační-subakutní až chronický průběh s pozvolným rozvojem anémie. Únava, námahová dušnost, apatie, bolesti svalstva a kloubů, šedý lem na dásních (tvorba PbS při špatné ústní hygieně), zácpa, saturninské koliky (difúzní kolikovité bolesti v břiše). Vzácná je nefropatie s pošk.proximál. tubulu, saturninská dna, hypertenze, neuropatie s poruchami nejvíce namáhaných svalů končetin (extenzory), encefalopatie (insomnie, zmatenost, poruchy paměti). RADON (vnitřní ovzduší): zdr: podloží, voda ze studny, někt.stavební materiál. Zdr.úč: karcinogenita. Biolog.účinky UV zář.: dle biologických úč.různých vlnových délek můžeme UV zář.dělit do 3 skupin: UV A (315 - 400 nm), UV B )280 - 315 nm), UV C (200 - 280 nm) - baktericidní. Úč.místní: 1) účinky na kůži - průnik UV zář.normální kůží je možný jen do hloubky 0,6 mm, takže se projeví hl.zasažením epidermálních bb.v malpigické vrstvě. Nejhlouběji proniká zář.nejdelších ( (se vzrůstajícím průnikem od 300 nm do 700 nm - až do coria). 2) úč.na oko - UV zář.absorbuje hl.spojivka a částečně i rohovka - vzniká konjunktivitida, extrémně i keratitida. Rohovka pohlcuje zář.o ( do 295 nm v mládí a do 320 nm v dospělosti. Čočka obdobně v rozmezí do 315 nm, resp.380 nm. Celkové úč.: stimulace metabolismu, přechodné zvýš.TK, stimulace činnosti hypofýzy, ŠŽ a vegetativ. nerv. systému, působení H - látek, vznik nespecifické rce Seleyho adaptačního syndromu s následnou produkcí glukorkotikoidů, zvyšující nespecif.odolnost, vše v závislosti na dávce. Tvorba vit.D ze 7- dehydro - cholesterolu, dochází k tomu při ( = 215 - 310 nm. Problém je v zemích, kde lidé vůbec nevycházejí na Slunce nebo jsou stále zahaleni (hl.ženy v arabských zemích) - zde se vyskytuje stále křivice, hl.u kojících žen. Klinické nálezy: ve vnímavosti k pošk.UV zářením existují velké individuál.rozdíly dané geneticky - lidé s tmavou pletí jsou asi 10x méně citliví než běloši, Irové Welšané a Skotové na Slunci málo hnědnou a pigment zde naní jako ochranný faktor. Nadměrná expo: časný a pozdní erytém. Přímá pigmentace se objevuje hned po ozáření a mizí za několik dní, je způs.ztmavěním zrnek melaninu, oxidací v bazál.vrstvách epidermis. Pozdní pigmentace (nepřímá) šedohnědá se objevuje po zmizení erytému (rozšíření kapilár) asi za 2 dny po ozáření, dosahuje maxima za 4-7 dní a může přetrvávat až několik týdnů i měsíců. Celkové příznaky po intenzivní expo: spojené s přehřátím, bolesti hlavy, pokles TK (zvýšení hladiny histaminu v krvi), horečka, podrážděnost. Možnost vzniku tzv.sněžné slepoty - na velkých vodních plochách nebo na horách - projevuje se až přechodnou ztrátou vidění, zánětem spojivek, pošk.rohovky, v těžších případech i pošk.sítnice. Histopatolog.změny: nejvýraznější jsou změny Langerhansových bb. (LB) epidermis - patří k rodině makrofágů, dávka 100 J/ cm3 je drasticky redukuje a dochází ke ztrátě schopnosti imunitní odpovědi kůže. Dále zář.působí změny v endoteliu perifer.kapilár - vzniká otok, dochází ke změnám imunity, funkcí buněčných povrch.receptorů vlivem pošk.povrchu těchto bb.a vlivem pošk.jejich tvaru. Vlastní dilatace kožních vlásečnic je způs.zvýšenou tvorbou histaminu z histidinu. Dále poškozuje keratinocyty, způsobuje dermální edém, degeneraci žírných bb., buněčnou infiltraci neutrofily a monocyty. Biochemické a imunolog.změny: uvolnění histaminu, cyklooxygenasy, lipogenasa odštěpuje produkty kys.arachidonové, uvolnění kininů, cytokinů, zvýš.hladiny ACTH a kortizonu. Z hlediska imunit.systému má půs.na epidermální bb.vliv na iniciaci imunosuprese, záření vede k inhibici kontaktní hypersenzitivity - tato selektivní imunosuprese vede k rozvoji rakoviny kůže indukované UVB zářením. Zvýš.tvorba prostaglandinů způs.účinkem UV zář.působí iradiační erytém. Také dochází k přímému pošk.na úrovni buněč.membrány zvýšením její propustnosti. Úč.na DNA: vlivem UVB dochází v kůži k dimeraci pyrimidinu a thyminu v sousedních řetězcích molekul DNA (propojení mol.brání replikaci DNA a tvorbě RNA). Tato dimerace po UVA zář.je reparována. Pacienti s xeroderma pigmentosum mají sníženou schopnost reparace těchto dimerů a jiných forem pošk.zářením. Flavinové enzymy specificky monomerizují pyrimidin přímou fotorevrzací. Karcinogenní úč.: podíl na vzniku kožních ca, v příštím století údajně stoupne výskyt ca kůže více než o 2/ 3. Je prokázáno, že kožní malignity, mimo melanomy, jsou zéměř výlučně způsobeny chronickou expozicí UV složce sluneč.zář.a výskyt malig.melanomu je velmi závislý na expo UVB. UV má kumulativní charakter. Germicidní úč.: ve zdravotnictví se využívá vysoké baktericidní schopnosti UVC záření (254 nm), pro druhý stupeň dezinfekce po předchozí dezinf.chemické. Germicidní zářiče pro svůj specifický účinek na Pneumocystis carini používají na novorozeneckých odd.při prevenci intersticiálních pneumonií. Léčebné úč.: UVA lampy aplikované lokálně nebo celotělově jsou využívány v dermatologii při léčbě kožních chorob, často v kombinaci s vnitřní nebo vnější chemoter. Typicky se užívá u psoriázy spolu s aplikací psoralunů (PUVA) - )spěšnost je 91 %. Nověji se užívají lampy SUP (selective ultraviolet phototerapy) - působí v pásmu UVB (320 nm) a nevyžadují přidání chemického fotosenzibilátoru. Úč.na prostředí: UVB proniká v oceánech do hloubky několika metrů, kde žije větš.vodních mikroorg.zvláště citlivých na toto zář. Plankton ale absorbuje asi 1/ 2 emitovaného CO2 za rok a jeho pošk.by výrazně zvýšilo rizika spjená se skleník.efektem. V ovzduší znečištěném výfuk.plyny vzniká za urč.podmínek při dostatečné intenzitě UV záření fotochemický smog. Prevence a ochrana: snížení délky expo (hl.v létě), zvláště v poledních hodinách, vhodné oblečení, krémy s dostatečně účinnými sluneč.filtry, obsahující jako účinnou látku např.naftyléter a používat ochranu očí - tmavými brýlemi. Míry polohy a variability: Míry polohy - v souboru dat, př.výsledků nějakého pozorování, potřebujeme často určit hodnotu, kolem které se data soustřeďují, stanovit jakýsi jejich střed. Pro tento účel byla zavedena celá řada popisných měr, které se nazývají míry polohy. 1) průměr: aritmetický průměr používáme, když čísla můžeme opravdu sčítat, tj.znaky jsou kvantitativní, měřené na číselné stupnici. Neměl by být používán pro ordinální znaky vzhledem k libovůli při volbě ordinální stupnice. Je také velmi citlivý na odlehlé hodnoty. Průměr z hodnot vypočítáme, jestliže součet všech hodnot dělíme rozsahem výběru (n). Když je jedna z hodnot velmi vzdálena od všech ostatních, pak průměr odpovídá číslu, které je např.vyšší než byla většina naměřených hodnot. 2) modus je hodnota, která se v souboru dat vyskytuje nejčastěji. Důležitý je pro kvalitativní, zejména nominální znaky. Je točíslo, které se vyskytuje nejčastěji (při měření výšky naměřím u dětí 115 cm, 120 cm, 122 cm, 116 cm a 120 cm, pak je to 120). 3) medián - máme-li pozorování uspořádat vzestupně nebo sestupně, potom medián je ta hodnota, která rozdělí pozorování na dvě stejně velké skupiny, tj.máme-li lichý počet uspořádaných pozorování, pak mediánem je prostřední z nich. U sudého počtu se mediánem rozumí obv.průměr ze dvou prostředních pozorování. Medián využívá pouze informaci o pořadí hodnot, a proto ho má smysl používat pouze pro kvantitativní a ordinální veličiny. 4) geometrický průměr - nepoužívá se tak často, jako aritmetický nebo medián. Vypočítá se jako n - tá odmocnina ze součinu pozorování. Je vhodný tehdy, má-li smysl počítat součin pozorovaných hodnot. Obv.se používá pro veličiny měřené na logaritmické stupnici. Logaritmus geometr.průměru je roven průměru zlogaritmovaných pozorování. Míry variability - míry polohy samy o sobě neříkají nic o variabilitě dat.Grafické metody (př.histogram - používá se ke znázornění rozdělení absolutních nebo relativních četností spojitého znaku, je to sloupcový graf, sloupce jsou vždy vertikální, výška odpovídá četnosti, nebo polygon četnosti) jsou sice vhodným nástrojem pro znázornění variability dat, ale často potřebujeme k tomuto účelu spíše sumární číselné charakteristiky. Máme 3 hlavní metody jejich výpočtu - buď pouze zjistíme rozpětí naměřených hodnot, nebo můžeme stanovit určité kvantily pomocí kumulativních relativ.četností, nebo spočítat někt.číselné charakteristiky popisující kolísání dat kolem průměru nebo jiné míry polohy. 1) rozpětí (variační šíře) R - rozdíl mezi nejvyšší a nejnižší hodnotou v datech. Má nevýhodu v tom, že závisí na extrémních hodnotách, takže může poskytnout valmi zavádějící obrázek (př.výběr může mít značně velké rozpětí, i když většina pozorování bude blízko sebe). 2) rozptyl, směrodatná odchylka a variační koeficient - pokud jsou pozorování soustředěna kolem svého průměru, je jejich variabilita velmi malá. Pokud jsou naopak roztroušena ve značné vzdálenosti od průměru, pak je jejich variabilita velká. Variabilitu tedy často měříme právě pomocí odchylek od průměru. Rozptyl je průměr čtverců odchylek od průměru. Když ale počítáme výběrový rozptyl, nedělíme většinou součet čtverců odchylek výrazem n , ale (n - 1), protože tím docílíme lepšího odhadu celkového rozptylu populace. Dělitel (n-1) se nazývá počet stupňů volnosti rozptylu. Druhá odmocnina z rozptylu se nazývá směrodatná odchylka s (rozptyl se značí s na druhou. Používá se častěji než rozptyl, je ve stejných jednotkách jako původní hodnoty. Variační koeficient se často používá při statistické kontrole kvality laboratorních testů. Vpočítá se jako poměr směrodatné odchylky ku aritmetikému průměru x 100 (%). Gaussovo normální rozložení: v praxi se často setkáváme s normálním rozdělením u řady veličin popisujících výsledky biochemického vyš., př.u tělesné výšky, diastolického TK, vitální kapacity plic nebo jako sledování velikosti chyby měření. Normál.rozdělení je také známo jako Gaussovo, podle svého objevitele. Slovo „normální" zde ale není použito ve svém obvyklém smyslu „obyčejné", „běžné", či v lékařském významu „bez nemoci", jeho používání se vztahuje k staršímu významu „řídící se zákonem nebo modelem". Grafické znázornění normál.rozdělení je dáno symetrickou jednovrcholovou hustotou, která je zvonovitého tvaru a nikde neprotíná vodorovnou osu. Parametr ležící pod vrcholem hustoty je průměr (, parametr ( je směrodatná odchylka a jeho druhá mocnina rozptyl. Je-li veličina normálně rozdělena, pak průměr, medián a modus jsou shodné, tj.mají stejnou hodnotu. Graf vypadá jako rovnoměrný kopec, kde nejvíce naměřených hodnot odpovídá průměru, ostatní hodnoty (menší nebo větší než průměr) jsou stejnoměrně zastoupeny. Je-li veličina zešikmena napravo (tj.má pravostranně asymetrické rozdělení neboli delší pravý chvost), pak modus ( medián ( průměr. Analogicky pro veličinu zkosenou doleva. Kvantily: medián = padesáti procentní kvantil (zaková hodnota, kde je 50% hodnot menší než daná hodnota). Percentily: oddělují to po 1% (pod touto hodnotou leží pod 1 % všech naměřených hodnot) Decily - oddělují to po 10%. Kvartil: dtto po 25%. Biolog.úč.neionizujícího záření (tepelné, netepelné, ochrana): neioniz.zář.vyvolává u lidí spíše potíže neuropsychické, nespec.charakteru. Pro člověka jsou (na rozdíl od rostlin a drobných zvířat, které po jeho působení hynou) jsou změny vyvolané tímto zář.spíše reverzibilní, ženy jsou citlivější než muži. Při vysokých intenzitách jsou u polí s vyššími frekvencemi ( ( 100 kHz) možné i tepelné jevy, ale častěji jsou to jevy neteplené. Tepelné úč. Závisejí na řadě faktorů. Nejúčinnější absorpce v těle člověka je při frekvencích okolo 100 kHz. Netepelné úč., typické pro nízkofrekvenční elektrická a magnetická pole, spočívají hl.v tom, že tato pole vyvolávají v těle elektrické proudy. Experimentálně lze vysokofrekv.zářením vyvolat změny růstu a virulence bakterií, inaktivaci virů i změny chromozomů v průběhu dělení bb. Biolog.úč.jsou tím větší, čím větší je intenzita polea tedy naindukovaného napětí. Kromě toho závisí výsledný efekt na dalších charakteristikách: 1) časový průběh - pole pulzního charakteru jsou biologicky účinnější než pole nepulzní, pravoúhlý tvar impulzu je účinnější než sinusový. 2) vlnová délka - cm a dm vlny mohou pronikat hlouběji do tkání a zasahovat důležité orgány (frekvence do 500 MHz): a) mm vlny jsou plně resorbovány kůží ( f =nad 3000 MHz), b) pulsy totožné s alfa vlnami ( 8-14 Hz) vyvolávají rezonanční jevy působící změny toku Ca 2+ v mozku, krvi apod. 3) pohlcená energie - velikost tělem pohlcené energie podmíněná magnetickou složkou pole vzrůstá úměrně čtverci lineárních rozměrů těla (člověk má oproti malému zvířeti v pásmu do 100 Mhz asi 30x vyšší expozici). 4) gradient a lokalizace - nehomogenní pole jsou účinnější než homogenní, oblast hlavy u vyšších obratlovců je nejcitlivější (magnetická složka pole). 5) expozice neexistuje úměrnost mezi délkou expo a účinkem, dokonce byla nalezena negativní rce po vymizení magnet.pole. Působící intenzity mohou vyvolat trojí odpověď organismu: 1) indiferentní odezvu - fční změny nepřesahují fyziolog.normy, 2) aktivní odezvu - nespecifické, ale pzorovatelné úč., 3) extrémní úč. - kumulativní, různého typu. Ochrana: jako u ionizujícího zář.: 1) ochrana časem - snížení expoz.doby, střídání pracovišť. 2) ochrana vzdáleností - pro vzdálenou oblast ubývá výkonová hustota se čtvercem vzdálenosti. 3) ochrana stíněním - princip elmag.stínění - Faradayova klec (odstíňuje vf pole). Provozovatelé zdrojů vf a vvf jsou povinni vést záznamy o pobytu jednotl.pracovníků na těchto pracovištích a místech a ukládat je. Toxické kovy v život.a prac.prostředí (Pb, Hg, Cr): OLOVO: noxa: matně šedý kov, jeho anorgan.slouč.jsou špatně rozpustné ve vodě, mezi rozpustné a proto toxičtější patří oxidy, octan a dusičnan. Profes.expo: při výrobě a opravách akumulátorových autobaterií, výrobě olovnatého skla, nábojů, glazur. Etiopatog.: vstřebává se nejlépe cestou inhalační v podobě prachu a par (vstřebá se asi 40%). Z GIT se vstřebává méně (8%), pokud Pb nezůstane retinováno delší dobu v žaludku pod vlivem kys.solné. Děti ale absorbují až 50%. K vyššímu vstřebávání dochází při deficitu kalcia, železa, při hladovění. Olovo má vysokou afinitu k SH-skup., proto je schopno inhibovat enzymy (hlavně ty, které se účastní syntézy hemu). Po vstřebání se váže v erytrocytech na Hb, dále je distribuováno do mozku, ledvin, svalů, kůže, největší část se inkorporuje do kost.matrix. Prekurzory hemu (5-ALA-koproporfyriny) se kumulují a přecházejí ve zvýš.míře do moče, čehož se využívá k průkazu otravy (stejně jako zvýš.hladina Pb v krvi a moči). Výsledkem nadměrné expozice je sideroblastická anémie se zvýš.hladinou Fe v séru. KO: 1.)akutní- po požití rozpustných sloučenin Pb-podráždění GIT (zvracení, koliky, průjem). 2.)chronický-u profes.expozice cestou inhalační-subakutní až chronický průběh s pozvolným rozvojem anémie. Únava, námahová dušnost, apatie, bolesti svalstva a kloubů, šedý lem na dásních (tvorba PbS při špatné ústní hygieně), zácpa, saturninské koliky (difúzní kolikovité bolesti v břiše). Vzácná je nefropatie s pošk.proximál. tubulu, saturninská dna, hypertenze, neuropatie s poruchami nejvíce namáhaných svalů končetin (extenzory), encefalopatie (insomnie, zmatenost, poruchy paměti). Vyš: Pb v krvi-plumbémie (u pracujících možno až do 0.4mg/l, příznaky otravy od 0,5mg/l), známkou nedávné expo oproti plumbémii o 2 týdny později je zvýš.hladi- na 5-ALA (kys.5-aminolevulová) v moči, koproporfyrinu III., zvýš.protoporfyrinu (porucha syntézy hemu), sní- žení aktivity 5-ALAdehydratázy (entym inhibovaný olovem), sledování hladiny Pb v moči (vyloučení více než 2mg/den svědčí o významném množství Pb v těle). Nález bazofilního tečkování ery. Diff.dg. anémie nejasného původu, náhlá příhoda břišní. Ter: chelátotvorné léky-vzniklý chelát je dobře rozpust.ve vodě a snadněji se vy- lučuje močí: EDTA, sodnovápenná sůl kys.etylendiaminotetraoctové, DMSA (dimerkaptojantarová kys.). Tetraetylolovo (organická slouš.Pb) - Prof.expo: při výrobě olovnatého benzínu a čištění cisteren. Etiopatog: je rozpustný v tucích-neurotoxické (typická je toxická psychóza), metabolizuje se na dietylolovo, které se vyluč. stolicí a močí. KO:je latence mezi expozicí a vznikem potíží, po požití se objevují během hodin. Bolesti hlavy, poruchy spánku, závratě poruchy zraku (rozmazané vidění), sluch.halucinace, agitovanost, pak křeče,koma. Vyš: zvýš.plumburie nad 0.35 mg/l). Ter: chelátotvor.látky-DMSA, , při lehčí otravě symptom.léčba,hlavně sedativní (diazepam). RTUŤ: Rtuť a její anorg.slouč. - noxa: stříbřitě lesklý tekutý kov, vypařuje se i při pokojové teplotě, ze solí jsou nebezpečné hlavně rozpustné sloučeniny rtuťnaté. Profes.expo: při výrobě rtuťových měřících přístrojů, baterií, používá se jako elektroda při elektrolytické výrobě chloru z NaCl, se stříb- rem jako zubní amalgám, soli rtuti jsou v laboratořích, lékárnách. Etiopatog: nejsnadněji se vstřebává inhalační cestou v podobě par (absorbuje se 80ˇ), při krátkodobé expozici může poškodit respirač.systém (vyvolá pneumo- nii a plic.edém). Elementární rtuť- vstřebává se inhalačně, cílovým orgánem pro poškození rtutí jsou hlavně mozek (kumuluje se v mozkové a mozečkové kůře a gangliích - je rozpustná v tucích) a ledviny (v nich je největší depo Hg, hromadí se hlavně v kůře, toxická je pro proxim.tubuly, pak i glomeruly, může vzniknout plně rozvinutý nefrotický sy.). Příznaky akutní otravy: kašel, dušnost, febrilie při vzniku chemické pneumonie, při plic.edému hemoptýza. Rozpustné dvojmocné soli - kromě inhalační cesty se mohou vstřebat i po požití v GIT se absorguje 75-90%, leptá sliznice. Chronickou intox.vyvolává i kožní aplikace masti. Při požití kovové rtuti (z teploměru) intox.nehrozí - vstřebá se jen 5%. Intravenozní aplikace Hg systémovou otravu nevyvolá-rizikem je zde embolizace do plic. Příznaky akutní otravy: zvracení, tenesmy, nekrotické změny sliznice GIT až těžká enterokolitis (průjmy s cáry odloupané sliznice), proteinurie, hematurie, cylindrurie, oligurie, selhání ledvin v důsled.akutní tubulární nekrozy. Příznaky chronické otravy u obojího: objeví se triáda - gingivitis - zánět dásní, salivace, padání zubů, tremormozečkového expy původu - jemný, pak výrazný intenční tremor, nejprve jen končetin, pak i víček, rtů, ataxie s poruchami chůze, fascikulace ve svalech, neuropatie hlevně senzitivní s akrál- ními paresteziemi, erethismus - toxická organická psychóza - úzkostnost, stydlivost, nervozita, hádavost, emoč- ní labilita až hostilita, poruchy paměti, koncentrace, deprese, pokles IQ, méně často i poškození ledvin - tubulár- ní léze, pošk.glomerulů až nefrotický sy., vzácně mercuria lentis - šedé až tmavé červenošedé pigmentace v předním pouzdře čočky. Vylučování sloučenin Hg je pomalé, močí a stolicí, poločas u anorg.slouč.je 60dní. Vzhledem k vazbě na SH-skupiny v kožních adnexách je možno Hg detekovat i ve vlasech a nehtech. Vyš: zvýš.koncentrace Hg v krvi ukazuje na nedávnou expozici, zvýš.koncentrace v moči ukazuje spíše na intox.chronickou, o pošk.ledvin svědší proteinurie. Diff.dg: není problém při dg., při průkazu chronického toxic.poškození CNS a ledvin pomůže stanovení Hg v moči. Ter: akutní inhalační pošk. - čerstvý vzduch, absolutní klid !.Další ter.je symptomatická-dle potřeby intubace, mechanická ventilace. Organické slouč.Hg - účinky: alkyl sloučeniny (metyl a etyl rtuť) - centrální neurotoxicita s centrální hluchotou, koncentrickým zužováním zorného pole, příznaky mozečkové, parymidové a expy. Aryl slouč. (fenyl rtuť) - lehká proteinurie, dermatitis. Profes.expo: používání slouč.ve fungicidních přípravcích - u nás již zakázáno. Etiopatog: vstřebávání možné všemi cestami - alkyl slouč.s pevnou vazbou C-Hg se hromadí v CNS, vede k apraxii, tremoru, ataxii, závratím, dysartrii, centrální hluchotě, koncentric.zužování zor.pole, spasticita, změny osobnosti, nystagmus není přítomen. Aryl slouč.se váží na SH-skupiny hlavně metalothioneinu podobně jako kovová rtuť, kromě CNS se hromadí i v ledvinách - vzniká mírná proteinurie. Vyš: u metylrtuti zvýš.Hg v krvi, u fenylrtuti zvýš.Hg v moči. Ter: DMPS (dimerkaptopropan sulfonát) nebo DMSA (dimerkaptojantarová kys.), těžší neurolog.odtíže bývají ireverzibilní. CHROM: mezi zdravotně nejzávažnější patří jeho karcinogenní úč. IARC s US EPA klasifikuje šestimocný chrom jako karcinogen pro člověka, třímocný takto klasif.není. KO: dosud byly popsány vředy způs.chromem, korozivní rce na nosní přepážce, akutní dráždivé záněty, alergické kožní ekzémy a astma bronchiale. Systémové úč.expo chromu na lidský org.byly popsány pro dých.cesty, kardiovaskulár.systém, ledviny a játra. Šestimocný Cr je též mutagenem a byla popsána souv.se zvýš.výskytem ca. Očkování proti spalničkám, parotitidě, zarděnkám: MMR - živá oslabená vakcína (po 15 měsících). 1.dávka: až po 1.roce života - IgG od matky v těle dítěte by mohly snížit účinnost vakcíny. 2.dávka - za 6-10 měs.po zákl.očk. 2.očk. - opakované podání očk.látky s cílem zachytit osoby, kt.byly poprvé očk.neúspěšně - cílem tedy není booster efekt, ale poskytnutí 2.šance na získání imunity, jak je tomu u přeočkování. Očk.proti spalničkám se provádí od 60.let, proti zarděnkám od 1982 u 12 letých dívek, od 1986 u obou pohl. Očk.proti poliomyelitidě: používá se oslabená Sabinova vakcína, obsahující typ 1,2 a 3 polioviru. Podání je perorální. Očkuje se každý rok v nárazové akci, obv.počátkem března se podává 1.dávka. Druhá d.se podává v odstupu 2 měsíců (květen). Základnímu očkování podléhají všechny děti narozené v době od 1.1.do 31.12.předešlého roku. Ve stejné akci se stejným způsobem přeočkují děti v následujícím roce. Přeočkování rovněž všemi typy poliovirů se provádí ve 13 letech (květen) Cizorodé látky v potravinách: čl.konzumuje každý den tisíce různých chem.látek z potravin. Větš.těchto látek má přírodní původ (nutrienty, naturální toxiny), někt.jsou v potravinách přítomny v důsl.znečišt.prostředí (primární kontaminanty), někt.vznikají v procesu zpracování prvotních surovin (sekundární kontaminanty), jiné jsou úmyslně přidávány (aditiva) nebo používány ve výrobě (veterinární léčiva, pesticidy), samostatnou kapitolu představuje kontaminace radioaktiv.látkami. Analýza rizika zahrnuje 3 součásti: hodnocení rizika (risk assessment), řízení rizika(risk management), komunikace o riziku (risk communication). Jednotl.chem.látky: 1) aldrin, dieldrin, DDT, TDE, DDE endosulfát, endosulfát sulfate, endrin, hexachlorocyclohexan, hexachlorobenzen, heptachlor, heptachlorepoxid, PCB, dioxiny - mléko, sušené mléko, máslo, vejce, živočiš.tuky a oleje, ryby, obiloviny, rostl.tuky a oleje, mateřské mléko, voda, celková dieta. 2) olovo - mléko, konzervované a čerstvé ovoce, ryby, měkkýši, korýši, obiloviny, luštěniny, konzerv.a čerstvé maso, ovocné džusy, koření, kojenec.výživa, voda. 3) kadmium - ledviny, měkkýši, korýši, obiloviny, zelenina, celk.dieta. 4) rtuť - ryby a rybí produkty, houby, celk.dieta, obiloviny (metylrtuť). 5) aflatoxiny - mléko a mléč.produkty, vejce, kukuřice, obiloviny, arašídy, ořechy, koření, sušené fíky, celk.diety. 6) ochratoxin A - pšenice, obiloviny, maso vepřové. 7) patulin - jablka, jableč.džus, další jádroviny a džusy. 8) fumonisiny - kukuřice. 9) diazinon, fenitrothion, malathion, parathion, metyl parathion, metyl pirimiphos, chlorpyrifos - obiloviny, zelenina, ovoce, celk.dieta, voda. 10) dithiokarbamáty - obil., zel., ovoce, voda, celkd. 11) radionuklidy (Cs-137, Sr-90, I-131, Pu-239) - obil., zel., mléko, voda. 12) nitráty, nitrity - zel., voda. Fyzikální faktory ovlivňující člověka v budovách, žásahy čl.dovnitř.prostředí budov: 1) Tepelně vlhkostní mikroklima a jeho vliv na org: Tepel.-vlhk.mikroklima patří mezi složky vnitř.prostředí - 2 významy: 1) na charakteristice jeho parametrů závisí i množství dalších látek ve vnitřním prostředí, uvolňování někt.chemických látek do vnitrř.prostředí budov je přímo závislé na teplotě okol.vzduchu a jeho vlhkosti. Také množství bakterií, plísní a roztočů se váže na teplotu a vlhkost vzduchu. 2) citlivost lids.org.k nepříznivým hodnotám tepelně-vlhk.mikr., kterému je dlouhodobě vystaven - tato citlivost je ale individuální a závisí na míře adaptace či otužování. Teplota vzduchu Ts (suchá teplota) se měří suchým čidlem teploměru (psychrometru) chráněným před radiací, udává se v Kelvinech (K) a ve stupních Ceslia (0 Kelvinů = - 273,15 (C = absolutní nula). K měření se používají teploměry lihové, bimetalické, rtuťové, termočlánkové, odporové aj. Hodnocení sálavého tepla se používá hl.při hodnocení pracovního prostředí v hygieně práce, je souhrnem působení tepelně radiačních vlastností a teplot všech povrchů v místnosti. Výsledkem měření je výsledná teplota prostředí (globeteplota Tg) - měří se kulovým teploměrem Vernon - Joklovým (dutá kovová koule potažená černým polyeretanem, do středu koule je zaveden teploměr, hodnotu sálavého tepla odečítáme až po ustálení hodnoty na teploměru, asi po 30 min stání v místnosti) a udává se ve (C. Vlhkost vzduchu - udává se větš.jako relativní vlhkost vzduchu = poměr absolutní a maximální vlhk.pro danou teplotu a tlak. Absolutní vlhk.vzduchu udává obsah vodních par v m3 vzduchu, maximální vlh.vzd. je dána maximálním tlakem vodních par při urč.teplotě. Lze ji zjistit v tabulkách, protože tato hodnota je pro danou teplotu konst. Vlhkost vzd.měříme vlasovým teploměrem nebo psychrometrem - přístroj, kt.měří souč.dvěma teploměry tvz.suchou a vlhkou teplotu. Oba teploměry musí být chráněny před účinky sálavého tepla. Jsou spojeny s hlavou, ve kt.je umístěn zdroj proudění vzduchu, kolem obou tepl.proudí vzduch standardní rychlostí. Jeden z nich má v nádobce s médiem (rtutí) punčošku, která se před každým měřením musí navlhčit nebo je stále ve vlhkém prostředí. Nízká relativní vlhk.vzduchu má přímý negativní vliv na lids.org., hl.na dých.cesty. Subjektivně je nedostateč.vlhk.pociťována jako suchost, pálení, dráždění sliznic, což má nepříznivý vliv na chororby dých.ústrojí. Dlouhodobá expo nízké relat.vlhkosti vede ke ztrátám tekutin. Nadměrně vysoká relat.vlhk.vzduchu má též neg.vliv - při vyšší teplotě a vysoké relat.vlhkosti vzduchu se snižuje odpařování potu - s tím se setkáváme téměř výhradně v prac.prostředí speciálních prům.podniků (horké provozy) nebo ve specif.klimatic.podmínkách (vlhké tropy). V prostředí našich bytů se ale setkáváme i s relat.vlhk.nad 60-70 % - zde se nejlépe žije bakteriím. Plísním, houbám a rozotočům. Další složkou tepel.-vlhk.mikroklimatu je proudění vzduchu - k jeho měření používáme zvláštní typy kapalinových anemometrů - katateploměry - vzhledem k jejich citlivosti je nutno měření opakovat, abychom vyloučili chybu. Hillův katateploměr je opatřen válcovitou nádobkou naplněnou obarveným lihem, na kapiláře přístroje jsou 2 rysky: pro 38 (C a pro 35 (C. Měříme dobu poklesu náplně v kapiláře od horní rysky (38 st.) k dolní rysce (35 st.). Rychlost vzduchu určujeme výpočtem nebo odečtem z nomogramů. 2) Elektroiontové mikroklima: - elektrický stav ovzduší, je to obsah volných atmosférických iontů v ovzduší. Ionty mohou být kladné nebo záporné a dělíme je na lehké, střední a těžké, nebo též na malé, střední a velké. Tyto molekuly vznikají ozářením molekul radioaktivním a UV zářením, při elektrickém výboji, ale i při rozstřikování vody (př.ve vodopádech). Lehké ionty jsou představovány ionizovanými molekulami, těžké ionty vznikají adsorpcí těchto lehkých iontů na kondenzační jádra (nejš.prachové částice), event.agregací ionizovaných molekul. Na organismus mají pozitivní vliv lehké nebo také malé záporné ionty - v DC odevzdávají svůj náboj, což se pozitivně projevuje např.činností řasinkového epitelu a produkci hlenu, ale i na EEG, změnách TK a bazál.metaboslismu, i na subjektivním pocitu svěžesti. Vzhledem k pozitivnímu vlivu i na tkáňové dýchání a periferní nerv.systém se používají při klimatoterapii a speleoterapii. (u alergiků) - pobyt alergických dětí v jeskyních s koncentrací iontů 5 000 - 6 000 v cm3. Ve vnitř.prostředí je jejich přítomnost redukována přítomností člověka a řadou jejich aktivit - př.1 cigareta redukuje počet lehkých zápor.iontů na mnoho hodin. V takovém neutrálním prostředí pociťují někt.lidé nespecif.obtíže typu podrážděnosti, zvýšené únavnosti, obtížného soustředění až poruchy vštípivosti a pokles prac.výkonnosti nebo nespavost. Elektroiontové mikroklima hodnotíme koncentrací iontů v cm3. Vzájemný poměr kladných a záporných iontů se nazývá koeficient unipolarity (P). Generátory lehkých zápor.iontů se používají v enteriérech k úpravě elektroion.mikroklimatu. Pod názvem ionizátory se prodávají v běžné obchodní síti. Ale je i riziko nadměrné umělé produkve lehkých záp.iontů. Toto riziko představují toxické aerosoly v prac.prostředí - použití ionizátorů v takovém případě zvyšuje riziko retence těchto toxických aerosolů v plicích expon.osob. 3) elmag.záření: Ionizující zář.: v budovách se sleduje hl.množství radonu (Rn 222) - bezbarvý plyn, těžší než vzduch, bez chuti a zápachu, přirozený radioakt.plyn - vzniká v průběhu 1.rozpadové řady urano - radiové. Do domů se dostává z podloží, ze staveb.materiálů, z vody a ze zemního plynu. Největší zdroj je podloží, dostává se do půdního vzduchu, ve kterém se hodnotí jeho koncentrace. S půdním vzduchem se Rn dostává do budov vlivem tzv.komínového efektu. Uvnitř budov je trvalý podtlak vzhledem k venkov.prostředí. Teplý vzduch v budovách stoupá vzhůru a uvolňuje místo studenému vzduchu, který je nasáván z venkov.prostředí, ale i ze sklepa. Poločas rozpadu Rn 222 je 3,82 dne - dostatečně dlouhá doba k tomu, aby se dostal dovnitř budov. Dávka ozáření způsobená radonem je ale podstatně nižší než dávka z jeho dceřinných produktů - alfa izotopy polonia (Po 210, Po 214). Proto se pro hodnocení objemové aktivity dceřinných produktů radonu v ovzduší používá tzv.ekvivalentní objemová aktivita radonu. Ve stavebních materiálech množství radonu kolísá v závislosti na původu stavebního materiálu. V dávnější minulosti se často ke stavbě domů používalo odvalovaného materiálu z dolů. V našich podm.část z tohoto materiálu obs.radium nebo uran. Dnes jde větš.o materiály vyráběné z elektrárenského popílku - obsah Rn se liší dle druhu spalovaného uhlí. Rn a častěji jeho dceřinné produkty se dostávají do plic adsorbované na respirabilní frakci aerosolu (velikost částic 3 (g), v plicích se pak může uplatnit působení alfa záření na krátkou vzdálenost. Nebezpečnost Rn stoupá s dalšími rizik.faktory - kouření, plísně ve vzduchu. Prevence: hmotnostní (měrná) aktivita Ra 226 nemá překročit ve staveb.materiálu 120 Bq/ kg. Budovy s vyšší alfa-aktivitou je třeba prošetřit a najít zdroj Rn. Při pronikání z podloží je třeba provést úpravy základů, izolovat obytný prostor, zabránit půdnímu vzduchu v pronikání do budovy (podtlak) Někdy stačí zlepšit větrání v objektu (Rn lze odvětrat). Zdrojem Rn v budovách může být i podzemní voda, tento zdroj nebývá významný. Měření expo radonu: detektory záření alfa. V domech může být i gama a beta záření - jejich měření se neprovádí, protože jejich aktivity větš.nedosahují rizikových hodnot. Epidemiologická studie „Pluton": - snaží se získat validní důkazy o skutečném půs.radonu, který pochází ze zdrojů mimo pracprostředí člověka na zdraví. Neionizující záření: podle frekvence se dělí na nízkofrekvenční ( do 30 kHz), vysokofrekvenční ( 30 kHz - 300 MHz), o velmi vysoké frekvenci ( 300 MHz - 300 GHz). Účinky těchto polí jsou nespecifické, jako u sy z budov: problémy s usínáním, opakované bolesti hlavy, zhoršná schopnost koncentrace a příp.i vštípivosti. Celkové projevy: bolesti hlavy, únavnost, nesoustředěnost. Respirační projevy: dráždění nosní sliznice, vodnatá rýma, pocit obstrukce nosu, pocit tíhy na prsou, zhoršení alergických obtíží, dráždění ke kašli, ztráta hlasu. Oční projevy pocit suchosti, dráždění spojivek. Kožní projevy: suchost, podráždění kůže až alergické projevy. Sterilizace: je to zničení všech forem mikroorg. (i spor) v daném prostředí. Fyzikální metody: 1) teplo: horkovzdušná sterilizace - využívá horkého vzduchu o teplotě 160 - 180 (C, provádí se v přístrojích s nucenou cirkulací vzduchu při parametrech: 160 (C po dobu 60 min., 170 (C po dobu 30 min., 180 (C po dobu 20 min. Tento způsob sterilizace se používá u termorezistentních materiálů (kov, porcelán, kamenina, sklo). Parní steril. - využívá vodní páry pod tlakem, sterilizovat lze všechny materiály, které snášejí teplotu od 121 do 134 (C (kov, sklo, keramika, porcelán, kamenina, textil, guma, někt,plasty) K dosažení daného úč.je třeba dodržet předepsané hodnoty teploty, tlaku a doby expo: při 121 (C při 205 kPa je nutno sterilizovat 20 min., při 134 (C a 304 kPa 10 min. 2) záření - radiační steril. - je prváděna paprsky beta a gama u těchto nových předmětů, jejichž materiál nesnáší tepelnou nebo chemickou sterilizaci. Protože je sporný úč.na viry, není možné touto metodou resterilizovat jednou použité předměty. Steril.se provádí jen v ozařovacích centrech radioizotopem Co 60 dávkou 25 kGy. 3) sterilizace plazmou - využívá plazmy, vznikající ve vysokofrekv.elmag.poli, které ve vysokém vakuu působí na páry peroxidu vodíku nebo jiné chem.látky. Plazma se nepoužívá ke steril.porézního materiálu, materiálu obs.buničinu, ani materiálu, kt.snáší vysoké teploty. Chemické metody: 1) formaldehyd - užívá se v tlakových přístrojích při teplotě 60-80 (C pro sterilizaci termolabilních předmětů (optické přístroje, ostré kovové nástroje, guma). 2) ethylenoxid - užívá se v tlakových přístrojích při 55 (C a relativní vlhkosti 70 %. Slouží též ke sterilizaci termolabil.předmětů /¨(plasty, guma, optické přístroje, ostré nástroje, papír, molitan, matrace). Steriliz.předměty musé před použitím 3-7 dní odvětrávat. Kontrola sterility nástrojů apřístrojů: provádí se buď stěrem sterilním tamponem, nebo otiskem předmětu na živnou půdu, oplachem tekutou pomnožovací půdou, vložením drobných předmětů do zkumavky se živnou půdou apod. 21. Význam stopových prvků ve výživě člověka ( Fe, J, Cu, Cr, Mn, F, Se): ŽELEZO - fce: souč.hemoglobinu, myoglob.a oxidačních (antioxidačních) enzymů (kataláza, peroxidáza, xantin - oxidáza), v org.jsou 4 g železa. Zdroj: játra, žloutky, masné výrobky s obsahem krve, zelenina, ovoce. Dopde.d: 10-10 mg. Nedost: nedostatče.přívod nebo poruchy resorpce (vstřebávání závisí na kyseloctižaludeč.sťávy - čím kyselejší, tím lepší), na přítomnosti vit.C, resorpci snižuje přítomnost fosfátů a kys.fytové (v rostlinné vláknině). Sideropenie až hemosiderická anemie s charakterist. nedostatkem Hb, snížení fce enzymů obs.Fe doprovázené únavou, bolestmi hlavy, nechutenstvím a poklesem buněč.imunity. ZINEK - fce: souč.enzymů - superoxid-dismutáza v buněč.membr. (antioxid.působením snižuje aktivitu endoperoxidů a má význam v prevenci oxidač.stresu), Zn příznivě ovlivňuje hojení ran a růst tkání (zřejmě stimuluje imunit.fce), podílí se na procesu tvorby inzulínu, spermatogeneze. Spolu se Se má schopnost blokovat neg.půs.toxického prvku kadmia. Zdroj: cereálie, lušt., maso, sýry, vejce. Dend.: 10-15 mg. Nedost: opoždění vývoje, poruchy růstu, zhoršené hojení ran, sníření imunit.fcí, padání vlasů, por.tvorby nehtů. MĚĎ - fce: souč.dýchacích a antioxidačních enzymů, význam pro krvetvorbu (účastní se na vazbě železa v hemu) a tvorbu pigmentů a vlasů, je důl.pro správný průběh imunit.rcí, její fce je spojena s fcí zinku (optimál.poměr Zn:Cu = 7:1, kdy oba působí synergicky). Zdroj: maso, vejce, lušt. Den.potřeba: 2-2,5 mg. Nedost: por.krvetvorby, imunit.rcí, růstu vlasů a nehtů. CHRÓM - fce: jeho trojmocná forma se uplatňuje jako glukozotoleranční faktor, stimuluje úč.inzulínu, zvyšuje glukozovou toleranci. Naopak profesionál.expo šestimocnému Cr má alergizující úč., je karcerogenní. Zdroj: kvasnice (pivovarské), maso, sýry, pšeničné klíčky, ořechy. Den.potř: 150-200 (g. Nedost: sníž.glukoz.tolerance, hyperlipidemie, urychlení vzniku aterosklerotických změn. MANGAN - fce: důl.pro strukturu kostí a normál.fci CNS, souč.enzymů, podílí se na procesu oxidační fosforylace, čímž zasahuje do tukového metabolismu. Zdroj: ovesné vločky, čaj, kakao, celozrnný chléb. Den.Potř: 2-3 mg. Nedost: je vzácný, zvýš.hladina sérových lipidů a jejich usazování ve stěně cév. FLUOR - fce: tvorba zubů a kostí (zřejmě prostřednictvím kostních fosfatáz), je tedy využíván k prevenci zub.kazu formou fluoridace pitné vody (1 mg/ l) a individuálně podáváním fluor.tablet. Dnes se fluoridace vody neprovádí. Zdroj: čaj, mořské ryby. Den.Potř: 0,3-0,5 mg. Nedost: zvýš.kazivost zubů, por.ukládání Ca do kostí. MOLYBDEN - fce: souč.enzymů xantnioxidázy, podporuje ukládání fluoru do kostí a zubů. Zdroj: játra, ledvinky, oves.vločky, hrášek, rýže. D.pot: 150 (g u dětí, 350 u dospělých. SELEN - fce: antikarcerogen.úč. - souč.antioxidačního enzymu glutathion-peroxidázy se uplatňuje v prevenci pošk.vyvolaných volným kyslíkem a peroxidovými radikály. Působí potizivně na imunit.systém. Při jeho nedost.se snižuje stimulace lymfocytů i aktivita bb.s fcí přirozených zabíječů, klesá tvorba interferonu. Zdroj: cereálie pěstované na půdách bohatých selenem, mořské prodekty. D.potř: 1 mg/ kg, 50-200 (g/ den. Nedost: Keshanská choroba (juvenilní endemická kardiomyopatie popsaná v někt.obl.Číny). Zvýš.riziko nádor.onem. JOD - fce: tvorba hormonů ŠŽ. Zdroj: mořské ryby a produkty, vejce, mléko, jodidovaná sůl (25 mg/ kg soli). D.potř: 150 (g. Nedost: potraty, mrtvorozenost, VVV, poškození mentál.fcí a psychomotoriky, myxedematozní kretenismus či endemická struma. Strumigeny blokují zachycení jodu ve ŠŽ - př.brukvovitá zelenina, nitráty. Zdravot.problematika práce v zemědělství: hluk, mikrobi, pesticidy, plísně, sluneční záření, profesionál.onem., prašnost 1) Mirkobi v půdě: původce tetanu Clostridium tetani, tetanus vyvolává svým neurotoxinem = tetanospasmin. K lidským inoxikacím tetanospasminem dochází, je-li sporami C.tetani infikována rána hluboká (bodná nebo střelná), zhmožděná nebo se sníženou vitalitou tkání (dekubity, bércový vřed), nebo obsahující cizí těleso či zhnisaná. Z rány se toxin vstřebává do krve a lymfy a takto se dostává k nerv.zakončením na nervosval.ploténkách. Z nich se v nervových svazcích šíří do CNS k motorickým neuronům. Tam zabrání uvolňování mediátorů nutných k normální inhibici motorických neuronů (glycin a GABA), čímž se sníží práh dráždivosti motorických neuronů a výsledkem jsou tonické a klonické křeče. Spasmy postihují nedříve obličejové svaly (sardonický úsměv, trizmus) a pak se šíří i na ostat.kosterní svaly, nejdříve na zádové svaly. Tělo se obloukovitě prohne dozadu (opistotonus). Prevence: aktivní imunizace adsorbovaným nebo precipitovaným zoxoidem, základní imunizace se provádí 3 dávkami s odstupem druhé 6-12 týdnů a třetí 6-12 měsíců. Přeočkování ve 14 letech a dále pak každých 10-15 let. Profylaktické očk.se provádí po každém poranění, kdy uplynulo od minulého očk.více jak 5 let. Terapie tetanu:specifická ter.je opakovaným podáváním antitetanového lidského IgG globulinu. Nespecifická ter.- chirurgická revize a ošetření rány, podpora dýchání a medikamentozní snížení dráždivost. 2) profesionální onem: antropozoonozy: trichofycie, erysipeloid, Lymská nemoc. 3) exogenní alergické alveolitidy - antigeny původu rostllinného a živočišného a i anorg.hapteny působí imunitní rci III.a IV.typu, vzniká hypersenzitivní pneumonitis se zánětlivou granulomatozní rcí v plic.alveolech a v intersticiu. Z rostlinné oblasti jsou to: termofilní aktinomycety přítomné v plesnivém seně, slámě a v rostlinných materiálech, které se spontánně zahřívají (farmářská plíce, bagasóza). Ve sladovnickém prachu může být Aspergillus clavatus a fumigatus (plíce sladovníků), Sitophillus granarius v plesnivém zrní a mouce, houby jsou zřejmě zodpovědné za onem.pracovníků při máčení sýrů a pěstitelů hub, kde jsou součástí kompostu. Bacillus subtilis způsobuje onem.z detergentů. Při používání aerosolů pyretroidů jako insekticidů vzniká pyretroidová alveolitis. Mezi nejznámější anorganické hapteny patří toluendiizokyanát, metylen difenyl diizokyanát (izokyanátová plíce). Dezinfekce: je to zničení patogenních mikroorg.v daném prostředí. Fyzikální metody: 1) teplo - var - ničí většinu nesporulujících mikroorg., na spory ale nepůsobí, spalování - využívá se k niční málohodnotných předmětů a biolog.materiálu - v pecích za teplot vyšších než 300 (C. 2) záření - UV - užívá se k dezinfekci ovzduší v uzavřených prostorech (operační sály, přípravny léků, laboratoře apod.), není penetrantní. Chemické metody: vyšší stupeň dezinfekce: tento způsob je používán jako doplňkový k dekontaminaci optických a termolabilních předmětů. Po předsterilizační přípravě se předměty ponořují do sporicidních roztoků: glutaraldehyd - 2 % koncentrace, expozice 2-3 hod., Sukusept forte - konc.1,5 % 6 hod., konc.5 % 15 min. Dezinfekce: 1) zásady a kyseliny - anorganické (NaOH, KOH, kys.chromsírová, boritá), organické (peroxokyseliny - peroxomravenčí, peroctová). 2) oxidační prostředky - látky s různou chem.strukturou, kt.odštěpují kyslík ve stavu zrodu (ozon, peroxid vodíku, manganistan draselný). 3) halogeny - hl.chlor a jód a jejich slouč. (organické chloraminy, chlornany, chlorové vápno, jodová tinktura, jodofory, jod s glykolem). 4) sloučeniny těžkých kovů - slouč.Hg, Ag, Cu, Sn (merthiolát). 5) alkoholy - působí koagulaci cytoplazmy a dehydrataci buněk (ethylalkohol, izopropanol). 6) aldehydy - redukčními a alkylačními vlastnostmi působí inaktivaci buněč.enzymů (formaldehyd - užívá se i ke sterilizaci termolabil.přístrojů při 60-80 (C, glutaraldehyd). 7) tenzidy - chemické povrchově aktivní sloučeniny, nejvýznamnější jsou kvarterní amoniové slouč. 8) cyklické slouč. - působí inaktivaci enzymů a koagulaci bílkovin mikrobiálních bb. (fenol, kresol), halogenizované fenoly a kresoly (chlor - hexidin). 9) kombinované slouč. - řada různých kombinací výše uvedených chem.látek Typy práce a jejich nároky: 1) práce fyzická dynamická - pracuje-li sval pohybem, jde o práci dynamickou (izotonickou). Klade nároky na energet.metabolismus a uvolňování energie potřebné pro pohyb. Svaly využívají energii jednak aerobně z makroergních fosfátových vazeb, jednak anaerobně = oxidací gylcidů a mastných kys. Dynamický práce se dělí na: 1) pozitivní - sval se zkracuje proti stálému nebo rostoucímu odporu, část energie ve svalu se přeměňuje v potenciální nebo kinetickou energii, a 2) negativní - sval v průběhu kontrakce je tažen zevní silou, převážná část energie se mění v tepelnou. 2) práce fyzická statická (izometrická) - při ní se nemění délka svalu, ale jeho napětí. Kromě energetických nároků se hodnotí i nároky na svalový kostní aparát. Časový a pohybový snímek vyjadřuje trvání statické zátěže a zapojení sval.skupin. Pomáhá při určení, zda vynakládaná síla nepřesahuje limit, tj.více než 15 % maximální svalové síly. 3) práce s přesnou sval.koordinací a práce monotónní typ tělesné práce, při které statická složka slouží k udržování prac.polohy a pozice při práci a dynamická práce je vykonávána menšími sval.skupinami svalů ruky a vyžaduje nervosvalovou koordinaci. Klade velké nároky na manuální zručnost a často vyžaduje souhru pohybů končetin a stroje. Pravidelné opakování omezeného počtu pohybů v krátkém časovém intervalu (práce u pásu s vynuceným rytmem) vyvolává monotonii. Opakované dráždění ohraničeného okrsku kůry mozkové vyvolává útlum rychleji než podráždění širší obl. To se projeví rychlejším nástupem únavy, snížením pozornosti, ospalostí, duševní otupělostí, sníž.celkové výkonnosti, zvyšováním počtu chybných úkonů a úrazů. Pro hodnocení stupně monotónních podmínek se užívají nejč.2 kritéria: trvání a počet pohybových úkonů v prac.směně. 4) práce smyslová - práce, při kt.je potřeba rozeznávat kvality podnětů různých intenzit z prostředí. Klade velké nároky na činnost smysl.orgánů,nejč.na zrakový a sluchový analyzátor. Při zrakové práci je nejvíce využívána rozlišovací schopnost (závisí na zrak.ostrosti, schopnosti vnímat bary a hloubkovém vnímání). Zraková únava se projevuje snížením rozliš.schopnosti, zhoršováním akomodace, pocitem zamlžení, diplopií. Sluchový analyzátor umožňuje vnímání změn akustického tlaku. Zvuk má vliv na CNS, nedostatek podnětů vede k únavě, ospalosti, stimulačnš působí zvuky se signálním významem. Intenzivní hluk působí na tonus vegetativ.nervstva a ovlivňuje i činnost kůry mozkové. Sluchová únava se projevuje přechodným zvýšením prahu slyšitelnost = poklesem sluchové ostrosti. 5) manipulace s břemeny je nutno zohlednit několik kritérií: 1) pohlaví (u žen těhotenství) - u žen max.hmotnost břemena je 15 kg, u mužů 50 kg (mezi 18 - 29 lety). 2) věk - max.hmotnost břemena u žen je př.v 45 letech 10 kg, u mužů 40 kg. 3) fyzická zdatnost. 4) aktuální zdravotní stav. 5) dále: horizontální vzdálenost břemene od těla při zvedání, délka a směr pohybu břemene, frekvence zvedání za časovou jednotku, pracovní poloha a časová charakteristika manipulace, způsob uchopení břemene, úchopové možnosti. 6) duševní práce - klade nároky na CNS a psychiku člověka. Namáhavost této práce se dá hodnotit velmi obtížně, závisí na individuálních vlastnostech a schopnostech pracovníka, uplatňují se i zevní faktory (častý kontakt s lidmi, zodpovědnost za velké materiální hodnoty, za lidské životy, časová tíseň). Zdravotnická kontraindikace: jsou uvedeny v předpisech pro ochranu zdraví na rizikových pracovištích nebo v Manuálu prevence v pracovním lékařství. Patří sem hlevně věk do 18 let, těhotenství, laktace, závažné poruchy zdraví, chronický alkoholismus. Hodnocení výživového stavu populač.skupin a jedinců: 1) ANAMNÉZA: RA, OA - dostaneme info o výskytu chorob v rodině, na který nebo který má vliv na zdravotní stav (u hodnocení skupin místo otho dáme epidemiolog.stav všech, zahrneme věk, pohlaví…), nutriční - info o tom, jak se čl.stravuje, alergie na potraviny, léky, obtíže se zažíváním apod. 2) HODNOCENÍ SPOTŘEBY: -složení potravy, příjem energie a živin ( = tuky, cukry, bílkoviny, minerály, stop.prvky - nezaměňovat s potravinami ! ). Několik způsobů: 1) prospektivní zápis - optimální, čl.zapisuje kolik čeho sní, je to ale náročné na vyhodnocení a navíc to pacienta nebaví psát, takže to nemusí být pravdivé, proto se provádí jen týdenní zápis pro jednotlivce (pro skupiny 3 denní zápis, jeden den z toho má být víkendový, o víkendu se stravujeme jinak). 2) 24 - hodinový recall - co čl.jedl za posledních 24 hod. + co vypil. Hůř se to hodnotí kvantitativně a navíc daný den nemusí být ve stravování toho čl.typický. 3) frekvence příjmu potravy - doplňujeme jí 24 - hod.recall nebo se užívá samostatně. Jde o dotazník, kde se píše, jak často čl.jí urč.potraviny. Kvantitativní analýza a intarpretace diet.záznamu není přesná - více se to hodí pro hodnocení spotřeby u skupin - nedostaneme přesný zápis u jednotlivce (musela by k nám přijít dietní sestra). Tabulky složení potravy udávají jen průměr.hodnoty živin, doporučené dávky jsou určeny spíš pro skupiny než pro jednotlivce, chyby a opominutí v diet.záznamech. Tabulky složení potravy: jsou nespolehlivé, je jich několik druhů, využívají toho propagátoři urč.druhu potravin. Jednotl.tabulky obsahují různé hodnoty, existují sady tabulek pro: 1) tržní hmotnost - pro plánování jídelníčku ve stravovacích zařízeních, když mají dodat strávníkům určité množství bílkovin, musí vědět, kolik toho mají nakoupit. 2) jedlý podíl - jen to, co sníme bez obalu - banán bez šlupky. 3) jak snědeno - co sníme bez odebrání nebo přidání hmoty. - př.nabobtnaná soja má ve 100 g méně bílkovin než suchá nebo 100 g masa. Nejsou přesné: 1) živočišné potraviny - nejsou chemicky definovány, jejich složení se může značně lišit. Rozdílný obsah tuku ovlivňuje obsah energie a zastoupení živin (př.jogurt bez tuku nemá vit.ADEK, vit.C tam ale je - je v tekuté složce). 2) rostlinné potr. - složení z hlediska B, T, S je konstantní, obsah vitamínů se liší dle druhu a pdmínek, obsah minerálů se liší dle půdy, ve kt.vyrostly. Potřebná dávka = odhadovaná průměr.potřeba, v populaci je různá potřeba (někdo potřebuje Vit.C méně, aby nedostal kurděje, někdo více) ( dopor.dávka má pokrýt naprostou většinu zdravých jedinců v dané populační skup., skutečná potřeba je u většiny z nás nižší, než dopor.dávka. 3) KLINICKÉ VYŠETŘENÍ - antropometrická data: 1) BMI = váha (kg) / výška (m) na druhou - neodliší se aktivní svalová hmota (tlusťoch má stejné BMI jako svalovec stejné váhy a výšky). 2) měření % tělesného tuku kaliperem (kaliperace) - na 4 nebo více místech, potřebné jsou tabulky, závisí na tom, jak je člověk vycvičený a na tom, jak se měření provádí (subjektivní chyba). 3) zjištění % tuku podvodním vážením - přesnější. 4) bioelektrická impedance - založena na rozdílné vodivosti tuku a jiných tkání, určení složení těla, je spolehlivá pro určení hlacního vodivého materiálu těla - vody. Je to v podobě ručního přístroje nebo váhy, kde se zadá typ postavy (normální nebo atletická), pohlaví, výška a pak vyjede papírek, kde je hmotnost a množství těle.tuku v % a v kg. 4) LABORATORNÍ VYŠ.: 1) krev: KO (mikrocytární hypochromní anemie je u nás u 10-20 % žen ve fertilním věku, které mají deficit Fe - souvisí to s výživovým stavem), Hb, bílk., vitamíny, minerály. Albumin se zjišťuje jenu nemocných lidí s poruchou příjmu potravy, záleží na tom, jakou bílk.zjišťuji: albumin má T 1/2 = 14-16 dní, takže zjistím poměrně dlouhodobé strádání, Thyroxin binding Prealbumin má T 1/2 = 2 dny (po 4 dnech již zjistíme deprivaci výživy). 2) moč - A, urea, někt.minerály a vit. 3) stolice - kultivace, metabolity. 4) zátěž xenobiotiky - v těles.tekutinách, stolici, vlasech, nehtech. Pro labotarorní vyš.skupin si vybírám neinvazivní vyš. - žádný zdravý čl.do sebe jen tak pro nic za nic píchat nenechá. Saturační test pro vit.C: k hodnocení výživového stavu, dá se dělat u všech vit.rozp.ve vodě. Podáme 1000 mg vit.C rozp.ve vodě, 4 hodiny sbíráme moč a stanovíme hladinu vit.C. Čím více se ho vyloučí, tím více ho člověk má v těle a tudíž ho tolik nepotřebuje, a naopak - čím méně se ho vyloučí, tím ho víc potřebuje. Proces šíření nákazy - přenos původců nákaz: Původci nákaz (etiolog.agens) jsou vlastní příčinou infekčního onem. Jsou to červi, prvoci, houby, bakterie - včetně rickettsií, chlamydií a mykoplazmat, viry - včetně neúplných virových částic, priony. Přenos původce nákazy: cesta přenosu nákazy je způsob, jakým se etiolog.agens dostává od zdroje ke vnímavému jedinci. Přenos může být ovlivněn způsobem vylučování etiolog.agens ze zdroje, dále odolností původce nákazy vůči zevnímu prostř.a branou vstupu et.agens do vnímavého org. Základní dělení je na způsob: 1) přímý - při přenosu agens dochází k úzkému styku vnímavého jedince se zdrojem nákazy: A) přenos kontaktem - při těsném styku kůže nebo sliznic člověka s člověkem nebo zvířetem (př.při líbání, pohl.styku, pokousání, poškrábání): nejč.se takto přenášejí pohl.nemoci, HIV, vzteklina - virus vztekliny = rabies = lyssy, mononukleoza - EBV nebo CMV ad. B) přenos kapénkovou cestou - přenos vzduchem, kdy kapénky obsahující agens vylétají z HDC zdroje a bezprostředně při těsné blízkosti (1-1,5 m) vletují do HDC vnímavého jedince: akutní respir.inf. (chřipka, parachřipka). C) perinatální přenos - při průchodu porodními cestami může dojít k nákaze novorozence celou řadou původců: streptokoky skup.B, E.coli, Nesseria gonorrhoe). D) přenos transplacentární - průchod agens z matky na plod: virus zarděnek, HIV viry, CMV - sepse nebo intersticiální pneumonie, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum - syfilis). 2) nepřímý - mezi zdrojem a vnímavým jedincem zprostředkuje cestu další činitel, faktor přenosu, nějaké vehikulum: A) přenos zprostředkovaný kontaminovanými předměty - předměty denní potřeby (ručníky, kapesníky, hřebeny, kartáče, příbory), také sem zahrnujeme přenos půdou - zprostř.kontaminovanou půdou (rané infekce, mykózy). B) přenos inokulací - agens se vnáší do org.kontaminovanými nástroji a přístroji při lékařských zákrocích (inj., transfúze, operač.výkony, invazivní vyšetř.techniky), dála spolu s podávanými biolog.produkty (krev, krevní plazma, krev.preparáty, transplantáty): virus hepatitidy B,C, CMV, HIV. Jde také často o nozokomiál.nákazy. C) přenos vzdušnou cestou - branou vstupu jsou obv.HDC, ze kterých dochází k vylétávání infikovaných kapének (drobné částečky hlenu) při kýchání, kašli nebo mluvení. Kapénky se dostanou přímo na vnímavého jedince ( = kapénková inf., do vzdálenosti 1-1,5 m) nebo do vnějšího prostředí. Další osud kapének závisí na jejich velikosti: větší než 100 (m klesají k zemi na různé předměty, vysychají a vzniká kontaminovaný prach, menší než 100 (m zůstávají ve vzduchu podle velikosti kratší či delší dobu. Zcela malé kapičky - menší než 5 (m - vysychají okamžitě poté, co opustily DC, mohou se vznášet ve vzduchu dlouhou dobu apři následném vdechnutí se dostat až do alveolů, takže se proti nim neuplatní obranný mechanismus řasinkového epitelu. U všech typů kapének ale hraje roli i rezistence agens na vnější prostř. : hl.respirační nákazy, u nichž jsou vstupní branou HDC: akutní respir.onem., exantematická onem. (spalničky- virus morbilli, neštovice, spála, zarděnky - virus rubeoly), pertusse (Bordetella pertussis, černý kašel), difterie (Corynabacterium difteriae, záškrt), plicní TBC. Může se uplatnit i u kožních onem.: stafylokoková , nebo alimentárních: oxyuriáza, nebo přenos zoonoz: tularemie (Francisella tularensis), antrax (Bacillus anthracis). D) přenos alimentární cestou - branou vstupu je GIT pomocí kontaminovaného vehikula (substance obsahující původce onem).: Nejč.je to: 1) voda - kontaminovaná pitná či užitková voda patogenními zárodky, dostávajícími se do vody př.přerušenou kanalizací, prosakováním žump, odváděním nedostatečně asanovaných odpadních vod do vod.toků, nádrží). K nákaze dojde při pití, mytí, koupání, při mytí nádobí nebo používání kontaminované vody v přípravě studených pokrmů (zmrzlina, led do nápojů). Při přenosu vodou dochází obv.k explozivní epidemii, jejíž rozsah závisí na počtu osob zásobovaných kontaminovanou vodou a na době, po kterou je patogen ve vodě přítomný. Voda se uplatňuje při přenosu břišního tyfu, paratyfů, cholery, virové hepatitidy A, poliomyelitidy, leptospiroz apod. Zárodky přežívají ve vodě několik dní až měsíců - záleží na fyzikálních, chemických a biolog.vlastnostech vody a ciltlivosti agens. 2) potravinami - jako kontaminované jsou též často příčinou explozivních epidemií, protože jsou vhodným prostředím (vehikulem) pro pomnožení mikrobů a k produkci jejich toxinů. Nejč.bývají vehikulem potraviny živočiš.původu (maso, vejce), ale i zelenina (hnojená výkaly) nebo ovoce (hl.to, které se neloupe). Ke kontaminaci potravin živočiš.původu dochází: primárně - endogenní, intravitální kontaminace u infikovaných zvířat (př.salmonelami), sekundárně - při zpracování a přípravě různých potravinářských výrobků (kontaminované nádobí, nástroje) nebo rukama personálu, příp.zvířaty (potkani, kočky, hmyz). A) mléko, mléčné výrobky - mohou být primárně kontaminovány zárodky někt.zoonóz (bovinní tbc, slintavka - kulhavka, Q-horečka, klíšť.encefalitida, bruceloza). B) vejce - nejč.jsou kontaminovány primárně i sekundárně salmonelami. Nejnebezpečnější jsou výrobky studené kuchyně (majonézy) a cukrářské výrobky (použita tepelně nezpracovaná vejce). Abychom vejce zbavili patogenů, musíme je vařit 8-10 min. C) masné produkty - kontaminace primárně i sekundárně, jde hl.o pokrmy z mletého masa, krve, vnitřností (salmonely, trichinely, toxoplazma). Nedostatečně prouzené nebo tepelně upravené masné produkty mohou způs.botulismus. Nepříznivé úč.vibrací na lids.organismus, prevence, dg: zdrav.úč: i krátkodobá expo intenzivním vibracím je obecně spojena s nepříznivou lids.org. Dlouhodobá expo pak může vyvolat trvalé pošk. Nejzávažnější jsou místní vibrace přenášené na ruce při práci s různým nářadím. Ty vyvolávají pošk.perifer.cév, nervů a svalově-kloubního aparátu HK, přiznává se NzP. Dlouhodobá expo celk.vibracím se může projevit pošk.páteře. Postižení cév a rukou: - u vibrací 30-300 Hz, vzniká traumatická vazoneuróza. V méně pokročilém, tzv.vazospastickém stadiu, se projevuje zbělení prstů nebo alespoň nekolika jejich článků při celkovém nebo lokálním podchlazení. Tento jev se nazývá Raynaudův fenomén, bývá provázen pocity brnění až necitlivostí.Postižené prsty jsou mrtvolně bílé, kapilaroskopickým vyš.lze prokázat arteriolospazmus s odkrvením kapilár. A aprstové pletyzmografii je po prochlazení rukou patrný rozpad pulzové vlny. Nález bývá stranově asymetrický, bělení nepostihuje palce, ani nepřechází do dlaní (na rozdíl od Raynaud.fenomenu, který provází jiná onem.), na prstech nejsou trofické změny. Po opětovném zahřátí dochází v prstech k reaktivní hyperemii. Pokročilejší vazoparalytické stadium je velmi vzácné - při něm prsty při chladu již nebělají, ale nastane jejich zduření a promodrání podmíněné generalizovanou paralýzou. Vyš: vodní chladový test dle Rejska, prstová pletyzmografie, Lewis - Prusíkův test (čekáme, za jak dlouho se vrátí krev do rukou po jejich odkrvení - zmáčkne se nehtové lůžko, u zdravého čl.nemá být tato doba delší než 10 sec.). Nemoci periferních nervů HK charakteru ischemických a úžinových neuropatií: nad 100 Hz, jsou 2 varianty: 1) kompresivně ischemická neuropatie tunelového (úžinového) typu v kubitálním nebo karpál.tunelu. 2) ischemická neuropatie akrálních úseků v dlani či prstech jako sekundární post.z profesionální traumat.vazoneurozy. Dominují parestezie, dysestezie i palčivost (kauzalgie) v regionu nervu, komprimovaného v úžině, nebo jsou lokalizovány na všech prstech HK, ischemizovaných akrovazálními příznaky z vazoneurozy. Pocity křečí drobných svalů mohou přestupovat až na předloktí. Vyš: EMG vyš., neurolog.vyš., vyloučit neuropatie jiné etiologie. Nemoci kostí a kloubů rukou, zápěstí nebo loktů: do 30 Hz, aseptické nekrozy zápěstních nebo záprstních kůstek nebo izolovaná artroza kloubů ručních, zápěstních nebo loketních, spojené se závažnou poruchou fce. Vibrace o nízkých frekvencích mohou vést k porušení kloub.chrupavky s následným rozvojem artrozy nebo ke změnám struktury a prokrvení někt.částí kostí s tvorbou kostních cyst nebo až kostních nekróz. Vyš: ortopedické vyš., RTG kloubů a kostí, artroskopie, CT. Výživa dětí: WHO DESATERO PRO DOPŇKOVOU VÝŽIVU KOJENÝCH DĚTÍ OD 6 MĚSÍCŮ: Desatero bylo „posvěceno" globální konsultací WHO v Ženevě k použití v celém světě (s možnou adaptací podle místních podmínek) - publikace v roce 2002. Publikace „EURO" (2000) je z regionální úřadovny pro Evropu a je o něco starší, takže při případných rozdílech má větší váhu první materiál, pokud se nejedná o specifické doporučení pro Evropu.K příslušným bodům byly doplněny údaje z českých publikací: „Hrodek" - nejnovější česká pediatrie a „SZÚ": každá pochází od jiné skupiny odborníků (pediatři v první a výživáři v druhé), a proto se nutně neshodují. 1) Dítě výlučně kojte od narození do 6 měsíce věku a po dosažení v 6. měsíce věku (180 dní) začněte zavádět příkrm a pokračujte v kojení. Hrodek: Časné zavádění příkrmu nepřináší dítěti žádné výhody, naopak zvyšuje osmotickou zátěž ledvin a možnost vzniku potravinových alergií. Příkrm se doporučuje podávat nejdříve na konci 4. měsíce a nejpozději na konci 6. měsíce (EK diskrepance s WHO). Je to v době, kdy samotné mléko již nekryje požadavky na energii a složení stravy, v době, kdy dítě obvykle přesáhne hmotnost 6 kg, je hladové po 8-10 kojeních nebo vypití více jak 900 - 1000 ml mléka denně. Je třeba především krýt zvýšený požadavek na energii. Hrodek: Příkrm se doporučuje podávat nejdříve na konci 4. měsíce a nejpozději na konci 6. měsíce. V tomto věku již dítě dobře kontroluje pohyby hlavou, sedí s oporou, a je schopno polykat I stravu, která není tekutá (EK evidentně míní konec 6. měsíce, na konci 4. měsíce kojenec nesedí; v 5. se při uchopení za ruce přitahuje do sedu; v 6. se přitahuje do sedu, jí pomocí lžičky, sedí s oporou, v 7. sedí samo). Čas, kdy dítě dostává první nemléčný příkrm není dán jen vývojem funkce trávicího ústrojí, ale současně dosaženým stupněm neuropsychického rozvoje. 2) Pokračujte v častém kojení podle poptávky do 2 roku věku dítěte nebo i déle. 3) Buďte vnímavé při krmení dětí (responsive feeding). WHO Consult.: 1) Krmte děti přímo a pomáhejte strarším dětem, které už jí samy, buďte vnímaví k náznakům hladu a sytosti dítěte. 2) Krmte dítě pomalu a trpělivě, povzbuzujte děti k jídlu, ale nenuťte je. 3) Pokud dítě mnoho jídel odmítá, zkoušejte různé kombinace jídel, různé chuti a struktury a zkuste různé způsoby povzbuzování dítěte. 4) Pokud dítě snadno ztratí o jídlo zájem, krmte dítě v klidném prostředí, kde ho nic nevyrušuje. 5) Nezapomeňte, že doba krmení je také dobou učení a lásky- mluvte na dítě během jídla a nezapomeňte na kontakt z očí do očí. Hrodek: Ve druhém roce života je typické, že se objem jídla mění, někdy dítě sní velké množství, druhý den naopak velmi malé. V porovnání s kojeneckým věkem se tato změna může rodičům jevit jako ztráta chuti k jídlu. Jako rozmar se může jevit skutečnost, že dnes oblíbené jídlo dítě zítra odmítá nebo po řadu dní preferuje jenom jedno jídlo. Dětem proto musejí být nabízena rozmanitá jídla s různou chutí, konsistencí a teplotou. 4) Dbejte na bezpečnou přípravu a skladování dětské stravy: WHO Consult.: 1) Před přípravou jídla a krmením dítěte umyjte ruce sobě i dítěti. 2) Skladujte jídlo správně a servírujte ho ihned po připravení. 3) K přípravě a servírování používejte čisté kuchyňské nádobí. 4) Při krmení dítěte používejte čisté hrníčky a misky. 5) Vyhněte se používání kojeneckých lahví, protože se špatně čistí a uchovávají čisté. 5) Podávejte potřebné množství doplňkové stravy: WHO Consult.: Začněte v šesti měsících věku dítěte s malým množstvím jídla a jak dítě roste zvyšujte množství, současně nepřestávejte s častým kojením. Hrodek: Ve druhém roce života je typické, že se objem jídla mění, někdy dítě sní velké množství, druhý den naopak velmi malé. V porovnání s kojeneckým věkem se tato změna může rodičům jevit jako ztráta chuti k jídlu. 6) Postupně zvyšujte konzistenci stravy: WHO Consult.: Jak dítě roste postupně zvyšujte konzistenci stravy a různorodost nabízené stravy. Přizpůsobujte se potřebám a schopnostem dítěte. V 6 měsíci věku mohou děti jíst pyré, kaše a polotuhé potraviny. Do 8 měsíce věku je většina dětí schopna jíst jídlo (tzv. finger food) -jídlo, které dokáží sníst samy. Do 12 měsíce je většina dětí schopna jíst stejnou stravu jako zbytek rodiny, přičemž bereme v úvahu, že potřebují stravu bohatou na živiny jak vysvětluje bod 8 níže. Vyhněte se potravinám, které mohou způsobit, že se dítě začne dusit (např. kousky potravy, které uvíznou v průdušnici jako oříšky, zrnka vína, syrová mrkev). Hrodek: V posledním trimestru (tj. od 9. měsíce) příkrmy by měly být podávány ve formě hruběji nasekaných kousků, které dítě nutí ke žvýkání. Hrodek: Ve druhém roce života … dlouhodobé podávání stravy v kašovité formě vede k situacím, kdy dítě odmítá kousat. Závislost na jedné potravině jako je mléko nebo jiné tekutiny, např. džus může vést k nerovnováze ve výživě. 7) Četnost jídel a energetická hustota jídel. WHO Consult.: Jak dítě roste zvyšujte počet jídel, kdy dítě dostává doplňkovou stravu. Vhodný počet jídel záleží na energetické hustotě místní stravy a množství jídla, které se běžně zkonzumuje. WHO Consult.: V 6 měsících začněte, ve věku 6-8 měsíců podávejte průměrnému zdravému kojenému dítěti příkrm 2-3x denně ve věku 9-24měsíců 3-4x denně. Další výživné svačinky lze nabídnout 1-2x denně podle potřeby. Svačinky se definují jako jídla podávaná mezi hlavními jídly, která dítě jí samo a která se snadno připravují. Pokud je energetická hustota jídla nízká nebo množství zkonzumovaného jídla malé nebo už dítě není kojeno, může být třeba dítě krmit častěji. Hrodek: Ve druhém roce života se má dítěti nabízet jídlo 5x denně, z toho jsou dvě svačiny. 8) Obsah živin v doplňkové stravě. WHO consult.: Podávejte dítěti různé druhy potravin, aby bylo zajištěno, že má všechny potřebné živiny. Maso, drůbež, ryby nebo vejce by mělo dítě dostávat denně nebo tak často, jak je to možné. V tomto věku vegetariánská strava nepokrývá výživové potřeby dítěte, pokud mu nejsou podávány výživové suplementy (viz bod 9 níže). Ovoce a zelenina, které obsahují velké množství vitamínu A by měly děti dostávat denně. Také by měly jíst stravu s odpovídajícím množstvím tuku. Nepodávejte dětem tekutiny s nízkým obsahem živin jako čaj, kávu a slazené nápoje. Omezte podávání džusů, abyste jimi nenahrazovali výživnější potraviny. EURO rozlišuje čtyři vývojová stádia přechodu z MM na rodinnou stravu, která postupně přecházejí jedno v druhé a neudává věk: EURO Vývojové stádium 1: Cílem počátečního stádia je seznámit dítě s krmením lžičkou. Zpočátku nabízíme jen malé množství, 1-2 lžičky. Potravu nabízíme ze špičky čisté lžičky. Kojenci může nějaký čas trvat než se naučí jak požívat rty k sebrání potravy ze lžičky a jak ji posunout dozadu do úst, aby ji mohlo spolknout. Část jídla může stéci po bradičce nebo jí může dítě vyplivnout. To můžeme očekávat a neznamená to, že dítěti jídlo nechutná. Malá množství příkrmu 1-2krát denně naučí dítě jak jej jíst a naučí ho nové chuti. Příkrm by měl být nabízen po kojení, aby nedošlo k vytěsnění kojení (podle WHO consult. Pořadí není důležité). Kojení by mělo pokračovat stejně často a dlouho jako v období výlučného kojení a MM zůstává hlavním zdrojem tekutin, živin s energie. V tomto období nejsou potřebné žádné další tekutiny. První nabídnuté pokrmy by měly obsahovat jen jednu složku v podobě hladké kaše bez přidávání cukru, soli nebo koření. Dobrými příklady je bramborová kaše, hustá kaše z obilovin bez lepku (například rýže), a rozmělněná zelenina (např. mrkev) nebo ovoce (např. banán). Také dobře vařené a rozmělněné maso a játra. Do příkrmu můžeme přidávat mateřské mléko nebo jeho náhražky, aby bylo pyré měkčí. Hrodek: Jako první příkrm (EK tj. 6. měsíc) se doporučuje jemné monokomponentní zeleninové pyré z mrkve, fazolek nebo hrášku (EK: Monokomponentní znamená, že z jedné potraviny. Hrášek nebo fazolky je z USA doporučení - u nás neobvyklé)Podle následujícího - viz 7. měsíc - nemíní pouze z jednoho DRUHU potravin, tj. zeleninu) Tabulka co děti dostávají v 9. měsících za zeleninu). Příkrm se podává zásadně lžičkou. EURO Vývojové stádium 2: Jakmile se dítě naučí krmení lžičkou, přidáváme nové chutě a nové struktury abychom zvýšili pestrost potravy a napomohli rozvoji motorických funkcí. Vývojové náznaky toho, že děti jsou připraveny pro hustší kaše zahrnují schopnost sedět bez opory a překládat předměty z jedné ruky do druhé. Pokračujeme v kojení podle potřeby. Mateřské mléko by mělo být hlavním zdrojem tekutin, živin a energie. Dítě nemusí chtít kojit stejně často a dlouho jako při výlučném kojení. Můžeme podávat důkladně uvařené rozmixované maso a játra, luštěniny, zeleninu, ovoce (např. banán, meloun, rajče) a různé obilniny (pšeničné, ovesné). Aby si dítě zvyklo na novou potravinu, je dobré přidat novou chuť, například maso, do již známé potravy, například rozmixované zeleniny nebo ovoce. Podobně, když zavádíme kouskovitou stravu, smícháme již známou potravu s novou s hrubší strukturou (například přidáme k známému mrkvovému pyré měkkou vařenou mrkev v malých kouscích). Měli bychom nabízet raději potraviny s výraznější chutí než slazené. Několik týdnů po začátku podávání příkrmu podáváme denně 2-3 malá jídla složená z širokého výběru potravin. Hrodek: V průběhu jednoho měsíce (tj. 7. měsíc) je možno zařadit vícesložkové příkrmy zeleninové a masozeleninové, jako např. Zeleninu s kuřetem, telecí maso se zeleninou a bramborem, maso s rýží. Vařeného libového masa je zpočátku asi 20 g na dávku, od 7. měsíce až 35 g. Dítě dostává postupně příkrm obsahující maso až 6x týdně, jedenkrát týdně má být místo masa přidán jeden vařený slepičí žloutek (EK: toto je příklad příliš preskriptivních doporučení. Žloutky jistě mají být, ale proč právě takto předepisovat? Některé maminky berou návody velmi doslova a nebudou spát z toho, že 7. den nedaly žloutek). Během dvou až tří týdnů by měla být jedna mléčná porce v dávce 150 - 200 g zcela nahrazena tímto příkrmem. (EK: Uvažuje o umělé výživě - pokud matka kojí, tak neví kolik, kojit se má podle potřeby jak dítě chce a ne nahrazovat kojení příkrmem). Hrodek: Po masozeleninovém příkrmu lze do jídelníčku kojence zavést ovocné pyré. Ovocné pyré se nepřislazuje a obsah sacharidů by neměl přesahovat 20g /100 g. (EK: Pokud se nepřislazuje, poslední tvrzení je zbytečné. Obsah sacharidů je dán složením ovoce, které má 10-20 g sacharidů na 100 g, kromě banánů /23 gna 100g/, ale tam je v podobě polysacharidů). Každý nový druh ovoce by měl být zaváděn do jídelníčku s odstupem alespoň 3-4 dnů k snažšímu rozpoznání případné nesnášenlivosti (jenom ovoce?). Ovocné pyré lze smíchat také s neslazeným jogurtem. Jogurt je v podstatě lehce stravitelné mléko (EK: to je, ač v podstatě správné, na učebnici pediatrie hodně populárně podané tvrzení), naopak tvaroh není v prvním roce života doporučován pro vysoký obsah bílkovin. Hrodek: V průběhu 6. měsíce (EK: další příklad jak nejnovější učebnice pediatrie není adaptována na výlučné kojení do 6 měsíců, ) je obvykle do stravy zaváděn další příkrm ve formě mléčné obilné kaše. Kaše obsahující lepek je vhodné zařadit do jídelníčku kojence až po ukončeném 6. měsíci věku (EK: Pokud ovšem bereme v úvahu výlučné kojení do 6. měsíce, pak i hned na počátku doplňkové výživy. Diskrepance s materiálem SZÚ. Rýžová kaše je bez lepku.). je to preventivní opatření proti rozvoji časných těžkých forem celiakie. EK: lepek (gluten) je směs bílkovin v obilovinách, hlavně pšenici, které dodávají těstu elasticitu. U vnímavých jedinců se může vyvinout celiakie. Celiakie je glutensensitivní enteropatie, trvalá nesnášenlivost lepku, při které vzniká poškození sliznice tenkého střeva u vnímavých jedinců. Pro vznik onemocnění je potřeba exogenní faktor - lepek. U kojence a batolete převládají intestinální symptomy. Klasické ve věku 7 - 24 měsíců je neprospívání, vzedmuté břicho, chronický průjem, objemné stolice, zvracení, anorexie, psychické změny. Terapie bezlepkovou dietou. EURO vývojové stádium 3: jak vývoj kojence pokračuje, zavádíme potravu s hustší konzistencí a kouskovitější strukturou, což pomáhá kojenci naučit se žvýkat a zacházet s malými kousky potravy. S rozvojem jemných motorických funkcí a prořezáváním zubů (počátek v 6-8 měsíc, ukončení ve 3 letech) kojenci začínají být schopni vzít do ruky malé kousky potravy dát si je do úst a žvýkat. Tuto dovenost je důležité podporovat nabízením „finger food" kousků potravy, která se jí rukou. Pokračujeme v kojení podle potřeby, což zaručí stálý příjem energie z MM. Nicméně jak dítě roste, energie a živiny z příkrmu začínají být čím dál tím důležitější k zajištění potřebného množství stále se zvyšujících výživových nároků..V malých množstvích můžeme používat kravské, neadaptované, mléko a jiné mléčné produkty při přípravě potravy. Po 9. měsíci věku je možno dávat kravské neadaptované mléko nekojených dětem jako nápoj. Jiné tekutiny než mateřské mléko podáváme v šálku. Potraviny: Zeleninu vaříme do měkka, maso nasekáme a pak hrubě rozmělníme. Jídla mají být pestrá a obsahovat zeleninu a ovoce, luštěniny, malé množství ryb, kysaných mléčných výrobků (kefír - je zde kvůli zemím bývalého SSSR), masa, jater, vajec nebo sýra. Pro možnou kontaminaci salmonelami je důležité nepodávat vejce syrová, ale dobře je uvařit. Jako „jídlo do ruky" (finger food) nabízíme při každém jídle (EK Proč při každém? U nás spíše rohlík k žmoulání mezi jídly ) například chléb, mrkev či hrušku. Chléb můžeme střídmě namazat máslem nebo margarinem, ale sladkým potravinám jako jsou např. sušenky sladké pečivo se vyhýbáme. EURO 4. vývojové stádium: V posledních měsících doplňkové výživy má být krmení kojence kombinováno s jeho samostatným jedením (EK: zřejmě berou doplňkovou výživu do konce 1. roku života: diskrepance s WHO consult. - doplňková výživa trvá do 2 let, protože do té doby nebo déle je doporučováno kojit). Kojenci a batolata se sice cvičí v samostatném jídle, ale neumí se sami nakrmit tak, aby měli dostatečný příjem energie a živin, proto matky mají hrají aktivní úlohu v jejich krmení. MM zůstává důležitou součástí stravy a přednostně by mělo být hlavní tekutinou v druhém roce i déle. Příjem čerstvého kravského mléka a mléčných produktů můžeme postupně zvyšovat od 9. měsíce. Jak dítě přechází ke zralejší stravě (??), potrava by měla být nasekána nebo rozmačkána. Při každém jídle by dítě mělo dostávat „finger food" jako pobídku k tomu, aby se krmilo samo. Není vhodná potrava složená jenom z potravin s vysokým obsahem tuků. Kojenci by měli dostávat 3 hlavní jídla s dvěmi svačinkami mezi nimi. Kolem 1. roku života může dítě sdílet normální rodinnou stravu a nejsou potřebné zvlášť připravené pokrmy. Pokrmy se nedoporučuje solit - a toto doporučení prospěje celé rodině. Děti jedí pomalu, takže potřebují více času a pozornosti. Když se kojenci a batolata učí jíst, potřebují podporovat (encourage) a dospělý, který je krmí potřebuje trpělivost. Malé děti by vždy měly být během jídla pod dohledem. Pomáhání a podpora při jídle výrazně zvyšuje množství snědeného jídla. 9-12 měsíců: Hrodek: V posledním trimestru (tj. od 9. měsíce) je možno obohatit jídelníček o další druhy příkrmů s využitím těstovin, např. špagety, vaječné nudle, makarony. Hrodek: Množství vypitého mléka do konce druhého roku života dítěte nemá být menší než 500 ml za den (EK: což ovšem při kojení nelze zjistit). 2. Rok: Hrodek ve druhém roce života … Závislost na jedné potravině jako je mléko nebo jiné tekutiny, např. džus může vést k nerovnováze ve výživě. Používání soli se má omezovat, stejně jako pití limonád a konzumování cukrovinek. … Potraviny se dají rozdělit do několika skupin: 1. mléčné výrobky, 2. maso, ryby, drůbež, vajíčka, luštěniny, 3 zelenina, 4 ovoce a 5 cereálie. Potraviny z jednotlivých skupin nemusejí být v jídelníčku denně, ale nejméně každý druhé třetí den (EK: zejména 3,4 a 5 - to snad ne!). Ačkoliv se dospělým doporučuje strava s omezeným množstvím cholesterolu a tuku, všeobecně se uznává, že dětem v prvních dvou letech života nemá být tuk a cholesterol omezován. Dostatečná dávka mléka a mléčných výrobků je nedílnou částí dětského jídelníčku. Dítě by mělo vypít denně asi 500 ml mléka a k tomu dostávat další mléčné výrobky, které jsou pro organizmus nejlepším zdrojem vápníku. Hrodek: Strava by měla obsahovat i dostatečné množství vlákniny. Přiměřené množství vlákniny snižuje vhodným způsobem energetický a bílkovinný obsah stravy, ovlivnuje absorbci živin a antigenů, přispívá k objemu stolice a urychluje pasáž tračníkem. Denní celkový příjem vlákniny má být 5 g u kojence a zůstává stejný i během druhého roku života (EK Potřeba ověřit - zdá se mi, že příjem nemůže dost dobře být stejný, protože příjem potravin obsahujících vlákninu je nejspíš u dětí po roce vyšší než u kojenců). Děti 2 - 5 let: Hrodek: Příjem vlákniny má narůstat podle vzorce „věk v letech plus 5 (v gramech)". Tříleté dítě tedy má dostávat 8 g vlákniny. 9) Používání suplementů vitamínů a minerálů či fortifikovaných produktů pro dítě a matku. WHO Consult.:Používejte fortifikovanou stravu či suplementy vitamínů a minerálů dle potřeby. V některých populacích potřebují fortifikované produkty či suplementy vitamínů a minerálů i kojící matky, aby neohrozily své zdraví a aby měly v mateřském mléce odpovídající koncentraci určitých živin (zejména vitamínů). Tyto produkty mohou být užitečné i pro ženy, které se chystají otěhotnět nebo jsou těhotné. Hrodek: Mateřské mléko obsahuje velmi malé množství vitaminu D. Za normálních okolností je proto u kojených dětí hlavním zdrojem tvordby vitaminu D sluneční záření. Je-li kojící matka sama dobře zásobena vitaminem D a dítě je dostatečně exponováno slunečními záření, nehrozí nebezpečí rachitidy (EK: Bolest mnohých učebnic - co znamená dostatečně exponováno?). Pokud těhotná a kojící žena nemá dostatek vitaminu D nebo se dítě nesetká s dostatečným slunečním zářením, nebezpečí nedostatku vitaminu D j reálné. Problémem je právě dostatek slunečního záření v našem podnebném pásmu. Sluneční svit a ozáření kůže je v naší zeměpisné poloze zanedbatelné od října do března. Podávání vitaminu D jako prevence rachitidy je proto v našich klimatických podmínkách nezbytné. Z těchto důvodů je doporučován všem kojeným dětem přídavek vitaminu D v dávce 400 I.U. denně od 2. týdne života během celého prvního roku života a během zimních měsíců v druhém roce života. Tato dodatečná dávka je doporučována i dětem uměle živeným bez ohledu na druh mléka a příkrmy, které dostávají. Vitamín D má být přidáván samotný. Kombinace s vitaminem A je považována, s ohledem na kostní metabolismus za nevhodnou (EK: a také u nás není třeba suplementace vitaminem A, protože téměř 100% matek dává kojencům mrkev, která stačí bohatě pokrýt potřebu vitamínu A svým vysokým obsahem karotenů). V současné době není často respektováno obohacení nových mléčných preparátů kojenecké výživy vitaminem D (EK: pro terén: jsou potraviny pro batolata fortifikovány vit. D? Kolik?). Děti potom dostávají zbytečně velké dávky vitaminu D, což může mít nepříznivý vliv na jejich zdraví. Preventivní nárazové podávání vitaminu D ve velkých dávkách v podobě infadinu forte je potom pro dítě velkým rizikem. Hrodek: V potravě matek je často nedostatečné množství jódu. Tuto situaci lze řešit vhodně volenou stravou kojící matky (2krát týdně mořské ryby). Pokud matka mořské ryby nekonzumuje, měla by dostávat jód v tabletkách v dávce 200 mcg/den. V poslední době bylo v ČR doporučeno zvýšit obsah jódu v přípravcích kojenecké výživy na 100-120 mcg/1000 ml připraveného mléka (EK: terén jaký je obsah jódu v přípravcích kojenecké výživy?). Hrodek: K účinné prevenci zubního kazu se stále doporučuje podle posledních zpráv WHO (EK check) podávat fluorid jako doplněk suboptimálního alimentárního příjmu. Fluorid lze podávat od 6. měsíce věku v dávce 0,25 mg iontů fluóru, tj. asi 0,55 mg NaF) v taletové formě, pokud voda k přípravě stravy nemá dostatečný obsah iontů fluóru (1 mg/l). Preventivní podávání fluóru nemá žádný škodlivý vliv na zdraví dítěte a snižuje kazivost zubů až o 50%. Dávkovací schéma je však třeba redukovat od okamžiku, kdy se začne pravidelně s čištěním dětského chrupu fluoridovou zubní pastou. Ve věku 2-4 let spolkne dítě s pastou při čištění zubů dávku fluoridu odpovídající jedné tabletě. Prenatální suplementace matky fluoridem nemá podstatnější význam pro dítě a není obecně doporučována. Vzhledem k tomu, že v ČR, rozporu s posledními zprávami WHO, se fluorid přestal prakticky podávat, připravili čeští odborníci v roce 1996 doporučení pro podávání Natrium Fluoratum Slovakofarma. Krmení během a po nemoci: WHO Consult.: Během onemocnění zvyšte příjem tekutin, častěji dítě kojte a povzbuzujte dítě, aby jedlo měkká, různorodá, lákavá a oblíbená jídla. Po skončení nemoci podávejte dítěti jídlo častěji než obvykle a povzbuzujte ho, aby více jedlo. Předškolní děti: Hrodek: V předškolním věku se dítě stále více aktivně podílí na rodinném životě. Jídlo se stává společenskou událostí, která má být pokud možno co nejvíce oddělena od denního stressu a starostí rodiny. Pravidelný stravovací režim včetně snídaně je nutný k zajištění větší kalorické potřeby dítěte. V tomto období se již dítě stává cílem zejména televizní reklamy, která může ovlivnit jeho jídelníček. Je na rodině, aby to nebyla reklama, ale rodiče, kteří určují složení jídelníčku a způsob stravování dítěte. Mléko, přednostně se sníženým množstvím tuku, v množství alespoň půl litru denně, spolu s dalšími mléčnými produkty, jako jsou jogurty a sýry, zajišťuje tou nejvhodnější formou dostatečný příjem vápníku. Drůbež, ryby, libové maso jsou zdrojem železa (EK:játra 6-18 mg Fe/100g, vepřové 3,5, hovězí 3, ale: ryby jen 0,4-1, nejčastější drůbeží je kuře 1,5 mg). Vajíčka jako zdroj bílkovin, vitaminů a železa (1 žloutek asi 3 mg Fe) mohou být podávána 3-4x týdně. K snídani jsou vhodné cereálie s nízkým obsahem cukru, které jsou dobrým zdrojem energie, železa a vitaminů. Jídelníček doplňují ovoce a luštěniny nabízené zejména ke svačinám. (EK luštěniny ke svačinám! Patrně neobratná stylizace). Jídlo nemá být podáváno současně se sledováním televizních programů a jinými aktivitami dítěte. Význam kojení: tuky: mateřské mléko obsahuje nespecifickou lipázu ( fosfolipáza A2), která štěpí za přítomnosti solí žlučových kys.a Ca 2+ fosfolipidy. To dodává kojenému dítěti k mléčnému tuku zároveň enzym pro jeho trávení. Enzym je termolabilní, proto pasteurizace lidského mléka výrazně snižuje trávení tuků u nedonošenců. V kravském mléce obsažena není. Vitamíny, stop.prvky, sacharidy, imunitní faktory. Epidemiologie AIDS: V roce 2001 uplynulo dvacet let od doby, kdy bylo poprvé diagnostikováno onemocnění AIDS. První záznam o této chorobě byl učiněn 5. června 1981, kdy zaznamenalo Americké centrum pro kontrolu nemocí (US Center for Disease control) 5 případů. Onemocnění se rozšířilo do všech částí světa a virem HIV se nakazilo 58 milionů lidí, z nichž již 22 milionů na následky nemoci AIDS zemřelo. Epidemie se globálně nevyvíjela rovnoměrně. Zatímco v Severní Americe a Evropě, kde byly diagnostikovány první případy a nárůst nově infikovaných jedinců proběhl na začátku epidemie, se díky rozsáhlé preventivní osvětě počty nově infikovaných příliš nezvyšují, v ostatních částech světa tomu bylo zcela opačně a největší nárůst počtu nově infikovaných byl zaznamenán v posledních letech. Ke dni 31.12.2003 žilo na světě celkem 40 milionů osob s HIV/ AIDS (odhad je v rozmezí 34 - 46 mil.), z toho 37 mil.dospělých a 2,5 mil.dětí mladších 15 let. Nově bylo v roce 2003 infikováno 5 mil.osob - 4,2 mil.dospělých a 700 tis.dětí pod 15 let. Současně za stejnou dobu zemřelo v souvislosti s rozvojem AIDS celkem 3 mil. nemocných, 2,5 mil.dospělých a 500 tis.dětí mladších 15 let. Nákaza HIV/ AIDS je stále všude na světě významným zdravotním, ekonomickým, sociálním, etickým a ve svém důsledku i politickým problémem, který je třeba řešit. Ve snaze tento problém řešit co nejefektivněji, jsou všude po světě formulovány programy řešení problematiky HIV/ AIDS, jejichž základním cílem je co nejvíce omezit další šíření nákazy v populaci a její dopad ve všech sférách společnosti, kterých se dotýká. Těchto programů se ujímají organizace bojující proti AIDS (WHO, UNAIDS), kterým je jasné (a tomu také podřizují směr svých aktivit) několik skutečností, které byly též vysloveny na Valném shromáždění OSN k problematice HIV/ AIDS dne 27.června 2001: 1) mezi hlavní faktory, které přispívají k šíření nákazy, patří chudoba, zaostalost a negramotnost a ve vazbě s tím následně problém HIV/ AIDS znásobuje chudobu, šíření epidemie zhoršuje ozbrojené konflikty a přírodní katastrofy. 2) „cejchování", umlčování, diskriminace a odmítání a též nezachovávání důvěrnosti podrývají úsilí zaměřená na prevenci, péči a léčbu a prohlubují dopad epidemie na jednotlivce, rodiny, komunity a národy. 3) prevalence infekce mezi ženami je celosvětově vyšší než u mužů nejen z důvodu časnějšího pohlavního zrání, ale též, a s mnohem větším dopadem, i nerovnoprávnosti, diskriminace a podřadného postavení žen ve společnosti většiny zemí Afriky, Asie a Latinské Ameriky. Proto rovnost pohlaví a zplnomocnění žen jsou základními prvky snižování zranitelnosti žen a dívek pokud jde o HIV/ AIDS. Výskyt AIDS ve světě: dnes žije na jednotlivých kontinentech lidí s HIV/ AIDS: Severní Am. 900 tis., Karibik 450 tis., Jižní Am. 1,5 mil., Západní Evropa 600 tis., Sever.Afrika a Střední Východ 600 tis., Sub-Saharská Afrika 26,5 mil., vých.Evropa a střední Asie 1,5 mil., východní Asie a Pacifik 1 mil., jižní a jihovýchodní Asie 6,5 mil., Austrálie a Nový Zéland 15 tis. V České republice bylo ke dni 31.12.2003: 859 HIV-pozitivních osob, z toho: 597 osob české národnosti (70%), 197 HIV+ cizinců (23%) a 65 příslušníků jiných národnostních menšin (7%). Způsob přenosu infekce HIV - sexuální přenos se na šíření HIV v ČR podílí z 84,3% (558 HIV+ osob - z tohoto počtu byl přenos způsoben ve 356 případech (53,8%) homo/ bisexuálním stykem, 202 případů (30,5%) heterosexuálním stykem), homo/ bisexuální způsob + IUD (injekční užívání drog) se podílí z 1,4% (9 osob), jiný způsob přenosu (přenos z matky na dítě, u hemofiliků, nozokomiální inf. nebo neobjasněné případy) ze 14,4% (95 osob). Počet infikovaných osob v jednotlivých letech je zaznamenán v tabulce. Čísla hovoří o registrovaných nemocných - ve skutečnosti je odhadovaný počet osob s HIV virem v ČR asi 5 až 10krát větší. ČR zůstává i nadále zemí s nízkou hladinou epidemie HIV/AIDS, s celkovou prevalencí 64,4 případů HIV/AIDS na milion obyvatel. 24. Možné zdravot.důsl.pobytu v budovách: Dlouhodobá expo nízké relat.vlhkosti vede ke ztrátám tekutin. Nadměrně vysoká relat.vlhk.vzduchu má též neg.vliv - při vyšší teplotě a vysoké relat.vlhkosti vzduchu se snižuje odpařování potu - s tím se setkáváme téměř výhradně v prac.prostředí speciálních prům.podniků (horké provozy) nebo ve specif.klimatic.podmínkách (vlhké tropy). V prostředí našich bytů se ale setkáváme i s relat.vlhk.nad 60-70 % - zde se nejlépe žije bakteriím. Plísním, houbám a rozotočům. Elektroiontové mikroklima: nabité ionty vznikají ozářením molekul radioaktivním a UV zářením, při elektrickém výboji, ale i při rozstřikování vody (př.ve vodopádech). Lehké ionty jsou představovány ionizovanými molekulami, těžké ionty vznikají adsorpcí těchto lehkých iontů na kondenzační jádra (nejš.prachové částice), event.agregací ionizovaných molekul. Na organismus mají pozitivní vliv lehké nebo také malé záporné ionty - v DC odevzdávají svůj náboj, což se pozitivně projevuje např.činností řasinkového epitelu a produkci hlenu, ale i na EEG, změnách TK a bazál.metaboslismu, i na subjektivním pocitu svěžesti. Vzhledem k pozitivnímu vlivu i na tkáňové dýchání a periferní nerv.systém se používají při klimatoterapii a speleoterapii. (u alergiků) - pobyt alergických dětí v jeskyních s koncentrací iontů 5 000 - 6 000 v cm3. Ve vnitř.prostředí je jejich přítomnost redukována přítomností člověka a řadou jejich aktivit - př.1 cigareta redukuje počet lehkých zápor.iontů na mnoho hodin. V takovém neutrálním prostředí pociťují někt.lidé nespecif.obtíže typu podrážděnosti, zvýšené únavnosti, obtížného soustředění až poruchy vštípivosti a pokles prac.výkonnosti nebo nespavost. Ionizující záření: radionuklidy se do budov dostávají z podloží, staveb.materiálů a vody. Rn a častěji jeho dceřinné produkty se dostávají do plic adsorbované na respirabilní frakci aerosolu (velikost částic 3 (g), v plicích se pak může uplatnit působení alfa záření na krátkou vzdálenost. Nebezpečnost Rn stoupá s dalšími rizik.faktory - kouření, plísně ve vzduchu. Prevence: hmotnostní (měrná) aktivita Ra 226 nemá překročit ve staveb.materiálu 120 Bq/ kg. Budovy s vyšší alfa-aktivitou je třeba prošetřit a najít zdroj Rn. Při pronikání z podloží je třeba provést úpravy základů, izolovat obytný prostor, zabránit půdnímu vzduchu v pronikání do budovy (podtlak). Neionizující záření: podle frekvence se dělí na nízkofrekvenční ( do 30 kHz), vysokofrekvenční ( 30 kHz - 300 MHz), o velmi vysoké frekvenci ( 300 MHz - 300 GHz). Účinky těchto polí jsou nespecifické, jako u sy z budov: problémy s usínáním, opakované bolesti hlavy, zhoršná schopnost koncentrace a příp.i vštípivosti. Celkové projevy: bolesti hlavy, únavnost, nesoustředěnost. Respirační projevy: dráždění nosní sliznice, vodnatá rýma, pocit obstrukce nosu, pocit tíhy na prsou, zhoršení alergických obtíží, dráždění ke kašli, ztráta hlasu. Oční projevy pocit suchosti, dráždění spojivek. Kožní projevy: suchost, podráždění kůže až alergické projevy. Neionizující záření: podle frekvence se dělí na nízkofrekvenční ( do 30 kHz), vysokofrekvenční ( 30 kHz - 300 MHz), o velmi vysoké frekvenci ( 300 MHz - 300 GHz). Účinky těchto polí jsou nespecifické, jako u sy z budov: problémy s usínáním, opakované bolesti hlavy, zhoršná schopnost koncentrace a příp.i vštípivosti. Celkové projevy: bolesti hlavy, únavnost, nesoustředěnost. Respirační projevy: dráždění nosní sliznice, vodnatá rýma, pocit obstrukce nosu, pocit tíhy na prsou, zhoršení alergických obtíží, dráždění ke kašli, ztráta hlasu. Oční projevy pocit suchosti, dráždění spojivek. Kožní projevy: suchost, podráždění kůže až alergické projevy. Sy nemoci z budov (dif.dg): obtíže jsou nespecifické: problémy s usínáním, opakované bolesti hlavy, zhoršná schopnost koncentrace a příp.i vštípivosti. Celkové projevy: bolesti hlavy, únavnost, nesoustředěnost. Respirační projevy: dráždění nosní sliznice, vodnatá rýma, pocit obstrukce nosu, pocit tíhy na prsou, zhoršení alergických obtíží, dráždění ke kašli, ztráta hlasu. Oční projevy pocit suchosti, dráždění spojivek. Kožní projevy: suchost, podráždění kůže až alergické projevy. Nejč.bývají post.lidé pracující v moderních klimatizovaných budovách a z profesí nejč.trpí úředníci (více ženy) - lidé, od nichž se vyžaduje přesnost, rychlost a spolehlivost. Jsou náchylnější lidé s onem.dých.cest, hl.alergici. Lidé tímto trpí hl.v zimním období, kdy stoupá teplota vzduchu v bytech nebo v zaměstnání, klesá vlhkost vzduchu se souč.omezením větrání, což s sebou nese ( konc.některých chemic.látek a také prachu ve vnitř.prostředí uzavřených prostor. Dif.dg: nádorová onem., imunit.deficity a další vážná onem., která se v počátcích mohou též projevovat takto nespecificky. Dg: podrobná anamnéza - zeptat se na pravidelnost mizení obtíží, na jejich vztah k pobytu na urč.místě, k jejich časovému průběhu dne i týdne. Ter: jen symptomatická. Pokud se objeví hlavní příčina stavu a tuto je možné odstranit (nadměrná prašnost prostředí, nedostateč.relativní vlhkost vzduchu, bakteriál.kontaminace prostředí apod.), pak nejspíš problémy s odstraněním této příčiny ustoupí. Pokud nelze příčinu najít nebo je neodstranitelná, pak je nutné změnit prostředí, léčit lze jen symptomy. Není-li příčina odstraněna, obtíže trvají a vracejí se mohou se fixovat trvale, i mimo tzv.nemocnou budovu. BET, biolog.limity: Pro obsah toxických mikroelementů nebyly dosud - kromě Hg a částečně As - stanoveny bilogické limity pro expo v život.prostředí = hodnoty, jejichž překročení by indikovalo potenciální ohrožení zdraví populace nebo přísněji, indikovalo nadměrnost expo dané noxe. Z toho důvodu můžeme mluvit jen o stanovení toxic.mikroelementů ve vlasech jeko o expozičním testu, ale jen o bilog.monitorování expozice v užším slova smyslu (expoz.testy také vlastně patří k metodám biolog.monitoringu expozice). Získané výsledsky mohou posloužit k vytipování oblastí nadměrně znečištěných toxic.mikroelementy včetně vymezení hranic emisemi nejvíce zasažených obl. Podmínkou realistického zhodnocení sledování expo bioindikátorů je vyšetření dostatečně velkých populač.skupin při použití skupinové dg. Biolog.expoziční testy (BET, Teisinger) - jsou prostředkem ke sledování míry znečištění vnitřní kontaminace organismu lidí chemickými škodlivinami, cílem je včasné odhalení zdraví ohrožující expo a následné odstranění nebo snížení míry rizika. Výsledky vyšetření BET se porovnávají s biologickými limity = hodnoty, při nichž exponované osoby neudávají subjektviní potíže a klinický nález během dlouhodobého sledování je negativní. Dělení BET: podle toho, v jakém vztahu je stanovená látka ke škodlivině: 1) přímé expozič.testy (biomarkery expozice = látky a jejich metabolity nebo produkty interakce xenobiotika a cílových bb.nebo makromolekul detekovatelné v někt.kompartmentu org.) - stanovení škodliviny nebo produktu její biotransformace v biolog.materiálu (krev, moč). Př.stanovení Pb v krvi (plumbemie), kys.trichloroctové v moči u expo trichloretylenu, kys.mandlové v moči u expo styrenu. 2) nepřímé expoz.testy - stanuvují látku, na kterou je škodlivina nebo její metabolit vázán. Př.stanovení merkaptopurátů v moči u expo alkylačním činidlům. 3) nepravé expoz.testy (biomarkery účinku = měřitelné biochem., fyziologické nebo jiné změny v organismu, mohou být použity k potvrzení preklinic.poškození nebo nepříznivých zdravot.úč. po zevní expozici a absorpci xenobiotika) - průkaz reverzibilních změn, způsobených přítomností škodliviny v org. Zjišťuje se aktivita enzymů nebo konc.vybraných fyziolog.metabolitů, jejichž konc.je v důsledku expo významně změněna. Př.stanovení aktivity acetylcholinesterázy u expo organofosfátovým nebo karbamátovým insekticidům, stanovení koproporfyrinu či kys.5 - aminolevulové v moči u expo olovu. Odběry materiálu při BET: 1) moč - při profesionální expo se odebírá ve 2.polovině prac.doby. Množství nalezené látky či metabolitu se vyjadřuje v mg/ l nebo v (mol/ l přepočteno na standardní hustotu moče (1,024) nebo na vylučovaný kreatinin. 2) krev - analyzuje se jen v případě, kdy škodlivina či metabolit není vylučován v dostateč.množství nebo není vyluč.vůbec, a v případech stanovování aktivity enzymů (nepravé expoz.testy). Interpretace výsledků BET: mají být součástí prevent.prohlídek pro možnost včasného zásahu. Biolog.limity v krvi: škodlivina ( test ( limit: 1) anilin ( obsah hemiglobinu Hi ( 2% Hi z Hb. 2) CO ( obsah karbonylHb V 5 % COHb z Hb = 1,2 % vol % CO. 3) metylrtuť ( rtuť ( 0,05 mg/ l = 0,25 (l. 4) nitrobenzen ( hemiglobin ( 2% Hi z Hb. 5) inhibitory AchE ( aktivita AchE ( pokles o 20% původní hodnoty. Experimentální studie: intervenční studei (zasahujeme do jejich průběhu), které ověřují platnost hypotézy vyslovené na základě výsledků analytické studei (určitý etiolog.vztah, úč.terapeutického nebo preventivního přístupu apod.). Jejich podstatou je záměrné ovlivnění někt.studovaných okolností řešitelem. Experiment = přímá cesta k poznání zákonitostí, tj.příčinných vztahů, zkoumá jevy v podm., které si sami určíme, změníme, demonstruje, že změna příčiny má za následek i změnu výsledku. Je zde známý etický problém - nutný informovaný souhlas.Požadavky, kt.musí být při experim.studii splněny: kontrolní soubor, náhodnost výběru členů studovaného a kontrolního souboru, užití slepého pokusu apod.), tyto studie můžeme provádět až po úspěšných labor.zkouškách (biolog., mikrobiolog., imunologických). Rozlišujeme 2 typy studie: 1) klinické kontrolované - testují účinnost urč. prevetnivního nebo terapeutického faktoru - lék, vakcína, léčeb.postup na jednotlivcích (vetš.pacientech, dobrovolnících). Porvádějí se v souborech pacientů s urč.onemocněním s cílem prokázat příznivý úč.nového léku či léčebného postupu. Prvním krokem při plánování a realizaci klin.kontrolované studie je stanovení tzv.referenční populace, která představuje základní soubor. Soubor je tvořen osobami postiženými urč.formou sledované nemoci. Je východiskem pro určení experimentálního souboru, který vybereme ze základního metodou náhodného výběru Metoda slepého pokusu = metoda zabraňující zkreslení ( bias ) výsledku kontrol.studie, které by mohlo nastat podvědomou subjektivní rcí lidí (zkoumaný jedinec, ošetřující lékař, hodnotitel) v důsl.toho, že zúčastnění znají plán studie a mohou být podvědomě nakloněni příznivě nebo nepříznivě testovanému faktoru (lék, terapeutický postup). 1) jednoduchý slepý pokus - eliminuje individuální zkreslení pacientem, pac.neví, do kt.souboru byl zařazen. Používá se, pokud nelze z vážných důvodů užít dvojitě slepý pokus. 2) dvojitě slepý pokus - používaný nejčasrěji, pac.ani lékař, který podává zkoumaný lék a odečítá výsledky terapie, nevědí, kdo užívá zkoušený lék a kdo placebo. 3) trojitě slepý pokus - nejdokonalejší, nikdo neví, kdo co užívá, postupuje se tak, že zkoumaná látka i placebo se zakódují už při výrobě, kód se zalepí do obálky, která se otevře až po skončení studie a statistickém zhodnocení. 2) terénní kontrolované - testují účinnost určitého preventivního, terapeutického faktoru (vakcína, prevent.opatření) na urč.populačním celku. Jde nejč.o zkoušku účinnosti nových vakcín či nového způsobu jejich aplikace, ověřování sérokonverze, protekčního efektu. Těmto studiím by měly předcházet studie s dobrovolníky, tzv.pilotní studie, u nichž by se předběžně ověřily různé dávky a způsoby aplikace zkoušené vakcíny. Pokusný a kontrolní soubor tvoří celé populační celky. Může jít o počty 100 - 10 000 pro soubor. Kontrol.soubor se od pokusného liší jen v 1 sledovaném znaku, př.v případě testování vakcíny kontrolní soubor neočkujeme vůbec, nebo aplikujeme dosud používanou vakcínu a tuto potom při hodnocení považujeme za standard. Proběhne-li kontrolovaná terén.studie úspěšně, můžeme rozhodnout o praktické aplikaci. Ale i potom pokračujeme ve sledování, které je zaměřeno na komplikace, příp.pozdní následky. Cílem intervenč.studií, kt.se zabývají studiem hromadně se vyskytujících nemocí neinfekční etio, je obvykle zjistit, zda urč.faktor je v příčinném vztahu k nějaké nemoci. Tyto studie jsou založeny na eliminaci tohoto suspektního faktoru v jedné ze sledovaných skupin. Do těchto studií lze zařadit i skupinu tzv.přirozených experimentů - v někt.situacích je možno pozorovat a studovat výskyt nemoci v takových přirozených podm., které se velice blíží podm.při plánované kontrolované studii (podmínkám uměle vytvořeným) - př.sledování nemocnosti po instalaci odlučovače popílku nebo sledování výskytu leukemie v Hirošimě po výbuchu atomové bomby. Organické chem.látky v budovách (zdroje, zdrav.rizika, prevence): ORGANICKÉ PLYNNÉ LÁTKY: 1) těkavé org.látky - uvolňují se ze staveb.materiálů, nábytku, těsnění, koberců (př.formaldehyd, styren, xylen, etylbenzen, tetrachloretylen, trichloretan, aceton), z různých barev, čistících prostředků, kosmetic.přípravků (chloroform, benzen, styren), z insekticidů, pesticidů, elektroni.přístrojů (chloroform, etylbenzen) a z hoření (hl.cigaret). K jejich detekci se používají velkokapacitní čerpadla, která prosávají vzduch přes filtr, na něž se látky zachytí nebo vzduch probublává přes roztok, ve kterém reaguje s nějakým činidlem. V obou případech se pak laboratorně stanoví množství zjištěné látky. Chceme-li zjistit expo jedince, můžeme použít osobní odběrovou soupravu nebo pasivní dozimetr. FORMALDEHYD (HCHO): formald.pryskyřic se používá při výrobě dřevotřísek nebo k polepování koberců, do prostředí se ho uvolňuje malé množství, ale vzhledem k rozšířenosti této látky nejsou její koncentrace v interiérech zanedbatelné. Má nespecif.vliv na lids.org.: způsobuje pálení očí a sliznic, pocit suchosti, vedoucí ke kašli, svědění kůže, zhoršuje obtíže alergiků, objevují se bolesti hlavy, únava, nespavost, rozmrzelost až deprese. U dětí jsou změny salivární imunity (lyzozym, SIAg), po vyřazení z expo se stav upravil. Form.má klastogenní účinky. Podle hodnocení IARC je řazen do skupiny Iia - potenciální karcinogen. Je i účinný kontaktní i inhalační alergen. Je to látka, kterou lze snadno odvětrat. POLYCYKLICKÉ AROM.UHLOVODÍKY (PAU) - jde o podezřelé nebo prokázané karcinogeny, jejich nevýhodou je obtížná detekovatelnost, větš.se stanovují směsi těchto látek a také se stanovuje ta část PAU, která je navázána na respirabilní frakci aerosolu - tak se dostávají hluboko do DC. Zdrojem PAU v budovách jsou někt.činnosti (mimo jiné kouření), ale do org.se dostanou i potravní cestou (z přepálených tuků) a z venkov.prostředí (spalování fosil.paliv, výfukové plyny, spalování domovního odpadu v domácích topeništích). Př.benzopyren v chemicky čisté formě nevyvolává zhoubné bujení, pokud je ale navázán na respirabilní frakci aerosolu, vyvolává vznik bronchogenního ca. KOUŘENÍ - tabákový kouř je dynamickým komplexem více než 4 000 plynných i hmotných látek - př.43 karcenogenů prokázaných ( dibenzantracen, benzo-a-pyren, dimetylnitrosamin, dietylnitrosamin, vinylchlorid, hydrazin, arsen), 60 kokancerogenů, promotorů nebo suspektních kancerogenů, mutageny, alergeny, tox.látky, vysoký obsah CO (kuřáci mají 5-10 % COHb), v tabákovém kouři je 700 aditiv. Kouření aktivní způsobuje tato onem: 1) fatální onem.související s kouřením - ca plic, ca HDC, ca moč.měchýře, ca pankreatu, ICHS, CHOPN, ca jícnu, ledvin, cervixu. 2) nefatální - periferní cévní onem., katarakta, m.Crohn, žaludeč.vřed, duodenál.vřed, fraktura v obl.kyčle (nad 65 let). Pasivní kouření - způsobuje 120 - 160 úmrtí v ČR za rok. ETS (environmental Tobacco Smoke, tabákový kouř v prostředí) obsahuje stovky toxických látek, expozici ETS lze prokázat v krvi, slinách nebo moči nekuřáků, akutní dopad se projeví podrážděním sliznic očí a DC, nepříjemným čichovým vjemem. ETS způsobuje: ca plic, fatální i nefatální infarkty myokardu (( schopnost transportu kyslíku krví, ( schopnost myokardu využít kyslík k syntéze ATP, větší rozsah ischémie), záněty horních a dolních DC, záněty střed.ucha, malé, ale signifikantní ( plicních fcí u dětí, zvýš.výskyt nových onem.i recidiv astmatu, souvislost se sy náhlého úmrtí kojenců, účinky na plod u kouřící matky: ( porodní váha (cca o 250 g) as tím související dopad na další rozvoj, VVV končetin. Hygienické nároky na prac.prostředí, kategorizace pracovišť: kategorizace prasovišť - metodický návod k provádění hygienického dozoru na pracovištích a vyhlašování rizikových prací (kategorizace prac.) obsahuje soubor kritérií, podle nichž se pracoviště zařazují do 4 kategorií. Užívá se 3 hlavních ukazatelů: úrovně prac.podmínek, fyziologická a psychická odezva organismu a zdravotní stav pracovníků. Kategorie 1: všechny ukazatele odpovídají hygienickým požadavkům, sledované škodliviny se na pracovišti nevyskytují, anebo trvale nedosahují hodnot ohrožujících zdraví pracovníků. Zdravot.stav pracov.je dlouhodobě bez známek svědčících pro nepříznivý prac.vliv. Kategorie 2: pracoviště s ojedinělými hyg.závadami. Není vždy zaručena plná pracovní pohoda pro všechny pracovníky (př.některé látky je cítit v ovzduší i když je dodržena jejich nejvyšší přípustná konc.). Výjimečně se vyskytují funkční potíže v souvislosti s prací. Restituce fyziolog.a psychické odezvy organismu nastává nejpozději do počátku příští směny. Kategorie 3: pracoviště s hyg.závadami, u nichž nelze vyloučit pošk.zdraví z práce. Jsou charakterizovány těmito ukazateli: 1) na pracovišti jsou prac.podmínky s nepříznivými vlivy na zdraví a sledované škodliviny překračují přípustné hodnoty v rozsahu stanoveném v příloze. 2) fyziolog.a psychická odezva organismu svědčí pro zatížení, které vede už k ojedinělým fčním poruchám. 3) zdravot.stav pracovníků je charakterizován tím, že se výjimečně vyskytují nemoci z povolání nebo ohrožení nemoci z povol. Kategorie 4: pracoviště s hrubými hyg.závadami a těmito ukazateli: 1) jsou ze podmínky s nepříznivým vlivem na zdraví, škodliviny soustavně překračují přípustné hodnoty v rozsahu stanoveném v příloze. 2) fyziolo., popř.psychická odezva organismu svědčí pro exhausci, vyčerpání kompenzačních mechanismů vyžaduje dlouhotrvající dobu restituce nebo pracovní přeřazení pracovníka. 3) zdravot.stav pracovníků je charakteriz.tím, že se opakovaně vyskytují NzP. Při výskytu karcinogenních látek se zařazují bez ohledu na místní podmínky do kategorie 4. Vužití údajů kategorizace: 1) pro přehled a začleňování zdravých pracovníků i pracovníků se změněnou prac.schopností. 2) jako podklad pro výkon hyg.dozoru. 3) pro stanovení obsahu a lhůt preventivních zdravotních prohlídek pracovníků na rizik.pracovištích. Na základě kategorizace byla přijata pro zaměstnance v kategorii 4 celostátní opatření - lázeňská péče, dovolená apod. Jako riziková pracoviště se vyhlašují 3 a 4, dále pracoviště s výskytem karcinogen.látek a prac.s rizikem ioniz.záření, umístěná v kontrolovaném pásmu. Riziková pracoviště = ta, na nichž je zvýš.nebezpečí prac.úrazu, NzP, průmyslových otrav, ohrožení dušev.zdraví nebo jiné pošk.zdraví. Tato pracoviště vyhlašují orgány hyg.služby z vlastního podnětu nebo na návrh organizece. Aktivní a pasivní imunizace, členění očkování, typy očk.látek: aktivní imunizace - cílem je zamezit výskytu inf.onem. Princip: vpravíme Ag do organismu - vytvoří se protilátky buněčné a sekreční imunity. Je dlouhodobá, nástup účinku za 10-14 dní. Pasivní imunizace - podání hotových protilátek, trvá 3 t.-3 měs., dokud se protilátky neodbourají, ale nástup úč.je okamžitý. Pasiv.imun: 1) homologní globulin (lidský) - normální x hyperimunní. 2) heterologní - frakcionovaný. Druhy očk.látek dle způsobu přípravy: 1) živé oslabené (atenuované), bakteriální i virové - velmi dobrá protekce, vakcína proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím - MMR, Sabinova vakcína proti polio - OPV, BCG vakcína, vakc.proti žluté zimnici, planým nešt., břišnímu tyfu, choleře. Mají více KI: ne u těhotných, imunodeficitních, nelze podat dohromady s Ig. 2) usmrcené vakcíny - suspenze usmrcených bakterií (bakteriny) nebo virů - bezpečnější než atenuované, ale vzhledem k reziduům nelze vyloučit vedl.reakce, menší antigenicita, nutnost podání booster dávek - vakcína proti pertussi, VHA, vzteklině, klíšť.enc., Salkova vakc.proti polio - IPV, japons.enc., mor. Nutno podat více dávek kvůli nízké antigenicitě. 3) toxoidy (anatoxiny) - vakc.proti záškrtu, tetanu. 4) subjednotkové, splitové - odstraněny ty části viru, co dělaly problémy a nebyly důl.k tvorbě Ab. Snížená reagentnost - vakc.proti chřipce. 5) kapsulární polysacharidové - málo imunogenní u dětí do 2 let, řešení konjugací na nosný protein - konjug.polysacharidové vakcíny - vakc.proti Haemiphilu - očk.u všech dětí od r.2001, dále proti meningokokovi A a C, pneumokok, strepto 23, břišní tyfus. 6) rekombinantní vakc. - příprava genet.inženýrstvím - proti HBV, acelulární vakc.proti dávivému kašli. 7) syntet.vakc. - experiment.užití. Simultánní očk. - DTPHib/ HBV - druhově odlišné vakcíny podávané do jiného místa, různým způs. (p.o., i.m.) nebo stejným způs.různými injekč.stříkačkami. Směsné vakcíny - současný trend - vakcíny různých Ag smíchaných při výrobě. Výhody: nižší počet dávek vakcín a očk.výkonů, vyšší počet dokončených cyklů očkovaných, nižší výrobní náklady, nižší náklady na injekce, jehly, nižší náklady spojené se skladováním, vyšší počet očk.osob a snazší dosažení proočkovanosti - DTP, MMR, pneumo 23, chřipka A,B. Proočkovanost - % vyjádření proporce očk.osob proti urč.infekci v určité populaci celkem (jiná vymezení skup.populace). Není ale 100% - existují KI, nespolehlivost rodičů, odmítání. Proočkovanost se kontroluje tak, že se vybere vzorek a ten se zkontroluje. Složení vakcín - v příbalovém letáku - aktivní složka (imunizační Ag) a ostat.složky - kapalná suspenze (ta část, kt.může udělat alergii), konzervans, ATB, stabilizátor. Požadavky: bezpečná, specifická, dostateč.účinná (protekční efekt), bez závažných NÚ, snadno aplikovatelná (p.o., inhal.-aerosol, injekce), levná. Rce po očk.: 1) lokální - otok, bolestivost vpichu, zarudnutí. 2) celkové - zvýš.teplota, bolest hlavy, kloubů, svalech, lehký exantém po spalnič.vakcíně. Po živých vakc.obv. týden po očk., po inaktivních do 48 hod, trvání 1-3 dny, nejrizikovějších je 30 min.po aplikac - alerg.rce. Neobvyklá rce: absces v místě aplikace, meningeál. dráždění, postvakcinanční encefalitis, anafylakt.šok. Hlásit protiepidem. odd.hygienické stanice a SÚKL (zajistit šarži). Léčba NÚ: dle závažnosti, vybavení ordinace pro 1.pomoc. Očkování zdravotně stigmatizovaných osob: alergici, pac.s neurolog.onem., s imunodef. Vždy očkujeme proti tetanu a vzteklině (i u těhotných), jinak zvážit riziko postvakcinač.kompl.a riziko onem.při nenaočk. Možnost frakcion.podání u neživých vakcín. Poradit se s Inf.klinikou Bulovka, s Ambulancí očkování dětské polikliniky FN Motol. Těhotenství . zvážit rizika a prospěch, neočk.živými vakcínami, očk.proti zarděnkám - 3 měs.interval před početím. Promeškání očk.: raději ty odstupy mezi vakcínami prodloužit než zkrátit (možnost vyš.Ig). KI očkování: příbal.leták. 1) přechodné - akut.onem., rekonvalescence, inkub. doba. 2) trvalé - imunodef.stav kongenitál.původu a u malig.onem., anafylaktický typ alergie vůči nějaké komponentě vakcíny, těžká rce po 1.podání vakcíny. Při trvalé KI proti dáv.kašli lze očk.acelulární vakcínou, proti polio neživou vakc. Individuální posouzení: u léčby kortikosteroidy, u neurolog. onem.v aktivním stavu - nutné vyjádření neurologa. Falešné KI: projevy atopie, metabolické poruchy, DM, stabilní neurolog.onem. (kromě očk.proti pertussi. Způsob očk.: 1) individuální přístup - OA - chron. onem., akut. inf., jak probíhalo posled. očk., kdy bylo, těhotenst., alergie, léky. 2) dodržování KI. 3) dodrž.správné očk.techniky - s.c.-živé vakcíny, BK - intradermálně. 4) dodrž.odstupů mezi vakc. - pokud neprovádím simult.očk.: Po inaktivní - 2 t, po živé - 4 t, po TBC - 2 měs. (až po zhojení prvotní rce), po kožních testech - 1 t, po imunostimulač. látkách - 7-10dnů, po léčbě alergeny - 2-4 t. Vakcínu proti polio lze podat při souč.léčbě alergeny. Zacházení s očk. látkou: dle údajů v příbal.letáku, dodrž.chladového řetězce při skladování, transportu a manipulaci. Po očk.30 min.v klidu, pod dohledem lékaře. Záznam očk.: druh očk.látky, datum, číslo šarže, podpis, razítko očk. lékaře, záznam do očk. průkazu, do zdravot. dokumentace. Organizace očk.v ČR: 1) pravidelné očk.: očk.všch osob urč. věkové skup., očk.skupiny osob vymezených zvýš.rizikem inf.z důvodů jiných než pracovních (povinné, bezplatné): TBC, záškrt (difterie), tetanus, dáv.kašel (pertusse), nákazy Haem.infl. B - u dětí do 5 let (meningitis, epiglottitis), polio, spalničky + zarděnky + příušnice, HBV, chřipka a nákazy Streptokokem pneumoniae - u nemocných v LDNkách, dodmovech důch., penzionech pro důch., u trpících chronic.nespecif.onem DC, chron.onem srdce, cév, ledvin. DM. HBV, HAV - při poranění inj.jehlou - po ověření stavu imunity. Poranění jehlou: riziko, že se nakazím HAV, HBV, HCV, HIV, tetanus.2) zvláštní očk.: profesionální - na pracovištích se ( rizikem vzniku inf., je povinné, bezplatné. HBV - u zdravotníků (ne u těch, co HBV už měli a jejich HbsAg je přes 1 IU/ l). HAV, HBV - zaměstnanci zákl.složek integr.záchran.systému. Vzteklina - laboratoře, kde se pracuje s virulent.kmeny. Chřipka, Strept.pneumoniae - pracovníci v LDN, dom.důch., penzionechpro důch., ústavech soc.péče, DPS. Meningokok - zrušen od 2/ 2004. 3) mimořádné očk.: v mimořád.situacích - každoročně očk.proti chřipce u osob zdravotně stigmatizovaných, vznikne-li nebezpečí epidemie - př.při záplavách - očk.urč.věkové sk.proti HAV. Očk.při úrazech a poraněních a nehojících se ranách, jakož i před někt.léčeb.výkony (na rektu a colon) = profylaktické očk. - tetanus, vzteklina - d m.deltoideus (spolu s hyperakt.Ig, aby očk.působilo hned), u tetanu je hranice po předchoz.očk.5 let. Očk.před cestou do zahraničí - vybraná zdrav.zařízení, dle platných předpisů nebo na zákl.požadavků dané země. Další očk.na žádost. Profylaxe tetanu - lidský hyperimunní Ig, vztekliny - hyperimunní Ig, HBV u novorozenců HbsAg+ matek. TBC - intradermálně, 4.den života, 3-4 měsíce - kontrola vpichu, 2 roky - tuberkulin.test, pokud neg., tak očk., v 11 letech totéž. HBV - děti v prvních měsících života, 12 leté děti co nebyly očkované nebo se nechytly při 1.očk., novorozenci HbsAg pozitiv.matek, osoby pře zařazením do pravidel.dialyzač.programu, osoby nově přijaté do úst.soc.péče, sexuál.kontakty a osoby žijící ve společ.domácnosti s osobou HBV+ nebo nosičem HbsAg. Očk. 0-1-6 měsíců. Mikrobiolog.a biolog.rizika pobytu v budovách (zdroje, zdrav.rizika, prevence): podstatná je otázka mikrobiolog.kontaminace vzduchotechniky ve zdravot.zařízeních , která může být jednou z cest šíření nozokomiál.inf. Riziko stoupá u špatně provozovaných klimatizačních soustav, kdy může dojít k šíření př.patogenních nebo potenciálně patogenních bakterií, plísní či kvasinek do obytných a prac.prostor. Dalším rizikem jsou alerdizující úč.. V oblastech se značným rozšířením klimatizačních zařízení, velkokapacitních zvlhčovačů a chlazovačů se objevují specif.typy inf.onemocnění: nejznámější je legionářská nemoc, původcem je Legionella pneumophila. Mikrob se adaptoval na život v „pračkách vzduchu" a zvlhčovačích zařazených v klimatizačních soustavách a jejich prostřednictvím se dostává do obytných a prac.prostor, proto je tato vlhká část klimatizace vysoce rizikovou oblastí. Kromě legionel se zde mohou množit i další mikroorg., př.pseudomonady a plísně. Další, méně závažné onem.je např.krátkodobé horečnaté onem.nazvané „horečka ze zvlhčovačů". Proto je snaha tyto části zařízení nahradit modernějšími, méně rizikovými - př.parní vlhčení a účinná filtrace vzduchu. Legionely: zdroj - vnější prostředí (voda, stavební prach, vyschlé bahno), přenos - aspirace prachu, aerosolu. Formy: 1) leginářská nemoc - 20% smrtnost (pneumonie), vetš.už nemocní lidé, alkoholici, těžší průběh. Pozor na klimatizované místnosti. Upper grade (poměr počtu nemocných k infikovaným) = 5%. 2) Pontiacká horečka - chřipkové příznaky - lehčí, trvá 3-4 dny. Upper grade = 5%. KO: chřipkovité onem.HCD. Aféra u nás, která na tuto nákazu upozornila - IKEM v Krči, transplantační centrum, kde zemřelo 6 pac.po operaci, nakazili se z instantních nápojů (voda z kohoutku) - dnes se tam používá už jen voda balená). Přenos: kontaminovaný aerosol: chladící věže, klimatizace, inkubátory, sprchy, zvlhčovače. Prevence: zaněřit se na zdroj - za zdroj se považuje venkovní prostředí (voda technická - provádět revize rozvodů, přehřej a propláchni, chce to, aby se voda v trubkách točila, aby nestála, přeclorovávat, UV-zářiče, membránové filtry, ionizátory). „Přehřej a propláchni" - každé 1.pondělí (nebo jiný den) v měsíci se v nemocnicích a dalších zařízeních) se ohřeje více voda a nechá se 3-5 min.téct z kohoutku. Teplota nutná k likvidaci legionel: 80 (C - legionela hyne během sekund, 70 (C během minut, 60 (C během více minut. Stačí jedna slepá trubka, jedna místnost s kohoutkem, který v dané době nikdo nepustí, a legionela se vrátí a pomnoží se. Onem.je časté u turistů (u Středozemního moře zemřelo 15 turistů od doby, co legionela byla objevena ´8-10 let). Přehřívání vody dělat i doma - riziko u oslabených jedinců, hl.při sprchování. Fyziolog.metody hodnocení pracovní a tepelné zátěže organismu: zjišťování energet.výdeje při práci: metody se dělí na 1) terénní - je zatíženo chybou (až 30%), ale nevyžaduje složité přístrojové zázemí. 2) laboratorní - řadíme sem zjišťování svalové námahy měřením intenzity plicní ventilace (ventilometrie), výměny plynů v plicích (nepřímá kalorimetrie). Stanovení energ.výdeje nepřímou kalorimetrií: měříme minutovou plic.ventilaci a ve vydech.vzduchustanovíme konc.kyslíku a CO2. Z minutové spotřeby O2 pomocí respirač.kvocientu a energet.ekvivalentu vypočteme množství vydané energie (brutto). Chceme-li znát čistý (netto) energet.výdej, musíme od výsledku odečíst hodnotu bazál.metabolismu (6500 kJ). Odhad energ.výdeje dle minutové ventilace plic - ventilometrie - využívá poznatku, že existuje těsná korelace mezi ventilací a spotřebou O2. Předpokladem je, že sledujeme zdravou osobu, která nehyperventiluje a vykonává hlavně dynamickou práci, plic.ventilace je v rozmezí 10-40 litrů za min.a práce je vykonávána v podmínkách, které umožňují snadnou termoregulaci. Výdej energie se vypočte vynásobením korigované plic.ventilace faktorem 0,837 (při vyjadřování v kJ/ min.) Odhad energ.výd.dle tepové frekvence: na základě skutečnosti, že tepová frekvence je přímo závislaá na intenzitě metabolismu. U zdravých lidí představuje vzestup pracovní tep.frekvence o 10 tepů za min.výdej energie 4,2 kJ. Metody měření TF: palpační metoda po ukončení činnosti, auskultační metoda po ukončení čin., telemetrické meření během činnosti. Odhad en.výd.z tabelárních hodnot: tabulky výdeje en.na práci umožňují posouzení prac.zátěže bez složitějších měření. U nás se používají Spitzer - Hettingerovy tabulky upravené Žáčkem. Údaje z časového snímku dne se násobí odpovídající hodnotou energ.výdeje dle tabulek. Součet všech hodnot za 1 prac.den je celosměnný en.výdej. Je nutné provést co nejpřesnější časový snímek prac.dne. Hodnocení výsledků měření energ.výdeje při práci: fyzickou namáhavost hodnotíme dle spotřeby energie, resp.nutným energet.výdejem, hodnoceným v MJ (megajoulech). Limitní hodnoty za prac.směnu: ženy 18-29 let - 5,1 MJ (povoleno max.6,1), muži 8,25 MJ (povoleno 9,9). Pro hodnocení směnové zátěže je důl.znát i doby odpočinkových časů, četnost pohybů, pracovní polohy a řešení prac.místa. Práce dlouhodobě únosná: prac.energ.výdej nepřesahuje hodnotu ekvivalentní 33% VO2 max, resp.maximálního výkonu. Tyto práce mohou být vykonávány po celý pracovní věk bez negativ.vlivu na zdraví. Tato hodnota může být občas bez škodlivých vlivů krátkodobě překročena, ale maximálně do hodnoty ekvivalentní 70 % VO2 max a za předpokladu, že nebude překročen limit pro celořoční výdej energie. Průměrný celosměnový energ.výd.: prac.en.výdej vydávaný průměrně za 1 směnu v období 1 roku, tj.během 235 prac.dnů při 5 - denním prac.týdnu. Přípustný celosměnový en.výd.: je limitován prac.energetickým výd., ktreý nemá přesáhnout hodnotu ekvivalentní 37 % VO2 max. Zjišťování termoregulační námahy: za nutnosti termoregulace prac.výkon podstatně klesá, a to v závislosti na velikosti zatížení a na klimat.podmínkách. Při práci dochází ke znační tvorbě tepla výdej tepla se ale opožďuje za tvorbou, hl.při práci v horkém prostředí. V takovém případě se těles.teplota zvyšuje o 0,5-1,0 (C, někdy i více a spolupůsobí na vzniku únavy. Měření ztrát tekutin v horkých provozech: před směnou zvážíme pracovníka a dále v průběhu směny zvážíme jídlo a nápoje, moč a stolici.Na konci směny zvážíme prac.podruhé. Ztrátu tekutin vypočítáme ze vzorce: Z = ( V1 + P + N - ( V2 + M + S), kde V1 - váha před směnou, P - množství přijaté potravy, N - množství vypitých nápojů, V2 - váha po směně, M - množství vyloučené moči, S - váha stolice (paušálně 150 g). Pro posouzení pitného režimu je nutné znát procento úhrady ztracených tekutin U, které vypočteme U = N/ Z x 100 (%). Z - celk.ztráta tekutin. Hodnocení výsledků měření ztrát tekutin: za práci v horku považujeme prac.proces, kt.je zdrojem takového tepelného zatížení, že jeho vlivem ztrácí pracovníci více než 1 litr tekutin za směnu. Ztráta tekutin nad 3 l za směnu odpovídá již větší tepelné zátěži. Ztráty nad 4 l za směnu jsou velmi závažbé a nutí k úpravě tepelných poměrů na pracovišti nebo ke změně prac.režimu. Tekutiny mají být v průběhu směny uhrazeny vhodnými nápoji v rozmezí 70-85 % celkové ztráty. Při ztrátách do 3 l za směnu není třeba mimořádně doplňovat NaCl. Transmisivní nákazy - skupina, kde k přenosu na člověka dochází aktivním sáním přenašeče člověka. Etio: viry, ricketsie, bakt., paraziti. Zdroj:člověk, zvíře. Přenos: aktivní sání vektora na člověku (členovec), komáři - malárie, žlutá zimnice. Výskyt: vázaný na přítomnost vektora. Prevence: očkování, osob.ochrana (oblečení), boj proti vektoru. Nákazy s přírodní ohnoskovostí: vyskytují se v přesně vymezených přírod.podmínkách v daném biotopu a biocenoze. Člověk je náhodný a často slepý článek procesu šíření nákazy. Rezervoár: zvířata, vektor. Ricketsiozy: skvrnivky - typhus exanthematicus (skvrnitý tyfus), etio Ricketsia prowazeki, zdroj člověk, přenašeč veš šatní, výskyt během válek. Purpurové horečky. Jsou přenášené klíšťaty. Horečka - člověk, veš šatní (1.svět.válka). Borelioza. Febris reccurens - člověk, veš šatní. Arbovirozy: 1) evropská klíšťová encefalitida. 2) horečka Denque - člověk, komár Aedes egypti. 3) hemoragické horečky - komár - žlutá zimnice: 1) džunglová - opice, 2) městská - člověk. U obou přenos - komár Aedes egypti. Bakteriozy: Tularemie, mor - Yersinia pestis, rezervoár hlodavci (endemická ložiska), nakazí se krysa, jde blízko k lidem, přenašeč je blecha krysí (xenospila cheopis) , napadne člověka. Rizikové je bydlení v rozvoj.zemích (Vietnam) - mají střechy z proutí a listí, kde krysa žije, když chcípne, blecha spadne dolů na člověka. Řešením je vše spálit a použít jiný typ střechy - vlnitý plech. Malarie: etio: Plasmodium malariae, zdroj člověk, přenašeč komár rodu Anopheles (je jich 7 druhů, v každé části světa je jiný). Vývoj stadie plasmodia v komáru potřebuje urč.teplotu - je proto jen v tropech (v Africe se šíření řeší užitím DDT - má negat.úč.). Letištní malárie. Leishmaniozy - 1) viscerální - Kalazer, 2) kožní - komár flebotomus. Trypanozomiázy - 1) africká - dobytek, mouvha tse-tse, 2) americká - Shegasova nemoc (chýše z proutí - v nich je přenašeč = ploštice). Klíšť.encefalitida: zdroj: zvířata, přenašeč: Ixodes ricinus, výskyt - v teplém klimatu (v prudkých mrazech klíště chcípne), globální oteplování - zvýš.výskyt. Přírodní ohniskovosti v ČR - povodí řek, na Moravě hory. V listnatých lesích, kde je teplo a vlhko - jsou hl.v trávě, na stromech moc ne. Očkovat. Lymská borelioza - zdroj - zvíře, ptáci, přenašeč - klíště (komár) - pozitivní klíšťata jsou všude, nutná prohlídka po procházce, dobré oblečení, hlavně holínky. Po nalezení přisátého klíštěte dezinfikovat ránu (omýt vodou a mýdlem), klíště se nesmí rozprsknout - může se pak dostat do oka. 27. Primární prevence civilizač.onem: nemoc civilizace je ta, jejíž variace výskytu v populaci je spojena se změnami způsobu existence civilizace - vývojový posun civilizace vede zrpvu k přeměně rizika a následovně k pozorované přeměně epidemiologických charakteristik nemocí. Primární prevence - stadium nemoci 1/2.-1. Účel: omezení incidence nemoci intervencí rizkových faktorů, které se uskupují do dostačujícího kauzálního vektoru vývoje onem., jde o zabránění vzniku onem.rozrušením nepříznivého specifického rizikového profilu. Klient a riziko: celá populace nebo urč.skupiny vystavené ( riziku a rizikový jedinec bez prokazatelné formy nemoci. Vysoká prevalence mírného rizika ohrožuje populaci vysokým absolutním rizikem. Akce: spočívá v intervenci rizikových faktorů a závisí na klientele prevence. Populačně orientovaná, masová akce vede k indukci protektivních životních stylů nebo k zavedení zvláštních režimů pro specificky ohrožené segmenty populace. Při populační primární prevenci jsou osoby bez rizika ochraňovány mechanizmem primordiální prevence. Individuálně orientovaná akce, určená vysoce rizikovým osobám intervenuje rizikové faktory režimovými opatřeními nebo také medikací. U civilizačních onemocnění je primár.prevencí zásah do životního stylu: kouření, požívání alkoholu, drog, nadměrný přívod tuků, nedostatek pohybu. Př.ovlivnění rizik.faktorů u KVO: 1) faktory životního stylu: a) nutrice s (obsahm nasycených (živočišných) tuků, cholest.a nadbytečným energet.obsahem, b) kouření cigaret a tabáku vůbec, c) nadměrná spotřeba alkoholu, d) nízká tělesná aktivita. 2) biochemické a fyziologické charakteristiky: a) (celk.cholesterol v plazmě (hl.LDL-chol.), b) nízký HDL-chol., c) ( triglyceridy, d) ( TK, e) hyperglykémie, DM, porucha glycidového metabolismu - hyperinzulinémie, f) obezita centrálního typu, g) trombogenní faktory (zvýš.hladina fibrinogenu, faktoru VII, PAI-1), h) mírná hyperhomocysteinemie. 3) nemodifikovatelné osobní charakteristiky: 1) věk (u mužů (45 let, postmenopauzální věk u žen), b) mužské pohlaví, c) RA časné ICHS (u mužů ve věku (55 let, u žen ( 65 let) nebo jiné manifestace aterosklerozy u příbuzného 1.stupně, d) osobní anamnéza ICHS nebo jiné manifestace ateroskl.nebo nález asymptomatické formy choroby. Rizikové faktory nádor.onem: kolorektál.ca - je na vzestupu hl.v rozvinutých státech Evropy a USA, naopak v asijských státech je jeho výskyt dosud relat.nízký. Rizikovým fakt.je výživa, málo vlákniny a nadměrný podíl tuků ve stravě, pití piva (obsah nitrosaminů). Ca prsu - nepodařilo se ještě odhalit exogenní rizik.faktory, zaměřujeme se tedy na endogenní: hladina estrogenů (čím dřívější menses, pozdější menopauza a pozd.porod, tím je riziko vyšší), z endog. nadměr.množství alkoholu a kouření. Na ca prsu umírá ročně 250 tis.žen (je to tumor s relat.vysokou incidencí a genet.podmíněností, tudíž je vhodným modelem pro geneticky založené rodinné hnízdové studie (studie rodin s opakovaným resp.častým výskytem nádor.onem.v přímé linii). Ca pankreatu, jícnu, moč.měchýře, ledvin a močovodů a v ORL obl. - rizik.faktor je kouření. Ca dělož.čípku - souvislost s kouřením, pokles incidence je v důsl. Snížení přenosu HPMV (human papilomavirus), zvýšením úrovně hygieny a zvýš.gynekolog.péčí a zacedením prevent.prohlídek a včasným odstraňováním prekanceroz. Ca moč.měchýře - dlouho neléčené nebo opakující se močová schistosomoza. Malignity kůže - bazaliom a melanoblastom - UV zář., hl.jeho složka B, zejména náhlé oslnění neadaptované (neopálené) pleti. Ca prostaty - nádor s nejasnou etio, incidence vysoká u černých Američanů a Skandinávců, u nás relat.málo. Primární ca jater - faktory: nosičství hepatitidy B event.C ve spojení s expozicí někt.karcinogenům, hl.aflatoxinům, jistá prevence spočívá v očk.proti Hep.B. Hemangioendoteliosarkom jater - expo v prac.prostředí - azbest, radon, monomer vinylchloridu (souvislost zjištěna poč.70.let). Chronický únavový sy: objevuje se od 2.pol.80.let, projevy: výrazná únava, další příznaky virového onem., které mohlo stát na počátku erozovje obtíží, dlouhodobě zvýš.teplota, bolesti svalů a kloubů, psychické problémy charakteru poruchy pozornosti, paměti, labilní nálady apod. Dg: základní podmínkou je únava jako dominující příznak, kt.trvá aspoň 1/ 2 roku, nebo snadná unavitelnost. Kriteria dle Hlmese: nutné je splnění obou velkých kriterií a aspoň 6 z dále uvedených malých krit.zároveň s aspoň dvěma z objektivních nálezů pak musí být přítomno aspoň 8 malých krit. Je stejně důl.vyloučení jakékoliv jiné příčiny únavy. Velká krit: 1) únava (perzistující či relapsující) nebo snadná unavitelnost, 2) vyloučení jiné možné příčiny únavy. Malá krit: 1) subfebrilie (orálně 37,5-38,5 (C), 2) bolesti v krku, 3) bolestivé přední či zadní krční nebo axilární lymf.uzliny, 4) nevysvětlitelná generalizovaná sval.slabost, 5) nepříjemný pocit ve svalech nebo myalgie, 6) prolongovaná celk.únava (min.24h) po námaze, 7) bolesti hlavy, 8) migrující artralgie bez otoků a zarudnutí, 9) neuropsychické potíže (skotomy, fotofobie, zapomnětlivost, podrážděnost, zmatenost, obtížné myšlení, neschopnost koncentrace, deprese), 10) poruchy spánku, 11) údaj o náhlém vzniku tohoto symptomatického komplexu (během několika hodaž dnů). Objektivní příznaky: 1) zvýš.teplota, 2) neexsudativní faryngitis, 3) zvětšené či citlivé v axilách nebo kolem kývačů. Tyto příznaky najdeme hl.u žen ve věku 25-45 let, méně u mužů. Etio: nejč.bývá uvažována virová inf. - EBV, CMV, herpesvirus 6, enteroviry, retroviry, dále porucha imunit.systému, podíl psychiky (deprese, špatné zvládnutí a vyrovnávání se se stresem, partnerské problémy, pocity úzkosti, obavy z budoucnosti) - u těchto pac.je vhodná kognitivně - behaviorální ter. Ter: není, pac.se musí naučit dosáhnout rovnováhy mezi činností a odpočinkem, pomalu postupně zvyšovat množství vykonávaných činností a pohybových cvičení. Ionizující zář.v budovách: v budovách se sleduje hl.množství radonu (Rn 222) - bezbarvý plyn, těžší než vzduch, bez chuti a zápachu, přirozený radioakt.plyn - vzniká v průběhu 1.rozpadové řady urano - radiové. Do domů se dostává z podloží, ze staveb.materiálů, z vody a ze zemního plynu. Největší zdroj je podloží, dostává se do půdního vzduchu, ve kterém se hodnotí jeho koncentrace. S půdním vzduchem se Rn dostává do budov vlivem tzv.komínového efektu. Uvnitř budov je trvalý podtlak vzhledem k venkov.prostředí. Teplý vzduch v budovách stoupá vzhůru a uvolňuje místo studenému vzduchu, který je nasáván z venkov.prostředí, ale i ze sklepa. Poločas rozpadu Rn 222 je 3,82 dne - dostatečně dlouhá doba k tomu, aby se dostal dovnitř budov. Dávka ozáření způsobená radonem je ale podstatně nižší než dávka z jeho dceřinných produktů - alfa izotopy polonia (Po 210, Po 214). Proto se pro hodnocení objemové aktivity dceřinných produktů radonu v ovzduší používá tzv.ekvivalentní objemová aktivita radonu. Ve stavebních materiálech množství radonu kolísá v závislosti na původu stavebního materiálu. V dávnější minulosti se často ke stavbě domů používalo odvalovaného materiálu z dolů. V našich podm.část z tohoto materiálu obs.radium nebo uran. Dnes jde větš.o materiály vyráběné z elektrárenského popílku - obsah Rn se liší dle druhu spalovaného uhlí. Rn a častěji jeho dceřinné produkty se dostávají do plic adsorbované na respirabilní frakci aerosolu (velikost částic 3 (g), v plicích se pak může uplatnit působení alfa záření na krátkou vzdálenost. Nebezpečnost Rn stoupá s dalšími rizik.faktory - kouření, plísně ve vzduchu. Prevence: hmotnostní (měrná) aktivita Ra 226 nemá překročit ve staveb.materiálu 120 Bq/ kg. Budovy s vyšší alfa-aktivitou je třeba prošetřit a najít zdroj Rn. Při pronikání z podloží je třeba provést úpravy základů, izolovat obytný prostor, zabránit půdnímu vzduchu v pronikání do budovy (podtlak) Někdy stačí zlepšit větrání v objektu (Rn lze odvětrat). Zdrojem Rn v budovách může být i podzemní voda, tento zdroj nebývá významný. Měření expo radonu: detektory záření alfa. V domech může být i gama a beta záření - jejich měření se neprovádí, protože jejich aktivity větš.nedosahují rizikových hodnot. Epidemiologická studie „Pluton": - snaží se získat validní důkazy o skutečném půs.radonu, který pochází ze zdrojů mimo pracprostředí člověka na zdraví. Měření závislosti, korelace, regrese: v biomedicínském výzkumu často u pozorovaných osob nebo jiných objektů zjišťujeme současně řadu znaků, které mohou být vzájemně závislé, př.u pacientů můžeme zaznamenat těles.výšku, hmotnost, výsledky laborator.testů a jiné. Předmětem statistické analýzy je stanovit sílu a druh sledovaných závislostí. Sílu závislosti ( korelaci = lineární závislost dvou proměnných, v epidemiologii nejčastěji rizik.faktoru a nemoci) vyjadřujeme prostřednictvím různých měr statistické závislosti, ke kterým patří i korelační koeficienty. Statistická závislost ale nemusí znamenat kauzalitu. Vysoký stupeň závislosti (korelace) často odráží příčinný vztah, ale nemusí tomu tak být vždy. Principem korelační studie je provnání frekvence nemoci a předpokládaného rizikového faktoru mezi různými populacemi nebo populačními skup.za urč.období a nebo porovnání frekvence nemoci v jedné populační skup.v různých časových obdobích. Korelace znamená lineární závislost mezi oběma proměnnými (nemoc + rizik.faktor). příklad: byl zkoumán vztah mezi konzumací masa a vznikem kolorektálního ca v jednotl.zemích. V zemích, kde te tolik maso nejedlo, bylo méně karcinomů než v těch, kde se ho konzumovalo hodně. Hlavním kladem těchto studií je skutečnost, že mohou být provedeny rychle a levně, s užitím dostupných, již existujících dat z různých institucí, které je shromažďují. Velkým nedostatkem těchto studií je nemožnost nějakým způsobem kontrolovat vliv potenciálních zavádějících faktorů, které zastírají skutečný vztah mezi faktorem a nemocí (příklad: byla uskutečněna studie v letech 1964 - 5, kde se měl zjistit vliv konzumace vepř.masa na výskyt ca prsu. Výsledky byly totiž ovlivněny tím, že ca prsu závisí i na jiných rizik.faktorech - zvýš.spotřeba tuků, sníž.příjem zeleniny, vyšší socioekonom.postavení). Ani sebedokonalejší nalezená korelace nemůže potvrdit kauzální vztah. Vliv zavádějících faktorů je silný a někdy je prokázána i korelace evidentně nesmyslná (Př.korelace mezi počtem televizních antén v Dublinu a kojeneckou úmrtností - je jasné, že pro kojence nejsou letální antény, ale jejich nahuštění odráželo špatné bydlení v přeplněných domech a bylo zřejmě spojeno s faktory nižšího socioekonoma hygienického standardu). Naopak absence korelace v korelačních studiích také ještě nutně neznamená absenci statistického vztahu. Další limitací korelačních možností je nemožnost prokázat vztah mezi expo rizikovému faktoru a nemocí u konkrétní osoby. Např.ze studie prokazující přímo úměrný vztah mezi spotřebou cigaret na jednoho obyvatele a výskytem ca plic či KVO není možné prokázat, že ten, kdo kouří, jistě těmito nemocemi onemocní a naopak, že ten, kdo nekouří, jistě neonemocní. A konečně, korelační data reprezentují pouze průměrnou hladinu expo a ne skutečné individuální hodnoty. Metodou hodnocení korelačních studií je korelační analýza a výsledky studií jsou vyjadřovány korelačním koeficientem neboli Pearsonovým koef., v odborné literatuře značeným r, který je mírou linearity vztahu a nabývá hodnot od +1 do -1. Hodnota +1 znamená dokonalou lineární korelaci, hodnota -1 obrácenou, tedy negativní korelaci mezi oběma porovnávanými proměnnými. Nalezená korelace se testuje testy statistické významnosti. K posuzování vlivu třetích faktorů se využívá výpočtu parciálních korel.koeficientů, které jsou stanoveny pro jednotlivé dvojice znaků, jejichž asociace se zkoumá (př.v souboru, kde je zaznamenáván věk, krev.tlak a výše cholesterolu se stanoví korelační koeficienty pro vztahy: r1 - pro vztah věk a tlak, r2 - pro vztah věk a chol., r3 - pro vztah chol.a tlak). Tak lze vypočítat parciál.koeficient, př.pro vztah výše chol.a TK při eliminaci věku jako třetího faktoru a po otestování statistické významnosti potvrdit nebo nepotvrdit asociaci mezi těmito znaky. Regresivní analýza = hledání matematického vztahu mezi veličinami (proměnnými x, y) a možností odhadu jedné veličiny na základě jiných. 28. Alternativní výživa: 1) Atkinsova dieta - též známá jako bodová: Dovoluje velké množství bílkovin a tuků. Sacharidy, ať již ve formě zeleniny nebo příloh v ní téměř chybí.Úbytek hmotnosti je dán silným odvodněním. Po skončení jojo efektem letí hmotnost rychle nahoru. Určitě chybí vitamíny skupiny B, C, vápník a vláknina, další deficit záleží na konkrétním provedení. Například vitamín E chybět nemusí, ale jen za předpokladu použití za studena lisovaných olejů. 2) Instatní diety - koktejly: Na první pohled jsou dokonale vyvážené a obsahují všechny vitamíny, minerály i vlákninu. Nahrazují-li jedno denní jídlo, nejsou nebezpečené. Pokud nahrazují dvě, je nutno třetímu „normálnímu jídlu věnovat pozornost. Dlouhodobě aplikovaná pouye koktejlová dieta není bez rizika byť obsahuje všechny známé minerály a vitamíny v doporučených dávkách, protože přirozená strava obsahuje ještě další biologicky účinné látky, které člověk zatím syntetizovat neumí. 3) Tukožroutská dieta (polévka): Již není tak populární jako dříve. Skládá se téměř výhradně ze zeleniny. Dodává bezesporu dostatek vlákniny. Vitamín C je v původních surovinách v dostatečném množství, ale vařením se část ztrácí. Chybí podstatně vitamíny skupiny B, vitamin E, železo. Kromě toho trpí organizmus nedostatkem živin základních, zejména bílkovin. Nezkoušet déle než 3 dny. 4) Dělená strava (L.Kořínková, dr. Hay): Nikoliv systém, ale jeho použití v praxi rozhodne zda bude přínosem či ne. Teorie děleného trávení živin se nikdy nepotvrdila a už samo složení potravin vlastně ani striktní oddělení živin neumožňuje. Například obiloviny obsahují průměrně 12 % bílkovin, 5 % tuků a 75 % sacharidů. Pokud se dodržuje, je nutné znát aspoň přibližně složení potravin, aby chom dostali dostatek bílkovin, tuků a sacharidů. 5) Dieta se striktním omezením tuku: Omezení množství tuku ve stravě je přínosem a snižuje riziko vzniku kardiovaskulárních a nádorových onemocnění. Pokles hmotnosti bývá nenásilný, ale trvalý. Problém by mohl nastat v případě velmi drastického omezení přívodu tuku (méně než 20 g/den), což by mělo za následek poruchy vstřebávání vitamínů A,D,E a K. Je také vhodné znát složení potravin - některé studie prokázaly nedostatečný příjem vitamínu A při nízkém příjmu tuku, protože vitamín A je v tucích rozpustný a tuky v potravě jsou jeho nositeli - ovšem jeho příjem se dá kompenzovat příjmem karotenů z zeleniny. 6) Dieta podle krevních skupin: Odborníci neshledávají jediný důvod k odlišnému složení stravy podle krevních skupin, ale při jejím dodržování nehrozí deficit žádné z živin. 7) Zónová dieta: Není dietou v pravém slova smyslu, ale spíše způsobem stravování, který klade vyšší důraz na dostatečné (nikoliv nadbytečné) množství bílkovin. Ve své podstatě je dietou nízkotučnou s hojnosti zeleniny - ovoce je možno jíst jen v menším množství. Redukční efekt má být způsoben utlumením produkce inzulínu, což je provázeno menším pocitem hladu i při relativně kaloricky umírněné stravě. U lidí, kteří jedí málo mléčných výrobků může snadno vzniknout deficit vápníku. Přestože systém nabízí dostatek zeleniny, může být v jídelníčku méně vlákniny. 8) Vajíčková, rýžová a podobné diety: Diety s použitím jednoho druhu potravin jsou naprosto nevhodné a vedou k deficitu živin. Fádnost diety vede k celkově konzumu menšímu konzumu jídla - a donutí ke změně. 9) Veganství, makrobiotika, frutariánství: Vegetariánství : Některé důvody vedoucí k vegetariánství: 1) Tradiční způsob stravování v dané společnosti - může být dán náboženstvím: budhismus, taoismus. 2) Tito lidé, pokud mají dostatek prostředků, mívají z výživového hlediska z vegetariánů nejlépe sestavenou a nejpestřejší stravu, protože se naučili historickým procesem pokusů a omylů potraviny vhodně kombinovat. 3) Touha žít zdravě. 4) Móda. „V jídle nemá být vražda" - „Nejím nic, co má tvář" (Paul Mc Cartney). 5) Ekonomicko - etické důvody: Podle této motivace je neetické jíst živočišné potraviny, když na světě více než 700 milionů lidí hladoví. Živočišná výroby je totiž velmi neefektivní: Z krmiva s obsahem energie 100 kcal podané krávě dostaneme jen 14 kcal v mléce, a efektivnost výroby masa se pohybuje mezi 8 (hovězí) a 12 % (drůbež). Jeden hektar půdy tedy uživí podstatně více vegetariánů než lidí na běžné smíšené stravě. Obecně lze říci, že čím je užší spektrum konzumovaných potravin, tedy čím je méně „povolených" potravin, tím vyšší je riziko poruch z nedostatku některých nepostradatelných živin. A naopak, čím je širší spektrum konzumovaných potravin, tím je menší riziko onemocnění z poruch výživy. Přísní vegetariáni z oblastí, kde vegetariánství není tradiční, mívají karence protože prostě jen vyloučí živočišné potraviny, aniž by se naučili „povolené" potraviny adekvátně kombinovat. Hlavní typy vegetariánů: 1) Demivegetariáni: nejedí červené maso, bílé (drůbež, ryby) ano. Motivace bývá zdravotní Problematický je příjem a využití železa - ale tento prvek je problematický i při smíšené stravě. 2) Laktoovovegetariáni: nejedí žádné maso, ale jedí mléko, mléčné výrobky a vejce. („Co když je v tom vejci, co chci sníst, zárodek?" … a tím pádem by v jídle „byla vražda" Pak vedou diskuse o tom, z jakého chovu jsou vejce: byl-li tam kohout a může-li tedy být ve vejci zárodek nebo nebyl-li tam kohout ….Při správné kombinaci potravin nebývají problémy, kromě železa. 3) Laktovegetariáni: nejedí žádné maso, ale jedí mléko a mléčné výrobky. Při správné kombinaci potravin nebývají problémy, kromě železa. Vegané - nejedí žádné živočišné potraviny. Výskyt níže zmíněných nedostatků. Nedostatek riboflavinu, vitaminu B12. Frutariáni - jedí pouze plody, to znamená ovoce a některé druhy zeleniny (například rajče je botanicky plod).. Konzumují 2-3 kg plodů denně. Oblíbené je avokado, které má díky vysokému obsahu (kvalitních) tuků vysoký obsah energie, ale přesto je obvykle energetická densita potravy (množství energie na gram) velmi nízká. Jejich strava je značně neadekvátní, přestože okolí přesvědčují o opaku. Potřebujeme jíst maso? Maso není nezbytná součást stravy, pokud je celkový příjem potravy adekvátní a rozmanitý. Výživa milionů lidí by se však podstatně zlepšila přidáním malého množství živočišných potravin do stravy. Pokud nejedí živočišné potraviny dospělí, podle WHO by alespoň děti měly dostávat alespoň 10 -15 % potravin živočišného původu. Člověk musí přijímat stravou základní živiny, tedy bílkoviny, lipidy (tuky) a sacharidy (cukry). Bílkoviny se dělí na živočišné (např. maso, mléko a mléčné výrobky, vejce) a rostlinné (obiloviny, luštěniny, zelenina).  Rozdíl mezi nimi je v jejich složení. Bílkoviny se skládají z jednotlivých částí, "dílků", které se nazývají aminokyseliny. Živočišné bílkoviny obsahují větší spektrum tzv. esenciálních aminokyselin, tedy těch, které jsou pro člověka nezbytně důležité. Lidský organismus je potřebuje jako stavební kameny pro tvorbu a obnovu tkání a také pro zajištění některých fyziologických funkcí. (T. Burianová). Rostlinné bílkoviny jsou "chudší" na esenciální aminokyseliny,  proto nelze jednoduše říci, že živočišné bílkoviny lze nahradit rostlinnými.  K tomu, abychom mohli v dospělém věku nahradit živočišné bílkoviny rostlinnými, potřebujeme především odborné znalosti o složení jednotlivých potravin. Bílkoviny z rostlinných zdrojů se pak musí velice pečlivě kombinovat, abychom zajistili organismu přísun všech esenciálních aminokyselin v potřebné míře. (T. Burianová). Výhody a nevýhody vegetariánství (T. Burianová): Rozumné vegetariánské diety (tedy nikoliv veganství), které dovolují vejce, mléko, některé i ryby a drůbež, mají z nutričního hlediska určité přednosti: doporučují konzumovat hodně ovoce a zeleniny, které jsou zdrojem vitaminů, minerálních látek, stopových prvků a vlákniny, tedy látkami, které jsou zdraví prospěšné; obsahují méně tuků, cholesterolu a přispívají k udržení tělesné hmotnosti. Naopak nedostatkem vegetariánství je nedostatek vitaminu B12, železa, zinku a dalších látek, které se vyskytují převážně v živočišných zdrojích. Přednosti: Vyšší obsah vlákniny, některých minerálních látek, stopových prvků a vitaminů, protože strava obsahuje značné množství ovoce a zeleniny. Nadbytku vlákniny se není třeba obávat, pokud převahu strava netvoří celozrnné potraviny (jako např. někteří makrobiotici doporučují, aby 50-60 % stravy tvořilo přímo zrní v různé úpravě). Doporučené denní množství vlákniny je 30 g a v naší smíšené stravě je ho nedostatek. Vláknina má pozitivní vliv na střevní peristaltiku a úlohu v prevenci civilizačních onemocnění. Stejně tak vitaminy, minerály a stopové prvky snižují riziko vzniku civilizačních onemocnění. Snáze se udržuje tělesná hmotnost, protože energetická densita potravy (viz výše) je zpravidla nižší (pokud nejsou upřednostňovány sladké a tučné pokrmy). Bývá nižší příjem tuků a hladina cholesterolu v krvi - pokud nejsou upřednostňovány tučné pokrmy. Nedostatky - platí zejména pro veganskou a frutariánskou stravu: Bílkoviny: Vegetariáni mívají nižší příjem bílkovin, což však nemusí být nutně na škodu. Dříve bylo denní doporučené množství bílkovin v potravě z hlediska dnešních vědeckých názorů značně nadhodnoceno a v naší potravě bývá bílkovin až nadbytek. Spíše bývá problém v zastoupení esenciálních aminokyselin (viz výše). V bílkovinách z rostlinných potravin bývá omezené množství jedné nebo několika esenciálních aminokyselin. Vhodnou kombinací různých druhů rostlinných potravin, například obilnin a luštěnin, však lze získat dostatek esenciálních aminokyselin. Jako příklad moudrosti tradic, zmíněných výše u tradičně vegetariánských společností můžeme vzpomenout lidovou písničku: „Hrách a kroupy, to je hloupý, to my máme každý den…". To vůbec nebylo „hloupý", to je recept na jídlo s optimálním vyvážením esenciálních aminokyselin z doby, kdy jíst živočišné potraviny bylo luxusem. Vápník a železo se z rostlinných potravin špatně vstřebává. Vstřebávání železa lze zvýšit současným příjmem potraviny s vysokým obsahem vitaminu C. Vitamin D se vyskytuje pouze v živočišných potravinách. Sice si jej vyrábíme v kůži působením ultrafialové složky denního světla a běžně k onemocnění (křivice u dětí, osteomalacie u dospělých) nevede, ale při nedostatečném vystavení slunečnímu záření (pobyt v budovách, v zimě), se zvyšuje riziko. Vitamin B12 se rovněž vyskytuje pouze v živočišných potravinách. Jeho nedostatek vede k megaloblastické anémii, i když u veganů není příliš častá, protože mají dostatečné množství kyseliny listové. Spíše se vyskytují neurologické manifestace: periferní neuropathie - subakutní degenerace míchy, svědění, chlad končetin, slabost. Vitamin B12 potřebujeme v mikroskopických množstvích asi 3 mikrogramy denně. Takže když se někdo rozhodne být veganem, vydrží mu zásoby vitaminu B12 na řadu let. Kromě toho, vegané dostávají malá množství vitaminu B12 z mikrobů obsažených v potravě - strava, kterou jíme není sterilní. Studie v jedné tradičně vegetariánské oblasti zjistila, že výskyt megaloblastické anémie je tím nižší, čím horší byly hygienické podmínky, a proto i vyšší kontamince potravy. Ovšem považovat z tohoto důvodu kontaminovanou stravu za přinos by bylo zcestné: riziko onemocnění přenášených kontaminovanou potravou je nesrovnatelně vyšší. Nízká energetická densita potravy je problémem u dětí na přísných vegetariánských dietách. Děti mají žaludek menší než dospělí nejen absolutně, ale i relativně. To znamená, že prostě nemohou v průběhu dne sníst tak velký objem potravy, aby jim zajistil dostatečný přívod energie. Proto růst a váhové přírůstky těchto dětí bývají na dolní hranici normy nebo pod ní. Problém nízké energetické density stravy malých dětí je velmi dobře znám z rozvojových zemí, kde převahu stravy tvoří takzvaná hlavní potravina - obvykle obilnina nebo škrobnatá plodina jako je jam či maniok. Živočišné potraviny jsou pro vysokou cenu nedostupné, tuků se kvůli ceně používá rovněž málo. Důsledkem je 40% výskyt chronické podvýživy u dětí ve věku od 6 měsíců (kdy přestává stačit mateřské mléko jako zdroj energie) do dvou let. Vegetariánství a výživa starších dětí: Jen málokterá matka -vegetariánka živí své dítě "normální" stravou. Byly zveřejněny výsledky studie, která porovnávala zásobení organismu některými důležitými nutričními faktory u starších dětí (11-14 let) s vegetariánskou stravou. Tato data byla porovnána s kontrolní skupinou dětí, která se živila "normálně". Děti-vegetariáni  měly nižší hodnoty téměř všech sledovaných ukazatelů, např. železa, vápníku, bílkovin, měly nižší hmotnost a tělesnou výšku. Naproti tomu měly i nižší hladinu lipidů v krvi, cholesterolu a triacylglycerolů, což je samozřejmě příznivý jev. Vzhledem k větší spotřebě čerstvého ovoce a zeleniny jsou děti- vegetariáni, více zásobeny vitaminem C. Nelze tedy říci, že vegetariánská strava je pro starší děti úplně nevhodná, nicméně je třeba velice pečlivě sestavit jídelníček, aby bylo možné jeho pestrým složením dosáhnout zásobení dětského organismu všemi potřebnými látkami. Především je nutné dbát na dostatečný přísun mléka, mléčných výrobků a vajec. Optimální by bylo doplnit stravu bílým masem a rybami. Pokud dětem nedovolíme tento "ústupek", je nutné doplnit stravu vhodným nutričním preparátem. Nedostatky ve výživě v dětství se často nedají v dospělosti již napravit, např. naprosto klíčové je zásobení vápníkem právě v období růstu a dospívání, případným pozdějším příjmem vápníku nelze již nikdy vzniklý deficit nahradit. Je vegetariánství vhodné pro každého? Vegetariánství je alternativa - právo volby, které má každý z nás. Pro malé děti, těhotné a kojící ženy, pro seniory a rekonvalescenty je však tento způsob výživy naprosto nevhodný a může mít závažné zdravotní důsledky. Pro vegetariány je nezbytné doplnit svoji stravu potravními doplňky s vitaminem B12, železem a zinkem. Vitamin B12 se vyskytuje výhradně v živočišných zdrojích, železo a zinek se vyskytují i v rostlinách, ale jejich stravitelnost z těchto zdrojů je menší než ze zdrojů živočišných. Totéž platí samozřejmě i pro vegany, kteří by měli navíc konzumovat doplňky s vápníkem. Nejbohatším a pro člověka nejlépe využitelným zdrojem vápníku je totiž mléko a mléčné výrobky, které vegani ze své stravy vylučují. Bezmasé pokrmy v restauracích: kromě salátů jsou mnohdy z hlediska správné výživy horší než pokrmy s mase. Bývají smažená, často obsahují tučné sýry, příliš mnoho másla, smetany, šlehačky. Případ dítěte veganské matky: Matka byla vegankou 8 let, předtím byla laktovegetariánkou. Vyšetření krve ukázalo nedostatek železa a vitaminu B12. 13ti měsíční dítě bylo přijato do nemocnice s poruchou vědomí. Nerostlo od 9 měsíců, trpělo anemií, v krvi mělo nedostatek vitaminu B12 a železa. CT vyšetření mozku prokázalo úbytek mozkové hmoty. Na běžné kojenecké stravě se stav dítěte upravil, mentální retardace však zůstala. Pokud se setkáme s dítětem živeným veganskou stravou, obvykle nelze rodiče přesvědčit, aby začali podávat „normální" smíšenou stravu. Proto se snažíme, aby dítěti dávali alespoň lakto(ovo)vegetariánskou stravu. Typy hluku: určení časového průběhu a kmitočtového složení, povahu hluku určujeme větš.subjektivně, poslechem. 1) ustálený - hluk, jehož hladina hluku se v daném místě a ve sledovaném čas.úseku v závislosti na čase nemění o víc než 5 dB. 2) proměnný - hluk, jehož hladian hluku se v daném místě a ve sled.čas.úseku v záv.na čase mění víc než o 5 dB. 3) vysokofrekvenční - hluk s výraznými složkami v oblasti kmitočtů vyšších než 8 kHz. 4) s tónovými složkami - hluk, jehož spektrum obsahuje tónové (diskrétní) složky, jejichž hladiny akustického tlaku jsou o více než 5 dB vyšší než v sousedících kmitočtových oblastech. 5) impulzní - hluk vytvářený jednotlivými zvukovými impulzy s dobou trvání do 200 ms, nebo sledem takových impulzů, následujících po sobě v intervalech delších než 10 ms. Spektrální složení hluku rozlišujeme jednak dle šířky pásma, jednak dle převažující oblasti vlastní frekvence: 1) širokopásmový - má výraznější úč.na oběhové fce a další úč., zprostředkované přes podkoří. 2) úzkopásmový, resp.tónový hluk - má pronikavější úč.na sluchové ztráty a působí i vyšší subjektivní rušivost. Nepříznivé úč.hluku na lidský org., možnosti prevence: z hlediska intenzity: hluky nad 30 dB jsou nebezpečím pro nerv.systém a psychiku, nad 60-65 dB pro vegetativ.systém, nad 90 dB pro sluch.orgán a nad 120 db mohou poškozovat bb.a tkáně. Spektrální složení hluku rozlišujeme jednak dle šířky pásma, jednak dle převažující oblasti vlastní frekvence: 1) širokopásmový - má výraznější úč.na oběhové fce a další úč., zprostředkované přes podkoří. 2) úzkopásmový, resp.tónový hluk - má pronikavější úč.na sluchové ztráty a působí i vyšší subjektivní rušivost. Taktéž vysoké frekvence dávají vyšší skóre rušivosti, hluky s převahou frekvencí nad 2000 Hz jsou považovány za agresivnější. Specifické úč.: ucho je nejvíc citlivé pro frekvence 1000 - 4000 Hz a směrem k vyšším i nižším frekvencím specificky klesá. Při stejné intenzitě vyvolávají zvuky různých frekvencí nestejně silný sluchový vjem, mají tedy různou hlasitost, Účinky hluku na sluch.aparát se projevují obv.až po značné expoziční době (pro nižší hladiny až po 10-15 i více letech), kdy se již větš.jedná o ireverzibilní pošk. Vlastní pošk.sluchu nadměrným hlukem má příčinu v nevratném úbytku vláskových bb.Cortiho orgánu, které při dlouhodobém a opakovaném působení nebo při přetížení zvukovou stimulací ztrácejí svou vzrušivost a zanikají (chronické akustické trauma), a bývá označováno jako profesionální nedoslýchavost. Řadíme jej k percepčním periferním poruchám sluchu. Akutní poškhlukem probíhá buď pod obrazem poškození výbechem (doba trvání až stovky ms) nebo třeskem (doba trv.do 2 ms). Výbuch poškotuje bubínek, sluchové kůstky a vnitřní ucho, třesk postihuje vláskové bb.Cortiho orgánu, bazální, Reisnerovu i tentoriální membránu. Ztráta sluchové ostrosti znamená sníženou schopnost vnímání vysokých frekvencí ( 4-8 kHz) zvuku a právě ona je odpovědná za za někt.chyby v rozpoznání různých hlásek, př.sykavek. Takové změny (neslyšení zvonku) nalézáme větš.v důsledku fyziolog.stárnutí, kde mluvíme o presbyakusii. Systémové úč.: vegetativ.fce a oběhový systém - na jedné straně nalézáme působení hluku bez emocionálního zprostředkování, kdy při hodnotách 70-90 dB můžeme sledovat změny TK, prokrvení kůže, tepové frekvence a všeobecně nalézáme posun vegetativ.rovnováhy ve směru sympatiku. Na druhé straně je působení zprostředkované, buď orientační, nebo poplachová rce, popř.obecným budivým úč., které vyplývá z emocionálního doprovodu působícího hluku. Nejúčennější jsou hluky náhlé a nečekané, kdy nalézáme rce typické pro stresovou odpověď. Metabolismus - vzestup glykémie již od nízkých intenzit hluku, další změny v hladinách inzulínu, lipoproteinů, neesterifik.MK, elektrolytů (Na, K, Ca) v séru a v moči a změny v hořčíkovém metabolismu. Vnitřní sekrece - vzestup sekrece látek adrenalinového typu. Spánek - v dúsl.působení hluku dochází primárně ke změnám hloubky spánku, k přesunu ve stádiích spánku, nebo k probuzení. Při hladině 68 dB se probudí 10% lidí, při 87 dB skoro každý. Smyslové vnímání - pod vlivem hluku dochází k omezení pozornosti podnětů nalézajících se na periferii zorného pole. Motorika - možné narušení pohybové koordinace. Výkonnost - pozitivní vliv má hluk na jednoduché, monotónní činnosti a u osob s podprůměrným prac.tempem, popř.tam, kde maskuje jiné, rušivé zvuky. Negativní vliv je u složitějších činností, tvůrčí práce, či duševních pracích spojených se vštěpováním a vybavování poznatků. Sociální chování - vzestup agresivity, podrážděnost v interpersonál.vztazích apod. Prevence: 1) odtranění zdroje hluku nebo jeho snížení. 2) uzavření zdroje hluku vhodným krytem - př.obezdění kompresoru. 3) oddělení exponovaného pracovníka od zdroje hluku, př.vytvořením velína. 4) omezení délky hlukové expzice, zařazení klidových přestávek v nehlučném prostředí, střídání pracovníků v hlučném prostř. 6) používání vhodných osobních ochranných pomůcek: skelná mikrovata, vatové chrániče, rezonanční chrániče, sluchátkové chr., protihlukové přilby a kukly. Tam, kde max.hladiny hluku přesahují 115 dB, lze povolit pobyt osob jen za podmínek, určených hygienic.službou (přesné vymezení doby pobytu nebo doby trváné hluku). Pokud hladina přesáhne 140 dB, není vstup povolen vůbec. Vnímavý org.v procesu šíření nákazy: poslední článek přenosu nákazy, makroorganismus, obrana je zajištěna na 3 úrovních : 1) nespec.rezistence, 2) přirozená nespec.imunita - obojí je nezávislá na předchozím setkání s Ag, 3) získaná specif.imunita - závislá na setkání s Ag, má buněčnou a humorální složku. Obrana org.je závislá na jeho věku: novorozenec - chrání ho matřeské protilátky IgG - specifické (transplacentárně), ale pokud je matka nemá (nesetkala se s daným Ag, tak mu nemá co předat), IgA - z mléka. Nemá vyzrálý imunit.systém - musí se setkávat s Ag, aby vyzrál (s Ag se setkává už od okamžiku narození). Mateřské protilátky u novorozence vydrží až 6 měsíců (dříve se očkovalo proti spalničkám v 8.měsíci života - došlo k sérokonverzi - v dítěti ještě byly IgG od matky, které agens v oslabené vakcíně v očkovací látce zlikvidovaly a dítě si nemělo na čem vybudovat svoje protilátky, takže se dnes očkuje v 15 měsících). Dítě je dostatečně imunní kolem 5 let - doba, kdy už nepůsobí Haemoph.infl.komplikace při infekci (=epiglottitis, na kterou může dítě zemřít udušením - dříve na ni zemřelo 15 dětí ročně, a meningitida - na ni nezemřelo žádné dítě, jen zůstaly trvalé následky na CNS. Dnes se tedy dítě očkuje do 5 let - očkuje se Alditeprou + HBV - ode dneška to bude trvat ještě 9-10 let, než dorostou prvně očkované děti do 12 let- očkuje se od 2001. Kontrolují se protilátky, mohlo by to údajně vydržet celý život, když tam budou paměťové bb.). Staří lidé - u nich je riziko inf.proto, že jsou v katabolismu, polymorbidní. Organismus se vyvíjí do 25 let, není na vrcholu žádné plató, hned křivka klesá dolů, ale mnohem pomaleji, m¨než nahoru. Rychlost poklesu závisí na stylu života a genetické výbavě. Specifická imunita: 1) přieozená - aktivní (po kontaktu s agens), pasivní (protilátky od matky), 2) umělá - aktivní - po očkování), pasivní (vakcíny s hotovými protilátkami). Promořenost: setkání se s Ag - navození rce Ag - protilátka = počet těch, co se s Ag setkali (s inf.)/ počet všech obyv x 100 (v % (je to- počet těch, co dostali protilátky sami po setkání s Ag). Proočkovanost: očkovaní/ celk.počet obyv. x 100 (- počet těch, co dostali protilátky po očk.). Kolektivní imunita: procento lidí, kteří mají protilátky. U onem.s nízkým stupněm manifestnosti stačí, aby to bylo 90% k zajištění eliminace, u onem.s vysokým st.man.je nutno, aby to bylo více jak 99 %. Ochrana vnímavého jedince: 1) očkování - provádíme v době, kdy není proces šíření ještě rozběhnutý, 2) podpora imunity (hl.nespecifických složek) - u onem., kde záleží na infekč.dávce = vitamíny, minerály, výživa, životospráva (dostatek odpočinku, spánku, otužování (studené sprchy, vzdušné koupele - provětrávání, správné oblékání - odpovídající počasí, spát ve studenějších místnostech), 3) izolace - ne zdroje, ale vnímavého jedince - po transplantaci, imunosupresiv.terapie (sterilní stany, roušky), tzv. izolace narubyklasická izolace je izol.toho, kdo nemoc šíří (zdroj). 4) ochranné pomůcky - rukavice, roušky, dezinf., sterilizace. 29. Význam mikroorganismů v potravě: je mnohostranný - patogenní, podmíněně patogenní a toxinogenní mikroorganismy mohou vyvolávat závažná onemocnění. Enzymové systémy mikroorganismů kontaminujících potravu působí změny jejího složení, narušují strukturu, zhoršují hygienickou jakost a vedou i ke vzniku toxických metabolických produktů. Mikroorganismy trvale přítomné v lidském organismu (především střevní mikroflóra) se přímo účastní biotransformačních procesů a tvorby vitaminů. Ušlechtilé mikrobiální kultury jsou využívány v potravinářské technologii. Kontaminace potravy patogenními mikroorganismy vede k alimentárním infekcím a toxikózám. Alimentární nákazy představují celosvětově závažný zdravotnický, ale i ekonomický problém. Jejich epidemický výskyt bezprostředně souvisí s nedodržováním hygienických zásad při výrobě a manipulaci s potravinami, při přepravě, skladování a podávání stravy především ve společném stravování i při závadách v zásobování vodou. Podle způsobu nákazy potravin se rozlišují nákazy: 1) primární, kdy k výrobě potravin byla použita nemocná zvířata nebo produkty z nich, 2) sekundární, kdy zárodky se dostanou do potraviny při ošetření, zpracování a další manipulaci (z rukou nebo oděvu pracovníků, znečištěných nádob, obalů, stykem s hmyzem či hlodavci, trusem ptáků a pod.). Bakteriální nákazy a intoxikace přenášené potravinami: Nejčastější příčinou alimentárních onemocnění jsou v našich podmínkách salmonelózy. Původcem nákaz jsou bakterie rodu Salmonella. Jejich zdrojem jsou nejčastěji potraviny živočišného původu (maso, masné výrobky, mléčné výrobky, vejce). K nákaze dochází potravinami kontaminovanými primárně nebo sekundárně kdy zdrojem infekce je zvíře či člověk, kteří kontaminují potraviny. U drůbeže, zejména u kachen, mohou salmonely přecházet z vejcovodu do vajec. Salmonely mohou přežívat v mražených potravinách několik měsíců, nesnášejí však vysoké teploty a jsou proto spolehlivě likvidovány varem, popř. teplotou alespoň 650C působící po 15-20 minut. Po inkubační době zpravidla 12-24 h se dostaví třesavka, horečka, schvácenost, bolest hlavy, průjmy, zvracení. Tyto příznaky jsou vyvolány termostabilním endotoxinem. Stále častěji jsou diagnostikovány kampylobakteriové enteritidy. Toto alimentární onemocnění podobné salmonelózám vyvolává mikroaerofilní až anaerobní gramnegativní nesporulující tyčinka Campylobacter jejuni. Reservoárem nákazy je drůbež, zdrojem nákazy může být i člověk vylučující tento mikroorganismus ve stolici. Původcem shigelózy (bacilární úplavice) je Shigella spp. Na rozdíl od salmonel je k onemocnění potřebná malá infekční dávka, proto se přenáší z člověka na člověka kontaminovanýma rukama, předměty, tepelně neupravovanou potravou (ovoce, zelenina, zvláště hnojená infikovanými odpadními vodami), event. vodou. Inkubační doba trvá obvykle 2-3 dni, klinické příznaky svědčí pro charakteristické akutní průjmové onemocnění s horečkou, tenesmy, zvracením. Toxické produkty mikroorganismů jsou vyvolávají alimentární intoxikace. Termostabilní enterotoxin, který produkuje Stafylococcus aureus vyvovává stafylokokovou enterotoxikózu. Počátek onemocnění je náhlý, po inkubaci zpravidla jen několik hodin (2-4) s nauseou, zvracením, křečemi a průjmem. Tento dramatický začátek však obvykle rychle ustupuje. Zdrojem nákazy je člověk se stafylokokovou infekcí kůže nebo i horních cest dýchacích, který přichází do styku s potravinami a přípravou stravy. Stafylokoky se za vhodných podmínek v kontaminované potravě (smetanové omáčky, mléčné, lahůdkářské a cukrářské výrobky, sekaná masa) pomnoží a produkují enterotoxin. Clostridium botulinum, anaerobní, sporulující mikroorganismus se nachází ve střevním traktu zvířat, dobře se udržuje v půdě a vodě. Produkuje vysoce účinný termolabilní neurotoxin. Přenos nákazy nastává požitím nasolených či konservovaných potravin (klobásy, masové, rybí i zeleninové konservy) obsahujících Cl. botulinum bez dostatečné tepelné úpravy. Inkubační doba je obvykle 12-18 h. Botulimus se projevuje bolestmi hlavy, zvracením, zácpou, dvojitým viděním, obtížemi při mluvení a polykání až obrnou dýchacích svalů. Prevencí je dodržování všech technologických postupů při přípravě uzenin a konserv a jejich správné uskladnění. Dostatečné provaření těchto výrobků před konsumací. Klíčení spor je potlačováno přidáváním nakládacích solí (směsí dusičnanů a dusitanů) do směsi masa při výrobě uzenářských výrobků. Clostridium perfringens je součástí normální střevní mikroflóry. Typ A produkuje termolabilní enterotoxin. Při kontaminaci potravy se velice rychle množí (chladnoucí polévka, omáčka) a vyvolávající zvracení a průjem po 10-12 h inkubace. Bacillus cereus produkuje dva enterotoxiny, které vyvolávají odlišný obraz onemocnění: buď po 1 - 5 hodinách křečovité bolesti v břiše, prudké zvracení bez průjmu (forma A), nebo po 8-16 h. křečovité bolesti břicha s profusními průjmy (forma B). B. cereus je běžně přítomen v prostředí a k onemocnění může dojít při jeho masivním pomnožení především v potravinách z obilovin (rýže). Virové nákazy přenášené potravinami: Mezi alimentární nákazy virové etiologie patří virová hepatitida typu A. Potravinami mohou být dále přenášeny adenoviry, reoviry, enteroviry, mlékem nakažených domácích zvířat je přenášen virus klíšťové encefalitidy, ale i myxoviry a viry parainfluenzy způsobující mastitidu u krav. Alimentární protozoární nákazy a parazitózy: Enterobióza je endemická geohelmintóza s častým výskytem u dětí předškolního a školního věku. V dětských kolektivech je nákaza rozšířena až v 80%. Často má ráz rodinného výskytu a vlivem reinfekce se v rodinách a kolektivech dlouho udržuje. Původcem nákazy je roup dětský. Původce je Enterobius vermicularis. Zdrojem nákazy je infikovaný jedinec, vstupní branou jsou ústa (autoinfekce, kontaminovaná potrava, hračky, prach). Teniázy jsou parasitární onemocnění vyvolané různými helminty,v jejichž životním cyklu člověk představuje konečného nebo přechodného hostitele. Taenia saginata se přenáší konsumací zpracovaného hovězího či telecího masa s obsahem boubelí, k nákaze Taenia solium dochází z nedostatečně tepelně upraveného vepřového masa nebo požitím vajíček tasemnice. Askariózy jsou vyvolány parazitem Ascaris lumbricoides, zdrojem nákazy je nemocný člověk nebo půda kontaminovaná vajíčky, k přenosu dochází požitím kontaminované, nedostatečně upravené potravy nebo kontaminované půdy. Amebiáza se vyskytuje v tropech a subtropech a je vyvolána prvokem Entamoeba histolytica. Zdrojem nákazy je nemocný člověk, k přenosu dochází fekálně-orální cestou. Onemocnění se projevuje průjmy a postižením tlustého střeva s možností jeho perforace a peritonitidy nebo přechodem do chronického stadia. Postižení jaterní tkáně se projeví hepatitidou nebo abscesem. Organická rozpouštědla v prac.prostředí: Intoxikace methemoglobinizujícími látkami - 1) Aromatické aminy (skupina -NH2) - anilin, o-toluidin, p-fenylendiamin, benzidin, 4-aminobifenyl. Akutní úč: methemoglobinémie, někdy i hemolýza, hemoglobinurie, pošk.ledvin, o-,p-toluidin - hemorhagická cystitis, p-aminofenol, p-fenylendiamin - dermatitis, urtika. Pozdní úč: benzidin, 2-naftylamin, 4-aminobifenyl - ca moč.měchýře a moč.cest (konjugátylátek se vylučují močí a hromadí se v moč.měchýři, jehož epitel obsahuje prostaglandin H syntetázu, ta může aktivovat někt.metabolity aromatických aminů na reaktivní elektrofilní metabolity schopné reagovat s DNA). Profes.expo:výroba barvivpro textilní, papírenský, kožedělný průmysl, farmaceutický prům., výroba plastů, pryže, pesticidů. Anilin - jeden z nejsilnějších methemogl.účinků- pravděpodobně jeho metabolit fenylhydroxylamin katalyzuje oxidaci dvojmocného Fe v Hb na trojmocné, je tedy odpovědný za vznik methemoglobinu. KO: 1) akutní: závisí na stupni methemoglobinémie - při 10-30% cyanoza, tachykardie, lehká únava, při 30-50% slabost dušnost, bolest hlavy, při 50-70% poruchy vědomí a smrt. Čestvě odebraná krev má tmavě hnědou barvu, která prosvítá sliznicemi a kůží a způsobuje jejich švestkově modrou cyanozu. V erytrocytech se mohou vyskytovat Heinzova tělíska (precipitovaný Hb s cytoskeletálními proteiny), membrána těchto ery je zranitelnější a dochází snadno k hemolýze, někdy je i hemoglobinurie. 2) chronické: polyglobulie v důsledku chronické hypoxie. Ter: Antidotum metylenová modř - thiazidové redox barvivo, schopné minimalizovat účinek NADPH methemoglobin reduktázy a redukovat Fe 3+ na Fe 2+. Toluidinová modř - také thiazinové barvivo, působí stejným mechanismem, kys.askorbová - působí slaběji a pomaleji., není-li antidotum k dispozici nebo nemá-li odpovídající efekt, provádí se výměnná transfúze krve. 2) Aromatické nitrosloučeniny (skup. -NO2) - nitrobenzen, dinitrobenzen, trinitritoluen, kys.pikrová. Akutní úč: methemoglobinemie, hemolýza, dinitrobenzen, TNT - hepatotoxicita. Akutní úč.se objevují na začátku expozice nebo po 2-3 dnech (pondělní nemoc). Chronické úč: malátnost, bolest hlavy, akrální cyanoza, alergické projevy, kontaktní dermati- tis, podráždění dých.cest, TNT - ikterus hemolytický i hepatální, vzácně dřeňový útlum a pancytopenií, trinitrofenol (kys.pikrová) - žluté zbarvení kůže a sklér, pikrový pseudoikterus, vzácně skutečné pošk.jater a ledvin. Profes.expo: výroba anilinu, barviv, výbušnin. Etiopatog: jako u aromat.aminů. KO: jako u arom.ami- nů, TNT navíc může vyvolat masivní nekrozu a žlutou atrofii jater s letálním koncem, někdy i anémii a katarak- tu. Ter: dtto. 3) Dusičné a dusité estery glycerinu a příbuzných látek - nitroglycerin, etylenglykoldinitrát (nitroglykol), isopentylnitrát (amylium nitrosum). Akutní úč: bolest hlavy (nejprve v obl.čelní, pak týlní - powder haedache- - i několik hodin), závratě, hypotenze, popř.lehká methemoglobinemie, dyspnoe, křeče, smrt, neklid, depresivní ladění, pocit horka, palpitace. Chronické úč: stenokardie, ischemie myokardu, náhlá úmrtí, pseudoneurastenický sy. (deprese, únava, nespavost, běžná je intolerance alkoholu). Profes.expo: výroba výbušnin, farmaceut.průmysl. Etiopatog: ve vysokých dávkách methemogl., při nižších vazodilatace, bolest hlavy z vazodilatace mozk.cév, během 2-4 dnů profes.expo dochází ke vzniku tolerance. Ter: při stenokardii nitráty, jinak uložit do Trendelenburgovy polohy, podat tekutiny i.v., dopamin nebo noradrenalin. 4) Dusitany (nitráty, skupina -NO2) - dusitan sodný - v injekční podobě se užíval jako antidotum při intox.kyanovodíkem, dávka 1-2g vyvolá těžkou otravu, 4g jsou letální. Používá se jako přísada při uzení masa, do cigaretových papírků, do pohonných hmot. 5) Dusičnany (nitráty, skup. -NO3) - musejí být nejprve redukovány střevními bakteriemi na dusitany, aby vyvolávaly methemogl. BENZEN: je bezbarvaá hořlavá kapalina charakter.zápachu, bod varu 80 (C, používání benzenu v ČR je zakázáno, nebezpečí je tam, kde je používán k organickým syntézám (výroba chlorovaných a nitrovaných deivátů, výroba arylalkylsulfonátů apod.), je souč.někt.druhů motorových paliv. Prevence: dodržovat přípustné limity benzenu v par.ovzduší, nutná je hermetizace výrobních procesů a dodatkové dobré vzduchotechnické zařízení. Používat ochranné prostředky hl.pro ochranu pokožky (rukavice, oděv), oštřovat odmaštěnou pokožku vhodným reparačním krémem. Pokud nelze dodržovat NPK-P, nutno používat i masku s filtrem, který je schopen zachycovat páry benzenu, resp.organic.rozpouštědel, popř.izolační dých.přístroj (čištění nádrží). TOLUEN: homolog benzenu, kapalina, b.v.111 (C, genotoxický úč.je dle IARC klasifikován ve skupině 3. Akutní perorální toxicita je stejná jeko u benzenu, kůží se toluen v toxickém množství nevstřebává. NAFTALEN: bílá krystal.látka s charkt.zápachem molových kuliček, je nepatrně rozpustný ve vodě, dobře v tucích, je meziproduktem při zpracování ropy, asfaltu, dehtu a uhelného dehtu. Je používán hl.jako výchozí surovinypro výrobu barev, při výrobě syntetic.pryskyřic, při syntéze ftalátů, tradičně je využíván jako insekticidní prostředek proti molům. S profesionál.expo se lze dále setkat při chemické úpravě textilií, výrobě beta-naftolu, celuloidu. Prevence: zamezení prašnosti, zábrana úniku par. Respirátor, chránit kůži rukavicemi a pracovním oděvem. Fenol: bílá červenající látka, bod tání 42 st., je to žíravina, leptá sliznice, oční spojivky i pokožku, má tumorigenní a mutagenní úč.a toxický úč.pro reprodukci. Dle IARC je klas.ve skupině 3. Akutně je velmi toxický. Atributivní a relativní riziko, odds ratio: Pro výpočet stupně asociace mezi rizk.faktory a onemocněním se data z epidemiologických studií často prezentují ve formě čtyřpolní tabulky, ve které pozorované četnosti označíme a, b, c, d, celkový počet pozorování je n = a+b+c+d. V tomto značení číslo a+b vyjadřuje celkový počet exponovaných, c+d celk.počet neexponovaných. Jako míry asociace se nejč.v epidemiolog.studiích uvádějí relativní a atributivní riziko. Rizikový fator Nemoc přítomna Nemoc nepřítomna celkem Ano a b a+ b Ne c d c+ d celkem a+ c b+ d n Relativní riziko (RR) odhaduje velikost asociace mezi rizik.faktorem a onemocněním a vyjadřuje kolikrát větší je možnost vzniku onem.ve skupině s rizikovým fakt. (tj.exponovaných) než ve skupině bez riz.fakt. (neexponovaných). Označíme-li incidenci ve skupině exponovaných . . . . . . . a incicenci ve skupině neexp.jako . . . . . . , potom z dat čtyřpolní tabulky relativní riziko odhadujeme jako . . . . . . . . . Atributivní riziko (AR) je ta část incidence exponované populace, která může být připsána na konto působení pouze sledovanému rizik.faktoru, tj. . . . . . . Praktický význam AR spočívá v tom, že umožňuje učinit si názornou představu o stupni maximálního snížení nemocnosti u exponovaných osob v případě, kdyby se nám podařilo odstranit ze zevního prostředí nebo chování těchto lidí daný rizik.faktor. Incidenci často vyjadřujeme v přepočtu na 1 000, 10 tis.nebo 100 tis.osob. Tento počet neovlivní hodnotu RR, ale ovlivní hodnotu AR. Odds ratio (OR) vyjadřuje poměr pravděpodobnosti expozice ve skupině případů a zdravé kontrolní skupiny. Je přibližným odhadem relat.rizika, pokud se nemoc nevyskytuje moc často Základ.principy ochrany před ioniz.zářením: zákon č.18/ 1997 Sb.o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon) - je realizován činností Státního úřadu pro jadernou bezpečnost a jeho regionálními centry. Cílem ochrany je vyloučit organizačními a technickými opatřeními možnost ohrožení pracovníků i obyvatelstva účinky deterministického typu ( tj.úč.s prahovou závislostí na dávce) a snížit na přijatelnou úrověň riziko stochastických úč. ( tj.indukci zhoubných nádorů a hereditárních poškození, pro něž se předpokládá existence bezprahového a lineárního vztahu na dávce). Pravidla: 1) princip odůvodnění = žádná činnost vedoucí k ozáření lidí se nesmí provozovat, pokud z ní neplyne dostatečný prospěch ozářeným jedincům nebo společnosti, aby se vyrovnala zdravotní újma způsobovaná ozářením. 2) princip optimalizace = v rámci určité činnosti musí být výše individuálních dávek, počet exponovaných osob a pravděpodobnost expozic (není-li jisté, že k nim dojde) udržovány tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout s uvážením ekonomických a sociálních hledisek. 3) princip nepřekročení limitu = expo jednotlivců musí být podřízena dávkovým limitům, představujícím nepřekročitelný strop kontrolované expozice. Přijatelnost ozáření lidí musí být tedy doložena splněním 3 principů systému limitování dávek. V denní praxi je nejdůl.plnit požadavek optimalizace, tj.pečovat o to, aby dávky byly dodržovány na nejnižší prakticky dosažitelné úrovni. Základní limity = závazné hodnoty dávkových ekvivalentů, které nesmějí být u jednotlivců v 1 kalendářním roku překročeny . Jsou stanoveny ve 2 veličinách: v efektivním dávk.ekvivalentu (efektivní dávce) vzhledem ke stochastickým úč.a ve středním dávkovém ekvivalentu v orgánu nebo tkáni vzhledem k nestochastickým úč. Limit efekt.dávk.ekvivalentu je pro pracovníky s ionizujícím zář.100 mSv pro 5 za sebou následujících let, s možností vyčerpat při nerovnoměrném časovém rozdělení expozice v jediném roce až na 50mSv. Limit pro oční čočku je u pracovníků 150 mSv/ rok, pro kůži, ruce a předloktí 500 mSv/ rok. Pro obyvatele je základním limitem efekt.dávka 1 mSv/ rok, pro oční čočku 15 mSv, pro kůži 50 mSv. Tyto hodnoty nejsou vztaženy k jednotl.osobám, ale k průměru hodnot v tzv.kritické skupině = osoby, u nichž lze očekávat u daného zdroje záření tu největší expozici. Druhotné limity: 1) pro zevní ozáření - jsou stanoveny pro pracovníky s vnějšími zdroji pronikavého ioniz.záření ve vztahu ke stochastickým (dávkový ekvivalent v hloubce 10 mm kulového tkáňového ekvivalentního fantomu) i nestochastickým (dávk.ekv.v hloubce tkáně 0,07 mm) účinkům. 2) pro vniřtní ozář.se vztahují k vnitřní kontaminaci radioakt.látkou - pro každou RA látku a cestu vstupu jsou jiné roční limity příjmu. Odvozené limity - jsou stanoveny pro jednotl.konkrétní práce se zdroji zář. Autorizované limity - pro urč.činnost nebo zdroj zář. Usměrňování ozáření pracovníků ochrany před zářením: do skup.pracovníků patří dospělé osoby, kt.mají průpravu k práce se zdroji ioniz.zář.včetně zásad ochrany a mohou být buď individuálně dozimetricky i zdravotně sledovány. Cílem je zaměřit pozornost v ochraně před zář.na ty skupiny pracovníků, kde nebezpečí ozář.vyššími dávkami je reálné - proto orgány dozoru vymezují na pracovištích tzv.kontrolovaná pásma s omezeným vstupem. Pracovníci se zařazují do pracovních podmínek A = možnost překročení 3/ 10 ročních základních limitů, a podmínek B = znamenají, že takové překročení je zde nereálné. U osob A je povinné osobní monitorování (filmový a prstýnkový dozimetr) a prevent.lékařské prohlídky. Technické řešení ochrany: principy stínění (stavební konstrukcí, stínícímu zástěnami, osobními ochrannými pomůckami jako jsou zástěry a rukavice rentgenologů s olověnými destičkami), ochrana vzdáleností (včetně dálkového ovládání) a omezení doby práce v blízkosti zářiče. Při práci s otevřenými zářiči se vyžaduje instalace příslušné vzduchotechniky (digestoře, rukavicové skríně, tzv.horké cely) a užívání osobních ochranných pomůcek (chirurg.rukavice, obličejové štítky). Je věnována mimořádná pozornost také ochraně pacientů při lékařských úkonech, rentgenologických (radiodiagnostických), nukleárně medicínských a radioterapeutických. Též usměrňujeme před ozářením obyvatele - ke kvantifikaci nepříznivých úč.záření je újma = matematicky očekávaná škoda v exponované skupině osob. Bezpečnost je řešena vřazováním většího počtu bariér mezi ukládané radionuklidy a prostředí. Prvním zjištěním je bituminace nebo vitrifikace materiálu, další bariérou jsou hermetizované nerezové sudy, dále materiál stavebních konstrukcí úložišť a konečně geologické struktury. Lokality úložišť jsou vybírány tak, aby se zabránilo únikuradionuklidů do podzemních vod. Význam jednotlivých druhů potravin: Mezi potraviny živočišného původu zahrnujeme maso, masné výrobky a vejce, mléko a mléčné výrobky. Mezi potraviny rostlinného původu patří obiloviny, luštěniny, ovoce a zelenina. Skupina tuky a oleje zahrnuje jak živočišné (tuky), tak rostlinné produkty. Maso, ryby a vejce: Maso mělo významnou úlohu ve stravě v průběhu vývoje člověka - a má dosud značný kulturní význam. Podle některých teorií právě maso, jako kvalitní potrava bohatá energií a živinami, hrálo významnou úlohu v evoluci člověka. Z lovců - sběračů se postupně vyvinula společenství pastevecká nebo lidé zvěř domestikovali a postupně se z nich stali zemědělci. S rozvojem zemědělství se maso sice stalo méně významnou součástí potravy, ale do dnešních dnů v mnohých kulturách překračuje význam masa svůj význam pouze jako potraviny. Příkladem může být podávání určitého typu masitého pokrmu jako nedílná součást té které slavnostní příležitosti. Kulturní a náboženské předsudky, příkazy a zákazy týkající se potravy se týkají zejména masa. Totéž platí i pro řadu alternativních typů stravování. Maso není nezbytná součást stravy a vegetariánská společenství nevykazují známky podvýživy, pokud je celkový příjem potravy adekvátní a rozmanitý, ale výživa milionů lidí by se podstatně zlepšila přidáním malého množství živočišných potravin do stravy. Maso je významným zdrojem bílkovin (15 až 20 % hmotnosti), tuku, vitamínu B12, draslíku, fosforu, hořčíku, železa, mědi a zinku. Sacharidy se v mase téměř nevyskytují. Složení masa závisí na poměru tuku a netučných částí, což určuje nejen obsah energie, ale i prakticky všech živin, které jsou v různých koncentracích v tuku a v libové části. Anorganické složky se vyskytují nejvíce v libové části, proto je jejich obsah v tučném mase nižší. V tuku jsou přítomny vitamíny rozpustné v tucích a jejich obsah závisí na krmivu zvířete. Složení masa také závisí na druhu zvířete, jateční hmotnosti a způsobu jatečního zpracování. Například poptávka po libovějším mase vedla ke změně výroby: porážejí se prasata s nižší jateční hmotností a tedy méně tučná a třeba kotlety mají dnes rozhodně méně tuku na okrajích než kdysi. Velmi důležitá je vysoká bioavailabilita anorganických živin obsažených v mase. Hemové železo obsažené v mase se průměrně vstřebává z 25 %, při deficitu železa až z 40 %, zatímco nehemové železo se vstřebává v daleko menší míře, např.  10 % z kravského mléka. Ryby jsou zdrojem kvalitních bílkovin a podobných minerálů jako maso teplokrevných živočichů. Některé druhy ryb s bílým masem, například štika, pstruh, candát a lín, mají velmi nízký obsah tuku a jejich maso se skládá hlavně ze svalů s tenkou obálkou pojivové tkáně. Tučné ryby s tmavším masem, jako jsou sleď, makrela, pstruh a sardinky, jsou výborným zdrojem omega -3 polynenasycených mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem. Tučné ryby a rybí játra obsahují rovněž významná množství vitamínu A a D. Konzerované ryby jako sardinky, ančovičky a losos obsahující malé kosti přispívají k dodávce vápníku Ryby akumulují stopové prvky z mořské vody. Jsou bohatým zdrojem jodu, ale naneštěstí i toxických kovů. Omega-3 mastné kyseliny mají uznávaný význam v prevenci kardiovaskulárních onemocnění pro významný vliv na snižování úrovně triacylglycerolů v krvi, omezený vliv na snižování LDL a snížení rizika tvorby trombů. Některé epidemiologické studie uvádějí, že již konsumace 1-2 pokrmů z ryb za týden má významné preventivní účinky. Spotřeba ryb, zejména mořských je v naší populaci však dosud velmi nízká. Vejce jsou potravinou s vysokým obsahem živin, které musí plně zabezpečit vývoj zárodku. Vaječný protein byl dlouho referenčním proteinem pro hodnocení kvality bílkovin podle obsahu aminokyselin. Pro člověka je nyní považováno za ideální poněkud jiné složení aminokyselin. Vaječný žloutek je bohatý na fosfolipidy s vysokým obsahem polynenasycených mastných kyselin a cholesterol (asi 200 mg v jednom vejci). Bioavailabilita železa je nízká patrně pro vazbu na vaječný protein. Bílek obsahuje avidin, který váže biotin (vitamín E) do formy, která je pro člověka nevyužitelná. V uvařeném vejci je tento účinek zrušen. Mléko a mléčné výrobky: Mléko je jedinou počáteční potravinou pro téměř všechna savčí mláďata a tedy obsahuje všechny živiny potřebné pro růst daného druhu. Hlavní proteiny jsou kasein, laktalbumin a řada imunoglobulinů. Vysoce biologicky hodnotné bílkoviny jsou bohaté na lysin, esenciální aminokyselinu nedostatkovou v obilninách, kterou tak mohou při kombinaci s obilninami vhodně doplňovat (mléčné kaše, těstoviny se sýrem). Mléko a mléčné výrobky jsou jediným zdrojem mléčného cukru (laktosy). Mléko přežvýkavců obsahuje velmi málo nenasycených mastných kyselin. Mléko obsahuje jak vitaminy rozpustné v tucích tak ve vodě. Jejich množství kolísá podle typu krmení a v létě je zpravidla vyšší. Vitaminy rozpustné v tucích jsou celkem stabilní, proto se zpracováním jejich obsah nemění. Obsah vitaminů rozpustných ve vodě je snižován zpracováním a skladováním (thiamin pasterizací, riboflavin skladováním na světle, vitamin C skladováním a tepelným zpracováním). Mléko a mléčné výrobky jsou u nás zdrojem 60 % vápníku v potravě. Mléko je i zdrojem fosforu, draslíku a hořčíku a pokud jej obsahuje krmivo i jódu. V nízkotučném mléko a mléčných výrobcích je množství vitamínů rozpustných v tucích úměrně sníženo redukci obsahu tuku. Naopak odstraněním tuku se poněkud zvýší koncentrace anorganických živin a vitaminů rozpustných ve vodě, které jsou obsaženy ve „vodné části". Čerstvé mléko je potenciálně jedna z nejrizikovějších potravin. Pasteurizace a kontrola stád dobytka eliminovaly ve vyvinutých zemích brucelózu a TBC přenášenou mlékem. Přesto, že mléko obsahuje sacharid laktózu prokázala řada studií, že není kariogenní a může mít i ochranný účinek. Ten mohou podle několika studií mít i sýry. Vysoká hladina vápníku a fosfátů v mléce brání rozpouštění skloviny. Mléčný protein má tendenci být adsorbován na povrch zubu a bránit tak jeho rozpouštění, kasein může mít specifický antikariesní účinek. Protože čerstvé mléko není trvanlivé vyvinuly se v průběhu věků různé způsoby jeho zpracování, aby je bylo možno transportovat a uchovat, a tak v současnosti máme celou řadu nejrůznějších mléčných produktů. Sýr se vyrábí z mléčné sraženiny. Vzhledem k značným odlišnostem ve výrobě sýrů je jejich složení velmi rozdílné, a to i u jednoho druhu. V některých sýrech může být značně vysoký obsah soli a měl by být uváděn na obale. Použitá sůl by měla být jodizovaná, zejména v oblastech s endemickým nedostatkem jodu. Fermentací mléka pomocí laktobacilů se vyrábí fermentované mléčné výrobky. Fermentace vede k tvorbě mléčné kyseliny z laktosy, ta snižuje pH, což inhibuje růst řady pathogenních zárodků. Kromě lakotózy obsahují jogurty všechny živiny, které jsou v mléce.Tučnost jogurtů by měla být značena. Nízkotučné jogurty obsahují méně než 0,5 g tuku /100 g, jogurty se sníženým obsahem tuku méně než 3,0 g, a smetanové jogurty nejméně 10,0 g. V posledních letech se objevily výrobky, yejm0na jogurty obsahující tzv. probiotické mikroorganismy: Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium lactis. Studie ukazují jejich možné pozitivní účinky na imunitu, snížení výskytu některých druhů rakoviny a snížení hladiny cholesterolu v krvi. Obiloviny: Obiloviny, což jsou semena domestikovaných trav druhu Gramineae, mají přední místo ve výživě a jsou základní potravinou (staple food) a zdrojem energie většiny lidí na světě. Kultivace obilovin byla klíčovým stádiem rozvoje lidské společnosti. Lze je skladovat, což poskytlo stabilní zásobení potravinami a umožnilo vývoj usedlých společenství a rozvoj společnosti. Ve světě je nejvyšší spotřeba rýže a pšenice, podle pořadí důležitosti pak následuje kukuřice, čirok, proso, oves, žito a ječmen. Ve vyvinutých zemích poskytují obiloviny asi 30 % denního příjmu energie a 25 % proteinu, v rozvojových zemích až 80 % energie a v některých jsou téměř jediným zdrojem bílkovin vůbec. Podle WHO by obiloviny měly optimálně hradit polovinu denního příjmu energie. Všechny obiloviny mají přibližně stejnou výživovou hodnotu. Typicky obsahují 7 - 14 % bílkovin, až 75 % sacharidů a 2 - 7 % tuku (více má oves a kukuřice). Bílkovina obilovin je ve srovnání s bílkovinami živočišnými méně hodnotná, zvláště pro deficit esenciální aminokyseliny lysinu (pšenice), u některých obilovin i tryptofanu (kukuřice). Obiloviny, zejména celozrnné významně přispívají k příjmu vlákniny, minerálů (draslík, vápník, hořčík), železa, zinku a většiny vitamínů B. Obsahují malé množství řady dalších stopových prvků. Z vitamínů rozpustných v tucích obsahují pouze vitamín E. Pokud nejsou naklíčené, neobsahují žádný vitamin C. Nezanedbatelný je i obsah nenutritivních látek jako jsou fytosteroly, lignany, flavonoidy, glukosinoláty, fenoly a terpeny jejichž účinek dosud není přesně znám. Luštěniny: Luštěniny jsou potravinou ceněnou pro svůj obsah bílkovin a vlákniny. Jako zdroj bílkovin mají značný význam zejména v rozvojových zemích vzhledem k vysoké ceně živočišných potravin. V suchém stavu obsahují luštěniny 20 - 25 % bílkovin dobré biologické hodnoty. Protein luštěnin je relativně bohatý na esenciální aminokyseliny tryptofan a lysin a do určité míry deficitní v cysteinu a methioninu. Jsou-li kombinovány s obilninami, u nichž je poměr esenciálních aminokyselin právě opačný, spektrum aminokyselin se vyrovná. Luštěniny poskytují 1 400 kJ/100 g, jsou tedy rovněž dobrým zdrojem energie a obvykle obsahují i poměrně značné množství vápníku, fosforu, vitamínů skupiny B, kyseliny listové i železa (4-15 mg/100g), které se však vstřebává hůře než z živočišných zdrojů. Neobsahují vitamíny rozpustné v tucích. Suché luštěniny neobsahují vitamín C, při klíčení se již po 24 hodinách tvoří 8 mg/100 g vit. C, za 2 - 3 dny klíčení stoupá jeho obsah na 12 - 14 mg/100g a zvyšuje se o polovinu obsah niacinu a zužitkovatelného železa. Zelenina a ovoce: Ve světě je registrováno více než 500 druhů ovoce a zeleniny. Zelenina a ovoce jsou obecně charakterizovány vysokým obsahem vody (80 - 95 %), nízkým obsahem tuku, malým množstvím proteinů relativně dobré kvality (zelenina 1-2 %, tmavě zelené listy 4%), vysokým obsahem vitamínů a minerálů, některé druhy vysokým obsahem vlákniny. Jejich objem a nízké množství energie pomáhá snižovat riziko obezity. Epidemiologické studie publikované v 80. a 90. letech 20. století potvrdily, že v populacích, které přijímají 400 a více gramů zeleniny a ovoce denně, je nižší riziko vzniku kardiovaskulárních chorob, určitých druhů rakoviny a většiny deficitů mikronutrientů. Přesné mechanismy tohoto působení ovoce a zeleniny nebyly dosud dostatečně prozkoumány. Jedním z rizikových faktorů kardiovaskulárních chorob a rakoviny je nedostatek antioxidantů (karotenoidy, vitamin E,C). Je pravděpodobné, že příjem těchto látek z ovoce a zeleniny neutralizuje volné radikály v  míře, která minimalizuje poškození buněk a riziko vzniku chronických onemocnění. Je také možné, že protektivní, dosud nedostatečně prokoumaný účinek, mají složky, které nejsou zařazovány mezi živiny (salicyláty, karotenoidy, které nejsou prekurzory vitamínu A, lykopen, polyfenoly, fytoestrogeny). Minerály draslík, hořčík a vápník přispívají k snížení rizika vzniku hypertenze. Vitamín C hojně zastoupený v mnohých druzích ovoce a zeleniny zlepšuje vstřebávání nehemových forem železa obsaženém v luštěninách, obilninách a listové zelenině. Ovoce obsahuje cukry, které mohou být fermentovány na kyseliny bakteriemi v zubním plaku, ale ovoce není považováno za kariogenní. Jablka dokonce figurují v řadě propagačních programů jako symbol zdravého chrupu jako potravina která čistí chrup po jídle stíracím účinkem, i když důkazy o jejich účinku nejsou přesvědčivé. Je nutno rozlišovat mezi ovocem a ovocnými šťávami. Ovocné šťávy jsou kariogenní, zejména pokud je malé děti dlouhou dobu upíjejí z lahví. Tekutiny: Zdravotní stav člověka významně ovlivňuje rovněž množství a kvalita pitné vody. Voda neoddělitelně patří k výživě a dostatečný příjem odpovídajících tekutin je součástí stravovacích zvyklostí. Voda tvoří asi 60% celkové tělesné hmotnosti dospělého člověka. Dostatečný a pravidelný přívod tekutin je důležitý pro správnou funkci ledvin. Průměrný denní příjem se pohybuje kolem 2 l, více než třetinu představuje však voda v potravě a 250 - 400 ml vody se v organismu vytváří metabolickými pochody. Na dostatečný přívod tekutin je nutno dbát především u dětí, u nichž je nutno doplňovat tekutiny i při jejich pobytu ve škole, a u starých lidí, kdy již nedostatečně funguje pocit žízně. Pitná voda musí odpovídat hygienickým požadavkům. O zdravotním významu konsumovaných nápojů rozhoduje nejen jejich množství ale i složení. Tak, jako u volby pokrmů, je preferována určitá pestrost, střídání druhů konsumovaných nealkoholických nápojů. Řada nápojů představuje současně značně bohatý energetický přívod. Čaj je zdrojem některých stopových prvků (mangan, fluor). Bylinným čajům se přisuzují léčivé účinky. Pití výhradně bylinných čajů může však znamenat i zátěž organismu alkaloidy, silicemi, glykosidy a dalšími látkami s nejrůznějším orgánově specifickým účinkem. Nápoje s obsahem chininu by měly být omezeny v těhotenství. Kolové nápoje mohou obsahovat relativně vysoké koncentrace kofeinu, který by mohl při vyšší konsumaci působit zdravotní obtíže (tachykardie, obtíže při usínání, bolesti žaludku) zejména u dětí. Některé epidemiologické studie poukazují na určitou souvislost konsumace kávy s nádory ovarií či pankreatu, nebo pití piva s karcinomem rekta. Tyto vztahy však nebyly zatím potvrzeny. Z nutričního hlediska je pivo (pivovarské kvasnice) zdrojem vitaminu B12. Aditivní látky: Aditiva jsou řazena spolu s kontaminanty mezi látky cizorodé. Zatímco kontaminanty přecházejí do potravního řetězce člověka z prostředí, aditiva jsou do potravin přidávána úmyslně za účelem zvýšení úchovnosti potravin a prodloužení skladovatelnosti (konservační látky, antioxidanty) úpravy jejich smyslových vlastností - vzhledu (barviva), chuti (aromata, umělá sladidla), k úpravě konsistence (zahušťovadla, emulgátory) a pro urychlení a úpravu technologických procesů (enzymy). U nás povolená aditiva a jejich maximální povolený obsah v jednotlivých druzích jsou limitovány Směrnicí ministerstva zdravotnictví (Hygienickým předpisem). Přítomnost těchto látek v potravě je kritizována především zastánci alternativní výživy, ve své podstatě však nepředstavují výraznou toxikologickou zátěž člověka. V některých případech se jedná o látky, které se sice v dané potravině přirozeně nevyskytují, ale patří mezi živiny - například E 101 je riboflavin, E 300 kyselina askorbová. Použití každého aditiva prochází schvalovacím řízením, jemuž předchází podrobné toxikologické vyšetření včetně karcinogenity. Positivní seznam povolených přípravků se nemusí ve všech státech shodovat. Nezbytné je, aby přítomnost aditiv byla vždy na výrobku deklarována uvedením názvu látky nebo mezinárodního číselného kódu E (číslo). Jednu z významných skupin aditivních látek představují umělá sladidla. Umělá sladidla lze rozdělit do dvou skupin. Mezi nekalorická patří sacharin, cyklamát, aspartam (metylester kyseliny asparagové a fenylalaninu nevhodný pro fenylketonuriky) a acesulfam. Nekalorická sladidla nemají vliv na tvorbu zubního kazu. Kalorická sladidla reprezentují cukerné alkoholy jako je např. sorbitol, xylitol a maltitol. Xylitol téměř není bakteriemi zubního plaku fermentován, ostatní jsou fermentovány velmi pomalu. Sacharin, používaný již od konce minulého století, byl v 60. letech podrobně testován po stránce karcinogenního působení pro podezření u indukce karcinomu močového měchýře. Toto sledování bylo nakonec uzavřeno s tím, že sacharin by sice mohl působit jako promotor karcinogenního procesu, avšak až v dávkách o několik řádů vyšších, než jsou běžně používány. U cyklamátu je zajímavé, že vlastní toxický meziprodukt - cyklohexylamin - se vytváří jen u některých osob enzymovou činností střevní Nákazy kůže a povrchových sliznic: Etio: viry, chlamydie, bakt., rozotoči. Zdroj: člověk, zvíře. Přenos: kontakt přímý (pohl.styk), nepřímý. Výskyt: celosvětový, rizikové skupiny. Ranné inf.: tetanus - nebezp.z půdy, anaerobní mikroorg., kontrola očkování, nebezpečí v tom, že si lidé poranění ošeří sami, smrtnost 50-60%. Anaerobní traumatozy - ze zvířat nebo endogen.inf. (nozokomiál.nákazy) - při pohmatu třaskání (kůže, tkáně). Venerické - chlamydie, trichomoniazy, syfilis, kapavka. Sliznice oka - trachom (v ČR není), inkluzi.konjunktivitis (chlamydie), konjunktiv.jiné etiologie. Kůže, sliznice - herpes simplex 1,2, staph., strept (erysipel), mykozy, kandidozy, scabies (dotyk nemocné osoby, ložní prádlo, školy, školky, výskyt na těle - axila, třísla, je to nejč.profes. onem. zdravotníků). Prim.inf.HSV 1 - gingivostomatitis - pak sekundárně opar. Prim.inf.HSV 2 - genitální krajina, po 15.roce řivota. Trachom - chlamydie, přenos špin.rukama z oka do oka. Inkluziv.konjunkt. - přenos pohl.stykem, postižení urogenitál.traktu - vylučování močí, přenos do oka (ruce, špinavé předměty, bazény). Syfilis - pohlavní styk - nepřímo. Výskyt na rozdíl od kapavky stoupá. Kapavka - pohl.styk, výskyt klesá. Toxické kovy v život.a prac.prostředí (As, Be, Cd): ARSEN: je metaloid, kteý se v přírodě vyskytuje hl.ve formě sulfidů, dle klas.IARC a UC EPA je prokázaným karcinogenem pro čl. Klinické obrazy otrav As se značně liší - obv.převládají změny kůže, mukózních membrán a neurologická vaskulární a hematologická pošk. Při zasažení GITu může docházet ke (slinění, k poruchám trávení, ke křečím v břiše a ztrátě těles.hmotnosti. U chronických otrav může docházet ke kontakt.alergickým drmatitidám, chronic.dermatolog.post.se může projevovat ekzémy, zánětem vlasových míšků, zarudnutím nebo vřídky. Anorganický As má inhibiční úč.na krvetvorbu, vede k anémii, nejč.hypoplastického typu. Po expozičním vdechování je kritickým úč.vyvolání ca plic. Dále jsou časté nádory jiných org. - játra, ledviny, moč.měchýř a zvýš.incidence kožních tu u lidí, kteří pili vody s ( koncentrací anorg.As. Jedovaté slouč: oxid arsenitý, arsenik As2O3 - rozpustná slouč., bývá nejčastější znečištěninou elementár.As. Arsenovodík AsH3 - bezbarvý a nehořlavý plyn, s lehkým česnekovým pachem, vzniká při rci sloušenin As s vodou nebo kyselinami. Prevence: zaměřit se na omezení prašnosti a úniku látky při zpracování, je nutné zajistit ochranu DC a kůže a přísnou osob.hygienu. CHROM: je v krystalické formě velmi tvrdý kov, v přírodě se vyskytuje jen ve sloučeninách, nejvýznamnější rudou je chromit. Dvojmocné slouč.jsou nestálé (a nemají průmyslové využití), přeměňují se na trojmocnou formu (nejč.oxid chromitý a síran chromitý). K profesionální expo dochází v metalurgickém a chemic.prům., v koželužnách, při výrobě zrcadel, chromových pigmentů (následně v barvířství, tiskařství a fotograf.prům.), v dřevařském prům. (fungicidy, insekticidy, konzerv.prostředky), při galvanické povrchové úpravě kovů, při sváření nerezavějící oceli apod. Prevence: omezení prašnosti, hermetizace provozu, účinné lokální odsávání, ochrana DC - respirátory, ochranné masky, gumové rukavice, speciál. pracov. oděv, osob.hygiena. KADMIUM: je to bílý kov s modravým nádechem, v přírodě se vyskytuje jako sirník, malá množství Cd jsou v rudách bohatých na Pb, Zn a Cu. Cd je proto vedl.produktem při výrobě těchto kovů. Je to kov ve vodě nerozp., ale rozpustný v kyselinách, je vysoce účinný vůči korozi. Dle klas.IARC a US EPA je pravděpodobným karcinogenem pro čl. Po vdechování vysokých koncentrací lze očekávat akutn. respirač. účinky (chemická pneumonitis), kriticky ohroženým orgánem jsou ledviny, kde akumulace Cd ovlivňuje reabsorpční schopnosti ledvinových kanálků a první známkou otravy je pak ( vyluč. nízkomolekulárních bílkovin (tubulární proteinurie). Bylo popsáno ( počtu případů úmrtí na ca prostaty a ( výskyt ca plic u osob pracovně exponovaných kadmiu. K profes.expo dochází nejč.během výroby kadmiav hutích, při tavbě rud obsahujících Cd jako příměs, dále při sváření, pájení, řezání, ohřívání a pálení materiálů obs.Cd, při výrobě baterií a plast.hmot a při elektrolytickém pokovování. Prevence: výrobní proces, při kt.se uvolňují dýmy oxidu kadmia, by měl být hermetizován nebo vybaven účinným odsáváním kontaminovaného vzduchu, pokud to není možné, používat osobní ochranné přostředky. Nejdůl.je ochrana DC (masky, respirátory), často měnit oděv za čistý (denně), v kontaminovaných prostorech nekouřit a nejíst, po směně vysprchovat před převlečením do civil.šatů. Svářet nebo pájet v prostorech dostatečně větraných. Poruchy výživy z nedostatku živin: BÍLKOVINY: optimální poměr hlavních živin v celkové energetické hodnotě je: bílk.= 12-14 %, sacharidy= 58-60 %, tuky= 28-30 %. Složení: makromolekuly složené z AMK spojených peptidickou vazbou. Jako plnohodnotné bílkoviny s nejvyšší biologickou hodnotou jsou označovány takové, které obsahují všechny nezbytné AMK - jde o bílk. živočišné, z rostlinných jsou to bílk. kvasnic a soji. Bílk.rostlinného původu jsou větš. bílkoviny neplnohodnotné a jejich biolog. hodnota je určena limitní (nedostatkovou) esenciální aminokyselinou (př.lysin u mouky). Zdroje bílkovin lze ale kombinovat tak, aby byl organismus všemi AMK optimálně saturován. Fce: stavba nových a obnova odbourávaných buněč.struktur, jsou souč.enzymů, hormonů, genetic.struktur a obranných látek a důl.zdrojem dusíku. Přísun bílk.do org.by měl být takový, aby udržoval rovnovážnou dusík.bilanci. Každá AMK má kromě základní stavební fce v molekule proteinů i svou specifickou fci v organismu - př.methionin a cystein jako nosiče metylové skupiny se uplatňují při syntéze řady fčně významných látek v org.-glutation (detoxikační procesy), cholin (ochrana jater.bb.), fenylalanin a tyrozin (syntéza adrenalinu, tyroxinu, pigmentu). Fyziolog.potřeba: optimální se zdá být příjem 0,7-1 g/ kg ideální tělesné hmotnosti s cca 50% zastoupením živočšiných a 50% rostl.bílk. Konkrétní potřeba je ovlivňována věkem, zdravotním a fyziologickým stavem (dětský věk, těhotenství, laktace, rekonvalescence, vyšší tělesná zátěž). Minimální přívod bílk., který ještě stačí zabezpečit zákl.životní procesy orgynismu, je 0,5-0,6 g/ kg hmotnosti. Nedostatek: 1) proteinová malnutrice (kwashiorkor) při dlouhodobém nedost.proteinů a relativ.nadbytku sacharidů - hl.u rostoucího organismu. KO: otoky, svalová atrofie, psychomotor.změny. 2) narušení imunit.procesů. 3) nedostatečný růst či obnova bb.a tkání. 4) pošk.syntézy a fce enzymů. 5) změny biotransformace xenobiotik. 6) nedostatečná syntéza glutationu. 7) ovlivnění hormonální činnosti. 8) narušení spermatogeneze. 9) zvýšení onkogenního rizika při nedostatku cholinu a methioninu. TUKY: mají hradit 28-30% přijaté energ.dávky, složené z MK ve formě triglyceridů a fosfolipidů a volného a esterifikovaného cholesterolu. Fce: pro více než dvojnásobnou energetickou hodnotu v porovnání se sacharidy představují tuky nejvydatnější zdroj energie. Při nadbytku se ukládají v podkoží a působí jako tepelný izolátor. Jsou také nositeli vitamínů rozp.v tucích, zdrojem nenasycených MK. Cholesterol je nezbytný pro stavbu buněč.membr.hlavně v rostoucím organismu, je využíván aa tvorbu steroid.a pohlav.hormonů a žluč.kyselin. Složené tuky (fosfolipidy, lipoproteiny) se uplatňují ve struktuře tkání a specifických fcích organismu. Nadbytek: 1) ( ukládání tuků a obezita. 2) ( riziko incidence někt.nádorových onem. (kolorektální ca, ca prsu, prostaty). 3) působí jako imunosupresivní faktor. 4) souvisí s hormonální dysbalancí organismu. 5) ( přívod cholest.se podílí na hypercholesterolemii a následném vývoji aterosklerozy a ICHS. 6) potraviny obsahující tuk poskytují vhodné podm.pro produkci mykotoxinů a pro kumulaci lipofil.cizorodých toxických látek z prostředí (PCB, chlorované pesticidy, aflatoxiny, polycyklické arom.uhlovod.). 7) dvojné vazby nenasyc.MK jsou náchylné k oxidačním změnám vedoucím k peroxidaci lipidů buněč.membr.a k zátěži organismu oxidač.stresem. Nezbytný je proto dostateč.přísun látek ochranných s antioxidač.působením (vit.C, E, A, beta-karoten a jiné rostlinné antioxidanty). Nedost: def.vitamínů ADEK a s tím související rizka. SACHARIDY - mají hradit 58-60% přijaté energ.dávky, jsou to jednoduché cukry (mono, disacharidy) i složené (poly - škrob, vláknina = rostlinný materiál rezistentní k trávicím enzymům GITu - zmírňuje vzestup glykémie po jídle, příznivě ovlivňuje půs.inzulínu, má sytivý úč., což umožní menší přívod energie, snižuje resorpci exogenního cholest.i tvorbu endogenního - snižuje aktivitu E důl.pro jeho syntézu). Fce: zdroj svalové energie, důležitá buněčná stavební složka a zdroj vlákniny se specific.fcemi v organismu, jsou také významným chuťovým faktorem. Dopor.množ: přívod 4-6 g/ kg. Nadbytek - jednoduché cukry: 1) ( zbytečný energet.přívod. 2) souvisí s glukozovou intolerancí. 3) podílí se na hyperlipidemii. 4) ( riziko kazivosti zubů. 5) jednostranný nadměr.přívod hrubé vlákniny snižuje vstřebávání důl.prvků jako Fe, Cu, Zn, Ca, a dalších ochranných látek. Nedost-hl.vlákniny: nádory tlustého střeva, ICHS (pektin), nedostatek látek z bodu 5) u nadbytku. Minerály a stop.prvky: VÁPNÍK - v org.asi 1200g, hl.v kostech, konc.v séru=2,4 - 2,7 mmol/ l a je důsledkem rovnováhy mezi absorpcí z potravy, exkrecí močí a ukládáním (uvolňováním) do kostí. Jeho metab.regulován PTH, hormony ŠŽ a nadledvin, pohl.hormony a vit.D. Fce: součást kostí a zubů, snižuje nervosval.dráždivost, je důl.pro správnou fci převodního systému srdeč., nutný pro krev.srážlivost, význam v preveci kolorektál.ca (vazba žlučových kys.) Zdroj: mléko a mléčné výrobky, cereálie, luštěniny, zelenina, mák, tvrdá pitná voda. Den.potřeba: 800 mg/ den, u těhotných a kojících 1800 mg/ den. Nedost: osteomalacie, osteoporoza, rachitis, ( nervosval.dráždivosti, tachykardie, poruchy srážl.krve, ( riziko ca tlust.střeva. FOSFOR - Fce: spolu s Ca tvoří skelet a zubní tkáň, je souč.fosfolipidů, fosfoproteinů, NK, enzymů a nositel makroergních vazeb. Zdroj: mléko a mléč.výr., kvasnice, maso (parenchym, orgány), luštěniny. Dopor.den.dávka: 1200 mg/ den. Nedost: deficit se prakticky nevyskytuje, spolu s Ca osteoporoza, rachitis, dysbalance biotransformačních procesů, poruchy přenosu energie. HOŘČÍK - Fce: důležitý nitrobuněč.kationt, souč.mnoha enzymových systémů, snižuje neurumuskul.dráždění. Zdroj: zelenina (součást chlorofylu), brambora, luštěn. Dop.den.d: 300-400 mg/ den. Nedost: poškození a spazmy cévní stěny, poruchy elasticity membrán, ( nervosval.dráždivosti, tetanie, ( citlivost k hlukovým podnětů. SODÍK (EC) a DRASLÍK (IC): fce: udržují rovnovážné osmotické poměry. Zdroj: sodík v kuchyňské soli a solených pokrmech (denní příjem by neměl přesáhnout 5 g), draslík v zelenině,ovoci, luštěn, ořechy, den.potřeba je 2,5 - 4 mg. Nedost: příčinou je nedostatek tekutin a jejich ztráta pcením, průjmy, projevy - dehydratace, hypotenze, apatie, křeče. Nadb: Na - HT, ca žaludk (u nadměr přívodu soli) - dráždí žaludeč.sliznici, zvyšuje buněč.proliferaci, a usnadňuje se působení karcinogen.látek z potravy. K - sníž.srdeč.činnost, zpomalení nervosval.aktivity, vysoký přívod snižuje TK. ŽELEZO - fce: souč.hemoglobinu, myoglob.a oxidačních (antioxidačních) enzymů (kataláza, peroxidáza, xantin - oxidáza), v org.jsou 4 g železa. Zdroj: játra, žloutky, masné výrobky s obsahem krve, zelenina, ovoce. Dopde.d: 10-10 mg. Nedost: nedostatče.přívod nebo poruchy resorpce (vstřebávání závisí na kyseloctižaludeč.sťávy - čím kyselejší, tím lepší), na přítomnosti vit.C, resorpci snižuje přítomnost fosfátů a kys.fytové (v rostlinné vláknině). Sideropenie až hemosiderická anemie s charakterist. nedostatkem Hb, snížení fce enzymů obs.Fe doprovázené únavou, bolestmi hlavy, nechutenstvím a poklesem buněč.imunity. ZINEK - fce: souč.enzymů - superoxid-dismutáza v buněč.membr. (antioxid.působením snižuje aktivitu endoperoxidů a má význam v prevenci oxidač.stresu), Zn příznivě ovlivňuje hojení ran a růst tkání (zřejmě stimuluje imunit.fce), podílí se na procesu tvorby inzulínu, spermatogeneze. Spolu se Se má schopnost blokovat neg.půs.toxického prvku kadmia. Zdroj: cereálie, lušt., maso, sýry, vejce. Dend.: 10-15 mg. Nedost: opoždění vývoje, poruchy růstu, zhoršené hojení ran, sníření imunit.fcí, padání vlasů, por.tvorby nehtů. MĚĎ - fce: souč.dýchacích a antioxidačních enzymů, význam pro krvetvorbu (účastní se na vazbě železa v hemu) a tvorbu pigmentů a vlasů, je důl.pro správný průběh imunit.rcí, její fce je spojena s fcí zinku (optimál.poměr Zn:Cu = 7:1, kdy oba působí synergicky). Zdroj: maso, vejce, lušt. Den.potřeba: 2-2,5 mg. Nedost: por.krvetvorby, imunit.rcí, růstu vlasů a nehtů. CHRÓM - fce: jeho trojmocná forma se uplatňuje jako glukozotoleranční faktor, stimuluje úč.inzulínu, zvyšuje glukozovou toleranci. Naopak profesionál.expo šestimocnému Cr má alergizující úč., je karcerogenní. Zdroj: kvasnice (pivovarské), maso, sýry, pšeničné klíčky, ořechy. Den.potř: 150-200 (g. Nedost: sníž.glukoz.tolerance, hyperlipidemie, urychlení vzniku aterosklerotických změn. MANGAN - fce: důl.pro strukturu kostí a normál.fci CNS, souč.enzymů, podílí se na procesu oxidační fosforylace, čímž zasahuje do tukového metabolismu. Zdroj: ovesné vločky, čaj, kakao, celozrnný chléb. Den.Potř: 2-3 mg. Nedost: je vzácný, zvýš.hladina sérových lipidů a jejich usazování ve stěně cév. FLUOR - fce: tvorba zubů a kostí (zřejmě prostřednictvím kostních fosfatáz), je tedy využíván k prevenci zub.kazu formou fluoridace pitné vody (1 mg/ l) a individuálně podáváním fluor.tablet. Dnes se fluoridace vody neprovádí. Zdroj: čaj, mořské ryby. Den.Potř: 0,3-0,5 mg. Nedost: zvýš.kazivost zubů, por.ukládání Ca do kostí. MOLYBDEN - fce: souč.enzymů xantnioxidázy, podporuje ukládání fluoru do kostí a zubů. Zdroj: játra, ledvinky, oves.vločky, hrášek, rýže. D.pot: 150 (g u dětí, 350 u dospělých. SELEN - fce: antikarcerogen.úč. - souč.antioxidačního enzymu glutathion-peroxidázy se uplatňuje v prevenci pošk.vyvolaných volným kyslíkem a peroxidovými radikály. Působí potizivně na imunit.systém. Při jeho nedost.se snižuje stimulace lymfocytů i aktivita bb.s fcí přirozených zabíječů, klesá tvorba interferonu. Zdroj: cereálie pěstované na půdách bohatých selenem, mořské prodekty. D.potř: 1 mg/ kg, 50-200 (g/ den. Nedost: Keshanská choroba (juvenilní endemická kardiomyopatie popsaná v někt.obl.Číny). Zvýš.riziko nádor.onem. JOD - fce: tvorba hormonů ŠŽ. Zdroj: mořské ryby a produkty, vejce, mléko, jodidovaná sůl (25 mg/ kg soli). D.potř: 150 (g. Nedost: potraty, mrtvorozenost, VVV, poškození mentál.fcí a psychomotoriky, myxedematozní kretenismus či endemická struma. Strumigeny blokují zachycení jodu ve ŠŽ - př.brukvovitá zelenina, nitráty. Nákazy přenášené krví: etio: viry, bakt., paraziti. Zdroj: člověk. Přenos: 1) přímý: pohl.styk, kontakt s kontamin.krví. 2) nepřímý: aplikace kontamin.krve, krev.derivátů, transplantátů, kontamin.přenosy, i.v.drogy, z matky na díte - kojení. Prevence - kontrola dárců. Výskyt: celosvětově - pandemie. CMV, EBV, HBV: zrdoj: člověk, výskyt klesá, nejč.u 15-20 letých lidí, do Evropy se dostal po 2.sv.válce, přenos: ostré předměty, pohl.styk, darování krve, drogy. Prevence: vyš.dárců krve - HbsAg +/ -, u hemodialyzovaných pac.v předstihu očkovat, zdravot.personál očkovat, u matky HbsAg+ očkovat novorozence do 24 hod.po porodu. DNES se očkují všechny narozené děti, všichni 12-letí (než začnou rizikově žít). HCV: zdroj člověk, v 65% u lidí 15-20 letých, přenos: pohl.styk, zdravot.sektor, drogy, posttransfuzní hepatitis - dřív se dělalo vyš.na HbsAg, ale ještě ne na Ab HCV. Prevence: vyš.na Ab, nelze očkovat. HDV: ( agens- nekonpl.virus, potřebuje si udělat obal s HbsAg (nakažení mají HBV a HDV dohromady- nejdřív B, pak D). HIV: - retroviry - 2 typy, Ag změny časté. Přenos: pohl.styk, kontamin.krev, i.v.drogy, matka na dítě kojením (u nás se kojení nedoporučuje, v Africe ano, není tam vhodná umělá výživa). Rizik.skupiny: homosexuálové, promiskuita, narkomani, pac.po transfúzi. Prevence: vyš.Ab u dárců krve. Prevence prof.nákazy HIV: chovat se ke každému pac.jeko kdyby byl pozitivní. Pokud se píchnu jehlou, tak místo umyji vodou, mýdlem, nechat spontánně krvácet, dezinfekce, odběr Ab, nahlášení, zápis, antivirová ter.dle rizika. Dále očk.proti tetanu, vyš.Ab proti HAV, HBV, HCV, hepatoprotektiva (Bulovka). Veličiny popisující hlukovou zátěž člověka v život.a prac.prostř: Hluk = každý zvuk, který má rušivý nebo obtěžující charakter, nebo který má škodlivé úč., bez ohledu na jeho intenzitu, která v mnohých případech nehraje hlavní roli. Zdroje hluku: dopravní hluky: automobilová, kolejová a letecká doprava. Hluky ve výrobě: ruční mechanizované nářadí (motorové pily, pneumatická kladiva), důlní stroje, hutnictví, strojírenství (obráběcí stroje), textilní průmysl (tkalcovské stavy), vzduchotechnická zařízení, mobilní zařízení, samojízdné stroje, zemědělství, lesnictví, stavebnictví. Hluky související s bydlením: vestavěné technické vybavení domu (výtahy, trafa, kotelny), sanitárně - technické vybavení (koupelny, WC), činnost osoby v bytě (hovor, rozhlas, TV, vysavač, kuchyňské stroje, myčky, pračky). Hluky související s trávením volného času: kulturní a společenská zařízení (divadla, kina, koncerty, zábavy, poutě), sportovní zařízení (hřiště, bazény, sportovní motorismus, střelnice). Fyzikální podstata: jednoduchý zvuk - charakterizován jen jedinou frekvencí. Čistý tón - vyskytuje - li se ve zvukovém spektru převažující dominantní frekvence a s ní vyšší harmonické (tj.dvojnásobky a vícenásobky frekvence základní). Základní veličiny: zvuk je charakterizován akustickým tlakem ( v pascalech Pa, N/ m2) a frekvencí (v Hz = s(-1). Protože energie nebo intenzita zvuku je úměrná kvadrátu akustického tlaku p na druhou, bylo by správné vyjadřovat, měřit a hodnotit zvukovou zátěž v těchto jenodtkách. Přesto se této jednotky v běžném měření nepoužívá, protože lids.ucho je tak citlivý smyslový analyzátor, že dokáže rozlišit změny hodnot p2 v rozsahu až 14 řádů, a práce s tak velikým číselným rozpětím by byla nepřehledná. Byla tedy použita veličina, která se jmenuje hladina - bezrozměrná veličina daná logaritmickým poměrem veličiny měřené a referenční, jednotkou je bel, resp.decibel (dB) - pro desetinásobek. Hodnota p0 = 2x10 (-5) Pa je hodnota akustického tlaku, který vyvolá u normál.zdravého, mladého lids.ucha při frekvenci 1 kHz prahový sluchový vjem. Rozsah běžných hodnot hladin akustického tlaku je 0 - 140 dB, frekvence se pohybujíod 16 - 20 000 Hz. Oblasti frekvencí pod 16 Hz se jmenuje infrazvuk, obl.nad 20 kHz ultrazvuk. Biologické úč: z hlediska intenzity: hluky nad 30 dB jsou nebezpečím pro nerv.systém a psychiku, nad 60-65 dB pro vegetativ.systém, nad 90 dB pro sluch.orgán a nad 120 db mohou poškozovat bb.a tkáně. Spektrální složení hluku rozlišujeme jednak dle šířky pásma, jednak dle převažující oblasti vlastní frekvence: 1) širokopásmový - má výraznější úč.na oběhové fce a další úč., zprostředkované přes podkoří. 2) úzkopásmový, resp.tónový hluk - má pronikavější úč.na sluchové ztráty a působí i vyšší subjektivní rušivost. Taktéž vysoké frekvence dávají vyšší skóre rušivosti, hluky s převahou frekvencí nad 2000 Hz jsou považovány za agresivnější. Prevence a ochrana před nepříznivými úč.hluku: 1) odtranění zdroje hluku nebo jeho snížení. 2) uzavření zdroje hluku vhodným krytem - př.obezdění kompresoru. 3) oddělení exponovaného pracovníka od zdroje hluku, př.vytvořením velína. 4) omezení délky hlukové expzice, zařazení klidových přestávek v nehlučném prostředí, střídání pracovníků v hlučném prostř. 6) používání vhodných osobních ochranných pomůcek: skelná mikrovata, vatové chrániče, rezonanční chrániče, sluchátkové chr., protihlukové přilby a kukly. Tam, kde max.hladiny hluku přesahují 115 dB, lze povolit pobyt osob jen za podmínek, určených hygienic.službou (přesné vymezení doby pobytu nebo doby trváné hluku). Pokud hladina přesáhne 140 dB, není vstup povolen vůbec. Kombinované úč.hluku a další noxy: 1) lokální interakce působící na stejnouspolečnou aktivitu - oxidativní metabolismus vnitřního ucha: kombinovaný úč.hluku a CO (typická situace pro hlučné městské komunikace) - u krys byly zjištěny chronické úč.na prahy čistých tónů a snížení počtu vlasových bb. To dokazuje, že hyperoxie může naopak zmírnit hlukem indukovaná poškození a potvrzuje to názor, že někt.typy pošk.vyplývají z metabolické nedostatečnosti. 2) ototoxické působení někt.léků: př.cisplatiny nebo salicylátů v kombinaci s hlukem - hluk a cisplatina mají signifikantní synergickou rci. Větší úč.se projevuje na vyšších frekvnecích. 3) kombinace hluku s celotělovými vibracemi. Životní styl a KVO: rizikové faktory KVO v životě člověka: 1) faktory životního stylu: a) nutrice s (obsahm nasycených (živočišných) tuků, cholest.a nadbytečným energet.obsahem, b) kouření cigaret a tabáku vůbec, c) nadměrná spotřeba alkoholu, d) nízká tělesná aktivita. 2) biochemické a fyziologické charakteristiky: a) (celk.cholesterol v plazmě (hl.LDL-chol.), b) nízký HDL-chol., c) ( triglyceridy, d) ( TK, e) hyperglykémie, DM, porucha glycidového metabolismu - hyperinzulinémie, f) obezita centrálního typu, g) trombogenní faktory (zvýš.hladina fibrinogenu, faktoru VII, PAI-1), h) mírná hyperhomocysteinemie. 3) nemodifikovatelné osobní charakteristiky: 1) věk (u mužů (45 let, postmenopauzální věk u žen), b) mužské pohlaví, c) RA časné ICHS (u mužů ve věku (55 let, u žen ( 65 let) nebo jiné manifestace aterosklerozy u příbuzného 1.stupně, d) osobní anamnéza ICHS nebo jiné manifestace ateroskl.nebo nález asymptomatické formy choroby. Hyperlipoproteinemie = skupina metabolických onem.hromadného výskytu, kt.jsou charakterizována zvýšenou či jinak alterovanou hladinou lipidů a lipoproteinů v plazmě. Jsou důsledkem (syntézy nebo (katabolismu lipoprotein.částic, které transportují tuky (chol., triglyceridy, fosfolipidy, MK) v plazmě. Dělení: 1) primární - geneticky podmíněné - primární hypercholesterolemie, prim.triacylglycerolemie, prim.smíšené hyperlipidemie. 2) sekundární - provázejí jiné základní onem., př.hypotyreozu, DM ad. Nebezpečí spočívá v jejich dlouhodobém bezpříznakovém období. Náhlá manifestace jeko komplikace ateroskl.v různých místech nebo jako akutní hemoragická pankreatitis. Celk.cholesterol - do 5,2 mmol/l - je pro celkovou mortalitu markerem a pro KVO rizikovým faktorem. Vztah cholest.k celk.mortalitě je nelineární, má tvar písmene J nebo U, který lze vysvětlit mechanismem reverzní kauzality. HDL-chol. - nad 1 mmol/l - má k incidenci ICHS inverzní vztah, působí jako protektivní faktor, zvýšení populačního průměru o 10% sníží výskyt ICHS o 30-40%. Je indikátorem vysoké kapacity reverzního transportu cholesterolu, tj.vracet periferní (tkáňový chol.zpět do cirkulace a do jater, a vysoké aktivity někt.proteinových komponent částice HDL, př.paraoxonáza je antioxidační enzym. Nízký HDL provází metabolický sy., nízkou tělesnou aktivitu, DM 2.typu, kuřáctví cigaret a konzumaci velkého množství sacharidů. LDL-chol. Pod 3 mmol/l - typ A = nativní velká částice s průměrem nad 25,5 nm, typ B je menší a hustší s prům.pod 25,5 nm. Aterogenní jsou obecně menší částice (lépe se chytají do cévní stěny), zde je to tudíž typ B. Apo-B je nosičem LDL-chol., takže LDL-chol.bez Apo-B je ten aterogenní. TAG - zvýšné na lačno se považují za nezávislý lipidový faktor rizika ICHS, jsou v inverzním vztahu ke koncentraci HDL-chol. Předpovídají vysoké konc.remnantů bohatyých na cholesterol a malých hustých částic LDL typu B Proces šíření nákazy (PŠN): možnost ovlivnit průběh procesu šíření nákazy u jednotlivých nákaz je podmíněná dokonalou a podrobnou znalostí jeho charakteru. Proces šíření nákazy má 3 základní charakteristické znaky: 1) kontinuitu - proces šíření probíhá kontinuálně, jako souvislý sled jednotlivých infekcí. Jednotlivé články procesu šíření nákazy ( zdroj, přenos, vnímavý organismus) tvoří souvislý řetězec. Šíření nákazy lze zabránit přerušením tohoto epidemiologického řetězce v kterémkoliv základním článku, tzn.: A) likvidace zdroje nákazy izolací nebo tím, že kauzální léčbou se zničí původce nákazy (etiolog.agens) a tím se zamezí jeho vylučování. B) zabránění přenosu na dalšího vnímavého jedince zničením etiolog.agens ve vnějším prostředí, tzn.po vyloučení z infikovaného jedince (dezinfekce, desinsekce). C) zvýšení odolnosti vnímavé populace (imunizace) nebo zabránění pomnožení etiolog.agens po nákaze (chemoprofylaxe, fagoprofylaxe). 1) strukturu - znalost vnitřní struktury procesu šíř.nákazy u jednotl.infekčních onem.je základním předpokladem k zavedení racionálních preventivních opatření. Rozlišujeme 4 typy struktury procesu šíření nákazy: A) jednoduchý typ struktury - typický pro nemoci s vysokým stupněm manifestnosti (spalničky, chřipka, kapavka). Výskyt onem. (evidovaná nemocnost) představuje v podstatě intenzitu procesu šíř.nák. K přerušení PŠN je důležité se zaměřit hlavně na zdroj - jeho časná izolace je základním protiepidemickým opatřením. Pokud máme k dispozici účinnou očk.látku (př.proti spalničkám, zarděnkám), jejím použitím ovlivňujeme vnímavý organismus. B) složitý typ - typický pro nemoci s nízkým stupněm manif. (meningokokové meningitidy, polio). Evidovaná nemocnost zde představuje jen urč.podíl skuteční intenzity rozšíření nemoci v populaci. Velikou roli zde hrají nosiči - u nákaz s tímto typem PŠN často zůstává zdroj neodhalený, proto časná izolace zdroje je velmi komplikovaná. Pokud nemáme k dispozici účinnou očk.látku, prevence těchto nákaz je mnohem náročnější a kromě izolace nemocných vyžaduje i další opatření, jako aktivní vyhledávání nosičů, chemoprofylaxe, aplikace imunoglobulinů, opatření na úrovni přenosu apod. C) chronický typ - u nemocí s chronic.průběhem (TBC, AIDS, VHB, VHC). Epidemiologická závažnost těchto onem.je dána dlouhodobým vylučováním etiol.agens ze zdroje a proto taktika boje je zaměřena hlavně na zdroj, jeho vyhledávání, terapii, poučení o vhodném chování apod. D) antropozoonózy - nemoci přenášené ze zvířat na čl. (salmoneloza, tularemie) - předpokladem výskytu těchto onem.u člověka je rozvoj epizootického procesu domácích či volně žijících zvířat. Intenzita epizoot.výskytu je dána většinou geograficky (přírodní ohniska) nebo profesionálně podmíněna, určuje i rozsah expo obyvatel. Proto taktika boje proti těmto nákazám je zaměřena jak na zdroj (rezervoárová zviřata), tak na cesty přenosu (živočišné produkty) i na vnímavého jedince (očk. - vzteklina, tetanus, klíšť.encefalitida). 3) intenzitu - stupeň intenzity, četnost výskytu daného onem., rozsah PŠN. Podle intenzity a rozsahu rozlišujeme následující výskyt infekčních onem.: A) sporadický - ojediněle se vyskytující případy onem.bez zjevné souvislosti. B) epidemický - hromadně se vyskytující inf.onem.se vzájemnou souvislostí, probíhající na omezeném území po urč.limitovanou dobu. O epidemii v dané populaci mluvíme v případě výskytu onem.nad očekávané hodnoty. O rodinném výskytu mluvíme při výskytu 2 a více onem.v 1 rodině (domácnosti). C) pandemický - hromadně se vyskytující inf.onem., která postihují celé světadíly, tzn.bez územního omezení, avšak s časovou limitací (pandemie chřipky, cholery). D) endemický - sporadický nebo peidemický výskyt onem.vázán na urč.území bez časového omezení. Tento pojem je obv.používán pro nákazy s přírodní ohniskovostí - klíšť.encefalitida, tularemie nebo jině transmisivní nákazy, jejichž přenašeč (vektor) je vázán na urč.klima nebo biocenózu (žlutá zimnice, malárie). Pozdní úč.xenobiotik versus akutní toxicita chem.látek: Akutní otrava = pošk.zdraví chemickou škodlivinou vzniklé v průběhu expo (větš.se uvažuje o expo kratší než 24 hod) nebo v krátké době po jejím ukončení. Mentální hygiena Stres a jeho zdravotní význam: Obor epidemiologie - definice, náplň: epidemiologie je samostatný vědní obor, který se zabývá studiem rozložení zdraví a nemoci v lidské populaci. Studuje výskyt nemocí v populaci a dále faktory a podmínky, které tento výskyt podmiňují nebo ovlivňují. Dále se zabývá studiem metod, kterými můžeme výskyt nemocí předcházet, nebo kterými můžeme výskyt nemocí výrazně potlačit. Epidemiologie se soustřďuje na nemoci a jevy společensky závažné - př.s hromadným výskytem (infekční nemoci, úrazovost, nádorová onem.). Epidem.je determinována jednak vlastním předmětem zkoumání, jednak vlastní metodou práce. Obecná epidemiologie posyktuje teoretické základy, zabývá se otázkami společnými pro všechny typy nemocí (př.epidemiologická metoda práce). Speciální epid.je zaměřená na studium problémů souvisících s konkrétními nemocemi, z nichž každá má své specifické zvláštnosti a zákonitosti a vede tak ke zcela konkrétním preventivním či represivním opatřením. Epidemiologie prostředí - obor epidemiologie, který se zabývá zjišťováním prevencí zdravotních rizik pro obyvatelstvo ve vztahu ke kvalirě prostředí. Epidemiologové prostředí se dělí na ty, kteří pracují v obl.životního prostředí a na ty, kteří se těmito problémy zabývají v průmyslu, tedy v podmínkách profesionální expo. Základním cílem epidemiologie je co nejvíce v pozitivním slova smyslu ovlivnit výskyt nemocí v populaci. Za tímto účelem jsou v populaci zaváděna opatření, ktreá mají převážně preventivní charakter. Komplexní pohled, který dnes epidemiologie představuje, vyžaduje spolupráci lékařů - odborníků (nejč.mikrobiologové, parazitologové, entomologové, zoolog., ekolog., klimatologové, hygienici různého zaměření, demografové, statistici, při nemocech zvířat spolupracují s epidemiology veterináři, hlavně epizoologové). Použití epidemiologie a jejích metod nám umožňuje: 1) stanovit rozsah výskytu nemocí, faktorů (jevů), podmínek, vztahujících se k výskytu nemoci v populaci. 2) identifikovat skupiny osob vystavené zvýšenému riziku onem. 3) odhalovat příčiny vzniku a přetrvávání nemoci v populaci a jejího vymizení, popř.pravděpodobnost dalšího výskytu v budoucnosti. 4) zabezpečit epidemiologickou surveillance (surveillance program - soustavné a komplexní získávání všech dostupných info o procesu šíření nákazy). 5) stanovit a uskutečňovat příslušná opatření, jejichž úkolem je ovlivnit výskyt onem. 6) stanovit priority zdravotnických programů a hodnotit jejich účinnost. 7) přispívat k výběru optimálních diagnostických metod (vzhledem k lepšímu definování nemocí a jejich klasifikaci). 8) stanovit kritéria „normálnosti" různých ukazatelů zdravot.stavu. Rozdíly v klinickém a epidemiolog.přístupu: Klinický přístup Epidemiologický přístup Diagnostika Rozpoznání individuálního onem. Charakteristika hromadného výskytu z hlediska místa, času a osob Etiologické sledování Příčiny onem.jednotlivce Příčiny vzniku a výskytu nemoci a jejího šíření v populaci Zákrok Léčba pacienta Preventivní nebo represivní opatření v populaci Potvrzení úspěchu Uzdravení pacienta, předcházení relapsu, prevence (dieta, životospráva) Potlačení výskytu nemoci v populaci, epidemiologická surveillance Individuální zdroj pitné vody: mezi zásobovací sytémy vodou patří místní (individuální) a centrální (hromadné) zdroje. Místní zdroje: zajišťují se buď zachycenými prameny nedo ze studní. Řádné zachycení pramene ve zděné či betonové jímce a odběr vody buď z přepadu nebo motorovým čerpadlem zajišťuje dobrou kvalitu vody, jestliže již původně vyvěrající voda je vyhovující a jestliže zabráníme místnímu znečištění, př.obkladem jímky z jílu a oplocením okol.pramene. Kopané studny se opatřují studňovým pláštěm, jejich profil je obv.kruhový o průměru 1-5 m, dno má dosahovat nejméně 100 cm (předpis vyžaduje 2 m) pod nejnižší hladinu podzemních vod. Plášť je buď z betonových skruží spojených cementovou maltou, nebo se využívá tzv.zvonivek. Studna má být v našich poměrech nejméně 5-6 m hluboká. Aby se zamezilo znečišťování podzemní zachycené vody z mělčích vrstev půdy nebo z povrchu, optařuje se plášť min.do hloubky 2,5 m cementovou omítkou a obkládá se vrstvou dusaného jílu o síle 50 cm. Zdivo se vyvede 30-50 cm nad povrch země a studna se zakryje přiléhajícím betonovým krytem. Studnu zásadně opatřujeme kovovým čerpadlem, přebytečnou vodu odvádíme betonovým kanálkem. Trubní studně jsou: 1) ražené - používají se v dobře propustných a zvodněných půdních vrstvách a většinou pro dočasné použití (tábořiště). 2) vrtané - používají se tam, kde vododárná vrstva je ve větších hloubkách. Studny mají být zásadně situovány nejméně 10-15 m od zněčišťujících zdrojů (hnojiště, žumpy, povrchová voda). Dojde-li ke znečištění mikrobiální kontaminací při opravě nebo jarním tání a záplavách, je nutno vodu dezinfikovat: chlorovými přípravky (chloramin) nebo oligodynamickými přípr. (Sagen). Podle znečištění se přidává 1-5 g účinného chloru na 1 m3 (chlorové přípravky obv.obsahují 25% účinného Cl) Vždy raději volíme silné přechlorování tak, abychom zajistili účinnou koncentraci volného Cl nejméně po 24 hod. Není-li voda silně znečištěna, je výhodné použít Sagen = komplex chloridu sodno - stříbrného, v množství 10g/ m3. Oligodyn.přípravky musí působit min.24 hod.a jejich účinek je protrahovaný (1-3 měsíce). Je-li přitékající podzemní voda znečištěna, pak je dezinfekce bezvýznamná a takovou studnu označujeme jako nevyhovující. V těchto situacích lze (ale jen výjimečně) použít tzv.permanentních chlorátů - keramické nádoby (nepolévané) naplnění Chloraminem B a trvale ponořené vo vody ve studni. Náplň je nutno po 2-3 měsících vyměňovat, resp.doplňovat. Úprava vody v havarijních situacích nebo polních podm: pokud není možné vodu sterilizovat převařením, volí se vždy metoda hrubého přechlorování (nejč.přípravky ve formě tablet), doba účinku je 30-60 minut s následnou dechlorací sirnatanem sodným (1,8 mg na 1 mg volného Cl). Osvědčil se i Persteril (kys.perocotvá) v množství 1-3 kapky na sklenici vody. Výjimečně lze použít i jód (př.Lugolův roztok). Původně pro vojenské účely byly vyvinuty trubičky s filtrační a současně dezinfekční vložkou umožňující relativně bezpečně napití prakticky jakéhokoliv zdroje, pokud nebyl účelově otráven. Před každým upravováním vody v pol.podmínkách je nutné ji PŘEFILTROVAT. Prevence úrazů: pracovní úraz = poškození zdraví nebo smrt pracovníka při plnění pracovních úkolů nebo v přímé souvislosti s nimi. Prevence: 1) konstrukční řešení stroje s technického zařízení - je to základ prevence prac.úrazů za předpokladu, že jsou používány v souladu s určením, ke kterému byly navrženy a vyrobeny. Odpovědnost za to, že stroje a technic.zařízení nepředstavují významné riziko ohrožení zdraví, majetku nebo život.prostředí, nese výrobce, popř.prodejce. 2) bezpečné řešení pracovních míst - prac.místo má poskytovat dostatečný pracovní a manipulační prostor, má být chráněno před nepříznivými vlivy prac.prostředí (hluk, vibrace, teplota, chemické škodliviny), přístup k nebezpečným místům prac.prostředí má být zamezen pomocí pevných zábran, ochranných konstrukcí, nesmí dojít k zachycení DK nebo stlačení částí těla mezi proti sobě pohybující se strojní části apod. 3) ochranné systémy - typ pevných nebo pohyblivých krytů k ochraně osob před riziky spojenými s pohybujícími se částmi převodů, ochranná zařízení mají plnit svou ochrannou fci i při ztrátě energie. 4) osobní ochranné pracovní prostředky - dle zákoníku práce jsou zaměstnavatelé povinni poskytovat zaměstnancům bezplatně potřebné osobní ochran.prostředky dle pracovně - právních předpisů. 5) bezpečnostní značení -. 6) výběr, výcvik, školení pracovníků - poskytování info o: jednotli.vykonávaných prac.činnostech, kvalifikačních a zdravotních požadavcích plynoucích z vykonávání těchto prac.činnost. Je třeba informovat o způsobu provádění vstupního a periodického školené pracovníků. 7) provozní předpisy - uplatňování předpisů k zajištění bezpečnosti práce a technických zařízení a jejich zavedení v každodenním prac.režimu je základním předpokladem k dosažení solidní úrovně v péči o bezpečnost a ochranu zdraví při práci. 8) systém řízení - způsob řízení bezpečnosti v podniku vychází z chápání podniku jako systému, který zahrnuje vedle vlastní organizace i zdroje a výstupy, včetně rizik ohrožujících zdraví lidí, životní prostředí a majetek, vznikající v důsl.hospodářských aktivit podniku. Je zřejmé, že zdrojem rizik je podnik, tj.jeho aktivity. Antropozoonozy - etio: viry, chlamydie, bakt., paraziti, zdroj: zvíře, člověk. Salmonelozy - nejč.antropozoonoza, prudký nárůst od r.1970, vejce, masné výrobky, zákusky, mléko, drůbež, uzeniny. Prevence + surveillance záleží na veterinární službě. Vzteklina - 100% smrtnost, úmtrnost je u nás asi 0. Typickým rezervoárem u nás je liška, jinak i kuna, netopýr, jiná zvířata vzácně (př.srna), v Již.Am.je to netopýr (prach v jeskyních). Jen SAVCI (ne ptáci) přenášejí agens ve slinách. Provádí se preventivní očk. - předpokládá se, že se člověk (zvíře - pes, liška - očk.látka se rozhází po lese) může setkat s inf. - lesníci, myslivci, veterináři, profylaktické očk. - když už je čl.pokousán psem nebo jiným savcem a my nevíme, zda se člověk s agnes ve slinách zvířete setkal, pokud se nemoc už projeví, je pak 100% letalita (nebo trvalé následky. Postup při pokousání psem: vyzvat majitele psa, aby se do 24 h dostavil se psem na veterinu, kde ho lékař prohlédne, zjistí, zda byl očkován, zvíře zajistí (pokud není očkované nebo už má podivné příznaky). Lymfocytární choriomeningitis. Hemoragické horečky - lassa, ebola, marhurg - ze zvířete na čl., pak i z čl.na čl. Psitakoza, ornitoza (ptáci - slepice, holuby, papoušci), bruceloza, maleus, leptospiroza (hlodavci-potkan - vzdušná, alimentární cesta, neporušenou kůží), listeriozy (kontaminace mléka, pozor u gravidních - post.plodu), antrax (nebezpečí z půdy - spory až léta přežívají v půdě), tularemie, Q horečka, erysipeloid, nemoc z kočičího škrábnutí. Nebezpečí z půdy: toxoplasmosa - Toxoplasma gondii, produkce vajíček u kočkovitých šelem, pak je vylučují ven stolicí, kontakt s kočkou nebo kontaminace prostředí, toxakaroza - pes, kočka, vylučují vajíčka ven stolicí, pozor na dětská pískoviště - zakrýt, oplotit, po 3 měs.měnit písek. Problematika laserů - rozdělení, využití, zdravot.rizika a ochrana zdravíí: lasery jsou zdrojem elmag.záření, jehož charakter.vlastnostmi jsou fázová koherence, monochromatičnost, vysoká intenzita a malá rozbíhavost svazku záření. Lasery emitující zář.ve více ( se nazývají multimodální. Laser může emitovat záření nepřetržitě, ve spojitém režimu nebo v režimu impulzním, tj.v záblescích trvajících od desetin sec. Do zlomků nanosekundy. Lasery, kt.vysílají opakované impulzyčastěji než jednou za sec., se nazývají lasery s vysokou opakovací frekvencí. Expozice: uplatnění laserů je pestré a rozsáhlé - jsou souč.mnoha laborator.přístrojů, meřících a vytyčovacích zařízení ve staveb.a geodezii, používají se k vytváření speciál.optických efektů, uplatňují se v chirurgii i dalších oborech. Ve strojírenství slouží ke svařování kovových součástek, dělení materiálu apod. Měření parametrů záření laserů se běžně neprovádí. Pro záření laserů jsou nejvyš.přípustné hodnoty staniveny hygienic.předpisem diferencovaně v závislosti na parametrech záření (vlnová délka emitovaného zář., výkon ve Wattech a hustota výkonu zář.=výkon přepočítaný na jednotku plochy, rozbíhavost svazku=nárůst průměru svazku záření vzdáleností od výstupní části optiky laseru). Účinky záření laserů: zář.neproniká do hloubky tkání, proto jsou poškozovány kůže a oči. Na kůži se uplatňuje tepelný úč.tehdy, když dochází k vzestupu teploty na místě zásahu rychleji než 10 - 25 (C za minutu. Hloubka tepel.pošk.závisí na ( - dlouhovlnné infračervené zář.je absorbováno vodou a neproniká pod povrch, zář.krátkovlnné může proniknout až do hloubky kolem 5 mm a působit na cévy v hloubi kůže a v podkoží. Velmi krátké expo, vyvolané záblesky o vysokém obsahu energie, způsobují tak rychlé odpaření vody ve tkáni, že dochází k mikroexplozi, která působí ve tkáni mechanické změny, aniž by při tom docházelo k rozsáhlejší tepelné devastaci okol.tkáně. Tento jev se využívá v plastické chirurgii. Úč.záření laseru na oko závisí na jeho (, neboť ta určuje, v které části oka je zář.absorbováno. Rohovka a tekutina v přední oční komoře absorbují téměř veškeré infračerv.zář.o ( ( 1400 nm, což může vést k ohřátí čočky a rohovky a způs.jejich tepelné pošk. Zář.v rozsahu vln.délek viditelného světla a krátkovlnného infračerv.zář., tj.400 - 1400 nm, prochází optickou soustavou oka a může proto poškodit sítnici. Optická soustava oka soustřeďuje svazek zář., a tím zvyšuje hustotu energie záření tak, že na sítnici je až cca 100 000 krát vyšší než na povrchu oka. Zásah oka dostatečně intenzivním zář.vede k tepelnému pošk.sítnice s denaturací bílk.a inaktivací enzymů. Při zásahu sítnice zábleskem s vysokou hustotou energie vznikají na sítnici ještě ultrazvukové kmity a posuny okolní tkáně. Sítnice se v místě zásáhu hojí jizvou, jejíž umístění určuje závažnost pošk.vidění. Nejzávažnější je pošk.žluté skvrny. Poškození sítnice zářením laserů se vyskytuje zřídka. Dělení laserů: lasery se dle parametrů emitovaného zář.dělí do 4 tříd: 1) lasery 1.třídy - mají malý výkon, že není zapotřebí pro jejich použ.žádných zvláštních opatření. 2) las.2.třídy - emitují jen viditelné zář.o nízkém výkonu, k pošk.oka jejich zář.by mohlo dojít jen při delší dobu trvajícím chtěném pohledu do svazku. 3) las.3.třídy - dělí se do 2 skupin: a) 3A třída - mohou způs.pošk.sítnice při nahodilém zásahu oka svazkem zář., které prochází do oka přes optický přístroj, jako je dalekohled, b) 3B třída - emitují zář.kt.může vyvolatpošk.oka při nahodilém zásahu přímým nebo zrcadlově odraženým paprskem. 4) las.4.třídy - zář.může vyvolat pošk.oka nebo kůže difuzně odraženým svazkem paprsků. Opatření k ochraně zdraví před zář.laserů: na každém laseru musí být vyznačena třída a jí odpovídající varovný nápis. Opatření dále zahrnují hlavně požadavky na postupy při event.úpravách laserů, které mohou měnit parametry jejich zář., požadavky a ochranu před nevhodnou manipulací s laserem a jejich spuštění nepovolanou osobou, opatření k zamezení přístupu lidí do dráhy svazku aj. Tato opatření se uplatňují diferencovaně dle třídy. Pro každé pracovisště používajících laserů 2.a vyšší třídy musí být vypracovány provozní pokyny a projednány s orgánem hygienické služby. Při zacházení hl.mobilními lasery, jaké jsou využívány př.v různých oborech lékařství, nelze zcela vyloučit nahodilý zásah oka. Proto je obv.zapotřebí vybavit ochrannými brýlemi jak pracovníky, kt.s nimi zacházejí, tak osoby pobývající v dosahu zář. Ochranné brýle jsou konstruovány tak, že selektivně zeslabují záření vlnové délky emitované laserem. Rizikové faktory nádor.onem: kolorektál.ca - je na vzestupu hl.v rozvinutých státech Evropy a USA, naopak v asijských státech je jeho výskyt dosud relat.nízký. Rizikovým fakt.je výživa, málo vlákniny a nadměrný podíl tuků ve stravě, pití piva (obsah nitrosaminů). Ca prsu - nepodařilo se ještě odhalit exogenní rizik.faktory, zaměřujeme se tedy na endogenní: hladina estrogenů (čím dřívější menses, pozdější menopauza a pozd.porod, tím je riziko vyšší), z endog. nadměr.množství alkoholu a kouření. Na ca prsu umírá ročně 250 tis.žen (je to tumor s relat.vysokou incidencí a genet.podmíněností, tudíž je vhodným modelem pro geneticky založené rodinné hnízdové studie (studie rodin s opakovaným resp.častým výskytem nádor.onem.v přímé linii). Ca pankreatu, jícnu, moč.měchýře, ledvin a močovodů a v ORL obl. - rizik.faktor je kouření. Ca dělož.čípku - souvislost s kouřením, pokles incidence je v důsl. Snížení přenosu HPMV (human papilomavirus), zvýšením úrovně hygieny a zvýš.gynekolog.péčí a zacedením prevent.prohlídek a včasným odstraňováním prekanceroz. Ca moč.měchýře - dlouho neléčené nebo opakující se močová schistosomoza. Malignity kůže - bazaliom a melanoblastom - UV zář., hl.jeho složka B, zejména náhlé oslnění neadaptované (neopálené) pleti. Ca prostaty - nádor s nejasnou etio, incidence vysoká u černých Američanů a Skandinávců, u nás relat.málo. Primární ca jater - faktory: nosičství hepatitidy B event.C ve spojení s expozicí někt.karcinogenům, hl.aflatoxinům, jistá prevence spočívá v očk.proti Hep.B. Hemangioendoteliosarkom jater - expo v prac.prostředí - azbest, radon, monomer vinylchloridu (souvislost zjištěna poč.70.let). Obecný přístup při testování hypotéz, hladiny významnosti: BERYLIUM: Be a jeho slouč.jsou souč.řady minerálů, je to lehký kov, velmi pevný i v tahu. K profesionální expo dochází při zpracování rud s příměsí Be, v keramickém prům., raketové technice, při výrobě počítačů, v atomové energetice a kosmonautice. Je prokázaný lids.karcinogen, způs.ca plic. Při akutním onem.dochází k post.dých.cest z chemického dráždění (zánět nosohltanu, tracheobronchitis, zánět plic.tkáně). Na kůži vyvolává Be kontakt. dermatitidu, při chronickém onem (berilioza) poškozuje plíce (zmnožení retikulární kresby a tvorba uzlíků). Prevence: omezení prašnosti a účinné lokální odsávání, nutná je ochrana DC (ochranné masky až lehké skafandry), osobní hygiena. Eradikace: jediná 1977 variola - globální vymýcení patogen.agenss následným globálním vymizením inf.onem. Etiolog.agens: patogenita Virulence - míra patogenity Toxicita Invazivita Inf.dávka Rezistence - schopnost odolávat vnějším vlivům Eliminace nákazy - stav trvalého terit.přerušení procesu šíření nákazy (sporadický výskyt možný) ČR - 1960 - eliminace polio (začala se používat Sabinova vakc.) 1969 - eliminace difterie