Vypracované otázky z MIKROBIOLOGIE 1. LF UK 2015/2016 Kruh 3009 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 1 1. Struktura bakteriální buňky (obaly bakteriální buňky, spóry, bakteriální stěna a peptidoglykan, endotoxin, složení a biologické účinky, pouzdro a glykokalyx, vnější struktury bakterií, fimbrie a bičíky) Souhrn-morfologie: - jednobuněčná prokaryonta o Jednoduchá struktura, kromě rozpustné cytoplazmy jen 4 struktury: jádro, ribozomy, cytoplazmatickou membránu a buněčnou stěnu o Tvořena jediným membránou dále neoddělitelným prostorem o Velikost : srovnatelná s velikostí mitochondrie, od 0,3x0,3 μm až po 25x10μm (př.escherichia coli tyčinka o tloušťce 1μm a délce 2 μm, staphylococcus aureus kulička o průměru 1 μm) o Vysoká rychlost metabolismu (velký poměr povrchu k objemu) o 70% tvoří voda (hustota podobná hustotě vody) - nemají jádro oddělené membránou (jediná membrána→cytoplasmatická) - schopnost tvořit vysoce rezistentní spóry (odlišení od vyšších org.) - bb. různého tvaru (řada mikrometrů : 0,3 - 25μm ) - bakteriální stěna tvořena peptidoglykanem ( rozdelení na G+ a G- bakt.) - ve vnější mem. G- bakt. → zakotven lipopolysacharid ENDOTOXIN - bakt.bb. – obaleny pouzdrem nebo slizem, glykokalix - z těla bb. vyčnívají fimbrie (pili) a bičíky - povrchové struktury-nositelé adhesivních, toxických,antigenních a jiných biol.účinků, účastní se tvorby biofilmu TVARY tvar: nejčastěji koule (kokus) / válce (tyčinka), někdy stočené / pospojované v dvojice (neiserie), řetízky (streptokoky), shluky (stafylokoky), jen vyjímečně nesymetrického tvaru ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 2 PRVKOVÉ A MOLEKULÁRNÍ SLOŽENÍ: 1)malé molekuly s molekulovou hmotností řádově 10 1 : CO 2 , H 2 O,NH 4 ,HPO 4 2- .. 2)metabolické intermediáty a stavební kameny makromolekul, o mol.hm. řádově 10 2 : glukoza, ribosa, glycerol, pyruvát,AMK, nukleotidy,MK.. 3)makromolekuly s hmotností 10 3 a více: bílkoviny, NK, polysacharidy, lipidy JÁDRO (NUKLEOID, BEKTERIÁLNÍ CHROMOZOM): -DNA bakterií se nachází volně v cytoplazmě, není obalena membránou, proto -Je tvořena jedním kruhovým chromosomem. Ten je v tzv. nukleolární oblasti a je uchycen v jednom místě k cytoplazmatické membráně (OriC). Toto místo je označováno jako mesosom. -DNA dvoušroubovice je uzavřená do superhelicity – fyziologická je negativní, tj. více rozvolněná, negativní superhelicita je udržována enzymy topoizomerázami (I – uvolňuje, II – za spotřeby ATP vytváří). -Dvoušroubovice je tvořena cca 3 Mbp o délce asi 1–2 mm (stupeň spiralizace závisí na transkripční aktivitě genů, které leží v daném úseku). Velikost genomu bakterií je druhově specifická, pohybuje se kolem šesti až osmi tisíc genů. -Při dělení se DNA přichycuje na mesosom. Duplikace DNA podléhá negativní regulaci – vyředění inhibitoru replikace v rostoucím objemu buňky. Při poškození DNA je aktivován SOS regulační systém. V klidové nerostoucí buňce je jen jeden haploidní chromosom, mRNA neupravována – vysoká rychlost transkripce. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 3 PLAZMIDY: - DNA ve formě do kruhu uzavřených molekul (asi 100x menší než chromozom) - PŘIDATNÁ (nikoliv nepostradatelná) gen. Informace →ve zvláštních podmínkách může nositele zvýhodňovat / zachránit před uhynutím - uděluje: 1. Rezistence na ATB a chemoterapeutika -např. produkce enzymů, které ATB rozloží (betalaktamáza→penicilin), nebo chemicky modifikuje(acetylace chloramfenikolu, adenylace,acetylace, fosforylace aminoglykosid. ATB), tvorba enzymu, který modifikuje cílové místo ATB→necitlivé, tvorba membrán. Transportního proteinu, který exportuje ATB.. 2. rezistence na těžké kovy -plazmi dově kódovaná resistence na ionty rtuťi (enzymatická přeměna Hg2 na Hg0), kadmia (eflux z buňky transportním proteinem), stříbra (protein na povrchu buňky→blokuje schopnost extrahovat rozpustný Ag2+ z nerozpustného AgCl), antimonu, arsenu, vismutu, olova, boru, chromu, kobaltu,niklu, teluru a zinku 3. produkce ATB - např. streptomycety 4. produkce toxinů -př. Hemolyzin u escherichia coli 5. degradace a oxidace biol. Inertních nebo toxických organ. Látek (např. uhlovodíky, toluen, benzaldehyd...)→ typický Pseudomonas→využívá se k likvidaci ropných havárií na souši a na moři 6. tvorba restrikčních a modifikačních enzymů 7. schopnost symbiózy hlízkovitých bakterií (Rhizobium) s motýlokvětými rostlinami - Některé plazmidy jsou KRYPTICKÉ→jsou v buňce, ale neznáme jejich fenotypový projev - 1-100 molekul plazmidu v buňce - PLAZMIDOVÉ ČÍSLO (COPY NUMBER):počet kopií plazmidu na 1 chromozomu, konstanta - Plazmid= replikon schopný trvalé přítomnosti v buňce chromozomálního v mimochromozomálním stavu→ v buňce pro udržení plazmidu není zapotřebí specifický selekční tlak (např. přítomnost ATB), plazmid sám řídí svoje dělení a segregaci do dceřiných buněk - Pokud roste buňka, musí též růst plazmid a množit se→spec. Genetické mechanismy - V 1 buňce→více druhů plazmidů→ ale jen některé druhy KOMPABITILNÍ, příčinnou inkompability je příbuznost plazmidů - Buňka může plazmid ztratit, vytvořit ho nemůže, ale může ho získat: 1. Konjugací (mohou přecházet i mezi různými druhy→velký význam u rezistence na ATB) 2. Transdukcí: při pomnožení bakteriofága v infik. Buňce a tvorbě nových fágových partikulí je do fágové hlavičky zařazena místo fágové DNA plazmidová DNA 3. Transformace: volná DNA může proniknout do buňky a stát se její součástí ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 4 CYTOPLAZMA -obsahuje : chromozom, ribozomy, granula zásobních látek -podobá se gelu -obsahuje více jak 50% proteinů buňky- enzymy glykolýzy, pentosoveho cyklu, glyoxalátového cyklu, molekuly mRNA, tRNA, živiny, zplodiny metabolismu, ionty.. RIBOZOMY -dvě jednotky, podobné eukaryotní, obsah chaperonů (proteiny, které napomáhají , aby se rodící polypeptid správně poskládal do funkční terciální nebo kvartérní struktury, či byl správně exportován přes membránu -bakteriální ribozomy- odlišnosti od živočišných- využití v terapii (inhibuje činnost ribozomu bakterie, nikoliv eukaryotního), př. Streptomycin, tetracyklin, erytromycin.. REZERVNÍ LÁTKY: -glykogen, polybetahydroxymáselná kyselina tvořící kapénky CYTOPLAZMATICKÁ MEMBRÁNA: =u bakterií jediná vnitřní biolog. Membrána -většinou hladká a napjatá, jen vzácně invaginace -tlustá: 8nm -dvojvrstva jako u eukaryot -70% bílkoviny, 30% lipidy (fosfatidylglycerol, fosfatidyletanolamin) -NEPŘÍTOMNOST CHOLESTEROLU!!!!!!!!!!!!!! -fce . Izolace vnitřního vodného prostředí od vnějšího a transformace energie (transformace energie světelné v energii protonového gradientu, u chromofóbních bakterií se zde nachází respirační řetězec vytvářející protonový gradient→ATPáza, transformuje protonový gradient v ATP) STĚNA BAKTERIÁLNÍ BUŇKY -nad cytoplazmatickou membránou (ne u mykoplazmat!!) -jediný pevný útvar v buňce→MECHANICKÁ OCHRANA -uděluje i ochranu chemickou (X záření, vyschnutí, nepříznivým osmot. Podmínkám) -charakter síta -odstraníme-li stěnu (penicilin, lysosym) → získáme obnažené buňky s cytoplazmatickou membránou- tzv. PROTOPLASTY/SFÉROPLASTY→ve vhodném prostředí mohou přežívat a množit se -rozlišujeme stěnu gram+ a gram- buněk → mají společné: OBSAH PEPTIDOGLYKANU (mukopeptid, murein) →pouze u prokaryot, =polymer N-acetylglukosaminu a N-acetylmuramové kyseliny spojené beta-1-4 vazbami, na karboxyl konci N-acetylmur.kys. navázány 4 AMK→tvoří síť, pevnější u gram+ 1. BUN. STĚNA GRAM + -asi 20nm tlustá, z peptidoglykenu+teichoová kyselina=ve vodě rozpustné lineární polymery glycerolfosfátu nebo ribitolfosfátu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 5 s glykosidicky navázanými cukry→ fce: vazba kationtů (Ca2+, Mg2+..), JSOU HLAVNÍM POVRCHOVÝM ANTIGENEM GRAM+ BAKTERIÍ -neobsahuje lipidy (→vyjímka: korynebakterie, nokardie, mykobakterie) a bílkoviny (→vyjímka: streptokok) 2. BUN. STĚNA GRAM- -tenčí (asi 10nm) -vrstva peptidoglykenu → nad ní lipidová dvojvrstva (tzv. VNĚJŠÍ MEMBRÁNA) – spojeny lipoproteinem → prostor mezi oběma částmi tzv. PERIPLAZMOVÝ PROSTOR ( obsahuje hydrolytické enzymy, např.beta laktamázu → štěpí penicilin) VNĚJŠÍ MEMBRÁNA: zevní část tvořena lipopolysacharidem= neexistuje nikde jinde, tvořena z lipidu A: fosforylovaný glukosaminový disacharid, esterifikovaný několika MK → toxický pro vnímavé živočišné buňky = ENDOTOXIN GRAM- BUNĚK a dalších dvou částí → nositelem antigenicity těla bakterie!! -mezi vnější membránou a vnitřní cytoplazmatickou membránou→ spojení: ADHEZIVNÍ MÍSTA -bílkoviny vnější membránny a cytoplaz. Membrány se liší → OmpA protein-part icipuje k zakotvení peptidoglykanu k membráně, receptorem pro F-pilus donorové buňky při konjugaci POUZDRO A GLYKOKALYX -nad bun. Stěnou gram+ i gram- bakterií (pouzdro neboli slizová vrsta) -není u všech bakterií není nepostradatelný pro život -polysacharidového charakteru (→vyjímka: Bacillus antracis z poly-D glutamové kyseliny) -antigenní vlastnosti, přispívá k virulenci a invazivitě -fce: ADHERENCE BAKTERIÍ NA POVRCHY- i specificky FIMBRIE (PILLI) -četná, poměrně krátká rigidní vlákna trčící všemi směry ven z povrchu bakterie -velmi křehká, snadno se odlamují POUZE U GRAM- BUNĚK -1 buňka= až sto fimbrií (někdy mají fci adhezinů) -fce: specifická adherence -dále existují sex fimbrie: buňka má jen jednu, =můstek mezi buňkami při konjugaci→ prochází zde plazmidová DNA BIČÍKY: -jen některé buňky -1 na pólu buňky nebo svazek bičíků na jednom nebo druhém pólu, nebo mnoho bičíků po celém povrchu buňky -mnohokrát delší než buňka =orgánem pohybu (rychlost: až 50mikrometrů/s) 3 části: → VLÁKNO BIČÍKU: 20 mikrometrů dlouhé, průměr 10-30 nm, není rozlišitelné světelným mikroskopem, z globulárních bílkovin zvaných FLAGELIN (uspořádány do šroubovice, vlákno uvnitř duté, enzymaticky neaktivní, tvořen v cytoplazmě) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 6 → HÁČEK: krátký rukávec zpevňující nejspodnější část vlákna a připojující jej k bazální části bičíku →BAZÁLNÍ ČÁST: kotví bičík do buněčné stěny a cytoplazmat.membrány, u gram-→ze dvou párů kruh. Destiček, jejich středem probíhá osička připojující je k háčku, u gram+→horní dvě destičky chybějí →zajišťuje pohyb→JE RIGIDNÍ A ROTUJE JAKO LODNÍ ŠROUB→zdrojem E je gradient protonů na membráně, může rotovat oba směry -pohyblivé bakterie jsou některými chemickými sloučeninami přitahovány/odpuzovány =chemotaxe (pomocí chemosenzoru a chemoreceptoru (rozložen po celém povrchu membrány))→pozor nereaguje na látku jako takovou ale na změnu koncentrace SPÓRY - bakteriální spóry = endospory → klidová nemetabolizující stadia v nichž mohou sporulující baktérie přežívat nepříznivé podmínky (zejména: Bacillus, Clostridium, Desulfotomaculum, Sporosarcina, Sporolactobacilus) - velmi odolné proti působení vnějších vlivů: varu, ultrafialovému, radioaktivnímu záření, vyschnutí, lysozymu, většině chemických dezinfekčních prostředků (→ničí ich autoklávovaní nad 120°C) - obsahují zanedbatelné množství vody - v jádru – bakteriální DNA a proteosyntetické enzymy (germinace) - uzavřeny v několika obalech, tvořených hlavně modifikovaným peptidoglykanem (kortexem) a odolními proteiny , príp. membránou- exospória - toto klidové = dormantní stadium v příznivých podmínkách klíčí=germinuje za vzn.vegetativní formy bakterie - v b. jsou uloženy centrálne, subterminálne, terminálne (tvar jako palička na buben = plektrum →Clostridium) - mohou b. rozširovat / uvnitř ní (Bacillus anthracis) Stavba spory - Protoplast obsahuje genom, malé množství proteosyntetického aparátu a velké množství vápníku a k. dipikolinové, cytochromy chybí. E →glykolýza. - Obal: - -vnitřní cytoplazmatická membrána, vrstva peptidoglykanů - -kortex – koncentrické vrstvy peptidoglykanů – odolnost!! - -vnější membrána - -plášť spory (bílkoviny bohaté na cystein, nerozpusné ve vodě) – rezistence vůči UV a ionizujícímu záření - -zcela na povrchu může být EXOSPORIUM→membrána složená z lipidů a proteinů - !!Voda je nahrazena vápníkem, vznikají kalciumdipikolinátové můstky. - Vysoký obsah kys. Dipikolinové - Nedostatek vody jim nevadí po celá staletí - Znovu se může proměnit v aktivní bakterii→vyklíčit ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 7 - - - 1, 4 – Centrálně uložená spora; 2, 3, 5 – Terminálně uložená spora; 6 – Laterální spora; 3–6 Spora bubřící tyčinku - - Klíčení (germinace) - 3 fáze - 1. aktivace spory (laboratoř – ohřátí s vodou, porucha pláště) - 2.klíčení (germinace) – přijímání vody, hydrolýza kortexu, ztráta rezistence, rozpad stabilizačních bílkovin - 3.fáze diferenciační – tvorba nových bílkovin – vznik vegetativní buňky - - VNITŘNÍ STRUKTURY: • Cytoplasma - nepřítomnost bakt. jádra („jadro“- nukleoid=bakt.chromozóm) →prokaryonta = pro-před , karyon-jadro - nukleoid není oddělen od cytoplasmy mem., nemá stály tvar, tvořeno molekulou DNA - plasmidy = malé kruhovité molekuly DNA rozmístěné v cytoplasmě -obsahují informace, kt. nejsou pro bakt. životně důležité, poskytují jim výhody pro přežití (rezistence na ATB, těžké kovy, chemikálie, produkce toxinů a kolicinů...) plazmidové inf. a části chromozomálních inf. si mezi sebou prodávají- konjugací,transdukcí (pomocí bakteriofágů), transformací - ribosomy - cytoplasmatické granule , tvořené zásobními ll. (kys. poly-β-hydroxymaselná, glykogen) OBALY BAKT. B. : • cytoplasmatická membrána(CM) - lipidová dvojvrstva a proteiny - hlavní fce.: izolace cytoplazmy, selektivní propouštění molekul dovnitř a ven, enzymatická aktivita →aby mohla plnit tyto fce – má mem. některé vl. kapalin →FLUIDITA • bakteriální lipidy - lokalizované v CM, bakteriální stěně, cytoplazme - zahrnují řadu neobvyklých struktur, kt. se nevyskytují u eukaryot - dělí se: ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 8 -neutrální L. – složky extrahovatelné polárními rozpouštědly, nepatří medzi lipidy podle klasické nomenklatúry -isoprenoidní sloučeniny (triterpenoidy,tetrapertenoidy,isoprenoidní chinnony) -kvalen (C30),pristan (C19), fytan(C20) -cyklické steroly -neisoprenoidní uhlovodíky (C22-C32) – odlišení mikrokoků od stafylokoků -karotenoidy –fotosyntetizující bakt. (i STAU) -polární L. – látky, skládající se z hydrofilní části (glycerol substituovaný zbytkem kys.fosforečné, dusíkaté báze, cukru, AK, proteinu) na jejíž OH resp. NH 2 jsou esterovou či amidovou vazbou vázány lipofilní acylové zbytky MK o plasm. mem. eubakterií – fosfolipidy ,glykolipidy, fosfoglykolipidy, kefalin (fosfatidiletanol amin), fosfatidylserin o CHYBÍ obvyklý fosfatidilcholin (lecithin)→výjimky: Brucella Rhodopseudomonas o L. obs. Ornithin – napr. Bordetella o sfingolipidy- char. složkou rodu Bacteriodes -mastné kyseliny – alifatické monokarboxylové kyseliny získané hydrolýzou přírodních L. -obvykle MK s 10 – 20 C , s velmi dlouhými řetezci -v bb. eubakterií jsou uloženy hlavně v komplexních L.mem. či vnějšího obalu, v menším mn. i v cytoplasmě -významně, často převážně zastoupené kys. liché, rozvětvené s methylovou skupinou v různých místech alif. řet., s methylénovou skupinou, s –OH , =O sk. , s cyklopentylem, cyklohexylem... -mykolové kyseliny- hl. u Mykobakterií • bakteriální stěna - jediná rigidní struktura, kt. bakt.b. obaluje a drží je pohromadě - stěna G+ bakt. mechanicky velice odolná - mají ji všechny bakt. s výjimkou : Mollicutes (mykoplazmat) - některé bakt.mohou stěnu strácet a zůstat životaschopné (jen v isoosmotickém prostředí) - L-formy (podle místa objevu - Londýn): o bakt. úplně zbavené stěny = PROTOPLASTY o bakt. částečně zachovanou stěnou = SFÉROPLASTY - ztrátu stěny je možné vyvolat in vivo i in vitro (rozrušením působením lysozymu, narušením její syntézy β-laktámovými ATB(penicilin) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 9 - medicínsky význam L-forem – schopnost odolávat působení ATB a lysozymu -jejichž účinky mohou přežívat v podobě inaparentní infekce a po vysazení ATB revertovat v kompletní formy - struktury stěn G+ a G- bakt se významně liší:  stěna G+ bakt.: - 20nm silná -několik vrstev peptidoglykanu vázaných na CM tzv. teichoovými kyselinami, pronikajícími až na vnější povrch bakterie -neobsahuje proteiny ani lipidy -u streptokoků zpevněna dalšími sacharidovými řet.  stěna G- bakt.: -tenká - tvořená 1 vrstvou peptidoglykanu k níž je lipoproteiny vázana vnějšií mem - pro stor mezi CM a vnější mem. →PERIPLASMOVÝ - zvláštní struktura stěny u mykobakterií: o na peptidoglykan vázaná silná vrstva lipidů, tvořených arabinogalaktanem aj. o táto vrstva je hydrofobní ochranní bariérou a je zodpovědná za acidorezistenci mykobakterií o hydrofobní zložka těchto L. obsahuje neobvyklé MK jako tuberkulostearovou a mykolové kyseliny • peptidoglykan (PG) = murein - základní stěnový polymer ( tvoří 30% stěny G+ bakt., 10% G- bakt.) - jinde v přírodě se nevyskytuje ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 10 - společný všem eubakteriím, nemají jej Archaea, mykoplasmata a protoplasty bakt. - je složen z polymerních glykanových řetězců glukosaminu a muramové kyseliny, kt. jsou obvykle N-acetylovány →muramová kys. – glukosamin spojeny etherovou vazbou s mléčnou kyselinou -char. cukerná složka všech bakt. -je diagnosticky významná – výskyt pouze u bakt. - průkaz velmi malých c. bakt. - glykanové řet. jsou propojeny oligopeptidovými řet. do rigidní sítě-obklopujíci celou bakt.b. – udržuje její tvar i přes silní osmotický přetlak uvnitř b. - glykanový řet. – u všech bakt. uniformní - u G+ : - PG hustě provázán peptidovými můstky( cross-linked) -složení oligopeptidového řet. – variabilní -pravidlem jenom střídání D a L-AK -přítomnost D-alaninu - u G- : - provázání menší a peptidoglykanová síť je řidší -složení oligopeptidového řet. – uniformní – označení: typ A přítomnost D-AK je považována za char. znak = marker bakt. – využívaný při jejich stopové detekci -na PG vázány další stěnové složky – teichoové kyseliny, polární a nepolární lipidy... -izolovaný PG – řada biol.aktivit: pyrogenita, antigenicita, aktivace komplementu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 11 -inhibice biosyntézy PG β-laktamovými ATB →ta se vážou na enzymy (penicillin binding proteins) syntetizující interpeptidové můstky PG, inhibují je až způsobí rozpad bakt.b. - lysozym- bakteriolytický enzym- reguluje bakteriální osídlení lidského těla -nástroj přirozené nespecifické obrany organizmu proti bakt. -štěpí β-1,4-glykosidové vazby mezi N-acetylmuramovou kys. a N- acetylglukosaminem -vlastnosti PG- určijí základní diferenciační dělení bakt. – barvení dle Grama →základem je absorpce komplexu krystalové violeti s Lugolovým roztokem do bakt.bb. →diferenciace založena na rozdílnem vymývání tohoto komplexu organickým rozpouštědlem (acetonem) →tenká stěna G- bakt. umožňuje díky lipidům snadný průnik org. rozpouštědla a snadné odbarvení – dobarvení karbolfychsinem – v mikroskopu světle růžové →silná vrstevnatá stěna G+ bakt. neumožüje vymytí silně modrofialového komplexu –modré • vnější membrána - u G- bakt. - lipidová dvojvrstva - vázaná lipoproteiny k vnějšímu povrchu peptidoglykanové stěny - svým lipidem A jsou do ní zakotveny lipopolysacharidy - její součástí jsou různé proteiny – porin -tvořící kanálky umožňující transport hydrofilních molekul do relativní molekulové hmostnosti cca 700 -proteiny umožňující transmembránový transport maltosy, vit. B12, nukleotidů, železa a pod. - tvoří selektivní bariéru přenosu vnějších i vnitřních metabolitů • lipopolysacharid (LPS) = ENDOTOXIN - vázán na vnější mem. G- bakt. , kyanobakterií ... - název endotoxin-ze zastaralé představy o jeho uložení uvnitř b. - z b. poměrně lehko extrahován horkým fenolem - schematicky zápis štruktury: [lipid A ] – [ jádro –( R-core)]- [O-specifický řet.] - O-specif. řet. – tvořen opakujícími se oligosach. jednotkami -struktura velmi variabilní , určuje antigenní vlastnosti LPS -v O-antigenech různých bakt.-identifikováno mnoho neobvyklých imunodeterminantních monosacharidů - Polysacharidové jádro – R-core – méně variabilní -char.složky: -L- či D- glycero-D-manoheptosa ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 12 -ketodeoxyoktulosonová kys (KDO) - Lipofilní část – kterou je zakotven do vnější mem. , je biologicky aktivní glykolipid zvaný = lipid A -je zřejmě centrem a účinnou složkou nepříznivých (toxických) ale i příznivě využitelných biolog. aktivít LPS (imunomodulační a adjuvantní účinek) - schéma: LPS = endotoxin - toto složení char. hl. pro enterobactericeae s úplným LPS → rostou v hladkých a mukózních koloniích →S-fáze (smooth) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 13 - u neisserií , hemofilů, kampylobakterů aj. se nachází lipooligosacharid (LOS) – postrádá hydrofilní O-specifický řet. , má místo něj krátky „branch-oligosacharid“, má jednodušší jádro - i u enterobactericeae –mutanty se skráceným O-řet. (nebo ho nemají)- méně virulentní kmeny →rostou v podobě drsných a suchých kolonií → R-fáze (rough) - endotoxin- rada biol. účinků: o určuje antigenní vlastnosti bakterií o toxické, letální účinky o pyrogenní (dvouvlnový průběh těl. teploty) o ovlivnění humorální i celulární imunity o vyvolává lokální zánětlivou reakci o Schwartzmanův fenomén o při vyšší c. v krvi může nastat endotoxínový šok - uvolňuje se po rozpadu bak.bb. → proto úspěšná léčba ATB,může vést v důsledku vylitého endotoxinu k přechodnému a závažnému zhoršení stavu pacienta - je termostabilní, na odolných materiálech odstraňován depyrogenací (zahřátí na 250°C) - neodstraní se autoklávem ani membránovou ultrafiltrací voda pro injekce a infuze , musí být před expedicí a použitím testována na nepřítomnost endotoxinu : metody: o test pyrogenity na králicích o Limulus test-schopnost endotoxinu koagulovat lymfu kraba ostrorepa • další stěnové složky  teichoové kyseliny(TA): - ve vodě rozpustné polymery, vázané na muramovou kys. stěnového PG - tvořeny polyoly = cukerné alkoholy : glycerol, ribitol, manitol propojeny fosfodiesterovými můstky - biol.aktivita: antigenní vlastnosti  teichuronové kyseliny - tvoří kyselý stěnový polysacharid - obs. N-acetylgalaktosamin a cukerné kyseliny  lipoteichoové kyseliny(LTA) - G+ bakterie (jako analog LPS) - vázany na lipidy CM - biol.významné povrchové antigeny a vazebné faktory (adheze streptokoků k bb.epitelu) - oproti LPS nejsou pyrogenní ani toxické - extrahovány z bakterií kys. trichloroctovou nebo fenolem ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 14 - některé bakt. více či méně specif. polymery s fcí analog. LTA – makroamfifily, lipoglykany, lipomannany, lipoarabinomannany VNĚJŠÍ STRUKTURY: • pouzdro a sliz - bakterie mohou být obaleny vnějšími obaly – exopolysacharidy  pouzdra /kapsule = ostře ohraničené od okolí (zviditelněna negativním barvením tuší) - složení pouzderných polysacharidů druhově specifické – využito k identifikaci o pouzdra streptokoků- aminocukry, kys. hyaluronová o haemophilus influenzae- polyribitolfosfát o neisseria meningitidis (typ A) – O-acetyl-2acetamido-2-deoxymannosylfosfat o neisseria meningitidis (typ B) – kys. sialová - tvořeno polypeptidy - významné antigenní vlastnosti ( K-antigeny → kapsulární antigen)  sliz = vnější obal bakterie tvořen neohraničenou řídkou hmotou, volně spojen s povrchem b. -je často společný pro více bakt. (shluk) -význam při tvorbě biofilmu • Glykokalyx - jednotlivé vlákna polysacharidů , zakotvené do stěny a spojené do sítě - fce. bakteriálních adhesinů – umožňují nespecifické přilnutí bakterií ke tkáním, k inertním organickým i anorg. povrchům - pozorujeme jako tvorbu mikrobiálních povlaků na vlhkých materiálech - umožňuje vzájemné propojení různých bakterií . kt. jsou vázány na povrchu ve formě společenstev (ekosystému) zvaných = BIOFILM →uvnitř biofilmu se udržuje mikroprostředí pro bakt. , kt. by jinak nepřežily - nespecifická adhese bakterií k povrchu zubů (viridující úství streptokoky –ST mutans, ST sanguis) → vznik biofilmu zvaného ZUBNI PLAK →vznik ZUBNÍHO KAZU • Fimbrie= pili - krátka proteinová vlákna - vyrůstají hustě z povrchu bakt. - zvláštni typ: CURLI (kadeře,kudrnky) – na povrchu některých G- bakt. - fce: specifických adhesinů (přilnutí k epiteliím, erytrocytům, kvasinkám...) Neisseria gonorrhoeae- fimbrie specif. adherují k epitelu uretry →vzn. kapavky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 1. 15 - spojeny s produkci nástrojů virulence- tvorbou toxinů – Vibrio cholerae -enterotoxinů – E.colli - u G- bakt. je významná tvorba sex-pili →mezibakteriální přenos genetické inf. mechanizmem konjugace o sex-pilus (F-pilus) – duté vlákno , kt. se mohou jednotl.bakt. spojovat a předávat si informace uložené v plazmidech (=fertilní F-plazmid / F-faktor) o takto se šíří důl. inf. jako rezistence k ATB nebo toxicita mezi bakteriemi v populaci Bičíky - tenká vlákna, tenká kolem 10 – 30 μm , průměr : 20nm - mohou vyrůstat v počtu přibl. 1- 10 : o z jednoho konce tyčinkovitých bakt.bb. jednotlivě – MONOTRICHA ve shluku – LOFOTRICHA o z obou konců – AMFITRICHA o z několika míst povrchu – PERITRICHA - počet a umístění bičíku mohou být druhově specif.- diag . účely - zviditelnění – stříbrením - jsou ukotveny do BS a CM (u G- i vnější mem.) přes háček (kolínko) svou bazální části - umožňují značně rychlý pohyb o pohyb ve směru stoupající c. – CHEMOTAXE o opační pohyb - NEGATIVNÍ CHEMOTAXE -um. bakt. uniknout z místa s vysokou c. nepříznivých ll. - vlákno bičíku – bílkovina Flagilin (antigenní tzv. H-antigen)-rozlišení H-serovarů bakterií ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 2. 1 2. Typy a produkty bakteriálního metabolismu • Metabolismus= přeměna látek a energií, skládá se z anabolismu a katabolismu. • Anabolimus je souhrn reakcí, kterými si organismus syntetizuje z jednodušších látek látky složitější, energie se spotřebovává (reakce endergonické). • Katabolismus je souhrn reakcí, při kterých vznikají ze složitějších látek látky jednodušší a energie se uvolňuje formě práce chemické, mechanické, elektrické, osmotické, světelné či tepelné (reakce exergonické). • U zdravého dospělého organismu jsou tyto děje v rovnováze. Obecný přenašeč energie mezi katabolismem a anabolismem jsou makroergní sloučeniny, nejvýznamnější je ATP (adenison-5 ́-trifosfát), mezi další přenašeče chemické energie se řadí 1,3-bifosfoglycerát, kreatinfosfát, fosfoenolpyruvát a další. Buňky fungují jako vysoce specializovaný transformátor E→ E můžou získávat ze 3 zdrojů: 1.ze světla (fotosyntetické bakterie) 2. z organických sloučenin (chemosyntetické b. (2,3)) 3. z anorganických sloučenin Typy metabolismu Všechny mikroorganismy lze rozdělit dle toho, jakou využívají energii na fototrofní (využívají světelnou energii) a chemotrofní (využívají energii chemických vazeb), dle zdroje redukčních ekvivalentů na litotrofní (redukční ekvivalenty získávají z anorganických sloučenin) a organotrofní (redukční ekvivalenty získávají z organických sloučenin), dle zdroje uhlíku na heterotrofní (uh lík získávají z organických sloučenin), autotrofní (uhlík získávají z oxidu uhličitého) a mixotrofní (uhlík získávají hetero- i auto- trofně). Fotolitoautotrofní bakterie Získávají energii ze světla, redukční ekvivalenty z anorganických sloučenin, zdrojem uhlíku je CO 2 . Mezi tyto bakterie se řadí Cyanobacteria, která zaručují oxygenní fotosyntézu, H 2 O je donorem redukčních ekvivalentů, ve výsledku vzniká jako vedlejší produkt O 2 a hlavní produkt glukóza. Dále se sem řadí bakterie zodpovědné za anoxigenní fotosyntézu – Chlorobiaceae, Chromatiaceae (H 2 S je donorem redukčních ekvivalentů), Chloroflexus (H 2 je donorem redukčních ekvivalentů). Fotoorganoheterotrofní bakterie Získávají energii ze světla, redukční ekvivalenty a uhlík z organických sloučenin. Některé druhy mohou využívat CO 2 , jsou mixotrofní. Jako příklad uvedu: Rhodobacter, Rhodopseudomonas, Rhodospirillum, Rhodomicrobium, Rhodocyclus, Heliobacterium. Chemolitoautotrofní bakterie Získávají energii a redukční ekvivalenty oxidací anorganických sloučenin, a uhlík z CO2. Řadíme do této skupiny například: sirné (Beggiatoa), nitrifikační (nitrosomonas, nitrobacter, které mají nezastupitelnou úlohu v koloběhu N 2 ), železité bakterie (Acidithiobacillus ferrooxidans a Leptospirillum ferrooxidans). Chemolitoheterotrofní bakterie Získávají energii a redukční ekvivalenty oxidací anorganických sloučenin, a uhlík z organických sloučenin. Příklady: některé bakterie rodu Thiobacilus, Beggiatoa, Nitrobacter. Chemoorganoheterotrofní bakterie ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 2. 2 Získávají energii, uhlík a redukční ekvivalenty z organických sloučenin. Tyto bakterie jsou z medicínského hlediska nejdůležitější. Patří sem pravděpodobně všechny bakterie v učebnicích lékařské mikrobiologie. Chemoorganotrofní bakterie se ještě dělí dle toho, zda jsou schopny respirace aerobní, respirace anaerobní či fermentace. Fermentace Fermentace je proces, který uvolňuje energii z cukrů, organických kyselin, purinů nebo pyrimidinů, nevyžaduje kyslík, nevyužívá elektron-transportní systém, produkuje malé množství ATP, oxiduje redukční ekvivalenty (nutné pro glyk olýzu) a uvolňují plyny (CO 2 ). Využívá se v průmyslu a v biochemické identifikaci bakterií. Zjednodušený model fermentace: glukosa prostřednictvím glykolýzy konvertuje na pyruvát, ten je konvertován na laktát (některé Streptococcus spp., Lactobacillus spp.) nebo na ethanol a CO 2 (kvasinky) či na propionát (Propionobacterium spp). Konečných produktů bývá více ethanol, laktát, sukcinát, acetát, CO 2 a H 2 (Salmonella spp., Escherichia spp.) Respirace aerobní Soustava dějů – glykolýza, Krebsův cyklus, dýchací řetězec (elektron-transportní systém) – vedoucí k transportu elektronů ke kyslíku, při tom vzniká protonový gradient. Protony mají tendenci procházet pumpou, ATP synthasou, která syntetizuje ATP, dokud se gradient nevynuluje. Aerobní respirace probíhá u prokaryotů na cytoplasmatické membráně, u eukaryotů v cytosolu mitochondriích a na vnitřní mitochondriální membráně (jedním z důkazu teorie endosymbiózy). Respirace anaerobní Využívá elektron-transportní systém, na jehož konci není finální akceptor elektronů kyslík, ale jiná látka. Touto jinou látkou může být nitrát NO 3 - (je redukován na na nitrit NO 2 - nebo až na plynný N 2 – Paracoccus denitrificans a pseudomonády) nebo síran SO 42- (je redukován na hydrogensulfid HS - , Desulfovibrio spp.), CO 2 (redukován na methan CH 4 , Methanothrix thermophila) či fumarát (redukován na sukcinát, Bacteroides spp.). Dalšími akceptory mohou být ionty selenu, železa, arsenu atd. Při tomto typu respirace se generuje méně ATP, než při aerobní respiraci, protože je využita jen část Krebsova cyklu. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 3. 1 3. Růst a množení bakteriální populace • Růst bakterií: nutné vhodné chemické a fyzikální vlastnosti, příjem E a živin z okolí, syntetizuje sama sebe, zvětšuje svoji hmotnost a objem → po dosažení určité příčné velikosti →rozdělí se na dvě buňky • Generační doba: doba mezi dvěma za sebou jdoucími děleními buňky • Probíhá li dělení delší dobu → vznik populace rostoucích bakterií →kultura bakterií • Doba zdvojení, T: doba potřebná k tomu, aby se v rostoucí populaci počet buněk zdvojnásobil • Vyvážený růst: všechny extenzivní vlastnosti buňky (hmotnost, obsah DNA, objem peptidoglykanů ) vzrostou za daný časový interval stejnou měrou (X nevyvážený růst) • → → → platí i pro celou populaci, vyvážený růst populace znamená, že je rostoucí kultura v ustáleném stavu (stavu dynamické rovnováhy, steady state) • Rozlišujeme růst individuální buňky/populace, vyvážený/ nevyvážený, ustálený/ neustálený stav, ale i další aspekty růstu: 1) Růst nelimitovaný (všechny živiny jsou v nadbytku po celou dobu růstu a množení) X růst limitovaný (nějaká živina v nízké koncentraci, rychlost růstu je menší než při konc. Nelimitující) 2) Růst v tekutém živém médiu → ve formě homogenní suspenze X na médiu zpevněné agarem → ve formě kolonie 3) Růst čisté kultury X růst smíšené kultury 4) Růst v přirozeném prostředí X in vitro 5) Růst v prostředí homogenním (míchaný fermentor) X nehomogenní (orná půda) 6) Růst v mediu chemicky definovaném (každá živina má definovanou roli) X nedefinovaném (bujon, pepton, kvasniční extrakt) 7) Růst v systému uzavřeném (zkumavka) X otevřeném RŮST INDIVIDUÁLNÍ BAKTERIÁLNÍ BUŇKY: -tyčinkovitá buňka roste jen do délky, šířka konstantní -sledování →metodicky obtížné RŮSTOVÁ KŘIVKA BAKTERIÁLNÍ POPULACE: - Bakterie v tekutém homogenním živném prostředí ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 3. 2 - 4 růstové fáze: - 1. Lag- fáze: o počáteční fáze, bakterií zatím nepřibývá → protože je třeba přestavit klidovou nerostoucí buňku v aktivní rostoucí (více ribozomů, extrém → přeměna spory ve vegetativní buňku), potřeba času na adaptaci na prostředí a na vznik intermediálních metabolitů - 2. Exponenciální fáze: o fáze intenzivního a pravidelného růstu, základ: geometrická řada s kvocientem 2, ze 2 buněk→4, ze 4→8... o Doba T je konstantní a nezávisí na počtu buněk! o Základní rovnice: X=x 0 2 ct o →počet bakterií X v rostoucí kultuře daného objemu je EXPONENCIÁLNÍ FUNKCÍ ČASU o Rychlost růstu závisí na:  1)druhu bakterie a její vnitřní genetické determinaci  2)chem. Složení média  3) koncentraci nepostradatelné živiny  4) fyzik. Faktorech prostředí (pH, T, iontová síla, osmot.tlak...) o Specifická růstová rychlost= r.r. přepočtená na jednotku biomasy: μ = dx/dt . 1/x - 3. Stacionární fáze: růst a množení ustalo, bakterií nepřibývá ani neubývá o 2 pří činy přechodu do stacionární fáze: vyčerpání jedné z živin (limitující živina) / nahromadění tox. Zplodin metabolizmu o Vyčerpání limitující živiny → závislost mezi spotřebovanou živinou a vytvořenou biomasou: x= Y.s (x= koncentrace nově vytvořené biomasy, s= koncentrace spotřebované živiny, Y=růstový výtěžek (konstanta,)) - 4. Fáze odumírání : b. hynou → koncentrace klesá o Za mrtvou bakterii považujeme bakterii, která není schopná dát potomstvo o Příčina: destruktivní působení fyzikálních a chem. Faktorů o Specifická rychlost hynutí: k= -dn/dt . 1/n (n = koncentrace bakterií, t=čas), n nikdy nebude nula - Přechod z jedné fáze do druhé → trvá jistou dobu, mezi fázemi jsou FÁZE PŘECHODOVÉ - DIAUXIE: o = kultivace bakterií na racionální bázi použitím chem. Definovaných médií, v nichž fyziologická role každé sloučeniny byla definována a naopak každá ro le byla obsazena jedinou sloučeninou, v mediu nic nechybělo, ale také tam nic nebylo dvakrát (pč. Escherichia coli naočkovaná na glukose 75mg/l glukozy a 150mg/l jiného cukru) → první cukr inhibuje adaptaci buňky na druhý cukr→ tzv. REPRESE SYNTÉZY ENZYMU o dvojrůst, buď vznikne normální růstová křivka nebo křivka složená ze dvou růstových křivek ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 3. 3 o Platí nejenom pro cukry, ale i pro ostatní živiny → buňka může vybrat mezi dvěma živinami se stejnou fyziologickou funkcí výhodnější KONTINUÁLNÍ KULTIVACE BAKTERIÍ: - Jednorázová („batch“) kultivace: v uzavřeném systému (zkumavka, baňka), nic se nepřidává , nic se neubírá X Kontinuální kultivace: v průběhu do rostoucí kultury bakterií nepřetržitě přitéká čerstvé živné médium a část kultury a současně odtéká → př. Otevřený homogenní jednostupňový systém: fermentor, turbidostat, chemostat RŮST A MNOŽENÍ BAKTERIÍ V PŘIROZENÍM PROSTŘEDÍ: -není funkcí jedné proměnné, ale mnoha proměnných měnících se současně, v oou směrech, závisle a nezávisle - většina bakterií se množí jen pomalu nebo téměř vůbec → ale zůstává v METABOLICKY AKTIVNÍM STAVU ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 4. 1 4. Genetická informace a její přenos -gen. Informace →v chromozomu/extrachromozomální genom • Chromozomy: kruhovitě uzavřená dvouprovazcová DNA, plektonemicky svinutá do dvoušroubovice→ triviálně do klubka • 1 chromozom (=haploidní organismy) • Nemá jadernou membránu, neobsahuje nukleolus, replikuje se (ne mitoza, ne meioza) • Přenos parasexuální: přenos mezi nepříbuznými buňkami, nedochází k vytvoření zygoty • Neobsahuje introny→není možné vystřihování při transkripci • Replikace: z obou řetězců syntetizován řetězec nový, homologní s předlohou, symetricky, jednosměrně→ tzv. semikonzervativní způsob • Zasahují do ní ATB:  Start blokuje →rifampicin  Ruší fci A subjednotky enzymu girazy→kys. Nalidixová  Subjednotku B ruší→ coumermycin  Dále: akridinová barviva, chromomycin, daunomycin, aktinomycin D+ • Transkripce: přenos informace z DNA na ribozomy pomocí mRNA (syntetizovaná DNA dependentní RNA polymerázou) • Translace: překlad Inko z NK do polypeptidů • Působí ATB:  Chloramfenikol, erytromycin, kasugamycin, puromycin, streptomycin, tetracyklin.. • Extrachromozomální genomy: plazmidy, profágy (genomy bakteriofágů) → menší než chromozom, replikace autonomně, postradatelné, ale mohou se projevit změnou fenotypu • Bakteriofágy: bakteriální viry →nemají vlastní metabolismus, nemohou se rozmnožovat mimo bakterii, ale díky kapsidě mohou mimo bakterii přežívat  3-160 genů  Kóduje bílkovinný obal, kapsidu, tvar hlavičky..  Bakteriofág nasedá na receptor na bakterii, první vstupuje DNA, bílkovinný obal zůstává mimo buňku a pak odpadá  Uvnitř: replikace profága, může se dočasně vložit do DNA bakterie, sy bílkovin a kapsidy→lýza buňky , uvolnění zralých , infekčních bakteriofágů→ LYTICKÁ INFEKCE→tzv. VIRULENTNÍ FÁGY  LYZOGENNÍ INFEKCE: 1. Syntetizovaný protein je represor →zabrání další replikaci a transkripci → zůstává v klidovém stádiu, dojde-li ke změně fenotypu bakterie→ tzv. LYZOGENNÍ KONVERZE→tzv. MÍRNÉ ČI TEMPEROVANÉ FÁGY ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 4. 2  MATURACE BAKTERIOFÁGA: sy. Kapsidy a obalení profága→ vzbik nového fágu  Je-li více bakteriofágů→ možbá rekombinace  Tzv. FENOTYPOVÉ MÍSENÍ: kapsida jednoho fága vbalí celý genom druhého fága→ fág pak nasedá na receptor typu prvního fágu, ale uvnitř se replikuje druhý fág  Lineární dsDNA / kruhová ssDNA / lineární dsRNA (vyjímečně) / kruhová ssRNA  Na půdě→ je-li více fágů, lýza jednoho fágu způsobí lýzu ostatních  FAGOTYPIZACE: jsou-li fágy sestavy příbuzné lyzogenním rezidentům → bakterie nejsou poškozovány • Plasmidy: kruhová dsDNA, o délce 5.10 3 -7,5. 10 5 nukleotidů, nemá obal, nepřežívá mimo buňku  Genom kóduje:  1. Vlastní replikaci  2.distribuci kopií do dceřiných buněk  3. Tvorbu konjugačních pili u plastidů autonomně přenosných • Pokud plasmid nese pouze geny pro existenci a nemění fenotyp buňky → tzv. kryptický (dá se odlišit elektroforézou) • Replikace:  1. Vegetativní: zajišťuje přežití v buňce, začíná v místě ori V, replikace spojená s přenosem do jiné buňky začíná v ori T  2. Transferová:unikátní pro tra+ plazmidy (schopné autonomního přenpsu do jiné buňky) → totožná s replikací ssDNA bakteriofágů→přeruší se jeden řetězec dsDNA→ na jeho 3 konci doreplikován, prodlužován, původní řetězec prochází dutou bílkovinou struktrou →PILUS, v buňce dárce zůstává jedna kopie plazmidu ,2. (dsDNA ) se v v b. příjemce reduplikuje na dsDNA→ stává se autonomním replikonem, příjemce=TRANSKONJUGANT • Inkompabitilní,i příbuzné si vadí→ po replikaci zbude jeden • Některé kódují bakteriocinů→ po vazbě na spec. Rec. V buň stěně ničí buňky jiných mikrobů, nejznámější skupina KOLICINY –řízené col plazmidy, produkované E.Coli • Tox plazmidy: řídí produkci toxinů • Vir pl: tvorba adherenčních fimbrií • Hly plazmidy: kódují sy. Hemolyzínů • Deg plazmidy: kóduje metabolické dráhy umožňující bakterii využívat jako zdroj uhlíku →salicyláty, fenoly, uhlovodíky ropy... • Lékařské významná skupiny: plazmidy, které nesou geny pro sy. Sideroforů (zajišťující transport Fe) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 4. 3 PŘENOS GENETICKÉ INFORMACE: • Může docházet mezi buňkami (intercelulárně) / uvnitř buněk (intracelulárně) • I. Intercelulární:  1. Vertikální: na přímé potomstvo, přenos plazmidů, chromozomů, profágů do dceřinné buňky  2. Horizontální: mezi nepříbuznými buňkami, mezi různými druhy a rody →→→→→ zajišťují ho: TRANSDUKCE, KONJUGACE, TRANSFORMACE A. TRANSDUKCE  =přenos zprostředkovaný bakteriofágy  Poprvé: kmen Salmonely→předává znaky, ikdyž nedošlo ke přímému kontaktu (styk s mediem, kde byl donor)  Bakteriofágem přenášen jakýkoliv fragment chrom. Nebo plazmid. DNA, max. odpovídající přibližně délce genomu fága  Recipient = transduktant  Př. Bacillus, Corynebacterium, Escherichia, Klebsiella, Lactobacillus, Mycobacterium, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Seratia, Shigella, Streptococcus, Staphylococcus  B. KONJUGACE  Zprostředkována autonomně přenosnými plazmidy  Potřeba fyzický kontakt buněk, médium nestačí  KONJUGAČNÍ PILLI (F FIMBRIA)= umožňují u G- bakterií propojení buňky donora a recipienta a následný přenos DNA  U G+ bakterií přes tzv. SEX FEROMON recipienta, chemotaxí se dárce a recipient přiblíží,přilnou k sobě, přenos DNA (př. Streptokoky)  Genotypicky změněný recipient: TRANSKONJUGANT  Tzv. ZYGOTIKCÁ INDUKCE: do b. recipienta je spolu s chromozomem vnesen i profágy lyzogenujícího fága do chromozomu vložený→končí lýzou recipienta C. TRANSFORMACE  Přenos gen. Informace přímo čistou DNA, která vnikla do buňky recipienta z vnějšího prostředí  Transformovaný příjemce= tranformant ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 4. 4  Transfekce: vnesení purifikovaného genomu fága, které vede k infekci a vytvoření komplementních bakteriofágů  Buňka se průniku cizí DNA brání- možno jen za tzv. stavu kompetence buňky- navozena uměle / vznik v růstovém cyklu  Uměle tzv. elektroporací → el. Šok →krátkodobá depolarizace membrány → možný vnik DNA II. INTRACELULÁRNÍ PŘENOS: A. INSERČNÍ SEKVENCE B. TRANSPOSONY A. INSERČNÍ SEKVENCE: = úseky DNA dlouhé 750-1500 bp, na koncích 20-40 bp, odpovídající si pořadím (obvykle v opačném pořadí)→tím se mohou IS navzájem vázat -jediný úkol: zachovat se→teorie o sobeckých genech -nemění fenotyp bakterie, ale vnášení do jiné DNA vede k roztržení a inaktivaci genů→tzv. inserční inaktivace -mohou se vkládat i obráceně, vkládají se do spec. Sekvence - nemůže existovat samostatně!!-pouze jako vložená do DNA B. TRANSPOSONY: -transponovatelné elementy dlouhé několik tisíc nukleotidů, kromě genů na translokaci a represi, nesou ještě další , pro sebe nepotřebné geny (buď jsou součástí IS nebo jsou součástí genomů z obou stran stejnými inserčními sekvencemi vroubené -pro ně nepotřebné informace se mohou projevovat ve fenotypu bakterie!!! -nejdůležitejší vektor v intracelulárním přenosu -PŘ. Řídí rezistenci proti ATB a chemoterapeutikům, k iontům těžkých kovů... INTEGRONY: -delší úseky DNA, jako transposony se mohou intracelulárně přemísťovat do různých míst DNA -jejich integrace je místně specifická!!, těsně za silným promotorem BAKTERIOFÁG MU: = viry E.coli schopné jak lytické tak lyzogenní interakce s hostitelskou buňkou ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 4. 5 ZMĚNY GENOMU BAKTERIÍ -rekombinancí / mutací -rekombinace: nové uspořádání znaků uvnitř jednoho genomu nebo výměna částí mezi různými genomy -legitimní (vlastním místem je oblast společné homologie genomů→působením rec genů) X nelegitimní (zprostředkována homologií transponovatelných elementů, rec nejsou potřeba) -mutace: 1. spontánní: vznik vlivem záření radionuklidů zemské kůry nebo kosmického, chem. Vlivem složek prostředí, chyby v replikaci, dle kultivace se dá poznat, zda byla přítomna mutace už před aplikací infekčního agens 2. indukované: vznik záměrným zásahem člověka -mutageny chemické (analogy bazí, mění DNA (deaminace,depurinace), vázat se na ni..)/ fyzikální (všechny druhy záření) -bodové / segmentové -Bodové: transice (PU→PU, PY→PY) Transverze (PU→PY).. Dále Bednář 133-136, ale jen pro ty, co si nepamatují genetiku ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 5. BIOFILMY 1 5. BIOFILMY A REGULACE BAKTERIÁLNÍ FLÓRY Rezidentní mikroflóra se v těle může vyskytovat jako: • planktonická - volně rozptýlená v tekutinách • mikrokolonie - častější forma, adherují na povrch kůže a sliznic, bývají obaleny extracelulárními polymery, uvolňování jednotlivých bakterií vlastním pohybem nebo proudem okolní tekutiny, celé mikrokolonie vylučovány s odloučenými buňkami kožního nebo slizničního epitelu • biofilm BIOFILMY • = komplexní povlaky, se strukturní a funkční heterogenitou připomínající mnohobuněčné organismy • tvorba biofilmů jak na epiteliálních buňkách, tak i na inertním organickém či anorganickém povrchu - zvláště je-li pokryt adsorbovanou vrstvičkou makromolekul – tzv. conditioning film → proto např. na vlhkých površích v přírodě, na implantátech, katetrech, kanylách apod. • tvorba o adheze bakterií zprostředkovaná jejich povrchovými strukturami (povrchové proteiny a glykopeptidy, glykokalyx, fimbrie) o vznikají mikrokolonie – rychle rostou dělením adherovaných bakterií a další adhezí z okolí o výsledek = složitě strukturovaný trojrozměrný útvar (z 1 nebo více bakteriálních druhů, pospojovaný adhesiny a obalený EC polymery) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 5. BIOFILMY 2 • tvořeny nejen bakteriemi, ale i vyššími organismy - v lidském těle např. Candida albicans • uvnitř biofilmů - gradienty živin, pH, obsahu kyslíku, produktů metabolismu apod. • protkán kanálky – proudí jimi okolní tekutina → přivádí živiny, odvádí produkty mtb. • bakterie v biofilmu mohou mít trochu jiné fenotypické vlastnosti než volně žijící, biofilm bakterie účinně chrání před ochrannými mechanismy hostitele a před antibiotiky • nejznámější - zubní plak - ústní streptokoky adherované na inertní zubní sklovinu + další bakterie • biofilmy tvořené různými bakteriemi = ekosystémy - složité vztahy mezi jednotlivými druhy (podporují nebo omezují jejich růst), jednotlivé vztahy: o prospěšné pro oba - komensalismus, synergismus, protokooperace, mutualismus o konkurenční (soutěž) - amensalismus, antagonismus, parazitizmus o bez interakcí - neutralismus • Prospěšné pro oba: o odčerpání kyslíku aerobními bakteriemi → umožňuje na spodině růst anaerobů i v dobře prokysličených oblastech (ústní dutina, dýchací trakt) o synergismus: streptokoky - z cukrů produkují kys. mléčnou → inhibuje jejich glykolýzu, ale může být zužitkovaná a odčerpána bakteriemi rodu Veillonella (neumějí utilizovat cukry) - tohle např. v zubním plaku → vznik zubního kazu o soužití Enterococcus faecalis a E. coli - Enterococcus faecalis je schopný konvertovat arginin na ornithin, E. coli ne, ale může převádět ornithin na putrescin využívaný oběma organismy • Konkurenční o soutěž o zdroje živin - např. tvorba vodíku mnoha bakteriemi ve střevě → soutěží o něj skupina methanogenních a sulfátredukujících bakterií ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 5. BIOFILMY 3 Bakteriociny a bakteriokiny • populace různých bakterií se mohou ovlivňovat také produkcí různých metabolitů → nepříznivé působení na jiné než vlastní druhy • metabolity: o inhibičně působící kyselé produkty fermentace aerobních a fakultativně anaerobních druhů o látky povahy antibiotik o bakteriociny o bakteriokiny • bakteriociny o působí cidně na citlivé bakterie jiných druhů, produkční druh je imunní o solubilní nebo strukturní proteiny, kódované na plasmidech a uvolňované do prostředí o název podle produkční bakterie → koliciny (E. coli), vibriociny (vibria), bifodicin b (Bifidobakteria) o ústní viridující streptokoky → bakteriociny inhibující patogenní Streptococcus pyogenes a pneumoniae – experimentálně využito při léčbě rekurentních tonsilitid o využití v diagnostice – typizace shigell podle rezistence nebo citlivosti ke kolicinům • bakteriokiny o látky analogické cytokinům - stimulují jejich množení (mechanismus účinku - oživení klidových bb. a zkrácení lag fáze růstu) o např. siderofor (Bacillus subtilis), Micrococcus luteus Quorum sensing • mechanismy, kterými bakterie mohou vnímat přítomnost jiných bakterií ve svém okolí a přizpůsobovat jim velikost své populace (kvórum) • zprostředkován tzv. autoinduktory - metabolity produkovanými bakteriemi do okolí • mechanismus o dosažení určité prahové koncentrace autoinduktoru (produkovaného určitou hraniční koncentrací bakterií v prostředí) → ovlivnění transkripce některých genů → vliv na množení bakterií → udržení určité optimální hustoty jejich populace • tento jev zvláště v bio filmu • ovlivněnými geny (kromě regulujících tvorbu biofilmu) jsou i ty, které určují produkci některých faktorů virulence, např. produkci proteas u Pseudomonas aeruginosa • prakticky je možné umělé ovlivnění těchto dějů (antibakteriální kontrola) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 6.FLÓRA 1 6. FYZIOLOGICKÁ BAKTERIÁLNÍ FLÓRA LIDSKÉHO TĚLA A JEJÍ KLINICKÝ VÝZNAM • po narození je každý jedinec osídlen mikroorganismy ze zevního prostředí • normální flóra – bakterie, plísně, ale ne viry • v lidském těle 10 14 bb. - jen 10% eukaryot → 90% tvoří bakterie (= cca 1-1,5 kg bakterií) • FLÓRA: o autochtonní - původní flóra charakteristická pro zdravý organismus o alochtoní - výskyt nepravidelný nebo náhodný, uplatňuje se po narušení stability autochtonní flóry: podání ATB, změna diety, ozáření, stres, aj. o rezidentní organismy (normální, mikrobiota) - stabilní a fyziologicky normální flóra o transientní organismy - krátkodobá přechodná kolonizace nepatogenní flórou • mikrobiální osídlení se mění v průběhu života v závislosti na věku, na dietě, na podnebí, na osobní hygieně • minoritní druhy - řada potenciálních i primárních patogenů - porucha rovnováhy (podání ATB), porucha imunity (DM, cytostatika, imunosupresiva, AIDS aj.) → patogeny i příslušníci normální autochtonní mikroflóry • složení bakteriální mikroflóry se výrazně liší uvnitř jednotlivých lokalit • osídlení v jedné lokalitě → vliv na druhou o dut. ústní - farynx o kůže - vagina o střevní trakt - urogenitální trakt • soužití s mikroorganismy nezbytné o na kůži a sliznici je ochranná bariéra z mikroorganismů o mikroflóra střeva  inhibice růstu patogenů  stimulace imunit. sys. (tvorba IgG, IgM, makrofágů aj.)  metab. procesy: fermetnace sacharidů a AMK (10% spotřeby E), produkce esenciálních vitaminů (B, K, k. listová)  podíl na mtb. sterolů, xenobiotik, karcinogenů • experimentální bezmikrobní (germ-free) zvířata: pomalu rostou, četné defekty, v normálním provozu rychle hynou KŮŽE • osídlení ovlivňuje vlhkost, teplota, umístění potních a mazových žláz, kontaminace ze sousedních sliznic • povrch i hlubší vrstvy - zejména oblast folikulu a pot. a maz. žláz ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 6.FLÓRA 2 • mikroprostředí + tvorba biofilmů → přežívání anaerobních bakterií (např. propionibakterie), odolnost kožních bakterií vůči dezinfekci • živiny o složky potu, keratinizované bb., výměšky mazových žláz o významné lipidové složky (TAG, volné MK, vosky, steroly – díky nim v kůži lipolytické korynebakterie) • relativní nedostatek vody → omezení osídlení neadaptovanou alochtonní flórou, přítomny převážně G+ bakterie, které jsou ne vyschnutí méně citlivé než G- • osídlení o stafylokoky (Staphylococcus epidermidis, aureus, hominis, saprophyticus) o mikrokoky (micrococcus luteus, varians) o sarciny (Sarcina lutea, flava) o koryneformní bakterie (Corynebacterium minutissimus, xeronis) o G- (E. coli, Alcaligenes faecalis) o kvasinky (Candida albicans, tropicalis, krusei), plísně • potenciální patogenita: Staphylococcus aureus (folikulitis, furunkl, karbunkl, impetigo), Propionibacterium acnes (akné) ÚSTNÍ DUTINA • hustě osídlena - 10 10 - 10 11 bakterií na gram tkáně • osídlení není homogenní – odlišné v různých mikroprostředích – sliny, povrch ústní sliznice, mezizubní prostory, zubní plak, tonsily • sliny a povrch sliznic: o viridující streptokoky o neisseria o Staph. epidermidis o Corynebacterium • zubní plak o typický biofilm pokrývající povrch zubů o povrch: aerobní streptokoky, neisserie a korynebakterie o do hloubky přibývá anaerobů • normální mikroflóra má značný patogenetický význam pro rozvoj lokálních onemocnění i pro vznik různých fokálních infekcí • Lokální onemocnění o zubní kaz  lokální onemocnění  Streptococcus mutans, sobrinus (sídlí v plaku, fermentuje cukry → kyselina demineralizuje sklovinu, pak dentin)  podíl také laktobacily, aktinomycety o periodontální onemocnění  gingivitidy - nespecif. gingivální zánět, ↑ G+ i G- ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 6.FLÓRA 3  periodontitidy - přemnožení specif. G- bakterií uložených hlouběji v periodontálních kapsách, Actinobacillus actinomycetescommitans, porphyromonas gingivalis • Fokální infekce o endogenní fokální infekce ústními bakteriemi zanesena do jiných lokalit o proniknutí místní mikroflóry do cirkulace - dentální zákroky (extrakce), periodontitida o do krve málo bakterií (přechodná bakteremie), mohou být ale zaneseny do různých orgánů → oslabení imunity: lokální/systémové záněty, nejčastěji srdce (endokard) o bakteriální endokarditidy  50% ústní streptokoky (Streptococcus sanguis, mutans, actinobacillus)  predispozice: poškození endokardu, chlopenní náhrady → streptokoky adherují (biofilm)  prevence: antibiotická profylaxe predisponováných pacientů před invazivními dentálními zákroky o rozsev krevním oběhem u dalších onemocnění: jaterní ascites, infekce kůže a měkkých tkání, osteomyelitidy, kolonizace kloubních náhrad aj. o infekce horních cest dýchacích a pneumonie - inhalace slin/zubního plaku o Helicobacter pylori - součást zubního plaku (po terapii přežívá a může reinfikovat žaludek) HORNÍ CESTY DÝCHACÍ • nosní dutina - Staphylococcus epidermidis, k oryneformní bakterie, často Staphylococcus aureus • tonzily - přítomna ústní flóra – hl. aerobní (streptokoky, neisseria, stafylokoky) • častý výskyt potenciálních patogenů: Staph. aureus, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis → uplatnění např. při superinfekci vir. onemocnění • potenciálně patogenní streptokoky: o S. agalactiae o S. pneumoniae (bez polysacharidového pouzdra nevirulentní) o S. pyogenes (nutno vždy hodnotit jako patologický – původcem streptokokové anginy i pozdních sterilních následků) • příležitostně, zvláště při nefyziolog. funkci sliznice → enterobakterie a jiné G- tyčinky: E. coli, Klebsiella pneuomoniae, Pseuodomonas aeruginosa DOLNÍ CESTY DÝCHACÍ • fyziologicky sterilní • při infekci mikroflórou úst a horních cest dýchacích nebo při instrumentálních vyšetřeních a intubacích je hlavním rizikem pneumonie ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 6.FLÓRA 4 ZAŽÍVACÍ TRAKT • v jícnu jen transientní flóra • v žaludku jen acidoresistentní druhy: Helicobacter Pylori (v hlenu díky urease) • duodenum a tenké střevo: spíše jen transientní - ústní streptokoky a stafylokoky, laktobacily, enterobakterie a enterokoky; koncentrace stoupá směrem k distální části ilea • tlusté střevo o obs ah tlustého střeva a stolice - převážně bakterie o velké zastoupení 30 - 40 druhů, 400 minoritních o 95% striktně anaerobní druhy (Bacteroides) o méně fakultativních anaerobů (enterobakterie) o osídlení střeva postupnou kolonizací - nejprve laktobacily u novorozenců, později enterokoky a E. coli, bakteroidy aj. anaeroby; závisí na způsobu výživy o většinou potenciálně patogenní druhy, běžně také nepodmíněné patogeny (klostridia)  clostridium perfringens − až 14 letálních toxinů − původcem klostridiové myonekrózy, přesto přítomny ve střevech zdravých jedinců − epitel chráněn peristaltikou a sekrecí hlenu − původcem otra v z potravin (nedostatečně tepelně upravené maso) → enterotoxikózy → těžké průjmy − díky zbylé mikroflóře clostridium sporuluje - uvolňuje pouze enterotoxin  clostridium difficile − po potlačení ostatních mikroorganismů antibiotiky → přemnožení → průjmy a pseudomembranózní kolitida  clostridium botulinum − zdrojem bývá infikovaný med − kojenecký botulismus o širokospektrá antibiotika - potlačení dominance E. coli - nahrazení rody Proteus a Providentia, často také přemnožení kvasinek (Candida) o proniknutí střevní mikroflóry do jiných lokalit  močové infekce - cystitida (enterobakterie, enterokoky)  G- střevní tyčky enterobacteriaceae - E. coli - usazení na tonsillách → bronchopneuomonie  perforace střeva - extraintestinální infekce o nepříznivé důsledky činnosti střevních bakterií - dekarboxylace AMK anaeroby → toxické aminy → prekurzory kancerogenních nitrosaminů o převažují prospěšné až nezbytné aktivity - harmonicky vyvážená střevní flóra - eubakterióza (eubióza) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 6.FLÓRA 5 o porušení rovnováhy širokospektrými antibiotiky → dysmikrobie (dysbakterióza) → průjmy, hypovitaminóza, pseudomembranózní kolitida, stafylokoková enterokolitida o ovlivnění dietou, rostlinná strava potlačuje anaeroby (Bacteroides, Peptococcus, Clostridium) → ↑ fakultních anaerobů, laktobacilů a bifidobakterií – příznivě ovlivňuje riziko kolorektálního karcinomu o probiotika – produkty obsahující 1 nebo více živých bakteriálních kultur (Lactobacilluc acidophilus, L. bulgaricus, Streptococcus termophilus, Enterococcus faecium) Bakterie - střevo Aerobní, fakultativně aerobní: • G-tyčinky (enterobakterie) o E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus vulgaris/mirabilis, Providentia • G+ tyčky o Bacillus cereus/subtilis • G+ koky: o Enterococcus faecalis/faecium/durans o Staphylococcus epidermidis o Streptococcus sanguis, salivarius • G- koky: o Neisseria catarrhalis Anaerobní • G- tyčky: o Bacteroides fragilis/oralis/coagulans o Leptotrichia buccalis • G+ tyčky: o Lactobacillus acidophilus/casei/fermentum o Bifidobacterium adolescentis, longum, breve, bifidum, o Propionibacterium acnes o Clostridium perfringens, difficile • G+ koky: o Peptostreptococcus anaerobius, productus o Peptococcus niger • G- koky: o Veillonella parvula, alcalescens ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 6.FLÓRA 6 VAGINA • zevní genitál - podobné osídlení jako kůže – gram+ koky (Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Sarcina), Candida • osídlení vaginy se mění s věkem o po narození převládají lactobacily o prepubertální věk - flóra zevního genitálu o puberta: lactobacily (měly by převažovat, klíčový význam - ↓pH) • kvantitativně by měly převažovat laktobacily - fermentace glykogenu → mléčná kys. (pH 4-5), produkce H 2 O 2 aj. → potlačení ostatní mikroflóry • stav vaginálního epitelu, sekrece glykogenu, složky mikroflóry: ovlivněno hormonálně (estrogeny, změna během menstruace) • vaginální laktobacily - soubor druhů: Döderleinův laktobacil • lactobacily: acidophilus (56%), fermentum (16%), casei (8%), leichmannii (5%) • rovnováha může být velmi snadno posunuta o sexuálně přenosné nemoci o přemnožení některých minoritních složek mirkoflóry → přemnožením kvasinek (potlačení zdravé mikroflóry hormonálními vlivy , antibiotiky, přehnanou hygienou)→ kandidová vulvovaginitida (Candida albicans) o přemnožení E. coli, anaerobů: Mobiluncus sp., Gardnerella vaginalis o Gardnerella vaginalis → specif. původce bakteriálních vaginóz (vazký sekret s rybím zápachem) – příčiny převážně hormonální – diagnostika možná kultivačně a tzv. KOH testem (průkaz aminů a merkaptanů); terapie: úprava hormonálních hladin a zdravé mikroflóry • další podm. patogeny vaginální flóry: o Streptococcus agalactiae – ženu neohrožuje, ale vážné infekce novorozenců, o Staphylococcus aureus - toxin syndromu toxického šoku (TSST), do mikroflóry z tampónů, vložek MOČOVÉ ÚSTROJÍ • za fyziologické se považuje pouze osídlení konečné části uretry o kožní mikroflóra (Staphylococcus epidermidis, korynebakterie) o střevní enterokoky a enterobakterie KREVNÍ OBĚH • neměly by být přítomny žádné bakterie • při jejich průniku, rychle eliminovány Také sterilní: CNS, oko, středouší a vnitřní ucho, ledviny, kosti, klouby ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 2. 1 7. FAKTORY PATOGENITY A VIRULENCE BAKTERIÍ PATOGENITA A VIRULENCE • patogen = mikrob schopný vyvolat poškození hostitele, primární i příležitostné patogeny, poškození přímým působením nebo imunitní odpovědí hostitele • patogenita = schopnost daného druhu mikroba způsobit poškození hostitele • virulence = schopnost daného kmene mikroba způsobit poškození hostitele vyjádřená kvantitativně nebo poměrně ve vztahu k ostatním mikrobům o počet mikrobů nutných k vyvolání onemocnění = infekční dávka o např. LD 50 (50 % letální dávka) – tj. množství mikrobů, které usmrtí 50 % nakažených pokusných zvířat o hodnoty ovlivněny různou vnímavostí pokusných zvířat, liší se svým momentálním stavem, výživou, věkem, genetickou výbavou • výjimky - řada primárních bakterií někdy infikuje tělo bez příznaků onemocnění (nosičství salmonel a Neisseria meningitidis, ve střevě Clostridium perfringens), někdy způsobeno malým množství patogenu • někdy onemocnění vyvolávají jen určité kmeny - běžný komensál E. coli - některé sérovary vyvolávají závažná onemocnění, též Haemophilus influenzae FAKTORY (NÁSTROJE) VIRULENCE • bakteriální složky (produkty) → poškození hostitele, vznik onemocnění • různé faktory, působí v různých úrovních, stádiích onemocnění a různými mechanismy 1. Adhesiny • přilnutí (adheze) a vazba mikroba na hostitelskou buňku • podílí se větši na vnějších struktur bakterií • nespecifická adheze o glykokalyx, teichoové kys. • specifická adheze o fimbrie → tropismus k určitému typu bb. o př. Neisseria gonorrhoeae - sliznice urethry o E. coli - epitel moč. měchýře • nefimbriální adhesiny: o pouzdro - adheze klebsiel k mukusu na epitelu, Pseudomonas aerug. - epitel dých. traktu o bičíky - E. coli, Salmonella Typhimurium, Vibrio cholereae - enterocyty o proteiny vnější membrány - protein F, M Streptococcus pyogenes; vláknitý hemaglutinin Bordetella pertussis - epitel horních dých. cest ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 2. 2 2. Invasiny • proniknutí mikroba do hostitelových tkání (buněk) • např. porušení zubní skloviny působením kyselých produktů (kys. mléčné) produkovaných ústními streptokoky → proniknutí bakterií do dentinu, do krevního oběhu • enzymy - narušením struktur tkání - hyaluronidasa Streptococcus pyogenes • paracytóza = pronikání bakterií spoji mezi bb. epitelu - Haemophilus influenzae • do buněk různými mechanismy: o změna uspořádání cytoskeletonu (aktin. vláken) v bb. hostitele - yersinie, salmonely, shigelly, Listeria monocytogenes o proniknutím buněčnými mikrotubuly - Campylobacter jejuni o vynucenou fagocytózou (jinak nefagocytující bb. epitelu) - salmonely, shigelly, yersinie, legionelly, chlamydie • dle invazivity lze bakterie rozdělit na: o extracelulární (klostridia) o množící se na mukózním povrchu (Staph. aure.) o fakultativně intracelulární parazité (legionelly, listerie) o obligátní intracelulární parazité (rickettsie) 3. Impediny • umožňují vyhnout se obranným mechanismům hostitele o zabránění aktivace komplementu (složky C3b) pomocí pouzdra  Streptococcus agalactiae - pouzdro ze sialové kyseliny  Streptococcus pyogenes - pouzdro z neimunogenní hyaluronové kyseliny o inhibice složky kompelementu proteasami  Pseudomonas aeruginosa, Porphyromonas gingivalis, Streptococcus agalactiae o zabránění zničení ve fagosomu makrofágů  Neisseria gonorrhoeae – vazba na povrch monocytů bez opsonizace pomocí proměnlivých Opa proteinů své vnější membrány → inhibují oxidativní mechanismus ničení fagocytovaných bakterií  Mycobacterium tuberculosis - udržuje vyšší pH ve fagosomech → brání lytickému účinku 4. Moduliny • poškození hostitele vyvolávají nepřímo - stimulací produkce cytokinů • cytokiny (TNF α, IFN γ, IL-12) → signální molekuly pro funkci různých obranných mechanismů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 2. 3 • TNF-α a IL-1β - silně prozánětlivé - zvýšená koncentrace ovlivňuje kardiovaskulární sys. → hypotenze či jiné oběhové dysfunkce → smrtelný septický a toxický šok • složky mající vliv na produkci cytokinů o lipopolysacharid (endotoxin) G- bakterií o peptidoglykan G- i G+ o lipoteichoové kys. G+ o lipoproteiny mykobakterií o peptidy, proteiny, toxiny - vliv na činnost buněk vazbou na jejich receptory CD14-TRL • bakteriální superantigeny → polyklonální aktivace T-lymfocytů → cytokiny a IL zodpovědné za syndrom kapilárního úniku 5. Agresiny • přímé poškození tkání nebo funkce hostitele • bakteriální enzymy a toxiny TYPY BAKTERIÁLNÍCH INFEKCÍ A ONEMOCNĚNÍ • onemocnění a infekce nejsou synonyma • infekce = přítomnost cizího organismu v hostiteli, nemusí vyvolat onemocnění • onemocnění = stav opaku zdraví • klasifikace do různých kategorií - podle místa projevů (kožní, střevní, močové, atd.), zdroje, způsobu nákazy, průběh a závažnost onemocnění o inaparentní (subklinické)  žádné klinické příznaky, např. asymptomatická gonorrhoea u žen o latentní (dormantní)  spící, obvykle označován stav nosičství, př. nosičství tyfových bacilů o náhodné  vniknutí patogenu (primární) z rezervoáru (člověk, zvíře, potrava, voda) o zoonózy  náhodné infekce vyvolané mikroby, jejichž rezervoárem jsou zvířata o primární  infekční agens je primárním patogenem, vyvolá samo a bezprostředně onemocnění  př. shigellová dysenterie o příležitostné (oportunní)  obvykle příslušníky rezidentní nebo transientní fyziologické flóry (oportunní patogeny)  např. při oslabení obranných mechanismů, při proniknutí mimo místo svého fyziologického výskytu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 2. 4 o sekundární  exogenní nebo endogenní infekční agens → patogen v organismu oslabeném jinou infekcí  př. bakteriální infekce horních cest dýchacích a pneumonie, nasedající na virová onemocnění těchto orgánů, komplikující chřipku o smíšené  více infekčních agens  př. hnisavá onemocnění (Veillonova flóra) o akutní  často z plného zdraví, během několika hodin či dní, trvají několik dní až týdnů; př. záškrt o chronické  několik měsíců až let  př. tuberkulóza a lepra o lokalizované  omezené na jeden orgán (ohraničenou část)  př. hnisavá onemocnění kůže (Staphylococcus) o generalizované  roznesení (diseminace) infekčního agens do různých orgánů nebo celého těla, př. bakterémie o pyogenní  provázené tvorbou hnisu  mnoho bakterií - stafylokoky, streptokoky, nesporulující anaeroby atd. o retrográdní  infekce vznikající průnikem infekčního agens do orgánů proti proudu tekutiny  př. infekce močových cest (E. coli) o fulminantní  infekce, které se rychle šíří ve formě epidemií až pandemií  př. plicní forma moru (Yersinia) KOCHOVY POSTULÁTY • problém - určení původce onemocnění mezi velkým počtem bakterií – 1884 to vyřešil Robert Koch (práce o původu TBC a antraxu) • jeho nálezy později zformuloval F. G. J. Henle a vytvořil Klasické Kochovy postuláty • KLASICKÉ KOCHOVY POSTULÁTY o určují, zda je daný mikrob původcem daného onemocnění  daný mikrob ve všech případech onemocnění, přítomen i v lézích tohoto onemocnění  mikrob by měl být kultivován v čisté kultuře na umělých médiích ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 2. 5  infekce citlivého zvířete daným mikrobem by měla vyvolat podobné onemocnění  z nemocného zvířete a z lézí by měl být mikrob opět izolován • MOLEKULÁRNÍ KOCHOVY POSTULÁTY o modifikované (Stanley Falkow, 1988) Klasické postuláty, protože v řadě případů nešly použít (nelze kultivovat na umělých půdách, není citlivé zvíře)  sekvence nukleové kys. charakteristická pro předpokládaného patogena přítomna ve většině případů onemocnění, převážně v postižených orgánech a ne v orgánech zdravých  sekvence by neměla být přítomna ve zdravých individuích  vyléčení by mělo vést k poklesu množství této sekvence  přítomnost této sekvence u zdravého individua by měla předpovědět jeho následné onemocnění  nálezy této sekvence by neměly být reprodukovatelné • neplatí pro fyziologickou flóru ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 8. 1 8. FAKTORY VIRULENCE BAKTERIÍ; BAKTERIÁLNÍ EXOTOXINY, ENTEROTOXINY A SUPERANTIGENY FAKTORY VIRULENCE • bakteriální složky (produkty) → poškození hostitele, vznik onemocnění • různé faktory, působí v různých úrovních, stádiích onemocnění a různými mechanismy 1. Adhesiny • přilnutí (adheze) a vazba mikroba na hostitelskou buňku • podílí se většina vnějších struktur bakterií • nespecifická adheze o glykokalyx, teichoové kys. • specifická adheze o fimbrie → tropismus k určitému typu bb. • nefimbriální adhesiny: o pouzdro, bičíky, proteiny vnější membrány 2. Invasiny • proniknutí mikroba do hostitelových tkání (buněk) • např. porušení zubní skloviny působením kyselých produktů (kys. mléčné) • enzymy - narušením struktur tkání - hyaluronidasa Streptococcus pyogenes • paracytóza = pronikání bakterií spoji mezi bb. epitelu - Haemophilus influenzae • do buněk různými mechanismy: o změna uspořádání cytoskeletonu (aktin. vláken) v bb. hostitele o proniknutím buněčnými mikrotubuly - Campylobacter jejuni o vynucenou fagocytózou (jinak nefagocytující bb. epitelu) - salmonely, shigelly, yersinie, legionelly, chlamydie 3. Impediny • umožňují vyhnout se obranným mechanismům hostitele o zabránění aktivace komplementu (složky C3b) pomocí pouzdra o inhibice složky kompelementu proteasami o zabránění zničení ve fagosomu makrofágů 4. Moduliny • poškození hostitele vyvolávají nepřímo - stimulací produkce cytokinů • cytokiny (TNF α, IFN γ, IL-12) → signální molekuly pro funkci různých obranných mechanismů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 8. 2 • TNF-α a IL-1β - silně prozánětlivé - zvýšená koncentrace ovlivňuje kardiovaskulární sys. → hypotenze či jiné oběhové dysfunkce → smrtelný septický a toxický šok 5. Agresiny • přímé poškození tkání nebo funkce hostitele • bakteriální enzymy a toxiny EXOTOXINY • proteiny obvykle s enzymatickou aktivitou vylučované z bakteriálních bb. do okolí a schopné vazby na specifické receptory cílových buněk, které následně poškozují • produkovány Gram+ i Gram- bakteriemi • většinou termolabilní (inaktivace varem) • řada z nich může být detoxifikována při zachování antigenní struktury např. formaldehydem – využití při přípravě toxoidů (anatoxinů) používaných k imunizaci • produkce toxických proteinů je kódována chromozomálně, na plazmidech, nebo je vázána na specifického bakteriofága • produkce je ovlivňována koncentrací iontů (Fe, Ca, Mg) • toxicita velmi velká, působí rozmanitě • dělení podle účinku o neurotoxiny (botulotoxin, tetanospazmin) o enterotoxiny (choleragen, enterotoxiny E. coli, stafylokokové enterotoxiny) o proteolytické toxiny (proteinasy) o cytotoxiny (cytolysiny), hemolysiny (sfingomyelinasa, lecithinasa) o hydrolytické enzymy (kolagenasa, hyaluronidasa, streptokinasa) o superantigeny - pol yklonální aktivace T-lymfocytů (toxin syndromu toxického šoku , exfoliativní toxin, M-protein) o komplexní toxiny (antraxový toxin z Bacillus anthracis) • dělení podle místa zásahu o reakce s membránou eukaryotní buňky, kterou poškozuje – cytolytické o pronikají po vazbě na specifický receptor do cytoplazmy, kde ovlivňují fyziologii buňky – intracelulárně působící Cytolytické toxiny • extracelulární proteiny, působí přímo na membrány eukaryot. bb. • poškození buněčné membrány: o enzymovou hydrolýzou membránových fosfolipidů - štěpí fosfatidylcholin a sfingomyelin ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 8. 3  C fosfolipasa - Clostridium perfringens → intravaskulární hemolýza při myonekrose  C sfingomyelinasa - Staphylococcus aureus  C lecithinasa - Pseudomonas aeruginosa  D sfingomyelinasa - Arcanobacterium haemolyticum → poškození endotelií a membrány trombocytů, vzniká intravaskulární koagulopatie a šok o tvorba pórů v buněč. membráně po vazbě na cholesterol  oxigenlabilní hemolysiny - Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, klostridie, bacily, Listeria monocytogenes  tetanolysin - Clostridium tetani  listerolysin - předchozí mají v patogeneze onemocnění zanedbatelný význam, listerolysin je uvolňován listeriemi z vakuol do buněč. cytoplasmy  streptolysin O - kardiotoxický o povrchově aktivní hemolysiny  delta lysin - Staph. aureus o insercí do lipidové buněčné dvojvrstvy tvořící póry  α-toxin Staph. aureus - schopnost porušovat ery i jiné bb, působí dermonekrosu • také uvolňují z bb. mediátory, které iniciují zánět a jiné změny (srážení krve) Intracelulárně působící toxiny • mechanismus působení má 3 fáze: o vazba toxinu na specif. receptory na membráně vnímavých buněk o translokace toxinu přes membránu o interakce se substrátem v cytoplasmě • tvoří řetězce se 2 funkčními částmi: fragment A (enzymově aktivní) a fragment B (váže se na receptor) • celá molekula enzymově inaktivní (proenzym), toxická po průniku do buňky • fragment A sám netoxický • fragment B se váže na receptor → naštěpení, redukce disulfidických vazeb → fragment se rozdělí → fragment A dovnitř, B zůstává venku Toxiny s transferázovou aktivitou o katalyzují ADP-ribosilaci cílového proteinu v buňce o 3 kategorie dle proteinu, který je modifikován: 1. vazba ADP-ribosy na elongační faktor 2 → zástava proteosyntézy, úhyn  difterický toxin  A toxin - Pseudomonas aeruginosa ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 8. 4 2. vazba ADP-ribosy na regulační složky adenylátcyklasy → zvýšená produkce cAMP  cholerový toxin  termolabilní enterotoxin E. coli  toxin Bordetella pertusis 3. produkt Clostridium botulinum typ C2 a C3 (odlišný od botulotoxinu)  nemá prokazatelný podíl na toxicitě  také iota toxin Clostridium perfringens Neurotoxiny o botulotoxin a tetanospasmin → zvláštní skupina IC působících toxinů o Botulotoxin  z potravy do střeva, krevního oběhu → neurosmuskulární ploténky → na motorické části vyvolá presynaptický blok uvolňování ACh → irevebrzibilní ochabnutí svalů, smrt v důsledku paralýzy dýchacích svalů  botulismus - i jako důsledek přemnožení Clostridium botulinum - v GIT, kontaminace rány o Tetanospazmin  lokální infekce anaerobním Clostridium tetani  vychytáván nervovými zakončeními → retrográdně do šedé hmoty předních rohů míšních → do bb. → blokuje uvolňování inhibičních neurotransmiterů → křeče příčně pruhovaných svalů  vazebný fragment se může uvolnit → zvyšuje aktivaci kardiovaskulárních sympatických mechanismů, náhlá příčina smrti ENTEROTOXINY • zvláštní kategorie exotoxinů • produkovány a vylučovány do prostředí Gram+ i Gram- bakteriemi • působí lokálně na střevní sliznici, vyvolávají průjmy a dehydrataci • proteiny resp. oligopeptidy různé délky • termostabilita různá • některé mohou být částečně detoxifikovány • enterotoxin Vibrio cholerae (choleragen) o nejzávažnější a nejlépe prostudovaný o tzv. cytotonický enterotoxin o z 5 identických subjednotek B a subjednotky A, která po průniku do buněk střevního epitelu aktivuje produkci cAMP s důsledkem hyperselekce vody a elektrolytů • Shiga enterotoxin (produkovaný Shigella dysenteriae, boydii, flexneri, sonnei) a Shiga- like enterotoxin (produkovaný některými sérovary E.coli) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 8. 5 o cytotoxické o pronikají do střevní mukosy, způsobují ulcerace a inhibují proteosyntézu • enterotoxiny Clostridium difficile, perfringens a Bacillus cereus o poškozují střevní epitel, zánětlivá reakce, kolitidy, průjmy • enterotoxiny Staphylococcus aureus o bazické proteiny resistentní k proteolytickým enzymům GIT o lokální neurotoxiny (peristaltika, průjmy) • další producenti enterotoxinů: Yersinia enterocolica... SUPERANTIGENY • samostatná skupina toxinů • příklady o enterotoxiny a toxiny toxického šoku Staphylococcus aureus o pyrogenní toxiny a další toxiny tvořené Streptococcus pyogenes o superantigeny mykopolazmat a pseudomonád o enterotoxin Clostridium perfringens o některé antigeny vázané na bakteriální buňku – M protein Streptococcus pyogenes, komponenta Mycobacterium tuberculosis, Yersinia enterocolitica a Yersinia pseudotuberculosis • obdobné aktivity mají některé virové proteiny • aminokyselinové řetězce • nevyžadují pro svou interakci s imunitním systémem zpracování antigen prezentujícími buňkami • schopny vázat se na receptor T-lymfocytů v oblasti V beta domény receptoru na T- lymfocytech a vázat se na beta-2-doménu MHC II makrofágu • počet T-lymfocytů, s kterými mohou reagovat, je podstatně vyšší než u běžných antigenů • po vazbě indukují celkovou obrannou reakci účinně a v širokém spektru • působí polyklonální aktivaci • indukují cytotoxickou aktivitu • reagují i s receptorem pro antigen na membráně lymfocytů • hl. projev aktivity - imunomodulační účinek o kvalita a rozměr určovány množstvím superantigenu, ale i časovým vztahem k ovlivňovanému antigenu o protilátková odpověď je potlačována superantigenem, pokud jeho podání předchází aplikaci antigenu o protilátková odpověď je stimulována, pokud je superantigen podán následně po antigenu • spoluúčast superantigenů na vzniku autoimunitních onemocnění • vazba superantigenu na MHC II na makrofázích a žírných buňkách → uvolňování interleukinu 1, TNF, leukotrienů, interleukinu 2 a gamma interferonu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 8. 6 • zvyšují citlivost k účinku endotoxinu G- bakterií • stafylokokové enterotoxiny – příčina tzv. otravy z potravin • superantigeny – spojovány s reumatoidní artritidou - v patogenezi se uplatňují autoprotilátky a cytokiny ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 9. 1 9. Základní nástroje a metody ovlivňování správného používání antibiotik v komunitě a nemocnici Antibiotika jsou látky, které inhibují růst (množení) mikroorganismů = bakteriostatická antibiotika, nebo je usmrcují – baktericidní antibiotika. Základním požadavkem ATB terapii je: optimální antimikrobiální účinek za minimální účinek na hostitele = vysoká selektivita účinku. Nežádoucí a toxické účinky toxické účinky – po vysokých dávkách, při vyšší citlivosti na ATB (většinou se jim dá předejít, případně zmírnit projevy) dorgie – potřeba pátrat v anamnéze biologické účinky – změnou přirozené bakteriální mikroflóry kůže či sliznic (často při podávání širokospektrálních antibiotik např. ampicilin, tetracyklin) Faktory ovlivňující léčbu 1. Správná volba antimikrobiálních látek chronické infekce – správná diagnoza, identifikace původce → cílená atb terapie akutní infekce – empirická léčba (bez průkazu původu) život ohrožující infekce – navodit dostatečný účinek, co nejrychleji Rozšiřující se paleta ATB a nedostatečný přehled o jejich přínosu pro terapii svádí lékaře k předepisování léků se zbytečně širokým spektrem a silným účinkem → rozvoj mnohočetné rezistence. 2. Doba léčby - předčasně ukončená ATB terapie je jedním z hlavních důvodů, který se podílí na vzniku rezistence 3. Velikost dávky – dána charakterem infekce a vlastnostmi ATB, akutním stavem a věkem nemocného 4. Cesta podání 5. Vhodná kombinace léčiv 6. Monitorování ATB terapie ATB - rezistence Rezistence bakterií vůči antimikrobiálním látkám je jedním z nejzávažnějších problémů antibiotické terapie. Široké spektrum zavedení antibiotik do klinické praxe vytváří selekční tlak podmiňující přežívání a šíření rezistenčních kmenů. Vývoji rezistence napomáhá neuvážené jednání lidí včetně lékařů: ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 9. 2  přidávání antibiotik do krmiva zvířat  předepisování antibiotických přípravků při banálních onemocnění  volný prodej S častým výskytem multirezistence se setkáváme hlavně v nemocnicích. Rozvoj rezistence je mož né částečně omezit dodržováním racionální terapie (administrativní opatření, ponechání antibiotik v rezervě, vyšetření citlivosti na antimikrobiální látky). Nejčastější chyby v ATB léčbě Podaní antibiotik :  u neinfekčních stavů  u běžných respiračních onemocnění (většinou banální virózy)  před odběrem materiálu  předčasná změna antibiotik  zbytečná prodloužená terapie (pochybení pacienta)  menší dávka antibiotika (vznik rezistenčních klonů)  použití širokospektrých antibiotik, kde by stačilo užší spektrum  použití injekční formy, kde by stačila perorální (nákladné, nepříjemné pro pacienta)  použitím kombinace antibiotik, kde by stačilo pouze jedno  nedostatečný počet mikrobiálních vyšetření (úsporné důvody) Zásady správného užívání antibiotik Evropské středisko European Centre for Disease Prevention and Control a americký úřad Food and Drug Administration zveřejnily v boji proti antibiotické resistenci několik hlavních zásad pro správné užívání antibiotik.  Nevynechávejte dávky a užívejte svůj přípravek tak, jak je předepsáno.Antibiotika jsou nejúčinnější pouze v tom případě, že je budete užívat pravidelně dle rozpisu zdravotnického pracovníka. Užívejte antibiotika po celou dobu stanovenou zdravotnickým pracovníkem.  Je důležité využívat celé balení léčivého přípravku, i když se již cítíte lépe. Pokud se léčba zastaví příliš brzy, nemusí léčivo zničit všechny bakterie. Tj. můžete opět onemocnět a zbývající bakterie mohou získat rezistenci vůči antibiotikům, která jste užívali. Nesnažte se antibiotika „ušetřit si“.  Léčivo je určeno pro konkrétní infekci, konkrétní osobu a konkrétní dobu užívání. Neužívejte zbytky léčivého přípravku.Vezmete-li špatné léčivo, můžete zpomalit vhodnou léčbu a vaše infekce se může naopak zhoršit. Neužívejte antibiotika před epsaná pro jiné osoby.Nemusejí být vhodná pro vaše onemocnění, mohou oddálit správnou léčbu a mohou váš stav zhoršit. Pouze zdravotnický pracovník může určit správnou léčbu infekce. Promluvte si se zdravotnickým odborníkem. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 9. 3 Ptejte se zejména tehdy, pokud si nejste jisti, kdy je použití antibiotika vhodné nebo jak jej máte užívat. Nevyužívejte k tomu pouze lékaře, ale ptejte se v nejlépe dostupném místě zdravotní péče – ptejte se ve vaší lékárně! ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 10. 1 10. Základní farmakodynamické a farmakokinetické pojmy antibiotik (MIC, MBC distribuce MIC v populaci bakterií, hraniční koncentrace antibiotika, maximální koncentrace, maximální dávka, AUC/MIC, t nad MIC, možnosti zvýšení aktivity antibiotika - dávka, interval) Farmakodynamika = jak léčiva působí Sleduje závislost účinku léčiva na jeho množství. Efekt závisí na fyzikálně-chemických vlastnostech léčiva a jeho schopnosti na navázání na cílové struktury (receptory, enzymy,...). - Obecná farmakodynamika = popis obecně platných zákonitostí účinků látek a jejich mechanizmů. - Speciální farmakodynamika = popis účinků u konkrétních skupin nebo jednotlivých léčiv. Farmakokinetické metody se zabývají časovou závislosti pobytu léčiva v organizmu. Vycházejí z analýzy koncentrací léčiva a jeho metabolitů v dostupných tělních tekutinách (nejčastěji krev, moč a sliny). Nejdůležitější jsou informace: • množství léčiva, které dosáhlo systémového oběhu a o rychlosti, s jakou se tak stalo (biologická dostupnost) • distribuci léčiva v organizmu • rychlosti eliminace léčiva • využívají k predikci koncentrace léčiv a k individualizaci dávkování MIC = Minimální inhibiční koncentrace (MIC) = je nejmenší koncentrace antimikrobiální látky, která inhibuje viditelný růst mikroorganismu - ZASTAVUJE MNOŽENÍ MIC ukazuje míru rezistence mikroorganismů na antimikrobiální látky, a tedy je základní mírou účinku antimikrobiálního činidla proti organismu. Postup 1. Daný kmen naočkujeme do jamek mikrotitrační destičky s médiem, kde se v řadě zvyšuje přidaná koncentrace antibiotika; 2. inkubujeme přes noc; 3. pozorujeme zákal nebo čirost, je-li zákal, bakterie je rezistnetní, je-li medium čiré, tak růst byl potlačen a odečítáme MIC M = minimální I = inhibiční C = koncentrace ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 10. 2 Úkolem je, stanovit na základě zákalu a čirosti v mikrotitrační destičce, obsahující různou kon cen tra ci ant ibio tika , zda bak teri e ros te (po zor uje me zák al), zda bakterie neroste (jamka zůstává čirá, tzn. bakterie je inhibována antibiotikem a neroste) Závěry: Stanovili jsme MIC pro bakterie, která je 8. Dále můžeme pozorovat, že bakterie jsou rezistentní vůči antibiotiku Ampicilin → rostou v dané jamce (vidíme, že je jamka zakalená). Bakterie ENTC je rezistentnější již při vyšších koncentracích antibiotika, naopak bakterie Bakterie ENTC je rezistentní Bakterie STPN je rezistentní MIC = 8 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 10. 3 STPN potřebuje menší dávky antibiotika k tomu, aby mohla růst. MBC = Minimální baktericidní koncentrace =je nejmenší koncentrace látky potřebná k usmrcení mikroorganismu. USMRCUJE - Ve vzorku musí být usmrceno alepoň 99,9 % buněk. - MBC se nepoužívá tak často jako minimální inhibiční koncentrace (MIC). - Protimikrobiální látka je obvykle považována za baktericidní, pokud není MBC více než čtyřikrát větší než MIC Postup Při praktikách stanovujeme vyočkováním média s různými koncentracemi antibiotika z dilučního stanovení MIC na destičku s krevním agarem. 1. Očkovací hřeben namočíme v benzinalkoholu a sterilizujeme nad plamenem. 2. Hřeben namočíme do jamek v první polovině antibiotické destičky a infikovanými jehlami se dotkneme povrchu agaru na destičce s krví. To samé opakujeme s druhou polovinou antibiotické destičky a destičky s agarem. 3. Destičku s krevním agarem kultivujeme do druhého dne při 37 °C. Aby účinek antibiotika in vivo byl dostatečný, je třeba, aby minimální koncentrace antibiotika v cílových tkáních odpovídaly hodnotám MIC a MBC. . Vysoké koncentrace nebývají pro terapeutický efekt přínosné, naopak zatěžují nemocného riziky nežádoucích a toxických reakcí. U většiny antibiotik je pro terapeutický efekt důležitá doba expozice. Významnou vlastností některých antibiotik (aminoglykosidů a β-laktamů) je postantibiotický efekt (PAE). Tím se rozumí doba, po kterou přetrvává zástava množení bakterií za podmínek, kdy bakterie už nejsou vystaveny účinkům antibiotika (není měřitelná koncentrace antibiotika v tělesných tekutinách či tkáních). Podstata tohoto jevu není dosud spolehlivě vysvětlena. Hraniční koncentrace Citlivost se vyšetřuje diskovou metodou – stanoví se MIC antibiotik + pro každé antibiotikum a skupinu bakterií stanovíme ještě hraniční koncentraci = tj. udává rozhraní mezi citlivostí a rezistencí = jmenuje se to break-point ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 10. 4 FARMAKODYNAMIKA = zaměřuje se na vztah mezi koncentrací a účinkem antibiotika Účinek závislý na koncentraci - Aminoglykosidy Maximální koncentrace poměr maximální plazmatické koncentrace a MIC (Cmax/MIC) - Optimim 8-10 Maximální dávka AUC/MIC = dána poměrem velikosti plochy pod křivkou v čase 0–24 h a MIC (AUC/MIC) - Optimum je 125 - Pokuj je nižší – mohou vzniknout rezistentní kmeny ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 10. 5 Účinek závislý na čase t nad MIC = čas po který je sérová koncentrace antibiotika vyšší než MIC Mezi látky, závislé na čase patří například: betalaktamy, makrolidy, linkosamidy, kdy u těchto antibiotik je účinek závislý na časovém intervalu – sérová koncentrace volného na bílkoviny nevázaného antibiotika převyšuje hodnotu MIC pro daný bakteriální kmen. možnosti zvýšení aktivity antibiotika - dávka, interval Příklad u aminopenicilinu: Účinnost léčby závisí na době, po kterou je hladina antibiotika v ložisku nad hodnotou minimální inhibiční koncentrace – proto pro posílení efektu léčby je výhodnější zkracovat intervaly mezi dávkami než zvyšovat velikost dávek. - Lepší zkracovat intervaly ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 11. 1 11. Genetická podstata rezistence (vrozená/přirozená), podmínky pro udržení rezistence v populaci bakterií) Rezistence = je odolnost mikroorganizmů vůči působení antibiotika. Reistenci můžeme dělit na: 1. primární = odpovídá geneticky podmíněné necitlivosti bakterií na dané antibiotikum bez ohledu na event. předchozí kontakt s antibiotikem (aminoglykosidy v monoterapii nepůsobí na anaerobní infekce - nezná antibiotikum – nebyl kontaku 2. sekundární = vzniká až v průběhu antibiotické terapie nebo následkem předchozího podávání antibiotika. V přítomnosti antibiotika se selektují rezistentní kmeny, které se nacházejí v každé velké bakteriální populaci. - Rychlost rozvoje sekundární rezistence závisí na frekvenci mutací a na množství bakterií s určitým stupněm rezistence. - Zná antibiotikum – vyvinula si rezistenci 2.1. Sekundární rezistence má dva typy: a) penicilinový typ (multiple step mutation) vzniká po dlouhodobém podávání některých antibiotik – např. penicilinu, chloramfenikolu, bacitracinu. b) streptomycinový typ (one step mutation), s rychlým vznikem vysoce rezistentních kmenů je znám u streptomycinu, erytromycinu, linkomycinu, rifampicinu. Podmínky pro udržení rezistence v populaci bakterií Rezistence může být přenosná → zprostředkovaná plazmidy (tzn., že má charakter sekundárního typu).  častější u gramnegativů Genetický materiál může být předáván z jednoho mikroorganizmu na druhý:  konjugací (spojením bakterií a translokací DNA)  transdukcí (DNA plazmidu je převzata do bakteriálního viru a je jím přenesena do další bakterie). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 11. 2 Obecné mechanizmy rezistence:  omezená penetrace antibiotika do bakteriální buňky, např. bakterie mají kanály, kterými vstupují antibiotika dovnitř do buňky, když si ale usmyslí, že budou rezistentní, sníží se exprese těchto kanálů, takže antibiotika nebudou mít takovou šanci dostat se do buňky  změna cílové struktury (receptoru),  metabolické změny v bakteriální buňce, které zabrání účinku antibiotika na cílových strukturách,  enzymatická inhibice/inaktivace antibiotika. Tab. č. 3 Přehled mechanizmů rezistence na nejčastěji používaná antibiotika Antibiotikum Mechanizmy rezistence Beta-laktamová produkce beta-laktamáz snížení permeability buněčné stěny změna penicilin-vazebných proteinů Aminoglykosidy a makrolidy snížená vazebnost na ribozómy snížení permeability buněčné stěny produkce inaktivujících enzymů Chloramfenikol snížení vazebnosti na cílové ribozómy snížení permeability buněčné stěny zvýšení aktivity chloramfenikol-acetyltransferázy Tetracykliny snížený transport k ribozómům aktivní buněčný eflux (vylučování antibiotika z buňky) Chinolony rezistence DNA-gyrázy snížení permeability buněčné stěny aktivní buněčný eflux Sulfonamidy, Trimetoprim rezistence syntetázy kyseliny listové rezistence reduktázy kyseliny dihydrolistové snížení permeability buněčné stěny Zkřížená rezistence = současnou necitlivost mikroorganizmů na antibiotika, která mají podobnou chemickou strukturu a stejný mechanizmus účinku. - Při oboustranně zkříženém typu rezistence na jedno antibiotikum znamená rezistenci i na antibiotikum druhé (penicilin G a V nebo tetracykliny navzájem). - Při jednostranně zkříženém typu rezistence může být citlivost baktérií ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 11. 3 vůči jednomu z antibiotik zachována (meticilin a penicilin G – stafylokoky rezistentní na penicilin G nemusí být rezistentní na meticilin; meticilin- rezistentní stafylokoky jsou zcela určitě rezistentní na penicilin G). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 12. 1 12. Metody vyšetření citlivosti na antibiotika (principy diskových a dilučních metod, podmínky pro spolehlivost výsledků, limitace, interpretace) Léčba mikrobiálních infekcí je často spojena s použitím antibiotik. V dnešní době existuje široké spektrum antibiotik, proto existují v mikrobiologii metody sloužící k určení nejvhodnějšího, a tím i nejúčinnějšího druhu antibiotika. METODY Využívají se antibiotika (ATB) v sestavách, která jsou volena jak dle druhu zpracovaného materiálu (moč, sputum, výtěr, ...), tak dle vyšetřovaného druhu bakterie. Výsledkem stanovení citlivosti testované bakterie k antimikrobním přípravkům (ATB) je tzv. antibiogram, který umožní výběr nejvhodnějšího antibiotika pro léčbu konkrétního pacienta. Dělíme na :  Difúzní metody (diskové)  Diluční metody Difúzní metody Jde o testy kvalitativní. Určíme jím buď citlivost, nebo rezistenci bakterie k danému ATB. Spočívá v difúzi ATB do agaru s naočkovaným bakteriálním testovaným kmenem. V případě potlačení růstu bakteriálního kmene antibiotikem dojde k vytvoření tzv. inhibiční zóny. Disková difúzní metoda Popis: Kvalitativní metoda jejíž výsledek nám říká, zda-li je antibiotikum účinné, nebo zda-li je testovaný kmen k ATB rezistentní. Změříme velikost inhibičních zón, porovnáme s normou a stanovíme, jestli je kmen citlivý nebo rezistentní na dané antibiotikum. Výsledek:  Testovaný kmen je k antibiotiku rezistentní: tzn. že ATB difundující z ATB disku nezastaví růst bakteriálního kmene a nedojde k vytvoření inhibiční zóny.  Testovaný kmen je na ATB citlivý: tzn. že ATB difundující z disku zastaví růst bakteriálního kmene a dojde k vytvoření inhibiční zóny. Zde je však potřeba vycházet z referenčních hodnot. Velikost inhibiční zóny je menší než referenční rozmezí = bakterie je k ATB rezistentní Velikost inhibiční zóny je větší (překračuje) referenční rozmezí = bakterie je na ATB citlivá Provedení testu: 1. Z čisté, izolované kolonie, kterou chceme testovat připravíme suspenzi mikroba tak, že pomocí bakteriální kličky sejmeme kolonii bakteriálního kmene a přeneseme do ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 12. 2 fyziologického roztoku. Zde je potřeba dodržet stanovený zákal hodnocený pomocí McFarlandových jednotek. Doporučená hodnota zákalu je 0,5 McFarlanda. 2. Suspenzi mikroba naočkujeme pomocí sterilního tampónu na celý povrch agarové půdy, nejčastěji jde o Müller-Hintonovu půdu. 3. Pomocí speciálních dávkovačů přiklademe ATB disky 4. Kultivujeme – nejčatěji 24 hod./ 37 °C Po inkubaci se měří průměr inhibičních zón. Výsledek se porovná s tabulkou NCCLS a tak se zjistí, zda kmen je na antibiotikum citlivý nebo rezistentní. E-test Popis: Kvantitativní metoda, jejíž výsledek nám poskytne informaci o vhodné koncentraci antibiotika, která je proti testovanému kmenu účinná. Jde v podstatě o metodu určení minimální inhibiční koncentrace (MIC : Taková koncentrace ATB, která je schopna zastavit růst bakterie). Využívá se speciální proužek napuštěný rostoucími koncentracemi antibiotika, opatřený stupnicí. Výsledek: V případě citlivosti na ATB, se vytváří zóna inhibice růstu ve tvaru elipsy, která přetíná proužek s antibiotikem právě v místě udávajícím hodnotu MIC. Provedení testu: Provedení testu odpovídá postupu u diskové difúzní metody s tím rozdílem, že se nepoužívají ATB disky, ale již zmíněný proužek napuštěný ATB. Diluční metody Charakteristika: Jde o testy kvantitativní. Slouží ke zjištění minimální inhibiční koncentrace (MIC), tj. minimální koncentrace ATB, která je schopna zastavit růst bakterie. Jsou přesnější nežli difúzní metody. Princip: Spočívá v inhibici růstu bakterie danou koncentrací ATB. Popis: Používají se ATB ředěná tzv. geometrickou řadou. Takto naředěná ATB se smíchají s tekutým bujónem, který v tomto případě nahrazuje tuhou půdu (agar). Takto připravené roztoky ATB ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 12. 3 s bujónem se dávkují do mikrotitrační destičky (dnes se destičky i s ATB dodávají do laboratoře již připravené). - Rezistentní = Růst bakterie se projeví zákalem - Citlivý = inhibice bakterie ATB zákal mizí. Výsledek: Jamka, ve které dojde k zastavení růstu, je hodnocena jako tzv. minimální inhibiční koncentrace. Provedení: Do již připravené mikrotitrační destičky se naočkuje sledovaná bakterie. Následuje kultivace (nejčastěji 24 hod/ 37 °C) a odečet MIC. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 13. 1 13. Speciální metody pro vyšetření citlivosti na antibiotika (náročné bakterie, pomalu rostoucí bakterie, anaeroby, typické příklady špatně prokazatelné rezistence) K vypěstování kultury bakterií je nutné umístit vzorek do speciální půdy. Vyšetřování anaerobů je zvlášť obtížné, neboť již krátká expozice vzdušným kyslíkem je může zničit. K transportu aerobních a anaerobních bakterií tedy používáme odlišná média. Vzorek je transportován co nejrychleji do specializované laboratoře. Zde jsou bakterie připravovány a inkubovány v průměru po dobu 48 hodin při 35 °C (u pomalu rostoucích druhů bakterií je nutno prodloužit inkubaci na 7 až 14 dní). Potom jsou jednotlivé druhy rozděleny do speciálních selektivních půd s obsahem různých typů antibiotik a dále inkubovány. Morfologie jednotlivých kolonií je pro jednotlivé skupiny bakterií specifická. Základní kroky, jak správně nakultivovat bakterie: Vybrat dobrou půdu: Mueller Hinton agar (MHA)  nejpoužívanější, nízký obsah antagonistů antibiotik  MHA+ 5% ovčí krve  pro náročnější baktérie (pneumokoky, streptokoky,meningokoky)  krev- ovlivňuje výsledky citlivosti! Obohacené půdy pro některé náročnější baktérie- haemofily- HTM, gonokoky Čokoládový agar - je modifikace krevního agaru - vyrábí se přidáním krve do horkého agaru. Tepelnou lýzou se z krvinek uvolní některé růstové faktory jako hemin a NAD, proto je CHOC - vhodný pro kultivačně náročné bakterie, jako jsou například rody Haemophilus či Neisseria. - Narozdíl od KA na něm neprobíhá hemolýza. Ph půdy, výška půdy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 13. 2 Inokulum  Zásadním způsobem ovlivňuje výsledek diskové difuzní metody  Koncentrace inokula- 0,5-1 McFarlandova zákalového standardu (1,5-3x 10 na 8 buněk/ml)  Správné inokulum= splývavý růst kmene Vybrat správný disk  Sestavy antibiotik podle vyšetřované baktérie (doporučené sestavy-NRL pro antibiotika)  Základní a rozšířené řady  Sestavy antibiotik podle klinického materiálu  Terapeutické disky, diagnostické disky Inkubace, Prostředí , Vyhodnocení  Inkubace 18-24 hodin při 36 st.C, pomalu rostoucí i 7 – 14 dní  Aerobní, anaerobní, mikroaerofilní (5% CO2) prostředí  Hodnocení inhibiční zóny- porovnání s hraničními hodnotami pro citlivé kmeny  Kvalitativní a kvantitativní hodnocení Pomalu rostoucí bakterie:  Propionibacterium acnes je relativně pomalu rostoucí, typicky anaerobní grampozitivní bakterie spjatá s výskytem akné. Může způsobovat také chronickou blefaritidu a endoftalmitidu DISKOVÝ DIFÚZNÍ TEST = stanovení citlivosti bakteriálního kmene k antibiotikům. Vysvětlení: Diskový test je standardní metoda pro stanovení citlivosti kmene k antibiotiku. Výsledek je: citlivý nebo rezistentní, podle toho, je-li průměr inhibiční zóny kolem disku na tuhé půdě alespoň stejný, nebo naopak menší, než stanovená hranice. Je to metoda kvalitativní, nejde o měření stupně citlivosti: Zjišťuje se: - zda citlivost kmene odpovídá alespoň break-pointu (hraniční koncentraci, t.j. léčebně účinné, v organizmu pacienta dosažitelné koncentraci antibiotika) - Menší průměr inhibiční zóny signalizuje, že podávání tohoto antibiotika by bylo neúčinné - kmen je rezistentní - Průměry inhibičních zón odpovídajících break-pointům jednotlivých skupin antibiotik a bakterií jsou standardizovány ve formě tabulek, např. NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards). Testování citlivosti je nezbytné, protože bakterie mohou rezistenci nově získat ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 13. 3 Mutací Konjugací Trandukcí transformací Teorie difúzního testu: 1. Antibiotikum difunduje z disku položeného na povrch naočkované agarové půdy. 2. Přítomné bakterie se množí, poblíž disku se časem v důsledku přílivu antibiotika a podle stupně své citlivosti množit přestávají . 3. V určitém okamžiku a v určité vzdálenosti od disku však antibiotikum již nedokáže množení bakterií zastavit a ani pokračující příliv antibiotika mezitím narostlou bakteriální populaci již neohrozí 4. Zakládá se okraj inhibiční zóny, který se později ozřejmí dalším růstem bakterií. (Koncentrace antibiotika na okraji právě vznikající inhibiční zóny se jmenuje kritická koncentrace; pojem nemá klinický význam.) Na velikost zóny má vliv citlivost kmene, fyzikální vlastnosti antibiotika a půdy, tloušťka půdy, rychlost množení kmene. Čím se kmen množí pomaleji, tím je zóna při stejné citlivosti kmene větší. Je zřejmé, že nelze stanovit univerzální hraniční průměry inhibičních zón pro jednotlivá antibiotika. Chyby: Zjištěná citlivost je arteficiálně vyšší, je-li agarová půda příliš tenká, event. má-li kmen sníženou růstovou rychlost, došlo-li k tzv. predifuzi antibiotika při pozdním vložení misek do termostatu nebo při jejich pomalém prohřívání (přeplněný termostat), či bylo-li řídké bakteriální inokulum. Kmen se naopak zdá být rezistentnější, je-li použitý disk exspirován, je-li půda příliš tlustá, event. je-li použito příliš husté inokulum. Rovněž nestandardní složení půdy ovlivňující difúzi antibiotika může výsledek ovlivnit. Podmínky (disky, půdy) je tak nutno pravidelně testovat pomocí referenčních kmenů o známé citlivosti. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 14. 1 14. REZISTENCE BAKTERIÍ ZPŮSOBENÁ PRODUKCÍ INAKTIVUJÍCÍCH ENZYMŮ (beta-laktamová antibiotika, hyperprodukce beta-laktamáz, chromozomální, plazmidové beta-laktamázy, hlavní producenti u klinicky významných bakterií; aminoglykosidy, rozdíly v rezistenci k aminoglykosidům u koků a enterobakterií (sdružená rezistence); interpretace výsledků beta- laktamová antibiotika : - rezistence na ně vzniká rozkladem/modifikací ATB enzymy mikroba - β-laktamásy (penicilinásy): - jsou to enzymy, kódované na chromozomu, nebo na plasmidu - mohou být exoenzymem (vylučován do okolí = volné beta-laktamázy), nebo vázané v periplasmovém prostoru – chrání cílové penicilin-binding proteiny - produkují je: G+ i G- tyčky, koky, anaeroby i mykobakteria - geny determinující enzym jsou umístěné na na chromozomu, ale také na plazmidech (díky nim se v populaci zvýšil výskyt beta-laktamáz) - substrátem beta-laktamáz je β-laktamový kruh, který otevírají a převádí látku na neúčinnou - inhibitorem jsou β- laktamy – mají silnou afinitu k aktivnímu centru enzymu – vážou se tam a inhibují hydrolytickou aktivitu – VYUŽITÍ V PRAXI!  K. KLAVULANOVÁ, SULBAKTAM, TAZOBAKTAM  inhibitory umožňují působení ATB (ampicilin, amoxicilin, ticarcilin, piperacilin) i u původců produkujících β – laktamázy Klasifikace β laktamáz: (11 skupin) 1) indukovatelné enzymy, primárně lokalizované na chromozomu – preferenčně aktivní k cefalosporinům - Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa – indukován cefoxitinem, imipenem, aztreonamem - konstitutivní mutanty jsou stabilní a produkují enzym i bez indukce – nadprodukce enzymu – problém v léčbě 2) skupina primárně aktivní k penicilinům, ale i k cefalosporinům a. 8 podskupin – zařazena i plasmidová β laktamáza TEM- 1 G- tyček; oxacilinázy; karbenicilinázy - Klebsiella pneumoniae 3) metaloenzymy, neinhibované klavulátem β laktamázy s rozšířeným spektrem účinnosti: - ESLB (extended spectrum β lactamases) - derivují se z dosud existujících β-lactamas – liší se pouze obměnou AMK - charakteristická aktivita je vůči ceftazidimu, cefotaximu, aztreonamu β laktamázy s úplně rozšířeným spektrem účinnosti: - nejsou derivovány z předchozích - MIR- 1 – aktivní k cefotaximu, ceftazidinu, ceftriaxonu, cefmetazolu, cefotetanu a moxalaktamu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 14. 2 - β laktamáza MIR – 1 není citlivá k inhibitorům plasmidové βlaktamázy: - TEM-1 byla poprvé popsána u E. coli - první přenosná rezistence k cefalosporinům 3. generace – u Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens - přenos je umožněn díky plasmidům - rozšiřování substrátové specificity je hlavním problémem v rezistenci k βlaktamázám - v molekule se vyskytuje kritické místo pro vazbu β- laktamu a kritické místo pro hydrolýzu - záměnou AMK se upravuje šíře spektra působnosti aminoglykosidy: - se rozkládají acetyltransferázami, adenyltransferázami, fosfotransferázami - geny enzymů jsou mezirodově přenášeny na plasmidech, transpozonech, integronech - rezistence k aminoglykosidům je dána: o sníženou permeabilitou o alterací cílové skupiny o alterací molekuly aminoglykosidů - modifikace aminoglykosidu: o acetylací aminoskupin, o fosforylací o nukleotidylací hydroxylových skupin molekul - enzymy acetylující aminoskupiny aminoglykosidů – nejčastější příčina rezistence o př.: AAC – determinovaný enzym na chromozomu - výskyt u Serratia marcescens, Enterococcus faecium - typ I: acetyluje a udílí rezistenci k amikacinu o může se vyskytovat i na plasmidu u G- bakt. - typ II. udílí rezistenci ke gentamicinu – hl. u Pseudomonad o 50% čeledi Enterobacteriaceae – nesou tento enzym ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 15. 1 15. REZISTENCE K MAKROLIDŮM A K LINKOSAMIDŮM (HLAVNÍ PŘÍČINY REZISTENCE, EFLUX) Makrolidy - makrolidy jsou bakteriostatická antibiotika, na některé kmeny působící i baktericidně - přírodí lítky se v praxi příli neužívají - polosyntetické deriváty, které byly odvozeny od přírodní předlohy, mají výhodnější farmakokinetické vlastnosti Struktura - makrolidy mají povahu glykosidů - chemicky charakteristické: - 14 až 16ti četný makrocyklický lakton - ketonická skupina na makrocyklu - hydroxylové skupiny na makrocykl; - glykosidicky navázaný aminocukr (dimethylaminohexosa – desosamin, mykaminosa, forosamin) a neutrální cukr (kladinosa, mykarosa) - cukrem je vždy 6-deoxyhexosa - makrolidy jsou látky bazického charakteru, ale jejich bazicita není natolik silná, aby omezovala jejich vstřebávání z GIT - použ ívají se většinou ve formě solí - chemická struktura je odlišná od penicilinů a cefalosporinů, proto je možné je použít při přecitlivělosti na β-laktamy Mechanismus účinku - makrolidy inhibují syntézu bílkovin a to reverzibilní vazbou na 50S podjednotku ribozomu Antimikrobiální spektrum - na makrolidy jsou citlivé G− (pertuse a difterie) i G+ mikroorganismy (stafylokoky), anaeroby (kromě Bacteroides fragilis), spirochety a intracelulární parazité (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia trachomatis) Farmakokinetika - u pozdějších generací je tkáňově orientovaná farmakokinetika = lepší průnik do tkání a sekretů - mají význačnou distribuci s výjimkou CNS - pronikají placentou a do plodu - exkretují se do žluči, kde mohou dosáhnout 50-násobku hodnot nalezených v plazmě - k exkreci dochází také močí - sedování makrolidů v krvi či případné snižování dávky je nutné pouze u velmi těžkých poruch funkce ledvin Farmakodynamika - jejich účinek je nezávislý na koncentraci, v nižších koncentracích bakteriostatický, ve vysokých baktericidní - je lépe nepodávat makrolidy u pacientů se sníženou funkcí jater Rezistence Rezistence je mezi makrolidy zkřížená a může být způsobena: - metylací rRNA a díky tomu snížení afinity makrolidů k 50S podjednotce ribozomu; - efluxem (aktivním transportem z buňky); - enzymaticky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 15. 2 Zástupci:Clarithromycin,Erythromycin,Spiramycin, Roxithromycin, Clarithromycin, Azithromycin LINKOSAMIDY - jsou antibiotika používaná zejména k léčbě G+ infekcí - patří sem linkomycin a klindamycin Mechanismus účinku - linkosamidy inhibují syntézu bílkovin vazbou na 50S podjednotku ribozomu - Antimikrobiální spektrum - Působí zejména na G+ bakterie jako jsou stafylokoky a streptokoky - dále jsou účinná proti anaerobům, některým G− tyčinkám - rezistentní jsou Clostridium difficile, Neisseria, hemofily a jiné Farmakokinetika - Klindamycin se po p.o. podání dobře absorbuje - proniká do tělesných tekutin a tkání včetně kostí - malý je však průnik do mozkomíšního moku; je vylučován ledvinami Farmakodynamika - účinek klindamycinu je nezávislý na koncentraci Rezistence - mechanismem vzniku rezistence je úprava ribozomů Indikace - varianta β-laktamů u pacientů s přecitlivělostí na penicilin - léčba G+ a anaerobních infekcí - osteomyelitida způsobená S. aureus, infekce kloubů a šlach - infekce necitlivé na jiná protistafylokoková antibiotika. - nemocniční použití u nemocných s infekcemi kostí a měkkých tkání (nitrobřišní smíšené aerobně anaerobní infekce v kombinací s aminoglykosidy) hlavně u infekcí, které vznikly v souvislosti s chirurgickým zákrokem v dutině břišní - lokálně u acne vulgaris ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 16. REZISTENCE NA ATB 1 16. HLAVNÍ MECHANIZMY REZISTENCE U KLINICKY VÝZNAMNÝCH BAKTERIÍ K ATB VOLBY (STAFYLOKOKY, STREPTOKOKY, PNEUMOKOKY, HEMOFILY, GONOKOKY, MENINGOKOKY, E. COLI, SALMONELY, KLEBSIELLY, PSEUDOMONÁDY) - rezistence bakterií k běžně používaným antibiotikům je problémem léčby bakteriálních infekcí - rezistentní kmeny vznikají mimo jiné díky neuvážené ATB léčbě - jednotlivé druhy bakterií uplatňují různé mechanizmy rezistence – mezi nejčastější patří produkce penicilinasy a jiných betalaktamáz, změna PBP (penicilin-binding proteins) a aktivní eflux ATB 1) Stafylokoky - lékem první volby byl dříve penicilin - kmeny získaly přenosem plasmidů (gen blaZ) schopnost tvorby penicilinasy = enzym, který hydrolyticky rozkládá betalaktamový kruh penicilinů - dnes je na pecilin rezistentní 80–90 % kmenů S. aureus - podobný mechanizmus rezistence na další betalaktamová ATB - v praxi používání inhibitorů betalaktamázy společně s účinnou látkou nebo penicilinasa-rezistentní peniciliny - rezistence na vankomycin díky abnormálně silné vrstvě stěnového peptidoglykanu (VISA) - v roce 2002 izolován první VRSA kmen (S. aureus zcela rezistentní na vankomycin), rezistence získáním genu van A z enterokoků!! 2) Streptokoky - lékem volby je penicilin a. S. pyogenes - občas komplikace – pokud současně infekce kmeny produkujícími betalaktamázu, pak použití jiných ATB (erytromycin, klindamycin, linkosamidy, tetracyklin). b. S. pneumoniae - Penicilin rezistentní kmeny – přenos genetické informace plasmidovou konjugací nebo bakteriofágovou transdukcí - v ČR 10 % kmenů rezistentních na penicilin - mechanizmus rezistence – změna ve struktuře PBP (penicilin-binding proteins), neprodukují betalaktamázu - účinné intravenózní podávání vysokých dávek penicilinu, amoxicilinu, cefalosporiny, erytromycin c. Viridující streptokoky - stále častěji rezistentní na penicilin, další betalaktamy, cefalosporiny a erytromycin; - používá se cefotaxim, vankomycin ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 16. REZISTENCE NA ATB 2 3) Hemofily - k terapii doporučován ampicilin, amoxycilin - přibývá kmenů produkujících betalaktamázu, v takovém případě k terapii požíváme cefalosporiny, chloramfenikol, kotrimoxazol 4) Gonokoky - dříve dobře citlivé na penicilin, dnes kmeny produkující penicilinasu; - terapie: ofloxacin, azitromycin 5) Meningokoky - terapie: velké dávky penicilinu i.v. nebo i.m. - výskyt kmenů produkujících penicilinasu, v těchto případech terapie chloramfenikoly, kotrimoxazolem, cefalosporiny 6) Klebsielly - primárně rezistentní na ampicilin, nemocniční kmeny multirezistence - produkují karbapenemázy (inaktivuje mnoho betalaktamových ATB) - inhibuje cefalosporiny, peniciliny, karbapenemy 7) E. coli - extraintestinální infekce – terapie betalaktamy, fluorochinolony, aminoglykosidy - rezistence k betalaktamům – produkce betalaktamázy (genetická informace přenášena plasmidem) - dnes 60 % případů rezistence k aminopenicilinům, 15 % k cefalosporinům; - rezistence k fluorochinolonům mechanismem efluxu (aktivní odčerpání ATB z buňky pomocí membránových pump) nebo změnou cílových struktur (enzymy zodpovědné za replikaci bakteriální DNA) - v ČR rezistence k fluorochinolonům ve 25 % případů; - rezistence k aminoglykosidům modifikací ribozomů (methylace, adenylace), ty se stanou biologicky inertní pro aminoglykosidová ATB; - u nás 10 % případů rezistentní k aminoglykosidům 8) Salmonely - Mechanismu rezistence – bodové mutace nebo přenos genů (R-plasmid) - Salmonela Genomic Island – blok 43 genů, pět z nich kóduje rezistenci k ATB (ampicilin, chloramfenikol, streptomycin, sulfonamidy, tetracyklin) 9) Pseudomonády - Přirozená rezistence k penicilinům, betalaktamům - mechanismus rezistence – eflux - P. aeruginosa často multirezistentní. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 1 17. Obecné vlastnosti a terminologie mikromycet Mikromycety • Houby mikroskopických rozměrů • Spadají do velké říše hub (Fungi. Mycetes) • Jedná se o eukaryotní organismy, které dříve spadaly do říše rostlin • Houby x rostliny: odlišují se zejména nepřítomností chlorofylu a tím i neschopnosti fotosyntézy, stěna buněk hub obsahuje složité cukry (chitin, chitosan, mannany a glukany) → tyto látky mají diagnostický význam, neboť některá barviva (Rylux, Parkerův inkoust) se na ně specificky váží • Jedná se většinou o saprofyty MORFOLOGIE MIKROMYCET • Neobyčejně pestrá morfologie • 2 základní morfologické jednotky: blastokonidie (=oválná nebo kulatá buňka charakteristická pro kvasinky) a hyfa (=vlákno, může být různě větveno anebo obsahovat přepážky (=septa) nebo může být bez přepážek (coenocytická hyfa) • Soubor hyf = mycelium • Mycelium – 2 typy: vegetativní (= ukotvující houbu v substrátu) nebo generativní (= vzdušné) – nesoucí rozmnožovací struktury houby • CPM – přítomny steroidní látky (steroly – nezbytné pro život - jejich blokáda je založena na účinku řady antimykotik), výchozí látkou pro syntézu steroidních látek není cholesterol (jako u člověka) ale ergosterol • Schopnost střídat pohlavní a nepohlavní způsob rozmnožování → souvisí s tím vytváření sexuálních (teleomorfy) a asexuálních (anaformy) stadií • Pohlavní rozmnožovací elementy: o Pro sexuální rozmnožovací tělíska hub = spora o Vegetativní reprodukční částice = konidie • Mezi pohlavní rozmnožovací elementy náleží askospory, oospory a zygospory • Askospory: o Podoba váčků obsahující vždy sudý počet pohlavních buněk vybavených kompletní sadou chromozomů o Známá u většiny lékařsky významných mikromycet • Oospora: o Vzniká splynutím velké nepohyblivé samičí buňky s malou pohyblivou samčí buňkou → vzniká zygospora, kdy potomstvo nese znaky obou rodičů • Spájení hyf: zvláštní typ pohlavního rozmnožování (přiloží se samčí a samičí vlákno a vytvoří se můstek a dojde k výměně genů) • Asexuální rozmnožovací elementy nacházející se volně na vláknech nebo na hyfách o postupnou fragmentací koncových částí vláken vznikají arthrokonidie (mající obdélníkovitý tvar), u nepravých kvasinek rodu Candida se na koncích ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 2 arthrokonidií vytvářejí oválné či kulaté buňky, které jsou podobné mateřským buňkám = blastokonidie o Řada mikromycet je schopna množení pomocí silnostěnných kulatých útvarů, které mohou vznikat v průběhu hyf nebo na koncích = chlamydokonidie o U řady druhů vláknitých hub se hojně vyskytují mikrokonidie = kulovitá, oválná či hruškovitá tělíska rozmístěná jednotlivě nebo ve svazečcích kdekoli v průběhu hyf o Řetízkovitě uspořádané konidie aspergilů, penicilin a dalších vláknitých mikromycet • Asexuální reprodukční tělíska uzavřená v obalech či pouzdrech o Př. Sporangiokonidie zygomycet uzavřené ve váčku (sporangium), ten je umístěn na nosném sloupku – sporangioforu o Makrokonidie – mají různě silnou stěnu a jsou opatřené přepážkami, u dermatofytů a hub čeledi Dematiceae FYZIOLOGIE MIKROMYCET • Kultivace: o Nenáročné – Sabouraudův agar s 2-4% glukosou a s přídavkem antibakteriálních látek (potlačují růst doprovodné bakteriální flóry) o Jako antibakteriální látky se přidávají – chloramfenikol či gentamycin o Doporučuje se obohacení Sabouraudova agaru thiaminem, který povzbuzuje růst a pigmentaci řady vláknitých hub o Cykloheximid – přidává se k potlačení růstu nepatogenních saprofytických plísní, které by rychle přerostly pomalu se množící patogeny o Optimální kultivační teplota – 28-30 ̊C • Biochemická aktivita: o Např. identifikace kvasinkových hub – založena na asimilaci a štěpení cukrů a dusíkatých látek o Schopnost produkce enzymů a exolátek (elastasa, proteasy, lipasy, ureasa) → např. ureasový test – slouží k rozlišení Trichophyton rubrum a Trichophyton mentagrophytes • Antigenní struktura: o Vláknité houby – čím starší, tím více antigenů lze v průběhu hyf rozeznat (např. průkaz aspergilóz – kdy v časných stádiích je patrná pouze 1 precipitační linie a s prodlužující délkou trvání onemocnění se zvyšuje i počet precipitačních čar) • MYKOTOXINY o = látky, které produkují mikromycety o Uplatňují se v patogenezi TŘÍDĚNÍ MIKROMYCET o Kvasinkové mikromycety o Kvasinky (Rody: Candida, Cryptococcus, Blastoschizomyces, Geotrichum, Hansenula, ....), rod Pneumocystis o KVASINKY o Dříve se dělili na pravé a nepravé kvasinky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 3 o Pravé kvasinky – rozmnožují se pohlavně, za vhodných podmínek vytvářejí askospory, bazidiospory o Nepravé kvasinky (ostatní kvasinky) = kvasinkovité mikroorganismy, rozmnožují se výhradně asexuální cestou, ale dnes se postupně objevují pohlavní stádia (teleomorfy) – proto se od dělení na pravé a nepravé ustupuje o Morfologie: o kulaté, oválné až protáhlé buňky = blastokonidie, průměr 3-15 μm (podstatně větší než bakterie), z povrchu pučí dceřinné buňky o Některé rody kvasinek vytvářejí pseudomycelia a chlamydokonidie (Candida), výjimečně polysacharidová pouzdra (Cryptococcus) o Kultivace: o při 28-30 ̊C na Sabouraudově agaru → kolonie mají krémovitou strukturu a lesklý hladký povrch, pokud houba tvoří pouzdra, mají kolonie mukózní vzhled o při nižší teplotě – drsnější až vláknitý charakter (Geotrichum, Trichosporon), některé vyrůstají i při 37 ̊C o některé druhy vytvářejí pigmentace (růžové kolonie – rod Rhodotorula, oříškově narezavělé kolonie rodu Cryptoccocus neoformans nebo černě zbarvené u rodu Aureobasidium) o Obvyklá inkubace kvasinek je 5-7 dní o Biochemická aktivita: o dovedou asimilovat cukry a dusíkaté látky, na těchto vlastnostech jsou založeny testy pro identifikaci, výsledek schopnosti zkoumaného kmene asimilovat různé látky = auxanogram, výsledek schopnosti štěpit různé cukry = zymogram o Patogenita: o oportunní patogeny člověka o kvasinky mohou vyvolat mykózy povrchové i systémové o Patogeneze: o faktory, které se mohou podílet na rozvoji kvasinkových infekcí – DM, neuvážené podávání širokospektrých antibiotik (tetracykliny, cotrimoxazol, peniciliny), dlouhodobě zavedené katetry a cévky, vlivem nesprávného stravování (převaha cukrů a moučných výrobků) o Nepravé kvasinky (Candida) – mohou dlouhou dobu tiše vegetovat na sliznicích makroorganismu bez klinického projevu v podobě (blastokonidií) → pokud je tomuto pacientovi nasazeno širokospektré antibiotikum, tak spolehlivě vymýtí běžnou ochrannou mikroflóru a houby se stanou parazitickými a začnou se množit a invadovat do hlubších vrstev pokožky či sliz nice o Laboratorní diagnostika: o přímá detekce na základě mikroskopie, kultivace a identifikace o JEDNOTLIVÉ RODY KVASINEK: o ROD CANDIDA o Nejvýznamnější a nejčastější nález v klinických materiálech  Candida albicans • Nejvíce patogenní druh kandid ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 4 • Tvoří blastokonidie, hyfy, pseudohyfy, chlamydokonidie, zárodečné klíčky • Blastokonidie – oválné • Pseudohyfa – je tvořena pučícími buňkami • Chlamydokonidie – kulaté • Zárodečné klíčky – během prvních pár hodin kultivace, tenké trubicovité útvary pučící z blastokonidií • Všechny popsané útvary se barví grampozitivně  Kultivace: • Roste na krevním agaru (vyroste za 24 hodin) • Droboučké kolonie (voní po chlebě) • Sabouraudův agar – krémově zbarvené kolonie  Biochemie: • Využívá glukosu, kvasí se za tvorba CO2 • Auxanogram (schopnost využít různé druhy cukrů) x zymogram (schopnost kvasit různé cukry)  Rezistence: • Odolné vůči nízkému pH (nízké pH si vytvářejí při kvašení cukrů)  Antigenní struktura: • Nelze rozdělit Candidy podle antigenů, neboť stěna C. albicans je tvořena glukany a mannany  Patogeneze: • Není znám žádný faktor virulence • Schopnost rychlého klíčení ve tkáních • Tvoří proteázy, přítomnost adhezinů • Patogen za těchto podmínek: o U novorozenců (nedonošených) o Hormonální změny (těhotenství, DM, ..) o Při delším podávání antibakteriálních antibiotik, neboť naruší bakteriální flóru o Při oslabení imunity (imunosuprese, poruchy funkce leukocytů) o Při chirurgických a instrumentálních zákroků  Patogenita: • V malém množství přítomny v GITu, dospělých žen v pochvě • Klinický projev kandidózy: moučnivka (soor) – bílé splývající povlaky na sliznici úst a jazyka, hlavně u novorozenců a u AIDS • 2. nejčastější infekce – vaginální kandidóza • Kandidová oesophagitis (postižení sliznice zažívacího traktu, hlavně u nemocných s hematologickými malignitami) • Kvasná dyspepsie – vlivem antibiotické léčby (širokospektrá antibiotika) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 5 • Kůže – v místě zapářky – pod prsy, v podpaží, v tříslech, mezi prsty, na zadečku nepřebaleného kojence • Onychomycosis – infekce nehtů – začátek: zánětlivé zduření nehtového valu • Systémové kandidózy – vzácné – jde o cystitidu, pyelonefritidu, meningitidu, endokarditidu, infekce v souvislosti s intravaskulárními katétry • Respirační kandidózy - vzácnější • Chronická mukokutánní kandidóza – oportunní infekce kůže a sliznic spojené s defekty leukocytů nebo endokrinního systému  Terapie: • Používají se imidazoly (klotrimazol, bifonazol, oxikonazol)  Epidemiologie: • Kandidózy – endogenního původu • U novorozenců – zdrojem je matka  Laboratorní diagnostika: • Stačí mikroskopie (MOP VI) • Chromogenní agary – C. albicans vyrůstá v barevných koloniích o Ostatní kandidy:  Kandidy non-albicans (15 dalších druhů Candid, které mohou vyvolat onemocnění u člověka)  Non-albicans kandidy: • Candida tropicalis o Vyvolává infekce střeva a respiračního traktu, množí se na sliznici pochvy • Candida parapsilosis o Vyvolává endokarditidy, záněty zevního zvukovodu, endoftalmitidy, septické artritidy a peritonitidy • Candida glabrata • Candida guilliermondii o Endokarditidy, kožní kandidóza, onychomykóza • Candida zeylanoides o Napadá nehty • Candida krusei, Candida lipolytica, Candida kefyr, Candida lusitaniae o Fungemie • Candida dubliniensis o Rod Cryptococcus o Rezervoár: trus holubů, klecových ptáků a kanárů o Nevytvářejí pseudomycelia o Tvoří mohutná polysacharidová pouzdra o Kolonie opouzdřených kmenů – mukózní vzhled ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 6 o Cryptococcus neoformans  U oslabených vyvolává pneumonie, meningitidy a sepse  Rozlišujeme poddruhy: • C. neoformans varietas grubii (sérotyp A) • C. neoformans varietas gattii (sérotyp B a C) • C. neoformans varietas neoformans (sérotyp D) o Cryptococcus albidus o Cryptococcus laurentii o Rod Blastoschizomyces o Blastoschizomyces capitatus (dříve Trichosporon capitatum)  Infekce různého typu o Rod Geotrichum o Geotrichum candidum  Směs Oválných blastokonidií + cihlovité arthrokonidie  Infekce dýchacích cest, GITu  Často u lidí s DM, imunosupresovaných o Rod Hansenula o Hansenula anomala  Vyvolává katétrové sepse o Hansenula polymorpha  Chronická granulomatózní choroba – onemocnění mediastinálních uzlin o Rod Malassezia o Malassezia furfur (dříve Pityrosporum ovale)  Komenzál na kůži  Benigní onemocnění kůže – pityriasis versicolor  Katétrové sepse, imunokompromitovaní jedinci, u dialyzovaných způsobuje peritonitidu o Rod Rhodotorula o Růžové, oranžové a cihlově červené kolonie o Je blízký kryptokokům o Rhodotorula rubra  Způsobuje onychomykózy nebo infekce kůže a sliznice o Rod Saccharomyces o Nepatogenní pro člověka o Saccharomyces cerevisiae  Vaginální mykózy, pneumonie o Rod Torulopsis o Torulopsis glabrata  Izolován z cystitid u žen ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 7  Vyvolává endokarditidy, meningitidy o Rod Trichosporon o Trichosporon asahii (dříve Trichosporon beigelii, Trichosporon cutaneum) – vyvolává bílé piedry o ROD PNEUMOCYSTIS o Pneumocystis jiroveci o Podle českého parazitologa Otty Jírovce o Poprvé nalezen v plicích kojenců o Morfologie:  Trofozoiti: • Amébovitý tvar • Velikost 5 μm, tubulární výběžky  Cysty: • Elipsoidní až kulovitý tvar • Velikost 5 μm  Precysty: • Stádium mezi trofozoiti a cystou, kdy tenká stěna u trofozoita není ještě přeměněna na tlustou stěnu cysty o Patogenita a patogeneze:  Původcem pneumocystové pneumonie • Dříve považována za nemoc nedonošenců a podvyživených kojenců • Klinické projevy: potíže při dýchání, ↑ dechová frekvence, neklid, cyanosa, infiltrace plic, plicní emfyzém • U dospělých prakticky není • U imunokompromitovaných jedinců (AIDS, pacienti pod chemoterapií) • Trofozoiti: o Vdechnutí → nasedají na pneumocyty v alveolech a pomocí tubulárních výběžků se do nich zanořují o Uchycení parazita je velmi pevné → pro diagnostiku třeba bronchoalveolární laváž (BAL) o Dělí se příčným dělením, až zaplní celou dutinu alveolu → alveoly neplní svoji funkci → porucha při dýchání o Řez alveolem → shluky trofických forem → připomínají voštiny včelího plástu o BS trofozoitů se ztlušťuje a * silnostěnná cysta → zralé cysty praskají a jsou vykašlávána jaderná tělíska, které infikují dalšího jedince • Terapie: o Kotrimoxazol a pentamidin o Pentamidin ve formě aerosolu • Epidemiologie a prevence: o Zdroj nákazy – nemocný člověk ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 8 o Přenos kapénkovou infekcí o Inkubační doba – 2 měsíce • Diagnostika: o Přímý průkaz v BAL nebo barvení sputa (Giemsa, stříbření dle Grocotta,..) o Citlivější: imunofluorescence s monoklonálními protilátkami o Kultivace se nedaří 2. DIMORFNÍ MIKROMYCETY o Rody: Blastomyces, Coccidioides,Histoplasma, Paracoccidioides, Sporothrix • Morfologie: o 2 fáze růstu:  Za nižší teploty (do 30̊C) = vláknitá forma  Za vyšší teploty (35-37̊C) = kvasinkovitá forma • Obě fáze jsou příčinou infekce o Forma vláknitá (inhalační cestou, průnikem přes sliznice či kůži) o Kvasinkovitá forma (systémové infekce tkání a orgánů) • Kultivace: o Pomalý růst • Laboratorní průkaz: o Kultivace trvá 7-30 dnů o Nepřímý průkaz – komplementfixační reakce, imunodifuze nebo ELISA • ROD BLASTOMYCES: o Blastomyces dermatitidis  Původce blastomykózy • Endemická nemoc v USA • Nákaza: inhalací prachu obsahující konidie • Začátek: primární plicní nemoc → zhojí se spontánně • Častěji: kožní formy • ROD COCCIDIOIDES o Coccidioides immitis  Endemicky v USA  Kultivace trvá kratší dobu (za 3-5dnů)  Vláknitá fáze: rozpad na infekční arthrokonidie  Původcem kokcidioidomykózy • Postižení plic (u osob s AIDS) • Vykašlávání purulentního sputa, artralgie, horečka • ROD HISTOPLASMA o Histoplasma capsulatum  Endemicky v USA  3 variety: ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 9 • H. capsulatum var. Capsulatum • H. capsulatum var. Dubosii • H. capsulatum var. Farcinimosum – původce epizootické lymfadenitidy koní a mul • Způsob nákazy: stejný jako u předchozích rodů • ROD PARACOCCIDIOIDES o Paracoccidioides brasiliensis  Původce parakokcidioidomykózy = jihoamerická blastomykóza  Začátek: akutní postižení plic → pak disseminace do dalších orgánů  Postihuje muže nad 30 let, hlavně v S a J Americe • ROD SPOROTHIX o Sporothrix schenckii  Původce sporotrichózy – postižení různých tkání o Sporothrix cyanescens  Infekce kůže 3. VLÁKNITÉ MIKROMYCETY o Patří sem o Zygomycety (rody Absidia, Cunninghamella, rod Mucor, rod Rhizopus, rod Syncephalastrum) o rychle rostoucí hyalinní mikromycety tvořící konidie  konidie v řetízcích na vlákně – rod Aspergillus Paecilomyces, Penicillium, Scopulariopsis  konidie ve shlucích – rod Acremonium, Fusarium, Gliocladium, Trichoderma  konidie jednotlivě na vláknech – rod Beauvaria, Pseudoalescheria o mikromycety čeledi Dematiaceae  původci feohyfomykóz – rod Alternaria, Aureobasidium, Bipolaris, Cladosporium, Phoma  původci chromomykóz a eumykotického mycetomu – rod Cladosporium, Curvularia, Exophiala, Fonsecaea, Phialophora o Dermatofyty (rody Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton) • ZYGOMYCETY o Původci systémových mykóz o Saprofyté na rostlinných substrátech (obilné výrobky, ovoce) o Zygomykózy:  Rhinocerebrální a pulmonární, infekce popálenin, sepse, otomykózy zevního zvukovodu  Účinný: amfotericin B o Neseptované hyfy a kožíškovitý vzhled kolonií o Rostou mohutně, vzdušná mycelia o Tvoří mykotoxiny o Nejvýznamnější lékařsky: Mucor a Rhizopus ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 10 o ROD ABSIDIA:  Absidia corymbifera • Způsobuje zevní otitidy, pneumonie a infekce • Citlivé na antimykotika o ROD CUNNINGHAMELLA:  Cunninghamella bertholletiae • Infekce u osob s poruchami imunity • Původce nozokomiálních nákaz  Cunninghamella elegans, C. echinulata • Původci zygomykóz u člověka o ROD MUCOR:  Mucor piriformis a Mucor plumbeus • Vytvářejí větvené sporangiofory • Vyvolávají rhinocerebrální mykózy, otomykózy zevního zvukovodu, infekce popálenin • Antimykotika (mimo amfotericinu B) o ROD RHIZOPUS  Identifikační znak: deštníkovitý tvar a rýhované sporangiokonidie  Rhizopus arrhizus a Rhizopus microsporus • Škodí jako zástupci rodu Mucor o ROD SYNCEPHALASTRUM • RYCHLE ROSTOUCÍ HYALINNÍ MIKROMYCETY TVOŘÍCÍ KONIDIE o Dělí se na konidie v řetězcích na vlákně, konidie ve shlucích a kondidie jednotlivě na vláknech o KONDIDIE V ŘETĚZCÍCH NA VLÁKNĚ  ROD ASPERGILLUS • Rychle rostoucí mikromycety • Kolonie vynikají pestrou škálou pigmentů (zbarvení do žluta, žlutozelena, zelenomodra, hněda až černošeda) • Pigmentace je výrazná u kultur na Czapekově-Doxově agaru (chemicky medium se sacharózou a anorganickými solemi) • Septované hyfy zakončené konidiofory a na jejich zakončení nasedají výběžky (fialidy) které nesou řetízky pigmentovaných konidií • Patogenita: o Původci systémových mykóz – endokarditidy, plicní aspergilóza, abscesy,.. o Infekce povrchové – onychomykózy, otomykózy • Produkují mykotoxiny – poškozují játra a ledviny ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 11 o Nejznámější aflatoxin – akumulace v potravinách (arašídy, oříšky kešu, pistácie, datle, fíky, hrozinky) • Terapie: o Léčba itrakonazolem a vorikonazolem • Laboratorní průkaz: o Přímá mikroskopie tkáňových řezů stříbřených dle Grocotta nebo barvených hematoxylinem o Nepřímý průkaz – imunoelektroforéza, imunodifuze, ELISA • Původci infekcí u člověka: o Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A.terreus, A.versicolor  ROD PAECILOMYCES • Paecilomyces varioti o Původci: endokarditid, endoftalmitidy, mykotické hepatitidy a kožních infekcí • Paecilomyces lilacinus o Infekce oka  ROD PENICILLIUM • Pestré a rozmanité pigmentované kolonie • Rostou rychle • Mikroskopicky: vytvářejí rozštěpené fialidy s řetízky konidií připomínající štětec (český název – plíseň štětičková) • Druhy: Penicillium camemberti, Penicillium candidum, Penicillium roqueforti → startovací kultury při výrobě sýrů • Tvoří mykotoxiny • Penicillium marneffei o 1. druh schopný vyvolat infekci u člověka o Čína, Vietnam, Laos o Infekce u nemocných AIDS (plíce, játra, kůže) • Penicillium expansum, Penicillium islandicum o Izolovány z onychomykóz, dermatomykóz  ROD SCOPULARIOPSIS • Scopulariopsis brevicaulis o Systémová onemocnění (plicní forma) o Povrchové infekce(dermatomykózy, onychomykózy) o Rezistence na antimykotika o KONIDIE VE SHLUCÍCH  ROD ACREMONIUM • Hepatitidy, onychomykózy  ROD FUSARIUM • Napadají potraviny a kontaminují klinický materiál ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 12  ROD GLIOCLADIUM • Saprofytické houby  ROD TRICHODERMA o KONIDIE JEDNOTLIVĚ NA VLÁKNECH  ROD BEAUVARIA  ROD PSEUDOALESCHERIA • Pseudoalescheria boydii o Původci: endoftalmitid, mykotických keratitid, abscesů rohovky, pneumonií, meningitid, kožních infekcí • MIKROMYCETY ČELEDI DEMATIACEAE o Přítomnost tmavého pigmentu melaninu v makrokonidiích o Původci: feohyfomykóz (rychle rostoucí), eumykotický mycetom a chromomykóz (pomalu rostoucí) o PŮVODCI FEOHYFOMYKÓZ  Infekce, kdy původci jsou v podobě septovaných mykotických vláken s tmavě pigmentovanou stěnou  ROD ALTERNARIA  ROD AUREOBASIDIUM • Aureobasidium pullulans  ROD BIPOLARIS • Sinusitidy s nosními polypy nebo alergickou rýmou  ROD CLADOSPORIUM • Cladosporium bautianum, Cladosporium trichoides o Původci abscesů v CNS  ROD PHOMA • Phoma minutella o Subkutánní feohyfomykóza o PŮVODCI CHROMOMYKÓZ A EUMYKOTICKÉHO MYCETOMU  V tkáni – sklerotická tělíska  Mycetom – ohraničená granulomatózní infekce kůže nebo podkoží, je způsoben vláknitými houbami  ROD CLADOSPORIUM • Cladosporium carrionii o Původce mycetomu a klasické chromomykózy  ROD CURVULARIA • Curvularia lunata o Saprofytické houby ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 13 o Původce infekcí u oslabených lidí (kožní infekce, onychomykózy, hepatitidy)  RODY EXOPHIALA, FONSECAEA, PHIALOPHORA • Původci keratitid, mycetomu, kožních mykóz • DERMATOFYTY o Keratinofilní houby o Původci infekcí kůže, vlasů, chlupů a nehtů o Až 90% onychomykóz na nohou o Morfologie:  Septovaná větvená vlákna o Kultivace:  2-6 týdnů  Spodina kolonií pestře pigmentovaná  Růst podorován přidáním thiaminu do půdy (Sabouraudův glukosový agar) o Biochemická aktivita:  Produkují exolátky (proteasy, lipasy, elastazu, ureasu)  Diagnostika: ureasový test – rozlišení Trichophyton mentagrophytes a Trichophyton rubrum o Patogenita:  Nízká pro člověka  Infekce kůže dermatofyty = tinea (tinea capitis, tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis)  Kožní léze – adheze konidií → průnik do stratum corneum  Faktory virulence: keratinolytické proteasy o Terapie:  Léčba dlouhá (až měsíce)  Antimykotika (terbinafin, triazoly – flukonazol, cyklopiroxolamin) o Laboratorní průkaz:  Přímý – mikroskopické preparáty barvené Ryluxem nebo inkoustem Parker  Kultivace Sabouraudova půda  Imunofluorescenční test – monoklonální protilátky proti antigenům dermatofytů o Zástupci:  Rody: Epidermophyton, Microsporum a Trichophyton  ROD EPIDERMOPHYTON • Epidermophyton floccosum o Pomalý růst o Vyvinuté kolonie za 4-5 týdnů o Napadá pouze nehty a kůži, NE VLASY  ROD MICROSPORUM • Rychle rostoucí: Microsporum canis, Microsporum fulvum, Microsporum gypseum, Microsporuum ferrugineum ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 17. OBECNÉ VLASTNOSTI A TERMINOLOGIE MIKROMYCET 14 • Pomalu rostoucí: Microsporum audouinii, Microsporum ferrugineum • Zoofilní infekce – původci infekcí kštice  ROD TRICHOPHYTON • T. rubrum o Infekce ovčích kopyt či koní o Onychomykózy a dermatofytózy • Rychle rostoucí (7 -12 dnů): o Trichophyton equinum, Trichophyton mentagrophytes • Středně rostoucí (14-20dnů): o Trichophyton rubrum  Nejčastější původce lidských dermatofytóz o Trichophyton tonsurans • Pomalu rostoucí (20-30 dnů): o Trichophyton megninii, T. verrucosum, T. violaceum ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 18. CHARAKTERISTIKA LÉKAŘSKY VÝZNAMNÝCH MIKROSKOPICKÝCH HUB 1 18. CHARAKTERISTIKA LÉKAŘSKY VÝZNAMNÝCH MIKROSKOPICKÝCH HUB MIKROMYCETY • Eukaryotní rostlinné mikroorganismy • Buňky mají pravé jádro s jadernou membránou, které se dělí mitoticky • Obsahuje mitochondrie • Plasmatická membrána – skládá se z lipidů, glykoproteinů, sterolů • BS neobsahuje peptidoglykan, ale chitin, glukany nebo manany • Často toxické → léčba pomocí antimykotik • Rezistence hub k ATB • Lékařsky významné houby jsou patogenní pro člověka a způsobují hluboké či povrchové mykózy. ROD CANDIDA • původci povrchových i systémových endogenních mykóz • Nejčastějším patogenem je Candida albicans, méně: C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis Candida albicans • Dimorfní houba – tvoří kvasinkové buňky = blastokonidie (oválné či kulaté), protáhlé blastokonidie – tvoří větvené řetízky = pseudohyfy • Tvoří pravé hyfy – složené z více buněk • Má schopnost germinace – tvorba zárodečných klíčků → jemná vlákénka vyrůstající z blastokonidií • Barví se podle Grama • Kolo nizuje orofarynx, rektum a méně kůži • Onemocnění – kandidóza o Nejčastější systémová mykóza o Vznikají u osob oslabených = tzv. sekundární mykóza o Primární mykóza – u zdravých lidí, kteří jsou infikování vysoce virulentními kmeny C. albicans • Sekundární kandidóza: o Predisponující faktory: a) snížení obranyschopnosti (celková těžká onemocnění: tumory, diabetes, špatná výživa, věk, vrozené i získané imunodefekty) b) léčebné a diagnostické zásahy (léčba kortikosteroidy, imunosupresivy, cytostatiky, širokospektrými antibiotiky, kontaminované infúzní roztoky, katetry) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 18. CHARAKTERISTIKA LÉKAŘSKY VÝZNAMNÝCH MIKROSKOPICKÝCH HUB 2 • Povrchové kandidózy: (superficiální) o Na kůži a na sliznici o Původce dermatomykóz, onychomykóz o Soor (moučnivka) - ústní sliznice- bílé povlaky DÚ u oslabených a nedonošených dětí o Orální kandidóza – u nemocných AIDS o Kandidová stomatitis – pomnožení kandid na zubních protézách o Vulvovaginitida u disponovaných žen - gravidita, diabetes,terapie ATB... o Kandidoza míst vlhké zapářky o Onychomykóza - onemocnění nehtů o Střevní dysmikrobie s průjmy • Diseminované a orgánové kandidózy o Šíření do tkání a krevní cestou - do plic, bronchů, GITu, ledvin, CNS. Zvláště závažné jsou kandidová endokarditida a sepse. o Kandidová sepse – často v terminálních stádiích těžkých chorob (u hemoblastóz – zhroucení obrany hostitele) o Kandidová endokarditis – má fatální průběh • Nozokomiální nákazy (NN) o Rizikové faktory: ↑ věk nemocných, imunodeficience, dlouhodobá neutropenie o Fungemie (kandidémie) - * z kontaminovaných venozních katetrů, infuzních roztoků, endoftalmitid z implantovaných materiálů a roztoků při operaci očí ROD CRYPTOCOCCUS Cryptococcus neoformans • Houba kvasinkového typu, netvoří pseudohyfy • Na povrchu mají hlenovité pouzdro • Pouzdro chrání kryptokoka proti zevním vlivům a proti fagocytóze • Původce primární mykózy u člověka, ale i sekundární mykóza u predisponovaných • Onemocnění – kryptokokóza o Je to systémová mykóza o U pacientů s AIDS o Postihují plíce, často hematogenní rozsev do různých orgánů, kostí a kůže, CNS (vede ke * akutní meningoencefalitis) o Léčba: amfotericin B ROD ASPERGILLUS • Vláknité houby (vlákna – hyfy děleny septy) • Rozvětvené hyfy tvoří mycelium ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 18. CHARAKTERISTIKA LÉKAŘSKY VÝZNAMNÝCH MIKROSKOPICKÝCH HUB 3 • Bazální mycelium vrůstá do kultivační půdy a čerpá z ní živiny. Vzdušné mycelium nese reprodukční orgány • Zástupci A. fumigatus, A. flavus, A. niger • Jsou to původci mykóz • Přenos: vzdušnou cestou - inhalací spór (mikrokonidií) Onemocnění: infekce (aspergilóza) a intoxikace a) aspergilóza • primární postižení dýchacích cest (nejčastější forma: ohraničený aspergilom, akutní pneumonie, u atopiků astma a bronchopneumonie) • sinusitidy, otitidy, pleuritidy, postižení očnice, CNS, povrchové tkáně • sekundární infekce u oslabených pacientů (maligní tumory, po léčbě imunosupresivy, ATB, místní poruchy v dýchacích cestách) s tendencí k rozsevu, prorůstání do cév • významní původci nosokomiálních nákaz b) intoxikace mykotoxiny (aflatoxiny) • hepatotoxické, karcinogenní • nejčastějším zdrojem jsou rostlinné produkty (obilniny, burské oříšky) Aspergily jsou také původci nozokomiálních nákaz (NN) • ohroženi pacienti se sníženou imunitou a po transplantacích • Vysoké riziko: operace na otevřeném srdci, kdy vniknutí zárodku plísně může vyvolat smrtelnou endokarditidu ROD HANSENULA Hansenula anomala • Vyvolává katétrové sepse ROD RHODOTORULA Rhodotorula rubra • Blízký kryptokokům • Původce onychomykózy nebo infekce kůže a sliznice ROD PENICILLIUM • Český název pro rod Penicillium štětičkovec vznikl tím, že tvar rozmnožovacího orgánu připomínal našim botanikům štětičky. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 18. CHARAKTERISTIKA LÉKAŘSKY VÝZNAMNÝCH MIKROSKOPICKÝCH HUB 4 • Zástupci rodu Penicillium byly využívány při výrobě plísňových sýrů • Penicillium camemberti – výroba sýrů (Camembert a Brie) • Penicillium candida – výroba sýrů • Penicillium marneffei o druh schopný vyvolat infekci u člověka o Infekce u nemocných AIDS (plíce, játra, kůže) • Penicillium expansum, Penicillium islandicum o Izolovány z onychomykóz, dermatomykóz DERMATOFYTA • Dermatofyty jsou vláknité houby, jež se živí keratinem, a proto napadají rohovějící buňky kůže, vlasy a nehty • Houby způsobující onemocnění kůže a nehtů u člověka • Dermatofyty jsou přirozené patogeny zvířat. Mohou se šířit na lidskou populaci nepřímým kontaktem. • Mezi dermatofyta patří 3 rody: Trichophyton, Epidermophyton a Mic rosporum. • Na člověku parazitují zástupci rodů Trichophyton a Microsporum. • Způsob přenosu: Spóry hub přežívají v bazénech, koupelnách, kobercích nebo botách, vypůjčené hřebeny, neprodyšné spodní prádlo • Původci mykóz nehtů, sliznic, kůže Kožní mykózy: • Atletická noha (tinea pedis) o Trichophyton rubrum - onemocnění pokožky mezi prsty o Postihuje meziprstní prostory → nejprve se začíná olupovat začervenalá kůže, která později maceruje, zbělá, ztlušťuje se a praská. o Na ploskách nohou a okrajích chodidel se kožní mykóza projevuje nenápadně ztluštělou, bělavou, olupující se kůží. Může se objevit zarudlá spodina náchylná k tvorbě prasklin. • Tříselná tinea (tinea inguinalis) o T. rubrum o Dermatofytické onemocnění třísel - přenesená infekce z kůže nohou a nehtů o Vzniká svědivé malé červené ložisko, jež se pomalu rozšiřuje do okolí vyvýšeným červeným lemem tvořeným pupínky a puchýřky. Ložisko v centru bledne a spontánně se vyhojuje, nabývá tedy prstenčitého uspořádání. Tinea se může šířit na stehno, hráz, podbřišek i genitál • Tinea těla (tinea corporis) o Houbová infekce trupu a končetin vzniká přenosem z jiných částí těla nebo po kontaktu s infikovaným zvířetem o Má stejný vzhled jako tříselná tinea ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 18. CHARAKTERISTIKA LÉKAŘSKY VÝZNAMNÝCH MIKROSKOPICKÝCH HUB 5 • Tinea rukou (tinea manus) o Mykóza rukou probíhá jako druhotná infekce při mykózy nohou. o Zpravidla se objevuje nenápadné zarudnutí dlaně a popraškovitě se olupuje o Zřetelněji se projevuje ve dlaňových rýhách. o Ruce svědí, jsou zarudlé. • Onychomykóza neboli tinea nehtu (tinea unguium) o Houbová infekce nehtů – často postihuje prsty nohou (palec a malíček) o Okraj nehtu se ztlušťuje, žloutne a začíná se drolit (odlučuje se nehet od lůžka) • Tinea hlavy (tinea capitis) o Microsporum canis o Dermatofytická infekce vlasaté části hlavy, obočí a řas postihuje hlavně děti školního věku. o Houby napadají zevní vlasovou pochvu, šíří se až k zárodečným buňkám vlasu a ničí tak celý vlasový váček. o Vytváří se silně červené olupující se ložisko s pupínky a puchýřky, které splývají v hrboly. o Vlasy se snadno tahem uvolňují, vlasové váčky zanikají a vzniká jizvící alopecie (plešatost). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 19. MYKOTOXIKÓZY 1 19. Mykotoxikózy • Onemocnění vyšších živočichů způsobené požitím mykotoxinů • Jedná se o chorobné stavy vyvolané metabolickými produkty hub (mykotoxiny) • Dělí se do 2 skupin: o Houbové intoxikace – stav vzniklý poškozením zdraví vlivem toxických látek hub (nejčastěji v plodnicích), nejčastější otravy vyvolané požitím plodnic makromycet (např. otrava muchomůrkou hlízovitou) o Vlastní mykotoxikózy – vyvolané toxickými metabolity uvolňovány do okolí, vyvolány mikromycetami, chronické, opakující se otravy nižšími dávkami mykotoxinů • Onemocnění: alimentární toxická aleukie, akutní srdeční beri-beri, endepická balkánská nefropathie,... • 3 klinické formy: o Akutní primární mykotoxikózy  Vznikají po požití vysokých dávek mykotoxinů  Může skončit smrtí o Chronické primární mykotoxikózy  Následkem dlouhodobého požívání menších až středně vysokých dávek mykotoxinů  Projevují se zpomalením růstu nebo sníženou schopností rozmnožování o Sekundární onemocnění  Vznikají po dlouhodobém požívání velmi nízkých dávek mykotoxinů MYKOTOXINY o = Toxické sekundární metabolity hub, které mohou kontaminovat široké spektrum potravin a krmiv o Producenti těchto nebezpečných přírodních kontaminantů vyvolávají různé toxické syndromy nazývané souhrnně mykotoxikózy o Látky poškozující orgány a tkáně o Cílovými orgány mykotoxinů jsou buňky jater, ledvin, plic a nervů, endokrinních žláz a buňky imunitního systému o Mykotoxiny nejčastěji kontaminují zemědělské plodiny (ječmen, seno, ovoce – hlavně jablka, fíky, burské oříšky, sušené luštěniny, rýži) Dělení dle toxických účinků: o Hepatotoxické (poškozují játra) o Nefrotoxické (poškozují ledviny) o Karcinogenní (způsobují nádorová onemocnění) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 19. MYKOTOXIKÓZY 2 Producenti mykotoxinů: o Zástupci rodů Aspergillus, Fusarium, Penicillium, Phoma,... ÚČINKY MYKOTOXINŮ: 1. AKUTNÍ A CHRONICKÁ TOXICITA • Aflatoxiny a ochratoxiny – hepatotoxické • Citrinin a ochratoxiny – nefrotoxické • Citreoviridin nebo kyselina penicilová – kardiotoxické • Některé toxiny vyvolávají svalový třes (tzv. tremorigenní toxiny), zvracení 2. CYTOTOXICITA • Pozorujeme na tkáňových kulturách – zástava mitózy a inhibice růstu (hlavně u aflatoxinů a cytochalazinů) 3. IMUNOSUPRESIVNÍ ÚČINKY • Mykotoxiny produkované houbami rodů Fusarium, mykotoxiny - aflatoxiny, kyselina mykofenolová a ochratoxin A 4. TERATOGENNÍ ÚČINKY A MUTAGENITA • Teratogenita aflatoxinum, citrininu 5. INSEKTICIDNÍ ÚČINEK • Aflatoxin, citrinin 6. ANTIMIKROBIÁLNÍ • Citrinin, kyselina mykofenolová, patulin Druhy mykotoxinů: 1. AFLATOXINY o Aflatoxiny – B1, B2, G1, G2 o Hlavní producenti aflatoxinů jsou mikromycety Aspergillus flavus a A. parasiticus o Kontaminují obilniny o Nejvyšší toxicita – aflatoxin B1 (hepatokarcinogenita, mutagenita) 2. STERIGMATOCYSTINY o Prekurzor aflatoxinu B o Produkován mikromycetami rodu Aspergillus (A. bipolaris, A. flavus, A. nidulellus, A. versicolor), zástupci rodu Chaetonium, Monocillium o Toxin poškozuje játra a ledviny, ale má také protirakovinné a antibiotické účinky 3. VERSICOLORIN o Mají slabou toxicitu vůči savcům 4. OCHRATOXINY o Zařazujeme sem: ochratoxin A, 4-hydroxyochratoxin A a ochratoxin α ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 19. MYKOTOXIKÓZY 3 o Nejvyšší toxicitu má ochratoxin A – produkován řadou druhů aspergillů a penicillií (kontaminují krmivo pro hospodářská zvířata), A. ochraceus, Penicillium chrysogenum, P. variabile, P. viridicatum o Ochratoxin A – silné nefrotoxické účinky, imunosupresivní účinek, teratogenní, cytotoxický a karcinogenní účinek 5. CITRININ o Metabolit Penicillium citrinum, P. expansum, P. implicatum,. o Produkují ho i aspergily (A. candidus, A. terreus) o Silný nefrotoxin, poškozuje metabolismus jater, má karcinogenní a mutagenní účinky 6. TRICHOTECENY o Produkovaný houbami rodů Cephalosporium, Fusarium, Trichoderma,. o Inhibují proteosyntézu 7. PATULIN o Produkovaný zástupci rodu Aspergillus, Penicillium, Paecilomyces o Karcinogenita, antimitotický účinek, antibakteriální 8. KYSELINA PENICILOVÁ o Produktem druhů z rodu Aspergillus, Penicillium, Paecilomyces o Účinky – protinádorové, protivirové, cytotoxické 9. KYSELINA MYKOFENOLOVÁ o Produkují ji zástupci rodu Penicillium (P. viridicatum, P. stolonifer) o Inhibuje syntézu purinů, mutagenní účinek 10. ZEARALENON o Tvořené zástupci rodu Fusarium o Kontaminují ječmen, oves, pšenici a obilniny o Biochemicky náleží mezi estrogeny o Má mutagenní účinky 11. CYTOCHALAZINY o Produkovány houbami rodů Zygosporum, Metarhizium o Neblahý vliv na buněčné dělení, fagocytózu, tvorbu mikrofibril a mikrotubulů 12. RUBROTOXINY o Penicillium rubrum, P. purpurogenum o Škodlivé změny v permeabilitě BM ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 19. MYKOTOXIKÓZY 4 13. ANTRACHINONY o Penicillium islandicum, zástupci rodu Aspergillus, Cladosporium MYKOTOXIKÓZY 1. AFLATOXIKÓZA o způsobená mykotoxiny Aspergillus flavus – běžné v teplejších oblastech USA o kontaminovaná kukuřice, arašídy o Aflatoxin B1 - nejsilnější známý přírodní karcinogen, způsobuje hepatotoxikózy, rakovinu jater o Účinky: o akutně toxické (blokáda syntézy bílkovin) o karcinogenní (vazba na RNA), teratogenní o imunosupresivní 2. ERGOTISMUS o 1. zjištěná mykotoxikóza u člověka - spojená s požíváním výrobků z obilnin (žita, prosa) napadených námelem (paličkovice nachová) o Je to v podstatě otrava toxiny plísně paličkovice nachové (Claviceps purpurea) o 2 formy onemocnění: gangrény nebo křeče; toxiny mají vazokonstrikční efekt → až gangréna tkáně, křeče, zvracení, svědění, bolesti hlavy, průjem, nekontrolované pohyby rukou o časté epidemie v okolí řek, v chladnějších oblastech (Porýní, S Amerika, ...) = obilí více náchylné na kolonizaci C. purpurea 3. BALKÁNSKÁ NEFROPATIE PRASAT o způsobená ochratoxinem A → postižení ledvin o Chorvatsko, Bulharsko 4. AKUTNÍ KARDIÁLNÍ BERI-BERI o Vyvolávající toxin – citreoviridin (produkován Penicillium citreoviride do rýže) o Toxin má jasně žlutou barvu, která je na rýži patrná ("žlutá rýže") o Projevy: o Křeče, paralýza, na srdci významná porucha rytmu – Wenckebachovy periody, může skončit až smrtí (zástava srdce v diastole) o Na rozdíl od beri-beri není léčitelné vitaminem B1 o Příznaky – ochrnutí končetin, nízký krevní tlak, dušnost, křeče, končí smrtí 5. ALIMENTÁRNÍ TOXICKÁ ALEUKIE (ATA) o Výskyt v obilném pásu (od jihu Sibiře až na Balkán) o Onemocnění je způsobeno T-2 toxinem nebo trichotheceny produkovanými mikromycety z rodu Fusarium ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 19. MYKOTOXIKÓZY 5 o Průběh onemocnění: o prudký nástup příznaků v místě vstupu (zpravidla trávicí ústrojí – záněty sliznice, zvracení, průjmy (i krvavé)) o po určité době zdánlivá úleva, pokles počtu krevních destiček a bílých krvinek o nemocní jsou sekundárně postiženi bakteriální infekcí, a to pro zdravého člověka neškodnou flórou, ohrožení života - krvácení (hrozí až vykrvácení žen během menstruace) o Mechanismus působení: o Blokáda syntézy proteinů o Poškozeny jsou především tkáně s vysokou metabolickou aktivitou a bohatou proteosyntézou o V dostatečné koncentraci může vyvolat také místní, nekrotizující účinky. o Narušení hemostázy (nedostatek bílkovinných koagulačních faktorů). o Některé toxiny navíc působí na příslušná centra v mozku a vyvolávají nechutenství, nauseu a zvracení o Příznaky u lidí: o podráždění ústní sliznice, slabost, horečka, poruchy spánku, pálení úst, zvracení, bolesti břicha, zničení krvetvorného systému (po několika týdnech), někdy smrt udušením (otok krku) 6. OCHRATOXIKÓZA o výskyt: celosvětově – popsána u lidí i zvířat (prasat) - ve 2.polovině 70.let zaznamenána i u nás o příčina: ochratoxin A v krmivu a potravinách o poškození ledvin (nefropatie) – degenerace ledvin. kanálků, glomerulů, poruchy ledvin, vliv na CNS (deprese), teratogenní účinky, karcinogenní účinky na ledviny a játra, inhibice proteosyntézy o Zdroj: cereálie - ječmen, rýže, pšenice, oves ÚSTNÍ ZKOUŠKA – Obecné vlastnosti parazitů 1 20. Obecné vlastnosti parazitů Mezi parazity řadíme prvoky, červy a členovce. Parazit je organizmus, který žije na úkor jiného organismu hostitele. Parazité mohou prodělávat celý vývoj v 1 hostileli (jednohostitelští paraziti), nebo střídají 2 a více hostitelů (vícehostitelští parazité). Parazité mohou být patogenní – např. parazit může způsobit až smrt svého hostitele (Trypanosoma gambiense). Prvoci a červi se uplatňují jako parazité tělních tkání či dutin (endoparazité), členovci se uplatňují spíše jako parazité tělních povrchů (ektoparazité) a to jako prostí trapiči člověka, či jako přenašeči (vektoři) virů, bakterií, prvoků a červů. Epidemiologie Parazitární onemocnění mohou kolovat pouze mezi zvířaty, mezi lidmi nebo mohou přecházet ze zvířat na člověka. Všechna onemocnění, která jsou přenosná na člověka ze zvířat se označují jako zoonózy. Rozšíření parazitů Někteří parazité jsou rozšířeni kosmopolitně (škrkavky), jiná jsou omezená na určitý typ klimatu (tropické parazitózy), na určité typy sociálního prostředí člověka (úroveň hygieny, typ potravy, chov domácích zvířat,..). Oportunní parazité jsou ti, kteří nenapadají běžně člověka, ale mohou se stát parazity u lidí za určitých okolností (stav imunitní nedostatečnosti při infekci virem HIV působícím AIDS). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – Obecné vlastnosti parazitů 2 Přenos parazitů Vstupní bránou je nejčastěji zažívací trakt (člověk se nakazí odolnými stádii parazitů – cysty améb, giardií, oocysty kokcídií, spory mikrosporidií, vajíčky roupů, škrkavek a tasemnic). Tyto nákazy úzce souvisí s hygienickou úrovní lidské společnosti, dostupností čisté vody,... → proto jsou některé parazitózy chorobami sociálními Zažívací trakt je vstupní branou infekce pro vývojová stádia parazitů, která jsou obsažená v potravě – nákazy masem, ty obsahují vývojová stádia Toxoplasma gondii (larvy tasemnice bezbranné), larvy svalovce stočeného Trichinella spiralis (larvy tasemnice škulovce širokého v rybím mase nebo po vypití vody, kde mohou být drobní korýši, buchanky – ty obsahují larvy vlasovce medinského) → tyto nákazy potom odrážejí alimentární zvyky (kulinářské) určitých etnických skupin, neboť pojídají málo upravená masa, ryby,.. Někteří parazité pronikají do těla přímo pokožkou (larvy parazitických červů – schistosom, měchovci, háďátka střevní) Někteří parazité jsou přenášeni na člověka hmyzími přenašeči (vektory), kdy infekční stádia jsou obsažena ve výkalech přenašeče (Trypanosoma druzi v tropických plošticích) nebo v jeho sacím ústrojí a odkud jsou inokulována do lidského těla (malarická plasmodia ve slinách komárů, africké trypanosomy ve slinách mouchy tse-tse). Prevence parazitárních nákaz Prevence vychází ze znalosti geografického rozšíření parazitů a znalosti jejich biologie (přenašeče,..) Význam parazitologie Nemoci způsobené parazity jsou jedny z nejčastějších lidských onemocnění. V ČR řada endemických parazitóz (trichomonóza, toxoplazsmóza, enterobióza). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – Obecné vlastnosti parazitů 3 Také cestovní ruch a migrace obyvatelstva přispívá k šíření nemoci (např. pandemie infekcí virem HIV způsobující AIDS). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 25. 1 25. Interakce viru a buňky, typy infekce, cytopatogenní efekty virů - schopnost viru infikovat buňku závisí na vnímavosti (přítomnost vhodných receptorů umožňujících adsorpci a penetraci virionu) a permisivnosti (buňka je metabolicky vybavena k realizaci úplného replikačního cyklu) k danému viru - nepermisivní buňky - vstup virionů do cytoplazmy - destrukce kapsidy - genom se může integrovat do chromosomů/latentně persistovat ve formě plasmidu - řada činitelů může změnit permisivitu buňky → aktivace latentní infekce (lymfokiny, hormony, prostaglandiny, neurotransmitery) - receptory pro tyto regulační proteiny jsou často na nervových buňkách a buňkách imunitního systému→ časté rezervoáry latentní virové infekce o lymfocyty: většinou nepermisivní pro lymfocytotropní viry - latentní persistence virových genomů; ↑ metabolická aktivita po stimulaci antigenů → kompletní cyklus replikace → produkce virionů např. u EBV, CMV, HIV o nervové buňky: opakovaná aktivace replikace viru v latentně infikovaných buňkách, při oslabení imunologické kontroly hostitele, např. rekurentní infekce HSV - latentní infekci vyvolávají zejména DNA viry a retroviry (RNA - SSPE, coxsackie B) Transformační účinek viru na buňku: - při transkripci a translaci časných genů - buněčné enzymy → i v nepermisivních buňkách → nahromadění nestrukturálních virových antigenů - strukturální proteiny se netvoří - infekce neproduktivní - některé časné virové polypeptidy → stimulují syntézu buněčné i virové DNA, integraci virové DNA do chromosomů a transformaci buňky= zrychlené dělení, ztráta kontaktní inhibice, změna antigenní struktury a fluidity membrány ÚČINKY VIROVÉ INFEKCE NA HOSTITELSKOU BUŇKU - omezují nebo zcela blokují buněčnou proteosyntézu - vazba na ribosomy, destrukce buněčné iRNA, změna vazebných vlastností ribozomů ve prospěch virové iRNA - stimulace/suprese syntézy buněčné DNA/buněčné dělení - virové genomy, produkty časné translace - transformační účinek - produkty virové replikace při infekci nepermisivních buněk - změny v antigenním složení povrchů hostitelských buněk - začleňování (ne)strukturálních virových glykoproteinů do cytoplazmatické membrány, modifikace histokompatibility, exprese neoantigenů při transformaci → infikovaná buňka je rozpoznávána jako organismu cizí → terčem nástrojů specifické nebo nespecifické obrany - produkce interferonů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 25. 2 MORFOLOGICKÉ ÚČINKY VIROVÉ REPLIKACE: - změny v důsledku napadení virovou infekcí = cytopatický účinek (CPE) - v krajním případě (úplná inhibice buněčného metabolismu) → smrt a lýza buňky - zpomalené dělení infikovaných buněk, bez zjevného morfologického poškození (malformace plodu intrauterinní infekcí virem rubelly) - buněčná hyperplazie (infekce CMV) - transformace buňky (EBV) - splývání buněk a tvorba mnohojaderných syncycií (u virů s povrchovou složkou glykoprotein F - lytický účinek na membrány) FUNKČNÍ DŮSLEDKY MNOŽENÍ VIRU: - někdy bez zjevných morfologických změn, ale dochází k poruchám buněčných funkcí (zejm. u buněk, které v makroorganismu plní vysoce specializované a důležité úkoly) - virus vztekliny → nepoškozuje lyticky nervové buňky, ale infekce ovlivňuje vznik neurotransmiterů - primární chřipková pneumonie → zástava produkce surfaktantu → kolaps plicního parenchymu - v buňkách imunitního systému → imunologické poruchy - ztráta citlivosti mononukleárů vůči chemotaktickým podnětům, oslabení fagocytární funkce leukocytů - selekční tlak - přežívají lépe vybavení jedinci - obratlovci si během koexistence s patogeny vytvořili účinný systém jejich rozpoznávání a eliminace, mikroorganismy se rychle replikují a adaptují → získanými vlastnostmi (virulencí) se jim daří obcházet obranný systém hostitele - v průběhu evoluce virů → mutanty a rekombinanty ↑ virulentní → rychle usmrcují → nemají příležitost se šířit - adaptované viry na člověka jako výhradního hostitele → často inaparentní infekce (polioviry, HAV, EBV, CMV aj.) nebo latentní perzistující nákazy - zatímco náhodná infekce zvířecím viry - člověk není hlavním hostitelem → často těžká onemocnění (exotické viry - Marburg, ebola, Lassa → smrtelné hemoragické horečky) TYPY INFEKCE Typ infekce příklad AKUTNÍ lokalizovaná infekce RSV, rhinoviry diseminovaná variola, spalničky CHRONICKÁ symbiotická (neproduktivní) persistence adenovirů v tonsilách ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 25. 3 persistentní (trvalá produkce viru) adnátní rubella, chron. HB latentní (aktivace při oslabení imunity) rekurentní herpes labialis, h.zoster pomalá SSPE, PML, AIDS ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 26. 1 26. Genetika virů, frekvence mutací, využití atenuovaných kmenů, rekombinace, reasortace - RNA nebo DNA viry - Jednovláknová nukleová kyselina/dvouvláknová nukleová kyselina - Monocistronická (nese jediný protein) /polycistronická • RNA viry -jednovláknová o monocistronická -pikornaviry, togaviry, paramyxoviry, rabdoviry, koronaviry, retroviry o polycistronická -ortomyxoviy, areanaviry a bunyavir  reoviry – 2vláknová, polycistronická (10 segmentů)  picornaviry - kovalentně vázaný polyprotein nebo AMK na 5 ́konci RNA • DNA viry -jsou to všechny známé viry -monocistronický genom  parvoviry -jednovláknová lineární DNA (např. u adenoassociated virů jsou v různých virionech obsazeny oba komplementární řetězce řetězce) - ostatní dvouvláknová DNA  papovaviry, papillomaviry – uzavřená cirkulární DNA  adenoviry, herpesviry -lineární dvouvláknová DNA - u adenovirů je na každém konci kovalentně navázán protein - u herpesvirů je na 3 ́koncích jednonukleotidová extenze  poxviry – lineární DNA -na 3 ́konec je kovalentně vázán na 5 ́konec komplementárního vlákna → tvoří smyčku A. Jednovláknová RNA viry 1) +RNA viry a) Picornaviry -RNA slouží jako mRNA - po vstupu do buňky RNA picornavirů vážen a ribozomy a celá je translatována → Polyprotein je štěpen proteolytickými enzymy virového původu; navíc je tento PP sám enzymaticky aktivní a může štěpit ostatní PP; RNA slouží také jako templát pro komplement (-) vlákno RNA pro polymerasu, která vznikla štěpením PP → toto (-) vlákno potom slouží jako templát pro vznik více kopií (+) RNA b) Togaviry - nejdříve se přepisuje jen část RNA ve fázi časné syntézy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 26. 2 -RNA do (-) RNA plné délky, ta pak slouží jako templát pro: a) malé mRNA vzniklé z genomu RNA, které nebyly přepsány b) (+) genomová RNA plné délky, která je pak zabalena do virionu 2) – RNA viry o Polycistronické - orthomyxoviry, bunyaviry, arenaviry o Monocistronické - paramyxoviry a rabdoviry - jejich genomová RNA musí sloužit jako templát pro 2 účely: a) syntéza mRNA, b) syntéza komplementárního (+) vlákna, které slouží jak templát pro genomovou (-) RNA ← hostititelská buňka postrádá příslušné enzymy - všechny (-) RNA viry mají ve virionu zabalené spolu s genomem i transkriptasy → izolovaná RNA není infekční 3) Retroviry -Jejich genom je monocistronický, ale diploidní - Vlákna se na sebe částečně váží vodíkovými můstky - RNA slouží jako templát pro vznik virové DNA ← RNA-dependentní-DNA-polymerasa = revezní transkriptáza -Jako primer slouží hostitelská tRNA → nasyntetizuje DNA komplement k RNA, která je zároveň štěpena RNAsou (zabalená ve virionu), která je specifická pro RNA-DNA hybridy → výsledkem je linerání DNA, která nese kompletní genetickou informaci obsaženou v původní RNA + sekvence na obou koncích jsou zdvojené → dsDNA je potom translokována do jádra a zaintegrována do hostitelského genomu - genomy všech retrovirů kódují responsivní elementy (“cis-acting sites) pro přeregulování buněčného metabolismu B. Dvouvláknové RNA viry 1) Reoviry - genom reovirů je polycistronický, je transkribovaný uvnitř částečně otevřené kapsidy vlastní virovou polymerasou (součást virionu) do 10 různých mRNA (+ vlákna)→ ty jsou pak vypuzeny z kapsidy - tyto mRNA mají 2 fce: o první jsou translatovány jako monocistronická informace do virových proteinů o druhé vytvoří znovuspojením prekurzorovou molekulu, která slouží jako templát pro syntézu komplementárního vlákna RNA C. DNA viry 1) PAPOVAVIRY, ADENOVIRY A HERPESVIRUS – genom je přepisován a replikován v jádře → utilizují transkripční enzymy hostitelské buňky pro vznik mRNA → DNA těchto virů je infekční ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 26. 3 2) POXVIRY – transkripce a replikační cyklus probíhá z větší části v cytoplaymě - genom je transkribován virovými enzymy – iniciální transkripce probíhá ve dřeni virionu 3) PARVOVIRY – adeno-associated virus - vyžaduje adenovirus nebo herpes simplex virus jako pomocný virus pro vlastní multiplikaci - pokud není pomocný virus přítomen, integruje se DNA parvoviru na specifický lokus hostitelského chromozomu - jiné parvoviry jsou schopné se replikovat nezávisle na helper-viru 4) HEPADNAVIRY (virus hepatitidy B) -genomová DNA je nejdříve “opravena” a konvertována do uzavřené cirkulární molekuly DNA polymerasou obsaženou ve virionu a pak transkribována do 2 tříd RNA: o mRNA → proteiny o genomová RNA → přepisována reversní transkriptasou do genomové DNA MUTACE 1) fyzikální mutageny – UV, RTG záření 2) přirozené chování bází – přecházení z keto do enol-formy nebo z amino do imino-formy 3) chyby enzymů, které replikují NK – nejčastější mechanismus vzniku mutací – viry se spolehlivými enzymy → ↓ frekvence mutací a naopak • DNA viry: -podobná frekvence mutací jako u eukaryotních buněk –replikační enzymy schopnost opravy DNA - mutace se objevují zřídka – 1: 100 až 1000 genomových kopií • RNA viry: - replikační enzymy nemají schopnost opravy → mutace se objevují v každé genomové kopii -mutace, které interferují se základními funkcemi adsorpce, penetrace, obnažení genomu, replikace, kompletace a uvolnění virionu → rychle ztraceny; díky nadbytečnosti (redundanci) genetického kódu → žádná ve virovém proteinu/zařazení AMK s podobnou funkcí → takové mutace mohou perzistovat a zůstat fixované ve virové populac - jiné mutace mohou pozměnit virový fenotyp: vznik nových antigeních determinant – např. influenza virus A: - mutace v genu pro hemaglutinin → molekula hemaglutininu se změněným epitopem → specifický Ab epitop nerozpoznají → nové mutanty mohou infikovat jedince imunního vůči viru, který exprimoval původní hemaglutinin ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 26. 4 • využití mutací k výrobě atenuovaných živých vakcín: - např. Sabinova živá vakcína proti polioviru je vyrobena na opičích ledvinách - mutace postihly geny, které kódují poliovirové plášťové proteiny → mutanty se nedokáží vázat na lidské nervové buňky, ale jsou schopny infikovat lidské střevní buňky -vakcíny polioviru kmeny 1 a 2 mají mnohočetné mutace v genech pro plášťové proteiny a jsou velmi stabilní -kmen 3 je nestabilní, protože jsou zde zpětné mutace, které mohou obnovit neurální virulenci → tato vakcína může způsobit obrnu u 1 ze 7 mil. vakcinovaných osob REKOMBINACE a) reasortace = nezávislé přeuspořádání genů b) rekombinace mezi geny s neúplnou vazbou - k rekombinaci může dojít při koinfekci jedné host buňky dvěma odlišnými kmeny téhož viru v průběhu replikace → vznik dceřiného genu, který má některé geny od jednoho, jiné od druhého předka → nové sérotypy se změněnou antigenní výbavou nebo virulencí REASORTACE - u virů se segmentovaným = polycistronickým genomem v průběhu replikace - geny nejsou ve vazbě a náhodně se přeuspořádávají např. virus chřipky a další orthomyxoviry + reoviry (dsRNA) - frekvence reasortací u influenza viru je 6-20 %, může být i reasortace mezi lidským a zvířecím kmenem viru - chřipky v průběhu smíšené infekce → kmeny s antigenní výbavou -viry, které mohou infikovat člověka, ale nesou hemaglutininové antigeny nebo neuraminidasu zvířecího kmene → velká náhlá změna v antigenní výbavě = antigenový shift → mohou vzniknout pandemii ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 26. 5 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 27. 1 27. Virus a hostitelský organismus, průběh infekce makroorganismu, typy infekce vstup viru do organismu - Organismy mají zvláštní viry a infekčnost jednotlivých druhů těchto virů je často omezena na úzký okruh - Schopnost viru infikovat buňku a množit se v ní je podmíněna její vnímavostí a permisivitou k danému druhu viru - Vnímavost virové buňky k infekci je určována přítomností vhodných receptorů na buněčném povrchu → penetrace virionu do cytoplasmy - K množení viru v hostitelské buňce dojde pouze tehdy, pokud je buňka metabolicky vybavena k realizaci úplného replikačního cyklu = je k dané virové infekci permisivní Replikace Virů - Replikace musí zabezpečit podmínky pro reprodukci virových genomů a syntézu všech proteinů, které jsou součástí kompletních virionů - Tento proces zabezpečuje: • Syntézu nestrukturálních regulačních proteinů, které ovlivňují přesmyk buněčného metabolismu ve prospěch syntézy virových nukleových kyselin a virových proteinů • Produkci enzymů, které jsou nutné pro syntézu komplementárních vláken nukleové kyseliny, poté jsou matricí pro reprodukci novotvořených genomů • Syntéza strukturálních proteinů virionů - Podmínkou množení virů, je průnik virového genomu do hostitelské buňky →virová NK je transportována do místa replikace, které je pro každý druh viru charakteristické – je to také místo nálezu inkluzí patognomonických pro danou virovou infekci - DNA viry s výjimkou čeledi Poxviridae se vždy replikují v jádře hostitelské buňky - U RNA virů s výjimkou virů chřipky, probíhá kompletní cyklus replikace v cytoplazmě o Fáze replikace 1. Adsorbci virionu do buňky 2. Průnik virionu do buňky 3. Destrukci virových proteinových obalů a obnažení genomu – časná transkripce a translace virových genů 4. Replikace virových genomů 5. Pozdní transkripce a translace vedoucí k tvorbě virových strukturálních proteinů 6. Maturace a uvolnění virových partikulí z hostitelské buňky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 27. 2 1) - Adsorpce virionu na cytoplazmatickou membránu představuje první stadium interakce viru s hostitelskou buňkou - Jako receptory fungují glykoproteiny buněčné membrány, jejichž složení je podmíněno druhově - Exprese nebo chybění receptorů může být příčinou rezistence 2) – Mechanismy průniku virionu do hostitelské buňky jsou u jednotlivých druhů virů velmi rozmanité - U obalených virů (Paramyxovirů) vede adsorpce virionu na povrch buňky ke splynutí (fúzi) virového obalu s cytoplazmatickou membránou – do hostitelské buňky proniká pouze nukleokapsida - Neobalené viry, ale i některé obalené viry pronikají do hostitelské buňky endocytózou = proces analogický fagocytóze, nebo pinocytózou -díky postupné interakci povrchu virionu s receptory virus obalí buněčnou membránu a ocitá se tak ve vakuole uvnitř cytoplazmy 3) – Celkové nebo částečné obnažení genomu je předpokladem zahájení virové replikace - Částice, která pronikla do hostitelské buňky je destruovaná buněčnými proteolytickými enzymy v cytoplazmě anebo v jádře - Nejjednodušší je proces obnažení genomu u malých RNA virů, jejichž genom má povahu +RNA - Po proniknutí do cytoplazmy hostitelské buňky je kapsida likvidována proteolytickými enzymy, které jsou asociované s cytoplazmatickou membránou →obnažený genom se na místě váže na ribozomy, kde dochází k jeho translaci - DNA viry musí překonat bariéru cytoplazmatické membrány, ale musí být transportovány do jádra - Rozhodující úlohu u virových infekcí hrají mikrotubuly (u adenovirů) -adenoviry, které se váží svým povrchem na mikrotubuly, jsou poté po nich postupně transportovány k jádru -destrukce kapsidy probíhá v bezprostřední blízkosti jádra a obnažená DNA prostupuje póry jaderné membrány do nukleu - Papovaviry putují cytoplazmatickou membránou ve vakuole, jejíž membrána splývá posléze se zevní jadernou membránou → virus se pak adsorbuje na vnitřní vrstvu jaderné membrány a inaviginací se dostává do nukleoplazmy, kde je destruována kapsida 4) – Replikace virového genomu je u DNA virů zpravidla iniciována nestrukturálními virovými polypeptidy -obě vlákna jsou přepisována buněčnými DNA-polymerázami do komplementárních sekvencí, následně je k nim dotvořen řetězec s opačnou polaritou -DNA hepadnavirů se replikuje zvláštním způsobem - negativní vlákno genomu je přepisováno do komplementární RNA, která je transportovaná ,jako pregenom do cytoplazmy →pregenom s terminálním proteinem a virovou polymerázou, která má povahu reverzní transkriptázy je uzavřen do kapsidy a zde je postupně přepisován do dvouvláknové DNA ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 27. 3 -Genom RNA virů je přepisován RNA-dependentními RNA-polymerázamiv celé délce do komplementárního vlákna, které je pak matricí pro produkci novotvořených genomů -RNA –genom retrovirů je přepisován reverzní transkriptázou, která je integrální součástí virionu, do dvouvláknové DNA →jako provirus je začleňována do chromosomů hostitelské buňky →odtud je přepisována buněčnou RNA - polymerázou v plné délce do +RNA genomů novotvořených virionů 5) Virový genom je přepisován pomocí buněčných nebo virových polymeráz do iRNA →jsou překládány na ribozomech do virem kódovaných polypeptidů -iRNA jsou přepisovány najednou z celého vlákna nebo postupně z různých úseků genomu -transkripty jsou různě dodatečně upravovány: 5 ́ iniciační konec – je zde připojena čepička (cap), která je tvořena 7- methylguanosinem 3 ́konec – jsou zde připojeny četné polyadenylové sekvence →stabilizace iRNA, obrana vůči degradaci v cytoplazmě -z iRNA jsou i vystřiženy intony= nekódující sekvence  Mechanismy, kterými je virový genetický kód přepisován a překládán a) Jednovláknová RNA s pozitivní polaritou -tvoří genom picornavirů,calicivirů,togavirů,flavivirů nebo coronavirů -je okamžitě k dispozici jako iRNA -je překládána v plné délce nebo z větší části do jedné molekuly polyproteinu, který je posttranslačně dále štěpen do jednotlivých nestrukturálních i strukturálních polypeptidů b) Jednovláknová RNA s negativní polaritou -tvoří genom orthomyxovirů,paramyxovirů, rhambdovirů a bunyavirů -musí být přepisována do komplementární i RNA RNA-dependentní RNA-polymerazou, která je strukturální součástí virionu c) Dvouvláknové RNA reovirů -jednotlivé segmenty monocistronických iRNA jsou přepisovány z negativního vlákna RNA polymerázou d) Dvouvláknová DNA -virová DNA je přepisována z vlákna s negativní polaritou DNA- dependentní RNA – polymerázou 6) -V průběhu pozdní translace vznikají strukturální virové proteiny -molekuly polypeptidů migrují do místa replikace genomu a autoagregací vytvářejí kapsidy, které asociují virovými genomy -novotvořené viry mohou opouštět hostitelskou buňku též mezibuněčnými kanálky nebo přestupovat do sousedních buněk po fúzy cytoplazmatických membrán ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 27. 4 -neobalené viry mohou vystupovat z buňky obrácenou pinocytózou nebo jsou uvolněny do prostředí poté, co dojde k smrti infikované buňky a buněčné lýze ÚČINKY VIROVÉ INFEKCE NA HOSTITELSKOU BUŇKU - omezují nebo zcela blokují buněčnou proteosyntézu - vaz ba na ribosomy, destrukce buněčné iRNA, změna vazebných vlastností ribozomů ve prospěch virové iRNA - stimulace/suprese syntézy buněčné DNA/buněčné dělení - virové genomy, produkty časné translace - transformační účinek - produkty virové replikace při infekci nepermisivních buněk - změny v antigenním složení povrchů hostitelských buněk - začl eňování (ne)strukturálních virových glykoproteinů do cytoplazmatické membrány, modifikace histokompatibility, exprese neoantigenů při transformaci → infikovaná buňka je rozpoznávána jako organismu cizí → terčem nástrojů specifické nebo nespecifické obrany - produkce interferonů MORFOLOGICKÉ ÚČINKY VIROVÉ REPLIKACE: - změny v důsledku napadení virovou infekcí = cytopatický účinek (CPE) - v krajním případě (úplná inhibice buněčného metabolismu) → smrt a lýza buňky - zpomalené dělení infikovaných buněk, bez zjevného morfologického poškození (malformace plodu intrauterinní infekcí virem rubelly) - buněčná hyperplazie (infekce CMV) - transformace buňky (EBV) - splývání buněk a tvorba mnohojaderných syncycií (u virů s povrchovou složkou glykoprotein F - lytický účinek na membrány) FUNKČNÍ DŮSLEDKY MNOŽENÍ VIRU: - někdy bez zjevných morfologických změn, ale dochází k poruchám buněčných funkcí (zejm. u buněk, které v makroorganismu plní vysoce specializované a důležité úkoly) - virus vztekliny → nepoškozuje lyticky nervové buňky, ale infekce ovlivňuje vznik neurotransmiterů - primární chřipková pneumonie → zástava produkce surfaktantu → kolaps plicního parenchymu - v buňkách imunitního systému → imunologické poruchy - ztráta citlivosti mononukleárů vůči chemotaktickým podnětům, oslabení fagocytární funkce leukocytů - selekční tlak - přežívají lépe vybavení jedinci - obratlovci si během koexistence s patogeny vytvořili účinný systém jejich rozpoznávání a eliminace, mikroorganismy se rychle replikují a adaptují → získanými ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 27. 5 vlastnostmi (virulencí) se jim daří obcházet obranný systém hostitele - v průběhu evoluce virů → mutanty a rekombinanty ↑ virulentní → rychle usmrcují → nemají příležitost se šířit - adaptované viry na člověka jako výhradního hostitele → často inaparentní infekce (polioviry, HAV, EBV, CMV aj.) nebo latentní perzistující nákazy - zatímco náhodná infekce zvířecím viry - člověk není hlavním hostitelem → často těžká onemocnění (exotické viry - Marburg, ebola, Lassa → smrtelné hemoragické horečky) TYPY INFEKCE Typ infekce příklad AKUTNÍ lokalizovaná infekce RSV, rhinoviry diseminovaná variola, spalničky CHRONICKÁ symbiotická (neproduktivní) persistence adenovirů v tonsilách persistentní (trvalá produkce viru) adnátní rubella, chron. HB latentní (aktivace při oslabení imunity) rekurentní herpes labialis, h.zoster pomalá SSPE, PML, AIDS Vstup viru do organismu - přirozená bariéra – str. corneum kůže (resistentní vůči virovénákaze) - překonání např.:  bodnutí hmyzu (arboviry)  kousnutí/škrábnutí (vzteklina)  vpich infekční jehly (HBV, HCV, HDV, HIV ) - většina nákaz začíná osídlením sliznice (intimní komunikace se zevním prostředím) → primární pomnožení v slizničním epitelu, někdy je sliznice hlavní místo manifestace (krátká inkubační doba, např. virové respirační infekce, gastroenteritidy, konjunktivitidy apod.) - pokud je množení viru výhradně na slizničním epitelu (rhinoviry, rotaviry) → lokalizovaná infekce - viry s širším spektrem vnímavých buněk. → do submukózy a lymfatických uzlin → u oslabených jedinců krví → do dalších orgánů (někdy hlavní příznaky nemoci postižením orgánů - játra, CNS, kostní dřeň ...) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 27. 6 sliznice → submukóza → lymfatické cesty → spádové lymfatické uzliny (množení - MF, často permisivní) → stoupá počet virionů unikajících do krve → PRIMÁRNÍ VIREMIE - nedaří se izolace viru z krve, všechny částice ihned fagocytovány; množení v buňkách sliznice, monocyty, makrofágy = zvětšující se základna množení viru v organismu - přesáhnutá kapacita mononukleárního fagocytárního sys. → vznik SEKUNDÁRNÍ VIREMIE - virus je v krvi volně nebo vázaný na buňky (je možná izolace buněk z krve) - vzestup teploty → hematogenní šíření → cílové orgány (selektivní usídlení dáno afinitou virů k receptorům určitých typů buněk) → hlavní a charakteristické příznaky nemoci = DISEMINOVANÁ (SYSTÉMOVÁ) INFEKCE (inkubace 2-3 týdny) četné výjimky:  patogeneze vztekliny - virus z rány se šíří podél neuronů do CNS - virémie nevzniká  přenos při transplantacích - někdy specifická obrana zabraňuje šíření, ale není schopná ji odstranit → persistentní infekce (některé neškodné nosičství bez vylučování viru, jiné - např. adnátní rubella, cytomegalie, chron.HB - trvalá produkce viru → zdroj nákazy) - pomalé virové infekce - mnoho let asymptomatická latentní persistence viru, často v imunosupresi aktivace → rychle progredující onemocnění, smrt ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 28. 1 28. Indukce a funkce interferonů a jejich používání k terapii - důsledkem replikace virů → produkce interferonů (IFN) Interferony = glykoproteiny -časná nespecifická obrana proti infekci na buněčné úrovni - genetická informace pro vznik IFN je ve všech buňkách induktory produkce IFN:  viry a další organismy (bakterie, chlamydie, mykoplasmata, protozoa)  mikrobiální složky (endotoxin)  vysokomolekulární látky (polynukleotidy)  nízkomolekulární sloučeniny (deriváty akridinu, pyrimidinu) - viry jsou nejúčinnější induktory produkce - aktivace exprese příslušného genu - uplatnění dvouvláknových meziproduktů replikace virové RNA - nástup tvorby IFN 1-3 hodiny po infekci (po 6-8 hod ustává) - IFN je secernován infekční buňkou do okolí → interakce s buněčnou membránou→ dočasná aktivace enzymů:  proteinkinasa - inaktivuje translační faktor eIF-2 → zastavení translace  oligoadenylátsyntetáza → rozkládá mRNA a rRNa →zastavení translace a zvýšený rozklad mRNA/rRNA → blokování proteosyntézy = ANTIVIROVÝ STAV (viry se nereplikují) - též imunomodulační a protinádorové účinky IFN - glykoproteiny (IFN) nemají jednotnou povahu (složení dle živočišných druhů) - rozdíly jsou dány typem produkujících buněk: • lidské makrofágy → IFN α • lidské fibroblasty → IFN β (liší se od IFN α), léčba roztroušené sklerózy - inhibiční účinek na množení virů je nespecifický - všechny interferony produkované in vivo různými infikovanými somatickými buňkami patří k interferonům typu I (liší se zásadně velikostí, stabilitou a zejména biologickým účinkem od interferonu typu II - IFN γ) IFN γ = specifický imunitní interferon - produkovaný stimulovanými Th-lymfocyty (odpověď na antigenní podnět)  interferony typu I - výraznější protivirový účinek  interferony typu II - výraznější imunomodulační a protinádorový efekt - inserce genů pro lidské IFN do chromosomů kvasinek nebo E. coli → objemná průmyslová produkce → prakticky pro terapii chronických virových hepatitid a ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 28. 2 nádorů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 29. 1 29. Způsoby obcházení či modulace imunitní odpovědi viry Cytokiny Důsledkem replikace virů → produkce interferonů do 1-3 hodin po infekci, jejich produkce ustává po 6-8 hodinách; Interferony = glykoproteiny – časná nespecifická obrana proti infekci na buněčné úrovni; genetická informace pro vznik interferonů ve všech buňkách induktory produkce – viry a další organismy mikrobiální složky - ENDOTOXIN vysokomolekulární látky - polynukleotid nízkomolekulární sloučeniny - deriváty akridinu, pyrimidinu IFN – secernován infikovanou buňkou do okolí → interakce s buněčnou membránou → dočasná aktivace enzymů – proteinkinása – inaktivuje translační faktor elF-2 → zastavení translace; • oligoadenylátsyntetáza - aktivace RNAsy → rozkládá mRNA a rRNA → zastavení translace → blokování proteosyntézy → viry se nereplikují nemají jednotnou povahu rozdíly dány typem produkující buňky IFNα- lidské makrofágy IFNβ-lidské fibroblasty- léčba roztroušené sklerózy IFNγ- specifický imunitní interferon produkovaný stimulovanými Th lymfocyty - odpověď na antigenní podnět 2 typy-I-protivirový účinek II-imunomodulační účinek a protinádorový efekt všechny INTERFERONY PRODUKOVANÉ IN VIVO RŮZNÝMI INFIKOVANÝMI SOMATICKÝMI BUŇKAMI PATŘÍ K INTERFERONŮM TYPU IFNα Inzerce genů pro lidské IFN do chromosomů kvasinek nebo E.coli → objemná průmyslová produkce- rakticky pro teprapii chronicky virových hepatitid a nádorů Šíření mimo dosah imunokompatentních buněk (vzteklina) Změna antigenní výbavy -začleňováním virových glykoproteinů do cytoplazmatické membrány -modifikace antigenní histokompatibility -exprese neoantigenů při transformaci hostitelské buňky → infikovaná buňka je rozpoznávána jako organismu cizí Interakce viru a buňky, typy infekce, cytopatogenní efekty virů − infekčnost jednotlivých druhů je často omezena na úzký okruh nebo dokonce na jediný druh hostitele − schopnost viru infikovat určitou buňku a množit se v ní – podmíněna vnímavostí a permisivitou buňky k danému druhu viru − vnímavost buňky k infekci – určována přítomností vhodných receptorů umožňujících adsorpci a penetraci virionu do cytoplazmy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 29. 2 − permisivní buňka – metabolicky vybavena k realizaci úplného replikačního cyklu − v makroorganismu dovolují replikaci jen některé typy buněk − viry a nádory o exprese onkogenů může být aktivována: 1. začleněním proviru oncornavirů obsahujících virový onkogen – virový promotor aktivuje expresi obou genů 2. začlenění genomu DNA viru do blízkosti buněčného onkogenu v hostitelském chromozomu 3. virová infekce může vést k translokaci onkogenu do vysoce aktivní oblasti exprese genetického kódu buňky 4. bodová mutace v onkogenu vyvolaná účinkem kancerogenů nebo radioaktivním zářením − účinky virové infekce na hostitelskou buňku o adsorpce viru může ovlivnit konzistenci, permeabilitu a regulační funkce buněčné membrány o změna propustnosti iontů → hypertonizace vnitřního prostředí, ovlivnění vazebné vlastnosti ribozómů ve prospěch virových iRNA o podobný účinek mají některé časné virové nestrukturální polypeptidy – buď vazbou na ribozómy nebo destrukcí buněčných iRNA omezují nebo zcela blokují buněčnou proteosyntézu o přítomnost virových genomů nebo produktů časné translace DNA virů v jádře má stimulační nebo supresivní vliv na syntézu buněčné DNA a na intenzitu buněčného dělení o infekce nepermisivních buněk → transformační účinek o replikace virů navozuje změny v antigenním složení povrchů buněk o začleňování strukturálních i nestrukturálních virových glykoproteinů o modifikace antigenů histokomaptibility o indukce exprese neoantigenů o infikovaná buňka je rozpoznávána jako organismu cizí →ničení infikovaných, dosud morfologicky nepoškozených buněk imunologickými mechanismy o významný důsledek replikace virů: produkce interferonů (INF) o INF – glykoproteiny – plní funkci časné nespecifické obrany proti infekci na buněčné úrovni o induktory produkce INF jsou kromě virů i některé další organismy (např. bakterie), vysokomolekulární látky i některé nízkomolekulární sloučeniny o viry – nejúčinnější induktory INF o při aktivaci exprese příslušného genu se uplatňují zejména dvouvláknové meziprodukty replikace virových RNA o nástup tvorby INF: 1 – 3 hodiny po infekci, po 6 – 8 hodinách produkce ustává o INF – secernován infikovanou buňkou do okolí o v buňkách navozuje aktivaci enzymů blokujících proteosyntézu a replikaci virů o imunomodulační a protinádorové účinky o přesné složení INF určuje živočišný druh o menší rozdíly mezi INF každého druhu jsou dány typem produkující buňky o inhibiční účinek INF na množení virů je druhově omezený, ale nespecifický o všechny INF produkované in vivo různými infikovanými somatickými buňkami patří k interferonům typu I ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 29. 3 o INF typu II – specifický imunitní interferon – produkován stimulovanými T- lymfocyty o INF typu I – výraznější protivirový efekt o INF typu II – výraznější imunomodulační a protinádorový efekt − morfologické účinky virové replikace na buňku o cytopatický účinek (CPE) – morfologické důsledky o pokud replikace vede k úplné inhibici buněčného metabolismu → smrt a lýza o infekce se může projevit zpomaleným dělením bez zjevného morfologického poškození (při vzniku malformací plodů intrauterinně infikovaných virem rubelly) o může dojít k buněčné hyperplazii nebo transformaci (EBV) o viry, k jejichž povrchovým složkám patří glykoprotein F s lytickým účinkem na buněčné membrány – dochází ke splývání buněk a tvorbě mnohojaderných syncytií − funkční důsledky množení viru pro hostitelskou buňku o významné u buněk, které plní vysoce specializované a vitálně důležité úkoly ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 30. 1 30. Šíření viru v organismu a jeho vylučování - přirozená bariéra - str. corneum kůže (resistentní vůči virové nákaza) - překonání např.: o bodnutí hmyzu (arboviry) o kousnutí/škrábnutí (vzteklina) o vpich infekční jehly (HBV, HCV, HDV, HIV - většina nákaz začíná osídlením sliznice (intimní komunikace se zevním prostředím) → primární pomnožení v sliznič. epitelu, někdy sliznice hlavní místo manifestace (krátká inkubační doba, např. virové respirační infekce, gastroenteritidy, konjunktivitidy apod.) - pokud množení viru výhradně na sliznič. epitelu (rhinoviry, rotaviry) → lokalizovaná infekce - viry s širším spektrem vnímavých bb. → do submukózy a lymf. uzlin → u oslabených jedinců krví → do dalších orgánů (někdy hlavní příznaky nemoci postižením orgánů - játra, CNS, kost. dřeň aj.) o sliznice → submukóza → lymf. cesty → spádové lymf. uzliny (množení - MF, často permisivní) → stoupá počet virionů unikajících do krve → PRIMÁRNÍ VIREMIE - nedaří se izolace viru z krve, všechny částice ihned fagocytovány; množení v bb. sliznice, monocyty, makrofágy = zvětšující se základna množení viru v orgnismu o přesáhnutá kapacita mononukleárního fagocytárního sys. → vznik SEKUNDÁRNÍ VIREMIE - virus v krvi volně nebo vázaný na bb. (je možná izolace bb. z krve), vzestup teploty → hematogenní šíření → cílové orgány (selektivní usídlení dáno afinitou virů k receptorům urč. typů bb.) → hlavní a charakteristické příznaky nemoci = DISEMINOVANÁ (SYSTÉMOVÁ) INFEKCE (inkubace 2-3 týd.) - četné výjimky: o patogeneze vztekliny - virus z rány podél neuronů do CNS - virémie nevzniká o transplacentární přenos - zastavení procesu mech. (ne)specif. imunity v kterékoliv etapě, často již v místě primár. pomnožení (inaparentní průběh); někdy až ve stadiu sekundární virémie → stop šíření do cíl. orgánů (krátký průběh, horečka, označován jako abortivní); při úplném rozvinutí postupná eliminace stoupající účinností obrany - někdy specif. obrana zabraňuje šíření, ale není schopná ji odstranit → persistentní infekce (některé neškodné nosičství bez vylučo. viru, jiné - např. adnátní rubella, cytomegalie, chron.HB - trvalá produkce viru → zdroj nákazy) - latentní, akutně exacerbující infekce - persistence virového genomu, při oslabení organismu aktivace replikace → lokalizované klinické projevy - pomalé virové infekce - mnoho let asymptomatická latentní persistence viru, často v imunosupresi aktivace → rychle progredující onemocnění, smrt I.fáze onemocnění BRÁNA VSTUPU MÍSTO PRIMÁR. POMNOŽENÍ PRIMÁRNÍ VIRÉMIE (IZOLACE Z KRVE: NE) LYMF. TKÁŇ SEKUNDÁRNÍ VIRÉMIE (IZOLACE Z KRVE: ANO) CÍLOVÉ ORGÁNY (CNS, JÁTRA, KŮŽE AJ.) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 30. 2 II.fáze onemocnění Virus a hostitelský organismus, průběh infekce makroorganismu, typy infekce − silně virulentní kmeny, které svého hostitele zabíjí – menší příležitost k šíření − výhodná vlastnost pro přetrvání virového druhu – schopnost vyvolávat perzistentní nákazy − vstup infekce do organismu a propagace infekčního procesu o buňky stratum corneum jsou rezistentní vůči virové nákaze o většina virových nákaz začíná osídlením sliznic, které jsou funkčně předurčeny a vybaveny ke komunikaci se zevním prostředím o ve vnímavých buňkách slizničního epitelu dochází k primárnímu pomnožení viru o nemoci lokalizované na sliznici – krátká inkubační doba (2 – 5 dní): virové respirační infekce, gastroenteritidy, konjunktivitidy, ... o pokud se viry množí výhradně v buňkách slizničního epitelu, zůstává infekce lokalizovaná o viry s širším spektrem vnímavých buněk – pronikají do submukózy a lymfatických uzlin, výjimečně se mohou krví šířit k dalším orgánům o klinické projevy v místě primárního pomnožení jsou často zanedbatelné o primární virémie – unikání virionů do krve o v tomto období se nedaří izolace viru z krve, protože všechny částice jsou prakticky okamžitě fagocytovány o sekundární virémie – produkce přesáhne kapacitu mononukleárového fagocytárního systému o virus cirkuluje volně nebo vázaný na buňky o sekundární virémie bývá provázena vzestupem teploty o post ižení cílových orgánů vyvolá hlavní příznaky virových nákaz – disseminovaná (systémová) infekce – delší inkubační doba (12 – 14 dní) o výjimky: patogeneze vztekliny – virus se šíří z rány podél neuronů do CNS, virémie nevzniká o zvláštním způsob průniku viru do organismu: transplacentární přenos o latentní akutně exacerbující infekce – perzistence virové genetické informace v některých buňkách – při oslabení organismu dochází k aktivaci s lokalizovanými klinickými projevy o pomalé virové infekce – mnoho let trvající asymptomatickou latentní perzistencí viru – aktivace vede k rychle progredujícímu onemocnění s letálním koncem typ infekce příklad AKUTNÍ lokalizovaná infekce RSV, rhinoviry disseminovaná (systémová) variola, spalničky CHRONICKÁ symbiotická, neproduktivní perzistence adenovirů v tonsilách perzistentní, s trvalou produkcí viru adnátní rubella, chron. hepatitida B latentní, s aktivací při oslabení imunity rekurentní herpes labialis, pásový opar pomalá SSPE, PML, AIDS ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 31. 1 31. Zásady odběru klinických materiálů - jedná se o laboratorní zpracování biologického materiálu, které má zásadní význam pro určení správné diagnózy i pro včasné a účinné léčení. - přesnost laboratorních výsledků závisí na vlastním laboratorním zpracování a na správnosti odběru materiálu. ODBĚR KRVE - nejčastější biologický materiál, který se posílá do laboratoří ke zpracování; - provádíme pro diagnostické i terapeutické účely (výsledky nás dobře informují o změnách a složení vnitřního prostředí organizmu); - provádí se nejčastěji ráno, nalačno; - v naléhavých případech odebíráme krev ihned – STATIM; - odběry provádíme z arteriální, kapilární, nejčastěji žilní krve. 1) Odběr arteriální krve - odebíráme nejčastěji k vyšetření acidobazické rovnováhy (tzv. Astrup). Zjišťujeme při něm pH krve, hladinu bikarbonátu a oxidu uhličitého. 2) Odběr žilní krve - k odběru krve u dospělých a větších dětí jsou vhodné žíly na předloktí a v okolí loketní jamky - u novorozenců a kojenců odebíráme krev ze žil na čele a spánku. 3) Odběr kapilární krve - kapilární krev se odebírá z bříška prstů horních končetin (ukazováček či prostředníček) nebo z ušního lalůčku - nejčastěji zjišťujeme hladinu glykémie. Chyby při odběru krve - Hemolýza (rozpad červených krvinek): vadí většině biochemických i hematologických vyšetření zejména proto, že řada látek přešla z erytrocytů do séra nebo plazmy a uvolněný hemoglobin zabarví sérum do červena. Biochemická vyšetření krve - Odběr krve na sedimentaci erytrocytů FW – dle Fahraeuse a Westergrena je základním vyšetřením vypovídajícím o stavu organizmu, odebírá se u nemocných se zánětlivým onemocněním, před nasazením antibiotik a po léčbě jimi, využívání, před operačními výkony, v těhotenství, atd. - Odběr krve na elektrolyty, stopové prvky, plasmatické bílkoviny, substráty, enzymy, vitaminy, tumorové markery, infekční serologii, imunoglobuliny, autoprotilátky, hormony, hladinu glukózy, amoniaku, laktátu, atd. - Odběr krve na rozbor acidobazické rovnováhy, krevních plynů – Astrup (odebraný vzorek nesmí obsahovat vzduchové bubliny, musí se uložit do ledové tříště a co nejrychleji dopravit do laboratoře). Hematologická vyšetření krve - Odběr krve na stanovení krevního obrazu – ten podává přehled o úrovni krvetvorby, jde o vyšetření počtu červených a bílých krvinek, krevních destiček a množství červeného barviva. - Odběr krve na vyš. hemokoagulace: o Quickův test – protrombinový test, provádí se u pacientů s jaterním onemocněním a u nemocných léčených antikoagulačními léky. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 31. 2 o APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) – provádí se u nemocných s různými krvácivými stavy, před operačními zákroky a také při kontrole antikoagulačními prostředky, heparinem apod. Mikrobiologická vyšetření krve Odběr krve na hemokultivaci - Odebírá se při podezření na septické onemocnění s cílem zachytit mikroby vyplavené do krevního oběhu, před nasazením ATB; - nejlépe je odběr provést v okamžiku, kdy přichází zimnice a stoupá tělesná teplota; - musíme dodržet přísně aseptický postup a odběr opakovat 3× po sobě, vždy po půl hodině, zaznamenáme čas odběru a řádně (číselně I., II., III.) označíme zkumavky; - odebírá se do sterilních zkumavek se speciální živnou půdou; - místa vpichu se musí řádně a opakovaně dezinfikovat, dezinfekce musí na pokožce zaschnout; - zátka odběrové zkumavky se také několikrát dezinfikuje, na stříkačku nasadíme novou, sterilní jehlu a krev stříkneme do zkumavky s kulturou; - vzorek se okamžitě odesílá do laboratoře. Odběr moči - Základní kvalitativní vyšetření moči a močového sedimentu: o zjišťujeme přítomnost bílkovin, glukózy, ketolátek, urobilinogenu, bilirubinu, krevních elementů; o vyšetřením močového sedimentu zjistíme počet přítomných erytrocytů, leukocytů, válců, epitelií, krystalů aj. - Kvantitativní biochemická vyš. moči (bilanční sběr): provádí se za určité časové období, nejčastěji za 24 hodin. - Základní vyšetření moči pomocí papírových indikátorů Lachema-Nova Phan Mikrobiologické vyšetření moči: - vzorek je nutno získat aseptickým postupem (u zdravého člověka je moč sterilní); - odebíráme střední proud moči nebo výjimečně vycévkováním nemocného; - před odběrem je nutné poučit pacienta o řádné hygieně, očistě genitálií a způsobu bezpečné manipulace ze sterilní zkumavkou včetně uzávěru; - moč se odebírá do sterilních zkumavek a ihned odesílá do laboratoře. Odběr stolice - Pravidelnost vyprazdňování stolice sledujeme po celou dobu hospitalizace nemocného. - Zajímá nás její množství, frekvence a barva. - Stolice se vyšetřuje na přítomnost krve, nestrávené příčně pruhované svaloviny, nenatráveného škrobu, nenatrávených tuků a na přítomnost parazitů. Biochemické vyšetření - Kvalitativní vyšetření na okultní krvácení; - odběr stolice na přítomnost nestrávené potravy (vzorek se odebírá po třídenní zatěžkávací dietě bohaté na bílkoviny, cukry a tuky); - stanovení tuku ve stolici (stanovuje se obsah neutrálního tuku, provádí se po třídenní dietě s obsahem 1,5 g tuku/den, odebírá se při onemocněních žlučových cest, pankreatu, střev atd.) Mikrobiologické vyšetření - Provádí se při podezření na infekční onemocnění zažívacího traktu; - provádí se výtěrem z rekta sterilní štětičkou, která se vkládá do sterilní zkumavky a pečlivě se uzavře (štětička se zavádí asi 3-4 cm hluboko). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 31. 3 Parazitologické vyšetření - K tomuto vyšetření je určená speciální „parazitologická souprava“, která obsahuje 3 zkumavky, kdy se odběr opakuje 3×, a to obden; - vyšetřujeme-li stolici na roup dětský jsou k soupravě přiloženy 3 laboratorní sklíčka s izolepou, kterou nalepíme na anální otvor, odlepíme a lepicí stranou nalepíme na sklíčko, odběr se opakuje (3× obden). Odběr sputa - Sputum je zmnožený sekret dýchacích cest, který odebíráme k mikrobiologickému vyšetření (ve sputu se kultivují a určují kmeny virů, bakterií a plísní). Mikrobiologické vyšetření - U mikroskopického vyšetření zjišťujeme přítomnost leukocytů, mykobaktéria tuberkolózy, nádorových buněk apod., sputum se odebírá do sterilních širokých zkumavek, ráno, nalačno, nemocný si nejprve vyčistí ústa, vyplivne sliny do buničiny, poté se zhluboka nadechne a sputum vykašle do zkumavky. Cytologické vyšetření - Cytologické vyšetření sputa (zjišťujeme původ, strukturu, funkci a patologii buněk, většinou je nutný sběr 3 vzorků). Výtěry a stěry - Výtěry provádíme ze sliznic a stěry z kožních ploch, a to sterilní štětičkou ve sterilním obalu, do kterého se štětička po odběru vrací a odesílá do laboratoře. - Nejčastěji se stěry zasílají k mikrobiologickému a cytologickému vyšetření. Místa odběrů - výtěr z dutiny ústní (před výtěrem si nemocný nesmí čistit zuby, jíst, pít a kouřit); - výtěr z dutiny nosní (provádí se vždy před aplikací mastí a kapek, většinou ráno, štětičku zavedeme hluboko do nosu a krouživým pohybem důkladně vytřeme); - stěr z mandlí (ústní lopatkou stlačíme kořen jazyka a štětičkou setřeme povrch mandlí, příprava nemocného je stejná jako při výtěrech dutiny ústní); - výtěr z ran a stěry s povrchu kůže (při stěru z rány je potřebné odebrat přímo hnis nebo část patologického procesu). Výtěry a stěry se nejčastěji odebírají z kožních defektů, očních spojivek, nosní dutiny, uší. Odběr žaludečního obsahu - Odběrem získáváme vzorky žaludečních a duodeálních šťáv k biochemickým, mikrobiologickým a cytologickým vyšetřením, vzorek zasíláme ve sterilní zkumavce. Odběr se provede o Přes žaludeční sondu; o z emitní misky při zvracení; o při endoskopickém vyšetření. Punkce - Je výkon, při kterém se zavádí punkční jehla do příslušné tělní dutiny nebo orgánu; - provádí se za účelem terapeutickým nebo diagnostickým v místnostech určených pro malé výkony (aseptické prostředí); - výkon provádí lékař za asistence sestry; - důležitá je příprava pacienta, a to jak fyzická, tak psychická. - Nutný informovaný souhlas! ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 31. 4 Odběr mozkomíšního moku - Mozkomíšní mok (liquor) se odebírá přísně asepticky z páteřního kanálu při lumbální punkci, kterou provádí lékař za asistence sestry; - při lumbální punkci se zavádí jehla do subarachnoidálního prostoru míšního kanálu a odebírá se likvor, vpich se vede mezi třetím a čtvrtým nebo čtvrtým a pátým lumbálním obratlem; - liquor se nechává volně odkápavat do sterilní zkumavky ve které se odesílá 5–7 ml k okamžitému zpracování (teplota likvoru musí být až do zpracování 37 °C.); - liquor je normálně čirý a bezbarvý; - nejčastěji se zasílá k makroskopickému, mikroskopickému, biochemickému a cytologickému vyšetření. Odběr tekutiny z peritoneální dutiny - Abdominální paracentéza je odstranění tekutiny z peritoneální dutiny, pokud dojde k jejímu zmnožení a nahromadění velkého množství – ascites (např. při cirhóze jater); - cílem je získat vzorek tekutiny na laboratorní vyšetření a uvolnit tlak na břišní orgány; - před punkcí je nemocný lačný, vyprázdněný; - výkon se provádí v polosedě, aby se tekutina nahromadila v dolní části břišní dutiny; - je nutné udržovat kontakt a kontrolovat stav nemocného, protože pokud je výkon spojen s odčerpáním ascitu, může dojít k hypovolemickému šoku , který je vyvolán ztrátou velkého množství tekutin. Odběr tekutiny z pleurální dutiny - Torakocentéza – je odběr tekutiny nebo vzduchu z pleurální dutiny, zmnožené množství tekutiny se odčerpává z diagnostických a terapeutických příčin; - výkon se provádí sterilně, punkční jehlou, na kterou nasadíme trojcestný kohout, abychom zabránili vniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny; - do stříkačky připevněné k punkční jehle přes trojcestný kohout nasajeme cca 15 ml punktátu a ihned odešleme do laboratoře. Biopsie - Je vyšetření vzorku živého lidského orgánu nebo tkáně; - vzorky se nejčastěji vyšetřují histologicky a cytologicky; - biopsii provádí lékař za asistence sestry v aseptických podmínkách, obvykle v místnosti určené pro malé výkony. Odběr vzorku kostní dřeně - Ze vzorků kostní dřeně se zjišťuje skladba krevních elementů, která odhalí nemoci krve; - nejčastějším místem k biopsii k. dřeně je sternum; - nutný je podrobný informovaný souhlas; - výkon se provádí v lokální anestezii, za přísně aseptických podmínek; - lékař zavede bioptickou jehlu s mandrénem přes kůži a kost (pacienta upozorníme, že může slyšet „křupnutí“ a na možnost pocitu tlaku), po vniknutí jehly odstraníme mandrén, nasadíme stříkačku a odebereme cca 1–2 ml dřeně, poté zasuneme zpět mandrén do jehly, vytáhneme jehlu a místo vpichu sterilně kryjeme; - vzorky se ihned odesílají do laboratoře ve sterilních zkumavkách. Odběr vzorku ledvinné tkáně - Je diagnostické vyšetření prováděné lékařem, přísně sterilně; - nutný je informovaný souhlas (i poučení o možných komplikacích); - před výkonem zkontrolujeme laboratorní hodnoty srážlivosti krve a počet trombocytů; - výkon se provádí v místní anestezii, lékař pomocí ultrazvuku určí polohu ledviny a označí místo vpichu; - po řádné dezinfekci a kontrole účinnosti anestezie lékař zavede bioptickou jehlu – po vytažení zůstane v jehle ledvinná tkáň, která se ihned, ve sterilní zkumavce, odesílá do laboratoře, místo vpichu mírně stlačíme sterilním tampónem s náplastí; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 31. 5 - po výkonu zůstává nemocný 24 hodin na lůžku, sledujeme fyziologické funkce a kontrolujeme barvu moče; - aktivně podáváme dostatek tekutin (cca 2000 ml). Odběr vzorku jaterní tkáně - Výkon se obvykle provádí z diagnostických důvodů při onemocnění jater, za přísně sterilních podmínek bioptickou soupravou; - před výkonem kontrolujeme laboratorní testy na protrombinový test a počet trombocytů; - informovaný souhlas; - po řádné dezinfekci a místní anestezii vyzveme nemocného, aby se několikrát zhluboka nadechl a vydechl, a po posledním výdechu zadržel dech na cca 10 sekund, lékař zavede jehlu a aspiruje jaterní tkáň, poté může pacient již dýchat normálně; - jehla se zavádí mezi dvěma dolními žebry na pravé straně nebo přes břicho pod pravým žeberním obloukem; - po vytažení místo vpichu sterilně kryjeme a přes obvaz přiložíme ledový obklad, po odběru nemocný musí zaujmout polohu na pravém boku s podložkou pod místem biopsie – v této poloze musí zůstat několik hodin; - kontrolujeme fyziologické funkce, místo vpichu a zda nemocný neudává bolesti břicha. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 32. 1 32. Principy a mechanizmy nespecifické imunity proti infekčním agens NESPECIFICKÁ IMUNITA Nespecifické imunitní mechanismy (též vrozené, přirozené, neadaptivní) jsou vrozené. To znamená, že veškeré potřebné informace jsou neměnně zapsány v DNA a přítomny už v zygotě. Nespecifická imunita odpovídá po každém setkání s „antigenem“ stejnými mechanismy, nemá paměť. Tvoří ji především složky komplementu a fagocyty. Není zaměřena na likvidaci specifického antigenu, ale za to je velmi pohotová. Buňky se nachází neustále v krvi, takže aktivace je v případě potřeby takřka okamžitá (minuty až hodiny). Evolučně je starší (u všech mnohobuněčných organismů v různé míře), než specifická imunita. Skládá se ze složky buněčné a humorální. Do této skupiny se řadí i bariérové funkce těla, tj. kůže; sliznice (respirační, GIT, močová) aj. (obecně struktury zabraňující proniknutí cizorodých částic do organizmu). SHRNUTÍ SLOŽEK PŘIROZENÉ IMUNITY Buněčné složky - fagocyty,  neutrofily (mikrofágy) – žijí krátce,  APCs (antigen prezentující buňky) o makrofágy – žijí dlouho, o dendritické buňky o B-lymfocyty a aktivované T-lymfocyty o rozeznají cizorodou buňku dle absence HLA I (MHC I) a fagocytují ji, následně vystaví na povrch její antigeny zabudované do molekulární kapsy individuálně specifických proteinů HLA I a HLA II; o na APC buňky se váže naivní T-lymfocyt nebo efektorová buňka; o k aktivaci T-lymfocytu nebo efektorové buňky je třeba rozpoznání komplexu HLA-peptid specifickým receptorem TCR, kostimulace (např. CD28) a exprese cytokinu (interleukin-2)  v případě naivní T-buňky spouští aktivace klonální expanzi a diferenciaci (T-helper, T-cytotoxic,...)  v případě efektorové T-buňky aktivuje efektorové funkce; - mastocyty (žírné buňky, basofily), - eosinofily, - NK-buňky, - trombocyty – hrají spíše vedlejší, ale ne nedůležitou, roli. Humorální složky  Komplement a proteiny akutní fáze,  interferony. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 32. 2 BUNĚČNÁ SLOŽKA Granulocyty a makrofágy Převážnou část buněčné složky nespecifické imunity tvoří buňky vzniklé z myeloidní řady. Patří sem buňky, které se vykazují vysokou fagocytární schopností - makrofágy a neutrofilní granulocyty. Dále také antigen prezentující buňky – dendritické buňky (spolupráce s T-ly) a folikulární buňky (předkládají Ag B-ly). Do této skupiny spadají i eosinofily a basofily. Lymfocyty Další částí jsou buňky z lymfoidní řady. Patří sem především cytotoxické NK buňky (natural killers). Někteří imunologové do této skupiny zařazují i některé B-lymfocyty a to díky jejich nezávislosti na T-lymfocytech a možnosti částečné změny své specifity při proliferaci. Jedná se o B-ly, které rozpoznávají sacharidové antigeny. HUMORÁLNÍ SLOŽKA Proteiny akutní fáze (= reaktanty akutní fáze, PAF, APR’s – acute phase reactants) - jedná se o různorodou skupinu proteinů, jejichž hladina se po aktivaci imunitního systému výrazně a poměrně rychle zvedne (více než o 25%); - jsou sem řazeny i složky komplementu; - reakce akutní fáze – fyziologický děj, který se rozvíjí při lokálním nebo systémovém zánětu, při traumatickém poškození tkání (stavy po chirurgických výkonech), nebo při nádorovém bujení; méně vyjádřen po extrémní fyzické zátěži, při akutním infarktu myokardu či v období kolem porodu; - reakci akutní fáze vyvolávají stavy, kdy dochází k:  destrukci buněk,  reverzibilnímu poškození buněk a jejich následné reparaci,  metabolické aktivaci některých buněk (zejména účastnících se imunitní odpovědi) - při reakci akutní fáze buňky aktivně produkují a do okolí uvolňují celé spektrum mediátorů a signálních molekul, které navozují v játrech (a v menší míře i v jiných tkáních) rychlé změny v syntéze různých bílkovin; - plasmatická koncentrace některých bílkovin se zvyšuje (pozitivní reaktanty akutní fáze), jiných snižuje (negativní reaktanty akutní fáze); - význam pozitivních reaktantů akutní fáze:  Složky imunitní reakce – přímo se podílejí na likvidaci noxy, která způsobila zánět; další bílkoviny mají úlohu při odstraňování poškozených buněk, nebo modulují imunitní reakci. Patří sem např. o C-reaktivní protein, o složky komplementu, zejména C3 a C4, o tumor necrosis factor α (TNF-α), interleukin 1 (IL-1) a interleukin 6 (IL-6).  Ochrana před kolaterálním poškozením tkáně – především z fagocytů a rozpadajících se buněk se uvolňují látky, které mají zničit noxu, jež vyvolala zánět, a „rozpustit“ poškozenou tkáň; především proteolytické enzymy a reaktivní formy kyslíku; ú činek těchto látek je třeba omezit, aby působily jen tam, kde mají – tj. aby tzv. kolaterální poškození tkáně bylo co nejmenší;  inhibitory proteáz o α 1 -antitrypsin, o α 1 -antichymotrypsin, ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 32. 3 o α 2 -makroglobulin,  bílkoviny, které snižují tvorbu a dostupnost reaktivních forem kyslíku o haptoglobin, o hemopexin, o ferritin, o ceruloplasmin.  Transport odpadních látek vznikajících během zánětu o sérový amyloid A (SAA) o Hb, hemopexin;  Koagulační faktory a bílkoviny podílející se na regeneraci tkáně o fibrinogen. - Rychlost změn koncentrace reaktantů akutní fáze  Plazmatická koncentrace různých reaktantů se mění různě rychle; podle doby od začátku onemocnění rozdělujeme reaktanty akutní fáze do tří skupin;  Časné proteiny akutní fáze:  Bílkoviny s velmi krátkým biologickým poločasem; změny jejich plazmatické koncentrace jsou patrné již za 6-10 hodin po začátku onemocnění;  Vzestup vrcholí v průběhu 2. a 3. dne;  Řadíme sem: C-reaktivní protein (CRP), sérový amyloid A (SAA), prokalcitonin (PCT);  CRP – fyziologicky 2 – 8 mg/l; má úlohu opsinu; pojmenován dle precipitace s C-polysacharidem pneumokoků; rychlý vzestup doprovází především bakteriální infekce (stanovení plazmatické c CRP rozhoduje o léčbě ATB), méně obvykle mykotické; u virových malý vzestup; vzestup u pooperační infekce (3. den po operaci má jeho c klesnout) a infarktu myokardu; nevýhodou CRP je jeho nízká specifita – neinformuje o tíži orgánového postižení, pouze o přítomnosti infektu;  PCT – tvoří C buňky štítné žlázy jako prekurzor hormonu kalcitoninu; při generalizovaných bakteriálních, mykotických a protozoárních infekcích jej produkují i další buňky (monocyty, makrofágy, neurokrinní buňky) – koncentrace v plazmě prudce stoupá; PCT uvolněný při sepsi není konvertován na kalcitonin; podílí se na regulaci zánětu a má analgetické účinky; neobjevuje se u virových infekcí; méně výrazný vzestup u polytraumat, popálenin, po rozsáhlých břišních operacích;  Proteiny akutní fáze se střední dobou odpovědi:  Proteiny, jejichž koncentrace se mění 12 – 36 h po začátku onemocnění; maxima je dosaženo ke konci 1. týdne;  Řadíme sem: α 1 -kyselý glykoprotein (orosomukoid), α 1 - antitrypsin, haptoglobin a fibrinogen;  Pozdní proteiny akutní fáze:  Změny se rozvíjí až po 48 – 72 h po začátku onemocnění; vzestup koncentrací je méně vyjádřen a vrcholu dosahuje až po 6 – 7 dnech;  Řadíme sem: složky komplementu C3 a C4, ceruloplazmin. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 32. 4 - Negativní reaktanty akutní fáze  Bílkoviny, jejichž hladiny se v průběhu akutní zátěže snižují; menší význam než pozitivní pro sledování reakce na zátěž;  Využívány jako kritérium syntézy bílkovin v játrech a jako ukazatelé malnutrice;  Řadíme sem: albumin, prealbumin, transferin. Komplement - soubor asi 30 sérových a membránových proteinů, schopných po aktivaci navodit lýzu některých buněk; - složky komplementu se kaskádovitě aktivují (různými podněty), tím spouštějí imunitní reakci; - bílkoviny kooperují mezi sebou a s dalšími imunitními mechanismy; - hlavními složkami je 9 sérových proteinů C1 – C9, dále faktory (B, D, P), inhibitory a inaktivátory (H, I); - většina jich je syntetizována v játrech, ostatní v makrofázích a fibroblastech; - ústřední složkou je C3 (fragment C3b se kovalentně váže na mikrobiální povrch); - meziprodukty kaskádovité reakce mají výrazné biologické fce – opsonizace, chemotaxe; - terminálním produktem kaskády je komplex proteinů C5b, C6, C7, C8, C9 nazývaný MAC (membrane attack complex) – ten perforuje cytoplasmatické membrány některých buněk a působí jejich lýzu (zabíjí je). - Hlavní funkce:  Opsonizace (C3b) – komplement se aktivuje po vniknutí bakterie; složka A se uvolní, B opsonizuje;  Chemotaxe (C3a, C5a) – anafylatoxiny (mediátory zánětu, způsobí vazodilataci, zvyšují permeabilitu cévních stěn uvolňováním histaminu);  Osmotická lýza (C5b – C9) – cytotoxické působení membranolytického komplexu;  CR1-receptor – specifický receptor pro aktivované složky C3, C5; vyskytuje se na erytrocytech; slouží pro transport imunokomplexu do sleziny ze tkání – imunokomplex aktivuje komplement a naváže se na receptor B složky a ve slezině je odstraněn; při poškození této fce dochází k imunopatologickým stavům;  Imunokomplexy obsahující C3dg stimulují aktivaci lymfocytů;  Imunokomplexy s C3b regulují transport antigenů do sleziny a uzlin;  Některé komplementové receptory slouží jako adhezivní molekuly;  Inhibice komplementu inhibuje hemostázu (zabraňuje vnikání dalších částí do systému) - Aktivace komplementu – 3 způsoby:  Alternativní cesta  Lektinová cesta (varianta klasické)  Klasická cesta 1) Alternativní cesta aktivace komplementu - je neadaptivní, nespecifická imunitní reakce, která začíná u C3 přímým kontaktem s chemickými látkami, endotoxiny, ve stěnách bakterií apod.; - Je starší než klasická aktivace; - Klíčová složka komplementu (C3) se s nízkou frekvencí samovolně štěpí na větší fragment C3b a menší C3a.; - Ve vzniklém C3b se odhalí reaktivní cyklická thioesterová skupina – rychle reaguje s hyd roxy- a aminoskupinami v blízkém okolí; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 32. 5 - Pokud tyto skupiny leží na povrchu buněk organismu vlastních nebo na mikroorganismu, naváže se C3b kovalentně, většinou ale thioesterová skupina reaguje s vodou, čímž se inaktivuje; - C3b je inaktivována faktorem H a I; - C3b navázaná na povrch částice zahájí kaskádu dalších reakcí: připojí se sérový protein faktor B → ten je štěpen sérovou proteázou zvanou faktor D (závislý na přítomnosti iontů hořčíku) na → Ba a Bb → komplex C3bBb stabilizován faktorem P (properdin) → působí jako alternativní C3-konvertáza → štěpí velmi účinně C3 na C3a a C3b; - Vzniklé fragmenty C3b se kovalentně zachycují na povrchu kolem enzymově aktivního komplexu – slouží jako významné opsoniny; - Z některých vznikají další C3-konvertázy – mnohonásobné zesilování původního podnětu; - C3a působí chemotakticky na fagocyty; - Z některých molekul C3-konvertázy vznikají složitější komplexy C3bBbC3b – odlišná enzymatická aktivita: štěpí C5 na C5b a menší C5a (silné chemotaktické účinky); - C3bBbC3b (resp. C3bnBb) = alternativní C5-konvertáza; - Vznikem C5b začíná terminální fáze komplementové kaskády společná pro obě cesty; - Důležité! – tyto děje iniciovány spontánním, nespecifickým způsobem; může se dít jak na povrchu cizorodých částic (užitečné), tak na povrchu vlastních buněk (sebepoškozování). - Na povrchu vlastních buněk proto několik ochranných regulačních proteinů (plazmatické a membránové inhibitory) – brání rozvoji kaskády; - Dále viz odstavec: Terminální (lytická) fáze komplementové kaskády. 2) Lektinová cesta aktivace komplementu - je iniciována sérovým lektinem MBL (lektin vázající manózu); - MBL se váže na sacharidové struktury povrchů některých mikrobů přímo (nezávisle na pro tilátkách), jeho struktura a funkce je podobná C1 – po vazbě na mikrobiální povrch štěpí C4 a C2; - dále viz odstavec: Terminální (lytická) fáze komplementové kaskády. 3) Klasická cesta aktivace komplementu - je vývojově mladší, než cesta alternativní; - zahájena na površích, kde jsou navázány protilátky (hl. IgG, IgM ); - vazbou na povrch (např. bakterie) se změní konformace protilátkové molekuly → odhalí se vazebné místo pro C1; - začíná navázáním C1q na Fc fragment imunoglobulinu; - C1 (= C1q + C1r + C1s) po vazbě na protilátku rovněž změní tvar a nabude proteolytické aktivity → začne štěpit C4 a C2; - C4b a C2a se naváží na povrch napadeného mikroorganismu → vytvoří klasickou C3- konvertázu → štěpí hodně C3 na C3a a C3b; - pak se vytváří další enzym – klasická C5-konvertáza (C4bC3bC2a) → štěpí C5 na C5a a C5b; - klasickou cestu mohou zahájit i pentraxiny: CRP, sérový amyloid P (reaktanty akutní fáze) Terminální (lytická) fáze komplementové kaskády - C5b tvoří komplex s dalšími složkami – C6, C7, C8; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 32. 6 - Tento komplex se zanoří do povrchu lipidové membrány atakované buňky a připojí se k němu do kruhu 13-18 molekul C9; - V membráně vzniknou póry – unikají cytoplazmatické komponenty, poruší se osmotická rovnováha, buňky mohou lyzovat; - Většina mikroorganismů odolná (ochrana BS). cytokiny - tvoří velmi rozmanitou skupinu signálních peptidů, některé mají i hormonální funkci; jejich produkce se výrazně mění se stupněm aktivace buňky - molekuly, které přenášejí důležitou informaci (zprostředkují komunikaci) mezi buňkami spe cifické a nespecifické imunity; mají vliv na regulaci růstu, dělení buňky, diferenciaci, zánět a obranyschopnost; - jsou základními regulátory imunitního systému; - často nutné koordinované působení několika různých cytokinů – synergistické a antagonistické interakce mezi cytokiny = cytokinová síť; - v těle se nacházejí buď rozpuštěné v tekutině (plazma, tkáňová tekutina) nebo vázané na membránu (tzv. membránové formy); - dělíme je do několika podskupin: • interleukiny – regulují převážně leukocyty, • chemokiny – mají chemotaktickou aktivitu, • interferony – složka protivirové imunity; • růstové faktory, faktory stimulující kolonie, faktory nekrotizující nádory,... - klasifikace podle fce:  prozánětlivé – včetně chemokinů – TNF, IL-6, IL-8, IL-12, ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 32. 7  protizánětlivé – IL-4, IL-6, IL-10, TGF-β,  s aktivitou růstových faktorů hemopoetických buněk – IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, C-CSF,  uplatňující se v humorální imunitě (Th2) – IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, IL-13, TGF-β,  uplatňující se v buněčné imunitě (Th1) – IL-1, IL-2, IL-12, IL-15, IFN-γ, TNF,  s antivirovým účinkem – IL-28, IFN-α, IFN-β, IFN-γ; - Hlavní funkce:  Pleiotropie – působení cytokinů na několik různých druhů buněk;  Specifita – účinek je specifický jen pro daný cytokin;  Redundance – některé cytokiny mohou být nahrazené jinými;  Synergizmus – účinky různých cytokinů se vzájemně doplňují;  Antagonizmus – jeden cytokin blokuje účinek jiného cytokinu;  Působení v kaskádě – jeden cytokin indukuje tvorbu jiného; - Působení cytokinů může být – autokrinní, parakrinní nebo endokrinní. - Receptory pro cytokiny – tvořeny ze dvou či třech podjednotek  První podjednotka – pro specifickou vazbu cytokinu (uložena extracelulárně);  Druhá (či třetí) podjednotka – k spojení s intracelulárními signalizačními molekulami; - Přenos signálu probíhá většinou prostřednictvím proteinkináz (nejčastěji kinázy skupiny Jak) – jsou nekovalentně vázány na intracelulární část receptoru; po navázání cytokinu dojde k přiblížení kináz k sobě a k jejich vzájemné aktivaci – aktivovaný enzym fosforyluje další proteiny a spouští celou kaskádu; - Receptory pro chemokiny jsou asociované s G-proteiny; - Některé receptory (FGF, EGF, TGF-β) mají v cytoplazmě kinázovou doménu. INTERLEUKINY - Nejčastěji krátké peptidové řetězce; účinky autokrinní, parakrinní i endokrinní; - Slouží jako humorální komunikace mezi buňkami specifické a přirození imunity; - Jsou produkované nejvíce helperskými T-ly, APCs a makrofágy; IL-1 zahajuje zánětlivou odpověď (horečka), aktivuje ostatní buňky IL-2 aktivuje T-lymfocyty a B-lymfocyty, makrofágy, neutrofily IL-3 podporuje proliferaci bílé krevní řady (myeloidní a lymfoidní progenitorové buňky) – viz CSF IL-4 podpora T h 2-ly subsetu, maturace plazmatických buněk a přepnutí tříd protilátek IL-5 podpora proliferace a diferenciace eosinofilů a T-ly IL-6 systémová zánětlivá odpověď (horečka), podpora T-ly, B-ly IL-7 proliferace a diferenciace lymfoidních buněk v thymu IL-8 chemotaktické účinky IL-10 tlumení zánětlivé odpovědi, podpora T h 2-ly subsetu IL-12 zvyšování cytotoxicity (NK buňky, T h 1-ly, makrofágy, neutrofily) IL-13 útlum zánětlivé reakce, inhibice produkce cytokinů INTERFERONY - Proteiny nespecifické imunity, působící v protivirové obraně; působí parakrinně; - Antivirový stav je v buňce navozen stimulací syntézy 2 enzymů – proteinkinázy, oligoadenylátsyntetázy – dochází k zastavení translace a zvýšení rozkladu nukleové kys.; - Interferon α – secernován makrofágy, produkován buňkami infikovanými některými viry; váže se na receptory pro interferony na infikovaných i dosud zdravých buňkách a navozuje v nich antivirový stav. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 32. 8 - Interferon β – secernován fibroblasty, produkován buňkami infikovanými některými viry; váže se na receptory pro interferony na infikovaných i dosud zdravých buňkách, navozuje v nich antivirový stav; využíván např. v léčbě roztroušené sklerózy. - Interferon γ – secernován pomocnými TH1-lymfocyty, indukuje syntézu některých enzymů směřující k potlačení replikace virů; produktem antigenně-specifických TH1-buněk; reguluje důležité aspekty imunitní reakce. PRINCIPY NESPECIFICKÝCH MECHANISMŮ Identifikace patogenních vzorů Patogeny jsou identifikovány na základě přítomnosti PAMP (Pathogen-Associated Molecular Pattern) – fylogeneticky vysoce konzervovaných struktur. Jejich nositeli jsou pouze mikroorganismy a jsou esenciální pro jejich přežití. Patří mezi ně:  bakteriální stěna – peptidoglykan, kyselina lipoteichoová, lipopolysacharid,  bakteriální DNA – mnoho cytosinu a guaninu, bez methylace,  dsRNA – virová. Tyto vzory jsou rozpoznávány receptory PPR (Pathogen Pattern Receptor) = PRR (Pathogen Recognition Receptor). Jsou následujících typů:  secernované – opsoniny (např. MBL ) aktivace komplementu,  endocytární – na fagocytech, zprostředkovávají fagocytózu (např. MMR (manózový makrofágový receptor), MSR (makrofágový scavengerový receptor) – uklízí zbytky bakterií),  signální – aktivují signální dráhu vedoucí k produkci cytokinů (např. TLR (Toll-like receptor)). Identifikace endogenních vzorů V souvislosti s apoptózou se vystavují vzory ACAMP (Apoptotic Cell Associated Molecular Pattern) – např. fosfolipidy vnitřní vrstvy buněčné membrány. Jsou rozpoznávány receptory ACR (Apoptotic Cell Receptor), dochází k produkci spíše protizánětlivých cytokinů. Prezentace antigenu Antigen prezentující buňky (APCs – Antigen Presenting Cells) pohlcují antigeny, zpracovávají je v lyzosomech a prezentují na molekulách HLA II. třídy. Takto upravené jsou antigeny (resp. antigenní epitopy) předkládány spolu s kostimulačními signály T-lymfocytům. Pozn. Je-li jakákoli buňka, nejen antigen prezentující, infikována intracelulárním parazitem, antigen se prezentuje na HLA I. třídy. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 33. 1 33. Principy a mechanizmy specifické imunity proti infekčním agens Specifická imunita = fylogeneticky novější část imunitního systému ( výskyt jen u obratlovců) -v genomu jedince pouze její základy -v průběhu vývoje a diferenciace dochází ke změnám genomu jedlotl.bb -tyto změny se projevují na fenotypu -fyziologicky se vyvíjí až po narození -nefunguje samostatně , vždy spolupracuje s přirozenou imunitou -její poruchy→vážné následky →AIDS -základní charakteristiky:  je tvořena dvěma složkami: buněčnou a humorální;  antigenní specifita;  aktivace až po setkání se svým antigenem;  pomalejší nástup než nespecifické mechanismy;  jiný průběh u opakovaného setkání;  schopnost pamatovat si Složky specifické imunity: 1) Buněčná složka - T-lymfocyty, B-lymfocyty , plazmatické buňky - vznikají v kostní dřeni z lymfoidního progenitoru • T-lymfocyty - bb. bílé krevní řady - putují do thymu (thymocyty), kde se množí a vyvíjejí a kde dochází k určení specifity - ty do brzlíku vcestovaly z krvetvorných tkání (především z kostní dřeně) během prenatálního vývoje. - v thymu probíhá selekce nezralých T-ly - buňky retikulárního epitelu předkládají nezralým lymfocytům antigeny - přežití T-ly záleží na jejich schopnosti rozeznávat HLA vlastního těla ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 33. 2 - buňky zaměřené proti vlastním antigenům nebo s nefunkčními mechanismy rozpoznávání jsou ničeny (95%) - asi jen 5 % přežívá a odchází krví do sekundárních lymfatických orgánů - zde se setkávají se svým antigenem a dochází k aktivaci a rozvoji zánětu. - po odeznění reakce zůstávají paměťové T-lymfocyty - specifita T-ly je dána vývojem jejich TcR (T-celulárních receptorů) - ty samy k aktivaci (přenosu signálu) lymfocytu nestačí, nezbytný je membránový komplex TcR a CD-3. - po ukončení imunitní reakce kolují lymfocyty mezi krví a sekundárními lyfatickými tkáněmi a v klidové formě čekají na další setkání s antigenem - podle funkce jednotlivých T-lymfocytů a podle CD znaků, které se vyskytují na jejich povrchu, rozlišujeme tyto základní skupiny T-lymfocytů:  helperské (pomocné) T H -ly - CD4 + - produkují mnohé cytokiny - reagují na antigeny předkládané na APCs v souvislosti s HLA II. třídy - zahajují specifickou imunitní odpověď - Jsou cílem HIV - podle cytokinů které produkují, rozlišujeme:  T1: podporují cytotoxickou a buněčnou část imunity (makrofágy, T Cyt -Ly).  T2: podporují protilátkovou odpověď (B-lymfocyty, tvorba protilátek)  Cytotoxické, T Cyt -ly - CD8 + - schopné donutit buňku k apoptóze, popřípadě ji přímo zničí za pomoci cytotoxických mechanismů - reagují na HLA I. Třídy - kontrolují stav buněk v organismu (protinádorová imunita)  supresorové T sup -ly - nejednotná skupina T-lymfocytů - v průběhu zánětu se pravděpodobně vyvíjejí z helperských T-ly ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 33. 3 - nemají typický CD znak (některé jsou CD-4 + a CD-8 + , jiné nesou jen jeden, nebo ani jeden z těchto znaků) - hlavním úkolem je moderovat a tlumit průběh imunitní reakce - k tomu jim slouží interleukiny IL-10 a částečně i IL-4 - reparaci tkáně a stimulaci fibroblastů pak urychlují pomocí TGF-β (transformační růstový faktor)  Natural killers (NK) - hlavní část cytotoxické bunečné imunity - schopni ničit i bez předchozího setkání s antigenem (to se uplatňuje u novorozenců) - nenesou CD-3 znak - morofologicky se jedná o velké lymfocyty (12-14 μm) • B-lymfocyty - základní buňky protilátkové imunity - vznikají v kostní dřeni, kde i dozrávají - odtud se uvolňují do krve a osidlují sekundární lymfatické orgány(po setkání s antigenem dochází k jejich maturaci) - jsou aktivovány především helperskými T H -lymfocyty - po aktivaci se zmnoží a část se mění na paměťové B-lymfocyty - většina dozraje v plazmatické buňky → produkují protilátky proti bílkovinným a glykoproteinovýmantigenům a toxinům a přesouvají se zpět do kostní dřeně • Vývojová řada pluripotentní kmenová buňka → lymfoidní progenitor → B-lymfocyty → plazmocyty (plazmatické buňky) produkující imunoglobuliny a paměťové buňky • Receptorem B-lymfocytů je BcR (B -celulární receptor) - skládá se z vlastního povrchového imunoglobulinu (IgM, IgD) a asociovaných signalizačních molekul - monomer IgM je zakotvený do membrány svým Fc-fragmentem, který je odlišný od normálního Fc (je delší, obsahuje komponentu, která ho drží v membráně) - další antigenní struktury jsou CD-19, CD-20 (typické pro zralé B-lymfocyty), CD-10 (pouze v určité fázi nezralých buněk, u některých leukemických linií) - některé B-lymfocyty se po setkání s antigenem a klonální proliferaci mění v paměťové B-ly(součástí imunitní paměti). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 33. 4 - jsou zodpovědné za výrazné urychlení sekundární imunitní odpovědi při opakovaném setkání s antigenem (význam pro očkování) 2) humorální složka - tvořena především protilátky a cytokiny • Protilátky - glykoproteiny, které se nachází v séru - hrají důležitou roli při indukci některých dějů, jako opsonizace a fagocytóza - spolupracují s buňkami přirozené imunity - pomáhají jim vyhledat a určit cíl ke zničení • Cytokiny - signální peptidy, některé mají i hormonální účinky - přenášejí důležitou informaci mezi buňkami a mají vliv na regulaci rastu, dělení buňky, diferenciaci, zápal a obranyschopnost - základní regulátory imunitního systému - slouží ke komunikaci nejen leukocytů, ale i buněk kostní dřeně endotelu a dalších Antigenní specificita - na základně náhodného přeskupování genomu a delecí jeho částí vzniká ohromná různorodost variabilních částí vazných míst pro epitop antigenu - změny genetické informace jsou nevratné a trvalé, buňky vzniklé proliferací jednoho lymfocytu budou tedy vykazovat stejnou specifitu. Zdědí ji. - nejpodstatnější jsou tyto změny na variabilních doménách TcR, BcR a protilátek. - ideálně by pro každou sekvenci aminokyselin variabilní domény měl existovat jen jeden epitop - reálně může jeden epitop vyhovovat více sekvencím - ty se k němu můžou vázat s různou afinitou - u protilátek ještě mluvíme o aviditě, tedy celkové schopnosti jedné konkrétní protilátky vázat a udržet antigen. - u B-lymfocytů může docházet dodatečně k malým změnám ve struktuře BcR a protilátek, dochází tak k vyzrávání protilátek, kdy se v průběhu reakce zvyšuje afinita protilátek k antigenu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 33. 5 Aktivace specifické imunity - buňky specifické imunity si vytvořily svou specifitu v primárních lymfatických orgánech - v sekundárních lymfatických orgánech jim jsou v souvislosti s HLA předkládány antigeny - pokud je buňka na tento antigen specifická a má dostatek kostimulačních signálů (ligandy, cytokiny...), dochází k její aktivaci a produkci humorálních složek - Ty pak vedou ke zvýšené proliferaci, tvorbě protilátek, nebo zvyšování cytotoxicity. V případě rozpoznání Ag, ale nedostatečné kostimulace, můžou nastat další tři situace:  nereaktivita − buňka rozpozná, ale nezareaguje;  tolerizace − buňka rozpozná a už se na tento podnět nikdy neaktivuje;  likvidace − buňka rozpozná a následně zahájí apoptózu. Všechny čtyři typy aktivace jsou velmi důležité u autoimunitních a alergických reakcí Imunologická paměť a dynamika odpovědi Dynamika protilátek Rozdíl mezi prvním a dalším setkáním s antigenem se využívá při aktivní imunizaci, naopak může být příčinou některých přecitlivělostí Imunologická paměť - je sice mnohem jednodušší, než mechanismy paměti nervové, je ale mnohem trvalejší (i celý život). - je založena na existenci tzv. paměťových buněk. Jedná se o „veterány“, kteří se prokázali být schopni zničit infekční agens - Jsou to dceřiné buňky, vzniklé proliferací T- a B- lymfocytů, které zareagovaly na patogen a proliferační signály (IL-2) Primární odpověď - první setkání s antigenem (např. bakterie) je následováno pomalu se rozvíjející odpovědí ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 33. 6 - aktivují se specifické T- i B-lymfocyty, začnou se vytvářet nejprve protilátky IgM, později IgG - po odeznění prvního setkání přetrvávají protilátky v plazmě a paměťové buňkyv sekundárních lymfatických orgánech Sekundární odpověď - druhé a každé další setkání probíhá mnohem rychleji - organismus si pamatuje poslední setkání. Paměťové buňky, specifické pro daný antigen, jsou rozptýleny po celém těle a jejich mnohem víc - proto je také odpověď na antigenní stimulaci rychlejší a mnohem silnější. - tím zabraňuje pomnožení patogenů a rozvoji infekce. - sekundární odpověď může probíhat bez klinických projevů nemoci, která způsobila aktivaci (nemoc se vlastně ani nestihne rozvinout a je zlikvidována). - 34. Formy a mechanizmy antitoxické imunitní obrany PŘIROZENÁ ANTIBAKTERIÁLNÍ IMUNITA - nespecifická, brání v osídlení povrchu těla, pronikání pod povrch, šíření, neutralizuje - deaktivuje - rozkládá bakteriální toxiny, ničí a rozkládá vlastní bakterie A) Ochrana povrchu - kůže a sliznice - bariéry osídlení a průniku patogenů - kƽže • mechanická bariéra, bakterie nepronikají, a pokud nejsou přizpůsobeny suchu a nedostatku živin, tak ani neosidlují, trvalé obnovování kůže - další ochrana • chemické mechanismy, zejména lysozym (proti G+) a nenasyc. MK (G-); dálé např. složky potu (mléčná kys. snižuje pH, soli zvyšují osmotický tlak) - sliznice • mechanická ochrana hlavně v horních cestách dýchacích a v ústní dutině - kašel, kýchání, smrkání • v nosní dutině zachycování bakterií na chloupcích a na vlhkém členitém povrchu nosní sliznice • o v dolních cestách dýchacích bakterie obaleny hlenem a vynášeny pohybem řasinek nahoru o sliznice dutiny ústní - oplachování slinami (podobně v moč. traktu - moč, oční spojivka - slzy) • na všech sliznicích odlučování a výměna povrchových buněk (nejrychleji ve střevě - 5 dnů) • hlen: chrání sliznici mechanicky (bakterie obaluje a imobilizuje, chemicky (vazba na receptory bakterií - blokuje adhesi), sekreční protilátky IgA, lysozym, laktoperoxidáza, laktoferin (bakteriostatický) • v žaludku většina bakterií zničena kyselým pH a trávicími enzymy, v duodenu přistupuje detergentní půs. žluč. solí B. Fyziologická mikrobiální flóra - brání usídlení patogenů - mechanismy ochrany: • kompetice o živiny • zábrana proniknutí patogenů k povrchu sliznice • stimuluje imunitní mechanismy (produkce sekrečních protilátek, produkci a aktivitu M, T a B-bb. a makrofágů) • kyselé pH (ve vagíně, brání přežívání externích patogenů, např. Döderleinovy laktobacily) ͘ snitřní ochrana - ochrana před bakteriemi, které pronikly do krve a do tkání - anatomické bariéry, nespecifická buněčná a humorální imunita, horečka, zánětlivé procesy - Anatomické bariéry: povlaky orgánů, výstelky dutin - zejména svalové obaly (fascie), pleura, peritoneum; zánětlivá ložiska se často obalí sekundární m vazivem izolující je od zdravé tkáně, brání šíření - pro unĢēnou obranu jsou zapotřebí receptory buněčné ochrany (vrozená schopnost rozpoznat např. peptidoglykan, lipopolysacharid a lipoteichové kys., mannany, glukany kvasinek), spočívá v ničení bakterií fagocytózou (neutrofily a makrofágy) - neutrofily hlavně proti původcům hnisavých infekcí -Streptococcus, G- tyčinky, hemofily; makrofágy zaměřeny spíše proti IC parasitům - Mykobakterie, Brucely, Listerie, Salmonela; - fagocytóza má několik částí: • chemotaxe - přitahování fagocytů polypeptidovými chemotaxiny • adherence bakterií - na povrchu fagocytu, zesílena opsoniny • pohlcení - adherované bakterie dovnitř • zniēení - některý dostupný mech., např. lysozym, radikály kyslíku (H2O2, O2 - , OH radikál), NK bb., eosinofily - Humorální obrana - zajišťuje ji zejména komplementový systém, lysozym, interferony, cytokiny, interleukiny, transferin - aktivace komplementu nejčastěji alternativní dráhou (aktivována bakteriálními složkami - endotodžin, vnĢũƓí polysacharidy - ty aktivují dráhu lektinovou), po aktivaci působí zejména fragmenty C3a a C5a řadu reakci => až akutní zánětlivá odpověď (dilatace kapilár, exsudát, hromadění neutrofilů) - C5b na povrch bakteriálních bb. => membrána poškozujícího komplexu => lýza; tohle u G- bakterií, bakterie G+ jsou necitlivé - v krevním séru lysozym - při virových i mykobakteriálních infekcích - tvorba interĨeronƽ (IFN) α, β, γ; lze je využít např. pro terapii virových i jiných onemocnění - NOD (nucleotid-binding oligomerisation domain) - zejména NOD1 (na peptidoglykany ve stěně G-) a NOD2 (peptidoglykany, G+) a také NALP (účast na apoptóze i ve spouštění zánětu; cytoplasmatické komplexy - apoptozom, inflamazom) 35. FORMY A MECHANIZMY PŘENOSU NÁKAZ Cesta přenosu - způsob, kterým se původce nákazy (etiologické agens, EA) dostane k vnímavému jedinci EA- musí disponovat odolností vůči zevnímu prostředí -vyvinuty mechanismy pro vstup do vnímavého organizmu -existují jak EA s jedinou specifickou cestou přenosu, tak EA s více možnými způsoby přenosu  PŘÍMÝ PŘENOS - některé EA se přenáší přímým přenosem během úzkého styku vnímavého jedince se zdrojem nákazy  Přenos kontaktem – při doteku, líbání, pohlavní styk, pokousání, poškrabání -např. původci infekční mononukleózy, AIDS , vztekliny, nemoci z kočičího škrábnutí  Kapénkový přenos – EA se přenáší v kapénce z horních dýchacích cest (HDC) (nebo aerosolu) zdroje do HDC vnímavého jedince -např. akutní respirační infekce (chřipka, parachřipka aj.)  Perinatální přenos – infekce vnímavého jedince při průchodu porodním kanálem -např. streptokoky sk. B, E. coli, N. gonorrhoeae  NEPŘÍMÝ PŘENOS  Přenos nepřímým kontaktem – EA se dostává k vnímavému jedinci prostřednictvím kontaminovaného předmětu (obvykle předmětu denní potřeby)  Přenos inokulací – EA se do vnímavého jedince dostává prostřednictvím kontaminovaného nástroje, přístroje (injekce, operační výkony, invazivní vyšetřovací techniky) nebo je obsaženo v podávaných biologických produktech (krev, krevní preparáty, krevní plazma, transplantáty) − např. HBV , HCV, CMV , HIV, nozokomiální EA.  Přenos vzduchem – infikované kapénky z HDC mohou kromě přímé infekce kontaminovat předměty, zaschnout a vytvořit kontaminovaný prach, zůstat ve vzduchu (pod 100 μm) po různou dobu a šířit se poměrně daleko od zdroje - např. respirační nákazy (akutní respirační onemocnění, exantematická onemocnění, pertusse, diftérie, plicní TBC aj.), kožní infekce (stafylokok), alimentární (oxyuriáza), zoonózy (tularémie, plicní forma moru, anthrax).  Přenos alimentární cestou – po požití kontaminovaného vehikula se EA dostane do vnímavého jedince prostřednictvím GIT o Voda – z pitné či užitkové vody při pití, mytí, koupaní, mytí nádob či přípravě studených pokrmů - při kontaminaci vody vznikají explozivní epidemie závislé na počtu lidí zásobovaných inkriminovanou vodou a době přítomnosti EA ve vodě (ta závi sí na vlastnostech vody) - vodou se šíří např. tyfus, p aratyfus, cholera, HAV, poliomyelitis, leptospiróza o Potraviny – rovněž bývají příčinou explozivních epidemií - EA se v nich často množí a produkují toxiny - Zdrojem nákazy : • potraviny živočišného původu (kontaminované primárně EA ze zvířete, nebo sekundárně při zpracování), • zelenina hnojená výkaly • neloupané ovoce o Mléko − kontaminované primárně zoonózami (bovinní TBC, Q horečka, klíšťová encefalitis, brucelóza) o Vejce - zdrojem salmonel, které se účinně zničí varem po dobu 8−10 min o Masné produkty mohou obsahovat salmonely, trichinely, toxoplazmu nebo Clostridium botulinum  Přenos transmisivní – pomocí vektorů (přenašečů), zejména různými druhy členovců o Biologický − vektor hraje aktivní úlohu v životě EA (množení, část cyklu); zvláště krevsající členovci -např. malárie, trypanozomiázy, leishmaniózy, arbovirózy, tularémie, rickettsiózy, mor, vratný tyfus, Q-horečka o Mechanický − vektor kontaminovaný svými výkaly se otře o potravinu -napr. salmonely, shigelly, enteroviry o Tyto nákazy se často vyskytují v určitých přírodních ohniscích - v lokalitách charakterizovaných: zvířaty (rezervoárem), přenašeči (vektorem), flórou a faunou (biocenózou), udržováním bez přítomnosti člověka (člověk je náhodný element v ohnisku nákazy, obvykle slepý článek, ale někdy může zanést nákazu do města a způsobit městskou formu nákazy s přírodní ohniskovostí)  Přenos transplacentární – z matky na plod -např. zarděnky, HIV, CMG, toxoplazma, Treponema pallidum  Přenos z půdy – např. tetanus, anaerobní klostrídie, mykózy -zdrojem je vždy člověk nebo zvíře  FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ŠÍŘENÍ NÁKAZ - Proces šíření nákazy je dále komplexně ovlivněn různými faktory: 1. Přírodní faktory – podnebí, zeměpisná poloha, nadmořská výška, množství srážek, vlhkost - ovlivňují biocenózu → ta zas ovlivňuje přežití vektorů, rezervoáru či mezihostitelů - nejvíce se to týká nákaz s přírodní ohniskovost - klimatické podmínky mají vztah k sezónnímu výskytu infekcí 2. Společenské a ekonomické faktory (socio-ekonomické f.) - hygienická a zdravotnická zabezpečení; zdravotní uvědomění obyvatelstva, které je v úzkém vztahu se samotnou úrovní osobní hygieny. Nepříznivé důsledky plynou z kolektivizace, díky dopravě snazší distribuci nákaz i možnému zavlečení exotických nákaz; společné stravování; průmyslová výroba potravin. 36. Principy vakcinace, imunoprofylaxe, pasivní imunizace Princip - umělé vpravení antigenu za účelem tvorby vlastních specifických protilátek kritéria - 1. bezpečnost (nesmí vyvolat onemocnění nebo poškozovat organizmus) 2. specificita (musí vyvolávat tvorbu protilátek) 3. prezentovatelný antigen (schopen prezentace s MHC II) 4. účinnost (idealne po jednom očkovaní a na celý život) 5. bez závažních nežádoucích účinku 6. snadné a správné provádění imunizace (p.o. tabletka, injekčně) 7. levné imunoprofylaxe - pomocí látek zvyšuje specifickou imunitu proti určitému onemocnění, kt. by z určitých důvodů mohlo nastat - může být aktivní nebo pasivní Aktivní - aplikace látky, která aktivně reaguje na podaný antigen a tvoří protilátky Očkovací látky : 1.atenuované (živé oslavené) -spalničky, zarděnky, příušnice, dětská obrna (Sabinova poliovakcína) 2. usmrcené - pertusse, chřipka, vzteklina, hepatitida A 3. toxoidy (anatoxiny) - tetanotoxin, difterický a pertussový toxin 4. subjednotkové - chřipka 5. konjugovaná vakcína (chemovakcína) - pneumokok, meningokok, Haemophilus influenzae typ B 6. rekombinantní (vektorová) - (hepatitis B, pertusse) 7. DNA vakcína - prozatím ve stádiu experimentu 8. syntetické - vyhoda je nízká cena 9. autovakcína - testuje se Propinibacterium acnes proti úporném akné Pasivní - rychlé navození imunity podáním hotových protilátek, z časového důvodů aktivní imunizace by již nebyla možna Protilátky : Zvířecí - heterologní, xenogenní globuliny Lidské - homologní, alogenní globuliny normální nebo hyperimunní a, Monospecifické - určené k zvýšení obranyschopnosti proti určitím chorobám b, Polyspecifické - určené k substituční léčbě protilátkových imunodeficiencí Nevýhody - dočasný účinek + možní komplikace jako bolest hlavy, palpitace, sérová nemoc, anafylaktický šok Pasivní imunizace je nezbytná například při akutních otravách některými toxiny (hadí jedy, bakteriální, atd.). Podané protilátky se váží na toxin a neutralizují ho. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 37. 1 37. Diagnostika bakteriálních infekcí IDENTIFIKACE = přiřazení izololovanému bakteriálnímu kmenu někt. z uznávaných taxonů (druhu, rodu, někdy i určení podrobnější variety) = je to ale dost problematické stanovení, musíme stanovit nějaký znak a srovnat ho, jestli se v dané populaci kmene vyskytuje/ nevyskytuje s co možná nej↑ nebo nej↓ frekvencí Soubor těchto znaků je pak porovnáván s vlastnostmi typového kmene nebo s tzv. identifikační maticí - → přiřazení daného kmene k urč. druhu je přesto možné jen s určitou pravděpodobností (← aberantní znaky!) V klinické praxi se využ. hl. fenotypické znaky:  makroskop. a μskop. morfologie  tinkční vlastnosti  biochem. vlastnosti – utiliz. substrátů (cukry, AMK) a tudíž sch. růstu na urč. půdách, produkce charakt. mtbolitů  sérol. stanovení Ag struktury reakcí se známými antiséry  genetické metody – hybridizace komplem. úseků NK typového a identifikovaného kmene  metody chemické analýzy: stanov. přítomnosti/absence charakt. celul. složek nebo produktů mtb METODY IDENTIFIKACE 1. Barvení μsk. morfologie vč. barvitelnosti dle Grama → zákl. kategorie: • G+/G– • koky/tyčky • zda tvoří shluky/řetízky • aj. charakt. útvary 2. tinkční vlastnosti – acidorezistence mykobakterií 3. tvary bakterií: koryneformní tyčky, sarciny: osmičetné shluky Jak na to?? 1. Namnožit 1 bakteriální kolonii – na speciální půdy. Např. Enterobakterie = Endova půda, Enterokoky = Ž-e agar 2. Nabarvit – poznáme jestli se jedná o G+ / G – koky, tyčky 3. Podle mikroskopického rozpoznání následují testy: I. Gram + ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 37. 2 II. Gram – III. Kvasinky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 37. 3 PROVEDENÍ IDENTIFIKACE - odlišení strepto- a stafylokoků by mělo souhlasit s μskop. morfologií: strepto = řetížky, stafylo = shluky G+ koky: 1. Test na přítomnost katalasy: peroxid vodíku → voda a kyslík – vývoj bublinek = • katalasa+: rozlišení stafylokoků a mikroků testem utilizace glukosy – pozitivní pro stafylkoky Katalasa – = streptokoky, resp. enterokoky → rozlišení na ŽE agaru 2. Podrobnější identifikace Enterococcus: rostou na ž-e agar a EN-COCCUStest 3. odhad identity Streptococcus podle hemolýzy na KA:  neúplná hemolýza – alfa - viridující str. (dut. ústní): Hb → verdoglobin: zelené zabarvení kolem kolonií; S.pyogenes:  úplná beta-hemolýza  žádn á hemolýza - gama ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 37. 4 Bližší určení streptokoků CAMP-testem nebo STREPTOtestem Kataláza + Stafylokoky: nejvýzn. Staphylococcus aureus:  plasmakoagulasa – volná/vázaná (S.a. má obě, volnou může mít i S.intermedius) → polymerizace fibrinogenu plasmy na fibrin → želatinózní koagulum: sklíčková aglutinace; latexová koaglutinace: stanovení vázané koagulasy (=clumping faktor) – specif. pro Staphylococcus aureus Výsledek koagulasového testu by měl souhlasit s makroskopikou kolonií: zlatožluté, obklopené zónou hemolýzy Bližní určení pom. STAPHYtestu G– tyčky: G– tyčky oxidace – fermentace poz. ← (O/F, glukosa) → neg. O/F test (O/F = oxidace – fermentace): paralelní sledování růstu v živném A s glc za aer. a anaer. podmínek; růst je indikován AB indikátorem reag. na okyselení půdy rostoucími bakt.  2 zkumavky s živným agarem s glc: naoč. kmene zápichem, jedna ze zkum. se převrství parafin. olejem = anaer. podmínky → kultivace 24 hod Vyhodnocení: Δ barvy AB indikátoru v obou = G-neg. fermentující tyčky = Enterobacteriaceae Δ barvy jen ve zkum. bez paraf. o. = aerobní nefermentující tyčky = Pseudomonadaceae: Pseudomonády - test P.aeruginosa – určí se na základě produkce trimethylaminu: charakt. zápach + produkce modrozel. pigm pyocyaninu → charakt. zbarvení kolonií i kult. půdy na MH agaru ENTEROtest - k identifikaci význ. příslušníků čeledi Enterobacteriaceae: hlavně ENTEROtest 16 = 16 fenotyp. znaků - μtitrační destička se 16 jamkami: sušený substrát – rozpustí se v suspenzi inokul. bakterií - někt. z jamek se před kultivací zakapávají parafin. olejem; do jiných se po kultivaci přidá ABI - může se doplňovat dalšími testy (indik. papírky): o test na přítomnost β-galaktosidasy = ONPtest ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 37. 5 o oxidasa = OXItest o β-glukuronidasa = COLItest pro předběžný průkaz E.coli o VPtest na produkci acetoinu o SALMtest pro předběž. identifikace Salmonella - identifikace se provádí porovnání zjištěné sestavy znaků se znaky typ. pro daný druh → výsledky variabilní: výskyt s fr. ↓ než 80%, pozitivní/negativní u více než 80% kmenů KRÁTKÁ PESTRÁ ŘADA - dnes užívaná vzácně = diferenciace na zákl. 7 fenotyp. znaků někt. příslušníky čeledi Enterobacteriaceae - znaky jsou ozřejm. barevnými indikátory ← utilizace substrátů/produkce mtbolitů - „dlouhé“ pestré řady ← APItest, ENTEROtest glukosa: utilizace glc: okyselení tek. média a Δ barvy ABI: + pro všechny enterobakterie ← kontrola správného naočkování a růstu; vložena obrácená μzkumavka = plynovka ← záchyt event. plynu sacharosa: utilizace sach: okys. tek. média a Δ barvy ABI; + pro Yersinia enterocolitica, Klebsiella pneumoniae, někdy i E.coli laktosa: utiliz. lac: okys. tek. m. a Δ barvy ABI (analog. MacConkey půdě): + pro E.coli, Klebsiella pneumoniae a Citrobacter freundii Hajnova půda: zahušť. agarem, produkce sulfanu z cystinu, indikátor: Fe ionty → vznik černých sulfidů: + zejm. pro Salmonella spp., také Proteus, Citrobacter indol: sleduje se produkce indolu z Trp → červené zbarvení po přidání Kovácsova činidla: + pro E.coli o urea: šikmý agar, sled. se přítomnost ureasy (urea → amoniak) → alkalizace média: Δ barvy ABI (fenolftalein); + pro Proteus, Yersinia, Klebsiella Simmons citrát: šikmý agar; sled. se utilizace citronanu → Δ barvy ABI; typicky + pro Citrobacter, ale také pro Salmonella a Klebsiella IDENTIFIKACE KVASINEK - význ. je μskopická morfologie v barvených i nebarvených preparátech ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 37. 6 - sledování biochemických znaků 1. GT test - rozmnožování pučením: tvorba zárodečných klíčků → přibližná identifikace Candida albicans: v séru tvoří blastospory (vzhled jako klíčící hrách) – ost. tuto schopnost nemají (pozorování v nativním preparátu = Gt test – germ tube test – pozorování bez imerse) 2. asimilace růz. sacharidů = auxanogramy – provádí se na minimálním agaru bez cukrů → plošné naočkování kmene, na půdu se položí tablety jednotl. substrátů → po inkub. se jako + hodnotí růst v okolí jednotl. tablet 3. fermentace sach. = zymogramy – ve zkumavkách s jednotl. sacharidy; růst je indik. Δ barvy ABI (obdoba KPŘ) 4. - μskop. morfologie: po kultivaci na rýžovém agaru – sleduje se tvorba chlamydospor, pseudomycelia, mycelia, pouzder aj. 5. barvení dle Grama: zachov. si fialovou barvu Ještě nějaké bláboly okolo  Růst bakterií: Neisseria gonorrhoae: IC G– diplokoky v hnisu z urethry streptokoky: G+ řetízky v prep. z aerobní kultury vztah bakt. ke kyslíku: nápich agaru ve zkumavce až ke dnu: přirozeně se ustavuje c gradient kyslíku stoup. ode dna k povrchu: o bakt. striktně aerobní rostou jen při povrchu o fak. anaerob. b. rostou v povrchu i v hloubce o mikroaerofil. v horní části o striktně anaerobní jen u dna - tvar a vzhled kolonií na kult. půdě SESTAVY BIOCHEMICKÝCH TESTŮ - pestré řady cukrů: za použ. chem. indikátorů: růst na daném substrátu (např. AB indikátů reag. na Δ pH vyvol. fermentací substrátu za vzniku kyselin/aminů); produkce mtbolitu: např. prod. indolu pomocí Kovácsova činidla, deaminace Phe na fenylpyruvát pomocí chloridu železnatého - API System k identifikaci enterobakterií o MIKRO-LA-TEST – varianty soupravy ENTEROtestu k identif. enterobakterií: např. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 37. 7 ANAEROtest pro anaeroby STREPTOtest pro streptokoky STAPHYt e st p ro st a fylo ko ky NEFERM t e s t pro nefermentující tyčky NEISSERIAtest pro neisserie aj. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 38. 1 38. Kultivační vyšetření klinických materiálů Metody detekce, záchytu a identifikace: přímé a nepřímé PŘÍMÉ METODY = kultivační mikroskopický průkaz – kultivace • také pro bližší určení vlastností μorg./stanovení citlivosti na AML kult. nález ≠ etiol. účast mikroba na onem ← podmíněné patogeny neg. kult. nález ≠ nepřítomnost patogenu - nevýhodná je časová náročnost Kultivace některých bakterií – problematická až nemožná – např. :  Mycobacterium leprae roste jen v lidských bb. nebo bb. Pásovce  IC parazité – rickettsie, chlamydie  viry → na živých bb. ve zvířeti, kuř. Embryu nebo tk. kultuře (provádí se jen zřídka) Molekulárně biologické techniky: průkaz IC parazitů, virů, kvasinek a plísní: 1. označení hybridizační sondy komplementem 2. přiřazení k charakteristické sekvenci NK μorganismu → 3. rozliš. kmenů patog./nepatog. 4. Citlivost na ATB/rezistentních 5. amplifikace: PCR → umožňuje kvantifikaci – např. hepatotrop. viry, HIV NEPŘÍMÉ METODY = sérologické a chemické 1. sérologické = průkaz Antigenu - může být považ. za metodu přímou, ale řadíme sem 2. chemické metody = průkaz charakteristických buěčných složek, metabolitů apod. V diagnostické mikrobiologii se používá kultivace statická (kontinuální submerzní kult. – pro produkci biomasy mikrobů nebo jejich metabolitů – např. ATB) → kultivační půdy obsahují živiny a růst. faktory, optimální pH a teplota → termostat při 37°C Některé mikroorganismy vyžadují úpravu oxred.potenciálu – přídavek různých činidel, povaření, uzavření parafin. olejem Kultivační média: • tekuté půdy - bujóny – zkumavky, jamky, baňky, velké nádoby = fermentony, tady růst mikroorganismů stanovujeme na základě zákalu • pevné půdy = agary – přidáním agaru = polysacharidu moř. řas (c 1-2%) – při t pod 40°C gel →80°C tají → rozlévání do Petriho misek, na kult. destičky, do zkumavek: rovnoměrná tloušťka/klíny/šikmý agar, pevné půdy: inokulace na povrch (někdy vpich do hloubky) → kolonie – izolované kolonie = klon jediné B. = colony forming unit (CFU) → kolonie je čistou kulturou – základ bakt. kmene ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 38. 2 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 38. 3 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 38. 4 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 38. 5 OČKOVÁNÍ NA TEK. A PEVNÉ PŮDY = inokulace ← bakteriologická klička: platinový drát, z plastu na jedno použ. 0 sterilizace vyžíhání do červeného žáru = vypalovaní 0 také Pasteurova pipeta při očkování z kap. média KULTIVACE V DEFINOVANÉ ATMOSFÉŘE 1. aerobní = mikroorganismy rostoucí na vzduchu 2. anaerobní= mikroorganismy rostoucí bez vzduchu - anaerostaty – odstraň. kyslík (pro strikt. anaeroby mtb. jed!) a. Fortnerova metoda – na část půdy v Petriho misce aerobní bakterie, na část anaerob → miska se uzavře, aerobní b. spotřebuje kyslík, ale část ho zůstává → není vhodné pro striktní anaeroby, už se nepoužívá b. vyčerpání vzduchu pomocí vývěvy – už se nepoužívá c. vytváření defin. atm. vytlačením vzduchu z anaerostatu „profoukáváním“ inert. plynem nebo směsí plynů ← dodáv. v tlak. lahvích; také ve velkých uzavřených systémech: rukavicové boxy: i očkování a další operace bez expozice bb. Kyslíkem d. chemické metody anaerobiosy: odstraň. kyslíku reakcí s vhod. chemickým činidlem 0 zapálení svíčky – oboh. o CO2, ale zbytk. c kyslíku značná – jen nouz. podm. 0 alkalický roztok pyrogallolu (abs. kyslík) 0 komerční systémy – sáčky: obs. směs tetrahydroboritanu nebo horčíku, hydrogenuhličitanu a kys. vinné – po přid. vody vyvíjí vodík a CO2 → kyslík se spotř. reakcí s vodíkem na současně vloženém katalyzátoru z kovu; alternativně jemná železná síťka, prášk. železo ← před vložením se navlhčí → kyslík je spotř. korozí železa BARVENÍ BAKTERIÍ A MIKROSKOPIE  nativní/barvené preparáty  nativní: houby, prvoci, vyšší paraziti  barvené: bakterie Barvení podle Grama pouzder tuší dle Burriho metachromatických granulí na acidorezistenci dle Ziehl-Neelsena v parazitologii: Giemsa-Romanowski BAKTERIE → μskopie s imerzním objektivem, 1000x zvětšení - zjišťujeme tvar bakterií pro diagnostiku - možné jen výjimečně a po specifickém barvení pozorovat např. přít. pouzdra nebo metachrom. granula ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 38. 6 Fluorescenční μskopie: detekce bakt., virů a parazitů a jejich Ag obarv. fluorochromy (fluorescein) → mohou být naváz. na specif. Ab a deteg. imunofluorescencí – prochází UV zář. → fluorochrom pak natemném pozadí světélkuje BARVENÍ DLE GRAMA ← absorpce komplexu krystalové violeti s Lugol. roztokem (jod v jodidu dras.) do bakt. bb. → rozdílné vymývání: 0 G– bakt. – tenká stěna + ↑ mn. lipidů → snadnější průnik org. Rozpouštědla – (aceton) a vymytí komplexu; dobarvení karbolfuchsinem na růžovo 0 G+ se neodbarvují: fialové Postup: VLAK: violeť → Lugol → voda → aceton → voda → karbolfuchsin → voda BARVENÍ DLE ZIEHL-NEELSENA = barvení stěny acidorezistentních bakterií = mykobakteria – obs. 30% lipidů, které špatně absorbují barviva → 1. barví se tedy za horka → 2. pak se špatně odbarvují silnými kyselinami = acidorezistence 3. barví se karbolfuchsinem + malachitová zeleň → červené na zeleném pozadí - průkaz BK v klin. mat. (sputum); hledat ojed. BK prohlédn. alespoň padesáti zor. polí BARVENÍ DLE GIEMSY → Giemsovo barvivo: eosin a methylenová modř: barvení Giemsa-Romanowski, May- Grünwald-Giemsa aj.) - preparát: tlustá krevní kapka, fix. vag. výtěr Bakterie se barví modře, pouzdra světlemodře, sliz růžově Prvoci: patrné růz. zbarv. organely CAMP-test ← interakce různých hemolysinů bakterií - hemolýza alfa, beta, gama... - úplná beta-HL: Streptococcus pyogenes - neúplná HL: Staphylococcus aureus – prod. něk. hemolysinů → část. odbarv. KA, kt. se post. projasňuje: něk. soustředných zón růz. intenz. HL 0 alfa-HL: viridující streptokoky dut. ústní: Hb na verdoglobin – KA do zelena CAMP-test na KA čára testovacího kmene: Staph. aureus →křížem čára neznámého testovaného kmene: 1. pozitivní CAMP-test: např. Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Listeria seeligeri – HL jsou synergistické → v zónách obou neúplných HL se objeví „mašlička“ projasnění = úplné HL 2. negativní CAMP-test: např. Streptococcus pyogenes – HL neinteragují 3. inverzní CAMP-test: např. Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium ulcerans – HL jsou ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 38. 7 antagonistické – v zónách neúplných HL jsou zakrojeny červené zóny nedotčených ery CAMP = (autorky Christie, Atkinson, Munch-Petersen): ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 39. 1 39. Vlastnosti a kultivace anaerobních bakterií Anaerobní bakterie jsou nejpočetnější a nejstarší na Zemi, velmi heterogenní, Eubacteria i Archaea Vlastnosti Životní projevy jsou velmi rozmanité, patří mezi ně i tzv.  extrémofilní organismy = schopné života i při vysokých teplotách (50 - 116°C = termofilní; nebo pod 0°C = psychrofilní)  vysokých koncentracích solí (halofilní)  nízké pH kolem 1 (acidofilní), vysoké pH kolem 9 (alkalofilní),  velkých tlacích (barofilní) Anaerobní bakterie lze klasifikovat podle: I. schopnost sporulace II. vztah ke kyslíku - striktně anaerobní (kyslík je mtb .jed), mikroaerofilní (kyslík v nízké konc. jako staveb. prvek), aerotolerantní (přežívají při nízké konc. kyslíku, nevyužívají), fakultativně anaerobní (oxidativní i anaerobní mtb.) při růstu a mtb. vznikají produkty redukce kyslíku - např. superoxidový aniont O2-, ten je pro bakterii destruktivní, potencováno reakcí s peroxidem vodíku, kdy vzniká hydroxylový radikál (nejsilnější známé biologické oxidační činidlo), pokud znovu reaguje superoxidový anion s hydroxyl. radikálem → singletový kyslík (el. excitovaný stav, všechny el. párovány) - nutné odstraňovat superoxidový anion → superoxiddismutasa →převede na kyslík a peroxid vodíku → peroxid vodíku může být dále odstraňován katalasou nebo peroxidasou (katalasa používá k redukci druhý peroxid vodíku, peroxidasa používá jiné redukční činidlo) - zpravidla závisí tolerance dané organismu ke kyslíku na přítomnosti a aktivitě superoxiddismutasy, tolerance ovlivňována i dalšími faktory: ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 39. 2 III. lokalizace ochranných enzymů v b. (volné, vázané) IV. rychlost tvorby toxických hydroxyl. radikálů nebo singletového kyslíku V. citlivost IC kompenent k těmto toxickým produktům → spojité spektrum citlivosti (tolerance různých mikroorganismů ke kyslíku) Kultivace anaerobů Nutno dodržet:  správný výběr, odběr a transport vzorků Pro transport - uzavřené zkumavky či nádobky s anaerobní atmosférou, použití transportního média (Amiesovo, Stuartovo) pro transport tampónů Před kultivací - makroskopický vzhled (vzhled kolonií), zápach, mikroskopicky obarvený nátěr (tvar bb., tvorba spór), biochemické testy k identifikaci jednotlivých druhů kultivační půdy - nezbytné živiny, nízký oxidačně-redukční potenciál Samotná kultivace !!!!!!!! nutná vhodná atmosféra nad kulturou - pro vyloučení přítomnosti kyslíku: o rukavicové boxy - nejdražší ale nejúčinnější o Fortnerova metoda = na část půdy v Petriho misce naočkujeme aerobní bakterie a na část anaerobní, uzavřeme zalepením víčka plastelínou a inkubujeme → rychle rostoucí aerobní bakterie „vydýchá“ kyslík. část kyslíku ale vždy zůstane → není vhodné pro striktní anaeroby. Už se moc nepoužívá. o ANAEROSTATY - fyzikální odstranění kyslíku  vytla ení vzduchu z anaerostatu „profoukáním“ inertním plynem (dusíkem) nebo směsí plynů, užívá se i např. v rukavicových boxech ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 39. 3  chemické odstranění kyslíku (reakcí s vhodným činidlem)  zapálení svíčky - doj de k obohacení o CO2, zbytková konc. kyslíku je značná, v nouzových podmínkách  alkalický roztok pyrogallolu - absorbuje kyslík  komerční systémy - sáčky: směs tetrahydridoboritanu nebo hořčíku, hydrogenuhličitanu a kys. vinné - po přidání vody vzniká vodík a CO2 → kyslík se spotřebovává s vodíkem na současně vloženém katalyzátoru z jemně rozptýleného kovu (platinová/palladiová čerň); alternativně jemná železná síťka nebo práškové železo - před vložením navlhčit - spotřeba kysl íku korozí železa Indikace vyšetření na anaeroby: o obsah hnisavých abscesů o tracheální a plicní aspiráty o pleurální a ascitecké tekutiny o hnis, bioptické vzorky, krev, žluč - nejvhodnější části tkání a aspiráty tekutých exsudátů - 40. Sérologické vyšetření klinických materiálů = je reakca Antigen – protilátka, z nichž jedna je pro nás neznámá Jaké to má + • Je rychlejší než kultivace • Umožní detekci agens, které nemůžeme kultivovat – např.viry Používáme nejčastěji u: Krevní sérum, sliny, moč, mm mok  Průkaz antigenu – dokazujeme pomocí známých protilátek, předpokládá se přítomnost antigen celého organismu. Protilátky se připravují imunizací zvířat, máme 2 typy: • Polyklonální – reagují s více epitopy daného antigenu • Monoklonální – reagují pouze s 1 epitopem  Přítomnost protilátky – teď máme známé antigeny – přítomnost některého agens zjistíme nepřímo jako imunitní reakce • Problematické může být ale i získání antigenu – jako například špatně s ekultivuje Treponema pallidum – to znamená, že ten její antigen my nahradíme hovězím kardiolipinem, který má podobný antigen jako ona • Musíme vzít v potaz ještě to, že protilátky mají nějakou dynamiku – tzn.IgM, IgA jsou většinou na začátku, IgG v pozdějších fázích a většinou přetrvávají = proto je dobré uvést 2 odběry v různém časovém odstupu, tzn.na začátku a na konci Reakce: Korpuskulárních antigenů – celé bakterie, nebo připravené bakterie s navázanými ag – navážou se na protilátky → vytvoří se síť mezi nimi → AGLUTINACE a bílý zákal Solubilní nebo koloidní Ag – toxiny → reakcí s protilátkou vznikne nerozpustný komplex = PRECIPITACE=FLOKULACE (prstenec) PŘÍMÁ AGLUTINACE = stanovují se protilátky v séru pacienta přidáním suspenze známých bakterií - Ag je povrch. struktura bakterie (PG, LPS, bičík) - LPS: Ab se vážou na specif. polysach. řet. = O-antigen → vznik kompaktního aglutinátu - bičíkové H-antigeny → aglutinát vzhledu nadýchaných obláčků nebo zamlženého skla  Widalova reakce – dg. břišního tyfu (průkaz Ab protit salmonellám)  Wrightova reakce – brucelly  Weil-Felixova reakce – rickettsie, leptospiry NEPŘÍMÁ AGLUTINACE = určuje se typ Antigenu izolovaného od pacienta pomocí známého séra (Ab) → sérotypizace bakterií: důležité u Salmonella Detekce u E.Coli: • enteropatog. • enterotoxig. • enteroinvaz. a enterohemorag. sérovarů • zejm. sérovar O157:H7 původce nebezp. onem – průjmy až HUS PŘÍMÁ HEMAGLUTINACE = máme specif. protilátky hemaglutininy, které jsou namířeny proti povrchovým antigenům erytrocytu, jakmile se navážou způsobí aglutinaci Ery, která je následována hemolýzou. - zejm. proti krevním skupinám např. potransfuzní reakce - Ag = ery – vážou heterofilní Ab (= s bb. jiného typu reagující Ab) → pozitivita = aglutinace ery - Paul-Bunnelova reakce = průkaz inf. mononukleosy (EB virus) INHIBICE HEMAGLUTINACE (HIT) = neutralizační metoda – na virus, který může způsobit hemaglutinaci, se naváží protilátky, které inhibují aby hemaglutinoval - dg. chřipky, zarděnky aj. virózy, jejichž původci nesou hemaglutinin - hemaglutinačně inhibiční test zkr. HIT – test používaný k průkazu protilátek proti viru chřipky protilátky přidané k suspenzi viru jsou schopny zabránit hemaglutinaci AGLUTINACE NA NOSIČÍCH = je reakce, při které reaguje korpuskulární antigen se specifickou protilátkou. Antigen je buď součástí povrchové struktury částice, nebo je na její povrch navázán uměle. Výsledkem je shlukování částic a tvorba granulí aglutinátu, který rychle sedimentuje. Existují dva základní druhy aglutinačních reakcí: přímá a nepřímá.  Při nepřímé aglutinaci = protilátka reaguje s antigenní determinantou, která je navázána uměle na povrch inertních partikulí – nosičů (latex, želatina, bentonit atd.). - průkaz protilátek proti treponemám (syfilis) – TRHA= Treponema pallidum protilátek proti kandidám - rychlému orientačnímu stanovení CRP (C-reaktivního proteinu) - rychlému stanovení kryptokokové infekce atd.  Latexová aglutinace – antigen na částicích – např.gamaglobulin – aglutinace je průkazem revmatoidní artritidy PRECIPITACE = reakce protilátky s rozpustným/koloid. Antigenu → vznikne nerozpustný komplex - ve vodné roztoku nebo v agarovém gelu prstencová reakce - ve zkumavce se převrství roztok protilátky roztokem Ag → prstenec na rozhraní obou vrstev - Zamícháme to: komplex se vylučuje ve formě vloček = flokulační reakce – např. screening. testy na syfilis: VDRL (Veneral Disease Reasearch Laboratory) a RRR (Rapid Reagin Reaction) precipitace v gelu - jamky vykrojené v agaru Ab a Ag – difundují gelem → tvoří v zóně ekvivalence precipitační linie průkaz difterického toxinu: 1. raznicí se v agaru v Petriho misce vyříznou 4 jamky uspoř. do □ 2. uprostřed mezi jednu dvojici: čára zkoušeného kmene Corynebacterium diphtheriae 3. mezi druhou: čára referenčního toxigenního kmene 4. do jamek se nakape antidifter. sérum (obs. antitoxin), do levých v c 5 m.j., do pravých 25 m.j. 5. po inkubaci se sleduje vznik precip. linií v prostoru mezi čárou bakt. kultury a přísl. jamkou 6. dvojité uspořádání podle Ouchterlonyho: kolem cent. jamky se sérem vykrojeno něk. jamek s růz. Ag → po difúzi se mezi centr. a perif. jamkami vytvoří prec. linie → lze vyčíst údaje o specifitě Ag a Ab: 7. jestliže precipitační linie plynule splývají = koaleskují → totožnost Ag 8. v místě styku linií je část. koalescence a jedna z linií pokračuje nezávisle ve formě tzv. ostruhy → příbuznost Ag 9. linie nepříb. Ag se nezávisle protínají VAZBA KOMPLEMENTU (komplementfixace, KFR) = volný komplement lyzuje ery; pokud se naváže ale na komplex Ab-Ag → vázaný komplement nelyzuje ery - vzorek = lidské sérum (vlastní komplement nejdříve inaktivován zahřátím na 56°C) - Bordet-Wassermanova reakce při dg. syfilis: použití kardiolipinu jako Ag, s nímž. Ab proti Treponema pallidum nespec. reagují za vzniku komplexu → komplement nelyzuje ery = pozitivní výsledek - neg. výsledek = hemolýza - např. pro průkaz Ab v dg. brucellosy, listeriosy, Q horečky, inf. Mycoplasma pneumoniae a vir. inf. NEUTRALIZACE ← inh. některých vlastností Antigenu protilátkami přítomnými ve vzorku Např: virusneutralizační testy:  přít. Ab se projeví inhibicí infekčnosti virů a jejich neúčinností v indik. systému (pokusné zvíře, bun. kultura)  nebo výše uvedený test komplementfixace: inhibice HA schopností virů protilátkami v séru Test na průkaz antistreptolysinu O (ASO) = Ab proti streptolysinu produkované streptokoky (hl. S.pyogenes) 1. přidání séra, který obsahuje protilátky 2. nezneutralizace streptolysinu 3. hemolýza indikovaných ery jeho konc. se udává v m.j. – c do 200 m.j. = normální; vyšší c ukazuje na nedávnou inf. hemolyt. streptokoky, příp. její pozdní následky (revmat. horečku, glomerulonefritidu) METODY ZNAČENÝCH PROTILÁTEK = Ab nebo Ag jsou značeny navázaným indikátorem: fluorescenční barvivo radioisotop enzym tyto konjugáty se vážou na přísl. Ag nebo Ab ve vzorku → vznikne komplex Ag-Ab imunofluorescence - ELISA – indikátorem je navázaný enzym → přísl. barevná enzymat. reakce RIA (RadioImunoAssay) – reakční složky značeny radioisotopy Western blotting 1. dělení složek komplexního Ag – elfo v polyakrylamidovém gelu (po část. denaturaci) 2. rozdělené složky se přepijí do nitrocelulosové membrány 3. nanese se zkoumané séru: jsou-li přít. Ab, navážou se na frakce Ag a přít. vzniklého komplexu 4. vzniku barevných proužků na mem. v místě komplexu ← průkaz Ab proti HIV, lympské borelióze a HCV SÉROTYPIZACE = stanovení Ag struktury = sérovaru – virulence nemusí být vázána na určitý druh bakterie – ale určité typy a variety, které se v této vlastnosti liší: patogenní a nepatogenní kmeny: - skupina mikroorganismů (bakterie nebo viry) jednoho druhu, která má společné antigenní vlastnosti. To znamená, že proti různým sérotypům téhož druhu mikroorganismu se tvoří různé typy protilátek. Krom toho, že se jednotlivé sérotypy liší v antigenní struktuře, mohou vykazovat rovněž rozdílnou druhovou vnímavost, virulenci, patogenitu či odolnost vůči vnějšímu prostředí.. Nejvíce sérotypů tvoří druhy bakterií z čeledě Enterobacteriacae (např. Salmonella enteritis existuje ve více než 2300 sérotypech), jsou známy i případy kdy je druh pouze v jednom sérotypu. Jinak řečeno: identifikace konkrétních HLA třídy I. A II. Pomocí různých indetnifikačních sér TYPIZACE SALMONEL → přes 2500 sérovarů; genospecies Salmonella enterica sérovary = názvy původních druhů: např.  původce břišního tyfu S.enterica sérovar Typhi  paratyfu S.enterica sérovar Paratyphi  invaz. původci hnis. dissemin. onem. (sérovar Cholerasuis, Gallinarum, Dublin aj.);  neinvaz. původci GIT onem. (průjmy, salmonellosy) – nejčast sérovar Enteritidis Provádí se aglutinací se skup. (polyvalentními) a monovalentními imunními séry - přímá aglutinace Ab v neznámém séru ← detekce protilátek proti O- a H-Ag = Widalova reakce - orient. stanovení sérovaru: zpětná aglutinace (sklíčková aglutinace) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 41. 1 41. Diagnostika virových infekcí Viry patří mezi dosud nejmenší poznané částečky živé hmoty. Vyvolávají závažná onemocnění významná jak z hlediska Iékařského, tak ekonomického (chřipková pandemie). Virologická diagnostika je obtížná, protože klinické příznaky se nemusí vždy projevit během virové infekce a o jejím průběhu potom svědčí pouze výsledky Iaboratorních testů. Virová infekce může někdy probíhat atypicky a z klinických příznaků nelze spolehlivě usuzovat na etiologické agens, které ji způsobilo. Řada virů může vyvolat totožný klinický obraz a naopak jeden virus může být příčinou onemocnění s různou symptomatologií. Do jaké míry se virus podílí na daném onemocnění, tj. zda je jeho příčinou nebo nahodilým nálezem, je možné určit až po zhodnocení všech dostupných nálezů z provedených vyšetření Iaboratorních, klinických a epidemiologických. Základním předpokladem pro stanovení diagnózy virového onemocnění je přesná identifikace virového agens. Viro logická diagnostika byla až donedávna založena na klasické izolaci a sérologii, které jsou náročné na čas, finance a technické provedení. Proto byla snaha výrobců diagnostik co nejvíce zkrátit časové prodlení, jak pro detekci viru (nebo jeho antigenů), tak i pro určování specifických protilátek. Byly vypracovány metody, které jsou nejenom dostatečně citlivé a specifické (ELISA), ale jejich provedení je možno uskutečnit na poloautomatech nebo automatech. Příkladem takového řešení jsou přístroje různých firemních značek, do kterých se vloží zkumavky se sérem a příslušné sestavy antigenů. Výsledky jsou k dispozici za několik desítek minut. Výhodou těchto přístrojů je mimo vysokou standardnost provedení i vysoká bezpečnost práce. Laboratomí diagnostika virových infekcí se provádí: - Přímo: - přímým průkazem viru, antigenu nebo nukleové kyseliny ve vyšetřovaném materiálu - izolací viru z infekčního materiálu - Nepřímo: - prostým průkazem specifických protilátek nebo kontrolou vzestupu titru specifických protilátek proti virovému antigenu v séru nemocného (nepřímá diagnostika) PŘÍMÝ PRŮKAZ VIRU NEBO VIROVÝCH ANTIGENŮ V INFIKOVANÝCH TKÁNÍCH Po zavedení technik využívajících monoklonálních protilátek, molekulámí hybridizace, PCR nebo metod ELISA Ize přímo identifikovat příslušný virus ve vyšetřovaném materiálu. V běžné diagnostice se tyto metody dosud nepoužívají tak často, protože jsou náročné na přístrojové vybavení a kvalifikovaného odbomíka. HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Metoda histologického barvení tkání nebo buněk získaných ze stěrů má omezené použití a platnost. Jen některé viry vytvářejí charakteristické morfologické změny v buňkách (např. inkluze v jádře nebo cytoplazmě), ze kterých může patolog stanovit předběžnou diagnózu (vzteklinu, herpetické infekce). Nálezy patologa musí být vždy potvrzeny virologickým vyšetřením. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 41. 2 IMUNOFLUORESCENČNÍ METODA Význam této metody a její uplatnění v diagnostické praxi rozšířila možnost používat k detekci antigenů v materiálu monoklonální protilátky s navázaným fluoresceinem. Reakce je specifická a výsledek vyšetření je možno odečítat za 30 - 60 minut. Takto je možno určit antigeny cytomegaloviru, herpes simplex viru, parotitidy. ELEKTRONOVÁ MIKROSKOPIE Elektronoptický průkaz virového agens v běžné diagnostice má omezené použití. Modifikací je imunoelektronová mikroskopie. Vyšetřovaný materiál se inkubuje několik hodin se specifickým imunním sérem a vytvořené imunokomplexy (virus-protilátka) lze po zpracování a obarvení snadněji pozorovat v elektronovém mikroskopu (viry ve stolici -rotaviry, adenoviry). PRŮKAZ VIROVÉHO ANTIGENU METODOU ELISA Tato metoda umožňuje detekovat virový antigen v infekčním materiálu tak, že specifické protilátky jsou navázané na pevný nosič. Např. rotaviry ve stolici nebo HbsAg v séru nemocného hepatitidou, respirační viry ve výtěru z nazofaryngu. PRŮKAZ VIROVÝCH ANTIGENŮ A NUKLEOVÝCH KYSELIN GENETICKÝMI METODAMI Průkaz virových antigenů v infikovaných buňkách se provádí pomocí monoklonálních protilátek. Komplex (antigen + monoklonální protilátka) je vizualizován přidáním globulinu, většinou zvířecího původu s navázaným konjugátem. Komplex pozorujeme ve fluorescenčním mikroskopu. Metody, které dosahují mnohonásobně vyšších citlivostí a specifičností jsou založeny na detekci nukleových kyselin nebo jejich částí. K separované NK se přidá komplementární část známé NK. Tento systém se potom může přímo detekovat a případně kvantifikovat, je-li ho dostatek – polymerázová řetězová reakce (PCR). Tímto způsobem lze detekovat většinu bakteriálních a virových agens. IZOLACE VIRŮ Z INFEKČNÍHO MATERIÁLU Viry nemají vlastní enzymatický aparát pro syntézu proteinů, glycidů ap. K replikaci potřebují nutně metabolický aparát vhodné hostitelské buňky. Během virové infekce jsou její metabolické pochody řízeny genetickým kódem viru. K izolaci a pomnožení virů se používají: a) systémy různých buněčných kultur b) kuřecí embrya c) vnímavá laboratorní zvířata. IZOLACE VIRU NA BUNĚČNÝCH KULTURÁCH Buněčné kultury (tkáňové kultury) jsou nejjednodušší a dnes nejčastěji užívaný systém živých buněk pro izolaci a pomnožení virů. Buňky nebo fragmenty tkání odebrané in vivo jsou pěstovány in vitro. V těchto podmínkách aktivně metabolizují a množí se různě dlouhou dobu. Pro úspěšný růst buněk je nutno zabezpečit základní podmínky: 1. Kultivační sklo nebo nádoby z plastů Buňky rostou přichycené na stěně lahví nebo zkumavek (sklo I. hydrolytické třídy nebo plast). Kultivační lahve a zkumavky ze skla mají různé tvary a obsah a před použitím se ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 41. 3 myjí složitým postupem (sklo pro kultivaci buněk). Vzhledem k náročnosti mytí skla, možností rozbití, upřednostňuje se používání nádob z umělé hmoty. 2. Média pro růst buněčných kultur Růst buněk závisí na složení a kvalitě použitého živného roztoku. V současné době se používají média definovaná (všechny složky jsou známé a kvantitativně určené). Pro různé typy buněčných kultur se používají média různého složení. Komerční média jsou dodávána v koncentrovaném stavu. V Iaboratoři se tato média naředí sterilní deionizovanou vodou, přidávají se ATB, telecí sérum (nebo ještě Iépe fetální telecí). Pro úpravu pH a současně jako zdroj CO2 se přidává NaHCO3. Antibiotika se přidávají do kultiyačních médií pro potlačení sekundární mikrobiální flóry, která může být přítomna již v odebraných vzorcích infekčního materiálu. 3. Teplota Láhve nebo zkumavky se ukládají bud' ve stacionámí poloze nebo méně často v otáčivých bubnech (rolerech) do termostatu. Nejvhodnější teplota pro růst buněk i replikaci virů je 37°C. Některé viry (např. virus chřipky nebo rhinoviry) se kultivují při nižších teplotách (33 -36 °C). TYPY BUNĚČNÝCH KULTUR Buněčné kultury můžeme rozdělit podle schopností růstu a množení v podmínkách in vitro nebo podle původu zdroje, ze kterého byla buněčná kultura připravena: 1. Primární buněčné kultury. Tyto kultury se připravují z různých orgánů nebo jejich částí. Nejvhodnější jsou embrya nebo mladí jedinci, např. myšky. Části orgánů se rozstříhají na malé fragmenty (asi 1 x 1 rnrn), které jsou potom vystaveny působení roztoku trypsinu (rozrušuje mezibuněčný tmel), jsou resuspendovány v kultivačním médiu a nasazeny do kultivačních nádob. Možnosti dalšího pasážování v subkulturách jsou omezené. 2. Diploidní kmeny. Jsou buněčné Iinie získané z orgánů a tkání zvířat nebo Iidí. Jejich charakteristickým znakem je diploidní počet chromozómů. Biologické vlastnosti těchto buněk jsou podobné jako v podmínkách in vivo, mohou se pasážovat až 50 x a přežívají tak asi 10 -12 měsíců. 3. Heteroploidní linie. Zdrojem těchto buněk jsou nejčastěji různé nádory. Teoreticky mohou být pasážovány neomezeně dlouhou dobu. Jejich charakter se však mění během pasážování a buňky v kultuře se často liší velmi výrazně od buněk tkání, ze kterých byly získány. Jejich charakteristickým znakem je heteroploidní počet chromozómů. Buněčné linie se dělí podle původu na Iidské a zvířecí. Lidské diploidní buňky jsou např. LEP (lidské embryonální plíce), lidské heteroploidní buňky jsou Hela buňky (z karcinomu čípku dělohy), buňky Hep 2 (z epidermoidního karcynomu). Zvířecí buněčné linie jsou např. BHK (buňky z Iedvin křečka). Projevy množení viru v buněčné kultuře Při množení viru v buněčných kulturách vznikají změny, které můžeme pozorovat v optickém mikroskopu (obr. ) nebo zjistit i jinými způsoby: ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 41. 4 1. Morfologické změny - cytopatický efekt (CPE) Množící se virus může měnit morfologii buněk natolik, že změny jsou prokazatelné v nativních preparátech optickým mikroskopem, resp. ve fázovém kontrastu. Jedné se změny tvaru, velikosti a refraktilnosti, které mohou být v kultuře difuzní nebo ložiskové (buněčná kultura HeLa buněk infikována adenovirem člověka (fixace metanol, 100x, hematoxylin eosin). Po obarvení příslušným barvivem mohou být přítomny inkluze v jádře nebo cytoplazmě buňky. Vývoj cytopatických změn je závislý na řadě faktorů. Některé viry vyvolávají CP změny za několik desítek hodin a infikované buňky se uvolňují od skla kultivačních nádob během několika dnů. U jiných virů je vývoj CPE velmi pomalý a projeví se až za několik týdnů (po opakovaných pasážích). Vývoj CP změn je též závislý na druhu buněčné kultury, média, na pH a teplotě. 2. Biologické změny > Hemaglutinace. Viry s hemaglutinačním antigenem mají schopnost navazovat se na receptory erytrocytů a způsobit jejich aglutinaci. Virus s tzv. hemaglutininem se uvolňuje z infikované buňky do kultivačního média. Toto medium se smíchá ve stejném poměru s vhodnou suspenzí erytrocytů a směs se ponechá při pokojové teplotě. Za přítomnosti viru nastane aglutinace erytrocytů. Reakce se provádí ve zkumavkách nebo jamkách destiček pro sérologická vyšetření. Hemadsorpce. Tento fenomén způsobují viry dozrávající na buněčné membráně, která se antigenně změní. Po přidání erytrocytů (morčecí, kuřecí, Iidské) jsou tyto adsorbovány na povrchu infikované buňky. Viry se mohou po uzrání uvolnit do kultivačního média a mají též hemaglutinační vlastnosti (aglutinují červené krvinky)(hemaglutinační test). Imunofluorescence. Některé viry nevyvolávají na buněčných kulturách CP efekt, hemadsorpci ani hemaglutinaci. Virové antigeny je však možno prokázat metodami přímé nebo nepřímé imunofluorescence (inkluze viru vztekliny obarvené metodou přímé imunofluorescence), (buněčná kultura MDBK infikována herpesvirem obarvená metodou nepřímé imunofluorescence). Interference. Opět se jedná o viry, které nevyvolávají CPE, HA a Had. Interference umožňuje nepřímý průkaz množení viru v buněčné kultuře. Superinfikující virus nemůže infikovat buňku, která je již infikovaná jiným virem. K superinfekci (chalenge) se používají viry, které vyvolávají zřetelný CPE. Interference se uplatňuje hlavně v diagnostice zarděnek. Pokud zjistíme v buněčné kultuře některý ze zmíněných projevů virové infekce, musíme provést další pasáž na neinfikovanou buněčnou kulturu, buď médiem z infikované buněčné kultury nebo supematantem z opakovaně zmražených a rozmražených buněčných kultur, resp. trypsinizovanými infikovanými buňkami. Změny v dalších pasážích se projevují rychleji a mají větší rozsah. IZOLACE VIRU V KUŘECÍCH EMBRYÍCH Kuřecí zárodky jsou vhodné k izolaci některých virů (viry chřipky). U těchto virů se až dosud nenašel vhodnější systém buněčných kultur k jejich záchytu a pomnožení. Kuřecí zárodek je uzavřený sterilní systém orgánů a tkání, který Ize snadno naočkovat biologickým materiálem ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 41. 5 a pomnožený virus z něho též relativně snadno získat. Ve virologické diagnostice se používají k inokulaci embrya stará 7 -14 dní. O poloze a životaschopnosti embrya se přesvědčíme prohlídkou embrya na ovoskopu (označíme polohu embrya a vzduchový pro- stor). Před vlastní prací se odstraní hrubé nečistoty na skořápce omytím ve vlažné vodě kartáčkem. Skořápka se potře v místě inokulace vhodným dezinfekčním prostředkem. Kuřecí zárodek můžeme očkovat do různých částí podIe biologických vlastností viru, např.do alantoidního, amniového a žloutkového vaku, na chlorioalantoidní membránu nebo přímo do embrya. Skořápka se perforuje karborundovým kotoučem nebo vrtáčkem zubolékařské vrtačky. Otvory ve skořápce po naočkování se překryjí krycím sklíčkem a zalepí sterilním rozehřátým parafinem. Potom se naočkovaná vajíčka inkubují v termostatu při 35 -37 °C a relativní vlhkosti 70 %. Za 2 -4 dny inkubace se odebírají příslušné tekutiny a tkáně, ve kterých se zjišťuje pomnožený virus. Množící se virus může způsobit uhynutí embrya nebo morfologické změny na orgánech, resp. obalech. Virus je přítomen nejčastěji v tekutinách alantoidního a amniového vaku. IZOLACE VIRU NA LABORATORNÍCH ZVÍŘATECH. Většina virů může být izolována na některém z předcházejících systémů, avšak určité viry Ize izolovat zatím jen na Iaboratomích zvířatech (např. virus hepatitidy). Pokusná zvířata se používají pro potřeby Iaboratorní diagnostiky, ale také ke sledování průběhu experimentálních infekcí (patogeneze, možnosti terapie) a pro přípravu terapeutických a diagnostických sér. - Kultivace virů • Tkáňové kultury (lze pozorovat cytopatogenní afekt – CPE) • Kuřecí embrya • Pokusná zvířata - Nepřímá diagnostika – sérologické vyšetřovací metody I AKTUALNiPREHLED/ REVIEW Laboratornf diagnostika parazitarnfch infekcf Zuzana Cermakoval, Barbara Voxoval, Olga Ryskoval, Zbynek Valenta 2 , Stanislav PHsek 3 , Petr PrasiP 1 Ustav klinicke mikrobiologie LF UK a FN Hradec Kralove ' Ustfednf vojensky zdravotnf ustav Praha, Centrum biologicke ochrany Tikhonfn 3 Kiinika infekcnich nemoci LF UK a FN Hradec Kralove 40 Souhrn Sdeleni seznamuje lekafskou vefejnost s principy a V}i.znamem laboratornich tech- nik -morfologickych i sero/ogick:Ych pouzi- z traviciho traktu na parazitologicka V}!Setfeni, vcetne upozornenf na mozna uskalf pfi hodnoceni I!Ysledku laboratornich vanych v diagnostice helmintarnfch a proto-metod a nutnosti respektovat zvlastnosti zoarnfch infekcf cloveka. Soucasti pfehledu bio/ogie puvodcu parazittirnich onemoc- jsou rovnez prakticke rady pro odber neni. Je rovnez diskutovan V}i.znam anam- a transport vzorku biologickeho materialu nestickych udaji; pro spravnou volbu Summary Laboratory diagnostics of parasitic eases caused by he/mints and protozoa. Infections Information also includes practical advices Tile aim of this information presented to for sampling and transportation of sam- medical public is to introduce principles and importance of microbiological labora- tory techniques (morphological and sero- logical) used in diagnosis of parasitic dis- lnfekce zpusobene jednobunecnymi (prvoci -protozoa) i vfcebunecnymi (cervi -helminti) parazity provazejf cloveka po celou dobu jeho fylogene- tickeho vyvoje [1]. Vyskytujf se i dnes na celem svete, ale s V)lrazne vy5sf prevalencf v zemfch tepleho klimatu s nedostatecnou hygienickou urovnf a nekvalitnf a casto nevyvazenou V)lzivou. Zvysujfcf se pocet parazit6z celosvetove souvisf mimo ostatnfch faktoru take s pfib9vanfm osob s poruchami imunity (imunosupresf) a s sfi'enfm onemocnenf AIDS (acqui- red immunodeficiency syndrome). Z klinickych vzorku techto nemocnych byYajf izolovani i vzacneji se vyskytujfcf parazite. K nakaze stfevnfmi parazity do- chazf mnoha zpusoby, nejcasteji vsak peroralnf cestou, a to vodou, pudou nebo potravinami obsahujfcfmi vajfcka pies taken from digestive tract, possible difficulties result interpretation and neces- sity of accepting specific biology of para- sites. Proper anamnestic data are essen- cervu nebo cysty prvoku, mozny je i interhumannf pi'enos infekce konta- minovanyma rukama a pi'edmety [6]. Puvodci stfevnfch parazit6z vegetujf v duodenu, v dalsfch castech tenkeho sti'eva i v tlustem sti'eve [1]. Klinicke projevy nakazy mohou bYt u cloveka ruzne vyjadfeny, zavisf to na druhu parazita, jeho virulenci, mnozstvf a biologickem cyklu, kteryv organizmu hostitele probfha. Patogennf ameby adherujf k enterocytum, zpusobujf zV)Iseny pffsun neutrofilnfch leukocytu na sliznici stfeva, pusobf lyzu bunek i destrukci mezibunecne hmoty s na- slednou invazf a diseminacf do vzda- lenych organu. Nejcastejsfmi klinicky- mi projevy sti'evnich parazitarnfch nakaz byYaji chronicke bolesti bricha, protrahovany prujem [6,9], plynatost, nauzea, nechutenstvf a dalsf pffznaky. Deti udavajf zvysenou unavnost, vy5etfovaneho materialu i diagnostick:Ych metod. KliCOVA SLOVA: STREVNi PARAZITE, VZOREK STOLICE, AMEBIAzA, ENTEROBIUS VERMICULARIS, ASCARIS LUMBRICOIDES tial for optimal selection of investigated material and diagnostic methods. KEY WORDS: INTESTINAL PARASITES, STOOL SAMPLE, AMOEBIASIS, ENTEROBIUS VERMICULARIS, ASCARIS WMBRICOIOES ospalost, nechutenstvi, svedenf v peri- analnf oblasti, pi'i nakaze skrkavkami je mozny take kasel. V krevnfm obrazu byva pfi infekcfch helminty casta pozorovano zmnozenf poctu eozinofilu (eozinofilie), pfi protozoarnf nakaze se eozinofilie nevyskytuje [9]. Pi'i klinic- kem podezi'enf na infekci vyvolanou parazity je indikovano parazitologicke vysetfenf [8]. Krevnf parazite pronikajf do organizmu vetsinou pi'i bodnutf hmyzem. kde po pruniku prodelavajf v lidskem tele slozity v9vojov9 cyklus. V poslednfm obdobf, v souvislosti se zV)Isenou migracf obyvatel (cestova- nfm do tropu a subtropu, pi'flivem zadatelu 0 azyl i turistu do nasi zeme), se setkavame v Ceske republice i s V)lskytem parazitu, ktei'f jsou na nasem uzemf zaznamenani zcela nove [9]. Pozoruje se take V)lskyt infekcf zpusoben ych parazity, ktei'f se Folia Gastroenterol Hepatol 2007; 5(3-4) Metoda die Kato, parazitologicke vy5etfenf stollce (toto B. Voxowi). na nasem uzemf zacali znovu vyskyto- vat, po delsfm obdobf, kdy nebyli jako puvodci nakaz diagnostikovani. Za- kladnfm pfedpokladem uspesne labo- ratornf diagnostiky parazitarnf nakazy u cloveka je vhodny a spravne ode- brany vzorek klinickeho materialu i volba pffslusne laboratornf metody podle formy a stadia onemocnenf. v nasledujfcfm pfehledu uvadfme nejcasteji doporucovane obecne po- stupy a laboratornf metody diagnos- tiky stfevnfch parazitarnfch nakaz v Ceske republice. V dalsfch, postupne uvefejnovanych clancich se budeme podrobneji zab9vat jednotliv9mi lekaf- sky dulezitymi parazity, jejich epide- tfeba uchovavat v chladnicce (+ 4 ° C), nesmf zmrznout, a pokud mozno cer- stvy klinicky material dorucit v uza- vfene nadobce do laboratofe. Vzorek stolice k parazitologickemu vysetfeni nesmi bY! kontaminovan mocf a doprava do laboratofe ma bYt co nejrychlejsf, nebot' po delsi dobe dochazf kvasnymi procesy k narusenf morfologie vegetativnfch stadii i cyst prvoku [9]. Pokud je stolice prujmova az vod- nata a lze pfedpokladat nalez vegeta- tivnfch stadii (trofozoitu) prvoku. je vhodne dorucit vzorek do laboratofe do 30 min po defekaci, coz je ovsem v praxi obvykle jenom stezi proveditel- ne. v laboratofi lze v nektef9ch pfi- padech stanovit diagn6zu jiz po vizual- nfm vysetfeni stolice, pfi kterem muzeme pozorovat ceh~ cervy (roupy, skrkavky) nebo jejich casti (clanky tasemnice). Vajicka cervu ani prvoku nejsou vylucovana pravidelne a proto je doporucovano provadet odber stolice nejmene 3krat v intervalu 1-2 dny pro zvyseni citlivosti vyset- fenf. v bezne odebranem a uchova- Laooratorm diagnostika I parazit arnich lnfekcf celych parazitu nebo jejich casti pfed transportem pouze ulozime do maleho mnozstvf pitne vody, niCim nefixujeme, kratkodobe je mozne uskladneni v chladnicce (+ 4 o C) a rychle odesleme do laboratofe! Kazda neodborna fixace vzorku (formaldehyd, ale i fedeny ethanol) hrube porusuje povrchove struktury tela parazita a ztezuje tak jeho identi- fikaci v laboratofi. Odber klinickeho vzorku pfi nakaze roupem detskym (Enterobius vermicu- /aris) se u deti provadi nejlepe jako perianalni otisk (Grahamova metoda). Pruhledna lepici paska se rano po miologii, diagnostickymi moznostmi vanem vzorku stolice nalezame i nastinem lee by infekci. vajicka cervu a cysty prvoku pfi chlad-Skrkavka detska _Ascaris lumbricoides METODY DIAGNOSTIKY STREVNfCH HELMINTOZ A PROTOZOOZ Vzorky biologickeho materialu od nemocnych [2-4,9] Pfi klinickem podezfeni na infekci vyvolanou stfevnimi parazity je indi- kovano parazitologicke vysetfeni sto- lice. Ve vzorcich stolice lze diagnosti- kovat jednobunecne (protozoa - prvo- ky) i vicebunecne (metazoa - cervy) stfevnf parazity. Vzorek stolice o veli- kosti liskoveho az vlasskeho ofechu je tfeba odebrat a ulozit pomoci male lopatky (upevnene v uzaveru odberove nadobky) do plastikove nadobky opati'ene dobfe tesnicim uzaverem. Specialnf kontejner je mozne nahradit cistou nadobkou s uzaverem, napff- klad lekovkou a vzorek odebrat dfeve- nou lopatkou. Odebranou stolici je Folia Gastroenterol Hepatol 2007: 5(3-4) nickove teplote (+4 o C) zachovale (toto B. voxova). i nekolik dnu. Trofozoity (vegetativni stadia -napf. Giardia intestina/is, Entamoeba histolytica), nalezame jen ve vzorku cerstve stolice a takto ode- brany vzorek nesmi vychladnout, aby se pohyb a vitalni funkce prvoku neza- stavily. V pfipade pacienta s travicfmi potfzemi (prujem!) po navratu z tropu a subtropu [9] je vhodne provest odber cerstveho vzorku stolice pffmo ve spolupraci s parazitologickou labo- ratoff. Vzorky urcene pro transmisni elektronovou mikroskopii (bezne se nepouzfva). je nejvhodnejsf fixovat formaldehydem (4% formalin). Jiny postup pfi odberu klinickeho mate- rialu se pouzfva v pffpade, ze potfebu- jeme identifikovat cele parazity nebo jejich casti (Skrkavka detska -Ascaris /umbricoides, clanky tasemnic -Tae- nia saginata a podobne). Vzorky Skrkavka detska -Ascaris /umbricoides. nekolik jedincu (toto B. voxova). 41 I Labcratomi dia gnost ika parazit8rnich mfekci 42 Koncentracni metoda die Fausta k parazitologicke- mu vy5etfeni stolice. 1. promyviini vzorku vodou (foto B. Voxova). probuzenf dftete nalepf na perianalnf fasy, ihned sejme a pfilepf na podloznf sklfcko. Takto vytvofeny preparat je pfipraven k mikroskopickemu vyset- fenf. U dospelych osob pfi podezfenf na enterobi6zu se odber vajfcek roupa detskeho provadf pomocf sklenene Schi.iffnerovy tycinky, kterou jsou setfeny perianalnf koznf fasy. Odber je nejlepe provest rano pred defekacf a 24 hod pfed vysetfenfm si pacient nema um'{vat oblast konecnfku [2]. Laboratorni metody v diagnostice stfevnfch parazitarnich nakaz [1,2,4,9] Morfologicke vy§etl'enf: • makroskopicke - pouhym okem lze ve stolici pozorovat cele cervy (roupy, skrkavky) nebo jejich casti (clanky tasemnice) • opticka mikroskopie preparatu ze vzorku stolice (prvoci, vajfcka cervu) • nepffma imunofluorescence (prukaz parazita pomoci druhove specific- kych protilatek obarvenych fluo- rescencnfm barvivem) Detekce nukleoVS'ch kyselln parazitu: • polymerazova retezova reakce (PCR) se provadi ve specializovanych labo- ratoffch amplifikaci pi'fslusneho useku DNA pomocf primeru. Po elektroforetickem rozdeleni a vizua- lizaci produktu amplifikace lze na- pffklad rozlisit patogennf E. histolyti- ca od nepatogenni E. dispar. Genotypizaci parazita po amplifikaci DNA lze take provest restrikcnf analyzou, eventualne sekvenacf. serologicf<Y prukaz protilatek (nejcas- teji pouzivane metody): • metoda ELISA (enzyme-linked immunoassay - enzymem znacene imunoglobuliny) umozi'\ujf stanovit protilatky (imunoglobuliny tfidy lgM, lgA, lgE, lgG a avidita lgG) v seru pacienta v prubehu parazitarnf infekce (akutnf zacatek infekce, perzistence protilatek apod.) • metoda western-blot -elektrofore- ticky rozdelene antigeny parazitu jsou inkubovany s vysetfovanym serem pacienta. Protilatky ze sera se navazou na antigeny parazitu. Nasleduje druhcl inkubace s pro- tilatkou proti lidskym imunoglobu- linum (znacenou enzymem), ktera po pfidanf substratu vyvola barev- nou reakci. DISK USE S problematikou diagnostiky stfevnfch parazitarnfch infekcf mohou b:Yt velmi casto konfrontovani lekafi nejruznej- sfch klinickych oboru. Ve sve praxi se s pacienty trpfcfmi prujmov:Ym one- mocnenfm i udavajicfmi nespecificke travicf potfze ruzneho druhu, setkavaji prakticti a detsti lekari. infekcioniste, gastroenterologove, chirurgove i gyne- kologove. Parazitarnf nakaza muze bYt posuzovana take jako choroba z povolani, pokud vznikne v souvislosti s pracovnim pobytem v zahranicf [9]. V diferencialni diagnostice je nutne pfi podobnych pffznacfch odlisit zanetlive stfevnf onemocneni infek- cniho puvodu od chorob neinfekcni infikovat pfi konzumaci nedostatecne tepelne upraveneho importovaneho masa ze sladkovodnich ryb nebo pfi rybafenf v severskych zemfch, jako jsou Kanada, Norsko i dalsfch. Pro zduraznenf v:Yznamu odberu cestovnf anamnezy lze pouzit take pfipady extraintestinalniho ameboveho absce- su, jehoz puvodcem je Entamoeba his- tolytica, a kter:Y se muze vyvfjet po radu tydnu az mesfcu, takze je nutno patrat v anamnestickych udajich, po moznem zdroji infekce. Dulezitou ulohu parazitologickeho vysetfenf pod- poruje i kazuistika mlade zeny s nale- zem koloskopicky diagnostikovane solitarni ulcerace v ceku (neoplazie tracnfku?) a s podezrenim na mno- hocetne metastazy v jatrech, kdy his- tologicke vy5etfenf bioptick)lch vzorku z ceka prokazalo infekci Entamoeba histolytica. Jaterni biopsie amebovy absces ani metastazy v jatrech nepro- kazala, pacientka byla uspesne vyle- cena metronidazolem [7]. Parazitolo- gicke vy5etfeni stolice je nezbytne i pfi podezfeni na Crohnovu chorobu, ulce- r6znf kolitidu nebo dalsf zanety stfeva [6), vzhledem k tomu, ze mnohe priz- naky techto chorob jsou si podobne, ale lecba je diametralne odlisna [5]. Ziskanf spravnych v:Ysledku mikro- biologickeho laboratornfho vysetfeni je podmfneno jednak dodrzenim pravidel pfi odberu klinickych vzorku od pacienta a zajistenfm jejich rych- leho transportu do laboratofe. ale v neposlednf mire take v:Yberem vhodneho typu laboratornf analyzy etiologie, coz neni mozne bez komplet-podle charakteru pfedpokladaneho nfho mikrobiologickeho vysetfenf, kte- re zahrnuje pfedevsfm bakteriologicky a parazitologicky laboratornf rozbor. Dulezite je, aby lekaf vzdy podrobne odebral anamnezu, zejmena u osob po pobytu v oblastech s pfedpokla- danym vyssfm vyskytem parazitu, nejen v tropech a subtropech, ale i v dalsfch lokalitach [8]. I v Ceske republice se vzacne setkavame s nejdelsf lidskou tasemnicf Diphy/o- botrium latum, kterou se clovek muze infekcnfho agens. Mnozi parazite majf slozity v'{vojov:Y cyklus, a proto pfed dosazenfm pohlavni dospelosti ne- nalezneme vajfcka ci larvy ve vysetfo- vanem vzorku stolice (prepatentnf perioda). Je tedy zapotfebi v pffpade parazitarnf nakazy cloveka konzulto- vat laboratorni diagnosticky postup s parazitologem a respektovat moz- nou casovou prodlevu ve v'{vojovem cyklu parazitu a vysetfenf provest opakovane. Folia Gastroenterol Hepatol 2007; 5(3 - 4) Literatura 1. Neva FA, Brown HW. Basic Clinical Parasitology. East Norwalk: Appleton & Lange 1994: 317-343. 2. Cermakova z. Prasil P, Ryskova o. Parazitologicka laboratornf diagnosti- ka: pffnos pro klinickou praxi. Lek Zpr 2004; 49: 119-127. 3. Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS. Diagnostic Microbiology. St Louis: Bailey&Scott 2002: 2-75. 4. Forst! M, Cermak P, Cermakova z. Roup detsky. Pediatr pro Praxi 2002; 3: 111-113. 5. Geboes K. Crohn's disease, ulcera- Folia Gast.roenterol Hepatol 2007: 5(3- 4) tive colitis or indeterminate colitis how important is it to differentiate? Acta Gastroenterol Belg 2001; 64: 197-200. 6. Dostal V. lnfektologie. Praha: Karolinum 2005: 121-126. 7. Kopacova M, Hadzi Nikolov D, Honegr K et al. Caecal amoebiasis mimicking colon neoplasm with secon- dary hepatic involvement. Folia Gas- troenterol Hepatol 2005; 3: 150-154. 8. Anderson RM. Epidemiology of par- asitic infections. In: Cox FEG, Kreier JP, Wakelin D (eds). Topley & Wilson's Microbiology and Microbial Infections. Labcratorni dingnostika I parazltarnich intekci New York: Oxford University Press 1998; 5. vol: 39-55. 9. Vanista J. Strevnf parazit6zy. Dopo- rucene postupy pro prakticke lekai'e (Reg. c. o/020 /247) 2002: 1-6. http:/ jwww.cls.cz/dokumenty2josjt2 47.rtf Adresa pro korespondencij Correspondence to: MVDr. Zuzana Cermakova, Ph.D. Ustav klinicke mikrobiologie Fakultnf nemocnice, Sokolska 581, 500 05 Hradec Kralove E-mail: cermakovaz@fnhk.cz 43 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 43. 1 43. Diagnostika mykotických infekcí Diagnostika mykotických onemocnění je prováděna na základě klinických nálezů, mikroskopicky a kultivačně. Závažnost onemocnění lze blíže specifikovat histologickým vyšetřením (barvení PASem). Odběr materiálu k mykologic-kému vyšetření je prováděn za sterilnějších kautel do sterilní Petriho misky. Mikroskopie je orientačním vyšetřením. Pomocí této metody lze určit přítomnost vláken, kvasinek, saprofytů a spór. Nelze ovšem zjistit životaschopnost patogenů. Mikroskopická vyšetření se provádí pomocí immunofluorescenčních metod za přidání blankoforu. Kultivace se provádí na 2% Sabouraudově glukózovém agaru v kombinaci s chloramfenikolem, který slouží k potlačení růstu bakterií. Cykloheximid se k agaru a chloramfenikolu přidává k potlačení růstu saprofytů. Tato kombinace je určena k detekci dermatofyt. Kultivace jsou prováděny při 25-30° Celsia a trvají 3-4 týdny, maximálně 5-6 týdnů. Kultivačně lze detekovat následující druhy a rody: - Dermatofyty - T.rubrum, T.mentagrophytes, T.verruco-sum, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis - Kvasinky - Candida albicans, Candida sp., Torulopsis (Candida glabrata), Cryptococcus, Trichosporon, Rhotodorula, Pityrosporum. - Saprofytické plísně - Geotrichum candidum, Scopula-riopsis brevicaulis, Aspergillus niger, Aspergillus fumi-gatus, Rhizopus nigricans. Někteří autoři udávají, že před započetím léčby je ke stanovení diagnózy mykotických infekcí dostatečné použít pouze mikroskopické vyšetření. Podle nálezů mohou být vzorky mikroskopicky negativní a kultivačně pozitivní, nicméně se jedná o řídký jev. Častěji nastane případ pozitivní mikroskopie a negativní kultivace. Někdy distální část nehtu je mikroskopicky pozitivní, ale kultivačně negativní, což je dáno pomalým odrůstáním nehtu. V naší studii bylo jednoznačně více mikroskopicky pozitivních výsledků nežli kultivačně pozitivních. Dále jsme neprokázali shodu mikroskopických a kultivačních nálezů. Dokonce se vzájemně liší i kultivační nálezy ze vzorků odebraných z okolí ulcerace a ze spodiny ulcerace. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 44. 1 44. Zánět a septické stavy ZÁNĚT (lat. Inflammatio) – název tvořen řeckým názvem orgánu a koncovkou -itida -itis - Obranná reakce tkáně a orgánu na poškození infekcí, fyzikálními či chemickými vlivy; je odpovědí organismu na poškození tkáně; má obranou a reparativní fce; - Fyziologicky zastává obrannou funkci, ale může být také poškozující reakcí organismu (rozvoj chronického zánětlivého procesu); - Může být vyvolán infekčními mikroorganismy, působením chemických a fyzikálních vlivů nebo ischémií tkáně; - Zánětlivá odpověď probíhá nejprve lokálně (aktivace koagulačního systému, kininového, komplementového a fibrinolytického); - Poté následuje systémová odpověď (horečka, leukocytoza, tachykardie, zvýšení produkce proteinů akutní fáze, vyplavení glukokortikoidů); - Cílem těchto procesů je ohraničit poškozené ložisko, eliminovat šíření patogenního agens, stimulovat přirozenou a specifickou imunitní odpověď, navození ztracené homeostázy a reparovat poškozenou tkáň; - Klasické příznaky – bolest, otok, zarudnutí, zteplání, porucha funkce; - Rozšíření přívodních cév a zvýšený únik tekutiny z cév exsudací s tvorbou zduření; do místa zánětu pronikají i leukocyty infiltrace; - Mechanismus těchto změn spočívá v působení látek, které se při zánětu uvolňují, tzv. mediátory zánětu a z nichž některé mají i celkové účinky na organismus (zvýšená teplota, nechutenství, metabolické změny apod.); - Při akutním zánětu se někdy popisuje tzv. SIRS; - Výraznou patogenetickou roli mají granulocyty, lymfocyty, makrofágy, trombocyty, endotel, cytokiny, adhezní molekuly, komplement atd. - Po odeznění vyvolávající příčiny popsané změny ustupují; někdy však vzniká pozánětlivé poškození tkáně, často spojené s nadměrnou tvorbou vaziva fibroprodukce; - Záněty mohou mít u řady vnitřních orgánů odlišný charakter, od popsaného klasického průběhu může převládat infiltrace, poškození buněk, bujení vaziva atd.; - Podle průběhu dělíme záněty na – zánět akutní a chronický - Podle patologicko-anatomického obrazu typu infiltrace, poškození buněk, účasti vaziva apod. na – hnisavý akutní zánět způsobený bakteriemi s nahromaděním neutrofilů a lymfocytární chronický nebo virový zánět s infiltrací lymfocyty; - Někdy dochází jen k prosáknutí bez infiltrace – serózní zánět, např. katar; - Jindy převládá tvorba zánětlivých povlaků s fibrinem – fibrinózní, krupózní zánět; - Podle příčiny lze z. dělit na – virový, bakteriální, mykotický, neinfekční, autoimunní... - Zvláštním typem je tzv. z. specifický, který je typický např. pro tuberkulózu či syfilis; ostatní se z tohoto hlediska označují jako z. nespecifické; - Zánět má složku alterativní, exsudativní, proliferační a imunitní. Klinické projevy Z makroskopických projevů zánětu kůže se odvozují 4 tzv. Celsovy znaky, k nimž přidal Virchow ještě pátý: ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 44. 2  rubor, zčervenání – zarudnutí zánětlivého ložiska; je projevem hyperémie zánětlivého ložiska, při kterém se zvyšuje jak množství krve v jeho cévní síti, tak množství vlásečnic, kterými krev protéká,  calor, zteplání – zahřátí zánětlivého ložiska; je dáno zvýšeným průtokem krve ložiskem (hyperémie), dále zvýšenou intenzitou katabolických procesů a vznikem pyrogenních látek,  dolor, bolest – bolestivost zánětlivého ložiska drážděním periferních nervových zakončení kyselým pH a cytokiny; způsobena biochemickými, fyzikálně-chemickými a mechanickými změnami v zánětlivém ložisku; především jde o hromadění kyselých metabolických zplodin (acidóza tkáně), tvorbu a uvolňování eikosanoidů, zvýšený osmotický a onkotický tlak v tkáni, zvýšenou koncentraci K+ a H+ kationů, jakož i mechanický tlak tkáně působící na nervová zakončení v ložisku,  tumor (turgor), otok – zduření zánětlivého ložiska rozšířením kapilár a zánětlivým edémem; souvisí se zvýšeným objemem krve v ložisku a následným výstupem tekutiny a krevních buněk z krve do tkání (proces zvaný exsudace a infiltrace),  functio laesa, porucha funkce – útlum, nebo naopak zvýšená funkce (např. hypersekrece hlenu zanícenou sliznicí); je způsobena poškozením tkáně, poruchami krevního a lymfatického oběhu a reflexním útlumem aktivity postiženého orgánu. Celkové projevy zánětu Zvýšená teplota, leukocytóza, zvýšená sedimentace, zvýšení hladin proteinů akutní fáze. Lokální odpověď Dochází ke změnám v mikrocirkulaci – vazodilatace, zvýšená cévní permeabilita, migrace leukocytů z kapilár do tkáně. Vše se odehrává pod vlivem adhezivních molekul a chemotaktických látek (histamin, serotonin, PAF, IL-8, bradykinin, komplement, ...) acytokinů. Poškozením cév je aktivován koagulační systém a vzniká trombin, díky němuž může vzniknout nerozpustný fibrin, zastaví se krvácení a zpomalí se šíření infekce. Poškození tkáně aktivuje též Hagemanův faktor, který aktivuje prekalikrein na kalikrein, a ten již přímo štěpí C5 složku komplementu. Štěpné produkty indukují degranulaci žírných buněk, uvolnění histaminu, a bradykininu, což je vazodilatační látka a uplatní se na pocítění bolesti. Po aktivaci komplementového systému se mění jednotlivé proenzymy na enzymy a jejich štěpné produkty jsou efektorovými molekulami zánětu. Systémové projevy zánětu Leukocytóza je zvýšení koncentrace leukocytů v krvi nad 10 000. Je dána zvýšenou produkcí a emigrací leukocytů do krve, demarginací a zvýšenou rychlostí přestupu z tkání. V játrech je cytokiny stimulována tvorba proteinů akutní fáze, ty mají rozličné funkce – neutralizují zánětlivé agens, minimalizují poškození tkáně, pomáhají při reparaci a regeneraci tkáně. Patří mezi ně například CRP, α 1 -antitrypsin nebo fibrinogen. Horečka je způsobena stimulací hypotalamického termoregulačního centra některými cytokiny (TNF, IL-1, IL-6). Dochází k aktivaci tkáňového metabolismu. To vede k expresi HSP (proteinů tepelného šoku). Tyto proteiny se aktivují při zvýšené teplotě nebo při vystavení stresu. Slouží jako chaperony, váží se na nově syntetizované proteiny a pomahají jim poskládat se do správného tvaru. Glukokortikoidy se uplatní v regulaci akutního zánětu. Je to důležitá negativní zpětná vazba. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 44. 3 Reparační fáze zánětu Reparace se aktivuje spolu s aktivací zánětlivých mechanizmů. Jednak eliminuje poškozené buňky, jednak aktivuje fibroplastické mechanizmy, angiogenezi, regeneraci a remodelaci tkání. Ta může vést k fibróze orgánu. Buňky zánětu  Neutrofily se uplatňují při vzniku imunitní odpovědi na poškození. Jejich hlavní funkcí je fagocytóza, přičemž nejsou schopny fagocytózu opakovat a po splnění funkce hynou apoptózou.  Bazofily jsou zdrojem zánětových mediátorů a cytokinů. Dále jsou efektorovými buňkami v IgE zprostředkovaných reakcích.  Eozinofily jsou hlavními efektorovými buňkami v alergickém zánětu a uplatní se při destrukci parazitů.  Monocyty jsou cirkulující buňky, které jsou prekurzorem pro tkáňové makrofágy. Makrofágy se uplatní především svou schopností fagocytózy, dále jsou antigen prezentujícími buňkami, producenty řady cytokinů, růstových faktorů pro fibroblasty aendotelové buňky. Zahajují celou kaskádu imunitních reakcí.  Endotelové buňky jsou stimulovány IL-1 a TNFα. Mají prokoagulační aktivitu, produkují prostaglandiny, PAF, indukují expresy adhezivních molekul, oxid dusnatý. Po aktivaci endotelové buňky mění svou morfologii, zakulatí se a umožní tím diapedezu leukocytů.  Trombocyty tvoří primární hemostatickou zátku a uvolňují řadu mediátorů zánětu. Také aktivují vnitřní koagulační systém.  T-lymfocyty a B-lymfocyty jsou zodpovědné za rozvoj specifické imunitní reakce, vytváří řadu cytokinů.  Plasmocyty produkují protilátky. Pokud dojde k masivnímu proniknutí mikroorganismů do krevního oběhu, může dojít k septickému šoku. Při aktivaci zánětotvorných elementů intravazálně neifekčním podnětem dochází k anafylaktickému šoku. Při obou stavech dochází k nadměrnému uvolnění mediátorů zánětu, což způsobí významnou vazodilataci, která může vést až k oběhovému selhání. ZÁNĚTY EXSUDATIVNÍ INTERSTICIÁLNÍ - Zánět má složku: alterativní, exudativní, proliferační a imunitní; - Exudace – tvorba zánětlivého výpotku, exudátu; - Rozšíření kapilár, zvýšení propustnosti pro bílkoviny (albuminy, globuliny, fibrinogen), erytrocyty a buňky zánětlivého infiltrátu (neutrofily, makrofágy, lymfocyty, plazmocyty, endotelové buňky kapilár, fibroblasty); - Podle převažující složky je exsudát: serózní, fibrinózní, hnisavý, serofibrinózní, hemoragický,... - Serózní intersticiální zánět o Serózní exudát – čirá, slámově žlutá tekutina o Např. – alergická reakce (jazyk, ret po štípnutí vosou, včelou) - Hnisavý intersticiální zánět o Hnisavý exudát – vazká, hustá tekutina, bíložlutozelená, modrá, červená; ničí tkáně – kolikvační nekróza! ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 44. 4 o Absces – dutina vyplněná hnisem, ohraničená forma; je akutní a chronický; původce – Stafylokok; o Flegmóna – akutní neohraničená forma zánětu, která se šíří v kůži, podkoží a dalších měkkých tkáních; tkáň je rozbředlá a vytékají z ní kapénky hnisu; projevuje se plošným, teplým, červeným až červenofialovým šířícím se edémem kůže a podkoží, který není tak ostře ohraničený jako u erysipelu, je mnohem bolestivější; patří mezi pooperační komplikace hojení ran; často vzniká jako komplikace drobných ranek a odřenin u dětí; tendence k hojení mizivé (spíše se šíří); původce – Stafylokok, Streptokok; - Fibrinózní intersticiální zánět o Ložiska jsou mikroskopická; hojení drobnými jizvami; o Např. – revmatická horečka, polyarteriitis nodosa, lupus; - Gangrenózní intersticiální zánět o Hnilobná, šedozelená, páchnoucí a rozpadající se tkáň; o Např. – apendicitida, nádory, aspirační pneumonie (vdechnutý uhnilý zub, kus nádoru); ZÁNĚTY EXSUDATIVNÍ POVRCHOVÉ - Serózní povrchový zánět - Hnisavý povrchový zánět - Fibrinózní povrchový zánět o Exsudát – bíložlutý, vločky nebo tuhá hmota; lepí! o Pablánový zánět – pablána – tuhá, ostře ohraničená, bíložlutá, různě pevně lne; tvoří ji fibrin a nekrotická sliznice; podle hloubky nekrózy dělíme na zánět:  Krupózní – málo nekrózy, hodně fibrinu, pablána lze lehce sloupnout, spodina nekrvácí, hojí se reepitelizací; např. mononukleózová angína;  Difterický – stejně fibrinu jako nekrózy, pablána lne pevně; např. záškrt, bacilární dyzenterie;  Příškvarový – hodně nekrózy, málo fibrinu, hojí se granulační tkání a jizvou; např. popáleniny, poleptání. o Fibrinózní zánět na seróze – makro „nálety fibrinu“ – tuhé, lepkavé, bíložluté;  Např. – seróza apendixu, žlučníku, ovária u apendicitidy, cholecystitidy a ooforitidy (salpingitidy); seróza žaludku nad chronickým peptickým vředem, peritoneum a seróza střev po operaci, dif ́úzní fibrinózní peritonitida.  Hojení – organizace granulační tkání, jizva, srůsty (mechanický ileus). - Gangrenózní povrchový zánět o Hniloba, ischémie, šedivozelené, páchnoucí, rozpadající se tkáně; o Např. – na serózách (sterkorální peritonitida) a sliznicích (norma, nekrotizující ulcerózní gingivitida). ZÁNĚT GRANULOMATÓZNÍ - Chronický zánět, při kterém se tvoří granulomy (= zrníčka), tvořené specifickou granulační tkání; - Vznik: obvykle je granulom reakcí na něco, co makrofágy nedokážou odstranit (cizí materiál, šití, acidorezistentní mykobaktérie, parazity, houby,...); T-ly stimulují makrofágy k proměně v epiteloidní a obrovské mnohojaderné buňky – Langhansovy; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 44. 5 - Makroskopicky: barva bílošedá (neobsahuje cévy), konzistence tuhá; u některých v centru nekróza, u TBC kaseózní. - Např. – TBC (Mycobacterium tuberculosis); Syfilis (Treponema pallidum); Lepra (Mycobacterium leprae); Reakce na cizí tělesa (stehy); Silikóza; Bilharzióza (Bilharzie – parazit v moč. měchýři); Sarkoidóza; Crohnova nemoc; Primární biliární cirhóza. MIKROSKOPICKÉ PROJEVY ZÁNĚTU - Alterace – regresivní změny v průběhu zánětu, od prostých poruch metabolismu (dystrofie) až po nekrózy různého rozsahu; zánětlivé změny mohou přestoupit na cévy zásobující zánětlivé ložisko – vzniká sekundární alterace – ischemická nekróza celého tkáňového okrsku; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 44. 6 - Exsudace – únik tekutin a bílkovin z cév poškozených zánětem; podkladem je peristatická hyperemie, která je podmíněna dilatací kapilár; - Imunitní děje – nespecifická imunita (fagocytóza fagocyty, osmotická lysa zprostředkovaná komplementem, protilátkami zprostředkovaná cytotoxicita – nespecifická cytotoxická reakce – NK-buňky) a specifická imunita (produkce protilátek – plasmatické buňky, pomoc makrofágům (Th1), pomoc B lymfocytům (Th2), buněčně zprostředkovaná cytotoxicita – specifická cytotoxická reakce –TC, potlačení imunitní odpovědi – TS); - Proliferace – změny charakterizované množením vaziva a vznikem nové vazivové tkáně (fibroprodukce) jsou projevem reparace; základní formou reparace je tvorba nespecifické granulační tkáně se vznikem jizvy – nejprve vzniká novotvořené vazivo s cévami (nespecifická granulační tkáň); v dalším průběhu granulační tkáň bledne, stává se tužší a pevnější, ubývá cév, přibývá kolagenních vláken, snižuje se buněčnost, dochází k hyalinní přeměně – vzniká jizva (cicatrix); Chronické záněty bez tvorby granulační tkáně – při nich se v zánětlivém ložisku nacházejí zejména makrofágy a lymfocyty – makrofágy produkují látky vyvolávající zmnožení vaziva (fibrosa) – u jaterní cirhózy, plicní fibrosy; Tvorba specifické granulační tkáně – v podobě epiteloidních granulomů, jež jsou tvořeny modifikovanými makrofágy (epiteloidní a Langhansovy buňky), jsou bezcévné (na rozdíl od nespecifické granulační tkáně). SEPSE - Systémová odpověď organismu na přítomnost infekce; - Bývá označována neodborným lidovým termínem otrava krve; - Sepse je SIRS v důsledku potvrzeného infekčního procesu; - SIRS - syndrom systémové zánětové odpovědi – stav charakterizovaný dvěma či více z následujících kritérií – teplota nad 38°C (horečka) nebo pod 36°C (hypotermie); tep nad 90/min (tachykardie); dechová frekvence nad 20/min (tachypnoe) nebo CO2 pod 32 mmHg; leukocyty nad 12 tis./ul (leukocytóza) nebo 4 tis./ul (leukopenie) nebo více jak 10% nezralých forem; - Stav se může rozvinout do – těžká sepse – sepse spojená s orgánovou dysfunkcí (jeden či více orgánů), hypoperfúzí tkání nebo hypotenzí – a dále do → - Septický šok – těžká sepse s hypotenzí, která nereaguje na doplnění objemu; známky hypoperfúze (laktát, oligurie, alterace mentálního stavu); - MODS – syndrom multiorgánové dysfunkce – stav s poruchou fce orgánů u akutně nemocného pacienta, kdy homeostázu tělo nedokáže zajistit bez zevní intervence; časté onemocnění, léčí se na JIP, léčba je nákladná; - U traumatizovaných pacientů se může jednat o autoimunitní reakci na mtch DNA masivně uvolněnou do krve z traumatem poškozených buněk; - Zdrojem sepse mohou být např. – nitrobřišní infekce, infekce v operační ráně, infikované invazivní vstupy (cévní a jiné katetry), pneumonie (zánět plic) – je častá u pacientů napojených na umělou plicní ventilaci. Patofyziologie sepse  infekční inzult  vstup infekce, hrají tu roli faktory pacienta a patogenu  časná systémová odpověď ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 44. 7  záleží na množství a rychlosti průniku cytokinů do oběhu – tím se rozvíjí SIRS  rozvoj známek SIRS nám napovídá, že se infekce začíná vymykat lokální kontrole  hlavní cytokiny zodpovědné za tento stav – TNFα, IL-1, IL-6 a IFNγ  horečka vzniká působením IL-1 na hypothalamus  výhody horečky – zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu Ig, rychlost makrofágů a tvorbu růstových faktorů proneutrofily  pokročilá systémová odpověď  je to stádium, kdy už nemocný nemůže kontrolovat zánětlivý proces  základní roli hraje dysfunkce endotelu účinkem TNF a IL-1 → mikrotromby, hromadění polymorfonukleárů a trombocytů → porucha mikrocirkulace  porucha endotelu vede posléze k vazodilataci, rozvoji DIC, septického šoku s únikem intravazálních tekutin mimo oběh, centralizaci oběhu a orgánové dysfunkci (rozvoji MODS) Epidemiologie - incidence sepse je obtížně stanovitelná, protože se velmi liší na odděleních různých typů; nicméně se obvykle uvádí v rozmezí 15 – 50%; - letalita se pohybuje od 20% (u sepse) do 60% (u septického šoku); Diagnostika sepse  v kritéria SIRS jsou spíše pro potřebu různých studií, nelze je rutinně užívat jako diagnostická kritéria  základem diagnózy je pátrání po přítomnosti infekce a známkách jejího systémového dopadu  pro diagnostiku sepse jsou důležité klinické známky a laboratorní markery (leukocytózy/penie, laktátová acidóza, trombocytopenie, abnormality jaterních testů či renálních parametrů a zvýšení hladiny tzv. markerů zánětu – CRP, PCT)  klinické známky: febrilie/hypotermie, tachykardie, periferní vazodilatace (teplá periferie), alterace vědomí (zmatený pacient), změny hemodynamiky – zvýšený srdeční výdej, nízká systémová cévní rezistence;  pro dif. dg. je důležité znát i neinfekční příčiny SIRS  traumata, popáleniny, operace  ischemické inzulty tkání – AIM  nekróza tkáně – pankreatitida, tumor lysis syndrome  krvácení, hematomy, krvácení do CNS  posttransfúzní reakce, polékové reakce  metabolické a endokrinní choroby  otravy Hlavní zásady léčby sepse  sepse je jednou z hlavních příčin úmrtí na JIP;  léčbu je nutné zahájit včas a všechny body tzv. iniciální terapie by měly být splněny do 6h  bezprostřední léčba se musí vždy řídit podle „ABC“  pacienty s rozvinutou sepsí a rizikem rozvoje MODS léčíme na JIP  monitorujeme invazivně krevní tlak  zajistíme centrální žílu (pro volumoterapii a oběhovou podporu katecholaminy)  močový katetr (sledování výdeje moči a funkce ledvin) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 44. 8  měříme kontinuálně teplotu pacienta  v pravidelných intervalech monitorujeme vnitřní prostředí (ABR a hodnoty krevních plynů, ionty)  v případě, že je to nutné, zahájíme umělou plicní ventilaci  hemodialýzu Iniciální terapie - sledování hladiny laktátu (pro rozpoznání nedostatečného prokrvení tkání a orgánů – hypoperfuze); - odběr krve na mikrobiologické vyšetření (hemokultury, dříve než jsou podána ATB); - podání ATB – do 1 hodiny od diagnózy sepse (v první fázi volíme širokospektrální). Odstranění zdroje sepse  základní je detekce zdroje, pokud možno v co nejkratší době  odstranění zahrnuje – drenáž abscesů, drenáž empyému, nekrektomie, odstranění cizích těles (mj. i žilních katetrů), vynětí orgánu prostoupeného infekcí, vyřazení postižené oblasti z funkce (kolostomie) Léčba infekce  vhodná ATB léčba – obvykle empirická, kdy nejčastější zdroje sepse jsou respirační infekce (35 %) a infekce krevního oběhu (20 %)  kombinace betalaktamy + aminoglykosidy, příp. cefalosporiny III. nebo IV. generace v monoterapii  deeskalační léčba – začne se nasazením širokospektré kombinované léčby s co největším pokrytím  za 48–72 hodin se ATB terapie modifikuje dle výsledku kultivace Léčba oběhových změn  cílem je obnovení perfúze orgánů (masivní volumoterapie se zachováním perfuze orgánů má přednost před rizikem vzniku plicního edému a poškození plic (barotrauma) při invazivní umělé plicní ventilaci)  posouzení perfúze orgánů je obtížné a děje se vlastně ex post až podle posouzení stupně poškození  hodnotíme tady hlavně TK, diurézu, stav vědomí a periferní prokrvení, laboratorně laktát  základem terapie je tekutinová resuscitace – základní a první krok – hypotenze by neměla být řešena katecholaminy bez úpravy volémie  nelze bilancovat s diurézou – při septickém šoku je bilance tekutin vždy pozitivní  lze užít krystaloidy i koloidy (o rozhodnutí, který z roztoků je vhodnější k doplnění hypovolémie pří léčbě šoku se vedou neustále diskuse a je to předmětem mnoha klinických studií)  pokud nepomohou tekutiny – podáme vazoaktivní látky – vazopresorické a inotropní léky – doporučuje se invazivní hodnocení TK  lék volby – noradrenalin a dopamin Léčba respiračního selhání  včasná indikace ventilační podpory  indikace k intubaci – porucha vědomí, zahlenění, paO 2 pod 7 kPa, dechová frekvence nad 35/min, paCO 2 nad 6,5 kPa  možnost použít PEEP ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 44. 9  při rozvinutí ARDS a obtížích při invazivní umělé plicní ventilaci (nedostatečná saturace a paO 2 a zvýšený paCO 2 i přes ventilaci se 100% kyslíkem), lze využít tryskové ventilace nebo metody ECMO Další léčba  profylaxe stresových vředů H 2 -blokátory, výživa, profylaxe trombóz  hemodialýza v případě selhání ledvin  parenterální výživa  krevní plazma – při poruchách srážení krve – podáváme jenom v případě předpokládaného invazivního výkonu. NOVOROZENECKÁ SEPSE - bakteriální onemocnění charakterizované klinickými příznaky s bakteriémií; - ve 25% případů postihuje i mozkové pleny (meningitida) a významně se podílí na morbiditě a mortalitě novorozenců; postihuje zhruba 2% živě narozených, při předčasném odtoku plodové vody je incidence 3-5%; - časná sepse – do 3.dne, vysoká mortalita, fulminantní průběh – agens: nejčastěji GBS, E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Listeria - pozdní sepse – po 3. dni, často při pobytu na JIP, častěji jsou lokalizované (pneumonie, meningitida, pyelonefritida) – agens: hlavně G- (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas), ale i S. aureus, S. epidemidis, Serratia, Candida albicans, Listeria, Haemophilus influenzae; - rizikové faktory – nezralost, infekce matky, předčasný odtok plodové vody, adnátní infekce, stavy po KPR, asfyxii, aspiraci mekonia, invazivní výkony; - hlavní vektor – ruce personálu; - cesty průniku infekce – hematogenní, transplacentární, aspirace infikované plodové vody, osídlení kůže nebo střeva novorozence, vertikální přenos z matky na novorozence během porodu. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 45. 1 45. PŮVODCI EPIDEMIOLOGICKY NEJVÝZNAMNĚJŠÍCH INFEKCÍ AUTOCHTONNÍHO CHARAKTERU autochtonní – vyskytující se v místech svého původu/vzniku STŘEDOEVROPSKÁ KLÍŠŤOVÁ ENCEFALITIDA - viry klíšťové encefalitidy západního typu se vyskytují v přírodních ohniscích v oblastech západně od Uralu až po východ Francie - u člověka způsobují klíšťovou meningoencefalitidu - nejvíce případů je hlášeno v létě a na podzim - v přírodě jsou rezervoárem hlodavci - vektorem jsou klíšťata, v ČR hlavně rod ixodes ricinus - klíšťata přenášejí infekci na větší divoce žijící savce, ale i na pasoucí se domácí zvířata (ovce, kozy, hovězí dobytek), která jsou nakažena inaparentně a mohou být zdrojem nákazy přes člověka, který může infikován nejen po přisátí klíštěte, v jehož slinných žlázách se virus množí, ale i po konzumaci tepelně neupraveného mléka, do něhož je virus ve virémickém stádiu vylučován. přírodními ohnisky v čr jsou berounsko, strakonicko, karlovarsko, královéhradecko, brněnsko, olomoucko a ostravsko. patogeneze - člověk může být infikován v těchto případech: - přisátím infikovaného klíštěte; - požití inifikovaného nepasterovaného mléka - zjevné onemocnění vzniká jen u třetiny nakažených osob - virus se ze slinných žláz klíštěte dostane do krevního oběhu a dochází k primární virémii, během které meningy nejsou napadeny - nejdříve virus vstoupí do lymfatických uzlin, kde se množí a přestupuje do dalších lymfatických tkání - není-li infekce imunitním systémem v tomto stádiu zlikvidována, vzniká sekundární virémie, kdy virus proniká přes plexus choroideus do mozkomíšního moku a dále na meningy, kde se opět množí. replikace probíhá v endotelu kapilár CNS a šíří se postupně do tkání CNS, kde mohou být napadeny všechny typy buněk. klinický obraz - průběh klíšťové meningoencefalitidy je dvoufázový - po uplynutí inkubační doby (1–2 týdny) se objeví chřipkové příznaky - následuje několikadenní remise, která vyústí ve druhou fázi onemocnění s neurologickými příznaky - ta může mít různý průběh: - meningitida - meningoencefalitida - encefalomyelitida - meningitida je lokalizované onemocnění mozkových plen - meningoencefalitida a encefalomyelitida mají charakter panencefalitidy s perivaskulární infiltrací - nejvíce bývají poškozena bazální ganglia, šedá hmota bulbu a mozečková kůra - akutní fáze trvá 1−2 týdny, rekonvalescence je dlouhá ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 45. 2 - prognóza je příznivá, k trvalým následkům v podobě paralýz dochází výjimečně - také letální průběh je vzácný diagnostika - k ry chlé diagnostice slouží průkaz IgM v séru u akutně nemocných - ve stádiu rekonvalescence pak lze prokázat specifické protilátky - lze také izolovat virus z krve (ve virémickém stadiu) a kultivovat na novorozených myších - prevence - proti klíšťové encefalitidě se očkuje živou vakcínou inaktivovanou formaldehydem - jedná se o celovirionovou vakcínu, adsorbovanou na hydroxid hlinitý - doporučeno hl. osobám, které jsou vystaveny riziku nákazy - pro dosažení potřebné imunity se očkuje třemi základními dávkami v rozmezí 300 dnů (konvenční schéma očkování) - lze použít i zkráceného schématu, při kterém se 3 dávky aplikují v intervalu 21 dní - ochrana po očkování nastupuje do 14 dní - minimální ochrana po kompletním a řádném očkování přetrvává minimálně po dobu 3−5 let, tj. přeočkování by se mělo provádět každé 3 roky, případně 5 let - očkování proti klíšťové encefalitidě má výhradně preventivní charakter a nelze ho uplatnit k profylaxi po přisátí klíštěte JAPONSKÁ ENCEFALITIDA - je poměrně vzácné onemocnění vyskytující se ve většině zemí východní a jihovýchodní Asie - k přenosu japonské encefalitidy dochází štípnutím infikovaného komára rodu culex - rezervoárem nákazy jsou především ptáci, prasata a skot - nedochází k přenosu z člověka na člověka - ohroženou skupinou jsou jedinci pohybující se v zemědělských oblastech východní a jihovýchodní Asie, především děti a senioři - prevencí je použití inaktivované vakcíny klinický obraz - infekce probíhá většinou inaparentně, u části postižených se ale rozvine středně těžká až těžká encefalitida - projevem je horečka, zvracení, bolest břicha, bolest hlavy, tuhnutí šíje, poruchy řeči - v nejtěžších případech se mohou vyvinout křeče, dušení, duševní poruchy, koma až smrt MALÁRIE - malárie je nejzávažnější parazitární nákaza ve světě - vyskytuje se v tropickém pásmu a patří mezi transmisivní, které jsou přenášeny pomocí vektoru – komárů - Jihovýchodní Afrika, Asie, Amazonie - nevyskytuje se v Evropě, Austrálii, Arktidě, Antarktidě a větší části Sev. Ameriky - nevyskytuje se nad 2000 m.n.m., výskyt 45 s.š.– 30 j.š. - výskyt vždy ohniskový - u nás endemické oblasti v letech 1920–1950, 215 případů; - celosvětově: 1,5–3 mil úmrtí/rok, incidence: 300–500 mil/rok (500 obyvatel/10000). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 45. 3 - Parazit: Plasmodium spp. – je 5 druhů (P. vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) - patří mezi krevní apikomplexa – má apikální komplex – invazivní aparát umožňující IC průnik; - intracelulární vývoj v hepatocytech či erytrocytech; - přenášeny hmyzem, netvoří žádná stádia odolná k vnějšímu prostředí. - Vývojové formy Plasmodia - sporozoit – terminální stádium vývoje v přenašeči, infekční pro člověka; - merozoit; - nezralé sexuální stádium – gametocyt – terminální stádium vývoje v člověku, infekční pro komára Cyklus - Komár nasaje krev z člověka (erytrocyty obsahují gametocyty) → gametocyty se usídlí v trávicím traktu komára, tělní dutině a slinných žlázách, vyvinou se ve sporozoity (proběhla sexuální fáze dělení) → komár znovu saje člověka → ze slin se sporozoity dostanou do krve → do jater, v játrech se mění v merozoity (asexuální fáze dělení) → krev → napadají erytrocyty → pomnožují se v nich, až dochází k erytrolýze → některé merozoity se mění v gametocyty → komár znovu saje → cyklus se opakuje Fáze vývinu v člověku - Jaterní fáze – EE (extraerytrocytární), 10–14 dní, sporozoity – 15–60 minut v krevním oběhu, invaze do hepatocytů (u p. falciparum a vivax je infekční dávka již jen 10 sporozoitů!), pronikají fenestracemi či Kupfferovými bb - v Disseho prostoru se přichytávají na hepatocyty a pronikají; - bezpříznaková fáze, nevyvine se žádná imunitní odpověď; - v krvi chráněni proti komplementu cirkumsporozoitovým proteinem, po průniku do hepatocytu jej ztrácí; - uvnitř hepatocytu – sporozoit se zakulacuje, roste, jádro se opakovaně dělí (›1000), cytoplasma se segmentuje mezi jádra – schizogonie; - tzv. hypnozoiti – sporozoiti, kteří zůstali v játrech a nedělí se, klinické příznaky jsou jen při snížení imunity; - návrat do krve, vnikají do erytrocytů; - krevní fáze – erytrocytární fáze; - merozoit se do 30 sekund po vstupu do krve musí dostat do erytrocytů, jinak hyne; - v erytrocytu se zvětšuje, zakulacuje (stádium prstýnek), dělí se, mezi jádra se segmentuje cytoplasma, jeden erytrocyt – až 20 merozoitů, uvolní se prasknutím erytrocytu; - merozoity vnikají do dalších erytrocytů; - délka vývoje v erytrocytu se liší podle druhu; - Plasmodium malarie – jeden cyklus – 72 hodin; - Plasmodium falciparum, vivax, ovale – 48 hodin; - gam etocytogeneze – tvorba gametocytů, některé merozoity se nedělí, ale transformují v gametocyty; - v krvi vydrží 2–3 dny, přechodně vychytávány v kapilárách - Horečky nejprve nepravidelné, poté v cyklech – terciána a kvartána; - před nástupem horečky zimnice, třesavka, poté až delirantní stavy; - hepatosplenomegálie, hemolytická anémie; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 45. 4 - tropicana – ohrožení života! - příznaky importované tropicany – nepravidelná horečka, úporná bolest hlavy, artralgie, bolest v bedrech, řidší stolice; - musí se na ní myslet u všech s horečkou, kteří pobývali v malarické oblasti Žlutá zimnice - (Yellow fever) je infekční onemocnění, jehož původcem je virus žluté zimnice patřící mezi flaviviry - virus žluté zimnice vyvolává vážné onemocnění charakteru viscerotropní infekce s hemoragickým syndromem - ve viremickém stadiu se virus vyskytuje v játrech, kostní dřeni a ledvinách - podle epidemiologie výskytu je rozlišována městská a džunglová forma žluté zimnice - výskyt: subtropická a tropická Afrika, Střední a Jižní Amerika; - zdroj: člověk nebo opice v období virémie; - přenašeč: u městské formy komár Aedes aegypti, u džunglové formy komár Aedes africanus nebo komár rodu Haemagogus; - letalita: 25–50 %. - Klinický obraz - První stádium (červené) - třesavka, horečka, bolesti beder; - při horečce bývá bradykardie (Fagetovo znamení); - neklid, pacienti jsou celkově zarudnutí - Druhé stádium (žluté) - zhoršení celkového stavu, obličej bledne, cyanóza, krvácení ze sliznic; - zvrací černou natrávenou krev (vomito negro); - projev poškození jater – ikterus (může ale chybět) Prevence - jako prevence je k dispozici živá atenuovaná vakcína (toto očkování je pro vstup do některých zemí povinné) - díky vakcinaci a hubení komárů byla v některých oblastech městská forma žluté zimnice vymýcena - trvalý potenciální zdroj infekce lidí však stále představuje cirkulace nákazy v džungli Hepatitida E - Virus hepatitidy E Původce - Původcem je RNA virus z čeledi Hepeviridae (dříve řazeno ke Caliciviridae) - odolný k vnějšímu prostředí - několik genotypů - genotyp 1 v Asii a Africe – epidemický, - genotyp 2 v Africe, - genotyp 3 (USA) a 4 (Čína) i u vepřů. Může mít charakter zoonózy a způsobuje sporadické případy u člověka (pravděpodobně i v Evropě). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 45. 5 Epidemiologie - vzácná infekce vyskytující se v rozvojových zemích s nedostatečnou úrovní zásobování nezávadnou vodou – ve střední a východní Asii, Africe (i Středomoří), střední Americe; - v ČR se objevuje ojediněle, většinou importována imigranty - Klinický obraz - virus se přenáší fekálně–orální cestou; - klinicky se podobá HAV - průběh je těžší než u HAV, žloutenka je výraznější, selhání je častější; - probíhá pouze akutně, do chronicity nevede; - nejnebezpečnější je v graviditě, kdy letalita při nákaze ve 3. trimestru dosahuje až 20 % - ve zbytku populace se letalita pohybuje mezi 0,5 a 4 % - Diagnostika - Průkazem anti–HEV; - průkaz protilátek IgG a IgM; - průkaz viru ve stolici na konci inkubační doby; - diagnostika zatím není zcela spolehlivá a není známo, zda infekce zanechává dlouhodobou imunitu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 46. 1 46.) PŮVODCI NEJVÝZNAMNĚJŠÍCH IMPORTOVANÝCH INFEKCÍ A POSOUZENÍ JEJICH EPIDEMIOLOGICKÉHO VÝZNAMU V PODMÍNKÁCH ČR BŘIŠNÍ TYFUS - neboli typhus abdominalis je závažné horečnaté střevní onemocnění způsobené bakterií Salmonella typhi - přenáší se kontaminovanou vodou, mlékem nebo potravinami - v ČR jsou zdrojem většinou bacilonosiči - inkubační doba je obvykle 7–14 dní (event. 3–60 dní) - břišní tyfus je onemocnění pouze lidské - existuje i možnost tzv. bacilonosičství, kdy mikroorganismy přežívají nejčastěji v zánětlivě změněném žlučníku či v močových cestách - v ČR je incidence nízká, přibližně několik desítek případů ročně (téměř výhradně importovaného původu - Na základě stanovených protilátek rozlišujeme: o akutní infekci – Ig proti O-antigenům 9,12; o bacilonosičství – dlouhodobé přetrvávání Ig proti Vi povrchovému antigenu - infekcí jsou zasaženy Payerovy pláty v tenkém střevě (hlavně v ileocekální oblasti), které působením endotoxinu bakterií zduří a nekrotizují - dochází k zvředovatění až vzniku jizvy (riziko perforace střeva). - salmonely se množí v lymfatické tkáni a mohou následně diseminovat lymfatickou nebo krevní cestou - může být přítomná břišní reaktivní lymfadenitida - Po 2 týdnech se postupně hojí defekty střevní stěny jizvami. - Bakterie přítomny ve střevě (hlavně v distálním ileu) – přestup do lymfy – do krve – chyceny RES – játry zas do střeva (circulus vitiosus - příznaky: o zpočátku jsou typickými příznaky bolest hlavy (proto starší název hlavnička), horečka (kontinuální teplota neovlivnitelná antipyretickou terapií), nechutenství, schvácenost, kašel a zácpa o dalším týdnu se objevuje bledost, hnědě povleklý jazyk (čistí se od hrotu ve tvaru V), růžová vyrážka na břiše (tyfová roseola – není příliš častá), hyperémie (embolisace salmonel), hepatosplenomegalie (proliferace Kupfferových buněk jater), bradykardie a hypotenze o břicho je palpačně citlivé v pravém hypochondriu (největší střevní změny). o průjem je zřídka – spíš zácpa, břicho je meteoristické, může být citlivé. - Mezi další příznaky patří: o tyfová osteomyelitida (hlavně žeber), o vypadávaní vlasů (ale alopecie není ireverzibilní), o zvětšené mezenteriální uzliny (až jako švestka), o silně poškozeno svalstvo – hlavně m. rectus abdominis, abduktory femuru, bránice, interkostální svaly – Zenkerova vosková nekróza. o při těžkém průběhu může dojít k alteraci vědomí a k dehydrataci (z hyperpyrexie). o teplota poté postupně klesá a stav se normalizuje ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 46. 2 - neléčené onemocnění trvá 2–3 týdny a vede k markantnímu úbytku na váze, někdy i k hemateméze či meléně - u dospělých bývá život ohrožující komplikací perforace střeva. U dětí je perforace velmi vzácná virové hemorrhagické horečky - Ebola, Lassa, marburg Ebola: - první epidemie v roce 1976 (jižní Súdán, Kongo), od té doby řada epidemií 1989 (Reston), 1995 Kongo, ... - Původce – filovirus; - výskyt – Zaire, Súdán aj.; - klinický obraz – hematemeza, krvavé průjmy, často letální do několika dnů. - Hemoragická horečka, přenos úzkým kontaktem (ošetřování nemocných, úprava mrtvých, sexuální styk) - šíření se omezí již základními ochrannými pomůckami - rezervoár jsou opice (zpracování masa ulovených nebo uhynulých opic) - u lidí vyvolávají smrtelné hemorragické horečky; u zvířat navozují většinou inaparentní nákazu LASSA - RNA viry s kubickou symetrií a obalem - Původce – arenavirus; - výskyt – často v Africe (Nigérie, Sierra Leone...); - rezervoárem je patrně krysa; - klinický obraz – horečky, eroze, nauzea, kožní hemoragie, průjem, zvracení, renální insuficience, nervové poruchy (ztráta sluchu, poruchy rovnováhy...); - terapie symptomatická – hlavně proti šoku , můžeme dát IFN či rekonvalescentní sérum; - při styku s nemocným – nutné dodržovat epidemická pravidla (rouška...) - hostitelé jsou drobní myšovití hlodavci, u nichž infekce perzistuje - přenos močí hlodavců - rozšíření po celém světě - U nás virus LCM (lymfocytární choriomeningitidy) - infekce patří mezi méně závažné - diagnostika serologická MARBURG - 1967 epidemie ošetřovatelů opic ve farmaceutické továrně Behring - první z hemoragických horeček způsobených čeledí Filiviridae - přenos: kontakt s opicemi nebo pacienty v inkubační době nebo s nemocnými - krvácení a nekrózy prakticky na všech orgánech; - začíná bolestmi ve svalech a kloubech, cefalea, vzestup teploty, zvracení, průjmy (až k dehydrataci a renálnímu selhání...); - 5.–8. den – makulopapulózní exantém (první na obličeji); - postižení CNS – zmatenost, bezvědomí, koma; - při těžkém průběhu smrt do 15–20 dnů - ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 46. 3 Hemoragická horečka s renálním syndromem - původce: hantaviry; název podle korejské řeky Hantan, kde byly poprvé objeveny - výskyt: v přírodních ohniscích, stovky let je onemocnění známo na Dálném východě, od poloviny 50. let 20. století popisovány i epidemické případy na Balkánském poloostrově (např. v okolí Plitvických jezer), sporadické případy s velmi lehkým průběhem se vyskytly i na území České republiky (jižní Morava) a Slovenska - způsob přenosu: rezervoárem jsou hlodavci, nákaza se přenáší kontaktem s močí, slinami nebo výkaly hlodavců - inkubační doba: nejčastěji 1 až 2 týdny, maximálně 40 dnů. - příznaky: horečka, myalgie, bolesti hlavy, nevolnost, dále pak petechie a konjunktiviální hemoragie. V závažnějších případech epistaxe, masivníproteinurie, makrohematurie, meléna, krvácení do hypofýzy, perirenální hematom - léčba: symptomatická, při renálním syndromu hemodialýza Žlutá zimnice - (Yellow fever) je infekční onemocnění, jehož původcem je virus žluté zimnice patřící mezi flaviviry - virus žluté zimnice vyvolává vážné onemocnění charakteru viscerotropní infekce s hemoragickým syndromem - ve viremickém stadiu se virus vyskytuje v játrech, kostní dřeni a ledvinách - podl e epidemiologie výskytu je rozlišována městská a džunglová forma žluté zimnice - výskyt: subtropická a tropická Afrika, Střední a Jižní Amerika; - zdroj: člověk nebo opice v období virémie; - přenašeč: u městské formy komár Aedes aegypti, u džunglové formy komár Aedes africanus nebo komár rodu Haemagogus; - letalita: 25–50 %. - Klinický obraz - První stádium (červené) - třesavka, horečka, bolesti beder; - při horečce bývá bradykardie (Fagetovo znamení); - neklid, pacienti jsou celkově zarudnutí - Druhé stádium (žluté) - zhoršení celkového stavu, obličej bledne, cyanóza, krvácení ze sliznic; - zvrací černou natrávenou krev (vomito negro); - projev poškození jater – ikterus (může ale chybět) Prevence - jako prevence je k dispozici živá atenuovaná vakcína (toto očkování je pro vstup do některých zemí povinné) - díky vakcinaci a hubení komárů byla v některých oblastech městská forma žluté zimnice vymýcena - trvalý potenciální zdroj infekce lidí však stále představuje cirkulace nákazy v džungli SHIGELÓZA: Shigelóza, shigellosis = bacilární úplavice - je akutní, vysoce nakažlivé průjmové onemocnění s typickou příměsí hlenu a krve ve stolici, často provázené horečkou a křečemi v břiše Shigelly jsou gramnegativní nepohyblivé tyčinky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 46. 4 Rod Shigella se rozděluje na: - Shigella dysenteriae – Shigelóza skupiny A (dysenterie Shiga-Kruse), - Shigella flexneri – Shigelóza skupiny B, - Shigella boydii – Shigelóza skupiny C, - Shigella sonnei – Shigelóza skupiny D. - jsou citlivé na dezinfekční prostředky, avšak v kyselém prostředí přežívají i několik hodin - bakterie se rychle pomnožují v tenkém střevě, ale až v tlustém střevě dochází k poškození střevního epitelu, do kterého shigelly pronikají a množí se v nich - posléze napadají i sousední enterocyty, které podléhají nekróze - makroskopicky vidíme zánětlivě až nekroticky změněnou sliznici, zejména distálních úseků tlustého střeva - pro shigelly je typická produkce toxinů, díky kterým se dostávají snáze intracelulárně a navozují apoptózu - kromě toho Shigella dysenteriae sérotyp I produkuje shiga toxin s vlastnostmi cytotoxinu, neurotoxinu a enterotoxinu, a tak způsobují těžší onemocnění - Shiga toxin se velmi podobá verotoxinu enterohemoragického E. coli - zdrojem infekce je nemocný, rekonvalescent nebo kontaminovaná potrava - jedná se výlučně o lidské onemocnění, je to typická nemoc „špinavých rukou“, vyskytující se epidemicky v kolektivech, kde se obtížně udržuje hygiena (dětské tábory, sociální ústavy, psychiatrické léčebny apod.) - k alimentárnímu přenosu dochází prostřednictvím nakažených potravin, především mléka a vody - Infekční dávka je pouze 100–200 bakterií - Shigelóza je nejnakažlivější bakteriální střevní nákaza - celosvětový výskyt se odhaduje na 200 miliónů případů za rok - vV ČR je onemocnění díky hygienickým opatřením málo časté – asi 400 případů ročně, z toho 20 % nákaz je importovaných - nejčastěji jsou postiženy děti, a to během letních měsíců Klinické příznaky - náhle vzniklá horečka (u dětí i febrilní křeče a příznaky meningeálního dráždění), zimnice a třesavka, - křečovité bolesti břicha, lokalizované spíše vlevo, - průjem – nejprve objemné vodnaté stolice, s poklesem teploty se mění na četné malé stolice s krví a hlenem, - bolestivé tenezmy, - zvracení jen vzácně - průběh závisí na věku, výživě pacienta a jeho celkovém stavu - komplikací může být hemolyticko-uremický syndrom u kmenů produkujících shiga toxin nebo střevní absces MALÁRIE - malárie je nejzávažnější parazitární nákaza ve světě - vyskytuje se v tropickém pásmu a patří mezi transmisivní, které jsou přenášeny pomocí vektoru – komárů - Jiho východní Afrika, Asie, Amazonie - nevyskytuje se v Evropě, Austrálii, Arktidě, Antarktidě a větší části Sev. Ameriky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 46. 5 - nevyskytuje se nad 2000 m.n.m., výskyt 45 s.š.– 30 j.š. - výskyt vždy ohniskový - u nás endemické oblasti v letech 1920–1950, 215 případů; - celosvětově: 1,5–3 mil úmrtí/rok, incidence: 300–500 mil/rok (500 obyvatel/10000). - Parazit: Plasmodium spp. – je 5 druhů (P. vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) - patří mezi krevní apikomplexa – má apikální komplex – invazivní aparát umožňující IC průnik; - intracelulární vývoj v hepatocytech či erytrocytech; - přenášeny hmyzem, netvoří žádná stádia odolná k vnějšímu prostředí. Vývojové formy Plasmodia - sporozoit – terminální stádium vývoje v přenašeči, infekční pro člověka; - merozoit; - nezralé sexuální stádium – gametocyt – terminální stádium vývoje v člověku, infekční pro komára. Cyklus - Komár nasaje krev z člověka (erytrocyty obsahují gametocyty) → gametocyty se usídlí v trávicím traktu komára, tělní dutině a slinných žlázách, vyvinou se ve sporozoity (proběhla sexuální fáze dělení) → komár znovu saje člověka → ze slin se sporozoity dostanou do krve → do jater, v játrech se mění v merozoity (asexuální fáze dělení) → krev → napadají erytrocyty → pomnožují se v nich, až dochází k erytrolýze → některé merozoity se mění v gametocyty → komár znovu saje → cyklus se opakuje Fáze vývinu v člověku - Jaterní fáze – EE (extraerytrocytární), 10–14 dní, sporozoity – 15–60 minut v krevním oběhu, invaze do hepatocytů (u p. falciparum a vivax je infekční dávka již jen 10 sporozoitů!), pronikají fenestracemi či Kupfferovými bb - v Disseho prostoru se přichytávají na hepatocyty a pronikají; - bezpříznaková fáze, nevyvine se žádná imunitní odpověď; - v krvi chráněni proti komplementu cirkumsporozoitovým proteinem, po průniku do hepatocytu jej ztrácí; - uvnitř hepatocytu – sporozoit se zakulacuje, roste, jádro se opakovaně dělí (›1000), cytoplasma se segmentuje mezi jádra – schizogonie; - tzv. hypnozoiti – sporozoiti, kteří zůstali v játrech a nedělí se, klinické příznaky jsou jen při snížení imunity; - návrat do krve, vnikají do erytrocytů; - krevní fáze – erytrocytární fáze; - merozoit se do 30 sekund po vstupu do krve musí dostat do erytrocytů, jinak hyne; - v erytrocytu se zvětšuje, zakulacuje (stádium prstýnek), dělí se, mezi jádra se segmentuje cytoplasma, jeden erytrocyt – až 20 merozoitů, uvolní se prasknutím erytrocytu; - merozoity vnikají do dalších erytrocytů; - délka vývoje v erytrocytu se liší podle druhu; - Plasmodium malarie – jeden cyklus – 72 hodin; - Plasmodium falciparum, vivax, ovale – 48 hodin; - gametocytogeneze – tvorba gametocytů, některé merozoity se nedělí, ale transformují v gametocyty; - v krvi vydrží 2–3 dny, přechodně vychytávány v kapilárách ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 46. 6 - Horečky nejprve nepravidelné, poté v cyklech – terciána a kvartána; - před nástupem horečky zimnice, třesavka, poté až delirantní stavy; - hepatosplenomegálie, hemolytická anémie; - tropicana – ohrožení života! - příznaky importované tropicany – nepravidelná horečka, úporná bolest hlavy, artralgie, bolest v bedrech, řidší stolice; - musí se na ní myslet u všech s horečkou, kteří pobývali v malarické oblasti. - HEPATITIDA E Virus hepatitidy E Původce - Původcem je RNA virus z čeledi Hepeviridae (dříve řazeno ke Caliciviridae) - odolný k vnějšímu prostředí - několik genotypů - genotyp 1 v Asii a Africe – epidemický, - genotyp 2 v Africe, - genotyp 3 (USA) a 4 (Čína) i u vepřů. Může mít charakter zoonózy a způsobuje sporadické případy u člověka (pravděpodobně i v Evropě). Epidemiologie - vzácná infekce vyskytující se v rozvojových zemích s nedostatečnou úrovní zásobování nezávadnou vodou – ve střední a východní Asii, Africe (i Středomoří), střední Americe; - v ČR se objevuje ojediněle, většinou importována imigranty Klinický obraz - virus se přenáší fekálně–orální cestou; - klinicky se podobá HAV - průběh je těžší než u HAV, žloutenka je výraznější, selhání je častější; - probíhá pouze akutně, do chronicity nevede; - nejnebezpečnější je v graviditě, kdy letalita při nákaze ve 3. trimestru dosahuje až 20 % - ve zbytku populace se letalita pohybuje mezi 0,5 a 4 % Diagnostika - Průkazem anti–HEV; - průkaz protilátek IgG a IgM; - průkaz viru ve stolici na konci inkubační doby; - diagnostika zatím není zcela spolehlivá a není známo, zda infekce zanechává dlouhodobou imunitu HEPATITIDA D ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 47. 1 47. PŮVODCI VYSOCE NEBEZPEČNÝCH NÁKAZ A ZPŮSOBY PREVENCE JEJICH ŠÍŘENÍ - vysoce infekční a vysoce virulentní - vysoce nebezpečné nákazy je skupina onemocnění infekční povahy, která je nebezpečná svým průběhem; možným ohrožením okolí; přenosem různými způsoby – vzdušná cesta, fekalorální cestou, přímým kontaktem Biological safety level: - BLS1 – pravděpodobně nevyvolávají lidské onemocnění, nepředstavují riziko pro zdravotnické pracovníky - BSL2 – mohou způsobit onemocnění; mohou být rizikové pro zdravotnické pracovníky; nepravděpodobné rozšíření v komunitě; možná profylace nebo účinná léčba (pneumokok, chřipka A, atypická mykobakteria) - BLS3 – mohou vyvolat těžká onemocnění, významné riziko pro zdravotnický personál, mohou se šířit do komunity, existuje profylaxe a účinná léčba (antrax, tuberkulóza) - BLS4 – schopnost vyvolat těžká onemocnění, významné riziko pro pracovníky, vysoké riziko šíření, není dostupná léčba (SARS, variola, lassa, ebola, tbc – MDR kmeny) - možnost výskytu v ČR: import; bioterorismus; nehoda v laboratoři - importované nákazy: široké spektrum - virové hemoragické horečky (lassa, ebola..) - mor - těžký akutní respirační syndrom (SIRS) - ptačí chřipka - infikace: obvyklým způsobem pro jednotlivé nákazy - zavlečení: cestovatelem, zvířetem, potravinou - cesta přenosu: kontakt s nemocným; vzdušná cesta; kontakt se zvířaty -anthrax, botulismus, mor, pravé neštovice, tularemie, virové hemorrhagické horečky, (+SARS), pravé neštovice, shifty chřipkového viru, AIDS ANTHRAX: - způsobuje ho BACILLUS ANTHRACIS; rod bacillus - aerobní sporulující G+ tyčka; tvoří endospóry odolné k teplu, radiaci, dezinfekčním účinkům - morfologie: - vegetativní forma: mohutné G+ tyčky se seseknutými konci; řadí se do řetízků, obklopených společným pouzdrem - spóry zničí autoklávování - hl. ochranné opatření je ničení spór v dovážených surovinách - roste na běžných kultivačních půdách, nehemolyzuje - patogenita: - plně virulentní kmen tvoří pouzdro a komplexní antraxový toxin - pouzdro z D-glutamové kyseliny – chrání bakt. před fagocytózou ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 47. 2 - antraxový toxin: - faktor I. – edemogenní – kamodulin závislá adenylátcykláza – ovlivňuje výměnu vody a iontů v buňce - faktor II. protektivní f. - faktor III. letální - edémogenní a protektivní faktor snižují fagocytární aktivitu neutrofilů - protektivní faktor umožňuje vazbu edémogenního a letálního faktoru na buněčnou membránu - infekce opouzdřeným toxigenním kmenem je provázena lokální hemorhagickou nekrózou s edémem a zvětšenými uzlinami - bakterie pronikají lymfatickou cestou do oběhu – množí se v kapilárách - toxin zvyšuje vaskulární permeabilitu s únikem tekutiny do okolí a hemokoncentrací - smrt – KARDIOPULMONÁLNÍ SELHÁNÍ - onemocnění: - formy antraxu jsou určené branou vstupu infekce - kožní forma: vzniká vstupem přes kůži - nápadná hemoragická nekróza obklopená puchýřky a edémem (pustula maligna) - aspirační forma: při vdechnutí spór - málo rozvinutá pneumónie - těžké postižení mediastina – zanesením bacilů do lymfatických tkání makrofágy - gastrointestinální forma: - po požití infikovaného masa - všechny formy mohou vést k SEPTIKÉMII, KARDIOPULMONÁLNÍMU SELHÁNÍ - terapie: velké dávky penicilinu, tetracyklin, chloramfenikol, erytromycin; antiantraxové sérum není ověřeno - postihuje zvířata i lidi - spóry v zemi mohou přežívat až desítky let BOTULISMUS - je způsoben CLOSTRIDIUM BOTULINUM - botulotoxin – neurotoxin - jediný polypeptidový řetězec; štěpí se na těžký a lehký řetězec - obvykle je požit v potravě, ze střeva je vstřebán do krve, neuromuskulární ploténka - váže se na motorickou část ploténky – vyvolává praesynaptický blok uvolňováním acetylcholinu - způsobuje ireverzibilní ochabnutí svalů - smrt v důsledku PARALÝZY DÝCHACÍCH SVALŮ - Clostridium botulinum: - půdní saprofytické bacily, nevyskytují se jako komenzály v lidském střevě - vyvolávají otravu nervového systému = botulismus = otrava klobásovým jedem - jsou to 4 skupiny klostridií, které vylučují toxin shodných fyziologických vlastností, ale odlišných antigenů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 47. 3 - morfologie: - tyčinka G+, rovné, pohyblivé, šířka přes 1 mikrometr, délka 10 i více mikrometrů - středně termorezistentní, některé jsou proteolytické, - fyziologické vlastnosti: - tvoří kruhové bělavé necharakteristické kolonie na KA s úplnou hemolýzou - produkují lipázu - formy botulismu; patogenese - alimentární intoxikace botulotoxinem vytvořeným v potravě - nejčastěji z domácích masových, rybích a zeleninových výrobkl a konzerv - inkubační doba 1 – 3 dny - z GITu do krve – na zakončení motorických nervů - dochází k přerušení vedení cholinergních nervových vláken v synapsích - vzruch není převeden pro sníženou vnímavost na ionty Ca2+ a acetylcholinový mediátor nemůže být vylit - nejdříve dochází k chabým obrnám svalů inervovaných mozkovými nervy - dvojité vidění, pokles víček, ovlivnění polykání, slinění, sekrece ve střevě, postupně obrny kosterních svalů - končí zástavou dýchání a zástavou srdce z bulbární paralýzy - 2 formy - 1.) infekce vycházející z rány infikované spórami - 2.) botulismus kojenů • zácpa, hypotonie, - léčba: - opakované nitrosvalové podání trivalentního koňského séra IgG - nevázaný toxin se snažíme eliminovat výplachem žaludku, ev. i střev - preventivně se očkují pouze laboratorní pracovníci profesionálně vystavení možnosti intoxikace MOR - původcem je YERSINIA PESTIS; rod yersinia - mor se šířil epidemicky – pandemicky - v současnosti pouze endemický výskyt – oblasti stepí a lesů (tropy i studené pásmo) - lesné forma moru – ohrožuje člověka při styku s nakaženými zvířatky - sporadický výskyt lidských onemocnění (S Afrika, Indie, Mongolsko) - při přenosu na zvířata žijící v lidských obydlích (krysy) se uplatňují hmyzí vektory (blechy) - mor je nebezpečný tím, že při vzniku sekundární pneumónie se šíří kapénkovou nákazou – VZNIKÁ PRIMÁRNÍ MOROVÁ PNEUMONIE - ústup moru je díky zvýšené hygieně - morfologie: - drobná G – tyčka, koloidní – vláknité formy; nepohyblivá - patogenita: - komplex faktorů – tvorba vázaná na chromosom a plasmidy - exprese určovaná kultivačními podmínkami - variace ve virulenci - povrchové faktory blokují fagocytózu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 47. 4 - virulentní kmeny jsou fakultativní intracelulární paraziti; množí se uvnitř makrofágů - morový toxin blokuje beta – adrenergní vlákna - patogeneze - schopnost pronikat do epiteliárních buněk a makrofágů - výrazně invazivní - v místě poranění vzniká hemorhagická pustula – infekce se šíří do svodových uzlin – zvětšení – vzniká dýměj (bubo) - při dalším průniku bakterií dochází k bakteriémii a sepsi - při rozvoji sekundární pneumonie se yersinie šíří vykašláváním – další nakažení onemocní primární pneumonií (plicní forma moru) - po prodělaném nemocnění vzniká imunita - citlivost na ATB: dobrá na chloramfenikol, streptomycin, kanamsin, tetracyklin, chinolony - prevence: vakcinace TULAREMIE (ZAJEČÍ NEMOC) - původcem je FRANCISELLA TULARENSIS - infekce s přírodní ohniskovostí - nákaza cirkuluje mezi vnímavými hlodavci + sáním na nemocných (septikemie) zvířatech se infikují členovci (př. klíšťata) - klíšťata nákazu šíří dál + jsou rezervoárem - morfologie: - jemná, nepohyblivá, nesporulující, opouzdřená G – tyčinka - v nátěru mají kokobacilární tvar - růstově je velmi náročná – růst na KA s Glc a Cys (Cystein je důležitý růstový faktor) - vyskytují se v jediném antigenním typu – - patogenita: - patogenní pro divoce žijící hlodavce - množí se uvnitř buněk, parenchymatických orgánů (hl. játra) - nitrobuněčná přítomnost je příčinou chronické infekce - Imunita: - fagocytovány mononukleárními buňkami neimunního hostitele - polymorfonukleáry neimunního hostitele schopnost fagocytovat francisely nemají - unikají tedy fagocytóze, během krátké bakteriemie pronikají do cílových orgánů - vznikají granulomatózní uzlíky podléhající nekróze - onemocnění člověka: - transmisivní (z hlodavců klíšťaty) - infekce způsobena kontaminovanou vodou ( výmety/zdechlinami) - +znaky antropozoonózy (při profesním kontaktu se zvířetem) - primární plicní forma:  postiženi zemědělci, aerogenní infikace ze slámy, obilnin, sena  laboratorní infekce ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 47. 5 - glandulární forma:  ulcerativní léze v místě průniku kůží  zvětšení + hnisání spádových uzlin - okuloglandulární forma:  infekce proniká konjuktivou - angiózní forma:  průnik přes tonsily - tyfoidní forma:  krvácení a vředové změny v zažívacím traktu po ingesci Francisel - terapie: - streptomycin, gentamycin, masivní postižení uzlin – chirurgická léčba VIROVÉ HEMORRHAGICKÉ HOREČKY - EBOLA, LASSA, MARBURG EBOLA: - první epidemie v roce 1976 (jižní Súdán, Kongo), od té doby řada epidemií 1989 (Reston), 1995 Kongo, ... - Původce – filovirus; - výskyt – Zaire, Súdán aj.; - klinický obraz – hematemeza, krvavé průjmy, často letální do několika dnů. - Hemoragická horečka, přenos úzkým kontaktem (ošetřování nemocných, úprava mrtvých, sexuální styk) - šíření se omezí již základními ochrannými pomůckami - rezervoár jsou opice (zpracování masa ulovených nebo uhynulých opic) - u lidí vyvolávají smrtelné hemorragické horečky; u zvířat navozují většinou inaparentní nákazu LASSA - RNA viry s kubickou symetrií a obalem - Původce – arenavirus; - výskyt – často v Africe (Nigérie, Sierra Leone...); - rezervoárem je patrně krysa; - klinický obraz – horečky, eroze, nauzea, kožní hemoragie, průjem, zvracení, renální insuficience, nervové poruchy (ztráta sluchu, poruchy rovnováhy...); - terapie symptomatická – hlavně proti šoku, můžeme dát IFN či rekonvalescentní sérum; - při styku s nemocným – nutné dodržovat epidemická pravidla (rouška...) - hostitelé jsou drobní myšovití hlodavci, u nichž infekce perzistuje - přenos močí hlodavců - rozšíření po celém světě - U nás virus LCM (lymfocytární choriomeningitidy) - infekce patří mezi méně závažné - diagnostika serologická MARBURG - 1967 epidemie ošetřovatelů opic ve farmaceutické továrně Behring - první z hemoragických horeček způsobených čeledí Filiviridae ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 47. 6 - přenos: kontakt s opicemi nebo pacienty v inkubační době nebo s nemocnými - krvácení a nekrózy prakticky na všech orgánech; - začíná bolestmi ve svalech a kloubech, cefalea, vzestup teploty, zvracení, průjmy (až k dehydrataci a renálnímu selhání...); - 5.–8. den – makulopapulózní exantém (první na obličeji); - postižení CNS – zmatenost, bezvědomí, koma; - při těžkém průběhu smrt do 15–20 dnů - Hemoragická horečka s renálním syndromem - původce: hantaviry; název podle korejské řeky Hantan, kde byly poprvé objeveny - výskyt: v přírodních ohniscích, stovky let je onemocnění známo na Dálném východě, od poloviny 50. let 20. století popisovány i epidemické případy na Balkánském poloostrově (např. v okolí Plitvických jezer), sporadické případy s velmi lehkým průběhem se vyskytly i na území České republiky (jižní Morava) a Slovenska - způsob přenosu: rezervoárem jsou hlodavci, nákaza se přenáší kontaktem s močí, slinami nebo výkaly hlodavců - inkubační doba: nejčastěji 1 až 2 týdny, maximálně 40 dnů. - příznaky: horečka, myalgie, bolesti hlavy, nevolnost, dále pak petechie a konjunktiviální hemoragie. V závažnějších případech epistaxe, masivníproteinurie, makrohematurie, meléna, krvácení do hypofýzy, perirenální hematom - léčba: symptomatická, při renálním syndromu hemodialýza Žlutá zimnice - (Yellow fever) je infekční onemocnění, jehož původcem je virus žluté zimnice patřící mezi flaviviry - virus žluté zimnice vyvolává vážné onemocnění charakteru viscerotropní infekce s hemoragickým syndromem - ve viremickém stadiu se virus vyskytuje v játrech, kostní dřeni a ledvinách - podle epidemiologie výskytu je rozlišována městská a džunglová forma žluté zimnice - výskyt: subtropická a tropická Afrika, Střední a Jižní Amerika; - zdroj: člověk nebo opice v období virémie; - přenašeč: u městské formy komár Aedes aegypti, u džunglové formy komár Aedes africanus nebo komár rodu Haemagogus; - letalita: 25–50 %. - Klinický obraz - První stádium (červené) - třesavka, horečka, bolesti beder; - při horečce bývá bradykardie (Fagetovo znamení); - neklid, pacienti jsou celkově zarudnutí - Druhé stádium (žluté) - zhoršení celkového stavu, obličej bledne, cyanóza, krvácení ze sliznic; - zvrací černou natrávenou krev (vomito negro); - projev poškození jater – ikterus (může ale chybět) Prevence - jako prevence je k dispozici živá atenuovaná vakcína (toto očkování je pro vstup do některých zemí povinné) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 47. 7 - díky vakcinaci a hubení komárů byla v některých oblastech městská forma žluté zimnice vymýcena - trvalý potenciální zdroj infekce lidí však stále představuje cirkulace nákazy v džungli SHIFTY CHŘIPKOVÉHO VIRU - všechny chřipkové viry mají podobné vnitřní antigeny, liší se navzájem povrchovými glykoproteiny - u lidských virů chřipky A se v intervalech mění povaha povrchových antigenů kmenů cirkulujících v populaci - antigenní zlom shift) – nový subtyp se objevuje náhle a jeho výskyt rychle převládne - šíření má zpravidla pandemický charakter; bývá provázen zvýšenou mortalitou obyvatel - příčina zlomů není objasněna, předpokládá se, že se jedná o rekombinaci lidských a zvířecích virů - antigenní drift – driftové změny jsou pozvolné a umožňují nákazu lidí, kteří už předtím nákazu jiným subtipem překonali - patogeneze: - šíří se kapénkově - primární pomnožení probíhá ve sliznici dýchacích cest - virová neuraminidáza snižuje viskozitu ochranného hlenu – tím je umožněn přestup k receptorům vnímavých buněk - množení viru vede k rozvoji zánětlivého infiltrátu, edému, destrukci sliznice - hromaděním buněčného detritu může dojít k obstrukci dýchacích cest a atelektáze okrsků plicního parenchymu - nejčastější komplikací jsou sekundární bakteriální infekce (nejčastějistafylokoky, hemofily, pneumokoky) - 2-3 dny inkubave; vzestup teploty, bolest hlavy, svalstva, končetin, zad a očí - rýma, zduřelá nosní sliznice, epistaxe a hemoragická laryngotracheitida SARS - největší epidemický výskyt v posledních letech (2002–2003). Začátek pravděpodobně v Číně. - původ stále nejasný (rekombinantní, zvířecí?) - diagnostické problémy, vysoká nakažlivost. - šíření respiračním i fekálně-orálním způsobem. - exportován do řady zemí světa. - domácí přenos mimo Asii byl jen v Kanadě. - další osud viru nejasný – koluje mezi zvířaty, od roku 2004 nebyl zachycen u člověka ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 1 48.) NEJVÝZNAMNĚJŠÍ PŮVODCI NOZOKOMIÁLNÍCH INFEKCÍ - dnes se jako etiologická agens nemocničních nákaz uplatňují mikroby donedávna považované za pouhé saprofyty nebo komenzály - využívají jak oslabení imunitní obrany pacienta, tak přítomnosti implantačních pomůcek (umělé srdeční chlopně, cévní implantáty atd.) - původci bakteriálních nemocničních nákaz 1) Grampozitivní bakterie: a. stafylokoky: - nejvýznamnějším a stále velmi aktuálním původcům nosokomiálních nákaz patří stafylokoky - stafylokoky odolávají vyschnutí a přežívají v prachu nebo zaschlém hnisu po řadu týdnů - v ČR zatím není problém s methicilin-rezistentními kmeny Staphylococcus aureus, přesto patří uvedený druh k nejčastějším původcům nosokomiálních nákaz - onemocnění typu osteomyelitid, mastitid u kojících matek, omfalitid ev. i meningitid novorozenců, kožních infekcí, sinusitid, otitid apod. - úmrtnost u nosokomiálních nákaz vyvolaných Staphylococcus aureus se i dnes pohybuje kolem 20 % - zvláště nebezpečné jsou stafylokokové pneumonie novorozenců nebo naopak starých osob - pro obě skupiny je, vzhledem k následné dehydrataci, nebezpečná i stafyloková enterotoxikóza - kmeny S. aureus produkující specifický exotoxin T 1 bývají původci šokového pooperačního stavu, označovaného též jako syndrom toxického šoku - průkaz toxinu reverzní pasivní latexaglutinací nebo precipitací v gelu - nejčastěji se při šíření nosokomiálních stafylokokových infekcí uplatňují ruce zdravotnického personálu, kontaminované dudlíky, savičky, ručníky a jiné předměty denní potřeby - značné procento těchto infekcí je zapříčiňováno nevhodnou manipulací s lůžkovinami, prádlem a jinými nemocničními textiliem - zanedbatelné není ani nosičství stafylokoků v řadách zdravotnického personálu - jako nejvýznamnější bývá uváděno nosičství nosní a kožní (více než v 70 % případů), zapomíná se na možnost perineálního nosičství (přes 20 % dospělých osob), střevního nosičství a na přítomnost stafylokoků na vlasaté části hlavy (významné zejména pro vznik pooperačních infekcí ran a tkání). koagulázanegativní stafylokoky - produkují menší množství enzymů a toxinů - jejich nálezy v klinickém materiálu už nemusejí znamenat pouhou kolonizaci nebo kontaminaci, hlavně jedná-li se o ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 2 materiál od osob s deficitem imunity, těžkým základním onemocněním (hemoblastózy aj), umělými chlopenními, kloubními nebo cévními náhradami - často vzdorují zavedené protistafylokokové terapii - jako nejdůležitější druh se zdá Stafylococcus epidermidis , zvláště pak kmeny produkující extracelulární sliz b. Streptokoky Streptococcus pyogenes - zůstává, i přes dobr ou citlivost k penicilinu, stále jistou hrozbou - vyskytují se kmeny produkující značné množství toxinů díky dosud ne úplně prokázanému mechanismu (inkorporovaná fágová DNA?) - Puerperální sepse (horečka omladnic) způsoboval Streptococcus pyogenes v historii - problémem zůstává riziko pozdních následků streptokokových nákaz, především revmatické horečky a akutní glomerulonefritidy - mezi nosiči pyogenních streptokoků mají zřejmě největší význam osoby s nosním nosičstvím, které zodpovídá za téměř 90 % streptokokových infekcí - touto formou se infekce šíří až pětkrát častěji než při nosičství krčním - při vzniku nemocničních nákaz se však uplatňují i jiné formy nosičství, například nosičství perineální Streptococcus agalactiae - závažný zdravotnickým problémem. - podíl žen hostících tohoto streptokoka jako součást vaginální mikroflóry se pohybuje od 15 % (těhotné ženy) přes 20 % (ženy často trpící recidivujícími záněty urogenitálu) až do 30 % (ženy těsně před porodem) - největším rizikem je zde nejen možnost endogenní infekce rodičky (průnik streptokoků do krevního oběhu s následnou sepsí), ale hlavně infekce plodu - atakem mikrobů je ohroženo i novorozené dítě, zejména v průběhu kojení nebo přenosem od personálu - obvyklým terénem, umožňujícím vznik sepse vyvolané Streptococcus agalactiae, bývá prolongovaná ruptura plodového vaku, porod za použití nástrojů (klešťový nebo vakuovým ex-traktorem) a nevyvinutý nebo jinak oslabený nezralý plod - Streptococcus agalactiae vyvolává u novorozenců dvě hlavní klinické formy onemocnění - forma časná vzniká jako pneumonie nebo sepse do 7 dnů po porodu • charakteristická je u ní vysoká úmrtnost (až 50 % dětí) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 3 - pozdní forma nastupuje do 3 měsíců po porodu a je většinou vyjádřena obrazem purulentní meningitidy se smrtností až 25 % a častými psychickými i neurologickými následky Ostatní beta-hemolytické streptokoky - jako původci nemocničních nákaz bývají izolovány streptokoky skupin C, F a G - vyvolávají endokarditidy, abscesy parenchymatózních orgánů a pooperační sepse - Viridující streptokoky - jsou součástí běžné mikroflóry horních cest dýchacích a dutiny ústní - přesto se mohou některé druhy, např. Streptococcus salivarius, S. sanguis, S. miller i, S. mutans aj. uplatnit jako etiologická agens sinusitid, otitid, pneumonií nebo endokarditid - Streptococcus pneumoniae způsobuje většinou infekce hor ních i dolních cest dýchacích - v rámci nosokomiálních infekcí je třeba věnovat zvýšenou pozornost pacientům po splenektomii, kteří bývají častou obětí pneumokokových sepsí c. Enterokoky: - bývají často příčinou zánětů močových cest, žlučových cest, endokarditid, meningitid a sepsí - problémem je značná rezistence těchto bakterií ke většině běžně používaných antibiotik a chemoterapeutik (vysoká je zejména u druhu Enterococcus faecium) - nejčastějším etiologickým agens nosokomiálních nákaz je Enterococcus faecalis, ale mohou se uplatnit i jiné druhy enterokoků (kromě již zmíněného Enterococcus faecium i E. durans, E. mundtii a další) - vzhledem k dosti rozdílné citlivosti jednotlivých druhů k antibakteriálním látkám je nezbytná přesná druhová identifikace izolovaných enterokoků, zejména pak odlišení druhu Enterococcus faecium (např. na základě schopnosti štěpit L-arabinózu) d. grampozitivní aerobních tyčky - Listeria monocytogenes - důležitého původce nemocničních sepsí a meningitid, postihujících zvláště osoby s oslabenou imunitou (hemoblastózy, transplantovaní, pacienti s AIDS apod.) - významné jsou i nemocniční listeriové infekce novorozenců, reprezentované formou septickou, postihující nezralé novorozence v prvním týdnu života, a formou meningitickou, která se projeví během následujících 7 až 10 dnů života - listeriové infekce vzniklé po prvním měsíci věku novorozence signalizují pak přítomnost imunodeficitu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 4 2) Gramnegativní aerobní a fakultativně anaerobní tyčinky a. uplatňují se zejména příslušníci čeledi Enterobacteriaceae, v posledních 10 letech však nabývají na významu i zástupci pestré skupiny gramnegativních nefermentujících bakterií, zejména z rodů Acinetobacter, Alcaligenes, Burkholderia, Comamonas, Chryseomonas, Moraxella, Pseudomonas, Stenotrophomonas a Shewanella b. všechny zmíněné gramnegativní bakterie patří mezi nenáročné mikroby, které se hbitě pomnožují v roztocích, kontaminují různé nástroje a přístroje používané při invazivních vyšetřeních a hojně se vyskytují na rukou, perineu či rektální sliznici personálu c. k závažným zdravotnickým problémům náleží i polyrezistence těchto nemocničních kmenů gramnegativních bakterií, která se může šířit i na kmeny osídlující hospitalizované osoby či mezi kmeny na jiných odděleních téhož zdravotnického zařízení d. Enterobakterie - k nejčastějším původcům nemocničních nákaz patří bezesporu Escherichia coli - uplatňují se zejména tři následující skupiny kmenů: 1. Enteropatogenní kmeny Escherichia coli - způsobují průjmy novorozenců a kojenců - nejběžnějšími sérotypy jsou O 26, O 55, O 111 a O 126 - značně vnímavé jsou k těmto infekcím nedonošené děti a novorozenci s vývojovými vadamip - přenos bývá obvykle rukama personálu, kontaminovanými dudlíky a jinými předměty denní potřeby 2. Enteroivazivní Escherichia coli - zejména sérotypy O 124, O 136, O 144 a O 152, způsobují infekce gastrointestinálního traktu u starších dětí a dospělých - klinický obraz těchto onemocnění připomíná shigelovou dyzentérii - stejné věkové kategorie jsou postihovány i infekcemi vyvolanými enterohemorhagickými kmeny O 126 a O 157. - 65 3. Pestrá směs různých sérotypů bez významnějšího vztahu ke klinické symptomatologii se může uplatňovat při vzniku infekcí operačních ran, močového ústrojí, komplikací v dutině břišní, infektů dýchacích cest, meningitid, sepsí apod. - rodu Shigella: - mohou být příležitostnými původci explozivních nemocničních epidemií v dětských domovech, kojeneckých ústavech, ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 5 psychiatrických léčebnách, domovech důchodců nebo léčebnách pro dlouhodobě nemocné - Salmonely: - se uplatňují zejména jako etiologická agens alimentárních nemocničních nákaz, vzniklých obvykle v důsledku požití kontaminované potravy, mléka a vody, ale též prostřednictvím kontaminovaných lahviček a jiných zdravotnických pomůcek - Salmonelózy nejsou svým výskytem specificky vázány pouze na zdravotnická zařízení, mohou se běžně vyskytovat i v jiných kolektivech (mateřské školy, jesle, internáty apod.) - K možným zdrojům nemocničních, ale i jiných salmonelóz, patří zdravotnický či jiný personál vylučující salmonely stolicí bez současných příznaků onemocnění a nedodržující základní hygienicko-epidemiologická pravidla - rod Citrobacter: - mohou způsobit nosokomiální infekce zejména u oslabených lidí - přibývají nálezy citrobakterů v různých potravinách i v nemocničním prostředí, což je, spolu s multirezistencí vůči antibakteriálním látkám, řadí k potenciálně velmi nebezpečným etiologickým agens nemocničních nákaz - rodu Klebsiella - Klebsiella pneumoniae bývá nyní ze vzorku klinického materiálu relativně často izolována i Klebsiella oxytoca - nemocniční klebsielové infekce se obvykle šíří prostřednictvím ventilátorů, inhalátorů, anesteziologických přístrojů nebo kontaminovaných infúzních roztoků - k selekci nemocničních kmenů klebsiel přispívá i příliš časté používání ampicilinu a jeho derivátů, proti kterým je mikrob primárně rezistentní - nosokomiální nákazy vyvolané klebsielami mívají nejčastěji charakter infektů močových cest, u vnímavých osob způsobují život ohrožující sepse, abscedující pneumonie a jiné těžké stavy, často houževnatě vzdorující antimikrobiální terapii - Rod Enterobacter: - představuje jako etiologické agens nemocničních infekcí ještě větší problém než klebsiely, zejména díky své primární rezistenci na cefalosporiny I. a většinou i II. generace - Serratia: - v pos ledních letech se jako vyvolavatelé závažných nemocničních infekcí prezentují i zástupci rodu Serratia ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 6 - zejména druh Serratia marcescens s oblibou kolonizuje dlouhodobě zavedené katetry, což může být u disponovaných pacientů výchozím momentem pro následný vznik a rozvoj septického stavu - Serracie se rovněž vyznačují mnohočetnou rezistencí k řadě používaných antibakteriálních látek i dezinfekčních prostředků - rod Morganella, Proteus a Providencia - multirezistentní kmeny těchto mikrobů vyvolávají především infekce močových cest, ale mohou se uplatnit i jako původci sepsí u pacientů s polytraumaty, popáleninami nebo rozsáhlými proleženinami - u malých dětí a kojenců bývají častou příčinou průjmových onemocnění - Yersinia enterocolitica: - původce nemocničních infekcí souvisejících s krevními transfuzemi - uplatňuje schopnost agens růst při chladničkové teplotě (4 °C). - vyvolávají septický šok - gramnegativních nefermentujících bakterie. - rodu Pseudomonas - jen Pseudomonas aeruginosa je vyvolavatelem asi 10 - 11 % všech nemocničních nákaz - přispívá k tomu jak všudepřítomnost výskytu těchto bakterií, tak i jejich značná rezistence k řadě desinfekčních přípravků i řady antimikrobiálních látek, běžně užívaných v protibakteriální terapii - vnemocničním prostředí jsou pseudomonády nalézány hlavně ve výlevkách umyvadel a dřezů, ve zvlhčovačích vzduchu, narkotizačních přístrojích, plicních inhalátorech, na kartáčcích k mytí rukou a jiných místech vyhovujících jejich požadavkům na vlhkost prostředí - tyto bakterie též s oblibou kontaminují lubrikační gely nebo použité či neobnovované dezinfekční roztoky, především typu detergentů - kromě druhu Pseudomonas aeruginosa se uplaťňuje Pseudomonas alcaligenes, P. mendocina, P. putida, P. stutzeri aj - nemocniční infekce však mohou způsobovat i příslušníci některých dalších rodů nefermentujících bakterií, které byly poměrně nedávno vyčleněny z rodu Pseudomonas. Týká se to především bakterií druhů Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia nebo Shewanella putrefaciens ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 7 - Burkholderia cepacia představuje potenciálně velmi nebezpečné agens pro pacienty s umělými chlopenními náhradami, osoby, kterým je prováděna srdeční katetrizace a pro pacienty s cystickou fibrózou plic - gramnegativních nefermentujících bakterií, patřící do rodu Acinetobacter - zejména příslušníci komplexu Acinetobacter calcoaceticus - A. baumannii často kolonizují místa vlhké zapářky na kůži dlouhodobě hospitalizovaných pacientů - u osob oslabených těžkým základním onemocněním nebo u lidí se sníženou imunitní obranou pak může dojít k invazi acinetobakterů do jejich organismu, obvykle v souvislosti s umělou plicní ventilací nebo s invazivními diagnostickými či terapeutickými výkony - též nutno brát v úvahu jako možné příčinné agens nemocničních infekcí i zástupce rodů Alcaligenes, Chry so bacterium a Moraxella - Rod Legionella - rezervoárem infekcí bývají u legionelóz klimatizační a ventilační zařízení, vodovodní potrubí, respirační přístroje, inhalátory apod. - vzniklé infekce jsou nejčastěji vyjádřeny obrazem těžké pneumonie, popřípadě kombinované s postižením ledvin - Infekce způsobené zakřivenými bakteriemi z rodů Campylobacter a Helicobacter obvykle nemají charakter nemocničních nákaz - v případě helikobakterů by mohl teoreticky připadat v úvahu přenos fibroskopy - Mycoplasma pneumoniae - vyvolavá atypické pneumonie - výskyt mykoplazmových infekcí může mít charakter jak sporadický, tak hromadný - nejčastěji bývají postiženi dětští - komplikace nebývají časté, většinou se jedná o záněty středouší, popř. i meningoencefalitidy - 3) Anaerobní bakterie - anaerobní bakterie bývají většinou původci endogenních nosokomiálních nákaz - vzniku těchto infekcí napomáhá přítomnost některých predisponujících faktorů, jako je porucha prokrvení tkáně, popř. její hypoxie či devitalizace ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 8 - nejčastějšími vyvolavateli anaerobních nemocničních nákaz jsou některé druhy běžně obývající střevo člověka - Clostridium perfringens - téměř u poloviny populace normálně přítomno v gastrointestinálním traktu a ve vagíně - Clostridium novyi, C. septicum a další druhy invazivních klostridií - nejčastějším důsledkem klostridiových infekcí jsou anaerobní celulitidy a plynaté gangrény - Immobilní pacienti (s komplikovanými zlomeninami dolních končetin, rozsáhlými proleženinami a popáleninami apod.) bývají kolonizováni druhem Clostridium perfringens daleko častěji, než se předpokládá - Clostridium difficile - vznikají jako důsledek terapie některými antibakteriálními látkami (např. linkosamidy), zasahujícími výrazně normální střevní anaerobní mikroflóru - tím se pro Clostridium difficile, které je k těmto látkám primárně rezistentní, uvolňuje prostor pro nerušené pomnožení, mající za následek až pseudomembranózní kolitidu - jedinou pomocí zde bývá včasné perorální podání vankomycinu nebo metronidazolu - k přenosu Clostridium difficile dochází i mezi pacienty navzájem a spory mikroba mohou kontaminovat celé oddělení - nesporulující anaerobní bakterie, zejména pak zástupci rodů Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella, Peptococcus, Peptostreptococcus, Propionibacterium a Actinomyces se uplatňují rovněž především jako původci endogenních nosokomiálních nákaz - všechny uvedené rody jsou součástí běžné mikroflóry dutiny ústní, gastrointestinálního traktu, vagíny a kůže - většina těchto infekcí je charakteristická tendencí k vytváření abscesů a pištěli nejrůznější lokalizace a přítomností výrazně putridně páchnoucího hnisu 4) Mykobakteria - se mohou uplatnit jako příležitostní původci nemocničních infekcí u pacientů s těžce postiženou imunitou (obvykle v důsledku těžkého základního onemocnění typu diabetu, AIDS, hemoblastóz apod) - nejčastějšími projevy těchto infekcí bývají různé formy postižení plic, ale je nutno mít na paměti i možnost mimoplicních komplikací - terapie: kortikosteroidní nebo antibakteriální - častými hostiteli bývají i lidé s dlouhodobě zavedenými kanylami, nemocní s hemoblastózami, infekcí HIV nebo pacienti po transplantacích ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 9 - nejčastějšími původci mykotických nosokomiálních nákaz jsou nepravé kvasinky rodu Candida, zejména pak C. albicans, C. krusei, C. tropicalis a jiné druhy téhož rodu - uplatnit se však mohou i jiné kvasinkovité mikromycety, především zástupci rodů Anomala, Cryptococcus, Hansenula, Malassezia, Rhodotorula, Saccharontyces, Trichosporon a Torulopsis - ještě větší nebezpečí představují pro výše zmíněné kategorie pacientů rychle rostoucí mikromycety z rodů Mucor, Rhizopus, Absidia a rovněž i představitelé skupiny askomycet, jmenovitě rod Aspergillus - nejčastějšími vyvolavateli infekcí jsou druhy Aspergillus flavus, A. fumi-gatus, A. niger, A. terreus&A. versicolor - Dermatofyty z rodů Microsporum, Epidermophyton a Trichophyton se mohou vzácně uplatnit jako původci nemocniční infekce v případě hrubého zanedbání základních zásad protiepidemiologického režimu, jako je společné používání ručníků, mycích žínek a jiných předmětů osobní potřeby nebo eventuálně i nedostatečná desinfekce rohoží v koupelnách, sprchách atd. Virové nosokomiální nákazy - mezi nejvýznamnější a nejobávanější vyvolavatele virových nemocničních infekcí náleží bezesporu viry hepatitid - přenášející se dvěma hlavními mechanismy - přenos fekálně-orální - druhou cestu představuje nákaza parenterální prostřednictvím plasmy, ale i jiných tělních tekutin (např. spermatu) - Hepatotropní viry, které patří k nejdůležitějším původcům nosokomiálních nákaz, tj. virus hepatitidy B (Hepadnavirus z čeledi Hepadnaviridae), virus hepatitidy C (Hepacavirus z čeledi Flaviridae) a hepatitidy D (delta agens, defektní virus z čeledi Parvoviridae) jsou přenášeny hlavně parenterální cestou - přenos krevním sérem, ale i tělními sekrety, občas (zejména u hepatitid B) i na perorálně vzniklé formy infekce - v současné době nepředstavují hlavní nebezpečí pro možnost přenosu těchto hepatitid krevní transfuze (přísná kontrola dárců), nýbrž spíše instrumentaria, zku mavky a průvodky a jiné předměty potřísněné krví - závady ve sterilizačních postupech (ev. i v nedostatečné kontrole jejich účinnosti) a nedodržování pravidel hygienicko-protiepidemického režimu ze strany zdravotnického personálu - Hepatitis A virus (nyní Heparnavirus z čeledi Picornaviridae) a příp. virus hepatitidy E (z čeledi Caliciviridae) preferují perorální cestu nákazy zprostředkovanou obvykle kontaminovanými potravinami, vodou nebo nemytýma rukama - Parenterální přenos, který je v běžné populaci vzácný, může ve zdravotnických zařízeních nabývat značného významu právě proto, že se na něj většinou nemyslí - K velmi častým virovým nemocničním nákazám patří i akutní respirační onemocnění způsobované především ortomyxoviry, adenovíry, RS-virem, rhinoviry a koronaviry - zdrojem infekce zde bývá nemocniční personál, návštěvy nebo pacienti z blízkého okolí postiženého ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 10 - poměrně často se vyskytují i nemocniční nákazy vyvolané herpetickými viry, zejména virem herpes simplex a virem varicella-zoster - tyto infekce představují poměrně vážné nebezpečí pro novorozence a kojence - na odděleních, kde tyto věkové kategorie dětí bývají soustředěny, dochází k epidemiím varicelly - u nemocných s poruchami imunity, novorozenců, kojenců a popálených jsou závažné infekce vyvolané cytomegalovirem - jejich průběh bývá těžký a často končí smrtí postiženého - velmi vzácně se zde může uplatnit i virus Epsteina-Barrové - nepříjemné mohou být i nosokomiální epidemie konjunktivitid a infekcí dých acích cest způsobené adenovíry - zdrojem infekce zde (kromě přímého přenosu) bývají například kontaminované masti, oční kapky a přístroje na měření nitroočního tlaku - na kojeneckých či novorozeneckých odděleních čas od času dochází k epidemiím průjmových onemocnění, vyvolaných rotaviry, reoviry a parvoviry - k relativně častým původcům horečnatých onemocnění gastrointestinálního a respiračního traktu patří též coxsackieviry, echoviry, astroviry, kaliciviry nebo koronaviry - nemocniční nákazy parazitárního původu Gynekologické ambulance či ošetřovny mohou být, při zanedbání hygienických pravidel, zdrojem nemocniční trichomonózy (obvykle jde o přenos pomocí nesterilních nebo kontaminovaných poševních zrcadel, rukavic apod.) - v dětských kolektivech (oddělení nemocnic, léčebny, ale i mateřské školy či jesle) může dojít k výskytu enterobiózy nebo méně často i giardiózy, popřípadě tam, kde jsou hrubě zanedbávány protiepidemické a hygienické zásady, i k výskytu pedikulózy, napadení muňkami nebo svrabu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 48. 1 48. NEJVÝZNAMNĚJŠÍ PŮVODCI NOZOKOMIÁLNÍCH INFEKCÍ - nozokomiální infekce: onemocnění exogenního nebo endogenní původu, která vznikají v přímé souvislosti s hospitalizací pacientů v nemocničním zařízení - nemocniční kmeny mají vyšší rezistenci na antimikrobní preparáty a dezinfekce - Stafylokoky: - jsou nesporulující, nepohyblivé, fakultativně anaerobní, ultivačně nenáročné, Gram + koky - Staphylococcus aureus:  jeden z nejčastějších lidských patogenů  v důsledku produkce řeady faktorů virulence vyvolává řadu závažných onemocnění – invazivní hnisavé infekce, toxikózy  - Enterokoky - Streptococcus pneumoniae - Clostridium difficile - Enterobakterie - Pseudomonas aeruginosa - Helicobacter pylori - Mycobakterium species - Mykotická agens ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 49. 1 49. Povinné očkování a očkování na vyžádání, způsoby hodnocení účinnosti očkování • Povinné očkování = očkování dětí do 19 let dle platného očkovacího kalendáře - Dále je povinné očkování u osob, které jsou při svém povolání vystaveni zvýšenému riziku, dále očkování při nebezpečí vzniku epidemie a očkování při úrazech a poraněních - Povinné je také očkování proti invazivním pneumokokům u rizikových dětí - U dospělých je povinné očkování proti tetanu • Očkování prováděná na vyžádání =jsou to očkování nepovinná, poskytovaná za úhradu pacientem nebo s příspěvkem státu Např: očkování proti invazivním pneumokokům, žloutence A,B, proti meningokokům, klíšťové encefalitidě, proti planým neštovicím, chřipce, rotavirovým průjmům, očkování proti rakovině děložnímu čípku TERMÍN VĚK DÍTĚTE POVINNÉ OČKOVÁNÍ NEPOVINNÉ OČKOVÁNÍ NEMOC OČKOVACÍ LÁTKA NEMOC OČKOVACÍ LÁTKA od 4. dne – 6. týdne Tuberkulóza (pouze u rizikových dětí s indikací) BCG vaccine SSI od 6. týdne Rotavirové nákazy Rotarix, Rotateq (1. dávka) od 9. týdne (2. měsíc) Záškrt, tetanus, černý kašel, dětská obrna, žloutenka typu B, onemocnění vyvolaná Haemophilus influenzae typu B Infanrix hexa Hexacima (1. dávka) Pneumokoková onemocnění* Synflorix, Prevenar 13 (1. dávka) Rotavirové nákazy Rotarix, Rotateq (2. dávka-za měsíc po 1. dávce) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 49. 2 3. měsíc Záškrt, tetanus, černý kašel, dětská obrna, žloutenka typu B, onemocnění vyvolaná Haemophilus influenzae typu B Infanrix hexa Hexacima (2. dávka-za měsíc po 1. dávce) Pneumokoková onemocnění* Synflorix, Prevenar 13 (2. dávka-za měsíc po 1. dávce) Rotavirové nákazy Rotateq (3. dávka-za měsíc po 2. dávce) 4. měsíc Záškrt, tetanus, černý kašel, dětská obrna, žloutenka typu B, onemocnění vyvolaná Haemophilus influenzae typu B Infanrix hexa Hexacima (3. dávka-za měsíc po 2. dávce) Pneumokoková onemocnění* Synflorix, Prevenar 13 (3. dávka-za měsíc po 2. dávce) 11.-15. měsíc Pneumokoková onemocnění* Synflorix, Prevenar 13 (přeočkování) 15. měsíc Spalničky, zarděnky, příušnice Priorix (1. dávka) Plané neštovice, spalničky, zarděnky, příušnice Priorix-Tetra (1. dávka) do 18. měsíce Záškrt, tetanus, černý kašel, dětská obrna, žloutenka typu B, onemocnění vyvolaná Haemophilus influenzae typu B Infanrix hexa Hexacima (4. dávka) 21. až 25. měsíc Spalničky, zarděnky, příušnice Priorix (2. dávka- za 6-10 měsíců po 1. dávce) Plané neštovice, spalničky, zarděnky, příušnice Priorix-Tetra (2. dávka) 5. - 6. rok Záškrt, tetanus, černý kašel Infanrix (přeočkování) 10. - 11. rok Záškrt, tetanus, černý kašel, dětská obrna Boostrix polio (přeočkování) 13. rok (jen dívky) Onemocnění lidským papilomavirem (karcinom děložního Cervarix, Silgard (celkem 3 dávky) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 49. 3 čípku)* 14. rok (u neočkovaných v 10- 11 letech) Tetanus Tetavax, Tetanol Pur (přeočkování) Záškrt, tetanus, černý kašel Boostrix, Adacel (přeočkování) - Účinnost očkování můžeme pozorovat na srovnání nemocnosti a úmrtnosti na infekční choroby před a po zavedení očkování. - Největším úspěchem vakcinace byla eradikace (vymýcení) varioly (pravých neštovic) - Principem očkování je umělé vpravení antigenu do organismu za účelem tvorby vlastních specifických protilátek ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 54. 1 54. Streptococcus pneumoniae - označován jako pneumokok - diplokok, v místě dotyku s buňkou je zploštělé, na druhém konci protažené do tvaru lancety, krátké řetízky - je grampozitivní, aerobní, α-hemolytický, viridující kok - muže mít pouzdro - jejich kultivace je náročná: vyžadují krev, sérum - na krevním agaru jsou kolonie obklopeny zónou viridace, vlastní kolonie jsou malé a drsné (odpovídají neopouzdřeným pneumokokům v růstové fázi R) nebo větší a hladké (opouzdřené, růstová fáze S), při velkém množství vznikají pouzderné substance - velké, nepravidelné kolonie olejovitého vzhledu (fáze M, mukózní) - většinou jsou aerobní, některé kmeny anaerobní nebo kapnofilní (vyžadují oxid uhličitý k růstu) - postrádají specifický stěnové antigeny, hlavním aglutinogenem je pouzderný polysacharid → jehož složení určuje téměř 100 známých sérovarů, je též hlavním faktorem virulence (není toxické, brání fagocytóze, může aktivovat alternativní drahou komplement) - volný pouzderný polysacharid = specifická solubilní substance (SSS) - není v organismu degradován, přetrvává v různých tělních tekutinách - kmeny tvořící více pouzderného polysacharidu → více virulentní; neopouzdřené kmeny jsou avirulentní - další antigeny vázané na stěnu tvořeny lipoteichoovou kyselinou a cholinem jsou: • Forsmannův antigen (F Ag) – je antigeně příbuzný povrchovým antigenům lidských buněk • Stěnový polysacharid C - reaguje s CRP (akutní fáze zánětu) faktory virulence: o pouzdro o adhesiny - povrchový adhesin A, cholin vázající protein A (CBPA) o invasiny - hyaluronidasa, neuraminidasa o enzymy - autolytický rozpad jejich vlastních buněk- amidasy, které štěpí peptidoglykan → po lýze pneumokoků → uvolnění toxického cytolytického PNEUMOLYSINU (podobný hemolysinům) → poškozuje membrány buněk bronchiálního, alveolárního a kapilárního epitelu, stimuluje tvorbu cytokinů a podporuje vznik zánětu - hlavní příčina poškození při pneumokokových infekcích - vznik zánětlivé odpovědi - velká metabolická aktivita → po proniknutí do krevního oběhu rychle spotřebovávají glukosu a glykogen → vzniká laktát → metabolický rozvrat ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 54. 2 ONEMOCNĚNÍ - nejčastěji po proniknutí pneumokoků do plic - ohroženy jsou hlavně staré osoby a malé děti, predisponované osoby (srpkovitá anémie, cirhóza, imunodeficit) - hlavně po oslabení organismu (virové či jiné onemocnění HCD, chřipka) nebo po poškození ochranné funkce řasinkového epitelu - celková anestezie, vdechnutí nosního sekretu, prochladnutí - časté nosokomiální pneumokokové pneumonie (pac s řízenou ventilací) - množí se v alveolech → zánět (pneumonie, bronchopneumonie), pokud do krevního oběhu → bakteriémie - přímo z nasofaryngu nebo přes krevní oběh → sinusitidy, otitis media, purulentní meningitidy, peritonitidy, artritidy, srdeční chlopně Diagnóza: kultivací, s výjimkou výtěru z krku - mikroskopický průkaz - na krevním agaru mohou být odlišeny od ostatních viridujících streptokoků podle vzhledu kolonií (rozpouštění v důsledku autolýzy za přítomnosti žlučových solí) -optochinový test - na kulturu položíme disk napuštěný optochinem - na něj citlivé pneumokoky → kolem vznikne zóna inhibice -sérologicky - latexová aglutinace MMM Terapie – penicilin -v současnosti 10% resistentních kmenů -resistence - změnou struktury penicilin-binding proteinů (neprodukují β-laktamasu) → podávání vysokých dávek penicilinu/amoxicilinu -další ATB - vankomycin, cefalosporiny, chloramfenikol, erytromycin ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 55. 1 55. Enterokoky - fakultativně anaerobní, nesporulující, G+ koky (jednotlivě, dvojice nebo krátké řetízky), netvoří pouzdro, ojediněle krátké bičíky, jsou pohyblivé - fermentují, katalasa-negativní - velmi odolné, přežívají: • velké koncentrace žlučových kyselin a solí • velké změny pH a teploty (10 až 60°C) - kultivačně nenáročné, většina běžných médií (KA), výjimečně hemolýza - společným antigenem je skupinový antigen D (glycerolteichoová kyselina) - produkují bakteriociny = enterociny → potlačují konkurenční bakteriální flóru - z faktorů virulence mají jen:  adhesiny (fimbrie, povrchové polysacharidy)  agregační substance (ochrana před fagocytózou, usnadňuje invazi)  tzv. Esp protein (adhese k epitelu močového traktu, tvorba biofilmu na inertních površích) - neprodukují pravé exotoxiny (s výjimkou gelatinasy - hydrolýza kolagenu nebo Hb), jen některé kmeny produkují hemolysin - resistentní na ATB (přirozená resistence + velká schopnost výměny genetického materiálu, rychlé získávání nové resistence) KOMENZÁLNÍ ENTEROKOKY - nezbytná součást střevní flóry (Enterococcus faecalis, E. faecium), ve vagíně - jako fekální znečištění i v živočišných produktech (maso, mléko) → kažení (stanovení enterokoků pro kontrolu hygienických opatření v potravinářství) - při zrání některých sýrů - proteolytická aktivita, produkce aromatických látek - výjimečné postavení - Enterococcus durans -není v lidském střevě -odlišné biochemické vlastnosti -někdy hemolyzuje a může vyvolávat střevní infekce (ostatní enterokoky - nepovažovány za patogeny střevního traktu, onemocnění při proniknutí do jiných částí těla) - E. faecium - součástí probiotik (obnova mikrobiální rovnováhy ve střevě, snížení cholesterolu, stimulace imunitního systému) PATOGENITA ENTEROKOKŮ - onemocnění důsledkem endogenních, exogenních i nosokomiálních infekcí, většinou E. faecalis - nejčastější onemocnění močového traktu (endogenní i nosokomiální infekce)  permanentní močový katetr  komplikace operačních zákroků ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 55. 2  léčba širokospektrými ATB - při průniku do krve (i.v. katetry, inj. aplikace drog, infikční močový trakt) → sepse → u pacientů s postiženým CNS - meningitidy → při srdečních chorobách - endokarditidy → po peritoneální dialýze - pánevní infekce, tvorba abscesů → komplikace operací - peritonitida → příležitostně gynekologické záněty, infekce žlučových cest - frekvence stoupá (nosokomiální infekce - multiresistentní kmeny) Diagnóza: -kultivační a mikroskopický průkaz - selektivní diagnostické půdy - žluč-eskulinový agar (žlučové kys. + eskulin + Fe 3+ ) → hydrolýza eskulinu na eskuletin a reakce s Fe 3+ → černé zbarvení půdy Terapie: - vzhledem k multirezistenci je p roblematická - primárně vůči cefalosporinům, oxacilinu, monobaktamům ... -často produkují β-laktamasy (zejména E. faecium) - E. faecalis citlivý na ampicilin + inhibitory β-laktamas (klavulanová kys.) → léčba močových infekcí -stoupá rezistence na vankomycin - VRE (vancommycin-resistant ent erococci) - nezbytné vyšetření citlivosti ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 56. 1 56.Corynebacterium spp. a jiné koryneformní grampozitivní tyčky CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE - fakultativně anaerobní, nesporulující, G+ koryneformní tyčinka - starší kultury jsou G-labilní - metachromatická granula (z polymetafosfátu - methylenovou modří modročerveně) - obsahuje toxický diester trehalosy s korynemykolovymi kyselinami - kultivace :  na půdách obsahující krev nebo sérum (KA, Löfflerova, Claubergova, Tinsdalova půda)  tolerance přítomnosti telluričitanu , kterým je většina bakterií inhibována, korynebakteria ho redukují na kovový tellur → tmavé až černé zbarvení kolonií  šedočerný zákal - halo - kolem některých kolonií (reakce telluru se sulfanem vznikajícím z cystinu) podle vzhledu kolonií 3 kultivační typy: • mitis • intemedius • gravis • (minimus) DIFTERICKÝ TOXIN - Je faktorem virulence - podmínkou jeho produkce je přítomnost tox genu (přenášen lysogenním β- bakteriofágem) - 3 strukturní a funkční domény:  receptorová → váže se na eukaryotní buňku  transmembránová → transport katalytické domény přes membránu  katalytická → ireverzibilně blokuje proteosyntézu → smrt buňky - letální dávka cca 100ng/1kg váhy - formaldehydem se v alkalickém prostředí přemění na toxoid (netoxický, imunogenní) → imunizace ZÁŠKRT - toxigenní formy - osidlují farynx, nasofarynx a kůži → diftérie, bez terapie vysoce smrtelná - hlavně ve faryngu - šíření typicky kapénkovým přenosem na sliznici nasofaryngu a tonsily (branou vstupu i poraněná kůže, vagína) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 56. 2 - podmínkou vzniku onemocnění - schopnost kolonizovat sliznici a schopnost produkovat difterický toxin - inkubační doba je několik dní - množení v epitelu, produkce toxinu → pseudomembrány (šedohnědé pablány v hrdle nemocného, tvořené odumřelými buňkami, fibrinem, lymfocyty a bakteriemi - lnou k podložním bakteriím, není možné je odstranit bez porušení tkáně) → může vést k obstrukci dýchacích cest - počáteční příznaky: faryngitida, tonzilitida, laryngitida (krup ) + otok hrdla, nevolnost, horečka - toxin z bakterií na spodině pseudomembrán: → nekróza dalších buněk→ do krevního oběhu → diseminace → vznik celkové intoxikace - může se vázat na periferní motorické nervy - paralýzy (porucha polykání, selhání srdeční činnosti) - v posledních 20 letech se u nás nevyskytla (proočkovanost), mimořádné případy způsobené importem infekce, postižené jsou obvykle rizikové skupiny (alkoholici, konzumenti drog), v řadě rozvojových zemí je to časté onemocnění - hlavním prostředkem ochrany je očkování - tox id vázaný na oxid hlinitý, podávaný dle očkovacího kalendáře v trojkombinaci - účinnost lze ověřit Shickovým kožním testem - intradermálně do předloktí - velmi malé množství toxoidu jako kontrola možné alergické reakce → imunní jedinci - žádná reakce, neimunní - lokální erytém Diagnóza: -hlavně kultivací, před výtěrem z hrdla nejprve částečně strhnout pablány -předběžné vyšetření mikroskopicky, kultivace na výše uvedených médiích -součástí vyšetření je průkaz toxigenity - imunoprecipitací v agaru - Elekův test (přes naočkované bakterie proužek filtračního papíru napuštěný antitoxinem, po inkubaci pozorujeme případné precipitační linie) -průkaz tox genu PCR Terapie: - zaměřena na zachování životních funkcí:  obstrukce dýchacích cest → zabezpečit dýchání, omezit otok dávkami kortikosteroidů, tracheostomie  o aplikace terapeutické dávky antidifterického imunoglobulinu  současné podávání ATB (AMP, ERY, chonoony) - eradikace infekce a nosičství ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 57. 1 57. LISTERIA SPP., ERYSIPELOTHRIX SPP. 1. Rod LISTERIA • listerióza – infekční onemocnění zvířat a lidí • Listeria monocytogenes i jiné druhy listerií ubikviterní - rozšířené nejen u zvířat, ale i ve volné přírodě, na rostlinách nebo v produktech, které jsou z nich vyráběny (siláž) • jako podmíněně patogenní mikrobi přechodně osidlují sliznice svých hostitelů, především v zažívacím traktu (hlavní brána vstupu infekce u dospělých osob) • kontaminují řadu potravin Taxonomie • rod tvořen 2 skupinami genomicky příbuzných druhů 1. skupina o Listeria monocytogenes – podmíněný patogen pro lidi i zvířata o Listeria ivanovii – vyvolává onemocnění převážně u ovcí, výjimečně u lidí o Listeria seeligeri – saprofytický druh, ojediněle vyvolává lidskou listeriózu o Listeria innocua a Listeria welshimeri – patogenita prakticky nulová 2. skupina o Listeria grayi a L. murrayi – rozšířeny v přírodě, onemocnění nevyvolávají Morfologie • krátké G + tyčky se zaoblenými konci • délka 0,5 – 2 μm • jednotlivě, v krátkých řetízcích nebo v drobných shlucích • v infekčním vzorku mají často tvar kokobacilů, většina buněk je gramlabilní až gramnegativní • nejsou acidorezistentní • netvoří spory • tvorba pouzdra nebyla prokázána • aerobní nebo fakultativně anaerobní • pohyblivé, ale jen u kultur vyrůstajících při nižších teplotách (20 – 25°C) • 1 – 4 bičíky umožňují pohyb s přemety a rotací Kultivace • dobře rostou na běžných půdách (živný agar, krevní agar) • teplotní rozmezí: 4 – 39°C • kultury vyrůstající v suboptimálních teplotách rostou pomaleji • značně rezistentní ke změnám zevního prostředí • dobře se pomnožují i při vysokých koncentracích soli (10 % NaCl) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 57. 2 • dlouhodobé přežití i mimo hostitelský organismus • L. monocytogenes, L. seeligeri, L. ivanovii produkují do o kolí solubilní hemolyziny - rozlišovací znak listerií Biochemické vlastnosti • aktivně sacharolytické • esenciální pro růst je glukóza • k rozlišení jednotlivých druhů listerií se používá fermentace D-xylózy, L-rhamnózy, α- methyl-D-mannosidu a manitolu s testem redukce nitrátů • produkují katalázu • nemají ureázu • hydrolyzují aeskulin Antigenní struktura • podle somatických a bičíkových antigenů → 16 sérovarů • L. murrayi a L.grayi mají totožné antigeny, odlišné od ostatních druhů • L. ivanovii patří k sérovaru 5 • některé parciální tělové antigeny listerií jsou společné i stafylokokům, enterokokům a E. coli → příčina zkřížených reakcí v sérologických testech • většina listeriových kmenů je lyzogenní • fagotypizace – používána pro epidemiologické analýzy Patogenita • povrchové struktury – bohaté na volné i vázané lipidy • peptidoglykan – obsahuje rezidua glukosaminu s volnými skupinami AMK – zvyšuje rezistenci stěny na účinek lyzozymu → přežití v makrofágu • součástí plazmatické membrány je MPA (monocytosis producing agent) – pod vlivem endogenního faktoru (EF) zvyšuje počet makrofágů v dřeni, krvi a slezině, ale imunitní odpověď neovlivňuje • vodný extrakt teplem usmrcených bakterií má imunosupresivní účinek (ISA) • ve stěně faktor E i – podobný účinek jako lipopolysacharidy G- mikrobů (pyrogenní efekt, tvorba edému, erytému až nekrózy v kůži králíka, koagulace hemolymfy Limulus polyphemus, lokální Schwartzova reakce aj.) - cytopatogenní pro lidské embryonální fibroblasty a kuřecí embrya, imunomodulační účinky • virulence je vázána na produkci hemolyzinů • jen hemolytické kmeny L. monocytogenes a L. ivanovii schopny vyvolat onemocnění • listeriolyzin O o termolabilní, aktivuje se redukujícími činidly, leukocidní o u fagocytovaných listerií uvolňuje železo z feritinu a tím urychluje množení bakterie v buňce ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 57. 3 • sfingomyelináza C L. ivanovii (používaná v identifikačních testech) nemá žádnou biologickou aktivitu v experimentu na zvířeti • listerie produkují také lipázu • L. monocytogenes – faktor poškozující krevní destičky Patogeneze a imunita • rozvoj onemocnění – 2 fáze 1. průnik listerií do buněk hostitele, kde se množí 2. po předchozí bakteriémii jsou postiženy cílové orgány, především CNS a placenta • L. monocytogenes a L. ivanovii → fakultativní nitrobuněčný parazit • brány vstupu: sliznice GIT, spojivka, respirační nebo urogenitální trakt • GIT – endocytózou pronikají do epiteliálních buněk tenkého střeva nebo jsou absorbovány M buňkami v Peyerových plátech • rychlá fagocytóza makrofágy • další rozvoj je dán schopností listerie množit se v makrofágu • listeriolyzin O → disrupce fagolyzosomu • uvolněné bakterie se množí v cytoplazmě a šíří se z buňky na buňku • MPA – zvyšuje tvorbu nových monocytů v dřeni a jejich příliv do ložiska • imunita zprostředkována především T-lymfocyty – aktivují makrofágy • pokud poměr monocyt/parazit zůstane příznivý do doby nástupu buněčné imunity, infekční ložisko se ohraničí • pokud ne, infikované buňky se rozpadají, listerie pronikají do subepiteliálních tkání a do krve → generalizace infekce • spolu s rozvojem pozdní přecitlivělosti se tvoří v postižených orgánech specifické granulomy (listeriomy) – makroskopicky viditelné jako drobné bělavé uzlíky • množství infikujících zárodků není velké → onemocnění se rozvíjí jen u osob se sníženou rezistencí (nádor, diabetes) nebo s fyziologickou zátěží (těhotenství) • vrozená listerióza – zdrojem infekce plodu je subklinické onemocnění matky – listerie pronikají placentou a infikují plodovou vodu • u nemocných léčených imunosupresivy a kortikoidy stoupá počet onemocnění z endogenních zdrojů (přítomnost listerií v GIT) Citlivost na antibiotika • penicilin G, ampicilin, erytromycin, sulfametoxazol-trimetoprim, chloramfenikol, rifampicin, tetracyklin, aminoglykosidy • sulfametoxazol-trimetoprim a aminoglykosidy – baktericidní účinek • doporučovaná kombinovaná terapie ampicilinem a gentamycinem • u alergických na penicilin – sulfametoxazol-trimetoprim ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 57. 4 Onemocnění • lidská onemocnění (kromě listeriózy v těhotenství) nemají typické klinické projevy • vysoká úmrtnost: generalizované formy listeriózy-meningoencephalitis, septikémie a infekce novorozenců • méně časté formy: keratokonjunktivitis, endophtalmitis, lymphadenitis, endometritis – při včasné léčbě dobrá prognóza • lokalizované infekty nebo i kožní listerióza se mohou vyhojit i spontánně • spontánní vyhojení je zpravidla i u subklinické infekce ženy po porodu infikovaného plodu Epidemiologie • v přírodě velmi rozšířeny všechny druhy • infekce prokázány u savců, plazů, ptáků • kontaminace potravin již v průběhu primární produkce • fekální vylučování – příčina sekundárního znečištění zeleniny, mléka a mléčných produktů (při správné pasteurizaci jsou listerie zničeny) • perinatální infekce – zdrojem infekce mateřský organismus • profesionální onemocnění – po přímém kontaktu s infikovaným zvířetem, jeho exkrety nebo inhalaci prachu ze zamořených stájí – nejsou příliš častá Laboratorní diagnostika • spočívá v průkazu infekčního agens • k izolaci se používá krevní agar, selektivní půdy (u kontaminovaných vzorků) současně s dlouhodobou kultivací při 4°C, na živném agaru se vyhledávají kolonie v šikmém osvětlení (Henryho metoda) • identifikace kmene podle morfologie, pohyblivosti a růstu, biochemické aktivity, produkce hemolyzinů a potenciace nebo inhibice jejich hemolytické aktivity účinkem solubilních produktů druhů S. aureus, Rhodococcus equi a Corynebacterium ovis (analoga CAMP testu u streptokoků) • rychlé diagnostické metody: přímý průkaz mikroba monoklonálními značenými protilátkami (imunofluorescence, EIA) • onemocnění u lidí vyvolávají hlavně sérovary 1/2 a 4b • k diagnostickým účelům se odebírá krev, likvor, exsudát nebo hnis, u zemřelých tkáňové excize (pokud možno s granulomy) • u vrozené listeriózy vyšetřujeme pupečníkovou krev, výtěr z cervixu, ev. lochie (poporodní výtok) matky, placentu, plodovou vodu, mekonium • u nosičů se listerie prokazují ve stolici a urogenitálním systému • k sérologickému vyšetření odebíráme 2 vzorky krve v odstupu 5 – 10 dnů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 57. 5 2. ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE • velmi rozšířen v přírodě • zoopatogenní – vyvolává onemocnění u domácích zvířat (ovce, krávy, koně, psi), nebo u divoce žijících • nejčastěji způsobuje onemocnění u prasat – červenka vepřů – rhusiopathia • bez známek příznaků na kůži ryb nebo ve slizové vrstvě na jejím povrchu • u člověka příležitostně příčinou kožního onemocnění – erysipeloidu o profesionální charakter - nakažení při zpracování masa nebo kadaverů infikovaných zvířat přes poraněnou kůži o nutné odlišit růži – erysipelas – způsobené streptokoky • systémová onemocnění u lidí výjimečná Taxonomie • rod Erysipelothrix řazen v blízkosti rodů Bronchothrix, Listeria, Lactobacillus a Kurthia – uniformní nesporulující G+ tyčinky • jediný druh Erysipelothrix rhusiopathiae Morfologie • tvar rovných nebo lehce zahnutých jemných tyčinek • dlouhé 0,8 – 2,5 μm • u kultur v R fázi růstu převládají vlákna dlouhá 60 mm i více • tyčinky uspořádány jednotlivě nebo v párech, někdy v krátkých řetízcích • Gram+ ve starších kulturách nebo v koloniích v R fázi růstu grampozitivitu ztrácí • netvoří pouzdro ani spory Kultivace • optimum 30 – 37 °C • schopen růstu i při 5 – 42°C • 60°C → inaktivován za 15 min • fakultativně anaerobní • náročný na kultivaci • drobné alfa-hemolytické kolonie vyrůstají lépe na tuhých půdách obohacených glukózou nebo sérem s alkalickým pH (7,2 – 7,4) • na krevním agaru připomínají kolonie streptokoků • kolonie v S fázi růstu (ve vzorku od nemocných s akutní infekcí a septikémií) → tvar krátkých G+ tyčinek • kolonie v R fázi růstu (z chronicky probíhajících onemocnění) → dlouhé vláknité formy gramlabilních až G- tyčinek ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 57. 6 • typický růst v želatině – kolem místa vpichu vytváří kultura vláknité výběžky připomínající štěteček Biochemické vlastnosti • kvasí glukózu, galaktózu, fruktózu, laktózu, maltózu, dextrin a N-acetyl-glukosamin • všechny kmeny tvoří sirovodík Antigenní struktura • druhově specifický termolabilní antigen a typově specifický polysacharidový komplex • identifikováno 22 sérovarů (značeny arabskými číslicemi) • sérovary 1 a 2 nejčastěji vyvolávají onemocnění Patogenita • proměnlivá virulence • pro rozvoj onemocnění je rozhodující geneticky podmíněná vnímavost jedince, ne množství infikovaných zárodků • virulentní kmeny produkují neuraminidázu • stěnový peptidoglykan – obdobné účinky jako endotoxiny gramnegativních mikrobů • solubilní extrakt bakterie vyvolává chronickou synovitis Imunita • humorální • specifické imunoglobuliny používány k léčbě (spolu s antibiotiky), k navození krátkodobé imunity Citlivost na antibiotika • citlivý na: penicilin, streptomycin, chloramfenikol, tetracykliny • rezistentní na sulfonamidy Onemocnění zvířat • 3 klinické formy onemocnění u vepřů 1. Akutní septikémie – až 80 % smrtnost, typické změny na kůži a vnitřních orgánech 2. Urtikární forma červenky – benigní, rombické erytémy na kůži 3. Chronická forma – nejčastěji probíhá jako endokarditida, někdy provázena chronickou artritidou Lidská onemocnění • Erysipeloid o na kůži rukou nebo prstů, obvykle nepřesahuje zápěstí o zánětlivé ložisko zarudlé, prosáklé, neohraničené ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 57. 7 o někdy provázeno zánětem lymfatických uzlin nebo artritidou o vzácněji jako septikemie s difuzním erytémem nebo jako chronická endokarditis či polyarthritis Epidemiologie • lidská onemocnění – příležitostná, profesionální • odolný k látkám v prostředí – schopen dlouhodobě přežívat v přírodním prostředí (5 dnů v pitné vodě, 15 dnů v hnoji, několik týdnů v nasoleném vepřovém mase, 3 měsíce v šunce po vyuzení, 9 měsíců v kadaverech) • půda a voda kontaminovaná stolicí, močí nemocných zvířat, ale i zdravých zvířecích nosičů, divokých ptáků, hlodavců Laboratorní diagnostika • septické formy – krev na hemokultivaci • kožní léze – postižená část kůže – mikrob jen ve spodní vrstvě • chronické formy – exsudát z kloubů, fibrinové nálety na chlopních nebo části orgánů uhynulých zvířat • vzorky vyšetřované mikroskopicky, kultivačně nebo biologickým pokusem na zvířeti (myš, holub) Prevence • ohrožené chovy zvířat (hl. vepři, kachny) – imunizovány komerčními vakcínami o bakterin o živá atenuovaná vakcína (sérovar 2) – chrání proti infekci všemi známými sérovary, ale méně bezpečná • v současnosti připravován protektivní antigen, který je klonován a exprimován E.coli ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 58. 1 58. BACILLUS SPP. Rod BACILLUS • aerobní sporulující G+ tyčky • v přírodě běžně se vyskytující druhy – hlavně v půdě • většina nepatogenní o výjimka Bacillus anthracis, B. cerus o skupina druhů patogenních pro hmyz – B. thuringiensis, B. pupillae, B. larvae, B. sphaericus • producenti antibiotik o B. licheniformis, B. subtilis, B. polymyxa, B. brevis • společný znak: tvorba endospor (odolnost k teplu, radiaci a dezinfekčním činidlům) • terapie infekcí vyvolaných bacily (kromě antraxu) o aminoglykosidy, vankomycin o infekce oka – clindamycin, event. kombinace clindamycinu a gentamycinu BACILLUS ANTHRACIS • do 30. let rozšířen po celém světě • vyvolává antrax u zvířat a při náhodném přenosu i u člověka • po zavedení očkování se výskyt omezil • hlavně v teplých oblastech s rozšířeným pastevectvím (Afrika, střední Asie, jižní Amerika) Morfologie • mohutné G+ tyčky se seseknutými konci • in vivo se tyčky řadí do krátkých řetízků, které jsou obklopeny mohutným dobře barvitelným pouzdrem • in vitro tvoří spory uprostřed bakteriální buňky • spory o rezistentní, v půdě vydrží po léta o spolehlivě je ničí autoklávování Kultivace • dobře roste na běžných kultivačních půdách (živný agar) • na krevním agaru nehemolyzuje • kolonie se tvarem přirovnává ke „caput Medusae“ ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 58. 2 • z kolonie vybíhají řetězce bacilů do okolí a zase zpět • na umělých kultivačních půdách tvoří pouzdro při zvýšené tenzi CO 2 Patogenita • plně virulentní kmen tvoří pouzdro a komplexní antraxový toxin • pouzdro: polypeptid z D-glutamové kys. – chrání před fagocytózou, uplatňuje se hlavně v prvních fázích onemocnění • antraxový toxin – komplex složený ze 3 faktorů (prokazatelné už na počátku exponenciální fáze růstu bakterií) o faktor I (edemogenní)  kalmodulin-závislá adenylátcykláza (tvoří se v inaktivní formě)  adenylátcykláza ovlivňuje výměnu vody a iontů v buňkách  faktory I a II snižují fagocytární aktivitu neutrofilů o faktor II (protektivní)  umožňuje vazbu edemogenního i letálního faktoru na buněčnou membránu o faktor III (letální)  mechanismus účinku není znám • infekce je provázena lokální hemoragickou nekrózou s výrazným edémem a zvětšenými uzlinami • bakterie rychle pronikají lymfatickou cestou do krevního oběhu a množí se v kapilárách • toxin zvyšuje vaskulární permeabilitu s únikem tekutiny do okolí a s hemokoncentrací • smrt nastává kardiopulmonálním selháním Onemocnění • klinické formy anthraxu určovány branou vstupu infekce • průnik bakterie do kůže poraněním – kožní forma s nápadnou hemoragickou nekrózou obklopenou puchýřky a edémem (pustula maligna – uhlák) • vdechnutí spor – aspirační forma s málo rozvinutou pneumonií, s těžkým postižením mediastina (vznik zanesením bacilů do lymf. tkáně makrofágy) • požití masa infikovaných zvířat – gastrointestinální forma • všechny formy mohou vést k septikémii – zpravidla končí náhlou smrtí kardiopulmonálním selhání ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 58. 3 Terapie • velké dávky penicilinu, event. tetracyklin, chloramfenikol, erytromycin • význam antiantraxového séra (obsahuje antitoxické protilátky) nebyl prokázán Prevence • 1. očkovací látka – Pasteur – užil netoxigenních opouzdřených bakterií • ve veterinární praxi – atenuovaná živá vakcína se sporami • pro imunizaci lidí se doporučuje filtrát Sternova kmene vázaný na hydroxid hlinitý nebo formolizovaná inaktivní vakcína Epidemiologie • u býložravců o domácích – dobytek, ovce, kozy o divokých – srnci, jeleni, zajíci, sloni, bizoni, žirafy • masožravci a ptáci relativně rezistentní • nakažení při pastvě – z nakažených zvířat spory zpět do půdy (přežívají desítky let) • u člověka o industriální forma – profese zpracovávající suroviny se sporami - vlna, kůže, kosti → kožní nebo plicní forma o neindustriální forma – řezníci, zemědělci, veterináři, laboratorní pracovníci • pokles výskytu anthraxu: o očkování zvířat o zlepšená sterilizace importovaných surovin o očkování ohrožených pracovníků o zvýšená průmyslová hygiena Laboratorní diagnostika • mikroskopicky: možno prokázat v tekutině z puchýřků opouzdřené G+ tyčky • na kultivaci: výtěr z okrajů nekrózy, sputum, mok, hemokultura • kultivační průkaz obtížný – bakterie často intracelulárně • identifikace se opírá o makroskopickou morfologii kolonií, tvorbu pouzdra v atmosféře s 10 % CO 2 , nepřítomnost hemolýzy, inhibici růstu penicilinem • identifikaci lze potvrdit imunofluorescencí • virulence se ověřuje pokusem na zvířeti (myš, králík, morče) BACILLUS CEREUS o běžně v půdě a prachu, kontaminuje i různé materiály odebrané pro mikrobiologické vyšetření o jeho přítomnost je hodnocena jako náhodné znečištění ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 58. 4 o jako podmíněný patogen se může uplatnit jen u jedince se sníženou imunitou – pak může vyvolat pneumonii, sepsi i meningitidu Morfologie • neopouzdřená G + tyčka • tvoří endospory • kultivačně zcela nenáročný • krevní agar – úplná hemolýza Patogenita • producent celé řady toxinů a enzymů • C fosfolipázy – štěpí fosfatidylcholin, fosfatidylinositol a sfingomyelin • hemolyziny • cereový enterotoxin – zvyšuje permeabilitu cév, nekrotizující a letální pro myš • emetický toxin – vysoce stabilní proti zahřátí, proti extrémním pH i proti proteázám Onemocnění člověka • může vyvolat otravu z potravin • 2 klinické formy: 1. syndrom průjmu s inkubací 8 – 16 hod, s bolestmi břicha a profusními vodnatými průjmy 2. syndrom zvracení s krátkou inkubací (1 – 5 hod), nauseou a zvracením, obvykle bez průjmů • sy průjmu – účinek enterotoxinu (možno prokázat akumulací tekutiny v podvázané kličce králíka, vaskulárním testem v kůži nebo intravenosní aplikací myši, pro kterou je letální) • sy zvracení – emetický toxin • k onemocnění dochází po požití vysoce kontaminované potravy (často vařená rýže dlouho skladovaná při pokojové teplotě, vařené těstoviny...) • může také infikovat poranění (zejména v tropických oblastech) → chronické ulcerace • u nemocných s deficitem imunity vyvolává sepse, pneumonie, meningitidy, osteomyelitidy, infekce oka ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 59. 1 59. NOCARDIA, RHODOCOCCUS 1. Rod NOCARDIA • čeleď: Nocardiaceae • řád: Actinomycetales • specifické detaily v chemickém složení buněčné stěny, typická morfologie • vesměs aerobní • G+ až gramlabilní tyčky, někdy slabě acidorezistentní • morfologicky se podobají rodu Actinomyces • základním tvarem je vlákno – hyfa → větví se v krátké pseudomycelium (to se po určité době zcela rozpadá na kokoidní až tyčinkovité elementy) • blízce příbuzné s mykobakteriemi • důležité druhy: Nocarida asteroides (u nás), N. brasiliensis (tropické oblasti) • N. salivae je starý název pro Rothia dentocariosa – tato aktinomyceta součástí ústní flóry – odtud chybný údaj, že nokardie patří k flóře ústní (občas ve starších učebnicích) Výskyt v přírodě a epidemiologie • vyskytují se v povrchních vrstvách půdy • jejich příslušnost k epifytické flóře lidských sliznic nebyla prokázána • nebyl prokázán mezilidský přenos ani přenos ze zvířete na člověka Kultivace • zcela nenáročné • stačí půdy obsahující glycerol, asparagin a minerální médium (Sautonovo médium) • pro záchyt nokardií z infekčního materiálu se ale používají půdy bohaté na organické látky (podoba s mykobakteriemi) • bílé až oranžové, tuhé, vrostlé kolonie, často pokryté bílým popraškem vzdušného mycelia • identifikace druhu – řada biochemických testů Antigenní struktura • proteinové i polysacharidové antigeny • některé druhově specifické • některé společné s mykobakteriemi ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 59. 2 Patogenita, faktory virulence, patogeneze onemocnění • potenciální patogeny • ke vzniku onemocnění je potřeba alespoň přechodné snížení obranyschopnosti • nokardiózy vznikají u pacientů se zhoubným nádorem léčených imunosupresivně, zejména u pacientů s nádorem bílé krevní řady • známé smrtelné případy vzniklé alespoň zdánlivě z plného zdraví • faktory virulence nejsou přesně známy • obsahují cord faktor a mykolovou kyselinu • nokardióza histologicky někdy připomíná TBC, jindy nález nespecifický • nokardie během infekce perzistují a množí se intracelulárně – uvnitř makrofágů v kokovité formě • vlá kna a mycelia ve sputu u plicní formy → projev slábnutí imunity makroorganismu Imunita • během onemocnění vznikají protilátky • největší roli má buněčná imunita (o jejím vzniku se lze přesvědčit kožním testem s proteinovým antigenem nokardie – obdoba tuberkulinové reakce) • příslušný antigen není komerčně vyráběn, ale byl vyvinut pro armádní účely • s virulentními kmeny nokardií se počítalo pro bakteriologickou válku Nokardióza • vzácná • Plicní forma o vyvíjí se po inhalaci prachu obsahujícího nokardie – průběhem připomíná TBC o působí ji téměř výhradně N. asteroides o smrt – bez ohledu na terapii ve 40 % případů, často v důsledku metastatického mozkového abscesu • Aktinomykotické mycetomy o vznik po vniknutí nokardií poraněnou kůží o lokalizovaná podkožní ložiska, podobají se infekci vyvolané Actinomyces israelii o podobná ložiska i v mediastinu o prognóza závisí na lokalizaci mycetomu o metastazuje vzácně • Onemocnění podobné maduromykóze (maduromykotický mycetom, Madurai – oblast v jižní Indii) o v tropickém pásmu o chronický granulomatózní zánět o postihuje dolní končetiny → otok a deformity, mnohonásobné píštěle a destrukce kostí ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 59. 3 o hlavními vyvolavatelé tohoto onemocnění patogenní mykoorganismy – např. Madurella mycetomi Terapie • sulfonamidy, antibiotika, chemoterapeutika • značné rozdíly mezi citlivostí na ATB in vitro a jejich léčebným efektem • mycetomům podobná onemocnění jsou léčena hlavně chirurgicky Diagnostika • vyšetřuje se hnis a sputum • kultivace na výkonných půdách (Brain Heart Infusion), v nouzi na Sabouradově agaru • nutný pokus o záchyt anaerobních aktinomycet, protože klinický obraz neumožňuje předem odhadnout původce • nokardie příležitostně zachycovány při kultivaci materiálu pro záchyt mykobakterií (díky částečně acidorezistenci i nokardie přežívají dekontaminační proceduru při tomto typu kultivace) 2. Rod RHODOCOCCUS • čeleď: Nocardiaceae • řád: Actinomycetales • aerobní, nesporulující, nepohyblivá Gram+ bakterie • zoopatogenní bakterie • příbuznost s Mycobacterium a Corynebacterium • během kultivace se střídají tyčinkovité a kokoidní formy • většina nepatogenní Rhodococcus equi • intracelulární patogen • může sporadicky napadat člověka – hlavně imunokompromitované jedince (po transplantaci, s AIDS) • ve formě abscedujících pneumonií nebo infekcí ran • faktor virulence – cholesteroloxidasa → lyzuje buněčné membrány; mohutné pouzdro • většina nemocných uvádí v anamnéze kontakt s koňmi nebo koňským trusem • diagnostika o využití specifických hemolytických interakcí – R. equi produkuje hemolyzin – tzv. equi faktor • léčba o obdobná jako u arkanobakterií (erytromycin) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 59. 4 o citlivost na imidazolová antimykotika (ketokonazol) o někdy chirurgická léčba Rhodococcus globerulus • nalezen jako pravděpodobná příčina pooperační komplikace po laserové korekci zraku u dvacetileté ženy Rhodococcus coprophilus • v trusu býložravců • indikátor fekálního znečištění Rhodococcus jostii • poprvé izolovaný Zdenou Páčovou a Ivo Sedláčkem z femuru moravského markraběte Jošta Lucemburského v r. 1999 ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie - Escherichia coli 1 60. Enterobakterie - Escherichia coli Mezi čeleď Enterobacteriaceae řadíme několik rodů: Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus, Salmonella, Shigella, Yersinia,... Rod Escherichia o Rod Escherichia zahrnuje 7 druhů: E. coli, E. fergusonii, E. hermanii, E. vulneris, E. blattae o Lékařsky významný je druh E.coli o E. coli někdy označována jako Bacillus coli o E. coli je G- tyčinka, pohyblivá, fakultativně anaerobní, zkvašující laktozu, podmíněně patogenní (většinou endogenního původu) o E. coli je laktoza-pozitivní: roste na Endově půdě a na MacConkeyově půdě rostou sytě červené kolonie o Jedna z nejlépe prostudovaných bakterií o E. coli je komensál tlustého střeva o E. coli produkuje vitamín K, potlačuje patogenní osidlování tlustého střeva střevními patogeny díky tomu, že produkuje koliciny (bílkoviny, které jsou schopné ničit buňky bakterií jiných druhů) o Některé sérovary E.coli vyvolávají infekce močového a GITu traktu, meningitidy a sepse o (pozn. sérovar = sérotyp = je skupina mikroorganismů (bakterie nebo viry) jednoho druhu, která má společné antigenní vlastnosti) ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie - Escherichia coli 2 o Při fekálním znečíštění se dostává do vody → nejběžnější indikátor fekální kontaminace pitné vody o Podle antigenní struktury se dělí na sérotypy: o Somatických antigenů (O) je 167 a k nim se váží H a K antigeny → jejich kombinací vzniká 240 sérotypů o Kapsulární antigeny se dělí podle chemického složení na ty, které jsou tvořeny kyselými nebo neutrálními polysacharidy a ty které se skládají z bílkovin a tvoří struktury, které jsou podobné fimbríím o Patogenita vyvolává 2 typy onemocnění: o Extraintestinální  Jak vyplývá z názvu, jsou to onemocnění mimo střevo!  Nemoci močových cest, sepse, infekce ran a hnisavé procesy  Vyvolány především komensálními sérotypy a infekce je často endogenní  Uplatnují se kmeny, které mají polysacharidový kapsulární antigen  Močové infekce jsou vyvolány kmeny, které mají tzv. P fimbrie, díky kterým mohou adherovat na sliznici močových cest (uropatogenní E.coli)  E. coli je pyogenní bakterie  (pozn. pyogenní = vyvolávající hnisání) o Intestinální  Onemocnění ve střevě  Tyto infekce způsobují průjmy  V GITu se určité kmeny E.coli uplatň ují jako patogeny různými mechanismy: • Enteropatogenní (EPEC) • Enterotoxigenní (ETEC) • Enteroinvazivní (EIEC) • Enterohemoragické (EHEC) Terapie extraintestinálních infekcí o Antibiotiky Terapie u intestinálních forem o Je nutno dbát na rehydrataci EPEC (=enteropatogenní) o Vyvolávají novorozenecké průjmy o Vedou často k dehydrataci při vodnatých průjmech, případně až k smrti o Nejvíc problém v rozvojových zemích o Schopnost vyvolat novorozenecké průjmy je vázaná pouze na některé sérotypy, které kolonizují tenké a tlusté střevo o U EPEC kmenů není prokázána tvorba enterotoxinů ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie - Escherichia coli 3 o Infekce EPEC kmeny vede ke změnám v epiteliálních buňkách → dochází k úzké vazbě bakterií s enterocyty a dochází k rozpouštění mikrovili → důsledkem je poškození epiteliálního povrchu o Pozn. enterotoxin – toxin účinkující na střevo a vyvolávající poruchu některých jeho funkcí. ETEC (=enterotoxigenní) o Enterotoxigenní E.coli o Kolonizují tenké střevo pomocí kolonizačních faktorů, což jsou proteinové fimbrie (jsou druhově specifické – pro člověka, pro selata, pro telata) o Enterotoxigenní kmeny vyvolávají průjmy u dětí i u dospělých o Vyskytují se endemicky v teplých oblastech (Mexiko, Bangladéš, Egypt) a do střední Evropy se dostávají při návratu cestovatelů (cestovatelské průjmy) o ETEC kmeny produkují 2 typy enterotoxinů: o Termolabilní enterotoxin (TL)  Je podobný choleragenu o Termostabilní enterotoxin (TS) o Genetická informace pro tvorbu enterotoxinů se nachází na plazmidech EIEC (=enteroinvasivní E. coli) o Podobný mechanismus patogenity jako shigely, tj. pronikají do buněk a v nich se množí o Onemocnění probíhá pod obrazem bacilární dysenterie EHEC (=enterohemoragické E.coli) o Mají podobný mechanismus adherence jako enteropatogenní, ale váží se v tlustém střevě o Produkují toxin, který je podobný shigelovému (shiga-like toxin) nebo-li verotoxin o Vyvolávají hemoragickou kolitidu o U některých nemocných se vyvine hemolyticko-uremický syndrom (HUS) o Zdroj infekce: infikované hovězí maso o Výskyt v dětském věku o U HUS jde o mikroangiopatickou hemolytickou anemii s trombotizací, primárně jsou poškozeny endotelie o Často smrtelné o Toxin může být prokázán přímo ve filtrátu stolice o Proti verotoxinu se tvoří neutralizační protilátky CITLIVOST NA ANTIBIOTIKA o E. coli je citlivá na většinu antibiotik, v ýjimka benzylpenicilin o Nemocniční kmeny mají sekundární rezistenci ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie – Salmonella spp. 1 61. Enterobakterie - Salmonella spp. Rod Salmonella • nesporulující, fakultativně anaerobní G- tyčka • složitá Ag struktura • velké množství sérovarů lišících se patogenitou • původci alimentárních infekcí: o salmonelóza o břišní tyfus o paratyfus o septické stavy, hnisavá onemocnění různých orgánů • fakultativní IC paraziti - přežívají chlad i zmrazení • kultivace na selektivních a dg. půdách - Endo, DC, Wilson-Blairova půda, Rambachův agar, ENTEROtest • Rod obsahuje jediné genospecies – Salmonella enterica – druh se člení na 7 subspecies, kdy patogenní kmeny pro člověk řadíme do subspecies I • Subspecies (II-VII) zahrnují patogeny a parazity studenokrevných • Salmonely jsou primárními střevními patogeny pro člověka a zvířata • Nacházejí se v odpadcích, ve vodě, v půdě • Mohou přežívat měsíce až roky • Potraviny jsou infikovány přímo (surovina připravená z infikovaných zvířat – maso, vejce) nebo druhotně • Některé sérotypy jsou úzce adaptovány na svého hostitele – S. typhi a S. paratyphi na člověka ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie – Salmonella spp. 2 MORFOLOGIE • G- tyčinky • Pohyblivé • Mají společné fimbrie typu I KULTIVACE • Rostou na běžných půdách, ale nemohou být odlišeny od ostatních Enterobakterií • Používají se selektivní a selektivně diagnostické půdy BIOCHEMICKÉ VLASTNOSTI • Fermentují glukózu, maltózu, manitol a sorbitol s tvorbou plynu a kyseliny (H2S), neprodukují indol, nehydrolyzují močovinu a nedesaminují fenylalanin ANTIGENNÍ STRUKTURA • Antigeny jsou vázány v buněčné stěně = O-antigen (somatický) a jsou vázány v bičících = H-antigen (flagelární) • O-antigen – má dřeňovou část, která je identická pro všechny enterobakterie, ale O specifitu určují až postranní řetězce • Tzv. chemotypy jsou definovány podle stejného obsahu cukrů v postranních řetězcích bez ohledu na jejich pořadí • Povrchové polysacharidové antigeny překrývají somatické a brání jejich aglutinaci • Nejdůležitější povrchový antigen – Vi antigen u S.typhi OZNAČENÍ SÉROTYPU • Antigenní formule se skládá ze 3 částí: somatický antigen, první fáze a druhá fáze bičíkového antigenu • Somatický antigen se označuje arabskými číslicemi ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie – Salmonella spp. 3 • První fáze H antigenu se označuje malými písmeny (od a do z) • Druhá fáze H antigenu se označuje arabskými číslicemi (1-12) • Salmonely jsou rozděleny do skupin podle Kauffmanna a Whitea – salmonely jsou roztříděny podle O antigenů do skupin, kdy skupiny jsou označeny písmeny (A-Z), dnes ale převládá číslování (2-50) PATOGENITA • Jedná se o fakultativní intracelulární parazity • Patogenita je trojího typu: o Jedna skupina vyvolává septická onemocnění – Salmonella typhi (původce břišního tyfu) nebo vyvolávají onemocnění podobné břišnímu tyfu, tzv. paratyfy o 2. skupina vyvolává hnisavá onemocnění kloubů, meningů a kostí – S. choleraesuis, S.dublin, S.panama, S.virchow, jedná se o tzv. salmonelózy s lokální manifestací nebo vyvolávají onemocnění připomínající břišní tyfus = tyfoidní forma salmonelózy o 3. skupina vyvolává enterokolitidy, které mají charakter otravy z potravy (S. typhimurium, S. enteritidis), jedná se o salmonelózy (přesněji gastroenteritická forma salmonelózy) → u enterokolitidy je značně poškozen povrch střevního epitelu – jsou zkrácené vili • Průběh onemocnění je těžší u lidí imunodeficientních, u dětí a u starších lidí FAKTORY PATOGENITY • Faktorem patogenity je postranní řetězec O-antigenu – uplatňuje se jako blokátor fagocytózy a brání aktivaci komplementu alternativní cestou • Povrchové proteiny umožňují průnik do eukaryotických buněk • Faktor virulence je produkce cytotoxinů, které poškozují epiteliální buňky ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie – Salmonella spp. 4 • Některé salmonely tvoří enterotoxiny PATOGENEZE • Průnik se děje ve střevní sliznici vazbou na epiteliální buňky a M-buňky → virulentní kmen proniká do submukózy, do lymfatických cest a do krevního oběhu • Jsou vychytávány makrofágy v játrech a ve slezině • Uvnitř makrofágů se salmonely množí • Po rozpadu bakterií se uvolňuje endotoxin,jehož účinkem hostitel umírá • Tvorba faktorů patogenity jsou vázány na chromozomální informace a na plasmidy ONEMOCNĚNÍ U ČLOVĚKA • Septická forma salmonelové infekce je břišní tyfus (Typhus abdominalis) • Břišní tyfus: septické onemocnění, kde vstupní branou infekce je trávicí trakt,problémy – NE PRŮJEM, ale horečky a bolesti hlavy, U nás poměrně vzácný, ale může být zaměněn s chřipkou,vyvolavatel S.enterica – typhi • Zdroj nákazy – nemocný člověk nebo bacilonosič – chovající salmonelyve žlučníku • Přenos nemoci – fekálně kontaminovanou vodou • S. choleraesuis vyvolává metastatické hnisavé formy • S. typhimurium a další druhy vyvolávají gastroenteritidy → četná onemocnění (vyskytují se v podobě epidemií postihující okruh strávníků některé jídelny či vyvařovny) • V poslední době epidemie salmonelóz vyvolané S.enteritidis (z infikovaných slepičích vajec a kuřat) ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie – Salmonella spp. 5 CITLIVOST NA ANTIBIOTIKA • Primární citlivost na chloramfenikol – v poslední době se objevuje rezistence vázaná na plazmidu • Antibiotiky je třeba léčit extraintestinální formy onemocnění, zatímco u gastroenteritid není antibiotická léčba většinou nutná • Pro léčbu břišního tyfu se používá chloramfenikol • Při léčbě septických stavů je důležité hlídat, aby nedošlo k riziku endotoxinového šoku • Imunita proti salmonelám je buněčného typu • Protilátky proti Vi antigenu • Nosičství S. typhi nelze vyléčit antibiotiky, ale je třeba provést cholecystektomii PREVENCE • Účinné jsou živé očkovací látky, které navozují buněčnou imunitu → užívá se živých metabolicky defektních mutant LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Kultivační vyšetření – podle onemocnění se vyšetřuje stolice, hemokultura, moč, duodenální šťáva, kloubní punktáty a hnis • Kultivuje se na selektivně diagnostických půdách – identifikuje se podle biochemických vlastností • Nepřímá diagnostika stanoví protilátky proti O, H a Vi antigenům ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 62. ENTEROBAKTERIE – SHIGELLA SPP. 1 Rod Shigella • Jedná se o primární patogeny • Nepohybliví, nesporulující, fakultativně anaerobní G- tyčinky • Patří do čeledi Enterobacteriaceae • Jsou blízcí rodu Escherichia – ale od nich se liší patogenitou a antigenní strukturou → sérologické odlišení • Původci průjmového onemocnění = bacilární dysenterie = úplavice = shigelóza – jedná se o krvavé průjmy • druhy: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S.sonnei • Hostitelem člověk a primáti • Dobře přežívají v kontaminované vodě, jinde poměrně špatně Rod se dělí na 4 podskupiny podle biochemických a antigenních vlastností: • Podskupina A – nefermentuje manitol – celá podskupina nese název Shigella dysenteriae s 12 sérotypy • Podskupina B – fermentuje manitol – Shigella flexneri s 6 typy • Podskupina C – zkvašuje manitol – od skupiny B se liší antigenně – Shigella boydii • Podskupina D – Shigella sonnei – 1 sérotyp, může opožděně zkvašovat laktózu MORFOLOGIE • Gramnegativní, nepohyblivé tyčky • Kultivačně náročnější – pro záchyt vhodný DC agar • Nápadná je rychlá disociace z S do R fáze ONEMOCNĚNÍ • Shigelóza neboli bacilární úplavice je akutní, vysoce nakažlivé průjmové onemocnění s typickou příměsí hlenu a krve ve stolici, často provázené horečkou a křečemi v břiše. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 62. ENTEROBAKTERIE – SHIGELLA SPP. 2 • Je to typická nemoc „špinavých rukou“, vyskytující se epidemicky v kolektivech, kde se obtížně udržuje hygiena (dětské tábory, sociální ústavy, psychiatrické léčebny apod.). • Shigelóza je nejnakažlivější bakteriální střevní nákaza. BIOCHEMICKÉ VLASTNOSTI • Tvoří kyseliny z glukózy bez tvorby plynu, netvoří sirovodík, nehydrolyzují močovinu, neutilizují citrát jako zdroj uhlíku ANTIGENNÍ STRUKTURA • Podskupina A – 12 sérotypů – Sh. Dysenteriae – každý má 1 hlavní antigen • Podskupina B – 6 sérotypů • Podskupina C – 18 sérotypů • Podskupina D – Shigella sonnei – 1 ve fázi S, 2 ve fázi R PRODUKCE TOXINŮ • Toxin produkuje Sh.dysenteriae – sérotyp → toxin působí jako enterotoxin • Je složen ze 2 subjednotek – subjednotka A (účinkuje jako N-glykosidáza), která odštěpuje adenin na ribozomové subjednotce → důsledek inhibice proteosyntézy • Toxin (shiga toxin) se uplatňuje v onemocněních při vzniku hemolyticko- uremického syndromu (jako u enterohemoragické E.coli) • Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je polyetiologický syndrom charakterizovaný akutním renálním selháním, hemolytickou anémií, trombocytopenií. PATOGENITA • Shigely jsou primárně patogenní pro člověka a primáty, vyvolávající bacilární dysenterii • Nejtěžší průběh má infekce Sh. dysenteriae. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 62. ENTEROBAKTERIE – SHIGELLA SPP. 3 • Hlavní mechanismus patogenního působení je průnik do buněk sliznice tlustého střeva, intracelulární množení v bb a jejich poškození za vzniku nekrósy a vředu • Ve stolici je možné prokázat hlen, hnis, krev. • Faktory patogenity jsou kodovány na velkém plasmidu. • Patogenita je testována na buněčných kulturách a na morčecí konjunktivě (vzniká hnisavá keratokonjunktivitida). • Shigelly většinou nepronikají do submukózy, nevzniká bakteriemie ani systémové onemocnění. CITLIVOST NA ANTIBIOTIKA • Přibývá přenosová rezistence (na ampicilin, tetracyklin, sulfonamidy). • Při těžších formách je nutná terapie antibiotiky. EPIDEMIOLOGIE • Zdrojem infekce je pouze člověk • Epidemie jsou vázány na hromadné ubytovny (dětské tábory, azylové domovy, internační tábory,..) • Nemoc špinavých rukou (fekálně orální přenosná nákaza) LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Přímý průkaz shigel ve stolici → kultivace na selektivních půdách • Průkaz protilátek se neprovádí • Je nutno ověřit, zda nevzniklo bacilonosičství ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie – Yersinia spp. 1 63. Yersinia spp. Souhrn: G- nesporulující tyčinky, patogenní hl. Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica → gastroenteritidy; Y. pestis → původce moru Yersinia je rod, který patří mezi čeleď Enterobacteriaceae. Mezi rod Yersinia patří: • Yersinia pestis • Yersinia pseudotuberculosis • Yersinia enterocolitica Nejvýznamnějším patogenem je Yersinia pestis, původce moru, který vyvolává smrtící epidemie. Yersinie jsou patogenní pro člověka a pro zvířata. Yersinia pestis • Patogenní gramnegativní bakterie z čeledi Enterobacteriaceae. • Jedná se o fakultativně anaerobní bakterii. • Nepohyblivá bakterie. • Je původcem moru – šířilo se epidemicky až pandemicky. • Ve středověku byl znám jako černá smrt (black death). To proto, že často vede ke gangréně a zčernání různých částí těla. Fragilita kapilár je příčinou podkožního krvácení, což rovněž vede ke vzniku černých skvrn. • Nyní je výskyt omezen na endemické oblasti, kde se udržuje jako nákaza s přírodní ohniskovostí – postihuje oblasti stepí a lesů (tropy a studené pásmo). • Lesní forma moru ohrožuje člověka, který se dostává do styku s nakaženými zvířaty. • Výskyt onemocnění je sporadický (sev. Afrika, Indie, Mongolsko, jižní Sibiř, Kalifornie,Texas) • Při přenosu nákazy na zvířata žijící v lidských obydlích (krysy) se mor šíří ze zvířat na člověka hmyzími vektory (krysí blechy – Xenopsylla cheopis). • Bakterie se do organismu dostává většinou při bodnutí člověka blechou. Blechy totiž při sání krve z krysy přenesou nemoc na ně, načež krysy umírají a blechy se přesunou za potravou na člověka. • Mor je nebezpečný proto, že při vzniku sekundární pneumonie se infekce šíří kapénkovou infekcí z člověka na člověka (vzniká primární morová pneumonie) • Mor ustoupil v důsledku zvýšené hygieny • Náhle se objeví vysoká horečka, bolesti hlavy, končetin, břicha. ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie – Yersinia spp. 2 • Bakterie, které se dostanou do rány, jsou pohlceny buňkami imunitního systému, které je zanesou do nejbližších spádových mízních uzlin → V nich se bakterie množí a uzliny na to reagují těžkým zánětem, při kterém se enormně zvětší, až do velikosti pomeranče. Takto zvětšené lymfatické uzliny mohou prasknout a vytvořit otevřené rány, ze kterých vytéká krvavá tmavá tekutina. • U většiny nemocných však dochází k průniku bakterií z lymfatické tkáně do krve→ dostanou se do plic a vzniká sekundární pneumonie a ta je vždy smrtelná • Nemocný s velkými bolestmi vykašlává vysoce infekční krvavý nebo černě zbarvený hlen. • V důsledku poruchy cévního zásobení (srážení krve uvnitř cév vede k jejich ucpávání) dochází k odumření konečků prstů a ušních lalůčků (akrální nekróza), což se projeví jejich zčernáním a ztrátou citlivosti. • od ostatních enterobakterií se liší některými biochem. vlastnostmi - morfologicky: bipolární barvení tyčinek - invazivněji probarveny na obou koncích → připomíná zavírací špendlík MORFOLOGIE • Gramovo barvení → drobná gramnegativní tyčinka polárně se barvící • Pouzdro – patrné pouze v elektronoptice • Tvoří kokoidní až vláknité formy KULTIVACE • Je nenáročná, roste v širokém teplotním rozmezí (od 0̊C do 40̊C) – optimum kolem 30̊C • Je nepohyblivá ANTIGENNÍ STRUKTURA • Netvoří O specifické postranní řetězce • Na povrchu je lokalizován proteinový komplex F 1 , který je klíčovým protektivním antigenem • Virulentní kmeny tovří proteiny V a W (tvorba je vázána na plasmidech) PATOGENITA • Je determinována komplexem faktorů – tvorba je vázána na chromosomu a na plasmidech • Povrchové faktory, které blokují fagocytozu • Virulentní kmeny jsou fakultativně intracelulární parazity a množí se uvnitř makrofágů • Morový toxin blokuje beta-adrenergní vlákna ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie – Yersinia spp. 3 PATOGENEZE • Y. pestis je schopná pronikat do epiteliálních buněk a do makrofágů • Je invazivní • V místě poranění vzniká hemoragická pustula odkud se infekce šíří do svodných lymfatických uzlin a následným zvětšením vzniká dyměj, bubo • Při dalším průniku yersinií dochází k bakteriemii a sepsi • Pokud vznikne sekundární pneumonie, tak se šíří yersinie do okolí vykašláváním a další nakažení onemocní primární pneumonií (plicní forma moru) • Po prodělaném onemocnění vzniká dobrá imunita CITLIVOST NA ANTBIOTIKA • Citlivost na chloramfenikol, streptomycin, kanamycin, tetracyklin a chinolony PREVENCE • Mrtvá vakcína s protektivním antigenem vyvolává krátkodobou imunitu • Živá vakcína je účinnější, ↑ i buněčnou imunitu LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Dodržování bezpečnostních předpisů • Diagnostika se opírá o záchyt z obsahu pustul, lymfatických uzlin, hemokultury, kostní dřeně, u pneumonií ze sputa Yersinia pseudotuberculosis • Běžný parazit a patogen hlodavců, infikuje i ptáky a sudokopytníky • Člověk se nakazí výjimečně MORFOLOGIE • Pleomorfní gramnegativní tyčky • Při nížších teplotách je pohyblivá • Kultivuje se na běžných půdách, identifikuje se biochemicky ANTIGENNÍ STRUKTURA • Podle somatického antigen lze rozlišit 5 sérotypů,má některé antigeny společné se salmonelami a s Y.pestis • V buňce je vázán toxin odlišný od morového toxinu PATOGENITA ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie – Yersinia spp. 4 • Vysoce virulentní kmeny mohou u lidí se ↓ imunitou vyvolat septikémickou formu podobnou moru • Častější je forma s postižením zažívacího traktu (akutní a chronická appendicitis, postižení mesenteriálních uzlin,..) LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Je vhodné použít selektivní půdy s antibiotiky Yersinia enterocolitica • Parazit zvířat (hlodavců) • Vyskytuje se primárně v infikovaném mase, může kontaminovat i vodu • Infekce jsou alimentární MORFOLOGIE • Gramnegativní tyčinky, pohyblivé jen při nižších teplotách KULTIVACE • Roste na běžných kultivačních půdách • Pro záchyt ze stolice je vhodné použít selektivní půdy ANTIGENNÍ STRUKTURA • Sérotypizace se provádí podle somatických O antigenů (u nás nejčastější sérotyp 03, v USA sérotyp 08) PATOGENITA • Virulence je vázáná na informaci v chromozomu a v plazmidech • V patogenitě se výrazně uplatňuje membránový protein • Virulence je dána invasivitou a průnikem do buněk • Má velkou afinitu k lymfatické tkáni • Alimentární infekcí se dostává do terminálního ilea a do apendixu • Proniká do buněk a do lymfatické tkáně • Množí se v makrofázích a vyvolávají tvorbu granuloma • Výjimečně vzniká nekróza a vředy • U lidí se ↓ infekcí vzniká bakteriémie s rozsevem infekce Nevirulentní kmeny jsou rychle vyloučeny bez průniku do buněk. IMUNITA ÚSTNÍ ZKOUŠKA - Enterobakterie – Yersinia spp. 5 • Infekce je provázena tvorbou protilátek proti somatickému antigen ONEMOCNĚNÍ U ČLOVĚKA • U dětí je infekce spojena s horečkou a průjmy, bolestí břicha (hlavně v pravé jámě kyčelní) • U dospělých převažují infekce zažívacího traktu a průjmy • Na akutní fázi navazují artritidy nebo erytéma nodosum • K infekci dochází požitím masných výrobků (připravených z masa infikovaných vepřů) LÉČENÍ • Příznaky bolesti v pravé jámě kyčelní vedou k rozhodnutí o apendektomii • Při postižení uzlin a při bakteriemii je nutno podat antibiotika – tetracyklin LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Opírá se o záchyt ze stolice, uzlin a z apendixu • Indentifikace se provádí biochemicky a průkazem O antigen ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 64. YERSINIA PESTIS 1 64. Yersinia pestis MORFOLOGIE • Patogenní gramnegativní bakterie z čeledi Enterobacteriaceae. • Jedná se o fakultativně anaerobní, nepohyblivou bakterii. • Gramovo barvení → drobná gramnegativní tyčinka polárně se barvící o Polární barvení tyčinek – tzn. že se lépe barví na konci než uprostřed o Lépe to vynikne v barvení Giemsou nebo methylenovou modří o Tyčinky pak připomínají zapínací špendlík • Pouzdro – patrné pouze v elektronoptice • Tvoří kokoidní až vláknité formy KULTIVACE • Je nenáročná, roste v širokém teplotním rozmezí (od 0 °C do 40 °C) – optimum kolem 30 °C ANTIGENNÍ STRUKTURA • Netvoří O specifické postranní řetězce • Na povrchu je lokalizován proteinový komplex F 1 , který je klíčovým protektivním antigenem • Virulentní kmeny tvoří proteiny V a W (tvorba je vázána na plasmidech) PATOGENITA • Je determinována komplexem faktorů – tvorba je vázána na chromosomu a na plasmidech • Povrchové faktory, které blokují fagocytozu • Virulentní kmeny jsou fakultativně intracelulární parazity a množí se uvnitř makrofágů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 64. YERSINIA PESTIS 2 • Morový toxin blokuje beta-adrenergní vlákna PATOGENEZE • Y. pestis je schopná pronikat do epiteliálních buněk a do makrofágů • Je invazivní • V místě poranění vzniká hemoragická pustula odkud se infekce šíří do svodných lymfatických uzlin a následným zvětšením vzniká dyměj, bubo • Při dalším průniku yersinií dochází k bakteriemii a sepsi • Pokud vznikne sekundární pneumonie, tak se šíří yersinie do okolí vykašláváním a další nakažení onemocní primární pneumonií (plicní forma moru) • Po prodělaném onemocnění vzniká dobrá imunita • Je původcem moru • Ve středověku byl znám jako černá smrt (black death). To proto, že často vede ke gangréně a zčernání různých částí těla. Fragilita kapilár je příčinou podkožního krvácení, což rovněž vede ke vzniku černých skvrn. • Nyní je výskyt omezen na endemické oblasti, kde se udržuje jako nákaza s přírodní ohniskovostí – postihuje oblasti stepí a lesů (tropy a studené pásmo). • Výskyt onemocnění je sporadický (sev. Afrika, Indie, Mongolsko, jižní Sibiř, Kalifornie,Texas) • Při přenosu nákazy na zvířata žijící v lidských obydlích (krysy) se mor šíří ze zvířat na člověka hmyzími vektory (krysí blechy – Xenopsylla cheopis). • Bakterie se do organismu dostává většinou při bodnutí člověka blechou. Blechy totiž při sání krve z krysy přenesou nemoc na ně, načež krysy umírají a blechy se přesunou za potravou na člověka. • Mor je nebezpečný proto, že při vzniku sekundární pneumonie se infekce šíří kapénkovou infekcí z člověka na člověka (vzniká primární morová pneumonie). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 64. YERSINIA PESTIS 3 • Mor ustoupil v důsledku zvýšené hygieny. • Náhle se objeví vysoká horečka, bolesti hlavy, končetin, břicha. • Bakterie, které se dostanou do rány, jsou pohlceny buňkami imunitního systému, které je zanesou do nejbližších spádových mízních uzlin → v nich se bakterie množí a uzliny na to reagují těžkým zánětem, při kterém se enormně zvětší, až do velikosti pomeranče. Takto zvětšené lymfatické uzliny mohou prasknout a vytvořit otevřené rány, ze kterých vytéká krvavá tmavá tekutina. • U většiny nemocných dochází k průniku bakterií z lymfatické tkáně do krve → dostanou se do plic a vzniká sekundární pneumonie, ta je vždy smrtelná. • Nemocný s velkými bolestmi vykašlává vysoce infekční krvavý nebo černě zbarvený hlen. • V důsledku poruchy cévního zásobení (srážení krve uvnitř cév vede k jejich ucpávání) dochází k odumření konečků prstů, ušních lalůčků (akrální nekróza), což se projeví jejich zčernáním a ztrátou citlivosti. MOROVÉ EPIDEMIE Mor byl do Evropy importován z Asie ve 14.století. V našich zemích se poslední epidemie moru odehrála v 1712 až 1713. Vlastní onemocnění moru má 3 formy: Nejčastější je tzv. bubonický mor – kdy po kousnutí blechou se v průběhu 2 až 3 dní yersinie nahromadí v regionálních lymfatických uzlinách (nejčastěji v tříslech), které zduří do velikosti vejce až pěsti a vytvoří se tzv. morové boule neboli bubony (česky dýměje). Bubony jsou velmi bolestivé, často se provalí a vytéká z nich kašovitá krvavá tkáň obsahující velké množství morových bacilů. Pokud není léčená tato forma, tak je během několika dnů smrtelná. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 64. YERSINIA PESTIS 4 Při průniku bakterií do krve nastává septická forma moru, která je méně častá. Je provázena vysokou horečkou a delirium, kůže se barví tmavočerveně až černě, odtud název černá smrt. Prakticky všichni postižení rychle umírají. Třetí forma je forma plicní, při níž dochází k infekci vdechnutím yersinií na prachových částicích nebo kapénkovou infekcí. Po inkubační době 1-3 dnů se v plicích vytvoří zánětlivý otok s krví, pacient se dusí a úporně kašle, čímž infekci dále roznáší → plíce se prakticky rozpadnou a nastává rychlá smrt. • Od ostatních enterobakterií se liší některými biochem. vlastnostmi - morfologicky: bipolární barvení tyčinek - invazivněji probarveny na obou koncích → připomíná zavírací špendlík. CITLIVOST NA ANTBIOTIKA • Citlivost na chloramfenikol, streptomycin, kanamycin, tetracyklin a chinolony. PREVENCE • Mrtvá vakcína s protektivním antigenem vyvolává krátkodobou imunitu. • Živá vakcína je účinnější, ↑ i buněčnou imunitu. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Dodržování bezpečnostních předpisů • Diagnostika se opírá o záchyt z obsahu pustul, lymfatických uzlin, hemokultury, kostní dřeně, u pneumonií ze sputa • Musí být rychlá – z bubonů, z hemokultur a ze sputa ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 1 65. Enterobakterie - Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp. a jiné podmíněně patogenní druhy Čeleď Enterobacteriaceae • Patogenní pro člověka, hmyz, zvířata i rostliny • Rostou na běžných kultivačních půdách • Nesporulující G- tyčinky, fakultativně anaerobní • Většinou pohyblivé peritrichózními bičíky, n ěkteré rody tvoří pouzdra • Metabolizmus: respiratorní a fermentativní → často ze sacharidů tvoří kyseliny a často i plyn • Tvoří katalázu, netvoří oxidázu • Nejblíže Enterobakteriím je čeleď Vibrionaceae a Pasteurellaceae • Patogenní pro člověka – Salmonella a Shigella • Celkem 28 rodů MORFOLOGIE • G-tyčinky, 2-3μm, barví se homogenně • Krátké až kokobacilární • Pohyblivé vyjma (rod Shigella, Klebsiella, druh Yersinia pestis) • Bičíky umístěny peritrichózně (celý povrch buněk je pokryt bičíky) • Fimbrie umístěny na povrchu → slouží adhezi na hostitelskou buňku, a jednak fimbrie slouží jako sex pili (umožňuje vazbu mezi donorem a recipientem při konjugaci) KULTIVACE • Rostou na základních kultivačních půdách bez růstových přísad za přístupu vzduchu • Růstové optimum při 37 ̊C • Na půdách tvoří hladké kolonie v průměru 3-5mm • Opouzdřené kmeny tvoří hlenovité kolonie BIOCHEMICKÁ DIFERENCIACE • Fenotypová analýza na základě fermentace sacharidů, utilizace organických kyselin jako zdroj uhlíku, dekarboxylace a deaminace AMK, produkce sirovodíku a ureázy • Produkují málo exoenzymů (lipázy, proteinázy) ANTIGENNÍ STRUKTURA • Ve stěně je přítomen endotoxin (lipopolysacharidový komplex)→ skládá se z polysacharidové komponenty – tvořená O specifickým polysacharidem, který je spojen s hydrofobním lipidem A • O antigeny – umožňují sérotypizaci • Tzv. S formy (tvoří kompletní O-specifický postranní řetězec), R formy postranní řetězce netvoří • Povrchové antigeny- mikropouzderný Vi antigen – prokazatelný u Salmonel, kapsulární antigen (K antigen) o K antigeny – kyselé polysacharidy, chrání před baktericidními účinky séra ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 2 • Povrchové antigeny vázány na fimbrie – tzv. H antigeny (bičíkové) PATOGENITA o Faktor patogenity: komplex lipopolysacharid-proteinový, fimbrie, cytotoxiny, enterotoxiny o Komplex faktorů patogenity umožňují průnik přes střevní sliznici pod tuto sliznici, kde se množí – salmonely,yersinie o Shigely postrádají komplex faktorů patogenity – množí se v epiteliálních buňkách, ale nepronikají do hloubky ONEMOCNĚNÍ U ČLOVĚKA o Přenos kontaminovanou vodou a potravou, fekálně orální cestou o Vyvolávají břišní tyfus, bacilární úplavice, dýmějový mor o Vyvolávají extraintestinální onemocnění – močový trakt, sepse, meningitidy, nozokomiální nákazy LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA o Průkaz na diagnostických a selektivních půdách o Zasílá se: stolice, moč, duodenální šťáva, krev, likvor, kloubní punktát, hnis o Biochemické testy – Enterotest TERAPIE o Antibiotika KLEBSIELLA SPP. Rod Klebsiella o Nepohyblivé G- tyčinky, opouzdřené (polysacharidové pouzdro) o Nalézají se: zažívací trakt, dýchací cesty, v půdě a ve vodě o Podmíněně patogenní – často u nozokomiálních nákaz (JIP a novozorenecké oddělení) o Druhy: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Klebsiella oxytoca o K. ozaenae → atrofie nosní mukózy - zvláštní forma rýmy = ozéna o nevyvolávají onemocnění - příležitostně → záněty moč. cest o Klebsiella pneumoniae o Faktorem virulence je poudzro o Citlivost na antibiotika o Citlivá ke gentamicinu a cefalosporinům o Patogenita o Vyvolávají bronchopneumonie a infekce močových cest o U novorozenců vyvolává sepse a hnisavé meningitidy ENTEROBACTER SPP. Rod Enterobacter o Pohyblivá, opouzdřená G- tyčinka o Vyskytuje se ve vodě, v půdě, v GITu, může vyvolat infekci močových cest o Patogenita nižší než u Klebsiel ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 3 o Druhy: Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, nověji rozlišen Enterobacter sakazakii z meningitidy o Antibiotika: rezistentní na cefalosporiny, citlivý na kanamycin a na gentamicin SERRATIA SPP. Rod Serratia o Malé G- tyčinky, pohyblivé, nalézají se v půdě a ve vodě, u člověka s imunodeficiencí vyvolává sepsi o Druh: Serratia marcescens – kmeny pigmentované cihlově červené a některé nepigmentované o Tvoří proteinázy a lipázy o Rezistentní vůči cefalosporinům o Záchyt: JIP a novorozenecké oddělení, příčina nozokomiálních nákaz (pneumonie, infekce poranění) Rod Citrobacter o Vyskytují se ve vodě, půdě, střevním traktu lidí a zvířat o Druhy: Citrobacter koseri, Citrobacter freundii, Citrobacter amalonoticus o Patogenní pro člověka: Citrobacter freundii, C. koseri o C. freundii je podobný salmonelám (tvoří H2S) o Na rozdíl od salmonel ale osidlují běžně střevo → příležitostně lehčí průjmy o nebezpečné po proniknutí do intraabdominální dutiny → bakteriémie až sepse, endokarditidy, o meningitidy, mozkové abscesy o Patogenita o Bakterie s nízkou patogenitou – izoluje se ze stolice, průjmu o Výjimečně – nozokomiální nákazy- meningitidy u novorozenců o Společné antigeny se salmonelami Rod Erwinia o Patogenní bakterii pro rostliny o U lidí výjimečně Rod Edwardsiella o U člověka může provázet infekci prvokem Entamoeba histolytica PROTEUS SPP. Rod Proteus o Plazivý růst, netvoří uzavřené kolonie o Druhy: Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Proteus pennerii o Účastní se na rozkladu organické hmoty v odpadcích ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 4 o Vyskytují se v půdě, na rostlinách, ve stolici lidí a zvířat o Produkují ureázu (enzym štěpící močovinu na amoniak a oxid uhličitý) o na kultivačních půdách - plazivý růst → v podobě mořských vln přerůstá rychle celou o plochu Petriho misek Patogenita: • Původci infekcí močových cest • Uvolnění amoniak dráždí sliznici a poškozuje ledvinný epitel • Alkalizace amoniaku podporuje tvorbu močových kamenů • Sekundární infekce v dekubitech a při otitidách Citlivost na antibiotika: • Citlivá na semisyntetické peniciliny Rod Morganella • Neroste plazivým růstem • Druh Morganella morganii • Hemolytické kmeny • Izolace ze stolice Rod Providentia • Neplazí se na pevných půdách • Izoluje se ze stolice a z moči • 5 druhů: Providentia rettgeri, Providencia stuartii, Providencia alcalifaciens • Antigenně heterogenní • P. rettgeri – vyvolává nozokomiální infekce v močových cestách, vysoce rezistentní na antibiotika Rod Salmonella • nesporulující, fakultativně anaerobní G- tyčka, pohyblivé • složitá Ag struktura • velké množství sérovarů lišících se patogenitou • původci alimentárních infekcí: o salmonelóza o břišní tyfus o paratyfus o septické stavy, hnisavá onemocnění různých orgánů • fakultativní IC paraziti - přežívají chlad i zmrazení • kultivace na selektivních a dg. půdách - Endo, DC, Wilson-Blairova půda, Rambachův agar, ENTEROtest • Salmonely jsou primárními střevními patogeny pro člověka a zvířata • Nacházejí se v odpadcích, ve vodě, v půdě ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 5 • Potraviny jsou infikovány přímo (surovina připravená z infikovaných zvířat – maso, vejce) nebo druhotně • Některé sérotypy jsou úzce adaptovány na svého hostitele – S. typhi a S. paratyphi na člověka Kultivace: • Rostou na běžných půdách, ale nemohou být odlišeny od ostatních Enterobakterií • Používají se selektivní a selektivně diagnostické půdy Biochemické vlastnosti: • Fermentují glukózu, maltózu, manitol a sorbitol s tvorbou plynu a kyseliny (H2S), neprodukují indol, nehydrolyzují močovinu a nedesaminují fenylalanin Antigenní struktura: • Antigeny jsou vázány v buněčné stěně = O-antigen (somatický) a jsou vázány v bičících = H-antigen (flagelární) • O-antigen – má dřeňovou část, která je identická pro všechny enterobakterie, ale O specifitu určují až postranní řetězce • Tzv . chemotypy jsou definovány podle stejného obsahu cukrů v postranních řetězcích bez ohledu na jejich pořadí • Povrchové polysacharidové antigeny překrývají somatické a brání jejich aglutinaci • Nejdůležitější povrchový antigen – Vi antigen u S.typhi OZNAČENÍ SÉROTYPU • Antigenní formule se skládá ze 3 částí: somatický antigen, první fáze a druhá fáze bičíkového antigenu • Somatický antigen se označuje arabskými číslicemi • První fáze H antigenu se označuje malými písmeny (od a do z) • Druhá fáze H antigenu se označuje arabskými číslicemi (1-12) Salmonely jsou rozděleny do skupin podle Kauffmanna a Whitea – salmonely jsou roztříděny podle O antigenů do skupin, kdy skupiny jsou označeny písmeny (A-Z), dnes ale převládá číslování (2-50) PATOGENITA Jedná se o fakultativní intracelulární parazity Patogenita je trojího typu: • Jedna skupina vyvolává septická onemocnění – Salmonella typhi (původce břišního tyfu) nebo vyvolávají onemocnění podobné břišnímu tyfu, tzv. paratyfy • 2. skupina vyvolává hnisavá onemocnění kloubů, meningů a kostí – S. choleraesuis, S.dublin, S.panama, S.virchow, jedná se o tzv. salmonelózy s lokální manifestací nebo vyvolávají onemocnění připomínající břišní tyfus = tyfoidní forma salmonelózy • 3. skupina vyvolává enterokolitidy, které mají charakter otravy z potravy (S. typhimurium, S. enteritidis), jedná se o salmonelózy (přesněji gastroenteritická forma salmonelózy) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 6 U enterokolitidě značně poškozen povrch střevního epitelu – jsou zkrácené vili Průběh onemocnění je těžší u lidí imunodeficientních, u dětí a u starších lidí FAKTORY PATOGENITY • Faktorem patogenity je postranní řetězec O-antigenu – uplatňuje se jako blokátor fagocytózy a brání aktivaci komplementu alternativní cestou • Povrchové proteiny umožňují průnik do eukaryotických buněk • Faktor virulence je produkce cytotoxinů, které poškozují epiteliální buňky • Některé salmonely tvoří enterotoxiny PATOGENEZE • Průnik se děje ve střevní sliznici vazbou na epiteliální buňky a M-buňky → virulentní kmen proniká do submukózy, do lymfatických cest a do krevního oběhu • Jsou vychytávány makrofágy v játrech a ve slezině • Uvnitř makrofágů se salmonely množí • Po rozpadu bakterií se uvolňuje endotoxin,jehož účinkem hostitel umírá • Tvorba faktorů patogenity jsou vázány na chromozomální informace a na plasmidy ONEMOCNĚNÍ U ČLOVĚKA • Septická forma salmonelové infekce je břišní tyfus (Typhus abdominalis) • Břišní tyfus: septické onemocnění, kde vstupní branou infekce je trávicí trakt,problémy – NE PRŮJEM, ale horečky a bolesti hlavy, U nás poměrně vzácný, ale může být zaměněn s chřipkou,vyvolavatel S.enterica – typhi • Zdroj nákazy – nemocný člověk nebo bacilonosič – chovající salmonelyve žlučníku • Přenos nemoci – fekálně kontaminovanou vodou • S. choleraesuis vyvolává metastatické hnisavé formy • S. typhimurium a další druhy vyvolávají gastroenteritidy → četná onemocnění (vyskytují se v podobě epidemií postihující okruh strávníků některé jídelny či vyvařovny) • V poslední době epidemie salmonelóz vyvolané S.enteritidis (z infikovaných slepičích vajec a kuřat) CITLIVOST NA ANTIBIOTIKA • Primární citlivost na chloramfenikol – v poslední době se objevuje rezistence vázaná na plazmidu • Antibiotiky je třeba léčit extraintestinální formy onemocnění, zatímco u gastroenteritid není antibiotická léčba většinou nutná • Pro léčbu břišního tyfu se používá chloramfenikol • Při léčbě septických stavů je důležité hlídat, aby nedošlo k riziku endotoxinového šoku • Imunita proti salmonelám je buněčného typu • Protilátky proti Vi antigenu • Nosičství S. typhi nelze vyléčit antibiotiky, ale je třeba provést cholecystektomii PREVENCE • Účinné jsou živé očkovací látky, které navozují buněčnou imunitu → užívá se živých metabolicky defektních mutant ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 7 LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Kultivační vyšetření – podle onemocnění se vyšetřuje stolice, hemokultura, moč, duodenální šťáva, kloubní punktáty a hnis • Kultivuje se na selektivně diagnostických půdách – identifikuje se podle biochemických vlastností • Nepřímá diagnostika stanoví protilátky proti O, H a Vi antigenům Rod Vibrio • Druh Vibrio cholerae – původce cholery • 19. století pandemie cholery – Evropa a Amerika • Cholera – špatné hygienické podmínky • Rostou ve vodách Morfologie • G-, krátké, rovné, nesporulující tyčinky, pohyblivé díky polárním bičíkům Kultivace a biochemické vlastnosti • Fakultativně anaerobní, fermentativní a respiratorní metabolizmus • NaCl (1-3%) stimuluje růst • Tvoří katalázu a oxidázu, redukuje nitráty • Tvoří extracelulární enzymy (proteázy, amylázy, lipázy, fosfolipázy, DNA-zy), některé mořské druhy tvoří luciferázu (vyzařování modrozeleného světla) • Rostou při 30-37 ̊C, pH 6,5-9 • Rostou na běžných kultivačních půdách Antigenní struktura • Somatický antigen O, bičíkový antigen • Epidemická cholera vyvolána skupinou O1 i O139 • Ostatní vibria se označují jako neaglutinující = NAG vibria (tj. neaglutinovatelné antisérem proti O1) Vibrio cholerae • výskyt ve 2 biovarech: klasický a El Tor • El Tor – původce cholery • Zdrojem infekce je člověk • Vibrio cholerae trvale usídleno ve vodním prostředí v endemických oblastech Morfologie • Krátké zahnuté tyčky, G- Kultivace • Roste na běžných půdách • Cholera-red test: prokazuje redukci nitrátů na nitrity a tvorbu indolu Patogenita • V. cholerae je neinvasivní a toxigenní bakterie ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 8 • Hlavní faktor patogenityje enterotoxin (=choleragen) • Choleragen – katalyzuje ADP ribosylaci, pozitivního regulátoru adenylátcyklázy • Receptory pro choleragen jsou sialogangliosidy • Důsledkem je aktivace adenylátcyklázy a kumulace cAMP → chloridové ionty s vodou jsou transportovány do lumina tenkého střeva a vstřebávání Na+ iontů je zablokováno → tím se ztrácí izotonické tekutina * vodnaté průjmy • Informace pro tvorbu choleragenu je vázána na chromozom • Na patogenitě se podílejí i enzymy – mucináza a toxické proteiny – ZOT toxin • Mucináza – usnadňuje průnik V. cholerae hlenovou vrstvou PATOGENEZE LIDSKÉHO ONEMOCNĚNÍ • Vibrio cholerae překonávají kyselé pH žaludku a v tenkém střevě proniká hlenem za účasti mucináz a proteolytických enzymů a váže se na enterocyty → adherovaná vibria tvoří choleragen • Vibria neinvadují do hloubky • Ztráta tekutin a iontů vede k dehydrataci a acidoze → smrt IMUNITA • Očkuje se v kombinaci B-subjednotka toxinu a inaktivovanými vibriony • Očkovací látka – perorálně TERAPIE • Perorální rehydratace LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Ve stolici – G- tyčinky • Užívá se speciální selektivní půda se žlučí → V. cholerae roste ve žlutých koloniích Patogenita • Produkují extracelulární toxiny – hemolyziny, cytotoxiny, enterotoxiny, gen pro tvorbu cholerového toxinu • ↓ schopnost kolonizovat střevní sliznici než u V. cholerae VIBRIO PARAHEMOLYTICUS • Halofilní (snášející vysoké zasolení půdy či vody) vibrio, které vyžaduje k růstu 3% NaCl • Vyskytuje se ve vodách, mořských pobřežích, v sedimentu a v planktonu • Vyvolává 2 typy onemocnění: o Průjmová onemocnění o Extraintestinální onemocnění (infekce ran) Patogenita • Produkuje termostabilní hemolysin (Kanagawa fenomén), dále tvoří toxiny • Onemocnění vzniká po požití syrové stravy (hlavně Japonsko) Laboratorní diagnostika • Kultivace – půdy s přídavkem 3% NaCl ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 9 • Podmíněně patogenní → vyvolává infekci ran u lidí se ↓ imunitou, má nvazivní schopnosti a může vyvolat až septikémii, onemocnění zažívacího traktu (gastroenteritidy, průjmy) • Bakterie je odolná proti fagocytóze i proti baktericidním účinkům séra • Produkuje několik toxinů VIBRIO ALGINOLYTICUS • Podmíněn patogen → extraintestinální infekce (v poraněních) VIBRIO DAMSELLA • Vyskytuje se v mořské vodě v tropech a subtropech • Příčina: těžkých až smrtelných infekcí v ránách • Patogenita dána produkcí exotoxinu (D fosfolipáza – štěpí fosfatidylcholin a sfingomyelin v membránách buněk) Rod AEROMONAS • Výskyt po celém světě • 2 skupiny: • Nepohyblivé aeromonády (patogenní pro ryby, druh Aeromonas salmonicida, nerostou při teplotě nad 30̊C → proto nejsou u člověka) • Pohyblivé aeromonády (3 druhy – A.hydrophila, A.sobria, A.caviae) Morfologie • Krátké, kokoidní G- tyčinky • Řadí se do krátkých řetízků Kultivace • Nenáročné, na KA tvoří velké mukózní kolonie, které jsou obklopené zónou úplné hemolýzy Biochemické vlastnosti • Produkuje oxidázu (rozdíl od enterobakterií) Patogenita • Cytotoxický enterotoxin, cytotoxiny (hemolyzin), povrchové adheziny a invasiny Onemocnění • Mohou kolonizovat střevo → bezpříznaků • Jen některé kmeny vyvolávají průjem a chronický zánět tlustého střeva • Septikémie Laboratorní diagnostika • Roste na běžných kultivačních půdách ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 10 • Záchyt ze stolice – komplikovaný – je třeba použít selektivní půdy s antibiotiky (ampicilin) • Na KA hemolyzuje Rod Plesiomonas • Druh: Plesiomonas shigelloides • Vyskytuje se v tropech, subtropech v povrchových vodách • Produkují enterotoxin • Může vyvolat střevní infekce podobné dysenterii (krvavé průjmy) Laboratorní diagnostika • Je nutno užít selektivní půdy pro enterobakterie Rod Pasteurella • Druh Pasteurella multocida, Pasteurella pneumotropica, P. ureae, P. haemolytica Pasteurella multocida • U zvířat vyvolává hemoragickou septikémii Morfologie • G- kokobacil, nepohyblivá Kultivační a biochemické vlastnosti • Kultivuje se na běžných půdách • Na agaru roste v M fázi (velké lesklé mukózní kolonie) nebo v S fázi (výrazně virulentní pasteurely) • Pouzdra obsahují hyaluronovou kyselinu • Nekvasí laktózu Antigenní struktura • Kapsulární antigen – 4 sérologické typy (A, B, D, E) a typ C byl zrušen • Mukózní pouzdro u typu A je faktorem virulence → je to tzv. protekční antigen → inhibuje fagocytózu a baktericidní aktivitu leukocytů • Pasteurely mají 11 tělových lipopolysacharidých antigenů • Ze stěn pasteurel lze uvolnit endotoxin (lipopolysacharid), který je toxický pro myš • Ve starých kulturách se uvolňuje spontánní lýzou bakterií • Hemoragické septikémie – v krvi a ve tkáních je volný • Z některých kmenů byl získán protektivní bílkovinný antigen PATOGENITA A PATOGENEZE • Pasteurely u zvířat osidlují dýhací trakt • Onemocnění – pasteurelová bronchopneumonie IMUNITA • Před infekcí Pasteurelou nás chrání polymorfonukleární leukocyty ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 11 • Imunizace kuřat proti pasteurelóze – 1. imunizační postup od Pasteura – využili se imunogenní avirulentní mutanty ONEMOCNĚNÍ • U lidí velmi vzácné → pouze při kousnutí infikovaného zvířete (pes, kočka) → rána zhnisá a hojení postupuje pomalu • Vzácně metastatické komplikace (meningitis, cystitis, sepse, infekce respiračního traktu – pneumonie, empyem, plicní absces) LÉČENÍ • Citlivost na penicilin, chloramfenikol, tetracykliny LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Průkaz kmenů na běžných kultivačních půdách • Sérologické reakce (vazba komplementu a aglutinace) mají menší význam PASTEURELLA PNEUMOTROPICA • Vyvolává onemocnění vzácně • Izoluje se z myší, vzácněji z krys PASTEURELLA UREAE • Zachycena pouze z člověka • Izolace z dýchacích cest u pacientů s bronchitidou, sinusitidou a ozenou • Ureázová reakce – pozitivní na ureázu – fermentuje manitol a neschopnost tvořit indol → charakteristické pouze pro tutu Pasteurellu PASTEURELLA HAEMOLYTICA • Tvoří rozpustný hemolyzin • Netvoří indol ani ureázu • Vyvolává pneumonie u jehňat a hovězího dobytka ROD HAEMOPHILUS • G- aerobní tyčinky • Nepohyblivé, netvoří spóry • Někdy pleomorfní • Izolace: na obohacených kultivačních půdách(krev a její deriváty) • Vysoké nároky na růstové faktory – X a V • Faktor X – hemin • Faktor V – NAD • Odlišení na základě nároků na růstové faktory: • Faktor X a V vyžadují – H. influenzae, H. haemolyticus, H. aegyptius • Faktor V – H. parainfluenzae, H. parahaemolyticus • Faktor X – H. aphrophilus, H. ducreyi ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 12 H. influenzae • Původce meningitid u dětí H. ducreyi • Původce pohlavního onemocnění – Ulcus molle (ulcerativní proces na genitálu) • Hemofily na sliznicích nosohltanu u zdravých lidí • Dlouhodobě přetrvávají v lymfoidní tkáni • H. parainfluenzae – zastoupen ve flóře na povrchu zubů (v zubním plaku) HAEMOPHILUS INFLUENZAE • Krátké (1,5 μm) kokoidní tyčky • Někdy se řadí v řetízky • Někdy dlouhé vláknité formy Růstové a biochemické vlastnosti • Pevné půdy – vyrůstají opouzdřené virulentní kmeny v malých koloniích • Na krevním agaru – roste pouze v okolí stafylokoků či mikrokoků = satelitizmus → z kolonie stafylokoků difunduje do půdy NAD (faktor V) který je nezbytný pro růst hemofilia • Hemofily rostou i na čokoládovém agaru a na půdách s extraktem erytrocytů • Antigenní vlastnosti a toxicita • Dělení podle charakteru polysacharidů pouzdra → 6 antigenních typů (označení a až f) • Pouzderný antigen H. influenzae typu b → poyribofosfát • Tělové antigeny – lipopolysacharid (LPS) a bílkoviny • Ciliostatická substance – tekuté prostředí, které poškozuje řasinky a epitelové buňky sliznice horních dýchacích cest Patogeneze onemocnění • Virulence je podmíněna tvorbou pouzdra • Prudké infekce jsou vyvolány typu b • Neopouzdřené hemofily u člověka považují za součást běžné flóry horního dýchacího traktu • Kmeny typu b uvolňují proteázu, která štěpí IgA • Opouzdřené hemofily (typu b) vyvolávají hnisavé sinusitidy, laryngotracheitidy, konjunktivitidy a otitidy • Vážná onemocnění – hemofilová epiglotitis a obstrukční laryngitis • Hemofilové pneumonie – často komplikace virových onemocnění (chřipky), u novorozenců smrt • Nejzávažnější onemocnění u dětí – meningitis IMUNITA • Od tří let protilátky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 13 LÉČBA ONEMOCNĚNÍ • Hemofily typu b – citlivé na ampicilin • 20% kmenů je rezistentních – produkují betalaktamázy → potřeba léčit chloramfenikolem nebo kombinací streptomycinu se sulfonamidy (sulfisoxazol) SPECIFICKÁ PREVENCE U DĚTÍ • Od 18 měsíců a výš – podáváme vakcínu z pouzderného polysacharidu hemofilového typu b → zajištěna imunita na více než 1 rok • Vakcinace zabrání vzniku bakteriemie, neovlivní však nosohltanové nosičství EPIDEMIOLOGIE • Hemofil typu b se přenáší z nemocného na zdravého jedince respirační cestou LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Posílají se nasofaryngeální výtěry, hnis, krev, cerebrospinální tekutina, punktáty z kloubů a z perikardiálního vaku • Mikroskopický průkaz specifický pro H. influenzae → reakce bobtnání pouzder (na krycím klíčku se smíchá specifické antisérum s patologickou tekutinou- mokem a přídá se methylenová modř) • Imunofluorescence – ve sputu KULTIVACE • Kultivační média obsahující faktory X a V – vyrostou za 24 až 36 hodin • Na KA rostou kolem kolonií stalykoků • Pro druhové rozlišení se užívají papírové disky, které jsou napuštěny faktory X a V HAEMOPHILUS HAEMOLYTICUS • Na půdách s krvinkami vytváří kolem kolonií zónu hemolýzy • U dětí může způsobit infekce horního dýchacího traktu (anginy) HAEMOPHILUS SUIS • Stejné růstové požadavky jako H. influenzae HAEMOPHILUS PARAINFLUENZAE • Součástí flory horního dýchacího traktu • Může být původcem endokarditid HAEMOPHILUS APHROPHILUS • Vzácně je původcem endokarditid a pneumonie HAEMOPHILUS AEGYPTUS • Může způsobit endemické a epidemické konjunktivitidy (kochův a Weeksův bacil) HAEMOPHILUS DUCREYI • Původcem sexuálně přenosného onemocnění (ulcerativní procesy na genitáliích s bolestivým zduřením) • Měkký vřed (ulcus molle) – zvětšení inguinálních lymfatických uzlin ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 14 • Kultivace na půdách s vysokým obsahem krve (původce ve žloutkovém vaku kuřecích embryí) • Onemocnění nezanechává imunitu • Přenos se děje pohlavním stykem • Hemofily pronikají oděrkami i neporušenou kůží Rod ACTINOBACILLUS • Actinobacillus lignieresii, Actinobacillus equuli • Primárně patogenní pro zvířata • Krátké G- tyčinky až kokoidního tvaru • Netvoří indol, tvoří ureázu a oxidázy Actinobacillus lignieresii • Granulomatózní léze – v horním zažívacím traktu u hovězího dobytka • Hnisavá ložiska v kůži a plicích u ovcí • U člověka se izoluje z ran, které vzniknou po pokousání Actinobacillus equulu • Poranění na DK (arthritis) Actinobacillus suis • Na KA tvoří zónu hemolýzy • Kmeny izolovány z krve, horního dýchacího traktu, sputa, z ran vzniklých po pokousání oslem, zebrou a křečkem Actinobacillus actinomycetemcomitans • Izolován z aktinomykotických lézí, z krve pacientů s endokarditis, z abscesů, vzácně z pleurální tekutiny • Nosičství způsobuje supresi imunitních mechanizmů a umožňuje potenciálně patogenním mikroorganismům, aby se projevily jako patogeny KULTIVACE • KA nebo čokoládový agar • Actinobacilus roste ve formě jemných granulí, které jsou patrny v sedimentované krvi • Kolonie hladké, mírně klenuté a neprůsvitné • Po delší inkubaci tvoří hvězdicovité útvary, které zarůstají do agaru ROD CHROMOBACTERIUM • Krátké tyčinky se zaokrouhlenými konci, G- • Tvoří fialový pigment (violacein) • Chromobacterium lividum je psychrofilní bakterie (růst při 4 ̊C • Chromobacterium violaceum je mezofilní bakterie (růst při 37 ̊C) • Chromobacterium violaceum – v půdě a ve vodě, kultivuje se z kožních ran opic, metastázy se nacházejí v játrech,lidské infekce hlavně v tropech ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 15 ROD CALYMMATOBACTERIUM • Calymmatobacterium granulomatis • U člověka způsobuje granuloma inguinale (granuloma venereum) – granulomatózní proces, který se rozvíjí v genitální krajině • G- opouzdřené tyčky (Donovanova tělíska) • Nepohyblivé, pleomorfní, délka 1-2 μm, konce tyčinek jsou zaoblené Kultivace • Kolonie průsvitné, později šedé až hnědé Onemocnění • U muže – na glans penisa prepucium • U ženy – ulcerativní proces postihuje labia, klitoris, ústí vaginy, čípek • Extragenitální léze – okolo úst a nosu • Granuloma inguinale – považuje se za venerickou nemoc (výskyt mezi 20. až 40. rokem života) • C. granulomatis – střevní mikroorganismus,vyvolává onemocnění autoinokulací nebo při sexuálním styku • Granuloma inguinale je třeba odlišovat od lymfogranuloma venereum, jehož původcem je Chlamydia trachomatis Terapie • Tetracykliny (14 dnů až měsíc) • Ampicilin (až 3 měsíce) Streptobacillus moniliformis • Infekce u člověka po kousnutí krysou, myší nebo kočkou • Onemocnění po požití mléka • Příznaky onemocnění – tzv. Haverhillská horečka – 7-10 dní po infekci, prudký začátek nemoci se zimnicí, zvracením a prudkou bolestí hlavy, kožní erupce (připomínají zarděnky nebo spalničky), záněty kloubů s bolestivým otokem • Haverhillská horečka patří do skupiny horeček z krycího kousnutí • Sodoku – působí-li bakterie Spirillum minus, provázeno leukocytózou • V ČR se horečky z krysího kousnutí nevyskytují MORFOLOGIE • S. moniliformis – nesporulující G- tyčinka, dlouhá 1-5 μm, pleomorfní RŮSTOVÉ VLASTNOSTI A KULTIVACE • S. moniliformis roste v prostředí, které není striktně anaerobní, nabízí ↑ množství CO2 • Kulaté, lesklé kolonie mazlavé konzistence • Jsou zanořeny do agaru a připomínají sázená vejce = L-formy kolonií ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 65. ENTEROBAKTERIE 16 TERAPIE • Velké dávky penicilinu • Případně streptomycin v kombinaci s penicilinem (alespoň 7 dnů) LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA • Kultivuje se krev, kloubní tekutina, hnis nebo exsudát z ran a obsah abscesů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 66. 1 66. VIBRIA, AEROMONÁDY A PLESIOMONÁDY 1. Rod VIBRIO • hlavní znak: růst ve vodách a závislost na koncentraci solí ve vodě Morfologie • gramnegativní tyčinky • krátké, někdy rovné, většinou zakřivené • nesporulující • pohyblivé polárními bičíky Kultivace a biochemické vlastnosti • fakultativně anaerobní, mají fermentativní a respiratorní metabolismus • NaCl (1 – 3 %) stimuluje růst • tvoří oxidázu, katalázu • redukují nitráty • tvoří extracelulární enzymy (proteázy, amylázy, lipázy, fosfolipázy, chitinázy, DNA-zy) • některé mořské druhy tvoří luciferázu • rostou při 20 °C, lidské při 30 – 37 °C • optimum pH 6,5 – 9 (V. cholerae roste i při pH 10) • rostou na běžných kultivačních půdách Antigenní struktura • pro sérotypizaci je základní somatický O antigen, bičíkový antigen společný • u V. cholerae téměř 100 antigenních skupin – epidemickou choleru vyvolává skupina O1 a v poslední době i O139 • ostatní vibria neaglutinující (tj. neaglutinovatelné antisérem proti O1) = NAG vibria VIBRIO CHOLERAE • svým biotypem El Tor původcem cholery • zdroj infekce: pouze člověk • trvale usídleno ve vodním prostředí v endemických oblastech • nevýhodné podmínky → přežívá ve stavu, kdy nemůže být kultivačně prokázáno • příznivé okolnosti → vrací se do aktivní formy, možné prokázat kultivačně, namnožení → znovu vyvolá onemocnění ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 66. 2 Morfologie • G- nesporulující krátké zahnuté tyčky • pohyblivé polárními bičíky Kultivace • roste na běžných půdách • rychle se množí v peptonové vodě (vytváří povrchovou blanku) • tolerantní k vysokému pH (9,6) • cholera-red test prokazuje redukci nitrátů na nitrity a tvorbu indolu • 2 biotypy • biotyp Vibrio El Tor hemolyzuje na krevním agaru s beraní krví Antigenní struktura • podle O antigenu druh rozdělen do 6 skupin • 1. skupina – V. cholerae, V. El Tor • všechna vibria vyvolávající choleru patří do skupiny O1 – dělí se na 3 sérotypy (Ogawa, Inaba, Hikojima) • v poslední době bylo prokázáno, že choleru s epidemickým průběhem může vyvolat i O139 (podle klasického dělení tzv. NAG vibrio) Patogenita • V. cholerae neinvazivní, toxigenní • hlavní faktor patogenity: enterotoxin – choleragen – katalyzuje ADP ribosylaci (pozitivní regulátor adenylátcyklázy) • receptor pro choleragen: sialogangliosidy • důsledek: permanentní aktivace adenylátcyklázy a kumulace cAMP → Cl - a voda jsou transportovány do lumina tenkého střeva, vstřebávání Na + je zablokováno → ztrácí se izotonická tekutina, vznikají vodnaté průjmy • genetická informace pro choleragen je na chromozomu • na patogenitě se dále podílejí: o enzymy – mucináza (usnadňuje průnik bakterií hlenovou vrstvou) o toxické proteiny - ZOT toxin (zonula occludens toxin) – také způsobí průjem, od choleragenu se liší, protilátkami proti choleragenu nejsou neutralizovány Patogeneze lidského onemocnění • V. cholerae překonává kyselé pH žaludku • podání 10 6 vibrií + potrava + bikarbonát → vyvolá onemocnění • v tenkém střevě pronikají hlenem (mucinázy, proteolytické enzymy) a váží se na enterocyty • adherovaná vibria tvoří choleragen → vazba na receptor v buněčné membráně ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 66. 3 • neinvadují do hloubky • epidemické kmeny vždy produkují toxin • ztráty tekutin a iontů → dehydratace, acidóza → smrt Imunita • vázána na protilátky – antitoxické a antibakteriální • pro účinnou imunizaci se kombinuje očkování B-subjednotkou toxinu a formolem inaktivovanými vibriony (perorální podání) Terapie • perorální rehydratace • uvažuje se o náhradě glukózy škrobem Laboratorní diagnostika • ze stolice → mikroskopický průkaz G- zahnutých tyček • kultivace v alkalické peptonové vodě → mikroskopický průkaz vibrií rostoucích v blance • kultivační záchyt ze stolice – speciální selektivní půda se žlučí, thiosulfátcitrátem a sacharózou → žluté kolonie • potvrzení diagnózy – průkaz oxidázy, aglutinace s cholerovým antiO1 sérem VIBRIO CHOLERAE NON-O1 SÉROTYPU • dříve označované jako neaglutinovatelné (NAG) nebo necholerové • biochemicky nelze odlišit od V. cholerae - odlišení pouze sérologicky (sklíčková aglutinace se specifickými anti-O séry) • produkuje exotoxiny - hemolyziny, hemoragický faktor, enterotoxin podobný toxinu V. cholerae • v mořské i říční vodě (Dunaj) • kontaminace potravin a množení v nich • onemocnění se vyskytuje ojediněle – průjmy, systémová onemocnění • schopnost kolonizovat střevní sliznici není tak výrazná jako u V. cholerae VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS • halofilní vibrio • k růstu vyžaduje 3% NaCl • ve vodách na mořských pobřežích, v sedimentu, v planktonu, ne v otevřeném moři • vyvolává 2 typy onemocnění o průjmová (otravy z potravin) o extraintestinální (infekce ran) • produkuje termostabilní přímý hemolyzin (Kanagawa fenomén) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 66. 4 • onemocnění vzniká většinou po požití syrové stravy • vyskytuje se hlavně v Japonsku • kultivace – půda s 3 % NaCl VIBRIO VULNIFICUS • halofilní • podmíněně patogenní • při infekci ran u lidí se sníženou imunitou • invazivní schopnost, může vyvolat septikémii • může také vyvolat onemocnění GIT – gastroenteritidy, průjmy • odolnost proti fagocytóze i proti baktericidním účinkům séra • produkuje několik toxinů (cytotoxinů) • u nás není VIBRIO ALGINOLYTICUS • podmíněný patogen • extraintestinální infekce (v poraněních) VIBRIO (PHOTOBACTERIUM) DAMSELLA • v mořské vodě v tropech a subtropech • příčina těžkých až smrtelných infekcí v ranách • produkce výrazného exotoxinu – D fosfolipáza – štěpí fosfatidylcholin a sfingomyelin v membránách buněk 2. Rod AEROMONAS • po celém světě • gramnegativní fakultativně anaerobní tyčky • dělí se na 2 skupiny o 1. skupina: nepohyblivé aeromonády patogenní pro ryby – jediný druh: Aeromonas salmonicida (nerostou při teplotě nad 30°C → nemůžou být u člověka) o 2. skupina: pohyblivé aeromonády – roztříděny na podkladě fenotypových a genotypových znaků na 3 samostatné druhy: A. hydrophila (nejdůležitější patogen), A. sobria a A. caviae Morfologie • krátké až kokoidní G- tyčky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 66. 5 • někdy se řadí do krátkých řetízků Kultivace • nenáročné • na krevním agaru - velké mukózní kolonie obklopené zónou úplné hemolýzy Biochemické vlastnosti • od enterobakterií se liší produkcí oxidázy Výskyt • hlavně ve vodě, ale i v potravinách, půdě, odpadcích Patogenita • cytotoxický enterotoxin zkříženě reagující s cholerovým toxinem, cytotoxiny a povrchové adheziny a invaziny Onemocnění • mohou kolonizovat střevo teplokrevných i studenokrevných zvířat bez příznaků onemocnění • někt eré kmeny mohou vyvolat střevní onemocnění – průjem, chronický zánět tlustého střeva • u lidí se sníženou imunitou jako podmíněný patogen mohou vyvolat až septikémie Laboratorní diagnostika • běžné kultivační půdy • záchyt stolice obtížný → nutné selektivní půdy s antibiotiky (ampicilin) 3. Rod PLESIOMONAS • gramnegativní fakultativně anaerobní tyčky • jediný druh: Plesiomonas shigelloides • v tropech a subtropech v povrchových vodách a u vodních živočichů • podobné antigeny jako některé druhy shigel (vznikají zkřížené reakce) • prokázán enterotoxin • může vyvolat střevní infekce podobné dysenterii (krvavé průjmy) Laboratorní diagnostika • nutno použít selektivních půd pro enterobakterie ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 67. 1 67. Pseudomonas aeruginosa a jiné pseudomonády Rod Pseudomonas -striktně aerobní , nefermentující , nesporulující, rovné/mírně zahnuté G- tyčinky -pohyblivé ( pomocí polárních bičíků) -kultivačně nenáročné , rostou dobře na běžných médiích ( pro některé druhy char. produkce barevných pigmentů a páchnoucích těkavých metabolitů -výskyt: běžně v přírodě, ve vodách, v půdě, na rostlinách na lidské kůži, ve stolici, HCD, nemocniční zařízení(výlevky, na nábytku, v respirátorech) PSEUDOMONAS AERUGINOSA - patogen – původce nosokomiálních infekcí • Morfologie: G- tyčka • Vztah ke kyslíku: aerobní • Kultivace: běžné kultivační půdy • Faktory virulence: exogenní polysacharid (alginát) , fimbrie, neuramidáza, proteázy, cytotoxiny • Výskyt: odpadní vody, rostliny, půda, nemocniční prostředí, kolonizace sliznic dýchacího a močového ústrojí • inkubační doba: 24 – 72 hodin (u exogenních infekcí) • Onemocnění: infekty popálenin, sepse novorozenců, osteomyelitidy, infekty oka, stře vního traktu , močových cest • Diagnostika: kultivace ( identifikace podle pigmentů), biochemie, aglutinace se specif. séry • Terapie: kombinace 2 látek: piperacilin, cefalosporiny III. generace, aminoglykosidy, karbapenemy, monobaktamy, fluorochinolony • Očkování: polyvalentní vakcíny vyrobené ze somatických antigenů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 67. 2 Kultivace - snadná – běžné půdy - na KA vykazuje hemolýzu - na živném agaru – kovově lesklé kolonie - utilizuje při růstu řadu substrátů - roste i v médiích obsahujících jen acetát (zdroj C) a amonné soli (zdroj N) - roste od 24 – 42 °C - toleruje vysoké c. soli - odolává běžným dezinfekčním prostředkům a většině ATB - do kult.půd produkuje char. zbarvené pigmenty :  modrozelený – PYOCYANIN (spontánně oxiduje na α-oxyfenazin)  žlutý – -kultury – char. zápach (vůně ovoce / květy jasmínu) -některé kmeny- těkavý obal, připomínající pouzdro →podle jeho přítomnosti se vyskytují v různých fázích: R (rough – drsná) S ( smooth – hladká) M (mukózní) -podle somatických antigenů se rozlišuje 17 sérovarů (dalšími antigeny jsou bičíky a fimbrie – slouží i k ochraně před fagocytózou a jako adhesiny usnadňující kolonizaci ) faktory virulence • endotoxin (LPS) – méně toxický než LPS enterobakterií • alginát – extracelulární polysacharid, obaluje bakterie -u kmenů rostoucích v mukózní fází -izolace od okolí, chrání bakterie před vnějšími vlivy a fagocytózou • proteázy ( elastazy, alkalické fosfatázy, mucinázy)– extracelulární produkty - štěpí kolagen, fibrin, elastin, kasein - způsobují narušení stěn kapilár hostitele → hemoragie, nekrózy, narušení-inaktivace komplementu, zábrana opsonizace a fagocytózy • 2 typy hemolysinů ( fosfolipasa C , termostabilní glykolipid) – cytotoxická aktivita • exotoxin A - působí jako difterický toxin • exoenzym S – lokální a systémová toxicita • leukocidin • pyocyanin - omezuje pohyb řasinek sliznic DC a inhibuje mitochondriální enzymy -baktericidní účinek - mají schopnost snadno a rychle přijímat informace o rezistenci na ATB → šíření multirezistence (zejména nemocniční kmeny) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 67. 3 onemocnění - postihují kterýkoliv orgán - pro vznik manifestního onemocnění → nutní kompromitace hostitele jiným postižením (zdraví jedinci mohou být bez projevů) - zdroje infekce:  endogenní- z osídlení střeva nebo kůže  exogenní- - infekce tímto mikrobem při popáleninách nebo otevřených ránách- smrtelné - rizikové skupiny pacientů: o pacienti s poruchami imunity – po transplantaci o S těžkým základním onemocněním: o hemoblastózy, o tumory, o diabetes, o autoimunitní choroby, o cystická fibróza plic aj. o diabetici o pacienti po podání cytostatik, imunosupresiv, kortikoidů, širokospektrálních ATB (potlačují fyziol. flóru) - zdrojem nosokomiálních nákaz- kontaminované diagnostické a terapeutické pomůcky (katétry, kanyly, nebulizátory, endoskopy) - zavedení močových katetrů – riziko moč. infekcí - zavedení cévních katetrů – riziko bakteriémie → sepse a endotoxínový šok - u novorozencú – endokarditidy, meningitídy - spolu se stafylokoky a enterobakteriemi – nejčastějším agens často smrtelných nosokomiláních pneumonií (zdroj: kontaminované zařízení pro řízenou ventilaci) - pseudomonádové pneumonie- zvláště nebezpečné u pacientů s cystickou fibrózou (kmeny s proteasovou aktivitou) - proteolytické kmeny – oční infekce → slepota → ztráta oka terapie - složitá díky multirezistenci kmenů  Piperacilin,  Cefalosporiny III.,  Aminoglykosidy,  Karbapenemy, ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 67. 4  Monobaktamy  Fluorochinolony Jiné pseudomonády: • P. alcaligenes – původcem hnisavých infekcí , endokarditíd a očních infekcí • P. fluorescens , P. putida –vzácně se uplatňují jako původce endotoxinového šoku -ve vodě a infuzních roztocích • Stenotrophomonas maltophilia viď . ot. 68 • Burkholderia viď . ot. 68 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 68. 1 – Burkholderia spp., Stenotrophomonas spp., Acinetobacter spp. a jiné Rod Burkholderia: Burkholderia pseudomallei, B. cepacia patří k méně běžným druhům aerobních gramnegativních tyčinek -- > jako podméněné patogeny mohou ohrožovat zejména v nemocničním prostředí nemocné se sníženou obranou- jejich léčení je velice obtížné B. mallei : parazit lichokopytníků - je původcem vozhřivky (=maleus)- to je onemocnění koní, které se může jen výjimečně přenést na člověka ( k nákaze dochází inhalací, porušenou sliznicí nebo kůží). Onemocnění u člověka probíhá akutně, zpravidla s letálním koncem. V minulosti byly popsány smrtelné infekce patologů pitvajících tělo zemřelého na malleus vyšetřuje se hnis, krev a sputum - pro diagnozu se ve veterinární praxi užívá průkazu buněčné přecitlivělosti kožním testem s maleinem - G- bakterie, která roste pomaleji než ostatní pseudomonády (rod B. je svými vlastnostmi si velmi podobný s Pseudomonadami a s Stenotrophomonasami) - v Evropě se nyní nevyskytuje, vyskytuje se v Africe a Asii -bakterie je vysoce invazivní, adaptovaná na přirozeného hostitele- mezi lichokopytníky je přenos snadný B. pseudomallei: je vyvolavatelem těžkého onemocnění lidí a zvířat zvaného MELIOIDOZA (smrtnost se pohybuje kolem 10%, u neléčených 95%) - vyskytuje se v tropické oblasti (JV Asie, Filipiny, S Australie, J a S Amerika) - má široký okruh přirozených hostitelů- vedle člověka se může nakazýýpů-it kůň, vepř, ovce, koza, kočka, pes, opice -člověk se infikuje zanesením mikroba do drobných poranění, inhalací nebo požitím. Průběh může být akutní (septikémie=život ohrožující bakteriální infekce, která se šíří v těle krevním oběhem), subchronický (pneumonie) a chronický (lokalizovaný hnisavý proces). -lze izolovat z: -->sputum, krev, hnis, ojediněle stolice a moč Terapie: sulfonamidy, tetracyklin, chloramfenikol, kanamycin ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 68. 2 Stenotrophomonas: Rod Stenotrophomonas patří mezi tzv. gramnegativní nefermentující bakterie, do této skupiny patří rody vykazující podobné vlastnosti jako tento rod, jsou to rod Pseudomonas a rod Burkholderia – Pseudomonas, Stenotrophomonas, Burkholderia. Díky společným vlastnostem a znakům mohou být tyto rody dávány do vzájemné souvislosti, v medicínském významu jsou tyto rody důležité hlavně z hlediska nozokomiálních nákaz. -charakteristická zpomalená biochemická aktivita. -nebarví se v testu na oxidázu, jsou tedy oxidáza negativní. - nejrizikovější zástupce rodu Stenotrophomonas je považována bakterie Stenotrophomonas maltophilia. Je vysoce rezistentní k většině protipseudomonádových léků, jako jsou aminoglykosidy, ceftazidim či piperacilin. Naopak proti ní jsou účinné fluorochinolony a kotrimoxazol -kultivace: MacConkey agar -výskyt: půda, rostliny, voda -způsobuje : respirační infekce, pneumonie u ventilovaných osob a pacientů s cystickou fibrózou, infekce močových cest Rod Acinetobacter: -gramnegativních bakterií s ubikviterním výskytem častým též na kůži zdravých osob. - striktně aerobní krátké tyčky, někdy kokoidního tvaru a ve dvojicích; běžně se vyskytují v přírodě a u člověka jako komensály na kůži a sliznici dýchacího ústrojí. - mohou způsobit onemocnění při lokálním či celkovém oslabení např. při popáleninách, po transplantaci kostní dřeně, u osob na jednotkách intenzivní péče – vyvolávají např. pneumonie a sepse. - jsou přirozeně rezistentní na penicilin, ampicilin, cefalosporiny 1. a 2. generace, nitrofurantoin. - k lékařsky významným druhům patří A. bawmannii, A. calcoaceticus acinus – lalůček žlázy, např. slinivky břišní či slinných žláz, srov. alveolus lat. acinus zrno vína ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 68. 1 68. Gramnegativní nefermentující tyčinky - Burkholderia spp., Stenotrophomonas spp., Acinetobacter spp. a jiné = velká skupina rodů nesporulujících gramnegativních tyček neschopných fermentovat glukózu (fermentovat = kvasit) - striktně aerobní mikroorganismy, vyžadující pro svůj život kyslík - energie se jim dostává štěpením glukózy, tedy aerobní oxidací -tvar: štíhlé, mírně zahnuté tyčinky - starší bakterie mohou tvořit kokovité struktury, které se dále formují do dvojic či tvoří krátké řetízky - pro pohyb → bičík (výjimka: Burkholderia mallei) - nesourodá skupina mikrobů, běžně přítomné v půdě, vodě, na rostlinách - kultivačně nenáročné - dobře rostou na běžných půdách- krevní agar, Endova půda -kolonie na půdách nejsou většinou nijak typické (výjimky- Pseudomonas aeruginosa, Chryseobacterium meningosepticum) →identifikace podle biochemické aktivity -patogenita pro člověka - velmi nízká - oportunní patogeny- infekce prakticky vždy u oslabených osob (primární imunodeficity, pac. s hematologickou malignitou, transplantovaní, popálení), u těch pak můžou mít těžký průběh s fatálním koncem -zdroj infekce : místo kolonizované nefermentující tyčkou- tracheální kanyly, flexily, močové katetry... - původci nozokomiálních nákaz -klinicky nejvýznamnější jsou pro člověka rody: • BURKHOLDERIA • STENOTRPHOMONAS • ACINETOBACTER • PSEUDOMONAS BURKHOLDERIA: -pohyblivá G- tyčinka, oxidáza - pozitívní ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 68. 2 - čeleď Pseudomonadaceae - popsaná Walterem Burkholderem jako původce onemocnění cibule (cepa= cibule) -k patogenům patří z tohoto rodu: B. mallei, pseudomallei, cepacia  B. mallei - původce spec. onemocnění → malleus (vozhřivka)- v minulosti časté onem. koní - přenášelo se na lidí a v úzkem kontaktu s koňmi (kočí , veterináři..) - mezilidský přenos nemožný – kromě patologů pitvajících oběti této choroby - přenos : inhalační cesta, infekce drobných poranění - onemocnění probíhá akutne → smrtelné nebo chronicky - v současnosti importována z tropických oblastí  B. pseudomallei - původce spec. onemocnění → melioidóza - zdroj: kůň, osel, koza, ovce, kočka, pes - přenos: inhalačně, poraněním - průběh: akutně → septikémie chronicky → hnisavé onemocnění smrtnost neléčeného onemocnění – 100% - terapie: tetracyklin, chloramfenikol, kanamycin  B. cepacia (dříve Pseudomonas cepacia) - rostlinný patogen cibule a česneku - původce nozokomiálních infekcí - ohrožení pacienti s přímární dg. cystická fibróza - vyvoláva u nich chronické infekce plic a systémové infekce - u pacientů s cévními implantáty – původcem sepsí - u žen- původcem močových infekcí - vysoká rezistence vůči nemocničným dezinfekčním prostředkům - terapie: náročná , častá multirezistence ( piperacilin, tazobaktam, ceftazidim, karbapenemy, fluorochinolony) STENOTROPHOMONAS: - G-, aerobní , pohyblivá tyčinka - čeleď Pseudomonadaceae ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 68. 3 - pro tento rod je charakteristická zpomalená biochemická aktivita - nebarví se v testu na oxidázu - oxidáza negativní - původcem nozokomiálních infekcí - vysoká rezistence k meropenemu i k většině protipseudomonádových léků, jako jsou aminoglykosidy, ceftazidim či piperacilin - terapie: fluorochinolony, kotrimoxazol, rifampicin, doxycyklin - za nejrizikovější zástupce je považována bakterie :  Stenotrophomonas maltophilia - izolován z vody nebo mléka - původce pneumonie, septikémie, endokarditidy, meningitidy, infekcí ran a močového traktu , ranné infekce - onemocnění hlavně u oslabených jedinců : cystická fibróza, ventilované osoby, imunosupresivní pacienti → u nich i smrtelné ACINETOBACTER: - první kmen izolovaný z půdy v roce 1911- micrococcus calcoaceticus - několikrát znovuobjeven a přejmenován - v roce 1954 vytvořili brisou a prévot rod acinetobacter, do kterého spadaly gramnegativní nefermentující tyčky netvořící pigment a nepohyblivé - v rodu acinetobacter zůstaly oxidázanegativní diplokoky (tyčinky až koky) – mohou mít i dlouhá vlákna - vyskytují se jako komensální i parazitická flóra na mukózních površích tkání a zvířat - medicínsky významné hlavně: A. ureae, A. hominis – pouze u lidí , u nichž mohou vyvolat záněty dýchacích cest - Druhy: A. equuli, lignieresii, suis – významné patogeny hovězího dobytka, ovcí , koní prasat... ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 68. 4 - většina kmenů izolovaných z klinického materiálu patří do rodu a.baumannii - zástupci rodu acinetobacter bývají izolováni z materiálu od oslabených pacientů JINÉ NEFERMENTUJÍCÍ G- TYČINKY: PSEUDOMONAS: (viď. ot. 66) BORDETELLA: (viď. ot. 75) MORAXELLA(viď. ot. 78) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 69. 1 1. obecně rod Clostridium: - tento rod zahrnuje sporulující bakterie rostoucí za anaerobních podmínek - tvorba enzymů (peroxidasa, katalasa,..)- ty neutralizují kyslíkové a peroxidásové radikály, případně další škodlivé látky oxidující buněčné struktury  díky těmto enzymům jsou některé druhy schopny tolerovat v prostředí malá množství kyslíku (C. perfingens, C. histolyticum, C.tertium) Morfologie= tvar tyčinek, poměrně velké, většinou širších než 0,5μm - Jsou gram pozitivní, ale postupem času mohou pozitivitu ztrácet - Peritrichiálně (po celém povrchu) uložený bičík -->pohyblivost - Charakteristickou vlastností je tvorba endospore vyklenujících buňku Výskyt= bakterie se vyskytují obvykle jako saprofyté a účastní se hnilobných procesů - Značně odolné vůči vůči nepříznivým podmínkám zevního prostředí (teplota, záření, vyschnutí, různé chemické látky) - Spory bývají přítomné v půdě, vodě, prachu a mohou kontaminovat I potraviny Fyziologie= energii získávají fermentačními procesy (anaerobní glykolýza), bohatá enzymatická výbava umožňuje rozkládat proteiny a kvasit sacharidy - Na základě schopnosti metabolizovat různé substráty je můžeme dělit na druhy: stěpící pouze sacharidy, - rozkládající bílkoviny, - schopné využívat sacharidy I bílkoviny - schopné využívat puriny a pyrimidiny Některá clostridia se využívají v průmyslu jako producenti průmyslově důležitých substance. Dále jsou součástí normální mikroflory střeva různých živočichů Patogenita= jen pár druhů je schopno vyvolat onemocnění člověka či zvířat - Nejčastěji to jsou enterotoxikozy, neeurotoxikozy, sepse, infekce měkkých tkání 2. Neurotoxická Clostridia Cl.botulinum: jsou půdní, saprofytické bacily, heterogenní skupiny bakterií -společným znakem těchto bakterií je tvorba toxinu se shodným biologickým účinkem, ale různou antigenní strukturou – dle té se dělí na antigenní typpy A-G ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 69. 2 - tento neurotoxin je považován za vůbec nejsilnější známý bakteriální toxin!!! -> je příčinou botulismu neboli otravy klobásovým jedem- botulotoxin - produkce botulotoxinu je prokázána i u jiných druhů klostridií (C. butyricum- neurotoxin E, C.baratii-neurotoxin typu F) Morfologie= velká, rovná, grampozitivní, pohyblivá tyčinka Kultivace= na krevním agaru za anaerobních podmínek tvoří ploché, drsné kolonie s nepravidelnými okraji a s β hemolýzou - Na základě biochem.vlastností rozdělujeme C. botulinum do 4skupin ! 1.skupina= proteolytické mesofilní kmeny tvořící toxiny typu A, B, F (hojně rozšířené v půdě, na rostlinách a ve střevním traktu savců) 2.skupina= sacharolytické kmeny produkující toxiny typu B,E,F (nejčastěji se vyskytují ve vodách a u vodních zvířat) 3.skupina= kmeny produkující toxin typu C a D a Clostridium novyi typ A 4.skupina= proteolytické kmeny produkující botulotoxin typu G a Clostridium subterminale Epidemiologie= C.botulinum je komenzálem střevního ústrojí zvířat, včetně ryb. Kolonizace střeva dospělého člověka je méně obvyklá, u kojenců může vést k závažné intoxikaci - Kmeny C.botulinum produkující toxin typu A kontaminují především ovoce a zeleninu- těžiště jejich výskytu je na západě USA a v Číně - Kmeny produkující toxin typu B se vyskytují v masových výrobcích – střední Evropa - Toxin E- příčinou otrav rybím masem a potravinami z vodních živočichů U nás se botulismu vyskytuje zřídka, dva až tři případy ročně. Příčinou otravy je především nedostatečně sterilizované masové a zeleninové konzervy domácí výroby. Smrtelná dávka pro člověka je přibližně 6*10-8 g (na vyhubení lidstva by stačilo 39g botulotoxinu) Účinky toxinu= projeví se zejména na periferii, paralýza příčně pruhovaných svalů způsobená blokádou přenosu nervového vzruchu na neuromuskulární ploténce Od 80.let 20.století se botulotoxin využívá k terapeutickým účelům (např. k léčbě blepharospasmu a při chorobách u nichž dochází k vzestupu svalového tonu). Využívá se i v kosmetice pro vyhlazení vrásek ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 69. 3 - Inkubační doba je nejčastěji 12-36hod, klinické příznaky se mohou projet za pár hodin ale také i za 8dníí. Čím kratší je inkubační doba, tím závažnější je průběh onemocnění a horší prognóza - Na začátku bývají gastrointestinální příznaky (nevolnost, zvracení, bolest břicha). Postižení hlavových nervů se projevuje dvojitým viděním, mydriázou, ztížením polykání a poruchami artikulace. Jsou postiženy i vegetativní nervy-sucho v ústech, zácpa(zástava peristaltiky), zástava močení. Vědomí a citlivost zůstávají nezměněny. Léčba= včasná aplikace polyvalentního antitoxického séra obsahujícího antitoxiny A,B,E a také symptomatická terapie. U traumatického botulismu je potřeba provést chirurgickou revizi rány Clostridium tetani: Sporulující anaerobní tyčinka, produkuje neurotoxin, který způsobuje TETANUS -tetanus postihuje neuromuskulární systém a je charakterizován záchvaty tonických křečí Morfologie= rovné, relativné štíhlé, grampozitivní tyčinky, okrouhlé vysoce rezistentní spory jsou uloženy terminálně, takže bakterie se sporami připomínají v mikroskopu paličky na buben C.tetani se nachází jako saprofyt ve střevě savců, zejména koní. S výkaly se dostává do půdy, sporuluje a kde přežívá po léta i staletí. -člověk se infikuje sporami, které jsou zaneseny do rány -očkování redukovalo výskyt tetanu v ČR na minimum (2-3 případy ročně), ohroženi jsou zejména starší jedinci s minimální imunitou Toxin C. tetani je složen z tetanospasminu, tetanolyzinu a z enzymu reninového účinku. Z rány se toxin vstřebává do krve a lymfy, je resorbován nervovými zakončeními a nervovými svazky Příznaky= inkubační doba 3-30dnů, krátkou dobu mají většinou těžké formy - Dochází ke vzniku tonických křečí, často bolestivých, které se prodlužují a jejich frekvence vzrůstá. Nemocný zůstává při vědomí. - Postižení žvýkacích svalů zamezuje nemocnému otevřít ústa (trismus), spazmy svalů trupu - Postižení dýchacích svalů vede velice rychle ke smrti ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 69. 4 Terapie= podává se lidský antitetanický globulin, nespecifická léčba je založena na chirurgické revizi a ošetření rány, podpoře dýchání - Antibiotická léčba- penicilinem, pouze podpůrný charakter Prevence= povinné preventivní očkování dětí v prvních 2 letech ve třech dávkách, 4 dávka v 18měsíci života a v pátém roce života další dávka. Další přeočkování tetanickým anatoxinem ve 14letech a potom každých 5-10 let ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 70. 1 C. perfringens A (výjimečně B, C, dokonce i D), C. difficile, C. septicum. V Evropě bývají zřídka jako spoluvyvolavatelé onemocnění vypěstovány C. histolyticum, C. fallax ̈ Nejtěžší formou klostridiové infekce je klostridiová myonekróza= plynatá sněť • Proces této myonekrózy se odehrává primárně uvnitř živého svalu, kam se klostridie dostanou přímo při poranění (otevřené fraktury, bodné rány), nebo se tam dostanou tak, že první molekuly toxinu poškodí sval místní nekrózou , do které klostridie rychle proniknou . • Tak se proces šíří lokálně, ale u některých invazivních druhů C. perfringens a C. septicum celkově, proniknutím do krevních a lymfatických cév • Vzniká otok a mohutný exsudát, kterým nemocný ztrácí mnoho bílkovin i tekutiny. • Dochází k anemii, hemoglobinemii, k výraznému poklesu krevního tlaku, smrt nastává náhle Vzhled infektu se liší podle vyvolavatele: • C. perfringens: exsudát je řidký, nahnědlý, svaly jsou jakoby uvařené, roztrhané plynem (toho je hodněi mezi svaly a v podkoží- na pohmat třáská) • C. septicum: podobný obraz jako C.p., exsudát a nekrózy více hemoragické • C. novyi A: exsudát je narůžověly, tvrdý Smrtnost klostridiové myonekrózy je vysoká, dříve 50%, nyní díky antibiotické léčbě 25% Léčba klostridiové myonekrózy musí být včasná a velmi energická. Je chirurgická, antibiotická (vysoké dávky penicilinu G), je třeba pečovat o udržení krevního tlaku, o zvládnutí anemie Klostridiová celulitida: = plynatá flegmóna -při této formě onemocnění se proces šíří v podkoží a mezi svaly, které primárně nejsou napadeny. - vyvolavatelem je méně toxické C. perfringens A - onemocnní nemá tak prudký průběh jako myonekróza - při správné chirurgické a antibiotické léčbě je prognóza celulitidy dobrá Viscerální plynaté sněti: • Dochází k nim v orgánech, které jsou dočasně kolonizováno C. perfringens. Patří k nim: • Klostridiová myonekroza stěny žlučníku: = cholecystitis emphysematosa , C.p. se do žlučníku dostane ze střeva portálním oběhem ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 70. 2 • Myometritis emphysematosa: klostridiová myonekroza stěny dělohy je u nás vzácná, docházelo k ni při kriminálních potratech. Zdrojem C.p. je vagina • Nekrotizující enterokolitida kojenců: vzniká,když došlo k poruše peristaltiky a dilataci střeva po požití naráz značného množství kontaminovaného mléka sporami C.p. Laboratorní diagnostika myonekróz a celulitidy: na vyšetření se posílá exsudát a excize z ložiska, njlépe ze svalových nekróz • K materiálu nesmí být přístup vzduchu • Plynatá sněť má typický mikroskopický nález: v nátěru jsou vidět jen klostridiové tyčinky v hojném počtu, bez leukocytů Klostridiové infekce lokalizované ve střevě: • Enterotoxémie: u australských domorodců jako tzv. pig-bel, k onemocnění došlo po dlouhodobém hladovění, kdy je omezena produkce trypsinu, po požití vařeného masa kontaminovaného sporami C.p. -onemocnění je vyvoláno beta toxinem typu B,C • Otrava z potrvain vyvovalaná C.p. A: projevuje se náhlým vznikem mohutných průjmů spojených s křečovitými bolestmi břicha. Dochází k velké ztrátě vody a minerálů. Intoxikující může být vařené, dušené nebo rychle osmahlé masové produkty, které pomalu vychladly nebo byly uloženy při pokojové teplotě • Pseudomembranozní enterokolitida: onemocnění vzniklé z endogenního zdroje C. difficile, účinkem jeho toxinů, ve čtvrtině případů po podání antibiotik. Probíhá chronicky, benigně, ale někdy seslabením stěny může vést k megacolon nebo při proděravění střeva ke smrti. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 71. 1 1. C. perfringens: • 'н, nepohyblivé tyčinky, většinou silné (ϭmikrometr), krátké Ϯ-κmm nebo dlouhé přes ϭ0mm Eěkdy opouzdřené polysacharidovým pouzdrem Spory jsou oválné, subterminální, tyčinku vydouvají • C. p. štěpí řadu sacharidů s okyselením půdy až pod p, κ,5 a rychle hydrolyzuje želatinu. Produkuje řadu biologicky aktivních substancí, z nichž nejdůležitější jsou letální a nekrotizující toxiny. Toxická lecithináza (toxin alfa) C.p. A vyvolává u člověka myonekrszu, toxin beta produkovaný typem B,C a snad i toxin epsilon produkovaný typem  nekrotizující enterotoxikemii  Enterotoxikemie jsou hlavním onemocněním domácích hospodářských zvířat ále viz ot. ϳ0 2. C. difficile:  Vyskytuje se ve dvou formách: jako štíhlé, 'н, rovné tyčinky s cylindrickými sporami. ále se vyskytují jako robustní tyčinky, tvořící subterminální spory. Mají sklon k autolýze. Spory jsou málo termorezistentní  Patří mezi středně striktní klostridie, kolonie jsou okrouhlé, protože tyčinky jsou málo pohyblivé  C. difficile kvasí řadu sacharidů, z bílkovin hydrolizuje pouze želatinu nejdříve za κΘhod. :e vysoce citlivé na vankomycin  Produkuje Ϯproteinové toxiny, které se do prostředí dostávají po rozpadu buněk Toxin A je enterotoxinem, který vyvolává vodnaté, někdy mírně hemoragické průjmy Toxin B je nekrotizujícím cytotoxinem. Kba aglutinují erytrocyty králíků, ale nikoli jiným druhům. Toxin A se skládá z 1 jednotky hemaglutininu a z ϭ enterotoxické jednotky. Toxin B se skládá z ϭ jednotky hemaglutininu a ςkopiemi cytotoxické jednotky. Cytotoxické jednotky obou toxinu jsou identické, hemaglutininy jsou různé.  Výskyt C. difficile ve stolici je udáván v různých sestavách různě. U kojenců se shodují v tom, že je vysoký (kolem κ0%), u dospělých kolem 5%  Toxin se prokazuje ve střevním obsahu a v tekuté kultuře. &iltráty těchto obsahů se očkují na tkáňové kultury lidských embryonálních plicních fibroblastů jako ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 71. Ϯ nejcitlivějších, kde toxin vyvolává cytopatogenní efekt. Ten se dá neutralizovat antitoxinem C. difficile 1 72. Grampozitivní nesporulující anaeroby (Actinomyces spp., Propionibacterium spp., Lactobacillus spp., Peptostreptococcus spp.a jiné) GRAM + TYČKY: Rod Lactobacillus:= anaerobní gram+ tyčinky -některé druhy lactobacilů tvoří hlavní součást slizniční flóry vagíny žen ve fertilním věku. Tato směs bývá často nazývána Doderleinův laktobacil. Jde například o druh Lactobacillus acidophilus  tyto lactobacilly fermentují glykogen a další látky ve vagíně na kyselinu mléčnou (ta pak působí fyziologicky nízké ph vagíny, to je důležité pro ochranu sliznice před invazí jiných mikroorganismů.) - Kromě toho můžou lactobacily produkovat H2O2,rovněž inhibující jiné bakterie - Bylo zjištěno, že ženy, které trpí na zánětlivé výtoky H2O2 neprodukují nebo ho rpodukují málo Dostatečné množství lactobacilů ve vagíně závisí na dostatečné sekreci glykogenu a ta zase na dostatečné hladině estrogenu. Hormonální poruchy tedy znamenají zvýšené riziko vzniku bakteriální nebo mykotické kolpitidy. Lactobacily rovněž osidlují střevní sliznici kojenců a krátkodobě i vagínu novorozených děvčátek (vliv mateřských hormonů) Lactobacily jsou považovány za nepatogenní, ale některé druhy byly izolovány z krve pacientů trpících endokarditidou či sepsí Některé druhy(př. L. helveticus) jsou využívány v mléčném průmyslu(jogurty). ROD Propionibacterium gram+anaerobní tyčinky, rozeznáváme více druhů ( P. acnes, avidum, granulosum,) -mohou seuplatnit při smíšených endogenních anaerobních infekcích, vzácně i sepsích -propionibakteria byla kdysi řazena do korynebakterií Propionibacterium acnes je součástí běžné kožní flóry, spolupůsobí i při rozvoji Acne vulgaris (iuvenilis) Patogenita u akné: Propionibakteriemi produkovaná lipáza štěpí triacylglyceroly produkované v období puberty v nadměrném množství kožními žlázami ve folikulech. Štěpením vznikají mastné kyseliny dráždící kůži k charakteristickým zánětlivým projevům. Patogeneze akné je však jistě složitější a dosud ne plně odkrytá. 2 Léčba: Tetracyklin podávaný dlouhodobě v nízkých dávkách zastavuje syntézu bakteriální lipázu a tak výrazně zlepšuje klinický obraz onemocnění. Proti tomuto způsobu léčby akné jsou však námitky pro možnost indukce rezistence na tetracyklin jiných bakterií přítomných v organismu pacienta i pro možnost poškození pacienta neopatrných dlouhodobým užíváním tetracyklinu V současné době se při antibakteriální léčbě akné používá lokálně aplikovaný Clindamycin. Další možností léčby je autovakcína. Připravuje se usmrcením pomnoženého kmene Propionibacterium acnes získaného kultivací pacientova infekčního materiálu. Autovakcína se podává subkutánně ve stoupající koncentraci (20dávek). ROD Actinomyces: Gram + nesporulující anaeroby, vytváří dlouhá větvená vlákna, která se splétají v mycelium. - Nález actinomyces v hnisu a ve společenství s jinými bakteriemi je vždy vysoce podezřelý a znamená zpravidlu aktinomykozu Z heterogenní skupiny aktinomycet je svým vztahem ke kyslíku vymezena skupina mikroaerofilních aktinomycet. Tyto aktino mycety stejně jako aerobní druh Rothia dentocariosa utilizují glukozu za nepřítomnosti kyslíku a proto se jim někdy říká glukozu nefermentující aktinomycety. Vyvolávají symptomaticky totožné onemocnění-aktinomykozu. Základním původcem aktinomykozy u člověka je A. israeli. K dalším původcům tohoto onemocnění patří A. naeslundii, A.viscousu, A. mayeri Patogenita: není zcela jasná. A nejsou typem invazivního mikroorganismu ani neprodukují žádný exogenní faktor charakteru toxinu. Jejich patogenita pravděpodobně spočívá ve zvláštním složení buněčné stěny. BS umožňuje jednak přežití aktinomycet uvnitř fagocytujících buněk. Hlavní složkou BS je druhově specifický peptidoglykan (ten vyvolává buňkami zprostředkovanou přecitlivělost. Postihují všechny tkáně,typický je vznik abscesů ajizvení. Abscesy se mohou samovolně vyprazdňovat na povrch těla nebo do tělních dutin. Z píštělí vyteká hnis, který někdy obsahuje drůzy.  podle lokalizace se rozlišuje několik forem aktinomykosy: 1. cervikofaciální – začíná kdekoliv v ústní dutině a hltanu, především v dásni dolní čelisti, zevně je patrné zánětlivé zduření a vytváření píštělí, jimiž se navenek otvírají mnohotné abscesy 2. intrathorakální – nejčastěji infekce plic aspirací aktinomycet z ústní dutiny, případně per continuitatem nebo hematogenně z cervikofaciální či abdominální formy, aktinomykosa plic má charakter chronické abscedující pneumonie 3 3. abdominální – vzniká propagací z hrudníku nebo jde o primární střevní aktinomykosu nejspíše deglutičního původu, nejčastěji je postižen apendix, opět jde o hnisavý a fibroproduktivní proces se vznikem srůstů mezi sousedními orgány a s tvorbou píštělí 4. (zevních i vnitřních), thrombophlebitis mesenteriálních žil vede k portální pyemii – v játrech jsou pak mnohočetné abscesy 5. kožní – zřídka vzniká primárně (hluboký zánětlivý infiltrát, abscesy se provalují píštělemi a vznikají vředy, proces se šíří do hloubky a zachvacuje fascie, svaly a další tkáně), většinou vzniká provalením hlouběji uložených procesů Diagnostika  mikroskopické vyšetření nebo kultivace  častěji histologické vyšetření Terapie  podáváme penicilin 6–8 týdnů  alternativou jsou tetracyklin, chloramfenikol, makrolidy, klindamycin Prevence  ústní hygiena, pravidelná výměna zubního kartáčku a návštěvy stomatologa(27% Aktinomycet jsou přítomny v dutině ustní zdravých lidí, při nedodržování ústní hygieny stoupne jejich záchyt na 100% vyšetřovaných osob GRAM + KOKY ROD Peptostreptococcus -grampozitivní anaerobní koky, jsou součástí běžné slizniční a kožní flóry -rozeznáváme 12druhů (př. anaerobius, prevotii, vaginalis, - z infekčního materiálu je většinou zachycujeme při smíšených endogenních anaerobních infekcích, jen vzácně vyvolávají onemocnění samostatně -svéraznou jednotkou je anaerobní streptokoková myonekróza- klinicky připomíná klostridiovou myonekrozu, probíhá však pomaleji. Postižena je svalová tkáň, která je edematozní, objevuje se páchnoucí hnisavý výtok z rány. V tkáni se tvoří plyn. Ve skutečnosti se za tímto klinickým obrazem vždy skrývá i streptococcus pyogenesa staphylococcus aureus ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 73. 1 73. Gramnegativní anaerobní tyčinky a koky Bakterie ze skupiny G- anaerobů patří mezi obtížně kultivovatelné druhy, proto je složité identifikovat je jako původce onemocnění. Řadíme sem klinicky významné rodyBacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Mobiluncus a Veillonella. Gramnegativní anaerobní tyčinky Anaerobní G- tyčky tvoří běžnou flóru sliznic, často působí jako sekundární patogeny. Jedná se o obtížně kultivovatelné pleomorfní bakterie. Hlavním patogenním mechanismem je nespecifické poškození tkání produkovanými kyselinami. Bakteroidy a fusobakteria produkují enzymy, které usnadní jejich průnik do tkání a šíření. Tyto bakterie mohou způsobit infekce kdekoliv v lidském těle: ústní, pleuropulmonální, intraabdominální, periodontální, rovněž v malé pánvi a infekce ženského genitálu. Jsou infekčním agens i ve tkáních poškozených poraněním či chirurgickým výkonem. V místě postižení vznikají abscesy vyplněné páchnoucím hnisem. Pro terapii se využívajílinkomycin, chloramfenikol, klindamycin a metronidazol, často je nutné zvolit i chirurgický zákrok (incizi, drenáž). Bacteroides spp. Bakterie rodu Bacteroides jsou významnou součástí přirozené střevní flóry, některé druhy jsou potenciálně patogenní. Jejich membrána obsahuje sfingolipidy, ve stěně mají kyselinu diaminopimelovou. Bacteroides jsou gramnegativní pleomorfní tyčky se zaoblenými konci, obvykle jsou opouzdřené. Vyznačují se odolností vůči žlučovým kyselinám. Masivně kolonizují tlusté i tenké střevo, kde hrají roli v trávení složitých molekul, horní cesty dýchací, ve vagině patří ke komenzálním druhům B. fragilis, B. capillosus či B. uerolyticus. Jejich endotoxin má malou biologickou aktivitu. Patogenita Mezi nejvýznamnější patogeny patří B. fragilis s polysacharidovým pouzdrem jako faktorem virulence. Může způsobovat peritonitidu, infekce při chirurgickém zákroku v trávícím traktu a appendicitidu. Inhibuje fagocytózu a stejně jako ostatní druhy tohoto rodu je rezistentní vůči betalaktamům, aminoglykosidům, v nedávné době se objevily i druhy rezistentní k erytromycinu a tetracyklinu. K rodu Bacteroides dále patří např. B. ovatus, B. vulgatus a B.gracilis. Prevotella spp Bakterie rodu Prevotella jsou gramnegativní anaerobní fermentující tyčky příbuzné rodu Bacteroides. Jednotlivé druhy jsou například P. oris, P. buccae, P. dentalis a P. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 73. 2 melaninogenica. Onemocnění způsobená těmito bakteriemi zahrnují infekce rány, močového a dýchacího ústrojí (angina, sinusitida), rovněž mohou být infekčním agens při tvorbě abscesů v dutině ústní, například po lidském kousnutí. Díky produkci betalaktamázy jsou rezistentní k beta-laktamovým antibiotikům Fusobacterium spp. Rod Fusobacterium zahrnuje gramnegativní anaerobní tyčky, které jsou součástí přirozené bakteriální flóry horních cest dýchacích, zažívacího a pohlavního ústrojí. Mezi patogenní druhy patří F. necrophorum a F. nucleatum. Fusobakteria způsobují infekce chirurgických a traumatických ran, komplikují rány po kousnutí zvířetem, mohou být identifikovány ve směsných kulturách při pneumonii, hrudním empyému, in traabdominální infekci a abscesech. Vzácně mohou způsobitosteomyelitidu. F. nucleatum je součástí zubního plaku, invazivita je umožněna schopností přilnout na G- i G+ biofilm. Bakterie může způsobit i záněty periodontu. F. necrophorum je původce závažných infekcí dětí a dospívajících, těžkým stavem je nekrotizující tonsilitida provázená tvorbou pablán a abscesů. Mobiluncus spp. Bakterie z rodu Mobiluncus jsou gramlabilní anaerobní pohyblivé tyčky. Bývají izolovány u žen s bakteriální vaginózou, často společně s Gardenerella vaginalis a dalšími bakteriemi. Zároveň jsou nálezem i u žen bez klinických příznaků. K tomuto rodu řadíme M. curtisii a M. mulieris. Gramnegativní anaerobní koky Do skupiny G- anaerobních koků řadíme Acidaminococcus spp., Megasphaera spp., které jsou součástí přirozené bakteriální flóry člověka. Klinicky významné jsou bakterie rodu Veillonella. Veillonella spp. Rod Veillonella se řadí mezi gramnegativní anaerobní koky, které většinou tvoří shluky nebo dvojice. Pod UV světlem jsou červeně fluoreskující. Patří mezi přirozenou flóru dutiny ústní, nosohltanu, zažívacího traktu a ženského genitálu. Mohou způsobovat smíšené infekce, výjimečně byly identifikovány jako původci meningitidy, osteomyelitidy a infekcí periodontu. K tomuto rodu řadíme V. parvula, V. montpellierensis nebo V. alcalescens. V. parvula může být původce endokarditidy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 74. 1 74.Legionella spp. G-tyčka, nejčastěji Legionella pneumophila, má více sérotypů, přirozené prostředí je pro ni voda a vlhká prosředí (močály a zatuchliny), vyžaduje vlhko. Legionelóza neboli legionářská nemoc je akutní horečnaté onemocnění vyvolané gramnegativními bakteriemi čeledi Legionellaceae, nejčastěji bakterií Legionella pneumophilla, které postihuje především dýchací cesty. Nejzávažnějším a zároveň nejčastějším projevem je pneumonie („legionářská nemoc“). Dalšími projevy infekce může být lehké chřipkové onemocnění s bolestmi hlavy a svalů bez postižení plic („pontiacká horečka“). Legionely se běžně vyskytují ve vodě a v půdě. Přenáší se klimatizací, vzduchotechnikou, nebulizátory, vodovodními sítěmi, ale i vodotrysky apod. K nákaze dochází především inhalací kontaminovaného aerosolu. Přenos z člověka na člověka nebyl prokázán. Toto onemocnění bylo poprvé popsáno u členů Americké legie (odtud název) ve Filadelfii v roce 1976. Retrospektivní výzkumy později zjistily případy legionářské nemoci již v roce 1943. Bakterie Legionella se zkoumá již od roku 1976, kdy v USA ve Filadelfii došlo k velké hromadné nákaze právě bakterií Legionella. Stalo se tak vinou nečištěné klimatizace. Pod pojmem Legionella je myšleno 40 typů různých bakterií. Přibližně 20 z těchto bakterií je velmi nebezpečných. K nákaze touto bakterií dochází téměř výhradně vdechnutím do plic, člověka nebo velmi zřídka požitím vysoce kontaminované vody. Za onemocnění je tedy zodpovědná bakterie, která žije ve vodním prostředí. Největší riziko nákazy vdechnutím hrozí v uzavřených sprchových koutech, koupelnách, bazénech, uměle zavlažovaných sklenících, v blízkosti průmyslových chladicích věží a podobně. Legionella, jako každá bakterie, potřebuje určité podmínky. Zásadní je teplota vody. Ideální rozmezí teplot pro legionellu je 20-45°C. Při vyšších teplotách než cca 72°C legionella nep řežívá. Pokud je teplota vody nižší než 20°C, bakterie se prakticky nerozmnožuje, ale může se ponořit do „spánku“ ve kterém přetrvá tak dlouho, než je teplota voda opět vyšší. Rozmnožovací perioda bakterie je 4 hodiny. Za čtyři hodiny se rozdělí na dvě nové bakterie. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 74. 2 Jako u mnoha chorob, tak i u legionelly je efektivní obranou prevence, která spočívá v udržování dobrého fyzického stavu, tedy silného imunitního sytému. Klinický obraz:  Může připomínat pneumokokovou pneumonii s myalgiemi, bolestmi hlavy, horečkou a suchým kašlem.  Progreduje, často příznaky z jiných systémů – průjem, bolesti břicha, zmatenost, ataxie, často renální insuficience –proteinurie a hematurie. Vzácně může probíhat i bez zánětu plic, častěji u kuřáků, alkoholiků. Diagnoza: Průkaz antigenu není z plic ale z moči!!!  V anamnéze – pobyt v klimatizovaných zařízeních (hotely, restaurace) v zahraničí.  Rtg – zpočátku jednostranný skvrnitý segmentový nebo lobární infiltrát s progresí – oboustranně, často pleurální výpotek či absces, mírná leukocytóza, zvýšené jaterní enzymy.  Průkaz antigenu Legionella pneumophila v moči. Kultivace materiálu z bronchoalveolární laváže či tracheálního aspirátu na BCYE agaru nebo PCR. Terapie:  Pontiacká horečka – pouze symptomatická léčba.  Legionářská nemoc – ATB terapie; nejčastěji parenterálně makrolidy (clarithromycin, azithromycin) nebo fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 75. 1 75. Actinobacillus,Eikenella, Kingella Actinobacillus spp. jsou bakterie patřící do čeledi Pasteurlleaceae (tato zahrnuje dále např. rody Haemophilus a Pasteurella). Jedná se o gramnegativní, fakultativně anaerobní nepohyblivé a nesporulující tyčinky pleomorfního tvaru, někdy označované jako tzv. paličkovité, jež jsou často chráněny pouzdrem. Mohou se vyskytovat jako tyčinky až koky, v médiích s vyšším obsahem glukosy či maltosy tvoří vlákna. Actinobacillus je kultivačně náročná bakterie, očkujeme ji na čokoládový či krevní agar s v atmosféře s 5 % CO 2 . Na pevných médiích vytváří hvězdicovité kolonie, které vrůstají do agaru, v bujónech pozorujeme růst v drobných granulech. Actinobacillus spp. nalézáme jako komensální i parazitickou flóru mukózních povrchů tkání u lidí i zvířat. Klinicky významné jsou Actinobacillus ureae a Actinobacillus hominis, které nalézáme pouze u člověka, mohou být etiologickým původcem zánětů dýchacích cest. Další druhy jako Actinobacillus equuli, Actinobacillus lingieresii či Actinobacillus suis jsou zvířecí patogeny, které mohou být na člověka přeneseny pokousáním, pak vyvolávají hnisavé infekce těchto ran. Dříve byl do tohoto rodu řazen i Actinobacillus actinomycetemcomitans, dnes je však řazen mezi hemofily (Haemophilus actinomycetemcomitans). K léčbě je možné použít většinu betalaktamových antibiotik kromě penicilinu, dále aminoglykosidy či fluorochinolony. Eikenella: Jediným známým zástupcem tohoto rodu je Eikenella corrodens, jež byla objevena v roce 1958 M. Eikenem. Jedná se o gramnegativní fakultativně anaerobní tyčku. U člověka může být izolována jako komenzál z ústní dutiny, gastrointestinálního systému či ženského urogenitálního systému. Eikenella je řazena do skupiny HACEK (některé druhy rodu Haemophilus, dále Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella a Kingella), a to na základě podobnosti v kultivačních nárocích. Pro růst za aerobních podmínek vyžaduje tato bakterie přítomnost heminu (faktor X) v kultivační půdě, lépe roste v atmosféře obohacené o oxid uhličitý. Na pevných kultivačních půdách pozorujeme růst šedavých malých kolonií dvojího typu, a to kolonie korodující, které vrůstají do agaru, a kolonie nekorodující. V jedné kultuře můžeme současně pozorovat oba ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 75. 2 typy. Růst může být provázen zápachem po chlóru. Eikenella je oxidáza-pozitivní, kataláza- negativní, redukuje nitrát. Eikenella corrodens byla izolována z periapikálních a periodontálních abscesů či z gingivitid. Dále tato bakterie hraje roli v etiologii mozkových abscesů, otitid, sinusitid, aspiračních pneumonií a plicních abscesů, může být infekčním agens endokarditidy, kožní infekce, prostatitidy či sepse. Jako patogen se dále uplatňuje ve směsných infekcích, a to například u pacientů s karcinomy v oblasti hlavy a krku, často je pozorován v ráně kousnutím (vulnus morsum). Rovněž je etiologickým agensem u tzv. needle-licker's osteomyelitidy, což je osteomyelitida u pacientů s IDM či intravenózních narkomanů, kteří olizují jehly před jejich použitím. Eikenella je rezistentní k linkosamidům, metronidazolu, amynoglykosidům a vankomycinu, k terapii jsou vhodné cefoxitin a cefuroxin, je citlivá k penicilinu, tetracyklinu a cefalosporinům. Kingella: Rod Kingella je vzdáleně příbuzný čeledi Neisseriaceae. Řadíme do něj tři druhy:  Kingella kingae,  Kingella denitrificans a  Kingella oralis. Charakteristika  nepohyblivé, gramnegativní;  aerofilní, nefermentující;  pleomorfní (kokobacily až vláknité formy);  růstově náročné, vyžadují kultivační média s přídavkem některých esenciálních faktorů;  na obohacených půdách (krevní agar, čokoládový agar) napodobují růst N. gonorrhoeae, ale vykazují negativní katalázovou reakci;  součást běžné flóry urogenitálního systému a dýchacích cest. Kingella kingae Bakterie byla identifikována jako infekční agens především u malých dětí. Může být příčinou osteomyelitidy, bakteriémie, endokarditidy, méně často způsobuje zánět horních ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 75. 3 cest dýchacích a meningitidu. Bakterie je součástí komenzální flóry faryngu, odkud se může šířit do okolí. K tomu dochází především v dětských kolektivech, mateřských školách atp. Průběh nemoci je mírný, komplikace byly zaznamenány pouze u endokarditidy. Hrozí riziko vzniku embolizace, chlopenní insuficience, městnavého srdečního selhání, kardiogenního šoku, infarktu plic, cerebrovaskulární příhody, v závažných případech končí infekce smrtí. Komplikovaný průběh byl popsán většinou při pozdní identifikaci etiologického agens. Kingella denitrificans, Kingella oralis Další druhy vyvolávají výjimečně endokarditidy a oční infekce. Kingella oralis patří k minoritním bakteriím v zubním plaku. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 76. 1 76. Haemophilus spp., Bordetella spp. Haemophilus o rod Haemophilus – skupina drobných G - tyčinek – nepohyblivé, netvoří spory o někdy jsou vláknité a neobyčejně pleomorfní o izolace na obohacených kultivačních půdách, které obvykle obsahují krev nebo její deriváty o H. influenzae – častá příčina bakteriálních meningitid u dětí o H. ducreyi – původce pohlavního onemocnění – ulcerativní proces na genitáliích (ulcus molle) o nároky na růstové faktory X a V o faktor X – hemin; faktor V – NAD nebo nikotinamidadenintrinukleotid o relativně často se vyskytují na sliznici nosohltanu u zdravých lidí o dlouhodobě přetrvávají v lymfoidní tkáni o H. parainfluenzae je zastoupen ve flóře na povrchu zubů − Haemophilus influenzae o morfologie  krátké kokoidní tyčky  někdy se řadí v řetízky  mohou být i dlouhé vláknité formy s velkými sférickými tělísky  mladé kultury – kokobacilární formy o růstové a biochemické vlastnosti  na pevných půdách vyrůstají opouzdřené virulentní kmeny v malých koloniích  KA – roste pouze v sousedství stafylokoků nebo mikrokoků (satelitismus)  z kolonie stafylokoků difunduje do půdy NAD, který je pro růst nezbytný o antigenní vlastnosti a toxicita  podle polysacharidů pouzdra se dělí do 6 antigenních typů (a – f)  H. influenzae – typ b – polyribofosfát  tělové antigeny – lipopolysacharid, bílkoviny vnější membrány  tekuté prostředí, v němž se hemofily množí, obsahuje látku, která poškozuje řasinky a epitelové buňky sliznice horních dýchacích cest o patogeneze onemocnění  virulence kmene je podmíněna tvorbou pouzdra  prudké infekce – vyvolány typem b – jeho polysacharid je velmi málo účinný při aktivaci komplementu alternativní cestou  neopouzdřené hemofily – součást běžné flóry horních cest dýchacích  kmeny typu b uvolňují proteázu, která štěpí IgA  opouzdřené kmeny vyvolávají hnisavé sinusitidy, laryngotracheitidy, konjunktivitidy a otitidy  vážná onemocnění: hemofilová epiglotitis, obstrukční laryngitis ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 76. 2  hemofilové pneumonie – u dětí i dospělých jako komplikace virových onemocnění  nejzávažnější onemocnění v dětském věku: meningitis  vzácnější onemocnění: hemofilové endokarditidy, artritidy a infekce močového traktu o imunita  u 3letých a starších dětí a dospělých jsou v séru přítomny protilátky, které v součinnosti s komplementem hemofily zabíjí  protilátkové molekuly zesilují adherenční fázi fagocytózy  časné a časté podávání ATB v dětství potlačí tvorbu protilátek a zesílí vnímavost k hemofilovým infekcím o léčba onemocnění  hemofily typu b – citlivé na ampicilin  přibývá rezistentních kmenů (tvorba betalaktamázy) → léčba chloramfenikolem, kombinací streptomycinu se sulfonamidy − Haemophilus haemolyticus o vytváří na půdách s krvinkami kolem kolonií zónu hemolýzy o u dětí může způsobit infekce horního dýchacího traktu (angíny) − Haemophilus suis − Haemophilus parainfluenzae o součást flóry horního dýchacího traktu − Haemophilus aphrophilus − Haemophilus haemoglobinophilus o lze ho izolovat u psů o po kousnutí člověka může vzniknout lokální hnisavý proces − Haemophilus aegyptus o endemické nebo epidemické hnisavé konjunktivitidy (Kochův a Weeksův bacil) − Haemophilus ducreyi o ulcerativní proces na genitáliích s bolestivým zduřením o ulcus molle (měkký vřed) – provázen zvětšením lokálních lymfatických uzlin o onemocnění nezanechá imunitu o přenos pohlavním stykem o pronikají oděrkami nebo i neporušenou kůží BORDETELLA: jemné, ovoidní G - kokobacily − připomínají hemofily − jedinečná schopnost osidlovat řasinky epitelu v dýchacích cestách ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 76. 3 − Bordetella pertussis o původce černého kašle o krátká ovoidní nepohyblivá tyčinka o kultivace  roste na obohacených půdách: Bordetova-Gengouova půda – agar s defibrinovanou beraní krví, bramborovou infuzí a glycerolem  kolonie – drobné, průsvitné, perleťově lesklé  úzká zóna hemolýzy o pertussový toxin  v makroorganismu vyvolává řadu jedinečných patofyziologických a imunologických odpovědí  B. pertussis osidluje výhradně řasinky respiračního epitelu, ale systémové projevy onemocnění jsou patrny ve vzdálených tkáních v době, kdy mikroorganismy již nejsou přítomny  toxin se skládá z A (aktivní enzym) a B (vazebných) podjednotek  A podjednotka – ADP-ribosyltransferáza  B podjednotka – 3 různé polypeptidy, váže se na specifické karbohydráty na buněčných površích a na sérových glykoproteinech  A podjednotka přenáší ADP-ribosylovou část NAD na regulační protein vázaný na membránu, který za normálních poměrů inhibuje adenylátcyklázu  výsledná inaktivace stimuluje adenylátcyklázu  toxin způsobuje hypoglykémii, zesiluje citlivost na histamin a zesiluje kapilární permeabilitu – může přispět k rozvoji šoku  u experimentálních zvířat redukuje migrační a fagocytární aktivitu makrofágů a ovlivňuje odpověď neutrofilů a makrofágů na chemotaktické peptidy  podněcuje uvolňování B- a T-buněk z kostní dřeně, sleziny a lymfatických uzlin → lymfocytóza o další toxiny  tvoří a uvolňuje vlastní adenylátcyklázu – vstupuje do buněk, snižuje fagocytární aktivitu makrofágů a napomáhá prvním stupňům rozvoje infekce  letální toxin – po intradermálním vpichu způsobuje lokální nekrózu  tracheální cytotoxin – toxický pro řasinkový respirační epitel  endotoxin – složka buněčné stěny o regulace virulence  ve dvou rovinách: reverzibilní fenotypické změny – podmíněny změnami v prostředí; fázové variace – genetický posun  mohou působit prostřednictvím regulačního lokusu jehož produkty koordinují soubor faktorů virulence o patogeneze  adherují na povrch epitelových buněk v trachee a bronších  rychle se množí a blokují funkci řasinek  do krve nepronikají ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 76. 4  rozpadlé mikroorganismy uvolňují toxin, který dráždí sliznice, vyvolává katarální příznaky a navozuje lymfocytózu  nekrotické okrsky epitelu jsou infiltrovány polymorfonukleárními leukocyty – vzniká peribronchiální zánět a intersticiální pneumonie o imunita  po prodělaném dávivém kašli vznikne imunita  protilátky proti toxinu přetrvají do dospělosti  protilátky proti hemaglutininu postupně mizí  imunita navozená vakcínou klesá  v respiračních sekretech lze prokázat protilátky (IgA) bránící adhezi  sérové protilátky mají spolu s komplementem baktericidní účinek o onemocnění dětí  přenáší se kapénkovou cestou  lokalizované onemocnění dýchacích cest  paroxysmální kašel, neurologické projevy, leukocytóza  katarální stádium – začíná necharakteristický kašel, rozvoj lze ovlivnit antimikrobiální léčbou  paroxysmální stádium – sériové záchvaty kašle s dušností a cyanózou, dráždění ke kašli je způsobeno změněnou enzymatickou, hormonální a farmakologickou odpovědí organismu  stádium rekonvalescence – záchvaty kašle mizí o terapie  katarální stádium – hyperimunní Ig  podávání ATB zastaví rozvoj bakteriální fáze nemoci, redukuje akutní toxicitu a brání vzniku plicních komplikací způsobených druhotnou infekcí  chloramfenikol, erytromycin, ampicilin − Bordetella parapertussis o vyvolává u dětí onemocnění, které se podobá dávivému kašli o rozdíl je v délce trvání kašle: 31 ± 18 dnů u B. pertussis; 23 ± 11 dnů u B. parapertussis o růstově méně náročná o beta-hemolýza, hnědavý pigment − Bordetella bronchiseptica o drobná G - tyčinka o osidluje dýchací trakt psů o u vepřů vyvolává chronickou atrofickou rhinitis 77. Neisseria meningitidis („meningokok“) Rod Neisseria: - aerobní gramnegativní diplokoky, ryze parazitické - nevyskytují se volně v přírodě - parazitují na sliznici respiračního a genitálního traktu lidí - 2 patogenní druhy: Neisseria gonorrhoeae → původce kapavky Neisseria meningitidis →původce epidemické hnisavé meningitidy - ostatní druhy- nepatogenní – osídlují dutinu ůstní a horní dýchací cesty (,DC) • Neisseria meningitidis (ͣmeningokok͞) - objevena roku 18ϳε německým lekárem Albertem Neisserem - kmen: Proteobacteria - třída: β Proteobacteria - řád: Neisseriales - čeleď: Neisseriaceae - rod: Neisseria Přehled: Morfologie: G-diplokok (protáhlé koky, jeden kok přivrácen k druhému spološtelou stranou- jako kávové zrno), nesporulující, patogenní Vztah ke kyslíku: Aerobní, mikroaerofilní Kultivace: čokoládový agar, Thayer-Martin agar Antigeny: W (proteiny), M (polysacharidy) J Faktory virulence: IgA proteasa, adhezivní povrchové fimbrie, >OS (adheze, endotoxin), opacity faktor, porin Zdroj: nemocný, asymptomatický nosič Přenos: nechráněný pohlavní styk, perinatálne Onemocnění: gonorhoea (kapavka), novorozenecká keratokonjunktivitida Diagnostika: nátěr na sklíčko, výtěr vatovým tampónem a kultivace na obohacených půdách, MOP IV, průkaz DNA (PCR), protilátky v séru, moči a sekretech Terapie: penicilin, ampicilin, cefuroxim, spektinomycin, doxycyklin - v přírodě se volně nevyskytuje - jediným zdrojem infekce člověk - gonokoky- veľmi citlivé k zevnímu prostředí (změny teplot, vlhkost, dezinfekční prostředky..) →proto k přenosu dochází výhradně intimním kontaktem - bakterie se díky fimbriím pevně vážou na epitel ( neodstraní se ani proudem moči) - infekce se šíří směrem do dělohy - napadají též sliznice rekta a faryngu - během menstruace usnadněn postup infekce do Falopových tub - pro jejich vysokou citlivost na prostředí se nerozmnožují v moči a infekce se nešíří do moč. měchýře a ledvin - ovlivněné hormony: • estrogeny: podporují růst • testosteron a progesteron: inhibují růst Laboratorní diagnostika - Odebraný materiál je potřeba okamžitě zpracovat͊ - Pokud to není možné, musí se použít transportní medium (vyšší tenze CO 2 , proteiny, dostatečná vlhkost) pro udržení životaschopnosti gonokoků (velmi citlivé bakterie)  Materiál: hnisavý výtok.  Identifikace:  Mikroskopie: - G- diplokoky -asto je lze nalézt v neutrofilech, které je fagocytovaly  Kultivace: - selektivní média – obohacené agary (přídavek škrobu, antibiotik a hovězího séra) - očkujeme na předehřátý agar (citlivost k nízké teplotě). - optimální růst je zajištěn přidáním zahřáté krve (tzv. čokoládový agar) nebo ascitické tekutiny do živného agaru a kultivací při 3ρ–3ϳ ΣC ve vlhké atmosféře obsahující ρ–1Ϭй CO 2 . - v praxi se většinou čokoládový agar obohacuje antibiotiky aantimykotiky – vzniká tak agar Thayer-Martin obsahující vankomycin, kolistin a nystatin, nebo New York City medium - růst je pomalý, ale na dobrém médiu rostou za 8–2κh v šedých, lesklých, lehce vypouklých koloniích - Podle vzhledu kolonií, antiaglutinability, virulence a schopnosti vyvolat u lidí uretritidu lze rozdělit gonokoky do κ typů (T1–Tκ). Nejvíce virulentní kmeny byly shledány T1 a T2 mající četné fimbrie, kmeny T3 a Tκ jsou avirulentní.  Testy: pozitivní katalázový test, pozitivní oxidázový test, štěpí glukózu, nezkvašuje maltózu (na rozdíl od meningokoka)  Serologické metody: E>ISA (přímý průkaz antigenu), nepřímá diagnostika u chronických forem onemocnění Faktory virulence - působky bakterií, které poškozují hostitele popř. vyvolávají danou nemoc - Neisseria gonnorhoeae disponuje následujícími prostředky:  piliny – umožňují velmi pevnou vazbu fimbrií (pilli) na epitel sliznic a odolnost vůči fagocytóze  porin – povrchový protein vnější membrány propouštějící hydrofilní látky, jeho struktura souvisí s citlivostí na antibiotika  LOS (lipooligosacharid) – sacharidová část se podílí na adhezi, lipidová část působí jako endotoxin; LOS také brání lýze zprostředkované komplementem;  Opa protein – zodpovědný za endocytózu vedoucí k likvidaci hostitelské buňky;  IgA1-proteasa, β-laktamáza;  Transferin, laktoferin a hemoglobin – vazebné proteiny;  schopnost genové konverze – gonokoky jsou schopny přeskupením měnit antigenní složky fimbrií, vzniká tak nový sérotyp a hostitel tudíž musí vytvořit nový typ protilátek Onemocnění - akutní, zánětlivé onemocnění urogenitálního traktu zvané kapavka - projev → výtok bělavé tekutiny z močové trubice - matky, trpící kapavkou, mohou při porodu přenést gonokoky na novorozence→ těžká konjuktivitida, tzv. blenorrhoea neonatorum - u žen probíhá onemocnění skrytěji než u mužů, a proto jsou často přenašečkami  Terapie: K léčbě kapavky lze použít penicilinová ATB, ampicilin, cefurixim, spektinomycin a doxycyklin o U mužů dokonce stačí jednorázová megadávka o U žen je léčba dlouhodobější, asi 2 týdny  Prevence: Zatím neexistuje očkovací látka. Nejdůležitější je ochrana při sexuálním styku kondomy. Při nebezpečí rozvoje blenorrhoey u novorozenců se promývá spojivkový vak Ophtalmo-Septonexem. Klinický projev u mužů:  Uretritida;  výtok z uretry (první serózní, pak hnisavý), pálení a řezání při močení, edém a zarudnutí ústí;  komplikace – parauretrální zánět, zánět >ittreových žlaz, Coǁperových žlaz;  zánět může přejít do chronicity, posunout se do zadní části uretry (nucení na močení, bolestivé erekce);  ascendentně se může šířit dále – prostatitida;  bolest při močení a defekaci, bolestivé erekce, poluce;  epididymitida (nejčastější komplikace);  nadvarle je zduřelé, bolestivé, tuhé, skrotum zarudlé;  bolesti vyzařují podél kremasterů Klinický projev u žen:  Uretritida;  edém a zarudnutí ústí uretry, hnisavý výtok, pálení při močení;  příznaky nebývají akutní, v ρϬ й nebývá poznána a přechází do chronicity (ascendentní šíření);  cervicitida;  zduření ústí děložního hrdla, zánětlivé eroze na čípku, výtok z cervixu (ne z vaginy);  komplikace: peritonitida, endocervicitida, endosalpingitida, endometritida, zánětlivé onemocnění malé pánve, popř. může vyústit v perihepatální absces (Fitz-,ughův-Curtisův syndrom) nebo v infertilitu;  diseminovaná gonokoková infekce;  asi u 1 й nakažených;  jde o hematogenní rozsev gonokoků do kůže, šlach, kloubů;  provází ji horečka, zimnice, artritida zejména velkých kloubů, hemoragické pustule na akrálních částech. Klinický projev u novorozenců:  Neisseria gonorrhoeae napadá spojivkový vak;  gonnorhoická konjunktivitida – hnisavý výtok, periorbitální edém vedoucí až k perforaci rohovky a slepotě;  prevence – vkapávání antibakteriálního prostředku (septonex, AgNO 3 ) do spojivkového vaku každého novorozence. 78. Neisseria meningitidis Rod Neisseria: - aerobní gramnegativní diplokoky, ryze parazitické - nevyskytují se volně v přírodě - parazitují na sliznici respiračního a genitálního traktu lidí - 2 patogenní druhy: Neisseria gonorrhoeae → původce kapavky Neisseria meningitidis →původce epidemické hnisavé meningitidy - ostatní druhy- nepatogenní – osídlují dutinu ůstní a horní dýchací cesty (HDC) • Neisseria meningitidis („meningokok“) - z rodu bakterií Neisseria - aerobní gramnegativní diplokoky - kosmopolitní bakterie → vyvolává invazivní meningokoková onemocnění (IMO) - přenáší se vzdušnou kapénkovou cestou - onemocnění začíná většinou náhle v průběhu několika hodin, z plného zdraví vzniká závažný klinický obraz - IMO je i v současné době život ohrožující, úmrtnost se pohybuje kolem 10 % - nejčastěji bývají postiženy děti mladší pěti let, dospívající a mladí dospělí ve věku 15–25 let  Morfologie a vlastnosti  gramnegativní diplokoky  nesporulující, většinou opouzdřené  snadno podléhají autolýze, ztrácí tím svůj charakteristický tvar (jsou větší) a mění tinkční vlastnosti (špatně se v Gramově barvení odbarvují)  v infekčním materiálu uvnitř polymorfonukleárů  kultivace striktně aerobní  kultivačně náročná – komplexní kult. půdy s obsahem nativních bílkovin(odstraňují toxické působení MK a AK), CO 2 , vlhko  tvoří katalázu a oxidázu  okyseluje sacharidy bez tvorby plynu  dle vlastností lze odlišit od ostatních neisserií  nejdůležitější Ag – pouzderný polysacharid – protektivní; může být změněn transformací; v průběhu onem. v krvi a v likvoru  rozlišuje se celkem 13 séroskupin, celosvětově se nejčastěji vyskytují sérotypy A, B, C, Y a W135  rozšíření: kosmopolitní Epidemie IMO vyvolané meningokoky: → séroskupiny A - v jižní oblasti Sahary → séroskupiny skupiny B (sporadicky) a C (v lokálních epidemiích) – celosvětově (i Evropa) – častejší → narůstají i IMO se séroskupinami Y a W135 – hl. Saudská Arábie, Burkina Faso, některé africké země  Patogenita a patogeneze  přirozený primární patogen pouze pro člověka  přenos kapénkovou cestou  izoluje se převažně z nasofaryngu ( vyvoláva nasofaryngitidu)→proniká do krev.oběhu (bakteriémie)  velké epidemie častější v Severní Africe  u nás ohroženi děti a mladiství  faktor virulence – séroskupinově specifické polysacharidové pouzdro  Kromě séroskupin A mají všechny ostatní kapsulární polysacharid obohacen kyselinou sialovou, která bakterii poskytuje rezistenci vůči alternativní cestě aktivace komplementu tím, že snižuje možnost fagocytózy meningokoka  imunita – protilátky proti pouzdernému Ag (jako opsoniny, působí za přít. komplementu baktericidně)  Etiopatogeneze a klinický obraz  Přenáší se vzdušnou cestou – kapénkami  Inkubační doba se pohybuje mezi 1–8 dny  osídlí nosohltan a proniká do krevního oběhu (meningokokcémie)  Manifestuje se jako horečnaté onemocnění, charakterizované těžkou schváceností, bolestmi svalů, kloubů, hlavy a spavostí (příznaky intoxikace uvolněným endotoxinem). Na kůži se může vytvořit výsev petechií či sufuzí, které neustále přibývají. Vytváří se klinický obraz sepse  IMO může probíhat pod obrazem purulentní meningitidy - doprovází ji zvracení, poruchy vědomí, křeče (kožní příznaky se nemusí vždy objevit)  Nejtěžší formou IMO - prudce probíhající meningokoková sepse,kt. velmi brzy přechází do septického šoku s respiračním a renálním selháním,dechovou tísní a intravaskulární koagulopatii (vzácna, skoro vždy smrt) Nález gram-negativní Neisseria meningitidis při Gramově barvení likvoru.  Laboratorní diagnostika  průkaz N. meningitidis v hemokultuře či v mozkomíšním moku (mikroskopicky či kultivačně)  latexová aglutinační zkouška z likvoru u lůžka – rychlý průkaz antigenu  v mikroskopickém nátěru gramnegativní diplokoky  PCR (krev, likvor)  Terapie  intravenózně krystalický penicilin, dále cefalosporiny 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon)  proti endotoxinu – glukokortikoidy  Prevence  Aktivní imunizace – polysacharidové vakcíny pro děti od dvou let; konjugované vakcíny (proti sk. A, C, Y, W). [1]  V Česku je od 4/2014 k dispozici vakcína proti meningokokům typu B (viz Česká vakcinologická společnost). 79. NEPATOGENNÍ DRUHY NEISSERII A MORAXELLA CATARRHALIS Rod Neisseria: - aerobní gramnegativní diplokoky, ryze parazitické - nevyskytují se volně v přírodě - parazitují na sliznici respiračního a genitálního traktu lidí - 2 patogenní druhy: Neisseria gonorrhoeae → původce kapavky Neisseria meningitidis →původce epidemické hnisavé meningitidy - ostatní druhy- nepatogenní – osídlují dutinu ůstní a horní dýchací cesty (HDC) • Ústní Neisserie  Gramnegativní, nesporulující aerobní bakterie;  jen velice malá patogenita, jako patogeny ve výjimečných případech;  běžná flóra ústní dutiny a faryngu;  význam v ekosystému ústní dutiny (N. sicca, N. subflava, N. lactamica);  patogenní působení mimo dutinu ústní;  infekce endogenního původu;  vyšší riziko patogenity u imunokompromitovaných (původce endokarditidy, meningitidy) Kultivace  Nenáročné, stačí krevní agar. Biochemie  Z celého rodu nejaktivnější, pomocí rozdílu v aktivitě se dají odlišit od ostatních Neiserií. Diagnostika  Kultivace, možná záměna s beta-hemolytickými streptokoky (pro odlišení oxidázový test), NeisseriaTest;  N. lactamica a N. cinerea – růst na půdě pro gonokoky, pozor na záměnu! Terapie  Podobná jako u jiných Neisserií, některé kmeny produkují betalaktamázu • MORAXELA CATARRHALIS - nefermentuje cukry - produkuje katalázu a oxidázu - možno ji kultivovat na živném agaru (KA, čokoládový agar) - součástí normální flory HDC - chová se jako podmíněný patogen schopný vyvolat zánět dolních DC – pneumonie, sepse - způsobuje záněty horních cest dýchacích u dětí (sinusitis, otitis media), u dospělých jedinců záněty dolních cest dýchacích (pneumonie). Může být původce sepse - produkuje β-laktamázu-čímž může snížit lokálně účinnost penicilinu - výskyt: sliznice nasofaryngu, spojivkového vaku, genitální trakt - odběr materiálu pro diagnózu -ze spojivkového vaku ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 80. 1 80. Pasteurella spp., Brucella spp. A. Rod Brucella - malé a krátké (kokobacilární) G- tyčinky, nesporulují, nemají pouzdro ani bičíky - nepohyblivé - dlouho přežívají např. v půdě, v mléce; velmi citlivé na UV a zahřátí (pasterizace) - vnější membrána obsahuje LPS (jako endotoxin enterobakterií) 2 povrchové antigeny:  A (abortus antigen) a M (melitensis antigen) - přítomnost různá u různých druhů  L - analogický jako u antigenu salmonel - toxické lipidy (připomínají lipidy Mycobacterium tuberculosis) - fakultativní IC parazité, in vitro rostou pomalu na obohacených půdách (sérum, AMK, cukry, vitaminy), dobře se množí ve žloutkovém vaku kuřecího embrya - striktně aerobní - rostou v hladkých a lesklých koloniích fáze M, na tuhých médiích přecházejí do drsných kolonií fáze R (ztrácí virulenci a schopnost specifické aglutinace) - rozlišení druhů podle preferovaného hostitele BRUCELÓZA - různé formy v závislosti na původci (u různých zvířat: B. abortus - dobytek, B. canis - psi, B. melitensis - kozy a ovce, B. neotomae - krysy, B. ovis - ovce, B. suis - prasata) - u zvířat jsou postiženy reprodukční orgány (potraty, epididymitida), vylučují brucely mlékem - u člověka typická zoonóza = infekce přenosná mezi lidmi a zvířaty, patogenní je hlavně Brucella melitensis (B. abortus - subklinická onemocnění) - infekce je asi nejčastěji perkutánně (drobnými poraněními při kontaktu s nakaženými zvířaty); dříve alimentární infekce požitím kontaminované potravy (vymizelo po zavedení pasterizace mléka), další možný přenos - aerosolem, inhalačně, přes spojivky - IC parazitizmus - fagocytovány - přežívají → do lymfatických uzlin, do krve a dalších orgánů (játra, slezina, pohlavní orgány atd.) → v orgánech tvorba granulomů, destrukce tkání - klinický obraz je velmi různorodý:  inkubační doba 2-4 týdny → chřipkovitá fáze, horečky (až 40°C), splenomegalie, anémie  po dalších 2-4 týdnech - spontánní uzdravení, často vracení horečnaté fáze v intervalech 10 dnů - po cca 1 roce se opět část spontánně uzdraví, často jsou v orgánech ložiska → onemocnění ve formě hepatolienální, kardiální, osteomyelitidy, meningitidy, epididymitidy, adnexitidy - onemocnění běžně relapsuje ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 80. 2 - různé formy označovány jako Bangova nemoc, undulující horečka, maltská horečka atd. Diagnóza: - významná je anamnéza (kontakt s infekcí, cestování) - mikroskopicky a kultivačně – jednoznačné - kultivačně zejména v hemokulturách (kultivace až několik týdnů) - ze sérologických metod - aglutinace, imunofluorescence, ELISA; pomocný kožní alergický test (intradermální aplikace inaktiv. brucel nebo Ag) Terapie: - velké dávky tetracyklinu, streptomycin, doxycyklin, rifampin, cotrimoxazol (2-6 týdnů) při chronické - vakcinace Prevence: - očkování dobytka živou atenuovanou vakcínou - u nás už dlouho ne, ale v řadě zemí (i evropských) ano - nebezpečí zanesení B. Rod Pasteurella - nejvýznamnějším lidským patogenem rodu je Pasteurella multocida (subspecies gallicida, multocida, septica) - další např. P. aerogenes, P. canis, P. haemolytica , které jsou často u zvířat - přenos je kontaktem se zvířaty, pokousáním → infekce ran, dýchacího traktu i endokarditidu - P. ureae - pouze u člověka → záněty horních dýchacích cest PASTEURELLA MULTOCIDA - krátké (kokobacilární), nepohyblivé, bipolárně se barvící G- tyčinky - na půdách s krví roste ve velkých mukózních koloniích fáze M nebo S - pouzdro je s hyaluronovou kyselinou - in vitro ho postupně ztrácí a roste v drsných koloniích - podle pouzderného antigenu rozlišujeme 4 typy: A, B, C, D → u člověka nejčastěji A - pouzdro je nástrojem virulence → inhibice fagocytózy a polymorfonukleárních leukocytů; somatickým antigenem je LPS - běžně se vyskytuje u řady zvířat, často jako komensální flóra, ale i smrtelné pneumonie a septikémie - humánní vakcína není známa - na člověka je přenos obvykle zvířecím kousnutím (škrábnutím) → projev hnisáním, pomalým hojením rány, případně absces → vzácně může metastazovat → sepse, osteomyelitidy, arthritidy, meningitidy, pneumonie atd. - možný přenos inhalací infikovaného prachu → pneumonie Terapie: - dobře citlivá na β-laktamová ATB - také doxycyklin, chloramfenikol, tetracyklin - velké dávky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 80. 1 80. Pasteurella spp., Brucella spp. • Pasteurella Morfologie: krátke G- kokobacily, nepohyblivé Vztah ke kyslíku: fakultativně anaerobní Kultivace: krevní agar – ve velkých mukózních koloniích fáze D/S -má pouzdro obsahující kys. Hyaluronovou Antigeny: podle pouzderního antigenu se rozlišují κ typy A, , ,  (u člověka nejčastěji typA) -pouzdro je nástrojem virulence, kterým bakterie inhibuje fagocytózu a polymorfonukleární leukocyty -somatickým antigenem je >PS (v 15 antigenních typech – pro serologiké stanovenění třeba rozrušit pouzdro hyaluronidasou) Zdroj: domácí, divoká zvířata (hlavně mačky, psi, králici) Wřenos͗ zvířecím kousnutím nebo škábnutím kočkou či psem, inhalace infikovaného prachu /nkƵďaēní doďa͗ 1- 2 dni (u králiků) KnemocnĢní͗ pasteurelóza Diagnostika: hemokultura, kultivace, sérologie Terapie: ɴ-laktámová atb, doxycyklin,chloramfenikol, tetracyklin -nevýznamnějším lidským patogenem z tohto rodu:  Pasteruella multocida – u rúznych zvířat -kontaktem se zvířaty, hlavně pokousáním – příložitostně přeneseny na člověka →infekce ran, dýchacího traktu, vzácně endokarditída -vyvoláva smrtelné pneumonie a septikémie  Pasteurella urae- pouze u člověka -původcem zánětu HC →dříve sem radili i yersinii pestis(původce moru) a francisellu tularensis (původce tularemie) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 80. 2 Pasteurelóza: - Projevy: hnisání a pomalé hojení rány, absces, metastázovaní infekce za vzniku sepse, osteomyelitidy,arthritidy, meningitidy, pneumonie - hospodářsky významná pasteurelóza kuřat –napadnuté celé chovy Kēkování͗ - zavedené >. Pasteurem – jeden z prvních způsobů imunizace pomocí živé avirulentní vakcíny - pasterizace – jednaz metod konzervace potravin -podstatou pasterace je krátkodobé zvýšení teploty, které způsobí zničení nesporulujících patogenních mikroorganismů. -na rozdíl od převaření výrazněji nemění kvalitu potraviny -při pasteraci nedochází ke sterilaci (nesprávně sterilizaci). -ím vyšší je teplota, tím kratší je čas potřebný k usmrcení mikroorganismů. • Brucella Morfologie : krátke G- kokobacily , nemají pouzdro ani bičíky – nepohliblivé , nesporulující Vztah ke kyslíku: striktně aerobní Kultivace: prodloužená, krevní agar Antigeny: povrchový > antigen ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 80. 3 Zdroj: domácí, divoká zvířata Wřenos͗ kontaktem s nemocným zvířetem, kontaminovaný aerosol, mléko /nkƵďaēní doďa͗ 2 – κ týdny KnemocnĢní͗ brucelóza Diagnostika: hemokultura, kultivace, sérologie Terapie: doxycyklin v kombinaci s rifampicinem ( 6 týdnů ,u děti místo doxycyklinu→ co-trimoxazol), tetracyklin, streptomycin KnemocnĢní͗ Brucelóza - typická antropozoonóza (infekční onem. přenášená ze zvířat na člověka) -infekce je typická u domácích a divokých zvířat -nejčastejším místem vstupu infekce u člověka: poraněná kůže, spojivky -vdechnutí kontaminovaného aerosolu, konzumací neupraveného nevhodně upraveného mléka nemocných zvířat -napadá orgány bohaté na cukr erythritol (mléčné žlázy, děloha, nadvarle atd.) -organismus se vyskytuje v těchto zvířecích orgánech a způsobuje infertilitu, sterilitu, mastitidu, potraty, nebo je pouze přenášen -díky veterinárné kontrole – vymícená z Z (současně jen importované nákazy) -různe formy brucelozy označovány: angova nemoc, vlnivá horečka, undulující horečka, maltská horečka Brucelly – intracelulární parazity fagocytujících buněk -v makrofázích roznášeny po celém těle -v postižených orgánech vznikají granulomy a destrukce tkání -průběh onemocění se u jednotl. druhů liší -vnějsí membrána obsahuje lipopolisacharid připomínající endotoxin a ϯ hlavní skupiny proteinů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 80. κ - obsahují 2 povrchové antigeny označované A (abortus), D(melitensis) – přítomnost různá u různých druhů - povrchový antigen > – analogický antigenu salmonel - κ druhy brucel, které způsobují onemocnění člověka:  B. abortus (hovězí dobytek) : - mírně hnisavé horečnaté infekce - uvolňuje 5Ζ-guanosin a adenin, jež mohou inhibovat degranulaci peroxidázy, a tak zabraňuje svému zničení  B. suis (prase) : - těžší hnisavé infekce, které mohou vést až ke zničení lymforetikulárního systému a ledvin  B. melitensis (kozy, ovce) : - způsobuje nejtěžší onemocnění, které je protrahované a má tendenci k návratu  B. canis (psi) alší druhy:  . neotomae (krysy)  . ovis (ovce) V současnosti – spoločne se zhrnujeme všech 6 pod spoločný název B. melitensis - akterie jsou pohlceny neutrofilními granulocyty a monocyty a soustředěny v místních lymfatických uzlinách, kde uvnitř buňky proliferují - s případě, že bakterie nejsou destruovány či uloženy v uzlinách, jsou odsud uvolňovány, což vede k bakteriémii - Organismy migrují do dalších lymforetikulárních orgánů (slezina, kostní dřeň, játra, testes) - To je doprovázeno nakupením granulační tkáně a tvorbou mikroabscesů -velmi citlivé na Us záření a zahřátí – při pasterizaci P\ÍZNAKY: -horečka, zimnice, pocení, únava, myalgie, svalová slabost a nechutenství -často jsou postiženy také klouby. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 80. 5 -fatální případy (0–3 й) jsou spojeny se vznikem endokarditidy. iagnostika: - vzhledem k nespecifickým klinickým projevům složitější - provádí se nejčastěji pomocí hemokultury a sérologicky - v testech založených na protilátkách vykazují brucely zkříženou reaktivitu s Francisella tularensis -nejspolehlivější metodou diagnostiky je kultivace, která ale často není pro svou náročnost úspěšná 1 81. Francisella spp. FRANCISELLA TULARENSIS - striktně aerobní, nefermentující, nepohyblivá, nesporulující, G- tyčinka - barvení spíše podle Giemsy - kultivačně velmi náročná (přítomnost řady esenciálních růstových faktorů - KA s glukosou, čokoládový agar, půdy s přídavkem vaječného žloutku) - malá biochemická aktivita, prakticky nefermentují cukry - antigenně je homogenní, antigenem je - endotoxin - u virulentních je též Vi antigen a jsou opouzdřené → ochrana před fagocytózou polymorfonukleáry, ale snadno jsou fagocytovány mononuklárními buňkami. → dlouhodobě přežívají, také v buňkách RES (játra, slezina) - IC parazitismus - významný pro patogenitu, zodpovědný za chroničnost onemocnění a za malou účinnost ATB; v patogenese onemocnění je endotoxin málo účinný - v přírodě - zvířecí rezervoáry (zajíci, hlodavci), rezervoárem i přenašečem je klíště TULARÉMIE - původcem je právě F. tularensis, česky - zaječí nemoc - rozmanitý způsob infekce i průběh a klinický obraz - zoonóza = přenos mezi člověkem a zvířetem - velmi nebezpečná - malá infekční dávka, vysoká smrtnost (cca 30% u neléčených) - přenos je možný přímým kontaktem se zvířetem (živé/mrtvé), branou vstupu jsou oděrky, drobná poranění, oko - typickou rizikovou skupinou jsou myslivci a lovci - typickým zdrojem ulovení zajíci - infekce dále možná: o alimentární cestou - požitím vody kontaminované trusem o inhalační cestou - manipulace s kontaminovanými předměty o nepřímo kousnutím infikovaného hmyzu (klíšťata) o laboratorní infekce - zpracování podezřelého materiálu - průběh onemocnění v několika formách (dané způsobem infekce):  forma ulceroglandulární - infekce drobných poranění, v místě vstupu po několika dnech vřed → zduření regionálních uzlin + celkové projevy -horečka, třesavka  alimentární infekce → forma • orofaryngeální • anginózní (vstup přes tonsilly) • gastrointestinální - může přejít ve formu tyfoidní → vředy a krvácení do GIT; bakterie do krevního oběhu → sepse; diseminace → multiorgánové postižení  forma plicní - po vdechnutí infikovaného prachu  forma okuloglandulární - vniknutí do oka; → konjunktivitida, regionální lymfadenitida 2 Diagnóza: - kultivační průkaz nejistý a pomalý → lepší fluorescenční průkaz -fluoresceinem značíme protilátky - nebo sérologicky (aglutinace, ELISA) – nevýhodou je pozdní nástup tvorby protilátek (až po několika týdnech), je také možná zkřížená reakce s antigeny brucel Terapie: - při postižení lymfatických uzlin → chirurgické odstranění - ATB - streptomycin, aminoglykosidy, tetracyklin (vzhledem k IC parasitismu je však ATB léčba problematická) - případná imunizace - živá atenuovaná vakcína (několikaletá imunita) 82. Bartonella spp., Afipia spp. A. Bartonella - pleomorfní G- bakterie, fakultativní IC parasitismus - kultivace in vitro je obtížná (obohacená média - krevní sérum, čokoládový agar) - infekce je přenosem hmyzem, ze zvířat - adherují k buňkám endotelu nebo erytrocytů - pronikají a množí se - Bartonella bacillifomris - bodnutím hmyzu (kotule - Phlebotomus verrucanum), množí se v erytrocytech → hemolytická anémie - horečka Oroya (Carrionova nemoc) pozdním následkem - kožní léze (peruánské bradavice)- v jižní Americe je tato infekce smrtelná ve 40% - Bartonella henselae - původce nemoci z kočičího škrábnutí – lymfadenopatie- obvykle spontánní vyhojení, pokud nakažený trpýdefektem imunity (AIDS) - bacilární angiomatóza (hemangiomatické léze na kůži a viscerálních orgánech, bacilární pelióza jater s tvorbou cyst) - Bartonella quintana - přenášena vší šatní (Pediculus humanus) - aktivně (bodnutím) i pasivně (výkaly), kontaminovanými stříkačkami (narkomani)- rozšíření v armádách v první světové válce - zákopová (volyňská) horečka; projevy: periodicky vracející se horečka, neuralgické bolesti, někdy chronická lymfadenopatie a endokarditida Diagnóza: většinou sérologicky Terapie: tetracyklin, aminoglykosidy, chloramfenikol B.Afipia felis - jedná se o gramnegativní tyčku -je pohyblivá pomocí jednoho bičíku -způsobuje nemoc z kočičího škrábnutí 1 83. Campylobacter spp., Helicobacter spp CAMPYLOBACTER - nefermentující, nesporulující, G- tyčinky, polárně umístěné bičíky, tvar proměnlivý (tyčinky zahnuté až spirální, někdy přecházejí v kokoidní formy) - růstově náročné - na speciálních půdách (přídavek krve, heminu, aktivního uhlí, čokoládový agar) - růst pomalý, několik dní - mikroaerofilní a kapnofilní (snížená tenze kyslíku - 5% O 2 + vyžadují též CO 2 - 5- 10%) - hlavním lidským patogenem je Campylobacter jejuni, méně často se vyskytují: C. coli, C. fetus, C. hyointestinalis, C. lari atd. - produkují enterotoxin (podobný cholera toxinu), některé kmeny cytotoxiny (podobné Shiga toxinu) - ve stěně obsahují lipopolysacharid (analogický endotoxinu) a antigenní protein (podíl na adhesi) - dalším antigenem je bičíkový protein - v přírodě se vyskytuje hlavně ve střevech zvířat (prasata, ovce, skot, rackové) většinou bez příznaků - u lidí je prvořadým zdrojem infekce nedostatečně tepelně upravená potrava (maso, někdy i mléko, voda aj.) - po požití dávky → campylobacter se množí v tenkém střevě → adheruje k epitelu → pronikají do něj a vyvolávají zánět → průjem, často s krví, horečka, bolesti břicha, hlavy (několik dní, většinou odezní bez terapie, nutná rehydratace), od lehkého průběhu až po těžké relapsující kolitidy připomínající ulcerativní kolitidu nebo Crohnovu nemoc - zvláště u dětí může Campylobacter fetus proniknout do krve → generalizovaná onemocnění (sepsi) → pak nutná ATB terapie (makrolidy, chloramfenikol, aminoglykosidy, tetracyklin) Diagnostika: kultivačním záchytem Prevence: důkladná tepelná úprava potravin HELICOBACTER - mikroaerofilní a kapnofilní, nesporulující, G- tyčinky (tvar S, vlnovky až spirály), nefermentující, polárně několik bičíků, za nepříznivých podmínek přechází na kokoidní formy (odolnější, přenos infekce) - kultivace je náročná na speciálních půdách s přídavkem krve, heminu, aktivního uhlí, příp. čokoládovém agaru, růst obvykle pomalý - hlavním patogenem je H. pylori, další patogeny: H. cinaedi, H. felis, H. fennelliae - u zvířat, přenos na člověka neprokázán 2 HELICOBACTER PYLORI - je hlavním lidským patogenem - má schopnost rozkládat močovinu na amoniak pomocí enzymu ureasy - hlavní místo výskytu je žaludek, infikováno je 50% populace, občas se nachází v ústní dutině - vlastnosti pro přežívání v kyselém prostředí žaludku = faktory virulence o výhradně se nachází ve vrstvě hlenu na stěně žaludku, neutralizuje hlen ve svém okolí produkovaným amoniakem o vysoká pohyblivost je pomocí bičíků → rychlá chemotaxe ve směru příznivého gradientu pH i ve viskózním hlenu, vazba na epitel je pomocí adhesinů o protein inhibující tvorbu žaludeční HCl - jeden z EC produktů → projevem je hypochlorhydrie o další EC produkty: • fosfolipasy, katalasa, proteasy, hemolysiny, Ag protein cagA, faktory ovlivňující imunitní mechanismy hostitele - časté bezpříznakové nosičství Chronická gastritida - žaludeční a duodenální vředy - rozvine se nejvýše u 20% infikovaných osob (žaludeční: 60-80%, duodenální: 90% případů způsobené H. pylori; zbylá procenta: léky s acetylsalicylovou kyselinu) - žaludeční karcinomy - asi u 1% infikovaných, hlavně kmeny produkující cagA protein (může pronikat do buněk žaludečního epitelu → strukturní změny v cytoskeletonu, aktivace MAP (mitogen-activated protein), který indukuje produkci protoonkogenů - infekce H. pylori: souvislost se záněty a nádory jícnu nebo s rozvojem ICHS a aterosklerózou - přenos je zřejmě alimentární (kontaminovaná voda, fekálně orální, z úst do úst mezi partnery) - dutina ústní rezervoárem při endogenních reinfekcích vyléčených pacientů - manifestní onemocnění jen u menší části infikovaných • invazivní metody: gastroskopické odebrání vzorku tkáně ze sliznice žaludku/duodena → průkaz ureasové aktivity H. pylori (přidáním urey → změna barvy acidobazické indikace) • histologické vyšetření • kultivační vyšetření - 100% specifita • neinvazivní metodami • dechový test - po vypití roztoku urey značené isotopem 13 C stanovujeme vzniklý CO 2 • stanovení protilátek IgG a IgA proti Ag cagA a vacA - ze slin, krve; nebo Ag ve stolici - ELISA Terapie- antimikrobiální látky - volba problematická, nutné je použít kombinaci několik AML, eradikace dosaženo v 80-90% případů Indikace o absolutní - pacienti: s gastr./duod. vředem, lymfomem MALT, po resekci 3 žaludku, s exsudativní gastropatií o relativní: rodinná anamnéza žaludečního vředu, karcinomu, atrofická a erozivní gastritida - kombinace AML - preparáty na bázi inhibitorů protonové pumpy (omeprazol/ranitidin + citronan bismutitý), např.: omeprazol-amoxycilin-klarithromycin, omeprazol- metronidazol-klarithromycin 84. Borrelia spp., Leptospira spp. ROD BORRELIA - aktivně pohyblivé protáhle jednobuněčné spirálovité bakterie ze skupiny Spirochet; - bičíky na obou koncích; - šroubovitý rychlý pohyb – umožní překonat epiteliální bariéru i hematoencefalickou; - dobře se barví anilinovými barvivy; - schopnost vstupu do buněk (fibroblasty, dendrit. b, makrofágy) a v nich déle přežívat; - množí se příčným dělením; - některé druhy vysoce patogenní pro člověka; - jsou parazity zvířat a člověka; přenáší se členovci. Borrelia recurrentis - vyvolatelem návratné horečky (vratný tyfus, typhus reccurrens) přenášené vší šatní; - Morfologie o velká, spirálovitě stočená do 5-10 nepravidelných závitů; 30 μm dlouhá; o možné Giemsovo barvení (purpurové barvy); aktvině se pohybuje; o v elektronoptických snímcích patrné v proteoplasmě střední osové vlákno. - Kultivace o na umělých kultivačních půdách obtížná o pro záchyt užíváme kuřecí embryo, které se infikuje na chorioalantoidní membránu – odtud se borelie šíří do celého embrya; o virulentní kmeny embryo zabíjejí. - Patogenita o patogenní pro teplokrevná zvířata; o veš je pasivním přenašečem; o za 5-10 dní po infekci se množí v krevním řečišti; o množení je provázeno horečkou (po několika dnech borelie z krve mizí a horečka klesá); o po 3-10 dnech se množení opakuje, opět provázeno horečkou; stadia se několikrát opakují; výjimečně končí smrtelně. - Imunita o v průběhu onemocnění se tvoří protílátky, které in vitro borelie aglutinují a za spoluúčasti komplementu povrchově poškozují; o iv vivo poškozené borelie snáze hynou uvnitř fagocytujících buněk; o vznik protilátek ukončuje horečky; o po uzdravení vzniká imunita trvající 2-5 let; o jediným rezervoárem je člověk; veš zůstává infikována po celý život. - Onemocnění o po inkubaci 2-12 dní vzniká horečka (38,5-40°C), nemocný má zvětšeá játra a slezinu, může vzniknout ikterus; o pokles teploty nastává za 3-9 dní, ataka se opakuje za 11-15 dní; o výskyt v Evropě, Asii, Africe; v oblastech s nízkou hygienou; o přenos – veš šatní, veš dětská, přímý (krví). - Terapie o Tetracyklin - Prevence o očkování se neprovádí; o odvšivení lidí a šatstva, zvýšení hygieny. - Laboratorní diagnostika o průkaz v krvi v zástinu, fluorescence nebo po obarvení metylénovou modří nebo podle Giemsy; o kultivační záchyt na kuřecím embryu; o sérologicky se protilátky prokazují aglutinací – protilátky proti B. recurrentis aglutinují suspensi bakterie Proteus OXK (pozitivní Weil-Felixova reakce); o nemocní mohou mít falešně pozotivní reakce s kardiolipinovým antigenem. Borrelia hermsii - původce návratné horečky přenášené klíšťaty (stejně jako B. mazzottii a B. parkeri v Novém Světě (Am.) a B. caucasica, B cruttoni a B. hispanica v Starém Světě (As., Af.)); - přenašeči – klíšťata rodu Ornithodorus; - rezervoárem – hlodavci, vepři, pásovci, pro B. duttonni je jediným hostitelem člověk; - onemocnění podobné jako u formy přenášené vší; - u klíšťové boreliózy jsou častější neurologické komplikace. Borrelia burgdorferi - patogenní druh vyvolávající mnohoorgánové postižení; - přenos především infikovanými klíšťaty; - choroba označena jako Lymská (podle obce Lyme ve státě Connecticut) – místo 1. popsaného výskytu; - dělí se na 4 genospecies – B. burgdorferi sensu stricto (v USA, Evropě), B. japonica (Japonsko) - nemají kompletní metabolickou výbavu – jsou plně závislé na hostiteli a nejsou schopny růstu ve vnějším prostředí; - jsou adaptovány na nízké hladiny železa – aktivní snižování v tělesných tekutinách je jeden z mechanizmů nespecifické obrany hostitele); - schopnost tvořit „non-spirální“ formy se sníženou metabolickou aktivitou. - Morfologie o spirálovitě stočená bakterie 4-30 μm dlouhá; 0,2 μm široká s bičíky na obou koncích; znázorníme v Giemsově barvení nebo stříbřením. - Kultivace o mikroaerofilní; vyžaduje vysoce obohacenou komplexní půdu s N- acetylglukosaminem, AMK, vitaminy a nukleotidy; o roste při 30-37°C, generační doba je dlouhá (asi 12 h). - Biochemické vlastnosti o netvoří katalázu, glukozu štěpí na kyselinu mléčnou. - Antigenní vlastnosti o společné antigeny s jinými spirochétami a jinými boreliemi; o antigeny jsou vázané na povrchní membránu (OspA, OspB, OspC) a na bičíky; o bičíkové antigeny jsou druhově specifické; o geny pro povrchové antigeny jsou vázány na lineárních plasmidech (příčina antigenní variace). - Patogenita o faktory patogenity – aktivní pohyb bičíky, přítomnost lipopolysacharidového komplexu, který se podílí na vzniku teploty a na tkáňových poškozeních. - Imunita o v průběhu onemocnění výrazná proliferace T buněk v periferní krvi, v mozkomíšním moku a v kloubní tekutině; o protilátková odpověď se rozvíjí v krátké době, za 1-3 týdny je možno prokázat IgM protilátky proti bičíkovému Ag, pak IgG protilátky proti 11 různým Ag; o u časově omezeného onemocnění po několika měsících protilátky klesají; o u perzistentní infekce přetrvávají dlouhodobě; o protilátky lze prokázat v likvoru, u infekcí CNS je titr v likvoru vyšší než v séru. - Onemocnění o průběh lymské choroby připomíná jinou spirochetózu, syfilis; o 3 stádia – většinou neproběhnou všechna; o příznak 1. stádia – erythema chronicum migrans, mapovité zarudnutí na kůži se zvětšenými uzlinami → histologický průkaz borelie; o erytém provázen bolestmi hlavy, únavou, bolestmi kloubů a svalů; o ve 2. stádiu – dochází k diseminaci borelií krevní cestou, příznaky patrny na kůži (drobná ložiska erytéma migrans), v CNS (aseptická meningitis, lymfocytární meningitis), kardiální příznaky (atrioventrikulární blok, akutní myoperikarditis), bolesti kloubů; o obě stádia dobře odpovídají na ATB léčbu; o ve 3. stádiu – postižení kůže (acrodermatitis chronica atriphicans), velkých kloubů s erosemi kloubních chrupavek a NS (meningitis, encefalitis, periferní neuropatie); o u těhotných může přenést na plod; o přenos klíšťaty (Ixodes dammini, Ixodes ricinus), mouchy, moskyti,... o u klíšťat jsou borelie v žaludku, ve slinách a v hemolymfě; o hostitel – hlodavci, malí savci, ptáci. - Terapie o v 1. stádiu – perorálně 3-4 týdny penicilin či amoxycilin, kyselina klavulánová nebo doxycyklin; o v dalších stádiích – 2-3 týdny i.v. cefotaxim a benzyl-penicilin. - Laboratorní diagnostika o přímá detekce v zástinu, ve fázovém kontrastu, stříbřením, imunoflurescencí při užití monoklonálních protilátek, event. DNA hybridizací, elektronmikroskopií, imunofluorescencí; o většinou se diagnostikuje sérologicky s použitím sodově specifických boreliových antigenů nebo specifických antigenů B. burgdorferi s využitím technik odlišujících IgG a IgM; užívá se nepřímá imunofluroscence nebo ELISA. Borrelia vincenti - jemná krátká bakterie, aktivně pohyblivá, se spirálovitým tělem; - možno kultivovat za anaerobních pomínek; - průkaz ve směsi s jinými anaeroby u nekrotizující anginy - Plaut-Vincentova angína; ROD LEPTOSPIRA - jemné jednobuněčné spirální pohyblivé bakterie s pravidelnými závity ze skupiny Spirochet (tvořen 3 rody – Treponema, Leptospira a Borrelia); - množí se příčným dělením; - některé druhy vysoce patogenní pro zvířata a člověka (zejména L. interrogans); - původci antropozoonóz; člověk se nakazí výjimečně; - 3 druhy – L. biflexa a L. parva jsou saprofytické; L. interrogans parazit domácích i divokých zvířat; - výskyt vy vodě, na březích a v bahnité půdě; - špatně se barví anilinovými barvy; znázorníme stříbřením, imunofluorescencí, v zástinu nebo fázovém kontrastu; - rostou na umělých kultivačních půdách, optimálně při teplotě 28-32°C; - subterminálně jsou umístěny 2 bičíky. Leptospira interrogans - vyvolává onemocnění volně žijících hlodavců (krys, potkanů) a domácích zvířat (vepř); - L. icterohaemorrhagiae – vyvolává Weilovu chorobu; - L. grippotyphosa – bláťáckou horečku; - L. ponoma – horečku chovatelů prasat; - Morfologie o spirálně stočené tyčky, typicky zahnuté konce; - Kultivace o roste dobře v tekutých půdách s bovinním albuminem a Tweenem 80; o dlouhá generační doba (7-16 h), růst prokazatelný po 1-2 týdnech; o obligatorně aerobní. - Biochemické vlastnosti o tvoří katalázu, oxidázu, lipázy, fosfolipázu, hyaluronidázu, transamidázy. - Antigenní struktury o pro rozdělení se užívá sérotypizace – povrchní polysacharidový Ag je typově specifický, somatický Ag je druhově specifický; o antigeny zevní membrány jsou cílem baktericidních reakcí protilátky a komplementu; o bičíkové Ag jsou druhově a typově specifické; o Vi Ag je spojován s virulencí. - Patogenita a vznik onemocnění o v místě vstupu infekce nevzniká žádná zánětlivá reakce; o leptospiry se rychle šíří krví či mokem do všech tkání, v krvi se množí, poškozují endotel, zvyšují permeabilitu, vyvolávají hemoragickou diatézu, snižují saturaci tkání O 2 ; o Weilova nemoc – provázena ikterem a hemoragiemi; o akutní fáze – provázena horečkou, bakteriemie klesá až po objevení protilátek v krvi; o leptospiry poškozují glomeruly, vylučují se močí; může být selhání ledvin; o v játrech vyvolávají centrolobulární nekrózy a cholestatický ikterus; o možno pozorovat diseminovanou intravaskulární koagulopatii; o faktory patogenity – toxiny (např. – termostabilní oxigenstabilní nedialysovatelný hemolysin); stěnový lipopolysacharidový komplex a cytotoxické faktory (fosfolipázy, lipázy); - Imunita o v průběhu onemocnění vznikají protilátky – některé jsou v součinnosti s komplementem baktericidní; o u renálního nosičství se uplatňuje i buněčná přecitlivělost; o polymorfonukleární leukocyty nepřispívají k obraně. - Terapie o in vitro – citlivé na ATB; o in vivo – není terapie dostatečná; nutno ji začít už při klinickém podezření – užívají se penicilinové preparáty. - Epidemiologie o zdrojem infekce – infikovaná zvířata, voda, potraviny; o vzácně pronikají leptospiry kůží; o infekční dávka je nízká. - Laboratorní diagnóza o v 1. týdnu onemocnění – pokus o záchyt z krve – ta se inokuluje do velkého objemu tekutého media a inkubuje 1-2 týdny; o lze také záchyt inokulací na chorioalantoidní membránu kuřecího embrya; o mikroskopickou aglutinací – skupinové určení; o určení sérotypu – využití aglutinačně absorpčního testu, monoklonálních protilátek a reakce REA (restriktní endonukleázová aktivita); o od 2. týdne – provádíme serologickou diagnózu – užívá se vazby komplementu se společným Ag, nebo aglutinace pro určení typově specifických protilátek; o lytická modifikace komplement fixační reakce – Ag je navázán na erytrocyty; protilátky s antigenem aktivují komplement a erytrocyty lyzují. Leptospira biflexa - Neparazituje na zvířatech - V povrchní vodách, ve vlhké půdě s organickým materiálem; Leptospira parva - Ve vodovodní vodě; neparazituje na zvířatech ani na člověku. 85. Treponema spp. a jiné spirochety SPIROCHETY - kmen jemných, jednobuněčných, spirálovitě stočených bakterií; - dosahující délky 5 – 500 μm; - množí se příčným dělením; - nebarví se běžnými bakteriologickými technikami; - řadíme sem 3 rody – Treponema, Leptospira, Borrelie (viz ot. č. 84); - ve všech rodech jsou druhy vysoce patogenní pro člověka (Treponema pallidum, Leptospira interrogans, B. burgdorferi, B. recurrentis, B. hermsii). ROD TREPONEMA - spirální organismy, 5-20 μm dlouhé, 0,009-0,5 μm široké s pravidelnými závity; - druhy parazitické i patogenní pro člověka; - nepatogenní možno kultivovat in vitro za striktně anaerobních podmínek; - generační doba velmi dlouhá (10-30 h); - patogenní druhy se pro laboratorní účely pomnožují pasážováním na pokusných zvířatčech, či se udržují v tkáňových kulturách. Treponema Pallidum - primárně patogenní pro člověka, který je jeho jediným hostitelem v přírodě; - původcem syfilis; - Morfologie o neodlišitelné od ostatních i nepatogenních treponemat; o v elektronoptických snímcích je možno rozeznat protoplasmatický válec obalený trojvrstevnou stěnou – stěna obsahuje kyselinu muramovou, udržuje vláknitý tvar; o z jednoho konce treponema vybíhají axiální fibrily (obalují vlákno) a na opačném konci vybíhají volně ven; o celé tělo obaleno tenkou fragilní membránou; o virulentní kmeny mají na povrchu slizovou vrstvu bez jasnější morfologie. - Kultivace o neroste na umělých kultivačních půdách, ani v kuřecím embryu, ani se nemnoží v tkáňové kultuře; o udržují se pasážováním intratestikulární inokulací (kmeny zůstávají živé a pohyblivé několik dní, jsou-li uchovány v tekutém médiu za anaerob. podm.); o přežívají i v tkáňových kulturách intracelulárně, ale nemnoží se v nich. - Rezistence na zevní vlivy o Je velmi nízká, ničí ji kyslík, hyne při teplotě nad 39,5 °C už za 4 h, v krevních konzervách nepřežije 4 dny, ničí ji zředěné roztoky dezinfekčních prostředků. - Antigenní struktura o obsahuje antigeny, které jsou společné pro většinu treponem; o jsou bílkovinné povahy; o protilátky proti těmto antigenům mohou být příčinou falešně pozitivních sérologických reakcí – od ostatních patogenních treponem nemůže být sérologicky odlišeno. - Patogenita o přirozeně infikuje pouze člověka; experimentálně i primáti (u nichž vyvolává onemocnění podobné lidskému); o patogenita pro člověka vyjádřená infekční dávkou je vysoká (ID 50 = 50 buněk); o nákaza převážně pohlavním stykem, ale i kontaminovanými předměty; o proniká placentou – může vyvolat adnátní syfilis. - Patogeneze o proniká kůží nebo sliznicí, pomnožuje se extracelulárně a nepůsobí chemotakticky na polymorfonukleární leukocyty; o treponema mohou být fagocytována makrofágy, endoteliemi krevních cév...; o morfologické změny jsou způsobeny poškozením kapilár a zhoršením jejich fce; na ně navazují imunopatologické procesy (způsobeny komplexy antigenů s protilátkami a uplatněním buněčné přecitlivělosti); o virulentní kmeny - na povrchu obaleny výraznou slizovou vrstvou, která ztěžuje likvidaci treponemat ve fagocytech; chrání bakterii před účinkem protilátek a komplementu; o množí se do velkých kvant, zaplavují organizmus antigeny z rozpadlých bakteriálních buněk. - Imunita o v průběhu onemocnění se rozvíjí specifická imunita, protilátková i buněčná; o prokazovány jsou protilátky IgM, IgG; o imobilizační protilátky se in vivo mohou uplatnit jako baktericidní (in vitro zabraňují za přítomnosti komplementu pohybu živých treponemat); o buněčná přecitlivělost dána aktivací makrofágů provázenou zvýšenou schopností zabíjet jiné druhy bakterií; o imunita vzniká pomalu – asi za 2 roky po infekci; reinfekce je vzácná. - Onemocnění u člověka o získaná syfilis se postupně rozvíjí ve 3 stádiích; o primární stádium – změny v místě průniku, kde se tvoří tvrdý vřed, lymfangoitida a lymfadenitida; v infiltrátu převažují lymfocyty, plasmatické buňky a makrofágy; i po zhojení primárního infektu treponemata přežívají (intracelulárně ve formě L); nakažlivé stádium; o sekundární stádium – projevem generalizace infekce; protilátky vzniklé v 1. stádiu nezabrání rozvoji 2. stádia; treponemata se množí v krevním oběhu s manifestací změn na kůži a na sliznicích (generalizovaný makulopapulózní raš); výrazně stoupá koncentrace protilátek a tvoří se komplexy antigenů s protílátkami; nakažlivé stádium; o terciární stádium – treponemata se prokazují jen výjimečně, rozvíjí se org ánové změny (gumata), progreduje poškození cévní a poškození CNS (progresivní paralýza a tabes dorsalis); o infekce plodu od matky – vzniká průnikem treponemat placentou; o při adnátní syfilis nevznikají změny typické pro I. stadium; o onemocnění vzniká v 10.-15. týdnu gravidity, plod hyne nebo se u dítěte později rozvinou charakteristické změny (Hutchinsońova trias); o asi 30% osob se uzdraví po primárním infektu i bez léčení; asi u 30% neléčených zůstane infekce latentní bez klinické manifestace; jen u 30% se rozvine terciární stádium. - Terapie o penicilin – v primárním i sekundárním stádiu, podáván intramuskulárně; o kombinace krystalický penicilin + probenecidem per os – v terciárním stádiu; o zatím nebyl prokázán kmen T. pallidum rezistentní na penicilin; o jiná ATB u nemocných s přecitlivělostí k penicilinu – tetracyklin, erytromycin, toxitromycin. - Prevence o zatím není známa očkovací látka. - Laboratorní diagnostika o přímá diagnostika je pouze mikroskopická; o v zástinu je možno pozorovat živá treponemata s jejich charakteristickým pohybem v exudátu z primárního infektu či ze změn ve 2. stádiu; o ve fixovaných preparátech se znázorňují stříbřením (dle Levaditiho) o s využitím monoklonálních protilátek je možno je prokázat imunofluorescencí; o ve většině případů je založena na průkazu protilátek – k diagnóze akutního klinického onemocnění, u nemocných s latentní nebo perzistentní infekcí; o sérologické metody – 2 skupiny reakcí – 1) antigen kardiolipin, 2) specifické antigeny treponemové; o 1) netreponemová cesta:  klasický Wassermannův antigen je kardiolipin (alkoholový extrakt hovězích srdcí stabilizovaný lecitinem a cholesterolem;  antigen se váže s reaginem (= směs protilátek IgM a IgG, které v průběhu nákazy vznikají proti některým tkáňovým antigenům);  v průběhu onemocnění se tkáň hostitele rozpadá, uvolňuje se kardiolipin a ten se váže jako hapten na proteiny treponemat;  protilátky reagují s kardiolipinovou determinantou in vitro za vzniku dobře viditelných reakcí;  rozlišujeme několik typů reakcí s Wassermanovým antigenem – těmito reakcemi se prokazují se prokazují protilátky v séru po 2 – 3 týdnech onemocnění, v likvoru po 4 – 8 týdnech;  patří sem rychlé orientační reakce flokulační založené na shlukování kardiolipinu v séru nemocných – provádí se na sklíčku, označují se VDLR a RPR;  reakce s využitím fixace komplementu (Bordet-Wassermannova, Kolmerova) se mohou provádět kvantitativně;  všechny reakce s kardiolipinem mohou být falelešně pozitivní – třeba ověřit diagnózu reakcemi se specifickými treponemovým antigenem;  falešně pozitivní reakce pozorujeme i u jiných infekcí (malarie, lepra, spalničky, mononukleóza), u kolagenoz (systémový lupus, polyarthritis nodosa, rheumatizmus);  falešně negativní reakce u progresivní formy 3. stadia syfilis. o 2) antigeny z treponemat:  rozlišujeme antigeny, které prokazují protilátky proti společným treponemovým antigenům a antigeny, které prokazují protilátky proti T. pallidum;  reakce se provádí jako testy nepřímé fluorescence se sérem vysyceným Reiterovou spirochétou, komplement fixační reakce, pasivní hemaglutinace a ELISA;  při podezření na vrozenou syfilis protilátky IgM v séru novorozence svědčí pro onemocnění plodu; o 3) Nelsonův imobilizační test:  sleduje se zástava pohybu živých treponemat (získaných pasážováním v králičích varlatech) vlivem specifické protilátky a komplementu;  je pozitivní i se séry, z nichž byly reaginy vysyceny kardiolipinem;  protilátky prokazované tímto testem se účastní v obraně (reaginy ne). Treponema phagedenis o nepatogenní; izoluje se i z člověka; možnost kultivace; o jeho biotyp (Reiterovo treponema) se užívá při přípravě skupinových treponemových antigenů. Treponema pertenue o vyvolatel frambezie, tropické treponematózy; o přenos nepohlavním kontaktem z osoby na osobu či pomocí much; o onemocnění probíhá ve 3 stádiích s převahou ulcerativních změn na kůži; o obtížné odlišení od T. pallidum; o při onemocnění je pozitivní reakce s kardiolipinem i s antig. treponemovými; o terapie penicilinem. Treponema carateum o výskyt ve Střední a Jižní Americe; o vyvolává onemocnění pinta (chronické onemocnění kůže); o přenos mezilidským kontaktem; o nemožná kultivace, špatně se množí v pokusných zvířatech; o antigenně nemožné odlišení od T. pallidum; o terapie penicilinem. Nepatogenní treponemy o T. macrodentium, T refringens, T. denticola, T. orale; o výskyt na sliznici dutiny ústní a genitálu; o obsahují společný treponemový antigen bílkovinné povahy, který může být příčinou falešně pozitivních sérologických reakcí u syfilis. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 86. 1 86. Mycoplasma spp. a Ureaplasma spp. Mykoplazmata - bakterie ze třídy Mollicutes (molis – měkký, cutis – kůže); - netvoří peptidoglykan a pevnou buněčnou stěnu; - Mollicutes mají v přírodě široké spektrum hostitelů: o rod Mycoplasma, Ureaplasma, Anaeroplasma u živočichů; o rod Acholeplasma ve vodě a půdě; o rod Spiroplasma je patogenní pro rostliny a hmyz; o rod Thermoplasma v extrémně horkém prostředí doutnajícího uhlí. - pro člověka mají význam rody Mykoplazma a Ureaplasma; - mykes – houba; plasma – tvar; - první mykoplazma izolováno ze skotu jako původce bovinní pleuropneumonie; - u člověka se vyskytuje několik druhů na sliznici dýchacího a urogenitálního traktu; - pro respirační trakt je primárně patogenní M. pneumoniae; - M. buccale, M. orale, M. salivarium - součástí normální flóry dutiny ústní, jsou nepatogenní; - na sliznicích lidského genitálu se vyskytují druhy M. hominis, M. fermentans, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum, M. penetrans; - nejmenší známé prokaryonty, které jsou schopné autonomního množení a růstu na bezbuněčných médiích; - kultury mykoplazmat obsahují buňky různých velikostí (od 100 nm do 1 μm) a vláknité formy; - mají nejmenší genom ze všech bakterií; - omezená biosyntéza – značné nutriční nároky pro růst; - povrch buněk – pružná třívrstevná cytoplasmatická membrána (1-8 nm), obsahující 2/3 bílkovin, 1/3 lipidů, asi 1% cukrů; dále cholesterol, který přispívá k osmotické stabilitě membrány; - snášejí izotonické prostředí, na rozdíl od osmoticky labilních L forem bakterií; - vyžadují k růstu na kultivačních půdách steroly (přídavek séra); - nejsou schopna tvořit peptidoglykan a další složky rigidní buněčné stěny. Morfologie a množení - různá velikost a pleomorfizmus; - základní forma – malý kok; zralé formy – b. větší, oválné, protáhlé, vláknité, větvení; - množí se binárním dělením; - dělení cytoplazmy nemusí být synchronizováno s replikací jádra; - opožděným dělením vznikají mnohojaderná vlákna a řetízky, které se mohou opět rozpadat na základní elementy; - růst na umělých kultivačních půdách – velké nutriční nároky vyžadují komplexní speciální média (PPLO agar, bujon) s vysokým obsahem séra (zdroj bílkovin, MK, cholesterolu) – kolonie rostou pomalu, jsou drobné; - vzhled kolonií se přirovnává k sázenému vejci (fried egg) – mikroskopicky centrální tmavá část kolonie konicky vrostlá do půdy, periferie jemná roste na povrchu půdy; - citlivost na vyschnutí a na teplotu nad 50°C; - dobře přežívají v aerosolu, kterým se mohou šířit; - poškozována povrchově aktivními látkami a tukovými rozpouštědly; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 86. 2 - vzhledem k absenci peptidoglykanu jsou zcela resistentní k ATB beta-laktamovým a k dalším, které působí na jeho syntézu (sulfonamidy); - citlivost k některým inhibitorům proteosyntézy – tetracykliny, makrolidová ATB (v poslední době nárůst rezistence způsobené sníženou propustností membrány). Mycoplasma pneumoniae - primární patogen lidského respiračního traktu; - prvně izolováno ze sputa nemocných a pokládáno za virus – Eatonovo agens; - Mikroskopická morfologie o na povrchu buňky zvláštní „knoflíkovitá“ organela, kontaktní destička membrány, významná pro adhezi; - Kultivace o kultivačně náročnější než nepatogenní druhy mykoplazmat; o množí se na PPLO půdách s přídavkem 20% nativního séra a s kvasničným extraktem; o selektivní účinek má penicilin a octan thalný; o růst 7 – 14 dnů; drobné kupolovitého tvaru; o liší se od ostatních mykoplazmat hemolýzou morčecích krvinek a hemadsorpcí - Biochemické vlastnosti o štěpí Glu, redukuje tetrazolium aerobně na červený formazan. - Antigenní struktura o nejvýznamnější antigeny jsou lokalizovány v cytoplasmatické membráně; o typově specifické jsou především glykolipidy, determinantní skupiny jsou monosacharidy; o proteiny membrány jsou významné jako antigeny a jako hlavní adheziny; o některé glykolipidy se vyskytují také u Streptococcus intermedius (dříve užíván k aglutinační reakci pro průkaz protilátek při mykoplaz. inf.); o protilátky proti membránovým antigenům inhibují růst a množení mykoplazmat; o při účasti komplementového systému jsou mykoplazmata lyzována; o fenomén inhibice množení a metabolismu mykoplasmat se užívá k sérotypizaci a identifikaci druhů mykoplazmat. - Patogenita o parazitický způsob života – parazitují extracelulárně na povrchu membrán infikovaných buněk, do nitra buněk nepronikají; o po vniknutí do dýchacích cest proniká mukociliární vrstvou sliznice a pevně adheruje na povrchu epitelových buněk; o mediátorem cytoadherence jsou proteiny mykoplazmové membrány, které patří k faktorům jejich virulence; o hlavním adhezinem je protein P1; o mykoplazma těsně přilne k buňce sliznice pomocí terčíkovité kontaktní destičky – umožněno přímé působení toxických produktů (cytotoxin) bakterie na buňku, jejich účinek není blokován tkáňovými enzymy; o mykoplazmový hemolyzin – peroxid vodíku – není štěpen katalázou; o napadené buňky hostitele jsou ochuzovány parazitem o AMK a cholesterol. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 86. 3 - Imunita o v průběhu infekce se prokazuje protilátková odpověď a využívá se k nepřímé diagnostice; o některé protilátky jsou indikátorem imunity, jiné se uplatňují v imunopatologických mechanismech onemocnění; o význam pro imunitu mají protilátky proti proteinům membrány (adhezinům); o protilátky se mohou uplatnit také opsonizačním účinkem – mykoplazmata sice adherují na povrchu alveolárních makrofágů, ale bez opsonizace nejsou fagocytována; o krom cirkulujících protilátek jsou významné sekreční IgA v nosním sekretu; o uplatňuje se také buňkami zprostředkovaná imunita – prokázána kožními testy i testy in vitro; o resistence je výsledkem komplexu specifických reakcí humorálních i buněčných a nespecifických branných mechanismů (fagocytóza, interferon) - Onemocnění o u člověka vyvolává široké spektrum onemocnění – infekce asymptomatické, mírné katary horních DC, těžké pneumonie,... primární atypické pneumonie (PAP) s malým nálezem fyzikálním, ale rozsáhlým nálezem RTG; o mykoplazmové infekce mohou mít mimoplicní komplikace postihující více systémů – otitidy a bulosní myringitis a perikarditis, neurologické syndromy, postižení trávicího ústrojí, kloubů, kůže a sliznic; o patogeneze mykoplazmové pneumonie a sekundárních systémových komplikací se vysvětluje působením infekčního agens a jeho toxinů, podílejí se významně i imunitní reakce; o při těsném kontaktu buněk parazita a hostitele – možná fúze membrán a výměna antigenů (vysvětluje autoimunní reakce, běžné u mykopl. pneumónií); o u nemocných nalezeny – imunokomplexy, protilátky proti tkáním a chladové aglutininy (průkaz aglutininů dříve využíván při serologické diagnostice). - Citlivost na antibiotika a terapie o u mykoplazmové pneumonie indikována léčba ATB – na M. pneumoniae je účinný tetracyklin a erytromycin – nedocílí eliminaci mykoplazmat z dých. cest – ATB nejsou vhodná k profylaxi těchto infekcí. - Prevence o pro aktivní imunizaci se zkoušejí dva typy vakcín z M. pneumoniae; o inaktivovaná vakcína injekční (bakterin) má nedostatečný efekt (60%); o zkoušejí se parenterální polysacharidová chemovakcina; o jako živé vakciny užity atenuované kmeny, nebo tzv. ts mutanta (temperature sensitive – citlivá k teplotě 37°C). - Epidemiologie o infekce rozšířeny po celém světě – výskyt většinou endemický, v několikaročních cyklech vznikají epidemie (po 4-5 letech u nás); o nejčastěji postiženy děti ve věku 5-14 let; o zdrojem nákazy je pouze nemocný člověk; o šíří se vzdušnou cestou poměrně pomalu; o inkubační doba 2-3 týdny. - Laboratorní diagnostika o záchyt ze sputa a výtěru z nosohltanu, odebraných v prvních 5 dnech nemoci; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 86. 4 o materiál se kultivuje aerobně na PPLO selektivních půdách s 1000 j. penicilinu a octanem thalným; o růst kolonií se sleduje mikroskopicky do 14 dnů – kolonie drobné, nemusí mít fried egg vzhled; o diagnostickými znaky jsou hemolýza morčecích krvinek, schopnost jejich hemadsorpce na povrchu kolonií, zkvašování Glu, redukce tetrazolia; o specifická identifikace se provádí pomocí antisér proti různým druhům lidských mykoplazmat; o test inhibice růstu (RIT) je založen na inhibici růstu kultury kolem disku se specifickou protilátkou. - Nepřímá diagnostika o pro sérologický průkaz infekce jsou citlivé a specifické reakce komplementfixační a test inhibice metabolizmu Glu (MIT); o velmi citlivé a specifické jsou metody ELISA, RIA, IHT (inhibice hemaglutinace); o druhy M. hominis, U. urealyticum, M. genitalium se řadí mezi potenciální patogeny, osidlují sliznice urogenitálního traktu zdravých žen a mužů; o různé druhy mykoplazmat byly izolovány ze synoviální tekutiny při arthritidách (u Reiterova syndromu). Mycoplasma hominis - primárně kolonizuje sliznice genitálu, u mužů uretry, u žen vaginy; - u 20 – 50% dospělých osob (častá kolonizace); - přítomnost vyšší u žen – souvisí se sexuální aktivitou (zvyšuje se při střídání partnerů) - poprvé izolace z abscesu bartholinské žlázy; - u žen se izoluje při vaginitidách, cervicitidách, salpingitidách, endometritidcách i z krve při horečkách po porodu či potratu; - možná úloha u infekcí novorozenců (meningitidy), podíl na vzniku pyelonefritid; - nehemolyzuje, nezkvašuje Glu, ale štěpí arginin na amoniak; - citlivost na ATB – tetracyklin (narůstá rezistence), linkomycin, klindamycin; - rezistence k erytromycinu. Ureaplasma urealyticum - druh významný pro člověka z rodu Ureaplasma s několika sérotypy; - poprvé izolován z uretritidy; - původně označován jako T – mykoplazmata (tiny = drobounký); - častý výskyt v urogenitálním systému zdravých lidí; - může být – vedle Chlamydia trachomatis – další příčinou takzvaných negonokokových uretritid (NGU); - u mužů izolace z prostatid, u neplodnosti; - u žen se nachází abortech a porodech mrtvých plodů, u kongenitálních nákaz novorozenců, u neplodnosti; - morfologicky odpovídá mykoplazmatům; - tvorba ureázy; - na půdách s indikátorem mají kolonie tmavohnědou barvu; drobné (do 50 nm); nehemolyzují; - citlivost na ATB: na tetracyklin, erytromycin, spektinomycin; - rezistence na linkomycin; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 86. 5 - laboratorní diagnostika M. hominis a U. urealyticum: o klinický materiál se odebírá dle druhu onemocnění, vždy před léčbou ATB, do transportního (konzervačního) média (aby nevyschl) a zpracovává se co nejrychleji; o materiál se kultivuje na PPLO půdách s penicilinem; pro Ureaplasma se nesmí přidávat thaliumacetát; o oba druhy vyžadují anaerobní kultivaci; o přesná identifikace se provádí druhovými antiséry (RIT, IFT); o sérologická diagnostika je možná testy MIT, ELISA, RIA (u U. urealyticum ji komplikuje existence více sérotypů). Mycoplasma genitalium - prvně izolováno z urethry mužů s negonorrhoickou urethritidou (NGU); - vedle Ch. trachomatis, U. urealyticum pokládána za dalšího možného původce NGU; - není spojena se sexuální promiskuitou (na rozdíl od chlamydiových infekcí); - bakterie má charakteristickou lahvovitou strukturu a svojí špičkou se silně přichycuje k hostitelským buňkám epitelu; - experimentálně vyvolává urethritidu u některých primátů; - citlivost na tetracyklinová ATB; - laboratorní diagnostika: kultivace obtížná a většinou selhává; detekci agens v urethrálním sekretu umožňuje PCR; - u nemocných syndromem získané imunodeficience (AIDS) se v poslední době zjišťuje vyšší výskyt mykoplasmat, zejména M. fermentans (kmen incognitus). Mycoplasma penetrans - u nemocných AIDS, u nosiče viru HIV – nalezeno opakovaně v moči; - roste v typických „fried egg“ koloniích; znaky mykoplasmat; - neobvyklá struktura buněk – tyčinkovité, ze dvou částí; - antigenně odlišný; - velké adherenční schopnosti – adherují na anorganické povrchy a na živočišné buňky in vitro; - do buněk proniká svým špičatým koncem, mohou úplně penetrovat do cytoplazmy a vyvolávat cytopatický efekt – virulence agens, vysoce invazivní; - u zdravých lidí dosud nezjištěno; - protilátky často u nemocných s AIDS, ale ne u zdravých; - předpoklad, že působí jako kofaktor v patogenezi AIDS. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 87. CHLAMYDIA SPP., CHLAMYDOPHILLA SPP. 1 87. Chlamydia spp., Chlamydophilla spp. Chlamydie jsou intracelulární energetičtí paraziti, kteří nejsou vybaveni vlastním systémem pro tvorbu ATP → ke svým vlastním metabolickým procesům využívají ATP hostitelské buňky. Obtížně kultivovatelné na tkáňových kulturách. Strukturou jsou blízké G - bakteriím, ale liší se tím, že ve stěně nemají muramovou kyselinu, ale zato mají větší množství lipidů. Životním cyklem připomínají viry. V přírodě Chlamydia psittaci u řady ptáků a savců (včetně člověka); Chlamydia trachomatis výhradně u člověka; Chlamydia pneumoniae zcela výhradně u člověka. Čeleď Chlamydiacea zahrnuje jediný rod Chlamydia. Z rodu Chlamydia jsou dnes známy 4 druhy: • Chlamydia trachomatis • Chlamydia pneumoniae • Chlamydia psittaci • Chlamydia pecorum RŮSTOVÝ CYKLUS CHLAMYDIÍ Je odlišný od všech mikroorganizmů. 2 fáze růstového cyklu: • Elementární tělísko: o je infekční, kulovitý útvar o průměru 250-400nm o je obaleno rigidní stěnou (neobsahuje muramovou kyselinu, ale obsahuje hlavně vnější membránový protein – MOMP, proteiny schopné vázat peniciliny a lipopolysacharidem) o proniká do hostitelských buněk mechanismem podobný endocytóze nebo v cytoplazmatické vakuole (endosomu) o po proniknutí do hostitelské buňky během několika hodin (fáze eklipsy) přechází ve větší retikulární tělísko o jsou špatně odolná proti vnějším vlivům (nesnášejí vyschnutí, teplotu nad 50 ̊ C, působení dezinfekčních činidel) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 87. CHLAMYDIA SPP., CHLAMYDOPHILLA SPP. 2 o nukleoid je tvořen DNA, 98% kmenů C. trachomatis a 70% kmenů C.psittaci/pecorum mají kryptický plazmid (obsahuje DNA terciární struktury) • Retikulární tělísko o má průměr 0,6-1 μm, neinfekční, ale metabolicky aktivní o jeho metabolismus je neúplný, neboť ke tvorbě ATP využívá energetický metabolismus hostitelské buňky o během 24 hodin se v buňce množí binárním dělením a postupně opět přecházejí v elementární tělíska o po 48 až 72 hodinách hostitelská buňka lýzuje a dojde k uvolnění elementárních tělísek a ty jsou schopná infikovat další buňky o DNA rozložena difúzně v celém tělísku → usnadňuje to transkripci Díky tomuto životnímu cyklu jsou striktními intracelulárními parazity. Společným antigenem chlamydií je lipopolysacharid. ANTIGENNÍ VLASTNOSTI • Všechny chlamydie – specifický termostabilní lipopolysacharidový antigen – jeho lipidová složka se uplatňuje v reakci vazby komplementu (KFR). • Monoklonální protilátky proti tomuto antigenu reagují velmi dobře s retikulárními tělísky, ale slabě s elementárními tělísky. • Dále chlamydie nesou rodově specifické antigeny s hexózovou reaktivní skupinou. • Druhově specifické antigeny proteinové povahy → podle těchto proteinových antigenů na povrchu elementárních tělísek C. trachomatis se dělí na sérotypy. • Antigeny proteinové povahy se uplatňují v interakci s hostitelem, neboť protilátky proti nim neutralizují toxicitu a infekciozitu elementárních tělísek. REZISTENCE • Malá odolnost vůči fyzikálním a chemickým vlivům. • Nad 56 ̊C hynou, jsou citlivé vůči éteru a proti dezinfekčním prostředkům. • C. trachomatis nesnáší vyschnutí (rozdíl: C.psittaci). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 87. CHLAMYDIA SPP., CHLAMYDOPHILLA SPP. 3 Chlamydia trachomatis • původce onemocnění: • trachom • lymphogranuloma venereum • urogenitální infekce • infekce novorozenců • V cytoplazmě hostitelských buněk vytváří inkluze, které obsahují glykogen → diagnostika: v případě, kdy je preparát barven Lugolovým roztokem (odlišení od C.psittaci, kdy její inkluze neobsahují glykogen a proto se nezbarví) • Na povrchu elementárních tělísek jsou přítomny specifické proteinové antigeny → podle nich rozlišujeme 18 sérotypů. ONEMOCNĚNÍ 1. Lymphogranuloma venereum • Přenášena pohlavním stykem • Mikroorganizmy mohou být zachyceny z vředů na genitálu • Původce onemocnění jsou sérotypy L 1 , L 2 , La 2 a L 3 • Vyskytuje se v tropech a subtropech (Jižní Amerika, Afrika,..) • Na cervixu uteri a v epitelu uretery se vyskytují, aniž by způsobovaly obtíže • 3 stádia: o Vezikulární nebo ulcerativní léze  Často v tropickém pásmu, nebolestivé o Inguinální lymfadenopatie  Po týdnu dojde ke zduření inguinálních lymfatických uzlin  Horečka, zimnice  Častěji u mužů, ženy nemají příznaky o Anogenitální syndrom  3. Stádium, u žen se objevují příznaky  Destruktivní zánět tkáně genitálu a konečníku → zjizvení • Je postižen hlavně urogenitální trakt, ale mohou být infikovány i jiné orgány – oko (tzv. Parinaudův okuloglandulární syndrom), infekce může být zanesena do dutiny ústní (cervikální lymfadenopatie), homosexuálové mívají proctocolitis (zánět trávicí trubice s hnisavým zánětem) • Systémové komplikace: hepatitis, arthritis, meningoencefalitid a pneumonie • Léčba: prolongovaná antibiotická terapie ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 87. CHLAMYDIA SPP., CHLAMYDOPHILLA SPP. 4 2. Trachom • Chronická keratokonjunktivitida, vedoucí ke slepotě • Tropy a subtropy • Je způsobena sérotypy A, B, Ba, C Chlamydie trachomatis • Začí ná jako konjunktivitida s komplikací (sekundární bakteriální infekce) → vyvine se ohraničená folikulární reakce s hypertrofií papily → fokální nekróza → zjizvení horní konjunktivy → vlivem kontrakcí jizev dojde k otočení víčka ( při každém mrknutí dochází k abrazi rohovky řasami) → zjizvení až neprůhlednění rohovky → slepota po 25 až 30 letech od vrcholu infekce • Rodinná nemoc – přenos přímým osobním kontaktem 3. Inkluzní konjunktivitida (paratrachom) • Je vyvolán sérotypy C až K • Postihuje: novorozence (infikují se v průběhu porodu), dospělé (původce je zanesen do oka z genitálu) • Infekce novorozenců: infikují se při průchodu porodním kanálem • U novorozenců – mukopurulentní (hnisavý) konjunktivitida 4. Onemocnění urogenitálního systému • Vyvolány sérotypy D-K • Chlamydiové infekce jsou nejzávažnější globální problémy, jsou častější než infekce gonokokové • 50% všech urogenitálních nákaz • Rozšíření díky: promiskuitě :-D  a jednak asymptomatický průběh infekcí • Muži – u nich se projevují chlamydiové infekce negonokokové uretritis (proto jsou často pacienti léčeni na kapavku, protože příznaky nemoci jsou velmi podobné) → po eliminaci gonokoků ale problémy přetrvávají a mluvíme o tzv. postgonokokové uretritis → může vyústit až v epididymitis • Urethritida může být provázena bolestivou monoarthritidou – reaktivní zánět postihující synoviální membránu některého z velkých kloubů • U žen probíhají chlamydiové infekce téměř asymptomaticky • Symptomy se mohou objevit za velmi dlouhou dobu po sexuálním styku • Nepoznání chlamydiové cervicitis u žen se může vyvinout v endometritis a salpingitis → zúžení až neprůchodnost lumen vejcovodů → často mimoděložní těhotenství a tubulární sterilita • U některých pacientů mohou Chlamydie způsobit tzv. Fitz-Hugh-Curtisův syndrom – akutní perihepatitis s infiltrací hepatální kapsuly ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 87. CHLAMYDIA SPP., CHLAMYDOPHILLA SPP. 5 • Reiterův syndrom: • Postihuje mladé muže, výjimečně ženy • 3 typické příznaky: arthritis, uretritis a konjunktivitid • Nekonstantně: dermatitis, plantární keratitis a enteritis Chlamydia pneumoniae ( Chlamydophila) • Přenáší se kapénkovým přenosem → způsobuje bronchitidy, faryngitidy, sinusitidy • Starší označení TWAR kmen • Hruškovitý tvar inkluzí s širokým periplazmatickým prostorem • Děti 1-5 let : infekce velmi vzácné • Dospělí – primární sinusitidy, bronchitidy, nosokomiální pneumonie, záněty horních cest dýchacích (rhinitis, pharyngitis) • C. pneumoniae – u chřipkových onemocnění, endokarditidy a myokarditidy • Průkaz: mikroimunofluorescenční reakcí – prokazují se IgM a IgG Chlamydia psittaci (Chlamydophila) • Tvoří difuzní intracytoplazmatické inkluze, které neobsahují glykogen • Elementární tělíska jsou podstatně odolnější vůči vyschnutí, proto jsou schopná přežívat v trusu ptáků, což je významné pro přenos infekce • Vyvolávají infekce u ptáků a savců • Vnější membrána elementárních tělísek nese 15 druhově specifických proteinových antigenů → protilátky proti těmto antigenům neutralizují infektivitu • Postižena bývají zvířata chovaná v zajetí → ptačí kmeny u těchto zvířat vyvolávají ornitózu • Savčí kmeny vyvolávají systémové infekce (pneumonie telat, prasat, koz,.., polyarthritis skotu, ovcí, prasat, placentitis skotu, ovcí, enteritis, konjunktivis a encefalitis) • Psitakóza o Lidské onemocnění, které je důsledkem kontaminace životního prostředí výkaly infikovaných ptáků o Člověk se nakazí vdechnutím kontaminovaného prachu o Onemocnění má respirační složku – projevem je atypická pneumonie, může dojít k hepatitidě nebo myokarditidě o Běžně hepatosplenomegalie a gastrointestinální projevy (nausea, zvracení, průjmy) o Léčba: antibiotická terapie – tetracykliny ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 87. CHLAMYDIA SPP., CHLAMYDOPHILLA SPP. 6 Chlamydia pecorum • Byl izolován z ovcí, skotu, koček, prasat a domácího ptactva → nejčastěji z trusu • Vyvolává inaparentní střevní infekce DIAGNOSTIKA CHLAMYDIOVÝCH INFEKCÍ • Přímý průkaz infekčního agens + metody serologické • Testy založena na průkazu protilátek proti C. trachomatis v séru • ELISA – prokazují se IgM a IgG • Přímý průkaz: o Důležitý správný odběr a transport materiálu ve speciálních odběrových médiích o Urethrální vzorky – stěr tamponem (vsunutím do hloubky 3-4 cm) o Odběr z cervikálního kanálu – pomocí tamponů a štětek umožňující abrazi epitelu o Odběr ze spojivkového vaku – suché sterilní tampony • Pro PCR – odběr moči • Kultivační vyšetření – odběrový tampon se vytřepává do 1 ml transportního média → ihned přepravit do laboratoře, největší záchytnou – pokud je vzorek nasazen na buněčnou kulturu do 3 hodin po odběru • Průkaz NK – tampony se vytřepávají do transportních médiích se stabilizátory • Průkaz specifických antigenů – metoda přímé imunofluorescence • Zlatý standard diagnostiky chlamydií – chlamydie jsou dobře barvitelné Lugolovým roztokem (ale ne VŠECHNY) nebo fluoresceinem • Průkaz antigenu C. trachomalis – přímá imunofluorescence – využívá se monoklonálních protilátek proti specifickým antigenům, které jsou značeny fluoresceinizothiocyanátem • Průkaz antigenu C. trachomatis pomocí enzymové imunoanalýzy (ELISA) – využivá se monoklonálních protilátek, které jsou značeny enzymem • Test Gen-Probe: využívají sondu (jednořetězcová DNA, která je komplementární k rRNA) k průkazu rRNA C. trachomatis • Test Amplicor: založen na detekci plazmidové DNA C.trachomatis, test umožňuje detekci Chlamydií v moči • Ligázová řetězová reakce – využívá 4 hybridizační sondy a 2 enzymy, které se uplatňují v replikaci DNA – polymeráza a ligáza ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 87. CHLAMYDIA SPP., CHLAMYDOPHILLA SPP. 7 TERAPIE CHLAMYDIOVÝCH INFEKCÍ • Je rozhodující dosáhnout účinných koncentrací antibiotik • Tetracykliny (dnes především doxycyklin) – dobrá účinnost, je nutno 20 dnů podávát tyto antibiotika, aby byla léčba úspěšná, nelze využít u dětí a gravidních žen • Makrolidová antibiotika – podávání cca 2 týdny – dnes spíše spiramycin, roxitromycin, moc se nepodává erytromycin – protože vyvolává cholestatickou hepatitidu • Azalidová antibiotika – azitromycin – dobře proniká do tkání ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 88. RICKETTSIA, COXIELLA, ANAPLASMA 1 88. Rickettsia spp., Coxiella spp., Anaplasma (Ehrlichia) spp. Čeleď Rickettsiaceae: • zahrnuje 2 rody: Rickettsia a Orientia Rod Rickettsia • pojmenované po H. Rickettsovi - 1909 je popsal jako původce horečky Skalistých hor a v r. 1910 zemřel na skvrnitý tyfus Morfologie: • Zahrnuje aerobní • Většina je obligatorními integracelulárními parazity → tento fakt společně s tím, že tyto bakterie jsou malé (0,3 až 0,5 – 2 μm) + špatná barvitelnost podle Grama vedla k tomu, že ricketssiae byly považovány za viry • Pleomorfní mikroorganismy – mající podobu koků, tyček až vláken • Rozdíl od virů – obsahují obě NK – DNA i RNA, enzymy pro Krebsův cyklus i ribozom, v nich probíhá proteosyntéza • Obligátní intracelulární G- bakterie • Extracelulárně se vyskytující rickettsie se barví podle Grama negativně • Intracelulárně se nejlépe prokazují barvením podle Macchiavella (červené útvary na modrém pozadí) • Extra + intracelulárně jsou viditelné v barvení podle Giemsy nebo Gimeneze • Jedná se o malé kokobacily, měří 0,2-0,5 μm • Struktura stěny odpovídá G- bakteriím • Množí se příčným dělením • Ricketsia se nacházejí volně v cytoplazmě, Coxielly a Ehrlichie se množí v cytoplazmatických vakuolách • Obsahují vlastní DNA, RNA a ribozomy • Přirození hostitelé: obratlovci (hlodavci, psi) včetně člověka, roztoči a larvy komárů • Vektoři (přenašeči) – členovci (rickettsie se množí v jejich střevním epitelu) • Kultivace: o průkaz obtížný, kultivace na buněčných kulturách, kuřecích zárodcích a citlivých zvířatech • Rezistence: o rychle hynou při chladničkové teplotě, při pokojové teplotě vydrží 1 den, snáší vyschnutí • Struktura a antigenní typy: o dělení na 2 skupiny: skvrnité horečky a tyfovou skupinu • BS: skládá se ze zevní a vnitřní membrány, mezi nimi je peptidoglykanová vrstva, peptidoglykanová vrstva obsahuje diaminopimelovou a muramovou kyselinu, lipopolysacharidy, na vnější membraně je polysacharidová slizová vrstva, zevní membrána – obsahuje protein • Patogenita: o původci horečky skalistých hor, skvrnité horečky, rickettsiové neštovice, epidemický (skvrnitý) tyfus a endemický (myší) tyfus ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 88. RICKETTSIA, COXIELLA, ANAPLASMA 2 • Patogeneze: o Pronikají do těla kousnutím nbo výkaly infikovaného vektoru (členovci – klíšťata, roztoči, infikované vši a blechy) o V místě vstupu se pomnoží → v kůži → šíří se krevním řečištěm a infikují endotelie drobných cév a kapilár kůže, mozku, plic, ledvin o Rickettsia se váží na BM endotelových buněk → fagocytóza a tím se dostává do endotelové buňky → rozrušení fagosomu fosfolipasou A→ únik bakterií do cytoplazmy postižené buňky, kde se rickettsia množí o Rickettsia prowazekii a R. typhi → množí se uvnitř napadené buňky → nacpaná buňka → praskne a bakterie se uvolní o Rickettsia rickettsii – nedochází k hromadění bakterií ani k lýze buňky → rickettsia navozují tvorbu filopodií (výběžků), jimiž prostoupí a uvolní se do okolí,kde napadají další buňky • Výsledný klinický efekt: endoteliální poškození, které je doprovázeno ztrátami intravasálních tekutin a jejich přesunem do tkáňových proctor (vznikem edému) → pokles tlaku, bolest hlavy, akutní ledvinné selhání, syndrome respirační tísně • Epidemiologie a prevence: o Není účinné očkování • Diagnostika: o V laboratořích pro vysoce infekční materiál o Nerostou volně na agaru o Rostou pouze na buněčnách kulturách, na citlivých zvířatech (myš, morče) nebo ve žloutkovém vaku kuřecích embryí o Weilova-Felixova reakce: • založena na průkazu protilátek zkříženě reagujících s O antigeny kmenů Proteus vulgaris → touto reakcí nelze prokázat protilátky u infekcí vyvolaných R. akari a C. burneti, je pozitivní pouze v 15% případů, nejlepší průkaznost, když pacient trpí onemocněním minimálně týden o Častější je serologická diagnostika – reakce vazby komplementu (KFR), nepřímá imunofluorescence (NIF) a aglutinační reakce o Reakce vazby komplementu – založena na průkazu dynamiky protilátek proti skupinovým i druhově specifickým antigenům → pozitivní, když dojde ke 4x násobnému vzrůstu titru, dnes je považován test za zdlouhavý a málo citlivý o Nepřímá imunofluorescence – lze prokázat protiláktkovou odpověď od 2. Týdne po začátku onemocnění → test je vysoce citlivý a specifický o Latex-aglutinační reakce – umožňuje časnější průkaz protilátek Léčba: o širokospektrá antibiotika (doxycyklin, tetracyklin, chloramfenikol) SKUPINA SKVRNITÝCH HOREČEK • Agens skvrnitých horeček jsou přenášena klíšťaty • Člověk se nakazí po přisátí infikovaného klíštěte nebo potřísněním oděrek nebo sliznic ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 88. RICKETTSIA, COXIELLA, ANAPLASMA 3 • Primárně jsou infikovány endoteliální buňky, pak horečka, vyrážka • Horečka Skalistých hor o RMSF o Původcem je Rickettsia rickettsia o Mezi lidmi je šířena klíšťaty rodu Dermacentor, která sají krev drobných nakažených savců o Během sání se rickettsia uvolňují ze slinných žláz klíšťat o Patogenita:  Náhlá horečka a rozvoj vyrážky (nejprve na končetinách a pak na trupu)  Fatální průběh u mužů černé pleti – chybí G-6-P dehydrogenáza → intravskulární hemolýza o Patogeneze:  Poškozuje endotel krevních cév → v kůži viditelné hemoragie  Poté trombocytopenie o Léčba:  Tetracyklin nebo chloramfenikol • Středozemní horečka o = marseilleská horečka o Přenašeč: psí klíště (Rhipicephalus sanguineus) infikované Rickettsia conorii o Vysoká teplota, bolest hlavy, vyrážka, příškvar v místě přisátí (tache noir) o Náchalnější alkoholici, starší osoby • Astracháňská horečka o Rickettsia mongolotimonae o Transport do Evropy ptáky z mongolska o Izolována z klíštěte Hyalomma asiaticum o Vektorv Evropě: psí klíště (Rhipicephalus pumilio) • Africká skvrnitá horečka o Původce Rickettsia africae o Ložiska příškvarů a lymfadenopatie o Lék: doxycyklin o Po onemocnění doživotní imunita • Rickettsia slovaca o Přenašeč: klíšťata piják stepní a piják lužní o Horečka, příškvar na kůži ve vlasaté části hlavy, někdy až alopecie, zvětšené uzliny o Zkratka tibola (tick-borne lymphadenopathy) o Slovensko, Maďarsko, Francie • Rickettsiové neštovice o Původce: Rickettsia akari (akari = roztoč) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 88. RICKETTSIA, COXIELLA, ANAPLASMA 4 o Horečka, lymfadenopatie, generalizovaný exantém (nejprve makulopapulární, pak vezikulární a poté kožní nekróza – příškvar) o Přenašeč – roztoči Liponyssoides sanguineus o Název proto, že pacienti měli puchýřky podobné variolovým SKUPINA TYFOVÝCH HOREČEK • Přenašeč: šatní veš nebo blechy • Přenos: člověk-veš-člověk • Prevence: dodržování hygieny a důkladné odvšivení • Myší tyfus: přenos z malých hlodavců na člověka infikovanou blechou • Primárně infikovány – endoteliální buňky • Poté horečka a vyrážka (z trupu se šíří na končetiny) • Skvrnitý tyfus o = skvrnivka, epidemický tyfus o Původce: Rickettsia prowazekii (název podle 2 badatelů) o Patogenita:  Za 8-20 dnů – vysoká horečka  Po dalším týdnu – vyrážka (růžové skvrny až hnědočervené splývající pupeny)  Po prodělání onemocnění může mikrob přetrvávat v endoteliálních buňkách (po určité době opět dojde ke vzplanutí)  Recidiva: Brillova-Zinsserova nemoc (typhus recrudescens) – mírnější průběh o Epidemiologie:  Dříve spjat s válkami a hladomorem  Dnes: chudinské čtvrti, bezdomovci, zavšivené populace o Zdroj nákazy: nemocný člověk, v jehož krvi jsou přítomny rickettsia o Přenos: nemoc je přenášena vší šatní (Pediculus humanus corporis) o Veš se infikuje nasátím krve nemocného člověka a za 3-4 dny (kdy se ve střevě pomnoží) je schopna infikovat dalšího člověka o Pokousaná osoba vší si zanese trus tohoto ektoparazita do oděrek na kůži o Prevence:  Odšivení osob, dezinfekce šatstva a prádla, dodržování hygieny o Diagnostika:  Izolace původce z krve  Sérologické vyšetření o Terapie:  Tetracyklin • Endemický tyfus o = myší tyfus, myší skvrnivka o Původce: Rickettsia typhi o V teplých oblastech o Přenašeč: blecha (Xenopsylla cheopis) o Bolesti hlavy, svalů a horečka ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 88. RICKETTSIA, COXIELLA, ANAPLASMA 5 o Za týden: makulopapulární exantém na hrudníku a břiše Rod Orientia • Orientia tsutsugamushi o Původce křovinného tyfu = japonská říční horečka = horečka cucugamuši o Antigenní struktura:  Nemá antigeny podobné rickettsiím  V BS nemá polysacharid, peptidoglycan ani slizovou vrstvu, pouze proteiny spojené disulfidovými můstky o Patogenita:  Bolesti hlavy, zvětšené lymfatické uzliny  Příškvar v místě kousnutí  Vyrážka  Smrt nastává při encefalitidě dechovým a oběhovým selháním o Patogeneze:  Agens do kůže zaneseno při kousnutí larvou roztoče Leptotrombidium delicense nebo L. akamushi  Agens poškozuje mikrocirkulaci v kůži (* vyrážka), v plicích (pneumonitida), v mozku (encefalitida) o Epidemiologie a prevence:  Larvy roztočů = písečné blechy  Prevence – používání repelentů o Laboratorní diagnostika:  Izolace na myších nebo buněčných kulturách  Nepřímý průkaz – IFA nebo ELISA o Terapie:  Tetracyklin, chloramfenikol, doxycyklin Čeleď Anaplasmataceae • Převažujícím patogenem jsou ehrlichie, které se nově řadí mezi 3 rody: Anaplasma, Neorickettsia, Ehrlichia • Rod Anaplasma: o Patogenní druh – Anaplasma phagocytophilum – řadíme sem 3 původce – agens lidské granulární ehrlichiózy (HGE), Ehrlichia equi a Ehrlichia phagocytophila • Rod Ehrlichia: o Ehrlichia chafeensis, Ehrlichia ewingii, E. canis,E. muris, E. ruminantium • Rod Neorickettsia: o Neorickettsia sennetsu, N. risticii • Rod Wolbachia: o Nezpůsobují lidské nákazy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 88. RICKETTSIA, COXIELLA, ANAPLASMA 6 Ehrlichie • = Příslušníky všech 3 rodů • G-, male, pleomorfní, obligátně intracelulární tyčinky • G- typ BS • Nemají pouzdro ani bičíky • Ehrlichiózy – těžké hořečnaté formy až po onemocnění podobná mononukleóze • Původci: o Anaplasma phagocytophilum – vyvolává lidskou granulocytární ehrlichiózu o Ehrlichia chaffeensis – lidská monocytárníehrlichióza (HME) o Neorickettsia sennetsu – onemocnění podobné infekční mononukleóze o Ehrlichia ewingii – původce Ewingovy ehrlichiózy • Patogeneze: o Přenášení klíšťaty → zanesení původce do kůže → šíření lymfatickými a krevními cévami a napadá cílové buňky (hemopoetické a lymforetikulární buňky – monocyty, makrofágy, polymorfonukleáry) o V napadených buňkách se ehrlichie množí v cytoplazmatických vakuolách = moruly o Vlivem destrukce buněk dochází k leukopenii, trombocytopenii či anemii o Časté nalézy: granulomy kostní dřeně, granulomatózní záněty, psotižení plic,.. LIDSKÁ GRANULOCYTÁRNÍ EHRLICHIÓZA (HGE) • Původce: o Anaplasma phagocytophilum o Nákaza se šíří mezi klíšťaty (Ixodes persulcatus, scapularis,..) o Rezervoárem jsou drobní savci (křečík, norník rudý) • Kultivace: o Obtížná • Patogenita: o Horečka, únava, bolest hlavy, myalgia, faryngitida o Meningitidy, gastritidy, pneumonie o Odchylky: leukopenie, anemie, trombocytopenie, zvýšené jaterní enzymy a ↑ CRP • Patogeneze: o Původce napadá imunitní buňky (granulocyty – v nichž tvoří velké inkluze = moruly) • Epidemiologie a prevence: o Onemocnění se vyskytuje sezónně od června do srpna • Laboratorní průkaz: o Kultivace trvá až 30 dnů o Průkaz specifické nukleové kyseliny pomocí PCR • Terapie: o Tetracykliny, rifampicin (u těhotných a při alergii na tetracyklin) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 88. RICKETTSIA, COXIELLA, ANAPLASMA 7 LIDSKÁ MONOCYTÁRNÍ EHRLICHIÓZA (HME) • Původce: Ehrlichia chafeensis o Napadá monocyty o Přenašeč – klíšťata Amblyoma americanum o Rezervoárem je vysoká zvěř – jelenec, koza, liška, kojot, mýval a pes • Patogenita: o Podobné symptomy jako lidská granulocytární ehrlichióza o Často: meningoencefalitidy, hypotenze, syndrome respirační tísně, akutní renální selhání • Terapie: o Tetracykliny EHRLICHIA EWINGII • Bolesti hlavy a horečka • Často u oslabených pacientů EHRLICHIA CANIS • Může infikovat buňky lidské kostní dřeně (především monocytární řada) NEORICKETTSIA (EHRLICHIA) SENNETSU • Akutní horečnaté onemocnění s cervikální lymfadenopatií a letargií • Onemocnění: horečka sennetsu – podobné infekční mononukleóze • Často u konzumentů syrových ryb ROD COXIELLA • Coxiella burnetti o Původce Q-horečky o Morfologie:  G- tyčinka  Barvení dle Gimenéze  Stěna má stejné složení jako u G- bakterií  Je odlišná od rickettsiálních agens, neboť obsahuje plasmid  Je to obligátní intracelulární parazit – dokáže syntetizovat ATP a množí se v makrofázích  Pleomorfismus – zahrnuje velké a male variant o Rezistence:  Vysoce odolná na vyschnutí a světelnou expozici o Antigenní struktura:  BS obsahuje peptidoglykan, proteiny a lipopolysacharidy  Fázová variace:  Faze I – v infikovaných zvířatech, členovcích nebo lidech,vysoce infekční  Faze II – coxielly při kultivaci in vitro a jsou málo infekční, chybí některé proteiny a cukry ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 88. RICKETTSIA, COXIELLA, ANAPLASMA 8 o Patogenita:  C. burnetti způsobuje Q-horečku (Q = podivný)  Akutní horečnaté onemocnění, atypická pneumonie  Komplikace: hepatitidy, myokarditidy, perikarditidy, meningoencefalitidy  3 hlavní symptomy: horečka, plicní symptom a ↑jaterní enzymy (=diagnostické trias) o Patogeneze:  Vdechnutí aerosol → pronikne agens do plicních alveolárních makrofágů → způsobují atypickou pneumonii a šíří se krví do cílových buněk (makrofágy jater, kostní dřeně, sleziny) o Epidemiologie:  Rezervoárem jsou hlodavci a od nich se nakazí dobytek a jiní savci  Přenašeči: klíště obecné, piják lužní, klíšťák obecný a klíšťák netopýří, piják stepní  Člověk se nakazí exkrementy nemocného zvířete (při práci s ovčí vlnou,..) o Terapie:  Tetracyklin ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 89. 1 89. Klasická mycobacteria - rozeznáváme mykobakteria klasická, vyvolávající tuberkulózní onemocnění, a netuberkulózní mykobakteria, vyvolávající mykobakteriózy (M. kansasii, M. avium); - ke klasickým mykobakteriím řadíme: o Mycobacterium tuberculosis – patogenní pro člověka; o Mycobakterium africanum – výskyt převážně v tropické Africe, v Evropě zcela výjimečně, patogenní pro člověka; o Mycobacterium bovis – patogenní pro skot i pro člověka. Rod Mycobakterium - zahrnuje více než 50 druhů – obligátně patogenní původci TBC a lepry; podmíněně patogenní a nepatogenní druhy; - vlastnosti: o acidorezistentní granulované tyčinky (rovné či lehce zahnuté s oblými konci) variabilní délky (1 – 4 μm) od kokovitých až po vláknité formy; o mohou být izolovaná nebo podélně uspořádaná ve shlucích; o acidoresistence = obtížná barvitelnost organickými barvivy; odolnost k odbarvení kyselinami, alkaliemi a alkoholem; o acidoresistence a alkoholrezistence souvisí s vysokým obsahem lipidů v buněčné stěně; o v nátěrech z materiálu lze zachytit v tyčinkách hyperchromní Muchova granula; o vysoký obsah volných a vázaných lipidů – MK, estery, alkoholy, ketony → tvoří fosfolipidy, glykolipidy, lipoproteiny; o diagnostika a druhová identifikace pomocí průkazu kys. tuberkulosestearové a mykocerové; o MK s vysokým počtem uhlíků a specifickou strukturou se označují jako mykolové kyseliny; o pomalý růst podmíněn dlouhou generační dobou (u M. tuberculosis 20 – 30 h, u M. leprae 10 – 20 dní); o některé podmíněně patogenní a saprofytické druhy (M. fortuitum, M. chelonae) se řadí do skupiny rychle rostoucích mykobakterií; o genom – poměrně veliký; vyznačuje se vysokým podílem guaninu-cytosinu; o u některých druhů je přítomna extrachromosomální DNA v plasmidech; o v DNA se vyskytují charakteristické repetitivně elementy o velikosti asi 5 kb, které hybridizují s cílovými fragmenty DNA a využívají se jako genetické sondy; o antigeny – vysoce komplexní makromolekulární bioprodukty, které se odvozují od buněčné stěny, z cytoplazmy a částečně se vylučují extracelulárně o v buněčné stěně jsou zastoupeny vedle rozpustných proteinů a polysacharidů nerozpustné antigeny, arabinogalaktan a peptidoglykan a komplexní glykolipidy; o tuberkulin (P.P.D.) – antigen připravený Kochem; získává se vysrážením proteinového komplexu z filtrátu mykobakteriální kultury zdokonalenou technikou; používá se ke kožnímu testování buněčné hypersenzitivity opožděného typu – aplikuje se intradermálně (Mantouxův test); ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 89. 2 o hydrofobní bakteriální povrch je nesnadně „zpracován“ lysozomálními enzymy makrofágů → důvod přežívání mykobakterií v buňce; o dimykolát trehalózy (cord-faktor) – toxický glykolipid, izolován především z virulentních kmenů – faktor virulence u mykobakterií; strukturální změnou membrány mitochondrií inhibuje respiraci a fosforylaci; o vyvolávají chronickou infekci (jako většina intracelul. parazitů); o kritická teplota, při které dochází k denaturaci mykobakteriálních proteinů a mykobakteria hynou, je 60°C; o chlad, a to i teploty blížící se absolutní nule, bakterie nepoškozují, ve zmrzlém stavu vydrží i léta; - klasifikace a druhová charakteristika 1) obligátně patogenní druhy - M. tuberculosis (v jednom komplexu s geneticky podobným M. bovis) o původcem lidské TBC; o v přímém nátěru – středně dlouhé, granulované tyčinky o v nátěrech z půd – tvoří provazcovité formace; o růst pomalý (po 2 týdnech inkubace) při optimální teplotě 37°C, na pevných půdách tvoří nažloutlé hrudkovité nebo ploché drsné kolonie, v tekutých půdách vytváří neroztřepatelný granulární sediment; o je niacin a nitrát pozitvní, roste v přítomnosti TCH (hydrazid kys. thiofen-2- karbonové); o růst inhibován antituberkulotiky. - M. bovis o původce TBC skotu a dalších domácích a divokých zvířat; člověka vzácně; o roste pomaleji než M. tuberculosis při 37°C (6-9 týdnů po inkubaci); o drobné, hladké, nepigmentované S mikrokolonie (dysgonický růst); o neschopnost biosyntézy niacinu a nitratázy a inhibicí růstu v přítomnosti TCH; o M bovis BCG (Bacillus Calmette Guérin) – cíleně připraven z virulentního kmene dlouhodobým pasážováním na půdách se žlučí – tak zbaven virulence; používá se k očkování proti TBC a v imunomodulační terapii; při výrobě vakcíny se pomnožuje v povrchových kulturách na tekutých půdách. - M. leprae o původce malomocenství; o nachází se v charakteristických skupinách označovaných jako globi; o kultivačně se dosud nepodařilo pomnožit; o u pásovců se vytváří po intraperitoneální infekci rozsáhlé granulomy v břišní dutině a v podkoží, ze kterých se získávají mykobakterie k přípravě antigenů. 2) podmíněně patogenní (environmentální) druhy - M. avium (řadí se do společného komplexu s M. intracelulare) o původcem TBC drůbeže a přenosný na některá domestikovaná, divoká zvířata i člověka – původcem nejčastější mykobakteriální infekce komplikující AIDS; o polymorfní, krátké tyčinky v neorganizovaných shlucích; o růst v optimu 38 – 42°C na pevných půdách ve směsi drobných transparentních granulovaných a objemnějších hladkých šedobílých S kolonií; v tekutých půdách vytváří objemný amorfní sediment a mléčný zákal; o nesyntetizuj niacin ani nitritázu; o rozkládá nikotinamid a pyrazinamid; je rezistentní na antituberkulotika. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 89. 3 - M. kansasii o nejčastější průkaz ve vodovodních vývodech, je přenosný na člověka; o granulované dlouhé až vláknité tyčinky; o charakteristickým znakem je fotochromogenita (výrazné zežloutnutí původně nepigmentovaných kolonií po expozici kultury světlem. - M. marinum o z vodních rezervoárů; u člověka vyvolává kožní granulomy; fotochromogenní. - M. xenopi o Z vodních rezervoárů, přenos na člověka. - M. fortuitum a M. chelonae o rychle rostoucí mykobakteriální patogeny; o polymorfní, vláknité, neúplně acidorezistentní tyčinky; o růst při 25 – 37°C po 5 – 10 dnech v objemných šedých S koloniích. Průkaz v patologickém materiálu - přímá mikroskopie – ve sputu; u lepry základní diagnostická metoda; - klasická metoda podle Ziehla Neelsena se fixovaný nátěr barví za tepla karbolfuchsinem, odbarví kyselinou a nespecifické struktury se dobarví metylénovou modří nebo malachitovou zelení – prohlížíme imerzním objektivem; - fluorescenční mikroskopie – nátěr barven za tepla auraminem, odbarven kyselým alkoholem a dobarven fuchsinem; - výsledek mikroskopie se hodnotí kvantitativně; přítomnost charakteristických shluků (globi) se rovněž hodnotí kvantitativně; - kultivační průkaz – k dekontaminaci sputa se nejčastěji používá 4% NaOH nebo jeho nižší koncentrace v kombinaci s detergentními činidly; dále navazuje centrifugace; získaný sediment se očkuje na půdy – vaječné Lowensteinovy-Jensenovy půdy nebo tekutá Šulova půda; inkubace při 37°C; - hodnotíme po 3, 6 a 9 týdnech inkubace kvantitativně; dále velikost, vzhled a pigmentace kolonií; - molekulárně genetické metody – zkracují dobu průkazu na 24 – 48 h; metoda genetických sond (založena na hybridizaci oligonukleotidové sekvence sondy s cílovou komplementární sekvencí denaturované DNA či RNA detegovaného mikroba) se neosvědčila pro nízkou citlivost; nahrazena PCR (amplifikují se velké cílové sekvence kódující vysoce konzervované geny pro některé specifické antigeny nebo repetitivně insertivní sekvence). Citlivost na antituberkulotika - esenciální antituberkulotika se označují: o izoniazid (H) – vysoce účinný baktericidní lék; o rifampicin (R) – baktericidní s význačným účinkem na pomalu se množící mykobakterie přítomné ve zbytkových lézích; o pyrazinamid (Z) – baktericidní zejména v kyselém intracelulárním prostředí, uplatňuje se zejména při prevenci recidivid; o streptomycin (S) – baktericidní účinek na rychle se množící mykobakterie ve floridních lézích; o etambutol (E) – baktariostatický. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 89. 4 Mycobacterium tuberculosis − acidorezistentní tyčinky − acidorezistence – obtížná barvitelnost organickými barvivy – vysoký obsah lipidů v buněčné stěně − vysoký obsah volných i vázaných lipidů (až 20% i více váhy bakteriální sušiny) − obligátně patogenní − neobyčejně dlouhá generační doba (20 – 30 hodin) − růst ve viditelných koloniích nejdříve po 12 – 14 dnech − tuberkulin – nejznámější antigen − hydrofobní bakteriální povrch – obtížné zpracování lyzosomálními enzymy makrofágů − dimykolát trehalózy – toxický glykolipid – strukturální změnou mt membrány inhibuje respiraci a fosforylaci; významný imunomodulátor − Ig nemají v antiinfekční imunitě tbc podstatný význam − středně dlouhé, někdy granulované tyčinky − na pevných půdách tvoří nažloutlé hrudkovité nebo ploché drsné kolonie (eugonický růst) − v tekutých půdách tvoří neroztřepatelný granulární sediment − růst je inhibován antituberkulotiky − citlivost na antituberkulotika o esenciální antituberkulotika  izoniazid (H) – vysoce účinný baktericidní lék  rifampicin (R) – baktericidní s význačným účinkem na pomalu se množící mykobakterie přítomné ve zbytkových lézích  pyrazinamid (Z) – baktericidní zejména v kyselém intracelulárním prostředí, uplatňuje se zejména při prevenci recidiv  streptomycin (S) – baktericidní účinek na rychle se množící mykobakterie  etambutol (E) – bakteriostatický o převážná většina „divokých“ kmenů M. tuberculosis je na tyto antituberkulotika citlivá o in vitro je jimi inhibována v kritických koncentracích o rezistence – mutačně-selekční teorie: každá mykobakteriální populace obsahuje apriorně rezistentní mutanty v poměru 1:10 5 – 1:10 8 k citlivým zárodkům o nezbytnost kombinované léčby – přirozeně rezistentní mutanty jsou inhibovány alespoň jedním z podávaných léků o primární rezistence – nález rezistentního kmene u neléčeného nemocného, kdy se předpokládá infekce od vylučovatele rezistentních mykobakterií o iniciální rezistence – spadá do ní i primární – zahrnuje i vylučovatele, u kterých nebyl zdroj infekce rezistentním kmenem objasněn o získaná (sekundární) rezistence – vzniká v důsledku neracionálního podávání léků (monoterapie) o multidrogová rezistence je zhoubná pro většinu nemocných o určování citlivosti se provádí proporčním testem: kmen se inokuluje ve dvou ředěních na kontrolní půdy a na půdy s ATB v kritických koncentracích − tuberkulóza o infekční agens vstupuje nejčastěji aerogenní cestou do dýchacího ústrojí o v dýchacím ústrojí vzniká primární komplex – zánětlivé ložisko v plicním parenchymu, lymfangoitis a lymfadenitis v regionální uzlině o infekce navodí buněčně imunitní odezvu – jejím projevem je kožní citlivost na tuberkulin o primární ložiska se mohou vyhojit ad integrum nebo přecházejí do klidového stádia (perzistence i několik desítek let) o u 10% dojde k postprimární tuberkulóze – důsledek endogenní reaktivace infekce o exogenní superinfekce – přenos infekce z nového zdroje na dříve infikovaného jedince o infekce HIV – zvrátila příznivý vývoj kontroly tbc ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 89. 5 o zvyšuje se výskyt multirezistentních kmenů − léčba tuberkulózy o izoniazid – inhibuje množení mykobakterií ještě nějakou dobu po jeho vymizení z prostředí o sterilizační účinek některých antituberkulotik – schopnost usmrtit všechna mykobakteria ve tkáních a učinit je kultivačně sterilní o pyrazinamid – jako jediný z dosud známých léků účinkuje i v kyselém pH o rifampicin – účinek již několik minut po podání o krátkodobá sterilizující chemoterapie – kombinace izoniazidu, pyrazinamidu a rifampicinu o 3 léčebné režimy: krátkodobý, zkrácený a 12měsíční o krátkodobý režim  po celou dobu se podává rifampicin  iniciální fáze: čtyřléková kombinace – izoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol (nebo streptomycin) – intermitentně 3x týdně nebo denně  délka při dobré toleranci je 2 měsíce  pokračovací fáze: dvojléková kombinace – izoniazid a rifampicin – 2x týdně  celková doba léčby: 4 – 6 měsíců o zkrácený režim  v případech, kdy nelze podávat po celou dobu léčby rifampicin (alergie, toxicita, jiná intolerance)  iniciální fáze: stejně jako u krátkodobého režimu  pokračovací fáze: dvojléková kombinace – izoniazid a streptomycin – 2x týdně  celková délka léčby: 7 – 9 měsíců o 12měsíční režim  v případě kontraindikace léčby rifampicinem  iniciální fáze: čtyřkombinace - izoniazid, pyrazinamid, ethambutol a streptomycin; nebo libovolná trojkombinace – denní režim  pokračovací fáze: dvojkombinace – izoniazid a streptomycin – 2x týdně; nebo izoniazid a ethambutol v denním režimu v kombinaci s hepatoprotektivy a Pyridoxinem Mycobacterium leprae − vyvolává malomocenství − obligátní intracelulární parazit − výrazná afinita ke kůži, nervům a svalům − velmi dlouhá generační doba (10 – 20 dnů) − netoxické − acidorezistentní tyčinky − jednotlivě nebo spíše ve svazcích, nejčastěji uvnitř buněk − pokusy o kultivaci nebyly dosud úspěšné − mže být přítomno ve volné přírodě, pravděpodobně v symbióze s amébami − obklopeno pěnovitou strukturou připomínající pouzdro – z fenolového glykolipidu − glykolipid chrání před účinky nitrobuněčných enzymů, je zodpovědný za snížení buněčné imunity hostitele − lidská onemocnění probíhají nejčastěji jako subklinické infekce; u malého procenta infikovaných dojde ke klinickým projevům − brána vstupu: respirační trakt, kůže − dlouhá inkubační doba – u tuberkuloidní formy 2 – 3 roky, u lepromatózní nejméně 7 let − první klinická známka: drobné depigmentace kůže − kůže, periferní nervy a cévy jsou infiltrovány leukocyty a histiocyty ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 89. 6 − proliferace Schwannových buněk − mykobakteria jsou v nervech, svalech nebo v subepidermánlí zóně − léze se mohou spontánně vyhojit, přetrvávat nebo přejít v tuberkuloidní nebo lepromatózní formu − tuberkuloidní forma o stabilní, má sklon k regresi a spontánnímu vyhojení o prakticky není nakažlivá o původní ložisko (skvrna) se mění v ohraničený tuberkuloid o nervy jsou zničené zánětlivou reakcí o v ložisku je jen velmi málo bakterií o možný přechod na nestabilní borderline formu – v kůži difuzní infiltrát, na periferii granulomu se tvoří sekundární uzly – mohou mít i lepromatózní charakter o počet bakterií v ložisku se zvyšuje, poškození nervů je malé o tato forma je většinou nakažlivá, často přechází v maligní formu − lepromatózní forma o mnohočetná ložiska o ložiska splývají v difuzní infiltráty až v uzlovité lepromy o lepromy vedou k deformacím o lepromy se mění ve vředy, ve kterých jsou buňky napěchované M. leprae o vředy jsou na nosní sliznici, v nosohltanu a v dutině ústní o v sekretu sliznic jsou mykobakteria vylučována o při hematogenním rozsevu jsou postiženy i vnitřní orgány o M. leprae je vylučováno i mlékem o maligní a vysoce nakažlivá − jednotlivé klinické formy se mohou postupně vyskytovat u téhož pacienta − imunita o buněčná o provázena pozdní přecitlivělostí o přecitlivělost je ověřována leprominovým kožním testem o pozdní reakce na lepromin je výrazem dobré aktuální obranné schopnosti organismu o negativní reakce – svědčí o specifické imunodeficienci T-lymfocytů − epidemiologie o nejzávažnější – nemocní s neléčenou lepromatózní formou – vylučují v nosním sekretu velké množství bakterií o vyhledávání subklinických forem – test blastické transformace lymfocytů o v endemických oblastech – úspěšná profylaxe chemoterapeutiky − terapie o Dapson – účinný, ale může být i toxický o nárůst rezistence na Dapson o dávána přednost léčbě kombinací léků o Clofazamid, Ethionamid, Rifampicin – léčba trojkombinací trvá nejméně 2 roky o kritérium úspěchu léčby: vymizení acidorezistentních tyčinek ve tkáních o uvolnění antigenů z mykobakterií, která se rozpadla účinkem léků, může vyvolat těžkou, někdy i fatální komplikaci – erythema nodosum leprosum o u těžkých forem je léčba doplňována infuzemi leukocytů a preparáty ke snížení specifické imunosuprese − diagnostika o sekret z nosní sliznice nebo excize z lepromatózní tkáně o u zemřelých jsou mykobakteria prokazatelná ve všech orgánech o aktivní imunizace se dosud neprovádí ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 94. 1 94.Aspergillus spp. Aspergillus niger (Kropidlák černý) - Je to houba - Způsobuje chorobu nazývanou „černá plíseň“ na ovoci a na zelenině – je častým kontaminantem potravin - Tato plíseň je velmi rozšířená v půdě a často se objevuje i ve vnitřním prostředí - Často se její kolonie zaměňují s koloniemi plísně Stachybotrys - Produkují silné mykotoxiny nazývané ochratoxiny Onemocnění: • Rostliny - Způsobuje černou plíseň na cibuli – způsobuje posklizňovou chorobu cibule, lze pozorovat černá konidia mezi slupkami na jednotlivých cibulích - Plíseň napadá také arašídy a hroznové víno • Člověk a zvířata - Způsobuje onemocnění člověka méně často než jiné druhy - Pokud člověk vdechne velké množství spor, tak se u něj může vyvinout vážné onemocnění – aspergilóza o Aspergióza -vyskytuje se hlavně u pracovníků v zahradnictví, kteří vdechují rašelinový prach, který obsahuje velké množství spor těchto hub - Je jdnou z nečastějších příčin otomykózy = houbová infekce uší, která způsobuje bolest, dočasnou ztrátu sluchu a ve vážných případech i poškození zvukovodu a bubínku Využití: - Kultivuje se pro průmyslovou výrobu různých látek - Různé kmeny A.niger mohou průmyslově vyrábět kyselinu citronovou a kyselinu glukonovou - Používají se také pro fermentaci ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 95. 1 95. Dermatofyty (Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton spp.) =jsou přirozené patogeny zvířat. Mohou se šířit na lidskou populaci nepřímým kontaktem. Jedná se o plísně napadající kůži, vlasy a nehty. Jde o keratinofilní houby, které k růstu potřebují dlouhou inkubační periodu -nejčastější původce infekcí kůže -kultivace: 2-6 týdnů, spodina kolonií obvykle pestře pigmentovaná, T 30-38 stupňů, většinou Sabouraudův glukózový agar -dg: nejčastěji ureasový test /T. mentagrophytes X rubrum) -faktor virulence: Keratinolytické proteázy -synonimum: tinea -množí se pouze v keratinových vrstvách kůže a její adnex (vlasy, nehty), ale nepronikají do hlubších tkání = dimorfní houby -v keratinové vrstvě: HYFY a tzv. ARTHROSPORY (=hranaté buňky, vznikají fragmentací hyf) -rostou na Sabouradově agaru, 20 ̊C -mají Ag specifické rodově i druhově -TRICHOFYTIN: smíšený extrakt ,obsahuje galactomannan a peptid→v kožním testu u dospělých vyvolává reakci přecitlivělosti pozdního typu (u atopiků i časného)→využití jako alergen při testování spec. Buň imunnity -výskyt všude, ale né v půdě -přenos ze člověka/ zvířete a to: 1) přímým kontaktem 2) společně užívanými předměty -kožní mykózy→nejčastější infekce způsobené mikromycetami →dle lokalizace: dermatomykózy, trichomykózy, onychomykózy - Dermatofytóza : →dle postižených struktur : o Tinea capitis (vlasy) o Tinea barbae (vousy) o Tinea corporis (hladká kůže) o Tinea pedis (interdigtální mykóza nohou) o Tinea unguium (nehty) -Rod Trichophyton: -kolonie rostou při 20 st.celsia, různou pigmentaci, povrch: zrnitý / práškový / vakovitý -reprodukční spory: hlavně mikrokodinie -původci infekcí: T. mentagrophytes (mykózy interdigitální, kůže, vousy) T. tonsurans (vlasy) T. rubrum (všechny struktury kůže) T. verrucosum (přenos ze zvířat) -Rod Microsporum: - tvoří optované makrokodinie vřetenovitého tvaru -M. audouini, M. canis, M.gypseum→kůže, vlasy, nehty vzácně - Rod Epidermophyton: -jediný druh: E. floccusum (kůže, nehty, NIKDY vlasy) -kultura: kýjovité makrokonidie, zelenožluté až hnědé kolonie -léčba: terbinafin, moderní triazoly (flikonazol, itrakonazol), lokálně cyklopiroxolamon/ azolové deriváty - lab. Průkaz: mikroskopie+monoklonální protilátky proti např. T. tonsurans ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 96. 1 96. Mucorales (Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Absidia spp., Mucor spp. aj.) Řád MUCORALES - Třída: Zygomycetes - nejznámější původci mykóz rody: Mucor, Rhizopus, Absidia - onemocnění: MUKOMORMYKÓZA / ZYGOMYKÓZA • morfologie: - vláknité houby, mycelium- neseptované - spory nejsou volné – uzavřené v kulovitém sporangiu (endospory) - v infikované tkáni silné hýfy, nepravidelné až deformované • kultivace: - Sabouraudová půda • výskyt a přenos: - zygomycety, exosaprofyté jako aspergily – všude na světě - člověk se infikuje nejčastěji vdechnutím spor (méně alimentární cestou, poraněním) • patogenita a onemocnění u člověka: mukormykóza: - projevuje se jako mykóza systémová (kožní a podkožní forma) -tyto huby se projevují jako potenciální patogeny -systémové infekce – vznikají sekundárně, u osob již zdravotně postižených -plicní forma - komplikací leukemie, lymfomu, granulocytopenie -nejobvyklejší→ forma rhinocerebrální – postižení nosu, parasálních dutin, očnice a mozku -typický rizikový faktor: DM, orgánové transplantace (Mucorales velmi invazivní →jejich mycelium rychle prorůstá do lumen vén a arterií, vyvolá trombózy a rozsáhlé nekrózy tkáně) -méně časté lokalizace: bronchiální, GIT, kožní -ze všech lokalizací může vzniknou diseminace -systémová mukormykóza-velmi rychlý průběh a 100% smrtnost ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 96. 2 • terapie: - při včasné diagnóze – v ojedinělých případech lze dosáhnout remise až vyléčení - intenzivní léčba – amfotericinem B (event.. chirurgické odstranění infik. tkáně) • laboratórní diagnostika: - ze sekrečního materiálu - v trombózovaných cévách a nosních sinusech →silné, neseptované, nepravidelné hýfy - kultivace umožňuje rodovou identifikaci ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 97. 1 97. Dimorfní houby (Histoplasma spp., Blastomyces spp., Penicillium marneffei aj.) - dimorfní = bifázické houby – původci primárních hlubokých mykóz - endemicky hlavně na amerických kontinentech - saprofytická stadia – bohatě rozšířená v přírodě (půda, prach) - zdrojem lidské infekce , která se mezi lidmi nepřenáší Histoplasma capsulatum • morfologie: - parazitické stadium ve tkání – drobné kvasinkovité bb. - často intracelulárně v makrofázích - saprofytické, vláknité stadium - nápadné, velké makrokonidie (chlamydospory) → silnostěnné s ostnitými výběžky (ozubené) → důležitým dg. znakem houby • výskyt a přenos: - endemicky v USA - přenos – cestovní ruch - infekce člověka – vzdušní cestou , inhalací konidií z prachu - zdrojem nákazy – půda infikovaná exkrementy, hlavně ptáků (netopýrů) - houby v půdě stále perzistují - vnímavost lidí k infekci – vysoká ( populace v endem. oblastech – přemořena až v 90%) - v Africe- H. duboisii – původce histoplazmózy africké • lidské onemocnění: histoplazmóza: - probíhá inaparentně - manifestní onemocnění plic podobné tuberkulóze - má formu primární → akutná, chronickou → kavitární - u progresivní formy choroby nastává z plicního ložiska diseminace s predilekčním postižením RES (slezina, játra, uzliny) - pro normální jedince je H. primárním patogenem - u lidí postižených AIDS – H spolu s kokcidiomykozou – časné infekční komplikace, u nich jsou to sekundární infekce • laboratórní diagnostika: - odebírá se sputum - u diseminované formy – biopsie uzlin, krev a sternální punktát na hemokultivaci - izolace všech bifázických hub - obtížná - růstově náročné – pro kultivaci- nutričně bohaté půdy (mozko- srdcová infuze) - kultivace vyžaduje delší inkubaci (hemokultury- až 4 týdny) - obvykle záchyt těchto hub na myších a zvířatech - cenná je nepřímá sérologická dg. Reakcí komplement- fixační, imunodifuzní, latexovou aglutinací se solubilním antigenem histoplasminem ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 97. 2 - nemocní reagují na tento antigen v kožním testu – reakcí pozdní přecitlivělosti Blastomyces dermatitidis - původce severoafrické blastomykózy - v parazitickém stadiu buňky oválné až kulaté, se silnou stěnou, pučí unipolárně - endemicky – nejvíce v USA, Afrika - mimo člověka postihuje i psy (méně kočky a koně) - lidská infekce- inhalací prachu - probíhá většinou inaparentně - primárně postiženy plíce - diseminace do kůže má akutní nebo chronický průběh - pro diagnostický kožní test – blastomycin jiné: Coccidioides immitis • morfologie: - ve tkání jsou velká kulovitá sporangia (sferuly) se silnou membránou - obsahují a prasknutím uvolňují malé endospory - saprofytická vláknitá forma se množí arthrosporami • výskyt: - USA i Evropa • patogenita a lidské onemocnění: kokcidiomykóza: - postihuje člověka i zvířata - primární forma- postihuje plíce- obraz bronchopneumonie, event.. s pleuritidou - vzácnější primární postižení kůže - primární formy- dobrá prognóza - asi v 1 % případů se akutní onem. rozvíjí do progresivní diseminované formy (vleklý průběh –měsíce, roky – postupné postižení plic, dalších orgánů, kostí a kloubu - při diseminace vznikají orgánová ložiska- granulomy – podobné tuberkulóze -progresivní forma- končí smrtelně Paracoccidioides brasiliensis - parakokcidiomykóza = jihoamerická blastomykóza - výskyt – Jižní Amerika - postihuje primárně zažívací trakt, plíce a dále kůži , sliznice, uzliny a vnitřní orgány - ve tkání jsou kvasinkovité kulovité buňky , které pučí mnohočetně – do ružice Emmonsia crescens - původce mycetismu - v saprofytické fázi se množí aleuriosporami - v infikované tkáni – vzn. parazitická fáze – kulaté silnostěnné adiaspory –ve tkáni se rozmnožují jen výjimečně – jejich počet odpovídá počtu infikujících spor ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 97. 3 - výskyt: kosmopolitně v půdě, infikuje hl. hlodavce - člověk se infikuje vdechnutím prachuu - mykóza se nazýva : adiaspiromikóza – projev : chronická granulomatózní plicní infekce - u člověka vzácné TERAPIE MYKÓZ: - v léčbě povrchových mykóz – • griseofulvin ( obchodní název: Gricin, Fulcin, Grisovin, Fulvicin, Likuden...) – specifický vůči dermatofytům • terbinafin (obchodní název: Lamisil) – v léčbě onychomkóz a širší spektrum účinnosti - antimykotiká – k léčbě orgánových a systémových mykóz • nystatin (Fungicidin, Mycostatin) • amphotericin B ( Fungizone) • pimaricin (Pimafucin) • imidazolové deriváty - clotrimazol (Canesten) -miconazol ( Dactar, Dactarin) -econazol -ketoconazol (Nizoral) • triazolové deriváty – fluconazol (Diflucan) -itraconazol (Sporanox) - chemoterapeutikum - k léčbě orgánových a systémových mykóz i respiračního traktu -KI (jodid draselný) – silné expektorační působení 98. Pneumocystis jirovecii (syn. P. carinii) a mykotické infekce u AIDS pacientů - Pneumocystis jiroveci (carinii)- býval řadený k prvokom, dnes patří mezi huby - způsobuje infekční ochorení plic ї PNhMOCYSTMZh - známe sú dve morfologicky odlišitelné stádia – trofozoity a cysty – které se vyskytují v plícních alveolech Patogenéza - Pneumocystis carinii se běžně vyskytuje v okolitém prostředí, v plicích lidí a zvířat - h zdravé lidské populace se pneumocystóza v klinické formě nevyskytuje ї mikroorganismy jsou pohlcené a zlikvidované plícnimi makrofágy - pokud je fagocytóza defektní , mikroorganismy zůstávají nadále v plicích , proliferují a nakonec zaplní alveoly - nenapadají alveolární stěny a nevyvolávají zápal ї pneumocystóza není běžnou infekcí, hoci může vyvolat smrt - pneumocystóza postihuje dvě rozdílne skupiny pacientů: 1) novorozenci, deti trpící podvýživou a s nedostatočně vyvinutým imunitním systémem 2) dospelí s imunodeficientními stavy ( dlouhodobé podávání imunosupresivních preparátů, transplantace orgánů, podávání steroidů a cytostatik, leukémie, rakovina) - Pneumocystóza sa v súčasnosti považuje za najčastejšiu infekciu pacientov so syndrómom získanej imunitnej nedostatočnosti (AIDS) !!! Symptomatika Projev: dušnost, neproduktivní dráždivý kašel a často aj horúčka - dalšími možnými komplikacemi sú pneumothorax, pneumomediastinum (mediastinální emfyzém) a v případě chronické pneumocystózy aj plicní fibróza - choroba může progradovat až do respiračního selhání a smrti. - byli popsány i případy diseminovanej pneumocystózy postihující oči, játra a slezinu Histopatologie - Mikroskopicky jsou alveoly vyplněné pěnovitou eozinofilní hmotou, která obsahuje alveolární makrofágy a cysty a trofozoity P.carinii - mimo toho mohou obsahovat aj hyalinní membrány a pneumocyty 2. Typu - u novorozenců sú alveolární septa zhrubnuté z důvodu přítomnosti lymfoidních buněk a histiocytů - hmota vyplňující alveoly může být po obnovení fagocytární funkce odstraněna, v opačním případe může její přítomnost vézt až k difuzní intersticiální plicní fibróze Histopatologický obraz pľúc infikovaných Pneumocystis carinii u pacienta s AIDS Diagnostika - definitivní diagnóza pneumocystózy vyžaduje identifikaci mikroorganizmu - biologický materiál (bronchopulmonální sekret) na vyšetření původcu se získáva z bronchoalveolární laváže ( BAL) nebo transbronchiální biopsie - P. carinii je dobře viditelná v řezoch při barvení podle Gomori-Grocotta (methenamin silver strain), které obarví stěny cyst černo - Dále se využívá i Giemsovo barvení ї zvýrazní jadrá trofozoidů a intracystálních tělísek - Dále barvení dle Gridleyho či Gram-Weigertovo barvení Histopatologický obraz pľúc infikovaných Pneumocystis carinii u pacienta s AIDS Léčba - v terapii jsou účinní trimethoprim-sulfamethoxazol a pentamidin - tyto látky sa využívají při léčbě ako aj při profylaxii Röntgenový snímok pľúc pacienta s pneumónoiu spôsobenou Pneumocystis carinii • Další mykotické infekce u AIDS pacientů: o KANDIDÓZA - Původci: C. albicans, C.tropicalis, C.glabrata, C.parapsilosis, C.krusei a ostatní kandidy – ale i rod Trichosporon, Blastoschizomyces, Saccharomyces - Infekce:  invazivní - sepse (fungémie) – často katétrová (tvorba biofilmu), diseminovaná kandidóza – postižení jakéhokoliv orgánu (srdce, játra, ledviny, mozek͙)  neinvazivní - onychomykóza, kožní kandidóza (v místech vlhké zapářky), vaginální kandidóza - v malém množství patří kvasinky do běžné flóry kůže či G/T, z čehož plyne, že kandidózy jsou obvykle endogenního původu Kolonizace infekce o ASPERGILÓZA - Původci: Aspergillus fumigatus (ε0%) , Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus tereus - Infekce:  invazivní - nejčastěji plicní (vdechnutí konidií), možnost diseminace hematogenně prakticky kamkoliv (ledviny, játra, mozek..)  neinvazivní – onychomykózy, otomykózy, alergická bronchopulmolární aspergilóza - Na rozdíl od kvasinek nejsou aspergily součástí běžné flóry člověka (kolonizace sliznic je rizikový faktor)ї infekce jsou tedy exogenního původu (riziko přestaveb v blízkosti onkologických oddělení) o ZYGOMYKÓZA - Původci: Rhizopus spp. (až 50%) Mucor spp., Absidia spp., Rhizomucor spp., Cunninghamella spp - Infekce: exogenní (stejně jako aspergilózy), lokalizace infekce dle základního onemocnění (rhinocerebrální, plicní, kožní, sinusitidy͙) o FUSARIÓZA - Původce: &usarium solani (až 50%), &.oxysporum, &.verticillioides - Infekce: exogenní: kožní, keratitidy (čočky), pneumonie, sinusitidy -- u imunokompromitovaných až v 70% diseminace͊͊ o KRYPTOKOKÓZA - Původce: C. neoformans - Infekce: exogenní (rezervoár- holubí trus) primárně plicní, při diseminaci má afinitu k CNS (meningitidy), často první příznak rozvíjejícího se A/DS o POVRCHOVÉ MYKÓZY - Dle kliniky ї  Dermatofytózy (tinea – dle lokalizace capitis, corporis, manus, pedis, unguium - onychomykóza͙)  Kandidózy  Keratomykózy (Pityriasis versicolor) - Dle původce ї  Tinea (Trychophyton spp., pidermophyton floccosum, Microsporum spp., Scopulariopsis spp.)  Kandidóza (C.albicans, C.parapsilosis, T.asahii, C.albidus..)  Keratomykóza (Malassezia furfur..) 99. VIRY HERPES SYMPLEX 1,2 A VARICELLA ZOSTER ( a – HERPESVIRY) VIRUS HERPES SIMPLEX (HSV) - přirozený hostitel infekce : pouze člověk - existuje ve dvou antigenně i biologicky odlišných typech T1 a T2  T1- lokalizovaný: na obličeji, v ústech  T2- lokalizovaný: perigenitálně - HSV jsou citlivé k tukovým rozpouštědlům , nizkemu pH, Ʒčinku tepla (hlavně T2) - inaktivovány běžnými prostředky dezinfekce, fotdymamickým účinkům některých barviv (proflavin, neutrální červeň) - nejvhodnejší experimentální zvíře infikované HSV – morče - HSV se množí v řade druhů buněčných kultur s cytopatickým Ʒčinkem – tvorba mnohojaderních syncycií - v infikovaných buňkách prokazovány intranukleární inkluze (tzw. Inkluze Cowdryho, typu A) patogeneze a klinické příznaky͗ - šíření – kápenkami, úzkym osobním kontaktem - místem primárního množení viru – sliznice oka, úst , nosu, genitálií projev infekce : - mnohojaderné syncycia, balónová degenerace buněk → nekroza infikovaných buněk, zánětlivá infiltrace postižené oblasti - na kůži praskající puchýřky - na sliznici afty HSV-1 - k primární infekci dochází již v detským věku - inkubace: 5dnů - nákaza proběhne často asymptomaticky klinická manifestace͗ - u detí do 3 let– akutní herpetická gingivostomatitida 1 s horečkou a lokální lymfodenopatií - u větších dětí a dospělých – nediferencovaný katar * dýchacích cest(faryngitida, rýma) - oční spojivka- keratokonjunktivitida 2 - kontakt poraněné kůže se zdrojem infekce→vznik herpetické léze na kůži 3 (tzv. traumatický herpes, herpetické panaricium) - komplikace primární infekce – Kaposiho varicelloformní erupce 4 –vzniká rozšířrením viru infikovanými leukocyty do ekzému *katar- zápal sliznice spojený so zvýšenou sekréciou 1. 1. 2. 3. 4. 4. Herpetická encefalitida (HE): - nejvážnejší projev infekce HSV-1 - nekróza nervových bb. v temporální oblasti mozk.kůry (jednostranné postižení) - končí smrtí (40%), nebo vážne neurologické důsledky - virus se šíří bez ohledu na exist.imunitu nerv.vlákny s přestupem synapsí podél nerv.drah a to buď ze zakončení čichových nervů – při reinfekci nosní sliznice nebo z ganglia trigeminu – po reaktivaci infekce Diagnostika: - izolace viru – z tekutiny puchýřků/sterů podezřelých lezí – na buňečných kulturách - dg. HE- se provádi IF (ev. ELMI)vyšetřením bioptického materiálu nebo průkazem virové DNA v likvoru metodou PCR - sérové protill. se stanoví pomocí KFR (komplement fixační reakce),nepřímou IF nebo ELISA - po primoinfekci –nízké hladiny protilátek po celý život - primární infekce-produkce specif. IgM – přetrvávají asi 6 týdnů - rekurentní infekce- může , ale nemusí být IgM přítomny • IgM proti HSV-1 : typově specifické • IgM proti HSV-2 : reagují s oběma typy HSV-2 - patří k nejčastěji se vyskytujícím pohlavním nákazám - přenos intimním kontaktem- zvýšená termolabilita T2 - k primoinfekci- v době sexuální zralosti u mužů: herpetické výsevy na glans penis u žen: -léze na cervixu, vagině, vulvě, perianálne -aktivace latentní infekce žen – asymptomatické vylučování viru cervikálním sekretem -při primární infekci v tehotenství – transplacentární infikování plodu -infikování plodu cervikálním sekretem v průběhu porodu U novorozenců͗ -těžké generalizované onemocnění s příznaky sepse a encefalitidy → smrtelné REKURENTNÍ INFEKCE͗ - HSV je neurotropní virus - vstupuje do zakončení nerv.vláken v infik. bb. , virové kapsidy se šíří axony do neuronů regionálních senzorických ganglií - viro vá DNA zde latentně perzistujev podobe cirkulárních episomů (element vyskytujíci se v b. jako nezávisle se replikující molekula v cytoplasmě, nebo jako součást hostitelského chromozómu buňky) - reaktivace infekce – vyvolána: UV zářením, horečka, stres, porucha hormonální rovnováhy - virová DNA se šíří retrográdně axonem→z nervového zakončení→b. sliznice či kůže (kde dochází k replikaci) - infekce se šíří, bez ohledu na přitomnost specif. protilátek přímým přestupem z b. na b. - infekce vede k opakovanému vzniku ohraničených lezí v oblasti, kt.byla postižena primoinfekcí( rekurentní herpes labialis/genitalis,rekurentní herpetická keratokonjunktivitida) - generalizaci bráni existující imunita Léčba͗ - ideální chemoterapeutický prostředek – acyklovir (komerční názvy: Zovirax, Virolex,Herpesin) →inhibitor syntézy DNA ,účinek podmíněn přítomností virové thymidinkinázy→aktivuje acyklovir fosforylací →minimálne toxický →dlouhodobé užívání – selekce rezistentních mutant HSV - k lokální aplikaci v očním lékařství , při terapii genitálních lezí – 5-iodo-2- deoxyuridin(IUDR) (Viroptic, Aedurit...) VIRUS VARICELLA-ZOSTER (VZV) - vyvolává plané neštovice a pásový opar - jediným hostitelem v přírodě- člověk - znaky příbuznosti nejpatričnejší s HSV - virus se množí v buněčných kulturách lidských embryonálních tkání - novotvořene viriony se šíří z b. na b. za tvorby syncycií patogeneze a klinické příznaky͗ - více než εϬй primárních nákaz již v detským věku → benigní onem. = plané neštovice - těžší a komplikovaný průběh – primární infekce adolescentů a dospělých -nákaza matky v pozdní fázi tehotenství může být přenesena na plod - u novorozenců a detí s vrozenou imunologickou nedostatečností- těžký až fatální průběh - šíření: kapénkami, osobní kontakt s nemocným jedincem - místo primárního pomnožení͗ faryngeální sliznice - replikace v regionálních lymfatických uzlinách → přechodná viremie, infekce mononuklárů, makrofágů a bb. RES (retikuloepitelialního systému) - z endotelu kapilár přestupuje infekce do vnímavých bb. kůže a sliznic - virus se šíří axony nerv. vláken do paravertebrálních ganglií (zde latentně perzistuje) - inkubace: 14 – Ϯϭ dnů manifestace͗ - 1-2 dny horečka, Ʒnava - char. vyrážka : • nejdříve- růžové skvrnky s drobným centrálním puchýřkem (obsah-číry) • puchýř se zvětšuje, obsah se zakaluje, zasychá a mění se v krustu - viremie : vzniká cyklicky v intervalech 3-5 dnů, nasledovaná výsevy nových neštovic - postupnost výsevů : vlasatá čast hlavy → obličej → trup → končetiny →sliznice - cytopatický Ʒčinek viru – projev: zduření, tvorba mnohojaderních syncycií,balónová degenerace epitelu - v době vzniku prvních kožních eflorescencí (výkvětek= kožní projev onemocnení)-již rozvinuta specifická imunita - na vzniku zánětu se podílí imunopatologické mechanismy (svědění neštovic- zp. produkty aktivace komplementu vznikajícími imunokomplexy) komplikace͗ - sekundární bakteriální infekce pustul (drobní kožní pupínek) – zp. zejména stafylokoky - vzn. primární varicellová pneumonie nebo meningoendefalitida - u novorozenců a imunosupresivních pacientů- se může rozvinout PROGRESIVNÍ VARICELLA – postižení různych orgánů včetne CNS rekurentní infekce͗ - klinicky se manifestuje jako PÁSOV| OPAR с HERPES ZOSTER (HZ) - způsobená aktivací infekce latentně perzistující v některém sensorickém gangliu - aktivace provázena neuritidou (zánět nervů) a neuralgiemi (bolest, která vznikne poruchou na systému signalizace bolesti) v inervované oblasti - šíří se centrifugálně osou neuronu-ze zakončení →kůže →vznik exantému (morfol. totožní s planými neštovicemi) - výs kyt omezen na oblast in. z jednoho senzorického ganglia • některou z větví trigeminu • nervy vycházejícími z paravertebrálních ganglií C3, LϮ - pásovy opar- zdrojem nákazy vnímavých osob (osoby, které neboli očkované a nepřekonali nemoc v minulosti) - objevuje se v důsledku oslabení imunity (častěji u starších jedinců) - príčina: vyčerpání, prochlazení, infekční nebo nádorové onemocnení,imunosupresivní terapie - u osob s těžkou imunologickou nedostatečností (AIDS) –častá rekurence HZ – plošné šíření na kůži a diseminace (rozsev) infekce do různych tkání → postižení očí, plic, jater, CNS... Diagnostika͗ - materiál z kožních lezí –zdroj pro izolaci viru, kt. se provádí na kulturách diploidních bb. lidského původu - CPE (cytopatický efekt)- rozvíjí se i několik týdnů - po 48 hodinách-možné detegovat v infikovaných bb. virové antigeny IF technikou - přítomnost virových antigenů v tekutine z pustul nebo v suspenzi tkáně se stanovení imunoprecipitací v gelu - vyšetření sér na přítomnost specifických protilátek proti VZV – nepřímou IF / ELISA - KFR nevhodná!!!- pro skříženou reakci protilátek proti VZV a HSV Léčba a prevence͗ - specifická terapie – hlavně u pacientů s imunologickou nedostatečností - k prevenci a zmírnění průběhu: hyperimunní globulin (VZIg) - léčba těžkých forem pásového oparu a rekurentních aktivací VZV u nemocních na AIDS - iv.aplikace acykloviru ve vyšších dávkach (ale VZV je méně citlivý k acykloviru jako HSV); nově použití famcykloviru – specifický účinek proti VZV -není vhodný pro těhotné ženy a deti ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 100. 1 100.)CMV ostatní b-herpesviry - CMv = CYTOMEGALOVIRUS - způsobují enormní zvětšení buňky a jádra - patří do podčeledi Betaherpesvirinae - obalené DNA viry, střední velikosti; kubickou kapsidou - replikují se v jádře - oválné viriony velikosti cc.150 nm - genom lineární dvouvláknová DNA - kapsida v lipidovém obalu + ční glykoproteinové projekce (některé se vážou na receptory buněk; jiné jsou schopné vázat Fc imunoglobulinů) - mezi kapsidou a obalem je tegument – proteinová vrstva s obsahem strukturálních virových enzymů - inak tivace tukovými rozpouštědly a detergenty - citlivost ke kyselému pH, vyschnutí - přenos pouze bezprostředním kontaktem s nemocným - replikace: - vazba virionu na specifické receptory vede k fúzi - do buňky vstoupí nukleokapsida, putující k jádru - do jádra proniká pouze DNA - tam probíhá transkripce virových genů a jejich replikace - časné geny přepisované buněčnou RNA polymerázou kódují vznik regulačních proteinů - regulační proteiny určují, zda infekce bude latentní, perzistentní, lytická + řídí intenzitu replikace v buňce - veškeré glykoproteiny se integrují do buněčné membrány - při lytické infekci se DNA viru spojuje s novotvořenými kapsidami – vznik nukleokapsid - pučením skrz jadernou membránu, získávají obal – hromadí se mezi vnitřní a vnější lamelou jaderné membrány a opouštějí buňku mikrotubuly - infekce se šíří do sousedních buněk plasmodesmy a fúzí membrán - hostiteli jsou různé druhy savců, každý druh infikuje pouze svého přirozeného hostitele LIDSKÝ CMV: - podle toxonomického značení je lidský herpesvirus 5 (HHV-5) se vyskytuje v populaci jako heterogenní směs kmenů s podobnými biologickými vlastnostmi a min. 80% homologní sekvencí DNA - po překonané nákaze virus perzistuje v organismu po zbytek života a může být aktivován při imunosupresi - primární infekce probíhá většinou inaparentně, méně často spojená s příznaky infekční mononukleózy nebo hepatitidy - infekce v těhotenství může vést k transplacentárnímu přenosu viru na plod nebo k perinatální nákaze novorozence - CMV způsobuje komplikace po transplantacích, v průběhu léčby cytostatiky a u nemocných AIDS patogeneze: - replikace hl. v polymorfonukleárech, lymfocytech, monocytech, ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 100. 2 - perzistence v polymorfonukleárech, lymfocytech, monocytech, v epitelu v duktech slinné žlázy, a močových cest - v průběhu akutní infekce, rekonvalescence, aktivaci nákazy (může probíhat asymptomaticky), je vylučován slinami a močí - zdrojem infekce může být sperma, cervikální a poševní sekret, mateřské mléko, transfuze, transplantací - zmnoží se hl. T lymfocyty – mají cytotoxický účinek na buňky infikované CMV - infekce dočasně navozuje stav snížené imunity - akutní infekce: u dětí nepozorovaný průběh, někdy se projeví horečkou s lymfocytózou - primární infekce adolescentů a dospělých probíhá obdobně jako infekční mononukleóza, která ale není doprovázená vznikem heterofilních protilátek jako u EBV - někdy se projeví jako mírná hepatitida - intrauterinní infekce: může vést k úmrtí plodu, vzniku kongenitální malformace (mikrocefalie, hepatosplenomegalie, purpura, periventrikulární kalcifikace...) - infekce může být asymptomatická, spojena s dlouhodobým vylučováním viru postnatálně - může se projevit pozdními příznaky (retardace, hluchota) - transplacentární přenos je pravděpodobnější při nákaze matky v časné graviditě - perinatální infekce: - často asymptomaticky, u nedonošených se může manifestovat příznaky sepse; intersticiální pneumónií - infekce imunosupresivních osob: - přenos transfuzí, latentně infikovaným štěpem (ledvina, kostní dřeň) - aktivace latentní infekce při terapii imunosupresivy – komplikace klinického stavu - projevy: horečka, příznaky infekční mononukleózy, poruchy jaterních fcí, intersticiální pneumonie, cytomegalovirová kolitida - u AIDS zjistitelné známky trvalé aktivity infekce CMV s klinickými symptomy postižení různých orgánů - cytomegalová retinitida, encefalititda, oesofagitida, kolitida DIAGNOSTIKA: - průkaz infekce založen na izolaci nebo přímé detekci viru - CMV ve slinách, moči, sekretech není jednoznačně příznakem onemocnění (může se vylučovat občasně bezpříznakově) - relevantní je pouze izolace z krve - CMV antigeny v leukocytech periferní krve nebo v buňkách bronchoalveolární laváže technikou značených protilátek - PCR + hybridizace in situ – průkaz CMV v postižených orgánech (játra, plicní parenchym, sliznice střev) - odlišení aktivní a latentní formy je obtížné – stanovují se specifické IgM, i když nedokazují že se skutečně jedná o primární infekci, protože se IgM mohou produkovat i při reaktivaci ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 100. 3 - spolehlivější metoda – průkaz cytolytických IgM metodou CRT – ta dává pozitivní výsledek pouze u primární infekce TERAPIE - při léčbě komplikací imunosupresivních osob se užívá hyperimunní globulin - ganciclovir – poměrně toxický; při dlouhodobém používání vznikají rezistentní mutanty - acyklovir není účinný - snaha vyvinout vakcíny LIDSKÝ HERPESVIRUS – 6 - morfologické i základní biologické znaky herpesvirů - příbuzný s MCV - patří do čeledi Betaherpesvirinae - primární infekce je asymptomatická, nebo spojená s klinickým projevem exanthema subium, gastroenteritidou, pneumónií, protrahovanou neonatální hepatitidou - ohroženy imunosupresivní děti - u dospělých primární infekce/latentní spojena s lymfadenopatií, symptomy infekční mononukleózy, hepatitidy, ev. dřeňový útlum - u pacientů s AIDS – pravidelně zjišťované známky aktivity infekce HHV-6, který má transaktivační účinek na HIV + podíl na rozvoji retinopatií - diagnostika a terapie: - molekulární hybridizace, protilátky technikou ELISA, LIDSKÝ HERPESVIRUS 7 (HHV-7) - příznakem je chronický únavový syndrom - podčeleď beta- herpesvirinae - přirozeným hostitelem pravděpodobně pouze člověk - primární infekce probíhá bezpříznakově, ev. spojení s horečkou, exanthema subitum, příznaky hepatitidy, hepatosplenomegalie, pancytopenie - perzistence v mononukleárech a slinné žláze LIDSKÝ HERPESVIRUS – 8 (HHV-8) - zatím není prokázaná spojitost mezi nádory vycházejíci z lymfocytů a virem, ale je spojen s imunologickým oslabením ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 100. 1 100. CMV ostatní b-herpesviry -celosvětově nejrozšířenější, který infikují 90% dospělý populace Primoinfekce : lehká, bezpříznaková projevy: syndrom infekční mononukleózy, horečnaté onemocnění s lymfadenitidou, hepatitida (hlavně u kojencův), závažné vrozené infekce (mikrocefálie, slepota, hepatomegálie, purpura), natální anebo postnatální infekce – veščinou bezpříznaková, vzácně pneumonie, kolitida, meningitida. Reaktivace u imunosuprimovaných se projevuje jako: • horečnaté onemocnění s lymfadenitidou, • pneumonie, • septické onemocnění, • kolitida, oesophagitis, • retinitida (hlavně u HIV pozitivních), • encefalitida. Po transplantaci ledviny může byť infekce virusem důvodem rejekce transplantátu. -branou vstupu pro virus je respirační trakt nebo horní část trávicí trubice -infikovaný jedinec vylučuje virus slinami, močem, cervikálním sekretem a nebol mateřským mlékem Diagnostika: PCR nebo důkaz protilátek IgG, IgM připadne IgA Terapie: hyperimunní gamaglobulin, antivirová léčba (ganciklovir, foscarnet ...), Prevence: pokusy o vakcínu zatím neúspěšné Hereps simlex virus typ 1 (HSV 1) -onemocněni: gingivostomatitida s horečkou, lokální lymfadenopatie - raním detstve tonzilitida keratokonjuktivitida meningoencefalitida herpes labialis - prejav u dospelých Herpes simplex virus typ 2 (HSV 2) -onemocněni: postihuje hlavně sliznice genitálního traktu (glans penis, cervix, vagína) -vylučovaný cervikálním sekretem - při novorozenecký infekci rozvoj těžkého generalizovaného onemocnění - brána vstupu je hlavně sliznice genitálního traktu a místo perzistence nervově ganglia v male pánve Diagnostika: PCR, sérový důkaz protilátek (ELISA) Varicella zoster virus (VZV) -manifestace jako plané neštovice (v dospělosti možné komplikace) -reaktivace endogenního virusu se projeví jako pásový opar -brána vstupu je respirační trakt ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 100. 2 Diagnostika: PCR, ELISA Epstein-Barré virus (EBV) -přemořená prakticky celá populace -souvis s Burkittovým lymfomem děti v Africe a nazofaryngeálnym karcinomem v Asii -infekční mononukleóza (projav jako povlaková angína s lymfadenitidou, horečka a porucha funkci jater)...dlouhá doba rekonvalescence -brána vstupu je respirační trakt -trvalá přítomnost protilátek a imunita vůči reinfekcí Diagnostika: ELISA, jaterní testy (při inf. mono.) HHV-6 a HHV-7 (human herpes virus) HHV-6- vyvolána nezávažní febrilní stav u kojenců a malých dětí (šestá dětská nemoc) HHV-7 - po inkubační době 5-12 dni nastupuje vysoka horečka bez katarálních projevu trvající asi 3 dni které je pro chorobu typické -po poklesu teploty dochází k výsevu drobného exantému (nutno odlišit od alergii na ATB) Terapie: symptomatická HHV-8 -u lidi s defektem imunity (HIV) -způsobuje Kaposiho sarkom (maligní nádor z lymfatických buněk) Diagnostika: PCR, IgG protilátky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 101. 1 101.)EBV a KSHV (g -herpesviry ) Virus Epsteina a Barrové: - objeven v v buněčných kulturách tkáně Burkittova lymfomu - původce infekční MONONUKLEÓZY - patří do čeledi HERPESVIRIDAE - obalené DNA viry, střední velikosti; kubickou kapsidou - replikují se v jádře - oválné viriony velikosti cc.150 nm - genom lineární dvouvláknová DNA - kapsida v lipidovém obalu + ční glykoproteinové projekce (některé se vážou na receptory buněk; jiné jsou schopné vázat Fc imunoglobulinů) - mezi kapsidou a obalem je tegument – proteinová vrstva s obsahem strukturálních virových enzymů - inaktivace tukovými rozpouštědly a detergenty - citlivost ke kyselému pH, vyschnutí - přenos pouze bezprostředním kontaktem s nemocným - replikace: - vazba virionu na specifické receptory vede k fúzi - do buňky vstoupí nukleokapsida, putující k jádru - do jádra proniká pouze DNA - tam probíhá transkripce virových genů a jejich replikace - časné geny přepisované buněčnou RNA polymerázou kódují vznik regulačních proteinů - regulační proteiny určují, zda infekce bude latentní, perzistentní, lytická + řídí intenzitu replikace v buňce - veškeré glykoproteiny se integrují do buněčné membrány - při lytické infekci se DNA viru spojuje s novotvořenými kapsidami – vznik nukleokapsid - pučením skrz jadernou membránu, získávají obal – hromadí se mezi vnitřní a vnější lamelou jaderné membrány a opouštějí buňku mikrotubuly - infekce se šíří do sousedních buněk plasmodesmy a fúzí membrán - antigenně není podobný herpesvirům člověka, ale opic - existují 2 typy EBV – dle sekvence nukleotidů;vlastnostmi se zásadně neliší - výskyt viru – celosvětově běžný - v rozvojových zemích – nákaza již v raném dětství inaparentně - v normálních podmínkách dochází k infekci až v adolescencni – nejčastěji vede k MOMONUKLEÓZE - po primární infekce virus perzistuje po zbytek života latentně v epitelu orofaryngu a klidových B lymfocytech - při poklesu obranyschopnosti se opět může projevit - v jádrech latentně infikovaných přetrvává genom EBV jako episomy – 10-400 kopií - latentní infekce – různé antigeny se liší dle povahy hostitelské buňky a jejím stavu - 4 typy latence: - I.typ: produkce EBNA1, EBER – B lymfocyty ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 101. 2 - II.typ: produkce EBNA1, EBER, LMP1,2 – NPC buňky - III.typ:EBNA 1-6, LMP, EBER – linie imortalizovaných lymfoblastů - IV. typ: LMP2 – Periferní B-lymfocyty - lytická produktivní fáze je navozena tranlací nestrukturálních antigenů - vzorec souboru nestrukturálních antigenů se liší dle hostitelské buňky - odpovědí je protilátková odpověď – proti D, nebo R komponentě nestrukturálních antigenů – pozorováno u EBV asociovaných nádorů - vzniká virový vIL-10 – 80% identický s IL-10 produkovaným lymfocyty - lymfokinin – blokuje aktivitu interferonů, potlačuje proliferaci T-buněk – imunosupresivní účinek na hostitele - patogeneze: - přenos nejčastěji líbáním slinami a deskvamovanými buňkami - infekce eúitelu sliznice nosohltanu a vývodu slinných žláz - EBV je lymfocytotropní – receptor na povrchu B lymocytů je CD21 molekula (totožná pro C3d složku komplementu) - B lymocyty – jsou infekcí transformovány – imortalizace – klonální proliferace a schopnost neomezeného růstu - plazmatické buňky produkují řadu auto protilátek – za normálních okolností je produkce potlačena - vzniká revmatoidní faktor, antinukleární faktor, antimitochondriální faktor... - neoantigeny indukují vznik heterofilních protilátek, v buněčné membráně transformovaných buněk (reagují s beraními, koňskými erytrocyty) – využívá se k průkazu - změněné povrchy B lymfocytů jsou terčem Natural Killers a Tc lymfocytů a aktivaci komplementu - likviduje se imunokompetentnost organismu - latentně perzistuje DNA v klidových B lymfocytech a nediferenciovaných b. epitelu nosohltanu - při oslabení imunity se aktivuje replikace viru a vylučuje se do slin - INFEKČNÍ MONONUKLEÓZA: - inkubační doba je cca. 1 měsíc - dochází k primárnímu pomnožení viru v epiteliárních buňkách nosohltanu a B lymfoc. submukózy, tonsil a krčních mízních uzlinách - proliferace transformovaných B.lymfocytů vede k infiltraci sleziny, jater a dalších lymfatických tkání a rozvoji infekční mononukleózy - projevy – faryngitida, tonzilitidou, symetrickým zvětšením lymfatických uzlin a horečkou - slezina bývá zvětšená + známky poruch jaterních fcí - někdy pozorovatelné známky imunopatologického projevu autoprotilátek – např.: lékový exantém po Ampicilinu, hemolytická anémie - typický KO: - 50 000- 70 000 lymfocytů/mm3 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 101. 3 - aktivované b. jsou zvětšené, pěnovitého charakteru, ledvinitá tmavá jádra - proliferace cytotoxických a supresorových T lymfoc. - typicky je snížená obranyschopnost organismu – hl. buněčné imunity - obvykle je imunosupresivní stav dočasný - u osob s fční poruchou imunity EBV vyvolává autoimunní onemocnění (revmatická artritida, proliferativní lymfohistiocytózu, hemofagocytární syndrom) - komplikace: - vznácně EBV infekce může vést ke vzniku: - hemolytické anémie - encefalitidy - polyradikuloneuritidy (Guillain – Barré sy.) - myokarditidy - pankreatitidy - intersticiální pneumónie - i bez klinického obrazu infekční mononukleózy - syndrom chronické infekční mononukleózy: - spojeno s rekurentní aktivací latentní infekce EBV - únava, subfebrilie, faryngitida, lymfadenopatie, bolest kloubů, alergie, v průběhu let se to stupňuje - zřídka se rozvíjí fatální lymfoproliferativní syndrom - vzniká u jedinců s geneticky vázanou imunoinsuficiencí na X chromozomu - při léčbě imunosupresivy – se aktivace EBV může projevit jako polyklonální lymfom - v nádorových buňkách je prokázáno virové DNA, RNA, polypeptidy latentní infekce, transformační účinek EBV - podobné znaky u lymfomů vznikajících v průběhu AIDS - v pozdním stádiu HIV se projevuje aktivace EBV viru v orálních epiteálních buňkách – vlasatou leukoplakii s exofytickou proliferací epiteliálních buněk jazyka a bukální sliznice + se podílí na vzniku retinopatií u AIDS BURKITTŮV LYMFOM: (BL) - endemický výskyt rovníkové Africe, na Nové Guinei – nejčastější forma zhoubných nádorů u dětí - nádorové buňky mají znak B lymfocytů – vykazují typickou translokaci c- myc protoonkogenu na chromozomu 8,2 nebo 22 do oblasti kódující Ig - monoklonální nádor - etiologická souvislost je v 95% - EBV asociovaný BL vzniká 7-31 měsíců po akutní infekční mononukleóze – rozvoji předchází vzestup hladiny protilátek časných nestrukturálních antigenů – signalizuje aktivaci latentní fáze NASOFARYNGEÁLNÍ KARCINOM ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 101. 4 - nekeratinozující nediferencovaný nasofaryngeální karcinom – je zhoubný nádor, u nějž je předpoklad etiologické souvislosti s EBV - celosvětový výskyt – hl. Čína, JV Asie - ve všech buňkách tohoto nádoru jsou EBV, EBNA1, LMP - průvodní znak – vysoké hladiny IgG, IgA proti EB-VCA a proti D komponentě časných nestrukturovaných antigenů - terapie vede ke snížení titru těchto protilátek HODKINOVA NEMOC: - pro souvislost svědčí vyšší titr protilátek proti EBV – antigenůmu postižených osob před propuknutím nemoci - u 50 % nemocných prokázané DNA, RNA i EBV asociované antigeny DIAGNOSTIKA: 1) EBV lze izolovat ze slin – pomocí navození imortalizace lymfocytů z pupečníkové krve (neprovádí se) 2) sérologické vyšetření – stanovené přítomnosti heterofilních protilátek Paul-Bunell- Davidsonovým testem, nebo reakcí s komplementem dle ERicsona o negativní výsledek nemusí onemocnění vyloučit – heterofilní protilátky mohou velmi rychle mizet 3) průkaz specifických protilátek – spolehlivější - tvorba proti všem EBV kódovaným antigenům, v akutní fázi onemocnění zjišťované protilátky proti VCA a EA (protilátky proti EA, přetvávají 2-3 měsíce) - rekonvalescence – titr anti –EBNA protilátek je stále vysoký – vypovídá o prodělané nákaze - aktivace latentní infekce EBV – provázená vzestupem specifických IgM a IgG proti VCA a Ig k EA (nestrukturální antigeny) - u chronické infekční mononukleózy jsou trvale zvýšené IgA a VCA - pro odlišení akutní a chronické infekční mononukleózy jsou významné znaky akutní infekce – spec. IgM, vysoká hladina IgG k VCA, průkaz anti-EA protilátek - u osob s deficitem imunity mohou být výsledky nevypovídající specifická terapie a prevence: - acyklovir – nemá příliš vliv na infekční mononukleózu; vlasatá leukoplakie pod jeho vlivem mizí, ale po vysazení dochází k relapsu - kombinace interferonu a gamaglobulinu – někdy pomohlo u lymfoproliferativních nemocnění - kortikoidy pomáhají v léčbě aplastické anemie, encefalitidy, myokarditidy, perikarditidy, ovšem u infekční mononukleózy se nedoporučuje (může stav komplikovat) - u mononukleózy se v případě tonzilitidy způsobené beta lytickými streptokoky nasazuje penicilin, erytromycin KSHV = Kaposiho sarkom herpes virus - Příčiny: Kaposiho sarkom vzniká z buněk lymfatických cév - příčinou je infekce virem ze skupiny herpesvirů, přesněji herpesvirem 8 při poruše imunity - výskyt hl.u AIDS ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 101. 5 - při narušené imunitě virus pozmění buňky lymfatických či krevních cév a způsobí jejich nádorový zvrat - souběh AIDS a Kaposiho sarkomu napomáhá i to, že herpevirus 8 a virus HIV se přenáší pohlavní cestou - kromě AIDS se může Kaposiho sarkom rozvinout i u pacientů po transplantacích, kteří užívají léky na tlumení imunitního systému - Projevy: - Kaposiho sarkom se nejčastěji objevuje na kůži a na sliznicích, například v dutině ústní - je bohatě prokrvený a má podobu zarudlých, hnědých nebo tmavomodrých skvrn, které vystupují nad úroveň pokožky - nádor vycházející z mízních cév je může poškodit, což vede k narušení odtoku mízy z postižené části těla, a ke vzniku otoku (lymfedém) - v některých případech se Kaposiho sarkom vyskytuje i hluboko v těle, například v trávící a dýchací soustavě - pak může způsobovat průjmy, krev ve stolici, nebo kašel a vykašlávání krve - asi u 10% pacientů s Kaposiho sarkomem se může rozvinout Castlemanova choroba - Diagnostika: - diagnóza se určí z histologického vyšetření vzorku tkáně, který se odebere (biopsie) - máme-li podezření na Kaposiho sarkom, je rozumné vyšetřit pacienta na přítomnost viru HIV - Léčba: - Kaposiho sarkom se léčí jen obtížně - je-li ložisek málo a jsou na přístupném místě, dají se odstranit chirurgicky - své místo v léčbě má i chemoterapie a dále se používají léky na zlepšení funkce imunitního systému - naha o léčbu AIDS ve smyslu zpomalení postupu nemoci je také důležitá ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 102. 1 102. LIDSKÉ PAPILLOMAVIRY, POLYOMAVIRY čeleď Papovaviridae: - neobalené viry, rezistentní k vlivům prostředí - kapsida je kubicky symetrická, 72 kapsomér - cirkulární dvouvláknová DNA, která je infekční v izolovaném stavu - replikují se v jádře - schopnost latentní perzistence v buňce a indukce transformace nepermisivních buněk - dělí se do 2 rodů – Papillomavirus a Polyomavirus Papillomaviry – jsou větší, průměr 55 nm, DNA 8000 párů bazí, MW: 5 x 10 6 Polyomaviry – 45 nm, DNA 5000párů bazí, MW 3x10 6 LIDSKÉ PAPILLOMAVIRY: (HPV) - vyvolávají benigní tumory a hyperplasie kůže a sliznic - více jak 70 genomů HPV - nejsou infekční pro laboratorní zvířata - patogeneze: - k infekci jsou vnímavé buňky výhradně kůže a sliznice - k produktivní infekci dochází pouze v diferencovaných keratinocytech a epiteliárních buňkách - v nezralých buňkách navozují latentní infekci - virová DNA kóduje 7 (ev.8) nestrukturních polypeptidů, z nichž některé indukují transformaci nepermisivních buněk - latentní infekce může být aktivována poklesem imunity, hormonálními vlivy, UV zářením, jinými faktory, například tranaktivačním účinkem časných produktů replikace virů herpes simplex - zdrojem infekce – oloupané epitelie a keratinocyty, které se mohou přenášet kontaminovanými předměty/ přímým kontaktem/ sexuální styk/ - infekce probíhá inaparentně; při rozvoji zjevné nákazy – inkubační doba 1 -20 měsíců - spontánní regrese, ale onemocnění perzistuje v buňkách a může být aktivována - nejběžnější projevy infekce: verruca vulgaris, verruca plana, verruca plantaris, perigenitálně lokalizované condyloma acuminatum a laryngeální papilomatóza, - epidermodysplasia verruciformis – stav spojený s výraznou nedostatečností buněčné obrany - histologický průkaz: ohraničená proliferace epidermis, zbytněné stratum granulosum a spinosum, velké silně vakualizované buňky, hyperkeratóza ve stratum korneum, viriony jsou nahromaděné a jeví se jako Lipschützovy intranukleární inkluze - některé HPV vyvolávají dysplázie, povahově prekancerózy – některé kožní bradavice (HPV5), léze děložního čípku (HPV 16,18,33,52) - HPV5 často prokazován v kožních nádorech - diagnostika: - vhodný substrát pro rutinní průkaz infekce izolací viru není k dispozici ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 102. 2 - opírá se o průkaz HPV ve tkáních molekulární hybridizací, PCR - protilátková odpověď ke kapsidovým antigenům nemá vypovídající hodnotu, pouze u žen s ca děložního čípku - terapie a prevence: - preparáty posilující buněčnou imunitu, která se nejvíce uplatňuje při kontrole stavu latence - účinná vakcína zatím není LIDSKÉ POLYOMAVIRY - JC virus – vyvolává progresivní multifokální leukoencefalopatii (PML), je neurotropní - BK virus – často izolován z moči imunosuprimovaných osob - oba viry jsou geneticky příbuzné, ale liší se biologickými vlastnostmi - vyznačují se organotropismem k ledvinám - genom se integruje do chromozomů hostitelských buněk; v této formě pak perzistuje v ledvinách - imunosuprese vede k aktivaci replikace viru a vylučování viru močí - za nepermisivních podmínek navozují oba viry buněčnou transformaci - molekulární biologie – vir. DNA kóduje vznik 7-8 polypeptidů - 2 produkty časné translace (T antigeny) ovlivňují replikaci DNA a buněčnou transformaci - 3 strukturální polypeptidy tvořící kapsidu - 2-3 polypeptidy uplatňující se v lytické fázi s nejasnou fcí - patogeneze a klinické příznaky: - v populaci značně rozšířené - zdrojem pravděpodobně moč nosičů, při snížení imunity - JCV i BKV jsou značně rezistentní k fyzikálním i chemickým vlivům; dlouho perzistují v prostředí - nákaza vstupuje perorálně/ vzdušnou cestou; krví se dostává do ledvin – tam latentně perzistuje - primární infekce – převážně asymptomaticky, ojediněle respirační onemocnění/ cystitida - klinické důsledky aktivace BKV – u osob s imunologickou nedostatečností – nejsou závažné a bývají omezené na močové cesty; výjimečně hemoraghickou cystitidou nebo uretitidou - aktivace JCV – spojené s dlouhodoubou iminosupresí – fatální onemocnění CNS – progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML)  pomalá virová infekce, léta v latentní perzistenci  JCV elektronovým mikroskopem prokázaná v ologodendrocytech  astrocyty jsou stransformovány a silně porliferují  příznaky: plíživě se zhoršující motorika, řeč, vidění, změna psychiky, končí smrtí - diagnostika: - izolací viru z moči na buněčných kulturách - PCR - HIT specifické protilátky - terapie a prevence: - o vakcinaci se neuvažuje - analogy nukleosidů inhibujících replikaci DNA + interferon pro zpomalení PML ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 103. 1 103. ROTAVIRY, NOROVIRY A OSTATNÍ PŮVODCI PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ PŘEHLED PŮVODCŮ PRŮJMOVÝCH ONEMOCNĚNÍ 1. Virové gastroenteritidy (virová průjmová onemocnění) - Rotavirová enteritida - Adenovirová enteritida 2. Bakteriální gastroenteritidy (bakteriální průjmová onemocnění) - Kampylobakterová enteritida (původce: Campylobacter jejuni) - Salmonelová enteritida (původce: Salmonella ent eritidis, S. typhimurium) - Břišní tyfus (původce: Salmonella typhi) - Paratyfus (původce: Salmonella paratyphi) - Shigelóza (původce: Shi gella dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei) - Cholera (původce: Vibrio cholerae) - Infekce vyvolané Escherichia coli 3. Gastrointestinální parazitózy - protozoa: Toxoplazmóza (původce: Toxoplasma gondii), Toxokaróza (Toxocara canis / cati), Giardióza (Giardia lamblia), Amébóza (Entamoeba histolytica), Kryptosporidióza (Cryptosporidium parvum) - nematodes: Askarióza (původce: Ascaris lumbricoides neboli škrkavka dětská), Trichurióza (Trichuris trichiura neboli tenkohlavec lidský), Trichinella spiralis, Enterobióza (Enterobius vermicularis),Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanes, Dracunculus medinensis,... - cestodes: Ténióza (původci: Taenia solium, Taenia saginata neboli tasemnice bezbranná), Diphyllobothrium latum, (Hymenolepis nana neboli tasemnice dětská), Echinococcus granulosus,... 4. Enterotoxikózy – způsobené enterotoxiny. 5. Průjmy vyvolané léky - Pseudomembranózní enterokolitida Rotavirus - rod Rotavirus patří do čeledi Reoviridae - minimálně 42 různých G/P kmenů s nejrůznějšími kombinacemi sérotypů - jejich zastoupení se mění podle geografické oblasti a v čase - rotaviry jsou odolné k vlivům zevního prostředí, přežívají na předmětech, rukou a jsou rezistentní k působení mnohých dezinfekčních prostředků - zralá virová částice nemá vnější obal a virion má průměr 65–70 nm - zvířecí druhy rotavirů obvykle u lidí onemocnění přímo nezpůsobí, ale jsou potenciálním rezervoárem pro vznik rekombinant s lidskými viry Epidemiologie - rotaviry jsou nejčastějšími původci nozokomiálních gastroenteritid v jeslích a na kojeneckých odděleních, kde se vyskytují sporadicky i epidemiologicky - u novorozenců a kojenců do 2 měsíců věku se rotavirová enteritida vyskytuje jen ojediněle a ve většině případů probíhá asymptomaticky - onemocnění se může v symptomatické formě vyskytnout i u dospělých, nejčastěji rodičů postižených dětí ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 103. 2 - Virus je přítomen ve stolici 7–10 dnů po nákaze, zejména v prvních 4 dnech je přítomen ve vysoké koncentraci - přenos probíhá nejčastěji fekálně orální cestou prostřednictvím úzkého osobního kontaktu - při primoinfekci stačí k vyvolání příznaků nemoci pouze 10 rotavirových částic - maximum výskytu je v zimě a v prvních jarních měsících Rotavirová enteritida - je akutní infekční průjmové onemocnění virové etiologie - nejčastější příčinou kojeneckých průjmů - přenáší se fekálně-orální cestou - infekční dávka potřebná k vyvolání příznaků je velmi nízká, proto se toto onemocnění často vyskytuje v epidemiích - rotavirová (gastro)enteritida často způsobuje dehydrataci vyž adující léčbu za hospitalizace - ve vyspělých zemích má toto onemocnění většinou dobrou prognózu, v rozvojových zemí je častou příčinou smrti kojenců - nejvyšší riziko pro závažný průběh rotavirové (gastro)enteritidy s významnou dehydratací Patogeneze - jsou to invazivní patogeny, které napadají zralé epiteliální buňky vrcholků klků v horních dvou třetinách tenkého střeva (v duodenu a proximální části jejuna) - epiteliální buňky jsou lyzovány, čímž se sníží absorpce cukrů - nevstřebané disacharidy a štěpné produkty zvyšují osmolalitu v lumen střeva, díky čemuž se urychluje peristaltika a dilatuje střevo - úplná obnova střevní sliznice trvá 2–8 týdnů - produkují enterotoxin NSP4, který imobilizuje ionizovaný vápník v buňkách a vyvolává tak přesun solných iontů přes plazmatickou membránu, transepiteliální sekreci chloridů a na cyklických nukleotidech nezávislou sekreci tekutin s rozvojem sekrečních průjmů Klinický obraz - různý – bezpříznakový, lehký či závažný - krátká inkubační doba (1–3 dn y) - často začíná netypicky jako katar HCD, pak nechutenství, horečka, zvracení a průjem, meteorismus - stolice časté, objemné, vodnaté, bez příměsi hlenu či krve - může být přítomen kožní exantém, nejčastěji rubeoliformního charakteru; - celé onemocnění obvykle trvá 5-8 dní - u postižených dojde k deficienci laktázy (po 10–14 dní) Komplikace - Dehydratace s poruchou elektrolytové rovnováhy, extrarenální poruchou funkce ledvin - malabsorpční syndrom s protrahovanými průjmy, který vyžaduje bezlaktózovou stravu Diagnostika ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 103. 3 - anamnéza, epidemiologická situace; - průkaz rotavirů nebo jejich antigenů v nativní stolici – rutinně se používají imunochromatografické nebo latexaglutinační metody, které prokazují antigeny rotavirů ve vzorku nativní stolice, ev. ELISA - méně dostupné metody: přímá elektronová mikroskopie (vysoká citlivost), PCR, kultivace Terapie Rehydratace, úprava minerálového metabolismu a korekce acidózy; - perorální: WHO roztoky, Kulíšek; - intravenózní rehydratace; - u kojených dětí nepřerušovat kojení a mezi kojením podávat rehydratační roztok; - časná realimentace (banány, strouhaná jablka, bramborová kaše, rýžové polévky, kuřecí vývar, rýže s masem) - probiotika (Saccharomyces boulardii) - střevní adsorbencia (diosmektit) - antipyretika - antiemetika (ondansetron) Prognóza - prognóza je u dětí ve vyspělých zemích ve většině případů dobrá - nejzávažnější komplikací, která může skončit i letálně, je extrarenální urémie při nedostatečném příjmu tekutin a jejich výrazných ztrátách ahypovolemický šok při excesivních ztrátách tekutin a minerálů Prevence - Očkování – v Evropské unii jsou registrovány 2 vakcíny: RotaTeq a Rotarix. Jedná se o živé vakcíny k perorální aplikaci v prvních měsících života. Plošná vakcinace byla zavedena např. v Rakousku, Belgii, Lucembursku, Finsku a v Polsku. - Prevence nemocničních nákaz: důkladná dezinfekce rukou personálu virucidními roztoky obsahujícími alkohol, důsledná dekontaminace předmětů, jednorázové pomůcky, minimalizace délky pobytu dítěte v nemocnici NOROVIRY - RNA viry - u lidí způsobuje epidemickou akutní virovou gastroenteritidu - způsobuje jedno z nejčetnějších virových onemocnění z vody a potravin vůbec, ale přenáší se i přímým kontaktem - viróza má typický sezónní charakter s kulminací v zimních měsících - vnímavé jsou všechny věkové kategorie, nejčastěji onemocní děti - časté jsou epidemie ve školách a školkách Příznaky a šíření - příznaky onemocnění jsou nausea (pocit na zvracení), zvracení, průjem a břišní křeč e, případně mírná horečka, zimnice, bolest svalů a hlavy, celková únava - onemocnění bývá náhlé a relativně krátké (cca 1-2 dny) - není proti němu žádný lék ani očkování ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 103. 4 - virus se šíří především konzumací kontaminovaných potravin i nápojů a přímým kontaktem s infikovanou osobou - zdrojem bývají, vedle kontaminované vody, také saláty, zelenina a ovoce - přenáší se též fekálně-orální cestou - nemocní jedinci vylučují virus ve stolici a zvratkách Průjmy vyvolané viry Norwalk a Norwalk-like Norwalk virus - název odvozen od města Norwalk v USA, kde byl virus poprvé detekován ze stolic žáků střední školy - viry Norwalk a Norwalk-line řadíme do čeledi Caliciviridae - vyskytuje se jak u školních dětí, tak u dospělých, se zvýšeným výskytem v zimě - zdrojem jsou lidé nebo kontaminované potraviny (často syrové mořské produkty, jahody a maliny), přenos fekálně-orální cestou - virus je vylučován stolicí asi první 4 dny, infekční dávka je velmi malá Klinický obraz - Inkubační doba onemocnění je 24–48 h, poté se projevuje náhlými bolestmi břicha, nechutenstvím a zvracením (2–3 dny) - Průjem postihuje jen 30–40 % nakažených, průběh je benigní, někdy jen zvracení („winter vomiting“), jindy jen s průjmem, nebo s obojím - průjem je vodnatý, bez příměsí - teplota nemusí onemocnění doprovázet - onemocnění probíhá velmi rychle, průjmy ustávají do 48 hodin a hospitalizace je nutná jen zřídka Diagnostika - k diagnostice využíváme informace o aktuální epidemiologické situaci, dále elektronový mikroskop, ELISA test a imunochromatografické metody Průjmy vyvolané enteroadenoviry 40 a 41 a astroviry Adenovirus - postižení mohou být děti i dospělí, projevem je vodnatý průjem s horečkou - průběh je lehčí než u rotavirových infekcí - v ČR je výskyt poměrně nízký, nejčastěji u dětí do 2 let věku. Průjmy vyvolané koronaviry Coronavirus - k způsobují hlavně infekce dýchacích cest, gastroenteritidy pak specifické tzv. enterické koronaviry - výskyt zaznamenáváme převážně u dětí 2–12 let - ve stolici může být i krev Diagnostika: ověření jen elektronmikroskopicky BAKTERIÁLNÍ ENTERITIDY: 1) Kampylobakterová enteritida Kampylobakter - původce: Campylobacter jejuni, - přenos: kontaminovanou potravou (maso), ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 103. 5 - inkubační doba: 2–7 dní, - klinický obraz: horečka, únava, bolesti svalů, vodnatý průjem, někdy s příměsí krve, křečovité bolesti břicha, - diagnóza: kultivace stolice na speciálních půdách, - léčba: symptomatická, event. makrolidy, - komplikace: výjimečně orgánové postižení (hematogenní rozsev) 2) Salmonelová enteritida - neboli netyfová salmonelóza, - původce: Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, - přenos: kontaminovanou potravou (vejce, maso), - infekční dávka: vysoká, - inkubační doba: 10–12 hodin, - klinický obraz: zvracení, vodnaté až zelené stolice, horečka, - diagnóza: kultivace stolice, - léčba: symptomatická, event. fluorochinolony (pouze u dospělých), - komplikace: osteomyelitida, endokarditida, abscesy v měkkých tkáních 3) Shigelóza - neboli bacilární úplavice, - původce: Shigella sonnei (v ČR nejčastější), Sh. flexneri, Sh. dysenteriae, Sh. boydii, - přenos: rukama znečištěnýma stolicí, - infekční dávka: velmi nízká, - inkubační doba: 3 dny, - klinický obraz: horečka, bolesti břicha, tenezmy, vodnatá stolice s hlenem a žilkami krve, - diagnóza: kultivace stolice, - léčba: symptomatická, event. kotrimoxazol, ampicilin, u dospělých fluorochinolony (ATB vhodná jen v prních dnech choroby); izolace, - komplikace: perforace tlustého střeva; otitidy, pneumonie, flebitidy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 104. 1 104. VIRUS HBV A HDV 1. VIRUS HEPATITIDY B (HBV) • čeleď: Hepadnaviridae, rod: Orthohepadnavirus • vyvolavatel hepatitidy B • malý DNA-virus • společné vlastnosti příslušníků této čeledě: o typická morfologie, zvláštní způsob replikace o úzký okruh hostitelů o výrazný tropismus k jaterním buňkám o tendence perzistovat v organismu a navozovat vznik chronické hepatitidy, nemocí z imunokomplexů, jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu • kompletní virion - Daneova částice (průměr 42 nm) • proteinovou kapsidu kubické symetrie obklopuje obal (průměr 22 nm) tvořený glykoproteiny, proteiny a lipidy • dřeň virionu obsahuje proteinkinázu a polymerázu, která má aktivitu reverzní transkriptázy • cirkulární dvouvláknová DNA – jeden kruh není uzavřen • jeden z nejmenších genomů živočišných DNA-virů (3200 bazí) • vzdoruje účinku éteru i nízkého pH, mimořádně termorezistentní • ničen teplotou 98 °C po 2 minutách a např. formaldehydem při 37 °C až po 72 hodinách • k infekci je kromě člověka vnímavý pouze šimpanz • in vitro se množí v kulturách lidských fetálních hepatocytů HBV-asociované antigeny • Antigen HBs (tzv. australský antigen) o tvoří obal virionu o 3 různé virové proteiny (S - small, M - medium a L - large) a lipidy hostitelského původu o proteiny významné pro adhezi na povrch hostitelských buněk o HBs obsahuje všem kmenům společnou antigenní determinantu „a“ s dvěma „alelovými páry“ anti genních determinant d-y a w-r → existence 4 antigenních subtypů HBs: adw, adr, ayw, ayr – určení má epidemiologický význam o všechny složky virového obalu jsou produkovány v nadbytku a vylučovány infikovanou buňkou • Antigen HBc (tzv. core antigen) o kapsidový protein o lokalizován výhradně v cytoplazmě infikovaných buněk o reaguje s nukleoproteinem dřeně a vytváří s ním virové nukleokapsidy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 104. 2 o schopen vytvářet autoagregací kapsidy i bez nukleoproteinu, proto existují prázdné kapsidy • HBe antigen o glykoprotein produkovaný při množení HBV o kódován stejným genem jako HBc - navíc ještě produkt translace tzv. pre-c oblast genu → tato sekvence AMK určuje jeho posttranslační štěpení, glykosylaci v Golgiho aparátu, začleňování do buněčné membrány a vylučování o konečný produkt translace HBe se od HBc antigenně liší o přítomnost v séru je známkou aktivity infekčního procesu • virový genom kóduje ještě 2 proteiny: o virová polymeráza - funkce: reverzní transkriptáza, RNA a DNA polymeráza, RNáza H o protein X (pX) – transaktivátor virových promotorů HBV i jiných DNA virů Replikace • transport HBV do hepatocytů: o antigen M reaguje s polymerizovaným albuminem plazmy o povrchový antigen L se váže na membránu hepatocytů a mononukleárů • přesná povaha receptoru pro HBV ani způsob průniku nejsou známy • v průběhu destrukce obalu je v dřeni dokončena syntéza neúplného (+) vlákna DNA • po obnažení genomu proniká DNA do jádra • negativní vlákno je buněčnými RNA-polymerázami přepisováno do: o kratších iRNA → překlad do strukturálních polypeptidů o nebo do +RNA kopií v plné délce (tzv. pregenom) • pregenom (spolu s virovou polymerázou a terminálním proteinem) je uzavírán do kapsid • HBV-polymeráza (reverzní transkriptáza) přepisuje pregenom do negativního vlákna DNA (terminální protein je zde primerem) • současně se syntézou DNA je pregenom degradován až na krátký zbytek, který funguje jako primer pro následující syntézu komplementárního vlákna • kapsida získává obal na cytoplazmatickém retikulu • proteiny L, M a S zčásti glykosylovány • nově tvořené viriony opouštějí neporušenou buňku sekreční cestou (většinou předtím, než je ukončena syntéza komplementárního vlákna DNA) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 104. 3 Šíření, patogeneze a klinické projevy • zdroj nákazy: krev a sekrety (mateřské mléko, sliny, sperma) infikovaných osob • přenos transfuzí krve omezen (kontroly dárců) • dnes se šíří hlavně: heterosexuálním a homosexuálním stykem, kontaminovanými jehlami, perinatálním, vzácně i transplacentárním přenosem z matky na plod • profesionální infekce hrozí zdravotníkům – zubním lékařům, zaměstnancům laboratoří a hemodialyzačních jednotek • primárně hepatotropní - jaterní buňky obsahují nejméně 2 faktory aktivující replikaci HBV • infekce hepatocytů může vést k produktivní infekci, i k latentní perzistenci virové DNA v jádře nebo jen částečné expresi virových genetických informací • v akutním stádiu infekce jsou virové antigeny prakticky ve všech hepatocytech • nejvíc HBs antigen, méně HBc • jen ojediněle jsou v jedné buňce nalézány antigeny HBs a HBc zároveň • kromě hepatocytů jsou k infekci vnímavé buňky imunitního systému (B-lymfocyty, NK buňky – mají receptor pro antigen L) – neobsahují aktivační faktory pro HBV → replikují virus méně vydatně než hepatocyty • virová DNA, pregenomy i některé HBV-asociované antigeny v lymfocytech zjišťovány dlouho po překonané infekci → jsou rezervoárem HBV a zdrojem infekce hepatocytů při chronické nákaze • destrukce hepatocytů – důsledek uplatnění aktivity specifických cytotoxických lymfocytů – indukovány antigeny nukleokapsidy • inkubační doba: 2 měsíce nebo delší • vývoj onemocnění – 3 typy o 70 % infekcí – přechodná antigenémie  HBs se objeví v séru ve 3. – 11 týdnu po infekci a přetrvává 1 týden až 5 měsíců  symptomy hepatitidy se objeví za 3 – 6 týdnů po vzniku HBs antigenemie o 25 % - průběh infekce charakterizován primární protilátkovou odpovědí  Hbs antigen nelze po infekci v séru vůbec zjistit  prokazatelné pouze anti-HBs protilátky  titry protilátek proti HBc velmi nízké o u 5 – 10 % nemocných směřuje vývoj HB k nastolení perzistentní infekce  nemocní zůstávají HBs pozitivní déle než 5 měsíců  titr HBs v séru stálý, protilátky anti-HBs nezjistitelné  Daneovy částice v malém množství nebo chybí • akutní HB o projevy podobné jako u ostatních hepatitid ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 104. 4 o inaparentní a anikterické formy (50 % infikovaných), středně těžké provázené ikterem, onemocnění s fulminantním průběhem • chronická infekce může probíhat asymptomaticky nebo jako chronická perzistentní hepatitida – po různě dlouhé době končí spontánním uzdravením • chronická aktivní hepatitida (CAH) o rozvijí se asi u 3 – 5 % osob po infekci HBV o mononukleární infiltrace, ložisková nekróza hepatocytů s vazivovou reparací o CAH provázena vzrůstajícím množstvím cirkulujících imunokomplexů → usazování na bazálních membránách → symptomy (záněty kloubů, glomerulonefritida, periarteritis nodosa) o často vede k rozvoji makronodulární cirhózy (→ nekróza hepatocytů, jaterní fibróza s regenerativními ložisky) Diagnostika • laboratorní průkaz se opírá o sérologické vyšetření (ELISA, RIA) • v séru zjišťovány HBV-asociované antigeny HBs a HBe a protilátky proti HBs, HBe a HBc • v inkubaci a akutní fázi jsou zjistitelné HBs a HBe • antigen HBe v séru → aktivita infekčního procesu • protilátky proti HBe → ústup infekce • vysoká koncentrace HBs blokuje vznikající anti-HBs protilátky → průkaz protilátek pozitivní až po vymizení HBs ze séra • diagnostické okno – interval mezi vymizením HBs z oběhu a detekovatelným vzestupem anti-HBs – v organismu nelze zjistit ani HBs ani HBe ani protilátky • ve fázi diagnostického okna je významné určení IgM proti HBc • chronické infekce – HBs v séru, protilátky proti HBs nedetekovatelné • ověření aktivní infekce také průkazem virové polymerázy, stanovením virové DNA molekulární hybridizací Specifická terapie a prevence hepatitidy B • Terapie akutních hepatitid B o kortikosteroidy – přechodně potlačují klinické projevy, ale podporují replikaci viru – nedoporučuje se • Terapie chronických HB o několikaměsíční aplikace vysokých dávek interferonů α • Preventivní opatření o kontrola krve dárců, zabezpečení hygienického režimu, očkování ohrožených osob o ochranný účinek má včasné použití specifického hyperimunního globulinu (HBIg) – pokud dojde k vědomé infekci náhodou o očkování: neživá subjednotková vakcína – purifikovaný HBs antigen (kultury S. cerevisiae – do jejich DNA včleněna gen. informace pro tento antigen) – u nás vakcína Engerix B ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 104. 5 2. VIRUS HEPATITIDY D (HDV, DELTA AGENS) • defektní, výhradně lidský RNA virus • u osob infikovaných HBV způsobuje těžké hepatitidy s fulminantním průběhem • obalené částice s průměrem 35 nm • dřen virionů – tzv. antigen delta – složený rovným dílem ze 2 proteinů (označení - malý a velký) • antigen delta reaguje se všem složkami povrchových antigenů HBV, ale jen částice HDV nesoucí na svém povrchu složku L jsou infekční • 1 cirkulární vlákno RNA (1700 nukleotidů) – má povahu ribozymu (má schopnost autokatalytického štěpení a vazebnou aktivitu) • asi 70 % sekvencí je vzájemně komplementárních → genom má pozitivní i negativní polaritu • obal virionu tvoří HBs • HDV se nepodobá žádnému živočišnému viru, nelze jej zařadit do čeledi virů • agens rezistentní k tukovým rozpouštědlům a detergentům, termorezistentní (aktivní při 60°C po 30 hod) Replikace • HDV má přímý cytopatický účinek na hostitelskou buňku • vstup do hepatocytu pomocí HBs • další stadia replikace plně autonomní • replikace RNA v jádře buněčnými RNA-polymerázami • obě složky antigenu delta jsou po překladu na ribozomech transportovány do jádra – tam se spojují s novotvořenou RNA • dřeň nových virionů se spojuje v cytoplazmě s HBs a opouští buňku • při transkripci virového genomu vznikají četné mutace Šíření, patogeneze a klinické projevy • infekce na celém světě • Evropa – nejvíc ve středomoří • hospodářsky rozvinuté oblasti – největší riziko pro uživatele intravenózně aplikovaných drog • šíří se parenterálním přenosem – krví, také sperma nebo poševní sekret • infekce buď současně s HBV, nebo dodatečně v průběhu akutní nebo chronické hepatitidy B • inkubace 3 – 7 týdnů • průběh onemocnění těžší než u HB – HDV se množí i v hepatocytech, které produkují pouze HBs a způsobuje nekrózu postižených buněk • vznik fulminantní, smrtelné hepatitidy při infekci HDV pravděpodobnější než u jiných hepatitid ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 104. 6 • koinfekce HDV a HBV – mírnější začátek hepatitidy než při infekci HBV, akutní infekce bývá častěji bez následků překonána • superinfekce HBV – rychlejší nástup příznaků těžké hepatitidy, je-li překonána → chronické nosičství HDV Diagnostika • průkaz protilátek proti antigenu delta metodou ELISA • specifická terapie neexistuje • očkování proti HBV současně prevencí proti infekci HDV ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 105. 1 105. Virus HCV • čeleď: Flaviviridae • obalený RNA virus • průměr 30 – 60 nm • genom má povahu RNA s pozitivní polaritou • heterogenní skupina virů – kmeny rozděleny do 6 typů a 40 subtypů • v Evropě nejčastěji typy 1a, 1b, 2a, 2b a 3a • infekce přenosná jen na šimpanze, na žádné jiné experimentální zvíře ne • inaktivace tuk. rozpouštědly a detergenty, UV • velmi termoresistentní (snese 60°C po 10 hod, 100°C po 2 min) • GB-viry (GB-A, GB-B, GB-C) o hepatotropní, parenterálně přenosné o podobné vlastnosti jako HCV, ale jsou natolik geneticky a antigenně odlišné, že jsou samostatné druhy o GB-C - asi jako jediný původce lidské hepatitidy (GB-A a GB-B opičí) Replikace • způsob není přesně znám, ale nejspíš podobný jako u ostatních flavivirů • genom → překlad do polyproteinu → posttranslačně štěpen na 7 polypeptidů: o neglykosylovaný protein kapsidy - méně proměnlivý o 2 povrch. glykoproteiny - značně proměnlivé → antigenní drift podmíněn mutacemi v hypervariabilní části genomu kódující tyto antigeny o 4 nestrukturální proteiny (NS2-NS5) • antigeny prokazatelné v cytoplazmě infikovaných hepatocytů imunofluorescencí, kapsidový protein i v jádrech Šíření, patogeneze a klinický průběh • šíření hlavně parenterální cestou (vzácně pohl. stykem nebo vertikálně (matka-dítě)) • kontrola krve dárců → omezení přenosu transfúzemi • riziková skupina - narkomani • nejasná patogeneze • množí se v hepatocytech a mononukleárech • množení je provázeno zánětem a nekrózou buněk (projev imunopatologických mechanismů obrany, ne cytopatický účinek viru) • defektní částice (mnoho vzniká při replikaci) + antigenní drift + selekce variant (nejsou neutraliz. protilátkami) → až 80% infekcí vede k rozvoji chronické formy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 105. 2 • podle klinických příznaků se nedá odlišit od jiných hepatitid • inkubační doba: 7 – 8 týdnů • klinická projevy mírné, v řadě případů probíhá inaparentně • u většiny infikovaných osob onemocnění progreduje jako chronická aktivní hepatitida s častým vyústěním do jaterní cirhózy a s rizikem vzniku hepatocelulárního karcinomu Diagnostika • vyšetření séra - protilátková odpověď prokazatelná nejdříve 4 – 6 týdnů po infekci • screeningové vyšetření: ELISA, RIBA (recombinant immunoblott assay) • nejcitlivější pro průkaz aktivní infekce: stanovení virových RNA v séru pomocí PCR Terapie a prevence • specifická terapie pomocí interferonu-α a ribavirinu • trvalý léčebný efekt u interferonu je jen u 25% chronicky infik. jedinců, u ribavirinu ještě menší → kombinací se procento zvýší • účinná očkovací látka zatím neexistuje ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 106. 1 106. VIRY HAV A HEV 1. VIRUS HEPATITIDY A (HAV) • čeleď: Picornaviridae • rod: Hepatovirus • podobný enterovirům, ale odlišné vlastnosti - výrazný tropismus k jaterním buňkám, mimořádná termostabilita, pomalá replikace bez cytopatického účinku na hostitelskou buňku • odolný k tukovým rozpouštědlům a detergentům, mimořádně rezistentní ke kyselému pH (aktivní při pH 1,0 a snáší až 60°C, s Mg 2+ vydrží 70°C po 10 min) • spolehlivě inaktivován oxidačními činidly (chlorové dezinfekční přípravky, kys. peroctová) • hepatitida A = „nemoc špinavých rukou“ Patogeneze • orofekální přenos • inkubace: 15 – 45 dnů – v průběhu je virus prokazatelný ve stolici • 14 dnů před nástupem onemocnění je virus prokazatelný v krvi • replikace nejprve v GIT • prostřednictvím primární virémie proniká k jaterním buňkám – další množení • replikace provázena vakuolizací a degenerací infikovaných buněk a difuzní zánětlivou infiltrací jater s hyperplazií Kuppferových buněk a nahromaděním makrofágů obsahujících lipofuscin • virus je vylučován žlučí do střeva • od 4. týdne po infekci vzestup specifických protilátek proti HAV (maximální hodnoty 12. – 20. týden) • rozvoj specifických mechanismů obrany → eliminace infekce a regenerace jaterního parenchymu (8. – 12. týden po infekci) • imunita po onemocnění je trvalá Klinický obraz • často probíhá inaparentně, zejména u dětí • ke konci inkubační doby únavnost, teplota nebo horečka, nechutenství, nausea, zvracení • játra jsou zduřelá • zvýšené hladiny žlučových barviv v krvi → ikterus různého stupně • tmavá moč, světlejší stolice • v séru zvýšené hladiny transamináz, změna poměru albuminů a globulinů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 106. 2 • nekomplikovaná hepatitida A trvá 3 – 4 týdny, končí zpravidla uzdravením • HAV nevyvolává chronické perzistentní infekce Epidemiologie • sezónní prevalence výskytu v létě a na podzim • často nákaza kontaminovanou vodou nebo potravou • šíření usnadňují špatné hygienické podmínky Diagnostika • v poslední třetině inkubační doby až po období kulminace klinických příznaků je možné HAV prokázat elektronmikroskopicky, ev. ELISA nebo RIA ve stolici • stejnými technikami stanovení protilátek proti HAV (v séru detekovatelné už na počátku onemocnění) • rychlá diagnostika – stanovení specifických IgM – dosahují nejvyšších titrů 14 dní po začátku prvních symptomů, po 10 – 12 týdnech vymizí Terapie a prevence • včasná aplikace lidského Ig může zabránit rozvoji nemoci • prevence: účinná inaktivovaná vakcína • živá očkovací látka ve vývoji 2. VIRUS HEPATITIDY E (HEV) • původce alimentárně přenosné virové hepatitidy • průměr 32 nm, neobalený, 1 lineární vlákno RNA (+ polarita) • genom organizací připomíná lidské kaliciviry • kmeny z různých oblastí světa se geneticky poněkud liší, ale mají společné antigenní determinanty • jediný přirozený hostitel člověk • experimentálně přenosné na opice • poměrně labilní • destruován - v prostředí s vysokou koncentrací solí, zmražením Patogeneze • orofekální přenos, kontaminovanou vodou (v oblastech s fekální kontaminací pitné vody – střední a jihovýchodní Asie, okolo Středozemního moře, Mexiko, Latinská Amerika) • inkubace – 6 týdnů – ke konci pomocí PCR potvrzena přítomnost viru v krvi • množení zjištěno zatím jen v hepatocytech – spojeno s tvorbou jemných cytoplazmatických inkluzí ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 106. 3 • vylučován žlučí do střeva – tam je asi z velké části desintegrován proteázami (→ ve stolici v malém množství) • v průběhu akutní infekce jsou v séru prokazovány specifické IgM a IgG, ale hladina u většiny rekonvalescentů poměrně rychle klesá, reinfekce jsou možné a časté Klinický obraz • klinické projevy – subklinické formy až po fulminantní hepatitidy • častěji postiženy děti a osoby do 40 let • většina probíhá jako středně těžká hepatitida s chřipkovitými příznaky, nauzeou, zvracením, zvýšením hladin jaterních enzymů v séru • u dětí často inaparentně • těžký průběh a až 20 % letalita u těhotných – tran splacentární přenos je možný – vysoká perinatální morbidita a mortalita postižených novorozenců Diagnostika • průkaz specifických protilátek v séru metodou ELISA Terapie • specifická terapie není zatím k dispozici • naděje – příprava hyperimunního anti-HEV imunoglobulinu, také se pracuje na rekombinantní vakcíně ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 107. 1 107. VIRUS HIV HIV je retrovirus, patří do čeledi Retroviridae, podčeledi Lentivirinae Čeleď: Retroviridae • komplexní struktura • lipidový obal s glykoproteinovými výběžky, na vnitřní straně vrstva m-proteinu • pod obalem zevní kapsida ohraničující nukleoid (kulovitý/kónický tvar) • dřeň nukleoidu: 2 stejná vlákna lineární RNA - spojená vodík. vazbou, nesegmentovaná, s +polaritou • RNA na sebe váže protein helikoidální kapsidy + reverzní transkriptasu (charakteristická replikace retrovirů) • replikace: genom (+)RNA → přepsán do (-)DNA → následná syntéza komplementárního vlákna (+)DNA → transkript (dvouvláknová DNA ) do jádra → integrován do buněčné DNA jako provirus • virové iRNA přepisovány pouze z proviru • 3 podčeledi: o Oncovirinae  viry lidských T-buněčných leukemií o Lentivirinae  viry lidské imunologické nedostatečnosti o Spumavirinae  význam lidských spumavirů je nejasný Podčeleď: Lentivirinae • cytopatogenní, netransformující retroviry • navozují chronická, pomalu progredující smrtelná onemocnění • viry Visna a Maedi → pomalé virové infekce ovcí a koz • virus infekční anémie koní • lidské viry imunologické nedostatečnosti (HIV) • viry imunologické nedostatečnosti opic (SIV) a koček (FIV) LIDSKÉ VIRY IMUNOLOGICKÉ NEDOSTATEČNOSTI (HIV) • vyvolávají progresivní úbytek obranyschopnosti organismu • způsobují onemocnění AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) • typ HIV-1 – výskyt v centrální Africe a na kontinentech, kam se infekce rozšířila • typ HIV-2 – téměř výhradně v západní Africe, podobné symptomy jako HIV-1, ale rozvoj onemocnění je pomalejší, blízký SIV ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 107. 2 • člověk jediný přirozený hostitel, kultivace in vitro složitá Historie • AIDS známé od r. 1981 (ale existovalo i dříve) • dříve perzistovala v izolovaných oblastech střední Afriky, v 70. letech se rozšířila po celé střední Africe → Karibská oblast (Haiti) • HIV-1 izolován 1983 - 84 • HIV-2 izolován v r. 1985 Morfologické a biologické vlastnosti HIV • obalené viry o průměru 100 – 120 nm • lipidový obal – z hostitelské buňky – výběžky složené ze 2 glykoproteinů (Gp) o Gp41 – část zakotvená v membráně o Gp120 – na povrchu, nástroj adsorpce virionu na buněčné receptory • pod obalem je membránový protein P18 • nukleoid ohraničený zevní kapsidou (P24) • dřeň nukleoidu: 2 identická vlákna RNA s pozitivní polaritou, polypeptidy P7 a P9, reverzní transkriptáza (RT) • HIV-1 a HIV-2 jsou velmi labilní – ničeny tukovými rozpouštědly a detergenty, kyselým pH, teplem, chlorovými přípravky, ionizujícím a UV zářením • spolehlivý inaktivační účinek: 25% ethanol, 1% glutaraldehyd, 0,2 % chlornan sodný nebo zahřívání při 56°C po 30 minut Replikace • specifický receptor pro HIV: D-doména molekuly CD4 na povrchu T-lymfocytů, monocytů a makrofágů a buněk derivovaných z této linie • Gp120 se váže na tento receptor s vysokou afinitou → fúze obalu s membránou buňky, průnik nukleoidu do cytoplazmy • v průběhu desintegrace kapsidových proteinů je genom přepsán RT do dvouvláknové DNA – migruje do buněčného jádra a začleněna (integráza) do hostitelské DNA jako provirus (virový genom trvalou součástí genetické výbavy hostitelské buňky) • transkripce virových genů je iniciována buněčnými aktivátory • infekce nemusí vést k okamžité produkci virionů: časné virové autoregulační geny - jejich exprese závisí na stavu hostitelské b.: ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 107. 3 o autoregulační gen tat (transaktivátor)  kóduje vznik nestrukturálního proteinu uplatňujícího se při imunologické aktivaci lymfocytu obsahujícího provirus  ve spolupráci s buněčnými faktory indukuje transkripci a elongaci transkriptů → až 100x zvyšuje produkci nových virionů o Rev, Vif, Nef  další regulační virem kódované proteiny  řídí přesmyk přepisu okamžitých, časných a pozdních genů  synchronizují syntézu strukturálních proteinů nebo blokují jejich produkci v klidových, latentně infikovaných bb.  kontrolují expresi CD4 • při replikaci vznikají četné mutanty → vysoká proměnlivost biologických, antigenních a genetických vlastností viru • nejproměnlivější jsou povrchové glykoproteiny – podléhají antigennímu driftu pod selekčním tlakem protilátek Šíření a patogeneze infekcí HIV • zdroj nákazy: krev a sekrety nemocných (včetně mateřského mléka) • k přirozené infekci dochází intimním stykem, transplacentárním nebo perinatálním přenosem • infekce může být předána transfuzí, aplikací krevních derivátů, injekčními stříkačkami • rizikové skupiny - homosexuálové, narkomani, děti infik. matek • kontrola dárců krve omezila nebezpečí přenosu transfuzemi • selektivní tropismus k bb. nesoucím molekulu CD4 - gp120 variabilní, ale epitop zajišťující vazbu je neměnný (stejný u HIV-1 a 2 i SIV), také epitop CD4 je značně konzervovaná struktura • největší koncentrace molekul CD4 – na membráně subpopulace Th-lymfocytů • postupní likvidace Th → fatální imunologické selhání • stav biologické aktivity lymfocytu určuje průběh: o latentní persistence proviru v buněč. DNA o chronickou infekci s pomalou replikací viru o vysoce produktivní infekci • aktivace klidového lymfocytu s provirem → explozivní množení viru → zánik Th- buněk. několika mechanismy: 1. přímým cytopatickým účinkem − vazbou nových virionů na sousední hustě přítomné molekuly CD4 → desintegrace buněč. mem. − hromadění neintegrovaných kopií vir. DNA-transkriptů v jádře − programovaná apoptóza bb. - vazbou gp120 na CD4 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 107. 4 2. lytickým účinkem specifických cytotoxických lymfocytů na infikované buňky (membrány modifikované virovými antigeny) 3. fúzí infikovaných lymfocytů se zdravými Th (vazba Gp120) • od počátku infekce se virus intenzivně replikuje v lymfatických uzlinách a dalších lymfoidních tkáních (včetně tonsil) - nejdříve kontrolováno imunit. sys. → proměnlivý virus kontrole uniká → úbytek Th-lymfocytů až selhání obranyschopnosti a rozvoj AIDS • důležitou roli v patogenezi AIDS hraje vnímavost a permisivnost buněk monocytární- makrofágové linie vůči infekci HIV (monocyty, makrofágy, Kupfferovy buňky, Langerhansovy buňky, mikroglie, dendritické buňky) - exprimují CD4 na svém povrchu (méně než Th-bb. ) - jako první infikovány → rezervoár a zdroj disseminace • infikované makrofágy – snížená chemotaktická a baktericidní aktivita, zvýšená produkce IL-1 a dalších lymfokinů → projevy v pokročilejších fázích nemoci, postižení CNS (AIDS-asoc. demence) • HIV se může ojediněle množit v buňkách bez CD4 (buňky v duodenu, tlustém střevu, rektu; astrocyty, oligodendrocyty, nervové buňky) Imunologické poruchy • postupný úbytek Th-lymfocytů → ↓ schopnost odpovídat na primár. Ag podnět • polyklonální aktivace B-lymfocytů - podíl též aktivace latentních infekcí EBV a CMV (vysoká incidence) • cirkulace imunokomplexů • vznik autoprotilátek s kompenzačním zmnožením T-supresorů • progresivní pokles účinnosti cytotoxických lymfocytů Klinické příznaky • typické pomalé virové nákazy • rozvoj plíživě řadu let, stupňující se deficit imunity až selhání = rozvinutý AIDS • stádia: 1. primární syndrom  u 50% po 2-3 týdnech  chřipka, únava, zvětšené lymf. uzliny, připomíná infekční mononukleózu  někdy známky aseptické meningitidy  příznaky mizí během několika týdnů, někdy nejsou zaznamenány  persistence viru, inaparentní šíření 2. období latence  člověk relativně zdravý  velmi variabilní ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 107. 5  rychlá progrese se smrtí během několika měsíců u výjimečně oslabených jedinců - časté u intrauterinní infekce  čast ěji (sexuální přenos) trvá rozvoj řadu let 3. persistentní generalizovaná lymfadenopatie (PGL)  únava, subfebrilie, průjmy, pocení  přetrvává léta, zvolna progreduje k manifestaci příznaků předcházejících AIDS (ARC) 4. stá dium ARC (AIDS-related complex)  lymfadenopatie, horečka, hubnutí, průjmy, dermatitidy, kandidóza sliznic, častější aktivace virů herpes simplex, herpesvirů i papillomavirů  později charakteristická „vlasatá leukoplakie“ na jazyku - bělavá ložiska s hyperkeratózou epitelu, nitkovité výběžky (aktivací latentní infekce EBV v epitel. bb., projev závažné imunologické nedostatečnosti) 5. stádium rozvinutého AIDS  po různě dlouhé době - průměrně 8 let (i kratší nebo delší), zpravidla do 2 let končí smrtí  v době nástupu příznaků AIDS počet Th-lymf < 200/μl  oportunní infekce (Pneumocystis carinii, atypická mykobakteria, legionelly, toxoplasmata, kryptokoky)  aktivace latentní infekce: generalizovaný herpes zoster, retinitida, epidermodysplasia verruciformis, pneumonie (vyvolaná CMV)  u řady nemocných maligní nádory - lymfomy - často v CNS, Kaposiho sarkom (vzácný, z endotelu kapilár, houbovité hnědočervené uzly na bércích → HK, sliznice)  aseptická meningitida, periferní neuropatie – časné příznaky  smrtelné komplikace - meningoencefalitidy  progresivní letální demence (někdy jediný příznak AIDS) – atrofie mozkové kůry, zvětšená komory, glióza, demyelinizace, mnohojaderná syncytia, perivaskulární zánět  vakuolizující myelopatie – postižení CNS, demyelinizace a vakuolizace laterální a zadních míš. provazců, disrupce axonů → progres. spastická a ataktická paraparéza DK Diagnostika • izolace z krve, monocytů periferního oběhu nebo z likvoru – v počáteční nebo konečné fázi infekce – běžně se neprovádí • rutinní průkaz infekce HIV: detekce specifických protilátek v séru nebo likvoru technikou ELISA (výsledky nejsou zcela spolehlivé) • ověření pozitivních nálezů: Western blot ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 107. 6 • časná fáze – diagnostické okno – infekci je možné prokázat stanovením virového antigenu P24 v séru nebo likvoru • alternativní metody: sérologický průkaz virové RT, stanovení virových iRNA pomocí PCR Specifická terapie a prevence • není prostředek, který by eliminoval nákazu z organismu o chemoterapeuticky nepostižitelný provirus uvnitř chromosomu latentně infikovaných buněk - nepodléhají imunitě, po aktivaci produkují nové virové částice • současná chemoterapie usiluje o zpomalení destrukce imunitního systému potlačením replikace viru a o omezení komplikací profylaktickou antimikrobiální terapií • také stimulace imunitního systému (interferony, IL-2, transfuze lymfocytů, transplantace kost. dřeně) • principy specif. chemoterapie: o blokáda buněč. receptorů pro HIV (analog pro CD4 nebo dg120) o inhibice aktivity RT, vir. proteasy nebo syntézy virových NK o blokáda integrace proviru s použitím komplementárních oligonukleotidů o neutralizace účinku některých aktivátorů virové replikace (tat-protein, TNF- alfa) • většina málo specifická a toxická (vedlejší účinky) nebo interferuje výhradně s replikací HIV, ale ztrácí účinnost rychle se rozvíjející resistencí variabilního viru • v současné době 4 preparáty: Zidovudin, Didanosin, Zalcitabin, Stavudin – analogy nukleosidů – inhibují RT a buněčné DNA polymerázy • dlouhodobá terapie → selekce resistentních mutant → střídání preparátů • profylaktické podávání ATB (snížilo výskyt smrtelných komplikací o více než o polovinu) o trimethoprim/sulfamethoxazol - ochrana proti Pneumocystis carinii, Toxoplasma o antimykotika - proti Candida albicans, histoplasmose, coccidiomykose... o tuberkulostatika (rifabutin) • vývoj vakcíny - problém - variabilita virových antigenů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 108. VIRY CHŘIPKY 1 108. Viry chřipky • Viry chřipky řadíme do čeledi Orthomyxoviridae • Pleomorfní, sférické nebo vláknité částice o průměru 80-120 nm • Virová RNA obsažena v helikoidální kapsidě • ssRNA, RNA se skládá z 8 (ev. 7) segmentů jediného vlákna, asociováno s RNA- transkriptasou • nukleokapsida obalena lipidovou membránou (pochází z CPM hostitelské buňky) • z povrchu virionu ční glykoproteinové výběžky • viry chřipky se replikují v jádře, kde vznikají nukleokapsidy • viry se dělí do 2 skupin: o viry typu A, viry typu B → Influenzavirus o virus chřipky typu C • citlivé na tuková rozpouštědla → desintegrace částic a elektroforézou mohou být separovány jednotlivé složky virionů – virové antigeny • antigeny: o povrchové: hemaglutinin (2 glykoproteiny - HA1, HA2), neuraminidasa → podmiňují rozlišení Ag subtypů a variant o vnitřní: proteiny nukleokapsidy (NP) a protein M (M1, M2) → druhově specifické, relativně neměnné, podle nich lze rozlišovat viry chřipky typu A, B, C ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 108. VIRY CHŘIPKY 2 o NP antigen se během infekce dostává do cytoplazmatické membrány infikovaných bb. → indukuje specifickou buňkami zprostředkovanou imunitní odpověď, terčem cytotoxických lymfocytů o Viry chřipky A a B aglutinují erytrocyty morčecí, kuřecí nebo lidské krvinky skupiny 0 CITLIVOST K VLIVŮM PROSTŘEDÍ: o Viry chřipky destruovány éterem a jinými tukovými rozpouštědly o Nejstabilnější při pH 7-8 o Inaktivovány teplem, dobře odolávají účinkům pokojové teploty REPLIKACE: o adsorpce viru díky vazbě HA na receptory vnímavých buněk (jako receptory se uplatňují glykoproteiny nebo gangliosidy obsahující kys. sialovou → po adsorbci dochází k endocytose virionu: nízké pH v endosomu vede ke konformační změně v HA2 → to vede k fúzi virového obalu s membránou endosomu → uvolní se nukleokapsida do cytoplazmy → nukleokapsida migruje do jádra a NP je rozložen buněčnými proteasami o složky virové RNA polymerázy zabezpečují přepis genomu do komplementárních RNA dvojího druhu: o polyadenylovaná RNA: slouží jako iRNA o nepolyadenylovaná RNA: matrice pro nové virové genomy o jednotlivě segmenty virové RNA překládány separátně o hemaglutinin * jako jediná molekula, která je dodatečně štěpena na HA1 a HA2 o nově vznikající proteiny nukleokapsidy transportovány do jádra → jsou připojeny k novotvořeným genomům o protein M se začlení do cytoplazmatické membrány → pučením získávají viriony lipidový obal o segmentovaný genom a separátní translace → reasortace segmentů RNA různých kmenů téhož druhu → proměnlivost virů chřipky EXPERIMENTÁLNÍ INFEKCE: o Viry chřipky lze kultivovat v amniové a v alantoidní dutině kuřecích zárodků o Množení se ověřuje Hirstovým testem (založen na hemaglutinačních vlastnostech virů chřipky) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 108. VIRY CHŘIPKY 3 PROMĚNLIVOST VIRŮ CHŘIPKY: o Přirození hostitelé chřipky A – lidé, vepř, kůň, domácí a divoce žijící ptáci, mořští savci (lachtani, velryby) o Všechny viry chřipky A: podobné vnitřní antigeny NP a M, liší se povahou povrchových glykoproteinů o chřipka typ A: • HA: 14 typů → H1 až H14 (hemaglutinin) • N: 9 typů → N1 až N9 (neuraminidáza) o Lidské viry chřipky A: zásadní změna povahy povrchových antigenů (změny buď hemaglutininu nebo neuraminidázy) → antigenní zlom (=shift) → nový subtyp se objevuje náhle a jeho výskyt rychle převládne o Je závažnějším typem změny antigenů a vzniká genetickou rekombinací mezi lidskými a živočišnými viry. Dochází k výrazné změně v jednom nebo obou antigenech a vzniká prakticky nový typ viru, který je odpovědný za rozsáhlé pandemie, postihující všechny věkové skupiny. o náhlý vznik nových Ag typů → pandemie s vysokou mortalitou; člověk vnímavý ze zvířecích virů jen k virům vepře: reasortace při infekci vepřů ptačími viry → adaptace na člověka → pandemie o Ag DRIFT: mutace (vysoká frekvence), změny sekvencí AMK v epitopu, na které se váží protilátky → selekce mutant, které uniknou anamnestickým protilátkám o Dochází k bodovým mutacím viru a záměnám jedné aminokyseliny. Znamená menší změnu antigenních charakteristik viru. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 108. VIRY CHŘIPKY 4 o imunologie: specifické protilátky → namířeny proti HA → blokují adsorpci na vnímavou buňku o hlavní specifická buněčná imunita: Tc-lymfocyty (dochází k omezení replikace viru a urychlené likvidaci infekce) o v časné fázi: plicní forma - permisivní k replikaci chřipkových virů → zhoršení: fagocytární funkce, chemotaxe a kooperace s Tc-lymfocyty → stav imunosuprese → sekundární bakteriální nákaza (stafylokoky, streptokoky, hemofily) PATOGENEZE: o kapénkový přenos → místo primárního pomnožení viru je sliznice nosohltanu a dýchacích cest, virová neuraminidáza snižuje viskozitu ochranného hlenu o množení viru → vede ke * zánětlivého infiltrátu, edému, destrukci sliznice o hromadění buněčného detritu → dochází k obstrukci DC a atelektáze plicního parenchymu o vzácně: primární chřipková pneumonie (*při rozsáhlém postižení pneumocytů → až náhlá smrt) o imunodeficitní osoby → * virémie a šíření infekce do různých orgánů KLINICKÉ PŘÍZNAKY: o Po 2-3 dny inkubace → horečka, neurčité příznaky: myalgie, bolesti hlavy, zad, suchý kašel, epistaxe o Pokud se přidruží sekundární bakteriální infekce: hnisavá rýma, expektorace o influenzavirus B - u dětí: Reyův syndrom (encefalopatie se steatosou jater a ledvin) o influenzavirus C - lehké katary DC u dětí DIAGNOSTIKA: o Izolace viru z výtěrů nosohltanu inokulací materiálu do amniového vaku kuřecího embrya o Sérologická diagnostika o Test inhibice hemaglutinace(HIT) nebo komplementfixační reakcí (KFR) EPIDEMIOLOGIE: o vysoká nakažlivost, explozivní šíření, hromadný výskyt ← převaha nového subtypu: rychlé převládne (Ag Shift) o Ag drift - pomalé změny; nejčastěji na jaře a na podzim o Španělská chřipka: 1918-19, H1N1, virus chřipky A vepřů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 108. VIRY CHŘIPKY 5 o Asijská chřipka: H2N2, později H3N2 o Ptačí chřipka: H5N1 o Prasečí chřipka: H1N1 LÉČBA A PREVENCE: • Amantadin (ale neurologické komplikace - nespavost, nesoustředěnost) • Rimantadin (nemá neurologické komplikace) • Ribavirin ve formě aerosolu • očkování: před sezónou (jaro a podzim), musí obsahovat Ag typu, který hrozí (dle WHO) o celovirionová vakcína o subjednotková vakcína → izolované povrchové Ag; účinnost jen 60-70% o živé oslabené vakcíny - geneticky stabilní termosensitivní mutanty (ca-mutanty), množí se jen na nosní sliznici, nešíří se do dolních DC, zatím experimentálně ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 109. PARAMYXOVIRY 1 109. Paramyxoviry: Parainfluenza a RS virus ČELEĎ PARAMYXOVIRIDAE • Sférické pleomorfní viriony, průměr 150-300 nm • Genom tvoří celistvé vlákno RNA – má negativní polaritu o RNA s negativní polaritou – jednovláknová RNA virů, která se musí přepsat na RNA- dependentní RNA-polymerázou do komplementárního řetězce, který může sloužit jako mRNA k translaci • Helikoidální nukleokapsida obsahuje RNA-transkriptázu • Částice mají lipidový obal – na vnitřní straně je glykosylovaný protein M • Na zevní straně obalu – 2 glykoproteiny: protein F (způsobuje fúzi infikovaných buněk, přítomen u všech příslušníku čeledi), další glykoprotein (fuknční vlastnosti se u jednotlivých příslušníků liší) • Jsou velmi labilní • Citlivé k éteru, detergentům, kyselému pH a teplu • Antigenně stálé • Patří sem zvířecí i lidské viry • Obsahuje 3 rody: o rod Paramyxovirus (patří sem: Lidské viry parainfluenzy T1-T4, virus příušnic) o Rod Morbillivirus (zvířecí druhy i virus spalniček) o Rod Pneumovirus (lidský respirační syncytiální virus) REPLIKACE: o Jednovláknová polycitronická RNA (má negativní polaritu) je pomocí virové transkriptázy přepsána do komplementární +RNA → slouží jako matrice pro syntézu nových genomů + polyadenylované iRNA slouží pro jednotlivé polypeptidy o Prekurzor proteinu F je štěpen buněčnými proteázami na 2 polypeptidové řetězce (F1 a F2) – jsou spojené disulfidickými vazbami ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 109. PARAMYXOVIRY 2 o Štěpení podmiňuje schopnost proteinu F fúzovat BM a lýzovat erytrocyty o Replikace probíhá v blízkosti CPM o Nukleokapsidy se spojují s proteinem M (tam kde je BM ztluštělá a obsahuje povrchové virové glykoproteiny) o Nukleokapsidy získávají pučením obal a kompletní viriony opouštějí buňku o Množení paramyxovirů – tvorba inkluzí v cytoplazmě ROD PARAMYXOVIRUS o 2 druhy: lidské viry parainfluenzy a virus epidemické parotitidy o Přirozený hostitel – člověk o Částice – průměr 150-250 nm o Na povrchu virionů jsou glykoproteinové výběžky, které mají povahu proteinu F a vlastnosti hemaglutininu i neuraminidázy (označení HN) o Dřeňové antigeny paramyxovirů (nukleoprotein NP a virová polymeráza P) – druhově i typově specifické Viry parainfluenzy (PIV) o U lidí i u zvířat o 5 známých antigenů – u lidí vyvolávají infekce 1-4 o Nejčastější PIV3 o Infekce na jaře a na podzim o Vyvolává respirační onemocnění (od lehkých katarů až k pneumoniím) o Zodpovídají za 40% akutních respiračních nákaz předškolních dětí o Nejzávažnější – u dětí do 2 let o Experimentální infekce: o Lidské parainfluenzaviry se dobře množí v primárních lidských kulturách a v opičích buňkách o Patogeneze a klinické příznaky: o Šíření – kapénkovou infekcí o Místo primárního množení: sliznice nosu a nosohltanu o Neuraminidáza – způsobuje zkapalnění gelové fáze hlenu o Replikace viru vede k destrukci a zánětlivé infiltraci sliznice o Klinické projevy: krátká inkubační doba (2-3dny), horečnaté onemocnění s rýmou a faryngitidou nebo laryngotracheitida, bronchitida, bronchopneumonie o Postižení dolních cest dýchacích – spojeno s infekcí PIV3 o PIV 1 a PIV2 – zodpovídá za pseudokrup (edém sliznice laryngu) – obávaná komplikace u malých dětí o Ochrana před reinfekcí – role IgA ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 109. PARAMYXOVIRY 3 o Diagnostika: o Izolace viru z výtěru nosohltanu o Stanovení virových antigenů v buňkách stěrů nosních sliznic Virus příušnic (V. epidemické parotitidy) o Virus existuje v 1 antigenním typu o Přirozený hostitel – člověk o Viriony mají neuraminidázovou, hemaglutinační a hemolytickou aktivitu o Patogeneze a klinické příznaky: o Šíření – kapénkovým přenosem o Primární množení viru – sliznice nosohltanu o Lymfatickou drenáží se rozšiřuje infekce do krčních uzlin → rozvíjí se virémie o Virus má afinitu ke slinným žlázám, žlázám s vnitřní sekrecí a meningám o 30-40% infekcí probíhá inaparentně (nezjevně, skrytě) o Teploty, jednostranné nebo oboustanné zduření příušních nebo podčelistních slinných žláz o Častá komplikace: orchitida, pankreatitida nebo aseptická meningitida o Zánět ovarií, mléčné žlázy, štítné žlázy nebo encefalitida o Virus vylučován 3-5 dní před a asi týden po nástupu klinických příznaků o Je přítomen n moči nejméně 10 dní po začátku onemocnění o Diagnostika: o Izol ace viru ze slin, likvoru nebo močového sedimentu o Sérologické vyšetření – KFR, HIT, ELISA o Prevence: o Očkování proti parotitidě – užívá se živá oslabená očkovací látka – aplikuje se v kombinaci s vakcínou proti spalničkám a zarděnkám Virus Newcastelské choroby (NVD) o Zvířecí paramyxoviry o Geneticky blížší viru příušnic o Nejčastější profesionální nákaza ošetřovatelů drůbeže, veterinárních nebo laboratorních pracovníků o Projev: akutní granulární někdy hemoragická konjunktivitida ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 109. PARAMYXOVIRY 4 ROD MORBILLIVIRUS (SPALNIČKY) o = virus spalniček o Přirozený hostitel: člověk o Viriony mají průměr 100-150nm o Povrchové glykoproteiny H a F mají hemaglutinační a lytickou aktivitu, nikoliv neuraminidázou aktivitu o Zvláš tnost replikace: hromadění N-proteinu (jeden ze strukturálních proteinů) v jádře → tvorba jaderných inkluzí Virus spalniček o Jedinný antigenní typ o Vysoce nakažlivý pro člověka o V cytoplazmě i v jádrech infikovaných bb vznikají inkluze (obsahují struktury podobné nukleokapsidám) o Patogeneze a klinické projevy: o Šíření – kapénkovým přenosem o Inkubace 10-11 dnů → virus se množí v respiračním traktu, spojivkách, lymfatických tkáních a RES o Obrov ské mnohojaderné buňky – nalézají se v lymfatických uzlinách, tonzilách, slezině a apendixu o Množení viru v těchto orgánech → * sekundární viremie o Rýma, zánět spojivek a kašel = katarální stádium – provázeno horečkou o Množení viru v kůži a v sliznicích – na bukální sliznici úst = * enantém, Koplikovy skvrny o Enantém – histologicky nalezeny mnohojaderné buňky a nekróza o Během 4-5 dnů → spalničkový exantém (rozvoj viditelného zánětu v místech množení viru v endotelu kapilár a koriu pokožky) o Do dalších 6 dnů → ústup příznaků o Virus spalniček se replikuje v T a B lymfocytech a makrofázích o Onemocnění je provázeno lymfocytopenií, ↓reaktivitou v testech a ↓ odolnost vůči infekcím o Tento imunosupresivní vliv se projevuje ↑ náchylností k rozvoji pneumonie, bronchititidě nebo zánětu středního ucha, encefalitidě o U dětí, které onemocněly od 6 měsíců do 2 let se, tak se u nich rozvíjí subakutní sklerotizující panencefalitida (SSPE) – jako pozdní důsledek onemocnění  Je to onemocnění CNS, které začíná 6-7 let po akutní infekci → končí letálně o Diagnostika: o Zdroj viru – sekret dýchacích cest, spojivky, krev nebo leukocyty, moč nemocného ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 109. PARAMYXOVIRY 5 o Rychlá diagnostika – stanovení specifických IgM pomocí ELISA o Prevence: o Živá oslabená vakcína – má vnikající ochranný účinek o Očkování povinné – od 1 roku (reakce – horečka, vyrážka) o Kontraindikací je těžký vrozený nebo získaný defekt imunity ROD PNEUMOVIRUS o Menší než ostatní příslušníci čeledi Paramyxoviridae (80-120 nm) o Povrchový glykoprotein (antigen G) – tvoří výběžky → na konci kyjovitě ztluštělé a zprostředkují adhezi virionu k vnímavé buňce o Nemají hemaglutinační ani neuraminidázovou aktivitu o Obal virionu – glykoprotein F (způsobuje lýzu buněčných membrán a fúzi infikovaných bb) o Lidský respirační syncyciální virus (RSV) o Lidský RSV je antigenně stabilní o Onemocnění: závažná respirační onemocnění u kojenců a malých dětí o Patogeneze a klinické příznaky: o Nejdůležitější vyvolavatelé bronchitid, bronchiolitid a pneumonií malých dětí o Virus se přenáší kapénkami o Místo primárního množení – sliznice nosu, nosohltanu → šiří se na paranazální dutiny, Eustachovu trubici a střední ucho a do dolních cest dýchacích o Replikace viru – bb. epitelu sliznic a vede k jejich nekróze → nekrotické masy, sekret a edém mohou uzavřít lumen bronchů a bronchiolů → vedou k atelektáze plicního parenchymu o Ochrana proti reinfekci – specifické sIgA proti proteinu F a cytotoxické lymfocyty o Po 4-5 dnech inkubační doby se onemocnění projevu horečkou, rýmou, zánětem nosohltanu, bronchitidou, bronchiolitidou nebo bronchopneumonií, zánět středního ucha o Diagnostika: o Izolace viru z výtěru nebo výplachu nosohltanu nebo z odsátých sekretů dýchacích cest o Technika ELISA o Terapie: o Aplikace ribavirinu v aerosolu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 110. RHINOVIRY A KORONAVIRY 1 110. Rhinoviry a koronaviry Rod Rhinoviry řadíme mezi čeleď Picornaviridae. ROD RHINOVIRUS o Zahrnuje lidské, bovinní a koňské viry o Od enterovirů se liší labilitou v kyselém prostředí → kdy působí rozklad jednoho ze strukturálních proteinů o Při infekci nepronikají do střev a nejsou vylučovány stolicí o Nejlépe se množí při 33-35 ̊C – odpovídá poměrům na nosní sliznici o Lidské rhinoviry o Nejčastější vyvolavatelé rýmy a nemoci z nachlazení o replikace jako u enterovirů o in vitro se množí na diploidních lidských embryonálních fibroblastech o existence více než 100 antigenních sérotypů →některé z nich reagují navzájem zkříženě v neutralizačních testech o 2M močovina nebo pH 5 při 56°C → částečná destrukce kapsidy a obnažení Ag společných všem rhinovirům → protilátky proti těmto společným Ag nemají ochranný účinek proti infekci • Šíření, patogeneze a klinické projevy: o Nejvyšší koncentrace infekčních částic jsou v nosní sliznici o Smrkání + kýchání nemocných → kapénkové šíření infekce o Nákaza může být přenesena kontaminovanými předměty o Vstupní branou infekce – sliznice nosu, nosohltanu, oční spojivky o Replikace viru: vede k destrukci řasinkových buněk, překrvení, zánětlivé infiltraci, edému a ↑ sekreční aktivitě sliznice o Inkubační doba – 2-4 dny  24 hodin - izolace viru z nosního sekretu  2. - 3.den maximální produkce infekčních částic  2. týden u primoinfekce - vzestup hladiny specif. sekrečních a humorálních protilátek  u reinfekce - anamnestická odpověď okolo 7. dne, nestačí zabránit klinickým symptomům → opakovaný postih dětí i dospělých → rýma, kašel, zarudlý nosohltan o Infekce se objevuje opakovaně – děti i dospělí – rýma, kašel, zarudlý nosohltan o Infekce se nešíří do dolních cest dýchacích ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 110. RHINOVIRY A KORONAVIRY 2 ČELEĎ CORONAVIRIDAE o RNA viry o Pleomorfní sférické částice, průměr 60-220 nm o Mají lipidový obal → z něho ční paličkovitě zakončené výběžky dvojího druhu: o Delší – nástroj adsorpce viru na buňku, nositelé hemaglutinační a lytické aktivity o Kratší – plní funkci M-proteinu – procházejí lipidovým obalem o Helikoidální nukleokapsida – 1 lineární vlákno RNA o Pozitivní polarita o Koronaviry – citlivé k éteru a tukovým rozpouštědlům, k různým fyzikálním nebo chemickým vlivům o druhy, které jsou ve střevech - resis tentní ke kyselému pH o známých 14 druhů, většinou zvířecí patogeny (virus ptačí infekční bronchitidy, virus transmisivní gastroenteritidy vepřů) o vedle rhinovirů druhé nejčastější vyvolavatelé tzv. nemoci z nachlazení o Replikace: o Viriony pronikají do bb virpexí nebo fúzí obalu s BM o Množení výhradně v cytoplazmě o Genom – uplatňuje se jako iRNA → vznik RNAtranskriptasy → indukce transkripce genomu do komplementárního vlákna RNA, to potom slouží jako:  jako matrice pro syntézu nových genomů  po jednotlivých cistronech přepisováno do několika iRNA → translací * strukturální/nestrukturální proteiny o povrchové glykoproteiny jsou překládány na ribozomech asociovaných s cytoplazmatickým retikulem a BM o viriony získávají obal pučením do cisteren skrze cytoplazmatické retikulum o novotvořené částice – transportovány k buněčnému povrchu ve velikých vakuolách a opouštějí intaktní buňku fúzí s CPM o v průběhu replikace * mutanty a defektní virové partikule o známy 3 druhy lidských koronavirů: 2 z nich izolovány jako původci zánětů horních dýchacích cest (kmen 229E, kmen OC43) o 229E – množí se v buněčných kulturách o OC43 – replikuje se pouze v orgánových kulturách o 3. druh – lidský střevní koronavirus (HECV) – izolován ze stolice dítěte s akutní gastroenteritidou o Výs kyt, šíření, klinické projevy: o Vyvolávají záněty horních cest dýchacích o Šíření – kapénkovým přenosem o Virus se množí v epitelu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 110. RHINOVIRY A KORONAVIRY 3 o Nákaza probíhá někdy inaparentně o Výjimečně může vyvolat pneumonie o Obrana proti infekci – specifické sIgA o Časté reinfekce o Pozorovány ve stolici osob s akutními nebakteriálními průjmy, u dětí – neonatální nekrotizující enterokolitidy o Lidské koronaviry mohou vyvolat i onemocnění CNS, intersticiální nefritidy, virové hepatitidy o Diagnostika: o Izolace lidských koronavirů je obtížná a běžně se neprovádí o Detekce virových antigenů v sekretech nebo ve stolici metodou ELISA o Metoda PCR – průkaz virové RNA ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 111. ADENOVIRY 1 111. Adenoviry • Patří do čeledi Adenoviridae • Patogen člověka • Neobalené dsDNA viry, virion má průměr 70-90 nm • Kapsida – kubická symetrie, složena z 252 kapsomér: hexony tvoří stěny, pentony vrcholy pravidelného dvacetistěnu • Z pentonů vybíhají vlákna s paličkovitým zakončením • Paličku tvoří polypeptid, který je nástrojem adsorpce virionů na vnímavé buňky a nositel typové specifičnosti a hemaglutinačních vlastností • replikace v jádře s tvorbou charakteristických inkluzí • resistentní vůči fyzikálním a chemickým vlivům, vzdorují účinku éteru a tukových rozpustidel • Hlavní původce virových průjmů (hlavně u dětí) REPLIKACE: • Virus vstupuje do buňky endocytózou • virion má lytické účinky na stěnu endosomu → uvolněná kapsida transportuje genom do jádra • 2 časné virové polypeptidy: vyřadí proteosyntézu, stimulují syntézu virové i buněčné DNA, v nepermisivních bb. → transformace • strukturální polypeptidy v nadbytku - detekce in vitro jako tzv. solubilní Ag • v průběhu replikace vznikají defektní částice a prázdné kapsidy • nové viriony → uvolňovány po lýze hostitelské b. o membránový váček uvnitř eukaryotních buněk, vzniká endocytózou • často využívány jako vektor různých genů, které mají být včleněny do chromozomu • genom se vyhýbá destrukčním účinkům endosomů → doprava DNA do jádra bez ztrát (např. u cystické fibrosy) LIDSKÉ ADENOVIRY • podrody A až F • podrody A,B → nádory u novorozených křečků, onkogenní účinek u člověka není • spolu s viry rodu Mastadenoviry mají společný hexonový antigen • nositelem druhové specifičnosti jsou pentony (2 Ag složky): o toxická báze + vlákno: obsahují skupinové specifické Ag (antigeny) o paličkovité zakončení vlákna: typově specifický polypeptid → 41 sérotypů • infekce spojeny se zánětem dýchacích cest, spojivek, urogenitálu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 111. ADENOVIRY 2 Experimentální infekce: • Nákaza lidskými adenoviry může být uměle přenesena na šimpanze • Kultivace lidských adenovirů: o na buněčných kulturách lidského původu - nejčastěji buňky linie HeLa • v časné fázi zvýšená glykolýza v hostitelských bb. → pokles pH kultivačního média • později CPE: charakteristické zakulacování bb., odlučování od podložky Patogeneze a klinické příznaky: • přenos kapénkově, alimentárně, sexuálně, kontakt s kontaminovanými předměty • vylučovány stolicí • místem primárního pomnožení: jsou epitelové bb. spojivek, nosohltanu a střev → infekce proniká do hlubších vrstev sliznice, do tonsil a lymfatických uzlin → množení viru vede k destrukci bb. a zánětu • při oslabené imunitě → * virémie → orgány: CNS, ledviny • obrana: zejména sIgA • reinfekce běžné • anamnestické protilátky brání šíření a prostupu do hloubky → proto těžký průběh hlavně primoinfekce u dětí od 6 měsíců do 6-7 let (už nejsou mateřské sIgA, ale vlastní imunita ještě nedostatečná) → 10% vyžaduje hospitalizaci • persistují v lymfoidních tkáních a ledvinách, asymptomaticky AKUTNÍ INFEKCE • po inkubační době 5-8 dní • projevy: o faryngokonjuktivální horečka o katar horních cest dýchacích o tonsillitida o laryngitida o bronchitida, bronchiolitida, pneumonie • infekce adenoviry T8, T19, T37 → často rozvoj epidemické keratokonjunktivitidy - několik týdnů, může zanechat jizvy na rohovce, horečka a bolestivá lymfadenopatie periaurikulárních uzlin • šíří se snadno v prašném prostředí • infekce adenoviry T37 - přenos sexuálním stykem → infekce močových cest (uretritidy nebo cervicitidy) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 111. ADENOVIRY 3 • obtížná kultivace adenovirů T40 a T41: druhá nejčastější příčina závažných kojeneckých a dětských průjmů • komplikace u imunologicky oslabených jedinců – perikarditida, adenovirová hepatitida, pankreatitida - velmi špatná prognóza • adenovirové nákazy jsou běžné, nejčastější typy 1-6 → zjevná onemocnění zejm. u dětí; respirační nákazy dospělých typy 4, 7, 11, 14, 21 DIAGNOSTIKA: • Izolace viru z výtěru nosohltanu, spojivek, stolice • T40, 41 se nedají kultivovat → možný elektronmikroskopické vyšetření stolice TERAPIE A PREVENCE: • specifické chemoterapeutikum není • ribavirin – u dětí s generalizovanou adenovirovou infekcí po transplantaci ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 112. 1 112. Enteroviry (Polio a další) Enteroviry se vyskytují celosvětově, způsobují velmi často onemocnění. čeled RNA virů = Picornaviridae. Dělí se na: • Polioviry, • Coxsackie, • ECHO viry. • EV 68 − 71 Zdroj nákazy a symptomy  Člověk, přenos hlavně fekálně-orální cestou;  často v letních obdobích;  nejčastěji infikovaní – předškolní děti; Vir se nejvíce pomnoží – sliznice nosohltanu, mandlí nebo tenké střevo → následně napadne uzliny → primární virémie→ do různých orgánů, množí se → sekundární virémie;  nejvýraznější patogenní vlastnost – neurotropnost (hlavně polioviry);  myo tropnost (coxsackie) – myozitidy, dermotropnost; nákaza může být zastavena na různé úrovni imunitou – často hned v místě prvního pomnožení, - po nákaze se rozvíjí doživotní imunita; Typické syndromy: - paretická postižení - serózní meningitida či myalgie jsou výjimečné; - Zajímavostí je, že týž sérotyp může u různých jedinců vyvolat úplně jiné symptomy (ECHO9 může vyvolat u jednoho horečku, u druhého serózní meningitidu a u dalšího exantém); - EV 70 patří k původcům akutní hemorhagické konjunktivitidy - EV 71 patří k původcům aseptických meningitid, encefalitid, polyneuritid a respiračních onemocnění Polio Virus ssRNA (neobalený) Rod: enterovirů čeleď Picornaviridae ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 112. 2 Způsobuje: Poliomyelitis anterior acuta = dětská (přenosná) obrna nebo Heineova- Medinova nemoc představuje epidemickou letní virózu. Bacha! Nezaměňovat s dětskou mozkovou obrnou! Polio : Poliovirus má 3 antigenní typy bez zkřížené imunity. Polio doma a na cestách poliomyelitis anterior acuta je již v České republice eradikována (vymícen) někdy kolem roku 1957. , Můžeme se ale setkat s tzv. polio-like syndromy či s poliomyelitidou získanou v zahraničí. Polio-like syndromy se projevují periferními parézami a atrofií svalů v oblasti jedn oho či dvou kloubů. Nebývají přítomné poruchy čití, ale mohou se objevit bolesti. V EMG se vyskytují známky akutní léze motoneuronu. Stále hrozí riziko importu poliomyelitidy. Proto WHO udělala jakási pravidla: virologické vyšetřování pacientů s chabými parézami, Vyšetřování kontaktů, Povinné hlášení, Odborná analýza izolátů. Endemické: Afgánistán, Nigérie, Pákistán. Neendemické: Středoafrická republika, ČAD, Pobřeží slonoviny, Demokratická republika Kongo, Etiopie, Izrael, Západní břeh Jordánu, Pásmo Gazy, Keňa, Liberie, Mali, Niger, Somálie, Uganda. Charakteristika Přenos: stolicí nemocného; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 112. 3 Průběh: je často němý a je omezen na gastrointestinální trakt – touto cestou může být kontaminována voda i potrava; Selektivně postihuje přední rohy míšní a motorická jádra kmene;  Stejný klinický obraz: echoviry a viry Coxsackie.  Poliovirus má 3 antigenní typy – I, II, III;  Člověk je jediný přirozený hostitel viru;  Jen u malého procenta dojde k virémii a průniku do CNS. Patologie  Infiltrace lymfocyty a granulocyty v okolí kmenových motorických jader a buněk předních rohů míšních;  Proliferace mikroglie. Klinické příznaky Inkubace: za 5–14 dní se objeví chřipkové příznaky – únava, teplota, pocení, cefalea, trávicí obtíže; Následuje uzdravení; Jen zlomek progreduje do meningitidy → vzniká cefalea, bolesti zad, končetin, meningeální příznaky, svalová ztuhlost = sta dium preparalytické (nebo také meningeální); Jen ve 2 % je dále progrese v nervovém systému = stadium paralytické; Průběh je nejčastěji asymptomatický; Všechna stadia zanechávají imunitu k viru; Šíření viru napomáhá jeho vylučování stolicí (3 měsíce po odeznění infekce). Spinální forma : postihuje přední (někdy i postranní) rohy míšní; dochází ke svalovým fascikulacím a bolesti; do 24 hodin se vyvíjejí parézy a vegetativní projevy; může postihnout i dýchací svaly; Kmenová forma: vede k parézám svalů faryngu, laryngu, jazyka a mimiky s možným šířením na dýchací svaly a na srdce; zlepšení již po týdnu od rozvoje nervových příznaků a pokračuje do 1 roku; zanechává vážné trvalé následky; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 112. 4 reziduální periferní parézy postihující různé svalové skupiny končetin i trupu, svalové kontraktury. Diagnóza - Klinický obraz + vyšetření likvoru (cytoproteinová asociace); - Izolace viru ze stolice, vzestup specifických protilátek v likvoru a séru diagnostiku dále potvrdí. Léčba a prevence V akutní fázi nemoci je nejdůležitější fyzický klid a pitný režim, u těžkých forem (vzestupná Landryho obrna) je potřeba intenzivní péče (UPV); Jde o kontinuální dlouhodobý proces; Mezioborová lékařská spolupráce, spolupráce rodičů. Prognóza Dobrá u všech forem, kromě paralytické; letalita paralytické formy je 5–15 %, ale už nedojde k úzdravě; Postpoliomyelitický syndrom Obvykle za 20 let klidu po ustálení klinického rezidua po paralytické formě poliomyelitidy; Příčina: přetížení a dysfunkce zbylých motoneuronů předních rohů míšních; Příznaky: zvýšená únava, svalová slabost (i v dříve nepostižených segmentech), fascikulace, bolest postižených svalů a kloubů; Terapie: nespecifická, zahrnuje podpůrné ortézy a šetrnou rehabilitaci. Enterovirové exantémy = jsou to nespecifická onemocnění, jejichž původci jsou různé sérotypy enterovirů:  Coxsackie A a B  ECHO viry  Polioviry Obecné informace - způsob šíření: fekálně-orální cestou (někdy ale i vzduchem) - výskyt: hlavně v létě a na podzim častěji postihuje malé děti - inkubace: 3–7 dní Klinický obraz Projevy jsou značně variabilní:  meningoencefalitida – aseptická meningitida + vyrážka (může připomínat meningokokovou sepsi) [1]  pleurodynie  myokarditida  syndrom ruka‚ noha‚ ústa – bolestivé puchýřky na rukou, nohou, v ústech a na jazyku  heparangina – puchýřky a vřídky na měkkém patře a uvule ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 112. 5  poliomyelitis (obrna) – eradikována díky efektivnímu očkování  horečka, někdy s katarem, zvracením či průjmy Záhy se objeví exantém podobný spalničkám či zarděnkám – zpravidla nesvědí horečka trvá cca 3 dny, vyrážka mizí do 3–7 dnů, Diferenciální diagnóza musíme odlišit od:  spalniček  alergického exantému výsev petéchií při meningokokcémii (přítomnost meningokoků v krvi) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 112. 1 112. Enteroviry (Polio a další) Enteroviry se vyskytují celosvětově, způsobují velmi často onemocnění. čeled RNA virů = Picornaviridae. Dělí se na: • Polioviry, • Coxsackie, • ECHO viry. • EV 68 − 71 Zdroj nákazy a symptomy  Člověk, přenos hlavně fekálně-orální cestou;  často v letních obdobích;  nejčastěji infikovaní – předškolní děti; Vir se nejvíce pomnoží – sliznice nosohltanu, mandlí nebo tenké střevo → následně napadne uzliny → primární virémie→ do různých orgánů, množí se → sekundární virémie;  nejvýraznější patogenní vlastnost – neurotropnost (hlavně polioviry);  myotropnost (coxsackie) – myozitidy, dermotropnost; nákaza může být zastavena na různé úrovni imunitou – často hned v místě prvního pomnožení, - po nákaze se rozvíjí doživotní imunita; Typické syndromy: - paretická postižení - serózní meningitida či myalgie jsou výjimečné; - Zajímavostí je, že týž sérotyp může u různých jedinců vyvolat úplně jiné symptomy (ECHO9 může vyvolat u jednoho horečku, u druhého serózní meningitidu a u dalšího exantém); - EV 70 patří k původcům akutní hemorhagické konjunktivitidy - EV 71 patří k původcům aseptických meningitid, encefalitid, polyneuritid a respiračních onemocnění Polio Virus ssRNA (neobalený) Rod: enterovirů čeleď Picornaviridae ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 112. 2 Způsobuje: Poliomyelitis anterior acuta = dětská (přenosná) obrna nebo Heineova- Medinova nemoc představuje epidemickou letní virózu. Bacha! Nezaměňovat s dětskou mozkovou obrnou! Polio : Poliovirus má 3 antigenní typy bez zkřížené imunity. Polio doma a na cestách poliomyelitis anterior acuta je již v České republice eradikována (vymícen) někdy kolem roku 1957. , Můžeme se ale setkat s tzv. polio-like syndromy či s poliomyelitidou získanou v zahraničí. Polio-like syndromy se projevují periferními parézami a atrofií svalů v oblasti jednoho či dvou kloubů. Nebývají přítomné poruchy čití, ale mohou se objevit bolesti. V EMG se vyskytují známky akutní léze motoneuronu. Stále hrozí riziko importu poliomyelitidy. Proto WHO udělala jakási pravidla: virologické vyšetřování pacientů s chabými parézami, Vyšetřování kontaktů, Povinné hlášení, Odborná analýza izolátů. Endemické: Afgánistán, Nigérie, Pákistán. Neendemické: Středoafrická republika, ČAD, Pobřeží slonoviny, Demokratická republika Kongo, Etiopie, Izrael, Západní břeh Jordánu, Pásmo Gazy, Keňa, Liberie, Mali, Niger, Somálie, Uganda. Charakteristika Přenos: stolicí nemocného; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 112. 3 Průběh: je často němý a je omezen na gastrointestinální trakt – touto cestou může být kontaminována voda i potrava; Selektivně postihuje přední rohy míšní a motorická jádra kmene;  Stejný klinický obraz: echoviry a viry Coxsackie.  Poliovirus má 3 antigenní typy – I, II, III;  Člověk je jediný přirozený hostitel viru;  Jen u malého procenta dojde k virémii a průniku do CNS. Patologie  Infiltrace lymfocyty a granulocyty v okolí kmenových motorických jader a buněk předních rohů míšních;  Proliferace mikroglie. Klinické příznaky Inkubace: za 5–14 dní se objeví chřipkové příznaky – únava, teplota, pocení, cefalea, trávicí obtíže; Následuje uzdravení; Jen zlomek progreduje do meningitidy → vzniká cefalea, bolesti zad, končetin, meningeální příznaky, svalová ztuhlost = stadium preparalytické (nebo také meningeální); Jen ve 2 % je dále progrese v nervovém systému = stadium paralytické; Průběh je nejčastěji asymptomatický; Všechna stadia zanechávají imunitu k viru; Šíření viru napomáhá jeho vylučování stolicí (3 měsíce po odeznění infekce). Spinální forma : postihuje přední (někdy i postranní) rohy míšní; dochází ke svalovým fascikulacím a bolesti; do 24 hodin se vyvíjejí parézy a vegetativní projevy; může postihnout i dýchací svaly; Kmenová forma: vede k parézám svalů faryngu, laryngu, jazyka a mimiky s možným šířením na dýchací svaly a na srdce; zlepšení již po týdnu od rozvoje nervových příznaků a pokračuje do 1 roku; zanechává vážné trvalé následky; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 112. 4 reziduální periferní parézy postihující různé svalové skupiny končetin i trupu, svalové kontraktury. Diagnóza - Klinický obraz + vyšetření likvoru (cytoproteinová asociace); - Izolace viru ze stolice, vzestup specifických protilátek v likvoru a séru diagnostiku dále potvrdí. Léčba a prevence V akutní fázi nemoci je nejdůležitější fyzický klid a pitný režim, u těžkých forem (vzestupná Landryho obrna) je potřeba intenzivní péče (UPV); Jde o kontinuální dlouhodobý proces; Mezioborová lékařská spolupráce, spolupráce rodičů. Prognóza Dobrá u všech forem, kromě paralytické; letalita paralytické formy je 5–15 %, ale už nedojde k úzdravě; Postpoliomyelitický syndrom Obvykle za 20 let klidu po ustálení klinického rezidua po paralytické formě poliomyelitidy; Příčina: přetížení a dysfunkce zbylých motoneuronů předních rohů míšních; Příznaky: zvýšená únava, svalová slabost (i v dříve nepostižených segmentech), fascikulace, bolest postižených svalů a kloubů; Terapie: nespecifická, zahrnuje podpůrné ortézy a šetrnou rehabilitaci. Enterovirové exantémy = jsou to nespecifická onemocnění, jejichž původci jsou různé sérotypy enterovirů:  Coxsackie A a B  ECHO viry  Polioviry Obecné informace - způsob šíření: fekálně-orální cestou (někdy ale i vzduchem) - výskyt: hlavně v létě a na podzim častěji postihuje malé děti - inkubace: 3–7 dní Klinický obraz Projevy jsou značně variabilní:  meningoencefalitida – aseptická meningitida + vyrážka (může připomínat meningokokovou sepsi) [1]  pleurodynie  myokarditida  syndrom ruka‚ noha‚ ústa – bolestivé puchýřky na rukou, nohou, v ústech a na jazyku  heparangina – puchýřky a vřídky na měkkém patře a uvule ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 112. 5  poliomyelitis (obrna) – eradikována díky efektivnímu očkování  horečka, někdy s katarem, zvracením či průjmy Záhy se objeví exantém podobný spalničkám či zarděnkám – zpravidla nesvědí horečka trvá cca 3 dny, vyrážka mizí do 3–7 dnů, Diferenciální diagnóza musíme odlišit od:  spalniček  alergického exantému výsev petéchií při meningokokcémii (přítomnost meningokoků v krvi) 1 113. Spalničky, Parotitis, Parvo B 19 Jejich původcem je Morbillivirus z čeledi Paramyxoviridae, který má jeden antigenní typ a zanechává imunitu. Epidemiologie Hlášený výskyt spalniček v České republice v letech 2005–2009 je 0–7 případů ročně, tzn. 0– 0,1 nemocných na 100 000 obyvatel a rok. Zdrojem nákazy je nemocný pacient od prodromálního stádia do 6. dne po vzniku exantému. (Tečky na břiše) Virus se šíří vzduchem a bránou infekce jsou dýchací cesty, kde se množí ve sliznici, dále postupuje do příslušných uzlin a způsobuje virémii. Mikroskopicky lze pozorovat vznik obrovských mnohojaderných Warthin-Finkeldayových buněk. Klinický obraz Onemocnění probíhá ve dvou fázích: 1. prodromální období - horečka, rýma, kašel - nehnisavá konjunktivitida - Koplikovy skvrny (šedé makuly) v dutině ústní - po 2–3 dnech následuje virémie s infekcí retikuloendoteliálního systému 2. exantémová fáze: - 5–7 dní po nákaze sekundární virémie - cca 14 dní po nákaze vyrážka – červenofialový nepravidelný makulopapulární exantém, začíná na na ušním boltci a na záhlaví, pak přestupuje na obličej, krk a trup, až na dolní končetiny, trvá 6–8 dní 3. generalizovaná lymfadenopatie, anorexie, průjem, horečka (7–10 dní) [1] Spalničky vs. spála. 2 Diagnostika  Koplikovy skvrny  krevní obraz: leukopenie, lymfopenie  jaterní testy: zvýšené transaminázy  sérologie: IgM první den vyrážky, pozor na falešně pozitivní výsledky Léčba  symptomatická  je možné podat ATB jako prevenci sekundární bakteriální infekce (pneumonie, otitis media, tracheitis)  nemocní jsou během virémie velmi nakažliví Komplikace u malých dětí časté:  otitis media acuta  infekce dolních cest dýchacích  encefalitida u 1 ‰ případů, má úmrtnost až 10%  Bogaertova subakutní sklerózující panencefalitida [1] Prevence  povinné očkování: MMR vakcína [1] Parotitis (příušnice) = akutní virové onemocnění - otokem slinných žláz - možným postižením CNS , slinivky břišní a varlat 3 Původcem je RNA virus za skupiny paramyxovirů, který se šíří vzduchem, má neurotropní a glandulotropní afinitu. Jde o vysoce nakažlivé onemocnění. Epidemiologie  Virus se přenáší kapénkovou infekcí. Infikované osoby jsou nakažlivé 3 dny před až maximálně 9 dní po začátku onemocnění. [1]  Kapénky se pomnoží v nosohltanu, odkud se lymfou šíří do uzlin. Dále se rozvíjí viremie.  Inkubační doba: 14–23 dní. Klinický obraz Otok slinných žláz při příušnicích. - Začíná malátností - Subfebriliemi - pocitem napětí v oblasti parotid (příušních slinných žláz), které se asymetricky zvětšují. - Přidává se bolestivost při otevírání úst, někdy i v oblasti podčelistní a podjazykové – mohou být postiženy také podčelistní (submandibulární) a podjazykové (sublingvální) slinné žlázy. Typický obraz: horečka a bolestivé otoky parotid (v 70 % oboustranně, ve 30 % jednostranně), odstávající ušní lalůčky bolesti při kousání a zarudnutí vývodu slinné žlázy.  Otok obvykle trvá 3–7 dní. Diagnostika  sedimentace normální, krevní obraz více méně taky, většinou více lymfocytů;  zvýšení sérové amylázy;  průkaz specifických IgM protilátek;  při postižení CNS izolace viru ze slin, krve, moče, likvoru;  průkaz RNA viru pomocí RT-PCR [1] . Léčba  Symptomatická: na parotis – vlažné obklady, pankreatická dieta, klid. 4 Komplikace  Meningoencefalitida  příznaky: malátnost, zvracení, neurologické poruchy [1] .  Pankreatitida  příznaky nespecifické: bolesti břicha, zvracení a průjem.  U adolescentů a mladých mužů – orchitida a epididymitida;  u dětí do 15 let ve 20 %, 5 dní po akutní fázi;  příznaky: bolest, otok a zarudnutí kůže skrota nad zvětšeným varletem, opět stoupá teplota;  ve 13 % případů vede ke snížení fertility, zřídka až ke sterilitě [1] . poruchy sluchu – jednostranné, tranzientní nebo permanentní; paréza lícního nervu;  nefritida, tyroiditida, myokarditida, artritida. [1] Prrevence  Pravidelné očkování spolu se spalničkami a zarděnkami (MMR vakcína). Parvo B19 Název odvozen z latinského slova parvum (malý) a z čísla vzorku séra, ve kterém byl poprvé nalezen (vzorek 19 z panelu B); parvoviry B1–18 neexistují. Představitel čeledi Parvoviridae. Rod Erythrovirus - Jediný této čeledi patogenní pro člověka • neobalený DNA virus; • genom je tvořen lineární jednovláknovou DNA; Množí se v kmenových buňkách erytrocytární řady kostní dřeně (zejména v pronormoblastech a normoblastech), působí cytotoxicky; 5 Pátá nemoc, Erythema Infectiosum - u dětí ve věku od 3 do 15 let - Charakteristická je červená vyrážka na obličeji, která vypadá jako kdyby dítě dostalo facku na obě tváře. - Vyrážka se pak rozšíří na trup, paže a nohy. - začíná nízkou horečkou, bolestmi hlavy, ucpaným nosem nebo rýmou. - O několik dnů později se objeví vyrážka. Jasně červená vyrážka obvykle začíná na obličeji. O několik dní později se začne šířit a červené skvrny (obvykle světlejší) se objeví na trupu, rukou a nohou. Vyrážka se neobjevuje na dlaních a chodidlech. - u dospělých a dospívajících, může pátá nemoc způsobit otok kloubů nebo bolest, často v rukou, zápěstí, kolenou nebo kotnících. - Během těhotenství může infekce parvovirem B19 způsobit plodu vážné problémy. Pokud je matka nakažena v první polovině těhotenství, infekce může vyvolat těžkou anémii plodu a v některých případech je anémie tak silná, že plod nepřežije. Naštěstí, přibližně polovina všech těhotných žen má vyvinutou imunitu po předchozí infekci parvovirem pravděpodobně v dětství. Vážné problémy se vyskytují u méně než 5% žen, které byly infikovány během těhotenství. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 114. 1 114. Virus Rubeoly Rubeola, neboli zarděnky jsou virové infekční exantémové onemocnění. Původcem je virus zarděnek Virus zarděnek Rod: Rubivirus Čeleď: Togaviridae RNA viry Klinické projevy Zdrojem infekce je člověk, který je infekční do 7. dne po vzniku exantému (tyhle červené tečky na kůži) Zdrojem infekce může být i dítě s vrozenými zarděnkami – vylučuje virus řadu měsíců až let po narození. Inkubační doba je 15–20 dní, průměrně 17 dní Infekce se šíří kapénkovou infekcí či transplacentárně Projevy:  nesplývající vyrážka, která začíná na obličeji a odtud se šíří na celé tělo, na končetinách je méně výrazná  na sliznici patra může být přítomen enantém až drobné petechie (Forscheimerovy skvrny)  vyrážka je doprovázena zduřením subokcipitálních a retroaurikulárních mízních uzlin Infekce v těhotenství Infekce matky v prvních 4 měsících těhotenství způsobuje: • potrat či porod novorozence s vrozenými vadami. • Riziko poškození plodu klesá s délkou gravidity. • Plod je nejvíce ohrožen při onemocnění matky rubeolou v prvním trimestru • Kongenitálně získané zarděnky se projevují vznikem tzv. Greggova syndromu: o hluchota; o vrozené srdeční vady; o postižení oka (typicky katarakta); o postižení CNS o zubů; o na kůži purpura či petechie jako důsledek trombocytopenie; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 114. 2 o Pozdními následky mohou být i autoimunitní diabetes mellitus, polyglandulární syndrom či vzácná progresivní rubeolová panencefalitida (PRP ) Pokud je těhotná žena vystavena infekci v prvním trimestru a nemá přítomné ochranné protilátky, doporučuje se za 2–3 týdny zopakovat sérologické vyšetření a při vzniku protilátek zvážit ukončení těhotenství. Komplikace Mezi možné komplikace zarděnek patří: artritida postihující spíše drobné klouby častěji u žen trombocytopenie; myokarditida. Diagnostika klinická (exantém, lymfadenopatie, epidemiologická anamnéza) sérologie = tj. přímý průkaz viru v krvi, moči a nazofaryngeálním sekretu Léčba Důležité!!!!! Nemocné musíme IZOLOVAT, nebo to chytím taky !!! Očkování: V rámci pravidelného očkování se podává MMR vakcína: Obsahuje oslabené viry spalniček, příušnic a zarděnek (measles, mumps, rubella). První dávka se podává po patnáctém měsíci věku dítěte. Přeočkování se provádí za 6 až 10 měsíců po provedeném základním očkování. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 115. 1 115. Arbovirózy a arbovirové encefalitidy (TBEV komplex, West Nile virus aj.) - K arbovirům patří viry různých čeledí - přenášeny členovci - hematofágní členovci, jako jsou komáři, pakomáři, klíšťata, roztoči aj - Arbovirózy patří mezi nejdůležitější infekční nemoci. - Vyskytují se na všech kontinentech s výjimkou Antarktidy - Arboviry jsou skupina mnoha virů různých čeledí, které spojuje podobný způsob šíření onemocnění. Mezi viry přenášené členovci patří 7 čeledí: 1. Bunyaviridae (rody Nairovirus, Orthobunyavirus, Phlebovirus a Tospovirus), 2. Reoviridae (rod Orbivirus) 3. Flaviviridae (rod Flavivirus) 4. Rhabdoviridae (rod Vesiculovirus 5. Togaviridae (rod Alphavirus) 6. Orthomyxoviridae (rod Thogotovirus) 7. Asfarviridae (rod Asfarvirus) Pouze 3 čeledi způsobují u lidí encefalitidy (modře), jsou to Bunyaviridae, Togaviridae a Flaviviridae. Životní cyklus Pro cyklus arbovirů je důležité:  Přenašeč  Hostitel  Klima  místo výskytu  imunitní systém hostitele I. Arboviry během svého životního cyklu kolují mezi členovci, kteří slouží jako vektor II. A koluje mezii obratlovci, kteří zastávají funkci rezervoáru. Typickými obratlovci, kteří slouží jako rezervoár pro viry přenášenými členovci, jsou ptáci, hlodavci a primáti (kromě člověka). III. Existují však výjimky, kdy právě člověk nebo domestikované zvíře se stane tzv. náhodným hostitelem. U náhodných hostitelů, na rozdíl od přirozených, propuká onemocnění. Člověk a domestikovaná zvířata jsou slepým článkem arbovirového životního cyklu, protože nedochází k dostatečné virémii pro infikování vektoru. Vyskytují se však tzv. urbánní cykly, kde člověk je jako hostitel a dochází k dostatečné virémii pro nakažení vektoru. To probíhá u virů Dengue, virů žluté horečky a Chikungunya. Domestikovaná zvířata (např. koně či prasata), sloužící jako hostitelé s dostatečnou virémií pro infikování vektoru, jsou popsány v případech viru venezuelské encefalitidy koňské a viru japonské encefalitidy. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 115. 2 Čeleď Flaviviridae (rod Flavivirus) Patří mezi biologicky nejsložitější a medicínsky nejdůležitější čeledi živočišných virů.  Jsou to sférické obalené +ssRNA viry a jejich velikost je cca 50 nm.  Jsou labilní a citlivé na éter  Je možné je sérologicky rozlišit Patří sem virus japonské encefalitidy, viry Dengue, virus žluté zimnice a viry klíšťové encefalitidy (2 podtypy – východního typu a západního typu). Čeleď Togaviridae (rod Alphavirus) Viry jsou rozšířeny po celém světě a je známo 29 zástupců tohoto rodu.  Jsou přenášeny několika druhy komárů. U člověka způsobují klinicky různá onemocnění v různých částech světa. V Asii, Austrálii a Africe alfaviry způsobují především artritidy, horečky, vyrážky (např. Chikungunya viry), jejich hostiteli jsou savci V Americe jsou hlavním rezervoárem pro alfaviry ptáci a koně, viry způsobují především encefalitidu Jako příklad alfaviru na novém kontinentu je virus východoamerické encefalitidy koňské, virus západoamerické encefalitidy koňské a virus venezuelské encefalitidy koňské. Čeleď Bunyaviridae Jedná se o největší virovou rodinu s více než 350 druhy zahrnutými v pěti rodech (Orthobunyavirus, Nairovirus, Phlebovirus, Tospovirus a Hantavirus). Všechny až na rod Hantavirus patří do arbovirů. Jedná se o lidské a zvířecí patogeny, výjimkou je rod Tospovirus – je to rostlinný patogen. Jsou rozšířeny celosvětově, infikují celou řadu bezobratlých i obratlovců. - Jako přenašeče využívají hematofágní členovce (komáry, klíšťata). - Průběh nemoci může být v rozmezí od mírné asymptomatické infekce po plicní onemocnění, hemoragické horečky a vážné encefalitidy. Zatím pro člověka neexistuje efektivní léčba, ani očkování. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 115. 3 TBEV komplex = virus klíšťové encefalitidy Čeleď flaviviridae : genus pestivirus hepacivirus flavivirus - malé viry o průměru 40–50 nm - mají sférický lipidový obal s glykoproteinovými výběžky. Uvnitř glykoproteinové membrány se nachází kubická kapsida obsahující denzní dřeň a lineární RNA. - Replikují se v cytoplazmě a lipidový obal získávají pučením přes membránu cytoplazmatických vakuol - patří mezi Arboviry (arthropod-borne virus) I. viry přenosné komáry: Dengue West Nile Japonská encefalitida Žlutá zimnice II. viry přenosné klíšťaty (TBEV komplex) Charakteristika Zoonotický životní cyklus: o hostitel = obratlovec ( savec, pták). o Člověk je slepým článkem cirkulace viru. o Přenašeč ( vektor): ixodes ricinus, ixodes persiculatus = klíště  ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 115. 4 Morfologie:  velikost 20 -80 nm  Kapsida a lipidový obal  virový genom: jedno řetězcová (+) RNA 11 kb Replikace TBEV v hostitelské buňce Viry klíšťové encefalitidy máme 2 typy: A. východního typu (Ruská klíšťová encefalitida) B. západního typu Virus klíšťové encefalitidy východního typu - způsobují u člověka ruskou jaro-letní encefalitidu. Vyskytují se na východ od Uralu, v sibiřské tajze. U neočkovaných jedinců vyvolávají těžkou meningoencefalitidu, která je ve 30 % letální. U přeživších může způsobit trvalé parézy. Viry klíšťové encefalitidy západního typu (Středoevropská klíšťová encefalitida) - vyskytují v přírodních ohniscích v oblastech západně od Uralu až po východ Francie. - způsobují klíšťovou meningoencefalitidu - v létě a na podzim - rezervoárem hlodavci - Vektorem jsou klíšťata, v ČR hlavně rod Ixodes ricinus. Klíšťata přenášejí infekci na větší divoce žijící savce, ale i na pasoucí se domácí zvířata (ovce, kozy, hovězí dobytek), která jsou nakažena inaparentně a mohou být zdrojem nákazy přes člověka, který může infikován nejen po přisátí klíštěte, v jehož slinných žlázách se virus množí, ale i po konzumaci tepelně neupraveného mléka, do něhož je virus ve virémickém stádiu vylučován. Patogeneze Člověk může být infikován v těchto případech: A. přisátím infikovaného klíštěte; B. požití inifikovaného nepasterovaného mléka. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 115. 5 1. Virus se ze slinných žláz klíštěte dostane do krevního oběhu a dochází k primární virémii, během které meningy nejsou napadeny. 2. Nejdříve virus vstoupí do lymfatických uzlin, kde se množí a přestupuje do dalších lymfatických tkání. Není-li infekce imunitním systémem v tomto stádiu zlikvidována, vzniká sekundární virémie, 3. virus proniká přes plexus choroideus do mozkomíšního moku a dále na meningy, kde se opět množí. Replikace probíhá v endotelu kapilár CNS a šíří se postupně do tkání CNS, kde mohou být napadeny všechny typy buněk. Klinický obraz Průběh klíšťové meningoencefalitidy je dvoufázový. I. Po uplynutí inkubační doby (1–2 týdny) se objeví chřipkové příznaky. II. Následuje několikadenní remise, která vyústí ve druhou fázi onemocnění s neurologickými příznaky. Ta může mít různý průběh:  Meningitida = onemocnění mozkových plen  Meningoencefalitida=  encefalomyelitida. Nejvíce bývají poškozena bazální ganglia, šedá hmota bulbu a mozečková kůra Diagnostika o průkaz IgM v séru u akutně nemocných o když už je rekonvalescence pak = specifické protilátky o izolovat virus z krve (ve virémickém stadiu) a kultivovat na novorozených myších. Prevence Proti klíšťové encefalitidě se očkuje živou vakcínou inaktivovanou formaldehydem. Jedná se o celovirionovou vakcínu, adsorbovanou na hydroxid hlinitý. U nás jsou dostupné vakcíny FSME−Immun, FSME−Immun Junior (pro děti) a Encepur. Očkuje se na požádání za poplatek. Vakcinace je doporučována zejména osobám, které jsou vystaveny riziku nákazy – dobré pro dětské lékařky  Virus Japonské encefalitidy - východní a jihovýchodní Asie - K přenosu japonské encefalitidy dochází štípnutím infikovaného komára rodu Culex. - Rezervoárem ptáci, prasata a skot. Nedochází k přenosu z člověka na člověka.!!!!! Ohroženou skupinou jsou jedinci pohybující se v zemědělských oblastech východní a jihovýchodní Asie, především děti a senioři. Prevencí je použití inaktivované vakcíny. Klinický obraz Infekce probíhá většinou inaparentně, u části postižených se ale rozvine středně těžká až těžká encefalitida. Projevem je horečka, zvracení, bolest břicha, bolest hlavy, tuhnutí šíje, poruchy řeči. V nejtěžších případech se mohou vyvinout křeče, dušení, duševní poruchy, koma až smrt. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 115. 6 Viry dengué Infekce viry dengué je endemická, v oblastech tropů a subtropů.  Rezervoárem je v hustě zalidněných oblastech člověk, cirkulace viru je závislá na výskytu moskyta Aedes aegypti  v džungli, kde jsou rezervoárem opice a přenašečem jiné druhy moskytů, zejména Aedes albopictus. Klinický obraz Klinické příznaky vyvolá virus pouze u člověka. Onemocnění se nazývá horečka dengué a má dvě různé formy, lišící se závažností: I. benigní forma s chřipkovými příznaky; II. hemoragická horečka se závažným průběhem, často vedoucí k šoku a smrti. Laboratorní průkaz se opírá o sérologické vyšetření. Specifická terapie ani vakcína neexistuje. Virus žluté zimnice (Yellow fever) = je infekční onemocnění  původcem je virus žluté zimnice patřící mezi flaviviry  vyvolává vážné onemocnění charakteru viscerotropní infekce s hemoragickým syndromem. Ve viremickém stadiu se virus vyskytuje v játrech, kostní dřeni a ledvinách  Rozlišujeme opět - městská a džunglová forma žluté zimnice. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 115. 7 Výskyt: subtropická a tropická Afrika, Střední a Jižní Amerika; zdroj: člověk nebo opice v období virémie; přenašeč: u městské formy komár Aedes aegypti, u džunglové formy komár Aedes africanus nebo komár rodu Haemagogus; letalita: 25–50 %. Klinický obraz I. První stádium (červené) třesavka, horečka, bolesti beder; při horečce bývá bradykardie (Fagetovo znamení); neklid, pacienti jsou celkově zarudnutí. II. Druhé stádium (žluté) zhoršení celkového stavu, obličej bledne, cyanóza, krvácení ze sliznic; zvrací černou natrávenou krev (vomito negro); projev poškození jater – ikterus (může ale chybět). Prevence Jako prevence je k dispozici živá atenuovaná vakcína (toto očkování je pro vstup do některých zemí povinné). Díky vakcinaci a hubení komárů byla v některých oblastech městská forma žluté zimnice vymýcena. Trvalý potenciální zdroj infekce lidí však stále představuje cirkulace nákazy v džungli. West Nile virus je flavivirus patří do serokomplexu viru japonské encefalitidy jednovláknový RNA virus. Přenos koloběh West Nile viru: Rezervoár: Pták Vektor: Komár Culex, může být ale i Aedes a Anopheles Hostitel: člověk, nebo savci 1. Komár kousne nakaženého ptáka 2. Tenhle komár, co kousnul toho ptákam cca za týden může zhruba po týdnu virus šířit dál mezi ptáky nebo na lidi a jiné savce. 3. Savci jsou ale "dead end" hostitelé a z jejich krve se virus již dále šířit nemůže. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 115. 8 Méně běžnou cestou přenosu je krevní transfuze, transplantace orgánů a přenos z matky na dítě (transplacentárně, při porodu a kojení). Epidemiologie  poprvé popsáno v Ugandě (provincii West Nile) v roce 1937  rozšířilo dál do světa a již po druhé světové válce byl zaznamenán výskyt v Asii.  Nakonec se objevilo i v jižní a východní Evropě a Austrálii.  V roce 1999 bylo nakonec rozšířeno z Izraele i do Severní Ameriky.  TAKŽE VŠUDE  Příznaky - U 80 % infikovaných je onemocnění bez příznaků - u 20 % se onemocnění projeví horečkou s bolestmi hlavy a kloubů, zvracením, průjmem nebo vyrážkou - Pouze u 1 % infikovaných se rozvinou závažné encefalitidy nebo meningitidy (bolest hlavy, horečka, ztuhlost krku, dezorientace, koma, křeče nebo paralýza). Horším průběhem onemocnění jsou ohroženi pacienti nad 50 let s nádorovým onemocněním, diabetem, hypertenzí nebo selháním ledvin. Okolo 10 % pacientů s neurologickými projevy na onemocnění umírá. Prevence, léčba a diagnostika Neexistuje vakcína ani specifická léčba. !!!! Léčba pouze symptomatická a spočívá v léčbě bolesti a rehydrataci. Diagnostika  V mozkomíšním moku je serózní nález s celulizací 150–200/mm3 a hladina bílkoviny do 1 g/l  používá magnetická rezonance, v 50 % je na NMR necharakteristický nález v bílé hmotě hemisfér, talamu, bazálních gangliích a horním kmeni. Polovina pacientů s encefalitidou má poruchy bazálních ganglií (tremor, myoklony, parkinsonský syndrom)  Virus může být diagnostikován sérologicky (IgM a IgG pomocí ELISA) nebo metodou PCR. IgM protilátky zůstávají v těle ve 20 % případů 18 měsíců a déle. IgG protilátky přetrvávají v těle léta. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 116. 1 116. Arbovirózy a arbovirové (hemoragické) horecky (v. Dengue a žluté zimnice, reoviry, bunyaviry) ARBOVIRY ( z anglického arthropod-borne virus): - viry různých čeledí, kt. jsou přenášeny členovci a spojuje je podobný způsob šíření onemocnění - na všech kontinentech ( výjimka: Antarktída) - členovci, přenášející viry: hematofágní členovci: komáři, pakomáři, klíšťata, roztoči... - 7 čeledí: • Bunyaviridae (rody: Narovirus, Orthobunyavirus, Phlebobirus, Tospvirus) • Reoviridae ( Orbivirus) • Flaviviridae (Flavivirus) • Rhabdoviridae ( Vesiculovirus) • Togaviridae (Alphavirus) • Orthomyoxoviridae (Thogotovirus) • Asfarviridae (Asfarvirus) - některé lidské arbovirózy – asymptomatické, průběh připomíná chřipku - některé způsobují vážné hemoragické horečky , encefalitidy, smrt - encefalitidy způsobují jenom : Bunyaviridae, Togaviridae a Flaviviridae. Výskyt: - celosvětově (nejvíce – v zemích třetího světa, ale rozvojem turizmu a obchodu a migrantů dochází k zavlečení tropických infekcí, tam kde se dříve nevyskytovaly ) - urbanizace, populační růst a rozvoj zemědělství zvýšil riziko kontaktu s viry přenášenými členovci či jejich přenašeči - přelidnění, nevyhovující životní a hygienické podmínky včetně nedostatku pitné vody poskytují ideální prostředí pro množení komárů - změny klimatu – delší období tepla, mírnější zimy –vyšší riziko arboviróz - v tropickém podnebí – riziko celoroční - v mírném pásu – riziko od jara do podzimu ( viry přečkávají období zimy ve vajíčkách) Životní cyklus : - probíhá v přírodních ohniscích - arbovirus žije bez závislosti na člověku, pokud se člověk vyskytne v ohnisku , může jej infikovat - pro cyklus arbovirů důležité: dynamika přenášeče a hostitele, klima, imunitní systém ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 116. 2 - Většina arbovirů během svého životního cyklu koluje mezi členovci, kteří slouží jako vektor a enzootickými obratlovci, kteří zastávají funkci rezervoáru - Jedná se o biologický přenos, během toho se infekční agens v hostiteli aktivně množí, to je rozdíl oproti přenosu mechanickému - virus je schopný transovarialního a transstadiálního přenosu v populaci přenášečů - též schopnost sexuálního přenosu mezi transovariálně infikovanými samci a neinfikovanými samicemi - typické obratlovce, jako rezervoár pro viry přenášenými členovci jsou: ptáci, hlodavci, primáti (kromě člověka) - !výjimky! - člověk nebo domestikované zvíře se stane tzv. náhodným hostitelem - u náhodných hostitelů (na rozdíl od přirozených) – propuká onemocnění - Člověk a domestikovaná zvířata jsou slepým článkem arbovirového životního cyklu → nedochází k dostatečné virémii pro infikování vektoru - Vyskytují se však tzv. urbánní cykly, kde člověk je jako hostitel a dochází k dostatečné virémii pro nakažení vektoru (u virů Dengue, virů žluté horečky a Chikungunya) - Domestikovaná zvířata (např. koně či prasata), sloužící jako hostitelé s dostatečnou virémií pro infikování vektoru, jsou popsány v případech viru venezuelské encefalitidy koňské a viru japonské encefalitidy. 1. Čeleď Flaviviridae (Flavivirus) - biologicky nejsložitější a medicínsky nejdůležitější čeledi živočišných virů - sférické obalené +ssRNA viry ,velikost : 50 nm - labilní a citlivé na éter - je možné je sérologicky rozlišit - virus japonské encefalitidy, viry Dengue, virus žluté zimnice a viry klíšťové encefalitidy (2 podtypy – východního typu a západního typu) 2. Čeleď Togaviridae (Alphavirus) - rozšířeny po celém světě - známo 29 zástupců tohoto rodu - přenášeny několika druhy komárů - U člověka způsobují klinicky různá onemocnění v různých částech světa - V Asii, Austrálii a Africe způsobují : artritidy, horečky, vyrážky (např. Chikungunya viry), jejich hostiteli jsou savci - V Americe jsou hlavním rezervoárem pro alfaviry ptáci a koně, způsobují encefalitidu - Jako příklad alfaviru na novém kontinentu je virus východoamerické encefalitidy koňské, virus západoamerické encefalitidy koňské a virus venezuelské encefalitidy koňské. 3. Čeleď Bunyaviridae (rody: Narovirus, Orthobunyavirus, Phlebobirus, Tospvirus) - o největší virová rodina s více než 350 druhy zahrnutými v pěti rodech - všechny až na rod Hantavirus patří do arbovirů - lidské a zvířecí patogeny, výjimkou je rod Tospovirus (rostlinný) - rozšířeny celosvětově - infikují celou řadu bezobratlých i obratlovců - přenášeči : hematofágní členovci (komáry, klíšťata) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 116. 3 - průběh nemoci může být v rozmezí od mírné asymptomatické infekce po plicní onemocnění, hemoragické horečky a vážné encefalitidy - pro člověka neexistuje efektivní léčba, ani očkování 4. Čeleď Reoviridae ( Orbivirus) - je přenášen na rostliny, zvířata, výjimečně i člověka - v přírodě velmi rozšířené - zejména zvířecí patogen - U dobytka a užitkových zvířat je původcem řady významných onemocnění jako je katarální horečka ovcí (modrý jazyk, BTV), africký mor koní (AHSV), epizootická hemoragická choroba (EHDV) - k lidskému onemocnění patří: klíšťová coloradská horečka (průběh podobný jako chřipka) - původcem onemocnění jsou neobalené viry o velikosti okolo 70 nm - genom mají tvořený 10 segmenty dsRNA. 5. Čeleď Rhabdoviridae ( Vesiculovirus) - výskyt na americkém kontinentě - způsobují onemocnění zvířat - u člověka – profesionální infekce, nákaza v epidemiologických oblastech - průběh připomíná chřipku - mají cylindrický tvar - obsahují nesegmentované lineární - RNA vlákno 6. Čeleď Orthomyoxoviridae (Thogotovirus) - endemickými oblastmi jsou především Afrika a Asie - vektorem je klíště a rezervoárem infekčního agens skot a velbloudi 7. Čeleď Asfarviridae (Asfarvirus) - genom tvořený dsDNA ( velikost: 200nm) - znám jen jeden zástupce rodu - způsobuje africký mor prasat - název rodu je odvozený z anglického názvu African Swine Fever-Like Viruses Hemoragické horečky: - závažný zdravotnický problém v tropech ̈(endemické oblasti : subsaharská Afrika, Sibiř ...) - Některé viry se z přirozených rezervoárů (zejména opice) přizpůsobily k mezilidskému přenosu (hlavně horečka Lassa a Ebola) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 116. 4 Klinický obraz  V popředí jsou symptomy vycházející z hemoragické diatézy – podmíněna zánětlivými změnami na kapilárách, trombocytopenie, poruchy koagulace a poruchy funkce jater;  úmrtnost je vysoká (ebola až 88%);  odlišení jednotlivých virových hemoragických horeček dle kliniky není možná;  přesná diagnostika je doposud možná jen sérologicky Představitelé hemoragických horeček: • Horečka Lassa:  původce – arenavirus;  výskyt – často v Africe (Nigérie, Sierra Leone...);  rezervoárem je patrně krysa;  klinický obraz – horečky, eroze, nauzea, kožní hemoragie, průjem, zvracení, renální insuficience, nervové poruchy (ztráta sluchu, poruchy rovnováhy...);  terapie symptomatická – hlavně proti šoku , můžeme dát IFN či rekonvalescentní sérum;  při styku s nemocným – nutné dodržovat epidemická pravidla (rouška...) • Horečka Ebolla: • původce – filovirus; • výskyt – Zaire, Súdán aj.; • klinický obraz – hematemeza, krvavé průjmy, často letální do několika dnů • Infekce způsobené tímto virem jsou charakteristické krvácivými projevy, selháním imunity a syndromem systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) • končí fatálně v 50–90 % případů • Marburská nemoc:  první onemocnění – 1967 v Evropě (Marburg, Bělehrad), nakaženi při manipulaci s krví ugandských opic;  původce – filovirus;  přenos od opic, i přímým kontaktem; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 116. 5  klinický obraz:  krvácení a nekrózy prakticky na všech orgánech;  začíná bolestmi ve svalech a kloubech, cefalea, vzestup teploty, zvracení, průjmy (až k dehydrataci a renálnímu selhání...);  5.–8. den – makulopapulózní exantém (první na obličeji);  postižení CNS – zmatenost, bezvědomí, koma;  při t ěžkém průběhu smrt do 15–20 dnů • Krymská hemoragická horečka • nemoc přenášená klíšťaty; • výskyt – především v Asii; • má i africkou obdobu, její průběh bývá mírnější • Omská hemoragická horečka  původce – flavivirus;  klinický obraz:  v popředí je horečka, bolesti hlavy, GIT obtíže a hemoragický syndrom;  objevují se hemoragie na patře, krvácení z nosu, z GIT a z dělohy;  u 40 % atypická pneumonie;  letalita 1–2%, rekonvalescence je zdlouhavá • Hemoragická horečka s renálním syndromem • Původce: hantaviry; název podle korejské řeky Hantan, kde byly poprvé objeveny. • Výskyt: v přírodních ohniscích, stovky let je onemocnění známo na Dálném východě, od poloviny 50. let 20. století popisovány i epidemické případy na Balkánském poloostrově (např. v okolí Plitvických jezer), sporadické případy s velmi lehkým průběhem se vyskytly i na území České republiky (jižní Morava) a Slovenska. • Způsob přenosu: rezervoárem jsou hlodavci, nákaza se přenáší kontaktem s močí, slinami nebo výkaly hlodavců. • Inkubační doba: nejčastěji 1 až 2 týdny, maximálně 40 dnů. • Příznaky: horečka, myalgie, bolesti hlavy, nevolnost, dále pak pe techie a konjunktiviální hemoragie. V závažnějších případechepistaxe, masivní proteinurie, makrohematurie, meléna, krvácení do hypofýzy, perirenální hematom. • Léčba: symptomatická, při renálním syndromu hemodialýza. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 116. 6 • Žlutá zimnice ( yellow fever) - infekční onemocnění, jehož původcem je virus žluté zimnice (flavirus) - vyvolává vážné onemocnění charakteru viscerotropní infekce s hemoragickým syndromem - ve viremickém stadiu se virus vyskytuje v játrech, kostní dřeni a ledvinách - rozlišována městská a džunglová forma  Výskyt: subtropická a tropická Afrika, Střední a Jižní Amerika;  zdroj: člověk nebo opice v období virémie;  přenašeč: u městské formy komár Aedes aegypti, u džunglové formy komár Aedes africanus nebo komár rodu Haemagogus;  letalita: 25–50 % Klinický obraz První stádium (červené)  třesavka, horečka, bolesti beder;  při horečce bývá bradykardie (Fagetovo znamení);  neklid, pacienti jsou celkově zarudnutí Druhé stádium (žluté)  zhoršení celkového stavu, obličej bledne, cyanóza, krvácení ze sliznic;  zvrací černou natrávenou krev (vomito negro);  projev poškození jater – ikterus (může ale chybět) Prevence - k dispozici živá atenuovaná vakcína (toto očkování je pro vstup do některých zemí povinné) - díky vakcinaci a hubení komárů byla v některých oblastech městská forma žluté zimnice vymýcena - trvalý potenciální zdroj infekce lidí však stále představuje cirkulace nákazy v džungli • viry dengué - infekce těmito viry je endemická ( v oblastech tropů a subtropů) - rezervoár: v hustě zalidněných oblastech člověk ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 116. 7 - cirkulace viru je závislá na výskytu moskyta Aedes aegypti - dalším ohniskem nákazy je džungle (rezervoárem: opice a přenašečem : jiné druhy moskytů, zejména Aedes albopictus.) Klinický obraz Klinické příznaky vyvolá virus pouze u člověka. Onemocnění se nazývá horečka dengué a má dvě různé formy, lišící se závažností: 1. benigní forma s chřipkovými příznaky; 2. hemoragická horečka se závažným průběhem, často vedoucí k šoku a smrti. Laboratorní průkaz se opírá o sérologické vyšetření. Specifická terapie ani vakcína neexistuje ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 117. 1 117. Ostatní hemoragicke horecky (hantaviry, arenaviry, filoviry) hemoragické horečky -závažný zdravotnický problém v tropech klinický obraz: trombocytopenie, poruchy koagulace a poruchy funkce jater vysoká úmrtnost (88% ebola) odlišení jednotlivých virových hemoragických horeček dle kliniky není možná přesná diagnostika je možná jen sérologicky hantaviry (zajímavost : název dle korejské řeky Hantan, kde byly poprvé objaveny) hemoragická horečka s renálním syndromem -původce hantraviry -výskyt: v přírodních ohniscích hlavně na dálném východě, sporadické případy s lehkým průběhem i na území ČR a Slovensku -přenos: rezervoárem jsou hlodavci, přenos kontaktem s močí, slinami nebo výkaly hlodavců -inkubační doba: 1-2týdny, max. 40dnu -příznaky: horečka, myalgie, bolesti hlavy, nevolnost, petechie a konjunktiviální hemoragie v závažných případech epistaxe(krvácení z nosu), proteinurie, makrohematurie, maléna, perirenální hematom léčba: symptomatická, při renálním syndromu hemodialýza arenaviry horečka Lassa (původce arenavirus) výskyt- Afrika (Nigérie, Sierra Leone ...) rezervoárem je krysa klinický obraz- horečky, eroze, nauzea, kožní hemoragie, průjem, zvracení, renální insuficience, nervové poruchy (ztráta sluchu, porucha rovnováhy...) filoviry horečka Ebola výskyt- Zaire, Súdán klinický obraz- hemateméza, krvavé průjmy, často letální do několika dnu prenos- těsným stykem (ošetřování nemocných, úprava mrtvých, sexuální styk) marburská nemoc přenos- od opic i přímým kontaktem (1967 v Marburgu, Bělehrad) nakaženi při manipulaci s krví ugandských opic klinický obraz: krvácení a nekrózy prakticky na všech orgánech; • začíná bolestmi ve svalech a kloubech, cefalea, vzestup teploty, zvracení, průjmy (až k dehydrataci a renálnímu selhání...); • 5.–8. den – makulopapulózní exantém (první na obličeji); • postižení CNS – zmatenost, bezvědomí, koma; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 117. 2 • při těžkém průběhu smrt do 15–20 dnů. Omská hemoragická horečka -klinický obraz: horečka, bolesti hlavy, GIT obtíže a hemoragický syndrom, hemoragie na patře, krvácení z nosu, z GIT a z dělohy, u 40% atypická pneumonie -letalita 1-2%, rekonvalescence je zdlouhavá Žlutá zimnice (Yellow fever) rozlišujeme městsku (A. Eagypti) a džungloví(A. Africanus) formu žluté zimnice -výskyt: subtropická a tropická Afrika, Střední a Jižní Amerika -zdroj: člověk nebo opice -přenašeč: Aedes eagypti, Aedes Africanus -letalita 25-50% -prevence: očkováni před cestou do rizikových krajin ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 118. 1 118. Rabies - Vzteklina -virové infekční onemocnění, způsobující akutní encefalitidu - dlouhá inkubační doba a 100% úmrtnost (po manifestaci klinických příznaku, je choroba vždy smrtelná) - ČR od 2004 "Rabies free" (nevyskytuje se tu vzteklina). Možný import ze zahraničí (Polsko, SR) Epidemiologie -zdroj : liška, netopýr, pes, šelmy - přenos kontaminací rány infekční slinou nakaženého zvířete Patogeneze - vyvolávací virus je lyssavirus, patřící do skupiny rhabdoviridae - inkubační doba 3týdny až několika měsíců - virus je neurotropní, do buňky vstupuje pres acetylcholinový receptor a replikuje se v cytoplazmě - šíří se perineurálně do CNS - napadá mozkovou kuru, prodlouženou míchu, jádra hlavových nervu a spinální ganglia Klinické příznaky • únava a poruchy spánku • emoční labilita a neklid • bolesti hlavy • dezorientace a zmatek • stoupající teplota • napětí v jizvě Po několika málo dnech se objevuje: • nechutenství • nadměrná produkce slin • profúzní pocení Hydrofobie - i pouhý pohled na vodu vyvolá u nemocného prudkou reakci Aerofobie - podobné příznaky při pobytu na chladném vzduchu Později se stupňuje nervozita, nemocný je agresivní, zuří, absence strachu a poruchy osobnosti. Nemocní umírají majoritně na srdeční selhání ve stadiu křeči. Choroba končí vždy smrti (2-10 dni po nástupu nemoci). Léčba - neexistuje Prevence a profylaxe -vyhýbaní se neznámým zvířatům -celoplošné očkovaní zvěře pomocí živé atenuované vakcíny ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 118. 2 -postexpoziční (tj. člověk který byl už pokousán) očkováni Pacient se vzteklinou ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 119. 1 119. Poxviry Poxviry patří mezi DNA viry. € Jejich velikost se pohybuje okolo 230–300nm. € Jsou to viry obalené, oválného nebo hranatého tvaru se zaoblenými rohy. Obsahují rozsáhlou genetickou a enzymovou výbavu v podobě dvou lineárních řetězců dvouvláknové DNA a enzymy pro syntézu RNA a i DNA. Jsou velmi odolné vůči vysychání i vůči desinfekčním činidlům. V cytoplazmě je můžeme spatřit jako částečky podobné inkluzím. V cytoplazmě buněk hostitelů se také množí, během jejich syntézy vznikají takzvaná Guarnieriho tělíska. Dělění poxvirů Poxviry se dají rozdělit mezi dvě podčeledi: i. Entomopoxvirinae vyskytující se u hmyzu ii. Chordopoxvirinae, která zahrnuje šest rodů. Z nich jsou medicínsky zajímavé orthopoxviry a parapoxviry, neboť napadají člověka. Virová expanze na hostitele Hostitel se virové infekci brání:  povrchovou bariérou  přirozenou imunitou →  imunitou adaptivní. → Poxviry však inhibují přirozenou imunitu a to neutralizací cytokinů, receptorovými návnadami (IFN, IL-1,TNF, chemokiny), proteiny blokujícími cytokiny a inhibicí signalizační dráhy IFN. Dále se brání proti Tc lymfocytům modulací MHC, a chrání se před působením komplementu. i. Virus vstupuje do buňky povrchovou fúzí endosomu nebo jeho lýzou, tzn.jakmile tam vnikne tahle potvora → i nfekce začíná → vstupem do buňky a rozbalením (například pomocí lysosomálních enzymů) → ii. potom udělá syntézu nestrukturních proteinů. Jejich funkcí je syntéza DNA a RNA (DNA polymeráza, topoizomeráza, ribonukleotidreduktáza, ligáza, thymidinkináza, RNA polymeráza, virový RF VGF atp.). Dále jde o bílkoviny, které napomáhají inhibici apoptózy (produkt genu F1L v mitochondrii váže buněčný protein Bak, brání jeho oligomeraci, a tím blokuje mitochondriální kaskádu) iii. Následně dochází k replikaci genomu, syntéze strukturních proteinů, jejich uspořádání do částic a uvolnění nově vzniklých virionů. iv. Průběh infekce je cytopatický, vede k morfologickým změnám postižené buňky. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 119. 2 U poxvirů se popisují dva typy infekčních partikulí. Každý typ partikulí využívá jiného způsobu makropinocytózy a fúze Jedná se o:  zralý virion (mature virion, MV) - MV-forma má pouze jednu membránu, Několik virových proteinů na MV membráně zjednodušuje připojení glykosaminglykanů a lamininů membrány hostitelské buňky a tím usnadňuje makropinocytózu.  obalený extracelulární virion (enveloped virion, EV) - EV-forma má navíc membránu vnější, která je před fúzí narušována. Fúze je jak u EV tak i u MV závislá na komplexu jedenácti až dvanácti transmembránových proteinů. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 119. 3 Membránová fúze nukleoproteinu a hostitelské buňky má tři fáze: 1. uzavření apozice virové a buněčné membrány, 2. promíchání vnějších membránových lipidů, spojení vnějších listů a vytvoření hemifúze, 3. vznik a rozšíření pórů. 4. Poté dojde k průniku materiálu virionu do cytoplasmy hostitelské buňky. Onemocnění VARIOLA = PRAVÉ NEŠTOVICE Původci této choroby mají oválný virion, nukleoid obalený proteinovým prstencem. Nakažení probíhá kapénkovou infekcí, tedy vzduchem, nebo přímým kontaktem. 1. vir napadá respirační cesty, kde je fagocytován buňkami 2. virus pronikne do buňky, spojí se s lysozomem, jehož enzymy rozpustí obal 3. enz ymy viru rozpustí kapsidu 4. DNA, která se nyní nachází volně v cytoplazmě, se začíná replikovat pomocí enzymu RNA polymerázy – dochází k přepisu virové DNA do mRNA 5. Expresí virového genomu se vytvoří materiál pro sestavení nových virionů 6. namnožený virus se dostává do lymfatických uzlin a dále do hostitelského organismu. Rozvíjí se horečka. € Vir se namnoží v endoteliích podkoží a kůže → vznikají charakteristické kožní léze. → Nejprve se vysévají makuly, které se postupně mění na papuly a vezikuly (malé puchýřky) a nakonec na pustuly (hnisavé puchýřky, neštovičky). Následky neštovic byly často znetvoření, slepota a mnohdy i smrt. Variola má dvě podoby: I. variola minor – méně závažná II. variola maior Pravé neštovice x plané neštovice Neštovicím se do určité míry podobají tzv. plané neštovice Plané neštovice: - virus varicella-zoster z rodu herpesvirů - objevuje horečka o něco dříve (současně s vyrážkou) - vyrážka postihuje hlavně trup Pravé neštovice - Virus variola - u pravých neštovic nastupuje vyrážka pomaleji - postihuje především hlavu, končetiny, ale i dlaně a chodidla ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 119. 4 Léčba Očkování proti neštovicím probíhalo pomocí vaccinie, jednoho z virů, který způsobuje kravské neštovice. MOLLUSCUM COTANGIOSUM Jedná se o benigní kožní onemocnění projevující se bradavičnatými útvary - přenosné přímým kontaktem - o sexuálně přenosnou chorobu V závislosti na lokalizaci nebo při zanícení může být toto onemocnění bolestivé. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 119. 1 119. Poxviry - lin. DNA viry, obalené, oválného nebo hranatého tvaru (230 - 300nm) - odolné vůči desinfekčním činidlům a vysychaní Virus varioly -napadá jen člověka -těžké generalizované onemocnění pravé neštovice = variola (úmrtnost 15-40%) -eradikována od roku 1979 dle WHO -nákaza kapénkovou infekcí (vzduch nebo přímý kontakt) -jako první napadá vir respirační cesty, kde je fagocytován buňkami a tady se i namnoží -následně se dostává do lymfatických uzlin a dále do hostitelského organismu (rozvoj horečky) -po namnožení viru v endoteliích podkoží a kůže vznikají charakteristické kožní léze Následky : znetvoření, slepota a mnohdy i smrt Variola má dvě podoby: variola minor a maior. Minor je o poznání méně závažná. Očkování pomoci vaccinie - jednoho z viru, kt. způsobuje kravské neštovice Virus vakcinie -druh rodu Orthopoxiviridae -1796 Jenner - vakciance proti variole(živá vakcína) - dojičky krav neonemocněli -očkuje se i.d. - vývoj charakt. pustuly = chráničky (hojí se za vzniku trvalý jizvy) komplikace očkování : generalizace u osob s deficitem tvorby protilátek (chránička se šíří do plochy a hloubky - vakcinia gangrenosum), těhotné - tansplacentárna infekce plodu -dnes se už proti variole neočkuje Virus Molluscum contagiosum -jen člověk -šíří se kontaktem - benigní tumory o průměru 1-5 mm -po několika měsících až letech spontánně ustupuje -v závislosti na lokalizaci nebo při zanícení muže být toto onemocnění bolestivé Zvířecí poxviry přenositelné na člověka - profesionální nákazy s lehkým průběhem - např.: virus opičích neštovic, kravských neštovic - rod Orthopoxviridae virus paravakcinie - rod Parapoxviridae, temně červené hyperplastické papuly na vemeni krav "uzel dojičů" viru yaba, tana - opice ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 120. 1 120. Priony Priony (z angl. PRoteinaceous Infectious Particles) jsou infekční částice tvořené pouze molekulou bílkoviny. Prionovou teorii formuloval v roce 1982 Stanley Prusiner, který obdržel v roce 1997 Nobelovu cenu.  proteinové přenosné patogeny způsobující některé fatální neurodegenerativní choroby (např. u lidí Creutzfeld-Jakobovu nemoc, kuru, u zvířat bovinní spongioformní encefalopatii)  zkratka pro proteinaceous infectious particle (analogie virion); jde o infekční agens, které nenese genetickou informaci uloženou v nukleové kyselině!  proteiny s patologickou konformací, které jsou schopny dále propagovat konformační změny nativních proteinů na abnormální struktury Charakteristika Priony se ve své přirozené formě vyskytují v organismu a to nejen v nervovém systému, ale jejich funkce nebyla zatím objasněna. Jsou produktem genu PRNP na 20. chromozomu protein PrP (Prion Protein), konkrétně PrPC (C – cell) – normální, divoká forma. Jeho fyziologická funkce je nejasná, zřejmě se podílí na synaptickém přenosu a diferenciaci buněk. Patogenní priony mají stejnou primární strukturu (pořadí aminokyselin), ale liší se svým konformačním uspořádáním. Zatímco divoký PrPC má výraznou převahu α-helixu a asi jen 5 % β-sheetu, patogenní PrPSc (Sc – scrapie) mají zastoupení β-sheetu až 40 %. Proč aberantní priony PrPSc vznikají je stále nevyřešenou otázkou. Mohou pravděpodobně vznikat mutací genu PRNP nebo přeměnou prostorového uspořádání nepatogenního prionu po setkání s patogenním. Patogenní priony jsou extrémně odolné proti fyzikálním a chemickým vlivům, z čehož plynou obtíže se sterilizací (dělal se pokus se spálením mozku postižených zvířat při 600 °C, popelem se infikovala asi 1/3 exponovaných zvířat). Mezi vysoce infekční patří oko, mozková a míšní tkáň. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 120. 2 Jak tedy ta přestavba našeho normálního proteinu na ten zlý funguje? Může za to Replikační cyklus Musíme dostat do organismu iniciální PrP Sc :  exogenně (infekce)  endogenně (vrozená či sporadická forma) 1. Abnormální protein PrP Sc konverguje nativní protein PrP C na PrP Sc v replikačním cyklu 2. Patologické PrP Sc agregují, množí se a destruují neurony Choroby Prionové choroby dělíme na: 1. Sporadické (85 %) U starších lidí, rychlá progrese (1 rok) Př. Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) 2. Familiární (vrozené-15%) Mutace PrP genu způsobí změnu nativní konformace na patologickou PrPSc Př. Gerstmann-Straussler-Scheinkerova nemoc (GSS),fatální familiární insomnie (FFI) 3. Přenosné (velice vzácné, ale mediálně známé) V laboratoři přenosné na myši intrakraniální injekcí mozkového homogenátu nakažených zvířat Přenos nemoci kuru u lidí (domorodci na Nové Guinei-kanibalismus) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 120. 3 Creutzfeldt-Jakobova nemoc (CJD)  1–2 / 1 000 000  Obtíže nastupují okolo 65. roku věku  mimořádně vzácné, avšak vždy smrtelné, neurodegenerativní onemocnění mozku patřící mezi tzv. spongiformní encefalopatie, tzn. onemocnění, které jsou zapříčiněny neovladatelným množením infekční prionové bílkoviny neboli prionem v mozkové tkáni.  Onemocnění probíhá jako prudce progredující demence (v rozmezí 2–3 měsíců), objevuje se ataxie, myoklonus.  Nemocný umírá do 5–12 měsíců od prvních příznaků. V současnosti se rozlišují 4 formy tohoto onemocnění: Sporadická CJD  mutace genu pro prionový protein (PRNP), který se nachází na krátkém raménku chromosomu 20  autozomálně dominantní typ dědičnosti  nejčastěji mezi 60 - 65tým rokem věku (rozmezí 45 - 75 let věku)  Obě pohlaví postihuje stejně. Uvádí se výskyt 1 případ/1 milion obyvatel/1 rok s tím, že v populaci lidí starších než 65 let a v populaci gerontopsychiatrických oddělení by mohl být vyšší. Onemocnění probíhá nejčastěji několik měsíců, ve většině případů dobu kratší než jeden rok. Diferenciální diagnóza je diferenciální diagnózou syndromu demence. - EEG (vypadá jako EKG)- postižení bazálních ganglií a insuly Iatrogenní CJD Označuje se jako „náhodně přenesené“ (accidentally transmitted CJD). - Onemocnění bylo zjištěno po transplantacích rohovky, po použití nedostatečně sterilizovaných intracerebrálních elektrod, transplantacích dury mater, dále užitím růstového hormonu a gonadotrofinu získaného z kadaverozních hypofýz. Familiární CJD - mutacemi PRNP. Diagnostikuje se na základě neuropsychiatrických příznaků a na základě pravděpodobné či možné diagnózy CJD u příbuzného v 1.stupni. - stanovením mutace v genu PRNP Nová varianta CJD - Byla popsána v roce 1996 na 10 případech ve Velké Británii v důsledku zvýšeného epidemiologického dohledu po epidemii BSE. V současnosti je popsáno více než 120 úmrtí. Kuru – nákaza se vyskytovala zejména u domorodých kmenů na Nové Guineji, které provozovaly rituální kanibalismus. Po několikaleté inkubaci se u nemocných objevil třes, ataxie, imobilita a následná smrt . Po potlačení kanibalismu zmizela i nemoc. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 120. 4 Zvířecí prionová onemocnění: BSE = „nemoc šílených krav“ - Bovinní spongiformní encefalopatie  Zvířecí prionové onemocnění  patřící do skupiny transmisivních spongiformních encefalopatií (TSE).  Přenos ze skotu na člověka vyvolává tzv. variantní Creutzfeldt-Jakobovu nemoc (CJD).  Jak to dostaly teda ty krávy?? Prý z krmení  Scrapie (klusavka, drbavka) Chronické chřadnutí jelenovitých (CWD - chronic wasting disease) Přenos prionů 1. Přímý kontakt s infikovanou tkání: např. iatrogenní přenos CJD 2. Konsumpce infekčního masa: např. byl prokázán přenos prionů u nemoci kuru (kanibalismus u domorodců z Nové Guinei) a vCJD (požití masa z krav s BSE) Není znám mechanismus jak se priony dostanou z trávicího traktu do mozku (normálně jsou proteiny tráveny a vstřebávány jako aminokyseliny) Hypotesa: Nejsou tráveny (rezistence k proteasam), jsou transportovány přes lymfatickou tkáň střeva (gut-associated lymphoid tissue GALT) Terapeutické strategie 1. Léky, které přeruší replikační cyklus PrP Sc Takové léky byly testovány na buněčných modelech, musí být ověřeny na zvířecích modelech a testovány v klinických studiích 3. Vývoj vakcíny: abnormální protein, na rozdíl od nativní formy, exponuje specifické aminokyselinové zbytky; protilátky proti této specifické sekvenci stimulují imunitní reakci proti patologickému prionu 3. Vývoj peptidů rozrušující struktury β-skládaného listu 4. Genová terapie: úprava genu kódujícího priony Závěrem co nezapomenout !!!  Konformační defekt proteinů - nemoci způsobené patologickou konformací proteinů - neurodegenerativní nemoci  Priony jsou proteiny, které nesou informaci pro vlastní reprodukci (vyvrácení dogmatu moderní biologie)  Priony se nacházejí v membránách u zdravých lidí a zvířat, ale jejich abnormální konformace (PrP Sc ) jsou nerozpustné, nedají se štěpit a agregují  PrP Sc atakuje nativní prion PrP C , změní jeho konformaci na abnormální, způsobí exponenciální nárůst nerozpustných proteinů, které agregují a tvoří fibrilární struktury  Prionové choroby jsou vzácné neléčitelné degenerativní poruchy, některé z nich jsou přenosné, ale mechanismus není úplně jasný (např. přenos BSE na člověka) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 121. 1 121. Africké trypanosomy, Trypanosoma cruzi Africké trypanozomy Třída: bičíkovci Zástupci: Trypanosoma gambiense (= T. brucei) a Trypanosoma rhodesiense Výskyt Trypanozomy žijí na stejném kontinentu – Afrika – avšak každá se vyskytuje v jiné části: o T. gambiense: západní Afrika o T. rhodesiense: východní Afrika Popis Mají jeden bičík, jež vytváří podél těla undulující membránu jsou to extracelulární parazité najdeme je v krvi, lymfě i likvoru Přenašeč: moucha tse-tse neboli glosina Zdroj infekce: o T. gambiense: nemocný člověk o T. rhodesiense: rezervoárová zvířata (člověk do životního cyklu trypanozomy vstupuje náhodně) CAVE!!! Při onemocnění člověka nelze oba druhy rozlišit Plášť z glykoproteinu = vznik horačky - Trypanozomy mají na povrchu plášť sestavený z mnoha kopiíí jednoho glykoproteinu (GP) = témeř celá populace trypanozom v organizmu je tedy homogenní; Trypanozomy ve své genetické výbavě nejméně 100 genů, které kódují různé glykoproteiny = za určitých okolností mohou tedy svůj glykoproteinový plášť „vyměnit“ za jiný. v okamžiku, kdy se trypanozoma v organizmu dostatečně namnoží (5–7 dní), lidský organizmus začne reagovat produkcí IgM → trypanozomy jsou následně lýzovány komplementem ALE!!! My tedy našimi protilátkami zlýzujeme tuto populaci mající plášť z jednoho konkrétního GP (např. GP A), ALE!!! existuje asi 1 % trypanozom s GP pláštěm odlišným (např. GP B) → populace s GP B se začne opět množit → my na ně opět zareaguje produkcí protilátek proti GP B → ALE!!! i nyní existuje určité procento trypanozom, jež mají na svém povrchu GP C a takto to pokračuje stále dokola ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 121. 2 vždy, když dojde k lýze většinové populace parazitů, vzniká horečka. Životní cyklus trypanozom Trypanozomy se vyvíjejí ve střevě, sosáku a slinných žlazách přenašeče 1. glosina nasaje trypomastigoty 2. trypomastigoti cestují do slinných žláz a transformují se v epimastigoty 3. na konci jejich vývoje se objevují ve slinách glosin jakožto tzv. metacykličtí trypomastigoti = jediné stádium schopné infikovat člověka 4. glosina bodne, vypustí trypanozomy do kůže člověka = inokulativní přenos Onemocnění Spavá nemoc neboli „africká trypanozomiáza“ je onemocnění způsobené bičíkovci z rodu Trypanosoma. Může ji způsobit T. gambiense (brucei) i T. rhodesiense, avšak průběh nemoci se pak značně liší. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 121. 3 Jak dostaneme spavou nemoc??? 1. moucha tse-tse nás bodne → trypanozomy se dostanou do lymfy; 2. lymfou jsou zaneseny do nejbližší uzliny, která drénuje příslušnou část těla; 3. odtud se dostanou do hrudního mízovodu a jím do krve; 4. mohou přestoupit přes hematoencefalickou bariéru (HE) do likvoru. Spavá nemoc má 2 fáze 1.fáze:  Tam, kde nás moucha bodla vzniká lokální kožní zánět → rozvíjí se kožní edém → místo po čase ulceruje → hojí se jizvou = mizí samovolně.  Následuje Winterbottomův symptom: jedná se o zduření mízních uzlin v oblasti šíje - rozvíjí se v časném stádiu, kdy trypamozomy jestě nepřestoupily přes hematoencefalickou bariéru (jsou tedy jen v krvi a lymfě);  vznikají typické horečky (ve vlnách), bolesti hlavy a kloubů, malátnost, anémie, atd. 2. fáze:  vzniká edém řady orgánů spojený s nákazou CNS = v této fázi již trypanosomy přestoupily přes HE bariéru. Diagnostika Mikroskopie = přímý průkaz:  materiál odebíráme z vředů, krve, likvoru; !!!!!! nesmí se odebírat v době horečky! (trypanozomy jsou lyzované). Terapie Neléčené onemocnění končí smrtí 1. fáze: suramin; 2. fáze: sloučeniny arzenu – prochází hematoencefalickou bariérou. Trypanosoma cruzi Výskyt: Střední a Jižní Amerika Popis: - štíhlý bičíkovec s vlnitým tělem - invazivní, extacelulární i intracelulární parazit = vniká do jaderných buněk ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 121. 4 Přenos: Ploštice z rodu Reduviidae - především transplacentárně transfuzí (krví) - perorálně – zřídka – může se tak stát při nedostatečné tepelné úpravě pásovce devítipásého, od nějž se ploštice nakazí Životní cyklus 1. trypanozomy se množí ve střevě ploštice (podčeleď Triatominae) v podobě epimastigotů, které se v rektu ploštic mění na infekční trypomastigoty 2. ploštice přichytí na člověka → začnou sát (hlavně v noci) při sání ploštice kálejí – trypanosomy jsou přítomny ve výkalech 3. trypanosomy prostupují skrz kůži - metacykličtí trypomastigoti vnikají do tělních buněk hostitele, kde se intenzívně množí jako drobní amastigoti 4. Dělí se, krátce před prasknutím buňky se amastigoti mění v trypomastigty, které jsou uvolnění do krevního oběhu a iniciují nákazu dalších buněk 5. při sání krve se infikují další ploštice Onemocnění CHAGASOVA CHOROBA – vyskytuje se pouze v Americe ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 121. 5 Megaoesophagus Dvě fáze: 1. Akutní fáze - vzniká zánět v místě průniku trypanozom – tzv. Romaňův syndrom: o jednostranný zánět v oblasti očního víčka doprovázený konjunktivitidou (ploštice rády sají na měkkých tkáních) o může objevit horečka, bolesti hlavy, hepatosplenomegalie, myokarditidy, apod.; 2. Chronická fáze: o po 10–20 letech; o je charakterizována poškozením zažívacího traktu (poruchy peristaltiky) a především kardiomyopatií – poškození myokardu spojené s jeho hypertrofií a ztenčením apexu srdce. Diagnostika Přímý průkaz = mikroskopie 1. v první fázi = průkaz protilátek 2. ve druhé fázi = xenodiagnostika: jde o průkaz trypanozom pomocí přenašeče: neinfikované ploštice se přisají na kůži a nechají se 30 minut sát → poté se rozpitvají a zjistí se, zda se sáním infikovaly. Terapie Účinná neexistuje částečně je účinný benzonidazol. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 124. 1 124. Giardia intestinalis, Chilomastix mesnili, Balantidium coli Giardia intestinalis (lamblia střevní) - jedno z nejčastějších střevních parazitárních onemocnění; - vyšší výskyt v zemích s nízkou úrovní hygieny; - v zemích s vysokou úrovní hygieny probíhají hromadné epidemie; - výskyt u teplokrevných obratlovců (pes,kočka,ovce) – přenos na člověka neprokázán; - Onemocnění – giardióza, giardiasis; - Organizmus o Protozoa (prvoci), Zoomastigina (bičíkovci), Diplomonadida (diplomonády); o trofozoit je bičíkovec hruštičkovitého tvaru těla, se 2 jádry, 4 páry bičíků, přísavným diskem, kterým adheruje k povrchu enterocytů horní části tenkého střeva (duodenum, jejunum); o do tkání nevniká; o v dolních částech tenkého střeva se mění v oválnou 4 jadernou cystu, která je vylučována s výkaly; o je značně odolná vůči vlivům vnějšího prostředí a běžným desinfekčním prostředkům. - Rozšíření – kosmopolitní; - Přenos – alimentární cestou (voda znečištěná cystami, fekálně kontaminované potraviny,...) - Symptomatika a patogeneze o bičíkovci dráždí tkáň, na kterou přisedají; o následkem toho dochází k urputným průjmům, pocitu slabosti, ztrátě váhy, břišním křečím, nucení ke zvracení; o páchnoucí průjmová stolice mastného vzhledu (porucha resorbce tuků), může obsahovat hlen, neobsahuje krev a buněčné elementy; o onemocnění samo po několika týdnech vymizí; ale může léta přetrvávat; o citlivé jsou děti, u kterých se může vyvynout malabsorpční syndrome; o reinfekce mají lehčí průběh. - Diagnostika o mikroskopický nález cyst ve stolici po opakovaném vyšetření (cysty se nevylučují pravidelně); o po sondáži lze v duodenální šťávě najít trofozoity; o k průkazu giardiového antigen ve stolici lze využít komerčně vyráběné diagnostické sety. - Terapie – metronidazole a j. 5-nitroimidazoly. Chilomastix mesnili - kosmopolitně rozšířený bičíkovec s častějším výskytem v teplejších oblastech; - komenzál střev, způsobující průjmovitá onemocnění; - k nákaze dochází pozřením cyst; - Morfologie o trofozoiti jsou ovální až hruštičkovití bičíkovci na zadním konci s tenkým zašpičatělým výběžkem; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 124. 2 o na předním konci jsou 3 bičíky určené k pohybu; 4. Bičík je obrácen vzad a kmitá v prohlubenině buněčných úst; o cysty citronovitého tvaru jsou vždy jednojaderné; o trofozoity najdeme pouze v průjmovité stolici, v normální nacházíme pouze hruškovité nebo citrónovité cysty. - Symptomatika a patogeneze o komenzál v lumen slepého a tlustého střeva, kde se živí bakteriemi; o ojediněle původcem vodnatých průjmových onemoc. v dětských domovech. - Terapie – nedoporučuje se; v případě potřeby metronidazol; - Diagnostika o provádí se opakovaně, nelépe 3x ob den (kvůli vyloučení negativní fáze infekce); o běžně se používá přímý mikroskopický průkaz ve stolici pomocí Faustovy koncentrační vyplavovací metody a tlustý nátěr dle Kata; o při podezření na protozoosu většinou bavríme vzorky trichromem dle Gomoriho nebo železitým hematoxylinem. Balantidium coli (vakovka střevní) 399 - nálevník (Ciliata) s kosmopolitním rozšířením; - nacházíme ho u vepřů, nákazy člověka jsou velmi vzácné; - u nás se moc nevyskytuje, spíše na Slovensku; - Morfologie o velký, vejčitý, hustě obrvený nálevník se 2 nestejnými jádry; tvoří cysty; - Symptomatika a patogeneze o člověk je pžíležitostným hostitelem a nakazí se cystami – v ohrožení lidé v kontaktu s prasaty; o prasata vylučují cysty ve stolici – může se u nich vyskytovat i ve 100%; o žije v tlustém střevě prasat, člověka; o u některých lidí jsou infekce bez symptomů; u jiných vniká parazit do střevní sliznice a působí zde hluboké, někdy perforující vředyy až peritonitidy – projevují se krvavě hlenovitými průjmy, bolestmi břicha; o může se krví dostat I do jiných orgánů – játra, plíce – onemocnění může mít dlouhodobý a ve 20 – 30% fatální průběh; - Terapie – oxytetracyklin a metronidazol; - Epidemiologie a prevence – osobní a potravní hygiena; - Diagnostika – mikroskopický nález cyst nebo trofozoita ve stolici (nativní nebo barvený preparát). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 125. 1 125. Trichomonas vaginalis dƌichŽmŽnĄĚLJ (ďičenkLJͿ - geopolitně rozšířený bičíkovec, poprvé izolován z hnisavého poševního výtoku; - OnemŽcnĢnş: urogenitální trichomonóza, trichomoniasis urogenitalis, trichomoniasis vaginalis; - MŽƌĨŽůŽŐie o nepravidelně oválný až hruškovitý ďičşkŽǀec; o 4 dopředu namířené bičíky, 1 dozadu namířený bičík tvoří krátkou undulující membránu; o středem buňky probíhá dobře zřetelný axostyl; o netvoří cysty, neproniká do sliznice; o množí se binárním dělením (příčné) na vaginální sliznici; o preferují mírně kyselé pH; mohou být i v uretře – nepříznivé pH; o malá odolnost mimo tělo hostitele - SLJmƚŽmaƚika a ƉaƚŽŐenenje o ženy: od zcela asymptomatických nákaz (20 – 50%) až po prudkou vaginitis (akutní zánět poševní sliznice = kolpitidu – inkubační doba 4-14 dní) – žlutozelený až běložlutý, někdy zpěněný, hnilobně páchnoucí poševní výtok s množstvím polymorfonukleárů; hyperemie; o výtok působí maceraci zevních genitálií; o projevy: svědění vulvy či vaginy; o vyvolávají i uretritidu (75%); o častý přechod do chronického stádia s méně výraznou symptomatologií; o muži: 50 – 90% nákaz asymptomatických, někdy urethritis, vzácně epididymitis a prostatitis o původce neonatálních pneumonií – ve sputu novorozenců nalezeny leukocyty a trichomonády; - PƎenŽs o pohlavní styk (velmi citlivá na vnější vlivy); o zdrojem nákazy bývají nejčastěji asymptomatičtí muži; o přenos sekretem (prádlo, ručníky) pouze výjimečně; o častější přenos vodou v termálních bazénech; o možný přenos z matky na novorozené děvčátko; o onemocnění nezanechává imunitu; - Pƌeǀence: vyhledání zdrojů nákaz, léčení nemocných a jejich sexuálních partnerů; - DiaŐnŽsƚika͗ o u žen stěr z vaginální sliznice pozorovaný in vivo nebo barvený Giemsou; o u mužů močový sediment, výtěr z uretry či exprimát z prostaty; o 2 možnosti – 1) průkaz živých trofozoitů v nativním preparátu; 2) průkaz prvoka v barveném preparátu (Giemsa, Gram) vaginálního nebo uretrálního sekretu – obtížnější, méně spolehlivý; - TeƌaƉie͗ 5-nitroimidazolové sloučeniny (metronidazol) – důležité léčit oba (všechny sexuální partnery. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 125. 2 Trichomonas hominis - kosmopolitně rozšířený bičíkovec; - diagnostikován v mála případech z průjmových stolic; - netvoří cysty. Trichomonas tenax - neškodný komenzál dutiny ústní; - podílí se na tvorbě zubního kamene. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 126. 1 126. Amfizoické améby (Naegleria spp., Acanthamoeba spp., Balamuthia spp.) Volně žijící měňavky - výskyt běžný ve vlhké zemi, v bahně, v tekutých i stojatých vodách; - způsobují náhodná, nepříliš známá, ale závažná onemocnění, jejichž diagnostiku laboratoře většinou rutinně neprovádějí; - postihují CNS, ve většině případů smrtelná; - u HIV+ zvýšené množství případů onemocnění způsobených Acanthamoeba; - použití kontaktních čoček – keratitida akantamébová; - odolné proti chloru; prevence obtížná; - řadíme sem: Naegleria fowleri, Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris; Naegleria fowleri - kosmopolitně rozšířené, amfizoické améby; - původci primární amébové meningoencefalitidy (prevalence: několik stovek případů ročně v celosvětovém měřítku); - žijí běžně v proudících vodách i v nádržích a bazénech – pouze v teplé vodě; - postiženi bývají nejčastěji děti a mladiství, kteří plavou a potápějí se v teplých znečištěných nádržích; - Morfologie o lezou pomocí lalokovitých panožek; mohou se měnit na dvoubičíkatá volně plovoucí stádia; o jednojaderné cysty jsou kulaté; o kulaté jádro s velkým centrálním jadérkem bez periferního chromatinu; - Symptomatika a patogeneze o způsobuje těžké onemocnění CNS – hnisavou meningoencefalitidu s rychlým nástupem z plného zdraví; o inkubační doba je 3-5 dní, onemocnění má rychlý průběh; o v tkáních nacházíme hemorrhagické nekrosy; o měňavky pronikají ze sliznice nosní podél čihového nervu do mozku, kde se rychle množí a masivně se šíří podél krevních kapilár; v postižené tkáni nevytváří ložiska; o meningoencefalitida se projevuje oboustrannými bolestmi hlavy, horečkou, zvracením a meningeálními příznaky, do 3-6 dnů následuje koma a smrt; - Terapie o ve většině případů neúspěšná – onemocnění smrtelné; o lék – amfotericin B - Epidemiologie a prevence o zdrojem nákazy jsou volně žijící améby (trofozoity i cysty); o nedoporučuje se koupání a hlavně potápění v dlouhodobě teplých vodách; o prevence komplikovaná, améby volně žijí ve vlhké půdě a čisté vodě; - Diagnostika o použití přímého mikroskopického nálezu měňavek v nativním preparátu z čerstvě odebraného likvoru a kultivační průkaz; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 126. 2 o kultivujeme je až 7 dní na nevýživném agaru, na jehož povrchu jsou tepelně usmrcené bakterie (E.coli) – živí se jimi; o pokus na zvířeti zdlouhavý; o průkaz post mortem v pitevním materiálu na histologických řezech; Acanthamoeba spp. - kosmopolitně rozšířen, volně žijící prvok; běžný výskyt v půdě a ve vodě; - původci ložiskového postižení mozku (granulomatosní amébové encefalitidy) a očí (keratitida) – u nosičů kontaktních čoček; - encefalitida postihuje většinou starší lidi a pacienty primárně či sekundárně imunodeficientní; - nákaza je obvykle smrtelná, obtížně léčitelná; - Morfologie o trofozoiti se pohybují pomocí tenkých rozvětvených panožek; o jednojaderné cysty s dvouvrstevnou paprsčitě prolamovanou stěnu; o jádro má velké centrální jadérko a postrádá periferní chromatin; - Symptomatika a patogeneze o CNS je infikována sekundárně patrně z dýchacího traktu nebo z ulcerací na kůži či sliznici; o granulomatózní amébová encefalitida bývá onemocnění subakutní až chtronické; jde většinou o místní málo se šířící zánět mozku často s plíživým nástupem a nejasnými symptomy (bolesti hlavy, teploty,...); o v mozku vznikají folkální granulomatozní léze, ve kterých nacházíme jak trofozoity, tak cysty a neutrofily, které se je snaží likvidovat; o v séru pacientů jsou zastoupeny hlavně protilátky třídy IgM, IgG; o protilátková odpověď u HIV+ pacientů bývá minimální či žádná – pravděpodobnější vznik vážného onemocnění; o vyšší pravděpodobnost onemocnění i u starších osob, alkoholiků, těhotných žen, nemocných s postižením jater, ledvin, s TBC, léčených chemoterapeutiky nebo steroidy; o pomalu nastupující zánět rohovky se silnou bolestivostí – vyvíjí se infiltrát stromatu rohovky; - Terapie o proti encefalitidě není účinná – použití clotrimazol, ketokonazol, neomycin; o oční keratitida – oční masti obsahující dibrompropamid, kapky obsahující propamid isethionát nebo neomycin či itrakonazol - Epidemiologie a prevence o extrémně odolné, není známa účinná prevence; o keratitidám lze předejít pečlivou sterilizací kontaktních čoček a k jejich ukládání, nepoužívat doma vyrobené, nesterilní roztoky; - Diagnostika o mikroskopický průkaz améb a cyst v likvoru nebo mozkové biopsii po obarvení Giemsou či Gomoriho trichromem; o možná i kultivace; o seškrab rohovky a v roztoku z kontaktních čoček či přímo z kontaktních čoček. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 126. 3 Balamuthia mandrillaris - nepříliš známý, kosmopolitně rozšířený prvok; - způsobující smrtelnou infekci CNS (dosud nezaznamenáno přežití); - krom člověka napadá i některé savce (pavián, gorila, ovce, kůň); - postiženy imunokompetentní děti, imunosuprimované dospělé osoby; - Morfologie o trofozoiti mají stromovitě se větvící panožky; o jednojaderné cysty mají třívrstevnou stěnu; o jádro obsahuje 2 a více jadérek; - Symptomatika a patogeneze o způsobuje granulomatosní amébovou encefalitidu jako Acantamoeba spp.; o onemocnění se vyskytuje velmi zřídka; o hematogenní rozsev z primární kožní léze; - Terapie – není účinná; - Epidemiologie a prevence o není známa účinná prevence (nebyla zachycena ve volné přírodě, není znám způsob přenosu); - Diagnostika o mikroskopický průkaz na histologickém řezu z mozkové biopsie; o elektronová mikroskopie; o kultivace na agaru je neúčinná; o imunofluorescenční průkaz pomocí specifické protilátky pro rozlišení druhu. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 127. 1 127. TOXOPLASMA GONDII ONEMOCNĚNÍ • toxoplazmóza, toxoplasmosis ORGANISMUS • Protozoa (prvok) • Podkmen: výtrusovci (Apicomplexa) • podtřída: kokcidie • infekční stádium: odolná oocysta – vytváří se pouze ve střevě nakažené kočky (definitivní hostitel), vylučovaná trusem • čerstvě vyloučená oocysta není infekční, dozrává po několikahodinovém pobytu na vzduchu • mezihostitelé – asi 200 - hlodavci, jiní savci, včetně člověka • nákaza mezihostitele pozřením zralé oocysty • ve střevech se z oocysty aktivně uvolňují rohlíčkovité sporozoity – pronikají do tkání (oko, mozek, svaly aj.) a v nich se množí • po zástavě množení imunitní odpovědí vznikají tkáňové cysty, kde parazité dlouhodobě přežívají – z nich se může parazit reaktivovat při snížení imunity hostitele (např. při AIDS) • dokončení vývoje parazita → po pozření stádií ze tkání mezihostitele (např. hlodavec) kočkou • kočka se může také nakazit pozřením oocyst vyloučených jinou kočkou – pak v ní proběhne celý vývojový cyklus parazita ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 127. 2 OVLIVNĚNÍ HOSTITELE • k pozření infikovaného hlodavce (myši) kočkou prvok přispívá tím, že zřejmě prostřednictvím neuromodulátoru (dopaminu) ovlivní chování mezihostitele tak, že myš má horší nervosvalovou koordinaci, sníženou bázlivost a pomalejší únikové reflexy → snadněji ulovena • funguje i u jiných mezihostitelů – psychické změny u člověka, vyšší účast infikovaných osob na dopravních nehodách ROZŠÍŘENÍ • kosmopolitní organismus, častý parazit • u nás se setkalo s toxoplasmovou infekcí cca 40 % lidí nad 40 let • prevalence kolísá v závislosti na profesním a sociálním – tj. složení populace a životních zvycích lidí PŘENOS • člověk se může nakazit: o pozřením oocysty vyloučené kočkou o pozřením nedostatečně tepelně upraveného masa jiných mezihostitelů o transplacentárně (při primoinfekci matky během gravidity) SYMPTOMATIKA A PATOGENEZE • 80 – 90% lidských infekcí získaných mimo graviditu – asymptomatické a benigní, i když pravděpodobně dochází ke generalizované infekci • mírné symptomy: zduření lymfatických uzlin na krku a šíji, někdy celková lymfadenitida, horečka, bolest hlavy a svalů, únavnost • výjimečně onemocnění s makulo-papulózní vyrážkou, hepatitidou, encefalitidou a myokarditidou • závažnější jsou infekce získané in utero – může dojít k potratu nebo se dítě rodí s hydrocefalem, mikroftalmem, chorioretinitis, encefalomyelitis • při nákaze v posledním trimestru se děti rodí obvykle nepoškozené, ale chrioretinitis se může objevit později • včasná léčba matky během gravidity snižuje incidenci kongenitální toxoplasmózy o 60 % DIAGNOSTIKA • sérologická – mnoho testů • nepřímá imunofluorescence, hemaglutinační test, fixace komplementu, ELISA • kožní test s extraktem toxoplasem – založený na alergické reakci, informuje jen o tom, zda se jedinec s infekcí setkal, protože zůstává pozitivní po celý život • izolace parazita ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 127. 3 TERAPIE • Pyrimethamin (Daraprim) v kombinaci se sulfadiazinem, spiramycin PREVENCE • vyvarovat se styku s materiály kontaminovanými kočičími fekáliemi • potravní hygiena • některé státy (Rakousko, Francie) zavedly povinný sérologický screening těhotných žen ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 128. 1 128. PLASMODIA = česky zimnička Plasmodium falciparum – původce tropické malárie Plasmodium vivax, Plasmodium ovale – původci třídenní malárie, terciána Plasmodium malariae – původce čtyřdenní malárie, kvartána ORGANISMUS • Protozoa (prvoci) • kokcidie • Haemosporina (krvinkovky) • velcí několik ʅm • definitivní hostitel: samice komára rodu Anopheles – zde dokončují vývoj • mezihostitel: člověk • nákaza pří sání komára → infekční stádia (sporozoity) obsažené ve slinných žlázách komára jsou inokulovány do krevního oběhu člověka • v člověku probíhá několik rozmnožovacích cyklů (schizogonií) • první nebo několik dalších probíhá asymptomaticky v buňkách jaterního parenchymu (exoerytrocytární schizogonie) – stadium merozoitu • z jater parazité infikují erytrocyty, ve kterých probíhají další, časově synchronizované schizogonie – stadia trofozoitu, merozoitu, mikro- a makrogametocytu • erytrocyty naplněné parazity praskají a při tom dochází k malarickému záchvatu • po určité době se v krvi objevují tzv. sexuální stádia parazita (gametocyty) – zahajují další vývoj parazita v komárovi po nasátí infikované krve → stadium oocysty v komářím žaludku → vývoj sporozoitů ve slinných žlázách ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 128. 2 ROZŠÍŘENÍ • tropy a subtropy • Plasmodium malariae, Plasmodium vivax i v mírném pásmu • i ostatní druhy ojediněle v mírném pásmu – import (letištní malárie, v okolí velkých letišƛ) PŘENOS • inokulativní • sáním nakaženého komára • krevní transfuze SYMPTOMATIKA A PATOGENEZE • inkubace: 1 – 2 týdny • ale např. u P.vivax může být počátek onemocnění zpožděn až o několik měsíců • nespecifické prodromální symptomy: bolest hlavy, fotofobie, bolesti svalů, nevolnost, zvracení • typický malarický záchvat: o náhlý pocit mrazení o třesavka (ϭϬ – ϭρ min) o následováno horečkou (Ϯ – ς i více hodin) o poté profusní pocení • po odeznění záchvatu se pacient cítí zdráv až do dalšího záchvatu • bez léčení se záchvaty opakují pravidelně několik týdnů až měsíců s postupně slábnoucí intenzitou • klinické příznaky a poškození hostitele způsobeny spíše reakcí hostitele na parazita, než vlastním parazitem → vylučování cytokinů, nadprodukce dNF • obecným jevem je anémie • třídenní malárie, čtyřdenní malárie – relativně benigní • Tropická malárie (Plasmodium falciparum) o život ohrožující o infikované erytrocyty mají tendenci adherovat ke stěnám krevních kapilár vnitřních orgánů a mezi sebou o místní obstrukce kapilár s těžkými následky pro orgány (hl. mozek a ledviny) o provázena komplikacemi: ͣmozková malárie͞, edém plic, hypoglykémie, tubulární nekrsza ledvin͙) • Čtyřdenní malárie (Plasmodium malariae) o poškozování ledvin ukládáním komplexů antigen-protilátka na stěnách glomerulů ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 128. 3 DIAGNOSTIKA • základ. metoda - mikroskopický nález původců na krevním roztěru nebo v tlusté kapce, barvené 'iemsou, vyšetření třeba několikrát opakovat = periodicita výskytu jednotlivých stádií • sérologické metody – nepřímá fluorescence • molekulárně biologické metody – hybridizace DNA TERAPIE • při prvních projevech okamžitě nasadit terapii • infekce P. falciparum → hospitalizace • chlorochin (rozšířená rezistence), chinin sulfát, pyrimethamin (Daraprim) kombinovaný se sulfonamidy (Fansidar), mefloƋuine (Lariam) • léčba třídenní malárie – nutné podávat antirelapsový preparát PrimaƋuin PREVENCE • endemické oblasti – nebezpečí hlavně pro těhotné ženy, děti po odstavu – jinak je populace stále reinfikovaná a prodělává občasné malarické episody, ty jsou díky získané částečné imunitě méně intenzivní, kratší • nebezpečí pro imigranty – ochrana: chemoprofylaxe (problematická kvůli rychle se šířící rezistenci proti antimalarikům) • nenechat se pobodat anofely – aktivní po soumraku a v noci – moskytiéry, repelenty, insekticidy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 129. 1 129. KOKCIDIE A MIKROSPORIDIE 1. KOKCIDIE Cryptosporidium parvum → kryptosporidióza, cryptosporidiosis Isospora belli → izosporóza, izosporiasis Cyclospora cayetanensis → cyclosporiasis ORGANISMUS • Protozoa (prvoci) • Apicomplexa (výtrusovci) • Coccidia • mikroskopické organismy, celá řada morfologicky odlišných stádií • diagnosticky významná odolná silnostěnná oocysta o Cryptosporidium parvum → oocysta kulatého tvaru o Isospora belli → oválná oocysta o Cyclospora cayetanensis → oocysta kulatá • oocysty jsou konečnou fází vývoje a jsou vylučovány do střevního obsahu • Cryptosporidium parvum, Isospora belli – vyvíjejí se v buňkách střevního epitelu ROZŠÍŘENÍ • kosmopolitní PŘENOS • kontaminativní • velmi odolnými oocystami vylučovanými ve stolici (fekální znečištění potravin a vody) SYMPTOMATIKA A PATOGENEZE • rozmnožení parazitů ve střevním epitelu (hl. C. parvum)→ destrukce enterocytů • vodnaté nekrvavé průjmy (při nákazách C. parvum mají charakter cholerového průjmu) • další gastrointestinální obtíže • u imunokompetentních jedinců má onemocnění obvykle dočasný charakter, i bez léčby ustoupí během několika týdnů • u osob s rozvrácenou imunitou (AIDS) – trvalé onemocnění, dramatický průběh, život ohrožující následky (dehydratace, rozvrat rovnováhy elektrolytů, hubnutí kvůli nes chopnosti střeva resorbovat živiny) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 129. 2 DIAGNOSTIKA • mikroskopický nález oocyst ve stolici • u C. parvum také nález vývojových stádií parazita a oocyst v duodenální biopsii TERAPIE • Cryptosporidium parvum o terapie není známa o pouze podpůrná léčba • Isospora belli, Cyclospora cayetanensis o kombinace trimethoprimu se sulfmethoxazolem Kryptosporidióza • zoonóza přenosná na člověka také ze zvířat, nejčastěji mladých telat • kontaminace vody oocystami → masivní epidemie Izosporóza • jediný hostitel člověk 2. MIKROSPORIDIE Enterocytozoon bieneusi Encephalitozoon hellem Encephalitozoon cuniculi Septata intestinalis Vittaforma (Nosema) corneum Trachipleistophora spp. ONEMOCNĚNÍ • mikrosporidióza, microporidiosis ORGANISMUS • Protozoa (prvoci) • Microspora (mikrosporidie) • vnitrobuněční parazité • tvoří drobné spory (1,5 – 3 μm) – z nich je v hostiteli uvolňován zárodek injekcí hostitelské buňky dlouhým dutým vláknem vystřeleným ze spory • nakaženy o enterocyty duodena a horní části jejuna → Enterocytozoon bieneusi ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 129. 3 o tyto buňky + další útrobní tkáně (Septata intestinalis), rohovky (Encephalitozoon hellem, Vittaforma corneum, Trachipleistophora spp.), tkání obličejových sinusů (Encephalitozoon hellem), buňky ledvin (Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon cuniculi, Trachipleistophora spp.), tkáně mozku a svaly (Trachipleistophora spp.) ROZŠÍŘENÍ • neznámé, pravděpodobně kosmopolitní PŘENOS • zdroj infekce: spora • nákaza alimentární cestou • možná i vdechnutí spor či jejich depozicí na rohovce SYMPTOMATIKA A PATOGENEZE • chronický průjem → Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis • zánět rohovky → Encephalitozoon hellem, Vittaforma corneum, Trachipleistophora spp. • obličejové sinusy → Encephalitozoon hellem • zánětlivá ložiska v útrobních orgánech → Encephalitozoon cuniculi, Septata intestinalis, Trachipleistophora spp. • mechanismy patogenního působení neznámy DIAGNOSTIKA • mikroskopický nález spor: o ve stolici → Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis o ve stěrech z rohovky → Encephalitozoon hellem, Vittaforma corneum, Trachipleistophora spp. o v sedimentu moči → Encephalitozoon cuniculi, Septata intestinalis, Trachipleistophora spp. • pro vyhledávání spor speciální barvení – Gramova metoda a její modifikace, stříbření, označování fluorescenčními látkami s afinitou k chitinu – tzv. optické běliče, např. Calcofluor TERAPIE • Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon cuniculi, Septata intestinalis → Albendazol • oční infekce → propamidin isethionat (Brolene) • průjmy působené Enterocytozoon bieneusi → dosud neléčitelné ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 130. 1 130. LIDSKÉ A ZVÍŘECÍ SCHISTOSOMY Schistosomy patří k motolicím Motolice (Trematoda) • ploštěnci (červi) • ploché tělo, v dospělosti několik mm až cm • tělo s přísavkami a někdy trny – uchycení v hostiteli • u člověka parazitují v dospělém stádiu v nejrůznějších orgánech (x tasemnice – výhradně střevo) • nepřímý životní cyklus • hermafrodičtí dospělci produkují vajíčka → odcházející trávicí nebo vylučovací (výjimečně dýchací) soustavou do vnějšího prostředí • larvy (miracidium) se líhnou z vajíček ve vodním prostředí, napadají prvního mezihostitele (plž) • v těle plže se motolice po několik generací nepohlavně množí • plže opouští plovoucí, ocáskem opatřená larva – cerkárie • cerkárie proniká pokožkou nebo sliznicemi do člověka (Schistosoma) nebo se do něj dostává s potravou v podobě encystovaných larev (metacerkárie) – encystovány na rostlinách (motolice jaterní) nebo ve tkáních dalšího mezihostitele – ryby, krabi (motolice plicní) • parazitují na člověku hlavně v tropech a subtropech SCHISTOSOMA spp. = česky krevnička S. haematobium S. mansoni S. japonicum ONEMOCNĚNÍ • schistosomóza ORGANISMUS • Plathelmithes (ploštěnci) • Trematoda (motolice) • drobní, tencí červi (6 – 20 x 0,1 – 1 mm), oddělené pohlaví • cizopasí v žilním systému ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 130. 2 • oplozená samička klade vajíčka - hromadí se v kapilárách: → urogenitálního systému (S. haematobium) → do moči → střev a jater (S. mansoni, S. japonicum) → do stolice • ve vodě se z vajíček líhne obrvená, plovoucí larvička (miracidium) – aktivně proniká do sladkovodních plžů • mnohonásobným rozmnožováním v plži vzniká furkocerkárie – larva s rozdvojeným ocáskem – opouští plže a plave ve vodě • při styku s člověkem pronikají kůží nebo sliznicí ROZŠÍŘENÍ • S. haematobium – Afrika, Střední východ • S. mansoni – Afrika, Arabský poloostrov, severovýchod J. Ameriky, Karibská oblast • S. japonicum – Čína, Filipíny, ojediněle Indonésie, Japonsko PŘENOS • přenašeči: vodní plži • infekční stadium – cerkárie opouštějící vodní plže • nákaza – při styku se sladkou vodou, kde žijí mezihostitelé ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 130. 3 SYMPTOMATIKA A PATOGENEZE • počátek onemocnění většinou asymptomatický • akutní schistosomóza o 2. – 7. týden po infekci o horečky, urtikárie v místě průniku cerkárií, slabost • chronická schistosomóza o 6 měsíců – několik let po infekci o průjem - někdy krvavý (S. mansoni, S. japonicum) nebo hematurie (S. haematobium), abdominální bolesti, hepatosplenomegalie, anorexie, portální hypertenze (S. mansoni, S. japonicum) • vlastní patogenní agens jsou vajíčka, ze kterých se uvolňují lytické látky umožňující průnik stěnami cév a tkáněmi do moči (S. haematobium) nebo stolice (S. mansoni, S. japonicum) • část vajíček se hromadí ve stěnách močového měchýře (S. haematobium) nebo střev (S. mansoni, S. japonicum) nebo cirkulací do jater, plic a jiných orgánů • antigeny uvolněné z vajíček stimulují lokální zánětlivou reakci, tvorbu granulomů, následnou fibrózu • při nákazách S. haematobium hrozí vznik karcinomu močového měchýře DIAGNOSTIKA • mikroskopický nález vajíček ve stolici či močovém sedimentu, biopsie ze stěny močového měchýře a střeva • pomocné metody o sérologické metody – ELISA, nepřímá hemaglutinace, nepřímá imunofluorescence o detekce patologických změn – ultrazvuk, rtg, sonografie, CT TERAPIE • praziquantel Člověka může také infikovat S. intercalatum, S mekongi, S. malayensis ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 131. 1 131. JATERNÍ, STŘEVNÍ A PLICNÍ MOTOLICE (TREMATODA) - červi plochého těla - dospělí mm – cm - tělo opatřeno přísavkami a trny – slouží k uchycení - u člověka dospělci parazitují v různých orgánech - nepřímý životní cyklus o většinou hermafrodičtí jedinci produkující vajíčka odchází do vnějšího prostředí o larvy se líhnou z vajíček ve vodním prostředí /miracidium/ o napadají 1. hostitele – PLŽ o motolice se v těle plže nepohlavně množí po několik generací o plže opuští plovoucí, ocáskem opatřená CERKÁRIE o cerkárie je schopná pronikat pokožkou/sliznicemi do člověka, nebo s potravou v podobě encystovaných larev METACERKÁRIÍ o metacerkárie mohou být na rostlinách (m. jaterní), tkáni dalšího hostitele (m. plicní) - uplatnění jako lidský parazit hl. v tropech a subtropech, v mírném klimatickém pásu minimálně - v ČR nejsou atochtonní nákazy hlášeny, avšak potenciální riziko zde je - častější onemocnění v mírném pásu je kožní onemocnění způsobené larvami – cerkáriová dermatitida Motolice jaterní /Fasciola hepatica/ - původce FASCIOLÓZY - parazit žlučovodů přežvýkavců; člověk je náhodným hostitelem – nákaza prostřednictvím metacerkárií na vodních rostilinách, pojídaných v syrovém stvavu - kosmopolitní rozšíření u skotu - projevem oněmocnění je zánět jater, provázený dyspeptickými a žlučníkovými obtížemi - terapie : Bithionol Velká střevní motolice /Fasciolopsis buski/ - stejný životní cyklus jako F. hepatica - původce FASCIOLOPSIÓZY – průjmy a zažívacími obtížemi - usidluje se v tenkém střevě, rozšířena v jihovýchodní Asii - terapie : Praziquantel Motolice žlučová: /Clonorchis sinensis/ a Motolice psí /Opisthorchis felineus/ - původci čínské JATERNÍ DISTOMATÓZY a OPISTORCHIÓZY - nakažení přes pojídání nedostatečně tepelně upravených ryb a masa - onemocnění – záněty žlučových cest a žlučníku, zvětšená játra - rozšíření: C. sinensis – JV Asie, O. Felineus – V Evropa, Sibiř, S Thajsko, Japonsko - terapie: Praziquantel ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 131. 2 Motolice plicní: /Paragonimus westermani/ - onemocnění plic – PARAGONIMÓZU - rozšíření dálný východ, Afrika, J a S Amerika - k infekci dojde konzumací nedostatečně tepelně opracovaného krabího masa obsahujícího metacerkárie - příznaky: dyspnoe, bronchitida, postižení CNS, eosinofilie - vajíčka vylučována ve spůtu a stolici - Terapie: Praziquantel ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 132. 1 132. TASEMNICE r. Taenia, Diphyllobothrium, Spirometra, Hymenolepis - Cestoda – parazitičtí červi, plochého těla (plathelmithes) - dospělé tasemnice – paraziti střevního traktu obratlovců - přichycení na sliznici pomocí hlavičky = SKOLEX – na ní jsou přísavné rýhy a háčky - tělo je článkované, každý článek obsahuje kompletní sadu pohlavních orgánů – jsou hermafroditi - k tvorbě vajíček tedy stačí pouze 1 tasemnice v hostiteli - dozrávající články se oddělují - vajíčka z uvolněných článků se uvolňujíještě ve střevě hostitele, nebo až po rozkladu článku vně hostitele - vývoj pokračuje pohlcením mezihostitelem ev. líhnutím larvy ve vodě - výjimečně vývoj probíhá v téže hostiteli, jako žije dospělý jedinec - některé druhy larev se romnožují nepohlavně pučením - tasemnice nemají ústní otvor – živiny absorbují tělesným povrchem - hostitele poškozují drážděním háčky a přísavkami + vylučováním metabolitů - člověk je mezihostitelem i hostitelem r. TAENIA: Taenia saginata (tasemnice bezbranná) – způsobuje TAENÓZU, TAENIASIS - délka 3 – 10 cm - tenké střevo člověka - mezihostitel: skot, člověk - tvorba BOUBELE = cystické larvy ve svalech mezihostitele – velikost mm – 1 cm - Cysticercus bovis - rozšíření: kosmopolitní – v ČR – ojedinělé nákazy - přenos: dospělé tasemnice se vyvíjí z boubele, který je člověkem zkonzumován v nedostatečně tepelně opracovaném hovězím mase (taenióza) - symptomy a dg.: taenióza – infekce jsou asymptomatické, ev. mírné GIT potíže - diagnostika: - taenióza – mikroskopický nález článků/vajíček ve stolici - terapie: - taenióza – léčena NIKLOSAMIDEM/ PARAZIQUANTELEM Taenia solium (tasemnice dlouhočlenná) – způsobuje CYSTICERKÓZU, CYSTICERCOSIS - délka 2 – 3 m - žije: tenké střevo člověka - mezihostitel prase, člověk - tvorba BOUBELE = cystické larvy ve svalech mezihostitele – velikost mm – 1 cm - Cysticercus cellulosae – pokud je mezihostitelem člověk – nachází se ve svalech, mozku, srdci, míše, oku, plicích a v podkoží - výskyt: kosmopolitní v ČR pouze importovaná nákaza - přenos: dospělé tasemnice se vyvíjí z boubele, který je člověkem zkonzumován v nedostatečně tepelně opracovaném vepřovém mase (taenióza) - způsobuje cysticerkózu kontaminací potravin vajíčky ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 132. 2 - symptomy a dg.: cysticerkóza: asymptomatická, výjimkou je mozková cysticerkóza – křeče, intrakraniální hypertenze, zvracení, bolest hlavy, porucha zraku, psychické poruchy – onemocnění je v 50 % fatální - taenióza – infekce jsou asymptomatické, ev. mírné GIT potíže - diagnostika: - taenióza – mikroskopický nález článků/vajíček ve stolici - cysticerkóza – serologická dg., RTG, sono, CT - terapie: - taenióza – léčena NIKLOSAMIDEM/ PARAZIQUANTELEM - cysticerkóza – PARAZIQUANTELEM v kombinaci se steroidy (steroidy snižují zánětlivou reakci po smrti parazita) - chirurgické řešení DIPHYLLOBOTHRIUM: Diphyllobothrium latum: (škulovec široký) - původce DIFYLOBOTRIÓZY - oblast velkých řek, jezer mírného pásu a subarktických oblastí - dospělec žije v tenkém střevě člověka - vajíčka vylučovány stolicí - larvální vývoj ve vodě – korýši – pak ryby – konzumací nedostatečně tepelně zpracovaných ryb infekce člověka – vývoj dospělce v člověku – až 10 m!! - příznaky: někteří jedinci trpí anémií (důsledek kompetice parazita s hostitelem o B12) - diagnostika: mikroskopický nález vajíček a článků - terapie: NIKLOSAMID, PARAZIQUANTEL + podpůrná léčba při anémii B12 - výskyt – ojediněle i ve střední Evropě, okolo Dunaje HYMENOLEPIS: Hymenolepis nana (tasemnice dětská) - onemocnění HYMENOLEPIÓZA, HYMENOLEPIASIS - drobná tasemnice 7- 40 mm, žije v tenkém střevě - vajíčka ve střevním obsahu se vyvíjejí přímo, ještě ve střevě se líhne larva – tamtéž dorůstá do dospělosti - důsledkem tohoto vývoje je větší množství počtu tasemnic v hostiteli (i desítky!) - rozšíření: kosmopolitně, hl. dětské kolektivy - přenos: kontaminativní – ze stolice - symptomy: závažnost je úměrná intenzitě infekce - slabé – asymptomatické; silné: dyspnoe, periodické průjmy, bolesti břicha, hlavy, závratě, nechutenství, svědění a podrážděnost, anémie, kachexie - dg.: mikroskopický průkaz vajíček - terapie: PRSZIQUANTEL, NIKLOSAMID SPIROMETRA: Spirometra - rod kam patří Pseudophyllid cestode - reprodukce u psovitých a kočkovitých šelem - může způsobovat onemocnění lidí - dospělý parazit žije v tenkém střevě hostitele a vajíčka vylučuje s výkaly hostitele ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 132. 3 - kokardie je pozřena buchankou – kde se formuje procerkárie – která je infekční pro obratlovce, když ji pozdřou - procerkárie se v obratlovcích mění na fázi plerocerkoid – plerocerkoidy mění hostitele, než najdou definitivního, kde dospějí (kočka, pes) - v dospělosti produkují vajíčka - plerocerkoidy se přesouvají do podkoží, očí, tenkého střeva – způsobují bolest, otok, zánět - způsobuje SPARGANOSU – léčba je pouze chirurgická ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 133. 1 133. ECHINOCOCCUS GRANULOSUS, E. MULTILOCULARIS Echinococcus granulosus: (Měchožil zhoubný) - onemocnění: HYDATIDÓZA, CHINOKOKÓZA - malé tasemnice 2-10mm - v dospělém stavu žijí ve střevech psovitých šelem, trusem vychází vajíčka - mezihostitelem – jsou býložravci + člověk – ze spolknutého vajíčka se uvolní embryo, po průniku střevní stěnou dostává do krve – řečištěm do jater, plic, mozku, kostí, kosterní svaloviny, ledvin, sleziny, podkožního vaziva͙ - následuje přeměna v cysty – 15 – 20 cm + z vnitřní strany cysty pučí dceřiné zárodky (hlavičky) tasemnice – dávají vznik cystám po uvolnění z mateřské cysty, nebo dospělé tasemnici po pozření hostitelem - rozšíření : kosmopolitní – hl. kde jsou pastevečtí psi - v ČR hl. importovaná nákaza - přenos : kontaminativní – infekčním agens jsou vajíčka v trusu psovitých šelem – kontaminují potravuͬ vodu - symptomy: - cystická hydatidóza – rozmanité příznaky dle lokalizace cyst, klinické příznaky se objevují v době, kdy boubel omezuje fci orgánu - napadení jater, plic, mozku, kostní tkáně, ledvin͙ - při prasknutí cysty – může nastat anafylaxe a smrt - po překonání anafylaxe – diseminace dceřiných cyst – generalizovaná echinokokáza - dg .: sérologicky, RTG, sono, CT - terapie: ALBNDAZOL, MBNDAZOL, chirurgické odstranění, Echinococcus multilocularis: - člověk je vzácně mezihostitelem - původce ALVOLRN1 HYDATO/DMZY - další mezihostitelé: drobní hlodavci, def.: hostitelé – lišky a psi - cysty v orgánech mezihostitele stále proliferují – vlastnost maligního nádoru - terapie : vysoké dávky ALBNDAZOL, + CH/RhRG/CK ODSTRAN N1 - bez léčby končí ε0 % případů smrtí ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 134. 1 134. STRONGYLOIDES spp., ANCYLOSTOMA spp., NECATOR spp. Strongyloides spp., Ancylostoma spp., Necator spp. patří mezi hlístice HLÍSTICE (NEMATODA) • kmen: Nemathelminthes (oblovci) • nečlánkovaní červi odděleného pohlaví • parazitují u člověka ve stadiu larev i dospělců • po kopulaci dospělců samička klade vajíčka nebo přímo rodí larvy • vajíčka vycházejí při defekaci (střevní hlístice) • larvy ven prostřednictvím krev sajících vektorů (filárie) • výjimka larvy svalovce stočeného (encystují se ve svalech) • některé pří mý životní cyklus bez mezihostitele o člověk se může nakazit: 1. pozřením zralých vajíček (s již vytvořenou larvou) – škrkavka dětská 2. pozřením encystovaných larev – Trichinella spiralis 3. infikován larvami pronikajícími kůží – Strongyloides stercoralis • některé nepřímý životní cyklus – larvy se vyvíjejí v 1 nebo více mezi hostitelích o nákaza pozřením mezihostitele – Dracunculus mediensis o nákaza průnikem infekčních larev při sání mezihostitele na člověku (filárie) • jako patogeni hlavně v tropech, subtropech (filárie, měchovci), některé i v ČR (roup dětský, škrkavka dětská) 1. STRONGYLOIDES STERCORALIS (háďátko střevní) ONEMOCNĚNÍ • strongyloidóza, strongyloidiasis ORGANISMUS • Nematoda (hlístice) • malí červi (1 – 2 mm) • složitý vývoj • žijí zavrtáni do sliznice duodena a jejuna, ale mohou žít i mimo tělo hostitele • samice kladou vajíčka → ještě ve střevě se z nich líhnou larvy → se stolicí ven (tam tvoří volně žijící generace) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 134. 2 • z vajíček neparazitické generace se líhnou larvy, které při styku s hostitelem pronikají jeho pokožkou a migrují plícemi, tracheou a hrtanem do trávicí trubice – zde dospívá parazitická generace ROZŠÍŘENÍ • střevo člověka a dalších zvířat (pes, kočka, primáti) • hlavně tropy, subtropy • v ČR většinou jako importovaná infekce PŘENOS • kontakt s infekčními larvami → pronikají pokožkou • možná i endogenní a exogenní autoinfekce larvami vylíhlými z vajíček ještě ve střevním traktu • endogenní autoinfekce o larvy v dolních částech střeva pronikají jeho stěnou a pak migrují dále • exogenní autoinfekce o larvy přítomné ve stolici pronikají kůží následně po defekaci a kontaminaci kůže SYMPTOMATIKA A PATOGENEZE • podle fáze infekce symptomy : o kožní – od makul až po edémy a urtikárii o plicní – kašel, bronchopneumonie o střevní – bolesti v epigastriu, průjem • autoinfekce → diseminace larev po celém těle – postižení plic, srdce, jater, žlučníku a střeva • infekce provázena výraznou eosinofilií DIAGNOSTIKA • mikroskopický průkaz larev (vzácně vajíček) ve stolici nebo duodenálním aspirátu • sérologicky imunofluorescencí, ELISA TERAPIE • benzimidazolové deriváty – mebendazol (Vermox), thiabendazol (Mintezol), albendazol (Zentel) 2. MĚCHOVCI Ancylostoma duodenale Necator americanus ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 134. 3 ONEMOCNĚNÍ • ankylostomóza, ancylostomiasis ORGANISMUS • Nematoda (hlístice) • dospělí červi 1 cm • žijí v duodenu a jejunu • mají širokou ústní kapsuli se sklerotizovanými zuby – těmi poškozují střevní stěnu – umožní jim to příjem krve ze střevních cév • samičky kladou vajíčka → ven se stolicí • ve vnějším prostředí z nich jsou volně žijící larvy, které se po čase mění na infekční larvy → pronikají pokožkou člověka → plíce, trachea, hrtan → GIT ROZŠÍŘENÍ • parazité tenkého střeva člověka v tropech a subtropech • v ČR ojediněle - importovaná nákaza PŘENOS • perkutánně (infekční larvy) • perorální nákaza kontaminovanou potravou a vodou není vyloučena SYPTOMATIKA A PATOGENEZE • projevy: o průnik kůží → makulopapulární nebo vezikulární dermatitida o průnik plícemi → bronchitida o střevo (přítomnost dospělců) → průjmy, zánětlivé reakce střeva a symptomy spojené s krvácením do střevního lumen (krev ve stolici), anémie v důsledku deficitu železa, deficit proteinů, kachexie, poruchy krevního oběhu... masivní infekce → smrt DIAGNOSTIKA • nálezem vajíček ve stolici • stolice odebraná čerstvá!!! • starší stolice – vylíhnutí larev – zaměnitelné s larvami jiných hlístic TERAPIE • Benzimidazolové přípravky – levamizol (Decaris), mebendazol (Vermox), thiabendazol (Mintezol) a tetrahydropyrimidiny – pyrantel (Combantrin) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 135. 1 135. Škrkavky - Škrkavky jsou červovití parazité - Nejznámějším zástupcem je škrkavka dětská (Ascaris lumbricoides), která parazituje u lidí, a onemocnění tímto parazitem označujeme názvem askarióza. - Kromě toho existují škrkavky napadající domácí zvířata – vyskytují se zejména u psů a koček, nakazit se jimi však může i člověk. Onemocnění škrkavkou psí (Toxocara canis) či škrkavkou kočičí (Toxocara catis) se označuje jako toxokaróza. Příčiny: - Nákaza se přenáší vajíčky škrkavky, které opouštějí tělo nakaženého člověka či zvířete ve stolici. - Kontaminuje-li stolice s vajíčky potraviny nebo vodu, může se nakazit další člověk. Významným rizikovým faktorem je nedostatečná hygiena. - Zvířecí škrkavky mohou snadno nakazit děti hrající si na nechráněných pískovištích. Projevy: - Projevy onemocnění souvisí s životním cyklem škrkavek v lidském těle. - Po spolknutí se vajíčka dostanou trávicím traktem až do střeva. - Ve střevě se z vajíček vylíhnou larvy  U škrkavky dětské (askarióza) larvy prolezou střevní stěnou, dostanou se do krevního oběhu a krev je zanese až do plicních cév. Pak prolezou stěnou plicních cév do plic, kde začnou dráždit člověka ke kašli. Při kašli se škrkavky dostanou z plic až do dutiny ústní, kde je postižený obvykle spolkne. Larvy se tak dostanou zpátky do trávicího traktu a do střeva, kde dospívají. Dospělé škrkavky mohou dosahovat i několika desítek centimetrů. Ve střevě pak nakladou vajíčka a ty odchází se stolicí – to umožní nákazu dalšího jedince.  Zvířecí škrkavky (toxokaróza) se dostanou po pozření vajíček člověkem do střeva a po vylíhnutí se larvy opět pomocí krevních cév rozlezou po těle. Zde ovšem jejich vývoj končí. Zvířecí škrkavky v těle člověka vývoj nedokončují, do střeva se přes plíce nevrátí a zůstávají v orgánech, do nichž vycestovaly. - Vzhledem k životnímu cyklu jsou u škrkavky dětské (askarióza) jsou projevy nemoci zejména trávící (průjmy, nechutenství, bolesti břicha, úbytek na váze) a dechové (suchý dráždivý kašel). Výjimečně mohou škrkavky střevo ucpat a to způsobí nebezpečnou střevní neprůchodnost. Vzácně může některá ze škrkavek vlézt do žlučových cest a ucpat je – tím se naruší odtok žluči a vznikne žloutenka. - Zvířecí škrkavky (toxokaróza) mohou napadnout celou řadu orgánů, a proto je i spektrum obtíží pestré. Vyskytnout se mohou podobné příznaky jako u askariózy. Relativně časté je postižení oka, kdy vznikají bolesti oka a dochází k poruchám vidění. Diagnostika: - Určité podezření lze získat z vyšetření krve, kde je u parazitárních nemocí zvýšený počet eozinofilů. - Plicní postižení škrkavkami lze vidět na rentgenu plic (lékař pozná poškození plic, ale nepozná, že jde právě o škrkavky) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 135. 2 - Nejjistější je nicméně nález larev škrkavek ve stolici nebo průkaz jejich vajíček při parazitologickém vyšetření stolice. Prevence: - Základní prevencí je dodržování základních hygienických návyků. Zejména v cizině v málo rozvinutých státech je důležité nepít vodu z podezřelých zdrojů, opatrnost v příjmu potravy, oplachování ovoce a zeleniny vodou z bezpečného zdroje apod. - Očkování domácích zvířat. Léčba: - Proti škrkavkám se používají antiparazitární preparáty podávané ve formě tablet. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 136. 1 136.Filárie • Wuchereria b. • Brugia malay • Onchocerca volvulus • Loa loa → FILARIÓZA (W.b., B.m., L.l.) → LYMFATICKÁ FILARIÓZA (W.b., B.m.) → LOAOSIS (L.l.) → ONCHOCERKÓZA, ŘÍČNÍ SLEPOTA (O.v.) - relativně velcí (cm až desítky cm) a velmi tencí červi - lymfatické cesty - W. bancrofit, B. malayi - pojivová tkáň - Loa loa - podkožní noduly - O. volvulus - samičky po oplodnění → rodí živé larvy = mikrofilárie → krev → nasáty hmyzím přenašečem → vývoj do infekčních larev → dalším sáním přeneseny do hostitele → dospívají - subtropy, tropy - přenos inokulativní, hmyzí přenašeč:  komáři (W.b., B.m.)  ovádi (L.l.)  muchničky (O.v.) - symptomatika a patogeneze: o lymfatické filariózy - klinický obraz je pestrý, inkubační doba několik měsíců, rozdíly v intenzitě u osob trvale žijících v endemických oblastech (asymptomatičtí nosiči, mikrofilárie v krvi) a imigranty (i malé množství červů - manifestní onemocnění) - dlouhá doba do projevu prvních příznaků a pozvolný nástup pozdních příznaků (roky po nákaze) projevy:  zánětlivé procesy lymfatického sys tému  horečky  varixy lymfatického systému - prasknutí do močových cest → chylurie - pozdní projevy relativně málo: ELEPHANTIASIS TROPICA - lymfatický edém končetin, šourku, prsů, vulvy o Loaosa - typický projev: (kamerunské) KALABURSKÉ BOULE =několik cm, edémy na HK a obličeji o Onchocerkóza - v podkoží až cm veliké fibrózní noduly = onchocerkomy - stočené samičky - nak ladené mikrofilárie přes lymfatické kapiláry do podkoží, často i do oka ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 136. 2 - kůže: chronická dermatitida → sklerodermie, xerodermie, depigmentace - oko: konjunktivitida, keratitida, chorioretinitida → oslepnutí = ŘÍČNÍ SLEPOTA Diagnóza: - mikroskopický nález mikrofilárií v krvi (W.b., B.m., L.l.) nebo kožní biopsii (O.v.), mikrofilárie do krve vyplavovány periodicky dle aktivity hmyzích přenašečů:  W.b. a B.m. - noční hodiny ← komáři  L.l. - denní hodiny ← ovádi Chrysops  O.v. - denní hodiny ← muchničky (Simullium) - u nás jsou odběry každých 6 hodin - časový posun mezi místem nákazy a místem vyšetření, mikrofilárie jsou v podkoží permanentně - průkaz kožní excizí Terapie: - pyrazínové prepáraty, dlouhodobý účinek na mikrofilárie - Ivermektin (ne na dospělé červy) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 137. 1 137. Trichinella spp., Trichuris spp. • Trichuris Trichiura ( tenkohlavec lidský) Onemocnění:  Trichurióza  Trichuriasis  Trichocefaloze  Trichocephalosis - :edná se o hlístice, jsou až ρ cm dlouzí - Mají červovitý tvar těla s niƛovitým předním koncem a ztluštělým zadním koncem těla - :sou to tkáňový parazité, žijí zavrtání v epitelu tlustého a slepého střeva, zadní konec ční do střevního lumen - Samičky produkují velké množství vajíček, které jsou vylučována se stolicí - Vývoj je bez mezihostitelů Rozšíření: - Jsou kosmopolitní - Parazitují primárně na člověku, především v tropech a subtropech - V našich podmínkách se jedná o importovanou infekci Přenos: - Perorální cestou, pozřením potravy a nápojů, které jsou kontaminovány vajíčky - Vajíčka musí ve vnějším prostředí dozrát do infekčního stádia (ϯ-κ týdny) - Vajíčka si zachovávají schopnost vyvolat infekci po dlouhou dobu Patogeneze: - Při nízkém počtu parazitů je jedinec většinou bez symptomů - Při silné infekci se objevují poruchy výživy, krvavé a hlenovité průjmy, anémie, bolesti břicha, kolitida a případný prolaps rekta - h dětí je často tato infekce spojena s retardací vývoje Diagnostika: - Mikroskopickým nálezem vajíček ve stolici Terapie: - erv je relativně odolný vůči terapii - Nejúčinnější preparáty jsou benzimidazoly - mebendazol (Vermox) a albendazol (Zentel) • Trichinella spiralis (svalovec stočený) Onemocnění:  Trichinelóza  Trichinellosis  Trichinosis ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 137. 2 - :edná se o hlístice, dospělí červy jsou jen několik mm dlouzí - ijí krátkodobě v epitelu tenkého střeva člověka, prasat, medvědů atd͙ - imunitní reakcí hostitele jsou odtud vypuzeni - Samičky po kopulaci rodí živé larvy, které pronikají stěnou střeva do krevních a lymfatických drah a poté se usazují v buňkách příčně pruhovaných svalů, kde se opouzdřují - K nákaze dalšího jedince dojde pozřením svaloviny, která obsahuje encystované larvy - V zažívacím traktu hostitele jsou larvy uvolněny strávením pouzdra - Poté se zavrtávají do střevní sliznice, kde rychle dospívají - vývoj probíhá bez mezihostitele a bez vývoje ve vnějším prostředí Rozšíření: - :e to kosmopolitní parazit tenkého střeva (dospělí) a svalových vláken (larvy) - h nás se běžně nevyskytují - Rezervoár je pravděpodobně v divoce žijících masožravcích a všežravcích - Nejdůležitějším zdrojem infekce pro člověka je maso prasat Přenos: - Pozřením nedokonale tepelně zpracovaného napadeného masa Patogeneze: - ávisí na počtu pozřených larev - h slabé nákazy nemusí být onemocnění pozorováno - h těžších infekcí se objevují střevní obtíže, poté se objevují horečky, intenzivní bolesti svalů, edémy obličeje, poruchy vidění - Ke smrti dochází většinou v důsledku akutní pneumonie a selhání oběhové soustavy Diagnostika: - Sérologicky (ELISA, imunofluorescence͙) - Biopsie svalové tkáně s průkazem svalových cyst Terapie: - Benzimidazoly – mebendazol (Vermox) a albendazol (entel) - K potlačení zánětlivých svalových reakcí se používají vysoké dávky kortikosteroidů – můžou odvrátit smrt pacienta, ale také prodlužuje dobu, kdy se rodí nové larvy, protože potlačuje imunitní systém ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 138. 1 138. ROUPI, ANISAKIS spp., PSEUDOTERRANOVA spp. 1. ROUPI Enterobius vermicularis (roup dětský) ONEMOCNĚNÍ • Enterobióza, enterobiasis ORGANISMUS • Nematoda (hlístice) • asi 1cm dlouzí, bělaví červi - tlusté a slepé střevo člověka • samička klade velký počet vajíček v perianální oblasti → ve vnějším prostředí za několik hodin dozrávají → pozření vajíček → vývoj do dospělosti ve střevech ROZŠÍŘENÍ • kosmopolitní, u nás běžný (dětské kolektivy) PŘENOS • infekce po pozření vajíček: do úst znečištěnýma rukama nebo potravou • u dětí často reinfekce: samičky kladou vajíčka v noci → dítě se škrábe v oblasti perianálních řas → znečištění rukou SYMPTOMATIKA A PATOGENEZE • infekce obvykle asymptomatická, pouze iritace oblasti análního otvoru (pruritus) - může vést u dětí k nespavosti • někdy účast na dětských vaginálních výtocích DIAGNOSTIKA • průkaz vajíček v oblasti řas análního otvoru - seškrabem Schüffnerovou tyčinkou nebo lepicí páskou (před koupáním nebo mytím) • dospělí červi v anální oblasti nebo stolici TERAPIE • pyrviniové preparáty, benzimidazoly, albendazol • hygienický opatření: dekontaminace domácnosti a osobních věcí (vysoká teplota) • léčení kolektivu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 138. 2 2. ANISAKIS spp. a PSEUDOTERRANOVA spp. Parazitičtí červi trávicího traktu mořských savců (pro Pseudoterranova spp . platí v podstatě to stejné jako pro Anisakis spp.) Anisakis simplex (sleďový červ) ONEMOCNĚNÍ • Anisakiasis ORGANISMUS • Nematoda (hlístice) • červovité tělo • složitý vývojový cyklus – více hostitelů → morfologie se liší v závislosti na hostiteli a fázi cyklu (např. ve finálním hostiteli (mořský savec) – delší, tlustší, pevnější) • životní cyklus o vajíčka se vylíhnou v mořské vodě → larvy pozřeny korýši → korýš je požírán rybami a hlavonožci (oliheň) → v nich se nematoda encystuje na vnější straně viscerálních orgánů, někdy ve svalech nebo pod kůží → cyklus je dokončen, když je infikovaná ryba sežrána finálním hostitelem - mořským savcem (delfín, velryba, ploutvonožci) → ve střevech – rostou, množí se → vajíčka ven stolicí o člověk náhodný hostitel ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 138. 3 PŘENOS • konzumování syrových, nedovařených ryb obsahujících larvy SYMPTOMATIKA A PATOGENEZE • přítomnost parazita vyvolá imunitní reakci – imunitní bb. obklopí parazity a vytvoří kulovitou strukturu, která může blokovat GIT → bolest břicha, malnutrice, zvracení • můžou vyvolat alergickou reakci (anafylaktický šok, urtikárie) DIAGNOSTIKA • gastroskopické vyšetření • histopatologické vyšetření tkáně (získána biopsií, chirurgicky) TERAPIE • larvy v člověku nemohou přežívat a nakonec zahynou • někdy stačí symptomatická léčba • infekce může vést k obstrukci tenkého střeva → chirurgický zákrok, občas stačí léčba albendazolem (antiparazitikum ze skupiny benzimidazolů) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 139. 1 139. Vši, blechy, štěnice a zákožky • Vši (Anoplura) - Jedná se o parazitický hmyz (0,4 – 6,5 mm) - Parazituje na těle savců a živí se krví svého hostitele - Jsou celosvětově rozšířené a je známo asi 500 druhů - V poměru k ostatnímu tělu mají velký zadeček, který je složen z devíti zřetelných kroužků, které jsou pokryty štětinami - Mají tři páry nohou a dvoučlánková chodidla, která jsou ukončena jedním drápkem (přitahovací nohy) - Vši mají složené oči, výjimku tvoří pouze vši parazitující na člověku - Ústní ústrojí je bodavě sací a sosák je zakončen speciálními háčky - Vši mají nedokonalou proměnu, samice snášejí vajíčka hruškovitého tvaru = hnidy - Hnidy se lepí na srst hostitelů a po týdnu se z vajíček stanou larvy →dospělci Zástupci: o Parazitující na člověku: • Veš šatní (Pediculus corporis) – může přenášet skvrnitý tyfus • Veš dětská (Pediculus capitis) • Veš muňka (Phithirus pubis) – žije v lidském ochlupení, nikdy ve vlasech o Parazitující na skotu: • Haematopinus eurysternus (veš kravská neboli dobytčí) • Solenopotes capillatus • Linognathus vituli - Vši se vyskytují jako cizopasníci člověka a jiných savců po celém světě - Mohou přenášet řadu infekčních onemocnění - Mrtvé a horečkou postižené hostitele vši v rozmezí jednoho dne opustí • Blechy - Je to bezkřídlý celosvětově rozšířený ektoparazitický hmyz (1-8 mm) - Doba života je od několika měsíců až po tři roky - Mají obvykle hnědou nebo žlutou barvu těla - Tělo mají zpevněno překrývajícími články a je porostlé brvami - Dospělí jedinci mají zploštělé tělo s nápadně velkým zadečkem - Na hrudi jsou tři páry nohou - Blechy jsou schopny velmi dlouhých skoků, což umožňuje blanitá podložka umístěná v kloubní membráně (Resilin ) - Ústní ústrojí je bodavě sací - Vývoj blechy se děje proměnou dokonalou – samička se po páření musí živit krví, protože jinak není schopná získat bílkoviny pro vytvoření vajíček, poté se líhnou larvy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 139. 2 - Larvy se neživý krví, ale organickými zbytky, v posledním stadiu vývoje si vytvoří kokon a zakuklí se v něm → dospělí jedinec - Všichni dospělí jedinci se živí krví svých hostitelů (ptáci nebo savci) - Blechy se živí krví hostitele, a tak přenášejí některé závažné onemocnění (mor, tularémie) - Blechy také představují mezihostitele některých tasemnic a mohou tyto parazity přenášet • blecha lidská (Pulex irritans) • blecha morová (Xenopsylla cheopis) • blecha psí (Ctenocephalides canis) • blecha kočičí (Ctenocephalides felis) • blecha písečná (Tunga penetrans) • Štěnice - Jedná se o noční hmyz, který parazituje na lidech – živí se lidskou krví - Dospělé štěnice mají oválné žlutohnědé nebo červenohnědé tělo (max. 5 mm) - Žijí 1 – 1,5 roku – dokáží hladovět několik měsíců Vývojová stádia: vajíčko - nymfa (5. stádií, každé se musí nasát krve, aby jejich vývoj pokračoval) - dospělec (samice, samec). Vývoj od vajíčka do vajíčka trvá při teplotě 23-25 °C 30 - 50 dní - Žijí v koloniích • Zákožka svrabová - jedná se o roztoče, který způsobuje onemocnění zvané svrab - je to ektoparazit, který žije ve svrchních vrstvách kůže, kde si vrtá chodbičky a způsobuje svědění - živí se tkáňovým mokem a uvolněnou rohovinou - do chodbiček ukládá vajíčka, ze kterých se později líhnou larvy - samečci po kopulaci odumírají, samičky se zavrtávají pomocí klepítek do vrstev pokožky - vývoj obou pohlaví probíhá přes jedno larvální a dvě nymfální stadia ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 140. 1 140. Původci infekcí horních cest dýchacích: metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie Onemocnění horních cest dýchacích (HCD) patří mezi nejčastější příčiny nemocnosti dětí ve všech věkových skupinách. Etiologie obvykle bývá zpočátku virová (u kojenců a batolat převažují adenoviry, u dětí školního věku rhinoviry, coronaviry, virus influenzae A a B, parainfluenzae). Na virem poškozenou sliznici následně snáze nasedá bakteriální infekce. Hlavními respiračními patogeny jsou Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Branhamella catarhalis. Akutní onemocnění:  Akutní rinitida a rinofaryngitida;  akutní tonzilitida a tonzilofaryngitida;  akutní (rino)sinusitida;  akutní mediootitida;  akutní epiglotitida;  akutní subglotická laryngitida. Chronické onemocnění:  Chronická rinitida (alergická, infekční, nealergická neinfekční);  chronický zánět nosohltanu;  chronická faryngitida;  chronická tonzilitida. U nekomplikovaných infekcí horních cest dýchacích a u imunokompetentních pacientů je základem symptomatická léčba. Antibiotická léčba klinický průběh v těchto případech prakticky neovlivní. V případech, že průběh onemocnění je podpořen průkazem bakteriálního agens z odebraného biologického materiálu a elevací zánětlivých parametrů, jsou indikována antibiotika. Na obvyklé vyvolavatele – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae a Chlamydia pneumoniae – jsou citlivé aminopeniciliny, případně kotrimoxazol či makrolidy. Akutní epiglotitida a streptokoková tonsilitida jsou onemocnění, u kterých jsou penicilinová antibiotika nezbytná Akutní laryngitida: Akutní zánět hrtanu neboli subglotická laryngitida či pseudokrup (MKN- 10: J04) je otok hrtanu v subglotické oblasti. Bývá virového původu ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 140. 2 (parainfluenza, adenoviry, RSV ), ale mohou se uplatňovat také alergeny. Vyskytuje se častěji než akutní epiglotitida a mívá méně dramatický průběh, objevuje se zejména v zimních měsících (listopad–duben). Nejčastěji jsou postiženy děti od kojeneckého věku do cca 6 let, ale výjimky jsou pravidlem Začíná náhle z plného zdraví nebo navazuje na katar horních cest dýchacích. Nejčastěji se objevuje v noci ve formě záchvatovité inspirační dušnosti s inspiračním stridorem. Je provázen typickým štěkavým kašlem. Dítě je neklidné, subfebrilní a má hrubý hlas (chraptí). Někdy také zatahuje jugula, interkostální prostory a epigastrium. V těžkých případech se objevuje cyanóza, neklid a agitovanost. Nejsou obtíže při polykání, bolest v krku rovněž není přítomna. Dítě je celkově v dobrém stavu (při nízkém stupni dušnosti). K progresi stavu může dojít během desítek minut. Klinický stav se hodnotí podle Downese (0–10 bodů) Akutní epiglotitida: je život ohrožující otok epiglottis a septikémie způsobená Haemophilus influenzae typu B. Nejčastěji postihuje děti ve věku 1–6 let. Zavedením očkování proti Haemophilus influenzae typu b do rutinního kalendáře došlo prakticky k eliminaci. Obstrukce horních dýchacích cest nastává překrytím části či celého hrtanového vchodu několikanásobně zvětšenou epiglottis. Příčinou je rychle postupující phlegmona epiglottis. Za obecně významnou predispozici k těmto invazivním mikrobům je označována fyziologicky snížená schopnost produkovat IgG 2 (ochrana proti invazivním opouzdřeným bakteriím) v tomto věku. kutní epiglotitida má rychlý vývoj (v řádu hodin). Začíná řezavou bolestí v krku a polykacími obtížemi, poté se objevuje dyspnoe. Dítě je bledé, hypoxické, sedí v předklonu, z úst mu vytékají sliny (nemohou odtékat valekulami podél epiglottis). Má horečku, tichý hlas a může opatrně, povrchně pokašlávat. Fyzikální nález na plicích je chudý, progrese obstrukce, tj. dysfagie a dyspnoe přichází během několika hodin. Vzácně mohou podobně imponovat paratonzilární/retrofaryngeální absces, těžká pablánová tonzilitida Léčba dýchacích infekcí: Co se týká laboratorních vyšetření, v krevním obraze na bakteriální infekci zpravidla ukáže leukocytóza s převahou polymorfonukleárů, posunem k mladým formám, a vzestup C-reaktivního proteinu nad 50 mg/l, nejvíce v období 6-12 hodin od prvních příznaků. Symptomatologie je provázena apatií a vyčerpaností. Postižen může být jen určitý úsek dýchacích cest. Virová infekce krevní obraz leukocytů výrazněji nezmění, jen zvýší monocyty. CRP není zvýšen tak výrazně. 1 Kromě krevního obrazu je stejně nezbytné provést odběr vzorku na kultivační vyšetření. Zde hraje významnou roli odběr validního vzorku. Řada odběrů končí neprůkaznými výsledky, záměnou rezidentní flóry za flóru infekční, či konstatováním bakteriálního původce v důsledku kontaminace vzorku. Doporučuje se pro tyto účely cílený výplach vedlejších ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 140. 3 nosních dutin, odběr sputa z dolních cest dýchacích, laváže, aspiráty. Odběr materiálu je nutno provést před zavedení antibiotické terapie. 2 Reprezentativní vozrek materiálu by měl obsahovat při mikroskopickém vyšetření 25 polymorfonukleárů a <10 epitelií v zorném poli. Pozitivní nález se hodnotí při průkazu 10 5 až 10 6 a více CFU/ml. Význam broncholaveolární laváže stoupá zvláště v případě selhání dosavadní léčby, zde se pozitivně hodnotí průkaz již 10 3 CFU/ml. U mykoplazmat, chlamydií a legionel je možno provádět sérologická vyšetření protilátek IgA, IgG a IgM, v případě legionely a pneumokoka je možno prokazovat i antigen v moči. 2 http://solen.cz/pdfs/ped/2003/04/02.pdf ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 141. 1 141. Původci infekcí ucha: metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie. -Akutní zánět středního ucha (otitis media acuta, OMA) je hnisavý zánět postihující středouší. Jedná se o nejčastější onemocnění sluchového ústrojí. Má rychlý a náhlý začátek a vyskytuje nejčastěji u dětí v kojeneckém a batolecím věku. Většinou vzniká v rámci katarální virové infekce jako sekundární bakteriální infekce středouší. [1] Soubor:Acute Otitis Media.jpg Epidemiologie • Nejčastěji u dětí v kojeneckém a batolecím věku, s narůstajícím věkem incidence ubývá, • až u 75 % lidí proběhne za život jeden nebo více prudkých středoušních zánětů, • u malých dětí jsou často oboustranné, • čím dříve vznikne první zánět, tím větší je frekvence jeho recidiv, • předchází jí obvykle virová infekce HCD, která do středouší pronikne tubou nebo hematogenně. Etiopatogeneze Nyní se stále více hovoří o kombinovaném virově-bakteriálním agens. Nejčastějšími patogeny, které způsobují OMA, jsou: • viry: RSV, adenoviry, influenza viry A a B; • Haemophilus influenzae; • Streptococcus pneumoniae; • Moraxella catarrhalis; • Streptococcus pyogenes (beta-hemolytický), Staphylococcus aureus. Infekce se do středoušní dutiny může dostat 3 způsoby: 1. z nosohltanu cestou Eustachovy trubice ; 2. přes perforovaný bubínek; 3. hematogenně (týká se některých virů). Průběh onemocnění Onemocnění probíhá typicky ve 4 stádiích 1. Stádium tubární okluze: o Eustachova trubice je zánětem uzavřena, vznikají změny sliznice středouší a dochází k exsudaci; o pozorujeme bubínek s cévní injekcí, bez reflexu, hůře pohyblivý; o pacient si stěžuje na pocit zalehlosti ucha nebo tlaku v uchu. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 141. 2 2. Stádium exsudace: o objem exsudátu se zvětšuje; o bubínek se vyklenuje; o pacientovy příznaky se zesilují. 3. Stádium supurace: o ve středouší je hnisavý exsudát; o bubínek je prosáklý, vyklenutý – je třeba provést paracentézu, jinak dojde ke spontánní perforaci; o bolest se dále stupňuje; o po perforaci vytéká z ucha hnis, dochází k „úlevě“. 4. Stádium reparace: o exsudát se resorbuje, hnis přestává vytékat z ucha; o perforace bubínku se hojí jizvou. Klinické příznaky • Otalgie, otorhea, horečka, náhlý vznik neklidu, anorexie, zvracení nebo průjem; • hlavní rozdíl OMA od sekretorické otitidy (OMS) – klinické známky akutní OMS jsou malé. • Podpůrné faktory vzniku: o systémové – leukémie, spála, spalničky, nádorové choroby, DM, alergie, poruchy imunity; o místní – poranění a krevní výrony ve středouší, perforace bubínku, hyperplastická konstituce středoušní sliznice, zánětlivé změny v nose a VDN, adenoidní vegetace ... • Symptomatologie: o zpravidla jí předchází prudký katar HCD; o pozorujeme – pocit zalehnutí, pulzující bodavá bolest v uchu, zvýšená teplota; o podle intenzity infekce dochází během hodin či dnů ke spontánní perforaci bubínku a k výtoku, bezprostředně nastává úleva od bolesti a pokles teploty; o dle stádia je výtok serózní, hlenovitý, hlenohnisavý až hnisavý; o bolestivý tlak na tragus není přesvědčivým důkazem. Formy OMA OMA simplex • samotný zánět středouší bez dalšího celkového onemocnění. OMA suppurativa • s hnisavým výtokem, • u kojenců a batolat – bouřlivé, vysoké horečky, neklid, zvracení, průjmy → maskuje to základní onemocnění, to přispívá k postupu zánětu do mastoidálních sklípků, • ve stáří jsou příznaky zase naopak tlumeny a zánět opět postupuje do sklípků. → U obou věkových skupin je vyšší riziko komplikací. OMA haemorrhagica – virová infekce s hemoragickým sekretem ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 141. 3 • u chřipkových virů, • ve zvukovodu a na bubínku vznikají buly s hemoragickým sekretem, exsudát ve středouší bývá rovněž hemoragický, • může vzniknout toxická neuritis n. VIII. OMA epitympanalis • supurativní ložisko je epitympanálně, kůstky a slizniční řasy brání jeho šíření, • je vyklenutá jen pars flaccida bubínku, • výrazná bolest ucha se projektuje do mastoidálního výběžku, parietálně až okcipitálně, • je vysoké riziko komplikací. OMA suppurativa latens • u kojenců a malých dětí, kdy je bubínek dekonturovaný, ztluštělý, netransparentní, plochý (i v období bezpříznakovém), • ve středouší je latentní purulentní obsah, původcem je hlavně pneumokok, • častá příčina – rezistentní kmeny nebo nesprávná ATB léčba. Zvláštní formy • Myringitis acuta – virový zánět zevní plochy bubínku, otoskopicky pozorujeme na bubínku buly. • Sekundární záněty – v průběhu dětských exantémových onemocnění (spála, spalničky). Diagnostika Diagnózu OMA stanovujeme na základě klinického obrazu (převodní porucha sluchu) a otoskopického nálezu. • Nález na bubínku: zrudnutí, vyklenutí, ztráta reflexu, bolestivost při tlaku na tragus. [1] Diferenciální diagnostika • Akutní exacerbace chronického středoušního zánětu – větší perforace, mastoidní výběžek nebývá pneumatizován. • Otitis externa – sluch je dobrý, výtok ze sluchovodu sice páchne, ale výplachem zápach mizí. • Onemocnění v okolí – zubní kaz, nemoci dolní čelisti, čelistního kloubu, neuralgie n. V. • Celková horečnatá onemocnění – pneumonie, tyfus. Komplikace • Intratemporální: o OMS subakutní, později chronická, ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 141. 4 o rezidua post otitidem mediam – atrofie, atelektáza bubínku, vápenaté inkrustace, perforace, o mastoiditis, paréza n. VII, labyrintitis, hypacusis perceptiva, petrositis. • Intrakraniální: o otogenní meningitis, o subdurální empyém, epidurální absces, absces mozku, tromboflebitida sinus sigmoidei. Terapie • Cílem je zmírnit příznaky, urychlit vstřebávání sekretu, vyléčit převodní nedoslýchavost, minimalizovat recidivy, • iniciální stádia – nosní kapky, paracetamol (analgetikum, antipyretikum), N- acetylcystein [1] , mukolytika, event. Otobacid (dexamethason) do zvukovodu, • ve stádiu supurace – paracentéza, kultivace sekretu, léčba ATB cíleně dle kultivace, • při vážném stavu – širokospektrá ATB (amoxicilin, makrolidy, cefalosporiny), [1] • u recidivujících či komplikovaných otitid – parenterální ATB při hospitalizaci, • při komplikacích nutno zvažovat operace. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 142. 1 142. Původci infekcí dolních cest dýchacích: metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie. Mezi hlavní příznaky infekcí dolních dýchacích cest (DDC) patří hlavně kašel. Někdy bývá doprovázen dušností, produkcí sputa, bolestí na hrudi, občas se může objevit i hemoptýza. Téměř vždy jsou subfebrilie nebo horečky vedle řady dalších nespecifických příznaků. Problematika infekcí DDC je široká a tento článek se zaměří hlavně na praktickou stránku věci u některých z nich. Mezi infekce dolních dýchacích cest patří: • tracheititida • akutní bronchitida • pneumonie • akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci • akutní exacerbace bronchiektazií. Záněty dolních dýchacích cest se liší četností etiologických faktorů (infekce virové, bakteriální), a možnými komplikacemi. Patogeny někdy postihují současně i horní dýchací cesty (cesty nad hlasový- mi vazy). Typickým příkladem je laryngotracheitida. Symptomy infekcí dolních dýchacích cest nejsou specifické. Infekce dolních dýchacích cest jsou způsobeny celou řadou patogenů. Zastoupení se liší podle toho, jakou populaci a jaké parametry studujeme (věk, rizikové faktory, metodika, geografická odlišnost). U 10 % případů nalézáme smíšené infekce. V ambulancích a v běžných lůžkových odděleních se nejčastěji setkáváme s extracelulárními patogeny – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus a Moraxella catarrhalis. Z intracelulárních patogenů je to hlavně Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydia pneumonie a viry. Na jednotkách intenzivní péče převažují G-negativní bakterie, Staphyllococcus aureus a Legionella pneumoniae, někdy i u Pseudomonas aeruginosa (např. u bronchiektazií). Zcela odlišné zastoupení patogenů je u pneumonií získaných za hospitalizace nebo pneumonií u imunokompromitovaných osob, tato problematika není v článku diskutována. Diagnostika infekcí DDC Lékař v ambulanci se musí rychle rozhodnout, zda potíže pacienta jsou infekční nebo neinfekční povahy, a také zda pacienta dále vyšetřovat a léčit ambulantně nebo za hospitalizace. K tomu mu významně pomůže kompletní anamnéza a fyzikální vyšetření. Lékař musí často odhadnout pravděpodobné etiologické agens, vysloví-li ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 142. 2 podezření na akutní infekci. ERS doporučuje zásadu, jak odlišit pneumonii od jiných infekcí DDC. Akutní kašel s jedním dalším příznakem (dušnost, tachypnoe, poslechový nález, horečka trvající déle než čtyři dny), a hlavně nutnost nálezu infiltrace na skiagramu hrudníku jsou určujícími znaky pneumonie. Celá řada lékařů má možnost rychle vy- šetřit pravděpodobný bakteriální zánět pomocí CRP (C-reaktivní protein). Máme-li před sebou rizikového pacienta (věk nad 75 let, febrilie, diabetes, kardiální selhávání), je dobré podat antibiotikum u infekce DDC hned jako prevenci bakteriální superinfekce i u virových infektů. Naopak u mladých, jinak zdravých jedinců, pokud nejde o pneumonii, bychom mě- li být zdrženlivější a pacienta raději sledovat i za cenu další ambulantní kontroly. U pacientů s nízkou hodnotou FEV1 je lépe antibiotikum nasadit. Volíme ho vždy při nálezu hnisavé expektorace. Pacient v ambulanci musí být poučen o nutnosti neodkladného vyhledání lékaře v případě trvání febrilit nad čtyři dny i přes nasazenou léčbu a pokud dochází ke zhoršování příznaků (dušnost, poruchy vědomí nebo snížení příjmu tekutin). V případě hospitalizace bývá diagnostika podrobnější a vždy se snažíme o záchyt pravděpodobného patogena či souboru patogenů. Každý pacient za hospitalizace pro infekci dolních dýchacích cest musí mít vyšetřen krevní obraz a diferenciální rozpočet, základní biochemické parametry, CRP a při snížení saturace kyslíku pod 92 % i krevní plyny. Osta tní laboratorní markery zá-nětu jako prokalcitonin nebo IL-6 nejsou vzhledem k finančním nákladům rutinně doporučována. Až 20–30 % komunitních pneumonií má v úvodu bakteriémii, a je proto doporučeno vyšetřovat hemokultury, odebíráme je hlavně při horečce a třesavce (dva až tři vzorky krve asepticky odebrané venepunkcí periferní žíly) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 143. 1 143. Původci infekcí kůže a měkkých tkání: metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie. Primární pyodermie, impetigo, Etiologie: Staphylococcus aureus (70 – 80 %), Streptococcus pyogenes (20 – 30 %). Projevy: superficiální, intraepidermální, nebolestivé vesikulopustuly; vysoce infekční (!). Klinicky validní materiál: obsah pustul. Folikulitida Etiologie: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (sérotyp O11). Projevy: pyodermie vlasového folikulu, papula 2 – 5 mm s okolní deskvamací; sycosis barbae – hluboká, často chronická folikulitida vousaté části. Klinicky validní materiál: obsah papuly. Furunkl, karbunkl Etiologie: Staphylococcus aureus. Projevy: hluboký zánět zasahující do podkoží rezultující z předchozí folikulitidy; karbunkl je větší a hlubší léze s celkovými příznaky. Klinicky validní materiál: tkáň/hnis; krev na hemokultivaci při celkových příznacích. Erysipel Etiologie: Streptococcus pyogenes. Projevy: bolestivá superficiální celulitida s lymfadenitidou s ostře ohraničenými okraji vystupující na okolí, nejčastěji se objevují na místech s preexistující lymfatickou obstrukcí. Klinicky validní materiál: biopsie. Celulitida Etiologie: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, méně často enterobakterie, Haemophilus influenzae, Pasteurella multocida, Pseudomonas aeruginosa. Projevy: akutní zánět kůže a podkoží s teplotou, únavou a zimnicemi bez zřetelného ohraničení a elevace versus erysipel; regionální lymfadenopatie. Klinicky validní materiál: aspirační biopsie. Kožní formy difterie Etiologie: Corynebacterium diphtheriae. Projevy: tři typy lézí: a) ranná difterie – sekundární infekce preexistující rány; b) primární kožní difterie - v tropech; c) superinfekce ekzematózních kožních lézí. Klinicky validní materiál: pseudomembrány z povrchu lézí. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 143. 2 Streptokoková gangréna (nekrotizující fasciitida – typ II) Etiologie: Streptococcus pyogenes, vzácně streptokoky sk. C, G. Projevy: výrazná lokální bolestivost, edém, erytém; velmi rychle se šíří do hlubokých tkání – poté streptokoková myositida doprovázená vysokou teplotou. Klinicky validní materiál: hnis (sekret) z rány, biopsie tkáně, krev na hemokultivaci. Progresivní bakteriální synergická gangréna Etiologie: anaerobní streptokoky, Staphylococcus aureus, Proteus spp. Projevy: rozvoj infekce v ráně po chirurgickém výkonu; lokální bolestivost, napětí, erytém, otok s tendencí k ulceraci; vřed je obklopen gangrenózní kůží přecházející do edematózní, růžové přechodné oblasti; proces pokračuje pomalu, ale vytrvale. Klinicky validní materiál: hnis (sekret) z rány, biopsie tkáně. Synergická nekrotizující celulitida Etiologie: smíšená flóra, peptostreptokoky, Bacteroides spp., Escherichia coli. Projevy: výrazná lokální bolestivost, edém, erytém; rychle se šíří do hlubokých tkání; může být přítomen krepitus; odporně páchnoucí sekrece z rány. Klinicky validní materiál: hnis (sekret) z rány, biopsie tkáně. Klostridiová anaerobní celulitida Etiologie: Clostridium perfringens, C. septicum. Projevy: ID delší než 3 dny; tmavá mírně páchnoucí sekrece z rány s příměsí tukových globulí, extenzivní krepitus (!) – výraznější než u myonekrózy. Klinicky validní materiál: hnis (sekret) z rány, biopsie tkáně. Nekrotizující fasciitida (typ I) Etiologie: peptostreptokoky, Bacteroides spp., enterobakterie, vzácně: MRSA (u HIV pozitivních a imunosuprimovaných), Pseudomonas aeruginosa, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila. Projevy: ID 1 – 4 dny; neostře ohraničená léze nejčastěji na končetinách; zapáchající séropurulentní exsudát, výrazná bolest a otok; rychlá progrese se změnou barvy kůže z červené na modrošedou a s tvorbou puchýřů a nastupující anestézií postiženého okrsku. Klinicky validní materiál: exsudát z rány, biopsie tkáně. Gangrenózní celulitida u imunosuprimovaných pacientů Etiologie: Pseudomonas aeruginosa. Projevy: vysoká teplota, rychlá progrese, mírná bolestivost, ostře ohraničená nekrotická oblast s černými příškvary a se zarudlým okolím připomínající dekubitální vředy. Klinicky validní materiál: hnis (sekret) z rány; biopsie tkáně. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 143. 3 Pyomyositida (bakteriální) Etiologie: Staphylococcus aureus; u HIV pozitivních pacientů: S. aureus, Salmonella spp., streptokoky. Projevy: primární svalový absces bez postižení kůže a podkoží; vysoké teploty, lokalizovaná bolest a „dřevnatá“ konzistence. Klinicky validní materiál: hnis; krev na hemokultivaci. Klostridiová myonekróza / plynatá gangréna Etiologie: Clostridium perfringens, C. septicum. Projevy: ID 6 hod – 2 dny; rapidně progredující, život ohrožující anaerobní infekce kosterních svalů; prominující bolest, otok postiženého svalu, hypotenze, tachykardie => šok, renální selhání; sérosangvinózní exsudát; krepitus bývá přítomen. Klinicky validní materiál: exsudát. Dermatofytózy Etiologie: nejčastěji Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes/interdigitale complex, vzácněji T. verrucosum, T. tonsurans, T. schoenleinii, Microsporum canis, M. gypseum, Epidermophyton floccosum. Projevy: jsou rozmanité, od nenápadných olupujících se zarudlých ložisek až po abscedující ložiska pokrytá krustami s množstvím píštělí, doprovázené lymfadenitidou regionálních uzlin. Antropofilní dermatofyta vyvolávají povrchová onemocnění kůže a adnex se slabou zánětlivou reakcí; zvířecí druhy mohou vyvolávat výraznou zánětlivou reakci a invadovat i podkoží. Infekce mohou postihnout veškeré části těla a dle lokalizace procesu je nazýváme tinea capitis, t. barbae, t. corporis, t. cruris, t. mannum, t. pedis. Časté jsou i infekce nehtů a nehtových plotének (onychomykózy). Postižen může být jeden i více nehtů, které ztrácejí barvu, jsou matné, ztluštělé, a tvoří se ložiska hyperkeratózy, která mohou odlučovat nehtovou ploténku od lůžka; infekce se může šířit i do nehtového lůžka. Při diagnostice jsou významné anamnestické údaje o pobytu v přírodě, kontaktu se zvířaty nebo i profesionální anamnéza. Klinicky validní materiál: šupiny z okraje ložisek, nehty a podnehtová drť, vlasy, vousy, příp. tkáň z okraje ložisek při zasažení podkoží na mikroskopické a kultivační vyšetření. Kožní a slizniční kandidóza Etiologie: Candida albicans a další druhy (např. C. parapsilosis, C. tropicalis, vzácněji C. glabrata, C. krusei, C. famata, C. lusitaniae, C. guilliermondii), Saccharomyces spp., Trichosporon spp., Rhodotorula spp., Cryptococcus spp. Projevy: kožní kandidóza – vzniká v intertriginózních prostorách; objevují se drobné vezikuly, které se mění v svědící červenavá vlhká ložiska, jejichž okraje macerují (interdigitální forma) a následně se tvoří i bolestivé ragády. Infekce může vznikat i v místech vlhké zapářky (intertrigo) nebo v tzv. plenkové lokalizaci (plenková dermatitida), kdy se objevují tmavá větší ložiska na stehnech, hýždích a genitálu. Vzácně se může objevit u imunosuprimovaných ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 143. 4 pacientů generalizovaná kožní kandidóza projevující se drobnými červenými uzlíky kdekoli po těle. Kandidová onychomykóza: vzniká většinou sekundárně v proximální části nehtu; bývá spojená s tvorbou paronychia (nehtové valy zduřelé, zarudlé a silně bolestivé). Slizniční kandidózy se mohou vyskytovat v akutní i chronické formě; většinou se manifestují jako ostře ohraničené bělavé povláčky, které mohou splývat. Podle lokalizace procesu se rozlišují různé klinické jednotky: orální kandidóza, vulvovaginální kandidóza či kandidová balanitida. Klinicky validní materiál: stěr, seškrab nebo biopsie z ložisek na mikroskopické a kultivační vyšetření. Pityriáza Etiologie: nejčastěji Malassezia furfur, M. globosa, M. sympodialis. Projevy: manifestace drobnými světlými ložisky na kůži (většinou vadí pouze kosmeticky). U imunosuprimovaných, hlavně HIV pozitivních, vyvolává M. furfur seboroickou dermatitidu. Klinicky validní materiál: seškrab z ložisek na mikroskopické vyšetření, kultivace se nemusí podařit vzhledem k tomu, že se jedná o lipofilní druh. Otomykózy Etiologie: nejčastěji Aspergillus fumigatus, A. niger, A. flavus, Candida albicans, C. parapsilosis a další druhy. Projevy: převážně se jedná o chronickou infekci zevního zvukovodu často nasedající na bakteriální zánět, může však probíhat akutně i subakutně. Středouší bývá postiženo vzácně. Klinicky validní materiál: výtěr ze zevního zvukovodu, tkáň ze středouší na mikroskopické a kultivační vyšetření. Mykotické infekce měkkých tkání Etiologie: dermatofyta, Aspergillus spp., zygomycety, vzácně jiné druhy. Klinické projevy: mykotické infekce měkkých tkání se v ČR vyskytují vzácně. U imunokompetentních pacientů mohou dermatofyta (hlavně T. verrucosum) invadovat podkoží a měkké tkáně, vzácně se uplatňují i mukormycety při porušení kožních bariér (např. kontaminace rány při traumatech) nebo během hospitalizace. Aspergily a zygomycety se mohou u imunosuprimovaných pacientů šířit z ložisek infekce (nejčastěji paranazálních sinů) per continuitatem a zasahovat i do měkkých tkání. Klinicky validní materiál: infikovaná tkáň na mikroskopické a kultivační vyšetření, stěr z ložiska může být negativní. Virové infekce Etiologie: viry, které přímo infikují kůži a sliznice jsou příslušníci 4 rodů – herpesviry, zvláště HSV a VZV, enteroviry – především coxsackieviry B, lidské papilomaviry a poxviry. Kožními projevy se manifestují i další virové infekce, jako spalničky, zarděnky, exanthema subitum, erythema infectiosum, dengue a další. Zde jde obvykle o projev celkové infekce a etiologické agens se nedetekuje z kožních lézí. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 143. 5 Projevy: HSV – gingivostomatitida, opar, herpetické panaritium, paronychium, herpes genitalis, perianalis, analis, eczema herpeticum, atd.; VZV – plané neštovice, pásový opar; enteroviry – herpangina, syndrom ruka – noha – ústa, exantémy různých forem; poxviry - molluscum contagiosum (MC virus), a další. Papilomaviry – veruky, epidermodysplasia verruciformis, condylomata accuminata, laryngální papilomatóza, atd. Klinicky validní materiál: obsah vezikul, stěr z léze do transportního média, stěr nebo otisk na sklíčko, krev na sérologii. Virologické vyšetření molluscum contagiosum se neprovádí. Parazitární infekce Viz parazitologie Laboratorní diagnostika: Tekutý klinický materiál: mikroskopické vyšetření (barvení dle Grama); kultivační vyšetření - krevní agar se stafylokokovou čárou, EA, Sabouraudův agar; anaerobní kultivace Stěry, výtěry apod.: kultivační vyšetření- krevní agar se stafylokokovou čárou, EA, Sabouraudův agar Otisková metoda Připravené krevní agary se sterilním čtverečkem filtračního papíru se zašlou na oddělení. Na oddělení se provede otisk ranné plochy, tak že se přenese zpět sterilní pinzetou čtvereček na plochu, ponechá asi 15 vteřin a poté se přenese zpět na plotnu. Plotna se řádně označí a odešle do laboratoře, kde se otisk sterilně sejme a plotna se inkubuje 24 hod při 36 °C, při negativním nálezu se ještě dohřívá. Terapie: betalaktamy (penicilin, oxacilin, aminopenicilin, cefalosporinů 1. a 2. generace), fluorované chinolony (P.aeruginosa), linkosamidy, antimykotika Dále viz otázka Kožní diagnostické testy ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 144. 1 144. Původci infekcí v místě chirurgického výkonu... metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie. Etiologie infekcí v místě chirurgického výkonu se liší podle místa, povahy a okolností poranění. Na vyšetření běžně zasílané stěry z ran jsou suboptimální. Je třeba zaslat hnisavý sekret jako tekutinu, třebas i pár kapek přímo v injekční stříkačce. Etiologie ranných infekcí z operační rány Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes koagulasanegativní stafylokoky (Staphylococcus epidermidis) enterobakterie (Escherchia coli, Proteus spp.) anaeroby (Bacteroides fragilis, peptostreptokoky aj.) Eti ologie infekcí infikovaných kloubních náhrad koagulasanegativní stafylokoky Staphylococcus aureus koryneformní bakterie (vč. anaerobního Propionibacterium acnes) vzácně pseudomonády a serratie Diagnostika hemokultury zánětlivé ukazatele (CRP, prokalcitonin, diferenciální krevní obraz) ster z místa incize SONO, RTG, MRI lumbální punkce (k vyloučení meningitid způsobených neurochirurgicky) Terapie ATB (empirická i cílená terapie - podle mikroba cílené ATB) chirurgické řešení - revize rány, drenáž, evakuace abscesu apod. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 145. 1 145. Původci infekcí oka: metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie. -většina infekčních agens se uplatní až po traumatu v dané oblasti (např. při používání kontaktních čoček), některé patogeny proniknou i do neporušené rohovky (pneumokoky, gonokoky, listerie, viry) Diagnostika -při stěru ze spojivky na bakteriologické vyšetření je nezbytné zhotovit nátěr na sklíčko pro mikroskopii -při podezření na konjunktivitidu vytřít spojivkový vak tamponem zvlhčeným fyziologickým roztokem, zhotovit nátěr na sklíčko a tampon přenést do kultivačního média -při podezření na chlamydiovou infekci seškrab spojivky nebo rohovky, nátěr pod mikroskopii Původci infekcí Zánět spojivky: adenoviry, enteroviry, herpes simplex virus, Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella lacunata, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Zánět víčka: Staphylococcus aureus, Moraxella lacunata, virus herpes simplex. Ječné zrno: Staphylococcus aureus. Zánět rohovky: • virové agens – herpes simplex virus, varicella zoster virus, adenoviry; • bakteriální (ulcus corneae): Pseudomonas aeruginosa (častý výskyt v biofilmu na kontaktních čočkách), Staphylococcus aureus; • mykotická poúrazová keratitida: oportunně patogenní plísně rodů Fusarium, Aspergillus, kvasinky; • Parazitární keratitida: Acanthamoeba; • chronické keratokonjunktivitidy: Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus, netuberkulózní mykobakterie, nokardie, mykotické organismy. Oční herpetická onemocnění: • spojená s primární či rekurentní infekcí – mohou mít různou formu; • záněty předního segmentu: víček (blefaritida), spojivek (konjunktivitida), rohovek (keratitida), skléry a episkléry (skleritida a episkleritida), duhovky (iritida), pokud postihují i řasnaté těleso – iridocyklitidy; • záněty segmentu zadního: záněty sklivce (vitritidy), cévnatky (choroiditidy), cévnatky i sítnice (chorioretinitidy), záněty sítnice (retinitidy), cév (vaskulitidy) a nervů (neuritidy); ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 145. 2 • záněty se mohou navzájem kombinovat či doprovázet. Terapie Dle zjištěného infekčního agens podáváme antibiotika, antivirotika, antimykotika či antiparazitika. Chlamydiová konjunktivitida ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 1 ϭ4ς͘ Wůvodci infekcí E^͗ metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie͘ - Původci: bakterie, viry, plísně, paraziti akterie -u předčasně narozených dětí a novorozenců streptokok skupiny  (za normálních okolností žije ve vagíně), dále Escherichia coli (antigen K1), Listeria monocytogenes. - starší děti: Neisseria meningitidis (meningokok) a Spreptococcus pneumoniae (sérotypy 6, 9, 14, 18 a 23). V zemích, kde se neprovádí vakcinace je možná infekce Haemophilus influenzae typ B -dospělý z 80% Neisseria meningitidis a Streptococcus pneumoniae. Zavedení pneumokokové vakcíny snížilo počet případu pneumokokové meningitidy u dětí i dospělých. V důsledku nedávno prodělaného poranění lebky může potenciálně dojít k proniknutí bakterií dutiny nosní do meningeálního prostoru a tým dojít ke vzniku menigitídy. Tuberkulózní meningitida, což je meningitida způsobená bakterií Mycobacterium tuberculosis, je častější u lidí žijících v zemích, kde má tuberkulóza endemický charakter, setkáváme se s ní však i u osob s imunitními problémy, jako je například AIDS. >éčba͗ ATB hlavně cefalosporíny třetí generace Viry tiologie • nteroviry (v současnosti ve více než 85 % případů), virus příušnic, HSV 2, EBV; • vzácně lymfocytární choriomeningitis, AIDS. Womocná vyšetření • Likvor z lumbální punkce: proteinocytologická asociace, převaha lymfocytů nad monocyty, lehká proteinorachie; • kultivace viru z: likvoru (při časném odběru), výtěru nosu, krku, stolice; • vzestup titru v sérologických testech v akutní fázi virózy oproti rekonvalescenci; • sedimentace obvykle normální, leukocytóza nanejvýš mírná; • průběh onemocnění mírný; • identifikace viru se nezdaří zhruba ve 20–40 % [1] . >éčba • Symptomatická a podpůrná s klidem a přísunem vitaminů; • acyclovir i.v. – při průkazu HSV 1. nebo 2. typu; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 2 • prognóza je vždy dobrá (sebelimitující onemocnění - "self - limited desease" s kompletní úzdravou za 7–10 dní Wlísně - hlavně u imunosuprimovaných osob - nejčastější formou je kryptokoková meningitida způsobena kvasinkou Cryptococcus neoformans. -další příčiny jsou: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, dimorfní houba Blastomyces dermatitidis a predstaviele rodu andida >éčba͗ Fungální (plísňová) meningitida, například meningitida kryptokoková, je léčena prostřednictvím dlouhodobého podávání vysokých dávek fungicidů, například amfotericinu B a flucytosinu. U fungální meningitidy je běžný zvýšený nitrolební tlak, doporučuje se tedy častá (nejlépe každodenní) lumbální punkce, případně lumbální drén pro uvolnění tlaku. Waraziti -podezření při převaze eozinofilu v mozkomíšním moku - hlavně hlístice Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum a krevnička střevní, a dále také nemoci způsobené parazity - cysticerkóza, toxokaróza *PMN=neutrofil, neutrofilní granulocyt **mononukleární=lymfocyt Ztuhnutí šíje, texaská epidemie meningitidy z let 1911–12. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 3 Meningitida způsobená Neisseria meningitidis ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 1 146. Původci infekcí CNS: metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie. Virové infekce CNS se většinou vyskytují v rámci generalizovaných viróz. Často bývá poškozeno více nervových struktur současně. Vstupní brána virové infekce: - respirační trakt - gastrointestinální trakt - urogenitální trakt - kůže Infekce se šíří do CNS podél periferních nervů/hematogenně Postižení: plen mozkových → meningitida tkáně mozku a míchy → encefalitida či myelitida předních rohů → poliomyelitida senzitivních ganglií zadních kořenů míchy → radikulitida Infekce může být: 1. akutní 2. chronická = virus může přežívat v nervových strukturách roky asymptomaticky, řada viróz sezónní výskyt Léčba imunosuprese a cytostatika tvoří podmínky pro množení viru aktivní imunizace (dnes např. polioviry vzácné) Diagnostika průkaz viru z cerebrospinálního moku, stolice, nosohltanu, nárůst titru protilátek v moku nebo krvi Virová meningitida Virová meningitida je nejběžnější virovou infekcí CNS se zánětem leptomening. Etiologie Enteroviry (v současnosti ve více než 85 % případů [2] ), virus příušnic, HSV 2, EBV; vzácně lymfocytární choriomeningitis, AIDS. Patogeneze Virový patogen se může do CNS dostat 2 způsoby: - hematogenně (nejčastěji) - neurogenně (typické pro herpesviry); z jara postihuje mladé pacienty virus příušnic, parotitidu může komplikovat meningitida, možnost reziduální poruchy sluchu; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 2 mononukleózu vyvolává EBV, postihuje mladistvé, může ji komplikovat serózní meningitis, v krevním obraze monocytóza, zvýšená únava trvá několik měsíců !; Enterovirové infekce (způsobené ECHO viry) bývají u mladistvých sezónně v létě a na podzim, šíří se fekálně-orální cestou, promořují hlavně dětskou populaci do jednoho roku, častější je v nižších sociálních skupinách; viry Coxsackie působí C–virózy s krutými bolestmi svalů; HSV 2 odpovídá za 5 % virových meningitid, ¼ těchto nemocných má primární genitální infekci; [1] lymfocytární choriomeningitis se šíří vzdušnou cestou z výkalů hlodavců; na infekci HIV myslíme u vysoce rizikových skupin, HIV protilátky se objeví za 1–3 měsíce [1] od začátku nemoci. Klinické příznaky 1. Prodromální fáze (chřipková) – teplota, bolest svalů a v krku, průjmy, exantém, únava a malátnost; trvá 3–7 dní 2. fáze latence – 2–5 dnů prakticky bez obtíží 3. Fáze neuroinfekce – fotofóbie, cefalea, nauzea až zvracení, závrať, meningeální příznaky, spavost; 4. uzdravení obvykle do 2 týdnů; Vyšetření Likvor z lumbální punkce: převaha lymfocytů nad monocyty, lehká proteinorachie; kultivace viru z: likvoru (při časném odběru), výtěru nosu, krku, stolice; Patologicko-anatomický obraz Zánět působí edém, překrvení mening a jejich infiltraci lymfocyty; zasáhne i povrch mozku (míchy). Léčba Symptomatická a podpůrná s klidem a přísunem vitaminů; acyclovir i.v. – při průkazu HSV 1. nebo 2. typu; prognóza je vždy dobrá (sebelimitující onemocnění - "self - limited desease" s kompletní úzdravou za 7–10 dní). Virové encefalitidy = Vyskytují se nejvíce v tropech. Viry působí na mozek 4 způsoby: I. přímo (akutní encefalitidy či meningoencephalitidy) II. po různé latenci („pomalá“ virová encefalitida) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 3 III. nepřímo přes imunitní systém (alergická, postinfekční případně postvakcinační encefalomyelitida) IV. v rámci virové infekce se vyvíjí i encefalopatie (Reyův syndrom) Akutní virová encefalitida = Důsledkem je postižení neuronů a glie za vzniku zánětu a edému. Etiologie Viry příušnic, HSV, VZV, EBV. Podstatná vazba na vektor: klíště – klíšťová a ruská jaroletní encefalitida komár – západní koňská nemoc (USA), západní nilská encefalitida (Afrika). . Klinické projevy MR – HSV encefalitida. Celkové projevy („chřipkové“): bolesti svalů, teplota, cefalea, meningeální reakce, zmnožení buněk v likvoru. Příznaky mozkového postižení – ložiskové/difúzní, dle lokalizace: Při postižení hemisfér → epilepsie, mimovolní pohyby, parézy, zmatenost, poruchy řeči. Rhombencephalits = postižení struktur mozečku a kmene. Postižení mezencefala → okohybné a autonomní poruchy. Postižení mozečku → ataxie, dysartrie. Postižení kmene → nystagmus, kvadruparéza, parézy hlavových nervů. Postižení míchy → smíšená motorická, senzitivní a autonomní dysfunkce. Prognóza Trvá obvykle několik týdnů; prognóza závisí na druhu viru; mortalita při infekci HSV 20–30 %, u příušnic jen 2 %; [1] rovněž následky z neurologického hlediska různě závažné. Klíšťová encefalitida = je lokální sezónní arbovirová neuroinfekce. Původce: arbovirus (tj. virus přenášený členovci, obalený RNA virus) z čeledi Flaviviridae. Rezervoár infekce: drobní hlodavci a větší lesní zvířata, ovce, kozy. Přenos (vektor): sáním krve infikovanými nymfami či dospělci klíštěte obecného (Ixodes ricinus, virus je ve slinách klíšťat, proto stačí k přenosu krátká doba sání), promořenost klíšťat v endemických oblastech je až 1 %; vzácněji pitím mléka infikovaných koz a ovcí. Inkubační doba: 7–14 dní. Epidemiologie 5–10 nemocných na 100 000 obyvatel a rok. - výskyt je nejčastější v povodí Vltavy, Berounky a Sázavy, ve středních a jižních Čechách, nejčastěji od dubna do října. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 4 Klinické příznaky a průběh Většina nákaz je inaparentních. Po 1–2 týdnech inkubace je většinou typický dvoufázový průběh: I. fáze („chřipková“) – virémie s bolestí hlavy a svalů, zvýšenou teplotou, únavou, stav se za několik dní zlepší → uzdravení/nastoupí 2. fáze. II. fáze – meningeální příznaky: cefalea, světloplachost, encefalomyelitické příznaky: alterace vědomí (spavost až kóma), poruchy hlavových nervů, bulbární syndrom, chabé parézy končetin; vysoké horečky, porucha spánku, zvracení, třesy Průběh je buď abortivní – meningitida, encefalitida, ev. encefalomyelitida. Diagnostika Důležitá je anamnéza dvoufázového průběhu – ověříme průkazem časných IgM v séru metodou ELISA, vzestup specifických protilátek (KFR, HIT). Léčba a prevence Dosud jen symptomatická - analgetika, antiemetika, antipyretika- , klidový režim. Odlehčovací lumbální punkce (v CSF desítky až stovky lymfocytů, mírně vyšší bílkovina). Aktivní imunizace je dostupná široké veřejnosti (inaktivovaná vakcína ve 3 dávkách, přeočkování za 3 roky). Je třeba zvážit riziko postvakcinační encefalitidy. Prevencí též ochrana před klíšťaty a pití pasterizovaného mléka (šíří se i mlékem infikovaných zvířat, včetně mléka kravského.). Encefalitida způsobená herpes simplex viry  HSV typ I – herpes labialis et oralis – encefalitis.  HSV typ II – herpes genitalis – serózní meningitis novorozenců. Etiologie K herpetickým DNA virům řadíme: HSV typu I a II, VZV, EBV, CMV; , které jsou schopné dlouhodobě latentně přežívat v nervové tkáni. Přenos po celý rok ve všech věkových skupinách – kontaktem, vzdušnou cestou; HSV typ I - vyvolává vážnou hemoragicko–nekrotickou encefalitidu postihující selektivně frontotemporální oblast, 30% úmrtnost HSV typ II - působí serózní meningitis – jako jiné virové meningitidy. Patologicko-anatomický obraz - Nekrotizující encefalitis (nekrózy nejčastěji v kůře frontálních laloků; - mozek při pitvě silně oteklý, pleny překrvené - intranukleární eozinofilní inkluzní tělíska; biopsie prokáže antigen herpes simplex imunofluorescencí a pozitivní kultivací do 48 hodin. ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 5 Klinické příznaky - Nespecifické bolesti hlavy a teplota – progredují v několika dnech k záchvatům s poruchami vědomí, ložiskové příznaky odpovídají selektivně dolní části frontálního a temporálního laloku; - čichové halucinace, parciální epileptické záchvaty s komplexní symptomatologií, poruchy chování; - postižení dominantní hemisféry – afázie – jeden z hlavních příznaků; - edém mozku může způsobit smrt (tentoriální herniace); - přežití spojeno s poruchou paměti. Diagnóza V akutní fázi mozková biopsie; pro zahájení léčby včas postačí nespecifický pozitivní nález CT či MRI; zprvu normální CT ukáže v dalším vývoji hypodenzity frontotemporálně (nekrózy); likvor – zmnožení lymfocytů, vyšší bílkovina; EEG – generalizované zpomalení s periodickými výboji temporálně. Herpes zoster Herpes zoster virus (VZV) způsobuje klinicky 2 různé choroby: I. Plané neštovice (Varicella), II. pásový opar. VZV působí běžnou encefalitidu, zřídka pak akutní diseminovanou encefalitidu. Patogeneze Virus v latentní formě přežívá v senzitivních gangliích zadních míšních kořenů: ganglion Gasseri (nervus trigeminus) a ganglion geniculi, - infekce vzplane při oslabení organizmu (operace, celková choroba aj.) - šíří do periferie v příslušném kožním dermatomu. Klinické příznaky 1. Nejprve bolest, které někdy předchází svědění, 2. za pár dní se objeví serózní (až částečně hemoragický) exantém různého rozsahu,regionální lymfatické uzliny jsou bolestivé a zduřelé, 3. puchýřky po 2 týdnech zasychají, zanechávají depigmentace či hyperpigmentace, 4. bolest postupně mizí, herpes zoster oticus, při postižení ganglion geniculi, puchýřky ve zvukovodu i kolem ucha, Huntův syndrom – porucha sluchu, závratě, paréza nervus facialis (n. VII), herpes zoster ophthalmicus, léze ganglion Gasseri, výsev puchýřků v I. větvi trigeminu (nervus ophthalmicus), konjunktivitida a nebezpeční keratitidy, 50–70 % nemocných má oční komplikace, ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 6 Léčba Lékem volby je aciklovir, sestupná kůra prednisonu, tekutý pudr k ošetření puchýřů, ATB proti superinfekci, na neuralgii karbamazepin či tricyklická antidepresiva. Vzteklina (rabies, lyssa) = virové infekční onemocnění způsobené lyssavirem, které se šíří z divokých i domácích zvířat. Jakmile propuknou klinické příznaky, je choroba vždy smrtelná. Virus: Lyssavirus Skupina: Rhabdoviridae ČR je od roku 2004 považována za „Rabies-free“ (v ČR se vzteklina nevyskytuje). Patogeneze Charakteristické Negriho tělíska v Purkyňových buňkách mozečku u pacienta, který zemřel na vzteklinu 1. Primární encefalitida způsobená lyssavirem - přenáší se slinami zvířete při pokousání či infikovaným škrábnutím, virus se z místa kontaminace do CNS šíří perineurálně, O délce inkubace rozhoduje vzdálenost poranění od hlavy (2 týdny až několik měsíců). Patologicko-anatomický obraz V cytoplazmě napadených buněk inkluzní Negriho tělíska, - virus napadá kůru mozkovou, oblongatu, jádra hlavových nervů a spinální ganglia. Klinické příznaky Po inkubaci se objeví nespecifické příznaky o zvýšená únavnost o emoční labilita o poruchy spánku o napětí v jizvě posléze paroxyzmy křečí – faryngospasmy s dysfágií, hydrofobie, profúzní salivace a pocení, smrt za pár dní za příznaků hyperpyrexie a selhání srdce. Diferenciální diagnostika Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit tetanus. Léčba Léčba vztekliny neexistuje!!!!. Profylaxe Nutné je nechat vyšetřit zvíře veterinářem. Při kousnutí infikovaným zvířetem nebo zvířetem s rizikem vztekliny je nutná tzv. postexpoziční profylace. Jedná se o ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 7 kombinaci aktivní (vakcína) a pasivní (antirabické heterologní koňské sérum) imunizace. Vakcína se podává v 5 dávkách ve schématu 0-3-7-14-28. Reyův syndrom = je vzácná encefalopatie (1:100 000) malých dětí. Nasedá na virózu, poškození mitochondrií → steatóza jater, ledvin, srdce + edém mozku, chorobu spouští léčba salicyláty (+ genetická predispozice). Etiologie a patogeneze Etiologie neznámá, - je prokázán defekt acyl-CoA-dehydrogenázy, vede k deficitu karnitinu (na který testujeme děti s Reyovým syndromem). Patologicko-anatomický obraz Tuková infiltrace jater, srdce a ledvin, - neurony a buňky glie jsou ede matózní. Klinické příznaky Na běžné příznaky virózy, jako je bolest hlavy, únav, teplota, apod. navazuje dlouhé latentní období, které končí prudkým nástupem zvracení, deliria, křečí s vystupňováním do kómatu, ložiskové příznaky chybí, nárůst nitrolební hypertenze může vést až k smrti v důsledku herniace. Pomocná vyšetření - Zvýšené hodnoty jaterních enzymů, - vyšší hladina mastných kyselin, - hypoglykémie, - prodloužený protrombinový čas, - hyperamonémie. Léčba a prognóza Normalizace nitrolebního tlaku, udržovat glykemii a léčit případné koagulopatie, časná diagnostika + podpůrná léčba snížily mortalitu z 80 % na 30 %, s nitrolební hypertenzí je mortalita 50 %, přežití obvykle spojeno s reziduální kognitivní poruchou. Syndrom získané imunodeficience (AIDS) retrovirus HIV - invazi do CNS + progresivní destrukci imunitního systému (ničí T4+ lymfocyty). přenos: - horizontální (pohlavní styk, krevní deriváty, parenterální aplikace drog) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 8 - vertikální (z matky na dítě) rizik ové skupiny: homosexuálové, narkomani, hemofilici, děti infikovaných matek Klinické příznaky akutní infekci uvádí horečka a zdruření uzlin protilátky proti HIV nejdříve za 1–3 měsíce [1] : jejich pozitivita jediný projev až u 70 % nakažených [1] měsíce i léta trvá toto stadium symptomatické chronické infekce komplex spojený s AIDS (ARC): průjmy, letargie, hubnutí, oportunní infekce (kandidóza, impetigo) HIV pozitivitu provází lymfopenie, trombocytopenie AIDS znamená progresi k těžkým oportunním infekcím a tumorům – pneumocystová pneumonie (50 %), Kaposiho sarkom (20 %), lymfom CNS, non-Hodgkinské lymfomy, tuberkulóza neurologické projevy u 80 % nemocných [1] , jejich nástup má vazbu na sérokonverzi + na pozdní AIDS Vybrané HIV syndromy a pomocná vyšetření mozkové nádory: Kaposiho sarkom, lymfom CNS demence při AIDS: HIV infekce působí demyelinizaci a perivaskulární zánětlivé změny mozku, následuje úbytek intelektu retinopatie: působí CMV, toxoplazma myelopatie: akutní reverzibilní při sérokonverzi, CMV, Herpes zoster + simplex encefalitis: CMV, Herpes zoster či simplex, Toxoplazma, progresivní multifokální leukoencefalopatie absces mozku: E. coli, Aspergillus, Candida, Nocardia meningitis: aseptická při sérokonverzi, Mycobacterium, Listeria, Aspergillus periferní neuropatie: akutní reverzibilní demyelinizace při sérokonverzi, radikulopatie z herpes zoster, chronická demyelinizace Léčba rovnou nasazujeme léčbu při podezření na mozkovou toxoplasmózu – pyrimethamin, sulfadiazin pokud se CT obraz nelepší, indikujeme biopsii (lymfom) léčebné schéma podle původce oportunní infekce AIDS končí nevyhnutelně fatální infekcí či malignitou zkouší se léky mobilizující imunitní systém a ovlivňující replikaci viru – zidovudin (AZT) – blokuje tvorbu HIV specifické DNA a tak omezuje replikaci viru imunomodulátory (IFN, IL–2) Subakutní sklerózující panencefalitida Virus: paramyxovirus ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 9 = vzácné fatální onemocnění dětí a mladistvých, které začíná obvykle mezi 7.–10. rokem věku, typicky 6–7 let po prodělání spalniček. V zemích s vysokou proočkovaností se téměř neobjevuje. Etiologie a patogeneze Pomalé virové onemocnění, mutantní forma spalničkového paramyxoviru se dostane do CNS. -dochází ke změnám v reaktivitě imunitního systému proti spalničkovému viru, tzn.dochází k sekundární poruše imunitního systému. Větším rizikem je infekce spalničkami před druhým rokem věku, kdy imunitní systém dozrává. Klinické příznaky Zprvu nenápadné poruchy chování a poruchy koncentrace vyústí v demenci. Později se objeví myoklonie, choreatické pohyby a epileptické záchvaty. Narůstá spasticita. Diagnostika V séru i likvoru hojně protilátek proti spalničkám. Zmnožení gamaglobulinů likvoru je oligoklonální (IgG). EEG: v počátku typické R-komplexy (Rademakerovy) jako mnohočetné hroty a pomalé vlny, následuje postupný rozpad záznamu a vyhasnutí aktivity. Průběh Do 3 let od manifestace umírá 80 % dětí V 10 % končí fulminantní průběh letálně do 3 měsíců. Zbylých 10 % umírá za 4–10 let. Léčba Prognózu lze ovlivnit jen minimálně. Zkušenosti s imunomodulátorem inosiplex, i když jsou poměrně nadějné, jsou získány jen na poměrně malém vzorku pacientů. [12] . Základem je symptomatická terapie, tedy zejm. antiepileptika. Zavedení očkování proti spalničkám významně redukovalo výskyt, např. v současné době je v USA hlášeno jen 4–5 případů. [13] Progresivní multifokální leukoencefalopatie = Jde o virovou infekcí způsobené demyelinizace. podmínkou selhání buněčné imunity smrtelná komplikace chorob jako je lymfom, leukemie, SLE, HIV infekce a sarkoidóza Etiologie reaktivace saprofytického papovaviru ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 146. 10 Klinický obraz rozsáhlé difúzní hemisferální postižení  změna osobnosti  kortikální slepota  epileptické záchvaty  progredující demence  hemiparézy smrt přichází bez remise za 3–6 měsíců Diagnóza mozková biopsie na CT + MRI: víceložiskové změny bílé hmoty likvor: zmnožení gamaglobulinů Patologický obraz papovaviry v oligodendroglii bez projevů zánětu probíhá demyelinizace Terapie zatím neexistuje ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 147. INFEKCE MOČOVÝCH CEST A LEDVIN 1 147. Původci infekcí močových cest a ledvin: metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie FYZIOLOGICKÁ FLÓRA: Z močových cest je normálně osídlena pouze sliznice přední části močové trubice → význam: kontaminuje odebíranou moč (je nutné to respektovat při interpretaci kultivačních výrobků). Normální flóra: • Staphylococcus epidermidis • Enterococcus faecalis • Koryneformní tyčka • Přechodně – Escherichia coli, Proteus PŮVODCI INFEKCÍ: • Nejčastější původci G − bakterie: hlavně E. coli, méně často Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas • G + bakterie: r od Enterococcus a Staphylococcus • Uretritida – Chlamydia trachomatis • Infekce močového traktu – Enterobacter, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, houby – Candida sp. METODY PRŮKAZU PŮVODCŮ ONEMOCNĚNÍ • Odběr moči – sterilní nádobka (která se musí ihned uzavřít sterilním víčkem) • Ústí uretry a její okolí je osídleno hojnou mikroflórou, je důležité provést dekontaminaci omytím mýdlem, u žen je důležité zamezit styku proudu moči se zevním genitálem • Mělo by být širší ústí nádobky • Systém Uricult – nádobky pro odběr a pro kultivaci • Podezření na: o Zánět přední části uretry (ure tritida) se odebírá první porce moči o Onemocnění vyšších etáží systému (cystitida, nefritida) odebírá se až střední proud moči o Prostatitidu – konečný proud moči • Množství vzorku – postačující je několik ml moči ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 147. INFEKCE MOČOVÝCH CEST A LEDVIN 2 • Pokud se vyšetřuje na tuberkulózu nebo Weilovu nemoc – požaduje se 100-200 ml moči • Hospitalizovaní nebo nemočící pacienti – alternativou je odběr cévkované moči • Moč se zpravidla vyšetřuje kvantitativně • Výtěry z uretry – pro diagnostiku kapavky (pro velkou citlivost Neisseria gonorrhoeae na vyschnutí je nezbytné uložení tamponu do transportního média nebo odběr přímo na kultivační médium) MOČ • Vyšetření na bakteriologické vyšetření – při podezření na zánět močového ústrojí (uretritidy, nefritidy, pyelonefritidy, cystitidy,...) • Infekce – proniknutí kožní či střevní mikroflóry ascendentně uretrou do močového měchýře, nebezpečné jsou infekce zanesené katetrizací či cystoskopií • Predisponující faktor – obstrukce močových cest (např. močové kameny, při hypertrofii prostaty) • Příznaky cystitidy – časté nucení a bolestivé močení (polakisurie), pálení v uretře, přítomnost hnisu či krve, někdy ↑ teplota • Nebezpečí benigních cystitid – možnost průniku bakterií do tkání nebo jejich rozšíření do ledvin • Méně časté – descendentní hematogenní průnik bakterií – vedoucí k postižení horních etáží močového ústrojí (pyelonefritida, glomerulonefritida) • Často dochází ke kontaminaci kožní či střevní mikroflórou • Moč vyšetřujeme kvantitativně nebo semikvantitativně – stanovit počet bakterií v 1 ml moči o Ředíme moč a vyočkujeme vzorek na tuhé půdy o Počet bakterií (CFU) se stanovuje počítáním kolonií o Semikvantitavní vyšetření – kultivační soupravy typu Uricult Močová destička o Obsahuje KA, selektivně diagnostické půdy pro zachycení nejčastějších původců močových infekcí (žluč-eskulinový agar- pro záchyt enterokoků, Endova půda – enterobakterie) o Na půdy se aplikuje ředěná a neředěná moč vyočkovaná kalibrovanými plastovými kličkami o objemu očka 1 a 10 μl o Vyočkování se provádí plošně (vzorek je nutné kličkou pokud možno rovnoměrně rozetřít po celém povrchu kultivačního média) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 147. INFEKCE MOČOVÝCH CEST A LEDVIN 3 HODNOCENÍ KULTIVAČNÍCH NÁLEZŮ: o Nejčastější původci močových infekcí – střevní bakterie zanesené ascendentně do dolních cest močových o Původce cystitid – E. c oli o Infekce Enterococcus faecalis a Enterococcus faecium o U oslabených nebo katetrizovaných pacientů – uroinfekce – původcem jsou enterobakterie (Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Enterobacter, Morganella) nebo pseudomonády (Pseudomonas aeruginosa), G - (Aci nobacter baumannii), G + (Streptococcus agalactiae) o Pro bakteriurii svědčí přítomnost 10 4 -10 5 bakterií v 1 ml moči o Provádí se kultivační vyšetření i přímá mikroskopie (zaschlá kapka moči obarvená podle Grama) o Také mikroskopické vyšetření močového sedimentu (* po centrifugaci) – podezření na zánět – přítomny četné polymorfonukleáry, epitelie, erytrocyty a další elementy TERAPIE o Cíl: potlačení zánětu, prevence recidiv, eventuálně odstranění příčiny (katetr,..) o Dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce o antimikrobiální léčba podle citlivosti, antipyretická terapie dle potřeby (ibuprofen, paracetamol) o Při cystitidě volíme chemoterapeutika (nitrofurantion) o Pyelonefritida – nutné zahájit léčbu ihned (jinak se ↑pravděpodobnost vzniku jizev)  léčbu zahajujeme fluorochinolony (u dětí kontraindikovány), pak podle citlivosti (cefalosporiny 3. a 4. generace, karboxypeniciliny, aminoglykosidy)  Doba terapie: akutní cystitida 5–7 dní, akutní pyelonefritida alespoň 10 dní  U kojenců a batolat se doporučuje i.v. aplikace!!!! o Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat diuréza, měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 149. 1 149. Původci infekcí pohlavního ústrojí ženy: metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie U žen infekce močové trubice obvykle splývá s infekcí močového měchýře. Samostatně sledujeme infekce: - Vulvy - vagíny a cervixu - dělohy - Vaječníků - vejcovodů. Vulvovaginitida = zánětlivá postižení vulvy a vaginy. Etiologie - býv á nejčastěji infekčního původu - často vzniká jako vaginální fluor, kde sekundárně přestupuje iritací na zevní genitál. Klinický obraz - vaginálním výtokem různé povahy, dle etiologie - přítomen edém, erytém vaginálního introitu a vulvy - Svědění - Pálení - výtok Je nutné zaměřit se na možný ascendentní postup infekce, který může způsobit až zánět v pánevní oblasti a možnou infertilitu nebo mimoděložní těhotenství. Diferenciální diagnóza Základem je vyšetřit povahu výtoku mikroskopicky a změření jeho pH. Provádí se mikrobiologický obraz poševní (MOP), což je nátěr barvený dle Grama, odebíraný po zavedení zrcadel ze zadní poševní klenby. A. Virová Vulvovaginitida Herpes genitalis, HSV-2, HSV-1; - puchýře na genitálu, později pustulky; - nepříjmené benigní onemocnění, nebezpečné v graviditě; dg: klinické příznaky, kultivace viru, PCR; terapie: aciclovir. B. Bakteriální vaginóza = je důsledkem vaginální dysmikrobie → ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 149. 2  snížení množství laktobacilů ve vaginálním sekretu  přemnožení jiných bakterií, hlavně anaerobů (bakteroidy, eptostreptokoky, fusobakteria);  Gardnerella vaginalis, Mobiluncus;  dg: Amselova kritéria o typický výtok, o pozitivní aminový test (rybí zápach) o při mikrobiologickém vyšetření sekretu nález změněných epitelií pokrytých bakteriemi o poševní pH > 4,5;  terapie: metronidazol; neléčená vaginóza může vyústit v pánevní zánět. Aerobní vaginitida – dysmikrobie, převažují aerobní druhy, především E. coli, enterobakteie, kandidy. Laktobacilóza – patogenní kmeny laktobacilů. Vulvovaginální kandidóza – predispozice: dekompenzovaný DM, poruchy imunity, kortikosteroidy, léčba ATB. C. Trichomonóza Trichomonas vaginalis; - pěnivý, žlutozelenavý výtok; dg: poševní pH, aminový test, průkaz trichomonádového Ag v sekretu (ELISA), terapie nutná i u sexuálních partnerů. Příklady a hodnocení vulvoganitid ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 149. 3 Vulvitida = zánět zevních pohlavních orgánů se vyskytuje spíše u starších žen v souvislosti s poškozením povrchových vrstev kůže, nebo naopak u dětí se zanedbanou hygienou. Za normálních okolností je kůže velmi odolná vůči infekci, problém nastává, když je žena příliš obézní nebo je kůže opakovaně zraňována při škrábání či macerována močí, potem... Odolnost kůže taktéž klesá při celkových poruchách metabolismu – DM, hepatopatie, anémie, Jak to vypadá? o zarudlá kůže, která je dále citlivá na dotek, teplá, zduřelá. o Při infekci vlasových váčků vulvy proniká infekce do hlubších vrstev, vznikají tzv. furunkly. Furunkly často splývají a vytvářejí vícečetná hnisavá ložiska, až flegmónu. o Tuhý infiltrát postupně kolikvuje až vzniká absces o Jednoduše řečeno puchýřky Může být způsobena: A. BAKTERIÁLNĚ - E. colli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, streptokoky, stafylokoky. B. MYKOTICKÁ C. VIROVÁ – virus herpes simplex Léčba: A. klid, obklady, ATB, analgetika, při rozvoji empyemu a abscesu je nutný chirurgický zákrok B. + C. protizánětlivých léků, antimykotika, mast s kortikoidy, u těžších forem herpetických infekcí Acyklovir (podání léku musí byt co nejdříve od výsevu). Cervicitida = zánět děložního hrdla, je častá zánětlivé a infekční onemocnění této části dělohy. Může mít bakteriální, mykotický nebo virový původ. Původci jsou prakticky totožní s těmi, kteří způsobují vaginitidu (tj. zánět pochvy), se kterou se cervicitida běžně současně vyskytuje. Původci: bakterie: - Trichomonas vaginalis - Neisseria gonorrhoeae - Chlamydia trachomatis houby: - Candida albicans viry: - Herpes simplex dg: -gonokok – kultivace ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 149. 4 - chlamydie – přímá diagnostika (chlamydiové Ag – ELISA, imunofluorescenční metody, PCR). Klinické projevy jsou vaginální výtok (výtok z pochvy) a tupá bolest v podbřišku. Prevence a léčba protizánětlivé léky a antibiotika. Infekce se může šířit pohlavním stykem, proto je součástí prevence i sexuální abstinence v infekčním období a požadavek chráněného pohlavního styku. Infekce dělohy Většinou jako následek potratu, porodu, instrumentace; → začíná jako endometritida, dále postihuje myometrium, parametrium až malou pánev, sepse; Pyogenní bakterie,: často nozokomiální kmeny (S. pyogenes, S. agalactiae, S. aureus); terapie: ATB, drenáž hnisu. Hlu boký pánevní zánět PID = je obecný pojem pro zánět: 1) ženské dělohy 2) vejcovodů a/nebo vaječníků = zjednodušeně pro zánět ženských pohlavních orgánů nad úrovní děložního hrdla. Zánět se může šířit do okolní tkáně a orgánů. To může vést k nekróze tkáně a k tvorbě abscesů a hnisu. Mezi projevy PID patří:  výtok s příměsí krve  bolest v podbřišku  horečku  dysurii  únavu Přestože jsou častou příčinou PID - sexuálně přenosné infekce - šestinedělí, souvisejících s potratem - nitroděložním tělískem. Neléčení nemoci může mít vážné následky, včetně neplodnosti nebo poruch menstruačního cyklu. Léčení se nedoporučuje domácí ale, pacientka musí být hospitalizovaná v nemocnici a doba léčení bývá od 3 do 4 dnů. Způsobeno: virovou, plísňovou, parazitární, avšak nejčastěji bakteriální, infekcí. Hluboký pánevní zánět je často spojován se sexuálně přenosnými infekcemi, neboť může být důsledkem těchto infekcí - Chlamydia trachomatis - E. coli ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 149. 5 - Bakteroidy - Peptostreptokoky - anaerobní bakterie - Haemophilus influenzae - aerobní streptokoky - Mycoplasma hominis - Ureaplasma urealyticum - N. gonorrhoeae, - Actinomyces israeli; Obvykle více patogenů, určení primárního původce je problematické; dg: sono, punkce tekutiny (mikrobiologické vyšetření). ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 150. 1 ϭρϬ͘ Původci infekcí srdce a cév: metody průkazu původců onemocnĢní, vŚodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie Mezi infekce srdce patří:  infekční endokarditida  myokarditida  Perikarditida k infekcím cév řadíme:  ložiskové infekce velkých cév  infekce postihující endotel drobných cév  katetrové infekce. INFEKČNÍ ENDOKARDITIDA = je závažné onemocnění, infikovaný trombus je uchycen na srdeční chlopni nebo nástěnném endokardu hrozí embolizace. Nozokomiální nákazy – ve vyspělých zemích 5–29 % případů (riziko invazivních výkonů). Nepoškozený endotel je odolný vůči všem patogenům kromě S. aureus. :ak se tam bakterie vůbec dostane͍ • lokální hnisavá infekce, • instrumentální vyšetření, • operace, • implantace umělé srdeční chlopně, • feťáci: drogová závislost s i. v. aplikací drog atp. Nejprve vzniká endoteliální defekt, ten je pak kolonizován bakteriemi a pokryt nálety trombocytů a fibrinových vláken. Pomnožením bakterií vzniká infekční vegetace. Etiologické agens, aneb kdo za to můǎe͍ Staphylococcus aureus Postihuje změněné i zdravé chlopně, chlopenní náhrady; riziko embolizace do vzdálených orgánů; izolován ve 20 % případů. Koaguláza-negativní stafylokoky (St. epidermidis, St. haemolyticus, St. hominis) Komenzálové kůže, velká afinita k umělým povrchům; nejčastější původce při endokarditidě na umělé chlopni, pacemakeru, původce katetrové sepse;většinou bez embolizace;méně citlivé k ATB. Streptokoky Viridující i hemolytické streptokoky; S. pneumoniae – etiologické agens v 60 % případů; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 150. 2 záchyt v anaerobních hemokultivačních nádobkách, kultivace na obohaceném médiu; poškozují předem postižené chlopně; S.mitis, S.sanguis, S.mutans, S.bovis. Enterokoky Pronikají do krve po močových infekcích či infekcích žlučových cest; komplikací je odolnost k ATB. Gram-negativní bakterie E.coli, salmonely, klebsiely. Pseudomonády Nozokomiální endokarditida, výskyt často u polymorbidních pacientů; vysoká letalita (až 80 %); léčba urgentním chirurgickým zákrokem. Candida, Aspergillus Infekční agens u imunodeficientních a imunosuprimovaných osob; velké vegetace (až několik cm) → riziko obturace chlopně, masivní emboly; komplikovaná identifikace z hemokultury. Klinicklj obraz Klinicky se infekční endokarditida dělí do dvou typů: 1. subakutní – postihuje především předem degenerativně změněné (po přestálém revmatizmu) nebo malformované (dvojcípá aortalis) chlopně - původcem méně virulentní kmeny (zejména streptokoky, Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Enterococcus faecalis), 2. akutní – postihuje chlopně patologicky nezměněné, původcem silně virulentní kmeny (hlavně stafylokoky). Podle morfologie a průběhu rozlišujeme: endocarditis maligna acuta (ulcerosa); endocarditis maligna lenta (polyposa). Endocarditis maligna acuta ;ulcerosaͿ Vytvoří se trombus z destiček a fibrinu s bakteriemi → pod trombem je nekrotická tkáň s leukocytární infiltrací, hnisá to → vzniku ulcerací → mohou být na povrchu chlopně nebo uvnitř - nacházejí se především na aortální (volný okraj nebo komorová plocha) a mitrální (síňová plocha) chlopni, vzácně na pulmonální, výjimečně na trikuspidální Hojení (např. při antibiotické terapii) probíhá organizací vegetace granulační tkání a na chlopni po ní zůstane vazivový výrůstek, často kalcifikovaný. Endocarditis maligna lenta ;polyposaͿ Infekční vegetace jsou stejně jako u akutní infekční endokarditidy tvořeny tromby z destiček a fibrinu s bakteriemi, pod nimi je nekróza s mírnou leukocytární infiltrací – nedochází v takové míře ke hnisání → méně ucerací ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 150. 3 Diagnostika Echokardiokrafie, hemokultivace (odběr minimálně dvou vzorků). Terapie - ATB podle infekčního agens, většinou podáváme ve vysokých dávkách; - v některých případech chirurgický zákrok. - Jako medikamentózní profylaxe se užívají amoxicilin + gentamicin (erytromycin). MYOKARDITIDA = je převážně virového původu = Zánětlivé postižení myokardu → zánětlivá infiltrací myokardu s nekrózou nebo degenerací myocytů, zánětlivými změnami intersticia a cévních struktur myokardu. Často bývá postižen i perikard (perimyokarditida) Etilogie Nejčastěji  virového původu = viry Coxsackie A, B, adenoviry,polio, rubeola,varicella enteroviry, borrelie, leptospiry, treponemy, difterický toxin;  mykotická myokarditida;  parazitární myokarditida – v ČR vzácně, vyšší výskyt v tropických oblastech, v posledních letech komplikace toxoplazmózy u pacientů s AIDS. Myokard může být poškozen - Přímou invazí infekčního agens (replikace viru), - účinkem toxinu (difterický kardiotoxin...), - imunitní reakcí proti virovým antigenům Klinicklj obraz - Velmi rozmanitý - čím jsou děti menší, tím probíhá akutněji a fulminantněji, - horečka, bolesti hlavy, bolesti v hrdle, únavnost, malátnost, bolesti svalů, zvracení, průjmy - palpitace, dušnost, bolest v krajině srdeční, vzácně poruchy vědomí (při AV blokádě myokarditida u kojenců – dítě ve špatném stavu, šedivé, teplota, dušnost, kard. selhávání, cyanóza, tlumené ozvy, šok, šelest z mitrální insuficience (dáno dilatací), myokarditida u starƓícŚ dĢtí – může jako první být třeba arytmie (u revmatické horečky je třeba typický A-V blok), Diagnostika  Echokardiografie  CRP  histologický rozbor punktované tkáně; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 150. 4 zatím není žádné spolehlivé vyšetření pro diagnostiku in vitram. Myokarditidu je důležité správně diagnostikovat – diagnóza myokarditidy znamená pro dítě významné důsledky – lázně, nesmí nikdy závodně sportovat..., - tachykardie, trojdobý rytmus, periferní pulzy oslabené, - na plicích chrůpky, - zvětšená játra, laboratorní nález: vzestup zánětlivých markerů (nemusí být u virových myokarditid), CK-MB a troponiny, ALT, AST, virologie, ASLO, EKG: normální či nespecifické změny – někdy nízká voltáž, různé arytmie (typicky se během dní mění), RTG srdce: normální či rozšíření srdečního stínu ECHO: dilatace a snížená funkce levé komory, výrazně snížená ejekční frakce izotopové vyšetření: izotop galia se vychytává v zánětlivých ložiscích myokardu event. biopsie myokardu, ale i její role je omezená, přirozený průběh: v případě srdečního selhání asi třetina umírá, třetina přejde do chronicity, třetina se uzdraví, progrese do dilatační KMP je častá, imunologicky podmíněná (hlavně z chronické aktivní myokarditidy), chronická perzistující myokarditida nevede k selhání, ale k obtížím (bolesti na hrudi, palpitace). Terapie Antiinfekční přípravky dle infekčního agens. lékem první volby jsou dnes ACE inhibitory (např. kaptopril 0,01–0,03 mg/kg/d) – snižují afterload a jako odklízeči VR také snižují rozsah poškození myokardu, inotropní látky: dopamin, dobutamin, diuretika: furosemid 1–5 mg/kg, podávání digoxinu v akutní fázi může vést k nebezpečným arytmiím, ale v pediatrii se někdy používá, PERIKARDITIDA = záněty perikardu, původu infekčního i neinfekčního, nespecifické i specifické. Etiologie Infekční perikarditidy průnik mikroorganizmů (pneumokok, pyogenní bakterie, mykobakterie, viry (Coxsackie,, adenoviry, virus mononukleosy a parotitidy)) do perikardové dutiny, kde se množí a působí svými toxiny na serózu (a případně také přímo na myokard), jejich příčinou může být: - zavlečení infekce do perikardové dutiny traumatem (perforující rány); - provalení hnisavého ložiska v myokardu do perikardové dutiny; ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 150. 5 - přechod infekčních procesů z okolí (pleura, plíce, mediastinum, jícen, peritoneum, játra) buď přímo nebo lymfaticky (tzv. indukovaná perikarditida – např. při subdiaphragmatickém abscesu); - krevní cestou při bakteriemii, sepsi, pyemii. Neinfekční perikarditidy pericarditis epistenocardiaca nad ložiskem infarktu; v okolí operačních ran; při SLE a jiných kolagenózách (dermatomyositis, sklerodermie); po ozařování. Máme jich několik typů: 2.1 Pericarditis serosa 2.2 Pericarditis fibrinosa 2.3 Pericarditis haemorhagica 2.4 Pericarditis purulenta 2.5 Pericarditis putrida 2.6 Pericarditis productiva 2.7 Pericarditis tuberculosa Klinické vzorky při infekcícŚ srdce Hemokultivace: hemokultivační nádoby s bujónem, při známkách růstu vzorek dále vyšetříme mikroskopicky a kultivačně; kultivace: krevní agar se stafylokokovou čárou, kultivace v atmosféře s 5 % CO2, Endova půda nebo MacConkey agar, anaerobní kultivace, Sabouraudův agar; při podezření na pomalu rostoucí bakterie je nutné zdánlivě negativní hemokulturu vyšetřovat mikroskopicky, po třech týdnech vyočkovat na čokoládový agar, inkubace v atmosféře s 5 % CO2 po dobu tří až čtyř týdnů. Infekce cév Loǎiskové infekce cév Infekční aneuryzma – streptokoky, S. aureus; endarteritida – S. aureus; infekce trombu v aortální výduti – salmonely; hnisavá tromboflebitida – streptokoky, anaerobní bakterie. Nozokomiální katetrové infekce Nebezpečné především:  infekce centrálního žilního katetru  infekce periferního žilního katetru častější ale méně závažné; S. epidermidis, koaguláza-negativní stafylokoky, S. aureus, E. faecalis, E. coli, Candida albicans,... ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 151. 1 151. Původci infekcí krevního řečiště a septické stavy: metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie bakteriémie- přítomnost bakterií v krvi sepse- syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) při infekci (vyvolaných infekčním procesem) kritéria SIRS: teplota , vice jak 38 nebo min jak 36 srdeční frekvence (pulsy/min) vice jak 90 dechová frekvence (dechu/min) vice jak 20 nebo P a CO 2 méně jak 32 (4,3 kPa) leukocyty (x 10 9 /l) vice jak 12 nebo méně jak 4, nebo více než 10% tyčí Bakteriémie při infekcích krevního řečiště flebitidy, tromboflebitidy, endarteritidy (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) akutní endokarditidy (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Neisseria gonorrhoeae) subakutní a chronické endokarditidy (Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans a další alfa-hemolytické streptokoky, enterokoky, skupina HACEK (Haemophilus aphrmaphilus, Actinobacillus actinom ycetemcomitans, Cardiobacter hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) endokarditidy "kultivačně negativní", kdy agens v běžné hemokultuře nevyrůstá (nejčastěji Coxiella burnettii a bartonely, dále mykoplasmata, mykobakteria, chlamydie, legionely, Tropheryma whippelii) infekce chlopenních náhrad (Staphylococcus epidermidis a další koagulasa negativní stafylokoky, korynebakteria a jako Corynebacteriu xerosis, Corynebacterium jeikeum aj., mikrokoky, nokardie, ale i burkholderie a mykoplasmata) Běžné klinické typy sepse a jej nejčastější původci ranná sepse - Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus fulminantní sepse - eisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae urosepse - Escherichia coli, Proteus mirabilis abdominální sepse - smíšené infekce (enterobakterie, enterokoky a anaeroby) Diagnostika sepse - laboratorní a pomocná vyšetření hemokultury (3 sady pro aerobní i anaerobní kultivaci) - odebírá se v odstupu desítek minut, před atb zánětlivé ukazatele (CRP, prokalcitonin, diferenciální krevní obraz) laboratorní známky diseminované intravaskulární koagulace (DIC): trombocytopenie zjištění infekčních ložisek RTG S+P (srdce plíce),ORL vyšetření, SONO, CT apod. lumbální punkce (alterace vědomí + meningeální dráždění) epidemiologické znaky infekce - komunitní vz. nozokomiální infekce (rezistence) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 151. 2 Léčba bakteriální sepse monitorováni, doplnění cirkulujících tekutin, oxygenoterapie, oběhová podpora (noradrenalin) ATB (empirická i cílená terapie - podle mikroba cílené ATB) chirurgické řešení - evakuace abscesu apod. kortikosteroidy - v iniciální fázi septického šoku cca 300 mg hydrokortizonu (do 3 dnu) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 152. INFEKCE GITu 1 152. Původci infekcí infekce zažívacího ústrojí: metody průkazu původců onemocnění, vhodné klinické vzorky k průkazu agens, terapie 1. ÚSTNÍ DUTINA • Množství bakterií je podobné jako v tlustém střevě (10 14 ) • Zuby – bakterie součástí zubního plaku (bakterie se váží na pozitivně nabité kalcium zubní skloviny) → kyseliny, které * během metabolismu bakterií poškozují zubní sklovinu a vedou ve * zubního kazu • Nejčastější komponentou zubního plaku je Streptococcus mutans, další složkou jsou laktobacily a aktinomycety • Pod okraji zubní skloviny – přítomna anaerobní flóra (Bacteroides, Fusobacterium, Aktinomycety, Eubacterium,..) • Ve slinách a povrchu sliznic – izolovány nejčastěji viridující streptokoky, neisserie, Staphylococcus epidermidis a korynebakteria • Gingivitida – G+ a G- bakterie • Soor – Candida albicans 2. JÍCEN • Normální flóra se neprokazuje, a to díky rychlé pasáži potravy do žaludku 3. ŽALUDEK • Díky HCl zemře podstatná část bakterií, ale některé mohou projít (acidorezistentní bakterie, plísně) • Acidorezistentní bakterie – Helicobacter pylori (přežívá v hlenovité žaludeční sliznici, kde pomocí své ureasy neutralizuje žaludeční kyseliny) • Distálním směrem přibývá bakteriální osídlení 4. TENKÉ STŘEVO • Osídlení střeva – odlišné podle způsobu výživy (vegetariáni), podle geografických oblastí (tropy) • Nízká koncentrace bakterií = tzv. transietní flóra (malý obsah díky rychlé peristaltice a vlivem žluče) • V aspirovaném obsahu přítomny – streptokoky, enterokoky, enterobakterie, laktobacily • Výskyt bakterií více než 10 5 -10 7 v ml → abnormální stav • Distálním směrem přibývá bakterií, až dosahuje 10 6 -10 8 u ileocekální chlopně 5. TLUSTÉ STŘEVO • Počet 10 9 -10 11 bakterií v 1g • Z toho 95% bakterií – striktně anaerobní (Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Peptostreptococcus, Clostridium) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 152. INFEKCE GITu 2 • Anaerobní bakterie proliferují a svými metabolickými produkty (kyselina octová, máselná a mléčná) inhibují růst jiných bakterií • Aerobní bakterie – enterobakterie – hlavně E. coli, ostatní druhy méně (jejich počet se zvýší, jakmile je rovnováha porušena antibiotiky) • Ostatní druhy – podklad dysmikrobie – Morganella, Providentia, Proteus, Pseudomonas • Přemnožení Clostridium difficile po podání antibiotik (klindamycin) • Kojenci – kolonizace střevní sliznice převážně laktobacily ODBĚRY MIKROBIOLOGICKÝCH VZORKŮ 1. ÚSTNÍ DUTINA • Odebírá se stěr tamponem z lézí • Seškrábnutí a odběr stěru z jeho spodiny – v případě povlaku • Odběr tekutiny do stříkačky – při větších abscesech 2. ŽALUDEK A DVANÁCTNÍK • Vyšetřuje se při podezření na otravu potravinami • Vzorek získán žaludeční sondou, často se posílají zvratky v nádobách se širokým hrdlem • Kultivační nebo mikroskopické vyhledávání Helicobacter pylori (z biopsie → transport do laboratoře v chlazeném transportním médiu) 3. VYŠETŘENÍ STOLICE • Hlavně při akutních průjmových onemocněních (APO), při epidemiích • Odběr stolice – tamponem zavedeným otáčivým pohybem hluboko do konečníku, tampon se dopravuje v transportním médiu • Při epidemiích salmonelózy nebo shigelózy – používají se tampony impregnované deoxycholát-citrátovým kultivačním médiem • Zřídka – odběr Rivasovou rektální rourkou (skleněná trubička se zataveným koncem a postranním okénkem) • Původci průjmů: viry (rotaviry, adenoviry, kaliciviry), parazité, salmonely (Salmonella enterica), shigely (Shigella sonnei), kampylobaktery (Campylobacter jejuni), toxigenní kmeny Clostridium difficile, E. coli, Yersinia enterocolitica • U malých dětí – Pseudomonas aeruginosa • Průkaz Clostridium difficile testem ImmunoCard o Clostridium difficile - anaerobní sporulující G+ tyčinka o Běžně se vyskytuje v lidském střevě o Působením antibiotik se tato bakterie může přemnožit a vyvolat průjmová onemocnění až zánět a následně lokální nekrózu o Nejprve kolitida → poté pseudomembranózní kolitida o Test ImmunoCard – rychlý test na průkaz C. difficile ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 152. INFEKCE GITu 3  Využívá principu enzymové imunoanalýzy a difuze → C. difficile reaguje s konjugátem specifické protilátky označené navázaným enzymem → * komplex, který difunduje do místa, kde je imobilizován a dojde ke změně barvy přidaného substrátu PATOGENY GITu: o Nejčastěji jsou to původci průjmů o G+ tyčinky:  Clostridium perfringens  Clostridium difficile o G- tyčinky:  Campylobacter sp.  E. coli (enterohemorhagické a enterotoxigenní)  Salmonella sp.  Shigella sp.  Vibrio cholerae  Yersinia enterocolitica o G+ koky:  Staphylococcus aureus o Parazité:  Ascaris lumbricoides  Echinococcus sp.  Giardia lamblia  A další o Viry:  Enteroviry  Rotaviry  Hepatitis A, B, C virus TERAPIE • úprava vodního a minerálního metabolismu o perorální rehydratace (vlažná tekutina, i po lžičkách) – mírně slazený čaj • dieta • živočišné uhlí, Smecta • probiotika – např. Hylak forte • u akutních průjmových onemocnění se antibiotika běžně nepodávají • ATB pro terapii enterokolitid: ciprofloxacin, kotrimoxazol, klaritromycin a rifaximin ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 153. 1 153.) PpsK/E/dZK\/aE1, /E&<1 ;WZ/dKE/d/z͕E/dZK\/aE1^^zDWzDzͿ͗ DdKzWZp<hWpsKpKEDKE E1͕ s,KE<>/E/<sKZ<z<WZp<h'E^͕ dZW/ - intraabdominální infekce jsou většinou způsobeny insuficiencí stěny gastrointestinálního traktu a prezentují se jako peritonitidy (primární, sekundární, terciární) nebo lokalizované abscesy - mohou však být charakterizovány i jako infekce, které nejsou asociovány s chirurgickým výkonem - náhlé příhody břišní zánětlivého typu a infekce v souvislosti s operací v dutině břišní, traumatem EĞũēĂƐƚĢũƓşĨŽƌŵŽƵƚĢĐŚƚŽŝŶĨĞŬĐşũƐŽƵ͗ - ƐĞŬƵŶĚĄƌŶşƉĞƌŝƚŽŶŝƚŝĚĂ, způsobená průnikem bakteriálních patogenů z gastrointestinálního traktu do peritoneální dutiny, sekundární peritonitida je vždy smíšenou infekcí, na níž se podílejí aerobní i anaerobní střevní bakterie /ŶƚƌĂĂďĚŽŵŝŶĄůŶşĂďƐĐĞƐLJ - Intraabdominální infekce jsou ovlivněny místně specifickou bakteriální mikroflórou, která většinou představuje endogenní zdroj infekce ŵƉLJĠŵ - je obecně hnisavý proces v jakékoli preformované tělní dutině - nejčastěji se vyskytuje v pleurální dutině, jako komplikace zápalu plic (empyema thoracis), ale může se vyskytnout i v jiných preformovaných tělesných dutinách, jako například močový měchýř, apendix, nosní a ušní dutiny nebo ve vejcovodu ŝĂŐŶŽƐƚŝŬĂŝŶƚƌĂďĚŽŵŝŶĄůŶşĐŚŝŶĨĞŬĐş - ŚŝƌƵƌŐŝĐŬĄ - (fyzikální vyšetření, sonografie, CT, NMR, biochemické vyšetření...) - DŝŬƌŽďŝŽůŽŐŝĐŬĄ - mikroskopická - kultivační - DŝŬƌŽďŝŽůŽŐŝĐŬĄ- ŵŝŬƌŽƐŬŽƉŝĐŬĄ - předběžná a orientační - podle barvitelnosti, tvaru, velikosti a uspořádání bakterií ve vyšetřovaném hnisu nebo sekretu je možné v některých případech orientačně identifikovat vyvolávající bakteriální agens - v případě sekundární peritonitidy je hodnocení mikroskopického vyšetření mnohem obtížnější, protože se jedná o polymikrobiální infekci, ale přesto může mít svůj diagnostický význam - DŝŬƌŽďŝŽůŽŐŝĐŬĄ- ŬƵůƚŝǀĂēŶş - je velmi vhodné odebrat materiál (např. sekret z peritoneální dutiny) ke kultivaci ještě před zahájením aplikace antibiotik ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 153. 2 - dalším důležitým biologickým materiálem je krev, kterou je nutné opakovaně odebrat v 30-minutových intervalech (4-6 hemokultur) a to jak pro aerobní, tak anaerobní kultivaci - po za vedení drenáže lze doporučit odesílání sekretu z drénů k mikrobiologické kultivaci - je však nutné zdůraznit, že eventuálně pozitivní kultivační nález nemusí nutně znamenat průkaz patogena a v řadě případů se může jednat pouze o kontaminaci, např. z kožního povrchu ĄŬůĂĚŶşƉƎşƐƚƵƉŬƚĞƌĂƉŝŝŝŶƚƌĂĂďĚŽŵŝŶĄůŶşĐŚ - ŚŝƌƵƌŐŝĐŬĠŽƓĞƚƎĞŶş - peritonitida - operační revize - intraabdominální absces - cílená punkce a drenáž nebo operační revize - velmi důležitý předpoklad úspěšné léčby - výkon by měl být realizován v co nejkratším intervalu od stanovení diagnózy s cílem zabránit dalšímu patogennímu vlivu bakterií a toxických produktů na makroorganismus - ŶƚŝďŝŽƚŝĐŬĄůĠēďĂ - /ŶƚĞŶnjŝǀŶşƉĠēĞŽŶĞŵŽĐŶĠŚŽ - KďĞĐŶĠĨĂŬƚŽƌLJ͕ŽǀůŝǀŸƵũşĐşǀljďĢƌĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŬĠŚŽƌĞǎŝŵƵƵŝŶĨĞŬĐşǀŵşƐƚĢ ŽƉĞƌĂēŶşŚŽǀljŬŽŶƵ - znalost nejčastějších bakteriálních patogenů, uplatňujících se u konkrétní infekce v místě operačního výkonu - znalost frekvence a rezistence bakteriálních patogenů na konkrétním nemocničním oddělení - výběr nejvhodnějšího antibiotického režimu by měl být současně podmíněn i otázkou vývoje bakteriální rezistence Peritonitida - základním požadavkem pro antimikrobní terapii peritonitidy je dobrá účinnost na aerobní i anaerobní bakterie - mezi nejpravděpodobnější etiologická agens patří z anaerobních bakterií Bacteroides fragilis͕Fusobacterium ƐƉ͕͘Peptostreptococcus ƐƉ͕͘Clostridium sp., z aerobních pak enterobakterie - léčba - některá vhodná schémata: - piperacilin/tazobactam event. + aminoglykosid (gentamicin) - meropenem, imipenem event. + aminoglykosid (gentamicin) - aminoglykosid + klindamycin - aminoglykosid + kombinovaný aminopenicilin + metronidazol - při průkazu etiologické role kvasinek je nutné přidat antimykotickou léčbu (např. flukonazol). - Po stanovení vyvolávajících bakterií a jejich citlivosti k antibiotikům je vhodná kauzální antibioterapie ƉĞŶĚŝĐŝƚŝĚĂ - v případě gangrenózní a perforované apendicitidy je nutná spíše antibiotická léčba ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 153. 3 - nejčastějšími bakteriálními patogeny jsou anaerobní bakterie (převážně bacteroides fragilis) a enterobakterie (převážně escherichia coli). poměr bacteroides fragilis k escherichia coli odpovídá zhruba poměru 1000:1 - některá vhodná antibiotická schémata: - aminoglykosid (gentamicin) + klindamycin - aminoglykosid + metronidazol - aminoglykosid +kombinovaný aminopenicilin /ŶƚƌĂĂďĚŽŵŝŶĄůŶşĂďƐĐĞƐ - bakteriální etiologie je podmíněna typem chirurgického výkonu a lokalizací abscesu - antibioterapie - některá vhodná schémata: - gentamicin (event. jiný aminoglykosid) + klindamycin + kombinovaný aminopenicilin+metronidazol - kombinovaný aminopenicilin - piperacilin/tazobactam - meropenem/imipenem ŶƚŝŵŝŬƌŽďŶşƉƌŽĨLJůĂdžĞ - antimikrobní profylaxe je aplikace vybraných antibakteriálních léčiv s cílem snížit výskyt infekcí v místě operačního výkonu - účinný profylaktický režim může snížit procento bakteriálních komplikací a tím docílit významného poklesu celkových nákladů - naproti tomu zbytečná profylaxe vede nejen ke zvyšování nákladů, ale hlavně podporuje selekci rezistentních bakteriálních kmenů - principem antimikrobní profylaxe je dosažení a udržení účinné koncentrace zvoleného antibiotika v tkáních operačního pole po celou dobu výkonu a v období bezprostředně následujícím - použití antibiotické profylaxe není náhradou za sterilní operační prostředí a vhodnou přípravu pacienta KďĞĐŶĠnjĄƐĂĚLJ ĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŬĠƉƌŽĨLJůĂdžĞ - rozhodujícím obdobím pro vznik infekce je doba trvání výkonu a následující 3-4 hodiny. - aplikace antibiotik po operačním výkonu je z hlediska profylaxe neúčinná. - nejvhodnějšími přípravky pro profylaxi jsou antibiotika baktericidní, netoxická, s vhodnými farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. - při pooperačních komplikacích je vhodné postupovat v následující antibioterapii po konzultaci s antibiotickým střediskem. ĠůŬĂƉƌŽĨLJůĂŬƚŝĐŬĠŚŽƉŽĚĄǀĄŶşĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ - antibiotikum je aplikováno intravenózně 60-15 minut před výkonem, většinou v úvodu do anestezie (ve vybraných případech je možné p.o. podání; v tomto případě je však nutná delší příprava, resp. délka aplikace, např. 2 - 3 dávky jeden den před výkonem). - při operačním výkonu delším než 2 hodiny je vhodné podat další dávku antibiotika 4- 6 hodiny po první dávce a v případě potřeby aplikovat se stejným časovým odstupem ještě třetí dávku ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 153. 4 - ŶƚŝďŝŽƚŝŬĂǀŚŽĚŶĄŬƉƌŽĨLJůĂŬƚŝĐŬljŵƌĞǎŝŵƽŵƉƎŝ ĐŚŝƌƵƌŐŝĐŬljĐŚǀljŬŽŶĞĐŚ - k profylaxi jsou doporučeny přípravky s užším spektrem účinku - za vhodná antibiotika lze považovat především oxacilin, cefalosporiny i. generace (cefazolin), aminopeniciliny kombinované s inhibitory bakteriálních ß-laktamáz (ampicilin/sulbaktam, amoxicilin/kys. klavulanová) a nitroimidazoly (metronidazol, ornidazol ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 154. 1 154.) PpsK//E&<1<K^d1 <>Khp͗DdKz WZp<hWpsKpKEDKE E1͕s,KE <>/E/<sKZ<z<WZp<h'E^͕dZW/ K^dKDz>/d/z - njεϬйƉƎşƉĂĚƽĂŬƵƚŶşŽƐƚĞŽŵLJĞůŝƚŝĚLJũĞŝnjŽůŽǀĄŶ^ƚĂƉŚLJůŽĐŽĐĐƵƐĂƵƌĞƵƐ - ρйƉƎşƉĂĚƽ^ƚƌĞƉƚŽĐŽĐĐƵƐƉLJŽŐĞŶĞƐ - ũŝŶş ƉƽǀŽĚĐŝ;^ƚƌĞƉƚŽĐŽĐĐƵƐƉŶĞƵŵŽŶŝĂĞͿũƐŽƵǀnjĄĐŶş - ƵĚĢƚşƐĞŵƽǎĞũĂŬŽĞƚŝŽůŽŐŝĐŬljēŝŶŝƚĞůƵƉůĂƚŶŝƚŝ,ĂĞŵŽƉŚŝůƵƐŝŶĨůƵĞŶnjĂĞ͕ǀnjĄĐŶĢ ^ĂůŵŽŶĞůůĂŶƚĞƌŝƚŝĚŝƐ͕ƵŶŽǀŽƌŽnjĞŶĐƽŝƐĐŚĞƌŝĐŚŝĂĐŽůŝĂ^ƚƌĞƉƚŽĐŽĐĐƵƐĂŐĂůĂĐƚŝĂĞ - ƵŶĞŵŽĐŶljĐŚƐƉŽƐƚŝǎĞŶşŵŝŵƵŶŝƚLJůnjĞŽēĞŬĄǀĂƚŝŽƉŽƌƚƵŶŶşƉůşƐŶĢ͕ƉƐĞƵĚŽŵŽŶĄĚLJ͕ ƐĞƌƌĂƚŝĞŶĞďŽEŽĐĂƌĚŝĂĂƐƚĞƌŽŝĚĞƐ - ŬǀLJƓĞƚƎĞŶşƵĂŬƵƚŶşŽƐƚĞŽŵLJĞůŝƚŝĚLJũĞƚƎĞďĂnjĂƐůĂƚŚŶŝƐĂǀljĂƐƉŝƌĄƚnjůĠnjĞĂŬƌĞǀŶĂ ŚĞŵŽŬƵůƚƵƌƵ - ƐƚĂŶĚĂƌĚŶşďĂŬƚĞƌŝŽůŽŐŝĐŬĠǀLJƓĞƚƎĞŶşƐƚĂēş͕ƵĚĢƚşũĞŵŽǎŶŽƉŽƵǎşƚũĞƓƚĢƐƉĞĐŝĄůŶşƉƽĚƵŶĂ ŚĞŵŽĨŝůLJ - ĂŶĂĞƌŽďLJnjĂŬƵƚŶşĐŚŽƐƚĞŽŵLJĞůŝƚŝĚƉƌĂŬƚŝĐŬLJŶŝŬĚLJŝnjŽůŽǀĄŶLJŶĞďljǀĂũş;ƐǀljũŝŵŬŽƵ ŽƐƚĞŽŵLJĞůŝƚŝĚLJƉŽƷƌĂnjĞĚŽůŶşēĞůŝƐƚŝ͕ŬĚLJƐĞǀLJƉĢƐƚƵũĞĐƚŝŶŽŵLJĐĞƐŝƐƌĂĞůŝŝͿ - ůĠēďĂƐĞnjĂŚĂũƵũĞƉŽĚůĞǀljƐůĞĚŬƽ'ƌĂŵŽǀĄďĂƌǀĞŶş͕ƌĞƐƉ͘ĞŵƉŝƌŝĐŬLJnjĂŵĢƎĞŶĄƉƌŽƚŝ ^ƚĂƉŚLJůŽĐŽĐĐƵƐĂƵƌĞƵƐ - ĐŚƌŽŶŝĐŬĄŽƐƚĞŽŵLJĞůŝƚŝĚĂƐĞŽďǀLJŬůĞƉƌŽũĞǀƵũĞƉŝƓƚĢůŝ͕ŬƚĞƌŽƵŽĚƚĠŬĄƐĞŬƌĞƚnjĐŚŽƌŽďŶĠŚŽ ůŽǎŝƐŬĂ - ƐƚĢƌLJnj ƉşƓƚĢůĞŵĂũşũĞŶŽŵĞnjĞŶŽƵĚŝĂŐŶŽƐƚŝĐŬŽƵĐĞŶƵ - ŬƵůƚŝǀŽǀĂƚũĞƚƎĞďĂŚŶŝƐŶĞďŽŐƌĂŶƵůĂēŶşƚŬĄŸnjŵşƐƚĂŝŶĨĞŬĐĞǀ ŬŽƐƚŝ- ŶĂƌŽnjĚşůŽĚ ĂŬƵƚ ŶşĐŚƉƎşƉĂĚƽŚĞŵŽŬƵůƚƵƌLJnjĚĞŶĞũƐŽƵƉŽnjŝƚŝǀŶş - ĞƚŝŽůŽŐŝĞĐŚƌŽŶŝĐŬljĐŚŽƐƚĞŽŵLJĞůŝƚŝĚƐĞƉŽƐƚƵƉŶĢŵĢŶş - ƵďljǀĄƉƎşƉĂĚƽǀLJǀŽůĂŶljĐŚ^ƚĂƉŚLJůŽĐŽĐĐƵƐĂƵƌĞƵƐĂƉƎŝďljǀĄŐƌĂŵŶĞŐĂƚŝǀŶşĐŚƚLJēŝŶĞŬĂ ĂŶĂĞƌŽďƽ - ƚLJƚŽnjŵĢŶLJŽĚƌĄǎĞũşǀnjƌƽƐƚĂũşĐşƉŽēĞƚŶŽƐŽŬŽŵŝĄůŶşĐŚŝŶĨĞŬĐşƉŽƷƌĂnjĞĐŚƎĞƓĞŶljĐŚ ŽƚĞǀƎĞŶŽƵĐŚŝƌƵƌŐŝĐŬŽƵŝŶƚĞƌǀĞŶĐşŶĞďŽǀŶŝƚƎŶşĨŝdžĂĐşĨƌĂŬƚƵƌ - ŬƌŽŵĢ^ƚĂƉŚLJůŽĐŽĐĐƵƐĂƵƌĞƵƐƐĞƚƵƐĞƚŬĄǀĄŵĞƐWƐĞƵĚŽŵŽŶĂƐĂĞƌƵŐŝŶŽƐĂ͕ƐĐŚĞƌŝĐŚŝĂ ĐŽůŝ͕WƌŽƚĞƵƐŵŝƌĂďŝůŝƐĂũŝŶljŵŝĞŶƚĞƌŽďĂŬƚĞƌŝĞŵŝ;njǀůĄƓƚĢƵƐƉŽŶĚLJůŝƚŝĚēŝůŝŽƐƚĞŽŵLJĞůŝƚŝĚ ŽďƌĂƚůƽͿ͕ďĂŬƚĞƌŽŝĚLJ͕ƉĞƉƚŽŬŽŬLJĂƉĞƉƚŽƐƚƌĞƉƚŽŬŽŬLJ͖ēĂƐƚŽǀĞƐŵĢƐŝ - pƎŝƉůŝĐŶşƚƵďĞƌŬƵůsnjĞŶĞŶşǀnjĄĐŶŽƐƚşƉƌŽĐĞƐǀŬŽƐƚŝǀLJǀŽůĂŶljDLJĐŽďĂĐƚĞƌŝƵŵƚƵďĞƌĐƵůŽƐŝƐ͘ sĞĚĞŬĞǀnjŶŝŬƵŚƌďƵƉŽnjŚƌŽƵĐĞŶşŚƌƵĚŶşĐŚŽďƌĂƚůƽŶĞďŽŬĞǀnjŶŝŬƵƉĂƌĂǀĞƌƚĞďƌĄůŶşĐŚ͕ ƚnjǀ͘ƐďĢŚůljĐŚēŝΗƐƚƵĚĞŶljĐŚΗĂďƐĐĞƐƽ - ŵĂƚĞƌŝĄůƐĞǀLJƓĞƚƎƵũĞƐƚĂŶĚĂƌĚŶşŵnjƉƽƐŽďĞŵǀēĞƚŶĢĂŶĂĞƌŽďŶşŬƵůƚŝǀĂĐĞ - ĚƽƌĂnjƐĞŬůĂĚĞŶĂƐƉŽůĞŚůŝǀŽƵŝnjŽůĂĐŝƐƚĂĨLJůŽŬŽŬƽnjĞƐŵĢƐŝ'- ƚLJēŝŶĞŬ͕ŬƚĞƌĠƐƉŽůƵƐŬŽǎŶş ŵŝŬƌŽ-ĨůsƌŽƵēĂƐƚŽƉƎĞĚƐƚĂǀƵũşƉŽƵŚŽƵŬŽŶƚĂŵŝŶĂĐŝ - pƎŝƉŽĚĞnjƎĞŶşŶĂƐƉĞĐŝĨŝĐŬŽƵĞƚŝŽůŽŐŝŝƐĞǀLJƓĞƚƎƵũĞŶĂĂĐŝĚŽƌĞnjŝƐƚĞŶƚŶşƚLJēŝŶŬLJĂnjĂŬůĄĚĄƐĞ ĚůŽƵŚŽĚŽďĄŬƵůƚŝǀĂĐĞ - ĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŬĄůĠēďĂŬůŝŬǀŝĚĂĐŝŝŶĨĞŬēŶşŚŽůŽǎŝƐŬĂŶĞƐƚĂēş͕ ĐŚŝƌƵƌŐŝĐŬĠƎĞƓĞŶşũĞŶĞnjďLJƚŶĠ ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 154. 2 ZdZ/d/z 1. hnisavé ;ƐĞƉƚŝĐŬĠͿĂƌƚƌŝƚŝĚLJ - Ƶ ĚŽƐƉĢůljĐŚǀLJǀŽůĄǀĄŶĞũēĂƐƚĢũŝ^ƚĂƉŚLJůŽĐŽĐĐƵƐĂƵƌĞƵƐ͕ƵŶŽǀŽƌŽnjĞŶĐƽŬƌŽŵĢ ƚŽŚŽŝ^ƚƌĞƉƚŽĐŽĐĐƵƐĂŐĂůĂĐƚŝĂĞĂŐƌĂŵŶĞŐĂƚŝǀŶşďĂŬƚĞƌŝĞ - Ƶ ŵĂůljĐŚĚĢƚşũĞŶĂƉƌǀŶşŵŵşƐƚĢ,ĂĞŵŽƉŚŝůƵƐŝŶĨůƵĞŶnjĂĞŶĄƐůĞĚŽǀĂŶljũŝŶljŵŝ ƐƚƌĞƉƚŽŬŽŬLJĂĞŶƚĞƌŽďĂŬƚĞƌŝĞŵŝǀē͘ƐĂůŵŽŶĞů - Ƶ ƐƚĂƌ ƓşĐŚĚĢƚşƐĞŶĂĞƚŝŽůŽŐŝŝƐĞƉƚŝĐŬljĐŚĂƌƚƌŝƚŝĚƉŽĚşůĞũşĂƐŝƐƚĞũŶŽƵŵĢƌŽƵ njůĂƚĠƐƚĂĨLJůŽŬŽŬLJ͕ũŝŶĠƐƚƌĞƉƚŽŬŽŬLJŶĞǎƐŬƵƉŝŶĂĂŵĞŶŝŶŐŽŬŽŬLJ - Ƶ ŵůĂĚljĐŚĚŽƐƉĢůljĐŚũĞĚƌƵŚŽƵŶĞũĚƽůĞǎŝƚĢũƓşƉƎşēŝŶŽƵEĞŝƐƐĞƌŝĂŐŽŶŽƌƌŚŽĞĂĞ ;ŚŶŝƐĂǀĠŵŽŶŽĂƌƚŝŬƵůĄƌŶşĂƌƚƌŝƚŝĚLJǀĞůŬljĐŚŬůŽƵďƽͿ - z ŐƌĂŵŶĞŐĂƚŝǀŶşĐŚƉƽǀŽĚĐƽƐĞƉƚŝĐŬĠĂƌƚƌŝƚŝĚLJĚŽƐƉĢůljĐŚƐƚŽũşŶĂ ƉƌǀŶşŵŵşƐƚĢ zĞƌƐŝŶŝĂĞŶƚĞƌŽĐŽůŝƚŝĐĂ - pŽŶĢŬƵĚŽĚůŝƓŶĄũĞƐŝƚƵĂĐĞƵŝŶĨŝŬŽǀĂŶljĐŚŬůŽƵďŶşĐŚŶĄŚƌĂĚ͕ŬĚĞŶĂůĠnjĄŵĞ ŚůĂǀŶĢƉƎşƐůƵƓŶşŬLJŬŽǎŶşŵŝŬƌŽĨůsƌLJ - ŶĂƉƌǀŶşŵŵşƐƚĢƐƚŽũşŬŽĂŐƵůĄnjĂŶĞŐĂƚŝǀŶşƐƚĂĨLJůŽŬŽŬLJ͕ŶĄƐůĞĚƵũĞ ^ƚĂƉŚLJůŽĐŽĐĐƵƐĂƵƌĞƵƐĂŬŽƌLJŶĞĨŽƌŵŶşďĂŬƚĞƌŝĞǀē͘ĂŶĂĞƌŽďŶşŚŽ WƌŽƉŝŽŶŝďĂĐƚĞƌŝƵŵĂĐŶĞƐ - ŵƽǎĞŵĞƐĞƚƵǀƓĂŬƐĞƚŬĂƚŝƐWƐĞƵĚŽŵŽŶĂƐĂĞƌƵŐŝŶŽƐĂŶĞďŽ^ĞƌƌĂƚŝĂƐƉƉ͘ 2. nehnisavé artritidy - ũƐŽƵďĢǎŶĠďĢŚĞŵŵŶŽŚĂǀŝƌŽǀljĐŚŝŶĨĞŬĐşĂǀƌĞŬŽŶǀĂůĞƐĐĞŶĐŝƉŽŶŝĐŚ ;ƉĂƌĂŝŶĨĞŬēŶşĂƉŽƐƚŝŶĨĞŬēŶşĂƌƚƌŝƚŝĚLJͿ͕ũĂŬŽǎŝƉŽŽēŬŽǀĄŶş - ŵĂƚĞƌŝĄůĞŵǀŽůďLJƵƐĞƉƚŝĐŬljĐŚĂƌƚƌŝƚŝĚũĞŬůŽƵďŶşƉƵŶŬƚĄƚĂŚĞŵŽŬƵůƚƵƌĂ͕Ƶ ŝŵƉůĂŶƚŽǀĂŶljĐŚŶĄŚƌĂĚŬůŽƵďŶşƚĞŬƵƚŝŶĂĂŐƌĂŶƵůĂēŶşƚŬĄŸ - ŬƌŽŵĢƐƚĂŶĚĂƌĚŶşŚŽnjƉƌĂĐŽǀĄŶşƐĞnjĂŬůĄĚĄŝĂŶĂĞƌŽďŶşŬƵůƚŝǀĂĐĞĂŬƵůƚŝǀĂĐĞŶĂ ēŽŬŽůĄĚŽǀĠŵĂŐĂƌƵǀĞnjǀljƓĞŶĠƚĞŶnjŝKϮ - ŬƌŽŵĢƉĂƌĞŶƚĞƌĄůŶşĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŬĠƚĞƌĂƉŝĞǀĞǀLJƓƓşĐŚĚĄǀŬĄĐŚũĞƵƐĞƉƚŝĐŬljĐŚ ĂƌƚƌŝƚŝĚŶƵƚŶĠŽĚƐƚƌĂŸŽǀĂƚŬůŽƵďŶşƚĞŬƵƚŝŶƵŽƉĂŬŽǀĂŶŽƵĂƐƉŝƌĂĐşŶĞďŽ ŽƚĞǀƎĞŶŽƵĚƌĞŶĄǎş ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 157+159. 1 157. Mechanizmy účinku antibiotik, význam a příklady baktericidního účinku, možné důsledky úzkého/širokého spektra antibiotika, toxicita. + 159. Léčba antibiotiky (léčba počáteční - volba způsobu a délky podávání, intenzita léčby; léčba cílená - volba způsobu a délky podávání, intenzita léčby podpůrná opatření (drenáže hnisu, atd.) Antibiotika ũƐŽƵůĄƚŬLJ͕ŬƚĞƌĠŝŶŚŝďƵũşƌƽƐƚ;ŵŶŽǎĞŶşͿŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝƐŵƽ;bakteriostatickéͿ͕ŶĞďŽ ũĞƵƐŵƌĐƵũş;baktericidníͿ͘:ƐŽƵƉƌŽĚƵŬŽǀĄŶLJ ďĂŬƚĞƌŝĞŵŝ ŶĞŽƵďĂŵŝ͘jēŝŶŶĠũƐŽƵŝũĞũŝĐŚ ;ƐĞŵŝͿƐLJŶƚĞƚŝĐŬĠĚĞƌŝǀĄƚLJ͘ĞƓŝƌƓşŚŽŚůĞĚŝƐŬĂƐĞŬŶŝŵƎĂĚşŝũŝŶĠ ĂŶƚŝŵŝŬƌŽďŝĄůŶşůĄƚŬLJ͕ ƚũ͘ chemoterapeutika ;ƐLJŶƚĞƚŝĐŬĠƐƵďƐƚĂŶĐĞͿ– ƐƵůĨŽŶĂŵŝĚLJ Ă ĐŚŝŶŽůŽŶLJ͘ RonjĚĢůĞŶşŶĂďĂŬƚĞƌŝŽƐƚĂƚŝĐŬĠĂďĂŬƚĞƌŝĐŝĚŶşŶĞŶşnjĐĞůĂƉƎĞƐŶĠ͕ƉƌŽƚŽǎĞŵŶŽŚŽ ďĂŬƚĞƌŝŽƐƚĂƚŝĐŬljĐŚĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƉƽƐŽďşǀĞǀLJƓƓşĐŚŬŽŶĐĞŶƚƌĂкЌƌŽǀŶĢǎďĂŬƚĞƌŝĐŝĚŶĢ ;ĐŚůŽƌĂŵĨĞŶikol u ŵĞŶŝŶŐŽŬŽŬŽǀĠ ŝŶĨĞŬĐĞͿ͘EĂŽƉĂŬŶĢŬƚĞƌĄďĂŬƚĞƌŝĐŝĚŶşĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ ŶĞƵƐŵƌĐƵũşƵƌēŝƚĠďĂŬƚĞƌŝĞĂŶŝǀĞǀLJƐŽŬljĐŚŬŽŶĐĞŶƚƌĂкЌ;ƉĞŶŝĐŝůŝŶ' ĞŶƚĞƌŽŬŽŬLJͿ͘:ŝŶljŵ ŚůĞĚŝƐŬĞŵũĞnjĂƎĂnjĞŶşĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĚŽƐŬƵƉŝŶƉŽĚůĞĨĂƌŵĂŬŽƚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŬĠŚŽƷēŝŶŬƵ͗ ƉƌŽƚŝƐƚĂĨLJůŽŬŽŬŽǀĄ͕ƉƌŽƚŝƉƐĞƵĚŽŵŽŶĄĚŽǀĄ͕ĂŶƚŝĂŶĂĞƌŽďŶş͕ƉƌŽƚŝƚƵďĞƌŬƵůŽnjŶşĂũ͘ Bakteriostatická Baktericidní ƒ DĂŬƌŽůŝĚLJ ƒ dĞƚƌĂĐLJŬůŝŶLJ ƒ ŚůŽƌĂŵĨĞŶŝŬŽů ƒ ^ƵůĨŽŶĂŵŝĚLJ ƒ dƌŝŵ ĞƚŚŽƉƌŝŵ ƒ >ŝŶŬŽƐĂŵŝĚLJ ƒ ƚĂŵďƵƚŽů ƒ EŝƚƌŽĨƵƌĂŶƚŽŝŶ ƒ ĞƚĂůĂŬƚĂŵŽǀĄĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ ƒ WĞŶŝĐŝůŝŶLJ ƒ ĞĨĂůŽƐƉŽƌŝŶLJ ƒ DŽŶŽďĂŬƚĂŵLJ ƒ <ĂƌďĂƉĞŶĞŵLJ ƒ ŵŝŶŽŐůLJŬŽƐŝĚLJ ƒ ĂĐŝƚƌĂĐŝŶ ƒ /ƐŽŶŝĂnjŝĚ ƒ DĞƚƌŽŶŝĚĂnjŽů ƒ WŽůLJŵLJdžŝŶLJ ƒ WLJƌĂnjŝŶĂŵŝĚ ƒ Chinolony ƒ ZŝĨĂŵƉŝĐŝŶ ƒ sĂŶŬŽŵLJĐŝŶ, ƚĞŝŬŽƉůĂŶŝŶ D,E/Dzj/E<h ĄŬůĂĚŶşŵƉŽǎĂĚĂǀŬĞŵŶĂĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŬŽƵƚĞƌĂƉŝŝũĞŽƉƚŝŵĄůŶşĂŶƚŝŵŝŬƌŽďŝĄůŶşƷēŝŶĞŬnjĂ ŵŝŶŝŵĄůŶşƚŽdžŝĐŝƚLJŶĂŚŽƐƚŝƚĞůĞ͕ƚũ͘ǀLJƐŽŬĄ ƐĞůĞŬƚŝǀŝƚĂƷēŝŶŬƵ͘dŽŚŽůnjĞĚŽƐĄŚŶŽƵƚŶĢŬŽůŝŬĂ njƉƽƐŽďLJ͗ ϭ͘ ŽǀůŝǀŶĢŶşŵƐƚƌƵŬƚƵƌŶĞďŽĞŶnjLJŵĂƚŝĐŬljĐŚƉƌŽĐĞƐƽƐƉĞĐŝĨŝĐŬljĐŚũĞŶƉƌŽ ŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝnjŵLJ;ƐLJŶƚĠnjĂďƵŶĢēŶĠƐƚĢŶLJͿ͕ Ϯ͘ ŬƵŵƵůĂĐşůĄƚŬLJǀŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝnjŵƵƐǀLJƵǎŝƚşŵƐƉĞĐŝĨŝĐŬljĐŚƚƌĂŶƐƉŽƌƚŶşĐŚŵĞĐŚĂŶŝnjŵƽ ;ŵŽǎŶĠƵ ƚĞƚƌĂĐLJŬůŝŶƽͿ͘ ZŽnjĚĢůĞŶşdƉŽĚůĞŵĞĐŚĂŶŝnjŵƵƷēŝŶŬƵ /ŶŚŝďŝĐĞƐLJŶƚĠnjLJďƵŶĢēŶĠ ƐƚĢŶLJ WĞŶŝĐŝůŝŶLJ, ĐĞĨĂůŽƐƉŽƌŝŶLJ, ŵŽŶŽďĂŬƚĂŵLJ, ŬĂƌďĂƉĞŶĞŵLJ, ǀĂŶŬŽŵLJĐŝŶ, ďĂĐŝƚƌĂĐŝŶ Porucha funkce cytoplazmatické membrány ŵĨŽƚĞƌŝĐŝŶ͕ĂnjŽůLJ͕ƉŽůLJĞŶLJ͕ƉŽůLJŵLJdžŝŶLJ ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 157+159. 2 Inhibice syntézy bílkovin ŵŝŶŽŐůLJŬŽnjŝĚLJ, ĐŚůŽƌĂŵĨĞŶŝŬŽů, ŵĂŬƌŽůŝĚLJ, ƚĞƚƌĂĐLJŬůŝŶLJ, ůŝŶŬŽŵLJĐŝŶ Inhibice syntézy nukleových kyselin ^ƵůĨŽŶĂŵŝĚLJ, ƚƌŝŵĞƚŽƉƌŝŵ, ĐŚŝŶŽůŽŶLJ, ƌŝĨĂŵƉŝĐŝŶ͕ƉLJƌŝŵĞƚĂŵŝŶ /ŶŚŝďŝĐĞƐLJŶƚĠnjLJďƵŶĢēŶĠƐƚĢŶLJ ĂŬƚĞƌŝĞ͕ŶĂƌŽnjĚşůŽĚǎŝǀŽēŝƓŶljĐŚďƵŶĢŬ͕ŵĂũşĐLJƚŽƉůĂnjŵĂƚŝĐŬŽƵŵĞŵďƌĄŶƵŬƌLJƚŽƵďƵŶĢēŶŽƵ ƐƚĢŶŽƵ͕ŬƚĞƌĄƐĞƵũĞĚŶŽƚůŝǀljĐŚŬŵĞŶƽůŝƓşƐǀŽƵƐƚĂǀďŽƵ͕ƚůŽƵƓƛŬŽƵŝŬǀĂůŝƚŽƵ͘ ^ƚĂǀďĂ ďƵŶĢēŶĠ ƐƚĢŶLJ ƌŽnjŚŽĚƵũĞŽnjƉƽƐŽďƵ ďĂƌǀĞŶşƉŽĚůĞ'ƌĂŵĂ ĂƌŽnjůŝƓƵũĞƉĂŬŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝnjŵLJ ŐƌĂŵƉŽnjŝƚŝǀŶşĂŐƌĂŵŶĞŐĂƚŝǀŶş͘ ƵŶĢēŶĄƐƚĢŶĂũĞŶĞnjďLJƚŶĢŶƵƚŶĄƉƌŽƉƎĞǎŝƚşŵŝŬƌŽďĂ͘hĚƌǎƵũĞũĞŚŽƚǀĂƌĂnjĂďĞnjƉĞēƵũĞ ŽƉƚŝŵĄůŶşŶŝƚƌŽďƵŶĢēŶĠƉƌŽƐƚƎĞĚş;ǀLJƐŽŬljŝŶƚƌĂĐĞůƵůĄƌŶşƚůĂŬͿ͘:ĞũşƉŽƓŬŽnjĞŶş;ŶĂƉƎ͘ůLJƐŽůĞŵ͕ ĚĞƚĞƌŐĞŶƚLJͿŶĞďŽŝŶŚŝďŝĐĞƚǀŽƌďLJŶĢŬƚĞƌĠnjŬŽŵƉŽŶĞŶƚǀĞĚĞŬƉŽƌƵƓĞũĞũşĨƵŶŬĐĞ͕ĂǎŬůljnjĞ ďƵŸŬLJ͘dŽũĞŵŽǎŶĠnjĞũŵĠŶĂƵŐƌĂŵƉŽnjŝƚŝǀƽ͘ Grampozitivní mikroby ŵĂũşďƵŶĢēŶŽƵƐƚĢŶƵƚǀŽƎĞŶŽƵƐŝůŶŽƵǀƌƐƚǀŽƵŶĂǀnjĄũĞŵƐƉŽũĞŶljĐŚ ƎĞƚĢnjĐƽ peptidoglykanu͘ĄŬůĂĚĞŵƉĞƉƚŝĚŽŐůLJŬĂŶƵũĞƉŽůLJƐĂĐŚĂƌŝĚŽǀljƎĞƚĢnjĞĐƚǀŽƎĞŶljE- ĂĐĞƚLJůŐůƵŬŽƐĂŵŝŶĞŵĂE-ĂĐĞƚLJůŵƵƌĂŵŽǀŽƵŬLJƐĞůŝŶŽƵ͕ŬĞŬƚĞƌĠũĞƉƎŝƉŽũĞŶƉŽůLJƉĞƉƚŝĚŽǀlj ƎĞƚĢnjĞĐ͕njĂŬŽŶēĞŶljϮĂŵŝŶŽŬLJƐĞůŝŶĂŵŝ-ĂůĂŶLJů--ĂůĂŶŝŶĞŵ;-ůĂ--ůĂͿ͘<ŽŵƉĂŬƚŶşďĂƌŝĠƌĂ ǀnjŶŝŬĄŽĚƓƚĢƉĞŶşŵƚĞƌŵŝŶĄůŶşŚŽ-ĂůĂŶŝŶƵĂŶĂƉŽũĞŶşŵnjďLJƚŬƵƉŽůLJƉĞƉƚŝĚŽǀĠŚŽƎĞƚĢnjĐĞŶĂ ƎĞƚĢnjĞĐƐŽƵƐĞĚŶşŚŽƉĞƉƚŝĚŽŐůLJŬĂŶƵ– transpeptidace͘dƵƚŽƌĞĂŬĐŝŬĂƚĂůLJnjƵũĞŝŶƚĞŐƌĄůŶş ƉƌŽƚĞŝŶǀĄǎşĐşƉĞŶŝĐŝůŝŶ– PBP ;ƉĞŶŝĐŝůŝŶďŝŶĚŝŶŐƉƌŽƚĞŝŶͿ͘^LJŶƚĠnjĂǀŽůŶĠŚŽƉĞƉƚŝĚŽŐůLJŬĂŶƵ ƉƌŽďşŚĄŶĂǀŶŝƚƎŶşƐƚƌĂŶĢĐLJƚŽƉůĂnjŵĂƚŝĐŬĠŵĞŵďƌĄŶLJ͕ƚƌĂŶƐƉĞƉƚŝĚĂĐĞŶĂƐƚƌĂŶĢnjĞǀŶş͘ ƵŶĢēŶĄƐƚĢŶĂ graŵŶĞŐĂƚŝǀŶşĐŚŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝnjŵƽ ũĞŽĚůŝƓŶĄ͘^ŬůĄĚĄƐĞnjǀƌƐƚǀLJ ƉĞƉƚŝĚŽŐůLJŬĂŶƽ;ƐůĂďƓşŶĞǎƵŐƌĂŵƉŽnjŝƚŝǀƽͿĚŽƉůŶĢŶĠŽnjĞǀŶşĨŽƐĨŽůŝƉŝĚŽǀŽƵŵĞŵďƌĄŶƵ͕ ŬƚĞƌĄŵƽǎĞďƌĄŶŝƚƉƌƽŶŝŬƵŚLJĚƌŽĨŝůŶşĐŚĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ;ƉĞŶŝĐŝůŝŶƵ'ͿŬǀĂnjĞďŶĠŵƵƉƌŽƚĞŝŶƵ͘ ,LJĚƌŽĨŝůŶşĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂŽǀůŝǀŸƵũşŐƌĂŵŶĞŐĂƚŝǀŶşďĂŬƚĞƌŝĞƉŽƵnjĞǀƉƎşƉĂĚĢ͕ǎĞũƐŽƵƐĐŚŽƉŶLJ ƉƌŽŶŝŬĂƚƚƌĂŶƐŵĞŵďƌĄŶŽǀljŵŝƉsƌLJ;ƉŽƌŝŶLJͿnjĞǀŶşŵĞŵďƌĄŶLJ;ŶĂƉƎ͘ ĂŵƉŝĐŝůŝŶ͕ĂŵŽdžLJĐŝůŝŶͿ͘ Porucha funkce cytoplazmatické membrány ^ĐŚŽƉŶŽƐƚƉŽƌƵƓŝƚŝŶƚĞŐƌŝƚƵĐLJƚŽƉůĂnjŵĂƚŝĐŬĠŵĞŵďƌĄŶLJďĂŬƚĞƌŝş;ŐƌĂŵŶĞŐĂƚŝǀƽǀůŝǀĞŵ ƉŽůLJŵLJdžŝŶƽͿŶĞƵď;ǀůŝǀĞŵƉŽůLJĞŶƽ͕ĂnjŽůƽ͕ĂŵĨŽƚĞƌŝĐŝŶƵͿǀĞĚĞŬƷŶŝŬƵĞŶĚŽŐĞŶŶşĐŚ ůĄƚĞŬĞdžƚƌĂĐĞůƵůĄƌŶĢĂŬŶĄƐůĞĚŶĠŵƵnjĄŶŝŬƵŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝnjŵƵ͘ Inhibice syntézy bílkovin ^ĞůĞŬƚŝǀŝƚĂƷēŝŶŬƵũĞĚĄŶĂ inhibicí syntézy bílkovin bakteriálními 70S ribozómy͘ EŽƌŵĄůŶşƐLJŶƚĠnjĂďşůŬŽǀŝŶŶĂ ribozoŵĞĐŚ ;ƚƌĂŶƐůĂĐĞͿƐĞŽĚĞŚƌĄǀĄǀŶĢŬŽůŝŬĂŬƌŽĐşĐŚ͘ ^ƚŝŵƵůĞŵƉƌŽnjĂŚĄũĞŶşũĞǀĂnjďĂŝŶŝĐŝĂēŶşŚŽŬŽĚsŶƵ ŵZE ŶĂŵĞŶƓşƉŽĚũĞĚŶŽƚŬƵƌŝďŽnjŽŵƵ ;ϯϬ^Ϳ͘ǀŽůŶĢƉƎşƚŽŵŶljĐŚĂŬƚŝǀŽǀĂŶljĐŚĂŵŝŶŽŬLJƐĞůŝŶ;ǀĄnjĂŶljĐŚŶĂƚZEͿƐĞǀLJēůĞŶş ƚZE s ŬŽŵƉůĞŵĞŶƚĄƌŶşŵƚƌŝƉůĞƚĞŵďĂnjş;ĂŶƚŝŬŽĚsŶĞŵͿĂŶĂǀĄǎĞƐĞŶĂŝŶŝĐŝĂēŶşŬŽĚsŶŵZE – ǀLJƚǀŽƎşƐĞƚnjǀ͘ŝŶŝĐŝĂēŶşŬŽŵƉůĞdž͘sĚĂůƓşŵŬƌŽŬƵƐĞƵǀŽůŶşĂŬĐĞƉƚŽƌŽǀĠŵşƐƚŽ ;ĂŵŝŶŽĂĐLJůŽǀĠͿŶĂǀĢƚƓşƉŽĚũĞĚŶŽƚĐĞƌŝďŽnjŽŵƵ;ρϬ^Ϳ͘EĂŶĢũƐĞŶĂǀĄǎĞƚZE͕ŬƚĞƌĄŶĞƐĞ ĂŶƚŝŬŽĚsŶŬŽŵƉůĞŵĞŶƚĄƌŶĢŽĚƉŽǀşĚĂũşĐşĚĂůƓşŵƵƚƌŝƉůĞƚƵŶĂŵZE͘^ŽƵēĄƐƚşǀĢƚƓş ƉŽĚũĞĚŶŽƚŬLJũĞĞŶnjLJŵpeptidyltransferáza͘<ĂƚĂůLJnjƵũĞŽĚƓƚĢƉĞŶşƷǀŽĚŶş;E-ŬŽŶĐŽǀĠͿ ĂŵŝŶŽŬLJƐĞůŝŶLJŽĚũĞũşƚZEĂƉƎĞŶĞƐĞŶşŶĂĚĂůƓşĂŬƚŝǀŽǀĂŶŽƵĂŵŝŶŽŬLJƐĞůŝŶƵǀĄnjĂŶŽƵŶĂ ŵşƐƚĢnjĂǀnjŶŝŬƵƉĞƉƚŝĚŽǀĠǀĂnjďLJ͘jǀŽĚŶşƚZEƐĞnjƌŝďŽnjsŵƵƵǀŽůŶşĚŽĐLJƚŽnjŽůƵ͘WŽƉƐĂŶljŵ ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 157+159. 3 ƉŽĐŚŽĚĞŵ ǀnjŶŝŬůĚŝƉĞƉƚŝĚǀĄnjĂŶljŶĂƚZE͘ELJŶşnjĂƐĄŚŶĞĞůŽŶŐĂēŶşĨĂŬƚŽƌnjǀĂŶlj translokáza, ŬƚĞƌljƉŽƐƵŶĞĚŝƉĞƉƚŝĚǀĄnjĂŶljŶĂƚZEŶĂƚnjǀ͘ĚŽŶŽƌŽǀĠ;ƉĞƉƚŝĚLJůŽǀĠͿŵşƐƚŽWƐƉŽůƵƐĐĞůljŵ ƎĞƚĢnjĐĞŵŵZE͕ƉƌŽǀĞĚĞƚƌĂŶƐůŽŬĂĐŝ͘WƌŽĐĞƐƐĞŽƉĂŬƵũĞĂǎĚŽĚŽďLJ͕ŬĚLJƐĞŶĂŵĂůŽƵ ƉŽĚũĞĚŶŽƚŬƵĚŽƐƚĂŶĞƐƚŽƉ-ŬŽĚsŶ͘/ŶĨŽƌŵĂĐĞƉƎĞŶĄƓĞŶĄŵZEũĞēƚĞŶĂƐŽƵēĂƐŶĢŶĢŬŽůŝŬĂ ƌŝďŽnjŽŵLJ͕ƐĞƐŬƵƉĞŶljŵŝƉŽĚĠůǀůĄŬĞŶŵZEƚnjǀ͘ƉŽůLJnjŽŵLJ͘ ŶƚŝďŝŽƚŝŬĂŝŶŚŝďƵũşĐşƐLJŶƚĠnjƵďşůŬŽǀŝŶŽǀůŝǀŸƵũş proces elongace peptidového ƎĞƚĢnjĐĞ ƌƽnjŶljŵŝŵĞĐŚĂŶŝnjŵLJ;ǀŝnjŶşǎĞͿ͘ Inhibice syntézy nukleových kyselin dŽƵƚŽĐĞƐƚŽƵƉƽƐŽďşĐŚŝŶŽůŽŶLJ͕ĂŬƚŝŶŽŵLJĐŝŶ͕ŵŝƚŽŵLJĐŝŶ;EͿ͕ƌŝĨĂŵƉŝĐŝŶ;ŵZEͿ͕ ƚƌŝŵĞƚŽƉƌŝŵ͕ƐƵůĨŽŶĂŵŝĚLJ;Ŭ͘ůŝƐƚŽǀĄͿ͘ HODEKE1Ed/D/<ZK/>E1,Kj/E<h ,ŽĚŶŽĐĞŶşƐĞƉƌŽǀĄĚş in vitro ƐƚĂŶŽǀĞŶşŵ ŵŝŶŝŵĄůŶşŝŶŚŝďŝēŶşŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐĞ (MIC) Ă minimální baktericidní koncentrace (MBC)͘ MIC ũĞŶĞũŵĞŶƓşŶĂŵĢƎĞŶĠŵŶŽǎƐƚǀş;ŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐĞͿĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ͕ŬƚĞƌĠŝŶŚŝďƵũĞƌƽƐƚĂŵŶŽǎĞŶş ďĂŬƚĞƌŝşǀƚĞƐƚŽǀĂĐşŵŵĞĚŝƵ͘ MBC ŽĚƉŽǀşĚĄŶĞũŶŝǎƓşŶĂŵĢƎĞŶĠŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐŝĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂŝŶ ǀŝƚƌŽ͕ŬƚĞƌĄƵƐŵƌƚşĞdžƉŽŶŽǀĂŶŽƵďĂŬƚĞƌŝĄůŶşŬƵůƚƵƌƵǀƉƌƽďĢŚƵϮκŚŽĚ͘KďĢŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐĞƐĞ ƐƚĂŶŽǀƵũşƉƌŽůĄƚŬLJďĂŬƚĞƌŝĐŝĚŶşŝďĂŬƚĞƌŝŽƐƚĂƚŝĐŬĠ͘hƐŝůŶĢƉƽƐŽďşĐşĐŚďĂŬƚĞƌŝĐŝĚŶşĐŚĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ ũƐŽƵƌŽnjĚşůLJŵĞnjŝD/ĂDŵĂůĠ͘WƌƽŬĂnjƐƉŽůĞŚůŝǀŽƐƚŝďĂŬƚĞƌŝĐŝĚŶşŚŽƷēŝŶŬƵƉŽĚĄǀĄ ŶĄƐůĞĚŶljŬƵůƚŝǀĂēŶşƚĞƐƚŶĂĂŐĂƌŽǀljĐŚƉƽĚĄĐŚ͕ŬĚĞŶĞŵĂũşǀLJƌƽƐƚǎĄĚŶĠŬŽůŽŶŝĞďĂŬƚĞƌŝş͘ ďLJƷēŝŶĞŬĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ in vivo ďLJůĚŽƐƚĂƚĞēŶlj͕ũĞƚƎĞďĂ͕ĂďLJŵŝŶŝŵĄůŶşŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐĞĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ ǀĐşůŽǀljĐŚƚŬĄŶşĐŚŽĚƉŽǀşĚĂůLJŚŽĚŶŽƚĄŵD/ĂD͘sŶĢŬƚĞƌljĐŚƉƎşƉĂĚĞĐŚ ;ĂŵŝŶŽŐůLJŬŽnjŝĚLJ, ĐŚŝŶŽůŽŶLJͿũĞŝŶƚĞŶnjŝƚĂĂŶƚŝďĂŬƚĞƌŝĄůŶşŚŽƷēŝŶŬƵƉƎşŵŽƷŵĢƌŶĄŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐŝ ǀƉůĂnjŵĢĂĐşůŽǀĠƚŬĄŶŝ͘sLJƐŽŬĠŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐĞŶĞďljǀĂũşƉƌŽƚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŬljĞĨĞŬƚƉƎşŶŽƐŶĠ͕ ŶĂŽƉĂŬnjĂƚĢǎƵũşŶĞŵŽĐŶĠŚŽƌŝnjŝŬLJŶĞǎĄĚŽƵкЌĂƚŽdžŝĐŬljĐŚƌĞĂŬĐş͘hǀĢƚƓŝŶLJĂŶƚŝďŝŽƚŝŬũĞƉƌŽ ƚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŬljĞĨĞŬƚĚƽůĞǎŝƚĄ doba expozice͘ sljnjŶĂŵŶŽƵǀůĂƐƚŶŽƐƚşŶĢŬƚĞƌljĐŚĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ;ĂŵŝŶŽŐůLJŬŽƐŝĚƽĂ ɴ-ůĂŬƚĂŵƽͿũĞ postantibiotický efekt (PAE)͘dşŵƐĞƌŽnjƵŵşĚŽďĂ͕ƉŽŬƚĞƌŽƵƉƎĞƚƌǀĄǀĄnjĄƐƚĂǀĂŵŶŽǎĞŶşďĂŬƚĞƌŝşnjĂƉŽĚŵşŶĞŬ͕ ŬĚLJďĂŬƚĞƌŝĞƵǎŶĞũƐŽƵǀLJƐƚĂǀĞŶLJƷēŝŶŬƽŵĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ;ŶĞŶşŵĢƎŝƚĞůŶĄŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐĞ ĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂǀƚĢůĞƐŶljĐŚƚĞŬƵƚŝŶĄĐŚēŝƚŬĄŶşĐŚͿ͘WŽĚƐƚĂƚĂƚŽŚŽƚŽũĞǀƵŶĞŶşĚŽƐƵĚƐƉŽůĞŚůŝǀĢ ǀLJƐǀĢƚůĞŶĂ͘ Z//<Ed//Kd/<dZW/ ũƐŽƵĚĄŶĂƌĞnjŝƐƚĞŶĐşŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝnjŵƽ͕ŶĞǎĄĚŽƵĐşŵŝĂƚŽdžŝĐŬljŵŝƷēŝŶŬLJĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ͘ Rezistence – njŶĂŵĞŶĄŽĚŽůŶŽƐƚŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝnjŵƽǀƽēŝƉƽƐŽďĞŶşĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ͘ Rezistence primární ŽĚƉŽǀşĚĄŐĞŶĞƚŝĐŬLJƉŽĚŵşŶĢŶĠŶĞĐŝƚůŝǀŽƐƚŝďĂŬƚĞƌŝşŶĂĚĂŶĠ ĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƵŵďĞnjŽŚůĞĚƵŶĂĞǀĞŶƚ͘ƉƎĞĚĐŚŽnjşŬŽŶƚĂŬƚƐĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĞŵ;ĂŵŝŶŽŐůLJŬŽƐŝĚLJǀ ŵŽŶŽƚĞƌĂƉŝŝŶĞƉƽƐŽďşŶĂĂŶĂĞƌŽďŶşŝŶĨĞŬĐĞͿ͘ Rezistence sekundární ǀnjŶŝŬĄĂǎǀƉƌƽďĢŚƵ ĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŬĠƚĞƌĂƉŝĞŶĞďŽŶĄƐůĞĚŬĞŵƉƎĞĚĐŚŽnjşŚŽƉŽĚĄǀĄŶşĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ͘sƉƎşƚŽŵŶŽƐƚŝ ĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂƐĞƐĞůĞŬƚƵũşƌĞnjŝƐƚĞŶƚŶşŬŵĞŶLJ͕ŬƚĞƌĠƐĞŶĂĐŚĄnjĞũşǀŬĂǎĚĠǀĞůŬĠďĂŬƚĞƌŝĄůŶş ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 157+159. 4 ƉŽƉƵůĂĐŝ͘ZLJĐŚůŽƐƚƌŽnjǀŽũĞƐĞŬƵŶĚĄƌŶşƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞnjĄǀŝƐşŶĂĨƌĞŬǀĞŶĐŝ ŵƵƚĂĐş ĂŶĂŵŶŽǎƐƚǀş ďĂŬƚĞƌŝşƐƵƌēŝƚljŵƐƚƵƉŶĢŵƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞ͘^ĞŬƵŶĚĄƌŶşƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞŵĄĚǀĂƚLJƉLJ͗ ϭ͘ penicilinový typ ;ŵƵůƚŝƉůĞƐƚĞƉŵƵƚĂƚŝŽŶͿǀnjŶŝŬĄƉŽĚůŽƵŚŽĚŽďĠŵƉŽĚĄǀĄŶş ŶĢŬƚĞƌljĐŚĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ– ŶĂƉƎ͘ ƉĞŶŝĐŝůŝŶƵ,ĐŚůŽƌĂŵĨĞŶŝŬŽůƵ, ďĂĐŝƚƌĂĐŝŶƵ͘ Ϯ͘ streptomycinový typ ;ŽŶĞƐƚĞƉŵƵƚĂƚŝŽŶͿ͕ƐƌLJĐŚůljŵǀnjŶŝŬĞŵǀLJƐŽĐĞƌĞnjŝƐƚĞŶƚŶşĐŚ ŬŵĞŶƽũĞnjŶĄŵƵ ƐƚƌĞƉƚŽŵLJĐŝŶƵ,ĞƌLJƚƌŽŵLJĐŝŶƵ͕ůŝŶŬŽŵLJĐŝŶƵ͕ƌŝĨĂŵƉŝĐŝŶƵ͘ ZĞnjŝƐƚĞŶĐĞŵƽǎĞďljƚƉƎĞŶŽƐŶĄ͘EĞũēĂƐƚĢũŝũĞnjƉƌŽƐƚƎĞĚŬŽǀĂŶĄ plazmidy͕ŵĄĐŚĂƌĂŬƚĞƌ ƐĞŬƵŶĚĄƌŶşŚŽƚLJƉƵĂũĞēĂƐƚĢũƓşƵŐƌĂŵŶĞŐĂƚŝǀƽ͘'ĞŶĞƚŝĐŬljŵĂƚĞƌŝĄůŵƽǎĞďljƚƉƎĞĚĄǀĄŶnj ũĞĚŶŽŚŽŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝnjŵƵŶĂĚƌƵŚlj konjugací ;ƐƉŽũĞŶşŵďĂŬƚĞƌŝşĂƚƌĂŶƐůŽŬĂĐşEͿ nebo transdukcí ;EƉůĂnjŵŝĚƵũĞƉƎĞǀnjĂƚĂĚŽďĂŬƚĞƌŝĄůŶşŚŽǀŝƌƵĂũĞũşŵƉƎĞŶĞƐĞŶĂĚŽĚĂůƓş ďĂŬƚĞƌŝĞͿ͘ Obecné mechanizmy rezistence: ƒ ŽŵĞnjĞŶĄƉĞŶĞƚƌĂĐĞĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂĚŽďĂŬƚĞƌŝĄůŶşďƵŸŬLJ͕ ƒ njŵĢŶĂĐşůŽǀĠƐƚƌƵŬƚƵƌLJ;ƌĞĐĞƉƚŽƌƵͿ͕ ƒ ŵĞƚĂďŽůŝĐŬĠnjŵĢŶLJǀďĂŬƚĞƌŝĄůŶşďƵŸĐĞ͕ŬƚĞƌĠnjĂďƌĄŶşƷēŝŶŬƵĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂŶĂĐşůŽǀljĐŚ ƐƚƌƵŬƚƵƌĄĐŚ͕ ƒ ĞŶnjLJŵĂƚŝĐŬĄŝŶŚŝďŝĐĞͬŝŶĂŬƚŝǀĂĐĞĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ͘ Antibiotikum Mechanizmy rezistence Beta-laktamová ƉƌŽĚƵŬĐĞďĞƚĂ-ůĂŬƚĂŵĄnj ƐŶşǎĞŶşƉĞƌŵĞĂďŝůŝƚLJďƵŶĢēŶĠƐƚĢŶLJnjŵĢŶĂƉĞŶŝĐŝůŝŶ-ǀĂnjĞďŶljĐŚƉƌŽƚĞŝŶƽ Aminoglykosidy a makrolidy ƐŶşǎĞŶĄǀĂnjĞďŶŽƐƚŶĂƌŝďŽnjsŵLJ ƐŶşǎĞŶşƉĞƌŵĞĂďŝůŝƚLJďƵŶĢēŶĠƐƚĢŶLJƉƌŽĚƵŬĐĞŝŶĂŬƚŝǀƵũşĐşĐŚ ĞŶnjLJŵƽ Chloramfenikol ƐŶşǎĞŶşǀĂnjĞďŶŽƐƚŝŶĂĐşůŽǀĠƌŝďŽnjsŵLJ ƐŶşǎĞŶşƉĞƌŵĞĂďŝůŝƚLJďƵŶĢēŶĠƐƚĢŶLJnjǀljƓĞŶşĂŬƚŝǀŝƚLJĐŚůŽƌĂŵĨĞŶŝŬŽů- ĂĐĞƚLJůƚƌĂŶƐĨĞƌĄnjLJ dĞƚƌĂĐLJŬůŝŶLJ ƐŶşǎĞŶljƚƌĂŶƐƉŽƌƚŬƌŝďŽnjsŵƽŵ ĂŬƚŝǀŶşďƵŶĢēŶljĞĨůƵdž;ǀLJůƵēŽǀĄŶşĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂnjďƵŸŬLJͿ Chinolony ƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞE-ŐLJƌĄnjLJ ƐŶşǎĞŶşƉĞƌŵĞĂďŝůŝƚLJďƵŶĢēŶĠƐƚĢŶLJĂŬƚŝǀŶşďƵŶĢēŶljĞĨůƵdž Sulfonamidy, dƌŝŵĞƚŽƉƌŝŵ ƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞƐLJŶƚĞƚĄnjLJ ŬLJƐĞůŝŶLJůŝƐƚŽǀĠ ƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞƌĞĚƵŬƚĄnjLJŬLJƐĞůŝŶLJĚŝŚLJĚƌŽůŝƐƚŽǀĠƐŶşǎĞŶşƉĞƌŵĞĂďŝůŝƚLJďƵŶĢēŶĠƐƚĢŶLJ ŬƎşǎĞŶĄƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞ njŶĂŵĞŶĄƐŽƵēĂƐŶŽƵŶĞĐŝƚůŝǀŽƐƚŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝnjŵƽŶĂĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ͕ŬƚĞƌĄ ŵĂũşƉŽĚŽďŶŽƵĐŚĞŵŝĐŬŽƵƐƚƌƵŬƚƵƌƵĂƐƚĞũŶljŵĞĐŚĂŶŝnjŵƵƐ ƷēŝŶŬƵ͘WƎŝ ŽďŽƵƐƚƌĂŶŶĢ njŬƎşǎĞŶĠŵƚLJƉƵ ƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞŶĂũĞĚŶŽĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƵŵnjŶĂŵĞŶĄƌĞnjŝƐƚĞŶĐŝŝŶĂĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƵŵĚƌƵŚĠ ;ƉĞŶŝĐŝůŝŶ'ĂsŶĞďŽƚĞƚƌĂĐLJŬůŝŶLJŶĂǀnjĄũĞŵͿ͘WƎŝ ũĞĚŶŽƐƚƌĂŶŶĢnjŬƎşǎĞŶĠŵƚLJƉƵ ƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞ ŵƽǎĞďljƚĐŝƚůŝǀŽƐƚďĂŬƚĠƌŝşǀƽēŝũĞĚŶŽŵƵnjĂŶƚŝďŝŽƚŝŬnjĂĐŚŽǀĄŶĂ;ŵĞƚŝĐŝůŝŶĂƉĞŶŝĐŝůŝŶ'– ƐƚĂĨLJůŽŬŽŬLJƌĞnjŝƐƚĞŶƚŶşŶĂƉĞŶŝĐŝůŝŶ'ŶĞŵƵƐşďljƚƌĞnjŝƐƚĞŶƚŶşŶĂŵĞƚŝĐŝůŝŶ͖ŵĞƚŝĐŝůŝŶ-rezistentní ƐƚĂĨLJůŽŬŽŬLJũƐŽƵnjĐĞůĂƵƌēŝƚĢƌĞnjŝƐƚĞŶƚŶşŶĂƉĞŶŝĐŝůŝŶ'Ϳ͘ EĞǎĄĚŽƵĐşĂƚŽdžŝĐŬĠƷēŝŶŬLJ EĞǎĄĚŽƵĐşƷēŝŶŬLJƐĞŽďũĞǀƵũşƉƎŝŽďǀLJŬůljĐŚĚĄǀŬĄĐŚĂĚŽƉŽƌƵēŽǀĂŶljĐŚ ĨĂƌŵĂŬŽƚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŬljĐŚŬŽŶĐĞŶƚƌĂкЌǀƉůĂnjŵĢ͘ ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 157+159. 5 ƒ dŽdžŝĐŬĠƷēŝŶŬLJ – ǀnjŶŝŬĂũşƉŽǀLJƐŽŬljĐŚĚĄǀŬĄĐŚ͕ǀůŝǀĞŵǀLJƐŽŬljĐŚƉůĂnjŵĂƚŝĐŬljĐŚ ŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐş͕ĞǀĞŶƚƵĞůŶĢ ƉƎŝǀLJƓƓşĐŝƚůŝǀŽƐƚŝŚŽƐƚŝƚĞůĞ͘dŽdžŝĐŬĠƷēŝŶŬLJďljǀĂũşŬůŝŶŝĐŬLJ ĐŚĂƌĂŬƚĞƌŝƐƚŝĐŬĠ͕njĄǀŝƐůĠŶĂĚĄǀĐĞ͕ƐĚŽēĂƐŶljŵŝŶĞďŽƚƌǀĂůljŵŝŶĄƐůĞĚŬLJ͘sĢƚƓŝŶŽƵƐĞũŝŵ ĚĄƉƎĞĚĞũşƚŶĞďŽũĞũŝĐŚŬůŝŶŝĐŬĠƉƌŽũĞǀLJnjŵşƌŶŝƚ͘ZŝnjŝŬŽũĞƉƎŝũĂƚĞůŶĠƵǎŝǀŽƚŽŚƌŽǎƵũşĐşĐŚ ŽŶĞŵŽĐŶĢŶş͕není-ůŝĚŽƐƚƵƉŶĠĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƵŵ͕ŬƚĞƌĠďLJƉŽƐŬLJƚůŽƉƎŝƐƌŽǀŶĂƚĞůŶĠŵƷēŝŶŬƵ njĄƌƵŬƵǀLJƓƓşďĞnjƉĞēŶŽƐƚŝǀůĠēďĢ͘ ƒ Alergie – ũƐŽƵǀLJǀŽůĄŶLJƉŽƉƎĞĚĐŚŽnjşƐĞŶnjŝďŝůŝnjĂĐŝŝŵĂůŽƵĚĄǀŬŽƵĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ͘ljǀĂũşēĂƐƚĠ ƵƉĞŶŝĐŝůŝŶƽ͘WƌŽƚŽũĞƉŽƚƎĞďĂƉŽŶŝĐŚƉĄƚƌĂƚǀĂŶĂŵŶĠnjĞ͘ <ůŝŶŝĐŬĠƉƌŽũĞǀLJũƐŽƵƉĞƐƚƌĠ͕ ŶĂƉƎşŬůĂĚƉŽůLJŵŽƌĨŶşĞdžĂŶƚĠŵLJ͕ ŬŽƉƎŝǀŬĂ, eozinofilie, ĞĚĠŵLJ, ŚŽƌĞēŬĂ͕ŬŽŶũƵŶŬƚŝǀŝƚŝĚĂ͕ ĨŽƚŽĚĞƌŵĂƚsnjLJ͕njĄĐŚǀĂƚ ďƌŽŶĐŚŝĄůŶşŚŽĂƐƚŵĂƚƵ Ăǎ ĂŶĂĨLJůĂŬƚŝĐŬljƓŽŬ͘EĞďĞnjƉĞēŶĠĨŽƌŵLJ ũƐŽƵƐƉŽũĞŶLJnjĞũŵĠŶĂƐƉĂƌĞŶƚĞƌĄůŶşŵƉŽĚĄŶşŵĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ͘DŽŚŽƵƐĞƉƌŽũĞǀŝƚũĂŬŽ ēĂƐŶĠŝƉŽnjĚŶşƌĞĂŬĐĞǀƉƌƽďĢŚƵůĠēďLJŶĞďŽŝƉŽũĞũşŵƐŬŽŶēĞŶş;ƉŽε–ϭϭĚŶĞĐŚͿ͘s ĚƽƐůĞĚŬƵůŽŬĄůŶşŚŽƉŽĚĄŶşƐĞůnjĞƐĞƚŬĂƚƚĂŬĠƐŬŽŶƚĂŬƚŶşĂůĞƌŐŝş;ŶĞŽŵLJĐŝŶͿ͘snjĄĐŶĠ ŶĞũƐŽƵĂŶŝƚŽdžŝĐŬĠƌĞĂŬĐĞ͕ŶĂŬƚĞƌljĐŚƐĞƉŽĚşůşƉŽŵŽĐŶĠůĄƚŬLJƉƎşƚŽŵŶĠǀůĠŬŽǀljĐŚ ĨŽƌŵĄĐŚ;ƉĂƌĂďĞŶũĂŬŽŬŽŶnjĞƌǀĂēŶşƉƎşƐĂĚĂǀŽƌĄůŶşĐŚƐƵƐƉĞŶnjşĐŚŶĞďŽůĠкЌƉƌŽŵşƐƚŶş ƉŽĚĄŶşͿ͘ ƒ ŝŽůŽŐŝĐŬĠƷēŝŶŬLJ – ĂŶƚŝďŝŽƚŝŬũƐŽƵnjƉƽƐŽďĞŶLJnjŵĢŶŽƵƉƎŝƌŽnjĞŶĠďĂŬƚĞƌŝĄůŶş ŵŝŬƌŽĨůsƌLJ ŬƽǎĞ ŶĞďŽƐůŝnjŶŝĐ͘:ƐŽƵnjǀůĄƓƚĢēĂƐƚĠƉƎŝƉŽƵǎşǀĄŶşƓŝƌŽŬŽƐƉĞŬƚƌljĐŚĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ ;ĂŵƉŝĐŝůŝŶƵ͕ƚĞƚƌĂĐLJŬůŝŶƽͿ͘WƎşŬůĂĚĞŵũƐŽƵĚLJƐƉĞƉƚŝĐŬĠƉŽƚşǎĞ͕ƉƌƽũŵLJ͕ ŚLJƉŽǀŝƚĂŵŝŶsnjĂ<s ŶĄƐůĞĚŶljŵŝƉŽƌƵĐŚĂŵŝ ŚĞŵŽƐƚĄnjLJ͘sŶĢŬƚĞƌljĐŚƉƎşƉĂĚĞĐŚŵŽŚŽƵďljƚƚLJƚŽŬŽŵƉůŝŬĂĐĞ ǀLJǀŽůĄŶLJƉƎĞƌƽƐƚĄŶşŵŬǀĂƐŝŶĞŬ;ĂŶĚŝĚĂĂůďŝĐĂŶƐͿŶĞďŽƌĞnjŝƐƚĞŶƚŶşĐŚďĂŬƚĞƌŝş ;^ƚĂƉŚLJůŽĐŽĐĐƵƐĞƉŝĚĞƌŵŝĚŝƐ, S. aureus, WƐĞƵĚŽŵŽŶĂƐĂĞƌƵŐŝŶŽƐĂ, Klebsiella ƉŶĞƵŵŽŶŝĂĞ, ůŽƐƚƌŝĚŝƵŵĚŝĨĨŝĐŝůĞͿĂďljǀĂũşƉĂŬƚĢǎŬŽůĠēŝƚĞůŶĠ͘ ƒ ,ŽŝŐŶĞƐLJŶĚƌŽŵ– ƉƎŝĂƉůŝŬĂĐŝƐƵƐƉĞŶnjĞĚŽǎşůLJǀnjŶŝŬĄƉŽĐŝƚƐƚƌĂĐŚƵ͕ƚŽdžŝĐŬĠƷēŝŶŬLJ ƒ EŝŬŽůĂƵƐLJŶĚƌŽŵ– ƐƵƐƉĞŶnjĞǀĂƌƚĠƌŝŝnjƉƽƐŽďşƐƉĂnjŵƵƐ ^zWKh1sE1Ed/D/<ZK/>E1,>d< ĄƐĂĚLJƉŽƵǎşǀĄŶşĂŶƚŝŵŝŬƌŽďŝĄůŶşĐŚůĄƚĞŬƐĞƚljŬĂũş ϭ͘ ƐƉƌĄǀŶĠǀŽůďLJĂŶƚŝŵŝŬƌŽďŝĄůŶşůĄƚŬLJ͕ Ϯ͘ ŽƉƚŝŵĄůŶşĂĚŽƐƚĂƚĞēŶĢĚůŽƵŚĠĚŽďLJůĠēďLJ͕ ϯ͘ ĂĚĞŬǀĄƚŶşŚŽĚĄǀŬŽǀání, κ͘ ǀŚŽĚŶĠŬŽŵďŝŶĂĐĞůĠēŝǀ͕ ρ͘ ǎĄĚŽƵĐşŚŽŵŽŶŝƚŽƌŽǀĄŶşĂŶƚŝŵŝŬƌŽďŝĄůŶşƚĞƌĂƉŝĞ͘ Správná volba antimikrobiální látky >ĠēďĂ chronických infekcí ƐĞƉƌŽǀĄĚşŶĂnjĄŬůĂĚĢƐƉƌĄǀŶĠĚŝĂŐŶsnjLJĂŝĚĞŶƚŝĨŝŬĂĐĞƉƽǀŽĚĐĞ ŝŶĨĞŬƚƵ͘dĞŶƚŽƉŽƐƚƵƉƵŵŽǎŸƵũĞƚnjǀ͘cílenou antibiotickou terapii͘EĞũƉƌǀĞũĞŝnjŽůŽǀĄŶ ƉƽǀŽĚĐĞĂŶĄƐůĞĚŶĢũĞƵƌēĞŶĂũĞŚŽĐŝƚůŝǀŽƐƚŶĂĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ͘ŵŽǎŶljĐŚƷēŝŶŶljĐŚůĄƚĞŬũĞ ǀLJďƌĄŶĂƚĂ͕ŬƚĞƌĄŵĄŶĞũƵǎƓşƐƉĞŬƚƌƵŵƷēŝŶŬƵĂnjĄƌŽǀĞŸŶĞũŶŝǎƓşŵŽǎŶŽƵƚŽdžŝĐŝƚƵ;ƉĞŶŝĐŝůŝŶ ' ǀƉƎşƉĂĚĢƉŶĞƵŵŽŬŽŬŽǀĠŝŶĨĞŬĐĞͿ͘ŚƌŽŶŝĐŬĠŝŶĨĞŬĐĞďljǀĂũşǀLJǀŽůĄŶLJǀLJƐŽĐĞƌĞnjŝƐƚĞŶƚŶşŵŝ ƉƽǀŽĚĐŝ;ƉƐĞƵĚŽŵŽŶĄĚĂŵŝŶĞďŽƐƚĂĨLJůŽŬŽŬLJͿ͘ h akutních infekcí ũĞĐşůĞŶĄĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŬĄƚĞƌĂƉŝĞƐƉşƓĞǀljũŝŵŬŽƵ͘sƚĢĐŚƚŽƉƎşƉĂĚĞĐŚǀŽůşŵĞ ǀĢƚƓŝŶŽƵ ůĠēďƵĞŵƉŝƌŝĐŬŽƵ ;ďĞnjďĂŬƚĞƌŝŽůŽŐŝĐŬĠŚŽƉƌƽŬĂnjƵƉƽǀŽĚĐĞͿ͘ŵƉŝƌŝĐŬĄůĠēďĂ ƐƉŽēşǀĄǀĞǀŽůďĢĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ͕ŬƚĞƌĠŶĞũǀşĐĞŽĚƉŽǀşĚĄŽēĞŬĄǀĂŶĠŵƵƐƉĞŬƚƌƵƉĂƚŽŐĞŶŶşĐŚ ŵŝŬƌŽŽŽƌŐĂŶŝnjŵƽĂŵĄƉŽƚƎĞďŶĠ ĨĂƌŵĂŬŽŬŝŶĞƚŝĐŬĠǀůĂƐƚŶŽƐƚŝ͘EĂƉƎşŬůĂĚŬůĠēďĢƌĂŶŶljĐŚ ŝŶĨĞŬĐş͕njƉƽƐŽďĞŶljĐŚŽďǀLJŬůĞƐƚĂĨLJůŽŬŽŬLJ ŶĞďŽƐƚƌĞƉƚŽŬŽŬLJ͕ǀŽůşŵĞũŝŶĄĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂŶĞǎůŝŬ ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 157+159. 6 ůĠēďĢ ŝŶĨĞŬĐĞŵŽēŽǀljĐŚĐĞƐƚ ǀLJǀŽůĂŶljĐŚŶĞũēĂƐƚĢũŝĞŶƚĞƌŽďĂŬƚĞƌŝĞŵŝ͕ŬĚĞũĞŶĂǀşĐƚƎĞďĂ͕ĂďLJ ƐĞĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƵŵǀLJůƵēŽǀĂůŽ ůĞĚǀŝŶĂŵŝ ĂĚŽƐĂŚŽǀĂůŽǀĐşůŽǀĠƚŬĄŶŝǀLJƐŽŬljĐŚŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐş͘ h ǎŝǀŽƚŽŚƌŽǎƵũşĐşĐŚŝŶĨĞŬĐş͕ŬĚĞũĞŶƵƚŶŽŶĂǀŽĚŝƚĚŽƐƚĂƚĞēŶljƷēŝŶĞŬĐŽŶĞũƌLJĐŚůĞũŝ͕ĂŶŝǎ ďLJĐŚŽŵnjŶĂůŝƉƽǀŽĚĐĞ͕ũƐŽƵŝŶĚŝŬŽǀĄŶĂƓŝƌŽŬŽƐƉĞŬƚƌĄĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ;ŝŵŝƉĞŶĞŵ, ĐŝƉƌŽĨůŽdžĂĐŝŶͿ ŶĞďŽŬŽŵďŝŶĂĐĞĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ͕ŬƚĞƌĠƐƉŽůĞēŶĢƓŝƌŽŬĠƐƉĞŬƚƌƵŵŽďƐĄŚŶŽƵ ;ĐĞĨŽƚĂdžŝŵ+ ƉŝƉĞƌĂĐŝůŝŶͿ͘dĞŶƚŽƉŽƐƚƵƉũĞƉŽƵǎşǀĄŶƵ ƐĞƉƐĞ, ƉĞƌŝƚŽŶŝƚŝĚLJ, ŝŶĨŝŬŽǀĂŶĠ ŐĂŶŐƌĠŶLJ͕ƵƌŽnjƐĄŚůljĐŚŝŶĨŝŬŽǀĂŶljĐŚƉŽƉĄůĞŶŝŶ͕ŶĞďĞnjƉĞēŶljĐŚƉŽŽƉĞƌĂēŶşĐŚ ŝŶĨĞŬĐş͕ ĞŶĚŽŵĞƚƌŝƚŝĚLJ͕ƵĂĚŶĞdžŝƚŝĚLJĂĨĞďƌŝůŶşŚŽĂďŽƌƚƵ͘WƌŽƐƉƌĄǀŶŽƵǀŽůďƵĂŶƚŝŵŝŬƌŽďŝĄůŶş ůĄƚŬLJũĞŶĞŵĠŶĢĚƽůĞǎŝƚĄnjŶĂůŽƐƚnjĄŬůĂĚŶşŚŽŽŶĞŵŽĐŶĢŶşĞǀĞŶƚ͘ŽŶĞŵŽĐŶĢŶş ŝŶƚĞƌŬƵƌĞŶƚŶşĐŚ͘:ĞƚƎĞďĂƉĄƚƌĂƚƉŽƌŝnjŝŬŽǀljĐŚĨĂŬƚŽƌĞĐŚ͕njĞũŵĠŶĂ ĂůĞƌŐŝĐŬljĐŚƌĞĂŬкЌ ǀ ĂŶĂŵŶĠnjĞ͘ƽůĞǎŝƚĠũƐŽƵnjŵĢŶLJĨƵŶŬĐĞĞůŝŵŝŶƵũşĐşĐŚŽƌŐĄŶƽƉĂƚŽůŽŐŝĐŬljŵƐƚĂǀĞŵ͕ŶĞďŽ ǀůŝǀĞŵĂďŶŽƌŵĄůŶşĐŚƉŽĚŵşŶĞŬŶĂƉƎ͘ŶşnjŬljŵŶĞďŽŶĂŽƉĂŬǀLJƐŽŬljŵǀĢŬĞŵ͕ƐƚĂǀĞŵŝŵƵŶŝƚLJ ĂƉŽĚ͘dLJƚŽŝŶĨŽƌŵĂĐĞĚĄǀĄŵĞĚŽƐŽƵǀŝƐůŽƐƚşƐĨĂƌŵĂŬŽůŽŐŝĐŬljŵŝǀůĂƐƚŶŽƐƚŵŝĂŶƚŝŵŝŬƌŽďŝĄůŶş ůĄƚŬLJ͕ƚũ͘ƐũĞũşĨĂƌŵĂŬŽŬŝŶĞƚŝŬŽƵĂĨĂƌŵĂŬŽĚLJŶĂŵŝŬŽƵ;njĞũŵĠŶĂƐƉŽƚĞŶĐŝŽŶĄůŶşŵŝ ŶĞǎĄĚŽƵĐşŵŝĂƚŽdžŝĐŬljŵŝƷēŝŶŬLJͿ͘ EĞƵƐƚĄůĞƐĞƌŽnjƓŝƎƵũşĐşƉĂůĞƚĂĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂŶĞĚŽƐƚĂƚĞēŶljƉƎĞŚůĞĚŽũĞũŝĐŚƉƎşŶŽƐƵƉƌŽƚĞƌĂƉŝŝ ƐǀĄĚşůĠŬĂƎĞŬƉƎĞĚĞƉŝƐŽǀĄŶşůĠŬƽƐĞnjďLJƚĞēŶĢƓŝƌŽŬljŵƐƉĞŬƚƌĞŵĂƐŝůŶljŵƷēŝŶŬĞŵ͘dĞŶƚŽ ƚƌĞŶĚƉƎŝŶĄƓşŬƌŽŵĢƌŽnjǀŽũĞŵŶŽŚŽēĞƚŶĠƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞŝƉŽĚƐƚĂƚŶĠnjǀljƓĞŶşĨŝŶĂŶēŶşĐŚŶĄŬůĂĚƽ͘ ĄƐĂĚŶĢũƓşnjŵĢŶƵďLJŵĢůŽƉƎŝŶĠƐƚnjĂǀĞĚĞŶşŬĂƚĞŐŽƌŝnjĂĐĞĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĚŽƐŬƵƉŝŶ͗Ă– njĄŬůĂĚŶşс nezbytná b – ĂůƚĞƌŶĂƚŝǀŶşĐ– ƌĞnjĞƌǀŶşĂǀLJƉƌĂĐŽǀĄŶşnjĄǀĂnjŶljĐŚůĠēĞďŶljĐŚƉŽƐƚƵƉƽƉƌŽ ŬŽŶŬƌĠƚŶşŽŶĞŵŽĐŶĢŶş͘ ŽďĂůĠēďLJ sLJĐŚĄnjşnjĞnjŶĂůŽƐƚŝƉƽǀŽĚĐĞ͕ůŽŬĂůŝnjĂĐĞŝŶĨĞŬĐĞĂƐƚĂǀƵŶĞŵŽĐŶĠŚŽ͘KďǀLJŬůĞƉŽƐƚĂēƵũĞ ŶĞƉƎĞƚƌǎŝƚĄϳ–ϭϬĚĞŶŶşůĠēďĂ͘dĞƌĂƉĞƵƚŝĐŬljƷƐƉĢĐŚƐĞƉƌŽũĞǀşƷƐƚƵƉĞŵŬůŝŶŝĐŬljĐŚĂ ůĂďŽƌĂƚŽƌŶşĐŚnjŶĄŵĞŬŝŶĨĞŬĐĞ;ŚůĂǀŶĢƚĞƉůŽƚLJͿ͘hŶĢŬƚĞƌljĐŚĐŚƌŽŶŝĐŬljĐŚƉƌŽĐĞƐƽ ;ŽƐƚĞŽŵLJĞůŝƚŝĚĂ͕ ƚƵďĞƌŬƵůsnjĂ ĂƚĚ͘ͿǀƓĂŬŵƽǎĞĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŬĄƚĞƌĂƉŝĞƚƌǀĂƚŵĢƐşĐĞ͘sĞƐŶĂnjĞ ƐŶşǎŝƚƌŝnjŝŬŽŶĞǎĄĚŽƵкЌƷēŝŶŬƽ͕njůĞƉƓŝƚƐƉŽůƵƉƌĄĐŝŶĞŵŽĐŶĠŚŽ;ĐŽŵƉůŝĂŶĐĞͿĂƌĞĚƵŬŽǀĂƚ ŶĄŬůĂĚLJŶĂƚĞƌĂƉŝŝ͕ďLJůĂǀLJƉƌĂĐŽǀĄŶĂƐĐŚĠŵĂƚĂƉƌŽ ũĞĚŶŽƌĄnjŽǀŽƵůĠēďƵ lĞŚēşĐŚ͕ ŶĞŬŽŵƉůŝŬŽǀĂŶljĐŚŝŶĨĞŬĐş;ŶĂƉƎ͘ ŬĂƉĂǀŬLJ, luesͿ͘<ƚŽŵƵƷēĞůƵũƐŽƵǀŚŽĚŶĄďĂŬƚĞƌŝĐŝĚŶş ĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂƐĚĞůƓşŵƚϭͬϮ;ŶĂƉƎ͘ ĐĞĨƚƌŝĂdžŽŶ,ĐŝƉƌŽĨůŽdžĂĐŝŶͿŶĞďŽĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂƐĚŽƐƚĂƚĞēŶĢ ĚůŽƵŚljŵƉŽƐƚĂŶƚŝďŝŽƚŝĐŬljŵĞĨĞŬƚĞŵ;ƐƉĞŬƚŝŶŽŵLJĐŝŶƵŬĂƉĂǀŬLJͿ͘WŽĚŵşŶŬŽƵũĞĚŽŬŽŶĂůlj ĚŽŬůĂĚŽĞĨĞŬƚŝǀŝƚĢĂďĞnjƉĞēŶŽƐƚŝƚŽŚŽƚŽƉŽƐƚƵƉƵ͘ WƎĞĚēĂƐŶĢƵŬŽŶēĞŶĄĂŶƚŝŵŝŬƌŽďŝĄůŶş ƚĞƌĂƉŝĞũĞũĞĚŶşŵnjŚůĂǀŶşĐŚĨĂŬƚŽƌƽ͕ŬƚĞƌljƐĞƉŽĚşůşŶĂǀnjŶŝŬƵƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞďĂŬƚĞƌŝĄůŶşĐŚ ŬŵĞŶƽ͘ sĞůŝŬŽƐƚdávky ZŽnjĞnjŶĄǀĄŵĞĚĄǀŬƵ jednotlivou ;ĚŽƐŝƐƐŝŶŐƵůĂ͕ƉƌŽĚŽƐŝͿ͕ denní dávku ;ĚŽƐŝƐƉƌŽĚŝĞͿ Ă ĐĞůŬŽǀŽƵůĠēĞďŶŽƵĚĄǀŬƵ ;ĚŽƐŝƐĐƵƌĂƚŝǀĂͿ͘sĞůŝŬŽƐƚĚĄǀŬLJũĞĚĄŶĂĐŚĂƌĂŬƚĞƌĞŵŝŶĨĞŬĐĞĂ ǀůĂƐƚŶŽƐƚŵŝĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ;ũĞŚŽĨĂƌŵĂŬŽŬŝŶĞƚŝŬŽƵŝĨĂƌŵĂŬŽĚLJŶĂŵŝŬŽƵͿ͕ĂŬƚƵĄůŶşŵƐƚĂǀĞŵ ŶĞŵŽĐŶĠŚŽ;ĚĂŶljŵnjĞũŵĠŶĂĨƵŶŬĐşĞůŝŵŝŶƵũşĐşĐŚŽƌŐĄŶƽͿ͕ǀĢŬĞŵŶĞŵŽĐŶĠŚŽĂĐĞƐƚŽƵ ƉŽĚĄŶş͘sŬůŝŶŝĐŬĠƉƌĂdžŝƐĞŽďǀLJŬůĞǀLJĐŚĄnjşnjĚĄǀŬŽǀĄŶşĚŽƉŽƌƵēĞŶĠŚŽǀljƌŽďĐĞŵ͕ŬƚĞƌĠǀƓĂŬ ŵƽǎĞďljƚŽǀůŝǀŶĢŶŽŬŽŵĞƌēŶşŵŝnjĄũŵLJĨŝƌŵLJ͘ƚŽŚŽƚŽĚƽǀŽĚƵũƐŽƵnjĂŶĞũǀşĐĞƌĞůĞǀĂŶƚŶş ƉŽǀĂǎŽǀĄŶĂĚŽƉŽƌƵēĞŶşǀLJƉůljǀĂũşĐşnjŶĞnjĄǀŝƐůljĐŚŬůŝŶŝĐŬljĐŚƐƚƵĚŝş͘ jƉƌĂǀĂĚĄǀŬŽǀĄŶşŵƽǎĞďljƚƌĞĂůŝnjŽǀĄŶĂƉŽĚůĞĚǀŽƵƉƌŝŶĐƉƽ͗ ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 157+159. 7 ƒ farmakodynamický princip – ƵĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƐĞƓŝƌŽŬŽƵƚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŬŽƵƓşƎş;ŝŶƚĞƌǀĂůŵĞnjŝ ŵŝŶŝŵĄůŶşƚŽdžŝĐŬŽƵĂŵŝŶŝŵĄůŶşƚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŬŽƵĚĄǀŬŽƵͿũĞŵŽǎŶŽŵŽĚŝĨŝŬŽǀĂƚǀĞůŝŬŽƐƚ ĚĄǀŬLJƉŽĚůĞnjĄǀĂǎŶŽƐƚŝŽŶĞŵŽĐŶĢŶş͘ ƒ farmakokinetický princip – ƵĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƐƷnjŬŽƵƚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŬŽƵƓşƎş;ƵĂŵŝŶŽŐůLJŬŽƐŝĚƽͿũĞ ŶĂƉƌŽƚŝƚŽŵƵnjǀLJƓŽǀĄŶşĚĄǀŬLJƌŝƐŬĂŶƚŶş͘sĞůŝŬŽƐƚĚĄǀŬLJũĞǀŚŽĚŶĠƵƉƌĂǀŽǀĂƚƉŽĚůĞ ƉůĂnjŵĂƚŝĐŬljĐŚŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐş͘ Cesta podání ĞƐƚĂƉŽĚĄŶşnjĄǀŝƐşŶĂĨĂƌŵĂŬŽŬŝŶĞƚŝĐŬljĐŚǀůĂƐƚŶŽƐƚĞĐŚĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂƚũ͘ŶĂũĞŚŽĂďƐŽƌƉĐŝ͕ ĚŝƐƚƌŝďƵĐŝĂĞůŝŵŝŶĂĐŝ͕ĚĄůĞnjĄůĞǎşŶĂƐƚĂǀƵŶĞŵŽĐŶĠŚŽĂĐŚĂƌĂŬƚĞƌƵŝŶĨĞŬĐĞ͘ ƒ WĂƌĞŶƚĞƌĄůŶĢ – ĂƉůŝŬĂĐĞƵƚĢǎŬljĐŚƐLJƐƚĠŵŽǀljĐŚŝŶĨĞŬĐş;ƐĞƉƐĞ͕ ŵĞŶŝŶŐŝƚŝĚLJͿĂƚĂŵ͕ŬĚĞ ƉĞƌŽƌĄůŶĢŶĞůnjĞĚŽƐĄŚŶŽƵƚĚŽƐƚĂƚĞēŶĠŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐĞǀŵşƐƚĢŝŶĨĞŬĐĞŶĞďŽƐƚĂǀ ŶĞŵŽĐŶĠŚŽŶĞƵŵŽǎŸƵũĞũŝŶŽƵŶĞǎƉĂƌĞŶƚĞƌĄůŶşĂƉůŝŬĂĐŝ;ďĞnjǀĢĚŽŵş͕ŽŶĞŵŽĐŶĢŶş'/dͿ͘ ƒ WĞƌŽƌĄůŶĢ – ƚĂƚŽůĠēďĂĂŶƚŝďŝŽƚŝŬLJŵƽǎĞďljƚŵşƐƚŶşŝĐĞůŬŽǀĄ͘ĞůŬŽǀĄƚĞƌĂƉŝĞƐůŽƵǎşƉƌŽ ƷēŝŶŬLJƐLJƐƚĠŵŽǀĠĂũĞƵƌēĞŶĂƉƌŽůĠēďƵůĞŚŬljĐŚĂƐƚƎĞĚŶĢƚĢǎŬljĐŚŝŶĨĞŬĐş͘ĄŬůĂĚŶşŵ ƉƎĞĚƉŽŬůĂĚĞŵƉƌŽũĞũşǀŽůďƵũĞĚŽƐƚĂƚĞēŶĄďŝŽůŽŐŝĐŬĄĚŽƐƚƵƉŶŽƐƚ͘WƎŝƐĞŬǀĞŶēŶşƚĞƌĂƉŝŝ je ŶĞŵŽĐŶljũĞƉŽϮ–ϯĚŶĞĐŚŝŶũĞŬēŶşůĠēďLJƉƎĞǀĞĚĞŶŶĂƉĞƌŽƌĄůŶşƚĞƌĂƉŝŝ ;ŝŶũĞŬēŶş ĐĞĨƵƌŽdžŝŵ ŶĂĞƐƚĞƌŝĨŝŬŽǀĂŶŽƵƉĞƌŽƌĄůŶşůĠŬŽǀŽƵĨŽƌŵƵ ĐĞĨƵƌŽdžŝŵ-ĂdžĞƚŝůͿ͘ <ŽŵďŝŶĂĐĞůĠēŝǀ <ŽŵďŝŶĂĐĞůĠēŝǀƉƎĞĚƉŽŬůĄĚĄƉŽƵǎŝƚşĚǀŽƵŶĞďŽǀşĐĞĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƐŽƵēĂƐŶĢ͘:ĞŝŶĚŝŬŽǀĄŶĂnjǀşĐĞ ĚƽǀŽĚƽ͗ ƒ u ĞŵƉŝƌŝĐŬĠƚĞƌĂƉŝĞnjĄǀĂǎŶljĐŚŝŶĨĞŬĐş ;ƐĞƉƐĞͿƐĐşůĞŵƉŽŬƌljƚĐĞůĠƐƉĞŬƚƌƵŵŵŽǎŶljĐŚ ƉƽǀŽĚĐƽ͘sƚĢĐŚƚŽƉƎşƉĂĚĞĐŚƐĞǀŽůşƐƉĞĐŝĨŝĐŬljĚƌƵŚĞŵƉŝƌŝĐŬĠƚĞƌĂƉŝĞ͕ĂƚŽůĠēďĂ ƉŽƐƚƵƉŶĄ– ŝŶƚĞƌǀĞŶēŶş – ƉŽĚůĞƵƌēŝƚĠŚŽƐĐŚĠŵĂƚƵ͘^ĐŚĠŵĂƐƚĂŶŽǀş͕ũĂŬljŵŝĚĂůƓşŵŝ ĂŶƚŝďŝŽƚŝŬLJŵĄďljƚǀůĠēďĢƉŽŬƌĂēŽǀĄŶŽǀƉƎşƉĂĚĢŶĞƷēŝŶŶĠƚĞƌĂƉŝĞŝŶŝĐŝĄůŶş͘dĞŶƚŽ ƉŽƐƚƵƉƐĞŽďǀLJŬůĞƉŽƵǎşǀĄƉƎŝƚĞƌĂƉŝŝŝŶĨĞŬēŶşĐŚŽŶĞŵŽĐŶĢŶşƐƉŽũĞŶljĐŚƐƉŽƌƵĐŚŽƵ ĨƵŶŬĐĞŝŵƵŶŝƚŶşŚŽƐLJƐƚĠŵƵ͕ŶĂƉƎ͘Ƶ ĨĞďƌŝůŶşŶĞƵƚƌŽƉĞŶŝĞ͕ƵƐĞŬƵŶĚĄƌŶşŝŶĨĞŬĐĞ ŶĞŵŽĐŶljĐŚƐ/^ĂƚĚ͘ ƒ ŬŽŵďŝŶĂĐşĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƐĞŵƽǎĞĚŽƐĄŚŶŽƵƚǀljƌĂnjŶĠŚŽ ƉŽƐşůĞŶşƷēŝŶŬƵ ;ƐLJŶĞƌŐŝƐŵƵͿŽďŽƵ ůĄƚĞŬ͘WŽĚƐƚĂƚŽƵƐLJŶĞƌŐŝƐŵƵũĞ͗ ϭ͘ ƐĞŬǀĞŶēŶşďůŽŬĄĚĂ– ƐŽƵēĂƐŶŽƵŝŶŚŝďŝĐşƉŽƐŽďĢũĚŽƵкЌŵĞƚĂďŽůŝĐŬljĐŚƉŽĐŚŽĚƽ ŶĞnjďLJƚŶljĐŚƉƌŽǎŝǀŽƚďĂŬƚĞƌŝĞ;ƚƌŝŵĞƚŽƉƌŝŵнƐƵůĨŽŶĂŵŝĚͿ͕ Ϯ͘ ŝŶŚŝďŝĐĞĞŶnjLJŵĂƚŝĐŬĠŝŶĂŬƚŝǀĂĐĞ;ĂŵŽdžŝĐŝůŝŶƐŬLJƐĞůŝŶŽƵŬůĂǀƵůĂŶŽǀŽƵͿ͕ ϯ͘ njǀljƓĞŶşƉƌƽŶŝŬƵĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂĚŽďĂŬƚĞƌŝĞ;ŬŽŵďŝŶĂĐĞ ɴ-ůĂŬƚĂŵŽǀĠŚŽĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ s ĂŵŝŶŽŐůLJŬŽƐŝĚĞŵͿ͘ ƒ ŬŽŵďŝŶĂĐşĂŶƚŝďŝŽƚŝŬũĞŵŽǎŶŽ bránit rychlému rozvoji rezistence ƚĂŵ͕ŬĚĞƉŽĚĄŶş ũĞĚŶŽŚŽĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂďLJŬǀljǀŽũŝƌĞnjŝƐƚĞŶĐĞŶĞũƉşƓĞƐŵĢƎŽǀĂůŽ;ƵƚƵďĞƌŬƵůsnjLJͿ͘ ƒ ŬŽŶĞēŶĢŬŽŵďŝŶĂĐĞŵƽǎĞĚŽǀŽůŝƚ ƐŶşǎŝƚĚĄǀŬLJƚŽdžŝĐŬljĐŚĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ ƉƎŝnjĂĐŚŽǀĄŶşƷēŝŶŬƵ͘ sŶĢŬƚĞƌljĐŚƉƎşƉĂĚĞĐŚǀƓĂŬŬŽŵďŝŶĂĐĞĂŶƚŝďŝŽƚŝŬǀĞĚŽƵŶĂŽƉĂŬŬĞƐŶşǎĞŶşǀljƐůĞĚŶĠŚŽ ƷēŝŶŬƵ͘<ƚŽŵƵĚŽĐŚĄnjşƉƎŝƐŽƵēĂƐŶĠŵƉŽĚĄǀĄŶş͗ ƒ ďĂŬƚĞƌŝŽƐƚĂƚŝĐŬljĐŚĂďĂŬƚĞƌŝĐŝĚŶşĐŚĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ͕ƉƌŽƚŽǎĞƷēŝŶĞŬďĂŬƚĞƌŝĐŝĚŶşĐŚĂŶƚŝďŝŽƚŝŬũĞ njĄǀŝƐůljŶĂĂŬƚŝǀŶşŵŵŶŽǎĞŶşŵŝŬƌŽŽƌŐĂŶŝnjŵƽ;ŶĂƉƎ͘ŬŽŶƚŝŶƵĄůŶşƐLJŶƚĠnjĂďƵŶĢēŶĠƐƚĢŶLJͿ͘ ĂŬƚĞƌŝŽƐƚĄnjĂǀůŝǀĞŵďĂŬƚĞƌŝŽƐƚĂƚŝĐŬĠŚŽĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂǀĞĚĞŬƉŽĚƐƚĂƚŶĠƌĞĚƵŬĐŝƷēŝŶŬƵ ĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂďĂŬƚĞƌŝĐŝĚŶşŚŽ͘ ƒ ĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ͕ŬƚĞƌĠƐŝůŶĢŝŶĚƵŬƵũş ɴ-ůĂŬƚĂŵĄnjLJ ;ŝŵŝƉĞŶĞŵ͕ĐĞĨŽdžŝƚŝŶ͕ĂŵƉŝĐŝůŝŶͿ͘ ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 157+159. 8 Monitorování antimikrobiální terapie ĄŬůĂĚŶşŵƉƌŝŶĐŝƉĞŵ ŵŽŶŝƚŽƌŽǀĄŶşĂŶƚŝŵŝŬƌŽďŝĄůŶşƚĞƌĂƉŝĞ je sledování klinického stavu ŶĞŵŽĐŶĠŚŽ͘WƎĞĚĞǀƓşŵũĞŶƵƚŶŽƉĄƚƌĂƚ ƉŽnjŶĄŵŬĄĐŚƐĞůŚĄǀĄŶşƚĞƌĂƉŝĞ͕ƉŽǀnjŶŝŬƵ ŶĞǎĄĚŽƵкЌĂǎƚŽdžŝĐŬljĐŚƷēŝŶŬƽ͕ŬƚĞƌĠŵŽŚŽƵďljƚǀƉƌǀŶşĨĄnjŝƌĞǀĞƌnjŝďŝůŶş͘ Monitorování plazmatických koncentrací ũĞĚŽƉŽƌƵēĞŶŽ͗ ƒ ƵĂŶƚŝďŝŽƚŝŬ͕ŬĚĞĞdžŝƐƚƵũĞǀljƌĂnjŶĄnjĄǀŝƐůŽƐƚŵĞnjŝƉůĂnjŵĂƚŝĐŬljŵŝŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐĞŵŝĂ ƚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŬljŵŝŶĞďŽƚŽdžŝĐŬljŵŝƷēŝŶŬLJ͕ ƒ ƵĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƐƷnjŬljŵƚĞƌĂƉĞƵƚŝĐŬljŵŽŬŶĞŵ͕ƚũ͘ƐŵĂůljŵƌŽnjƐĂŚĞŵŵĞnjŝƷēŝŶŶŽƵĂ ƚŽdžŝĐŬŽƵŬŽŶĐĞŶƚƌĂĐş;ĂŵŝŶŽŐůLJŬŽƐŝĚLJͿ͕ ƒ ƵƌŝnjŝŬŽǀljĐŚƐŬƵƉŝŶŶĞŵŽĐŶljĐŚ;ĐŚůŽƌĂŵĨĞŶŝŬŽů ƵŶŽǀŽƌŽnjĞŶĐƽͿ͘ WƌŽnjĂďĞnjƉĞēĞŶşƌĂĐŝŽŶĄůŶşĨĂƌŵĂŬŽƚĞƌĂƉŝĞĂŶƚŝďŝŽƚŝŬLJũĞŶƵƚŶĠnjŶĄƚ výsledky kultivace a stanovení rezistence͘ ^>,E1<KDW>/<Ed/D/<ZK/>E1dZW/ WƌŽũĞǀşƐĞŬůŝŶŝĐŬLJƉƎĞƚƌǀĄǀĄŶşŵƚĞƉůŽƚ͕ďŽůĞƐƚş͕njĄŶĢƚůŝǀljŵŝƉƌŽũĞǀLJŶĞďŽnjĐĞůĂŶŽǀŽƵ ƐLJŵƉƚŽŵĂƚŽůŽŐŝş͘EĞũēĂƐƚĢũƓşƉƎşēŝŶLJƐĞůŚĄŶşũƐŽƵ͗ ƒ ƉƽǀŽĚĐĞŝŶĨĞŬĐĞŶĞŶşŶĂĂŶƚŝďŝŽƚŝŬƵŵĚŽƐƚĂƚĞēŶĢĐŝƚůŝǀlj͕ƚũ͘ůĠŬŶĞďLJůƐƉƌĄǀŶĢǀLJďƌĄŶ͕ ǀljƐůĞĚŬLJŬƵůƚŝǀĂĐĞŝŶǀŝƚƌŽďLJůLJĨĂůĞƓŶĢƉŽnjŝƚŝǀŶşŶĞďŽĞdžŝƐƚƵũşƌŽnjĚşůLJŵĞnjŝŝŶǀŝƚƌŽĂŝŶ ǀŝǀŽƷēŝŶŬĞŵĂŶƚŝďŝŽƚŝŬĂ͕ ƒ ŶĞĚŽƐƚĂƚĞēŶĠŚůĂĚŝŶLJǀŵşƐƚĢŝŶĨĞŬĐĞƉƎŝŶĞǀŚŽĚŶĢnjǀŽůĞŶĠůĠŬŽǀĠĨŽƌŵĢ;Ɖ͘Žͬ͘ŝ͘ǀ͘Ϳ͕ ŶĞĂĚĞŬǀĄƚŶşŵĚĄǀŬŽǀĄŶşŶĞďŽŶĞǀLJŚŽǀƵũşĐşĨĂƌŵĂŬŽŬŝŶĞƚŝĐŬĠǀůĂƐƚŶŽƐƚŝůĠēŝǀĂ;ůĄƚŬĂ ŶĞƉĞŶĞƚƌƵũĞƉƎĞƐďĂƌŝĠƌLJͿ͕ ƒ ůĠŬŽǀĠŝŶƚĞƌĂŬĐĞŵŽŚŽƵƉŽĚŵŝŸŽǀĂƚƐŶşǎĞŶşƷēŝŶŬƵ;ƐŶşǎĞŶşĂďƐŽƌƉĐĞƚĞƚƌĂĐLJŬůŝŶƽƉŽ ƉŽĚĄŶşĂŶƚĂĐŝĚ͕ƵƌLJĐŚůĞŶşŵĞƚĂďŽůŝnjŵƵƉŽƌŝĨĂŵƉŝĐŝŶƵͿ͕ŶĞďŽŶĂŽƉĂŬǀLJǀŽůĂƚƚŽdžŝĐŬĠ ƉƌŽũĞǀLJ;ĨƵƌŽƐĞŵŝĚnjǀLJƓƵũĞŶĞĨƌŽƚŽdžŝĐŝƚƵŐĞŶƚĂŵŝĐŝŶƵͿ͕ ƒ ƚŽdžŝĐŬĠƉƌŽũĞǀLJǀůŝǀĞŵnjŵĢŶĨƵŶŬĐĞĞůŝŵŝŶĂēŶşĐŚŽƌŐĄŶƽ͕ŶĂƉƎ͘ƌĞŶĄůŶşŝŶƐƵĨŝĐŝĞŶĐĞ͕ ͣŐƌĂLJƐLJŶĚƌŽŵ͞ƵŶŽǀŽƌŽnjĞŶĐƽĂƚĚ͘ ƒ ĂůĞƌŐŝĐŬĠƌĞĂŬĐĞ ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 158. 1 158. Základní principy antimikrobní léčby (nezbytné informace pro zahájení léčby, strategie léčby antibiotiky při neznalosti původce) ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 158. 2 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 158. 3 ÚSTNÍ ZKOUŠKA – 158. 4